Trauma De Cuello

TRAUMA DE CUELLO Dr. Juan Carlos Villarreal R. MR Medicina de Emergencias CHMDrAAM-CSS

Epidemiología  

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5-10% de las lesiones serias traumáticas 3500 personas/año mueren por trauma en cuello 2ª a suicidio, accidentes y ahorcamiento Mas común en hombres Más común en adolescentes y adultos jóvenes

Epidemiología 

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Era Vietnam….exploración mandatoria y reparación vascular (estándar de cuidado en las heridas penetrantes en cuello) con tasa de mortalidad población civil…4-7% Actualmente mortalidad total…2-6% Inicialmente las pérdidas por lesiones cervicales 2ª…mortalidad >15%

Epidemiología 

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10% lesiones en cuello presentaban compromiso respiratorio Pérdida de la patencia de la vía aérea ocurre rápidamente y resulta en una mortalidad > del 33% Lesiones en Zona I asociadas con altas tasas de morbimortalidad.

Anatomía del Cuello Estructuras: •Fascias •Musculares •Vasculares •Respiratorias •Digestivas •Nerviosas

Anatomía: Fascias 1. Cervical Superficial – Subcutánea Contiene : • Vasos Linfáticos • Platisma 2. Cervical Profunda – Revestimiento – Pretraqueal – Prevertebral

Anatomía: Músculos

Anatomía: Músculos

Anatomía: Estructuras Vasculares

Anatomía: Sistema Venoso

Anatomía: Estructuras Respiratorias

Anatomía: Estructuras Digestivas

Anatomía: Nervios

Zonas Anatómica

Clasificación de Roon y Christensen

Zona I       

Vasos Subclavios Grandes vasos del tórax Plexo braquial Cúpulas pleurales y ápices pulmonares Tráquea Esófago Nn laríngeos recurrentes

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Porción proximal de las Aa carótidas y vertebrales Porción distal de las Vv yugulares Desembocadura del conducto torácico Nn vagos Glándula tiroides

Zona II  

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Laringe Bifurcación de las carótidas Vv yugulares internas Nervios vagos Glándula Tiroides Esófago Parte de la faringe Nn laríngeos recurrentes

Zona III  

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Pares craneales bajos Carótidas interna y externa Segmentos proximales de la columna y médula espinal Vasos vertebrales Gl submaxilares

Zonas del Cuello

División Anatómica: Triángulo Anterior 

Límites  

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Medial: Línea media Lateral: border anterior de músculo esternoclestomastoideo Superior: borde inferior de la mandíbula

División Anatómica: Triángulo Anterior 

Estructuras:       

Arteria Carótida Yugular Interna Nervio Vago Glándula Tiroidea Larínge Tráquea Esófago

División Anatómica: Triángulo Posterior 

Límites 





Posterior: Músculo trapecio Anterior: Músculo esternocleidomastoideo Inferior: Clavícula

División Anatómica: Triángulo Posterior 

Estructuras Importantes:  

Arteria Subclavia Plexo Braquial plexus

Mecanismos de Lesión 

Penetrante

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Contuso

Trauma Penetrante 

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95% son resultantes por PAF y por armas punzocortantes Resto por heridas por lesiones de accidentes de vehículos a motor, accidentes industriales, accidentes caseros y eventos deportivos Lesiones por PAF son más graves

Trauma Penetrante 

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Heridas por proyectil a alta velocidad (>20002500 pies/s)…dirección y vía predecible. Baja velocidad viajan erráticamente, no hay relación con la vía de entrada y salida Proyectiles de armas de alto calibre a velocidades altas producen onda de choque y pueden causar lesiones 2ª

Trauma Penetrante 

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Heridas de baja velocidad son producidas por armas de fuego tal como .22 y .38. Viajan a 300-800 pies/s Lesiones de baja energía: cuchillos, punzones, pistólas de mano Heridas por PAF transcervical laterales causan lesiones graves 75% casos de las herida por PAF tienen cirugía indicada y solo el 50% de los casos en heridas punzocortantes

Trauma Penetrante 

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Lesiones vasculares pueden ocurrir directamente causando transección parcial o completa o producir un flap en la íntima, fístula AV o pseudoaneurisma Lesión de los vasos puede producirse por contusión mural o compresión externa. Trombosis es la complicación más común… 25-40% de los pacientes.

Trauma Penetrante Sitios más comunes lesionados:  Vv yugular interna (9%) y Aa carótida (7%)  Lesión de la faringe o del esófago…5-15%  Larínge o tráquea…4-12%  Nervios mayores 3-8%  Lesión Médula espinal ocurre infrecuentemente y ocurre por lesión directa

Trauma Contuso 

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Resulta por accidentes de vehículos a motor, lesiones deportivas, estrangulación o manipulación excesiva (cualquier operación manual…tratamiento quiropráctico o realineamiento físico) En los accidentes de vehículos a motor por extensión o forzando la porción anterior del cuello

Criterios de Alto Riesgo para Lesiones Cerebrovasculares Contusas

Trauma Contuso  2.

3. 4. 5.

Estrangulación por Ahorcamiento (suspensión parcial o completa) Sofocación con ligaduras Manual Posturas de asfixia

Evaluación Clínica

Historia Clínica     

Hora del trauma Mecanismo de la lesión 10% pacientes con daño vascular contuso desarrollan síntomas en la 1ª hora Confirmar antecedentes del pacientes Determinar cantidad de sangre perdida en al escena y si el paciente tuvo pérdida del estado de alerta

Historia Clínica  

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Uso de drogas o alcohol Trauma en cuello resulta por accidente de vehiculo a motor: evaluar localización del paciente en el carro, activación del air bag, magnitud del daño del carro Trauma penetrante: tipo de arma, tipo y tamaño del cuchillo o tipo y calibre de la pistóla

Historia Clínica Lesiones por colgamiento:  Determinar tiempo de suspensión  Peso del paciente  Ligadura utilizada  Historia de abuso de alcohol o drogas  Historia de intentos de suicidio

Historia Clínica 

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Manifestaciones cardiovasculares desde sangrado hasta ECV Síntomas relacionados a lesiones al tracto aerodigestivo: disnea, ronquera, disfonia y disfagia Síntomas del SNC: parestesias, debilidad, plegía y paresia

Examen Físico  

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Evaluar si hay lesión penetrante del Platisma Patencia de la vía aérea, respiración y la circulación El examen físico del cuello es controversial Expertos infieren que la evaluación sola de la zona II es suficiente Identificar la dirección de la lesión

Examen Físico 

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Evaluar signos duros y suaves de lesión vascular No manipular la herida o realizar cualquier acción que cause arqueo, asfixia o provoque tos al paciente Cualquier manipulación podría remover el coagulo y promover una hemorragia que amenace la vida

Signos de Lesión Vascular Signos Duros  Hematoma Pulsátil o expansivo  Hemorragia severa o pulsátil  Déficit de Pulso  Thrill o Bruit

Signos Suaves  Hipotensión y shock  Hematoma no pulsátil estable  Isquemia del SNC o periférico  Proximidad a una estructura vascular mayor

Examen Físico  

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Perforación de laringe o esófago ocurre infrecuentemente (<10%) Estrangulación: profundidad de las marcas, hemorragias petequiales de la piel y tejido subconjuntival Deterioro en la respiración o fonación Crépitos palpables Dolor sobre la laringe o tráquea

Signos Específicos Indicativos de Lesión Estructural

Signos de Lesión Médula Espinal o Plexo Braquial 

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Raices nerviosas superiores (C5-C7): disminución de la capacidad de elevación del brazo. Avulsión de los mismos resulta en flacidez Cuadriplejia: transección completa Reflejo patológicos: Babinski, Hoffman Sd Brown-Séquard

Signos de Lesión Médula Espinal o Plexo Braquial     

Priapismo o pérdida del reflejo Bulbocavernoso o pobre tono rectal Retención urinaria, incontinencia fecal e ileo paralítico Sd Horner (miosis ipsilateral, enoftalmos, anhidrosis)…lesión ganglio estrellado Shock neurogénico Hipoxia e hipoventilación…lesión Nn frénico

Síndrome de Horner derecho, con ptosis y miosis. La anisocoria era más aparente en la oscuridad. La pupila derecha era miótica, pero la reacción a la luz permanecía intacta

Signos de Lesión Laringe o Tráquea      

Alteración de la voz Hemoptosis Estridor Babeo Chupeteo Silbido, burbujeo o frote de aire a través de la herida

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Ronquera Enfisema subcutáneo Disnea Distorsión de la anatomía normal Dolor al movimiento de la lengua Crépitos

Signos de Lesión penetrante en Corazón, Aorta y Grandes Vasos     

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Hemorragia Hemotórax masivo Hipotensión Tamponade Pulso carotídeo o braquial débil o ausente Pulso paradójico Coma

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Hematoma cervical o supraclavicular Sangrado del sitio de la herida Isquemia de MsSs Hemiparesia Distrés respiratorio 2º a compresión traqueal

Signos de Lesión Pulmonar o Traqueobronquial       

Enfisema subcutáneo Tos Distrés respiratorio Hemoptisis Neumotórax a tensión Escape continuo de aire a pesar de tubo pleural Retracción intercostal

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Crujido Mediastinal (Crujido de Hamman) Disminución de ruidos respiratorio Taquipnea, taquicardia Agitación, hipoxia Hipotensión Hiperresonancia Desviación tráquea

Signos de Lesión Aa Carótida      

Disminución del nivel de conciencia Hemiparesia contralateral Hemorragia Hematoma Disnea 2ª a compresión de la tráquea Déficit de Pulso

Signos de Lesión en Vv Yugular   

Hematoma Hemorragia externa Hipotensión

Signos de Lesión en Nn Craneales    

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NC VII: Inclinación de la ángulo de la boca NC IX: Disfagía, alteración reflejo de arqueo NC X: Ronquera NC XI: Inhabilidad para elevar los hombros y rotación lateral del mentón al lado contralateral NC XII: Desviación de la lengua con protrusión

Signos de Lesión de Esófago y Farínge   

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Disfagia Saliva con sangre Aspiración nasogástrica de sangre Dolor y dolorimiento en cuello Crépitos

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Sangrado por la boca o sonda de Levin Herida en el cuello aspirante

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Lesión del conducto torácico usualmente es asintomático y es un hallazgo incidental durante la exploración quirúrgica

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Diagnóstico Diferencial Trauma raquimedular cervical

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Estudio Complementarios

Estudios de Laboratorio      

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Hemograma completo Creatinina, BUN Electrolitos Tipaje-Rh Cruce de GRE Tiempos de Coagulación Toxicología

Estudios de Imágenes  

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Rx Cervical: No es útil para evaluar lesiones vasculares o relacionada a tejido blando. Puede mostrar hematomas de tejidos blandos icnluyendo el espacio prevertebral Evalúa enfisema, fracturas, desplazamiento de la tráquea y presencia de cuerpo extraño

Estudios de Imágenes   

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Rx Tórax: Mandatorio en cualquier lesión en zona I Evaluar por neumo/hemotórax, ensanchamiento del mediastino, enfisema mediastinal, hematoma pleural apical, cuerpo extraño. Evaluar fracturas costales especialmente las 2 primeras (asociada a lesión de grandes vasos)

Rx Tórax

Estudios de Imágenes  

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CAT : En trauma penetrante: diagnóstico de lesiones del confluyente laringotraqueal, como complemento de la laringoscopía y broncoscopía En trauma cerrado: evaluación de la laringe, fracturas o lesiones complejas de la columna vertebral o médula espinal

CAT

CAT

CAT

Multidetector CT of the neck reveals free air adjacent to the esophagus secondary to a traumatic perforation (arrows).

Estudios de Imágenes   

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Endoscopía y Esofagograma: Alta sensibilidad para detectar lesiones del esófago Estudios (-) y existencia de enfisema subcutáneo: paciente debe ser llevado a cirugía Indicado en lesión penetrante zona I o en aquellas lesiones de zona II con opción de Tx selectivo con base en hallazgos de los estudios complementarios

Esofagograma 

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Las fugas del medio de contrate del esófago hacen el diagnostico La sensibilidad de esta técnica para detectar lesión esofágica y de hipofaringe es alta, entre 70 a 90%

Estudios de Imágenes  

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Arteriografía: Debe incluir los 4 vasos (carotídeos y vertebrales) Objetivo en trauma zona I y III conocer con exactitud las características de las lesiones vasculares de esta zona para planear el correcto abordaje quirúrgico

Estudios de Imágenes  

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Arteriografía: Evaluación de lesiones penetrantes zona I y zona III siempre y cuando las condiciones hemodinámicas y respiratorias del paciente lo permitan. Lesiones por proyectiles de carga múltiple, independiente de la zona Presencia de signos clínicos de lesión vascular, el déficit neurológico no explicado por CAT cerebral o signos radiológicos de hematoma mediastinal

Arteriografía

Arteriografía de paciente con lesión en la Zona 1 del cuello izquierdo, hiriendo la primera parte de la arteria subclavia izquierda. Controlar este daño de manera proximal requiere entrar a la cavidad torácica.

Eco Doppler 

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Evalúa las estructuras vasculares principalmente de la zona II Evalúa los vasos sanguíneos (arterias y venas) determinando si hay dilataciones u obstrucciones No existen riesgos específicos relacionados con la realización de este procedimiento

Manejo del Trauma de Cuello

Tratamiento del Trauma Penetrante     

A,B,C Protección de la columna cervical Hematoma expansivo: intubación precoz Si ya existe la obstrucción proceder a intubación oro o nasotraqueal Sangrado profuso por boca o nariz con imposibilidad de intubacion oro o nasotraqueal…establecer vía aérea Qx.

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Heridas expuestas de la tráquea…asegurar la vía aérea colocando un TET o de cánula de traqueostomía a través de la lesión Opciones de Intubación: con fibraóptica, percutánea transtraqueal Iniciar tratamiento de la ventilación y la circulación

Manejo de la Vía Aérea

Indicaciones de Intervención quirúrgica Inmediata     

Heridas penetrantes de la vía aérea Evidencia de sangrado activo Hematoma en expansión Shock en presencia de herida en zona I Heridas por PAF en zona II

Cirugía después de Estudios Complementarios   

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Radiografía de cuello (+): enfisema, hematoma Endoscopía y esofagograma (+) Enfisema subcutáneo con esofagograma y endoscopias normales Heridas por PAF en zona II Heridas penetrantes en zona II con cualquier signo de lesión vascular, digestiva o de la vía aérea Arteriografía con evidencia de lesión vascular

Paciente sin compromiso Hemodinámico o respiratorio  

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Zona I y III: Establecer si la herida atraviesa el Músculo platisma. De ser así y en todas las heridas por PAF se requieren estudios complementarios para determinar las lesiones y la indicación de cirugía

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Zona II: Si la herida atraviesa el platisma y examen físico evidencia signos de lesión alguna de las estructuras del cuello…exploración Qx. No existen signos que sugieran lesión de las estructuras del cuello…estudios complementarios. De no contar con ellos… exploración Qx.

Indicaciones de Cirugía en Trauma Cerrado/Contuso    

Lesión de la Vía aérea Lesión del esófago Lesión vascular demostrada en arteriografía Lesión de laringe

Manejo del Trauma Contuso

Manejo del Trauma Laríngeo

Escala de Denver para Lesiones Contusas de la Arteria Carótida

Bibliografía 

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Neck Trauma. David Levy. Emedicine.com. August 2007 Trauma del Cuello. Jorge Ospina. Guías para el manejo de Urgencias. Evaluation and Management of Neck Trauma. Niels Rathlev. Emerg Med Clin N Am 25 (2007)

Bibliografía 

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Penetrating Neck Injuries: Helical CT Angiography for Initial Evaluation. Felipe Munera. Radiology. Volume 224. Number 2. August 2002 Penetrating Neck Trauma. J. Herve. Dept Otolaryngology. UTMB Faculty.1999 Early Management of the Traumatized Airway. Edgar J. Pierre. Anesthesiology Clin 25 (2007)