Trauma De Cuello

Anatomía del Cuello      





Limites del cuellose encuentra entre la cabeza y el tórax y la parte lateral de los hombros o región supraclavicular hasta la región temporal. Limitado en su parte posterior por la columna vertebral, en la parte superior por la cabeza, y en la parte inferior por el tórax Los laterales y su parte anterior son las zonas mas vulnerables en el trauma penetrante. La laringe y la tráquea se sitúan en la línea media, anteriores al cuello y son las estructuras mas vulnerables durante las agresiones La medula espinal se sitúa en la cara posterior protegida por los cuerpos vertebrales, músculos y ligamentos. El esófago y los grandes vasos se sitúan entre la vía aérea y la columna cervical Entre las estructuras que la limitan se encuentra el mentón, mastoides, occipucio y la musculatura que se extiende hasta los huesos temporales del cráneo

La zona anterolateral del cuello se ha dividido en dos triángulos principales el anterior y posterior y el limite que divide los dos triángulos es el musculo esternocleidomastoideo.

Triangulo Posterior  El triangulo posterior no presenta triángulos adicionales y esta compuesto por puro musculo, esta limitado por delante por el musculo esternocleidomastoideo, por detrás por el musculo trapecio y por debajo la clavícula.  En el piso de este se encuentran el musculo esplenio del cuello, elevador de la escapula y los tres escalenos.  Contiene la tercera porción de la arteria subclavia, la vena subclavia, nervios cervicales, nervio frénico y frénico accesorio, nervio espinal y nódulos linfáticos.  Este no tiene mayor connotación quirúrgica debido a que solo hay principalmente medula espinal y vertebras que no es manejada por el cirujano general.

Triangulo Anterior  Esta compuesto por 4 triángulos o Triángulos submandibular o digastrico o Triangulo submentoniano o Triangulo vascular o carotideo o Triangulo muscular o visceral

Triangulo Submandibular o Digastrico  Limites borde inferior de la mandíbula y los dos vientres del digástrico  Techo: piel, fascia superficial, platisma, grasa, ramas mandibular y facial del nervio facial (VII PC)  Principal órgano del triangulo y el que mas se lesiona  glándula submandibular  Parte de la parótida  Vena yugular anterior  Plano profundo o Nervio hipogloso (PC XII) o Rama submentoniana de la arteria facial o Nódulos linfáticos o Venas faciales anteriores y posteriores Triangulo Submentoniano  Limites o Inferior: hueso hioides o Lateral: vientre anterior del digastrico a cada lado o Piso: musculo milohioideo  Contiene ganglios linfáticos estación ganglionar II

Triangulo Vascular o Carotideo  Se encuentra la mayor prevalencia del trauma vascular y mayor mortalidad debido a que se encuentran las estructuras vasculares que vienen del corazón y SNC  Son de fácil diagnostico y fácil acceso pero alta mortalidad si no se hace manejo oportuno y rápido de las lesiones  Limites o Posterior: musculo esternocleidomastoideo o Anterior: vientre anterior del omohioideo o Superior: vientre posterior del digástrico  Contiene ganglios linfáticos estación ganglionar IV y VI

     

Bifurcación de la carótida (carótida común) No se encontraran ramas de la carótida interna debido a que se bifurca en el cráneo Ramas de la carótida externa y sus ramas temporal superficial, occipital, maxilar interna, faríngea ascendente, maxilar externa, esternocleidomastoidea, lingual. Vena yugular y tributarias tiroidea superior, facial común, occipital y vena faríngea Nervio vago Nervio espinal accesorio e hipogloso (asa del hipogloso y nervios simpáticos)

Triangulo Muscular o Visceral  Limites o Superolateral: vientre anterior del omohioideo o Inferolateral: musculo esternocleidomastoideo. o Inferior: opérculo torácico (mediastino superior)  Contiene o Glándula tiroides o Glándula paratiroides o Tráquea o Esófago o Tronco nervioso simpático

  

Trauma de Cuello Para hablar de trauma penetrante es necesario saber que existen fascias a nivel del cuello y que dependiendo o no de que penetre estas estructuras se hablara de penetrante o no penetrante. Musculo cutáneo del cuello o platisma musculo adherido a la piel, delgado que se origina de la fascia de los músculos pectoral mayor y deltoides y se inserta en la mandíbula Define como herida penetrante aquella que sobrepasa los limites del platisma

  

Existen dos fascias musculares que rodean las estructuras del cuello fascia cervical profunda y superficial La fascia superficial reviste el platisma La fascia profunda reviste el trapecio y el esternocleidomastoideo. Demarca la región pretraqueal tráquea, laringe, glándula tiroides y el pericardio extendiéndose a los vasos subclavios, a la región prevertebral

Zonas Anatómicas  Es la división del cuello anterior en tres zonas con el fin de unificar criterios de diagnostico y manejo.



  

Zona I delimitada en su parte inferior por la línea superior del tórax que une las clavículas y en su parte superior por una línea imaginaria que se traza a nivel del cartílago cricoides. Tiene mayor mortalidad por que se encuentran los grandes vasos. Es de gran dificultad su acceso por el calibre de los huesos presentes ahí manubrio del esternón y clavículas Zona II área comprendida entre el cartílago cricoides y el hueso hioides en su proyección hasta el ángulo de la mandíbula. Mayor prevalencia de traumas en esta zona. Zona III espacio entre el ángulo de la mandíbula y la base del cráneo. De difícil abordaje

Epidemiología  Representa aproximadamente un 5-10% de las lesiones traumáticas graves  Mortalidad entre el 0-11% de los casos  En Colombia corresponde al 6.9% de dichas lesiones y la estancia hospitalaria es de 5.1 días  Lesiones esofágicas0.2%  Lesiones faringoesfagicas <2% de las perforaciones en esta región anatómica  Esto se debe a la posición en la que se encuentra el esófago, protegido por la tráquea, el esternocleidomastoideo y las vertebras cervicales en su porción superior y por el tórax en su porción distal.  Lesiones laringotraqueales 1%. Morbimortalidad mas baja  Lesiones vasculares20%

Mecanismo de Lesión Trauma Penetrante  Producen los mayores índices de mortalidad y complicaciones  Se define como herida penetrante aquella que sobrepasa los limites del platisma  El grado de lesión depende si es producida por arma cortopunzante o por proyectil de arma de fuego.  Herida por proyectil de arma de fuego no muestran un patrón continuo y lineal debido a los diferentes movimientos propios de la bala; las estructuras vecinas se ven gravemente afectadas por el efecto cavitacional y dificulta estimar los daños causados y el tipo de reparación.  La reparación depende directamente de la distancia a la que fue disparada la bala, la trayectoria del proyectil y el tipo de arma utilizada  Proyectiles de baja velocidad: 900 pies/seg  Proyectiles de alta velocidad (uso militar): >2000-2500 pies/seg generan ondas de choque y poseen un patrón de desvitalización de los tejidos que rodean el orificio de entrada. Pueden generar lesiones secundarias por fragmentos del proyectil o del hueso afectado.  Las lesiones vasculares por proyectil de arma de fuego representan un 75% de los casos  Herida por arma cortopunzante comprometen los tejidos y estructuras que se encuentran en el trayecto de la herida sin afectar las estructuras vecinas.  Representan un 21% de los casos.  Es importante tener en cuenta que existen traumas unilaterales y transfixiantes (atraviesan la línea media, causaran mayor daño)  Las lesiones vasculares se originan por acción mecánica directa sobre el vaso afectado sección completa o parcial, seudoaneurismas, fistulas arteriovenosas, disección vascular y daño endotelial.  La trombosis es una de las principales complicaciones en estos pacientes  Las lesiones vasculares mas frecuentes son las de la vena yugular interna (9%) y las de la arteria carótida (7%) Trauma Cerrado  El trauma cerrado de cuello se presenta en un 8% de los casos informados por urgencias  Los accidentes de transito constituyen su principal causa, seguidos de los accidentes deportivos y la estrangulación o lesiones secundarias y terciarias de explosiones  La contusión directa puede producir o Desgarro vascular o Contención de hematomas expansivos que causan compresión de otros vasos e incluso de la vía aérea o Hematomas en las paredes de los vasos con trombosis venosa

  

La torsión y compresión excesiva pueden causar la ruptura total de los vasos y ocasionar la muerte Las fuerzas de aceleración y desaceleración súbitas pueden generar daño medular por latigazo. En pacientes que reciben trauma torácico o cervical directo, cuando la glotis permanece cerrada, pueden generar aumento de la presión intratoracica generando desgarro esofágico o trauma laríngeo.

Examen Físico  En el caso de un accidente de transito es necesario conocer de forma adecuada la cinemática del trauma, las características de la escena (si tenia o no el cinturón, si fue eyectado del vehículo)  En caso de agresiones violentas es necesario saber el tipo de arma con la que fue realizada la lesión, si se trata de una herida por proyectil de arma de fuego, el calibre del arma y a distancia a la que fue disparada.  Signos vitales y estado de consciencia durante el traslado al centro asistencial debido a que las presiones arteriales bajas o signos de choque previos a la llegada a urgencias indican lesión vascular (ej. lesión de carótida).  Se debe determinar la permeabilidad de la vía aérea, muchos necesitan intubación precoz como medida preventiva sobretodo en el caso de hematomas expansivos o sangrados activos en la cavidad oral.  Se deben conseguir saturaciones de oxigeno >95%  Se debe sospechar trauma de columna cervical en todo accidente que involucre velocidad o caída de altura hasta descartar por examen físico o interrogatorio si existen síntomas o signos o no de lesión medular  Las lesiones que ocurren por encima de C4 son mortales  El collar cervical se debe poner siempre y cuando se haya realizado inspección, palpación y auscultación y no existan heridas con sangrado activo.  Debe ser retirado tan pronto se descarte lesión de columna cervical.  Establecer acceso venoso  Cuantificar perdidas sanguíneas y evaluar signos de shock  Evaluar estado neurológicoescala de Glasgow, simetría pupilar, signos de focalización  Exponer al paciente y descartar otro tipo de lesión  Posteriormente se deben buscar signos y síntomas que indiquen lesión ante los cuales es mandatorio realizar intervención quirúrgica de urgencia signos duros o de certeza.  En caso de signo duro vascular permeabilidad de vía aérea, apósito y vendaje elástico en forma de collar.

Signos Duros requerimiento quirúrgico

Signos Blandospuede esperar cirugía, no se hace intervención enseguida. Se piden estudios adicionales.

Lesiones Vasculares  Los grandes vasos del cuello son las arterias carótida común, externa e interna, las venas yugulares internas y externas y las arterias vertebrales.  Trauma penetrante las heridas por arma de fuego se asocian en la mayoría de casos a lesiones quirúrgicas representadas por signos duros con respecto a las heridas estables por arma cortopunzante  Trauma cerradose debe hacer compresión directa y manejo de líquidos Lesiones Respiratorias  1/3 son laríngeas y 2/3 son traqueales  Son evidentes con hallazgos al examen físico de: enfisema subcutáneo, disfonía, ronquera, estridor, insuficiencia respiratoria, hemoptisis, perdida de la prominencia tiroidea y desviación de la vía aérea.  Es fundamental mantener permeable la vía aérea por lo que se tiene como primera elección en caso de lesiones penetrantes o cerradas con compromiso de vía aérea la intubación orotraqueal

    

  

En caso de no ser posible esta vía debido a alteraciones secundarias al trauma, se elegirá una traqueostomía de emergencia (lesiones por debajo de la membrana cricotiroides). Para lesiones a nivel del cartílago tiroides o por encima que requieran una vía aérea quirúrgica, el procedimiento de elección es la cricotiroidostomia La mayoría de lesiones traqueales se localizan a nivel cervicalesternón es protector para la traquea torácica. Signos y síntomas: estridor, disfonía, hemoptisis, enfisema subcutáneo, crepitación, disnea. Suelen ser de pequeño calibre las lesiones y requieren solo de reparo primario con sutura absorbible ya que la permanente hay aumento de formación de granulomas. La principal causa de las lesiones laringotraqueales son las lesiones cerradas por compresión directa sobre la tráquea, cricoides o tiroides (sobretodo en accidentes de transito o en el ahorcamiento). Signos y síntomas: estridor, disfonía, afonía, hemoptisis, herida soplante en el cuello, crepitación, disnea. El diagnostico se realiza por medio de la clínica y/o con la visualización directa de las lesiones a través del fibrolaringoscopio.

Lesiones Digestivas  Son heridas poco evidentes, pero se puede detectar hematemesis, hemoptisis, disfagia, odinofagia, desviación de tráquea, hematoma retrofaríngeo o crepitación.  Las lesiones que comparten vecindad con la tráquea como lesiones paraesofagicas o hematomas expansivos pueden desviar la tráquea  Hemoptisis: tos con sangre  Hematemesis: vómitos con sangre  Disfagia: dolor para tragar  Odinofagia: dificultad para tragar  Estudios complementariosesofagograma y esofagoscopia  Se realizan en pacientes con trauma penetrante del cuello sintomáticos o con heridas por arma de fuego transfixiantes o con trayecto que pueda involucrar el esófago.  Triada diagnostica: esofagograma con medio hidrosoluble, esofagoscopia y examen físico.  No se debe pedir esofagograma con medios baritados porque irrita el cuello.

Lesiones Neurológicas  Se debe tener alerta como cirujano general la lesión del nervio laríngeo recurrente debido a que hace cierre de la tráquea

Imágenes y Estudios Diagnósticos  Además de un buen examen físico e interrogatorio, en muchos casos se requiere el uso de métodos clínicos para obtener un diagnostico acertado y un tratamiento eficaz.  El examen físico como único método diagnostico para detectar lesiones vasculares en la zona II presenta especificidad y sensibilidad del 99%  Se pueden realizar eco-duplex, dúplex color, arteriografía, angio TAC y resonancia magnética.  Inicialmente los pacientes con lesiones vasculares que se consideren quirúrgicas deben ser hemoclasificados y reservados en el momento de ingreso a urgencias.  Se debe establecer desde el ingreso los valores de hemoglobina  Si el paciente presenta signos blandos o signos de sospecha, se puede manejar diferidamente, realizar estudios y hacer diagnósticos. Se puede inferir la necesidad de cirugía.  Lesiones esofágicas radiografía de cuello AP y lateral donde veremos el aire retrofaringeo que da sugerencia de lesión esofágica o Si la lesión es del lado izquierdo da mayor sospecha de lesión esofágica.  Lesiones vasculares eco dúplex, doppler color, arteriografía, angioTAC. o Se pueden evidenciar otros tipos de lesiones como pseudoaneurisma, fistula, FLAP (disección del endotelio hacia la intima del vaso, cuando llega hasta la adventicia es cuando se llama aneurisma es el inicio de un aneurisma)  Lesiones traqueales radiografía de cuello y nasofibrobroncoscopia (flexible o rigida)  Si hay signos duros o signos de certeza, el paciente debe ir enseguida a cirugía, sin necesidad de imágenes diagnosticas  A este se le debe asegurar la vía aérea y hemoclasificarlo; en caso de que se pueda se debe utilizar sangre O-

Pronostico  Lesiones de la zona I tienen el peor pronostico con una gran morbimortalidad  Las lesiones de la zona II son las de mas alta prevalencia en cuanto al trauma penetrante  Debido a que estas son las de mas fácil acceso, representan la mas baja morbimortalidad y menores costos en cuanto a ayudas diagnosticas.  Las lesiones de la zona III son las menos frecuentes pero representan un reto diagnostico y terapéutico debido a las estructuras vitales que se comprometen y su localización que están protegidas por estructuras oseas que dificultan su abordaje.  La sección completa de la medula espinal por encima de C4 es con frecuencia fatal  La preservación de la función de los esfínteres después de una lesión cervical mejora la calidad de vida y el pronostico.  Las lesiones vasculares secundarias al trauma cerrado son de pobre pronostico y con bajas tasas de sobrevida.  El pronostico empeora en pacientes con secuelas neurológicas posterior al trauma carotideo. La revascularización precoz mejora el pronostico y sobrevida.  En caso de presentar una lesión unilateral carotidea, en donde el paciente no tiene déficit neurológico se da debido a la suficiencia del polígono de Willis, en donde un lado suple las necesidades del hemisferio contralateral.  El diagnostico oportuno de las lesiones faringoesofagicas es indispensable para disminuir la morbimortalidad

Algoritmos

    

 

Siempre asegurar la vía aérea antes de enviarlo a cirugía en caso de presentar signos duros o de certeza Si el paciente esta estable con signos, se puede esperar y hacer los estudios diagnósticos pertinentes que en caso de salir positivos se envía el paciente a cirugía Si los estudios salen negativos se le da alta Si el paciente esta estable y sin signos y es no penetrante, entonces se le da el alta En caso de estar estable pero con herida penetrante, se le deja en observación por 48 horas y en caso se que desarrolle algún cambio con signos de sospecha o de certeza se realiza el manejo oportuno Esto se debe a que el 25% de las lesiones quirúrgicas son evidentes con hallazgos clínicos hasta en 24-48 horas Si después de la observación no ocurre nada, se le da el alta.

 

HACP: herida por arma cortopunzante HAF: herida por arma de fuego