Obstetric I A

OBSTETRICIA Dr. Jaime Torres Arias [email protected] [email protected] www.qxmedic.com

TRABAJO DE PARTO Planos de Hodge

Canal del Parto

DEFINICION

Estática fetal

ES UN PROCESO FISIOLOGICO QUE POR LO GENERAL PROGRESA SIN COMPLICACIONES

Parto vaginal

Cesárea

www.qxmedic.com

–

DEFINICIÓN SITUACIÓN

Relación entre feto y la vertical uterina: longitudinal, transversa u oblicua.

PRESENTACIÓN

Es la parte fetal que está en relación con la pelvis materna: cefálica, podálica.

POSICIÓN

Orientación respecto a la pelvis.

ACTITUD

Relación que tienen entre si las diferentes partes fetales.

[email protected]

– RPC 986967458 – RPM #999102700

TRABAJO DE PARTO I PERIODO: DILATACIÒN

MOVIMIENTOS CARDINALES DEL TP

¿Cuándo se inicia el T de P? ENCAJAMIENTO

SINCLITISMO

•DESCENSO •ENCAJAMIENTO •FLEXION •ROTACION INTERNA •EXTENSION •ROTACION EXTERNA •EXPULSION

ACTIVIDAD UTERINA= Intensidad x Frecuencia (Unidades Montevideo)

www.qxmedic.com

–

[email protected]

– RPC 986967458 – RPM #999102700

TRABAJO DE PARTO II PERIODO: EXPULSIVO

EPISIOTOMÍA

III PERIODO: ALUMBRAMIENTO Desprendimiento Separación Hemostasia Expulsión

EPISIORRAFIA

www.qxmedic.com

–

[email protected]

MANIOBRA DE BRANDT ANDREWS

TIPO SCHULTZE (80%) Cara fetal Forma hematoma retroplacentario TIPO DUNCAN (20%) Cara materna No forma hematoma retroplacentario

– RPC 986967458 – RPM #999102700

TRABAJO DE PARTO Tiempos Esperados

Etapas del Parto Primera Etapa

Fase Latente

Nulípara

Hasta 20 h

Multípara

Hasta 14 h

Nulípara

1.2 cm/h (6 horas)

Multípara

1.5 cm/h (4 horas)

Nulípara

1 cm/h

Multípara

2 cm/h

Nulípara

90-120 minutos

Multípara

60 minutos

Nulípara

45 minutos

Multípara

30 minutos

Fase Activa Dilatación

Descenso

Segunda Etapa (Expulsivo) Tercera Etapa (Alumbramiento )

www.qxmedic.com

–

[email protected]

ANOMALÍAS DEL TP FASE LATENTE PROLONGADA Nulíparas > 20 horas Multíparas > 14 horas FASE ACTIVA PROLONGADA Nulíparas < 1.2 cm/h Multíparas < 1.5 cm/h DETENCION SECUNDARIA DE LA DILATACION Cese de dilatación durante 2 horas o más

DESCENSO PROLONGADO Nulíparas < 1 cm/h Multíparas < 2 cm/h PARTO PRECIPITADO Nulíparas Dilatación y descenso > 5 cm/h Multíparas Dilatación y descenso > 10 cm/h

– RPC 986967458 – RPM #999102700

DISTOCIAS TONO

DISTOCIAS MECÁNICAS

Hipotonia < 8 mm Hg

COORDINACIÓN INCOORDINACION UTERINA

Hipertonia > 12 mm Hg

ANILLO DE CONTRACCIÓN DISTOCIA CERVICAL PASIVA

INTENSIDAD

Hipositolia < 20 mmHg

INVERSION DE GRADIENTE

Hipersistolia > 50 mmHg

NORMAL

FRECUENCIA

Mas precoz

CUERNOS

Mas intensa

Bradisistolia <2 cont/10`

Mas duradera SEGMENTO

Taquisistolia > 5 cont/10` www.qxmedic.com

–

[email protected]

– RPC 986967458 – RPM #999102700

DISTOCIAS DISTOCIAS PÉLVICAS

ESTRECHEZ SUPERIOR

GINECOIDE

ANDROIDE

Conjugado diagonal < 11. 5cm ESTRECHEZ MEDIO CALDWELL - MOLOY

Diametro biciatico < 9 cm ESTRECHEZ INFERIOR Diametro biisquiatico < 8 cm www.qxmedic.com

ANDROPOIDE –

[email protected]

PLATIPELOIDE

– RPC 986967458 – RPM #999102700

DISTOCIAS DISTOCIAS FETALES SINCIPUCIO

GRADO I FONTANELA ANTERIOR OF: 12 cm

www.qxmedic.com

–

[email protected]

PRESENTACIÓN FRENTE

GRADO II NARIZ OM: 13. 5 cm

CARA

GRADO III MENTON SMB: 9.5 cm

– RPC 986967458 – RPM #999102700

PARTO PRETÉRMINO DEFINICIÓN

FACTORES DE RIESGO

AMENAZA DE PARTO PRETERMINO

• Causa desconocida 50%

Presencia de DU 1 cada 10 minutos, de 30 segundos, con borramiento del cérvix ≤50% y una dilatación ≤2cm entre las 20⁻37 ss. TRABAJO DE PARTO PRETERMINO

DU igual o mayor que la descrita pero con cambios cervicales, borramiento ≥50% y dilatación >2cm. www.qxmedic.com

–

MATERNAS

UTERINAS

ENFERMEDAD SISTEMICA GRAVE HABITOS NOCIVOS EHE TRAUMATISMOS

MALFORMACIONES SOBREDISTENSION AGUDA (POLIH) MIOMAS INFECCION INTRAMNIOTICA

PLACENTARIAS

FETALES

DPPNI PP CORIOANGIOMA SANGRADO MARGINAL RPM

MALFORMACIONES GESTACIÓN MULTIPLE HIDROPS FETAL RCIU SFA

[email protected]

– RPC 986967458 – RPM #999102700

PARTO PRETÉRMINO DIAGNÓSTICO

FISIOPATOLOGÍA

MARCADORES ECOGRÁFICOS

CLÍNICA

-Antecedente de PP -Pérdida prematura de tapon mucoso -Sensación de contracciones -Hemorragia vaginal www.qxmedic.com

–

[email protected]

•Long cx < 3cm •DILATACIÓN DEL OCI superior a 1 cm. •PROTRUSIÓN DE MEMBRANAS a través del OCI. •DISMINUCIÓN MOV RESPIRATORIOS FETALES.

MARCADORES BIOQUIMICOS

•FIBRONECTINA en cérvix >20ss •MEDIADORES INFLAMATORIOS: IL6 en moco cx

– RPC 986967458 – RPM #999102700

PARTO PRETÉRMINO TRATAMIENTO CONTROL MATERNO: Control de CFV Control de DU y modificación cervical CONTROL FETAL: RCTG cada 12h TRATAMIENTO: Tocólisis Reposo absoluto Sueroterapia Tto de ITU si se confirma Cultivos: vaginales y rectales y Tto (+) Maduración pulmonar Ecografía c/ 3 d con LC www.qxmedic.com

Conducta obstétrica TRATAMIENTO TOCOLÍTICOS CORTICOIDES CONTRAINDICACIONES Gestación >34 semanas Parto en periodo de dilatación Corioamnionitis Afectación fetal Afectación materna –

[email protected]

– RPC 986967458 – RPM #999102700

PARTO PRETÉRMINO

www.qxmedic.com

–

[email protected]

– RPC 986967458 – RPM #999102700

EMBARAZO PROLONGADO DEFINICIÓN

FACTORES RIESGO

• Duración > 42 sem. 10% gestaciones • Embarazo fisiológicamente prolongado: NO hay anomalías ni sufrimiento fetal. Riesgo de DISTOCIA por > peso fetal.

1. 2. 3. 4. 5.

Primigravidez Antecedente previo Sexo fetal masculino Sobrepeso materno Anencefalia

• Embarazo patológicamente prolongado: Existen signos de insuficiencia placentaria, CIR II, oligoamnios, afectación fetal.

ETIOLOGÍA 1. 2.

Desconocida Frecuente: error FUR www.qxmedic.com

–

[email protected]

– RPC 986967458 – RPM #999102700

EMBARAZO PROLONGADO

Valoración y Conducta -RCTE

Cada 48 h

no estresante

-Ecografía -Amnioscopia -Valoración cervical (Test de Bishop)

Inducción del parto cuando: -Alguna de las pruebas es patológica -test de Bishop es > 5 (cervix favorable) www.qxmedic.com

–

[email protected]

– RPC 986967458 – RPM #999102700

EMBARAZO PROLONGADO BISHOP

INDUCCIÓN DEL PARTO

Inducción del Parto < 5

• Contraindicaciones: • Indicaciones: • Gestación prolongada – CI parto vaginal • CIR – Gemelaridad >5 • RPM >12h – Presentación no cefálica • Corioamninitis – Cicatriz uterina • Patología materna – Sufrimiento fetal -Amniorrexis • Muerte fetal

-Prostaglandinas E1 intracervical + maniobra de Hamilton

-Oxitocina

-Oxitocina 6-12 h después  Inducir con oxitocina directamente si BOLSA ROTA > 12h, aunque bishop <5 www.qxmedic.com

–

[email protected]

COMPLICACIONES – RPC 986967458 – RPM #999102700

RPM DEFINICIÓN

FISIOPATOLOGÍA

ETIOPATOGENIA

Es la solución de continuidad de las membranas corioamnioticas antes de que se inicíe el trabajo de parto

EPIDEMIOLOGÍA 8% embarazo a termino. 33% partos prematuros RMP es responsable del 20 % de la mortalidad perinatal cuando ocurre antes de las 32 SDG. www.qxmedic.com

–

[email protected]

– RPC 986967458 – RPM #999102700

RPM CLÍNICA

FACTORES DE RIESGO

Perdida de LA transvaginal Olor típico “lejía” Valsalva (+) Especuloscopia (+)

MATERNAS INCOMPETENCIA OCI HEMORRAGIA – RPM ANTERIOR INFECCION GENITAL BAJA – ITU TRAUMATISMO HABITOS NOCIVOS MIOMATOSIS UTERINA

ECO: OLIGOHIDRAMNIOS

EXÁMENES AUXILIARES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Test nitrazina (pH) Cristalografia (helecho) Coloracion azul de nilo Coloracion azul de evans Fosfatidilglicerol Amnisure (PAMG-1) ECO: Oligohidramnios

FETALES GESTACIÓN MULTIPLE DISTOCIA DE PRESENTACIÓN OVULARES POLIHIDRAMNIOS PLACENTA PREVIA CORIOAMNIONITIS www.qxmedic.com

–

[email protected]

– RPC 986967458 – RPM #999102700

RPM COMPLICACIONES

TRATAMIENTO

Corioamnionitis clínica ( 1/3 ) Infección intraamniótica asintomática ( 2/3 ) Infección puerperal Sepsis Muerte materna DPP

MEDIDAS GENERALES Hospitalización Reposo absoluto Decúbito obligado Lavado perineal

MEDIDAS ESPECIFICAS Edad gestacional Signos de corioamnionitis Monitoreo materno fetal Corticoides ATB Tocoliticos www.qxmedic.com

Síndrome de dificultad respiratoria Infección neonatal, sepsis. Asfixia perinatal Hipoplasia pulmonar Deformidades ortopédicas –

[email protected]

– RPC 986967458 – RPM #999102700

PREECLAMPSIA FISIOPATOLOGÍA

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO

HIPERTENSIÓN EDEMAS DE CARA O MANO SINTOMAS PREMONITORIOS AUMENTO DE PESO RCIU OLIGOHIDRAMNIOS CONVULSIONES.

HIPERTENSION GESTACIONAL HTA CRONICA PREECLAMPSIA HTA CRONICA + PREECLAMPSIA

DEFINICION 1. 2. 3. 4.

Gestante > 20 ss PAS ≥ 140 mmHg PAD ≥ 90 mmHg Proteinuria ≥ 300 mg/24 Hrs

www.qxmedic.com

CLINICA

FACTORES DE RIESGO Preeclampsia anterior Nuliparidad DM pregestacional HTA Enfermedad renal cronica PIG largo > 10 a IMC > 30 Trombofilias o SAAF Edad > 40 o < 18 años

–

[email protected]

     

Ganancia ponderal DM gestacional HTA gestacional Embarazo multiple Hidrops fetal RCIU inexplicable

– RPC 986967458 – RPM #999102700

PREECLAMPSIA CRITERIOS DE SEVERIDAD

TRATAMIENTO

PREVENCION

PREECLAMPSIA AAS 81 – 100 mg/24 hrs a partir 12 ss Calcio 2gr/24 hrs a partir de 13 ss

COMPLICACIONES Hemorragia posparto Encefalopatia hipertensiva Eclampsia Hemorragia intracerebral Sindrome de HELLP DPP Falla hepática Falla renal Coagulopatía EAP Ruptura hepatica Muerte materna

www.qxmedic.com

–

[email protected]

• Labetalol: 100-200 mg/6-8h VO. • Hidralacina: 50mg/6 h VO. • Metildopa, 250-500 mg/8h VO. • Nifedipino 10 mg/12h VO.

Prematuridad RCIU

Hemorragia intraventricular SDRA Parálisis cerebral

Sepsis Muerte perinatal

P. SEVERA – ECLAMPSIA SULFATO DE MAGNESIO - ZUSPAN -SIBAI

4 GR EV Y 1 - 2GR/HORA 6 GR EV Y 2 GR/HORA

SINDROME DE HELLP • • • •

Finalizar Gestación UCI ECLAMPSIA DEXAMETASONA EV

– RPC 986967458 – RPM #999102700

PREECLAMPSIA

www.qxmedic.com

–

[email protected]

– RPC 986967458 – RPM #999102700

HEMORRAGIA OBSTETRICA

PP

ABORTO

DPP G. ECTÓPICA ROTURA UTERINA VASA PREVIA

G. MOLAR

CONTRAINDICADO HACER TACTO VAGINAL

INDICADO HACER TACTO VAGINAL www.qxmedic.com

HEMORRAGIA POSPARTO

–

qxmedic.gmail.com

–

986967458

MAYOR MORBIMORTALIDAD

– #999102700

HEMORRAGIA DE I TRIMESTRE DEFINICIÓN

CLASIFICACIÓN INCIDENCIA: 15%

Finalización de la gestación antes de la 20-22 sem (< 500 gr).

Por edad gestacional

Por comorbilidad

Ovular hasta 02 ss Embrionario hasta las 08 ss Fetal : 09 a 20 ss

Por cronología Precoz : hasta 12 semanas. Tardío : Más de 12 semanas

Por Etiología Espontáneos Inducidos

no complicado séptico

Por evolución: amenaza de aborto aborto en curso aborto consumado aborto retenido

Por consideraciones jurídicas: terapéutico eugenésico electivo

Por Frecuencia: Aislado – recurrente o habitual www.qxmedic.com

–

qxmedic.gmail.com

–

986967458

– #999102700

ABORTO

www.qxmedic.com

–

qxmedic.gmail.com

–

986967458

– #999102700

ABORTO AMEU

LEGRADO ENDOUTERINO

INCOMPETENCIA CERVICAL

SAF

www.qxmedic.com

–

qxmedic.gmail.com

–

986967458

– #999102700

EMBARAZO ECTOPICO

B. Clínica

A. Etiología -AP de g. ectópica

-Dolor pélvico y en FI

-Cirugía tubárica previa

-Amenorrea

-EIP

-Utero < que amenorrea

-DIU

-Dolor a palpación anexial

-Endometriosis

-Sangrado vaginal escaso

-Ligadura tubárica

-Infertilidad

 Sí ROTURA TUBÁRICA  Abdomen agudo

-Reproduccion asistida

10% Aborto tubárico  resolución espontánea

www.qxmedic.com

–

qxmedic.gmail.com

–

986967458

– #999102700

EMBARAZO ECTOPICO Diagnóstico Embarazo Ectópico Clínica y expl

Dolor abdominal y palpación anexial Utero menor que amenorrea Sangrado vaginal escaso Útero vacío. Imagen paranexial sugestiva o diagnóstica de gestación. (5%)

Ecografía

HCG

Crecimiento lento

Laparoscopia

Diagnóstico de confirmación.

www.qxmedic.com

–

qxmedic.gmail.com

–

986967458

– #999102700

EMBARAZO ECTOPICO SALPINGOSTOMIA

D. Tratamiento ¿Estabilidad hemodinámica? SI

NO

¿Criterios de tto conservador? SI

MTX

LAPAROTOMÍA SALPINGUECTOMIA

NO

LAPAROSCOPÍA

CONTROL www.qxmedic.com

–

qxmedic.gmail.com

–

986967458

– #999102700

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA CRECIMIENTO EXCESIVO DEL TROFOBLASTO

Mola hidatiforme 80 % Mola invasora 15%. Coriocarcinoma. 2-5%

1/1500

MOLA COMPLETA

1/750

MOLA PARCIAL

QUÍSTICA Y AVASCULAR

FACTORES DE RIESGO Primigesta añosa. Edad reproductiva extrema Estado socioeconómico bajo. Dieta baja en proteínas y B9 Factores genéticos. Mola previa (+++) www.qxmedic.com

–

qxmedic.gmail.com

–

986967458

– #999102700

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA MOLA HIDATIFORME

> MASA PLACENTARIA Metrorragia “Pellejos uva”

> NIVELES HCG Quistes tecaluteínicos Hiperemesis Tirotoxicosis

“Preeclampsia” precoz Útero mayor amenorrea DESARROLLO FETAL ALTERADO

Estriol ↓ o ausente Embrión a veces inviable www.qxmedic.com

–

qxmedic.gmail.com

–

986967458

– #999102700

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA ENFERMEDAD TROFOBLASTICA PERSISTENTE

MOLA INVASORA

METASTASIS

CORIOCARCINOMA

5 – 7% Primario 60% precedido de mola  Hgc > 100,000 mUl/ml. 23% precedido de aborto 10% precedido de gestación  Duración > 4 meses

Hemorragia. Hematuria. Hemoptisis. Hematoquesia. Infarto cerebral. www.qxmedic.com

ALTO RIESGO

–

qxmedic.gmail.com

–

986967458

 Edad>40 años  Metástasis (cerebro, hígado)  Fracaso de la quimioterapia previa.  Antecedente de embarazo de término  Quistes > 5 cm – #999102700

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA • Tto: legrado por aspiración. Curación 80% • Rx previa al legrado • Seguimiento – HCG semanal hasta remisión – Exploración cada 2 sem hasta remisión – HCG mensual durante 6 meses y bimensual otros 6 meses

• Anticoncepción un año. www.qxmedic.com

–

qxmedic.gmail.com

–

986967458

– #999102700

PLACENTA PREVIA DEFINICION Implantación de la placenta en el segmento uterino inferior, localizándose cerca del orificio cervical interno. FACTORES DE RIESGO

1. Cesárea anterior 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Edad/paridad aumentada Legrado uterino Tabaco Gestación múltiple Zona de alturas Producto masculino Raza www.qxmedic.com

–

qxmedic.gmail.com

–

986967458

– #999102700

PLACENTA PREVIA CLINICA 1. Sangrado rojo rutilante, variable, repetitivo, autolimita 2. Útero relajado (NO dolor) 3. Asintomático (10%) 4. NO TV en tópico de Emg.

COMPLICACIONES: 1. Maternas: Shock, acretismo placentario, RPM 2. Perinatales: prematuridad, RCIU. TTO

EXAMENES AUXILIARES 1. Ecografia: TransVag > TransAbd 2. RMN www.qxmedic.com

–

qxmedic.gmail.com

–

986967458

– #999102700

DPP DEFINICION

CLASIFICACIÓN

Hemorragia decidual que lleva a la separación prematura de la placenta.

FISIOPATOLOGÍA

FACTORES DE RIESGO FACTORES RIESGO

1. EHE (Preeclampsia) 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

RPM Trombofilias hereditarias Edad/paridad aumentada Gestacion multiple Polihidramnios Trauma obstetrico Cocaina/tabaco www.qxmedic.com

 GRADO 0 (ASINTOMATICO) GRADO I (LEVE) GRADO II (MODERADO) GRADO III (SEVERO) –

qxmedic.gmail.com

–

986967458

– #999102700

DPP CLINICA

EXAMENES AUXILIARES

1. Sangrado rojo oscuro, escaso, inicio brusco. 2. Dolor abdominal 3. Hipertonía uterina 4. SFA: DIP II 5. Sangrado oculto (20%)

TRATAMIENTO

•ECOGRAFIA •TES DE WINNER REID

COMPLICACIONES: 1. Maternas: Shock, CID, Atonia uterina, Sindrome de sheehan, IRA. 2. Perinatales: Obito fetal, prematuridad, RCIU, paralisis cerebral. www.qxmedic.com

–

qxmedic.gmail.com

–

986967458

– #999102700

VASA PREVIA DEFINICION

CLINICA

Vasos fetales en relación al OCI

1. Sangrado + RPM. 2. LCF (SFA)

FACTORES DE RIESGO

EXAMENES AUXILIARES

1. Insercion anomala placenta 2. Placenta succenturiata 3. Placenta previa 4. Embarazo multiple

www.qxmedic.com

TRATAMIENTO

1. Doppler color (18 s)

–

qxmedic.gmail.com

–

986967458

– #999102700

ROTURA UTERINA CLINICA

DEFINICION Solucion continuidad de la pared uterina FACTORES DE RIESGO

1. 2. 3. 4.

TRATAMIENTO

LCF: DIPII Sangrado brusco Dolor abdominal Shock Hipovol.

1. Cicatriz de Cesárea 2. Miomectomia / LU 3. Induccion TdP (oxitocina, misoprostol) 4. Sobredistension uterina 5. Anestesia epidural 6. DPP www.qxmedic.com

–

qxmedic.gmail.com

–

986967458

– #999102700

HEMORRAGIA POSPARTO

ATONIA UTERINA (50%)

-sobredistensión uterina -multiparidad -parto prolongado -miomas -infección uterina, relajantes uterinos...

LESIONES CANAL PARTO (20%)

-partos instrumentales -partos precipitados -macrosomía.

RETENCION PLACENTARIA

placenta acretas y succenturiatas.

COAGULOPATIA

Soporte hematológico.

www.qxmedic.com

–

qxmedic.gmail.com

–

986967458

– #999102700

HEMORRAGIA POSPARTO TRATAMIENTO

INVERSÓN UTERINA

Prolapso del fondo uterino através del cervix Relación con excesiva traccion del cordon umbilical Riesgo de HEMORRAGIA REPOSICIÓN UTERINA MANUAL

www.qxmedic.com

–

qxmedic.gmail.com

–

986967458

– #999102700