Morande Gonzalo - La Anorexia

rexia Cómo combatir

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Dr. G o n z a l o

La Cómo

I

anorexia

combatir

a engordar

Morandé

y prevenir de

las

temas'de hoy.

el

miedo

adolescentes

ÍNDICE

PRÓLOGO

13

I. ¿QUÉ SON LA A N O R E X I A Y LA BULIMIA NERVIOSAS?

17

La realidad y las palabras de las enfermas

17

La clasificación y el diagnóstico de los trastornos de la conducta alimentaria

20

Maite y Rosa: dos testimonios

24

II. M O D A , PUBLICIDAD Y MEDIOS DE C O M U N I C A C I Ó N

31

Anorexia y bulimia: una epidemia de moda

31

Modas y cambios en las costumbres. Su difusión

El contenido de este libro no podrá ser reproducido, ni total ni parcialmente, sin el previo permiso del editor. Todos los derechos reservados.

34

Publicidad y venta de insatisfacción

37

La industria adelgazante

37

El contagio de las modas

38

III. SER MUJER Y SER JOVEN: DOBLE FACTOR DE RIESGO

Colección: VIVIR M E J O R

© Gonzalo Morandé Lavín, 1999 © Ediciones Temas de Hoy, S.A. (T.H), 1999 Paseo de la Castellana, 28. 28046 Madrid Diseño de la colección: Pep Carrió/Sonia Sánchez Fotografía de cubierta: The Image Bank Primera edición (Fin de Siglo): octubre de 1995 Primera edición (Vivir Mejor): mayo de 1999 ISBN: 84-7880-999-6 Depósito legal: M. 11.859-1999 Compuesto en Fernández Ciudad, S. L. Impreso en Lavel, S. A. Printed in Spain-Impreso en España

y repercusión en la salud

Revolución femenina: logros y conquistas

40

El precio que hay que pagar por la revolución femenina

43

¿Por qué la mujer?

45

La adolescencia: el otro factor de riesgo

46

La adolescencia como fenómeno biológico

47

La adolescencia como fenómeno psicológico

48

La adolescencia como fenómeno social

51

Adolescencia e identidad personal

54

Adolescencia como modelo i í-

39

Contagio y adolescencia

'

54 55

Factores de riesgo en la población para padecer

«No quiero ser como mamá»

anorexia o bulimia

56

IV. DIACNOSTICO Y TIPOS DE ANOREXIA NERVIOSA

Activación de procesos de odio hacia la madre

63

Clasificación de la anorexia nerviosa

63

Clínica médica y atribuciones psicológicas

65

Factores de mantenimiento de la enfermedad

76

Sufrimiento mental

80

Otros rasgos psicopatológicos

82

o el padre

133

El aislamiento social

135

La dificultad para pensar y aprender

135

Relatos de Graciela y Luz

136

VII. LA FAMILIA DE LA ANOREXICA Y LA BULÍMICA ¿ES CULPABLE?

147

85

La familia y el hogar: ventajas y desventajas ante

Clasificación de la bulimia nerviosa

90

la anorexia'y la bulimia

147

Clínica médica y atribuciones psicológicas

92

La familia y su dolor

148

V. DIAGNÓSTICO Y TIPOS DE BULIMIA NERVIOSA

Factores de mantenimiento de la enfermedad

102

El dolor y los problemas familiares en la aparición

Sufrimiento mental

104

de la enfermedad

149

Otros rasgos psicopatológicos

107

Antecedentes familiares

152

Repercusiones de la enfermedad en la familia

154

VI. INTENTANDO ENTENDER LA ANOREXIA Y LA

Problemas para encontrar ayuda profesional.

BULIMIA NERVIOSAS

111

Decisión familiar

La negación de la enfermedad

113

La búsqueda de asistencia. La sensibilidad del

La lucha interna

114

sistema sanitario

158

El temor a crecer

117

El diagnóstico y sus consecuencias

160

El miedo a engordar

118

Apoyo familiar al tratamiento. Participación

La obsesión por adelgazar

119

de la familia

162

Insatisfacción personal y corporal

120

Vivir con una anoréxica o una bulímica

163

Distorsión de la imagen corporal

122

Cuando la familia enferma

164

El cambio personal y la pérdida de peso

123

El placer del control y el miedo al descontrol

124

La pérdida de las medidas

126

Cosas extrañas con las comidas

127

Anorexia nerviosa

167

Baja autoestima e ideas depresivas

127

Evaluación inicial

169

La falta de estímulos. Anhedonia y alexitimia

129

Examen físico

172

La búsqueda de perfección

8

132

.,•

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131

157

VIII. INTERVENCIÓN Y RESPONSABILIDAD MÉDICA DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

•.•í*1': i;

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Cuestionarios

'*•

167

173

Entrevista de intercambio de información. Plan

Las sesiones La hospitalización Protocolo de hospitalización

282 287 288

de tratamiento Contrato con la paciente y su familia. Un acuerdo

179

de colaboración

181

Bulimia nerviosa. Entrevista inicial

182

Examen médico

184

Ciclo vital familiar: los objetivos, los duelos

185 186

y las satisfacciones Organización familiar. Deberes y obligaciones de cada miembro

293

Las tareas del adolescente y su familia La tarea terapéutica familiar en la anorexia nerviosa

300 302

Cuestionarios Compromiso terapéutico IX. T R A T A M I E N T O DE LA A N O R E X I A NERVIOSA

XI. TRABAJO CON LA FAMILIA

189

Aspectos generales Objetivos y principios del tratamiento de la

189

anorexia nerviosa La hospitalización Protocolo de hospitalización

190 192 196

Psicoterapia a pie de cama Historia de Rosanna

207 213

Realimentación

216

Hospitalización en casa

221

Tratamiento ambulatorio

222

Psicoterapia en anorexia nerviosa Psicoterapia y anorexia nerviosas. Diferencias

239

entre trastorno emocional y de comportamiento Tipos de psicoterapia: psicoterapia individual, grupal o familiar

241

293

295

Trabajo con la familia y terapia familiar en la

244

anorexia nerviosa Trabajo con la familia y terapia familiar en la

304

bulimia nerviosa Otras formas de trabajo con la familia

306 308

X I I . HOSPITALES DE DÍA Y CURAS RESIDENCIALES

321

Hospitales de Día Hospitales de Tarde Hospitales de Tarde y bulimias

321 322 324

Residencia y Hospital de Tarde Fines de semana

324 325

Trabajo con los padres

325

X I I I . M Ó D U L O S DE A T E N C I Ó N AMBULATORIA EN LA A N O R E X I A Y LA BULIMIA NERVIOSAS

X. T R A T A M I E N T O DE LA BULIMIA NERVIOSA

í |.\"|

w

259

327

Aspectos generales

259

Módulos de atención ambulatoria en el Hospital del Niño Jesús, en 1993

327

Tratamiento ambulatorio

260

Nuevas líneas de trabajo

330

Psicoterapias en bulimia nerviosa Terapia familiar

269 279

XIV. ASPECTOS P S I C O T E R A P E U T I C O S C O N C R E T O S

280

*'

Psicoterapia de grupo en bulimia nerviosa

-Q

El control y el manejo de la ansiedad

' í><

331

«

331

11

Del manejo del malestar con el cuerpo a la aceptación de la corporalidad XV. A M O R , E M P A R E J A M I E N T O , A N O R E X I A Y BULIMIA

Amores anteriores Recuperación y nuevos amores Sexualidad y embarazo

338

PROLOGO

347

347 350 353

XVI. C U A N D O LA PACIENTE SE C O N V I E R T E EN CASO CRÓNICO

355

Vida anoréxica La salida de la cronicidad

356 357

XVII. P E N S A N D O EN LA P R E V E N C I Ó N

359

Sobre la lactancia natural y artificial e individuación Sobre inapetentes y glotones Sobre madres caracteriales o «neuróticas» Sobre actividades de riesgo Adolescentes que hacen cursos en el extranjero Sobre la pubertad y la obesidad prepuberal Medidas preventivas esenciales XVIII. A N O R E X I A Y BULIMIA NERVIOSAS EN VARONES

373

XIX. LA OBESIDAD

377

Un programa para obesas y obesos Rasgos distintivos con respecto a las anoréxicas Rasgos comunes de las pacientes obesas Rasgos distintivos con repecto a las bulímicas Rasgos psicopatológicos Factores que influyen en la obesidad

377 378 379 380 380 381

BIBLIOGRAFÍA ÍNDICE T E M Á T I C O

12

359 362 364 365 366 366 368

Hoy una gran parte de las mujeres vive obsesionada por su peso. «Nunca se ha registrado un índice tan alto de mujeres que se sienten desgraciadas a causa de su físico y en especial por su exceso de peso, sea real o imaginario.» 1 Estudios realizados en Madrid a partir de 1985 han demostrado que un 48 por ciento de las estudiantes de BUP desea adelgazar. Toro, en unas investigaciones llevadas a cabo en Barcelona en 1982, encuentra que un 53 por ciento de las estudiantes universitarias quiere adelgazar y que, sobre el total, un 80 por ciento conoce a alguien, entre sus familiares y amigos, empeñado en seguir una dieta. Extrapolando nuestras cifras, aproximadamente dos millones de jóvenes españoles inician dietas y otros procedimientos para adelgazar cada primavera. Una parte de ellos serán pacientes con anorexia y bulimia nerviosas, meses o años después: dos mil quinientas chicas como casos nuevos de anorexia nerviosa cada año y seis mil de bulimia nerviosa, incluyendo en ambas cifras los casos incompletos. Nuevas enfermas que se sumarán a las que ya están en tratamiento. No hay servicios de salud suficientes para atenderlas y personal preparado para esta ava-

383 d

387

1

Luis Rojas M a r c o s , El País, 21 de enero de 1 9 9 2 .

a

, n

n

lancha, más aún en cuadros que por su gravedad serán tributarios de hospitalizaciones y tratamientos prolongados. A las cifras que realmente corresponden al número de personas afectadas por esta enfermedad hay que agregar 430.000 chicas y chicos con alto riesgo de enfermar, para los que urgen medidas preventivas a nivel familiar, escolar y sanitario. Nos encontramos ante una epidemia de trastornos de la conducta alimentaria, trastornos que no son tonterías ni chiquilladas que se arreglen con bofetadas como alguna vez se ha dicho. Son enfermedades muy serias, con una fuerte tendencia a la cronificación y a la muerte en algunos casos, y que dejan una estela de disfuncionalidad en quienes las sufren así como en la familia. El objeto de este libro es informar a la población. Y su propósito más inmediato llegar al máximo de personas posible con riesgo de enfermar, a aquellos que ya lo están y necesitan ser entendidos, y a padres y hermanos que muchas veces no saben qué hacer cuando tienen un hijo o un hermano que padece alguna de estas enfermedades. La casi totalidad del material que aparece a lo largo de los capítulos procede de la experiencia acumulada de los hospitales de la Cruz Roja y Niño Jesús de Madrid, el de Getafe y el de Móstoles, que con toda seguridad representa bastante bien lo detectado en España, como nos demuestra la bibliografía y los contactos con profesionales dedicados a estos temas. El uso del plural sólo indica que esta acumulación de experiencias, que se extiende a lo largo de veinte años, ha sido compartida con otros médicos y psicólogos, amigos y colaboradores sin los cuales no habría sido posible la elaboración de este libro.

algunos capítulos son escritos por ellos, aunque impliquen rupturas con el texto del autor. El mundo de la anorexia, como el de las drogas, sólo se puede conocer desde dentro, si no se quiere trivializar. Sólo desde el entendimiento se pueden encontrar soluciones. El punto de partida es la experiencia clínica, es decir, el encuentro día a día con el enfermo y su familia, de la que surge la reflexión. La anorexia y la bulimia nerviosas son, sobre todo, enfermedades de la mujer de hoy, y, como en otros trabajos, las explicaciones y el contenido de los capítulos estarán dedicados y referidos a ellas principalmente, a excepción del capítulo dedicado a los varones. La obesidad, debido a que no tiene por qué ser siempre un trastorno de la conducta alimentaria, no está incluida en este libro propiamente dicho, pues esta enfermedad es, junto al descontrol de impulsos, el demonio que acecha o el castigo temido, y así aparece en un capítulo específico.

Son los pacientes y los familiares los que nos han aportado casi todo lo que sabemos e intentamos transmitir. Sus testimonios son recogidos en estas páginas con su propio lenguaje, y

14

15

I.

¿ Q u é s o n la y la b u l i m i a

anorexia nerviosas?

LA REALIDAD Y LAS PALABRAS DE LAS ENFERMAS

Relatos escalofriantes A continuación expondremos el relato de Lorena, catorce años: «... Ahora, cuando estoy cansada de apellidarme "anoréxica", y ya estoy saciada de delgadez, ahora, cuando quiero borrón y cuenta nueva, ahora es cuando veo que estoy pegada a esa terrible enfermedad. Yo, aunque lo intente y haga el esfuerzo tan ansiado por los demás, ni un día de mi vida de enferma llego a olvidar y dejo de actuar como anoréxica. Sí, al principio era divertido un nuevo destino y una etiqueta de identidad. Después, tras los sucesivos ingresos, ya la cosa cansa, pero no encuentras razones para salir y piensas que así, totalmente loca, estás estupendamente. Pero después de mucho pensar y de estar harta de ser "anoréxica", cuando intentas salir, ves que es algo que forma parte de tus huesos y que no te puedes despegar, es como si cayeras en una trampa para moscas. Yo pienso que lo importante, llegado a este punto, es que no te rindas ante nada y sigas trabajando para salir.»

17

El segundo relato que ofrecemos es el de Marisa, de veintitrés años, que padece anorexia desde hace dos: «Estimado doctor: He decidido escribir esta carta porque, aunque tarde tal vez algo más tiempo en visitarle, no quiero por ello cesar cualquier tipo de comunicación. Antes que nada debo decirle que estoy mucho mejor tanto física como psíquicamente y es a usted a quien debo agradecérselo; sin embargo, sigo presa de todos esos sentimientos que hacen de una mente lo más irracional posible, hasta el punto de querer destruirse a sí misma. Tal vez, y desafortunadamente, esa obsesión por la figura corporal, o por lo que comas o lo que dejes de comer siga así toda mi vida, aunque, a pesar de ello, tengo la esperanza de que algún día yo misma me considere una persona perfectamente normal. En muchas ocasiones lucho con todas mis fuerzas para conseguirlo, desobedeciendo en lo que puedo a mi Suprema Doctrina; sin embargo, hay otras en que la rabia, venganza u orgullo, soy capaz de resquebrajar los blandos cimientos sobre los que de nuevo me estoy construyendo. Aparentemente, Marisa está bien y ha conseguido mucho, pero al igual que les pasa a otras compañeras, la recuperación de la mente no es tan rápida como la del cuerpo. Las heridas deben cicatrizar y cuando esto sea conseguido habrá sido mi mente la que se resienta de todos los esfuerzos que haga para luchar con mi problema y contra aquellos que todavía pretenden hacerme creer que todo es negativo (entiéndase aquí a mi madre que lo dramatiza hasta el extremo de hacerte dudar de tu propia existencia). Con ello no trato de atacar a la persona que ha hecho por mí más que nadie en esta vida, pero sí quiero, sin embargo, valorar mi propia labor de forma muy positiva. ha verdad es que siento la necesidad de vivir sola, la necesitaría para así poder tomar mis propias decisiones, ya con la edad que «,% tengo. La sobreprotección de mi madre ya me agobia demasiado y en muchos casos es negativa.»

18

«Carta que me debéis de leer. Bueno, si queréis: Mira, Virginia, yo sé que ahora mismo estás sintiendo una sensación de ansiedad, o de vacío, y que no puedes soportarla y necesitas olvidarte de ella, y para ello lo primero que te viene a la mente es darte a algún vicio, porque así te produce placer y te hace olvidar que ese sentimiento o sensación de ansiedad ya no existe, pero sí que existe, lo que pasa es que al estarse produciendo el sentimiento del gusto (por la comida), pues claro, no puedes sentir otro a la vez, pero sigue existiendo, y lo que no puedes hacer es depender de algo para olvidarte de esa sensación y ni siquiera desencadenarse una vez porque te crearía hábito, lo que vamos a hacer es ver lo que en ti te está creando esa ansiedad o esa apatía que es un mecanismo interior o respuesta que se desencadena por sí misma sin que tú quieras. Mira Virginia, te voy a leer a continuación una serie de cosas que son las que te pueden producir ansiedad: Tu cabeza puede ser que te esté comparando con las demás personas, pero además, es tan traicionera, que en lugar de compararte con una, te compara con todas... También puede ser que tu cabeza te esté exigiendo ser la más récord delgada del mundo, la más récord guapa del mundo, la más récord inteligente del mundo, la más rica récord del mundo, pero Virginia no ves que tu cabeza te está mintiendo... También puede ser que te estés agobiando por lo que dirán los demás... Tal vez, es que sientas la sensación de que no eres importante o conocida...»

Virginia tiene dieciocho años, le cuesta encontrar las palabras adecuadas para transmitir lo que siente y sus esfuerzos por entenderse y darse a entender. Al igual que cuando habla, no hace pausas, su trastorno bulímico es ya prolongado y duda que algún día pueda terminarse.

19

María José, un año mayor, prefiere expresarse en verso como otras chicas con esta enfermedad: «Se desboca mi vida: No sé cómo ni por qué la hice nacer. No sé por qué la dejé crecer y crecer... hasta que creció más que yo. No sé cómo dejé que desbocase mi vida hasta perder el control.»

desbocada...

DE LA C O N D U C T A

ALIMENTARIA

En la décima revisión de la clasificación internacional de enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (OMS) los términos anorexia nerviosa y bulimia nerviosa son definidos como trastornos de la conducta alimentaria (TCA) 1, que aparecen descritos en la tabla 1. Para la OMS, la anorexia nerviosa es un trastorno caracterizado por la presencia de una pérdida deliberada de peso, inducida o mantenida por el mismo enfermo. Aparece con mayor frecuencia en muchachas adolescentes y mujeres jóvenes, aunque en raras ocasiones pueden verse afectados varones de las mismas edades, así como niños o niñas prepúberes o mujeres maduras hasta la menopausia. Es un síndrome independiente en el siguiente sentido: 1

20

Según la CIÉ 10 de 1992.

Anorexia nerviosa Anorexia nerviosa atípica Bulimia nerviosa Bulimia nerviosa atípica Hiperfagia en otras alteraciones psicológicas Vómitos en otras alteraciones psicológicas Otros trastornos de la conducta alimentaria Trastorno de la conducta alimentaria sin especificación * CIÉ 10: Clasificación Internacional de Enfermedades.

LA C L A S I F I C A C I Ó N Y EL D I A G N Ó S T I C O DE L O S TRASTORNOS

TABLA 1 TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA SEGÚN LA CIÉ 10*

a. Los rasgos clínicos son fácilmente reconocibles, de tal forma que el diagnóstico resulta fiable, con un alto grado de acuerdo entre los clínicos o especialistas. b. Los estudios de seguimiento han demostrado que, de entre los enfermos que no se recuperan, una proporción considerable continúa mostrando de forma crónica las características principales de la anorexia nerviosa. A pesar de que las causas principales de la anorexia nerviosa siguen sin conocerse, según la OMS hay una evidencia cada vez mayor de que existe una serie de factores socioculturales y biológicos que interactúan entre sí y contribuyen a su presentación, en la que participan también mecanismos psicológicos menos específicos y una vulnerabilidad de la personalidad. En la tabla 2 aparecen descritos los criterios diagnósticos de la CIÉ 10 para la anorexia nerviosa. La bulimia nerviosa es un síndrome caracterizado por episodios repetidos de ingesta excesiva de alimentos y por una preo-

21

TABLA 2 C R I T E R I O S DE D I A G N Ó S T I C O DE LA A N O R E X I A NERVIOSA, SEGÚN LA CIÉ 10

A. Pérdida de peso, o falta de ganancia de peso en los niños, que conduce a un peso corporal de al menos un 15 por ciento por debajo del peso normal esperado para la edad y la talla correspondientes. B. La pérdida de peso es autoinducida mediante la evitación de alimentos «que no engordan». C. Distorsión específica de la imagen corporal psicológica, en forma de idea sobrevalorada e intrusa de miedo intenso y persistente a la obesidad, de tal manera que el enfermo se impone un límite de peso corporal. D. Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotálamohipófisis-adrenales, puesto de manifiesto en la mujer por amenorrea y en el varón por pérdida de interés por la sexualidad e impotencia (una excepción aparente es la persistencia de sangrado vaginal en mujeres anoréxicas bajo terapia de sustitución hormonal, la forma más frecuente de la cual es la toma de pildoras contraceptivas). E. N o cumple los criterios A y B de bulimia nerviosa.

cupación casi obsesiva por el control del peso corporal, lo que lleva al enfermo a adoptar medidas extremas para mitigar el aumento de peso producido por la ingesta de comida. La OMS sugiere que este término debería restringirse a las formas del trastorno relacionadas con la anorexia nerviosa, por el hecho de compartir la misma psicopatología. La distribución según la edad y el sexo es muy similar a la de la anorexia nerviosa, aunque la edad de presentación suele ser ligeramente más tardía. La bulimia nerviosa puede ser considerada como una secuela de la anorexia nerviosa persistente, aunque también es

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posible que se dé el caso contrario. En la tabla 3 están recogidos los criterios diagnósticos para la bulimia nerviosa.

TABLA 3 C R I T E R I O S DE D I A G N Ó S T I C O DE LA BULIMIA NERVIOSA, SEGÚN LA CIÉ 10

A. Episodios frecuentes de hiperfagia (al menos dos veces a la semana durante un periodo de tres meses), en los que el paciente consume grandes cantidades de alimentos durante mucho tiempo. B. Preocupación persistente por la comida junto a un deseo intenso o un sentimiento de compulsión al comer. C. El enfermo intenta contrarrestar la repercusión de los atracones en el peso mediante uno o más de los síntomas siguientes: 1. 2. 3. 4.

Vómito autoprovocado. Abuso de laxantes. Periodos de ayuno. Consumo de fármacos como supresores del apetito (anorexígenos), extractos tiroideos o diuréticos.

Si la bulimia se presenta en un enfermo diabético, éste puede abandonar su tratamiento con insulina. D. Autopercepción de estar demasiado obeso junto a ideas intrusivas de obesidad (a menudo conduciendo a una deficiencia de peso).

La CIÉ 10 de la OMS de 1992 y la DSM IV2 son, con pequeñas diferencias entre ellas, las herramientas más utilizadas en todos los países por los profesionales que trabajan con los TCA. 2

Asociación Americana de Psiquiatría, Manual para el diagnóstico y estadística, DSM IV, 1994.

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MAITE Y ROSA: DOS

TESTIMONIOS

Maite, la anoréxica, viene a nuestra consulta en diciembre. La acompañan sus padres y sus hermanos mayores. Maite tiene catorce años y estudia 1." de BUP en un colegio privado concertado. Aparece arreglada, cuidadosamente peinada, con varias pulseras y collares elegidos con gusto y sin extravagancia. Disimula su palidez con un toque de maquillaje en los pómulos. Está muy delgada y su desnutrición es evidente. Sus ojos se ven enormes, hundidos y tristes, salvo cuando estalla en cólera con sus padres. Sus manos las cubre con gruesos guantes de lana y no se los quita, aunque la sala está caldeada. Pequeñas arrugas marcan su comisura labial y sus labios están partidos. Al salir a buscarlos el médico, Maite estaba de pie, cabizbaja, a cierta distancia de su familia. Todos parecen nerviosos y preocupados. Sus padres son de mediana edad. El padre es empleado de banca y la madre ama de casa. Viven con desahogo y sus hijos mayores estudian en la universidad. La madre inicia la historia, aunque es interrumpida constantemente por la chica, sentada entre sus padres: «No sabemos qué le pasa doctor, nunca ha dado problemas hasta ahora. Siempre se ha criado fuerte y sana. Su desarrollo fue normal, comía de todo sin protestar.» Maite interrumpe: «Es lo único que te preocupa, tenerme hecha una foca.» Protesta la madre, el padre intenta hacer callar a la hija. «Era una chica alegre y sociable, tenía un montón de amigas, no parábamos de llevarla a cumpleaños. En el colegio nunca hemos tenido quejas, más bien lo contrario; era muy buena alumna y responsable. Últimamente, desde que está así como la ve, estudia más, por las noches y fines de semana, ya no sale y si llaman sus amigas no quiere ponerse al teléfono. La veo que se le van las fuerzas, pero ella lo niega y se enfurece si se lo digo.» «Mentira, mentira, todas mis amigas estudian más que yo», salta Maite agresiva y desdeñosa. «Es una niña fantástica», continúa la madre mirándola con una sonrisa como queriendo congraciarse, «era tan dispuesta y dócil, incluso ahora.

Las tareas de la casa se le dan tan bien, que casi se encarga ella de todo. Ahora, pese a lo que se esfuerza con los estudios hace de todo, especialmente cocinar», sonríe por primera vez la madre. «Hace postres y tartas maravillosos que luego no prueba. Hemos engordado todos gracias a ella.» «No era una chica gordita, estaba rellenita, era una preciosidad.» «Seguro, eso te parecía a ti, estaba hecha una vaca», interrumpe Maite casi gritando, mientras se le llenan los ojos de lágrimas. Una vez más, el padre se aproxima a Maite para intentar calmarla, aparece solícito y cariñoso, aunque no consigue del todo su objetivo. Continúa la madre: «Tuvo la regla con doce años sin problemas y la perdió este verano. [...] Después de Semana Santa se puso a hacer un régimen por su cuenta, se quitó el pan y los dulces, ya que era muy golosa. Nos dijo que quería llevar una ropa más ajustada como sus amigas. Nos pareció una chiquillada, pero, como tiene tanta fuerza de voluntad, consiguió bajar dos o tres kilos. Hasta entonces todos nos reímos mucho, especialmente sus hermanos mayores. Las vacaciones las pasó muy bien, pero a finales de agosto había perdido algo más y comenzó con manías con la comida. Le quitaba la grasa a la carne, dejó de aliñar la ensalada, no tomaba bebidas refrescantes. Ella negaba que continuara a dieta, pero ya tomaba sólo frutas y verduras.» «Mentira», grita una vez más la chica y se enganchan en una violenta discusión sobre comida... La chica niega todo y manifiesta estar harta de que la vigilen y la miren todos cuando come. Se vuelve al padre diciendo: «Incluso tú me pegaste en la cara esa vez cuando ésta (señala a la madre) se chivó que había tirado el filete al retrete.» El padre se siente molesto con la situación, no se defiende, más bien se disculpa. Empezó a dar largos paseos y por la noche la sorprendieron haciendo flexiones con la cara enrojecida. Comenzó BUP en un colegio nuevo cerca de casa donde iban algunas de sus amigas. Antes de ir ya dijo que suspendería y que era muy difícil, según alguien le había comentado y, además, era mixto, lo que no le gustaba. Inició 1." de BUP sin especial interés, pero con progresivo agobio- la observaban cada día más irritable y a veces, muy triste.

24

25

La situación se hace insostenible en casa, aparecen descalificaciones y discusiones entre los padres que antes eran poco frecuentes, los hermanos intervienen tratando de no tomar parte. Todo empieza a girar alrededor de la chica. Cuando consultan a su médico, éste les habla de un posible diagnóstico de anorexia nerviosa. Al final, es enviada a la unidad psiquiátrica de trastornos alimentarios.

Rosa, la bulímica

La madre continúa informando: «Puede pasarse tres días con una manzana, apenas duerme, está helada, grita por cualquier cosa, no cree que se pueda morir, es otra. Pesa 28 kilos y antes estaba 48 para 1 metro y 57 de estatura [...].» Cuando se ha llegado a esta situación, Maite no come, las discusiones son cada vez más frecuentes, incluso entre el matrimonio y los demás miembros de la familia. Maite está convencida de estar en una casa de locos: «A mí no me pasa nada, sino que vivo en una casa de locos», llora, grita con un tono acusador y amenaza con marcharse. Cuando Maite se queda con el médico, parece un poco más tranquila pero a la defensiva. Cuando se le pregunta si sufre mucho, ella asiente: «Mis padres se han empeñado en traerme como si estuviera loca y los que están mal son ellos. Tú no sabes lo que pasa en mi casa.» Es la primera vez que utiliza el tú. «El otro día casi le pega mi padre a ésa, menos mal que mi hermano les separó.» Luego, se calla. Le pregunto si ha llegado a dudar del cariño de ellos. «Esa me odia y mi padre se pone de parte de ella.» Cuando se le pregunta si la han llevado obligada a la consulta, asiente, aunque se niega ante la pregunta de si la han forzado físicamente a ir. «He venido por ellos y para que me dejen en paz.» Cambiando de tema, se le pregunta si lleva mucho tiempo enferma. Maite vacila un momento y responde que ya lo ha dicho su madre, desde el verano. N o , no sabe qué pasó. En definitiva, habla, pero no hay una causa concreta: el colegio, las amigas que le daban de lado. Maite responde con mucha dificultad, no cree tener una historia que contar y no la cuenta. Aún está muy recelosa, aunque no agresiva. Pasará mucho tiempo hasta que pueda contar su historia. (*,

Rosa tiene veintidós años. Es alta y de aspecto agraciado. Aparece acompañada de su madre, una mujer obesa y de aspecto cansado, que duda de si debe entrar o no a consulta. Rosa toma rápidamente la palabra y dice acudir por una bulimia. Habla con confianza y facilidad, como si ya conociera al médico. «Padezco bulimia desde hace cuatro años. Hice el COU en Estados Unidos y ahí perdí mucho peso, ocho o diez kilos. Me tocó una casa con una mujer sola, de poco más de treinta años, que pasaba totalmente de mí, sólo me quería para que le sacara el perro dos veces al día. Todo estaba lejos de donde vivíamos. Bajé de peso sin quererlo, se me quitó el hambre, creo que estuve anoréxica. Echaba de menos todo. Nunca se me olvidará cuando estuve enferma lo sola que me sentía. Bárbara me preguntó qué me pasaba y si me podía ayudar en algo, pero le dije que no. Hacia el final de mi estancia empecé a devolver. Finalmente, regresé a Madrid y si vieras la cara que puso mi madre al ver lo flaca que estaba. Decidí recuperarme antes de empezar la universidad y empecé a comer más, pero no pude parar y aquí estoy.» La madre sonríe y pide intervenir: «La verdad, doctor, es que me llevé un susto, y me imaginaba algo. Rosa es muy especial, parece muy segura y comunicativa, pero no es tan fuerte, le cuesta estar sola y ya le han tomado el pelo más de una vez. Ahí donde la ve, tan alta y fachosa, capaz de comerse el mundo, es una cría. Rosa, ¿por qué no le cuentas al doctor lo de Víctor?» Rosa protesta, diciéndole que aquello ya pasó y no tiene nada que ver con su bulimia. Al final, la madre lo cuenta. Rosa, tenía dieciséis años, era muy buena estudiante. Empezó a salir desaforadamente y se enamoró de un chico mayor que trabajaba en una discoteca. Empezaron a tener relaciones sexuales. A la madre todo le parecía muy precipitado. Trató de convencerla para que fuera más prudente, que tuviera cuidado, pero no hizo caso. Cuando la madre habló del «problema de Rosa» con el padre, éste no quiso hablar ni tratar el asunto con su hija. Hace dos años que están separados y que no se preocupa de ellas. Se fue de casa culpando a Rosa.

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Tal como creía la madre de Rosa, la cosa no salió bien, Víctor tenía otra novia. Rosa empezó a perseguirlo, a llamarle, a llamar a la novia, se rebajó todo lo que pudo, a pesar de los consejos de su madre; por eso, cuando Rosa dijo de hacer el COU fuera, la madre la apoyó. Antonio, su hermano menor, no estaba de acuerdo con la decisión de su madre y su hermana, decía que su hermana era una inmadura caprichosa y que no sacaría nada con mandarla. La madre dice que los últimos días Rosa ha estado con Víctor, Rosa se enfada y la madre continúa diciendo: «Se ha hecho una mentirosa y cada vez cuesta más confiar en ella.» Se intenta que Rosa vuelva a hablar de su sintomatología: «Empecé a comer, más bien a devorar; poco después de cenar me daba hambre de nuevo; me iba a la nevera, cogía un yogur, luego más, después unas magdalenas, de una en una hasta terminar la caja. Esperaba hasta que mi madre se fuera del salón y me iba a ver la televisión con un frasco de mermelada, sólo usaba la cuchara para rebañarlo, y así día tras día. Empecé a engordar y ya no me cabían los pantalones. «Horror», me dije, «estás gorda de nuevo». Lo comenté en casa, pero nadie me hizo caso. Todas las noches preparaba mi festín para cuando se fueran todos y me quedaba hasta las dos o las tres de la mañana. Al día siguiente casi no podía levantarme, con una horrible resaca, tenía que ir a la universidad. Me miraba al espejo y me veía espantosa, con la cara hinchada. Una noche decidí meterme los dedos nuevamente y devolver. Puse la televisión más alto y eché a correr el grifo para que no me escucharan. Me costó pero logré echarlo todo. Fue un alivio.» Rosa decía que comía con la tranquilidad de que no engordaría y sin esa enorme tripa que sentía cuando se tumbaba en la cama, tras los atracos de comida. «Creí encontrar una solución, pero no estaba tranquila, temía que me pillaran», dice. El primero en darse cuenta fue un hermano, que la acusó directamente de haberle cogido una barra de chocolate que él había dejado en la nevera. La madre también participó de parte del hermano, aunque Rosa lo negara. Entonces fue cuando comenzó otra etapa, la de sentirse constantemente vigilada. «...Yo me sentía observada a cada paso

que daba, al ir al cuarto de baño, al levantarme para recoger los platos, y más aún por la noche, cuando me quedaba sola. Empecé a comer a otras horas. Por las mañanas, al irse mi madre a trabajar y mi hermano al colegio, decía que no tenía clases, y apenas se iban comía para luego echarlo. Los fines de semana los aprovechaba completos cuando ellos se iban al pueblo y yo insistía en que tenía mucho que estudiar. No era una mentira, ya que tenía las evaluaciones, aunque al final no cogía un libro.» Hacía primero de Derecho y por primera vez le fue mal en los estudios con suspensos, pues en lo único que pensaba al ponerse ante los libros era en comer. Rosa, tras muchas discusiones con su madre, aceptó ir al médico. Le mintió a éste e insistió en lo nerviosa que estaba con los exámenes y sin capacidad de concentrarse. El médico le mandó unos análisis que nunca fue a buscar. Y el problema continuó igual. «Un día, haciendo la compra en el supermercado, cogí una bolsa de patatas y me la comí antes de llegar a la caja. Lo hice varias veces, hasta que un día me pillaron, me revisaron el bolso, donde llevaba unas tabletas de chocolate. Me pidieron que pagara todo y no llevaba suficiente. Fue humillante. No llevaba encima el carné de identidad y me amenazaban con llamar a la policía y a mi casa, pero yo no quería dar mi nombre ni el de mi madre. Lloré, supliqué hasta que me dejaron ir por ser la primera vez. Juré ir a casa y volver con el dinero y así lo hice. Esa noche no dormí ni me atraqué, decidí cambiar, llegué a la conclusión de que tenía que salir, estar fuera de casa todo el tiempo posible y no parar.» Rosa habla a borbotones. En más de una ocasión hay que hacerla parar, repetir y continuar su relato. La madre declara que su hija cogió la costumbre de irse los fines de semana y volver el domingo sin saber dónde estaba; volvía oliendo a alcohol, fumando sin parar y sacándole dinero. «Aun así, no sé cómo le alcanzaba» declara la madre. «Entre semana salía temprano y no regresaba hasta por la noche. Llevaba sus apuntes y decía que iba a clase o a la biblioteca. Repitió el curso y pidió que se le cambiara a una universidad pública, ya que le agobiaba que tuviera que pagarle sus estudios. Por

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momentos, aparecía más cercana y yo me ablandaba creyendo que recuperaba a mi hija. Por desgracia, casi siempre esas cercanías eran para pedir algo. Ya no sólo desconfiaba, sino que empecé a tenerle miedo.» «Me echaste de casa y me mandaste con el cabrón de mi padre», la acusa Rosa. La madre parece disculparse: «Yo no podía más, un día llegó completamente borracha, alguien la trajo y la dejó en el portal, llamé a su padre, le dije de todo y le obligué a que viniera a buscarla. Se la llevó casi a la fuerza.» Mabel, la mujer del padre, la recibió bien. Es, según cuentan al médico, una mujer madura y responsable que no tiene hijos. Curiosamente, se entiende con Rosa y mantienen largas conversaciones. Hace de intermediaria entre Rosa y el padre, que no espera nada bueno de la hija. Rosa empieza a asistir a clases de nuevo y pone un poco de orden en su vida. Continúa con sus atracones nocturnos y se enfrenta al padre cada vez que tiene una ocasión. Piensa que su padre nunca la ha querido ni la ha aceptado, y no pierde oportunidad para repetírselo. Los sucesivos amores de Rosa, así como sus juergas de fines de semana le ponen enfermo. Sólo la presencia de Mabel evita peleas irremediables. Aun así, en una comida, en medio de una fuerte discusión, Ramón le pega, Rosa huye por la calle, el padre corre, y, arrastrándola, la lleva a casa. Apenas puede, Rosa, enfurecida, huye y pone una denuncia a la policía por malos tratos. Duerme donde su madre y ante la insistencia de Mabel y de la madre, ahora aliadas, vuelve a casa del padre. Es Mabel y un amigo quienes han convencido a Rosa después de muchos meses de esfuerzo para que acuda al médico. Ella y el padre me han llamado en los días previos a la consulta de Rosa asegurándome que cuento con todo su apoyo.

II.

Moda, publicidad y m e d i o s de c o m u n i c a c i ó n

ANOREXIA Y BULIMIA: U N A E P I D E M I A DE

MODA

Según el Diccionario de la lengua española, epidemia es «una enfermedad que se propaga durante algún tiempo por un país, acometiendo simultáneamente a un gran grupo de personas» 1 . Una epidemia cuenta con unas vías de difusión, un medio que la propaga y favorece, unos agentes que transmiten la enfermedad y una población susceptible de padecerla. Los afectados pueden o no contagiarse de dicha enfermedad entre ellos. Un ejemplo de epidemia en los tiempos modernos lo constituyen los trastornos de la conducta alimentaria. Nuestro equipo realizó trabajos en 1985, 1986 y 1987 con población escolar adolescente de Madrid de diversas clases sociales. Se recogieron los siguientes datos: un 0,3 por ciento de anorexia nerviosa (AN) y un 1,25 por ciento de bulimia nerviosa (BN), ambas cifras registradas en mujeres, ya que entre los varones no se detectó ningún caso. Sin embargo, el porcentaje del grupo de riesgo era del 11 por ciento en mujeres y del 1 por ciento en varones. En la misma fecha no se encontraron di1

Espasa Calpe, Madrid, 1992.

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ferencias por clases sociales. En 1995, con similar metodología, la prevalencia de AN en mujeres se ha triplicado, cifras cercanas al 1,1 por ciento, y en BN al 2,1 por ciento. La población de riesgo ha llegado al 16 por ciento. Los porcentajes registrados en varones siguen siendo muy minoritarios. Los resultados de estos estudios se hallan resumidos en la tabla 4. TABLA 4 ANOREXIA NERVIOSA, BULIMIA NERVIOSA, RIESGO Y PREVALENCIA EN LA POBLACIÓN F E M E N I N A

14

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la difusión y cuidar de las enfermas que continúan sus estudios. En la consulta del Hospital de la Cruz Roja de Madrid, por ejemplo, se recibía un caso de anorexia nerviosa anual antes de 1980 y en 1982 apareció el primero de bulimia nerviosa. A partir de 1983 se atendieron veinte casos nuevos anuales; por tanto, en 1987 se superaron los cien casos de anorexia nerviosa y los diez de bulimia nerviosa. En la actualidad, en el Hospital del Niño Jesús de Madrid se reciben tres pacientes nuevos a la semana y están en tratamiento semanal 210 enfermas, sesenta de las cuales presentan bulimia nerviosa. La progresión anual en este centro es evidente, como también sucede en otros hospitales y en los centros de salud mental de la comunidad de Madrid, donde se atiende una cifra superior a quince pacientes en cada uno de ellos. Las tablas 5 y 6 recogen los datos dados por el Insalud para la provincia de Madrid.

Anorexia

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TABLA 5

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Riesgo

T R A S T O R N O S A L I M E N T I C I O S . PACIENTES I N G R E S A D O S , SEGÚN UNA ENCUESTA REALIZADA POR EL INSALUD EN 1 9 9 4 , EN LA C O M U N I D A D DE MADRID 341

Actualmente, en todos los institutos de bachillerato, centros de formación profesional y facultades universitarias hay casos de anorexia y bulimia nerviosas. En una visita que se hizo a un instituto el 45 por ciento de las alumnas conocía algún paciente con alguna de estas enfermedades entre sus amistades, y un 30 por ciento de los casos estaba en el propio colegio o centro. Los profesores cada vez están más preocupados y se interrogan sobre su papel y vías de colaboración para prevenir

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300 250 ~ 200 150 102 100' 50 1990 —•— Serie 1

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TABLA 6 T R A S T O R N O S A L I M E N T I C I O S . N Ú M E R O DE PACIENTES D I A G N O S T I C A D O S , SEGÚN UNA ENCUESTA REALIZADA POR EL INSALUD EN 1 9 9 4 , EN LA C O M U N I D A D DE MADRID 500

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Una de las características de esta epidemia es que se difunde con tanta rapidez como las modas. A su vez, es importante señalar que la cobertura y el eco que de ella hacen los medios de comunicación lo único que hace es favorecer su aumento.

MODAS Y CAMBIOS EN LAS C O S T U M B R E S . SU D I F U S I Ó N Y R E P E R C U S I Ó N EN LA SALUD

La historia de la humanidad está llena de modas, y ejemplos de ello los encontramos en todas las culturas. En tiempos lejanos el pueblo llano las miraba desde lejos, invitado pocas veces a compartirlas. Cualquier moda conlleva costumbres a las que se adhieren sus seguidores; pero no todas ellas han sido saludables y hay suficientes antecedentes de lo perjudicial de algunas. Lo novedoso de este siglo han sido dos factores, ambos favorecedores de la difusión del fenómeno social de la moda: el primero, los medios de comunicación, pues de este modo se

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tendía a unlversalizar, por medio de la publicidad, gustos y aspiraciones; el segundo es que en las sociedades más homogéneas su extensión abarca todas las clases sociales. Hace ya medio siglo la modista Coco Chanel descubre el cuerpo de la mujer de clase alta. Propone la exposición al sol y la piel morena. Hoy, millones de personas, sin que importe raza o condición social, toman el sol para desesperación de los dermatólogos. Equipos móviles para la detección del cáncer de piel pueden verse ahora en playas de California y el Mediterráneo. En la década de los años sesenta, cuando las clases populares continúan aumentando de peso y de constitución, Mary Quant y otras modistas inglesas lanzan la minifalda y las modelos extremadamente delgadas. La publicidad se funde con la moda y ofrece, cada vez más, el cuerpo femenino como reclamo erótico. Es curioso que durante algún tiempo se diera el contrasentido de que la población más rica pretendiera adelgazar y la más pobre quisiera aumentar de peso. En los países más desarrollados y con menos desigualdades se impone la primera opción. La lucha por la delgadez en los países desarrollados es avalada como saludable por los médicos, con lo que el empeño se va transformando poco a poco en un culto al cuerpo supuestamente bello y sano. En tres décadas de beligerante cultura antiobesidad la población ha continuado aumentando de peso. El número de afectados por la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa crece, fenómeno que se está produciendo desde la década de los años sesenta en los espacios sociales donde se pone en juego no sólo el rechazo a la obesidad y el estar delgada para ser aceptada, sino el rol de la mujer en su conjunto. Curiosamente, estas enfermedades siguen un canal epidemiológico igual que la moda. Se inicia en los países ricos, en

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«los centros de la moda» y se extiende entre las clases sociales altas, para luego, en diez años, alcanzar y afectar a la población mayoritaria. Por lo que respecta a España, la anorexia nerviosa aparece diez años después que en el norte de Europa y tiene de peculiar la rapidez de su propagación, al igual que ha sucedido con la bulimia, también diez años después. En los países de Europa del Este, los trastornos de la conducta alimentaria crecen de forma imparable al occidentalizarse las costumbres. En América Latina y Asia estas enfermedades afectan más directamente a los sectores altos y medios de la población. Si alguien recorre esos países, verá anuncios que incitan o invitan al adelgazamiento en cada rincón de la ciudad y en los quioscos de prensa. En números absolutos ya se ha insinuado que en China continental hay más índice de anorexia (en términos generales) que en Norteamérica, dato sugerente pero no contrastado y difícil, ya que hay más de un millón de casos en Estados Unidos y Canadá, según la ANAD 2 . La moda o idea sobrevalorada de luchar para evitar la obesidad lleva a millones de personas a restringir su alimentación e iniciar dietas que en muy poco tiempo pretenden conseguir objetivos difícilmente alcanzables para el organismo. Esta disminución sostenida del aporte nutricional parece ser de enorme riesgo para muchas personas que, no mucho después de comenzarlas, pierden el control, perseverando, más allá de toda lógica, o cayendo en el extremo opuesto y como efecto de rebote empezar a comer grandes cantidades. A mayor cantidad de gente haciendo dieta mayor es la posibilidad de que una parte de ellos hagan un trastorno de la conducta alimentaria.

2

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Asociación Nacional para la Anorexia Nerviosa y Trastornos Asociados.

P U B L I C I D A D Y V E N T A DE

INSATISFACCIÓN

La publicidad, en su espectacular desarrollo, nos muestra aquello que no somos o no tenemos. Si poseemos un coche, un ordenador, un equipo electrónico siempre habrá alguno mejor en nuestro televisor, siempre habrá una persona con mejor aspecto que nosotros. Ese espacio entre lo que tenemos y somos y aquello que nos enseñan, ese vacío, se llena con el consumo. Si la publicidad nos ayudara a apreciar lo que tenemos, nos sentiríamos satisfechos y no compraríamos. La mayoría de la población del planeta está expuesta a la publicidad varias horas al día y, lo que resulta más curioso, más aún si se tienen menos recursos. También están más expuestos a este proceso de crear insatisfacción aquellos que están solos o se sienten solos. La publicidad centrada en la mujer y en adelgazar se programa, como nos enseña Toro, para llegar al público femenino en determinados horarios, a través de revistas, de pósters callejeros y siempre al inicio de primavera y de la gran campaña adelgazante que tiene como objetivo principal la exposición de un cuerpo si no perfecto cuasiperfecto.

LA I N D U S T R I A A D E L G A Z A N T E

La industria relacionada con el adelgazamiento y la estética mueve miles de millones de pesetas en España y en todos los países de Occidente. Unas gotas homeopáticas para reducir la obesidad y la celulitis financian el programa de fin de año de la principal cadena de emisoras de radio españolas. Gotas, hierbas, pastillas, laxantes, fajas, gimnasios y aparatos, dietas milagrosas, intervenciones quirúrgicas, etc., son una pequeña

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muestra de la gran cantidad de productos vendidos en todo tipo de tiendas y farmacias al servicio de esta religión. La publicidad cumple la función de informar al consumidor de lo maravilloso que sería todo para él o ella si siguieran sus consejos adelgazantes: amor, valoración social, elevación de la autoestima y felicidad a raudales.

III.

Ser m u j e r y ser d o b l e f a c t o r de

joven: riesgo

EL C O N T A G I O DE LAS MODAS

La búsqueda de un cuerpo delgado a cualquier precio se contagia como las modas, en parte debido a la publicidad y los medios de comunicación y en parte por imitación. Los procedimientos están en las revistas femeninas, en los dominicales de los grandes periódicos, en las farmacias, en las radios, las consultas médicas y también en el boca a boca. Es muy difícil sustraerse a los continuos comentarios que por todas partes se escuchan en los centros de estudio, de trabajo y entre las propias familias. Hoy da la impresión de que los medios de comunicación y la publicidad son caja de resonancia y canalización de un sentir que ya se ha extendido en amplias capas de la sociedad. Una parte de ella no podrá tolerar esta presión.

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La anorexia nerviosa y la bulimia son enfermedades diez veces más frecuentes en mujeres que en hombres. Esta misma proporción se da en todos los países y no parece haber sufrido modificación alguna de forma significativa en los últimos años. Por consiguiente, ser mujer es, casi por excelencia, el factor de riesgo principal para padecer estas enfermedades, junto a otro, también muy importante: tener una edad que oscila entre los trece y los veintitrés años. ¿Por qué la mujer? ¿Por qué la mujer joven? Son los interrogantes que todos nos hacemos y que, si bien tiene respuestas, éstas no son necesariamente satisfactorias. Llevamos a cabo un estudio en estudiantes de centros de bachillerato de Madrid, y se desprendieron los siguientes datos: un 49 por ciento de las chicas están preocupadas por adelgazar, en contraste con el 7 por ciento de los chicos que tiene los mismos deseos. Toro encuentra unos porcentajes superiores en Barcelona, con similar dispersión por sexos. Nuestra población joven no es obesa y la mayoría de estas chicas tiene una relación peso/talla normal para su edad. Muchas de ellas lo saben, aunque sostienen que se sienten gordas de cintura para abajo, y una parte considerable está dispuesta a hacer dietas para perder peso. En cualquier caso, en nuestro entorno es

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raro encontrar unas cifras tan mayoritarias como en Estados Unidos de sobrepesos. La mayoría de estas chicas son partidarias de hacer una dieta. Todo lo anterior es más una insatisfacción con el cuerpo y con ciertas zonas de él, relacionadas históricamente con la fecundidad, aspecto este último que no está entre las prioridades de la mujer de hoy. El modelo corporal a seguir, propuesto todos los días en las revistas en los últimos treinta años, no contempla demasiadas diferencias con el varón y el mejor ejemplo lo constituye la masiva extensión del uso de los pantalones vaqueros en ambos sexos. La investigación realizada con voluntarios objetores durante la Segunda Guerra Mundial en Estados Unidos, a los que se sometió a una seria y progresiva deprivación de alimentos, mostró que una parte de ellos desarrollaba conductas anoréxicas típicas. Por el hecho de ser varones, ha quedado descartado, al menos de momento, que solamente las mujeres sean más vulnerables a una dieta restrictiva. Lo único que hasta ahora está claro es que son más las mujeres que se exponen a hacer dieta y con ello más las que enferman. Una parte de ellas puede tener una vulnerabilidad biológica y/o psicológica mayor.

REVOLUCIÓN FEMENINA: LOGROS Y CONQUISTAS «Décadas de "revolución de la mujer" arrojan un saldo lleno de aciertos, interrogantes, contradicciones, revisiones y descubrimientos. La mujer y su nuevo papel en la Sociedad sigue siendo objeto de discusión, ataque o defensa, siempre de polémica. El camino ha sido largo, pero aún quedan muchas sorpresas.» 1 1

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«Mujeres», El País, 29 de septiembre de 1994.

De las grandes revoluciones sociales de este siglo, quizás la única que ha tenido éxito en muchos países, y probablemente perdurará, es la de la mujer. Basada en principios democráticos de acceder a una igualdad de oportunidades, tiende a consolidarse como un hecho social que afecta a la forma de pensar y a las costumbres de las personas. En menos de dos generaciones, y con especial rapidez en España, muchas cosas han cambiado en la definición del papel de la mujer: sus posibilidades, derechos y exigencias. Aparentemente, abuelas y nietas se parecen poco en la forma de ver la vida y actuar en ella. La masiva incorporación de la mujer a todos los campos de estudio ha hecho que las jóvenes superen con creces la educación de sus madres y abuelas. Ya en el curso 1985-1986, según datos del Ministerio de Educación y Ciencia, las chicas superaron por muy poco a los chicos en la obtención del graduado escolar, les aventajaron claramente en BUP y COU con menor porcentaje de repetidores, y aumentó de forma espectacular su presencia en la universidad. Actualmente es raro encontrar una chica que se plantee su futuro como ama de casa, y tampoco muchas las madres que lo deseen para ellas. Se preparan para incorporarse al mundo laboral sin descartar ninguna opción. No es extraño escuchar a una adolescente que pretende hacer una ingeniería superior o dedicarse a pilotar aviones. Nada parece estarles vedado y la realidad parece indicar que la sociedad paulatinamente se abre ante su empuje. La incorporación de la mujer al mundo laboral es importante en las últimas décadas, aunque no con la misma rapidez y extensión que en la educación. Las crisis económicas de 1973 y 1993 frenan de forma radical el proceso, pues, al destruirse el empleo, afecta de forma muy especial a la población activa femenina.

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Según datos facilitados por el Instituto de la Mujer, en los últimos diez años la población activa femenina ha crecido un 6,24 por ciento y en la actualidad este grupo constituye el 35,2 por ciento de la población activa total, que en 1965 esta cifra era de un 23,8. Asimismo, según los estudios realizados por dicho instituto, los últimos años parecen indicar que el matrimonio y el cuidado de los hijos no determinan ya el hecho de que la mujer abandone el trabajo. La joven española actual ha recibido una escolaridad más amplia que sus progenitores y quiere trabajar, con el fin de conseguir una independencia económica. También, y como consecuencia de una mejor alimentación, es doce centímetros más alta y calza dos tallas más que sus abuelas a su misma edad. Además, la caracterizan otros rasgos, entre los que cabe destacar: más libertad en el uso de sus horarios, en la elección de sus amistades y en la practica religiosa; dedica más tiempo al arreglo personal; cuida mas su alimentación; opta por una mejor sexualidad, más sana; consume tabaco y alcohol y maneja su dinero. Es importantísima la extensión del uso de anticonceptivos, pues le permite separar sexualidad de procreación. La tasa de fecundidad en España ha bajado de 2,8 hijos por pareja en 1975 a 1,4 en 1987. En los últimos años está en 1,3, la más baja de Europa. Estos cambios tienen una gran trascendencia en las costumbres y el sistema de valores. Pocos son los varones jóvenes que se oponen a que sus compañeras de estudio trabajen igual que ellos, más difícil, aunque cada vez menos si ésta se ha transformado en su pareja y tienen un hijo. Progresivamente, a veces con muchas tensiones, se modifican las pautas de convivencia. Las parejas jóvenes se encuentran en un proceso de definición sobre numerosos aspectos en los que no siempre sirve la

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experiencia vivida en casa de los padres. La administración del presupuesto familiar, tomar decisiones sobre natalidad, el cuidado y la educación de los hijos, de la casa, el vestido, las consultas médicas, la compra y la alimentación, la atención del familiar enfermo o anciano, las relaciones con las familias de origen y los amigos y el uso del tiempo libre son algunos de los temas a discutir.

EL P R E C I O Q U E HAY Q U E P O R LA R E V O L U C I Ó N

PAGAR

FEMENINA

Como toda gran revolución social, la revolución femenina, junto a sus logros, ha dejado en el camino también insatisfacciones. Con el paso del tiempo se ha llegado a pagar muy caro el ser sujeto y, a veces sin quizás desearlo, objeto de los cambios que se han producido, ejemplo de ello son las enfermedades que ocuparán el resto del libro: la anorexia nerviosa y la bulimia. El cuerpo de la mujer es cada vez más un reclamo de consumo y publicidad. Su incorporación al mundo laboral tiene a veces costes personales muy grandes. Muchas se quejan, y con cierta razón, de cumplir las tareas de siempre más las que ahora se imponen.

Mujer, alimentos y alimentación En la mayoría de las casas es aún la mujer la encargada de, entre otras tareas, alimentar a la familia y parece ser que cada vez con menos interés, así como de hacer la compra, aunque se tiende más a compartir esa función con la pareja y a hacerlo un

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día a la semana, en grandes almacenes para después conservar los alimentos en el hogar. Una parte significativa de los adolescentes merienda e incluso cena directamente de la nevera, para luego ingerir los alimentos frente al televisor. Los pediatras nos llaman la atención sobre el aumento del colesterol en los niños, atribuyéndolo, al menos parcialmente, al reemplazo del clásico bocadillo para el colegio por productos de bollería elaborados. Da la impresión de que la función nutricional familiar tiende a ser abandonada o minusvalorada por la mujer, sin encontrar quien la reemplace. Es mejor no engañarse con las apariencias. Hace dos años un portavoz del Ministerio de Asuntos Sociales señalaba que en una década la contribución del hombre a las tareas del hogar avanzó seis minutos, una hora si sólo se tenían en cuenta las parejas muy jóvenes. Los hermanos varones aportan un tercio de tiempo a estas tareas en comparación con las chicas. Sin embargo, nuestras jóvenes piensan que si se casan compartirán los trabajos domésticos a partes iguales. No parece que puedan conseguirlo, al menos en una generación, y es probable que sea un punto de conflictos entre la pareja. Se percibe un doble discurso entre lo que se manifiesta y lo que se hace, entre lo que se espera y puede obtenerse. «Cuando mi hija tenía siete u ocho años era muy segura, muy abierta, y yo pensaba que era el fruto de tantos años de lucha feminista. Pensé que aparecía una nueva generación de mujeres. Pero ahora vemos que cuando nuestras chicas se acercan a la adolescencia sufren una pérdida de autoestima que muchas veces las conduce a la depresión. A esa edad las niñas tienen una capacidad intelectual muy superior a la que teníamos nosotras y pueden sufrir más. Las hemos educado para que se consideren iguales a los hombres y les hemos dicho que pueden ha-

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cer lo que quieran. Y ellas, en efecto, así lo creen. Pero cuando llegan a los doce años comprueban que la realidad no es exactamente como esperaban que fuera. Observan el papel de las mujeres a su alrededor y ven que ahora trabajan dentro y fuera de casa.» 2

¿ P O R Q U É LA M U J E R ?

Si repetimos la pregunta del inicio de este capítulo, la respuesta es que están más expuestas. A partir de 1990 hay diferentes autores que sugieren hablar de trastornos por hacer dieta en lugar de la denominación clásica de trastornos del comportamiento alimentario. Hacer dieta es la principal conducta de riesgo y es una actividad que por las razones ya enunciadas la realizan con mucha más frecuencia las mujeres que los hombres. Según criterios epidemiológicos de Szmukler, aceptados tanto en ámbitos nacionales como internacionales, a mayor cantidad de gente que realiza una conducta de riesgo mayor número de casos habrá. Con el consumo de alcohol sucede algo similar; tradicionalmente ha sido practicado más por el sexo masculino, y si aumenta, como parece suceder, el consumo entre mujeres jóvenes, el número de alcohólicas también crecerá. La posibilidad de que la mujer, junto con hacer dieta con mayor frecuencia e intensidad que el varón, sea al mismo tiempo más susceptible de obsesiones con ella, ya sea por motivos biológicos o psicológicos, es otra posibilidad que amplía el riesgo.

2

Declaraciones de Idelissa Malova, feminista americana, al diario El País, 1994. »

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LA ADOLESCENCIA: EL O T R O FACTOR DE RIESGO

La edad más frecuente de aparición de la anorexia nerviosa, que supone un 80 por ciento de porcentaje, es entre los catorce y los quince años; un 10 por ciento sufre dichas enfermedades antes de los doce años y un porcentaje similar después de los dieciocho. La bulimia nerviosa, sin embargo, aparece un poco más tarde, a los diecisiete o dieciocho años, aunque muchos de los casos han tenido un episodio anoréxico incompleto dos años antes. ¿Qué factores favorecen en esas edades el desarrollo de los cuadros? A continuación los analizaremos de forma exhaustiva. La adolescencia, tal como hoy la concebimos, es un fenómeno relativamente reciente en la historia de la humanidad. Aún hoy, millones de jóvenes en el planeta no tienen adolescencia o la viven de una forma muy recortada, ya que pasan sin ningún tipo de límite de niñas a mujeres, debido en gran parte a las condiciones económicas y culturales en las que viven. Otras, una minoría, portadoras de enfermedades crónicas o minusvalías, o discapacidades, afrontan esta etapa de la vida con muchas limitaciones. Hasta hace un siglo sólo tenían adolescencia las hijas de familias de clases altas y medias, cuando aún la clase media no era mayoritaria. Las descripciones sobre la adolescencia en la sociedad griega, la romana y otras culturas clásicas no se diferencian mucho de la que hizo S. Hall a principios del siglo xx de la sociedad americana. Siempre fue considerada una edad de riesgo, difícil de entender y tolerar por parte de los adultos. Simplificando quizás en exceso, a los varones se les daba una educación

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orientada a las guerras, encargando a los militares su formación y a las mujeres se les enviaba a los conventos para que las monjas las atemperaran. En las últimas décadas, y paralelamente a la extensión de las clases sociales, se ha multiplicado el número de adolescentes en los países occidentales y los sectores occidentalizados del resto del mundo.

LA ADOLESCENCIA COMO FENÓMENO BIOLÓGICO

La adolescencia, como fenómeno biológico, se inicia con el desarrollo, entendido éste como la manifestación de una fase de crecimiento rápido, sólo comparable al observado en los primeros años de vida. Esta fase de crecimiento rápido, donde primero se produce un alargamiento de las piernas para luego dar paso al del tronco, está representada por esa imagen no generalizada de la chica desgarbada y poco proporcionada aún, que vemos en tantas fotos y cuentos infantiles. Precede, y en parte acompaña, al desarrollo de los caracteres sexuales secundarios en un orden prefijado e inalterable en nuestra especie. Tiene su punto de partida en el comienzo de la aparición de vello púbico y las primeras modificaciones del botón mamario. Tradicionalmente, se ha sostenido que las niñas de países tropicales o subtropicales empezaban antes la adolescencia que las del norte o sur del planeta, aunque hoy esta afirmación es más discutible. De cualquier manera, parece ser que los factores que dan comienzo a esta etapa son la activación de la hormona de crecimiento y el aumento de hormonas sexuales. Tras el periodo de crecimiento en estatura, el desarrollo de los caracteres sexuales implica la adquisición de unas formas

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distintas para las chicas con respecto a las que tenían antes, y diferentes de las de sus congéneres varones, que, mientras ellas crecen, continúan siendo niños un par de años. La aparición de la menarquia, la primera menstruación, es en la mujer la culminación de la niñez. En el plano biológico no termina con ella el desarrollo morfológico, ya que se extiende, aunque con más lentitud, al menos durante diez o doce años. Aunque se parecen, no es el mismo cuerpo el que se tiene con doce o trece años, edad más frecuente de menarquia, que el de una joven de veintidós o veintitrés años, ni es igual su equilibrio hormonal.

LA

ADOLESCENCIA

COMO FENÓMENO

PSICOLÓGICO

La aceptación del cambio corporal La mayoría de los adolescentes acepta y pasea los cambios de esta etapa con normalidad, con curiosidad y hasta con orgullo. Sin embargo, una importante minoría presenta dificultades, tanto por añorar el cuerpo de antes, como por aceptar cambios que les producen extrañeza y desagrado. Hasta un 70 por ciento de las chicas acomplejadas en algún momento por una o más partes de su cuerpo en evolución, incluso a veces por todo su cuerpo. Se miran en sus compañeras y se comparan con ellas, casi siempre con desventaja para ellas: unas, por tener mucho pecho; otras, por sus granos; muchas, por sus caderas y muslos; algunas, por su olor. Todo el cuerpo se transforma en objeto de observación y preocupación. Si se crece demasiado, es malo, pese al auge del baloncesto y de las altas modelos; si no se crece, peor; si aparece una sombra de bigote, un desastre. La comparación con la madre no sirve,

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ya que la diferencia de edad parece haberse agigantado. El consuelo y la presencia cercana del padre parece tranquilizarla, así como la aceptación afectiva que la anima. Cada uno de los aspectos corporales, y el cuerpo como parte importante de ellas mismas, se sobrevalora, es motivo de vergüenza e insatisfacción. La corporalidad se exterioriza hacia la gente, hacia la gente de su edad especialmente, ante las demás niñas en primer lugar y más tarde ante los chicos. Todos estos aspectos han sido descritos en la primera mitad del siglo xx, antes de la imposición masiva del culto al cuerpo y la delgadez. Es obvio que este último fenómeno ha acentuado las dificultades para esa importante parte de la población adolescente, que manifiesta su inseguridad en el cuerpo. Por oposición, hay una importante mayoría, que debe recordarse y tenerse en cuenta, que vive esta etapa sin ninguna alteración.

La aparición del deseo sexual La aparición del deseo sexual resulta un tanto difícil de precisar para la mayoría de las chicas, a diferencia de los varones. Ellas prefieren hablar de interés por los chicos, mediatizado muchas veces por la imitación de otras niñas. Ellas dicen en la consulta, y así se observa, que a una misma edad algunas se erotizan antes que otras y manifiestan más interés, curiosidad e intentos de seducir, así como se vuelven monotemáticas en sus conversaciones. También se observa que otras chicas parecen más niñas y se mantienen en sus actividades escolares y extraescolares de siempre. Unas charlan de chicos, mientras las otras juegan como antes. Unas se arreglan para parecer más atractivas y seductoras, las otras aún no han llegado. Se forman dos grupos

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y en ambos hay quienes lo hacen por obligación, por no atreverse a enfrentarse a las que tienen más poder. Algunas se aferran al modelo de amiga íntima, válida para la primera parte de la pubertad y tratan de seguir en él para no acceder al grupo. La ruptura de estos binomios, cuando una de las partes quiere buscar otras alternativas, puede ser muy dolorosa.

Cambios en la regulación de las emociones La chica muchas veces no se entiende, cambia de humor con facilidad. En ocasiones, está triste sin comprender el motivo; otras veces se aburre o se pone muy irritable. No encuentra palabras para sus emociones, se vuelca a escribir su diario tratando de aclararse o escucha música para encontrar paz. Se ha hablado de turbulencia emocional secundaria a los cambios hormonales y a la incapacidad de pensar con sosiego. Tampoco afecta a todas las chicas y cuando así sucede se considera un fenómeno pasajero. Dos o tres años hasta pasar la «edad del pavo», donde todo vale para calmarse, desde provocar a los adultos y pasar a ser su centro de atención hasta comer dulces y chocolatinas. Por desgracia, para una minoría la «edad del pavo» se prolonga, a veces, de forma indefinida.

Cambios en la forma de pensar El cuerpo crece antes que la cabeza, dicen muchos padres y educadores, y no les falta razón. En el desarrollo físico no se actualiza la forma de pensar, que continúa siendo infantil para la mayoría. Cuando empieza a cambiar llama la atención la naturaleza egocéntrica de la reflexión, capaz de racionalizar los actos más generosos, así como las actitudes más egoístas. Poco a poco

se encuentran con un ordenador nuevo y fabuloso que no saben usar y que además casi nadie les enseña cómo articularlo. El paso de una lógica concreta a una formal o hipotética es difícil y una mayoría se empeña en complicarse la vida, llegando hasta el absurdo, en lugar de aceptar diferentes hipótesis a veces contradictorias. La dificultad de operar con lógica les puede llevar a ver calamidades donde hay un problema o sortearlo memorizando el resultado. La inseguridad intelectual ya no es patrimonio masculino y son miles las chicas que buscan sin encontrar las soluciones que hoy se les exigen.

Cambios en la visión de la familia El discurso de los padres pierde validez, pues ahora son sensibles a otras opiniones, especialmente a las de sus amigas. Esta disminución de la escucha del mensaje familiar es relativa, ya que se entra en una fase donde parece no aceptarse del todo, pero algo queda y se interioriza para ser utilizado después. También se divide en grupos, uno más normativo y que persiste en la devoción incondicional a sus mayores, y otro en el que se encuentran los que siguen el curso opuesto. En el medio, una inmensa mayoría que lo acepta con matices, mientras se deja influenciar por su entorno de edad. Las contradicciones son múltiples y sobre diferentes aspectos; sin embargo, las más son capaces de hacer una síntesis.

LA ADOLESCENCIA C O M O F E N Ó M E N O SOCIAL

Las características del desarrollo psicológico del adolescente han estado aún más influenciadas o condicionadas por los

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cambios de la sociedad. Algunas, como la lucha generacional y el malestar en la familia, que se les atribuía como peculiaridad psicológica en las últimas décadas, se han transformado en un mayoritario «estar a gusto en casa». Quizás este fenómeno sea coyuntural o que se deba a que es la primera generación española de adolescentes e hijas de padres que tuvieron adolescencia. Pero hay otros factores de reciente aparición. La coeducación y con ello la posibilidad de compartir en la escuela o el instituto la educación con chicos supone un cambio notable para esta generación. Las expectativas de estudio y de trabajo aceptadas por la casi totalidad de las chicas son similares a las de los chicos, a los que con bastante frecuencia superan. Un elemento no despreciable es que la gran mayoría tiene más y mejores estudios que sus madres y prácticamente todas pretenden trabajar en un medio donde aún sus madres son amas de casa y muy pocas trabajan. Las chicas manejan algunos recursos económicos para sus salidas y gastos que sumados constituyen un mercado al que se dirigen con insistencia los medios publicitarios que venden revistas, discos, ciertos productos de belleza y comestibles, así como toda la industria adelgazante. Los chicos ya no pagan a las chicas lo que toman cuando salen, lo que hace indispensable que lleven dinero para divertirse. Las chicas, en la mayoría de las familias, reciben dinero para estos fines, al igual que los varones, y participan de forma activa en la decisión sobre compras que les atañen, en ropas y otros objetos de uso personal. Las chicas se han incorporado al consumo de tabaco y alcohol con mucha rapidez y cada vez lo hacen con más asiduidad; por supuesto, conscientes de los riesgos sanitarios conocidos y repercusiones comportamentales no despreciables que ello con-

lleva. No obstante, no todas son consumidoras, pero las cifras son elocuentes. Los chicos se inician en la sexualidad con chicas y no con prostitutas. Ha descendido la edad de comienzo de relaciones sexuales, por lo que una parte de adolescentes tiene una experiencia considerable en este campo, aunque no siempre. Las campañas para prevenir el sida han popularizado el uso del preservativo y, como consecuencia no prevista, han motivado los intercambios sexuales en una sociedad que ha pasado de la intolerancia a cierta permisividad. La actitud hacia el sexo se ha modificado y no es extraño que las chicas tomen la iniciativa, a veces ante el terror de los varones. La erotización del mundo adolescente ha sido reflejada en el mundo del cine y la televisión, espejo que a su vez hace normal lo que en otros tiempos estaba prohibido. No hay que olvidar que las grandes industrias cinematográficas dirigen una parte importante de su producción a los adolescentes y sus contenidos no se caracterizan por un esfuerzo moderador de la sexualidad ni la violencia. Los cambios sociales de las últimas décadas han modificado profundamente la adolescencia, en una sociedad con muchos adolescentes, y, por tanto, con la posibilidad de tener muchos problemas de adolescentes. Uno de los cambios más significativos ha sido no sólo la extensión de la adolescencia a todas las clases sociales, sino la prolongación de esta etapa de la vida hasta casi los treinta años, fenómeno similar al que se ha dado con la tercera edad. Ambos grupos, jóvenes y ancianos, son hoy los más numerosos en la sociedad española actual y, por consiguiente, los que originan más problemas sanitarios. La reducción tremenda de la natalidad a partir de la década de los años setenta hace que la población infantil sea proporcionalmente escasa y dentro de diez años también disminuirá la de adolescentes.

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ADOLESCENCIA E I D E N T I D A D PERSONAL

Salir de la infancia y entrar en la adolescencia conlleva una limitación en la identidad como individuo y hacerse con una identidad social, a veces frágil y difusa. Es, como parece, una etapa larga, como las anteriores, y que se prolongará durante muchos años en la actualidad. La adolescente puede vivirla bien, pero procesarla mal, incluso en muchos momentos plantearse dudas importantes con respecto a su identidad como joven, como mujer, como estudiante, como hija, amiga o novia. La inseguridad en algunas adolescentes se convierte en enfermedad y en otras se traduce en una búsqueda de una forma de ser y de vivir distinta a la que tienen. Así, la anorexia y también la bulimia, para muchas de estas adolescentes a que nos referimos, vienen a llenar ese espacio. Expresiones como «Soy anoréxica» o «Soy bulímica» pueden ser para bastantes chicas una seña de identidad. Cuando un trastorno anoréxico o bulímico se hace identidad es más difícil solucionarlo, ya que su curación implica el abandono de ésta y el paso, una vez más, a lo desconocido.

ADOLESCENCIA COMO M O D E L O

Las chicas se miran en las chicas, primero en las más cercanas y luego en las que aparecen en los medios de comunicación. De sus compañeras aprenden casi todo, más aquellas cuyos padres trabajan y están más tiempo solas o sus hogares carecen del ritmo adecuado. Los fenómenos de emulación, mimetismo y envidia son comunes a esta edad. Pasan de una identidad personal devaluada o poco desarrollada a la identidad de grupo. Las que quedan

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excluidas de estos dos grupos de identidad sufren mucho, que son precisamente aquellas que luego serán nuestras pacientes anoréxicas, que se apegan a los estudios demasiado, se aterrorizan ante la erotización de las conversaciones, no actualizan su forma de actuar, ni de arreglarse, ni de pensar, y se quedan atrás con la fama de empollonas, demasiado serias y poco comunicativas. Parecen no estar preparadas para acceder a los grupos de su edad que, con sus riesgos, son normales. Sólo contactan con ellas para pedirles apuntes, se quejan, pero no cuentan con ellas. La visión de las compañeras es distinta, dicen invitarlas, llamarlas, pero no quieren salir. Las adolescentes son modelos de sí mismas, ven en las modelos actuales, más que en las actrices, su fuente de inspiración estética y curiosamente sirven de modelo a la sociedad femenina. En los últimos treinta años el cuerpo adolescente, su forma de vestir e incluso de hablar, se ha transformado en un reclamo para toda la población de manos de los publicitarios.

C O N T A G I O Y ADOLESCENCIA

Los trastornos de conducta alimentaria, concretamente la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa, son relativamente contagiosos y las enfermedades se transmiten más entre las propias jóvenes que en casa, aunque el medio familiar muchas veces contribuye a que se produzca. No es frecuente que una chica anoréxica contagie a otra, le falta capacidad para ello y mucha simpatía. Sin embargo, es fácil que una paciente con bulimia nerviosa anime a otra a seguirla o le enseñe a vomitar. Hay un grupo de niñas que sin estar enfermas son capaces de enfermar a otras, son las denominadas portadoras por los es-

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pecialistas. Hacen propaganda adelgazante, están constantemente en ello y consiguen, con sus intervenciones, a veces crueles, que una preanoréxica las siga. Muchas de nuestras pacientes lo relatan. Ellas, con su fama de empollonas y voluntariosas, fueron las únicas capaces de seguir una dieta hasta el final. Demostraron su fuerza, casi vengativa, pero no hicieron nuevas amigas, más bien se quedaron más solas que antes y con la sensación de haber sido abandonadas. El contagio en casa también es posible. Hay muchas familias preocupadas toda la vida por una determinada apariencia física y la delgadez, y viven constantemente pensando en cómo hacer realidad el deseo. La hija crece en ese ambiente y a veces es llevada casi a la fuerza a adelgazar, hasta que lo consigue, y supere todas las expectativas familiares.

F A C T O R E S DE R I E S G O EN LA

mero similar en niños pequeños, que contrastan con los más de doscientos en edad adolescente, incluyendo bulimias.

Sobrepeso en la pubertad y adolescencia Llegar a la pubertad y a la primera menstruación con unos kilos de sobrepeso es un antecedente o un factor de riesgo del 45 por ciento de nuestras pacientes anoréxicas; en la mayoría de ellas la gordura era discretísima. En las bulímicas un tercio presentó obesidad desde pequeñitas y otro tercio la evidenció después de la menarquia. La mayoría de ellas, también en forma muy ligera, estaba rellenita y una minoría superior a la de la anorexia había presentado un grado mayor. El antecedente de discreta obesidad es otro factor a tener en cuenta cuando se hable de población expuesta.

POBLACIÓN

PARA PADECER A N O R E X I A O B U L I M I A

Ser mujer y adolescente Como hemos visto en el desarrollo de este capítulo, la adolescencia como etapa de la vida es un factor de riesgo para padecer la anorexia nerviosa y la bulimia. Por otra parte, ser mujer a esta edad también lo es, como podemos observar de la proporción mujeres-hombres que las padecen, que es de 9:1. Están descritos casos de anorexia nerviosa y bulimia en todas las edades, incluso en personas de edad avanzada, pero es en la adolescencia donde con más frecuencia se manifiestan y con todas las características. En este último año hemos atendido doce casos de chicas y chicos con anorexia nerviosa prepuberal con edades comprendidas entre los nueve y los once años y un nú-

Vivir en una familia muy preocupada por la estética o tener predisposición genética Vivir en una familia que dé excesiva importancia a la apariencia, al físico y a las comidas es otro elemento que se repite en nuestra población, y que puede incidir en padecer por parte de algún miembro familiar la bulimia. Además, el hecho de que en una familia haya otra persona que ha padecido o padezca un trastorno de alimentación aumenta la probabilidad de padecerlo también. En los últimos años se ha investigado mucho sobre la predisposición genética a padecer la bulimia y existen resultados que avalan el supuesto. Una pequeña parte de las madres de nuestras pacientes han presentado anorexia nerviosa, dos padres y tres madres tienen bulimia y bastantes hermanas tienen cuadros incompletos o

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incluso completos. De los once padres de gemelos univitelinos que se estudiaron en ninguno encontramos concordancia. En uno, el único de varones, el gemelo desarrolló un grave trastorno obsesivo compulsivo al recuperarse nuestro paciente. En los demás, todos y todas manifestaron alguna patología alimentaria sin llegar a consolidarse como trastornos.

pocas patologías que afecta más a las chicas o jóvenes estudiosas. Quizás las más adecuadas por tomarse muy en serio todo lo que hacen, concretamente los estudios, aunque adelgazan si se lo proponen. Estas pacientes tienen mucha capacidad de adaptación social y buen uso del tiempo libre, son buenas alumnas y muy poco conflictivas.

Trastornos alimentarios y contagio en institutos

El perfeccionismo, las elevadas y el sometimiento

Estar en un instituto donde hay otros pacientes con trastornos de la conducta alimentaria constituye otro factor de riesgo. Hoy es una experiencia común, ya que en cada uno de esos centros hay cinco o seis casos. Las pacientes anoréxicas en fase activa son poco contagiosas; sin embargo, las bulímicas y algunos cuadros incompletos tienen más ascendencia y pueden serlo. El mayor riesgo se da cuando pertenecen al mismo grupo de amigas. Tener personalidad premórbida De los cientos de miles de personas que se exponen año tras año a un trastorno alimentario cuando realizan dietas para adelgazar, sólo una pequeña parte enfermará. Algunos de los factores están ligados a la personalidad previa del sujeto. Del estudio de las historias personales de las chicas que han enfermado se extraen algunos elementos: Las buenas alumnas e

biperadaptadas

Casi la mitad de las pacientes tuvo resultados escolares superiores o muy buenos en los años previos a enfermar. Es de las

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aspiraciones

El perfeccionismo, las elevadas aspiraciones y el sometimiento a las normas sociales son algunos de los rasgos de la personalidad, cual si fueran unos mutantes que representan todos los deseos de la sociedad actual, pero escasamente los propios. El desarrollo

precoz

La precocidad de nuestras pacientes en la infancia es recordada por la mayoría de los padres, aunque analizada con detenimiento no es algo global ni necesariamente saludable. Las pacientes mostraron precocidad en algunas capacidades, entre las que cabe destacar las siguientes: — Psicomotricidad: un 36,6 por ciento de las anoréxicas y un 50 por ciento de las bulímicas. — Lenguaje: un 43,6 por ciento de anoréxicas y un 50 por ciento de bulímicas. — Autonomía: un 40 por ciento de anoréxicas y un 50 por ciento de bulímicas. Además, muchas caminaron antes, hablaron con facilidad y fueron autónomas para comer, controlar esfínteres y vestirse. Este

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desarrollo precoz en estas áreas contrasta con su psicosexualidad, lenta en el 43,3 por ciento de las actualmente anoréxicas y en menor grado en las bulímicas, más cercanas a la normalidad y que ocupaban un 25 por ciento. Estas chicas, comparadas con otras de la misma edad, eran muy inocentes, se mostraban poco coquetas y nada interesadas por el arreglo personal. También llama la atención el desarrollo de la ansiedad de separación (normal en los niños pequeños a los que les preocupa alejarse de los suyos) y que en estas chicas o no existió en su infancia o fue muy exagerado especialmente en aquellas que más tarde fueron bulímicas.

tados Unidos. Después, muchas nos confiesan que ya se fueron con algunas molestias y que el viaje fue un intento de poner distancias. Hay muchos trabajos que estudian estos mismos trastornos, en relación a estos u otros países, cuya obtención de resultados está en la misma línea. Más que el cambio de alimentación y costumbres, que es importante, la mayoría de los autores insiste en la dificultad de ciertas niñas para alejarse de casa. Hoy la mayoría de las agencias que se dedican a la organización de estos cursos busca antecedentes de trastornos alimentarios en sus fichas médicas de admisión.

Lactancia y apetito Los pacientes con anorexia y bulimia tomaron menos pecho que sus congéneres. Tuvieron, al menos una parte de ellos, poco apetito y dificultades para cambiar de alimentación. La mitad de los pacientes del grupo bulímico son recordados como voraces e insaciables ya en los primeros meses de vida. Deportes y profesiones de riesgo Practicar activamente un deporte que exija estar muy delgadas, como la gimnasia, el ballet, ciertas pruebas de atletismo (el medio fondo y el fondo) y el salto en natación, entre otros, aumenta las posibilidades de enfermar. Igual sucede con aquellas chicas, muy numerosas por cierto, que pretenden ser modelos. Estudiar en el extranjero Un tercio de nuestras pacientes ha desarrollado una anorexia o una bulimia al regresar de un verano en el Reino Unido o Es-

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IV.

Diagnóstico de a n o r e x i a

y tipos nerviosa

Diagnosticar la anorexia nerviosa (AN) no resulta difícil para los médicos habituados a recibir en consulta este tipo de pacientes. Los síntomas y signos son muy parecidos de una paciente a otra y, aunque no todas los presenten en igual medida o magnitud, existe un núcleo central común a todos los casos. Para el paciente con AN es muy importante que el médico que le atiende entienda su enfermedad, es quizás el primer requisito para establecer una relación médico-paciente basada en la colaboración.

C L A S I F I C A C I Ó N DE LA A N O R E X I A

NERVIOSA

La tabla 7 adapta los criterios de Halmi (1985) para la clasificación de la AN y los cuadros asociados a ella. Anorexia nerviosa Puede ser de varios tipos: 1. Anorexia restrictiva o típica, aquella que afecta a personas que, con una férrea disciplina, logran bajar de peso hasta enfermar.

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Ante la enfermedad instaurada debe distinguirse entre aque-

TABLA 7

llas en fases iniciales y aquellas en recuperación de los cuadros

T R A S T O R N O S DEL APETITO Y LA A L I M E N T A C I Ó N EN A D O L E S C E N T E S , SEGÚN HALMI

crónicos con años de evolución, que pueden ser activos o inactivos, según el grado de fijación anoréxica que presenten las pa-

Anorexia nerviosa

cientes.

— Forma restrictiva o típica — Forma purgativa (vómitos y/o la ¡cantes y/o diuréticos)

Crisis anoréxicas y cuadros incompletos o atípicos

Bulimia nerviosa — Con anorexia nerviosa previa — Sin anorexia nerviosa previa Formas mixtas o bulimarexia Cuadros incompletos

2. Anorexia purgativa. Es típica de personas que no pueden acceder al enorme autocontrol alimentario y utilizan vómitos y laxantes para adelgazar.

Bulimia nerviosa Cuando el empeño anoréxico fracasa y la persona vive para comer (a escondidas), dispuesta a todo para no aumentar de peso. Se suceden atracones y vómitos u otros mecanismos para no engordar.

Las primeras pueden remitir espontáneamente o con intervenciones médico-psicológicas menores o dar pie, meses o años después, a una bulimia nerviosa y en menor proporción a una anorexia nerviosa. Los cuadros incompletos o atípicos, los más frecuentes en la consulta de medicina general, constituyen hoy motivo de especial discusión por su supuesta menor gravedad y pronóstico menos conocido, así como por su abordaje terapéutico. Las diferencias entre estos subtipos son significativas desde el punto de vista psicopatológico, aunque todos parten de una serie de rasgos anoréxicos comunes o «carácter anoréxico». La proporción mujeres-hombres que padecen anorexia es de 9:1, como ya referimos en ocasiones anteriores, por lo que, como ya hemos dicho en otros capítulos, esta obra estará preferentemente dedicada a la mujer.

C L Í N I C A MÉDICA Y A T R I B U C I O N E S P S I C O L Ó G I C A S

Formas mixtas o bulimarexia

Comienzo de la adolescencia

Se entienden como formas mixtas aquellas en que se alternan anorexia y bulimia.

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El inicio del cuadro coincide aproximadamente en un 80 por ciento de los casos con la adolescencia, con una edad media de

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aparición entre los trece y catorce años, según los casos recogidos en nuestra experiencia, un año antes que en la década de los años ochenta; un 10 por ciento inicia la enfermedad antes de los once años y un porcentaje similar después de los veinte. Las edades de comienzo de la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa aparecen descritas con precisión en la tabla 8.

TABLA 8 ANOREXIA NERVIOSA Y BULÍMICA. EDAD DE COMIENZO Anorexia nerviosa 1987

Bulimia nerviosa 1987

Edad de comienzo

17,2 años

14,2 años

Edad de toma de cargo

15,3 años

19,1 años

i 994

2994

13,9 años 14,7 años

16,8 años 17,9 años

Edad de comienzo Edad de toma de cargo

En un 80 por ciento de los casos la enfermedad comienza con una dieta para perder peso en primavera o verano y en la medida que la chica logra eliminar kilos parece no poder parar y perder peso se convierte en el objetivo central de su vida. Nada parece tener más importancia que este propósito, por encima de recomendaciones, súplicas, amenazas y castigos. A este deseo imperioso de adelgazar se une con igual intensidad el temor a la recuperación, vivido claramente como pánico a engordar. El 20 por ciento restante inicia el cuadro clínico tras un episodio depresivo, alguna enfermedad somática no relacionada con la anorexia nerviosa, alguna intervención quirúrgica menor,

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como una apendicectomía, y también tras un periodo de ejercicio físico intensivo en la práctica de algún deporte concreto. La mayoría de estas chicas no presentaba obesidad previa, aunque se sentían gordas si se comparaban con el prototipo de moda, con una especial insatisfacción con determinadas partes de su cuerpo, las más frecuentes, muslos, nalgas y abdomen y en menor proporción pechos y cara. Dos tercios presentaban previamente un fenotipo característico, estaban «rellenitas», con un IMC 1 algo superior a sus compañeras.

La desaparición de la menstruación La desaparición de la menstruación es, con frecuencia, muy precoz; en un 20 por ciento de los casos se produce antes de perder peso de forma significativa, nada más empezar el enfermo a obsesionarse. Otro 60 por ciento padece una amenorrea en los tres primeros meses de evolución y un 10 por ciento mantiene sus reglas seis o siete meses. La desaparición de la menstruación es egosintónico y refuerza el empeño anoréxico; sin embargo, no sucede lo mismo con el estreñimiento que la paciente vive con disgusto, como una forma de retener peso y tienden a combatirlo con laxantes.

Las dietas Las dietas que se imponen al comienzo de la enfermedad son muy variadas, aquellas que leen en las revistas o les aconsejan las amigas, también las que les ha indicado un médico al que al 2

índice de masa corporal, resultante del peso en kilogramos dividido por la talla en metros al cuadrado.

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principio consultaron o dan centros de adelgazamiento que proliferan por todas partes. Las características de las dietas que siguen las pacientes son las siguientes: no consumir grasas e hidratos de carbono, pero mantener un aporte proteico adecuado durante algún tiempo, especialmente a través de leche descremada y pescado; no tomar carne roja, ya que las anoréxicas manifiestan no poder tolerarla; consumo de frutas y verduras, seleccionando aquellas con menor aporte calórico. Un 11 por ciento de las pacientes no bebe para no subir de peso. Las tablas 9 y 10 resumen los métodos más utilizados para bajar de peso y el aporte de energía y nutrientes de las pacientes. Las características de la elección de nutrientes condicionan el tipo de desnutrición de nuestras pacientes. Las pacientes se sienten muy orgullosas de no haber presentado ningún cuadro gripal desde que están delgadas, y las que presentaban cuadros alérgicos previos, lo están de su desaparición.

TABLA 9 MÉTODOS UTILIZADOS PARA NO ENGORDAR O AUMENTAR DE PESO

No comer No beber Régimen Vómitos Deporte Laxantes y diuréticos '• Tomada de Moreiras-Varela.

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Pacientes con anorexia nerviosa

Controles

%

%

67 11 31 25 14

0 0 2 0 0 0

La pérdida de tejido adiposo subcutáneo La pérdida de tejido adiposo subcutáneo las anima día a día y ellas mismas se encargan, también a diario, de medirla por diferentes procedimientos. Según se van obsesionando, algunas presentan ideas absurdas, no necesariamente delirantes.

TABLA 10 APORTE DE ENERGÍA Y NUTRIENTES (POR PERSONA Y DÍA). PACIENTES CON ANOREXIA NERVIOSA Y CONTROLES

Energía y nutrientes

Pacientes con anorexia nerviosa

Controles

Energía (Kcal) Proteínas (g) Lípidos(g) Hidratos de carbono (g) Fibras (g) Calcio (mg) Hierro (mg) Yodo(fig) Magnesio (mg) Cinc(mg) Tiamina (mg) Rivoflabina (mg) Niacina(ug) Ácido fólico (ug) Vitamina B12 (|ig) Ácido ascórbico (mg) Vitamina A (ng) Vitamina D (|ig)

1400+654 68 ±32 58 ±33 158 ± 75 14 ± 6 687 ±404 9 ± 3,7 250 ±216 7 ± 3,6 199 ±90 0,98 ± 0,41 1,20 ± 0,67 25,6 ± 14 167 ±88 3,7 ± 5 128 ± 84 894 ± 1230 1,2 ± 1,5

1971 ± 443 (1) 79 ± 63 97 ±27(1) 205 ± 63 (2) 16 ± 7 785 ± 276 11 ± 3 (2) 310 ± 142 9 ± 3,2 245 ± 67* 1,2 ± 0,4 1,5 ± 0,4 28,7 ± 8,1 218 ± 101(2) 6,1 ± 8,5 148 ± 97 1445 ± 1758 2,4 ± 2,5

p< 0,05,(1) P< 0,001, (2) * Tomada de Moreiras-Varela.

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Una chica pensaba que la crema para las manos podía engordarla; otra, que las personas gordas, si la tocaban, podían contagiarla.

(manos amoratadas) la justifican como constitucional al igual que el hirsutismo o presencia de lanugo.

La disminución del sueño La disminución de la masa muscular La disminución de la masa muscular es evidente en cualquier exploración clínica de estas pacientes, algo que parece no preocuparles. La ausencia de fatiga, al menos su clara percepción como tal, y la constante actividad parecen encubrirla y las pacientes manifiestan que no se cansan.

La distorsión de la imagen corporal La distorsión de la imagen corporal se acentúa cada vez más; se ven gordas, deformes, más allá de toda evidencia exterior. Se ven gordas de las zonas donde lo estuvieron: muslos, nalgas, pantorrillas, etc., aunque hayan perdido mucho peso. Se miran al espejo, se pesan muchas veces, preguntan con insistencia por su imagen. Esta capacidad de distorsionar es objetivable mediante instrumentos adecuados. Sin embargo, aunque ellas se vean a sí mismas deformes, pueden apreciar a los demás sin problemas.

La pérdida de temperatura corporal La pérdida de temperatura corporal parece no molestarles. Se abrigan más, usan guantes o se acercan a las estufas. Interiormente parece gratificarles como una extensión más de este sufrimiento controlado hecho religión. La acrocianosis distal

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Las horas de sueño disminuyen con el pretexto de estudiar y entran en un estado de insomnio encubierto. Muchas temen engordar mientras duermen. Se levantan muy temprano, incluso los domingos. La actividad onírica normal desaparece, al menos en lo que relatan y en ocasiones aparecen pesadillas de ser obligadas a comer.

El aumento de la actividad útil Aumenta la actividad útil y las horas o tiempo dedicado a ella, principalmente al estudio, en desmedro del tiempo libre o lo que en el lenguaje anoréxico es pérdida de tiempo. Si ya eran estudiantes exitosas pretenden superar todas sus marcas en un tremendo esfuerzo de estudio en solitario, basado en la memorización exhaustiva y en un perfeccionismo extremo en los trabajos. Abusan de su inseguridad y afrontan la tarea con miedo, asustándose a sí mismas con posibles malos resultados para así estudiar más. Este temor lo hacen extensible a la situación de examen, donde en ocasiones pueden quedarse en blanco o creen haber tenido un mal rendimiento.

El agobio El agobio se prolonga con un alto coste de actividad, gastos de energías y estrés en los sucesivos exámenes y en la espera de re-

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sultados presumiblemente negativos. Al principio, pueden incluso mejorar sus notas y es interesante comprobar cómo sujetos que han sido alumnos mediocres mejoran su rendimiento al hacerse anoréxicos. Una de estas pacientes, que había sido algo gorda y poco trabajadora y ahora la mejor alumna de un doctorado muy exigente, temía perder esa capacidad si aumentaba de peso. Algunas pacientes insisten en que el estudio les permite no pensar, olvidarse de las comidas o de otros problemas. Pueden colaborar en casa y, si se les permite, se apoderan de ella desplazando a la madre. Se hacen más limpias y ordenadas, y pretenden que todos sigan su ritmo. Cocinan si se las deja, y se especializan en maravillosos platos o tartas de gran contenido calórico, que insisten en que se los coman sus familiares sin probar ellas bocado. Si se les pide el cuidado de sus hermanos son capaces de establecer una férrea y exigente disciplina.

Comportamiento peculiar con los alimentos y comidas Saben comprar los alimentos en lugares lejanos y a buen precio, no sólo por caminar más. Los guardan o almacenan de forma especial, ya sea en la nevera o en su habitación. Piensan todo el día qué van a comer, como si tuvieran mucho hambre. Al acercarse la hora de la comida se ponen muy nerviosas y, en ocasiones, buscan el enfrentamiento para calmarse. Si se sientan a la mesa, ya que muchas comen de pie con la idea de que así retienen menos, miran fijamente el plato y las cantidades de alimento. Todo parece crecer ante sus ojos y parece algo muy evidente que a ella le tocó más comida. Si se les pro-

pone cambiar su plato por el de otro familiar, a veces aceptan, pero les cuesta. Las nociones de cantidad y volumen las tienen alteradas. En una ocasión cambiaron de vasos en la unidad de Trastornos del Comportamiento Alimentario y se les puso la misma cantidad de leche en un vaso más largo y delgado; se produjo una sublevación, ya que pensaban que era más cantidad. Miraron fijamente el plato, casi sin levantar la vista, de una forma desagradable para cualquier persona. Cualquier partícula de grasa o aceite puede ser un drama, exteriorizado de forma muy especial en casa. Revuelven lentamente los alimentos con el tenedor y cogen pequeños trozos. Si son guisantes, de uno en uno. Llevan el tenedor a la boca haciendo una prensión con los labios para controlar y retardar el proceso de deglución. Ante el menor descuido de sus familiares tiran o esconden la comida bajo la servilleta, en un bolsillo, en el zapato o en cualquier parte. Una paciente nuestra escondía un huevo frito en su zapato, algo que comprobamos al verla cojear. Parece que se cansan de comer y dicen sentirse llenas y con el abdomen hinchado. Si se les permite, se levantan con mucha rapidez de la mesa y se van al cuarto de baño con el pretexto de lavarse los dientes. No van a vomitar, salvo las que lo hacen de forma habitual, se lavan los dientes para eliminar cualquier rastro de comida y se miran al espejo por si han engordado. Las enfermas creen con toda seguridad que los alimentos se transforman en grasa en segundos o minutos, con lo que el período posprandial es muy desagradable, salvo que se pongan de inmediato a estudiar o a hacer ejercicio. Hemos observado el lento vaciamiento gástrico de nuestras pacientes, anormalidad fisiológica que se acentuaba de forma significativa y se podía ver en el monitor si se les decía que tendrían que beberse un batido.

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Actividad excesiva para su edad

El aislamiento social

La mayoría de las pacientes se mueve más que una chica de su edad, con cualquier pretexto están en movimiento, más bien no se sientan ni reposan, ya que se angustian con ello. Alguna une el estudio al movimiento como aquella que circulaba caminando alrededor de la mesa donde sus padres comían, leyendo en voz alta. Hoy es una distinguida abogada, aún muy inquieta, que se ríe a carcajadas recordando estas anécdotas. Pero hay quienes hacen ejercicios de forma compulsiva, dos horas de flexiones antes de desayunar, carreras después de las comidas, a veces sin ningún pudor, subir escaleras de metro sin parar, etc.

Con el pretexto del estudio, las anoréxicas dejan de salir los fines de semana. Se alejan de sus amigas, a quienes culpan de dejarlas de lado y no entenderlas; ignoran sus llamadas e invitaciones y casi siempre las acusan de llevar una vida desordenada, sólo preocupadas por los chicos, el alcohol, el tabaco y las discotecas.

La aparición de vómitos, uso de laxantes y falta de ayuno Las pacientes purgativas son distintas a las restrictivas. Estas conductas evacuatorias se hacen repetitivas con facilidad, ritualizadas, ocultas y compulsivas. En el mundo anoréxico, éstas pertenecen a un nivel inferior, de ahí que se indigne una restrictiva si no se le cree al respecto. La aparición de estas conductas es un indicador de pronóstico más difícil. Todas las anoréxicas temen ser bulímicas, la mitad de ellas tendrá episodios de sobreingesta compulsiva o atracones durante su evolución, aunque sólo un tercio de los casos derivará en una bulimia o bulimarexia. La irrupción de los atracones con el correlato de descontrol que ello implica rompe todos los esquemas anoréxicos y su forma de vida.

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Pérdida de las claves de comunicación con gente de su edad Una vez perdidas las claves de comunicación con gente de su edad, pasarán años en recuperarse. Se quedan atrás, a veces con mucho rencor. Tratan de parar el tiempo o directamente regresar a la infancia y se refugian en casa y en los estudios.

Desaparición radical del interés sexual A la vez que desaparece el interés sexual también sucede lo mismo con todo lo ligado al sexo, la procreación y el parto, tanto, que todo ello les llega a producir asco y gran temor. Siempre es como algo de los demás, pero nunca de ella. Por otra parte, puede suceder el efecto contrario, es decir, tras sufrir un desaire amoroso producirse una anorexia, tal como lo evidencia el casi un tercio de nuestras pacientes. Es curioso que mantengan una lealtad a ese personaje tan duradera, a veces por años. Ií y

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TABLA 11

TABLA 12

SÍNTOMAS C O M P O R T A M E N T A L E S EN LA A N O R E X I A NERVIOSA*

S Í N T O M A S MENTALES Y E M O C I O N A L E S EN LA A N O R E X I A NERVIOSA*

1. Restricción voluntaria de alimentos de contenido calórico elevado con la intención de bajar de peso. 2. Preparación de los alimentos mediante cocción o a la plancha. 3. Disminución de la ingesta de agua o líquidos. 4. Conducta alimentaria extraña. Come de pie, corta el alimento en pequeños trozos, lo estruja o lava y, al terminar de comer, con cualquier pretexto se pone en movimiento. 5. Aumento de la actividad física para aumentar el gasto energético. En ocasiones, ejercicio compulsivo. 6. Aumento de las horas de estudio y actividades supuestamente útiles. 7. Disminución de las horas de sueño. 8. Irritabilidad. 9. Pesarse compulsivamente. 10. Uso de laxantes, diuréticos y vómitos autoinducidos (formas purgativas). 11. Aislamiento social. * La mayoría de los pacientes presenta al menos una parte de estos síntomas.

F A C T O R E S DE M A N T E N I M I E N T O

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Trastorno severo de la imagen corporal. Terror a subir de peso. Negación total o parcial de enfermedad. Negación de sensaciones de hambre, sed, fatiga y sueño. Dificultad de concentración y aprendizaje. Desinterés sexual. Desinterés por actividades lúdicas o recreativas. Sensación de vacío, inutilidad y alejamiento. Dificultad en reconocer sus emociones. Temor a perder el autocontrol. Sensación deliroide de lucha interna entre aspectos de su persona. 12. Sintomatología depresiva y/u obsesiva. * La mayoría de los pacientes presentan síntomas mentales.

En pocos meses se instaura el cuadro con poderosos mecanismos de autoperpetuación, la mayoría de ellos psicológicos, algunos ya mencionados.

La capacidad de adaptación del organismo

DE LA E N F E R M E D A D

La enfermedad se va apoderando progresivamente de la chica Poco a poco la enfermedad se apodera de la paciente, como si de una adicción se tratara. La niegan abiertamente, rechazan irritadas el hecho de estar enfermas, ante su familia, sus amigas y los médicos a los que van obligadas.

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El organismo, en su respuesta adaptativa, también contribuye al mantenimiento de la enfermedad. La respuesta a esta economía de guerra es eficiente, dada la juventud y buena salud previa de las pacientes. Sin embargo, las atribuciones o interpretaciones que ella da a la respuesta fisiológica le permiten condicionar nuevos ajustes y de esta manera ir haciendo una «enfermedad a su medida». Es quizás éste uno de los aspectos más interesantes desde la fisiopatología.

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La familia TABLA 13 SIGNOS Y S Í N T O M A S OBSERVABLES O DEDUCIBLES DE LA E X P L O R A C I Ó N FÍSICA EN LA A N O R E X I A NERVIOSA

1. Pérdida de peso significativa; más del 25 por ciento del peso previo o su equivalente en adolescentes en crecimiento. índice de masa corporal (Quetelet). 2. Disminución de reservas de grasas subcutáneas (PCT). 3. Disminución de la masa muscular (CMB). 4. Amenorrea. Útero y ovario hipotrófico en ecografía. 5. Estreñimiento. 6. Vaciamiento gástrico lento. Molestias y plenitud pospandrial. 7. Hipotermia, acrocianosis distal. 8. Bradicardia, arritmias, hipotensión. 9. Oliguria, deshidratación, edemas. 10. Hipertrofia parotídea (especialmente en vomitadores). 11. Alteraciones dentales y gingivales (especialmente en vomitadores). 12. Piel seca y descamada; pelo quebradizo y abundante lanugo. 13. Signo de Russell (lesiones en la mano por vómitos autoprovocados).

Por ejemplo, el aumento de la presión intragástrica y la dificultad de vaciamiento hacen más fácil mantener el ayuno. Pueden vivir meses y a veces años con aportes calóricos de 500 o 600 calorías diarias, en un forzado ajuste metabólico que inicialmente sorprendía a los especialistas en nutrición con los que trabajamos. Las analíticas de rutina, tanto a nivel hematológico como bioquímico, sorprenden por su normalidad, salvo en la elevación del colesterol sérico. Estos resultados dan pie, al menos en fases iniciales, a reforzar la omnipotencia de la paciente cuando su médico los comenta y a retrasar el tratamiento. Los cuadros purgativos y bulimaréxicos tienden a cronificarse aún con más fuerza. >

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La familia está involucrada en la enfermedad y es quizás uno de los principales factores de su mantenimiento. El esfuerzo inicial de la chica por adelgazar en muchas casos es entendido por la familia, especialmente en aquellas que dan mucha importancia a la apariencia, o cuando la muchacha presenta un sobrepeso incluso pueden ser alentadas a ello. También se valora la disciplina y el empeño puesto, así como la mayor dedicación a los estudios y la tendencia a salir menos si antes lo hacía en exceso. Pero poco tiempo después, la situación se escapa de las manos de los padres y los esfuerzos para convencerla se hacen infructuosos. Se crea un escenario familiar confuso y tenso, donde la paciente pasa a ser el centro de atención y el problema de la casa. Aparecen, casi por norma, descalificaciones en la pareja parental y se inutilizan entre ellos. La madre está doblemente implicada, por la hija que tiende a aprisionarla mientras se queja de que no la aguanta, por el padre que la presiona mientras la descalifica por perder los nervios y, por último, por ella misma, que cree no estar cumpliendo como madre. Se crea una nueva homeostasis familiar, extraordinariamente firme y difícil de modificar durante mucho tiempo. La enferma, en ocasiones, «se mete en la cabeza de la madre», de tal manera que ésta no puede dejar de pensar en ella un momento. Una madre nos confesaba en su desesperación, que al intentar hacer el amor con su marido le parecía ver la cara de su hija anoréxica. La dependencia mutua es tal que por momentos parece una locura compartida. Pero no es una unión amorosa, más bien está teñida de agresividad y, a veces, odio. El padre pretende arbitrar o separar sin muchos resultados, imponer su autoridad con menos resultados, conquistar a la hija para convencerla que coma, con lo que tienen un cierto respiro, pero

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pierde más peso. También puede desentenderse y beber. En la cuarta parte de nuestras pacientes, el año anterior a precipitarse la enfermedad había aumentado el número de discusiones entre sus padres por problemas normales de pareja. Cuando la enfermedad avanza y la chica parece decidida a morir de hambre, las discusiones previas se olvidan.

Cuanto mayor sea la sintomatología depresiva, más lenta será la evolución de la anorexia nerviosa, aunque el pronóstico a largo plazo sea igual.2 Tienen más síntomas depresivos las pacientes con cuadros purgativos y bulimaréxicos. Es frecuente el antecedente de trastornos depresivos familiares en estos pacientes.

El mecanismo de olvido

Ideas o pensamientos suicidas

La anorexia nerviosa es un poderoso mecanismo de olvido, por eso nuestros datos se van ampliando en el curso del tratamiento. Es en la recuperación el momento en que las pacientes nos cuentan que estuvieron a punto de separarse o que la chica se había hecho la ilusión, en algún momento de la enfermedad, de que los padres se arreglarían gracias a ella. Romper y cambiar la interacción patógena familiar es uno de los aspectos más importantes del tratamiento y en ello es quizás donde más se ha avanzado en los últimos años en psicoterapia.

El 61 por ciento de las pacientes tiene un alto índice de ideas o pensamientos suicidas. El paso al acto suicida por parte de la anoréxica es escaso en las restrictivas, dadas sus características de personalidad, y se eleva en aquellos cuadros con mayor tendencia a la actuación, como en el de las bulimaréxicas y bulímicas. Estas últimas tienen un índice elevado, un 80 por ciento.

S U F R I M I E N T O MENTAL

Síntomas obsesivo-compulsivos Un tercio de las pacientes presenta síntomas obsesivo compulsivos, sobre todo aquellas con cuadros restrictivos o típicos.

La sintomatología depresiva Las anoréxicas viven al borde de la locura La sintomatología depresiva puede anteceder y acompañar la anorexia nerviosa, así como aparecer en el curso de la enfermedad, incluso años después. Dos tercios de las pacientes presentan, aunque en un tercio de ellas desaparece con la realimentación. El tercio restante necesita un t r a t a m i e n t o farmacológico antidepresivo. oí »

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Muchas pacientes explican que sufren una especie de escisión de su yo, como si fueran dos personas, una que les anima a re2

Véase F. Rodríguez Cantó, Sintomatología depresiva en el caso de los trastornos de alimentación, Universidad Complutense, Madrid, 1989.

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cuperarse y otra, más poderosa casi siempre, que les dice lo contrario. Lo que describen es cuasidelirante; sin embargo, no se vuelven locas, salvo que tuvieran una predisposición previa que no es habitual. En el Rorschach, el índice de esquizofrenia es alto en el 84 por ciento de las anoréxicas y en el 93 por ciento de bulímicas y bulimaréxicas.

O T R O S R A S G O S P S I C O P A T O LÓ G I C O S

— La mayoría de las anórexicas dice la verdad, especialmente cuando logran sentirse entendidas. En bulimaréxicas y bulímicas cuesta más, pero se consigue. — Las pacientes tienen serios problemas para recordar y expresar con palabras su malestar. Así como a nivel físico la actividad metabólica se reduce a un mínimo, los procesos mentales también se hacen más difíciles. — Entre las anoréxicas es frecuente la alexitimia o incapacidad para darse cuenta de sus emociones. No las reconocen y funcionan en un nivel más primario de sensaciones, incluso tienen dificultad para reconocer sensaciones de hambre, sed, fatiga y deseo sexual. Amor, enamoramiento, odio, envidia y competencia son palabras alejadas de su contenido emocional, lo que supone una labor durísima para que el psicoterapeuta pueda aproximar a la paciente a su significado. — La anhedonia o impedimento para disfrutar y sentir placer, una de las «prohibiciones de la religión anoréxica», les hace extremadamente difícil definir qué es lo que quieren, qué les gusta, quién les interesa. 'fv.

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Conclusiones — La alteración de los procesos mentales es profunda y duradera, y tardará años en producirse una recuperación completa. — Al inicio de la enfermedad la tarea del especialista es romper con fuerza el proceso de autoperpetuación de la enfermedad, tanto en los aspectos propios del sujeto como en los de la familia. Ello debe hacerse desde un entendimiento de la enfermedad. — Aunque la paciente sea hospitalizada y forzada a alimentarse, no debemos olvidar que estamos ante una persona que ha hecho de la enfermedad su identidad, quizás a falta de otra. Que está obligada a curarse, pero que teme hacerlo, temor que se reactivará en sucesivas etapas del tratamiento, cada vez que tenga que afrontar una situación nueva o dar un paso en la vida que implique individualizarse o comprometerse. — Antiguas pacientes a veces piden consulta, cuando han decidido casarse y presentan de nuevo alguna sintomatología.

<\

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V.

Diagnóstico y tipos de b u l i m i a n e r v i o s a

«El aspecto clínico esencial en bulimia nerviosa son los atracones de comida y los inadecuados métodos compensatorios utilizados para no ganar peso. Al entrevistar individuos con este padecimiento se muestran excesivamente preocupados por la imagen corporal y el peso. Para diagnosticarles como bulimia nerviosa los atracones y conductas compensatorias deben ocurrir al menos dos veces a la semana durante tres meses.»'1

El comportamiento bulímico puede mantenerse oculto durante meses y años ante la ignorancia de los familiares y amigos, al igual que sucede con el consumo de algunas drogas. La paciente lo sufre y disimula hasta ser sorprendida o contarlo a alguien en un momento de desesperación. La madre de Irene llama desde Mallorca, donde vive. Dice ser amiga de la señora R., cuya hija fue atendida hace años y que por suerte está muy bien. La ha llamado el marido de Irene para decirle que no venga de visita a Madrid, donde viven, ya que están en un mal momento de la pareja, «una nube negra» en su expresión. Intenta comunicarse con Irene, pero ésta no se pone al teléfono. Preocupada, insiste con una íntima amiga suya, quien le cuenta que Irene está mal y que padece una bulimia desde hace va~Ú n;i DSM IV, 1994.

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rios años. La amiga añade que la chica quiere ir a Mallorca a hablar con sus padres. Le pido a la madre que espere y diez días después vuelve a llamar para contar que nada más llegar reunió a sus padres y les informó entre lágrimas de su problema, y que esperaba ponerse bien en la casa familiar. Otra vez le pido a la madre que espere, ya que de momento Irene cree que podrá superarlo sin ayuda profesional. Cuando acuden a la consulta debido a su problema, piden claramente ayuda, ya que se sienten muy desgraciadas. Hay un dolor mental intenso, que piden se les calme. «No puedo más», dice María del Mar, «llevo quince días comiendo y devolviendo, encerrada en casa, sin ir al trabajo; me miro al espejo y me doy asco, pero sigo comiendo. Me como hasta los congelados de la nevera. Ayer, una vez más, me comí un vómito». La petición es clara, pero no necesariamente que esté dispuesta a seguir un tratamiento. Es similar a cualquier enfermedad que cursa con dolor físico y la persona solicita antes que nada un potente analgésico. Sin embargo, María del Mar no cree que pueda curarse y se ve con este trastorno de por vida.

A continuación citamos algunas situaciones frecuentes en las que ya se evidencia una posible enfermedad: 1. En el dentista pueden mentir cuando el profesional se interesa por las causas de una dentadura desastrosa para una persona educada y bien cuidada. No creen que pueda entenderlo o se avergüenzan de decirlo. 2. Ante el especialista de medicina digestiva, al que acuden a veces por molestias gástricas o esofágicas, tienden a ocultar que sus vómitos son autoprovocados y a veces diarios, y que la cantidad de laxantes que toman es de diez a cincuenta veces la que reconocen. 3. En el neurólogo, al que en ocasiones les lleva una pérdida de conocimiento o una convulsión epileptiforme, pueden

describirle con detalle la crisis, pero omitir los vómitos, las diversas sustancias que utilizan para purgarse y los diuréticos que toman. 4. Al psiquiatra pueden acercarse por su sintomatología depresiva e ideación suicida, omitiendo la conducta alimentaria, salvo que se les pregunte y aun así pueden negarla o trivializarla. Cualquiera de estos profesionales citados puede sospechar el cuadro e invitarles a que lo acepten y se pongan en tratamiento. De hecho, así sucede cada vez con más frecuencia. Es parecido a lo que se observa en alcohólicos y dependientes de fármacos y drogas. Son conscientes, a veces en forma distorsionada, de que son ellos quienes se inducen la enfermedad y temen la reacción de los médicos que en ocasiones no aceptan o no soportan este tipo de actitudes y tienden a rechazarles. Ejemplo de ello es la polémica en Inglaterra sobre la actitud a seguir con los fumadores con enfermedades cardiacas. Si la paciente cree que el médico la entiende y sabe o le parece percibir que tiene experiencia en el tema, pasa de la desconfianza al otro extremo, como si lo conociera de toda la vida y, a borbotones, hace una verdadera exhibición de su sintomatología, como si a mayor gravedad de las conductas, de los síntomas y signos, el profesional pudiera tomarse más interés o quedar deslumhrado por la contradicción entre apariencia y realidad. Las tablas 14 y 15 resumen la sintomatología comportamental y mental.

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Conducta

TABLA 14

TABLA 14 (continuación)

SÍNTOMAS C O M P O R T A M E N T A L E S EN LA BULIMIA NERVIOSA*

SÍNTOMAS COMPORTAMENTALES EN LA BULIMIA NERVIOSA*

alimentaria

Atracones alimentarios a escondidas al menos dos veces a la semana durante un período no inferior a tres meses. Intentos manifiestos de restricción dietética en comidas normales. Almacenamiento de alimentos en diversos lugares de la casa. Ingestión de comidas dedicadas a terceros sin preocupación aparente y negando la evidencia. Ingestión de grandes cantidades de agua, leche, café y bebidas de cola light. Consumo intensivo de chicles sin azúcar. Consumo indiscriminado de tabaco para disminuir el ansia de comer. Consumo impulsivo de alimentos congelados, desechados, de la basura o destinados a animales de compañía. Evitación de comidas sociales. Conducta destinada a compensar atracones y perder peso

Desorden con su ropa, habitación, incluso higiene. Mentira evitativa y también innecesaria. Robo de comidas, dinero y objetos inútiles. Vida social Intensa e indiscriminada vida social con intervalos de aislamiento. Vida sentimental intensa, inestable o ausente. Actividad sexual que puede fluctuar de ninguna a cierta promiscuidad. Sucesivos cambios y problemas con amistades. Consumo de tóxicos Consumo de alcohol, en ocasiones sin medida. Consumo de otras drogas en situaciones sociales. * Estos síntomas comportamentales no se observan en todas las pacientes.

Vómitos autoprovocados. Escupir comidas sin tragarlas. Uso masivo de laxantes y a veces enemas. Uso de diuréticos. Aumento del ejercicio físico para aumentar gasto energético.

TABLA 15 S Í N T O M A S MENTALES Y E M O C I O N A L E S EN LA BULIMIA NERVIOSA*

Estudios y trabajo Aumento aparente de las horas de actividades útiles y estudio. Disminución del rendimiento escolar o laboral. Inasistencia a clases o al trabajo. Disminución de las horas de sueño y dificultad'para levantarse. Vida familiar Irritabilidad y cambios bruscos de humor. Evitación de compartir vida familiar y salidas sin límites.

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1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Terror a subir de peso y/o deseo compulsivo de perderlo. Trastorno severo de la imagen corporal. Negación total o parcial de enfermedad. Sensación de ansia de comer persistente. Sueños con atracones. Dificultad de concentración y aprendizaje. Razonamiento empobrecido por su elección de todo o nada. Temor a descontrolar y dejarse llevar por sus impulsos. Sensación de ansiedad difusa y envolvente.

TABLA 15 (continuación) SÍNTOMAS MENTALES Y E M O C I O N A L E S EN LA BULIMIA NERVIOSA»

10. Sentimientos e ideaciones depresivas con fuerte componente autolítico. 11. Sensación constante de culpa y facilidad para inculpar a los otros. 12. Baja autoestima personal, física y a veces moral. 13. Persistente sensación de vacío, inutilidad y alejamiento. 14. Severo egocentrismo donde el otro desaparece o es un instrumento. 15. Fijación de metas por encima de su capacidad actual. 16. Dificultad para captar las claves de interacción personal. 17. Intensa desconfianza seguida de acercamiento pueril. 18. Confusión de sensaciones, emociones y sentimientos. 19. Oscilaciones rápidas del humor y estado de ánimo. 20. Intensa lucha interna entre aspectos buenos y malos de la persona. * Estos síntomas no los presentan todas las pacientes.

CLASIFICACIÓN

DE LA B U L I M I A

1. Temor a engordar. 2. Insatisfacción con su cuerpo y consigo mismos. 3. Ideas comunes a otros enfermos, al menos en fase activa de la enfermedad.

NERVIOSA

Hay tantos tipos de bulimias como de personas que pueden padecerla: 1. De peso normal. 2. Con sobrepeso. 3. En personas muy delgadas. Estas últimas pueden tener un doble diagnóstico, bulimia y anorexia nerviosa, denominadas también cuadros mixtos o bulimarexias. No se reconocen entre sí como iguales. Así, alguna de nuestras pacientes bulimaréxicas no aceptan ir al grupo de bulímicas de peso normal, aunque tampoco son aceptadas por las anoréxicas restrictivas,

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ya que con frecuencia les tienen miedo. Hasta cierto punto tienen razón ya que presentan algunos rasgos psicopatológicos diferenciales. Hay bulímicas que han tenido una anorexia nerviosa instaurada, muchas más que han padecido una crisis anoréxica frustrada e inmediatamente han pasado a la bulimia, y por último hay un grupo que nunca tuvo una anorexia nerviosa. Esta alternancia en las formas de enfermar es un aspecto de discusión que confunde a clínicos, y especialmente a los pacientes. Luisa dice: «Estoy en fase anoréxica» y Vanesa afirma: «No sé cuánto me durará», «No sé si soy bulímica o anoréxica, lo que sé es que estoy fatal». También hay hombres bulímicos, aunque en menor proporción, y pueden ser gordos, normales y flacos. Los bulímicos, en general, tienen los siguientes rasgos:

Hay muchas pacientes que han sido obesas, en mayor proporción que en anorexia, y que son hijas de obesos.

TABLA 16 CLASIFICACIÓN DE LAS BULIMIAS NERVIOSAS E Í N D I C E DE MASA C O R P O R A L (IMC)

Bulimias con sobrepeso (IMC superior a 23,3). Bulimias normopeso (MC de 17,9 a 23,3). Bulimias de bajo peso (MC menos de 17,8) compatible con la anorexia nerviosa.

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CLÍNICA MÉDICA Y ATRIBUCIONES PSICOLÓGICAS

la sospecha o desconfianza del entorno, serán dos de los obstáculos más serios en el tratamiento.

Edad de inicio Si bien hay casos de aparición muy precoz, doce años o menos, la mayoría de las pacientes inician su cuadro de bulimia entre los dieciséis y los veinte años. En la experiencia y casos de que disponemos la edad de comienzo en 1987 era de 17,2 años y en 1993 de 15,8 y la de inicio de tratamiento de 19,1 años en 1987 y 17,2 en 1993. La edad de inicio parece adelantarse y también la de consulta, pero se sigue sin acudir a la consulta a tiempo o antes de que aparezca la enfermedad o ésta esté demasiado avanzada.

Antecedentes Según nuestros datos, un 25 por ciento se inició directamente en la bulimia, y un porcentaje similar tuvo una anorexia nerviosa instaurada como antecedente. La mitad de las pacientes han desarrollado una anorexia nerviosa incompleta antes de la bulimia. Perdieron significativamente peso y se mantuvieron así de dos a seis meses, pero el cuadro no alcanzó una magnitud suficiente ni los mecanismos de perpetuación funcionaron para ello. Al no poder continuar, la chica recurrió al vómito autoprovocado y oculto y/o al uso de laxantes. Una minoría empezó a «picar» a escondidas. Las tres opciones son una transgresión de la «legalidad» anoréxica. Estos rasgos implican una audacia, pero también un fracaso y, como tal, se vive con vergüenza. La paciente se oculta de los demás, pero también de ella misma. Es entonces cuando aparece la mentira, que, con cierta rapidez, se extiende a otras áreas de la vida y que junto a

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El vómito cambia a la paciente Los vómitos aparecen o lo practican inicialmente, y en algunos casos parecen haber encontrado la gran solución. Pueden comer sin engordar y además disminuye la tensión familiar. No sólo pueden relajar el férreo control sobre la ingesta, sino parecen recuperar el apetito. Sin embargo, al poco tiempo cunde la insatisfacción. Unas porque quieren seguir bajando de peso. «Es algo morboso, quieres más y más y nunca es suficiente», recuerda Rosa. Otras se dan cuenta de que tras el vómito tienen más necesidad de comer. Con el vómito, la paciente empieza a hacer una serie de experimentos de consecuencias fisiológicas. Calcula cuánto debe devolver y en qué orden salen los alimentos. Investiga los tiempos de digestión y observa cómo se enlentece su vaciamiento gástrico hacia el intestino, al devolver unas judías verdes veinticuatro horas después de su ingesta. Percibe los alimentos en capas en su estómago y tiene la sensación de poder eliminar aquello que quiere. Utiliza la leche como vomitivo, a veces en grandes cantidades. Usa la mano para favorecer el vómito hasta hacerse erosiones o callosidades (signo de Russell) o se precia de hacerlo solamente con un buen manejo de su musculatura abdominal. Algunas van más lejos en su afán purgativo, pretenden limpiar el estómago y se esfuerzan hasta que creen conseguirlo. Berta dice: «Devuelvo hasta que la tripa queda plana, plana como a mí me gusta.» Lucha con aparente éxito contra la distensión abdominal y la pequeña protusión del estómago tras la comida, que tanto le molesta a ella y a otras pacientes.

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Aprenden a devolver casi sin hacer ruido, aunque al principio se ayudan de una radio o de la ducha. Así como el vómito las lleva a comer más, se convierte en una nueva conducta morbosa. Miriam dice: «No puedo evitar devolver, a veces como algo solamente para hacerlo.» Del supuesto control se pasa al descontrol y la paciente empieza a realizarlo en cualquier parte por necesidad, en una maceta, por la ventana hacia la calle, como hacía Leticia, con protesta de algún vecino, o en bolsas plásticas que, para desesperación de familiares, aparecen nauseabundas en cualquier rincón de la casa. Josefina al trasladarse a un piso con su novio e intentar una nueva etapa de su vida entra en crisis de atracones y vómitos y marcaba con estos últimos los rincones de la habitación cual animalito señalando su territorio.

Los atracones Los atracones también destrozan la vida de la paciente. Muchas pasan a esta etapa desde el vómito; otras lo descubren después, como una forma de paliarlos; algunas no pueden devolver aunque se atraquen, y engordan. Las pacientes aún restrictivas empiezan a describir algo que les aterra: hora y media o dos horas después de comer y cenar en forma muy controlada sienten algo que describen como ansia. Insisten en que no es hambre y este ansia es por tomar algo dulce. Si se dejan vencer por la tentación, toman más de lo que quisieran y empiezan a verlo como irresistible y en absoluta contradicción con sus creencias; por extensión, les atraen los bollos, el pan, las galletas, casi todo lo prohibido. Otras describen que al finalizar la comida y la cena no pueden parar de comer o al menos tienen esa sensación y que el cuerpo les pide

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lo mismo que a las anteriores. Si no pueden evitarlo lo combaten con manzanas, con pequeños trozos de queso, infusiones, chicles sin azúcar o levantándose rápidamente de la mesa, encerrándose en el cuarto de baño, para ver si han engordado. Los comportamientos descritos son frecuentes en la recuperación de la anorexia nerviosa. Corresponden a fases bulímicas que deben ser abordadas en el tratamiento. La mayoría de las anoréxicas temen hacerse bulímicas, es como la maldición que les espera por su audacia y afán de ser distintas. En el inicio del cuadro bulímico, la chica trata de controlar, recurre a todo tipo de procedimientos, pero muchas fracasan y comen sin parar, habitualmente a escondidas, en grandes cantidades, eligiendo sustancias de fácil digestión que ingieren con voracidad y en muy poco tiempo. Litros de helados, cajas de galletas, paquetes de magdalenas, pan con mermeladas, botes de colacao. En definitiva, ingieren un aporte calórico de miles de calorías en pocos minutos. Unas dicen que comen para no pensar; otras, para poder pensar; todas terminan el atracón ahitas, con una gran distensión gástrica, completamente derrotadas y avergonzadas. Si lo han hecho por la noche, cuando sus familiares duermen y sienten como si la casa fuera de ellas, recogen las migas con dificultad para no ser sorprendidas y al día siguiente se sienten muy mal, física y moralmente. A muchas les cuesta levantarse y, si son estudiantes, con frecuencia dejan de ir a las primeras clases. Se sienten deprimidas, gordas, horribles y que nadie puede verlas. Los atracones se repiten en una espiral autodestructiva, donde se insultan a sí mismas y se dicen que si ya están gordas hay que seguir comiendo. Si no descubren el vómito o no pueden hacerlo, ni usan otros medios purgativos, suben rápidamente de peso, a una velocidad que asusta. Por las mañanas están abotargadas, con la cara edematosa y con una ansiedad que no cesa. i

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La comida invade sus vidas. Preparan sus atracones durante horas e incluso días; buscan momentos para estar solas, por las noches y fines de semana, y rechazan todo tipo de actividades sociales para poder comer. «Es una droga, soy una comida-adicta. Cuando estoy en crisis, hasta sueño con los atracones», afirma María.

Cristina sale corriendo de su facultad para comprar bollos en un puesto del metro, es interceptada por un sujeto que le pide dinero, tenía muy mal aspecto, recuerda después. Ella le dice que tiene mucha prisa, el muchacho, probablemente drogadicto, insiste amenazante. Cristina le grita que tiene que ir a comprar bollos y se aleja dejando al chico desconcertado. En la consulta aún está asustada dos días después de su audacia. Si no encuentran comida en casa, cogen la de los demás, si no tienen dinero, roban o lo piden a cualquier persona. Irene se comió toda la comida de la fiesta de su cumpleaños. Su madre preparó y congeló una serie de platos para el fin de semana en el que Irene cumplía dieciocho años. Un día antes de la celebración descubrió que su hija se había adelantado. Blanca se ofrece para ir a la compra y aprovecha mientras va con el carrito para engullir a toda velocidad bolsas de patatas fritas. En una ocasión se encontró con Juan, otro paciente de su mismo grupo de terapia, haciendo lo mismo. Se miraron sin saludarse, y asustados se fueron por distintos pasillos.

Crisis bulímicas

vicio», como recordaba Sandra. Dejan los estudios o el trabajo, no acuden a la consulta ni se dejan ayudar por familares y amigos. Amparo, con varios años de evolución y sucesivas crisis, acudía a urgencias con una enorme distensión gástrica para que la «destaparan», ya que no podía devolver. Hay descritas explosiones gástricas en la literatura con peritonitis secundaria. Algunas, cuando están en crisis, piden auxilio por teléfono; otras tienen que ser llamadas cuando desaparecen. Si bien los alimentos que consumen para atracarse son los ya descritos, se extienden a todo tipo de nutrientes y sustancias ingeribles. Almudena se comía los alimentos de su perro, Amparo perseguía el camión de la basura ante la sorpresa de los operarios, Juan preparaba ollas de monda de patatas y sobras de la verdulería, Beatriz se comía sus vómitos. El tabaco también lo engullen; inicialmente, para calmar el ansia, y después se hacen adictas. Algunas beben y, si lo hacen, también consumen grandes cantidades. Diana insiste en que si empieza a beber no puede parar hasta quedar inconsciente y a su vez que el alcohol le hace comer más. Al igual que los drogodependientes, pueden utilizar tranquilizantes para disminuir la ansiedad, mezclados muchas veces con derivados anfetamínicos con el fin de disminuir el hambre. Después de haber ingerido todo tipo de sustancias, sorprende que en las primeras fases de tratamiento se nieguen a usar medicación aduciendo que son «antifármacos». La mayoría asocia el comportamiento bulímico con vómitos. Es el cuadro clásico, por lo que se produce el síndrome bulímico-purgativo.

La bulimia se puede exacerbar con crisis de ingestión que duran muchos días, en los que la paciente se dedica en exclusiva a «su

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Síndrome bulímico-purgativo

Chupar y escupir comidas

Para purgarse, además del vómito, o para sustituirlo, usan laxantes y diuréticos. El estreñimiento es habitual y normal en una paciente que utiliza diariamente el vómito. La chica no sólo lo combate, sino que pretende perder peso con los laxantes. Para ello va probando todo lo que le recomiendan o lee en la publicidad, adecuando las dosis hasta conseguir deposiciones de carácter diarreico o semidiarreico, con las que dicen controlar el peso a veces durante años. A veces es tal su empeño que llegan a dosis tóxicas sin preocuparse de las consecuencias. Con los diuréticos la reflexión es similar. Se automedican, regulan el balance de líquidos, con idénticos objetivos y nuevos riesgos para la salud.

Un grupo de enfermas lleva, también a escondidas, comidas a su habitación, las chupan y luego las escupen. Si se encuentran restos o son sorprendidas, tienden a negarlo enfadadas. Marta, una profesora de filosofía, explica y detalla el tema avergonzada a sus médicos, insiste en que nunca ha devuelto porque no se atreve. «Hay épocas en que me viene más, especialmente en casa con mis padres. Cuando estoy de vacaciones con mi novio se me quita totalmente.»

Ni la regurgitación ni chupar y escupir son acciones exclusivas de la bulimia nerviosa, ya que ambas pueden darse en la anorexia nerviosa y en cuadros mixtos. Cara hinchada e hipertrofia parotídea

Regurgitación y rumiación En una parte de las chicas se observa cómo, de forma inesperada, pasa contenido gástrico a la boca, en ocasiones con un ruido que es claramente perceptible para el clínico o los familiares. Las pacientes tratan de disimularlo y en su empeño vuelven a tragarlo tapándose la boca; insisten al médico en que les sucede con más frecuencia cuando están nerviosas o cuando se sienten solas. Algunas nos confiesan que vuelven a masticarlo y deglutirlo, al igual que en los casos de rumiación descritos en niños poco estimulados. Esta conducta, en solitario, parece tener un carácter autoestimulatorio y hasta cierto punto reforzante, ya que en ella la paciente se evade. Otras, o en otras circuntancias, lo escupen.

La cara de la paciente bulímica puede aparecer edematosa, «gorda» para ella. Se miran al espejo sin poder entenderlo. La palpación de las parótidas e incluso su observación nos muestra la hipertrofia de estas glándulas salivales, similar a la que vemos en las parotiditis o paperas de la infancia. Si bien es habitual en bulímicas-vomitadoras, las encontramos en algunos casos de anorexia restrictiva. Al dejar de vomitar e iniciar la realimentación pueden observarse aspectos curiosos, como en Isabel, quien se quejaba de dolor en la zona parotídea y al palpar las parótidas se apreciaba una textura leñosa. Juan empezó a soltar un doble chorro de saliva que alcanzaba los 40 centímetros y que parecía no acabarse nunca. La determinación de amilasa de origen en glándulas salivales es un buen marcador de actividad bulímica, así como la evaluación seriada de iones, especialmente potasio.

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La hipertrofia de las parótidas no es la única causa del edema facial, sólo de la zona correspondiente. Al recuperar una alimentación normal éste desaparece.

un efecto adverso, caracterizado por seudoalucinaciones visuales, en las que veía los dedos de sus manos alargarse hasta el infinito. Tras 48 horas se atrevió a contarlo a su madre, quien llamó al especialista y se le pudo suspender la medicación. En la siguiente consulta era otra, tranquila, serena, muy consciente de estar mal, en una actitud de colaboración mantenida por meses.

Calambres, mareos y pérdidas de conocimiento Las pacientes bulímicas tienden a ser más aprensivas que las anoréxicas y dan valores más altos en las escalas de hipocondría. Puede parecer sorprendente, ya que en su ímpetu autodestructivo parecen no parar en nada. La aparición de calambres, en la mayoría de los casos por la pérdida de potasio debida a vómitos repetidos, les asusta, aunque son muy pocas las que toman zumos o soluciones salinas para reponerlo, aunque conozcan este remedio. Dicen estar tan descontroladas que no atinan a ello aunque sean estudiantes de medicina. Los mareos tardan en confirmarlos, avergonzadas de autoinducírselos, aunque en el fondo aterradas. Las pérdidas de conocimiento les delatan y las crisis convulsivas, en ocasiones muy parecidas a las epilépticas, las llevan a los servicios de urgencia en medio de gran alarma familiar. Algunos de estos «sustos» pueden ser buenos para cambiar la actitud de la paciente, sobre todo cuando surgen inesperadamente y puede mantenerlos en secreto, pero rara vez pueden ser intuidos por los médicos o los familares. Martha estaba desatada, no paraba en casa, salvo para comer y devolver, su actividad era tan frenética como superficial. Con dieciséis años llevaba dos con bulimia y ya había abandonado estudios y a los amigos de siempre. Tras acudir a consulta, con muy pocas expectativas y más por agradar a sus padres, aceptó iniciar el tratamiento y una medicación. Uno de los fármacos le produjo

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Cristina cambió después de una convulsión que presentó en casa de unos amigos que ignoraban su mal y que le llevaron al hospital.

Curso de la enfermedad y variaciones estacionales Así como hay crisis bulímicas, la mayoría de las pacientes pasan períodos de tiempo con menor sintomatología. Disminuye la frecuencia de atracones y vómitos y podría ser el inicio de una recuperación, si no lo aprovecharan con alguna frecuencia para intentar bajar de peso. Cuando las pacientes consiguen un mayor autocontrol, se sienten mejor, pero la felicidad dura poco, ya que quieren, una vez más, ser anoréxicas. Algunas lo consiguen durante un tiempo, las menos por unos meses. Lo habitual es que recaigan e inicien de nuevo el ciclo. Clara dice: «No tengo término medio, voy de un extremo a otro. Lo peor es que me pasa en todo.» La sintomatología tiende a ser mayor en otoño e invierno, y remite en los meses de más luz y verano. Sin embargo, todo, o casi todo, parece descompensarlas: los exámenes, los problemas familiares, sus amores... Tal como podemos ver reflejada en las declaraciones de Pilar: «Creí que al enamorarme y estar tan bien con Javier todo tenía que salir estupendo, pero sin darme cuenta me puse a comer. Tuvieron que decírmelo mis padres.»

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F A C T O R E S DE DE LA

MANTENIMIENTO

ENFERMEDAD

Los atracones y las conductas purgativas tienden rápidamente a transformarse en costumbre y más tarde en hábitos, muy difíciles de modificar como muy bien saben los terapeutas. Si bien los atracones son algo muy mal visto en la ideología anoréxica, el paciente no puede evitarlos o le cuesta mucho; en su lógica, si los inician, ya no pueden parar, y si no pueden parar continúan hasta el final. Cualquier motivo es bueno, ya sea un aumento de tensión interna en un sujeto previamente cargado o una situación a enfrentar con temor. En ocasiones, se tientan con una pequeña tableta de chocolate y ya no se quedarán tranquilas, hasta no adquirir más para darse un atracón. «No puedo ser normal, me ofrecieron un bombón después de la cena, y debí negarme. N o me atreví, ya que no conocen mi problema. Ya no pensé en otra cosa, acepté dos más pensando que luego los devolvería. Al llegar a casa, comí todo lo que encontré.»

Juan, por ejemplo, se preparaba, hacía una compra especial para atracarse en casa, sin olvidar abundante leche para favorecer el vómito. El vómito por sí mismo tiende a instalarse como conducta habitual tras la ingestión, como un ritual purgativo que necesariamente debe seguir a las comidas, incluso si no hay atracón. Los bulímicos condicionan el funcionamiento gástrico y hacen extraños cálculos sobre lo que se dejan dentro, y aquello que sobra, lo devuelven. Al perder el control, devuelven todo o comen para devolver. Con los laxantes y diuréticos pretenden complementar los efectos del vómito o sustituirlo cuando no pueden hacerlo Noemi declara: «No puedo devolver, me hago daño, no sé ha-

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cerlo. Tengo que usar laxantes.» El uso de estas sustancias es indiscriminado, masivo y médicamente peligroso. Se expenden sin receta médica y muchos de nuestros pacientes sólo tienen deposiciones diarreicas. Carmen lleva siempre consigo una cantidad de envases y cuando no cuenta con sus laxantes se pone muy nerviosa: «Estaba acampando con mi novio y unos amigos en Almería, me di cuenta de que no había llevado mis laxantes, era día festivo y estuvimos buscando farmacias de guardia todo el día. Mi novio, al principio se reía, aunque al final tuvimos una enorme bronca.»

La familia Junto con la clínica, la familia y su organización son elementos claves para la evolución y el pronóstico. Así como los familiares tienden con frecuencia a señalar a la paciente como el elemento central de descomposición familiar, la paciente ve a su familia como un caos que sólo ella puede arreglar. Por momentos, parecen estar de acuerdo y es cuando ambas partes plantean que la mejor solución es que el enfermo salga de casa. En nuestra experiencia, a la mayoría le cuesta mucho organizarse para enfrentarse al problema. Muchas porque nunca tuvieron una estructuración eficiente y han sufrido sucesivas crisis, y la de la enfermedad de la hija sería una más. Pero al mismo tiempo, la que parecería borrar o relativizar todas las anteriores. Así, la hija se convierte en el problema de la casa; alrededor de ella giran impotentes, y dando bandazos, los familiares. La chica vive envuelta en culpas aceptando el papel asignado, o al que sin querer se prestó, dejando bolsas con vómitos en su desordenada habitación y haciendo gala de un egocentrismo que parece no tener en consideración a los demás.

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Por todo ello, la familia es indispensable en el tratatamiento, al menos para conseguir que la situación no se agrave.

TABLA 17 RASGOS DE P E R S O N A L I D A D EN LA A N O R E X I A N E R V I O S A Y LA BULIMIA N E R V I O S A . F A C T O R E S DE P R I M E R

ORDEN

FACTORES DE PRIMER ORDEN

SUFRIMIENTO

MENTAL Anorexia — Bulimia -

Polo inferior RR en decatipos 1-2-3

Polo superior RR en decatipos 8-9-10

La sintomatología depresiva Afectividad

La sintomatología depresiva y de ansiedad está presente en la mayoría de las pacientes bulímicas en una proporción mayor a la que encontramos en anorexia nerviosa. De hecho, en una parte de ellas existe claramente una cotnorbilidad, que hace obligatorio un doble diagnóstico.

Inteligencia Fuerza del YO

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Dominancia Impulsividad

Ideas o pensamientos suicidas

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Conformidad

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Atrevimiento

La idea o pensamiento suicida está presente en un 80 por ciento de los casos y el paso al acto suicidario es relativamente frecuente. Es uno de los factores de mayor riesgo y de indicación de internamiento psiquiátrico. La ansiedad es difusa y permanente dando puntuaciones elevadas en ansiedad rasgo en el STAI2 y en el 16 PF, escalas Q-l ajuste-ansiedad y Q-4 ansiedad flotante. Las tablas 17 y 18 muestran las diferencias entre anoréxicas y bulímicas, por lo que respecta a rasgos de personalidad y concretamente este factor de riesgo o rasgo definidor.

Sensibilidad Suspicacia Imaginación Astucia Culpabilidad Rebeldía -Q,r_ Autosuficiencia Autocontrol Ansiedad flotante

2

STAI: Manual for the State-Trait Anxiety Inventory, 1988.

"Q3"0,=

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TABLA 18 RASGOS DE PERSONALIDAD EN A N O R E X I A NERVIOSA Y B U L I M I A . FACTORES DE SEGUNDO ORDEN FACTORES DE S E G U N D O ORDEN Anorexia Bulimia •—

Polo inferior RR en decatipos 1-2-3

Polo superior RR en decatipos 8-9-10

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¡SÍSSSSSSSS^CSSSSSO

o o o o o o o o o o ' - o i o o r - c O L n ^ t c o c v j ' -

Ansiedad Extraversión Socialización Independencia

Una parte significativa de las enfermas presenta un trastorno de personalidad asociado (trastorno límite de personalidad y en menor grado trastorno narcisítico u otros). La presencia de un trastorno de personalidad hace más sombrío el pronóstico.

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O T R O S RASGOS P S I C O P A T O L Ó G I C O S ' Ui '•'.'-

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Inestabilidad afectiva

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Más allá de su sintomatología depresiva, lo que se observa en la enferma bulímica es una enorme inestabilidad afectiva, fluctuando de la locuacidad al ensimismamiento, de la risa al llanto, de la tristeza a la rabia y, de pronto, una intensa alegría.

Sintomatología disociativa La sintomatología disociativa no es rara en momentos de crisis y en ocasiones es difícil precisar si un episodio de pérdida de conciencia se debe a este tipo de fenómeno, a una alteración hidroelectrolítica provocada por los vómitos y/o diuréticos o a un episodio de carácter epiléptico. Algunas pacientes consumen tóxicos como extensión o paralelamente a su cuadro bulímico. En la experiencia de que disponemos lo más frecuente es el abuso de alcohol, y en menor grado el de la cocaína y las drogas de diseño. «Este fin de semana me atraqué con éxtasis. Hoy no me pude levantar para ir a clase», comentaba Almudena, en su consulta del lunes. Diana cada vez que sale se emborracha: «No puedo evitarlo, todos beben y yo no sé parar.» La han ingresado en dos ocasiones en coma etílico.

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Conducta impulsiva Actúan sin pensar. La mayoría de los actos suicidarios, por ejemplo, son conductas no premeditadas. Cruza la calle corriendo tras una discusión con su padre como en el caso de Mónica, a la que atropello un coche, o Marta que se toma varios botes de pastillas que encontró en casa de su abuela donde había ido a estudiar ese fin de semana.

Baja tolerancia a la ansiedad, a la frustración y pobrísima autoestima Estos tres aspectos hacen que cualquier situación en la que algo no sea como prevean o sueñan, cualquier diferencia o retraso, parezca un fallo irreparable que les lleva a una crisis.

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Tendencia al perfeccionismo

Interpretación de la realidad

Cualquier tarea que emprendan, más allá de sus limitaciones, que no ven, la inician con gran autoexigencia y cuando constatan que no pueden, se desesperan. Observadas desde fuera, parecen condenadas a fracasar, pero se empeñan una y otra vez en hacerlo, de la misma manera y con el argumento de que antes les iba bien así.

Se interpretan olvidando muchos detalles importantes, con lo que pueden cometer errores. Prima el egocentrismo afectivo, por lo que cualquier hecho cae dentro de su sistema de pensamiento.

Necesidad de aprobación, halago y deseo de ser el centro de atención Pury se sonríe, está encantada, la han felicitado por sus notas. «Quizás estoy acostumbrada, dice; desde pequeña mi padre me celebró todo; sin embargo, cuando voy a dar un examen tiemblo, segura de que me irá mal.»

Laura recuerda: «Si no me llamaba Daniel cuando yo esperaba, el mundo se venía abajo.»

Hacer dieta, controlar el peso, tener una figura adecuada es absolutamente esencial para la felicidad de la bulímica. Hasta que no se consiga esto, no se logra lo demás y si algo «bueno» ocurre sin tener esa silueta deseada e idealizada, las primeras sorprendidas van a ser ellas: Virginia: «Si alguien me dice que le gusto, me pregunto, ¿cómo puedo gustarle yo así?, no lo entiendo, pienso que me está tomando el pelo o que él está más tocado que yo.»

Voracidad afectiva Radicalización de términos Suelen pedir demasiado de su entorno. Podemos hablar de voracidad afectiva, en la que los límites del otro, familiar o amigo, pueden sentirse como rechazo.

Las cosas son todo o nada, blanco o negro; los términos medios no existen en un peculiar razonamiento dicotómico. No tener o ser todo es no tener o ser nada.

Egocentrismo Las cosas son como se soñaron Es el deseo de ser el centro, que a la vez les hace sentir que todos pueden estar pendientes de ella; así, cualquier variación puede ser percibida de inmediato por los demás. Virginia dice: «Si hoy no voy arreglada o me he dado un atracón, todos lo van a notar.»

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Las cosas son como uno desea o sueña que sean, no como son. Esta perspectiva distorsionada complica la relación de la paciente con la realidad, las situaciones y las personas de su alrededor.

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Idealización

VI.

I n t e n t a n d o e n t e n d e r la y la b u l i m i a n e r v i o s a s

anorexia

La paciente bulímica sustituye su autovaloración por una imagen estándar idealizada. En la comparación entre lo que ella es y dicha imagen modélica siempre hay un fracaso, de ahí que sea tan necesario ese continuo apoyo externo que le recuerde lo mucho que vale, puesto que ella sola no sabe valorar sus propios logros y éxitos parciales.

Confusión de sensaciones y sentimientos Les cuesta expresar con palabras lo que sienten corporal y personalmente, en especial si aquello que sienten debe ser así o no.

Creencias Parece que se mueven en un mundo de creencias fijas de dudoso origen y de gran dogmatismo y rigidez. «Debo», «Tengo», «Estoy obligada», «No quiero frustrar a», etc.

Identidad lábil «Muchas veces me pregunto qué pinto en casa, en el trabajo, con Andrés, mi novio. A veces, creo que todo es falso, que me quieren por compasión, no por mí, creo que muchas veces monto broncas para asegurarme», reflexiona Concha. Estas características psiquiátricas y psicopatológicas que presentan nuestras enfermas deben ser abordadas en tratamiento.

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No resulta fácil para una persona ajena a la enfermedad entender que una chica de quince años, muchas veces de apariencia agraciada, buena alumna, formal y trabajadora «caiga» en la anorexia nerviosa, empeñada en perder peso por encima de toda consideración razonable. Si es puesta a observación, llaman la atención una serie de notas características: — Su aspecto enfermizo. — Las ropas que le cuelgan o le ciñen el esqueleto. — El gesto triste y desconfiado, rehuyendo saludos y contactos sociales, mientras transporta toneladas de libros. La mayoría de las veces se la ve empeorar con mucha rapidez y se aprecia el dolor y la angustia de los padres, a los que es fácil juzgar, si no se les conoce con anterioridad. Culparlos es un recurso muy socorrido. Lamentarse de la cultura de la delgadez, de las revistas, la televisión y su influencia en los jóvenes es una norma. Este comportamiento es muy normal entre mucha gente. Tanto es así que por poner un ejemplo diremos que una directora de hospital ponía todo tipo de dificultades para ingresar en su centro pacientes anoréxicas, señalando que eran niñas insoportables que con una «buena bofetada» se

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curarían. Muchos médicos piensan de forma similar y rechazan este tipo de pacientes, o directamente califican de neuróticas a sus madres. Desconocen quizás las estadísticas que demuestran y evidencian que las hijas de médicos y maestros están muy representadas entre las enfermas y que un 15 por ciento de las estudiantes de medicina tiene trastornos de alimentación. Los profesionales de la prensa, cuando entrevistan a algún especialista, repiten una y otra vez la pregunta sobre la importancia de los medios de comunicación en la difusión de la enfermedad con una manifiesta mala conciencia. Si es analizada y observada de cerca, la paciente anoréxica tampoco parece entendible y menos para sus padres, que la conocieron sana. Ellos pensaban que su hija era grata, quizás la mejor de todas; ahora se está muriendo, y ella está irritable, aparece sucia en las comidas, desobediente y autoritaria. «No parece nuestra hija», aseguran, y no encuentran causa alguna que lo justifique. Las amigas se cansan de llamarla y de tratar de influir en ella. Casi todas están preocupadas por adelgazar, pero esto es distinto y la forma de tratarlas también ha cambiado. Hay profesores, familiares, amigos que consiguen ganarse la confianza de la chica y la ayudan, animándola a que siga un tratamiento, hasta ahora lo más fiable para estos casos. Como ya hemos comentado, diagnosticar una chica con anorexia nerviosa no es difícil, ya que la sintomatología es muy evidente y además la mayoría conoce su diagnóstico. Para entenderlas hay que hacer un esfuerzo y entrar en un extraño mundo de ideas, casi como si de una religión se tratara, como si fuera miembro de una secta. Cuando una chica de dieciocho o veinte años padece una bulimia con peso normal es casi imposible saberlo si ella no lo comunica en un momento de desfallecimiento o es sorprendida

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devolviendo. Si nos fijamos en el aspecto exterior de la enferma bulímica, no hay evidencias como en la anorexia, que se delata por el enflaquecimiento: en público, come con normalidad o de forma muy comedida, como una persona que no quiere engordar; sus atracones y vómitos tienen lugar en privado, así como sus «bajones», en los que se oculta para salir con su mejor sonrisa, disimulando su tormento interior apenas se recupera. Sus mecanismos autodestructivos son más intensos que en la anorexia, pero también negados o aceptados como inevitables. Las bulímicas piden ayuda con más facilidad cuando se sienten muy mal, acuden incluso a los servicios de urgencias, pero rara vez siguen las indicaciones. Las pacientes con anorexia se parecen mucho a las que padecen bulimia en la forma de pensar, puesto que ambas comparten muchas características, pero difieren en la forma de actuar.

LA NEGACIÓN DE LA E N F E R M E D A D Aceptar que están enfermas es una condición para mejorar. Sin embargo, una parte mayoritaria de nuestras pacientes lo niega y acude a tratamiento y son hospitalizadas sin aceptarlo plenamente. Se han dado muchos casos de enfermas anoréxicas y bulímicas que mucho después de ser tratadas reconocerán que están aún enfermas. Cuando se les pregunta, en la historia clínica, desde cuándo están enfermas, algunas, tras dudarlo un momento, responden que nunca lo han estado. La mayoría de ellas vacila, ya que sus cuadros se iniciaron de a poco, refieren que sus problemas con la comida comenzaron tras la Navidad del año anterior o en Semana Santa de hace dos años. Precisan que en esas fechas de-

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cidieron bajar de peso. Hablan más de conductas, dietas, pérdida de peso que de enfermedad. No tienen problemas para recordar cuándo perdieron la regla y otros síntomas y signos físicos. Con mayor dificultad hablan del sufrimiento mental, al menos en los primeros contactos. Con facilidad culpan a los padres diciendo que ellos tienen el problema y que por esa razón les traen a consulta. Contrasta esta dificultad en reconocer estar enfermos con la facilidad con que se autodenominan anoréxicas o bulímicas. Es más fácil que estas últimas reconozcan su sintomatología, si así lo han decidido, y el clínico deberá anotar una larga serie de problemas que quedan ahora al descubierto después de años de clandestinidad. Durante el tratamiento unas y otras aceptan estar enfermas o al menos hablan de las dificultades de abandonar la anorexia o la bulimia y dejar de ser anoréxicas o bulímicas.

LA LUCHA I N T E R N A

María tardó dos años en describir lo que le pasaba antes de ingresar y durante los primeros meses de tratamiento decía lo siguiente: «Creí que me volvía loca, me daba vergüenza contártelo, sentía que me dividía en dos: una, la santa, como tú me llamabas, la buena, la de buen carácter, la que no quería dar problemas, la razonable, ¿te acuerdas? y la otra, uff..., como un monstruo que me pedía adelgazar más y más, y que todo le parecía poco. No era otra persona, era yo, pero trastornada; como si se hubiera metido en mi cabeza y no me dejara tranquila, me daba mucho miedo, por eso quería estar con mi madre, aunque ella no lo sabía. Sólo me dejaba tranquila cuando estudiaba y —sonríe— cuando bajaba de peso.»

Laura, más pequeña, lo escribía en su diario: «Tengo un ángel bueno que me dice que me porte bien y coma, y otro, seguramente un demonio que no me deja tranquila y me cuchichea para que esconda la comida o la tire cuando Charo, la auxiliar, nos deje solas.» J u a n a escribe: «Es una lucha feroz. Quiero hacerlo bien y no puedo; quiero salir, hacer una vida normal, pero algo me dice dentro de mí: "No lo hagas. No lo hagas."»

Natalia va más lejos: «Soy como dos personas, una buena y una mala. La buena es la de siempre, la que le gusta a todos. La otra es asquerosa, lo peor es que puede conmigo. ¿Será un desdoblamiento de la personalidad?»

Gemma entra ya en delirio: «Me da vergüenza decirlo, pero tengo que decirlo, tengo el anticristo dentro; soy el anticristo y no tengo arreglo, no te empeñes, la única solución es que muera y él conmigo, será mi contribución a la causa.»

Con distintas expresiones, según la edad, así como el diferente grado de gravedad y vulnerabilidad personal de la paciente, repiten este tipo de sensaciones, la mayoría de las veces cuando ya están mejor o al menos tienen palabras para contarlo en una relación que lo permita. Los padres, recordando la gran fuerza de voluntad de la chica antes de enfermar, le dicen:

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«Si tú quisieras salir, podrías.» Este discurso a veces entra en sintonía con la omnipotencia anoréxica, pero rara vez genera el cambio. El personaje bueno habitualmente es solícito, dócil, fuerte, autónomo, sin problemas; es decir, corresponde a los cánones de «una chica como debe ser» y que corresponde en muchos casos a la personalidad premórbida, al menos en el recuerdo de los padres. El personaje malo, que puede con ella y que tiene tintes demoníacos es algo que la aleja no sólo de mejorarse, sino de volver a ser la que era. Esta lucha se prolonga según va pasando el tiempo, aunque progresivamente va cambiando en la medida que la paciente va encontrando algo suyo, diferente tanto de lo que añoran sus padres como de lo tan intensamente temido. Las pacientes bulímicas sufren un proceso parecido, aunque varía, una vez más, ya que en este último caso es menor la intensidad y se tarda más en pasar a la acción. Viven en la contradicción entre ayunar para adelgazar y sus atracones, esto último como fracaso de lo anterior. Si su parte buena se parece a la anoréxica, la mala no sólo la impulsa a no comer, sino que adquiere una forma perversa que la confunde entre ocultamientos, mentiras y descontrol. Es también otra persona capaz de cualquier cosa, sin límites. Si la anoréxica intenta ser coherente hasta casi enloquecer, la bulímica enloquece en la incoherencia. En cualquier caso, existe un denominador común: una apariencia sonriente y complaciente y un interior sórdido, vacío, derruido y desesperanzado. Sara se queja en su psicoterapia:

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«Me siento mala, perversa, he conseguido que mis padres se vayan de casa, ahora viven en la sierra, me salí con la mía, siempre deseé tener la casa para mí. Pobrecitos.»

Adriana cuenta al médico en una sesión: «No paro de comer y devolver, ahora es día y noche y mis padres no se enteran. Hoy llamó mi padre desde Santander y le dije que no había ido a clases por la pastilla que tú me diste para dormir. La verdad es que no la he comprado todavía, no me gustan, me dan miedo las medicinas.»

Mercedes cuenta con pena: «Mis padres me tienen muy controlada y no me dan dinero para comer. Tuve que pedir, ¿se lo imagina? Una señora me hizo pasar a su tienda y me dio un bocadillo. Una vergüenza. No pude evitarlo y además mis padres se enterarán, ya que mi pueblo es chico.»

EL T E M O R A CRECER

«¡Cómo están tan poco preparadas las chicas para hacerse mujeres!», declara Hilde Bruch. Ana Belén lo expresa directamente. Tiene dieciséis años y un aspecto desaliñado sin ningún esbozo de coquetería y de arreglo personal: «Quiero ser una niña pequeña, prefiero morir antes que hacerme mujer.» Rosa insiste: «Me aterra la idea de crecer y hacerme como mi madre y tener sus mismos mofletes.» Ana se c o m p a r a con sus compañeras: «No me gusta estar todo el tiempo en la calle, en lugares llenos de humo y bebiendo alcohol.»

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Si se observan las mesillas de noche de estas pacientes durante un ingreso destaca, casi siempre, un osito de peluche, eterno compañero de una infancia tardía en lugar de otras decoraciones de adolescentes de su edad. Parecen rechazar el mundo adulto, lo describen como vulgar, poco atractivo, pero básicamente no se ven en él. El temor a crecer y desarrollarse afecta a su cuerpo, a su personalidad y a la forma de ir por la vida. Como en otros aspectos, es evidente el contraste entre esta actitud temerosa y aquella niña que antes de enfermar parecía que se «iba a comer el mundo». Carla tiene veinte años y padece una bulimia desde hace tres. H a debido renunciar a sus estudios tras sucesivos y estrepitosos fracasos, después de haber sido una estudiante muy buena de BUP. Ahora está mejor y más tranquila. Sale con un chico que la cuida día y noche y aparenta estar feliz. Tras una apariencia saludable y adulta, hay una niña pequeña con necesidades afectivas propias de edades de la infancia. Su deseo de crecer choca con sus temores de no ser capaz de llevar una vida independiente y cuando el novio le propone casarse e iniciar una vida en común lejos de donde viven sus padres, recae, pasa por un nuevo periodo sintomático y rompe su relación. Pasará por otros dos años de tratamiento y esfuerzos hasta estar en condiciones de dar un paso similar.

EL M I E D O A E N G O R D A R

El temor a aumentar de peso puede ser incontrolable y adquirir una clara dimensión fóbica, sobre todo cuando se trata de una paciente anoréxica, para quien aumentar de peso es sinónimo de engordar. Comer también significa lo mismo, especialmente si son alimentos prohibidos. El proceso de engordar para la paciente se concreta en segundos, ya que en su filosofía el ali-

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mentó no es digerido ni asimilado, se transforma en grasa con rapidez tras ser masticado. Este prodigio fisiológico que recuerda parcialmente a algunos muñecos de la infancia es sostenido como creencia por cientos de miles de anoréxicas y bulímicas, que seguramente aprobaron con sobresaliente biología. Asimismo es apoyado por laboriosas estudiantes de medicina. Algunas de estas estudiantes fueron gordas, especialmente en el grupo bulímico, muchas tienen madres o padres gordos, también más en el segundo grupo, todas o casi todas se sintieron gordas en algún momento de su vida y atribuyeron a ello todos sus males. La fobia tiene antecedentes, pero no existe otra solución que el afrontamiento y éste pasa por comer, una etapa muy dura que pocas están dispuestas a realizar, si no se convencen o se les obliga. Como toda fobia, se puede generalizar. Por ejemplo, Cristina manifiesta que cree que engorda echándose crema en las manos.

LA O B S E S I Ó N P O R

ADELGAZAR

La obsesión por adelgazar ha sido considerada como consustancial a la anorexia nerviosa, pero se da con igual o mayor intensidad en la bulimia nerviosa. La diferencia es que la primera logra su objetivo, aunque cada vez desea más adelgazar. Para la bulímica es un objetivo diario, casi siempre frustrado; ocupa casi toda su cabeza, aunque la experiencia le demuestre que no es posible, pues come por mera ansiedad. Como en toda obsesión, quien la padece sabe de alguna forma que su pensamiento es absurdo, pero no es una certeza, ni puede librarse de ello. Junto con reforzar los esfuerzos adelgazantes con ejercicios, dietas y otras maniobras, la que lo sufre

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busca maneras de distraerse (o de no pensar en el lenguaje anoréxico.)

INSATISFACCIÓN PERSONAL Y C O R P O R A L

Rosario, de veintidós años, tiene una importante desnutrición y piensa: «Odio mi cuerpo, esos muslos, esas piernas. Si pudiera coger un cuchillo de carnicero o uno de esos aparatos que cortan jamón, lo rebanaría.» La insatisfacción y el odio hacia el cuerpo en algunos casos, como el de Rosario, da pie a una insatisfacción más profunda con respecto a sí misma. Ana dice: «No me gusto como persona. Antes pensaba que era mi aspecto, ahora soy yo. Quizás nunca me he aceptado como chica, y por eso quería ir al gimnasio y hacer culturismo.» En ocasiones, es un proceso que se da de forma espontánea, pero en la mayoría es una etapa más del proceso psicoterapéutico. La aceptación del cuerpo, el cambio hasta hacerse adulto y el dejar atrás el cuerpo de niña, es un mecanismo doloroso, algo parecido a un duelo para muchas adolescentes —en términos de Arberástury—, y una de las tareas centrales de la adolescencia como etapa de la vida. En una conferencia reciente J. Toro recordaba que en las últimas décadas se ha extendido cada vez más la idea de que el cuerpo es modificable: plantillas, ortodoncias, ejercicios, dietas, prótesis, cirugías plásticas, trasplan-

tes, etc. Existe toda una serie de recursos en el mercado para mejorar, modificar o disimular lo que el patrón genético o enfermedades determinan. Sin embargo, estos medios ofertados y utilizados no parecen haber aumentado la satisfacción corporal de la población femenina estudiada. Son cada vez más las muchachas que se sienten gordas y consideran necesario adelgazar. En el relato de nuestras pacientes esta insatisfacción precede a la enfermedad y buena parte de ellas la da como motivo para iniciar el ayuno y la búsqueda activa del adelgazamiento. En ocasiones, fue la opinión de otra persona la que hizo consciente al personaje de que tenía que cambiar; en otras, fue sólo una inferencia. Esto es lo que recuerda Sandra, de diecisiete años. «Me gustaba un chico y me propuso salir con él, y mi vecino también lo hizo. Le dije que esperara, pero me gustaba mucho. Al poco tiempo, me comentó entre risas que en su casa me llamaban "morcillón". No pude aguantarlo, me sentí morir. Decidí no comer. Bajé cuatro kilos y un mes después empecé con atracones. Espero volver con él, aunque ahora sale con otra.» Manuela, una antigua paciente, declara lo siguiente antes de un nuevo ingreso: «Tenía catorce años cuando fui al pueblo de una amiga, me enamoré de un chico. No me hizo caso. Pensé de inmediato que me rechazó por estar gorda. Ni siquiera me lo presentaron, ni hablé jamás con él, pero la idea no pude quitármela de la cabeza. Llevo ya diez años enferma y no soy la sombra de una persona.» Son pocas las pacientes que realmente se sienten bien desde el punto de vista físico cuando bajan diez o quince kilos, incluso aquellas que, caquécticas, apenas se sujetan en sus pies, insisten en que se ven gordas.

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Ester pesa veinticuatro kilos para 1,60 metros de estatura: «Me siento gorda, cada vez más gorda, pese a lo que diga la gente. Especialmente de la cara y un poco menos de los muslos. No es todo el día, a veces me distraigo, pero cuando voy por la calle me asusto de que me miren y al acercarme al espejo por la mañana voy aterrada a mirarme por si he engordado más por la noche.»

sesión, ya que este mismo fenómeno fue observado años antes. Pero la mayoría no tiene este antecedente, como mucho un fenotipo que se repite en el periodo previo a la enfermedad. Muchas fueron niñas que al desarrollarse y en su pubertad estaban «rellenitas», con un índice de masa corporal un poco mayor que sus compañeras. Sonia recuerda:

Rojas Marcos, el famoso psiquiatra, declara: «Frente al esfuerzo infatigable de tantas mujeres por alcanzar la perfección corporal, la silueta juvenil delgada y erótica, glorificada por los medios de comunicación de masas, la trágica realidad es que ese mítico ideal se encuentra fuera de los límites biológicos de la mayoría. En Estados Unidos, por ejemplo, apenas un 4 por ciento de las féminas tiene la posibilidad de aproximarse al físico idealizado por la cultura de Hollywood.»

D I S T O R S I Ó N DE LA I M A G E N

«Era la más alta de mi curso y junto con otra niña las únicas con pechos grandes. Yo pensaba que sería como mi tía Rosa, la hermana de mi padre, de la que todos se ríen.»

Soledad anota: «Me escondía a la hora de gimnasia; me sentía torpe y avergonzada; finalmente, hacía los ejercicios para no bajar el promedio.»

CORPORAL

Ana culpa a su madre: Algunas se sienten globalmente gordas. Las más, de cintura para abajo, patrón similar al observado en estudios de población femenina supuestamente normal de institutos, pero multiplicado. Cuando se les pide que dibujen cómo se ven o lo ilustren en los distorsionadores de imagen hoy al uso, nos muestran unas imágenes grotescas, casi de circo, en las que las caderas y los muslos adquieren tamaños monstruosos. Es un fenómeno extraño y persistente, probablemente de naturaleza disociativa, que no afecta a todas las pacientes, pero que constituye una de las características más molestas de la anorexia y la bulimia, y de mayor dificultad de comprensión para quienes les rodean. Una parte de las pacientes fue gorda, sobre todo algunas de las bulímicas y en ellas podría entenderse un poco más la ob-

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«Yo no me daba cuenta de nada; me sentía bien, pero mi madre insistía que tenía que ir al endocrinólogo. Al final, acepté; me puso una dieta y parece que me gustó, me dio de alta y ya seguí por mi cuenta. Es ahora cuando no me gusto nada.»

Una pequeña parte de estas enfermas fue siempre delgada.

EL C A M B I O P E R S O N A L Y LA P É R D I D A DE P E S O

La idea de cambiar a la de adelgazar se ha ido asociando a la mujer de forma progresiva; sería lo que en lenguaje popular se ha denominado «quitarse unos kilos». Esa es la primera medida para estar mejor y quererse más.

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Por oposición, la obesidad o simplemente un discreto sobrepeso se ha transformado en señal de descuido, fealdad, pérdida de autocontrol y baja autoestima. «Estoy gorda» es un grito que se confunde con «Estoy triste, sola, aburrida, vieja». Noemí decía: «Cuando empecé a bajar de peso, me dije: "Por fin, lo has logrado, serás como las demás, mejor que las demás." Ya nadie te mirará en menos o se reirá porque sacas buenas notas. Yo creo que me contemplaban con envidia y se acercaban hipócritamente a decirme que no fuera tonta y comiera. Las mismas que me dejaban de lado. Decidí seguir, ya nadie podía pararme.» «Al principio crees que lo has conseguido, eres distinta, te tocas tus huesos por primera vez. Te sientes poderosa y no te importa que se peleen por ti en casa. Hasta es divertido. Cuando te sientes mal buscas lío y siempre lo hay. Pero, cuando pasa el tiempo, te vas poniendo triste y vacía. Todos dicen: "¡Qué insoportable!", pero no te das cuenta y piensas que son cosas de ellos. El problema es que cuando quieres salir, ya no puedes, estás metida hasta las orejas.»

Soledad dice: «Daría todo por volver a estar delgada como en mi época anoréxica. Fueron sólo tres meses antes de empezar con la bulimia. Tenía control, era yo, no como ahora, que no sirvo para nada. Ni siquiera he ido a clase este trimestre.»

EL PLACER DEL C O N T R O L Y EL MIEDO AL D E S C O N T R O L

El deseo del control del peso llevado a extremos lo vemos en pacientes obsesivos que, con sus ideaciones y rituales, parecen poner un cerco a una realidad interior temida, y posiblemente incontrolable. Una parte significativa de nuestras pacientes tie-

ne una sintomatología obsesivo-compulsiva asociada, sobre todo aquellas pacientes con anorexia restrictiva. Muchas dicen que las obsesiones precedieron a la anorexia y aún en la actualidad sigue apareciendo. El control anoréxico supera con creces a cualquier otra meta que se proponga cualquier persona; es omnipotente, lleno de ideas supersticiosas. Es el control del hambre y de toda necesidad personal o fisiológica. No hay cansancio, ni necesidad de dormir, ni de estar con nadie. Es una dictadura para los demás, que parece no percibir la enferma y de la que todos se quejan impotentes. La paciente se siente orgullosa, orgullo que dura poco y que es más aparente que real, ya que el malestar interno es insaciable. Aun así, ese malestar no tiene nombre, ni la paciente puede entenderlo. A veces, cree que es culpa de los demás, lo niega o busca discusiones para culpar a los de su entorno; otras, piensa que está engordando y renueva sus esfuerzos restrictivos o devuelve para purificarse; al final, se pone a estudiar para no pensar. El temor a perder este control o descontrolar siempre está presente, la amenaza es la bulimia, pasar de un extremo al otro. «Tengo anorexia desde hace seis años y quiero preguntar si tengo que pasar por la bulimia para ponerme bien» dice una chica que pide la palabra en una reunión de ADANER. «Salí una vez, pero empecé a atracarme, logré frenar. ¿No hay otra forma de salir?» El riesgo existe y no se les puede engañar, pero no hay otra alternativa que arriesgarse, les respondemos. Quienes viven o han vivido el descontrol hablan desde su experiencia. Rebeca revela lo siguiente: «Es un vergüenza, vivo avergonzada y culpabilizada. Muchas veces he pensado matarme, pero me falta valor. Necesito un mayor

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control; si me lo imponen, aunque yo lo haya pedido, me rebelo y soy capaz de romper cadenas en la nevera o derribar una puerta a patadas.»

Loreto declara: «Llevo un mes sin atracarme ni devolver y no me lo puedo creer. No sé aún si será de verdad. Empiezo a sentir hambre, pero hambre de verdad y en las horas de las comidas.»

Marina recuerda: «Ahora que empiezo a salir un poco más, le pido a mi novio que me diga si la cantidad que me ponen al comer es adecuada. Ya no me fío de mí. El otro día fui a comer a su casa por primera vez, son una familia de muchos hermanos. Me prepararon una sorpresa: la mesa estaba llena de pequeños platitos para que yo no me asustara.»

Laura afirma: C O S A S E X T R A Ñ A S C O N LAS «El otro día me encontré con Luisa, la que estuvo conmigo en el grupo. Me dijo que estaba bien y me presentó a su novio. Yo iba con Roberto. Hicimos un aparte y recordamos, nos parecía a las dos imposible. Qué cantidad de locuras hicimos. Bromeábamos con fundar un club de ex comidaadictas, o de ayudar a otras chicas. Se hacen bromas, pero es muy fuerte.»

LA P É R D I D A DE LAS

MEDIDAS

M a r í a dice: «Yo me veo gorda, con unos enormes muslos, pero a la gente la veo normal. Me han dicho mil veces que estoy bien, pero no lo creo. Hay días en que parezco hincharme y engordar y tengo la sensación de no caber por la puerta. Sé que es una estupidez, pero lo veo así.» Esperanza afirma: «Cuando comenté que me habían puesto más en mi plato que a mis padres y hermanos, estaba segura. Al intentar mi padre cambiarlo por el suyo, salí corriendo de la mesa.»

COMIDAS

La búsqueda, el almacenamiento, la conservación, la preparación, la degustación y la deglución de las comidas están alteradas, al igual que su paso y procesamiento por el organismo. Una parte de estas conductas han sido descritas en experimentos realizados con humanos a los que se les ha impuesto una dieta rigurosa. Otras son peculiares de estas enfermedades. La mayoría se han descrito en los capítulos dedicados al tratamiento de la anorexia y la bulimia nerviosas. Cada una de ellas tiene un significado para el paciente, ya que la desarrolló como una estrategia en algún momento de la enfermedad para hacerse con el control de su alimentación, para paliar los efectos de los atracones o para minimizar la posibilidad de engordar.

BAJA A U T O E S T I M A E IDEAS

DEPRESIVAS

Seis de cada diez pacientes con anorexia nerviosa presentan sintomatología depresiva. En la mitad de ellos parece ser por inanición, ya que al alimentarles en el hospital desaparece por completo. Los otros cuatro del grupo han de ser tratados con antidepresivos.

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La depresión puede anteceder a la anorexia, pues hemos comprobado en muchos casos que chicas que inicialmente presentaron un episodio depresivo pasaron, sin solución de continuidad, a la anorexia nerviosa. Lo peculiar es que en ellas no existió necesariamente un deseo deliberado de perder peso. Pero, más frecuente es que, tras un periodo anoréxico con un estado de ánimo normal o a veces exaltado, suceda una progresiva pérdida de alegría, como declara alguno de los padres de estas chicas. La tristeza, acompañada casi siempre de irritabilidad, no la percibe la paciente, sino quienes la rodean. La ideación depresiva, muchas veces de naturaleza melancólica, acompaña a la chica meses y a veces años. Es un llanto por ella misma, casi siempre sin lágrimas, como si hubiera perdido algo personal de muy difícil recuperación. Los pensamientos suicidas existen, están ahí, aguardando solapadamente, con menos intensidad que en la bulimia o al menos mirada desde otro ángulo. «No me importaría morir, pero no haré nada para ello», señala Maite, al mismo tiempo que continúa bajando de peso sin atinar a comprender que puede morir de inanición. Se mueren, creyéndose inmortales. Silvia, que padece bulimia, relata: «Si sigo así, me mato. Ya lo he intentado dos veces. Aunque quizás fue por desesperación.»

En bulimia la mentalidad o proclividad depresiva es constante, sucedida a veces por rápidas oscilaciones expansivas. El humor varía también desde la melancolía a la euforia, y en pocos momentos se alternan risas y llantos. Ambos grupos de enfermas tienen en común una pobrísima autoestima. Algunas recuerdan que la han tenido desde peque-

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ñas; otras desde la adolescencia, periodo en el que para ellas se inician todas las historias. Una minoría la achacan a la enfermedad, especialmente las bulímicas. Dicen, recuerdan, no haber sido valoradas o que sólo se apreciaba de ellas lo que era un proyecto de sus padres, lo de fuera, lo que estaban obligadas a ser. Creen que nunca se atrevieron a expresar sus deseos, hasta olvidarse de ellos y ya no saben cuáles eran. Lo peor es que ahora les pasa lo mismo. A primera vista contrasta la bajísima autoestima con unas aspiraciones altas. La conjunción de una mala autoapreciación con elevadas expectativas y perfeccionismo es de las mejores recetas para deprimirse. Todos estos ingredientes los reúnen nuestras pacientes y pagan muy caro por ello.

LA FALTA DE E S T Í M U L O S . ANHEDONIA Y ALEXITIMIA

Para las pacientes anoréxicas experimentar placer, o está prohibido o es una pérdida de tiempo. Padecen una anbedonia provocada, aunque no queda muy claro al escucharlas si esta respuesta que se dan no es también una racionalización o una excusa. Miran con desconfianza la satisfacción, pero nunca están satisfechas. Son muy duras al juzgar a las demás, en especial a la gente de su generación, a la que ven libertina y que sólo busca el placer. Pero su posición tampoco es cómoda. La dificultad para experimentar placer se ve también en la depresión y por momentos tendemos a pensar que esta posición anoréxica es depresiva y, en parte al menos, causada por la inanición. La bulímica es «hija descarriada» de la misma «religión», participa de similares creencias, pero no puede llevarlas a la

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práctica, con lo que habitualmente está en pecado y se siente culpable. Para ellas el placer tampoco es una realidad, sino una tentación o una transgresión a la que se dejan llevar por su falta de voluntad, pero no disfrutan ante una conciencia que no las deja tranquilas. La conciencia anoréxica es implacable, la de la bulímica tiene agujeros, pero cada uno de ellos chirría haciéndoles la vida insoportable. Tratan de apaciguar su existencia con el engaño, pero se descubren una y otra vez, como si dejaran rastros para ser castigadas. La alexitimia es la incapacidad o dificultad en expresar con palabras los sentimientos. Ha sido descrita en pacientes psicosomáticos y para muchos la anorexia nerviosa es una enfermedad psicosomática. Siempre dan respuestas vagas cuando se les pregunta por lo que les sucede. Son muy torpes, no por falta de inteligencia, sino porque no se enteran. Tienen grandes problemas para nombrar y reconocer sus propias sensaciones y emociones e incluso en las de los demás, donde parecen guiarse más por el gesto o la entonación que por lo que escuchan. Estas dificultades son más evidentes al inicio del tratamiento y en fases activas de la enfermedad. En apariencia, la bulímica tiene menos problemas, pero se confunde con facilidad y puede llevar a la confusión a quien la escucha. Al contrario del silencio anoréxico, el parloteo bulímico está lleno de expresiones y las emociones se les escapan constantemente. Invadidas por las sensaciones no alcanzan a modular las emociones, éstas se hacen palabras que con facilidad las traicionan. La suma de ambos factores deja al individuo sin guía para discernir aquello que le gusta, lo que siente y lo que quiere.

i.

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LA BÚSQUEDA DE P E R F E C C I Ó N

La búsqueda de la perfección no se limita al cuerpo y se extiende a otros dominios que hacen recordar novelas antiguas sobre chicas muy jóvenes. Piedad, de diecinueve años, escribió lo siguiente durante su ingreso por anorexia: «Yo devoraba los libros y mis notas fueron siempre demasiado buenas. Destacaba en todo. Siempre tenía los deberes hechos y perfectos y no es que en casa me exigieran nada. Era simplemente satisfacción personal y la cara alegre de papá. Cuando estaba en 6." de EGB me mandaron a Suiza. Los primeros días lo pasé fatal, pero llegó otra chica de Madrid, con quien compartíamos cuarto. La verdad es que éramos idiotas. Todos los días nos levantábamos a las seis de la mañana para estudiar y hacer los ejercicios, y, aun así, parecía que no nos daba tiempo. Lo pasé fenómeno.» Este componente, anticuado a los ojos actuales, lo expresaba muy bien uno de nuestros pacientes anoréxicos varones, Agustín: «Soy como los chicos de antes, tengo otros gustos. Vine con veinte o treinta años de retraso.»

Este ideal de perfección aparece casi siempre a los ojos de los demás, visión que sirve de guía en la ausencia de criterios propios. Por momentos da la impresión de que fueron programados en la infancia para satisfacer a sus mayores y a la gente, y que durante años el experimento funcionó hasta llegar a la pubertad y la adolescencia. Vanesa, de veintidós años, consulta por bulimia. «Yo era una chica diez, guapa, inteligente, responsable. Me separé de mi madre para estudiar en Madrid y todo se vino abajo.»

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El perfeccionismo no es sinónimo de búsqueda de perfección pero sí de anorexia nerviosa y en menor grado de bulimia nerviosa. Es una forma de enfrentar la tarea desde la inseguridad y el temor a no ser aprobada. La paciente anoréxica abusa de este procedimiento y la bulímica lo busca como una tabla de salvación. Es un excelente mecanismo para hacerse más obsesiva y una vía para deprimirse como antes se ha expuesto. La anoréxica debe afrontar el desafío de improvisar y la bulímica de pararse a pensar y ordenar.

poco definido, y las propias dependencias ignoradas, si no atacadas. Los padres varones, sin embargo, parecen no enterarse y la pregunta les incomoda. Dos de cada tres afirman defensivamente que están satisfechos con su papel. No aportan nada nuevo al discurso familiar o simplemente apoyan el de la madre. La hija, bella y exitosa, también es un deseo suyo, más aún si con un evidente retraso en el desarrollo psicosexual parece muy poco interesada en salir con chicos. Por una parte, se las estimula a prepararse para el futuro y por otra que sean las mismas que cuando eran pequeñas.

«NO Q U I E R O SER C O M O MAMÁ»

Si antes de los diez años las chicas tienen a sus madres como una de las figuras de identificación más buscadas, es normal que en la adolescencia esta situación se invierta en un esfuerzo por diferenciarse. Este fenómeno que tiende a resolverse al inicio de la edad adulta, cuando la joven se da cuenta, al principio con horror y luego con resignación, que tiene muchas cosas de su madre y no todas tan malas, se trastoca en las enfermedades de la adolescencia; ejemplos de éstas son la anorexia y la bulimia nerviosas. La enfermedad rompe estos delicados ajustes y la madre, como veremos, pasa a representar un objeto odiado, del cual no pueden desprenderse. Por la enfermedad, pero también por sus propios problemas como mujeres, contribuyen a veces a agravar el proceso patógeno. Cuatro de cada cinco madres de nuestras pacientes no están conformes con su rol como mujeres y transmiten insatisfacción a sus hijas, pero nunca con mensajes explícitos. Son típicas frases como la siguiente: «No seas como yo he sido, como soy. Estudia, estudia para que seas independiente.» La independencia pasa a ser de este modo un objetivo tan importante como

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A C T I V A C I Ó N DE PROCESOS DE ODIO HACIA LA MADRE O EL PADRE

La palabra odio suena siempre muy fuerte, como envidia. Sin embargo, ambos sentimientos existen en la anorexia y en la bulimia. La chica con anorexia nerviosa o bulimia nerviosa se desvía de su camino o vía de desarrollo en la adolescencia y al salirse, lo que es normal aunque doloroso, es decir, el proceso de bajar a los padres del pedestal donde estuvieron durante mucho tiempo, se transforma. Existen intensas fricciones en el proceso de ser reconocida como mayor y autónoma. Pero la enfermedad rompe todo. La incapacidad para alimentarse no es justamente una fuente de autonomía y la decisión de morir de hambre se convierte ahora en una manifestación de hacerse grande. La chica se pega a su madre mientras protesta que no la deja en paz; la invade mientras se deja invadir. En muchas ocasiones hacen una locura a dos, donde cuesta precisar quién está más enferma. La extrema dependencia genera odios inconfesables, pero fácilmente observables.

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En ocasiones, es el odio a sí misma el que ve reflejado en los ojos de la madre, en otras percibe el odio de la madre, a la que aprieta el cuello hasta ahogarla y reducirla a un objeto a su servicio. En los relatos, a veces recuerdan que pasaron por otra etapa así en la infancia y hay autores que tienden a ver esta guerra como una repetición. El objeto de odio no siempre es la madre; en muchos casos es el padre y los motivos aparentes pueden ser muchos. Por ejemplo, en Anabel es una historia de infidelidad; en Josefina, una infidelidad vivida como una afrenta hacia ella más que a la madre; en Susana se inicia, curiosamente, por los ronquidos que le perturban. Inician largos periodos donde les ignoran, insultan y descalifican. Lo que parece más difícil de aceptar es la pareja de padres como tal, y en muchos momentos la pareja es atacada y puesta a prueba. Es posible que el odio de la enferma vaya dirigido a un hermano o hermana, aunque lo más frecuente es que los ignoren, maltratándolos. Cuando se fijan en una de ellas, quizás le haga la vida imposible o si entra en el campo anoréxico o bulímico inicie una espiral enloquecedora en la que se compite por ver quién está más desquiciado. La bulímica tiene un odio más desenfadado y disponible, entra en relaciones de enorme dependencia con uno de los padres, pero caracterizados por las trampas, los engaños sucesivos y los enredos. Odia al sentirse sorprendida, aunque ha dejado todas las pistas para ello. Odia sentirse dominada después que lo ha pedido. Odia todo lo que pisa o hace, ya que lo considera quemado. Con su madre establece una relación peculiar, ya que habitualmente le atribuye todo lo suyo, lo bueno y lo malo. Se esconde de ella y luego le muestra todo. La relación tiende a hacerse complicada y perversa. Le desorganiza completamente la casa hasta no tener otra alternativa que ser ex-

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pulsada. También, como en la anorexia nerviosa, hay relatos que nos enseñan que estas relaciones ya fueron complicadas en la infancia y que algunas características se repiten. El padre también es objeto de odio, en ocasiones porque se fue de casa, otras por la bebida, como en la anorexia nerviosa. A veces también puede suceder que las enfermas se apoyen en él en lugar de la madre, para luego volver con la primera. Normalmente, no aceptan a la pareja y menos el triángulo con ambos padres. Si está bien con uno, continúa las dificultades con el otro, con el agravante de que la paciente posee una gran capacidad para generar líos.

EL A I S L A M I E N T O SOCIAL

La anorexia nerviosa condiciona un grave aislamiento social. La paciente se aparta de su generación, a veces de forma irreparable, perdiendo no sólo sus amigas, sino también las claves de comunicación interpares. Cuando sale de la enfermedad, especialmente si ha transcurrido mucho tiempo, es como si hubiera vivido en otro planeta, no en otra ciudad. Tiene una amplia tarea por delante para recuperar una forma correcta de relacionarse. La bulimia nerviosa también aisla, pero de manera distinta. La paciente casi siempre tiene gente a su alrededor, pero pierde sus amistades, ya que en el período bulímico de su vida hace otras relaciones mediatizadas por la enfermedad e incompatibles con las de siempre o anteriores.

LA DIFICULTAD PARA PENSAR Y APRENDER

Las dificultades de pensamiento en ambas patologías ya han sido recogidas en las páginas anteriores. No son las que vemos

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en pacientes psicóticos, pero alcanzan una gran intensidad y variedad. El aprendizaje está alterado, en especial el más noble y real que es el que se desarrolla en la experiencia. Es un enorme esfuerzo el que han de desarrollar los terapeutas y la paciente: primero, para corregirlo y después para que exista un aprendizaje verdadero.

incluso el tiempo que empleo ahora escribiéndole lo considero perdido. En realidad, creo que puedo tener todo bajo control, no necesito dormir, ni siquiera comer, creo que estoy alcanzando el summum de la perfección absoluta.» Sonaron las doce en el carillón de la plaza. El cigarrillo se había consumido y la ceniza estaba sobre la alfombra. Cogió el segundo sobre que olía a lavanda. La letra más nerviosa parecía disparada sobre el papel, en un intento ansioso de inundarlo. «Hoy es lunes y he conseguido estudiar todos los exámenes que tendré en la próxima evaluación. Me siento estupenda. Puedo hacerlo todo, nada me frena. Me acosté anoche a las tres de la madrugada y a las cinco he podido ponerme en actividad, a hacer cosas. Realmente es genial, ni siquiera necesito comer, más aún, me encuentro mejor; además, hoy he hallado en la biblioteca un libro que habla de los sueños. Anoche tuve uno muy extraño: era la figura de un hombre alto y extremadamente delgado. La silueta de su esqueleto se dibujaba bajo su capa oscura. Tenía los brazos en alto y en uno de ellos sujetaba un cetro. Su imagen producía miedo y respeto. Su poder era enorme y sentía la presión de sus palabras sobre mi mente. Yo yacía a sus pies, sumergida en un gran caldero de comida, que bullía a gran temperatura y que abrazaba mi cuerpo. Stop eating now!, Stop eating nowl su voz golpeaba en mi cabeza. Entonces desperté.»

R E L A T O S DE G R A C I E L A Y L U Z

Graciela escribe durante su ingreso un relato que muestra algunos de los aspectos del pensamiento anoréxico: Mayo 1995 «Cuando Aurelio dejó los sobres en la mesa, el sol se filtraba por las ventanas, jugueteando con el polvo que flotaba en el aire. Eran sobres amarillentos, algunos arrugados, marcados por lágrimas de Graciela. Habían llegado a él esa misma tarde. Un viejo cliente se los había enviado rogándole los restaurara lo antes posible, ya que tenían un gran valor para él. En un principio pensó que se trataba de una correspondencia amorosa. Sin embargo, se sorprendió al percibir un mundo desconocido y etéreo. Un mundo extraño, obsesivo y hechizante que le envolvía cada vez más según iba leyendo. Se sentó, encendió otro cigarrillo y volvió a abrir el primer sobre. Un olor a romero pareció invadir la estancia.»

20 de mayo *'

.O'ÍS

Le escribo hoy desde mi habitación en el internado. Hoy han empezado de nuevo las clases. No tengo tiempo para hacer nada,

,» (s<

«Querido amigo:

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La alfombra estaba completamente cubierta de cenizas. Aurelio se levantó, se dirigió a la cocina y con una esponja la recogió. Tomó otro sobre y continuó leyendo. «Stop eating now, stop eating now! N o he podido abandonar esta idea. Cuando me pongo delante de un plato de comida me aborda y me ataca. N o le puedo fallar. Si lo hago, el castigo sería terrible. He vuelto a tener otra imagen de mi señor y maestro. Yo seguía arrodillada a sus pies en una estancia inundada por grandes nubes. A mi alrededor una multitud de seres desnudos y caquéctieos que se mecían, balanceando sus brazos al son de una música sorda, vacía y apagada. A ratos parecía escucharse el estribillo que me obsesionaba. ¿Me estarían rechazando? ¿Por qué? Yo lo estaba haciendo bien; no les había fallado; estaba dejando de comer.

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Cada vez que lo conseguía, recibía el asentimiento de mi Señor, que pese a todo me exigía aún más y más. Quiero luchar y conseguir ser aceptada en el grupo. Quiero llegar a formar parte de él y ser el ser más perfecto de cuantos me rodeaban.»

Amanecía. Paró un momento para tomar un café. «Hoy han venido mis padres a recogerme. Tengo las vacaciones de Semana Santa. Yo no me quería ir. ¿Cómo podré responder a mi Señor con ellos delante? ¿Seré capaz? Estoy algo preocupada, pero sé que no les fallaré. Por favor dadme una oportunidad. Stop eating now! Stop eating now! N o lo olvides, Graciela, no lo olvides.» El café empezó a saberle amargo. «¡Qué delgada estás Graciela! Al verme todos mis amigos respondían igual. Entonces me sentía admitida. Había logrado llamar su atención, ser alguien o algo para ellos. Es estupendo.» «¿Qué he hecho para merecer el trato de mis padres? ¿Cómo se lo explicaré a mi maestro? Yo lo sigo intentando; sin embargo, ellos me lo impiden, no me permiten dejar de comer. He de lograrlo, no os preocupéis, esconderé la comida, o mejor aún, haré lo que me han sugerido algunos de los "hermanos", conseguiré un medio para acabar con esto, vomitaré o tomaré laxantes y diuréticos. Venceré, sé que puedo hacerlo. No me abandonéis.». «Anoche tuve una nueva imagen. Después de cenar obligada, mi maestro me golpeaba con una cuerda. De mi espalda bullía la sangre y bañaba montañas de comida. El resto de los hermanos me escupía y murmuraban con risotadas sarcásticas mi fracaso. ¿Cómo podría remediarlo? Bajé a la farmacia y compré dos cajas de laxantes. De alguna manera tenía que subsanar mi error.» «Lo he intentado, pero no lo he conseguido, no me admiten, me rechazan. ¿Qué hacer? No importo a nadie. Sólo lloro, sólo eso. ¡No eres nada!» Aurelio se levantó y cogió un nuevo sobre. Era más pequeño y blanco.

«Hoy te escribo desde el hospital. Estoy acabada. En el grupo me detestan, les he fallado. El castigo será enorme. ¡Que alguien me ayude!» «Ayer ingresaron una niña de cinco años con parálisis cerebral. Ella sí que lucha, está enferma y quiere vivir. Me he dado cuenta de que estoy enferma y necesito ayuda. Me había sumergido en un pozo profundo. Desde el día que vi a Beatriz, me decidí curar. Ataqué la idea de "Stop eating now" con "Stop to eat now". Tal vez, algún día lo consiga. Es duro, pero quiero desintoxicarme. ¡Ayudadme por favor!» Hospital del Niño Jesús. Mayo de 1995. Sala Santa Luisa. Graciela.

Luz nos enseña aspectos de la bulimia, en su caso asociada a diabetes: «Si tuviera que definir mi bulimia en una sola frase la definiría como el descontrol absoluto de mis impulsos. Tengo veinte años y soy bulímica desde hace tres. Mi enfermedad se inició con una diabetes a los diecisiete. Mi vida anterior era la de una niña delgadita (quizá en exceso) que no comía demasiado, aunque no le preocupaba la dieta, el ejercicio ni el peso, y acababa de entrar en una agencia de modelos. Como todo diabético descontrolado, adelgacé mucho antes de ser diagnosticada; esto, unido a otro síntoma, la polifagia, me comenzó a preocupar e inicié una serie de regímenes destinados principalmente a controlar mi alimentación que era un desastre. También recuerdo que encontraba cierto placer en mi aspecto físico, tan delgadísima (43 kilos), ojerosa, solía recogerme el pelo y así marcaba más aún mi cara... Comencé a tomar diuréticos y otra serie de pastillas adelgazantes que tomaba mi madre por entonces. Un par de semanas después fui ingresada con un precoma diabético en un hospital. Tenía una gran preocupación por el tema de mi vista, que había ido empeorando debido a mi diabetes; el hecho de no recuperarla

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según me iban controlando me desesperaba, ya que no podía leer y mucho menos estudiar. Perdía mi primer COU, algo que no asimilaba. En el hospital pasaba mucho hambre. El tiempo pasaba despacio en el ingreso y las horas de comer eran lo único que rompían la monotonía aparte de la elección diaria de mi menú, ocupación a la que dedicaba gran parte de mi tiempo. Odiaba pensar que mis padres estaban comiendo mejor o sólo diferente a la dieta que yo hacía y solía interrogarles cuando subían de nuevo a la habitación desde el restaurante. Alguna vez busqué en la papelera de la habitación los restos de los bocadillos que dejaban mis padres, y también alguna vez me los comí. Mi necesidad por comer me llevó a pincharme más insulina de la que me indicaban, pudiendo así comer galletas con leche cuando las hipoglucemias lo exigían. Mi endocrino no se explicaba cómo cuanto más me bajaba la dosis más descontrol tenía. Volver a casa, sin estudiar, sin novio, con amigos muy ocupados... fue terrible. Mi diabetes se convirtió en una obsesión: controles a todas horas, las comidas y los suplementos de las hipoglucemias —que eran muy frecuentes— me fueron haciendo ganar peso. Aunque me había fijado en mi cuerpo ya en el hospital, el tema no me había obsesionado hasta que empecé a salir a la calle y los comentarios de la gente: "Qué guapa te has puesto, estás más gordita", "Has engordado, te ha sentado bien el ingreso", fueron decisivos. El verano llegaba y comencé mi primer régimen para adelgazar. Gimnasio, aerobic, la sauna de vez en cuando... adoraba las hipoglucemias porque me permitían comer cosas "prohibidas". Comencé a salir con un chico un mes después de mi ingreso, pero no podía conseguir una relación seria. Salía por las noches, vestía ropa escandalosa... A la vez que buscaba trabajo de nuevo en las agencias. Recuerdo salir con muchos chicos diferentes, incluso con algunos que no me atraían... Me aterraba estar sola y no podía vivir sin la aprobación continua de alguien. Mi comida se empezó a descontrolar, no sabría decir cuándo fue mi primer atracón real, porque durante mucho tiempo sólo comía excesivamente en las horas de "mesa" y no me pasaba entre horas.

Tenía una gran presión a mi alrededor, la agencia discutiendo continuamente por mi peso, yo tratando de hacer regímenes dignos de la Gestapo; mi novio, los otros chicos, había abandonado COU y me sentía inútil. Por fin, el verano: comienzo a comprar pastillas adelgazantes, cremas anticelulíticas... Tomaba infusiones de cola de caballo y otras hierbas para bajar el azúcar. Comencé a vomitar. Había conseguido un trabajo de encuestadora para una agencia de viajes y me pasaba las tardes con una amiga dando vueltas por Móstoles desde las cuatro de la tarde (40 grados a la sombra) y asaltando a la gente. Solíamos encuestar cerca de los centros comerciales y, un día, entramos a comprar algo para merendar, 500 gramos de panchitos que no nos sentaron muy bien. Mi amiga dijo: "Pues a vomitar... Yo la imité y me resultó muy fácil, demasiado como para no repetir." Cuando acabó el verano, mi novio rompió conmigo; no me costó mucho encontrar uno nuevo. Me corté el pelo, intentando que con el cambio de imagen cambiaría lo que había mal dentro de mí. Comenzó el curso y el desastre se consumó. Pasaba horas y horas paseando sin hacer nada. Entraba en las pastelerías a comprar bollos que tiraba a la mitad; después, vomitaba en cualquier sitio para poder seguir comiendo. Cada vez salía menos; la relación con mis amigos era casi inexistente; mentía a todas horas y no era capaz de dar una solución a mi vida. Pensé en quitarme la vida, matarme y acabar con todo; también planeaba mil maneras de huir: escaparme haciendo auto-stop, vivir en una ciudad desconocida, lejos, comenzar de nuevo. Incluso llegué a pensar en prostituirme, convencida de que ése era el único medio que yo podía encontrar para ganarme la vida. Sólo era un círculo vicioso. Fuera donde fuera sentía que todo el mundo me observaba pensando en lo gordísima que estaba (llegué a pesar 63 kilos), cada vez me arreglaba menos y descuidé mi imagen física. Los ataques de ansiedad se sucedían, así fui conociendo todas las tiendas a las que acudir en momentos de desesperación. Después vomito. , ,,. , ,,

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A menudo me hacía mucho daño hasta que conseguía vomitar y, cuando lo lograba, deseaba con todo mi ser echar de mí aquello que tanto daño me hacía; al acabar, bebía agua, montones de agua para volver a vomitar... Así cuatro o cinco veces, hasta que ya no puedo más, ocho o nueve veces al día; después, deseaba quedarme allí tirada, con la ropa manchada, el aliento amargo, las manos sucias. Desearía morirme en ese momento y que alguien me encontrara y sintiera todo el asco que yo sentía en ese momento. Mi cabeza funcionaba cada vez peor, no entendía cómo con régimen, el ejercicio y las pastillas no conseguía adelgazar. Después supe que retenía líquidos debido a los vómitos y que de los atracones siempre quedaba algo. Mi aspecto físico empeoraba: ojerosa, con el pelo estropajoso, la piel descamada, siempre tenía frío y, a menudo, tenía que cortar las sesiones de ejercicio por los fortísimos calambres en los músculos. Comencé a trabajar como azafata de congresos, fue mi primer trabajo serio y me sentía feliz por ello. Me pagaban muy bien. Cada feria duraba de cinco a doce días, según el tema y yo trabajaba todo el día, lo que implicaba no estar prácticamente en mi casa y, por lo tanto, que nadie me vigilara. Entonces me acostumbré a no comer en el trabajo, de tal modo que durante las ferias sólo hacía las comidas de mi casa y llegaba a perder cuatro kilos o más. Después volvía a la dinámica de los atracones, comencé a odiar el tiempo libre y no soportaba quedarme sola. Gastaba gran parte de mi dinero en batidos y barritas de adelgazar. Mis padres miraban anonadados, sin poder intervenir en mis locuras. Fue más o menos por aquella época cuando empecé a cometer pequeños hurtos: primero, alguno en casa (siempre pequeñas cantidades), luego en el trabajo... Alguna vez quité el monedero a alguien, siempre gente no muy conocida, una compañera, una amiga de otra amiga. No me hacía falta el dinero, pero no podía controlarme planeándolo primero y realizándolo después, a veces era obsesivo y peligroso. Comencé a darme atracones en el trabajo. Robaba bastante dinero... Fue horrible, no podía parar de comer y de vomitar. No

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soportaba los calambres, retenía muchísimo líquido, mi tripa estaba siempre hinchada, tenía continua acidez de estómago y mi dentadura degeneraba por momentos. Recuerdo que uno de mis jefes en aquella feria me llamó la atención por mi forma de vestir; no me sentó muy bien y lo que quedaba de feria fue aún más descontrolado si cabe. Mis glucemias se controlaban a duras penas, pero conseguía mantener cifras normales haciendo equilibrios con la insulina. El colofón final fue la Semana Santa, decidí irme a Sevilla con unos chicos que había conocido dos días antes; me planteé dejar de comer en esos días y, para ello, decidí no pincharme insulina. Mentí a mis padres para poder irme y no supieron dónde había estado hasta muchos meses después... Pero no conseguí dejar de comer, sino todo lo contrario, fue un descontrol absoluto y deseaba con todo mi ser matarme de un coma diabético. ...Después de muchas barbaridades, desperté. Me sentía incapaz de tomar una decisión y pensé que aquellos juegos sólo me podían llevar a la diálisis, una silla de ruedas o quedarme ciega... no me hizo mucha gracia y medité que si quería matarme lo tenía que hacer de otro modo, pero ya. Seguí mintiendo a mi psiquiatra hasta que no podía más; entonces teníamos una sesión cargada de sinceridad y después volvía a las mentiras... Mi terapeuta decidió presentarme a otro médico que me ingresaría una semana después. N o había otra salida y todos lo sabíamos. De un día para otro me encuentro enganchada a un suero y con una compañera anoréxica de dieciséis años que me iba adoctrinando sobre lo que suponía estar allí. Reposo absoluto durante tres días y comienzo de la verdadera terapia: yo me portaba bien y hacía tratos con mi médico. Poco a poco vas volviendo a la normalidad mientras te acostumbras a hacer una dieta regular. Los baños cerrados te impiden hacer locuras. A menudo, durante el ingreso, descargas tu odio contra las enfermeras, tus compañeras o incluso el propio médico. Me sentí desamparada, durante once días no pude ver a mi hija ni a mis pa-

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dres —a los que odiaba profundamente por no haber impedido mi ingreso—. Han sido unas Navidades extrañas, pude salir en Fin de Año, sentarnos toda la familia, y, por fin, desde hace mucho tiempo, hablar. N o hubiera decidido abrir mi corazón y mi cabeza, si no hubiera sido por los once días de pensar; nunca hubiera pedido ayuda a mis padres si no hubiera sido por el reposo; no hubiera resuelto salir de esto, si no hubiera sido por todas las horas vacías echando pestes del sistema sanitario español... Han sido cuarenta días, casi desesperada por no poder trabajar y ahora estoy aquí, de nuevo. No han cambiado muchas cosas ("El ingreso no hace milagros", diría mi médico); intento mantener mi control y me esfuerzo por ello; sé que cada día es un nuevo escalón que subo hacia mi curación. Ahora me obsesiona el peso, la dieta, intentar hacer todo el ejercicio que puedo (vivo en un séptimo piso al que subo por las escaleras siempre que puedo, voy andando a todos sitios, etc.). Por otro lado, reconozco que estoy empezando aún y trato de no darle más importancia de la debida. Mis relaciones con los demás no han mejorado, sigo aislándome y mi único contacto con el mundo es mi trabajo en el que sigo siendo una profesional competente, quizá demasiado, pero ¿a qué dedicarme? Por otro lado, tengo pánico a los hombres; no sé qué temo más si volver a la dinámica del sexo libre y con quien me apetezca o ser célibe hasta la muerte. A veces, entro en los supermercados, voy hacia la zona de repostería y paseo durante largo rato por entre las estanterías, mirando los donuts y las galletas. A veces, acaricio las cajas o huelo los envases, intento grabar en mi cabeza su aspecto así glaseados, ordenados en filas pequeñas, de dos en dos, las fotos de la caja, el olor; otras veces me paro en las pastelerías sólo para oler los croissants, mirarlos en las vitrinas, tan bonitos, tan perfectos. Es horrible y me pregunto cuándo dejará la comida de tener un sentido especial, casi místico, para mí; cuándo podré mirarla como las otras personas, comerla como las otras personas sin medir mi velocidad, reteniéndome, manteniendo el control. Soy diabética, tengo mis restricciones y eso es algo que no va a cambiar, lo que no soporto es mi bulimia, metiéndose en mi vida constantemente,

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cambiando mi carácter, mis sentimientos; llego a dudar, a no poder distinguir entre mi enfermedad y yo. ¿Cómo era yo antes de la bulimia? Casi no puedo recordarme... Sé que salir de esto es un trabajo duro, que lo tengo que hacer por mí y por la gente que me rodea, que me apoya con sus esperanzas... Pero me resulta tan difícil cambiarlo todo, tengo tanto miedo a no ser capaz, a fallar de nuevo, a no gustarme ni aun curada, a no volver a ser yo, la de siempre, yo... Pero es posible hacerlo, creo que ya estoy en el primer escalón y sé que algún día escribiré desde el último, aunque a veces lo dude.»

VII.

La f a m i l i a d e la a n o r é x i c a y la b u l í m i c a ¿ e s c u l p a b l e ?

LA FAMILIA Y EL H O G A R : VENTAJAS Y DESVENTAJAS ANTE LA A N O R E X I A Y LA BULIMIA

La familia no es culpable ante un proceso de bulimia o de anorexia nerviosa. Por tanto, hemos de dejar aparte esta teoría simplista de que la familia es el único factor que contribuye a que se produzca alguna de estas enfermedades, pues además de ésta hay otros factores extrafamiliares que contribuyen a la aparición de ambas. Sí es cierto que, como ya hemos comentado, la familia está vinculada en muchos aspectos a la génesis de la enfermedad, pues a veces ciertas ideas o formas de pensar por parte de ésta pueden constituir un elemento precipitante. Por otra parte, también es cierto que la capacidad de reacción y organización, de búsqueda de ayuda, la adaptación y la perseverancia de la familia con respecto a las enfermedades son elementos básicos para el pronóstico de la enfermedad en la mayoría de los casos. Ya en el siglo pasado se recomendaba la separación de la paciente de sus familiares. Hoy, un siglo después, la clásica parentectomía es aún aconsejada por muchos autores. Algunos in-

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sisten en ello en los inicios del tratamiento, para romper la espiral anoréxica o bulímica; otros, cuando la paciente ha mejorado de forma sustancial. Más que indicar una supuesta culpabilidad o complicidad familiar, este tipo de prescripciones apunta a definir el lugar más adecuado para el tratamiento.

Lo normal es que sea necesaria ayuda profesional para tolerar el dolor y hacer frente a cualquiera de estas dos enfermedades.

EL D O L O R Y L O S P R O B L E M A S E N LA A P A R I C I Ó N DE LA

FAMILIARES

ENFERMEDAD

LA F A M I L I A Y SU D O L O R

El dolor mental o sufrimiento es distinto en cada familia, así como la repercusión en cada uno de sus miembros. Este dolor también es diferente en cada etapa de la enfermedad de la hija. El sufrimiento familiar puede hacerse tolerable, si la familia lo dosifica de forma sabia, o totalmente desestructurante, dando pie a reacciones depresivas mayores, psicosomáticas o conductuales que rompen el equilibrio del sistema. Este dolor familiar puede anteceder a la anorexia y la bulimia y contribuir a su desencadenamiento, aunque en la mayoría de los casos se da prácticamente durante la enfermedad y a veces le sucede cuando la chica ya se ha restablecido. Tolerar el dolor y estibarlo adecuadamente, como si de una carga se tratase, es una condición necesaria para afrontar el problema, pero no la única. Pensar y reorganizarse, adaptarse y pedir ayuda es otra función mental familiar. A veces, la madre es más sufrida y tolera más dolor y el padre tiene más capacidad organizativa o para pedir ayuda. En ocasiones, sucede al revés. En un porcentaje importante se cuenta con sólo uno de los padres, habitualmente la madre. La capacidad de hacer frente a la paciente con anorexia nerviosa o bulimia nerviosa exige autoridad y decisión, funciones que rápidamente se pierden en estas patologías y en la edad en que se dan.

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Un tercio de los casos de anorexia nerviosa en adolescentes tiene varios elementos comunes anteriores a la manifestación de esta enfermedad: los problemas de pareja entre los padres, anteriores a la aparición de la enfermedad, y la conducta adelgazante. El primero es un antecedente que muchas veces se olvida, quizás porque, salvo excepciones, estos problemas de pareja eran relativamente normales en padres con quince años o más de matrimonio y con dificultades propias para asumir su crisis de los cuarenta años. La chica, casi siempre sin querer y otras con cierta conciencia de que ya es ella el problema de la casa, proporciona a los padres una oportunidad de unirse para cuidarla o hacerle caso. «Creí que lo conseguiría, no podía tolerar que se separaran», comenta Natalia. Elena, que estaba con Natalia en un grupo de terapia, asiente tristemente y afirma: «Fue un espejismo, papá volvió a casa cuando estuve hospitalizada; después, volvieron a separarse, aunque ahora se llevan mejor.» En otras ocasiones el antecedente más claro familiar es el de un hermano que ha tenido una enfermedad grave o tenía serios problemas de comportamiento, o también la muerte de una abuela.

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Laura, por ejemplo, tuvo un hermano con leucemia. Era muy niña y sólo recuerda que estaba muy confundida. Fue ella la que proporcionó la médula para un exitoso trasplante. Poco después,

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al cumplir diez años, inicia una gravísima anorexia que casi la mata. Aún hoy, cuatro años después, no atina a relacionar ambos hechos y a lo mejor tiene razón. No recuerda celos ni temor por el hermano, ni reacción alguna con el pinchazo en el esternón, ya que nada entendía. Quizás sí le afecta el agobio de sus padres, especialmente el de su madre, a la que no puede ver ni vivir sin ella. Estela es la pequeña de dos hermanas; la rubia, la buena y solidaria. Su actitud desde pequeña contrastó con la de Almudena, su hermana mayor, a cuya sombra creció. Almudena fue siempre inestable, rebelde, expulsada de colegios y la que se quedó embarazada siendo muy joven. Sin embargo, cuando Almudena se casó y se fue, Estela enfermó a los pocos meses. «No podía ver a mi madre deprimida, destrozada, llorando sin parar, nunca la había visto así. Murió la abuela, con la que por lo demás se llevaba mal, y se vino abajo.» Su obsesión por adelgazar, que se inicia en esas fechas, nada tiene que ver con lo anterior, según ella afirma.

Si bien estos datos no aparecen mencionados o aportados por los padres en la historia inicial, no cobran fuerza en el relato, dada la intensidad de la sintomatología anoréxica. Vuelven a recordarse cuando hay cierta evolución y se recupera la capacidad de pensar con más tranquilidad. A las chicas les cuesta hablar de ello y relacionar el impacto que estas situaciones tuvieron en ellas poco antes de enfermar. Sofía, tras dos años de tratamiento exclama: «Me he preguntado mil veces cómo me metí en esto y no logro aclararme. Mis padres estaban mal, ese verano me fui a Irlanda. Yo lo pedí, para aprender inglés, quizás también para salir de casa. Nada más ver la comida que me ponían, que era asquerosa, decidí no comer. La verdad es que lo había pensado antes y ahí me atreví.» La sintomatología anoréxica ayuda a olvidar, de manera que cuanto más fuerte es la enfermedad mayor olvido existe; es

una poderosa goma que todo lo borra. Pero la realidad o la historia familiar y personal vuelve a aparecer cuando hay mejoras, y se comprueba que algunos de estos problemas estaban latentes y que aparecen de nuevo cuando se superan las fases más activas de la enfermedad. Si en la anorexia nerviosa un tercio de los factores desencadenantes se encuentra en el marco familiar, en la bulimia el porcentaje es aún mayor. La sintomatología bulímica puede pasar desapercibida para la familia uno, dos o más años, e irrumpe bruscamente cuando la chica no puede más o es sorprendida de forma inesperada. Si bien las historias son muy parecidas, pueden observarse algunas diferencias en calidad y cantidad. Las situaciones antecedentes de sufrimiento familiar suelen ser más intensas y prolongadas que en los casos de la anorexia nerviosa. Veamos un ejemplo en los escritos de María en su diario: «Mi casa ha sido un infierno desde que yo recuerdo. Tengo un hermano subnormal que ahora felizmente está interno. Pero su descontrol y violencia marcaron mi niñez. Mi padre murió de un cáncer de páncreas, fue terrible. Era un buen hombre, muy trabajador y yo su única hija, su ojo derecho. Pero bebía, no aguantaba a mi hermano ni a mi madre, que es insoportable. Una vez se metió en mi cama, después de discutir con mi madre. N o me hizo nada, se quedó dormido y yo aterrada.»

María José, al igual que María, vino a Madrid huyendo de su familia. Decía lo siguiente: «Fui siempre estudiosa y responsable. La única que estudiaba en casa. Ahora no puedo estudiar, no me concentro por la comida. Me hundo y no voy a la facultad. Pero no quiero volver a casa. N o puedo soportar a mi madre siempre deprimida y culpando a mi padre.» j y -j(}. o

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Juana, irritada, relata lo siguiente: «Cuando murió mi madre, quise hacerme cargo de todo, de la casa, de mi padre, de mi hermano. Duré dos semanas y me puse a comer. Ahora no los aguanto, especialmente a mi padre que va de víctima y yo de culpable.»

Las historias se repiten más nítidas y fuertes y todas tienen una causa clara, a diferencia de la anorexia nerviosa. Representan sólo una parte de los casos, ya que en otros no se encuentran estos elementos. Las pacientes bulímicas tienden a ser más verbales, cuentan más cosas y ventilan estos problemas muy pronto en el tratamiento. Involucran con facilidad a sus familiares en el origen y mantenimiento de su sintomatología. Los padres suelen ser más abiertos que los de pacientes con anorexia nerviosa y manifiestan estos mismos temas con igual crudeza y con la misma tendencia y naturaleza inculpatoria que sus hijas.

autores que sostienen que sólo podemos entender a un sujeto, en este caso con anorexia nerviosa y bulimia nerviosa, si nos remontamos al menos dos generaciones y el planteamiento es lógico. Cuando los padres hablan de su experiencia con la niña —cuando era pequeña, la precocidad en el lenguaje, la aparente personalidad, la facilidad para quedarse en cualquier lugar y adaptarse, la facilidad para alimentarse y lo ideal que era—, aportan datos valiosos para el entendimiento, más aún si recuerdan sus sentimientos hacia ella. También cuando hablan de sus propios padres: «Mi madre nos abandonó cuando éramos pequeños. Cuando tuve esta hija me volqué en ella, quizás para compensar.» Es la madre de Verónica. «Fui la pequeña de nueve hermanos. Las hermanas mayores cuidaban de mí. Mi madre no podía. Por eso tuve una hija.» Es la madre de Raquel. «Sufrí mucho con mi padre y sus borracheras. Cuando Luisa

A N T E C E D E N T E S FAMILIARES

vino borracha el otro día, la odiaba como le odiaba a él.» Una madre.

Si a la paciente con anorexia nerviosa le cuesta recordar el periodo previo a la enfermedad, eso también le sucede a sus padres. Si a la enferma le resulta difícil recordar su infancia y es necesario un prolongado tratamiento psicoterapéutico para que el pasado se haga presente, a sus padres les sucede algo similar. A veces pasan meses y hasta años para que datos muy significativos en cualquier historia tomen fuerza en el relato. Cuando el recuerdo vuelve a formar parte de la realidad, aparecen los abuelos y la infancia de los propios padres. Hay

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«Mi madre nunca me quiso, todavía no me quiere. Murió mi hermano y ahí se le agotó su capacidad de querer. A veces pienso que no quiero a Paula, lo he pensado desde que era pequeña y más ahora desde que está enferma.» «Nos hacemos mayores y Rosa no mejora. Sé que no se curará. Cualquier día puede morir. La llamo cada mañana ya que vive sola, con el terror diario de que no conteste. A ella le pasa lo mismo con nosotros.»

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R E P E R C U S I O N E S DE LA E N F E R M E D A D EN LA FAMILIA

Cuando una chica se empeña en perder peso y está discretamente gordita, a nadie le llama la atención, menos aún si es primavera, cuando una parte significativa de la población quiere perder peso para cuando llegue el verano. En ocasiones, es apoyada en casa, se le ayuda a hacer dieta, se le acompaña al médico para ello o, simplemente, se le tolera. Se entiende como algo propio de la adolescencia e indicio de que se está haciendo más presumida. Si esa niña ha sido hasta ese momento formal, estudiosa, obediente y voluntariosa, se da por sentado que también tendrá éxito en este empeño. Lo que habitualmente se ignora es que puede entrar en una trampa de difícil salida y que su indomable voluntad le puede jugar una mala pasada. El apoyo inicial se va desvaneciendo a medida que se empecina en disminuir cada vez más la ingesta de alimentos. No parece satisfecha y continúa viéndose gorda pese a la pérdida de peso. Se niega a volver al médico si éste ha participado en la dieta y su conducta con las comidas se hace más extraña. La madre es la primera en asustarse y trata de corregirlo. A veces, había iniciado el régimen junto con la hija, o es una persona en lucha constante por mantenerse delgada, pero ahora está preocupada. El padre, que en ocasiones había contribuido con un torpe comentario sobre lo gordita que estaba su hija, ahora no lo recuerda, tiende a mirar para otro lado y ve el problema como una exageración de la madre y no es infrecuente que apoye a la hija desautorizando a la esposa. El conflicto madre-hija está servido y se repite a diario en todas las comidas. La desaparición de la regla y la sospecha de vómitos añade más angustia. Con demasiada frecuencia la

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madre es señalada como culpable: por la hija, que la acusa de atosigarla y querer que engorde; por el marido, por los abuelos. Si trabaja, que es frecuente en estas patologías, desespera al no poder estar en todas las comidas y cuidar a su hija. Viejos conflictos ligados al trabajo de la madre se reactivan con el esposo y los abuelos. Descalificada la madre, la hija se hace fuerte, a la vez que va perdiendo sus modales. La niña, antes dulce y educada, se ha transformado en una persona malhumorada, tosca y autoritaria. No quiere sentarse a la mesa, pretende comer de pie y su conducta con los alimentos es repulsiva. El padre tarda en darse cuenta y en intentar ayudar a la madre. En ocasiones, trata de arreglar las cosas por su cuenta, sin la madre. Ofrece largas charlas a la hija, trata de negociar, la invita a comer, se desespera, grita y amenaza. Si fracasa, tras pequeños avances, vuelve a enfadarse, deja de hablarle o se ausenta cada vez más de casa, dejando a madre-hija solas en el campo de batalla de la comida. Él también ha quedado desautorizado, a veces por primera vez en la historia familiar. Hay casos en los que la pareja parental actúa de común acuerdo, con fuerza y decisión. Casi siempre logran detener el proceso si no es especialmente grave. El actuar de acuerdo no significa que ambos hagan lo mismo. El más dotado para imponer autoridad es quien para los pies a la hija y a quien apoya la pareja. Estos sucesos pueden durar meses y se puede tardar demasiado en tomar medidas útiles posibilitando que el síntoma se fije y la patología esté instaurada. El sufrimiento y malestar parental es intenso, probablemente mayor, al menos en apariencia, que el de la propia enferma, que niega toda patología. El nivel de desacuerdo y descalificación en la pareja puede ser grave y de efectos perdurables.

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Cuando la evolución es muy rápida, y la chica pierde un kilo o más a la semana, la alarma es intensa y la fantasía de muerte, unida a la impotencia, están presentes. Ángel, padre de Susana, de catorce años, declaraba: «Creí que se moría; cada noche iba a mirarla para comprobar que estaba viva y la encontraba estudiando con sus ojeras y su cuerpecito cada vez más pequeño.»

En la bulimia nerviosa la enfermedad se hace evidente con una revelación del tipo de la que hacía la madre de Sandra, muy angustiada: «Me he enterado ayer de que no ha ido a clases este trimestre. Cuando le he preguntado, tras negarlo, me ha dicho que no puede parar de comer y devolver y que está así hace cuatro años, pero nunca como ahora.»

La reacción inicial es de sorpresa, de indignación y con posterioridad, al menos en algunos casos, de alivio. Atando cabos, los padres tratan de entender. Mentiras, robos, sospechas, cambios de humor, preocupación constante por adelgazar, mucho tiempo fuera de casa o escondiéndose en ella los fines de semana... son muchos de los motivos o detalles por los que se llega a detectar algo que hasta ese momento no era evidente. Algunos padres temían que su hija estuviera metida en drogas, entre otros motivos, por el cambio de amistades, y este problema de comidas y vómitos les parece un mal menor. Los padres se disponen a pedir ayuda muy pronto, y, a diferencia de la paciente anoréxica, la bulímica con frecuencia está más dispuesta a consultar. Ella lleva buena parte del dolor mental, se siente muy mal y sus padres, que han sufrido sus trastornos de conducta, ahora comparten todo el problema.

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Pero también hay bulímicas que se niegan a consultar rotundamente, culpan a sus padres o insisten en que pueden superar el problema con sus propios recursos. Por otro lado, es frecuente que uno de los padres se niegue a colaborar, niegue todo riesgo, desautorice a su pareja y limite las posibilidades de hacerse cargo del cuadro. Si la bulimia irrumpe en el ámbito de una familia muy desorganizada, la sintomatología, por su carácter oculto y molesto, contribuye a aumentar el caos y deteriorar aún más las relaciones. Candados en la nevera, robos de alimentos, vigilancia obsesiva para evitar vómitos, descubrimiento de laxantes, mentiras, serán algunos de los elementos de una horrible obra de teatro en la que participan todos.

PROBLEMAS PARA E N C O N T R A R AYUDA P R O F E S I O N A L . D E C I S I Ó N FAMILIAR

La primera dificultad que surge ante la petición o sugerencia de buscar ayuda es la negativa de la paciente a aceptar que está enferma o puede estarlo. No desea acudir al médico o a la consulta, no lo ve necesario ni tiene tiempo para ello. Su oposición es tan firme, que en la mayoría de los casos debe ir obligada. En ocasiones, encuentra la complicidad de uno de los padres, con lo que se difiere la consulta y se desautoriza al que más insiste. En otras, el temor de los padres a la chica es real y les invalida por completo. Ella puede amenazar con suicidarse o huir de casa, mientras afirma que el único interés de ellos es cebarla como a un cerdo. La capacidad de la hija de manipular la situación y hacer enfrentarse a los padres a veces es muy grande. Su actitud de enfrentamiento y de escasísima colaboración se dará durante mucho tiempo, lo que puede retrasar el tratamiento o hacerlo imposible, aunque la situación de salud sea gravísima. '*

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En reuniones con padres se escucha a algunos, desesperados, porque no consiguen llevar a consulta a la hija, aunque corra peligro su vida. Se les insiste que todos nuestros pacientes vienen por obligación y no por conciencia de enfermedad, al menos al principio del tratamiento. Se les recuerda que la mayoría de las pacientes son menores de edad y, por tanto, se les puede forzar, y que con las mayores se puede solicitar ayuda al juez si corre peligro su vida. Sin embargo, la mayoría de las enfermas, aunque protestando, se deja llevar al médico si la autoridad familiar se ha conservado o recuperado y será así durante muchos meses. En bulimia nerviosa suele ser más fácil la primera consulta, la que se desencadena tras hacerse manifiesto el problema. Pero esta ilusión con frecuencia dura poco, ante las dificultades para encontrar un profesional adecuado y, más aún, al no ofrecérseles una mágica y rápida solución.

LA B Ú S Q U E D A DE

ASISTENCIA.

LA S E N S I B I L I D A D D E L S I S T E M A

SANITARIO

El problema no se agota con los padres y la paciente. Actualmente la población está más informada. Si no es por una experiencia próxima, es por el caso de otra niña del colegio o de algún familiar, o por los medios de comunicación, que han dedicado espacios importantes a estas patologías. Sin embargo, la sensibilidad del sistema sanitario es todavía escasa y puede suceder que al acudir al final a la consulta con la niña, el médico no esté lo suficientemente preparado y no entienda el problema. Confundido con el agobio familiar y las circunstancias forzadas de la consulta, cree que es un problema de relación familiar, más concretamente la angustia de una madre

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sobreprotectora que no deja en paz a su hija. Pide una analítica de rutina que casi siempre es normal y no se hace cargo del caso, ni la envía a Salud Mental, donde se hacen los tratamientos. Si se da esta circunstancia, ahora menos frecuente, la madre queda destrozada y la hija reafirma que no tiene ningún problema. Otra ocasión perdida, salvo que la chica esté muy mal y se derive directamente al hospital para su ingreso. Si el padre acompaña a la madre a la consulta es posible que se les haga más caso. Casi todos los padres de pacientes anoréxicas tienen historias parecidas que contar, en especial aquellos que se iniciaron en el problema hace algunos años. Ir de médico en médico hasta que alguno se responsabilice del caso o acudir a algún psicólogo poco entrenado que sin querer obstaculiza un tratamiento global. Esta situación tiende a cambiar y hoy el diagnóstico se hace con más rapidez, sobre todo cuando las pacientes son atendidas en los dispositivos de Salud Mental. Cuesta entender que la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa son trastornos mentales, con serias repercusiones físicas y que son los profesionales de la psiquiatría y la psicología quienes están más preparados para atenderlos con el indispensable apoyo de los médicos generales. La consulta en los casos de la bulimia nerviosa también está teñida de gran agobio y de impaciencia por parte de la paciente y en menor medida de sus padres. En ocasiones, acuden solas, pidiendo que no se informe a sus padres, lo que es muy comprometedor para el éxito del tratamiento. Si el sistema sanitario es poco sensible en la anorexia nerviosa, una enfermedad en que la desnutrición es observable y la paciente corre el riesgo de morir de inanición, en la bulimia nerviosa el problema es aún más serio debido a un mayor desconocimiento. En muchas ocasiones el paciente es atendido de forma

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indebida o incluso rechazado. Aún hay médicos que piensan que son tonterías de niñas caprichosas a arreglar con un par de bofetadas. En los dos últimos años las asociaciones de familiares han debido canalizar parte de la demanda, ya que reciben miles de llamadas y cartas de gente desesperada, entre ellas, de padres o pacientes con muchos años de evolución y sin ningún tratamiento en la actualidad. La sensación de impotencia y de rechazo se extiende entre los familiares y entre muchos pacientes, dando pie a un incremento del dolor de la familia y de sus conflictos. Mueven todos sus recursos para ser atendidos en los centros dedicados a estas patologías que a su vez están sobrecargados.

EL D I A G N Ó S T I C O Y SUS C O N S E C U E N C I A S

Para un profesional de la salud mental el diagnóstico de la anorexia nerviosa o de la bulimia no ofrece mayores problemas, como ya hemos dicho, en la mayoría de los casos, pero sus consecuencias son muy serias. La paciente y su familia escucharán una información de tintes severos. Hay un riesgo de mortalidad y no es exclusivamente una fantasía parental. La posibilidad de cronificación o de estar enferma toda la vida alcanza a un tercio o más de las pacientes. La hospitalización es necesaria en un 60 por ciento de los casos de anorexia nerviosa, de los que un tercio necesitará más de una hospitalización, y en un 10 por ciento de bulimia y ésta es prolongada. El curso natural de la enfermedad se prolonga durante cuatro años o más y el tratamiento deberá realizarse todo ese tiempo, aunque con diferente intensidad al ir evolucionando. Las com-

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plicaciones físicas y mentales son habituales y exigen un especial rigor médico y psiquiátrico. Los altos costes aconsejan el tratamiento en la red pública. La vida familiar cambiará de forma importante. La severidad del diagnóstico y el énfasis en el trastorno mental como factor primordial vienen a confirmar los peores augurios familiares, aunque es frecuente que al menos los padres, pero también la paciente, se queden más tranquilos si junto al diagnóstico hay una aceptación del profesional clínico o especialista de hacerse cargo del tratamiento. Un diagnóstico sin tratamiento no tiene sentido, y además ese tratamiento debe reunir unas condiciones mínimas de calidad, fruto de la experiencia en el tema. La paciente con anorexia nerviosa escucha la información, la devolución como la denominamos en el mundo médico, sin parecer afectarle los mismos elementos que a los padres. La confirmación del diagnóstico no le sorprende y los riesgos de la enfermedad no parecen preocuparle. Le asusta la hospitalización, aunque hay excepciones, y le preocupa muchísimo tener que dejar sus estudios y actividades, organizadas con mucha rigidez, para mantener la enfermedad. Sólo reconocerán empáticamente la afirmación de que lo están pasando muy mal y que tienen una feroz lucha interna. No aceptarán ninguna observación de tinte moralizante que pretenda cambiar su actitud por el sufrimiento parental, ni sugerencias ligadas a la estética, que serán vividas como un rechazo o una incompetencia. Tampoco aceptarán dudas o intentos de persuasión que las reafirmarán en su omnipotencia. No aceptan estar enfermas, pueden llamarse anoréxicas o bulímicas pero negar la evidencia de la enfermedad, así como la resistencia a tratarse son una dificultad clínica abordable en las más, ya que dejan tratarlas o las obligan a ello.

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Para la paciente con bulimia su impaciencia y su afán de quitarse el sufrimiento a cualquier precio serán sus enemigos. En ocasiones, inician con entusiasmo su tratamiento pero se desaniman también con facilidad ante las sucesivas recaídas. Casi todos los programas de tratamiento incluyen en su seguimiento a los padres, condición indispensable, al menos en adolescentes, para el cumplimiento de la terapia y un mejor pronóstico.

APOYO FAMILIAR AL T R A T A M I E N T O . P A R T I C I P A C I Ó N DE LA FAMILIA

Las familias se integran al tratamiento de la enferma y acuden con frecuencia a la consulta, estableciendo un estrecho vínculo con el equipo terapéutico. Normalmente, cuando se trata de adolescentes, la paciente se ingresa con su madre y/o su padre; se reserva el aislamiento para pacientes mayores o con cuadros crónicos de la enfermedad. En el tratamiento ambulatorio el padre y/o la madre acuden una vez a la semana al grupo de padres, paralelo al de pacientes. La familia debe hacer un cambio radical de sus costumbres durante unos meses, entre otras cosas cabe destacar los siguientes hábitos: adecuar sus horarios a las horas de comida del enfermo; preparar dietas, a veces abandonar el trabajo o trasladarse a otra ciudad si la propia no cuenta con recursos adecuados; organizar a los hermanos o familiares directos del enfermo; modificar las vacaciones y los desplazamientos habituales... En definitiva, se trata de un esfuerzo de organización, de economía y de emociones.

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VIVIR CON UNA A N O R É X I C A O UNA BULÍMICA

La convivencia es extremadamente difícil y agotadora cuando hay en casa una chica con anorexia o bulimia. Durante un periodo prolongado todos giran alrededor de ella. Tienden a establecer una dictadura atroz sin ninguna conciencia de ello. En época de exámenes la anoréxica exige la colaboración de todos y todos se examinan. El padre copia apuntes, la madre toma la lección, la hermana protesta porque ella también se examina y nadie le hace caso. La paciente está de pésimo humor descompuesta por el agobio. Nadie la puede frenar ni mandar a la cama como corresponde, todos parecen contagiados por el difícil afán. Los integrantes de la casa se sienten objetos maltratados, a veces humillados ante la imposición sin percibir ningún agradecimiento, ni una sonrisa, contemplando al mismo tiempo cómo disminuyen la ingesta y se deterioran físicamente. La bulímica en casa parece evitar los contactos y si éstos se dan puede saltar con una tempestad emocional. La comida desaparece de la nevera y se oye el cuarto de baño anunciando las maniobras purgativas. Más de un padre se obsesiona con ello, más de alguno pierde la paciencia. Todos se sienten envueltos en una maraña que en cualquier momento se puede volver contra ellos. Cada semana nos encontramos con extrañas propuestas. El padre de Lucía que cree conveniente alquilar un apartamento para vivir con la hija. Los padres de Yolanda que han decidido enviarla donde unos tíos en Huelva. La madre de Juana que viene a pedir que la hospitalicen a ella. Pese a todo, van progresando: «Hay más tranquilidad en casa. Hemos tenido que cambiar todo. La dejamos tranquila, suponemos que come y devuelve igual, pero estamos mejor.» Son los padres de Cristina. La chica sonriente corrige diciendo que

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ahora tiene menos atracones y disfruta más hablando con su padre, todo un descubrimiento ya que antes casi no le conocía.

CUANDO LA FAMILIA ENFERMA

En la anorexia nerviosa y la bulimia, como en otras enfermedades prolongadas, se produce una acomodación a la enfermedad. La casa y sus integrantes giran alrededor de la enferma, así como sus conductas y sentimientos. Si bien se trata de prevenir y todos los diseños terapéuticos tienden a ello, es inevitable, al menos en los casos graves. «La llevo dentro mío y no puedo dejar de pensar en ella un momento. Cuando quiero intimar con mi marido veo su cara mirándome.» Es la madre de Myriam, agobiada. «Cada vez que la veo comer me sobresalto. Sé que está recuperada, pero no puedo evitarlo.» Es la madre de María Jesús. «Tuve una discusión con mi hija por un bocadillo. Me contestó que ella era ex anoréxica, pero que yo era aún madre de anoréxica. He pensado que tiene razón y ahora el problema es mío.» Es la madre de Cristina.

Los hermanos sufren el problema y en ocasiones la conducta despótica de la paciente. Algunos son problemas de relación previa, otros también consecuencia. La posibilidad de que una hermana de la paciente desarrolle un trastorno alimentario es más alta de lo que pensábamos hace algunos años. Damos hoy más importancia al cuidado de ellos. Pero es la totalidad de la familia, como conjunto, la que sufre y hasta cierto punto se empobrece transitoriamente en sus intercambios. Recuperar la capacidad de comunicación familiar, con un lenguaje donde se exprese claramente lo que se piense y se sienta, constituye un objetivo muy importante del tratamiento con la familia. En la práctica es muy frecuente encontrar con mucho miedo al paciente, a sus recaídas, su autoridad. Ese miedo persiste más allá de la recuperación y es una invitación a nuevas crisis. Volver a la naturalidad no es fácil y debe apoyarse a la familia para que lo logren dentro de sus posibilidades. Recuperar el recuerdo, todo lo existente antes de la enfermedad y muchos años antes, es saludable y necesario.

«He subido catorce kilos y la puñetera ni un gramo.» Es el padre de Loreto.

Los padres y los hermanos pueden enfermar y necesitan un tratamiento aparte. Depresiones, manifestaciones psicosomáticas múltiples, ansiedad y consumo de alcohol son algunos de los problemas que vemos en los padres. En muchos son continuación o reactivación de cuadros previos, en otros, consecuencia del esfuerzo adaptativo.

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VIII.

Intervención y responsabilidad m é d i c a de los t r a s t o r n o s de la c o n d u c t a alimentaria

ANOREXIA NERVIOSA

A veces es difícil precisar la gravedad del cuadro en las primeras exploraciones, sobre todo en algunos casos en los que las pacientes parecen mantener un aspecto físico y mental más saludable de lo que realmente sucede. También puede resultar más difícil en la distinción de determinada sintomatología alimentaria que aparece en adolescentes por otros motivos y que no necesariamente constituye una anorexia nerviosa. Si se tratara del primer caso u opción, puede perderse un tiempo valioso para una intervención precoz y radical. En la segunda, se llama o diagnostica anorexia nerviosa a quien no la padece con el riesgo de «fijar» el síntoma, dar un nombre erróneo a lo que le sucede al paciente e incluso favorecer una identidad anoréxica a una adolescente con problemas de identidad, especialmente si se le junta con otras pacientes que sí lo son en realidad. Marta, de diecisiete años, es un ejemplo del primer error. Ha perdido peso y vomita, aunque insiste en que lo hace involuntariamente por angustia y que no existe obsesión por adelgazar. Está angustiada por mil motivos: cambio de colegio y amistades, dificultades de re-

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lación con su madre, según afirma, desde hace muchos años, idealización de un padre vivida como muy exigente y una angustia intensa que no la abandona y que parece adherirse a todo lo que hace. Ha acudido a urgencias en dos oportunidades por crisis de angustia y está aterrada ante episodios de despersonalización que ha presentado, con sensación de desdoblarse en dos personas. No ha perdido la regla y su peso se ha estabilizado meses antes de la consulta. Reconoce un gran desorden en las comidas, aunque no elige alimentos supuestamente adelgazantes. Habla a borbotones, casi sin respirar, mientras desordena su melena rojiza. Su aspecto físico es delgado, pero saludable y su discurso el propio de un trastorno de angustia. Se perdió mucho tiempo en la fase inicial de tratamiento psicoterapéutico, quizás ante la resistencia a aceptar el diagnósico de anorexia, cuya clínica se hizo manifiesta más tarde. Ana, de quince años, se aterroriza ante la idea de estar embarazada tras su primera relación sexual; no se atreve a contárselo a sus padres, ni siquiera al chico con el que sale. Quizás por el mismo miedo pierde la regla durante dos meses y aparecen repetidos vómitos que atribuye al embarazo. Aconsejada por una amiga, se hace pruebas de orina en la farmacia que no sabe interpretar. Pierde seis kilos de peso. Los padres, preocupados por su aspecto, y al sorprenderla vomitando, consultan al médico sin conocer el motivo de sus preocupaciones. En la consulta se plantea, por su edad, la posibilidad de que se trate de una anorexia nerviosa, lo que a ella le sorprende, en especial ante las preguntas de la doctora, ya que no existía en ella temor a engordar, deseo de perder peso, ni siquiera era buena estudiante. Poco a poco fue teniendo todos los síntomas habituales. Cuando Ana llegó a la unidad psiquiátrica ya tenía todos los síntomas diagnósticos, que aumentaron al entrar en contacto con otras pacientes. Incluso mejoró las notas cuando se enteró de que las anoréxicas eran muy estudiosas. Dos años después, en su psicoterapia individual, «recordó» lo de sus relaciones sexuales y embarazo, aspecto que siempre negó en las entrevistas iniciales. Seguramente, Ana no habría desarrollado una anorexia nerviosa si se hubiera podido abordar su problema inicial cuando era éste el que primaba.

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La anorexia nerviosa, en un porcentaje alto de casos, se desarrolla con gran rapidez en una adolescente previamente sana. Como otras enfermedades, de curso agudo en sus inicios, con una posibilidad cierta de graves consecuencias, genera una alarma familiar intensa. La resistencia de la paciente a aceptar estar enferma y consultar aumenta la tensión. Si a ello se suma la experiencia, aún frecuente en nuestro medio, de no ser entendidos, sino rechazados, por parte de los sanitarios, hace a veces difícil el encuadre inicial y requiere una especial capacidad de contención por parte del clínico. Debe actuarse con premura, evitando en lo posible listas de espera, así como que el proceso de diagnóstico y de afrontamiento terapéutico se prolonguen innecesariamente. La demanda familiar es claramente una solicitud de ayuda y de cesión del problema, de que nos hagamos responsables de la enferma o de que la enviemos rápidamente a donde puedan tratarla de forma adecuada. Más que un diagnóstico y orientación, se nos pide, al igual que en otra enfermedad grave, que actuemos si estamos preparados para ello.

EVALUACIÓN

INICIAL

Entrevista clínica familiar Habitualmente, acuden a la consulta la chica y los padres, o a veces, pero pocas, otro familiar. Si se logra contener a los padres y la paciente está dispuesta, es a ella a quien se dirigen las preguntas iniciales. Prácticamente todas en la actualidad conocen su diagnóstico, incluso el tipo de anorexia que presentan: si es ésta rectrictiva, purgativa o mixta, aunque no con las mismas palabras obviamente.

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En un primer contacto, con la ayuda y la experiencia del médico o del profesional en esta enfermedad se puede definir con bastante precisión el inicio y el curso actual de su sintomatología, así como sus repercusiones físicas, emocionales, sociales y académicas. Las pacientes pueden informarnos sobre el peso perdido, la desaparición de la menstruación, el frío que padecen, su despertar precoz, el estreñimiento, su falta de tiempo para salir y, con más dificultad, su sintomatología depresiva u obsesiva. Aceptan que lo han pasado muy mal y que se han complicado sus relaciones familiares. Obviamos preguntar sobre alimentación actual en este primer contacto, salvo que el paciente tenga una actitud de colaborar mucho, que como máximo se ceñirá a informar sobre su intolerancia a determinados alimentos como la carne roja; algunas reconocen vomitar o usar laxantes cuando se les pregunta sobre el procedimiento seguido para bajar de peso. Ante todo, el sanitario o especialista es extremadamente cuidadoso para no obligarles a mentir. Si bien se crea un clima de confianza, la tensión está implícita, tanto por las dificultades habituales de la paciente para narrar o contar, como por la presencia de los padres, con quienes debemos hacer serios esfuerzos para mantenerlos en silencio. Si la paciente prefiere, son sus padres quienes inician el relato. Les dejamos hacerlo, aunque es aconsejable el esquema anterior, en el que estos últimos son invitados sólo a escuchar y más tarde a completar datos como los antecedentes de la infancia, su desarrollo, las relaciones familiares, la escolaridad, las enfermedades propias y de la familia... Lo habitual en una entrevista clínica, sin olvidar un último capítulo dedicado al sufrimiento del paciente y los temores con la patología. La autoridad del clínico es esencial para llevar a cabo la entrevista, manejando con educación y firmeza las preguntas y los

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tiempos para obtener datos importantes sobre la enfermedad. Básicamente, se trata de realizar un primer intento de exposición colectiva y complementaria y con ello afrontar el problema. El uso de la autoridad obliga, en ocasiones, a hacer callar, más con el gesto que con la palabra, a una de las partes, forzarles a esperar su turno de réplica o ayudar a uno de los padres a desempeñar una función arbitral. Aun así, hay situaciones en las que, por mal manejo o por la gravedad de las sobreimplicaciones, se inician espirales interactivas con descalificaciones mutuas. Si bien son ilustrativas, no son necesarias y deben ser moduladas o prohibidas por su nulo interés clínico en ese momento. Frente a nosotros tenemos a la familia o a una parte significativa de ella. Es el espacio mental ampliado con el que hay que trabajar en los trastornos de conducta, en opinión de Jeammet, psicoanalista francés con amplia experiencia en el tema. Si la entrevista ha cumplido sus objetivos, se les pide a los padres que se retiren y vayan a pedir hora para la interconsulta médica, en nuestro caso en medicina de adolescentes.

Entrevista individual Una de las constantes en anorexia nerviosa es que la información tardará en surgir e irá en paralelo a la confianza que se genere y a la recuperación del cuadro. Esta afirmación es válida tanto para la paciente como para los padres. A veces debemos esperar meses, incluso años, para obtener un dato importante y esencial para el entendimiento de la génesis psicológica del cuadro. Son omisiones u olvidos que debemos aceptar por las características de la clínica.

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Cuando la paciente es entrevistada a solas aporta algo más de información, pero no mucho más, salvo excepciones. Lo suficiente, en la mayoría de los casos, para descartar otra patología psiquiátrica. Las pacientes anoréxicas, a diferencia de las bulímicas, no son verbales, como ya hemos visto. El proceso anoréxico hace difícil la comunicación, como a otros pacientes psicosomáticos les cuesta encontrar las palabras, especialmente las ligadas a sentimientos, «palabras sin nombres» como precisan algunos autores franceses. La capacidad de mirar «su interior» o hacer la introspección está muy limitada, así como su potencial de mirar hacia atrás o retrospectar de forma equilibrada. La desconfianza es brutal, como brutal es la dependencia que se establecerá si te adoptan como terapeuta.

EXAMEN

FÍSICO

La anorexia nerviosa es la enfermedad más visible para individuos que quisieran ser invisibles. Ya su aspecto exterior les delata, desde su forma de caminar, sentarse y vestirse. Pero todo se hace más evidente en el examen físico que se realiza tras la entrevista. El examen físico consiste en un examen exhaustivo de la paciente, desde la cabeza a los pies. Los resultados son los siguientes, los cuales son comentados con la paciente: el pulso, su bradicardia, su hipotensión e hipotermia; la calidad de la piel envejecida y la presencia de lanugo en brazos, abdomen y espalda; la disminución de la masa muscular en brazos y antebrazos; la frialdad de sus manos y el color amoratado de los dedos por la acrocianosis distal; la auscultación cardiaca y pulmonar; la disminución de volumen mamario y los resultados

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de la palpación abdominal, donde casi siempre encontramos heces duras y caprinas en fosa ilíaca izquierda. Se palpan parótidas, ante lo que se evidencia su hipertrofia por vómitos y a veces por hambre. Se revisa la dentadura así como las huellas o heridas en las manos de vómitos autoprovocados. Los signos observados se explican a la paciente con toda naturalidad y sin ningún reproche, como si se encontrara algo que tiene que debiera estar ahí y que no tiene por qué sorprender al paciente. La medición de pliegue tricipital y de los perímetros de brazo y antebrazo, junto a las otras medidas antropométricas más detalladas se lleva a cabo después, para la interconsulta médica que se realiza esa misma semana. El peso, sin ropas, se realiza de espaldas a la báscula, junto con la determinación de la talla, y se informa de lo observado, junto con la apertura de una gráfica de seguimiento y de establecer el índice de masa corporal o de Quetelet, indicador nutricional válido, que se calcula dividiendo el peso en kilos por la talla en metros al cuadrado. La mayoría de las pacientes adolescentes con anorexia tienen cifras por debajo de 17. Al finalizar el examen físico, se le pide a la paciente que pase a otro despacho para que cumplimente los cuestionarios. CUESTIONARIOS

Hay numerosos cuestionarios de autorregistro para trastornos alimenticios y su diagnóstico diferencial. En nuestra casuística se ha utilizado mayoritariamente el Test de Actitudes ante la Alimentación (EAT) de Garner y Garfinkel y, en los últimos dos años, el Inventario de Desórdenes de Alimentación (EDI) de los mismos autores. En la actualidad se ha comenzado a utilizar el EDI-II, versión revisada del anterior.

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TABLA 19 ( c o n t i n u a c i ó n )

TABLA 19

ESCALA DE OBSERVACIÓN DE C O N D U C T A A N O R É X I C A (ABOS) PARA PADRES/ESPOSO

ESCALA DE OBSERVACIÓN DE C O N D U C T A A N O R É X I C A (ABOS) PARA PADRES/ESPOSO

Nombre del paciente: rellenado por: • ambos padres • madre • padre • esposo • otros (especificar

Fecha:

Instrucciones: Conteste las siguientes preguntas sobre la base de las observaciones hechas al paciente durante el último mes, en casa; conteste SI o N O , únicamente si está seguro (por ejemplo, si vio que eso sucedía). Conteste (?) si no está seguro (por ejemplo, si no ha podido observarlo, pero lo ha oído o supone que ha sucedido).

1. Evita comer con otros o se retrasa lo máximo posible en acudir a la mesa 2. Muestra signos claros de tensión durante las comidas 3. Se muestra agresiva u hostil durante las comidas 4. Comienza cortando la comida en trocitos muy pequeños 5. Se queja de que es demasiada comida o demasiado rica en calorías 6. Tiene «caprichos de comida» inhabituales 7. Trata de pactar sobre la comida (ejemplo: «comeré esto, si no como lo otro») 8. Picotea la comida o come muy despacio 9. Prefiere productos de dieta (con bajo contenido calórico) 10. Raramente dice tener hambre 11. Le gusta cocinar o ayudar en la cocina pero evita probar o comer 12. Vomita después de las comidas

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13. Oculta la comida en servilletas, bolsos o ropas durante la comida 14. Tira comida (ventana, cubo de basura, váter) 15. Oculta o atesora comida en su propia habitación o en algún otro lado 16. Come cuando está sola o «en secreto» (por ejemplo, a la noche) 17. No le gusta ir de visita ni a fiestas por la «obligación» de comer 18. A veces tiene dificultades en parar de comer o come inusualmente grandes cantidades de comida o dulces 19. Se queja mucho de estreñimiento 20. Toma laxantes (purgantes) frecuentemente, o los pide. 2 1 . Dice estar muy gorda sin tener en cuenta el peso perdido 22. A menudo habla sobre la delgadez, las dietas o las formas del cuerpo ideal 2 3 . A menudo se va de la mesa durante las comidas (ejemplo: «a hacer algo a la cocina..») 24. Está de pie, anda y corre siempre que le es posible 25. Está lo más activa posible (limpia la mesa, las habitaciones, etc.) 26. Hace mucho ejercicio físico o deporte 27. Estudia y trabaja mucho 28. Raramente está cansada y descansa muy poco o nada 29. Reivindica estar «normal», «sana» e incluso «mejor que nunca» 30. Se resiste a ir al médico o rechaza los exámenes médicos

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* Fuente: Tomada de W. Vandereycken.

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TABLA 20

TABLA 20 (continuación)

CUESTIONARIO DE BITE

C U E S T I O N A R I O DE BITE

A continuación aparece el Test de Investigación de Bulimia Edimburgo (BITE). Responda, rodeando con un círculo «Sí» (3 «No» a cada una de las preguntas que se formulan. 1. ¿Sigue diariamente las mismas costum ares en su alimentación? Sí 2. ¿Realiza usted dietas rigurosas? Sí 3. ¿Tiene sentimientos de haber fracasado si rompe una dieta, aunque sólo sea una vez? Sí 4. ¿Cuenta las calorías de todo lo que come, aunque no esté a régimen? sí 5. ¿Alguna vez ha ayunado durante un d ía entero? sí *6. ...si responde «SÍ», ¿con qué frecuencia lo hace? Un día sí y otro no 5 2-3 veces a la semana 4 Una vez por semana 3 De vez en cuando 2 Una sola vez 1

NO NO NO NO NO

*7. ¿Se vale de alguno de los siguientes medios para perder peso? (Rodee en cada caso con un círculo según la frecuencia, de acuerdo con la tabla de abajo) Pildoras adelgazantes 0 2 3 4 5 6 7 Tomar diuréticos 0 2 3 4 5 6 7 Tomar laxantes 0 2 3 4 5 6 7 Provocarse el vómito 0 2 3 4 5 6 7 — Nunca 0 — Ocasionalmente 2 — Una vez por semana 3 — 2 o 3 veces por semana 4 — Diariamente 5 — 2 o 3 veces al día 6 — 5 o más veces al día 7 8. ¿Siente usted perturbada severamente su vida por sus hábitos alimentarios?

sí

NO

9. ¿Considera que la comida domina su vida? 10. ¿Se da atracones hasta tener que parar porque se siente mal? 11. ¿Hay veces en que lo único que puede hacer es pensar en la comida? 12. ¿Come cantidades razonables delante de los demás y luego se atiborra en secreto? 13. ¿Puede parar de comer cuando desea hacerlo? 14. ¿Experimenta alguna vez un deseo arrollador de comer y comer y comer? 15. ¿Cuando se siente ansiosa tiende a comer mucho? 16. ¿Le aterroriza la idea de llegar a convertirse en obesa? 17. ¿Alguna vez consume rápidamente grandes cantidades de alimentos (no solamente durante las comidas)? 18. ¿Siente vergüenza de sus hábitos alimentarios? 19. ¿Le preocupa no tener control sobre las cantidades que come? 20. ¿Se refugia en la comida para sentirse bien? 21 ¿Es capaz de dejar comida en el plato al terminar de comer? 22 ¿Engaña a los demás respecto a la cantidad que come? 23 La cantidad que come, ¿depende directamente del hambre que tenga? 24 ¿Se da siempre grandes atracones de comer? 25 ...si responde «SÍ», ¿se desprecia a sí misma si se excede comiendo? 26 Si se excede comiendo, ¿lo hace únicamente cuando está sola? *27 Si se excede comiendo, ¿con qué frecuencia lo hace? 2-3 veces al día 6 Diariamente 5 2-3 veces a la semana 4

Sí

NO

SÍ

NO

Sí

NO

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sí

NO NO

sí sí sí

NO NO NO

sí sí

NO NO

sí sí

NO NO

sí

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sí

NO

sí sí

NO NO

sí

NO

sí

NO

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TABLA 20 ( c o n t i n u a c i ó n ) C U E S T I O N A R I O DE BITE

Una vez por semana Una vez al mes Casi nunca

3 2 1

28 ¿Haría cualquier cosa por satisfacer el ansia de darse un atracón? Sí 29 Si come en exceso, ¿se siente muy culpable? Sí 30 ¿Come alguna vez en secreto? SÍ 31 ¿Considera normales sus hábitos alimentarios? sí 32 ¿Se considera a sí misma una glotona compulsiva? sí 33 ¿Varía su peso en más de 2,5 kg a la semana? sí

NO NO NO NO NO NO

Fuente: Henderson y Freeman, British Journal of Psychiatry, núm. 150, págs. 18-20, 1987.

También son muy utilizados el Test de las Siluetas para objetivar la distorsión de imagen corporal, el Inventario de Depresión de Beck y el Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI) de Spielberger. A los padres se les pasa la Escala de Observación de Conducta Anoréxica (ABOS) para que la cumplimenten. Los cuestionarios de autoinforme son herramientas útiles para investigación y en menor medida para el diagnóstico, donde es primordial la entrevisa y el examen físico. En las tablas 19 y 20 se reproducen los cuestionarios ABOS, BITE.

Estudio médico El estudio médico que se inicia en los días siguientes al ingreso de la paciente sirve habitualmente para confirmar las hipótesis

clínicas, descartar otras posibles patologías y evaluar las consecuencias de la malnutrición, así como de las conductas purgativas. Entre el volumen de consultas tan alto que existe, sólo de forma muy ocasional se encuentra un tumor cerebral o una enfermedad sistémica de naturaleza física. Pero, como decimos, es algo muy excepcional. En el Hospital del Niño Jesús, el estudio médico se lleva a cabo por los especialistas en adolescentes. En otros hospitales, son los internistas o endocrinos los encargados de hacer dicho estudio.

E N T R E V I S T A DE I N T E R C A M B I O P L A N DE

DE

INFORMACIÓN.

TRATAMIENTO

Nada más entrar y tras preguntarle por su evolución, se repite parcialmente el examen físico y se pesa a la paciente para observar su evolución ponderal. Se le informa con claridad de la gravedad de la situación clínica. En términos sencillos, se le explican los hallazgos de la exploración clínica y de laboratorio, así como la naturaleza de la enfermedad y sus consecuencias a corto y largo plazo. El riesgo de mortalidad según las cifras actuales (2 por ciento), el curso de la enfermedad y su duración (cuatro años), el riesgo de cronicidad (33 por ciento) y las expectativas de curación. Si el tratamiento es necesario —la mayoría de los casos que acuden a una consulta especializada requieren de un tratamiento específico—, se precisa si debe iniciarse con una hospitalización inmediata e ineludible, o si se puede intentar una «hospitalización en casa» o un tratamiento ambulatorio. La posibilidad de ingreso hospitalario es de un 60 por ciento en los cuadros instaurados.

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Se deja claro que es indispensable romper el círculo de perpetuación anoréxica mediante medidas radicales y que el primer objetivo es la recuperación nutricional. La organización de su tiempo, el horario de comidas y de sueño, la dieta a seguir, el ejercicio físico y actividades... Todo prescrito e indicado de forma adecuada por el médico dentro del plan de vida de la paciente durante la primera fase del tratamiento. La mayoría de las pacientes escucha en silencio. Si bien con frecuencia han negado estar enfermas, de alguna forma saben que están mal y que hay algo que no controlan. Ante tal situación de los hechos como la que se les plantea, y si perciben que se sintoniza con su sufrimiento, parecen doblegarse y reciben con cierta serenidad y resignación las palabras del médico. La paciente se hace cargo de la gravedad de la situación y en menor grado de los contenidos.

ya se ha avanzado en el establecimiento de una relación terapéutica. En ocasiones, con lágrimas en los ojos, escuchan cómo se repite la información. Al igual que a ella, se les responden todas las preguntas.

Ana, de quince años, pregunta si sólo nos preocuparemos por «engordarla» en su ingreso, a lo que se reponde que si bien el tratamiento es duro, recibirá ayuda psicológica a diario.

El tono en que se dirige y expresa el especialista clínico es serio y traquilizador. Si bien acentúa la gravedad del problema, anima a la colaboración y a la organización para hacer frente a la enfermedad. Las características del cuadro, así como su duración, cambiarán muchas de las costumbres de la familia durante cierto tiempo y es necesario plantearlo para que cada cual reorganice sus horarios y responsabilidad.

Juana, de catorce años, está asustada y nos interroga si la podrá acompañar su madre en el hospital. Le decimos que estará con ella día y noche, al menos la primera semana. Belén, de dieciséis años, se pone muy seria y pide una oportunidad, cree que puede hacerlo bien en casa, se le explica que es muy difícil, pero, que en su caso, puede intentarse. Sara está muy nerviosa y con ganas de salir huyendo, parece dudarlo y luego corre por el pasillo hasta que los padres consiguen calmarla.

Cuando llega el momento de que los padres han de incorporarse al tratamiento de la paciente, en la mayoría de los casos

180

Los padres de Beatriz nos interrogan sobre la duración de la hospitalización. No lo sabemos en su caso, aunque la media actual es de treinta y cinco días. La madre de Juana está dispuesta a acompañarla día y noche en el hospital, cree que le darán permiso en el trabajo y cree que ella también estará más tranquila en el hospital que en casa. Le sugerimos que se puede turnar con su marido. Sara sigue revuelta, pero la presencia cercana del padre, que está a su lado, parece imponerle.

C O N T R A T O CON LA PACIENTE Y SU FAMILIA. UN ACUERDO DE C O L A B O R A C I Ó N

A diferencia de otros centros especializados, hay muchos otros en los que no se realiza un contrato escrito. La aceptación de hacerse cargo del tratamiento es un acuerdo verbal al que se llega y que en la gran mayoría de los casos se cumple por las tres

181

partes en juego. Son raras las deserciones y escasas las exclusiones si se ha aceptado el plan de estrategia frente a la enfermedad.

BULIMIA NERVIOSA. ENTREVISTA

INICIAL

La entrevista inicial también se lleva a cabo con los padres si éstos acuden a la primera consulta y, al igual que en la anorexia nerviosa, se intenta que la chica lleve el peso y la responsabilidad central en un primer tiempo. Sin embargo, la entrevista individual que le sigue es más rica y compleja que en la anorexia. Como dijimos con anterioridad, la paciente bulímica es o tiende a ser más verbal, capaz de comunicar, a veces atropelladamente, aquello que le pasa y desde cuándo. El dolor y sufrimiento es más evidente y así lo transmite. «Creí que podía salir por mis propios medios y me da mucha rabia tener que pedir ayuda médica. Durante cuatro años no lo supo nadie y pensaba que, cuando realmente quisiera, me quitaría, pero no puedo. Ya no puedo concentrarme ni en una película.» Relata Matilde, contrariada.

La sintomatología depresiva es más evidente que en muchos casos de anorexia nerviosa, así como la ideación y los actos suicidas. «He intentado suicidarme tres veces, tres veces que he ido a urgencias y me han hecho lavados de estómago. Por desesperación y ganas de morir, con el deseo de que todo se acabara. Aunque hasta para eso tengo mala suerte.» Silvia.

En ocasiones, sienten un deseo imperioso de hacerse daño, tal como relata Macarena, de veintidós años:

182

«Me apagaba cigarrillos en las manos o me hacía cortes con una hoja de afeitar, o buscaba a Juan para que me pegara.»

Esta sintomatología la vemos en personas con trastornos de personalidad, ya sea de naturaleza histriónica o límite, aunque no tenga bulimia. «Mi inestabilidad es total, en los últimos meses me he acostado con todo Madrid. La verdad, es que no sé para qué lo hago. Me enrollo con cualquiera y después me siento fatal. A veces creo que es por provocar a mi novio o a mi madre, que me llama puta, pero en el fondo no sé.» Es Sandra, una estudiante de Químicas, de veintiún años.

La comorbilidad con trastornos de personalidad es alta en bulimia. En nuestra experiencia supera los dos tercios en los casos graves y es un factor de pronóstico más severo. Trastornos histriónicos, límites, narcisísticos, dependientes en este orden, señalando una evolución más tórpida y la exigencia de un mayor trabajo psicoterapéutico. La sintomatología disociativa no es extraña: «Me miraba desde afuera, como en un sueño y no sabía qué hacer.» Dolores.

La ideación anoréxica puede ser más intensa aún que en la propia anorexia nerviosa. Ideas sobre estar gorda, no comer, bajar de peso, invaden la cabeza de la chica hasta no dejarla hacer nada. La entrevista, en ocasiones, es difícil de llevar. La paciente puede empezar a hablar sin parar ni tomarse respiros. En un relato desordenado trata de explicar lo que le pasa. El clínico debe esperar, a lo más pedir que le repita algo que no ha entendido con la pretensión de empezar a ordenar.

183

A veces, el tiempo normal de la consulta no es suficiente y debe citarse para otro día. Las mentiras se deslizan sin querer en el discurso de la paciente, así como su deseo de agradar y, en alguna medida, seducir al clínico. Lo más adecuado es pasar por alto estos elementos ya que, si bien son parte del trastorno, no es momento de tratarlos. Por su mayor edad, características psicopatológicas, porque viven solas en Madrid o tienen relaciones muy alteradas con sus familias, no es extraño que aparezcan en la consulta sin sus padres. En todos los casos se les informa que serán citados antes de establecer cualquier compromiso de tratamiento. Por deterioradas que estén las relaciones es bueno contar con los padres u otro familiar si se quiere obtener un seguimiento real del tratamiento. El tipo de relación que tiende a establecer la paciente bulímica es distinto que el de la anoréxica. Es en apariencia más abierto y fácil. Sin embargo, envuelve otras dificultades ya que la familiaridad que nos propone es otra manifestación de sus problemas de relación y una trampa en la que con frecuencia se cae. La profesionalidad del clínico es indispensable para mantener una distancia adecuada y un respeto que compense la actitud de la paciente.

El internista deberá valorar el estado físico y nutricional de la paciente, así como las muchas complicaciones médicas observables, consecuencia de un hábito alimenticio muy alterado, los repetidos vómitos y diarreas por uso de laxantes y las secuelas del abuso de diuréticos u otras sustancias. Es obligación del especialista, al igual que en la anorexia nerviosa, hacer el diagnóstico diferencial con otras enfermedades físicas que pudieran simular una bulimia nerviosa y pedir para ello la analítica correspondiente. La bulimia nerviosa con cierta frecuencia se da en chicas que padecen diabetes de inicio en la infancia y que están obligadas a seguir una clara pauta de alimentación y controles periódicos. La aparición de una bulimia en un diabético implica un importante riesgo en la evolución de la diabetes. También existe riesgo de agravamiento de otras enfermedades de comienzo en la infancia y que exigen control alimentario. Se han dado casos, por ejemplo, de fenilcetonuria e insuficiencia renal crónica. No es infrecuente la aparición de convulsiones, salvo en algunos casos de pacientes que presentaban una epilepsia previa. En otras, se dan como respuesta a los desequilibrios hidroelectrolíticos provocados por vómitos y diarreas, sin excluir crisis sincópales, algunas de naturaleza disociativa. La tabla 21 resume el estudio médico.

EXAMEN M É D I C O

A diferencia de la anoréxica nerviosa, a la enferma con bulimia nerviosa, con un peso casi normal, no se le hace un examen físico en la consulta de psiquiatría. Nos proporcionará menos elementos para el encuadre clínico. La negación de enfermedad por parte de la paciente no es tan intensa y la exploración no es definitiva. La exploración y el estudio médico se harán en la consulta de medicina de adolescentes o de medicina general.

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CUESTIONARIOS

Los cuestionarios que se le dan a la paciente después de la o las entrevistas son los mismos que en los casos de la anorexia nerviosa asociados a otros específicos para BN como el BITE y de personalidad (MMPI o 16 PF). En algunos casos está indicado un estudio mediante técnicas proyectivas. ,t¡ •.->}

185

TABLA 21 PRUEBAS C O M P L E M E N T A R I A S DE LOS T R A S T O R N O S DE LA C O N D U C T A ALIMENTARIA

Inicial (valorar la urgencia del tratamiento): Hemograma. Proteínas totales, proteinograma, GOT/GPT. Uroanálisis, creatinina, urograma, BUN. Calcio, fósforo, magnesio, sodio, cloro, potasio. Electroencefalograma (ECG). Radiografía de tórax. Posterior (individualizado): Estudio endocrino. Eco ginecológica. Estudio inmunológico. Estudio digestivo (cuadros purgativos). Fe, transferrina, ferritina, ácido fólico, Zn. Densidad ósea (al año de amenorrea). Tomografía axial computadorizada craneal (TAC).

COMPROMISO

TERAPÉUTICO

El compromiso terapéutico en BN tiene también el carácter solemne que se le da en la anorexia nerviosa. Primero con la chica, y luego con sus familiares, se expone con claridad la situación actual y se propone un plan de trabajo. Si el cuadro es muy grave por la intensidad de la sintomatología, sus repercusiones físicas o mentales, la presencia de un trastorno de personalidad asociado, la desorganización familiar, la pérdida de una red social adecuada, así como la incapacidad para mantener una ocupación de estudios o laboral, debe plantearse con claridad.

El pronóstico es malo si no se arbitran medidas contundentes de reorganización del medio que posibiliten el tratamiento. Una adolescente, aislada en Madrid, sin salir de su residencia, con escasas amigas y con su familia lejos, no puede tratarse y los riesgos son múltiples. En los últimos años indicamos cada vez con más frecuencia el ingreso hospitalario como primera medida, seguido de hospital de día o residencia terapéutica, a tiempo completo en los casos muy graves. La mayoría de las pacientes no presentan una sintomatología y riesgo tan severos y se les ofrece un tratamiento ambulatorio en el que se conjugan aspectos psicofarmacológicos, psicoterapéuticos, familiares y de cuidados médicos y nutricionales. A la paciente y a sus padres se les informa de los riesgos de mortalidad y complicaciones. Creemos que tienen derecho a saberlo y, sin especial dramatismo, compartimos nuestra experiencia si están interesados en conocerla. Por desgracia, algunas ex pacientes nuestras han fallecido, una de suicidio y otra de un paro cardiaco durante la noche. Es una alternativa poco probable pero real. La bulimia nerviosa es una enfermedad con clara tendencia a la cronificación y muchas comienzan a ser atendidas cuando llevan ya varios años de enfermedad. No es imposible que sigan afectadas por años, aunque el pronóstico ha mejorado sensiblemente desde que se cuenta con fármacos más adecuados. Las técnicas psicoterapéuticas se han depurado, el trabajo con la familia es más eficaz y los ingresos realizados en mejores condiciones. Hoy, la mayoría de las pacientes se recuperan tras dos o cuatro años de tratamiento que obligará a la enferma, a su familia y a los profesionales que les tratan a un esfuerzo de rigor, compromiso y tenacidad que seguramente no habían realizado antes.

1*7 186

IX.

Tratamiento

de la a n o r e x i a

nerviosa

ASPECTOS GENERALES

«La anorexia nerviosa es un trastorno serio y complejo en el ámbito médico, psicopatológico e interpersonal, que requiere de una continua atención y un compromiso con un plan terapéutico que incluye la dirección médica, la psicoterapia personal y la terapia familiar. En estos momentos los mejores resultados están ligados a la restauración del peso, asociados a psicoterapia de la paciente y su familia, sobre todo cuando la enferma se encuentra en disposición de participar. La intervención terapéutica tiene como primer objetivo la rehabilitación nutricional, así como el restablecimiento de unas pautas de alimentación adecuadas, con el fin de corregir las secuelas biológicas y psicológicas de la malnutrición que contribuyen a perpetuar el trastorno. Los objetivos, a más largo plazo, son diagnosticar y ayudar a resolver los problemas psicológicos asociados, problemas familiares, sociales y de comportamiento para, con ello, evitar recaídas.» ]

i

t

i 1

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Asociación Americana de Psiquiatría, Guía práctica de los trastornos alimenticios, 1993.

18$

O B J E T I V O S Y P R I N C I P I O S DEL T R A T A M I E N T O DE LA ANOREXIA NERVIOSA

incluye creencias y áreas fundamentales relevantes en el desarrollo y mantenimiento del problema. 3

1. Dar el diagnóstico y tratamiento de las complicaciones médicas del ayuno y del comportamiento que lo ha inducido. 2. Restaurar el estado nutricional animando al paciente a comer normal, con una dieta equilibrada. 3. Cuando sea necesario, utilizar técnicas psicológicas encaminadas a animarles a ganar peso. 4. Dar una orientación sobre nutrición y ejercicios. 5. Seguir una psicoterapia cognitiva debido a las actitudes y pensamientos anoréxicos que lo requieren. 6. Optimizar el soporte familiar mediante consejos y educación. 7. Dar autonomía, facilitar la formación de identidad, buscar la autoestima y prevenir la invalidez mediante psicoterapia. Éstos son los objetivos según Beaumont, Russell y Tovyz. Existen dos principios que son importantes en el tratamiento de la anorexia y la bulimia nerviosas 2: 1. La relación terapéutica. Este aspecto es esencial. A veces se ha dejado de lado en las discusiones sobre aspectos técnicos de la terapia cognitiva. Más que representar un «elemento no específico» en el tratamiento de estas patologías, una intensa relación terapéutica debe ser considerada esencial para el cambio. 2. El enfoque del tratamiento en dos vías. Recomendamos un «enfoque en dos vías» en todas las etapas del tratamiento: la primera es la que se refiere al peso, la dieta intensa, los vómitos, los laxantes y otras conductas que tienen como objetivo el control del peso; la segunda se refiere al contexto psicológico e 2

190

Véase capítulo X, dedicado al estudio de la bulimia nerviosa.

•,

Antecedentes La anorexia nerviosa es uno de los pocos trastornos mentales con unos índices de mortalidad claros a corto y largo plazo, y tiene graves complicaciones físicas y psicopatológicas derivadas de la desnutrición, el ayuno y otras conductas adelgazantes. Todo ello contribuye, a su vez, al mantenimiento y el agravamiento del cuadro. El desafío del clínico es romper este proceso de evolución del trastorno, y para ello necesita hacerse cargo del problema junto a la familia y, en alguna medida, contar con la colaboración del paciente. Para ello debe hacer uso de toda su capacidad de contención y determinación, ambas derivadas del conocimiento del cuadro y de la experiencia acumulada. Las características de la anorexia nerviosa hacen indispensable el trabajo conjunto de profesionales de la salud mental con experiencia en esta patología y la colaboración de pediatras o internistas, también entrenados e interesados en el tema. El equipo se amplía a ginecólogos y otros especialistas en etapas del tratamiento. La paciente necesita una gran integración, diferenciación de funciones e incluso jerarquización de su equipo terapéutico, ya que la confunden las diferencias de opinión y aparece entonces como «manipuladora» de las indicaciones. El tratamiento exige la aportación de las grandes escuelas psicoterapéuticas, no siempre fáciles de integrar, ofertadas a la 5

D. Garner, The Lancet, 1993.

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191

paciente y a su familia en algún momento de la evolución. Las aproximaciones cognitivo-comportamentales, sistémicas o familiares y psicodinámicas son instrumentos terapéuticos valiosos en el entendimiento y en etapas del tratamiento de la anorexia nerviosa. Por último, las asociaciones ciudadanas de familiares y pacientes colaboran en crear una red de apoyo indispensable, grupos de autoayuda, divulgación y estímulo a la labor asistencial.

Según demuestra la experiencia hospitalaria, en la década de los años setenta todos los casos de anorexia eran hospitalizados, porcentaje que pasó al 75 por ciento en los años ochenta y a un 45 por ciento en la actualidad. Aun así, no hay camas suficientes para cubrir la demanda. Pensar en la hospitalización como último recurso es un error, ya que sería confundir la UVI con la indicación de ingreso y con ello se expone a muchos pacientes a la cronificación del cuadro de anorexia nerviosa, o a desertar del tratamiento por su ineficacia.

LA H O S P I T A L I Z A C I Ó N

Criterios de ingreso

La hospitalización es una parte del tratamiento, nunca la totalidad. Por eficaz que sea, el paciente no es dado de alta curado, como mucho más mejorado y en condiciones para continuar su tratamiento en casa. Ante una anorexia nerviosa instaurada, la hospitalización es una herramienta terapéutica necesaria con la que debe contar tanto el paciente y sus familiares como el clínico responsable desde que se inicia el tratamiento. En muchas ocasiones no será necesaria, pero sería grave hacerse cargo de un tratamiento sin contar con el respaldo de una unidad de ingresos adecuada, ante la eventualidad de que el paciente se agrave, corra peligro su vida y no pueda ser contenido ambulatoriamente. En los últimos veinte años han disminuido los ingresos por otras patologías psiquiátricas en los países occidentales, pero, sin embargo, han aumentado los debidos a anorexia nerviosa. Lo primero parece ser consecuencia de una mejor atención ambulatoria, y lo segundo, consecuencia del rápido incremento de la incidencia. Es probable que en los próximos años suceda un fenómeno similar con la anorexia nerviosa. i!

192

Se ingresa a los/las pacientes cuando existe un riesgo vital, es decir, cuando pierden peso a razón de 1.000 gramos o más semanales, o cuando no se puede romper el proceso ambulatoriamente y la familia no puede enfrentar el problema. Las indicaciones de ingreso pueden dividirse en dos grupos: los casos de urgencia (en los que hay un peligro inminente de muerte del paciente y que los criterios son exclusivamente médicos), que ingresarán por iniciativa familiar o del médico de cabecera, y los casos de ingresos programados en el curso de un tratamiento, cuyos pacientes serán enviados por los centros o por los profesionales de salud mental o médicos que los trataban y con los que fracasó el tratamiento ambulatorio, agravándose el paciente. Los criterios existentes para el ingreso se recogen en la tabla 22. Para el ingreso programado se tendrán en cuenta varios factores: el empeoramiento manifiesto de la situación clínica y nutricional, la escasa colaboración del paciente para cumplir los obje- , tivos mínimos planteados, así como la incapacidad de la familia para hacerse cargo del cuidado en casa. Estos elementos pueden

193

Elementos necesarios para una hospitalización TABLA 22 CRITERIOS DE H O S P I T A L I Z A C I Ó N EN LA ANOREXIA NERVIOSA

1. Baja de peso persistente: (25-30 por ciento en menos de tres meses o un porcentaje mayor en forma progresiva. 2. Albúmina sérica inferior a 2,5 g/100 mi o transferrina inferior a 100 mg/dl. 3. índice talla/creatinina inferior al 60 por ciento. 4. Recuento de linfocitos inferior a 1.000/mm3 5. Trastornos hidroelectrolíticos severos. 6. Bradicardia y/o arritmia severa. 7. Incompetencia familiar manifiesta ante un cuadro en evolución. 8. Intervenciones en crisis ante descomposiciones.

ser valorados en pocas semanas desde el inicio del tratamiento ambulatorio, y podrán ser contrastados por la evolución ponderal en visitas semanales con el paciente y sus familiares.

Unidad de hospitalización y camas adecuadas Los pacientes deben ser ingresados preferentemente en camas pediátricas (para adolescentes) si son menores de 18 años o en camas de medicina general o especialidades médicas. Las camas en unidades psiquiátricas tienen que reservarse para mayores de 18 años con riesgo de suicidio importante o con grave patología psiquiátrica asociada. Sin embargo, hay unidades de hospitalización psiquiátrica que se han adecuado para recibir este tipo de pacientes. '.n

1. Capacitación y entrenamiento del personal de enfermería 2. Presencia diaria de uno o más profesionales de salud mental (psiquiatra y/o psicólogo) suficientemente preparados El plan de vida del paciente, basado en normas comportamentales, tendrá que ser indicado, a ser posible, por el especialista en salud mental. 3. Presencia de un pediatra, internista, endocrinólogo o nutricionista —según sean la unidad para adolescentes o adultos, y los recursos del hospital— con interés y experiencia específica en trastornos alimentarios. Es conveniente también que esté en la planta de forma habitual. 4. Protocolo de actuación durante el ingreso. En él se estructura el plan de tratamiento, las responsabilidades de cada cual, así como las actividades terapéuticas del paciente. 5. Localización y arquitectura. Conviene que las camas para hospitalización estén en un lugar de fácil observación, sin libre acceso a cuartos de baño o a alimentos, con pocas posibilidades para conductas autolíticas o de fuga precipitada y con un espacio donde puedan realizar las comidas bajo control de enfermería. 6. Estancia. La mayoría de los protocolos se prolongan de cinco a ocho semanas; por debajo de esa estancia los reingresos se multiplican. 7. Participación de los padres. Se lleva a cabo el ingreso del paciente y uno de los padres, al menos, permanecerá ingresado durante la primera semana. En otros programas se les aisla y las visitas sirven como refuerzo; ambas opciones son válidas. Hay reuniones semanales con la familia o grupo de padres. 8. Coordinación con el programa de atención ambulatoria. El paciente debe continuar o iniciar su tratamiento ambulatorio

195 194

antes del alta hospitalaria. Esta atención puede llevarse a cabo en el hospital o en el centro de salud mental. En ambos modelos conviene incorporar a los padres. 9. Compensación entre el número de pacientes ingresados y los recursos de enfermería con los que se cuenta, intentando a la vez que el grupo de internados sea mayoritariamente de primer ingreso o poco conflictivo.

A la paciente se le propone reorganizar su vida, en cada una de sus parcelas, y para muchas de ellas el único lugar adecuado es el hospital, el único donde pueden alimentarse de forma adecuada, recuperarse nutricionalmente y romper con su vida diaria, sus estudios y su casa cuando son elemento de estancamiento y agravamiento del cuadro.

Plan de vida durante la hospitalización P R O T O C O L O DE H O S P I T A L I Z A C I Ó N

El plan de vida en los trastornos del comportamiento alimentario El régimen de vida o plan de vida del paciente es un elemento clásico en medicina. Llegó de la medicina griega hasta nuestros días con una clara acepción alimentaria. El médico siempre ha indicado el aporte alimenticio, las horas de sueño, el descanso, el ejercicio e incluso el clima que favorecen la recuperación de su paciente. En los trastornos del comportamiento alimentario, en especial en la anorexia nerviosa, es un tema central, ya que en estos planes están incluidos la alimentación, el sueño, el trabajo, los descansos y los ejercicios y el paciente está incapacitado para autorregularlos. Una segunda característica que los singulariza es que la mayoría de los pacientes tiende a funcionar con un locus control externo, en términos de Strober. En otras palabras, que presta más atención o hace más caso a lo que se le dice que a lo que se dicen, dada la dificultad y la duda para interpretar sus propios requerimientos. La voz y las indicaciones del terapeuta adquieren una dimensión especial en el comportamiento del sujeto. Lj

196

En la mayoría de los casos el plan de vida durante la hospitalización lo marca la persona que dirige el tratamiento hospitalario. Casi siempre es un médico-psiquiatra con experiencia en la anorexia, aunque hay diferentes opciones según la organización que se dé en el equipo de trabajo, con la condición de que sea una sola persona la que se relacione con la paciente a estos efectos. Los protocolos para el tratamiento hospitalario de la anorexia nerviosa son muy parecidos en la bibliografía internacional, y sólo varían en aspectos secundarios ligados a los recursos con los que cuente la unidad. Casi todos, aunque hay excepciones, se basan en el trabajo de enfermería para la alimentación y el manejo del paciente, una sólida dirección que evite interferencias que el paciente no puede entender y unos principios psicológicos basados en la teoría del aprendizaje, más concretamente, en técnicas de origen conductual. En nuestra experiencia, el trabajo se organiza en un protocolo de tres etapas, con una duración cercana a las seis semanas, que resumimos a continuación.

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Primera etapa del protocolo

TABLA 24 OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA II

Coincide con la primera semana de ingreso. La paciente está en cama con cero privilegios. Uno de sus padres la acompaña las veinticuatro horas del día y duerme en un sillón junto a la cama. Nuestro diseño es arbitrario o médico. La paciente no tiene nada que negociar y menos los primeros días. Las indicaciones están para ser cumplidas y los privilegios serán logrados si el tratamiento avanza.

Turno

Mañana

Tarde

Noche

Temperatura Función cardiaca Función respiratoria Tensión arterial Alimentación Vómitos Deposiciones Diuresis

Visita

Medicación

médica

El responsable del programa de hospitalización visita a diario a las enfermas a primera hora de la mañana. Le acompañan los psicoterapeutas y en ocasiones la asistente social del equipo. Reciben la información de enfermería, entre ellas la del peso, ya que han sido controladas en condiciones clínicas al finalizar el turno de noche, para posteriormente realizar la visita a las pacientes. Las tablas 23 y 24 resumen los datos de enfermería.

TABLA 23 OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA

1. 2. 3. 4.

Actitud Actitud Actitud Actitud

ante la comida. con la familia. con los otros niños. en el reposo. Enfermera Turno mañana

198

Enfermera Turno tarde

Damos una especial importancia a la evolución de las variables fisiológicas y esto se trasmite a la paciente. La recuperación de una temperatura y pulso normal se consigue en las primeras 48 horas. La hidratación también, la aparición de deposiciones hacia el cuarto día y la regulación de sueño y mejoría del humor en la primera semana. El médico pregunta, examina y explica en un esquema claramente psicosomático, donde se da por sentado que la paciente sufre y así se manifiesta. También se manifiesta que la paciente está haciendo un enorme esfuerzo para seguir el tratamiento. En la mayoría de los casos el familiar está presente y escucha las explicaciones. El uso de psicofármacos, salvo excepciones, es escaso en estos primeros días a la espera de la primera regulación nutricional.

Enfermera Turno noche

199

ínter consulta a medicina de

adolescentes

El primer día se pide la interconsulta en medicina de adolescentes para valorar el estado clínico del paciente, la presencia de comorbilidad médica, realizar la evaluación antropométrica y el arbitrio, si es necesario, de medidas médicas de urgencia que no estén en el protocolo básico. Estas interconsultas se repetirán ante complicaciones médicas que surjan durante el tratamiento y antes del alta para nueva valoración.

Presentación

del

psicoterapeuta

En el primer día también se le presenta su psicoterapeuta, quien le acompañará durante la hospitalización. Es el bueno, quien escucha y ayuda, como contrapartida de quien lleva el tratamiento, que es el encargado de forzarle, el malo. Se trata de un esquema simple que reproduce la disociación que se da en la cabeza del paciente entre una parte suya buena y otra mala. El primer día le pide su historia en tiempos pasado, presente y futuro. En los días sucesivos, el árbol genealógico, el álbum fotográfico y el diario para trabajarlos. En la primera semana también inicia entrenamiento en relajación.

Privilegio

0

Privilegio 0 es cuando el paciente está en cama, salvo para las comidas. No puede acudir al cuarto de baño, tiene que utilizar una cuña, no puede asearse ni lavarse los dientes. Tampoco puede hacer uso de libros, radio, televisión, etc. La ropa y los objetos personales de la paciente se los llevan a casa el día del ingreso y permanecerá en pijama hasta salir del hospital.

Alimentación

asistida

La pauta de alimentación asistida obligatoria se prescribe como un aporte progresivo adecuado a las necesidades del sujeto para estabilizarse, tratando de acercarse con rapidez en los primeros días a un régimen normal. Estrategias demasiado lentas son peligrosas psicológicamente, ya que la paciente puede aumentar su resistencia; y las demasiado rápidas también son peligrosas desde el punto de vista médico. En nuestro centro no eligen comidas y éstas serán las normales del hospital. La prescripción incluye la cantidad de agua, también según necesidades y evolución, ya que hay pacientes que beben en exceso y otros que no lo hacen si no se les indica.

Privilegios Cada día la paciente va ganando pequeños privilegios: escuchar música, leer, dibujar, jugar en la cama. Siempre en tiempos preestablecidos que se van ampliando. Si el tratamiento no va bien, éstos se suspenden durante veinticuatro horas. El más deseado de los privilegios es poder ducharse y lavarse los dientes, que normalmente se da en el sexto o séptimo día de ingreso, coincidiendo con la instauración de una dieta normal y una recuperación de peso relativamente importante. Con la ducha se inicia otra etapa menos dura y restrictiva. En la tabla 25 podemos ver resumida esta etapa.

Segunda etapa del protocolo Corresponde a la segunda y tercera semana de hospitalización y está destinada a la recuperación nutricional y de una mayor calidad de vida. ,..,,. ;

201

200

Plan de vida y

TABLA 25 P R O T O C O L O HOSPITALARIO DE T R A S T O R N O S A L I M E N T A R I O S . 1. a ETAPA

1) Indicaciones conductuales a) Refuerzos SÍ/NO/Tiempo Privilegio 0 Baño c/s llave Ducha ( ) c/s vigilancia Música TV Dibujo Lectura Juegos en la cama 2) Medicación 3) Alimentación A. Dieta

calorías

B. Agua C. Suplemento oral D. Alimentación enteral 4) Actividades habituales Interconsulta pediatría primer día Psicoterapia primer día Historia personal primer día Diario segundo día Acompañada/o primera semana Peso diario Constantes diarias

Normal Astringente Fibra ce. ce. ce.

privilegios

La paciente ya no está en cama salvo para los reposos y por la noche. De forma también progresiva, va ganando nuevas actividades: paseos por la planta, por el hospital y la calle. Vuelve a su grupo de terapia ambulatoria vestida de bata hospitalaria e inicia actividades vespertinas de pintura, música, películas, todas ellas organizadas por el servicio de atención al paciente del hospital. Los padres vuelven a casa y la visitan a diario, acompañándola en sus paseos y se incorporan al grupo de padres de pacientes hospitalizadas. Participa en módulos de habilidades psicológicas específicas y de técnicas de estudio. Su régimen de vida se hace más rico y variado. Si un día pierde peso, automáticamente vuelve a privilegio 0 en las 24 horas que le siguen.

La visita médica

matinal

Se mantiene con iguales características. La paciente ya está estable y se recupera ponderalmente. En ocasiones, la encontramos durmiendo. Hacemos mucho caso de las quejas somáticas y solventamos aquellas que están a nuestro alcance. Si no es así, se pide interconsulta en un acto médico del que se informa al paciente ya que nos interesa que entienda que en su cuidado participan diferentes profesionales. Como en la primera etapa, tras la visita se discuten las indicaciones en el equipo y luego son transmitidas a la paciente en un proceso diario, para evitar anticipaciones prolongadas. Se escuchan las peticiones de las pacientes y se les anima a mani-

203

festarlas, ponderando su fuerza y consistencia. Más que negociación, que sí se hace y a velocidad vertiginosa, nos interesa la naturaleza del deseo y hasta qué punto responde a un movimiento hacia una mayor madurez. Se indican psicofármacos en aquellas pacientes en las que persista o se haga evidente un cuadro depresivo o de ansiedad; las dosis son psiquiátricas. El uso de otros psicofármacos como butirofenonas o pimocide se reserva para aquellos casos con fuerte alteración ideativa y las dosis son menores hasta ese momento.

ayude a valorar la situación académica con miras a reestructurarla. Es ella y la familia quienes entran en contacto con el colegio. El resumen de esta etapa podemos verlo en la tabla 26.

Alimentación

Plan de vida y

y recuperación

nutricional

La pauta a seguir en el tratamiento de enfermería es la misma. Comidas asistidas y obligatorias, con la peculiaridad de que el aporte, en muchos casos, debe superar las 3.000 calorías diarias.

Interconsulta

a

rehabilitación

La interconsulta abre también una nueva fase de actividades aceptadas por la mayoría de las pacientes. A continuación de ella, inician su trabajo en el gimnasio con los fisioterapeutas, en el programa de remusculación y prevención de la osteoporosis. Acuden a diario, por las mañanas, y la mayoría mejora a nivel emocional sin que su curva de peso se altere.

Interconsulta

a la maestra

Tras unos días donde parecen haberse olvidado de los estudios, vuelven a preocuparse. Se le pide a la maestra de la sala que nos

204

Tercera etapa del protocolo Corresponde a la cuarta, quinta y sexta semanas y tiene como objetivo consolidar la recuperación física y preparar la salida del hospital.

exposiciones

Se desarrolla en dos espacios y a veces en tres: el hospital, la casa y, en ocasiones, el colegio. En el hospital se mantienen las actividades básicas de tipo terapéutico, incluyendo las comidas, a las que en forma rotativa se incorpora alguno de los padres como observador. Las salidas a la calle se hacen más prolongadas, y cuando el instituto está relativamente próximo se les autoriza para ir algunas horas. A su casa van los fines de semana con un estricto plan similar al del centro hospitalario. En esta etapa, como en las anteriores, hay retrocesos que nunca deben ser atribuidos al paciente, sino a errores del diseño en el que es partícipe. Eso da pie a nuevos ensayos. De hecho, más que privilegios preferimos, a estas alturas del protocolo, hablar de exposiciones, en las que se pone a prueba la recuperación de la enferma. Todas las situaciones pueden ser deseadas y al mismo tiempo temidas. Ir a casa con su familia, los comentarios sobre su aspecto, ver a las amigas, asistir al colegio, comer fuera del hospital. El trabajarlas como exposiciones permiten una mejor preparación y así no confiar exclusivamente en la motivación de la enferma.

205

Cuidados

médicos

TABLA 26 P R O T O C O L O DE T R A S T O R N O S A L I M E N T A R I O S . SEGUNDA ETAPA

1) Indicaciones conductuales a) Refuerzos SÍ/NO/Tiempo Privilegio 0 Juegos en la sala Misa Paseo pasillo Salida fuera hospital Curso de pintura Curso tec. estudios Curso nutrición Teatro/cine Llamada teléfono Visita Quién visita Curso música

Preparación

2) Medicación 3) Alimentación A. Dieta

B. Agua C. Suplemento oral D. Alimentación enteral

En la medida que se termina el ingreso, los cuidados médicos van dejando paso a los psicológicos, aunque se mantiene la rutina anterior. La alimentación es asistida en el hospital y en casa. En muchas pacientes puede bajarse el aporte nutricional al finalizar el ingreso lo que favorece la generalización.

Normal Astringente Fibra

calorías

ce. ce. ce.

del alta

Al alta se llega tras sucesivos intentos, aunque se deja claro que no es el final del tratamiento, sino una etapa difícil de acomodación. La paciente se ha acostumbrado al hospital y sus horarios y la nueva etapa que se abre encierra problemas, para ella y para sus padres. Una etapa en la que tendrá que ponerse al día no sólo en sus estudios sino en sus amistades, abandonadas por la enfermedad, y buscar así nuevos equilibrios con sus padres y hermanos; continuará su tratamiento en los módulos ambulatorios semanales, en los que se revisará su plan de vida, ahora adecuado a la nueva realidad, en su grupo terapéutico y, para los padres, el suyo; seguirá sus controles médicos en medicina de adolescentes. El compromiso es por lo menos de dos años, con la seguridad de que si no va bien, podrá reingresarse si el equipo lo considera necesario.

4) Actividades habituales Peso diario Constantes diarias Grupo terapéutico 2. a semana Grupo de padres 2. a semana Rehabilitación 2. a semana (Intercons.)

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PSICOTERAPIA

A PIE DE

CAMA

El psicoterapeuta es presentado a la paciente como el personaje que le va a escuchar y ayudar a entender y afrontar su tratamiento durante la hospitalización. Los objetivos de la psicote-

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rapia a pie de cama son dos: apoyar el proceso de realimentación y renutrición y apoyar a la paciente en el doloroso proceso mental de salir de la enfermedad. El terapeuta es consciente de que la hospitalización es un paso decisivo en el tratamiento, pero no suficiente ya que el tratamiento se extenderá por años. La función del psicoterapeuta es complementaria a la del médico que dirige el tratamiento. Mientras uno enfrenta a la enferma, da las indicaciones, concede privilegios y prescribe castigos, el otro cuida y escucha. Las condiciones físicas y mentales en las que ingresa son un obstáculo para la psicoterapia, dada la limitación de los procesos de pensamiento. Sin embargo, hay una tarea importante a desarrollar.

Primeros pasos En el segundo día de hospitalización le pedirá que escriba una historia de su vida en pasado, presente y futuro; en días sucesivos, que haga un árbol genealógico con la ayuda de su madre y que éste abarque tres generaciones y, posteriormente, que inicie su diario para trabajarlo conjuntamente. Cuando escuchamos la historia de una paciente anoréxica nos llama la atención que en la mayoría de los casos su vida pareció iniciarse al dejar de comer. Al invitarles a escribir en tres tiempos le proponemos un ejercicio en el que se evoque la infancia y, desde la situación actual, se proyecte el futuro. Es una tarea clásica en Psicoterapia del adolescente y esta invitación que hacemos al iniciar el ingreso se repetirá muchas veces durante el tratamiento ambulatorio. En algunos casos lo pediremos como dibujos. Pasado, presente y futuro en un cómic de cuadros sucesivos.

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El árbol genealógico es también una sugerencia de pensar la familia y sus lazos desde una perspectiva más amplia que la habitual antes del ingreso, en la que normalmente se había reducido a una continua pelea con uno de los padres.

El diario El diario de vida es un compañero habitual de muchos adolescentes, un medio de pensar o poner las emociones en palabras y, al compartirlo, una posibilidad de comunicación. Es pobre y reiterativo en los primeros días. Será tarea del terapeuta afinar este instrumento. De la descripción tediosa de las comidas deberá llevarla a la expresión de sentimientos y emociones, reflexiones y expectativas. El terapeuta lo lee y comenta con la paciente, animándola a profundizar, según sus posibilidades, en la búsqueda de un discurso más claro y coherente. Como la relajación, tiende a extinguirse, si no se trabaja y lee con interés. En ocasiones, la paciente transmite peticiones e intenta negociar. El terapeuta toma nota, pero no puede manejar contingencias, ya que no es su función.

La escucha Muchas pacientes nos piden, antes de su ingreso, cuidados psicológicos. En el lenguaje anoréxico quiere decir que nos preocupemos por ellas y no sólo por engordarlas. Escuchar a una anoréxica durante su hospitalización y cuasi aislamiento es más fácil que en el tratamiento ambulatorio, ya que disponen de más tiempo para ellas y están dispuestas a hablar. Lo que

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quieren decir no siempre es el material propio de una psicoterapia, más bien es una queja o simplemente piden que se les haga caso. El terapeuta escucha las quejas de la paciente sobre su tratamiento, los médicos, las enfermeras, la familia, la comida, su cuerpo. Escucha su lucha interna si ésta se hace consciente y los temores con respecto al futuro. Le anima para que plantee sus dudas a quien corresponda y a hacer frente a la exposición diaria a la comida y a su cuerpo. La paciente, en ocasiones, se confunde e intenta negociar. La negociación en anoréxicas no es un invento de los terapeutas, sino una forma de relacionarse de las enfermas. El terapeuta debe evitarlas o más bien intentar conducirlas a otro tipo de comunicación.

nuevas situaciones que debe hacer frente a la fuerza: estar en cama después de meses de hiperactividad y, además, sin nada que hacer; al mismo tiempo comer y comer; pesarse a diario e inferir que está subiendo de peso; estar a solas con su madre o su padre y, a la semana, verles sólo por las tardes; salir al pasillo, por el hospital, a la calle, a su casa, al colegio. Si bien todas estas actividades están puestas como supuestos privilegios, en la realidad son situaciones a las que debe hacer frente. El terapeuta explica y prepara situaciones con la paciente que lleva un libreto de cómo enfrentarlas. La anticipación, que tan alterada está en muchas pacientes, se trabaja en espacios muy pequeños de tiempo ya que el protocolo no sólo es directivo, sino que las indicaciones se dan día día, sin grandes tiempos para que se compliquen pensando en lo que van a hacer. Un aspecto siempre presente es lo que va a pasar con sus estudios.

La relajación Entre las técnicas de control de ansiedad y de corporalidad, la relajación es la más usada y agradecida por las pacientes, junto a los ejercicios físicos. Se les enseña a relajarse. Primero, con el método de Jacobson, y, en algunos casos, con ejercicios de Schultz. Una vez que aprenden, la función pasa a ser de enfermería, una relajación en cada turno.

Exposición y anticipación Todo el protocolo es una sucesiva exposición con poco espacio para la anticipación. Más que premios y castigos, privilegios y limitaciones, la paciente es expuesta, de forma progresiva, a

Reestructuración del plan de estudios Con la hospitalización se interrumpe radicalmente el ritmo de estudios que llevaban y se les advierte de que se olviden de ellos hasta nuevo aviso. La mayoría reacciona bien y como si se hubieran quitado un peso de encima. La inquietud vuelve a surgir a la segunda y tercera semana. El terapeuta, junto a la pedagoga de la planta, valoran la situación escolar. A través de los padres, entran en contacto con los tutores, quienes propondrán una adecuación que en muchos casos pasa por eximirles de algunos exámenes, definir qué asignaturas deberá privilegiar y cuáles olvidar o dejar para septiembre. Una vez más el terapeuta no participa en la negociación, sino que apoya y explica los acuerdos propuestos, ayudando a aceptarlos.

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Ropas y arreglo personal La ropa se la llevan los padres al ingresarla y no vuelve a utilizarla hasta avanzada la hospitalización, cuando salen a la calle. En muchos casos la ropa anoréxica debe ser tirada y animar a la paciente a comprar una nueva. Es una etapa distinta y una tarea compleja para muchas chicas anoréxicas. Se les anima, se les ayuda, así como a arreglarse y, en algunos casos, a maquillarse.

Comentarios y talentos La paciente anoréxica tiene miedo, con frecuencia, a los comentarios de los demás. Pueden tener reacciones catastróficas ante verbalizaciones sobre su mejoría realizadas por familiares o amigas. Este tema es trabajado en la psicoterapia. Junto a su elaboración, se le expone, una vez más y con mucho tacto, que se le harán comentarios habituales sobre aspectos no conflictivos de su apariencia: los ojos, las manos la sonrisa, los gestos, la mirada, pueden ser elementos a mostrar. «Había que desarrollar un talento, decía tía Habiba, para poder dar algo, compartir y brillar. Podía tratarse de cantar bailar, cocinar, bordar, escuchar, mirar, sonreír, esperar, aceptar soñar, rebelarse, saltar. Cualquier cosa que sepas hacer bien puede cambiar tu vida», decía Fátima Mernisi. Encontrar y desarrollar talentos es también una tarea clásica de la psicoterapia y la hospitalización una ocasión. Junto a la escritura, a la paciente se le ofrece la pintura en reuniones semanales con la pintora del hospital y la música con una profesora especializada.

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H I S T O R I A DE ROSANNA

Día 4-mayo-95

Pasado Mi infancia la recuerdo a partir de los seis años. Vivía en mi pueblo y tenía problemas para estar con las demás chicas. En el colegio siempre estaba sola y aburrida, y fuera de él dependía de mi prima que era dos años mayor que yo y la única con quien jugaba. La mayor alegría que tuve es cuando me vine a vivir a Leganés, pues todo iba a ser nuevo, iba a empezar una nueva vida; por fin saldría de la monotonía del pueblo, y tenía la esperanza de poder encontrar nuevas amigas y poder divertirme. Al principio, me costó mucho, me sentía extraña, desplazada, pero poco a poco me fui acostumbrando a aquella vida. Me fui con muchas chicas antes de estar con las amigas que tengo ahora. A medida que íbamos creciendo, ellas se preocupaban por cosas que para mí no tenían ningún interés, como los chicos, pues yo no podría gustar entonces a nadie, pues era fea y gorda y los chicos se metían conmigo; en vez de jugar con ellos como todas, yo no quería, pues tenía miedo de que se metieran conmigo y me humillaran, cosa que hacían muy a menudo. Hubo una época en que la relación con mis amigas era muy buena, yo me esforzaba todos los días en caerles lo mejor posible, en hacerlas reír, y la verdad es que me dejaba llevar por ellas por miedo a perderlas si no hacía lo que ellas querían. Me sentía orgullosa de que la gente me viera como la chica más amena y simpática, capaz de hacer reír a cualquiera. Aunque no todo era de color de rosa, siempre estaba presente mi físico. Estaba gorda y eso me impedía participar en muchos juegos, y sobre todo envidiaba a mis amigas por su físico y porque con ellas no se metían, no tenían por qué avergonzarse. Muchos días me ponía a llorar, sin saber por qué; estaba tremendamente

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triste, y me ponía aún peor cuando mis hermanos se metían conmigo. Me encontraba acorralada y tenía que explotar de alguna forma. Mi relación con la gente cada vez era mejor, pero a la vez, mi complejo crecía más rápido, pero nunca se me pasó por la cabeza comer menos, pues para mí la hora de la comida era algo maravilloso. Disfrutaba como una tonta comiendo y no me importaba si alguna vez me p a s a b a , me gustaba comer y n o iba a renunciar a ello; me veía incapaz de conseguirlo. Soñaba todos los días con estar delgada, pero era un sueño muy lejano. En mi casa no ha habido muchos problemas con las relaciones, todos nos llevábamos bien, aunque por parte de todos mis hermanos nunca hubo mucha confianza con mi padre, quizás porque lo veíamos poco. Me acuerdo que antes de venirnos todos a vivir aquí mi padre estuvo dos años solo, por causa del trabajo y sólo nos veía los fines de semana, cosa que en realidad me importaba poco. Supongo que todo lo que pasé era normal. Lo peor fue cuando me bajó el periodo, pues ninguna de las chicas lo tenía ni estaba tan desarrollada como yo, por eso no me atreví a decírselo a nadie, sólo a mi madre; no quería que me criticaran, me daba vergüenza. A partir de entonces empecé a adelgazar porque sí, comiendo igual y tuve una temporada que estaba superbién conmigo misma, no me importaba tanto mi físico y era muy feliz con mis amigas. También estuve con un chico, lo cual me hacía sentirme especial, ése fue el mejor año de mi vida.

Presente En estos momentos de mi vida me noto haber cambiado totalmente. Ya no soy esa chica simpática y con ganas de vivir. A raíz de esta enfermedad comencé a cambiar, a hundirme en una depresión de la que ya estoy mejor y a dejarme llevar por la opinión de los demás. No me aprecio nada. Así no puedo ser feliz; llevo ya casi dos años con anorexia y en este tiempo he vivido para nada, simplemente vivo.

ai4

En realidad, no sé si realmente quiero salir de esto. Sólo encuentro mi bienestar cuando me encuentro enferma. N o puedo resignarme a ser una chica como las demás si yo no lo deseo de verdad. Estoy tan confundida. Estando ingresada todo es más fácil, pues te dan las normas y si no las cumples es mucho peor. En cambio, en casa es distinto. El vivir día a día es demasiado difícil. Mi mente está todo el día ocupada en lo mismo. Ahora que estoy aquí sólo pienso en hacer alguna picia con la comida. No puedo permitirme hacerlo todo bien, porque si no se creerán que no me cuesta trabajo y es todo lo contrario; por eso necesito hacer algo para liberarme de esta pesadez que tengo. Es insoportable estar con tanta tensión, sin saber qué hacer, cuáles serían las normas que tengo que seguir, las mías o las que me imponen. N o puedo evitar sentirme culpable cuando hago las cosas bien, es como si de momento abandonara todas mis ideas y me dejara llevar como un títere. Yo creo que he mejorado mucho desde la primera vez que ingresé. En las horas de la comida lo hago mucho mejor, aunque digan lo contrario; además, ya no estoy tan deprimida como antes, quizás no consigo ver ninguna salida a mi vida, pero no me lo tomo de la forma que antes. En estos momentos lo estoy pasando peor que nunca. Sólo vivo para la comida. Hago lo posible para que el estómago esté vacío. Cuando salgo de los ingresos, como lo paso tan mal, me propongo encontrarme mejor conmigo misma y la única forma es adelgazar lo más posible, y así me siento que soy alguien y que puedo llegar a lo que me proponga. Odio que la gente me diga que estoy bien, y yo no quiero estar bien, no sé cómo explicarlo pero cuanto más fea estoy mucho mejor, más fea quiero estar.

Futuro Todos los días pienso en qué camino debo escoger. Por un lado, pienso en las enfermas crónicas, que pasan toda la vida con ese sufrimiento. Me pongo en el lugar de ellas y pienso en las ventajas o be-

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neficios que tiene seguir con esta enfermedad, sin luchar para salir de ella. Por un lado, es cómodo porque no te tienes que esforzar en recuperar todo lo perdido. Vives en un mundo en el que tú mandas, haciendo lo que tú quieres, satisfecha conmigo misma, orgullosa de estar haciendo por fin lo que quieres; no sé, para mí sería el no va más; pero por otro veo que es una vida monótona y triste sin ninguna ilusión ni salida. Sería vivir por vivir, perdería todas las amistades, viviría en un mundo aislado... y tampoco quiero vivir así. También tengo la probabilidad de luchar contra esto y hacer una vida como las demás chicas, pero no sé en realidad lo que quiero; no me veo con fuerzas para luchar contra mis ideas, para cambiar por completo toda mi vida y tengo miedo de mi futuro. De momento voy a seguir así, luchando cuando pueda o cuando tenga ánimos para hacerlo y cuando me venga la vena no tengo intención de poner remedio hasta que no tenga las ideas claras. Ojalá fuera como mis compañeras, saben lo que quieren y sé que les cuesta mucho, pero, como tienen ganas de salir adelante, ponen mucho de su parte, tienen un aliciente por el cual luchar; en cambio yo no tengo nada. Me gustaría que me dejaran hacer cosas como ducharme, leer... pero cuando consiga todo eso y me vea recuperada de peso y, más o menos bien, empiezo otra vez a hacer de las mías; no tengo ninguna ilusión de futuro, no me gusta ser como las demás chicas, pues me cuesta tanto seguir adelante, que, cuando creo que pienso igual que antes y que no veo mejoría, me desanimo y empiezo otra vez a lo mismo. Además, ya veo que a medida que pasa el tiempo me cuesta más luchar contra la anorexia, me veo más arraigada y es un mundo que conozco demasiado bien para renunciar a él. En resumen, no sé si en realidad quiero curarme, no sé lo que quiero.

La paciente anoréxica no sólo no quiere comer, sino que todos sus comportamientos normales son afectados para hacerlo. En la unidad en la que hemos trabajado, las pacientes comen desde el primer día en el comedor con otras enfermas que tienen la misma patología, en una sola mesa, bajo la supervisión del personal de enfermería. La supervisora les explica las reglas de forma individual y deja claro algunas premisas fundamentales: 1. La alimentación es la base del tratamiento y el alimento la principal medicina. 2. La alimentación es obligatoria y aquello que no puedan comer será administrado por sonda nasogástrica en forma de batidos. 3. El tiempo de comidas es limitado, 45 minutos para comida y cena y media hora para el desayuno y la merienda. 4. Las pacientes deben comerse toda la comida, sea cuales sean sus características. 5. Las pacientes no pueden levantarse durante las comidas ni esconder ninguna de ellas. 6. No hay opciones y el menú es uno solo. 7. Las pacientes serán enseñadas a comer de nuevo. 8. Las pacientes siempre estarán acompañadas. 9. Después de las comidas hay un reposo de una hora, también acompañadas, en el que no pueden acudir al cuarto de baño.

REALIMENTACIÓN

La realimentación es una técnica de enfermería que exige un entrenamiento adecuado. Dar de comer a una anoréxica es una labor pesada, pero casi siempre exitosa si se sabe lo que se está haciendo, o si se está con disposición a aprender.

Los objetivos de la realimentación son dos básicamente: 1. Contribuir a la recuperación nutricional y, con ello, a la mental. 2. Reaprender a comer.

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Primeros

pasos

No se obtiene ningún beneficio si se prescribe una dieta y ésta no se cumple, por lo que la tarea del programa de enfermería es lograrlo. La paciente, de forma rápida y progresiva, es llevada desde un aporte de 1.000 o 1.500 calorías a 2.500 o 3.000, según necesidades. Ellas no son informadas previamente de los cambios y la prescripción realizada por el médico encargado del tratamiento. La mayoría de las pacientes, en el plazo de una semana, logra alcanzar un aporte calórico normal. Muchas de ellas iniciarán una sobrealimentación en la segunda o tercera semana. Dadas las peculiaridades del trastorno, esto implica un enorme esfuerzo para la paciente, tanto físico como mental. Sólo una actitud clara y firme del equipo de enfermería permite solventar estas dificultades. En nuestra experiencia el uso de alimentación por sonda nasogástrica es rara, ya que las pacientes saben que se utiliza. La cantidad de agua también está indicada en la pauta de tratamiento. En una semana se consigue, por norma, suprimir el hábito anoréxico de comer, al menos en sus aspectos más importantes. En ese tiempo la mayoría de las pacientes puede comer con más rapidez, partiendo el alimento en trozos mayores y acercándolo a la boca de forma más normal. La corrección que deben hacer las enfermeras es constante en los primeros días, y más tenues y sobre otros aspectos al continuar la hospitalización.

Escenografía La comida de una anoréxica no es demasiado agradable de presenciar. Se inicia cuando se acercan al carro y cogen su bandeja. La abren, ya en su sitio, explorando su contenido, que a

sus ojos se agranda. Alguna puede tener una reacción emocional evidente, las otras se lo callan o lo controlan. Un día a la semana hay cocido, que no es precisamente su plato predilecto y al que no se le quita ninguno de sus componentes. El ambiente es triste y a veces tenso, pero con momentos de intercambio verbal, incluso bromas cuando ya van mejor. La enfermera hace correcciones, verifica que se hayan comido absolutamente todo y recuerda el tiempo que falta. Casi todos los días hay alguna música suave de fondo que parece aplacar los ánimos. Cuando el tiempo se acaba puede haber alguna que aún no ha terminado y la tensión aumenta. Con el apoyo de las otras pacientes que la animan y el de la auxiliar o enfermera consiguen un último esfuerzo y que no se enfaden con ella.

Correcciones Las conductas o correcciones en la anoréxica son distintas en la primera semana que en las sucesivas. Al principio, hay que modelar todo. La postura en la mesa, la forma de coger el cubierto, de partir el alimento, de llevárselo a la boca, de manejar la comida en el plato de manera que no se extienda como si hubiera pasado una gallina, de deglutir, de hacer uso del agua, de manipular el pan. Progresivamente, se buscan otros logros: elevar la mirada y retirarla del plato, mirar a quien le habla, interrumpir la alimentación para hablar, mantener una conversación. Poco a poco se va consiguiendo con la mayoría de las pacientes. Ellas lo llevan aceptablemente bien, quizás mejor de lo esperado, ya que la situación es incómoda. Cuando el grupo va bien, las llamadas de atención de la enfermera o auxiliar son menores y el esfuerzo se dedica a mantener una conversación.

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Resignación y costumbre Las pacientes se resignan a la alimentación asistida y, en poco tiempo, reconocen lo que toca todos los días de la semana pues cada bandeja viene con su nombre y saben lo que van a encontrar. Un fenómeno curioso es que se acostumbran y, a veces, durante meses siguen tomando el mismo tipo de pan o galletas que en el hospital. Cuando van a sus casas para el fin de semana, al igual que cuando son dadas de alta, llevan el mismo régimen, las mismas comidas y usan los mismos platos y tazas. Si bien la experiencia es, en muchos momentos, muy molesta y el personal de enfermería el que hace el trabajo más duro y molesto para ellas, son pacientes que vuelven a la planta para saludarles cuando están en tratamiento ambulatorio.

Invitación a los padres En la última semana de ingreso uno de los padres, habitualmente la madre, es invitado a presenciar la comida de su hija. Hasta que no lo ven no lo creen. Su silla está más lejana, pero pueden contemplar el esfuerzo de la hija.

Reposos Es un momento muy difícil para muchas pacientes. En él se sienten mal, hinchadas, gordas y forzadas. Es un tiempo de vacilaciones en el que surge la tentación de devolver, hacer ejercicio o fugarse. Es un momento de horribles arrepentimientos, según algunas de nuestras pacientes, por haber comi-

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do o haberse dejado cebar. Una parte de ellas se duerme y realmente reposa. La evolución no es continua y puede haber oscilaciones y así algunas se vuelven intranquilas después de días de calma.

H O S P I T A L I Z A C I Ó N EN CASA

La hospitalización en casa está indicada principalmente para recaídas en sujetos que han estado hospitalizados, que no presentan un riesgo importante y con padres muy colaboradores. En ocasiones, también es conveniente para el inicio de un tratamiento, como en el caso de Noemí que más adelante veremos. La hospitalización en casa puede ser total o parcial. Cuando es total, el paciente está en cama, en reposo absoluto, sin cuarto de baño y siguiendo escrupulosamente las pautas de alimentación. Se controla dos veces a la semana en la consulta externa y en más ocasiones por teléfono, si es necesario. Del reposo absoluto se pasa a uno relativo si la evolución es satisfactoria y se incorporan progresivamente actividades. Si se está reemplazando un plan de hospitalización completo, el tratamiento durará al menos un mes y en sus visitas participará en el grupo terapéutico de pacientes o en terapia familiar. Si se trata del abordaje de una recaída en ocasiones es suficiente con una semana de hospitalización en casa. La forma parcial, a menudo, es la prolongación de la anterior y en ella el paciente va al colegio, a su tratamiento y el resto del tiempo lo pasa en cama. La utilización de reposo absoluto con privación de ducha y baño se reserva solamente para la primera semana, cuando el diseño es de cuatro. Si se elige adecuadamente al paciente y la familia, los resultados son buenos, con una ganancia ponderal media semanal

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de 500 g en aquellas chicas en las que es necesario. En 1993 realizamos 38 intervenciones de esta naturaleza, con una duración de una a dos semanas, todas ellas en adolescentes menores de dieciséis años.

TRATAMIENTO

AMBULATORIO

«El intento de tratamiento ambulatorio está justificado en aquellos pacientes altamente motivados, que tienen un buen apoyo social, que no están perdiendo peso rápidamente, que sean metabólicamente estables, cuyo peso no se encuentre por debajo del 70 por ciento del peso medio aconsejable para su edad y estatura y siempre que se pueda garantizar un estrecho seguimiento de su estado físico.» 4 «Una buena parte de los pacientes está en tratamiento ambulatorio. Aquellos en los que su pérdida de peso no es muy severa (índice de masa corporal mayor de 17), que no tienen grandes complicaciones clínicas, que están motivados para cambiar y tienen un adecuado soporte familiar y de amistades. El tratamiento ambulatorio persigue los mismos fines que el hospitalario. Las ventajas son su menor coste, evita el estigma del ingreso y el peligro de la influencia de otros pacientes y no produce ruptura con la vida familiar. Como contrapartida, el tratamiento ambulatorio incrementa el riesgo de que el paciente se convierta en inválido en casa.»

Los criterios de la Asociación Americana de Psiquiatría para indicar un tratamiento ambulatorio son restrictivos. En primer lugar, se plantea como un intento que de fracasar debe llevar necesariamente al ingreso. Está reservado para pacientes motivados, lo cual parece una ironía en la mayoría de los casos, 4

Guía práctica de los trastornos alimentarios, op. cit.

con buen apoyo familiar, que no pierdan peso rápidamente o que su pérdida no supere el 30 por ciento y pueda asegurarse una vigilancia médica continuada. Nosotros también planteamos al paciente que su tratamiento es bajo condiciones de hospitalización y que se intentará realizar en su casa y con la ayuda de su familia. Pero, a veces, no sabemos si ésta es una amenaza, una opción para que el paciente recapacite y haga uso de todo lo de saludable que aún tiene o una indicación de hospitalización diferida. De hecho, a una adolescente que esté perdiendo rápidamente peso, se le hace la advertencia, y en una o, como máximo dos semanas, se puede saber si se ha recuperado o al menos parado la curva descendente o si se ha agravado. El apoyo familiar lo tienen muchas, más si se les ayuda a organizarse. Sin embargo, hay familias previamente muy desorganizadas, donde los esfuerzos de los terapeutas son infructuosos. Este apoyo es indispensable para el tratamiento ambulatorio y de asistencia a él, dado que la mayoría tiene una motivación muy pobre. Cuando éste está presente, constituye un elemento de buen p r o n ó s t i c o . El seguimiento médico continuo es condición imprescindible dada la gravedad de los cuadros. Beaumont, Russell y Tuvyz insisten en planteamientos similares, fijando un límite de 17 en el índice de masa corporal para aceptar un tratamiento ambulatorio. Se entiende por tratamiento ambulatorio de la anorexia nerviosa aquel que se realiza y organiza en la consulta externa y que tiende a ser compatible con las actividades habituales del paciente, así como con su residencia normal. Está indicado para aquellos pacientes que no requieran hospitalización, ya la han realizado o se preparan para ella. El tratamiento cubre tres aspectos básicos: ¡

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1. 2. 3.

Cuidados médicos. Psicoterapia. Intervención familiar.

Cuidados médicos La anorexia nerviosa es una enfermedad mental con claras complicaciones médicas, entre las que cabe destacar una mortalidad no despreciable y una variada morbilidad secundaria, por lo que un tratamiento con sólo una aproximación psicológica es poco profesional. Uno de los profesionales del equipo debe aplicarse en la evaluación de los alcances de estas complicaciones, realizar el diagnóstico diferencial con otras enfermedades, atender la comorbilidad con otras patologías y llevar el control médico y antropométrico de la evolución. La evaluación médica inicial es detallada y el seguimiento implica un serio protocolo de valoración nutricional y de complicaciones, que se extiende ai menos durante cuatro años, incluso en aquellos pacientes con muy buena evolución. La paciente anoréxica presenta una severa desnutrición proteico-calórica, que afecta a todos los tejidos y a los diferentes sistemas fisiológicos. Al ser muy jóvenes, en su mayoría previamente sanas, la recuperación es total si el cuadro no se ha prolongado en exceso. Sin embargo, este proceso es lento y debe ser supervisado. Si la paciente presentaba una patología previa o aparece otra en el curso de la enfermedad, la situación se complica y es necesario extremar los cuidados médicos. Al aumentar la incidencia de la anorexia nerviosa, este trastorno no sólo puede afectar a muchachas previamente sanas, sino también a algunas con otras patologías en desarrollo. Un ejem-

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pío de ello son las chicas con diabetes de aparición en la infancia y adolescencia, sometidas a tratamiento diario con insulina y con limitaciones en la dieta. Clásicamente han dado problemas en su adolescencia, etapa en que muchas parecen rebelarse ante la enfermedad. La anorexia nerviosa puede desarrollarse en este terreno, como también lo hemos visto en chicas con fibrosis quística, insuficiencia renal, síndrome de Turner e incluso la enfermedad de Hodgkin. Es posible que aparezca otra enfermedad en el curso de la anorexia, independiente y casual, sin relación con la evolución y las complicaciones de aquél. La gravedad de la malnutrición, su prolongación por meses y años y el uso, por algunas pacientes, de vómitos, laxantes y diuréticos como medidas purgativas, no sólo dificulta el pronóstico, sino que da pie a una serie de complicaciones a tener en cuenta.

Ajuste

inmunológico

La malnutrición conlleva un importante ajuste inmunológico, objetivable en las pruebas de laboratorio. Este esfuerzo adaptativo del organismo es casi siempre eficaz, ya que pocas veces aparecen infecciones. Incluso la mayoría de las pacientes rara vez cogen un catarro mientras están muy delgadas y vuelven a hacerlo cuando están mejor. Sin embargo, en la experiencia clínica que nosotros poseemos se han dado dos casos de tuberculosis, ambos en el periodo de recuperación, y dos septicemias. La recuperación de la inmunidad, medida en subpoblaciones linfocitarias, evolución de la leucopenia y pruebas cutáneas, se ha demostrado como una prueba útil para evaluar al paciente en el seguimiento y nos muestra con claridad lo lento de la evo-

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lución real. En ella influyen la nutrición y también el nivel de estrés.

Menstruaciones La regla desaparece en la anorexia y es uno de los criterios diagnósticos en chicas cuando sobrepasa los tres meses. En algunos casos esta retirada es muy precoz, antes de alcanzar una pérdida de peso significativa; en otros tarda más. La amenorrea o falta de regla se puede prolongar por meses y años, según la evolución, y su recuperación será un buen indicador no sólo de un mejor nivel nutricional y hormonal, sino también del estado mental. Una amenorrea que se prolonga más de un año será un elemento de preocupación para el clínico, ya que, entre otros factores, se relaciona con la pérdida de masa ósea medida en densitometría. Si se da esta circunstancia y el nivel nutricional es adecuado se induce la menstruación después de discutirlo con la paciente y consultar a su terapeuta. El déficit estrogénico será uno de los factores explicativos de la falta de interés sexual de las pacientes, junto a su estado anímico. Si se realizan ecografías ginecológicas, se puede observar un útero hipotrófico, pequeño, como si la chica tuviera nueve años o menos. El seguimiento ecográfico de genitales internos es también un buen indicador de evolución y muchos lo prefieren a repetir las pruebas hormonales.

Masa ósea La paciente con una anorexia nerviosa instaurada pierde masa * ósea debido a su desnutrición y déficit hormonal. En algunos

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casos esta pérdida es tan importante (60 por ciento o más) que existe riesgo de fracturas de columna, pelvis o extremidades. Puede que también influyan factores constitucionales, ya que, a similar malnutrición y déficit hormonal, unas pacientes tienen densitometrías óseas de mejor calidad. Se encuentran situaciones similares a las observadas en clínicas especializadas en menopausia. El aporte hormonal individualizado, según los análisis y la inducción de la menstruación, no se sabe aún si es suficiente para la recuperación de la masa ósea perdida. Asegurarse el aporte de calcio durante todo el tratamiento es una medida compartida, así como evitar los reposos muy prolongados. En el tratamiento hospitalario se incluye el ejercicio físico en el servicio de rehabilitación y, bajo supervisión de los fisioterapeutas, realizan diariamente una tabla de movilización.

Masa

muscular

La paciente pierde masa muscular de forma importante, aspecto al que parece no darle importancia, ya que queda encubierto por la aparente energía. Al perder un tercio de su grasa ya empieza a disminuir su musculatura. Esto es objetivable a la palpación, en la medición de perímetros de brazo o muslo y en la densitometría. La recuperación es un proceso también lento en el que influyen el aporte nutricional y el ejercicio físico.

Pelo El pelo se cae por la desnutrición, el estrés anoréxico y, en alguna medida, por el hiperandrogenismo relativo. La caída

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se hace manifiesta, a veces, meses después del inicio del cuadro; en ocasiones, después de salir del hospital cuando ha sido necesario el ingreso. Por regla general, no es una pérdida masiva. Muchas pacientes se cortan el pelo espontáneamente en esta fase de la enfermedad, y es interpretado como una señal de desconcierto ante el cambio corporal y el aumento de peso. En la mayoría de ellas no es necesario tomar ninguna medida especial, ya que se recuperan muy pronto si la alimentación es adecuada. Los dermatólogos, cuando se acude a ellos, indican nutrientes específicos, sobre todo compuestos de hierro, zinc, magnesio y otros oligoelementos.

Piel La piel también sufre intensa y prolongadamente con la enfermedad anoréxica. Aparte de fría, aparece seca y descamada, como la de una anciana. Tiende a recuperarse con rapidez con la realimentación y rehidratación, salvo en algún caso de chicas mayores en que hemos visto caras llenas de arrugas con treinta y dos años. Una parte de las pacientes aparecerá con piel de aspecto edematoso, como turgente e hinchada durante el periodo de recuperación y que, probablemente, corresponda a ajustes del sistema endocrino. Esto es habitual en quienes en esta fase de la enfermedad se dan atracones, pero no es exclusiva de ellas. El exceso de vello en brazos, espalda, abdomen y, a veces, en la cara son consecuencia también del híperandrogenismo relativo. Tarda más en quitarse y se mantendrá durante meses, a veces años, si la paciente no mejora y recupera su regla y su funcionamiento hormonal normal. $>

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Vaciamiento

gástrico

El vaciamiento gástrico se mantendrá lento durante prolongados periodos y la paciente se quejará de que tarda mucho en digerir, especialmente la carne roja. Se llenan con rapidez, pues su estómago tiene una pared con mayor tensión y facilidad para hacer una regurgitación pasando de nuevo comida a la boca. Lo más curioso es que, si insinuábamos que les daríamos un batido, su estómago aumentaba su presión interna, se contraía aparatosamente en la pantalla de la ganmacámara y, si había reflujo, éste aumentaba hasta aparecer pequeños chorros sucesivos. No es necesario que el alimento llegue al estómago para desencadenar una respuesta, basta con que el sujeto piense en comida o en que se va a alimentar. Éste es uno de los mecanismos de estancamiento de la anorexia, o cómo se las arreglan para no comer. Probablemente, el mediador es el vago, aunque influyen también las hormonas gástricas. La paciente se queja de estar hinchada después de comer y como la mayoría de sus quejas ésta es cierta. Es muy fácil de apreciar a la observación, después de la comida, un pequeño bolo en la zona epigástrica. La delgada pared abdominal de la enferma lo hace más evidente. En estos casos se utilizan fármacos que favorecen el vaciamiento, pero los resultados son muy dudosos. En condiciones de hospitalización se han visto mejores resultados con relajación y se recomienda a las pacientes para el reposo. Si disminuye la ideación anoréxica el paciente digiere mejor. Si se reactiva, reaparece con gran intensidad. Da la impresión que la paciente se ha condicionado a este tipo de respuesta y tenderá a emitirla de forma constante mientras esté mal y esporádicamente cuando tenga recaídas.

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Vómitos Si la paciente vomita, los problemas son mayores. A las dificultades de vaciamiento gástrico se une la frecuente regurgitación y el paso de contenido estomacal al esófago y la boca. El vómito por sí solo se transforma en otro hábito que ayuda al paciente a calmarse. A veces comen algo o tragan leche para devolver. Una parte significativa de nuestras pacientes presentan hernia hiatal y en algunos casos con protusión de mucosa gástrica a esófago y esofagitis originados por el reflujo. Tres de ellas han sido operadas por indicación de los especialistas en medicina digestiva. El contenido gástrico macera las encías y destroza de forma progresiva la dentina. Muchos de nuestros pacientes, al mejorar de la anorexia nerviosa, descubren que tienen la boca completamente destrozada. Junto con animarles a dejar el vómito y recomendarles técnicas psicológicas específicas a realizar con el psicólogo que les atienda, se les indican medidas de cuidado de las encías y la dentadura. Las más usadas y bien toleradas por el paciente anoréxico son aquellas de higiene tras el vómito con agua abundante y neutralizantes de la acidez.

Regurgitación La regurgitación se transforma en otro hábito. En momentos de preocupación, ensimismamiento o de temor y sin la voluntad del paciente, este contenido gástrico pasa a la boca. A veces son bocanadas que la chica no puede disimular. Se puede observar en la cara anterior del cuello como sube y baja la manzana de Adán y a veces, cómo simultáneamente, se mueve el mentón. En ocasiones, hacen ruido, algunos muy desagradables y que

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molestan al enfermo, ya que le delata. Es un síntoma que también puede durar meses o años y que evoluciona también con el estado mental y sus oscilaciones.

Estreñimiento El estreñimiento desespera al paciente y en general está dispuesto a colaborar para evitarlo. Si persiste, pide laxantes y, si no se le indican, tiende a autoadministrárselos. En ocasiones, y si no es suficiente con la adecuación de la dieta y la hidratación, se indican seleccionando los menos nocivos y que contribuyan a aumentar el bolo fecal. Al igual que con el vaciamiento gástrico, los mejores resultados se han dado con técnicas de relajación abdominal con fuerte componente sugestivo en las pacientes en las que se puede usar.

Desequilibrios

hidroelectrolíticos

Pacientes que devuelven para restringir la ingesta, sin quererlo, pueden pasar a periodos de vómito compulsivo, en los que vomitan constantemente. Pacientes que usan laxantes con fines adelgazantes también pueden perder el control y usar cantidades cada vez mayores, haciendo deposiciones diarreicas durante largos periodos. Hay una minoría que, enloquecidos, hacen ambas cosas. La pérdida de líquidos y de iones (sodio, potasio, cloro, etc.) puede ser importante y llevarles a un compromiso severo del equilibrio hidroelectrolítico y del balance ácido-base. Alteraciones de la conducción cardiaca y en menor grado de la función renal son previsibles. Es una de las indicaciones de

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hospitalización y una obligación en el seguimiento ambulatorio estar alerta a este tipo de procesos. Casi siempre el médico tiene el antecedente de que su paciente es vomitadora y/o usa laxantes. En algún momento de la relación terapéutica ella lo ha confesado y en cada visita hay que actualizar la información al respecto, por si se ha dado un agravamiento. En otros casos, son los padres quienes informan en presencia de la chica. En las primeras consultas no es prudente dudar de forma explícita de la información que da la enferma, ya que si no es vomitadora se ofenderá mucho. El examen físico, valorando el nivel de hidratación, la presencia de señales en los puños (signo de Russell), huellas de vómitos recientes o lejanos, la tumefacción y agrandamiento de parótidas, unido a los análisis de laboratorio, serán suficientes. La determinación de iones, equilibrio ácido-base y de amilasa salival en sangre son buenos indicadores que deberán repetirse en pacientes purgativos. El electrocardiograma se volverá a hacer ante el temor de una pérdida significativa de potasio. Algunas pacientes no beben agua, unas porque no sienten sed, otras porque piensan que engorda y viven en un estado de cierta deshidratación. Por oposición, una minoría son potómanas, beben agua todo el día; unas, por un hábito que no saben explicar, una manía nos dicen, y otras, para no comer. Es otro de los puntos a revisar en el seguimiento médico. La función de la hormona antidiurética está alterada y así algunas pacientes, en el periodo de realimentación, orinan grandes cantidades, en una verdadera diabetes insípida transitoria. Algunas se orinan por la noche, situación que responde bien a la administración de hormona antidiurética por vía nasal. Este mismo fenómeno puede verse en el tratamiento ambulatorio, coincidiendo con periodos de mayor estrés.

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El

corazón

El funcionamiento cardiaco se pone a prueba con la desnutrición y más si hay vómitos asociados. Las paredes cardiacas también adelgazan y se hacen muy finas. El ritmo se hace más lento, a veces tanto que da lugar a bradicardias muy importantes con una frecuencia de pulsaciones menor de 40, otra de las indicaciones de ingreso. Hemos monitorizado muchas pacientes en estas condiciones y observado la recuperación espontánea, sin que los cardiólogos tuvieran necesidad de maniobras especiales. En general, taquicardizan bien, es decir, si se les exige un mayor ritmo lo consiguen y el fenómeno es de tipo vagal y adaptativo. Con la rehidratación, la realimentación y el reposo la frecuencia cardiaca vuelve a la normalidad en horas, aunque un pequeño grupo de pacientes perdura con bradicardia, aunque no tan intensa, durante meses y sin consecuencias aparentes.

Desequilibrio

neurovegetativo

El desequilibrio neurovegetativo altera no sólo el ritmo cardiaco y la motricidad digestiva. Las pacientes se enfrían con la malnutrición y el estrés y recuperan la temperatura normal también en poco tiempo, al menos en el tratamiento hospitalario. Este hecho que no queda tan claro en el ambulatorio, donde vemos a veces por meses a chicas con manos y pies fríos y en ocasiones de color amoratado por la acrocianosis distal. En algunas observamos desmayos repetidos y no necesariamente en el periodo más grave de la enfermedad o de mayor irregularidad en el aporte de alimentos. La sudoración palmar y plantar acompaña a muchas y por periodos prolongados. Siempre nos

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queda la duda de hasta qué punto se ha desajustado un equilibrio neurovegetativo como consecuencia de la enfermedad. Si previamente eran inestables como muchas afirman y si este proceso perdura como un condicionamiento al estrés que aumenta desproporcionadamente con la enfermedad, se generaliza e independiza de ella y se mantiene por años.

Laboratorio No hay marcadores biológicos específicos para la anorexia nerviosa. Quizás ahora, con la tomografía de emisión de positrones y, a través de ella, con la visualización del metabolismo cerebral pueda adelantarse. Los estudios inmunológicos miden desnutrición y estrés ligado a receptores dopaminérgicos. Los estudios endocrinológicos, especialmente a través de las proteínas transportadoras de hormona de crecimiento, también desnutrición y probablemente depresión. Los estudios de serie roja, glóbulos rojos, que hacemos habitualmente nos muestran discretas anemias, salvo en algunos casos donde es indispensable suplemento con hierro. En la serie blanca, glóbulos blancos, encontraremos casi siempre una disminución significativa de su número, leucopenia que a veces tardará meses o años en recuperarse y a la que acompaña una linfocitosis relativa. En ocasiones, se observa un aumento de transaminasas hepáticas no acompañadas de otros elementos de sufrimiento hepático. Estos datos los informamos siempre al paciente como un mecanismo para insistir en que no está bien y que estos signos lo evidencian. Es parte de la insistencia del clínico para que el paciente se trate y no se acomode en su enfermedad negando estar enfermo. 5

Toda la extensa sintomatología de la anorexia nerviosa tiende a recuperarse paralelamente a la evolución positiva del cuadro. Es obvio que tendrán más estreñimiento quienes antes tuvieron ese problema, que tendrán más hirsutismo aquellas más peludas y las manos más moradas y frías las que por familia tienen esa tendencia. En ese punto insisten mucho las pacientes y tienen razón, pero no del todo, como habitualmente les pasa, y es tarea del médico insistir. Algunos de los síntomas perduran, como hábitos o como expresión o descarga de estrés, durante mucho tiempo, ligados a la anorexia nerviosa y sus oscilaciones y luego independientemente.

Hacer comer al enfermo, esa es la cuestión: ¿Quién? Hace dos años una profesora de nutrición comentaba a un psiquiatra lo siguiente: «Lo que tiene que comer lo sé yo, pero quien sabe "manipular" a la enferma para que coma eres tú. Es un problema vuestro; si en algún momento necesitáis ayuda, pedidla.» Evidentemente, no se saca nada con mantener unos cuidados médicos excelentes que sólo constaten cómo empeora el paciente. Alguien tiene que conseguir que coma y recupere peso y eso hay que saber hacerlo. Hay pediatras que lo hacen, hay internistas que lo logran, endocrinólogos y nutricionistas que lo consiguen, pero las técnicas son psicológicas y habitualmente las manejan mejor psiquiatras y psicólogos, aunque no todos. No es lo mismo entonces cuidar que no se muera, hacer un buen diagnóstico diferencial para descartar un tumor cerebral o estar atentos a las descompensaciones físicas, que hacer que un sujeto que no quiere comer lo haga. El médico que asuma este aspecto del tratamiento debe saber que está firmando un compromiso que se extiende por años y que tendrá que poner en

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juego toda su capacidad, no sólo técnica, sino de relación médico-paciente, de persuasión, de contención y también de sintonía, para acceder a una adolescente que está muy trastornada y cuya vida corre peligro. Debe saber que va a necesitar y tener la ayuda de quien lleve el tratamiento psicoterapéutico de la chica y tiene que contar con la familia. Debe dirigirse a la parte cuerda de la paciente, que casi siempre tiene alguna y dejar para el psicoterapeuta el resto.

Sus tareas Es tarea suya prescribir la pauta de alimentación a seguir. Esto incluye habitualmente una dieta, ya que la mayoría y muchos padres prefieren un arbitraje externo sobre la cantidad y la calidad de los nutrientes. Una parte significativa de ellas se adhiere rígidamente a la dieta, situación que sin ser ideal es tolerable, ya que sin recuperación nutricional no hay mejoría real. En pacientes que están mejor, esta posición arbitral es relativamente fácil y es casi una demanda explícita de ambas partes, la hija y la madre, y es también un indicador de que el nivel de confianza de ambas y de que el respeto mutuo están más conservados. Para la mayoría ha de ser el médico quien, laboriosamente, cree las condiciones para que la pauta sea aceptada. La chica no confía en su madre y teme que le agregue más alimento del indicado, ha perdido nociones de volumen y sus platos parecen crecer y destilar aceite, a diferencia de los de sus hermanos. La madre tampoco confía en la hija y teme que esconda la comida. En muchos casos se indica que la paciente coma sola si aún no está preparada para hacerlo con sus familiares. Si progresa, se establecen estrategias para que en ocasiones coma fuera de casa. Es la misma chica la que trae los nuevos problemas, le

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han invitado a una excursión o quiere ir a un viaje con su curso. En las pacientes que han estado ingresadas, estos procedimientos son más llevaderos, ya que hay una mayor preparación de ella y de su madre, entrenamiento que han ejercitado en los fines de semana previos al alta. Con frecuencia quieren hacer el mismo régimen que en el hospital y, en su rigidez, desean el mismo tipo de galletas o de panecillos. Si se han acostumbrado a una bandeja de comidas (similar a la que se usa en los aviones), quieren implantarla en casa. Los reposos después de las comidas son obligatorios, media hora después del desayuno y merienda y una hora tras la comida y cena. Pueden hacerlo en cama o sentadas con la condición de que no les está permitido estudiar en ellos. Las clases de gimnasia están suspendidas durante un tiempo y también las de baile o actividades deportivas. Volverán a ellas cuando el médico lo autorice en función de su recuperación. La asistencia a clases está permitida, salvo para acudir a tratamiento y está limitada en algunas pacientes a las que solamente se les autoriza acudir en horario fraccionado. La cantidad de asignaturas que puede realizar en un año está también condicionada a la evolución. El horario en que deben acostarse y apagar la luz ha de indicarse en muchos casos, en especial en época de exámenes. La labor médica es intensa en las primeras etapas del tratamiento, hasta conseguir la realimentación y recuperación nutricional, para luego ir espaciando su intervención en seguimiento.

Aspectos psiquiátricos Como ya se ha explicado, las dos terceras partes de las pacientes con anorexia nerviosa presentan sintomatología depresiva

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evidente y casi un 80 por ciento presentan algún grado de ideación suicida. El suicidio es, en los seguimientos a largo plazo, la principal causa de muerte. Un tercio de las enfermas tiene sintomatología obsesiva compulsiva no ligada a alimentación; un quinto padece síntomas hipocondríacos limitantes; casi un 60 por ciento presenta una ansiedad difusa dispuesta a adherirse a cualquier problema y un tercio reúnen requisitos para el diagnóstico de desorden de ansiedad, según criterios aceptados internacionalmente. Si la anorexia nerviosa se prolonga, se manifiesta en la m a y o r í a un t r a s t o r n o de p e r s o n a l i d a d , complicación psiquiátrica que agrava el pronóstico. «No hay más medicación para la anorexia nerviosa que la alimentación, sólo se tratan psicofarmacológicamente las enfermedades mentales asociadas», dice Suyetz. Una parte de la sintomatología depresiva disminuye o desaparece con la realimentación. De no ser así debe usarse medicación antidepresiva, habitualmente tricíclicos en dosis psiquiátricas y durante tres o seis meses como mínimo. Si la ideación anoréxica es muy intensa, penetrante y cuasi delirante conviene utilizar antipsicóticos, como las butirofenonas o el pimocide. Si hay un trastorno de ansiedad o ésta interfiere de forma desproporcionada se utilizan ansiolíticos. El uso de psicofármacos en pacientes con ideación suicida tiene sus riesgos, pero mayores son si no se utilizan o se hace en forma inapropiada o insuficiente. Es conveniente que el psiquiatra del equipo evalúe al paciente y prescriba el tratamiento si no es él quien lleva la realimentación. La depresión mayor y la ideación suicida persistente son dos causas de hospitalización. En definitiva, es el psicoterapeuta quien llevará el mayor peso en el tratamiento y su función se va haciendo muy importante al superarse las etapas iniciales de la enfermedad.

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P S I C O T E R A P I A EN A N O R E X I A NERVIOSA

Las pacientes con anorexia nerviosa no se caracterizan por un especial entusiasmo en tratarse y menos aún en realizar una psicoterapia, técnica que no entienden en su utilidad y para la que no se encuentran preparadas. En ocasiones no les falta razón.

¿Qué es una psicoterapia? La psicoterapia es un aspecto básico en el tratamiento de la anorexia nerviosa, si bien no el único; casi siempre el más prolongado en el tiempo y un elemento clave en el pronóstico a largo plazo. A pesar de su importancia, no siempre se conoce bien en qué consiste un tratamiento psicoterapéutico o psicoterapia. Este desconocimiento lo tiene el propio paciente inicialmente, sus padres y a veces también los profesionales de la medicina que cuidan de las complicaciones físicas del cuadro de la enfermedad. Por eso es importante saber qué es y cuáles son sus peculiaridades, objetivos y límites, para no interferir y violentar una relación terapéutica difícil de establecer y de gran potencial curativo. En 1982, el doctor Jorge Thomas, en una conferencia en el Hospital de la Cruz Roja de Madrid, nos animaba a reflexionar sobre el tema. «Es difícil encontrar una definición adecuada de psicoterapia»; finalmente elegía una de Wolberg, de su libro La técnica de la psicoterapia: 1. Psicoterapia es un tratamiento. 2. Mediante procedimientos psicológicos. Hay un amplio espectro de métodos de tratamiento psicológicos que van desde

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la intervención psicoanalítica hasta técnicas cognitivo-comportamentales y sistémicas. Hay psicoterapias individuales, grupaÍes y familiares. 3. Dirigido a problemas emocionales. Problemas de naturaleza emocional que se pueden manifestar como distorsiones en la vida del paciente en sus aspectos psíquicos, somáticos, interpersonales y sociales. 4. En el que hay una persona preparada, el terapeuta. La psicoterapia requiere un profesional capacitado, preparación que sólo se puede adquirir a través de un entrenamiento sistemático y extenso. 5. Establece una relación personal y profesional con su paciente. La relación terapéutica es el centro del proceso terapéutico y es minuciosamente planificada y cuidada por el terapeuta. A diferencia de otras relaciones personales, es una empresa común de colaboración, iniciada y mantenida en forma profesional, con objetivos terapéuticos explícitos. Si una persona está en tratamiento es preferible llamarle paciente. 6. Con los siguientes objetivos: — Suprimir, eliminar o atenuar progresivamente los síntomas. — Modificar las conductas inadecuadas consigo mismo o con los demás. — Promover el crecimiento y el desarrollo personal. En último término, la psicoterapia es un vehículo de maduración del sujeto. Thomas dice que un tratamiento de este tipo debe diferenciarse de otra clase de relaciones beneficiosas que puede establecer el paciente, por ejemplo, con amigos, una pareja u otra figura positiva. Asimismo Thomas recuerda que el uso de psicofármacos y medicinas, necesarias en muchos casos, en sentido estricto no lo son para una, aunque no incompatible.

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P S I C O T E R A P I A Y A N O R E X I A NERVIOSAS. D I F E R E N C I A S ENTRE T R A S T O R N O E M O C I O N A L Y DE C O M P O R T A M I E N T O

La anorexia nerviosa, como trastorno del comportamiento alimentario, como su nombre indica, no es necesaria o primariamente un problema emocional. Sólo una parte de la contradicción es del sujeto consigo mismo, al menos en las primeras etapas. Si bien la paciente se encuentra en una lucha feroz entre una parte suya que le induce a perder peso y no comer y otra que le pide ser razonable, en pocas ocasiones es evidente. El conflicto se externaliza como conductas y al frente tiene a su madre y su familia, que para ella se presentan como los culpables de querer hacer que engorde contra su voluntad y sin un mínimo interés en entenderla. Piensa que sus amigas la abandonan, y no se da cuenta de que es ella quien se aleja. La inexistencia de conflicto internalizado, o más bien su no percepción, le hace muy difícil entender que necesita tratamiento. En más de una ocasión sugiere que son sus padres quienes lo deben hacer, ya que están desquiciados, afirmación que, como otras muchas, tiene algo de cierto, pero que también es una maniobra de distracción. La chica con sus padres, hermanos y amigas en interacción configuran lo que Jeammet definía como espacio mental ampliado o externalizado, escenario en el que es indispensable trabajar para posteriormente entrar en las contradicciones internas. Estas consideraciones, junto a la resistencia a ponerse en tratamiento o en manos de especialistas, son las que llevan a muchos especialistas a iniciar el trabajo con la familia y proceder de fuera hacia adentro, entendiendo que lo de fuera es una manifestación de lo de adentro, teñido de toda la patología de la chica.

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Sobre la relación terapéutica Durante mucho tiempo se insistió, probablemente por desconocimiento, en que la paciente anoréxica era incapaz de establecer una relación terapéutica. La experiencia ha demostrado lo opuesto. Tras la desconfianza inicial, si la paciente se siente entendida y especialmente contenida, establecerá una fuerte y prolongada relación. A la paciente le cuesta mucho relacionarse con un profesional sin experiencia en el tema o que cree saber sin haber vivido una relación de esta naturaleza. Esta situación no sólo es frecuente en la anorexia nerviosa; también aparece en otros trastornos comportamentales de la adolescencia. Hasta cierto punto la paciente «sabe» lo que tiene y lo que le pasa y aunque no lo entiende le aterra no ser entendida. La relación se hace muy dependiente y con una desmedida tendencia a la idealización, donde la palabra del terapeuta es ley y en la mayoría de los casos tomada al pie de la letra. Muchos padres solicitan ayuda de la siguiente manera: «Dígaselo usted, a mí no me hace ningún caso, y si usted se lo pide, es capaz de tirarse por un precipicio.» La dependencia y la idealización hay que aceptarla, nos recuerda Jeammet; la paciente no tiene otra forma de relacionarse, el problema es cómo cuidarse de ella y de qué manera canalizarla.

Ofrecer más de una relación terapéutica Una relación de dependencia e idealización como la que propone la paciente es agotadora, ya que necesitaría ver a diario a su terapeuta y aun así tendría el constante temor de ser abandonada. Preguntas como «¿Qué hago?», «¿Qué tengo que decir?», «¿Qué tengo que estudiar?» pueden repetirse día a día,

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haciendo del terapeuta una especie de yo auxiliar o, más aún, un omnipotente director de su vida. La única forma de mantenerse alejado de esta situación o petición por parte de la paciente, manteniendo la profesionalidad, es diluir la relación ofreciendo siempre más de una persona para el tratamiento, algo completamente indispensable en la anorexia nerviosa, junto a los cuidados médicos y también los familiares. La oferta de la paciente es respondida con la contraoferta de ser atendida también por su médico general y por el terapeuta familiar y que no hay tratamiento si no acude a todo lo propuesto. Los esquemas y las combinaciones del tratamiento varían. En la mayoría de los casos la primera relación que se establece es con el psiquiatra y es éste quien crea un espacio para el psicoterapeuta y solicita la ayuda del internista; en otros, se invierte el orden, tratando siempre de que al menos haya dos profesionales.

De la dependencia a la autonomía Para muchos autores, uno de los fallos precoces en la infancia de nuestras pacientes estuvo presente en el proceso de individuación-separación, y éste dio alguna sintomatología en los primeros años, pero que se hace más evidente al enfermar en la adolescencia, periodo de la vida donde estos dos procesos mentales se ponen en juego. Si el terapeuta acepta la dependencia sobre la base del entendimiento será tarea suya potenciar posteriormente la autonomía. Hilde Bruch dice: «La tarea terapéutica es animar a la chica en la búsqueda de su autonomía y de su propia identidad.» Para ello conviene empezar en el reconocimiento de lo que le es

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propio, su cuerpo, sus sensaciones, sus emociones, sus límites; es decir, delimitar bien los espacios de los padres, hermanos, amigos, también el del terapeuta y, sobre todo, dónde comienza el suyo: cuáles son sus deseos, los de los otros y cuáles sus responsabilidades. Para que exista una adecuada autonomía tiene que haberse pasado por una necesaria dependencia, sostienen muchos terapeutas. Son caminos en apariencia contradictorios, pero que se complementan.

TIPOS DE P S I C O T E R A P I A : P S I C O T E R A P I A I N D I V I D U A L , GRUPAL O FAMILIAR

Psicoterapia individual La psicoterapia individual es un espacio terapéutico exclusivo para la paciente con una periodicidad de una, dos o tres sesiones semanales. En el contrato se determina el horario y número de sesiones e interrupción por vacaciones. La duración del tratamiento puede ser indefinida, alcanzando varios años, o previamente delimitado. Cada sesión dura 45 minutos. Se asegura la privacidad, aunque en pacientes menores se recibe a los padres de vez en cuando en presencia de la enferma y se mantiene la comunicación con el internista o el psiquiatra, aspecto del que ella está informada. El psicoterapeuta apoya el trabajo del internista o psiquiatra, y ayuda a la paciente a discernir cuál es el cometido del otro y qué aspectos del tratamiento debe plantearlos en ese otro ámbito. En general, los temas ligados a hospitalizaciones, los cuidados físicos, la medicación, el régimen de vida y la alimentación están fuera del marco psicoterapéutico y así se le explica

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continuamente a la paciente. Es un elemento de tranquilidad para el psicoterapeuta, dadas las repercusiones físicas de la anorexia nerviosa, y exige un buen trabajo en equipo.

Psicoterapia grupal La psicoterapia puede ser grupal, grupos que por lo general están formados sólo por enfermas de este tipo o grupos polisintomáticos. La frecuencia habitual es semanal y la duración de cada una de las sesiones de una hora u hora y media. Los grupos monográficos son más frecuentes al inicio de la terapia, cuando el paciente está más afectado y con mayores dificultades para relacionarse con gente de su edad. La duración se extiende de meses a varios años y los modelos varían según los objetivos buscados.

Psicoterapia familiar, consejo familiar y grupos de padres Hay pocos terapeutas hoy que no incluyan la familia en la terapia de la anorexia nerviosa. El modelo más clásico son las entrevistas con la familia en el marco de una terapia individual. Es una aproximación válida que ha sido superada por intervenciones específicas con la familia. La psicoterapia familiar es especialmente utilizada en pacientes menores y con cuadros de evolución poco prolongada. A las sesiones familiares acuden padres e hijos y el foco de actuación terapéutica es la familia como unidad y no en exclusiva la paciente designada. Los terapeutas familiares trabajan en la recuperación de pautas de comunicación más saludables y en

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entender y modificar los síntomas como producto del malestar del sistema familiar. La frecuencia de sesiones es variable, aunque la mayoría de los autores las realiza con periodicidad semanal y luego con entrevistas mensuales de hora u hora y media de d u r a c i ó n . J u n t o a su validez en m e n o r e s , las intervenciones terapéuticas familiares son especialmente útiles al inicio del tratamiento y en situaciones de crisis del mismo, de la paciente y de la familia.

Las técnicas de consejo familiar, como su nombre indica, apoyan al grupo familiar en el enfrentamiento de la enfermedad Cumplen una función importante en el tratamiento y son menos intrusivas que la terapia familiar, con resultados e indicaciones similares, salvo en las crisis donde es preferible esta última.

Grupos de padres Son reuniones semanales de padres de pacientes con anorexia nerviosa, dirigidas por terapeutas y con un claro componente de apoyo, contención, información y orientación. Se prolongan durante todo el tratamiento de las hijas.

Indicaciones, combinaciones y cambios de formato psicoterapéutico Existen numerosos estudios en curso para determinar la superioridad de unos formatos sobre otros, pero hasta ahora no se

conoce ninguno concluyente. Más bien hay terapeutas o equipos con más preparación en alguno de ellos. El trabajo a solas con el paciente permite individualizar al máximo el tratamiento y ofrece perspectivas distintas de abordaje, de aquellas que posibilita el grupo o el enfoque familiar. Su coste es mayor, en especial cuando el número de sesiones es más de una a la semana. En este último caso, debe ser reservado para pacientes que claramente pueden beneficiarse, aquellas que son muy inestables con capacidad de verbalizar y a las más evolucionadas. El grupo añade la dimensión que le es propia, se ve la capacidad de relacionarse con los otros, y las pacientes descubren en el grupo aquello que no ven en sí mismas; y de ahí se dirigen a modificar sus actitudes y comportamientos. Es el tipo de psicoterapia más económico y de resultados equiparables a la psicoterapia individual. La aproximación familiar muestra inicialmente casi la totalidad del espacio mental de la paciente y ha sido básica para un mejor encuadre, así como para algunas crisis. La mayoría de las pacientes hacen uso de un solo tipo de psicoterapia y con un único psicoterapeuta, que complementa su trabajo con un internista o psiquiatra. Sin embargo, muchas se benefician de combinaciones; algunas tienen un grupo y una sesión individual; otras, familiar e individual; o cambian sucesivamente. Así, una paciente puede estar en un grupo monográfico, para continuar en otro polisintomático o en terapia individual, o dejar ésta para más tarde si es necesaria.

Aproximaciones o escuelas psicoterapéuticas Hemos visto que no es igual mirar a una paciente anoréxica individualmente, en un grupo o con su familia, y tampoco lo es

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observarla desde el punto de vista psicoanalítico, cognitivoconductual o sistémico-familiar, las tres grandes corrientes de pensamiento psicoterapéutico actuales. Cada una aporta elementos valiosos para el entendimiento de la anorexia nerviosa y sus terapeutas, instrumentos de cambio necesarios. Como en los formatos, ninguna ha demostrado ser más eficaz y una vez más parece ser la experiencia en trastornos del comportamiento alimentario lo que marca la diferencia y con ellos los beneficios para la paciente. Los terapeutas han adecuado sus técnicas al tratamiento de la anorexia nerviosa y se han acostumbrado a trabajar con otros profesionales de la medicina y también, en muchos casos, a complementar esfuerzos con psicoterapeutas de otras corrientes. En las reuniones internacionales dedicadas a estos trastornos están todas las escuelas representadas y escuchadas con atención, y los profesionales especializados habituados a manejar estos diferentes lenguajes. Hay acuerdo en cuanto a ingresos, donde la mayoría de las técnicas están basadas en aproximaciones conductuales. Sin embargo, en el tratamiento ambulatorio pueden utilizarse todas. Es probable que al inicio de la terapia primen los aspectos cognitivo-comportamentales y familiares, y a medida que el paciente se recupere adquiera una importancia mayor el trabajo instrospectivo propio de los terapeutas de orientación psicoanalítica.

Etapas y objetivos de la psicoterapia en la anorexia nerviosa La psicoterapia de una paciente con anorexia nerviosa en fase de realimentación es diferente a aquella a realizar cuando este objetivo se ha cumplido.

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TABLA 27 A P R O X I M A C I Ó N PSICOTERAPÉUTICA

Evaluación previa Familia Psicosomática

Hospitalización 1 Psicosomática

Psicosomática

Cognitivo—*- Comportamental —*~ comportamental Familia

Hospitalización III Cognitivocomportamental Familia Psicosomática

Hospitalización II

Tratamiento ambulatorio 1

—

•

»

Cognitivocomportamental —*Familia Psicosomática Introspección

Familia

Tratamiento ambulatorio II Cognitivocomportamental Familia

1. En la primera etapa el objetivo básico es ayudar a la paciente en el esfuerzo de nutrirse para y por ella, de tolerar el cambio corporal y la nueva situación que se va creando dentro y fuera suyo. Junto a esta tarea de animar y apoyar el cambio y atenuar, dentro de lo posible, el sufrimiento que éste genera, la psicoterapia avanza lentamente en el entendimiento de lo que ha pasado y significado para la paciente. Para el apoyo a la realimentación y las modificaciones corporales que le acompañan hay técnicas psicológicas específicas que cada terapeuta adecúa a su paciente o grupo de pacientes. En lo referente a la nueva situación que se va creando es útil, como hemos dicho, el trabajo paralelo con la familia. 2. En la medida que la paciente mejora físicamente, la psicoterapia cobra más entidad. Es entonces cuando se pasa a una segunda etapa donde adquiere una especial importancia la

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prevención de las recaídas, el temor a descontrolarse y presentar crisis bulímicas, las dudas sobre la conveniencia de seguir adelante y la progresiva constatación de lo mal que aún están como personas. Ana, una de nuestras pacientes comentaba: «Ahora, todo el mundo, toda mi familia está contenta, por fin lograron engordarme y yo no sé. Siento aún un enorme vacío, me cuesta concentrarme, me siento inerme.» El paso del discurso anoréxico a uno más normal es lento y de difícil reconocimiento para la paciente. Sara decía: «Estoy mejor, mucho mejor, pero hay momentos que no puedo evitarlo y me siento gorda, como si fuera un ataque de gordura cuando no lo espero, y por mucho que pienso no puedo entenderlo. Mi madre sigue igual, más obsesionada que yo.» Rosa continúa: «A veces, temo haber pasado de la anorexia a la bulimia y me derrumbo. Siento hambre e inquietud todo el día, me controlo, no vomito; me ha hecho bien que me dieran una dieta. Me enfado con mis padres, la verdad es que no los aguanto. Sé que me ayudan, pero no me entienden. Continuamente me están amenazando y culpándome por todo.»

Si la primera etapa es complicada y el terapeuta vive bajo la sospecha de la paciente de que su único interés es engordarla, ahora, en esta segunda etapa, las suspicacias son otras muy distintas. Rebeca señala: «Antes me animaba para que tuviera valor y me dejara engordar. Ahora siento que no se preocupa igual de mí y me deja sola con mis miedos y posible descon-

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trol.» Las expresiones son muy similares a las que dirigen a sus padres y amigas, quizás una extensión de ellas, y ponen a prueba la relación de confianza adquirida. Nunca se les dijo que se les apoyaría para que siguieran igual de enfermas. Sin embargo, tienden a sentirse abandonadas y manifiestan ideas de dejar el tratamiento. La anorexia nerviosa da una identidad a adolescentes que estaban construyéndola o la tenían muy frágil; cuanto más se prolonga más impregna la personalidad de quien la padece. «Soy anoréxica desde los quince años, afirma Teresa, y temo dejar de serlo. No quiero ser vulgar como todo el mundo.» Aceptar ser una joven con problemas por resolver, una más de una generación que parecen no aceptar o que piensan que se les dejó atrás, es una de las tareas principales de la tercera etapa de la psicoterapia. Este tema constituye una preocupación constante desde los inicios del tratamiento, pero que sólo alcanza una dimensión real cuando se está fuera. Socorro vino a tratamiento psicoterapéutico ya en la tercera etapa: «Lo he pasado muy mal. Gracias a los grupos de autoayuda me he dado cuenta de que necesito tratamiento. La anorexia es terrible, pero lo que viene después es casi peor. No sé desenvolverme, no tengo amigos. Veo a la gente de mi edad y les noto más experiencia y mucha más espontaneidad. Veo a las anoréxicas de los grupos de autoayuda y me veo hace cinco años. Calladas, acomplejadas, tétricas. Y yo aquí, en medio, no sé cuánto me falta. Mis padres están mejor desde que van a autoayuda.»

Las pacientes hablan de la anorexia nerviosa como parte del pasado. Un pasado terrible que ahora es analizado críticamente, un mundo en el que estuvieron inmersas y del que han salido sin saber muy bien cómo. Quieren superar las secuelas y un

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trozo de vida que creen haber perdido en experiencias. El lenguaje es claro y la motivación al cambio y al tratamiento manifiesta. Por desgracia, no todas las pacientes llegan a esta etapa, más allá de los empeños propios y de los psicoterapeutas. Aun así, hay que seguir insistiendo, ya que hay gente que ha salido después de muchos años.

El tratamiento grupal no es sólo un procedimiento más económico al permitir atender un mayor número de pacientes en hora u hora y media de acción terapéutica. Es un poderoso instrumento de cambio y desarrollo especialmente en adolescentes. Un grupo tiene sus miembros o integrantes, su terapeuta y un observador; elabora su historia y va desarrollando los temas que le son propios, similares a los de otros grupos, pero al mismo tiempo particulares, una suma de historias de adolescentes que se concretan en el motivo por el cual asisten inicialmente y por lo que continúan. El objetivo es entender lo que les pasa, desde la conducta o síntoma, a lo que hay más allá de ella, ese malestar profundo que no tiene nombre o si lo tiene no sirve o sus causas si las hay, o las circuntancias que le rodean que ya es más fácil y las formas de afrontarlo.

gativas. Las segundas envidian la fuerza de voluntad de las primeras. Ambas miran con horror a las que tiene episodios bulímicos. Salvo excepciones, la solidaridad es poca y su capacidad de ponerse en lugar del otro limitada al plano anoréxico. Dejadas sin dirección terapéutica, la comunicación es escasa, el silencio abundante y la tristeza palpable. Hace años poníamos dos o tres anoréxicas en un grupo de adolescentes de otras patologías, formaban un polo silencioso que se sentaba junto. Aceptan ir a grupo a regañadientes, dicen ser anoréxicas como si fuera una identidad y un «no sé» dicho en voz muy baja responde a cualquier invitación a participar. Parece que se sienten obligadas a saber, como si fuera una clase y continuaran intentando representar el papel de la buena alumna. Cuando el grupo es exclusivo de anoréxicas, como en alguno de nuestros módulos, el silencio se extiende a la espera de los gestos del terapeuta. No es una orquesta que espere a su director, ni un grupo de solistas, sino un agrupamiento de seres muy limitados en sus intercambios sociales y en poner en palabras lo que sienten. Los estilos de los terapeutas varían, así como sus aproximaciones teóricas al tema. Sin embargo, todos deben esforzarse mucho, provocar, dramatizar, ordenar, animar, relajar. No es tarea para terapeutas pasivos o cómodos, cuesta mucho transformarlos en grupo de trabajo, pese a su consabida laboriosidad. Hay que movilizarles, muchas veces literalmente, haciéndoles cambiar de sitio, para ver las cosas, las personas de su grupo desde otro ángulo.

Un grupo de anoréxicas es aburrido y triste, señalaba J. Toro en alguna ocasión. Si bien se reconocen entre ellos como parte de una misma secta, sus intercambios son pobres y ligados todos al peso y las comidas. Tienden a imitarse y a competir en forma espontánea por quién es la mejor anoréxica. Hay clases y clases. Las restrictivas miran con algún desprecio a las que se provocan vómitos o pur-

Dicen no saber a qué vienen, pero acuden puntualmente. Dicen no sufrir, niegan tener problemas y que los tienen los demás, sus padres por ejemplo, que se empeñan en que están mal. Si se insiste, «No sé, no sé». En un grupo prohibimos el «No sé» y si alguien lo hacía o se les escapaba, tenía una penalización como hacer un ejercicio de ridículo, un gesto absurdo supuestamente hilarante. Respondían y los demás reían. !

Psicoterapia grupal en anorexia nerviosa

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No todas son silenciosas, algunas por carácter, otras porque llevan menos tiempo de enfermedad, o son menos graves, las más por estar en recuperación. No soportan que no se les entienda, aunque ellas tampoco se entienden. Si el terapeuta demuestra interés y le aceptan, le ayudan y van desgranando entre todas un manual de psicopatología sobre su enfermedad. Cuando hablan, asustan. Refieren su horrible lucha interna, cuasi delirante. Algo, alguien que les dice que no coman, que desconfíen, que van a engordar, y otra parte suya que les lleva a ponerse bien. Hablan de temores a crecer, a envejecer, a que les dejen de querer si mejoran. Una de ellas, que si terminaba el COU y se iba del pueblo, sus padres morirían; otra, que estando enferma era la única forma de que su madre la atendiera y aceptara. Una que ve pasar el tiempo como en una pesadilla y ella parada. Con cierta vergüenza, empiezan a contar sus manías y a veces descubren que fueron anteriores a la anorexia. Uno de los pocos chicos recuerda escenas de terror cuando tenía doce años, que pensaba que entrarían monstruos por la ventana y corría a la habitación de sus padres. Desarrolló todo un sistema de comprobaciones rituales y finalmente dejó de comer. No les es fácil recordar. La anorexia parece haber borrado el recuerdo y la capacidad de retrospectar. Hay sesiones grupales en las que pueden hacerlo, en otras hablan, las que pueden, de antiguas desilusiones amorosas. Es un tema que interesa, pese a que los grupos son muy jóvenes. «No me hizo caso, pensé que era por estar gorda.» «Salí con él unos días en verano, no supe más. Me dejó por estar gorda.» La opinión que tienen de los chicos no es buena, tampoco la que tienen de ellas mismas. Se sienten a salvo de cualquier aproximación amorosa mientras están muy delgadas y si engordaran menos todavía.

2.54

Rebeca recuerda: «Se me juntaron muchas cosas, mis padres se habían separado de prueba y a mí me gustaba un chico que me hizo caso y luego pasó de mí. Cuando enfermé y me hospitalizaron, papá volvió a casa y creí que todo se arreglaba. Al recuperarme, otra vez las peleas. Ahora he recaído, pero no creo que lo de ellos tenga solución y lo mío tampoco.»

Ana que la escucha, dice que su padre es un cerdo y su madre una estúpida, que ella también se hizo ilusiones un tiempo, pero que ahora lo único que le interesa es que se vaya de casa. Los temas familares son importantes, aunque quizás son más las críticas a madres o padres perversos, que no son felices y pagan con ellas su infelicidad. Susana afirma: «Nunca me quiso y ahora se hace la mártir.» Las declaraciones más violentas cumplen una función, pero no representan la totalidad del sentir grupal. «La opinión de los demás me importa, soy la opinión de los demás», enfatiza Julia. «Lo que quieren mis padres lo siento como una obligación», añade Juana. Luisa reflexiona: «No es que me exijan, me siento exigida. Son tan buenos y tan perfectos que no puedo fallarles. Especialmente mi padre, parece que nunca se equivocara.» Almudena dice: «Me hubiera gustado que me impusieran cosas, que me dijeran qué estudiar, pero todo lo mío les parecía bueno e interesante. Yo creo que sacaba tan buenas notas para ver la sonrisa satisfecha de mi padre.»

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María dice: «Son tan buenos y equilibrados, son insuperables y me siento una mierda ante ellos.»

Se van dando explicaciones, algunas demasiado intelectualizadas y rara vez en un proceso de trabajo continuo. Los estudios ocupan una parte importante de su cabeza, estudio es sinónimo de agobio. Rosario, una paciente recuperada, cuenta en un grupo que ha salido el fin de semana y también ha estudiado sin sufrir. Sorprendentemente, pregunta al terapeuta: «¿Tú crees que he estudiado?» La aparición de salidas en los fines de semana, viajes y otras actividades placenteras, marca el comienzo de otra etapa, más aún si aparecen emparejamientos. Están contentas, pero parecen dudar, ven el fin de la enfermedad, pero explícitamente no quieren dejarla. «Nadie me asegura que lo que viene será mejor. El próximo lunes dejaré de comer», amenaza Lucía. «No tolero ver a mis padres contentos. El fin de semana se fueron a Londres», dice Leticia. Cuando se hacen verbales y se parecen más en su problemática a otros adolescentes con problemas emocionales, es cuando pueden beneficiarse de otros grupos o de psicoterapia individual. No todas avanzan igual y una parte se va quedando atrás. Uno de nuestros problemas actuales es el de aquellos pacientes que se cronifican y que parecen no beneficiarse de este tipo de tratamiento.

«Podría hablar de tres etapas del grupo: 1. Sólo hablan de comida y peso. Tiene gran dificultad para colocar la comida junto a otras cosas como: logros, preocupaciones y problemas. Silencio. 2. Una segunda etapa donde les preocupan las relaciones con los demás, sobre todo padres y amigos. Se sienten muy perseguidas y poco comprendidas. Una fase de protestas donde todo está dirigido contra ellas: los médicos, los padres, la publicidad. Para luego ver que les cuesta relacionarse y se deprimen. Hablan, silencio. 3. Una tercera etapa donde vuelven a la comida y el peso, pero más a cómo relacionarse consigo mismas, y la relación de ellas con su mundo interno y externo. Afloran de forma más clara sus sentimientos. «Tengo pena», «Tengo rabia», «Estoy alegre, contenta, satisfecha», «Temo». Los silencios son más reflexivos y ya no se viven con angustia: muestran preocupación por los problemas de las otras y se identifican; empiezan a sentir que también se parecen a otras adolescentes y que su sentimiento de tristeza no es único ni tampoco sus dificultades tanto corporales como relaciónales.»

También hay aspectos que no pueden o alcanzan a tratarse en grupo y deben abordarse con intervenciones individuales breves o con psicoterapias individuales. La doctora Francisca Rodríguez resume así sus dos años de terapeuta de un grupo de anoréxicas:

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257

X.

Tratamiento nerviosa

ASPECTOS

de la

bulimia

GENERALES

«Tres tratamientos se han mostrado prometedores: uso de fármacos antidepresivos, terapia cognitivo-conductual y exposición con prevención de respuesta. El abordaje de elección es la terapia cognitivo-conductual, una mayoría de los pacientes se benefician y mantienen los cambios. Sin embargo, la terapia cognitivo-conductual no es necesaria ni suficiente para todos los pacientes con bulimia nerviosa: algunos se benefician con medicación en exclusiva, mientras en otros fracasa cualquier tratamiento. Aún hoy, no se conocen los factores que permiten predecir la respuesta a las formas de tratamiento, y es difícil asignar a los pacientes a un tipo de terapia.» ' «Hay que ser muy plásticos en el tratamiento de la bulimia, ver cada caso y adaptarse a él en función de la historia, el punto en el que está y el pronóstico. Tres son las áreas a explorar y desarrollar: 1. Lo que llamaría red social de contención en el que se incluirían estudios, el trabajo, los amigos y la familia. 2. Cuidados médicos. 3. Psicoterapia en sus variantes individual, de grupo y familiar.» 2

; •i

1

.

2

C. Fairburn, I Jornadas CINTECO, Madrid, 1993. B. Gallego, en una conferencia en el Hospital del Niño Jesús, 1993.

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«Los pacientes con bulimia nerviosa no demasiado complicada pueden alcanzar una reducción sustancial de sus síntomas mediante una psicoterapia individual o de grupo. Cierto grado de mejoría clínica se hace evidente a los dos o cuatro meses de tratamiento.» 3

TRATAMIENTO

AMBULATORIO

Cuidados médicos La paciente con bulimia nerviosa necesita cuidados médicos durante su tratamiento, atención que será de mayor frecuencia en el periodo de inicio, para luego hacerse más esporádica. Los objetivos básicos son: 1. 2. 3. 4.

Tratamiento psicofarmacológico. Recuperación progresiva alimenticia y nutricional. Prevención y control de las complicaciones médicas. Apoyo de la psicoterapia.

Estos objetivos son desarrollados por el internista y/o psiquiatra y por lo que respecta a temas de actitud y conducta alimentaria con la ayuda del psicoterapeuta cognitivo-conductual.

Tratamiento

psicofarmacológico

«Los fármacos antidepresivos pueden reducir los atracones y las purgas, independientemente de la presencia de depresión.» 4 3

Asociación Americana de Psiquiatría, Guía práctica de los trastornos de la alimentación, 1993. 4 Asociación Americana de Psiquiatría, op. cit. n, _

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Superadas las primeras resistencias, ya que muchas enfermas se niegan a tomar cualquier tipo de medicación, las que la aceptan pueden beneficiarse, una vez que se ha establecido una relación terapéutica. Aún se duda de las ventajas terapéuticas de los inhibidores de la recaptación de serotonina sobre los antidepresivos clásicos, tricíclicos y tetracíclicos, pero la facilidad de su administración, los menores efectos secundarios y el escaso riesgo hacen de los primeros el fármaco de elección. Los estudios parecen demostrar que la serotonina, como neurotransmisor, está involucrada en los procesos de saciedad y probablemente también en los del hambre. Actualmente, los fármacos inhibidores de la recaptación son los más usados con responsabilidad, más allá del fenómeno de moda que los rodea, sobre todo en Estados Unidos. Si en los cuadros depresivos se utilizan como media 20 mg de estos fármacos, en la bulimia nerviosa la cantidad utilizada es tres veces mayor, 60 mg, repartida en tres tomas o en una sola, que es la forma de uso más frecuente. Esta única dosis puede ser matinal, a mediodía o por la noche según la aceptación y tolerancia de la paciente. Las pacientes con bulimia son difíciles de medicar. Unas, como ya se ha dicho, porque no «creen» en las medicinas, algo que sorprende bastante de un comportamiento e ideología bulímica. Juana, por ejemplo, nos dice: «Es un problema mío que debo resolver por mis propios medios y no de forma artificial. No quiero reemplazar una droga por otra.» Almudena insiste: «He sido capaz de atracarme con basuras, pero le tengo mucho miedo a las drogas. Si es un problema mental, no creo que se pueda arreglar con medicinas, me aterra.» Otras parecen aceptar la medicación, pero se les olvida tomarla. Ana recuerda: «Como no sentía nada, pensaba que

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no servía para nada. Las fui guardando sin saber para qué hasta que mi madre me pilló. Ahora me las da ella.» Los pocos efectos secundarios son percibidos por el paciente como inutilidad del fármaco. Mar anota: «Tomé la medicación un mes y me sentía igual. En casa me encontraban mejor, pero yo no me lo creía. Pensaba que lo decían para animarme. Después de la recaída, soy yo la que me recuerdo de tomarlas.» Sandra dice: «Nunca he desayunado, desde que decidí saltármelo para no engordar, no tengo costumbre, me levanto y me voy corriendo a clases. N o me atreví a tomar la medicina sin nada en el cuerpo. Preferí tomarla por la noche.» Por oposición, Marga comenta: «Prefiero tomarla al desayuno, ya que es la única comida que hago bien y no devuelvo.» Si bien los efectos secundarios son escasos, éstos pueden existir y condicionar el horario de administración. En algunos casos el sueño disminuye y exige una dosis matinal, y en otros se produce somnolencia y se demanda la toma nocturna. Algunas pacientes padecen molestias gástricas secundarias al fármaco o aumentadas por él —náuseas, vómitos, dolor epigástrico—; muchas lo toleran, y se puede llegar a una dosis terapéutica de forma progresiva. En otras, se puede recurrir a la prescripción en jarabe, ya que, seguramente por razones subjetivas, lo aceptan mejor. En las menos hay que abandonar la medicación. Dos de nuestras pacientes han presentado cuadros de euforia que han obligado a la suspensión del tratamiento psicofarmacológico. La bulimia nerviosa, como trastorno, puede verse de varias formas, desde cuadros moderados a otros muy graves. La constatación de un cuadro generalizado de descontrol de impulsos y/o una idea suicida persistente obliga al psiquiatra a

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ser muy prudente en la prescripción de fármacos. Existe riesgo dado que la paciente puede que los utilice en forma precipitada los asocie con alcohol u otras drogas o los use con fines autolíticos. Mari Angeles recuerda: «No podía más, busqué todas las pastillas que tenía guardadas, las mezclé con whisky y desperté en la UVI.» En muchos casos se recomienda responsabilizar de la medicación a un familiar y a la vez buscar dentro de los psicofármacos los de menor toxicidad en caso de sobredosis.

Recuperación alimenticia y nutricional La paciente debe poner algún orden en su alimentación. Tiene conciencia de ello, pero es incapaz de abordarlo, dado el caos en el que con frecuencia ha caído. También debe recuperarse nutricionalmente, aunque tenga un peso casi normal y crea que debe de estar más delgada. Todos los estudios nos muestran que presentan cierto grado de desnutrición como producto de su deficiente alimentación. De este aspecto ella no tiene conciencia. Regularizar las comidas respecto a horarios, secuencia, lugar donde alimentarse y aportación calórica es una tarea laboriosa y una condición elemental a la hora de combatir el descontrol de atracones y las conductas purgativas. La tarea del médico es complementada en muchos casos por el psicólogo cognitivoconductual, ya que no basta la prescripción de una dieta y es necesaria la aplicación de técnicas psicológicas que la mayoría de los médicos no utilizan. El médico indica una pauta de alimentación tolerable para la paciente, con el fin de empezar la recuperación y mostrarle que puede comer de todo sin necesariamente aumentar de

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peso, y recuperar el hábito de hacer tres comidas normales. El aporte calórico es bajo, casi las 1.000 calorías si el estado nutricional de la paciente lo permite. Estos aportes bajos pueden ser aceptados por la enferma tanto a nivel subjetivo como fisiológico, al menos durante la primera fase del tratamiento. Si la paciente se siente mejor y apoyada, tendrá una mayor motivación para intentar evitar sus atracones y permitirse no vomitar. Creada una relación de confianza médico-paciente, se van realizando de forma paulatina pequeñas modificaciones para mejorar el aporte calórico y de otros elementos de la dieta, ligados, por ejemplo, a facilitar una mejor evacuación intestinal, corregir una anemia por deficiencia de hierro o compensar una hipopotasemia crónica originada por el uso excesivo de laxantes. Si el médico lo estima conveniente, por la evolución clínica de la paciente, agregará suplementos de hierro, potasio, zinc, magnesio, etc., según las carencias observadas y prescribirá antiácidos, medicinas favorecedoras del vaciamiento gástrico, u otras si son necesarias. Estas medidas destinadas a recuperar físicamente a la paciente, así como a aliviarles de su sintomatología más molesta, son posibles en un marco de colaboración y de disminución de la sintomatología que muchas veces se consigue. Si persiste el descontrol total, la paciente deja de acudir o hace un uso inadecuado e ineficaz de ellas. La paciente debe vencer muchas dificultades para poner un mínimo de orden a su alimentación. La mayoría de ellas de naturaleza psicológica, pero también de orden fisiológico. La recuperación nutricional es lenta, que en la bulimia nerviosa no es sinónimo de subida de peso, sino de alimentación regular y prolongada. Si en la anorexia nerviosa, a los cuatro

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años de evolución favorable, aún existen pequeñas señales de desnutrición, en la bulimia nerviosa los datos actuales apuntan a expectativas similares.

Prevención y control de las complicaciones médicas El médico que realice el seguimiento de una paciente bulímica debe tener en cuenta una serie de riesgos en la evolución del cuadro clínico: — — — — — — —

Malnutrición crónica. Desequilibrios hidroelectrolíticos. Complicaciones digestivas. Complicaciones neurológicas. Diabetes. Complicaciones ginecoobstétricas. Hipertrofia parotídea, parotiditis y cálculos parotídeos. — Complicaciones odontológicas. 1. Malnutrición crónica. Habitualmente está presente en todos los cuadros de bulimia nerviosa, aunque en menor grado que en la anorexia nerviosa. 2. Desequilibrios hidroelectrolíticos. Están ligados a las conductas purgativas, sus caracteríticas e intensidad. Las alteraciones son distintas en los que vomitan y los que abusan de los laxantes o diuréticos. En cualquier caso, en estos tres tipos de paciente se puede constatar deshidratación en algún momento de su evolución, como los mecanismos neuroendocrinos de compensación ligados a la hormona antidiurética: ¡y j, •nií. .'.0K »r

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a) En los vomitadores es posible visualizar un déficit crónico de sodio y cloro. b) En los que abusan de laxantes se produce una deficiencia crónica de potasio. c) En los usuarios de diuréticos se manifiestan las deficiencias que aparecían en los dos casos anteriores, aunque con gran variación según el tipo y la cantidad de fármaco utilizado. Cuando la bulimia nerviosa ha sido prolongada, que es lo habitual, el organismo se ha habituado y se producen descompensaciones de riesgo al dejar de usarse la conducta purgativa. Es necesario recordar que muchas pacientes consumen líquidos en exceso, dos o tres litros de bebidas de cola, ocho o diez tazas de café, de cuatro a seis litros de agua, dos litros de leche, etc. Una pequeña parte no bebe líquidos. Los desequilibrios hidroelectrolíticos condicionarán el riesgo cardiaco y renal de estas pacientes. Las pacientes con bulimia nerviosa mueren por fracaso cardiaco secundario a una hipopotasemia en la mayoría de los casos descritos. La determinación de iones en sangre y orina, así como la realización de electrocardiograma son pruebas obligatorias cada cierto tiempo en enfermas con conductas purgativas. 3. Complicaciones digestivas. Las pacientes con bulimia nerviosa sufren diversas complicaciones digestivas a las que hay que prestar atención. Entre ellas cabe destacar: esofagitis, gastritis, dilatación y ruptura gástrica en algún caso, reflujo gastroesofágico, dificultad en vaciamiento gástrico, colon espástico, estreñimiento y diarreas crónicas. También hay casos de pancreatitis. La recuperación o instauración de una pauta de alimentación medianamente normal es importantísima. Sin embargo, a mu-

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chas de nuestras pacientes hay que ayudarlas con antiácidos, en otras ha sido necesario el uso de cimetidina y un par de ellas han debido intervenirse quirúrgicamente. El estreñimiento y su tratamiento es un tema clásico de discusión, ya que son muy pocas enfermas las que responden a las medidas dietéticas y muchas las que constantemente piden laxantes. Si se deciden utilizar, la elección deberá ser muy cuidadosa y su composición habrá de ser de naturaleza fisiológica. 4. Complicaciones neurológicas. Entre ellas pueden citarse: crisis epileptiformes como consecuencia de desequilibrios hidroelectrolíticos y cuadros epilépticos propios de comienzo en la infancia, aparentemente reactivados por los desajustes metabólicos. El diagnóstico diferencial es a veces difícil y es adecuada la interconsulta al neurólogo. También se observan alteraciones neurológicas periféricas de tipo carencial como en la anorexia nerviosa. 5. Diabetes. Las adolescentes diabéticas con problemas asociados de su cuerpo, obligadas a mantener un régimen alimenticio, tienen más posibilidades de manifestar una bulimia nerviosa. Es necesaria la colaboración de la enferma y su familia con un diabetólogo. 6. Complicaciones ginecoobstétricas. Las pacientes con bulimia nerviosa sexualmente activas tienen como principal riesgo la posibilidad de quedarse embarazadas, en especial aquellas enfermas que se encuentran en fases graves de la enfermedad. Estas enfermas se caracterizan por un importante descontrol de impulsos, y no es extraño que realicen actos sexuales poco premeditados, en ocasiones con sucesivos acompañantes y sin las precauciones normales para evitar embarazos. Al preguntarle a Rosa, una paciente, cómo evitaba quedarse embarazada, afirmaba sonriendo que tenía mucha suerte. Pero hay que dejar

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claro que la suerte como método anticonceptivo no es de los más recomendados en la literatura médica. El uso de anticonceptivos de administración oral es muy difícil para muchas pacientes, ya que con frecuencia olvidan tomarlos o les resulta imposible asegurar su eficacia por la presencia continua de vómitos. Los preservativos es algo que olvidan utilizar y algunas se consideran opuestas ideológicamente a ellos por considerarlos antinaturales. Para muchos autores, la única solución es el uso de anticonceptivos de depósito, que se utilizan trimestralmente y se administran por vía intramuscular, por lo menos hasta que el cuadro está más estabilizado. Los abortos no son extraños como solución a un embarazo no deseado, significando una nueva situación de riesgo médico y, especialmente, una nueva crisis psicológica para la paciente y casi siempre su familia. Alguna paciente ha optado por continuar su embarazo, habitualmente sin pareja y con escasa conciencia de la responsabilidad que asumía. 7. Hipertrofia parotídea, parotiditis y cálculos parotídeos. Los cálculos son observables a la inspección, palpación y en sialografía. La mayoría son de carácter benigno y transitorios. Casi todos los casos han respondido a tratamiento sintomático, cuando ha sido necesario. La determinación de amilasa salival en sangre es un buen indicador de vómitos frecuentes. 8. Complicaciones odontológicas. Los vómitos repetidos destruyen la dentadura y las encías de muchas de las pacientes bulímicas. Se las anima a que cuiden su boca y hagan partícipe a su dentista del hábito que padecen para que les enseñe medidas de prevención.

P S I C O T E R A P I A S EN BULIMIA NERVIOSA

Aspectos generales La psicoterapia cognitivo-comportamental es la más utilizada de todas las grandes escuelas psicoterapéuticas, al menos en las primeras fases del tratamiento de la bulimia nerviosa. Las aportaciones familiares son útiles y a veces indispensables como complemento o en situaciones de crisis y las psicodinámicas en la corrección posterior de las diferentes afecciones de la personalidad.

Psicoterapia cognitivo-comportamental En la psicoterapia cognitivo-comportamental es recomendable llevar a cabo «un enfoque en dos direcciones o vías de terapia o estudio en todas las etapas del tratamiento. La primera se encargará del peso, los atracones, los vómitos, las dietas exageradas y otras conductas que tienen como objetivo principal el control de peso. La segunda es la relativa al contexto psicológico, incluye creencias y áreas fundamentales que son relevantes en el desarrollo y mantenimiento del problema.» 5 «Las principales técnicas terapéuticas usadas en bulimias fueron descritas inicialmente por Fairburn en 1981. Apuntan a interrumpir el círculo vicioso de restricción alimenticia seguida de atracón y conducta purgativa para restablecer unos hábitos de alimentación normales. Paralelamente, se van cambiando los pensamientos distorsionados que acompañan al trastorno. La primera etapa es la intensificación del control social urgiendo a 5

268

D. Garner, 1993.

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la paciente a que desvele lo que le sucede con total claridad a sus seres más allegados. A continuación, el patrón de alimentación objetivado en el diario que lleva la paciente es progresivamente cambiado hasta llegar a una dieta equilibrada de tres comidas al día. La exposición a los alimentos que favorecen el atracón se hace también poco a poco, incorporándolos en pequeñas cantidades a la comida normal. Este proceso se hace casi siempre difícil por las creencias del paciente con respecto a la comida y su imagen corporal. Estas creencias se identifican y modifican desafiando al paciente a cambiarlas. Se le anima a que utilice la lógica y se aclare con intenciones de llevar adelante los cambios necesarios. En la fase final de la terapia se utilizan unas técnicas para evitar recaídas, incluyendo la continuación del diario, hacer frente a situaciones de alto riesgo y obtener ayuda de los amigos.» 6 «Los tipos de estrategias terapéuticas que con mayor frecuencia se emplean para el tratamiento de la bulimia nerviosa son dos: 1. Terapia cognitivo-conductual, sin exposición más prevención de respuesta (vómitos u otros tipos de conducta purgativa). 2. Terapia cognitivo-conductual con exposición más prevención de respuesta.» «Durante la primera fase de la enfermedad se dedicarán algunas sesiones a exponer a la bulímica a los alimentos que generalmente consume durante los atracones, haciéndole comer cantidades que le generen pensamientos relacionados con la necesidad de vomitar, hasta el punto de que en condiciones habituales hubiera emitido la

conducta purgativa. Además se le indicará que no se le permitirá vomitar en las dos horas siguientes y que el terapeuta permanecerá con ella hasta que se le pasen los deseos irrefrenables de vomitar y consecuentemente se reduzca la ansiedad. Al principio de la terapia, estas sesiones pueden durar entre una y dos horas. Posteriormente con 50 minutos será suficiente. La exposición más prevención de respuesta parece ser más eficaz cuando se realiza en diversas situaciones, es decir, se inician las sesiones de exposición en la clínica y luego se trasladan al hogar y a restaurantes.» 7

El trabajo del terapeuta es muy minucioso y debe hacer uso de un importante número de técnicas psicológicas que pasamos a enumerar: 1. Selección de pacientes. La paciente deberá ceñirse o adaptarse a los siguientes rasgos: conviene que la paciente tenga una clara motivación de superar su problema y mejor aún que cuente con el apoyo de su familia y amigos para enfrentarse y superar el tratamiento. No es adecuado incorporar a este tipo de terapias a pacientes muy inestables, demasiado impulsivas, con riesgo de actuación suicida, que asocien consumo de drogas, presenten un trastorno de personalidad descompensado o estén en una crisis bulímica, ni tampoco a aquellos que convivan con la enfermedad sin que sean conscientes de ella. 2. Dar información a la paciente. La paciente debe recibir información, toda la que sea necesaria; al inicio, cuando se hace el diagnóstico, en la primera fase del tratamiento y posteriormente, en todas aquellas ocasiones en que se requiera. Esta información compartida con el médico que le trate abarca diferentes aspectos: desde las características y riesgos del trastor7

6

Véase Saldaña, L., Trastornos de comportamiento alimentario. Terapia de conducta y salud, Fundación Universidad Empresa, Madrid, 1994. ;*¡

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Véase Agras, S. N., Eating Disorders Management of Obesity. Bulimia and Anorexia Nervosa, Pergamon Press, Nueva York, 1986.

no, hasta la alimentación más adecuada, pasando por un continuo esclarecimiento sobre ideas erróneas ligadas a los alimentos y su significado. 3. Definición de objetivos del tratamiento y sus fases. Se anima al paciente a ir enfrentándose a su problema de forma progresiva, mediante la consecución de objetivos pequeños que habrá de alcanzar semanalmente, advirtiéndole desde el principio que en el camino habrá retrocesos que exigirán correcciones del plan. Se le insistirá en el abordaje paralelo de la normalización de la conducta de alimentarse junto a la modificación de sus creencias más distorsionadas. 4. Identificación de situaciones de mayor riesgo. La paciente debe identificar cuáles son aquellas situaciones donde tiene mayores posibilidades de atracarse, en qué lugares, circunstancias y tipos de alimentos. 5. Identificación de situaciones incompatibles. La paciente debe saber en qué situaciones corre menor riesgo y, por consiguiente, si debe o no hacer una cosa u otra. 6. Registro diario o recuento. La mayoría de los terapeutas piden a su paciente que anote sus comidas y trasgresiones, lleve un diario de vida o haga un recuento verbal semanal indicando el contexto en el que se ha dado. El desorden no es sólo con la comida, abarca casi toda la vida de la paciente, aunque la disculpa sea la alimentación. Por eso, en su diario anotará los atracones y las circunstancias en que se los da; los vómitos; el uso de laxantes; dónde y con quién come, y en cuánto tiempo, si masticaba o engullía. Sus horarios de comidas, clases, estudio, trabajo, gimnasio, esparcimiento. Las estrategias para retrasar el atracón o evitar el vómito. Sus pensamientos y reflexiones. Existen diferentes formas de registro o diario, algunas más detalladas o amplias, otras circunscritas al tema alimenticio, al menos en las primeras etapas. Los fines son similares, hacer cons-

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cíente al individuo de sus problemas y circunstancias, ayudarle a organizar su día a día, aportarle estrategias para disminuir la sintomatología, animarle en sus recaídas y crear las condiciones para una psicoterapia de mayor alcance y muchos más objetivos. 7. Comidas, tipo de comidas, lugar y compañía. A algunas pacientes las tranquiliza que su médico sea quien les indique una dieta equilibrada y adecuada a sus necesidades. Habitualmente, inician dietas de 1.000 calorías, aceptadas, ya que normalmente no se producirá una subida de peso, y no «necesitarán» purgarse, para, después, subir de peso poco a poco; a otras les hace falta ordenar lo que ya comen. El terapeuta debe implementar mediante técnicas psicológicas la pauta fijada por el médico, ayudando a la paciente a comprobar los beneficios de seguir una alimentación normal y no purgarse. Se les anima a que coman sólo sentadas, en el comedor de casa o de la facultad, siempre con platos, cubiertos y mantel, en forma lenta y relajada, y preferentemente acompañadas. Se insiste reiteradas veces en la conveniencia de hacer todas las comidas, evitar comer entre horas, abstenerse de chucherías, prohibirse la entrada en la cocina y llevar dinero al salir. 8. Exposición y prevención de respuesta. La exposición a comidas que facilitan atracones puede ser iniciada en la consulta, pero normalmente es conveniente extenderla a situaciones de la vida real. La paciente, acompañada del terapeuta o de una amiga, debe exponerse en una tienda de comestibles, en una cafetería, con el conocimiento de que no se le permitirá purgarse al menos durante dos horas después de haber ingerido un bollo o una chocolatina. 9. La organización del plan de vida de la paciente. El tiempo. En ocasiones, será necesario que el terapeuta confeccione junto a la paciente un horario semanal en el que se incluyan to-

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das sus actividades; desde el horario de levantarse hasta el momento de irse a la cama. En la mayoría de los casos se realiza por escrito en una forma similar a la utilizada en los colegios para el orden y el horario de las clases. En otras, se hace de forma verbal y como un recuento. 10. El espacio: lugar de estudio, trabajo, comidas y esparcimiento. En muchas pacientes es necesario definir todos los espacios en que se desenvuelve. 11. El cuerpo: el cuidado y los ejercicios. La mayoría de las pacientes bulímicas se benefician del ejerció físico si no hay contraindicación médica. Casi todas incorporan a sus actividades una tabla de ejercicios o la visita al gimnasio; salvo excepciones donde éste tenga un carácter compulsivo, es una conducta que hay que mantener, alentar y cuidar con la ayuda de los entrenadores. El cuidado del cuerpo también puede conseguirse con otros procedimientos como la práctica de técnicas de baño, automasaje y relajación, pues en algunas pacientes son de gran utilidad. Pero estos aspectos serán expuestos con detenimiento en el capítulo XIV. Aspectos específicos ligados a la corporalidad y su aceptación se expondrán en el capítulo correspondiente. 12. Reestructuración cognitiva. Esto significa que el psicoterapeuta ha de desafiar a la paciente a que cambie su forma de pensar. Ha de tener en cuenta que enfrentar las creencias de la paciente bulímica es difícil si no se conocen y no se programan de forma progresiva. Es una labor psicopedagógica que se prolonga durante meses y meses, basada en la fuerte relación que puede establecer con su terapeuta y en una minuciosa delimitación de etapas y logros. Las técnicas para modificar la forma de pensar se desarrollarán en el capítulo de aspectos psicoterapéuticos específicos.

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13. Prevención de recaídas. Es la última fase del tratamiento cognitivo-conductual. Las recaídas son muy frecuentes en la bulimia y es obligación del terapeuta preparar al paciente para afrontarlas. Las técnicas utilizadas son el entrenamiento en la resolución de problemas ante pensamientos y situaciones de alto riesgo y el entrenamiento en asertividad y habilidades sociales. La dificultad para resolver problemas sin recurrir a la comida o a maniobras purgativas es propia de la paciente bulímica. La identificación con pensamientos y situaciones de riesgo se ha realizado en los inicios del tratamiento, el aprendizaje de conductas alternativas es la etapa que le sucede, la práctica de ellas es la utilizada en la prevención de recaídas. No se trata sólo de que la paciente sepa, por experiencia compartida con su terapeuta, que ante una situación de sentirse sola es bueno que llame por teléfono a una amiga en lugar de atracarse, sino que lo haga y verifique su eficacia. Son ejercicios que hay que repetir, tanto en la consulta mediante juego de roles como en casa o donde se den estas circunstancias. 14. Entrenamiento en asertividad y en habilidades sociales. Son conceptos parecidos, pero no idénticos. Asertividad sería la capacidad de hacerse respetar de forma educada ante las intromisiones o deseos de otras personas. Habilidades sociales son aquellas conductas necesarias para desenvolverse en situaciones sociales. Las pacientes bulímicas pueden ser poco asertivas y dejarse llevar por la presión de otras personas con tal de no desagradar, aunque no les interese o incluso les moleste. También pueden responder de forma inadecuada y con violencia. En las dos situaciones es posible que se sientan muy mal por dentro y busquen cualquier pretexto para atracarse de comida. Algunas, no todas, deben hacer un enorme esfuerzo para desenvolverse en una reunión social, tratando de caer bien, de

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ser la más guapa y ocurrente. En virtud de sus exigencias, rara vez quedan satisfechas, lo que facilita el descontrol posterior. En el tratamiento se abordan estos aspectos, ya sea a nivel individual o de grupo mediante la dramatización y juego de roles. 15. Potenciación de la autoestima. La autoestima de la paciente bulímica suele ser tan baja como altas son sus aspiraciones. El interés del terapeuta en sus aspiraciones y la paciencia con la que la escucha es el primer remedio para hacer subir la autoestima y reducir el número de aspiraciones. Sin embargo, hay que estar constantemente recordándole que hay aspectos valiosos en su forma de ser y ayudarlas a que sean conscientes de ello. En etapas iniciales o en momentos de retroceso da la impresión de que sólo se fijan en lo más negativo de ellas y olvidan logros a veces muy recientes. El grupo, cuando se trabaja en él, aporta muchas posibilidades de que sean ahora sus compañeras y no exclusivamente el terapeuta quien se los recuerde. 16. Redefinición de objetivos. Los objetivos y metas vitales de la chica con bulimia en muchas ocasiones no se han actualizado. Añorantes de un pasado en el que todo parecía irles bien asumieron compromisos de estudio muy lejanos a sus posibilidades y en ocasiones a sus deseos. La búsqueda de vías de desarrollo personal de mayor coherencia, así como las etapas y tiempos para poder cumplirlas es un trabajo psicoterapéutico.

Aproximación psicodinámica «Los terapeutas de orientación psicoanalítica empiezan su trabajo cuando lo terminan los cognitivo-conductuales», declara Rosa Calvo en tono de broma, una de las mejores especialistas de última corriente en nuestro medio.

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K

Es una declaración que tiene muchos puntos o aspectos de realidad, ya que los terapeutas de orientación psicoanalítica que desean atender bulimias en sus fases iniciales deben hacer muchas modificaciones de sus técnicas y realizar en la práctica una psicoterapia cognitiva con matices, para la que pocas personas están preparadas. Sin embargo, superadas las primeras etapas, cuando la paciente deja de manifestar una conducta a base de impulsos, y sus conflictos progresivamente se internalizan, los terapeutas psicodinámicos tienen un amplio campo de actuación, al que a su vez llegan con dificultad los de la otra escuela. En el Hospital del Niño Jesús es Begoña Gallego quien más experiencia ha acumulado, con varias decenas de pacientes tratadas de forma individual y en grupo. Ella es la persona que nos ha permitido hacer alguna de las reflexiones de estas técnicas. La paciente bulímica establece una relación terapéutica caracterizada también, como la anoréxica, por la idealización y la dependencia. A diferencia de la anoréxica, aporta también la seducción. Hay que aceptarla, ya que no tiene otra forma de relacionarse, pero no creérsela. Al igual que a la anoréxica, se le responderá con una oferta de atención de más de un terapeuta, de modo que diluya ambos aspectos, idealización-dependencia y seducción. La oferta más habitual es un psicoterapeuta y un médico psiquiatra o internista que controle los aspectos físicos de la enfermedad. El terapeuta psicodinámico deberá desempeñar una función más activa de lo que está acostumbrado y tendrá que renunciar, a veces durante mucho tiempo, a una de sus herramientas básicas de tratamiento, la interpretación, ya que no hay nada que interpretar y verá a su paciente cara a cara, pues no podrá hacer uso del diván. f?

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A la paciente bulímica le cuesta mucho trabajo ser puntual y tiende a faltar a sesiones cuando se encuentra mal; en ocasiones, no se atreve a volver, hay que llamarla. Le resulta difícil aceptar que tiene que relacionarse con más de una persona y que necesita cuidados médicos. Es necesario recordarle que es una condición para el tratamiento. La familia tiende a interferir por lo desastrosa que puede ser la situación en casa y la paciente y el terapeuta pueden sentirse invadidos. La familia tiene que ser recibida por el psiquiatra o terapeuta familiar en otro espacio de preferencia. Quiera o no el terapeuta, se transforma en modelo para la paciente, un modelo de escucha como es habitual, pero también de recursos, ya que en muchos momentos debe sugerir, no imponer, soluciones ante situaciones que la paciente no puede resolver. Su función es escuchar, desde la constante aceptación de que no entiende si la paciente no es más clara, si no le ayuda y se esfuerza en repetir, en precisar, en ordenar el relato; escuchar con el gesto vivo y hacer uso de un tono adecuado en la respuesta, a veces alto, y en el propio lenguaje de la paciente, ya que la enferma puede guiarse más por el gesto y el tono que por la palabra. Algunas veces hay que interrumpirla con energía en su parloteo sin sentido, en ocasiones decirle una auténtica burrada que la desconcierte, como único medio de pararla y hacerla recapacitar.

Los padres están fuera y parecen no estar dentro del problema. Los de fuera, como hoy son, aparecen caóticos. La madre es cercana, poderosa y entrometida. Envidiada y odiada. Imposible identificarse con ella, imposible separarse de ella. La chica se siente un producto del deseo de la madre, pero de un deseo perverso, ya que por mucho que se esfuerce en ser estudiosa o bella, nunca llegará a satisfacerla. El padre es un inútil, incapaz de separarse de la madre, complicando esa relación en lugar de simplificarla. A veces, ante la paciente aparece como una caricatura, acusado de estúpido; en ocasiones, borracho o ridículo; en otras, autoritario, sin ningún poder, pero que asusta por su violencia. La pareja parental rara vez es vista como armónica y suficiente. Cuando la enferma piensa en ella y sus posibilidades de emparejarse, tras criticar a sus padres, aparece tremendamente infantil, participando de los tópicos de su edad, o sea, de los doce o trece años. Las sensaciones priman sobre los sentimientos y resulta muy difícil para ellas poner o expresar con palabras sus sentimientos. El material de trabajo es abundante y caótico. La tarea del terapeuta es muy difícil, pues ha de comenzar desde el principio de forma ordenada.

Durante largos periodos el terapeuta es la memoria de la paciente, que parece olvidar secuencias completas de su historia ya compartida y no tan lejana: un recurso más para reorganizar el relato. La paciente parece funcionar en pos de un yo ideal expansivo y narciso, recuerdo de lejanas épocas gloriosas o tapadera de penas muy lejanas; en otras, por seguir un yo ideal que le obliga y nunca se alcanza. >t ¡

TERAPIA FAMILIAR

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S

Muchas chicas con bulimia acuden solas a la consulta. Algunas incluso piden reserva de información y manifiestan que no quieren que su familia se entere. Una parte significativa estudia en Madrid y la residencia familiar está en otra ciudad. La mayoría son convencidas de que es conveniente que sus padres conozcan lo que les pasa y se integren en el tratamiento. La par-

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ticipación de los padres, los hermanos y las parejas puede realizarse de diversas formas. La más frecuente, mediante entrevistas ocasionales para esclarecer el problema que padece la paciente, sus alcances y la forma de colaboración familiar. En otros casos, invitándoles a una terapia familiar o de pareja. En nuestra experiencia del Hospital del Niño Jesús de Madrid, animándoles a participar en los grupos de padres que son paralelos a los de pacientes. Si hay un interés especial, se les envía a los grupos de autoayuda para familiares de ADANER. En la familia de las pacientes con la bulimia nerviosa es relativamente frecuente que otro de sus miembros presente un trastorno clínico, en la mayoría de los casos depresión y en un porcentaje importante abuso de alcohol. En muchos casos debe hacerse una clara sugerencia de que inicien su propio tratamiento. La colaboración familiar permite un mejor seguimiento de la paciente y es un poderoso instrumento para evitar deserciones y que se cumplan las indicaciones.

PSICOTERAPIA DE GRUPO EN BULIMIA NERVIOSA

Nuestra primera experiencia de psicoterapia grupal en bulimia la realizamos en 1989 y 1990, en colaboración con Begoña Gallego y Ana Fernández. El siguiente es el relato que hace la primera de ellas.

Introducción El grupo se planteó como un lugar de trabajo en el que tanto pacientes como terapeutas puedan aprender algo más acerca de la

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conducta bulímica, y de la forma de encararla. De su organización cognitiva y motivaciones, de la manera de cambiar algo que aparece como contrario a los intereses del propio sujeto.

Material y método El trabajo se inicia con un grupo abierto compuesto por seis miembros, cinco chicas y un chico. Pronto se añaden dos nuevos integrantes, una chica y un varón. En el momento de iniciarse el grupo son pacientes no ingresados, aunque algunos han pasado por una hospitalización. Dos trabajan y el resto son estudiantes. La paciente más joven tiene quince años y tras un breve episodio anoréxico comienza un cuadro francamente bulímico. Su historia se remonta a cerca de dos años. El paciente de más edad es un varón de veintiocho años y diez años de evolución. El resto de los pacientes no supera los veinte años de edad. Todos los integrantes del grupo tienen diagnóstico de bulimia. Las diferencias de edad, tiempo de evolución y características personales dan la suficiente variedad dentro del grupo para que los distintos miembros sirvan como modelos alternativos de identificación para el resto de sus compañeros. Frente a la bulimia, su actitud va desde la casi sorpresa de que «aquello» sea una enfermedad, a un acuerdo con la misma como un modus vivendi, con el que se pacta. Varios de los integrantes piensan que la tendrán para siempre. Se acuerda una sesión por semana. La duración de las mismas será de hora y media. El primer cuarto de hora queda instituido (por dinámica del propio grupo) como un tiempo de recepción, ya que sus miembros tienden a ser impuntuales. El último cuarto de hora se reserva a ejercicios de relajación. La hora central es el tiempo para la interacción verbal, con apor-

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taciones libres por parte de todos los presentes. El grupo es conducido por un terapeuta y dos coterapeutas. El trabajo en el grupo se plantea en cuatro niveles: 1. Información y autoayuda. Surgen preguntas directas en torno a la enfermedad y sus consecuencias, muchas veces contestadas por los propios pacientes. Incluso, se provoca un cierto intercambio de «trucos» para demorar y controlar tanto la ingesta como el vómito, así como posibles alternativas al mismo. 2. Cognitivo-conductual. En el que los pacientes van estudiando los antecedentes y consecuentes de su conducta, así como los procesos mentales que acompañan al cuadro. 3. Ampliar la capacidad de introspección. Entendida ésta como la capacidad de pensar sobre sí mismo y de reflexionar sobre la motivación interna de la conducta y de la propia personalidad. Una forma de aprender a verse como agentes de su propia historia y no sólo consecuencia de la acción de los otros. Se trataría de ir sustituyendo el hacer por el pensar. 4. Relajación. Se establece un tiempo fijo para ejercicios de relajación como una técnica de estar-permanecer, de «quietud», lejos del continuo actuar de estos pacientes, y como forma de obtener un método que permita soportar los momentos de tensión demorando tanto la ingesta como el vómito. Se busca también un incremento de la autoconciencia corporal. Se parte de una combinación de técnicas tanto para comprender como para abordar el hecho bulímico.

LAS

SESIONES

A pesar de su tendencia a la impuntualidad, así como el hecho de que todos los pacientes falten a alguna sesión, la asistencia es regular. (Hay cierta tendencia a faltar más cuando se sienten en crisis.)

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El nivel de verbalización es alto y las interacciones se producen sin conflicto, siendo necesario moderar las intervenciones para que no se superpongan unos a otros. También a veces se dan pequeñas alianzas y diálogos cruzados que es preciso señalar, en su habitual dificultad para la espera, la demora y el respeto del espacio del otro. Sólo L. T., con elementos más claramente melancólicos, necesita cierto apoyo para intervenir. La consecución del «grupo» como espacio definido se consigue pronto, favorecido tal vez por la facilidad de identificación entre algunos de sus miembros. E. R., con aspectos más exhibicionistas, se convierte en una buena animadora para el grupo. La comida, como elemento calmante de la ansiedad, es quizás el primer tema considerado. No se trata sólo de calmar la angustia. Parece que lo que resulta difícil de soportar es la excitación, sea ésta del signo que sea y sea cualquiera la causa que lo provoque. Así pues, la comida, o mejor la ingesta, la acción, serviría como relajante de tensión-excitación. Como si ésta se registrara a nivel de las «tripas». Como vacío estomacal, como hambre. Hay que señalar los ruidos de estómago que surgen en las sesiones, las visitas al baño durante o al final de las mismas, así como las verbalizaciones explícitas de hambre que muchas veces surgen. (Puede ser la hora, pero cabe pensar en las tensiones provocadas por la situación.)

El hacer sustituye al sentir o pensar La búsqueda de un objeto externo que calme y contenga es continua. El abono a la frustración está asegurado, difícilmente el objeto va a cumplir las expectativas puestas en él. Objeto

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más de necesidad que de deseo. Una mamá, un novio, un amigo que no se comporta como se espera, un examen que no merece un 10... van a llevar casi con seguridad a una crisis de ingesta. La necesidad del movimiento, del hacer, vuelve a aparecer en la última sesión antes del corte por vacaciones del verano. El parloteo sobre viajes llena, niega el vacío que la despedida parece dejar en todos y la expectativa, verbalizada, sobre un reencuentro futuro. A la vuelta de vacaciones, y a partir de una fuerte crisis entre E. G. y su madre, el grupo ejerce una función de apoyo a este miembro y habla de la relación madre hija/o. Surgen temas importantes, como el lugar de este chico/a dentro del esquema padre-madre, relación en la que más que como colaterales parecen sentirse incluidos. No parecen conscientes de lo que ocurre y se muestran sorprendidos de «encontrarse en medio de todos los bollos» como dirá L. S. Por otra parte, se analizan la confianza-control, y la mentirarobo. La queja, casi unánime, es la del exceso de control y falta de confianza por parte de la familia y de sus madres principalmente. Sin embargo, la búsqueda de este control se da tanto de forma explícita como encubierta. Así, se tienen acuerdos para evitar tanto la ingesta como el vómito. Acuerdos con los que todos los pacientes parecen jugar, casi divertidos, consiguiendo una atención especial por parte de toda la familia. O también los continuos «fallos» por los que sus «mentiras» son descubiertas. Esa referencia continua a la madre invasora —personaje privilegiado—, a su dificultad para respetar los límites de los otros, parece estar hablando de una relación en la que la separación no se ha dado adecuadamente.

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Después será posible acercarse a la invasión por parte de los propios pacientes, a esos pequeños «robos» en los que la separación entre el espacio personal y el ajeno se diluyen. El robo se explica como autodefensa, pero más bien parece constituir la necesidad de adquirir cosas del otro sin aparecer como faltante, sin pedirlo. Por último, un tema también importante, su alto nivel de aspiraciones, su perfeccionismo, ser él/la primero/a. Estos pacientes parecen intentar responder a un ideal con una rigidez que cualquier contratiempo cuestiona su valer y su identidad. Esta disarmonía entre un ideal del yo, en el que el hacer es fundamental, y lo conseguido en la realidad genera una ansiedad culposa que lleva irremediablemente a una crisis de ingesta y posteriormente al vómito. Narcisismo fallido, no soporta la competencia, no ser únicos. El vómito aparece principalmente con fuerte carga agresiva y a través de él se consigue también la atención constante por parte de la familia. Las bolsas «olvidadas» son frecuentes («Parece que las deja a propósito para que yo las vea», dice una madre). La familia se agrupa para impedirlo. («Me hacen cantar», dice una paciente. «Me acompañan al baño»...)

Comentario final El grupo como espacio terapéutico para estos casos de bulimia parece totalmente válido. El paciente joven, que aún no se había planteado lo que le ocurría-hacía como enfermedad, empieza a adquirir otra dimensión de los hechos. El/ella era una víctima que respondía a lo que le hacían los demás, sobre todo su madre, sus amigos, o los estudios, sin llegar a plantearse cuál era su papel en la si-

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tuación vivida. A través del grupo pueden dejar de negar o minimizar que están enfermos. El paciente aislado que se consideraba un bicho raro, se sorprende al descubrir que otras personas comparten sufrimientos similares. Apoyando y aprendiendo con los sujetos más evolucionados (dos inician la aventura de vivir fuera de casa), es posible pensar sobre las dificultades de la separación —autonomía— y del precio —renuncias, pérdidas— que es preciso pagar para conseguirla. Sirve por un lado como aprendizaje vicario para unos, refuerzo narcisista para los otros y tema de reflexión para todos. Los otros son en parte espejos y en parte figuras identificatorias alternativas. La tentación de refugiarse en el grupo como en una forma de ser es contestada por pacientes cuyo síntoma resulta menos egosintónico o francamente invalidante, y, por tanto, lo rechazan. Parece interesante fijar el grupo en torno a los ocho componentes y fijo. En pacientes tan «volubles», una de las cuestiones a plantearse es precisamente la necesidad de permanencia de objeto. Los cambios favorecen la distracción y la huida. La duración, noventa minutos, resulta un buen intervalo. A veces el grupo prolonga la estancia en una lenta despedida, pero parece más provechoso concentrar el trabajo en torno a uno o dos temas básicos y no saltar de una a otra cuestión en un lapso mayor. La relajación tiene lugar al final de la sesión, recoge a los pacientes permitiendo un bienestar, un apaciguamiento, que les resulta difícil de conseguir de otro modo. Los sonidos intestinales son frecuentes durante los primeros minutos. La respuesta a la misma es distinta, según las características personales, omnipotencia, rebeldía, etc. de cada uno, y va desde el que se duerme al que sistemáticamente le es imposible relajarse.

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Hemos realizado otros grupos en los años sucesivos. A partir de 1993, con la colaboración de Carmen Bayo, Juana Martínez y Félix Paz tenemos dos grupos permanentes en el hospital. Incorporamos a los padres en grupo paralelo y retiramos la relajación.

LA H O S P I T A L I Z A C I Ó N

Según la Asociación Americana de Psiquiatría, los pacientes con bulimia nerviosa no complicada, es decir, que no tienen vómitos sin cesar, ni abusan de los laxantes, las drogas o el alcohol, y tampoco tienen riesgo de suicidio, psicosis o trastornos severos de personalidad, raramente necesitan ser hospitalizados. La mayoría de los pacientes con bulimia nerviosa no reúne estas características y su tratamiento debe ser ambulatorio. Pero al aumentar el número de casos diagnosticados, son también más los que requieren ingreso.

Atención de urgencia y hospitalizaciones breves Algún autor ha recordado que las anorexias nerviosas llenan los hospitales y las bulimias los servicios de urgencia. A los servicios de urgencia acuden por complicaciones médicas y psiquiátricas. Entre las primeras, deshidratación con hipotasemia (déficit de potasio), distensión gástrica, vómitos con sangre, descompensación de una diabetes, crisis convulsivas, violaciones o agresiones sexuales, intoxicaciones por alcohol, drogas o fármacos. Entre las complicaciones psiquiátricas que facilitan una hospitalización, las más destacables son los actos suicidas reiterados, las crisis disociativas y de angustia, las psicosis tóxicas, las descompensaciones psicóticas de transtornos de per-

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sonalidad y los episodios depresivos mayores asociados a actividad delirante. La estabilización médica requiere unas horas y la mayoría resuelve su situación en los servicios de urgencias o con ingresos muy cortos. La estabilización psiquiátrica, salvo en las crisis de angustia y disociativas, es un poco más larga y requiere algunos días de ingreso en la unidad de aguda. Hay que recordar, aunque parezca innecesario, que los pacientes bulímicos se mueren, unos de fallo cardiaco y los más por suicidio.

PROTOCOLO

DE

atracaba con la comida de su vecina inconsciente; una tercera invitaba a su novio a dormir en la habitación. Ante este panorama fue necesario suspender los ingresos. Años después se volvió a reiniciar el proceso de ingresos en una clínica psiquiátrica y después en otra. El ambiente era más adecuado y la seguridad mayor, lo que permitió a los profesionales trabajar en el entrenamiento del personal de enfermería y hacer un programa más eficiente y con objetivos más amplios. Los criterios de ingreso y objetivos de la hospitalización se recogen en las tablas 28 y 29.

HOSPITALIZACIÓN

Protocolo de ingreso Hay un grupo de pacientes que, por su alta impulsividad, por una crisis bulímica prolongada e ideación suicida persistente, deben ser ingresados y su tratamiento necesita ser prolongado más allá de la estabilización inicial.

TABLA 28 C R I T E R I O S PSIQUIÁTRICOS DE I N G R E S O EN BULIMIA NERVIOSA

1. Ideación autolítica persistente yriesgode acto suicida. 2. Depresión mayor asociada con actividad delirante. 3. Trastorno de personalidad asociado con descompensación psicótica actual. 4. Psicosis tóxica.

Lugar de la hospitalización Los primeros ingresos causados por bulimia nerviosa, hace diez años o más, fueron desalentadores. Tras una recuperación inicial muy rápida, recaían en el mismo hospital antes de ser dadas de alta las pacientes. Las condiciones de hospitalización no eran las mejores: los enfermos estaban en una planta de medicina interna, no muy organizada, donde las comidas estaban a su alcance y el control de enfermería era escaso; una paciente, so pretexto de ayudar, transportaba el carro de la comida para un paciente anciano y, tras cerrar la puerta de la habitación a gran velocidad, se comía todo; otra paciente se

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TABLA 29 OBJETIVOS DE LA H O S P I T A L I Z A C I Ó N EN BULIMIA

1. Corregir los desequilibrios metabólicos e hidroelectrolíticos que ponen en peligro la vida del sujeto. 2. Proceder a la desintoxicación, si hubo un consumo masivo de tóxicos. 3. Tratar el cuadro agudo psiquiátrico. 4. Recuperación nutricional si procede. 5. Crear las condiciones para un tratamiento ambulatorio eficaz.

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Tipo de pacientes hospitalizadas Las pacientes con las que se trabaja son muy graves. En el último año dos de ellas se tiraron de un primer piso en un momento de desesperación, otra cruzó una calle corriendo empotrándose con un coche y una cuarta fue rescatada tras un mes de promiscuidad e intoxicación por drogas. La mayoría corría peligro de mantenerse en la calle.

Disminución de la sintomatología bulímica En algunas pacientes, tras dormir de forma ininterrumpida durante horas, sin necesidad de tomar fármacos, la sintomatología bulímica desaparecía totalmente; en otras, desaparecía el ansia de comer, pero persistía la ideación de temor obsesivo a la comida o engordar.

Las pacientes llevan también un diario que el terapeuta comenta en sus visitas.

Segunda semana Tras la primera semana, si la evolución es favorable, el sistema se va abriendo un poco más y pueden salir al pasillo y luego al jardín. Se permiten breves visitas y llamadas telefónicas. Todas se llevarán a cabo de forma equilibrada y según sea la evolución. Se incorpora terapia ocupacional y relajación. Bastantes pacientes, tras unos días de evolución favorable, se descompensan y agitan. Deben volver a una situación de total aislamiento, y, en ocasiones, de inmovilización hasta que se calman e inician nuevamente el programa. Los padres tienen su terapia grupal con el médico que dirige el programa los sábados a mediodía. Es un grupo de información y apoyo, donde, con claridad, se explica la evolución y la necesidad de ser coherentes.

Primeros días Tercera y cuarta semanas El plan que se sigue en los primeros días es similar al de la anorexia, y se inicia con cero privilegios y la paciente encamada, aislada, sin cuarto de baño ni ducha. Si tiene un peso dentro de los límites normales, la dieta es progresiva, pero no se llega a la sobrealimentación. El objetivo es que puedan comprobar que comen sin subir de peso. Por las características de la clínica, no les acompaña un familiar como en anorexia y están aisladas una semana o más. El tratamiento farmacológico con antidepresivos se inicia el primer día, asociado a ansiolíticos y tranquilizantes mayores. En algunos casos con alto nivel de impulsividad se asocian fenotiacinas de depósito.

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La exposición es progresiva, pequeños paseos por el jardín con sus padres, salidas a la calle, un rato a la universidad, un fin de semana. Las técnicas de exposición a las comidas también se hacen paso a paso y siempre acompañadas de un familiar o amigo que previamente han sido instruidos. La preparación del alta es cuidadosa, ya que corresponde a otro momento de riesgo de recaídas. Se define con la familia y la paciente el lugar donde va a vivir, las actividades que puede continuar y el tratamiento posterior a seguir. Una parte de ellas pasarán a hospital de tarde.

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XI.

Trabajo

c o n la

familia

CICLO VITAL FAMILIAR: LOS O B J E T I V O S , LOS DUELOS Y LAS SATISFACCIONES

Así como hay un ciclo vital personal que se inicia con el nacimiento y las primeras épocas de la infancia y termina con la vejez y la muerte, también existe otro familiar: desde el emparejamiento a la instalación de la casa y formación del hogar, pasando por el nacimiento de los hijos y su crecimiento, hasta su emancipación, y volviendo a la nueva vida en solitario de los padres. Al igual que en el ciclo vital personal, las variantes de desarrollo son múltiples y se han extendido al aumentar las expectativas de vida. Sin embargo, hay aspectos comunes. La familia nuclear, integrada o formada por una pareja parental y uno o dos hijos, continúa siendo la opción más elegida en nuestra sociedad. En la mayoría de los casos se trata del proyecto común de dos personas, marido y mujer, unidas por razones afectivas y con la pretensión de desarrollar el proyecto hasta que la muerte los separe. La disminución del número de hijos por pareja, el trabajo de ambos cónyuges y la posibilidad de disolver la sociedad conyugal, incluso de hacer una nueva y, en el extremo opuesto, un número cada vez mayor de parejas superan las bodas de oro matrimoniales.

pftfc

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Cada etapa de la vida tiene sus tareas, sus duelos y sus satisfacciones, que pasamos a describir a grandes rasgos. 1. Tareas. La pareja, el núcleo familiar, fija sus tareas, de acuerdo con su edad, sus aspiraciones y sus posibilidades, siguiendo parcialmente el esquema de sus familias de origen, adecuado a lo que se entiende por normas actuales: el cuidado y la educación de los hijos, el desarrollo personal y profesional de ambos cónyuges, la búsqueda de un bienestar económico, las relaciones sociales y, en la medida que el tiempo pasa, la atención de los abuelos. Estas grandes tareas van variando según avanza el tiempo, va creciendo la familia, las responsabilidades y pasando la vida. 2. Duelos. El desarrollo de los planes necesita ser adecuado a la realidad y a veces, con mucha dificultad, la familia debe renunciar a ciertos objetivos por carencia de medios o porque los planes o proyectos sean irrealizables —dificultad de encontrar un trabajo, crisis económicas, falta de vivienda—. Asimismo, con respecto a los hijos, una minusvalía, una enfermedad grave, el nacimiento no deseado de uno de ellos pueden ser, entre otras muchas causas, motivo de pena, desesperación e interrupción del ciclo. Existen otros modos de sufrimiento, ligados a la vulnerabilidad personal de los miembros de la familia: separación de las familias de origen o de los hijos; terror al desarrollo personal de éstos; no soportar envejecer; temor de los hijos a crecer, otros al fracaso, algunos que se vuelven contra sus padres o se van del hogar prematuramente. Todo lo descrito es un mosaico de todo a lo que estamos expuestos: tareas, problemas y dificultades a las que todos estamos obligados a hacer frente con diferente fortuna. 3. Satisfacciones. Es raro hablar de satisfacciones en una sociedad que habitualmente se nos presenta en los medios

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como insatisfecha. Pero, si se pregunta uno a uno a los miembros de las familias, aparecen más puntos positivos de lo esperado. La mayoría piensa que el clima familiar es bueno o aceptable, que la comunicación entre los miembros es relativamente sana y que los objetivos, no todos, se cumplen. Más allá de las dificultades y situaciones coyunturales, son más aquellos que se sienten satisfechos y así lo reconocen cuando se les escucha con tranquilidad.

O R G A N I Z A C I Ó N FAMILIAR. DEBERES Y O B L I G A C I O N E S DE CADA M I E M B R O

La organización familiar puede observarse desde cuatro ángulos o perspectivas: 1) la organización de la familia, con tres subdivisiones a su vez o subgrupos: la pareja parental, los hijos y, finalmente, el sujeto. Todos estos grupos están interactuando entre sí; 2) la organización familiar hacia el exterior, con una serie de funciones repartidas entre sus miembros; 3) la presencia de hechos o situaciones recurrentes, que se repiten en la historia familiar; 4) por último, la propia historia familiar que habitualmente se extiende a dos o tres generaciones.

La organización de la familia No todas las parejas funcionan o tienen el mismo tipo de relación entre sus miembros, así como tampoco todas están igual de preparadas para ser padres y para hacerlo igual de bien o de mal. Estas observaciones externas no siempre son compartidas por los hijos, que pueden ver las cosas de otra manera y en oca-

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siones tampoco por la pareja observada. También es frecuente que una de las partes, en muchas ocasiones la mujer, haga una valoración negativa, mientras la otra —el marido casi siempre— se encuentra satisfecho. Hay parejas democráticas y otras basadas en la dominación; muchas establecen un sistema de ayuda y colaboración; una minoría está en constante competencia; unas tienen una clara diferenciación sexual, y otras parecen no distinguirse. — La pareja ocupa un lugar específico en la casa y en la toma de decisiones. Puede constituir un grupo cerrado o muy diferenciado dentro de la familia, o ser tan abierto, que parezca que no existe. Existe acuerdo entre quienes trabajan con familias en la importancia de este subsistema en el aquí y ahora y en el tiempo. Algunos terapeutas familiares, tras una o dos sesiones con todos los miembros de la familia, optan en la mayoría de los casos por el trabajo con la pareja. — Otro de los grupos o subsistemas es el de los hijos, en la mayoría de los casos diferenciado. Ellos ocupan otra parte de la casa, tienen otras actividades, distintos horarios y gustos, diferentes responsabilidades. Entre ellos pueden tener su propio marco de relaciones, complicidades, complementariedades y disputas. Es necesario observarlos como grupo concreto y diferenciado, así como en la interacción con los padres. Si en algunas familias están muy diferenciados y en otras apenas hay límite entre un grupo y otro. Al igual que la pareja, el grupo de niños no es igual en su significación y posibilidades en las distintas etapas de su ciclo. — El sujeto. Cualquiera de los miembros de la familia puede ser observado de forma aislada, como individuo en constante interacción con los demás miembros de la familia, pero también actuando hacia dentro. •;

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Para los terapeutas, y para cualquier observador, una persona no es igual tratada individualmente que con sus familiares. Como terapeutas conocen la familia de la persona que atienden a través de su relato y se hacen una idea de los padres internos que lleva, así como de sus hermanos. Si el profesional tiene la oportunidad de ver al paciente con ellos, se encuentra con otro sujeto y otros familiares, distintos en muchas ocasiones a los que se imaginó en un primer momento. Otros aspectos individuales están ligados al reparto de ciertas funciones dentro del grupo familiar. En alguna ocasión es un hermano el que aporta alegría, un padre el que muestra pesimismo, una madre la que impide hablar, una hermana la que trae reflexión, otro quien incorpora la suspicacia o el rencor. ¿Quién es capaz de cuidar, imponer orden, dar valor, plantear proyectos, imponer autoridad, calmar, confundir, qué alianzas se dan, cómo se esterilizan?

La organización de la familia hacia el exterior Se va creando una red de relaciones exteriores que en parte surge de las familias de origen y es desarrollada de forma progresiva. — La reformulación de relaciones con las familias de origen. La emancipación. Pueden juntarse dos personas que se han emancipado con anterioridad, o de forma simultánea, donde el matrimonio o el inicio de una convivencia es el primer paso para una emancipación real. En algunos casos nunca se da; lo que suele suceder es que la nueva pareja se establezca a pocos metros de la casa de origen del miembro más dependiente. Más allá de las dificultades, la mayoría de las parejas se alejan

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y establecen nuevos lazos ahora más flexibles con sus padres, a los que visitan y a veces invitan, con los que van estableciendo una frontera que permita el desarrollo autónomo. Cada vez es más frecuente la solicitud de ayuda en el cuidado de los hijos en la medida que ambos cónyuges trabajan, que tiene como contrapartida implícita el apoyo a los padres cuando se hacen mayores. — Nuevas y viejas relaciones. La nueva familia crea relaciones con miembros desconocidos (vecinos) y mantiene o reinicia otras con quienes fueron sus amigos de siempre y sus hermanos, y que se encuentran en situaciones parecidas. Así, no sólo cubren un nivel afectivo necesario, sino que posibilitan mecanismos de ayuda y complementariedad. Los cuidados de salud, especialmente de los niños y de la madre, condicionan nuevas relaciones con el pediatra y el ginecólogo en su centro de salud o con los profesionales que elijan. La necesidad de educar hace necesario el contacto con el sistema escolar, en nuestro medio cada vez más temprano y a la vez más prolongado. Las personas con práctica religiosa se vinculan a su parroquia o centro de oración, lugar donde se celebra una parte importante de las ceremonias que marcan el ciclo vital. En la familia hay miembros que realizan mejor estas funciones. Así, uno de sus integrantes puede tener más habilidad para relacionarse socialmente y otro para defender los intereses del grupo en situaciones delicadas. En muchas familias la distribución de tareas se hace por sexos: por ejemplo, la madre lleva al niño al médico y habla con los profesores, y el padre se encarga de los asuntos de la comunidad de vecinos o lleva los temas de bancos. Sin embargo, hay cierta tendencia a repartir las funciones de una forma más flexible.

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La familia puede ser abierta o cerrada. Algunas, tan abiertas que no tengan límites y la casa sea un lugar de reunión de amistades con escasa privacidad. En el otro extremo, tan cerradas que carezca casi de todo intercambio al exterior y sus miembros aislados en ella. La llegada a la adolescencia de los hijos es una nueva oportunidad de abrir el sistema. Ellos establecen con más fuerza nuevas relaciones, una parte de ellas en lugares más lejanos, pero otras que pasan por la casa trayendo nuevos estímulos.

La presencia de hechos o situaciones recurrentes En la familia, cada cierto tiempo se repiten determinadas situaciones. Algunas, ligadas a crisis fáciles de identificar, como aquellas que suceden a la enfermedad de uno de sus miembros, y otras un poco más sutiles vinculadas al propio desarrollo. Ejemplo de ellas es la incorporación del hijo menor al colegio, la decisión de la hija adolescente de continuar sus estudios en el extranjero o la jubilación del padre.

La propia historia familiar La historia familiar se extiende más allá de la de la pareja y abarca al menos dos generaciones anteriores. El profesor Mialaret nos recordaba en una conferencia que por primera vez en la historia de la humanidad pueden convivir un niño, sus padres, abuelos y a veces bisabuelos, cada uno en una etapa diferente de sus vidas y con posibilidades de interacción en las ocasiones en que se reúnen. Las historias familiares, con sus encuentros y desencuentros, con sus dramas y éxitos, están muy

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presentes en algunas familias. Son motivo de afirmación en unas y de desorganización y dolor en otras.

LAS TAREAS DEL A D O L E S C E N T E Y SU FAMILIA

Individuación y separación Margaret Mahler, hace cuarenta años, acuñó los términos de individuación y separación para referirse a un aspecto central del desarrollo en los seres humanos. Llevó a cabo estudios e investigaciones con niños pequeños de guardería, pero la conceptualización se ha extendido a otras etapas de la vida. Ella describía que en el segundo semestre de vida se iniciaba un proceso que sólo culminaría hacia los tres años, por el cual el niño se separaría e individualizaría hasta llegar a la constancia de objeto. Parte de una escasa diferenciación con su madre, hasta llevarla dentro con sus apoyos y límites y así ir tranquilo por la vida. Sin embargo, no es un proceso fácil ni para el niño ni para la madre, pues está lleno de progresos y también de momentos de dudas y retrocesos. Como toda etapa delicada, tiene el riesgo de frustrarse y de distorsionarse. Para muchos autores esta fase constituye un elemento clave en la organización de la personalidad, ya que condiciona el grado de autonomía con el que un sujeto puede contar. Ya la misma Mahler lo llamó primera adolescencia, terminología que muchos autores han seguido. En el inicio de la adolescencia el chico o la chica parecen dispararse, definiendo en ocasiones con torpeza sus propios deseos: gustos, comidas, vestidos, música y compañía. A veces, en pocos meses, al igual que sucedió hacia el primer año de vida, todo parece cambiar. Esta autoafirmación, hace al sujeto dis-

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tinto a los ojos de sus padres y hermanos. Parece no necesitar, da la impresión que sólo quiere oponerse o llamar la atención. La mayoría de los padres lo llevan con cierta dignidad y reconocen a su hija o hijo más grande físicamente en la «edad del pavo», y por consiguiente, una etapa de la vida difícil de llevar pero transitoria. Pero hay chicas y chicos que se asustan, que no se atreven a desear o manifestar sus deseos por temor a no ser aceptados, rechazados o abandonados. Es un subgrupo importante en número, que niega desear lo propio y se engaña refugiándose en los estudios, y postergan indefinidamente su desarrollo. Este colectivo integrará una parte significativa de los pacientes con trastornos alimentarios, ya que, al no individualizarse, tiene una enorme dificultad para interpretar la realidad y para internalizar. Aunque la mayoría de los padres lo hacen bien, especialmente los que recuerdan su propia adolescencia y lo insoportables que fueron, hay también una minoría que no tolera los desplantes, los enfrentamientos o el descenso del rendimiento escolar de sus hijos, y contraatacan en una espiral en la que nadie gana. Unos abandonan, sin perdonar jamás a su hija antes brillante, su proyecto personal perdido; otros, intentan por todos los medios que no cambie, siempre con la amenaza de abandonarles. Estos son los padres que acudirán más tarde con su hijo o hija.

Identidad y cambio Tiempo, espacio y corporalidad son las tres dimensiones de la identidad de la adolescencia. Todas ellas se consolidarán si el esfuerzo ha sido fructífero.

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El tiempo no es igual al de la infancia ni al del adulto. Es tiempo presente, donde el futuro no parece importar y el pasado no interesa. El espacio, los espacios se hacen propios, distintos de los familiares, lejanos y cercanos en una sucesión de salidas y retornos. El cuerpo entra en una sucesión vertiginosa de cambios que le hacen muy diferente a lo que antes era y aún lejano del de sus padres. El proceso es largo y en ocasiones complicado, un desafío para el joven, algo que debe ser cuidado y estimulado por la familia.

LA TAREA T E R A P É U T I C A FAMILAR EN LA ANOREXIA NERVIOSA

Organización familiar y anorexia nerviosa La anorexia nerviosa es una enfermedad, básicamente de la adolescencia, que pone en cuestión la organización familiar, a veces hasta llega a destruirla, así como el propio desarrollo del afectado o adolescente. Una joven que antes no dio problemas a la familia inicia un proceso patológico de forma voluntaria con la intención de cambiar en lo personal, en la búsqueda de una mayor satisfacción consigo misma. En capítulos anteriores hemos descrito el inicio del cuadro y sus repercusiones, alianzas y enfrentamientos. La familia de una adolescente anoréxica ha sido estudiada y descrita durante las últimas décadas. El investigador H. Bruch destacaba el hecho de que éstas funcionan como si sus miembros pudieran leerse la mente unos a otros y adivinar lo que piensan. Yager, en 1981, hacía énfasis en que están obsesionados por los altos rendimientos, se comunican de forma muy li-

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mitada y fracasan en reconocer la individualidad en la infancia de la anoréxica. Sours, en 1980, insistió en la necesidad por parte de la familia de mantener la armonía y desaprobando el malestar y los contratiempos. Menushin y sus colaboradores han investigado la interacción familiar e identifican cinco aspectos presentes que distorsionan el funcionamiento global.

Sobreimplicación La sobreimplicación es una fina red de relaciones como una telaraña en la que los diferentes miembros de la familia son muy sensibles unos con otros. A menudo infieren estados de ánimo y necesidades de los demás, descuidando sus propios intereses por el bien de todos. Se usa poco la crítica. La sobreimplicación puede ser adecuada entre padres y niños muy pequeños, pero no entre esposos, entre padres y adolescentes, y entre éstos y los adultos.

Sobreprotección Es un tipo de relación en que se sacrifica la autonomía y predominan las interacciones características de la infancia. Es frecuente una gran sensación de vulnerabilidad en familias sobreprotectoras. La paciente anoréxica puede ser muy protectora con sus hermanos y padres y éstos con ella.

Rigidez En situaciones de conflicto o crisis de desarrollo normales puede observarse cómo la familia no sabe reaccionar y utiliza re-

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petidas veces e ineficazmente un escasísimo número de recursos. Al enfrentar a la paciente anoréxica a éstas lo hacen como si fuera una niña pequeña con una pataleta.

Dificultad para afrontar situaciones problemáticas Las familias con una hija anoréxica tienen enormes problemas para saber llevar y afrontar situaciones de contrariedad o conflicto. Uno de los que discuten abandona antes de tiempo y es reemplazado por otro que pretende hacer las paces, aunque no le corresponde hacerlo. Como no se resuelven las cosas, se desarrolla un prolongado estado de tensión y malestar. Estas características se refuerzan entre ellas, creando una organización muy frágil e inútil para hacer frente a la anorexia.

Implicación de la enferma en el conflicto de los padres La incapacidad para resolver conflictos de la familia, y especialmente de la pareja parental, termina envolviendo a la paciente, quien, a través de su sintomatología, sirve de pretexto para todo. Para unirse o pelearse y mantener de esa forma íntegra la familia.

TRABAJO CON LA FAMILIA Y TERAPIA FAMILIAR EN LA ANOREXIA NERVIOSA

El tipo de organización familiar descrito por Menushin es similar al que observamos en la experiencia recogida por noso-

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tros, aunque muchas familias no presentan todas las características o añaden otras. Los cinco aspectos distorsionantes de Menushin se consideran un buen caldo de cultivo para la anorexia y un excelente mecanismo de perpetuación de la enfermedad. Son los factores que deben ser manejados en el trabajo con la familia, paralelamente al abordaje de los síntomas y al progresivo reconocimiento de las sensaciones y las emociones que están tras ellos. Este último aspecto es importante también, como ha sido reseñado en el capítulo de las psicoterapias. La anorexia es, inicialmente, un trastorno del comportamiento, tras él están los problemas de naturaleza emocional y también los de identidad de una adolescente. Lograr que la familia lo reconozca es imprescindible, tanto como enfrentarse a la desnutrición inicial. La evaluación de la familia incluye la observación de los esposos como tales y como padres, los hijos y los individuos, así como las características de los lazos que les unen; el nivel de desarrollo de la paciente y el momento en el que se encuentra ella en su vida como adolescente y el resto de la familia en los suyos. La terapia familiar es hoy una de las indicaciones más eficientes, en especial en los cuadros incompletos de anorexia nerviosa de inicio temprano. Se inicia con la evalución de la familia y el establecimiento de un compromiso terapéutico, centrado casi siempre en la sintomatología anoréxica y la recuperación nutricional, para pasar posteriormente al trabajo sobre el desarrollo psicosocial de la paciente y los conflictos familiares no resueltos. Como etapa final muchos terapeutas ofrecen un espacio psicoterapéutico individual a la paciente o una terapia de pareja a los padres. Siempre hay un seguimiento médico del cuadro que

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condiciona los tiempos del tratamiento, así como las hospitalizaciones si son necesarias. Este procedimiento no es el único, ya que hay otros más intensivos y con objetivos muy reestructurantes. Hay un elemento necesario en todos los tratamientos: la familia. El primero de los procesos, al centrarse en la sintomatología, genera menos resistencias y los resultados parecen ser mejores. Reservamos las intervenciones familiares, entendiendo por tales aquellas sesiones con ambos padres, la paciente y en ocasiones algún hermano o novio, para situaciones de crisis que no conviene tratar en grupo o éste no es suficiente como parte del tratamiento. Entre las muchas causas que pueden provocar la presencia de la familia en el tratamiento de estos trastornos podemos citar el embarazo de la chica, especialmente en bulimias, otras veces la necesidad de tratamiento de un hermano o la patología del padre. La terapia familiar es extremadamente útil en cuadros de desarrollo precoz en adolescentes, o de carácter leve, aunque pocas veces como única alternativa terapéutica. La utilizamos al principio del tratamiento como un elemento facilitador.

T R A B A J O C O N LA F A M I L I A Y T E R A P I A F A M I L I A R EN LA B U L I M I A

NERVIOSA

Existen varias descripciones de las familias en las que hay una paciente bulímica. Schwartz, en 1986, observa todas las características enunciadas anteriormente para la anorexia nerviosa descritas por Menushin: sobreimplicación, sobreprotección, rigidez, dificultad para enfrentar conflictos e implicación de la chica en el conflicto de los padres. Pero además Schwartz añade tres peculiaridades más: aislamiento, preocupación por

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las apariencias y extremado interés por la comida y la alimentación. Root, en 1986, encuentra tres tipos de familia en los que puede haber una bulímica nerviosa: la perfecta, la sobreprotectora y la caótica. Los tres tipos con problemas de límites, una atadura inusual al peso y la apariencia, y niveles extremos de poder paternal (versus poder maternal). Los síntomas bulímicos en la familia perfecta pueden ser considerados como una señal de protesta y hostilidad, y en la caótica como una autodestrucción, una búsqueda de afecto o un esfuerzo de desentenderse o aislarse de los conflictos familiares. Johnson, desde una perspectiva de desarrollo, comparó anoréxicas y bulímicas, y entendía el acto de no comer, la restricción, como un empeño en autoafirmarse y separarse de una madre demasiado involucrada e intrusa, y los atracos de comidas como un intento de evitar la empatia y la disforia de una madre desvalorizada. Kog señaló que las enfermas bulímicas ven su familia como un grupo conflictivo y desorganizado, incapaz de dar cariño y cuidar, y en el que son frecuentes la hostilidad y la inexpresividad. En un estudio similar realizado por F. Capsir con nuestras pacientes, comparando anoréxicas con bulímicas, se evidenció que las primeras ven a sus familias con mucha cohesión, a diferencia de las bulímicas que piensan lo contrario de las suyas. La paciente anoréxica describe su grupo familiar como organizado y controlado, y la bulímica lo ve desorganizado y descontrolado. El trabajo con la familia es necesario y a veces indispensable para el tratamiento de las pacientes con bulimia nerviosa. Cuando se hace una psicoterapia individual mediante entrevistas familiares mensuales o trimestrales en las que se evalúa

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la evolución de la paciente, se abordan aspectos de la comunicación familiar y la colaboración en el tratamiento de cada miembro.

Terapia familiar y de pareja Los especialistas en terapia familiar en el tratamiento de la anorexia y la bulimia nerviosas aportan una serie de experiencias en las últimas dos décadas, muchas de ellas positivas. En la mayoría de los casos trabajan paralelamente con la familia y la paciente. Han debido adecuar sus técnicas para hacerse cargo de la sintomatología bulímica y conseguir de la familia una mayor capacidad de organización y contención. La terapia de pareja, integrada por la paciente bulímica y su marido o compañero, se ha reservado para ciertos cuadros en que la relación de pareja es un factor de mantenimiento o agravamiento del trastorno.

OTRAS FORMAS DE TRABAJO CON LA FAMILIA

Los grupos de padres en la anorexia nerviosa La participación de los padres en el tratamiento de la anorexia nerviosa es una medida indispensable. No hay evidencia alguna de que ellos, por el tipo de familia que tienen o por sus errores, sean los responsables o causantes de la aparición de la enfermedad; pero están involucrados hasta tal punto que la vida familiar gira alrededor de la enferma y todos sufren el problema, lo que contribuye a perpetuarlo.

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Como se ha puesto en evidencia en las consultas iniciales, los padres son muy conscientes de la enfermedad, más que sus hijas. La situación se les ha ido de las manos y sus hijos pueden morir, necesitan ayuda para recuperarlas, de los profesionales o de quienes las entiendan sin culparlos a ellos de la enfermedad. La experiencia demuestra que hay casos en que es frecuente que se hayan sentido rechazados en busca de atención. Los grupos de padres se utilizan en numerosos programas de anorexia nerviosa, constituyen uno de los recursos terapéuticos que, unidos a otras medidas, configuran el tratamiento completo de la enfermedad. Son varios los objetivos de estos grupos y su colaboración junto a la enferma: 1. Asegurar la asistencia de las pacientes. 2. Obtener el máximo de seguimiento de las normas en el hogar de la enferma. 3. Explicar y entender las características de la enfermedad. 4. Modificar las pautas familiares de interacción patogénicas. 5. Apoyarles en sus dudas y en la recuperación de su papel como padres. 6. Proporcionarles un lugar, el grupo semanal, donde puedan vivir e intercambiar experiencias. 7. Tener una instancia de apoyo mutuo, en la que se aprende a través de escuchar y experimentar el esfuerzo de otros con sus hijas. 8. Poder ser escuchados en un ambiente en el que se sientan entendidos. Los grupos de padres, en sentido estricto para ellos, no significa o es concebida como una psicoterapia para ellos, sino como un apoyo en la atención de sus hijas, aunque con fre-

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cuencia ellos mismos suelen denominarla «terapia de padres», ya que dicen sentirse mejor cuando asisten con regularidad. Es frecuente, y así lo repiten, que queden especialmente impresionados el primer día, golpeados e impactados por la cruda realidad que exponen los padres más veteranos, pero, más allá de esta primera impresión, asisten de forma regular. Tampoco es un grupo de madres, ya que si bien son clara mayoría, siempre hay varones, a veces, en reemplazo de la madre. Los integrantes de los grupos son numerosos. Los grupos de padres, de frecuencia semanal, se prolongan durante todo el tratamiento. En estos grupos los terapeutas reciben y dan información sobre cada una de las pacientes. Brevemente, y en un esfuerzo de síntesis que todos se acostumbran a respetar, el familiar da el parte de evolución semanal, seguido del comentario, también muy breve, del terapeuta que la ha revisado previamente. Puede haber interrupciones, sugerencias, comparaciones. El tono emocional, aunque contenido, es fuerte. Pese a que hay sentido y uso del humor, no es difícil percibir dolor y cierto tono entrañable, incluso cuando «ponen verdes a sus hijas». Existe un afán de escuchar, entender, luchar contra la impotencia que se manifiesta cuando no hay progresos o aparecen recaídas en la enfermedad. Hay mucha solidaridad entre varias parejas, normalmente de los más antiguos a los más nuevos. Es reflexión obligada nombrar las características de la enfermedad, la forma de entender primero los comportamientos y las actitudes de la paciente, luego su peculiar forma de pensar. Se detienen en los avances y los retrocesos, en la ambivalencia y las dudas de ponerse bien, en las innumerables secuelas y deficiencias, la mayoría de naturaleza mental. En los grupos de padres hay novatos y también experimentados: los primeros, empeñados en contar con detalle lo que no

han comido, tirado y vomitado, hablan de lechugas, yogures, salsas; al igual que sus hijas, parece que sólo pueden hablar de comidas y preguntan ansiosamente cómo van de peso, dato que nunca se les da, al menos en kilos. Los segundos, que son ya veteranos, sí tienen esta condición de información sobre el peso de su hija por la cronificación del cuadro y parecen avergonzados, como si de un fracaso suyo se tratara, algunos tienden a saltarse reuniones por ese motivo. La madre de Rebeca comentaba al especialista: «Llevo muy mal que las demás mejoren y mi hija siempre esté igual. Prefiero no venir o hablar a solas con usted.» Los veteranos, con hijas que evolucionan bien o ya han superado la enfermedad, son los mejores aliados del psiquiatra o el psicoterapeuta. Por desgracia, también faltan, al menos algunos. Los temas referentes a estudios ocupan un espacio tan grande como la alimentación. Ellos ven encerrada y agobiada a la hija en cada evaluación, la escuchan quejarse, protestar anunciando una cadena de suspensos que no llegan, irritables y descuidando la alimentación y el sueño. Se sienten obligados a cuidar la actividad de la hija, que despóticamente cuenta con ellos y corriendo llegan a casa para tenerle preparada su comida a la hora exacta. Cambiar esta situación o hacerla más equilibrada, donde se cuide más la hija que la actividad, es el objetivo. Cuesta muchos enfrentamientos con una hija a los que muchos confiesan haber cogido miedo. Apagar la luz a una hora determinada, enviarla a la cama, obligarla a descansar exige fuerza y decisión. Los padres pueden entender que por su enfermedad les cuesta más estudiar y se empeñan en memorizar detalladamente sin abrirse a aprender, insistiendo, como en otras cosas, en procedimientos infantiles que ya no sirven en la ESO y el Bachillerato

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donde les exigen operar. La mayoría de ellos no están en condiciones de ayudarles a pensar, primero por ser sus padres, luego, porque como es normal, muchos carecen de los conocimientos y sobre todo por la serie de equívocos de la patología. La mayoría de nuestros pacientes afirman que se sienten obligados a estudiar por sus padres, mientras estos últimos aseguran que nunca lo han exigido y ambas partes tienen la razón. Incluso cuando los padres, rendidos por la evidencia, parecen aceptar que no les importa en absoluto los rendimientos escolares con tal de que se cure la hija, éstas no se lo creen. Si bien el grupo de padres está centrado en las pacientes, se detiene cada día en las propias actitudes y conductas de los propios padres. Es algo espontáneo y natural. La mayoría aceptan que lo hacen muy mal y que desean mejorar. Se les insiste en el conocimiento de la enfermedad, en tratar de entender a la hija enferma y su lenguaje, para, desde el entendimiento, apoyarles. Apoyarles es traerles regularmente al tratamiento sin escuchar sus protestas, algunas de ellas justificadas. Hacerles que se enfrenten al médico y no a ellos en los temas de peso, dietas, medicación, permisos, etc. Apoyarles es ponerles límites a su comportamiento, no dejarles entrar a la cocina y apagar la luz cuando es necesario. Es impedir que se inmiscuyan en los problemas de pareja o de educación de sus hermanos. Es transmitirles día a día que se van a poner bien aunque lo rechacen, tengan dudas o estén desanimadas al respecto. Es animarles a tomar una decisión que tarde o temprano tendrán que tomar por y para ellas mismas y no por sus padres. Definir con claridad cuál es el campo de los padres, de los hermanos, de la paciente y de los terapeutas es una labor constante. A veces hay que insistir a los padres que la hija no es una prolongación de ellos, que es un sujeto autónomo a la que hay que ayudar a ser autónoma. Que la hija de antes, la añorada,

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ya nunca más volverá y que no es conveniente que retorne ya que por su docilidad y falta de madurez enfermó. Que si antes, por comodidad o complicidad favorecieron sus actitudes sumisas, ahora no se puede cometer el mismo error. Nadie olvida lo maravillosas que fueron, es mucho más tarde cuando aparecen recuerdos necesarios que vienen a demostrar que no todo era tan perfecto en el desarrollo de la niña. Hay que ayudar a los padres a pensar críticamente sobre ellos mismos sin necesidad de culpar constantemente a la publicidad y a la sociedad. Ir más allá de la conducta, especialmente la alimenticia, y reconocer algunos elementos de su hija como propios de la adolescencia o del adulto joven y recordar algunas características de ella que le han acompañado desde la infancia a las que no se prestó atención o parecen olvidadas. Entre bromas que encubren cierta agresividad y especialmente temor, se aprovechan, apenas la evolución lo permite, todas las ocasiones de viajes y campamentos de las hijas. Los padres parecen jactarse de librarse de ellas unos días, aunque reconocen estar temblando de miedo. Hay que frenarles para que no busquen espías o controles a espaldas de la chica y que asuman lo más difícil, confiar en los recursos de ella. Todas las decisiones son complicadas para las pacientes, les cuesta tanto decidir y en especial definir lo que quieren. Aquella afirmación de que toda madre más o menos sabe lo que a su hijo o hija le va, le gusta, le ilusiona o le conviene, debe ser matizada o actualizada en adolescentes, edad en que nuevamente se reparten las cartas. Pero ante una ruptura de este proceso por la enfermedad, nos encontramos ante padres más desconcertados. Incorporación a un instituto, elección de opciones en el Bachillerato, de carrera universitaria o aspectos aparentemente más triviales como la compra de ropas, son materia de

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preocupación anticipatoria y discusiones sin acuerdos. Según cuentan los padres, tras una necesaria e intensa pelea, si se les deja hacer lo que quieran, piden ayuda. Poco pueden hacer los padres para que vayan con gente de su edad y se despeguen, a lo más propiciar que se integren en alguna agrupación de jóvenes o animarles a salir, cuando hay una invitación o un viaje organizado, casi obligándoles, cuando ven que tienen deseos pero que ni ellas mismas se dan cuenta. Si se les asegura que pueden volver antes o llamar a la familia para buscarles, algunas se quedan. La soledad de algunos padres, habitualmente la madre dentro de la pareja parental, en el cuidado de la hija es manifiesta y se hacen sucesivos intentos por involucrar a la otra parte y traerle al grupo. Algunos se resisten diciendo que no pueden tolerarlo, otros tardan en venir o lo hacen muy de vez en cuando. En adolescentes con anorexia nerviosa la mayoría de las familias están completas y son raros los casos de separaciones o monoparentales, lo que no excluye como es natural que existan conflictos. Los primeros en evidenciarse son los que genera la enfermedad, más tarde aparecen los de siempre o los que estaban tapados por la enfermedad. Lo mal que están ellos también sale, a veces, como queja depresiva invalidante. En otros, cuando explican lo intoxicados que están con la enfermedad, que les ha invadido hasta no poder hablar ni pensar en otra cosa. Una parte de los padres presenta clínica suficiente para necesitar ellos atención y el grupo no alcanza a cumplir esos fines. Se mueve en un delicado equilibrio donde interesa que los padres estén aceptablemente bien y organizados. Algunos piden ayuda y orientación, a otros se les indica. No se busca, ni es necesario que todos hagan una psicoterapia personal, de pareja, o familiar. Cada una tiene sus indicaciones.

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Muchos padres deben recordar a sus padres, unos porque están ahí, los más están viejos, algunos a su cuidado; otros, porque intervienen desautorizando o tienen aún una relación demasiado estrecha y dominante. Este recuerdo es necesario extenderlo al pasado ya que muchos piensan que lo que hoy pasa se gestó hace quince o veinte años cuando murió una abuela o la pareja no era aceptada por la familia.

Grupo de padres en la bulimia nerviosa Los dos primeros grupos de pacientes bulímicas se formaron y los hicimos sin grupo de padres en paralelo como en los de anorexia nerviosa. Fueron positivos, pero nos faltaba algo. Quizás sobreestimábamos nuestra relación con las pacientes o la capacidad de ellas para mantenerse en tratamiento más allá de las sucesivas crisis que presentan. Desde 1993 tenemos dos grupos de padres el mismo día que los de hijas. El grupo de padres de bulímicas es distinto que el de anoréxicas; como sus hijas son más verbales, éstos son más desorganizados y nos traen más conflictos. Son más verbales, ya que desde el primer día quieren hablar todos de forma atropellada para contar las barbaridades que hace su hija, el desorden y descontrol en el que viven y la impotencia que sienten. Parece un grupo de afectados por un terremoto que ha puesto a prueba toda la organización familiar. El terapeuta intenta moderar un grupo en el que predomina la crítica y la impotencia. La facilidad para el contacto de la mayoría de los miembros da la impresión de que se tiene grupo de trabajo desde los primeros días. Reflexión engañosa, ya que rápidamente se vuelven contra el terapeuta exigiendo soluciones mucho antes de lo posible. >»**!

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Más desorganizados que los de anorexia, ya que pueden ser menos puntuales, aunque no tanto como sus hijas, pero en especial por la cantidad de matrimonios separados, con nuevas parejas o solos por muerte de uno de los cónyuges. En ocasiones el representante familiar es un hermano y en algún caso la madre del novio de la chica. Una parte significativa de nuestras pacientes está en Madrid por estudios y sus padres acuden con menos frecuencia o no acuden. La conflictiva que traen es variada. Inicialmente ligada a la conducta de la hija y sus repercusiones en la familia, para posteriormente incorporar problemas de ellos mismos, con los otros hijos, de pareja y con los abuelos. A coro parecen decir que alguien tiene que frenar a la chica y nos miran y luego se miran mientras utilizan expresiones amenazantes que no terminan de creerse. Frenarles en las comidas y en los vómitos y en su conducta y además en que arreglen su habitación. Al explicarles que tardaremos en ello y que en las pacientes que atendemos los problemas afectan también otras áreas, parecen deprimirse y manifiestan que no creen que se curen. Culpa, malestar, crítica, impotencia, rabia, risas, lágrimas. El grupo se parece mucho al de las hijas que se realiza a pocos metros. En una habitación se culpa a la hija, en la otra a los padres. Ambos grupos utilizan la crítica despiadada y la caricatura de los personajes. Cuando se reúnen los terapeutas al final de la mañana les es indispensable preguntarse si es tan así Rocío o el padre de Marta tan despiadado. Afortunadamente, hay padres veteranos que calman a los novatos empeñados en contar cómo tienen escondida la comida, con llave la nevera y el dinero que les han robado. Los de más experiencia sonríen indicando compasivos lo mucho que les queda, animándoles a tener paciencia.

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De la culpabilidad puesta en la chica, pueden pasar a la de ellos, aunque reconocen que están cansados si no deprimidos tras años de patología. La de ellos a veces la asumen en plural como pareja, o singularizándola en el miembro que no está en el grupo. El terapeuta hace esfuerzos para que no oscilen de un lado a otro y les invita a responsabilizarse y no culparse, a escucharse y no hablar tanto, a modular las emociones en lugar de actuarlas. Es tarea difícil convencerles que no controlen a la hija en la comida y los vómitos y que privilegien otras áreas. Que tomen medidas de naturaleza preventiva, como no almacenar comidas ni medicinas en lugar de controlar el cuarto de baño y la nevera. Es difícil convencerles ya que es casi imposible no hacer caso a comportamientos muy evidentes y en ocasiones claramente provocativos. La distribución de espacios y tiempos ocupa una parte importante del tratamiento. Una parte de nuestras pacientes vive alternativamente con su madre y su padre, en la residencia de estudiantes y en la casa familiar, duerme en la cama con su madre, en ocasiones con su padre o en una cama plegable en el comedor. Los cambios de un lugar a otro parecen movidos por las emociones y el comportamiento más que por el lugar que deben ocupar. La habitación de la bulímica es un desorden generalizado, lo que da pie para que sea un espacio sin uso o que simultáneamente se utilice para planchar o para que duerma el padre. El tiempo bulímico puede ser caótico, sin horas de levantarse y menos de acostarse, las comidas pueden ocupar todo el día y/o la noche completa. Ayudar a ordenar el tiempo no es una labor fácil cuando la paciente no quiere y lo considera una intromisión y es problable que lo pueda experimentar antes en casa ajena. El terapeuta invita a pensar y a escuchar las experiencias de los otros, a crear un espacio y un tiempo en el

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que la paciente pueda hacer nuevas experiencias sin ser bombardeada por la crítica o la comparación. Con frecuencia, las pacientes bulímicas, al igual que las anoréxicas, son recordadas como niñas ideales. Es otro mito que los mismos padres se atreven a corregir al avanzar el tratamiento. Como sus hijas tienen a su disposición el recuerdo y como ellas tienden a distorsionarlo en ambos extremos, fueron estupendas o un desastre, aunque prima lo primero, quizás como contraste con la situación actual. En nuestros grupos no son mayoría aquellos padres obsesionados por las comidas y la apariencia. Quizás éstos son los que no vienen a grupos ya que a sus hijas sí las vemos. Un grupo exige un cierto compromiso, perder una mañana y hablar de cosas poco agradables. A lo mejor no pueden tolerarlo y nos dejan a las hijas. En el trabajo grupal aparece la historia familiar. En primer lugar, porque hay muertes, demasiadas en nuestra experiencia, padres y hermanos; en segundo, por la cantidad de familias separadas o con uno de sus miembros enfermo de depresión o abuso de alcohol. Tercero, por los recuerdos de las chicas de situaciones traumáticas de la infancia. En un caso, abusos sexuales de un abuelo, que también lo hizo con la madre y una tía. En otro, abusos de parte de un primo en unas vacaciones. Otras que fueron dejadas a criar por sus abuelas por problemas emocionales de la madre. Las situaciones de crisis se suceden y llegan al grupo de padres. Las crisis son más frecuentes al inicio del tratamiento cuando la sintomatología está desatada y llegan noticias de ellas semanalmente. Intentos de suicidio, comas etílicos, violaciones, embarazos. En ocasiones, el grupo no puede metabolizarlas y se hacen indispensables reuniones familiares por separado, o

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Las chicas van progresando y los padres no parecen notarlo durante meses. Están más serenas, son más personas, van haciendo sus parejas y un día ordenan su habitación. Han tomado la decisión hace tiempo de no atracarse y después de no vomitar. Sin embargo, tardan en llevarla a cabo. Los cambios en casa son menos perceptibles que para las amigas, haciendo cierta la reflexión en la que la casa es el último lugar donde se ponen bien. A los padres les cuesta creerlo y dudan recordando lo anterior, pero ellos también han cambiado, al menos la mayoría de ellos. Como en casi todas las cosas, los que han perseverado.

Las técnicas de consejo familiar Se han llevado a cabo con éxito en diversos países, y son similares a las descritas para los grupos; se centran en la paciente y el manejo de su sintomatología. Son menos intrusivas que las terapias familiares, ya que consideran la familia como unidad de trabajo y no de tratamiento.

Grupos de autoayuda Los grupos de autoayuda organizados por ADANER 1, tanto para familiares como para pacientes, cumplen una función complementaria del tratamiento o parcialmente sustitutiva cuando en él no se incorpora a los padres. Son un lugar de encuentro e intercambio de experiencias, de apoyo mutuo, y tam-

*» ' ADANER: Asociación para la Defensa de la Anorexia Nerviosa.

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bien de esperanza si asisten aquellos padres cuyas hijas van bien o han salido de la enfermedad. En sesiones coordinadas por profesionales se aporta información sobre la enfermedad y se posibilitan mecanismos de autoayuda en la medida que se van formando subgrupos autónomos.

XII.

H o s p i t a l e s de d í a y curas residenciales

H O S P I T A L E S DE D Í A

Los Hospitales de Día en Psiquiatría constituyen una valiosa herramienta terapéutica. Son una instancia intermedia, se sitúan entre la hospitalización y la cura ambulatoria, compensan insuficiencias de ambas e incorporan elementos propios. Sustituyen a la hospitalización cuando ésta ha cumplido ya su función, evitando estancias demasiado prolongadas o permiten al paciente su relación con la familia y los amigos cuando no es indispensable la hospitalización. Complementan o reemplazan el tratamiento ambulatorio en aquellos casos en que el adolescente no puede continuar sus estudios por enfermedad, ni es capaz de llevar un plan de vida normal. Estos hospitales dotan al paciente de un medio terapéutico suficientemente estructurado donde se encontrará con otros jóvenes en similares circunstancias y con un grupo de profesionales de la salud mental, con quienes convivirá y realizará sus actividades psicoterapéuticas. Es un lugar destinado para favorecer la resocialización del paciente, y dejar las dificultades relaciónales y personales de lado. En nuestro medio, una de las experiencias más sólidas es la dirigida por el doctor Esteban Acosta, profesional con el que hemos colaborado durante más de veinte años.

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Desde 1982 se han enviado treinta y cinco pacientes con trastornos del comportamiento alimentario al hospital de día de adolescentes y se han beneficiado claramente aquellos con menor patología alimentaria, pero que eran incapaces de mantener sus estudios; y los que sí lo hacían, con ayuda, participaban en grupos, pero presentaban sintomatología obsesiva o depresiva asociada. El Hospital de Día no se mostró útil para cuadros crónicos con sucesivos ingresos que necesitaban comida asistida y que se replegaban ante otros pacientes psiquiátricos aterrorizados.

HOSPITALES DE TARDE

El proyecto comenzó en verano de 1994 bajo la dirección del doctor Julio Celada, en el marco del Hospital de Día antes mencionado. El horario era de once a dieciséis horas y tenía actividades comunes y diferenciadas del resto de los pacientes del centro. En un pequeño comedor hacían sus comidas asistidas, en las que no faltaban escenas de alta tensión emocional. Las pacientes se conocían entre ellas, ya que casi todas habían estado hospitalizadas en el mismo centro y, durante unos meses, participado en el programa para pacientes inestables. El grupo estaba formado por siete pacientes, todas ellas chicas, anoréxicas, con desnutrición prolongada y una situación de indefensión familiar importante. Si bien se conocían, estaban incómodas, atemorizadas ante los otros pacientes a los que consideraban locos y absolutamente renuentes a participar en las actividades comunitarias. Más de alguna intentó fugarse y la presión era constante sobre los padres y terapeutas para que las dejaran irse. Las anoréxicas, como todos las llamaban, formaban un grupo aislado, que sólo se reunía entre ellas y que en los recreos

o descansos se apiñaban unas junto a otras. Ni siquiera intentaban comunicarse con otras pacientes nuestras también anoréxicas, que estaban en el programa de Hospital de Día. Las visitas al hospital para controles eran frecuentes y en tres de ellas fue necesario realizar ingresos de fin de semana. Pese a las dificultades, el programa siguió y se pudo incorporar una estudiante universitaria para apoyarlas en las asignaturas que tenían para septiembre. Al terminar el verano, dos de las chicas habían salido de su situación de cronicidad y pudieron continuar un tratamiento ambulatorio. Con el inicio de las clases, se decidió cambiar el horario, permitiendo la escolaridad por las mañanas y asegurando las dos comidas principales en el centro. De esta manera acudían al centro a la una de la tarde y se retiraban a las nueve y media de la noche, al ser recogidas por sus padres. Junto a las comidas asistidas, realizaban y practicaban reposos, control de evolución física y actividades psicoterapéuticas. La comida está asistida por los terapeutas y es una extensión que realizan en el hospital cuando están ingresadas. Tienen un tiempo y un control permanente. Los reposos después de las comidas son comunes y obligatorios y no pueden acudir al cuarto de baño sin solicitar la llave y compañía. Otro aspecto diferencial es la asistencia a clases y los estudios. Las pacientes anoréxicas, aunque estén muy mal, intentan mantener su curso. Hasta cierto punto es lo único que tienen y su principal vínculo, aunque distorsionado, con la realidad. Se les ayuda a elegir materias con la colaboración de los padres y en especial de los tutores, ya que normalmente no están capacitadas para hacer todas y el horario del hospital de tarde las obliga a retirarse antes. Por las tardes, después de merendar, tienen un tiempo de estudio y se benefician de la unidad docente del Hospital de Día

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que les ofrece una atención individualizada. Las dificultades que presentan a nivel de aprendizaje son casi tan serias como en la comida y las compensan como pueden con su enorme tesón y disciplina. Lo más difícil para los terapeutas es conseguir que entiendan los estudios como un medio de recuperación y no como una obligación que les mantiene o agrava la enfermedad.

HOSPITALES DE TARDE Y BULIMIAS

Junto a nuevas pacientes anoréxicas, se han ido incorporando chicas con bulimia que salían de una cura hospitalaria en las que se pretendía afianzar su recuperación. Son un poco mayores y con perfiles de personalidad diferentes. Han estado ingresadas un mes o dos por bulimias complicadas y a su alta están asintomáticas de su cuadro de atracones o vómitos y con deseos de volver a una vida normal. Con las pacientes bulímicas se lleva a cabo una alimentación asistida, aunque normalmente tienen menos problemas; comen en mesa aparte, con las anoréxicas más recuperadas; participan también de los reposos, grupos terapéuticos, expresión corporal y terapia ocupacional. Del plan de estudios, las que están escolarizadas.

RESIDENCIA Y HOSPITAL DE TARDE

En el proyecto actual de esta práctica hay diecisiete chicas; cuatro de ellas completan su tratamiento con una residencia protegida donde van a dormir y realizan actividades matutinas y los fines de semana. Es un programa complementario destinado a pacientes de otras ciudades o que no pueden vivir en casa.

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Grupos terapéuticos Los grupos terapéuticos están orientados a trastornos de alimentación y a ciertos aspectos psicológicos que les acompañan, como la dificultad en las relaciones sociales, la seguridad en sí mismas o asertividad, la mejoría de la autoestima, etc. Estos grupos son complementados por la expresión corporal, la terapia ocupacional y la terapia individual. Se considera que todas las pacientes continuarán tratamiento ambulatorio al alta del Hospital de Tarde.

FINES DE SEMANA

Los fines de semana de estas pacientes son muy planificados y los resultados son comentados y resumidos los lunes. Aun así, constituyen el espacio de mayor riesgo, en que las anoréxicas pueden o intentan no comer y las bulímicas tienden a descompensarse.

TRABAJO CON LOS PADRES

En el Hospital de Tarde están los pacientes más graves e inestables, con cuadros que se han prolongado muchos años. Sus padres son también los que han experimentado más fracasos o con mayor dificultad para hacerse cargo de la hija. El trabajo con ellos, para que se recuperen y a la vez recobren su papel, es laborioso. El telefónico es diario y el grupo de padres semanal. Pero no es suficiente y hace necesario en un futuro nuevas estrategias familiares.

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XIII.

M ó d u l o s de a t e n c i ó n a m b u l a t o r i a en la a n o r e x i a y la b u l i m i a nerviosas

Desde 1984 se ha llevado a cabo la atención ambulatoria con la realización de grupos terapéuticos específicos para pacientes con anorexia nerviosa. Un año después iniciamos un grupo para los padres de los mismos pacientes. Esta experiencia del Hospital de la Cruz Roja de Madrid, donde se trabajó hasta 1990, se sistematizó también en el Hospital de Getafe y se ha consolidado ahora, a partir de fines de 1992, en el Hospital del Niño Jesús. El aumento sostenido de la demanda, así como el largo curso de la enfermedad, nos han obligado a sistematizar el tratamiento tanto hospitalario como ambulatorio. Las cifras de 1993 son ilustrativas de la magnitud del esfuerzo realizado. Ese año se recibieron 147 pacientes nuevos: 69 con anorexia nerviosa (47 por ciento), 67 fueron diagnosticados de bulimia nerviosa (46,2 por ciento) y 11 (7,4 por ciento) con cuadros incompletos o atípicos. La media de edad para sufrir anorexia nerviosa fue la de 14,7 años y la de la bulimia nerviosa de 17,5 años. M Ó D U L O S DE A T E N C I Ó N AMBULATORIA EN EL HOSPITAL DEL N I Ñ O JESÚS, EN 1993

Desde 1993 se realizan cuatro módulos para atención de la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa. Los módulos se llevan

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M.Í

a cabo a diario, de lunes a viernes, de diez a doce y media de la mañana: 196 pacientes han participado en los módulos para anorexia nerviosa y 56 en los de bulimia. En la actualidad hay 202 pacientes en tratamiento de los que sólo nueve son varones, uno de ellos con bulimia. De los 196 sujetos con anorexia nerviosa, han estado hospitalizados 35 en 1994, 36 en 1993 y 32 en 1992. De los integrantes de los grupos, 97 se han incorporado a ellos antes o durante su hospitalización. En nuestro protocolo de tratamiento hospitalario los pacientes se incorporan a su grupo terapéutico en la segunda semana de ingreso, al igual que sus padres a su grupo respectivo. De este modo se juntan chicas ingresadas con otras que ya lo han estado o que nunca han necesitado ese servicio. Se ha detectado que entre las personas con bulimia nueve han estado ingresadas. Acuden semanalmente a sus módulos en la consulta externa de psiquiatría el 58 por ciento; el 25 por ciento quincenalmente y mensualmente el 17 por ciento. En la medida que mejoran y disminuye el riesgo de reingreso acuden menos. Paralelamente, inician o reinician sus psicoterapias individuales, grupales o familares en sus centros de salud mental o con sus psicoterapeutas personales.

quejas somáticas, la mayoría resueltas in situ, salvo cuando es necesaria la interconsulta a otro servicio del hospital. De once a doce de la mañana se efectúan paralelamente los grupos de pacientes y los de padres. Dos grupos de pacientes y dos de padres. Cada uno de ellos está formado y llevado por un terapeuta y un observador. Los primeros son miembros del equipo médico investigador mencionado. Los observadores son psicólogos que están realizando un máster en este tipo de patologías. Cuatro de los grupos de chicos son llevados por terapeutas de orientación cognitivo-comportamental y los otros seis por profesionales de orientación psicoanalítica. De doce a doce y media se reúnen los terapeutas de los grupos de pacientes y de padres. Los grupos son muy numerosos, demasiado numerosos, con una media de trece participantes habituales más los que asisten quincenal o mensualmente. El número óptimo es más bajo en opinión de todos los terapeutas. Los lunes y viernes, de nueve a diez de la mañana, hay reunión de todo el equipo para discutir la evolución de los pacientes.

Las deserciones que se detectaron en 1993 fueron cinco (5,2 por ciento) y en 1994 un porcentaje similar. Dos chicas cambiaron a los módulos de bulimia en 1993 y tres en 1994.

Los módulos ambulatorios se ofrecen durante dos años, aunque hay pacientes que han superado esa estancia. El seguimiento de la anorexia y la bulimia nerviosas se extiende hasta cinco años desde el inicio del tratamiento.

Duración del tratamiento

Estructuración de los módulos Evaluación de los módulos De diez a once de la mañana se realiza la evaluación o medición antropométrica, la revisión del plan de vida, de las pautas de alimentación y farmacológicas y también de las sucesivas

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En la segunda quincena de junio de cada año, se realiza evaluación mediante entrevista y cuestionarios. Se utiliza la entre-

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vista semiestructurada de Morgan-Russell y Jeammet, ampliada por nuestro equipo a veintiún ítems y cuestionarios para pacientes (EDI; EAT; BITE; BDI; STAI; FES) y para padres (ABOS; SCL90; FES).

XIV.

Aspectos psicoterapéuticos concretos

NUEVAS LÍNEAS DE TRABAJO

Desde 1994, en horario de tardes, se ofrecen a algunos pacientes que lo precisen unos módulos complementarios de ocho horas de duración, repartidos en cuatro sesiones. Cada uno de ellos tiene una temática específica: autoestima, habilidades sociales, resolución de problemas, técnicas de estudio y corporalidad. Hasta ahora se han realizado dos de técnicas de estudio, una de habilidades sociales y otra de asertividad. Aún no han sido evaluados.

Más allá del proceso psicoterapéutico global, es necesario detenerse en algunos aspectos que son especialmente molestos para la paciente, o de los cuales es deficitaria como producto de la enfermedad o por el tiempo que ha estado enferma, casi siempre muy prolongado. El hecho de separar estos aspectos concretos en varios puntos u objetivos no deja de ser un recurso pedagógico, ya que están entrelazados con los ya mencionados en otros capítulos y unos interfieren en los otros.

EL C O N T R O L Y EL MANEJO DE LA ANSIEDAD

La ansiedad es un síntoma desagradable, señal de alerta de que algo anda mal, en ocasiones independiente de sus causas y que parece responder a un nivel global de activación del sujeto. Tiene un componente mental ligado al desasosiego y la falta de paz interior, traducida en muchas chicas por la sensación de estar perdiendo el tiempo. También tienen un componente fisiológico o malestar físico condicionado por la activación del sistema nervioso neurovegetativo. La chica se queja de taquicardia, sudoraciones imprevisibles, tensión muscular, suspiros...i ¡?

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La ansiedad puede ser esporádica o permanente, o ligada a situaciones que la chica debe afrontar: estudiar exámenes, salir, llamadas telefónicas, vacaciones, etc. No todas la tienen en el mismo grado aunque en algunas es muy incapacitante. Cuando la enfermedad está activa va acompañada de ideaciones sobre la comida y el peso de gran intensidad y que invaden completamente el campo mental de la paciente.

El manejo y control de la ansiedad esporádica Existen distintas técnicas psicológicas para tratar el problema sin que necesariamente sean más eficaces unas que otras para la totalidad de pacientes.

La

relajación

Muchos terapeutas enseñan a relajarse a sus pacientes. La mayoría prefiere el método de Jacobson de concentración y relajación de la musculatura, con ejercicios que se inician con los puños, sigue con los brazos, hombros, cuello, músculos faciales, tórax, abdomen y extremidades inferiores. Casi todos incorporan dos o más ejercicios respiratorios de inspiración y espiración. En menor proporción se usa la técnica de Schultz, mucho más inductiva, en la que se persigue una relajación profunda iniciada con la búsqueda de un ritmo respiratorio profundo y, posteriormente, modificar el tono muscular, con aquella sugerencia clásica de sentir pesadez en las extremidades. Algunos terapeutas inician la técnica con el modelo de Jacobson para terminar con el de Schultz en la misma sesión. Las pacientes con

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más capacidad de sugestionarse y aquellas con trastornos alimentarios tienden a hacerlo, especialmente las bulímicas que entran con mucha facilidad en estado de relajación, lo que en algunas no deja de ser un problema y lo contraindican. El aprendizaje de la relajación puede intentarse de forma muy rápida, en una o dos sesiones, o más habitualmente en cuatro o seis intervenciones. La hipótesis clásica es que no se puede estar relajado y ansioso al mismo tiempo. Una vez alcanzado el entrenamiento, hay dos opciones no excluyentes. 1. Enseñar a relajarse con más rapidez, en uno o dos minutos, y a la paciente a que lo haga antes de comer o de enfrentarse a un examen, o en el desagradable espacio de tiempo después de las comidas, cuando se atormenta pensando arrepentida que ya ha engordado. 2. Animar a la chica para que haga ejercicios de relajación y durante años, al menos dos veces al día, incorporarlo en un hábito, similar a lavarse los dientes. No hay pruebas suficientes que muestren la eficacia de la relajación, aunque son muchos los profesionales especialistas que la recomiendan. La mayor dificultad está en convencer a la paciente de que lo haga a diario por su cuenta y durante mucho tiempo. Son muchas las chicas que dicen que les sirve mientras el terapeuta está a su lado, pero son pocas, incluso en las anoréxicas, que la practican a diario. En nuestra experiencia lo utilizamos en el tratamiento hospitalario. Se les enseña y se les hace practicarla tres veces al día. Está incorporada en el tratamiento ambulatorio, aunque con frecuencia lo cambiamos por práctica deportiva que consideramos tiene iguales efectos si se hace con la frecuencia necesaria-

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¿Cuál es el papel de la relajación muscular y dónde empieza lo sugestivo y derivación de atención? Es una pregunta siempre presente.

Ejercicio

físico

La ejercitación física parece ser necesaria en la recuperación de la anorexia nerviosa y es útil en la bulimia nerviosa. En la anorexia nerviosa facilita la rehabilitación de la musculatura y articulaciones y puede ser un mecanismo válido en la prevención de la osteoporosis. Es conocido que una parte de las pacientes realizan ejercicios compulsivos con la idea de «quemar calorías» y que el reposo ha sido una herramienta terapéutica clásica para favorecer el aumento de peso. Aparentemente hay una contradicción. Nuestras pacientes, durante su primera semana de hospitalización, están en cama y tienen prohibido todo tipo de ejercicios, tanto si su hospitalización se hace en casa o en la clínica. Pero, a partir de la segunda semana, acuden dos horas diarias al gimnasio, bajo la dirección de los rehabilitadores. Paralelamente continúan con sus reposos en cama, una hora después de comer y cenar y media tras el desayuno y merienda. No hemos observado modificaciones en la ganancia de peso desde que introducimos ejercicio. La paciente lo agradece y parece ser que contribuye también a la mejoría del estado de ánimo. Más allá de la reflexión anoréxica o bulímica sobre la quema de calorías, que obviamente les quita un peso de encima y las tranquiliza, nos da la impresión de que el ejercicio repetido y controlado ayuda a reducir el nivel de ansiedad esporádica.

Actividades

manuales

y de

concentración

Casi todos los protocolos de tratamiento hospitalario incluyen algunas técnicas de terapia ocupacional que implican manualidades. Estas técnicas consisten en hacer que las pacientes participen activa y laboriosamente en ellas, y así, mediante la distracción, encontrar una forma de disminuir su ansiedad. Este fenómeno también sucede cuando hacen rompecabezas y crucigramas.

La técnica de expresar con palabras la ansiedad Es una técnica clásica en psicoterapia, desconocida y por ello inquietante, que se basa en la hipótesis de que la ansiedad es una señal de alarma, de amenaza, de peligro para el sujeto. Poder expresar esta ansiedad alivia, darle un sentido tranquiliza. En pacientes con sintomatología muy activa casi siempre estas amenazas y peligros están ligados a la comida, al temor de ser engordados o perder el control. Es una tarea difícil para el terapeuta ayudar a encontrar otros motivos latentes como el temor a quedarse sola, ser rechazada o abandonada. No se trata de que la paciente memorice estas hipótesis, vividas como si fueran del terapeuta y no suyas, ya que esta vía no lleva a ninguna parte y no sirve como tratamiento. Cuando éste es individual usamos la técnica de diario tan propia de adolescentes. Se les anima a escribirlo y con mucha paciencia el terapeuta hace correcciones animando a la expresión de emociones y sentimientos donde la preocupación anoréxica tiene cabida pero no es lo único a valorar. El diario cumple así una función de preocupación para un tratamiento verbal posterior. Lo lee el psicólogo encargado del caso, y lo supervisa junto al director del tratamiento.

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Manejo y control de la ansiedad anticipatoria Las pacientes tienen o llevan a cabo un mal proceso de anticipación de los hechos: el primer día de clase creen que perderán el curso; piensan en la comida del mediodía mientras desayunan; llegan agotadas a la situación temida. La técnica principal es el afrontamiento, cual de una fobia se tratara. Es decir, consiste en enseñar a la paciente a partir el tiempo, descomponiéndolo en pequeñas unidades con logros parciales. Durante la hospitalización, una vez más los problemas son menores, al menos en las pequeñas, ya que todo está organizado y la enfermería es suficiente y atenta. La ansiedad anticipatoria ante las comidas queda cubierta por la rehabilitación y actividades terapéuticas. Quizás el único problema es preparar adecuadamente la salida del hospital que se hace por horas, por fines de semana, con indicaciones precisas y unas pautas de conducta parecidas a las del hospital. Regímenes, los mismos, reposos iguales, platos y vasos similares, y siempre, a título de prueba. Incluso antes de incorporarse totalmente al colegio, van por horas durante una temporada. El problema es más serio cuando está ya en tratamiento ambulatorio o nunca se han hospitalizado. Todo, o casi todo, les produce ansiedad. En primer lugar, los estudios y los temidos exámenes; en segundo y tercer lugar, los estudios y mucho después su vida familiar y social. Por último, ella misma. A mayor ansiedad anticipatoria mayor ideación anoréxica o bulímica y, como consecuencia, conductas anoréxicas o bulímicas. De ahí la importancia de tratarla. Es de las pocas cosas de las que la paciente es consciente, que los estudios le preocupan y que se pone nerviosa con demasiada anticipación. Es, por tanto, de los pocos asuntos de los que quiere hablar y buscar

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soluciones al principio del tratamiento, aunque no tiene tiempo, pues ha de estudiar. Cuando está mejor, aparecen otros temas: un viaje que quiere hacer con sus compañeros, un chico que le gusta, una dificultad con una amiga, problemas que se avecinan y son vividos ya. Si hay una buena relación terapéutica expone sus temores, pide concretamente que se los arreglen y si no hay respuesta, porque el terapeuta espera más de su reflexión o ésta le parece poco satisfactoria, insiste en la inutilidad de la terapia y solicita venir menos para disponer de más tiempo de estudio. Con mucha paciencia, pero también con firmeza, el terapeuta debe ir buscando otros recursos en la paciente. No sólo convencerla con sus intervenciones de que es saludable que tenga más de un interés y que mejore sus rendimientos, si está con la cabeza más despejada al variar de actividades, sino también conteniendo la angustia y mandándole afrontar las situaciones de una en una, ya que parece percibirlas todas juntas. Muchos terapeutas deben recurrir a papel y lápiz, hacer esquemas, hacérselos escribir fijando claramente objetivos a corto y medio plazo y, una semana después, controlar. En ocasiones, el terapeuta tiene que decir que se detenga, ya que no puede entenderla, que repita y ordene su discurso, hasta que las cosas queden más claras. La paciente anoréxica parece no evitar, la bulímica evita a diario. La primera, al estar siempre ocupada, da la impresión de que está afrontando sus problemas, aunque la mayoría de las veces está oculta detrás del libro. «Cuando estudio no pienso en nada», dicen algunas refiriéndose quizás a la ideación anoréxica. No piensan en comidas si están agobiadas por un examen; de paso, se saltan una comida; sin duda, de forma involuntaria. Es un autoengaño que se repite, del que sólo se dan cuenta cuando han salido de la fase aguda de la enfermedad.

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El terapeuta escucha e intenta luchar contra las evitaciones, tratando de desenmascarar el autoengaño y tienen que usar toda su fuerza para aliarse con la parte más sana de la paciente. A la paciente bulímica, que normalmente es más consciente de sus derrotas, se la debe animar todos los días, y sin criticarla, para que se levante y afronte la tarea diaria, especialmente en sus recaídas. Que no recurra a comer cada vez que tiene que enfrentar un problema. Que lo resuelva y después coma si quiere. Afrontar y no evitar es el lema, y los procedimientos terapéuticos para según la fase de la enfermedad y el tipo de problema de la paciente. Hay terapeutas que utilizan la representación o rol-playing, juego de rol, y ensayan la situación temida. Unos preparan la estrategia con el paciente, desarrollando incluso el libreto si se trata de una interacción social; otros, a instancia de la paciente, le hacen repetir una y otra vez lo que quieren hacer. El análisis frecuente de resultados parciales es indispensable, así como el recuerdo compartido de otras situaciones similares resueltos de forma adecuada.

DEL M A N E J O DEL MALESTAR CON EL CUERPO A LA A C E P T A C I Ó N DE LA C O R P O R A L I D A D

El cuerpo de la paciente anoréxica o bulímica pocas veces es fuente de satisfacción o placer. En ese afán constructivista que comparten, ellas lo ven como un objeto que necesita ser modelado o modificado, como si de una horrible propaganda de cirugía plástica se tratara. El problema es que por mucho que intenten o logren modificarlo no se quedan tranquilas. ••>'•>

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A veces, se ve una anoréxica esquelética que se muestra con orgullo ante las demás o una bulímica con un tipo maravilloso unida a su eterna sonrisa. Es un espejismo, ya que momentos después ambas pueden decir que están gordas, tienen celulitis y quieren adelgazar. La bulímica, además, en un momento de desesperación, puede autolesionarse —hacerse daño con un objeto punzante—, tomar unas pastillas o ponerse a devorar. En algunas pacientes la distorsión del esquema corporal es tremenda y se ven tres o cuatro veces más voluminosas de lo que son. Esta sensación puede ser permanente o irrumpir con violencia tras una comida nada copiosa. El cuerpo sufre, es desvalorizado, odiado, percibido como si fuera una bola de sebo y por dentro como un espacio vacío o como esas muñecas que cuando se les da agua la expulsan por el orificio inferior, como si no hubiera visceras, ni hígado, ni páncreas, ni genitales internos. La enferma ve un enorme estómago que en segundos todo lo transforma en grasa que se va a los muslos, las caderas y, a veces, la cara. La paciente debe ser ayudada a enfrentarse a este malestar en las etapas más activas de la enfermedad y las técnicas tampoco son fáciles, dado lo delirante del fenómeno. La relajación es útil también en este aspecto, si es llevada con calma y por un buen profesional. Ayuda a discriminar las partes del cuerpo y que cada una de ellas por momentos cobre vida propia. Del cuerpo uniforme se pasa al segmentado. El repaso es parte a parte, en un proceso lento, directivo y profundo. Si con la relajación abdominal se consigue, ya sea por el propio efecto muscular o por sugestión, favorecer el tránsito intestinal y superar el estreñimiento se cumple un objetivo central para tranquilizar al paciente y asegurar su colaboración.

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El ejercicio físico programado, realizado frente al espejo en algunos casos y bajo supervisión, es también útil cuando la paciente está en condiciones de realizarlo. Las técnicas fisioterapéuticas de masaje contribuyen al reconocimiento del propio cuerpo a través de las manos del profesional. Estas técnicas de automasaje en las que se entrena a la paciente también han sido utilizadas con éxito en algunas personas. La paciente se queja de partes de su cuerpo, de sus muslos enormes, de sus nalgas, de su abdomen. La protesta no varía demasiado cuando el peso desciende, persiste y ella continúa hablando de aquello que odia, destrozaría o se quitaría. Cualquier procedimiento es bueno para ellas en su objetivo: liposucción, cirugía plástica reductora... Son expresiones que parecen elegidas para ellas. Las ven en las revistas; a veces, llaman e insisten a los familiares para que les apoyen, en ocasiones y sin ser mayores usan estos procedimientos... Al terapeuta le consultan, casi como una provocación, ya que saben que no serán aprobadas por ello pues nada sacan con operarse quirúrgicamente hasta que no estén en mejores condiciones mentales. A su psicoterapia llevan constantemente estos temas. En sus inicios, como una verdad que quieren que el otro conozca. Me siento, estoy gorda. Poco a poco, si se sienten entendidas, explican con detalle lo que sienten como si fuera otro idioma o vinieran de un planeta lejano. Mercedes está con sus padres y les explica lo que siente. Para ella son sus muslos el origen del problema, que señala; la madre asiente como si ya lo supiera; el padre, desconcertado, trata de buscar en su experiencia algo similar. Mercedes da por sentado que el terapeuta entiende su idioma y que lo que a ella le pasa es similar a lo enseñado por otras pacientes.

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Poco a poco van aceptando que su padecer es difícil de entender por la gente, no sólo tratan de explicarlo, sino de entenderlo. Soledad comenta: «No es siempre igual, hay momentos que se me olvida, cuando estoy distraída. Me ataca cuando no sé qué hacer, estoy inquieta, lo echo de menos, como en falta.» Sara reconoce: «Tengo ataques de gordura, antes los tenía de fealdad. Me miraba al espejo, me encontraba horrible, me operé de la nariz antes de tener anorexia.» Sara es una mujer guapa y su padre desespera al oírla, exclamando que es la más bella de sus hijas. Con la ayuda del terapeuta el discurso se hace más amplio y complejo. Ese malestar se exarceba al estar sola y Sara no sabe estarlo, es como si cayera en un precipicio, y busca a su madre para pelearse, y así se queda tranquila. Le grita que está gorda y que es por su culpa. No lo expresa bien, tampoco tiene claro por qué lo dice. Se va dando cuenta de que debe pelearse con su madre para salir de los momentos bajos. Deben pasar muchos meses aún para recordar que esto también le pasaba de pequeña.

Cuando se acerca el verano, la sintomatología se agudiza. La ropa es más ligera y es más difícil ocultar el cuerpo. María no se atreve a ponerse bañador. Después de muchas dudas y con la complicidad de una tía materna, decide ir a su piscina, donde no hay nadie. Día a día se va descubriendo un poco más, en los primeros toma el sol con una larga camisa. Tarda una semana en bañarse. Pocos días después va a la playa y repite la misma estrategia paso a paso. Viene muy contenta a la vuelta de las vacaciones.

A algunas chicas se las ve hinchadas y edematosas después de su realimentación y subida de peso. Ellas, por supuesto, lo notan y se ven gordas y traicionadas. Si bien es un fenómeno transitorio y que en uno o dos meses desaparece, les cuesta

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entenderlo y aceptarlo. Es un período delicado en el tratamiento, ya que la suspicacia es alta y el riesgo de que inicien vómitos muy alto. María Jesús no pudo tolerarlo, tras su hospitalización su cara se puso como una luna. Al vivir muy lejos del lugar de tratamiento, se sintió sola, abandonada y traicionada. Aprendió a devolver y con mucha rabia trató de arreglar las cosas por su cuenta. De la fase del vómito pasó a la de los atracones, y su aspecto se hizo así más edematoso o hinchado. La aparición de unas aparatosas convulsiones la llevan a urgencias para descartar una epilepsia. Conseguimos establecer de nuevo contacto con ella y la tuvimos hospitalizada. Se consiguió deshincharla, pero no recuperar su confianza. Al darle el alta hospitalaria la opinión de todo el equipo fue que continuarían los problemas.

En Marisol, por ejemplo, sucedió un fenómeno similar, pero se dejó cuidar, se adaptó a su dieta y medicación, se la tranquilizó y el problema está resuelto. En otros casos persiste una distensión abdominal durante unos meses. Las dificultades en el vaciamiento gástrico, junto a una pared abdominal muy fina por la desnutrición, se ponen de manifiesto después de las comidas. También se les explica una y otra vez y se les enseña a mejorar la musculatura. Así como a las otras se les enseña que su hinchazón es agua, a éstas que es aire, aunque ambas temen que sea grasa. Mariola, una paciente muy desnutrida y con sucesivas hospitalizaciones, «decidió» mejorarse tras enviarla fuera de casa a un internado. Su aspecto mejoró considerablemente y pareció muy contenta y coqueta. Sin embargo, le quedó una importante distensión abdominal. Incluso un chico le preguntó si estaba embarazada. Pese a la sensibilidad, tantas veces descrita en estas pacientes, al discurso ajeno, Mariola no manifestó esta molestia. Lo comentó

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en su terapia entre risas, protestó una vez más por su tripa y continuó en el gimnasio haciendo abdominales. Si hay confianza, las preguntas de la paciente son claras y precisas: algunas van dirigidas al psicoterapeuta, y otras al médico que las atiende.

Una parte de las preguntas están relacionadas con la recuperación de la menstruación, aspecto extraordinariamente importante en la evolución y que al principio interesa más al médico que a la paciente. La mayoría de las pacientes, como se sabe, la recuperan de forma espontánea y a una minoría se las induce al año de haberse producido la amenorrea. La actitud de la paciente pasa a la indiferencia y en algunas al rechazo o una cierta ambivalencia, donde una parte suya quiere tenerla y la otra no. Ellas están informadas de la importancia que tiene y de que es un indicador claro de recuperación. Lo comentan con el médico y entre ellas. Cuando se les hace una ecografía parecen sorprendidas de tener útero y ovarios y escuchan con atención las explicaciones de la enfermera. A veces, con paciencia, ésta les muestra en el monitor todos los órganos de la cavidad abdominal; con ello realiza una importante labor de psicoterapia, ya que la mayoría se imagina la estructura interna de su cuerpo vacía, pese a ser tan buenas alumnas y haberlo estudiado. Una parte de las pacientes se hace hipocondriaca en el proceso de su recuperación, es una respuesta pendular paradójica. Después de ser absolutamente insensatas con respecto a su salud y hacer oídos sordos a todas las amenazas de sus familiares, ahora aparecen especialmente preocupadas por cualquier síntoma. En los casos recogidos por nosotros este fenómeno es observable, pero lo vemos menos que otros autores, quizás porque se les examina todas las semanas durante todo el tratamiento, y se presta atención inmediatamente a cualquier síntoma.

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Es curioso que en el período de recuperación de la anorexia aparezcan de nuevo los catarros, los cuadros gripales menores, algunas enfermedades infectocontagiosas como la varicela, si no la han tenido, y las alergias en quienes las padecían. Es una vuelta a la normalidad cuando se relaja el sistema inmunológico, ya que mientras estuvieron muy delgadas nada de eso pasaba, salvo excepciones. Aparecen otras preocupaciones. Primero, como un susurro y luego intensamente. Una parte de las pacientes descubre que se han quedado con los pechos muy pequeños. Algunas deciden comer almendras, que en la cultura de los grupos dicen que tiene efecto; otras piden una implantación de silicona. Se las escucha y se las hace ver que hasta que no estén bien eso es una locura y además muy caro. Una parte de ellas decide hacerlo al terminar el tratamiento y con buenos resultados hasta donde tenemos noticia. Una paciente insistió tanto, que fue su padre y no el equipo médico encargado de su caso, quien la autorizó y financió la operación. Meses después, vino orgullosa al grupo luciendo unos pechos quizás demasiado grandes para su estructura corporal. Otras veces, decrecen y quedan muy pequeñas cuando se recuperan, pues con la enfermedad han sacrificado algunos centímetros de lo que hubiera sido su estatura. Mediante la evaluación de la edad ósea a algunas se las puede asegurar que crecerán y de hecho lo hacen a edades imprevisibles como a los dieciocho o diecinueve años.

edad y la condición social. Con retraso, se van interesando por los chicos y aparecen más coquetas y desinhibidas. Paulatinamente, su cuerpo, con muchas inseguridades, va haciéndose suyo y lo va aceptando, aunque con matices. El proceso es largo incluso para aquellas de edades mayores que se recuperan. Durante mucho tiempo se sienten extrañas y torpes, como si pasaran nuevamente por la pubertad.

Cristina, una niña muy mentalizada con el problema y agobiada ahora por no crecer, ha aceptado tomar ingentes cantidades de leche indicadas por su endocrino para asegurarse unos centímetros.

Poco a poco, las niñas anoréxicas se van arreglando más, cuidan su maquillaje y su forma de vestir. Todo depende de la

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XV.

Amor, emparejamiento, y b u li m i a

anorexia

AMORES A N T E R I O R E S

Las experiencias amorosas o de desamor aparecen como un claro antecedente en casi un tercio de las pacientes anoréxicas y un porcentaje mayor en bulímicas. Antecedente, no causa, ya que tienen que darse a la vez más factores para que se desencadene la enfermedad. Cuando en broma se les pregunta quién las dejó así, en muchas ocasiones dan el nombre de un muchacho. Al indagar más, el especialista se da cuenta de que se trata de escenas típicas de la adolescencia, amplificadas por una gran inseguridad. En algunos casos, el antecedente es un chico que no les hizo caso, sin que hicieran ellas nada para conquistarlo.

I

A Manuela, que va a un pueblo en verano con una amiga, le gusta un chico y como éste no da muestras de interés, sino que prefiere otra chica, se siente rechazada y piensa que ha sido por estar gorda. A Luisa, un muchacho que apenas conoce, pero que le parece atractivo, la insulta haciendo alguna referencia a sus piernas. Aquella frase sigue presente tres años después.

.30.

: En otras ocasiones, la pareja sale poco tiempo y la relación se ' interrumpe por distancia y poco interés del chico. La lectura

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v u e l v e a ser d r a m á t i c a y l i g a d a a la g o r d u r a . O l o q u e r e c o r d a b a Y o l a n d a : « M e g u s t a n los c h u l o s , n o p u e d o e v i t a r l o , m e g u s t a q u e n o m e h a g a n m u c h o c a s o , n o p u e d o a g u a n t a r los p e r r o s f a l d e r o s , d e s p u é s a sufrir. Sé q u e es u n a c o n t r a d i c c i ó n , p e r o si P e d r o m e l l a m a r a c o r r e r í a , a u n q u e sea u n c a b r ó n . » Pilar sale con Javier al terminar el COU. Meses después enferma hasta llegar a estar hospitalizada, Javier la acompaña durante toda la enfermedad y la deja por una madre posesiva y enferma que la reclama. L o s e j e m p l o s se s u c e d e n c o n p o c o s e l e m e n t o s e n c o m ú n salvo que estaban m u y p o c o p r e p a r a d a s p a r a estos t e m a s , que n o s a b í a n a ú n q u e t e n í a n ellas q u e h a c e r a l g o p a r a c o n q u i s t a r y q u e la n o a c e p t a c i ó n casi m á g i c a la v i v i r í a n c o m o u n a t a q u e a su i d e n t i d a d . C a s o s c o m o los d e J a v i e r y P i l a r s o n p o c o frec u e n t e s , p e r o t a m b i é n se r e p i t e n , n o v i o s m u y j ó v e n e s , q u e p a recen e s t a r a g u s t o c o n su p a r e j a e n f e r m a y luego se alejan. Veam o s el c a s o d e A n a : «Con quince años comencé a salir con nuevas (y verdaderas) amigas que conocí en el instituto. Ellas tonteaban con los chicos pero yo no podía, me daban miedo, y además temía sentirme rechazada, pues no me consideraba una chica guapa, ni agradable, ni simpática..., así que huía de todo contacto con una persona del sexo opuesto, ni siquiera como amigo.

3.

Con dieciséis años conocí a Luis. Era un chico muy simpático, que trabajaba como guarda de seguridad en un centro comercial en el que trabajaba una amiga mía. Poco a poco fuimos entablando amistad. Él no me asustaba, quizás por el hecho de que en muchas ideas me recordaba a mi padre. Estuvimos como un año saliendo juntos, hasta que él decidió cortar, pues pensaba que éramos demasiado jóvenes, y no podíamos tener las ideas muy cla-

B:

ras; que quizás más adelante. Él era cuatro años mayor que yo.

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Cuando me dejó me sentí como traicionada, había confiado en alguien y me había fallado. A partir de entonces mi concepto sobre mí fue deteriorándose, cada vez me sentía más inútil, más fea, más gorda, más desagradable... Mi autoestima era cada vez más baja. Yo seguía bailando, y creo que fue a partir de entonces cuando comenzó en serio esa obsesión por adelgazar. Además comencé a apartarme de todo el mundo, incluso de mis mejores amigas, de mis padres..., de todo. Con dieciocho años conocí a Joaquín, con el que estuve dos años. Cuando comencé a salir con él tenía un peso normal, pero a partir de conocerle empecé a bajar de peso. Primero, dejando de comer, y más tarde, vomitando. Él daba mucha importancia a la imagen, era bastante presumido. Le gustaba que yo fuera siempre superarreglada, y me gastaba bromas o no bromas acerca de si "Te está saliendo celulitis", "Parece que tienes algo de tripita", y cosas por el estilo, que seguramente me decía en broma, pero en el estado en el que yo me encontraba, me hacían mucho daño, y hacían que diesen muchas vueltas en mi cabeza: ¿será verdad o no? Mientras estuve con él llegué a perder unos quince kilos, hasta quedarme en cuarenta kilos. Cada vez me encontraba más triste, con más ganas de morirme, y lo peor era que, aunque la báscula cada vez marcaba menos, yo cada vez me sentía y veía más gorda.»

En otros casos es el padre el impedimento. Juana empieza a salir con un chico un verano y su padre se descompone, seguramente por celos, la llama «fulana» y otras frases hirientes y amenaza con matarla. Poco después, enferma; hasta hoy el padre está asustado y se ha jurado no intervenir en los amores de la hija. Con la enfermedad anoréxica desaparece todo interés sexual; si antes coqueteaban poco ahora no parece importarles nada. En las pacientes con bulimia de tipo normopeso la evo-

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lución es distinta. Fueron coquetas siempre y hasta cierto punto disfrutaban coqueteando, a veces con su sombra, sin ninguna conciencia real de los peligros en los que se metían, mujeres con cabeza de niña. Al enfermar, dejan a sus novios y buscan consuelo y afecto en la sexualidad, en forma indiscriminada en muchas ocasiones. Son ellas las que acumulan más experiencias de abusos sexuales, una parte al menos en la esfera familiar. Tal es el caso de Luz: «Comencé a salir con un chico un mes después de mi ingreso pero no podía conseguir una relación seria ya que, a menudo, simultaneaba ésta con otras más cortas. Salía por las noches, vestía ropa escandalosa... A la vez que buscaba trabajo de nuevo en las agencias. Recuerdo salir con muchos chicos diferentes incluso con algunos que no me atraían... me aterraba estar sola y no podía vivir sin la aprobación continua de alguien.»

RECUPERACIÓN

Y NUEVOS

AMORES

El interés por los chicos reaparece a medida que la chica mejora física y mentalmente. Es muy ilustrativo ver que en los grupos el número de chicas emparejadas aumenta en pocos meses. Suelen suceder tres tipos de comportamientos: 1. Las que buscan un chico para siempre, con el que establecen relaciones duraderas, aunque muy teñidas aún por la patología. Estas chicas desean afanosamente contarles su experiencia con la anorexia al chico con el que salen, involucrarlos en sus cuidados y revelarles sus peculiaridades como si vinieran de otro planeta. n

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2. Las que pasan por un período de sucesivos chicos, tras descubrir que pueden seducir. Estas no suelen contar nada a su compañero. 3. Las que parecen no interesarse. Raquel narraba sus intentos de seducción a Carlos desde la anorexia. Día a día le insinuaba con cierta gracia que a ella le había pasado algo. Un viernes, Carlos parecía haber encontrado la solución. Le preguntó si lo que le había pasado era cosa de tías. Raquel, muy satisfecha asintió. Entonces, el chico le preguntó de sopetón ¿te han violado? Raquel hasta ahora no le ha perdonado y borró a Carlos como posible chico para salir. En general, casi todas buscan un amor etéreo y nada sexualizado; que las quieran por ellas mismas y no por su físico. El problema es que ellas tampoco se quieren y piensan que sólo un subnormal o un degenerado se puede interesar por ellas. Miran siempre en los ojos del otro más que en los propios y los ponen a prueba con gran temor. Hay terror a que se les note lo vulnerables que son y a que las abandonen apenas las conozcan. Pese a las dificultades, van avanzando, teniendo como asidero lo que el otro siente más que lo que ella siente ya que sigue siendo poco conocido o de fiar por mucho tiempo. «Martes, 25 mayo de 1993

JÍ

Hoy me he dado cuenta de lo mucho que me gusta Gustavo, y aunque me cueste aceptarlo así es. N o sé por qué me da tanto miedo que me guste demasiado. [...] Puede hacer muchas cosas que me hagan daño, así que me crearé una coraza por si acaso, ocultar mis sentimientos. Así, si me lo hace pasar mal, podré superarlo sin demasiadas dificultades. Pero hoy me ha encantado saber que lo tengo ahí, que, de alguna forma u otra, un mínimo le importo por lo menos; no sé

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cómo lo ha hecho, pero está consiguiendo devolverme la segundad que había perdido en mí misma, y creo que lo más importante que me ha ocurrido es que empiezo a creer, a creer en él. Cuando empecé a salir con él, jamás pensé que se fuera a portar tan bien. [..,] Al principio estaba superagobiada, porque no sabía si había hecho lo correcto saliendo con él, y estaba superinsegura. Poco a poco se está ganando mi confianza, y si lo consigue, me demostrará que es un tío que vale de verdad... y entonces no me importará ser yo la que dé todo mi cariño. Es increíble, me acepta tal y como soy [...] es capaz de esperar todo lo necesario para que yo empiece a confiar. [...] El tiempo dirá. Si me enamoro de Gustavo, y él de mí y las cosas salen fenomenal, pues entonces, mejor que mejor, pero no creo que se hayan de precipitar las cosas. Por eso, cuando Gustavo me suelta esas parrafadas [...] bonitas y agradables, deseo desde el fondo de mi alma que esté completamente convencido y seguro de lo que dice, y que además crea en ello con firmeza... pero es demasiado bonito y maravilloso como para ser cierto, y menos aún con el poco tiempo que llevamos juntos. Entonces yo no puedo evitar ponerme a la defensiva, porque no sé si me está tomando el pelo (intencionadamente o sin intención), pero engañada al fin y al cabo. Está bien, tengo que darle el beneficio de la duda, se lo merece, por ahora no ha hecho nada que me demuestre que me miente... pero es mejor prevenir que curar y como la prudencia es la madre de todas las ciencias, yo sigo como estoy, que por ahora me va fenomenal. Lo cierto es que estoy deseando que pase más tiempo y poder confiar plenamente en él, demostrándome él hasta qué punto le importo [...] y así poder yo corresponderle, y demostrarle cómo me gusta [...] porque si lo consigue [...] sólo él merece mi cariño.»

Piedad padece una bulimia ahora en recuperación. Se enamora de Sergio, un compañero de estudios, y viene muy contenta: «Es algo mío, mío. Estoy feliz. Es el tiempo que se ha abierto y se ha hecho infinito.»

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SEXUALIDAD Y EMBARAZO

Si bien una parte importante de nuestras pacientes presenta un desarrollo psicosexual retrasado y muchas parecen rechazar la sexualidad, cuando se exponen a ella lo hacen con gran temor o con absoluta ignorancia, fenómeno que parece que está provocado por la falta de experiencia. Durante los cuatro o cinco años que la chica estuvo enferma la gente de su edad amó, se arrepintió, fue abandonada, volvió a enamorarse, sedujo, fue conquistada... En otras palabras, vivió una vida sentimental acorde con su juventud. Ninguna de estas experiencias tuvo la enferma; las conocía de lejos. Cuando comienza a ser consciente del problema, parece que fueran vivencias de otro planeta. «Quiero que me recomiende una ginecóloga, aunque no soy partidaria de tomar anticonceptivos, son antinaturales y engordan.» Cuatro semanas después G. dice: «No he encontrado a la ginecóloga, aunque prefiero ir a una clínica de esterilidad. Hago el amor los días más críticos y no me embarazo. Seguro que soy estéril.» «Me he hecho las pruebas de embarazo y dieron positivo. Tendré que hacer algo.» «No quiero tomar la pildora, me aterra. N o creo que pueda usar preservativos, me dan asco. Estoy segura de ser estéril. He hecho locuras y no me embarazo. Prefiero confiar en la suerte.» S.

En algunos casos, a la falta de experiencia se unen serios problemas mentales no resueltos. En L., por ejemplo, con una prolongada y activa bulimia, su embarazo y su hija se transforman en un medio más para combatir la desesperación y tener algo o alguien por quien luchar. En ese momento de su vida y de su enfermedad la pareja no tiene ninguna funcionalidad. L. dice:

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«Así me llegó abril, volver con un ex novio y quedarme embarazada fue cuestión de semanas... Fue por propia voluntad, un poco egoísta, pensé que si no era por mí, tendría que salir de aquello por otra persona (¿quién si no un hijo mío podía devolverme la VIDA con mayúsculas?).

XVI.

Cuando en c a s o

la p a c i e n t e crónico

se

convierte

La nueva relación se rompió muy pronto. [...] Fue un tiempo de paz. No me preocupé por mi figura ni mi comida, me centré en los exámenes de septiembre, sacando unas notas estupendas; mantuve mi trabajo, mis padres me apoyaron mucho, redescubrí a los verdaderos amigos. Muchas veces tuve miedo, para qué engañaros y engañarme, pero me ganaba la ilusión. El control fue mucho mayor —no total— y eso me hacía ver con mejor cara el futuro. Tuve a mi hija sin el apoyo de su padre, y luchando contra una psiquiatra y una ginecóloga que me aconsejaban abortar. Después del parto tuve miedo a regresar a la dinámica de los atracones con la excusa de que daba el pecho a mi hija así que comía poco... situación que se mantuvo durante cinco meses hasta que acabé el COU; de nuevo trabajar para mí suponía no comer (Biomanán, e t c . ) . Tan «extraño equilibrio» se rompió cuando dejaron de llamarme del trabajo y comencé a prepararme la selectividad. También me siento como un objeto, que todo el que se me acerca lo hace imaginándome en la cama; y me asqueo de mí misma cada vez que hablo con uno de ellos, siento, en el fondo de mí, como si traicionara a mi hijita. Y después me lo planteo: ¿qué, si conoces a alguien que te llene? ¿qué, si te enamoras o se enamoran de ti o, mejor aún, las dos cosas a la vez? Siento que no es posible, que le decepcionaré o que se alejará de mí cuando vea mi cuerpo o que no me querrá porque tengo una hija... Siempre sintiendo, en definitiva, que no soy lo suficientemente buena para nadie.»

1

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«Me había prohibido reír. A veces, se me escapaba en sueños y despertaba sobresaltada.» Rosa tiene treinta y cuatro años, dieciséis como anoréxica, hoy otra vez hospitalizada. «Soñaba todos los días con Diego el que fue mi novio y así durante doce años. Un día lo encontré p o r casualidad. Lo encontré gordo y mayor. Esa noche soñé nuevamente con él de joven.» Rosa.

El cuadro de anorexia y bulimia nerviosas se puede hacer crónico. Veamos a continuación la evolución a la cronicidad de cada una de estas enfermedades: 1. La anorexia nerviosa puede durar toda la vida. Se encuentran personas con diferente grado de patología y veinte o treinta años de evolución. Algunas pacientes están casadas y con hijos y una calidad de vida aceptable, y otras permanecen solteras y son muy trabajadoras; otras, más afectadas, tienen una vida muy limitada y en ocasiones miserable. 2. La bulimia nerviosa también se puede hacer crónica y recibimos a veces cartas de personas con veinte años de evolución, que se avergüenzan de su patología y dicen haberse enterado hace muy poco que tenían una enfermedad.

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«Llevo años con esto, con periodos en los que creo recuperarme y luego recaigo con más intensidad. Para mí es una droga de la que no puedo quitarme. He pensado matarme muchas veces, pero al final me arrepiento.» Sofía.

Un 30 por ciento de las pacientes anoréxicas desarrolla cuadros que se prolongan más de cinco o seis años con toda su sintomatología, y un porcentaje similar queda con secuelas físicas y especialmente mentales. El gran desafío de los especialistas en estos años es mejorar estos resultados y reducir el tiempo de seguimiento con las pacientes. En las bulimias los seguimientos no llegan hasta los treinta años como en anorexia, pero es aceptado que una parte de ellas seguirá enferma siempre.

VIDA

ANORÉXICA

Al atender muchas adolescentes anoréxicas se ha encontrado que una pequeña parte de ellas tiene madres o tías anoréxicas. Se trata de personas muy delgadas que comen poquísimo, que entienden a sus hijas, pero no alcanzan a realizar una relación de complicidad con ellas. La hija nunca ha visto comer a la madre y cuando finalmente quiere salir de la enfermedad exige, en plan pueril, que la madre también coma. Una parte significativa de las anoréxicas adultas crónicas relata historias similares. Con la enfermedad se hicieron más dependientes de sus padres y tuvieron que dejar estudios o trabajo, sus hermanos se casaron, sus padres se hicieron ancianos o murieron y se van quedando cada vez más solas. Con una vida empobrecida desde los puntos de vista material y mental, son prisioneras de sus ritos y manías y, finalmente,

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no tienen nada que contar o nadie que les escuche. Sin sus padres, no consultan, o lo hacen de forma incompleta, tampoco cuentan con ella los servicios de salud que se les cierran, no las dejan hospitalizarse y las ignoran en los programas de rehabilitación. Algunas viven casi como mendigos. Este tipo de pacientes es el que ha sido recogido en Edimburgo en régimen de comunidad terapéutica asilar, donde se reúnen sin niguna exigencia y pueden ser escuchadas y cuidadas mínimamente. Aquellas que evolucionan con secuelas mentales están representadas en las madres antes señaladas, en alguna tía un poco rara que muchas familias tienen y en diferentes oficios que exigen hiperactividad y mucho trabajo para los demás. Consultan a los servicios de salud mental por cuadros de angustia o depresión y llevan con dificultad las relaciones personales.

LA S A L I D A DE LA

CRONICIDAD

El especialista sueco recientemente retirado, S. Theander, quien ha realizado los estudios de seguimiento más prolongados, comentaba: «Si bien relato una experiencia pesimista donde son muchas las mujeres anoréxicas que mueren antes de lo que les correspondía, muchas de ellas por suicidio, hay una luz de esperanza, ya que unas pocas, después de muchos años, deciden ponerse bien y curiosamente lo consiguen.» Ver salir con éxito a una paciente anoréxica crónica es algo emocionante. En nuestra experiencia lo observamos en pacientes menores, con cinco, seis o siete años de evolución que han tenido sucesivas hospitalizaciones, que en una de ellas o sin ellas, parecen decidir «aquí se acabó» y terminan. Es un largo

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proceso de decisión, a veces de años, que se concreta en dos o tres meses para sorpresa de todos. Parece ser que el elemento central es la decisión del paciente, entendiendo por tal un proceso interior donde el terapeuta es la persona que está cerca para ayudar si es necesario.

XVII.

Pensando

e n la

prevención

No hay evidencia alguna de que se puedan prevenir los trastornos alimentarios. En diversos países se están llevando a cabo estudios para ello que probablemente ratificarán algunas de las hipótesis que actualmente nos planteamos los clínicos, especialmente las referidas al seguimiento e intervención sobre grupos de riesgo.

SOBRE LA LACTANCIA NATURAL Y ARTIFICIAL E INDIVIDUACIÓN

El desarrollo de la industria de productos lácteos sustitutivos o complementarios de la lactancia natural ha condicionado una revolución en las costumbres, favoreciendo en parte los cuidados del niño. Pese a su perfeccionamiento, facilidad de distribución y almacenamiento, nunca han podido reemplazar en calidad a la leche materna. Ha sido una industria muy poderosa en Occidente hasta hace poco tiempo, en que ha disminuido la natalidad. Su publicidad engañosa alentó a la mujer a abandonar la lactancia y vendió un estereotipo de niño bien alimentado, representado en hermosas fotos y calendarios que adornan farmacias y consultas de pediatría.

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La industria de la alimentación infantil empezó con la leche y se ha extendido a todo tipo de harinas, cereales, frutas, carnes y verduras, en una oferta amplia que parece satisfacer con creces las necesidades del niño y de quien lo cuida. Los pediatras han mantenido siempre una posición de defensa de la alimentación natural, aunque también ellos han sido bombardeados por la publicidad directa y el financiamiento de sus actividades científicas por los laboratorios. Cuando revisamos las historias de nuestras pacientes con la ayuda de los padres, podemos observar que una parte significativa de ellas recibió menos pecho que las chicas de su generación. Un 12 por ciento no tomó nunca pecho, un 23 por ciento lo hizo menos de un mes y un 32 por ciento menos de noventa días. La mayoría de las madres recuerda que tenía poca leche y se vieron obligadas a usar el biberón, según las indicaciones de su pediatra. Además, un tercio de ellas trabajaba fuera de casa. Parece que es más fácil para la madre encontrar un ritmo y calidad de alimentación más adecuados para las necesidades de su hijo cuando puede alimentarlo por sus propios medios y está tranquila y motivada para ello. La intrusión bien intencionada del pediatra, que fija desde fuera la cantidad y calidad del alimento, marca a la madre lo que debe hacer y cumplirá bien su tarea, si consigue que el hijo ingiera un determinado volumen, traducido en subida de peso comprobable en la báscula del médico. Desde esa época pueden grabarse dos ideas sobrevaloradas que a veces perduran. La primera, que a una cantidad de solución alimenticia corresponde una ganancia de peso más allá de las características del niño. La segunda, que debe ser un profesional quien regula lo que es suficiente, sano y adecuado. Estas ideas están en nuestra cultura sin mucha discusión y especial-

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mente en la subcultura anorexizante. Una buena madre era entonces, y a veces ahora, quien mejor seguía las indicaciones pediátricas y podía estar satisfecha si su hijo entraba en las tablas de normalidad. Cuando nuestras pacientes eran pequeñitas ya empezaba a superarse el ideal de niño/a obeso/a como signo de salud y admiración social y los médicos de niños hacían esfuerzos para cambiar esta tendencia. Sólo en los últimos años es cuando la pediatría normativa y colectivizante pierde terreno para aceptar algo tan obvio como que todos los niños y niñas no son iguales. Los trabajos del gran pediatra estadounidense Brazelton han demostrado con claridad cómo el recién nacido es un pequeño individuo con muchas características que lo diferencian del resto, desmintiendo así aquella afirmación popular de que todos los bebés son iguales. Así, algunos estarán tan bien organizados que será fácil para sus padres su cuidado y educación, y habrá otros donde el esfuerzo materno y a veces paterno también necesariamente será mayor. En nuestras observaciones en el nido del hospital, hemos visto niños y niñas a los que no les cuesta esperar cuando tienen hambre y se les puede calmar con palabras mientras se prepara la alimentación y otros muy impacientes. Algunos deben ser animados para que coman o no se duerman en la mamada y otros calmados porque son muy ansiosos; unos se quedan con ganas de jugar, otros descansan plácidamente, y muchos quieren dormir. Es sorprendente escuchar a las enfermeras con experiencia en el nido cómo describen las características de niños y niñas de un día o dos: «Este tiene mal genio», «A ésta le cuesta despertar», «A aquélla le encanta el mimo, pero es poco comedora», «Ese es un tragón y un histérico», «A ella le encantan las sevillanas». Son muy pequeños y casi no han tenido contacto con sus madres, a las que no se puede «acusar» de nada.

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Es Bergeret quien levanta su dedo acusador contra las prácticas de crianza de los años sesenta y setenta, y para ello parte de las prácticas llevadas a cabo en los ochenta. «Se les crió a todos igual, olvidándose de las características de cada cual, dando por sentado que tenían que acomodarse a las normas pediátricas de la época. Las madres delegaron su papel individualizador en los médicos, y hoy son sujetos que no saben decidir o resolver situaciones cuando están solos.» En los últimos años parece observarse una recuperación de la lactancia materna en los mismos grupos de madres de clases medias que inicialmente fueron la cuna de la anorexia nerviosa y los otros trastornos de alimentación. Los estudios de seguimiento mostrarán si disminuyen estos cuadros quince años después.

SOBRE I N A P E T E N T E S Y G L O T O N E S

Más allá de los buenos deseos de madres y pediatras, al revisar historias se comprueba que el 23 por ciento de nuestras pacientes fueron inapetentes en su infancia, un 18 por ciento muy caprichosas para comer y un 23 por ciento glotonas. Sólo a un 21 por ciento las recuerdan con un apetito normal. Puede ser una distorsión del recuerdo durante el tiempo pasado y que esta rememoración se haga desde la experiencia de la enfermedad. Sin embargo, una parte de las inapetentes y/o caprichosas fueron muy malas comedoras, algunas reunían requisitos para ser diagnosticadas retrospectivamente de anorexia nerviosa de la infancia, según los criterios de Chatoor de 1988. En estas últimas se ensayó todo tipo de cambios de alimentación y estrategias para que comieran.

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El antecedente de vómitos (18 por ciento) en primera infancia parece ilustrarlo. La elevada cifra de intervenciones de amígdalas y vegetaciones (28 por ciento), que nada tiene que ver con las indicaciones actuales, hace sospechar al menos que fueron operadas para que se alimentaran. Una parte de ellas continuó sin apetito hasta los diez u once años, al iniciar su desarrollo, y una minoría hasta el inicio de la enfermedad. No es extraño que aquellas que recurrieron al vómito de pequeñas, para defenderse de la alimentación forzada, vuelvan a utilizarlo con mayor facilidad durante la enfermedad anoréxica cuando fracasan en el ayuno. En el otro extremo, la mitad de las insaciables o glotonas aparecen hoy en el grupo de bulímicas, las otras han cambiado de bando, aunque nunca están seguras de que dentro suyo no esté agazapada la primera. Se quejan de que desde muy pequeñas cada vez que deseaban algo se les daba comida para calmarlas. Sus madres recuerdan que sólo se tranquilizaban con la comida. Son distintos puntos de vista. Comúnmente un niño o niña inapetente o muy caprichoso con las comidas es un problema para una casa y sobre todo para su madre, que deberá ser muy sana, con una paciencia infinita y una autoestima a prueba de bombas para no caer en la trampa y malgastar y dedicar años de su vida a alimentar a su hijo/a en una relación de dependencia mutua agotadora e inolvidable. Los niños y niñas con trastornos en el comportamiento alimentario en la infancia tienen un mayor riesgo de seguir con estos problemas en la adolescencia. Han realizado con éxito el aprendizaje de saber que pueden tener a su madre, padre o abuela ocupados y atentos, de haberlos hecho discutir y conseguir todo tipo de privilegios inmerecidos. Ellos no lo olvidan y

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tampoco los padres. Hay mucho camino recorrido y la tentación de reactivarlo está ahí cuando se complique la vida a una u otra parte.

En los grupos de padres de pacientes anoréxicas también están presentes este tipo de madres, pero constituyen una minoría. Son las representantes del polo más duro y vindicativo con las hijas. Ayudan a los demás a desculpabilizarse, y se ayudan ellas al sentirse escuchadas.

SOBRE MADRES CARACTERIALES O «NEURÓTICAS» SOBRE ACTIVIDADES DE RIESGO

Son clientes habituales de la consulta del pediatra y terror de este especialista; productoras netas de trastornos de alimentación en la infancia, aunque no están muy representadas entre las madres de anoréxicas y bulímicas en la adolescencia, quizás porque su patogenidad es mayor con sus hijos varones y es más frecuente en clases sociales de menor educación. «Mi hijo o hija no me come. Venía para que le mandara un jarabe, unas vitaminas, algo para que me coma.» Se sienten dolidas y rabiosas, si no se les hace caso, y en muchas ocasiones consiguen rechazo ante la evidencia de que el niño o niña se desarrolla normalmente. Cuando no es así puede que insistan y, a veces, consigan una serie de análisis a cual menos necesario. Muchos pediatras saben tratarlas, escucharlas, reír con ellas, exculpabilizarlas y tendrán en ellas clientes incondicionales y agradecidas. Otros, no pueden soportarlas. Ellas viven el no comer del hijo como una agresión personal y un fracaso en su función materna. Se sienten, y a veces lo están, criticadas por el marido y también por el vecindario. Vienen de familias carenciales por lo que respecta a lo afectivo y buscan desesperadamente aprobación. Hace unos años las enviaban a la consulta de psiquiatría infantil con el diagnóstico de madre «psicópata». Se ha trabajado en grupo con ellas y se han obtenido buenos resultados, mejor aun cuando hemos logrado que asistan también sus maridos.

364

La posibilidad de enfermar de una anorexia o bulimia nerviosas es mucho mayor en aquellas niñas, adolescentes o adultas jóvenes, que por exigencias de su oficio en la época que vivimos deben estar muy delgadas. Estos grupos de riesgo son, entre otros: gimnastas, bailarinas, actrices y modelos entre otras. Debido a la sugestionabilidad y apertura al discurso externo de la edad o la enorme competitividad del medio, hacen sucesivas dietas o utilizan todo tipo de trucos —desde los vómitos y laxantes, hasta diuréticos y derivados anfetamínicos— para mantener el peso exigido. Como ejemplo citaremos una anécdota de un conocido director de ballet: pesaba diariamente a sus alumnas antes de que comenzaran a ensayar. Las bailarinas, a cualquier precio deben mantenerse muy delgadas, por lo que el grupo de riesgo de enfermar asciende hasta un 70 por ciento. La prevención pasa por la información a las niñas, a sus padres y a las federaciones deportivas correspondientes. Es de todos conocido que estas chicas fuerzan hasta más allá de lo razonable su organismo, lo menos que puede hacerse es cuidarlas para que no enfermen. Son ellas mismas quienes se transmiten información para estar muy delgadas, a veces con la complicidad de entrenadores desaprensivos o médicos poco escrupulosos. Son necesarios programas específicos de prevención.

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ADOLESCENTES QUE HACEN CURSOS EN EL E X T R A N J E R O

Un dato que se repite en nuestra casuística es la aparición o exacerbación de una sintomatología anoréxica o bulímica en chicas que se van de casa para hacer un curso en Estados Unidos o Inglaterra. Lejos de casa, con una dieta diferente y unas costumbres también distintas en las comidas, algunas chicas enferman: muchas suben de peso de forma significativa, otras desarrollan un trastorno alimentario. Empresas dedicadas a este tipo de actividades están preocupadas por el tema, e incluyen en sus cuestionarios de salud un ítem sobre el antecedente de haber sufrido o no anorexia. Pero no es suficiente, pues estas jóvenes deberían realizar una preparación previa a su viaje.

SOBRE LA PUBERTAD Y LA OBESIDAD PREPUBERAL El desarrollo puberal es anterior y más evidente en las niñas que en los niños. En los colegios mixtos —la mayoría actualmente— es divertido para el observador contemplar cómo las niñas crecen y los niños de su mismo curso y edad se quedan igual, sin cambios. Para quienes tiende a ser más complicado es para las propias niñas, a las que con frecuencia pilla desprevenidas el cambio. Unas, por ser las primeras entre sus congéneres, y ya en en 5" de EP no sólo se estiran en altura, sino desarrollan pecho y caderas. La mayoría tiende a ocultarlo, a veces a avergonzarse, haciendo inútiles esfuerzos para que no se note; una pequeña parte, las menos, parecen estar orgullosas. Una parte significativa subirá de peso para que les llegue la menarquia (primera menstruación) y se sentirán gordas, insatisfe-

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chas de su cuerpo y deformes. Otras deberán esperar mucho tiempo para crecer, algunas satisfechas de la prolongación de su infancia y su cuerpo infantil. Es una verdadera revolución que sucede a ojos vista, ante la observación de sus compañeras y los varones de distintas edades. Los comentarios aprobatorios o críticos son múltiples y no siempre afortunados. En términos de Arberástury, la chica hace un duelo por su cuerpo de niña, sufre con el cambio y le cuesta explicarlo. Rara vez es algo muy deseado en nuestra cultura, más bien algo a lo que hay que hacerse. Crece el cuerpo antes que la cabeza, se afirma popularmente y es una suposición razonable. Como hemos visto, en poco tiempo se destapa un grupo de niñas que parecen haber cambiado, se arreglan, hablan de chicos coquetean. Otro grupo se resiste, unas porque no han crecido otras porque no quieren. Se refugian en los estudios y en los juegos de siempre (no por mucho tiempo, estos últimos por las burlas o críticas). Hay cambios entre los grupos, pero no muchos durante una temporada. Alguna paciente avanzada se asusta ante un rechazo y vuelve con las pequeñas. Los padres contribuyen en lo que pueden, también ellos tienen que hacer un duelo por la niña que pierden y tienden a frenarla, asustarla, limitarla. Para ellos también el grupo destacado es potencialmente peligroso y en ciertas ocasiones es cierto por su composición. Los compañeros varones quedan descolocados y no sirven. Se transforman en fuente de deseo sexual sin darse cuenta casi y menos aún aquellas que tienen unas formas más redondeadas, gordas para ellas y sus congéneres, pero en especial atractivas para los varones. Son ellas las que reciben las voces de admiración más sexuadas y en algunos casos soeces. Se asustan y algunas veces con razón ante intentos de agresiones

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sexuales. Su propia sexualidad la ven aún inexistente o muy lejana y se refugian en los estudios, por cierto muy exigentes. Los éxitos escolares y las actividades académicas extraescolares les proporcionan una ocupación y una cierta identidad como brillantes alumnas a las que se piden apuntes y se les llama cuando hay examen. Se vuelcan más en la familia en lugar de abrirse a un mundo que les parece peligroso. Pero al encerrarse con padres y hermanos tienden a sobreimplicarse en todo tipo de conflictos familiares. Una chica mayor ya puede enterarse de dificultades de pareja por confidencias no adecuadas, pretender colaborar en la redención académica de un hermano vago irredento o hacer alianzas con una abuela desplazada. Este grupo que se queda rezagado, que parece renunciar por miedo e inseguridad a su desarrollo psicosexual, que se vuelca en los estudios y la vida familiar mientras su cuerpo es el de una mujer, es el más suceptible al mensaje anoréxico y al que deben dedicarse la mayoría de las medidas preventivas.

MEDIDAS PREVENTIVAS ESENCIALES

En la casa: aceptarlas La mayoría de las pacientes se encierra un curso y luego sale. Escuchar las críticas que hacen de sus coetáneas es sólo una forma de pedir permiso para hacer lo mismo más adelante. Animarlas a que participen en grupos organizados o estructurados para su edad, especialmente aquellos que funcionen los fines de semana y vacaciones. Acompañarlas a comprar su ropa permitiéndoles elegir, es un proceso laborioso pero factible.

Enseñarles a arreglarse y maquillarse, aunque aún no tengan un plan concreto para lucirlo. Acudir a un médico de confianza, preferentemente un especialista en adolescentes, para que realice una evaluación de desarrollo y pueda responder los interrogantes que tenga la chica sobre su cuerpo en evolución, así como ver con ella los esquemas de alimentación y actividad física más adecuados. Si establece una buena relación con el médico, proponer revisiones semestrales hasta que termine el proceso de desarrollo. Animarla a que se cuide físicamente mediante la práctica de su deporte favorito o que lo cambie si ya no es adecuado para su edad. Mantener al menos una comida al día del grupo familiar, donde exista un horario, una conversación agradable y ninguna televisión. Evitar que la merienda y la cena sea en plan autoservicio y en la nevera. Propiciar algún encuentro, ojalá semanal, con la madre, fuera de casa, para tomar un café y charlar. Si tiene padre, esta última iniciativa también ha dado resultados, incluso mejor que con la madre por su novedad. La llegada de una adolescente a casa, sea o no preanoréxica cambia de forma radical los usos y costumbres de la familia y no necesariamente para peor. Ninguna de estas medidas es incompatible con los estudios ni la colaboración en casa.

En la escuela En los primeros cursos de la ESO o en el Instituto no es difícil definir el grupo de riesgo de presentar un trastorno alimentario. Actualmente lo estamos realizando con chicos y chicas de 15 y 16 años de un municipio del sur de Madrid. Mediante determinación de peso y talla, más la aplicación del EDI (Eating Disorders

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Inventory) y otros cuestionarios diseñados para la investigación, preseleccionamos un grupo de sujetos que presentan una ideación anoréxica significativamente alta, un rendimiento escolar elevado, un índice de Masa Corporal sospechoso y una red social escasa. En una segunda etapa se realizará una entrevista clínica y una nueva medición antropométrica a estos muchachos junto a un cuestionario para sus padres. Con estos datos confirmaremos el diagnóstico de casos instaurados y definiremos el grupo de mayor riesgo de enfermar. Con estos últimos se realizará una intervención preventiva a evaluar un año después. Todas las acciones se harán mediante técnicas grupales de participación activa y dramatización y que apuntan a prepararlos en aspectos en los que son deficitarios tanto a nivel psicológico como de información. En el proyecto se plantean seis tipos de medidas preventivas a desarrollar en doce horas, repartidas en seis sesiones de dos horas cada una fuera de horario escolar. Los aspectos que hay que desarrollar son: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

que hacen el tratamiento de la paciente. En las intervenciones terapéuticas familiares debe contarse con ellas.

En la sociedad Este pequeño libro es uno más entre los esfuerzos para difundir el conocimiento sobre estas nuevas patologías. Han salido ya algunos de claro contenido divulgatorio, junto a otros de gran valor que relatan experiencias personales. Los medios de comunicación se han ocupado del tema y hoy parece que hay más información. La información del ciudadano es el primer paso en prevención, pero no suficiente si no va acompañada de una acción local, en el centro de salud y en la escuela donde aún queda mucho por hacer. La modificación de creencias y costumbres de una sociedad donde hacen dieta cada primavera varios millones de personas es un proceso más difícil.

Habilidades sociales. Relajación. Autoestima. Información nutricional. Proceso de información. Información sobre anorexia y bulimia nerviosa.

Sobre las hermanas de las pacientes La probabilidad de enfermar es mayor entre hermanas, aspecto que deben conocer los padres y que han de abordar los clínicos

370

371

XVIII.

Anorexia y bulimia en v a r o n e s

nerviosas

«Si hacer dieta y adelgazar hiciera crecer el pene, estaría lleno de anoréxicos», declaraba un paciente poco fino y exasperado. Antes de que existiera una extensa difusión epidemiológica de la anorexia nerviosa y la bulimia se describían casos de varones que por sus oficios presentaban serios trastornos de la alimentación. Boxeadores y jinetes, entre otros, debían cuidar su peso en extremo para cumplir las exigencias. En menor o igual grado bailarines, modelos, actores y atletas. La mayoría tenía cuadros incompletos o atípicos de alguno de los trastornos alimentarios. El desarrollo de estos trastornos, desde la década de los años sesenta, ha hecho aumentar el número, pero siempre en una proporción muy inferior al de mujeres. Se han dado explicaciones sociales y biológicas, entre las que destacamos aquella que se apoya en que la moda de intentar estar delgados es seguida mayoritariamente por mujeres. En algunos colegios, al hacer encuestas, los chicos informan de que son cosas de mujeres; los cuestionarios arrojan cifras y datos que concluyen que se encuentran gordos y en especial hacen dietas para adelgazar, pero en una proporción diez veces menor que las chicas. La exposición al riesgo de desarrollar esta

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enfermedad es menor, y contrasta con el del consumo de alcohol, visiblemente mayor que en las chicas. José contaba: «Me asusté cuando intenté masturbarme y no acabé. Yo era bastante salidillo y me gustaban las chicas a rabiar, pero me enamoraba muy fácil. Me dejó Raquel y creí que me moría, incluso pensé matarme por darle un disgusto. Pensé que era mejor no comer y así me metí en esto. Si no es por lo que le conté yo no voy nunca a consulta.»

Francisco, otro enfermo, apunta otro detalle en la misma línea del anterior: «Un día me asusté. Estaba loco, completamente loco. Miré para abajo y me dio un cague. Me sentía bien flaco, insisto, estaba loco, pero al ver eso dije que no podía ser, me daba vergüenza, era la de un niño pequeño. Pensé que me quedaba estéril o con eso así.»

dad sexual. No tenemos experiencia de homosexuales de nuestro medio y efectivamente hemos encontrado en algunos chicos trastornos leves o moderados de la identidad sexual. Sin embargo, es necesario ser prudentes, ya que son adolescentes con una gran movilidad aún en la identidad, no sólo en la sexual, y que presentan un trastorno mental que influye en la identidad. La sintomatología, la gravedad y el pronóstico de una anorexia nerviosa instaurada no es diferente en hombres y mujeres según la experiencia en nuestro centro. Hasta ahora, de los cinco jóvenes bulímicos atendidos, ninguno ha permitido que hagamos una reflexión distinta a las de sus congéneres mujeres.

La desaparición del deseo sexual se hace más evidente en el varón, ya que normalmente lo ha experimentado antes y con más claridad en sus erecciones. Puede pasar desapercibido por la depresión del hambre y las obsesiones, pero en ocasiones se hace presente como algo que falta y se encienden alarmas. La involución de genitales tiende a preocupar y en ocasiones es muy notoria, y ni una ni otra son egosintónicas para el sujeto. En las chicas la mayoría de los síntomas y signos son deseados y los ligados a la sexualidad ignorados. Estudios realizados con población homosexual americana indican que el riesgo de desarrollar un trastorno del comportamiento alimentario es mayor entre este grupo de población que en el de chicos heterosexuales. Muchos autores indican que los pacientes varones tendrían problemas a nivel de identi-

374

375

XIX.

La

obesidad

El terror a sufrir la obesidad parece ser un enemigo común en la mayoría de las pacientes con anorexia y bulimia nerviosas. Quizás lo que no saben es que muchas de ellas nunca podrían ser obesas, ya que su patrón constitucional parece no ser el mismo. Algunas de ellas llevan su obsesión muy lejos: «No puedo acercarme a una persona gorda, me da igual si es hombre o mujer o su edad. No puedo mirarles, tengo que cruzar la calle, no puedo acercarme, pueden contagiarme.» Susana.

UN P R O G R A M A PARA OBESAS Y O B E S O S

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En nuestra unidad hay un pequeño programa para obesidad. Se inició en 1994 con cinco grandes obesas, chicas con pesos superiores a los cien kilos. Traté de disuadir al doctor Félix Paz, quien presentó el proyecto, ya que los datos que teníamos a nuestra disposición no eran demasiado buenos, así como tampoco las experiencias previas. Los especialistas de Endocrinología tampoco nos animaban. En una conferencia reciente escuchamos al doctor David Garner, un importante experto en trastornos alimentarios, quien nos proporcionaba una información muy poco alenta-

377

dora. La mayoría de los sujetos mejoraba mediante técnicas nutricionales y psicológicas, pero antes de seis meses recaían prácticamente en su totalidad. El doctor Garner lo ilustraba con una anécdota. «Miradme a mí —decía a los obesos—, soy muy bajo y mis zapatos llevan tacón. Tenéis que aprender a vivir con vuestra gordura.» Pero el doctor Paz, el más testarudo de los miembros del equipo, insistió, solicitó tiempo suficiente y así empezó el proyecto. El módulo grupal se desarrolla igual que en los casos de anorexias y bulimias, una vez a la semana. Primero se revisa el plan de vida, las medidas nutricionales y el peso y, posteriormente, hacen su grupo de terapia y el de padres.

RASGOS D I S T I N T I V O S CON R E S P E C T O A LAS A N O R É X I C A S

1. Llama la atención en los cinco casos estudiados de las obesas sus volúmenes, las cinco chicas ocupan el mismo espacio que veinte anoréxicas, que desocupaban el local al llegar las otras. 2. El segundo aspecto diferencial es el humor. Las anoréxicas se retiran tristes y aproblemadas por el peso o los exámenes. Las gordas vienen habitualmente contentas y desenfadadas. Las primeras las miran asustadas, las obesas ni las miran. En Navidad las encontramos bailando los villancicos en la sala de espera moviendo sus grandes cuerpos tratando de seguir el ritmo con cierta gracia y total desvergüenza. 3. Según las afirmaciones de los terapeutas que las tratan, no tienen o no parecen tener conflictos y cuando se les invita a reforzarse por haber bajado de peso, en lo único que piensan y luego hacen es comer algo agradable. :»

378

RASGOS C O M U N E S DE LAS PACIENTES OBESAS

Padres gordos y despreocupados Es muy frecuente que los padres de la obesa sean gordos y encuentran natural que sus hijas se premien comiendo. En ese grupo ambos no son especialmente esforzados. La importancia del logro es menor que en los trastornos alimentarios tratados a lo largo del libro y así las hijas pueden ser estudiosas o no, laboriosas o vagas, deportistas o inactivas, sin que cualquiera de estos extremos sea un drama familiar. Lo que parece unirles es pasarlo bien y sobre todo no complicarse la vida ni dejar espacios para la tristeza.

Felicidad y apacibilidad Hasta aquí la observación parece dar la razón a las hipótesis sobre gordos felices del doctor Paz, ya que muy lentamente van bajando de peso, sin dejar de protestar por el cansancio que les produce tanta fruta y verdura, y sin dejar de mencionar las comidas con una atribución positiva. Protestan por tener que ir al hospital, pero continúan en el programa, dicen fatigarse pero siguen adelante. Al grupo se incorporan después dos varones y otra chica sin que varíe su textura. Abandonaron dos al no ver resultados o por falta de motivación.

Un poderoso mecanismo de negación Su problema es casi el de los demás y el de sus limitaciones. Son los demás los que no les aprecian, pero manifiestan no impor-

379

tarles. Su obesidad les limita su vida, pero ésta queda para después. Hablan con naturalidad de todos los temas, incluyendo sus amores, a los que renuncian dejándolos en lo platónico. Al escucharlos hablar da la impresión de que han encontrado un poderoso mecanismo de no aceptar y hacerse cargo de la situación que permite vivir de momento sin grandes problemas.

RASGOS D I S T I N T I V O S CON RESPECTO A LAS BULÍMICAS

Como se observa en un grupo de bulímicas, también es posible encontrar una gran verbalización, pero ésta casi siempre es sobre sus innumerables problemas. Si bien ríen con facilidad y en ocasiones predomina un ánimo eufórico, con rapidez pasan al llanto o al silencio. Si se las escucha, ellas engullen a escondidas, con muy mala conciencia y casi desesperadamente, pensando siempre que en cada bocado van engordando y pensando al mismo tiempo cómo compensarlo. Las gordas y gordos dicen comer o picar todo el día, muchas veces con otra gente y hablando de comidas.

RASGOS P S I C O P A T O L Ó G I C O S

En este programa no hay obesos con problemas de conducta asociados. Hemos tenido experiencia con ellos y se parecen realmente al personaje de La conjura de los necios de John Kennedy Toóle. Pero éstos son mucho más complejos, con serios problemas de comportamiento y con una base depresiva y melancólica más evidente. •

380

Tampoco hay obesas u obesos con trastornos del estado de ánimo o del humor. En las clasificaciones psiquiátricas actuales, ICD 10 y DSM IV, la obesidad no figura como un trastorno mental ni de conducta, a diferencia de la anorexia nerviosa o la bulimia, y de hecho no lo son, salvo que se asocie otro trastorno. Algunas obesas y también obesos pueden desarrollar una anorexia nerviosa o bulimia, los mismos que tienen más posibilidad de volver a ser gordos al finalizar el cuadro alimentario. Morales San José y Alonso Blanco nos explican algunos aspectos de la obesidad centrados en la infancia, pero ilustrativos para cualquier edad. — La obesidad es un acumulo excesivo de grasa en el tejido subcutáneo y otros tejidos corporales. — No existe evidencia de un defecto metabólico específico que cause obesidad, por lo que se considera un gran síndrome en el que participan muchos factores. — Se considera sobrepeso cuando el peso relativo excede del 110 por ciento, y obesidad cuando es mayor del 120 por ciento.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA OBESIDAD

Factores genéticos Muchos niños tienen uno o ambos progenitores con exceso de peso; aunque se entrelazan siempre con factores de tipo ambiental, puede admitirse la existencia de una herencia multifactorial.

381

Factores ambientales, culturales y sociales BIBLIOGRAFÍA

Éstos están íntimamente relacionados con los anteriores, ya que la familia es la que proporciona la comida y quien condiciona su mayor o menor actividad física, así como su ambiente emocional. Se ha comprobado que su incidencia es siete veces mayor en clases sociales y económicas más bajas.

Factores psicológicos Algunas madres utilizan la alimentación como un tranquilizante, condicionando al niño a comer para compensar las sensaciones y emociones desagradables. Más del 90 por ciento de los casos de obesidad corresponden a la forma exógena simple, con distribución adiposa regular y homogénea. «Cuando se atiende a una persona obesa se le hacen las siguientes recomendaciones: que coma la mitad de lo que come; que haga el doble de ejercicio que hace; que se haga un estudio endocrinológico.»

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ÍNDICE

TEMÁTICO

actividad física, 76, 369, 382 adolescencia, 48-56, 65, 66, 120, 129, 131-133, 154,225,242, 243,299,300-302,313,347, 363,365 aislamiento social, 75, 76, 89, 135,162,209, 290, 306 alimentación, 36, 43, 44, 58, 64, 80, 97-99, 112, 127, 139, 170, 176, 178, 186, 189,196, 207, 216-221, 227, 228, 233, 235, 236, 244, 249, 260, 263-268, 271-276, 290, 306, 3 1 1 , 324, 325, 328, 3 4 1 , 359-364, 369, 373, 382 asistida, 201, 220, 324 alta hospitalaria, 194, 195, 342 amor, 27, 30, 37, 75, 79, 82, 101, 121, 136, 172, 255, 347, 350354,374, 380 análisis, 186, 225, 226, 231, 364 anemia, 234, 264 angustia, 73, 111, 154, 158, 167, 168,257,284,287,337,357 ansiedad, 19, 60, 89, 95, 97, 104,

(Mi

107, 119, 144, 164, 177,204, 210,238,283,285,331-338 arreglo personal, 42, 60, 117, 212 arritmia, 78 bradicardia, 78, 172, 194, 233 complicaciones digestivas, 266, 267 compromiso terapéutico, 186, 187,305 conducta alimentaria, 14, 15, 20, 21, 31, 36, 58, 76, 88, 167, 186,260 cuestionarios, 173-178, 185, 329, 330,366, 370,373 cuidados médicos, 184, 185, 224, 225,235,243, 260, 265, 277 curso, 29, 37, 41, 44, 52, 60, 80, 101, 111, 114, 120, 123, 133, 141,156,159,163,168-170, 179,183, 193,195,206,209, 224, 225, 238, 246, 249, 278, 302, 309, 313, 323, 327, 331, 335,337,366,367,369,370

387

desequilibrios hidroelectrolíticos, 265, 266 diabetes, 139-141, 185, 224, 232, 265,267,287 diagnóstico de anorexia nerviosa, 26 dieta normal, 201 diuréticos, 2 3 , 68, 76, 87, 88, 97, 98, 102, 106, 138, 139, 176, 185,225,265,266,365 drogas, 15, 85, 87, 89, 106, 156, 263,264,271,287,288,290 edad de comienzo, 53, 66, 92 embarazo, 168, 267, 2 6 8 , 306, 318,353,354 emparejamiento, 255, 2 9 3 , 347 enfermedad de Hodgkin, 225 entrevistas, 169-172, 185, 2 4 5 , 280, 307 envidia, 55, 82, 124, 133, 214, 252,279 estado físico, 1 8 4 , 2 2 2 nutricional, 190, 263, 264 exceso de peso, 13, 381 glucemia, 140, 143 h e r m a n o s , 14, 24, 2 6 , 4 4 , 72, 126,138,153, 162,164,207, 214, 237, 2 4 1 , 244, 280, 298, 301,303,312,318,356,367 hipopotasemia, 266 hipotermia, 78, 172 hirsutismo, 71 , , -. ,;:,t,-...

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Hospital de Día, 3 2 1 , 322 Hospital de Tarde, 322-324 hospitalización, 160, 1 6 1 , 179, 181, 192-199, 2 0 3 , 207-211, 219,221-224,229,231,239, 281,287-291,321,328,334, 336 identidad personal, 54 insomnio, 71 insulina, 2 3 , 141, 144, 225 internista, 179, 185, 1 9 1 , 195, 2 3 6 , 2 4 3 , 244, 247, 260, 277 introspección, 172, 282 irritabilidad, 76, 88, 128 laxantes, 2 3 , 37, 64, 67, 68, 75, 87, 88, 92, 97, 98, 102, 103, 138, 157, 170, 175, 176, 185, 191,225,231,232,264,266, 365 leucopenia, 225 malnutrición, 265 medidas preventivas, 14, 368, 369 menarquia, 48, 57, 366 menstruación, 4 8 , 57, 67, 170, 226, 343, 366 modas, 34-38, 322 módulos de atención ambulatoria, 327, 328

osteoporosis, 204, 334 piel envejecida, 172 placer, 19, 82, 124, 1 2 5 , 129, 130, 1 3 9 , 3 3 8 profesores, 32, 112, 298 psicofármacos, 199, 204, 238, 263 psicólogo, 14, 1 5 9 , 1 9 5 , 2 3 0 , 235,263,329,335 psicosomática, 130, 148, 165 psicoterapeuta, 83, 199, 200, 207, 235, 238, 242, 243, 247, 248,252,260,274,275,311, 328,343 psicoterapia, 8 1 , 116, 169, 189, 190, 202, 207, 208, 224, 239257, 269-287, 306, 308, 310,

314,328,335,343 rasgos distintivos, 378, 380 realimentación, 81, 99, 208, 216221,228,232,237,248,249, 341 recuperación física, 205 nutricional, 179, 2 0 1 , 2 0 3 , 217, 235, 237, 264, 289, 305 rehabilitación, 1 8 9 , 2 0 3 , 2 0 5 , 227, 334, 336, 357 relajación, 210, 2 2 9 , 2 3 1 , 274, 282,286,332-334,340,370 revolución femenina, 40-45

sexualidad, 2 2 , 42, 5 3 , 59, 60, 349, 350, 353, 354, 367, 374 sintomatología depresiva, 77, 8 1 , 87, 104, 107, 127, 128, 170, 182,237,238 sistema sanitario, 144, 158, 159 sufrimiento mental, 114 temperatura, 70, 137, 199, 233 terapia de padres, 309, 310 terapia familiar, 189, 2 2 1 , 2 4 5 , 246, 279, 280, 304-308 terapia grupal, 280-283, 291 terapia individual, 168, 244, 245, 2 5 6 , 3 0 5 , 325 tratamiento ambulatorio, 179, 186, 193, 195, 210, 222, 223, 232, 260, 289, 3 2 1 , 323, 333,336

162, 209, 248, 325,

viajes, 256, 284, 313 vida familiar, 88, 89, 161, 222, 309,336,368 vómitos, 2 1 , 64, 68, 74, 76, 87, 88, 93, 94, 97, 99, 100, 103, 113, 154, 156, 157, 168, 173, 185, 190, 199, 225, 230-232, 252, 262, 266, 268, 270, 272, 287, 324, 342, 363,365

obesidad, 15, 2 3 , 35-38, 57, 67, 124, 366, 377-382 obsesión, 18, 119, 120, 122, 140, 150, 167, 349, 377 .*,

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