Referat Infeksi Nifas

REFERAT

INFEKSI PADA MASA NIFAS Diajukan sebagai tugas Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D) Bagian Obstetri dan Ginekologi Periode 22 agustus- 21 oktober 2006 Oleh WIKAN PAMBUDI C11050090

Pembimbing Maringan D.L.Tobing , dr., SpOG FAKULKTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN BANDUNG 2006

REFERAT

EPISIOTOMI Diajukan sebagai tugas Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D) Bagian Obstetri dan Ginekologi Periode 22 agustus- 21 oktober 2006 Oleh I.M.R.YOGI NALA C11020230

Pembimbing Maringan D.L.Tobing , dr., SpOG FAKULKTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN BANDUNG 2006

BAB I PENDAHULUAN Dahulu infeksi nifas, merupakan penyebab kematian ibu hamil. Akan tetapi sekarang berkat kemajuan ilmu kedokteran, khususnya pengetahuan tentang sebab-sebab infeksi nifas serta pencegahannya, dan adanya penemuan obat-obat antibiotika yang baru, di negara-negara maju peranannya sebagai penyebab kematian ibu hamil akibat infeksi nifas, sudah sangat berkurang. Tetapi di negara-negara yang sedang berkembang dengan pelayanan kebidanan yang masih jauh dari sempurna, maka peranan dari infeksi nifas ini masih sangat besar., penyakit ini tidak boleh dianggap enteng karena dapat menyebabkan kematian, sehingga gejala awalnya harus dikenali dengan baik. Infeksi nifas bisa muncul di antara tenggang waktu 6 minggu setelah proses melahirkan dan biasanya didapatkan kenaikan suhu sampai 38 derajat celcius atau lebih selama 2 hari dalam 10 hari pertama setelah

melahirkan

dengan

mengecualikan

hari

pertama

setelah

melahirkan. Makin cepat infeksi ini muncul, maka makin berbahaya. Kendati parah tidaknya, terpulang pada ganas tidaknya kuman yang masuk dan kondisi si ibu secara keseluruhan. Itulah sebabnya dalam waktu 3 hari pertama setelah melahirkan ibu sebaiknya tinggal di Rumah Sakit agar bisa dipantau kondisinya. Faktor penyebab terjadinya infeksi nifas ini bisa berasal dari organ-organ tubuh lain yang terbawa melalui pembuluh darah masuk ke jalan lahir. Cara terjadinya infeksi dapat terjadi oleh

karena

Alat-alat

yang

digunakan

saat

persalinan

maupun

sesudahnya kurang bersih. Tangan pemeriksa atau penolong yang tertutup sarung tangan pada pemeriksaan dalam atau pada saat operasi membawa bakteri yang sudah ada didalam vagina kedalam rahim. Dan lain-lain.

BAB II PEMBAHASAN Infeksi nifas adalah infeksi bakteri pada traktus genitalia, terjadi sesudah melahirkan, ditandai kenaikan suhu sampai 38 derajat selsius atau lebih selama 2 hari dalam 10 hari pertama pasca persalinan, dengan mengecualikan 24 jam pertama. Etiologi & cara terjadinya infeksi Organisme yang menyerang bekas implantasi plasenta atau laserasi akibat persalinan adalah penghuni normal serviks dan jalan lahir, mungkin juga dari luar. Biasanya lebih dari satu spesies. Kuman anaerob adalah kokus

gram

positif

(peptostreptokok,

peptokok,

bakteriodes

dan

clostridium). Kuman aerob adalah berbagai macam gram positif dan E. coli. Mikoplasma dalam laporan terakhir mungkin memegang peran penting sebagai etiologi infeksi nifas. C a r a infeksi. Kemungkinan terbesar ialah bahwa si penolong sendiri membawa kuman ke dalam rahim penderita 1. membawa kuman yang telah ada dalam vagina ke atas, misalnya dengan pemeriksaan dalam. 2. tangan penolong atau alat-alatnya masuk membawa kuman dari luar. 3. pasien lain seperti pasien dengan infeksi puerperalis 4. luka operasi yang meradang 5. carcinoma uteri 6. Dari bayi dengan infeksi tali pusat 7. Mungkin juga infeksi disebabkan coitus pada bulan terakhir

Faktor Predisposisi Faktor predisposisi infeksi nifas, yaitu : 

Semua keadaan yang dapat menurunkan daya tahan tubuh, seperti perdarahan yang banyak, pre eklampsia; juga infeksi lain seperti pneumonia, penyakit jantung, dsb.



Partus lama, terutama partus dengan ketuban pecah lama.



Tindakan bedah vaginal yang menyebabkan perlukaan jalan lahir.



Tertinggalnya sisa plasenta, selaput kettuban dan bekuan darah.



trauma persalinan.



retentio placentae sebagian atau seluruhnya



keadaan umum ibu merupakan faktor yang ikut menentukan, seperti anemia, malnutrisi sangat melemahkan daya tahan ibu.

Manifestasi Klinis Infeksi nifas dapat dibagi atas 2 golongan, yaitu : 1. Infeksi yang terbatas pada perineum, vulva, vagina, serviks, dan endometrium 1.1 Infeksi luka perineum. Luka menjadi nyeri, merah dan bengkak akhirnya luka terbuka dan mengeluarkan getah bernanah. 1,2 Infeksi luka cervix. Kalau lukanya dalam, sampai ke parametrium dapat menimbulkan parametritis. Luka perineum, vulva, vagina, cervix : perasaan nyeri dan panas timbul pada luka yang berinfeksi dan kaiau terjadi pernanahan dapat disertai dengan suhu tinggi dan mnenggigil. 1.2 Endometritis. Setelah masa inkubasi, kuman-kuman menyerbu ke d a l a m luka endometrium, biasanya bekas perlekatan placenta. Gambaran klinis endometritis

berbeda-beda

tergantung

pada

virulensi

kuman

penyebabnya. Biasanya demam mulai 48 jam postpartum dan bersifat naik turun (remittens).

1.3 Supraemia (retention fever) Demam karena retensi gumpalan darah atau selaput janin. Demam ini turun setelah darah dan selaput keluar. Keadaan ini dicurigai kalau pasien yang demam terus merasakan his royan. Kalau penderita demam dan perdarahan agak banyak, maka mungkin jaringan placenta yang tertinggal. 2. Penyebaran dari tempat-tempat tersebut melalui venavena, jalan limfe dan permukaan endometrium. 2.1 Thrombophlebitis. Penjalaran infeksi melalui vena sering terjadi dan merupakan sebab yang terpenting kematian karena infeksi puerperalis. Dua golongan vena biasanya memegang peranan: a. Vena-vena dinding rahim dan lig. latum (vena ovarica; uterina dan hypogastrica). b. Vena-vena tungkai (vena femoralis, poplitea dan saphena). 2.1.a. Thrombophlebitis pelvica ( pada vena dinding rahim) Biasanya

terjadi dalam minggu

ke-2, yang paling sering

meradang ialah vena ovarica karena mengalirkan darah dari luka bekas placenta yaitu daerah fundus uteri.. Karena radang terjadi thrombosis yang bermaksud untuk menghalangi penjalaran kuman-kuman. Dengan proses ini infeksi dapat sembuh, tapi kalau daya tahan tubuh kurang maka thrombus menjadi nanah. Bagian-bagian kecil thrombus terlepas

dan terjadilah emboli atau sepsis dan karena embolus ini mengandung nanah disebut juga pyaemia. Embolus .. ini biasanya tersangkut pada paru-paru,

ginjal,

atau

katup

jantung,

pada

paru-paru

dapat

menimbulkan infark. Kalau daerah yang mengalami infark besar, maka pasien meninggal dengan mendadak. penyulit ialah absces paru, pleuritis, pneumonia dan absces ginjal penyakit berlangsung antara 1 — 3 bulan dan angka kematian tinggi. Kematian biasanya karena penyulit paru-paru.

2.1.b Thrombophlebitis femoralis. Terjadi antara hari ke 10 -20 ditandai dengan kenaikan suhu dan nyeri pada tungkai biasanya yang kiri. Tungkai biasanya tertekuk dan terputar ke luar, agak sukar digerakkan. Kaki yang sakit biasanya lebih panas dari kaki yang sehat. Dapat terjadi sebagai berikut : 

Dari thrombophlebitis vena saphena ,magna atau peradangan vena femoralis sendiri



Penjalaran thrombophlebitis vena uterine (v. uterina, v. hypogastrica, v. iliaca externa, v. femoralis).



Akibat parametritis

Thrombophlebitis pada vena femoralis mungkin terjadi karena aliran darah lambat di daerah lipat paha karena tertekan oleh lig. inguinale, kadar fibrinogen tinggi dalam masa nifas. terjadi oedem tungkai yang mulai pada jari kaki, dan naik ke kaki, betis dan paha, kalau thrombophlebitis itu mulai pada vena saphena , atau vena femoralis ; sebaliknya kalau terjadi , sebagai lanjutan thrombophlebitis pelvica, maka oedem mulai terjadi pada paha dan kemudian turun ke betis. Oedem ini lambat sekali hilang. Keadaan umum pasien tetap batik. Kadang-kadang

terjadi

tungkai.Thrombophlebitis

thrombophlebitis femoralis

jarang

pada

menimbulkan

kedua emboli.

Penyakit ini juga terkenal dengan name phiegmasia alba dolens (radang yang putih dan nyeri). 2.2 Sepsis puerperalis. Terjadi kalau setelah persalinan ada sarang sepsis dalam badan yang secara terus menerus atau periodik melepaskan kuman-kuman kedalam peredaran darah dan dengan demikian secara mutlak mempengaruhi gambaran penyakit (yang tadinya hanya dipengaruhi oleh proses dalam sarang). Pada sepsis dapat dibedakan : 

porte d'entrée



sarang sepsis primer

: biasanya bekas insersi placenta : thrombophlebitis pada vena uterina

atau vena ovarica 

sarang sepsis sekunder (metastasis) misalnya di paru-paru sebagai absces paru-paru atau pada katup jantung sebagai endocarditis ulcerosa septica, di samping itu dapat terjadi absces di ginjal, hati,lympha, otak dan lain-lain.

2.3 Peritonitis. Infeksi nifas melalui jalan lympha dapat menjalar ke peritoneum hingga terjadi peritonitis atau ke parametrium

menyebabkan parametritis. Kalau

peritonitis ini terbatas pada rongga panggul disebut pelveo peritonitis sedangkan kalau seluruh peritoneum meradang disebut peritonitis umum. Prognosa peritonitis umum jauh lebih buruk dari pelveo peritonitis. 2.4 Parametritis (celluiitis pelvica) : Parametritis dapat terjadi dengan 3 cara : — melalui robekan cervix yang dalam. — penjalaran endometritis atau luka cervix yang terinfeksi melalui jalan lymphe. — sebagai lanjutan thrombophlebitis pelvica.

Kalau terjadi infeksi parametrium, maka timbullah pembengkakan yang mulamuia lunak tetapi kemudian menjadi keras sekali. Infiltrat ini dapat terjadi hanya pada dasor lig. latum tetapi dapat juga bersifat luas misalnya dapat menempati seluruh parametrium sampai ke dinding panggul dan dinding perut depan di atas lig. inguinale.Kalau infiltrat menjalar ke belakang dapat menimbulkan pembengkakan di belakang cervix. Eksudat ini lambat laun diresorpsi atau menjadi absces. Absces dapat memecah di daerah lipat paha di atas lig inguinale atau ke dalarn cavum Douglasi. Parametritis biasanya unilateral dan karena biasanya sebagai akibat luka cervix, lebih sering terdcpat pada primipara dari pada multi para.

BAB III DIAGNOSA Diagnosis Infeksi nifas : Untuk penegakan diagnosa diperlukan pemeriksaan seksama. Perlu diketahui apakah infeksi terbatas pada tempat masuknya kuman ke dalam badan atau menjalar keluar ke tempat lain. Pasien dengan infeksi meluas tampak sakit, suhu meningkat, kadang-kadang menggigil, nadi cepat dan keluhan lebih banyak. Jika fasilitas ada, lakukan pembiakan getah vagina sebelah atas dan pada infeksi yang berat diambil darah untuk maksud yang sama. Usaha ini untuk mengetahui etiologi infeksi dan menentukan pengobatan antibiotik yang paling tepat Endometritis; Gejala yang selalu didapat ; 

Nyeri perut bagian bawah



Lokhia yang purulent dan berbau



Uterus yang tegang dan subinvolusi

Gejala yang mungkin didapat ; 

Perdarahan pervaginam



Syok



Peningkatan sel darah putih terutama polimorfonuklear lekosit

Abses pelvic Gejala yang selalu didapat ; 

Nyeri perut bagian bawah



Pembesaran perut bagian bawah



Demam yang terus menerus

Gejala yang mungkin didapat ; 

Dengan antibiotic tidak membaik



Pembengkakan pada adnexa atau kavum Douglas

Peritonitis Gejala yang selalu didapat ; 

Nyeri perut bagian bawah



Bising usus tidak ada

Gejala yang mungkin didapat ; 

Perut yang tegang (rebound tenderness)



Anoreksia / muntah

Sepsis puerperalis : 

suhu tinggi (40' atau lebih) biasanya remittens.



menggigil.



keadaan umum buruk : nadi kecil dan tinggi(140-160 kali per menit atau lebih)., nafas cepat, geIisah



Hb menurun karena haernolyse, leucocytose.



Sejak permulaan, pasien sudah sakit dan lemah.



Pasien dapat meninggal dalam 6-7 hari paasca persalinan.

Selulitis pada luka ( perineal /abdominal) Gejala yang selalu didapat ; 

Nyeri pada luka /irisan dan tegang/indurasi

Gejala yang mungkin didapat ; 

Luka /irisan pada perut dan perineal yang mengeras/ indurasi



Keluar pus



Kemerahan

Abses /hematoma pada luka insisi Gejala yang selalu didapat ;



Luka yang mengeras



Keluar cairan serosa



Kemerahan dari luka



Tidak ada/ sedikit eritema dekat luka insisi

Thrombosis vena yang dalam ( deep vein thrombosis) Thrombophlebitis ( pelvithromboflebitis ; femoralis) Gejala yang selalu didapat ; 

Demam yang tinggi walau mendapat antibiotika



menggigil

Gejala yang mungkin didapat ; 

ketegangan pada otot kaki



komplikasi pada paru dan ginjal, persendian , mata dan jaringan subkutan

Piemia : 

Ciri khasnya adalah berulang-ulang suhu meningkat dengan cepat



menggigil lalu diikuti oleh turunnya suhu.



Lambat laun timbul gejala abses paru, pnneumonia dan pleuritis



Tidak lama pasca persalinan, pasien sudaah merasa sakit, perut nyeri dan suhu agak meningkat.



Gejala infeksi umum dengan suhu tinggi serta menggigil terjadi setelah kuman dengan emboli memasuki peredaran darah umum.

. Infeksi perineum, vulva, vagina, dan serviks : 

Gejalanya berupa rasa nyeri dan panas pada tempat infeksi, kadang-kadang perih saat kencing.



Bila getah radang bisa keluar, biasanya keadaannya tidak berat, suhu sekitar 38

o

Cdan nadi dibawah 100 x per menit. Bila luka

yang terinfeksi, tertutup jahitan dan getah radang tidak dapat keluar, demam bisa naik sampai 39-40 o C, 

kadang disertai menggigil.

BAB IV PENCEGAHAN DAN PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan _______________ Pencegahan infeksi nifas : 

Anemia diperbaiki selama kehamilan. Beriikan diet yang baik.



Koitus pada kehamilan tua sebaiknya dilarang.



Membatasi masuknya kuman di jalan lahir selama persalinan.



Jaga persalinan agar tidak berlarut-larut.



Selesaikan persalinan dengan trauma sesedikit mungkin.



Cegah perdarahan banyak dan penularan penyakit dari petugas dalam kamar bersalin.



Alat-alat persalinan harus steril dan lakukan pemeriksaan hanya bila perlu dan atas indikasi yang tepat.



Selama nifas, rawat higiene perlukaan jalan lahir.



Jangan merawat pasien dengan tanda-tanda infeksi nifas bersama dengan wanita sehat yang berada dalam masa nifas.

Penatalaksanaan umum infeksi nifas : - Suhu harus diukur dari mulut sedikitnya 4 kali sehari. - Berikan terapi antibiotik. - Perhatikan diet. - Lakukan transfusi darah bila perlu. - Hati-hati bila ada abses, jaga supaya nanah tidak masuk ke dalam rongga perineum.

Endometritis -

Berikan transfusi bila dibutuhkan , PRC

-

Antibiotika broad spektrum dengan dosis yang tinggi ; Ampisilin 2g IV , kemudian 1 g setiap 6 jam ditambah gentamisin 5 mg /kgbb IV dosis tunggal /hari

dan metronidazol 500 mg IV tiap 8 jam ,

lanjutkan Antibiotik sampai ibu tidak panas selama 24 jam. -

Pertimbangkan pemberian anti tetanus profilaksis

-

Bila ada sisa plasenta, dikeluarkan

-

Bila ada pus lakukan drainase

-

Bila tidak ada perbaikan dengan pengobatan konservatif dan ada tanda peritonitis generalisata lakukan laparotomi dan keluarakan pus. Bila pada evaluasi uterus nekrotik dan septik lakukan histerektomi subtotal.

Abses Pelvis -

bila abses pelvis ada tanda cairan fluktuasi pada daerah cul-desac, lakukan kolpotomi atau dengan laparotomi . ibu poisisi fowler.

-

Antibiotika broad spektrum dengan dosis yang tinggi ; Ampisilin 2g IV , kemudian 1 g setiap 6 jam ditambah gentamisin 5 mg /kgbb IV dosis tunggal /hari

dan metronidazol 500 mg IV tiap 8 jam ,

lanjutkan Antibiotik sampai ibu tidak panas selama 24 jam. Peritonitis -

Lakukan nasogastric suction

-

Infus ( NaCl, atau RL)

-

Berikan antibiotika sehingga bebas demam selama 24 jam : Ampisilin 2g IV , kemudian 1 g setiap 6 jam ditambah gentamisin 5

mg /kgbb IV dosis tunggal /hari dan metronidazol 500 mg IV tiap 8 jam

Infeksi luka perineal dan luka abdomen -

bedakan antara wound abses, wound seroma, wound hematoma, dan wound selulitis.

-

Wound abses ; seroma;hematoma adalah suatu pengerasan yang tidak biasa dengan mengeluarkan cairan serosa atau kemerahan dan tidak ada/ sedikit eritema disekitarnya.

-

Wound selulitis didapatkan eritema dan edema meluas mulai dari tempat insisi dan melebar.

-

Bila ada pus, buka dan keluarkan

-

Daerah

jahitan

yang

terinfeksi

dihilangkan

dan

dilakukan

debridement -

Bila infeksi relatif superfisial , nberikan ampisilin 500 mg peroral tiap 6jam dan metronidazol 500 mg per oral 3 kali sehari selama 5 hari

-

Bila infeksi dalam dan melibatkan otot dan menyebabkan nekrosis berikan penisilin G 2 juta U setiap 4 jam ( ampisilin inj 1 g 4x / hari) ditambah dengan gentamisin 5 mg /kg bb / hari IV sekali ditambah metronidazol 500 mg iv setiap 8 jam , sampai bebas panas selama 24 jam . bila jaringan nekrotik mharus dibuang. Lakukan penjahitan sekunder 2-4 minggu setelah infeksi membaik.

Pelvio Tromboflebitis Tujuan terapi pada thrombophlebitis ialah: -

mencegah emboli paru-paru,

-

mengurangi akibat-akibat thrombophlebitis (oedema kaki yang lama, perasaan nyeri di tungkai).

-

Pengobatan dengan anticoagulantia (heparin, dieumarol) rmaksud untuk mengurangi terjadinya thrombus dan mengurangi bahaya emboli.

Penatalaksanaan. -

Rawat inap.

-

Terapi antibiotika dan heparin jika terdapat dugaan terjadinya emboli paru-paru

-

Terapi operatif : pengikatan vena kava inferior dan vena ovarika jika emboli septic terus berlangsung sampai mencapai paru-paru, meskipun sedang dilakukan heparinisasi.

Femoral tromboflebitis -Kaki ditinggikan dan pasien harus tinggal di tempat tidur sampai seminggu sesudah demam sembuh. -Setelah pasien sembuh, dianjurkan supaya jangan lamalama berdiri dan pemakaian kaos elastik baik sekali. -mengingat kondisi ibu yang sangat jelkek sebaiknya jangan menyusui -terapi medik berikan antibiotika dan analgetika. Prognosis _________ Prognosis baik bila diatasi dengan pengobatan yang sesuai. Menurut derajatnya, septikemia merupakan infeksi paling berat dengan mortalitas tinggi, diikuti peritonitis umum dan piemia.

BAB V Kesimpulan Infeksi Nifas merupakan penyebab penting bagi terjadinya mortalitas dan morbiditas pada kehamilan disamping hipertensi dan perdarahan.. Menurut derajatnya, septikemia merupakan infeksi paling berat dengan mortalitas tinggi, diikuti peritonitis umum dan piemia karena memiliki potensi yang lebih membahayakan. Infeksi nifas ini dapat disebabkan oleh berbagai macam faktor yang berinteraksi dan saling terkait satu sama lainnya. Terjadinya infeksi nifas

dengan segala komplikasinya akan

mengakibatkan terjadinya gangguan pada fungsi normal dari berbagai macam organ dan sistem tubuh ibu. Untuk mencegah terjadinya Infeksi dalam nifas, khususnya , septikemia, peritonitis umum dan piemia. Diperlukan pencegahan infeksi nifas :Anemia diperbaiki selama kehamilan. Beriikan diet yang baik. Koitus pada kehamilan tua sebaiknya dilarang.Membatasi masuknya kuman di jalan lahir selama persalinan. Selesaikan persalinan dengan trauma sesedikit mungkin. Cegah perdarahan banyak dan penularan penyakit dari petugas dalam

kamar bersalin. Alat-alat persalinan harus steril dan lakukan

pemeriksaan hanya bila perlu dan atas indikasi yang tepat. Dengan kemajuan ilmu pengetahuan dibidang kedokteran sebenarnya prognosis baik bila diatasi dengan pengobatan yang sesuai.

Referensi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran. 2005: Obstetri Patologi Ilmu Kesehatan Reproduksi Edisi 2. Editor: Prof.Sulaiman S, dr.,SpOG (K); Prof.DR.Djamhoer M, dr.,MSPH,SpOG(K); Prof.DR.Firman F W, dr.,SpOG(K). Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Buku standar pelayanan medik