Tumor Otak: Case Report Session

Case Report Session

TUMOR OTAK

Preseptor: Dr. Akhmad Imron, Sp.BS(K), M.Kes

Oleh: Rendy Ignatius Siswanto

130112110624

Livy Bonita Pratisthita

130112110568

Anindita Noviandhari

130112110042

BAGIAN ILMU BEDAH SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN RSUP DR HASAN SADIKIN BANDUNG 2013

1

I. KETERANGAN UMUM Nama

: Ny. L

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 42 bulan

Alamat

: Kp. Cihaneut RT 02/RW 02, Majalaya, Sukamukti, Kab. Bandung

Tanggal MRS

: 27 Desember 2012

Tanggal pemeriksaan

: 2 Januari 2013

II. ANAMNESIS Keluhan Utama

: Nyeri kepala

Anamnesis Khusus: Sejak 1 tahun SMRS, penderita mengeluh nyeri kepala yang hilang timbul dan semakin lama dirasakan semakin berat. Keluhan tidak disertai mual, muntah, gangguan penglihatan, kejang, maupun penurunan kesadaran. Karena keluhannya, penderita berobat ke dokter spesialis saraf di RS Al-Ihsan kemudian dilakukan pemeriksaan CT-Scan. Berdasarkan hasil CT-Scan, penderita dinyatakan menderita tumor otak dan dianjurkan untuk dioperasi namun penderita menolak karena merasa belum siap dioperasi. Sejak 6 bulan SMRS penderita mengeluh sering limbung ke arah kiri saat berjalan, sulit menelan, bicara rero, serta lemah anggota gerak sebelah kiri. 2 minggu SMRS, keluhan nyeri kepala dirasakan semakin berat sehingga penderita berobat ke poliklinik saraf RSHS. Penderita baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini. Riwayat jatuh maupun benturan pada kepala tidak ada. Riwayat penyakit darah tinggi, kencing manis, epilepsi, maupun penyakit jantung tidak ada. Riwayat keluhan yang sama di keluarga tidak ada. III.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis Keadaan Umum

: kompos mentis

Kesan sakit

: sedang

Tanda vital

: Tekanan Darah

:120/80 mmHg

Nadi

: 84 x/ menit

Respirasi

: 20 x/ menit

Suhu

: 36.7 oC 2

Kepala

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher

: KGB tidak teraba membesar

Dada

:Bentuk dan gerak simetris

Paru-paru

: Sonor, VBS kiri=kanan, Rh -/-, Wh -/-

Jantung

: S1, S2 murni regular

Ekstremitas

: akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis -/-

Pemeriksaan neurologis : Kesadaran

: compos mentis, GCS : 15

Rangsang meningen : kaku kuduk (-), brudzinski I (-), brudzinski II (-) Saraf Otak

:

NI

: dalam batas normal

N II

: tidak dilakukan

N III, IV, VI : ptosis -/-, strabismus -/+, nystagmus +/GBM baik ke segala arah pupil bulat isokor, diameter ODS 3 mm, refleks cahaya +/+ NV

: dalam batas normal

N VII

: parese perifer sinistra slight

N VIII

: dalam batas normal

N IX

: dalam batas normal

NX

: dalam batas normal

N XI

: dalam batas normal

N XII

: dalam batas normal

Motorik

: atrofi (-), fasikulasi (-), tonus otot (+) 5 5

4 4

Kekuatan otot

:

Sensorik

: dalam batas normal

Koordinasi

: trunkal ataksia (+), gait ataksia (+), nose to finger test (+)

Saraf vegetatif

: dalam batas normal

Saraf kranial

: parese CN X, XI, XII sinistra

Refleks fisiologis

: +/+ 3

Refleks patologis IV.

: -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium CT scan

Tampak massa isodens, berbatas tegas, tepi ireguler dengan ukuran 5.5 x 6 x 4.5 cm, di daerah cerebellum kiri dengan lesi hipodens di sekitarnya, ke anterior mendesak pons, dan menyempitkan ventrikel 4, ke lateral menempel pada concavitas calvaria kiri. Ventrikel lateralis kiri dan kanan, ventrikel 3 tampak melebar Tidak tampak midline shift Kesimpulan: Massa solid di daerah cerebellum kiri dengan edema perifokal disertai tanda-tanda hidrosefalus V.

DIAGNOSIS KERJA

SOL infratentorial et supratentorial ec suspek tentorial meningioma dd/ petrous meningioma VI.

PENATALAKSANAAN 4

Observasi GCS dan tanda vital Head up 30o IVFD NaCl 0,9% Craniotomy tumor removal Tramadol 2 x 1 amp IV Ranitidin 2 x 1 amp IV Dexamethasone 2 x 1 mp IV VII.

PROGNOSIS

Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam

5

TINJAUAN PUSTAKA

—-—-Tumor susunan saraf pusat ditemukan sebanyak ± 10% dari neoplasma seluruh tubuh, dengan frekwensi 80% terletak pada intrakranial dan 20% di dalam kanalis spinalis. Di Amerika di dapat 35.000 kasus baru dari tumor otak setiap tahun, sedang menurut Bertelone, tumor primer susunan saraf pusat dijumpai 10% dari seluruh penyakit neurologi yang ditemukan di Rumah Sakit Umum. Di Indonesia data tentang tumor susunan saraf pusat belum dilaporkan.Insiden tumor otak pada anak-anak terbanyak dekade 1, sedang pada dewasa pada usia 30-70 dengan puncak usia 40-65 tahun. —-Penderita tumor otak lebih banyak pada laki-laki (60,74 persen) dibanding perempuan (39,26 persen) dengan kelompok usia terbanyak 51 sampai ≥60 tahun (31,85 persen); selebihnya terdiri dari berbagai kelompok usia yang bervariasi dari 3 bulan sampai usia 50 tahun. Dari 135 penderita tumor otak, hanya 100 penderita (74,1 persen) yang dioperasi penuli,s dan lainnya (26,9 persen) tidak dilakukan operasi karena berbagai alasan, seperti; inoperable atau tumor metastase (sekunder). Lokasi tumor terbanyak berada di lobus parietalis (18,2 persen), sedangkan tumor-tumor lainnya tersebar di beberapa lobus otak, suprasellar, medulla spinalis, cerebellum, brainstem, cerebellopontine angle dan multiple. Dari hasil pemeriksaan Patologi Anatomi (PA), jenis tumor terbanyak yang dijumpai adalah; Meningioma (39,26 persen), sisanya terdiri dari berbagai jenis tumor dan lain-lain yang tak dapat ditentukan. DEFINISI —-Tumor otak adalah suatu lesi ekspansif yang bersifat jinak (benigna) ataupun ganas (maligna), membentuk massa dalam ruang tengkorak kepala (intra cranial) atau di sumsum tulang belakang (medulla spinalis). Neoplasma pada jaringan otak dan selaputnya dapat berupa tumor primer maupun metastase. Apabila sel-sel tumor berasal dari jaringan otak itu sendiri, disebut tumor otak primer dan bila berasal dari organ-organ lain (metastase) seperti : kanker paru, payudara, prostate, ginjal dan lain-lain, disebut tumor otak sekunder.

6

ETIOLOGI —-Penyebab tumor hingga saat ini masih belum diketahui secara pasti, walaupun telah banyak penyelidikan yang dilakukan. Adapun faktor-faktor yang perlu ditinjau, yaitu : 1. Herediter —-Riwayat tumor otak dalam satu anggota keluarga jarang ditemukan kecuali pada meningioma, astrositoma dan neurofibroma dapat dijumpai pada anggota-anggota sekeluarga. Sklerosis tuberose atau penyakit Sturge-Weber yang dapat dianggap sebagai manifestasi pertumbuhan baru, memperlihatkan faktor familial yang jelas. Selain jenis-jenis neoplasma tersebut tidak ada bukti-buakti yang kuat untuk memikirkan adanya faktor-faktor hereditas yang kuat pada neoplasma. 2. Sisa-sisa Sel Embrional (Embryonic Cell Rest) —-Bangunan-bangunan

embrional

berkembang

menjadi

bangunan-bangunan

yang

mempunyai morfologi dan fungsi yang terintegrasi dalam tubuh. Tetapi ada kalanya sebagian dari bangunan embrional tertinggal dalam tubuh, menjadi ganas dan merusak bangunan di sekitarnya. Perkembangan abnormal itu dapat terjadi pada kraniofaringioma, teratoma intrakranial dan kordoma. 3. Radiasi —-Jaringan dalam sistem saraf pusat peka terhadap radiasi dan dapat mengalami perubahan degenerasi, namun belum ada bukti radiasi dapat memicu terjadinya suatu glioma. Pernah dilaporkan bahwa meningioma terjadi setelah timbulnya suatu radiasi. 4. Virus —-Banyak penelitian tentang inokulasi virus pada binatang kecil dan besar yang dilakukan dengan maksud untuk mengetahui peran infeksi virus dalam proses terjadinya neoplasma, tetapi hingga saat ini belum ditemukan hubungan antara infeksi virus dengan perkembangan tumor pada sistem saraf pusat.

7

5. Substansi-substansi Karsinogenik —-Penyelidikan tentang substansi karsinogen sudah lama dan luas dilakukan. Kini telah diakui bahwa ada substansi yang karsinogenik seperti methylcholanthrone, nitroso-ethylurea. Ini berdasarkan percobaan yang dilakukan pada hewan.

KLASIFIKASI —-Berdasarkan gambaran histopatologi,klasifikasi tumor otak yang penting dari segi klinis, dapat dilihat pada Tabel-1 (dikutip dari Black 199)

8

GAMBARAN KLINIS —-Tumor otak merupakan penyakit yang sukar terdoagnosa secara dini, karena pada awalnya menunjukkan berbagai gejala yang menyesatkan dan eragukan tapi umumnya berjalan progresif. Manifestasi klinis tumor otak dapat berupa: Gejala Serebral Umum —-Dapat berupa perubahan mental yang ringan (Psikomotor asthenia), yang dapat dirasakan oleh keluarga dekat penderita berupa: mudah tersinggung, emosi, labil, pelupa, perlambatan aktivitas mental dan sosial, kehilangan inisiatif dan spontanitas, mungkin diketemukan ansietas dan depresi. Gejala ini berjalan progresif dan dapat dijumpai pada 2/3 kasus: 1. Nyeri Kepala —-Diperkirakan 1% penyebab nyeri kepala adalah tumor otak dan 30% gejala awal tumor otak adalah nyeri kepala. Sedangkan gejala lanjut diketemukan 70% kasus. Sifat nyeri kepala bervariasi dari ringan dan episodik sampai berat dan berdenyut, umumnya bertambah berat pada malam hari dan pada saat bangun tidur pagi serta pada keadaan dimana terjadi peninggian tekanan tinggi intrakranial. Adanya nyeri kepala dengan psikomotor asthenia perlu dicurigai tumor otak. 2. Muntah —-Terdapat pada 30% kasus dan umumnya meyertai nyeri kepala. Lebih sering dijumpai pada tumor di fossa posterior, umumnya muntah bersifat proyektif dan tak disertai dengan mual. 3. Kejang —-Bangkitan kejang dapat merupakan gejala awal dari tumor otak pada 25% kasus, dan lebih dari 35% kasus pada stadium lanjut. Diperkirakan 2% penyebab bangkitan kejang adalah tumor otak. Perlu dicurigai penyebab bangkitan kejang adalah tumor otak bila: •

Bangkitan kejang pertama kali pada usia lebih dari 25 tahun 9

•

Mengalami post iktal paralisis

•

Mengalami status epilepsi

•

Resisten terhadap obat-obat epilepsi

•

Bangkitan disertai dengan gejala TTIK lain

•

Bangkitan kejang ditemui pada 70% tumor otak dikorteks, 50% pasen dengan astrositoma, 40% pada pasen meningioma, dan 25% pada glioblastoma.

4. Gejala Tekanan Tinggi Intrakranial —-Berupa keluhan nyeri kepala di daerah frontal dan oksipital yang timbul pada pagi hari dan malam hari, muntah proyektil dan enurunan kesadaran. Pada pemeriksaan ditemukan papil udem. Keadaan ini perlu tindakan segera karena setiap saat dapat timbul ancaman herniasi. Selain itu dapat dijumpai parese N.VI akibat teregangnya N.VI oleh TTIK. Tumortumor yang sering memberikan gejala TTIK tanpa gejala-gejala fokal maupun lateralisasi adalah meduloblatoma, spendimoma dari ventrikel III, haemangioblastoma serebelum dan craniopharingioma.

Gejala Spesifik Tumor Otak 1. Lobus frontal •

Menimbulkan gejala perubahan kepribadian

•

Bila tumor menekan jaras motorik menimbulkan hemiparese kontra lateral, kejang fokal

•

Bila menekan permukaan media dapat menyebabkan inkontinentia

•

Bila tumor terletak pada basis frontal menimbulkan sindrom foster kennedy

•

Pada lobus dominan menimbulkan gejala afasia

2. Lobus parietal

10

•

Dapat menimbulkan gejala modalitas sensori kortikal hemianopsi homonym

•

Bila terletak dekat area motorik dapat timbul kejang fokal dan pada girus angularis menimbulkan gejala sindrom gerstmann’s

3. Lobus temporal •

Akan menimbulkan gejala hemianopsi, bangkitan psikomotor, yang didahului dengan aura atau halusinasi

•

Bila letak tumor lebih dalam menimbulkan gejala afasia dan hemiparese

•

Pada tumor yang terletak sekitar basal ganglia dapat diketemukan gejala choreoathetosis, parkinsonism.

4. Lobus oksipital •

Menimbulkan bangkitan kejang yang dahului dengan gangguan penglihatan

•

Gangguan penglihatan yang permulaan bersifat quadranopia berkembang menjadi hemianopsia, objeckagnosia

5. Tumor di ventrikel ke III •

Tumor biasanya bertangkai sehingga pada pergerakan kepala menimbulkan obstruksi dari cairan serebrospinal dan terjadi peninggian tekanan intrakranial mendadak, pasen tiba-tiba nyeri kepala, penglihatan kabur, dan penurunan kesadaran

6. Tumor di cerebello pontin angie •

Tersering berasal dari N VIII yaitu acustic neurinoma

•

Dapat dibedakan dengan tumor jenis lain karena gejala awalnya berupa gangguan fungsi pendengaran

•

Gejala lain timbul bila tumor telah membesar dan keluar dari daerah pontin angel

7. Tumor Hipotalamus •

Menyebabkan gejala TTIK akibat oklusi dari foramen Monroe

11

•

Gangguan fungsi hipotalamus menyebabkan gejala: gangguan perkembangan seksuil pada anak-anak, amenorrhoe,dwarfism, gangguan cairan dan elektrolit, bangkitan

8. Tumor di cerebelum •

Umumnya didapat gangguan berjalan dan gejala TTIK akan cepat erjadi disertai dengan papil udem

•

Nyeri kepala khas didaerah oksipital yang menjalar keleher dan spasme dari otot-otot servikal

9. Tumor fosa posterior •

Diketemukan gangguan berjalan, nyeri kepala dan muntah disertai dengan nystacmus, biasanya merupakan gejala awal dari medulloblastoma.

DIAGNOSIS —-Bagi seorang ahli bedah saraf dalam menegakkan diagnosis tumor otak adalah dengan mengetahui informasi jenis tumor, karakteristiknya, lokasinya, batasnya, hubungannya dengan sistem ventrikel, dan hubungannya dengan struktur vital otak misalnya sirrkulus willis dan hipotalamus. Selain itu juga diperlukan periksaan radiologi yang invasive maupun non invasive. Pemeriksaan non invasive mencakup CT-Scan dan MRI bila perlu diberikan kontras agar dapat mengetahui batas-batas tumor. Pemeriksaan invasive seperti angiografi serebral yang dapat memberikan gambaran system pendarahan tumor, dan hungannya dengan system pembuluh darah sirkulus willisy selain itu dapat mengetahui hubungan massa tumor dengan vena otak dan sinus duramatrisnya yang vital itu. —-Untuk menegakkan diagnosis pada penderita yang dicurigai menderita tumor otak yaitu melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik neurologik yang teliti, adapun pemeriksaan penunjang yang dapat membantu yaitu CT-Scan dan MRI. Dari anamnesis kita dapat mengetahui gejala-gejala yang dirasakan oleh penderita yang mungkin sesuai dengan gejalagejala yang telah diuraikan di atas. Misalnya ada tidaknya nyeri kepala, muntah dan kejang. Sedangkan melalui pemeriksaan fisik neurologik mungkin ditemukan adanya gejala seperti edema papil dan deficit lapangan pandang. 12

PEMERIKSAAN PENUNJANG —-Setelah diagnosa klinik ditentukan, harus dilakukan pemeriksaan yang spesifik untuk memperkuat diagnosa dan mengetahui letak tumor. •

Elektroensefalografi (EEG)

•

Foto polos kepala

•

Arteriografi

•

Computerized Tomografi (CT Scan)

•

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Gambaran CT Scan tumor otak —-CT Scan merupakan alat diagnostik yang penting dalam evaluasi pasen yang diduga menderita tumor otak. Sensitifitas CT Scan untuk mendeteksi tumor yang berpenampang kurang dari 1 cm dan terletak pada basis kranil. Gambaran CT Scan pada tumor otak, umumnya tampak sebagai lesi abnormal berupa massa yang mendorong struktur otak disekitarnya. Biasanya tumor otak dikelilingi jaringan udem yang terlihat jelas karena densitasnya lebih rendah. Adanya kalsifikasi, perdarahan atau invasi mudah dibedakan dengan jaringan sekitarnya karena sifatnya yang hiperdens. Beberapa jenis tumor akan terlihat lebih nyata bila pada waktu pemeriksaan CT Scan disertai dengan pemberian zat kontras.—Penilaian CT Scan pada tumor otak: Tanda proses desak ruang: •

Pendorongan struktur garis tengah otak

•

Penekanan dan perubahan bentuk ventrikel

Kelainan densitas pada lesi: •

hipodens 13

•

hiperdens atau kombinasi

Kalsifikasi, perdarahan •

Edema perifokal-

DIAGNOSIS BANDING —-Gejala yang paling sering dari tumor otak adalah peningkatan tekanan intrakranial, kejang dan tanda deficit neurologik fokal yang progresif. Setiap proses desak ruang di otak dapat menimbulkan gejala di atas, sehingga agak sukar membedakan tumor otak dengan beberapa hal berikut : •

Abses intraserebral

•

Epidural hematom

•

Hipertensi intrakranial benigna

•

Meningitis kronik.

TERAPI —-Pemilihan jenis terapi pada tumor otak tergantung pada beberapa faktor, antara lain: •

kondisi umum penderita

•

tersedianya alat yang lengkap

•

pengertian penderita dan keluarganya

•

luasnya metastasis.

—-Adapun terapi yang dilakukan, meliputi terapi steroid, pembedahan, radioterapi dan kemoterapi. Terapi Steroid 14

—-Steroid secara dramatis mengurangi edema sekeliling tumor intrakranial, namun tidak berefek langsung terhadap tumor.

Pembedahan —-Pembedahan dilaksanakan untuk menegakkan diagnosis histologik dan untuk mengurangi efek akibat massa tumor. Kecuali pada tipe-tipe tumor tertentu yang tidak dapat direseksi. —-Banyak faktor yang mempengaruhi keberhasilan suatu pembedahan tumor otak yakni: diagnosis yang tepat, rinci dan seksama, perencanaan dan persiapan pra bedah yang lengkap, teknik neuroanastesi yang baik, kecermatan dan keterampilan dalam pengangkatan tumor, serta perawatan pasca bedah yang baik, Berbagai cara dan teknik operasi dengan menggunakan kemajuan teknologi seperti mikroskop, sinar laser, ultrasound aspirator, bipolar coagulator, realtime ultrasound yang membantu ahli bedah saraf mengeluarkan massa tumor otak dengan aman. Radioterapi —-Tumor diterapi melalui radioterapi konvensional dengan radiasi total sebesar 5000-6000 cGy tiap fraksi dalam beberapa arah. Kegunaan dari radioterapi hiperfraksi ini didasarkan pada alasan bahwa sel-sel normal lebih mampu memperbaiki kerusakan subletal dibandingkan sel-sel tumor dengan dosis tersebut. Radioterapi akan lebih efisien jika dikombinasikan dengan kemoterapi intensif. Kemoterapi —-Jika tumor tersebut tidak dapat disembuhkan dengan pembedahan, kemoterapi tetap diperlukan sebagai terapi tambahan dengan metode yang beragam. Pada tumor-tumor tertentu seperti meduloblastoma dan astrositoma stadium tinggi yang meluas ke batang otak, terapi tambahan berupa kemoterapi dan regimen radioterapi dapat membantu sebagai terapi paliatif.

PROGNOSIS 15

—-Prognosisnya tergantung jenis tumor spesifik. Berdasarkan data di Negara-negara maju, dengan diagnosis dini dan juga penanganan yang tepat melalui pembedahan dilanjutkan dengan radioterapi, angka ketahanan hidup 5 tahun (5 years survival) berkisar 50-60% dan angka ketahanan hidup 10 tahaun (10 years survival) berkisar 30-40%.

DAFTAR PUSTAKA

1. Gilroy, John. Medical neurology. 3rd ed. Macmillan publishig Co.,Inc. New York: 1979. page: 640-643. 2. Wahjoepramono, E.J. Tumor otak. Ed.1. Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan. Jakarta: 2006. halaman: 2-130. 3. Sidharta, Priguna. Mahar, Mardjono. 2003. Neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat. Jakarta: 2003. halaman: 390-402. 4. Ginsberg, Lionell. Lecture notes neurologi. Ed. 8. Erlangga. Jakarta: 2005. Hal: 30.

16