Referat Luka Bakar

BAB I Pendahuluan Luka bakar adalah sebuah masalah yang dapat ditemukan di seluruh dunia, dapat diperkirakan 265.000 ribu kematian setiap tahunnya. Paling banyak luka bakar terjadi pada golongan ekonomi negara menengah ke bawah dan hampir setengahnya terdapat di bagian Asia Tenggara. 1 Pada negara - negara yang memiliki pendapatan tinggi, kematian akan luka bakar telah dilaporkan menurun sedangkan pada negara dengan pendapatan menengah ke bawah dilaporkan angka kematian pada anak dikarenakan luka bakar lebih tinggi 7 kali di banding negara dengan pendapatan tinggi. 1 Luka bakar yang tidak luas pun dapat menyebabkan morbiditas seperti perawatan di rumah sakit yang lama, kecacatan serta stigma penolakan dalam masyarakat. Dalam tahun 2004, hampir 11 juta orang di seluruh dunia dilaporkan perlu dirawat di rumah sakit dikarenakan luka bakar ini. 1 Dari data di beberapa negara diketahui bahwa di negara seperti India terdapat lebih dari 1.000.000 orang terkena luka bakar derajat moderate dan luas setiap tahunnya. Di Bangladesh sendiri diketahui sekitar 173.000 anak menderita luka bakar moderate ataupun luas setiap tahunnya. 1 Dari hasil ini diketahui di negara seperti Bangladesh, Colombia, Egypt dan Pakista diketahui 17% dari anak yang terkena luka bakar menderita temporary disability sedangkan 18% menderita permanent disability. Pada tahun 2008 dilaporkan bahwa lebih dari 410.000 trauma luka bakar terjadi di Amerika Serikat dan diketahui lebih dari 40.000 pasien itu membutuhkan perawatan medis. 1 Laki - laki dan perempuan memiliki data insiden luka bakar yang sama banyak sesuai dengan data terakhir. Tetapi dilihat dari tingkat trauma yang diderita diketahui bahwa mekanisme trauma yang terjadi pada laki-laki lebih tinggi dibanding yang terdapat pada perempuan. Perempuan dengan resiko terbesar adalah mereka yang bekerja di dapur dan yang terpapar dengan api tanpa pengaman tertentu. 1 Lewat referat ini saya ingin membahas mengenai luka bakar dilihat dari etiologi maupun epidemiologi yang terdapat dari data-data yang sudah ada dan bagaimana tatalaksana dari luka bakar sendiri dikarenakan kasus luka bakar yang dapat kita temui di

instalasi gawat darurat. Semoga melalui referat ini saya dapat membantu dalam menambah pengetahuain mengenai luka bakar.

Bab II Tinjauan Pustaka 2.1 Etiologi Tidak ada trauma yang lebih hebat dibandingkan trauma luka bakar yang mayor, dimana bisa diklasifikasikan berdasarkan perbedaan penyebab luka bakar dan perbedaan kedalaman. Dari semua kasus diketahui hampir 4000 pasien meninggal dikarenakan komplikasi karena trauma panas. Trauma luka bakar berhubungan dengan kematian dan kematian umumnya terjadi segera setelah terjadi trauma atau beberapa minggu kemudian sebagai hasil dari kegagalan sistem organ. 2 Dari semua trauma luka bakar 66% terjadi di rumah atau gedung dimana yang paling sering terkena adalah anak kecil atau pasien yang telan lanjut usia. Yang paling sering penyebabnya adalah api. Pada anak dibawah 5 tahun penyebab tersering adalah kontak dengan cairan panas. Terdapat beberapa faktor resiko yang dapat dihubungkan dengan trauma luka bakar seperti usia tertentu, lokasi, demografi, dan status ekonomi yang rendah. 3,4

. Luka bakar dikalsifikasikan ke dalam enam kategori berdasarkan penyebabnya , yaitu : 1. Api. 2. Cairan panas. 3. Trauma akibat sentuhan dengan benda padat yang panas atau dingin. 4. Bahan Kimia. 5. Listrik. 6. Radiasi Api, cairan panas, dan trauma akibat sentuhan dengan beda padat yang panas atau

dingin dapat menyebabkan kerusakan sel terutama dengan transfer energi yang menyebabkan nekrosis koagulatif sedangkan bahan kimia dan listrik menyebabkan kerusakan langsung pada membran sel ketika terjadi perpindahan panas.5 Berat ringannya luka bakar dipengaruhi oleh penyebab dan lama terjadinya kontak dengan sumber panas. Kerusakan jaringan yang disebabkan api lebih berat dibandingkan dengan air panas. Kerusakan jaringan akibat bahan yang bersifat koloid lebih berat dibandingkan air panas. Bahan kimia, terutama asam dapat menyebabkan kerusakan jaringan hebat akibat reaksi jaringan sehingga terjadi diskonfigurasi jaringan yang menyebabkan gangguan penyembuhan.5

2.2 Epidemiologi Luka bakar adalah sebuah masalah yang dapat ditemukan di seluruh dunia, dapat diperkirakan 265.000 ribu kematian setiap tahunnya. Paling banyak luka bakar terjadi pada golongan ekonomi negara menengah ke bawah dan hampir setengahnya terdapat di bagian Asia Tenggara. 1 Pada tahun 2008 dilaporkan bahwa lebih dari 410.000 trauma luka bakar terjadi di Amerika Serikat dan diketahui lebih dari 40.000 pasien itu membutuhkan perawatan medis. Trauma luka bakar yang paling sering ditemukan dilihat dari presentasi data dapat diketahui trauma karena api sebanyak 46%, karena cairan panas 32%, kontak dengan benda panas atau dingin 8%, bahan kimia 3% dan listrik 4%. Diketahui 38% pasien yang datang dengan luka bakar yang melebihi10% dari total area tubuh sedangkan luka bakar yang lebih dari 30% dari total area tubuh mencapai 10%. Diketahui angka keselamatan akibat luka bakar sejak tahun 1995 - 2005 mencapai 94.4%.

1,6

Bagian tubuh yang paling sering terpapar luka bakar adalah ekstremitas atas dengan presentase 41%, ekstremitas bawah 26%, dan kepala serta leher mencapai 17%. 6 2.3 Anatomi Kulit Struktur kulit terdiri dari tiga lapisan yaitu : epidermis, sebagai lapisan yang paling luar, dermis, dan subkutis. Epidermis merupakan bagian kulit paling luar yang paling menarik untuk diperhatikan dalam perawatan kulit, karena kosmetik dipakai pada bagian epidermis. Ketebalan epidermis berbeda-beda pada berbagai bagian tubuh, yang paling tebal berukuran 1 milimeter misalnya pada telapak tangan dan telapak kaki, dan yang paling tipis berukuran 0,1 milimeter terdapat pada kelopak mata, pipi, dahi dan perut. Sel-sel epidermis disebut keratinosit. Epidermis melekat erat pada dermis karena secara fungsional epidermis memperoleh zat-zat makanan dan cairan antar sel dari plasma yang merembes melalui dinding-dinding kapiler dermis ke dalam epidermis. 7,8 Pada epidermis dibedakan atas lima lapisan kulit, yaitu : 7,8 

Stratum corneum, merupakan lapisan epidermis yang paling atas, dan menutupi semua lapisan epiderma lebih ke dalam. Lapisan tanduk terdiri atas beberapa lapis sel pipih, tidak memiliki inti, tidak mengalami proses metabolisme, tidak berwarna dan sangat sedikit mengandung air. Pada telapak tangan dan telapak kaki jumlah baris keratinosit jauh lebih banyak, karena di bagian ini lapisan tanduk jauh lebih tebal. Lapisan tanduk ini sebagian besar terdiri atas keratin yaitu

sejenis protein yang tidak larut dalam air dan sangat resisten terhadap bahanbahan kimia. Lapisan ini dikenal dengan lapisan horny, terdiri dari milyaran sel pipih yang mudah terlepas dan digantikan oleh sel yang baru setiap 4 minggu, karena usia setiap sel biasanya hanya 28 hari. Pada saat terlepas, kondisi kulit akan terasa sedikit kasar sampai muncul lapisan baru. Proses pembaruan lapisan tanduk, terus berlangsung sepanjang hidup, menjadikan kulit ari memiliki self repairing capacity atau kemampuan memperbaiki diri. Bertambahnya usia dapat menyebabkan proses keratinisasi berjalan lebih lambat. Ketika usia mencapai sekitar 60 tahunan, proses keratinisasi, membutuhkan waktu sekitar 45 - 50 hari. Daya elastisitas kulit pada lapisan ini sangat kecil, dan lapisan ini sangat efektif untuk mencegah terjadinya penguapan air dari lapis - lapis kulit lebih dalam sehingga mampu memelihara tonus dan turgor kulit, tetapi lapisan tanduk 

memiliki daya serap air yang cukup besar.1,2 Stratum lucidum disebut juga lapisan barrier, terletak tepat di bawah lapisan tanduk, dan dianggap sebagai penyambung lapisan tanduk dengan lapisan berbutir. Lapisan bening terdiri dari protoplasma sel-sel jernih yang kecil-kecil, tipis dan bersifat translusen sehingga dapat dilewati sinar (tembus cahaya). Lapisan ini sangat tampak jelas pada telapak tangan dan telapak kaki. Proses



keratinisasi bermula dari lapisan bening.1,2 Stratum granulosum tersusun oleh sel-sel keratinosit berbentuk kumparan yang mengandung butir-butir di dalam protoplasmanya, berbutir kasa dan berinti mengkerut. Lapisan ini tampak paling jelas pada kulit telapak tangan dan telapak



kaki.1,2 Stratum spinosum disebut juga lapisan malphigi terdiri atas sel-sel yang saling berhubungan dengan perantaraan jembatan-jembatan protoplasma berbentuk kubus. Jika sel-sel lapisan saling berlepasan, maka seakan-akan selnya bertaju. Setiap sel berisi filamen-filamen kecil yang terdiri atas serabut protein. Sel-sel pada lapisan taju normal, tersusun menjadi beberapa baris. Bentuk sel berkisar antara bulat ke bersudut banyak (polygonal), dan makin ke arah permukaan kulit makin besar ukurannya. Di antara sel-sel taju terdapat celah antar sel halus yang berguna untuk peredaran cairan jaringan ekstraseluler dan pengantaran butir-butir melanin. Sel-sel di bagian lapis taju yang lebih dalam, banyak yang berada dalam salah satu tahap mitosis. Kesatuankesatuan lapisan taju mempunyai susunan

kimiawi yang khas; intiinti sel dalam bagian basal lapis taju mengandung 

kolesterol, asam amino dan glutation.1,2 Stratum germinativum atau stratum basale merupakan lapisan terbawah epidermis, dibentuk oleh satu baris sel torak (silinder) dengan kedudukan tegak lurus terhadap permukaan dermis. Alas sel-sel torak ini bergerigi dan bersatu dengan lamina basalis di bawahnya. Lamina basalis yaitu struktur halus yang membatasi epidermis dengan dermis. Pengaruh lamina basalis cukup besar terhadap pengaturan metabolisme demo-epidermal dan fungsi-fungsi vital kulit. Di dalam lapisan ini sel-sel epidermis bertambah banyak melalui mitosis dan selsel tadi bergeser ke lapisan-lapisan lebih atas, akhirnya menjadi sel tanduk. Di dalam lapisan benih terdapat pula sel-sel bening (clear cells, melanoblas atau melanosit) pembuat pigmen melanin kulit.1,2 Lapisan yang terletak di bawah lapisan epidermis adalah lapisan dermis yang

jauh lebih tebal daripada epidermis. 95 % lapisan dermis membentuk ketebalan kulit. Ketebalan rata-rata dermis diperkirakan antara 1 - 2 mm dan yang paling tipis terdapat di kelopak mata serta yang paling tebal terdapat di telapak tangan dan telapak kaki. Lapisan ini terdiri atas lapisan elastis dan fibrosa padat dengan elemen-elemen selular dan folikel rambut. Secara garis besar dibagi menjadi 2 bagian yakni pars papilare yaitu bagian yang menonnjol ke epidermis, berisi ujung serabut saraf dan pembuluh darah, dan pars retikulare yaitu bagian bawahnya yang menonjol ke arah subkutan, bagian ini terdiri atas serabut-serabut penunjang misalnya serabut kolagen, elastin dan retikulin. Dasar lapisan ini terdiri atas cairan kental asam hilauronat dan kondrotin sulfat, di bagian ini terdapat pula fibroblast, membentuk ikatan yang mengandung hidroksiprolin dan hidrosisilin. Kolagen muda bersifat lentur dengan bertambah umur menjadi kurang larut sehingga makin stabil. Retikulin mirip kolagen muda. Serabut elastin biasanya bergelombang, berbentuk amorf dan mudah mengembang serta lebih elastis. 7,8 Lapisan subkutis adalah kelanjutan dermis yang terdiri atas jaringan ikat longgar berisi sel-sel lemak di dalamnya. Sel-sel lemak merupakan sel bulat, besar, dengan inti terdesak ke pinggir sitoplasma lemak yang bertambah. Sel-sel ini membentuk kelompok yang dipisahkan satu dengan yang lain oleh trabekula. Lapisan sel-sel lemak disebut penikulus adipose yang berfungsi sebagai cadangan makanan. Di lapisan ini terdapat ujung-ujung saraf tepi, pembuluh darah dan getah bening. Tebal tipisnya jaringan lemak

tidak sama, bergantung pada lokasinya. Di abdomen dapat mencapai ketebalan 3 cm, di daerah kelopak mata dan penis sangat sedikit. Lapisan lemak ini juga merupakan bantalan. 7,8 Vaskularisasi di kulit diatur oleh 2 pleksus, yaitu pleksus yang terletak di bagian atas dermis (pleksus superficial) dan yang terletak di subkutis (pleksus profunda). Pleksus yang di dermis bagian atas mengadakan anastomosis di papil dermis, pleksus yang disubkutis dan di pars retikulare juga mengadakan anastomosis, di bagian ini pembuluh darah berukuran lebih besar. 7,8

Gambar 1. Anatomi kulit Kulit mempunyai berbagai fungsi yaitu sebagai berikut : 7,8 o Pelindung atau proteksi Epidermis terutama lapisan tanduk berguna untuk menutupi jaringan-jaringan tubuh di sebelah dalam dan melindungi tubuh dari pengaruh-pengaruh luar seperti luka dan serangan kuman. Lapisan paling luar dari kulit ari diselubungi dengan lapisan tipis lemak, yang menjadikan kulit tahan air. Kulit dapat menahan suhu tubuh, menahan luka-luka kecil, mencegah zat kimia dan bakteri masuk ke dalam tubuh serta menghalau rangsang-rangsang fisik seperti sinar ultraviolet dari matahari. o Penerima rangsang Kulit sangat peka terhadap berbagai rangsang sensorik yang berhubungan dengan sakit, suhu panas atau dingin, tekanan, rabaan, dan getaran. Kulit sebagai alat perasa dirasakan melalui ujung-ujung saraf sensasi.

o Pengatur panas atau thermoregulasi Kulit mengatur suhu tubuh melalui dilatasi dan konstruksi pembuluh kapiler serta melalui respirasi yang keduanya dipengaruhi saraf otonom. Tubuh yang sehat memiliki suhu tetap kira-kira 98,6 derajat Farenheit atau sekitar 36,50C. Ketika terjadi perubahan pada suhu luar, darah dan kelenjar keringat kulit mengadakan penyesuaian seperlunya dalam fungsinya masing-masing. Pengatur panas adalah salah satu fungsi kulit sebagai organ antara tubuh dan lingkungan. Panas akan hilang dengan penguapan keringat. o Pengeluaran (ekskresi) Kulit mengeluarkan zat-zat tertentu yaitu keringat dari kelenjar-kelenjar keringat yang dikeluarkan melalui pori-pori keringat dengan membawa garam, yodium dan zat kimia lainnya. Air yang dikeluarkan melalui kulit tidak saja disalurkan melalui keringat tetapi juga melalui penguapan air transepidermis sebagai pembentukan keringat yang tidak disadari. o Penyimpanan Kulit dapat menyimpan lemak di dalam kelenjar lemak. o Penyerapan terbatas Kulit dapat menyerap zat-zat tertentu, terutama zat-zat yang larut dalam lemak dapat diserap ke dalam kulit. Hormon yang terdapat pada krim muka dapat masuk melalui kulit dan mempengaruhi lapisan kulit pada tingkatan yang sangat tipis. Penyerapan terjadi melalui muara kandung rambut dan masuk ke dalam saluran kelenjar palit, merembes melalui dinding pembuluh darah ke dalam peredaran darah kemudian ke berbagai organ tubuh lainnya. 2.3 Patofisiologi Luka bakar menyebabkan nekrosis koagulatif pada epidermis dan jaringan di bawahnya dengan kedalaman yang bergantung pada bagian kulit yang terpajan dan durasi dari pajanan. Panas spesifik dari agen penyebab juga mempengaruhi kedalaman luka bakar. Sebagai contoh, panas spesifik dari lemak lebih tinggi daripada air sehingga luka bakar yang disebabkan oleh minyak lebih dalam daripada yang disebabkan oleh air dengan temperatur dan durasi pajanan yang sama. 9

Kulit merupakan penghalang yang kuat untuk perpindahan energi ke jaringan yang lebih dalam sehingga cedera dapat tertahan pada lapisan ini. Area cedera kutis atau trauma pada bagian superfisial dibagi menjadi tiga zona, yaitu : 9 1. Zona koagulasi. Area nekrotik pada luka bakar dimana sel – sel terganggu disebut zona koagulasi. Jaringan ini rusak secara ireversibel segera setelah pajanan. 2. Zona stasis. Area di sekitar zona nekrosis memiliki kerusakan derajat sedang karena penurunan perfusi jaringan, area ini disebut zona stasis. Zona stasis dapat sembuh kembali atau berlanjut ke nekrosis koagulatif. Zona stasis berhubungan dengan kerusakan dan kebocoran pembuluh darah. 3. Zona hiperemis. Area terakhir adalah zona hiperemis yang memiliki karakteristik vasodilatasi dari inflamasi disekitar luka bakar. Area ini mengandung jaringan yang masih sehat dimana proses penyembuhan akan berawal dari area ini.

Gambar 2. Zona trauma luka bakar.

9

2.3 Klasifikasi Klasifikasi luka bakar dapat dibedakan berdasarkan kedalaman luka. Berdasarkan kedalaman luka dapat dibagi menjadi 4 derajat luka baik itu di epidermis, dermis, subkutis, dan struktur di bawahnya. Keempat derajat itu adalah sebagai berikut : 9 1. Luka bakar derajat pertama.

Luka bakar derajat pertama didefinisikan sebagai luka yang terbatas pada epidermis. Luka bakar ini nyeri, eritem, dan memucat terhadap sentuhan dengan barier epidermis yang intak. Contohnya terbakar matahari dan terciprat air panas. Luka bakar ini tidak menimbulkan jaringan parut. Terapi pada luka bakar derajat satu bertujuan untuk menyamankan dengan menggunakan larutan yang mendinginkan. 2. Luka bakar derajat dua. Luka bakar derajat dua dibagi menjadi dua, superfisial dan dalam. Terjadi kerusakan dermis pada seluruh luka derajat dua, perbedaannya terletak pada dalamnya kerusakan pada dermis. 

Luka bakar dermis superfisial terlihat eritem, memucat saat disentuh, dan sering timbul bula. Contohnya adalah luka bakar akibat air panas dan percikan api. Luka ini dapat sembuh spontan dengan reepitelisasi dari epidermis yang tersisa pada folikel rambut dan kelenjar keringat dalam 7 sampai 14 hari. Setelah sembuh, luka bakar ini dapat meninggalkan sedikit perbedaan warna kulit pada daerah yang terbakar.



Luka bakar dermis dalam terlihat pucat, tidak memucat dengan sentuhan, tetapi tetap sakit pada tusukan jarum. Luka bakar ini dapat sembuh 14 sampai 35 hari dengan reepitelisasi dari folikel rambut dan keratinosit kelenjar keringat. Setelah sembuh luka bakar ini sering meninggalkan jaringan parut akibat hilangnya dermis.

3. Luka bakar derajat tiga. Luka bakar derajat tiga adalah luka bakar yang mengenai seluruh kedalaman kulit dengan karakteristik keras, kasar dan berwarna hitam, putih, atau merah seperti ceri. Tidak ada epidermis dan dermis yang tersisa. 4. Luka bakar derajat empat. Luka bakar derajat empat adalah luka bakar yang mengenai organ lain yang berada di bawah kulit yaitu seperti otot, tulang, dan otak.

Gambar 3. Klasifikasi Kedalaman Luka Bakar. 9 Klasifikasi luka bakar dapat dibedakan berdasarkan luas ukuran luka bakar. Luas luka bakar dapat di bagi berdasarkan rule of nines. Pada orang dewasa, setiap ekstremitas atas dan kepala mendapatkan 9% dari total area tubuh. Bagian ekstremitas bawah, perut dan dada mendapatkan 18% dari total area tubuh. Kepala mendapatkan 9% dan leher mendapatkan 1%.9

Gambar 4. Rule of nines pada orang dewasa. 9

Pada anak - anak terdapat perbedaan dari total area seluruh tubuh jika dibandingkan dengan orang dewasa. Pada Anak - anak bagian kepala, dada, dan perut mendapatkan nilai 18% dari total area tubuh. Ekstremitas atas mendapatkan nilai 9% sedangkan ekstremitas bawah mendapatkan 14 % dari total area tubuh. 9

Gambar 5. Rule of nines pada anak - anak. 9 Pada anak - anak dapat digunakan formula Berkow yang membagi luas luka bakar pada anak berdasarkan umur dan setiap bagian dari tubuh sehingga menghasilkan formula yang lebih detail dan akurat. 9

Gambar 6. Formula Berkow. 9

Dari rule of nines ini maka kita dapat mengklasifikasi berat atau ringannya luka bakar. Berdasarkan American Burn Association maka dibagi menjadi : 5 1. Luka bakar ringan a. Luka bakar dengan luas <15% pada dewasa b. Luka bakar dengan luas <10% pada anak dan usia lanjut c. Luka bakar dengan luas <2% pada segala usia ; tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum 2. Luka bakar sedang (moderate burn) a. Luka bakar dengan luas 15-25% pada dewasa, dengan luka bakar derajat tiga kurang dari 10% b. Luka bakar dengan luas 10-20% pada anak usia <10 tahun c. Luka bakar dengan derajat tiga <10% pada anak maupun muka yang tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum 3. Luka bakar berat/ kritis (major burn) a. Derajat II-III >20% pada pasien berusia di bawah 10 tahun atau di atas 50 tahun b. Derajat II – III >25% pada kelompok usia antara 10 tahun - 50 tahun c. Luka bakar di muka telinga, tangan, kaki dan perineum d. Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa memperhitungkan luas luka bakar e. Luka bakar listrik bertegangan tinggi f. Disertai trauma lainnya g. Pasien-pasien dengan risiko tinggi 2.4 Manifestasi Klinis Dalam perjalanan penyakitnya luka bakar dibedakan menjadi tiga fase: 5 1. Fase awal/ fase akut/ fase syok. Pada fase ini permasalahan utama adalah gangguan pada saluran nafas, gangguan mekanisme bernafas atau trauma multipel di rongga toraks dan gangguan sirkulasi . Gangguan yang terjadi pada fase ini menimbulkan dampak sistemik. 2. Fase setelah syok berakhir atau fase sub akut. Permasalahan utama pada fase ini adalah systemic inflammatory response syndrome (SIRS) dan Multi-Organ dysfunction syndrome (MODS) dan sepsis. Ketiganya merupakan perkembangan dari fase akut. 3. Fase lanjut. Fase ini berlangsung sejak terjadinya penutupan luka sampai maturasi jaringan. Permasalahan utama penyulit yang terjadi pada luka bakar seperti parut hipertrofik, kontraktur dan deformitas lain yang terjadi karena kerapuhan jaringan atau struktur tertentu akibat proses inflamasi hebat yang berlangsung lama, contohnya seperti

kerapuhan tendon ekstensor pada jari-jari tangan yang menyebabkan bouttonierre deformity.

Gambar 7. Boutonniere Deformity.

2.5 Perubahan sistemik Luka bakar luas yang mencakup lebih dari 40% total area tubuh terjadi periode respon seperti stress, inflamasi, dan hipermetabolisme yang di kakrakterisasi oleh adanya respon sirkulasi hiperdinamik dengan meningkatkan suhu tubuh, glycolysis, proteolysis, dan lipolysis. Respon dari tubuh ini muncul dalam setiap trauma, surgical dan pasien kritis dimana setiap respon ini memiliki tingkat keparahan, durasi dan skala yang berbeda - beda untuk pasien dengan trauma luka bakar luas. 10 Pada saat terjadi luka bakar luas, katekolamin, glukagon, dan kortisol akan meningkat sehingga menstimulasi asam lemak bebas dan glyserol dari lemak, produksi glukosa oleh hati dan asam amino oleh otot. Perubahan ini menyebabkan adanya hiperglicemia dan penurunan sensifitas insulin dimana insulin meningkat untuk menurunkan kadar glukosa tetapi peningkatan produksi glukosa yang berlebihan. Peningkatan glukosa ini terjadi untuk secara langsung menuju luka bakar untuk membantu metabolisme anaerobik yang tidak efisien oleh fibroblas dan sel radang. Hasil akhir dari oksidasi anaerobik glukosa ini menghasilkan laktat yang digunakan oleh liver untuk membuat glukosa yang lebih banyak lagi lewat

gluconeogenik pathways. Glukosa dan insulin level akan tetap naik dan resisten insulin ini dapat terjadi sampai 3 tahun setelah terjadi luka bakar luas. 9 Jantung sebagai alat pemompa melakukan kompensasi dengan meningkatkan aktivitasnya untuk memenuhi kebutuhan oksigen otak. Mekanisme pertama adalah meningkatkan frekuensi jantung akibat penurunan pre-load dan after – load. Mekanisme kompensasi ini akan terus berlangsung hingga kebutuhan sirkulasi terpenuhi. Tetapi setelah hari ke 3-4 setelah terpapar luka bakar, cardiac output akan naik 1,5 kali lebih banyak dibandingkan orang normal. 9 Penurunan volume darah dan curah jantung menyebabkan penurunan aliran darah ke ginjal lan laju filtrasi glomerulus yang menyebabkan iskemi ginjal dengan manifestasi oliguri sampai anuria. Hipoksia parenkim ginjal apabila dibiarkan akan mengakibatkan tubular nekrosis akut dan gagal ginjal. 9

Gambar 8. Efek sistemik pada luka bakar luas. 9 Penurunan di sirkulasi splangnikus juga mempengaruhi gaster, duodenum, usus halus, dan usus besar. Gangguan perfusi menyebabkan iskemi yang mengakibatkan gangguan integritas mukosa dan vili sehingga terjadi disrupsi mukosa yang merupakan awal dari terjadinya erosi mukosa yang berlanjut menjadi atrofi. Manifestasi klinik yang diakibatkan oleh terjadinya erosi mukosa adalah gejala perdarahan akibat stress ulcer atau Curling’s ulcer, gangguan motilitas saluran cerna, dan translokasi bakteri. 9 Luka bakar luas berhubungan dengan pelepasan mediator inflamasi yang besar baik untuk lukanya itu sendiri ataupun untuk jaringan lain. Mediator ini menyebabkan kenaikan

dari permeabilitas kapiler dan edema lokal. Edema anasarka dapat terjadi dimana adanya penurunan dari tekanan hidrostatik di bagian luka sedangkan adanya kenaikan tekanan hidrostatik di jaringan normal. Karena penurunan tekanan oncotic plasma sehingga terjadi kenaikan permeabilitas kapiler yang menyebabkan terjadinya protein loss sehingga edema dapat terjadi pada bagian luka bakar dan jaringan normal lainnya. 9 Luka bakar luas sendiri juga menurunkan fungsi imun tubuh yang membuat pasien memiliki resiko besar terjadinya infeksi pada daerah luka, pneumonia, infeksi jamur dan infeksi virus. 9 2.6 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk membantu dalam penanganan pasien dengan luka bakar seperti darah lengkap, karboksihemoglobin, glukosa, dan elektorolit serta rontgen thorax perlu dilakukan. Analisa gas darah juga harus dilakukan untuk mengukur jumlah HbCO. 11 2.7 Tatalaksana 2.7.1 Prehospital Upaya pertama saat terbakar adalah mematikan api misalnya dengan menyelimuti dan menutup bagian yang terbakar untuk menutup pasokan oksigen bagi api yang menyala. Seluruh pakaian yang terbakar oleh bahan kimia harus diangkat pelan- pelan. Bubuk kimia kering harus disikat dari luka. Proses koagulasi protein sel di jaringan yang terbajan suhu tinggi berlangsung terus setelah api dipadamkan sehingga destruksi tetap meluas. Proses ini dapat dihentikan dengan mendinginkan daerah yang terbakar dan mempertahankan suhu dingin ini selama satu jam pertama. Oleh karena itu pertolongan pertama pada luka bakar setelah memadamkan api adalah merendam atau mengalirkan daerah yang luka dengan air selama lima belas menit. Air yang digunakan tidak harus steril, kemudian pasien ditutupi dengan linen kering, bersih, dan hangat untuk mencegah hipotermia.11 2.7.2 Primary Survey Seperti pada pasien-pasien trauma, pemeriksaan awal pada pasien luka bakar dibagi menjadi survey primer dan sekunder . 11 Airway

Riwayat terkurung di dalam ruangan yang terbakar atau tanda-tanda awal cedera jalan nafas membutuhkan evaluasi jalan nafas dan tata laksana definitif. Manifestasi klinis cedera inhalasi dapat tersembunyi dan seringkali tidak muncul pada 24 jam pertama. 11 Tanda dari cedera jalan nafas adalah : 

Luka bakar pada wajah dan/atau leher.



Rambut hidung atau alis yang hangus .



Deposit karbon dan perubahan inflamasi akut pada orofaring.



Sputum berkarbon.



Suara parau.



ledakan dengan luka bakar pada kepala dan batang tubuh.



Level Karboksihemoglobin lebih dari 10%.

Gambar 9. Cedera Inhalasi Tata laksana pasien dengan cedera inhalasi bertujuan untuk mempertahankan patensi jalan nafas dan memaksimalkan pertukaran udara. Jika terjadi kegagalan nafas maka harus dilakukan intubasi.9

Breathing

Waktu adalah faktor yang menentukan, siapapun yang terjebak dalam api lebih dari 2 menit harus di observasi tanda - tanda trauma inhalasi. Selalu curiga terjadi keracunan CO pada pasien yang mengalami luka bakar pada ruangan tertutup. 11 Kadar 0-10% 10-20% 20-30% 30-40% 40-50% > 50%

Gejala Gejala minimal Nausea, sakit kepala Letargi Agitasi Koma, depresi nafas Kematian Tabel 2. Gejala keracunan CO

Yang harus diperhatikan dari breathing pada pasien luka bakar dengan trauma pada dada adalah jika terdapat eskar. Apabila terdapat eskar segera lakukan eskarotomi. Circulation Untuk mengetahui volume peredaran darah pada pasien dengan luka bakar dapat dilakukan melalui pemeriksaan urin yang keluar setiap jam sehingga pemasangan kateter perlu dilakukan. Pada anak – anak dengan berat badan kurang dari atau sama dengan 30 kg maka jumlah urin yang diharapkan adalah 1.0 ml per kilogram berat badan per jam. Pada orang dewasa jumlah urin yang diharapkan 0.5 sampai 1.0 ml per kilogram berat badan per jam. Ada 3 tipe cairan yang dapat digunakan yaitu Ringer lactate, fresh-frozen plasma dan hipertonik salin. Yang paling sering digunakan adalah ringer lactate. Cara termudah dan paling sering digunakan untuk mengukur jumlah cairan yang perlu diresusitasi dalam 24 jam adalah menggunakan formula Parkland. Formula ini menghitung jumlah cairan selama 24 jam yang dibutuhkan melalui total presentasi luka bakar pada tubuh dikalikan dengan berat badan kemudian dikalikan dengan 4 dan hasil dari rumus ini adalah jumlah cairan yang dibutuhkan dalam 24 jam dimana cara pemberiannya dalah setengah dari jumlah cairan diberikan dalam waktu 8 jam, kemudian sisanya yaitu setengah dari jumlah cairan diberikan 16 jam setelahnya. Formula lainnya yang masih digunakan adalah Brooke dan Galveston yang tertera pada tabel berikut : 9

Tabel 3. Formula resusitasi Cairan pada luka bakar.

9

Gambar 10. Alogoritma penanganan resusitasi cairan pada luka bakar.

12

2.7.3 Secondary survey Untuk mengobati pasien dengan luka bakar perlu dilakukan pemeriksaan mengenai kedalaman luka berdasarkan 4 derajat luka bakar (gambar 3) dan luas luka bakar berdasarkan rule of nines ( gambar 4 dan gambar 5) , cedera yang berhubungan, dan berat badan pasien

untuk membantu dalam tatalaksana selanjutnya yang akan diberikan kepada pasien dengan luka bakar. 9 2.7.4 Wound care Setelah airway, breathing dan telah dilakukan resusitasi, yang perlu kita perhatikan adalah perawatan dari luka bakar itu sendiri. Tatalaksananya tergantung dari ukuran dan karakteristik dari luka itu sendiri. Tatalaksana tertuju pada penyembuhan yang cepat dan tidak menimbulkan rasa nyeri. Ada 3 kriteria yang perlu dipenuhi yaitu : 9 

Luka harus ditutupi oleh penutup yang melindungi epitel yang rusak dan meminimalisir kolonisasi dari bakteri dan jamur.



Luka harus ditutupi dengan penutup yang dapat mengurangi evaporasi dari hilangnya panas dan meminimalisir stres karena dingin.



Penutup dari luka harus nyaman digunakan pada bagian luka yang nyeri.

Penutup luka didasarkan berdasarkan karakteristik dari kedalaman luka yaitu : 

Luka bakar derajat satu tidak perlu diberikan penutup dan diberikan salep topikal untuk menghilangkan rasa sakit dan menjaga kelembapan kulit. Pemberian NSAID secara oral perlu diberikan untuk mengontrol nyeri.



Luka bakar derajat dua dapat ditutup dengan penutup luka harian dimana dioleskan antibiotik topikal, diberikan cotton gauze dan verban elastic.



Luka bakar derajat dua yang dalam dan derajat tiga membutuhkan eksisi dan skin grafting berdasarkan ukuran dari luka bakar itu sendiri. Luka bakar yang tidak diobati dapat dengan cepat menjadi tempat kolonisasi bakteri

dan jamur karena hilangnya mekanisme pertahanan kulit. Organisme dapat menginvasi pembuluh darah sehingga menyebabkan infeksi sistemik yang dapat menyebapkan kematian. Kejadian ini sudah jarang terjadi karena penggunaan antibiotik dan perawatan luka yang baik. 9

Tabel 4. Penutup Luka yang dapat digunakan pada trauma luka bakar. 9 Antibiotik topikal yang tersedia dibagi menjadi 2 kelas yaitu salves dan soaks. Salves digunakan dengan cara langsung dioleskan pada luka kemudian ditutup dengan kasa sedangkan soaks digunakan dengan cara dituangkan pada kasa kemudian langsung diaplikasikan pada luka bakar. Kedua tipe antibiotik topikal ini memiliki kelebihan dan kekurangan, kelebihan dari salves adalah dapat digantikan 1 atau 2 kali dalam sehari tetapi kekurangannya adalah dapat kehilangan efektifitas nya selama proses pergantian penutup luka berlangsung. Soaks dapat tetap efektis karena dapat ditambahkan tanpa melepas penutup luka tetapi dilain pihak kulit dibawah yang ditutupi terendam. 9 2.8 Prognosis Prognosis luka bakar umumnya jelek pada usia yang sangat muda dan usia lanjut. Pada usia yang sangat muda system regulasi tubuh belum berkembang sempurna, komposisi cairan intravascular dibandingkan cairan ekstravaskular, intersisiel dan intraselular berbeda dengan komposisi manusia dewasa dan sangat rentan terhadap trauma. Sedangkan pada usia lanjut proses degenerative pada system, organ, dan sel merupakan salah satu faktor yang mengurangi toleransi, daya tahan, dan daya kompensasi tubuh terhadap trauma.13

2.9 Komplikasi Setelah sembuh dari luka, masalah berikutnya yang timbul adalah akibat jaringan parut yang dapat berkembang menjadi cacat berat. Kontraktur kulit dapat mengganggu fungsi dan menyebabkan kekakuan sendi. Kekakuan sendi ini memerlukan program fisioterapi intensif dan kontraktur memerlukan tindakan bedah. Bila luka bakar merusak jalan nafas akibat inhalasi. Dapat terjadi ateletaksis, penumonia, atau insufisiensi fungsi paru pasca trauma.13

BAB III Daftar Pustaka 1. World Health Organization. Burn Trauma. [online]. April 2015. [cited April 25th

2015].

Available

from

URL

:

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs365/en/ 2. Flynn JD: Children playing with fire, National Fire Protection Association, 2009

.

[cited

April

25th

2015].

Avalaible

from

URL

:

http://www.nfpa.org/assets/files/PDF/Analysis ChildrenPlaying.pdf 3. American Burn Association: National Burn Repository: Report of data from 1999–2008, 2009. [cited April 25th 2015]. Avalaible from URL : http://www.ameriburn.org/2009NBRAnnualReport.pdf? PHPSESSID=12571a86a2cf10346 7eced2e6e290504. 4. Centers for Disease Control and Prevention: Fire deaths and inju- ries: Fact sheet,

2009.

[cited

April

25th

2015].

http://www.cdc.gov/HomeandRecreational

Avalaible

from

URL

:

Safety/Fire-Prevention/fires-

factsheet.html 5. Moenadjat Y. Pendahuluan. Dalam : Moenadjat Y editor. Luka Bakar. Edisi ke2. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2010: p. 1-10 6.Singer AJ, Breena R. Rosen's Emergency Medicine. 7edition. Philadelphia, 2010 : p. 759-77. 7.Kanitakis, J. Anatomy, histology and immunohistochemistry of normal human skin. Volume 12. European Journal of Dermatology, 2002. p. 390-01 8. Sjamsuhidajat R, Karnadihardja W, Prasetyono TOH,Rudiman R. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-3. Jakarta: EGC; 2010.p 103-20 9. Wolf SE, Herndon DN. Burns. In : Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL, editors. Sabiston Textbook of Surgery. 19th ed. Philadelphia : Elsevier Saunders, 2012 :p.521-47 10. Herndon DN, Tompkins RG: Support of the metabolic response to burn injury. Lancet 363:1895–1902, 2004.

11. Amy BW, McManus WF, Goodwin CW Jr, et al. Thermal injuries. In : American Colleges of Surgeons on Trauma. Advanced Trauma Life Support. 8th ed. Chicago : American College of Surgeon, 2008 : p. 211-23. 12. Saffle JR: The phenomenon of "fluid creep" in acute burn resuscitation. J Burn Care Res 2007; 28:382–92 13. Bisono, Pusponegoro AD. Luka, Trauma, Syok, Bencana. Dalam : Sjamsuhidajat R, de Jong W, editor. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi. Jakarta : EGC, 1997: p. 81-91