Buts Et Méthodes De L’anatomie Pathologique

Faculté de Paris 5 TC P2 : Anatomie Pathologique

Cours N°1, 2004-05

BUTS et METHODES de l ’anatomie pathologique Pr. Marie-Cécile VACHER-LAVENU

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Quelques définitions • Anatomie pathologique partie de la médecine qui étudie les altérations morphologiques observables dans l’organisme au cours des maladies • maladie : ensemble de signes cliniques : séméiologie • symptôme : expression cliniques de lésions ou altérations des constituants du corps humain 2

Lésions organiques Lésions fonctionnelles • une lésion organique peut toucher l’organisme entier plusieurs organes un tissu ou un type cellulaire une partie de la cellule un constituant moléculaire • une lésion fonctionnelle est une anomalie de fonctionnement sans lésion organique décelable 3

Une lésion organique peut être reconnaissable • à l’œil nu : lésion macroscopique • au microscope optique : lésion microscopique ou histologique ou cytologique • au microscope électronique : lésion ultrastructurale 4

Lésions macroscopiques

Aspect caractéristique d’un kyste dermoïde de l’ovaire : Contenu pilo-sébacé : poils ou cheveux + sébum 5

Lésions histologiques ou microscopiques Paroi d’un kyste dermoïde

Adénome de la thyroïde

Bilharziose du colon

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carcinoïde du grêle en fluorescence

Lésions ultrastructurales Trame osseuse normale : SEM

Corps X ou de Birbeck dans une histiocytose X

Corps spironolactones : syndrome de Conn (aldactone)

Myosite à inclusion : Mi anormale

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L’anatomie pathologique a pour mission • la prise en charge des tissus et des cellules • issus de prélèvements en situation réglée ou en urgence, • dans le but d’établir un diagnostic morphologique ou une évaluation de la réponse au traitement, • en y associant des techniques particulières indispensables, si nécessaire. 9

Les étiologies (causes) des lésions organiques • • • • • • •

a) génétique b) acquise agressions physiques, chimiques micro-organismes psychologiques par carences associations des causes 10

Lésions organiques • primitives action directe de l’agent causal ex : brûlure par le feu tumeur du poumon • secondaires ex : cancer sur cicatrice de brûlure métastase pulmonaire d’un cancer du sein 11

Anatomie pathologique générale traite des grands processus pathologiques • inflammatoires • vasculaires • désordres nutritionnels • troubles métaboliques • processus tumoral ex : métastase, amylose, infarctus 12

Anatomie pathologique spéciale • concerne les lésions survenant dans un tissu ou un viscère particulier ex : infarctus du myocarde périartérite noueuse tuberculose pulmonaire amylose rénale 13

Buts de l ’anatomie pathologique a) chez le malade vivant (pathology) • examen de la lésion pour établir un diagnostic • fournie des éléments de pronostic • pour le choix des traitements • juger de l’efficacité des thérapeutiques b) chez le malade décédé (morbid anatomy) autopsie ou nécropsie ou vérification anatomique 14

Intérêt de l ’autopsie • Vérification du diagnostic clinique contrôle de qualité, épidémiologie

• étendue des lésions, causes du DC • effet des thérapeutiques • mise en évidence de lésions méconnues • complément ou tout prélèvement d ’organe dans le but de greffe 15

L ’autopsie comporte • Un temps macroscopique d ’étude et de recherche des lésions • un temps histologique ou cytopathologique sur les prélèvements effectués sous réserve d ’une autolyse limitée (précocité) être complète (ex : encéphale) 16

Moyens d ’étude et techniques en anatomie & cytologie pathologiques • Les types de prélèvements *histologiques biopsie ponction curetage pièce opératoire

*cytologiques • les techniques 17

Les différents types de prélèvements histologiques • Biopsie : prélèvement sur un sujet vivant d ’un fragment tissulaire dans le but de faire une étude histologique. • Au cours d ’une intervention chirurgicale • sous anesthésie locale ou générale • AG prévue pour la biopsie ou nécessité lors de l ’intervention NB - attention aux lésions iatrogènes de thermocoagulation par ex = artefact

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Exemples de biopsie chirurgicale • Artérite temporale • Le chirurgien prélève un fragment de l’artère temporale

Exemple : Biopsie péritonéale dans le bilan d’une tumeur du petit bassin Biopsie pulmonaire (souvent ponction transpariétale remplace) 19

Exemple de biopsie chirurgicale • Biopsie exérèse • pour une lésion dermatologique suspecte

Naevus : noter la pigmentation noire 20

Biopsie sous endoscopie Exemples :

• Ulcère de l ’estomac • sous endoscopie digestive

Polypectomie sous hystéroscopie Aspect histologique d’un des polypes 21

Exemples de biopsie sous endoscopie • Endomètre sous hystéroscopie

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Biopsie exérèse : lésion enlevée en totalité en 1 seul temps • Polype du col utérin • Polypectomie • tumorectomie

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Ponction biopsie La biopsie par ponction réalise une carotte tissulaire • soit sous contrôle de la vue ou de la palpation (sein, thyroïde) • soit guidée par l’imagerie (échographie, RX) : ponction d ’organes profonds : rein, foie, os... • soit sous endoscopie 24

Biopsie par ponction : ponction biopsie • Hépatique sur un nodule (métastase ?) sur foie en général cirrhose, hépatite ... • Osseuse sur lésions radiologiques 25

Curetage biopsique au cours de l’exploration d’une cavité • utérine curetage biopsique curetage évacuateur (FCS) • osseuse : kyste anévrismal, sinus • amygdales 26

Curetage biopsique utérin • Bilan de stérilité • Saignements anormaux • Image anormale (échographie, hystérographie)

• Attention curetage évacuateur : si grossesse arrêtée 27

Pièces opératoires Tissus ou organes enlevés lors d ’une intervention chirurgicale L ’examen « anapath » est nécessaire • même si biopsie avant l ’intervention • même si le chirurgien pense être sûr de son diagnostic macroscopique • évite doute, surprise, pbs médicolégaux une biopsie est toujours incomplète (sf biopsie exérèse)

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Exemples de pièces opératoires : hystérectomie, myomectomie, prostatectomie, hépatectomie

Vésicule biliaire

hystérectomie avec annexectomie Résection prostatique

Kystectomie de l’ovaire

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Types de prélèvements pour examen cytologique (1) Il existe différents moyens pour obtenir des cellules isolées ou en amas. • étalements sanguins ou médullaires, liquide d ’écoulement (ex : mammaire) • raclage de la surface d ’une muqueuse avec une spatule (frottis cervico-utérin) • aspiration au cours d’une endoscopie (aspiration bronchique) • recueil de cellules desquamées spontanément : exfoliation (urines, expectoration) 30

Types de prélèvements pour examen cytologique (2) • empreintes : ganglions, tumeurs… par apposition de la tranche de section d’un tissu sur une lame • cytoponction • ponction d ’épanchements (plèvre, péritoine, péricarde, LCR, liquide articulaire…) : examen après centrifugation ou cytocentrifugation 31

Cytologie par raclage • frottis cervico-utérin

Prélèvement des cellules cervicales Étalement sur lame

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Étalement réalisé (FCU) • Soit selon la technique de Papanicolaou • soit après fixation en milieu liquide (liquid based cytology ou LBC)

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Aspiration à l ’aiguille fine • • • •

Fine needle biopsy : FNA drill biopsie microbiopsie biopsie au trocard

en fonction du diamètre de l’outil, son calibre est mesuré en nombre de Gauge 34

Techniques en anatomie et cytologie pathologiques (1)

Après enregistrement du prélèvement qui nécessite : • identité du patient (nom, nom de jeune fille, prénom)

• date de naissance • prescripteur (et destinataires autres) • prescription signée type de prélèvement, motif(s) de la demande

• renseignements cliniques

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Techniques en anatomie et cytologie pathologiques (2)

Examen macroscopique +++ sur matériel frais ou fixé • organes ou fragments d’organes ouverts, décrits, disséqués, photographiés si nécessaire • peser, mesurer, repérer et prélever sur les lésions et en zone saine orientation des prélèvements (nombre de blocs, schéma, demandes spéciales déjà prévisibles...)

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L ’examen macroscopique (c ’est à dire à l ’œil nu)

Ce qui n ’est pas prélevé • ne sera examiné au microscope • ne sera pas conservé (réserve formolée jetée après validation du CR)

On ne peut pas tout prélever. Protocoles de macroscopie importance du repérage macroscopique 38

Examen macroscopique d’un col utérin (conisation) Mise en place dans des cassettes en plastique des prélèvements effectués et repérés

Sélection des prélèvements puis mise cassettes après inclusion, coupes et coloration

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Attention avant fixation Si • nécessité de congélation pour biologie moléculaire ou examen extemporané • CMF • cytogénétique ...

ne pas fixer

adresser le + rapidement possible le prélèvement dans le service d’anatomie pathologique 40

Fixation s ’oppose • à la déshydratation prématurée des cellules • à la putréfaction des tissus doit être rapide et adéquate volume de fixateur = 10 fois le volume de la pièce !

sinon tissus détruits par les enzymes qu’ils contiennent et le processus d ’autolyse. Si doute : se renseigner sur le type de fixation

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Pour étude histologique conventionnelle Types de fixation nombreux • Formol +++ solution aqueuse d’aldéhyde formique à 10% • liquide de Bouin (acide picrique) en voie d ’abandon car dangereux et pas de biologie moléculaire possible • formol acétique, formol zinc, AFA, Carnoy, Bouin de Hollande, ... 42

Pour étude cytologique conventionnelle Types de fixation nombreux pour les cellules : • dessiccation à l ’air (May Grunwald Giemsa) • laque (frottis cervico-utérins) • immersion dans l ’alcool • mélange alcool éther • formaldéhyde (urines) penser transport !

Epanchements techniqués frais et vite = mieux 43

Déshydratation, inclusion, coupes voir visite du service

• déshydratation dans automate dans des bains d ’alcool puis élimination de l ’alcool par xylène (solvants des graisses) • inclusion manuelle en paraffine : coulée à 56°C dans le moule (bloc d’inclusion) • coupes manuelles au microtome à 5µ avec étalements sur lame de verre 44

Coloration, montage • Déparaffinage des lames • Réhydratation des tissus et coloration : standard : HES hématéine (noyaux) érythrosine (cytoplasme) safran (tissu conjonctif) HE possible (USA par ex)

• montage entre lame et lamelle 45

Délais de technique • Variable • fonction de la taille du prélèvement pénétration du fixateur

(pas plus de 2-3mm épaisseur)

• du type d ’automate à inclusion exemples : • si petit et sous vide : quelques heures • si pièce opératoire : au moins 48heures 46

Cytologie : colorations diverses Les principales sont celles • de Papanicolaou • de May Grunwald Giemsa

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Colorations « spéciales » Coloration capable de se fixer électivement sur une structure histologique donnée ou sur un corps chimique donné.

histochimie : caractérisation biochimique précise d ’une molécule (acide aminé) histo-enzymologie : mise en évidence de certaines enzymes sur coupes en congélation 48

Colorations « spéciales » • • • • • • • • •

de Perls : pigment ferrique huile rouge : graisses bleu alcian : mucus PAS rouge Congo : amylose laque d’alizarine : calcium trichrome de Masson: fibrose Gram Weigert : de Fontana : mélanine etc..... 49

IMMUNOHISTOCHIMIE Mise en évidence de divers constituants cellulaires surtout protéiques se comportant comme des antigènes (Ag) grâce à des anticorps électivement dirigés contre eux. Les anticorps (Ac) sont couplés à un marqueur fluorescent ou enzymatique (révélation). Ac monoclonaux de plus en plus spécifiques. Aide au diagnostic et pour pronostic

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immunohistochimie Exemple : marquage des récepteurs hormonaux dans les cancers du sein Intérêt pronostique et thérapeutique Biopsie médullaire : Marquage par IgA dans un myélome 51

Examen de la lame et CR • microscope optique traditionnelle • contraste de phase • en lumière polarisée (cristaux) • en fluorescence (UV) Compte rendu : cf. séméiologie du CR description macroscopique, histologique, conclusion

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Examen extemporané : sur tissu frais +++ durci par congélation • diagnostic rapide (15mn environ) pour le chirurgien • si change le cours de l ’intervention (pour régler la conduite thérapeutique)

• moins fiable qu’après inclusion en paraffine • doit être confirmée après inclusion • surtout utile en cancérologie : bénin malin (sein, envahissement ganglionnaire,…)

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Autres techniques • • • •

Inclusion en plastique, résine, … histomorphométrie histophotométrie auto histo radiographie

injection de molécules marquées par des isotopes avant le prélèvement, révélation de grains traduisant la présence des éléments (thimidine tritiée)

• culture de tissus ou de cellules • microscopie électronique • techniques de biologie moléculaire 54

microscopie électronique • Le faisceau d’électrons donne une image après avoir traversé l ’objet (microscopie électronique à transmission) TEM • ou après s ’être réfléchi sur la surface (microscopie à balayage) SEM • grandissement important : champ réduit • fixation immédiate dans le glutaraldéhyde à 2% environ

• fragment de 1mm3 • inclusion dans résines synthétiques (epon)

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Microscopie électronique coupe des prélèvements fixation immédiate +++ en glutaraldéhyde

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Taille des prélèvements pour MO et ME

57 Comparaison entre un bloc de paraffine et un bloc d’épon

Microscopie électronique à transmission TEM : transmission electron microscopy

desmosome

myopathie à la chloroquine 58

Microscopie électronique à balayage (SEM : scanning electron microscopy))

ostéoporose

os normal

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Le compte rendu d’anatomie pathologique • demande d’examen (=prescription) • nom, prénom, date de naissance, sexe, siège de la lésion, aspect macroscopique endoscopique, radiographique • renseignements cliniques et • traitement (chimiothérapie, hormones, …) • ATCD et antériorités anapath • motif (s) de la demande 60

Le pathologiste et la santé publique - dépistage : lésions précancéreuses & cancer du col utérin - banque et recueil de données

Frottis du col utérin

Cancer in situ du col 61

Les coûts Les examens d’ACP sont parmi les moins chers et les plus informatifs sur le plan diagnostique. (cf indispensable en cancérologie avant tout traitement) Rôle majeur du pathologiste en oncologie 62