Psicosis

Psicosis

Concepto Enfermedades mentales en que las funciones psíquicas se hallan tan afectadas, que el sujeto que las padece no puede cuidar adecuadamente de

si mismo, controlar sus impulsos, establecer un correcto juicio critico de la realidad, tener conciencia de sus alteraciones, ni, en gran parte de los casos, convivir razonablemente con los demás.

Lo mas característico de los enfermos psicóticos es la incapacidad para distinguir entre el mundo externo y su propia vida psíquica.

Esto da lugar a errores en la percepción. El enfermo experimenta percepciones sin que exista el correspondiente estimulo que justifique tal vivencia.

También aparecen “ideas delirantes” que en ocasiones, se organizan en delirios sistematizados consistentes en ideas erróneas patológicamente engendradas.

La psicosis se divide en… A) orgánica: existe una patología cerebral o somática general como causa fundamental de la perturbación psíquica. B) funcional o endógena: no existe una alteración orgánica concreta y desencadenante del trastorno psíquico. Se considera que existe una multiplicidad de factores somáticos (hereditarios, metabólicos, neuroendocrinos, energía de los instintos, etc.) que se conjugan entre si de diversos modos, dando lugar a la eclosión de la enfermedad.

Las psicosis funcionales normalmente se dividen en tres grandes grupos:

psicosis esquizofrénicas, psicosis paranoicas y psicosis afectivas o maniaco - depresivas.

Psicosis esquizofrénicas y paranoicas Clínica

Psicosis esquizofrénica: se presenta en forma de brotes, con periodos de remisión espontánea. Si la terapéutica no llega a detener su curso, evolucionan hacia la cronicidad dando lugar a una profunda desorganización de la personalidad.

Sintomatología A) Autismo: Bleuler lo define como la evasión de la realidad unida al predominio,

relativo o absoluto, de la vida interior. El mundo autístico es para estos enfermos mas real que el mundo exterior. La vida psíquica se constituye en un sistema cerrado de la persona y de su mundo interno, sin comunicación con la realidad

externa.

B) Discordancia Se trata de la incoherencia, la falta de unidad y cohesión, y la disgregación de la

conciencia y la personalidad del esquizofrénico. Esta discordancia se presenta en las esferas gnóstica, afectiva, perceptiva, volitiva y psicomotora, dando lugar a los siguientes grupos de perturbaciones:

Trastornos del curso del pensamiento En ocasiones, existe un bloqueo del pensamiento. Las asociaciones normales entre las ideas sufren una ruptura y se efectúan enlaces incongruentes e incomprensibles para el observador. Hay una tendencia al pensamiento concreto con disminución o anulación de la capacidad de abstracción, lo cual es demostrado por el método de preguntar al enfermo acerca del significado de refranes usuales. El razonamiento se ve distorsionado por la intrusión de temas personales y por la incapacidad de realizar una apropiada selección de ideas.

Trastornos de la afectividad El humor y las reacciones emocionales son, con frecuencia, totalmente

inapropiados al contexto ideacional y situacional del enfermo. En ocasiones, la disminución de los sentimientos conduce al embotamiento afectivo.

Trastornos de la volición y de la psicomotilidad Puede presentarse inhibición, falta de impulso, obediencia automática, o, por el contrario, obstinación extravagante y negativismo, manifestándose este ultimo por el impulso a realizar lo contrario de lo que se pide al enfermo. También pueden presentarse acinesia, es decir, falta total de movimiento, mutismo, manierismos, estereotipias, etc.

Trastornos de la percepción Se presentan alucinaciones que pueden afectar a los diversos órganos de los sentidos, siendo las auditivas y las somáticas las mas frecuentes en las psicosis esquizofrénicas. El enfermo oye voces que le hablan, insultan, repiten sus pensamientos o anticipan sus actos. También experimenta sensaciones corporales en vísceras, corazón, pulmones u órganos genitales atribuyendo dichas sensaciones a las influencias y manejar de sus perseguidores.

C) Actividad delirante La esquizofrenia es una enfermedad esencialmente delirante, puesto que el resultado del autismo y la discordancia es la organización delirante de las relaciones del enfermo con los demás y con la realidad.

Tipos de esquizofrenia A) esquizofrenia paranoide: es la forma mas típica y frecuente de esquizofrenia. Su rasgo principal estriba en la presencia de un sistema delirante de temática persecutoria, mística, mesiánica, megalomaníaca, etc. El delirio se halla íntimamente involucrado con las alucinaciones auditivas. Edad entre 20 y 50 años. El curso es crónico, con escaso o nulo deterioro de capacidades intelectuales.

b) Esquizofrenia Hebefrénica Se trata de un empobrecimiento psíquico progresivo que afecta a la vez a la esfera intelectual y a la afectiva. Son características principales la precocidad de aparición, casi siempre antes de los 20 años, y la malignidad evolutiva.

Esquizofrenia catatónica Se caracteriza por un conjunto de trastornos psicomotores que oscilan entre el estupor, la inmovilidad, el negativismo y los movimientos estereotipados, por un lado, y las crisis de excitación psicomotriz, por otro.

Esquizofrenia simple Puede evolucionar durante años sin ser diagnosticada. Se inicia en la adolescencia. Hay disminución del rendimiento psíquico, perdida de interés por trabajo o estudios, indiferencia hacia familiares, desaparición progresiva de las relaciones con otras personas y mundo externo en general.

Casos fronterizos También llamados borderline o casos limite. En estos casos, los síntomas

de la serie esquizofrénica no son muy evidentes. Algunos enfermos presentan episodios psicóticos agudos. Los síntomas consisten en quejas y molestias somáticas no vinculadas a ninguna alteración orgánica. Personalidad rígida, distante, inaccesible, introvertida, con pobreza afectiva y actitudes contradictorias.

2) Psicosis paranoicas La paranoia es una psicosis crónica caracterizada por el desarrollo

insidioso, por causas internas, de un sistema delirante duradero, inquebrantable, que se acompaña de una perfecta claridad y orden del pensamiento, la voluntad y la accion (Kraepelin).

Psicodinamia de la esquizofrenia y la paranoia En la paranoia, el delirio permanece contenido dentro de unos limites gracias a la mayor fuerza y capacidad defensiva del yo, sin que la regresión instintiva y el conflicto entre las diversas instancias psíquicas

conduzca al grado de disgregación de la personalidad que se observa en a esquizofrenia.

La regresión de la catexia La libido es retirada de los objetos y convertida en libido narcisista. Se fundamenta en dos ideas principales: a) el concepto económico o de desplazamientos cuantitativos de la catexia libidinal; b) el concepto del narcisismo. Freud dividió la sintomatología de las psicosis esquizofrénicas en tres categorías:

-Primera fase: ruptura con la realidad por retracción de la libido o decatexis La libido que investía la representación del mundo externo y de los objetos es retirada masivamente de estas representaciones. El mundo y los objetos dejan de parecer reales, vivos, o simplemente dejan de existir. Esta libido regresa al estado previo de narcisismo infantil, reinvirtiendo el self y las representaciones mentales del propio cuerpo. Este proceso de decatexis produce la ruptura con la realidad, y da lugar a síntomas. Una alteración de los sentimientos del enfermo en relación con a percepción del mundo externo y de la gente que en el se encuentra.

Fenómenos provocados por la regresión: A) sentimientos de cambio, amenaza, catástrofe inminente, etc. B) alteraciones de la psicomotilidad: síntomas catatónicos. El retroceso masivo de la libido objetal, unido a la tendencia a establecer un remanente de relación de tipo oral, pone en marcha patrones primitivos de conducta, como la ecolalia, ecopraxia, obediencia automática, etc. que reproducen el impulso a la identificación imitativa del bebe.

C) hebefrenia: resultado de la mas grave y profunda retracción de la libido. El yo se abandona pasivamente a la pérdida de las relaciones de objeto.

d) El pensamiento paleológico Llamado también “arcaico”, “Primitivo”, “Prelógico” “autístico” “Proceso primario del pensamiento” etc. El principal responsable de la forma particular con que piensan y actúan los esquizofrénicos. El pensamiento paleológico es consecuencia de la regresión del yo que acompaña a la regresión de la libido.

Es un funcionamiento inmaduro de la psique, ontogenéticamente previo al llamado proceso secundario que da lugar al pensamiento lógico racional. Sus características principales: A) tendencia a la gratificación inmediata de las pulsiones. B) facilidad para que la energía que catectiza una idea o representación mental de un objeto desplace a otra idea o representación mental. C) tendencia a la condensación de las catexias de varias representaciones mentales en una.

La identificación por coincidencia se basa en que el enfermo, en medio de la confusión en que se halla, trata de asirse a fragmentos de orden y regularidad, tendiendo para ello a registrar idénticos segmentos de experiencia y a construir sistemas de regularidad sobre ellos.

En el pensamiento esquizofrénico, la inferencia esta establecida de antemano e influye en la observación. Puede producir una distorsión en las facultades perceptivas del enfermo. El pensamiento paleológico es mas difícil de interpretar a causa de que una parcial identidad entre los sujetos se basa en una parcial o total identidad entre los predicados.

Segunda fase: Hipercatexis La segunda fase se caracteriza por la presencia de hipocondría e ideas de grandeza. Este excesivo investimento libidinal de los órganos es lo que da lugar a los síntomas que giran alrededor de molestias corporales. El investimento del self por la libido retirada de las representaciones de los objetos conduce a las ideas de grandeza y delirios megalomaníacos. La hipercatexis del self conduce a una distorsión del juicio y a ideas delirantes en relación con el propio valor.

Tercera fase: restitución de la libido a los objetos o recatexis Se caracteriza, principalmente, por ideas delirantes de persecución, alucinaciones y trastornos del pensamiento a través de estos síntomas, el enfermo trata de recuperar de alguna maneta el mundo de los objetos, pero su capacidad para ello es limitada, y solo lo consigue de una forma distorsionada, inapropiada y, en esencia, delirante.

Es un intento de auto cura.

Freud denomino a los sintomas típicos de esta fase “síntomas de restitución”. A consecuencia de toda la situación que ha condicionado la primitiva regresión, la meta no es alcanzada y el proceso de restitución queda a mitad de camino. La palabra es tratada como si fuera el objeto, y en consecuencia, los trastornos característicos del pensamiento esquizofrénico conectados con el lenguaje, hacen su aparición. Una “ecuación simbólica” es donde el símbolo es confundido con lo simbolizado. Freud dijo que el esquizofrénico, en lugar de recuperar los objetos, recupera las “sombras de los mismos”, es decir, sus representaciones verbales.

Los síntomas que constituyen la psicopatología de la esquizofrenia pueden ser entendidos como el resultado de la decatexis, hipercatexis y recatexis. Los síntomas no siempre aparecen en el orden de las fases descritas.

La investigación de los desplazamientos de la libido no basta para explicar toda la psicodinamia de la esquizofrenia.

El conflicto estructural entre las psicosis esquizofrénicas Gran parte de los fenómenos que se presentan en esta enfermedad son

consecuencia del conflicto entre las instancias psíquicas (punto de vista estructural) y de la distorsión de las funciones del yo como consecuencia de tales conflictos.

Existen factores de naturaleza constitucional y hereditaria. Al mismo tiempo, el insatisfactorio desarrollo del yo puede ser consecuencia de traumas precoces, carencias afectivas durante la primera infancia, experiencias nocivas en las relaciones madre-hijo, etc. El yo del paciente psicótico se ve enfrentado a las mismas dificultades que el del neurótico, pero con un grado de dificultad mucho mayor. La regresión es mucho mas pronunciada en la psicosis. En las psicosis esquizofrénica, los fenómenos que señalan la regresión del superyó pueden agruparse en dos categorías: A) la reinstintivación de las funciones del superyó B) la emergencia de las primitivas formas operativas.

Las perturbaciones en el desarrollo del yo psicótico Según M. Mahler, en el inmediato periodo posnatal, durante las 3 o 4 primeras semanas de vida, el bebé se halla protegido por una coraza autística constituida por su altísimo umbral de sensibilidad frente a los

estímulos externos. Durante esta fase, el bebé se encuentra en un estado de primitiva desorientación alucinatoria en el cual los instintos son satisfechos dentro de su omnipotente y autístico mundo.

A partir del segundo mes, se inicia una fase de normal simbiosis en que el niño se comporta y funciona como si el y su madre fueran una unidad dual, dentro de unas fronteras comunes. El niño llega a un conocimiento de la realidad muy lenta y progresivamente a través de su simbiótica madre. Esta comprensión del mundo externo y de la existencia del objeto sobreviene en la segunda mitad de la fase de la unidad dual, con la experiencia de que las necesidades son satisfechas por un no yo que se encuentra “fuera” del self.

El punto culminante de la fase simbiótica (en el tercer cuarto del primer año de vida) coincide con el comienzo de la diferenciación entre el self y el objeto simbiótico, y marca el comienzo de la fase de individuación – separación. La perturbación esencial en el desarrollo del yo psicótico reside en la deficiencia o incapacidad total de la habilidad del niño para utilizar a la madre como algo distinto del self. Dado que el niño psicótico no puede utilizar a su madre de la forma en que lo hace el niño normal, emplea sus propios métodos: desanimación, desdiferenciacion, desvitalización, fusión, y defusión. M. Mahler los denomina “mecanismos de mantenimiento”. Tienen como finalidad la propia supervivencia.

Estas formaciones regresivas pueden ponerse de manifiesto claramente en el comportamiento del niño. Parece, en estos caos, que el niño cree que todo lo que es sentido, deseado o pensado por él, es inmediatamente sentido, deseado o pensado por la madre, y que ella actúa inmediatamente como una prolongación mecánica de su cuerpo. En unos casos, el yo trata de disociar los estímulos, tanto externos como internos, recurriendo masivamente a mecanismos psicóticos de defensa. Especialmente de negación, condensación y desanimación.

Las ansiedades precoces, y los mecanismos de defensa contra ellas en la génesis de la psicosis esquizofrénicas y paranoicas Melanie Klein puso de manifestó que las ansiedades precoces que originan la aparición de los mecanismos de defensa característicos de la psicosis se presentan durante el primer año de vida. Mostró que, a través de los impulsos libidinales y agresivos hacia un objeto bueno y un objeto malo. Ambos objetos, al ser introyectados, constituyen el primer núcleo del yo y del superyó.

Describió también las dos posiciones que corresponden a las dos ansiedades básicas en el primer año de vida; 1. La posición esquizo-paranoide que se extiende desde el momento del nacimiento hasta el cuarto mes, y 2. La posición depresiva, aparece alrededor del cuarto mes y se extiende hasta finales del primer año. Desde el principio de la vida, los impulsos agresivos se dirigen contra el objeto. Los impulsos oral-sádicos se traducen en fantasías de ataque y destrucción dirigidas al pecho y cuerpo maternos: morder, devorar y robar lo que hay dentro de la madre, mientras que los impulsos sádico anales se corresponden con fantasías de entrar dentro de ella y dominarla.

Esto da lugar a temores de ser atacados, destruido y controlado de la misma forma.

Las defensas contra esta ansiedad persecutoria que predominan durante el tiempo de máximo apogeo de la posición esquizo-paranoide, reaparecen después en el cuadro clínico de la esquizofrenia. Si durante los 4 primeros meses los impulsos agresivos dan lugar a ansiedades paranoides muy intensas, predominan las fantasías de objetos persecutorios, lo cual perturba la capacidad para internalizar buenos objetos que puedan formar el núcleo de un yo y superyó sanos.

Si los temores persecutorios son muy fuertes, los mecanismos esquizoides de disociación y de identificación proyectiva e introyectiva se producen en forma patológicamente masiva, y el yo no puede alcanzar o elaborar adecuadamente la posición depresiva. Eso refuerza la posición esquizo-paranoide y prepara el terreno para la esquizofrenia. H. Rosenfeld muestra que en estos casos, los objetos internos son muy escasamente modificados por la evolución posterior, conservando muchas de las características de la posición esquizo-paranoide. Por ejemplo, los objetos son escindidos en buenos y malos. Existe, por tanto, una relación compensatoria en la que, si los objetos malos son extremadamente persecutorios, los objetos buenos se convierten en extremadamente buenos e idealizados.

Podemos observar que en los enfermos esquizofrénicos que tanto los objetos persecutorios como los idealizados poseen algunas funciones superyoicas, al tiempo que el superyó presenta una tonalidad marcadamente persecutoria. En los enfermos esquizofrénicos ha existido un fallo en la superación de la posición esquizo-paranoide, y, o bien no se ha alcanzado la posición depresiva, o bien, aun cuando se haya llegado a los umbrales de esta, los impulsos agresivos y las ansiedades persecutorias excesivamente intensos hacen que no pueda establecerse y elaborarse de forma definitiva.

De esta manera se produce una regresión masiva a la posición esquizoparanoide.

• No es un fenómeno fijo y estacionario. Es frecuente observar repetidas oscilaciones entre la progresión hacia la posición depresiva y la regresión a la posición esquizo-paranoide. • Muchos enfermos no pueden clasificarse estrictamente como ni como esquizofrénicos ni como maniaco-depresivos, sino que muestran rasgos de ambos trastornos. • H. Rosenfeld dice que estos enfermos se hallan en lucha con sus objetos internalizados, los cuales los atacan con críticas y acusaciones, como representantes de un superyó persecutorio.

Junto a la proyección y a la introyección identificativas, actúan durante el apogeo de la posición esquizo-paranoide los mecanismos de negación, idealización y omnipotencia. La gratificación alucinatoria infantil se halla íntimamente ligada a estos mecanismos. En la fantasía del niño, el objeto controlado gratifica de inmediato el estado de tensión y sufrimiento que de esta manera es negado. Así, toda una parte de la realidad psíquica es omnipotentemente negada junto con el objeto malo y la relación con dicho objeto, con lo cual también es negada la parte del yo que se relaciona con dicho objeto.

El objeto bueno es omnipotentemente controlado, y el malo, junto con la situación dolorosa, omnipotentemente aniquilado. El mecanismo de disociación del yo y de los objetos da lugar al sentimiento de que el yo esta fragmentado, o incluso totalmente desintegrado. La penetración de partes del self dentro del objeto da lugar a temores acerca de los peligros que amenazan en el interior de este.

Esto se encuentra en la base del sentimiento, presente en muchos esquizofrénicos, de que sus pensamientos y actos son espiados, conocidos y controlados por invisibles perseguidores.

La re-introyección del objeto aumenta estos sentimientos persecutorios, dado que junto con el objeto se re-introyectan las partes agresivas y controladoras del yo que se habían proyectado previamente en aquel. La identificación proyectiva es utilizada también como un mecanismo de defensa gracias al cual partes del self son proyectadas en los objetos externos, quedando estos identificados con dichas partes.

Rosenfeld distingue tres tipos principales de identificación proyectiva: 1. Como forma de comunicación. 2. Como forma para negar la realidad psíquica. 3. Como forma en que el paciente (y el niño) proyecta partes del self en el analista (y la madre) como forma de controlar el cuerpo y la mente de este.

La no diferenciación entre el símbolo y lo simbolizado forma parte de los trastornos de la relación entre el yo y los objetos. El lenguaje del esquizofrénico es totalmente concreto. Las relaciones de objeto del esquizofrénico son fundamentalmente narcisistas.

Estructura de los casos fronterizos Constituyen un grupo homogéneo caracterizado por el desarrollo, en las primeras etapas de la infancia, de una deficiente y distorsionada relación de objeto que mas adelante puede ser reproducida y estudiada en la transferencia analítica. Este diagnóstico no puede realizarse por el simple estudio de los síntomas, sino mediante la comprensión de las relaciones transferenciales establecidas en el tratamiento psicoanalítico o en una psicoterapia analíticamente orientada.

A.H. Modell juzga a los enfermos fronterizos deben ser considerados como psicóticos, a causa de que en la transferencia muestran una incapacidad para distinguir entre la realidad externa y la realidad interna. Sujetos que superficialmente parecen normales, pero que carecen de sentimientos genuinamente auténticos. Son capaces de establecer relaciones, pero éstas están mas basadas en la identificación que en el amor. Sus relaciones de objeto muestran una tonalidad infantil que corresponde a la tendencia a imitar. Su vida emocional carece de autenticidad.

Otto F. Kernberg subraya que el termino “fronterizos” debe ser reservado para los enfermos con una organización caracterológica que no es típicamente psicótica ni neurótica, y que presentan los siguientes rasgos: a) constelación sintomática típica; b) típica estructuración de las operaciones defensivas del yo;

c) típica patología de las relaciones con los objetos internalizados; d) específicos rasgos genético-dinámicos.

J. Mann considera que el enfermo fronterizo es un alienado, dado que sufre una incapacidad para relacionarse. A. Modell se basa esencialmente en el estudio de las relaciones transferenciales como método de diagnóstico y comprensión genética. Las relaciones de objeto establecidas por estos enfermos son de un tipo muy primitivo, casi idénticas a las que un niño normal establece con sus muñecos, ositos de trapo, etc. El desenvolvimiento de las relaciones de objeto es un proceso determinado a la vez por el desarrollo y por la maduración de los instintos, y que puede ser dividido en tres fases.

1. La mas precoz de ellas es la que se presenta en el bebé a partir del momento del nacimiento, en la cual el niño responde de alguna manera al estimulo de la madre, pero es incapaz de discriminar entre el self y el objeto. 2. La segunda fase es la fase de objeto transicional. 3. La tercera fase es en la que el niño siente el self y el objeto como algo totalmente separado y diferente entre si.

Cuando un niño no supera la primera fase, se presenta una esquizofrenia infantil.

Cuando la primera fase es muy incompletamente superada, se produce una regresión masiva a ella en determinado momento. Ejemplo: en la etapa conflictiva de la pubertad, apareciendo entonces la psicosis esquizofrénica.

El enfermo fronterizo ha superado la primera de las tres fases, pero permanece fuertemente fijado a la segunda, alcanzando solo de una forma parcial y fragmentaria la tercera. La diferencia entre el fronterizo y el neurótico estriba en que el neurótico, como el normal, ha alcanzado el periodo en que los objetos son totalmente percibidos como separados del self.

El desarrollo de las relaciones de objeto es el resultado de la interacción de dos distintos grupos de factores: el equipo biológico del niño y las características del cuidado maternal.

Es concebible que variaciones congénitas o hereditarias en el equipo biológico puedan interferir seriamente en dicho proceso. P. Greenacre piensa que una experiencia de nacimiento excesivamente traumática puede conducir al desarrollo de un elevado nivel de ansiedad que dificultara las relaciones de niño-madre. Los fallos e inadecuaciones en los cuidados maternales han sido muy frecuentes en los niños que han presentado un déficit en la evolución y el desarrollo del yo, y en los adultos que sufren una psicosis esquizofrénica.

La incapacidad por parte de la madre para percibir al niño como un ser independiente y separado de ella puede inducir en el niño la equivalente incapacidad ara diferencias el self del objeto. Las causas del inadecuado desarrollo del yo se deben a una combinación, en proporciones variables en cada sujeto, de factores propios del equipo hereditario del niño, experiencias perinatales y deficiencias en el cuidado materno.

Psicosis (Continuación) Trastornos de la afectividad Constituyen una clase de perturbaciones psíquicas en las cuales la alteración del humor o estado de animo es el reasgo esencial, derivando de él los demás síntomas clínicos en su totalidad. La perturbación del humor puede producirse en el sentido de una depresión, llamada también “Melancolía” o en el sentido de una euforia patológica, denominada mania. En muchos casos el mismo enfermo presenta, de forma alternativa o cíclica, fases de depresión y fases de manía, fenómeno al que se le otorga la denominación de psicosis “maniaco-depresiva”.

Clínica DEPRESION

Existe una perdida general de vitalidad, expresando en enfermo falta de interés y de energía. El sujeto se muestra cansado y triste. Rehuye las actividades sociales y su rendimiento decrece. Una tonalidad de pesimismo y desesperanza invade sus ideas y fantasias. En ocasiones va acompañado de intensa ansiedad.

Tipos de depresión A) depresión (o melancolía) endógena.

Todos los sintomas alcanzan la máxima profundidad, con riesgo grave de suicidio. Aun cuando se descubra el acontecimiento desencadenante del cuadro, una vez iniciado, el cuadro depresivo se independiza de este, siguiendo un curso evolutivo determinado por factores internos, tanto somáticos como psíquicos inconscientes.

La enfermedad depresiva es algo mucho mas complejo y grave que el simple resultado de un acontecimiento desgraciado, por doloroso que este sea.

B) depresión reactiva

Aquella depresión que, contrariamente a la endógenea, obedece francamente, en su inicio y evolución, a algún suceso acaecido en la vida del enfermo.

C) melancolía involutiva

Aparece por vez primera a partir de los 60 años. Es de curso muy crónico y obedece a los tratamientos antidepresivos en mucho menor medida que los otros dos tipos de depresión.

MANÍA

Es todo lo contrario de la depresión. Aparece una exaltación de la vitalidad. Corresponde aque un temple alegre, y, a la inhibición, una fuga de ideas y un impulso desmesurado e inagotable a hablar y moverse.

El temple fundamentalmente expansivo conduce a una desmesurada apreciación del propio valor. El enfermo cree ser extraordinariamente fuerte, poseer una gran cantidad de conocimientos.

psicodinamía de la depresión y la manía Freud: tanto en la aflicción normal como en la melancólica existen dos diferencias fundamentales. La primera de ellas es que en la aflicción la perdida experimentada es siempre consciente, mientras que en la melancolía la perdida es, en muchas ocasiones, inconsciente. El curso y la evolución autónoma de la melancolía muestran que esta pérdida va mucho mas allá de lo que es conocido por el sujeto.

La segunda diferencia fundamental consiste en que en la melancolía hallamos una grave perturbación de la propia estimación. Esto pone de relieve que, aun cuando la depresión se encuentra vinculada a una perdida, esta perdida ha tenido lugar en el propio yo.

En la melancolía, una parte del yo se disocia de este, y e hace blanco de sus criticas y acusaciones.

Esta ultima afirmación nos conduce al verdadero significado que poseen los reproches y acusaciones con que el enfermo se tortura: Estos no van dirigidos originariamente contra el propio paciente, y solo secundariamente han sido vueltos contra el yo.

Freud: a consecuencia de alguna frustración sufrida en la relación con el objeto, la libido fue sustraída a éste, pero en lugar de ser desplazada a otro nuevo objeto, fue retraída al yo, estableciéndose entonces una identificación del yo con el objeto al que la libido había abandonado.

El conflicto entre el yo y el objeto se convierte, en la melacolia, en un conflicto entre aquella parte del yo que actúa como un instancia censora (superyó) y la parte del yo identificada con el objto perdido. La condición previa para que esto se produzca reside fundamentalmente en que la elección de objeto haya sido de tipo narcisista.

La identificación es la fase preliminar de la elección de objeto, de acuerdo con el predominio de la libido oral propio de la primera etapa de la vida, el niño quiere incorporar, devorándolo, al objeto. La predisposición a la melancolía depende, en gran parte, del predominio de una elección de objeto de tipo narcisista.

Para comprender plenamente las características de la melancolía, hemos de considerar la ambivalencia frente al objeto. El conflicto con el objeto reaviva e intensifica la ambivalencia preexistente y, por tanto, el odio que latía junto al amor.

Cuando se reproduce la regresión a la identificación narcisista con el objeto, el odio se dirige contra el objeto sustitutivo, es decir, sobre el yo.

Freud: La libido objetal del enfermo ha experimentado un doble destino: parte de ella retrocede hasta la identificación y la otra parte hasta la fase oral sádica. Freud considera que el contenido de la melancolía es el mismo que es de la manía, radicando la diferencia entre mabas en que en la melancolía el yo queda sojuzgado, mientras que en la manía, el conflicto queda apartado y negado por el yo, el cual celebra entonces su victoria sobre el objeto.

Freud enjuicia la manía desde el punto de vista de la economía de los instintos y llega a la conclusión de que en ella se produce la liberación de una importante energía psíquica, que estaba ocupada en el conflicto entre el yo y el objeto, y que, debido al triunfo del primero sobre el segundo, estalla en la desbordante alegría y desinhibición que presentan estos enfermos.

Los estudios de K. Abraham acerca de las psicosis maniaco-depresivas y de los niveles pregenitales de la libido. K. Abraham pone en relación las psicosis maniaco depresivas con la regresión a os niveles pregenitales de la libido. Señala K. Abraham la semejanza que muestra el carácter del melancólico, en sus intervalos libres de fases depresivas o maníacas, con el del obsesivo.

Ambas afecciones están ligadas a la misma fase pregenital de la libido, es decir, a la fase sádico anal. Ahora bien, existen diferencias fundamentales en cuanto a que en la melancolía la libido regresa, al sobrevenir el acceso, a a fase oral sadica, cosa que no ocurre en el obsesivo. Por otrap arte, en la melancolía hay un abandono del objeto mientras que el obsesivo lo conserva.

Estos aspectos distintos corresponden a la división de la fase sádico anal, en dos niveles evolutivos. En el primero de ellos predominan los impulsos hostiles, destructivos, y de expulsión hacia el objeto. En el segundo, o superior, predominan las tendencias de retención y control del objeto.

K. Abraham: a) en el erotismo anal coexisten dos formas opuestas de obtención de placer: la excitación provocada por la expulsión de los excrementos, y la motivada por la retención de los mismos.

B) en el campo del sadismo, predominante durante la etapa anal, coexisten también dos tendencias opuestas, basadas en la ambivalencia emocional y equivalentes a los impulsos de expulsión y retención propios del erotismo anal: el rechazo y la expulsión del objeto, por un lado, y la retención y el control del mismo, por otro.

Tanto para el obsesivo como para el melancólico, la perdida del objeto significa, en su inconsciente, la expulsión anal del objeto. Para el obsesivo se trata de la perdida del objeto. Para el melancólico, se trata de una verdadera perdida, en su mundo interno, del mismo.

Cuando se reactiva el conflicto con el objeto primitivo se establece una lucha entre los impulsos de retención y control del objeto, por un lado, y los de expulsión y destrucción de mismo, por el otro. Si triunfan los primeros, el objeto se conserva y se produce el cuadro de la neurosis obsesiva. Si son las tendencias de destrucción las vencedoras, el objeto queda abandonado, y se presenta la melancolía.

K. Abraham: la fase sádico-anal se divide en dos niveles distintos.

El primero es aquel en el cual predominan las tendencias sádicas y eróticas combinadas, centradas en la destrucción y expulsión del objeto. El segundo es en el cual predominan los impulsos de retención y control del objeto. La línea que separa uno y otro nivel es también la frontera entre la neurosis y la psicosis.

Parte de la energía pulsional instintiva de los psicóticos puede permanecer catectizando objetos y adoptando formas de descarga propias de etapas de evolución superiores a dicha línea, lo cual les permite conservar cierto grado de contacto con el mundo externo, y de comunicación con las personas que lo rodean.

K. Abraham: las pulsiones instintivas de estos enfermos no se detienen en la fase sádico anal, sino que regresan hasta la etapa oral-sadica, lo cual configura su peculiar forma de relacionarse con el objeto. La decepción sufrida, real o imaginaria, reactiva el conflicto con el objeto primario, y ocasiona el abandono, expulsión y destrucción de este.

A consecuencia de la regresión oral experimentada, el objeto es reintroyectado y devorado, lo cual representa al mismo tiempo, una forma de identificación narcisista. La catexia libidinal que se hallaba dirigida hacia el objeto se dirige ahora hacia el yo.

K. Abraham: los factores que intervienen en la etiología de las psicosis maniaco depresivas son: A) una acentuación de la libido oral, de tipo constitucional. B) una peculiar fijación de la libido en el nivel oral. C) una herida narcisista infantil ocasionada por desengaños y frustraciones afectivas, de tipo real o imaginario, producida en el momento en que la libido no ha superado aun la fase edipica.

Si en la melancolía el yo se ve atormentado por el superyó, en la manía toda diferencia entre ambos ha desaparecido, y el yo se ha fundido con el superyó.

Si en la melancolía un objeto determinado fue introyectado oralmente y luego expulsado destructivamente de acuerdo con los impulsos sádico-anales, en la manía todos los objetos son incorporados y expulsados. K. Abraham: “en la manía, todos los objetos son elementos que deben pasar rápidamente por el metabolismo psicosexual del paciente. Y no es difícil de comprobar, por las asociaciones del maníaco, que él identifica sus pensamientos con los excrementos.”

La posición depresiva infantil y su relación con el duelo normal y la psicosis maníaco depresiva Melanie Klein: a partir del tercer o cuarto mes de vida, el bebe percibe e introyecta a su madre como a una total. En conjunto, disminuye el proceso de disociación, y la relación de objeto parcial cede el paso a la relación con objetos totales. Al mismo tiempo, se unen en su mente los distintos impulsos y sentimientos, divergentes y conflictivos entre si, que el dirige hacia el objeto.

Puesto que el objeto amado es también el objeto atacado, el bebe experimenta emociones de tristeza y culpa.

Durante el predominio de la posición esquizo paranoide, ahora se intensifican y se hacen más persistentes. Esto hace que el yo se encuentre abrumado por el sentimiento de haber dañado tanto a los padres externos como a los internalizados, y se sienta impulsado a reparar el daño como una forma de aliviar la tristeza y culpa. a la vez, tiende a escapar a estas ansiedades mediante defensas maniacas.

Melanie Klein: la posición depresiva infantil es verdaderamente una melancolía en forma atenuada y clínicamente no manifiesta. El objeto de duelo es el pecho de la madre y lo que representa en cuanto a amor, afecto y satisfacción de necesidades. El sentimiento nuclear de la depresión en el niño es el de que su voracidad y sus impulsos destructivos han causado un daño profundo a este objeto amado y necesario.

En el niño los impulsos agresivos y las consecuentes ansiedades paranoides son excesivamente intensos, la posición depresiva no puede ser suficientemente elaborada, el bebe fracasa en el establecimiento de su objeto amado dentro de el, de una forma aseguradora y otorgadora de confianza, y entonces experimenta el sentimiento de perdida del objeto de manera similar al adulto melancólico.

Mas adelante, cuando en el curso de la vida se produzca una frustración o perdida, se reactivara esta posición depresiva infantil no superada, apareciendo el estado melancólico.

K. Abraham y E. Glover: el suicidio se dirige contra el objeto introyectado, es decir, el yo intenta matar a sus objetos malos, sintiendo como tal al objeto perdido.

Al mismo tiempo, el suicidio tiene la finalidad de salvar a los objetos buenos y a la parte de yo identificada con ellos, a través de la destrucción de los objetos malos, de la parte del yo identificada con dichos objetos, y del ello.

Las defensas maniacas surgen como reacción a la posición depresiva, y se hallan esencialmente dirigidas contra la tristeza y el dolor por el daño causado al objeto amado. Klein: el sentimiento de omnipotencia es la característica principal de la mania, de la que constituye otro rasgo de la máxima importancia el mecanismo de negación.

El sentimiento de omnipotencia es utilizado en la manía con el fin de dominar y controlar los objetos internalizados. Este control es sentido como necesario por dos razones fundamentales: la de negar el miedo y la de efectuar la reparación del objeto.

Mientras que, por un lado, el maniaco domina y controla los objetos internalizados, niega, por otro, la existencia e importancia del mundo interno, con la finalidad de evitar que ambos sean un peligro para el, o que se dañen mutuamente. Al mismo tiempo que mata a los objetos, supone que, en forma omnipotente, puede devolverles la vida, lo cual satisfará la necesidad de reparación.

Klein conecta la posición depresiva infantil con el duelo normal, considerando que en el duelo la tristeza por la perdida real, especialmente cuano se trata de la perdida de una persona amada, estpa muy intensificada porque en el inconsciente del sujeto existe el temor de haber perdido también los buenos objetos primarios internalizados, con el consiguiente miedo a la desintegración del mundo interno al predominio de los objetos persecutorios.

K. Abraham: la diferencia entre el duelo normal y la melancolía consiste en que, mientras en el duelo normal el sujeto consigue reestablecer a la persona amada y perdida en su yo, el melancólico fracasa en su intento. Los sujetos que en algún momento de su vida sufrirán una psicosis maníaco depresiva son aquellos que en su infancia fracasaron en el intento de incorporar objetos buenos con predominio del amor, y de establecer un mundo interno que les inspirará seguridad y confianza.