[ppt] Case Report Diare Akut Tanpa Dehidrasi

DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI

Caecilia Linda Fadli Muhamad Pembimbing: dr.keswari ,Sp.A

• • • • • • • • •

I. Identitas Pasien MR No. Nama Tanggal lahir Usia Jenis kelamin Agama Pendidikan Alamat

• Tanggal datang

: 00-08-15-74 : An. M .K B : 14 Oktober 2016 : 7 bulan 4 hari : Laki-laki : Islam :: Jl. Nusa I 10 10/03, Kramat jati, Jakarta Timur : 15/5/2016

RPS • -Keluhan utama • -Keluhan tambahan

: BAB cair : Demam

-Riwayat perjalanan penyakit: • Pasien datang ke RSU UKI dengan keluhan utama berupa bab cair sejak 1 hari SMRS. Pasien pada awalnya, lebih tepatnya pada hari minggu pagi-7 malam, buang air besar dengan konsistensi kental dan lengket sebanyak 6x berwarna hijau. Kemudian sejak jam 7 malam-2 pagi, pasien buang air besar dengan konsistensi cair sebanyak 3 kali dan juga berwarna kehijauan. Tidak ditemukan adanya lendir maupun darah pada tinja. Menurut ibu pasien, kemungkinan hal itu disebabkan karena makanan pasien yang diganti dari promina menjadi bubur saring berisi ikan, brokoli, jagung, dan wortel. Perubahan makanan pasien dilakukan pada tanggal 11 Mei. Pada awalnya tidak ada reaksi apaapa, tetapi pada tanggal 14 Mei muncul keluhan tersebut.

• +1 hari SMRS Selain bab cair, pasien juga mengalami demam yang dimulai pada saat bersamaan dengan munculnya keluhan pertama. Ibu pasien sudah mencoba memberikan paracetamol. Demam berkurang tetapi kembali meningkat pada saat malam hari. Keluhan mual, muntah, batuk, dan pilek disangkal.

• -Riwayat penyakit dahulu: • Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. • -Riwayat penyakit keluarga: • Keluarga pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.

• • • • • • • •

-Riwayat kelahiran: Cara lahir : Sectio Caesaria Tempat lahir : RS UKI Ditolong oleh : Dokter Spesialis Masa gestasi : Cukup bulan Berat lahir : 2800 gr Panjang lahir: 43 cm Lahir normal, langsung menangis, sianosis (-), kejang (-), Nilai APGAR: ibu dan nenek pasien tidak ingat • Kelainan bawaan: Tidak ada

• • • •

-Riwayat tumbuh kembang Pertumbuhan gigi pertama Gangguan perkembangan mental Psikomotor • • • • • •

:: Tidak ada

Tengkurap : 4 bulan Duduk :Berdiri :Berjalan : Berbicara : Membaca/menulis: -

• Kesan: Pertumbuhan fisik dan mental anak (gerak kasar, halus, emosi, sosial, perilaku, bicara) sesuai dengan usia.

Vaksin

Dasar (Umur)

Ulangan (Umur)

BCG

1 bulan

DPT / DT

2 bulan

3 bulan

4 bulan

POLIO

0 bulan

2 bulan

3,4 bulan

Campak

-

Hepatitis B

0 bulan

1 bulan

6 bulan

MMR

-

TIPA

-

-Riwayat imunisasi : Imunisasi dilaksanakan di puskesmas Kesan : Imunisasi dasar sesuai dengan jadwal program imunisasi nasional 2016

RIWAYAT MAKANAN • 0-3 bulan : pasien mendapatkan ASI eksklusif yang diberikan sesuai keinginan pasien • 3-6 bulan : pasien sudah tidak mendapatkan ASI eksklusif dan diganti dengan susu formula setiap 2 jam sekali sebanyak 50cc. • 6 bulan-sekarang : susu formula ±60 cc setiap 2 jam ditambah promina 1-2x sehari sebanyak ½ mangkuk kecil/±10 sendok. • Kesan: kualitas dan kuantitas makanan tidak sesuai dengan kebutuhan nutrisi anak.

Pemeriksaan Fisik 15/5-17 • • • •

Keadaan Umum Kesadaran Tekanan darah Frekuensi nadi teratur • Respiratory Rate • Suhu

: Tampak sakit sedang : Composmentis : 110/60 mmHg : 128 x/menit, kuat angkat, isi cukup, : 37 x/menit : 36,7 °C

• • • •

Data Antropometri Berat Badan : 7,2 kg Panjang Badan : 72 cm Lingkar lengan atas : 13 cm

WHO 2017 • BB/U : hasil -2 SD • kesan : -2 s/d +2 kesan Normal • TB/U • Kesan perawakan tinggi • BMI

: hasil +3 SD

: 7,2/ (7,2)2 = 14,1 (hasil di antara -1 SD dan -2 SD) • Kesan status gizi baik

• Kepala • Kepala : Normocephali (lingkar kepala : 42 cm) • Mata : Kelopak mata tampak cekung -/-, Sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/• Telinga : normotia, lapang+/+, Serumen -/-, sekret -/• Hidung : pernafasan cuping hidung (-), cavum nasi lapang+/+ epistaksis (-), sekret -/-

• • • • • • •

Mulut : sianosis orofasial (-) Bibir : mukosa kering (-), sianosis (-) Gigi Geligi: belum ada Lidah : letak di tengah, lidah kotor (-) Tonsil : T1-T1, tenang Faring : faring hiperemis (-) Leher

: Tidak ada pembesaran KGB

• Thoraks • Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga (-) • Palpasi : Vokal fremitus simetris • Perkusi : Sonor/sonor • Auskultasi : Bunyi nafas dasar vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-, Bunyi jantung I dan II normal, gallop-, murmur-

• • • • •

Abdomen -Inspeksi -Auskultasi -Perkusi -Palpasi teraba

: Perut tampak datar : BU + 10x/menit : Hipertimpani, nyeri ketok (-) : Nyeri tekan (-), supel, hepar dan lien tidak

• Ekstremitas • -Atas • -Bawah •

Kiri : akral hangat crt < 2” : akral hangat crt < 2”

Kanan akral hangat crt < 2” akral hangat crt < 2

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Hematologi Hb Leukosit : 8,4 ribu/uL Ht Trombosit Faeces Warna tinja Konsistensi Lendir Darah faeces E. Histolytica E. Coli Kista Leukosit : negatif Eritrosit : negatif Cacing Telur cacing Amylum : negatif Lemak Sisa sayuran Serabut otot

: 12,3 g/dl : 36,9 % : 357 ribu/uL : kuning : lembek : negatif : negatif : negatif : negatif : negatif

: negatif : negatif : negatif : negatif : negatif

Hb Leukosit Ht Trombosit

Nilai Normal : 10,5 – 12 g/dl

: 6-17 ribu/uL : 33 – 36 % : 150 – 300 ribu/uL

Warna tinja Konsistensi Lendir Darah faeces E. Histolytica E. Coli

: kuning kecoklatan : lembek : negatif : negatif : negatif : negatif

Eritrosit Cacing Telur cacing Amylum

: negatif : negatif : negatif : negatif

Serabut otot : negatif

Diagnosis • Diare perbaikan (bebas demam hari ke 2)

Penatalaksanaan • • • • • • • •

Rawat inap Diet : Bubur saring/susu IVFD : KAEN 3A/24 jam 28 tpm (makro) Mm/ Acran 2x8 mg IV L-Zinc 2x1 cth Sanmol drop 3x0,8 cc Nymico 3x0,8cc

Analisa kasus • Dari anamnesis : • Seorang bayi laki-laki umur 7 bulan, BB= 7,2 kg datang dengan keluhan bab cair sebanyak 9x sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit yang terjadi secara tiba-tiba. BAB berbentuk cair seperti air, tidak berlendir, berwarna hijau, dan tidak terdapat darah, pasien juga mengeluhkan adanya demam yang muncul bersamaan dengan keluhan bab cair.

• Keadaan umum : Tampak sakit sedang (tampak lemas) • Kesadaran : Compos mentis (kontak mata +, gerakan aktif) • Frekuensi nadi : 128x/menit (reguler, kuat angkat, isi cukup) • Frekuensi nafas : 37x/menit (reguler/adekuat) • Suhu : 36,7oC (axilla) • Kepala : Dalam batas normal • Mata : Dalam batas normal • Hidung : Dalam batas normal • Mulut : Dalam batas normal • Thorax : Dalam batas normal • Abdomen : Bising usus meningkat (10x/menit), hipertimpani, turgor kulit baik • Ekstremitas : Dalam batas normal

• Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik tersebut didapatkan diagnosis kerja diare akut tanpa dehidrasi. Disebut diare akut karena frekuensi BAB>3x sehari, dengan konsistensi cair dan berlangsung <1 minggu . Untuk menetapkan kategori dehidrasi, dibutuhkan 2 gejala atau lebih untuk menegakkan apakah pasien mengalami dehidrasi atau tidak. Kriteria dehidrasi dapat dilihat pada tabel di bawah ini.

Derajat dehidrasi Gejala/derajat dehidrasi

Diare tanpa dehidrasi

Diare dehidrasi ringan/sedang

Tidak ditemukan tanda utama dan Bila terdapat dua tanda atau lebih

Diare dehidrasi berat

Bila terdapat dua tanda atau lebih

tanda tambahan

Keadaan Umum

Baik, sadar

Gelisah, rewel

Lesu, lunglai, tidak sadar

Ubun- ubun

Besar tidak cekung

Besar sedikit cekung

Sangat cekung

Mata

Tidak cekung,air mata +

Sedikit cekung,air mata kurang

Sangat cekung, air mata -

Mulut dan bibir

Basah

Sedikit kering

Sangat kering

Keinginan untuk minum

Normal, tidak ada rasa haus

Ingin minum terus, ada rasa haus

Malas minum

Turgor

Baik

Kurang

Sangat kurang

Akral

Hangat

Hangat

Dingin

• Jika dilihat dari tabel diatas, tidak ditemukan adanya tandatanda utama berupa keadaan umum gelisah/cengeng atau lemah/letargi/koma, rasa haus, turgor kulit abdomen menurun, maupun tanda tambahan berupa ubun- ubun cekung, kelopak mata cekung, air mata negatif, maupun mukosa bibir kering sehingga dapat disimpulkan bahwa tidak terdapat dehidrasi pada bayi ini.

Gejala klinik

Rotavirus

Shigella

Salmonella

ETEC

EIEC

Kolera

Masa tunas

17-72 jam

24-48 jam

6-72 jam

6-72 jam

6-72 jam

48-72 jam

Panas

+

++

++

-

++

-

Mual muntah

Sering

Jarang

Sering

+

-

Sering

Nyeri perut

Tenesmus

Tenesmus kramp

Tenesmus kolik

-

Tenesmus kramp

Kramp

Nyeri kepala

-

+

+

-

-

-

Lamanya sakit

5-7 hari

>7 hari

3-7 hari

2-3 hari

Variasi

3 hari

Volume

Sedang

Sedikit

Sedikit

Banyak

Sedikit

Banyak

Frekuensi

5-10x/hari

>10x/hari

Sering

Sering

Sering

Terus menerus

Konsistensi

Cair

Lembek

Lembek

Cair

Lembek

Cair

Darah

-

Sering

Kadang

-

+

-

Bau

Langu

+-

Busuk

+

-

Amis khas

Warna

Kuning hijau

Merah hijau

Kehijauan

Tak berwarna

Merah hijau

Seperti air cucian beras

Leukosit

-

+

+

_

-

-

Lain- lain

Anorexia

Kejang +-

Sepsis +-

Meteorismus

Infeksi sistemik

+-

Sifat tinja

• Kemudian, ada kemungkinan bahwa diare pada pasien kemungkinan disebabkan oleh virus, mengingat 60% kasus penyebab utama diare pada bayi dan anak adalah virus. Selain itu, diare timbul mendadak, tanpa adanya perubahan pola susu. Selain itu, pada diare yang disebabkan oleh virus terdapat demam yang tidak terlalu tinggi, dengan sifat tinja volume sedang, frekuensi sehari sekitar 9 kali, konsistensi cair, tidak ada darah, warna kuning kehijauan.

5 Pilar Penanganan Diare Rehidrasi

Nutrisi

Zinc

Antibiotik

Edukasi

• IVFD yang diberikan berupa KAEN 3A yang merupakan terapi maintenance untuk memenuhi kebutuhan harian air dan elektrolit dengan kandungan kalium cukup untuk mengganti kehilangan ekskresi harian, pada keadaan asupan oral terbatas

Osmolalitas

Elektrolit (mEq/L)

(mOsm/L)

KAEN 3A

290

Na+

Cl-

K+

Ca+

Asetat

laktat

60

50

10

20

-

20

Dextrose

Kalori

(g/L)

(Kcal/L)

27

108

• Diberikan penurun demam yaitu parasetamol (Sanmol dengan dosis 3X0,8 cc). Dosis parasetamol 10-15 mg/kgBB/x= 70-105 mg 0,1 cc Sanmol setara dengan 10 mg0,7-1 cc. Pemberian obat penurun panas sudah tepat. • L- Zinc sirup tiap sendok teh mengandung 10 mg zinc, diberikan pada umur >6 bulan= 20 mg, 2 sendok teh = 20 mg zinc pemberian 2 sendok teh sudah tepat. Zinc diberikan selama 10 hari dengan tujuan, menurunkan frekuensi dan volume tinja.

• Nymico berisi Nystatin. Obat ini diindikasikan untuk infeksi rongga mulut yang disebabkan candida albicans yang bekerja dengan cara mengikat sterol dalam membran sel fungi. Hasil dari ikatan ini membuat membran tidak dapat berfungsi lagi sebagai rintangan yang selektif, dan kalium serta komponen sel yang lainnya akan hilang.

• Acran berisi Ranitidin yang diindikasikan untuk pasien dengan ulkus peptikum dan Zollinger-Ellison Syndrome. Obat ini digunakan pada pasien ini untuk mencegah mual dan muntah akibat Nymico yang memiliki efek samping berupa gangguan gastrointestinal, mual, dan muntah. Obat ini bekerja dengan cara menghambat secara kompetitif histamin pada reseptor H2 sel-sel parietal lambung, yang menghambat sekresi asam lambung dan menurunkan konsentrasi ion hidrogen.

Pemberian Nutrisi • Makanan utama seperti ASI eksklusif bagi bayi < 6 bln dan makanan lain tetap diberikan untuk memenuhi kebutuhan gizi bagi anak penderita diare. Sesuaikan dengan jenis – jenis makanan rendah serat dan tinggi mineral seperti pisang yang kaya kalium untuk mencegah terjadinya ketidakseimbangan elektrolit akibat keluar bersama BAB.

Pemberian zinc • Disesuaikan dengan dosis dan usia penderita. Untuk bayi < 6 bulan diberikan zinc dengan dosis 10 mg/hari (1/2 tab), sedangkan untuk anak – anak >6 bulan diberikan dosis 20mg/hari (1 tab) • Berikan zinc dari awal terdiagnosa diare hingga 10-14 hari berikutnya secara berturut-turut. Zinc dipercaya mampu memproteksi dan meregenerasi vili-vili usus halus agar penyerapan nutrisi berjalan maksimal.

Antibiotik Selektif • Penggunaan antibiotik harus disesuaikan dengan hasil kultur feses, apakah diare disebabkan oleh bakteri, virus, atau jamur. Untuk virus, terapi yang dianjurkan adalah terapi cairan saja untuk mencegah/memperbaiki dehidrasi. Untuk jamur, perlu pertimbangkan adakah kofaktor penyakit lain.

Terapi Antiparasit • Giardia Lamblia, Entamoeba histolytica Metronidazole: anak 15 mg/kgBB/hari 3x1 • Strongyloides stercoralis Albendazole: 12 bulan- 2 thn 200mg. Dosis minum anak >2 thn 400mg/hari

tunggal sekali

PENATALAKSANAAN • Terapi yang digunakan adalah metronidasol 50mg/ kg per hari selama 10 hari diikuti diloxanide furoate 20 mg/kg berat badan per hari selama 10 hari

Edukasi • Terapi cairan • Bila memburuk bawa ke fasilitas kesehatan untuk mendapat penanganan lebih lanjut

Konseling dan Edukasi Penjelasan tentang cara penularan

-Botol bayi sebelum dipakai dipanaskan terlebih dahulu -Susu harus dihabiskan < 3060 menit

Edukasi cuci tangan

DAFTAR PUSTAKA 1. Pudjiadi A. , Hegar B. , Handriastuti S. ,Idris N.S. ,Gandaputra E. , Yuliartika , Pedoman Pelayanan Medis Ed. 2 , Jakarta , IDAI;2011 h.586-4. 2. Behrman, R.E, Jenson H., Kliegman R., Marcdante K. . Nelson, Ilmu Kesehatan Anak Esensial Ed. 6. Jakarta: IDAI; 2011. h.586-7. 3. Subagyo B dan Santoso NB. Diare akut dalam Buku Ajar GastroenterologiHepatologi Jilid 1, Edisi 1. Jakarta: Badan penerbit UKK GastroenterologiHepatologi IDAI. 2010:87-110 4. Pudjiadi A. , Hegar B. , Handriastuti S. ,Idris N.S. ,Gandaputra E. , Harmoniati E.D. , Pedoman Pelayanan Medis Ed. 1 , Jakarta , IDAI;2009 h.5862. 5. Depkes RI. Buku Saku Petugas Kesehatan Lintas Diare. Jakarta: Depkes RI. 2011. 6. MIMS Indonesia. http://www.mims.com/indonesia/drug/info/kaen%203a/?type=full 7. MIMS Indonesia. http://www.mims.com/indonesia/drug/info/nystatin/. 8.MIMSIndonesia.http://www.mims.com/indonesia/drug/info/ranitidine/?ty pe=brief&mtype=generic