Responsi Fraktur
This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA
Overview
Download & View Responsi Fraktur as PDF for free.
More details
- Words: 1,248
- Pages: 13
Loading documents preview...
LAPORAN KASUS SMF ILMU BEDAH RSU HAJI SURABAYA Pembimbing : dr Triarto Budi Santoso Sp.OT Oleh : Mas Ulil Albab
(07020106)
Hendranto
(07020006)
Dhanny Prasetya W
(06020029)
A. IDENTITAS PASIEN •
NAMA :
Tn. Moch Qomaru Zaman
•
Umur :
36 Tahun
•
Alamat:
Jetis kulon gang I/30
•
Pekerjaan :
Swasta
•
MRS :
23-04-2012
•
No REG
617763
B. SUBJECTIVE •
KELUHAN UTAMA : Nyeri di pergelelangan tangan kanan dan kiri serta paha sebelah kiri
•
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
1
Pasien datang ke UGD RS HAJI dengan keluhan Nyeri di pergelelangan tangan kanan dan kiri serta paha sebelah kanan akibat pasien mengalami kecelakaan lalu lintas setelah bertabrakan dengan mobil dari arah berlawanan. Pasien mengendarai motor dari arah barat hendak mendahului mobil di depannya tetapi tidak sampai dan pasien mencoba menghindar dengan belok ke sebelah kanan tetapi dari arah berlawanan ada sebuah mobil dengan kecepatan cukup tinggi tidak bisa menghindar dan akhirnya terjadi tabrakan. Pasien jatuh terlentang dan kaki terasa nyeri, pasien tidak pingsan bahkan masih bisa menghubungi keluarganya dengan Handphone, tidak muntah, pusing (-) •
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : DM (-) HT (-)
•
RPsosial : (-)
C. STATUS GENERALIS : KU :
Tampak Sakit Sedang
GCS :
456
Tensi :
120/80 mmHg
Nadi :
82 x/mnt
RR :
20x/mnt 2
Tax :
36,6 c
Kepala/Leher :
A-/I-/C-/D-
• Thorak
•
•
•
I
: Normochest simetris, Retraksi (-)
P
: Simetris, Krepitasi (-)
P
: Sonor
A
: Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Whizing -/- , S1S2 tunggal, Gallop (-), Murmur (-)
Abdomen I
: Cenmung simetris
P
: Supel , nyeri tekan (+)
P
: Tympani
A
: Bising Usus (+) normal
I
: Ictus tidak terlihat
P
: Ictus tidak kuat angkat, thrill (-)
P
: dbn
A
: S1S2 tunggal, Gallop (-), Murmur (-)
COR
Ekstremitas
: Akral Hangat +,+,+,+ Edema -,-,-,Cyanosis (-)
D. STATUS LOKALIS 1) REGIO
: FACIALIS
3
LOOK
: Swelling (+), Hematome (+)
FEEL
: nyeri tekan (+), Krepitasi sde
ROM
: Bebas
2) REGIO
: ANTEBRACHI’I DEXTRA
LOOK
: Swelling (+), Hematome (-), Deformitas (+)
FEEL
: nyeri tekan (+), hangat (+), Krepitasi sde
ROM
: Terbatas
3) REGIO
: ANTEBRACHI’I SINISTRA
LOOK
: Swelling (+), Hematome (-), Deformitas (+)
FEEL
: nyeri tekan (+), hangat (+), Krepitasi sde
ROM
: Terbatas
4) REGIO
: FEMUR SINISTRA
LOOK
: Swelling (+), Hematome (-), Deformitas (+)
FEEL
: nyeri tekan (+), hangat (+), Krepitasi sde
ROM
: Terbatas
5) REGIO
: CRURIS Dextra
LOOK
: Swelling (+), Hematome (-), Vulnus (+)
FEEL
: nyeri tekan (+), hangat (+), Krepitasi (-)
4
ROM 6) REGIO
: Bebas : MANUS Sinistra
LOOK
: Swelling (+), Hematome (-), Deformitas (+)
FEEL
: nyeri tekan (+), hangat (+), Krepitasi sde
ROM
: Terbatas
E. DIAGNOSIS Px Diagnosis : Foto skull AP Foto antebrachi’i AP/Lat (dextra dan sinistra) Foto Femur sinistra AP/Lat Foto manus sinistra AP/Lat Foto thorax AP F. ASSESMENT Close Fraktur Radius 1/3 distal sinistra + close fraktur Radius 1/3 distal dextra + close fraktur femur 1/3 distal sinistra + close fraktur digiti V phalanx proximal manus sinistra
G. PLANNING THERAPY ORIF SOAP HARIAN 5
TGL 24-04-2012 S
O •
• •
Vital sign Nyeri di pergelanga • Tensi : n tangan 120/80 kanan dan mmHg kiri serta • Nadi : 82 paha x/mnt sebelah kiri • RR : 20 dan jari-jari x/mnt tangan kiri • Tax : 36,2 sakit bila digerakkan Mual (-), K/L : A-/I-/C-/Dmuntah (-) BAB & BAK THORAK : normal normochest simetris, Retraksi -, Sonor, Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, S1S2 Tunggal, Gallop -, Murmur –
A
P
Close Fraktur
•
Radius 1/3 distal
Pro ORIF tgl 25-04-2012
dextra & sinistra + close fraktur femur 1/3 distal sinistra + close fraktur digiti V phalanx proximal manus sinistra
ABDOMEN : Cembung simetris, Supel, Nyeri Tekan (-), Tympani, BU (+) normal
EXTREMITAS ; Akral Hangat +,+, +,+, Edema -,-,-,Cyanosis (-)
6
Tgl 25-04-2012
•
• • •
Nyeri di pergelanga n tangan kanan dan kiri serta paha sebelah kiri dan jarijari tangan kiri sakit bila digerakkan Mual (-), muntah (-) BAB & BAK normal Pasien puasa persiapan operasi
O
A
P
Vital sign
Close Fraktur
• •
• • •
•
Tensi : Radius 1/3 distal 110/70 mmHg dextra & sinistra Nadi : 76 x/mnt + close fraktur RR : 18 x/mnt femur 1/3 distal Tax : 36 sinistra + close
K/L : A-/I-/C-/D-
fraktur digiti V
• • •
•
Post orif Post Plating femur sinistra Post Pinning radius dextra & sinitra Post pinning digiti V manus sinitra Ceftriaxone 3x1 Ketorolac 3x1
phalanx proximal THORAK : manus sinistra normochest simetris, Retraksi -, Sonor, Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, S1S2 Tunggal, Gallop -, Murmur – ABDOMEN : Cembung simetris, Supel, Nyeri Tekan (-), Tympani, BU (+) normal
EXTREMITAS ; Akral Hangat +,+, +,+, Edema -,-,-,Cyanosis (-)
7
Tgl 26-04-2012
•
• •
Nyeri di pergelanga n tangan kanan dan kiri serta paha sebelah kiri sudah agak berkurang Mual (-), muntah (-) Pusing (-) BAB & BAK normal Nafsu makan baik
O
A
P
Vital sign
Close Fraktur
• •
• • • •
Tensi : 120/80 mmHg Nadi : 90 x/mnt RR : 20 x/mnt Tax : 36,6
Radius 1/3 distal dextra & sinistra + close fraktur
•
femur 1/3 distal sinistra + close
K/L : A-/I-/C-/D-
•
fraktur digiti V
• •
Post orif Post Plating femur sinistra Post Pinning radius dextra & sinitra Post pinning digiti V manus sinitra Ceftriaxone 3x1 Ketorolac 3x1
phalanx proximal THORAK : manus sinistra normochest simetris, Retraksi -, Sonor, Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, S1S2 Tunggal, Gallop -, Murmur – ABDOMEN : Cembung simetris, Supel, Nyeri Tekan (-), Tympani, BU (+) normal
EXTREMITAS ; Akral Hangat +,+, +,+,
8
Edema -,-,-,Cyanosis (-)
Tgl 27-04-2012 O •
• •
Luka bekas Vital sign jahitan • Tensi : operasi 130/80 terasa mmHg nyeri • Nadi : 80 Mual (-), x/mnt muntah (-) • RR : 20 Pusing (-) x/mnt BAB & • Tax : 36,5 BAK normal Nafsu K/L : A-/I-/C-/Dmakan baik
A
P
Close Fraktur
• •
Radius 1/3 distal dextra & sinistra + close fraktur
• •
femur 1/3 distal sinistra + close fraktur digiti V
• •
Post orif Post Plating femur sinistra Post Pinning radius dextra & sinitra Post pinning digiti V manus sinitra Ceftriaxone 3x1 Ketorolac 3x1
phalanx proximal
THORAK : manus sinistra normochest simetris, Retraksi -, Sonor, Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, S1S2 Tunggal, Gallop -, Murmur – ABDOMEN : Cembung simetris, Supel, Nyeri Tekan (-), Tympani, BU (+) normal
EXTREMITAS ; 9
Akral Hangat +,+, +,+, Edema -,-,-,Cyanosis (-)
Tgl 28-04-2012
•
• •
Pasien mengeluh mual sejak tadi malam dan muntah 1x BAB & BAK normal Nafsu makan baik
O
A
P
Vital sign
Close Fraktur
• •
•
Tensi : 110/70 mmHg • Nadi : 85 x/mnt • RR : 18 x/mnt • Tax : 36,57 K/L : A-/I-/C-/D-
Radius 1/3 distal dextra & sinistra + close fraktur
• •
femur 1/3 distal sinistra + close fraktur digiti V
• •
Post orif Post Plating femur sinistra Post Pinning radius dextra & sinitra Post pinning digiti V manus sinitra Ceftriaxone 3x1 Ketorolac 3x1
THORAK : phalanx proximal normochest simetris, Retraksi -, Sonor, Vesikuler manus sinistra +/+, Rh -/-, Wh -/-, S1S2 Tunggal, Gallop -, Murmur – ABDOMEN : Cembung simetris, Supel, Nyeri Tekan (-), Tympani, BU (+) normal
10
EXTREMITAS ; Akral Hangat +,+, +,+, Edema -,-,-,Cyanosis (-)
11
12
13
(07020106)
Hendranto
(07020006)
Dhanny Prasetya W
(06020029)
A. IDENTITAS PASIEN •
NAMA :
Tn. Moch Qomaru Zaman
•
Umur :
36 Tahun
•
Alamat:
Jetis kulon gang I/30
•
Pekerjaan :
Swasta
•
MRS :
23-04-2012
•
No REG
617763
B. SUBJECTIVE •
KELUHAN UTAMA : Nyeri di pergelelangan tangan kanan dan kiri serta paha sebelah kiri
•
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
1
Pasien datang ke UGD RS HAJI dengan keluhan Nyeri di pergelelangan tangan kanan dan kiri serta paha sebelah kanan akibat pasien mengalami kecelakaan lalu lintas setelah bertabrakan dengan mobil dari arah berlawanan. Pasien mengendarai motor dari arah barat hendak mendahului mobil di depannya tetapi tidak sampai dan pasien mencoba menghindar dengan belok ke sebelah kanan tetapi dari arah berlawanan ada sebuah mobil dengan kecepatan cukup tinggi tidak bisa menghindar dan akhirnya terjadi tabrakan. Pasien jatuh terlentang dan kaki terasa nyeri, pasien tidak pingsan bahkan masih bisa menghubungi keluarganya dengan Handphone, tidak muntah, pusing (-) •
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : DM (-) HT (-)
•
RPsosial : (-)
C. STATUS GENERALIS : KU :
Tampak Sakit Sedang
GCS :
456
Tensi :
120/80 mmHg
Nadi :
82 x/mnt
RR :
20x/mnt 2
Tax :
36,6 c
Kepala/Leher :
A-/I-/C-/D-
• Thorak
•
•
•
I
: Normochest simetris, Retraksi (-)
P
: Simetris, Krepitasi (-)
P
: Sonor
A
: Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Whizing -/- , S1S2 tunggal, Gallop (-), Murmur (-)
Abdomen I
: Cenmung simetris
P
: Supel , nyeri tekan (+)
P
: Tympani
A
: Bising Usus (+) normal
I
: Ictus tidak terlihat
P
: Ictus tidak kuat angkat, thrill (-)
P
: dbn
A
: S1S2 tunggal, Gallop (-), Murmur (-)
COR
Ekstremitas
: Akral Hangat +,+,+,+ Edema -,-,-,Cyanosis (-)
D. STATUS LOKALIS 1) REGIO
: FACIALIS
3
LOOK
: Swelling (+), Hematome (+)
FEEL
: nyeri tekan (+), Krepitasi sde
ROM
: Bebas
2) REGIO
: ANTEBRACHI’I DEXTRA
LOOK
: Swelling (+), Hematome (-), Deformitas (+)
FEEL
: nyeri tekan (+), hangat (+), Krepitasi sde
ROM
: Terbatas
3) REGIO
: ANTEBRACHI’I SINISTRA
LOOK
: Swelling (+), Hematome (-), Deformitas (+)
FEEL
: nyeri tekan (+), hangat (+), Krepitasi sde
ROM
: Terbatas
4) REGIO
: FEMUR SINISTRA
LOOK
: Swelling (+), Hematome (-), Deformitas (+)
FEEL
: nyeri tekan (+), hangat (+), Krepitasi sde
ROM
: Terbatas
5) REGIO
: CRURIS Dextra
LOOK
: Swelling (+), Hematome (-), Vulnus (+)
FEEL
: nyeri tekan (+), hangat (+), Krepitasi (-)
4
ROM 6) REGIO
: Bebas : MANUS Sinistra
LOOK
: Swelling (+), Hematome (-), Deformitas (+)
FEEL
: nyeri tekan (+), hangat (+), Krepitasi sde
ROM
: Terbatas
E. DIAGNOSIS Px Diagnosis : Foto skull AP Foto antebrachi’i AP/Lat (dextra dan sinistra) Foto Femur sinistra AP/Lat Foto manus sinistra AP/Lat Foto thorax AP F. ASSESMENT Close Fraktur Radius 1/3 distal sinistra + close fraktur Radius 1/3 distal dextra + close fraktur femur 1/3 distal sinistra + close fraktur digiti V phalanx proximal manus sinistra
G. PLANNING THERAPY ORIF SOAP HARIAN 5
TGL 24-04-2012 S
O •
• •
Vital sign Nyeri di pergelanga • Tensi : n tangan 120/80 kanan dan mmHg kiri serta • Nadi : 82 paha x/mnt sebelah kiri • RR : 20 dan jari-jari x/mnt tangan kiri • Tax : 36,2 sakit bila digerakkan Mual (-), K/L : A-/I-/C-/Dmuntah (-) BAB & BAK THORAK : normal normochest simetris, Retraksi -, Sonor, Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, S1S2 Tunggal, Gallop -, Murmur –
A
P
Close Fraktur
•
Radius 1/3 distal
Pro ORIF tgl 25-04-2012
dextra & sinistra + close fraktur femur 1/3 distal sinistra + close fraktur digiti V phalanx proximal manus sinistra
ABDOMEN : Cembung simetris, Supel, Nyeri Tekan (-), Tympani, BU (+) normal
EXTREMITAS ; Akral Hangat +,+, +,+, Edema -,-,-,Cyanosis (-)
6
Tgl 25-04-2012
•
• • •
Nyeri di pergelanga n tangan kanan dan kiri serta paha sebelah kiri dan jarijari tangan kiri sakit bila digerakkan Mual (-), muntah (-) BAB & BAK normal Pasien puasa persiapan operasi
O
A
P
Vital sign
Close Fraktur
• •
• • •
•
Tensi : Radius 1/3 distal 110/70 mmHg dextra & sinistra Nadi : 76 x/mnt + close fraktur RR : 18 x/mnt femur 1/3 distal Tax : 36 sinistra + close
K/L : A-/I-/C-/D-
fraktur digiti V
• • •
•
Post orif Post Plating femur sinistra Post Pinning radius dextra & sinitra Post pinning digiti V manus sinitra Ceftriaxone 3x1 Ketorolac 3x1
phalanx proximal THORAK : manus sinistra normochest simetris, Retraksi -, Sonor, Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, S1S2 Tunggal, Gallop -, Murmur – ABDOMEN : Cembung simetris, Supel, Nyeri Tekan (-), Tympani, BU (+) normal
EXTREMITAS ; Akral Hangat +,+, +,+, Edema -,-,-,Cyanosis (-)
7
Tgl 26-04-2012
•
• •
Nyeri di pergelanga n tangan kanan dan kiri serta paha sebelah kiri sudah agak berkurang Mual (-), muntah (-) Pusing (-) BAB & BAK normal Nafsu makan baik
O
A
P
Vital sign
Close Fraktur
• •
• • • •
Tensi : 120/80 mmHg Nadi : 90 x/mnt RR : 20 x/mnt Tax : 36,6
Radius 1/3 distal dextra & sinistra + close fraktur
•
femur 1/3 distal sinistra + close
K/L : A-/I-/C-/D-
•
fraktur digiti V
• •
Post orif Post Plating femur sinistra Post Pinning radius dextra & sinitra Post pinning digiti V manus sinitra Ceftriaxone 3x1 Ketorolac 3x1
phalanx proximal THORAK : manus sinistra normochest simetris, Retraksi -, Sonor, Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, S1S2 Tunggal, Gallop -, Murmur – ABDOMEN : Cembung simetris, Supel, Nyeri Tekan (-), Tympani, BU (+) normal
EXTREMITAS ; Akral Hangat +,+, +,+,
8
Edema -,-,-,Cyanosis (-)
Tgl 27-04-2012 O •
• •
Luka bekas Vital sign jahitan • Tensi : operasi 130/80 terasa mmHg nyeri • Nadi : 80 Mual (-), x/mnt muntah (-) • RR : 20 Pusing (-) x/mnt BAB & • Tax : 36,5 BAK normal Nafsu K/L : A-/I-/C-/Dmakan baik
A
P
Close Fraktur
• •
Radius 1/3 distal dextra & sinistra + close fraktur
• •
femur 1/3 distal sinistra + close fraktur digiti V
• •
Post orif Post Plating femur sinistra Post Pinning radius dextra & sinitra Post pinning digiti V manus sinitra Ceftriaxone 3x1 Ketorolac 3x1
phalanx proximal
THORAK : manus sinistra normochest simetris, Retraksi -, Sonor, Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, S1S2 Tunggal, Gallop -, Murmur – ABDOMEN : Cembung simetris, Supel, Nyeri Tekan (-), Tympani, BU (+) normal
EXTREMITAS ; 9
Akral Hangat +,+, +,+, Edema -,-,-,Cyanosis (-)
Tgl 28-04-2012
•
• •
Pasien mengeluh mual sejak tadi malam dan muntah 1x BAB & BAK normal Nafsu makan baik
O
A
P
Vital sign
Close Fraktur
• •
•
Tensi : 110/70 mmHg • Nadi : 85 x/mnt • RR : 18 x/mnt • Tax : 36,57 K/L : A-/I-/C-/D-
Radius 1/3 distal dextra & sinistra + close fraktur
• •
femur 1/3 distal sinistra + close fraktur digiti V
• •
Post orif Post Plating femur sinistra Post Pinning radius dextra & sinitra Post pinning digiti V manus sinitra Ceftriaxone 3x1 Ketorolac 3x1
THORAK : phalanx proximal normochest simetris, Retraksi -, Sonor, Vesikuler manus sinistra +/+, Rh -/-, Wh -/-, S1S2 Tunggal, Gallop -, Murmur – ABDOMEN : Cembung simetris, Supel, Nyeri Tekan (-), Tympani, BU (+) normal
10
EXTREMITAS ; Akral Hangat +,+, +,+, Edema -,-,-,Cyanosis (-)
11
12
13
Related Documents
Responsi Fraktur
March 2021 0
Fraktur Clavicula Dan Fraktur Costae
January 2021 1
Lp Fraktur
January 2021 1
Lp Fraktur
February 2021 2
Fraktur Zygoma
February 2021 1
Lp Fraktur
January 2021 1More Documents from "RichardusRiki"
Responsi Fraktur
March 2021 0