Resume Poli Jiwa Rpk

RESUME POLI KLINIK KEPERAWATAN JIWA Pengkajian dilakukan pada hari Senin 19 Juni 2017 di Poli Klinik Jiwa RSJD Dr. Amino Gondohutomo Semarang Jawa Tengah. A.

B.

Identitas Pasien 1.

Nama

: Sdr. S

2.

Umur

: 28 Tahun

3.

Jenis kelamin

: laki-laki

4.

Alamat

: Pedurungan, Semarang

5.

Agama

: Islam

6.

Pendidikan

: SMP

7.

Pekerjaan

: Tidak Bekerja

8.

Tgl. Pengkajian

: 19 Juni 2017

9.

No. CM

: 095241

10.

Dx. Medis

: Skizofrenia tidak terinci

11.

Penanggung jawab

: Sdr. M ( Adik )

Alasan Masuk dan Faktor Presipitasi : Keluarga pasien mengatakan ±1 minggu ini pasien sering keluyuran. Pasien marahmarah, mengamuk, sulit tidur, dan teriak-teriak saat keinginannya tidak terpenuhi seperti tidak diberikan uang untuk membeli rokok. Pasien membentak dan mendorong ayahnya ± 2 hari yang lalu bicara kacau, tampak bingung, tangan mengepal, ekspresi tegang.

C.

Faktor Predisposisi : 1.

Pasien pernah dirawat di RSJ Dr. Amino Gondohutomo sebanyak 18 kali, terakhir dirawat 2 bulan yang lalu.

2.

Pengobatan yang dijalani klien kurang berhasil karena pasien pernah berhenti minum obat karena permintaan dari keluarga

3.

Pasien tidak memiliki riwayat trauma baik secara fisik, seksual, ataupun kekerasan di keluarga

4.

Tidak ada di keluarga pasien yang memiliki ganggguan jiwa.

5.

Pasien mulai mengalami gangguan jiwa sejak tahun 2010.

D.

E.

Aspek fisik/biologis : a.

Tanda-tanda vital : TD 140/70 mmHg, N 82x/menit, RR 19x/menit, Suhu 36,6°C.

b.

Ukur : BB 55 kg, TB 160 cm, IMT : 21,49 kg/m2 (BB Normal)

c.

Keluhan fisik :pasien mengatakan tidak tahu.

Aspek psikososial

1.

Genogram

Keterngan :

: laki-laki : sudah meninggal : perempuan

: tinggal serumah : garis pernikahan

: pasien/klien

:

: garis keturunan

Keterangan genogram : pasien merupakan anak ke 2 dari 3 bersaudara, pasien saat ini tinggal serumah dengan kedua orangtuanya dan 1 saudara laki-lakinya. Pasien belum menikah.

F.

Status Mental Pasien suka keluyuran , bicara kacau, sulit tidur, mata tampak merah, pandangan tajam, tangan mengepal, ekspresi tegang, tampak bingung, suka marah-marah, teriak-teriak, mengamuk, dan mendorong ayahnya.



Masalah keperawatan : Resiko perilaku kekerasan

G.

Aspek medik 1. Diagnosa medik : Skizofrenia tidak terinci 2. Terapi medik :  Chlorpromezin 1x50 mg/oral  Diazepam 10 mg/IV  Risperidon 2x2 mg/oral 3. Hasil EKG : Sinus Rhytm

ANALISA DATA HARI

NO

DATA FOKUS

MASALAH

DS : Keluarga mengatakan ±1 minggu ini

Resiko Perilaku

TTD

/TGL/JAM DX Senin,

19

1.

Juni 2017

sering

keluyuran.

Pasien

marah-marah,

10.00 WIB

mengamuk, sulit tidur, dan teriak-teriak saat

Yeyen

kekerasan

keinginannya tidak terpenuhi seperti tidak di berikan uang untuk membeli rokok. DO : mata tampak merah, pandangan tajam, bicara kacau,

tangan mengepal, ekspresi

tegang, bingung Senin,

19

2.

DS :. Keluarga mengatakan ±1 minggu ini

Resiko mencederai diri

Juni 2017

pasien sering keluyuran. Pasien marah-marah,

sendiri, orang lain, dan

10.00 WIB

mengamuk,

dan

teriak-teriak

saat

keinginannya tidak terpenuhi seperti tidak diberikan uang untuk memebeli rokok. Pasien membentak dan mendorong ayahnya ± 2 hari yang lalu di rumahnya. DO : mata tampak merah, pandangan tajam, bicara kacau, tangan mengepal, ekspresi tegang, bingung

lingkungan

Yeyen

POHON MASALAH

Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan

Akibat

gan

Perilaku kekerasan (Amuk)

Harga Diri Rendah (HDR)

Core problem

Penyebab

Diagnosa Keperawatan : 1. Resiko Perilaku Kekerasan (RPK) 2. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan

I.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama Klien : Sdr. S Ruang : Poli Klinik Jiwa No. RM : 095241 No Dx Hari Tgl, Jam Dx Keperawatan Tujuan Senin, 19 Juni 2017 10.10 WIB

1.

Nama Mahasiswa : Yeyen Irine Priola Bema NIM : 1708147 Perencanaan Kriteria Evaluasi

Intervensi

Risiko

TUM: Klien dapat

Perilaku

mengontrol perilaku 1. Setelah 1 X 15 menit (1x 1. Bina hubungan saling percaya dengan: kekerasan pertemuan) klien  Beri salam setiap berinteraksi.

Kekerasan

menunjukkan TUK: 1. Klien

tanda dapat

membina hubungan saling percaya

percaya

tanda-

 Perkenalkan nama, nama panggilan

kepada

perawat dan tujuan perawat berinteraksi  Tanyakan dan panggil nama kesukaan

perawat: o Wajah

cerah,

tersenyum

klien  Tunjukkan sikap empati, jujur dan

o Mau berkenalan

menepati janji setiap kali berinteraksi

o Ada kontak mata

 Tanyakan perasaan klien dan masalah

o Bersedia

yang dihadapi klien

menceritakan

 Buat kontrak interaksi yang jelas

perasaan

 Dengarkan

dengan penuh perhatian

ungkapan perasaan klien

TTD

Yeyen

II.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Nama Klien : Sdr. S Ruang : Poli Klinik Jiwa No. RM : 095241 No. Hari, Tanggal & Implementasi Keperawatan Dx Jam DS : 1. Senin, 19 Juni 2017 Jam 10.15 WIB

-

Nama Mahasiswa : Yeyen Irine Priola Bema NIM : 1708147 Evaluasi S:

Pasien mengatakan “saya tidak tahu kenapa saya

-

saya dibawa ke RS”

-

Pasien mengatakan nama saya “S”, saya suka Yeyen dipanggil “S”

bisa marah-marah, saya sedang sakit makanya

-

-

Pasien mengatakan “saya tidak tahu kenapa

Pasien mengatakan “mbak saya minta uang

saya bisa marah-marah, saya sedang sakit

boleh ndak untuk beli rokok?”

makanya saya dibawa ke RS”

Pasien mengatakan “mbak kapan mau kasi saya

-

Pasien mengatakan “mbak saya minta uang boleh ndak untuk beli rokok?”

uang untuk beli rokok, mbak jangan pancingpancing kemarahan saya ya”

-

Pasien mengatakan “mbak kapan mau kasi

DO :

saya uang untuk beli rokok, mbak jangan

Pandangan tajam , mata merah, bicara kacau, tangan

pancing-pancing kemarahan saya ya”

mengepal, ekspresi tegang, tampak bingung.

O:  Klien tampak tenang menerima kedatangan

Diagnosa Keperawatan : Resiko Perilaku kekerasan

TTD

orang yang baru saja dikenal  Klien hanya menjawab tidak tahu kenapa dia bisa

Tindakan keperawatan :

marah-marah, dia cuma tahu kalau dibawa ke RS

SP1PK

karena sedang sakit dan untuk berobat.

1. Membina hubungan saling percaya

 Klien berlatih mengontrol PK dengan nafas

2. Mengidentifikasi penyebab PK

dalam sebanyak 5 kali.

3. Mengidentifikasi tanda dan gejala PK

 Klien tidak mampu mengidentifikasi marah

4. Mengidentifikasi PK yang dilakukan

 Klien mampu kontrol marah dengan nafas dalam

5. Mengidentifikasi akibat PK

A : Resiko perilaku kekerasan

6. Mengajarkan cara mengontrol PK

P:

7. Melatih pasien cara kontrol PK fisik I (nafas dalam).

-

Anjurkan pasien untuk berlatih nafas dalam

-

Kontrol latihan nafas dalam pasien 1x15

8. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

menit -

Kaji respon pasien setelah 1x15 menit pasca latihan nafas dalam

RTL :

-

Kaji kesiapan pasien untuk berlanjut ke SP 2

-

Kontrol latihan nafas dalam pasien 1x 15 menit

PK yaitu kontrol marah dengan memukul

-

Kaji respon pasien setelah 1x 15 menit pasca

bantal.

latihan nafas dalam -

Lanjut SP 2 PK jika pasien dan respon pasien adekuat yaitu memukul bantal

RESUME POLI KLINIK KEPERAWATAN JIWA PADA Sdr. S DENGAN RESIKO PRILAKU KEKERASAN RSJ Dr. AMINO GONDOHUTOMO PROVINSI JAWA TENGAH

Oleh :

YEYEN IRINE PRIOLA BEMA 1708147

PROGAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA SEMARANG 2017