Nota 204 Terapia

DIRECCION GENERAL ADJUNTA MEDICA LICENCIA SANITARIA Nº 13 AM 090150005

EVOLUCIÒN ( Hoja del Médico ) Servicio de: Cama: 204/310 Fecha/Hora 18.12.17 13:00 HRS TA: 107/71 FC: 113 FR: 22 SatO2: 95%

TERAPIA INTENSIVA Nombre:

VARONA HERNANDEZ ALEJANDRA

Expediente: 3541505

NOTA DE VALORACION CIRUGIA DE TORAX Paciente femenino de 48 años, cuenta con diagnóstico de:  ABDOMEN AGUDO RESUELTO POR SALPINGOOFERECTOMIA IZQUIERDA + APENDICECTOMIA + DREANEJE DE ABSCESO RETORPERIOTENAL + ASEO DE CAVIDAD + EMPAQUETAMIENTO+ CIERRE CONTENIDO A PIEL  HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA  NEUMONIA DE FOCOS MULTIPLES  EMPIEMA DERECHO TRATADO CON COLOCACION DE SONDA ENDOPLEURAL (16.12.17) Actualmente bajo sedación RASS -3 Motivo de interconsulta: Probable empiema derecho Antecedentes Patológicos de Importancia: Diabetes mellitus tipo 2 de 4 años de diagnóstico en tratamiento con Glibenclamida 5 mg cada 12 horas. Hipertensión arterial sistémica de reciente diagnóstico en tratamiento con Captopril 25 mg cada 12 horas. Exploración Física: Paciente bajo sedación RASS -3, palidez de piel y tegumentos. Cráneo y cuello sin alteraciones. Tórax anterior con ruidos cardiacos rítmicos, sin alteraciones. Tórax con presencia de sonda endopleural derecha permeable con gasto serohemático, sin datos de fuga. Se auscultan estertores bilaterales sin integrar síndrome pleuropulmonar. Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, con presencia de cicatriz infraumbilical línea media y drenaje tipo penrose en fosa iliaca derecha con gasto seroso turbio, rebote negativo, peristalsis disminuída de intensidad y frecuencia. Extremidades sin compromiso neurovascular aparente. Exámenes de laboratorio y gabinete 18.12.17: Leu 9.0, Neu 94.20, Lin 3.80, Hb 7.10, Htc 21, Plaq 222 000// Gluc 119, Urea 116.2, Crea 1.0, AU 6.0, Col 137, Tri 428, HDL 9, LDL 43, bt 0.39, Alb 0.96// Proca 56.330 TAC 14.12.17: presentes hallazgos en relación a neumonía de focos múltiples en ambos campos pulmonares. Colapso pulmonar lineal apical derecho pasivo. Derrame pleural de predominio derecho de 30-40% aproximadamente. Nódulo tiroideo hipodenso que requiere complemento con ultrasonido doppler. Análisis y Plan: Paciente femenino de la 5° década de la vida, con diagnósticos antes comentados. Hemodinámicamente inestable con apoyo vasopresor (Norepinefrina 0.158 mcg/kg/min), con datos de respuesta inflamatoria sistémica. Ventilatoriamente bajo ventilación mecánica en modo AC, con PEEP de 8 y FiO2 80%. Se interconsulta por presentar hallazgo tomográfico de empiema el cual fue drenado mediante colocación de sonda endopleural el 16.12.17, actualmente con gasto serohemático (400 ml/24 horas). Última radiografía evidencia zonas de consolidación basal bilateral con visualización de ambos angúlos costodiafragmáticos y cardiofrénicos. Se sugiere continuar con manejo antibiótico establecido (Meropenem/vancomicina), continuar con control radiográfico y solo en caso de deterioro respiratorio solicitar nueva tomografía de tórax. Pronóstico reservado a evolución. Dr. Benito Vargas MBCT // Dr. Christian Cruz Romero R3CG

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