Referat Ruptur Hepar

RUPTUR HEPAR Fatimah Yunikartika Akbar; Nur Khaeraty; Isdiana Kaelan

A. ANATOMI HEPAR Hepar merupakan kelenjar terbesar didalam tubuh, yang terletak di bagian teratas dalam rongga abdomen di sebelah kanan di bawah diafragma. Hepar menempati hampir seluruh regio hypochondrica dextra, sebagian besar epigastrium dan seringkali meluas sampai ke regio hypochondrica sinistra sejauh linea mammilaria.1 Berat rata- rata hepar sekitar 1.500 gr atau 2% berat badan orang dewasa normal. Hepar merupakan organ lunak yang lentur dan tercetak oleh struktur sekitarnya, hepar memiliki permukaan superior yang cembung dan terletak di bawah kubah kanan diafragma dan sebagian kubah kiri, bagian bawah hepar berbentuk cekung dan merupakan atap dari ginjal kanan, lambung, pankreas dan usus. 2,3,4 Setiap lobus hepar terbagi menjadi struktur –struktur ya n g d i s e b u t lobulus yang merupakan unit mikroskopis dan fungsional organ. Sikap lobulus merupakan bagan heksagonal yang terdiri atas lempeng

–

lempeng

sel

hepar berbentuk kubus tersusun radial

mengelilingi vena sentralis yang mengalirkan d a r a h d a r i l o b u l u s . Hepar manusia memiliki maksimal 100.000 lobulus. Diantara lempengan sel hepar terdapat kapiler – kapiler yang disebut sebagai sinusoid, yang merupakan cabang vena porta dan arteria hepatika. Sejumlah 5 0 % d a r i s e m u a m a k r o f a g d a l a m h e p a r a d a l a h s e l K u p f f e r , s e h i n g g a h e p a r merupakan salah satu organ penting dalam pertahanan melawan infasi bakteri dan agen toksit. 2

1

Hepar mempunyai dua lobus utama yaitu lobus k a n a n y a n g d i b a g i menjadi segmen anterior dan posterior o l e h f i s u r a s e g m e n t a l i s k a n a n d a n lobus kiri yang dibagi menjadi segmen medial dan lateral oleh ligamentum falsiformis.1,2,3,5

Gambar 1 : Anatomi Hepar (Sumber : http://emedicine.medscape.com/article/1900159-overview)

Sirkulasi Hepar memiliki dua sumber suplai darah, saluran cerna dan limpa melalui vena porta hepatika dan dari aorta melalui arteri hepatika. Sekitar sepertiga darah yang masuk adalah darah arteri dan dua pertiganya adalah vena dari vena porta. Volume total darah yang melewati hepar setiap menitnya adalah 1.500 ml dan dialirkan melalui vena hepatika kanan dan kiri, yang selanjutnya bermuara pada vena kava inferior. Vena porta bersifat unik karena terletak di antara dua daerah kapiler ya n g s a t u t e r l e t a k d a l a m h e p a r d a n l a i n n ya d a l a m saluran cerna. Cabang-c a b a n g t e r h a l u s a r t e r i a h e p a t i k a j u g a m e n g a l i r k a n d a r a h n y a k e d a l a m sinusoid, sehingga t e r j a d i c a m p u r a n d a r a h a r t e r i d a r i a r t e r i a h e p a t i k a d a n darah vena dari vena porta.1,2,4,5

2

Gambar 2 : Vaskularisasi Hepar (Sumber : http://emedicine.medscape.com/article/1900159-overview)

B. PATOFISIOLOGI Pukulan langsung, misalnya kena pinggir bawah stir mobil atau pintu yang

masuk

(intruded)

pada

tabrakan

kendaraan

bermotor,

dapat

mengakibatkan cedera tekanan atau tindasan pada isi abdomen. Kekuatan ini merusak bentuk organ padat atau berongga dan dapat mengakibatkan ruptur, khususnya pada organ yang menggembung (misalnya uterus yang hamil), dengan perdarahan sekunder dan peritonitis. Shearing injuries pada organ isi abdomen merupakan bentuk trauma yang dapat terjadi bila suatu alat penahan (seperti sabuk pengaman jenis lap belt atau komponen sabuk bahu)dipakai dengan cara yang salah. Penderita yang cedera dalam tabrakan kendaraan bermotor juga dapat menderita cedera deceleration karena gerakan yang berbeda dari bagian badan yang bergerak dan yang tidak bergerak, pada hati dan limpa yang sering terjadi (organ bergerak) ditempat jaringan pendukung (struktur tetap) pada tabrakan tersebut. Pada penderita yang dilakukan laparatomi oleh karena trauma tumpul (blunt injury), organ yang paling sering cedera, adalah limpa (40 – 55%), hati (35 – 45%) dan hematoma retroperitoneum (15%).6 3

Hepar merupakan organ intraabdomen yang paling sering terkena trauma setelah limpa. Perlukaan pada hati dapat bersifat superficial dan ringan, tetapi dapat pula bersifat laserasi yang berat, yang menimbulkan kerusakan pada sistem saluran empedu intrahepatik.7 Perlukaan dapat disebabkan oleh trauma tumpul atau luka tembus dinding perut yang mungkin berupa trauma tajam. Mekanisme yang menimbulkan kerusakan hepar pada trauma tumpul adalah efek kompresi dan deselerasi. Trauma tajam dapat disebabkan oleh tusukan benda tajam atau oleh peluru.7 Berat ringan kerusakan akibat trauma pada hepar bergantung pada jenis trauma, penyebab, kekuatan, dan arah datangnya trauma. Lebih dari 50% trauma berat hepar disertai trauma organ intraabdomen lain. Mortalitas berbanding lurus dengan jumlah organ lain yang terkena. Yang paling sering kena cedera bersama dengan hepar adalah organ intratoraks, yaitu jantung, paru, atau diafragma, disusul berurutan oleh lambung, usus halus, ginjal, usus besar, limpa, pankreas, dan pembuluh darah besar.7 Perlukaan parenkim hati yang superficial dan dalam kadang sulit dibedakan. Komplikasi yang dapat terjadi akibat trauma hepar adalah perdarahan, infeksi, kebocoran empedu, dan hemobilia.7

C. DIAGNOSIS Meskipun dapat diduga sebelum operasi, trauma hepar lebih sering baru diketahui sewakt u di ket ahui

m el al ui

l aparot om i

pem eriksaan

ekspl orasi.

Dapat

C T scan. Kecurigaan

juga dibuat

berdasarkan lokasi trauma dan terdapatnya fraktur iga kanan bawah, pneumotoraks, kontusio paru, syok haemoragik, serta ditemukannya darah dan empedu padalavase peritoneal positif untuk darah dan empedu.7 C ara di agnosti k t erbaik adal ah berdasarkan peni lai an kli ni s yang di t unj ang dengan pemeriksaan berulang. Laparotomi dapat menemukan perdarahan yang tidak diketahui sebelumnya. Apabila terjadi hemobilia, terdapat trias, yaitu tanda perdarahan sal uran cerna bagian 4

at as, ikt erus, dan n yeri perut kanan at as, yang di t emukan set el ah riwayat trauma abdomen, setelah operasi, atau tindakan manipulasi saluran empedu beberapa jam sampai beberapa minggu sebelumnya. Tanda perdarahan berupa hematemesis atau melena sering didahului nyeri. Perdarahan ke dalam saluran empedu nyarinya berlainan dengan perdarahan di jalan cerna.7

-

Pemeriksaan Laboratorium Banyaknya perdarahan akibat trauma pada hepar akan diikuti dengan penurunan kadar hemoglobin dan hematokrit. Ditemukan leukositosis lebih dari 15.000/ul, biasanya setelah ruptur hepar akibat trauma tumpul. Kadar enzim hati yang meningkat dalam serum darah menunjukkan bahwa terdapat cidera pada hepar, meskipun juga dapat disebabkan oleh suatu perlemakan hati ataupun penyakit-penyakit hepar lainnya. Peningkatan serum bilirubin jarang, dapat ditemukan pada hari ke-3 sampai hari ke-4 setelah trauma.

-

Pemeriksaan Rontgen Pemeriksaaan rontgen servikal lateral, toraks anteroposterior (AP), dan pelvis adalah pemeriksaan yang harus dilakukan pada penderita dengan multitrauma. X-ray toraks berguna untuk evaluasi trauma tumpul abdomen karena beberapa alasan. Pertama, dapat mengidentifikasi adanya fraktur iga bawah. Bila hal tersebut ditemukan, tingkat kecurigaan terjadinya cedera abdominal terutama cedera hepar dan lien meningkat dan perlu dilakukan evaluasi lebih lanjut dengan CT scan abdomen-pelvis. Kedua, dapat membantu diagnosis cedera diafragma. Pada keadaan ini, x-ray toraks pertama kali adalah abnormal pada 85% kasus dan diagnostik pada 27% kasus. Ketiga, dapat menemukan adanya pneumoperitoneum yang terjadi akibat perforasi hollow viscus. Sama dengan fraktur iga bawah, fraktur pelvis yang ditemukan pada x-ray pelvis dapat meningkatkan 5

kemungkinan terjadinya cedera intra-abdominal sehingga evaluasi lebih lanjut perlu dilakukan dengan CT scan abdomen-pelvis.8

-

Diagnostik Peritoneal Lavage (DPL) Diagnostik peritoneal lavage merupakan tes cepat dan akurat yang digunakan untuk mengidentifikasi cedera intra-abdomen setelah trauma tumpul pada pasien hipotensi atau tidak responsif tanpa indikasi yang jelas untuk eksplorasi abdomen. Kerugiannya adalah bersifat invasif, risiko komplikasi dibandingkan tindakan diagnostik non-invasif, tidak dapat mendeteksi cedera yang signifikan (ruptur diafragma, hematom retroperitoneal, pankreas, renal, duodenal, dan vesica urinaria), angka laparotomi non-terapetik yang tinggi, dan spesifitas yang rendah. Dapat juga didapatkan positif palsu bila sumber perdarahan adalah imbibisi dari hematom retroperitoneal atau dinding abdomen.8 Pemeriksaan ini harus dilakukan oleh tim bedah yang merawat penderita dengan hemodinamik abnormal dan menderita multitrauma, teristimewa kalau terdapat situasi sebagai berikut : 

Perubahan sensorium – cedera kepala, intoksikasi alkohol, penggunaan obat terlarang.



Perubahan perasaan – cedera jaringan saraf tulang belakang.



Cedera pada struktur berdekatan – tulang iga bawah, panggul, tulang belakang dari pinggang bawah (lumbar spine).



Pemeriksaan fisik yang meragukan.



Antisipasi kehilangan kontak panjang dengan pasien

6

Tabel 1 : Indikasi dan Kontraindikasi Diagnostic Peritoneal Lavage (Sumber : Critical Concepts in Abdominal Injury8)

-

Ultrasound diagnostik (USG) USG telah sering digunakan dalam beberapa tahun terakhir di Amerika Serikat untuk evaluasi pasien dengan trauma tumpul abdomen. Tujuan evaluasi USG untuk mencari cairan intraperitoneal bebas. Hal ini dapat dilakukan secepatnya, dan ini sama akuratnya dengan diagnostik peritoneal lavage untuk mendeteksi hemoperitoneum. USG juga dapat mengevaluasi hati dan limpa meskipun tujuan USG adalah untuk mencari cairan bebas di intrapreitoneal. Mesin portabel dapat digunakan di ruangan resusitasi atau di gawat darurat pada pasien dengan hemodinamik stabil tanpa menunda tindakan resusitasi pada pasien tersebut. Keuntungan lain dari USG daripada diagnostik peritoneal lavage adalah USG merupakan tindakan yang non-invasif. Tidak diperlukan adanya tindakan lebih lanjut setelah USG dinyatakan negatif 7

pada pasien yang stabil. Hasil CT dari abdomen biasanya sama dengan USG bila hasilnya positif pada pasien yang stabil. Keuntungan dan kerugian dari USG perut terdapat dalam Kotak 20-4. Sensitivitas berkisar dari 85% sampai 99%, dan spesifisitas dari 97% sampai 100%. Penggunaan USG untuk evaluasi trauma tembus abdomen dilaporkan terbatas. Baru-baru ini, sebuah studi prospektif dilakukan untuk mengevaluasi kegunaan USG sebagai tes skrining pada trauma tembus dan pada trauma tumpul. Penelitian ini melibatkan luka tusuk serta luka tembak. Sensitivitas USG keseluruhan adalah 46% dan spesifisitas adalah 94%. Studi ini menunjukkan bahwa USG pada trauma tembus tidak dapat diandalkan seperti pada trauma tumpul. Jika USG positif, pasien harus dioperasi. Jika negatif, pemeriksaan lebih lanjut harus dilakukan.

Gambar 3 : USG hepar dari wanita 62 tahun dengan riwayat biopsi hepar. Gambar menunjukkan koleksi anechoic loculated dalam hepar, gambaran hematoma tidak jelas dalam USG ini. (Sumber : http://emedicine.medscape.com/article/370508-overview)9

8

Gambar 4 : USG hepar dari laki - laki 35 tahun setelah cedera tumpul abdomen menunjukkan koleksi berbentuk bulan sabit hyperechoic sepanjang aspek lateral kanan hati konsisten dengan hematoma subcapsular. (Sumber : http://emedicine.medscape.com/article/370508-overview)9

9

Tabel 2 : Keuntungan dan Kerugian Menggunakan USG

-

Computed Tomography Abdomen (CT Scan Abdomen) Pemeriksaan CT-scan tetap merupakan pemeriksaan pilihan pada pasien dengan trauma tumpul abdomen dan sering dianjurkan sebagai sarana diagnostik utama. CT-scan bersifat sensitif dan spesifik pada pasien yang dicurigai suatu trauma tumpul hepar dengan keadaan hemodinamik yang stabil. Penanganan non operatif menjadi penanganan standar pasien trauma tumpul abdomen dengan hemodinamik stabil. Pemeriksaan CT-scan akurat dalam menentukan lokasi dan luas trauma hepar,

menilai

derajat

hemoperitoneum,

memperlihatkan

organ

intraabdomen lain yang mungkin ikut cedera, identifikasi komplikasi yang terjadi setelah trauma hepar yang memerlukan penanganan segera terutama pada pasien dengan trauma hepar berat, dan digunakan untuk monitor kesembuhan. Penggunaan CT-scan terbukti sangat bermanfaat dalam diagnosis dan penentuan penanganan trauma hepar. Dengan CTscan menurunkan jumlah laparatomi pada 70% pasien atau menyebabkan pergeseran dari penanganan rutin bedah menjadi penanganan non operastif dari kasus trauma hepar.

American Association for the Surgery of Trauma (AAST) membagi trauma hepar menjadi 6, yaitu : TYPE OF GRADE I

[*]

INJURY

DESCRIPTION OF INJURY

Hematoma Subcapsular, <10% surface area Laceration

Capsular tear, <1 cm in parenchymal depth 10

TYPE OF GRADE[*] INJURY II

DESCRIPTION OF INJURY

Hematoma Subcapsular,

10%-50%

surface

area;

intraparenchymal, <10 cm in diameter Laceration

Capsular tear, 1-3 cm in parenchymal depth; <10 cm in length

Hematoma Subcapsular, >50% surface area of ruptured III

subcapsular

or

parenchymal

hematoma;

intraparenchymal hematoma, >10 cm or expanding

IV

Laceration

> 3 cm in parenchymal depth

Laceration

Parenchymal disruption involving 25%-75% of the hepatic lobe or 1-3 Couinaud segments

Laceration V

Parenchymal disruption involving >75% of the hepatic lobe or >3 Couinaud segments within a single lobe

Vascular

Juxtahepatic venous injuries, i.e., retrohepatic vena cava/central major hepatic veins

VI

Vascular

Hepatic avulsion Tabel 3 : Derajat Trauma Hepar

(Sumber : American Association for the Surgery of Trauma10,11,12,13,14,15)

Gambar 5 : Liver Injury Grade 1 (Sumber : http://emedicine.medscape.com/article/370508-overview)9,11,12,13,14,15 11

Gambar 6 : Liver Injury Grade 2 (Sumber : http://emedicine.medscape.com/article/370508-overview)9,11,12,13,14,15

Gambar 7 : Liver Injury Grade 3 (Sumber : http://emedicine.medscape.com/article/370508-overview)9,11,12,13,14,15

Gambar 8 : Liver Injury Grade 4 (Sumber : http://emedicine.medscape.com/article/370508-overview)9,11,12,13,14,15

Gambar 9 : Liver Injury Grade 5 (Sumber : http://emedicine.medscape.com/article/370508-overview)9,11,12,13,14,15 12

Kelemahan dari CT adalah bahwa pasien harus dibawa ke ruangan radiologi, dan mahal dibandingkan dengan tes lainnya. CT juga mengevaluasi cedera organ padat, dan pada pasien stabil dengan USG positif itu diindikasikan cedera organ dan perlu untuk evaluasi dengan menggunakan ekstravasasi kontras. Jika ekstravasasi media kontras terlihat, bahkan dalam trauma hepar atau trauma limpa, maka suatu laparotomi eksplorasi atau, yang lebih baru lagi yaitu angiografi dan embolisasi harus dilakukan. Indikasi lain untuk CT adalah dalam evaluasi pasien dengan cedera organ padat yang awalnya dirawat dengan keadaan non-operatif

yang

disertai

adanya

penurunan

nilai

hematokrit.

Kekurangan CT yang paling utama adalah ketidakmampuan untuk mendiagnosa cederal organ viskus berongga. Biasanya, adanya cairan bebas pada CT abdomen tanpa cedera organ padat harus diwaspadai adanya cedera pada mesenterika, usus, atau kandung kemih, dan laparotomi eksplorasi harus segera dilakukan.8

Tabel 4 : Keuntungan dan Kerugian Menggunakan CT Scan Abdomen 13

Salah satu masalah yang paling menarik tentang evaluasi obyektif trauma tumpul abdomen oleh CT adalah apa yang harus dilakukan ketika ditemukan adanya cairan bebas tanpa tanda-tanda organ padat atau cedera mesenterika. Ditambah dengan sensitivitas yang relatif kurang bagi CT untuk mendiagnosa cedera viskus berongga, itu menciptakan dilema bagi dokter bedah. Pilihan yang baik untuk pasien adalah pembedahan eksplorasi abdomen dan menerima tingkat resiko yang signifikan pada laparotomi nontherapeutic atau untuk mengamati dan "bertindak" ketika tanda-tanda peritoneal berkembang, mengingat bahwa keterlambatan dalam diagnosis cedera usus adalah fatal. Sebuah survei terbaru dari dokter bedah trauma yang ditanya apa yang akan menjadi penatalaksanaan yang tepat pasien dalam keadaan ini menunjukkan berbagai tanggapan: 42% akan melakukan diagnostik peritoneal lavage, 28% akan mengamati pasien, 16% laparotomy eksplorasi, dan 12% akan mengulangi CT perut. Keakuratan CT berkisar antara 92% sampai 98% dengan tingkat positif palsu dan negatif palsu yang rendah. Meskipun penggunaan CT abdomen dalam evaluasi trauma tembus abdomen telah dibatasi karena sensitivitas rendah dalam mendiagnosis cedera usus dan cedera diafragma, teknologi baru (CT spiral) telah dievaluasi dalam situasi ini dan dengan demikian diharapkan dapat menjadi bahan pertimbangan penatalaksanaan nonoperative pada kasus tertentu. Manajemen nonoperative luka tusukan di perut anterior telah ditekankan karena tingkat

morbiditas tinggi

setelah laparotomi

nontherapeutic. Dalam satu studi, triple kontras heliks CT dievaluasi sebagai alat diagnostik pada cedera tembus abdomen. Penulis menyimpulkan bahwa CT akurat untuk memprediksi kebutuhan laparotomi pada 95% pasien.8

14

Tabel 5 : Indikasi dan Kontraindikasi CT Scan Abdomen

-

DPL VERSUS ULTRASOUND VERSUS CT SCAN PADA TRAUMA TUMPUL

Indikasi

Keuntungan

DPL

USG

Menentukan

Menentukan

CT Menentukan organ

adanya perdarahan cairan bila ↓ BP

cedra

bila ↓ BP

normal

Diagnostik dan

cepat Diagnosis

bila

BP

cepat, Paling

spesifik

sensitif, tidak invasif dan untuk

cedera,

akurasi 98%

dapat

diulang, akurasi 92 – 98%

akurasi 86 – 97% Kerugian

Invasif,

gagal Tergantung

mengetahui cedera operator diafragma

Membutuhkan distorsi biaya dan waktu

atau gas usus dan udara yang lebih lama,

cedera

dibawah

kulit, tidak

mengetahui

retroperitoneum

gagal mengetahui cedera diafragma, cedera diafragma pankreas dan usus usus, dan pankreas 15

D. PENATALAKSANAAN -

Penatalaksanaan Non-Operatif Merupakan pilihan pertama pada penderita dengan hemodinamik stabil. Angka keberhasilan yang tinggi tidak tergantung pada derajat keparahan berdasarkan CT scan, atau derajat hemoperitoneum yang terjadi.

Keuntungan

dari

penatalaksanaan

non-operatif

adalah

menghindari terjadinya laparotomi non-terapetik beserta komplikasinya, mengurangi kebutuhan transfusi, dan komplikasi intra-abdominal yang lebih sedikit.8,16 CT abdomen merupakan studi yang paling sensitif dan spesifik dalam mengidentifikasi dan menentukan derajat kerusakan hepar dan lien. Adanya kontras yang bebas atau perdarahan yang sedang berlangsung merupakan indikasi untuk angiografi dan embolisasi.8,16 Penatalaksanaan non-operatif meliputi observasi tanda vital, pemeriksaan fisik, dan nilai laboratorium yang dilakukan secara serial. Bila salah satu memburuk, maka hal tersebut merupakan indikasi untuk intervensi pembedahan.8,16

-

Penatalaksanaan Operatif Tatalaksananya meliputi tiga upaya dasar, yaitu mengatasi perdarahan, mencegah infeksidengan debrideman jaringan hati yang avaskuler

dan

penyaliran,

serta

rekonstruksi

saluran

empedu.

Penghentian untuk sementara waktu dilakukan dengan cara penekanan manual langsung d a e r a h ya n g b e r d a r a h d e n g a n tampon, atau dengan klem vaskuler atraumatik di daerah foramen winslow. Penutupan ligamentum hepatoduodenale di dinding foramen winslow dengan jari atau klem vaskuler, yang disebut perasat Pringle menyebabkan a. hepatika dan v. porta tertutup sama sekali. Jaringan hati dapat menahan keadaan iskemia sampai 60 menit apabila dilakukan oklusi itu. Waktu tersebut umumnya cukup

16

untuk melakukan resusitasi dan menghentikan perdarahan secara definitif.7,8 Upaya kedua adalah mencegah atau mengatasi infeksi dengan memasang penyalir ektern karena penyebab infeksi adalah kebocoran empedu dan jaringan nekrotik. Kadang di pasang penyalir T ke dalam duktus koledokus dengan tujuan dekompresi dan mencegah pembuntuan akibat edema.7 Upaya ketiga adalah rekonstruksi saluran empedu. Karena kerusakan empedu yang besar tidak mungkin sembuh spontan maka tempat kebocoran harus dicar dan dilakukan rekonstruksi.7

E. KOMPLIKASI Komplikasi lain selain perdarahan post operatif adalah infeksi paru, infeksi luka operasi, abses subfrenik, dan abses hati. Selain itu, dapat terjadi fistel empedu, striktur saluran empedu, dan obstruksi usus.7,16

F. DIAGNOSIS BANDING Perdarahan intraabdominal disebabkan cedera organ selain hepar

17