Recuperarea Kineto In Pediatrie Bogdan Almajan

ANTRENAREA TRANSFERURILOR LA PACIENŢII PARAPLEGICI Independenţa funcţională este un lucru normal, insesizabil la persoanele sănătoase, dar la persoanele cu nevoi speciale devine un vis rareori posibil. Paraplegicii sunt iniţial dependenţi total, apoi parţial, atât fizic, cât şi psihic de cei din jurul lor. Pentru a deveni din nou independenţi este nevoie de noroc, terapii multidisciplinare coraborate cu o tenacitate şi perseverenţă extraordinară. Pentru kinetoterapeut, în special, paraplegia reprezintă un examen extrem de complet, căci trebuie să dea dovadă nu numai de solide cunoştinţe teoretice şi practice, dar şi de o imensă răbdare, bunăvoinţă şi optimism. Încă din primele zile ale tratamentului, kinetoterapeutul şi pacientul, împreună cu familia acestuia, trebuie să accepte că au obiective comune şi că prin eforturile lor, se va realiza progresul, chiar dacă acesta va fi încet şi variabil. Kinetoterapeutul va aplica mijloacele kinetologiei medicale în scopul recuperării somato-funcţionale, motrice şi psihice şi/sau al reeducării funcţiilor secundare, de compensaţie în cazul afecţiunilor parţial reversibile sau ireversibile. În cele din urmă sarcina principală a kinetoterapeutului este reeducarea şi readaptarea la viaţa cotidiană a paraplegicului. Obţinerea independenţei într-un grad cât mai ridicat şi reintegrarea socială sunt ţinte ale unui proces terapeutic bine elaborat, deoarece reducerea independenţei fizice şi perturbarea integrării sociale are efecte extrem de deprimante asupra vieţii paraplegicului. Astfel, realizarea transferurilor şi a tuturor deprinderilor necesare activităţilor cotidiene (ADL-urile) devine un deziderat comun al pacientului – familiei - kinetoterapeutului. Totodată putem enumera o serie de factori care influenţează gradul de independenţă: motivaţia pacientului, priceperea kinetoterapeutului, interacţiunea familie – kinetoterapeut - pacient, vârsta, sexul, nivelul lezional, factori psihici şi fizici, dar şi modificările şi adaptabilitatea mediului la necesităţile pacientului. Reabilitarea pacientului care suferă de paraplegie este formidabilă şi incitantă în egală măsură atât pentru pacient, cât şi pentru kinetoterapeut. Posibilitatea învăţării şi a dobândirii capacităţii de realizare a transferurilor trebuie să fie deziderate comune ale kinetoterapeutului şi pacientului la început de drum.

În ceea ce priveşte terapeuţii: transferurile sunt realizate încă în mod empiric, de multe ori fără un antrenament prealabil şi fără o tehnică bine pusă la punct sau personalizată necesităţilor pacientului (grad de afectare, vârstă, sex, caracteristici antropometrice, grad de înţelegere). La nivelul familiei şi societăţii nu există o mentalitate care să vină în ajutorul persoanelor cu nevoi speciale prin adaptarea mediului în casă, dar mai ales pe stradă, în instituţii, mijloace de transport. Există pacienţi apatici care nu doresc să se mişte sau să fie mişcaţi fiind total dependenţi şi chiar o povară pentru aparţinători. Alţii cred că vor merge, neconştientizând gravitatea situaţiei, şi-şi pun speranţa în seama timpului şi medicamentelor care le vor rezolva problema. O altă categorie de pacienţi este cea din care fac parte cei care îşi supra/sub-estimează capacităţile fizice, neglijând deficienţa sau amplificând-o. Obţinerea independenţei funcţionale şi depăşirea tuturor acestor dificultăţi o credem posibilă mai ales prin antrenarea transferurilor. Realizarea transferurilor, chiar dacă la început pasiv, apoi pasivo-activ, iar în final activ va duce la obţinerea independenţei într-un grad cât mai ridicat, concretizată prin eficientizarea A.D.L.-uri şi la reintegrarea socială şi uneori profesională a pacientului. Obţinerea transferurilor după parcurgerea unui plan kinetoterapeutic bine structurat va duce la reajustarea psihologică a pacientului, la obţinerea atmosferei de speranţă şi încredere atât de fragilă la cei cu dizabilităţi. Anxietatea şi frustrările se vor diminua pe măsură ce va câştiga independenţă. Definiţia paraplegiei Paraplegia reprezintă diminuarea sau pierderea funcţiei motorii şi/sau senzitive la nivelul trunchiul inferior, M.I., şi organele pelvine. De asemenea pot exista tulburări de sensibilitate şi tulburări sfincteriene.



PARAPLEGIA SPASTICĂ:

Afectarea predominantă a M.I. şi părţii inferioare a trunchiului Afectare minoră a părţii superioare a corpului

Tablou clinic clasic

Add M.I. şi picior eqiuin

Fig. 1 Afectarea în paraplegie

Definiţie: paraplegia din cadrul paraliziilor cerebrale este caracterizată prin afectarea membrelor inferioare şi a părţii inferioare a trunchiului. Clinic paraplegia se prezintă astfel: - M.I. spasticitate clasică: adducţia coapselor cu forfecarea caracteristică; - picior în varus-equin cu rotaţie internă; - reflexe osteo-tendinoase exagerate; - reflexe primitive prezente; - semnul Babinski prezent; - la nivelul genunchilor poate exista o extensie exagerată sau genuflexum; - frecvent copiii prezintă şi o cifoză în zona lombară determinată de scurtarea ischio-gambierelor şi bascularea consecutivă a bazinului; - scolioză in ―C‖ sau ―S‖. Tulburările trofice sunt prezente: distrofia, hipotrofia, tulburările vasomotorii, osteocondrodistrofie. Tratament: kinetoterapia asociată celorlalte terapii complementare, alături de o susţinere familială şi adaptări ale locuinţei pot să ducă la o independenţă parţială sau totală a paraplegicului. În sensul larg parapareza este cazul în care copilul reuşeşte să capete un tonus bun de extensie, să menţină ortostatismul în afara reflexelor primare şi să

aibă reflexe de echilibru şi sprijin măcar cu unul din MS. Majoritatea acestor copii reuşesc să se autoservească, reuşesc să absolve o şcoală, să se integreze. Atunci când aceşti copii nu sunt în stare să menţină ortostatismul, kinetoterapia trebuie făcută plecând de la nivelul postural de dezvoltare motorie: exersat mersul altern în patru labe, ridicarea în genunchi, postura cavaler, ridicarea şi mersul în picioare. În cazul în care stau în picioare sprijiniţi, dar nu independent se va controla postura în genunchi, mersul în această poziţie şi apoi se va trece la postura în picioare şi reeducarea echilibrului în această poziţie. Vom încerca eliberarea pentru câţiva paşi, când suntem siguri că are reacţii bune de apărare. Dacă copiii stau în picioare, şi nu fac decât 2-3 paşi, există două posibilităţi: - să fie în stadiul de tranziţie în care copilul trebuie ajutat să facă mai mult folosind exerciţiile de echilibru în picioare; - funcţiile posturale nu sunt dezvoltate suficient. În primul caz dacă după vârsta de 3 ani mai întâlnim adducţia M.I. se impun şi alte măsuri decât kinetoterapia (toxina botulinică, infiltraţii cu alcool, posturări în abducţie, stretching lung, mobilizări pasive pe abducţie). Şoldul flectat spastic se poate rezolva prin mijloace kinetice. Este important să se obţină extensia şoldurilor, postura corectă în genunchi, obţinerea posturii cavaler, exerciţii de extensie ale M.I. din D.D. Genu-flexum se tratează în cadrul unui program general de reeducare neomotorie. În poziţia şezând se pretinde întinderea genunchilor cât mai mult, fără ca acest fapt să aducă cifozarea coloanei lombare. În şezând la marginea mesei se doreşte ca subiectul să fie apt să extindă separat M.I. stâng şi drept în momentul când copilul este apt să stea în picioare se va corecta această spasticitate în cadrul unor exerciţii generale de gimnastică, cum ar fi: mersul lateral cu sprijin la bară, mersul la bare paralele, exerciţii la spalier. Corectarea genoflexumului se face mai ales prin specularea principiului inervaţiei reciproc antagoniste a lui Sherrington: cu cât ischio-gambierii se vor contracta mai tare, cu atât cvadricepsul se va relaxa mai bine şi va fi apt să primească în mai bune condiţii impulsuri de contracţie. În momentul în care cvadricepsul va fi apt să se contracte cu o mai bună eficienţă, ischio-gambierii se vor relaxa mai uşor. Nu trebuie să urmărim o extensie perfectă a M.I., ci o situaţie acceptabilă în care ortostatismul, mersul, autoservirea, eventual alergarea să fie posibilă. Piciorul equin: este de obicei cea mai manifestă expresie. Acest spasm devine supărător în momentul în care copilul, cu un tonus de extensie al coloanei acceptabil, începe să se ridice în picioare şi sprijinit încearcă să facă primii paşi. Kinetoterapia are rolul de a reduce spasmul în cadrul unei mai bune organizări a mişcării şi de a întinde muşchiul tricipital (stretching lung după

aplicarea prealabilă de gheaţă, parafină sau decontracturare galvanică). Se obţin şi rezultate bune prin posturarea în atele ghipsate (dar se va produce hipotrofia sau atrofia) sau orteze (de noapte sau amovibile) cu piciorul în flexie dorsală. Facilitarea flexiei dorsale a piciorului se face în varianta în care genunchiul este flectat prin mobilizări active ale piciorului în anteflexie sau prin inducerea acestora prin stimulare cutanată pe faţa anterioară a piciorului. Relaxarea înainte de tratament se face prin masaj blând, termoterapie, împachetări cu parafină, electroterapie antalgică, toxină botulinică.

Fig. 2 Picior equin înainte şi după tratamentul kinetic şi injecţie cu toxină botulinică



Testarea transferurilor se va face după Scala Transferurilor cotată de la 0-5 şi care indică: 0 – nu poate executa singur transferurile (necesită asistenţă totală); 1 – iniţiază mişcarea dar nu o poate efectua singur (necesită asistenţă medie); 2 – efectuează mişcarea dar necesită asistenţă minimă; 3 – efectuează transferurile în condiţii de odihnă şi în locuri cunoscute; 4 – efectuează transferurile chiar şi în condiţii noi; 5 – efectuează transferurile fără dificultăţi. Programul kinetic Nivelul de recuperare al paraplegicilor ţine de afectările din cele trei sindroame asociate bolii:   

tulburările de sensibilitate; tulburările sfincteriene; paralizia.

În planul de recuperare al paraplegicului se descriu în general patru stadii: a) Stadiul 1 = perioada de şoc medular, când se pun mai ales probleme de îngrijire a bolnavului pentru evitarea escarelor, a tromboflebitelor, asigurarea drenajului bronşic, posturarea membrelor etc.; b) Stadiul 2 = perioada de "independenţă" la pat, când se începe intensiv programul kinetic la pat şi care are ca obiectiv obţinerea poziţiei şezând; c) Stadiul 3 = perioada de independenţă în scaunul cu rotile, a transferului în şi din acest scaun; d) Stadiul 4 = ridicarea în ortostatism, reeducarea mersului ortezat apoi eventual liber. La domiciliul bolnavului de obicei ne vom întâlni cu situaţiile de la sfârşitul stadiului 2 şi stadiile 3 şi 4. Transferurile Definiţie: reprezintă acţiunea cu scop precis prin care se produce deplasarea pacientului dintr-un loc în altul. În general sunt iniţiate după ce pacientul are echilibru în şezând. Sunt necesare pentru transfer în cărucior, pat, cadă, maşină. Antrenamentul iniţial se face pe o suprafaţă fermă, iar apoi pe suprafeţe diverse: pat, toaletă, cadă, maşină. Tehnica cea mai frecventă este prin alunecare cu sau fără placă. Pacientul este instruit asupra componentelor unui transfer, începând cu: blocarea roţilor căruciorului, ridicarea tălpicilor, ridicarea suportului de antebraţ, plasarea plăcii, balansul, ridicarea, trecerea pe suprafaţa dorită. Transferurile pot să fie: pasive: atunci când deplasarea necesită ajutor şi pacientul nu participă; pasivo-active: acţiunea necesită ajutor, pacientul executând parte din mişcare; active: efectuate doar de pacient cu sau fără supravegherea terapeutului. Terapeutul va decide când este potrivit să fie începute transferurile, tipurile de transfer care se vor efectua, dispozitivele medicale ajutătoare (scaun cu rotile, cârje, baston, orteze). Totodată, terapeutul va pregăti pacientul prin terapie şi antrenament specific pentru realizarea transferurilor, va adapta mediul la necesităţile acestuia şi va explica şi demonstra transferurile. Tehnica

transferurilor: scaun cu rotile - toaletă/pat /toaletă /cadă /maşină /cârje /sol şi invers va fi adaptată în funcţie de gradul afectării, vârstă, sex, caracteristici antropometrice. Scaunul cu rotile Prescrierea căruciorului Cei mai mulţi pacienţi folosesc căruciorul ca principal mijloc de ambulaţie. Este destinat tetraplegicilor, paraplegicilor, hemiplegie sau după traumatisme puternice, distrofie musculară. Chiar şi paraplegii care pot să se deplaseze cu orteze şi cu cârje aleg căruciorul de multe ori datorită cheltuielii energetice mai mici, vitezei şi siguranţei mai mari. Transferurile pacienţilor cu paraplegie Pentru pacienţii cu răni spinale cordale transferurile se împart în trei grupe: 1. Acelea în care picioarele sunt ridicate şi trunchiul se mişcă orizontal. 2. Acelea în care picioarele stau pe podea şi trunchiul se mişcă orizontal. 3. Acelea în care picioarele rămân pe podea şi trunchiul se mişcă vertical. Prima grupă este cea mai stabilă. A doua necesită balans. A treia cere putere considerabilă. Toţi pacienţii încep cu transferurile din grupa 1. Pentru pacienţii cu paraplegie Transferuri iniţiale: - scaunul la pat, înainte şi înapoi; - scaunul în maşină; - scaunul la toaletă, în ambele părţi şi înapoi; - scaunul la scaunul uşor. Transferuri avansate: - scaunul la baie; - scaunul la podea. Tehnici Tehnicile descrise sunt cele mai folosite pentru transferuri variate. Variaţii slabe vor apărea în funcţie de înălţime, greutate, agilitate, vârsta pacienţilor şi nivelul leziunilor. Este o problemă simplă transferul pentru un pacient cu leziuni mai uşoare. Pacientul trebui întotdeauna să se ridice şi să nu-şi târască trupul.

Pe când îşi mişcă fesele, capul, umerii şi trunchiul trebuie să fie adaptabile. Este esenţial ca plinta să fie de aceeaşi înălţime ca scaunul pentru exerciţiile de transfer şi ideal ar fi ca toate suprafeţele să aibă aceeaşi înălţime, astfel pacienţii paraplegici vor putea traversa orice suprafaţă fără dificultate. Scaunul În toate cazurile scaunul trebuie să fie în poziţia de maximă stabilitate. Ar putea aluneca în timpul transferului dacă roţile sunt uzate sau podeaua alunecoasă, ori dacă pacientul împinge orizontal în loc de vertical. Tăbliţele de la picioare sunt scoase exceptând transferurile individuale la pat. Transferuri independente Transferul la plintă (întoarcerea spre dreapta) Acest transfer constă în trei manevre: 1. Aducerea feselor în faţă, în scaun; 2. Ridicarea picioarelor pe plintă; 3. Transferul trunchiului. Poziţia scaunului Aliniaţi scaunul cu plinta la un unghi aproximativ de 20o. Acest mic unghi va permite ca transferul să fie efectuat în faţa roţii. O pernă este plasată peste roţi pentru a preveni loviturile. Terapeutul Acesta stă în faţa pacientului, gata să-l încurajeze în mişcarea capului şi a trunchiului şi asistă mişcările individuale de câte ori este nevoie.

1. 2. 3. 4.

Acţiunile pacientului A aduce fesele înainte în scaun. Extindeţi încheietura dreaptă şi flexaţi antebraţul sub mânerul drept. Folosind braţul drept, împingeţi trunchiul puţin spre dreapta şi inseraţi încheietura stângă după şoldul stâng. Împingeţi pe cotul drept pe spatele mânerului. Mişcaţi cotul stâng şi împingeţi şoldul stâng înainte, şi în acelaşi timp extindeţi capul şi înclinaţi în spate. Perna va cădea înainte o dată cu piciorul. Repetaţi pentru şoldul drept acelaşi proces.

Ridicarea picioarelor pe plintă 1. Pentru a menţine balansul prindeţi mâna dreaptă în jurul mânerului drept.

2. Puneţi încheietura stângă sub genunchiul drept şi ridicaţi piciorul mişcând cotul. Duceţi genunchiul la piept împingând trunchiul cu braţul drept şi lăsându-vă în scaun. 3. Lăsaţi încheietura stângă pe mânerul drept şi aduceţi braţul drept la plintă. 4. Schimbaţi poziţia braţelor astfel încât încheietura dreaptă să ţină genunchiul, cu antebraţul sprijinit de mâner. Antebraţul stâng sprijină membrul inferior. 5. Împingeţi tocurile pe plintă. Retrageţi mânerul drept. 6. Ridicaţi genunchiul stâng ca cel drept şi ţineţi şoldul şi genunchiul cât mai lejer posibil. 7. Menţineţi balansul pe cotul stâng ridicând membrul inferior cu încheietura dreaptă. 8. Aplecaţi-vă pe dreapta şi apoi pe stânga. Transferul trunchiului la plintă Tehnica de bază pentru această activitate este la fel ca cea pentru ridicarea de pe ambele părţi a unui obiect. 1. Plasaţi mâna dreaptă la nivelul plintei cu ajutorul coapsei şi mâna stângă pe pernă sau pe mâner dacă e posibil. 2. Cu capul şi cu trunchiul relaxate ridicaţi în sus şi la dreapta. 3. Mai multe ridicături vor fi necesare pentru a completa transferul. Scoaterea plăcuţelor de la picioare Acestea trebuie scoase pentru majoritatea transferurilor. A scoate plăcuţa dreaptă A transfera piciorul drept pe plăcuţa din stânga sau pe podea 1. Balansul este menţinut cu mâna stângă pe mâner. 2. Cu încheietura dreaptă extindeţi sub membrul inferior, mişcaţi cotul şi ridicaţi piciorul, ducându-l pe plăcuţa stângă. Scoaterea plăcuţelor 1. Cu încheietura prelungită, eliberaţi pârghia împingând-o înainte cu dosul palmei. 2. Balansaţi înapoi plăcuţa folosind extinderea încheieturii. 3. Ridicaţi plăcuţa folosind dosul palmei şi extensia încheieturii.

Transferul la maşină

Fig.4,5 Transferul din scaun cu rotile în maşină

Poziţia scaunului Scaunul este lângă maşină poziţionat la un unghi de aproximativ 30o. Scoateţi ambele tăbliţe sau dacă se preferă, doar una. Acţiunile pacientului 1. Ridicaţi picioarele în maşină ca la transferul plintelor. Scoateţi mânerul. 2. Plasaţi o scândură sub coapsa stângă. 3. Ridicaţi-vă ajutat de mâna stângă pe scândură şi cea dreaptă pe scaun ţinând capul şi trunchiul lejer. 4. Repetaţi ridicarea de câte ori e nevoie, mutând mâinile de fiecare dată mai spre stânga. Capul şi trunchiul trebuie să rămână flexibile. 5. Scoateţi scândura din dreapta şi aranjaţi picioarele în poziţia stând. Transferul la toaletă

Fig.6,7 Transferul scaun cu rotile-toaletă

Poziţia scaunului Plasaţi scaunul la un unghi între 50o şi 90o către WC. Mulţi pacienţi găsesc ridicarea mai uşoară cu scaunul în unghiul potrivit, deoarece poziţia aceasta aduce mânerele mai aproape de toaletă. Scoateţi plăcuţele.

Poziţia terapeutului Terapeutul stă în faţa pacientului strângându-i genunchii şi picioarele şi ţinându-l. Acţiunile pacientului 1. Verificaţi poziţia picioarelor pentru a vedea dacă sunt întinse pe podea şi vertical pe genunchi astfel încât greutatea să cadă pe ele. Scoateţi mânerul drept. 2. Ţineţi capul şi umerii relaxaţi în timpul transferului. 3. Cu mâna stângă pe mâner şi cea dreaptă pe balustradă, ridicaţi-vă spre dreapta. 4. Cu mâna stângă pe roată şi cea dreaptă pe balustradă, ridicaţi-vă până la WC. Pentru a vă întoarce în scaun, inversaţi procedura de transfer. În absenţa balustradei, pacientul paraplegic experimentat se poate ridica cu mâna dreaptă pe WC. Transferul la toaletă prin spatele scaunului cu rotile Această metodă poate fi folosită când spasticitatea e severă. De exemplu, în cazul în care pacientul suferă de o combinaţie de întindere de şold şi spasticitate la genunchi. Spătarul normal al căruciorului poate fi înlocuit cu unul care se deschide cu fermoar. Pacientul se trage spre spate, cu o mână pe bară si una pe capacul toaletei. Transferul într-un scaun uşor Acest transfer se face practic la fel ca transferul lateral la toaletă, folosindu-se mânerul scaunului în locul barei de sprijin de pe perete. Scaunul cu rotile este poziţionat în unghi drept faţă de scaun cu partea din faţă a şezutului aproximativ la jumătate faţă de şezutul scaunului. Această poziţie aduce mai aproape cele două puncte de ridicare. Transferul în baie Cada este umplută cu apă înainte de intrare şi golită înainte de a se ieşi din ea. Pentru transferul peste capătul cadei

Fig. 8, 9, 10, 11, 12 Simulare transfer scaun cu rotile-cadă

Acţiunile pacientului: 1. Se poziţionează scaunul în aşa fel încât picioarele să atingă aproape cada. 2. Se ridicară ambele picioare peste marginea cadei. 3. Se îndepărtează plăcuţele. 4. Se apropie scaunul până când este alăturat cadei. 5. Se ridică şezutul spre înainte. 6. Se continuă a se trage spre înainte cu mâna dreaptă pe marginea cadei şi cu cea stângă pe mânerul scaunului.

7. Se pune mâna stângă pe cadă şi se ridică peste marginea cadei cu trunchiul aproape complet îndoit. 8. Menţinându-se poziţia îndoită, se mută mâinile de-a lungul marginii cadei, ridicându-se şi coborându-se corpul în baie pe cât de uşor posibil. Pentru ieşirea din baie se inversează procedura, îndoindu-se picioarele înainte de a se începe ridicarea. Acei pacienţi care nu se pot ridica din cadă pot folosi un suport de lemn ca treaptă interimară. Marginea suportului trebuie sa fie căptuşită şi trebuie să se ia măsuri pentru ca pielea să nu fie rănită în cursul ridicării. Pentru transferul peste marginea cadei Se poziţionează scaunul în faţa cadei într-un unghi de 30°. 1. Se ridică ambele picioare în cadă. 2. Se ridică pe marginea cadei. 3. Cu o mână pe fiecare margine cadei se întoarce cu faţa spre capătul cadei. 4. Se ridică şi se lasă uşor în cadă. Dacă există un pervaz în spatele cadei se poate folosi o combinaţie a acestor două metode. Întâi se transferă pacientul pe pervaz, unde acesta este mai stabil, şi de acolo în cadă. Transferul pe podea

Fig. 13, 14, 15, 16 Transfer scaun cu rotile-sol

Acţiunile pacientului 1. Se îndepărtează mânerele scaunului. 2. Se ridică cu cotul stâng pe spătar şi cu mâna dreaptă pe roată şi se trage perna cu mâna stângă. 3. Se îndepărtează plăcuţele şi se plasează perna între roţile din faţă pentru protecţie când se stă pe jos. 4. Ţinându-se de partea din faţă a scaunului se ridică trunchiul şi se permite şezutului să alunece încet înainte peste marginea scaunului. 5. Se lasă gradual greutatea spre podea. Pacienţii fără muşchi abdominali vor fi nevoiţi să îşi întindă capul şi umerii pentru a împinge şezutul înainte jos de pe scaun la pasul 4. Întinderea se menţine pentru a previne pacientul să nu cadă înainte în timp ce îşi coboară trunchiul. Ridicarea înapoi în scaun Stând cu spatele spre scaun: 1. Fie se pun ambele mâini în faţa, ori se pune la loc o plăcuţă şi se pune una din mâini pe plăcuţa rămasă. 2. Se ridică cu putere, întinzându-se capul şi umerii. 3. Se ridică picioarele pe plăcuţe. Pentru a pune la loc perna Se îndoaie perna şi se plasează între roată şi şold. Se ridică apoi pe ambele roţi şi perna ―sare‖ la locul ei sub şezut. Metodă alternativă pentru pacienţii fără muşchi abdominali Se pun la loc plăcuţele. Se îndoaie perna şi se pune jos între spătar şi spate. Se ridică pe mânere şi perna ―sare‖ în poziţie. În ambele cazuri e posibil ca perna să trebuiască rearanjată. Funcţiile scaunului rulant sunt primordiale de-a lungul reeducării funcţionale. De la accident si până la reintrarea în viaţa din afara spitalului, pacienţii trebuie să parcurgă un drum lung, să trăiască o succesiune de etape atât ca tratament fizic, cât şi psihologic, în care fotoliul rulant joacă un rol esenţial. Tocmai de aceea, ca o concluzie, fotoliul rulant trebuie să aibă cel puţin patru calităţi: securitate, confort, manevrabilitate, estetică.

Concluzii  Pacienţii cărora li s-a aplicat tratament kinetic atât în faza flască, cât şi la debutul fazei spastice au avut parte de o recuperare mai completă;  Per ansamblu s-a constatat o îmbunătăţire a capacităţii de realizare a activităţilor uzuale cu ajutorul transferurilor după cum urmează: - Pacienţii cu leziuni înalte au realizat transferurile simple cu asistenţă parţială; - Pacienţii cu paralizie cerebrală au progresat executând în final transferurile simple fără ajutor, în situaţii ştiute, la cele dificile au avut nevoie de asistenţă parţială, iar la cele în situaţii noi au necesitat asistenţă totală; - Pacienţii cu nivel lezional coborât au realizat transferurile cele mai dificile în situaţii neprevăzute.  Prin transferuri s-au prevenit complicaţiile specifice paraplegiei: escarele, spasticitatea crescută, încărcarea bronşică, circulaţia deficitară.  Obţinerea ambulaţiei s-a realizat parţial cu ajutorul ortezelor, cârjelor, cadrului de mers şi a barelor paralele: - Pacienţii cu T4-T6 au control al trunchiului îmbunătăţit şi muşchii intercostali superiori normali, deci au rezervă respiratorie în plus, sunt independenţi în ADL-uri; se pot folosi orteze pentru genunchi, glezne (KAFO-knee ankle foot orthosis) cu centura pelvină ataşate spinal cu care sunt capabili să meargă pe distanţe scurte cu asistenţă. Sunt capabili de performanţe crescute cu căruciorul, inclusiv sporturi în cărucior. - Pacienţii cu T9-T12 au abdominalii inferiori şi toţi intercostalii ; controlul trunchiului este îmbunătăţit şi au rezistenţă crescută ; completa independenţă în ADL ; pot folosi orteze genunchi-gleznă şi cârjă sau cadru pentru mers, dar necesarul crescut de energie consumata face ambulaţia nepractică pentru marea majoritate, de aceea preferă căruciorul. - Pacienţii cu L2-L3-L4 au flexia şoldului, adducţia coapsei, extensia genunchiului. Au ambulaţie funcţională cu orteze genunchi-glezne (KAFO) şi cârjă şi pot folosi căruciorul pentru conservarea energiei.

Pacienţii cu L4-L5 au flexorii şoldului şi extensorii genunchiului puternici, muşchii fesieri şi flexorii genunchiului sunt slabi, existând un mers stepat şi o legănare laborioasă. Ambulaţia este ajutată de orteze gleznă-picior (AFO-ankle foot orthosis) şi cârje sau baston. Există dificultate în urcarea scărilor. Starea psihică a tuturor pacienţilor s-a ameliorat în urma obţinerii unui anumit grad de independenţă şi a creşterii încrederii în sine. -



Concluzii generale Kinetoterapia trebuie inclusă în managementul fiecărui pacient cu paraplegie imediat ce s-a diagnosticat. Transferurile trebuiesc iniţiate după ce pacientul are echilibru în şezând (stadiul III). Antrenamentul iniţial se face pe o suprafaţă fermă, iar apoi pe suprafeţe diverse: pat, toaletă, cadă, maşină. Transferurile vor uram legea progresiei executându-se: -pasiv; -pasivo-activ; -activ. Colaborarea cu familia şi consilierea acesteia de către specialişti privind aplicarea în practică a principiilor terapeutice este fundamentală în reuşita integrării sociale şi profesionale. Este necesară evaluarea locuinţei de către kinetoterapeut şi apoi să fie făcute modificările necesare în funcţie de nivelul lezional, gradul afectării cerebrale şi prognosticul funcţional.

Bibliografie 1. Almăjan-Guţă Bogdan - Kinetoterapia în neuro-pediatrie, Note de curs, Timişoara, 2006-2007 2. Baba Letiţia; Elena Petrica; Gabriela Olaru; Cosma Iuliu Bacoş; Dorina Feier; Camelia Moşoarcă - Ghid practic pentru părinţi privind intervenţia timpurie, Timişoara, 2004 3. Bromlez Ida - Tetraplegia and Paraplegia a Guide for Physiotherapists, Ed.Churchill Livingstone, 1998

Aura Bota; Silvia Teodorescu Monica Stănescu - Educaţie fizică şi sport adaptat pentru persoanele cu deficienţe senzoriale, mintale şi defavorizate social, Polirom, Bucureşti, 2002 5. D. LaVonne Jaeger, M.A., P.T. - Home program instructions sheets for infants and young children, U.S.A, 1987 6. Alois Gherguţ - Sinteze de psihopedagogie specială, Polirom, Bucureşti, 2005 7. Mărgarit Marius, Mărgărit Felicia - Principii kinetoterapeutice în bolile neurologice, Editura Universităţii din Oradea, 1997 8. Lynne Pfund; Karen Saunders - Manualul specialistului care lucrează cu copii cu tulburări de integrare senzorială, Fundaţia Serviciilor Sociale Bethany, Timişoara, 2004 9. N. Robănescu - Reeducarea neuro-motorie, Editura Medicală, Bucureşti, 2001 10. N. Robănescu - Readaptarea copilului handicapat fizic, Editura Medicală, Bucureşti, 1986 11. N. Robănescu - Tratamentul sechelelor motorii ale encefalopatiilor infantile, Editura Medicală, Bucureşti, 1983 12. Sbenghe Tudor - Kinetologie profilactică şi de recuperare, Editura Medicală, Bucureşti 1987 13. Kinesitherapie - Yves Xhardez, Prodim Editeur, Bruxelles, 1999 4.

RECUPERAREA PSIHOMOTRICĂ A COPIILOR CU SINDROM DOWN Pentru o perioadă foarte lungă de timp, sindromul Down a fost cunoscut drept o perturbare comună în care handicapul mintal este cel mai evident simptom. Mult timp a fost omis faptul că există şi probleme motorii specifice în dezvoltarea motorie, ca de exemplu lipsa echilibrului sau rotaţia trunchiului şi scheme de mişcare anormale. Totuşi, în ultimul timp s-a evidenţiat clar faptul că un copil cu sindrom Down este deficitar mai mult în abilităţile motorii decât în cele mintale. Studii făcute pe grupuri de copii cu sindrom Down şi având grupuri martor copii fără dizabilităţi, în condiţii similare de sex, vârstă, clasă socială, au evidenţiat faptul că vârsta medie la care se realizează principalii indicatori ai etapelor dezvoltării motorii este semnificativ întârziată. Două sunt explicaţiile posibile ale faptului că în general handicapul mintal este însoţit de o evoluţie anormală a dezvoltării motorii şi de abilităţi motorii reduse: comportamentul explorativ redus şi deteriorarea sistemului neuromotor. O caracteristică importantă a dezvoltării motorii a acestor copii este că în comparaţie cu copiii fără dizabilităţi, indicatorii motorii nu numai că se realizează mai târziu, dar şi categoria de vârstă la care se atinge un nivel motor specific este mult mai mare. Rezultatele studiilor arată că cei cu sindrom Down au un nivel al motricităţii mai scăzut decât cei fără acest sindrom. În primul rând dezvoltarea motricităţii grosiere este întârziată şi cu indici calitativi inferiori în fiecare etapă de dezvoltare: decubit dorsal, ventral, rostogolire, şezând, târâre, patrupedie, ortostatism, mers, alergare, săritură. În al doilea rând motricitatea fină se dobândeşte mult mai greu, indicii calitativi fiind de asemenea inferiori. Lucrarea de faţă îşi propune o modestă contribuţie la îmbunătăţirea motricităţii atât grosiere, cât şi fine a acestor copii, prin cuprinderea copiilor într-un program de terapie multidisciplinară, îndeosebi kinetoterapie, consiliere parentală în ceea ce priveşte necesitatea unei intervenţii specializate. Actual, sindromul Down revine în atenţia lumii medicale, prin faptul că depistarea precoce a acestei afecţiuni şi tratamentul corespunzător complex aduc mari beneficii celor afectaţi, în timp ce, netratat sau tratat insuficient, va amprenta sever viaţa bolnavului. Varietatea manifestărilor clinice determinate de trisomia 21 impune o abordare multidisciplinară, complexă şi o intervenţie timpurie. În cadrul terapiei copilul va parcurge şedinţe de logopedie, ergoterapie, terapie asistată de

calculator, meloterapie, kinetoterapie.

psihomotricitate,

activităţi

motrice

adaptate,

Obiective specifice Tratamentul kinetoterapeutic pentru a avea eficienţa dorită, trebuie aplicat în mod corect, ţinând cont de anumite particularităţi. Acestea vizează în primul rând vârsta copilului, complianţa acestuia şi a familiei şi nu în ultimul rând nivelul socio-cultural. Din această perspectivă tratamentul multidisciplinar trebuie individualizat. În acest context, obiectivele specifice ale lucrării vizează evaluarea tratamentului după cum urmează: Definiţia sindromului Down Sindromul Down a fost descris pentru prima dată în mod ştiinţific de către mediul englez John Langdon Down într-un articol publicat în anul 1866. El a lucrat într-un azil unde a observat persoane cu acest sindrom. Ulterior sindromul a fost denumit după numele acestui medic. Sindromul Down este o boală genetică, cromozomială. În 95% din cazuri sindromul Down se prezintă ca trisomia 21. În 5% din cazuri, cauza genetică a bolii este o translocaţie sau mozaicism. În cazul trisomiei 21 fiecare celulă al organismului posedă trei cromozomi 21. Acest extra cromozom 21 provine din ovul sau spermatozoid. Se presupune că în timpul formării celulelor sexuale cei doi cromozomi 21 nu se separă (nondisjuncţie). În timpul fertilizării, la fuziunea dintre ovul şi spermatozoid (în mod normal fiecare cu 23 cromozomi) unul va avea un cromozom în plus în poziţia 21 rezultând o celulă cu 47 cromozomi. Această celulă, cu dezvoltarea embrionului se multiplică, fiecare celulă va avea 47 cromozomi, dezvoltându-se sindromul Down. O altă formă a sindromului Down este mozaicismul. În cazul mozaicismului nondisjuncţia apare după ferilizare, în timpul formării embrionului. În acest caz doar o parte dintre celule va fi afectată, restul celulelor vor avea set cromozomial normal. Forma clinică a sindromului Down va fi determinată de numărul celulelor afectate. Caracteristici ale sindromului Down Sindromul Down poate fi recunoscut încă de la naştere datorită caracteristicilor sale distinctive. Testele se fac apoi pentru a confirma diagnosticul.

Se întâlnesc frecvent trăsături faciale distincte, cum ar fi:  Ochi oblici. Uneori există o plică la colţul interior al ochilor numită epicant.  Capul este plat la spate, iar linia de implantare a părului este joasă şi slab definită.  Gâtul este scurt şi uneori există un exces de piele care formează un fald.  Păr este mai rar şi subţire.  Profilul facial este aplatizat.  Nasul este mic şi are bază largă.  Gura este mai mică, iar limba mai mare decât de obicei, de aceea copii stau cu limba afară şi pot saliva mai mult.  Urechi de formă modificată: de obicei mici şi jos înserate.  Pete Brushfield: un fragment tisular pe porţiunea colorată a ochiului (iris); aceste pete nu afectează vederea.  Dinţi atipici şi încovoiaţi: dinţii copilului pot să apară mai târziu şi întrun mod neobişnuit.

Fig. 1, 2 Trăsături faciale caracteristice Sindromului Down

Trăsături ale corpului:  Mâinile scurte, îndesate, cu degetele scurte şi degetul mic curbat în interior.  În palmă au de obicei o singură linie (plică) orizontală, numită plică simiană.  Există o distanţă mai mare între primul şi al doilea deget de la picioare.

 Tonusul muscular este scăzut (hipotonie) şi ei au o mai mare laxitate ligamentară. Tonusul se poate ameliora spontan odată cu înaintarea în vârstă.  Lungimea şi greutatea este mai mică la naştere.  Femeile cu sindrom Down sunt fertile, iar bărbaţii cu acest sindrom nu sunt fertili. Riscul ca o femeie cu sindrom Down să dea naştere unui copil cu sindrom Down este de aproximativ 35-50%.

Fig. 3, 4 Degete scurte şi distanţă mare între police/haluce şi al doilea deget

Acestor caracteristici fizice li se pot asocia o serie de malformaţii congenitale, precum şi riscul crescut pentru anumite afecţiuni ce au un impact asupra speranţei de viaţă şi asupra calităţii acesteia. Acestea ar fi:  40% prezintă malformaţii cardiace din care jumătate sunt grave şi pot necesita intervenţie chirurgicală.  Aproximativ jumătate din copiii cu sindrom Down au probleme de auz, iar problemele de vedere sunt chiar mai frecvente.  Aproximativ 30% pot avea afecţiuni ale glandei tiroide de tip hipotiroidie.  Riscul de a face leucemie este de 15-20 de ori mai mare decât la persoanele normale.  Există un ritm mai rapid de îmbătrânire a organismului şi riscul de a face boala Alzheimer este de aproximativ 25%, faţă de un risc de 6% în populaţia generală.  Tegumentele sunt foarte uscate şi îmbătrânesc mai repede.  Dizabilitate în dezvoltare – dezvoltare incompletă a creierului, ceea ce duce la retard mental. De aceea programele de investigaţie precoce sunt foarte importante.  Există un risc mai crescut de a face infecţii, tulburări respiratorii şi digestive.

Creşterea şi dezvoltarea Înălţimea medie a copilului şi adultului cu sindrom Down este mai mică decât cea a restului populaţiei. De asemenea, persoanele cu sindrom Down pot câştiga în greutate foarte uşor, dar o dietă controlată însoţită de exerciţii fizice pot preveni îngrăşarea. Persoanele cu sindrom Down se maturizează fizic în acelaşi mod ca restul populaţiei, deci vor atinge pubertatea în jurul vârstei de 13-14 ani. Ele pot achiziţiona abilităţi fizice şi mentale de-a lungul întregii vieţi. Nivelul abilităţilor copiilor şi adulţilor cu sindrom Down variază considerabil, iar rata medie a progresului este mai lentă decât în general. Este foarte probabil astfel că ei vor:  Şedea singuri la 6-30 luni în loc de 5-9 luni în mod normal;  Merge singuri la 1-4 ani în loc de 10-23 luni;  Se cere singur la oliţă la 2-7 ani în loc de 1-3 ani. În prezent există programe destinate accelerării dezvoltării copiilor cu dizabilităţi în perioada preşcolară. Ele sunt cunoscute sub denumirea de programe de intervenţie precoce. Este recomandat să se înceapă aceste programe încă din luna a treia de viaţă. Acestea includ programe specifice de tratament cum ar fi fizioterapia, terapia ocupaţională şi logopedia, precum şi programe educative generale care lucrează cu copilul. Părinţii au de asemenea oportunitatea de a lucra ei înşişi cu copiii lor în postura de co-terapeut. Părinţii vor fi pregătiţi şi consiliaţi de consilieri parentali. Scopul acestor programe este de a facilita condiţiile în care persoanele cu sindrom Down vor putea să-şi atingă potenţialul maxim fără a fi forţate să-şi depăşească capacităţile. Opinia specialiştilor este că aceste persoane învaţă în acelaşi mod ca şi cele normale, doar că într-un ritm mai lent şi cu paşi mai mici. Majoritatea adolescenţilor cu sindrom Down vor atinge un anumit grad de independenţă. Ei vor fi capabili să se îmbrace singuri, să vorbească astfel în cât să fie înţeleşi de către familie şi alte persoane. Ei vor fi dornici de a stabili prieteni şi vor avea interese adecvate la vârsta adolescenţei. Caracteristici intelectual-cognitive Au un nivel ce variază în limitele destul de largi: de la nivelul sever al „idioţiei‖ (QI=20) până la nivelul de „debilitate‖ (QI=70). Persoane cu QI mai mare de 70 sunt rare. Au probleme cu conceptul de număr şi de aceea vor avea probleme cu matematica, şi cu cel de timp cum ar fi „ieri‖, „mâine‖.

Sunt dornici de a învăţa lucruri noi, dar au mai mult abilităţi practice decât teoretice. Au îndemânarea de a face lucruri de rutină cum ar fi îmbrăcatul, servitul mesei, mersul la baie/toaletă. Au performanţe mai slabe în cazul aspectelor legate de memoria de scurtă durată. Au nevoie de o prezentare mai prelungită a stimulilor pentru indentificarea lor şi pentru reproducerea lor „vizuală‖. Copilul cu sindrom Down începe să vorbească mai târziu decât unul normal (pe la vârsta de 4 ani). A asculta foarte mult şi a vorbi este foarte important pentru aceşti copiii. Stimularea vorbirii este foarte importantă, astfel cuvintele învăţate nu vor fi rostite niciodată. Articularea cuvintelor este dificilă şi vorbirea lor este mai greu înţeleasă din cauza limbii lor mai mari şi a problemelor de dentiţie. Unele persoane au o voce mai răguşită şi o înălţime joasă a sunetelor. Caracteristici social-emoţionale În general au caracter blând, plăcut, sunt senzitivi, emoţionali, se ataşează uşor de persoanele apropiate, le place foarte mult muzica şi ritmul. Sunt rigizi şi încăpăţânaţi în comportament, le place regularitatea şi nu le plac situaţiile noi – au probleme cu tranziţia la situaţii noi. Câteodată, persoanele cu sindrom Down au o toleranţă scăzută la frustrare şi sunt distructivi, dar sunt în general mai puţin agresivi şi distructivi decât persoanele cu handicap mental. Caracteristici sexuale Persoanele cu sindrom Down au nevoie de intimitate la fel ca orice altă persoană. În adolescenţă ele trec prin aceleaşi modificări fizice şi hormonale, odată cu pubertatea, ca şi ceilalţi copii. Educaţia sexuală trebuie făcută individual şi sexualitatea trebuie să ocupe un loc important pentru persoană, în contextul relaţiilor interpersonale. Dezvoltarea motorie a copiilor cu sindrom Down Studierea dezvoltării motorii a persoanelor cu sindrom Down a fost în principal, limitată la realizarea indicatorilor motorii. Pentru o perioadă lungă de timp, dezvoltarea motorie în general a fost caracterizată ca fiind întârziată, dar obişnuită şi implicit legată de handicapul mintal. A fost omis faptul că există şi probleme motorii specifice în dezvoltarea

motorie, ca de exemplu lipsa echilibrului sau rotaţia trunchiului şi schemele de mişcare anormale. În 1970 este evidenţiat faptul că un copil cu sindrom Down este deficitar mai mult în abilităţile motorii decât în cele mintale. O caracteristică importantă a dezvoltării motorii a copiilor cu sindrom Down este aceea că în comparaţie cu copiii fără dizabilităţi indicatorii motorii nu numai că se realizează mai târziu, dar şi categoria de vârstă la care se atinge un nivel motor specific este mult mai mare. Un studiu arată că cei cu sindrom Down dobândesc mult mai greu viteza de mers, echilibrul, forţa, coordonarea ochi-mână şi abilităţile motrice grosiere şi fine, comparativ cu copiii cu deficienţă mintală. Mulţi autori presupun existenţa unei relaţii între aceste anomalii neuroanatomice caracteristice personale cu sindrom Down şi o serie de aspecte anormale ale abilităţilor lor motorii, cum ar fi lipsa echilibrului, coordonarea mişcării şi tensiunea musculară redusă. Cerebelul joacă un rol central în coordonarea posturii şi a mişcării şi primeşte informaţii de la vestibul şi de la tractul spinocerebral. El interacţionează cu neocortexul de unde pornesc comenzile de mişcare voluntară. Informaţiile despre lumea exterioară sunt obţinute prin simţurile superioare. Atunci când există afecţiuni ale cerebelului se pot observa perturbări, cum ar fi de exemplu în echilibru, coordonarea mişcării şi hipotonia. În cursul dezvoltării normale, abilităţile motorii sunt o reflectare a ceea ce a devenit posibil neurologic. Reacţiile posturale Bobath (1982) numeşte reacţiile de îndreptare şi de echilibru „baza împotriva căreia are loc întregul obiectiv de motilitate direcţionată, specifică şi superior dezvoltată‖. Reacţiile posturale (îndreptarea, echilibrul şi reacţiile de sprijin) asigură automat stabilitatea capului, trunchiului şi extremităţilor, având ca rezultat mişcarea normală şi purtarea de greutăţi. Lipsa stabilităţii este punctul crucial în care se deviază dezvoltarea copiilor cu sindrom Down. Co-contracţiile în jurul articulaţiilor, dar într-un sens larg şi în jurul coloanei vertebrale, nu furnizează suficientă stabilitate pentru producerea mişcării disociate şi implicit pentru dezvoltare. Motivul pare să fie lipsa coordonării posturale şi controlului în locul lipsei forţei musculare. Copilul cu sindrom Down îşi foloseşte la maxim posibilităţile sale motorii, dar înregistrând probleme în stabilitatea membrelor superioare şi a celor inferioare îşi dezvoltă o schemă de mişcare foarte statică, puţin disociată şi simetrică. Dezvoltarea calitativă a abilităţilor motorii ale trunchiului rămâne întârziată

(rotaţia şi echilibrul) şi probabil şi activităţile de prindere sunt negativ influenţate. Este inteligibil că gradul în care se dezvoltă mişcarea compensatorie depinde de gradul de hipotonie. Scheme posturale şi de mişcare anormale În literatura de specialitate există foarte puţină informaţie despre caracteristicile modului de mişcare ale copiilor cu sindrom Down. Se pare că există un singur studiu, apartinând lui Lydic şi Steele (1979), în care sunt descrise anumite scheme de mişcare anormale, încercând în acelaş timp să le analizeze din perspectiva de dezvoltare. Atenţia a fost concentrată asupra calităţii poziţiilor şezând, aşezându-se şi a mersului. Analizele indică faptul că modul de aşezare influenţează semnificativ modul de adoptare a poziţiei şezând, dar nu poate fi rapotat la calitatea mersului (aşa cum este mersul cu rotaţia trunchiului şi stabilitatea şoldului). Conform lui Lydic şi Steel, factorul comun în schema anormală de mişcare este absenţa rotaţiei trunchiului. Prin adoptarea poziţiei şezând fără rotaţia trunchiului copilul cu sindrom Down primeşte feedback senzorial într-un mod anormal, iar ca rezultat îşi contruieşte alte scheme de mişcare (şezând) pe o bază anormală. În baza acestui studiu, autorii resping complet orice legătură posibilă între adoptarea poziţiei şezând şi mersul prematur. În ceea ce priveşte intervenţia motorie, ei evidenţiază importanţa rotaţiei trunchiului şi într-un sens mai larg, atenţia directă spre calitatea mişcării copilului cu sindrom Down mai mare decât nevoia urgentă de realizare a indicatorilor motori. Aceşti copii dzvoltă scheme de mişcare anormale pentru a-şi compensa problemele motorii specifice. A. Tonusul Înainte de descrierea abilităţilor motorii specifice acestor copii este inportant să analizăm puţin gradul lor de hipotonie, chiar dacă tensiunea lor musculară este foarte greu de concretizat, iar măsurarea tonusului reprezintă o judecată subiectivă. O impresie asupra tonusului se poate face combinând detaliile mişcării pasive cu poziţiile şi observarea abilităţilor motorii. Se face distincţia între hipotonia severă, moderată şi mică. De obicei hipotonia este mai mare la M.I., decât la M. B. Poziţia decubit dorsal În primele luni de viaţă copilul stă întins pe spate cu tot corpul foarte plat şi aproape fără să se mişte. Membrele superioare le ţine de obicei în „poziţia de aclamare‖ iar membrele inferioare în aşa numita „poziţie a broaştei‖ (fig. 5). Copilul abia se mişcă, îşi roteşte foarte puţin capul şi practic nu

părăseşte poziţia descrisă mai sus.

Fig. 5 Poziţia de batracian

C. Poziţia decubit ventral Tot în primele luni de viaţa, în decubit ventral, trunchiul este întins complet pe suprafaţa podelei, ridicarea şi rotarea capului este posibilă pentru scurt timp, totuşi nu are destulă stabilitate să-şi ţină capul ridicat. M.S. sunt întinse plat pe suprafaţa podelei, cu umerii abduşi la aproximativ 90° cu suficientă rotaţie externă pentru susţinerea braţelor şi antebraţelor pe suprafaţa podelei, coatele sunt flectate la aproximativ 80°, mâinile întinse cu palmele pe podea, degetele extinse. Copilul nu are suficientă stabilitate a trunchiului şi centurii scapulare pentru a se sprijini pe coate. M.I. sunt în flexie cu şoldurile şi genunchii întinşi pe podea, şoldurile abduse la aproximativ 90° şi în rotaţie externă, genunchii în flexie de aproximativ 100°, iar picioarele în uşoară flexie plantară (fig. 6). Nu prezintă mişcări antigravitaţionale. Treptat copilul abandonează poziţia decubit dorsal şi stă mai mult în decubit ventral, poziţie care îi conferă mai multe posibilităţi de mişcare. După vârsta de 20 de luni, în poziţia decubit ventral, copilul, se sprijină simetric pe coate, ţinând capul sus, dar, în afară de acest fapt, dă o impresie pasivă. (fig.7). Poziţia preferată a membrelor inferioare, rămâne cea de flexie/abducţie/rotaţie externă (fig.9). Copilul îşi extinde genunchii în mod regulat, dar niciodată şoldurile. Atunci când îşi ridică de la podea unul din braţe pentru a se întinde, creşte extensia lombară, dar activitatea musculaturii în această extensie, nu este suficient stabilizată pentru a permite întinderea (fig.8). În general, aceşti copii în decubit ventral par să aibă probleme în stabilizarea poziţiei capului şi umerilor. În compensare, ei preferă să-şi sprijine

greutatea simetric pe coate deoarece se pare că au probleme la întinderea cu un membru. Este posibil ca acest fapt sa influenţeze dezvoltarea reacţiilor de echilibru şi rotaţia trunchiului.

Fig. 6, 7, 8, 9

D. Rostogolirea Rostogolirea se face de obicei fară rotaţia trunchilui şi se execută mai rar decat la copii fără dizabilităţi. Rostogolirea presupune transferul greutăţii pe un membru superior sau inferior pentru execuţie, iar copilul preferă să rămână echilibrat şi simetric. E. Deplasarea înainte pe podea E.1. Târârea Copiii alunecă cu M.S. şi M.I. pe sol astfel încât suprafaţa de sprijin să fie cât mai mare şi să transfere cât mai puţină greutate. M.I. execută necoordonat mişcarea şi sunt mai hipotone, şoldul fiind nestabil. (fig.10.).

Fig. 10 Deplasarea prin târâş

E.2. Mersul în patru labe Mersul în patru labe se execută la început dificil, cu stabilitate dificilă pe M.S. iar M.I. alunecă lateral. Din această poziţie mersul în patru labe se execută prin săritură; M.S. sunt duse simultan înainte, apoi M.I. sunt trase simultan. Uterior se execută mersul M.S.- M.I. opus. F. Şezând F.1. Şezând pe podea Poziţia şezând se realizează în medie la vârsta de 9 luni, iar studiile arată că au probleme în menţinerea poziţiei şezând extinsă. Pentru a fi cât mai stabili posibil ei stau simetric în şezut, baza de susţinere fiind mărită prin încrucişarea M.I. cu toată coapsa pe sol, (fig. 11.) sau prin ţinerea M.I. extinse, larg abduse şi şoldul rotat extern. (fig. 12.) Ei preferă să-şi menţină o singură mână liberă pentru întindere şi prindere, astfel încât cealaltă mână să-şi menţină funcţia de srijin. F.2. Şezând ca poziţie intermediară În mod normal, pentru copii mici postura şezând este ideală ca postură de joc şi postură intermediară, dar pentru copii cu sindrom Down este o postură statică. Ei preferă să se joace cu o singură mână folosind-o pe cealaltă pentru stabilizarea poziţiei. Echilibrul lor are o şansă foarte mică de dezvoltare, deoarece el experimentează rotaţia şi/sau extensia trunchiului ca pe o ameninţare a stabilităţii poziţiei sale în şezut. Această situaţie poate avea consecinţe asupra activităţii de prindere. Apare o dezvoltare mediocră cu ambele mâini, deoarece încrucişarea mâinilor pe linia mediană nu poate fi dezvoltată neavând loc rotaţiile trunchiului. Este posibil ca acest aspect să aibă consecinţe asupra preferinţei unei mâini. Trecerea din poziţia şezând în poziţia decubit ventral sau în poziţia de târâre nu e compatibilă cu predilecţia copiilor cu sindrom Down către simetrie şi scheme de mişcare stabilizate. Atunci când, din poziţia şezând cu membrele inferioare depărtate, copilul doreşte să prindă ceva din faţa lui, el îşi flectează trunchiul şi şoldurile până când se întinde pe podea cu membrele inferioare larg abduse. În general, în jurul vârstei de 48 de luni, copilul foloseşte această poziţie pentru a trece din şezând în decubit ventral.

fig.11.a.

fig.12.a.

fig.11.b.

La un moment dat şi copii cu sindrom Down au posibilitatea de a sta în şezut neajutaţi sau de a trece din şezând în poziţia se târâre sau ortostatism, chiar dacă nu folosesc aproape de loc rotaţiile trunchiului (fig. 13). Activitatea motorie a trunchiului se va dezvolta ulterior numai într-o măsură foarte limitată, cu consecinţe evidente asupra calităţii echilibrului şi variabilităţii mişcării.

fig.13 a

fig.13.b.

G. Ridicarea în ortostatism Copilul se ridică în ortostatism cu sprijin (ţinându-se de braţele părintelui sau de barele patului) în medie la vârsta de 18 luni, ulterior se va ridica din poziţia de târâre prin punerea mâinilor în faţa genunchilor, sprijinul greutăţii pe un singur genunchi şi punerea unei tălpi pe sol. Ridicarea în ortostatism se mai poate realiza prin apropierea tălpilor de palme şi extinderea simultană cu M.I. şi M.S.(fig.14) controlul articular este redus (mai ales la nivelul gleznei), iar genunchii sunt hiperextinşi. Este posibil ca dezvoltarea constant scăzută a abilităţilor motorii ale trunchiului, rotaţiei şi ecilibrului să aibă consecinţe asupra calităţii mersului şi ortostatismului. De asemenea este posibil ca aceasta să fie cauza pentru poarta cu membrele inferioare depărtate (Poarta Duchenne) observată la persoanele cu sindrom Down (fig.15). Poarta Duchenne se poate datora co-contracţiilor insuficiente şi astfel, problemelor de stabilitate în jurul articulaţiei şoldului.

fig. 14

fig. 15

H. Mersul Mersul poate apărea între lunile 13-48, cu o medie înspre luna 9. Mersul se execută clătinat cu M.I. larg depărtate, şoldul rotat extern, M.S. sunt la început extinse lateral. Unele reflexe arhaice (reflexul palmar şi plantar, de prindere, reacţia Moro) sunt întârziate şi dispar târziu iar reflexul rotulian este slab, uneori abolit datorită laxităţii ligamentare. Reacţiile posturale (auto-indreptarea, echilibru, reacţiile anticipative) apar mai târziu decât normal. Testul Porthage  La 1 an:  Se târăşte;  Foloseşte pensa digitală pentru a ridica un obiect;  Apucă cu mâna din poziţia târâş;  Stă în picioare cu sprijin minim un minut;  Scoate obiectele dintr-un recipient prin răsturnare;  Întoarce paginile unei cărţi, mai multe o dată;  Bate din palme;  Face câţiva paşi fără ajutor.  La 2 ani:  Trasează linii;  Merge independent;  Coboară scările „de-a buşilea”;  Se dă în balansoar;  Rostogoleşte o minge;  Aşează 4 inele pe un suport vertical;  Face un turn din 3 cuburi;  Împinge sau trage o jucărie după el;  Se apleacă pentru a ridica un obiect;  Se ridică fără să se dezechilibreze.  La 3 ani:  Înşiră 4 mărgele pe un şiret în 2 minute;  Răsuceşte butoane sau mânere;

            

Sare pe loc cu ambele picioare o dată; Merge pe loc cu ambele picioare o dată; Merge cu spatele înainte; Coboară treptele cu ajutor; Aruncă mingea la o distanţă de 1,5 m; Construieşte un turn din 5-6 cuburi; Întoarce pagina una câte una; Despachetează un obiect mic; Împătureşte o hârtie în două; Desface şi îmbină jucării de asamblat; Deşurubează jucării cu filet; Face biluţe din plastelină; Apucă creionul între degetul mare şi arătător, sprijinindu-l pe mijlociul;  Face o tumbă cu ajutor.  La 4 ani:  Bate cu ciocanul 5 piese cilindrice fixate într-un suport;  Completează un incastru cu 3 forme;  Taie cu foarfecele;  Sare de la o înălţime de aproximativ 10 cm;  Loveşte cu piciorul mingea în timp ce aceasta se rostogoleşte sper el;  Merge pe vârfuri, aleargă 10 paşi cu mişcări ale braţelor coordonate alternativ;  Pedalează pe tricicletă;  Se dă în leagăn;  Urcă scările alternând picioarele;  Merge în pas de marş;  Prinde mingea cu ambele mâini;  Taie de-a lungul unei linii drepte lungi de 20 cm cu abateri de 0,5 cm.  La 5 ani:  Stă într-un picior fără sprijin 4-8 secunde;  Aleargă, schimbă direcţia;  Merge pe bârnă în echilibru;  Sare peste o sfoară întinsă înaltă de 50 cm;  Sare înapoi de 6 ori;  Modelează forme din plastilină şi le asamblează;  Decupează de-a lungul unei linii curbe;

       

Înşurubează şi deşurubează; Coboară scările alternând picioarele; Pedalează tricicleta, întoarce la colţ; Sare într-un picior de cinci ori succesiv; Decupează un cerc cu diametru de 5 cm; Desenează imagini simple; Decupează şi lipeşte forme simple; Scrie litere de tipar mari, disparate, la întâmplare.

Programul kinetic de recuperare Intervenţia kinetică va consta într-un program sistematic de terapie fizică, exerciţii şi activităţi de motricitate grosieră şi fină destinate să remedieze întârzierile în dezvoltarea motorie cauzate de cei 4 factori caracteristici sindromului:  HIPOTONIA Este adesea asociată cu tulburări caracteristice ale copilăriei. Termenul de hipotonie este de obicei folosit pentru a descrie copiii cu un tonus muscular redus. Tonusul reprezintă tensiunea existentă în muşchiul în stare de repaus. Consistenţa a ceea ce este denumit tonus este controlat de creier. Şi este mult mai uşor de observat la cei cu sindromul Down, atunci când sunt încă în perioada de sugar. Pentru că, atunci când sunt luaţi (ridicaţi) în braţe, constatăm că sunt mai moi - ‖floppy‖, (adică au o stare de moliciune avansată). În decubit dorsal, capul se întoarce într-o parte, braţele atârnă pe lângă corp, picioarele se depărtează, toate acestea fiind cauzate de hipotonie. Însă, hipotonia afectează copiii cu sindromul Down în grade diferite. În unele cazuri este mai redusă, în altele mai pronunţată. Şi cu toate că, uneori efectele se ameliorează, hipotonia persistă întreaga viaţă, determinând dificultăţi în deprinderea anumitor abilităţi motorii. De exemplu, hipotonia musculaturii abdominale va face dificilă păstrarea echilibrului in poziţie verticală. Pentru a compensa acest lucru copilul are tendinţa de a se apleca în faţă în căutarea unui sprijin. Nu există însă un instrument obiectiv pentru a defini şi cuantifica hipotonia.  LAXITATEA LIGAMENTARĂ Copilul cu sindromul Down are, de asemenea, o flexibilitate crescută a articulaţiilor. Aceasta din cauză că ligamentele sunt mai laxe decât în mod normal. Laxitatea ligamentară, în mod particular, este mai pronunţată la articulaţia şoldului. În momentul în care este întins pe spate, picioarele copilului

cu acest sindrom au tendinţa de a se poziţiona cu şoldurile flectate şi cu genunchii depărtaţi şi în acelaşi timp flectaţi, iar în ortostatism (când stau ‖în picioare‖) se observă picior plat valgus bilateral. Această hiperlaxitate face ca articulaţiile să fie mai puţin stabile şi din acest motiv este şi mai dificil pentru kinetoterapeut să îl educe pe copil să-şi menţină echilibrul.  SCĂDEREA FORŢEI Copilul cu sindromul Down are o forţă musculară scăzută, dar aceasta poate să fie îmbunătăţită foarte mult prin repetiţie şi practică. Creşterea forţei musculare este extrem de importantă, pentru că în absenţa ei copilul are tendinţa de a dezvolta modele de mişcări compensatorii anormale, care pe termen lung vor afecta întreaga sa dezvoltare motorie. De exemplu, copilul vrea să stea in ortostatism, dar din cauza slăbiciunii pe care o are aparatul său locomotor, şi în special al membrelor inferioare nu reuşeşte decât dacă are genunchii înţepeniţi. Acesta reprezintă un model de mişcare compensatorie anormală, care poate să fie corectat numai după ce forţa musculară este refăcută. 

MEMBRELE INFERIOARE ŞI SUPERIOARE AU O LUNGIME MAI MICĂ Membrele sunt scurte în comparaţie cu lungimea corpului, ceea ce face şi mai dificilă învăţarea anumitor posturi, cum ar fi de exemplu poziţia şezând. În cazul copilului cu sindromul Down se poate observa că acesta nu se poate sprijini pe mâini, decât dacă se apleacă în faţă, iar din cauză că membrele inferioare sunt mai scurte, urcarea treptelor este un adevărat obstacol. În concluzie, putem spune că toţi aceşti factori sunt determinaţi genetic, dar pot fi influenţaţi de kinetoterapie, însă fundamental nu pot fi îmbunătăţiţi. Scopul imediat al kinetoterapiei pentru copiii cu sindromul Down nu este să accelereze dezvoltarea motorie, aşa cum se presupune în mod obişnuit, ci să minimalizeze modelele de mişcări compensatorii anormale pe care aceşti copii tind să le dezvolte.  MERSUL Mersul este un prim exemplu. Hipotonia, laxitatea ligamentară şi forţa scăzută a membrului inferior duc la poziţii vicioase ale extremităţilor. De exemplu: − abducţia membrului inferior cu rotaţie externă; − hiperextensia genunchilor; − eversia labei piciorului.

Copiii cu sindromul Down folosesc această poziţie vicioasă a membrelor inferioare pentru a creşte stabilitatea în ortostatism şi în mers. Acest model de mers este ineficient, deoarece greutatea corpului se sprijină pe partea internă a piciorului, şi în mod normal, piciorul trebuie să poarte spijinul pe partea externă. În aceste condiţii, mersul va deveni dureros şi rezistenţa scăzută.  POSTURA TRUNCHIULUI Postura trunchiului este un alt exemplu. Hipotonia, laxitatea ligamentară şi forţa scăzută favorizează apariţia unor modele posturale anormale - cum este cifoza. Aceasta este evidenţiată de poziţia improprie a capului şi înclinarea pelvisului posterior, care conduc la îngreunarea respiraţiei şi limitarea rotaţiei trunchiului. Aceste modele de mişcări compensatorii anormale ar putea fi evitate prin exersarea modelelor de mişcare optimă astfel încât prin creşterea forţei să se dezvolte musculatura. O dată cu creşterea tonusului postural, creşte şi nivelul controlului postural. Creşterea tonusului postural asigura baze îmbunătăţite ale şabloanelor motorii corecte. Dezvoltarea motricităţii grosiere  Decubit dorsal Copilul stă întins pe spate cu tot corpul foarte plat şi aproape fără să se mişte. Membrele superioare le ţine de obicei în poziţia „de aclamare‖, de exemplu, cu umerii abduşi aproape 40o şi suficientă rotaţie externă pentru a permite atât braţului cât şi părţii dorsale a antebraţului să stea plate pe suprafaţă. Coatele sunt flectate la aproximativ 90o. Membrele inferioare sunt în aşa numita „poziţia broaştei‖, şoldurile abduse la 45o şi în rotaţie externă, astfel încât partea externă atât a coapsei cât şi a gambei sunt pe suprafaţă. Genunchii sunt flectaţi la aproximativ 90o. Există o diferenţă vizibilă între activitatea membrelor superioare şi cea a membrelor inferioare. Membrele inferioare sunt aproape nemişcate, în timp ce membrele superioare sunt împinse pe podea producând o uşoară mişcare de abducţie a umărului şi flexia cotului. Nu îşi ridică nici membrele superioare nici pe cele inferioare de pe suprafaţă. 

Decubit ventral Copilul este cu trunchiul întins complet pe suprafaţa podelei, îşi poate ridica puţin capul, fiind posibil să îl rotească. Totuşi nu are suficientă stabilitate ca să-şi ţină capul ridicat. Membrele superioare sunt întinse plat pe suprafaţa podelei, cu umerii abduşi la aproximativ 90o, cu suficientă rotaţie externă

pentru susţinerea braţelor şi antebraţelor pe suprafaţa podelei, coatele sunt flectate la aproximativ 80o, mâinile întinse cu palmele pe podea şi degetele extinse. Copilul nu are suficientă stabilitate a trunchiului şi centurii scapulare pentru a se sprijini pe coate. Membrele inferioare sunt în flexie, cu şoldurile şi genunchii întinşi pe podea, şoldurile abduse la aproximativ 90o şi în rotaţie externă, genunchii în flexie aproximativ 100o, iar picioarele în uşoară flexie plantară. Are câteva mişcări în extremităţi, în plan orizontal, dar nici un fel de ridicări împotriva forţei gravitaţionale. Membrele superioare sunt în mod relativ mai active decât cele inferioare.

Fig. 17 Decubit ventral realizat cu extensia spatelui şi controlul capului



Rostogolirea Rostogolirea din decubit ventral în decubit dorsal cere transferul greutăţii şi libertatea unui membru superior sau a unui membru inferior, iar copilul preferă să rămână echilibrat cu suport simetric. În poziţia decubit dorsal copiii flectează şoldurile pentru a-şi aduce membrele inferioare în afara echilibrului până când realizează rostogolirea. Membrele superioare sunt activ folosite (împing şi se întind) pentru a susţine rostogolirea. 

Şezândul Fiecare copil îşi stabilizează poziţia şezând mărindu-şi baza de susţinere. Unii copii realizează poziţia şezând cu membrele inferioare încrucişate, cu toată coapsa în contact cu suprafaţa. Alţi copii stau cu membrele inferioare întinse în faţa lor. Alţii stau în poziţia şezând cu ambele membre inferioare încrucişate şi evazate sau preferă să stea în poziţia TV (cu şoldurile în rotaţie internă şi fesele între glezne). La poziţia şezând copii îşi sprijină frecvent

braţele întinse pe coapse sau pe podea. Ei preferă să îşi păstreze numai o singură mână liberă pentru întindere sau prindere, astfel încât cealaltă mână să îşi poată menţine funcţia de sprijin. Transferul greutăţii este stabilizat cu ajutorul membrelor superioare şi a celor inferioare preluând suportul, nu se observă nici o rotaţie sau extensie a trunchiului. Acest fapt dă poziţiei şezând un caracter static specific.

Fig. 18 Şezând asimetric, dar pe ambele fese



Târârea Copilul îşi mişcă mâinile şi gambele aproape alunecând pe podea, în aşa fel în cât suprafaţa de sprijin este menţinută cât de mare se poate şi cât mai puţină greutate trebuie transferată.

Fig. 19 Patrupedie avansată cu sprijinul unui M.S. pe o jucărie



Patrupedia Patrupedia este menţinută iniţial greu, cu genunchii depărtaţi şi şezuta la nivelul solului. De asemenea şoldul este instabil.



Mersul în “4 labe” Mersul din patrupedie se realizează în mai multe modalităţi specifice: copilul îşi târăşte un M.I. prin lateral în timpul deplasărilor sau execută patrupedie prin săritură ca şi iepuraşul. Totodată întâlnim şi necoordonarea M.S. –M.I. 

Mersul în genunchi Mersul în genunchi este preferat pe distanţe scurte datorită faptului că oferă un echilibru scăzut. 

Ridicarea în ortostatism Copii se ridică în ortostatism din poziţia de târâre punându-şi alternativ pe podea picioarele lângă mâini, aducându-şi greutatea corpului atât cât este posibil deasupra membrelor inferioare pentru a-şi întinde membrele inferioare cu sprijinul ambelor membre superioare şi pentru a se ridica. Ridicarea asimetrică necesită un echilibru mai mare, o rotaţie şi o extensie a trunchiului, care se realizează relativ târziu. Lauteslager a stabilit că ridicarea se realizează în mod simetric, de obicei fără rotaţie a trunchiului şi cu suport maxim cu palmele şi tălpile. Atât cât este posibil se evită pierderea echilibrului. Acest aspect a fost interpretat de autor prin prisma co-contracţiilor inadecvate şi a hipotoniei, datorită cărora poate apare stabilitatea insuficientă.

Fig. 20, 21, 22 Ridicare din D.V.-postura „elefant”-Ortostatism



Ortostatismul Unii autori au declarat despre copii cu sindrom Down că au o tendinţă de ortostatism sprijinit prin genunchii foarte întinşi fără a păşi sau a sări şi au sugerat drept cauză, o deficienţă în reglarea posturală. După alţi autori reiese că în ortostatism apar şi probleme de echilibru. Aceste probleme sunt explicate ca rezultat al reacţiei lente de schimbare în postură cu reacţii de echilibru, hipotonie şi hipermobilitate articulară.

Coordonarea grupurilor colaboratoare de muşchi pare să aibă o importanţă deosebită în asigurarea co-contracţiilor suficiente în jurul articulaţiilor, realizând astfel stabilitatea şi echilibrul.



Mersul lateral

Fig. 23 Mersul lateral în cerc, cu sprijin



Mersul înainte

Fig. 24 Mersul independent spre înainte

La început cu dispozitiv ajutător sau cu sprijinul mâinii de spalier; apoi, mersul rostogolind mingea mare de gimnastică, mersul cu trecere peste obstacole mici, până va ajunge să meargă independent. În toate aceste etape exemplificate, copiii sunt stimulaţi să transfere greutatea corporală dintr-o parte în alta, exersându-şi abilităţile motorii ale trunchiului, echilibrul şi disocierea mişcării suplimentar la variaţia mişcării şi funcţionalităţii. Dacă un copil normal nu se târăşte, dacă exerciţiul mersului în genunchi este inutil la copilul normal, la copilul cu sindrom Down, se va insista asupra

tuturor acestor etape, ele fiind importante în câştigarea unor desprinderi noi corecte. Săritura

Fig. 25 Săritură pe suprafaţă moale

Fig. 26 Desprindere cu ajutor

Dezvoltarea motricităţii fine Definiţie: Motricitatea fină implică mişcări, ori combinaţii ale mişcărilor musculaturii fine din mâini şi ochi. În evoluţia sa, pentru început, copilul este atras de mişcările mâinilor; le trece prin faţa ochilor necontrolat, apoi le priveşte, dar nu reacţionează la ele. Repetă gesturile involuntar, apoi voluntar, îşi priveşte mâinile cu multă fascinaţie, le apropie, le îndepărtează, acest joc devenind activitatea sa favorită. Prin repetarea acestor mişcări se realizează interacţiunea dintre câmpul său vizual şi cel motor, se dezvoltă mobilitatea articulară, forţa musculară, se perfecţionează prehensiunea, coordonarea degetelor, a mâinilor şi cea oculomanuală, mişcările evoluează, devin din ce în ce mai complexe. Astfel, copilul dobândeşte noi deprinderi, dezvoltându-i-se abilităţile manuale. Cunoaşterea timpurie a nevoilor speciale şi a problemelor existente la acest nivel permite intervenţia precoce, reprezentată de educarea şi reeducarea motricităţii fine.

Fig. 27 Combinarea elementelor de motricitate grosieră (facilitarea patrupediei prin plasarea sulului gonflabil) cu motricitatea fină (prindere, deplasare obiecte)

                      

Perioada: 0-1 an: Întinde mâna după un obiect aflat în faţa lui la 15-22 cm; Apucă un obiect ţinut la 7-8 cm; Se întinde după obiectele plasate în faţa lui şi le apucă; Întinde mâna după un obiect preferat; Duce obiecte la gură; Îşi ţine capul şi pieptul ridicate cu sprijin pe braţe, în timp ce stă pe abdomen; Susţine capul şi pieptul sus cu sprijin pe braţ; Explorează obiectele cu gura; Se ridică din poziţia şezând când apucă degetele adultului; Dă jos din mână un obiect pentru a se întinde după altul; Ridică şi lasă să cadă jos obiectul; Merge de-a buşilea pentru a lua un obiect; Aruncă obiecte la întâmplar; Trece un obiect dintr-o mână în alta; Reţine în mână un cub cu latura de 2 cm; Foloseşte pensa digitală pentru a ridica un obiect; Apucă cu o mână din poziţia de târâre; Linge mâncarea din jurul gurii (când se murdăreşte); Scoate obiecte dintr-un recipient, prin răsturnare; Întoarce paginile unei cărţi (mai multe deodată); Ia mâncarea cu linguriţa; Pune obiecte mici într-un recipient; Bate din palme.

1-2 ani:       

Rostogoleşte mingea imitând adultul; Aşează inele groase pe un suport vertical; Face un turn din 3 cuburi; Trasează linii; Trage jucăriile după el; Ridică obiectele de pe jos aplecându-se, fără a cădea; Imită mişcarea circulară cu creionul.

2-3 ani:          

Înşiră 3-4 mărgele mari pe un şiret/sârmă (~2 min.); Răsuceşte butoane şi mânere; Aruncă adultului mingea de la distanţa de 1,5 m; Construieşte un turn din 5-6 cuburi (fig.28); Întoarce paginile unei cărţi, una câte una; Despachetează un obiect mic; Deşurubează jucării cu filet; Face biluţe din plastilină; Apucă creionul între degetul mare şi arătător, sprijinindu-l pe cel mijlociu; Bate cu ciocanul în suprafeţe diferite.

Fig.28

       

3-4 ani: Completează un incastru cu 3 forme (fig.29); Manipulează foarfeca; Foloseşte şabloane pentru a desena contururi; Prinde mingea cu ambele mâini; Construieşte un turn din 8-10 cuburi; Înşiră mărgele mici; Deşurubează/înşurubează corect un capac pe sticla; Modelează plastilina.

Fig. 29

4-5 ani:          

Decupează de-a lungul unei linii drepte şi curbe, mai târziu un cerc; Loveşte mingea şi o prinde; Realizează diverse obiecte din 2-3 bucăţi de plastilină modelată; Desenează imagini simple (ex. o casa, un om, un copac etc. (fig.30); Decupează şi lipeşte forme simple; Se formează prehensiunea corectă pentru prinderea creionului (cu 3 degete); Poate urma un traseu continuu între două linii paralele, fără a le depăşi; Uneşte 2 puncte cu o linie; Disociază încheietura mâinii cu degetele atunci când colorează; Colorează în interiorul unui chenar cu deviaţia max. 1 cm.

Fig.30

          

5-6 ani: Bate cu ciocanul un cui; Opune degetul mare fiecărui deget succesiv în ambele direcţii; Poate copia litere mari şi mici; Colorează în interiorul unui chenar fără a depăşi conturul; Poate decupa un pătrat sau diverse poze dintr-o revistă; Ascute creioane; Copiază desene complicate după model; Rupe forme simple din hârtie; Prinde mingea cu o mână; Îndoaie hârtia după imitaţie; Brodează un model simplu pe o planşă;

  

Fixează agrafe pe un carton rigid; Îşi scrie numele cu litere de tipar pe o foaie liniată; Realizează exerciţii grafice simple (alcătuite din puncte, linii, etc.). Tratament

Conceptul despre problemele locomotorii ale copiilor cu sindrom Down, obiectivele tratamentului kinetic şi sarcinile pentru părinţi pe parcursul perioadei de dezvoltare ale deprinderilor de bază. În acest concept de tratament s-a acordat un interes major faptului că această perioadă este influenţată de perturbări în sistemul controlului postural care conduc la dezvoltarea unui comportament motor specific adaptat în consecinţă. În general copiii cu sindrom Down prezintă o preferinţă pentru posturile şi mişcările simetrice. Comportamentul lor motor este caracterizat de lipsa disocierii mişcării, a reacţiilor de echilibru şi variaţiei mişcării, fiind ineficient atât din punct de vedere funcţional cât şi al momentului. Tonusul postural redus al copiilor cu sindrom Down creşte în timp şi odată cu el nivelul controlului postural. Dezvoltarea deprinderilor motorii de bază are loc sub influenţa unui tonus postural relativ redus. Prin tratamentul kinetic se urmăreşte stimularea elementelor condiţionale ineficiente din aria controlului postural şi administrarea dezvoltării specifice a deprinderilor motorii de bază, care să contribuie astfel la un comportament motor mult mai funcţional. În principiu tonusul postural crescut asigură baza necesară schemelor motorii corecte. Tratamentul kinetic este destinat îmbunătăţirii dezvoltării posturii în fiecare etapă motorie, cum ar fi postura de târâre, postura şezând sau postura de ortostatism. Foarte important aici este să se asigure stabilitatea adecvată prin stimularea producerii co-contracţiilor eficiente. Ca de obicei în dezvoltarea motorie aceasta apare iniţial în posturile simetrice, cu sprijin dacă este necesar. Comportamentul motor este stimulat în fiecare etapă motorie în care copilul nu mai are nevoie de sprijin şi începe să se mişte din posturile simetrice menţionate anterior. Este important ca deprinderile motorii să aibă coerenţă de dezvoltare. Deprinderile actuale influenţează dezvoltarea deprinderilor viitoare şi sunt dezvoltate sub influenţa deprinderilor anterioare. Fiecare copil se dezvoltă într-un mod diferit. Tratamentul kinetoterapeutic se efectuează pe bază de obiective individuale. Programul de tratament nu furnizează prescripţii ci cadrul terapeutic. Sarcinile şi participarea părinţilor sunt componente actuale ale tratamentului. Stimularea comportamentului motor de către părinţi prin joc şi prin activităţile de îngrijire conduce la implementarea unei scheme motorii noi

în comportamentul motor al copilului. Kinetoterapeutul care lucrează cu copilul repartizează părinţilor anumite aspecte ale tratamentului. Fiecare deprindere care este delegată părinţilor este explicată şi demonstrată în timpul tratamentului. Părinţii sunt încurajaţi să integreze exerciţiile în rutină de zi cu zi. Kinetoterapia în perspectiva educaţională În literatura de specialitate se indică clar problemele motorii a copiilor cu sindrom Down care apar în mod evident şi în solicitările de sprijin părinţilor pentru promovarea dezvoltării motorii a copilului lor. Kinetoterapeutul trebuie să evalueze dezvoltarea motorie a copilului începând din a doua sau din a treia sa lună de viaţă, în vederea acordării supravegherii şi recomandărilor necesare. Considerând rezultatele de până acum, cea mai bună opţiune pare să fie tratamentul copiilor cu sindrom Down prin kinetoterapie pediatrică întemeiată pe baza metodei dezvoltată prin acest studiu. De aceea, se recomandă prezentarea metodei, echipelor care se ocupă de sindrom Down şi kinetoterapeuţilor pediatri şi examinarea kinetoterapeutică a copiilor cu sindrom Down pe baza metodei, iar dacă este necesar, tratarea lor. Tema principală a acestui studiu a fost dezvoltarea motorie şi supervizarea copiilor cu sindrom Down. Se înţelege de la sine că dezvoltarea copiilor nu înseamnă doar abilitate motorie şi în general, părinţii solicită sprijin pentru celelalte etape de dezvoltare mai mult decât pentru mişcare. Sprijinul pentru dezvoltarea motorie a copiilor cu sindrom Down trebuie să facă parte din planul integral de sprijin în care sunt reprezentate atât disciplinele de recuperare educaţionale cât si cele paramedicale. Kinetoterapia este o componentă a acestor instrucţiuni: sarcina kinetoterapeutului pediatru este să sprijine obiectivele generale ale părinţilor prin obiective motorii specifice. Sprijinul copilului şi al familiei trebuie să fie uşor accesibil şi aproape de casă. Intervenţia timpurie integrală trebuie să fie orientată pe cerere, construită profesional pe nevoile individuale şi furnizată în mod coerent. Programul de intervenţie În etapa formativă am desfăşurat un program de intervenţie (vezi tabel) care a cuprins o serie de exerciţii alcătuite pentru obţinerea unor performanţe mai bune în dezvoltarea motorie la copii cu sindrom Down. Programul de intervenţie a fost aplicat lotului experimental care a avut la bază următoarele scopuri: 1. Dezoltarea motricităţii grosiere. 2. Dezvoltarea motricităţii fine.

Toate aceste scopuri se subordonează scopului principal al lucrării şi anume dezvoltarea psihomotricităţi copiilor cu sindrom Down. Tabel nr. III

Obiectivele intervenţiei 1.1 Dezvoltarea motricităţii grosiere.

1.2.Dezvoltarea motricităţii fine

Strategii de intervenţie Exerciţii de echilibru

Exerciţii de prehensiune

Stimularea copilului de a scrie şi a ţine creionul în mână între police şi index.

Formarea abilităţilor

Desfăşurarea intervenţiei - urcatul la scara fixă; - urcatul scărilor; - sărituri la trambulină; - În faţa oglinzii se aşează copilul pe heliosferă şi este menţinut de kinetoterapeut; - se aşează covoraşe mici pe sol, copilul trebuie să sară cu ambele picioare pe fiecare; - pe mingea Bobath copilul este susţinut de kinetoterapeut şi este pus sa sară cu ambele picioare sau din poziţia şezând; - Mers printre barele paralele şi ridicarea unui picior pentru a trece peste cuburi care sunt aşezate pe sol la o distanţă de 30cm; - exerciţii de formare şi dezvoltare a echilibrului în trecerea de la static la dinamic (oprire / deplasare); - escaladarea unor obstacole.

- introducerea în mâna copilului a unor obiecte de diferite dimensiuni care să-i declanşeze reflexul de apucare; - relizarea diferitelor construcţii folosind ”lego”; - aşezarea unor inele pe un suport vertical, în funcţie de dimensiuni; - copilul este pus să deseneze pe o carte cu poze; - folosirea cărţilor de colorat; - exerciţii de îndoire (a hainelor/batistei, a hârtiei, etc.); - modelarea plastilinei; - exerciţii de tăiere cu foarfeca.

Mijloace metodologice -se acordă ajutor - se acordă ajutor

Resurse materiale -scara fixa

-demonstraţie

-trambulină -heliosferă

-se acordă ajutor

-covorase

-demonstraţie

-minge Bobath

-bare paralele -cuburi -demonstraţie -saltea aşezată vertical

-diferite obiecte

-demonstraţie -demonstraţie

-lego -suport cu inele -carte

-demonstraţie

-demonstraţie

-batiste, haine, hârtie -foarfece,

manuale de bază 1.3.Dezvoltarea coordonării bimanul

1.4.Dezvoltarea coordonării oculo-manuale

hârtie

- aruncare mingi prin cerc, alternând mâinile; - exerciţii de înşirare (înşirare de mărgele de diferite dimensiuni şi cu diferite diametre cu sau fără un model concret); - exerciţii de încheiere / descheiere (arici, capse, nasturi, fermoar); -decuparea diferitelor forme geometrice (cerc, pătrat, triunghi, etc.).

- jocuri de lovire a unor obiecte suspendate, fixe sau mobile; - jocuri de aruncare / prindere a unor obiecte de diferite dimensiun.

-demonstraţie -demonstraţie -demonstraţie

-cerc, mingi

-demonstraţie

-mărgele

-demonstraţie

-demonstraţie -demonstraţie

Concluzii Prezenta lucrare a pornit de la principiul că orice copil cu sindrom Down trebuie să se bucure de şanse egale de dezvoltare şi educare cu ale tuturor celorlalţi copii. Ghidul Portage ne-a oferit date importante despre dezvoltarea motrică fină şi grosieră a copilului cu Sindrom Down, utilitatea testului observând-se în evaluarea, dar şi în conceperea planurilor de intervenţie terapeutică. Prin tratamentul kinetoterapeutic se îmbunătăţeşte dezvoltarea posturii, cât şi a mişcării în cazul acesteia, în fiecare etapă motorie. Se recomandă începerea tratamentului cât mai de vreme posibil (1-2 luni) şi este considerat încheiat atunci când copilul este capabil să alerge, să urce şi să coboare scările, să treacă peste obstacole, să meargă pe bârnă, să sară. Etapa imediat următoare intervenţiei kinetice o reprezintă activităţile motrice adaptate. Kinetoterapeutul trebuie să înceapă programul de tratament prin a înţelege modelele de mişcare anormală pe care copiii cu sindromul Down au tendinţa să le dezvolte şi apoi, treptat, să refacă forţa musculară, astfel încât, subiectul să poată să dezvolte modele de mişcare optime. În cele mai multe cazuri, programul este individualizat prin descoperirea nevoilor specifice ale fiecărui copil şi prin ajutarea bebeluşilor şi copiilor să treacă de la o etapă la alta în fiecare arie a dezvoltării. Aşadar, copiii cu acest

sindrom vor progresa spre atingerea unei dezvoltări motorii optime, dar o vor face după un program şi un ritm propriu. Kinetoterapeutul va trebui să urmărească cu atenţie fiecare achiziţie pe care copilul o va face în dezvoltarea motorie optimă, aceasta având repercusiuni asupra tuturor ariilor de dezvoltare viitoare, fie că este vorba doar de aria lingvistică, despre dezvoltarea socială sau a capacităţii de autoprotejare. Dezvoltarea este un proces continuu, care începe de la naştere, şi progresează etapă după etapă, în secvenţe stabilite, iar stăpânirea dezvoltării motorii este prima arenă în care copilul va înfrunta provocările vieţii. Fiecare achiziţie motorie reprezintă o abilitate esenţială spre trecere la următoarea etapă a dezvoltării. Din propria noastră experienţă practică, putem afirma că precocitatea intervenţiei kinetoterapeutice este hotărâtoare în obţinerea unui rezultat optim, pentru că, în această perioadă a copilăriei se va evita dezvoltarea modelelor de mişcări compensatorii anormale. Schema de tratament trebuie să urmărească trecerea de la un grup de activităţi la un altul mai complex, conform legilor progresiunii şi dezvoltării psihomotorii normale, în cazul copiilor cu sindromul Down, fiecare etapă fiind obligatorie. Tratamentul kinetoterapeutic se concentrează asupra rezultatelor funcţionale care vor fi obţinute pe termen lung, iar în cazul în care copiii cu sindromul Down nu au beneficiat de un tratament precoce (aşa cum ar fi fost recomandat), va trebui să se minimalizeze dezvoltarea modelelor de mişcare compensatorii anormale pe care copii şi le-au însuşit în absenţa tratamentului. Pentru aceasta, la început, kinetoterapeutul va trebui să înţeleagă şi să analizeze modelele compensatorii pe care copiii le prezintă, după care va trebui să proiecteze în mod strategic construcţia grupelor musculare, astfel încât, copiii să ajungă la modele de mişcări optime. Pentru că trebuie să ne amintim că fiecare copil, chiar dacă are sau nu sindromul Down, este o fiinţă unică, cu puterile şi slăbiciunile sale, cu propriile abilităţi, specifice fiecărei etape de dezvoltare. Aşteptările scăzute ne pot limita în privinţa realizărilor acestor copii, dar în acelaşi timp, în cazul în care îi subestimăm, copiii ar putea trăi momente de deznădejde şi neîncredere în propriile forţe. În concluzie, trebuie să adoptăm o atitudine realistă, pozitivă şi optimistă. Pentru că, în special, aceşti copii cu dizabilităţi sunt cei care au mai mare nevoie de o mângâiere, o îmbrăţişare ocrotitoare, un zâmbet.

 Concluzii generale Kinetoterapia trebuie inclusă în managementul fiecărui copil cu sindrom Down în vederea realizării obiectivelor propuse. Intervenţia timpurie este de dorit pentru obţinerea potenţialului maxim al copilului, fără a depăşi posibilităţile sale. Lucrul într-o echipă multidisciplinară, dat fiind faptul că aceşti copii au probleme asociate, se impune. Colaborarea cu familia şi consilierea acesteia de către specialişti privind aplicarea în practică a principiilor terapeutice este fundamentală în reuşita integrării acestor copii. Bibliografie 1. Almăjan-Guţă Bogdan ―Kinetoterapia în învăţământul special”, Note de curs, 2007 2. Almăjan-Guţă Bogdan „Kinetoterapia în pediatrie”, Note de curs, 2007 3. Almăjan-Guţă Bogdan „Recuperarea kinetiă în paralizia cerebrală”,Ed. Politehnica, Timişoara, 2008 4. Asociaţia Psihiatrilor Liberi din România (2000) ‖Manual de diagnostic şi statistică a tulburărilor mentale” – DSM-IV 1994, Bucureşti 5. Baba Letiţia; Alina Beştea; Firuţa Igna; Carmen Mircea; Simona Ştefănigă; Dana Dobra „Ghid practic pentru părinţii copiilor cu sindrom Down”, Timişoara, S.C Dinamis print S.R.L., 1999 6. Baba Letiţia; Elena Petrica; Gabriela Olaru; Cosma Iuliu Bacoş; Dorina Feier; Camelia Moşoarcă „Ghid practic pentru părinţi privind intervenţia timpurie”, Timişoara, 2004 7. Gafencu Mihai „Sindromul Down de la îngrijire la înţelegere şi acceptare”, Timişoara, Ed.Brumar, 2007 8. Gherguţ Alois „Sinteze de psihopedagogie specială”, Polirom, Bucureşti, 2005 9. Lauteslager Peter „Copii cu sindrom Down: Dezvoltare motorie şi intervenţie”, Craiova, Editura de sud, 2005 10. LaVonne Jaeger, M.A., P.T. „Home program instructions sheets for infants and young children”, U.S.A, 1987 11. Pfund Lynne; Karen Saunders „Manualul specialistului care lucrează cu copii cu tulburări de integrare senzorială”, Fundaţia Serviciilor Sociale Bethany, Timişoara, 2004

12. Robănescu N. „Reeducarea neuro-motorie”, Editura Medicală, Bucureşti, 2001 13. Robănescu N. „Readaptarea copilului handicapat fizic”, Editura Medicală, Bucureşti, 1986 14. Robănescu N. „Tratamentul sechelelor motorii ale encefalopatiilor infantile”, Editura Medicală, Bucureşti, 1983 15. Teodorescu Silvia; Aura Bota; Monica Stănescu „Educaţie fizică şi sport adaptat pentru persoanele cu deficienţe senzoriale, mintale şi defavorizate social”, Polirom, Bucureşti, 2002 16. Xhardez Yves „Vade-mecum de kinesitherapie”, Prodim Editeur, Bruxelles, 1999 17. http://www.sindromdown.ro/articole/ 18. http://www.parinti.com./ce-este-sindromul-down/ 19. http://www.copilul-speranta.ro/dezvoltarea-copilului/ 20. http://www.sfatulmedicului.ro/articole/psihiatrie/simdromul-downmongoloismul-simptome/ 21. http://www.ovresc.k12.oh.us./ovtemplate/site/physical-therapy/

HANDLING-UL COPIILOR CU PARALIZIE CEREBRALĂ - SINDROM HEMIPLEGIC Encefalopatiile sunt afecţiuni care compromit global sau izolat funcţiile creierului de-o manieră durabilă. În ceea ce priveşte forma de manifestare putem diferenţia: forme spastice, forme hipotone, forme ataxice, forme distonic-diskinetice, forme mixte. În cadrul formelor spastice hemiplegia şi hemipareza prezintă un tablou complex neurologic, dar minor ca intensitate. Este vorba de inabilităţi, dispraxii, tulburări minore de coordonare, paratonii, sincinezii şi performanţe motorii întârziate. Tabloul neurologic minor, cunoscut şi sub numele de „minimal brain disfunction‖ sau tabloul de retard motor, se compensează în timp. Aceste semne minore neurologice se însoţesc cu instabilitate psihomotorie. Aceste tulburări motorii, de sensibilitate, ale funcţiilor senzoriale, de comportament şi caracter implică o abordare precoce prin implicarea terapeuţilor şi a părinţilor spre un rezultat pozitiv. În cadrul paraliziilor cerebrale, hemiplegia este caracterizată prin interesarea spastică a membrului superior şi inferior, de aceeaşi parte sau hemicorpul stâng ori drept. Hemiplegia spastică infantilă este, de obicei, un sindrom pur piramidal dar nu sunt rare cazurile în care elemente extrapiramidale se interferează. Tabloul clinic nu este evident decât foarte rar la naştere. Sunt rare cazurile în care diagnosticul poate fi stabilit înainte de 6-7 luni. O examinare de mare fineţe, bazată pe examenul reflexelor primitive poate să orienteze spre diagnostic şi la această vârstă. După vârsta de 8 luni, un semn foarte preţios este provocarea reflexului „pregătirea pentru săritură‖. Părinţii sesizează nerealizarea achiziţiilor corespunzătoare vârstei, lipsa diferenţierii motricităţii spontane, persistenţa reflexelor tranzitorii, apariţia precoce a dominaţiei laterale. Urmărirea atingerii diverselor etape în dezvoltare ajută în stabilirea diagnosticului precoce şi eliminarea din timp a influenţelor negative. Depistarea semnelor care pot da diagnosticul este dificilă, dar importantă în instituirea rapidă şi corectă a tratamentului. Kinetoterapeutul trebuie să dea dovadă de cunoştinţe teoretice şi practice extrem de vaste, de intuiţie în ceea ce priveşte prognosticul, dar şi de meticulozitate în ceea ce priveşte monitorizarea şi tratamentul individualizat. Lucrarea de faţă îşi propune o modestă contribuţie la îmbunătăţirea motricităţii acestor copii, prin cuprinderea copiilor intr-un program de diagnosticare, de intervenţie kinetică precoce, de monitorizare şi consiliere parentală in ceea ce priveşte necesitatea handling-ului la domiciliu

Minimalizarea deficienţei printr-un program kinetic, obţinerea independenţei într-un grad cât mai ridicat alături de reinserţia socială sunt finalităţi ale procesului terapeutic. Punctele de plecare ale acestei lucrări se bazează pe faptul că în general: - părinţii nu observă decât târziu nerealizarea achiziţiilor corespunzătoare vârstei, lipsa diferenţierii motricităţii spontane, persistenţa reflexelor tranzitorii, apariţia precoce a dominaţiei laterale copilului şi astfel vin târziu în terapie; - părinţii nu doresc implicarea în terapie, consilierea şi continuarea terapiilor acasă în timpul activităţilor zilnice, ei punându-şi toate speranţele în terapeut. Rezultatele terapeutice pot fi mult îmbunătăţite prin includerea părinţilor în programul de recuperare, ei devenind co-terapeuţi în baza consilierii de către specialişti a modalităţilor concrete şi individualizate copilului lor în ceea priveşte handling-ul. Numărul de şedinţe de kinetoterapie este insuficient, indiferent dacă se fac activităţi particulare, raportat la numărul de ore săptămânal. Părinţii sunt aceia care îşi petrec cel mai mult timp în activităţile zilnice, acest lucru trebuind a fi speculat prin handling. 

HEMIPLEGIA SPASTICĂ:

Hemiplegia cea mai frecventă este cea congenitală (70-90% din cazuri). Etiologia este prenatală în 75% din cazuri, având la bază prematuritatea, malformaţiile cerebrale, rar cauze genetice. În 4-8% din cazuri se pot identifica cauze perinatale (hemoragii, infarcte cerebrale), iar în 10% cauze postnatale. La 20% din cazuri etiologia este necunoscută.

HEMIPLEGIA

M.S. adducţie, flexie, rotaţie internă

M.I. extins, şold în flexie,adducţie, rotaţie internă, picior equin

Hemicorp normal sau apropiat de normal

Fig. 1 Afectarea în hemiplegie Definiţie: hemiplegia spastică este caracterizată prin interesarea spastică a M.S. şi M.I. de aceeaşi parte (hemicorp stâng sau drept). Hemiplegia spastică infantilă poate fi un sindrom pur piramidal sau poate cuprinde elemente extrapiramidale. Sunt rare cazurile în care diagnosticul poate fi stabilit în perioada neonatală, existând adesea un interval de 4-9 luni în care examenul neurologic furnizează date normale sau există semne ce pot trece neobservate de către familie. După vârsta de 5 luni apar primele manifestări:  Provocarea reflexului pregătirea pentru săritură în care copilul va extinde doar MS integru;  Reflexele arhaice persistă peste vârsta de 1 an;  Asimetrie în mişcarea membrelor;  Rostogolirea din D.D. în D.V. şi invers doar spre partea integră, M.S. afectat fiind prins sub trunchi în cazul rostogolirii spre partea afectată;  Târâşul se va face predominant cu M.S. şi M.I. integre, deplasarea făcându-se oblic;  D.V. sprijin pe antebraţe cu pumnul şi degetele M.S. afectat în flexie;  Preferinţa folosirii unui M.S. (lateralizare precoce);



Hemihipotrofia membrefor afectate, mai importantă la M.S. decât la M.I.

Tabloul clinic: M.S. cu atrofie deltoidiană este în adducţie cu posibilităţi reduse de abducţie şi în rotaţie internă; Flexia antebraţului pe braţ; Antebraţul în pronaţie; Pumnul flectat închis, policele în adducţie acoperit de degetele 2,3 (poziţia a face smochine); M.I. hipertonic în extensie, şoldul în adducţie, flexie şi rotaţie internă; Piciorul în varus-echin; În timp apare scolioza în ―C‖ având convexitatea în partea opusă hemiplegiei; Semne asociate hemiplegiei infantile sunt: strabismul, atrofia optică, cataractă, îngustare de câmp vizual, epilepsia (27-44% din cazuri), retardul mental (18-50% din cazuri), tulburări de vorbire şi limbaj (de obicei la cei cu leziuni în emisfera stângă). Din punct de vedere funcţional hemiplegia are 3 grade de severitate: - în forma uşoară prehensiunea este în cleşte; - în forma medie mâna este folosită global; - în forma severă M.S. nu-şi recapătă funcţia. Paraclinic: - ETF (Ecografia transfontanelară), poate evidenţia la nou-născut infarcte sau hemoragii periventriculare; - CT (Computer tomografia) pune în evidenţă tulburările de dezvoltare în 17% din cazuri, atrofie periventriculară în 12 % din cazuri, atrofie cortico-subcorticală în 12 % din cazuri sau aspect normal 29% din cazuri; - RMN (Rezonanţă magnetică nucleară) evidenţiază leziuni nedetectabile pe CT (leziuni profunde bilateral asimetrice). Diagnostic diferenţial: Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu paraliziile obstetricale de plex brachial, fracturi, osteocondrite.

Comportamentul motor dezordonat al bolnavului hemiparetic spastic este rezultatul următoarelor abateri de la comportamentul motor voluntar normal: 1. Scăderea forţei de contracţie musculară voluntară, în special în grupele musculare antagoniste muşchilor spastici, dar şi la aceştia din urmă; 2. Pierderea mişcărilor de fineţe dobândite în cursul autogenezei; 3. Exagerarea reflexului medular de întindere la grupele musculare flexoare ale membrului superior şi extensoare ale membrului inferior; 4. Exagerarea reflexivităţii osteo-tendinoase, clonusul mâinii şi al piciorului: - predominanţa activităţii musculare sincinetice; - modificarea caracterelor morfo-funcţionale ale efectorilor (os, articulaţii, aparat capsulo-ligamentar, muşchi, tendoane); - labilitatea psiho-emoţională de gravitate variabilă; - alte modificări ce caracterizează leziunea organică a creierului: afazie, apraxie, etc. La copiii cu hemipareză spastică, pe fondul acestei spasticităţi musculare poate să apară după un anumit timp o contractură musculară care agravează în mod serios deficitul funcţional preexistent. La rândul ei, contractura musculară poate fi o fază premergătoare şi o cauză care poate duce la apariţia retracturii musculare. Retractarea musculară este acea scurtare a muşchiului care este ireversibilă, spre deosebire de contractura musculară care este o scurtare musculară reversibilă. În cazul hemiparezei spastice, muşchii cei mai sensibili la retractura musculară sunt: La membrul superior: - marele dorsal; - rotundul mare; - pectoralul; - bicepsul brahial; - brahialul anterior; - brahioradialul; - rotundul pronator, - pătratul pronator; - flexorul radial al carpului;

-

palmarul lung; flexorul ulnar al carpului.

La membrul inferior: - adductorii coapsei, mare, lung şi scurt; - pectineul; - dreptul intern; - ischiogambierii: semitendinosul, semimembran-osul şi bicepsul femural; - tricepsul sural: gemenii şi solearul. Retractura musculară poate constitui şi punctul de plecare al unor modificări la nivelul articulaţiilor membrului paretic, cea mai de întâlnită fiind redoarea articulară. La rândul ei, redoarea articulară are efecte negative şi asupra circulaţiei sanguine de întoarcere. Prin staza venoasă, în special în extremitatea distală a membrului paretic, creşte presiunea hidrostatică, apare edemul interstiţial care se organizează şi creează aderenţe între planurile de alunecare periarticulare şi capsulare. Mai rar, dar posibil, articulaţia poate fi invadată de un ţesut fibrogrăsos care se transformă în ţesut fibros şi blochează articulaţia. Tratament: ▪ kinetic neuro-motor; ▪ ortopedic; ▪ electroterapeutic; ▪ hidroterapeutic; ▪ ergoterapeutic; ▪ activităţi motrice adaptate; ▪ logopedie; ▪ meloterapie; ▪ marionete, stimulare neuro-psihică; ▪ tratamentul crizelor epileptice. 

HEMIPLEGIA DOBÂNDITĂ:

Apare în 10-30% din cazuri. Etiologie: boli inflamatorii, boli demielizante, traumatisme craniocerebrale, boli vasculare, status epilepticus unilateral (sindromul hemiconvulsie-hemiplegie) sau hemiplegie acută postcritică. Clinic: hemiplegia este de tip flasc în prima fază, spasticitatea apărând tardiv. De obicei hemiplegia apare în primii 3 ani de viaţă. În cazul leziunilor emisferului dominant apare afazie, spre deosebire de hemiplegia congenitală.

Diagnostic diferenţial: hemiplegia dobândită poate fi greu de diferenţiat de hemiplegia congenitală atunci când apare la sugari, în special dacă crizele epileptice pun în evidenţă un deficit care nu a fost recunoscut anterior. Important: dacă există un grad mare de hipotonie şi afectare facială (paralizie facială de tip central) atunci sunt semnele unei hemiplegii dobândite. Tratamentul: gradul recuperării şi prognosticul diferă în funcţie de cauza hemiplegiei, întinderea distrugerilor substanţei cerebrale. Kinetoterapia vizează tratarea timpurie a afecţiunilor cauzale şi realizarea unui grad de independenţă al pacientului cât mai ridicat.



Mijloace, materiale kinetoterapeutice utilizate

Fig. 2, 3 Sala de kinetoterapie

-

saltele; oglinzi; bare paralele; scaun cu rotile; suport ortostatic; minge Bobath; spaliere; gantere; plute, palmare, centuri înot; săculeţi de nisip; plan înclinat; cadru de mers;

-

orteze KAFO (knee, ankle, foot, orthesis); orteze pentru mână; suport ortostatic.

Metode de evaluare 

Gross motor function measurement (G.M.F.M.)

Este un instrument de evaluare bazat pe dezvoltarea normală a copilului. Cuprinde 88 sau 66 de itemi (forma scurtă destinată interpretării rapide la calculator) grupaţi în 5 rubrici: A. Poziţia culcat şi rostogolirile; B. Poziţia şezând; C. Târâşul şi patrupedia; D. Ortostatismul; E. Mersul, alergarea, săritura. Cotarea fiecărui item se face in 4 puncte, iar calculul se face în procentaje. Obiectivele recuperării bolnavilor hemiplegici Tratamentul kinetoterapeutic este considerat a fi cel de bază la copilul cu paralizie cerebrală, sindrom hemiplegic, cu condiţia să fie aplicat precoce şi perseverent.

-

-

Tratamentul urmăreşte: Schimbarea posturii anormale a copilului. Deprinderea sa de a se relaxa în poziţii oarecum comode şi corecte. Reeducarea hipertoniei sau a spasmelor intermitente, astfel încât mişcarea să se facă fără un efort deosebit. Dezvoltarea motricităţii în secvenţele sale normale de evoluţie, atât în ceea ce priveşte postura, cât şi mişcarea în cadrul acestor posturi: controlul capului, întoarcerile de pe o parte pe alta, târârea, poziţia şezând, poziţia şi mersul în patru labe, ridicarea şi mersul în genunchi, ortostatismul. Reeducarea echilibrului în toate poziţiile şi activităţile. Reeducarea sensibilităţii şi propriocepţiei. Prevenirea contracturilor şi diformităţilor la copiii mici sau ameliorarea lor la copiii mari. Invăţarea mişcărilor obişnuite vieţii de toate zilele (A.D.L. activities of dayly living).

-

Inhibarea activităţii tonice reflexe, cu rezultatul reducerii şi reglării tonusului muscular. Facilitarea integrării reacţiilor superioare de ridicare şi echilibru, în secvenţa dezvoltării lor adecvată. Programul kinetic

Cum ajutăm hemiplegicul să adopte posturi corecte?

Fig. 5 Postura şezând depărtat pentru a preveni adducţia M.I. Joacă la masă folosind ambele mâini

Fig. 6 Postura D.V. cu M.I. abduse, extensia şoldului, M.S. în anteducţie şi extensie

Fig. 7 Patrupedia cu repartizarea egală a greutăţii pe M.I. şi M.S. în mod egal.Jucăria plasată în mâna afectată pentru îmbunătăţirea motricităţii fine

Fig.8 Ortostatismul cu M.I. abduse

Fig 9 Poziţia clasică a M.S.

Fig.10 Încurajarea de a lucre cu M.S. afectat

Fig.11Stabilizarea M.S. afectat

Fig.12 Deplasare spre partea afectată sau înapoi

Fig. 13Activităţi ce crează simetrie

Decubitul şi somnul Am corectat posturile incorecte prin posturări cu ajutorul materialelor adaptative

Fig. 15 Corectare prin scutec special (chilot Becker)

Fig. 14 Adductia M.I.

Fig.16 Opistotonusul des întâlnit

Fig. 17 Poate fi corectat prin posturare în D.L.

―Ruperea ― spasticităţii prin aplecarea trunchiului

Fig. 18 Poziţionare în hamac sau prin aplecarea peste rol, minge, (Fig.19)

Sau prin balansare

(Fig.21).

Dacă copilul nu are suficient control pentru a ajunge în poziţie (Fig.22):

Oferirea de ajutor prin posturare cu ridicarea trunchiului şi fixare (Fig.23,

24). Gaură în sol sau într- un burete pentru a preveni equin-ul. Dacă copilul se întoarce pe aceiaşi parte (cea neafectată), (Fig.25)

Nu-l plasaţi cu hemicorpul afectat de partea activităţiilor şi familiei,

Fig. 26 Incorect

ci, plasaţi-l cu hemicorpul afectat spre persoane şi acţiune.

Fig.27 Corect

Rostogolirea şi răsucirea Un copil cu paralizie cerebral este spastic mai ales în zona centurilor având dificultăţi de întoarcere şi răsucire.

Fig. 28 Rostogolire pasivă de partea afectată

Rostogolirea şi răsucirea spre un obiect şi un animal preferat (Fig.29, 30)

Inventaţi jocuri spre a oblige copilul să se rotească (Fig. 31)

Şezândul Felul în care poziţionăm copilul în şezând depinde de tipul poziţiei anormale pe care o are copilul. De exemplu, Fig. 32 Adducţia M.I.

Se corectează prin abducţia M.I. cu ajutor. Folosirea M.S. afectat şi controlul trunchiului trebuiesc încurajate.

Fig. 33

Joaca într-o căldare ce determină adducţia şi flexia M.I. şi extensia şoldului, Fig 34.

Fig. 34

Controlul M.I. şi prevenirea căzăturilor prin poziţionarea de perne, saltele lateral. Plasarea de obiecte pentru îmbunătăţirea motricităţii fine (Fig 35).

Fig. 35

Plasarea M.I. ale părintelui peste M.I. abduse ale copilului. Joaca faţă-n faţă, Fig 36.

Fig 36

Şezândul cu sprijin şi exerciţii cu M.S. afectat de atingere, Fig. 37.

Fig.37

Ameliorarea reacţiilor de echilibru din şezând prin jocuri de imitare.

Fig. 38 Jocuri de imitare

Postura în ―W‖

Fig. 39, 40

Şezândul în "W" (fig. 39, 40 ) trebuie de obicei descurajat pentru că poate provoca luxaţia şoldului şi creşte spasticitatea. Totuşi dacă este singura modalitate de a şede şi copilul foloseşte mâinile, poziţia este acceptată. Utilizarea sulului şi a sprijinului în spate coroborate cu jocul pe linie mediană. Fixarea taloanelor în găuri pentru stabilizare (fig. 41, 42).

Fig. 41, 42

În cazul retracţiei umerilor (Fig. 43),

Fig. 43

se recomandă aplecarea trunchiului înainte şi presiunea spre înainte şi în jos pe umeri (Fig.44).

Fig.44

Trecerea la joacă şi folosirea ambelor mâini în cadrul jocului. Fiţi siguri că picioarele sunt în poziţie funcţională pe sol (Fig.45).

Fig.45

Deplasările Deoarece copiii cu paralizie cerebral au de obicei întârzieri în achiziţii, în special mersul, ei au nevoie de modalităţi diferite de a se deplasa. Metodele depind de necesităţile şi abilităţile copilului, imaginaţia şi resursele părinţilor.

Deplasarea cu mijloace ajutătoare trebuie să corecteze şi poziţiile greşite. Exemple:

Fig.46 Căluţul

Fig. 49 Placă pe roţi

Fig.47 Locomotiva

Fig.48 Scaun cu rotile

Fig. 50 Placă adaptată pentru târâş

Ortostatismul Majoritatea copiilor cu paralizie cerebral menţin ortostatismul şi merg în poziţii greşite. Încercările menţinerii echilibrului determină aceste poziţii şi cresc spasticitatea. Poziţiile menţinute îndelung vor duce la diformităţi.

Fig. 51 Mers pe vârful piciorului, şoldul în flexie, M.S. flectat şi addus, şoldul flectat = tablou clinic clasic al hemiplegicului. Fig. 52 Plasarea terapeutului înaintea copilului şi prize pe bastonul plasat orizontal

Fig.53 Plasarea căruciorului ce trebuie împins pentru a asigura echilibrul şi poziţia corectă

Două bastoane în M.S. stâng şi drept pot ameliora echilibrul. Se renunţă la bastoane când echilibrul este îmbunătăţit (fig. 54).

Fig. 54

Atenţie: Bastoanele să nu fie mai mici decât copilul ca să nu producă accidentări în cazul căderilor. Copilul care nu poate menţine ortostatismul va fi poziţionat în suport ortostatic sau cadru special (Fig. 55, 56, 57).

Fig. 55, 56, 57

Chiar şi pentru copilul care nu va menţine niciodată singur ortostatismul, poziţionarea în suport ortostatic de la jumătate de oră până la 2 ore pe zi este indicată pentru a preveni diformităţile, îmbunătăţii circulaţia, peristaltismul, respiraţia şi duritatea oaselor. Folosirea mâinii Trebuiesc găsite modalităţi de a se juca cu mâinile în timpul menţinerii posturilor corective. Încurajaţi copilul să atingă, să simtă şi să mânuiască obiecte de forme, mărimi, culori, greutăţi, texturi şi temperaturi diferite. Transportul corect al copilului Transportul trebuie realizat ca şi celelalte activităţi în poziţii corecte

Fig. 58 Adducţia M.I.

În cazul adducţiei M.I. copilul nu trebuie cărat astfel:

Fig.59 Incorect

Transport corect prin abducţia M.I.

Fig.60 Corect

Pe măsură ce creşte, copilul poate fi transportat oferindu-i un suport mai mic

. Fig. 61, 62 Corect

Copilul cu spasticitate crescută, tendinţă la opistotonus.

Fig. 63 Opistotonus

Fig. 64 Abducţia M.I. în timpul transportului

Transport corect, posibilităţi de legănare în aer.

Fig. 65 Transportul în spate

Ridicarea greşită a copilului în braţe. Capul cade pe spate, corpul şi membrele devin mai spastic.

Fig. 66 Greşit

Rularea copilului înainte de a fi luat în braţe cu flexia capului ce relaxează corpul.

Fig. 67 Corect

Abducţia forţată creşte spasticitatea.

Fig 68 Greşit

Flexia capului prin poziţionarea unei perne sub cap şi umeri, flexia M.I. şi abducţia uşoară a M.I. cu plasarea mâinii deasupra genunchilor va duce la relaxarea M.I. Abducţia separată poate îmbunătăţi relaxarea adductorilor.

Fig. 69 Corect

In cazul hiperextensiei capului,

Fig. 70 Hiperextensia capului

nu se recomandă împingerea capului înainte, deoarece copilul va împinge şi mai mult înapoi.

Fig. 71 Greşit

Relaxarea se produce prin poziţionarea braţului de-a lungul umerilor şi gâtului şi împingerea umerilor înainte.

Fig. 72 Corect

Ridicarea părţii din faţă a scaunului şi plasarea picioarelor în poziţie funcţională duce la relaxare şi un control îmbunătăţit, fig 73.

Fig. 73

Dacă în timpul îmbrăcatului copilul strânge un M.S. sau ambele membre la piept (Fig. 74,75), nu încercaţi să le depărtaţi pentru că vor fi mai spastice, ci

Fig. 74

Fig. 75 Greşit

încercaţi să ţineţi mâinile deasupra liniei umerilor, imprimând o mişcare de supinaţie.

Fig. 76 Supinaţia M.S. determină abducţia acestora

Îmbunătăţirea echilibrului Testarea echilibrului copilului ECHILIBRUL PRECAR

ECHILIBRUL MEDIU

ECHILIBRUL BUN

Fig. 77 Echilibrul este slab atunci când copilul peste 10 luni cade spastic fără reacţii la dezechilibrări.

Fig. 78 Echilibrul este bun când răspunde la dezechilibrări uşoare plasându-şi mâna lateral.

Fig. 79 Echilibrul este bun când răspunde la dezechilibrări prin deplasarea trunchiului fără a pune mâna.

În timpul decubitului

Încurajaţi copilul să-şi transfere greutatea de pe un M.S. pe altul atingând obiecte

spre înainte,fig.80

şi spre lateral.fig 81

Ţineţi copilul pe abdomenul şi pieptul vostru mişcându-vă a.î. să provocaţi dezechilibrări, fig.82.

În şezând (Fig. 83-87) Dezechilibraţi-l ant-post şi lateral ca să stimulăm reacţiile de echilibrare,

Dezechilibrări prin ridicarea genunchilor dumneavoastr ă.

Folosirea hemisferei pe măsură ce-şi îmbunătăţeşte echilibrul,

Încurajaţi copilul să se rotească spre stânga şi dreapta.

Folosiţi jocul pentru creşterea echilibrului cu suport la nivel lombosacrat.

Târâşul şi patrupedia (Fig. 88-92) Notă: Unii copii pot să obţină ortostatismul şi să meargă fără a achiziţiona patrupedia. Încărcare a greutăţii se face treptat din atârnat sau pe sul.

Transferul greutăţii prin ridicarea alternativă sau simultană a unui M.S. şi M.I.

Joc din patrupedie pe o suprafaţă instabilă.

Patrupedia şi mersul în 4 labe înainte, lateral, înapoi.

Ortostatismul şi mersul (Fig.93-97)

Atenţie: nu se recomandă copiilor cu spasticitate pe flexorii M.I.

Ridicarea din genunchi

Ortostatism cu sprijin

Mersul lateral cu ajutor

Patrupedia cu sprijin pe abdomen şi torace printr-o jucărie pe roţi.

Abilităţi pentru activităţi zilnice

Fig. 98, 99

Ajutaţi copilul să devină independent pe cât posibil în ceea ce priveşte activităţile de zilnice: alimentarea, îmbrăcatul, spălatul, toaleta, fig. 98, 99. Fig.100 Greşit: Alimentarea de către mamă

Fig.101 Corect: Ajutor în alimentarea individuală

Fig.102 Copilul roagă mama pentru a-i oferi apă

Fig. 103 Mama îl încurajează să ajungă singur la apă

Fig. 104 Greşit

Fig. 105 Corect

Plasarea mâinilor vantează în menţinerea poziţiei erecte a trunchiului. Utilizarea ortezelor pentru îmbunătăţirea mersului (fig. 106, 107, 108) . Fig. 106, 107, 108

Mersul specific hemiplegicului, tetraplegicului.

Orteze gleznă-picior menţinut la 90°.

Orteze picior-gleznăgenunchi.

Concluzii  Rezultatele terapeutice au fost mult îmbunătăţite prin includerea părinţilor în programul de recuperare, ei devenind co-terapeuţi în baza consilierii de către specialişti a modalităţilor concrete şi individualizate copilului lor în ceea priveşte handling-ul.  Numărul de şedinţe de kinetoterapie este insuficient, indiferent dacă se fac activităţi particulare, raportat la numărul de ore săptămânal. Părinţii sunt aceia care îşi petrec cel mai mult timp în activităţile zilnice, acest lucru trebuind a fi speculat prin handling. Bibliografie 1. Almăjan-Guţă Bogdan - Kinetoterapia în neuro-pediatrie, Note de curs, Timişoara, 2006-2007 2. Bromlez Ida - Tetraplegia and Paraplegia a Guide for Physiotherapists, Ed. Churchill Livingstone, 1998 3. Aura Bota; Silvia Teodorescu Monica Stănescu - Educaţie fizică şi sport adaptat pentru persoanele cu deficienţe senzoriale, mintale şi defavorizate social, Polirom, Bucureşti, 2002

4. LaVonne Jaeger, M.A., P.T. - Home program instructions sheets for infants and young children, U.S.A, 1987 5. Mărgarit Marius, Mărgărit Felicia - Principii kinetoterapeutice în bolile neurologice, Editura Universităţii din Oradea, 1997 6. N. Robănescu - Reeducarea neuro-motorie, Editura Medicală, Bucureşti, 2001 7. N. Robănescu - Readaptarea copilului handicapat fizic, Editura Medicală, Bucureşti, 1986 8. N. Robănescu - Tratamentul sechelelor motorii ale encefalopatiilor infantile, Editura Medicală, Bucureşti, 1983 9. Sbenghe Tudor - Kinetologie profilactică şi de recuperare, Editura Medicală, Bucureşti 1987

RECUPERAREA FUNCŢIONALĂ A MERSULUI ÎN HEMIPLEGIE Hemiplegicii au nevoie iniţial de ajutor şi sprijin total, apoi pe parcursul procesului de recuperare devin parţial independenţi, atât fizic, cât şi psihic faţă de ei înşişi, de nevoile lor, cât şi de cei din jurul lor. Pentru a deveni din nou independenţi este nevoie de şansă, antrenament şi voinţă, dar mai ales de o echipă interdisciplinară capabilă, care este dispusă să persevereze chiar dacă vor apărea obstacole greu de trecut. Pentru kinetoterapeut, în special, hemiplegia reprezintă un examen extrem de complet, căci trebuie să dea dovadă nu numai de solide cunoştinţe teoretice şi practice. Reintegrarea socială şi obţinerea autonomiei sunt scopurile unui proces kinetoterapeutic bine elaborat, deoarece reducerea independenţei fizice şi perturbarea integrării sociale au efecte extrem de deprimante asupra vieţii hemiplegicului. În acest context, dobândirea mersului la o funcţionabilitate şi o siguranţă înaltă reprezintă un factor esenţial spre autonomie şi spre recâştigarea stimei de sine atât de scăzută în convalescenţă. Scala de mobilitate funcţională (The Functional Mobility Scale) Este un instrument care măsoară performanţa realizată cantitativ şi nu calitativ. Urmăreşte schimbările funcţionale desfăşurate în timp şi implicit calitatea vieţii, prin îmbunătăţirea ambulaţiei. Pacientul trebuie să răspundă şi să demonstreze în faţa kinetoterapeutui modalităţi de deplasare pe distanţe de: -5 metri; -50 metri; -500 metri.

Aceste modalităţi de deplasare sunt următoarele, fiind notate astfel în cadrul F.M.S.: 6 – Merge independent fără ajutor şi mijloace ajutătoare pe suprafeţe şi planuri diferite; 5 – Merge independent pe suprafeţe plate. Necesită ajutor la urcatul şi coborâtul scărilor; 4 – Merge fără ajutorul unei persoane, dar foloseşte bastonul/bastoane; 3 – Merge fără ajutorul unei persoane folosind cârjele; 2 – Merge fără ajutorul unei persoane folosind cadrul de mers; 1 – Merge puţini paşi cu ajutorul unei persoane şi al mijloacelor ajutătoare (scaun cu rotile); N − Netestat

Fig.4 Scala de mobilitate funcţională (The Functional Mobility Scale)

Etape în recuperarea hemiplegicului Etapa acută Are o durată de circa 3-5 săptămâni. Obiectivele acestui stadiu sunt următoarele:

-îmbunătăţirea funcţiilor vitale; -ameliorarea controlului asupra trunchiului şi centurilor; -menţinerea mobilităţii scapulei, umărului, cotului, pumnului, mâinii, gleznei; -normalizarea tonusului. Pentru atingerea acestor obiective se folosesc următoarele mijloace kinetice: -Posturări; -Mobilizări pasive; -Nursing. Etapa de convalescenţă Momentul de trecere de la faza flască la cea spastică. Se vor avea în vedere următoarele obiective: -promovarea activităţii antagoniştilor prin inhibarea musculaturii spastice; -promovarea unor scheme complexe de mişcare; -promovarea controlului musculaturii proximale; -promovarea începutului controlului motor al articulaţiilor intermediare. Mijloace : -Posturări; -Exerciţii fizice; -Ergoterapie; -Tehnici de facilitare neuromusculară; -Masaj. Etapa sechelară În acest stadiu obiectivele kinetoterapiei sunt următoarele : -promovarea abilităţii extremităţilor; -ameliorarea vitezei de mişcare; -ameliorarea automatismului mişcărilor. Mijloacele folosite vor fi aceleaşi cu cele din etapa anterioară, fiind însă adaptate evoluţiei fiecărui pacient în parte.

Antrenarea mersului Componentele esenţiale ale mersului: I. Faza de sprijin:

 extensia şoldului, deplasarea unghiulară are loc la nivelul gleznei ca şi la şold;  deplasarea lateral-orizontală a pelvisului şi trunchiului (normal aproximativ 4-5 cm în total);  flexia genunchiului (aproximativ 15 grade) iniţiată la contactul călcâiului pe sol urmată de extensie, apoi flexie înainte de desprinderea vârfului piciorului de pe sol. II.    

Faza de balans flexia genunchiului cu şoldul iniţial în extensie; înclinarea pelvisului lateral şi în jos (aproximativ 5 grade); flexia şoldului; rotaţia pelvisului înainte (3-4 grade pe fiecare parte) în funcţie de lungimea pasului; aceasta nu trebuie antrenată deoarece apare atunci când sunt normale extensia şoldului şi controlul genunchiului în faza de sprijin şi flexia genunchiului în faza de balans;  extensia genunchiului şi dorsiflexia gleznei imediat înainte de contactul călcâiului cu solul. -Exerciţii pentru antrenarea fazei de sprijin pe piciorul afectat; -Antrenarea extensiei şoldului; -Antrenarea controlului genunchiului în faza de sprijin;

Fig. 5, 6, 7. Trecere peste obstacol la mică înălţime păşind prima dată cu M.I. neafectat

-Antrenarea deplasării laterale a pelvisului;

Fig. 8, 9 Deplasarea laterală a pelvisului cu ducerea-aducerea M.I. peste obstacol

- Mersul în lateral;

Fig. 10, 11 Mers lateral cu M.I. afectat peste obstacol

-Exerciţii pentru antrenarea fazei de balans a Ml afectat;

Fig. 12, 13 Pas cu M.I. afectat peste obstacol-sprijin cu M.S.

-Antrenarea extensiei genunchiului şi dorsiflexiei piciorului la contactul călcâi – sol;

Fig. 14, 15 Extensia aproape completă a genunchiului la contactul cu solul

-Mersul propriu – zis cu mijloace ajutătoare;

Fig. 16 Mersul cu paşi alternanţi în 3 timpi (suita: baston+M.I. afectat+ M.I. neafectat) sau în 2 timpi(suita: baston-M.I. afectat+ M.I. neafectat)

-Mersul fără mijloace ajutătoare.

Fig. 17 Păşire peste obstacol cu M.I. plegic cu asistenţă verbală

Fig. 18 Control al echilibrului şi bucuria reuşitei în ortostatism bipodal

Tehnici şi metode  Posturări;  Mobilizări pasive, auto-pasive, active, activ reflexă;  Tipuri de contracţii: izometrică, izotonică excentrică-concentrică;  Tehnici F.N.P. pentru mobilitate şi stabilitate, mobilitate controlată;  Metode: Bobath, Kabat, Le Metayer;  Elemente: comenzi verbale, cantacte manuale, gheaţa, vibraţia, periajul;  Masajul.

   





Pacienţii cărora li s-a aplicat tratament kinetic atât în faza flască, cât şi la debutul fazei spastice au avut parte de o recuperare mai completă. În majoritatea cazurilor membrul inferior a fost recuperat destul de bine asigurând o independenţă aproape totală pacienţilor. În general s-a constatat o îmbunătăţire a capacităţii de realizare a activităţilor uzuale. In faza de sprijin (1) pe piciorul afectat apar unele probleme majore:  absenţa extensiei şoldului şi dorsiflexiei piciorului;  absenţa controlului flexie - extensie a genunchiului pe arcul de 0-15 grade;  excesivă deplasare lateral-orizontală a pelvisului;  excesivă înclinare în jos a pelvisului pe partea intactă asociată cu excesiva deplasare laterală a pelvisului pe partea afectată. În faza de balans (II) pe piciorul afectat apar următoarele probleme:  absenţa flexiei genunchilor la desprinderea vârfului piciorului de pe sol;  absenţei flexiei şoldului;  absenţa extensiei genunchiului concomitent cu dorsiflexia piciorului la contactul călcâiului cu solul. În plus pacientul are tulburări de ritm, de durata fiecărei componente a mişcării şi de simetrie a membrelor inferioare în mers.

Concluzii  Datorită tratamentului aplicat, s-a obţinut un ortostatism mai stabil, precoce, când s-a iniţiat mersul nu a conţinut elemente patologice (umăr căzut, mers cosit, rotaţia trunchiului, rotaţia externă a coapsei).

 Kinetoterapia trebuie inclusă în managementul fiecărui pacient cu hemiplegie imediat ce s-a diagnosticat.  Intervenţia timpurie este de dorit pentru evitarea complicaţiilor şi obţinerea potenţialului maxim de independenţă al hemiplegicului.  Lucrul într-o echipă multidisciplinară, dat fiind faptul ca aceşti pacienţi au probleme asociate se impune.  Colaborarea cu familia şi consilierea acesteia de către specialişti privind aplicarea practică a principiilor kinetoterapeutice este fundamentală în reuşita integrării sociale şi profesionale.  Este necesară evaluarea locuinţei de către kinetoterapeut, iar apoi să fie făcute schimbările necesare, adaptarea mediului la realităţile pacientului date de gradul leziunii şi prognosticul funcţional.

Bibliografie 1. Arseni, C. – Tratament de neurologie, Vol. V, Editura Medicală, Bucureşti, 1979 2. Baciu, Cl.; Radovici, I.; Cristea, D. ; Constantinescu, Constanţa; Jurian, Zoe – Kinetoterapia pre- şi postoperatorie, Editura Sport – Turism, Bucureşti, 1998. 3. Bălăceanu- Stolnici, G. – Geriatrie practică, Editura Medicală Amaltea, Bucureşti, 1998. 4. Bleton, J. P. – Rezultatele studiilor privind hemiplegia vasculară – Kinesitherapie scentifique, nr. 365, Martie 1997. 5. Chiru, F. – Neurologie – ghid practic, Editura Cison, Bucureşti, 1998. 6. Constantin, B. – Elemente de geriatrie, Editura Medicală, Bucureşti, 1992. 7. Cordun, Mariana – Kinetologie medicală, Editura Axa, Bucureşti, 1999. 8. Epuran, M.; Horghidan, Valentina – Psihologia educaţiei fizice, Editura A.N.E.F.S., Bucureşti, 1994. 9.Ispas, C. – Noţiuni de semiologie medicală pentru kinetoterapeuţi, Editura Art Design, Bucureşti, 1998. 10. Kiss, J. – Fiziokinetoterapia şi recuperarea medicală, Editura Medicală, Bucureşti, 2002. 11. Matcău, L.- Introducere în recuperarea bolnavului neurologic, Editura Mirton, Timişoara, 1998.

12. Mărgărit, M.; Mărgărit, Felicia – Tratament şi principii de tratament, Editura Universităţii din Oradea, Oradea, 1997. 13. Miroiu, Rodica – Curs de neurologie, Editura A.N.E.F.S., Bucureşti, 2000. 14. Niculescu, M. – Metodologia cercetării ştiinţifice în educaţie fizică şi sport, Editura A.N.E.F.S., Bucureşti, 2002. 15. Robănescu, N.; Marcu, V.; Mertou, Maria; Robănescu, Ligia; Stanciu, Maria Monica, Editura Medicală, Bucureşti, 2001. 16. Sbenghe, T. – Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare, Editura Medicală, Bucureşti, 1987. 17. Sbenghe, T. – Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului, Editura Medicală, Bucureşti, 1996. 18. Ştefanahe, Felicia; Popescu, C. D.; Constantinescu, Aurora; Prodan, Rodica; Cuciuranu, D. I. – Neurologie clinică, Editura UMF, Iaşi, 1997. 19. Vlad, T.; Pendefunda, L. – Recuperarea hemiplegicului adult, Editura Contact Internaţional, Bucureşti, 1992

RECUPERAREA KINETICĂ A PACIENŢILOR CU SINDROM HEMIPLEGIC STÂNG PRIN ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL ÎN FAZA ACUTĂ Datorită gravităţii, frecvenţei şi a urmărilor, AVC reprezintă un capitol important în patologia SNC. Fiind complicaţii bruşte, datorate opririi vascularizaţiei sanguine într-un teritoriu cerebral (infarct cerebral) sau rupturii unui vas (hemoragie cerebromeningeală), ele reprezintă a treia cauză de mortalitate după bolile cardiace şi cele neoplazice, constituind prima cauză de invaliditate. AVC-urile sunt complicaţii bruşte ale unei maladii vasculare, se datorează întreruperii vascularizaţiei sangvine într-un teritoriu cerebral (infarct cerebral) sau sunt consecinţa unei rupturi a unui vas (hemoragie cerebrală). Clasificarea accidentelor vasculare cerebrale Clasificarea ischemiei cerebrale Ischemia este de aproximativ 4-5 ori mai frecventă decât hemoragia cerebrală. Infarctul cerebral se produce prin două mecanisme: tromboza şi embolia. Tromboza Cauzele trombozei sunt: ateroscleroza, arteritele, hipotensiunea arteriala, diferite hemopatii (poliglobulie, leucemie, disglobulinemie), angiodistrofii (hipofizia congenitală a carotidei, boala Moya-Moya), tratamentul cu anticoncepţionale, radioterapia. Embolia Embolia este dată de materii care se deplasează prin vasele sanguine. Aceştia pot fi trombi, grăsime, aer, bacterii, etc. Cel mai frecvent se asociază cu boli cardiace cum ar fi stenoza mitrală, infarctul miocardic, aritmiile, etc. Emboliile cerebrale pot fi de origine cardiacă sau extracardiacă. Emboliile de origine cardiacă: fibrilaţia atrială (cauza majoră a emboliilor cardiace), stenoza mitrală, infarctul miocardic, prolapsul valvei mitrale. Emboliile de origine extracardiacă sunt determinate de ateroscleroza aortei şi a arterelor cardiace, trombemboliile cu punct de plecare în venele pulmonare, emboliile gazoase, cateterismul cardiac, transplantul renal, emboliile parazitare. Ateroscleroza este factorul major care duce la obstrucţia arterelor cerebrale. Placa de aterom favorizează aderarea plachetelor rezultând trombi care duc la ischemie şi infarct cerebral.

Clasificarea hemoragiilor Hemoragia apare în urma rupturii unui vas cerebral cu inundarea creierului şi se datorează: hipertensiunii arteriale şi aterosclerozei care slăbeşte vasul (când hemoragia este masivă moartea apare după câteva ore), ruperea unui anevrism (dilataţii arteriale, înnăscute de obicei, în special la tineri). Factorii de risc major sunt: hipertensiunea arterială şi funcţia cardiacă deficitară, diabetul zaharat, obezitatea, fumatul, sedentarismul. Hemoragia cerebrală reprezintă aproximativ 20% din totalul AVC-urilor raportul faţă de infarctul cerebral este de 1/4. Se admit două mecanisme de producere care însă nu se exclud reciproc: hemoragia cerebrală consecinţa unei rupturi a peretelui arterial şi hemoragia cerebrală consecinţa unei eritrodiapedeze capilare. Hemoragia cerebrală produsă prin ruperea peretelui arterial ("per rexis"), ruptura peretelui vascular nu poate fi totdeauna evidenţiată deoarece o hemoragie masivă tinde să şteargă urmele rupturii arteriale. Pe de altă parte însăşi hemoragia, direct sau indirect, poate determina leziuni ale peretelui vascular, astfel încât nu se poate aprecia cu certitudine dacă ele sunt cauza sau consecinţa momentului hemoragic. In condiţii experimentale, chiar sub o presiune mărită peretele unei artere rezistă. Rezultă deci că intervin şi alţi factori care contribuie la generarea hemoragiei cerebrale. Aceşti factori sunt: vasculari, perivasculari şi tensionali. Hemoragia cerebrală prin diapedeza ("eritrorexis diapedetic") acest mecanism se referă la faptul că se poate produce o efuziune eritrocitară din vase în ţesutul înconjurător, realizând hemoragii punctiforme. Ulterior sângele din aceste focare poate necroza vasul şi rezultă o hemoragie mai mare care cuprinde şi vasele vecine pe care le alterează prin acţiunea necrozantă a sângelui, astfel că hemoragiile apar succesiv, în lanţ. Deci hemoragia se măreşte în timp şi în spaţiu prin alterarea secundară a vaselor din jurul focarului. Cu cât sunt mai multe vase pe un spaţiu redus cu atât hemoragia va fi mai masivă. Cele două mecanisme de producere a hemoragiei cerebrale (prin ruptură şi diapedeză) nu sunt antagoniste şi nu se exclud reciproc, căci în majoritatea cazurilor ele coexistă. Incidenţa Incidenţa Stroke-ului este apreciată la 2%, corelabilă cu vârsta, factorii de risc, structura populaţiei. Vârstele cuprinse între 35-44 ani au un risc de 0.25% pe an, rata de risc pentru vârste între 70-85 ani este de 20% pe an. Majoritatea

cazurilor cu Stroke se întâlnesc la bolnavii în vârstă, peste 65 ani, cu incidenţa de 75% din cazuri, predominând la sexul masculin, diferenţele de sex nu sunt aşa de evidente, comparativ cu cardiopatiile ischemice. Fig. 1 Morbiditatea după AVC în procente Morbiditatea in procente

6 5 4 3 2 1 0 sub 35 ani

45-55 ani

55-65 ani

65-75 ani

75-85 ani

peste 85 ani

Grad de morbiditate Numărul de îmbolnăviri creşte proporţional cu vârsta. Astfel, după diferite statistici, incidenţa morbidităţii anuale la 100.000 locuitori variază între următoarele limite: -sub vârsta de 35 ani - sub 10 cazuri -între 35-45 ani - între 10-60 cazuri -între 45-55 ani - între 90-170 cazuri -între 55-65 ani - între 320-390 cazuri -între 65-75 ani - între 840-1080 cazuri -între 75-85 ani - între 2060-3430 cazuri -peste 85 ani - între 4400-5160 cazuri

Grad de mortalitate Mortalitatea precoce după AVC se întâlneşte în intervalul primelor trei săptămâni de la ictus, existând un procent de 50,5% (sex masculin) şi 44,8 (sex

feminin). Mortalitatea în AVC hemoragic este estimată la 75%, iar AVC ischemice este doar de 25-30%. Fig. 2 Gradul de mortalitate în funcţie de tipul AVC-ului

După 10 ani de la AVC rata de supravieţuire este de 16% (bărbaţi) şi 18% (femei), pacienţii mai tineri au o supravieţuire mai lungă decât pacienţii în vârstă. Cazurile morţii tardive în AVC sunt: AVC hemora gic -recidiva ictusului 23% din cazuri; AVC ischemic -infarct miocardic 10% din cazuri; -insuficienta cardiaca, bronhopneumonia 30% din cazuri (Liviu Matcău, Introducere în recuperarea bolnavului neurologic). Tabloul clinic Tabloul clinic in funcţie de diagnostic Ischemia cerebrală prin tromboză Debutul infarctului se face de cele mai multe ori fără abolirea conştienţei, dar precedată de cele mai multe ori de fenomene prodromale (cefalee, ameţeli, parestezii). Uneori în istoricul bolii se regăsesc episoade anterioare de ischemie tranzitorie, debutul poate fi lent, bolnavul asistând conştient la instalarea deficitului motor de tip hemiparetic. Când însă infarctul este extins pe un mare teritoriu cerebral debutul poate fi brutal ictiform, chiar cu comă, dar mai puţin profundă decât cea din hemoragie cerebrală. Simptomatologia neurologică consecutivă ischemiei cerebrale depinde de regiunea cerebrală interesată de focarul lezional. Ischemia cerebrală prin embolie Debutul este brusc, în special la tineri, uneori cu o denivelare a conştienţei de scurtă durată. De multe ori embolia se produce în plină activitate. Debutul clinic poate fi prin cefalee, convulsii, vărsături. În faza de stare se observă existenţa unei hemipareze, hemianopsii, disfazie. În majoritatea cazurilor, simptomele au tendinţa de ameliorare, chiar până la dispariţie, însă cu posibilitatea frecventă de repetare. Hemoragia cerebrală are aproape constant un debut brusc, fulgerător, dramatic, de obicei fără semne prodromale. Ictusul apoplectic apare de obicei la un pacient în vârstă de 50 ani pletoric sau obez, hipertensiv sau ateromatos.

Bolnavul intră în comă cu cădere bruscă, în locul în care se găseşte. Tabloul clinic e dominat de starea comatoasă, totdeauna profundă, cu areactivitate totală. Obiectiv prezintă un facies vultos, respiraţia este horcăitoare sau de tip CheyneStockes, are bronhoplegie cu acumulare de mucozităţi în arborele respirator. Tensiunea arterială diminuă în momentul ictusului, dar uneori valorile se menţin ridicate, tahicardice sau bradicardice, transpiraţii profunde, tulburări de deglutiţie, globii oculari sunt deviaţi de partea opusă paraliziei (bolnavul îşi priveşte leziunea prin interesarea ariei 8 frontale). Tabloul clinic în funcţie de topografia leziunii Pentru un diagnostic corect, datorită aspectului variabil, o clasificare în funcţie de sediul leziunii se impune, deoarece evoluţia bolii este condiţionată atât de etiologia specifică cât şi de localizarea leziunii. Leziune la nivelul emisferului cerebral drept - tabloul clinic neurologic conţine semne şi simptome neurologice corespunzătoare ariei corticale lezate. Leziunea la nivelul emisferului drept va determina: Deficit motor la nivelul membrelor stângi: - leziune frontală: - deficit motor predominant pe unul din membre sau faţă, în raport cu localizarea pe frontala ascendentă (conform topografiei reprezentării segmentelor pe frontala ascendentă); - leziune parietală: - deficit motor predominant facio-brahial (deseori datorită extinderii leziunii în zonele frontale sau în profunzime); - leziune occipitală: - nu există deficit motor; - leziune la nivelul capsulei interne: - deficit motor total egal distribuit; - leziune la nivelul trunchiului cerebral: - hemiplegia este de partea opusă leziunii şi se însoţeşte de paralizia unui nerv cranian de aceiaşi parte cu leziunea; - leziune la nivelul măduvei spinării: - hemiplegia este de aceiaşi parte cu leziunea. Tonusul muscular: - hipertonie de tip piramidal (spasticitate), elastică "în lamă de briceag" predominând la membrul superior pe flexori şi la membrul inferior pe extensori. Hipertonia se pune în evidenţă prin fizarea segmentelor într-o poziţie anumită, muşchii contractaţi sunt fermi la palpare, tendonul muscular este întins, iar motilitatea segmentelor în articulaţii duce la o rezistenţă marcată şi o

amplitudine scăzută. Hipertonia piramidală se caracterizează prin creşterea tonusului muscular, care are o distribuţie inegală pe diferite grupe musculare. Ea cuprinde grupe musculare cu acţiune voluntară mai evidentă, predominând pe flexori la membrele superioare şi extensori la membrele inferioare. In general muşchii care au un rol în statică şi muşchii sinergici sunt respectaţi. Caracterul hipertoniei este aplastic, contractura este elastică, în lamă de briceag. Dacă extindem antebraţul unui hemiplegic, după terminarea mişcărilor pasive membrul tinde să-şi reia poziţia iniţială de flexie a antebraţului pe braţ. Contractura piramidală creşte cu ocazia mişcărilor voluntare şi cedează cu repetarea mişcărilor pasive succesive. - hipotonie - când leziunea se instalează brusc, după 3-8 săptămâni trece în spasticitate. Hipotonia musculară se pune în evidenţă prin creşterea amplitudinilor mişcărilor; muşchiul hipoton pierde relieful sau devine moale la palpare, uşor deprensibil. Iniţial, la pacienţii cu leziune cerebrală întinsă şi la pacienţii cu leziune la nivelul capsulei interne apare hipotonie musculară. Această hipotonie musculară persistă câteva săptămâni după care trece în spasticitate. Cu cât hipotonia musculară persistă mai mult timp cu atât diagnosticul este mai grav. Această hipotonie îngreunează recuperarea kinetică a pacientului. La nivelul membrului superior, datorită acestei hipotonii, pot apărea subluxaţii sau luxaţii în articulaţia scapulo-humerală determinând complicaţii (algoneurodistrofia). La nivelul membrului inferior, datorită hipotoniei, stabilitatea este afectată îngreunând recuperarea mersului. De aceea pacientul va fi atent posturat în poziţia care antrenează o spasticitate maximă (în decubit dorsal). Reflexele: osteotendinoase (ROT) - sunt exacerbate de la debut; sunt abolite iniţial, când accidentul vascular se instalează brusc şi este întins, după care acesta se exacerbează; reflexul cutanat planar constă în excitaţia susţinută a pielii plantei pe marginea externă mergând de la călcâi spre degete, produce în mod normal flexia degetelor şi contracţia fasciei lată. Reflexul cutant plantar inversat (semnul Babinski) - răspunsul fiind extensia degetului mare - apare în leziunile piramidale; dacă este un reflex plantar indiferent unilateral asociat cu exagerarea reflexelor osteotendinoase poate pune în evidenţă o leziune piramidală uşoară;

-

reflexul de apucare forţată apare în leziune de lob frontal; reflexul palmo-mentonier - prezent în leziuni ale fasciculului corticogeniculat; reflexele cutanate sunt abolite sau diminuate; semnul Hoffmann - se apucă vârful mediusului, degetul mijlociu al mâinii bolnavului între două degete şi se exercită o bruscă ciupire asupra ultimei falange, astfel ca degetul bolnavului să scape printre degetele examinatorului. In leziunile piramidale se produce o flexie reflexă a ultimei falange a policelui.

Tulburari de sensibilitate: Tulburări de sensibilitate subiective - parestezii; durerea talamică, localizată pe partea opusă a leziunii, poate fi parţială interesând faţa sau unul din membre şi are aspect cauzalgic de intensitate crescută, nefiind influenţată de antalgicile uzuale; acestea îngreunează recuperarea fiind extrem de rebele la mijloacele terapeutice. Tulburări de sensibilitate obiective - sensibilitate obiectivă şi profundă: - leziuni ale trunchiului cerebral: hemianestezii sau hemihipoestezii opuse cu tulburări de sensibilitate ale feţei de aceiaşi parte cu leziunea; - leziuni parietale: hemihipoestezie opusă interesând în primul rând sensibilitatea profundă şi tactilă discriminativă. Tulburările de sensibilitate se limitează adesea la un segment. Tulburările senzoriale pot aduce prejudicii funcţionale de mai multe ori mult mai severe decât cele motorii sau le pot agrava pe acestea din urmă. In ceea ce priveşte recuperarea tulburările de sensibilitate cer o mare răbdare şi insistenţă din partea terapeutului. Absenţa sensibilităţii proprioceptive este frecventă cu mare impact asupra abilităţii. Absenţa sensibilităţii exteroceptive pentru durere şi temperatură creşte riscul accidentelor. Aceste tulburări contribuie la absenţa conştienţei existente părţii hemiplegice. Tulburări de câmp vizual -hemianoxia homonimă homolaterală - constă în pierderea vederii în jumătatea stângă sau dreaptă a câmpului vizual pentru ambii ochi (nazală pentru un ochi şi temporală pentru celălalt ochi); apare în leziuni ale lobului occipital şi este

de partea opusă leziunii. Pacientul nu vede ce se află în câmpul respectiv, el întoarce capul de partea sănătoasă. Acest deficit devine mai grav când este asociat cu o neglijenţă stânga homolaterală. Pacientul trebuie aşezat în cameră în aşa fel încât stimulii importanţi (uşa, tv, etc.) să vină din partea stângă, astfel el este nevoit să se întoarcă spre partea afectată. Tulburări de schemă corporală Tulburările de schemă corporală apar în leziuni ale emisferului drept (nedominant): -hemiasomatognozia în care bolnavul uită de membrele stângi; -anosognozia bolnavul neagă boala, hemiplegia; -anosodiaforie este indiferenţa faţă de boală; -sentimentul că anumite segmente din hemicorpul stâng aparţin altor persoane precum şi prezenţa de halucinaţii kinestezice cu impresia executării mişcărilor normale la nivelul membrelor paralizate sau iluzii cu impresia de membru supranumerar sau diverse modificări ale segmentelor corporale. Pacientul nu participă la recuperare cu partea afectată şi îşi transferă toate activităţile de partea sănătoasă. Kinetoterapeutul trebuie să aducă maximul de informaţii senzoriale şi proprioceptive spre hemicorpul stâng (masaj, mobilizări, stimularea atenţiei) în speranţa că pacientul îşi va reintegra hemicorpul stâng în schema corporală, condiţiei indispensabile pentru reeducarea funcţională. Tulburări ale praxiei şi gnoziei Apraxia reprezintă incapacitatea de executare a gesturilor adecvate unui scop în absenţa oricărei tulburări neurologice elementare, paralizii coordonare, mişcări involuntare sau tulburări de sensibilitate. Apraxiile sunt: ideatorii, motorii şi ideomotorii. -apraxia ideatorie considerată ca o agnozie de utilizare a obiectelor, constă în incapacitatea de utilizare corectă a obiectelor uzuale şi este determinată de leziuni ale lobului temporal. -apraxia motorie constă într-o tulburare a formulei kinetice pentru mişcările intenţionate afectând toate formele de mişcare simple sau complexe, mişcări spontane, la ordin sau limitate, fiind urmarea unei leziuni la nivelul scoarţei motorii. -apraxia ideomotorie interesează actele simple cât şi cele complicate şi poate fi unilaterală (prin interesarea corpului calos) sau bilaterală (prin interesarea regiunii parietale). Clinic se disting două forme de apraxie ideomotorie: de evocare

(când bolnavii nu pot evoca formula kinetică pentru efectuarea unor gesturi uzuale, dar le execută corect imitând pe examinator) şi de executare (în care bolnavul cunoaşte formula kinetică a mişcărilor pe care trebuie să le execute, dar este incapabil de a efectua actul motor respectiv cerut de examinator; sunt însă posibile actele motorii executate spontan sau automat). Tulburări trofovegetative -sindromul lobului frontal: tulburările vegetative sunt sub formă de manifestări vasomotorii, pilomotorii, sudorale şi digestive; -sindromul lobului parietal: tulburările trofice iau aspectul de atrofii musculare de tip Aran-Duchenne, controlaterale asociate frecvent cu tulburări vegetative (vasomotorii, edeme, hipersudoraţie, hipotonie); -sindromul lobului temporar: modificări ale ritmului respirator, dureri precordiale, dureri epigastrice şi abdominale, palpitaţii, tulburări vasomotorii şi salivaţie.

Tulburări psihice -sindromul frontal - tulburări de afectivitate (euforie, puerilism, tendinţa la glume ironice şi calambururi inadecvate, în general bolnavii sunt apatici şi uneori iritabili), tulburări de activitate (bolnavii pierd iniţiativa, sunt lipsiţi de interes faţă de ceea ce se petrece în jur), tulburări intelectuale (pot interesa atenţia sau memoria în sensul unei amnezii de fixare sau uitare a datelor recente); -sindromul lobului temporal - modificări ale conştiinţei (stare de vis durează câteva secunde, asociindu-se uneori cu halucinaţii). Tulburări de limbaj -afazia - reprezintă o tulburare în mecanismul psihic al vorbirii şi constă în imposibilitatea de a exprima sau a înţelege cuvintele spuse sau scrise. După cum este interesată funcţia de exprimare sau de înţelegere a vorbirii afazia este motorie (tip expresiv) sau senzorială (tip receptiv). Afaziile sunt provocate de leziuni ale emisferului major. In general hemiplegia însoţeşte hemiplegia dreaptă, dat fiind că emisferul stâng este emisferul major la dreptaci. Motivaţia alegerii temei Când bolnavul reuşeşte să supravieţuiască unui A.V.C., este considerabil diminuat din punct de vedere somatic şi psihic, de cele mai multe ori incapabil de

a-şi relua activitatea anterioară. Redarea bolnavilor societăţii şi familiei acestora nu apare spontan, natural, ci ea se datorează unor programe de recuperare funcţională la care participă o echipă întreagă de specialişti. Pregătirea competentă şi vocaţia kinetoterapeutului, alături de cele mai adecvate mijloace şi metode de recuperare vor asigura calitatea recuperării, ameliorând calitatea vieţii şi prelungind durata acesteia. Evaluarea clinico-funcţională:  deficitul motor (hemiplegie, hemipareză, predominant crural sau faciobrahial);  deficitul motor funcţional-dificultăţi în mers, în transferuri, în urcat şi coborât scări folosirea mâinii;  tulburările de tonus muscular-spasticitatea, hipotonia;  deficitul senzitiv: anestezie, hipoestezie exteroceptivă şi mioartrokinetică;  deficitul osteo-articular - se observă amplitudinea articulaţiilor, retracţii musculo-tendinoase;  tulburările gnozice-tulburări de recunoaştere: percepţia vizuală sau vizuospaţială, percepţia auditivă, schema corporală;  deficit senzorial de atingere - pacientul cu ochii închişi să recunoască obiecte puse în mâna sa;  tulburări de câmp vizual;  controlul postural - apreciindu-se controlul echilibrului şi capacitatea de coordonare în diferite poziţii;  toleranţa pacientului la exerciţii;  motivaţia corelată cu starea emoţională posibilităţile de comunicare, nivelul de integrare corticală şi de memorizare. Obiectivele programului de recuperare:  ameliorarea funcţiilor vitale – îmbunătăţirea circulaţiei sanguine, a deglutiţiei, respiraţiei, alimentaţiei, excreţiei;  creşterea conştientizării schemei corporale;  ameliorarea controlului asupra trunchiului şi centurilor;  normalizarea tonusului;  meţinerea mobilităţii scapulei, umărului, cotului, pumnului, mâinii, gleznei;  începerea inversării antagoniştilor;  creşterea abilităţii de a încrucişa linia mediană a corpului cu membrele afectate;

 evitarea complicaţiilor: - trofice (escarele); - circulatorii (edemul membrului superior plegic, flebita membrului inferior plegic); - ortopedice (atitudinile vicioase); - respiratorii (trombembolismul pulmonar). Descrierea programului de lucru: ► Şedinţele de kinetoterapie încep imediat când pacientul este stabilizat medical; ► Durata unei şedinţe este de aproximativ 30-60 minute, în funcţie de starea pacientului; ► Între şedinţele de kinetoterapie pacienţii au fost posturaţi, în funcţie de caz, în poziţii care cresc/scad spasticitatea, de drenaj bronşic, hipercorectoare. Tehnici şi metode: - Posturări; - Mobilizări pasive, auto-pasive, active, activ reflexă; - Tipuri de contracţii: izometrică, izotonică excentrică-concentrică; - Tehnici F.N.P. pentru mobilitate şi stabilitate: IR, MARO, CR, RC, SR, RR, RO, ILO, CIS, IzA; - Metode: Bobath, Kabat; - Elemente: comenzi verbale, contacte manuale, gheaţă, vibraţia, periajul; - Masajul. Concluzii:  Principiul ―non nocere‖ trebuie a fi şi a fost respectat.  Putem afirma cu certitudine că aplicarea kinetoterapiei din faza acută a hemiplegiei prin AVC, determină o ameliorare netă a deficitului funcţional, dar mai ales facilitează recuperarea în fazele ulterioare.  Lipsa recuperării din faza acută determină complicaţii care influenţează net evoluţia ulterioara a hemiplegicului, putând duce chiar la deces Deci, aplicarea tratamentului kinetic din faza acută previne complicaţiile determinate de imobilizarea la pat, evită pierderea memoriei mişcării

normale a bolnavului şi, de asemenea, a ceea ce se întâmplă des: uitarea părţii hemiplegice.  Instituirea precoce a tratamentului kinetic este primul factor care contribuie la reuşita recuperării în vederea independenţei funcţionale ulterioare a pacientului.  În recuperarea bolnavului hemiplegic este necesar ca tratamentul kinetic să fie continuu şi coerent.  Esenţial este lucrul în echipă: medic, kinetoterapeut, psiholog, terapeut ocupaţional, asistent medical. De asemenea, este nevoie de colaborarea familiei.

Bibliografie 1. Arseni, C. – Tratament de neurologie, Vol. V, Editura Medicală, Bucureşti, 1979 2. Baciu, Cl.; Radovici, I.; Cristea, D. ; Constantinescu, Constanţa; Jurian, Zoe – Kinetoterapia pre- şi postoperatorie, Editura Sport – Turism, Bucureşti, 1998. 3. Bălăceanu- Stolnici, G. – Geriatrie practică, Editura Medicală Amaltea, Bucureşti, 1998. 4. Bleton, J. P. – Rezultatele studiilor privind hemiplegia vasculară – Kinesitherapie scentifique, nr. 365, Martie 1997. 5. Chiru, F. – Neurologie – ghid practic, Editura Cison, Bucureşti, 1998. 6. Constantin, B. – Elemente de geriatrie, Editura Medicală, Bucureşti, 1992. 7. Cordun, Mariana – Kinetologie medicală, Editura Axa, Bucureşti, 1999. 8. Epuran, M.; Horghidan, Valentina – Psihologia educaţiei fizice, Editura A.N.E.F.S., Bucureşti, 1994. 9. Ispas, C. – Noţiuni de semiologie medicală pentru kinetoterapeuţi, Editura Art Design, Bucureşti, 1998. 10. Kiss, J. – Fiziokinetoterapia şi recuperarea medicală, Editura Medicală, Bucureşti, 2002. 11. Matcău, L.- Introducere în recuperarea bolnavului neurologic, Editura Mirton, Timişoara, 1998. 12. Mărgărit, M.; Mărgărit, Felicia – Tratament şi principii de tratament, Editura Universităţii din Oradea, Oradea, 1997.

13. Miroiu, Rodica – Curs de neurologie, Editura A.N.E.F.S., Bucureşti, 2000. 14. Niculescu, M. – Metodologia cercetării ştiinţifice în educaţie fizică şi sport, Editura A.N.E.F.S., Bucureşti, 2002. 15. Robănescu, N.; Marcu, V.; Mertou, Maria; Robănescu, Ligia; Stanciu, Maria Monica, Editura Medicală, Bucureşti, 2001. 16. Sbenghe, T. – Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare, Editura Medicală, Bucureşti, 1987. 17. Sbenghe, T. – Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului, Editura Medicală, Bucureşti, 1996. 18. Vlad, T.; Pendefunda, L. – Recuperarea hemiplegicului adult, Editura Contact Internaţional, Bucureşti, 1992

INFLUENŢA ANTRENAMENTULUI PROPRIOCEPTIV LA COPIII CU SINDROM DOWN Pentru o perioadă foarte lungă de timp, sindromul Down a fost cunoscut drept o perturbare comună în care handicapul mintal este cel mai evident simptom. Mult timp a fost omis faptul că există şi probleme motorii specifice în dezvoltarea motorie, ca de exemplu lipsa echilibrului sau rotaţia trunchiului şi scheme de mişcare anormale. Totuşi, în ultimul timp s-a evidenţiat clar faptul că un copil cu sindrom Down este deficitar mai mult în abilităţile motorii decât in cele mintale. Studii făcute pe grupuri de copii cu sindrom Down şi având grupuri martor copii fără dizabilităţi, în condiţii similare de sex, vârstă, clasă socială au evidenţiat faptul că vârsta medie la care se realizează principalii indicatori ai etapelor dezvoltării motorii este semnificativ întârziată.

Două sunt explicaţiile posibile ale faptului că în general handicapul mintal este însoţit de o evoluţie anormală a dezvoltării motorii şi de abilităţi motorii reduse: comportamentul explorativ redus şi deteriorarea sistemului neuromotor. O caracteristică importantă a dezvoltării motorii a acestor copii este că în comparaţie cu copiii fără dizabilităţi, indicatorii motori nu numai că se realizează mai târziu, dar şi categoria de vârstă la care se atinge un nivel motor specific este mult mai mare. Rezultatele studiilor arată că cei cu sindrom Down dobândesc mult mai greu viteza la mers, echilibrul, forţa, coordonarea ochi-mână, dexteritatea, viteza de reacţie şi abilităţile motrice grosiere şi fine, comparativ cu copiii fără dizabilităţi şi asociază problemele de echilibru maturizării întârziate a cerebelului, dimensiunilor relativ mici ale cerebelului şi ale trunchiului cerebral. O impresie asupra tonusului realizată combinând detaliile mişcării pasive cu poziţiile şi observarea abilităţilor motorii ne arată un anumit grad de hipotonie la aceşti copii şi care poate fi: severă, moderată şi mică. Reacţiile de sprijin se dezvoltă relativ repede ca un substituent al lipsei reacţiilor de echilibru. Reacţiile posturale ale acestor copii se dezvoltă întârziat, iar întârzierea în dezvoltarea motorie devine şi mai mare atunci când nu are loc dezvoltarea anticipată a reacţiilor posturale între patru şi şase luni. Aceşti copii dezvoltă scheme de mişcare anormale pentru a-şi compensa problemele motorii specifice. Cauza principală a problemelor motorii a copiilor cu sindrom Down este tonusul postural scăzut. Reglarea controlului postural, care permite adoptarea şi menţinerea posturii în timpul activităţilor motorii, este redus şi are efect negativ asupra co-contracţiilor şi reacţiilor de echilibru. Particularităţile caracteristice ale acestor copii sunt schemele de mişcare statice şi simetrice, strategiile de mişcare compensatorii şi lipsa variabilităţii. Problemele de dezvoltare nu apar într-o formă izolată ci sunt rezultatul etapelor anterioare şi au consecinţe asupra etapelor viitoare. Punând problemele motorii într-un context de dezvoltare, kinetoterapeutul obţine o structură pe baza căreia poate alege în mod fundamental exerciţiile terapeutice pentru copilul cu sindrom Down. Obţinerea independenţei şi autonomiei într-un grad cât mai ridicat sunt ţinte ale unui proces educativ bine elaborat, iar kinetoterapeutul şi profesorul de educaţie fizică joacă rolul primordial în dezvoltarea motricităţii grosiere, fine, în îmbunătăţirea calităţii mişcărilor având ca şi rezultat final reintegrarea socială.

Dacă un copil se va naşte cu acest sindrom, de ce va fi nevoie să se investească timp şi resurse în terapia fizică? Pentru că spre deosebire de copiii normali care ajung să meargă la doar 12 luni, acestor copii le trebuie intre 21 şi 24 de luni pentru a face primii paşi, chiar dacă vor beneficia de tratament kinetoterapeutic sau nu. De aici se naşte dilema, legată de utilitatea şi importanţa pe care o are kinetoterapia în evoluţia copilului cu sindromul Down, de-a lungul întregii sale vieţi. O evaluare a stării de sănătate, din punct de vedere al achiziţiilor motorii, încă de la începutul vieţii, în cazul sugarilor cu sindrom Down, precum şi un tratament precoce garantează o dezvoltare motorie optimă şi, în consecinţă, o stare de sănătate mai bună pentru tot restul anilor. Pentru că, încă de la început, aceşti copii prezintă o serie de dificultăţi motorii specifice, generate de perturbări precum: hipotonia, evoluţia anormală a reflexelor, instabilitatea şi excesul de greutate, hiperlaxitate ligamentară, forţa scăzută precum şi membrele inferioare şi superioare mai scurte. De-a lungul etapelor de dezvoltare şi creşterea copilului, cele mai importante achiziţii sunt cele de pe parcursul primilor trei ani de viaţă. Aceasta este perioada de trecere între nou-născut şi copilăria timpurie când copiii îşi formează abilităţi de bază: motorii, cognitive, lingvistice, sociale şi de autoprotejare. Acesta este argumentul prin care susţinem intervenţia kinetoterapeutică timpurie, care trebuie sa înceapă imediat după naştere şi să se continue intens până când copilul va împlini vârsta de 3 ani, urmând apoi să fie realizate activităţi şi sporturi adaptate. Obiectivele vizeaza îmbunătăţirea echilibrului, a reacţiilor de redresare şi echilibrare, a creşterii tonusului muscular în vederea realizării unor transferuri sigure, independente şi calitativ superioare din punct de vedere motric. Totodată, am urmărit parcurgerea şi realizarea precoce a principalelor etape de dezvoltare motorie la copiii cu trisomie 21. Pentru evaluarea copiilor am folosit testul Bayley de dezvoltare infantilă. Actualizat în 1993, Scala Bayley de Dezvoltare Infantilă este mai uşor de administrat printr-un set de 3 subteste folosite pentru a identifica şi diagnostica întârzierea dezvoltării şi pentru a planifica strategiile de intervenţie la copii foarte mici.

Cuprinde: Scala Mentală şi Scala Motorie. În plus conţine şi Scala de Notare a Comportamentului (denumită anterior Înregistrarea Comportamentului Infantil) pentru evaluarea comportamentul în timpul testării. Testele Bayley II pot folosite pentru a măsura punctele tari şi abilităţile, şi pentru a identifica competenţele copilului. Cu o abordare orientată spre părinţi, părintele/îngrijitorul participă în unele aspecte ale administrării testului, şi veţi putea evalua bebeluşul sau copilul în timp ce acesta face ceva ce îi face plăcere cu cineva în care are încredere. Scala motorie evaluează dezvoltarea motricităţii grosiere şi fine a copilului cu vârsta cuprinsă între 1 lună şi 42 de luni. Clasificarea scorurilor indexului de dezvoltare Gama scorului Clasificarea 115 şi peste - performanţă accelerată 85-114 - in limite normale 70-84 - performanţă uşor întârziată 69 şi sub - performanţă întârziată semnificativ Definiţie Sindromul Down, cea mai comună anomalie cromozomială, poartă numele medicului britanic John Langdon Down care l-a descris pentru prima dată, în mod ştiinţific, într-un articol apărut în 1866. Abia in 1959 se descoperă existenţa unei anomalii congenitale care, în aproximativ 93 % din cazuri, apare din cromozomul suplimentar 21. În cazul persoanelor cu acest sindrom, în loc de 23 de perechi sau 46 de cromozomi în fiecare celulă, s-au descoperit 47 de cromozomi, deci vor fi 3 cromozomi de tip 21 într-o celulă în loc de 2, maladia numindu-se şi Trisomia 21. Epidemiologie Frecvenţa trisomiei 21 sau a sindromului Down este de 1 la 650 de nounăscuţi şi creşte considerabil odată cu înaintarea în vârstă a mamei, mai ales peste vârsta de 35 de ani a mamei. Sindromul Down apare în toată lumea, indiferent de: rasă, cultură, religie, nivel social sau economic. Cauzele sindromului Down  În majoritatea cazurilor apare în urma unui accident genetic produs în timpul diviziunii celulare din momentul conceperii copilului;

 

Foarte rar (1/100) poate fi moştenit de la unul dintre părinţi care este purtător al trisomiei 21; În unele cazuri (3%) extracromozomul va apărea doar în unele celule, în timp ce celelalte se vor dezvoltă normal. Aceasta se numeste mozaicism.

Monitorizarea prenatală şi diagnosticarea

Fig.1 Echo în sarcină

Fig.2 Cromozomul 21 supranumerar

Există 2 tipuri de teste prenatale disponibile pentru depistarea sindromului Down la fetus: - Teste de monitorizare; - Teste diagnostice. o Testele de monitorizare estimează riscul unui fetus de a avea sindrom Down. În general, sunt neinvazive şi nedureroase. Dar, datorită faptului că nu pot da un răspuns definitiv asupra posibilităţii unui fetus de a suferi de sindrom Down, este folosit, de cele mai multe ori, pentru a ajuta părinţii în luarea deciziei de a face sau nu testul diagnostic. o Testele diagnostice pot releva dacă fetusul are sau nu această boală. Ele au o acurateţe de 99% în diagnosticarea sindromului Down şi a altor anomalii cromozomiale. Cu toate acestea, datorită faptului că se fac în interiorul uterului, sunt asociate cu un risc de avort şi de alte complicaţii. Din acest motiv, sunt recomandate doar femeilor peste 35 de ani, care au o istorie familială de defecte

genetice, sau care au un rezultat anormal la testele de monitorizare. Medicul genetician poate ajuta părinţii asupra avantajelor şi dezavantajelor fiecăruia dintre teste şi asupra deciziei finale. Testele de monitorizare - Testarea translucidităţii nucale Acest test este făcut între săptămânile 11 şi 14 de sarcină şi foloseşte ecografia, pentru a măsura spaţiul translucid din spatele gâtului fetusului. Copiii cu sindrom Down sau cu alte anomalii genetice au tendinţa de a acumula lichid la acest nivel, acest spaţiu văzându-se mai mare la ecografie. Această măsurătoare, alături de vârsta mamei şi vârsta gestaţională a copilului, pot fi folosite pentru a calcula riscul copilului de a avea sindrom Down. Această testare detectează corect sindromul Down în aproximativ 80% din cazuri. Când se asociază cu un test hematologic al mamei, acurateţea este mai mare.

Fig. 3 Imagine ecografică 3D

- Triplul screening şi testarea alfa fetoproteinei Aceste teste măsoară cantitatea de diferite substanţe din sângele mamei, şi asociate cu vârsta mamei, se estimează posibilitatea dezvoltării sindromului Down. Se face între săptămânile 15 şi 20 de sarcină. -

Ecografia detaliată

Fig. 4 Echo 2 D

Aceasta se face adesea în conjuncţie cu testele sangvine şi verifică dacă fetusul are vreuna din trăsăturile caracteristice sindromului Down. Cu toate acestea, acurateţea testelor de monitorizare este de doar 60% şi duc adesea la rezultate fals pozitive sau fals negative. Testele diagnostice - Amniocenteza Acest test se realizează între săptămânile 16 şi 20 de sarcină. El implică extragerea unei mici cantităţi de lichid amniotic (lichidul în care stă fetusul) printrun ac introdus prin abdomen. Celulele sunt analizate pentru depistarea anomaliilor cromozomiale. Amniocenteza are un risc scăzut de complicaţii, cum ar fi debutul travaliului înainte de termen şi avortul. - Biopsia vilozităţilor corionice Acest test implică recoltarea unei mici mostre de placentă făcută, de asemenea, prin introducerea unui ac prin abdomen. Avantajul acestui test constă în faptul că, poate fi realizată mai devreme decât amniocenteza, adică între săptămânile 8 şi 12 de sarcină. Dezavantajul este că are un risc uşor mai crescut de avort sau alte complicaţii.

- Proba din sângele ombilical Acest test se realizează după săptămâna 20 de sarcină şi necesită folosirea unui ac pentru extragerea unei mici probe de sânge din cordonul ombilical. Are riscuri asemănătoare amniocentezei.

-

Diagnosticul postnatal

Fig. 5 Facies caracteristic trisomiei 21

După naştere, diagnosticul de sindrom Down poate fi pus, de obicei, prin simpla inspecţie a nou născutului. În cazul în care medicul suspectează un sindrom Down, pentru confirmarea diagnosticului se realizează cariotipul (o mostră de sânge sau ţesut este analizată pentru evaluarea mărimii, numărului şi formei cromozomilor). Dezvoltarea motorie a copiilor cu sindrom Down Probleme motorii specifice Pentru o perioadă foarte lungă de timp, sindromul Down a fost cunoscut drept o perturbare comună în care handicapul mintal este cel mai evident simptom. Mult timp a fost omis faptul că există şi probleme motorii specifice în dezvoltarea motorie, ca de exemplu lipsa echilibrului sau rotaţia trunchiului şi scheme de mişcare anormale. Totuşi, în 1970 Carr evidenţiază clar faptul că un copil cu sindrom Down este deficitar mai mult în abilităţile motorii decât în cele mintale. Ea a făcut un studiu longitudinal asupra unui grup de 47 de copii cu sindrom Down, folosind un grup de control format din acelaşi număr de copii fără dizabilităţi, grupurile având categorii similare de sex, vârstă, clasă socială. Henderson (1985) a dat două explicaţii posibile ale faptului că în general handicapul mintal este însoţit de o evoluţie anormală a dezvoltării motorii şi de

abilităţi motorii reduse: comportamentul explorativ redus şi deteriorarea sistemului neuromotor. O caracteristică importantă a dezvoltării motorii a acestor copii este că în comparaţie cu copiii fără dizabilităţi, indicatorii motorii nu numai că se realizează mai târziu, dar şi categoria de vârstă la care se atinge un nivel motor specific este mult mai mare. Malpass (1963) scrie că ritmul de dobândire a abilităţilor în timpul dezvoltării motorii este evident redus, dar ordinea în care acestea apar este similară cu evoluţia dezvoltării motorii a copilului normal, ceea ce înseamnă întârziere motorie. De obicei, copilul cu deficienţă mintală are probleme cu deprinderile motorii fine (coordonare, manipulare). Groden (1969) şi Hayden (1964) argumentează faptul că în medie, copiii cu dizabilităţi sunt mai puţin puternici, au o rezistenţă mai mică şi mai multe probleme în executarea sarcinilor motorii complexe. Alţi autori descriu problemele de coordonare ochi-mână, dexteritate şi viteză de reacţie. Indicator

Echilibrează bine capul Se rostogoleşte Stă ridicat în şezut mai mult de 1 min. Se trage în ortostatism Se trage în ortostatism cu sprijin Stă în ortostatism fără sprijin Merge fără sprijin Urcă scările cu sprijin Coboară scările cu sprijin Aleargă Sare pe loc

Copii cu sindrom Down

Copii fără dizabilităţi

Vârsta medie 5 8 9

Categoria de luni 3-9 4-12 6-16

Vârsta medie 3 5 7

Categoria de luni 1-4 2-10 5-9

15 16

8-26 6-30

8 10

7-12 7-12

18

12-38

11

9-16

19 30 36

13-48 20-48 24-60+

12 17 17

9-17 12-24 13-24

±48 48-60

Tabel 1. Indicatorii motori ai copilului cu sindrom Down comparativ cu copiii fără dizabilităţi(Cunningham, 1982)

O întrebare importantă este dacă problemele motorii descrise mai sus se aplică situaţiei motorii medii a fiecărei persoane cu dizabilităţi mintale sau dacă, calitatea mişcării persoanelor cu sindrom Down prezintă caracteristici specifice sindromului. Cannolli şi Michael (1986) prezintă clar aceste carecteristici în descrierea rezultatelor unui studiu prin care ei au testat realizările motorii a 24 de copii cu deficienţă mintală folosind testul Bruininks Oseretsky. Rezultatele studiului arată că cei cu sindrom Down dobândesc mult mai greu viteza la mers, echilibrul, forţa, coordonarea ochi-mână şi abilităţile motrice grosiere şi fine, comparativ cu copiii cu deficienţă mintală şi asociază problemele de echilibru maturizării întârziate a cerebelului, dimensiunilor relativ mici ale cerebelului şi ale trunchiului cerebral. Anomalii neuro-anatomice specifice Unii autori, discutând despre anomaliile neuro-anatomice specifice sindromului, menţionează o greutate totală redusă a creierului (în medie 76% din greutatea normală) şi în special a cerebelului şi a trunchiului cerebral, alţii expun caracteristicile imaturităţii neurologice, ca fiind datorate circumvoluţiunilor mai mici ale cortexului cerebral şi a tecii de mielină redusă, de exemplu în lobul frontal şi cerebel. Davidoff raportează şi el doar câţiva neuroni în cortex, în special în lobul temporal, dar şi în lobii frontal, parietal şi occipital. Colon (1972) demonstrează o reducere în lobul occipital al cortexului de aproximativ 50% şi o creştere de 1,5 ori a dimensiunii nucleului celulelor în restul neuronilor, datorită cărora se produc perturbări în procesul de diviziune a celulelor. Marin-Padilla (1976) descrie perturbări în structura dendritelor neuronilor piramidali în cortexul motor. În plus faţă de perturbările de mai sus, dezvoltarea neuronilor pare să fie normală în timpul sarcinii, deşi postnatal se observă un număr redus al dendritelor, comparativ cu copiii fără deficienţe (după Takashima). Unii autori presupun existenţa unei relaţii între aceste anomalii neuroanatomice caracteristice persoanelor cu sindrom Down şi o serie de aspecte anormale ale abilităţilor lor motorii, cum ar fi lipsa echilibrului, coordonarea mişcării şi tensiunea musculară redusă. În coordonarea posturii şi mişcării, un rol central îl ocupă cerebelul. El primeşte informaţii de la vestibul şi de la tractul spinocerebral şi interactionează cu

neocortexul de unde pornesc comenzile de mişcare voluntară. Informaţiile despre lumea exterioară sunt obţinute prin simţurile superioare, de la cortexul cerebral prin nucleii cerebrali la schema de conexiuni motorii extrapiramidale în trunchiul cerebral şi prin talamus înapoi la cortex, are loc o adaptare constantă. În consecinţă, în afecţiunile cerebelului se observă perturbări de echilibru, coordonare a mişcării sau hipotonie. Pentru menţinerea posturii, esenţial este ca facilitarea neuronilor motori gama să fie regulată la nivelul trunchiului cerebral, fără această activitate facilitarea neuronilor motori alpha fiind suprimată prin bucla gamma, în loc să aibă la dispoziţie suficient tonus. În cursul dezvoltării normale, abilităţile motorii sunt o reflectare a ceea ce a devenit posibil neurologic. O conexiune exactă nu a fost încă demonstrată dar se pare că există o legătură între perturbările neurologice anatomice descrise mai sus şi perturbările observate în mişcarea persoanelor cu sindrom Down. Reacţii posturale Reacţiile de îndreptare şi de echilibru (reacţiile posturale), ―baza împotriva căreia are loc întregul obiectiv de motilitate direcţionată, specifică şi superior dezvoltată‖, după cum o descria Bobath în 1982, are o mare importanţă în dezvoltarea echilibrului şi atingerea indicatorilor motori. Reacţiile posturale ale copiilor cu sindrom Down sunt aproape identice cu cele ale copiilor fără dizabilităţi, dar stările latente de răspuns par să fie semnificativ întârziate. În materialul său din 1987, Haley concluzionează faptul că secvenţa de dezvoltare a reacţiilor posturale a copiilor cu sindrom Down este în mod evident anormală. Reacţiile de sprijin se dezvoltă relativ repede ca un substituent al lipsei reacţiilor de echilibru. Reacţiile posturale ale acestor copii se dezvoltă întârziat, iar întârzierea în dezvoltarea motorie devine şi mai mare atunci când nu are loc dezvoltarea anticipată a reacţiilor posturale între patru şi şase luni. Scheme posturale şi de mişcare anormale În literatura de specialitate există foarte puţină informaţie despre caracteristicile modului de mişcare ale copiilor cu sindrom Down. Se pare că există un singur studiu, apartinând lui Lydic şi Steele (1979), în care sunt descrise anumite scheme de mişcare anormale, încercând în acelaşi timp să le analizeze din perspectiva de dezvoltare. Atenţia a fost concentrată asupra calităţii poziţiilor şezând, aşezându-se şi a mersului.

Analizele indică faptul că modul de aşezare influenţează semnificativ modul de adoptare a poziţiei şezând, dar nu poate fi rapotat la calitatea mersului (aşa cum este mersul cu rotaţia trunchiului şi stabilitatea şoldului). Conform lui Lydic şi Steel, factorul comun în schema anormală de mişcare este absenţa rotaţiei trunchiului. Prin adoptarea poziţiei şezând fără rotaţia trunchiului copilul cu sindrom Down primeşte feedback senzorial într-un mod anormal, iar ca rezultat îşi contruieşte alte scheme de mişcare (şezând) pe o bază anormală. În baza acestui studiu, autorii resping complet orice legătură posibilă între adoptarea poziţiei şezând şi mersul prematur. În ceea ce priveşte intervenţia motorie, ei evidenţiază importanţa rotaţiei trunchiului şi într-un sens mai larg, atenţia directă spre calitatea mişcării copilului cu sindrom Down mai mare decât nevoia urgentă de realizare a indicatorilor motori. Aceşti copii dezvoltă scheme de mişcare anormale pentru a-şi compensa problemele motorii specifice. A. Tonusul Înainte de descrierea abilităţilor motorii specifice acestor copii este inportant să analizăm puţin gradul lor de hipotonie, chiar dacă tensiunea lor musculară este foarte greu de concretizat, iar măsurarea tonusului reprezintă o judecată subiectivă. O impresie asupra tonusului se poate face combinând detaliile mişcării pasive cu poziţiile şi observarea abilităţilor motorii. Se face distincţia între hipotonia severă, moderată şi mică. De obicei hipotonia este mai mare la M.I., decât la M.S. B. Poziţia decubit dorsal În primele luni de viaţă copilul stă întins pe spate cu tot corpul foarte plat şi aproape fără să se mişte. Membrele superioare le ţine de obicei în „poziţia de aclamare‖ iar membrele inferioare în aşa numita „poziţie a broaştei‖ (fig. 1). Copilul abia se mişcă, îşi roteşte foarte puţin capul şi practic nu părăseşte poziţia descrisă mai sus.

Fig.1.

C. Poziţia decubit ventral Tot în primele luni de viaţă, în decubit ventral, trunchiul este întins complet pe suprafaţa podelei, ridicarea şi rotarea capului este posibilă pentru scurt timp, totuşi nu are destulă stabilitate să-şi ţină capul ridicat. M.S. sunt întinse plat pe suprafaţa podelei, cu umerii abduşi la aproximativ 90° cu suficientă rotaţie externă pentru susţinerea braţelor şi antebraţelor pe suprafaţa podelei, coatele sunt flectate la aproximativ 80°, mâinile întinse cu palmele pe podea, degetele extinse. Copilul nu are suficientă stabilitate a trunchiului şi centurii scapulare pentru a se sprijini pe coate. M.I. sunt în flexie cu şoldurile şi genunchii întinşi pe podea, şoldurile abduse la aproximativ 90° şi în rotaţie externă, genunchii în flexie de aproximativ 100°, iar picioarele în uşoară flexie plantară (fig. 2 ). Nu prezintă mişcări antigravitaţionale. Treptat copilul abandonează poziţia decubit dorsal şi stă mai mult în decubit ventral, poziţie care îi conferă mai multe posibilităţi de mişcare. După vârsta de 20 de luni, în poziţia decubit ventral, copilul se sprijină simetric pe coate, ţinând capul sus, dar, în afară de acest fapt, dă o impresie pasivă (fig.3). Poziţia preferată a membrelor inferioare, rămâne cea de flexie/ abducţie/rotaţie externă (fig.5). Copilul îşi extinde genunchii în mod regulat, dar niciodată şoldurile. Atunci când îşi ridică de la podea unul din braţe pentru a se întinde, creşte extensia lombară, dar activitatea musculaturii în această extensie, nu este suficient stabilizată pentru a permite întinderea (fig.4). În general, aceşti copii în decubit ventral par să aibă probleme în stabilizarea poziţiei capului şi umerilor. În compensare, ei preferă să-şi sprijine greutatea simetric pe coate deoarece se pare că au probleme la întinderea cu un membru. Este posibil ca acest fapt sa influenţeze dezvoltarea reacţiilor de echilibru şi rotaţia trunchiului.

fig.2.

D. Rostogolirea

fig.5

fig.4.

fig.3.

Rostogolirea se face de obicei fără rotaţia trunchiului şi se execută mai rar decât la copiii fără dizabilităţi. Rostogolirea presupune transferul greutăţii pe un membru superior sau inferior pentru execuţie, iar copilul preferă să rămână echilibrat şi simetric. E. Deplasarea înainte pe podea E.1. Târârea Copiii alunecă cu M.S. şi M.I. pe sol astfel încât suprafaţa de sprijin să fie cât mai mare şi să transfere cât mai puţină greutate. M.I. execută necoordonat mişcarea şi sunt mai hipotone, şoldul fiiind nestabil (fig.6).

Fig.6

E.2. Mersul în patru labe Mersul în patru labe se execută la început dificil, cu stabilitate dificilă pe M.S. iar M.I. alunecă lateral. Din această poziţie mersul în patru labe se execută prin săritură; M.S. sunt duse simultan înainte, apoi M.I. sunt trase simultan. Uterior se execută mersul M.S.-M.I. opus. F. Şezând F.1. Şezând pe podea Poziţia şezând se realizează în medie la vârsta de 9 luni, iar studiile arată că au probleme în menţinerea poziţiei şezând extinsă. Pentru a fi cât mai stabili posibil ei stau simetric în şezut, baza de susţinere fiind mărită prin încrucişarea M.I. cu toată coapsa pe sol (fig.7.) sau prin ţinerea M.I. extinse, larg abduse şi şoldul rotat extern (fig.8). Ei preferă să-şi menţină o singură mână liberă pentru întindere şi prindere, astfel încât cealaltă mână să-şi menţină funcţia de srijin.

F.2. Şezând ca poziţie intermediară În mod normal, pentru copiii mici postura şezând este ideală ca postură de joc şi postură intermediară, dar pentru copiii cu sindrom Down este o postură statică. Ei preferă să se joace cu o singură mână folosind-o pe cealaltă pentru stabilizarea poziţiei. Echilibrul lor are o şansă foarte mică de dezvoltare, deoarece el experimentează rotaţia şi/sau extensia trunchiului ca pe o ameninţare a stabilităţii poziţiei sale în şezut. Această situaţie poate avea consecinţe asupra activităţii de prindere. Apare o dezvoltare mediocră cu ambele mâini, deoarece încrucişarea mâinilor pe linia mediană nu poate fi dezvoltată neavând loc rotaţiile trunchiului. Este posibil ca acest aspect să aibă consecinţe asupra preferinţei unei mâini. Trecerea din poziţia şezând în poziţia decubit ventral sau în poziţia de târâre nu e compatibilă cu predilecţia copiilor cu sindrom Down către simetrie şi scheme de mişcare stabilizate. Atunci când, din poziţia şezând cu membrele inferioare depărtate, copilul doreşte să prindă ceva din faţa lui, el îşi flectează trunchiul şi şoldurile până când se întinde pe podea cu membrele inferioare larg abduse. În general, în jurul vârstei de 48 de luni, copilul foloseşte această poziţie pentru a trece din şezând în decubit ventral.

Fig.7.a.

Fig.8.a.

Fig.7.b.

La un moment dat şi copiii cu sindrom Down au posibilitatea de a sta în şezut neajutaţi sau de a trece din şezând în poziţia de târâre sau ortostatism, chiar dacă nu folosesc aproape deloc rotaţiile trunchiului (fig.10). Activitatea motorie a trunchiului se va dezvolta ulterior numai într-o măsură foarte limitată, cu consecinţe evidente asupra calităţii echilibrului şi variabilităţii mişcării.

Fig.9.

Fig.8.b.

G. Ridicarea în ortostatism Copilul se ridică în ortostatism cu sprijin (ţinându-se de braţele părintelui sau de barele patului) în medie la vârsta de 18 luni, ulterior se va ridica din poziţia de târâre prin punerea mâinilor în faţa genunchilor, sprijinul greutăţii pe un singur genunchi şi punerea unei tălpi pe sol. Ridicarea în ortostatism se mai poate realiza prin apropierea tălpilor de palme şi extinderea simultană cu M.I. şi M.S. (fig.10), controlul articular este redus (mai ales la nivelul gleznei), iar genunchii sunt hiperextinşi. Este posibil ca dezvoltarea constant scăzută a abilităţilor motorii ale trunchiului, rotaţiei şi ecilibrului să aibă consecinţe asupra calităţii mersului şi ortostatismului. De asemenea este posibil ca aceasta să fie cauza pentru poarta cu membrele inferioare depărtate (Poarta Duchenne) observată la persoanele cu sindrom Down (fig.11). Poarta Duchenne se poate datora co-contracţiilor insuficiente şi astfel, problemelor de stabilitate în jurul articulaţiei şoldului.

Fig.10.

Fig.11.

H. Mersul Mersul poate apărea între lunile 13-48, cu o medie înspre luna 9. Mersul se execută clătinat cu M.I. larg depărtate, şoldul rotat extern, M.S. sunt la început extinse lateral. Unele reflexe arhaice (reflexul palmar şi plantar, de prindere, reacţia Moro) sunt întârziate şi dispar târziu iar reflexul rotulian este slab, uneori abolit datorită laxităţii ligamentare. Reacţiile posturale (auto-îndreptarea, echilibru, reacţiile anticipative) apar mai târziu decât normal. Rezultate şi discuţii Ca urmare a programului kinetic de recuperare, asociat cu antrenamentul proprioceptiv, subiecţii din grupul experiment au prezentat îmbunătăţiri în toate cele 12 etape de dezvoltare motorie studiate. Rezultatele prelucrărilor statistice indică faptul că există diferenţe statistic semnificative (p< 0,05), între rezultatele obţinute la evaluarea iniţială şi cea finală, cu preponderenţă în următoarele etape de dezvoltare: ortostatism, mers, urcat şi coborât trepte, alergare, sărituri (Tabel 2, Tabel 4). De asemenea am constatat îmbunătăţirea: tonusului postural, echilibrului static şi dinamic, forţei, coordonării ochi-mână, dexterităţii. Controlul motor s-a ameliorat la realizarea diferitelor transferuri. La sfârşitul experimentului, analizând performanţa motorie, am constatat următoarele rezultate : - la grupul martor: 1 subiect este cotat cu performanţă motorie normală (7%), 9 subiecţi cu performanţă uşor întârziată (60%), 5 subiecţi cu performanţă întârziată semnificativ (33%) ; - la grupul experiment: 2 subiecţi realizează performanţă motorie normală (13%), 10 subiecţi cu performanţă uşor întârziată (66%), 3 subiecţi cu performanţă întârziată semnificativ (20%) . În ceea ce priveşte statusul cognitiv, am observat că numărul de subiecţi ce se încadrează în testul Bayley la performanţă normală a crescut de la 7% la 20%, iar grupul celor cu performanţă uşor întârziată şi semnificativ întârziată a scăzut de la 60% la 40%. Această ultimă dovadă confirmă faptul că între performanţa cognitivă şi cea motorie există o corelaţie directă liniară (r = 0,995).

Tabel 2. Unpaired t test pentru indicatorii motori

Etape de dezvoltare motorie Controlul capului Decubitul ventral Rostogolire Şezând fără ajutor Târâş Patrupedie Ortostatism fără sprijin Mers Urcat trepte Coborât trepte Alergare Săritura

Vârsta medie de realizare a etapelor de dezvoltare motorie Lotul martor Lotul experiment Valoarea p 4.7 4.5 p>0.05 6.2 8.1 10.5 13.7 19.9 23.1

5.5 7.2 9.0 11 16.2 17.8

p>0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05 p=0.05 p<0.05

26 30 34.8 46 48

19.1 25 27.4 35.1 36.5

p<0.05 p<0.05 p<0.05 p<0.01 p<0.01

Tabel 3. Corelaţia între performanţa cognitivă şi cea motorie la copiii cu Sindrom Down

C.C. D.V. Rost.

Şez.

Târâş

Patru

Orto

Mers Urcat Coborât Alerg. Sărit

Legendă: Lot martor, Lot experiment Grafic 1. Vârstele medii de realizare a principalelor etape de dezvoltare motorie

Grafic 2. Corelarea între performanţa cognitivă şi cea motorie după evaluarea cu Testul Bayley

Concluzii Toţi copiii, atât cei din lotul martor, cât şi cei din lotul experiment şi-au îmbunătăţit performanţele motorii şi cognitive datorită pe de-o parte creşterii şi dezvoltării acestora pe perioada experimentului, şi pe de altă parte datorită intervenţiei kinetoterapeutice şi a echipei multidisciplinare. În urma antrenamentului proprioceptiv s-a îmbunătăţit dezvoltarea posturii, cât şi a mişcării în cazul acesteia, în fiecare etapă motorie. Transferurile sunt ameliorare atât în ceea ce priveşte numărul acestora în activităţile zilnice, cât şi indicii calitativi de performare. Totuşi, antrenamentul proprioceptiv a determinat o diminuare semnificativă a vârstei medii de realizare a pricipalelor etape de dezvoltare motorie considerate în studiu, comparativ cu intervenţia clasică kinetoterapeutică. Antrenamentul proprioceptiv, tehnicile kinetice, activităţile motrice adaptate, terapia prin joc sunt modalităţi de intervenţie care trebuie incluse în managementul fiecărui copil cu Sindrom Down. Intervenţia timpurie la aceşti copii prin programe speciale efectuate de ecchipa multidisciplinară este un lucru absolut necesar pentru dezvoltarea potenţialului maxim al copilului. Colaborarea cu familia şi consilierea acesteia de către specialişti privind aplicarea în practică a principiilor terapeutice este fundamentală în reuşita integrării acestor copii. Bibliografie 1.Almăjan-Guţă B.- Recuperarea motorie a copilului cu paralizie cerebrală, Editura Politehnica, Timişoara, 2008 2.Almăjan-Guţă B.- Tehnici de manevrare a pacientului, Note de curs, Timişoara, 2006 3.Almăjan-Guţă B.- Kinetoterapia în învăţământul special, Note de curs, Timişoara, 2006 4.Peter E.M.Lauteslager- Copii cu sindrom Down: Dezvoltare motorie şi intervenţie, Craiova, Editura de sud, 2005

5.Letiţia Baba; Alina Beştea; Firuţa Igna; Carmen Mircea; Simona Ştefănigă; Dana Dobra- Ghid practic pentru părinţii copiilor cu sindrom Down, Timişoara, S.C Dinamis print S.R.L., 1999 6.Letiţia Baba; Elena Petrica; Gabriela Olaru; Cosma Iuliu Bacoş; Dorina Feier; Camelia Moşoarcă- Ghid practic pentru părinţi privind intervenţia timpurie, Timişoara, 2004 7.Silvia Teodorescu; Aura Bota; Monica Stănescu- Educaţie fizică şi sport adaptat pentru persoanele cu deficienţe senzoriale, mintale şi defavorizate social, Polirom, Bucureşti, 2002 8.Lynne Pfund; Karen Saunders-Manualul specialistului care lucrează cu copii cu tulburări de integrare senzorială, Fundaţia Serviciilor Sociale Bethany, Timişoara, 2004 9.D. LaVonne Jaeger, M.A., P.T.-Home program instructions sheets for infants and young children, U.S.A, 1987 10.Alois Gherguţ- Sinteze de psihopedagogie specială, Polirom, Bucureşti, 2005 11.N. Robănescu- Reeducarea neuro-motorie, Editura Medicală, Bucureşti, 2001 12.N. Robănescu-Readaptarea copilului handicapat fizic, Editura Medicală, Bucureşti, 1986 13. N. Robănescu-Tratamentul sechelelor motorii ale encefalopatiilor infantile, Editura Medicală, Bucureşti, 1983 14. Yves Xhardez Kinesitherapie, Prodim Editeur, Bruxelles, 1999

RECUPERAREA KINETICĂ A COPIILOR CU PARALIZIE CEREBRALĂ-SINDROM TETRAPLEGIC Complexitatea formelor de manifestare, a deficienţelor motorii, fizice, mintale, senzoriale, neuro-psihice întălnite în P.C., determină pe de o parte la nivelul funcţional o incapacitate concretizată sub aspect social într-un handicap

mai mic sau mai mare, iar pe de altă în ceea ce priveşte familia şi echipa medicală o luptă continuă spre un prag cât mai crecut de independenţă. Realizarea ADL-urilor se face parţial, uneori fiind imposibilă, iar de aceea considerăm că abordarea precoce a acestei afecţiuni si tratamentul corespunzator comple, interdisciplinar din care nu lipseşte profesorul de sport şi kinetoterapeutul, pot aduce benficii şi satisfacţii celor afectaţi.. Introducere În cadrul ‖paraliziei cerebrale‖ regăsim o multitudine de manifestări clinice datorate unei leziuni cerebrale sau unei anomalii în dezvoltare, dobândite în perioada prenatală, perinatală sau postnatală imediată. Tulburările motorii sunt prezente la toţi copiii în P.C., dar există şi tulburări asociate de sensibilitate, senzoriale, de comportament şi de caracter. Definiţia tetraplegiei:  Hemiplegia dublă sau quadriplegia;  Forma cea mai severă de paralizie care duce la tulburări motorii şi senzitive ale întregului corp;  Un hemicorp poate fi mai afectat decât celălalt, deasemenea M.S. sau M.I. pot fi afectate predominant. Tabloul clinic: 



Postură particulară cu M.S. în poziţii deficitare cauzate de hipertonie cu adducţia umerilor, flexia antebraţului pe braţ, pronaţia antebraţului, flexia pumnului,flexia şi chiar încleştarea degetelor, în pumn, peste police care este adducţie, realizînd poziţia numită după Dante, ‖a face smochine‖; Poziţia caracteristică a M.I. este: flexia şoldului cu adducţie şi încrucişarea gambelor, piciorul în eqvin.

TETRAPLEGIA 4 Membre afectate, un hemicorp poate fi mai afectat decât celălalt , M.I. mai afectate decât M.S. sau invers

―Forfecarea‖ M.I.

Picior equin  Fig. 1 Afectarea în tetraplegie







Complexitatea formelor de manifestare, a deficienţelor motorii, fizice, mintale, senzoriale, neuro-psihice întălnite în P.C., determină pe de o parte la nivelul funcţional o incapacitate concretizată sub aspect social într-un handicap mai mic sau mai mare, iar pe de altă în ceea ce priveşte familia şi echipa medicală o luptă continuă spre un prag cât mai crecut de independenţă; Realizarea ADL-urilor se face parţial, uneori fiind imposibilă ,iar de aceea considerăm că abordarea precoce a acestei afecţiuni si tratamentul corespunzator complex pot aduce benficii şi satisfacţii celor afectaţi. Crearea programelor individualizate şi personalizate.

Materiale, mijloace utilizate:  saltele;  oglinzi;  bare paralele;

        

Fig. 2 A.F.O.

scaun cu rotile; minge Bobath; săculeţi de nisip; cadru de mers; orteze H.K.A.F.O. (hip, knee, ankle, foot, orthosis); orteze KAFO (knee, ankle, foot, orthesis); orteze AFO (ankle, foot, orthesis); orteze pentru mână; suport ortostatic.

Fig.3. K.A.F.O.

Fig.4. H.K.A.F.O.

Fig. 6, 7 Orteze de punere în repaus antebraţ-mână-degete

Fig. 5 Suport ortostatic

Fig. 8 Orteză antispasticitate

Fig. 9, 10 Pacient tetraplegic sindrom coreo-atetozic inainte şi după purtarea costumului

Costume pentru mişcarea dinamică au rolul: -de a diminua mişcările coreo-atetozice; -de a creşte stabilitatea în diferite posture; -de a îmbunătăţi stabilitatea la nivelul articulaţiilor proximale; -de a întârzia/preveni apariţia scoliozelor.

Fig. 11, 12 Orteze dinamice mână

Mănuşi pentru mişcarea dinamică au rolul: -de a facilita abducţia policelui; -de a creşte extensia degetelor; -de a îmbunătăţi controlul degetelor; -de a încuraja supinaţia antebraţului. Gross Motor Functional Measure:  Este un instrument de evaluare a motricităţii grosiere bazat pe dezvoltarea normală a copilului.Itemii în număr de 88 sunt împărţiţi în 5 secţiuni: A. Poziţia culcat şi rostogolirile; B. Poziţia şezând; C.Târâşul şi patrupedia; D. Ortostatismul; E. Mersul, alergarea, săritura.

Cauzele tetraplegiei exprimate în procente (Etiologia tetraplegicilor din lotul CRAE Speranta) 25

20

15

10

5

0 hemorag

hidr

anox

atrf

G/B

leuco

toxic

Obiectivele programului kinetic:  Relaxarea copilului prin posturarea acestuia în poziţii corecte sau reflex inhibitorii, cu rezultatul reducerii si reglarii tonusului muscular.

Fig.13,14 Relaxarea tetraplegicilor cu spasticitate pe flexori prin legănare în scaun şi hamac

 Reeducarea hipertoniei sau a spasmelor intermitente, astfel încât mişcarea să se facă fără un efort deosebit;

Fig.15 Mobilizări blănde pasive

 Dezvoltarea motricităţii în secvenţele sale normale de evoluţie, atât în ceea ce priveşte postura, cât şi mişcarea în cadrul acestor posturi;  Reeducarea echilibrului în toate poziţiile şi activităţile;  Reeducarea sensibilităţii şi propriocepţiei;  Prevenirea sau ameliorarea contracturilor şi diformităţilor;  Învăţarea mişcărilor obişnuite vieţii cotidiene.

Bibliografie 1.

Almăjan-Guţă Bogdan

2.

Albu, C., Albu, A., Vlad, T.L., Iacob, I. Baba, L., Petrică, E.

3.

4.

Brillhart, J., Helberg J., Hess, H.M., Naassana, M.R., Shelanskey, M.

5.

Bobath, K.

Recuperarea kinetică în paralizia cerebrală, Ed. Politehnica, Timişoara, 2008 Psihomotricitatea. Metodologia educării şi reeducării psihomotrice. Editura Institutul European, Iaşi, 2006 Ghid practic pentru părinţi privind intervenţia timpurie. Fundaţia de Abilitate „Speranţa‖, Centru de Educaţie Specială „Speranţa‖, Timişoara, 2002 Handbook of high-risk perinatal home care. R.R. Donnelley & Sons, Co., U.S.A., 1997

Instruction sheets for infants and young children. Published by Spastics International Medical Publications in association with William Heinemann Medical Books Ltd. 1987

6.

Bobath, K.

7.

Bromley, I.

8. 9. 10.

Coteanu, I., Seche, L., Seche, M. Cordun, M. Fits, van der, I.

11.

Georgescu, A.

12. 13.

Hellbrugge, T., Hermann von Wimpffen, J. Hollis, K.

14.

Leduc, A., Klein, P.

15.

Marcu, V., Dan, M.

16.

Martin, E.

17. 18.

Mărgărit, M., Mărgărit, F. Metayer, M. Le.

19.

Needlman, R.

20.

Needlman, R.

21.

Nemeş, I.D.A., Vasile, D.V., Totorean, A. O,Young, B.J.,

22.

The motor deficit in patients with cerebral palsy. Published by Spastics International Medical Publications in association with William Heinemann Medical Books Ltd. Tetraplegia and Paraplegia. A Guide for Physiotherapists. Churchill Livingstone Dicţionarul explicativ al limbii române. Editura Univers Enciclopedic, Bucureşti, 1998 Kinetologie medicală. Editura AXA, 1999 Postural adjustments during reaching: normal and abnormal development. Stockholm, Suedia Compendiu de pediatrie. Editura BIC ALL, Bucureşti, 2005 Primele 365 de zile din viaţa unui copil. Asociaţia de Ştiinţe Cognitive din România, Cluj-Napoca, 2002 Progress to improved movement for handicapped children and adults with poor posture. Bewdley Printing Co. Ltd., Wribbenhall, Bewdley, 1984 Theorie et methodologie de la kinesitherapie et de la readaptation. Elements de l examen du patient. Presses Universitaires de Bruxelles, 1996 Kinetoterapie/Physiotherapy. University of Oradea Publishing House, 2007 Oxford. Dicţionar de Medicină. Editura BIC ALL, Bucureşti, 2005 Principii kinetoterapeutice în bolile neurologice. Editura Universităţii din Oradea, 1997 Reeducation cerebro-motrice du jeune enfant. Education therapeutique. MASSON, 1994 Dr. Spock. Îngrijirea sugarului şi a copilului. Editura BIC ALL, Bucureşti, 2005 Dr. Spock. Esenţial pentru bebeluşul tău. Editura BIC ALL, Bucureşti, 2005 Principii de evaluare şi terapie în sechele motorii de encefalopatie cronică infantilă. Editura Orizonturi Universitare, Timişoara, 2002 Physical medicine and rehabilitation secrets. Hanley &

23. 24. 25. 26. 27. 28.

29.

30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38.

39.

Zoung, M. A., Stiens, S. Piper, M.C., Darrah, J. Pasztai, Z.

belfus, Inc., Philadelphia, 2002 Motor assessment of the developing infant. The Curtis Center, Philadelphia, 1994 Kinetoterapie în neuropediatrie. Editura Arionda, Oradea, 2004 Plas, F., Kinetoterapie activă. Exerciţii terapeutice. Editura Hagron, E. Polirom, Iaşi, 2001 Robănescu, N. Reeducarea neuro-motorie. Editura Medicală, Bucureşti, 1992 Robănescu, N. Readaptarea copilului handicapat fizic. Editura Medicală, Bucureşti, 1976 Russel, D.J. The Gross Motor Function Measure: Impact on childhood disability research and clinical decisionmaking. Print Partners Ipskamp, Enschede, 2005 Russel, D.J., Rosenbaum, Gross Motor Function Measure User,s Manual P.l., Avery, L.M., (GMFM-66 GMFM – 88). Mac Keith Press, Canada, Lane, M. 2002 Sbenghe, T. Bazele teoretice şi practice ale kinetoterapiei. Editura Medicală, Bucureşti, 1999 Sbenghe, T. Recuperarea medicală a bolnavilor respiratori. Editura Medicală, Bucureşti, 1983 Sbenghe, T. Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare. Editura Medicală, Bucureşti, 1987 Şerban, M., Golea, C., Curs de pediatrie. Editura Brumar, Timişoara, 1998 Cucuruz, M. Tecklin, J.S. Pediatric physical therapy. J.B. Lippincott Company, Philadelphia Urtilă, R., Vettori, C., Pediatrie. Note de curs pentru studenţii stomatologi. Popa, I., Velea, I. Editura Mirton, Timişoara, 1998 Verschuren, O. Physical fitness in children and adolescents with cerebral palsy. Print Partners Ipskamp, 2007 *** Larousse. Dicţionar de medicină. Editura Univers Enciclopedic, Bucureşti, 1998 *** Manualul specialistului care lucrează cu copii cu tulburări de integrare senzorială. Fundaţia Serviciilor Sociale Bethany, 2004 *** Promoting the Development of Infants and Young

Children with Spina Bifida and Hydrocephalus. A Guide for Mid-Level Rehabilitation Workers. 1996

CREŞTEREA CALITĂŞII VIEŢII COPIILOR CU PARALIZIE CEREBRALĂ-SINDROM HEMIPLEGIC

Termenul ‖paralizie cerebrală‖ cuprinde o varietate de manifestări clinice datorate unei leziuni cerebrale sau unei anomalii în dezvoltare, dobândite în perioada prenatală, perinatală sau în postnatală imediată. Poziţiile anormale ale copilului şi spasticitatea îl privează de anumite mişcări, realizarea ADL-urilor fiind parţial posibilă sau imposibilă, iar în timp ce se pot dezvolta anumite atitudini care duc la diformităţi. Considerăm că abordarea precoce a acestei afecţiuni şi tratamentul corespunzător complex pot aduce plusuri funcţionale celor afectaţi, în timp ce, netratată, va amprenta sever viaţa bolnavului. Introducere Termenul ‖paralizie cerebrală‖ cuprinde o varietate de manifestări clinice datorate unei leziuni cerebrale sau unei anomalii in dezvoltare, dobandite în perioada prenatală, perinatală sau in postnatală imediată. Leziunea cerebrală nu este ereditară, nici evolutivă şi nici transmisibilă. Tulburările motorii sunt preponderente în P.C., dar există şi tulburări asociate de sensibilitate, senzoriale, de comportament şi de caracter. Definiţia hemiplegiei Interesarea spastică a M.S. şi a M.I., de aceeaşi parte sau hemicorpul stâng ori drept. Hemiplegia spastică infantilă este, de obicei,un sindrom pur piramidal, dar nu sunt rare cazurile în care elemente extrapiramidale se interferează. Tabloul clinic: • M.S. cu atrofie deltoidiană, este în adducţie, rotaţie internă; • Flexia antebraţului pe braţ, antebraţul în pronaţie; • Pumnul flectat, cu policele în adducţie, acoperit de unul sau mai multe degete flectate; • Influenţa R.T.C.A. asupra spasticităţii membrului superior se menţine foarte multă vreme; • M.I. este hipertonic, de obicei, în extensie, şoldul în adducţie şi rotaţie internă (numai în decubit dorsal-cade în rotaţie externă), piciorul în varus-equin.

Spasticitatea creează o postură particulară, mişcarea fiind înceată, incomodă sau nerealizabilă. Poziţiile anormale ale copilului îl privează de anumite mişcări, realizarea ADL-urilor fiind parţial posibilă sau imposibilă, iar în timp ce se pot dezvolta anumite atitudini care duc la diformităţi. Considerăm că abordarea precoce a acestei afecţiuni şi tratamentul corespunzător complex pot aduce plusuri funcţionale celor afectaţi, în timp ce, netratată, va amprenta sever viaţa bolnavului. Gross Motor Functional Measure: Nivel

Aptitudini Copilul realizează abilităţile motrice grosiere şi transferurile, dar viteza, coordonarea şi echilibrul sunt diminuate . Copilul merge pe Nivel I suprafeţe diferite atât in interior, cât şi în exterior, urcă şi coboară trepte independent. Copilul are mici dificultăţi în realizarea principalelor abilităţi motorii şi a transferurilor. Copilul merge independent în interior şi-n exterior pe suprafeţe plane, având dificultăţi pe suprafeţe neregulate, plan înclinat, Nivel II în aglomeraţii, urcă şi coboară scările ţinându-se de balustradă. În cel mai bun caz, copilul are abilitatea minimă necesară perntru a realiza la indici inferiori calitativi alergarea şi săritura. Ortezele şi materialele adaptative nu mai sunt în general necesare după vârsta de 4 ani. Este complet independent la nivelul solului. Copilul merge pe suprafeţe plane în interior, cât şi-n exterior cu aparatură ajutătoare. Nivel III Copilul poate urca şi coboră scările ţinându-se de balustradă. Deplasările pe distanţe mai lungi se realizează din scaunul cu rotile. Independenţa acestor copii se rezumă la desfăşurarea activităţilor la Nivel IV nivelul solului şi în şezând (uneori cu ajutor). Copiii pot realiza deplasarea utilizând scaunul cu rotile electric adaptat necesităţilor. Dizabilitatea restricţionează controlul voluntar al mişcării şi abilitatea de a menţine posturile antigravitaţionale.Toate ariile funcţiei motorii sunt limitate. Realizarea ortostatismului nu este compensată total de Nivel V materialele adaptative ajutătoare. Copilul nu are posibilitatea de a realize mobilitatea independent şi trebuie transportat. Doar unii copii pot realize autonomia utilizând scaunul cu rotile electric adaptat necesităţilor. Tabel 1.Sistemul de clasificare Gross Motor Function pentru Paralizia Cerebrală

! Domeniul Iniţial Decubit & Rostogoliri 76.47% Şezând 60.00% Târâş & Patrupedie 14.29% Ortostatism 33.33% Mers, Alergat, Sărit 5.56% Total 37.93% Tabel 2. Exemplu de evaluare cu GMFM la copil cu hemiplegie

Final 79.47% 60.00% 34.29% 43.33% 22.22% 47.86%

0ră Luni Marţi Miercuri Joi Vineri 9:00 Masaj Termoterapie Electroterapie Termoterapie Stretch 9:30 Kinetoterapie Play-therapy Kinetoterapie Kinetoterapie Kinetoterapie 10:00 Stretch Ergoterapie Logopedie Ergoterapie Logopedie Terapie Activităţi fizice Club de 10:30 asistată de Artterapie Marionete adaptate poveşti calculator Hidroterapie/înot Club de 16:30 Meloterapie Hipoterapie terapeutic psihomotricitate 17:00 Stop Stop Stop Stop Tabel 3.Programul activităţilor terapeutice la un copil cu P.C. sindrom hemiplegic pe ore şi zile

 Artterapie (îmbunătăţirea abilităţilor manuale şi echilibrarea nevoilor afective prin desen, modelaj, colaj);  Ergoterapie (dezvoltarea abilităţilor manuale, învăţarea culorilor, formelor, mărimilor, îmbunătăţirea orientării în timp şi spaţiu, dezvoltarea autonomiei personale);  Kinetoterapie (depistarea şi recuperarea timpurie a deficitului motor);  Stretching (utilizarea tehnicilor de întindere în vederea scăderii spasticităţii şi îmbunătăţire a supleţii muscular şi mobilităţii articulare);

 Termoterapie (utilizarea căldurii în scop terapeutic urmărind relaxarea musculară, ameliorarea durerii şi redorii articulare şi creşterea metabolismului celular);  Hipoterapie ( folosirea calului în activităţi special orientate pentru a atinge o mare diversitate de obiective terapeutice: cognitive, fizice, senzoriale, emoţionale, sociale, educaţionale şi comportamentale);  Hidroterapie (utilizarea externă a apei, în scop terapeutic sau profilactic);  Logopedie (stimularea comunicării şi corectarea tulburărilor de limbaj);  Meloterapie (îmbunătăţirea stărilor emoţionale şi a comunicării prin muzică);  Marionete (îmbunătăţirea comunicării şi relaţionării prin teatrul de păpuşi);  Club de terapie prin joc (îmbunătăţirea relaţionării şi comunicării în grup prin joc);  Club de poveşti (îmbunătăţirea comunicării, relaţionării şi creativităţii cu ajutorul poveştilor şi activităţilor artistice);  Club de psihomotricitate (formarea şi dezvoltarea conduitelor motrice de bază, a posturilor corporale corecte, schemei corporale şi a orientării în spaţiu şi timp, prin activităţi de grup);  Electroterapie (utilizarea aparaturii electrice în terapia deficitului motor). Fig. 1 Cauzele hemiplegiei exprimate în procente

25

20

15

10

5

0 agen

hidr

anox

atrf

hemo

traum

cranio

pr em

trav

edem

encef

• • • • • •

Obiectivele programului kinetic: Schimbarea posturii anormale a copilului şi deprinderea sa de a se relaxa în poziţii oarecum comode şi corecte; Dezvolatarea motricităţii în secvenţele sale normale de evoluţie, atât în ceea ce priveşte postura, cât şi mişcarea; Reeducarea echilibrului în toate poziţiile şi activităţile; Reeducarea sensibilităţii şi propriocepţiei; Prevenirea contracturilor şi diformităţilor sau ameliorarea lor; Invăţarea ADL-urilor.

Concluzii: Activităţile specifice, educativ-recuperativ-compensatorii zilnice oferite de echipa multidisciplinară: • Activităţi de grup: Muzică, Artă, Autonomie personală, Club de poveşti, Hidroterapie, Hipoterapie ; • Activităţi individuale: Stimulare cognitivă, Stimulare senzorială (tactilă, olfactivă, gustativă, vizuală), Motricitate fină, Kinetoterapie; Au determinat creşterea calităţii vieţii acestor copii, minimalizarea deficitului şi dezvoltarea potenţialului maxim al fiecărui copil. În plan kinetic am observat ameliorarea motricităţii pe fiecare domeniu evaluat, iar creşterea de 23%, per general conform G.M.F.M. final este considerată extrem de valoroasă şi ne îndreptăţeşte să spunem că metodele, tehnicile şi elementele folosite în procesul de recuperare au fost optime şi că scopul lucrării a fost atins.

   

Tratamentul pacienţilor cu P.C., sindrom hemiplegic trebuie să fie: precoce, de îndată ce diagnosticul a putut fi stabilit, cât mai devreme posibil; adecvat cazului, realizat prin mijloace, tehnici, elemente, metode specifice simptomatologiei respective; perseverent, executat zilnic, chiar de mai multe ori pe zi ; complex: tratament multidisciplinar pentru corectarea tulburărilor asociate.

Bibliografie 1.

Trahan J, Malouin F. Intermittent Intensive Physiotherapy in Children with Cerebral Palsy: A Pilot Study. Developmental Medicine & Child Neurology. 2002; 44: 233-239. 2. Bobath K. A Neurophysiological Basis for the Treatment of Cerebral Palsy. 2nd ed. London, England: William Heinimann Medical Books Ltd: 1980. 3. Semans S. The Concept in Treatment of Neurological Disorders. American Journal of Physical Medicine. 1967; 46: 732-785. 4. Fowler EG, Ho TW, Nwigwe AI, et al. The Effect of Quadriceps Femoris Muscle Strengthening Exercises on Spasticity in Children with Cerebral Palsy. Physical Therapy. 2001; 81: 1215- 1223. 5. MacPhail HE, Kramer JF. Effect of Isokinetic Strength-Training on Functional Ability and Walking Efficiency in Adolescents with Cerebral Palsy. Developmental Medicine & Child Neurology. 1995; 37: 763-775. 6. Damiano DJ, Abel MF. Functional Outcomes of Strength Training in Spastic Cerebral Palsy. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 1998; 79: 119-125. 7. Damiano DL, Kelly LE, Vaughn CL, et al. Effects of Quadriceps Femoris Muscle Strengthening on Crouch Gait in Children with Spastic Diplegia. Physical Therapy. 1995; 75: 658-671. 8. Wiley ME, Damiano DL. Lower-Extremity Strength Profiles in Spastic Cerebral Palsy. Developmental Medicine & Child Neurology. 1998; 40: 100-107. 9. Dean CM, Shepherd RB. Task-Related Training Improves Performance of Seated Reaching Tasks Following Stroke: A Randomized Controlled Trail. Stroke. 1997; 28: 722-728. 10. Carr JH, Shepherd RB. Training Motor Control, Increasing Strength and Fitness and Promoting Skill Acquisition. In: Neurological Rehabilitation. Optimizing Motor Performance. Oxford: ButterworthHeinemann. 1998: 23-46. 11. Shvarko SB, Davydov OS, Kuuz RA, et al. New Approaches to the Rehabilitation of Patients with Neurological Movement Defects. Neuroscience and Behavioral Physiology. 1997; 27: 644-647.

12.

Mogendovich MR, Berg MD, Geikhman KL. Proceeding of the XI Congress of the All-Union Physiological Society [In Russian]. 1975; 2: 185. 13. Russel DJ, Rosenbaum PL, Cadman D, et al. The Gross Motor Function Measure: A Means to Evaluate the Effects of Physical Therapy. Developmental Medicine & Child Neurology. 1989; 31: 341352. 14. Bjornson KF, Graubert CS, McLaughlin JF, et al. Inter-Rater Reliability of the Gross Motor Function Measure. Developmental Medicine & Child Neurology. 1994; 36 (Suppl 70), 27-28. 15. Bjornson KF, Graubert CS, Burford VL, et al. Validity of the Gross Motor Function Measure. Pediatric Physical Therapy. 1998; 10: 43-47. 16. Russel DJ, Rosenbaun PL, Avery LM, et al. Gross Motor Function Measure (GMFM-66 & GMFM-88) User's Manual. London, England: Mac Keith Press: 2002. 17. Bax MC. Terminology and Classification of Cerebral Palsy. Developmental Medicine & Child Neurology. 1964; 6: 295-296. 18. Sterba JA, Rogers BT, France AP, et al. Horseback Riding in Children with Cerebral Palsy: Effect on Gross Motor Function. Developmental Medicine & Child Neurology. 2002; 44: 301-308. 19. Mayo NE. The Effect of Physical Therapy for Children with Motor Delay and Cerebral Palsy: A Randomized Clinical Trail. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation. 1991; 70: 258-267.

RECUPERAREA KINETICĂ A PACIENŢILOR CU PARAPLEGIE ÎN STADIILE III ŞI IV Obţinerea independenţei într-un grad cât mai ridicat şi reintegrarea socială sunt ţinte ale unui proces kinetoterapeutic bine elaborat, deoarece reducerea independenţei fizice şi perturbarea integrării sociale au efecte extrem de deprimante asupra vieţii paraplegicului. Scopul lucrării îl constituie demonstrarea eficienţei tehnicilor kinetice în vederea realizării independenţei în scaunul cu rotile şi a ambulaţiei la copiii cu paraplegie. Introducere Paraplegia constă în impotenţa funcţională a membrelor inferioare, prin atingerea bilaterală a căii piramidale medulare, după o leziune de neuron motor central sau neuron motor periferic. Paraplegicii sunt iniţial dependenţi total, atât fizic, cât şi psihic de cei din jurul lor, apoi în cadrul recuperării ajung la o independenţă parţială. Obţinerea independenţei într-un grad cât mai ridicat şi reintegrarea socială sunt ţinte ale unui proces kinetoterapeutic bine elaborat, deoarece reducerea independenţei fizice şi perturbarea integrării sociale au efecte extrem de deprimante asupra vieţii paraplegicului. Procentajul lotului de studiu şi frecvenţa afectării medulare din lotul de studiu (fig.1,2):

fete baieti

Fig. 1

Fig.2

Metodologia de lucru:  Evaluarea iniţială a copiilor, conform F.M.S.;  Stabilirea obiectivelor şi conceperea programelor de intervenţie individualizată kinetoterapeutică şi de activităţi motrice adaptate;  Realizarea programului kinetic;  Evaluarea finală a copiilor conform F.M.S.;  Interpretarea şi prezentarea rezultatelor. Obiectivele programului kinetic: 1.REEDUCAREA VEZICII ŞI INTESTINULUI 2. REEDUCAREA MOTORIE a) Reeducarea paraplegicului la pat;

b) Reeducarea paraplegicului din şezând; c) Reeducarea paraplegicului pentru ortostatism şi mers. 3.REEDUCAREA SENSIBILITĂŢII Stadiile paraplegiei: a) Stadiul 1 = perioada de şoc medular, când se pun mai ales probleme de îngrijire a bolnavului pentru evitarea escarelor, a tromboflebitelor, asigurarea drenajului bronşic, posturarea membrelor etc.; b) Stadiul 2 = perioada de "independenţă" la pat, când se începe intensiv programul kinetic la pat si care are ca obiectiv obţinerea poziţiei şezânde; c) Stadiul 3 = perioada de independenţă în scaunul cu rotile, a transferului în şi din acest scaun; d) Stadiul 4 ridicarea în ortostatism, reeducarea mersului protezat apoi eventual liber. Metoda de evaluare : Functional Mobility Scale (Fig.3)

Fig. 3 Functional Mobility Scale

Media rezultatelor la testarile iniţiale şi finale conform FMS- 5 metri, 50 metri, 500 metri (Fig. 4) 300 250 200 Initial

150

Final

100 50 0 5 metri

50 metri

500 metri

Fig. 4 Diagrama rezultatelor înregistrate la testul F.M.S. iniţial, final şi comparate cu rezultatele obţinute de un copil cu independenţă maximă (Fig. 5) 7 6 5 Final

4

Initial

3

Indep max

2

Fig. 5

500 metri

50 metri

0

5 metri

1

Fig. 6 Menţinerea ortostatismulul (prin blocarea roţilor devine suport ortostatic) şi mersul cu ajutorul cadrului adaptat la paraplegic

Concluzii Pacienţii cu C8-T1 au inervaţie deplină a MS. Aceşti pacienţi sunt complet independenţi în cărucior. Pot să se îmbrace, să mănânce, să facă transferurile. Necesită echipament adaptiv cum ar fi: scaun în cadă, bară de prindere la toaletă şi baie; pot să lucreze la distanţă de casă. Pacienţii cu T4-T6 au control al trunchiului îmbunătăţit şi muşchii intercostali superiori normali, deci au rezervă respiratorie în plus; sunt independenţi în ADL-uri; se pot folosi orteze pentru genunchi, glezne (KAFO-knee ankle foot orthosis) cu centura pelvină ataşate spinal cu care sunt capabili să mearga pe distanţe scurte cu asistenţă. Sunt capabili de performanţe crescute cu căruciorul, inclusiv sporturi în cărucior. Pacienţii cu T9-T12 au abdominalii inferiori şi toţi intercostalii; controlul trunchiului este îmbunătăţit şi au rezistenţă crescută; completă independenţă în ADL; pot folosi orteze genunchi-gleznă şi cârjă sau cadru pentru mers, dar necesarul crescut de energie consumată face ambulaţia nepractică pentru marea majoritate, de aceea preferă căruciorul. Pacienţii cu L2-L3-L4 au flexia şoldului, adducţia coapsei, extensia genunchiului. Au ambulaţie funcţională cu orteze genunchi-glezne (KAFO) şi cârjă şi pot folosi căruciorul pentru conservarea energiei. Pacienţii cu L4-L5 au flexorii şoldului şi extensorii genunchiului puternici, muşchii fesieri şi flexorii genunchiului sunt slabi, existând un mers stepat şi o

legănare laborioasă. Ambulaţia este ajutată de orteze gleznă-picior (AFO - ankle foot orthosis) şi cârje sau baston. Există dificultate în urcarea scărilor. Toţi pacienţii luaţi în studiu au progresat în ceea ce priveşte realizarea transferurilor şi a mersului sub diferite forme şi cu aparate şi dispozitive speciale. Propuneri:  Lucrul în echipă multidisciplinară şi colaborarea cu pacientul şi familia acestuia;  Intervenţie precoce;  Stabilirea de programe individualizate, adaptate capacităţiilor funcţionale fiecărui pacient;  Adaptarea mediului înconjurător în vederea realizării ADL-urilor;  Asocierea kinetoterapiei cu sportul adaptat în vederea creşterii complianţei.

Bibliografie 1. Almăjan-Guţă Bogdan - Kinetoterapia în neuro-pediatrie, Note de curs, Timişoara, 2007 2. Almăjan-Guţă Bogdan - Recuperarea kinetică în paralizia cerebrală, Ed. Politehnica, Timişoara, 2008 3. Baba Letiţia; Elena Petrica; Gabriela Olaru; Cosma Iuliu Bacoş; Dorina Feier; Camelia Moşoarcă - Ghid practic pentru părinţi privind intervenţia timpurie, Timişoara, 2004 4. Bromlez Ida- Tetraplegia and Paraplegia a Guide for Phzsiotherapists, Ed. Churchill Livingstone, 1998 5. Aura Bota; Silvia Teodorescu Monica Stănescu - Educaţie fizică şi sport adaptat pentru persoanele cu deficienţe senzoriale, mintale şi defavorizate social, Polirom, Bucureşti, 2002 6. D. LaVonne Jaeger, M.A., P.T. - Home program instructions sheets for infants and young children, U.S.A, 1987 7. Mărgarit Marius, Mărgărit Felicia - Principii kinetoterapeutice în bolile neurologice, Editura Universităţii din Oradea, 1997 8. N. Robănescu - Reeducarea neuro-motorie, Editura Medicală, Bucureşti, 2001

9. N. Robănescu - Tratamentul sechelelor motorii ale encefalopatiilor infantile, Editura Medicală, Bucureşti, 1983 10. Russel D., Rosenbaum P., Avery L., Lane M. - Gross motor function measure, Ed Mac Keith, Londra, 2002 11. Sbenghe Tudor - Kinetologie profilactică şi de recuperare, Editura Medicală, Bucureşti 1987

EVALUAREA DEZVOLTĂRII MOTORII A COPILULUI NEVĂZĂTOR PRIN COMPARAŢIE CU CEL FĂRĂ ACEASTĂ DEFICIENŢĂ Absenţa sau diminuarea vederii are ca urmări întârzieri în dezvoltarea psiho-motorie a copilului. Studiul a urmărit:  Evaluarea dezvoltării motorii a copilului nevăzător comparativ cu cel fără deficienţe de vedere;  Stabilirea vârstei la care aceşti copii ating principalele etape de dezvoltare motorie;  Intervenţia kinetoterapeutului şi a profesorului de sport pentru îmbunătăţirea motricităţii acestora. Introducere Deficienţa de vedere este o disfuncţie a analizatorului vizual care nu este capabil să recepţioneze, să transmită sau să interpreteze stimulii specifici, într-o manieră favorabilă integrării educaţionale şi sociale.

Absenţa sau diminuarea vederii are ca urmări întârzieri în dezvoltarea psiho-motorie a copilului. Lipsa vederii şi alte tulburări asociate pot induce modificări în planul: - neurofiziologic; - fizic; - cognitiv, - socio-afectiv; - motric; - auto-îngrijirii.  Etiologie: retinopatia prematurului, pigmentară, atrofie de nerv optic, glaucom, dezlipire de retină, hidrocefalie, albinism. Procentajul diagnosticelor la nevăzători (Fig.1):

40 35 30 25 20 15 10 5 0 retinop.

atrofie

hidro

glaucom

R.pigm

Dezlipire

Albinism

Metodologie:  Observarea copiilor cuprinşi în studiu de-a lungul dezvoltării motorii;  Stabilirea datei de apariţie a principalelor etape de dezvoltare motorie, în număr de 10;  Compararea datelor cu cele ale populaţiei fără această deficienţă;  Stabilirea obiectivelor şi conceperea programelor de intervenţie kinetoterapeutică şi de activităţi motrice adaptate;  Interpretarea rezultatelor.

Date generale privind motricitatea, dezvoltarea fizică şi socio-afectivă a copilului nevăzător: -

echilibru deficitar; coordonare scăzută şi mişcări aritmice; posturi vicioase: cifoze, scolioze, torace înfundat, umeri căzuţi, picior puţin mobil; hipotonie musculară; flexibilitate scăzută în timpul activităţilor; dificultăţi de orientare spaţială; capacitate de efort scăzută; schemă corporală incomplet dezvoltată; blindisme (legănarea braţelor, a capului, frecarea mâinilor şi a ochilor); afectivitate instabilă (crize de plâns, timiditate); atitudine inhibată, neîncredere în cei din jur; pasivitate motorie cu tendinţă spre sedentarism; lipsa motivaţiei în realizarea unor acţiuni. Obiective kinetice specifice: diminuarea inhibiţiei motrice; cunoaşterea propriului corp; devzoltarea încrederii în forţele proprii; dezvoltarea simţului tactil-kinestezic; dezvoltarea capacităţii de a interacţiona cu alţi copii; diminuarea sau eliminarea blindismelor; îmbunătăţirea echilibrului, coordonării şi a posturii; crearea unui mediu înconjurător cât mai variat şi sigur; îmbunătăţirea aptitudinilor motorii în fiecare etapă de devzoltare; formarea autonomiei de deplasare în mediul înconjurător.

Descrierea etapei şi modalităţi de intervenţie Controlul capului

Fig. 2 Stimularea ridicarii capului spre stimul luminous puternic la copiii cu restanţe de vedere

Controlul capului trebuie încurajat deoarece copiii cu deficienţă de vedere nu sunt motivaţi şi nici nu sunt încurajaţi să privească mediul înconjurător. Modalităţi de-a îmbunătăţi controlul capului: - să vorbim copilului şi să-l încurajăm să ridice capul; - să utilizăm jucării sonore deasupra şi-n lateralul capului copilului; - pentru copiii cu restanţe de vedere putem folosi oglinda şi obiecte intens luminate. Controlul trunchiului

Fig. 3 Dezvoltarea tonusului cranio-caudal prin stimulare sonoră

Copiii cu deficienţă de vedere preferă să stea în decubit dorsal.Totuşi, pentru a putea avea controlul trunchiului, copilul trebuie să experimenteze poziţia de decubit ventral şi rostogolirile din decubit ventral în decubit dorsal şi invers. Modalităţi de-a îmbunătăţi controlul trunchiului: - utilizarea de perne, suluri pentru menţinerea poziţiei decubit ventral ridicat;

-

încurajarea rostogolirilor motivând copilul prin vorbit şi utilizarea de jucării sonore.

Supinaţia sau decubitul ventral

Fig. 4, 5, 6 Modalităţi diverse pentru încurajarea D.V. (plasarea măinii terapeutului sub pieptul copilului, D.V. pe plan înclinat aproape de o jucărie incitantă)

Decubitul ventral se obţine cu întârziere la aceşti copii din lipsa dorinţei acestora de a experimenta această poziţie. Modalităţi de-a îmbunătăţi şi a menţine decubitul ventral: - pentru copiii parţial nevăzători utilizarea unei oglinzi şi încurajarea sprijinului pe antebraţe; - folosirea de jucării muzicale; - plasarea confortabilă a copilului în D.V. şi posibilitatea acestuia de a ajunge către jucăriile muzicale preferate aflate în faţa acestuia. Târâşul

Fig.7 Târâşul spre o pată de lumină-motivaţie la ambliopi

Copilul nevăzător nu va începe să se târască fără ajutor şi fără permanente încurajări. Obiectele spre care ar trebui să se îndrepte prin târâre nu au nici o motivaţie pentru copil, excepţie făcând jucăriile muzicale şi cele odorizante. Modalităţi de-a realiza târâşul: - plasarea palmelor terapeutului în spatele tălpilor copilului şi uneori acordarea unui ajutor prin impingeri uşoare; - încurajări prin voce şi jucării; - plasarea unei perne sub abdomen pentru o mai bună stabilitate; - mişcarea pasivă a M.S. şi a M.I. simulând târâşul pentru a simţi copilul mişcarea; - utilizarea târâşului pe plan înclinat şi spre obiecte preferate. Ortostatismul

Fig. 8, 9 Crearea siguranţei în ortostatism prin plasarea părintelui în faţa copilului sau sprijinul de o jucărie muzicală

Ortostatismul oferă o nesiguranţă mai mare şi o teamă accentuată copiilor nevăzători datorită contactului limitat al acestora cu solul, mediu în care se simţeau siguri. Modalităţi de-a realiza şi menţine ortostatismul: - plasarea unui părinte în faţa copilului şi asigurarea acestuia prin atingeri şi comunicare permanentă; - securizarea locului;

-

plasarea copilului în faţa unei mese sau a patului unde se află jucării muzicale şi încurajarea de a apuca obiectele din ortostatism.

Trecerea la mers se va face când copilul stă în ortostatism fără sprijin al M.S. şi se joacă cu un obiect într-o mână menţinând echilibrul. Mersul

Fig. 10 Mersul independent cu ajutorul bastonului special

Mersul este o etapă care prezintă întârziere datorită lipsei încrederii şi lipsei motivaţiei de a se deplasa. Modalităţi de antrenare a mersului: - securizarea locului; - experimentarea mersului pe loc; - experimentarea mersului lateral la marginea patului; - mersul spre înainte, M.S. ale părintelui fiind în faţa copilului; - jocuri de echilibru din ortostatism cu dezechilibrări repetate anteroposterioare şi laterale; - mersul prin ghidaj sonor; - mersul prin ghidaj tactil; - mersul pe diferite suprafeţe; Alergarea

Fig. 11 Alergarea la competiţii în tandem alături de o persoană fără deficienţe de vedere

Alergarea este realizată în general cu amplitudine redusă, ritm lent al paşilor, faza de sprijin prelungită, contactul cu solul pe toată talpa, extensia piciorului şi flexia coapsei redusă. Modalităţi de antrenare a alergării: - alergare cu copilul ţinut în braţe; - alergare ţinut de mână; - alergare tandem ţinut de o coardă; - alergare cu ghidare sonoră.

Etape de dezvoltare motorie: 1.Controlul capului în D.V. : N: 4,1 ,V: 2,2 luni. +1,9 2.D.V. Sprijin pe antebraţe : N: 8,3 , V: 4,1 luni. +4,2 3.Ajunge, atinge obiecte

: N: 8,1 , V: 5,5 luni. +2,6

4.Şezând singur min. 5 sec : N: 9,2 , V: 6,6 luni. +2,6 5.Se aşează singur în şezând: N: 11,4, V: 7,9 luni. +3,5

6.Târâş peste 5 paşi

: N: 13,4 , V: 9,2 luni. +4,2

7.Ortostatism cu sprijin

:

N: 14,1 , V: 11 luni. +3,1

8.Orstostatism fără sprijin:

N: 15 , V: 11,5 luni. +4,5

9.Merge fără ajutor 10 paşi: N: 19,1 ,V: 13, 2 luni. +5,9 10. Aleargă

: N: 27, 5 ,V: 25,1 luni. +2,4

Fig. 12 Da. Se poate! Erik Weihenmayer, primul nevăzător pe Everest, mai 2001

Graficul evoluţiei achiziţiilor în timp a principalelor etape de dezvoltare motorie la copiii nevăzatori comparativ cu cei fără deficienţe de vedere (Fig.13) 30

25

20

Nevazatori Vazatori

15

10

5

Alergare

Mers

Orto singur

Orto ajut.

Taras

Se aseaza

Sezand

Atinge ob

D.V.

Contr.cap

0

Fig. 13

Concluzii:  Dezvoltarea motorie a copiilor nevăzători este întârziată, întârzierea observându-se în fiecare etapă de dezvoltare motorie examinată, cu preponderenţă în etapele de sprijin pe antebraţe, târâş, ortostatism, mers independent. Copilul se protejează pur şi simplu rămânând static, dar odată convins că mediul este sigur el se va angaja într-o activitate motorie. La acestea se adaugă lipsa motivaţiei pentru realizarea acţiunilor.  Pe măsură ce copilul experimentează în timp tot mai multe activităţi motrice şi devine mai încrezător în forţele proprii, decalajul motric se reduce ajungând apropiat de cel al copiilor fără această deficienţă.  Întârzierea denotă importanţa mare a vederii ca şi input senzorial al procesului de dezvoltare psiho-motorie.  Obiectivele kinetice specifice nevăzătorilor au fost îndeplinite: s-a diminuat inhibiţia motrică şi blindismele, a crescut încrederea în forţele proprii, echilibrul, coordonarea, postura, simţul tactilkinestezic.  S-a dezvoltat autonomia de deplasare în mediul înconjurător.  Pasivitatea motorie observată este datorată totodată absenţei motivaţiei, cât şi unei puternice inhibiţii.  Întârzierea în dezvoltare se datorează lipsei experienţei motrice şi nu incapacităţii sau lipsei aptitudinilor acestor copii.

 Există posibilitatea minimalizării acestei întârzieri de dezvoltare, dar nu şi eliminarea acesteia. Putem ameliora calitatea vieţii, minimalizând deficienţa prin: - intervenţia timpurie a kinetoterapeutului; - crearea mediului înconjurător sigur şi adecvat; - atenta îngrijire a familiei; - activităţi multidisciplinare: educative, recreaţionale şi sportive. Bibliografie 1.Alexandru Cristina - Ghid practic pentru educatorii care lucreazăcu copii cu dizabilităţi multiple, Editura Fundaţiei Speranţa, Timişoara, 2006 2.Almăjan-Guţă Bogdan- Kinetoterapia în pediatrie, Note de curs, Timişoara, 2006-2007 3.Aura Bota; Silvia Teodorescu Monica Stănescu - Educaţie fizică şi sport adaptat pentru persoanele cu deficienţe senzoriale, mintale şi defavorizate social, Polirom, Bucureşti, 2002 4.Bigelow A. - The development of reaching in blind children, British Journal of Developmental Psychology, Londra, 1986 5.Fits I. – Postural adjustement during reaching:normal and abnormal development,Groningen,1998 6.Levtzion K. – Early motor development of blind children, Journal of Paediatrics, Jerusalem, 2000 7.Piper M, Darrah J – Motor assessment of the developing infant, Ed Saunders, Philadelphia,1994 8. Lola M. Schaefer - Some Kids Are Blind (Understanding Differences), Ed. Paperback, 2008 9. A. Sykanda, S. Levitt - Child: Care, Health and Development, Volume 8 Issue 5, Pages 261 – 270, 2010 10.Warren D. – Blindness and early childhood development, Ed AFB, Univ of California, 2002 11.www.child development.com 12. www.SightSavers.org 13. www.perkinsstore.org 14. www.keystoneblind.org/kidsclub/kids/art.htm

IMPORTANŢA VEDERII CA ŞI INPUT SENZORIAL AL PROCESULUI DE DEZVOLTARE PSIHO-MOTORIE – EXPERIMENTAREA RALIULUI SIMŢURILOR Raliul simţurilor reprezintă un traseu aplicativ în care subiectul participant la experiment este legat la ochi (considerat nevăzător) fiind însoţit şi îndrumat în experimentarea diferitelor tipuri de senzaţii, probarea orientării spaţio-temporale, dezvoltarea simţului tactil-kinestezic, dar mai ales înţelegerea pe cât este posibil a faptului de a fi nevăzător. De ce? Puţină lume în general realizează ce înseamnă să fi nevăzător şi ca atare nu ştiu să intervină adecvat în procesul de realizare a obiectivelor specifice la această categorie de populaţie. Scopul lucrării 1.Evaluarea funcţiilor senzoriale restante: - recunoaşterea tactilă-kinestezică, olfactivă, gustativă, auditivă sau interpretarea eronată a stimulilor.

Fig.1 Analiza gustativă

2.Evaluarea indicilor caracteristici de mişcare: -viteza, coordonarea, echilibrul, amplitudinea mişcărilor.

Fig.2 Echilibru dinamic pe skate-board

3.Aprecierea subiectivă a tonusului muscular: -tonus normal, tonus scăzut, tonus crescut pe parcursul întregului traseu sau în timpul anumitor activităţi.

Fig.3 Nesiguranţă marcată prin tonus muscular crescut

4.Evaluarea orientării spaţio-temporale, a lateralităţii: -aprecierea reală sau nu a timpului; -conştientizarea spaţiului (direcţii, întoarceri, distanţe); -efectuarea gesturilor şi acţiunilor cu predominanţa unui membru inferior sau superior.

Fig.4 Ghidare tactilă ca urmare a lipsei de orientare la ghidarea sonoră

5.Evaluarea trăirilor emoţionale: -frică, tresăriri, bucurie la recunoaşterea unor obiecte, relaxare, incredere, neîncredere în ghid, reacţii întârziate sau nu.

Fig.5 Rememorarea trăirilor emoţionale şi senzaţiilor din timpul raliului simţurilor

Metodologie a constat în:  Observarea şi înregistrarea video a studenţilor cuprinşi în studiu de-a lungul traseului;  Compararea datelor proprii atât ca şi subiect, dar şi ca şi ghid;  Întocmirea şi completarea unui chestionar pentru obiectivarea şi cuantificarea trăirilor conform scopului lucrării.

Cuantificarea trăirilor conform scopului lucrării: 1. Evaluarea funcţiilor senzoriale restante:  tactil-kinestezic 0-apreciere corectă, 1-aproximativă, 2-incorectă.  olfactivă 0-apreciere corectă, 1-aproximativă, 2-incorectă.  gustativă 0-apreciere corectă, 1-aproximativă, 2-incorectă.  auditivă 0-apreciere corectă, 1-aproximativă, 2-incorectă. 2. Evaluarea indicilor caracteristici de mişcare:  viteză 0-normală, 1-scăzută, 2-crescută.  coordonare 0-normală, 1-scăzută, 2-lipsa coordonării.  echilibru 0-normal, 1-scăzut, 3-uşor diminuat.  amplitudine 0-normală, 1-scăzută, 3-uşor diminuată. 3. Aprecierea subiectivă a tonusului muscular :  Tonus 0-normal, 1-scăzut, 2-crescut. 4. Evaluarea orientării spaţio-temporale, a lateralităţii:  Timp 0-corect, 1-durată scăzută, 2-durată crescută.  Spaţiu 0-corect, 1-distanţe mai mici, 2-dist.mai mari.  Lateralitate 0-ambidextrie, 1-membru drept, 2-m.stâng. 5. Evaluarea trăirilor emoţionale:  frică, tresăriri, bucurie la recunoaşterea unor obiecte, relaxare, incredere, neîncredere în ghid, reacţii întârziate sau nu. Rezultate: 1. Evaluarea funcţiilor senzoriale restante (Fig.6): Fig.6

80 70 60 50

corect

40

aprox

30

incorect

20 10 0 T/K

Olf.

Gust.

Auditiv

2. Evaluarea indicilor caracteristici de mişcare (Fig.7): Fig.7

100 80 60

Normala Scazuta

40

Crescuta 20 0 Viteza

Coord.

Echilibru

Amplit.

3. Aprecierea subiectivă a tonusului muscular (Fig.8): Fig.8

100 80 60

Norm al Scazut

40

Crescut 20 0 Tonus

4. Evaluarea orientării spaţio-temporale, a lateralităţii (Fig.9): Fig.9 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Corect/ambi Scazut/M.D. Crescut/M.S.

Timp

Spatiu

Lateralit.

5. Evaluarea trăirilor emoţionale: (Fig.10): Fig.10

100 80 60

Normal Scazut

40

Crescut 20 0 Frica

Neincredere

Emotii

Concluzii: Studenţii au apreciat corect într-un procentaj variind de la 50% pentru sensibilitatea tactil-kinestezică, la 60%, 75%, 80% în ceea ce priveşte simţul olfactiv, gustativ şi auditiv. Aprecierile aproximative şi incorecte au fost prezente în procente mici pentru sensibilitatea auditivă şi gustativă, fiind crescute la nivel olfactiv şi tactil. Aceasta denotă importanţa vederii în realizarea aprecierilor corecte. Viteza şi echilibrul au fost la toţi studenţii scăzută, coordonarea a fost scăzută cu mici excepţii, iar amplitudinea mişcărilor ori a fost exagerată, ori limitată, membrele fiind lipite de trunchi. De asemenea mişcările au avut un caracter aritmic cu o flexibilitate scăzută. Toţi studenţii au avut emoţii pe parcursul traseului, procentele celor care au avut încredere faţă de cei neîncrezători fiind repartizate relativ egal. 3/4 dintre studenţi s-au manifestat prin reacţii de frică în anumite momente ale traseului. Aceste elemente de afectivitate instabilă, atitudine inhibată, neîncredere în cei din jur fiind regăsite şi la nevăzători. Hipertonia a fost prezentă la aprox. 90% dintre studenţi fiind datorată nesiguranţei, timpul şi distanţele aproximate eronat, au fost considerate mai mari decât realul, în ceea ce priveşte lateralitatea, doar 10% au folosit ambele membre pentru sensibilitatea tactilă, restul folosind membrul dominant. Se evidenţiază diferenţe semnificative atât pe plan motric, senzitiv, spaţiotemporal cât şi emoţional în timpul parcurgerii traseului lipsit de aportul vizual, comparativ cu parcurgerea acestuia în prezenţa analizatorului vizual.

Toate acestea denotă importanţa vederii ca şi input senzorial al procesului de dezvoltare psiho-motorie. Bibliografie 1. Alexandru Cristina - Ghid practic pentru educatorii care lucreazăcu copii cu dizabilităţi multiple, Editura Fundaţiei Speranţa, Timişoara, 2006 2.Almăjan-Guţă Bogdan - Kinetoterapia în pediatrie, Note de curs, Timişoara, 2006-2007 3. Aura Bota; Silvia Teodorescu Monica Stănescu - Educaţie fizică şi sport adaptat pentru persoanele cu deficienţe senzoriale, mintale şi defavorizate social, Polirom, Bucureşti, 2002 4.Bigelow A. - The development of reaching in blind children, British Journal of Developmental Psychology, Londra, 1986 5.Fits I. – Postural adjustement during reaching:normal and abnormal development,Groningen,1998 6.Levtzion K. – Early motor development of blind children, Journal of Paediatrics, Jerusalem, 2000 7.Piper M, Darrah J – Motor assessment of the developing infant, Ed Saunders, Philadelphia,1994 8. De Potter J. - Activităţi motrice adaptate, note de curs, Bruxelles, 2000 10.Warren D. – Blindness and early childhood development, Ed AFB, Univ. of California, 2002

CICLULACTIV AL TEHNICILOR RESPIRATORII LA PACIENŢII CU FIBROZĂ CHISTICĂ Mucoviscidoza (MV) sau fibroza chistică este afecţiunea cea mai recentă recunoscută dintre bolile cronice majore ale omului, fiind cea mai frecventă maladie monogenică a populaţiei caucaziene, cu potenţial letal şi o incidenţă de 1:2000 – 1: 2500 nou-născuţi vii. Boala are un polimorfism clinic extraordinar, dar suferinţa respiratorie, tradusă printr-o bronhopneumopatie cronică progresivă, reprezintă cauza principală a morbidităţii şi mortalităţii la bolnavii cu MV. Speranţa de viaţă şi calitatea vieţii bolnavilor cu MV se poate ameliora semnificativ, pe de o parte, datorită achiziţiilor în cunoaşterea bolii, iar pe de altă parte, prin punerea la punct a unui sistem complex de tratament şi îngrijire a bolnavilor cu MV, în special printr-o kinetoterapie respiratorie corect şi profesionist condusă.

La marea majoritate a bolnavilor cu mucoviscidoză, suferinţa pulmonară reprezintă elementul de prognostic decisiv. Considerăm că putem îmbunătăţi complianţa copiilor la tratament şi că putem creşte principalii indici ventilometrici prin utilizarea unei tehnici CATR. Ciclul Activ al Tehnicilor Respiratorii (CATR) Mobilizează şi elimină secreţiile bronşice în exces. Componentele acestuia sunt: controlul respiraţiei, exerciţiile de expansiune toracică, tehnica expirului forţat. Controlul respiraţiei (CR) Este o parte esenţială a ciclului activ, în care pauzele sunt destinate odihnei şi prevenirii creşterii obstrucţiei curentului de aer. Mărimea pauzei depinde de semnele individuale ale apariţiei fenomenului obstructiv. CR constă dintr-o respiraţie normală (la volumul curent), uşoară, utilizând toracele inferior, cu relaxarea regiunii toracale superioare şi a umerilor. Termenul de respiraţie diafragmatică sau abdominală este deseori folosit pentru a descrie această tehnică. Practic, bolnavul sau fizioterapeutul plasează mâna în porţiunea superioară a abdomenului pentru a simţi uşoara bombare a acestuia în timpul inspirului şi retragerea lui în expir. Bolnavul este atenţionat că trebuie să simtă mai mult mişcările la nivelul părţii inferioare a toracelui şi mai puţin la nivelul toracelui superior. Exerciţiile de expansiune toracică (EET) Sunt exerciţii de respiraţie profundă, cu o accentuare a inspirului şi un expir uşor, neforţat. Crescând volumul pulmonar, rezistenţa la flux prin canalele colaterale este redusă, permiţând trecerea aerului în spatele secreţiilor, fiind astfel facilitată mobilizarea acestora. La unii bolnavi, o apnee post inspiratorie de 3 secunde poate să amplifice acest efect. Trei sau patru exerciţii de expansiune toracică pot fi combinate cu tapotament sau scuturarea toracelui, fiind urmate de controlul respiraţiei. Tehnica expirului forţat (TEF): huff + CR Are ca scop mobilizarea secreţiilor din căile aeriene mici spre cele mai mari, astfel încât plămânii sã devinã curaţi. TEF constă din una sau două expiruri forţate (huffs), combinate cu perioade de control al respiraţiei. Un „huff‖ este un

expir forţat, dar nu violent (cu gura larg deschisă, nu suflat). Dacă este corect executat, bolnavul trebuie să-şi simtă musculatura abdominală contractată. Pentru desprinderea secreţiilor din periferie „huff-ul‖ trebuie ajustat în funcţie de localizarea lor, de la volume medii, spre volume pulmonare mici. Expirând la volume pulmonare mici, se favorizează mobilizarea şi eliminarea secreţiilor situate la periferie. Huff-ul şi CR se repetă până ce secreţiile pot fi simţite în partea superioară a toracelui. Când secreţiile ajung la căile proximale (mai largi), bolnavul inspiră adânc şi printr-un „huff‖ sau prin tuse le elimină la exterior. Durata „huffului‖ şi forţa de contracţie a muşchilor expiratori vor fi folosite pentru a mări clearance- ul secreţiilor. Conceptul de punct de presiuni egale, cu colapsul şi compresiunea căilor respiratorii în aval (spre gură), explică mecanismul eficacităţii manevrei de expir forţat şi respectiv, al unui acces de tuse în clearance-ul căilor aeriene (Fig. 2) a

b

c

Fig.2 Schematizarea mobilizării mucusului prin expir forţat

a - punctul de îngustare mobilizează şi împinge mucusul înapoi; b – mucusul este reţinut în punctul de îngustare; c – fluxul expirator forţat împinge mucusul prin zona îngustată. Aspecte practice privind CATR: - Poate fi introdus ca exerciţiu de expiraţie în jurul vârstei de 3-4 ani (exerciţii de suflat în balon, de aburire a oglinzii, etc. pot fi utile la această grupă de vârstă), iar de la 6-7 ani, copilul poate să-şi asume

-

-

responsabilitatea pentru tratamentul său, devenind progresiv independent; Nu trebuie să devină obositor sau neconfortabil, iar expirul nu trebuie să fie niciodată violent; Poate fi aplicat în orice poziţie, în funcţie de necesităţile bolnavului. Poziţia şezândă este indicată dacă volumul secreţiilor este minim, sau dacă o poziţie declivă asistată este contraindicată. Dacă este efectuat în asociere cu drenajul postural, numărul poziţionărilor este limitat la 2 sau 3 la fiecare şedinţă; Se repetă până când expirurile au o sonoritate clară şi sunt neproductive, sau dacă este necesară o pauză; Durata totală a tratamentului este de 15-30 minute / şedinţă; Regimul este flexibil, adaptat fiecărui bolnav în parte, putând să varieze de la o zi la alta. Controlul respiraţiei

Tehnica expirului forţat

Controlul respiraţiei

Ex. de expansiune toracică

Controlul respiraţiei

Ex. de expansiune toraciă Fig. 3 Schematizarea CATR

În timpul CATR majoritatea bolnavilor folosesc tapotamentul şi/sau scuturările toracice. La această vârstă tapotamentul poate fi realizat de bolnavul însuşi sau de unul din părinţi. Aceste manevre se execută în timpul exerciţiilor de expansiune toracică ajutând în plus la mobilizarea şi eliminarea secreţiilor.

Exemplificarea diferitelor scheme ale CATR este redată în fig. 4.

EET

EET CR

CR HUFF HUFF

HUF F

Bibliografie

FF FF CR FF FF Fig. 4 Flexibilitatea regimului CATR FF FfF

CR

1.Almăjan-Guţă Bogdan – Ameliorarea calităţii vieţii copiilor cu mucoviscidoză prin fiziokinetoterapie, Ed. Mirton, Timişoara, 2006 2. Cystic Fibrosis Foundation. Patient registry 2000 annual data report. Bethesda MD: Cystic Fibrosis Foundation 2001; 3.Duţu S., Jienescu Z.: - Ghid de investigaţii funcţionale respiratorii, Ed. Medicală, Bucureşti, 1997; 4.Nau J.Y.: - Prendre en charge un patient atteint de mucoviscidose, Medicine and Hygiene, 2003 5.Pop L.: - Contribuţii la studiul mucoviscidozei în România, Teza de doctorat, UMF Timişoara, 1997 6.Popa I, Pop L, Popa Z. - Fibroza Chistica ( Mucoviscidoza), Editura Viata Româneasca,1998. 7.Pryor J.A., Webber B.A. - Physiotherapy for cystic fibrosis: which techniques? Physiotherapy, 1992 (review). 8.Webber B.A, Pryor J.A. - Physiotherapy skills: techniques and adjuncts. In Webber B.A., Pryor J.A., Physiotherapy for respiratory and cardiac problems, Edinburg, 1993, Churcill Livingstone.

ÎMBUNĂTĂŢIREA PSIHOMOTRICITĂŢII LA COPIII CU SINDROM AUTIST Autismul este o tulburare pervasivă (globală) de dezvoltare. Există două trăsături specifice pentru diagnosticarea autismului: izolarea extremă şi insistenţa obsesivă pentru ca mediul său să rămână neschimbat. În urma a numeroase studii realizate, a rezultat că în autism se întâlneşte o asociere între cele trei categorii de tulburări: de socializare, de comunicare şi de imaginaţie. În 1988, cercetătoarea Lorna Wing face completări cu privire la manifestările care denumesc autismul: - alterări calitative în interacţiunile sociale reciproce; autiştii au probleme în a-şi face prieteni şi nu sunt interesaţi de viaţa socială.

Fig. 1 Deficienţe în dezvoltarea unor relaţii umane apropiate de nivelul de dezvoltare

-

alterarea calitativă a comunicării verbale şi nonverbale (gesturi, contact vizual). Autiştii nu ştiu să folosească gesturi, dar nici nu le înţeleg pe ale altora; nu au contact vizual; în comunicarea verbală nu folosesc limbajul în mod intenţionat; uneori par că înţeleg cele spuse, dar, de fapt, e doar o repetare a acestora – ecolalie. Exprimarea limbajului este mult mai uşoară decât receptarea şi înţelegerea lui, ceea ce este opus dezvoltării normale a limbajului (în mod normal, exprimarea este mai dificilă decât înţelegerea sa). Unii autişti pot folosi cuvinte, dar fără sens.

Fig. 2 Lipsa bucuriei, interesului şi satisfacţiei reuşitei

-

alterarea calitativă a imaginaţiei, cum ar fi jucarea rolurilor de adulţi (jocul de-a mama, de-a tata, de-a doctorul), de personaje fantastice (zâna, prinţul, vrăjitoarea), de animale, lipsa interesului pentru povestiri, în special pentru cele fantastice.

Fig.3 Lipsa înţelegerii şi practicării unor jocuri variate, spontane, abstracte

Un alt aspect important de remarcat este prezenţa unui repertoriu restrâns de activităţi şi interese: - mişcări stereotipe ale corpului: lovitul palmelor, rotaţii ale mâinii, întoarceri, răsuciri, balansări ale capului, mişcări complexe ale întregului corp; - preocupări persistente pentru anumite părţi ale obiectelor (adulmecarea, mirosirea obiectelor, pipăirea repetitivă a texturii unor materiale, învârtirea roţilor unei maşinuţe, etc.) sau ataşament faţă de obiecte neobişnuite (trage după el o bucată de sfoară); - reacţionează exagerat (se supără) la modificări ce intervin în aspectele obişnuite ale mediului (ex: o vază ce este mutată din poziţia ei obişnuită); - insistenţa neobişnuită de a utiliza aceleaşi comportamente rutiniere în cele mai mici detalii (ex: să parcurgă tot timpul acelaşi drum, exact în acelaşi mod când merg la cumpărături); - o gamă restrânsă de interese şi preocupări (este interesat doar să analizeze obiecte, interes pentru fenomene meteorologice neobişnuite, pentru un personaj fantastic, etc.);

Fig. 4 Lipsa trăirilor emotive sau sociale de reciprocitate

tulburări de psihomotricitate în ceea ce priveşte deprinderile motrice de bază, schema corporală, imaginea de sine, orientarea spaţiotemporală. În momentele diagnosticării bolii, majoritatea părinţilor trec printr-o perioadă de suferinţă asemănătoare reacţiei de doliu, având aceleaşi stadii: şoc psihic, mânie, detaşare prin negare, suferinţă dureroasă şi în final, acceptare. Deseori, părinţii rămân blocaţi într-un anumit stadiu. Lipsa de acţiune în ceea ce priveşte intervenţia multidisciplinară şi programul specific de îmbunătăţire a motricităţii complică situaţia ducând invariabil la posibilităţi reduse de autonomie a copilului. Plecăm de la ideea că intervenţia timpurie este critică pentru succesul tratamentului unui copil autist, iar exerciţiile de psihomotricitate pot îmbunătăţi autonomia personală.. -

Tabel I.

COMUNICAREA (Copiii cu autism) (Copiii normali) Dificultăţi în imitarea mişcărilor Nici o dificultate în imitarea mişcărilor Lipsa încercării de a atrage atenţia Întotdeauna dispuşi să atragă atenţia adulţilor adulţilor Lipsa zâmbetului când se aşteaptă Zâmbetul natural în diferite situaţii acest lucru Lipsa jocului cu alţi copii Dorinţa de a se juca cu alţi copii Mulţumit să stea singur Întotdeauna caută să interacţioneze cu altcineva Hiperexcitarea la gâdilare Capabili să se comporte natural JOCUL Joaca doar cu obiecte dure/tari Joaca cu orice fel de obiecte Ataşamentul faţă de anumite obiecte Nici un fel de ataşament faţă de ciudate obiecte mai ciudate O inspecţie ciudată a obiectelor, Capabili să observe obiecte, desene şi desenelor şi a mişcărilor mişcări aşa cum sunt OBICEIURI PROPRII Probleme severe cu somnul Nici o problemă cu somnul Comportament variabil (inconstant) Comportament normal (constant) Nicio reacţie la frig Reacţie normală la frig

Neplăcerea de a fi deranjaţi şi plăcerea Dorinţa normală în a interacţiona cu de a fi în lumea lor proprie alţii Puternică preocupare de sine când sunt Preferă să-şi facă prieteni pe care să-i singuri aibă în jurul lor FUNCŢII SENZORIALE Reacţie ciudată la zgomot/sunete Reacţie normală la orice fel de sunet Izolarea de împrejurimi Plăcerea de a fi în interiorul împrejurimilor Suspectaţi că ar prezenta un deficit Capabili să audă foarte bine scăzut de auz sau chiar chiar surzi Privire pierdută/lungă Capabili a se concentra, observa şi acorda atenţie  Bilanţul kinetoterapeutic: Pentru evaluarea pacienţilor cu deficienţe intelectuale/mintale am folosit FIŞA DE EVALUARE A DEZVOLTĂRII PSIHOMOTRICE care cuprinde 5 domenii de bază. Programul kinetic Terapia prin joc În funcţie de vârsta copilului poate fi folosită cu succes, permiţând exersarea reciprocă, directă dintre copil şi terapeut. Relaţiile de reciprocitate se stabilesc în ordine crescătoare, cu implicare ascendentă, progresivă. De exemplu în jocul cu părţile corpului se începe cu degetele, apoi se continuă cu mâinile, picioarele, jocul cu mingea. Copilul stă, în aceste situaţii simple, în braţele celui cu care face exerciţiile cu spatele lipit de pieptul său, apoi în imediata apropiere a acestuia, ca în final să execute singur. Faţă de terapeut exigenţele sunt mari, i se cere să facă dovada unei imaginaţii bogate pentru a putea inventa jocuri de persoane. Astfel sunt sporite şansele de reuşită ale copilului.

Fig. 7 Echilibru unipodal precar

Fig.9 Aruncare la coşul de baschet

Fig. 8 Realizarea săriturii peste linie

Fig. 10 Înotul cu mijloace ajutătoare

Tabel II. EVALUAREA DEZVOLTĂRII PSIHOMOTRICE

1.Conduite motrice de bază : - mersul - căţăratul - urcarea / coborârea treptelor - săritura - alergarea - mersul înapoi - rostogolirea peste cap - echilibru static - echilibrul dinamic 2.Orientare spaţială : - poziţii - direcţii

- trasee 3.Orientare temporală : - zi / noapte - acum / mai târziu - ieri / azi / mâine - început / sfârşit - succesiunea acţiunilor / evenimentelor - săptămâna 4.Motricitate fină: - a mâinilor (apucare, lăsare din mână, manipulare, rupere, presare, îndoire, modelare, bobinare, etc.) - a aparatului fonoarticulator 5.Schema corporală: - principalele segmente corporale - localizarea acestora - identificarea şi denumirea acestora

Concluzie generală: 

    

Educaţia psihomotrică ocupă un rol important în terapia generală, autiştii având în general un grad scăzut de motricitate. Aceşti copii necoordonaţi, lenţi, consideraţi ca fiind în grupa instabililor, inhibaţilor, emotivilor, lipsiţi de motivaţie pot fi cooptaţi în activităţi ce determină o socializare şi o creştere a motricităţii. Printr-un stil de viaţă activ s-au redus mişcările stereotipe ale corpului: lovitul palmelor, rotaţii ale mâinii, întoarceri, răsuciri, balansări ale capului, mişcări complexe ale întregului corp. Preocupările persistente pentru anumite părţi ale obiectelor şi fenomene meteorologice s-au redus. Autiştii care aveau probleme în a-şi face prieteni nefiind interesaţi de viaţa socială au devenit interesaţi de prezenţa terapeuţilor bucurându-se la vederea acestora. Contactul vizual a fost stabilit cu o parte din copiii luaţi în studiu. Părinţii şi-au exprimat bucuria de a vedea copiii angrenaţi în activităţi fizice şi au devenit mai puţin asistenţii acestora în timpul activităţilor cotidiene.

Bibliografie

1. Almăjan-Guţă Bogdan - Kinetoterapia în neuro-pediatrie, Note de curs, Timişoara, 2007 2. Alois Gherguţ - Sinteze de psihopedagogie specială, Polirom, Bucureşti, 2005 3. Grafe Annete - Strukturierung und Visualisierung als Unterstutzung fur autistische Menschen, Ed. Berthel-Verlag, Berlin, 2007 4. Paunescu, C., - Psihoterapia educaţională a persoanelor cu disfuncţii intelective, Editura All Educational, Bucureşti, 1999 5. Paunescu, C., Musu I., - Psihopedagogia specială integrată, Editura Pro Humanitate, Bucureşti, 1997 6. Petrica Elena – Ghidul părinţilor cu copii autişti, Ed.Speranţa, Timişoara, 2005 7. www.adventureinautism.com 8. www.autism.com AMELIORAREA MOTRICITĂŢII COPIILOR CU DEFICIENŢE INTELECTUALE Prin termenul de deficienţă mintală se întelege reducerea semnificativă a capacităţilor psihice care determină dereglări ale reacţiilor şi mecanismelor de adaptare la condiţiile în permanentă schimbare ale mediului înconjurător şi la standardele de convieţuire socială. Mecanismele de adaptare fiind perturbate, deficienţii intelectuali sunt iniţial dependenţi total sau parţial, de cei din jurul lor. Pentru a deveni independenţi şi capabili să facă faţă sarcinilor vieţii de zi cu zi este nevoie de educaţie specifică şi timpurie, afectivitate, dar mai ales de o echipă interdisciplinară (psihologkinetoterapeut-medic-părinte) capabilă, care este dispusă să persevereze în demersul comun. Psihomotricitatea este considerată în literatura de specialitate ca o funcţie complexă, o aptitudine care integrează atât aspecte ale activităţii motorii, cât şi manifestări ale funcţiilor perceptive. Educarea psihomotricităţii deţine un loc important în terapeutica educaţională, dacă ţinem cont de faptul că deficienţa mintală este asociată, în general, cu debilitatea motrică. În general, handicapul de intelect presupune lipsa echipamentului psihologic al primei copilării, ceea ce impune ca printr-o educaţie sistematică să se reia şi să se completeze achiziţiile privitoare la mecanismele

motorii şi psihomotrice care constituie baza pentru toate mecanismele mentale, pregătind formele de activitate intelectuală superioară. După OMS, deficienţa mintală este întâlnită la 3-4% din populaţia infantilă. Acest procent destul de ridicat concretizat în existenţa deficienţelor mintale prezente în diferite grade şi de etiologie diferită duce la imposibilitatea sau dificultatea adaptării în societate. Varietatea mare de arii asupra căreia se restrânge implică şi motricitatea. Cu cât gradul deficienţei este mai mare, cu atât motricitatea fină şi grosieră este mai scăzută. Recuperarea psihomotrică se numără printre cele mai recente metode utilizate în domeniul terapeutic, ocupând un loc important în sistemul metodelor de recuperare, atât în psihiatria infantilă, cât şi în recuperarea kinetică şi psihopedagogia specială. Importanţa ei este mare atât pentru copilul normal, cât şi pentru cel cu deficienţă, considerând corpul sub dublul aspect: de instrument de acţiune asupra lumii şi de instrument în relaţie cu altul.

Considerăm că putem îmbunătăţi motricitatea fină şi grosieră a copiilor cu deficienţe intelectuale de grade variabile, utilizând tehnici specifice de psihomotricitate şi kinetoterapie. Totodată, îmbunătăţirea psihomotricităţii o vedem ca o finalitate pentru îmbunătăţirea calităţii vieţii şi a gradului de adaptare în societate. Clasificarea deficienţelor mintale Deficienţa mintală de gradul I (deficienţa mintală uşoară), se defineşte prin coeficientul de inteligenţă cuprins între 50/55 – 70/75, corespunzător mecanismelor operaţionale ale gândirii specifice vârstei mintale de 7 – 9 ani. Reprezintă o insuficienţă mai mult sau mai puţin evidentă a dezvoltării inteligenţei, lăsându-i individului posibilitatea de a ajunge la autonomie socială, fără a-i permite însă să-şi asume total responsabilitatea conduitelor sale.  activitatea voluntară prezintă disfuncţii în toate momentele desfăşurării sale: scopurile activităţilor sunt scopuri apropiate, generate de trebuinţele şi de interesele momentane, scopul fixat fiind abandonat dacă se întâmplă

dificultăţi, preferându-se o altă activitate mai uşoară; apar frecvent şi manifestări de negativism;  majoritatea copiilor prezintă tulburări ale psihomotricităţii, în special cei cu leziuni la nivel cerebral, evidenţiate prin viteza şi precizia scăzută a mişcărilor, dificultăţi în imitarea mişcărilor, fapt ce influenţează negativ formarea unor deprinderi, probleme serioase în orientarea spaţială şi temporală. Deficienţa mintală de gradul II (deficienţa mintală moderată şi deficienţa mintală severă), se situează sub raportul gradului deficienţei mintale uşoară şi deficienţa mintală profundă. Din punct de vedere psihometric, este corespunzătoare vârstei mintale cuprinse între 2 şi 7 - 8 ani, respectiv unui coeficient de inteligenţă cuprins între 20 şi 50 - 55. În funcţie de criteriul psihomotric au existat mai multe clasificări care delimitau două categorii de deficienţă mintală: a) deficienţă mintală moderată – IQ = 35/40 – 50/55 –subiecţii din această categorie prezintă următoarele caracteristici: - pot dezvolta anumite deprinderi de comunicare în perioada copilăriei şi pot atinge un grad de autonomie personală; - în urma unor intervenţii sistematice pot dezvolta o serie de abilităţi sociale şi ocupaţionale, dar nu reuşesc să depăşească nivelul corespunzător primilor doi ani de şcolarizare (din punct de vedere al performanţelor şcolare rămân la nivelul unui elev de clasa a II-a); - reuşesc să aibă un grad de autonomie în perimetrele familiare, iar în perioada adultă pot desfăşura o activitate necalificată sau calificată, în ateliere protejate sau obişnuite, sub supraveghere). b) deficienţă mintală severă – IQ = 20/25 – 35/40 – principalele caracteristici penru această categorie sunt: - în perioada primilor ani de viaţă achiziţionează puţine abilităţi de comunicare verbală; - dacă sunt incluşi în programe educaţionale, pot achiziţiona, până la o anumită limită, abilităţi de comunicare verbală (un număr limitat de cuvinte), pot recunoaşte numere şi pot fi antrenaţi în dezvoltarea unor abilităţi elementare de autoîngrijire;

în perioada adultă pot realiza o serie de sarcini simple, sub supraveghere în instituţii sau servicii speciale. Pe lângă formele tipice de deficienţă mintală severă (cu cele trei grade: inferior, mijlociu şi superior), există şi unele forme clinice atipice sau cu o etiologie necunoscută: a) arieraţia autistică – o formă de insuficienţă mintală severă caracterizată prin deficit intelectual pronunţat, absenţa comunicării, posibilităţi reduse de educare şi instruire, copiii în cauză fiind capabili doar de achiziţia unor automatisme sau conduite condiţionate; b) deficienţii mintali prodigioşi (,,idioţii savanţi‖) – reprezintă cazurile cu dizarmonie în dezvoltarea intelectuală şi prezintă hiperamneziile mecanice, nefiind capabili să folosească datele evocate în structuri suple, flexibile, originale. -

Deficientă mintală de gradul III (deficienţa mintală profundă) reprezintă forma cea mai gravă de deficienţă mintală şi defineşte persoana incapabilă să se autoconducă, să se apere de eventualele pericole sau chiar să se hrănească, având permanentă nevoie de îngrijire şi supraveghere. Din punct de vedere psihomotric, deficienţa mintală profundă se defineşte pintr-un nivel mintal inferior vârstei de 2 ani şi un coeficient de inteligenţă sub 20. Datorită slabei lor rezistenţe la infecţii şi alţi agenţi patogeni, mortalitatea în rândul acestei categorii de deficienţi este foarte mare, media lor de viaţă fiind de aproximativ 19-20 de ani, faţă de cei din categoria anterioară la care este de aproximativ 25-30 de ani. Tabloul prezintă următoarele caracteristici:  structură psihomotrice rudimentară, nediferenţiată, evidenţiată mai ales prin balansări uniforme, grimase, contorsiuni, impulsuri motrice subite;  imposibilitatea de a comunica prin limbaj cu cei din jur, cunoştinţele acestui copil nu depăşesc prima copilărie, funcţiile sale intelectuale nu sunt dezvoltate, relaţionarea cu factorii de mediu şi cu cei din jur fiind redusă doar la primul sistem de semnalizare (senzaţii, percepţii, dar şi acestea prea puţin diferenţiate);  viaţa afectivă este redusă la trăirea impulsurilor primare, cu crize acute de plâns, autoeroism, automutilare, apatie, maleabilitate. Etiologia deficienţelor mintale

Etiologia deficienţelor mintale impune o sistematizare a categoriilor de factori care fazorizează apariţia tulburărilor organice şi funcţionale ale sistemului nervos central şi stabilirea unor corelaţii între sindroamele clinice şi cauzele care le produc. Astfel, într-o primă clasificare pot fi sintetizate următoarele tipuri de deficienţă:  Deficienţă mintală de natură ereditară;  Deficienţă mintală de natură organică, urmare a unor leziuni ale sistemului nervos central;  Deficienţă mintală cauzată de carenţe educative, afective, socioculturale;  Deficienţă mintală poliformă, cu o mare varietate tipologică. Bilanţul kinetoterapeutic Pentru evaluarea pacienţiilor cu deficienţe intelectuale/mintale am folosit FIŞA DE EVALUARE A DEZVOLTĂRII PSIHOMOTRICE care cuprinde 9 domenii de bază: ASPECTUL VIZAT Abilităţi motorii de bază: - controlul primar al poziţiei capului şi corpului - culcat - rostogolirea - poziţia şezând - târârea - ridicarea în picioare - statul în picioare - aşezarea pe scaun - alte poziţii (în genunchi, ghemuit, etc.) Schema corporală: - principalele segmente corporale - localizarea acestora - identificarea şi denumirea acestora Imaginea de sine: - recunoaşterea în oglindă - (re)cunoaşterea numelui propriu, folosirea pronumelui personal - diferenţierea eu / tu - identificarea obiectelor personale (a mea, al meu) Poziţii şi mişcări de bază: - poziţii şi mişcări ale capului (drept, înclinat, balansare, rotire) - poziţii şi mişcări ale mâinilor (drepte, îndoite, faţă, spate, lateral, sus, jos,

NU

DA

rotire în plan orizontal / vertical, etc.) - poziţii şi mişcări ale trunchiului (aplecare, răsucire, rotire, balansare) - poziţii şi mişcări ale picioarelor (întindere, îndoire, pendulare, pe vârfuri / pe călcâie / pe un picior, etc.) - echilibrul static Conduite motrice de bază: - mersul - căţăratul - urcarea / coborârea treptelor - săritura - alergarea - răsucirea - rostogolirea peste cap - motricitate manuală grosieră - echilibrul dinamic Motricitate fină: - a mâinilor (apucare, lăsare din mână, manipulare, rupere, presare, îndoire, modelare, bobinare, etc.) - a aparatului fonoarticulator Psihomotricitate: - controlul mişcărilor fine - coordonare bi – manuală - coordonare oculo – manuală - coordonare ochi – mână – picior Orientare spaţială: - poziţii - direcţii - trasee Orientare temporală: - zi / noapte - acum / mai târziu - ieri / azi / mâine - început / sfârşit (gata !) - succesiunea acţiunilor / evenimentelor - săptămâna

Obiective ale recuperării persoanelor cu deficienţe mintale

     

Atingerea unui nivel satisfăcător al autonomiei personale şi sociale; Formarea unor deprinderi funcţionale de comunicare verbală (orală şi scrisă); Formarea unor deprinderi funcţionale de autocontrol comportamental; Însuşirea unor cunoştinte şi deprinderi minim necesare prestării unei activităţi salarizate; Definirea unei imagini de sine corecte, concomitent cu formularea unor interese realiste, ce iau în considerare atât potenţialul cât şi limitele propriilor abilităţi; Consolidarea unei personalităţi coerente, stabile şi rezistente la destabilizările factorilor externi (ambientali, sociali) sau interni (pulsionali).

Obiectivele specifice kinetoterapiei: 1. Formarea şi dezvoltare conduitelor motrice. 2. Formarea şi dezvoltarea abilităţilor manuale. 3. Formarea şi dezvoltarea controlului şi coordonării psihomotrice. 4. Formarea capacităţii de percepere şi orientare spaţio-temporală. Programul kinetic 1. Formarea şi dezvoltarea conduitelor motrice Tabel II

OBIECTIVE DE REFERINŢĂ 1.1 Organizarea schemei corporale şi formarea imaginii de sine

Exemple de activităţi de învăţare - exerciţii-joc de identificare a principalelor segmente corporale (pe sine, pe partener, pe manechine, pe planşe); - exerciţii-joc de identificare a elementelor lipsă (jucării dezmembrate, planşe lacunare cu grad progresiv de dificultate); - activităţi de descompunere şi recompunere a corpului din segmentele constituente (cu grad progresiv de dificultate); - identificarea propriei persoane în fotografii; - exerciţii-joc pentru învăţarea numelui propriu şi pentru folosirea pronumelui personal; - exerciţii pentru exprimarea posesiunii.

1.2 Formarea şi dezvoltarea posturilor corporale corecte

1.3 Formarea şi dezvoltarea conduitelor motrice de bază

- exerciţii pentru sesizarea şi cunoaşterea poziţiilor de bază ale corpului: - exerciţii de mişcare a capului; - exerciţii de mişcare a braţelor; - exerciţii de mişcare a picioarelor; - exerciţii de mişcare a trunchiului. - exerciţii de învăţare a abilităţilor motorii fundamentale ale picioarelor: mers, alergat, urcare/coborâre, săritura; - exerciţii de învăţare a mişcărilor fundamentale ale mâinilor, ale braţelor, ale antebraţelor, ale încheieturilor, ale degetelor: morişca, bate vântul plouă, brrr – ce frig e!, învârtim coarda, etc.

1.4 Formarea unor calităţi motrice necesare

- exerciţii pentru dezvoltarea vitezei, forţei, îndemânării, rezistenţei în activităţile motorii: „Cine ajunge primul?‖, „Înşirăm mărgele‖, „Tragem/aruncăm sacul cu nisip‖.

1.5 Dezvoltarea şi educarea echilibrului

- exerciţii de formare şi educare a echilibrului static (biped şi pe un picior); - exerciţii de formare şi dezvoltare a echilibrului în trecerea de la static la dinamic (oprire / deplasare); - exerciţii de formare şi dezvoltare a echilibrului dinamic necesar deplasării independente facile (dacă este cazul); -exerciţii de dezvoltare a echilibrului dinamic cu grade progresive de dificultate (în alergare, mers şi săritură).

2.

Formarea şi dezvoltarea abilităţilor manuale

OBIECTIVE DE REFERINŢĂ 2.1 Formarea, dezvoltarea şi consolidarea gesturilor manuale fundamentale

Exemple de activităţi de învăţare -exerciţii de prehensiune: - introducerea în mâna copilului a unor obiecte de diferite dimensiuni care să-i declanşeze reflexul de apucare (degetul profesorului, un cocoloş de hârtie sau o jucărie); - stimularea interesului pentru o jucărie (prin manipularea ei) şi oferirea repetată a unor jucării atractive, de diferite dimensiuni, greutăţi şi texturi; încurajarea să le apuce (folosind iniţial ambele mâini, ulterior grifa palmară – degetul mare în opoziţie cu palma);

2.2 Formarea abilităţilor manuale de bază

- exerciţii de reţinere intenţionată a jucăriei, astfel încât copilul să fie nevoit să tragă de ea pentru a o obţine; - exerciţii-joc prin care se educă controlul reflexului de apucare: lăsarea jucăriei din mână: „dă-mi şi mie cubul tău‖; - exerciţii de apucare a unor obiecte/elemente de dimensiuni mici, folosind pensa digitală (se exersează pentru ambele mâini); -exerciţii de manipulare:- activităţi în co-acţiune sau prin imitaţie (de mutare a jucăriilor dintr-o mână în alta, de rotire, de explorare cu degetul, de zgâltâire, de strângere în pumn; – mototolire, de apucare concomitentă a două obiecte şi lovire a lor unul de altul, de alăturare sau suprapunere/stivuire a lor, etc.). - exerciţii de rupere a hârtiei sau altor materiale, cu grade diferite de dificultate; - exerciţii de stoarcere, de mototolire a hârtiei, foiţelor etc, cu grad progresiv de dificultate; - exerciţii de presare, apăsare, turtire (dactilopictura, lipire, ştampile, plastilina, stoarcere prin presare, presare a tuburilor de acuarele sau paste, presare a îndoiturilor, etc.); - exerciţii de îndoire (a hainelor/batistei, a hârtiei); - exerciţii de modelare a plastilinei sau ipsosului folosind diverse tehnici de modelare; - exerciţii de bobinare (ghemul de aţă, mosorelul, etc.); - exerciţii de tăiere cu foarfeca; - exerciţii de miogimnastică facială, labială, linguală, laringeală.

3. Formarea şi dezvoltarea controlului şi coordonării psihomotrice OBIECTIVE DE REFERINŢĂ 2.3 Dezvoltarea coordonării bi-manuale

Exemple de activităţi de învăţare - exerciţii de înşirare (înşirare de mărgele de diferite dimensiuni şi cu diferite diametre cu sau fără un model concret); - exerciţii de încheiere/ descheiere (arici, capse, nasturi, fermoar); - exerciţii de înşiretare cu grade

diferite de dificultate; exerciţii de înodare/ deznodare; - exerciţii de rulare / răsucire a materialelor de diferite mărimi/grosimi; - exerciţii de înşurubare/ deşurubare (jocuri de construcţie, şuruburi şi piuliţe de diferite diametre); - exerciţii de împletire (cu două sau trei fire de diferite grosimi). - jocuri de construcţie prin alăturare, suprapunere, îmbinare; - jocuri de aruncare / prindere a unor obiecte de diferite dimensiuni, aruncare la ţintă cu grade progresive de coordonare; - jocuri de lovire a unor obiecte suspendate, fixe sau mobile; - exerciţii pregrafice şi plastice de coordonare, folosind diverse instrumente de lucru (punctare, tapping, labirinte, unire puncte, urmărire contur, umplere contur, execuţie semne pregrafice, decupare, lipire, etc. cu diverse grade de dificultate). -

2.4 Formarea şi dezvoltarea coordonării oculomanuale

2.5 Formarea şi dezvoltarea coordonării ochimână-picior

-

mersul pe bicicletă; jocuri cu mingea: „Fotbal‖;

2.6 Formarea şi dezvoltarea coordonării auditivmotorii

-

jocuri de mişcare pe ritmuri simple; dans liber sau dirijat.

-

1. Formarea capacităţii de percepere şi orientare spaţio-temporală

a.

OBIECTIVE DE REFERINŢĂ Formarea şi dezvoltarea capacităţii de orientare spaţială

b. Formarea capacităţii de orientare temporală

Exemple de activităţi de învăţare - exerciţii-joc pentru perceperea poziţiilor; - exerciţii-joc pentru perceperea direcţiilor; - exerciţii de recunoaştere a spaţiilor frecventate şi de orientare pe principalele trasee pentru a ajunge dintr-un loc în altul.

-

-

-

-

exerciţii-joc de intuire a principalelor momente ale zilei în funcţie de anumite acţiuni specifice; exerciţii de anticipare a momentelor zilei după orarul grădiniţei; exerciţii-joc de intuire a succesiunii zi/noapte, a zilelor săptămânii şi a anotimpurilor; exerciţii-joc de ordonare cronologică a unor secvenţe

de activităţi zilnice, cu grad progresiv de dificultate.



  

        

Concluzii generale Educaţia psihomotrică ocupă un rol important în terapia generală, dacă deficienţa mintală este asociată cu debilitatea motorie, ştiind că aceşti copii formează grupa necoordonaţilor, lenţilor, nedibacilor, impulsivilor, instabililor, inhibaţilor, emotivilor, ceea ce determină o inserţie socială dificilă; Gravitatea deficienţelor motrice depinde într-o anumită măsură de etiologia întârzierii mintale; Viteza mişcărilor, atât în desfăşurare cât şi în timp de reacţie, este în general mai scăzută atât la nivelul întregului organism, cât mai ales la nivelul mişcărilor mai fine ale mâinilor; Am constatat prezenţa unor dificultăţi în imitarea mişcărilor, fapt care influenţează negativ formarea multor deprinderi; imitarea se realizează mai greu atunci când solicită orientarea în spaţiu, deficienţii mintal au tendinţa de a imita mişcările în oglindă; Indicaţiile verbale îi ajută în mai mică măsură în organizarea şi corectarea comportamentului motor, comparativ cu rolul aceloraşi indicaţii la copilul normal; Reglarea forţei musculare este deficitară, datorită insuficienţei senzaţiilor kinestezice, în special; Contracţia anumitor grupe de muşchi nu se realizează dintr-o dată; Persistenţa unor dificultăţi în relaxarea voluntară a anumitor grupe de muşchi, precum şi la trecerea de la o mişcare la alta; Prezenţa unor deficienţe majore sub aspectul dexterităţii manuale, ceea ce îi face inapţi pentru munca de precizie; Frecvenţa mai mare, decât la copiii normali, a lateralităţii manuale stângi sau ambidextre; Prezenţa unor tulburări în realizarea motrică; aproxia, disproxia şi disgrafia motrică; Indicaţiile verbale îi ajută în mică măsură în organizarea şi corectarea comportamentului motor; Întâmpină dificultăţi în relaxarea voluntară a unor grupe de muşchi, precum şi la trecerea de la o mişcare la alta;

 

În corectarea deficienţelor motricităţii trebuie ţinut cont de faptul că unii copii sunt hiperchinetici, iar alţii hipochinetici; Educaţia psihomotrică ocupă un rol important în terapia generală, dacă deficienţa mintală este asociată cu debilitatea motorie, ştiind că aceşti copii formează grupa necoordonaţilor, lenţilor, nedibacilor, impulsivilor, instabililor, inhibaţilor, emotivilor, ceea ce determină o inserţie socială dificilă. Bibliografie 1. Almăjan-Guţă Bogdan”Kinetoterapia în învăţămânul special”, Note de curs, Timişoara, 2006-2007; 2. Alois Gherguţ ”Sinteze de psihopedagogie specială”, Polirom, Bucureşti, 2007; 3. Arcan.P.; Ciumăgeanu D.‖Copilul deficient mintal”, Editura Fada, Timişoara, 1980; 4. Asociaţia Psihiatrilor Liberi din România (2000) ‖Manual de diagnostic şi statistică a tulburărilor mentale” – DSM-IV 1994, Bucureşti; 5. Baba Letiţia; Elena Petrica; Gabriela Olaru; Cosma Iuliu Bacoş; Dorina Feier; Camelia Moşoarcă ”Ghid practic pentru părinţi privind intervenţia timpurie”, Timişoara, 2004; 6. Cristian B. Buică ” Bazele defectologiei”, Editura Aramis Print, 2004; 7. N. Robănescu ”Reeducarea neuro-motorie”, Editura Medicală, Bucureşti, 2001; 8. N.Robănescu ”Readaptarea copilului handicapat fizic”, Editura Medicală, Bucureşti, 1986; 9. N. Robănescu ”Tratamentul sechelelor motorii ale encefalopatiilor infantile”, Editura Medicală, Bucureşti, 1983; 10. Păunescu, C. ‖Psihoterapia educaţională a persoanelor cu disfuncţii intelective‖, Editura All Educational, Bucureşti, 1999; 11. Păunescu, C. Musu I. ”Psihopedagogia specială integrată”, Editura Pro Humanitate, Bucureşti, 1997; 12. Radu, Ghe., ”Psihopedagogia şcolarilor cu handicap mintal”, Editura Pro Humanitate, Bucureşti, 2000; 13. Sbenghe Tudor ”Kinetologie profilactică şi de recuperare”, Editura Medicală, Bucureşti 1987;

14. Stănică I., Popa M., Popovici D. V., Rozorea A., Muşu I. (1997) ‖Psihopedagogie specială”, Bucureşti, Editura Pro Humanitate 15. Yves Xhardez” Kinesitherapie”, Prodim Editeur, Bruxelles, 1999; 16. http://facultate.regielive.ro/psihopedagogie.html/ 17. http://www.aafp.org/afp/Klinefelter-Syndrome

DRENAJUL POSTURAL ÎN CADRUL MANAGEMENTULUI SUGARUL ŞI COPILUL MIC CU MUCOVISCIDOZĂ

Introducere Mucoviscidoza (MV) sau fibroza chistică este afecţiunea cel mai recent recunoscută ca boală cronică majoră a omului, fiind cea mai frecventă maladie monogenică a populaţiei caucaziene, cu potenţial letal şi o incidenţă de 1:2000 – 1: 2500 nou-născuţi vii. În România, un studiu pilot, singurul până în acest moment, efectuat pe parcursul anilor 80 în cadrul Clinicii II Pediatrie din Timişoara, ce a vizat screeningul neonatal în patru judeţe din vestul ţării, a stabilit o frecvenţă a bolii de 1:2054 nou-născuţi. Dacă ne gândim că în România, sunt în medie 250 mii naşteri /an, ar trebui să fie diagnosticate 90-100 cazuri noi/an, iar în România sunt 350 de cazuri diagnosticate conform Centrului Naţional de Mucoviscidoză Timişoara dintre care 300 de copii şi 50 de adulţi. Neconcordanţa dintre datele epidemiologice şi evidentele practice se explică prin cunoaşterea insuficientă a bolii în general şi în special a simptomatologiei specifice nou născutului, prin colaborarea insuficientă a centrelor medicale din ţară, inexistenţa preocupărilor privind adultul cu mucoviscidoză, complianţa scăzută a forurilor de decizie, absenţa unui sistem coerent şi continuu care să asigure circulaţia informaţiilor la nivel naţional. Conform Cystic Fibrosis Foundation Patient Report media de supravieţuire in tările Uniunii Europene în 2008 a fost de 37,4 ani comparativ cu 28 de ani în România. Procentul adulţilor în U.E. conform aceleiaşi surse este de 38,7% comparativ cu 14,3 % în România. MV este determinată de mutaţiile produse la nivelul unei gene ce a fost descoperită de către Tsui, Collins şi Riordan în 1989. Identificarea genei MV a reprezentat una din cele mai importante descoperiri ale geneticii moleculare din a doua jumătate a secolului XX. Gena MV este localizată pe braţul lung al cromozomului 7 (7q31) şi are o lungime de 250 – 280 kb. Gena codifică o proteină numită „regulator al conductanţei transmembranare‖ (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator‖ - CFTR). CFTR este o proteină membranară implicată în balanţa transmembranară a NaCl şi a apei şi care în MV nu este funcţională. Boala are un polimorfism clinic extraordinar, datorat defectului genetic unic, dar afectarea pulmonară cronică reprezintă prima cauză de morbiditate şi mortalitate la bolnavii cu MV, infecţia şi inflamaţia cronică ducând invariabil la insuficienţă respiratorie progresivă. Secreţiile pulmonare vâscoase şi aderente obstruează căile respiratorii, favorizând colonizarea bacteriană, iar prin conţinutul în mediatori ai inflamaţiei accentuează distrucţia căilor aeriene şi a ţesutului

pulmonar. Starea de bine şi condiţia fizică a bolnavului depind în cea mai mare măsură de gradul de afectare pulmonară. Tratamentul suferinţei respiratorii este complex şi costisitor. În cadrul acestuia, ameliorarea clearance-ului secreţiilor bronşice prin kinetoterapie şi exerciţii fizice specifice ocupă un loc central, datorită atât eficienţei, costului scăzut comparativ cu celelalte componente ale strategiei terapeutice şi accesibilităţii la orice nivel socio-economic. Terapia acestei afecţiuni necesită existenţa în cadrul echipei de MV a unui kinetoterapeut specializat în recuperare respiratorie. Mucoviscidoza este o afecţiune cu o simptomatologie extrem de complexă, care interesează practic, cu excepţia creierului, toate organele interne (plămâni, tub digestiv, pancreas, ficat, rinichi, cord, organe de reproducere). În absenţa unui diagnostic precoce şi a unui tratament corect, şansele de supravieţuire nu depăşesc perioada de copil mic. Din contră, diagnosticul precoce şi managementul optim kinetic determină o bună calitate a vieţii. Kinetoterapia, iniţiată imediat după diagnosticare şi adaptată la starea clinică a bolnavului, la vârstă, la programul de activitate şi complianţă, este absolut indispensabilă. Orice terapie medicamentoasă, oricât de sofisticată, nu va fi eficientă în absenţa fizioterapiei. Desigur, managementul bolii este complex ca şi boala însăşi, iar principiile terapeutice nu se pot aplica decât în echipă, într-un centru organizat şi specializat. De aceea, această lucrare îşi propune să arate importanţa tratamentului prin tehnica drenajului postural la sugarii suferinzi de mucoviscidoză, precum şi rolul părinţilor, medicului de familie şi a kinetoterapeutului în viaţa acestui copil. În Europa există aproximativ 30.000 de copii şi tineri care suferă de mucoviscidoză. Drenajul postural, fiind cea mai importantă metodă de tratament la această grupă de vârstă, va fi descrisă în cele ce urmează, în detaliu, pentru a putea observa exact de ce este necesar şi tehnicile folosite în efectuarea acestuia. O diagnosticare precoce, precum şi un tratament kinetic specific adaptat şi individualizat executat zilnic, sau de mai multe ori pe zi va duce la creşterea indicilor funcţionali şi la mobilizarea secreţiilor, implicit ducând la ameliorarea calităţii vieţii. Scopul acestei lucrări este de a demonstra necesitatea şi utilitatea drenajului postural în vederea îmbunătăţirii clearance-ului respirator şi adaptarea acestuia în

funcţie de vârsta pacientului, complianţa acestuia, plămânul, lobul şi segmentul afectat. Metode şi procedee Există mai multe metode de evacuare a mucusului din plămâni. Multe dintre ele trebuie efectuate imediat după utilizarea bronhodilatatoarelor sau a altor medicamente luate împotriva problemelor respiratorii. Adaptarea la fiecare caz în parte depinde de mai mulţi factori, printre care reacţia la diverse terapii, modul de viaţă, condiţia fizică, tipul de dispozitiv care este pus la dispoziţie şi preferinţele personale. În acest capitol prezentăm câteva metode de dezobstrucţionare a căilor respiratorii care pot fi luate în considerare. Terapia ideală diferă de la o persoană la alta; tratamentele trebuie să fie personalizate în funcţie de necesităţile fiecăruia, acelea descrise de fizioterapeut. Dacă se foloseşte un dispozitiv sau un aparat mecanic, se vor urma instrucţiunile de utilizare ale fabricantului pentru opţiunile terapeutice generale şi întreţinerea aparatului. Drenajul postural clasic cu percuţii Drenajul postural clasic cu percuţii este prima metodă de dezobstrucţionare a căilor respiratorii care trebuie pusă la punct. Pentru drenajul postural, pacientul trebuie să se întindă, cu capul în jos, ceea ce permite utilizarea gravitaţiei pentru evacuarea mucusului din micile căi respiratorii spre căile mai mari (de obicei sunt utilizate între 6 şi 12 posturi, în funcţie de suprafaţa plămânilor ce trebuie drenată). Odată pus pacientul în poziţia de drenaj, se aplică percuţii, necontând în ce parte a peretelui toracic, pe o perioadă de 3-10 minute, pentru a facilita eliminarea mucusului. Se adaugă tratamentului, vibraţii manuale pe pieptul pacientului în timp ce acesta respiră, ceea ce permite aducerea mucusul mai departe în căile largi respiratorii. La sfârşit, pacientul se ridică şi efectuează exerciţii de expiraţie prelungite şi de expectoraţie eficace pentru a favoriza eliminarea mucusului care sa desprins. Tratamentul e împărţit în 2 sau 3 şedinţe zilnice. Necesită în general ajutorul unei persoane, deşi unii pacienţi adulţi ajung să-l efectueze singuri, utilizând un percutator mecanic. Scopul drenajului postural este să lase gravitaţia să ajute drenajul secreţiilor respiratorii. Există 11 poziţii diferite care se bazează pe anatomia arborelui bronsic şi au ca scop drenajul unor anumiţi lobi sau segmente ale plămânului.

Plămânul drept se divide în 3 lobi: superior, mijlociu, inferior, în timp ce plămânul stâng are doar 2 lobi: superior şi inferior. Figura de mai jos prezintă segmentele individuale din care se compune fiecare lob. Modalităţi de realizare ţintită a drenajului postural în funcţie de plămânul, lobul şi segmnentul afectat Plămânul drept

Lobul superior drept

Segmentul apical (1)

Segmentul posterior (2)

Segmentul anterior (3)

Lobul mijlociu drept

Segmentul lateral (4)

Segmentul medial (5)

Lobul inferior drept

Segmentul superior (6)

Segmentul bazal anterior (7)

Segmentul bazal lateral (8)

Segmentul bazal posterior (9)

Segmentul bazal medial (10) Plămânul stâng

Lobul stâng superior Segmentul posterior (11,12)

apical

Segmentul anterior (13) Lobul superior stâng

Segmentul superior (14)

Segmentul inferior (15)

Lobul inferior stâng Segmentul superior (16)

Segmentul bazal posterior (17)

Segmentul bazal lateral (18)

Segmentul bazal anteromedial (19)

Pentru drenajul porţiunilor mijlocii şi inferioare ale plămânilor, pacientul trebuie poziţionat cu pieptul mai sus decât capul. Tehnici posibile pentru realizarea acestei poziţii: - În cazul în care este disponibil un pat de spital, aşezaţi pacientul în poziţia Trendelemburg (capul la un nivel mai jos decât cel al picioarelor), dacă nu, amplasaţi 3-5 blocuri de lemn de 5 cm/10 cm, într-un morman înalt de 12,5 cm, sub piciorul unui pat obişnuit. Între blocuri trebuie să existe spaţii, pentru ca patul să nu alunece. - Aşezaţi o pernă de 45- 50 cm sub coapse. - Pe o masă înclinată, cu capul la un nivel inferior picioarelor. - Se aşează pacientul pe pat cu trunchiul aplecat la marginea patului.

Fig.1 Modalităţi de realizare a drenajului postural

Pentru drenajul segmentelor superioare ale plămânilor, pacientul trebuie să stea în şezând la aproximativ 45 grade. Când se află în poziţia adecvată pentru drenajul postural, acesta trebuie să fie mutat astfel: - întors pe fiecare parte; - în decubit ventral; - în decubit dorsal. Pacientul trebuie să stea aproximativ 5-10 minute în fiecare poziţie. El trebuie să tuşească forţat şi să i se facă aspiraţie înaintea schimbării poziţiei pentru a asigura îndepărtarea secreţiilor drenate în timpul poziţiei anterioare. Drenajul postural presupune un pacient aşezat în diferite poziţii pentru a facilita fluxul secreţiilor din diferite părţi ale plămânului în bronhii, trahee şi gât astfel încât aceste secreţii să fie îndepărtate din plămâni mai uşor. Diagrama de mai jos prezintă poziţiile corecte pentru drenajul diferitelor părţi ale plămânului.

Fig. 2 Alte posturi de drenaj bronşic

Corpul pacientului este poziţionat astfel încât traheea să fie înclinată în jos la un nivel inferior secţiunii afectate ale pieptului. Drenajul postural este esenţial în tratarea bronhiostaziei, iar pacienţii trebuie să urmeze fizioterapia pentru a învăţa să adopte o poziţie facilitatoare drenajului, de cel puţin 3 ori /zi câte 10-20 min. Majoritatea pacienţilor consideră că poziţia stând aplecat pe marginea patului cu capul şi toracele în jos este cea mai eficientă. Tratamentul este adesea folosit concomitent cu o tehnică de eliberare a secreţiilor în cavitatea toracelui, numită percuţie. Percuţia se realizează prin lovirea spatelui sau a pieptului cu mâna făcută căuş. Poate fi utilizat un vibrator mecanic pentru a facilita eliberarea secreţiilor.

Fig.3 Poziţia corectă a mâinii în timpul tapotamentului ca şi adjuvant al drenajului

Sugarii, vor fi poziţionaţi în poala însoţitorului, iar pe măsură ce înaintează în vârstă, pot fi poziţionaţi pe perne, apoi pe masa pentru drenaj. Deoarece sugarul nu stă în fund, unii lobi şi unele segmente nu se drenează. În consecinţă vom drena din segmentul bazal anterior şi din segmentul bazal posterior, doar lobii inferiori. Structura programului de recuperare Drenajul postural este prima metodă de dezobstrucţionare a căilor respiratorii care trebuie pusă la punct. Pentru drenajul postural, pacientul trebuie să se întindă, cu capul în jos, ceea ce permite utilizarea gravitaţiei pentru evacuarea mucusului din micile căi respiratorii spre căile mai mari (de obicei sunt utilizate între 6 şi 12 posturi, în funcţie de suprafaţa plămânilor ce trebuie drenată). Odată pus pacientul în poziţia de drenaj, se aplică percuţii, necontând în ce parte a peretelui toracic, pe o perioadă de 3-10 minute, pentru a facilita eliminarea mucusului. Se adaugă tratamentului, vibraţii manuale pe pieptul pacientului în timp ce acesta respiră, ceea ce permite aducerea mucusul mai departe în căile largi respiratorii. La sfârşit, pacientul se ridică şi efectuează exerciţii de expiraţie prelungite şi de expectoraţie eficace pentru a favoriza eliminarea mucusului care sa desprins. Tratamentul e împărţit în 2 sau 3 şedinţe zilnice. Necesită în general ajutorul unei persoane, deşi unii pacienţi adulţi ajung să-l efectueze singuri, utilizând un percutator mecanic.

Fig. 6, 7 Tapotamentul şi vibraţiile

Scopul drenajului postural este să lase gravitaţia să ajute drenajul secreţiilor respiratorii. Există 11 poziţii diferite care se bazează pe anatomia arborelui bronşic şi au ca scop drenajul unor anumiţi lobi sau segmente ale plămânului. Drenajul postural poate fi folosit concomitent cu alte tehnici, ca de exemplu ciclul activ al tehnicilor de respiraţie, tehnica expiraţiei forţate cu sau fără percuţie, presiunea expiratorie pozitivă (PEP) sau flutter. Pentru drenajul porţiunilor mijlocii şi inferioare ale plămânilor, pacientul trebuie poziţionat cu pieptul mai sus decât capul. Pentru drenajul segmentelor superioare ale plămânilor, pacientul trebuie să stea în şezând la aproximativ 45 grade. Când se află în poziţia adecvată pentru drenajul postural, acesta trebuie să fie mutat astfel: - întors pe fiecare parte; - în decubit ventral; - în decubit dorsal. Pacientul trebuie să stea aproximativ 5-10 minute în fiecare poziţie. El trebuie să tuşească forţat şi să i se facă aspiraţie înaintea schimbării poziţiei pentru a asigura îndepărtarea secreţiilor drenate în timpul poziţiei anterioare. Drenajul postural presupune un pacient aşezat în diferite poziţii pentru a facilita fluxul secreţiilor din diferite părţi ale plămânului în bronhii, trahee şi gât astfel încât aceste secreţii să fie îndepărtate din plămâni mai uşor. În recuperarea bronhopulmonarilor cronici un obiectiv esenţial este dezobstrucţia bronhică, în cadrul căreia evacuarea secreţiilor este componenta principală. Se ştie că bronşiticul cronic produce mai multă spută decât evacuează

deoarece în absenţa unui aparat ciliar integru şi a unor reflexe tusigene normale este în imposibilitate de a-şi asigura un drenaj bronhic spontan complet. Kinetoterapia are un rol deosebit de important în evacuarea bronhică. Drenajul de postură este determinant, dar va trebui să fie ajutat de cei trei factori facilitatori:  fluxul expirator care trebuie să atingă un prag minim al vitezei de flux, această viteză fiind direct proporţională cu volumul de aer expirat şi invers proporţională cu suprafaţa de secţiune bronhică. Evacuarea secreţiilor va fi uşurată de un flux expirator crescut, iar fluxul inspirator să fie lent pentru a evita reinspirarea secreţiilor;  presiunea externă exercitată pe torace în timpul expirului măreşte fluxul expirator;  vibraţiile toracice externe şi tapotamentul ajută la desprinderea secreţiilor de pe pereţi. Scopul drenajului de postură este deci de a facilita evacuarea secreţiilor şi se execută cu ajutorul gravitaţiei, care determină scurgerea oricărui fluid pe baza gradientului de înălţime. Secreţiile se vor scurge spre căile bronhice mari şi trahee de unde sunt scoase prin tuse sau aspiraţie. Poziţii de drenaj: 1. În şezând sau în decubit dorsal trunchiul la 45 de grade: se drenează lobii superiori drept şi stâng, segmentul apical. 2. În decubit dorsal, capul şi toracele superior pe pernă, genunchii flectaţi se drenează lobii superiori stâng şi drept, segmentele anterioare. 3. În decubit lateral pe partea dreaptă, memrul inferior drept întins, membrul inferior stâng flectat, capul şi trunchiul pe pernă, membrul superior drept pe lângă corp, membrul superior stâng flectat şi abdus îmbrăţişează perna: se drenează lobul superior stâng, segmentul posterior. 4. Idem pe partea opusă pentru lobul superior drept, segmentul posterior. 5. În decubit dorsal capul în jos pe o pernă, membrele inferioare întinse şi ridicate în sus, o pernă sub hemitoracele stâng, membrele superioare întinse de-a lungul corpului: se drenează lingula. 6. În decubit lateral pe partea stânga, patul înclinat, coborât la cap, membrul inferior stâng întins, membrul inferior drept flectat, 2 perne una sub cap, alta sub hemitoracele stâng, membrul superior

stâng întins, membrul superior drept flectat se drenează lobul mijlociu drept. 7. În decubit ventral cu o pernă mare sub torace şi abdomen, membrele superioare abduse şi fectate din cot, în prelungirea trunchiului, capul plasat lateral pe o parte. Se drenează lobul inferior, segmentul apical. 8. În decubit dorsal pe un pat înclinat ca capul şi trunchiul în jos, membrele superioare pe lângă corp, membrele inferioare flectate din genunchi, tălpile sprijinite pe saltea. Se drenează lobul inferior, segmentul antero-bazal. 9. În decubit lateral pe partea dreaptă, pe un pat înclinat cu capul în jos, capul pe o pernă, membrul superior drept abdus şi flectat, membrul superior stâng addus lângă corp, membrul inferior drept întins, membrul inferior stâng semiflectat. Se drenează lobul inferior stâng, segmentul latero-bazal. 10. Decubit ventral pe un pat înclinat cu capul în jos, o pernă sub torace şi abdomen, membrele superioare abduse şi flectate, membrele inferioare întinse. Se drenează lobul inferior, segmentul posterobazal. Exerciţiile fizice constituie o parte esenţială în fizioterapia bolnavului cu mucoviscidoză alături de tehnicile de clearance cardiorespirator şi aerosoloterapie. Obiectivele exerciţiilor fizice: menţinerea unei bune condiţii fizice, menţinerea forţei musculare adecvate, menţinerea unei bune mobilităţi. Toate acestea influenţează calitatea vieţii, susceptibilitatea la infecţii, o bună integrare în colectivitate. Exerciţii fizice recomandate: toate sporturile ce presupun intensificarea respiraţiei, exerciţii de stimulare psihologică şi relaxare, exerciţii fizice în tulburări de statică. Importanţa exerciţiului fizic în menţinerea unui regim de viaţă sănătos este recunoscută atât în perioada de boală, cât şi de sănătate. Studii pe termen scurt a programelor de antrenament prin exerciţiu fizic în mucoviscidoză au demonstrat beneficii terapeutice considerabile, dar şi dorinţa pacienţilor de a le include în autoîngrijirea zilnică. Toţi pacienţii pot practica exerciţii: pacienţii cu forme uşoare sau moderate ale bolii pot exersa la acelaşi nivel de efort ca şi colegii lor fără această boală. Cei cu forme mai severe ale bolii vor necesita evaluare atentă prin testarea la

exerciţiul fizic şi programe de exerciţii supervizate. Programele de exerciţii trebuie individualizate, bazate pe severitatea bolii, nivelul de fitness şi preferinţele pacientului. Capacitatea de efort a pacientului trebuie să fie evaluată pentru a stabili nivelul de fitness şi a oferi o ghidare în ceea ce priveşte siguranţa practicării exerciţiilor. Este folositor să stabilim comportamentele pacienţilor în activităţile obişnuite. Beneficiile exerciţiilor fizice: • Cresc fitness-ul cardiorespirator; • Cresc capacitatea de anduranţă a muşchiului; • Scad perioadele de dispnee; • Determină clearance-ul de spută; • Îmbunătăţesc imaginea corpului prin creşterea masei musculare şi a forţei muşchiului; • Cresc moralul; • Îmbunătăţesc calitatea vieţii. Tipuri de exerciţii: • Un program de exerciţii trebuie să combine antrenamentul prin exerciţii de anduranţă şi forţă; • Exersarea anduranţei are ca scop creşterea capacităţii de a performa exerciţii fizice fără disconfort. Exemplele pot include: înotul, alergarea, ciclismul, săriturile, aerobicul, step-aerobicul, trambulina; • Antrenamentul de forţă are rolul de a îmbunătăţi masa musculară şi forţa. Exemplele pot include antrenamente cu greutăţi şi de sprint; • Antrenamentul cu intervale poate fi util pentru pacienţii care nu sunt capabili să susţină efortul pe perioade lungi. Repetări scurte ale exerciţiilor la intensitate ridicată vor determina un răspuns adecvat de antrenament. Poate fi în beneficiul acelor pacienţi cu perioade prelungite de desaturare; • Exerciţiile cu greutăţi pot fi folositoare pentru a preveni sau întârzia pierderea de densitate minerală a osului; • Antrenamentul ventilator muscular. Evidenţa pentru antrenamentul muscular inspirator este neconcludentă şi datele nu arată peste tipul de antrenament al parţii superioare a corpului;

• ―Stilul de viaţă‖. Nu există studii care să arate beneficiile stilului de viaţă. Este important de stabilit încă de la diagnosticare importanţa contribuţiei exerciţiului fizic spre o viaţă sănătoasă şi să încurajeze participarea întregii familii. Programe de exerciţii: Programul trebuie să includă exerciţii efectuate cu o suficientă intensitate, frecvenţă şi durată pentru a îmbunătăţi fitness-ul cardiorespirator. Nu există informaţii specifice în ceea ce priveşte dozarea efortului fiind recomandată dozarea ca şi populaţia sănătoasă. Intensitatea va deriva din rezultatele testării. În linii mari folosim:  50% din maximum capacităţii de muncă;  50-60% din VO2 max;  70-85% din maximum frecvenţei cardiace;  Oboseala fără suferinţă. Frecvenţa şi durata: • Se începe cu o durată tolerabilă şi se progresează la 20-30 minute, 3-4 zile pe săptămână. Copiii nu sunt miniadulţi. Ei au capacităţi diferite şi moduri de adaptare diferite la exerciţii. Sunt diferiţi în relaţia cu creşterea, musculatura şi grăsimea. Copiii au frecvenţe respiratorii şi cardiace mai mari, mecanisme de răcire inferioare, pierderi energetice crescute şi metabolism lipidic crescut. Toţi aceşti factori au implicări importante pentru copiii cu mucoviscidoză. Antrenamentul de forţă nu este neapărat contraindicat la copii, dar este realizat mai slab, antrenamentul neplanificat şi efectuat peste puteri este periculos atât pentru adulţi cât şi pentru copii. Oasele de creştere sunt sensibile la stress, în special încărcăturile repetate putând produce accidentări înainte ca şi creşterea să fie completă. Este important să se ofere un program variat. Am împărţit tratamentul copiilor cu mucoviscidoză în 3 algoritmi în funcţie de grupe de vârstă. Astfel, programul de recuperare variază de la un copil la altul şi se execută în funcţie de gradul de afectare al fiecărui pacient în parte. În cele ce urmează vom descrie cei 3 algoritmi folosiţi. Este foarte important de ştiut că, deoarece sugarii nu pot sta în fund pentru a permite executarea poziţiilor facilitatoare drenării lobiilor superiori, vom drena doar lobii inferiori şi mijlocii.

Tratamentul pe care îl vom descrie în ceea ce urmează, este cel făcut de-a lungul unei perioade acasă sau pe întreaga perioadă de spitalizare, dar este descrisă o singură zi din fiecare algoritm. • Primul algoritm se descrie prin 3 poziţii de drenaj dimineaţa, 3 dupăamiaza şi 3 seara. Grupa de vârsta este cuprinsă între 3 luni - 1 an.

Fig. 8 Terapia inhalatorie

Tratamentul pacientului începe dimineaţa, înainte de masă. Îi aplicăm bronhodilatatoare pentru a facilita eliminarea secreţiilor în timpul tratamentului kineto care îl precede. Următoarea etapă este drenajul postural care trebuie efectuat cu mare atenţie la copii. Se începe cu drenarea plămânului şi lobului care este cel mai încărcat. În cazul în care plămânul drept este cel mai afectat, poziţionăm pacientul în decubit lateral pe partea stângă, în poziţie antideclivă pe coapsele şi genunchii kinetoterapeutului şi executăm tapotament timp de 5 minute, apoi vibraţii 2 minute. Lăsăm pacientul să se odihnească 3 minute, după care îl poziţionăm în decubit ventral şi îi drenăm ambii plămâni, folosind aceleaşi tehnici prezentate mai sus şi aceiaşi timpi. După alte 4 minute în care pacientul se odihneşte, îl poziţionăm în decubit lateral pe partea dreaptă pentru a drena plamânul stâng, folosind aceleaşi tehnici. A doua parte a tratamentului se execută la două ore după ce pacientul a luat masa. Se începe la fel ca prima, prin administrarea de bronhodilatatoare pe cale inhalatorie, folosind un inhalator cu aerosoli dozaţi, apoi se trece la drenarea plămânului şi lobului cel mai afectat. Poziţionăm pacientul pe o minge de fitness, în decubit lateral pe partea stângă şi începem efectuarea drenajului postural, prin tapotament 5 minute urmate de vibraţii 2 minute, pauză 3 minute şi schimbarea poziţiei. Poziţionăm pacientul în decubit dorsal pe mingea de fitness şi efectuăm drenajul folosind aceleaşi tehnici utilizate mai sus. După o pauză de 3 minute,

întoarcem pacientul în decubit lateral pe partea dreaptă şi executăm drenajul postural. Ultima parte a tratamentului se execută seara, înainte de masă sau la două ore după aceasta. Administrăm pacientului bronhodilatatoarele, îl poziţionăm în decubit lateral pe partea stângă, în pat, sprijinit pe o pernă, astfel încât să fie în poziţie antideclivă, începem drenajul cu efectuarea tapotamentului 5 minute, vibraţii 2 minute, apoi pauză 3 minute. Întoarcem pacientul în decubit ventral, efectuăm drenajul la fel ca mai sus, iar după pauză, poziţionăm pacientul în decubit dorsal şi încheiem tratamentul pe ziua respectivă, efectuând tapotament 5 minute, urmate de vibraţii 2 minute. • Al doilea algoritm este diferit de primul, deoarece vom efectua drenajul postural folosind câte o poziţie din jumătate în jumătate de oră, respectând mesele pacientului, având în vedere că acest algoritm vizează copiii cu vârste cuprinse între 1 şi 3 ani a căror complianţă la tratament este scăzută. Tratamentul începe la 2 ore după ce pacientul a mâncat. Îl poziţionăm în decubit lateral pe partea stângă în poala kinetoterapeutului sau părintelui, în poziţie antideclivă. Începem efectuarea tapotamentului, timp de 5 minute, urmate de vibraţii 2 minute şi de o pauză de jumătate de oră în care pacientul se poate odihni. După cele 30 de minute de pauză, în care pacientul s-a odihnit, îl poziţionăm în decubit ventral, efectuăm drenajul postural şi îl lăsăm să doarmă aproximativ 1 oră. După ce s-a odihnit, aşezăm pacientul în fund, pe piciorul stâng al însoţitorului sau al kinetoterapeutului şi efectuăm tapotament timp de 5 minute, vibraţii 2 minute, după care îl lăsăm să se odihnească jumătate de oră. Este foarte important să avem grijă cum ţinem copilul, deoarece acesta, fiind mic, se poate smuci. Înainte de masa de prânz mai efectuăm o poziţie de drenaj, şi anume, punem pacientul în decubit dorsal, executăm drenajul postural şi îl lăsăm să mănânce şi să doarmă, aproximativ 2 ore. Următoarea parte a tratamentului începe prin aşezarea pacientului pe piciorul drept al kinetoterapeutului sau însoţitorului, pentru a drena plămânul drept, acesta fiind cel mai încărcat. Se efectuează drenajul bronşic compus din 5 minute percuţii şi 2 minute vibraţii. După 30 de minute de pauză, în care pacientul se odihneşte, îl poziţionăm în decubit ventral, pe pat, cu o pernă sub el, astfel încât să adopte o poziţie antideclivă. Efectuăm drenajul postural, apoi îl lăsăm să se odihnească 30 minute.

Înainte de efectuarea ultimelor două poziţii, îi administrăm pacientului bronhodilatatoare, apoi începem drenajul bronşic aşezând pacientul în decubit lateral pe partea dreaptă. Efectuăm percuţii timp de 5 minute, apoi 2 minute vibraţii, după care pauză 2 ore, pentru a-i permite pacientului să mănânce şi să doarmă. Ultima poziţie, va fi efectuată după cel puţin jumătate de oră de la ultima masă. Poziţionăm copilul în decubit dorsal, efectuăm tapotamentul şi vibraţiile, apoi lăsăm copilul să se odihnească până a doua zi dimineaţa. La acest algoritm este foarte important să respectăm orele de masă şi de somn ale copilului. La această vârstă, el are nevoie de 3 mese principale pe zi, 2 gustări şi de somn după cele două mese secundare. • Al treilea algoritm aplicat în spital pe durata internării va utiliza 5 poziţii de drenaj postural dimineaţa şi 5 poziţii seara, fiind adresat copiilor cu vârste cuprinse între 3 şi 5 ani, aflaţi în serviciul de spitalizare. Pe lângă drenajul postural, acestora li se vor adăuga şi câteva exerciţii fizice şi jocuri care facilitează eliminarea mucusului. Drenajul postural va fi efectuat de către kinetoterapeut dimineaţa şi seara, dar poate fi efectuat şi la prânz de către însoţitor la recomandarea specialistului. Vom observa că timpul de efectuare a drenajului postural va creşte şi poziţiile adoptate vor fi mai variate. Dimineaţa, îi vom administra pacientului bronhodilatatoare, după care vom începe şedinţa de kinetoterapie cu un program de exerciţii fizice compus din: mers pe bicicleta ergonomică 5 minute. Pentru mobilizarea secreţiilor şi stimulul reflexului de tuse, am folosit săriturile pe o mini-trambulină pe ambele picioare, apoi pe un singur picior, roaba, sărituri cu coarda. Apoi putem pune pacientul să facă baloane de săpun sau să sufle pe geam până se abureşte. După fiecare exerciţiu efectuat este bine ca pacientul să tuşească pentru a putea expectora. Lăsăm pacientul 5 minute să se odihnească apoi începem efectuarea celor 5 poziţii de drenaj, începând cu drenarea plămânului cel mai încărcat. Poziţiile folosite în această parte a tratamentului au fost efectuate pe un pat special care ne oferă posibilitatea înclinării acestuia în diferite părţi şi unghiuri, facilitând poziţia antideclivă. Se începe drenajul, pacientul fiind aşezat în decubit lateral pe partea stângă, apoi pe partea dreaptă, decubit ventral, decubit dorsal şi ultima poziţie va fi în şezând, cu trunchiul ridicat la 45 de grade, pentru drenarea lobilor superiori.

Drenajul postural va fi compus din 10 minute tapotament, 5 minute vibraţii şi o pauză de 4 minute înaintea schimbării poziţiilor. După fiecare poziţie, pacientul este rugat să tuşească forţat şi să expectoreze dacă este cazul. A doua şedinţă de kinetoterapie se efectuează seara, înainte ca pacientul să mănânce. Acestuia i se administrează bronhodilatatoare, apoi se începe cu exerciţii fizice şi diverse jocuri, la fel ca dimineaţa. Vom începe cu poziţionarea pacientului în decubit lateral pe partea stângă, braţul drept deasupra capului, picioarele ridicate aproximativ 50 de centimetri. A doua poziţie va fi din şezând, cu o pernă ţinută pe abdomen, trunchiul fiind uşor flectat, pentru drenarea plămânului stâng, segmentul apical, lobul superior. Următoarea poziţie va fi în decubit ventral cu un sul sub abdomen, pentru a favoriza drenajul secreţiilor. A patra poziţie va fi în decubit dorsal cu un sul la nivelul coloanei toracale, iar ultima va fi în decubit lateral pe partea dreaptă cu mâna şi piciorul stâng flectate la 90 de grade. Drenajul postural este compus din tapotament 10 minute, vibraţii 5 minute şi o pauză de 4 minute între fiecare poziţie, timp în care pacientul este rugat să tusească şi să expectoreze.

Concluzii 

 

Eficienţa tehnicilor de clearance respirator la copilul cu mucoviscidoză prin drenaj postural executat de către kinetoterapeut într-un cadru organizat sau de către aparţinători este esenţială în cadrul managementului copilului cu MV. Consilierea familiei în ceea ce priveşte necesitatea tratamentului prin drenaj postural şi exerciţiu fizic se dovedeşte hotărâtoare în ameliorarea calităţii vieţii acestor copii. Diagnosticarea precoce, precum şi un tratament kinetic specific adaptat şi individualizat executat zilnic, sau de mai multe ori pe zi a dus la creşterea indicilor funcţionali şi la mobilizarea secreţiilor, implicit ducând la ameliorarea calităţii vieţii.

Bibliografie 1. Lewis P.A. The epidemilogy of Cystic fibrosis, cap. In Cystic fibrosis (red M.Hodson and Geedes) Chapmann and Hall, 1995. 2. Popa I.,: Mucoviscidoza(fibroza chistica) cap in Actualităţi în Pediatrie, (sub red. Sebastian N., Popa I.), Ed. Helicon, 1983, 201-238. 3.http://www.cff.org/UploadedFiles/research/ClinicalResearch/2008-PatientRegistry-Report.pdf 4. Tsui L-C., : The spectrum of cystic fibrosis mutations, Tren Genet., 1992, 8, 392 5. Button B., Chevallier J., Lannefors L., McIllwaine M., Oberwaldner B., Pryor J. The use of airway clearance techniques in the treatment of cystic fibrosis, Journal of Cystic fibrosis,2008 6. Button B., Chevallier J., Lannefors L., McIllwaine M., Oberwaldner B., Pryor J. Physiotherapy in cystic fibrosis, Journal of Cystic fibrosis, 2009 7.Button B. Physiotherapy for cystic fibrosis, The thoracic Society of Australia and New Zeeland, 2009 9..Orenstein D., Nixon P., Ross E., Kaplan R.The quality of well being in cystic fibrosis, Chest Journal, 2010 10.McKenna A., Goldsweig H. Beyond lungs-Meeting the needs of adults with cystic fibrosis, Solvay, 2006

TEHNICA PRIN PRESIUNE EXPIRATORIE POZITIVĂ OSCILANTĂ: FLUTTER THERAPY Mucoviscidoza (MV) sau fibroza chistică este afecţiunea cea mai recentă recunoscută dintre bolile cronice majore ale omului, fiind cea mai frecventă maladie monogenică a populaţiei caucaziene, cu potenţial letal şi o incidenţă de 1:2000 – 1: 2500 nou-născuţi vii. Boala are un polimorfism clinic extraordinar, dar suferinţa respiratorie, tradusă printr-o bronhopneumopatie cronică progresivă, reprezintă cauza principală a morbidităţii şi mortalităţii la bolnavii cu MV. De aceea, afectării aparatului

respirator i s-a acordat atenţia maximă, boala pulmonară fiind ţinta principală pentru dezvoltarea terapiilor în MV. La marea majoritate a bolnavilor cu mucoviscidoză, suferinţa pulmonară reprezintă elementul de prognostic decisiv. La ora actuală, speranţa de viaţă şi calitatea vieţii bolnavilor cu MV s-a ameliorat semnificativ, pe de o parte, datorită achiziţiilor în cunoaşterea bolii, iar pe de altă parte, prin punerea la punct a unui sistem complex de tratament şi îngrijire a bolnavilor cu MV. În statele avansate economic, dar şi în România ultimilor 10 ani, mai mulţi din bolnavii cu MV ajung la vârsta de adolescent şi adult, perioadă de timp în care pot apărea noi probleme în ceea ce priveşte complianţa acestora la tratamentul care trebuie efectuat zilnic şi care necesită timp, spaţiu, material special şi intimidate. Succesul kinetoterapiei depinde de realizarea unei bune colaborări între fizioterapeut – familie – bolnav. Tehnicile vor fi alese în funcţie de: vârsta bolnavului, starea clinică, complianţa pacientului, experienţa kinetoterapeutului, nivel socio-economic şi cultural, preferinţele bolnavului. Experienţa a arătat că aplicarea kinetoterapiei la copiii cu MV diferă de kinetoterapia pacientului adolescent unde se impun tehnici eficiente, aplicabile în diferite locuri, care nu necesită timp îndelungat de utilizare. Deseori aceşti bolnavi au devenit rebeli şi necooperanţi, neînţelegând de ce trebuie să-şi împartă timpul liber între alte preocupări şi fizioterapie, în special la cei cu diagnostic tardiv, care pe de o parte necesitau un tratament mai complex, dar în acelaşi timp nu aveau obişnuinţa tratamentului zilnic. Totuşi, până la urmă cei mai mulţi dintre ei au reuşit să înţeleagă avantajele reale legate de respectarea unui program zilnic de fizioterapie. 

Mijloace kinetoterapeutice utilizate :

Fig. 1

Fig. 2

-dispozitiv flutter- fig.1; -bicicletă staţionară-fig. 2. 

Bilanţul kinetoterapic:

Evaluarea clinică a bolnavului:  starea clinică generală şi statusul nutriţional;  caracterul tusei şi al sputei;  prezenţa dispneei;  prezenţa semnelor de pneumopatie cronică obstructivă:  torace emfizematos („în butoi‖);  cifoză toracală;  stern în carenă;  cianoza extremităţilor;  hipocratism digital.  semnele fizice pulmonare (wheezing, raluri). Testele funcţionale pulmonare:  FEF25-75;  FEV1 (VEMS);  capacitatea vitală (CV);  indice de permeabilitate bronşică (IPB). VEMS-ul este volumul de aer expulzat din plămâni în prima secundă a expiraţiei maxime forţate, care urmează unui inspir maxim. Mărimea VEMS-ului depinde de forţa de contracţie a muşchilor ventilatori, reculul elastic al plămânilor şi rezistenţa la flux opusă de segmentul periferic al căilor aeriene. Scăderea VEMSului cu mai mult de 20% din valoarea ideală este considerată patologică. În MV determinarea VEMS-ului este importantă pentru: aprecierea evoluţiei suferinţei respiratorii, verificarea eficienţei fizioterapiei, recomandări pentru aerosoloterapie cu Pulmozyme (VEMS  40%), stabilirea momentului pentru transplant pulmonar (VEMS  30%). • FEF25%-75%: este un parametru ventilometric important deoarece scade înaintea valorilor VEMS în sindroamele obstructive, permiţând diagnosticul

precoce al sindromului obstructiv bronşic distal. În MV ca şi în astm suferinţa respiratorie începe la nivelul căilor respiratorii distale. • FEV (PEF): reprezintă debitul expirator maxim atins în timpul unei expiraţii forţate, pornind de la o inspiraţie completă, reculul elastic pulmonar. Obţinerea acestui „vârf‖ este un indicator al unei bune manevre expiratorii (test efectuat corect). • FVC (capacitate vitală forţată) volumul maxim de aer ce poate fi expirat printr-o manevră forţată. • IPB (indicele de permeabilitate bronşică) = raportul VEMS/CV x100 Volume respiratorii

Fig.3 Reprezentarea volumelor respiratorii

Tabel I. Valori medii (bărbat sănătos de 1,70 m)

CPT

Capacitate pulmonară totala

= 6000 ml

CV

Capacitate vitala

= 4500-5000 ml

VR

Volum rezidual

= 1000-1500 ml

VC

Volum curent

= 500 ml

VIR

Volum inspirator de rezerva

= 3000 ml

VER

Volum expirator de rezerva

= 1000-1500 ml

Volum expirator

VEMS

= 3500-4000 ml

maxim/secunda

VEMS/CV

Raport Tiffneau

= 70-85%

FR

Frecventa respiratorie

= 12-18/min.

V

Ventilatie/min. (VC x FR)

= 5000-9000 ml/min.

Tabel II. Sindromul funcţional ventilator Sindrom Sindrom restrictiv Sindrom de distensie Sindrom obstructiv Sindrom mixt

CPT

VR

VR/CPT

VEMS

VEMS/CV

Scazut

Scazut

Normal

Scazut

Normal

Crescut

Crescut

Crescut

Scazut

Scazut

Normal

Normal

Normal

Scazut

Scazut

Scazut

Scazut

Normal

Scazut

Scazut

Structura programului de recuperare

Afectarea pulmonară cronică reprezintă prima cauză de morbiditate şi mortalitate la bolnavii cu MV, infecţia şi inflamaţia cronică ducând invariabil la insuficienţă respiratorie progresivă. Secreţiile pulmonare vâscoase şi aderente obstruează căile respiratorii, favorizând colonizarea bacteriană, iar prin conţinutul în mediatori ai inflamaţiei accentuează distrucţia căilor aeriene şi a ţesutului pulmonar. În acest sens, kinetoterapia aplicată consecvent este cel mai important factor în prevenirea infecţiei şi alături de antibioterapie contribuie la eradicarea acesteia. Scopul kinetoterapiei este de a menţine plămânii curaţi, pe cât posibil fără secreţii şi, în felul acesta, să prevină suprainfecţia cu diferiţi germeni. Tehnicile de kinetoterapie se vor alege în funcţie de: vârsta bolnavului, statusul clinico-evolutiv, complianţa şi preferinţele bolnavului, experienţa fizioterapeutului, nivelul socio-economic şi cultural al familiei. Kinetoterapia bolnavului cu MV cuprinde: - Tehnici de clearance respirator; - Exerciţii fizice; - Terapie inhalatorie (aerosoloterapie). PEP oscilantă • Flutter-terapia încearcă să combine tehnica PEP şi terapia prin oscilaţii orale de înaltă frecvenţă. Se realizează printr-un dispozitiv de buzunar (Flutter VRP1) care generează o presiune pozitivă oscilantă, controlată, producând întreruperi ale fluxului expirator în momentul când se respiră prin el. Scopul său este de a îmbunătăţi ventilaţia pulmonară şi de a uşura respiraţia. Aparatul este format dintr-o piesă bucală, un con de plastic, o bilă de oţel şi un capac perforat (Fig. 1)

Fig. 4 Flutter VRP 1

În timpul expirului prin dispozitiv mingea de oţel este repetat împinsă de presiunea aerului. Aceasta determină vibraţii interne în sistemul respirator al bolnavului care sunt declanşate de variaţiile repetate ale fluxului de aer expirat şi de oscilaţiile endobronşice. Flutterul VRP1 are două caracteristici principale: - generează o presiune pozitivă oscilantă controlată automat; bolnavul este astfel protejat împotriva colabării căilor respiratorii, ca şi împotriva oricărei presiuni crescute prelungite care poate apare dacă nu se respectă instrucţiunile de utilizare; - permite o modulare a presiunii şi a frevenţei oscilatorii a fluxului aerian (de obicei între 6 şi 26 Hz); astfel bolnavul induce maximul de vibraţii ale pereţilor bronşici care vor favoriza clearance-ul căilor aeriene mici.

Tehnica flutter- terapiei (Fig. 5) -

-

Bolnavul trebuie să stea confortabil, să ţină dispozitivul flutter VRP1 orizontal, să efectueze un inspir maxim, apoi să introducă aparatul în gură, să-şi ţină respiraţia timp de 3 secunde, ţinând buzele strânse în jurul piesei bucale şi să expire normal şi profund, ţinând obrajii supţi şi încordaţi, utilizând metoda expirului abdominal neforţat, cu relaxarea muşchilor toracelui superior. Se repetă inspirul pe nas şi expirul prin flutter; După folosiri repetate se poate înclina dispozitivul uşor în sus (la presiuni şi frecvenţe mai mari), sau în jos (presiuni şi frecvenţe mai joase), cu câteva grade, până ce bolnavul simte efectul plin al vibraţiilor la nivelul abdomenului în prima etapă a expirului, concordant cu frecvenţa de rezonanţă a plămânilor. Nu este necesară efectuarea unui expir complet de fiecare dată cu acest dispozitiv.

Aspecte practice - O şedinţă uzuală cu flutter VRP1 constă din 10-15 respiraţii, urmate de expectoraţie de mucus, care se repetă până când bolnavul simte că a expectorat tot mucusul. Pe durata celor 10-15 respiraţii tusea trebuie reţinută până când se ajunge la ultimul expir. Acest lucru trebuie să inducă în mod automat o tuse urmată de expectoraţie de mucus.

- Frecvenţa şi durata fiecărei şedinţe trebuie adaptată pentru fiecare bolnav în parte. - Dispozitivul VRP1 este un dispozitiv de buzunar care poate fi utilizat de bolnav în orice moment.

Fig. 5 Tehnica flutter – terapiei

 Desfăşurarea propriu zisă a unei şedinţe de fizioterapie folosind ca tehnică de clearance flutterul VRP1 - Bolnavul este aşezat în poziţie şezândă, cât mai confortabil, ţinând flutter-ul în poziţie orizontală; - Inspiră pe nas cât mai adânc; - Introduce flutter-ul în cavitatea bucală; - Pauză postinspiratorie de 3-5 secunde (pentru a permite aerului inspirat să se distribuie omogen în plămâni şi în spatele mucusului din căile aeriene mici);

-

-

-

Expiră adânc, utilizând metoda expirului abdominal neforţat, în timp ce musculatura toracelui superior este relaxată; După 10 – 15 cicluri (timp în care tusea trebuie reţinută) se cere pacientului să inspire la capacitate pulmonară totală şi să expire cât mai puternic şi cât mai lung pentru a stimula tusea; Pentru a respira la presiuni şi frecvenţe mai mari, dispozitivul se înclină în sus, iar pentru presiuni şi frecvenţe mai joase, flutter-ul se înclină cu câteva grade în jos (vezi schemă partea generală); bolnavul poate simţi astfel efectul complet al vibraţiilor la nivelul abdomenului, în prima etapă a expirului; Schemele utilizate de noi în timpul şedinţelor de fizioterapie sunt redate în figurile 6 a,b ; Durata unei şedinţe este de 10-15 minute, de două ori / zi.

Start

Start

Controlul respiraţiei

Controlul respiraţiei

4-5 respiraţii cu flutter

10-15 respiraţii cu flutter

Oprirea voluntară a tusei

Oprirea voluntară a tusei

Controlul respiraţiei

Expir forţat şi complet prin flutter

Expir forţat şi complet prin flutter

Tuse şi expectoraţie

Tuse şi expectoraţie

Pauză

a

Pauză b

Fig 6 a, b Schemele folosite în utlizarea flutter-ului VRP1 la grupa12-18 ani

Concluzii Bolnavii cu vârsta cuprinsă între 12-18 ani pun probleme deosebite de complianţă; în consecinţă tehnicile clasice trebuie aplicate cu precauţie, tehnicile noi, flutter în speţă sunt mai îndrăgite. 1. La adolescenţii cu mucoviscidoză, în special la cei diagnosticaţi tardiv, care nu au rutina unui regim terapeutic complex şi exact, tehnicile de fizioterapie alese trebuie să fie în acelaşi timp eficiente şi să se deruleze pe un interval de timp cât mai scurt. 2. Flutter terapia are aceiaşi eficienţă comparativ cu alte tehnici de clearance, atunci când sunt executate corect şi zilnic, conform literaturii de specialitate. 3. Totuşi, eficienţa flutter terapiei s-a bazat pe faptul că am avut o complianţă mai bună faţă de tehnicile folosite anterior, monotone şi incomode. 4. Am constatat ameliorarea simptomatologiei respiratorii şi a parametrilor ventilometrici. În acest sens, rezultatele prelucrărilor statistice indică faptul că există diferenţe statistic semnificative (p< 0,05), înainte şi după tratament la toţi indicii ventilometrici evaluaţi. 5. Deşi imaginile radiologie şi mai ales CT nu au arătat modificări pozitive, subliniem faptul că acestea nu au progresat. Acest lucru are o deosebită importanţă pentru o boală cronică cum este mucoviscidoza, mai ales în contextul unei infecţii cronice supraadăugate. 6. Timpul alocat unei şedinţe de kinetoterapie respiratorie prin flutter este de aproximativ 3 ori mai scurt decât la şedinţele prin drenaj postural. 7. Şedinţele pot fi executate oriunde: stradă, maşină, acasă, şcoală, nefiind necesară posturarea pe saltele, pat special, acasă sau în spital. 8. Complianţa bolnavilor a fost foarte bună la cei care au folosit flutterul comparativ cu o aderenţă scăzută înainte de începerea tratamentului când şedinţele de drenaj postural erau executate rar. 9. Pentru bolnavii din grupul 12-18 ani, terapia cu flutterul VRP1 a reprezentat o tehnică atractivă deoarece este o autometodă de clearance a căilor respiratorii care nu presupune alocarea unui timp îndelungat. O şedinţă cu flutterul, în mod obişnuit înseamnă pe jumătate din timpul necesar pentru o şedinţă convenţională de fizioterapie toracică, deşi cantitatea de spută eliminată este aceeaşi comparative cu alte tehnici de clearance. 10. Prin flutter terapie am obţinut un beneficiu deloc de neglijat în ameliorarea clinică şi a statusului nutriţional.

11. Mulţi au manifestat dorinţa şi au putut deveni independenţi. Am reuşit să stimulăm la aceşti tineri simţul responsabilităţii pentru propriul tratament astfel încât trecerea spre perioadă de adult să se facă gradat, fără a avea consecinţe asupra degradării calităţii vieţii acestora.

Bibliografie

1. Alexandru E., Popa I., Bugarin O. - Mucoviscidoza la copil, Ed.Medicală, Bucureşti, 1976 2. Almăjan-Guţă Bogdan – Ameliorarea calităţii vieţii copiilor cu mucoviscidoză prin fiziokinetoterapie, Ed. Mirton, Timişoara, 2006 3. Cystic Fibrosis Foundation. Patient registry 2000 annual data report. Bethesda MD: Cystic Fibrosis Foundation 2001; 4. Duţu S., Jienescu Z.:Ghid de investigaţii funcţionale respiratorii, Ed. Medicală, Bucureşti, 1997; 5. Nau J.Y.: Prendre en charge un patient atteint de mucoviscidose, Medicine and Hygiene, 2003 6. Pop L.: Contribuţii la studiul mucoviscidozei în România, Teza de doctorat, UMF Timişoara, 1997 7. Popa I.,: Mucoviscidoza(fibroza chistica) cap in Actualităţi în Pediatrie, (sub red. Sebastian N., Popa I.), Ed. Helicon, 1983; 8. Popa I,Pop L, Popa Z - Fibroza Chistica ( Mucoviscidoza), Editura Viata Româneasca,1998. 9. Pryor J.A., Webber B.A. - Physiotherapy for cystic fibrosis: which techniques? Physiotherapy, 1992 (review). 10. Webber B.A, Pryor J.A. - Physiotherapy skills: techniques and adjuncts. In Webber B.A., Pryor J.A., Physiotherapy for respiratory and cardiac problems, Edinburg, 1993, Churcill Livingstone

ÎMBUNĂTĂŢIREA MOTRICITĂŢII GROSIERE LA COPII CU DEFICIENŢE MULTIPLE Învăţământul special este o componentă a sistemului public unde se desfăşoară educaţia şcolară a copiilor cu deficienţe, prin intermediul unor instituţii speciale, separate de celelalte unităţi şcolare din învăţământul românesc. Actualmente expresia de ‖învăţământ special‖ este înlocuită prin conceptul de ―educaţie specială‖, iar copilul cu ‖deficienţe‖ este numit copil cu ―cerinţe educative speciale‖, conform UNESCO. Obiectivul principal al educaţiei speciale este integrarea/incluziunea copiilor cu cerinţe educative speciale în şcolile obişnuite, şcoala publică devenind şcoala incluzivă. Se urmăresc trei directii principale: 1. Acordarea de şanse egale în educaţie, în şcolile obişnuite tuturor copiilor indiferent de posibilităţile lor de învăţare, de participare sau de dezvoltare; 2. Acceptarea în şcolile obişnuite de către părinti, elevi şi profesori a copiilor cu dizabilităţi; 3. Crearea condiţiilor optime de dezvoltare fizică, intelectuală, psihică, comportamentală şi motrică prin asigurarea de terapii specifice şi asistenţă de specialitate atât în şcoli, cât şi în familiile acestor copii. Elevii cu dizabilităţi multiple sunt încurajaţi să parcurgă curriculum-ul şcolii obişnuite, fiind sprijiniţi prin asistenţa de specialitate, orientare şcolară şi profesională şi terapii de recuperare. Un ajutor foarte important venit ca şi alternativă educaţională este dat de centrele de zi, centre de recuperare multidisciplinară: kinetoterapeutica, ergoterapeutica, medicala, logopedica, comportamentală, de învăţare, meloterapeutica, arterapeutica. Kinetoterapia în învăţământul special destinată persoanelor cu cerinţe speciale (persons with special needs) urmăreşte depistarea, diagnosticarea, recuperarea, adaptarea şi integrarea socială a celor cu deficienţe de natură intelectuală, senzorială, fizică, neuromotorie, psihomotorie, comportamentală şi/sau multiple. Copiii cu dizabilităţi multiple prezintă: a) retard mental; b) una sau mai multe dizabilităţi motorii; c) dizabilităţi senzoriale, care necesită servicii de îngrijire speciale.

Nevoile copiilor cu dizabilităţi multiple sunt complexe implicând mai multe domenii: - domeniul medical şi kinetic deoarece mişcarea este restricţionată datorită afectării cerebrale şi a lipsei input-ului senzorial; - domeniul educaţional dat fiind faptul că aceşti copii cu dizabilităţi multiple învaţă într-un ritm foarte lent, dacă nu au posibilitatea exersării deprinderilor însuşite acestea sunt uitate, întâmpină dificultăţi în procesul de sintetizare a abilităţilor învăţate separat şi al generalizării abilităţilor de la un mediu la altul; - domeniul socio emoţional: ca noi toţi şi ei au nevoie de afecţiune şi atenţie; au nevoie de oportunităţi de a interacţiona şi dezvolta relaţii de prietenie cu alţi copii. Complexitatea manifestărilor clinice implică o abordare deosebită, atât prin implicarea unui număr mare de terapeuţi, cât şi prin profesionalismul acestora. Majoritatea copiilor cu nevoi speciale, în general şi în special cei cu dizabilităţi multiple sunt neglijaţi fiind consideraţi irecuperabili ei devenind o povară pentru familie şi societate. Lipsa unor terapii adecvate, efectuate zilnic într-un centru specializat şi continuate la domiciliu de către aparţinători, în cazul nostru a kinetoterapiei adaptate deficienţei şi nevoilor persoanelor respective este o realitate în ţara noastră, cu mici excepţii. În categoria copiilor cu cerinţe educative speciale, cei cu deficienţe multiple constituie o populaţie aparte, dat fiind faptul că lipsa vederii şi alte tulburări asociate pot induce modificări în: - planul neurofiziologic; - planul dezvoltării fizice; - planul proceselor cognitive; - planul socio-afectiv; - planul motricităţii. Considerăm că este necesar să implementăm un program kinetic funcţional copilului şi familiei acestuia. Am pornit de la ideea că implementând un program kinetic complex, individualizat şi personalizat nevoilor copiilor cu dizabilităţi multiple putem

îmbunătăţi motricitatea grosieră şi autonomia personală, pregătind copilul pentru o viaţă cât mai independentă, în ceea ce priveşte participarea acestora la activităţile zilnice, dar şi dezvoltarea socială prin crearea de oportunităţi de a interacţiona şi dezvolta relaţii de prietenie cu alţi copii. Scopul final al oricărui program educaţional pentru copiii cu dizabilităţi multiple trebuie să fie integrarea în societate ca membri activi ai acesteia. În practică deseori acest deziderat este imposibil de realizat. În termeni practici şi operaţionali scopul este de a oferi fiecărui copil un program kinetic individualizat care să implice dezvoltarea domeniul motor, senzitiv şi intelectual. Acest program va trebui să dezvolte la maxim aptitudinile restante, să minimalizeze deficienţa, să determine autonomia. Terapeutul în conceperea programului trebuie să ia în considerare nevoile copilului, interesele, abilităţile, performaţa din trecut şi nivelul prezent de dezvoltare. Acest program trebuie totodată să ia în considerare şi aspiraţiile părinţilor, resursele prezente şi viitoare ale comunităţii disponibile pentru ajutor, dar şi prognoza medicală pentru dezvoltarea viitoare a copilului.

Mijloace, materiale kinetoterapeutice:

Fig. 1 Minge specială sonoră

 păpuşi –model cu articulaţii mobile pentru a vedea cum relaţionează părţile corpului;  saltele;  oglinzi şi obiecte intens luminate şi colorate pentru cei cu restanţe de vedere;

           

bare paralele; cadru de mers; jucării sonore; minge Bobath; spaliere; gantere; plute, palmare, centuri înot; săculeţi de nisip; plan înclinat; mingi de mărimi şi forme diferite; materiale diferite: fin-rugos; stimuli diferiţi termici, olfactivi, gustativi.

Obiectivele recuperării kinetice la persoanele cu deficienţe multiple a)Prevenirea apariţiei şi formării tulburărilor posturale, a contracturilor, diformităţilor şi ameliorarea lor prin: -creşterea stabilităţii articulare în special a M.I.; -relaxarea capului, centurilor, membrelor; -eliminarea poziţiilor incorecte; -posturarea corectă cu şi fără orteze. b)Obţinerea şi menţinerea posturilor prin: -menţinerea poziţiilor antigravitaţionale cât mai mult timp; -menţinerea poziţiilor cheie cât mai mult timp pentru o mai bună adaptare posturală; -tehnici de lucru pe simetrie şi aliniere privind coloana şi segmentele corpului; -stretching lung; -transferul treptat al centrului de greutate spre zonele spastice. c)Dezvoltarea motricităţii în secventele sale normale de dezvoltare: -obţinerea unui control bun al capului, al sprijinului pe antebraţe, palme, a rostogolirii, târârii, şezândului, patrupediei, sprijinului şi mersului pe genunchi, a ortostatismului, realizarea mersului, alergării.

d)Reorganizarea tonusului muscular: -promovarea reacţiilor de inhibiţie-excitaţie; -realizarea mişcărilor alterne M.S.- M.I.; -folosirea presiunilor intermitente, blânde în poziţii corecte pe articulaţii pentru a încuraja declanşarea coactivării musculare în jurul articulaţiilor. e)Educarea echilibrului, stabilităţii şi a reacţiilor de apărare: -antrenarea echilibrului prin stimularea receptorilor periferici; -obţinerea stabilităţii în diferite situaţii şi pe diferite suprafeţe; -realizarea reacţiilor de redresare şi răspuns protector prin dezechilibrări din diferite poziţii. f)Educarea sensibilităţii şi propriocepţiei prin: -feed-back-ul verbal şi controlul poziţiei; -consolidarea schemei de mişcare prin repetări multiple şi diverse; -terapia prin joc; -folosirea de obiecte cu texturi, forme, culori, temperaturi diferite. g)Diminuarea inhibitiei motrice în vederea stimulării atitudinii active a subiectului şi pentru evitarea hiperprotejării. h)Cunoaşterea corpului în ansamblu şi învatarea partilor proprii ale corpului , dar şi utilizarea unui model-papuşă cu articulaţii mobile penru a vedea cum relaţionează părtile corpului. i)Dezvoltarea încrederii în forţele proprii prin încurajarea experimentării de senzaţii noi de mişcare cu o supraveghere intermitentă folosind aprecieri pozitive. j)Formarea autonomiei de deplasare în mediul înconjurator prin adaptarea metodelor de predare, a echipamentelor, a materialelor utilizate: ghidare manuală a mişcărilor copilului, utilizarea reperelor auditive şi tactile, spaţii eliberate de obstacole şi alţi stimuli perturbatori. k)Dezvoltarea capacităţii de a interacţiona cu alţii copii-adulţi prin angajarea în activităţi ce presupun colaborare şi joc cu alţi copii.

l)Dezvoltarea orientării spaţiale (variante, înclinaţii şi direcţii diferite de deplasare în jurul unui reper stabil sau mobil, sonor, tactil sau puternic luminos). m)Diminuarea sau eliminarea blindismelor (găsirea de activităţi noi şi atractive care ies din rutină). Concluzii  Implementarea unui program kinetic complex, individualizat şi personalizat nevoilor copiilor cu dizabilităţi multiple a putut îmbunătăţi motricitatea grosieră şi autonomia personală, pregătind copilul pentru o viaţă cât mai puţin dependentă.  Participarea acestora la activităţile zilnice a crescut, dar şi dezvoltarea socială prin crearea de oportunităţi de a interacţiona şi dezvolta relaţii de prietenie cu alţi copii.  Ne-am atins scopul oferind fiecărui copil un program kinetic individualizat care să implice dezvoltarea domeniul motor, senzitiv şi intelectual. Acest program a dezvoltat aptitudinile restante, crescând autonomia.  Dezvoltarea motorie a copiilor cu deficienţe multiple este mult întârziată, întârzierea observându-se în fiecare etapă de dezvoltare motorie examinată.  Kinetoterapia, psihomotricitatea şi activităţile motrice adaptate reprezintă alături de celelalte activităţi propuse premizele unei îmbunătăţiri a motricităţii generale.  Întârzierea denotă importanţa mare a controlului motor, a vederii, dar şi a intelectului în procesului de dezvoltare psiho-motorie. Propuneri    

Putem ameliora calitatea vieţii, minimalizând deficienţa prin: intervenţia timpurie a kinetoterapeutului; adaptarea mediului înconjurător; atenta îngrijire a familiei; terapii multidisciplinare.

Bibliografie 1. Alexandru Cristina - Ghid practic pentru educatorii care lucreazăcu copii cu dizabilităţi multiple , Editura Fundaţiei Speranţa, Timişoara, 2006 2. Almăjan-Guţă Bogdan- Recuperarea motorie în neuro-pediatrie,Editura Politehnica, Timişoara, 2008 3. Lori Goentz, Doug Guess, Kathleen Stremel Campbell, Inovative Program Design for Individuals with Dual Sensory Imairments, 1987, San Francisco State University, University of Kansas, University of Mississippi 4. Fred P Overlove, Dick Sobsey, Educating children with multiple disabilities, 1999, Michigan – Thomson 5. Sharon Z Sacks, Rosanne K Silberman, Educating students who have visual impairments with other disabilities, 1998, Paul H Brooks Publishing Co, Baltimore 6. J.M McInnes, J. A. Treffy, Deafblind infants and children. A developmental guide, 1993, University of Toronto 7. Millie Smith, Nancy Levack, Teaching students with visual and multiple impairments. A resource guide, 1996, Morgan Printing, Texas.Perkins Activity Resource Guide.

EVALUAREA EFICIENŢEI EXERCIŢIILOR FIZICE SPECIFICE PENTRU CORECTAREA VICIILOR DE POSTURĂ Tulburările de postură sunt vicii comune în MV. În mod obişnuit ele sunt tulburări posturale, care, atunci când nu sunt corectate la timp devin fixe (structurale). O cutie toracică fixă este asociată cu rigiditatea articulaţiilor costovertebrale. Aceşti doi factori reduc mobilitatea coastelor şi abilitatea de a dezvolta o presiune intrapleurală normală necesară expansiunii plămânilor, care pot avea drept repercursiuni: - durerea toracică care deseori poate mima durerea pleurală; - redoarea articulară toracică; - contracturi musculare; - hipotonii musculare. Cele mai frecvente tulburări de postură sunt: cifoza, scolioza, toracele „în butoi‖. Toracele în butoi se datorează hiperinflaţiei pulmonare cauzată de retenţia aerului în căile aeriene şi constituie un indiciu al suferinţei pulmonare cronice. Din acest motiv, exerciţiile fizice au efect minor sau chiar nul asupra acestei deformări. În schimb, cifoscoliozele posturale pot fi influenţate cu ajutorul unor exerciţii fizice specifice. În cele structurale, prin exerciţiile fizice se urmăreşte diminuarea repercursiunilor (durere, redoare etc). În alegerea exerciţiilor am urmărit: a) ameliorarea posturii; b) creşterea flexibilităţii coloanei vertebrale; c) creşterea forţei musculare; d) ameliorarea respiraţiei. a) Exerciţii pentru ameliorarea posturii: a.1. Posturi fixe menţinute ( corectoare sau hipercorectoare): • cifoză: - în ortostatism, bolnavul îşi îndreaptă trunchiul, trage umerii uşor în spate şi contractă uşor musculatura abdominală (Fig. 1 a,b)

Fig.1 a postura cifotică Fig.1 b postura corectată (N. Antonela, 18 ani, heterozigot compus ∆F 508/I 148T)

- decubit dorsal cu pernă rigidă sub coloana toracică; - şezând cu spatele drept şi umerii traşi înapoi, lipiţi de spătar; • scolioză: - decubit ventral sau dorsal, cu membrul superior de partea concavităţii întins pe lângă ureche (Fig. 2).

Fig. 2 Postură fixă hipercorectoare (K. Ştefan, 18 ani, homozigot ∆ F 508)

a.2. Exerciţii de corectare posturală: • reducerea cifozei coloanei dorsale: - prin exerciţii de „întindere‖ a coloanei (din poziţia şezând sau ortostatism, bolnavul urmăreşte în oglindă alungirea trunchiului şi gâtului în ax, conştientizând poziţia de a sta drept); fizioterapeutul aplică bolnavului o uşoară presiune pe creştetul capului. - poziţia „patrupedă‖: se flectează braţele cât mai mult posibil, cu privirea înainte; se execută în timpul expirului (Fig. 3). • scăderea curburii scoliotice: - din ortostatism bolnavul înclină lateral trunchiul de partea convexităţii ( Fig. 4) .

Fig. 3. Poziţia „patrupedă” (M. Andreea, heterozigot compus ∆F 508/3849+10kb C-T)

Fig. 4. Inclinare laterală-trunchi (M. Andreea, heterozigot compus ∆F 508/3849+10kb C-T)

b) Exerciţii pentru creşterea flexibilităţii coloanei vertebrale • cifoză: - mers în patru labe cu mâna şi piciorul opus, apoi cu mâna şi piciorul omolog (mersul cămilei). • scolioză: - tehnicile Cotrel; noi am utilizat:

- poziţia în decubit ventral cu membrele inferioare întinse, membrele superioare întinse pe lângă urechi; extensia cu arcuire a trunchiului şi membrelor; pentru corectarea curburii, membrul superior de partea convexităţii se duce înapoi spre şold, iar celălalt membru superior rămâne întins pe lângă ureche.( Fig 5); - din genunchi, cu fesele pe taloane, trunchiul aplecat înainte, braţele întinse şi palmele pe sol, se face înclinarea laterală, mâinile „păşind″ cu degetele spre partea convexităţii (Fig. 6).

Fig. 6. Tehnica Cotrel (M. Andreea, heterozigot compus ∆F 508/3849+10kb C-T

Fig. 7. Tehnica Cotrel (M. Andreea, heterozigot compus ∆F 508/3849+10kb C-T)

c) Exerciţii pentru creşterea forţei musculare Noi am folosit exerciţiile comune atât pentru scolioză, cât şi pentru cifoză. c.1. Tonifierea musculaturii abdominale: - din decubit dorsal, cu genunchii îndoiţi şi mâinile la ceafă, se fac ridicări de trunchi, tinzând ca fruntea să atingă genunchii (pentru drepţii abdominali); completarea mişcării cu torsiunea trunchiului se realizează pentru tonifierea oblicilor (Fig. 8).

Fig. 8 Tonifierea drepţilor abdominali (K. Ştefan, 18 ani, homozigot ∆ F 508)

- din poziţie „patrupedă‖ se retractă puternic abdomenul în expir, timp de 3-5 secunde (pentru tonifierea transversului) – Fig. 9.

Fig. 9. Tonifierea transversului (C. Ancuţa, 17 ani, genotip ∆F508/x)

c.2. Tonifierea fesierilor: - din poziţie „patrupedă‖ se ridică alternativ câte un membru inferior, cu genunchiul flectat, prin extensia copasei pe bazin (Fig. 10).

Fig. 10 Tonifierea fesierilor (K. Ştefan, 18 ani, homozigot ∆ F 508)

c.3. Tonifierea şi echilibrarea musculaturii paravertebrale: - din decubit ventral se ridică trunchiul, capul, umerii şi membrele superioare pentru tonifierea musculaturii dorsale, bilateral (Fig.11)

Fig. 11 Tonifierea musculaturii paravertebrale dorsale (M. Andreea, heterozigot compus ∆F 508/3849+10kb C-T)

d) Exerciţii pentru ameliorarea respiraţiei: d.1. Asuplizarea toraco-vertebrală pentru scăderea travalilului ventilator şi sporirea ventilaţiei diafragmatice (exerciţii de respiraţie abdominală); d.2. Creşterea randamentului pompei musculare respiratorii: - exerciţii de translare a ventilaţiei spre VER: în poziţie şezândă, bolnavul inspiră liniştit, apoi expiră lung şi accentuat, cu contracţia concomitentă a musculaturii peretelui abdominal (în principal transversul); - exerciţii de creştere a forţei musculaturii respiratorii: bolnavul în şezând inspiră profund pe o nară, cealaltă fiind obstruată; se repetă în reprize de 10-15 ori cu fiecare narină.  În evaluarea eficienţei exerciţiilor fizice am pornit de la premiza că ameliorarea simptomatologiei subiective constiuie un element important, atât în tulburările de statică posturale, cât şi în cele structurale. Pentru a cuantifica în termeni măsurabili evoluţia simptomelor subiective legate de tulburările de postură, am imaginat un chestionar în care bolnavul , pe o perioadă de 6 luni, a notat la interval de două luni, pe o scară de la 0 la 3, percepţia subiectivă pentru: durere, contracturi musculare, redoare articulară, hipotonie musculară (Tab. I)

Tabel. I Scorul clinic pentru cuantificarea în evoluţie a simptomatologiei subiective din tulburările de statică N/P

G.D. C.A. N.A. M.N Z.F. Ţ.A. K.S. M.A

TP

Cf P (♀) Cf P (♀) Cf P (♀) Cf S (♂) Cf S (♂) Sc S (♀) Sc S (♂) CfScS (♀)

Contractură

Durere

Redoare articulară

Hipotonie

Ini ţia l 2

2 lu ni 1

4 lu ni 0

6 lu ni 0

Ini ţia l 1

2 lu ni 0

4 lu ni 0

6 lu ni 0

Ini ţia l 1

2 lu ni 0

4 lu ni 0

6 lu ni 0

Ini ţia l 1

2 lu ni 0

4 lu ni 0

6 lu ni 0

1

0

0

0

1

0

0

0

1

0

0

0

1

0

0

0

3

2

0

0

2

1

0

0

2

1

0

0

2

0

0

0

2

2

1

1

2

2

1

0

2

2

1

0

1

1

0

0

2

2

1

0

2

2

1

0

2

2

1

0

2

1

0

0

3

2

2

1

2

2

1

1

2

2

1

1

2

1

1

1

2

2

1

1

2

2

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

3

2

2

1

2

2

1

1

2

2

1

1

2

1

1

1

Legendă: Cf P: cifoză posturală; Cf S: cifoză structurală; Sc S: scolioză structurală; CfSc S: cifoscolioză structurală Scor: 0: absent; 1: uşor; 2: moderat; 3: accentuat

La bolnavii cu tulburări posturale, simptomatologia subiectivă s-a ameliorat evident pentru toţi parametrii evaluaţi. Percepţia în timp a reducerii simptomatologiei a fost în relaţie directă cu intensitatea iniţială. Semnificativ este faptul că la 6 luni la toţi bolnavii scorul a fost zero. La bolnavii cu tulburări structurale scorul iniţial a fost mai mare la toţi parametrii evaluaţi. În acelaşi timp, evoluţia ulterioară a fost mai lentă, cu reducerea incompletă a simptomatologiei subiective, în special pentru durere, care a cedat total la un singur bolnav. De altfel, considerăm durerea ca fiind simptomul subiectiv cel mai important, de care se leagă în mod direct şi ceilalţi parametrii. Important este faptul că bolnavii din ambele grupuri, la sfârşitul intervalului de evaluare, au prezentat un scor al simptomatologiei subiective zero sau unu. Ţănând cont că la majoritatea am pornit de la un scor doi sau chiar trei, credem că exerciţiile fizice specifice, au rol esenţial în profilaxia şi/sau întârzierea progresiei tulburărilor posturale.

Bibliografie 1. Almăjan-Guţă B. Ameliorarea calităţii vieţii copiilor cu mucoviscidoză prin fiziokinetoterapie, Ed. Mirton, Timişoara, 2006 2. Lewis P.A. The epidemilogy of Cystic fibrosis, cap. In Cystic fibrosis (red M.Hodson and Geedes) Chapmann and Hall, 1995. 3. Popa I.,: Mucoviscidoza(fibroza chistica) cap in Actualităţi în Pediatrie, (sub red. Sebastian N., Popa I.), Ed. Helicon, 1983, 201-238. 4.http://www.cff.org/UploadedFiles/research/ClinicalResearch/2008-PatientRegistry-Report.pdf 5. Tsui L-C., : The spectrum of cystic fibrosis mutations, Tren Genet., 1992, 8, 392 6. Button B., Chevallier J., Lannefors L., McIllwaine M., Oberwaldner B., Pryor J. The use of airway clearance techniques in the treatment of cystic fibrosis, Journal of Cystic fibrosis,2008 7. Button B., Chevallier J., Lannefors L., McIllwaine M., Oberwaldner B., Pryor J. Physiotherapy in cystic fibrosis, Journal of Cystic fibrosis, 2009 8.Button B. Physiotherapy for cystic fibrosis, The thoracic Society of Australia and New Zeeland, 2009 9..Orenstein D., Nixon P., Ross E., Kaplan R.The quality of well being in cystic fibrosis, Chest Journal, 2010 10.McKenna A., Goldsweig H. Beyond lungs-Meeting the needs of adults with cystic fibrosis, Solvay, 2006

EVALUAREA ŞI INTERVENŢIA TIMPURIE KINETICĂ A PREMATURULUI

Introducere Perioada normală a unei sarcini durează în jur de 40 de săptămâni. Un nounăscut de 38 de săptămâni este pe deplin dezvoltat şi numit nou-născut la termen. Un copil născut între 22 şi 37 de săptămâni complete de sarcină este un prematur. Studii ale Asociaţiei Americane de Neonatologie au arătat că unul din zece nounăscuţi este prematur. Individualizarea dezvoltării acestora printr-o îngrijire developmentală suportivă este definită ca fiind totalitatea măsurilor de îngrijire efectuate având ca scop îmbunătăţirea outcome-urilor. Majoritatea copiilor născuţi aproape de 37 de săptămâni de gestaţie (săptămâni complete de sarcină) nu au probleme medicale datorate prematurităţii. Însă cei născuţi în jurul săptămânii 32 de gestaţie prezintă simptomele prematurităţii. Când naşterea este mult prea devreme faţă de termenul normal, organele de importanţă majoră ale prematurului nu sunt pe deplin dezvoltate, ceea ce poate cauza o serie de probleme medicale: paralizie cerebrală, cecitate, surditate, întârziere în dezvoltarea motorie, retard mental. Pentru a putea supravieţui, prematurii necesită îngrijire specială în perioada imediat următoare, dar ceea ce se uită este faptul că după supravieţuire şi ieşirea din spital, ei nu sunt monitorizaţi pentru a li se putea depista şi trata eventualele afecţiuni.

Obiectivele îngrijirii prematurilor au trecut de la faza supravieţuirii la cea a îmbunătăţirii calităţii vieţii. Nu este îndeajuns asigurarea supravieţuirii acestor copii, ci trebuiesc gândite răspunsuri la urmatoarele întrebări: 1. Cum putem minimaliza dizabilităţile şi infirmităţile cauzate de dezvoltarea specifică a creierului? 2. Cum putem maximiza dezvoltarea prematurilor? Plecăm de la ideea că este esenţială intervenţia timpurie şi o conduită terapeutică specifică în tratarea complicaţiilor prematurităţii din punct de vedere medical, dar şi kinetic prin includerea copiilor într-un program specific de reeducare motrică şi apoi de monitorizare. Definiţia prematuritătii Organizaţia Mondială a Sănătăţii defineşte prematur, nou-născutul cu vârsta gestaţională sub 37 săptămîni, cu greutatea sub 2500 g şi înălţimea sub 47 cm. Termenul de prematur se foloseşte diferenţiat de nou-născutul cu greutate mică faţă de vîrsta gestaţională (dismaturul) al cărui tablou clinic, evoluţie şi prognostic sunt bine individualizate. Se consideră că întârzierea creşterii la dismatur este o adaptare a fătului la condiţiile intrauterine.

Fig. 1 Madeline M., 26 de săptămâni, 280g, cel mai mic prematur în viaţă

Etiologia prematurităţii Cauzele care duc la scurtarea gestaţiei sunt numeroase şi foarte variate, care adesea se asociază şi se implică, fiind greu de distins contribuţia fiecăruia. De asemenea este greu să se separe cauzele care produc naşterea prematură de cele care întarzie creşterea intrauterină. Cauzele cunoscute ca generatoare de naşteri premature se pot împărţi în: cauze obstetricale, medicale, sociale şi necunoscute. Cauze obstetricale includ hipoplazia uterină, uterul septat, uterul bicorn, fibromatoza uterină, endometrita cronică, dehiscenţa colului uterin, sarcini survenite la un interval prea scurt, multiparitatea, gemelaritatea, placenta praevia, dezlipiri precoce ale placentei, hemoragii retroplacentare, hemoragii în al doilea trimestru de sarcină, fisurări precoce ale membranelor amniotice. Cauze medicale cuprind sindromul vasculo-renal, bolile acute ale mamei, diabetul matern. Cauze sociale implicate în naşterea prematură: eforturile şi munca excesivă, trepidaţiile la locurile de muncă, traumatismele fizice, situaţii conflictuale, emoţiile puternice, traumele psihice, igiena precară, nelegitimitatea. Se consideră că prematuritatea este legată de inabilitatea uterului de a reţine fătul, dezlipirea precoce a placentei şi apariţia unor contracţii uterine eficiente, înainte de termen.

Fig. 2 Cauzele prematurităţii ce ţin de patologia mamei

Fig. 3 Cauzele prematurităţii ce ţin de patologia fătului

Fig. 4 Cauzele prematurităţii ce ţin de factorii constituţionali ai mamei

Fig. 5 Cauzele prematurităţii ce ţin de factorii socio-economici

Dezvoltarea neuro-motorie normală a copilului După cum se ştie, mişcările omului parcurg o lungă şi complicată cale de dezvoltare. În această dezvoltare, un rol primordial revine scoarţei cerebrale şi evoluţiei sale filogenetice. Această evoluţie constă în formarea celor şase straturi caracteristice omului adult şi difernţierea celulelor nervoase tipice pentru fiecare strat cortical. Scoarţa cerebrală a nou-născutului diferă de scoarţa adultului nu prin

numărul de celule, care nu se măreşte odată cu creşterea, ci prin caracterul şi mărimea celulelor nervoase. Indicele cel mai important de maturare a srtucturii histologice a encefalului îl constituie mielinizarea axonilor celulelor nervoase, mielinizate care se produc pe regiuni, în ordinea apariţiei lor filogenetică. Astfel, în cea mai mare parte a scoarţei, acest proces începe în prima lună de viaţă extrauterină; în circumvoluţia precentrală el începe în luna a patra, iar in regiunea temporală - în luna a şasea. Concomitent are loc şi perfecţionarea funcţiilor corticale. Cunoaşterea amănunţită a dezvoltării neuro-motorii a copilului normal are o deosebită importanţă practică: a) Pe de o parte, ea constituie uneori singurul element de diagnostic la un copil, în primul an de viaţă, când semnele clinice ale unei eventuale leziuni cerebrale sunt de obicei slab exprimate. b) Pe de altă parte, tratamentul kinetic trebuie să ţină seama nu de vârsta cronologică a copilului, ci de vârsta sa biologică, deci de stadiul sau de dezvoltarea psiho-motorie. După cum vom vedea, mărirea în tratament a secvenţelor normale de dezvoltare neuro-motorie constituie unul din principiile de bază ale reeducării neuro-motorii. Gradele de prematuritate Clasificarea prematurilor care se face pe grade de prematuritate a suferit modificări în timp, în baza coborârii limitei inferioare de viabilitate, în 1950, limita minimă de supravieţuire a fost de 1500 g, în 1960 ea a coborât la 1000 g, iar din 1970 este sub 1000 g. În baza greutăţii de la naştere, care este în corelaţie cu durata gestaţiei, prematurii se clasifică în următoarele grade: gradul I 2500— 2000 g; gradul II 2000—1500 g; gradul III 1500—1000 g; gradul IV sub 1000 g. În 1980, limita minimă a viabilităţii a coborât la 440 g, ceea ce sugerează posibilitatea clasificării, în viitor, în 5 grade de prematuritate. În practică, problemele majore le ridică prematurii cu greutate foarte mică la naştere, sub 1500 g şi gestaţia sub 30 săptămâni, care prezintă deficienţe funcţionale severe, dificultăţi de adaptare extrauterină, mortalitate peste 30% şi necesită ventilaţie asistată cu monitorizarea PaO2.

Fig. 6 Gradele prematurităţii

Prematurul prezintă nişte caractere clinice specifice, care pot fi suficiente pentru diagnostic, în situaţiile când nu se cunoaşte durata gestaţiei. Capul are o configuraţie megacefalică, reprezintă 1/3 din lungime, suturile sunt dehiscente şi fontanelele larg deschise dând un aspect de pseudohidrocefalie. Faţa este mică, triunghiulară, gura mare şi gâtul subţire. Pavilioanele urechilor sunt jos inserate, lipite de cap şi cu o slabă dezvoltare a cartilajelor. Abdomenul este voluminos, evazat din cauza hipotoniei muşchilor abdominali şi a volumului mare al ficatului, contrastând cu toracele. Diastaza drepţilor abdominali, herniile ombilicale şi inghinale sunt frecvente. Ombilicul este mai jos situat. Tegumentele sunt subţiri, uscate cu o descuamaţie fină, de culoare roşie la naştere, care devin palide după o săptămână. Lanugo este abundent pe faţă, membre şi partea posterioară a trunchiului, iar vernix ca-seosa este în cantitate redusă sau lipseşte. În absenţa ţesutului celular subcutanat, suprafaţa pielii este mare în raport cu volumul corpului şi atârnă în pliuri. Unghiile sunt moi, scurte şi lipsite de striaţii longitudinale. Părul este subţire şi rar. Glandele mamare apar ca simple pete pigmentare, fără prezenţa nodulului.

Sistemul osos este slab mineralizat, lipsesc nucleii de osificare Bec-lard din epifiza distală femurală şi Tappon din epifiza proximală tibială. Sistemul muscular este redus şi hipoton. Organele genitale externe sunt slab dezvoltate. Băieţii prezintă o incompletă coborâre a testiculelor, iar scrotul este mic, fără pliuri şi nepigmentat. Fetele au vulva larg deschisă cu labiile mari slab dezvoltate şi nu acoperă labiile mici şi clitorisul. Prematurii prezintă numeroase deficienţe morfofuncţionale care cresc cu gradul de prematuritate şi dictează viabilitatea lor. Fig. 7 Evoluţia şi prognosticul prematurului

Evoluţia prematurului este în corelaţie cu durata gestaţiei şi greutatea la naştere. Cu cât gestaţia este mai scurtă şi greutatea la naştere mai mică, cu atât deficienţele funcţionale şi sechelele neuropsihice sunt mai mari. Scăderea iniţială în greutate este redusă, dar revenirea la greutatea iniţială este lentă. Gill şi col. constată la prematurii cu gestaţia de 23—29 săptămâni o scădere iniţială de 14% din greutate, care este maximă în ziua a 6-a de viaţă, cu revenire la greutatea de la naştere la vârsta de 18 zile în condiţiile unui aport energetic şi de lichide adecvat, rata de creştere intrauterină (15 g/zi) s-a atins numai după vârsta de o lună. Ritmul creşterii ponderale şi staturale este mai accelerat la prematuri. Se consideră că prematurul îşi dublează greutatea iniţială la vârsta de 2—3 luni, şi o triplează la 6 luni, iar la vârsta de 1 an greutatea sa depăşeşte de 6 ori greutatea de la naştere. Rata creşterii în greutate a prematurului este inferioară faţă de a dismaturului, în primii 2 ani de viaţă. Creşterea staturală este accelerată. La vârsta de 21 luni, prematurii cu gestaţia sub 32 săptămâni ating talia copiilor născuţi la termen. Se menţin diferenţele de greutate şi înălţime între sexe, în favoarea băieţilor. Ross constată înălţimea, greutatea şi perimetrul cranian, la vârsta de 3 ani, inferioare la prematuri, faţă de copiii născuţi la termen. După Fledelius deficitul statural al prematurului se menţine până la vârsta de 18 ani. Prematurii cu displazie bronhopulmonară prezintă deficit în greutate şi talie. Icterul fiziologic este intens şi prelungit cu risc de encefalopatie hiperbilirubinemică. Criza genitală lipseşte la prematurii gravi sau apare tardiv. Menarha se instalează cu 6 luni mai tardiv la fetele care s-au născut premature. Dezvoltarea sistemului nervos este în corelaţie cu perimetrul cranian, în primii 3 ani. Între circumferinţa craniană, volumul, greutatea creierului şi conţinutul său de colesterol este o strânsă corelaţie. Dezvoltarea neuropsihică, chiar în condiţiile unei bune oxigenări, înregistrează tulburări neurologice, deficienţe senzoriale, tulburări de comportament. Hipotonia musculaturii nu permite extensia capului la prematurii cu gestaţia de 25—33 săptămâni. Tulburările neurologice cele mai frecvente sunt incoordonarea motorie, diminuarea îndemânării, diplegia şi pareze. Globii oculari rămân cu un volum mai mic, strabismul persistent este de 4 ori mai frecvent, iar acuitatea vizuală este redusă la prematuri. Riscul hipoacuziei este mai mare la prematurii cu hipoxie şi acidoză neonatală.

Prematurul prezintă frecvent diminuarea atenţiei, deficitul funcţiei cognitive, coeficientul de inteligenţă (QI) mic şi dificultăţi şcolare. Dintre tulburările de comportament se descriu hiperactivitatea şi impulsivitatea. Deficienţele neurosenzoriale sunt invers corelate cu greutatea de la naştere şi diminua cu înaintarea în vârstă. După datele lui Alberman, la vârsta de 5—8 luni, 20% din prematurii născuţi cu greutatea sub 1500 g prezintă tulburări neurologice din care 6,3% au paralizie cerebrală, iar la prematurii de gradul II procentul este de 11—13%. Astbury şi col. constată diminuarea atenţiei şi deficitul vizual în proporţie de 34%, la vârsta de 2 ani, la prematurii sub 1500 g la naştere. Ross constată, la vârsta de 1 an, un coeficient de inteligenţă normal la 70% din prematurii născuţi sub 1500 g, iar la vârsta de 3 ani, procentul celor cu QI mic este de 10—15%. După Hack, perimetrul cranian la vârsta de 8 luni (este un indicator al QI la 3 ani). Eilers raportează şcolarizarea normală la 91% din prematurii născuţi cu greutatea sub 1250 g şi handicapul şcolar la 9,l%, până la vârsta de 8 ani. Dinamica dezvoltării neuropsihice a prematurului este rezultatul interacţiunii dintre factorii determinanţi genetic, factorii perinatali şi mediul socioeconomic. Dezvoltarea neurologică în perioada de sugar reflectă suferinţa hipoxicischemică cerebrală neonatală şi durata spitalizării. Peste vârsta de 1 an stimulii afectivi materni şi exerciţiile fizice, aplicate de mamă, ameliorează hipotonia musculară, funcţia cognitivă şi limbajul. Preocuparea mamelor pentru copilul născut prematur, mai „plăpând" este mare în perioada de sugar, ai cărui stimuli afectivi interacţionează şi se sincronizează cu ai copilului. Creşterea duratei de spitalizare reduce contactul şi afectivitate a mamei. Stimulii instructiv-educativi din învăţământul preşcolar şi şcolar ameliorează handicapul şcolar. Eilers pledează pentru şcolarizarea prematurilor foarte mici în şcoli obişnuite, alături de copii născuţi la termen. Prognosticul depinde de durata gestaţiei, greutatea la naştere, suferinţa hipoxică la naştere, îngrijirile şi morbiditatea ulterioară. Prematurul dă procentul cel mai ridicat de mortalitate. Succesele înregistrate în asistenţa la naştere, reanimarea şi îngrijirile prematurilor au diminuat în timp mortalitatea. Studiul statistic al lui Koops privind mortalitatea neonatală până în 1980, a arătat o mortalitate de 0,5% la prematurii cu greutatea de 2500 g şi de 57,4% la cei peste 500 g. Mortalitatea copiilor născuţi sub 500 g este 100%, iar această greutate este considerată şi în prezent ca limită a viabilităţii.

Vârsta gestaţională este un factor determinant al mortalităţii. Paneth şi col. constată că nou-născuţii cu greutatea peste 2250 g prezintă o mortalitate de 4 ori mai mare, dacă gestatia este sub 36 săptămâni. Prognosticul imediat este rezervat. Mortalitatea prematurului în primele 24 ore se datoreşte insuficienţei respiratorii în perioada neonatală, bolii cu membrane hialine, hemoragiei intracraniene şi bolii hemoragice. Prognosticul tardiv indică frecvenţa infecţiilor, enterocolitei ulceronecrozante, displaziei bronhopulmonare, fibroplaziei retrolentale, rahitismului, anemiilor carenţiale, deficienţelor neuropsihice şi staturo-pon-derale. Dacă există rezerve în prognosticul prematurului, trebuie să avem în vedere că posibilităţile de recuperare depind de precocitatea depistării şi tratării deficienţelor. Fig. 8 Posibile complicaţii legate de prematuritate

Îngrijirea prematurului Trecerea bruscă la viaţă extrauterină, într-un moment când fătul nu şi-a încheiat dezvoltarea morfofuncţională, ridică probleme de îngrijire. Măsurile de îngrijire trebuie să asigure condiţiile de care prematurul a fost privat prin gestaţia scurtată şi să ofere optimul de dezvoltare. Îngrijirea începe în sala de naştere, se continuă în secţia de nou-născuţi a maternităţilor şi în secţiile judeţene de prematuri, până ce prematurul atinge greutatea cu care ar fi trebuit să se nască şi recuperează deficienţele funcţionale. Fig. 9 a, b, c. Îngrijirea prematurilor în trecut-primii paşi din domeniu

Fig. 9 a,

Fig. 9 b,

Fig. 9 c.

Fig. 10 a, b, c, d, e, f. Îngrijirea prematurilor în prezent

Fig. 10 a,

Fig. 10 b,

Fig. 10 c,

Fig. 10 d,

Fig. 10 e,

Fig. 10 f.

Stimularea dezvoltării sistemului nervos Asigurarea condiţiilor de care prematurul a fost privat prin gestaţia scurtată, include şi stimularea analizorilor.

Fig. 11 a, b Proceduri liniştitoare

Saltelele cu apă stimulează receptorii vestibulari, iar zgomotul incubatorului stimulează analizorii acustici, similar situaţiei intrauterine. Stimularea dezvoltării sistemului nervos începe după ce s-au corectat deficienţele funcţionale şi se face în sistem multimodal, care include stimularea

tactilă, kinetică, auditivă, vizuală şi socială. Se începe cu stimularea tactilă prin acoperirea feţei alternativ cu dezvelirea gâtului, umerilor, braţelor, trunchiului, urmată de uşoara claviatură cu degetele pe tegumentele prematurului.

Fig. 12 Stimulare tactilă

Fig. 13 Flexii ale M.I.

Paralel se stimulează kinetic prin flexii ale membrelor. Activitatea motorie se corelează cu creşterea sintezei hormonului somatotrop. Alte activităţi recomandate: masaj blând, atingeri, îngrijire tip Kangaroo, 30min-2 ore de două ori pe zi.

Fig. 14 a, b

Fig. 14 c, d

Fig. 14 a, b, c, d. Plasarea nou-născutului pe pieptul părinţilor (tehnica Kangaroo) având ca şi rezultat crearea ataşamentului copilului, diminuarea leziunilor cerebrale, asigurarea confortului psihic şi fizic, creştere mai rapidă Sunt recomandate posturările în poziţie fetală.

Fig.15, a, b, c, d Culcuş în poziţie fetală

Nu sunt indicate: iluminatul puternic, zgomotele, vizitele dese ale cunoştiinţelor sau personalului medical care nu urmăresc direct activitatea prematurului, fiind consideraţi factor de stres. Dimpotrivă, vocea mamei, a tatălui şi atingerile uşoare sau contactul direct piele-piele reprezintă stimuli pozitivi.

Fig.16 a, b Diminuarea intensităţii luminoase prin acoperirea incubatoarelor oferind un mediu propice odihnei

Precocitatea aplicării acestor măsuri stimulative determină durata eficacităţii lor.

Fig.17 Implicarea părinţilor

Activităţi kinetice permise în următoarele cazuri: Stabilitatea autonomiei: respiraţie lejeră, coloraţie roz, stabilă a tegumentelor; Stabilitatea motorie: postură relaxată, tonus bine regularizat, reflexul de apucare mână/picior, reflexul de supt şi de orientare prezent; Stabilitateastării generale : stare de somn profund, plans viguros, liniştire independent, expresivitate facială (ex: morocănos); Fără activităţi kinetic în următoarele cazuri: Semne de stress ale autonomiei: respiraţei neregulată, schimbări de coloraţie ale tegumentelor, strănut, căscat, sughiţ, expectoraţie, suspin; Semne de stress motor: hipotonie, hipertonie, opistotonus, surâs afectat, extensia limbii şi a pumnului, zvârcolire, crispare; Semne legate de stresul stării generale: somn difuz, uşor, spasme faciale, nistagmus, agitaţie, accese de plâns, stări de hiper alertă, de excitare, insomnie, febrilitate, nervozitate, privire înceţoşată.  Modelul teoretic neuromaturaţional Teoria neuromaturaţională a dezvoltării motorie, care este modelul tradiţional al dezvoltării motorii furnizează modelul pentru multe din tehnicile de tratament folosite în terapia fizicală şi ocupaţională. Gessele, Amatruda şi McGraw au sprijinit acest model, şi rămâne teoria cea mai frecvent citată în cărţi de dezvoltare motorie scrise pentru terapiile fizicale şi ocupaţionale (Scerzer şi Tscharnuter, 1982; Short - DeGraff, 1988). Principiul terapiei neuromaturaţionale propune ca schimbările în priceperile motorii grosiere din timpul copilăriei rezultă numai din maturarea neurologică a

sistemului nervos central (SNC). Maturarea este caracterizată de mielinizaţii crescute ale SNC şi inhibiţia concomitentă a nucleilor subcorticali inferiori ai creierului de către funcţiile principale ale cortexului cerebral. Acest model presupune că instrucţiunile sau "schema" pentru apariţia priceperilor motorii sunt codate în creier. Cortexul cerebral este interpretat ca fiind centrul organizaţional pentru mişcările controlate. În cadrul acestui model, dezvoltarea motorie şi schimbările în priceperile motorii sunt conduse intrinsec, şi impactul mediului joacă un rol secundar în apariţia priceperilor motorii. În toate stadiile dezvoltării motrice influenţa intrinsecă a SNC depăşeşte orice efect la care mediul contribuie. Patru însuşiri caracterizează modelul neuromaturaţional: 1. Mişcarea progresează de la modelul mişcării masei primitive în mod reflex la mişcarea controlată voluntar. 2. Dezvoltarea motorie progresează într-o direcţie cefalocaudală. 3. Mişcarea este controlată întâi proximal, iar apoi distal. 4. Succesiunea dezvoltării motorie este asemenea corespunzătoare tuturor copiilor, viteza dezvoltării motrice este corespunzătoare fiecărui copil în parte. Terapeuţii, chiar şi cu experienţă minimă în pediatrie vor recunoaşte imediat primele trei însuşiri ca bază pentru variate asemănări în tratamentul întârzierii motorii şi neurologice ale copiilor cu probleme. A patra însuşire este mai puţin evidentă dar evoluează din cadrul teoretic al modelului neuromaturaţional. Fiecare din aceste insuşiri este discutată separat.  De la mişcarea reflexă la cea voluntară În cadrul modelului neuromaturaţional, şabloanele mişcării nounăscutului sunt interpretate ca fiind iniţial dominate de reflexe cum ar fi apucarea palmară şi plantară, reflexul tonic asimetric cervical (al gâtului), păşirea primară, reflexul tonic labirintic, reflexul Moro şi stabilizarea (echilibrarea). Aceste mişcări operează într-un model stimul-răspuns solicitând, cu stimulul potrivit, un răspuns stereotip prevăzut (Fiorentino, 1981). Se presupune că reflexele primitive reprezintă dominanţa nivelelor inferioare ale SNC - nucleii subcorticali localizaţi în tulpina creierelui. Similar integrarea acestor reflexe este percepută pentru a indica maturarea SNC şi inhibiţia centrilor inferiori de către funcţionarea superioară a cortexului cerebral. Privit din această perspectivă, reflexele primitive oferă o măsurare tangibilă pentru a evalua nivelul maturării SNC. Ca rezultat, evaluarea şi documentarea prezenţei sau lipsei reflexelor primitive sunt în mare parte folosite în evaluările motorii la copii pentru a aprecia nivelul integrităţii neurologice (Capute et. al.,1978; Fiorentino, 1981). Persistenţa acestor reflexe după vârsta acceptată a

integrării este interpretată ca anormală, reprezentând o lipsă de maturare a cortexului cerebral şi a controlului inhibitor ulterior ai centrilor inferiori. Mişcarea evoluează de la o stare necontrolată-reflexă la o stare controlată-voluntar pe măsura ce cortexul cerebral se maturizează. Astfel rafinamentul mişcării este dependent de maturarea SNC.  Dezvoltarea pe direcţia cefalo-caudală Folosind date colecţionate din studiile longitudinale observaţionale ale copiilor Shirley (1931) concluzionase că dezvoltarea motorie progresează într-o direcţie cefalo-caudală. Un copil realizează întâi controlul voluntar al capului iar controlul priceperilor motorii coboară secvenţial prin centura scapulară, trunchi, pelvis şi membre inferioare. Corespunzător modelului neuromaturaţional, McGraw a explicat această secvenţa de dezvoltare în termeni de maturare corticală. Ea a presupus că centrii corticali care controlează capul, trunchiul, şi extremităţile superioare se maturează înaintea centrilor corticali care controlează pelvisul şi extremităţile inferioare. Această asumare teoretică a influenţat tratamentul copiilor cu probleme motorii, scopurile tratamentului timpuriu deseori includ facilitarea controlului asupra capului şi trunchiului înainte de a progresa la controlul pelvic.  Dezvoltarea proximo-distală În aceeaşi manieră în care priceperile motorii au fost ipotezate pentru a apărea într-o direcţie cefalo-caudală, controlul motor a fost descris ca înaintare întro direcţie proximo-distală. Această ipoteză a fost propusă întâi de către Irwin (1932, 1933) şi mai târziu adoptată de Geselle şi Amatruda (1947). Astfel, o condiţie esenţială însuşită pentru dezvoltarea deprinderilor motrice fine este controlul trunchiului şi al umărului, de asemenea controlul pelvic este necesar înainte ca un copil sa-şi folosească membrele inferioare în târâre. Tratamentul urmăreşte stabilitatea înaintea mobilităţii şi controlul tratamentului în proximal înaintea facilitării unor priceperi mult mai distale. De exemplu un terapeut nu ar aştepta expertiza în deprinderile motorii fine decât atunci cand un copil a stăpânit stabilitatea trunchiului şi centurii scapulare.O secvenţă de timp definită este implicată cu această asumare: deprinderile proximale preced deprinderile distale.

 Viteză şi succesiune în dezvoltarea motorie Doi parametrii ale dezvoltării motorii (viteza şi succesiunea) sunt subliniaţi în atat modelul teoretic cât şi planurile de tratament ulterioare. Succesiunea se referă la perioada necesară unui copil pentru a progresa de la o pricepere motorie la alta. Succesiunea dezvoltării motrice defineşte ordinea în care priceperile motrice apar, astfel, controlul capului precede rostogolirea; şezândul apare înaintea stândului, ş.a.m.d. Variatiile intre indivzi (variabilitati interindividuale) sunt discutate mai des in literatura dezvoltarii decat este discutata variatia in cazul aceluiasi copil (variabilitate intraindividuala). Deşi unele din variaţiile priceperilor motorii la copii este necunoscută în mare măsură, se acceptă că succesiunea priceperilor motorii este consistentă. Cu toate că un copil poate să ducă lipsa totală a unei priceperi, cum ar fi târârea, celelalte priceperi rămase apar într-o ordine prezisă. Tiparul priceperilor poate varia în funcţie de indivizi, dar ordinea rămâne o constantă pentru majoritatea copiilor care se dezvoltă normal.

Metode de evaluare folosite A.I.M.S. Alberta Infant Motor Scale este un instrument de evaluare destinat copiilor prematuri sau cu factori de risc până la vârsta de 18 luni, bazat pe dezvoltarea normală a copilului.Cuprinde 58 de itemi grupati in 4 rubrici: A. Pozitia decubit ventral, rostogolirea, târâşul şi patrupedia (21 de itemi); B. Pozitia decubit dorsal şi rostogolirile (9 itemi); C. Şezândul (12 itemi); D. Ortostatismul şi mersul (16 itemi); Fiecare item observat se notează în fiecare rubrică şi se face suma finală.Numărul total de itemi se încucişează axa OY cu timpul exprimat în luni OX. Valorile înregistrate ne dau informaţii despre gradul de întârziere în dezvoltarea motorie a copilului şi prognosticul acestuia (tabel II, III).

Metodologia de cercetare Cercetarea desfăşurată pe parcursul unui an a urmărit evaluarea copiilor prematuri de îndată ce aceştia au fost incluşi în programul de recuperare kinetică – evaluare iniţială şi notarea acestora conform scorului A.I.M.S. (Alberta Infant Motor Scale), apoi evaluarea finală cu acelaşi instrument A.I.M.S., observând evoluţia în timp in ceea ce priveşte prognosticul acestora şi motricitatea generală.

Fig.22 Dezvoltarea timpurie a motricităţii grosiere a prematurului în concordanţă cu Alberta Infant Motor Scale

Fig. 23 Percentilele de evoluţie a motricităţii grosiere a prematurului în concordanţă cu Alberta Infant Motor Scale

Exemple de activităţi de kinetoterapie Fig. 23 a, b. Copilul întins pe spate, cu faţa spre adult

Aceste exerciţii ajută la: - dezvoltarea contactul vizual al copilului cu adultul, cu mâinile, cu jucăriile şi cu corpul; - permite ca mâinile copilului să se intindă pentru a ajunge la adult, să se atingă, să atingă corpul şi jucăriile; - dezvoltarea muşchiilor abdominale; - recunoaşterea propriilo picioare, mai ales la paraparetici. Fig. 24. Copilul în poala adultului

Aceste exerciţii ajută la: -dezvoltarea contactului vizual cu adultul, cu mâinile şi cu picioarele, întinderea mâinilor ca să ajungă la picioare şi să le atingă, dezvoltarea musculaturii abdominale, flexibilitatea trunchiului - reducerea spasticităţii pe extensorii trunchiului (opistotonusul), menţinerea flexibilităţii muşchilor de la picioare. Fig. 25. Copilul întins pe spate, proptit de prosoape

Acest exerciţiu ajută la: - asigurarea stabilităţii în şezând; - realizarea simetriei pentru hemiplegici, tetraplegici; - reducerea spasticitaţii extensorilor trunchiului şi prevenirea arcuirea trunchiului. Fig. 26 Copilul stând pe pieptul părintelui/terapeutului

Aceste exerciţii ajută la: - dezvoltarea controlului capului; - dezvoltarea muşchilor braţelor şi ai umerilor; - dezvoltarea musculaturii spatelui; - învăţarea copilului să accepte să fie pus pe burtă; - dezvoltarea primei faze a echilibrului în D.V. Fig. 27 Copilul stând întins pe burtă, sprijinit de mâinile tale

Aceste exerciţii ajută la: - dezvoltarea controlului capului; - dezvoltarea muşchilor braţelor şi ai umerilor;

- dezvoltarea musculaturii spatelui; - prin plasarea antebratului terapeutului sub axila copilului, favorizează mişcarea liberă a M.S. Fig. 28 a, b Copilul în decubit ventral cu un prosop sub axile

(

Aceste exerciţii ajută la: - dezvoltarea controlului capului; - dezvoltarea muşchilor M.S. şi centurii scapulo-humerale; - dezvoltarea musculaturii spatelui. Fig. 29 a, b, c Copilul întinzându-se după jucării în timp ce stă pe burtă

Aceste exerciţii ajută la: - dezvoltarea controlului capului şi a trunchiului; - dezvoltarea muşchilor braţelor şi ai umerilor când copilul se împinge în sus şi se întinde după jucării; - dezvoltarea musculaturii spatelui; - dezvoltarea abilităţii de a schimba greutatea corpului când se întinde după jucării sau prinde obiecte. Fig. 30 Mersul de-a roaba

Aceste exerciţii ajută la: - dezvoltarea controlului capului, trunchiului; - creşte tonusul musculaturii spatelui; - copilul învaţă să repartizeze greutatea pe M.S., un prerechizit pentru patrupedie. Fig. 31 Copilul în decubit lateral, sprijinit cu prosoape

Acest exerciţiu ajută la: - dezvoltarea contactului vizual cu mâinile şi jucăriile; - ducerea mâinilor pe linie mediană şi atingerea lor sau ţinerea unei jucării; - relaxarea spasticităţii hemicorpului afectat sau a corpului. Copilul stând pe mâini şi în genunchi, sprijinit de piciorul tău Exerciţiul ajută la: - dezvoltarea muşchilor umerilor, braţelor, mâinilor, şoldurilor şi picioarelor când copilul se împinge în sus; - dezvoltarea musculaturii trunchiului; - ameliorarea echilibrului din patrupedie. Fig. 32 a, b Copilul căţărându-se pe perne

Fig. 33 Copilul cătărându-se înăuntrul si în afară unei cutii sau a unui bazin cu mingi

Acest exerciţiu ajută la: - dezvoltarea muşchilor braţelor, umerilor, mâinilor, şoldurilor şi picioarelor când copilul se împinge în sus şi se mişcă înainte; - ameliorarea coodonării M.S.-M.I. - dezvoltarea echilibrului în patrupedie.

Fig. 34 Copilul stând pe piciorul tău în timp ce tu stai jos pe podea

Exerciţiul ajută la: - dezvoltarea controlului capului şi trunchiului; - dezvoltarea echilibrului în şezând; - eliberarea braţelor pentru joacă. Fig. 35 a, b Copilul stând în poala ta

Exerciţiul ajută la: - dezvoltarea controlului capului şi trunchiului; - dezvoltarea echilibrului în şezând; - eliberarea braţelor pentru joacă.

Fig. 36 a, b Copilul mentinându-şi echilibrul la tine în poală

Acest exerciţiul ajută la: - dezvoltarea controlului capului şi trunchilui; - îmbunătăţirea reacţiilor de echilibrare şi redresare din şezând; - abducţia M.I. în cazul spasticităţii crescute pe M.I. - eliberarea M.S. pentru joacă. Fig. 37 Copilul stând răsucit într-o parte, cu un braţ proptit de piciorul tău

Notă: Foloseşte această activitate când copilului îi e greu să se sprijine întrun braţ în timp ce îşi ţine cotul drept şi palma desfăcută. Odată ce copilul a învăţat să facă aceasta activitate încearc-o cu M.S. extins şi mâna pe podea. Exerciţiul ajută la: - dezvoltarea musculaturii trunchiului, spatelui şi şoldurilor; - dezvoltă controlul motor la M.S. care sprijină corpul; - eliberează un braţ pentru joacă; - învaţă copilul cu poziţia asimetrica şi să suporte greutatea corpului pe o parte; - este punct de plecare pentru realizarea transferurilor viitoare: şezănd→patrupedie, genunchi, ortostatism. Fig. 38 Copilul stând într-o parte

Exerciţiul ajută la: - dezvoltarea musculaturii trunchiului, spatelui şi şoldurilor; - ameliorează controlul motor la M.S. care sprijină corpul; - eliberează un braţ pentru joacă; - învaţă copilul cu poziţia asimetrica şi să suporte greutatea corpului pe o parte; - este punct de plecare pentru realizarea transferurilor viitoare: şezând→patrupedie, genunchi, ortostatism.

Fig. 39 Copilul şezând de-a lungul picioarelor tale, cu sprijinul tău

Exerciţiul ajută la: -dezvoltarea controlului capului şi trunchiului; - dezvoltarea echilibrului în şezând; - eliberarea braţelor pentru joacă; - stretching-ul muşchilor ischio-gambieri şi tricepsului sural. Fig. 40 Copilul stând în genunchi sprijinit de piciorul tău

Exerciţiul ajută la: - dezvoltarea muşchilor M.I., şoldurilor şi trunchiului; - dezvoltarea controlului echilibrului în sprijin pe genunchi; - eliberarea braţelor pentru joacă sau pentru a redresa, reechilibra trunchiul; - permite copilului să accepte să stea în genunchi, în poziţie verticală, poziţie intermediară necesară pentru realizarea ortostatismului; - întinderea muşchilor flexori ai şoldurilor (ilio-psoas) şi extensori ai genunchilor (cvadriceps).

Fig. 41 Copilul stând în picioare pe podea, sprijinit de picioarele tale

Exerciţiul ajută la: - dezvoltarea musculaturii M.I., a şoldurilor şi trunchiului; - ameliorarea echilibrului antero-posterior saul latero-lateral în ortostatism bipodal; - permite copilului să suporte greutatea corpului pe picioare; - eliberarea braţelor pentru joacă sau pentru a sustine corpul; De evitat: -picioarele prea indepatate, încrucişate sau prea apropiate -statul pe vârfuri Fig.42 Copilul stând în picioare pe podea, ţinându-se de canapea, fiind ajutat să-şi schimbe greutatea corpului de pe un picior pe altul pentru a păşi

Exerciţiul ajută la: - dezvoltarea controlului echilibrului prin deplasarea alternativă în lateral; - prin presiune de la nivelul bazinului înspre sol se asigură stabilitatea copilului; - permite copilului să experimenteze mutarea greutăţi corporale de pe un picior pe altul. De evitat: - picioarele prea îndepărtate, încrucişate sau prea apropiate - statul pe vârfuri - şoldurile îndoite, corpul aplecat înainte pe canapea Fig. 43Copilul mergând în timp ce se ţine de o coadă de matură sau de un prosop

Notă: Această activitate e bună pentru copiii care aproape pot să stea în picioare şi să meargă singuri, fără ajutor, dar totuşi mai au nevoie de puţin sprijin. Exerciţiul ajută la: - dezvoltarea controlului echilibrului în corp şi picioare; - dezvoltarea coordonării picioarelor pentru a paşi; - învăţa copilul să mute greutatea corpului de pe un picior pe altul; - dezvoltarea capacităţii de a stă în picioare şi de a merge singur, fără ajutor.

Fig. 44 Copilul mergând şi învăţând să păşească în sus şi în jos

Exerciţiul ajută la: - dezvoltarea echilibrului în ansamblu; - dezvoltarea coordonării M.I. – M.S. Fig. 45 a,b Copilul învăţând să se rostgolească de pe spate în lateral

Exerciţiul ajută la: - dezvoltarea muşchilor drepţi şi oblici abdominali; - permite copilului să experimentaze transferul greutăţii corpului în D.L.; - dezvoltarea coordonării în vederea rostogolirii în D.L.

Fig. 46 a, b, c Copilul învăţând să se rostogolească din D.D. în D.V.

Exerciţiul ajută la: - dezvoltarea coordonării corpului pentru a se rostogoli; - permite copilului să experimenteze transferul pasivo-activ al greutăţii corporale din D.D. în D.V. Fig. 47 Copilul învăţând să se ridice în şezut din poziţia culcat pe burtă

Exerciţiul ajută la: - dezvoltarea coordonării M.I.-M.S.-trunchiului; - permite copilului să experimenteze transferul greutăţii corpului de pe un şold pe altul.

Fig. 48 a, b Copilul învăţând să se mişte din poziţia stând într-o parte în poziţia stând în mâini şi în genunchi

Exerciţiul ajută la: - dezvoltarea coordonării M.I.- M.S.- trunchi; - ajută la învăţarea transferului din şezând→patrupedie; Fig. 49 a, b Copilul mutându-se din poziţia şezând în genunchi (cu şezutul lipit de picioare) în poziţia în genunchi (cu trunchiul drept)

Notă: încercaţi această activitate când copilul deja poate să îşi folosească braţele să se ridice în genunchi când se ţine de mobilă. Exerciţiul ajută la: - determină întinderea flexorilor şoldului, spastici frecvent la para-tetrahemiplegici; - dezvoltarea echilibrului corpului şi M.I.; - eliberarea braţelor pentru joacă;

- permite copilului să realizeze postura în genunchi; - permite copilului să experimenteze mutarea greutăţii corpului înainte, pe genunchi. Fig. 50 a, b, c Transferul din poziţia pe genunchi→”cavaler servant”→ortostatism

Notă: încercaţi această activitate când copilul poate să îngenuncheze în timp ce se ţine de mobilă pentru sprijin. Exerciţiul ajută la: - dezvoltarea abilităţii de a transfera greutatea corpului pe picioare atât pe orizontală, cât şi pe verticală; - dezvoltarea coordonării M.I. si dezvoltarea echilibrului în ortostatism. Fig. 51 a, b Copilul învăţând să stea în picioare din poziţia şezând la adult în poală

Notă: încercaţi aceasta activitate când poate să stea jos singur şi să stea în picioare în timp ce se ţine de mobilă, după ce a fost pus acolo.

Exerciţiul ajută la: - copilul învaţă să îşi transfere greutatea corpului din şezând→ortostatism; - dezvoltarea musculaturii trunchiului, spatelui şi M.I.; - dezvoltarea coordonării M.S.- M.I.- trunchiului; - dezvoltarea echilibrului bipodal. Fig. 52 a, b Copilul învăţând să stea jos pe podea din poziţia stând în picioare

Exerciţiul ajută la: - permite copilului să înveţe să-şi transfere invers greutatea corpului; - prin învăţare se previn accidentele nedorite (căzăturile); - dezvoltarea coordonării întregului corp. Fig. 53 Şezând ghemuit cu ajutor

Postura se realizează extrem de greu sau delocde copiii cu paralizie cerebrală. Exercititul ajută la: - dezvoltarea controlului echilibrului corpului şi şoldurilor pe picioare - întinde tendonul ahilian şi adductorii coapsei; - realizează transferul din ortostatism spre şezând.

Fig. 54 Copilul cătărându-seîn interiorul şi în afara unei văniţe de baie

Exerciţiul ajută la: - dezvoltarea controlului echilibrului dinamic; - dezvoltarea capacităţii de a transfera greutatea corpului pe picioare şi pe tălpi pe mâini. Fig. 55 a, b, c Copilul învăţând să practice activităţi de mişcare mai grele

Exerciţiul ajută la: - îmbunătăţirea abilităţii de a se ţine în echilibru; - dezvoltarea coordonării corpului; - dezvoltarea puterii musculare şi a rezistenţei musculare; - furnizează o varietate de experienţe senzoriale; - determină o varietate de mişcări ale corpului; - dezvoltă curajul şi încrederea în forţele proprii.

Fig. 56 Copilul învăţând să stea în picioare singur, fără ajutor

De evitat: - picioarele prea depărtate, încrucişate sau prea apropiate; - statul pe vârfuri. Exerciţiul ajută la: - dezvoltarea capacităţii de a sta în picioare, fără ajutor. Fig. 57 Copilul stând în picioare în fata unei măsuţe sau a unui scaun cu sprijinul adultului

Exerciţiul ajută la: - permite copilului să experimenteze întreaga greutate a corpului pe picioare; - eliberează braţele pentru joacă sau pentru a sprijini corpul. De evitat: - picioarele prea depărtate, încrucişate sau prea apropiate; - genunchii strânşi, statul pe vârfuri; - şoldurile îndoite, corpul aplecat înainte spre masă sau scaun.

Notă: încercaţi aceasta activitate când copilul poate să îşi sprijine greutatea corpului pe picioare, dar are totuşi nevoie de ajutor să se menţină în echilibru şi să îşi ţină corpul drept. 



Concluzii generale Kinetoterapia trebuie inclusă obligatoriu în programul de management al oricărui prematur în cazul obţinerii unui scor A.I.M.S. sub percentila 5 şi este recomandat a fi aplicat în cazul obţinerii unui scor între percentila 5 90. Totodată în acest caz se impune şi monitorizarea copiilor până la vârsta de minim 5 ani. Kinetoterapia trebuie începută imediat după ce s-a pus diagnosticul şi trebuie efectuată zilnic atât de aparţinătorii în prealabil consiliaţi, cât şi de specialişti.

Propuneri de intervenţie timpurie Intervenţia timpurie se desfăşoară parcurgând mai multe etape successive. Acestea sunt: • trimiterea • evaluarea • alcătuirea programului de intervenţie • aplicarea programului în cadrul centrelor sau/şi acasă • tranziţia • monitorizarea. Bibliografie 1. Almăjan-Guţă B. - "Recuperarea motorie în paralizia cerebrală‖, Timişoara, Ed. Politehnica, 2008 2. Hurgoiu V. - "Prematurul", Editura Medicală, Bucureşti, 1988 3. Lynne Pfund; Karen Saunders - "Manualul specialistului care lucrează cu copii cu tulburări de integrare senzorială", Fundaţia Serviciilor Sociale Bethany, Timişoara, 2004 4. Martha C. Piper, Johanna Darr - "Motor assessment of the developing infant", Editura Saunders, SUA, 1994 5. Robănescu N. - "Tratamentul sechelelor motorii ale encefalopatiei infantile", Editura Medicală, Bucureşti, 1993 6. Robănescu N. - "Tratamentul copilului handicapat fizic", Editura Medicală, Bucureşti, 1993

7. Robănescu N. - "Reeducarea neuro-motorie", Editura Medicală, Bucureşti, 2001 8. http://en.wikipedia.org/wiki/Premature_birth