Protesis Total Segun Boucher.pdf

PROSTODONCIA

TOTAL DE BOUCHER_________ DECIMA EDICION GEORGE A. ZARB, B.ChD. (Malta), D.D.S., M.S. (Michigan), M.S. (Ohio State), F.R.C.D. (Canada) Professor and Chairman, Department of Prosthodontics, Faculty of Dentistry, University of Toronto; Section Editor, The Journal of Prosthetic Dentistry; Member of the School of Graduates Studies, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada

JUDSON C. HICKEY, D.D.S., M.Sc. Formerly Dean and Professor of Prosthodontics, Medical College of Georgia School of Dentistry; Member, Graduate Faculty of the Medical College of Georgia, Augusta, Georgia; E d i t o r , T h e J o u r n a l of Prosthetic Dentistry, Diplomate, American Board of Prosthodontics

CHARLES L. BOLEIMDER, D.D.S.,M.S. Professor and Former Chairman, Department of Prosthodontics, University of Washington, School of Dentistry, Seattle, Washington

GUNNAR E. CARLSSON, L.D.S.,Odont. Dr. Professor and Chairman, Department of Prosthetic Dentistry, Faculty of Odontology, University of Goteborg; formerly, Professor and Chairman, Department of Stomatology, Faculty of Odontology, University of Goteborg, Sweden

Revision tecnica

M. en O. Salvador Arroniz Padilla Traductor

L. T. Julio Cesar Maldonado

Profesor de tiempo completo en la especialidad de Endoperiodontologia ENEPI-UNAM

Con 979 ilustraciones, 24 en color

INTER AMERICANA • IVIcGRAW Hill HEALTHCARE GROUP MEXICO • AUCKLAND • BOGOTA • CARACAS • LISBOA • LONDRES • MADRID MILAN • MONTREAL • NUEVA DELHI • NUEVA YORK • PARIS • SAN FRANCISCO SAN JUAN • ST. LOUIS • SINGAPUR • SIDNEY • TOKIO • TORONTO

NOTA La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos. se requeriran cambios de la terapeutica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado en que los cuadros de dosificacion medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la f echa de publication. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y los cambios en la medicina. ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparation de la obra garantizan que la informacion contenida en clla sea precisa o completa; tampoco son responsables de errores TJ omisiones, ni de los resultados que con dicha informacion se obtengan. Convendria recurrir a otras fuentes de informacion; por ejemplo, y de manera particular, habra que consultar la hoja de informacion que se adjunta con cada medicamento, para tener c e r t e z a de q u e la informacion de esta o b r a es precisa y no se h a n i n t r o d u c i d o cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administration. Esto es de particular importancia con respecto a farmacos nuevos o de uso no frecuente. Tambien debera consultarse a los laboratorios para informacion sobre los valores normales.

Prohibida la reproduction total o parcial de esta obra, por cualquier m e d i o , sin autorizacion escrita del editor. D E R E C H O S R E S E R V A D O S ©1994, respecto a la primera edition en espanol, por XUEYA E D I T O R I A L I N T E R A M E R I C A N A , S. A. de C. V. una division de McGraw-Hill, I n c . Cedro 5 1 2 , Col. Atlampa, 06450 Mexico, D. F. --T:

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::•:- la C a m a r a Nacional de la Industria Editorial, Rcgistro n u m . 736 Traducido de la decima edition en ingles de Boucher's prosthodontic treatment for edentulous patients by George A. Z a r b Copyright ©1990 by T h e C. V. Mosby C o m p a n y All rights reserved.

ISBN 968-25-1910-1 ISBN 0-8016-3310-9 (Edition original) Impreso en Mexico-Printed in Mexico

A nuestras esposas Janet, Mamie, Jean y Anita y a todos los estudiantes de prostodoncia

El t r a t a m i e n t o prostodóntico a p r o p i a d o de los pacientes edéntulos requiere quesean p r e p a rados en formas verbal, física y psicológica antes del t r a t a m i e n t o , y que estos aspectos de su salud sean evaluados d u r a n t e el t r a t a m i e n t o clínico y después. Las d e n t a d u r a s completasson u n a p a r te i m p o r t a n t e del pian total del t r a t a m i e n t o . Č a d a aspecto del t r a t a m i e n t o prostodóntico de pacientes edéntulos, con excepción de determínados procedimientos de l a b o r a t o r í o , requiere de habilidades clínicas que se basan en el c o n o c i m i e n t o y aplicación de ciencías básicas y cojnductuales. La finalidad de este libro es proporcionar experiencias de aprendizaje que correlacionen las capacidades básicas, conductuales y clínicas del dentista, para b r i n d a r un t r a t a miento prostodóntico globál más eficaz a los pacientes edéntulos. P a r a alcanzar los objetivos, el libro fue organizado de m a n e r a que las consideraciones técnicas se describan con las bases teóricas que las f u n d a m e n t a n . Este tipo de organización p e r m i te a los estudiantes prepararse para cada paso en el p r o c e d i m i e n t o terapéutico y les da la oportun i d a d de adquirir los conocimientos científicos y mecánicos necesarios p a r a hacer los juicios clínicos adecuados que requiere el t r a t a m i e n t o exitoso de sus pacientes. Las fases clínicas de la construcción de d e n taduras se basan en nuestras propias experiencias al t r a t a r pacientes edéntulos. Reconocemos que más de u n a técnica p u e d e producir buenos resultados prostodónticos. Esta es la razón por la cual hemos incluido descripciones de diferentes técnicas p a r a d e t e r m i n a d o s procedimientos terapéuticos, c o m o la torna de impresión y el desarrollo de la oclusión con diferentes formas oclusales. El dentista elegirá el m e t o d o p a r a cualquier p a c i e n t e con base en las

condiciones individuales y los fundamentos respectivos. Los pacientes edéntulos requieren un t r a t a m i e n t o dental c o m p e t e n t e , compasivo y profesionál, aun cuando proporcionar tal tratamiento sea difícil y t o m e t i e m p o . P a r a la práctica exitosa de la prostodoncia, es necesario e n t e n d e r a la gente, asi c o m o sus pro biem as y actitudes. El aspecto más satisfactorio de la práctica d e n ­ tal p u e d e ser el superar las deficiencias del cuid a d o impropio o negligente de la salud bucal (por la razón que sea). Desde que se publicó la novena edición, se ha progresado m u c h o en el t r a t a m i e n t o de pacientes edéntulos y h a n surgido modalidades alternativas p a r a las d e n t a d u r a s c o m p l e t a s , l a técnica de la oseointegración, descrita por PerIngvar B r á n e m a r k , introdujo un m e t o d o interesante y seguro p a r a resolver de m a n e r a predecíble el problema del e d é n t u l o . Las facultades de odontología en T o r o n t o , Seattle y G o teborg, son sólo třes de las m u c h a s d o n d e se h a n llevado a cabo estudios clínicos prospectivos que confirman la eficacia del i m p l a n t e oseointegrado-soporte de prótesis fijas, o s o b r e d e n t a d u r a s . C o m o resultado, en esta edición se refleja el c a m b i o prof u n d o que se ha logrado en el t r a t a m i e n t o de pacientes edéntulos. Anticipamos que las ediciones futuras de este texto c u b r i r á n en forma más amplia la prostodoncia de implantes, a medida que la d e n t a d u r a completa vaya siendo desplazada de su destacada posición en el t r a t a m i e n t o del p a c i e n t e e d é n t u l o . Muchas personas b r i n d a r o n gran ayuda p a r a la preparación de este libro, y deseamos reconocer y agradecer sus aportaciones. Milton Bu­ rroughs, ilustrador m é d i c o , Medical College of Georgia, Escuela de Odontología, y Steve Burany y Rita Bauer, fotógrafos de la F a c u l t a d de 7

VIII

PREFACIO

Odontología, Universidad de Toronto, reciban nuestra alabanza especial por el trabajo artístico y las fotografías reaiizadas. Nuestro agradecímiento a Horst Kroll por los servicios técnicos de laboratorio, y a Mary P. Faine por su sección sobre nutrición en el capítulo 5. Apreciamos en alto grado el estímulo y la paciencia de nuestras esposas, Janet Zarb, Ma-

mie Bolender, Jean Hickey y Anita WedelCarlsson. De la misma manera, hacemos extensivo nuestro agradecímiento y aprecio a todos aquellos que colaboraron con nosotros. George A. Zarb Charles L. Bolender JudsonC. Hickey Gunnar E. Carlsson

Contenido

SECCION UNO

EL PACIENTE EDÉNTULO 1

Biomecánica del estado edéntulo, 3

2 Respuesta del tejido a las dentaduras completas en el paciente edéntulo de edad avanzada, 28 SECCION DOS

PREPARACION D E L PACIENTE PARA LAS DENTADURAS COMPLETAS 3 Diagnóstico y planeación de tratamiento para el paciente con algunos dientes remanentes, 51 4 Diagnóstico y pian de tratamiento para el paciente sin dientes remanentes, 71 5 La comunicación con el paciente, 99 6 Perfeccionamiento de las áreas de soporte de dentaduras y relaciones de los rebordes, 121 SECCION TŘES

REHABILITACION DEL PACIENTE EDÉNTULO

10 Procedimientos de impresión mandibular, 220 11 Consideraciones biológicas en las relaciones mandibulares y en los movimientos mandibulares, 239 12 Consideraciones biológicas en las relaciones mandibulares verticales, 268 13 Consideraciones biológicas en las relaciones mandibulares horizontales, 278 14 Registro y transferencia de las bases yjos rodillos oclusales, 292 15 Relación del paciente con el articulador, 306 16 Selección de dientes artificiales para el paciente edéntulo, 325 17 Colocación preliminar de los dientes artificiales, 347 18 Perfeccionamiento y verificación de los registros de la relación mandibular, 368

7 Consideraciones biológicas para las ímpresiones del maxilar, 145

19 Creacíón de una armonía facial y funcional con los dientes anteriores, 377

8 Procedimíentos para la impresión maxilar, 166

20 Terminación de la prueba: registros de relación mandibular excéntrica, ajuste del articulador y del modelo, establecimiento del sello palatino posterior, 418

9 Consideraciones biológicas para ímpresiones mandibulares, 191

IX

X

CONTENIDO

21 Colocación de los dientes posteriores para la armonía funcional, 430 22 Apariencia y armonía funcional de las bases de las dentaduras, 461 23 Término de la rehabilitación del paciente, 477 24 Mantenimiento del confort y la salud de la cavidad bucal en un paciente edéntulo rehabilitado, 502

SECCION CIIMCO

PROCEDIMIENTOS PROSTODONTICOS COMPLEMENTARIOS PARA EL PACIENTE EDÉNTULO 28 Revestimiento o rebase de dentaduras completas, 567 29 Reparación de dentaduras completas y duplicación de modelos, 577 30 Implantes dentales para el paciente edéntulo, 585

SECCION CUATRO

INDICE ALFABETICO, 597

REHABILITACIÓN D E L PACIENTE PARCIALMENTE EDÉNTULO

LAMINAS A COLOR

25 Dentaduras completas dentosoportadas, 513

4-1

Cambios clínicos en los maxilares de personas edéntulas

26 Tratamiento con prótesis inmediata, 526

4-2

Presentación de seis formas diferentes de maxilares

27 Dentaduras completas antagonistas de dientes naturales, 555

19-1

Armonía facial con forma, color y tamaňo de los dientes anteriores

30-1

Etapas clínicas del tratamiento de la oseointegración en los implantes

Láminas en color

Lamina 4 - 1 . Antes de terminar el pian de tratamiento y antes de empezar la f abricación de la dentadura c o m p l e t a , es necesario diagnosticar una amplia gama de variables morfológicas y del estado de los tejidos. Seis diferentes maxilares edéntulos destacan algunas de las variables encontradas con frecuencia. A, este reborde residual muestra resorción minima y está cubierto por tejidos blandos sanos y firmes. Las escotaduras hamulares están bien definidas y no hay adherencias. Esta area del asiento basal maxilar ofrece un excelente pronóstico m o r f o l ó g i c o . B, este reborde residual, aunque sustancial, es irregular, c o n socavados óseos retentivos y pequeňas exostosis. La tuberosidad izquierda es pendulosa y móvil y hay un gran t o r u s . Sobre estos fundamentos se puede construir una dentadura, pero se deberán tratar las consideraciones quirúrgicas para optimizar el area del asiento basal. C, ha ocurrido resorción anterior localizada del reborde que ha sido reemplazado por tejido hiperplásico. Por lo generál, este tejido es escindido antes de la torna de impresión. Cuando la salud del paciente impide esta o p c i ó n , se emplea una técnica de impresión modificada. D, en el caso de este paciente, no se instituyeron el cuidado meticuloso personál en el hogar ni un programa regular de visitas de revisión. En consecuencia, el area del asiento basal se inflamó con un épulis resultante. En este paciente, una evaluación quirúrgica deberá ser precedida por reposo del tejido, masaje y la prescripción de un acondicionador. E, es evidente una resorción avanzada del reborde residual, con inserciones bajas y móviles de tejido perif érico y o b l i teración de las escotaduras hamulares. Como resultado, la afección en los sellos palatinos periféricos y posteriores no mejorará el pronóstico para una dentadura retentiva y estable. F, un cuadro morfológico similar al de E ha sido rectificado por medio de una profundización preprotética del surco, con colocación de injerto de p i e l . Esta prescripción es más frecuente para la mandíbula.

Lamina 4-1 Ver pie de la figura en la pagina opuesta.

Lamina 4 - 2 . Ver pie de la figura en la página opuesta.

v

Lamina 4 - 2 . Seis diferentes resultados morfológicos mandibulares edéntulos. A, un reborde f i r m ě , amplio, bien desarrollado, acompafiado de un tamaňo y posición favorables de la lengua, sugiere un buen pronóstico. B y C, hay socavados retentivos del reborde alveolar, aunque el tamaňo del reborde difiere sustancialm e n t ě . La eliminación quirúrgica de los socavados puede ser evitada por medio de un alivio prudente en la base de la d e n t a d u r a . S i n e m b a r g o , las áreas sensibles sobre las e x o s t o s i s y los t o r u s en C podrían requerir tratamiento quirúrgico para asegurar una experiencia protética confortable. D a F, el reemplazo hiperplásíco de t o d o el r e b o r d e residual g e n e r a l m e n t e no p r o p o r c i o n a un area f i r m ě para soporte de la dentadura. Sin embargo, la excisión quirúrgica podría resultar en un area basal muy reducida, como en E. La extensión de las aletas linguales posteriores de la dentadura frecuentemente permitirá una dentadura estable en E. Este objetivo podría no cumplirse en F, a causa de la inserción desfavorablemente alta del piso de la b o č a . Notese también la virtual continuidad de la mucosa móvil en el piso de la boča y en el vestíbulo labial/bucal. Están separados por una fina banda fibrosa m ó v i l . Desde un punto de vista m o r f o l ó g i c o , esto no ofrece un pronóstico favorable. En estos casos, probablemente se necesite círugía preprotética para la colocación de implantes oseointegrados.

Lamina 1 9 - 1 . Los dientes usados para estas dos pacientes son Vitapan de resina acrílica (Vita Zahnfabrik. Bac Sáckingen, Alemania). A y B, usando registros preextracción c o m o guía, los caninos superiores de esta paciente son del tóno A3.5. pero sus demás dientes anteriores y posteriores son A 2 . A menudo los caninos superiores naturales serán más oscuros que los dientes restantes. C y D . s u f o t o g r a f i a de graduación de educación media, mostrando sus dientes naturales, se usó como guía para la selección y colocación de los dientes anteriores para las dentaduras de reemplazo a los 64 aňos de e d a d . E y F, solicitó un tóno claro, que se usó con un resultado agradable.

Lamina. 3 0 - 1 . Fotografia pre y posprostodónticas, A y B, de una mujer que presentaba una conducta de desadaptación crónica a dentaduras completas. Aunque este agradable resultado estético se hubiera podido obtener con prótesis convencionales, en este caso se requirió un mecanismo de soporte más estable para la prótesis mandibular, que se logró por medio del uso de cinco implantes oseointegrados, cuyos anclajes transepiteliales se muestran en C. El modelo de trabajo articulado, D, agregó análogos de anclajes de latón para soportar un marco rígido de plata-paladio de diseňo individual. Con la adición de dientes universales, E, y un reemplazo de resina para los tejidos gingivales perdidos, F, se creó un diseňo que facilitara los procedimientos de higiene en la casa y al mismo tiempo mejorara el efecto estético.

Lamina 3 0 - 1 . Véase página opuesta

SECCION UNO

I paciente edentulo

CAPITULO 1

Biomecánica del estado edéntulo

Sería inexacto afirmar que enfermedades tales c o m o la caries o la enfermedad p e r i o d o n t a l , son las únicas causas de que un paciente se convierta en e d é n t u l o . En la actualidad, algunos autores arguyen que la pérdida de dientes no tiene siquiera u n a estrecha relación con la prevalencia de la enfermedad d e n t a l . Es probable que este último p u n t o de vista sea igualmente inexacto, pero las investigaciones h a n d e m o s t r a d o que muchos factores no relacionados con la enferm e d a d , c o m o a c t i t u d , c o n d u c t a , atención den­ tal y características del sistema de atención a la salud, representan u n a función i m p o r t a n t e en ladecisióndeconvertirseen e d é n t u l o . A d e m á s , existe u n a i m p o r t a n t e r e l a c i ó n e n t r e e l estado e d é n t u l o y los niveles o c u p a c i o n a l e s b a jos. P o r t a n t o , es razonable concluir que el edentulismo obedece a diferentes combinaciones de d e t e r m i n a n t e s culturales y c o n d u c t u a l e s , asi c o m o al t r a t a m i e n t o recibido a lo largo de muchos aňos. La profesión dental aborda desde muchos p u n t o s de vista la etiología heterogénea del edentulismo, con lo que se ha logrado u n a disminución en las cifras informadas sobre personas edéntulas (fig. 1-1). H a y revisiones m á s recientes de p é r d i d a de d i e n t e s y e d e n t u l i s mo en diferentes p a r t e s de E s t a d o s U n i d o s y países e u r o p e o s , las cuales p r e d i c e n que el t r a t a m i e n t o de pacientes con d e n t a d u r a s c o m p l e t a s seguirá d e c l i n a n d o en el futuro, mientras que en el corto plazo, p r o b a b l e m e n t e a u m e n t a r á n las necesidades de reemplazo d e n ­ tal parcial. En t a n t o que estas observaciones podríansugerir poca e d u c a c i ó n d e n t a l con resp e c t o a l t r a t a m i e n t o d e pacientes e d é n t u l o s , al mismo t i e m p o se debe h a c e r h i n c a p i é en algunos p u n t o s obligatorios:

1. Las pruebas d o c u m e n t a d a s f u n d a m e n t a n la idea de q u e , no obstante las proyecciones en la disminución del edentulismo, persistirá un alto nivel de d e m a n d a insatisfecha p a r a t r a t a m i e n t o de d e n t a d u r a completa. 2. Las predicciones de muchos estudios con respecto a la población sána de edad avanzada indican que un alto porcentaje de ancianos šerá e d é n t u l o . Por lo t a n t o , es probable que a u m e n t e la d e m a n d a efectiva p a r a la atención protética de esta p o blación. 3. Aún no se ha c o m p r o b a d o del todo el efecto de la longevidad sobre el edentulismo. La experiencia clínica indica que las experiencias acumulativas del envejecimiento, biológico y cronológico, tal vez coloquen a los dentistas a n t e un a u m e n t o i m p o r t a n te en el n u m e r o de bocas edéntulas difíciles que requerirán t r a t a m i e n t o . No i m p o r t a cuáles sean las necesidades p r e cisas de la población futura, jamás se deberán pasar por alto los efectos psicológicos y b i o m e cánicos de la pérdida de dientes. La mayoría de los pacientes considera que la pérdida de dientes es m u t i l a n t e y, por t a n t o , tal posibilidad les motiva m u c h o a buscar atención d e n t a l p a r a la preservación de u n a dentición sána y u n a apariencia socialmente aceptable. Por otra p a r t e , los dentistas ven la pérdida de dientes c o m o riesgo de u n a mutilación a ú n m a ­ yor: la destrucción parcial del esqueleto facial y la distorsión morfológica del tejido b l a n d o y de la función (fig. 1-2). El estado e d é n t u l o representa u n a afección a la integridad del sistema masticatorio que m u -

BIOMECANICA DEL ESTADO EDENTULO

5

Fig. 1 - 2 . Pérdida parcial de la dentición mandibular. A, y pérdida completa de la dentición maxilar, B, que han afectado gravemente la apariencia de este paciente de edad media, lo mismo que su estado funcional. Compárese el soporte disminuido del tejido blando, en B y D, con el soporte obtenido por las prótesis y los dientes naturales, C y E.

6

EL PACIENTE E D E N T U L O

En los últimos 25 aňos se h a n investigado con a m p l i t u d los mecanismos de soporte dental y se h a n obtenido numerosas conclusiones de las o b servaciones realizadas en h u m a n o s y animales. T a n p r o n t o c o m o los dientes surgen a la cavidad bucal y se establecen los contactos oclusal es, las fibras periodontales c a m b i a n su orientación no funcional y adquieren un o r d e n a m i e n t o funcion a l . Esto da estabilización maxima al diente en el alveolo, al mismo t i e m p o que proporciona la a m p l i t u d fisiológica de movilidad dental en t o das las direcciones.

Funciones y parafunciones

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Estado dentado c o n un mecanismo de soporte de ligamento periodontal

Estado edéntulo sin mecanismo de soporte de ligamento periodontal

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\ V

Los mecanismos neuromusculares del sistema masticatorio controlan las fuerzas oclusales ejercidas sobre los dientes. Los movimientos mandibuAltura facial morfologica Respuestas conductuales lares son regulados por los mecanismos reflejos con Articulaciones adaptativas receptores en los músculos, tendones, articulaciotemporomandibulares Fig. 1 - 3 . I n t e r a c c i o n e s posibles entre los diversos c o m p o - nes y estructuras periodontales. En una dentición nentes del sistema masticatorio en el contexto de un sána, las estructuras periodontales quedan somecambio en el mecanismo del soporte oclusal. tidas en su función normál a tensión mecánica característica. El aspecto mas importante de las m o d o a p r o p i a d o si están soportados de m a n e r a fuerzas oclusales fisiológicas es su naturaleza ina d e c u a d a . Este soporte lo proporciona un órga- termitente, rítmica y dinámica. no compuesto de tejidos conectivos blandos y D u r a n t e el crecimiento y la erupción de los duros: el p e r i o d o n t o . dientes, o c u r r e n cambios graduales en las fuerEl p e r i o d o n t o u n e los dientes al hueso de los zas. Se p r o d u c e n alteraciones abruptas por la maxilares y constituye un a p a r a t o suspensorio pérdida o extracción de dientes antagonistas o elástico resistente a las fuerzas funcionales. Per- adyacente y t a m b i é n por la colocación de p r ó mite que los dientes ajusten su posición c u a n d o tesis fijas o removibles. La posición n o r m á l de están bajo tensión. El p e r i o d o n t o se c o m p o n e de un diente en el areo dental d e p e n d e del equilitejidos conectivos, duros ( c e m e n t o y hueso) y brio de todas las fuerzas que a c t ú a n sobre él blandos (el ligamento periodontal y la l a m i n a d u r a n t e u n t i e m p o p r o l o n g a d o . Las alteracio.propia de la e n c í a ) , los cuales están cubiertos nes sostenidas en la m a g n i t u d o d u r a c i ó n de las por epitelio. Se le considera u n a u n i d a d funcio- fuerzas, p u e d e n ser causa de que varíe la posinal y está a d h e r i d o a la d e n t i n a , por el c e m e n t o , ción del d i e n t e . Este cambio se p r o d u c e en los y al maxilar, por medio del proceso alveolar. El elementos estructurales del p e r i o d o n t o c o m o r e ligamento periodontal y la l a m i n a propia m a n - sultado de la posición que el diente adquiere tienen la continuidad e n t r e estos dos c o m p o n e n - poco a p o c o en el alveolo. tes de tejido d ů r o . El ligamento periodontal constituye el medio por el que la fuerza ejercida sobre el diente es t r a n s m i t i d a al hueso que lo soporta. Las dos funciones principales del p e r i o d o n t o son el sop o r t e y el ajuste posiciorlal del d i e n t e , j u n t o con la percepción sensorial, que es u n a función se­ c u n d a r i a y d e p e n d i e n t e . La persona que requiere t e r a p é u t i c a con d e n t a d u r a completa está desprovista del soporte p e r i o d o n t a l , lo que altera t o d o el mecanismo de la transmisión de carga funcional a los tejidos de soporte.

Aún no se ha explicado la secuencia precisa de lo que o c u r r e c u a n d o se aplica fuerza a un diente y luego se libera; t a m p o c o se conoce la i m p o r t a n c i a relativa de los elementos estructurales constitutivos del p e r i o d o n t o . No o b s t a n t e , parece que en estado sáno influyen los siguientes factores: a) m a g n i t u d , freeuencia y d u r a c i ó n de la fuerza; b) estado biológico del ligamento p e r i o d o n t a l , que se relaciona con los antecedentes de carga d u r a n t e el día, y c) factores de largo plazo, c o m o edad del paciente ysalud sistémica. Los cambios en las fuerzas que a c t ú a n sobre los

BIOMECANICA

dientes por periodos p r o l o n g a d o s , p r o v o c a n ajustes en los tejidos de soporte. En consecuencia, la aplicación de cargas mayores d u r a n t e la masticación tiende a causar un i n c r e m e n t o en la a n c h u r a del ligamento p e r i o d o n t a l y en el n u m e r o y densidad de las fibras principales; sin embargo, esto p r o d u c e muy poco cambio en la posición d e n t a l . Fuerzas más p e q u e n a s , pero sostenidas, modifican la posición d e n t a l ; con ello se establece u n a posición de equilibrio. Se desconocen los umbrales específicos de fuerza y t i e m p o requeridos p a r a estos cambios, pero varían de u n a persona a o t r a . Las fuerzas mayores que a c t ú a n sobre los dientes son producidas n o r m a l m e n t e d u r a n t e la masticación y deglución, y su dirección es esencialmente vertical. Č a d a impulso es de corta d u r a c i ó n y la mayoría de las personas, por lo m e n o s , restringen la masticación a periodos cortos d u r a n t e el día. Por otra p a r t e , la deglución se realiza cerca de 500 veces al día y, d u r a n t e la m i s m a , los contactos dentales por lo generál son de mayor d u r a c i ó n que en la masticación. A lo largo del día, la lengua y la m u s c u l a t u r a peribucal p r o d u c e n cargas de o r d e n inferior, p e r o de mayor d u r a c i ó n . Casi todas estas fuerzas se ejercen en dirección h o r i z o n t á l . Se h a n calculado las fuerzas " p i c o " de lengua, mejillas y labios, y se e n c o n t r ó que la fuerza lingual excede a la fuerza bucolabial d u r a n t e la actividad. En los periodos de descanso o inactivos, las fuerzas totales p u e d e n ser de m a g n i t u d similar. En la masticación, las fuerzas de m o r d i d a se t r a n s m i t e n a través del bolo, de unos dientes a sus antagonistas, hagan o no c o n t a c t o e n t r e si. Estas fuerzas a u m e n t a n de m a n e r a uniformě (según la naturaleza del fragmento alimenticio), a l c a n z a n un p u n t o maximo y a b r u p t a m e n te se r e d u c e n otra vez a c e r o . La m a g n i t u d , t i e m p o de intensificación e intervalo e n t r e los empujes, difieren de u n a persona a otra y d e p e n d e n de la consistencia del a l i m e n t o , el p u n t o de la secuencia masticatoria y el estado d e n t a l . En función n o r m á l , la dirección de las fuerzas es p r i n c i p a l m e n t e p e r p e n d i c u l a r al p i a n o oclusal, p e r o la angulación d e l a n t e r a de la mayor p a r t e de los dientes naturales c o n d u c e a la i n t r o ducción d e u n c o m p o n e n t e h o r i z o n t á l , que tiende a inclinar los dientes, en sentido mesial lo mismo que bucal o l i n g u a l m e n t e . C o n c a d a

DEL

ESTADO

EDENTULO

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impulso o empuje de m o r d i d a , los incisivos superiores p u e d e n ser desplazados hacia los labios y, con toda probabilidad, esos movimientos d e n tarios generarán facetas de desgaste. En denticiones sanas, los dientes no están en oclusión excepto d u r a n t e los movimientos funcionales de masticación y deglución o en el transcurso de movimientos parafuncionales. Más adelante describiremos estos diversos movimientos m a n d i bulares y su importancia. Se ha calculado que el tiempo total en que los dientes están sujetos a las fuerzas funcionales de masticación y deglución es de más o menos 17.5 m i n u t os, en el curso de un día completo (cuadro 1-1). Más del 5 0 % de este tiempo es atribuible a las fuerzas de cierre m a n d i bular aplicadas d u r a n t e la deglución. Por lo t a n t o , el tiempo total e intensidad de las fuerzas quedan muy por debajo del nivel de tolerancia en tejidos periodontales sanos.

Cuadro 1 - 1 . Cálculo del t i e m p o t o t a l e n que s e aplica fuerza oclusal funcional directa sobre los tejidos periodontales d u r a n t e 24 horas MASTICACIÓN Tiempo reál de m a s t i c a c i ó n por comida Cuatro c o m i d a s por día Un golpe de masticación por seg Duración de cada golpe Fuerzas masticatorias totales por día

450

seg

1 800

seg

1 800 golpes 0.3 seg 540

seg (9 min)

DEGLUCIÓN Comidas Duración de una deglución Durante la masticación, 3 degluciones por m i n u t o , un tercio con fuerza oclusal

seg

30

seg ( 0 . 5 min)

400

s e g (6.6 m i n )

80 1 050

seg ( 1 . 3 min) s e g = 17.5 min

Entre comidas Durante el día: 25 por hora ( 1 6 horas) Sueňo: 10 por hora (8 horas) TOTAL

Tornádo de Graf H: Dent Clin North Am 1 3 : 6 5 9 - 6 6 5 , 1 9 6 9

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EL PACIENTE EDENTULO

MECANISMOS DE SOPORTE

En el tratamiento de pacientes edéntulos, el problema básico se debe a la diferencia entre las formas en que los dientes naturales y sus reemplazos artificiales se adhieren al hueso de soporte. Se reconoce de inmediato la inconveniencia de los tejidos que soportan las dentaduras completas para resistir la carga. En la función normál de la persona dentada, las cargas ligeras se aplican sobre la membrána mucosa. En el caso de dentadura protética completa la membrána mucosa es forzada a cumplir la misma función que los ligamentos periodontales, que proporcionan soporte para los dientes naturales.

Cargas masticatorias Las cargas masticatorias son mucho menores que aquellas producidas por el esfuerzo consciente y se hallan alrededor de las 44 libras (20 kg) para los dientes naturales. Con prostodoncia se han registrado fuerzas máximas de 13 a 16 libras (6 a 8 kg) durantela masticación, pero las cargas promedio probablemente son mucho menores. De hecho, las fuerzas máximas de mordida son cinco a seis veces menores en los usuarios de dentaduras completas que en las personas

con dientes naturales. Las fuerzas requeridas para la masticación varían de acuerdo al tipo de alimento que se está masticando. Los pacientes con protesis a menudo limitan la carga de los tejidos de soporte por medio de la selección de alimentos que no requieren esfuerzo masticatorio excesivo para su tolerancia hística.

Soporte de la mucosa El area de mucosa disponible para recibir la carga de dentaduras completas es limitada, en comparación con las áreas de soporte correspondientes delos dientes naturales. Los invéstigadores han calculado que el area media portadora de dentadura es de 22.96 cm2 en los maxilares edéntulos, y unos 12.25 cm2 en una mandíbula edéntula. Estas cifras, especialmente las relativas al maxilar inferior, hacen notorio contraste con los 45 cm2 de area del ligamento periodontal disponible en cada areo dental (fig. 1-4). De igual manera, se debe recordar que el area portadora de dentadura (porción basal) se háce cada vez mas pequefta, a medida que se resorben los rebordes residuales. Mas aún, la mucosa demuestra poca tolerancia o adaptabilidad para soportar una base protética. Esta tolerancia tan baja puede reducirse aún mas por alguna enfermedad sistémica, como anemia, deficiencias nutricionales, hiper-

Fig. 1-4. Se ha calculado que el area de soporte de ligamento periodontal en una dentición natural intacta es de más o menos 45 c m 2 en cada areo. Cuando se pierden los dientes y el paciente queda edéntulo, se afectan mucho los aspectos cuantitativos y cualitativos del soporte para una oclusión (véanse f i g s . 1 -3 y 1-5).

BIOMECANICA D E L ESTADO EDENTULO

tensión, o diabetes. Dehecho, cualquier perturbación en los procesos metabólicos normales p u e d e reducir el limite superior de tolerancia de la mucosa e iniciar la inflamación. Reborde residual El reborde residual está formado por mucosa de soporte de la dentadura, la submucosa, periostio, y el hueso alveolar residual subyacente. El hueso residual es la porción del proceso alveolar que permanece después de haber perdido los dientes. Cuando el proceso alveolar se háce edéntulo por dicha pérdida, los alveolos que contenían las raíces de los dientes se llenan con hueso nuevo. Este proceso alveolar se convierte en el reborde residual, que es la base para las dentaduras. Después de la extracción dental y uso de dentaduras completas se producen diversos cambios en el hueso residual. Este se debe a třes factores: 1) la función modifica la estructura interna del hueso; 2) la presión tiende a causar resorción ósea, y 3) en algunos casos, la tensión puede estimular la f ormación ósea. El hueso alveolar que soporta los dientes naturales recibe cargas de tensión a lo largo de un area grande de ligamento periodontal. El reborde residual edéntulo recibe cargas verticales, diagonales y horizontales aplicadas por la dentadura, con una superficie mucho más pequeňa que la total de los ligamentos periodontales de todos los dientes naturales que hubo antes. La experiencia clínica resalta los límites de adaptación del sistema masticatorio, que muchas veces son notables. Por otra parte, en los pacientes edéntulos se observa que los tejidos de soporte se adaptan muy poco a los requerimientos o demandas funcionales. En relación con los pacientes edéntulos, uno de los pocos hechos bien establecidos es que el uso de dentaduras está acompaňado, casi invariablemente, por una pérdida ósea indeseable. La magnitud de esto último es muy variable, y se sabe poco acerca de qué factores son más importantes para las variaciones observadas (fig. 1-5). Con respecto a la pérdida inevitable de hueso residual, se han propuesto dos conceptos: uno implica que la reducción ósea progresiva varia­ ble es consecuencia directa de la pérdida de las estructuras periodontales. El otro sostiene que la pérdida de hueso residual no necesariamente

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se debe a extracción del diente, sino depende de una série de factores poco entendidos. La experiencia clínica es muy indicativa de una relación clara entre los ligamentos periodontales sanos y la conservación de integridad del hueso alveolar; ligamentos periodontales sanos y la conservación de integridad del hueso alveolar; de ahí el empeňo del dentista en la protección y preservación de cualquier diente remanente (capítulos 3 y 25), para minimizar o evitar la reducción avanzada de reborde resi­ dual. Por otra parte, no se ha encontrado relación alguna entre el estado periodontal previo a las extracciones dentales y la resorción subsiguiente del reborde residual. No hay dudá que el soporte para la dentadura completa tiene manifiestas limitaciones de adaptabilidad y sus capacidades intrínsecas para simular la función del periodonto. El mecanismo de soporte es complicado más aún por el hecho de que, durante la función las dentaduras completas se mueven con respecto al hueso subyacente. Este movimiento está relacionado con la elasticidad de la mucosa de soporte y la inestabilidad inherente de las dentaduras durante la función. Casi todos los "principios" para la construcción de dentaduras completas fueron formulados p a r a minimizar las f uerzas transmitidas a las estructuras de soporte o para disminuir el movimiento de las prótesis en relación con ellas (sección I I I ) . Por lo generál, las conclusiones referentes a la estabilidad de la dentadura se basan en la experiencia clínica, pero la inestabilidad de la dentad u r a tiene posibilidad de resultar traumática para los tejidos de soporte. El movimiento de la base de dentadura en cualquier dirección sobre sus porciones basales, puede causar daňo al tejido. De hecho, es tentador diseňar las prótesis removibles para que tengan movimientos recurrentes como un movimiento parafuncional y un factor importante para la reducción del reborde residual. Los factores que afectan la retención de las dentaduras completas se clasifican en físicos y musculares. En la retención de la placa influyen třes factores físicos que controla el dentista: 1. Extensión maxima de la base de la dentadura. 2. Area maxima de contacto entre la membrána mucosa y la base de la dentadura.

B

cas de retención p u e d e n a u m e n t a r y rse hasta cierto p u n t o , por una a t e n dosa y freeuente hacia el estado de la a. Esto se logra con inspección p e r i ó -

ESTADO

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adaptación d e n t a l y refleja m u y disminuid asi c o m o resorción ósea patológica. Es obvio q la pérdida d e n t a l , enfermedades y disminuci de los procesos reparadores representan un gr

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EL PACIENTE E D E N T U L O

n en

I

1. Entrada sensorial extensa 2. Desarrollo de destrezas motrices y aprendizaje neuromuscular 3. Adaptabilidad d e n t a l , alveolar, craneofacial

Adaptación dental (desgaste, desplazamiento. Dentición adulta sána

) Dentición adulta en deterioro

I

2. La a d a p t a c i ó n ósea

1 . Edentulismo parcial 2. Enfermedad periodontal 3. A d a p t a c i ó n refleja dental disminuida

l reborde residual 2. Adaptabilidad refleja disminuida 3. Aumen

Fig. 1-6. Desarrollo y adaptación de la 1 3 : 5 2 3 - 5 3 6 , 1969.)

n. (Tornád o de Moyers RE: Dent C' : " * % c r ť i

luego en otřas disciplinas. Los primeros investi- movimientos tanto gadores afrontaron enormes dificultades mecá- cio adaptaciones oseas . Lo ssencialmente de nicas para construir dentaduras ajustadas que ciales y de la larandora y se realizan con lentifuesen tanto duraderas como estéticas. Inevita- en l a retención y estabilida don aprendidos de blemente, aquellos dentistas tenían orientación compleas. Esto s e logra por l dolo l fi hacia lo mecánico, más que hacia lo biológico. namiento de los dientes ario. Siem La anatomía fue la primera de las ciencias bio- denticiouna "zóna neutra!" i lógicas básicas en ser relacionada a los servicios de m a n e a que cada o removi de prostodoncia. Más tarde se reconoció que la intento ar un uilibno histología y la fisiología son esenciales en el cional inado por el equilibrio < tratamiento de pacientes edéntulos. El énfasis y culatura bucofacial y re nguaL As. aplicación de estas ciencias básicas cambió la qu irectamente sobre los rehorďes:a prostodoncia de arte mecánico, a la ciencia clínica aplicada que hoy conocemos. En la actualidad, el servicio

masticación Funcíón de información biológica con instrumentación, técnicas y La masticació consise e usos de materiales. Los credos y dogmas estre- aposición rítmica d en torma pr chos quedan cada vez más desplazados por un artiticial sirv razonamiento claro. Los odontólogos están cons- procesos biofísicos y biomecáaBi cientes de la necesidad de un mejor entendi- prmcipalmente agresivo miento de la fisiología del sistema masticatorio El diseiio y faerscaen ai i una y su aplicación al servicio de la prostodoncia. tetlos movimiento s onc aeresantes Las dentaduras completas son diseňadas de músculos d e las mejilla studiad td

BIOMECANICA D E L ESTADO E D E N T U L O 13

cio e n t r e las superficies oclusalés de los dientes. El control de la masticación d e n t r o de límites estrechos de tolerancia de la boča, requiere de u n a considerable információn sensorial, d a d o que las desviaciones de la via n o r m á l del movim i e n t o m a n d i b u l a r p u e d e n lesionar la lengua, la mucosa bucal y hasta los dientes y sus tejidos de soporte. De nuevo, en este p u n t o se debe llamar la atención del lector hacia la ortancia de la colocación del areo de los dientes artificiales en la confección de d e n t a d u r a s c o m pletas. Los dientes deben quedar d e n t r o de los límites de un equilibrio funcional de la muscul a t u r a que participa en el control del bolo alimenticio e n t r e las superficies oclusalés de los dientes. La t r i t u r a c i ó n de gran p a r t e de la c o m i d a q u e se consume en este siglo no d e m a n d a un ejercicio masticatorio vigoroso. Sin embargo, la masticación tiene otřas funciones. Es necesario apreciar en forma completa los sabores de las comidas y, por lo t a n t o , influye i n d i r e c t a m e n t e en la excitación de las secreciones salivales y gástricas. D a d o que la masticación p r o d u c e la mezcla del alimento con la saliva, facilita no sólo la deglución, sino t a m b i é n la digestión de carbohidratos por amilasa. La actividad de esta enzima es de m i n i m a i m p o r t a n c i a mientras el alimento está en la b o ča, pero de ella d e p e n d e la c o n t i n u a c i ó n de la digestión de carbohidratos en el estómago, y esta f ase p u e d e cubrir hasta el 60 % de la digest i ó n total de carbohidratos. Aunque no h a n aparecido informes de pruebas cuantitativas sobre la i m p o r t a n c i a de la masticación en las diversas etapas de la digestión, se ha concluido que u n a eficiencia masticatoria t a n baja como del 25 %, es adecuada para una digestión completa de los alimentos. Otřas investigaciones h a n n o t a d o que la pérdida de dientes puede conducir a u n a eficiencia' masticatoria disminuida. Los pacientes no p u e d e n compensar u n m e n o r n u m e r o d e dientes con masticaciones m á s p r o l o n g a d a s o m a ­ yor n u m e r o de ellas; s i m p l e m e n t e degluten partículas m á s grandes de a l i m e n t o s . Aunque no se ha d e m o s t r a d o a d e c u a d a m e n t e la i m p o r t a n c i a de u n a b u e n a d e n t i c i ó n o d e n t a d u ra en la p r o m o c i ó n de la digestión y en la utilización de los a l i m e n t o s , la experiencia clínica indica que la calidad del servicio p r o t é t i c o p u e d e influir de m a n e r a directa en el

C o m o se antes, la fuerza maxima de ortadores de d e n t a d u r a s es de > m o r d i d a en l cinco a seis veces m e n o r que en los pacientes d e n t a d o s . Es claro que los edéntulos están impedidos o disminuidos en la función masticatoria y a u n d e n t a d u r a s muy satisfactorias en el aspecto clínico, son un deficiente sustituto p a r a los dientes n á t u r a l e s . Movimientos mandibulares. L o s r e s u l t a d o s obtenidos en estudios de movimientos m a n d i bulares en pacientes portadores de d e n t a d u r a s indican que estos movimientos son similares en pacientes portadores de d e n t a d u r a s y en personas con dientes n a t u r a l e s . Por t a n t o , el t r a t a m i e n t o de pacientes desdentados parciales y edéntulos debe mejorar su eficiencia y la actividad muscular masticatorias, lo cual deberá estar a c o m p a ň a d o por u n a duración disminuida de la fase de oclusión, lo q u e influye en u n a reducción de la actividad del músculo elevador. La masticación tiene lugar p r i n c i p a l m e n t e en las regiones molar y p r e m o l a r , y t a n t o el lado izquierdo c o m o el derecho son usados en más o menos el mismo grado. La posición del bolo alimenticio d u r a n t e la masticación d e p e n d e de la consistencia del a l i m e n t o , y e n t r e más d ů r a sea esta consistencia mayor es la preferencia de la persona p a r a usar la región p r e m o l a r . Esto último se observa a u n en pacientes que h a n usado prótesis parciales mandibulares soportadas por tejido b l a n d o , opuestas a d e n t a d u r a s superiores completas. Es interesante n o t á r la ventaja ob via agregada a un paciente por el reemplazo de segmentos molares y premolares f altantes y por el hecho de que estos pacientes no mastican p r e d o m i n a n t e m e n t e en los segmentos donde tienen dientes naturales. Se ha h e c h o referencia a la i m p o r t a n c i a de u n a oclusión d e d e n t a d u r a completa c o m p a t i ­ ble con las fuerzas desarrolladas d u r a n t e la d e glución. En esta ú l t i m a , los contactos dentarios son de naturaleza efímera y o c u r r e n muchas veces en un día. Se ha sugerido que los efectos de la freeuencia y d u r a c i ó n de los contactos dentales d u r a n t e la deglución p u e d e n ser significativos en la deformación de la base de la d e n t a d u r a . En el transcurso de un d í a , la deglución podría contribuir más a elevar la transfe-

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EL PACIENTE EDENTULO

rencia d e energi a acu m u l a d a desde la base de la d e n t a d u r a a l a mucosa s u b y a c e n e , q u e el propio efecto de la masticacion. T a n t o los contactos dentale s como el hech o observado de que la mandibu a se abraza contr a el maxilar en pacientes co n d e n t a d u r a d u r a n t e la deglucion, sugiere que la oclusio n de la den s tadura d e b r a ser compat ble con las fuerzas generada s por l o s movimientos de l maxilar i n ferior para la deglucion . Se ha demostrado qu e los cambio s e n la oclusio de dentaduras naturales y la d e protesis totales influyen en os patrones electromiograficos de la deglucion. La diferencias p r o n u n c i a d a s entre la s perso nas con diente naturales y l o s pacien es que usan de te contexto funcional: 1) el mecanismo de soporte con la mucosa, a diferenci a del soporte proporcionado p o r e periodonto , 2 ) los movi mientos de las dentadura s d u r a n t e la mastica cion, 3) los cambio s progresivos en las relaciones maxilomandibulares y l a migration final de las dentaduras ( d e s rita en el analisis d e la a tura facial morfologica, p. 19) y 4) los diferentes estimulos fisicos para los sistemas sensitivomotores. Los t e j i d o s que soportan d e n t a d u r a s estan expuestos al continue ? c o n t a c t o friccional c o n los excedentes e n las b a s e s de las mismas ; d u r a n t e la masticac on, estas se mueve n como resultado de las fuerzas de desaloj o de la musculatura c i r c u n d a n t e . Tales movimientos se manifiestan como desplazamiento, l e v a n t a m i e n o , deslizamiento, inclinacio n o rotation de las dentadu r a s . Mas a u n , el c o n t a c t o entre d e n t e s opuestos ocurre tant o con los naturales como con los artificia es, d u r a n t e la funcionyparafuncion , a lo largo de t o d o el dia y en el curso del s u e n o . Las nvestigaciones sobre la masticacion se h a n l i m i t a d o a unos c u a n t o s sujetos, y los con tactos

oclusales

registrados

han

sido

en

a

ribles p a r a la construction d e dentaduras com pletas. c t o dental en e l lado de equilibrio ha s do m a y o r qu e e n el lado masticatorio, sin importar el lad o sobr e el cual mastico el p a c e n t e ni la forma u ordenamiento dental usados Hace p o c o se demostro que los portadores ddentadura s con buen desempeno masticatorio, realizan mayor esfuerz o muscula r bilatera l dua rante la masticacion, e sempeno deficiente emplean ma s el esfuerzo unilateral los patrones de actividad m u s ular fueron es udiados mediante electromiografia. Se h a ob e r v a d o que el desplazamiento del tejido po r debajo de la base de la d e n t a d u r a produce una inclinacion de las placas y los con-

tactos dentales sobre el lado del equilibrio. De i g u a l m a n e r a , a presio n oclusal sob e la dent a d u r a s desplaz a los tejidos bland s del asiento basal y permite que s e muevan mas cerca del hueso d e soporte. Este cambi o de posicio n bajo presion induce a un cambio en la relacion de los entes entre si. La presencia de objetos extrano s i n a n i m a d o (dentaduras) en una boca edentula , puede originar d i f r e n t e s estimul s a sistema sensitivo motor, el c u a l , a su vez, influye e n el patron de cico del golp e masticatorio Es probabl e que tanto lo s exterorreceptores como los propioceptoressean afectados po r el tamano forma, p o i c i o n , procedenc a de la resio n y movilidad de la pro tesis. Es necesario clarificar la funcion exacta y la importancia relativa de os estimulo mucosos en el control de los movimienos mandibulares, pero se ha demostrado con certeza que cuando se aplica un anestesco superficial a la membrana mucosa bucal, disminuye el control de la dentadura ejercido por actividad muscular. Resulta atractiva la i d e a de que exista alguna co

eas

experimentales seleccionadas. Ademas , la s den-

r i a de la b o c a , p ro los r e s u l t a d o s de la m a y o r i a d

e asta a la ve de manera q u e a inte cuspidacion maxima de o l n r i r m P n pQtn l i l t i m n I H Q r n n t a r t n ? H p n t n r Q los diente s a r t f i c i a l e s se ealizara en relacion ende de ctores, c e n t r c a , o la posicion t e r m i n a l de bisagra de la tion y d e s e m p e o b u c a e s . m a n d i b u l a e s t u v e s e en la dimensio n vertical se ec ionada. La investiga on sobre os p a r o dentales n u r a n nes de con act o dental oclusal no han i n c l u i d o otros concepto s oclusales q u e p r o p o n e n d i s t i n t a s Los habitos parafuncionale s que implique n oclu sion repetid a o sostenida de lo s dientes , pueden

Fig. 1-10. A, material de rebase elastico reciente sobre una dentadura mandibular. B, rebase elastico de 6 meses, con focos de colonias de levadura ya en evidencia. C, rebase elastico de 12 rneses cubierto casi

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