Notifikasi Incident

Departemen Document No. Revision Page

FORM NOTIFICATION INCIDENT REPORT

HSE PEP/PTGN/NES-02-207-30012018 -

Page 1 of 3

FOMULIR PEMBERITAHUAN KECELAKAAN / (NOTIFIKASI INCIDENT)

NO 1

DESKRIPSI Nama Perusahaan a. Setatus Korban b. No. Pol. / Kode Truck c. Kode Iso Tank

2

3

Data Korban a. Nama Korban b. Jenis Kelamin c. Umur d. Setatus Pekerjaan Data Kecelakaan a. Hari / Tanggal b. Lokasi c. Saksi Langsung Kecelakaan

: PT. NATIONAL ENERGY SOLUTION : Driver dan Helper Trasportasi Supply LNG Pertamina EP Asset 5 Tanjung Field : B 9824 SHE / Nes 04 : OFSU 550217 7 / 22K7

: : : :

Arsudin Laki-laki 40th Driver

Rezwan Ananda Laki-laki 23 th Helper

: Senin, 29 Januari 2018 : Jl. Samboja – Sepaku No.42, Sungai Merdeka, kabupaten Kutai Kartanegara, Kalimatan Timur 75271, Indonesia : Sawid – Driver Nes 4 (B 9822 SHE) & Masyarakat sekitar

4

Penyebab Langsung Kecelakaan (Perkiraan penyebab langsung kecelakaan) a. Kondisi tidak aman : Tikungan tajam, cuaca ekstrim, gangguan binatang b. Tindakaan tidak aman : Rem mendadak, memaksakan diri, sembarangan memposisikan truck, tidak melihat melihat rambu-rambu jalan

5

Penyebab dasar kecelakaan (Perkiraan a. Faktor personal b. Faktor pekerjaan c. Faktor lain

penyebab dasar kecelakaan) : Kurang konsentrasi dan kurang fokus saat mengemudi. : Jadwal shift yang terlalu padat sehingga kurang istirahat. : - Kondisi cuaca yang tidak menentu seperti hujan deras dan angin kencang, - Bencana alam, dan Kondisi jalan yang rusak.

6

Perkiraan Akibat Kecelakaan

:

7

Perkiraan Hari Kerja Hilang

: 7 hari

8

Penggolongan Cidera (Sesuai dengan pasal 40 Kepmen 555.K/26/M.PE/1995)

:

-

Environment Damage Property Damage Fatality / Kematian Restricted Work Case (RWC)

Ringan (√ )

- Lost Workdays Case (LWC) - Permanent Partial Dissability (PPD) - Permanent Total Dissability (PTD)

Berat ( )

Kematian ( )

Departemen Document No. Revision Page

FORM NOTIFICATION INCIDENT REPORT

9

10

HSE PEP/PTGN/NES-02-207-30012018 -

Page 2 of 3

Jenis Kecelakaan Terjatuh Tergilas

( ) ( )

Terpukul Terjepit Tertusuk Tergores

( ) (√ ) ( ) (√ )

Terpotong

( )

Tergigit Tertimbun Tepeleset Terbentur Tenggelam

( ) ( ) ( ) (√ ) ( )

Keracunan (gas, makanan dll….)

( )

Kemasukan Benda Temperature Ektrim Tersengat Arus Listrik Kejatuhan Benda

( ( ( (

) ) ) )

Terpapar/terkena (iklim kerja, getaran, radiasi, kebisingan, pencahayaan, zat kimia dll….)

( )

Lain-lain

( )

Sumber Kecelakaan Permesinan

( )

Lift

( )

Api

( )

Bejana Bertekanan ( ) Binatang

( )

Bahan Peledak

( )

Perkakas Kerja Manual Alat Angkut Material Debu dan Gas Berbahaya Permukaan Lantai Kreja Peralatan/Instalasi Listrik Alat Angkut Orang

11

Pemberitahuan Ini Dibuat Pada Tanggal

12

Lampiran :

Dilaporkan, HSE

:

( ) ( ) ( ) ( )

Perkakas Kerja Mekanik (Digerakan oleh mesin/listrik/tekanan) Radiasi/Bahan Radioaktif Pesawat Angkat & Angkut

( )

( )

Faktor Lingkungan (iklim kerja, getaran, radiasi, kebisingan, pencahayaan dll….) Lain-lain (Human Eror)

( )

( )

Alat Gali/Angkat/Muat

( )

( )

Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)

( )

Selasa, 30 Januari 2018

Diperiksa, Supervisor

Diketahui, Project Manager

(√ )

(√ )

FORM NOTIFICATION INCIDENT REPORT

( Perdana Oktavianus )

Departemen Document No. Revision Page

HSE PEP/PTGN/NES-02-207-30012018 -

Page 3 of 3

( Prima Jaya )

( Jeffry Willem K )

Keterangan : Istilah / Term

Pengertian / Meaning

Near Miss

First Aid Case

Medical Treatment Case ( MTC )

Restricted Work Case ( RWC )

Lost Workdays Case ( LWC )

Permanent Partial Dissability ( PPD ) Permanent Total Dissability ( PTD ) Fatality Environment Damage Property Damage Ringan

Penggolongan Cidera

Berat

Suatu kejadian tidak diinginkan, diharapkan yang bila keadaannya sedikit saja berbeda dapat mengakibatkan luka pada Manusia, kerusakan Harta benda atau kerugian Proses Kasus kecelakaan kerja yang dalam perawatan lukanya tidak membutuhkan penanganan dari tenaga medis yang professional ( perawat/dokter ), cukup first aider ( Petugas P3K ) yang sudah diberikan pelatihan. Kasus kecelakaan kerja yang membutuhkan perawatan lukanya dari tenaga medis yang professional ( perawat/dokter ). Kasus ini tidak bisa ditangani hanya sekedar pertolongan pertama pada kecelakaan ( First Aid ). Dalam kasus ini tidak menyebabkan kehilangan waktu kerja pada shift/hari berikutnya. Kasus kecelakaan kerja yang mana korban tidak dapat bekerja secara normal di bagiannya atau ditugaskan untuk bekerja di jenis pekerjaan lainnya pada shift/hari berikutnya setelah kecelakaan. Kasus kecelakaan kerja atas rekomendasi tenaga medis professional memerlukan perawatan intensif lukanya sehingga pekerja tidak mampu melaksanakan tugas-tugasnya atau kembali bekerja pada hari-hari berikutnya sesuai jadwal. Kasus kecelakaan kerja yang menyebabkan si pekerja mengalami ketidak mampuan fisik/fungsi sebagian dan bersifat permanent seperti kehilangan satu mata/penurunan fungsi penglihatan, kehilangan satu tangan dan lainnya. Kasus kecelakaan kerja yang menyebabkan si pekerja mengalami ketidak mampuan fisik total dan bersifat permanent. Seperti kehilangan pengelihatan, kehilangan ingatan dan lainnya. Kasus kecelakaan kerja yang menimbulkan kematian pada si pekerja Kecelakaan kerja yang menyebabkan kerusakan lingkungan secara langsung seperti tumpahnya minyak ke perairan. Kasus kecelakaan yang menyebabkan kerusakan property/asset perusahaan seperti ledakan atau kebakaran tangki. Pekerja tidak mampu melakukan tugas semula selama lebih dari 1 hari dan kurang dari 3 minggu - Pekerja tidak mampu melakukan tugas semula selama lebih dari 3 minggu - Pekerja mengalami cacat tetap yang tidak mampu melaksanakan tugas semula - Mengalami cidera : a. Keretakan tengkorak kepala, tulang punggung, pinggul, lengan bawah, lengan atas, paha atau, b. Pendarahan di dalam, atau pingsan disebabkan kekurangan oksigen, c. Luka berat atau luka terbuka/terkoyak yang dapat mengakibatkan ketidakmampuan tetap dan d. Persendian yang lepas di mana sebelumnya tidak pernah terjadi