Rehabilitacion Visual

TEMA: REHABILITACIÓN VISUAL EN PEDIATRIA La deficiencia visual en la infancia tiene un impacto significativo en todos los aspectos de la vida el niño (social, educacional, psicológico), afectando su independencia y autoestima, calidad de vida e interacción con la familia y la comunidad. Esto ocasiona un alto costo a cualquier país, ya que le niño con impedimento visual necesita asistencia especializada tanto en salud como educación y no tiene la oportunidad de ser económicamente activo en el futuro.1 En España el Real Decreto número 358/1991 de 15 de Marzo, define en el artículo 1o la naturaleza jurídica de la O.N.C.E., encuadrándola como una Corporación de Derecho Público, de carácter social, que desarrolla su actividad en todo el Territorio del Estado bajo su protectorado. El Decreto fundacional de la O.N.C.E., de 13 de Diciembre de 1938, fue desarrollado por Orden del Ministerio de Gobernación de 28 de Octubre de 1939 y en él se concibe a la O.N.C.E. como una Organización de y para ciegos, característica ésta que ha permanecido inalterable a lo largo de su historia. 2 Según el modelo adoptado por la ONCE para la aplicación de un programa de Rehabilitación Visual, es necesaria la intervención de distintos profesionales de forma coordinada y bajo un enfoque multidisciplinar. Dicho programa individual de Rehabilitación Visual estará en función de las necesidades concretas del solicitante, el resto visual que posea y su capacidad personal.2 La visión es un vínculo vital entre las personas y su entorno. La discapacidad visual bilateral siempre retrasa el desarrollo general, la pérdida visual unilateral restringe el desarrollo de la visión binocular pero no afecta el desarrollo general en un niño sano, por lo tanto es esencial prestar atención a la información visual de cada ojo y a la calidad de la visión binocular.3 La visión tiene 7 funciones: 1.-Agudeza visual: definición o detalle con que se perciben los objetos (claridad). 2.-Campo visual: espacio que se abarca con la visión al mirar directamente al frente (visión periférica). 3.-Sensibilidadad al contraste: capacidad para discriminar un objeto del fondo en el que se encuntra. 4.-Percepcion del color: capacidad para distinguir distintos colores y la luz que emiten. 5.-Agudeza de Vernier: capacidad para discernir la discontinuidad en un alinea (se emplea para detectar patrones). 6.-Agudeza estereoscópica: percepción de la profundidad. 7.-umbral de adaptación a la oscuridad: capacidad para ver con poca luz. Las funciones visuales que se desarrollan son de tipo: óptico, óptico perceptivo y de percepción visual. 1.-Las funciones ópticas son: control fisiológico de los músculos del ojo, respuesta a la luz, enfoque, fijación, seguimiento, convergencia, acomodación y movimiento (hasta los 3 primeros meses de vida).13 2.-Las funciones óptico-perceptivas: discriminación de forma, tamaño, color, relaciones espaciales y coordinación visomotora, reconocimiento e interpretación, identificación o nominación (entre los 4 y los 24 meses de vida).13 3.-Las funciones perceptivo-visuales: discriminación figura - fondo, complementación visual, relación partes-todo, asociación visual. Requieren de las funciones ópticas y del desarrollo de la comprensión de lo que se ve, la asociación con otras experiencias visuales, la memoria visual. Son funciones totalmente cognitivas (entre los 2 y los 7 años).13 Rehabilitación Visual: un conjunto de procesos encaminados a obtener el máximo aprovechamiento posible del resto visual que posee una persona con baja visión. Se considera que un sujeto posee baja visión cuando su agudeza visual está por debajo de 3/10 o tiene un campo visual menor a 20°.2 Agudeza visual: La agudeza visual es el parámetro que evalúa la capacidad del sistema visual para detectar y discriminar detalles de un objeto.23 La agudeza visual es la capacidad que posee una persona a la hora de discriminar e identificar letras, símbolos u objetos en determinadas condiciones de iluminación. A medida que la agudeza visual de un sujeto empeora, su visión se torna más borrosa, haciendo que su percepción de los objetos sea menos clara que la de una persona con una agudeza visual adecuada. Deficiencia visual: Se considera que una enfermedad causa una deficiencia cuando afecta a la estructura o la función del organismo. La deficiencia visual, que abarca el sistema visual (su estructura) y las funciones de la visión, puede ser discapacitante si la persona no dispone de acceso suficiente a servicios y asistencia y enfrenta obstáculos como la discriminación o la falta de accesibilidad a los edificios y los medios de transporte. Esta visión de la deficiencia visual es conforme con la clasificación del funcionamiento, de la discapacidad y de la salud (CIF) de la OMS.23

Ceguera (OMS): es aquella visión menor de 20/400 ó 0.05, considerando siempre el mejor ojo y con la mejor corrección.23 Ceguera legal: cuando la visión es menor de 20/200 ó 0.1 en el mejor ojo y con la mejor Corrección. 23 Baja visión: Es una visión insuficiente, aun con los mejores lentes correctivos, para realizar una tarea deseada. Desde el punto de vista funcional, pueden considerarse como personas con baja visión a aquellas que poseen un resto visual suficiente para ver la luz, orientarse por ella y emplearla con propósitos funcionales.23 Agudeza visual menor de 0.33 y mejor que 0.05, con la mejor corrección posible en el mejor ojo. La Clasificación Internacional de Enfermedades (2018) clasifica la deficiencia visual en dos grupos según el tipo de visión: de lejos y de cerca:19 Deficiencia de la visión de lejos:

Deficiencia de la visión de cerca:

Leve: agudeza visual inferior a 6/12, pero igual o mejor que 6/18. Moderada: agudeza visual inferior a 6/18 Grave - agudeza visual inferior a 6/60 Ceguera - agudeza visual inferior a 3/60

A corta distancia: Agudeza visual de cerca inferior a N6 o N8 a 40cm con la corrección existente.

Actividad Reglamento General de Conductores establece inicialmente que el valor de la agudeza visual binocular mínima para licencias del grupo 1 (ciclomotores, motocicletas y turismos).

Agudeza visual Al menos 0,5, mientras que para conductores profesionales del grupo 2 (camiones y autobuses) debe ser de 0,8. La AV se mide con o sin corrección y cuando se requiere la corrección óptica es obligatorio su uso durante la conducción.24

Leer un tamaño de letra al

A.V. de 0,5 El tamaño más frecuente de los periódicos impresos varía entre J7 (10 puntos) y J10 (14 puntos), que son el equivalente a una agudeza visual de 20/70 y 20/100 a la distancia de la tabla optométrica.26

EPIDEMIOLOGIA  De acuerdo con las estimaciones de la OMS, en 2010, 285 millones de personas del mundo entero sufrían discapacidad visual y 39 millones de ellas eran ciegas.22

 Los datos correspondientes a 2010 indican que el 80% de los casos de discapacidad visual, incluida la ceguera, son evitables. Las dos principales causas de discapacidad visual en el mundo son los errores de refracción no corregidos (42%) y las cataratas (33%). 22  Visión de lejos, 188,5 millones de personas tienen una deficiencia visual moderada, 217 millones tienen una deficiencia visual de moderada a grave y 36 millones son ciegas.19  Visión de cerca, 826 millones de personas tienen una visión de cerca deficiente.19  Aproximadamente el 80% de todos los casos de visión deficiente a nivel mundial se consideran evitables. 1  La discapacidad visual es más frecuente en los grupos de mayor edad. En 2010, el 82% de las personas ciegas y el 65% de las personas con ceguera moderada o grave eran mayores de 50 años. Las poblaciones pobres se ven más afectadas por las discapacidades visuales como la ceguera. 22 Causas: A nivel mundial, las principales causas de la visión deficiente son:19  errores de refracción no corregidos  cataratas  degeneración macular relacionada con la edad  glaucoma  retinopatía diabética  opacidad de la córnea  tracoma. Las causas varían de un país a otro. Las cataratas es mayor en los países de ingresos bajos y medianos que en los de ingresos altos. En los países de ingresos altos, las enfermedades como la retinopatía diabética, el glaucoma y la degeneración macular relacionada con la edad son más frecuentes. 19 Entre los niños, las causas de la visión deficiente varían considerablemente de un país a otro. En los países de ingresos bajos, las cataratas congénitas son una de las causas principales, mientras que, en los países de ingresos altos, la principal causa es la retinopatía del prematuro.19 DESARROLLO DE LA FUNCIÓN VISUAL Maduración del sistema visual: 1.-Origen de las estructuras oculares:20 CAPA GERMINATIVA *Neuroectodermo

*Ectodermo superficial

*Cresta neural

*Mesodermo (mesénquima)

ESTRUCTURA Retina Musculo esfínter y dilatador del iris Epitelio iridiano posterior Epitelio del cuerpo ciliar Nervio óptico Cristalino Epitelio corneal Epidermis palpebral Glandular lacrimal Conjuntiva palpebral Queratocitos Fibroblastos esclerales Endotelio corneal Endotelio del trabeculum Estroma coroideo e iridiano Musculo liso ciliar Meninges Tejido fibroadinoso orbitario Cartílago y hueso orbitarios Músculos extraoculares Endotelio vascular

2.-Cronologia de la morfología ocular:20 PERIODO EMBRIONARIO (1ª A 3RA SEMANAS):

1-3 días 4to dia 7-11 dia 16 dia 17-19 dia 20 dia

Formación de la mórula Formación de la blástula Anidación del huevo Aparición del disco bilaminar (ectodermo-endodermo) Aparición del disco trilaminar (mesodermo) Formación de la placa y surco neural Aparición del primer par de somites

PERIODO EMBRIONARIO (4ª – 8ª SEMANAS): 4ª semana

Comienza el cierre del tubo neural Aparecen las fosetas ópticas (dia 25):engrosamiento algo deprimido en prosencéfalo. Aparecen las vesículas ópticas (dia 26-28) por invaginación de la foseta. Comienza l formación de las placodas cristalinas. Formación de la cresta neural.

5ª semana

Invaginación de la placoda cristalina Comienza la formación de la copa óptica, por invaginación de la vesícula óptica. Aparecen la hendidura fetal y los vasos hialoideos por células mesenquimatosas que entran en la hendidura. Vesícula cristalina formada. Comienza la diferenciación de las células retinianas La capa externa de la copa óptica se pigmenta Comienza el cierre de la hendidura fetal Aparece el endotelio corneal Las fibras ópticas penetran en el nervio óptico Se forma la coriocapilar Formación de la membrana de Bruch Oclusión de la vesícula cristalina Aparece el esbozo de los parpados Comienza la formación del quiasma Cierre total de la hendidura fetal Diferenciación celular retiniana avanzada Quiasma formado totalmente Formación de estroma corneal y de la membrana pupilar Esbozo de la cámara anterior Fusión de los esbozos de los parpados por su epitelio Comienza formación de vítreo 2°

6ª semana

7ª semana

8ª semana

9ª semana

PERIODO FETAL (3-9 MES) 4º mes

5º mes

6º -9º mes

Aparición de la arteria central de la retina Formación del vítreo 3º (zónula) Diferenciación de las células amacrinas y de Muller Diferenciación de la retina completada se completa la formación de la esclera Migración de melanocitos a úvea Desaparece membrana pupilar Desaparece arteria hialoidea (7º -8º mes) Formación (clivaje) del ángulo iridocorneno Separación de los parpados superior e inferior (7º- 8º mes)

TRAS EL NACIMIENTO CONTINUA LA MADURACION DE: el ángulo camerular y la fóvea, vascularización de la retina temporal, migración del pigmento iridiano 

El reflejo fotomotor (contracción de la pupila en respuesta a la luz) aparece alrededor de las 30-34 semanas de gestación y no está completamente desarrollado hasta el primer mes tras el nacimiento.

 El sistema visual es inmaduro al nacer. Aunque puede haber fijación visual intermitentemente desde poco después del nacimiento, no está bien desarrollada hasta pasado el segundo mes. Un recién nacido debe fijar y seguir una cara u objeto hacia los 2-3 meses de edad. La ausencia de respuesta visual a una edad de desarrollo o corregida de 2 meses debe considerarse un problema grave y obliga a una evaluación oftalmológica inmediata.  La visión cromática mejora acusadamente durante los primeros 3 meses de vida, los mecanismos de procesamiento visual del color continúan madurando a lo largo del primer año de vida.  La mielinización del nervio óptico no se completa hasta alrededor del primer año de vida.  La fóvea no está totalmente diferenciada hasta los 15-45 meses.  El cierre del ojo frente a un objeto que se aproxima (respuesta de amenaza visual) no se desarrolla hasta aproximadamente las 16 semanas de edad posnatal.  El ojo continúa desarrollando sinapsis en la corteza visual durante los 10 años siguientes al nacimiento, y, aunque la agudeza visual alcanza los valores normales del adulto hacia los 2 años de edad, este período continúa siendo importante, porque cualquier anomalía puede originar una ambliopía.  Respuesta de cierre palpebral a la luz a las 26 semanas y la respuesta de giro de la cabeza hacia una luz difusa comienza alrededor de las 32 semanas.

Globo ocular:21 • En el RN tiene una longitud promedio de 17mm • Crece rápidamente y a los 2 años llega a 21mm • Luego crece lentamente para alcanzar 24mm en el adulto Esclera: 21 • Tiene un grosor de 0,45mm en el niño. • 1,09mm en el adulto. • Es más elástica y más fina en el niño. • Esta característica explica el agrandamiento del globo ocular en el miope y el ojo buftálmico por aumento de la presión intraocular en el glaucoma congénito. Córnea: 21 • En el RN de término tiene un diámetro promedio entre 9 y 10,5 mm. • En el prematuro mide 1,5mm menos. • Al 2º año alcanza tamaño definitivo: 11,5mm a 12mm. Cristalino: 21 • Más globuloso que en el adulto. • Mayor poder dióptrico. • Consistencia gelatinosa. Iris: 21 • Color del iris: varía en el primer año. • Al nacer el pigmento es escaso o nulo en la capa anterior dando un aspecto azulado. • Alcanza el color definitivo al año. Pupila: 21 • La pupila del RN es habitualmente miótica. • Puede estar desplazada hacia abajo y hacia adentro. • Mide entre 1,8mm y 5,4mm. • El reflejo fotomotor está presente en el 100% de los RN de término. Vía lagrimal: 21 • Puede estar obstruida entre el 2% y el 4% de los RN

• El 75% de las obstrucciones se producen en la válvula de Hasner (próximo a la desembocadura nasal). • El 90% curan espontáneamente antes del año. • Tratamiento: masaje y colirio antibiótico lavado de la vía lagrimal entre los 6-12 meses sondaje lagrimal. Motilidad extrínseca: 21 • Los reflejos vestibulares están presentes a las 34 semanas de gestación. • El nistagmo optoquinético está presente desde el nacimiento. • El reflejo de fijación está presente a partir del 3er mes. Es la base para un buen desarrollo de la agudeza visual. • El reflejo de seguimiento comienza al 4º mes. • El alineamiento ocular comienza a establecerse al 3er mes: debe ser SIEMPRE normal a los 6 meses. Retina y mácula: 21 • La retina periférica está madura al nacer en el RN de término, pero no en el prematuro lo que obliga al estudio de todos estos niños para descartar la retinopatía de la prematuréz. • La mácula es inmadura hasta los 3 ó 4 años lo que explica la mala visión del RN y su incremento con el desarrollo. Refracción: 21 • El 80% de los RN son hipermétropes de hasta 2 dioptrías. Habitualmente disminuye gradualmente con el crecimiento, normalizándose hacia la pubertad. • El 5% son miopes. • El15% son emétropes (que no tienen alteraciones de refracción). Agudeza visual: 21 Consiste en estimar la función de la fóvea central. • Métodos subjetivos: se usan en niños mayores de 2 años y son directos. Se hacen con optotipos con figuras, letras o números estandarizados. • Métodos objetivos: se usan en niños menores de 2 años y son indirectos. Son: nistagmo optoquinético, test de la mirada preferencial y potenciales visuales evocados con Pattern. • El RN ve 1/20 (5%) • A los 6 meses 1/6 (17%) • Al año 1/3 (33%) • Entre los 3 a 5 años se alcanza la visión total (100%) PERIODOS CRÍTICOS EN EL DESARROLLO DEL SISTEMA VISUAL Desde el nacimiento, la visión se desarrolla y se perfecciona progresivamente, siendo indispensable la integridad anatómica y funcional no solo del receptor ocular sino de las áreas del sistema nervioso central relacionados con la visión. El estímulo visual debe ser adecuado y oportuno, siendo la primera década de la vida la etapa crítica del desarrollo visual. Los lactantes nacen con un sistema visual inmaduro, sin la agudeza visual, discriminación cromática, campo visual o control de los movimientos oculares de los adultos. 19 La visión es un fenómeno complejo en el que intervienen muy diversos factores, como: agudeza visual, sensibilidad al contraste, adaptación a la luz y la oscuridad, percepción del color y percepción del espacio, campo visual y profundidad 19. PERÍODO DE MADURACIÓN VISUAL: Comienza al nacimiento finaliza aproximadamente a los 7 años. PERÍODO CRÍTICO: los 3 primeros meses. Cualquier alteración que interfiera durante el período de maduración puede dejar como secuela una INCAPACIDAD VISUAL PERMANENTE si no se diagnostica y se trata a tiempo Desde el parto y durante el período pediátrico se irán generando cambios cualitativos y cuantitativos en casi todas las estructuras oculares, más acusados en los primeros años de la vida y por eso, a manera de introducción quiero nombrar algunas características oculares del recién nacido y del niño, que marcan una clara diferencia con el ojo del adulto.

EDAD Al nacer

CARACTERISTICAS Agudeza visual estimada: 20/400 a 20/600.

Globo ocular: 70% del diámetro del adulto. Córnea: 80% del diámetro del adulto. Fijación visual presente pero pobre. Nistagmos optocinético bien desarrollado. Estrabismo intermitente frecuentemente presente. Mirada horizontal conjugada bien desarrollada. Reflejos: oculovestibular y fotomotor bien desarrollados. Reflejo de ojos de muñeca, cierre de párpados ante la luz brillante, cierre palpebral al intentar abrirle los ojos, reflejo de Peiper (movimiento de la cabeza hacia atrás al intentar abrir los párpados) y reflejo de intentar quitar la mano de quien intenta abrirle los párpados. Un mes

Agudeza visual estimada: 20/300. Reacción pupilar a la luz bien desarrollada. Mira un objeto oscilante a 90º y puede hacer seguimiento de caras.

Dos meses

Agudeza visual estimada: 20/200. Fijación visual y mirada vertical conjugada, bien desarrollada. Visión cromática presente. Reflejo de amenaza (parpadeo y cierre de los ojos en respuesta a una agresión visual). Mira sus manos cuando coinciden en la línea media y puede seguir a una persona en movimiento.

Tres meses

Agudeza visual estimada: 20/100. Seguimiento visual bien desarrollado. Sigue un objeto móvil a 90º. Fija, converge y enfoca. Comienza a asociar el estímulo visual y el evento.

Cuatro meses

Agudeza visual estimada: 20/80. Acomodación bien desarrollada. Alineamiento ocular estable. Diferenciación completa de la fóvea. Marcado interés por sus manos. Asocia la visión con el uso de sus manos. Además, sonríe a su imagen en el espejo. Hay intercambio de miradas y reacciona a caras familiares.

Cinco meses

Agudeza visual estimada: 20/70. Examina visualmente un objeto con sus manos. Explora visualmente su ambiente. Puede cambiar fácilmente la mirada de lejos a cerca.

Seis meses

Agudeza visual estimada: 20/60. Potenciales visuales evocados y visión cromática como un adulto. Visión estereoscópica desarrollada. Convergencia fusional y pigmentación del estroma del iris bien desarrollados. Monitorea visualmente los movimientos de las manos.

Siete meses

Agudeza visual estimada: 20/50. Sensibilidad al contraste bien desarrollada. Puede tocar su imagen en el espejo.

Ocho meses

Agudeza visual estimada: 20/50. Realiza seguimientos en un arco de 180°. Desarrolla la coordinación ojo-mano (pinza). Se interesa por objetos pequeños. Los ojos guían los desplazamientos y cambios posturales.

Nueve a doce meses

Agudeza visual estimada: 20/40. Explora visualmente objetos pequeños, se fija en las caras (distingue personas) e imita expresiones. Busca objetos que han sido ocultados y sigue objetos en movimiento, así como personas u objetos con los ojos y no con la cabeza.

Un año

Agudeza visual: 20/30. La visión es binocular. La córnea tiene 95% del diámetro del adulto. Se interesa por las formas, reconoce personas desde lejos e identifica semejanzas y diferencias.

Dos años

Agudeza visual: 20/20. La agudeza visual con las pruebas de nistagmus optocinético, mirada preferencial y optotipo de Snelle están a nivel del adulto. Hay mielinización completa del nervio óptico. Todas las habilidades ópticas son suaves y bien coordinadas, con desarrollo de la orientación vertical. Usa objetos concretos con propósito definido, se interesa en láminas y hace marcas en un papel.

Tres años

Agudeza visual: 20/20. El globo ocular mide 95% del diámetro del adulto. El tejido retiniano es maduro.

Siete años

Agudeza visual: 20/20. Agudeza estereoscópica a nivel del adulto.

Diez años

Agudeza visual: 20/20. Final del periodo crítico para deprivación visual monocular.

HISTORIA CLÍNICA Emitir un informe lo más estandarizado, efectuando el reconocimiento de una manera sistemática: 2 1.-Interrogatorio: Debe ser lo más profundo posible, investigando los antecedentes personales como familiares, en busca de procesos hereditarios, y/o enfermedades generales que puedan repercutir directa o indirecta-mente sobre la visión. En este apartado es frecuente encontrar personas que no relacionan ciertas enfermedades con su pérdida visual, como es el caso de diabetes, hipertensión, o ciertos tratamientos que pueden producir alteraciones o indicarnos procesos que las pueden provocar.2 2.-Inspección Ocular: Se realiza directamente sin utilizar aparatos especiales. Sirve para estudiar la morfología externa, posición y tamaño de los globos, párpados, etc. en busca de anomalías tanto estáticas (cierre anormal de párpados, microftalmos) como dinámicas (estrabismos, nistagmus). *Biomicroscopia: utilización de microscopio binocular, adaptado para la exploración ocular, conocido también como lámpara de hendidura. Este sistema, dotado de diferentes filtros, permite regular el tamaño de la franja de iluminación desde décimas de milímetro a 1 cm. Una franja tan estrecha permite efectuar un corte óptico para estudiar estructuras del polo anterior, sobre todo córnea, iris y cristalino.2 *Estudio de la refracción ocular: no existe un único método de exploración aplicable a todos los casos. 2 — —

Refracción objetiva: en las que se obtienen los datos sin contar con las respuestas del paciente. Refracción subjetiva: en ésta, es más importante la colaboración.

Técnicas objetivas: Refractometría: aparatos manuales o computarizados.2 Esquiascopía: Consiste en iluminar la pupila con un haz de luz paralelo, reflejado en un espejo plano que tiene un agujero central a través del cual mira el explorador. Haciendo oscilar el espejo se puede observar la dirección que toman los haces luminosos al salir del ojo, por las sombras que producen al ser reflejados en la retina. Si el ojo es emétrope, no hay discordancia entre la dirección que toman los haces que entran y los que salen. Cuando existen defectos refractivos, pueden ocurrir dos cosas: en caso de existir hipermetropía, los haces que salen del ojo siguen la misma dirección que el movimiento del espejo pero con mayor rapidez. Esto, se observa con la aparición de una sombra que sigue a la luz en la pupila. Cuando por el contrario el ojo es miope, la dirección que toman al salir es la contraria a la de entrada, es decir, si giramos el espejo hacia la derecha, la luz que observamos en la pupila se desplaza hacia la izquierda.2 Queratometría: También conocida como oftalmometría: para medir los radios corneales (medida del astigmatismo corneal). Esta medida, aunque complementaria para corregir con gafas, es imprescindible en caso de corrección con lentes de contacto.2 Técnicas subjetivas: Prueba subjetiva de cristales: (colocando lentes de la caja de prueba en una montura especial y preguntando al paciente

con cuál de ellas ve mejor). 2 *Visión de colores: existen diferentes tests para determinar la discriminación de colores, que tienen interés en determinados tipos de patologías, como diagnóstico diferencial.2 *Test de contraste de visión: valorar la calidad de la visión que a cuantificarla.2 *Oftalmoscopia: estudio del fondo de ojo y se puede realizar mediante diferentes técnicas:2 Oftalmoscopia Directa: muestra una imagen recta, con gran magnificación, lo que permite estudiar con gran detalle el fondo de ojo.2 Oftalmoscopia Indirecta: oftalmoscopio binocular, permite visión de relieve. Sus inconvenientes son el obtener la imagen invertida, y necesitar pupilas dilatadas, lo que obliga a la utilización de fármacos midriáticos. 2 Biomicrooftalmoscopia: utilizando lentes especiales se puede observar también el fondo de ojo. La ventaja de esta técnica: combinación de magnificaciones que tiene la lámpara de hendidura.2 *Tonometría: medida de la presión infraocular se puede realizar por diferentes métodos: Indentación, aplanación y chorro de aire.2 *Pruebas Complementarías: -Angiografía Fluoresceínica: exploraciones más utilizadas para diagnosticar muchas enfermedades del fondo de ojo. Se realiza inyectando a través de una vena (generalmente del brazo) una sustancia de contraste especial, que al ser excitada con una franja luminosa concreta, produce fluorescencia propia, con lo que se puede fotografiar de una manera seriada toda la circulación retiniana desde el momento que el contraste llega a la arteria central de la retina, hasta que desaparece de ella.2 -Pruebas Electrofisiológicas: la luz, al llegar a la retina, provoca una serie de cambios químicos, que a su vez genera impulsos eléctricos; pueden ser medidos con diferentes técnicas, lo que nos permite conocer el estado funcional de las células nerviosas implicadas en el acto visual desde la retina hasta la corteza cerebral (electrorretinograma, potencial evocado visual: se realiza colocando electrodos de registro en la zona occipital del cráneo, para registrar el efecto eléctrico, cuando los estímulos llegan a la corteza cerebral; si los impulsos no llegan a la corteza cerebral, la alteración reside en la vía óptica. En caso de que el impulso llegue correctamente a la región occipital, si existe alteración visual, esta se localizará en la corteza.2 REPERCUS IONES DE LA CEGUERA EN LA INTEGRACION MOTRIZ

Cuando falla la visión, resulta más difícil para la persona recoger, procesar, almacenar y recuperar la información ambiental, que se presenta casi siempre de tipo figurativo o espacial. La existencia de un cierto retraso en los inicios de su movilidad es considerada como una consecuencia normal y directamente relacionada con su manera de percibir el mundo. 2 En el transcurso de la primera infancia, el conocimiento de los objetos y del espacio van a suponer un grave problema. Cuando a los cuatro meses y medio un niño con visión normal es capaz de tender la mano y coger un objeto que ha visto previamente, ha conseguido una coordinación entre el ojo y la mano que viene marcada por una secuencia biológica. Es la visión la que permite que las manos se junten en posición paramedial, propiciando el contacto mutuo, el paso de una a otra y su utilización coordinada. En el caso del niño ciego de la misma edad, no existe nada equivalente. Su ceguera ha roto la evolución sincrónica visión- prensión. El niño ciego, durante el primer año de su vida, va a vivir prácticamente en el vacío aunque esté rodeado de juguetes. Para él, los objetos “no existen" a no ser que casualmente entre en contacto con ellos. La única posibilidad que tiene de conocer la existencia de objetos en un espacio más lejano que el arco de sus brazos, es la percepción del sonido que emiten. No todos los objetos emiten alguna clase de sonidos y además el niño no genera respuesta alguna al sonido de los objetos cuando no los ha tenido previamente en sus manos. En ausencia de una estimulación adecuada, las manos del niño ciego permanecen junto a sus hombros, no mostrando ningún interés por la exploración de juguetes u objetos colocados a su alcance, a excepción de cierto interés por tocar las caras de los padres y de las personas conocidas. Se va a ver privado, durante gran parte de su primer año de vida, de todos los medios a través de los cuales la mano le une con el mundo externo. 2 Esta situación de desventaja adaptativa del niño ciego al triple impedimento que deriva de su ceguera: 2 • Impedimento para la organización paramedial de las manos. • Impedimento para la experiencia manual (por la ausencia de estímulos sensoriales significativos).

• Impedimento para el contacto con el mundo externo, cuando el sonido no connota todavía sustancialidad. Existen retrasos en los progresos locomotores del bebé ciego, en relación con los niños que poseen visión normal.

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A pesar de que ser estimulados correctamente, sus primeras adquisiciones posturales no se desarrollan al igual que en los videntes, se perfila ya en ellas el primer desfase evolutivo: la postura de levantarse con los brazos en posición prona aparece en los bebés ciegos a partir de los nueve meses, mientras que en los bebés videntes aparece a los dos meses. Esta posición postural es la que permite al niño vidente mirar lo que está a su alrededor y recibir la información de su entorno. En el caso de la marcha independiente se puede situar entre los 7 u 8 meses de promedio; la visión confiere identidad a la persona y al objeto, funciona como sintetizador de las experiencias sensoriales, realiza la unión de los atributos del objeto y define su situación respecto a él. El niño ciego presenta dificultades en su desarrollo locomotor porque, ante la ausencia de visión, carece de alicientes sensoriales que le sean significativos. A los seis meses, todavía no puede localizar a las personas o a las cosas a través del sonido porque le resulta imposible conferir identidad y sustancialidad a un objeto cuando se le presenta uno solo de sus atributos. Al final del primer año, cuando consigue tender la mano siguiendo una pista sonora, cuando el sonido se ha convertido ya en sustituto de la visión (como elemento estimulador a distancia) y cuando el niño ha logrado construir la permanencia del objeto por claves sonoras, empieza a ponerse en marcha la pauta de movilidad. A partir de ese momento es capaz de configurar poco a poco el mapa del mundo que le rodea.2 La falta de estimulación y/o la sobreprotección impiden el descubrimiento y la activación de compensaciones sensoriales adaptativas. Las consecuencias inmediatas se van a traducir en una falta de desarrollo motor general, escaso control del ambiente estimular, dificultad para comprender las relaciones de distancia, movimiento y tiempo, escasa interacción social y una deficiente adquisición de la imagen corporal.2 VALORACION DEL DETERIORO VISUAL 1. Agudeza visual Debido a la inmadurez del sistema visual al nacer, rara vez se intenta estimar cuantitativamente la visión de un recién nacido, y se recurre por lo general a otros indicios sobre el estado de esta función. 8 En situaciones especiales pueden emplearse técnicas clínicas y pruebas complementarias para estimar la visión, como la provocación de nistagmo en respuesta a objetos optocinéticos (patrones en bandas), las tarjetas de mirada preferencial de Teller (una prueba que se basa en que el recién nacido prefiere mirar patrones de rayas blancas y negras alternantes más que un campo homogéneo), los potenciales visuales evocados y el electrorretinograma. Cada una de estas técnicas usa estímulos distintos y obtiene resultados ligeramente diferentes, pero todas demuestran una mejoría de la «agudeza» durante el primer año de vida. Se evalúa la función visual del recién nacido detectando si hay aversión a luz, lo que implica percepción luminosa. Se proyecta una luz intensa en cada ojo o incluso a través de la fina piel palpebral para producir un cierre forzado de los párpados Debe sospecharse mala visión o ceguera en cualquier recién nacido con reacciones pupilares malas o ausentes, respuesta pupilar paradójica (contracción brusca inicial de la pupila al apagar la luz) o nistagmo o movimientos oculares erráticos (no suelen presentarse hasta los 2-3 meses de edad). Otro posible signo de mala visión es que el niño se apriete o frote constantemente los ojos Carta de Snell, cuenta dedos, fuete luminosa: Objetivo: Valoración la agudeza visual para identificar oportunamente un déficit que deba ser referido a una valoración especializada. 14 Descripción: La agudeza visual se evalúa a través de la carta de Snellen de 6 metros principalmente con la identificación de letras y símbolos en una carta colocada a seis metros. Este método evalúa la visión lejana y sigue siendo la forma recomendable para revisar la agudeza visual en el primer contacto. Permite evaluar la agudeza visual al identificar correctamente diez optotipos (letras B, C, D, E, F, L, O, P, T y Z). Las letras tienen un tamaño decreciente dependiendo del nivel en que se encuentran. 14 Requerimientos: Carta de Snellen. Cinta métrica o flexómetro. Papel. Bolígrafo. Formato impreso. Espacio privado, ventilado, iluminado, libre de distracciones. Tiempo de aplicación: 5 minutos. 14

Instrucciones: 1. Determine la distancia de 6 metros a la cual deberá colocarse la carta. 2. El espacio donde se realice la prueba deberá contar con luz adecuada. 3. Pedir a la persona que se siente o permanezca parada enfrente de la cartilla a la distancia indicada. 4. Asegurar que la cartilla está a la altura de los ojos de la persona. 5. La prueba se realiza con auxiliares de corrección (lentes de contacto o anteojos). 6. Haga la prueba con un ojo a la vez. Al explorar el ojo derecho cubra el izquierdo, una vez explorado el derecho continúe con el izquierdo. Asegúrese de que el ojo esté bien cubierto. 7. Pedir a la persona que lea la carta desde la letra más grande a la más pequeña, usted deberá ir señalando las letras. 8. La línea en la cual la persona no puede leer o es evidente un esfuerzo visual es en la cual se determina su resultado. 9. Si se pueden leer las letras de la línea que corresponde a la agudeza visual 6/6 su visión es normal. 10. Registrar los resultados de cada ojo. 14 Calificación: De acuerdo con la OMS, la discapacidad visual abarca la discapacidad moderada, grave y la ceguera. La expresión numérica de la agudeza visual se hace mediante una fracción cuyo numerador es la distancia a la que se ve el optotipo y el denominador la distancia a la que la percibiría un ojo emétrope. 14 Pautas de Interpretación: 14 a) Visión normal: una agudeza visual de 6/6 b) Discapacidad visual moderada: una agudeza visual de entre menos de 6/18 y 6/60. c) Discapacidad visual grave: una agudeza visual inferior a 6/60 e igual o superior a 3/60. d) Ceguera: agudeza visual de presentación inferior a 3/60 o una pérdida del campo visual 1 en el mejor ojo y con la mejor corrección. Examen de la agudeza visual por medio de "cuenta dedos": Movimiento de manos. Si el paciente no consigue acertar en la prueba anterior, se procede al movimiento de manos, en el cual se le pregunta al paciente si percibe el movimiento y a qué distancia (medida en metros) lo percibe. Percepción de luz. Si el paciente no percibe el movimiento de manos, se examinará la percepción de la luz. Se realiza iluminando directamente el globo ocular y solicitándole al paciente que exprese si percibe o no la luz. Debe preguntársele de dónde viene la fuente luminosa, lo cual significaría que proyecta la luz y si es capaz de identificarlo. Pacientes sin comunicación verbal. Niños que aún no hablan o pacientes con deterioro cognitivo que no pueden expresarse pueden examinarse al evocar su capacidad de fijar la mirada en un objeto, seguirlo y mantenerla en este. 16 Campimetría: El campo visual es definido como la porción del espacio en la cual los objetos pueden ser percibidos simultáneamente al mirar un objeto fijo e inmóvil y es un factor determinante en la calidad visual del individuo.” (Harrington, 1979). El campo visual monocular es todo el espacio que un ojo es capaz de abarcar en un instante. 24 El campo de visión normal tiene los siguientes límites: Parte externa o temporal: 90º Parte interna o nasal: 60º Parte superior: 50º Parte inferior: 70º. Estas dimensiones son aproximadas y están limitadas por la anatomía facial del sujeto (huesos frontal, maxilar, nasal y cigomático). Los dos campos visuales se solapan, lo que origina una zona estereoscópica de unos 120º en la dimensión horizontal. La periferia temporal extrema del campo binocular se ve con un solo ojo”. No percibimos la misma imagen con el ojo derecho que con el ojo izquierdo, dado que cada ojo tiene una posición, cada ojo nos dará una imagen, el cerebro une las dos imágenes que percibimos y es capaz de crear con ellas una imagen única, que junto con otros factores como el tamaño de los objetos, superposición, iluminación, sombras, nos permite tener una visión tridimensional o visión estereoscópica.14 Las alteraciones del campo visual pueden consistir en: - Pérdida de visión central (escotoma central). - Pérdida de visión periférica (escotoma periférico). - Pérdida hemilateral del campo (hemianopsias). - Pérdida irregular del campo (varios escotomas en diferentes sitios y tamaño). La campimetría visual o también llamada perimetría visual: es un examen oftalmológico complementario que estudia las alteraciones del campo visual.14 Tipos de campimetrías: técnicas manuales y técnicas computarizadas.14 Las técnicas computarizadas presentan mayor rapidez, sencillez, precisión y detectan lesiones precozmente; algunas desventajas son: tienen un factor de aprendizaje, que tienen una variabilidad, los efectos de la fatiga y la necesidad de una colaboración mayor. Las campimetrías computarizadas miden la sensibilidad retiniana en decibelios y nos dan la

probabilidad de normalidad. Emplean una base de datos con campos normales y patológicos para comparar los campos que se obtengan. Se pueden emplear varios tipos de estrategias, las supraumbral y la umbral: para diferenciarlas de forma sencilla la supraumbral detecta si el paciente ve o no el estímulo y la umbral miden la sensibilidad en cada punto.14 La campimetría automatizada: para la evaluación del umbral del campo visual cuando los pacientes no pueden realizar la perimetría automatizada de manera fiable o si no está disponible (manual estática y cinética). Dentro de las técnicas manuales: técnica de confrontación, pantalla tangente, rejilla de Amsler y la perimetría de Goldmann. En las técnicas computarizadas: campímetro Humprey y el Mátrix FDT.14 Sensibilidad cromática con las tarjetas de Ishihara (visión cromática): Es un examen que verifica su capacidad para distinguir entre diferentes colores, a través de tarjetas con patrones de puntos de colores. Estas tarjetas se llaman cartas de Ishihara. En los patrones, algunos de los puntos parecerán formar números o símbolos. Se le pedirá identificar los símbolos, si es posible. Cubrir un ojo; el evaluador sostendrá las cartas a 14 pulgadas (35 centímetros) de la cara y pedirá que identifique rápidamente el símbolo que se encuentra en cada uno de los patrones de color.16 Este examen puede determinar los siguientes problemas congénitos (presentes al nacer) en la visión cromática:16 Acromatopsia -- daltonismo completo, ver solo tonos de gris Deuteranopía -- dificultad para diferenciar entre rojo/púrpura y verde/púrpura Protanopía -- dificultad para diferenciar entre azul/verde y rojo/verde Tritanopía -- dificultad para diferenciar entre amarillo/verde y azul/verde 2. Detección de reflejo rojo El reflejo rojo es fundamental para la detección precoz de trastornos que amenazan la visión e incluso la vida, como cataratas, glaucoma, retinoblastoma, anomalías retinianas, enfermedades generales con manifestaciones oculares y grandes defectos de refracción. La American Academy of Pediatrics recomienda actualmente que se examine el reflejo rojo en todos los recién nacidos antes de darles de alta de la sala de neonatología. Además, debe repetirse esta prueba en todas las revisiones posteriores de niño sano. La prueba del reflejo rojo debe realizarse en una habitación en penumbra, proyectando el círculo de luz blanca de mayor diámetro del oftalmoscopio sobre ambos ojos del niño, primero simultáneamente, desde aproximadamente 25 cm, mientras se mira por la abertura del oftalmoscopio. Tras comparar los reflejos entre sí, pueden inspeccionarse más de cerca las anomalías concretas examinando cada ojo por separado a una distancia más próxima.8 3. Motilidad y alineación ocular Los músculos extraoculares están formados hacia la semana 12 de gestación y pueden detectarse movimientos oculares en el feto desde la semana 16, el sistema supranuclear de control de dichos movimientos no está totalmente desarrollado hasta después del nacimiento en los recién nacidos a término. A esa edad no es posible distinguir entre los recién nacidos que progresarán a un estrabismo patológico y los que desarrollarán una visión binocular normal. Se observan casos de exotropía en las salas de neonatología, y se ha informado de que esta circunstancia puede ocurrir hasta en un tercio de los recién; la mayoría de estas exodesviaciones suelen desaparecer al desarrollarse el reflejo de fijación y rara vez se mantienen después de los 6 meses de edad. En la mayoría de los recién nacidos a término se establece una alineación ocular normal antes de las primeras 8 semanas de vida. En caso de duda, cualquier desviación aparente después de los 3-4 meses de edad debe considerarse patológica y derivarse para estudio. 8 GENERALIDADES DEL PROGRAMA DE REHABILITACION VISUAL Una unidad de baja visión y rehabilitación visual es un conjunto de profesionales de diferentes titulaciones con una formación especializada que, manejando un equipamiento técnico específico, se encargan de la atención integral de pacientes con deficiencias visuales muy severas con el fin de mejorar su vida cotidiana.18 Un programa de rehabilitación visual incluye los siguientes apartados: -Prescripción de ayudas ópticas: su finalidad es mejorar la imagen de un objeto en la retina, ampliando el tamaño de este con instrumentos ópticos o mejorando su calidad de visión por medio de filtros; podemos actuar sobre el propio objeto (eligiéndolo más grande, agrandándolo por medio de fotocopias o con herramientas informáticas), disminuyendo la distancia al objeto, ampliando el objeto mediante el uso de lupas, microscopios y telescopios. Para mejorar la calidad: filtros que aumentan el contraste, disminuyen la fotofobia y deslumbramiento (puede tener efecto protector sobre la retina). 18

-Prescripción de ayudas no visuales: las que incrementan el tamaño y contraste (como rotuladores de punta gruesa, falsillas para firmar y escribir direcciones, manoplas de cocina, tablas de cortar). 18 -Desarrollo de potencialidades: cuando se daña la visión central intentamos crear una nueva área de fijación preferencial; si se pierde la visión periférica que afecta a la percepción espacial, hay que enseñar a los pacientes de nuevo a desplazarse; si la pérdida es total hay que reeducar y optimizar otros sentidos. Un caso especial son los niños menores de tres años, que consiguen compensar su déficit y, como no se les nota ni lo comunican, se retrasa la detección con la consiguiente demora en la educación especial en los momentos más importantes del desarrollo. 18 -Entrenamiento y readaptación: al medio del paciente a su vida diaria. 18 -Reorientación personal: de nada sirve el entrenamiento con ayudas ópticas o de otros tipos si no se practica y no se va aplicando a la realización de las tareas de la vida diaria. La lectura y escritura cambian, la alimentación es diferente, los desplazamientos varían y el resto de las actividades cotidianas se modifica. 18 ESTIMULACIÓN VISUAL: Programas para llevar a cabo la estimulación visual mediante actividades, lecciones o tareas que niños y niñas deben realizar, pretenden desarrollar al máximo las capacidades visuales. Es necesario que generalicen los aprendizajes trabajados por medio de las lecciones, utilizando su resto visual en todas las actividades que realicen en casa, en el colegio, jugando, en el recreo, de paseo, en la calle, solos o acompañados. 13 Es necesario que todas las personas que inciden en el alumno se coordinen y trabajen en la misma línea. Diseñar lo antes posible programas para que adquiera las destrezas y habilidades visuales básicas. 13 Se dispone de otros materiales más novedosos, diseñados específicamente para desarrollar las funciones visuales básicas utilizando el ordenador: 13 *Programa de Entrenamiento Visual por Ordenador (EVO), trabaja las tareas visuales básicas (localización, cambio de mirada, exploración, barrido visual, seguimiento, percepción espacial. 13 *EFIVIS. Las actividades y juegos que se presentan en este programa informático interactivo están pensadas para estimular la eficiencia visual y perceptiva de los niños con baja visión. Se trabajan todas las tareas visuales que se relacionan con las funciones perceptivas de la visión (atención, seguimiento, coordinación óculo-manual). 13 A partir de ciertas edades, las funciones visuales están desarrolladas y consolidadas; ante patologías que disminuyen la agudeza visual o el campo visual, se elaboran programas de rehabilitación visual, para entrenar el resto visual. El objetivo es dotarle de los instrumentos ópticos y no ópticos que le ayuden a realizar las acciones cotidianas de cerca y de lejos que necesite. 13 Ayudas ópticas: Ayudas técnicas, dispositivos o instrumentos que ayudan a mejorar el rendimiento visual de las personas con baja visión. 13 Tipos de aumentos: una persona con baja visión no puede ver los objetos del tamaño real, pero sí puede verlos si aumenta la percepción de su tamaño. Las ayudas ópticas para baja visión se basan en la amplificación de la imagen que se forma en la retina. Esta amplificación se puede conseguir por medio de: 13 1.- Aumento del tamaño relativo: Aumentar el tamaño real del objeto. Se puede lograr mediante la utilización de fotocopias ampliadas (macrotipos). Inconvenientes: son poco motivadoras si se utilizan fotocopias en blanco y negro; no sirve para todas las necesidades (no podemos ampliar la guía de teléfonos o el diccionario); son incómodas de utilizar por el tamaño y, son muy caras. 13 2.- Aumento por la disminución de la distancia relativa: Al reducir la distancia entre el objeto y el ojo, se consigue que la imagen del objeto en la retina sea mayor (gafas especiales), que no aumentan el tamaño del objeto pero permiten verlo enfocado. 13 3.- Aumento angular: Se utiliza cuando el objeto está demasiado alejado y no se puede acercar o modificar su tamaño (una montaña, un edificio). Se utiliza para ver de lejos y se logra por medio de telescopios, sistema de lentes. Desvían la luz de tal forma que da la impresión de que el objeto está más cerca y, por tanto, que es más grande. 13 4.- Aumento por proyección: Un objeto se agranda mediante su proyección en una pantalla: diapositivas y la lupa televisión (mediante un circuito cerrado de televisión permite la ampliación de la imagen hasta casi 100 veces). 13

5.- Lupas: Es una (o varias) lente convexa de diferente graduación que permite aumentar el tamaño de los objetos. Cuantos más aumentos tenga una lupa, menor es su diámetro y menor es también el campo visual que permite ver. 13 Ayudas no ópticas: Ayudas sin componentes ópticos que se utilizan para facilitar el acceso a la información y mejorar el funcionamiento visual. Permiten al alumno realizar las tareas de cerca de forma más cómoda, reduciendo la fatiga e incrementando la eficacia. 13 A) Iluminación: iluminación inadecuada produce fatiga y reduce la capacidad de trabajo. Hay que vigilar la cantidad y calidad de la luz y además: 13 -Dirección de la luz: los rayos de luz deben proceder de un punto situado detrás del hombro izquierdo (si el sujeto es diestro, al revés si es zurdo). 13 -Intensidad: el contraste entre la luz del flexo y la iluminación de la habitación donde este no debe ser elevado. 13 -Alcance: la luz tiene que cubrir toda la superficie de lectura, debe estar regularmente distribuida. 13 -Deslumbramiento: Evitar que se produzca deslumbramientos; suele ocurrir porque la colocación de la luz es errónea o el material utilizado (papel o mesa) es brillante y refleja la luz. 13 -Calor: Es recomendable en los flexos luz fría o fluorescente. 13 B) Ergonomía: Las personas con baja visión deben acercarse mucho al texto para leer. Esta postura forzada provoca cansancio, tensión muscular. Lo correcto es sentarse derecho y acercar el texto a los ojos cuanto sea necesario, mediante un atril o una mesa inclinada. 13 C) Contraste: Mejorar el contraste colocando filtros o láminas transparentes de colores sobre el texto a leer. Los colores que mayor contraste producen son el amarillo sobre el negro. 13 D) Útiles de escritura: Utilizar rotuladores gruesos de colores: negro o lápiz muy blando, y papel de color blanco o amarillo (produce mayor contraste y reduce el reflejo que suele producir el papel blanco). 13 E) Papel pautado y cuadriculado: Utilización de cuadrículas de distintos tamaños y modelos para textos escritos o para matemáticas ayudan al alumno a situarse en el espacio y facilitan la lectura posterior. 13 F) Tiposcopios (o falsillas): Son ayudas para la lectura o escritura, que consiste en una plantilla de plástico o cartulina con una o varias ventanas, a modo de renglones, que se superpone sobre un texto escrito, para separar lo leído del renglón a leer o como guía táctil para escribir en tinta, sin salirse del renglón. Es de especial interés la «guía de firma», o plancha de plástico especialmente diseñada para ayudar a firmar en un espacio establecido. 13 Componentes de la reeducación del esquema corporal: la rehabilitación integral debe ser un proceso coordinado, dinámico y continuo, en el que cada persona, dentro de su individualidad, se apropia de todos los apoyos que las instituciones o servicios de rehabilitación le ofrecen, para compensar las desventajas originadas por la discapacidad visual.10 Rehabilitación básica funcional: 1.-ÁREA PSICOSOCIAL Y MÉDICA • Atención en psicología: Fomentar la rehabilitación de la persona en situación de discapacidad, promover la aceptación de dicha condición y ofrecer herramientas de manejo emocional y cognitivo que faciliten la inserción social, para que la persona se readapte a su medio familiar, académico, laboral y comunitario.10 • Atención en el área social y familiar: Visita domiciliaria para evaluación de una posible intervención y seguimiento en el proceso familiar. Talleres para la familia (comunicación, autoestima, actitud frente a la discapacidad). Apoyo a la familia en cuanto ellos también deben de alguna forma elaborar el duelo por la pérdida. Asesoramiento en cuanto a los cambios que la ceguera produce a nivel de la persona y a nivel de la dinámica familiar (cambio de roles, dependencia, miedos, desconocimiento de la discapacidad, etc.). Coordinación de la red de apoyo entre familias o miembros ciegos o con baja visión.10

• Atención médica: La función del médico general dentro del programa de rehabilitación es el diagnóstico de las condiciones generales de salud del futuro rehabilitando, con el fin de establecer las bases de trabajo en las distintas áreas de este proceso y determinar las contraindicaciones médicas y/o posibles derivaciones de atención a otras especialidades.10 2.-ÁREA FÍSICA • Orientación y movilidad: Proporcionar a la persona ciega o con baja visión, tanto la capacitación sensorial y cognitiva como las técnicas específicas que le permitan lograr un desplazamiento seguro e independiente para facilitar su autonomía e inclusión al medio familiar y social. Cualquiera sea la etapa del entrenamiento en que se encuentre, se deben respetar siempre las condiciones, necesidades y habilidades de cada rehabilitando: 10 FASE I: Técnicas con guía vidente: Lograr que la persona ciega o con baja visión se interrelacione con un guía, para caminar juntos en todo tipo de situaciones, en las que este le transmita seguridad, información y tiempo de reacción ante las alternativas del traslado. 10 - Apoyo de su mano, en el codo del guía. - Desplazamientos con el guía. Desplazamiento por lugares angostos (estrechos). Giros sobre la marcha (90°, 180° y 360°). -Ascenso y descenso de escaleras. - Cierre y apertura de puertas. - Ubicación de sillas o sillones alrededor de la mesa. - Técnica en paso angosto. FASE II: Técnicas de protección y orientación espacial: Lograr desplazarse con seguridad e independencia dentro de un recinto cerrado, aplicando las técnicas correspondientes. Interiorizar las diferentes posiciones en relación con el medio en el que le corresponda interactuar. Lograr que la persona pueda desplazarse a diferentes lugares dentro de un recinto cerrado, utilizando para ello puntos de referencia existentes en dicho lugar: 10 - Protección alta - Doble protección y encuadramiento (combinación alta-baja). - Protección al agacharse. - Técnica de búsqueda de objetos caídos. - Utilización de pistas y puntos de referencia - Orientación espacial dentro de un ambiente, haciendo uso de los otros sentidos: percepción de ruidos, olores, textura del piso o de la pared. - Desarrollo del plano mental, por medio de maquetas, planos en relieve. Fase III: Técnicas con bastón largo: Motivar a la persona ciega o con baja visión a hacer uso del bastón como medio para el logro de un desplazamiento seguro e independiente. Capacitar a la persona ciega o con baja visión en el manejo del bastón y correcto uso de las técnicas: 10 - Entrega del bastón blanco: reconocer forma, tamaño, peso (rígidos y plegables). - Reconocimiento de diferentes tipos de bastones. (Deslizadores y rodachinas). - Toma del bastón. - Técnica diagonal interiores. - Técnica Hoover (ritmo-toque). - Ascenso y descenso de un auto. - Ascenso y descenso a vehículos de transporte público. - Ascenso y descenso de escaleras. - Desarrollo de habilidad táctil a través del bastón, con el fin de obtener información del medio ambiente. Fase IV: Técnicas con el bastón largo - Exteriores (zona poco frecuentada): Aplicar las técnicas aprendidas, para resolver situaciones en áreas poco transitadas a través de las siguientes acciones: 10 - Uso adecuado de la línea de referencia. - Ubicación de aceras – cordones (bordillos, sardineles). - Cruces de calles simples. - Cruces con giros - doble cruce. - Cordones redondeados (detección). - Reconocimiento de paraderos de transporte público. Fase V: Técnica base - Área comercial: Aplicar un conjunto de habilidades que le permitirán a la persona ciega o con baja visión resolver situaciones en creciente grado de complejidad: 10 - Pistas sensoriales para encontrar comercios (panadería, carnicería, herrería).

- Abordaje social (comunicación con el público-aceptación o rechazo de ayuda). - Tráfico paralelo y tráfico perpendicular. - Identificación de la habilitación de semáforos. - Reconocimiento e interpretación de planos en relieve necesarios para el área en la que se va a trabajar. Conceptos de distancia (25m, 50m, 75m), con la finalidad de ubicar alguna residencia a la que se debe llegar. Fase VI: Técnica con bastón - Área centro de la ciudad (Zona más complicada y de congestión peatonal y vehicular): Resolver con seguridad y naturalidad un conjunto de situaciones permanentes que presentan las áreas de alto congestionamiento peatonal y vehicular, así como usar elementos mecánicos eléctricos y electrónicos: 10 - Ascensores (elevadores). - Puertas giratorias. - Escaleras mecánicas (si existen en su ciudad). - Supermercados, cafeterías, tiendas, bancos. - Obtención y utilización de la información del público Otra alternativa El desplazamiento con perro guía es una opción a la que pueden recurrir muchas ciegas o con baja visión para desplazarse de manera independiente. A tales efectos debe tenerse en cuenta el requisito básico de que la persona conozca y aplique las técnicas de orientación y movilidad, ya que el perro obedece las órdenes de la persona que lo posee. No deben descuidarse las disposiciones legales que regulan la circulación en lugares públicos o privados para que el uso de esta alternativa sea realmente eficiente. 10 • Educación física y/o aprestamiento físico: Procurar que la persona ciega o con baja visión desarrolle ejercicios básicos que le permitan alcanzar resistencia, fuerza, flexibilidad, equilibrio, coordinación y velocidad para facilitar sus movimientos y desplazamientos: 10 Esquema corporal: Movilidad articular: mejorar y reforzar la movilidad de las extremidades superiores e inferiores. 10 Ubicación Espacial: Orientación: afirmar y reforzar los conceptos de puntos cardinales y puntos de referencia. - Lateralidad y direccionalidad: generar un aprendizaje óptimo en el manejo de términos como adelante, atrás, arriba, abajo, derecha, izquierda. 10 Desplazamientos: Habilidades básicas: recordar y reforzar movimientos naturales, los cuales serán de apoyo para un buen desplazamiento y control corporal (reptar, gatear, rodar, girar, caminar, saltar): 10 - Caminata: dar un aprendizaje de manejo adecuado del cuerpo en los desplazamientos con y sin obstáculos. - Marcha: crear una conciencia de movimiento junto con el desplazamiento, tendientes a mejorar el desempeño y la direccionalidad. - Carrera: reforzar las diferentes técnicas de desplazamiento y su mayor eficiencia, aumentando la seguridad. Ajuste postural: Afianzar y mejorar las buenas posturas en diferentes posiciones, haciendo corrección de movimientos no adecuados (manierismos) y buen manejo corporal. 10 Coordinación: Realización y corrección de movimientos de los miembros superiores, combinadas con variaciones de la posición de los miembros inferiores, con el fin de crear conciencia de su cuerpo y de los movimientos que realiza. 10 Capacidades físicas: Equilibrio: reforzar y afirmar el manejo del centro de gravedad de su cuerpo, realizando ejercicios estáticos y en movimiento: 10 - Velocidad: realizar ejercicios de desplazamiento en diferentes distancias y velocidades, los cuales ayudarán a tener mayor seguridad y agilidad en movimientos y desplazamientos. - Fuerza: mejorar la tonicidad muscular de los miembros superiores e inferiores, con el fin de fortalecer la autonomía y control corporal. - Resistencia: mejorar la condición física, dando un refuerzo al ritmo cardíaco y respiratorio, para un buen desempeño. - Flexibilidad: afianzar un buen control corporal y movilidad articular, dando mayor independencia y seguridad. 3.- ÁREA DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA: Brindar al participante las técnicas y conocimientos que le permitan el logro óptimo de su independencia en las actividades diarias, en el hogar, en su presentación personal y desenvolvimiento social, con el fin de que sea aceptado en el medio en el que debe participar como miembro activo: 10 • Manejo personal • Manejo del hogar 4.-ÁREA DE LA COMUNICACIÓN: • Procurar que la persona ciega o con baja visión obtenga: los mayores y mejores medios para la comunicación escrita a través de: 10

• Braille • Escritura manuscrita • Dactilografía o digitación-computación • Cálculo matemático 5.-ÁREA DEL DESARROLLO DE HABILIDADES MANUALES: Desarrollar aspectos sensoperceptivos en la persona ciega o con baja visión: la habilidad y la motricidad manual gruesa, media y fina: 10g • Aprestamiento manual • Desarrollo de habilidades • Programas opcionales (maderas, cerámica, fibra,) USO DE BASTON El auxiliar de movilidad por excelencia es el bastón, también llamado, por sus características, bastón largo, blanco o, simplemente, bastón de movilidad. Es el instrumento más utilizado por las personas con discapacidad visual para desplazarse.11 Funciones del bastón: • Protectora: Empleando las técnicas adecuadas, detecta los obstáculos que se encuentran en la línea de desplazamiento y que están situados a la altura de la parte inferior del cuerpo, evitando posibles choques contra los mismos.11 • Informativa: Transmite las características del suelo y otras superficies o elementos.

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• Simbólica: Su color blanco es un símbolo universal, distintivo de discapacidad visual. 11 Consta de tres partes: 1.- Mango o empuñadura: parte por la que se sujeta, y puede ser de goma, forrada de hilo, caucho, polipropileno u otros materiales, que permiten una buena transmisión de la información que llega hasta la mano. No deben ser conductores de energía térmica y sí tener un alto coeficiente de fricción para que no resbalen, especialmente en situaciones que producen sudor. Deben ser de fácil limpieza y no producir irritaciones en la piel.11 Algunas empuñaduras tienen un lado plano para facilitar la posición de la mano y la sujeción adecuada. Las empuñaduras suelen tener unos 20 cm de longitud y 2,5 cm de diámetro. 11 Algunos incorporan el cayado (extremo superior en forma de arco), que evita que ruede cuando se cae al suelo, proporciona protección a los nudillos de la mano cuando se utiliza en técnica diagonal y puede servir para colgarlo cuando no se utiliza.11 Otros incorporan una empuñadura tipo muleta, que sirve de apoyo, además de ser distintivo de discapacidad visual, indicados para personas que necesitan ambos tipos de bastón. 11 2.- Caña o cuerpo: arte principal y más larga que se extiende desde la empuñadura hasta la contera. Los materiales que se utilizan suelen ser aluminio, fibra de vidrio, caña de bambú; deben ser buenos transmisores de la información y ligeros, para optimizar su utilidad en la discriminación de las características de las superficies, así como resistentes a los golpes, para garantizar la durabilidad.11 3.- Contera: parte más baja y toma contacto con el suelo. El material más adecuado es el nailon blanco, aunque también se fabrican de plástico y acero. Forma ovalada, redondeada, cilíndrica o de pera, y una longitud de entre 2 y 5 cm. Existen fijas o giratorias. Estas incorporan un sistema de rodamiento que facilita el deslizamiento y evita enganches en las irregularidades del pavimento. Debe estar bien sujeta a la caña del bastón, enroscada o metida a presión. Se desgastan con el uso y se deben sustituir antes de que afecte a la caña. 11 Características: *Longitud: se comercializan desde 0,90 m hasta 1,60 m, aumentando en tramos de 5 y 10 cm, dependiendo del fabricante. Los modelos son adaptables a la medida que se necesite. 11 *Pueden ser de un solo cuerpo.- llamados rígidos o plegables: Estos últimos están formados por varios elementos que se encajan al ser desplegados, unidos interiormente por una goma que va desde la empuñadura hasta la contera y que le aporta consistencia. La goma permite, además, doblarlo en tantas partes como elementos lo formen.11

*Peso: desde los 180 g hasta los 280 g, en proporción a su longitud.11 *Conductividad: Las decisiones que tome el usuario van a depender de la información (táctil y sonora) que reciba a través de la contera.11 *Duración: Debe ser resistente a los golpes y enganches que se produzcan durante el desplazamiento.11 *Firmeza: Debe ser firme para que no se perciban vibraciones que puedan reducir la seguridad. Los bastones plegables deben tener un buen sistema de unión de todos sus tramos.11 Variables relevantes para la elección del bastón: La elección del tipo de bastón debe formar parte de la valoración que precede al entrenamiento en orientación y movilidad. Afecta dos aspectos: el tipo y la longitud, teniendo como base la presencia o ausencia de resto de visión y valorando la funcionalidad que este proporciona. 11 **Modelo: dependerá de las preferencias del usuario hacia un tipo determinado en base a su peso, material, firmeza, comodidad, forma de plegado y, fundamentalmente, de las características del terreno por el que se mueve, la complejidad de los itinerarios que realiza y la frecuencia de uso. 11 **Longitud: depende del análisis combinado de las siguientes variables: 11 -Altura del usuario: la longitud mínima del bastón está determinada por la distancia que hay desde el final de su esternón hasta el suelo. -Longitud de la zancada y velocidad de su marcha: a mayor longitud y velocidad, menor distancia de reacción y, por tanto, mayor riesgo de golpes. -Capacidad de reacción en la percepción de obstáculos y desniveles. En la medida en que se de uno o los dos últimos aspectos, se aumentará la longitud del bastón. 11 Mediante su aprendizaje se pretende un desplazamiento autónomo en las mejores condiciones de seguridad.11 Todas parten de dos fundamentales «la técnica diagonal» y «la técnica de dos puntos».11 Una técnica tiene dos fases en su incorporación: la mecánica, o de protección, y la táctil o sensorial, de captar información del entorno. Es imprescindible que la primera se automatice para iniciar la segunda, y poder atender a las claves ambientales y a la orientación.11 La protección que aporta el uso del bastón con una técnica concreta se mide por la distancia y el tiempo de reacción que proporciona. El bastón solamente protege la parte inferior del cuerpo.11 Sujeción del bastón: En base a la posición de la mano en la empuñadura, el bastón se puede sujetar de tres formas 11. FORMA BASICA11

FORMA DIAGONAL11

FORMA LAPIZ11

Colocar la mano lateralmente en la empuñadura, apoyando la palma en la parte plana de la misma; el dedo índice estirado y proyectado hacia la contera; el pulgar sobre la parte superior de la empuñadura y el resto

Rodear la empuñadura con los dedos, extendiendo sobre ella el índice o el pulgar (las dos opciones son válidas); los nudillos quedan hacia arriba. Si la empuñadura del bastón presenta un lado plano, facilita la sujeción y

La posición de los dedos es semejante a la que se adopta cuando se coge un lápiz. El bastón se sujeta por la parte de la empuñadura más cercana a la caña, ejerciendo la fuerza con los dedos índice y pulgar,

rodeándola por el lado inferior. La mano se coloca en la línea media del cuerpo, con el brazo extendido hacia delante.

evita enganches.

mientras los demás estarán doblados y juntos, dirigidos hacia la contera.

Cambios en la forma de sujetar el bastón: Para cambiar de la forma básica a la diagonal, se realizará una rotación interna de la mano y el antebrazo. Para cambiar de la diagonal a la básica, la rotación será externa.

Sujeción del bastón cuando se camina acompañado: La mano libre puede sujetar el bastón de forma básica, diagonal o lápiz, pero con el brazo encogido, manteniendo el bastón cercano al cuerpo y evitando que la contera sobresalga, porque puede provocar tropiezos. Dependiendo del nivel de seguridad que le proporcione el guía, puede realizar un ligero deslizamiento con el bastón, o llevarlo despegado del suelo. TECNICA DIAGONAL11

TECNICA DE DOS PUNTOS Y DE DESLIZAMIENTO11

TECNICA DE TRES PUNTOS11

TECNICA DE TOCAR Y DESLIZAR11

Descripción: El bastón se coloca cruzando el cuerpo en diagonal. • Se sujeta en la forma diagonal. • El brazo se extiende hacia delante, quedando la empuñadura aproximadamente a la altura de la cintura y en el lado de la mano que lo sujeta. La contera sobresaldrá unos 5 cm del extremo del hombro opuesto. • Se deslizará por el suelo mientras se camina.

Descripción: El bastón se mueve de un lado a otro, haciendo un arco desde el centro del cuerpo y sobrepasando ligeramente el ancho del mismo. • La contera del bastón toca el suelo únicamente en ambos extremos del arco, elevándose unos 3 cm en el centro de la trayectoria de este. •En la técnica de deslizamiento, el contacto con el suelo es constante. • Se sujeta en la forma básica. • El arco se realiza moviendo la muñeca de izquierda a derecha, con un movimiento de flexiónextensión (nunca rotación). • Se coordina el arco con los pasos, para lo que se precisa: ◦◦Ritmo: A cada paso le corresponde un movimiento de bastón. ◦◦Coordinación: El bastón tocará anticipadamente la superficie que pisará el pie. La contera se desplaza

Descripción: El bastón parte de la técnica de dos puntos o deslizamiento, añadiendo un tercer punto de contacto en uno de los lados, en el que interese localizar un objetivo. •Se sujeta en la forma básica. • Se realizan dos toques (al ritmo de uno solo) en el lado que interesa, y otro toque en el lado contrario. • El segundo toque del lado en el que se busca el objetivo se realiza elevando ligeramente la contera, calculando la altura del mismo. • Situarse en la acera, senda, etc., paralelo y próximo al objetivo, reduciendo la longitud del paso.

Descripción: El bastón tocará la superficie a cada lado del arco, deslizándolo hacia delante entre 3 y 5 cm, hasta levantarlo del suelo.

Usos principales: • Interiores conocidos. • Zonas conocidas (si hay resto visual funcional), lugares congestionados y andenes. • Subida de escaleras. • Localización de puertas de tren y autobús.

simultáneamente al lado opuesto del pie que se adelanta (si el pie adelantado es el derecho, el recorrido del arco es a la izquierda y viceversa). Usos principales: •Desplazamiento por exteriores (técnica muy segura, y la de dos puntos adecuada para superficies rugosas). • Interiores desconocidos.

Usos principales: •Localización de objetivos concretos (puertas, sendas) situados en un lado de la línea de desplazamiento y a un nivel más alto de la superficie por la que se camina.

Usos principales • Detectar cambios de textura e irregularidades que se encuentran perpendiculares a la marcha. • Localizar cambios en el terreno o desniveles, o para percibir la acera y evitar desviaciones cuando se camina sobre la nieve o capas de hojas.

Técnica diagonal modificada: Se adopta desde la técnica que se esté utilizando al contactar con un obstáculo, desnivel u objeto, realizando: • una rotación interna de la muñeca, para colocar el bastón en vertical delante del centro del cuerpo, •deslizándolo hacia derecha e izquierda, para comprobar la forma, volumen y altura. •con el dorso de los dedos que sujetan la empuñadura se puede tocar para obtener información complementaria del objeto. Usos principales: • Exploración de desniveles y de objetos, puertas, manivelas, etc. • Alineación de frente o lateral con diferentes superficies u objetos (paredes, puertas, muebles, coches) o desniveles (escaleras, escalones aislados, bordillos, alcorques). • Cálculo o comprobación de la distancia entre el propio cuerpo y el objeto o desnivel detectado desde la vertical del bastón.

Etapa pre-bastón: Estas técnicas se utilizan en espacios cerrados, como el salón de clases o el interior de la casa, para brindarle al niño o al joven seguridad en los desplazamientos sin el uso del bastón. 12 TECNICA

DESCRIPCION

Rastreo

Se usa cuando el niño o joven utiliza una pared como apoyo. Pone el lateral de la mano en la pared, a la altura de la cadera y delante del cuerpo, con los dedos ligeramente doblados.

Cubrirse

Se utiliza cuando el residuo visual no es funcional, por las condiciones de luz, o no existe; sirve para evitar golpes en la cara. Se ubica el brazo derecho o izquierdo a la altura de la cara, con el codo doblado y la palma de la mano hacia afuera.

Diagonal

El brazo derecho o izquierdo se sitúa delante del cuerpo, extendido en forma diagonal y con el dorso de la mano hacia afuera.

Mixta

Se emplean las técnicas cubrirse y diagonal cuando se realiza desplazamiento en espacio abierto y no hay una superficie, la cual se pueda rastrear.

Encuadrarse

Se emplea para tomar una dirección en línea recta de un punto a otro. Se puede usar una

pared, una mesa, una puerta o un andén.

Alinearse

Se utiliza para tomar una dirección en línea recta de un punto a otro. Igualmente se usa una pared, una mesa o una puerta. La persona ubica la parte lateral de su cuerpo (brazo y pierna) contra la superficie, y se desplaza hacia adelante con técnica mixta.

SISTEMA DE ESCRITURA BAILE Objetivo general: Colocar a disposición del participante un instrumento idóneo de comunicación, a fin de posibilitar su efectivo acceso a la información, la cultura, la educación y el trabajo. A través de las siguientes fases: 10 PRE-BRAILLE (Aprestamiento): Desarrollar y afianzar destrezas y habilidades tales como:10 - Discriminación táctil - Coordinación motriz fina para aproximar al participante al uso del signo generador y el punzón a través de: picado, rasgado, recorte de figuras a mano, juegos de encajar. - Presentación de la regleta macro cuyos rectángulos son mayores que el signo generador normal (en caso de ser necesario). - Entrenamiento de la memoria quinestésica. Afianzamiento de conceptos temporoespaciales. - Explicación del uso correcto del punzón y la regleta. - Explicación de la correcta ubicación de la hoja para la toma de anotaciones. - Presentación del rectángulo de seis puntos, base del sistema y su reconocimiento por el tacto. BRAILLE INTEGRAL: Enseñar a través de:10 - Desarrollo del estudio del alfabeto a través del método seriado u otros métodos - Empleo de textos graduados cuya dificultad aumenta de acuerdo con la capacidad de cada participante - Práctica intensiva de dictados y autodictados con incremento progresivo de complejidad - Enseñanza de números cardinales, ordinales, fraccionarios y romanos, signos aritméticos. - Correcta transcripción de textos. - Mecanografía braille - Disposición gráfica del texto braille - Presentación y envío de cartas braille - Escritura de versos - Lectura de interpunto o braille impreso - Corrección del texto braille I.- Antecedentes históricos: Los invidentes han sido marginados en todas las épocas y en casi todas las culturas. En el siglo XVI, los ciegos habían de dedicarse a la mendicidad para poder sobrevivir. La idea de que se puede educar a una persona deficiente visual o ciega es relativamente reciente. El francés Valentín Haüy, fundó en Paría a principios del siglo XVIII, una institución para ciegos que, por primera vez, se concebía como centro educativo; comenzó a utilizar letras impresas en relieve sobre papel para que pudieran ser leídas por los ciegos; se editaron los primeros libros que podían ser leídos por ciegos y videntes. Este método resultó ser poco eficaz.9 El primero que concibió la idea de la lectura de puntos en relieve fue Charles Barbier, un militar francés. En principio fue inventado como un código militar para que los soldados pudieran leer y escribir en la oscuridad. Junto al sistema inventó la pizarra y el punzón para la escritura táctil. 9 Sin embargo, el gran paso hacia la total inserción de los ciegos en el mundo de la palabra escrita se debe a la obra del francés Luis Braille (1809 - 1852). Ciego desde los 3 años a causa de un accidente, se interesó mucho por el método de Barbier, el cual modifico para que un solo dedo pudiera abarcar todos los puntos de un carácter, y de acuerdo con su propia experiencia llegó a la conclusión de que seis puntos era la cantidad máxima que podía ser percibida por la yema de los dedos de forma simultánea. Su sistema de codificación de los seis puntos es, hoy en día, el sistema universal y que aún no ha podido ser superado. Murió sin que su sistema fuese reconocido oficialmente. 9 El sistema Braille fue introducido en España en el año 1840 por Jaime Bruno Berenguer, profesor de la escuela municipal de ciegos de Barcelona, en 1918 fue declarado como método oficial de lectura y escritura de los ciegos. 9

II.- Características del sistema: El Braille se define como un sistema de lectoescritura táctil para ciegos, basado en la combinación de seis puntos en relieve, dispuestos en dos columnas verticales y paralelas de tres puntos cada una. 9 Este signo, formado por los seis puntos, se denomina signo generador o elemento universal del sistema Braille o generador Braille. 9 A partir de estas seis posiciones se pueden realizar 64 combinaciones diferentes. Braille organizó estas combinaciones en series o grupos de 10 caracteres cada uno; no existe signo para el acento ortográfico, así las vocales acentuadas tienen su propia representación. 9 Para representar una letra o un símbolo se emplea un solo cajetín (rectángulo vertical que tiene la posibilidad de albergar los seis puntos). Entre dos palabras se deja siempre un cajetín en blanco. Existen símbolos en Braille sin transcripción alguna, sin representación directa en tinta. 9 III.- La lectura en Braille: Sistema lectoescritor que usa un código diferente al alfabético en tinta, requiere de un aprendizaje distinto. La lectura mediante el tacto se realiza letra a letra y no a través del reconocimiento de las palabras completas, como sucede en tinta. 9 La velocidad media de lectura de un ciego es de 100 palabras por minuto. En los niños el ciego tarda más en el adiestramiento lector que el vidente. La máxima velocidad lectora de un ciego adulto será generalmente inferior a la mitad que alcanza la media de los universitarios videntes, parece como si existiera un límite absoluto en la velocidad de la lectura táctil. Esto es debido a que el campo perceptivo es muy superior en la lectura visual con respecto a la táctil, donde se fuerza a leer letra a letra imponiéndose así una gran carga a la memoria operativa. 9 Factores que intervienen en el proceso: 9 1) El estímulo personal por aprender. 2) El apoyo de los demás. 3) La edad en que se comience a aprender. 4) El grado de desarrollo del tacto. 5) La forma en que se lleve a cabo el aprendizaje. Para leer se debe cuidar la postura del cuerpo y de las manos. Los brazos deberán colocarse simétricos al papel, las manos deberán estar distendidas y relajadas, tocando los puntos con las yemas de los dedos con suavidad (una presión excesiva sobre los puntos puede borrarlos). 9 Normalmente son los dedos índices los que leen, deslizándose ligeramente de izquierda a derecha. Debe evitarse el movimiento de arriba a abajo o viceversa, o los de rotación en torno a los puntos de una letra (tendencia que se manifiesta mucho en los niños pequeños y también en los adultos que han perdido la visión). 9 Dos fases lectoras: 1.-Primera: los dedos índices deben usarse como lectores, juntos inician la lectura en cada línea. Al llegar al final de la misma se retrocede sobre ella. En este retroceso y llegando a la mitad se desciende a la línea siguiente, terminando de retroceder hasta el principio de esta para comenzar su lectura = Lectura unimanual. 9 2.-Segunda: el movimiento de las manos es doble, ya que cada una lee aproximadamente la mitad del renglón. Se comienza a leer la primera línea con los dedos índices de cada mano unidos y, al llegar a la mitad, la mano derecha termina de leer el renglón, mientras que la mano izquierda desciende a la siguiente línea retrocediendo al principio de la misma = Lectura bimanual. 9 IV.- La escritura del Braille: La escritura es más rápida que la lectura y suele presentar menos dificultad. Un texto en Braille puede ser elaborado a mano o a máquina. La escritura a mano: se precisa disponer de una pauta o de una regleta, de un punzón y de un papel. 9

Tener en cuenta los siguientes principios: 9

a) Para que la lectura de lo escrito a mano pueda realizarse normalmente de izquierda a derecha, es necesario empezar a escribir de derecha a izquierda, invirtiendo la numeración de los puntos del cajetín. De esta manera el rehundido que se hace al escribir quedará como un punto en relieve situado en el lugar correcto cuando se le da la vuelta al papel. b) Antes de empezar conviene adquirir precisión mecánicamente en el punteado. c) Todos los puntos deben tener un relieve idéntico. La escritura a máquina: una máquina para la escritura contiene 6 teclas, una para cada uno de los puntos del cajetín generador de Braille, tiene un espaciador, una tecla para el retroceso y otra para el cambio de línea. 9 El modelo denominado Perkins - Brailler, fabricado por la Perkins School of the Blinds en Massachusetts, USA, es la máquina más comúnmente empleada. 9 Las teclas se pueden pulsar cada una por separado o bien simultáneamente, permitiendo construir la combinación que constituye un elemento Braille de una sola vez. Cada tecla debe pulsarse con un dedo determinado, de forma que la escritura se realiza con la máxima rapidez y el mínimo esfuerzo, procurando que la disposición de las manos sea lo más cómoda y eficiente posible. 9 V.- La enseñanza del Braille: Como cualquier niño, el ciego necesita haber adquirido un cierto grado de desarrollo madurativo en diferentes áreas para poder iniciarse en las destrezas básicas de lectura y escritura. 9 El entrenamiento táctil ha de ser muy superior al del niño vidente, aunque ambos necesitan adquirir conceptos a través de su desarrollo motor, el ciego, no solo habrá de utilizar sus destrezas motoras finas para manejar los instrumentos para la escritura, sino que el tacto será su única fuente de información en el proceso de adquisición de la lectura. 9 Cuantas más actividades de discriminación auditiva se le proporcionen al niño tanto en casa como en el colegio, mayor grado de habilidad alcanzará para identificar/discriminar sonidos, palabras, secuencias, ritmo de la frase, entonación. 9 Los niños ciegos necesitan ser estimulados y motivados para obtener experiencias táctiles. 9 Cada acción que el niño vidente aprende gracias a la observación y la imitación, el ciego deberá adquirirla tras sucesivas repeticiones y con la ayuda del adulto. 9 Destrezas motrices: es necesario que el niño adquiera una motricidad fina adecuada que puede lograrse a partir de actividades: 9 1.-Clasificar, reconocer, emparejar y ordenar objetos de diferente tamaño, textura y, o forma. 2.- Actividades de coordinación dígito - manual. 3.- Dígito - pintura, modelado ( arcilla, plastilina ), engomado, plegado, recortado,trenzado. 4.- Punteado de figuras de diferentes formas y dimensiones. 5.- Clasificación de texturas. 6.-Percepción táctil con la yema de los dedos. Desarrollo senso – perceptivo: En la etapa de educación infantil el niño ciego debe adquirir un desarrollo multisensorial que compense la carencia de visión. El ciego, que depende de sus otros órganos sensoriales para conocer lo que le rodea, debe ser estimulado constantemente para que explore, busque y conozca su cuerpo a través de los sentidos. 9 Tanto para la educación del tacto como para el oído, el niño ciego puede participar en ejercicios como los siguientes: 9 1.- Manipular objetos según su temperatura, tamaño, peso. 2.- Manipular juguetes y objetos cercanos a su entorno. 3.- Discriminar los objetos táctil y auditivamente. 4.- Identificar pares de juguetes. 5.- Describir los juguetes. 6.- Apretar juguetes que sean blandos o produzcan sonidos. 7.- Emparejar botellas según su sonido.

La percepción del espacio y la ubicación en él son adquiridas a través del movimiento y del desplazamiento. Las actividades que el niño debe realizar en relación a este apartado para favorecer concretamente la interiorización de la distribución de la celdilla Braille son: 9 a) Reconocimiento derecha / izquierda. b) Reconocimiento de posiciones arriba - en medio - abajo. c) Reconocimiento de la distribución usando varios conceptos, por ejemplo, arriba y a la derecha, abajo y a la izquierda. Desarrollo de la memoria, atención y observación, se consigue a través de la práctica diaria: 9 a) Cuentos, narraciones, descripciones, dramatizaciones, etc. b) Adivinanzas. c) Juegos de clasificación, emparejamiento o encaje. La habilidad en la ejecución de las actividades en las diversas áreas del desarrollo proporcionan al niño ciego un entrenamiento básico para la lectoescritura Braille para: 9 1.- Seguir direcciones. 2.- Reconocer la derecha y la izquierda. 3.- Imitar posiciones. 4.- Encontrar semejanzas y diferencias. 5.- Clasificar objetos. 6.- Usar las manos de forma coordinada. 7.- Emplear el tacto con fines exploratorios. 8.- Manejar conceptos referidos a posición. VI.- Actividades de iniciación a la lectoescritura en Braille en caso de ceguera congénita o perinatal: Antes de iniciar al niño directamente en la lectura de letras o palabras es preciso que tenga interiorizada la estructura espacial del signo generador, y que su madurez dígito - manual le permita efectuar un barrido correcto del espacio bidimensional. 9 Para realizar ejercicios en este campo se utiliza la huevera que es el recipiente para envasado de media docena de huevos y que constituye un material adecuado para la enseñanza de la lectura espacial de la celdilla Braille. El recipiente deberá mantenerse en la posición adecuada en todo momento. Los primeros ejercicios con la huevera irán encaminados a asimilar la estructura espacial, explorando la disposición de los seis huecos en las dos columnas de tres. Usando pelotas de tenis de mesa, canicas o piedrecitas podemos rellenar los huecos y configurar variadas formas, primero libremente y luego siguiendo un orden. 9 La regleta amarilla, la regleta de iniciación al Braille y la pizarra de pre escritura Braille son dos instrumentos que se utilizan. La regleta amarilla es un soporte de plástico y madera, en color amarillo que alberga una línea de cajetines Braille, de tamaño suficientemente grande para que el niño pueda insertar en ellos unos clavitos sin dificultad. La pizarra es una plancha de madera que contiene varias líneas de cajetines de tamaño similar a los que contiene la regleta amarilla. 9 VII.- La enseñanza del Braille a alumnos que han perdido la visión y poseen la técnica de lecto - escritura en tinta: Cuando la gravedad de la deficiencia visual impide al alumno desarrollar sus actividades escolares en el sistema lectoescritor en tinta (sistema que ya conoce y ha utilizado desde el principio de su escolarización) habrá que iniciarlo en el sistema Braille como un código suplementario del sistema lectoescritor que ya conoce. 9 Partiendo de esta base, la enseñanza del Braille en este caso será cualitativamente distinta, los prerrequisitos serán los mismos que los que necesitan los alumnos ciegos desde edad temprana, la única diferencia es que el alfabeto se va a aprender en el orden en que normalmente lo aprendemos en tinta, pero haciendo uso de unas reglas: 9 - Enseñar las letras del alfabeto siguiendo el orden de las series y mostrando las diferencias generales que existen entre ellas. 9 - Mostrar la similitud de la disposición de algunos puntos con la grafía de las letras en tinta, lo cual le valdrá para reconocer mejor algunas letras. 9 - Iniciarlo en la utilización de prefijos, empezando con los de números y mayúsculas. 9 - Introducir la signografía específica a medida que la necesite, por ejemplo con las matemáticas. Se le irán introduciendo estos nuevos signos y su utilización respectiva y práctica con la máquina Perkins. 9

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