Uretritis

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACIÓN ESTATAL EN YUCATÁN JEFATURA DELEGACIONAL DE PRESTACIONES MEDICAS COORDINACIÓN DE PLANEACION Y ENLACE INSTITUCIONAL ESCUELA DE ENFERMERÍA INCORPORADA A LA UADY REGISTRÓ DE PROFESIONES 71-XII-338

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA PATOLOGIA URETRITIS AUTOR: Br. HERVEL MANUEL PADILLA CAAMAL 2º SEMESTRE, GRUPO: B FACILITADOR: M.E. JOEL RODRÍGUEZ BAEZA

MERIDA YUCATAN A 13 DE ABRIL DEL 2015

INDICE

MARCOTEORICO: INTRODUCCION….1 MARCO TEÓRICO DE LA URETRITIS..………….2 ETIOLOGIA…………………………………………..2 SIGNOSY SINTOMAS…………………………..….2 CLASIFICACION…………………………………....3 DIAGNOSTICO……………………………………..3 TRATAMIENTO…………………………………..…4 COMPLICACIONES………………………………..12

VALORACION: GUIAS DE VALORACION POR DOMINIOS Y CLASES…………..13 EXPLORACION FISICA……………………………………………….. 20

DIAGNOSTICO: CUADRO PES………………………………………………………….. 27 DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA …………………………………. 30 DIAGNOSTIOCOS JERARQUIZADOS SEGÚN KALISH……………31

PLANEACION PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA…………………33

BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………44

Introducción Las infecciones del aparato urinario plantean un problema sanitario grave, fundamentalmente debido a la frecuencia con la que se presentan y las complicación que pueden tener una infección en las vías del aparato urinario, además de que se pueden contagiar por transmisión sexual y por eso también se pueden clasificar como enfermedades de transmisión sexual, como lo es la uretritis que pude ser causada por transmisión sexual o a las personas que pueden ser sensibles a los químicos como los espermicidas o lubricantes pueden sufrir de uretritis ya que esta patología es peligrosa sino se trata pudiera causar infertilidad o alguna disfunción sexual.

MARCO TEORICO DE LA URETRITIS 1

Cuadro inflamatorio que compromete predominantemente la uretra distal. Del punto de vista de su evolución las uretritis se diferencian en agudas y crónicas, siendo las primeras las más frecuentes. Todo cuadro de uretritis debe ser considerado como una enfermedad de transmisión sexual (ETS) hasta que se demuestre lo contrario. Etiología Los factores que incrementan las probabilidades de uretritis en pacientes con disuria incluyen antecedentes de una nueva pareja sexual, pareja con uretritis y parejas con múltiples parejas sexuales, ya que esta enfermedad se transmite con las relaciones sexuales y el coito oral, debe considerarse que esta infección puede persistir durante meses, incluso puede ser asintomática. Las personas sensibles a los químicos utilizados en espermicidas o lubricantes, cremas o espumas anticonceptivas pueden sufrir de uretritis, de igual forma aquellos pacientes que utilizan sondas uretrales por periodos prolongados de tiempo. Signos y síntomas En los hombres: 

Sangre en la orina o en el semen.

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Dolor urente al orinar (disuria).

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Secreción del pene.

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Fiebre (infrecuente).

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Micción frecuente o urgente.

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Sensibilidad, picazón o inflamación en el pene.

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Inflamación de ganglios linfáticos en la zona de la ingle.

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Dolor durante la relación sexual o la eyaculación.

En las mujeres: 

Dolor abdominal.

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Dolor urente al orinar.

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Fiebre y escalofríos.

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Micción urgente o frecuente. 2

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Dolor pélvico.

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Dolor con la relación sexual.

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Flujo vaginal.

CLASIFICACIÓN 1- Uretritis Gonocócica secundaria a una Infección por transmisión sexual, agente causal la Neisseria Gonorrea. 2- Uretritis no gonocócica o inespecífica 3-Uretritis por clamidia 4-Uretritis crónica DIAGNOSTICO El diagnóstico de uretritis requiere de la demostración de un exudado uretral inflamatorio. Debe de realizarse una frotis de la uretra con algino de calcio o rayon con mango metálico (las torundas de algodón son bacterianas) de 2 a 4 horas después de la micción para evitar el arrastre de las bacterias en el chorro.   

Cultivo de faringe y recto cuando este indicado Tinción de Gram . Se utiliza en el medio modificado de Thayer-Martin En la frotis de la uretra, la observación de un numero discreto de PMN indica que no hay uretritis. Si además de los PMN se observa diplococos intracelulares gramnegativos, se confirma el diagnostico de que es gonococia

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TRATAMIENTO Depende de la identificación del agente causal. El manejo incluye identificación del contacto sexual y obtener un tratamiento adecuado para ellos. Tratamiento farmacológico Los regímenes de dosis única tienen un eficacia del 90% para Gonorrea y deben seguirse por una serie de 7 días de tratamiento con una tetraciclina en caso de una uretritis gonocócica no reconocida, que puede que puede estar presente en el 50% de los hombres con gonorrea. Los tratamientos convencionales de dosis única incluyen: - CEFTRIAXONA Denominación genérica: TACEX Dosis y vía de administración La dosis se establece según la gravedad de la infección, estado del paciente y sensibilidad del germen a la ceftriaxona La dosificación usual es la siguiente: I. Función renal normal: adultos y niños de 12 años: de 1 a 2 g al día en una sola aplicación. La dosis total no debe sobrepasar los 4 g. Para el tratamiento de la gonococia no complicada se aplica una sola dosis de 250 mg IM. Farmacocinética y farmacodinamia la Ceftriaxona, se caracteriza por su rango de acción antimicrobiana muy amplio, el cual incluye bacterias aerobias grampositivas y gramnegativas, así como anaerobias; es estable ante las betalactamasa, posee una excelente penetración en los tejidos y liquidos corporales, donde sean han detectado concentraciones superiores a las mínimas efectivas contra una gran variedad de bacteria susceptibles a mas de 24 horas, y una vidad media de eliminación de 8 hrs. Se une de forma reversible a la albumina en proporción inversa a la concentración. Cuando se administra por vía intravenosa de la

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Ceftriaxona se difunde rápidamente hacia el liquido intersticial don de la concentración dentro de la zona terapéutica se mantiene 24 horas. La Ceftriaxona, penetra en las meninges edematizadas de neonatos, lactantes y niños. La concentración máxima (18mg/l en promedio ) en LCR se obtiene a las cuatro horas tras la administración IV. En adulto se alcanzan también concentraciones en LCR superiores a las mínimas eficaces para las bacterias más comunes causantes de meningitis. La concentración de promedio de LCR en la meningitis es bacterina es del 17% de la concentración plasmática y de 4%en la aséptica. La Ceftriaxona no se metaboliza sistemáticamente. Su vida media de eliminación es alrededor de 8 horas en adultos. Entre 50% y el 60% se elimina sin cambios por la orina, mientras el resto lo hace por bilis. La vida media de la eliminación en los extremos de la vida se ha visto es la aproximadamente el doble que en el resto de la población. En caso de la insuficiencia rena o hepática , los mecanismos compensatorios hacen que las cifras arriban mencionadas apenas se alteren. Reacciones secundarias y adversas: Estas reacciones son raras y generalmente desaparecen al suspender el tratamiento. Locales: dolor o induración en el sitio de aplicación. Flebitis con la aplicación intravenosa.Hipersensibilidad (aproximadamente 1%): exantema, prurito, urticaria, edema, eritema multiforme. Gastrointestinales: heces blandas, diarrea, náuseas, vómitos. Hematológicas: eosinofilia (6%), trombocitosis (5,1%) y leucopenia (2,1%). Con menor incidencia se han reportado anemia, neutropenia, linfopenia, trombocitopenia y alargamiento del tiempo de protrombina. Renales:elevaciones del nitrógeno ureico (1,2%) y con menor frecuencia elevaciones de creatinina y oliguria. En los tratamientos prolongados y a dosis altas: superinfecciones o sobreinfección por microorganismos no sensibles (Candida albicans, enterococos).

CIPROFLOXACINA 500 MG VÍA ORAL Denominación genérica: CIPROXIMA Dosis y vía de administración: Dosis para adultos vía oral (se recomienda tomarla con 250 ml de agua): infecciones osteoarticulares, neumonías, infección de piel y tejidos blandos, 500 a 750 mg cada 12 horas vía oral por 7 a 14 días. En infecciones complicadas o severas puede ser necesario prolongar el tratamiento. La osteomielitis puede requerir de 4 a 6 semanas de tratamiento o más. Diarrea bacteriana, 500 mg cada 12 horas por vía oral por 5 a 7 días. Gonorrea endocervical y uretral, 250 mg por vía oral como dosis única.Infecciones del tracto urinario: 250 a 500 mg cada 12 horas por vía oral por 7 a 14 días. En infecciones complicadas o severas puede ser necesario prolongar el tratamiento Farmacocinética y farmacodinamia e: El ciprofloxacino es una fluoroquinolona con acción bactericida que actúa a nivel intracelular inhibiendo la enzima DNA girasa, una enzima bacteriana esencial involucrada en la transcripción, duplicación y reparación del 5

DNA bacteriano. Las fluoroquinolonas son antibióticos de amplio espectro, activas contra una gran variedad de gérmenes grampositivos y gramnegativos. Son activas in vitrocontra muchas enterobacterias, incluyendo especies de Citrobacter, Enterobacter cloacae y aerogenes, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Morganella morganii, Salmonella, Shigella, especies de Vibrio y Yersinia enterocolitica. Las fluoroquinolonas tienen buena actividad in vitro contra múltiples bacilos gramnegativos, cepas de Neisseria gonorrhoeae resistentes a penicilinas, cepas de Haemophilus influenzae productoras de betalactamasas y especies de Pseudomonas aeruginosa. El ciprofloxacino ha mostrado tener mayor actividad contra muchas especies, incluyendo P. aeruginosa. También han demostrado buena actividad in vitro contra Staphylococcus aureusincluyendo cepas de S. aureus meticilino-resistentes y otras cepas deStaphylococcus. Algunos Streptococcus incluyendo S. pneumoniae y S. pyogenes son moderadamente sensibles a las quinolonas, pero se han reportado fallas terapéuticas en pacientes con neumonía neumocócica bajo tratamiento con ciprofloxacino. El ciprofloxacino además muestra buena actividad in vitro contra especies de Chlamydia trachomatis, Mycoplasma, Legionella, Mycobacterium tuberculosis y otras micobacterias atípicas. Después de la administración por vía oral, el ciprofloxacino se absorbe rápida y completamente. Su disponibilidad es alrededor del 70%, alcanzando concentraciones plasmáticas máximas de 2,5 mcg en 1 a 2 horas después de una dosis de 500 mg por vía oral. La presencia de alimentos puede retardar pero no afectar sustancialmente la totalidad de la absorción del ciprofloxacino. El ciprofloxacino se distribuye ampliamente en la mayoría de líquidos y tejidos corporales, alcanzando altas concentraciones en hígado y vías biliares, riñón, pulmón, tejido ginecológico y prostático, orina, esputo, fagocitos, bilis, piel, grasa y tejido musculoesquelético. El ciprofloxacino penetra hacia el líquido cefalorraquídeo, pero sus concentraciones sólo alcanzan 10% de las concentraciones plasmáticas, atraviesa la barrera placentaria y se excreta en la leche materna. Su vida media plasmática es de 3,5 a 4,5 horas aproximadamente, la cual puede prolongarse en pacientes con daño renal severo y en personas de edad avanzada. Se liga a proteínas plasmáticas en un rango de 20 a 40%. La excreción del ciprofloxacino se produce principalmente a través de la orina mediante filtración glomerular y por excreción renal, pero una tercera parte lo hace por vías extrarrenales a través de metabolismo hepático, excreción biliar y posiblemente por secreción transluminal hacia la mucosa intestinal. Se han identificado cuando menos 4 metabolitos activos, el oxociprofloxacino y el sulfociprofloxacino son los principales metabolitos que aparecen en la orina y en las heces, respectivamente. Sólo pequeñas cantidades de ciprofloxacino se logran eliminar por diálisis peritoneal y/o hemodiálisis Reacciones secundarias y adversas: Por lo general, CIPROFLOXACINO se tolera adecuadamente. Sin embargo, se han reportado algunos trastornos gastrointestinales que incluyen náusea, vómito, diarrea, dolor abdominal, dispepsia y en muy raras ocasiones, colitis seudomembranosa. Los efectos adversos sobre el sistema nervioso central (SNC) incluyen cefalea, mareos, inquietud, somnolencia, insomnio, trastornos visuales, y en muy raras ocasiones, delirio, alucinaciones depresión y convulsiones. También se han reportado reacciones de hipersensibilidad que se caracterizan por prurito, erupción cutánea, reacciones de fotosensibilidad, síndrome de Stevens-Johnson, vasculitis y necrólisis tóxica epidérmica. Otras reacciones adversas que se pueden presentar con el 6

uso de ciprofloxacino son eosinofilia, leucopenia, trombocitopenia, y rara vez, anemia hemolítica, mialgias y artralgias transitorias, lesión tendinosa, ginecomastia y superinfección por gérmenes oportunistas

- AMOXICILINA Denominación genérica: DIMOPEN Dosis y vía de administración: Adultos: de 500 mg a 1 g cada 8 horas por vía oral. La dosis puede calcularse a razón de 50-100 mg/kg de peso/día. Niños:de 250 a 500 mg cada 8 horas por vía oral. El cálculo con base en el peso corporal deberá hacerse de 20 a 40 mg/kg/día. El tratamiento deberá continuar por lo menos hasta después de 72 horas de haber desaparecido los síntomas y la negativización de los cultivos. Farmacocinética y farmacodinamia: La amoxicilina es una aminopenicilina semisintética del grupo de los lactámicos, por tanto, es susceptible a la acción de las lactamasas; posee un amplio espectro contra microorganismos grampositivos. La amoxicilina desarrolla un efecto bactericida debido a que interfiere con la síntesis de la pared bacteriana, motivando una estructura defectuosa que finalmente se rompe para causar la muerte de la bacteria. La amoxicilina es estable en un medio ácido gástrico y presenta una absorción oral cercana a 90%; es estable en el medio ácido gástrico y la presencia de alimentos no altera su absorción. En neonatos, su absorción y eliminación disminuyen considerablemente. Se une poco a las proteínas plasmáticas (17-20%). Se distribuye ampliamente hacia los líquidos, tejidos y secreciones corporales, como secreciones bronquiales, paranasales, saliva, humor acuoso, líquido cerebroespinal (los niveles de amoxicilina en líquido cefalorraquídeo son bajos, excepto cuando las meninges están inflamadas), líquidos serosos y en el oído medio. Su volumen de distribución es de 0,2 l/kg. Atraviesa la barrrera placentaria, se excreta en la leche materna. Tiene vida media de aproximadamente 60 a 90 minutos; en caso de insuficiencia renal, la eliminación se reduce, pudiendo alargarse hasta 6 y 18 horas, dependiendo del grado de reducción de la filtración glomerular. Su aclaración plasmática es de 2,6 mg/min/kg; su eliminación tubular puede ser reducida por probenecid, lo que aumenta en 60% sus niveles plasmáticos y se reduce su eliminación 20%. Posteriormente, se elimina casi 80% a través de la vía renal sin cambios, activa, durante las seis horas posteriores a su administración; sólo 20-30% se metaboliza y forma el ácido peniciloico, que es inactivo. Reacciones secundarias y adversas: Pueden presentarse con el uso de la amoxicilina: gastrointestinales: náuseas, vómito, diarrea y, en raras ocasiones, colitis 7

pseudomembranosa. Además, puede presentarse una elevación sérica de la TGO y TGP, si bien no se ha establecido su repercusión clínica.Reacciones de hipersensibilidad: eritema maculopapular, eritema multiforme, síndrome de StevensJohnson, urticaria y casos severos de anafilaxia. Sistema hemolinfático: anemia, trombocitopenia, púrpura trombocitopénica, eosinofilia, leucopenia y agranulocitopenia. Sistema nervioso central: hiperactividad, agitación, ansiedad, insomnio, confusión y cambios en la conducta.

-SULFAMETOXAZOL-TRIMETOPRIMA Denominación genérica: BACTRIM, Dosis y vía de administración: Vía de administración: oral. Dosis: en adultos que padecen infecciones del tracto urinario, la dosis recomendada de SULTRAL* es generalmente de 2 tabletas (trimetoprima 80 mg y sulfametoxazol 400 mg), dos veces al día, durante 10 a 14 días. La misma dosificación se recomienda para shigellosis durante 5 días.Duración del tratamiento: en infecciones agudas, deberá administrarse SULTRAL* durante al menos 5 días. Si después de 7 días de terapia no es evidente una mejoría clínica, deberá evaluarse nuevamente al paciente.

FARMACOCINETICA Y FARMACODINAMIA EN HUMANOS: La concordancia farmacocinética entre la trimetoprima y el sulfametoxazol es de 1 a 5, alcanzando concentraciones plasmáticas de 1 a 3 horas después de la administración oral de una dosis única de 160 mg de trimetoprima y 800 mg de sulfametoxazol en adultos. Por vía oral se absorbe rápidamente entre 90 y 100%. El sulfametoxazol se distribuye ampliamente en los tejidos y líquidos corporales incluyendo la leche materna, líquido pleural, peritoneal, sinovial y ocular. También atraviesa la placenta. La trimetoprima también es ampliamente distribuida en varios tejidos y líquidos incluyendo riñones, hígado y bazo, secreciones bronquiales, saliva, tejidos, líquido prostático. Se distribuye muy bien en bilis, humor acuoso, médula ósea y hueso esponjoso; mucosa intestinal y líquido seminal. BATERAL es eliminado por los riñones la trimetoprima aproximadamente en 80% y el sulfametoxazol en 60% (ambos sin cambios), y el resto por metabolitos inactivos. Su excreción aumenta con la orina ácida y disminuye con la orina alcalina. Sólo que pequeñas cantidades se eliminan por heces (4.0%) y bilis. La hemodiálisis elimina la trimetoprima. La diálisis peritoneal no es efectiva. BATERAL es un antimicrobiano de amplio espectro, su efecto bactericida deriva del bloqueo de 2 enzimas que catalizan reacciones sucesivas en la biosíntesis del ácido 8

folínico en el microorganismo. Por este mecanismo de acción único no se ha presentado resistencia significativa a lo largo de 20 años. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Siguiendo la dosis recomendada, BATERAL es bien tolerado. Sin embargo como todas las sulfonamidas pueden presentarse náuseas, vómito, exantemas, síndrome de Stevens-Johnson, granulocitopenia, trombocitopenia, leucopenia, síndrome de Lyell. Estas reacciones son más frecuentes en ancianos, en insuficiencia renal y en el empleo concomitante de otros fármacos (tiacidas, pirimetamina, etcétera). Se puede requerir ajuste de la dosis de anticoagulantes warfarínicos, fenitoína, metotrexato, hipoglucemiantes orales, etc., administrados concomitantemente. -NITROFURANTOÍNA Denominación genérica: FURADANTIN y MACRODANTIN Dosis y vía de administración: Oral. FURADANTINA* se debe administrar junto con los alimentos para mejorar su absorción y en ciertos pacientes incrementar su tolerancia. Adultos: la dosis recomendada es de 50 a 100 mg cuatro veces al día. La dosis mínima se recomienda en aquellos pacientes con infecciones de vías urinarias no complicadas. Farmacocinética y farmacodinamia: La nitrofurantoína, principio activo de FURADANTINA*, es un fármaco antimicrobiano obtenido por síntesis, cuya fórmula química es 1-[[(5-nitro-2-furanil) metilen]emino]-2,4-imidazolidinadiona. La nitrofurantoína se absorbe con rapidez y por completo en el tracto gastrointestinal. La vida plasmática media es de 0.3 a 1 hora; cerca del 40% se excreta sin cambios por la orina. La dosis media de nitrofurantoína produce una concentración urinaria de alrededor de 200 mg/ml. La absorción y eliminación urinaria de la nitrofurantoína, es rápida. La nitrofurantoína es muy soluble en la orina a la cual confiere un color café. Microbiología:FURADANTINA* es activa contra Escherichia coli, Enterococos (por ejemploStreptococcus faecalis) y Staphylococcus aureus. Algunas cepas deEnterobacter y Klebsiella son resistentes a FURADANTINA*. El fármaco carece de actividad contra la mayoría de las cepas de Proteus y Serratia y contra todas las cepas de Pseudomonas. Reacciones secundarias y adversas: Reacciones gastrointestinales: las reacciones más frecuentes son anorexia, náuseas y vómito. Con menor frecuencia se pueden observar dolor abdominal y diarrea. Raras veces se presenta hepatitis, incluyendo hepatitis activa. Reacciones pulmonares: las reacciones pulmonares de hipersensibilidad pueden ser agudas, subagudas o crónicas. Las reacciones agudas frecuentemente se manifiestan como fiebre, escalofríos, tos, dolor torácico, disnea y radiológicamente como un infiltrado pulmonar con imágenes de consolidación o derrame pleural o eosinofilia. -AMPICILINA. Denominación genérica: AMPICILINA. Dosis y vía de administración: Cuando se decide administrar ampicilina por vía oral (tabletas): niños: hasta los 14 años de edad, la dosis recomendada es de 100 a 200 mg/kg de peso, dividida en 4 tomas (una cada 6 horas) por un lapso no menor de 7 9

días. Adultos: de 500 mg a 1 g por vía oral cada 6 horas, por 7 a 10 días dependiendo del tipo de infección y la severidad del cuadro. Farmacocinética y farmacodinamia: La ampicilina es una penicilina semisintética de amplio espectro, que puede utilizarse por vía oral y por vía parenteral. La absorción de la ampicilina no se altera en medio ácido gástrico; después de una administración oral, se absorbe en 30-60% y los niveles sanguíneos máximos se alcanzan después de 90 a 120 minutos. Posee una vida media plasmática de 1 a 2 horas. La ampicilina penetra a los tejidos, atraviesa la barrera placentaria y se excreta en la leche materna. La ampicilina se fija a proteínas plasmáticas en 10-30%; difunde rápidamente a todos los líquidos y tejidos corporales, alcanzando concentraciones elevadas en orina y bilis. En el líquido cefalorraquídeo y en las meninges intactas se alcanza únicamente 5% de los niveles plasmáticos; sin embargo, en casos en que las meninges están inflamadas puede aumentar a 50% de los niveles plasmáticos. La excreción se efectúa principalmente por vía renal en forma de ampicilina no modificada, y 10 a 20% de la cantidad absorbida (o de una dosis inyectada) es metabolizada a ácido penicilínico; posteriormente se excreta a través de la bilis y de las heces. Además, cruza la barrera placentaria y puede ser excretada a través de la leche materna. Después de una dosis de 500 mg, los niveles séricos son de 45 mg/ml, dentro de los primeros 5 minutos luego de ser administrado por vía intravenosa y de 8 mg/ml, dentro de una hora, cuando se administra por vía intramuscular. La ampicilina es efectiva contra gérmenes grampositivos y gramnegativos. Invitro es activa contra Haemophilus influenzae y Bordetella Reacciones secundarias y adversas: La ampicilina generalmente es bien tolerada, por lo que las reacciones adversas son leves; sin embargo, como cualquier otra penicilina, puede ocasionar reacciones de hipersensibilidad que pueden ser de leves a severas. Pueden aparecer en orden de frecuencia decreciente las siguientes manifestaciones: erupción maculopapular o rash cutáneo, eritema y, en algunas ocasiones, trastornos gastrointestinales, alteraciones hematológicas, urticaria, fiebre medicamentosa, nefritis intersticial aguda y otras alergias con broncoespasmo, vasculitis, enfermedad del suero, dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson -DOXICICLINA , Denominación genérica: VIBRAMYCIN Dosis y vía de administración 100 mg vía oral ,2 veces al dia durante 7 dias. Como esquema alternativo de dosis única, se puede dar 300 mg de inmediato y una hora después, otros 300 mg. La medicación debe de darse con alimentos incluyendo leche o bebidas carbonatadas Farmacocinética y farmacodinamia: Propiedades farmacocinéticas: las tetraciclinas se absorben rápidamente y se fijan a las proteínas plasmáticas en grado variable. Son concentradas en el hígado por la bilis y excretadas por la orina y heces en elevadas concentraciones y en forma biológicamente activa. La doxiciclina se absorbe prácticamente en su integridad después de administrarse de forma oral. Los estudios reportados hasta la fecha indican que la absorción de doxiciclina no se modifica notablemente por la ingestión de comida o leche, a diferencia de lo observado con algunas otras tetraciclinas. Luego de la administración a adultos voluntarios normales de 10

una dosis de 200 mg, los niveles séricos alcanzan un máximo de 2,6 mcg/ml de doxiciclina a las dos horas, disminuyendo a 1,45 mcg/ml a las 24 horas. La excreción de doxiciclina por el riñón es aproximadamente de 40%/72 horas en individuos con función renal normal (depuración de creatinina cercana a 75 ml/min). Este porcentaje de excreción puede reducirse hasta un intervalo de 1-5%/72 horas en individuos con insuficiencia renal severa (depuración de creatinina inferior a 10 ml/min). Los estudios realizados han demostrado que no hay diferencia significativa en la vida media plasmática de doxiciclina (límites de 18-22 horas) en sujetos con función renal severamente alterada. Propiedades farmacodinámicas: la doxiciclina es principalmente bacteriostática y se cree que ejerce su efecto antimicrobiano gracias a la inhibición de la síntesis de proteínas. La doxicilina es activa contra una amplia gama de microorganismos grampositivos y gram-negativos, incluyendo: Bacterias gram-negativas. Reacciones secundarias y adversas: Se han observado las siguientes reacciones adversas en pacientes que reciben tetraciclinas, incluida la doxiciclina. Trastornos de la sangre y el sistema linfático: anemia hemolítica, trombocitopenia, neutropenia y eosinofilia. Trastornos del sistema inmunológico: reacciones de hipersensibilidad, incluido el choque anafiláctico, anafilaxia, reacción anafilactoide, púrpura anafilactoide, hipotensión, pericarditis, edema angioneurótico, exacerbación del lupus eritematoso sistémico, disnea, enfermedad del suero, edema periférico, taquicardia y urticaria. Trastornos endocrinos: cuando se administran por períodos prolongados, se ha dicho que las tetraciclinas producen un manchado microscópico marrón negro de la glándula tiroides. No se conoce la presencia de anomalías de los estudios de función tiroidea. Trastornos del metabolismo y la nutrición: anorexia. Trastornos del sistema nervioso: cefalea, abultamiento de las fontanelas en infantes e hipertensión intracraneal benigna en adultos.Trastornos del oído y del laberinto.

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO En el tratamiento no farmacológico es donde usamos el control de los hábitos para evitar la relaciones sexuales hasta que se haya resuelto y que la parejas estén diagnosticadas y tratadas

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COMPLICACIONES En el sexo masculino esta infección puede ascender por la uretra hasta alcanzar el epidídimo y producir una epididimitis siendo una causa, aunque escasa, de infertilidad. También puede ocasionar estenosis uretral. La infección anal por Neisseria Gonorrea frecuente en personas que practican el coito anal y desencadenar una infección sistémica en el 1% de los casos. En las mujeres la cisititis, pielonefritis, agudas o cronicas, complicandose con Enfermedad inflamatoria pélvica, con cervicitis o salpingitis, que pueden desencadenar en problemas de infertilidad. Las complicaciones durante el embarazo se presentan según la gravedad de la enfermedad, abortos, partos prematuros, ruptura prematura de membranas, etc. Unas de las complicaciones más importantes de las uretritis en varones son las epididimitis y/o orquitis, aunque estas son infrecuentes (menos del 3%) en las uretritis gonocócicas o por C. trachomatis. Las epidídimo-orquitis en menores de 35 años suelen ser debidas a transmisión sexual (habitualmente por N. gonorrhoeae y/o C. trachomatis), a diferencia de las que afectan a hombres de mayor edad, que a menudo están causadas por gérmenes que producen infecciones urinarias. La orquitis precisa diagnóstico diferencial con una torsión del cordón espermático, siendo esta última más frecuente en jóvenes menores de 20 años. La próstata también puede verse afectada. La diseminación hematógena desde las mucosas infectadas puede ocurrir, resultando en artralgias, artritis y tenosinovitis (síndrome de Reiter), aunque estas complicaciones son poco frecuentes (1-2%) en las uretritis no gonocócicas. La infección gonocócica diseminada (IGD), como consecuencia de una uretritis es rara. En los pacientes con IGD, la infección gonocócica en la localización genital suele ser asintomática. En algunos casos pueden observarse lesiones cutáneas, aunque este hecho es infrecuente. Las complicaciones en la tricomoniasis son excepcionales

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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA HISTORIA DE ENFERMERÍA

DATOS DEL PACIENTE:

Nombre completo: G.B. NSS: 1175 48 36420 Edad: 27 Especialidad: uretritis Servicio medicina interna: No. Cama: 23

Paciente de 27 años quien consulta por secreción uretral de 3 días de evolución acompañado de Dolor urente al orinar de disuria, sin ninguna otra sintomatología asociada. Al re interrogar al paciente, dice que la secreción le apareció 5 días después de una relación sexual con una persona desconocida sin preservativo a falta de conocimientos de la salud ,luego cuando tuvo relaciones sexuales con su esposa presento disfunción e, a demás el paciente se muestra preocupado de que pueda ser VIH Examen físico: Paciente en buenas condiciones generales. Examen físico dentro de los límites normales. Genitales: leve edema de la uretra, con salida de secreción escasa, mucopurulenta, tiene dificultad para orinar, de color amarillo claro. resto de los genitales normales.

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RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO

Datos significativos

Análisis deductivo (Dominio y clase alterada)

Dominio 3: eliminación Clase 1: función urinaria Pag. 193 Edema

P

E

S

Problema

Etiología

Signos y síntomas

(Etiqueta diagnóstica)

(Factor relacionado/ riesgo)

(Características definitorias)

Deterioro de la eliminación urinaria

Infección del tracto urinario

Retención

(00016)

Disuria Frecuencia

NANDA 2012-2014

Temeroso

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Dolor urente al orinar de disuria

Dominio 1:promoción a la salud

dificultad para orinar

Clase2:gestión de la salud

leve edema de la uretra

Pag.164

relación sexual sin preservativo

NANDA 2012-2014

Mantenimiento ineficaz de la salud (00099)

Incapacidad para realizar juicios apropiados

Incapacidad para asumir la responsabilidad de llevar acabo las practicas básicas de salud Falta de expresión de interés por mejorar las condutas de salud

fiebre

Falta demostrada de conocimientos respecto a las practicas sanintaria Dominio 9: afrontamiento/tolerancia al estrés Clase 2: respuesta del afrontamiento

Ansiedad (00146)

Cambio en el estado de salud

Frecuencia urinaria Dificultada para iniciar la micción Urgencia urinaria

Pag. 351 NANDA 2012-2014

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Dominio: 12 confort clase: 1 confort físico pag.476 NANDA 2012- 2014

Dominio: 8 sexualidad Clase: 2 función sexual Pag.323 NANDA 2012- 2014

Dolor agudo (00132)

disfunción sexual (00059)

agentes lesivo (biológicos)

Alteración de la estructura corporal (procesos patológicos).

informe codificado ( uso de una escala del dolor), conducta expresiva (gemidos) y expresa dolor percepción de alteraciones en la excitación sexual, limitaciones reales impuestas por la enfermedad y verbalización del problema

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REDACCIÓN DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA 1-Deterioro de la eliminación urinaria R/C Infección del tracto urinario M/P Retención, Disuria Y Frecuencia 2-Dolor agudo R/C agentes lesivo (biológicos) M/P informe codificado ( uso de una escala del dolor), conducta expresiva (gemidos) y expresa dolor 3-Ansiedad R/C Cambio en el estado de salud M/P Frecuencia urinaria, Dificultada para iniciar la micción y Urgencia urinaria 4-Mantenimiento ineficaz de la salud R/C Incapacidad para realizar juicios apropiados M/P Incapacidad para asumir la responsabilidad de llevar a cabo las practicas básicas de salud, Falta de expresión de interés por mejorar las conductas de salud Y Falta demostrada de conocimientos respecto a las prácticas sanitaria 5- Disfunción sexual R/C alteración de la estructura corporal (procesos patológicos) M/P percepción de alteraciones en la excitación sexual, limitaciones reales impuestas por la enfermedad y verbalización del problema.

31

Jerarquización de los diagnósticos según kalish 1-Deterioro de la eliminación urinaria R/C Infección del tracto urinario M/P Retención, Disuria Y Frecuencia 2-Dolor agudo R/C agentes lesivo (biológicos) M/P informe codificado (uso de una escala del dolor), conducta expresiva (gemidos) y expresa dolor 3-Ansiedad R/C Cambio en el estado de salud M/P Frecuencia urinaria, Dificultada para iniciar la micción y Urgencia urinaria 4-Mantenimiento ineficaz de la salud R/C Incapacidad para realizar juicios apropiados M/P Incapacidad para asumir la responsabilidad de llevar a cabo las practicas básicas de salud, Falta de expresión de interés por mejorar las conductas de salud Y Falta demostrada de conocimientos respecto a las prácticas sanitaria 5- Disfunción sexual R/C alteración de la estructura corporal (procesos patológicos) M/P percepción de alteraciones en la excitación sexual, limitaciones reales impuestas por la enfermedad y verbalización del problema.

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NIVEL

2

ESPECIALIDAD

Medicina

SERVICIO

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Medicina

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) 0503 eliminación

DOMINIO: 3 eliminación CLASE: 1 función urinaria DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA (ED.RC.CD.) (00016)Deterioro de la eliminación urinaria R/C Infección del tracto urinario M/P Retención, Disuria Y Frecuencia

RESULTADO(S)

Dominio: salud fisiológica (II) Clase: eliminación(F )

INDICADOR (ES)

050301 Patrón de la eliminación

050309 dolor al orinar 050332 retención urinaria

ESCALA(S) DE MEDICION

PUNTUACION DIANA

1- gravemente comprometido 2- sustancialmente comprometido 3-moderada mente comprometido 4- levemente comprometido 5- no comprometido

MANTENER AUMENTAR 2 5

1-garve 2- sustancial 3- moderado 4- leve 5 ninguno

3 4 2 5 7

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CAMPO 1: fisiológico básico

CLASE B: control de la eliminación

INTERVENCION INDEPENDIENTE: (0590) manejo de la eliminación urinaria ACTIVIDADES    

Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, según corresponda Observa si hay signos y síntomas de retención Identificar los factores que contribuyan episodios de incontinencia Anotar la hora de la ultima eliminación urinaria, según

FUNDAMENTACION El manejo de la eliminación urinaria es importante para identificar los factores que contribuyen a la incontinencia urinaria y monitorizar el patrón de la eliminación y así como observar los signos y síntomas de retención que los causen (6)

2. 33

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CAMPO 1: fisiológico básico

CLASE B : control de la eliminación

INTERVENCION INDEPENDIENTE: (0580)sondaje vesical ACTIVIDADES    

Explicar el procedimiento y el fundamento del sondaje Insertar una sonda recta o con balón, según corresponda Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado y no obstruido Documentar los cuidados, incluidos el tamaño, tipo y cantidad de relleno del balón



Realizar o enseñar al paciente el sondaje intermitente limpio

FUNDAMENTACION El sondaje vesical Se utiliza para Eliminar o drenar la orina del paciente, por ser incapaz de vaciar la vejiga, debido a la hinchazón de la uretra y el dolor en la micción. (6)

6.

cuando corresponda

ELABORO: Padilla Caamal Hervel Manuel

COORDINO: M.E Joel Rodríguez Baeza

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NIVEL

ESPECIALIDAD

SERVICIO

2

Medicina

Medicina

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA 34

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) 1605 control del dolor

DOMINIO: 12 confort CLASE: 1 confort físico DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA (ED.RC.CD.) (00132)Dolor agudo R/C agentes lesivo (biológicos) M/P informe codificado ( uso de una escala del dolor), conducta expresiva (gemidos) y expresa dolor

RESULTADO(S)

INDICADOR (ES)

Dominio: conocimiento s y conducta de la salud (IV) Clase: conducta de la salud (Q)

160501 Reconocer los factores causales 160505 Utilizar los analgésicos de forma apropiada 160513 Referir cambios en los síntomas al personal sanitario

ESCALA(S) DE MEDICION

1-Nunca demostrado 2-Raramente demostrado 3-A veces demostrado 4-Frecuentemente demostrado 5-Siempre demostrado

PUNTUACION DIANA

MANTENER AUMENTAR 3 2 3 8

5 3 5 13

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CAMPO 2: fisiológico complejo

CLASE H: control de fármacos

INTERVENCION INDEPENDIENTE: (2210) administración de analgésicos ACTIVIDADES 

FUNDAMENTACION

Administrar analgésicos como está indicado y a tiempo con el objetivo de prevenir el dolor intenso, favorece el sueño y descanso para prevenir la fatiga (4).

Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente LAS yINTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CAMPO 1: fisiológico básico preferido, CLASECLASIFICACION E :vía fomento deDE la comodidad física  Determinar la el analgésico de administración 10. posología para conseguir un efecto analgésico optimo  Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos o AINE) INTERVENCION (1400) manejo regulares del dolordespués  Evaluar laINDEPENDIENTE: eficacia del analgésico a intervalos de cada administración, pero espacialmente después de la dosis ACTIVIDADES iniciales, y se debe observar también si hay signos y síntomas



  

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes. Asegurar de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten

FUNDAMENTACION

El manejo del dolor debe de orientrase a prevenir el dolor o controlarlo cusndo se aposible, aliviarlo y a proteger al paciente que carece de sansibilidad para el 35 dolor (6)

13.

ELABORO: Padilla Caamal Hervel Manuel

COORDINO: M.E

Joel Rodríguez Baeza

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DOMINIO: 9 afrontamiento/tolerancia al estrés CLASE: 2 respuestas del afrontamiento NIVEL

2

ESPECIALIDAD

Medicina

SERVICIO

Medicina

RESULTADO(S)

INDICADOR (ES)

ESCALA(S) DE MEDICION

PUNTUACION DIANA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

MANTENER Dominio: 140201 1-Nuca AUMENTAR salud Monitoriza la demostrado 3 psicosocial intensidad de la 2-Raramente 4 CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) 1402 autocontrol de la (III) ansiedad demostrado 2 5 Clase: 140207 Utilizar 3-A veces 2 autocontrol técnicas de demostrado 4 (O) relajación para 4-Frecuentemente 36 7 disminuir la demostrado 13 ansiedad 5-Siempre 140217 Control demostrado de la respuesta

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA (ED.RC.CD) (00146)Ansiedad R/C Cambio en el estado de salud M/P Frecuencia urinaria, Dificultada para iniciar la micción y Urgencia urinaria

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CAMPO 3: conductual

CLASE T: fomento de la comodidad fisiológica

INTERVENCION INDEPENDIENTE: (5820) disminución de la ansiedad ACTIVIDADES  



Tratar de comprender la prospectiva del paciente sobre una situación estresante Explicar todos los procedimientos, incluías las posibles sensaciones que se han de experimentar durante los 17. procedimientos Proporcionar información adjetiva respecto del diagnostico, CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) tratamiento y pronostico

CAMPO 3 : conductual

CLASE T : fomento de la comodidad psicológica

INTERVENCION INDEPENDIENTE: (6040) terapia de relajación ACTIVIDADES 



Crear un ambiente tranquilo, sin interrupciones, con luces suaves, y temperatura agradable, cuando se posible Individualizar el contenido de la intervención de relajación Invitar al paciente que se relaje y deje que las sensaciones sucedan espontáneamente. Mostrar y practicar la técnica de relajación al paciente



Utilizar la relajación como estrategia complementaria junto a los

 

FUNDAMENTACION Disminuir la ansiedad del paciente creando un mejor ambiente que pueda facilitar la confianza y así poder identificar los factores que precipitan la ansiedad, y así poder controlar la ansiedad antes de que pudiera presentar (5)

analgésicos o con otras medidas .

FUNDAMENTACION Utilizar las terapias de relajación para poder disminuir la ansiedad o el estrés creando ambientes tranquilos, agradables, con luces suaves y así poder mantener al paciente relajado y tranquilo (5)

21.

37

ELABORO: Padilla Caamal Hervel Manuel

COORDINO: M.E

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS COMITÉ DE ENFERMERIA DOMINIO: 1 promoción a la salud NIVEL 2 gestión ESPECIALIDAD CLASE: de la salud

2

Medicina

SERVICIO

Medicina

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA (ED.RC.CD.) (00099)Mantenimiento ineficaz de la salud R/C Incapacidad para realizar juicios apropiados M/P deterioro de los sistemas de soporte personal, Falta de expresión de interés por mejorar las conductas de salud Y Falta

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

RESULTADO(S)

INDICADOR (ES)

ESCALA(S) DE MEDICION

PUNTUACION DIANA

MANTENER Dominio: 18054 1-Ningún AUMENTAR CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) 1805 conocimiento: conocimiento Estrategias para conocimiento 2 y conducta prevenir la 2-Conocimiento 4 de la salud transmisión de escaso 3 5 (IV) enfermedades 3-Conocimiento 2 Clase: infecciones moderado 5 conocimiento 180518 Servicio 4-Conocimiento 38 8 s de la salud de promoción de sustancial 14 (S) la salud 5- Conocimiento 180516 Técnicas extenso de autodetección

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CAMPO 3: conductual CLASE S: educación de los pacientes INTERVENCION INDEPENDIENTE: (5510) educación para la salud ACTIVIDADES 

FUNDAMENTACION Determinar la educación y los conocimientos actuales que tiene el paciente acerca de los cuidados de salud para saber las conductas del estilo de vida que le paciente lleva y así mismo poder enseñar estrategias que pueda utilizar para enfrentarse a las conductas insalubres. (5)



Identificar los grupos de riesgo y rangos de edad que se beneficien más de la educación sanitaria Identificar los factores internos y externos que puedan mejorar o disminuir la motivación para seguir con conductas saludables 25. Determinar el conocimiento sanitario actual y las conductas del estilo de los individuos, familia o grupo diana CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) Formular los objetivos del programa de educación para la salud



Enseñar estrategias que puedan utilizarse para enfrentarse a

 

conductas insalubres o que entrañen riesgos, envés de dar

CAMPO 3: conductual

CLASE S: educación de los pacientes

INTERVENCION INDEPENDIENTE: (5602) enseñanza: proceso de la enfermedad ACTIVIDADES     

Evaluar el nivel de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad especifico Revisar el conocimientos del paciente sobre su afección Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, según corresponda Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y la fisiología según de cada caso Instruir al paciente sobre cuáles son los signos y síntomas que

FUNDAMENTACION En enseñanza en el proceso dela enfermedad se instruye al paciente sobre su enfermedad y preguntar cuanto sabe sobre ella y explicar su relación con la anatomía y la fisiología según la enfermedad (5)

29. 39

ELABORO: Padilla Caamal Hervel Manuel

COORDINO: M.E Joel Rodríguez Baeza

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NIVEL

ESPECIALIDAD

SERVICIO

2

Medicina

Medicina

DOMINIO: 8 sexualidad CLASE: 2 función sexual

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) 0119 funcionamiento RESULTADO(S)

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA (ED.RC.CD.) (00059) disfunción sexual R/C alteración de la estructura corporal (procesos patológicos) M/P percepción de alteraciones en la excitación sexual, limitaciones reales impuestas por la enfermedad y verbalización del

Dominio: salud funcional (I) Clase: crecimiento y desarrollo (B)

INDICADOR (ES)

011920 Expresa conocimiento de las necesidades sexuales personales 011913 Expresa voluntad sexual 011908Expresa comodidad con la manifestación sexual

ESCALA(S) DE MEDICION

1-Nunca demostrado 2-Raramente demostrado 3-A veces demostrado 4-Frecuentemente demostrado 5-Siempre demostrado

PUNTUACION DIANA

MANTENER AUMENTAR 3 4 2 5 2 4 7 13

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CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CAMPO 3 : conductual

CLASE R : ayuda para el afrontamiento

INTERVENCION INDEPENDIENTE: (5248) asesoramiento sexual FUNDAMENTACION ACTIVIDADES El asesoramiento sexual es para determinar la duración de la disfunción sexual, posibles causas, comentar el efecto de salud,  Establecer la duración de la relación de asesoramiento los factores causales y establecer la duración del asesoramiento  Determinar la duración de la disfunción sexual y las (6) posibles causas CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)  Comentar el efecto de la salud y la enfermedad sobre la 33. sexualidad  Determinar la cantidad de culpa sexualde asociada con la CAMPO 3: conductual CLASE T: fomento la comodidad percepción el paciente de los factores causales de la INTERVENCION INDEPENDIENTE: (5820) disminución de la FUNDAMENTACION ansiedad



ACTIVIDADES -utilizar enfoque sereno que de seguridad Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante. Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronostico Crear un ambiente que facilite la confianza



Controlar los estímulos de las necesidades del paciente ,

  

ELABORO: Padilla Caamal Hervel Manuel

Disminuir la ansiedad del paciente creando un mejor ambiente que pueda facilitar la confianza y así poder identificar los factores que precipitan la ansiedad, y así poder controlar la ansiedad antes de que pudiera presentar (4)

COORDINO: M.E

Joel Rodríguez Baeza

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BIBLIOGRAFÍA 1- Farreras, Rozman – medicina interna 17ª edición Autores: Ciril Rozman Borstnar, Francesc Cardellach López Editorial: E.l.sevie.r Edición: 17ª Año: 2012 2- Vademécum farmacéutico IPE D.R. 2011 Publicación editada en mexica mediante convenio con informacional profesional especializad S.A. de C.V. por: EDITORIAL MULTICOLOR, S.A. DE C.V. Lago Mayor 186 Colonia Anáhuac México, D.F. 11320 TEL:5545-6860 FAX : Ext. 602 [email protected] 3- Vademécum farmacéutico IPE D.R. 1992 Publicación editada en México mediante convenio con información profesional especializada, S.A. de C.V. por: EDITORIAL MULTICOLOR, S.A. DE C.V. Lago Mayor 186 Colonia Anáhuac México, D.F. 11320 TEL:5545-6860 al 62 FAX : Ext. 602 [email protected] 4- B. kozier, G Frb A Berman S. Snyder fundamentos de enfemria 7ª edición vol. II 2005. 5- Rosales B.S. reyes G. E. fundamentos de enfermería 3ª ed. Mexico: el manual moderno, 2004. 6- Nordmark Madelyn W. Rohweder Anne, Bases científicas de

la enfermería, 2a edición, México D.F, Ed Manual Moderno, 216 229. 2009

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