Trauma De Cuello

TRAUMA DE CUELLO

CARLOS GABRIEL URIBE GARAY, MD CIRUJANO GENERAL SEPT./2017

PERSPECTIVA HISTORICA • 1. Manejo quirúrgico de lesión vascular cervical  Ambrose Pare (1510-1590). • Ligadura de V. yugular interna y A. carótida • Afasia severa y hemiplejia izquierda.

• 1. procedimiento Qx sin Complicaciones  Fleming en 1803. • Desbridamiento de HPAF en cuello  Larrey (1776-1842) : guerras napoleónicas.

PERSPECTIVA HISTORICA • Guerra Civil americana  principios de manejo: – Estabilización de vía aérea, desbridamiento y drenaje. – Mortalidad 15%

• Primera Guerra Mundial  – Manejo expectante. – Mortalidad  11%.

• Segunda Guerra Mundial  – Hemostasia y estabilización de vía aérea en campo de batalla. – Uso de Traqueostomia + drenaje adecuado + control de infección + exploración cervical temprana. – Mortalidad  7%. – EXPLORACION MANDATORIA DEL CUELLO.

PERSPECTIVA HISTORICA • Guerra de Corea  – Desarrollo del MASH: Mobile Army Surgical Hospital. – Evacuación temprana por vía aérea. – Mortalidad  2.5%.

• Guerra de Vietnam: (hasta 1973) – Mortalidad  15%. – Desarrollo de armas de alta velocidad

• Época de relativa PAZ  durante 20 años literatura proveniente del TRAUMA CIVIL. – 1. exploración cervical mandatoria vs exploración selectiva – Desarrollo de nuevas técnicas diagnosticas.

ZONAS ANATÓMICAS DEL CUELLO

ZONA I • Entre las Clavículas Cartílago Cricoides. – – – – – – – – –

Arco de la Aorta. Aa. Carótidas proximales. Vasos subclavios. Vasos innominados. Ápices pulmonares. Esófago. Tráquea. Plexo braquial. Ducto torácico.

• Alta morbimortalidad.

• Hemorragia masiva. • Abordaje transtorácico y transcervical en caso de cirugía de urgencia. – Puede requerir resección clavicular o Esternotomía mediana

ZONA II • Entre Cartílago cricoides y Angulo maxilar inferior. – A. Carótida común, interna y externa. – V. Yugular. – Tráquea – Laringe – hipo faringe. – Esófago proximal. – Tiroides.

ZONA III • Área mas cefálica  Entre Angulo maxilar inferior y base del Cráneo. – V. Yugular – A. carótida interna y externa – A. vertebral – Faringe – Tronco del N. facial

• Abordaje qx --> desarticulación maxilar inferior o resección base de cráneo.

MECANISMO DE LESION • IMPORTANTE  Toma de decisiones terapéuticas • Trauma cerrado Vs Trauma penetrante ?? • Trauma penetrante: – Herida cortopunzante ? – Herida por proyectil arma de fuego ? • Alta vs baja velocidad? • Trauma civil vs guerra?

– Herida por onda expansiva y/o arma de fragmentacion?

EVALUACIÓN INICIAL • ATLS ABC • Gran importancia de las Vías Respiratorias. – – – – –

Sensorio deprimido? Oxigenación? Ventilación deficiente? Choque hemorrágico? Hematoma expansivo?

• Asegurar vía aérea: – IOT. – Cricotomía/traqueostomía.

• ZONA I – Hemopneumotórax. – Neumotórax.

• Hemorragia activa: – Compresión directa. – Nunca: • Pinzar a ciegas. • Torniquete. • Apósito a presión.

• No sondearse ni explorarse.

– Desalojo de coágulos.

EXAMEN FISICO • Signos vitales del paciente ? – Definición de Shock !!! Incapacidad del paciente de mantener la TAS >90mmHg

• Paciente inestable  Proceder a CIRUGIA DIRECTAMENTE

EXAMEN FISICO

• Que define si el trauma cervical fue penetrante?

•  COMPROMISO DEL PLATISMA!

EXAMEN FISICO • Evaluación completa y detallada del cuello buscando observar y sentir: – – – – – – – – – – –

Hematomas Masas pulsátiles Sangrado activo Salida de aire o saliva de la herida Desviación de la tráquea. Crepito Estridor Disfonía Soplos arteriales Hemoptisis Disfagia

• Examen completo de pares craneanos e inspección cavidad oral.

SIGNOS DUROS DE TRAUMA CERVICAL •

Sangrado activo – no controlado.

•

Hematoma expansivo o pulsátil.

•

Heridas succionantes en cuello.

•

Hipotensión persistente a pesar de reanimación.

•

Signos de lateralización neurológica.

•

Enfisema subcutáneo masivo.

•  INDICACION DE EXPLORACION QUIRURGICA INMEDIATA.

TRAUMA VASCULAR • SIGNOS BLANDOS. – Hematoma. – Lesión nerviosa. – Hipotensión inexplicada. – Historia de hemorragia. – Trayecto vascular.

• SIGNOS DUROS – Pulsos disminuidos o ausentes.

– Sangrado externo profuso. – Hematoma pulsátil o en expansión. – Soplo o thrill. – Isquemia.

Cuales son las lesiones que ponen en riesgo la vida en el trauma de cuello ? 1. Lesiones de estructuras vasculares mayores. – –

A. carótida V. yugular interna.

2. Lesión de la tráquea – 10% pacientes  compromiso de via aerea al ingreso a urgencias.

1. Lesión esofágica desapercibida. –

Infección, sepsis, mediastinitis.

LESIONES FACILES DE PASAR POR ALTO EN EXPLORACIO CERVICAL • Lesiones vasculares ocultas: – Disecciones carotideas – Pseudoaneurismas pequeños – EVOLUCIONAN trombosis total o ruptura.

• Lesiones esofágicas penetrantes pequeñas: – Siempre dejar drenaje cervical.

• Lesiones penetrantes de orofaringe. – Inspección de la boca y faringe posterior

TRATAMIENTO: EXPLORACION Vs ABORDAJE SELECTIVO

ABORDAJE DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO • TRAUMA CIVIL:

INDICACIONES DE EXPLORACION CERVICAL 1. Paciente inestable - choque hipovolémico.

2. Signos duros de trauma cervical. 3. Hallazgos patológicos en marco de abordaje selectivo. 4. TRAUMA DE GUERRA  – –

Paciente en área de combate. No disponibilidad de TAC como pilar de abordaje selectivo.

ABORDAJE CONSERVADOR-SELECTIVO • TRAUMA CIVIL – Paciente estable. – ANGIOTAC DE CUELLO CONTRASTADO. – NASOFIBROLARINGOSCOPIA VS FIBROBRONCOSCOPIA. – ESOFAGOSCOPIA. – ANGIOGRAFIA VS DUPLEX VASOS DEL CUELLO.

• INDICADO EN: – ZONA I y III. – ZONA II: • SIN Signos duros de trauma.

SCREENING EN TRAUMA DE CUELLO TAC DE CUELLO CONTRASTADO VS ANGIOGRAFIA PERCUTANEA TAC • Amplia disponibilidad. • Evaluación adecuada de estructuras: – Vasculares, aereodigestivas, neurológicas y Oseas.

• Tiempo de realización 2-3 minutos. • Sensibilidad 100%, especificidad 96%.

ANGIOGRAFIA • Alto numero de exámenes negativos. • Costo excesivo. • Baja necesidad de embolización. • Carácter invasivo. • Tasa de complicación: 0,162%. – Hematoma, espasmo vascular, embolización de placas ateromatosas, trombosis, disección arterial.

ROL DEL DUPLEX VASCULAR PROS • Información: – Estado del vaso sanguíneo. – Velocidad de flujo. – Estudio pared arterial.

• Sensibilidad 91% especificidad 98%. • No invasivo. • Portátil. • Bajo costo. • No exposición a radiación ni medio de contraste

CONTRAS • Operador dependiente. • No disponible a toda hora. • Visualización limitada en zonas I y III. – A. Vertebral. – Por estructuras óseas.

• No evalúa: tráquea, esófago ni columna.

EVALUACIÓN • LESIONES DE LA VIA AEREA – Laringoscopia. – Broncoscopia. • Lesiones en laringe y tráquea.

– TAC.

• LESIONES VIAS DIGESTIVAS – Inspección de la cavidad oral y hipo faríngea. – Endoscopia VDA. • Ruptura esofágica.

– Esofagograma (medio de contraste hidrosoluble).

LESIONES ESPECIFICAS

LESIONES ARTERIALES • Contribuyen  aumento de resultados negativos en trauma penetrante. – Complicaciones neurológicas resultantes.

• Prevalencia del 15-25%. • 80% comprometen A. carótida. – 15%  Evento cerebrovascular. – 22% Muerte

• 43% comprometen A. vertebral.

OCLUSION ARTERIAL CON ISQUEMIA CEREBRAL

PSEUDOANEURISMA ACC

LESION DE LA INTIMA ACI

FISTULA ARTERIOVENOSA

LESIONES VASOS VENOSOS

• 16-18% de las heridas penetrantes en cuello. • En su mayoría hallazgo intraoperatorio.

LESIONES DE ESOFAGO • Prevalencia de 0,9-6,6% en pacientes con HPC. • Diagnóstico tardío es un predictor fuerte de mortalidad. – M hasta 20%. – Hasta 12% cuando se diagnostican temprano.

• Dx Combinación de esofagograma y esofagoscopia – Sensibilidad 90-100%.

LESIONES DE ESOFAGO

LESIONES LARINGOTRAQUEALES • Prevalencia 1-7% en HPC. • Integridad de estructuras cartilaginosas: – TAC – Nasofibrolaringoscopia – Fibrobroncoscopia.

• Metas: – Restaurar función. – Prevenir complicaciones: • • • •

Compromiso de vía aérea. Disfonía. Estenosis traqueal y laríngea. Disfagia.

LESIONES ESPECIFICAS • CONDUCTO TORACICO – Ligadura primaria. – Evitar fístula quilosa.

• TIROIDES – Infrecuente. – Presión directa. – Reparación suturas. – Lobectomía ipsolateral.

•TRAUMA. Mattox, Feliciano. 1986. Capitulo 20 “Traumas penetrantes y contusos del cuello”, L.D Britt, Michael B. Peyser.

•TRAUMA. Mattox, Feliciano. 1986. Capitulo 20 “Traumas penetrantes y contusos del cuello”, L.D Britt, Michael B. Peyser.

•TRAUMA. Mattox, Feliciano. 1986. Capitulo 20 “Traumas penetrantes y contusos del cuello”, L.D Britt, Michael B. Peyser.