Neuropsicologa

Neuropsicología de las Demencias Dr. Juan Camilo Urazan Chinchilla Psicólogo – Neuropsicólogo

Especialista en evaluación y diagnostico neuropsicológico Magister en neuropsicología clínica

Demencia Vascular

Demencia Vascular 

Es un trastorno neurodegenerativo el cual se descubre a partir de un deterioro cognitivo progresivo cuya etiología es un accidente cerebrovascular. Esta enfermedad engloba un grupo de síndromes de procedencia vascular que generan un déficit en múltiples áreas cognitivas.

Demencia Vascular (Causas) a)

Multi-infarto cerebral, especialmente múltiple y bilateral. Es el tipo más frecuente de demencia vascular, y se presenta más en varones, de más de 50 años, con riesgo vascular y episodios de disfunción neurológica focal, acompañándose de trastornos del control de esfínteres y de la marcha.

b)

Encefalopatía arterioesclerótica subcortical: frecuente en diabetes mal controladas. Produce alteración en la mielina periventricular, por lo que provoca trastornos de la marcha e incontinencia urinaria.

c)

Lesiones únicas en áreas estratégicas que producen hemiparesia, trastornos de la marcha, incontinencia urinaria, y en el 5% de los casos, trastornos cognitivos

Demencia Vascular (Síntomas) 1.

Progresión escalonada, con curso fluctuante y deterioros súbitos

2.

Síntomas y signos neurológicos disminución de fuerza o parálisis

3.

Problemas de memoria

4.

Problemas de concentración

5.

Depresión asociada a la demencia

6.

Crisis epilépticas

7.

Episodios de confusión aguda

como

Demencia Vascular (Otros síntomas) 

Alucinaciones



Delirios



Irritabilidad con agresión física y verbal



Inquietud



Incontinencia o urgencia miccional

Demencia Vascular (Criterios de diagnóstico) 

Como norma general los requisitos que se han de tener en cuenta para llegar a un posible diagnostico de DV son los siguientes:



Deben darse los criterios propios de una demencia



Evidencia de ECV, producto de: historia clínica previa pruebas de neuroimagen

Demencia Vascular (Caso clínico) 

paciente de 63 años, ingeniero, sin antecedentes familiares de enfermedad mental o psiquiátrica, que acude a evaluación neuropsicológica por afasia progresiva. Desde hace un tiempo el paciente nota dificultades para encontrar la palabra adecuada, tiene olvidos frecuentes, se considera despistado. En la entrevista clínica su familia comenta encontrarlo más irritable, ha perdido el interés en la lectura, ha dejado de conducir y no es capaz de manejar el celular. Refiere problemas de memoria y tiene dificultades para vestirse. Depende de su esposa para casi todas las actividades de la vida diaria. En cuanto al lenguaje usa circunloquios siendo el lenguaje poco fluente y anómico.

Demencia Vascular (Evaluación neuropsicológica) 

La evaluación neuropsicológica ha consistido en entrevistas clínicas semiestructuradas con el paciente y su familia; Test de inteligencia No verbal Toni 2, Curva de memoria de Luria (CML), Test de Corsi (TC), Test de trazado modalidad A y B (TMT-A y TMT-B), Token test (TT) ,Test de Fluidez Verbal y Categorías (TFV), Test de Vocabulario de Boston (TVB), Test de Retención Visual de Benton (TRVB), Escala de Inteligencia de Weschler para adultos III (WAIS-III). Exploración del lenguaje y del habla, exploración de las apraxias y agnosias.

Demencia Vascular (Resultados de la evaluación)

Tabla CI CI CI CI CI CI CI

2. Verbal manipulativo Total Comprensión verbal Comprensión perceptiva Memoria de trabajo Velocidad de proceso

WAIS-III

-

-

87 83 83 91 83 81 78

Demencia Vascular (Diagnostico diferencial) 

Según Hachinski, una puntuación menor a 4 es sugestiva de demencia cortical. Entre 5 y 6 puntos se considera dudoso o demencia mixta y una calificación de 7 es indicativo de probable demencia vascular. Los ítems comienzo brusco, signos neurológicos, síntomas neurológicos, historia de ictus y arteriosclerosis son discriminadores útiles en la interpretación de la escala.

Demencia vascular vs Enfermedad de Alzheimer a)

b)

c)

El deterioro en las demencias vasculares se produce en forma de brotes o escalones, con fases de estancamiento, mientras que en el Alzheimer es siempre progresivo. Después de un empeoramiento, suele haber períodos de recuperación parcial, al ponerse en marcha los mecanismos de reparación cerebral. En los procesos vasculares la presentación de los síntomas suele ser aguda mientras que en el Alzheimer es progresiva. El deterioro en la demencia vascular se debe a un ictus, dando imágenes positivas en la neuroimagen desde el primer momento, el contrario de lo que sucede en la Enfermedad de Alzheimer.

Demencia vascular (Variantes)  ictus

de arteria/s grandes

 Enfermedad

de pequeño vaso

 Demencia

vascular y Enfermedad de Alzheimer (demencia mixta)

 La

Demencia Multiinfarto

 Demencia

Isquémico-Hipóxica

 Demencia

Hemorrágica

Demencia vascular (Ictus de arteria/s grandes) 

Los síntomas que experimenta el paciente como consecuencia de un ictus dependen del área del cerebro dañado. Si se daña la zona responsable del movimiento de un miembro se producirá una parálisis del mismo. Si es la zona del lenguaje, la persona tendrá problemas en la comunicación. Igualmente, si se dañan las áreas cognitivas aparecerán los síntomas de demencia.



Cuando la demencia vascular es causada por un sólo ictus, es llamada demencia por infarto estratégico. Si es causada por una serie de pequeños infartos (el paciente puede que no note ningún síntoma o que sean sólo temporales) se llama demencia multinfarto.

Demencia vascular (Lesión de pequeños vasos) 

este tipo de demencia se conoce también como demencia subcortical y en su forma severa, enfermedad de Binswanger. Esta causada por un daño de las pequeñas arterias que se encuentran en la profundidad del cerebro. Los síntomas se desarrollan progresivamente y se acompañan frecuentemente de problemas para la marcha.

Demencia vascular y enfermedad de Alzheimer (Mixta)  El

diagnóstico de demencia mixta se refiere a la asociación de Enfermedad de Alzheimer con infartos o lesiones de pequeño vaso, como causa del daño cerebral

Demencia vascular (Demencia multiinfarto) 

Ligada a enfermedades cerebrovasculares capaces de provocar infartos cerebrales múltiples (corticales y subcorticales) que cursan con deterioro cognitivo. La edad y la HTA son los dos factores de riesgo más importantes para desarrollar este subtipo de demencia, cuyo hallazgo neuropatológico más importante son la presencia de lesiones en la sustancia blanca cerebral.

Demencia vascular (Demencia por infarto único en lugar estratégico)  Estos

infartos se localizan tanto a nivel cortical como subcortical. Aparece tras la ocurrencia de unos pocos infartos restringidos a regiones cerebrales funcionalmente críticas (circunvolución angular, tálamo, núcleos basales, entre otras).

Demencia vascular (Demencia Isquémico - Hipóxica) Una disminución persistente del aporte de oxígeno al cerebro provoca alteraciones en sus normales funciones metabólicas y muerte neuronal. La hipoxia, o la falta de oxígeno en el cerebro, puede producir infartos isquémicos en los territorios de las grandes arterias y/o en los territorios vasculares de zonas fronterizas, pudiendo también aparecer lesiones isquémicas en los ganglios basales e hipocampo. Una disminución mantenida de la tensión arterial (o hipotensión) puede ser la causa de un déficit de perfusión sanguínea cerebral (o hipoperfusión) que desemboque en un infarto cerebral, siendo las zonas más vulnerables las parieto-occipitales y las zonas limítrofes de la arteria cerebral media con la posterior, y de la anterior con la arteria cerebral media.

Demencia vascular (Demencia hemorrágica)  Las

hemorragias intracraneales son causa de demencias como consecuencia de las lesiones residuales que producen, estando los síndromes clínicos en función de la zona cerebral afectada.

Ubicación neuroanatomica de la demencia vascular

Demencia vascular (Núcleo caudado) Aparecen un conjunto diferencial de síntomas según la zona afectada en esta estructura, entre otros: 

Apatía (con disminución espontáneas).

de



Comportamiento conductual.



Síntomas afectivos (depresivos)



Síntomas de ansiedad (pánico, insomnio)



Síntomas

impulsivo,

la

movilidad

agitación

psicóticos

y

y

del

habla

desinhibición

(alucinaciones)

Pero la manifestación ás frecuentes en este tipo de infarto se caracteriza porneuropsicológica m presentarse una dificultad en la resolución de problemas, trastornos de tipo atencional y déficits mnésicos (memoria inmediata y capacidad de rememoración disminuidas).

Demencia vascular (Núcleo lenticular) Aparecen

síntomas afásicos, apráxicos, negligencia y síndromes de tipo frontal (más ocasionalmente).

Demencia vascular (Núcleo tálamo) 

Apatía, desorientación, cambios personalidad, euforia (zona anterior)



Agitación y agresividad con inmovilidad. (zona paramediana).



Pérdida de memoria, discalculia y síntomas afásicos (zona izquierda).



Alteraciones viso-espaciales y déficits mnésicos (zona derecha)

apatía

de e

Demencia vascular (Capsula interna) 

Aparece el síndrome de hemiparesia ataxia y disartria-mano torpe. Si el infarto ocurre en el hemisferio izquierdo aparece afasia pero con capacidad de repetición conservada parafasia, distaría y trastornos en la comprensión mientras que en el hemisferio derecho aparece anosognosia, la heminegligencia y apraxia constructiva.

Demencia vascular (Tronco del encéfalo) No

suelen presentarse síntomas de tipo cognitivo sino mas de tipo motor.

Demencia vascular (Perfil neuropsicológico) 

Este perfil depende de la localización exacta del infarto cerebral, un ejemplo claro es si afecta la arteria cerebral media suele producir síntomas afásicos y/o apráxicos y heminegligencia, pero si el infarto se produce en la arteria cerebral anterior se puede desembocar el síndrome de tipo frontal.

Demencia vascular (Medicamentos)

Demencia vascular (Medicamentos)

Demencia vascular (Perfil neuropsicológico) 

Trastorno atencional y disejecutivo



Lentitud psicomotora y la pérdida de memoria en especial la memoria de fijación.



La abstracción, la flexibilidad mental, la velocidad en el procesamiento de la información y la memoria de trabajo son los dominios más afectados.

Demencia vascular (Perfil neuropsicológico) 

La memoria verbal, especialmente la retención, se conserva relativamente íntegra.



Es frecuente observar un cuadro de tipo frontal con cambios de personalidad, perdida de la iniciativa, apatía y eventualmente abulia profunda.

Demencia vascular (Síntomas diferenciales según su localización) LOBULO OCCIPITAL: se generan alucinaciones visuales simples. LOBULO TEMPORAL: síntomas amnésicos y alucinaciones de tipo auditivo y/o olfativo LOBULO PARIETAL: síndrome de Gerstmann ( agrafia, alexia y acalculia) LOBULO FRONTAL: apraxia, apatía, alteración en la atención o comportamientos pueriles.

Demencia vascular (Signos piramidales y extrapiramidales) El paciente con enfermedad de Binswanger presenta en forma constante anormalidades neurológicas de tipo motor tales como signos piramidales unilaterales o bilaterales, reflejos vivos y signo de Babinski. Existen también alteraciones de tipo extrapiramidal con rigidez en rueda dentada (en ocasiones difícil de distinguir de la rigidez paratónica, oposicionismo o gegenhalten del anciano) usualmente sin temblor.

Demencia vascular (Estado lacunar) Se caracteriza por la presencia de parálisis pseudobulbar, disartria, disfagia (o dificultad para comer) y una característica marcha en forma de “pequeños pasos” junto a incontinencia urinaria

Demencia vascular (Estado criboso) Se observa en la RM del anciano como lesiones puntiformes, brillantes, hipertensas y bilaterales de la sustancia blanca y ganglios basales que corresponden a la dilatación del espacio perivascular de Virchow-Robin como resultado del estiramiento y tortuosidad de los vasos penetrantes asociado a la edad.

Demencia vascular (Enfermedad de Binswanger) Es una leucoencefalopatía periventricular isquémica del anciano, causada muy probablemente por isquemia crónica (Caplan, 1995; Román, 1987)

Demencia vascular (Subcortical) Se caracteriza por la presencia de pequeños infartos de tipo lacunar o lesiones características en la sustancia blanca o leucoaraiosis. Este tipo de daño, suele producir una disfunción de tipo ejecutivo, ya que las funciones ejecutivas dependen de circuitos frontosubcorticales-

Demencia vascular subcortical vs demencia cortical En la demencia subcortical tipo Binswanger es más frecuente: la lenificación de los procesos mentales y motores, los déficits atencionales, la disartria y la depresión. Mientras que, en la demencia cortical de tipo Alzheimer predominan los déficit de memoria, la acalculia, las alteraciones del juicio, la afasia y las dificultades en las tareas visoespaciales

Fin…