Resume Keperawatan

Resume Keperawatan

Nama Mahasiswa

: Ramidah

Npm

: 1714901110094

Hari/Tanggal/Shif

: 30 Maret 2018

Rumah Sakit/Ruangan

: RSUD Ulin Banjarmasin/Ruangan Kemoterapi

Nama Pasien/Usia

: Ny. N.H/50 Tahun

Tanggal Masuk Rumah Sakit

: 29 Maret 2018

Diagnosa Medis

: CA serviks

Kemoterapi

:3

Tanggal Pengkajian

: 30 Maret 2018

A. Riwayat Kesehatan 1. Riwayat keluhan saat pengkajian : Pasien mengatakan kalau merasakan letih pada saat setelah beraktivitas seperti setelah kekamar mandi tetapi pasien dibantu oleh suaminya ketika beraktivitas dan pasien merasakan pusing, pasien juga mengatakan beberapa hari ini tidak nafsu makan tetapi dipaksakan klien untuk secara perlahan makan. 2. Riwayat penyakit sekarang : Ny.N.H datang ke RSUD Ulin Banjarmasin pada tanggal 29 maret 2018 dengan tujuan untuk menjalani kemoterapi yang 3 tetapi pasien mengeluhkan letih dan kelemahan setelah melakukan aktivitas, pada tanggal 28 maret 2018 pasien diperiksa Hb nya turun menjadi 9.8 gr/dl. Bukan hanya itu pasien juga terbaring lemah ditempat tidur. Pasien mengatakan kalau beberapa hari ini pasien kurang nafsu makan dan berat badannya turun yang awalnya 45 kg menjadi 40 kg akan tetapi pasien tetap memaksakan secara perlahan untuk makan. Pasien mengatakan kalau mengalami penyakit ca serviks ini sudah 6 bulan yang lalu rujukan dari RS Sari Mulia Banjarmasin tetapi pasien tidak mengalami pendarahan , pendarahan itu setelah beberapa hari dilakukan biopsy. 3. Riwayat penyakit terdahulu : Pasien mengatakan kalau tidak ada riwayat penyakit hipertensi, diabetes dan lain – lain. 4. Riwayat penyakit keluarga : Pasien mengatakan kalau keluarganya tidak ada penyakit yang sama seperti pasien yang dialami sekarang 1

B. Data Fokus 1. Data subjektif Pasien mengatakan kalau merasakan letih pada saat setelah beraktivitas seperti setelah kekamar mandi dan pasien merasakan pusing, pasien juga mengatakan beberapa hari ini tidak nafsu makan tetapi dipaksakan klien untuk secara perlahan makan. 2. Data objektif a. Pasien dibantu secara total oleh suaminya ketika beraktivitas Keterbatasan gerak atau aktivitas pasien dengan menggunakan skala : 1 : mandiri 2 : memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain 3 : memerlukan bantuan/pengawasan/bimbingan sederhana 4 : memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan alat bantu 5 : tergantung secara total Pada pasien skala aktivitas yang didapat ialah nilainya 3 b. TTV TD : 120/70 mmhg Nadi : 86x/menit Pernafasan : 22x/menit Suhu : 36.6 ℃ c. Data antropometri BB sekarang : 40 kg Bb sebelumnya 45 kg TB : 145 cm IMT : 19 berat badan normal

C. Data Penunjang 1. Hasil laboratorium pada tanggal: 30 maret 2018 PEMERIKSAAN HEMATOLOGI Hemoglobin Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit RDW-CV MCV,MCH,MCHC MCV MCH MCHC HITUNG JENIS Gran%

HASIL

NILAI RUJUKAN

SATUAN

10.7 10.1 4.02 32.6 406 23.7

12.00 – 16.00 4.00-10.5 4.00 – 5.30 37.0 – 47.0 150 – 450 12.1-14.0

g/dl Ribu/ul Juta/ul Vol% Ribu/ul %

Colorimetric Impedance Impedance Analyzer Calculates Impedance Analyzer Calculates

81.8 26.6 32.8

75.0 – 96.0 28.0 – 32.0 33.0 – 37.0

fl pg %

Analyzer Calculates Analyzer Calculates Analyzer Calculates

77.8

50.0 – 70.0

%

Impedance

2

METODA

Limfosit% Gran# Limfosit# Monosit #

13.6 3.77 2.15 0.8

25.0 – 40.0 2.50 – 7.00 1.25 – 4.0 0.30 – 1.00

% Ribu/ul Ribu/ul Ribu/ul

Impedance Impedance Impedance

Hasil laboratorium pada tanggal: 28 maret 2018 PEMERIKSAAN HEMATOLOGI Hemoglobin Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit RDW-CV MCV,MCH,MCHC MCV MCH MCHC HITUNG JENIS Gran% Limfosit% Gran# Limfosit# Monosit #

HASIL

NILAI RUJUKAN

SATUAN

METODA

9.8 4 3.84 30 434 25.4

12.00 – 16.00 4.00-10.5 4.00 – 5.30 37.0 – 47.0 150 – 450 12.1-14.0

g/dl Ribu/ul Juta/ul Vol% Ribu/ul %

Colorimetric Impedance Impedance Analyzer Calculates Impedance Analyzer Calculates

78.2 25.5 32.6

75.0 – 96.0 28.0 – 32.0 33.0 – 37.0

fl pg %

Analyzer Calculates Analyzer Calculates Analyzer Calculates

35.2 56.2 8.6 1.4 0.8

50.0 – 70.0 25.0 – 40.0 2.50 – 7.00 1.25 – 4.0 0.30 – 1.00

% % Ribu/ul Ribu/ul Ribu/ul

Impedance Impedance Impedance Impedance

2. Pemeriksaan PA Nomor PA

: 0708/Hps-Pi/2017

Nama

: Ny. N.H

Umur

: 50 tahun

Kelamin

:P

Diagnosis klinis : susp. Ca serviks Jenis tindakan : biopsy Tanggal terima : 21 agustus 2017 Tanggal selesai : 26 agustus 2017

Makroskopik Diterima dalam wadah plastic dengan id pasien, berisi kepingan kepingan jaringan , bentuk tidak teratur, warna putih abu – abu, sebagian kecoklatan, ukuran keseluruhan 3.5x2.5x0.5 cm konsistensi kenyal sebagian rapuh ringan Mikroskgpik Sediaan potongan jaringan serviks ttd maasa tumor diantara jaringan ikat tipis, darah dan fibrin dengan sel sel epitel skuamosa , bentuk bulat syncitial shaped pleomorfik, kromatin kasar nucleoli prominenunt dan ganas serta mudah ditemukan aktivitas mitosis Kesimpulan Jaringan serviks : bipsi menggambarkan suatu non keratinizing squamous cells carcinoma 3

D. Pengobatan Nama obat Paxus

Corboplatin

Transfusi PRC

Indikasi/ kontraindikasi Indikasi : kanker ca serviks kontraindikasi : neutropenia < 1.500/ul Indikasi : Kanker ovarium, kanker leher, kanker serviks Indikasi : Memgembalikan kemampuan pengangkutan oksigen Mengembalikan volume cairan darah yang hilang

Dosis

Cara pemberian

275 mg

IV

500 mg

IV

500 mg

IV

E. Analisis Data Data Ds : Pasien mengatakan kalau merasakan letih pada saat setelah beraktivitas seperti setelah kekamar mandi dan pasien merasakan pusing,

Problem Intoleransi aktivitas (NANDA 00092)

Do : Pasien dibantu secara total oleh suaminya ketika beraktivitas Keterbatasan gerak atau aktivitas pasien dengan menggunakan skala : 1 : mandiri 2 : memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain 3 : memerlukan bantuan/pengawasan/bimbingan sederhana 4 : memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan alat bantu 5 : tergantung secara total Pada pasien skala aktivitas yang didapat ialah nilainya 3 Hasil laboratorium tanggal: 30 maret 2018 Hb : 10.7 g/dl

pada

Pemeriksaan PA Diagnosis klinis : susp. Ca serviks Jenis tindakan : biopsy Tanggal terima : 21 agustus 2017 Tanggal selesai : 26 agustus 2017 Makroskopik Diterima dalam wadah plastic dengan id pasien, berisi kepingan kepingan jaringan ,

4

Etiogi Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

bentuk tidak teratur, warna putih abu – abu, sebagian kecoklatan, ukuran keseluruhan 3.5x2.5x0.5 cm konsistensi kenyal sebagian rapuh ringan Mikroskgpik Sediaan potongan jaringan serviks ttd maasa tumor diantara jaringan ikat tipis, darah dan fibrin dengan sel sel epitel skuamosa , bentuk bulat syncitial shaped pleomorfik, kromatin kasar nucleoli prominenunt dan ganas serta mudah ditemukan aktivitas mitosis Kesimpulan Jaringan serviks : bipsi menggambarkan suatu non keratinizing squamous cells carcinoma Ds : pasien juga mengatakan beberapa hari ini tidak nafsu makan tetapi dipaksakan klien untuk secara perlahan makan.

Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh (NANDA 00002)

Do : Data antropometri BB sekarang : 40 kg Bb sebelumnya 45 kg TB : 145 cm IMT : 19 berat badan normal Pemeriksaan PA Diagnosis klinis : susp. Ca serviks Jenis tindakan : biopsy Tanggal terima : 21 agustus 2017 Tanggal selesai : 26 agustus 2017 Makroskopik Diterima dalam wadah plastic dengan id pasien, berisi kepingan kepingan jaringan , bentuk tidak teratur, warna putih abu – abu, sebagian kecoklatan, ukuran keseluruhan 3.5x2.5x0.5 cm konsistensi kenyal sebagian rapuh ringan Mikroskgpik Sediaan potongan jaringan serviks ttd maasa tumor diantara jaringan ikat tipis, darah dan fibrin dengan sel sel epitel skuamosa , bentuk bulat syncitial shaped pleomorfik, kromatin kasar nucleoli prominenunt dan ganas serta mudah ditemukan aktivitas mitosis Kesimpulan Jaringan serviks : bipsi

5

Ketidakmampuan mencerna makanan

menggambarkan suatu non keratinizing squamous cells carcinoma

F. Diagnosa Keperawatan 1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen 2. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh dengan Ketidakmampuan mencerna makanan

6

berhubungan