Resume Post Op Sc Ny.r

RESUME KASUS POST OP SC PADA Ny.R DI RUANG OK RSUD BANJARBARU

OLEH: ARDILA,S.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKES CAHAYA BANGSA BANJARMASIN TAHUN 2016 - 2017

LEMBAR PENGESAHAN

OLEH: ARDILA,S.Kep

Banjarmasin, Mei 2017 Mengetahui, Preseptor Akademik,

(

Preseptor Klinik,

)

(

)

RESUME KASUS

I.

II.

Identitas Klien Nama Umur Jenis Kelamin Alamat No RM Tanggal pengkajian Tanggal Masuk RS Diagnosa medis

: Ny. R : 29 tahun : Perempuan : Jl. Sukamara : 25.28.xx : 18 Mei 2017 : 18 Mei 2017 : Post Op SC

Keluhan Utama dan Riwayat Penyakit 1. Keluhan Utama Pasien baru selesai menjalani operasi SC 2. Riwayat penyakit Pasien dilakukan operasi SC atas indikasi PEB dan sekarang pasien diobservasi di ruangan post operasi tampak luka transversal dengan jahitan di perut pasien belum sadar penuh. 3. Pemeriksaan fisik 1. Keadaan umum: Belum sadar penuh 2. Tanda vital pasien a. Nadi : 84 x / menit.. b. tekanan darah : 100/70mmHg c. Pernapasan : 20 x / menit d. Suhu : 36,8 3. Kesadaran a. Kualitatif : Somnolen b. Kuantitatif ( GCS) : 15 ( E2, V3, M4) Inspeksi : tampak terdapat luka post op di bagian perut , Luka tampak tertutup kasa Analisa Data NO 1

Data Fokus DS : DO: Pasien baru selesai menjalani operasi SC Tampak terdapat luka post

Etiologi Faktor Mekanik Post op

Masalah Kerusakan intgritas jaringan

op di bagian

perut

Luka tampak tertutup kasa TTV : TD: 100/70 mmHg N : 84 x / menit. R : 20 x / menit T : 36, 8 C III.

Diagnosa Keperawatan Kerusakan integritas jaringan b/d Faktor mekanik Post op

IV.

Rencana Tindakan Keperawatan

N

Diagnosa

O

Keperawatan

INTERVENSI

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome)

1.

❖

Kerusakan

Tiss

KEPERAWATAN (Nursing Intervention Classification) Pressure ulcer

integritas

ue integrity : skin and

prevention

jaringan b/d

mucous membranes

Wound care

❖

Faktor

1.

Wou

Anj

mekanik Post

nd healing : primary and

urkan pasien untuk

op

secondary intention

menggunakan pakaian yang longgar 2.

Setelah dilakukan tindakan

Jaga

keperawatan selama 1x15

kulit agar tetap bersih

menit kerusakan integritas

dan kering

jaringan

pasien

teratasi

dengan kriteria hasil:

3.

Mob

ilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap

Indikator

IR ER

dua jam sekali 4.

Mon

❖3

4

kemerahan

P erfusi

itor kulit akan adanya

3

5.

4

Oles

kan lotion atau

jaringan normal

3

4

minyak/baby oil pada daerah yang tertekan

❖

6.

T

Mon

itor aktivitas dan

idak ada tanda-tanda

mobilisasi pasien

3

infeksi

7.

4

Mon

❖

itor status nutrisi pasien

K

8.

Me

etebalan dan

mandikan pasien

tekstur

dengan sabun dan air

jaringan

hangat 9.

normal ❖

lingkungan dan

M

peralatan yang

Kaji

menyebabkan tekanan

enunjukkan

10.

pemahaman

Obs

dalam proses

ervasi luka : lokasi,

perbaikan

dimensi, kedalaman

kulit dan

luka,

mencegah

karakteristik,warnacair

terjadinya

an, granulasi, jaringan

cidera

nekrotik, tanda-tanda

berulang

infeksi lokal, formasi traktus 11. kan pada keluarga ❖

tentang luka dan

Ajar

M

perawatan luka 12.

enunjukkan

Kol

terjadinya

aborasi ahli gizi

proses

pemberian diet TKTP,

penyembuha

vitamin 13.

n luka

Ceg

ah kontaminasi feses Keterangan: 1.Tidak ada 2.Ringan 3.Sedang 4.Berat 5.Sangat Berat

dan urin 14.

Lak

ukan tehnik perawatan luka dengan steril 15.

Beri

kan posisi yang mengurangi tekanan pada luka 16. dari kerutan pada tempat tidur

V.

N O

Implementasi Keperawatan Diagnosa Keperawata n

Implementasi

Evaluasi

Hin

1.

Kerusakan

1. Anjurkan pasien untuk

integritas

menggunakan pakaian

jaringan b/d

yang longgar

Faktor mekanik Post op

2. Jaga kulit agar tetap bersih dan kering 3. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali 4. Monitor kulit akan adanya kemerahan 5. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan 6. Monitor aktivitas dan

S: O: Tampak terdapat luka post op di bagian perut kanan,Luka tampak tertutup kasa push. TTV : TD: 110/70 mmHg N : 80 x / menit. R : 22 x / menit T : 36, 8 C A : Masalah belum Teratasi: Indikator

mobilisasi pasien 7. Monitor status nutrisi pasien 8. Memandikan pasien

IR ER ❖3 4 P

erfusi

3

4

3

4

jaringan normal

dengan sabun dan air

❖

hangat

T

9. Kaji lingkungan dan

idak ada

peralatan yang

tanda-tanda

menyebabkan tekanan

infeksi

3

10. Observasi luka : lokasi,

❖

dimensi, kedalaman

K

luka,karakteristik,warnaca

etebalan dan

iran, granulasi, jaringan

tekstur

nekrotik, tanda-tanda

jaringan

infeksi lokal, formasi

normal

traktus 11. Ajarkan pada keluarga

❖ M

4

tentang luka dan

enunjukkan

perawatan luka

pemahaman

12. Kolaborasi ahli gizi

dalam

pemberian diet TKTP,

proses

vitamin

perbaikan

13. Cegah kontaminasi feses dan urin 14. Lakukan tehnik

kulit dan mencegah terjadinya

perawatan luka dengan

cidera

steril

berulang

15. Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada

❖

luka

M

16. Hindari kerutan pada tempat tidur

enunjukkan terjadinya proses penyembuha n luka P : Intervensi dilanjutkan dan observasi keadaan umum