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HIPNOSIS Y ESTRÉS Guía para profesionales

PETER J. HAWKINS

HIPNOSIS Y ESTRÉS Guía para profesionales

BIBLIOTECA DE PSICOLOGÍA DESCLÉE DE BROUWER

Título de la edición original: HYPNOSIS AND STRESS A Guide for Clinicians © 2006, John Wiley & Sons, Chichester, West Sussex, England Traducción: Jasone Aldekoa

© EDITORIAL DESCLÉE DE BROUWER, S.A., 2007 Henao, 6 - 48009 Bilbao www.edesclee.com [email protected]

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Impreso en España - Printed in Spain ISBN: 978-84-330-2175-5 Depósito Legal: BI-2275/07 Impresión: RGM, S.A. - Bilbao

Índice

Sobre el autor ..................................................................................

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Prólogo ............................................................................................ 11 Prefacio ............................................................................................ 15 Reconocimientos.............................................................................. 23 1. Contextualizaciones .................................................................. 25 2. Hipnosis y Estrés ...................................................................... 59 3. La sesión de hipnosis: Cuestiones clínicas.............................. 99 4. Fortalecimiento del ego ............................................................ 135 5. Enfoques hipnoanalíticos ........................................................ 159 6. Tratamiento de problemas específicos (1) .............................. 209

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7. Tratamiento de problemas específicos (2) .............................. 271 8. Niños y familias ........................................................................ 313 Epílogo ............................................................................................ 345 Índice de materias .......................................................................... 349 Relación de guiones clínicos de hipnosis ...................................... 353 Bibliografía ...................................................................................... 357

Sobre el autor

Peter Hawkins fue director fundador y actualmente es Presidente de la Escuela Europea de Psicoterapia. Es también profesor visitante de hipnosis y psicoterapia en el centro ISMAI en Portugal. Durante los últimos 30 años Peter Hawkins ha impartido numerosos cursos sobre hipnosis y psicoterapia en multitud de países y en la actualidad imparte cursos para profesionales en Italia, España y Portugal. Es autor de numerosos volúmenes y artículos sobre hipnoterapia, que han sido traducidos a diversos idiomas entre los que se encuentran el ruso, el chino, el griego y el español. Es también Co-Director de dos Institutos Ericksonianos, en Madrid (España) y Oporto (Portugal) y miembro del Equipo de Redacción del European Journal of Clinical Hypnosis. Durante su carrera profesional ha dirigido multitud de proyectos de la Unión Europea sobre psicología de la salud y psicoterapia en Rumania, Uzbekistán y países de Europa del Este. Con frecuencia lo encontramos entre los ponentes de conferencias y talleres internacionales.

Prólogo

Se diría que el Dr. Hawkins se adhiere a la proposición de Hipócrates según la cual: “Nada debería omitirse en un arte que interesa al mundo entero, un arte que puede ser beneficioso para aliviar el sufrimiento humano y que no pone en riesgo ni la vida ni el bienestar humano”. De hecho, la hipnosis, cuando la aplican adecuadamente los profesionales experimentados, puede ser muy beneficiosa para muchos humanos sufridores y puede mejorar el bienestar global. No existen pruebas de que la hipnosis sea perjudicial para la vida humana. Es cierto que durante años se ha concebido erróneamente la hipnosis; sin embargo, a pesar de las controversias que la rodean, durante la segunda mitad del siglo XX se ha producido un renacimiento de interés por el estudio científico y las aplicaciones clínicas de la hipnosis. El Dr.Hawkins ha dedicado muchos años al estudio científico y a la aplicación de la hipnosis, así como a la docencia en universidades. Ha viajado por todo el mundo para participar en congresos científicos y para enseñar el arte y la ciencia de la hipnosis; ha presentado ponencias, ha dirigido seminarios y ha demostrado la aplicación de la hipnosis a estudiantes licenciados y doctorados en psicología, y

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también a psicoterapeutas, médicos y otros profesionales sanitarios. Ha visitado la mayoría de los países europeos, desde Irlanda hasta Portugal y España, desde Europa Central hasta Finlandia, así como Italia y Grecia. También ha impartido esta ciencia en los Balcanes, en Asia Central, Norteamérica y el Lejano Oriente. El Dr. Hawkins ha coordinado muchos programas europeos interuniversitarios sobre terapias psicológicas y es cofundador de la Escuela Europea de Psicoterapia. A solicitud de sus colegas griegos, preparó una introducción a la hipnosis clínica que fue publicada en Grecia y muy bien acogida por la comunidad científica y por los demás lectores de este país. Aunque este libro esté destinado a los profesionales y, especialmente, a los profesionales interesados en la psicoterapia, puede ser útil e iluminador para el lector sofisticado y para cualquier persona interesada en los procesos de curación. En el libro, el Dr. Hawkins presenta con gran habilidad, tanto para el neófito como para el experto, una integración de enfoques tradicionales basados en la sugestión con los enfoques más facilitadores de Erickson y Rossi, que condujeron a nuevas visiones y aprendizajes. Presenta técnicas hipnóticas sofisticadas y útiles para la inducción y el manejo de una variedad de problemas relacionados con el estrés y subraya también la importancia de las metáforas y del relato de historias, porque éstos pueden facilitar el rapport, estimular la actividad inconsciente y permitir al individuo desarrollar una mayor sensación de auto-estima y bienestar. Los seis estudios de caso y la riqueza de los guiones incluidos en el libro son de especial interés porque representan diferentes enfoques terapéuticos para problemas específicos y ofrecen al profesional muchas ideas útiles, entre otras, sobre el fortalecimiento del ego, el manejo y la motivación de la catarsis, el hallazgo de recursos internos, el manejo del estrés, el control del dolor, el tratamiento de problemas sexuales o de sueño, de enuresis o del trastorno por estrés postraumático. A lo largo de todo el libro se subraya el valor de la hipnoterapia para el manejo del estrés, en la medida en que éste se relaciona con una amplia gama de problemas. Evidentemente, todos los

PRÓLOGO

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problemas comentados se relacionan con el estrés, y todos ellos han sido cuidadosamente seleccionados para demostrar enfoques psicoterapéuticos apropiados. Es particularmente interesante la referencia del Dr. Hawkins a la psiconeuroinmunología, así como la presentación que hace de pruebas científicas contemporáneas que relacionan el estrés con el sistema inmunológico. El autor se centra y contempla cuestiones importantes que normalmente suelen ser pasadas por alto o ignoradas en otros libros sobre hipnosis. Entre estas cuestiones se incluyen el manejo de la catarsis y los factores curativos de la psicoterapia. Defiende con convencimiento el punto de vista según el cual cada individuo dispone del potencial para implicarse en la búsqueda inconsciente y en el uso de recursos y capacidades inconscientes para resolver sus problemas. La respuesta al problema se halla en el propio individuo. El terapeuta actúa sólo como facilitador, cuyo rol consiste en animar al individuo a renunciar a su papel de paciente y en ayudar al individuo a descubrir y hacer uso de las potencialidades internas adoptando un rol activo en su propio tratamiento. Los profesionales experimentados también hallarán en este libro material muy apropiado que les permitirá acceder a insights y utilizar sus propios recursos creativos en su trabajo terapéutico. Debería mencionarse que la revisión de la literatura que ha realizado el Dr. Hawkins es completa y actualizada. Cubre importantes aspectos teóricos y debates así como informes y artículos interesantes e iluminadores sobre el trabajo clínico y experimental. Debería elogiarse su interés por examinar la idoneidad y validez de diferentes intervenciones terapéuticas porque ello ayuda a disipar cualquier malentendido sobre las posibilidades y limitaciones inherentes a la hipnosis. Un enfoque tan crítico es fundamental no sólo para el estatus científico de la hipnosis sino también para los terapeutas que deseen evaluar y/o aplicar intervenciones fiables y efectivas en sus prácticas clínicas. Aunque el autor se refiera ampliamente a estudios científicos cuantitativos a fin de apoyar la aplicación de intervenciones hipnóti-

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cas efectivas, cuestiona la deificación y el empleo exclusivo de tales enfoques unilaterales, especialmente en la investigación psicoterapéutica. Subraya las ventajas derivadas de la aplicación de modelos de investigación cualitativa, cuyo estilo es predominantemente hermenéutico o interpretativo, porque tales modelos contemplan acciones y experiencias subjetivas del paciente en un contexto colaborador con el terapeuta. Aún así, reconoce el papel contemporáneo de ambos enfoques y anima a los profesionales a utilizar tanto los métodos de investigación cuantitativa como cualitativa para evaluar el trabajo terapéutico. Muchos de nosotros hemos atestiguado y nos hemos sentido impresionados por el uso eficaz que el autor hace de la hipnosis con procedimientos psicodinámicos y catárticos al ayudar a los pacientes a descubrir e iluminar el origen de acontecimientos y experiencias traumáticas. En su trabajo terapéutico, el Dr.Hawkins demuestra también el empleo efectivo de un enfoque técnicamente integrador para el tratamiento de una amplia variedad de problemas relacionados con el estrés. Considero que el lector de este libro logrará captar la ingenuidad del autor y obtendrá una visión más idónea del fundamental papel que puede desempeñar la hipnosis moderna en manos de un profesional experto. Dr. Nikitas Polemikos Profesor de Psicología, Universidad de Aegean, Grecia.

Prefacio

No pretendo ser un experto en jardinería, aún así sé que la cuidadosa y atenta preparación del suelo y de la flora joven puede dar lugar a plantas mucho más sanas. Es preferible sembrar las semillas en un ambiente protegido en el que exista un equilibrio apropiado de los constituyentes de la tierra y donde el acceso al agua y al calor sean óptimos. Cuando las condiciones son las correctas, la semilla germina y de la tierra surge un pequeño brote. A medida que las lluvias primaverales riegan la joven planta y progresivamente ésta disfruta de los primeros soles estivales, crece y se fortalece y, con el tiempo, brotan pequeños capullos que llegarán a florecer. Según transcurre el verano las frutas maduran, cambiando su color de verde a amarillo y después a rojo, y, en algún momento, caen al suelo donde las semillas germinarán una vez más y florecerán en un suelo rico. De este modo comienza una vez más el proceso de crecimiento, a medida que el invierno se convierte en primavera, y la primavera en verano, y el verano en otoño y en invierno, una vez más –un ciclo continuo cuyas modificaciones suelen ser, a menudo, imperceptibles. Es el mismo lugar y sin embargo constituye un lugar diferente en el tiempo y en el espacio y en la evolución.

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Este libro va dirigido, en primer lugar, a profesionales en activo (psicólogos, médicos, dentistas, terapeutas y psicoterapeutas) y no trata de debatir las teorías actuales sobre hipnosis, aunque se destine la atención necesaria a las bases teóricas de las intervenciones y a las cuestiones de investigación. A fin de ser útil para el profesional que comienza a aprender las técnicas hipnóticas, se presentan una serie de “guiones clínicos” a lo largo del texto, no sólo para inducir al “trance” sino para las consiguientes intervenciones clínicas. Sin embargo, debería mencionarse que estos guiones abreviados no deben ser necesariamente seguidos al pie de la letra. Han de ser utilizados como “plantillas” para construir intervenciones innovadoras y, normalmente, más prolongadas que sean las idóneas para los pacientes y sus problemas. Los hipnoterapeutas expertos aprenden a confiar rápidamente en la creatividad de su propio “terapeuta interno”, así como a recurrir al “paciente como terapeuta”. Por ello, tras un tiempo, se espera que el usuario olvide completamente los guiones y se limite a “hacer terapia” de un modo similar a los músicos que improvisan y se limitan a “interpretar la música desde su corazón”. Con todo, las improvisaciones de los músicos se basan en el conocimiento racional de las estructuras y técnicas musicales, juntamente con muchas horas de experiencia. En consecuencia, implícitamente se reconoce que no existe un modo estándar de practicar la hipnoterapia y, por lo tanto, es imposible escribir un manual de “auto-aprendizaje” para los profesionales o los pacientes. El principal objetivo de este texto es estimular las creatividades e imaginaciones internas de los profesionales de modo que sean más capaces de asistir a sus pacientes a emplear sus propios recursos para hallar soluciones a sus problemas relacionados con el estrés. Sin embargo, debería subrayarse que el entrenamiento adecuado en psicoterapia es un prerrequisito para la práctica de la hipnosis, independientemente de que el profesional sea un psicólogo, un médico, un psiquiatra, un dentista o un asistente social. A la luz de esta afirmación, se ofrece una atención considerable al comentario de temas que con excesiva frecuencia se ignoran en libros sobre

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hipnosis; por ejemplo, el manejo de la catarsis, y la importancia de los factores curativos de la psicoterapia. En el contexto de las intervenciones clínicas, se ha realizado un esfuerzo por adoptar una perspectiva integradora y holística que combine los enfoques tradicionales con el ericksoniano. Aunque son pocos los estudios “científicos” que defienden muchas de las intervenciones clínicas propuestas, puede afirmarse que son clínicamente válidas porque los pacientes, con frecuencia, mejoran sin saber por qué lo hacen. Con todo, está aumentando la cantidad de estudios que defienden la eficacia de la hipnosis clínica y en el texto se incluyen las referencias oportunas a las investigaciones más recientes existentes. El enfoque para la práctica de la hipnosis que se ha adoptado en este libro, tanto dentro de la psicoterapia como en contextos médicos más tradicionales, trata de aplicar un principio democrático y recíproco que implica la elección y auto-determinación, marco dentro del cual el paciente y el terapeuta trabajan conjuntamente para hallar soluciones. Este punto de vista promulga la idea de que los pacientes disponen de recursos conscientes e inconscientes pero requieren de la asistencia cuidadosa de un facilitador que les ayude a “cantar la canción”. Implica también que los individuos participan en su propia “enfermedad” y, por consecuencia, en su propia salud, a través de la combinación de factores mentales, físicos y emocionales. La influencia del trabajo de Erickson y Rossi es evidente en todo el libro, aunque es importante reconocer que la teoría, práctica e investigación extraídas de la psicoterapia genérica también constituyen una contribución significativa. Sin olvidar que los aprendizajes experienciales aportados por mis pacientes y estudiantes durante muchos años de práctica como hipnoterapeuta han sido extremadamente significativos en el desarrollo de los protocolos clínicos. Algunos de los casos ejemplificadores presentados en el libro tuvieron lugar en una única sesión de demostración durante un seminario. Las demostraciones realizadas frente a un grupo de profesionales constituyen un contexto excelente para la hipnosis clínica, del mismo modo que la práctica privada frente a un público es también

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inherentemente estimulante e interesante. Mesmer debió haber reconocido este hecho mientras ejecutaba sus “milagros” curativos frente a un grupo. Sin embargo, también debería señalarse que la mayoría de los pacientes que padecen problemas vinculados con el estrés, a menudo con complejos historiales, suelen requerir más de una sesión y, con frecuencia, bastantes. Hasta la fecha no se han propuesto prescripciones relativas al número de sesiones requeridas para problemas específicos, porque son demasiadas las variables intervinientes que se relacionan con el paciente, el problema, el contexto general y la estrategia global de tratamiento. Cada profesional individual, en colaboración con el paciente, es el más idóneo para determinar el número de sesiones, su frecuencia y duración a incluir en un contrato inicial, así como el número y frecuencia de los “seguimientos”. En definitiva, la terapia requerirá “la duración que necesite” recordando que “no se puede ganar siempre”. Erickson (1977) lo resume del siguiente modo: Debes hacerlo lentamente, debes hacerlo gradualmente, y debes hacerlo según el orden en el que el paciente lo asimile. Cada día se necesitan cierto número de calorías, pero no las ingieras todas en el desayuno; si lo haces, sufrirás molestias gástricas. Las distribuyes y no te las comes en un único bocado. Las ingieres en múltiples bocados. Con la psicoterapia se procede de un modo similar, como te diría alguien que disponga de formación analítica. Te introducirás lenta, fácil y suavemente en las cuestiones. En la psicoterapia hipnótica afrontas todo tan lenta o rápidamente como el paciente pueda soportar el material. (p. 20).

El título Hipnosis y Estrés es tan inclusivo que se hubiera podido cubrir casi todo el campo de la hipnosis clínica, lo que hubiera convertido el libro en un tomo inacabable. Se podría decir que cualquier problema psicológico o físico que refleja la condición humana dispone de un elemento de estrés en lo que respecta a la etiología, el manejo, los exámenes diagnósticos, la espera y recepción del diagnóstico, el tratamiento o el temor a las recaídas. Jung (1938/1969) nos recordaba esto de un modo bastante irónico cuando escribió:

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Podrías decir, pongamos por caso, que la vida es una enfermedad con un pronóstico muy malo: persiste durante años, para concluir con la muerte; o que la normalidad es un defecto constitucional general; o que el hombre es un animal con un cerebro fatalmente aumentado. Este tipo de pensamiento es la prerrogativa de quejas habituales propias de las malas digestiones. (pp. 64-105).

Los aspectos comentados y los problemas relacionados con el estrés descritos han sido seleccionados fundamentalmente porque son el reflejo de mi propio trabajo clínico con pacientes durante un período de más de tres décadas. Evidentemente hay omisiones con respecto a problemas y cuestiones específicas (p.ej. adicciones, problemas cardiovasculares), pero espero haber incluido suficientes pautas que puedan permitir al profesional hacer uso de la hipnoterapia con sus propios pacientes. Aunque el texto no pretende ser una guía clínica completa que sustituya lo que los profesionales ya estén realizando, espero que les permita ser expertos más creativos e intuitivos en sus propias esferas. A lo largo del libro al individuo que es hipnotizado o comentado en el contexto de un problema nos referimos como al paciente. En principio, el empleo del término “paciente” frente al término menos peyorativo de “cliente” puede parecer que se contrapone con la posición fenomenológica-humanista global previamente descrita. Sin embargo, muchas de las sintomatologías contempladas y las intervenciones sugeridas son igualmente relevantes tanto para los médicos como para los terapeutas o psicólogos, aunque estos últimos preferentemente emplean el concepto “cliente”. Además, los “pacientes” son considerados como responsables de su propia salud y de sus vidas. Evidentemente, uno de los principios fundamentales del enfoque filosófico global es la auto-hipnosis y la auto-determinación. Recientemente paseaba por el puerto viejo de Chania, en Creta, cuando advertí el siguiente mensaje escrito en uno de los muros de la parte vieja de la ciudad: “Sólo estoy seguro de saber una cosa. Lo que sé es que no sé nada”. Esta afirmación, que estaba escrita en griego moderno, es una paráfrasis de la vieja sentencia atribuida a Sócrates.

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Me parece que ésta puede ser una actitud apropiada para todos los psicoterapeutas tanto antes de su entrenamiento como después de él. Tras una vida entera dedicada a practicar terapia sigue siendo verdadera, porque entonces uno reconoce incluso más los límites de su propio conocimiento. El entrenamiento en psicoterapia no concluye nunca. Espero que este libro aporte información que permita a los profesionales ser mejores “técnicos”, pero sobre todo a ser profesionales más creativos, compasivos y éticos, capaces de hacer uso de sus inspiraciones y recursos internos para asistir en la facilitación del proceso curativo del paciente. A medida que lees o consultas este libro probablemente percibirás contradicciones, paradojas, incoherencias, confusiones, repeticiones y cuestiones para las que no encuentres respuestas. Obviamente se puede decir que el libro es una metáfora del modo en que se organiza nuestra propia vida personal y el mundo en general. Esta aseveración es también aplicable al campo de la psicoterapia y la hipnoterapia. En algunas circunstancias, como todos los “artistas”, reconocemos que nuestra inspiración y creatividad interna no fluye, que carecemos de la improvisación creativa y que la innovación y espontaneidad están en un estado inactivo. En esos instantes nos puede apetecer abandonarlo todo y convertirnos en conductores de camiones de larga distancia, tomarnos unas vacaciones o simplemente no hacer nada. Quizá esto es algo bueno, ser capaz de reconocer que no somos dioses y no podemos caminar sobre el agua, que no podemos facilitar el proceso curativo de todos los pacientes. Tomarse un tiempo para evadirse de lo que, a la postre, es una tarea muy estresante, es algo muy valioso, porque si no cuidamos de nosotros mismos, ¿quién lo va a hacer? Un tiempo de restablecimiento, un diván sobre el que relajarnos puede favorecer que la inspiración vuelva a fluir desde nuestro corazón, que puede ser, pero que no podemos forzar. En algún instante futuro, antes o después, la creatividad volverá a fluir del mismo modo que brotan las notas improvisadas del músico o las palabras de poeta. Sin embargo, mientras suceda esto, mientras esperamos que la pasión se restablezca y fluya una vez más, podemos

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seguir siendo “técnicos” psicoterapeutas que hacemos uso de las técnicas de nuestro repertorio, lo que también será de considerable beneficio para nuestros pacientes. Soy de la opinión de que todos los terapeutas, en algún momento, deberían considerar la posibilidad de retirarse de la profesión por efecto de los sentimientos de cansancio o simplemente porque sientan que su trabajo terapéutico es satisfactorio pero básico, carente del don especial y de la creatividad. Si nunca te has sentido así, quizá deberías abandonar la profesión o, alternativamente, tratar de caminar por encima del agua. Por favor, ¡hazme saber si te mojas o no! Hace una década escribí: Me gustaría sugerir que el empleo de la hipnosis en la atención sanitaria está vigente y es favorable. Dispone de un pedigrí bien establecido, que no siempre ha sido reconocido. Cuenta con una reputación maliciosamente fundamentada, que se sigue promulgando a través de los medios populares de comunicación y también, desafortunadamente, a través de algunos departamentos de psicología y escuelas médicas. Existe un debate teórico muy floreciente y una gran cantidad de informes sobre trabajo clínico y experimental. Pero es imprescindible que tanto los psicólogos como los médicos académicos y practicantes participen en este debate mediante la investigación empírica y clínica sostenida, tanto cuantitativa como cualitativa y que las instituciones introduzcan el estudio de la hipnosis en su currículo. (Hawkins, 1994a, p. 6).

Estas afirmaciones siguen teniendo vigencia en la actualidad. Durante la última década se ha publicado una cantidad considerable de artículos de investigación y estudios clínicos y la mayoría de los mismos han sido contemplados en este libro. Sin embargo, es tal la riqueza del material publicado que sólo se han citado los más relevantes. Estoy convencido de que hay omisiones, pero espero inspirar al lector para que las detecte y las resuelva, y para que sigua actualizándose con futuras publicaciones. Esto, por supuesto, es parte del proceso de desarrollo profesional continuo.

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Deseo una larga vida de esfuerzos creativos y divertidos a todos los estudiantes de hipnosis clínica y a los profesionales expertos que lean este libro. Peter J. Hawkins ISMAI, Instituto de la Universidad de Maia, Portugal

Reconocimentos

Mencionar a todas las personas que han contribuido a las ideas e inspiración que subyace a este libro requeriría, en sí, un libro completo. Sin embargo, me siento obligado a agradecer de forma especial a algunas personas. Judith, mi esposa, por su paciencia y comprensión, y a los siguientes colegas que han creado, para mi disfrute, los contextos estimulantes para comentar y diseminar mi trabajo sobre hipnoterapia: Antonio Capafons, José Góngora, Agostinho Almeida y el Grupo de Hipnosis ISMAI en Portugal, Ana Almeida, Richard Page, Joannis Nestoros, Nikitas Polimikos, Eleanor O’Leary, Adriana Baban, Marcella Matucci y el Grupo de Hipnosis de Roma, Jarl Wahlstrom, Geoff Graham, Filippo Petrucelli, Guillem Feixas y el Grupo de Hipnosis de Barcelona, Ana Paula Relvas, Laura Barnaby, Juan Abellán y los estudiantes de hipnosis de Castellón en España. Mis más sinceras gracias a todos los estudiantes y profesionales que han participado en mis cursos a lo largo de todo el mundo, en Rusia, China, Asia Central y la mayoría de los países europeos, porque es de ellos de quien he aprendido todo lo que sé. Por último, aunque no por eso de menos valor, un tributo a todos mis pacientes de quienes he aprendido la mayor parte de lo que sé sobre psicoterapia.

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Contextualizaciones

Un hombre llegó una noche a un bar y aparcó su coche en la acera próxima. Entró al local, bebió multitud de tragos y salió del mismo un par de horas después. Caminó hasta su coche y buscó las llaves en los bolsillos de la chaqueta y del pantalón, pero no podía encontrarlas, en consecuencia comenzó a mirar alrededor del coche y de la acera. Un policía advirtió su presencia, se le aproximó y le preguntó que qué hacía, a lo cual el hombre replicó que se limitaba a buscar las llaves perdidas. El policía con actitud muy amable le ofreció ayuda y ambos comenzaron a buscar las llaves. Tras un rato de búsqueda, y sin que las llaves hubieran aparecido aún, el policía preguntó al hombre si estaba seguro de haber perdido las llaves en un lugar particular. El hombre le replicó que no había perdido las llaves en la proximidad del coche sino entre unos arbustos que estaban a unos metros de distancia. El policía reaccionó con sorpresa y algo de enfado porque había desperdiciado un tiempo considerable buscando las llaves. “¿Entonces, por qué estamos mirando aquí?” preguntó el policía, a lo que el hombre replicó: “¡Porque aquí hay más luz!”.

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Introducción Las intervenciones clínicas que aplican los psicoterapeutas suelen derivarse, al menos en alguna medida, de las creencias teóricas y filosóficas que sostienen, juntamente con los aprendizajes importantes que han desarrollado a partir de su experiencia en el trabajo con pacientes. Esto conduce algunas veces a cierto grado de inflexibilidad, donde el locus de intervención se localiza más en la escuela o creencia a la que se adhiere el terapeuta que en los pacientes mismos. El “mapa” o “historia” se presenta como la visión del campo en ese momento –por ejemplo, la hipnoterapia– y la construye el terapeuta a partir de su formación y la lectura de libros o revistas que presenten investigaciones contemporáneas. Sin embargo, en el contexto de la psicoterapia es controvertido decidir en qué consiste la investigación “buena” (Salmon, 1983; Murcott, 2005), como se comentará más adelante. Por ello, lo más probable es que el “mapa no constituya el territorio”. En otras palabras, siempre existen vías alternativas para construir la realidad clínica. El enfoque adoptado en este libro se genera, esencialmente, alrededor del concepto de “utilización” y cuyo punto de partida es el paciente en lugar de las “historias” o los marcos teóricos y filosóficos. También debería reconocerse que los terapeutas no siempre pueden actuar a partir de la reflexión y la deliberación, y que gran parte de su contribución a la sesión terapéutica suele consistir en intervenciones espontáneas e intuitivas basadas en la utilización de las conductas verbales y no verbales del paciente. Sólo una vez concluida la sesión puede extraerse el sentido teórico de las intervenciones. Aunque el énfasis de este libro se halle en el desarrollo de enfoques clínicos en hipnoterapia, es fundamental reconocer la importancia de los aspectos contextuales de la psicoterapia en general y de la hipnoterapia en particular. Las restantes páginas del presente capítulo se destinarán al examen de los principales contextos en los que se practica la hipnosis clínica.

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El contexto político Aunque el énfasis de la hipnoterapia se halle en el cambio personal –por ejemplo, en el manejo del estrés y sus consecuencias psicosomáticas– es importante reconocer las dimensiones políticas de la psicoterapia. Para empezar se podría decir que la hipnoterapia y la psicoterapia son actividades políticas en la medida en que se reconozca la relación de poder que se define tanto implícita como explícitamente entre los profesionales y sus pacientes. El reconocimiento del paciente como ser humano racional, inteligente y creativo con capacidad de hallar soluciones para sus problemas repara la perspectiva médica convencional según la cual el profesional dispone de todas las respuestas. La tendencia del profesional a aconsejar, prescribir, asesorar, diagnosticar, interpretar y analizar, aunque algunas veces sea apropiada, no debería ser efectuada de forma compulsiva siguiendo la máxima “el doctor es quien sabe”. Tal y como manifiesta elocuentemente Heron (1998a): El diagnóstico, clasificación, interpretación, análisis, evaluación –un modo inacabable de pinchar e incitar intelectualmente al cliente– es el recurso preferente del ayudante para mantener convencionalmente a raya y reprimidas las angustias del cliente y, sobre todo, para mantener las propias angustias del ayudante firmemente atrancadas, de modo que la cuestión de la competencia catártica del ayudante en ningún momento se convierta en el punto de mira. Un diagnóstico al día mantiene a raya la angustia. El ayudante y el cliente están atrapados en las distorsiones complementarias y, consecuentemente, sostenidos sin lo que originalmente fue establecido desde su interior. (p. 10)

El punto de vista adoptado en este libro consiste en que los pacientes disponen de las respuestas para sus problemas, pero que la actualización de tales potenciales requiere, a menudo, asistencia profesional. Aún así, esta perspectiva no modifica el hecho de que, algunas veces, se requieran algunas intervenciones sociales o médicas extrínsecas. Tampoco se suscribe a ninguna idea que implique que los mé-

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todos de hipnoterapia y desarrollo personal constituyan la panacea para el cambio positivo. Con todo, como manifiesta Madanes (2001) “La terapia posibilita verbalizar lo inaceptable. La terapia es cambio y rebelión” (p. 23). Un corolario importante del punto de vista que defiende que el paciente dispone de recursos para hallar soluciones a sus problemas, consiste en que éste puede aprender “a hacerlo por sí mismo”. Enseñar auto-hipnosis al paciente es uno de los aspectos más significativos de la política de la hipnoterapia, porque transfiere el poder desde el profesional al paciente. Constituye un profundo acto de desprofesionalización, que reconoce la calidad esencial de los seres humanos de ser auto-directivos y de poseer el control de sí mismos. En la actualidad se confía cada vez más en que los individuos participan en su propia (enfermedad) salud en un grado considerable, y una vez que lo reconocen pueden ser motivados a participar de forma significativa en su propio “tratamiento”. A menudo, los profesionales de la salud, incluidos los psicólogos, médicos y terapeutas, minan el potencial de las personas para manejar sus propias vidas de un modo personal y autónomo. Esto puede reducir a las personas al estatus de “consumidoras” pasivas que dejan de tomar parte en su propio tratamiento y curación, un proceso al que Illich (1975) se refería como “yatrogénesis estructural”. Debería admitirse que la relación entre el terapeuta y el paciente se define implícitamente (es decir, políticamente). Bannister (1983) afirma sucintamente este hecho en el siguiente párrafo: La psicoterapia sucede dentro del contexto de una institución (con o sin muros) y la institución se produce en el contexto de una sociedad. De esto se deriva que, en psicoterapia, los temas políticos de la institución y de la sociedad, sus estructuras de poder, son inmanentes. Los terapeutas y los clientes nadan en aguas políticas. (p. 139).

Bannister defiende que la relación doctor-paciente es el estilo más tradicional de relación y se corresponde con el modelo médico implícito en la psiquiatría. Sin embargo, el paciente suele ver al terapeuta como persona importante y significativa sobre la que desarrolla una

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transferencia positiva. Con todo, la alianza terapéutica puede verse positiva o negativamente influida por el estatus social del terapeuta, su aspecto físico (altura, peso, atuendo, expresión facial), por el mobiliario del despacho (p.ej. diván psicoanalítico), por la terapia frente a frente, por los cuadros, plantas, diplomas enmarcados, etc. Aunque muchos de los ejemplos presentados en este libro sugieren enfoques que asisten al paciente a buscar soluciones para su estrés individual, se reconoce que muchos de los problemas son el resultado de situaciones políticas más amplias; por ejemplo, la pobreza, la geografía, la educación, la vivienda, el racismo, el sexismo, la delincuencia callejera, la inseguridad en el trabajo, las deudas, la falta de procesos democráticos percibidos, la centralización en la toma de decisiones, etc. Muchos “consumidores de terapia” necesitan ayuda material en lugar de, o juntamente con, la psicoterapia. Su angustia se vincula más estrechamente a situaciones ambientales que a profundos anhelos o insatisfacción internos. Los pacientes, aún así, no son víctimas pasivas del determinismo psicológico o político, sino agentes del mundo social. Evidentemente, en esto existe una gran paradoja porque la experiencia psicoterapéutica sugiere que los individuos son coectáneamente responsables de sus actos y, sin embargo, incapaces de justificarlos a un nivel personal. Esta perspectiva justifica un enfoque que conlleve tanto las dimensiones personal como la política (Halmos, 1978). Pirsig (1974), en su libro El Zen y el Arte para el Mantenimiento de una Moto, lo afirma expresamente del siguiente modo: Los programas de naturaleza política son importantes y son también productos de calidad social que sólo pueden ser efectivos si la estructura subyacente de valores sociales es la correcta. Lo valores sociales son los idóneos sólo si el individuo los considera correctos. El lugar para mejorar el mundo es, en primer lugar, nuestro propio corazón y cabeza y manos, y después trabajar en el exterior. (p. 121).

Los terapeutas disponen de suficientes destrezas para ayudar al individuo a manejar el estrés así como algunas consecuencias psico-

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somáticas y conductuales, pero normalmente no suelen estar en una posición que les permita actuar como agentes de cambio político. Es fundamental que reconozcan las limitaciones de sus intervenciones profesionales y colaboren con otros profesionales sanitarios, trabajadores sociales y políticos para promover el cambio tanto a nivel personal como político. Los individuos necesitan manejar satisfactoriamente su estrés personal a fin de evitar consecuencias negativas. Sin embargo, existen también importantes motivos económicos. Tanto en Europa como en Estados Unidos, cada año se pierden muchos millones de días laborables a consecuencia del estrés. El estrés laboral puede ser también motivo de graves riesgos de litigio para todos los empresarios y organizaciones, lo que también puede ser muy costoso. En consecuencia, las organizaciones disponen, juntamente con las obvias consideraciones éticas y humanitarias, de fuertes razones económicas y financieras para manejar y reducir el estrés laboral.

El contexto personal Se reconoce que la psicoterapia es una tarea muy exigente y estresante que puede conducir a “quemarse” y de ello se derivarán los problemas psicosomáticos consiguientes. Madanes (2001) sostiene que muchos terapeutas acaban sintiéndose limitados por emociones negativas como la ira, la frustración, el miedo, la decepción y la indefensión. Ella aboga por el cultivo de emociones positivas como el amor, la gratitud, la curiosidad, la compasión, la determinación, la flexibilidad, la confianza, la vitalidad y el deseo a contribuir. Debería recordarse que los terapeutas llevan una vida muy similar a la de sus pacientes en el sufrimiento, en los problemas de salud y, al final, en la muerte. En consecuencia, es esencial que los terapeutas desarrollen modos para permanecer “sanos” y seguir funcionando a nivel óptimo. Si no proceden así, su salud sufrirá y serán incapaces de dar a sus pacientes el servicio que requieren.

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El bienestar psicológico del terapeuta puede mantenerse y fortalecerse mediante, por ejemplo, el desarrollo de redes de apoyo entre profesionales. Éste es un método de desarrollo personal usado por el autor en cursos de formación en psicoterapia e hipnosis clínica organizados para profesionales. La co-terapia (Heron, 1998b) es un método de terapia auto-dirigida que permite al terapeuta manejar el estrés de su vida diaria con la cooperación de un grupo de apoyo de su gremio. De este modo se mantiene un grado de salud psicosomática. Aún así, la co-terapia, terapia cooperativa o terapia dual no equivale a la supervisión. Todo terapeuta debería poder acceder a una supervisión regular (Clarkson, 1996), de alguien diferente a su co-terapeuta. En este mismo orden, la co-terapia no es lo mismo que la terapia no recíproca, porque ésta es de “dirección única” y normalmente suele efectuarse con fines financieros/económicos. A fin de convertirse y seguir siendo un terapeuta efectivo, también se requiere de dos elementos de equipamiento esenciales: un diván y una papelera. Un diván es un mueble muy valioso para el terapeuta que puede ser usado para: • Tumbarse cuando uno esté exhausto, cuando se esté agobiado o no se sepa relativizar –para relajarse, para restablecerse, para meditar, para efectuar auto-hipnosis y curación psicofisiológica, para recibir un masaje. • Para retirarse cuando pensemos que ya lo sabemos todo– para saber prescindir de nuestras asunciones. • Para la co-terapia –para elaborar el estrés (histórico/actual) de nuestras propias vidas; para soñar sobre nuestras esperanzas y aspiraciones, para celebrar nuestros logros y fortalezas; para validar a compañeros y colegas (ellos también necesitan alabanzas y ánimos); para elaborar nuestro propio dolor, sentimientos de impotencia, ansiedades existenciales, preocupaciones sobre la enfermedad, incapacidad, senilidad, vejez, muerte, etc. La papelera permite a los terapeutas eliminar todas sus asunciones sobre los pacientes que atienden, juntamente con las teorías y téc-

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nicas que les impiden estar co-presentes con los pacientes, a fin de garantizar el máximo rapport y empatía. Tales explicaciones relativas a las conductas, pensamientos y sentimientos de nuestros pacientes, así como de los propios, representan sólo una verdad parcial. Constituyen las “historias” a través de las cuales tratamos de dar sentido a los problemas de nuestros pacientes. La psicoterapia puede definirse como un tema en el que nunca sabemos de qué hablamos, ni si lo que decimos es verdad o no, ni si lo que hacemos funciona o no. En otras palabras, los paradigmas (historias) que empleamos constriñen nuestras visiones y, por lo tanto, el potencial de nuestra efectividad terapéutica, y consecuentemente el funcionamiento del paciente. Cuando sabemos qué debería estar haciendo/experimentando el paciente con respecto a unos modelos sociales/evolutivos normativos, entonces tendemos a “luchar” para comprender qué ocurre y luchamos también para determinar resultados terapéuticos específicos. En la “no lucha” el terapeuta no necesariamente abandona al paciente a su libre albedrío, sino que hace uso de lo que ocurre. Lo que conlleva permanecer co-presente con el paciente –atendiendo, sosteniendo, empatizando, tocando, desafiando, confrontando, permitiendo, informando, enfatizando, abreviando, riendo, etc. Al estar co-presentes con el paciente nosotros estamos en su compañía mientras se halla sumergido en el proceso de renacimiento autónomo, definiendo éste último en términos de funcionamiento potencial del individuo. Al participar en nuestro rol de “partera”, satisfacemos las tres necesidades psicológicas de todos los seres humanos: la necesidad de ser queridos, respetados y atendidos como individuos únicos; la necesidad de comprender lo que está sucediendo en nuestras vidas (incluido el funcionamiento físico) y la necesidad de auto-dirigirse y disponer de la sensación de control sobre nuestras propias vidas (Heron, 1998a). Cuando el terapeuta está co-presente con el paciente se producen cambios festina lente (literalmente apresurarse lentamente) sin que el paciente ni el terapeuta traten de hacer nada ni provocar nada. ¡Recordemos a la tortuga y a la liebre! En esencia, esto significa que

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el terapeuta vacía su mente de cualquier fantasía que pueda tener en relación a la naturaleza de los problemas (diagnósticos, pronósticos, estrategias terapéuticas preferidas, etc.). Sólo entonces puede el terapeuta escuchar realmente con lo que Reik (1948) denomina el “tercer oído”. Entonces el paciente es capaz de narrar su historia. Escuchando el “relato” del paciente, la narración y la renarración, el “relato” divaga como una novela con una mochila de preocupaciones. Se refiere a los acontecimientos simples que dan continuidad y contexto a la vida, y aporta su sentido esencial. A medida que se descubren las historias, se genera una perspectiva diferente mientras el paciente “elabora”, muchas veces con dolor y angustia asociadas, sus miedos, ira, culpabilidad, tristeza, dolor, remordimiento y soledad, así como esperanzas y sueños. Además de arrojar a la papelera las asunciones, prejuicios y sesgos, los terapeutas también deben eliminar los escombros de sus propias vidas. Esto conlleva colocarse en la posición de pacientes. Para hacerlo con efectividad, alguien como un co-terapeuta, debe estar copresente con el terapeuta –para escucharle sin enjuiciarle, de modo que pueda relatar su propia historia. Como terapeutas debemos recordar también que no somos indispensables. Es síntoma de arrogancia creer que el paciente nos necesita. ¡Cómo va a estar co-presente el terapeuta con el paciente si el terapeuta cree que éste realmente le necesita! Como terapeutas necesitamos confiar con optimismo en los tremendos recursos que las personas enfermas y asustadas disponen para mejorar. Debemos mostrarles que tenemos confianza en ese potencial y al mismo tiempo, sin embargo, alejarnos del rol que nos hace sentir que nosotros somos los sanadores y ellos las pobres víctimas. Todos nosotros somos pacientes potenciales, todos somos seres humanos, ninguno de nosotros es indispensable, todos somos vulnerables. Para maximizar nuestra eficacia como terapeutas es fundamental que nos cuidemos. ¿Ha acabado el tiempo o nos hemos quemado? (Hawkins, 1994b, p. 852).

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Supervisión y modelo científico-practicante El modelo científico-practicante es un método que fomenta el aprendizaje reflexivo y que aporta también una evaluación creativa del funcionamiento personal y profesional. Clarkson (2003) ofrece una metáfora de auto-supervisión basada en el modelo científicopracticante. Modelo que, a su entender, consta de cinco elementos (pp. 295-96): • Una idea u objetivo, una finalidad, un contrato o una medida de resultados • Un paradigma científico • Unidades de análisis o atención, por ejemplo, transacciones, imágenes de sueños, tipo de relación • Una actitud de interés, de curiosidad hacia las propias destrezas y hacia el proceso • El deseo de contribuir al cúmulo común de conocimiento clínico. Para más información relativa al modelo científico-practicante y a las cuestiones de supervisión puede recurrirse a Clarkson y Aviram (1998).

El contexto de investigación Es básico que los hipnoterapeutas reconozcan la escasez de pruebas de investigación relativas a la eficacia de las intervenciones hipnóticas, y las existentes generalmente no satisfacen los criterios de la medicina y psicoterapia basada en pruebas, incluso cuando las pruebas clínicas son convincentes. También debería mencionarse aquí que son inapropiados los métodos mediante los cuales la ciencia médica evalúa la eficacia de las intervenciones sanitarias. Las subvenciones son una cuestión fundamental en el sentido de que los ensayos clínicos suelen ser extraordinariamente caros y, generalmente, sólo las

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empresas farmacéuticas pueden permitírselos. En consecuencia, la mayoría de los proyectos de investigación suelen valorar la eficacia de intervenciones farmacológicas en lugar de valorar las intervenciones psicoterapéuticas.

El ensayo randomizado (aleatorio) controlado El ensayo randomizado controlado constituye el método de investigación más puro (Murcott, 205; Roberts, 2005; Iphofen, Corin & Ringwood-Walker, 2005). En pocas palabras, en el ensayo randomizado controlado los pacientes son asignados al azar a intervenciones clínicas en las que los grupos son igualmente tratados en lo que respecta a la diferencia con el grupo investigado. Siempre que se garantice un número suficiente de pacientes en el ensayo, es posible decir que cualquier diferencia entre los grupos de debe a la intervención y no a otros factores. En los ensayos clínicos, el diseño de ensayo randomizado controlado suele verse mejorado mediante el uso de placebos y ciegos (para más detalles se remite al lector a Roberts, 2005). Sin embargo, es obvio que tales métodos no son los idóneos para la evaluación de la hipnoterapia, lo que también podría explicar la demora general en la publicación de resultados en los campos de medicina complementaria y alternativa. Roberts (2005) sintetiza en el siguiente párrafo las razones de la naturaleza problemática del ensayo randomizado controlado para la evaluación de la hipnoterapia: Se ha comentado que el concepto de distribución aleatoria, es decir, la asignación de los pacientes a la terapia sobre la base de una tirada de moneda, se encuentra en conflicto directo con la naturaleza de muchas terapias complementarias en las que la toma de decisiones conjunta y la elección y creencias del paciente son fundamentales. Además, el concepto de distribución aleatoria también plantea cuestiones éticas. Normalmente se defiende que para que un paciente participe en un ensayo en el que será asignado aleatoriamente a un tratamiento, tanto el paciente como el doctor deben estar en estado

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de equilibrio. Con esto pretendemos decir que genuinamente desconocen cuál de los tratamientos sería más eficaz. Si el paciente o el doctor creen que una de las opciones de tratamiento se adaptaría mejor que las demás, entonces deberían recibir ese tratamiento y no deberían participar en los ensayos. El requisito ético de los ensayos está en conflicto con el sistema de creencias implicado en tratamientos como la hipnoterapia, donde la atención óptima sólo puede lograrse cuando tanto el paciente como el terapeuta han confiado en el tratamiento. Esto no equivale a decir que el tratamiento funciona sólo gracias a la fe sino que la confianza en la mejoría es un concepto fundamental en el desarrollo de un tratamiento efectivo de gran calidad. (p. 18).

Se podría cuestionar que es extremadamente difícil encontrar psicoterapeutas o pacientes genuinamente equilibrados; del mismo modo que sería virtualmente imposible estandarizar intervenciones hipnoterapéuticas porque se comprometería el principio fundamental relativo a la personalización del tratamiento. Ya se ha subrayado que los guiones clínicos presentados en este libro deben ser adaptados y ajustados individualmente a las necesidades del paciente. Tampoco se ha de olvidar que la hipnoterapia tiene lugar en el contexto de una relación terapéutica profunda. Roberts (2005) defiende que el ensayo parcialmente randomizado o el ensayo preferente puede convertirse en el compromiso metodológico apropiado. La investigadora señala: Es posible captar pacientes para un ensayo en el que reciban la terapia que ellos mismos seleccionen, cuando existe una preferencia, pero que sean asignados al azar cuando no expresen ninguna preferencia de tratamiento. Esto nos permite construir en el diseño de estudio el concepto de que la elección y la creencia son conceptos fundamentales en el tratamiento pero también nos permitirá observar separadamente las ventajas presentes en grupos que no manifestaron ninguna preferencia, permitiéndonos de este modo extraer la diferencia en las ventajas experimentadas por aquellos que no seleccionaron su propia terapia. Con todo, sigue presente el riesgo de que concluya-

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mos con grupos diferentes y de que perdamos algunas de las ventajas metodológicas del diseño de ensayo randomizado controlado pero dependiendo de nuestra hipótesis, éste podría ser un compromiso aceptable. Los ensayos constituyen el mejor modo de demostrar la eficacia y la relación coste-eficacia, pero deben ser diseñados de un modo que permitan el funcionamiento de los mecanismos de la terapia del mismo modo que lo harían en la práctica, y haciendo uso de resultados que sean sensibles no sólo a los cambios en la enfermedad sino también al cambio holístico que se ha derivado de la terapia. Por consiguiente, el diseño de ensayo debe ser efectuado por equipos con experiencia metodológica pero también con conocimiento de hipnoterapia –su aplicación y mecanismos. El diseño de ensayos debería permitir la incorporación de métodos múltiples para afrontar todos los aspectos de la terapia. (pp. 18-19).

Murcott ha defendido también que los ensayos randomizados controlados que han sido dirigidos hasta el momento probablemente no han sido suficientemente sofisticados como para medir adecuadamente los resultados de terapias complementarias. La escasez de pruebas favorables a las terapias complementarias dice más sobre la ingenuidad en la metodología de investigación que sobre los tratamientos estudiados. La práctica actual consistente en tratar de importar los métodos de exploración e investigación que se han generado a partir de la psicología general y de aplicarlos al dominio psicoterapéutico, es, en esencia, una tarea inútil (Mair, 1989). Wilson y Barkham (1994) manifestaban que: “Hay un exceso de confianza en la lógica del ensayo clínico aleatorio, que es lejano y extraño para la rica experiencia de la psicoterapia” (p. 49). Estos autores añaden que los ensayos de resultados comparativos raramente son adaptables a la práctica individual salvo que se ejecuten en colaboración con colegas y en un centro de investigación bien equipado. Éste es un argumento muy fuerte en el contexto de la práctica individual, donde los hipnoterapeutas quieren evaluar la efectividad de su trabajo. En otro nivel, podría decirse que los

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estudios de resultados se basan en una falsa premisa científica según la cual se pueden capturar y cuantificar piezas de realidad. Esto es importante en el contexto relativo a los factores curativos inespecíficos, que serán comentados más adelante en este mismo capítulo. Si existen determinados factores comunes a las terapias, es necesario poder identificar cuáles de éstos son efectivos. Rice y Greenberg (1984) lo expresan acertadamente cuando sugieren que para responder a cuestiones sobre la efectividad del tratamiento, debe alcanzarse una visión más clara de lo que sucede entre el paciente y el terapeuta. Un modo de lograrlo consiste en examinar cualitativamente el proceso de las sesiones en lugar de centrarse exclusivamente en los resultados. En cualquier circunstancia, el estudio de los resultados debería relacionarse con el estudio del proceso, y no hay razón para no combinar ambos (Treacher, 1983). Laing (1983) capta la esencia de este problema cuando manifiesta: La experiencia no es un hecho objetivo. Un hecho científico no necesita ser experimentado. Las diferencias o correlaciones, similitudes y disimilitudes que experimentamos como acontecimientos sólo algunas veces se corresponden a esas diferencias o correlaciones que consideramos objetivamente reales. Cualquier criatura sabe que las apariencias son engañosas. Debemos aclarar un espacio para la discusión de la experiencia como tal, porque los métodos usados para investigar el mundo objetivo, aplicados a nosotros, son, necesariamente, ciegos a nuestra experiencia, y no pueden relacionarse con ella. Tal método ciego, aplicado a nosotros ciegamente, puede destruirnos en la práctica, como ya lo ha hecho en la teoría. (p. 9).

Evidentemente, la falta de pruebas científicas sobre la efectividad de la mayoría de los enfoques de medicina complementaria y alternativa puede llevarnos a conclusiones erróneas y a otras razones para su continua falta de recomendación de uso por parte de los servicios nacionales de salud (House of Lords Select Comittee, 2000).

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Medicina basada en evidencias La medicina basada en evidencias consiste en el uso consciente, explícito y juicioso de las mejores pruebas actuales para la toma de decisiones sobre la atención a los pacientes individuales (Sackett, Rosenberg & Gray, 1996; véase www.cebm.net para más detalles). Sin embargo, las “mejores pruebas actuales” generalmente se basan en el uso de ensayos randomizados controlados que, como ya hemos visto, es problemático en el contexto de la evaluación de la hipnoterapia. Sin embargo, Sackett et al. ofrecen una perspectiva más optimista de la medicina basada en evidencias en el contexto de la medicina complementaria y alternativa: La práctica de la medicina basada en evidencias implica integrar la experiencia clínica individual con la mejor prueba clínica externa disponible de investigación sistemática. Por experiencia clínica individual nos referimos a la competencia y al juicio que los profesionales clínicos individuales adquieren a través de la experiencia clínica y de la experiencia práctica. La pericia aumentada se refleja de muchos modos, pero sobre todo a través de diagnósticos más efectivos y eficientes y en la identificación más meditada y en el uso más compasivo de los predicamentos, derechos y preferencias del paciente individual al tomar decisiones clínicas sobre su atención. Mediante la mejor prueba clínica externa disponible nos referimos a la investigación clínicamente relevante, muchas veces de las ciencias básicas de la medicina, pero especialmente de la investigación clínica centrada en el paciente sobre la exactitud y precisión de las pruebas diagnósticas (incluido el examen clínico), el poder de los señaladores pronósticos y la eficacia y seguridad de los regímenes terapéuticos, de rehabilitación y preventivos. Las pruebas clínicas externas invalidan las pruebas diagnósticas y los tratamientos previamente aceptados y los sustituyen por otros nuevos que son más poderosos, más exactos, más eficaces y más seguros. (p. 71).

Aunque esta definición extendida se refiere a la práctica de la medicina, también puede aplicarse, con algunas modificaciones, a las

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prácticas de psicoterapia e hipnoterapia. Los buenos terapeutas emplean tanto la pericia clínica individual como las mejores pruebas externas disponibles, lo que les promociona como profesionales que se basan en evidencias. Incluso cuando existen suficientes pruebas externas, el juicio clínico atento con respecto a las necesidades individuales de los pacientes sigue siendo un requisito esencial. A este respecto Sackett et al. afirman: Las evidencias clínicas externas pueden informar pero nunca sustituir la pericia clínica individual, y es precisamente esta pericia la que decide si las pruebas externas son aplicables al paciente individual y, en caso afirmativo, cómo deberían ser integradas en la decisión clínica. (p. 71).

Inherente a estos puntos de vista está la asunción de que la psicoterapia basada en pruebas no necesita adherirse rígidamente al positivismo basado en la investigación, pero que puede acogerse a un cambio filosófico, científico, político y social en dirección hacia una perspectiva expandida de lo que constituye las evidencias científicas (Chwalisz, 2003). Con todo, el desarrollo y la implementación de metodologías pluralistas para la evaluación de la hipnoterapia son extremadamente caros y costosos en lo que a tiempo respecta y no suelen contar con apoyo financiero. En este punto el dilema fundamental se encuentra entre la ejecución de proyectos de investigación cualitativa a pequeña escala, que no satisfacen los requisitos actuales sobre los criterios basados en evidencias, y los que sí lo hacen. Los “compromisos” metodológicos han sido criticados por Wilson (2005) quien comenta: Animaría a los investigadores a desarrollar evaluaciones metodológicamente robustas de esta compleja intervención y a buscar recursos para efectuar evaluaciones comprensivas a gran escala que atraigan la atención de los servicios sanitarios. (p. 20).

Un elemento a considerar con respecto a las pruebas es la cuestión del “tratamiento satisfactorio”, que no debería ser equiparado a la “cura”, la cual implica una eliminación “total” de la patología y la inducción de un estado de bienestar sano. Convertir tales esperanzas

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en objetivo de la hipnoterapia para problemas relacionados con el estrés es probablemente utópico en muchos casos, y ofrecer cura a los pacientes puede ser ingenuo e irresponsable. Las cuestiones relativas a los objetivos terapéuticos deberían ser comentadas con los pacientes en la sesión inicial y debería alcanzarse cierto grado de acuerdo con respecto a objetivos realistas. Evidentemente, también deberían ser tomadas en consideración durante la planificación de cualquier proyecto de investigación.

Metodologías alternativas Algunas de las críticas de los ensayos aleatorios controlados y de los estudios de resultados pueden ser resueltas mediante el desarrollo de modelos fenomenológicos más cualitativos de investigación sobre la acción, que se centren en las experiencias de los pacientes y en la relación terapéutica. Reason y Bradbury (2001a) definen la investigación sobre la acción del siguiente modo: Un proceso participativo y democrático interesado en el desarrollo de conocimiento práctico para el logro de fines humanos universales, basado en una visión participativa universal… trata de aunar la acción y la reflexión, la teoría y la práctica, en participación con otros, a fin de alcanzar soluciones prácticas a cuestiones de gran preocupación para las personas, y desde una perspectiva más global el florecimiento de personas individuales y de sus comunidades. (p. 1).

Tales métodos se distinguen de las metodologías cuantitativas en lo que respecta a las interpretaciones de las acciones y experiencias. Tanto el terapeuta como el paciente pueden reflexionar sobre acciones y experiencias designadas y tratar de extraer sentido de ellas, con respecto a objetivos terapéuticos mutuamente acordados. De este modo, se construye el conocimiento sobre lo que sucede en la terapia (proceso), los efectos de la terapia (resultado) y el sentido que esto tiene tanto para el terapeuta como para el paciente. Este enfoque de

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investigación plantea un modo de estudio más igualitario que genera “comprensiones contextuales locales” sobre la base de que el sentido de las acciones y de los acontecimientos es una parte intrínseca del “contexto naturalista” (Henwood & Nicolson, 1995). En este mismo orden, se podría afirmar que el desarrollo de métodos experienciales de investigación basados en la experiencia subjetiva es más acorde a los marcos teóricos propios de la orientación humanista y a los enfoques hipnoterapéuticos presentados en este libro. Esto es particularmente visible en la interrogación cooperativa (Reason & Rowan, 1981; Reason, 1988, 2001; Reason & Heron, 1995; Heron, 1996, 2001; Heron & Reason, 1997; Reason & Bradbury, 2001a; el lector interesado en hallar más documentación de Reason puede recurrir a www.bath.ac.uk/carpp.htm), que implica la participación colaboradora tanto del experimentador (es decir, el profesional clínico) como de los sujetos (es decir, los pacientes). La mayoría de la investigación sobre psicoterapia tradicional implica muy poca colaboración auténtica, el paciente es pasivo y dependiente y es el receptor de un programa terapéutico unilateralmente designado y dirigido por el terapeuta. La metodología de la interrogación cooperativa se deriva de una epistemología cuádruple: • Conocimiento experiencial –a través de la empatía, la compasión y la resonancia. • Conocimiento presentacional –expresión a través de la narración, el dibujo, el movimiento y la imágenes estéticas. • Conocimiento propositivo –inspirado en conceptos e ideas teóricas. • Conocimiento práctico –consumación de las otras formas de conocimiento en la intervención clínica. Dentro del dominio de la práctica clínica estas formas participativas de interrogación cuentan con una dimensión política porque transfieren poder a las personas a través de procesos de construcción y uso de su propio conocimiento (Reason & Bradbury, 2001a). Tal dimensión política está implícita en el enfoque clínico general adop-

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tado en este libro. Información adicional sobre la investigación en acción de la práctica profesional puede hallarse en las siguientes direcciones: www.bath.ac.uk/~mnspwr/ y www.human-inquiry.com. Un ejemplo de enfoque de investigación cooperativa parcial en el área de la hipnosis para el tratamiento de problemas de sueño con niños se presenta en el Capítulo 8. Además de los métodos de interrogación cooperativa existen muchos otros métodos cualitativos que podrían ser útiles para la evaluación de la psicoterapia, incluidas la observación, las entrevistas, los enfoques del constructo personal, la etnografía, los procedimientos analíticos de tarea (Greenberg, 1991), estudios de caso clínicos (Hilliard, 1993), grounded theory (Henwood & Pidgeon, 1995; Glaser & Strauss, 1967) y el análisis fenomenológico interpretativo (Smith, Jarman & Osborn, 1999). Todos ellos han sido sistemáticamente revisados en Bannister, Burman, Parker, Taylor y Tindall (1994), Denzin y Lincoln (1994) y McLeod (1994). Debería cuestionarse la complementariedad de los enfoques tradicionales cuantitativos, sobre todo positivistas, y los enfoques cualitativos previamente mencionados, que son de estilo predominantemente hermenéutico o interpretativo, y que están muy influidos por la fenomenología clásica (véase Stevenson & Cooper, 1997). En la investigación psicoterapéutica se requiere del estudio intensivo del paciente individual (o grupos de pacientes) de modo que puedan desarrollarse perspectivas ideográficas y nomotéticas en un marco de pluralismo metodológico. Lo que no significa que los métodos cualitativos sustituyan a los métodos tradicionales más cuantitativos, sino que ambos enfoques se combinen de forma complementaria y sinergética. Renni y Toukmanian (1992) defienden que ambas formas de conocimiento, el paradigmático y el narrativo, pueden combinarse en la investigación de dos modos fundamentalmente: • Garantizando que cada equipo de investigación incluya investigadores que sean expertos en cada modalidad • Empleando datos de los métodos narrativo y paradigmático en diferentes fases del programa de investigación

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Bergin y Gardfield (1994) han favorecido activamente este desarrollo del pluralismo metodológico en la psicoterapia. Estos autores señalan: La creciente aceptación de enfoques narrativos, descriptivos y cualitativos constituye un cambio de actitud ciertamente significativo que probablemente se hará más y más manifiesto en la conducta e informes de los interrogatorios. Nos hallamos inmersos en un tipo de pluralismo que no abandona las virtudes de los enfoques tradicionales de investigación sino que los complementa con una variedad de técnicas más flexibles para llegar a la complejidad de los fenómenos con los que tratamos. (p. 828).

A lo largo del libro se incluyen referencias a estudios de investigación, fundamentalmente cuantitativos, que defienden el uso de las intervenciones hipnóticas. Información y detalles sobre bibliografía reciente relativa a la investigación en el campo de la hipnosis puede hallarse en un documento de Solloway (2004) o en la siguiente dirección: www.hypnosis-reserch.org. Existen pocas pruebas de investigación “científica” que defiendan las intervenciones ericksonianas salvo los numerosos estudios individuales de casos, que en sí mismos son muy convincentes.

El contexto de la psicoterapia Aunque este libro se refiera básicamente al uso de la hipnosis para ayudar a las personas a manejar problemas relacionados con el estrés, existen otros factores terapéuticos que desempeñan un rol importante en el proceso de curación. Por ello es necesario que el hipnoterapeuta conozca y contemple estos factores “adicionales” por motivos que serán obvios. La investigación relevante ha demostrado que: (i) Diferentes terapias tienen, en general, similares resultados (ii) No existe un único enfoque terapéutico que sea claramente superior a otro para el tratamiento de problemas específicos.

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Esto ha sido afirmado como el veredicto del pájaro dodo según el cual “todos han ganado y todos deben recibir sus premios” (Luborsky, 1995).

Factores comunes Sobre la base de revisiones de investigaciones sobre resultados de psicoterapia, Lambert (1992) concluía que el 40% de la mejoría terapéutica podía atribuirse al “cambio extraterapéutico” (p.ej., acontecimientos fortuitos, apoyo social, fortalecimiento del ego, etc.), el 35% a “factores comunes” que se hallan en todas las terapias independientemente de la orientación teórica del terapeuta y el 15% a las “técnicas” de las psicoterapias específicas (p.ej., desensibilización sistemática, hipnosis). Aunque ninguna psicoterapia sea superior a otra, todas ellas son preferibles y superiores a la ausencia de tratamiento (Lambert & Bergin, 1994). El enfoque de los factores comunes (p.ej., Frank, 1973; Lambert & Bergin, 1994) busca determinar los ingredientes nucleares que comparten diferentes terapias con el objetivo final de crear tratamientos más parsimoniosos, eficaces e integradores basados en tales elementos comunes. Sin embargo, las diferentes escuelas psicoterapéuticas no demuestran igualmente todos los factores relevantes. Normalmente, una escuela considera uno o dos factores (normalmente uno) como centrales y relega los restantes a un estatus secundario. A continuación se comentan los factores comunes de forma separada, pero es obvio que no son discretos y que entre ellos suelen ocurrir solapamientos con mucha frecuencia.

La historia Todas las psicoterapias se basan en una “historia” o “mapa” teórico que normalmente explica la etiología del problema o problemas

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presentados, así como el modo en que se mantiene la sintomatología y cómo ha de ser tratada. Algunas historias terapéuticas son extremadamente elaboradas (p.ej., psicoanálisis), mientras que otras son más parsimoniosas (p.ej., terapia conductual radical). Generalmente éstos son intentos de justificar la historia en términos de investigación y pruebas clínicas, aunque las metodologías de investigación usadas, muchas veces, son parte de la historia. El punto de vista anterior también se aplica a la hipnosis clínica y, por ello, es necesario que el profesional clínico que haga uso de la hipnosis para problemas relacionados con el estrés vincule la “historia de la hipnoterapia” así como la “historia del estrés” de un modo que sea comprendido, consciente e inconscientemente, por el paciente, porque ello reducirá considerablemente cualquier resistencia y aumentará la efectividad de las intervenciones. Inherente a la historia se encuentra la profunda creencia de que el paciente puede mejorar si participa en los rituales terapéuticos asociados. Cuando el paciente comparte su creencia con el terapeuta, se establece una intensa expectativa y esperanza en el resultado terapéutico satisfactorio, y ello actúa como un poderoso placebo. Beecher (1959) consideraba que hasta el 35% de una respuesta terapéutica ante cualquier tratamiento médico podría ser atribuible al efecto placebo.

El ritual El ritual terapéutico promulga esencialmente la “historia”: por ejemplo, en las terapias psicodinámicas un concepto teórico clave es la importancia de las experiencias tempranas y los “rituales” hipnoanalíticos, como los enfoques del cuestionamiento ideodinámico de dedos o de los estados del ego, tratan de descubrir estas experiencias tempranas. De hecho, gran parte del material presentado en los siguientes capítulos está constituido por los rituales de la hipnosis. En el próximo capítulo se presenta un buen ejemplo relativo a la importancia del ritual descrito por Mesmer.

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La relación terapéutica La investigación ha demostrado que uno de los factores más influyentes en el resultado de la psicoterapia es la relación entre el terapeuta y el paciente (Bergin & Lambert, 1978; Luborsky, Crist-Christoph, Alexander, Margolis & Cohen, 1983; Clarkson, 1998). El afecto ético y mutuo entre el paciente y el terapeuta constituye uno de los factores terapéuticos más influyentes sobre el cambio. Es básico reconocer que los terapeutas no pueden ayudar sino influir sobre sus pacientes; algunas veces los pacientes mejoran porque quieren complacer a sus terapeutas. Los terapeutas también deberían comunicar a los pacientes su interés y la conveniencia de invertir en la relación terapéutica en interés del propio paciente. Murcott (2005) sintetiza la investigación relativa a la relación terapéutica en el contexto de la medicina complementaria y concluye que la calidad de la relación entre el profesional y el paciente influye de forma concreta sobre los resultados. Discutiblemente, también, el instrumento hipnótico más poderoso en el tratamiento de cualquier individuo es la relación hipnoterapéutica. Como la hipnosis es más una experiencia colaboradora que algo que se aplique al paciente unilateralmente, es más crucial dedicar tiempo y esfuerzo al desarrollo de la relación positiva que concentrarse exclusivamente en el desarrollo de la experiencia técnica con la hipnosis. La alianza terapéutica se ve fortalecida mediante ciertas características de la personalidad del terapeuta; por ejemplo, la empatía, la proximidad y la sinceridad (Truax & Carkhuff, 1967). Más adelante se comentan con detalle estas “condiciones nucleares”. Además, para generar el cambio, los pacientes necesitan coraje, lo que sólo puede hallarse en el contexto de una relación afirmativa. Si el paciente no quiere mejorar o no está preparado para ello, no le será posible recibir ayuda de ningún terapeuta; es decir, el paciente siempre debería tener la motivación para ser curado. En el contexto de la hipnoterapia la voluntad del inconsciente para participar en la tarea terapéutica debería ser garantizada ideodinámicamente (explicaciones detalladas en el Capítulo 5).

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Clarkson (2003, p. 7) ha identificado un marco psicoterapéutico integrador que contiene cinco modalidades posibles de la relación cliente-psicoterapeuta, a saber: • • • • •

La alianza de trabajo La relación transferencial/contratransferencial La relación reparadora/evolutivamente necesaria La relación persona a persona La relación transpersonal

Clarkson señala: El marco relacional con cinco entradas de Clarkson aporta un principio integrador, que se centra en las similitudes y diferencias entre los distintos enfoques de psicoterapia y distingue qué tipo de relación tiende a favorecer cada enfoque. Ha sido diseñado para facilitar la flexibilidad y el alcance recomendado a cualquier psicoterapeuta, independientemente de su formación. (p. 7).

Según Clarkson, estas relaciones están presentes en todas las relaciones psicoterapéuticas en diferentes momentos dependiendo del número de factores (p.ej., la fase de la terapia, la naturaleza del problema y el foco terapéutico). El análisis de Clarkson es igualmente aplicable a la hipnoterapia como a cualquier otra psicoterapia y aporta un examen iluminador sobre la importancia de las relaciones en los contextos hipnoterapéuticos. Catarsis Los términos “catarsis”, “abreacción” o “descarga emocional” pueden ser usados como sinónimos aunque se adoptará “catarsis” como término preferente en los siguientes comentarios. Las definiciones de este concepto varían, pero las dos que se presentan a continuación son representativas. Una liberación o descarga emocional tras recordar una experiencia dolorosa que ha sido reprimida porque era intolerable para la con-

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ciencia. Algunas veces se produce un efecto terapéutico por efecto de la descarga parcial de desensibilización de las emociones dolorosas y del aumento de insight. (American Psychiatric Association, 1980, p. 1). Una compleja serie de procesos psicodinámicos mediante los cuales el ser humano se purga de una sobrecarga de angustia debida a la frustración acumulada de necesidades humanas básicas. Tal y como se ha definido es un fenómeno peculiarmente humano, atribuible a un ser somático con capacidad de amar, comprender y auto-dirigirse. Se asume que la alta vulnerabilidad de tales capacidades activas en un cuerpo y mundo físicos, es compensada mediante un proceso restaurador, que libera a la persona de la tensión incapacitante. (Heron, 1998a, p. 6).

A nuestro parecer, es un aspecto de la psicoterapia para el cual muchos terapeutas están insuficientemente preparados, aunque la catarsis se produce habitualmente en todos los enfoques terapéuticos. El término catarsis se deriva del griego catarsis, que significa “limpiar o purificar” y siempre ha desempeñado un rol importante en diversos rituales sociales, así como en el drama, la religión o el deporte (Scheff, 1979). Estas actividades ofrecen ocasiones para experimentar y expresar pensamientos y sentimientos significativos pero culturalmente sancionados. Muchos enfoques de psicoterapia han subrayado el valor de la catarsis en diferentes grados dentro de sus respectivos sistemas (Nichols & Zax, 1977; Hawkins, 1986; Heron, 1998a). La catarsis era considerada como la esencia del tratamiento psicoanalítico, como se ha demostrado en el famoso caso de Anna O. descrito por Breuer y Freud (1895/1955) en Estudios sobre Histeria. En el núcleo de estos sistemas terapéuticos se encuentra la creencia de que la descarga emocional del material traumático reprimido trae consigo la liberación de la tensión emocional, generando así un alivio de los síntomas físicos y psíquicos. Sin embargo, debería señalarse la importancia que se concede al insight como componente del cambio terapéutico, por lo menos en la mayoría de los enfoques. En general se considera que la catarsis es una condición necesaria, pero no suficiente, para que se produzca el cambio terapéutico.

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Es probable que al emplear la hipnosis con pacientes, en algún momento, se produzca una reacción emocional o catarsis incluso cuando esto no haya sido pretendido por el terapeuta. A menudo, los terapeutas no se hallan preparados para manejar tales explosiones emocionales y manejan indebidamente la situación porque carecen de formación o suficiente comprensión de tales sucesos. Los dos factores más comunes en el manejo inapropiado de la catarsis suelen ser el cerramiento prematuro y que tenga un desarrollo “demasiado profundo y demasiado rápido”. El autor es partidario de que los terapeutas acepten la expresión emocional en cualquier contexto terapéutico. De este modo los pacientes aprenden a reconocer, aceptar y expresar sus sentimientos. Incluso cuando la catarsis no sea el principal foco de la terapia, en general es conveniente permitir a los pacientes que lloren o expresen ira cada vez que surjan estos sentimientos. Evidentemente, cada vez que un paciente relata o renarra su historia, descarga emoción a través de la expresión verbal y no verbal. Las cuestiones relacionadas con el manejo efectivo de la catarsis en el contexto de la hipnosis se comentan en el Capítulo 5, donde se detallan los enfoques hipnoanalíticos para el manejo del estrés, aunque debería recordarse que los pacientes pueden sentirse emocionalmente molestos en cualquier circunstancia; por ejemplo, al establecer una cita o durante una entrevista.

Reducción de la ansiedad y apoyo emocional Éste es probablemente uno de los procesos más importantes en psicoterapia. Cuando el paciente se refiere a los acontecimientos estresantes de su vida se generan en él ansiedad y otros sentimientos negativos hacia familiares y amigos. Sin embargo esto no ocurre cuando habla con el terapeuta. Alexander (Alexander & French, 1946) ha denominado a este proceso “experiencia emocional correctiva”. Es importante que los terapeutas mantengan la calma y sean capaces de soportar estados afectivos desagradables generados en los pacientes o en sí mismos. Cuando una persona se encuentra estresada esto dete-

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riora la concentración, la memoria y la atención. En consecuencia, la reducción de la ansiedad libera estas importantes funciones cognitivas y capacita al individuo a hacer uso de sus recursos para resolver problemas. También debería subrayarse que el alivio de la ansiedad causa muchas veces la reducción o incluso la eliminación de los síntomas psicopatológicos en la mayoría de los trastornos psicosomáticos. Provisión de nuevos contextos cognitivos Cualquier sistema de psicoterapia ofrece al paciente un nuevo contexto cognitivo que le permite interpretar y comprender su propia conducta y funcionamiento psicosomático y los ajenos. Con apoyo del terapeuta, las situaciones vitales y las personas son interpretadas por el paciente como menos amenazantes. En el hipnoanálisis, los pacientes suelen ser capaces de re-evaluar experiencias tempranas y esto les aporta un nuevo contexto cognitivo en el que pueden disponer de más voluntad e intención para la toma de decisiones importantes en la vida y para la formulación de objetivos terapéuticos claves. Persuasión y sugestión Las persuasiones del terapeuta sobre la efectividad de sus métodos terapéuticos particulares, y la sugerencia al paciente de que la terapia será satisfactoria son elementos fundamentales en cualquier psicoterapia. Jerome Frank (1973) se refiere al “levantamiento de moral” y al “aumento de la esperanza” como prerrequisitos necesarios para cambiar los hábitos de pensamiento y de conducta. La instauración en el paciente de una sensación de esperanza realista es uno de los ingredientes más importantes de una terapia satisfactoria (McDermott & Zinder, 1999; Zinder & Taylor, 2000). Si los pacientes pueden prever la posibilidad de resolver sus problemas relacionados con el estrés, se sentirán de forma más positiva hacia sus predicamentos. Curiosamente, Lynn y Hallquist (2004) han manifestado recientemente que el éxito de Erickson en el uso de intervenciones hipnóticas en psicoterapia puede haberse debido al modo en que

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éste generaba una serie de respuestas positivas en sus pacientes y un contexto terapéutico facilitador. Identificación con el terapeuta El paciente suele identificarse con el sistema de valores del terapeuta. El tono de voz del terapeuta informa al paciente sobre lo que se considera normal o anormal por parte del terapeuta. Por lo tanto, es extremadamente importante que la personalidad del psicoterapeuta se caracterice por la flexibilidad y la libertad de posturas ideológicas y morales extremas. Debería recordarse que la psicoterapia, en primer lugar, trata de satisfacer las necesidades del paciente y no las necesidades del terapeuta. Desarrollo del auto-control y de la autonomía Según Strupp (1983), la adquisición de auto-control y autonomía son objetivos claves para cualquier psicoterapia. Como hemos señalado anteriormente, ser auto-directivo es una de las necesidades humanas básicas. En el contexto de la hipnoterapia, enseñar auto-hipnosis al paciente al comienzo de la misma puede ser útil para proporcionarle la sensación de independencia y autonomía. Ensayo y confrontación Por último, el ensayo y la confrontación del problema presentado son también características comunes a todas las psicoterapias (Strupp, 1983). Independientemente de lo suceda en el despacho del profesional no será significativo si ello no ayuda a los pacientes a superar los problemas que tienen en la vida. En el contexto de la hipnoterapia, una técnica usada con frecuencia consiste en pedir a los pacientes que se imaginen en un momento futuro cuando el problema esté resuelto. Sólo cuando logren hacer esto sin dificultad deberían ser animados a “hacerlo de forma real”, si esto es lo apropiado en relación a los problemas que presentan.

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Condiciones nucleares Rogers (1971, 1980) concedía mucho más énfasis a la persona, o cliente, que a los problemas que éste presentaba. Este autor manifestaba que a fin de que el cliente pueda auto-dirigirse dentro de la relación terapéutica, el terapeuta debía mostrar empatía, congruencia y apoyo positivo incondicional. Empatía En la empatía, los terapeutas examinan con los pacientes, la exactitud de sus comprensiones. Prestar atención al lenguaje corporal de los pacientes puede facilitar esta comprobación. Las claves no verbales como el enrojecimiento, el tartamudeo, un cambio en la respiración, la tensión mandibular, la posición de puños cerrados o las felicitaciones hacia sí mismo pueden ser claves valiosas para ayudarnos en el establecimiento de la empatía. El tono de voz es otro indicador valioso; por ejemplo, en la ira puede aumentar el tono y el volumen; en el miedo puede ser alto y sofocado; en la tristeza bajo, quebrado y desdibujado; en el amor cálido y aceptante. La empatía tiene más que ver con una actitud que con una técnica. Requiere creatividad por parte del terapeuta para introducirse en muchos mundos diferentes de los pacientes a través de los puntos de vista de éstos. O’Leary (1993) afirma: La empatía puede asemejarse a dos diapasones en una misma clave. Cuando una se estanca, la otra recoge el sonido emitido por la primera sin perder nada de su propia naturaleza esencial. La empatía es la sintonización en la longitud de onda del cliente. Los terapeutas deben sintonizarse con esa longitud de onda particular. (p. 113).

Congruencia La congruencia se refiere a la habilidad del terapeuta para ser auténtico. No depende de su rol profesional, sino que usa su personalidad para crear una relación genuina y auténtica. Para alcanzar la

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congruencia, los terapeutas deben saber cómo están respondiendo durante la terapia y hacérselo saber al cliente cuando así convenga. O’Leary señala: La congruencia no es la auto-apertura. Los terapeutas no expresan todo lo que experimentan en el momento particular a fin de ser congruentes. Más bien la congruencia se produce en el contexto de la relación terapéutica y garantiza que el foco de atención sean más las necesidades del cliente que las del terapeuta. (p. 135).

Apoyo positivo incondicional El apoyo positivo incondicional se refiere a una actitud positiva, de no enjuiciamiento y aceptante por parte de los terapeutas hacia los pacientes. La incodicionalidad permite a los pacientes la libertad para revelarse en la relación terapéutica, sabiendo que el terapeuta los aceptará sin enjuiciarlos. Es a través de esta experiencia del sentimiento de ser incondicionalmente aceptado por el terapeuta cuando el paciente aprende a aceptarse a sí mismo. Por su propia naturaleza, la incondicionalidad se opone al diagnóstico y clasificación; los terapeutas piensan en sus pacientes como en individuos que experimentan dificultades particulares en su vida en un momento concreto. La incondicionalidad conlleva el valor incondicional de los pacientes. Los terapeutas lo logran mediante la escucha del paciente. Pietrofesa, Hoffman y Splete (1984) señalaban que, para muchos pacientes, puede ser su primera experiencia de ser aceptados de un modo incondicional. Compasión Además de las tres condiciones nucleares citadas por Rogers, existen otros factores vinculados al terapeuta cuya importancia también ha de ser considerada. Según Brandon (1976): El auténtico meollo de toda ayuda externa que la convierte en efectiva es la compasión (p.6)… Sin ella las relaciones entre las personas son como hojas secas al son del viento. La apertura, la intimi-

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dad y la sensibilidad son los condimentos de la compasión. Estas cualidades se refieren a ver profunda y directamente en la otra persona y a sentir sus necesidades y deseos. El comienzo de la compasión tanto hacia uno mismo como hacia los demás se encuentra en la reducción de la cantidad de juicios. Compasión significa dar espacio a la persona; abrir puertas en lugar de cerrarlas; formular preguntas en lugar de dar respuestas. La compasión es el proceso de contacto profundo con la fuente primordial de amor. Es la comunicación directa desde los recesos más internos de la propia existencia (pp. 48-9).

Fromm (1956) señalaba que la compasión contiene ingredientes de atención, responsabilidad, respeto y conocimiento (p. 20). Erickson (1965) también nos recuerda la importancia de reconocer las necesidades del paciente como personalidad humana. A este respecto señala: No es suficiente la mera realización de un diagnóstico correcto de la enfermedad y el conocimiento del método de tratamiento correcto. Tan importante como eso es que el paciente sea receptivo a la terapia y cooperativo en su transcurso. Sin la plena cooperación del paciente los resultados terapéuticos se demoran, distorsionan, limitan o incluso se impiden… Tratar de llevar a cabo una terapia con un paciente sólo aparentemente sensible, razonable e inteligente cuando el paciente puede encontrarse gobernado por fuerzas y emociones inconscientes que no son ni mostradas abiertamente ni siquiera conocidas, pasar por alto la posible información significativa de la mente inconsciente, puede llevarnos fácilmente a fracasar o a obtener resultados insatisfactorios… Los terapeutas tampoco deberían impedir que sus pacientes muestren debilidades humanas o irracionalidad… Los terapeutas que deseen ayudar a sus pacientes nunca deberían ironizar, condenar o rechazar alguna parte de la conducta del paciente sólo porque sea obstructiva, incomprensible o incluso irracional. La conducta del paciente es parte del problema que lo ha traído a consulta; constituye el contexto personal dentro del cual debe tener efecto la terapia; puede ser la fuerza dominante en la relación total paciente-doctor. (p. 57).

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La tarea del terapeuta no debería consistir en hacer proselitismo del paciente con sus propias creencias y puntos de vista… Es necesario generar una situación terapéutica que permita al paciente usar su propio pensamiento, sus propias comprensiones, sus propias emociones del modo que mejor le permitan adaptarse a su propio esquema de vida. (p. 65).

Análisis de seis categorías de intervención Heron (2001) ha “operativizado” muchos de los elementos esenciales comentados previamente en un número de categorías básicas con sus respectivas destrezas de intervención. Las seis categorías se agrupan bajo dos designaciones: Intervenciones autoritarias (i) Prescriptiva –dar consejo, ser enjuiciador/ crítico/ evaluador (ii) Informativa –ser didáctico, informativo, interpretativo (iii) Confrontador –desafiante, proporcionar feedback directo Intervenciones facilitativas (iv) Catártica –animar al paciente a liberar tensión a través de la risa, el llanto, el temblor o el tartamudeo. (v) Catalítica –reflejar, animar la resolución auto-dirigida del problema (vi) De apoyo –aprobar, confirmar y validar al paciente como ser humano. Una intervención de apoyo afirma el valor y el merecimiento del paciente. Este modelo ofrece al profesional diferentes formas de conducta de ayuda que puede usar al trabajar con un paciente. Aunque este libro se refiera fundamentalmente a hipnosis y a su aplicación con los pacientes que experimentan problemas relacionados con el estrés, es obvio que los profesionales necesitan ser conscientes de todos los factores que influyen sobre los resultados clínicos. Conocer los factores terapéuticos comunes a todas las terapias, incluyendo las condiciones nucleares necesarias para una ayuda efec-

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tiva, es fundamental a este respecto. A fin de ser un buen hipnoterapeuta, en primer lugar es necesario ser un buen terapeuta, con las destrezas apropiadas en cada una de las categorías descritas por Heron. Los hipnoterapeutas no son meros técnicos, sino profesionales creativos, capaces de usar sus destrezas de formas imaginativas que permitan al paciente “cantar su canción”. Gran parte de lo que se escribe en este libro se refiere a técnicas y estrategias, pero éstas deben ser aplicadas de formas parsimoniosas, creativas y éticamente sensibles que respeten la integridad y autonomía del paciente.

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Cuenta una historia Zen que una mujer no podía decidir por cuál de las dos puertas que había en el recinto debía salir al mundo exterior. Tras algunas horas de indecisión apiló algunas alfombras contra una de las puertas y cayó dormida inmediatamente. Por la mañana se levantó temprano y contempló el problema una vez más. Una de las puertas estaba libre, pero la otra estaba bloqueada por el montón de alfombras. Suspiró y exclamó que ya no le quedaba alternativa.

Estrés Vivimos en un mundo que, aunque supuestamente más civilizado, produce cada vez más estrés en los individuos. La sociedad altamente comercial y competitiva orientada al consumo demanda de las personas que tengan buen aspecto, alcancen cierto estatus mediante sus posesiones y calificaciones y dispongan de los últimos accesorios en tecnología y moda. En consecuencia, existen pocas oportunidades para que los individuos satisfagan sus necesidades espirituales e

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intrapersonales. Muchos se quedan en el camino debido a la falta de recursos financieros, sociales o personales que frustran sus esfuerzos por satisfacer sus necesidades sociales o psicológicas. Paralelamente se ha producido un aumento de la inseguridad ciudadana, del bulling, de la contaminación y de la congestión por tráfico, por mencionar sólo algunos ejemplos. ¿Es de sorprender que aumente el estrés o los problemas relacionados con el estrés? El término “estrés” presenta diferentes significados para personas distintas. Las definiciones contemporáneas del estrés se refieren al estrés ambiental externo como estresor (p.ej., problemas laborales, conflictos familiares, traslados al trabajo), y a la respuesta ante el estresor como estrés o angustia, y el concepto de estrés como algo que conlleva cambios bioquímicos, fisiológicos, conductuales y psicológicos. Los investigadores también han diferenciado entre el estrés que es peligroso y perjudicial (distrés) y el que es positivo y benéfico (eutrés) (Ogden, 2000, p. 232). Hanson (2004) se refiere al “estrés agradable” y al “estrés desagradable”. Esta autora señala: En el estrés agradable probablemente se incluyen aspectos como dirigir el mundo, ganar una fortuna, disponer de una agenda muy apretada, saber qué vas a hacer durante cada minuto del día, contar con un objetivo y saber dónde estás y qué eres. Éste es el tipo de estrés fantástico –el que produce una hormona denominada dehidroepiandrosterona, o DHEA-S. Esto nos lleva a mejorar la función cerebral y la memoria, a fortalecer las defensas del cuerpo, potenciar el sistema inmunológico, mejorar la piel y alargar la vida. El estrés desagradable es el que nos esclaviza sin solución visible: puede originarlo una deuda interminable, la melancolía, la ruptura de una relación o el estar sometido a un maltrato, y este estrés trae consigo el aumento de la presión sanguínea, la desesperación, palpitaciones, dolores de cabeza, molestias gástricas, insomnio y un aumento de las infecciones menores. Son las personas pertenecientes a la escala social más baja, con trabajos cuyos salarios son bajos y que continuamente se hallan en situaciones indefensas, las más propensas a sufrir el tipo de estrés más destructivo. (p. 8).

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Estresores Son muchos los estresares que pueden afectar al individuo, algunos de los cuales pueden ser actuales, mientras que otros pueden ser históricos (es decir, relacionados con experiencias previas en la vida del individuo). Los estresores actuales son comunes a la mayoría de las vidas individuales y se relacionan con las experiencias vitales, así como con las situaciones físicas y ambientales (véase Figura 2.1). Holmes y Rahe (1967) desarrollaron una escala de experiencias recientes (EER), que ofrecía un listado de posibles cambios o acontecimientos vitales. Éstos se clasificaban, en términos de “estrés” objetivo, entre muy severos (p.ej., muerte del cónyuge, muerte de un miembro familiar próximo, divorcio, mudanza o jubilación) y de escasa gravedad (p.ej., vacaciones, cambio en hábitos alimenticios, cambio en hábitos de sueño). Se suponía que las puntuaciones en la ERR indicaban el nivel de estrés de la persona y concomitantemente su estado de salud. Sin embargo, son muchos los problemas asociados con la ERR y que fueron revisados por Ogden (2000, pp. 234-6). Una cuestión significativa se refiere a la cronicidad de las experiencias vitales, que no ha sido reconocida por Holmes y Rahe. Existen muchas experiencias vitales que son continuas y crónicas. Moos y Swindle (1990) identificaron las siguientes: • Estresores de salud física (p.ej., condiciones médicas; intervenciones médicas) • Estresores vinculados al hogar y al vecindario (p.ej., seguridad, limpieza, contaminación) • Estresores financieros • Estresores laborales (p.ej., problemas interpersonales, carga de trabajo, fechas límite) • Estresores maritales/de pareja (p.ej., problemas emocionales con la pareja) • Estresores vinculados con la criaza de hijos • Estresores vinculados con la familia ampliada • Estresores vinculados con el círculo de amigos

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Estos autores señalaban que los acontecimientos vitales no deberían ser evaluados de forma aislada, sino que deberían ser integrados en dos facetas de la vida individual: recursos sociales continuos, como las redes de apoyo social y los recursos financieros, y los estresores continuos. En la actualidad se ha reconocido que no todo el estrés se deriva de los acontecimientos vitales principales. Sucesos más nimios, como perder un autobús, coger un catarro o comprobar que llueve, también pueden ser estresantes y suelen ser considerados como dificultades cotidianas. Kanner, Coyne, Schaefer y Lazarus (1981) midieron estos estresores menores con la Escala de Dificultades, según la cual las dificultades más frecuentemente manifestadas eran: • • • • • •

Preocupaciones sobre el peso y figura corporal Salud de un miembro de la familia Subida de precios de productos de consumo diario Mantenimiento del hogar Demasiadas cosas que hacer Colocación indebida o pérdida de objetos Figura 2.1: Estresores actuales e históricos ESTRESORES COTIDIANOS COMUNES

Estresores de enfermedad Estresores químicos incluidos alimentos/bebidas Estresores vinculados con el trayecto al trabajo Estresores derivados del dolor

Estresores fóbicos Estresores físicos Estresores ambientales Estresores de decisión Estresores financieros

Estresores de cambio Estresores emocionales Estresores sociales Estresores laborales Estresores familiares

SOBRECARGA DE ESTRÉS TRAUMA GRAVE p.ej. guerra, violación adulta, tortura, desastres naturales/civiles, asalto, enfermedad física grave, terrorismo, combate militar

ESTRESORES HISTÓRICOS p.ej., abuso físico o sexual durante la infancia, hospitalización, bullying, alienación, separación y aflicción por muerte de familiar

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Estos autores también hallaron que las experiencias positivas hacen más llevaderas las dificultades, reduciendo su impacto sobre la salud. Las experiencias positivas mencionadas, contempladas en la escala, son, entre otras, las siguientes: • • • • • • •

Relacionarse bien con la pareja Relacionarse bien con amigos Finalizar una tarea Sentirse sano Dormir suficiente Salir a comer Ambiente familiar agradable

En un estudio reciente, Steptoe, Wardle y Marmot (2005) mostraban que los estados positivos, es decir, felices, son protectores y están directamente relacionados con procesos biológicos relevantes para la salud. En su investigación se demostraba que los efectos positivos en hombres y mujeres de mediana edad se asociaban con la reducción en la actividad neuroendocrina, inflamatoria y cardiovascular.

Los efectos del estrés Cuando los estresores son intensos y prolongados, pueden conducir a una sobrecarga de estrés con efectos fisiológicos, conductuales, emocionales y cognitivos inmediatos (Figura 2.2). Éstos son característicos de la denominada reacción de “lucha o huida”, un término acuñado por Cannon (1932), quien describía los reflejos primitivos de la activación simpática y adrenal en respuesta al peligro percibido y a otras presiones ambientales. Hans Selye (1956) definió adicionalmente los efectos nocivos del estrés sobre la salud. Los individuos normalmente pueden sobrellevar cierto grado de estrés mediante el empleo de diversas estrategias. Sin embargo, algu-

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Figura 2.2. Efectos a corto plazo del estrés SOMÁTICOS p. ej.

CONDUCTUALES p. ej.

EMOCIONALES p. ej.

COGNITIVOS p. ej.

mayor tensión muscular, aumento presión sanguínea & ritmo cardíaco, sudoración, molestias gástricas, dolores de cabeza, nauseas & vómitos, suspiros, temblores, tics, descoordinación

atracones de comida & bebida, aumento del consumo de cafeína & azúcar, tabaquismo, problemas del sueño como pesadillas, problemas sexuales, aparición de conductas impropias, reducción de aficiones

aumento de ansiedad, depresión & ira, indefensión, desesperación, reducción auto-estima, agitación, cansancio, irritabilidad, sentimientos de pánico, aumento de hipocondría, aumento de problemas personalidad existentes

aumento de la tendencia a la distracción, menor concentración, deterioros de la memoria, preocupación, errores por aumento del temor

nas de éstas pueden ser inefectivas o incluso aumentar el estrés; por ejemplo, el exceso de consumo de comida, tabaco, etc. Si la persona continua estando estresada, de ello se pueden derivar problemas psicosomáticos más graves, como la morbilidad cardiovascular, juntamente con otras posibles consecuencias sobre el estilo de vida y una disminución de la calidad de vida (Figura 2.3).

Figura 2.3. Problemas a largo plazo del estrés. TRASTORNOS SOMÁTICOS p. ej.

PROBLEMAS CONDUCTUALES p. ej.

TRASTORNOS EMOCIONALES p. ej.

PROBLEMAS COGNITIVOS p. ej.

jaquecas, hipertensión, problemas gastrointestinales, problemas cutáneos, asma bronquial, diabetes mellitus, disfunción inmune, problemas musculares

alcoholismo, exceso trabajo, conducta obsesiva, obesidad, problemas de sueño, problemas relacionales, problemas sexuales

ansiedad crónica, depresión, fobias, cambio de personalidad, enfermedad mental

problemas de memoria, pensamientos obsesivos, problemas

académicos

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Perspectiva interactiva del estrés Hasta el momento se ha conceptualizado el estrés como una respuesta automática ante un estresor externo. Esta perspectiva también se refleja en la teoría de los acontecimientos vitales, que sugiere que los individuos responden ante las experiencias de la vida con una respuesta de estrés que, en consecuencia, se relaciona con el estado de salud. Un punto de vista diferente sugiere que el individuo no responde pasivamente ante los estresores, sino que interactúa con ellos (Lazarus & Cohen, 1973, 1977; Lazarus, 1975). Lazarus defendía que el individuo valora la situación potencialmente estresante como estresante o no estresante, un proceso al que se refiere como valoración primaria. El individuo procede también con una valoración secundaria, que conlleva la evaluación de los pros y contras de sus estrategias de afrontamiento o manejo. La forma de las valoraciones primaria y secundaria determina que la persona muestre o no una respuesta de estrés. Si el suceso es valorado como un estresor, entonces pueden elicitarse cambios psicofisiológicos (Figura 2.2). Algunos de los efectos psicofisiológicos del estrés pueden considerarse como adaptativos, porque preparan al individuo para responder, o como no adaptativos, si pueden ser nocivos para su salud. El estrés también se ha conceptulizado como el resultado de la capacidad de una persona para la auto-eficacia (Lazarus & Folkman, 1987), la resistencia (Maddi & Kobasa, 1984) y el dominio (Karasek & Theorell, 1990). De esto se deriva que el manejo y el auto-manejo satisfactorio reducen el estrés, mientras que el fracaso en la autoregulación genera una respuesta de estrés con los concomitantes cambios psicológicos. Se cree que el fracaso prolongado en la autoregulación produce enfermedades relacionadas con el estrés y, por supuesto, la enfermedad misma puede ser un suceso estresante. Si la enfermedad se considera estresante, esto mismo podría exacerbarla y reducir los cambios a favor de la recuperación.

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Enfermedades relacionadas con el estrés Las enfermedades relacionadas con el estrés pueden ser el resultado de cambios conductuales o fisiológicos, o una interacción entre ellos. La investigación ha demostrado que el estrés puede influir sobre conductas específicas relacionas con la salud así como sobre un cambio conductual más general. Conductas específicamente relacionadas con la salud y que pueden verse afectadas son: • Tabaquismo (p.ej., Lichtenstein, Weiss & Hitchcok, 1986; Carey, Kalra, Carey, Halperin & Richard, 1993). • Abuso de alcohol (p.ej., Herold & Conlon, 1981; Violanti, Marshall & Howe, 1983; Cappell & Greeley, 1987). • Dieta (p.ej., Michaud, Kahn & Musse, 1990; Conner, Fitter & Fletcher,1999). • Prácticas sexuales insanas (p.ej., Irons & Schneider, 1997). • Abuso de sustancias psicoactivas. En un nivel más general, la investigación sugiere que los individuos que experimentan altos niveles de estrés muestran una mayor tendencia a participar en conductas peligrosas que potencian la enfermedad o los accidentes (Wiebe & McCallum, 1986; Irons & Schneider, 1997). En particular, el individuo puede aumentar su consumo de alcohol, cigarrillos, café y dulces, así como reducir la cantidad de ejercicio físico que realiza. Todas estas conductas están vinculadas al desarrollo de diversas enfermedades (Baer, Garmezy, McLaughlin, Pokorny & Wernick, 1987) y al aumento de los accidentes (Johnson, 1986). La enfermedad también puede relacionarse con el estrés a través de vías fisiológicas. Ogden (2000, p. 242) sintetiza esto del siguiente modo: • El estrés puede causar un incremento de la secreción de ácidos en el estómago lo que puede provocar úlceras. • El estrés provoca un aumento de las catecolaminas, que generan un aumento de la formación de coágulos sanguíneos, favoreciendo así las posibilidades de un ataque cardíaco.

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• El aumento de las catecolaminas puede conducir a la enfermedad de riñón. • Los ataques al corazón pueden verse favorecidos por el estrés a través de un aumento en la respuesta cardiovascular y del aumento de posibilidades de daño o perjuicio a las arterias vía la formación de placas y depósitos grasos. • El estrés causa un aumento de los corticoesteroides, lo que puede dar lugar a una artritis. • El estrés causa un aumento en las catecolaminas y los corticoesteroides, lo que afecta al sistema inmunológico, haciendo así que el individuo sea más susceptible a la infección.

Psiconeuroinmunología La psiconeuroinmunología se basa en la predicción de que el estado psicológico de una persona puede influir sobre su sistema inmunológico y, consecuentemente, sobre su salud. Diversos factores psicológicos influyen sobe el funcionamiento del sistema inmunológico. Entre ellos se incluyen el estado anímico, la supresión del pensamiento y el estrés. Un estado anímico positivo parece aumentar el funcionamiento del sistema inmunológico, mientras que un estado anímico negativo lo reduce (Stone, Cox, Valdimarsdottir, Jandorf & Neale, 1987; Cohen, Doyle & Turner, 2003). El estrés puede afectar sobre el sistema inmunológico de la persona y puede conducir a la prolongación de cualquier problema y a una sintomatología psicosomática adicional (Adler, Felton & Cohen, 1991; Walter, Johnson & Eremin, 1993; Black, 1994; Walter & Eremin, 1995; Gruzelier, Levy, Williams & Henderson, 2001; Kielcolt-Glaser, Marucha, Atkinson & Glaser, 2001). Varios estudios recientes también han demostrado que el estrés puede comprometer el sistema inmunológico, lo que lo hace más vulnerable a las infecciones oportunistas (Glaser, Lafuse, Bonneau, Atkinson & Kielcolt-Glaser, 1993; Castes et al., 1999; Dhabhar,

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Satoskar, Bluethmann, David & McEwen, 2000; Kiecolt-Glaser et al., 2001). Inversamente, la hipnosis puede modular el funcionamiento del sistema inmunológico alterando la actividad hipotalámica (Rossi, 1986/1993, 2002; Rossi & Cheek, 1988; Kiecolt-Glaser & Glaser, 1992; Ruzyla-Smith, Barabasz, Barabasz & Warner, 1995; Solloway, 2004b). Hay pruebas de que la supresión del pensamiento se relaciona con el desarrollo de la enfermedad, mientras que la expresión del mismo puede aumentar la actividad inmune (p.ej., Gross & Levenson, 1997; Petrie, Booth & Pennebaker, 1998). Existen también datos controvertidos sobre la influencia del estrés en el crecimiento de tumores (Laudenslager, Ryan, Drugan, Hysen & Maier, 1983) y en la actividad linfocítica (Kiecolt-Glaser & Glaser, 1986). Recientemente, Rossi (2002) presentaba pruebas que sugieren que una clase especial de genes se expresan frecuentemente (expresión de genes vinculada al estado y a la conducta) en una amplia gama de experiencias humanas, asociadas con estados de activación cambiantes, incluidos el despertar, el dormir y los sueños. Estos genes podrían estar asociados con experiencias estresantes. Rossi sugiere también que “la experiencia consciente de la novedad, enriquecimiento ambiental y ejercicio físico voluntario puede modelar la expresión de genes para codificar recuerdos y aprendizajes nuevos” (p. 12). Este autor se refiere al proceso como “expresión de genes dependiente de la actividad o de la experiencia”, que puede excitar a los genes que codifican las proteínas que conducen a la neurogénesis, es decir, la generación de nuevas neuronas y sus conexiones en el cerebro. Rossi (2003a) propone la creación de una nueva disciplina, “ciencia del genoma psicosocial”, para examinar el modo en que las experiencias de la vida cotidiana pueden estimular la expresión de genes dependientes de la actividad y la neurogénesis, de modos que optimicen la ejecución, la salud y el bienestar. De interés central a la ciencia del genoma psicosocial es una clase especial de genes tempranos inmediatos (o “terceros mensajeros”) que pueden ser activados en pocos segundos y hasta uno o

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dos minutos en respuesta a señales importantes. Tienen un rol especial en la mediación de la activación psicológica y de la ejecución óptima así como de la respuesta al estrés (Morimoto, 2001). Multitud de estudios de investigación han demostrado el modo en que el estrés psicosocial puede deteriorar el funcionamiento celular-genómico en el sistema inmune (Glaser et al., 1990, 1993; Malarkey, Glaser, Kiocolt-Glaser & Marucha, 2001). La investigación relativa al uso de intervenciones hipnóticas para el fomento del funcionamiento celular-genómico es alentadora, aunque por el momento no conclusiva (Castes et al., 1999). En este instante es crucial hallar más información sobre los “terceros mensajeros” y su asociación con las respuestas de estrés, dolor y curación (Samad et al., 2001). Una de las hipótesis sugiere que las experiencias vitales traumáticas y el estrés crónico pueden generar la desincronización de las dinámicas circadianas y ultradianas del ciclo básico descanso-actividad de entre 90 y 120 minutos al nivel celular-genómico (Kaufer, Friedman, Seidman & Soreq, 1998; Cho, 2001; Rossi, 2002, 2005). Rossi, Lippencott y Bessette (1995, p. 11) sospechan que el estrés medio de la “asociación libre” sobre los propios problemas durante el período de descanso ultradiano puede llegar a reactivar la codificación dependiente del estado de los problemas inducidos por trauma/estrés, lo que conduce a la recuperación de la memoria relativa a sus fuentes. Aunque el campo de la inmunología sigue avanzando rápidamente, debe recordarse que las técnicas metodológicas actuales para la evaluación del sistema inmunológico siguen careciendo de sofisticación. Es básico que cada estudio sea críticamente evaluado dentro del contexto de las limitaciones actuales. Sin embargo, a medida que se amplia la literatura relativa a la investigación, el profesional debe respetar la creciente contribución de la psicoinmunología a nuestra comprensión de las enfermedades relacionadas con el estrés y de la psicopatología, y sus implicaciones para la psicoterapia en general y para la hipnoterapia en particular.

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Factores mediadores Se puede postular la existencia de diversos factores mediadores entre el estrés y la enfermedad (McDaniel, Moran, Levenson & Stoudemire, 1994), entre estos factores se incluyen el ejercicio físico (p.ej., King, Blair & Bild, 1992), el género (Stoney, Mathews, McDonald & Johnson, 1990), los estilos de manejo (Moos & Schaefer, 1984), los acontecimientos vitales (Schmale & Iker, 1966; Greene, 1966; Engel, 1971), la personalidad (Kissen, 1967; Creer & Morris, 1975; Lezna, 1977; Friedman, Thoresen & Gill, 1986; GrossarthMaticek, Eysenck, Vetter & Frentzel-Beyme, 1986) y el apoyo social (p.ej., Wills, 1985). Es importante que el profesional reconozca estos factores al trabajar con pacientes que presenten problemas relacionados con el estrés.

Catarsis y estrés Heron (1998a) desarrolló un enfoque explicativo útil para comprender el estrés, basado tanto en principios psicodinámicos como humanísticos. Asumía que la persona individual comienza la vida con tendencias y recursos inherentes positivos, incluyendo algunas necesidades básicas dialécticamente organizadas. Entre ellas se halla la necesidad de amar y cuidar de los otros, la necesidad de ser autodirectivo y auto-afirmativo, con la capacidad para auto-actualizarse y “curarse”, y la necesidad de entender tanto nuestros contextos externos como internos. Madames (2001) ha sugerido una cuarta necesidad; a saber, la necesidad de arrepentirse de los errores, de los daños causados a otros y de perdonar a los demás por los daños que nos han ocasionado. Estas asunciones básicas se derivan del trabajo de los psicólogos humanistas, en particular de Carl Rogers (1951) y de Abraham Maslow (1973). Con todo, para que el ser humano pueda alcanzar el “funcionamiento pleno” o la “auto-actualización”, es esencial que en etapas a menudo críticas del desarrollo se produzcan con-

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textos óptimos (Erickson, 1950). Esto es imposible de lograr porque las prácticas sociales y políticas distorsionadas (parentales, educativas, médicas, legales) se producen a lo largo de nuestras vidas de formas tanto abiertas como encubiertas y bloquean la satisfacción de las necesidades psicológicas básicas. Heron sugiere que si las necesidades se satisfacen a través de una interacción sana con las demás personas y con la sociedad, el individuo se convertirá en un ser humano pleno y psicosomáticamente sano. Una tarea importante del terapeuta debería ser asistir al paciente en la satisfacción de sus necesidades personales, no sólo a través del proceso mismo de la terapia, sino también a través de la relación terapeuta-paciente. Cuando se frustran las necesidades psicológicas básicas la persona experimenta “estrés”. Tales prácticas negativas y distorsionantes supuestamente son más influyentes durante los primeros años de vida. Por ejemplo, la necesidad de ser amado incondicionalmente (y su forma activa, la necesidad de amar a los demás) no se satisface porque el amor (aprobación) sólo se concede de forma condicional, es decir, antes de dar amor es necesario que la criatura participe de conductas que son aprobadas por los progenitores, el profesorado y otros adultos significativos. Las experiencias de separación se producen a lo largo de la vida –por ejemplo, hospitalización y divorcio– generando experiencias emocionales negativas, es decir, una respuesta de dolor. La necesidad de información suele frustrarse a menudo a través de prácticas educativas, médicas o legales alienantes. La frustración de las necesidades psicológicas genera emociones negativas como las de tristeza, ira, miedo, turbación y vergüenza, que naturalmente se “descargan” en forma de reacciones fisiológicas y conductuales (catarsis). Sin embargo, tales emociones, con frecuencia, se reprimen y éstas, junto con las experiencias asociadas a las mismas, se disocian de la conciencia, pero siguen actuando como un funcionamiento dinámico influyente sobre lo psicosomático. Heron se refiere a este proceso como enquistamiento: “La angustia se obstruye, de modo que el dolor –que sería demasiado grande para que la criatura lo experimentara y resolviera– no accede a la conciencia o distorsio-

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na la conducta, pero sigue estando latente como una línea de estrés en el sistema. Ésta es una forma muy intensa de inhibición protectora automática”. Las sociedades modernas “civilizadas” son esencialmente nocatárticas, y no se fomentan las efusiones emocionales salvo en formas abreviadas en lo que a lugar, tiempo e intensidad respecta. Heron (1998a) sintetiza este punto de vista del siguiente modo: No es exagerado caracterizar a nuestra sociedad de no-catártica. Las prácticas de crianza de los niños y niñas son en su mayoría anticatárticas: desde los primeros años de vida las criaturas están condicionadas a manejar sus emociones desapacibles de dolor, miedo e ira controlándolas y conteniéndolas, aguantándolas en el interior. Los niños no lloran, las niñas no se enfadan; los niños y niñas pronto aprenden que la aceptación social sólo se gana mediante la ocultación y enterramiento completo de sus heridas personales. (p. 8).

Sin embargo, alguna catarsis “esencial” se autoriza socialmente, como en las artes expresivas (drama, música, poesía), prácticas deportivas o religiosas (Scheff, 1979) así como en los sueños, la risa y la intimidad. La dinámica reprimida o “estrés histórico” sigue afectando el plano psicosomático con respecto al funcionamiento tanto físico como psicológico, y puede ser un factor contribuyente en el desarrollo de algunas enfermedades graves como el cáncer (p.ej., Kissen, 1966, 1967; Siseen, Brown & Kissen, 1969). Por el contrario, según sugiere Heron (1998a), la descarga de la angustia produce un profundo efecto terapéutico: La descarga de la angustia produce el efecto de deshacer el constructo distorsionado, liberando la mente para establecer una valoración discriminante de lo que realmente sucedía en los incidentes tempranos críticos y en las subsiguientes repeticiones. La inteligencia de la persona, previamente ocluida e inhibida por la tensión emocional, a medida que se descarga la tensión, reevalúa espontáneamente las situaciones que inducen a la tensión y a sus subsiguientes efectos. En este caso el insight básico es dinámico: la persona obser-

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va claramente qué es lo que realmente necesitaba como persona auténtica, observa cómo esta necesidad, interrumpida y paralizada, juntamente con el dolor asociado a ella, ha sido la fuerza del motivo oculto tras una serie de conductas distorsionadas. Los insights asociados liberan de sus estereotipos opresores a otros personajes del drama inicial, de tal modo que ahora son vistos en su globalidad, como seres humanos con todas sus facetas. (p. 22).

La teoría desarrollada por Heron es muy próxima, en términos de sus proposiciones centrales, a la teoría propuesta por Breuer y Freud (1985/1955): (i) La neurosis está causada por “… traumas físicos. Una experiencia que evoca afectos angustiosos –como los de temor, ansiedad, vergüenza o dolor físico– puede operar como un trauma si no se ha producido una reacción energética ante tal suceso que provoque un afecto suficiente como para liberarlo…” (pp. 6&8). (ii) La neurosis se cura satisfactoriamente “… trayendo a la luz el recuerdo de los acontecimientos que la provocaron y activando el afecto acompañante; el paciente debe describir los hechos con el mayor detalle posible e ‘inducir afecto a las palabras’”. (p. 6). (iii) La tarea del terapeuta “… consiste solamente en inducirle (al paciente) a reproducir las impresiones patogénicas que la causaron (la neurosis), verbalizándolas con una expresión de afecto…” “Para ello el terapeuta debe superar la resistencia, o defensa, una fuerza física en los pacientes… que se opone a que las ideas patogénicas se hagan conscientes”. (pp. 268, 278 & 283). (iv) La neurosis es esencialmente “una fracturación de la conciencia” entre la memoria y el afecto y, por lo tanto, la cura de la neurosis se deriva de la curación de esta fractura –lo que “elimina la fuerza operativa de la idea que no se exteriorizó en el primer instante…”. (pp. 12 & 17).

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Esta perspectiva estableció los cimientos de muchos enfoques psicoterapéuticos de tiempo limitado (p.ej., Alexander & French, 1946; Moreno, 1946; Davanloo, 1978; Reich, 1961; Perls, 1969). En el núcleo de estos sistemas terapéuticos se encuentra la creencia de que los estresores históricos son mecanismos inconscientes y dinámicos derivados de experiencias tempranas traumáticas reprimidas (p.ej., un duelo ocluido, un abuso sexual, etc.) que están “presionando para la resolución”. La represión natural puede aumentarse mediante el desarrollo de las denominadas estrategias de manejo como las conductas compulsivas o adictivas (p.ej., alimentos, alcohol, drogas, tabaco), que a su vez pueden conducir a los problemas físicos y mentales graves previamente comentados. La enfermedad puede surgir a través de procesos de conversión histérica o somatización, esto es, cuando las emociones como la ira y la culpa se convierten en somáticas. Heron (1998a) defiende que son cuatro los principales empujes para el proceso de reintegración: • Imaginería emocionalmente provocadora procedente del exterior. • Apertura progresiva de las asociaciones e imágenes del interior. • Presión física del exterior. • Energización voluntaria del organismo procedente del interior. Las primeras dos estrategias pueden ser desarrolladas a través de la hipnoterapia, mientras que las dos últimas intervenciones genéricas son de orientación bioenergética. Sin embargo, no hay motivo para que un enfoque integrador de hipnoterapia no incorpore cada uno de estos cuatro enfoques.

Hipnosis Introducción histórica breve Aunque nunca ha tenido un gran impacto en las filosofías y tecnologías de atención a la salud, la hipnosis ha sido parte de la cultura médica influyéndola de un modo encubierto. Su popularidad ha cre-

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cido y decrecido según las épocas (Gauld, 1992). Desde los “templos de curación” de la Antigua Grecia, en Epidaurus por ejemplo (Nestoros, Vasdekis, Pataukou-Parassiri & Sfakianakis, 1998), hasta momentos más recientes, particularmente en los trabajos de Mesmer, Braid, Elliotson, Charcot, Freud y Erickson, por mencionar sólo uno pocos, la hipnosis ha participado de los quehaceres clínicos y médicos.

Mesmer Anton Mesmer (1733-1815) es habitualmente reconocido como el padre del hipnotismo moderno. Mesmer logró algunas curaciones sorprendentes y dramáticas, a menudo con individuos que eran incurables para los enfoques de la medicina tradicional. Durante los “rituales hipnóticos” hasta 30 pacientes eran “magnetizados” haciéndoles sostener barras de hierro de entre 25 y 30 centímetros que se proyectaban de un largo tubo de roble repleto de virutas de hierro, agua y cristal cargado. Él pasaba entre los pacientes, acariciando sus brazos y miembros doloridos, haciendo “pases” a los demás con su vara, y ocasionalmente fijando a los pacientes con una mirada y obligándolos a dormirse. Gradualmente, los pacientes individuales comenzaban a sentirse inquietos y agitados hasta que se producía la “crisis”. Un paciente gritaba, comenzaba a sudar y a convulsionar, y otros le seguían hasta que la mayoría de los presentes se ventilaban emocionalmente. Mesmer defendía que el magnetismo animal producía la crisis, pero que la “cura” estaba influida por la crisis misma. También debería mencionarse que Mesmer creaba una atmósfera de confianza estableciendo una buena relación con sus pacientes, permitiéndoles así “prescindir de sus defensas”, de modo que pudieran sentirse cómodos para que se produzca la descarga. También debía haber observado que los estados emocionales son “contagiosos” y que se requiere cierto grado de expectancia. En 1784 una Comisión de Investigación sobre magnetismo animal concluía que no existía el fluido magnético al que aludía Mesmer y que los efectos terapéuticos eran el resultado de la imaginación, el

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contacto físico y la imitación –de hecho, las condiciones necesarias de la psicoterapia moderna. Hoareau (1998) sugiere que Mesmer ofrecía las condiciones (es decir, factores comunes) necesarias para la psicoterapia, a saber: una base teórica (el fluido universal), una técnica claramente definida (la reorganización de los fluidos en el cuerpo enfermo), un “psicoterapeuta” que desarrolla su práctica dentro de una estructura ritualizada y los “pacientes” que se encuentran en un estado de “creencia receptiva”.

Elliotson y Esdaile Posteriormente, en el siglo XIX, Elliotson y Esdaile, entre otros, popularizaron las propiedades anestésicas del magnetismo con preferencia a las “crisis” inducidas por Mesmer. Elliotson (1791-1868) publicó su propia revista, el Zoist, en la que se describían con todo detalle testimonios de doctores que habían ejecutado numerosas operaciones quirúrgicas sin dolor recurriendo al mesmerismo. Desafortunadamente, él confiaba en la frenología y en la clarividencia, por ello sus investigaciones sobre hipnotismo fueron pasadas por alto. Con todo, su práctica fue muy amplia y dejó una gran cantidad de registros de curas bona fide (Erickson, 1934). Esdaile (1808-59) fue estimulado para el estudio de la hipnosis a través de la lectura de los informes de Elliotson (Erickson, 1934). Operó satisfactoriamente a cientos de pacientes bajo los efectos del “trance mesmeriano” y siguió empleando el mesmerismo como analgésico hasta que en 1847 se generalizó el uso del cloroformo. Sin embargo, la teoría del “magnetismo animal” fue totalmente rechazada por Abbé de Faria, un cura portugués (Faria, 1906) y por James Braid (1843). Faria observó que la susceptibilidad hipnótica no dependía de ningún poder especial del hipnotizador, sino casi completamente de la habilidad natural del paciente. Observó también que la sugestión sólo se requería para inducir a los miembros susceptibles de la audiencia a un estado sonanbular. En sus ejecuciones tipo Vaudeville sugería con una voz tranquila pero autoritaria que la per-

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sona debía “dormirse”. Demostró que no era necesario asumir la existencia del magnetismo animal y, además, que el estado de trance podía lograrse a través de la sugestión, estableciendo así las bases de los procesos típicos de inducción que se adoptan en la actualidad. Braid Braid rechazó la idea del magnetismo y desarrolló sus propias teorías sobre el aumento de susceptibilidad y sugestibilidad. En 1843 publicó su obra The Rationale of Nervous Sleep Considered in Relation with Animal Magnetism, y “de neurohipnología, a través de hipnología, se derivó el término hipnosis” (Waxman, 1986, p. 4). Inicialmente, Braid lanzó la idea del estado artificialmente inducido mediante la fijación ocular sobre un objeto luminoso. Sin embargo, posteriormente reconoció que podía obtenerse el mismo resultado mediante la concentración sostenida en la voz del hipnotizador. En sus últimas publicaciones, Braid (1846, 1855/1970) abandonó gran parte de sus teorías fisiológicas iniciales y se dedicó más a los aspectos psicológicos del hipnotismo, demostrando que los fenómenos observados eran el producto de la imaginación del paciente poderosamente influido por las sugestiones deliberas o accidentales del terapeuta. Charcot y Bernheim En la década de los ochenta del siglo XIX se generó la controversia entre dos escuelas de hipnotismo representadas por Charcot en Saltpêtrière y Bernheim en la Universidad de Nancy. Bernheim defendía que la hipnosis era el resultado de la sugestión, e insistía en que las personas normales podían ser hipnotizadas. Inicialmente adoptó sus puntos de vista de Lièbault (1823-1903), quien tuvo un considerable éxito en el tratamiento de pacientes mediante la sugestión hipnótica. Sugería con mucha calma a sus pacientes que estaban preparados para dormirse, y muchos de ellos entraban en el estado de trance. Una vez en el “trance” les ofrecía sugerencias que serían útiles para eliminar sus síntomas. En su opinión las sugerencias hechas

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eran las que tenían importancia y no los medios para alcanzar el estado hipnótico. El enfoque de Liébault fue probablemente el cambio más obvio desde la hipnosis negativa a la positiva; el uso de la sugestión tranquila activaba el sistema nervioso parasimpático del paciente y producía un estado de trance que era más calmado que histérico (Shone, 1994). Berheim (1886/1957) describía la hipnosis como la: Exaltación de la excitabilidad refleja ideo-motora, que influye sobre la transformación inconsciente del pensamiento en movimiento, desconocido a la voluntad… En general, el mecanismo de sugestión puede ser sintetizado en la siguiente fórmula: aumento del reflejo ideo-motor, ideo-sensibilidad e ideo-excitabilidad. (p. 138).

Este mismo investigador propuso el concepto de grado de hipnosis: un sujeto podía ser leve, moderada o profundamente hipnotizado, y desarrolló una escala de nueve grados de hipnosis. Para Berheim los fenómenos de sugestión “no estaban en función del estado magnético (Mesmer), ni del estado hipnótico (Braid), ni del sueño inducido (Liébault) sino de ciertas características fisiológicas del cerebro, estimuladas en el estado de vigilia” (Hoareau, 1998, p. 63). Charcot, por su parte, desarrolló una teoría patológica y sugirió que la hipnosis era una condición patológica de pasividad que progresaba desde el letargo y la catalepsia hasta el sonambulismo, más que de actividad aumentada. En 1882, Charcot publicó un documento sobre el hipnotismo en la Academia de las Ciencias, donde ofrecía una descripción detallada del estado de trance. Este hecho supuso un cambio radical en la actitud negativa hacia la hipnosis en Francia. En 1884 y 1885, Charcot logró reproducir “artificialmente” parálisis no orgánicas mediante el uso de la hipnosis. Fue también pionero en el descubrimiento de los recuerdos inconscientes en sus estudios sobre amnesia dinámica, en los que mostraba que los recuerdos olvidados podían recuperarse bajo el estado hipnótico. Las demostraciones de Charcot en Saltpêtrière ejercieron mucha influencia y motivación en Freud durante su estancia en Paris. Charcot murió en 1895, tras lo

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cual la hipnosis fue tratada en Francia con cierto escepticismo, a excepción del trabajo de investigación de Pierre Janet, quien influyó considerablemente sobre los investigadores norteamericanos. Janet contempló el estado hipnótico como una supresión del control personal conducente a la reducción de la facultad crítica y al aumento de la probabilidad de la implantación de una sugestión (terapéutica) y su transformación en acción o creencia.

Freud y Breuer Freud, quien junto a Joseph Breuer estableció las ideas de la regresión hipnótica y la psicoterapia dinámica, relegó posteriormente la hipnosis a favor de la nueva escuela de psicoanálisis, un paso que tuvo un profundo efecto negativo en el desarrollo de la hipnosis. Sigmund Freud había estudiado inicialmente bajo la dirección de Charcot y durante la mayor parte de su vida tuvo un gran interés por la hipnosis. En 1889 cambió de la perspectiva de Charcot a la de la escuela de Nancy, subrayando el poder de la sugestión frente a la histeria, creyendo que los pacientes, bajo los efectos de la hipnosis, recordaban recuerdos reprimidos en un proceso beneficioso. Se dice que Freud no era muy buen hipnotizador, y se limitaba a un simple estilo autoritario para la inducción, y, en 1986, rechazó el ritual de inducción hipnótica como innecesario y demasiado tendente a fomentar avances amorosos indeseados en los pacientes. Sin embargo, podría decirse que aunque Freud abandonó los enfoques directos autoritarios para la inducción de la hipnosis, su procedimiento de permitir que los pacientes se reclinen en un diván y procedan con la asociación libre podría entenderse como una forma indirecta de inducción hipnótica. Sustituyó el procedimiento hipnótico por el simple hecho de colocar su mano sobre la frente de paciente para ayudarle a establecer lo que él consideraba que era la relación social apropiada de dominio del doctor sobre el paciente. Freud describe del siguiente modo su empleo del modelo de Berheim para acceder al inconsciente y eliminar los síntomas mediante la sugestión directa:

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Este sorprendente e intrusivo experimento me sirvió como modelo. Decidí comenzar por asumir que mis pacientes sabían todo sobre lo que tenía un significado patogénico y que sólo era cuestión de obligarles a comunicarlo. De este modo llegué a un punto en el que, tras formular a la paciente alguna pregunta como: “¿Durante cuánto tiempo has sentido este síntoma?” o “¿Cuál fue su origen?”, me encontraba con la respuesta “No lo sé realmente”, entonces procedía del siguiente modo. Colocaba mi palma sobre la frente de la paciente o cogía su cabeza entre mis manos y decía: “Vas a pensar en ello bajo la presión de mi mano. En el momento en que mi presión ceda, vas a ver algo frente a ti o algo surgirá en tu cabeza. Atrápalo. Eso es lo que estamos buscando. Bien, ¿qué has visto o qué se te ha ocurrido?” (Breuer & Freud, 1985/1955, p. 110).

A continuación procede explicando su método de presión manual como una forma de “comunicación que podría reemplazarse por cualquier otra señal o por algún otro ejercicio que influya físicamente sobre el paciente para una hipnosis ‘momentáneamente’ intensificada”. Este énfasis en la comunicación, más que en la sugestión, es el principal cambio de foco de atención de la sugestión hipnoterapéutica al trabajo hipnoterapéutico (es decir, el uso ideográfico del lenguaje y la señalización mente-cuerpo) que ha constituido el núcleo de atención de las tres últimas décadas (Rossi, 1996, p. 184). El concepto de trabajo hipnoterapéutico se comenta en detalle en el Capítulo 3. Durante la primera parte del siglo XX se produjo un declive en el uso de la hipnosis con fines psiquiátricos. Ellenberger (1970) comenta los cambios culturales, sociales, políticos y científicos que condujeron a este declive en lo que él denomina “la primera psiquiatría dinámica”. Sin embargo, una gran cantidad de trastornos funcionales generados durante la Primera Guerra Mundial ocasionaron una revitalización temporal del interés por la hipnosis. Brown (1920, 1921) empleó el tipo de regresión freudiano, permitiendo a los soldados revivir sus experiencias en combate bajo la hipnosis e inventó el término “hipnoanálisis”.

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La aceptación de la hipnosis en la medicina actual se debe en gran parte a los esfuerzos de pioneros en el estudio experimental de la hipnosis, que se produjeron durante la segunda y tercera décadas del siglo XX. Los primeros investigadores fueron Clark Hull y su entonces estudiante Milton Erickson. Hull (1933/1968) mantenía que la hipnosis es un estado de activación –una perspectiva coherente con los puntos de vista actuales. En la hipnosis clínica se produjo un movimiento gradual de distanciamiento de las técnicas de inducción directa. Esto no sólo era evidente en el trabajo de Freud, sino también en el de Jung (1902/1957) y Perls (Perls, Hefferline & Goodman, 1951). Rossi (1996) comenta: Vemos cada una de sus principales innovaciones –asociación libre, imaginación activa e imagen Gestalt– como rituales suaves de inducción que evocan un estado especial de comunicación terapéutica y expectación que cambia el locus de control desde la autoridad del terapeuta a la creatividad inherente del paciente. Sin embargo, todos estos nuevamente renombrados rituales de inducción retienen algo de las señales reveladoras de la hipnosis naturalista. (p. 191).

Erickson y Rossi; la directiva implícita Aunque Erickson utilizó muchas variedades de sugestión directa a lo largo de su carrera, fue pionero en el uso de las sugestiones indirectas para la “utilización del sistema de creencias y recursos internos propios del paciente” (Erickson & Rossi, 1979, p. 119). Erickson y Rossi consideraron la “implicación” como la esencia de las dinámicas de sugestión porque lo importante no es lo que dice el terapeuta sino lo que el paciente hace con lo que dice el terapeuta. Al formular las implicaciones psicológicas es importante reconocer que el terapeuta sólo aporta el estímulo; el receptor crea el aspecto hipnótico de las implicaciones psicológicas en un nivel inconsciente. Erickson explicaba que su enfoque era naturalista en el sentido de que observaba atentamente la conducta natural de sus pacientes y utilizaba continuamente su propio lenguaje, visión del mundo y recursos

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internos para ayudarles a resolver sus propios problemas a su manera. A este respecto, un enfoque ericksoniano es estratégico y el terapeuta es activamente responsable de establecer los objetivos, planificar el tratamiento y ofrecer las intervenciones destinadas a lograr tales objetivos. Erickson creía que las personas, en sí mismas, disponen de todos los recursos necesarios para resolver sus problemas. Sin embargo, en ciertos contextos son incapaces de acceder a tales recursos, quizá porque no confiaron en la existencia de tal recurso o porque la red social no les motivó o no permitió su aparición en un contexto particular. Como los recursos se recobran y reasocian mediante técnicas indirectas, el paciente (y el terapeuta) a menudo no son conscientes de lo que se ha logrado mediante la terapia hasta que no haya transcurrido cierto tiempo y hasta que la experiencia con las personas significativas ofrezca la oportunidad de actualizar los cambios. Milton Erickson murió en 1980, pero dejó un legado de seguidores entusiastas, un número considerable de contribuciones al campo y muchas escuelas de psicología aplicada basadas en sus principios nucleares de terapia y sugestión estratégica indirecta, y basadas en procesos inconscientes hipotéticos y formas indirectas de comunicación humana (p.ej, Haley, 1973, 1976; Lankton & Lankton, 1983; Rossi, 1996).

¿Qué es hipnosis? Son muchas las definiciones de hipnosis y varían según la perspectiva teórica, pero las dos presentadas en los siguientes párrafos son representativas de la mayoría de las profesadas en la actualidad: La hipnosis conlleva habitualmente una introducción al procedimiento durante el cual se informa al sujeto que se le presentarán sugerencias de experiencias imaginativas. La inducción hipnótica es una sugestión inicial ampliada para el uso de la propia imaginación y puede contener elaboraciones adicionales de la introducción. El procedimiento hipnótico se emplea para motivar y evaluar las respuestas a las sugestiones. Al emplear la hipnosis, una persona (el su-

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jeto) es guiada por otra (el hipnotizador) para responder a sugerencias de cambios en la experiencia subjetiva, alteraciones en la percepción, sensación, emoción, pensamiento o conducta. Las personas también puede aprender a auto-hipnotizarse, que consiste en el acto de administrarse a sí mismas procedimientos hipnóticos. Si el sujeto responde a las sugerencias hipnóticas, se dice que se ha inducido la hipnosis. Muchos opinan que las respuestas y experiencias hipnóticas son características de un estado hipnótico. Unos creen que no es necesario recurrir al término “hipnosis”como parte de la inducción hipnótica mientras que otros lo consideran esencial. Los detalles de los procedimientos y sugerencias hipnóticas varían dependiendo de los objetivos del profesional y de los fines de la tarea clínica o investigadora. Entre los procedimientos tradicionales se incluyen las sugerencias para relajarse, aunque la relajación no sea necesaria para la hipnosis y se pueda hacer uso de una amplia gama de sugerencias, incluso las destinadas a aumentar el estado de alerta. Sugerencias que permiten la evaluación del grado de hipnosis comparando las respuestas a escalas estandarizadas tanto en los contextos clínicos como en los de investigación. Aunque la mayoría de los individuos son responsivos a, como mínimo, algunas sugerencias, las puntuaciones en escalas estandarizas oscilan entre las altas y las insignificantes. Tradicionalmente las puntuaciones se agrupan en las categorías de baja, media y alta. De mismo modo que con otras medidas positivas de los contratos psicológicos como la atención o la conciencia, la saliencia de la evidencia de haber alcanzado la hipnosis aumenta con la puntuación del individuo. (American Psychological Association, 2005). El término “hipnosis” denota una interacción entre una persona, el “hipnotizador” y otra persona, el “sujeto o sujetos”. En esta interacción el hipnotizador trata de influir sobre las percepciones, sentimientos, pensamientos y conducta de los sujetos pidiéndoles que se concentren en ideas e imágenes que puedan evocar los efectos pretendidos. Las comunicaciones verbales que utiliza el hipnotizador para alcanzar tales efectos se denominan “sugestiones”. Las sugestiones difieren de los tipos cotidianos de instrucciones en que, a través de ellas, el sujeto experimenta una respuesta “satisfactoria” como de disponer de la calidad de involuntariedad o falta de esfuerzo. (De Draft BPS Statement preparado por BSECH, Septiembre 2000; www.ucl.ac.uk/hypnosis).

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Spiegel y Spiegel (2004) señalan que “la experiencia hipnótica auténtica puede definirse como hipnosis formal sólo si es inducida a sabiendas por el profesional, respondida por el sujeto de un modo sensible y disciplinado y concluida por la señal del operador” (p. 35). Cuando alguien es “hipnotizado” entra en un estado de “trance” que puede ser construido como un estado alterado de la conciencia o un estado mental especial. Esta “teoría del estado” de la hipnosis está en contraste con las teorías del no-estado que proponen una explicación más sociocognitiva que psicológica. El lector puede recurrir a Kirsch y Lynn (1995) para profundizar en el debate de los teóricos del “estado” y “no-estado”. Los individuos a menudo entran en trance o en un proceso de trance de forma natural y espontánea cuando inician actividades que “absorben su atención”, como ver la televisión, leer un libro, practicar sexo, escuchar música o practicar auto-hipnosis. La hipnosis formal anima a sus pacientes a: • Centrar su atención (p.ej., escuchando la voz del terapeuta) • No prestar atención al entorno (p.ej., cerrando los ojos) • Absorberse en alguna actividad, imagen o sentimiento (p.ej., imaginando su lugar favorito). Este proceso suele ser más satisfactorio si los pacientes están motivados y son cooperativos y si tienen expectativas positivas de un resultado satisfactorio. Existen también algunos profesionales que creen que algunas personas, altamente hipnotizables, disponen de mucha capacidad para entrar en trance, en comparación con los poco hipnotizables. Por ejemplo, Spiegel y Spiegel (1978) enfocan la hipnotizabilidad mediante el uso del Perfil de Inducción Hipnótica o PIH (al que nos referiremos más adelante en el Capítulo 3) juntamente con un inventario de personalidad. Estos autores concluyen: De los datos emergen tres tipos fundamentales de personalidad: los dionisíacos, los apoloníacos y los odiséacos. Los dionisíacos son intuitivos, sentidos y confían en los otros; tienden a ser muy hipnoti-

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zables. Los apoloníacos son lógicos, organizados y prefieren liderar a seguir. Tienden a ser poco hipnotizables. Los odiséacos fluctúan entre la acción y la desesperación y son más equilibrados en la dialéctica entre el sentimiento y el pensamiento. (p. 96).

Cuando los pacientes se hallan en trance generalmente son más abiertos a las sugerencias directas aportadas por el terapeuta. Aunque la mayoría de los “fenómenos hipnóticos” pueden producirse espontáneamente y fuera de la hipnosis, las sugerencias tanto en la heterohipnosis como el la auto-hipnosis puede producir los siguientes efectos: • • • • • • •

Relajación Conductas ideomotoras (p.ej., levitación de brazo) Conductas ideosensoriales (p.ej., analgesia) Amnesia Sugestión post-hipnótica Regresión Conductas alucinatorias

Inherente a los comentarios previos sobre hipnosis está el punto de vista de que no es el tipo de psicoterapia per se sino un catalizador el que fomenta otros tipos de terapias y tratamientos mediante los efectos facilitadores de la sugestibilidad aumentada y los consecuentes fenómenos hipnóticos. Dentro de este enfoque “tradicional”, los procedimientos y sugerencias hipnóticas diferirán en los objetivos del profesional y los fines de la tarea clínica o de investigación. Spiegel y Spiegel (2004) afirman: “que la hipnosis en terapia es también un mito problemático. Evitamos el término hipnoterapeuta porque en sí misma la hipnosis no es terapia… Puede aumentar la influencia terapéutica, pero en sí misma no constituye un tratamiento” (p. 16). Oakley, Alden y Degun-Mather (1996, p. 504) enumeran una serie de propiedades de la hipnosis que son relevantes para la hipnosis clínica:

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• Sugestibilidad aumentada, por lo menos voluntad aumentada para aceptar menos críticamente las sugestiones. • Mayor capacidad para la imaginería y representación de roles, de modo que los hechos imaginados se experimentan como reales. • Mayor acceso a los recuerdos de la infancia, aunque no un retorno literal a una etapa anterior del desarrollo cognitivo. • Examen disminuido de la realidad. Una mayor tolerancia a las incongruencias lógicas –el denominado “trance lógico”. • Mayor respuesta de relajación, que puede ser aprendida y aplicada en las situaciones cotidianas. • Aumento del rapport. • Mayor expectancia de un resultado positivo de la terapia. • Atención más focalizada y capacidad aumentada para desatender a los pensamientos y sentimientos foráneos. • Una oportunidad para crear, desarrollar y controlar las experiencias disociativas. Es obvio que estas propiedades aumentarán la labor terapéutica.

El trabajo hipnoterapéutico Erickson y Rossi (www.ernestrossi.com; erickson-foundation.org) consideran que el “trance hipnótico” puede ser curativo en sí mismo y, además, que todas las personas son capaces de alcanzar niveles apropiados de trance. Rossi (1996) asegura que el trabajo hipnoterapéutico, facilitado por el uso ideodinámico del lenguaje y de la señalización mente-cuerpo, puede usarse para efectuar cambios psicosomáticos en el paciente. El trabajo hipnoterapéutico ofrece un modo de acceder y facilitar la curación psicobiológica y la creatividad en el manejo del estrés. Erickson reconocía que los pacientes entrarían en períodos naturales de curación que duran entre 10 y 20 minutos. Se refería a estos períodos de curación como “El Trance Cotidiano

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Común” y sugería que los pacientes podrían utilizar estos períodos de foco interno para lograr un mejor acceso a sus emociones, intuiciones y pensamientos más profundos. Rossi (1996) señala a este respecto: Nuestro Trance Cotidiano Común parece ser un período en el que la ventana entre nuestro consiente e inconsciente se abre un poco. Como la mente interna es la fuente de nuestras intuiciones más profundas, las personas pueden alcanzar sus insights creativos y experienciales, sus fantasías y saltos intuitivos durante estos momentos meditativos. El Trance Cotidiano Común también puede ser un período de apertura y vulnerabilidad a las influencias externas; a menudo, se aceptan con más facilidad las sugerencias hechas durante este tiempo. (p. 130).

Erickson denominó a este uso del trance cotidiano común su enfoque naturalista o utilitario, porque creía que simplemente ayudaba a las personas a utilizar sus recursos naturales para resolver sus propios problemas psicosomáticos durante los períodos ultradianos. A partir de esto, Rossi, desarrolló una nueva teoría de la hipnosis terapéutica y de la auto-hipnosis, así como de la comunicación mentecuerpo y la curación. Este autor manifiesta: El estrés excesivo y crónico causa síntomas distorsionando nuestros ritmos ultradianos/circadianos normales; la hipnosis puede aminorar estos síntomas simplemente ofreciendo la oportunidad de que tales ritmos naturales cuerpo-mente se normalicen. La sugestión hipnótica puede surtir efecto porque toma el tren y sincroniza nuestros procesos de descanso, restablecimiento y curación ultradianos y circadianos. El secreto de la transformación desde la enfermedad a la salud hasta niveles más altos de ejecución y bienestar reside en el reconocimiento y facilitación de los propios recursos creativos de la persona durante estas ventanas naturales hacia el foco interno y rejuvenecimiento que se producen periódicamente durante unos 20 minutos cada hora y media aproximadamente a lo largo del día (Rossi, 1982, p. 24).

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Rossi et al. (1995) añaden: Cuando estamos en nuestro mejor momento fluimos en sincronía con estos períodos naturales de alza de la excelencia ejecutiva así como con los períodos naturales de descanso, recuperación y curación. En situaciones de estrés, los síntomas orgánicos y los problemas psicológicos suelen ser señales de haber forzado los ritmos naturales y habernos alejado de la sincronía con nuestra naturaleza psicobiológica. (p. 6). Especulamos que en el curso ordinario de la vida cotidiana la mayoría de las personas tienen un “déficit ultradiano de descansorejuvenecimiento”, es decir, han pasado por alto una o más de las fases de descanso-rejuvenecimiento natural de veinte minutos del Ciclo Básico Descanso-Actividad que normalmente experimentamos cada 90 minutos a lo largo del día. (p. 11).

Erickson utilizó el término “inconsciente” para representar el núcleo de la persona. Para él, la tarea terapéutica consistía en establecer las condiciones que fomentaran y facilitaran la aparición de recursos inconscientes como fuerza positiva. Este autor señala (1977): “De este modo, uno trata de practicar la hipnoterapia en un nivel inconsciente pero a fin de que el paciente tenga oportunidad de transferir tal comprensión e insight a la mente consciente, en la medida de lo necesario” (p. 21). Un aspecto importante del enfoque ericksoniano consistía en deletrear las condiciones para optimizar la sugestión directa e indirecta haciendo uso del propio sistema de creencias y recursos internos del paciente (Erickson & Rossi, 1979). Creía que la sugestión hipnótica es realmente el proceso de evocar y utilizar los propios procesos mentales del paciente de formas ajenas a su abanico habitual de control del ego. Erickson (alrededor de 1950) señala: “La hipnosis no es algún procedimiento místico sino un empleo sistemático de aprendizajes experienciales –es decir, los aprendizajes extensivos adquiridos a través del proceso mismo de vivir”. En otras palabras, lo importante no es aquello que dice el terapeuta sino lo que el paciente hace de ello. Esto se conoce como “la directiva implícita” (Erickson, Rossi & Rossi, 1976; Rossi, Lippencott & Bessette, 1994; Rossi, 1996).

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La directiva implícita es, por lo tanto, un modo de facilitar un estado intenso de aprendizaje interno o resolución de problemas. Podemos suponer que todos los recursos mentales disponibles del sujeto (p.ej., recuerdos almacenados, patrones asociativos sensoriales y verbales, varias formas de aprendizaje previo, etc.) están dirigidos hacia un estado creativo de aprendizaje o resolución de problemas. (Rossi, 1995a, p. 11).

En la afirmación anterior se entiende que el inconsciente ejecuta la sugestión y emite una señal cuando se ha logrado, creando una conducta ideodinámica (p. ej., movimiento de un dedo o mano). Posteriormente, Rossi especulaba que la directiva implícita facilita la síntesis interna de nuevas estructuras proteínicas que podrían funcionar como la base de una nueva conducta y experiencia fenomenológica en el paciente. La directiva implícita se convirtió en la piedra angular del enfoque hipnoterapéutico de Rossi hasta el grado de que la reformuló como una dinámica de tres etapas, a la que se refería como la “pregunta básica de acceso”, en la que la “directiva” se convertía en una pregunta. Rossi señala que esta evolución añadió un grado importante de centración por parte del paciente así como la activación de sus recursos internos: “Incluso cuando parece que no ocurre nada, centra la atención del paciente en los procesos de auto-comunicación y ahorra tiempo para continuar con los desarrollos terapéuticos futuros” (Rossi, 1995a, p. 12). A continuación se presentan algunos ejemplos (Rossi, 1995a, p. 13): (i) cuando tu mente interna esté preparada (ii) para resolver tu problema, (iii) ¿se moverán esas manos juntamente y por sí mismas? (i) cuando tu yo interno sea capaz de experimentar, (ii) todos los recursos, recuerdos y emociones relacionadas con tu problema, (iii) ¿bajará completamente una mano por sí misma?

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(i) cuando tu inconsciente sepa (ii) que puede continuar con la cura interna, y cuando tu mente consciente sepa que puede cooperar ayudándote a reorganizar esos períodos del día en los que necesitas tomarte un descanso curativo (un descanso de 15-20 minutos), (iii) ¿descubrirás que te estás despertando? Rossi cree que la pregunta básica de acceso, en sus diversas formas, puede ser considerada como el sine qua non de la psicoterapia en general y de la hipnoterapia en particular. Defiende que las actitudes positivas asociadas con el mesmerismo (es decir, imaginación, esperanza y fe) son: “los estados más fácilmente observables asociados con el trabajo psicológico más profundo de optimizar la comunicación mente-cuerpo y la resolución satisfactoria de problemas que es la materia principal para la reducción del estrés y la curación en hipnosis” (1996, p. 120). Este punto de vista reconoce que los problemas emocionales presionan dinámicamente a favor de la resolución y que esto sólo puede producirse cuando el paciente se encuentra en un contexto seguro y protegido. Rossi (1996) afirma que: Una fuente seria de estrés y enfermedad psicosomática puede hallarse en el abuso crónico de nuestros ritmos naturales de actuación y curación… se especula que la mayoría de nuestros enfoques actuales hacia la curación holística (hipnosis, meditación, imaginería, ritual, oración, biofeedback, etc.) comparten un denominador común en facilitar la compleja periodicidad adaptativa de nuestros ritmos catobiológicos de ejecución y curación –particularmente la respuesta ultradiana de 20 minutos que aparentemente desempeña un rol en la coordinación de los grandes sistemas de auto-regulación mente-cuerpo cada 90-120 minutos a lo largo del día. (p. 180).

Rossi señala aquí que las sugestiones son facilitadoras de las experiencias creativas y no un medio de programar, un punto de vista coherente con la actual perspectiva neurocientífica de la expresión de genes dependiente de la actividad y la neurogénesis en la

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creación y recreación de la mente, la memoria y la conciencia. Este punto de vista contrasta con la idea de que la hipnosis es un estado de pasividad.

Asunciones sobre la hipnosis e hipnoterapia A lo largo de todo el texto se realizan las siguientes asunciones y se expresan aquí formalmente porque influyen considerablemente sobre el modo en que se ejecuta la psicoterapia y sobre el manejo del estrés. Tales postulados fundamentales están presentes en todas las psicoterapias, aunque no siempre se manifiesten: (i) El estado hipnótico o “trance” es natural y ocurre sin la inducción formal del “hipnoterapeuta”. (ii) Toda hipnosis es auto-hipnosis. (iii) Los individuos tienen una mente inconsciente que cuenta con recursos para la curación y la auto-realización. (iv) El paciente es capaz de participar en el proceso conocido como “búsqueda inconsciente” para “recuperar” sus recursos inconscientes a fin de hallar soluciones para sus problemas. (v) El estado de trance facilita los procesos internos inconscientes de curación psicosomática (incluyendo los procesos de expresión de genes y neurogénesis). (vi) Una búsqueda inconsciente de las dinámicas reprimidas, que son responsables de apoyar y mantener la sintomatología, es también posible empleando varios enfoques hipnoanalíticos, además de estar implícitos en el enfoque hipnoterapéutico de Rossi. Las estrategias para el manejo y prevención del estrés sugeridas en este libro son, en esencia, una integración de los enfoques ericksonianos, incluidos los recientes desarrollados por Rossi, y los enfoques más tradicionales. En el enfoque tradicional, la hipnosis suele

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considerarse como una estrategia secundaria o catalítica que facilita y fomenta una estrategia primaria, como la terapia cognitivo conductual o la terapia psicodinámica. En este caso el paciente es más sugestionable (en hipnosis) y, como tal, es más propenso a aceptar las sugestiones (instrucciones) dadas por el terapeuta. También pueden realizarse sugestiones para facilitar la expresión de fenómenos hipnóticos relevantes, aunque esto puede producirse de forma espontánea algunas veces. En un meta-análisis realizado sobre 18 estudios en los que se comparaba la terapia cognitivo conductual con la misma terapia complementada por la hipnosis, se observaba que el hecho de añadir hipnosis fomentaba sustancialmente los resultados del tratamiento (Kirsch, Montgomery & Sapirstein, 1995). Los efectos parecían particularmente pronunciados para los tratamientos de obesidad, porque los pacientes tratados con hipnosis seguían perdiendo peso incluso una vez finalizado el tratamiento. El enfoque ericksoniano está más orientado al proceso, porque es el terapeuta quien facilita la auto-exploración y la auto-curación en los pacientes motivándoles a emplear su propio lenguaje, visión del mundo y recursos internos para ayudarles a resolver sus propios problemas a su manera.

Hipnosis y afrontamiento del estrés Cuando los individuos experimentan estrés, a menudo suele existir una tendencia inicial a adoptar una actitud estoica, el síndrome del “no pasa nada”. Esto incluye sentimientos reflejados en las siguientes frases: “Eso es la vida”, “Podría ser peor”, “Tienes que continuar con la vida”, “La vida sigue”, “Mira el lado positivo”, etc. Puede haber ocasiones en las que tal postura estoica ante la vida se construya como un enfoque constructivo de afrontamiento personal del estrés.

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Las intervenciones clínicas, incluidas las que hacen uso de la hipnosis, pueden ser útiles para cualquiera de los niveles que se describen a continuación (ver también Figura 2.4): • Asistir al paciente a valorar realistamente las dificultades cotidianas. • Ayudar al paciente a reconocer y fomentar las experiencias positivas y a crear nuevas. • Afrontar directamente la “respuesta de estrés” usando técnicas terapéuticas generales como la relajación, el fortalecimiento del ego, el reencuadre o la reestructuración cognitiva. • Acceder a recursos de curación inconscientes para la curación psicosomática y el reencuadre (es decir, el trabajo hipnoterapéutico de Rossi). • Afrontar las estrategias inefectivas de manejo asociadas muchas veces al estrés –por ejemplo, el tabaquismo, consumo de alcohol, conductas relacionadas con la alimentación. • Manejar los efectos a largo plazo del estrés crónico –por ejemplo, los problemas psicosomáticos, el alcoholismo, la obesidad, la calidad de vida disminuida. • Identificar los estresores (actuales e históricos) y manejarlos terapéuticamente (“elaboración”, catarsis, reencuadre, reestructuración, terapia de pareja, terapia familiar, etc.). • Asistir al paciente en la identificación y modificación de factores mediadores como el apoyo social, el ejercicio y los estilos de manejo. • Ayudar al paciente a identificar y a cambiar el modo en que valora los estresores potenciales. • Ayudar al paciente a ser más asertivo de modo que pueda participar en acciones personales, sociales o políticas apropiadas. Una síntesis útil de los enfoques de la hipnosis para el manejo de problemas relacionados con estrés puede hallarse en Gravitz y Page (2002).

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Figura 2.4: Intervenciones hipnóticas para problemas relacionados con el estrés ESTRESORES HISTÓRICOS

TRAUMA GRAVE

Hipnoanálisis (p.ej., puente de afectos, somático, análisis de sueños, hipnoterapia de Rossi, regresión). Reestructuración cognitiva

Hipnoanálisis

ESTRESORES COTIDIANOS COMUNES Utilización de fenómenos hipnóticos Sugestiones indirectas/ Hipnoterapia de Rossi Análisis del estilo de vida (dieta, gestión del tiempo, relaciones, equilibrio trabajo/ocio), concienciación, resolución de problemas, reestructuración cognitiva.

CONSECUENCIAS SOMÁTICAS-CONDUCTUALES-EMOCIONALES-COGNITIVAS DEL ESTRÉS Utilización de fenómenos hipnóticos Sugestiones indirectas/ Hipnoterapia de Rossi Auto-hipnosis Análisis del estilo de vida Abreacción silenciosa

Fortalecimiento del ego Establecimiento de objetivos Afrontamiento directo de síntomas Planificación de acción Métodos de imaginería Reencuadre Hipnoanálisis TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO Desensibilización sistemática Terapia cognitiva Hipnoanálisis

FOMENTO DE LA CALIDAD DE VIDA

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Métodos de hipnoterapia Se ha señalado previamente que algunos profesionales de la hipnosis (p.ej., Rossi, 1996) asumen que el paciente cuenta con recursos internos para el cambio y que se requiere hipnosis para acceder a tales recursos (creatividad, potencialidad, curación). En consecuencia, la tarea del terapeuta consiste en facilitar este proceso de curación inconsciente en el paciente usando “el lenguaje de lo inconsciente”; por ejemplo, usando metáforas, historias, la directiva implícita y la pregunta básica de acceso, así como enfoques ideodinámicos más explícitos (Cheek & LeCron, 1968; Erickson & Rossi, 1979; Rossi & Cheek, 1998; Hawkins, 1994c, 1997c; Rossi, 1995b, 1996). Los métodos hipnoterapéuticos más frecuentemente utilizados para el manejo de problemas vinculados al estrés son la relajación, el fortalecimiento del ego, la sugestión directa e indirecta, la reestructuración cognitiva y el hipnoanálisis. El uso de la relajación es un método muy sencillo y valioso para el manejo de la ansiedad y del estrés, que puede enseñarse fácilmente a los pacientes. Son muchos los enfoques existentes para el establecimiento de la “respuesta de relajación”, incluida la hipnosis. Estos métodos podrían combinarse con la relajación progresiva pasiva o el entrenamiento autogénico (Schultz & Luthe, 1959). Otro procedimiento muy habitual consiste en pedir al paciente que cree “escenas imaginarias”; por ejemplo, visitar un jardín o un lugar al aire libre que asocie con tranquilidad y paz (Assagioli, 1965/1975; Singer, 1974). El terapeuta ayuda al paciente a construir las imágenes haciendo sugerencias que incluyan idealmente todas las modalidades sensoriales (visuales, auditivas, olfativas, táctiles y kinestésicas). Cuando el paciente esté en trance, el terapeuta puede aportar sugestiones terapéuticas relativas a los problemas presentados. Tales sugestiones pueden ser directas (se puede sugerir que se reduzca o desaparezca el síntoma) o indirectas (narrar historias, emplear metáforas y otras técnicas ericksonianas). El enfoque directo puede ser muy efectivo para síntomas en los que no exista una dinámica psico-

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lógica subyacente. En lugar de ser suprimido, el síntoma puede ser reducido hasta cierto grado, mientras se deja un “residuo” que permita al paciente recordar que existe cierto grado de daño orgánico que requiere atención cuidadosa. Éste suele ser el caso del dolor, porque el alivio total del dolor orgánico podría enmascarar las señales de atención de procesos enfermizos adicionales. Si la evaluación revela que el síntoma cuenta con un significado dinámico grave, el síntoma podría reducirse o sustituirse por un síntoma menos patológico. En algunos casos, el sentido del síntoma debería ser explorado antes de hacer ningún esfuerzo por modificarlo mediante el manejo directo de síntomas. Los enfoques psicodinámicos (o hipnoanalíticos) asumen que los problemas presentados se mantienen dinámicamente a través de experiencias históricas reprimidas o conflictos actuales. A fin de resolver los problemas, el paciente debe acceder a las experiencias reprimidas para lograr insight (inconsciente) y “elaborar” los sentimientos asociados a ellas para reevaluar el material conflictivo desde una perspectiva adulta en el contexto del tiempo presente. Se han descrito algunos procedimientos hipnoanalíticos (p. ej., Hartland, 1971; Rossi & Creek, 1988; Creek, 1994; Hawkins, 1994c; Heap & Aravind, 2001) y se comentarán con detalle en el Capítulo 5.

Auto-hipnosis Es importante que los pacientes den continuidad a su terapia en los intervalos entre sesiones. Para ellos es fácil “colocarse en estado de trance” y disfrutar de los beneficios que se derivan de la relajación y de la curación. Durante la auto-hipnosis también pueden efectuar tareas terapéuticas como el pensamiento positivo o el fortalecimiento del ego; por ejemplo, imaginar resultados satisfactorios de la terapia. Durante la sesión terapéutica normal se pueden enseñar al paciente estrategias de auto-hipnosis para una amplia gama de problemas (Alman & Lambrou, 1997) y muchas de ellas se presentan en el siguiente capítulo.

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Un examen detallado de las aplicaciones clínicas de estas estratagemas generales se comentarán a lo largo del libro con respecto al manejo del estrés y sus consecuencias psicológicas, conductuales y somáticas.

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La sesión de hipnosis: cuestiones clínicas

Permíteme contarte la historia de un maestro japonés a quien visitó un profesor universitario que deseaba recibir información sobre el Zen. El maestro sirvió té al visitante, pero siguió sirviéndolo hasta que la taza estaba llena y rebosante. El profesor observó que se derramaba el té y con cierta consternación señaló que la taza estaba llena y que no cabía más en ella. El maestro replicó que, al igual que la taza, el profesor estaba repleto de sus propias opiniones y especulaciones y que antes de aprender Zen debía vaciar su taza.

La revisión inicial El terapeuta comienza a determinar si la hipnosis es una modalidad terapéutica adecuada para un paciente específico durante su primera entrevista. Se requiere mucha cautela con los pacientes que muestran síntomas suicidas, condiciones psicóticas, deterioro por alcohol y drogas, trastorno límite de personalidad y otras condiciones que presenten dependencia y labilidad afectiva (Wester, 1984; Crasilneck & may, 1985), pero esto no implica que la hipnosis no pue-

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da usarse satisfactoriamente con tales pacientes. En mi experiencia he tenido resultados muy satisfactorios haciendo uso de la hipnosis con pacientes esquizofrénicos. Aunque muchos de tales pacientes puedan beneficiarse del uso directo e indirecto de la hipnosis, el terapeuta debe decidir el mejor modo de introducir la hipnosis en estos casos. Si se observa que los síntomas presentados deterioran la implicación plena del paciente en el establecimiento de un contexto hipnoterapéutico apropiado, el terapeuta puede optar por posponer la hipnosis formal hasta que el funcionamiento cotidiano sea más estable y se genere una sólida alianza terapéutica (Phillips & Frederick, 1995). Por supuesto, esta máxima se aplica con respecto a todos nuestros pacientes. Es conveniente recordar que la terapia comienza “antes” incluso de que el paciente se encuentre con el terapeuta, quizá cuando el paciente telefonea para solicitar una cita (si alguien llama en nombre del paciente, entonces debería decírsele que es recomendable que sean los pacientes mismos quienes soliciten la consulta, porque éste es un compromiso significativo con el proceso terapéutico). Durante la conversación telefónica, se pueden hacer afirmaciones que expresen esperanza y optimismo, proporcionando al paciente una disposición mental positiva (es decir, “siembra”). Cuando el paciente acude a la cita, se puede seguir ofreciéndole afirmaciones positivas durante la “conversación natural”. Antes de proceder con la inducción del estado de “trance” es esencial preparar al paciente para la hipnosis y posteriormente ofrecerle las intervenciones terapéuticas necesarias requeridas para los problemas específicos de él. La preparación conlleva una serie de factores interrelacionados: • Gestionar la resistencia. • Ofrecer al paciente información sobre los procedimientos. • Aclarar cualquier malentendido relativo a la naturaleza de la hipnosis. Esto aumenta la motivación y facilita también la relación paciente-terapeuta. Esta fase puede considerarse como de pre-inducción,

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aunque también pueda considerarse como parte del procedimiento de inducción. Reduce la probabilidad de que el paciente se resista al procedimiento y consecuentemente aumenta las posibilidades de éxito. El siguiente estadio es el de la inducción hipnótica, para el cual existen múltiples técnicas. Puede ser útil disponer de dos sillas ya colocadas en el despacho –una para la entrevista pre-hipnótica y otra para la hipnosis misma (aunque no necesite especificarse que la “hipnosis” se produce en ambos asientos). Se puede decir al paciente: Me gustaría que te sientes en este asiento en primer lugar para que podamos comentar los problemas que estás experimentando, y pueda formularte algunas preguntas sobre ellos y explicarte el modo en que procederemos con el tratamiento… a continuación podrás preguntarme sobre la hipnosis y los enfoques de tratamiento… después cuando estés preparado te pediré que cambies de asiento,… ése es el asiento en el que se produce siempre el trance hipnótico… y muchas personas experimentan un cambio profundo en sus sentimientos cuando cambian de asiento… pero no entres en un trance más profundo hasta no estar en el otro asiento.

Se observa el uso de la comunicación indirecta; por ejemplo “no entres en un trance más profundo hasta no estar en el otro asiento” implica que el paciente ya se halla en un estado leve de trance. También se usa un imperativo paradójico “no entres en un trance más profundo hasta no estar en el otro asiento”, así como el imperativo subsumido “entres en un trance más profundo”. Se establece una poderosa expectativa relativa a que el trance se va a producir.

Uso de la palabra “hipnosis” Algunos hipnoterapeutas defienden que con algunos pacientes no es recomendable el uso de la palabra “hipnosis” a consecuencia de sus connotaciones negativas. En lugar de esto, emplean términos como

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relajación o sueño. Es probable que el uso de la palabra “hipnosis” tenga un efecto sobre la conducta así como sobre la experiencia subjetiva. Que tal influencia sea positiva o negativa dependerá de las expectativas del paciente, y es prerrogativa del terapeuta establecer un juicio apropiado. El comentario que Shakespeare hacía en Romeo y Julieta según el cual “una rosa con otro nombre olería igual de bien” no se aplica a la hipnosis porque la eficacia de la “inducción hipnótica” parece depender de la etiqueta “hipnosis” (Gandhi & Oakley, 2005).

Recoger la historia del caso Esto es algo más que el mero hecho de descubrir los problemas que experimenta el paciente, es una parte esencial del proceso terapéutico. Ofrecer a los pacientes el tiempo necesario para narrar sus historias les permite alcanzar una comprensión más profunda y seguir con el proceso de búsqueda del sentido de sus dificultades. Esta entrevista también permite crear un clima apropiado para que se produzca la hipnoterapia. Durante la entrevista, el terapeuta ayuda al paciente a desarrollar una sensación de expectación positiva y esperanza en el proceso terapéutico, que preparará al paciente para una experiencia hipnótica satisfactoria. Del mismo modo que se formulan las preguntas esperadas durante la recogida del historial, también es importante plantear preguntas relevantes para las estrategias de la hipnosis clínica. Algunas de las mismas se incluyen en el listado que se presenta a continuación. Sin embargo, debería reconocerse que no ha existido ningún intento por ofrecer un listado exhaustivo. La relevancia de las preguntas será evidente en el contexto de los comentarios del capítulo anterior, así como en los comentarios de las aplicaciones clínicas que se presentan más adelante en el libro. • ¿Quién ha derivado al paciente? • ¿Cuáles son las motivaciones del paciente para solicitar ayuda por sus síntomas presentes?

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• • • • •

¿Se usan sus síntomas/dificultades para lograr otras necesidades? ¿Por qué el paciente solicita tratamiento en este momento? ¿Cuánto tiempo lleva experimentando el problema? ¿Hay situaciones en las que el problema mejora y empeora? ¿Si pudiera experimentar una cura “milagrosa”, cómo cambiaría su vida? • ¿Cuenta con un historial que explique el problema? Debería subrayarse al paciente que ésta es su propia historia personal y que no tiene por qué basarse en hechos o pruebas absolutas. Las historias de los pacientes son extremadamente importantes y pueden proporcionar al terapeuta información importante e indicaciones para las intervenciones terapéuticas. En este contexto debería recordarse que los pacientes siempre saben más que el terapeuta sobre sus problemas. • ¿Quién les proporciona apoyo emocional? • ¿Hay algo que el paciente quiera añadir y que no se haya mencionado? La respuesta a la pregunta “¿Hay situaciones en las que el problema mejora y empeora?” normalmente suele ser “sí”, y en tales casos el terapeuta debe responder señalando al paciente que, en consecuencia, cuenta con los recursos que le ayudarán a aliviar el problema, aunque quizá desconozca cómo hacerlo en este momento. Se sugiere que el paciente puede hallar estos recursos internos y usarlos en algún momento futuro. Es útil pedir al paciente que imagine un momento en el que el problema fue un poco mejor, utilizando para ello una Escala Visual Análoga (EVA), es decir: Cuando estás experimentando el problema, ahora que es mucho mejor (pedirle que imagine el momento en el que esto ocurrió), dime dónde está el indicador en una escala entre 0 a 10, el 10 sería el punto más incómodo (angustioso) y 0 el más cómodo y relajado.

También se puede pedir al paciente que experimente algún momento de su vida en el que los síntomas habían empeorado. Esto

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introduce al paciente en la idea de la regresión, usando su propia imaginación para recordar experiencias y evaluarlas. Por otra parte ofrece al terapeuta un recurso útil para monitorear el progreso de la terapia durante las sesiones o durante el curso del tratamiento. Fomenta también la sensibilidad del paciente hacia sus propios síntomas, de modo que pueda apreciar mejor los períodos a lo largo del día en los que los síntomas amenacen con empeorar y reconocer las mejorías terapéuticas que puedan motivar y reforzar sus progresos. También puede ser útil hacer que el paciente produzca el síntoma (es decir, prescripción del síntoma), porque ello le ayuda a “aprender el modo de mejorarlo” accediendo a la codificación dependiente del estado de los problemas mente-cuerpo (Rossi, 1986/1993). A menudo, los pacientes señalarán que los síntomas empeoran en un momento particular del día, o cuando están cansados, hambrientos o estresados. Esta periodicidad circadiana del problema suele producirse entre la media tarde y el crepúsculo (Tsuji & Kobayashi, 1988). Rossi, Lippencott y Bessette (1995) señalan: Hacia este momento del día muchas personas han pasado por alto dos o tres períodos ultradianos de descanso de modo que estas quejas comunes expresan un síndrome de estrés y déficit ultradiano acumulado: “Hacia media tarde estoy reventado”… “Hacia las últimas horas de trabajo me siento estresado, tenso e irritable”… “Mi adicción empeora cuando tengo que ir a casa después del colegio y estoy demasiado cansado para hacer las tareas”… “Justo en el momento de la cena todo el mundo está irritable y entonces es cuando comienza la discusión”. Muchos de estos problemas agudos y periódicos pueden aminorarse si, durante el día, se toman uno o dos descansos ultradianos o si tras la comida o a media tarde se hecha la siesta. (p. 13).

También debería recogerse información relativa a la naturaleza de los síntomas y dificultades presentadas, ambiente familiar, historial médico y de salud (incluido el tratamiento médico presente), situación laboral y educativa, estilo de vida en la actualidad, intereses personales y experiencias previas y creencias sobre la terapia y la hipnosis. Igualmente debería garantizarse la recogida de información

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sobre las vacaciones favoritas, los animales preferidos, etc.; porque puede ser útil durante las actividades de imaginería guiada y trabajo con metáforas. Durante el proceso de entrevista de evaluación, el terapeuta puede preferir un estilo de comunicación levemente diferente orientado a elicitar respuestas inconscientes. Por ejemplo, al entrevistar a un paciente con dolor lumbar severo y, por tanto, un estilo de vida restringido, sugerí a un paciente: Déjate cerrar los ojos y retrotraer tu mente a la época anterior a tener el problema… y experimenta la vida tal y como era entonces… permítete experimentar realmente esa época otra vez, como si estuviera ocurriendo en este mismo momento… disfruta de ello un poco más… sabiendo que puedes acceder a estos recuerdos positivos en cualquier momento que así lo desees.

La simple regresión en el tiempo ofrece una evaluación básica sobre la responsividad hipnótica y permite también al paciente conocer una experiencia de fortalecimiento del ego a través de un “buen recuerdo” (comentarios adicionales sobre los métodos de fortalecimiento del ego en el próximo capítulo). Yapko (1990a) señala que los individuos cuentan con habilidades y recursos de los que son completamente inconscientes porque no los tienen en mente o no acceden a ellos. Phillips y Frederick (1995) afirman que: Estos tipos de exploraciones internas, que pueden producirse en la primera entrevista, establecen las bases del trabajo extensivo dirigido hacia el interior a lo largo de todo el curso de la terapia. …Si el paciente se siente incómodo con este tipo de enfoque, regresa rápidamente a un estadio anterior con respuestas desorientadas o pierde contacto con la situación terapéutica, el terapeuta ha recibido una información diagnóstica muy importante. El terapeuta puede suponer que el individuo carece de límites internos para la contención, de modo que la hipnoterapia deberá proceder cautelosamente, y sólo tras una cuidadosa preparación. (p. 24).

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Mitos sobre la hipnosis Otro aspecto esencial del proceso de evaluación es el examen de las creencias y malinterpretaciones del paciente sobre la hipnosis (Erickson, 1932). Cualquier experiencia previa con un individuo clínico, en un contexto grupal o con entrenamiento en auto-hipnosis, debería ser examinada, del mismo modo que los siguientes mitos sobre la hipnosis: • Que la hipnosis es equivalente a dormir. • Que el hipnotizador dispone de control total sobre el paciente. • Que la hipnosis es una experiencia inusual y anormal y, consecuentemente, puede ser peligrosa (Udolf, 1981). • Que el paciente puede comenzar a hablar espontáneamente y divulgar información personal y confidencial. • Que el paciente perderá toda conciencia del entorno y no tendrá recuerdos de la experiencia hipnótica (Kroger, 1977). • Que el paciente no será capaz de salir de la experiencia hipnótica. • Que el paciente puede iniciar conductas extrañas sugeridas por el hipnoterapeuta. No parece existir ninguna evidencia que defienda la perspectiva de que la hipnosis sea peligrosa, aunque las personas desinformadas o erróneamente dirigidas puedan usar la hipnosis de un modo equivocado. A mi juicio, es constructivo normalizar la hipnosis y los fenómenos hipnóticos informando a los pacientes de que muchas conductas de “trance” suelen producirse de forma natural. Por ejemplo: • ¿Te has sentido alguna vez tan fascinado por un programa televisivo o por un libro que has perdido la sensación del lugar donde estás o de quién eres? • En ocasiones las personas se implican tanto en una actividad que pierden la noción del tiempo. • ¿Has observado en alguna ocasión que las personas se fascinan tanto por algo que no responden incluso aunque les hagas una pregunta?

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• ¿Recuerdas alguna ocasión en la que habías olvidado el nombre de una persona pero lo recordaste posteriormente? • Algunas veces una canción particular nos hace recordar una experiencia pasada. • A menudo he comprobado que cuando he de tomar una decisión importante, previa a la decisión brota una cantidad considerable de “pros y contras”. • ¿Te ha ocurrido en alguna ocasión el hecho de acostarte con un problema en la mente y al despertar por la mañana comprobar que el problema se había resuelto? • ¿Has sido consciente de haber asentido con la cabeza cuando te he preguntado si estabas casado? • Las personas advierten que su cara enrojece de forma involuntaria en algunas ocasiones. • Me pregunto si has experimentado alguna vez un sentimiento de relajación profunda, tan confortable que te haya costado moverte. • Algunas veces, cuando las personas están muy relajadas y cómodas pueden soñar despiertas con pensamientos e imágenes agradables. • Incluso cuando las personas duermen su mente inconsciente está despierta y les permite soñar y resolver problemas, así como mantener en funcionamiento óptimo sus procesos orgánicos. • ¿Has advertido que cuando sueñas despierto, respondes inmediatamente si alguien menciona tu nombre? • ¿Has olvidado alguna vez algo, por ejemplo un número de teléfono, y después incluso sin pensar en ello el número ha brotado en tu cabeza? • Aunque a nuestro alrededor haya sonidos regulares, como el tictac de un reloj, podemos eliminarlos de nuestra mente. • ¿Recuerdas algún momento en que uno de tus miembros, un brazo, una pierna, se han dormido? • ¿Has notado que cuando te diviertes el tiempo pasa rápidamente y cuando te aburres el tiempo transcurre lentamente? • ¿Has estado a solas y has escuchado la voz de alguien, pero sin que haya nadie?

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A fin de ayudar a los pacientes a comprender algunos de los procesos de hipnoterapia, se les pueden presentar analogías entre el cerebro y los ordenadores. Para ello, como es evidente, es necesario tener certeza de que tienen ciertos conocimientos de cómo funcionan los ordenadores, y si no fuera así, sería preferible buscar alternativas. Esto mismo puede ser también útil para intervenciones específicas (p.ej., problemas de sueño). Algunos pacientes creen que con la hipnosis “todos sus problemas se curarán mágicamente”. Aunque sus expectativas y esperanzas no deberían ser completamente eliminadas, es importante que, en colaboración con el terapeuta, el paciente establezca unos objetivos terapéuticos realistas y alcanzables. También es recomendable durante la primera sesión transmitir a los pacientes que son ellos mismos quienes disponen de los recursos internos para la resolución creativa de problemas y para la curación psicosomática. Este punto de vista se ve reforzado cuando ellos mismos reconocen, aunque sea de forma dubitativa, que son responsables de cambios temporales y modulados en su sintomatología, tal y como ya afirmaba Rossi (1995a): El papel principal del terapeuta consiste en “organizar las condiciones” para que el paciente disponga de la oportunidad de aprender a reconocer y facilitar sus propios procesos creativos ultradianos como el agente para la resolución de problemas y la curación. La psicoterapia se convierte en un proceso educativo experiencial dentro del cual los pacientes aprenden a optimizar sus propios ritmos naturales de ejecución. (p. 7).

Durante la primera sesión, o al comienzo de las siguientes sesiones, es tarea del terapeuta cooperar con el paciente en la búsqueda de problemas y dificultades. Para ello se pueden formular preguntas de final abierto como: • ¿Qué está ocasionando estrés en tu vida? • ¿Realmente qué te está preocupando en este momento?

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• ¿Cuál es la dificultad más importante en tu vida actual? • ¿Cuál te parece que podría ser el programa idóneo para esta sesión? Al formular tales preguntas parece accederse a recuerdos relevantes dependientes del estado sobre el estrés del paciente y éste usa sus propias preocupaciones mentales para la inducción del trance y para la curación interna. Rossi señala en este mismo sentido: Tales preguntas pueden provocar suficiente motivación y activación emocional para evocar y/o elevar la cascada psicobiológica ultradiana natural de 90-120 minutos del propio paciente, desde la mente a los genes que están típicamente implicados en la resolución cotidiana de problemas así como en las emergencias emocionales, trauma y estrés.

Durante esta fase inicial la principal tarea del paciente consiste en identificar las dificultades o problemas relacionados con el estrés que más le presionen. Suele se habitual que el paciente, en este estadio, experimente curiosidad, esperanza, expectativas y confusión, aunque también algunas veces se producen experiencias negativas. Sin embargo, la tarea clave del terapeuta en esta fase inicial será ayudar al paciente a desarrollar una relación cooperadora y de confianza con el terapeuta a fin de sembrar una sensación de esperanza y expectativas (es decir, un estado terapéutico de activación emocional) que permita la continuidad de la terapia.

Capacidad hipnótica En la investigación experimental sobre hipnosis se han desarrollado diversas escalas de capacidad hipnótica y sugestibilidad (véase http://socrates.berkeley.edu/~kihlstrm/hypnosis_research.htm). Estas escalas incluyen el Perfil de Inducción Hipnótica de Spiegel o HIP (Spiegel & Spiegel, 1978), la Escala Clínica Hipnótica para Adultos de Stanford (Morgan & Hilgard, 1978a), que también cuenta con una

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versión para niños (Morgan & Hilgard, 1978b) el PCl-HAP de Pekala (1995a, 1995b) y la Escala de Sugestibilidad de Barber (Barber, 1969; Barber & Wilson, 1978). Fellows (1988) ofrece una buena revisión de las diversas escalas. Sin embargo, hay bastante controversia sobre el valor clínico de las escalas de hipnotizabilidad. Hilgard (1982) manifiesta que alguna forma de evaluación es esencial si el terapeuta tiene que adaptar la psicoterapia hipnótica al paciente individual. Esta autora afirma que: La elección radica entre el juicio clínico de la responsibidad y la medición. Aunque la medición sea deseable, debe procederse con mucha cautela en la selección del instrumento de medida apropiado, porque una escala eficiente debe basarse en consideraciones psicométricas razonables y evitar las ilusiones inherentes a la intuición clínica. (p. 394).

Por otra parte, Waxman (1981) defiende que las pruebas de hipnotizabilidad no son ni necesarias ni deseables, y que la mejor prueba es: “La evaluación, el instinto y la experiencia del profesional, su decisión positiva para emplear la hipnosis y la cooperación y motivación del paciente” (p. 73). Sin embargo, como señalan Gibson y Heap (1991): “Independientemente de que se administren escalas formales de medición, todos los profesionales saldrán beneficiados de familiarizarse con los detalles de diversas escalas y de la adquisición de práctica para su administración” (p. 38). Con referencia a esta cuestión, Oakley, Alden y Degun-Mather (1996) afirman lo siguiente: Las diferencias individuales en la hipnotizabilidad tienen importancia clínica potencial por dos razones. En primer lugar porque se puede esperar que sólo los clientes que se encuentren por encima de un cierto nivel de susceptibilidad hipnótica puedan beneficiarse de las intervenciones hipnóticas y, en segundo, porque la hipnotizabilidad puede ser significativa desde el punto de vista etiológico en algunos problemas psicológicos clínicos… Incluso si se pudiera establecer una fuerte relación positiva entre la susceptibilidad y el resultado,

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podría defenderse aún que si la hipnosis es un elemento adjunto efectivo a la terapia establecida, incluso el paciente menos susceptible a ser hipnotizado seguiría beneficiándose del tratamiento subyacente, los pacientes que sean algo más susceptibles obtendrían algo más y así sucesivamente. (p. 503).

Heap, Brown y Oakley (2004) han comentado recientemente las cuestiones claves relativas a individuos altamente hipnotizables. En la práctica, son pocos los clínicos que emplean tales instrumentos porque en la actualidad se asume que incluso los pacientes con muy poca capacidad pueden beneficiarse de la hipnosis recurriendo a las capacidades imaginativas de que disponen, y particularmente a las “habilidades” para la producción de fenómenos hipnóticos específicos. En contraste con este punto de vista se encuentra el que sugiere que la prueba de capacidad es un instrumento formal importante para ser usado en la fase inicial de la terapia. Spiegel defiende la necesidad de que el profesional disponga de un perfil diagnóstico del paciente para determinar el enfoque terapéutico más efectivo. Instrumentos como el HIP presentan los procedimientos hipnóticos a los pacientes y les ayudan también a desarrollar una relación de confianza entre el terapeuta y el paciente, y al mismo tiempo aportan información diagnóstica de gran valor. El HIP sirve también a otro fin importante, el de satisfacer las expectativas del paciente con respecto al “examen diagnóstico”, que va en consonancia con los empleados en contextos médicos, más convencionales, y, en consecuencia, puede aumentar la probabilidad de la transferencia positiva (arcaica). En este mismo orden, si el terapeuta es consciente de la capacidad del paciente y de la naturaleza de las respuestas disponibles, incluso cuando el instrumento no se administre de forma rigurosa y puntuada, es posible optimizar la ejecución de los ejercicios de autohipnosis grabándolos en una cinta para que el paciente los ponga en práctica en el intervalo entre sesiones (Gibson & Heap, 1991, p. 37). Un terapeuta competente que conozca el nivel de susceptibilidad de

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un paciente, incluso si éste es bastante bajo, adaptará el programa de terapia al caso individual. Por ejemplo, Spiegel y Spiegel (2004) abogan por el uso de diferentes técnicas para el control del dolor según diferentes niveles de hipnotizabilidad. A los pacientes altamente hipnotizables se les enseña auto-hipnosis para sugerirles directamente la insensibilización o disociación corporal, a los sujetos intermedios se les enseñan técnicas de fantasía o alteración sensorial y a los sujetos poco hipnotizables se les anima a emplear técnicas de distracción. Hay algunas pruebas sobre la correlación existente entre la habilidad hipnótica y ciertos trastornos psicológicos, como los trastornos alimentarios (Covino, Jimerson, Wolfe, Franko & Frankel, 1994; Everill & Waller, 1995; Wybraniec & Oakley, 1996). La cuestión clínica importante es si un individuo que no responda bien a la evaluación hipnótica estandarizada puede ser responsivo a enfoques hipnóticos más flexibles usados en el contexto interpersonal de una alianza terapéutica en desarrollo. Desde una perspectiva ericksoniana (Erickson, 1952a; Gilligan, 1987), se considera que cada individuo dispone de la capacidad para responder experiencialmente dentro de la relación hipnótica (es decir, todos los individuos normales pueden ser hipnotizados), por lo tanto la tarea del hipnoterapeuta se convierte en identificar y crear un contexto favorable para el desarrollo hipnótico.

El perfil de inducción hipnótica y la escala de imaginación creativa A continuación se presentan dos ejemplos de procedimientos de evaluación estandarizados, el HIP (Spiegel & Spiegel, 1978; Spiegel, Greenleaf & Spiegel, 2000) y la Escala de Imaginación Creativa (Barber & Wilson, 1978). El HIP incluye instrucciones para producir una sensación de levedad o ligereza en el brazo y la mano, con pruebas de respuesta a esta instrucción. La respuesta se caracteriza por

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la disociación, la elevación de la mano tras ser reclinada, la involuntariedad, la respuesta a la señal de apagado y la sensación alterada. Spiegel y Spiegel (2004) defienden que la conversión de la inducción hipnótica en una prueba de capacidad hipnótica transforma el encuentro inicial: • eliminando del profesional la presión de hipnotizar satisfactoriamente al sujeto y • reduciendo las experiencias del paciente que lo conducirían a cumplir con los deseos del terapeuta en lugar de explorar y descubrir sus propias capacidades hipnóticas.

Guión 1- El Perfil de Inducción Hipnótica (HIP) (adaptado de Spiegel y Spiegel, 1978, pp. 35-78) De igual modo que los restantes guiones presentados en este libro, no es necesario seguir literalmente la prescripción. La misma se adaptará a las necesidades del paciente, sin dejar de prestar atención al tono de voz que se emplee y al ritmo de presentación. Este guión es una adaptación considerablemente abreviada del modelo original que fue elaborado por Spiegel y Spiegel. El procedimiento y los fenómenos esperados se explican al paciente antes de proceder con el mismo. En primer lugar, permite que tus pies descansen cómodamente asentados sobre el suelo, al tiempo que empiezas a ser consciente de tu respiración… dejando que el flujo de aire entre por tu nariz y baje hasta tus pulmones (N.B. esto debería coincidir con lo que realmente esté haciendo el paciente en ese momento)… y de vuelta hacia fuera otra vez… permitiendo que toda la incomodidad de tu cuerpo fluya mientras exhalas… y la siguiente vez que inhalas, dirige tus ojos hacia arriba como si estuvieras mirando a algo que se encuentra en la cumbre de tu cabeza (a esto se denomina El Método de Inducción mediante el giro de los Ojos de Spiegel –se instruye al paciente en este procedimiento con anterioridad al desarrollo del ejercicio)… y mientras

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exhalas cierra tus párpados hasta el punto en el que sientas que ya no funcionan… dejando que el sentimiento de relajación se extienda hasta las puntas de los dedos de tus pies… dejando que tu cuerpo flote… y mientras disfrutas esa sensación de flotación pronto advertirás alguna sensación en uno de tus dedos… quizá de la mano derecha… quizá de la mano izquierda… puedes advertirla inicialmente en la yema del dedo, mientras esperas que suceda… de por sí, no necesitas hacer nada para que suceda… y cuando lo percibas permite que esa sensación se expanda al resto de tu mano y que progresivamente sea más y más ligera… distanciándose lentamente y sin esfuerzo de tu pierna… subiendo más y más a medida que se hace más y más ligera… imagina que tu mano está atada a un bello globo de colores que tira gentilmente de tu mano hacia el aire… disfrutando de esa agradable sensación. En un momento, cuando cuente hasta seis, quiero que abras los ojos y mires a tu mano, manteniendo la sensación que tienes en este mismo momento… y cuando mires a tu mano podrás notar que tu mano es aún más ligera y que es atraída hacia tus ojos (entonces se ejecuta este procedimiento). Ahora cierra de nuevo tus ojos y relájate el doble de lo que estás ahora… y en un momento cuando cuente hasta seis puedes abrir los ojos manteniendo la sensaciones que tienes en este instante hasta que te dé la señal tocándote el codo (el terapeuta toca el codo del paciente –ésta es una sugestión post-hipnótica) y en ese momento recuperarás las sensaciones normales (y se ejecuta este procedimiento).

Cuando el paciente abre sus ojos, y previo a presentar la sugestión post-hipnótica, se le pide que describa las diferencias entre su brazo y mano izquierda y su brazo y mano derecha con respecto a la temperatura, grado de control, entumecimiento, y demás diferencial de repuesta. A lo largo del procedimiento el terapeuta observa muy de cerca la conducta del paciente, porque esto proporciona una información significativa. Debería señalarse también que durante esta evaluación inicial, el clínico está “hipnotizando” al paciente. Con frecuencia recurro a este enfoque para enseñar al paciente un método de auto-hipnosis (véase Guión 7).

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Guión 2 – La Escala de Imaginación Creativa (adaptada de Barber & Wilson, 1978, p. 85). La escala consiste en 10 apartados discretos que se leen al paciente mientras éste permanece relajado en un sillón con los ojos cerrados e imagina las escenas descritas. No hay ninguna inducción hipnótica, aunque imaginar las escenas es una forma de inducción (imaginación activa). Se explica al paciente que la finalidad de esta prueba es determinar cuáles son las cosas que más fácilmente puede imaginar. Debería señalarse que éste no es el guión completo y que el guión original tiene estrictamente controlada la temporalización. 1. Mantén tu brazo izquierdo en posición horizontal con la palma de la mano hacia arriba… imagina que sobre tu mano se coloca uno… dos… y después tres libros pesados. (El terapeuta debería advertir los movimientos que se produzcan en la mano y en el brazo). 2. Mantén tu brazo derecho en posición horizontal con la palma de la mano mirando hacia abajo… ahora imagina que un fuerte chorro de agua que sale de la manguera del jardín presiona sobre la palma de tu mano derecha hacia arriba… 3. Imagina que te inyectan un anestésico en tu mano izquierda… tu mano empieza a entumecerse… deja que suceda… no necesitas hacer nada… 4. Imagina que estás subiendo a una montaña y que estás sintiendo calor y sed… experimenta las sensaciones mientras bebes una taza de agua fresca… ¿Qué sientes en este momento? 5. Imagina que estás pelando y comiendo una naranja… experimentando todas las sensaciones vinculadas a esto… el olor, el sabor, la textura… 6. Imagina que estás escuchando una música muy intensa y excitante… lo imaginas en este momento y experimentas todas las sensaciones y sentimientos que tienes… 7. Imagina que tu mano derecha se expone a un sol templado y agradable y adviertes que tu mano absorbe ese calor… se calien-

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ta y la sientes cómoda… la sientes de forma idónea para poder disfrutar tú mismo… 8. Mediante el control de tu pensamiento puedes lograr que el tiempo enlentezca … hay mucho tiempo… entre cada … segundo cuando se e-s-t-i-r-a el tiempo… más despacio… y más despacio. (El terapeuta debería reducir la velocidad de su discurso a medida que desarrolla este ítem). 9. Imagina que estás de nuevo en la escuela primaria… observas al maestro en el aula… al niño o niña a tu lado… frente a ti… los sonidos… incluso puedes saber los nombres de algunos alumnos… 10. Estás tumbado en una playa en un día veraniego y agradable… sientes cómodamente la relajación y el calor… dejando que el calor bañe todas las partes de tu cuerpo… cálido, relajado y cómodo… La experiencia del paciente puede valorarse formalmente o también puede adquirirse información clínica relevante mediante la observación y el cuestionamiento. Un indicativo de la habilidad general del paciente para la imaginación es su respuesta a las sugestiones así como también su estilo de respuesta en cada una de las modalidades sensoriales. Esto puede ser de ayuda para el terapeuta al decidir sobre los enfoques de inducción y las estrategias de tratamiento. Esta escala además de aportar información sobre la susceptibilidad hipnótica también puede servir para enseñar a los pacientes cómo responder ante las sugestiones hipnóticas (Golden, Dowd & Friedberg, 1987; Phillips & Frederick, 1995, pp. 45-60), porque tal entrenamiento se ha demostrado efectivo en el aumento de la responsividad hipnótica (p.ej., véase Diamond, 1974, 1977; Katz, 1979). En el entrenamiento en las habilidades hipnóticas se subraya el auto-control, y los pacientes tienen experiencias similares a la auto-hipnosis antes de experimentar la heterohipnosis. Golden et al., (1987) defienden que bajo estas condiciones:

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Los pacientes son más propensos a desarrollar expectativas más realistas que mágicas sobre la hipnosis. Ven que la hipnosis requiere su cooperación y participación y que se produce bajo su control. Como consecuencia del entrenamiento en habilidades, son más tendentes a generar un locus interno de control y a atribuirse el éxito a sí mismos en lugar de atribuirlo al hipnotizador o a los “poderes de la hipnosis”… casi todos los individuos pueden aprender a convertirse en sujetos idóneos con entrenamiento en habilidades, aunque es posible que no puedan experimentar todos los fenómenos hipnóticos. (p. 14).

Phillips y Frederick (1995, pp. 45-6) comentan multitud de estrategias de “tratamiento” útiles, desarrolladas por diferentes profesionales, para iniciar a los pacientes en la hipnosis formal (Jencks, 1984; Wester & Smith, 1984; Wright & Wright, 1987; Yapko, 1990a; Alman & Lambrou, 1997). Entre ellas se encuentran las siguientes: • • • • • • • • • •

Relajación activa y pasiva. Cerramiento cómodo de ojos. Desarrollo de un foco interno. Habilidad para profundizar en un trance ligero de un modo seguro y confortable. Respuestas cómodas a las sugestiones de imaginería. Respuestas cómodas a otras sugestiones sensoriales, especialmente las kinestésicas y auditivas. Habilidad para iniciar y detener a voluntad las experiencias internas. Señalización ideomotora/ideosensorial (comentada en detalle en el Capítulo 5). Vinculación afecto/somática (una técnica regresiva para centrarse en experiencias positivas). Reorientación en el despacho o en el medio externo al finalizar la inducción formal.

La práctica de estas experiencias permite al paciente desarrollar cierta sensación de dominio y auto-control y, con énfasis en el fortalecimiento del ego, sirve para proporcionarle confianza y ayudarle a

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superar cualquier resistencia inicial a implicarse en el proceso terapéutico. El foco de atención se encuentra en ayudar al paciente a lograr comodidad y control, a iniciar y detener a voluntad las experiencias internas y a lograr la sensación de estabilidad y seguridad internas. La adopción de estos enfoques facilita también el establecimiento de la relación terapéutica entre el terapeuta y el paciente, un componente fundamental para que se genere la “alianza terapéutica”.

Hipnotizar al paciente Previo a explorar algunos métodos específicos se examinará con mayor profundidad la importancia de la relación entre el terapeuta y el paciente dentro del contexto hipnoterapéutico general. Erickson creía que uno de los aspectos más importantes de la hipnoterapia efectiva eran los mismos terapeutas. Sintetiza esta idea del siguiente modo: Una técnica de inducción no es una serie de palabras, frases, párrafos, ni tampoco es sólo una cuestión de sugestiones, entonaciones, inflexiones, pausas y dudas. Una técnica de inducción es simple y, al mismo tiempo, complejamente una cuestión de comunicación de ideas, de comprensión y de actitudes por parte del doctor a su paciente. (1962, p. 1)

Erickson menciona diversas cuestiones en relación a lo que el hipnotizador debería comunicar al paciente a fin de desarrollar un buen clima para la inducción. Entre las que se encuentran: • Ser consciente de que los pacientes solicitan ayuda porque no pueden comprender o no pueden ayudarse a sí mismos a resolver sus problemas, y creen que el terapeuta puede hacerlo. • La necesidad de estar continuamente alerta ante las propias necesidades de los pacientes para poder comunicarse de algún modo –por ejemplo, mediante la verbalización, la expresión facial, gesticulando, algo que consideran importante tanto para sí mismos como para el terapeuta.

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• Los terapeutas deben ser conscientes de sus propias habilidades, conocimiento y destrezas, y transmitir una sensación de confianza y respeto hacia uno mismo, y reconocer que están bien preparados y son competentes para manejar la situación. • El terapeuta debería disponer de un conocimiento profundo de la hipnosis como experiencia común a cualquier persona. En las afirmaciones anteriores están implícitas cuestiones relativas a la formación y preparación apropiadas para la práctica de la psicoterapia, así como la necesidad del desarrollo personal y la formación profesional continuas. Los métodos de inducción podrían dividirse en dos amplias categorías: métodos directos “formales” de inducción y métodos indirectos “naturalistas”. Sin embargo, debería subrayarse que estos enfoques no son discretos y ambos pueden integrarse perfectamente en el trabajo clínico.

Métodos de inducción directos Según Hilgard y LeBaron (1984a), los principales componentes del proceso de inducción de la hipnosis son tres: • Relajación (sugestiones de relajación, paz, calma, etc.) • Imaginación (uso de la imaginería guiada, p.ej., lugar favorito, escenas agradables). • Representación (p.ej., fijación ocular, levitación de la mano). En muchos de los guiones que se presentan a continuación se incluyen más de uno de estos componentes. Las técnicas de inducción directa suelen conllevar que los pacientes fijen su atención. A medida que se concentran y que reducen su área de atención, se produce consecuentemente una limitación de la conciencia periférica y, a su vez, el bloqueo de la facultad crítica. Los enfoques comunes de fijación ocular incluyen la focaliza-

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ción en un objeto (p.ej., la punta de un bolígrafo, un punto en la pared o una moneda). Otras alternativas de fijación de la atención incluyen: imaginación y visualización, levitación de la mano, relajación y todas las formas de experiencia interior sensorial, perceptual o emocional incluida la focalización en el síntoma (p.ej., dolor, descripción del problema), escucha de relatos absorbentes, motivadores y fascinantes. Las técnicas tradicionales son muy numerosas y se recomienda al lector recurrir a Heap y Aravind (2001) si desea obtener una descripción comprensiva de tales métodos. Es conveniente reconocer que las técnicas de focalización descritas previamente ocurren de forma “natural” –por ejemplo, cuando nos absorbe la lectura de un libro o una película interesante. En el método de inducción formal también se pueden introducir técnicas indirectas; por ejemplo, se pueden presentar algunas sugestiones haciendo cambios en la tonalidad de voz o en el énfasis. Ejemplos de tales sugestiones indirectas se subrayan en el siguiente guión para la “focalización de la atención”.

Guión 3 – Fijación ocular con distracción (contar hacia atrás) En primer lugar se informa al paciente sobre lo que hará y sobre lo que esperamos que él haga. En breve voy a pedirte que localices algo (por ejemplo, un objeto o parte de un objeto) que se encuentre levemente por encima del nivel de tus ojos, de modo que tengas que dirigir la vista hacia arriba para poder mirarlo. Quiero que te fijes en él, y que al mismo tiempo cuentes hacia atrás de tres en tres a partir de 300. Cuando se cierren tus ojos debes dejar de contar. Mientras tú estés haciendo esto yo te voy a hablar sobre relajación. Me estarás escuchando, pero ello no interferirá con tu tarea. ¿Tienes alguna duda? Bien, comencemos. Fíjate en el punto y comienza a contar hacia atrás… Tus pies comienzan a sentirse calientes y pesados y relajados mientras tú continúas respirando lentamente y sin ningún esfuerzo… en cada exhala-

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ción tus pies se sienten más calientes y pesados… permitiendo que el calor y el peso se extiendan hacia tus piernas, masajeando y eliminado toda la tensión residual… no necesitas hacer nada para que eso ocurra… suele ocurrir sin ningún esfuerzo, de por sí… tus piernas se sienten calientes y pesadas y totalmente relajadas a medida que estas sensaciones avanzan hacia los muslos, permitiendo que éstos también se sientan calientes, pesados y relajados. (Estas sugestiones continúan hasta mencionar todas las áreas del cuerpo –abdomen, pecho, brazos, manos, cara y, en último lugar, los párpados. Es muy probable que en algún momento anterior de la relajación progresiva el paciente comience a experimentar pesadez y relajación en sus párpados, es decir, que comience a parpadear y esto también puede mostrar un “pestañeo” cataléptico. Cuando ocurra esto se le puede sugerir que cierre los ojos). Y la siguiente vez que se cierren tus ojos deja que permanezcan cerrados y descubrirás que esa experiencia es muy relajante y agradable… permitiendo que la sensación de relajación fluya hasta las yemas de los dedos de tus pies, dejando simplemente que tu cuerpo flote.

Cuando se ha alcanzado este estado el terapeuta puede proceder con una técnica más formal de fortalecimiento del ego (véanse los guiones del Capítulo 4) o con cualquier intervención que sea apropiada en ese momento.

Guión 4 – Fijación ocular con relajación progresiva activa Se comienza del mismo modo que con la fijación ocular con distracción. En esta inducción, sin embargo, no se pide al paciente que ejecute la tarea de distracción, la cuenta atrás. En lugar de eso el paciente participa de forma activa en la relajación progresiva. Fíjate en un punto que hayas escogido y a continuación concentra tu atención en los pies advirtiendo las sensaciones que experimentas ahí… dejando que tus pies se sientan cálidos, pesados y relajados…

Se sigue el mismo procedimiento que en el Guión 3 hasta que el paciente cierre los ojos.

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Guión 5 – Levitación de brazo y mano (movimientos ideodinámicos) Una vez más se informa al paciente sobre lo que hará y sobre lo que puede esperar que ocurra. Te limitas a fijarte en tu mano y, antes o después, advertirás una sensación, quizá en la yema de uno de tus dedos, quizá antes de lo esperado… esperas que ocurra y entonces... percibes esta experiencia… y puedes estar preguntándote en qué dedo o en qué mano se va a producir esta sensación y cuando realmente se produzca puede sorprenderte… y quizá logres disfrutar al percibir estos cambios… y cuando ocurran, deja que esas sensaciones se conviertan en movimiento de modo que tu dedo, para tu sorpresa, se alce desde donde descansa ahora… (tan pronto como advirtamos esto, se comenta y se toca el dedo ligera y brevemente)… y esas sensaciones y movimientos pueden fluir al resto de la mano de modo que la mano y el antebrazo completos se aligeren, son tan ligeros como una pluma, y sin esfuerzo alguno, por sí mismos, pueden comenzar a flotar en el aire, no necesitas hacer nada para que esto ocurra… y me pregunto si disfrutarás al percibir cuán natural, fácil y relajante es esta experiencia a medida que tu mano flota en dirección hacia tus ojos… y mientras suceda, puede sorprenderte sentir que tus párpados son cada vez más pesados y están relajados… y ya comienzan a cerrarse.

Cuando observemos que los pacientes comienzan a parpadear y a cerrar los ojos, se les puede sugerir que los cierren. Para ello se pueden usar las siguientes palabras: …y ahora puedes cerrar los ojos y permanecer así, disfrutando de esta experiencia cómoda y relajante. o …y ahora puedes cerrar los ojos y permanecer así. ¿Disfrutas de esta experiencia cómoda y agradable?

Esto mismo puede hacerse, alternativamente, de forma no verbal pasado levemente dos dedos sobre los párpados del paciente. La expe-

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riencia me dice que esta técnica siempre funciona satisfactoriamente. Una vez cerrados los ojos, el terapeuta puede proceder con la intervención apropiada.

Métodos de inducción indirectos Los métodos “naturalistas” (o las “técnicas ericksonianas”) son informales porque no conllevan una inducción aparente, como es habitual en los procedimientos más formales que acabamos de describir. Erickson (1958a) definía del siguiente modo el enfoque naturalista: La aceptación y utilización de la situación hallada sin esforzarse por reestructurarla psicológicamente. Al hacerlo de este modo, la conducta presente del paciente se convierte en un recurso definitivo y una parte real para la inducción del trance, y no en un posible obstáculo. (p. 3). La adaptación de las técnicas hipnóticas a los pacientes individuales y a sus necesidades conduce inmediata y fácilmente a resultados terapéuticos efectivos. (p. 11).

Como el enfoque es natural y el paciente no es plenamente consciente de lo que ocurre, no puede oponer resistencia, como podría ocurrir cuando se emplean técnicas más directas. Por lo tanto, dado que el proceso es natural, cualquier crítica con respecto a los procedimientos éticos no puede ser discutida lógicamente. Es evidente que el paciente participa en una relación terapéutica colaboradora y que ha acordado cooperar en el proceso de hipnoterapia. En el enfoque ericksoniano de la hipnosis, la inducción hipnótica se logra mediante la utilización de las asociaciones personales y tendencias de respuesta naturales del propio paciente (es decir, sus aprendizajes experienciales), en lugar de confiar en procedimientos de inducción hipnótica estandarizados. Todas las personas cuentan con una gran cantidad de aprendizajes y condicionamientos psico-

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lógicos y somáticos no reconocidos, y es en el uso inteligente de éstos en lo que radica el uso efectivo de la hipnosis. Erickson creía que la finalidad de la inducción clínica era focalizar la atención en el interior y, por tanto, debilitar las series cotidianas conscientes de la persona. Los pacientes se implican y absorben cada vez más en este proceso a medida que comienzan a sentirse fascinados por las historias, imágenes, paradojas y experiencias. En consecuencia, muchas veces se producen fenómenos hipnóticos espontáneos (p.ej., disociación, regresión, catalepsia, amnesia, etc.) (Erickson & Rossi, 1976a). Los enfoques que empleó Erickson para despotenciar la conciencia se entremezclan con los procesos de inducción y sugestión y son difíciles de distinguir. Es importante reconocer que Erickson siempre aceptó la realidad inmediata y los marcos de referencia del paciente, creando así una fuerte alianza con los tan diferentes, y a menudo contradictorios, apartados del paciente. La mayoría de los enfoques indirectos han sido comentados en la publicación de Erickson y Rossi (1976a), donde se presentan las microdinámicas de la inducción y la sugestión (es decir, fijación de la atención, despotenciación de las series conscientes, búsqueda inconsciente, procesos inconscientes y respuesta hipnótica). Como el trance no garantiza la aceptación de la sugestión, suelen requerirse formas de comunicación indirectas para: “evocar, movilizar y activar los procesos asociativos del paciente y sus destrezas mentales en determinadas direcciones a fin de alcanzar ciertos objetivos terapéuticos” (Erickson & Rossi, 1976a, p. 169). Entre otras, las formas indirectas de comunicación incluyen la utilización (Erickson, 1959), la metáfora y la analogía (Hammond, 1990a; Kopp, 1995; Battino, 2001), los juegos, la implicación, los cambios de tono, la directiva implícita y la pregunta básica de acceso, los dobles sentidos (Erickson & Rossi, 1975), las sugestiones de final abierto, la pantomima (Erickson, 1964a), el cubrir todas las posibilidades de respuesta, las afirmaciones compuestas y los procesos dialécticos.

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Sugestiones indirectas para comenzar la sesión A continuación se presentan algunos ejemplos de comunicaciones indirectas para el comienzo de la sesión, aunque también puedan ser apropiadas para otros momentos: • Me pregunto si te sientes preparado para comenzar. • Me pregunto si te gustaría experimentar un trance leve, medio o profundo. • Está bien que te tomes un tiempo para comenzar con la terapia porque podemos acabarla incluso antes. • ¿Preferirías entrar en el trance con las gafas puestas o sin ellas, o prefieres cerrar los ojos sin más? • Algunas personas prefieren entrar en trance con los ojos abiertos, mientras que otras prefieren cerrarlos. Me pregunto cómo lo prefieres tú. • Las personas entran en trance cuando se sientan en tu silla. • Puedes entrar en el trance ahora o más tarde. • Cuando tu mente inconsciente esté preparada para trabajar, ¿se cerrarán tus ojos por sí mismos? • ¿Desea tu mente inconsciente trabajar sobre el problema que acabas de comentarme o sobre otro más importante? • Antes o después decidirás qué problema resolver. • ¿Te gustaría volver al pasado ahora o más adelante, o una vez que hayas decidido qué problema resolver? • A menudo las personas descubren que pueden resolver problemas mientras duermen. • Mientras permanezcas sentado ahí, cierra los ojos y genera el grado de trance que consideres necesario. • Si tu inconsciente quiere que entres en trance, tu mano derecha se elevará. De lo contrario se elevará la mano izquierda. • Antes de finalizar la sesión tu mente inconsciente descubrirá un modo apropiado de comunicar algo importante a tu mente consciente. Esta idea puede fascinarte y puedes preguntarte cómo y cuándo se ha producido.

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• No necesitas preocuparte por escuchar, pero puedes entender todo lo que digo, utilizando todo a favor de tus propias necesidades personales. El siguiente guión muestra el modo de emplear las preguntas para inducir al trance. Guión 6 – Preguntas básicas de acceso de Rossi Lo que acabas de contarme sobre tu problema, el patrón rítmico a lo largo del día en que ocurre, es muy interesante… y, ¿sabías que eres responsable de permitir que suceda?... Y una vez que sabes que tú cuentas con esos recursos, y que se producirá la curación, ¿se cerrarán tus ojos por sí mismos?... ¡Eso está bien! ¿Y sería correcto mantener todas tus exploraciones y experiencias internas como un secreto que no necesitas compartir con nadie?... Y cuando tu mente inconsciente sepa que puede continuar con la curación interna, y cuando tu mente consciente sepa que puede cooperar ayudándote a reconocer esos períodos del día en los que debes tomarte un descanso curativo (una pausa de unos 15-20 minutos), ¿te descubrirás despertándote, permitiendo que tus párpados se abran por sí mismos?

A lo largo de todo el libro se presentan muchos otros ejemplos del uso de sugestiones indirectas, pero comentarios detallados sobre los mismos pueden hallarse en Erickson (1958a), Erickson y Rossi (1976a, 1976b, 1979) y Erickson, Rossi y Rossi (1976).

Auto-hipnosis Es importante que los pacientes continúen con la terapia en los intervalos entre sesiones porque esto: • Permite la continuidad de la relación con el terapeuta y del proceso terapéutico. • Facilita el proceso de auto-ayuda y fortalecimiento del ego. • Fortalece el proceso terapéutico mismo.

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Para los pacientes es fácil “colocarse en situación de hipnosis” y disfrutar de los beneficios de la relajación que es inducida, así como de los procesos de curación natural que ocurran. Durante la auto-hipnosis, los pacientes también pueden efectuar tareas terapéuticas, como el pensamiento positivo y el fortalecimiento del ego; por ejemplo, imaginar resultados satisfactorios de la terapia. La auto-hipnosis puede enseñarse fácilmente a los pacientes durante la sesión normal de terapia, como por ejemplo al final de la terapia, y mientras se hallen aún en el trance pueden recibir las siguientes instrucciones:

Guión 7 – Una ilustración de auto-hipnosis (1) …sabiendo que puedes hacer esto mismo a solas en casa. Todo lo que necesitas hacer es sentarte o tumbarte en un lugar relajado y ser consciente de tu respiración, diciéndote a ti mismo “relax” cada vez que expulsas el aire… advirtiendo que progresivamente te sientes cada vez más relajado con cada exhalación… y la siguiente vez que expulsas el aire permites que tus ojos se cierren hasta el punto en el que sientas que ya no trabajan más… dejando que esa sensación de relajación se extienda hasta los dedos de tus pies, dejando que tu cuerpo flote… disfrutado de esa sensación de flotación mientras te transportas hasta ese lugar favorito… notando que puedes ver… oír… sentir… y quizá, si así lo deseas, puedes encontrarte con tu animal favorito, para eliminar tus problemas, para aprender algo positivo de ti mismo (recurrir al Guión 17 en el Capítulo 4)… sabiendo que cuando abras tus ojos (tras un tiempo predeterminado) te sentirás relajado y atento, sabiendo que en tu interior se están produciendo importantes cambios positivos, incluso aunque aún no seas consciente de ellos, pero confiando en que tu mente inconsciente permitirá que ocurran… sabiendo que sólo recurrirás a este agradable y curativo estado de hipnosis si es seguro y apropiado para ti hacerlo en ese momento del tiempo. Si, por alguna razón, fuera inconveniente o inseguro mientras te hallas en estado de hipnosis, inmediatamente abrirías los ojos y pasarías a estar plenamente alerta.

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Guión 8 – Una ilustración de auto-hipnosis (2) Y puedes hacer uso de esta técnica a solas en los momentos en que quieras sentirte más calmado y relajado (o el terapeuta puede “prescribirlo” como tarea para casa que va seguida de una tarea terapéutica específica, como el pensamiento positivo y el fortalecimiento del ego; por ejemplo, imaginar resultados positivos de la terapia)… todo lo que debes hacer es sentarte en un sillón cómodo en tu casa y mirar a tu mano… y permitir que se produzcan los cambios del mismo modo que ahora… y puedes disfrutar esa experiencia de profunda relajación hasta que estés preparado para abrir los ojos. Puedes decidir de antemano durante cuántos minutos quieres continuar en ese agradable estado de relajación de la mente y del cuerpo (En este punto, algunas veces explico al paciente que contamos con un reloj biológico que podemos predeterminar, que nos despierta a la hora previamente determinada y decidida, porque los pacientes pueden sentir ansiedad ante la idea de permanecer durante demasiado tiempo o incluso de no despertarse de este agradable estado). Y tu brazo y mano sólo se cambiarán de este modo si decides que sea con fines estrictamente “terapéuticos”… no sucederá cuando mires casualmente a tu mano y brazo en ningún otro momento inapropiado. A medida que practiques diariamente la autohipnosis, descubrirás que los sentimientos de relajación y paz son cada vez más intensos… y que cuando abras tus ojos esa sensación de relajación y paz permanecerá en ti cada vez durante más tiempo. Descubrirás que eres más capaz de afrontar los problemas de tu vida y que percibirás una sensación creciente de bienestar.

Superar la resistencia a la hipnoterapia Según la postura psicoanalítica tradicional, la resistencia es inevitable porque es inherente a las defensas que emplea el paciente para protegerse de la ansiedad y de la culpabilidad, y se supera mediante la interpretación y el insight. Sin embargo, la preparación atenta del paciente durante las primeras entrevistas obviará muchas de las dificultades vinculadas a la resistencia, es decir:

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• Afrontar los mitos sobre la hipnosis. • Establecer expectativas positivas. • Diagnosticar al paciente utilizando una escala formal como el PIH de Spiegel (véase Guión 1). • Crear una buena relación colaboradora que conlleve respeto y confianza. • Prestar atención a las cuestiones de los límites (p.ej., frecuencia de las sesiones, duración de las sesiones, honorarios y contrato terapéutico). De todos modos, incluso cuando se cuidan las pautas anteriores, el paciente puede seguir resistiéndose a la hipnosis. Como ya se ha comentado, Erickson desarrolló diversos métodos indirectos que son útiles para superar o sobreponerse a la resistencia del paciente. Entre tales métodos se encuentran la prescripciones paradójicas, los vínculos terapéuticos, las sugestiones indirectas, la pantomima, las técnicas de confusión, la utilización de los síntomas del paciente, así como la misma resistencia del paciente (Erickson, 1952b, 1956, 1973; Erickson & Rossi, 1975).

La técnica de “Mi amigo Juan” En el siguiente párrafo se presenta una breve descripción de la técnica de “Mi amigo Juan” de Erickson (1964b) porque considero que puede ser un instrumento muy valioso para hipnotizar al paciente resistente. Normalmente el terapeuta dice a “Mi amigo Juan” que se siente cómodamente en el sillón, que coloque cómodamente sus manos sobre sus muslos y que advierta, antes o después, una sensación en sus dedos, que puede ser en la mano izquierda o derecha, seguido por la levitación del dedo, mano y brazo. A medida que el terapeuta hace estas sugestiones, se ilustra cada paso mediante la demostración lenta y continuada de tales movimientos (es decir, pantomima). Entonces el terapeuta añade que, a medida que la mano flota en dirección hacia la cara, los ojos se cierran cuando los

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dedos tocan la cara, y que permanecerán cerrados mientras dure el trabajo clínico. Erickson señala: La técnica de “Mi amigo Juan” constituye una medida excelente para enseñar a entrar en el trance a los sujetos resistentes. Se lo demuestro al paciente resistente que acude a terapia pero se resiste, y se lo demuestro tan plena y cautelosamente que a medida que me observa inducir al trance a mi puramente imaginativo amigo Juan, se resiente por tanta pérdida de su tiempo y dinero, y comienza a ser responsivo, sin darse cuenta de ello, mientras estoy hipnotizando a “Juan”, de modo que sigue el ejemplo de “Juan” y entra en trance sin necesidad de presentar ninguna resistencia… También la uso para enseñar auto-hipnosis en la situación heterohipnótica, y con sujetos que se resistan a ensayar en casa sobre el estudio, la migraña, la obesidad, etc. (1964, p. 5).

Al emplear este enfoque con niños y niñas suele recurrirse a muñecas o muñecos reales o imaginarios con muy buenos resultados.

Utilización Al trabajar con pacientes resistentes, Erickson subrayaba la importancia de utilizar los síntomas y los patrones generales de conducta de los pacientes. En este sentido señalaba: “Haciendo uso de los patrones de respuesta y conducta de los propios pacientes, incluidos los de su enfermedad real, se puede influir más rápida y satisfactoriamente sobre la terapia, porque al mismo tiempo obvia, en gran medida, la resistencia a la terapia y facilita la aceptación de la misma” (1973, p. 217).

Finalización de la sesión Al final de la sesión clínica, es básico que el paciente esté funcionando como un adulto racional, inteligente y plenamente orientado en el presente. Mediante el uso de técnicas de “tiempo presente” el

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terapeuta suele asistir al paciente a reorientarse en el momento actual. Lo que es particularmente importante cuando el paciente ha dedicado cierto tiempo de la sesión a trabajar con experiencias pasadas negativas. Son diversas las técnicas que pueden ayudarle en el proceso de reorientación, entre ellas se incluyen: • Descripción literal (p.ej., describir el despacho o el camino hasta el hogar). • Fortalecimiento del ego (p.ej., algo que el paciente desee para ese mismo día o pueda celebrar sobre su vida). • Validar al paciente. • Comentar las tareas de casa que se le pide que realice. A menudo se me pregunta cómo “sacar a los pacientes de la hipnosis” y si al hacerlo pueden hallarse dificultades. No es probable que se produzca ningún problema para sacar al paciente del trance, pero en el excepcional caso de que esto se produjera, lo peor que podría suceder es que el paciente se duerma de forma natural. El trance suele concluir pidiendo al paciente que se “despierte”, por ejemplo: Voy a contar hasta seis, cuando llegue a seis abre los ojos sintiéndote relajado y refrescado.

Algunas veces, puede ser preferible activar a los pacientes de forma gradual, por ejemplo: Y cada vez que inhales aire, permite que el sentimiento de alerta se extienda desde tus pies hasta las piernas… se extienda por todo tu cuerpo… hasta la cara y los párpados… dejando que los ojos se abran lentamente… y vuelvas a este recinto, sintiéndote renovado y despierto y sabiendo que en este mismo momento en tu mente inconsciente están sucediendo cosas importantes, incluso aunque no seas consciente de ello.

Un modo alternativo, muy eficaz, para finalizar la sesión consiste en el uso de la directiva implícita o de la pregunta básica de acceso, por ejemplo:

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Tan pronto como tu inconsciente sepa que puede recurrir fácil y cómodamente a este estado para trabajar constructivamente la próxima vez que nos encontremos, ¿te encontrarás despertándote y sintiéndote renovado y despierto? (Erickson & Rossi, 1976b, p. 13). Cuando tu mente inconsciente sabe que puede seguir con el trabajo curativo, tras abrir los ojos, incluso mientras estés durmiendo más adelante hoy mismo, ¿te descubrirás despertándote y sintiéndote relajado y renovado? Y cuando tu otra mente sepa que puede utilizar todos los aprendizajes de esta sesión para ayudarte a resolver las dificultades de la vida, ¿abrirás los ojos? Cuando tu ser interior sepa que por hoy ha efectuado suficiente trabajo interno, ¿observarás que tus pies se mueven en primer lugar, o serán tus brazos los que se estiren primero mientras te despiertas dispuesto a comentar cualquier cosa que sea necesaria? (Rossi, 1996, p. 198). Cuando tu inconsciente sepa que puede continuar con la curación interna, y cuando tu mente consciente sepa que puede cooperar ayudándote a reconocer los períodos del día en los que necesites tomar un descanso curativo (una pausa de 15-20 minutos), ¿comenzarás a despertarte? (Rossi, 1996, p. 194). Y cuando sepas que puedes despertarte con un recuerdo completo de todo lo que necesites saber sobre tu situación, ¿se abrirán tus ojos a medida que te despiertes completamente con un cómodo estiramiento? (Rossi, 1996, p. 200). ¿Has decidido cuándo vas a hacer uso de los aprendizajes de esta sesión? Tu mente consciente puede estar interesada en lo que has aprendido de la experiencia y tu mente inconsciente puede dedicarse a aprender realmente de ella, o quizá tu mente inconsciente sólo te permite sentir interés a medida que tu mente consciente genera el aprendizaje (Lankton & Lankton, 1986, p. 249). Te puede sorprender el hecho de aprender de esta experiencia o de entenderte de un modo diferente. Cuando tu mente inconsciente sepa que puede recurrir a lo aprendido de esta experiencia o que puedes entenderte a ti mismo de un

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modo diferente, ¿comprobarás que tu cuerpo comienza a estar más despierto y comenzarás a abrir los ojos? Y mientras te preguntas si serás capaz de incorporar todos estos aprendizajes en un sueño curativo más adelante, hoy mismo o mañana o durante el fin de semana, ¿te encontrarás despertándote en una anticipación fascinada?

Otro modo de ayudar al paciente a vincular el trabajo y los aprendizajes inconscientes de la sesión con sueños e insights posteriores o futuros es la “bola de cristal imaginaria”.

Guión 9 – Bola de cristal imaginaria Y ahora, cuando estés preparado y con ayuda de tu mente inconsciente, puedes imaginar una bola de cristal especial… En esta bola de cristal, tu mente inconsciente puede proyectar su ser futuro, cómo serás cuando hayas integrado la experiencia del pasado que has descubierto hoy, cuando sea un recurso para ti… libre de los sentimientos y reacciones angustiosas que experimentabas hace escasos momentos… cuando realmente te sea de ayuda… Tómate unos minutos para permitir que ocurra esto… Cuando tengas algo en mente, deja que tu cabeza asienta o permite que se mueva tu dedo afirmativo para que yo lo sepa… pero puede que aún no lo sepas conscientemente, incluso aunque lo sepa tu mente inconsciente… y puedas reconocerlo posteriormente cuando sea más apropiado… quizá mientras sueñes por la noche… o mañana. Y puedes estar preguntarte si esto ocurrirá esta noche o mañana por la noche o quizá la próxima semana, pero cuando tu mente inconsciente sepa que se está produciendo la curación, ¿abrirás completamente los ojos mientras comienzas a ser plenamente consciente de dónde te encuentras?

En general debería reconocerse que muchas de las técnicas, tanto directas como indirectas, empleadas para inducir al trance pueden usarse igualmente para salir de él.

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Finalización de la terapia Teóricamente, la finalización de la terapia debería comentarse con el paciente durante la primera sesión. Debería explicársele el número de sesiones predeterminadas, porque muchas veces la finalización de la relación terapéutica suele ser amenazadora. Normalmente, la finalización de la terapia no es motivo de problema. Sin embargo, puede haber circunstancias en las que el paciente tenga dificultades pasadas con experiencias de separación, que puedan conducirle a confundir la situación. Evidentemente, la resistencia a la finalización también puede afectar al terapeuta, y es importante la vigilancia de las reacciones personales. Las razones de la resistencia pueden estar vinculadas a factores económicos así como a la incapacidad para satisfacer objetivos terapéuticos inalcanzables. En este punto debería subrayarse que el cambio terapéutico, muchas veces, se produce una vez finalizadas las sesiones formales de terapia. El trabajo realizado durante las sesiones de hipnoterapia debería haber preparado al paciente a utilizar los enfoques de auto-hipnosis para manejar no sólo su problema específico sino también los problemas estresantes en general. La mayoría de los pacientes habrán aprendido técnicas de relajación, fortalecimiento del ego, auto-observación de las conductas destructivas y, supuestamente, una perspectiva filosófica más positiva de la vida.

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¿Estás cómodo en tu asiento? Entonces comenzaré. Había una vez un hombre que había salido a cazar y repentinamente se dio cuenta de que cerca de él había un tigre. En su pánico comenzó a correr a tanta velocidad como podía. Aunque no podía ver al tigre, sentía su aliento cálido tras la nuca, y esto le hacía correr aún más. Corría más rápido de lo habitual y en un instante llegó a un precipicio que saltó ciegamente. Por suerte logró agarrarse a un pequeño arbusto y quedó colgado precariamente sobre el terraplén. Cuando miró hacia arriba, vio al tigre, con un humor visiblemente feroz, mirándolo hacia abajo; y cuando él dirigió su vista hacia el suelo, advirtió que otro tigre le estaba mirando hacia arriba, con sus mandíbulas abiertas, esperando su caída. Pero esto no era todo. Dos pequeños ratoncitos estaban royendo el tronco del arbusto que le salvaba la vida. Fue entonces cuando el hombre advirtió cerca de su mano una mata de fresas. Se estiró y cogió un par de frutas maduras, las colocó en su boca y saboreó el exquisito dulzor de las mismas –tras lo que exclamó: “¡Ah, exquisito sabor de fresas silvestres!”.

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Introducción Muchas personas en terapia (y fuera de ella) están angustiadas y experimentan sentimientos de desesperanza, indefensión y pérdida de la dirección y del control (percibido) de sí mismas. En otras palabras, se sienten “estresadas”. Los pacientes deben hallar la fuerza y la motivación necesarias para ejecutar la difícil tarea de resolver sus problemas relacionados con el estrés. En este instante, el fortalecimiento del ego y la relajación pueden ser muy útiles, y, por sí mismos, pueden ser suficientes para ayudar al paciente a manejar algunos de sus problemas (Hartland, 1971; Calnan, 1977; Stanton, 1979; Johnson, Walter, Heys, Whiting & Eremin, 1996). Hartland reconocía que la mayoría de los pacientes terapéuticos no tienen voluntad de abandonar sus síntomas hasta que no se sienten suficientemente fuertes como para arreglárselas sin ellos. Por ello, tiene sentido destinar un tiempo considerable al empleo de enfoques para el fortalecimiento del ego con los pacientes, particularmente al comienzo de la terapia, y al comienzo y final de cada sesión. Como se señalaba en el Capítulo 2, el bienestar positivo se vincula directamente con los procesos biológicos relacionados con la salud (Steptoe, Wardle & Marmot, 2005). Mientras se desarrollan los procedimientos de fortalecimiento del ego es útil animar al paciente a exteriorizar las pequeñas angustias (es decir, dificultades cotidianas comunes) que pueda estar experimentando, porque éstas muchas veces obstruyen las experiencias positivas (¡recordemos los ratoncitos y las fresas!). Los dos procedimientos descritos en los Guiones 10 y 11, el enfoque de cinco pasos de Stanton, que se describe más adelante en este mismo capítulo y el descrito en el Guión 16, pueden ser efectivos para ayudar al paciente a manejar los estreses menores y a liberar las emociones y cogniciones positivas que han estado reprimidas. Tras apreciar satisfactoriamente las pequeñas dificultades, el paciente está capacitado para contemplar estos “estreses” de su vida como esencialmente irrelevantes, incluso como absurdos, en el contexto de la inmensidad de otras cuestiones de la vida del sujeto. Muchas veces es recomendable ani-

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mar al paciente a reírse de su propia necedad, aunque esto es algo que debería hacerse con cuidado y respeto. La risa supone un buen comienzo para el proceso catártico y es, en sí misma, fundamentalmente des-estresante. Guión 10 – Manejo de pequeños estreses (1) Siente en qué parte de tu cuerpo está la tensión, y mientras exhalas permite que la tensión fluya al exterior juntamente con el aire… con cada exhalación puedes disfrutar de la experiencia de sentirte más relajado. ¿Has comenzado a sentirlo ya? Me gustaría que fueras cada vez más consciente de cuán relajado te empiezas a sentir… ¡Eso está bien! Y me pregunto si puedes comenzar a dejar que esas pequeñas trivialidades molestas de tu vida también fluyan hacia el exterior, como si una brisa fresca las recogiera en un día veraniego caluroso y las llevara lejos de modo que dejen de preocuparte completamente… ¡eso está bien! Observando tu respiración, lentamente y sin esfuerzo… y tu cuerpo en contacto con la silla… y el sonido de mi voz… dejando que la sensación de ligereza se extienda desde tus pies hasta tus piernas y a todo el cuerpo, curando cada célula… hasta tus párpados… hasta que se abran suavemente.

Guión 11 - Manejo de pequeños estreses (2) Cuando estés preparado para afrontar las pequeñas angustias cotidianas de tu vida, cierra los ojos y deja que tu mente inconsciente halle experiencias y recuerdos positivos… y te sorprenderá descubrir que puedes comenzar a notar sentimientos y sensaciones positivas… permitiendo que éstas fluyan suavemente hacia tu mano dominante, llenando tu mano de energías y recursos curativos… y cuando aprietas tu mano hasta cerrar el puño, esos sentimientos positivos se hacen más y más fuertes… y mientras te aferras a esos sentimientos, presta atención a la otra mano y coloca todas las pequeñas angustias de tu vida en la otra mano… eso es. Y ahora aprieta tu mano positiva incluso más y mientras lo haces, empuja a todos los sentimientos y recursos positivos hacia el brazo, a través de los hombros hasta la otra mano… ¡eso está muy bien! Y a medida que esa energía positiva

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sigue fluyendo hacia la mano negativa, empuja a las angustias hacia el exterior a través de las yemas de los dedos… y puedes estar preguntándote si esto está sucediendo realmente porque adviertes sensaciones fascinantes en tus yemas… eso es, agita levemente tus manos como para eliminar las angustias residuales. Y me gustaría que supieras que cada vez que desees acceder a los recursos y sentimientos positivos, sólo necesitas apretar el puño de tu mano dominante. Quizá desees probarlo ahora antes de abrir tus ojos y decirme cómo te sientes… ¡eso está bien!

Un enfoque similar para el fortalecimiento del ego fue descrito por primera vez por Stein (1963) y se refirió a él como la “técnica del puño cerrado”, en la cual el estrés es recopilado en un puño cerrado y después es eliminado a medida que se abre el puño, quizá con una manifestación asociada mientras la persona exhala. Evidentemente, estos enfoques son también técnicas de relajación y fortalecimiento del ego. Son tres los enfoques generales para el fortalecimiento del ego (Phillips & Frederick, 1995, p. 83): • Sugestión directa facilitada por la heterohipnosis o la auto-hipnosis. • Fortalecimiento del ego proyectivo/evocativo. • Enfoques ericksonianos.

Sugestión directa y auto-hipnosis Hartland empleó el fortalecimiento del ego con pacientes que se hallaban en lista de espera para un tratamiento hipnoanalítico. Sus sugestiones eran autoritarias, directivas, orientadas al futuro y básicamente de apoyo. La finalidad de Hartland era fundamentalmente aumentar la confianza y la auto-estima del paciente, así como las estrategias de afrontamiento, y minimizar la ansiedad y la preocupación. Este autor señalaba que sólo unos pocos de los pacientes prescindían de sus síntomas antes de sentirse suficientemente seguros y fuertes

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como para funcionar sin ellos. Este enfoque puede ser eminentemente apropiado para aquellos pacientes que presenten una gran necesidad de estructura y reaccionen bien ante las instrucciones y las direcciones. Phillips y Frederick (1995) afirman: “La dirección y la sugestión directa pueden crear un espacio familiar para que estos pacientes comiencen su búsqueda del crecimiento y de la autonomía”. (p. 84). Las sugestiones positivas sobre el valor y la efectividad personal pueden ser transmitidas tanto en formato de hipnosis individual como grupal. Las técnicas descritas a continuación también pueden enseñarse al paciente, quien puede practicarlas en su propia casa, tarea que puede verse facilitada mediante la grabación. A algunos pacientes les gusta utilizar una grabación especialmente preparada, pero deberían ser animados a prescindir de ella tan pronto como les sea posible, a medida que sean más independientes para manejar su propio estrés.

Guión 12 – Sugestiones directas para el fortalecimiento del ego Mientras permaneces sentado, cierra los ojos y genera el grado de trance que sea necesario para sentirte mejor, y eso es todo lo que has de hacer mientras yo te hable. Lo único importante es lo que tengo de decirte, en consecuencia, por favor, escucha atentamente tanto con tu mente consciente como con tu mente inconsciente… especialmente con tu mente inconsciente, que se hará cargo más completamente mientras sigas escuchando mi voz atentamente. No necesitas hacer ni recordar nada, simplemente fascínate con mis palabras y deja que lo que digo fluya sin esfuerzo por tu mente inconsciente. Con cada una de tus inhalaciones seguirás sintiéndote más confiado, más seguro de ti mismo, sabiendo que puedes manejar tus problemas de un modo efectivo y, por lo tanto, dirigir tu vida de un modo más satisfactorio. Ahora escucha incluso más intencionadamente. Un mayor sentimiento de control sobre todas esas áreas de tu vida que son importantes para ti… tus relaciones, tu salud, tu sexualidad, tu trabajo, tu familia… y estos sentimientos positivos continuarán fortaleciéndose cada día que pase, incluso mientras duermes… y puedes anclar esos intensos sentimientos de seguridad en ti mismo y de valor

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propio rozando levemente tu dedo pulgar con el índice… eso está bien. Y ahora contaré hasta seis, y mientras lo hago, permite que las sensaciones de despabilamiento fluyan a través de tus piernas, a lo largo de todo el cuerpo hasta tu cara, y a medida que la iluminación fluye hasta tus ojos, deja que se abran tus párpados. Estarás plenamente despabilado, despierto y orientado en el presente, sabiendo exactamente dónde estás y cuáles son tus intenciones inmediatas… sabiendo que esto es algo que puedes hacer por ti mismo en tu propia casa más tarde. En el futuro, cada vez que desees acceder a estos sentimientos de confianza y valor propio, todo lo que necesitarás hacer es rozar levemente tu dedo pulgar e índice.

Visualización e imaginería La sugestión directa en el fortalecimiento del ego ha sido modificada añadiendo visualización e imaginería (Stanton, 1979, 1989). Igualmente se ha comprobado que la experiencia del dominio produce excelentes resultados de fortalecimiento del ego (Gardner, 1976; Dimond, 1981). También pueden ser útiles las técnicas dirigidas a eliminar los pensamientos y sentimientos cargados de ansiedad, así como las que “acentúan lo positivo” a través de acceder a experiencias de dominio y de éxito del pasado, como la visualización hipnótica de eliminación de ansiedades y problemas cotidianos arrojándolos en un basurero imaginario (Phillips & Frederick, 1995, p. 84). La revisión de logros pasados puede ser un prefacio y preparación excelentes para los futuros retos.

Fortalecimiento del ego proyectivo/evocativo Experiencias pasadas positivas Los métodos de fortalecimiento del ego están diseñados para evocar material inconsciente relevante a los problemas del paciente y para activar los recursos internos relevantes. Este enfoque subraya

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que, aunque el pasado del paciente pueda contener problemas desconocidos, también dispone de recursos desconocidos. El éxito del ejercicio ronda alrededor del uso de la hipnosis para ayudar al paciente a concentrarse y focalizarse en los éxitos y logros del pasado. Esto puede incluir la referencia a las experiencias cotidianas como el aprender a montar en bicicleta, a leer, a andar, a aprobar exámenes, etc. Un modo de lograrlo consiste en pedir al paciente que imagine un álbum de fotografías que contenga experiencias y sucesos pasados positivos.

Guión 13 – Álbum fotográfico para el fortalecimiento del ego y para el establecimiento de objetivos Imagina que tienes frente a ti o en tu regazo un álbum de fotos…, ya sabes, un álbum fotográfico es donde colocamos todas las experiencias y recuerdos positivos de nuestras vidas… de nuestras vacaciones… celebraciones, como los bautizos, bodas, fiestas, graduaciones…, que revisar estas imágenes nos recuerda esos momentos felices y memorables… y que también permite que nos sintamos bien. Me gustaría invitarte a abrir el álbum en el día de hoy… no hay ninguna fotografía aún, pero me gustaría que pegaras una ahí, en este momento… una fotografía de algo bueno que haya ocurrido hoy… que hace que en este instante (se incluye la fecha del día) la vida merezca la pena de ser vivida… esto no tiene por qué ser un suceso “especial” de tu vida… de hecho puede ser cualquier cosa trivial, pero que a pesar de todo haga que la vida merezca ser vivida… quizá una relación, algo vinculado al trabajo… o cualquier otra cosa… y adhiérete a esos sentimientos positivos… y ¿sabes cuándo te sentiste así por primera vez?... Descubre aquel momento en tu álbum de fotos y fíjate en las imágenes de ese instante… ¿Dónde es? ¿Qué está sucediendo? ¿Quién está ahí?... ¿Cómo te hace sentir? Y aférrate a ese sentimiento, dejando que cada vez sea más y más intenso… vuelve la página y descubre el siguiente acontecimiento de tu vida que constituyó una experiencia positiva… y vuelve las páginas hasta el futuro y coloca una fotografía allí que represente una experiencia positiva de

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tu vida en algún momento futuro, cuando hayas logrado un objetivo o un sueño que tienes… sabiendo que dispones de los recursos que te capacitan para lograrlo… y que puede haber cosas que debas hacer antes o después para que suceda, incluso aunque no lo sepas hasta dentro de algunas horas hoy mismo… o antes o después…

Imaginando el álbum de fotografías se anima al paciente a hallar experiencias positivas en el pasado y a transportarlas hasta el futuro. De este modo los pacientes pueden experimentar que ellos mismos manejan con eficacia sus problemas presentes y disfrutan también del logro de los objetivos terapéuticos acordados para alguna fecha futura visualizada. Ayudar al paciente a establecer los objetivos de este modo es un aspecto importante del fortalecimiento del ego y es también fundamental para la toma de decisiones y para el manejo del estrés. Este método de trabajo puede construirse en secuencias simples o complejas de imaginería, empleando para ello diversos escenarios.

Regresión positiva La regresión positiva puede facilitarse de formas muy diversas: por ejemplo, contando hacia atrás desde la edad del paciente, mediante el “puenteo” (véase comentarios en el Capítulo 5), pidiendo al paciente que “escanee” cronológica o aleatoriamente su vida en busca de experiencias pasadas positivas, etc. Phillips y Frederick (1995, p. 58) preguntan a los pacientes de qué cualidades personales les gustaría disponer antes de hacer viajes más desafiantes al pasado desconocido o traumático. A continuación las experiencias positivas (por ejemplo, la seguridad en uno mismo o el coraje) pueden ser “ancladas” haciendo que el paciente roce entre sí las yemas de los dedos. Además de juntando las yemas del pulgar y del índice, existen otros modos de “anclar” experiencias, por ejemplo, verbalizando una palabra o frase (“relax”; “Me siento relajado y seguro”) o tocando un objeto “mágico” como una pequeña piedra, anillo o moneda.

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El siguiente guión para recobrar sentimientos positivos suele ser empleado habitualmente en hipnoterapia.

Guión 14 – Un lugar exterior favorito (o un lugar privado seguro) Déjate flotar suavemente y sin ningún esfuerzo a tu lugar exterior favorito (si el terapeuta supiera cuál es o dónde está, entonces podría ser más específico)… un lugar en el que te sientas relajado, feliz y seguro… y fíjate en lo que puedas ver cuando miras a tu alrededor… y realmente desconozco qué es lo que encontrarás más interesante en tu lugar favorito… quizá las formas y los colores, otras personas… escuchar los sonidos… ser consciente de la temperatura de tus manos y cara… y sentirte alegre y feliz… permitiendo que esos sentimientos positivos fluyan alrededor de tu cuerpo masajeando y eliminado la tensión residual de cada una de las células… y me pregunto si ya has advertido que tu mente y tu cuerpo están cada vez más relajados, más cómodos, en paz… sabiendo que estás haciendo esto para ti mismo sin ningún tipo de esfuerzo, no necesitas ir a ningún lado sólo dedicarte a disfrutar de esa experiencia agradable. Cuando te sientas realmente bien, puedes unir tus dedos pulgar e índice, de forma que en el futuro, cuando estés despierto, puedas hacerlo como una forma privada para acceder a esos sentimientos positivos. (También se podría sugerir al paciente que verbalice en silencio una palabra como “relax” o “paz”.) Puedes permanecer es este lugar tuyo especial durante todo el tiempo que quieras y que consideres apropiado para sentirte totalmente calmado y relajado. Y puedes visitar tu lugar favorito cada vez que te parezca oportuno sentándote en un lugar tranquilo, cerrando tus ojos y dejándote flotar hasta allí. Y cuando estés preparado para dejar tu espacio especial, entonces abres los ojos y vuelves a este recinto. Puedes seguir sintiéndote igual de bien que ahora, completamente relajado y en paz, dispuesto a hacer cualquier cosa que sea oportuna.

Hawkins (1990), trabajando con una paciente bulímica, descubrió que era muy efectiva la regresión a acontecimientos pasados en los que la paciente experimentaba sentimientos de control, esperanza y expectación.

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Guión 15 – Búsqueda de experiencias positivas Imagina que frente a ti dispones de un monitor de televisión y tienes en tu mano el mando a distancia para controlar los canales, el volumen y la calidad de imagen. En el Canal 1 puedes ver todas las experiencias positivas de tu vida que transcurren hacia atrás hasta tu más temprana juventud (se pueden añadir otros canales, o grabaciones de video, que sean apropiados para el paciente; por ejemplo, experiencias con la alimentación, experiencias relativas a las fobias, experiencias sexuales, el futuro, etc.). Y mientras te ves a ti mismo en la pantalla disfrutas de las experiencias agradables, permitiendo que te sientas bien y relajado… y puede haber experiencias a las que te gustaría volver más tarde, quizá durante un sueño por la noche, o mientras repitas esto mismo en casa durante la semana. En un momento, cuando vuelvas a este recinto, puedes dejar que el canal siga en marcha en el fondo de tu mente, de modo que puedas seguir manteniendo todos esos sentimientos positivos de esas épocas y lugares de tu vida, permitiéndoles generalizarse a toda tu vida y a todo lo que hagas.

Este enfoque presenta al paciente la idea de que es posible revisar las experiencias pasadas y sentir las emociones y sensaciones asociadas con estos acontecimientos positivos. Muchas personas creen que la regresión conduce necesariamente al recuerdo de sucesos y sentimientos negativos, por ello mostrar a los pacientes que también puede ser positiva constituye un modo efectivo de enseñarles que el proceso aporta experiencias de aprendizaje muy valiosas que pueden ser utilizadas para resolver sus problemas presentes. Más adelante, en el contexto de los enfoques psicodinámicos y del trabajo sobre el trauma, el terapeuta puede presentar la idea de la regresión a (posibles) recuerdos traumáticos sin excesivos problemas, porque gran parte del trabajo preparatorio ya estará hecho. La regresión hipnótica es una rica fuente de experiencias de la niñez recordadas, revividas, positivas y protectoras para el fortalecimiento de ego. Sin embargo, las experiencias buenas y agradables a

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menudo se “entremezclan” y asocian con experiencias traumáticas negativas. Siempre es posible que cuando un paciente recuerde experiencias buenas y fortalecedoras las experiencias negativas sean dialécticamente “extraídas” del abismo. De hecho, éste puede ser un método “paradójico” idóneo para ayudar al paciente a aproximar a la superficie el material traumático (es decir, el consciente) para trabajar “dinámicamente” en psicoterapia. Por lo tanto, el profesional no debería sorprenderse si ocasionalmente durante el trabajo para el fortalecimiento del ego se produjeran experiencias negativas y catársis asociadas a ellas. Si durante el trabajo inicial para el fortalecimiento del ego se produjeran regresiones o abreacciones espontáneas negativas, es preferible no desarrollarlas en esta fase. Phillips y Frederick (1995) sugieren que el paciente: “Pida a su mente inconsciente que cree un lugar o contenedor seguro donde pueda almacenar todas las experiencias de la sesión hasta un momento en el que, junto con el terapeuta, decida abrirlo” (p.59). ¡En una ocasión una de mis pacientes me dio la llave de acceso a la caja fuerte para que ella sólo pudiera abrirla durante la sesión terapéutica! Del mismo modo que las “experiencias positivas aprendidas” que pueden recuperarse del pasado para ayudar al paciente a fortalecerse, permitiéndole así hacer el trabajo psicoterapéutico necesario requerido para el cambio psicosomático, es también posible que el paciente recupere sus “recursos y fortalezas interiores” (McNeal & Frederick, 1993).

Guión 16 – Búsqueda de recursos y fortalezas interiores Cuando estés preparado, deja que se cierren tus ojos, introdúcete en tu mente y busca tus recursos interiores… tus puntos fuertes… esa parte de tu mente que se encuentra en el centro de tu mismo ser… esos puntos fuertes y recursos que están a tu disposición en el nivel inconsciente para ayudarte a manejar las circunstancias de tu vida en las que te encuentres bajo estrés… Y cada vez que inhalas aire, permites que esos puntos fuertes fluyan por tu organismo… no nece-

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sitas hacer nada para que eso ocurra… y a medida que tus recursos te liberen del estrés y de la tensión, sabes que ya te sientes más positivo con respecto a ti mismo, y que dispones del potencial para manejar con efectividad esos problemas de tu vida que en algunas ocasiones te conducen a sentirte (in)cómodo… y cuando te sientas realmente fuerte, entonces rozas tu dedo pulgar contra el índice… y cuando los rozas notarás que esos sentimientos positivos se hacen cada vez más y más intensos… Y en el futuro, cuando necesites contactar con esta fortaleza interior, entonces lo único que debes hacer es rozar entre sí los dedos índice y pulgar… y ahora en cada inhalación, deja que tu cuerpo se haga más ligero, expandiéndose esa sensación desde tus pies, a través de las piernas hasta el abdomen… al pecho y a través de la cara… hasta los ojos… mientras se abren suavemente… y te sientes en contacto con la silla, tus pies en el suelo, escuchando el sonido de mi voz… y sabiendo que tu fortaleza interior seguirá fluyendo a través de tu cuerpo incluso mientras duermes hoy por la noche.

Otro enfoque para descubrir los recursos y puntos fuertes internos, y que puede ser muy útil al comienzo del tratamiento, es la técnica del “guía interior” o el “animal amigo” (Jaffe & Bresler, 1980, pp. 45-59). El guía interior es un proceso que permite al paciente recurrir a sus abundantes recursos interiores de curación y fortalecimiento. La primera escuela de psicología importante que trabajó con el guía interior como parte del proceso terapéutico fue el psicoanálisis jungiano, y posteriormente Assagioli (1965/1975) desarrolló un enfoque similar en el método denominado “psicosíntesis” y también Progoff (1977, 1982) en su “diario intensivo”. Para muchas personas, el guía interior adopta la forma de una figura de autoridad respetada, como un profesor o un progenitor, o alguna otra figura simbólica respetada, como un viejo sabio, con quien el paciente sea capaz de mantener una conversación interior, formulando preguntas y atendiendo a las respuestas. Jaffe y Bresler desarrollaron enfoques similares, pero emplearon animales y figuras humorísticas fantasiosas (p.ej., “la Rana Freddy”) como guías interiores.

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Guión 17 – El animal amigo (técnica del guía interior) En primer lugar se invita al paciente a acudir a su lugar favorito (véase Guión 14). Y observas un camino invitador que te conduce hasta la distancia. Al final de este camino adviertes un luz verde-azulada amiga que avanza progresivamente hacia ti… a medida que se aproxima a ti se convierte en un animal amigo, tu guía interior o terapeuta, que puede ayudarte con cualquier problema que puedas tener. Por favor, preséntate a tu amigo y cuéntale tu problema… tu amigo escucha atentamente y después responde… presta atención a sus respuestas, sabiendo que quizá no puedas entender completamente lo comunicado en este momento del tiempo, que el significado pleno de la comunicación podrá ser apreciado mucho más tarde, quizá en forma de sueño hoy por la noche o la próxima semana, antes o después. Y ahora despídete de tu amigo, sabiendo que puedes volver a encontrarlo cuando lo desees recurriendo a tu lugar favorito y llamándolo por su nombre… puedes compartir con él cualquier preocupación que tengas, sabiendo que te escuchará y te comprenderá.

Este enfoque fue satisfactoriamente usado por Hawkins (1990) para el tratamiento de una paciente bulímica (véase Capítulo 8) y también puede ser particularmente útil para el manejo del dolor y la toma de decisiones.

Orientaciones de futuro Muchos de los enfoques para el fortalecimiento del ego descritos anteriormente contienen una directiva de orientación futura. Sin embargo, la técnica proyectiva/evocativa para el fortalecimiento del ego que consiste en la progresión de edad tiene sus raíces en el interés de Erickson por experimentar con la utilización de la percepción temporal durante el trance para ayudar a los pacientes a descubrir y alcanzar objetivos realistas (Erickson, 1954; Erickson & Rossi, 1989;

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Hammond, 1990a, pp. 543-5). Erickson hacía que pacientes que se hallaban en un trance profundo visualizaran los pasos implicados en alcanzar sus metas en el interior de una serie de bolas de cristal imaginarias. Este autor ocultaba la naturaleza de estas metas a sus pacientes produciéndoles una profunda amnesia, protegiendo así las metas inconscientes discernidas en el trance de la contaminación a través de la mente consciente (Erickson, 1966). Insistía también en que sus pacientes se disociaran de sus ambientes durante el trance. Sin embargo, no es imprescindible que el paciente sea disociado ni que olvide las soluciones de orientación futura (Phillips & Frederick, 1995). Al parecer las progresiones positivas son extremadamente valiosas para ayudar a los pacientes a contrarrestar algunos de los sentimientos pasados y presentes de indefensión. Frederick y Phillips (1992) lo expresan del siguiente modo: Inicialmente fuimos conscientes de las propiedades auto-calmantes de las progresiones hipnóticas al trabajar con trastornos psicosomáticos; descubrimos que las progresiones hipnóticas podían calmar el pánico en pacientes agudamente angustiados, permitiéndoles así hacer un uso más apropiado de sus facultades personales y de resolución de problemas. (p. 93).

Con todo, el terapeuta debe garantizar que el paciente sea capaz de construir objetivos futuros positivos, de lo contrario podrían exacerbarse los sentimientos de indefensión y desesperación. En algún momento, este interés por los objetivos futuros contribuyó al desarrollo de una terapia centrada en la solución (De Shazer, 1985, 1988).

Guión 18 – Ascender a una montaña Imagina que es un precioso y soleado día de primavera… el cálido sol brilla sobre ti… haciendo que te sientas cómodo y relajado y, al mismo tiempo, pleno de entusiasmo hacia el camino que te espera. Cuando miras hacia la cumbre de la montaña, sabes que tu objetivo

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consiste en alcanzar la cima para descubrir un secreto personal. Imagina ahora el camino, por el que asciendes suave y gradualmente. Al comienzo andas con facilidad mientras atraviesas riachuelos tranquilos. A medida que asciendes más y más el camino se estrecha y el suelo es menos firme. Tómate un descanso, y siente la fresca brisa que roza tu piel y merodea por tu cabello. Ya has ascendido bastante en la montaña y puedes disfrutar de unas panorámicas maravillosas en el valle… puedes ver kilómetros y kilómetros a tu alrededor. Aquí y allí puedes encontrarte con una liebre o una ardilla, o algunas ovejas y cabras. Estos animales viven pacíficamente junto con los pájaros y las mariposas. A medida que asciendes aún más, el camino se hace más empinado y, en algunos sitios, el paso es incluso más estrecho. Las aulagas amarillas bordean parte del camino y las flores brotan aquí y allí saludándote a cada paso. Puedes observar otra montaña, que parece estar tan próxima que podrías caminar por encima de ella; pero en realidad sabes que está demasiado lejos. A medida que sigues ascendiendo más y más alto, llegas a una llanura en la que te detienes para descansar. Te detienes, descansas un rato, te relajas y absorbes la bella panorámica. Mirando hacia el valle observas cuánto has ascendido. Has recorrido un gran trayecto, por un camino que, en ocasiones, ha sido difícil y, en ocasiones, fácil, pero has avanzado. Y ahora continuas hasta alcanzar la cima. Aproxímate más hacia un objetivo. (El terapeuta podría sugerir al paciente en este momento que en la cima puede encontrarse con una persona significativa de su vida que podría aportarle una respuesta para una cuestión existencial importante).

El enfoque de los dos espejos En un enfoque descrito por Bandler y Grinder (1979), se “hipnotiza” al paciente y se le pide que imagine la situación problemática (p.ej., la situación fóbica), y después que cambie a una imagen en la que se refleje un resultado satisfactorio para el problema. A continuación el paciente abre los ojos. Después se repite el proceso: “ojos

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cerrados –imaginar la situación problemática– imaginar una resolución satisfactoria del problema– abrir los ojos”. Antes de abrir los ojos, se pueden anclar los sentimientos positivos asociados con el resultado satisfactorio; por ejemplo, pidiendo al paciente que roce su dedo pulgar con el índice, emparejando de este modo ambas respuestas. Si esto se efectúa durante un número suficiente de veces, el hecho mismo de unir el pulgar y el índice produciría involuntariamente los sentimientos positivos. Algunas veces se emplea un enfoque similar en el cual los pacientes imaginan dos espejos, uno detrás de ellos (el pasado) y otro frente a ellos (el futuro). Los pacientes se miran en el espejo que está tras ellos y se experimentan con el problema; a continuación se giran y miran en el espejo que se halla frente a ellos y se contemplan a sí mismos sin el problema. El terapeuta propone las sugerencias apropiadas para ayudarles a construir imágenes fuertes con respecto a cada condición. En el Caso 6 del Capítulo 8 se ofrece un ejemplo de este procedimiento. Estos enfoques, que vinculan los acontecimientos pasados con los presentes y con los futuros, algunas veces reciben la denominación de enfoques de “línea del tiempo”.

Guión 19 – Fortalecimiento del ego dirigido a objetivos Imagina una línea que se prolonga desde el instante de tu nacimiento, o incluso antes que eso, hasta un momento futuro en el que completes tu vida física sobre esta tierra, del mismo modo que un río comienza su andadura en un manantial en lo alto de la montaña y concluye en un ancho delta fundiéndose con el mar… y colócate en algún lugar de esa línea del tiempo… un lugar en el que te encuentres en este momento de la vida. Ahora observa un espejo (imaginario) que se encuentra frente a ti… Imagínate cómo te gustaría ser, sintiéndote bien y feliz por ello. Observa el reflejo… más brillante, más claro, con más color y aproxímate a él, convirtiéndote en esa persona. Sabes que esto ya está sucediendo, incluso aunque no puedas apreciarlo plenamente aún.

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Enfoques ericksonianos Las metáforas y las historias pueden ser útiles para ayudar al paciente a desarrollar una mayor sensación de auto-estima y seguridad en sí mismo comunicando esto a su mente inconsciente (Erickson & Rossi, 1979; Zeig, 1980; Lankton, 1980; Yapko, 1990b; Kopp, 1995). Lankton y Lankton (1986) definen una metáfora terapéutica como: “Una historia con recursos dramáticos que capta la atención y proporciona un marco diferente a través del cual el cliente puede disfrutar de una experiencia novedosa”. (p. 154). Las metáforas suelen contener ideas y mensajes subliminales que “siembran” diversas posibilidades curativas. Muchos hipnoterapeutas han subrayado el uso de de las metáforas para “sembrar” la capacidad de alcanzar los objetivos relacionados con el dominio y la redecisión, la flexibilidad, el manejo del estrés y el logro de la curación somática (Lankton & Lankton, 1983, 1987; Yapko, 1990b; Hammond, 1990a). Las historias que reflejan esperanza sobre la curación y que concluyen con la resolución positiva de luchas similares a las del paciente pueden estimular un punto de vista más optimista. Una de las principales ventajas de la metáfora y del relato de historias es que pueden ser presentadas al paciente de un modo no amenazante que facilite el rapport, profundice la comunicación interna y permita al individuo responder cómodamente, de un modo discreto y privado y a su propio ritmo. Este método supera cualquier resistencia consciente que presente el paciente para aceptar las validaciones positivas. Hammond (1990a) señala que una metáfora puede usarse para “sembrar” gradualmente una idea que pueda ser amenazadora o desafiante, seguida por un “puente” asociativo que se relacione más directamente con el problema del paciente y ofrezca la posibilidad de resolución, y posteriormente para reforzar una comunicación más directa. Los elementos de la historia pueden acentuarse indirectamente para el paciente mediante sugerencias subliminales que se organicen a través de cambios en el tono de voz del terapeuta, ritmo del discurso, ritmo de la respiración, mirada o cambios de postura.

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Construcción de metáforas Muchas historias han sido elaboradas alrededor de los siguientes temas: la vida de un roble (véase Guión 20) o una planta de tomate, las estaciones del año, la metamorfosis de una oruga en una mariposa o el curso de un río desde su nacimiento hasta el mar (Guión 21). Evidentemente existen escenarios innumerables que pueden ser usados al trabajar con pacientes, y tales escenarios deberían ser seleccionados o elaborados sobre la base de la evaluación de la situación terapéutica. Aunque el material de las metáforas pueda seleccionarse de cualquier fuente, la metáfora debería relacionarse con la vida e intereses del paciente. Obviamente el paciente informará al terapeuta sobre el tipo de metáfora que sea recomendable. Lo importante es el modo en que el terapeuta emplee creativamente imágenes y palabras que coincidan idóneamente con los intereses, experiencias y aspiraciones del paciente, así como con la sintomatología presentada. En ocasiones será posible recurrir a historias de la literatura –p.ej., El patito feo; La oruga hambrienta (Carle, 1974); Juan Sebastián Gaviota (Bach, 1970); El mago de Oz (Baum, 1900)– que se relacionan con una transformación positiva y transmiten así una sensación de esperanza y optimismo.

Guión 20 – La vida de un roble (una metáfora terapéutica) Mientras el paciente está en trance se narra la siguiente historia. Ésta puede ser adaptada para que refleje determinado contenido clínico (p.ej., la edad del paciente, la sintomatología presentada, etc.). ¿Estás cómodo en esa posición? Entonces comenzaré. Había una vez un roble muy pequeño... cuyo tronco era tan delgado que se movía al son del viento… y este pequeño arbolito miraba a los grandes y sabios robles que poblaban el bosque y deseaba él mismo (modificar según género del paciente) ser como ellos… incluso quería ser el mayor y más alto roble de todo el bosque… pero entonces sus bellas hojas verdes comenzaron a cambiar de color… a adoptar tonos rojizos y amarronados… y gradualmente el viento fue arrancándolas una

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a una… y el arbolito se sintió triste y solo… y permaneció sintiéndose deprimido y solitario durante todo el frío invierno… pero poco después llegaron las lluvias primaverales, y los primeros rayos solares del verano, la energía brotó de sus raíces y se transmitió hasta todas sus ramas de modo que las flores de su alrededor se abrieron con bellos colores y sus pequeños capullos comenzaron a abrirse y a convertirse en atractivas y tiernas hojas verdes… y el pequeño árbol fue feliz a lo largo de toda la primavera y el verano… hasta que una vez más las hojas cambiaron de color y fueron zarandeadas por el viento otoñal. Pero entonces el pequeño árbol se percató de que durante el invierno mientras él/ella sentía frío y tristeza, algo estaba ocurriendo bajo la tierra… que sus raíces permanecían vivas… cambiando y creciendo para que cuando llegara la primavera una vez más las raíces fueran capaces de enviar energías curativas a todo el árbol, a todas sus ramas y hojas… y esto sucedía de por sí, de forma natural… de igual manera a como cambian las estaciones de otoño a invierno, a primavera y a verano… casi de forma imperceptible, sin sentido del tiempo, y así el arbolito creció hasta convertirse en el roble más alto, más bello, más seguro y más sabio de todo el bosque… sus raíces ganaron en profundidad, anclando y afianzando el árbol para poder mantenerse enhiesto y orgulloso incluso ante los vientos más intensos. Sus ramas rozaban el cielo y ofrecían protección y descanso a muchos pájaros y animales pequeños.

Guión 21 – El río de la vida Y mientras miras las tranquilas y pacíficas aguas del río, tal y como está ahora, en este momento de su vida (esta descripción debería relacionarse con la vida del paciente en ese momento, como también debe hacerlo el resto de la intervención) sabes que en su nacimiento el agua de las lluvias y de la nieve que cayó en las montañas se filtró en la tierra y en un instante brotó como una fuente cristalina y pura… plena de energía exuberante a medida que transcurría por su cauce… saltarina durante los días soleados, contemplando el camino que le quedaba por delante hasta el lejano océano. Y mientras avanzaba se asociaba a otros pequeños riachuelos que se embarcaban en sus propios via-

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jes excitantes hacia el océano… y la fuente se hacía más y más caudalosa a medida que avanzaba… a través de las montañas y bosques… fluyendo divertida y alegre en su recorrido, plena de esperanza y expectación. Y a medida que transcurría el tiempo, la fuente comenzó a moverse con mayor lentitud y disfrutaba de las verdes orillas, de los árboles y de las flores… y según se aproximaba al océano su transcurrir era cada vez más lento y merodeante a través de los paisajes campestres, como disfrutando de cada instante, y cuando en su progreso se interponían obstáculos seguía el camino que menos resistencia le opusiera… siguiendo su propio curso hasta alcanzar y fundirse con el océano… sabiendo que había seguido el camino de su destino y había alcanzado el objetivo último cuando desembocaba en el mar.

Existen metáforas similares que sugieren crecimiento y renovación como la del capullo de rosa (véase Guión 40 en el Capítulo 6) o el ciclo del trigo (Assagioli, 1965/1975, p. 216). Más adelante se irán presentando otros ejemplos de metáforas terapéuticas como parte de las historias de casos.

Enfoque de cinco pasos de Stanton Stanton (1989, 1991) presenta un enfoque de cinco pasos para el fortalecimiento del ego que conlleva la inducción hipnótica, la profundización en el trance, la sugestión positiva y la imaginería: • Relajación física inducida pidiendo a los pacientes que centren su atención en la respiración y que generen una actitud disociada y separada. • Calma mental motivada a través de imaginar la mente como un pozo, cuya superficie refleja una calma absoluta; se anima al paciente a arrojar al pozo bellas piedras de calma, relajación y seguridad, las cuales se sumergirán cada vez más y más. • Eliminación de la “basura” haciendo que el paciente imagine que está arrojando a la basura sus miedos, preocupaciones, dudas y culpabilidades.

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• El paciente destruye la barrera que representa todo lo que sea negativo en su vida a través del uso de la imaginación. • Disfrute de un lugar especial en el que el paciente se siente contento, tranquilo y relajado, llenando su mente con el pensamiento del éxito y la felicidad. El paciente también piensa en el día pasado, con relación a las cosas que han salido bien, seguido por las cosas que no hayan salido tan bien. Cada día se convierte en exitoso a través de la creación de imágenes positivas. En un estudio a pequeña escala que hacía uso de este método, Stanton (1991) hallaba que los sujetos mostraban niveles de estrés significativamente reducidos tras el tratamiento.

Cuestiones clínicas adicionales Al comienzo del tratamiento es necesario destinar el tiempo necesario a trabajar con el paciente sobre el fortalecimiento del ego, porque esto capacita al individuo para desarrollar una actitud positiva hacia sí mismo y hacia el futuro. En mi trabajo recurro a un enfoque general al comienzo y al final de cada sesión. Este proceso positivo ayuda al paciente a invertir los sentimientos de desesperación e incapacidad que, a menudo, acompañan a los problemas vinculados con el estrés. También ayuda al paciente a manejar las experiencias estresantes formativas creando un anclaje fuerte que facilite la aparición de los procesos de catarsis, “elaboración” y reevaluación. Esta cuestión se tratará con mayor profundidad en el siguiente capítulo. Además de hacer uso de los enfoques previamente descritos, el terapeuta también debería colaborar en la creación de un sentimiento de valía personal en el paciente, valorando al individuo como ser humano. Esta aceptación favorece el desarrollo de auto-confianza y auto-estima, y cuando esto ocurre el paciente se relaja y es más eficaz en la resolución del problema. Por ejemplo, puede haber situaciones en las que un paciente manifieste que carece de recursos internos, o

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que sea reacio a participar en cualquier exploración interna por miedo a lo que pueda hallar. En esta situación, el terapeuta podría “cooperar” del siguiente modo: “Me alegro mucho de que seas honesto conmigo y me hagas partícipe de tus miedos. Tu honestidad sobre tus creencias y sobre tus necesidades garantizarán que no entremos con demasiada rapidez ni demasiada profundidad en tus experiencias internas hasta que tú no estés dispuesto a hacerlo” (Phillips & Frederick, 1995, p. 96).

Grabaciones para el fortalecimiento del ego Se ha producido cierta controversia con respecto a la conveniencia de ofrecer grabaciones a los pacientes. A mi entender, la grabación de su propia sesión de hipnosis, con respecto a los aspectos positivos como la relajación, el fortalecimiento del ego y el establecimiento de objetivos, ciertamente no perjudicará al paciente si es individualizada. Éste puede ser un modo muy idóneo para ayudarle a afrontar el estrés. Escuchando diariamente la grabación el paciente refuerza y consolida el fortalecimiento del ego que ocurrió durante la sesión. Wolberg (1980) enumera las siguientes ventajas derivadas del uso de grabaciones “de apoyo”: • La grabación es una prueba material de que algo palpable y tangible se está haciendo para el paciente. • Se intensifica la relación con el terapeuta. • Se mantiene la influencia terapéutica entre las sesiones. • Se alivian las tensiones y ansiedades a través de las sugestiones de relajación y reafirmación. • Se motiva una auto-imagen más constructiva a través de las sugestiones persuasivas positivas neutralizando las sugestiones negativas, que habitualmente han preocupado al paciente. • Se alcanza más fácilmente la terminación porque se reduce la ansiedad por la separación.

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• Tras la terapia, el paciente dispone de un recurso que puede utilizar en caso de necesidad. • Al enfoque hipnoanalítico se añaden sugerencias de apoyo y reeducación. Wolberg defiende que tras un período de 15 años, no encontró a ningún paciente que se convirtiera en dependiente de las grabaciones o que aumentaran su grado de dependencia. Sin embargo, debo admitir que una antigua paciente mía me llamó recientemente para pedirme una nueva grabación, porque la original se había deteriorado. El cuestionamiento adicional reveló que la grabación original se había elaborado 15 años atrás. Helen Watkins (1990a) aporta ejemplos de grabaciones para el fortalecimiento del ego que ayudan a los pacientes a aumentar su auto-estima.

Una reflexión espeleológica Como antiguo geólogo y espeleólogo sé cuan importante es prepararse adecuadamente antes de descender a una cueva. En primer lugar, es esencial obtener tanta información como sea posible de la cueva –las entradas, las salidas, los túneles y los ríos– pero teniendo siempre presente que existen muchas cavernas que no han sido trazadas con exactitud. En este contexto, suele ser conveniente introducirse en la cueva con alguien experimentado. En segundo lugar, el espeleólogo requiere cierto entrenamiento esencial, no sólo en el descenso a cuevas, sino también en técnicas básicas de supervivencia. En tercer lugar, el espeleólogo necesita el equipamiento y el atuendo apropiados, como una linterna, para iluminar su camino. Y por último, también es muy útil mantenerse en contacto con la superficie mediante una cuerda o, al menos, alguna forma de comunicación –en caso de que ocurra algo inesperado.

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Enfoques hipnoanalíticos

Dos monjes paseaban por las montañas cuando llegaron a un riachuelo que, debido a las lluvias torrenciales, había crecido considerablemente. El puente que lo cruzaba había sido destrozado por el agua y el único modo de cruzar el río era sumergiéndose en sus profundas y rápidas aguas. Una mujer joven se hallaba en la orilla y debía cruzar el río para ir a visitar a su madre enferma, pero temía cruzarlo sola. Uno de los monjes se ofreció a transportarla sobre sus hombros y la joven accedió gustosamente. Aunque no fue tarea fácil, lograron cruzar el río y alcanzar la otra orilla de forma segura. Una vez en la otra orilla la mujer siguió su camino y los dos monjes siguieron el suyo en silencio. Más adelante aquel mismo día, el monje que había visto a su compañero transportar a la joven de una orilla a la otra, comentó que a los monjes no les estaba permitido tener ningún contacto con las mujeres y que se había comportado de un modo peligroso, por ello quería saber por qué su compañero había procedido así. El otro monje le replicó que él había descargado a la joven en la orilla aquel mismo día por la mañana y que se preguntaba por qué su compañero seguía cargando con ella por la tarde.

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Psicoterapia psicodinámica Los enfoques hipnoanalíticos se han desarrollado fundamentalmente a partir de las psicoterapias psicodinámicas. Éstos son sistemas de comprensión, explicación y práctica basados en principios globales de la teoría psicoanalítica y la terapia suele ser, en muchas ocasiones, de corto plazo y tiempo limitado (Wolberg, 1980; Strupp & Binder, 1984; Budman & Gurman, 1988). Este tipo de terapia está diseñada para descubrir e iluminar los orígenes de la sintomatología, vinculando el presente con el pasado y la conducta con la motivación. La psicopatología se entiende como un producto de la represión y la disociación, y la terapia se destina a descubrir las dinámicas reprimidas y a permitir al paciente que alcance insight sobre los acontecimientos formativos (causales) tal y como se experimentan en los niveles fisiológico, afectivo y cognitivo. Se puede recurrir a Holmes et al. (2005), disponible en Internet www.sciencedirect.com, si se desea encontrar una descripción completa y detallada sobre la disociación y sus implicaciones en la práctica clínica. Las perspectivas psicodinámicas se refieren específicamente a los principios y técnicas freudianas, y la terapia suele ser habitualmente a largo plazo. Debería señalarse también que las pruebas aportadas por Freud en defensa de sus teorías se basaron, fundamentalmente, en experiencias con pacientes ingresados en centros clínicos, combinadas con inferencias teóricas, Sin embargo, el campo del neuropsicoanálisis ha recobrado ímpetu recientemente (Solms, 2004). Solms presenta un argumento controvertido según el cual algunos avances recientes en neurología permiten una comprensión científica de los principales dogmas de la práctica psicodinámica. Sin lugar a dudas, la investigación neurocientífica contemporánea puede arrojar mucha luz sobre la comprensión del estrés y sobre el funcionamiento cerebral y las implicaciones de todo ello en tratamientos que integren la psicoterapia, la psiquiatría y la medicina (Damasio, 1994; Solms, 2004; Panksepp, 2004).

ENFOQUES HIPNOANALÍTICOS

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Muchos terapeutas emplean terapias dinámicas de tiempo limitado que están sustancialmente influidas por avances en los enfoques humanistas, fenomenológicos, transaccionales y conductuales (p.ej., Alexander & French, 1946; Malan, 1963; Balint, 1968; Davanloo, 1978, 1980; Sifneos, 1979). Con todo, todas estas terapias siguen siendo relativamente próximas, en términos de sus proposiciones centrales, a la teoría propuesta por Breuer y Freud (1985/1955), como se comentaba en el Capítulo 2. Los conceptos dinámicos más importantes incluyen: • La influencia del pasado del individuo en su funcionamiento presente. • La importancia de la mente inconsciente para determinar el modo en que la persona funciona psicosomáticamente. • La represión de las “experiencias” traumáticas. • La somatización (conversión histérica) del afecto negativo reprimido. • La dinámica inconsciente. • La resistencia. • El desarrollo de los mecanismos de defensa del ego y de otras estrategias de afrontamiento para manejar la “dinámica” reprimida. La práctica de la psicoterapia psicodinámica breve ha aumentado considerablemente durante las últimas décadas. La mayoría de los múltiples enfoques desarrollados puede seguir siendo considerada como dinámica, incluso a pesar de que las técnicas empleadas se deriven de muchos sistemas teóricos. Los terapeutas psicodinámicos que practican terapias breves suelen ser, a menudo, pragmáticos y eclécticos, y suelen adoptar una postura integradora tanto de los métodos como de las técnicas. En general, los terapeutas dinámicos breves prestan atención a todos los dominios psicológicos del funcionamiento humano –cognitivo, conductual y afectivo– así como a las dimensiones interpersonales de la interacción humana (Levenson & Butler, 1994; Hawkins, 1997a).

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El enfoque psicodinámico motiva al paciente a “hallar” el origen del conflicto o problema. Este “insight”del acontecimiento o experiencia traumática conducirá al paciente a experimentar los sentimientos de angustia asociados, como la tristeza, la ira, la culpabilidad, etc., incluso cuando se haya recurrido a las técnicas disociativas apropiadas (p.ej., fortalecimiento del ego). Debería subrayarse que tales abreacciones indican la reasociación y la descarga de los aspectos somáticos, cognitivos, visuales y sensoriales de la experiencia pasada o presente. El terapeuta puede animar al paciente a expresar sus sentimientos motóricamente (Nichols & Zax, 1977; Pierce, Nichols & DuBrin, 1983; Hawkins, 1995) o cognitivamente, como “abreacción silenciosa”, un enfoque usado frecuentemente en el hipnoanálisis (H. Watkins, 1990b). Evidentemente la abreacción puede producirse con respecto a cualquier experiencia emocionalmente cargada, tanto si es del pasado, es del momento o de una experiencia imaginaria vinculada con el futuro. Los pacientes, y ocasionalmente también los terapeutas, suelen sorprenderse y angustiarse por estos signos de activación que muchas veces se asocian al estrés y a la incomodidad. Muchos terapeutas creen que la abreacción favorece un progreso más rápido de la terapia (Hammond, 1990a), mientras que en opinión de otros es un modo de aliviar al paciente y de resolver los síntomas histéricos y otros síntomas psicogénicos vinculados con el acontecimiento traumático (Watkins, 1992). Rossi (1990) sospecha que las fases de activación y relajación de la psicoterapia catártica están vinculadas en el tiempo a la liberación de la hormona adrenalcorticotrópica (ACTH) y de endorfinas durante un período de 20-30 minutos.

Hipnoanálisis En hipnoanálisis, el terapeuta recurre a la hipnosis para ayudar a los pacientes a descubrir el origen de sus problemas en el inconsciente, y para ayudarles a manejar las consecuencias conductuales,

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emocionales, cognitivas y somáticas de esto. Se han diseñado muchos enfoques para facilitar este proceso. Sin embargo, antes de explorarlos, vamos a profundizar aún más en el manejo de la catarsis, como a menudo sucede al iniciar el trabajo hipnoanalítico, y es conveniente que los terapeutas aprecien su importancia.

Catarsis Cuando los pacientes acceden a diversos estados dolorosos y los experimentan, frecuentemente se producen diversos grados de catarsis que pueden conllevar emociones, imaginería, intuiciones y sensaciones que adoptan formas que no se verbalizan fácilmente. De hecho, como se comentaba anteriormente, este proceso puede contemplarse como un importante factor curativo común a todos los enfoques psicoterapéuticos. El terapeuta puede advertir que el paciente muestra señales externas de catarsis emocional, es decir, temblores, sudores, lágrimas, respiración entrecortada, etc. Cuando suceda esto, los terapeutas pueden animar a sus pacientes a ventilar motóricamente sus sentimientos; por ejemplo, golpeando un cojín. Si el terapeuta está entrenado, puede hacer uso de técnicas extraídas de enfoques de orientación emocional como la terapia Gestalt (Perls, 1969), la bioenergética (Lowen, 1975), el psicodrama (Moreno, 1946) y la terapia primal (Janov, 1973). Algunas veces, durante una experiencia regresiva espontánea e intensa, el paciente puede perder temporalmente el contacto con su entorno y la capacidad de comunicarse verbalmente. Esto puede deberse a que el paciente haya entrado en un estado de revivificación (Kroger, 1977), una regresión plena que le conduce a revivir realmente una experiencia temprana. El terapeuta debería tratar de evitar esta situación, porque nada se logra de revivir una experiencia traumática. En general, si el paciente ha sido debidamente preparado en los estadios iniciales de la terapia –por ejemplo, adecuado fortalecimiento del ego, regresión positiva estructurada, establecimiento

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de anclajes positivos, así como el desarrollo de una buena alianza terapéutica– se minimiza significativamente la probabilidad de que se produzcan abreacciones espontáneas. La voz del terapeuta junto con algún toque de reafirmación permite al paciente recordar que se halla en el despacho del terapeuta. Paradójicamente, mediante el uso de enfoques positivos, también se anima al paciente a explorar las tensiones dialécticas; por ejemplo, las experiencias negativas, los sentimientos de valía personal, etc. Si se producen regresiones y abreacciones espontáneas, el terapeuta debe estar adecuadamente entrenado y tener confianza en sí mismo para manejar la situación. En estas situaciones lo más idóneo suele ser animar al paciente a permanecer en la experiencia y simultáneamente ofrecerle un apoyo pleno e indicaciones sobre el tiempo presente. En esencia, la tarea del terapeuta consiste en ayudar a los pacientes a expresar sus sentimientos tan plenamente como les sea posible de un modo que conduzca al insight, a la liberación de intencionalidad y al cambio de conducta. En general el terapeuta alcanza este objetivo si: • Continúa trabajando con efectividad contra las defensas a medida que se descubre la expresión de sentimientos. • Permanece en contacto próximo con el paciente. • Selecciona los métodos apropiados. • No se siente asustado o preocupado ante los sentimientos intensos.

Guión 22 – Facilitar la catarsis Eso es… deja que fluyan esos sentimientos… permite que se exterioricen, como brota el agua retenida… está muy bien… sigue haciéndolo mientras continuas respirando desde lo más profundo de tu cuerpo… permitiendo que en cada exhalación esos sentimientos inexpresados broten, fluyan y se disuelvan en el aire. Y, si lo consideras idóneo, puedes vincular acciones con los sentimientos, dejando que tu cuerpo se mueva de cualquier forma que te resulte natu-

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ral… eso está bien, déjate llevar por los movimientos… y quizá también podrías poner algunas palabras a los movimientos… dejando salir todos esos profundos sentimientos, de modo que puedas aprender de esas experiencias a fin de que dejen de preocuparte. Y puedes sorprenderte al comprobar los aprendizajes inconscientes que adquieres mientras revives esta experiencia de un modo tan emocional y somático, y quizá te preguntes cuándo y cómo lo sabrás. ¿Será ahora o más tarde, consciente o inconscientemente, en un sueño hoy por la noche o antes o después de la próxima semana?

Watkins (1995) manifiesta: A nuestro parecer, cuando un paciente se ve sobrecargado por el material descargado, a menudo suele destinarse atención insuficiente a los siguientes elementos: fortalecimiento del ego, preparación del terapeuta, experiencia de la situación con el paciente, seguimiento con interpretación y reintegración, deshacer el aprendizaje destructivo del pasado, repetir la experiencia de abreacción hasta que el afecto doloroso se haya descargado y calmado… porque el terapeuta sólo haya tratado de iniciar la experiencia y no de compartirla con el paciente. (Por “coexperiencia” o “resonancia” consideramos que el terapeuta no se debe limitar a observar meramente el dolor obvio del paciente sino que le convendría experimentar realmente tal dolor, miedo u horror juntamente con el paciente, evidentemente en un nivel inferior. Cuando esa “coexperiencia” es la esencia de la experiencia abreactiva, el paciente no se siente solo y generalmente puede manejar una carga mucho mayor de confrontación). Sin embargo, también se producirán situaciones en las que puede ser recomendable atenuar o mitigar la abreacción. Éstas son situaciones en las que el terapeuta debería emplear el enfoque de descarga lenta descrito por Kluft (1988) o una “abreacción silenciosa” (H. Watkins, 1980, 1990b). Y se producirán cuando el self terapéutico del clínico no sienta que “nosotros” (el paciente y el terapeuta conjuntamente) podemos tolerar el afecto crudo cuya descarga se espera. (p. 6).

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Una alternativa a las catarsis motóricas expresivas son los métodos abreactivos silenciosos. En tales enfoques el terapeuta sugiere, por ejemplo, que el paciente imagine estar airado con el protagonista. Alternativamente también puede recurrirse a las técnicas “metafóricas” o de imaginería guiada; por ejemplo, se pide al paciente que se imagine golpeando una gran roca con un bastón para abrir un sendero (como se ilustra en el Guión 23). Al imaginar esta escena se puede sugerir al paciente que la roca “se convierte en una persona”. A medida que el paciente siga golpeando a la “persona”, abreacciona silenciosamente cualquier ira y rabia reprimida hacia dicha persona –una acción que muchas veces suele tener un efecto profundamente “des-estresante”. Otro enfoque de abreacción silenciosa (distante) consiste en pedir a los pacientes que se observen a sí mismos, o a otra persona, mientras experimentan la descarga emocional como si se estuvieran viendo en la pantalla de un televisor. En una ocasión recurrí a este procedimiento cuando un paciente mío se enfureció y comenzó a mostrarse violento y hubiera causado algún daño a alguno de los restantes miembros del grupo o a él mismo. Sugerí al paciente que se observara mientras seguía con la conducta emocional en una pantalla de televisor. Estas técnicas de abreacción silenciosa suelen ser muy útiles para el manejo de la ira y de la furia (H. Watkins, 1980, 1990b). Si la resolución no puede alcanzarse en una sesión, entonces se puede pedir al paciente que imagine la experiencia como si de una grabación de video se tratara y, se detiene en ese momento, para continuar viéndola durante la siguiente sesión.

Guión 23 – Imaginación guiada para la catársis Y mientras sigues el sendero a lo largo del río de la vida, que comienza en lo alto de las montañas y concluye en el momento en que el río se encuentra y se funde imperceptiblemente con el océano universal… llegas a un punto en el que el sendero se encuentra bloqueado por una enorme roca que te impide el paso… no hay modo de circundar o sobrepasar la roca y la única forma de avanzar consiste en

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mover la roca, pero es muy grande y pesada. Afortunadamente descubres un bastón próximo a la roca y se te ocurre la idea de golpear la roca con él, como para romperla en pedacitos… coges el bastón y comienzas a golpear la roca, percibiendo cómo te sientes mientras lo haces… observando cualquier imagen… pensamiento… sensaciones que pudieras experimentar…

Guión 24 – Manejo de la catarsis Puedes seguir experimentando los sentimientos que tenías en el pasado, pero sabiendo que no necesariamente es real… que todo esto sucediera hace mucho tiempo… aunque en algún momento puedas llegar a aprender a partir de estas experiencias… sabiendo que yo estoy aquí contigo en esta consulta de la clínica el día (fecha)… y que tú podrías preferir verte y escucharte en la televisión a medida que comienzas a sentirte más cómodo y relajado mientras observas esa experiencia… sabiendo que puedes retroceder a ese momento de tu vida para aprender más en el futuro, cuando llegue un momento más idóneo y seas capaz de hacer uso de la experiencia de un modo más efectivo… y siendo consciente del sonido de mi voz y del contacto de mi mano en tu hombro. Sigues inhalando y exhalando el aire sin ningún esfuerzo, y la siguiente vez que inhalas dejas que tus ojos se abran… y eres plenamente consciente del lugar donde te encuentras… del momento del día… lo que te beneficia en este momento de tu vida… tu edad…, y…

Es una cuestión de estilo terapéutico personal, marco teórico, entrenamiento y experiencia adquiridos así como de la idoneidad contextual que el terapeuta fomente la abreacción silenciosa o motórica en algún momento particular de la terapia. Con frecuencia, los pacientes necesitarán seguir revisando o “elaborando” experiencias formativas en sesiones sucesivas. Tal “elaboración” catártica incluye el descubrimiento catártico y la motivación para el cambio conductual y el trabajo orientado hacia los objetivos. Es importante preguntar a sus mentes inconscientes si existe alguna otra experiencia que deban conocer antes de que puedan avanzar

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hacia el futuro sin el problema. En cualquier caso es importante que el terapeuta apoye este acceso al interior para que los pacientes no se cierren prematuramente antes de que se produzca la solución del problema y la resolución del síntoma. Rossi (1995b) sugiere el uso de las “preguntas básicas de acceso” a fin de facilitar un locus de control seguro en el propio paciente durante la fase de activación. Este autor presenta los siguientes ejemplos de preguntas claves (p. 9): • ¿Te puedes permitir seguir con esto durante un momento más de forma privada –sólo el tiempo suficiente para experimentar a qué nos conduce a continuación? • Bien. ¿Puedes permanecer con esto el tiempo suficiente como para aprender de qué se trata? • ¿Sería apropiado permitirte seguir experimentando esto de forma privada durante un rato, aunque pueda ser difícil, para que puedas aprender qué es lo que necesitas para curarte (resolver el problema u otra sugerencia)? • ¿Y te parecería bien mantener la mayoría de esto como si se tratara de un secreto que no debes compartir con nadie? Rossi cree que los pacientes han aprendido a interrumpir sus procesos ultradianos naturales de resolución de problemas hasta el punto de necesitar recurrir a un terapeuta que les ayude a reaprender el modo de experimentar la tensión normal del sistema simpático de activación en la resolución de problemas de la vida cotidiana. Las siguientes preguntas, diseñadas para el reencuadre terapéutico, pueden ser útiles para este reaprendizaje (p. 9): • Sí, la respiración de este tipo suele ser señal de que tu mente y cuerpo se están preparando para manejar cuestiones importantes. ¿Puedes permitir que continúe durante un momento más hasta que reconozcas de qué se trata? • ¿Puedes disfrutar realmente de tu experiencia de la energía que surge en tu cuerpo (sudor, temblor, nerviosismo, agitación, con-

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fusión, incertidumbre, etc.) durante un momento más como señal de que te encuentras en el camino para manejar cualquier cosa que necesites? • ¿Te has permitido alguna vez anteriormente una buena agitación (o cualquier otra cosa) como ésta, para que pudieras reconocerte a ti mismo?

Regresión Además de manejar la catarsis con efectividad, los terapeutas deben ser capaces de manejar apropiadamente la regresión. La regresión ocurrirá probablemente cuando se empleen métodos hipnoanalíticos, porque ésta es la esencia de varios enfoques clínicos. Las experiencias que han estado reprimidas desde la infancia, o incluso antes, pueden aflorar en el estado de trance, y pueden incluir una riqueza de imaginería que habitualmente no se asocia con el estado de vigilia (Phillips & Frederick, 1995). Es necesario garantizar que el paciente sea capaz de manejar los recuerdos recuperados y que retenga cierta dosis de atención externa, ajena a estas experiencias poderosas y frecuentemente dolorosas. A fin de asistir al paciente en el mantenimiento del grado idóneo de disociación, el clínico podría ofrecer las siguientes sugerencias: Independientemente de dónde te encuentres en este momento y de lo que estés experimentando, es importante que sepas que hay una parte de ti adulta que puede escuchar mi voz y responder ante lo que digo. Me gustaría que esa parte de ti me diera una señal de su presencia… Bien. Ahora tu mente inconsciente te ha proporcionado una experiencia poderosa y ciertamente queremos examinarla de una manera y en un momento que te sea plenamente útil. Como nuestro objetivo de hoy es acceder a las experiencias positivas, voy a pedir a tu mente inconsciente que emplee sus recursos creativos para crear un lugar o contenedor seguro que pueda almacenar toda esta experiencia hasta que llegue el momento en que ambos decidamos que

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estamos preparados para abrirlo. Me gustaría que tu parte adulta se asegurara de que esto está sucediendo y, cuando se complete el proceso, me lo hiciera saber moviendo un dedo o asintiendo con la cabeza. (Phillips & Frederick, 1995, p. 59). Incluso aunque tu mente consciente pueda desconocer lo que está sucediendo, tu inconsciente puede colaborar en la búsqueda de la fuente de tu estrés y síntomas actuales… Eso es, ahora puedes disponer de la valentía para seguir recibiendo todos esos sentimientos de angustia que narran la historia real de tus síntomas molestos… Eso es, mientras una parte de ti lo siente real y plenamente, otra parte de ti puede observarlo cómoda y tranquilamente desde fuera de la barrera, de modo que puedas dar un informe exacto sobre la fuente de tus problemas… cuando tu mente inconsciente sepa que puede seguir con su trabajo de curación, en cualquier momento que sea idóneo [pausa], y cuando tu mente consciente sepa que puede cooperar ayudándote a reconocer esos momentos a lo largo del día cuando convenga tomarse un respiro [pausa], ¿te descubrirás despertándote y sintiéndote refrescado, despabilado y tan consciente como necesites ser sobre el sentido de esta experiencia que has tenido hoy aquí? (Rossi, 2002, p. 87).

Enfoques ideodinámicos en hipnoanálisis y manejo del estrés Siempre ha sido un misterio que la mente pueda señalizar respuestas que aparentemente se encuentran fuera del control consciente. Los enfoques de curación que han recurrido a este método se remontan a la historia y han incluido visiones, “hablar en diferentes idiomas”, escritura espiritual, rituales místicos y danza. Más recientemente, el trabajo de Chevreul constituyó la base de las investigaciones clínicas de Braid y Bernheim, quienes reconocieron que la naturaleza esencial del trance y de la sugestión podía explicarse como acción ideomotora e ideosensorial (Weitzenhoffer, 1957). Aunque los movimientos ideomotores fueran profunda e intensivamente investi-

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gados a consecuencia de su importancia para las teorías básicas de conducta e hipnosis, la señalización idemotora en el contexto del trabajo clínico es relativamente reciente (LeCron, 1954). Las teorías dinámicas de la psicoterapia defienden la existencia habitual de amnesia sobre la fuente de los problemas psicológicos y de la neurosis y, además, la necesidad de alcanzar insight relativo a esta dinámica reprimida. La señalización ideomotora puede usarse como procedimiento para descubrir el material inconsciente en un plazo de tiempo muy inferior a los enfoques psicoanalíticos tradicionales. Es también un enfoque excelente para ser introducido al comienzo del proceso de tratamiento, porque literalmente coloca el “control” en manos del paciente. Los principales objetivos de esta forma de exploración y terapia combinadas son: • Revelar los factores de resistencia inconscientes al comienzo del curso de tratamiento. • Implicar a los pacientes como colaboradores activos en el proceso terapéutico. • Reducir la probabilidad de forzar al paciente a revivir experiencias traumáticas que refuercen los patrones maladaptativos originales de su conducta. Una perspectiva distante en una regresión parcial haciendo uso del conocimiento adulto, la perspectiva y comprensión maduras del paciente ofrecen las circunstancias óptimas para que la terapia sea óptima y rápida. • Usar el enfoque retrospectivo, retroceder en segmentos del tiempo, que es más idóneo para los principiantes en hipnoanálisis porque evita las posibilidades de abreacciones problemáticas. • Reducir el riesgo de una abreacción, que puede lograrse si el terapeuta manifiesta con anterioridad a la búsqueda que el paciente no tiene por qué revivir el acontecimiento problemático, que puede mirarlo como si estuviera sucediendo a una tercera persona.

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• Lograr el permiso inconsciente antes de tratar de hacer que el paciente comunique verbalmente una experiencia muy estresante. Con frecuencia los problemas pueden ser observados a niveles sub-verbales de conciencia sin necesidad del reconocimiento consciente o de la comunicación verbal. El paciente se encuentra mejor equipado para adoptar esta decisión.

Señalización ideodinámica La señalización ideodinámica constituye un enfoque funcional particularmente útil para descubrir los acontecimientos traumáticos reprimidos y los sentimientos de angustia asociados a ellos y vinculados con problemas psicológicos y psicosomáticos actuales (Cheek & LeCron, 1968; Erickson & Rossi, 1979, 1981; Rossi & Cheek, 1988; Hawkins, 1994c, 1997a; Rossi, 1995a, 1996). Mediante el uso de enfoques ideodinámicos, el terapeuta, en colaboración con el paciente, puede “controlar” el nivel de disociación, y consecuentemente el grado de distanciamiento emocional y catarsis asociada. De este modo, el “proceso catártico” puede ser manejado con mucha efectividad. La señalización ideodinámica digital (mediante dedos) accede rápidamente a información vinculada con el estado que puede no estar disponible a los niveles verbales y conscientes de funcionamiento del paciente, consecuentemente, permite a los pacientes reencuadrar inconsciente y psicosomáticamente sus problemas. Rossi y Cheek (1988) afirman: “Los enfoques ideodinámicos parecen ser los más idóneos para el acceso rápido y el reencuadre de la codificación psicológica de los problemas traumáticos y provocadores de estrés, particularmente cuando ya están en el proceso de reactivación por el estrés actual” (p. 382). Como el terapeuta y el paciente pueden manejar terapéutica y colaboradoramente los niveles de disociación y distanciamiento emocional, se reduce considerablemente la posibilidad de que se produzcan reacciones iatrogénicas negativas. También se reconoce que es

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necesaria la revisión repetitiva, recurrente y secuencial de la experiencia original para superar la amnesia traumática (Scheff, 1979). Rossi y Cheek (1988) sugieren que: Los enfoques ideodinámicos, permisivos y exploratorios de la hipnosis terapéutica, propuestos inicialmente por Milton Erickson, eliminan el tipo de presiones emocionales que motivan a los pacientes a falsear (p. 12)… La inducción y el mantenimiento de un trance sirve para generar un estado psicológico especial en el que los pacientes puedan reasociar y reorganizar sus complejidades psicológicas internas y utilizar sus propias capacidades en concordancia con su propia vida experiencial. (p. 14).

No obstante los terapeutas deben permanecer en constante vigilancia respecto de la validez de la información lograda a través de la señalización ideodinámica. Rossi y Cheek sugieren que existe una secuencia definitiva de tres estadios implicada en la recuperación válida de material significativo. Defienden que antes de elevar el dedo seleccionado se producen cambios en la respiración, el ritmo cardíaco y reacciones emocionales que demuestran una orientación interna hacia el momento de una experiencia importante. Las señales ideodinámicas suelen ocurrir unos pocos segundos después de la aparición de esta memoria fisiológica. La manifestación verbal de la experiencia puede seguir (cuando sea apropiada) a estas indicaciones fisiológicas e ideodinámicas del acceso interno al material significativo. A continuación (Figuras 5.1-5.3) se presenta un marco de trabajo básico para el empleo de los métodos ideodinámicos de señalización digital para resolver problemas psicológicos y psicosomáticos, juntamente con la indicación de algunos de los posibles problemas. Sin embargo, se recuerda a los terapeutas que esto es sólo una guía para las posibles intervenciones, y que deben adaptar creativamente las sugerencias para satisfacer los requisitos de sus pacientes y los suyos propios. Cheek sintetiza el enfoque ideodinámico en la siguiente afirmación: “Transcurre mejor en una atmósfera abierta y confortante de

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expectativas terapéuticas positivas y fomenta una sensación de curiosidad y duda tanto en el terapeuta como en el paciente” (Rossi & Cheek, 1988, p. 21). El enfoque recomendado aquí ha sido “probado y comprobado” por el autor con numerosos pacientes durante varios años y con éxitos considerables. En capítulos posteriores se presentan estudios de caso que ilustran el enfoque. Debería señalarse que el enfoque propuesto en estas páginas no difiere en gran medida del modelo defendido por Rossi y Cheek. Por ejemplo, no se hace ningún esfuerzo porque las señales se produzcan en la misma mano aunque algunos terapeutas (p.ej., Braum, 1984; Putman, 1989) hayan defendido esta estrategia. Para que los pacientes se impliquen en estos procesos ideodinámicos, deben focalizar su atención de modos que induzcan al trance y, consecuentemente, no suele requerirse ninguna otra inducción. Para quienes empleen inducciones hipnóticas formales en primer lugar, las señalizaciones ideomotora e ideosensorial constituyen formas excelentes para profundizar en la experiencia del trance hipnótico de tal modo que el paciente se sienta seguro y con control.

Establecimiento de las señales digitales Las señales ideodinámicas afirmativas pueden establecerse en el contexto del fortalecimiento del ego (Guión 26), aunque al paciente puede pedírsele que diga simplemente “sí”.

Guión 25 – Determinar la señal digital afirmativa Continúa diciéndote a ti mismo la palabra “sí”, sintiendo “sí” en tu cuerpo al mismo tiempo que piensas e imaginas el “sí” en tu mente… y cuando tu mente inconsciente pueda identificar cuál es el dedo “sí”…

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Figura 5.1: Inicio del enfoque ideodinámico Edad Estado civil Cuestiones relativas al estilo de vida Apoyo social disponible Naturaleza del problema Breve historia del problema Foco para la terapia Modulación de síntomas Tratamiento previo/actual Consumo alcohol, drogas Experiencia con la hipnosis

Recogida del historial Construcción del rapport Foco terapéutico Fortalecimiento del ego Enseñar auto-hipnosis al paciente

Dificultades en el establecimiento del rapport –examinar valores, proyección, transferencia, dinámicas interpersonales. Es posible que los problemas no sean fáciles de definir; el terapeuta y el paciente deben definir el problema consensuada y colaboradoramente.

Fortalecimiento del ego (tarea para casa) Se pide al paciente que encuentre una experiencia pasada de éxito, p.ej., un logro. En hipnosis se visualiza este acontecimiento positivo y se “ancla” la experiencia.

Fortalecimiento del ego para aumentar Esperanza, Optimismo, Confianza en uno mismo y Control Percibido.

“Cuando tu mente inconsciente sepa que dispone de los recursos internos y tenga voluntad de ayudar a resolver el problema, ¿se elevará el dedo del “sí” o flotará una mano?”.

Establecimiento del “sí” ideodinámico digital

Se pide a los pacientes que imaginen ver un video de sí mismos (o de otra persona, ficticia o real, con un problema similar) donde establecen un pronóstico óptimo.

Revisión del foco terapéutico seleccionado

“Cuando tu mente inconsciente sepa que puede decir “no” a tu problema, ¿se alzará tu dedo del “no” o flotará tu otra mano?”

Establecimiento del “no” ideodinámico digital

Cuestionamiento ideodinámico

Es posible que el paciente requiera cierta ayuda con esta tarea. Es importante ayudar al paciente a reconocer que ha superado muchos problemas en el pasado y que dispone de muchas experiencias de aprendizaje positivo, así como recursos de curación internos. El fortalecimiento del ego, por sí mismo, puede conducir a mejorías significativas en la sintomatología. N.B. Las señales inconscientes auténticas son siempre repetitivas y a menudo poco visibles. Suelen producirse problemas de resistencia, p.ej., ninguna señal o señales múltiples, que pueden reflejar la incapacidad para decir “no”. Muchas veces pueden emplearse señales ideosensoriales.

Para algunos pacientes puede ser necesario ofrecer un “entrenamiento en sugestión postural”.

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Figura 5.2: Acceso y revisión ideodinámicos “¿Hay en tu vida algún suceso o cadena de sucesos que sea responsable de tus problemas?”.

“Deja que tu mente inconsciente busque esas experiencias, y cuando las haya encontrado tu dedo (o mano) del “sí” se elevará Puede ser conveniente para tu mente inconsciente saber lo que ocurre al mismo tiempo que se eleva el dedo”.

“Ahora revisa el suceso y cuando hayas concluido con la revisión, se alzará tu dedo (o mano) del “no”. Si es apropiado, sabrás conscientemente lo que está ocurriendo, y serás capaz de hablarme de ello ahora o más tarde, si te parece oportuno que yo lo sepa”.

Cuestionamiento ideodinámico

Se pide a la mente inconsciente que acceda a la experiencia formativa, importante

Se pide a la mente inconsciente que revise la experiencia a la que ha accedido

También puede usarse un enfoque cronológico progresivo. Se pide al inconsciente que retroceda a un punto en el tiempo anterior al suceso ocurrido. A continuación se avanza progresivamente hasta que el paciente indique con una respuesta ideodinámica que ya se ha accedido al suceso, y que puede experimentar lo que ocurre. Independientemente del enfoque que se emplee, conviene dejar tiempo suficiente para la catarsis emocional y/o insights espontáneos. Facilitar el reencuadre terapéutico cuando sea necesario. Pueden obtenerse diferentes niveles de disociación; cuando el paciente “sabe” en qué consiste el hecho traumático, puede revisar la experiencia como si “la viera en una película”.

Este ciclo, es decir, acceso y revisión, se repite a continuación hasta que no sean necesarias más experiencias.

“¿Existe alguna otra experiencia que debas conocer o revisar para poder resolver tu problema?”.

LeCron desarrolló un enfoque retrospectivo útil para hacer regresar al paciente a experiencias previas a fin de explorar la fuente traumática de los problemas. Se pregunta al paciente si la experiencia se produjo antes de que tuviera 20, 10, 5 años de edad…

Comprobar si el paciente está preparado y dispuesto a vivir sin el problema

Alternativamente, el paciente puede “rescribir” su historia creando una experiencia idealizada o permitiendo que el “estado protector del ego” le ayude a salir.

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Figura 5.3: Avances y reencuadre futuros “Ahora que has revisado y reevaluado los hechos que subyacen a tu problema, ¿es capaz tu mente inconsciente de permitir que avances hacia el futuro sin el problema?”

Comprobar que el paciente puede vivir sin el problema

“Una vez hecho este trabajo, ¿puedes sentirte bien?” “¿Es capaz tu mente inconsciente de permitir que vivas sin el problema en algún momento futuro?”

Comprobar si el paciente podrá vivir sin el problema en un momento futuro.

La incapacidad para acceder a una fecha de resolución en el futuro puede ser indicativa de una resistencia no reconocida anteriormente. Si este fuera el caso, se requiere trabajo adicional.

Sugerencia para que la señal digital o manual se convierta en la levitación ideodinámica del brazo. “A medida que tu brazo flota gentilmente hacia el futuro hasta que estés apropiadamente bien… y escribas la fecha en una pizarra imaginaria que se encuentra frente a ti, sabes que siempre puedes recuperar esta fecha”. “Ahora te introduces en el futuro (hasta la fecha que has escrito) incluso aunque no sepas cuál es, y te experimentas observando tu bienestar en un espejo… y ahora encontrándote en el espejo… te sientes bien, sabiendo que esto puede ocurrir y que el proceso de curación se está produciendo en este momento incluso aunque no lo sepas. Y la curación continuará incluso mientras duermas hoy por la noche”. “Y ahora tu inconsciente puede revisar todas las experiencias de aprendizaje que han ocurrido durante la sesión”.

Si el paciente señaliza que no está preparado para prescindir del síntoma, se requiere trabajo ideodinámico adicional.

En lugar de un espejo se puede recurrir al uso de una televisión o una película. Fecha visualizada para la resolución satisfactoria del problema

Revisión ideodinámica de las experiencias de aprendizaje inconsciente/consciente que han ocurrido durante la sesión

Para aumentar la influencia terapéutica, se pide al paciente que continúe con la auto-hipnosis y avances futuros en su casa haciendo uso del “anclaje” previamente establecido. Con cada experiencia de aprendizaje se produce una señal ideo-dinámica –esto aumenta en el paciente la experiencia de esperanza, optimismo y expectación.

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Si dejas que los cambios en tu mano se produzcan con naturalidad, podrás percibir que se desarrolla una sensación en uno de tus dedos, sensación que puede convertirse en movimiento… y así sucesivamente.

El mismo enfoque puede usarse para la introducción digital del “no”. El terapeuta puede usar igualmente respuestas o sensaciones ideosensoriales pidiendo al paciente que verbalice si ha experimentado internamente (y, en consecuencia, no es observable para el terapeuta) una respuesta “sí” o una “no”. También se puede pedir al paciente que mueva intencionadamente un dedo en contingencia con una experiencia ideosensorial (Guión 26).

Guión 26 – Establecimiento de la señal digital de “sí” con fortalecimiento del ego. Introdúcete en tu mente y busca un instante del pasado en el que tuviste éxito reduciendo la gravedad de tu problema, un momento en el que te sentías con control… cuando estabas más seguro de ti mismo… y si lo deseas puedes experimentarte en esa situación dentro de una pantalla de televisión… y cuando tu mente inconsciente sepa que dispone de los recursos para resolver problemas del mismo modo a como lo hizo en aquel momento, entonces, ¿se alzará uno de tus dedos?... al comienzo puedes notarlo como una sensación o un tipo de sentimiento diferente… quizá un cosquilleo, o una sensación cálida, o incluso como un tirón… espera que eso ocurra… y permite que tu dedo se mueva gentilmente por sí mismo. (El terapeuta incluso puede colaborar en el movimiento del dedo). Y cuando seas consciente de esas sensaciones en tu dedo del “sí”, entonces elévalo conscientemente para que yo también lo sepa.

Igualmente importante es reconocer que los pacientes pueden demostrar resistencia a cooperar en el proceso ideodinámico de investigación. Algunas veces los pacientes no pueden, o no quieren, desarrollar las señales digitales. Cheek sugiere que esto suele ocurrir con pacientes que han experimentado algún fracaso con otros trata-

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mientos. Una estrategia empleada por el autor con los pacientes que no se muestran muy dispuestos a producir señales ideodinámicas consiste en sugerir lo siguiente: Y en breve, pero no aún, abre los ojos y mira a una de tus manos. Tú ya sabrás a cual mirar, y mientras lo haces, ¿se elevará un dedo por sí mismo?... y seguramente sabrás qué dedo va a ser… estás esperando a ver qué sucede… preguntándote qué sucederá cuando abras ahora tus ojos.

Una vez establecidas las señales, se pueden formular las siguientes preguntas al inconsciente de paciente: • ¿Sabe tu mente inconsciente que puedes restablecerte completamente? • ¿Tiene tu mente inconsciente voluntad para ayudarte a lograrlo? • ¿Te parece oportuno retroceder a hechos de tu vida pasada y revisar todos esos recuerdos y experiencias relevantes para que puedas entender y resolver tus problemas? Si las respuestas a estas tres preguntas fueran negativas, se requiere investigación adicional.

Manejo de la disociación El fortalecimiento del ego es un procedimiento previo muy importante para la implicación del paciente en el descubrimiento (recuperación) de los sucesos pasados que sean etiológicamente importantes en el desarrollo de la sintomatología presente. En el contexto de los enfoques hipnoanalíticos, la regresión a las experiencias positivas en las que el paciente ha superado problemas y dificultades le introduce en el proceso de la regresión y, habitualmente, es el método preferido de tratamiento. Un modo de facilitar este proceso consiste en pedir al paciente que imagine estar viendo una grabación

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de su vida, o que sintonice un canal de televisión particular. Se puede postular que de esta manera se inicia una búsqueda de recursos y soluciones.

Anclaje de recursos positivos A los pacientes que estén experimentando un acontecimiento positivo, que será visible al terapeuta de un modo fisiológicamente profundo, se les puede pedir que “anclen” el sentimiento positivo, por ejemplo, uniendo los dedos pulgar e índice. Más adelante en la sesión, mientras estén accediendo y revisando experiencias negativas, pueden hacer uso del “anclaje” a fin de distanciarse (disociarse parcialmente) de tal experiencia. El recurso a técnicas “paradójicas” como la relajación, la auto-hipnosis y el fortalecimiento del ego nos conducirá al “alzamiento” de las memorias y sentimientos subyacentes y, frecuentemente inconscientes, logrando así que estén más disponibles para el paciente en el momento terapéuticamente apropiado del futuro.

Equilibrio de atención Debería subrayarse también que ayudar a los pacientes a recuperar y reconstruir sus puntos fuertes y recursos les capacitará a acceder y elaborar las experiencias negativas y traumáticas de un modo más efectivo sin reacciones iatrogénicas, incluido el riesgo de retraumatización y de contaminación y distorsión de los recuerdos. Esto es particularmente importante en el contexto del debate actual relativo a los “falsos recuerdos”. Un enfoque de este tipo refuerza esencialmente al “self adulto” que está funcionando sobre una base racional del “aquí y ahora”. Esta intensificación de la “fracturación del ego” entre el “niño herido” y el adulto que funciona racionalmente constituye un elemento fundamental para permitir al paciente que reevalúe

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las experiencias (previas) críticamente formativas desde la “distancia”. Scheff (1979) defiende que si los pacientes están óptimamente distanciados de sus sentimientos (a lo que se refiere como una “distancia estética” o un “equilibrio de atención”), pueden ser al mismo tiempo participantes y observadores de la experiencia. Greenson (1967) habla de un “ego en experimentación” y un “ego observante”, y afirma que el paciente exitoso es aquel que puede oscilar entre estos dos tipos de experiencia. Si el paciente se limita al ego observante, entonces se producirá muy poca abreacción emocional, y la experiencia será fundamentalmente cognitiva, lo que en el contexto psicodinámico no es particularmente útil. Por el contrario, si el paciente es un ego en experimentación, esto generaría reacciones iatrogénicas negativas porque se minimiza la disociación. Idealmente el paciente debería experimentar los sucesos históricos (actuales) traumáticos/conflictivos mientras los observa y, al mismo tiempo, permanecer parcialmente disociado de ellos. De esta forma el paciente puede reevaluar las experiencias que mantienen dinámicamente la sintomatología, bien inmediatamente después de la catarsis o bien más adelante. Se puede lograr un equilibrio óptimo de atención si se prepara cuidadosamente al paciente para intensificar su funcionamiento adulto racional y su conciencia crítica (es decir, sentido de la realidad en tiempo presente). Sin embargo, independientemente de la consideración destinada a la preparación del paciente, en algunas ocasiones puede producirse una disolución prematura de la disociación, aunque esto no necesariamente conlleve la revivificación plena e inmediata. En una ocasión, con motivo de una demostración, una paciente comenzó a temblar incontrolablemente. Al preguntarle “¿Qué está ocurriendo en este momento?” replicó que estaba visualizando una línea de barras negras verticales que le hacían sentirse atemorizada. Pregunté a su mente inconsciente si era apropiado profundizar más sobre esto y entonces se produjo una respuesta ideomotora afirmativa. A continuación se produjo el siguiente diálogo:

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Terapeuta: Estás sintiendo mucho miedo. ¿Qué edad tienes? Paciente: Tengo cuatro años. Terapeuta: Tienes cuatro años de edad y, ¿dónde estás y qué está sucediendo? Paciente: Mi padre acaba de abusar sexualmente de mí y me sostiene por los tobillos sobre la escalera, y sólo puedo ver los barrotes de la barandilla (las barras negras a las que se refería anteriormente). Terapeuta: Ya sabes que esto no está sucediendo realmente ahora porque yo estoy aquí y puedes escuchar mi voz. ¿Te gustaría añadir algo más sobre la experiencia? Paciente: Mi padre dice, “Si se lo dices a tu madre te tiraré por el hueco de la escalera”. En este punto la paciente comenzó a llorar y yo la animé a mostrar esta conducta emocional abrazándola y aplicando una ligera presión digital sobre su espalda. Se requirieron sesiones adicionales para que la paciente resolviera plenamente esta cuestión y los problemas relacionados con la misma. Aunque los métodos de fortalecimiento del ego suelen permitir manejar con efectividad niveles apropiados de disociación, también existen otros métodos alternativos (Guión 27).

Guión 27 – Manejo de la disociación Imagina el hecho (pasado) en una televisión con cuyo mando a distancia tú puedes controlar la claridad de la imagen, la intensidad del sonido, la intensidad de los sentimientos… déjate experimentar lo que puedas ver, oír, sentir… ajustando la intensidad y la claridad de tu experiencia a lo que seas capaz de afrontar con efectividad en este momento… y puedes sorprenderte al saber que más adelante puedes llegar a saber algo (más) sobre estas experiencias, cuando sea el momento idóneo… y esto puede llegarte en forma de pensamiento, imagen, sentimiento o quizá en un sueño… antes o después.

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Debería animarse al paciente a mantener un diario de estos hechos (es decir, sueños, sentimientos, pensamientos), que posteriormente pueden ser traídos a las sesiones terapéuticas para ser explorados más profundamente. La técnica de la “burbuja” descrita por Alden (1995) también facilita el manejo de la disociación. El paciente puede observar, desde la seguridad de la “burbuja”, los efectos traumáticos del pasado sin el peligro de ser retraumatizado con el consiguiente efecto de sentirse sobrecargado. Briere (1992) defiende que contactar con los sentimientos asociados a sucesos significativos del pasado, mientras se evite ser absorbido por ellos, facilita un reencuadre psicosomático poderoso que, a menudo, constituye un componente importante de las intervenciones terapéuticas con supervivientes de abusos sexuales durante la infancia.

Avances hacia el futuro Las repetidas revisiones de las experiencias pasadas, tanto a nivel cognitivo como afectivo, colocan a los pacientes en un punto del tiempo, que indican ideodinámicamente alzando el dedo “sí”, en el que su mente inconsciente es capaz de permitirles vivir en un futuro sin el problema o problemas actuales. Entonces puede pedírseles que traten de imaginar (visualizar) una fecha futura en la que estarán libres del problema y sin temor a que se reproduzca. Se requiere mucha precaución con respecto a cómo se verbaliza esto. El paciente puede haber recibido en más de una ocasión el mensaje de “tienes que acostumbrarte a vivir con tu problema”. Por este motivo una solicitud simple de compromiso futuro en un momento del tiempo en el que no exista el problema puede ser interpretado inconscientemente como una sentencia de muerte. La alternativa al problema significa la muerte, si el problema deja de estar presente. Imaginar (o prever) una fecha de cura significa que el paciente ha renunciado a las fuentes inmediatas de resistencia. También implica que se ha sembrado la

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semilla de la esperanza y que la mente inconsciente puede hallar vías para alcanzar un objetivo si se ha aceptado la idea de una finalidad constructiva.

Guión 28 – Avances hacia el futuro Tu mente inconsciente ha indicado que ahora es capaz de permitir tu avance hacia el futuro sin tu problema… y cuando estés realmente convencido de que es así, ¿flotará tu brazo en dirección hacia un tiempo futuro en el cual se haya resuelto tu problema?... sabiendo que la curación se está produciendo en este mismo momento, incluso aunque no seas consciente de ello… ¿y escribirá tu mano la fecha en la que estarás totalmente recuperado? (escritura automática), pero sabiendo que puedes recuperarte completamente antes de esa fecha… ¿y optarás por olvidar el recuerdo de esa fecha?

He trabajado de este modo con muchos pacientes y el seguimiento sugiere que normalmente suelen resolver sus problemas para o antes de la fecha prevista. Sin embargo, debería señalarse así mismo que no existen datos científicos disponibles que confirmen este hallazgo subjetivo. Aún así, este método establece expectativas muy poderosas de que se produzca el cambio. Se puede efectuar la ratificación de los aprendizajes que han ocurrido durante la sesión porque esto aporta un feedback muy valioso tanto para el paciente como para el terapeuta.

Guión 29 – Ratificación (1) Retrocede al momento en el que has iniciado la sesión por primera vez y deja que tu mente inconsciente experimente todos los aprendizajes que han ocurrido… y cada vez que suceda se alzará tu dedo afirmativo como indicativo de que algo positivo está sucediendo, incluso aunque conscientemente no lo sepas… y cuando haya concluido la revisión, ¿flotará tu mano en dirección a la fecha para la cual tu problema se habrá resuelto satisfactoriamente?

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Guión 30 – Ratificación (2) Déjate experimentar el momento actual (fecha actual)… y ahora a medida que pasa el tiempo ya sabes que tu mente inconsciente está curando tu mente consciente y tu cuerpo, haciendo uso de todos esos aprendizajes y experiencias que han ocurrido durante esta sesión (o sesiones)… deja que esos cambios positivos se fortalezcan más y más hasta que en (la fecha que ha indicado el paciente) tú estés totalmente bien… experimenta esos cambios… sabiendo que están ocurriendo con ayuda de tu otra mente (inconsciente). Y experiméntate claramente de un modo que sea cómodo y apropiado.

De un modo idéntico al enfoque de señalización ideodinámica previamente comentado, existen diversas técnicas de descubrimiento disponibles, entre las que se encuentran el puente de afecto de Watkins, terapia del estado del ego (Watkins & Watkins, 1979, 1990, 1993), la técnica de la visualización teatral (Wolberg, 1964), técnicas de regresión, rompecabezas y análisis de sueños (Wolberg, 1980; Rossi, 2000).

El puente de afecto / puente somático En primer lugar se practican con el paciente técnicas de fortalecimiento del ego. Se le pide que experimente la situación en la que ocurren los sentimientos negativos asociados con el problema; por ejemplo, miedo, ira, tristeza. A continuación se le pregunta: ¿Puedes permitir que ese sentimiento se fortalezca más y más?

Son muchos los enfoques que pueden usarse para crear el “puente” al momento anterior en el que se produjeron los sentimientos. Por ejemplo, cuando el paciente esté experimentando plenamente las emociones negativas, mientras retenga un “ancla” en sus recursos positivos, se le puede preguntar: ¿Cuándo te sentiste así por primera vez?... Primer pensamiento. ¿Qué edad tienes ahora?... ¿Dónde estás ahora?... ¿Qué ocurre?... ¿Quién más está contigo? ¿Quién no está?

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Evidentemente, la naturaleza exacta de las intervenciones, incluyendo las preguntas formuladas, serán contingentes con la conducta verbal y no verbal del paciente. Otros métodos de efectuar una regresión a un suceso anterior asociado con los sentimientos elicitados incluye el uso de la imaginería apropiada, como por ejemplo seguir un camino que cruza un puente, contando hacia atrás a partir de la edad actual del paciente, así como el uso de las respuestas ideomotoras. También es posible usar un “puente somático” para los problemas somáticos. A un paciente con dolor psicogénico se le podría pedir: Focaliza tu atención en el dolor y deja que se intensifique (quizá hasta un nivel de 7 ó 8 en una escala visual análoga de 10 puntos)… ¿Cuándo se produjo la primera experiencia asociada a esta sensación?

En todo momento es importante que el terapeuta maneje los niveles de disociación vinculados con los acontecimientos prototípicos para poder controlar cualquier reacción iatrogénica. Así como se puede retroceder o “cruzar el puente” a experiencias pasadas negativas, también puede retrocederse a acontecimientos o experiencias positivas.

Terapia del estado del ego Helen Watkins (1993) define la terapia del estado del ego del siguiente modo: La terapia del estado del ego es un enfoque psicodinámico en el que se emplean técnicas de terapia grupal y familiar para resolver conflictos entre varios “estados del ego” que constituyen una “familia del self” dentro de un único individuo. Aunque los estados encubiertos del ego normalmente no se descubren, a excepción de los casos de personalidad múltiple auténtica, se activan hipnóticamente y son accesibles para el contacto y la comunicación con el terapeuta. Entonces puede usarse cualquiera de las técnicas conductuales, cognitivas, analíticas o humanísticas como en un tipo de diplomacia

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interna. Unos 20 años de experiencia con este enfoque han demostrado que los problemas psicodinámicos complejos pueden resolverse habitualmente en un tiempo relativamente breve si se comparan con las terapias más analíticas. (p. 232).

Aunque el concepto de la segmentación de la personalidad ha sido mencionado en la literatura hace mucho tiempo (p.ej., Janet, 1907; Freud, 1923; Assagioli, 1965/1975; Jung, 1969), la teoría específica de la terapia de estados del ego es atribuible a John G. Watkins (Watkins, 1978; Watkins & Watkins, 1979, 1986, 1997; Watkins & Johnson, 1982). Watkins amplió el concepto sobre los estados del ego desarrollado por Federn (1952) y Weiss (1960), así como por Berne (1961) en el análisis transaccional. Phillips y Frederick (1995) afirman que: Los estados del ego pueden entenderse como “energías” dentro de la personalidad mayor. No son personas reales que simplemente sean menores o más jóvenes que la personalidad mayor, sino más bien aspectos o energías del individuo. Los estados del ego son adaptativos. Siempre vienen a ofrecer ayuda. (p. 63).

Watkins defiende que mediante la hipnosis es posible focalizar la atención en un segmento de la personalidad y ablactar o disociar las restantes temporalmente. Los estados del ego generalmente no aparecen espontánea y abiertamente, sino que se activan mediante la hipnosis. En las fases iniciales de la terapia, el foco de la exploración de los estados del ego se halla fundamentalmente en el contexto del fortalecimiento del ego, es decir, en definir y en trabajar con estados positivos del ego, tales como los responsables de cuidar, proteger, sobrevivir, confianza, relajación y curación interna. Sin embargo, no conviene iniciar el trabajo sobre los estados del ego hasta no haber establecido una buena alianza terapéutica ni hasta que los pacientes puedan confiar en sus propios procesos internos (Phillips & Frederick, 1995, p. 57).

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Siempre existen formas de comenzar con la terapia de los estados del ego. Un método simple consiste en hipnotizar al paciente, bien mediante una inducción formal, la relajación progresiva o la imaginería. A continuación el terapeuta puede añadir: Me gustaría hablar a la parte que está molesta por lo que está sucediendo, pero si no existe esa parte, entonces no pasa nada (H. Watkins, 1993).

O más específicamente: Me gustaría hablar con la parte de tu mente que no quiere dormir (o es alcohólica, o bulímica o drogadicta) y quizá a esa parte le gustaría dar un paso adelante o mostrar su presencia de algún modo, pero si no existe esa parte diferenciada, entonces no ocurre nada.

La última admonición es para prevenir la creación de un artefacto. El contenido está determinado por la información recibida a través del paciente en sus fases de vigilia. Aunque el terapeuta debería evitar siempre la sugerencia relativa a la creación de un estado, es improbable que con las precauciones normales se dé lugar a algo significativo. A pesar de todo, según Watkins, los individuos altamente hipnotizables son capaces de producir lo que creen que desea el terapeuta. Watkins añade: Incluso los artefactos tienden a ser muy transitorios y a desaparecer, porque no representan una experiencia, pasada o presente, auténticamente significativa para el paciente y con la terapia continua de varias sesiones la ficción tiende a “eliminarse” del hecho. A menudo recurro al uso del recinto visualizado donde el paciente se encuentra tumbado en un diván mientras yo permanezco sentado en una silla, y a continuación pido al paciente que observe la puerta para ver si entra “alguien”. Existe una sugerencia implícita de que “alguien” puede entrar, pero no es algo que se demande. Un modo aún menos sugestivo consiste en preguntar al paciente hipnotizado, “Me pregunto por qué María (nombre de la paciente) ha estado padeciendo esos dolores de cabeza”. O una prueba adicional, “Me pregun-

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to si alguien podría hablarme sobre los dolores de cabeza (o cualquier otro síntoma)”. Un estado del ego se haría ver casi de inmediato. Algunas veces el estado del ego se expresará sólo a través de un síntoma en el organismo. Por ejemplo, un dolor de cabeza puede representar una comunicación de un estado de ego particular. Parece que la capacidad del cerebro para desarrollar patrones de auto-protección es ilimitada. (p. 238).

Gipson y Heap (1991) describen un procedimiento para ayudar a los pacientes a resolver los recuerdos traumáticos y molestos de la infancia usando el concepto de los estados del ego del siguiente modo: El paciente regresa a cualquiera de estos incidentes y se permite la producción de una abreacción; a continuación el terapeuta conduce al paciente a través de la fantasía de algún tipo de psicodrama en el que se le sugiere que el estado del ego adulto del paciente, en posesión de todos los recursos, conocimiento y aprendizaje acumulados desde aquel incidente, retrocede en el tiempo y tranquiliza, reconforta y ofrece al estado del ego infantil los recursos con los que afrontar y resolver ese recuerdo a fin de que deje de causar problemas al paciente. (p. 87).

Phillips y Frederick (1995) usan tanto los enfoques tradicionales como el ericksoniano. El proceso de tratamiento conlleva el descubrimiento del trauma (o traumas) que presuntamente han causado los síntomas disociativos y el fortalecimiento suficiente de la personalidad para establecer dominio e integrar el material descubierto. Estos autores explican su trabajo básico del siguiente modo: La hipnosis es de ayuda incomparable en este proceso porque capacita al paciente a introducirse en el estado psicológico y bioquímico en el que originalmente se produjo el aprendizaje dependiente del estado y permite la activación de los estados individuales del ego para el trabajo terapéutico. Nosotros nos esforzamos por ayudar a las partes de la personalidad a tolerar el descubrimiento y la abreacción sin que se produzca una retraumatización, para dominar, renegociar e

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integrar las experiencias recordadas, para salir fortalecido y para madurar hasta el punto de restablecer la armonía interior. Es crítico el equilibrio entre el fortalecimiento del ego en el presente y el descubrimiento de experiencias del pasado. Subrayamos el uso de los recursos internos propios del paciente y le ayudamos a aprender a dirigir tales recursos hacia el descubrimiento, corrección, reorganización e integración cuerpo/mente. (p. 19).

Degun-Mather (2003) describe el tratamiento de una mujer con un diagnóstico de problemas alimentarios por atracones de comida y un historial de atracones y períodos de hambre a lo largo de la adolescencia y de la vida adulta. La terapia de los estados del ego con hipnosis le ayudó a comprender la causa de sus atracones compulsivos. Esto fue seguido por el uso del puente del afecto, lo que le permitió acceder a otro apartado de su ser infantil preocupado por el miedo a morir de hambre y al abandono, y a querer permanecer “sólida” pero no “gorda”. Mediante el acceso a los estados del ego, la paciente fue capaz de iniciar la comunicación interna y a generar cambios cognitivos y emocionales. Lo que se reforzó posteriormente con terapia cognitiva, de la que previamente no se había beneficiado mucho.

Técnica de la visualización teatral (Wolberg, 1964) En este enfoque se pide al paciente que imagine estar en un teatro al que ha acudido a ver una obra. El terapeuta “guía” al paciente a través de la obra (que está relacionada con el problema) al tiempo que deja espacio para que el material personal propio del paciente (pensamientos, sentimientos, sensaciones) aflore espontáneamente durante la sesión. El terapeuta puede organizar la obra en “actos y escenas” dependiendo de la información que ya haya aportado el paciente –por ejemplo, Acto Uno, Escena 1: El nacimiento del niño; Escena 2: El primer año de vida; Acto Dos, Escena 1: Seis años después, y así sucesivamente. Evidentemente este enfoque también puede “progresar” hacia el futuro y “regresar” al pasado.

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Una paciente mía se presentó con dificultades de relación con su padre, quien se hallaba hospitalizado con una enfermedad terminal. La paciente era incapaz de “acercarse” a su padre ni psicológica ni físicamente, aunque quería hacerlo. En la “técnica teatral” la paciente descubrió material pasado relativo a un abuso sexual perpetrado por aquél, y aunque al principio lo negara, gradualmente llegó a aceptarlo. Tras cuatro sesiones terapéuticas fue capaz de perdonar a su padre e ir a visitarlo para decírselo. El padre murió poco después.

Regresión En las fases iniciales del tratamiento, la regresión debería ser usada fundamentalmente para el fortalecimiento del ego. Phillips y Frederick (1995) señalan: “Si el paciente no puede experimentar una regresión positiva… este procedimiento debería ser pospuesto hasta que el individuo demuestre una mayor fortaleza de ego y disponga de más experiencias de dominio durante otros tipos de experiencias hipnóticas” (p. 58). La regresión positiva se alcanza sugiriendo al paciente que retroceda en el tiempo para revisar las experiencias positivas relacionadas con éxitos, resolución de problemas, superación de exámenes, sensaciones de relajación y seguridad en uno mismo, bienestar psicológico y fisiológico (es decir, sin sus actuales problemas vinculados con el estrés), para descubrir (recuperar) habilidades y recursos de afrontamiento del estrés que había olvidado o que no están actualmente al uso. Cuando el paciente experimente psicosomáticamente estos “recuerdos olvidados”, se le puede pedir que “roce entre sí sus dedos pulgar e índice”. Como se ha comentado anteriormente, esto crea un anclaje positivo y puede ser usado cuando más adelante en la terapia el paciente esté accediendo y revisando escenarios negativos. El “anclaje positivo” también puede ser muy valioso para el paciente en los intervalos entre sesiones como un modo de acceder a sentimientos y sensaciones positivas para afrontar el estrés.

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En un comentario previo sobre la catarsis en hipnoterapia se ha subrayado la importancia de las regresiones parciales, donde una parte del paciente siente la edad a la que ha regresado y simultáneamente otra parte retiene una perspectiva de adulto, permitiéndole un reencuadre constructivo tras la abreacción apropiada. En una regresión completa, o revivificación, el paciente “revive” las experiencias previas, muchas veces con una abreacción intensa, sin la aparente presencia de los aprendizajes, experiencia y racionalidad del adulto. A mi parecer, una regresión “consciente” plena es de escaso valor terapéutico, aunque algunos terapeutas la defiendan en algunas circunstancias clínicas (p.ej., Greenleaf, 1969; 1990). Muchos psicoterapeutas manifiestan que es posible hacer regresar a los pacientes hasta el momento del nacimiento o a etapas prenatales (p.ej., Janov, 1973; Grof, 1976; 1988; Lake, 1981; Verny, 1982). Sobre la base de mi experiencia, la hipnosis puede ser muy útil para facilitar este proceso. Las experiencias encontradas pueden ser positivas o negativas.

Métodos para facilitar la regresión Todos los enfoques hipnoanalíticos previamente comentados en este capítulo facilitan la regresión. Otros enfoques alternativos incluyen los métodos directos y los indirectos. Debería recordarse que es recomendable pedir permiso al inconsciente del paciente para acceder y revisar las experiencias etiológicas importantes, que podrían ser traumáticas, antes de proceder con la regresión y con los enfoques potencialmente abreactivos. Un método directo simple consiste en retroceder a partir de la edad cronológica actual del paciente, advirtiendo en el proceso la conducta no verbal de éste. Esta técnica de “escaneo” puede desarrollarse inicialmente con relativa rapidez porque así se evita que el paciente acceda a recuerdos vinculados al estado en el nivel consciente, aunque a menudo se produzcan conductas ideomotoras e ideosensoriales. Durante la regresión, éstas pueden ser advertidas y verificadas en el proceso de la progresión en la edad (es decir, mientras

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se avanza hacia la edad actual del paciente). Si se juzga como clínicamente apropiado, el terapeuta puede trabajar con el paciente cualquier edad durante la regresión o progresión empleando cualquiera de las técnicas que domine el terapeuta. También se podría pedir a los pacientes que imaginen su rejuvenecimiento (Guión 31).

Guión 31 – Regresión Y ves frente a ti un monitor de televisión y un video. Frente a ellos se encuentra una película de video con tu nombre escrito en el lomo, y donde se halla grabada tu vida (se pueden hacer referencias específicas a las experiencias vinculadas con el problema del paciente, p.ej., sexo, alimentos, relaciones, etc.). Quizá te gustaría introducir la grabación en el equipo de video y rebobinarlo, comienza por las buenas cosas de tu vida en este momento … y a medida que te ves y escuchas en situaciones sé consciente de qué y cómo te sientes… y si en algún momento el sentimiento comienza a ser excesivamente incómodo, entonces puedes bajar y controlar el sonido de la televisión o controlar el sentimiento… y opuestamente puedes elevar el volumen cuando te sientas realmente seguro de ti mismo y feliz… y cuando estés preparado para explorar inconscientemente y reevaluar todos los recuerdos y experiencias relevantes que ocurran mientras revivas tu historia vital, ¿flotará tu mano con naturalidad alejándose de la pierna?

Un enfoque similar es el que pide al paciente que imagine el monitor de televisión con diferentes canales para la vida del paciente, por ejemplo, el paciente en terapia o el paciente en el futuro. En el Capítulo 3 (Guión 13) se presentaba un enfoque análogo del álbum fotográfico como método para el fortalecimiento del ego. Todos estos métodos crean una disociación parcial en la que el paciente se distancia de la experimentación emocional completa. Al paciente también se le presenta la oportunidad de controlar la cantidad de disociación regulando el sonido, las imágenes y los sentimientos. Recordemos que, en las fases iniciales de la terapia, es básico facilitar la disociación significativa, particularmente ahí donde haya un trauma implicado.

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Las metáforas también pueden ser un recurso para facilitar el progreso del reencuadre de experiencias estresantes. Hammond se refiere a éstas como “metáforas del trauma” (Hammond, 1990a, p. 535). Estas metáforas pueden incluir referencias a la propia recuperación del paciente de una enfermedad o herida, o pueden referirse a las personas en general. La metáfora del roble previamente presentada como método para el fortalecimiento del ego (Guión 20, Capítulo 4) se podría adaptar como una metáfora del trauma.

Puzzle El “puzzle” está diseñado para establecer un proceso de visualización, que pueda llevar al paciente a adquirir conciencia de las cuestiones no resueltas.

Guión 32 - Puzzle Imagínate sentado en una silla con una pequeña mesa frente a ti. Sobre la mesa hay diversos recipientes de diferentes colores y formas; hay rojos, azules, amarillos y verdes; algunos recipientes son cuadrados, en forma de cajas, otros cilíndricos. En el interior de cada uno de estos recipientes hay una serie de piezas diferentes. Asiente con la cabeza cuando logres verte sentado frente a la mesa con los recipientes de colores. ¡Eso está bien! Ahora me gustaría que escogieras uno de esos recipientes –el color y la forma que prefieras-, me gustaría que sacaras las piezas del puzzle y que las colocaras sobre la mesa. Observa que en la tapa del contenedor no hay ninguna imagen, por lo tanto yo no sé qué cuadro se configurará al unir las piezas –tampoco lo sabes tú aún. Pero será una imagen de una escena o de un incidente estrechamente relacionado con tu problema presente. Tu mente inconsciente sabe exactamente qué piezas buscar, y te ayudará a ordenar las piezas para que puedas formar la imagen. Comienza ya a unir las piezas –una pieza aquí, una pieza allí– y en este estado relajado podrás hacerlo mucho más rápido –con mucha

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más rapidez de lo que lo harías normalmente– y dentro de unos instantes, cuando te despiertes serás capaz de decirme exactamente qué veías en la imagen según se iba completando. (Se pide a los pacientes que describan lo visto, con tantos detalles como puedan. Se trata de saber qué sucedía en la escena o qué piensan las personas. La mayoría de las personas ha sido capaz de visualizar algo que describirá su estado mental interior –en su forma actual o simbólica. En algunos casos suelen faltar piezas o la revelación sorprende u origina una abreacción –si el paciente se siente mal, entonces se le puede pedir que rompa el puzzle y que devuelva las piezas a su caja correspondiente hasta que esté preparado para reexaminarlo en otro momento).

Una de mis pacientes añadía piezas en cada sesión hasta que sólo le quedaba una única pieza. Me dijo que completaría el puzzle la siguiente semana durante la sesión. Desafortunadamente murió de forma inesperada el día anterior a la cita.

Trabajo con sueños Los sueños constituyen un acceso a la vida interna de la persona y tanto Freud como Jung recurrieron a los sueños como medio para entender los procesos inconscientes (Freud, 1900/1976; Jung, 1943/ 1966, 1954; Singer, 1973). Un aspecto controvertido del psicoanálisis fue su aseveración de que los sueños no sólo ofrecen información sobre el inconsciente, es decir que tienen un significado, sino que también constituían un medio de curación. Sin embargo, hubo diferencias esenciales entre los puntos de vista teóricos y las técnicas de Freud y Jung.

Método constructivo de Jung Curiosamente Jung no estaba de acuerdo con el énfasis que Freud atribuía a la satisfacción de los deseos y al aspecto sexual del incons-

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ciente. Jung estaba más interesado en explorar el contexto del sueño mismo, en lugar de tratar de descubrir su origen. Singer (1973) lo afirma sucintamente del siguiente modo: Esto se basa en el principio según el cual el sueño significa realmente lo que dice. El inconsciente presenta un punto de vista, que aumenta, completa o compensa la actitud consciente. Mediante el sueño nos aporta los elementos que faltan y los cuales el ego desconoce, ejerciendo así su función de lucha hacia la totalidad. Para descubrir qué falta en la perspectiva consciente es útil ampliar las asociaciones con los elementos específicos del sueño mismo. (p. 309).

Éste es un enfoque diferente a la interpretación freudiana unilateral por parte del analista con la consecuente imposición de ideas al paciente. Por contraste Jung afirmaba: El analista que desee excluir las sugestiones conscientes debe, por lo tanto, considerar inválida cualquier interpretación de sueños hasta el momento en que halle una fórmula que merezca el asentimiento del paciente. (1954, p. 241). Por primera vez he llegado a la comprensión fundamental de que el análisis, en la medida en que es reducción y nada más, debe ir seguido necesariamente por una síntesis, y que ciertos tipos de material psíquico casi no tienen ningún significado si se fragmentan, pero si en lugar de fragmentarlos, se refuerzan y extienden gracias a todos los medios a nuestro alcance –mediante el denominado método de amplificación-, es incalculable la riqueza de su significado. Las imágenes o símbolos del inconsciente colectivo producen sus valores distintivos cuando están sujetos a un modo de tratamiento sintético. Del mismo modo que el análisis fragmenta el material (fantasía) simbólico en sus componentes, el procedimiento sintético lo integra en una afirmación general e inteligible. (1943/1966).

Jung defendía, al fin, una técnica denominada “imaginación activa”, la cual requería al paciente que resoñara un sueño en la sesión terapéutica, y que lo reexperimentara. Algunas veces el pa-

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ciente regresaría a la experiencia infantil, a menudo con considerable ventilación emocional. Singer (1973) asemeja esto a: “un movimiento gástrico copioso tras un largo período de estreñimiento” (p. 313). Un segundo aspecto del método constructivo o sintético de Jung es el punto de vista “finalista”, es decir, cuál es el sentido del sueño para el futuro. Debería señalarse que los sueños generalmente no ocurren como hechos aislados, sino como pruebas emergentes de procesos inconscientes continuos a menudo representados como series temáticas (Rossi, 1997). En un informe anecdótico de una serie de sueños personales, Rossi (2003b) describe cómo reprodujo sueños en la imaginación activa a lo largo del día para asistirle en la recuperación de un ataque. Relata sus preocupaciones por ciertas experiencias numinosas en sueños y la imaginación activa durante su rehabilitación, que el considera como el “camino real hacia la curación mente-cuerpo, y rehabilitación”. En esencia, el enfoque constructivo de Jung es un proceso natural que reúne lo consciente y lo inconsciente de un modo sintético, es decir, en un sueño. Rossi (2002) añade: La conciencia sensible pero muy focalizada facilita el ensayo interno y el diálogo creativo con las imágenes emergentes, noveles y numinosas de nuestros sueños y fantasías que Jung denominaba “imaginación activa”. La imaginación activa es una experiencia dramática y numinosa de activación, implicación y facilitación de procesos psicobiológicos de curación e individuación. (p. 133).

El sueño curativo Como los sueños pueden ser fácilmente inducidos y/o utilizados en el proceso psicoterapéutico, el sueño puede considerarse como “nuestro curandero interior” (De Benedittis, 1999). Aunque la interpretación de lo sueños pueda ser útil para el proceso hipnoterapéuti-

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co, la inducción y manipulación de los sueños hipnóticos y nocturnos es lo más terapéutico para los pacientes. Erickson (1952a) recurría frecuentemente a la “técnica de la repetición” al trabajar hipnóticamente con los sueños. En esta técnica, el paciente reproduce el sueño y, en cada reproducción, modifica los personajes así como el contexto del sueño. Este enfoque permite a los pacientes extraer sus propias conclusiones con respecto a la resolución óptima del problema. Edgette y Edgette (1995) asemejan la técnica a una “flor que comienza a florecer y cuyos pétalos se abren progresivamente con cada sueño” (p. 166). En el contexto de la hipnoterapia puede ser apropiado pedir a los pacientes que reproduzcan sus sueños en la sesión terapéutica así como en los intervalos entre sesiones. También tendría sentido ofrecer sugerencias post-hipnóticas relativas a los sueños, por ejemplo: Y más adelante mientras duermas hoy por la noche, ¿hallarás respuestas curativas en tus sueños?... o ¿descubrirás nuevos aprendizajes sobre el estrés de tu vida y los recursos internos de que dispones para manejarlos?

En 1972, Rossi propuso la hipótesis de la proteína del sueño, que en la actualidad ha sido considerablemente defendida por pruebas de investigación. Rossi (2002) presenta pruebas de que el gen temprano inmediato zif-268 se expresa durante la fase de sueño, que genera nuevas síntesis de proteínas, neurogénesis y la diferenciación tronco-célula en nuevos tejidos (Ribeiro, Goyal, Mello & Pavlides, 1999; Hall, 2001). Rossi suponía que del mismo modo que los estados negativos de activación emocional pueden iniciar la red psicogenómica de trabajo para iniciar la expresión de genes con la resultante sobreproducción de proteínas y enfermedades del estrés, las experiencias psicológicas positivas (p.ej., fortalecimiento del ego) inician el efecto novedad-numinosidad-neurogénesis para facilitar la expresión de genes, la neurogénesis, la resolución de problemas y la curación.

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Caso 1 – Hipnoanálisis: Un enfoque integrador El caso que se presenta a continuación ilustra el uso del enfoque hipnoanalítico integrador así como diversas técnicas representativas de dicho modelo. En esta sesión la “paciente” era una estudiante de 22 años de edad (Ana) con un problema relacionado con la ansiedad e irritabilidad, específicamente en sus relaciones con las personas más próximas a ella. Se ofreció voluntaria para participar en una demostración que se realizaba durante un curso de hipnosis y manejo del estrés. Se grabó la sesión y posteriormente el terapeuta y la paciente añadieron sus comentarios. Debería señalarse también que esta presentación no constituye el análisis de toda la sesión, sino solamente los segmentos claves que han sido seleccionados. Fue tarea del terapeuta facilitar el proceso de curación inconsciente en la paciente recurriendo a los enfoques ideodinámicos. Como se comentará más adelante, la exploración ideodinámica puede ofrecer una pauta sistemática para acceder, revisar y transformar las experiencias pasadas de un modo seguro y creativo. Como este enfoque trabaja al nivel de la integración y resolución psicosomática inconsciente del problema, existen pocas posibilidades de reabrir las heridas traumáticas. Los sucesos traumáticos pueden ser reestructurados usando los recursos adultos disponibles para reexperimentar el trauma desde una perspectiva diferente, mientras se desarrolla una sensación general de dominio sobre el pasado.

Entrevista inicial El terapeuta efectuó una entrevista inicial en la que se cubrieron las siguientes áreas: • Se evaluó la sugestibilidad de la paciente usando una adaptación del Perfil de Inducción Hipnótica (HIP) de Spiegel (Spiegel

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& Spiegel, 1978 –comentado en el Guión 1, Capítulo 3). Esto indicó que la paciente podía producir buenas respuestas ideodinámicas digitales y de levitación del brazo. Se explicó que la terapia era un proceso colaborador en el que al terapeuta correspondía ayudar a Ana a hallar sus recursos internos y las soluciones a su problema relacionado con el estrés. Se formularon preguntas relativas a la modulación del problema; por ejemplo, ¿Mejora/empeora el problema algunas veces? ¿Quién es responsable de eso, tú o yo? Se formularon preguntas sobre el pasado, particularmente sobre la edad de Ana cuando surgió el problema por primera vez, y si disponía de una historia propia relativa a la explicación. Se establecieron expectativas en la paciente tanto a nivel consciente como inconsciente describiendo los tipos de cosas que iban a suceder (es decir, qué hará el terapeuta y qué se espera que haga la paciente). Se pidió a Ana que valorara el problema en una escala de 0 a 10. Mediante la escala EVA, Ana aprendió que sus conductas problemáticas oscilaban, y que podía influir sobre este proceso consciente e inconscientemente. También se pidió a su mente inconsciente que permitiera a su brazo flotar hasta una fecha en que el problema no exista o sea menos grave. En una escala de 0 a 10, donde 10 es la valoración de mayor gravedad, ¿cuál es la intensidad de tu problema en este momento?... ¿lo peor que haya sido?... ¿lo más cómodo que ha sido?... ¿Quién es responsable de estos cambios?... y cuando tu mente inconsciente haya encontrado el momento de tu vida en que el problema fue mucho menor, ¿flotará tu brazo hacia ese momento? (El brazo de Ana flota)… ¡Eso está muy bien!... y cuando sepas que aún dispones de esos recursos para manejar tu problema, ¿volverá tu brazo a su posición inicial cerca de la pierna?

Éste es otro ejemplo de la pregunta básica de acceso de Rossi, donde la directiva implícita se convierte en pregunta (Rossi, 1995).

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Establecimiento de señales ideodinámicas No se hizo uso de la inducción formal. Sin embargo, la entrevista inicial había incluido muchas sugerencias que ayudaron a iniciar el trance. También debería añadirse que Ana había presenciado previamente diversas demostraciones de “pantomima”.

Establecimiento de la señal “sí” Se estableció la señalización afirmativa digital y mediante el brazo utilizando lo que Ana ya había conseguido, es decir, descubrir el momento de su vida en que no había tenido este problema o éste había sido menos grave: Deja que tu mente inconsciente descubra el momento de tu vida en que no tenías el problema… o éste era mucho menor y no te preocupaba, cuando empleabas tus recursos para permanecer sana; deja que tu inconsciente lo haga sin ninguna interferencia de tu mente consciente… puede suceder por sí mismo como lo ha hecho hace unos instantes (recordamos que el brazo de Ana se elevó durante la implementación del EVA)… un dedo de tu mano derecha podría moverse en primer lugar, y quizá te preguntes qué dedo se moverá en primer lugar… y puede sorprenderte cuando suceda… antes o después, o puedes sentir que tu brazo y mano son cada vez más ligeros y se elevan sin esfuerzo alguno alejándose de la pierna (el brazo derecho de Ana vuelve a flotar).

Establecimiento de la señal “no” Se estableció la señal digital negativa pidiendo al inconsciente que señalizara con un dedo cuando supiera que podía decir “no” al problema:

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Obsérvate a ti misma con el problema en una pantalla de televisión. Si lo deseas puedes bajar el sonido o convertir la imagen en blanco y negro… y cuando sepas que puedes decir no al problema, ¿se elevará entonces un dedo de la otra mano? Y al principio puedes advertirlo como una sensación en tus dedos, que puede cambiarse y convertirse en movimiento, o también podría flotar tu brazo izquierdo… y cuando lo haga me pregunto cuánto te va a sorprender (se eleva un dedo de la mano izquierda de Ana y posteriormente todo el brazo).

La sugerencia a Ana para que se observe en una pantalla de televisión creó una disociación que redujo ostensiblemente la posibilidad de abreacción. El nivel de disociación hubiera podido aumentarse sugiriéndole que la imagen fuera en blanco y negro o incluso “borrosa” o ajustando el sonido.

Revisión interna Una vez establecidas las señales ideodinámicas, se pidió a Ana que se focalizara en el problema, y en ese momento se pidió a su mente inconsciente lo siguiente: Cuando tu mente inconsciente sepa que es idóneo trabajar con este problema de tu vida, ¿flotará tu brazo afirmativo?... O, si no es apropiado para ti hacerlo ahora mismo, ¿flotará tu brazo negativo?

Se elevó el brazo derecho de Ana, indicando que su mente inconsciente estaba preparada para cooperar en el trabajo terapéutico. La sesión continuó: Cuando sepas que cuentas con los recursos internos, ¿lo indicará tu mente inconsciente? (el brazo derecho comenzó a elevarse),… y cuando estés preparada para acceder a todos los recuerdos, experiencias, emociones y sensaciones vinculadas a tu problema, ¿seguirá elevándose tu brazo? (el brazo de Ana seguía ascendiendo)… y no necesitas saber nada conscientemente, salvo que te convenga saberlo en este momento… y puedes aprender más, si es apropiado hacerlo, a partir de un sueño que podrás tener hoy por la noche mientras duermes, o quizá mañana o al día siguiente… y te preguntarás cuándo va a suceder.

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Durante esta experiencia Ana mostró señales de angustia. Cuando los pacientes participan en una revisión interna, es habitual que se produzca un estado espontáneo de activación emocional –por ejemplo, cambios en la respiración o tono muscular– a medida que se liberan los recuerdos vinculados a un estado (Rossi, 1996). ¿Qué edad tienes mientras experimentas este sentimiento?

Ana respondió que tenía ocho años de edad. Tras la sesión realizó el siguiente comentario: Estaba casi segura de que (el problema) comenzó a existir cuando tenía 15 años de edad, pero justo cuando iba a decir eso, mi boca se abrió y “alguien” dijo 8. Esto no sólo me sorprendió, también me asustó. Toda la conversación que se generó a partir de ese momento también se desarrolló casi sin mi conocimiento, como si no fuera yo quien estuviera hablando. Yo sólo podía permanecer sentada allí, observar, pensar en lo que iba a decirse a continuación y tratar de extraer algún sentido.

Yo añadí: Tienes ocho años de edad…, ¿qué está sucediendo en tu vida en este momento? Deja que cualquier cosa que llegue a tu mente permanezca, sabiendo que sólo debes permitir que los recuerdos apropiados se introduzcan en tu mente consciente… y todos los restantes recuerdos, emocionales, somáticos y cognitivos pueden permanecer en tu inconsciente… Completa la frase, “Tengo ocho años de edad y me estoy sintiendo…”. Dilo una vez más, permitiendo que los sentimientos se fortalezcan más y más… y permanece con esos sentimientos.

Las técnicas empleadas (p.ej., completar una frase, repetición, repetirlo en tono más alto o paradójicamente decirlo en tono más bajo, permanecer con los sentimientos) animan a la paciente a acceder y fortalecer los sentimientos asociados a la experiencia. Para Ana la experiencia fue muy dolorosa y descubrió una forma “natural” de disociación recordando conscientemente el hecho de tener 22 años de edad y estar sentada en un aula. El terapeuta debería garantizar siempre que se mantenga el nivel apropiado de diso-

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ciación aunque, como en este ejemplo, algunas veces la disociación puede colapsarse. Un procedimiento inicial necesario es la preparación exhaustiva de la paciente haciendo uso del fortalecimiento del ego y de los enfoques de tiempo presente, que construyen al “adulto racional” y facilitan los recursos internos del paciente. Observé que la respiración de Ana había comenzado a ser más superficial, por ello le pedí que respirara más profundamente y que me indicara en qué parte de su cuerpo sentía tensión. Ana señaló que experimentaba tensión en el pecho, y apliqué presión con la yema de mi dedo sobre esta área mientras ella exhalaba. Previamente durante la sesión se le había solicitado permiso para tocarla con fines terapéuticos. Un poco más intenso mientras exhalas… dejando que suceda de forma bastante natural… extrayendo esos sonidos o palabras desde tu pecho a medida que continúas respirando más profundamente y sin esfuerzo… ¿Qué estás sintiendo ahora mismo? Y quizá puedas hallar algunos aprendizajes conscientes e inconscientes importantes a través de esta experiencia que puedan serte de utilidad en el futuro para resolver los problemas actuales así como otros nuevos… sabiendo que cuentas con los recursos curativos que permitirán que eso suceda… Y a medida que cuentas a partir de 8, ¿puedes dejarte avanzar desde esa edad hasta tus actuales 22 años… y cuando llegues a los 22 años abrirás los ojos de modo que puedas volver a este recinto sabiendo que se están produciendo algunos cambios y aprendizajes internos importantes?

El contacto apropiado de los pacientes cuando se hallan en un “estado regresado y emocional” les aporta también una importante comunicación positiva sobre el “aquí y ahora”. Por ejemplo, en el caso de Ana, ella no tiene realmente 8 años de edad, aunque una parte de ella pueda estar experimentando los recuerdos de su niñez. La paciente está esencialmente “dividida” en una parte de ella con 8 años (niñez) y otra parte 22 (adulta), facilitando así el proceso de reevaluación. Se efectuó también un cuestionamiento ideodinámico adicional, incluyendo el acceso y la revisión de las experiencias relacionadas con el problema, hasta que Ana indicó ideodinámicamente que era capaz de avanzar hacia un futuro sin el problema.

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Verificación y progresión A continuación se procedió a la verificación y consolidación de la experiencia del siguiente modo: Y cuando se cierren tus ojos, ¿revisará tu mente inconsciente todas las experiencias de aprendizaje que has tenido durante la sesión?... y mientras tu inconsciente revisa todas estas experiencias, ¿se moverá por sí mismo uno de los dedos de tu mano derecha cada vez que reconozca uno de estos aprendizajes?... y cuando hayas revisado todas estas experiencias, ¿flotará tu brazo en señal de reconocimiento de que se ha completado el proceso y de que estás preparada para avanzar al futuro, antes o después, sin el problema? (El brazo derecho de Ana flota). Eso está bien… y tu brazo flota hasta la fecha en que el problema se resuelve completamente y puedes escribir esta fecha en tu mente inconsciente… y puedes optar por borrarla de tu memoria… y cuando sepas que tu inconsciente puede continuar con esta curación interna, ¿comenzarán a moverse tus piernas en primer lugar o se estirarán tus brazos a medida que te despiertas para comentar cualquier cosa que te parezca necesaria?

Verificar las experiencias de aprendizaje terapéutico es muy valioso tanto para el terapeuta como para el cliente. Ana recibió feedback relativo a los movimientos digitales observados, levitación de brazos y escritura automática de fechas. Se le dijo que esto era un indicativo positivo del éxito de su sesión terapéutica y que cualquier experiencia negativa puede tener efectos positivos a largo plazo.

Tareas para casa A continuación se le sugirió la siguiente tarea: Cuando sea conveniente puedes buscar un lugar relajado o limitarte a mirar tu mano derecha y permitir que flote, cierras los ojos mientras suceda esto y vuelves al momento en que se haya resuelto tu problema… siente esta experiencia futura con nitidez y, cuando te sien-

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tas bien y segura de que tu trabajo interno permitirá que suceda esto, entonces roza tu dedo pulgar con el índice, y abre tus ojos. Puedes hacerlo ahora.

Ana ha aprendido una poderosa estrategia de auto-hipnosis, que podrá usar de un modo positivo y orientado a objetivos (Alman & Lambrou, 1997), no sólo para mejorar sus relaciones, sino también para otros problemas.

Regresión positiva Al final de la sesión se desarrolló una regresión positiva: Introdúcete en tu mente y retrocede al instante en que tenías 8 años de edad o eras incluso más joven, y descubre algunas experiencias muy positivas… y cuando las hayas encontrado, permite que los sentimientos fluyan a través de todo tu cuerpo… fortaleciéndose más y más con cada inhalación… eso está bien, ¿estás sintiendo algo diferente ahora?... esos sentimientos positivos se muestran en tu cara en este momento… y cuando sean realmente intensos, entonces roza tus dedos pulgar e índice el uno contra el otro. … de modo que en el futuro, cuando desees acceder a estos sentimientos positivos, todo lo que necesites hacer sea rozar el dedo pulgar contra el índice como estás haciendo ahora… y ahora cuenta desde 5 hasta 22, encontrando experiencias positivas cada año que has vivido… y cuando llegues a 22, ¿abrirás los ojos en anticipación de que ahora estás usando activamente todos tus recursos curativos para resolver problemas y que dentro de ti algo sabe que puede continuar con esta cura creativa enteramente a solas, sin que tú debas hacer nada… en los momentos apropiados a lo largo del día cada vez que tengas que tomarte un descanso?

Reorientación en el tiempo presente Esto fue parte de la preparación para completar la sesión y volver a la vida cotidiana. Se emplearon diversas técnicas de tiempo presen-

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te para garantizar que Ana se había reorientado en el presente. A la paciente se le pidió: • Describir el recinto donde nos encontrábamos. • Describir su camino de retorno a casa cuando acabara la sesión. • Mantener su orientación positiva presente y prescindir de todas las imágenes negativas que posiblemente habían atravesado su cabeza. • Desear un momento posterior de ese mismo día. • Describir su tarea para casa. Ocho meses después, Ana manifestó que su sesión de hipnosis la había ayudado a afrontar sus relaciones así como otras cuestiones de su vida.

Resumen Es importante señalar que el terapeuta disponía de un “mapa de trabajo” vinculado con la sesión de hipnoterapia, aunque debería subrayarse que sólo fue considerado como una guía general y aproximada, siendo la creatividad y la utilización aspectos fundamentales de la terapia. Se adoptó un enfoque integrador, incorporando estrategias cognitivo-conductuales y dinámicas genéricas (Hawkins, en imprenta). El enfoque global fue humanista y fenomenológico sin interpretación ni diagnóstico. El terapeuta ayudó a facilitar el proceso de la “búsqueda inconsciente” tanto para el “curandero interno” como para la dinámica subyacente reprimida que estaba manteniendo el síntoma e impidiendo las soluciones. El enfoque clínico adoptado fue democrático y colaborador, conllevando la elección y auto-determinación, y donde la paciente y el terapeuta trabajaron conjuntamente para hallar soluciones. Esta perspectiva promulga la idea de que la paciente cuenta con recursos conscientes e inconscientes disponibles, pero requiere asistencia de un facilitador. Implica también que los individuos partici-

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pan en sus propias enfermedades, y por lo tanto en su propia salud, a través de la combinación de factores mentales, físicos y emocionales. El enfoque hipnoterapéutico global estuvo considerablemente influido por el trabajo de Erickson y Rossi, aunque las teorías, práctica e investigación extraídas de la psicoterapia genérica también contribuyeron sustancialmente; por ejemplo, la importancia de desarrollar una relación de confianza y de instalar una sensación de esperanza y optimismo. En los siguientes tres capítulos se aplicarán las técnicas y enfoques clínicos al trabajo con varios problemas específicamente vinculados al estrés.

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En una película reciente se describe con gran realismo el viaje que Ernesto Che Guevara realizó a lo largo de toda Latinoamérica sobre los lomos de una vieja motocicleta. El estado de las carreteras era tan lamentable, por los baches y agujeros que había en el firme, que era inevitable ir perdiendo piezas de la motocicleta a consecuencia de las continuas vibraciones. Al principio, cada vez que algo así sucedía, el Che reparaba su máquina fijando las piezas caídas con tornillos, tuercas y pernos. Pero sus arreglos no duraban mucho porque la reparación eras demasiado rígida y rápidamente volvía a quebrarse. Transcurrida una buena parte de su camino y habiendo arreglado en repetidas ocasiones su motocicleta, optó por una estrategia diferente. En lugar de hacer arreglos fijos con tornillos y pernos, utilizó fragmentos de una vieja alambrada. Cuando la motocicleta entraba en un bache, las piezas recolocadas botaban, sin llegar a romperse.

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Introducción Muchas disfunciones se asocian frecuentemente al estrés psicológico o empeoran por su efecto. Existen múltiples situaciones psicosociales que podrían ocasionar ansiedad aguda, como las intervenciones quirúrgicas o dentales, los exámenes ginecológicos y las situaciones familiares o laborales adversas. Cada vez son más numerosas las pruebas relativas a que la hipnosis puede ser muy útil para el tratamiento de multitud de problemas vinculados con el estrés, como: • La ansiedad (Barnier et al., 1999). • Las adicciones (Green, 1999; Medd, 2001). • La obesidad y los trastornos de la conducta alimentaria (Erickson, 1960; Hammond, 1990a; Young, 1995; Degun-Mather, 1995, 2003; Evans, Coman & Burrows, 1997). • Los problemas cardiovasculares y la hipertensión (Crasilneck & Hall, 1985; Milne, 1985). • El sistema inmunológico y el cáncer (Spiegel, Bloom, Kramer & Gottheil, 1989; Walter, 1992, 1998; Walter, Johnson & Eremin, 1993; Walter et al., 1999; Walter & Eremin, 1995). • Los problemas dermatológicos (Price, Mottahedin & Mayo, 1991; Ewin, 1992). • Los problemas gastrointestinales (Whorwell, Prior & Faragher, 1984; Harvey, Hinton, Gunary & Barry, 1989; Whorwell, 1991; Gonsalkorale, Houghton & Whorwell, 2002; Gonsalkorale, Miller, Afzal & Whorwell, 2003; Simren, Ringstrom, Bjornsson & Abrahamsson, 2001). • La disfunción sexual (Bakich, 1995; Hawkins, 1996, 1997b). • Los problemas de sueño (Hearne, 1993; Kingsbury, 1993; Hawkins & Polemikos, 2002). • Los problemas respiratorios (Wilkinson, 1988). • El dolor crónico (Hilgard & Hilgard, 1994; Jack, 1999; Williamson, 2002). • Los dolores de cabeza (Alladin, 1988). • Los zumbidos (Karle, 1988).

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Revisiones muy completas sobre problemas médicos, dentales y psicológicos específicos pueden encontrarse en Hammond (1990a), Heap y Aravind (2001) y Barabasz y Watkins (2005). En este capítulo se examinarán algunos problemas específicos con respecto a su tratamiento con hipnosis; no pretende ser una revisión completa, trata de ofrecer información suficiente para permitir al clínico desarrollar intervenciones terapéuticas apropiadas para los problemas médicos, psicológicos y conductuales relacionados con el estrés. Debería recordarse que es extremadamente importante, previo a ejecutar las intervenciones hipnóticas con el paciente, que el profesional adecuado haya efectuado todos los exámenes relevantes; por ejemplo, al tratar a pacientes con dolores de cabeza persistentes, se hubieran debido efectuar todos los exámenes neurológicos necesarios y evaluar los resultados. Así mismo, es fundamental el contacto y la colaboración entre los profesionales apropiados a cada caso. Para el tratamiento de todos los problemas se recomienda la ejecución de intervenciones destinadas al fortalecimiento del ego durante las primeras sesiones de terapia, y al comienzo y final de cada sesión. Las intervenciones para el fortalecimiento del ego podrían ser genéricas (por ejemplo, véanse guiones del Capítulo 4), o elaboradas para el problema específico del paciente. Todos los problemas pueden ser enfocados, al menos inicialmente, asistiendo al paciente en la búsqueda de sus propios recursos internos, y con el enfoque de hipnoterapia genérica de Rossi.

Guión 33 – Búsqueda de recursos Cierra tus ojos simplemente… entra en tu mente y busca todos esos recursos curativos internos que puedes utilizar para resolver tu problema… y tú ya sabes que dispones de las soluciones a tu problema y que la comprensión consciente e inconsciente de las experiencias vinculadas con el problema te ayudarán a descubrir y utilizar tales recursos ahora y en el futuro… y cuando tu mente inconsciente sepa que cuentas con esos recursos, me pregunto si lo notarás como una

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sensación o un movimiento en uno de tus dedos o manos… y cuando lo hagas, ¿puedes permitir que esos recursos fluyan a esa parte de tu mente y cuerpo… curando esa parte de ti para facilitar su funcionamiento óptimo?... sabiendo que este proceso curativo seguirá ocurriendo mucho después de que te hayas marchado de aquí… incluso mientras duermes… y cuando realmente sepas que esto está ocurriendo por sí mismo, ¿se abrirán tus ojos y te descubrirás despierto, renovado y despejado?

Ocasionalmente hay pacientes que dicen no poder hallar ningún recurso interno incluso aunque se les pida que lo señalicen ideodinámicamente con el dedo. En estos casos es importante que el terapeuta les indique que los recursos se harán disponibles más adelante.

Guión 34 – Búsqueda de recursos internos: sembrado Aunque en este momento te parezca que careces de recursos, puedes dejar que tu mente inconsciente y consciente sigan su búsqueda de esos recursos internos de los que dispones en ti mismo… incluso aunque no los reconozcas en este preciso instante… sabiendo que antes o después los hallarás… y que este proceso de búsqueda seguirá activo en la trastienda de tu mente hasta mucho tiempo después de que hayamos finalizado la sesión, incluso aunque no sepas que esto se está produciendo… y puedes aprender sobre tus recursos internos mientras duermes, quizá hoy por la noche en forma de sueño… esto puede suceder hoy o mañana por la noche y me sorprendería si no aprendieras nada antes del fin de semana… Ahora, mientras esperas que esto suceda, no necesitas hacer nada salvo confiar en que tu mente inconsciente siga con el proceso de curación natural… preguntándose cuándo reconocerás tus recursos internos para manejar los problemas vinculados al estrés.

Guión 35 – Intervención hipnótica general para problemas médicos Cierra los ojos e introdúcete en tu mente y descubre tus recursos curativos… dejando que la energía curativa fluya profundamente

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por tu cuerpo hasta llegar a cada célula… curando y restaurando cada célula para favorecer el funcionamiento óptimo… fluyendo gentilmente a lo largo del organismo sin ningún esfuerzo… como también lo hará mucho tiempo después de que concluyas la sesión y seguirá haciéndolo en el futuro… y puede haber una parte de tu cuerpo a la que le gustaría revivir esta energía curativa y revitalizadora en este momento… permite que la energía curativa fluya a esa parte del cuerpo… masajeándola y eliminando toda incomodidad… y restaurando esas células hasta su funcionamiento óptimo… permitiendo que este proceso siga en marcha incluso después de que haya concluido la sesión… incluso mientras duermes hoy por la noche.

El enfoque anterior es también muy útil como procedimiento adjunto al tratamiento médico convencional que estén recibiendo los pacientes, como quimioterapia o diálisis.

Guión 36 – Una sesión hipnoterapéutica completa usando la pregunta básica de acceso (adaptado de Rossi, 1996, p .194). El paciente comienza la sesión con los brazos extendidos y palmas una frente a la otra. Cuando tu mente interna esté preparada para resolver tu problema, ¿se moverán esas manos por sí mismas en señal de asentimiento?... ¿o se apartarán una de la otra indicando que tu mente inconsciente no está preparada para trabajar sobre este problema particular pero si quizá sobre otro?... Cuando tu mente interna sea capaz de reconocer todos esos recuerdos, sensaciones, emociones y experiencias vinculadas con el problema seleccionado, ¿se moverán tus manos por sí mismas en dirección a tus piernas?... y cuando una mano toque la pierna, ¿se girará la otra mano si tu mente inconsciente es capaz de utilizar todas esas opciones para resolver el problema ahora y en el futuro?... y cuando tu inconsciente sepa que puede seguir esta curación interna en el futuro, incluso mientras duermas, ¿te descubrirás despertándote al tiempo que vuelves a este recinto?

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Entrenamiento autogénico El entrenamiento autogénico, aunque no sea estrictamente un enfoque hipnótico, es similar en algunos aspectos y se incluye aquí debido a su utilidad en muchas situaciones estresantes. Un examen detallado de los métodos comúnmente usados puede hallarse en Schultz y Luthe (1969, p. 73). El siguiente guión combina varios de los ejercicios comunes descritos por Schultz y Luthe.

Guión 37 – Entrenamiento autogénico modificado para el manejo del estrés genérico Concéntrate en tu respiración, siguiendo el paso del aire desde que se introduce por tu nariz hasta que vuelva a salir… y la siguiente vez que inhales deja que tus ojos giren hacia arriba mientras se cierran tus párpados, dejando que se relajen tus párpados hasta el punto de permanecer cerrados pero que tu sientas que no necesitan trabajar más… y deja que esa sensación de relajación y paz fluya por tu cuerpo hasta los dedos de tus pies… y repite en voz baja “siento mi pie derecho cálido y pesado” (repítelo una y otra vez)… advirtiendo cuán cálido y pesado se está poniendo tu pie derecho… y ahora repítete “siento mi pie izquierdo cálido y pesado” (repítelo una y otra vez)… notando cuán cálidos y pesados están tus dos pies… y repite en voz baja “siento mis dos pies cálidos y pesados”… dejando que la calidez y la sensación de peso se extienda hasta tus piernas, masajeándolas y eliminando todo el estrés y tensión residual mientras percibes la sensación de calor y peso en las piernas, y te repites “siento el calor y el peso de mis piernas” (repítelo una y otra vez)… dejando que las sensaciones de calor y peso se extiendan sin esfuerzo alguno a tu abdomen, y repites “siento mi abdomen cálido y pesado” (N.B. no deberá ser sugerido a mujeres gestantes). (Se pueden hacer sugerencias similares progresivamente para todo el cuerpo, es decir, el pecho, los hombros, brazos, manos, cuello y cara). Sientes que tu cuerpo está ahora cálido, pesado y relajado… y repítete “siento mi cuerpo cálido, pesado y relajado”… dejando que tu frente esté refrescada y cómoda, y repíte-

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te “cuerpo cálido y pesado, frente fría y relajada en un cálido día de verano. Estoy en paz”… y puedes permanecer en este estado pacífico durante todo el tiempo que consideres oportuno. Y esto es algo que puedes hacer a solas cuando te parezca idóneo.

Una vez más, debería subrayarse que el guión anterior es muy abreviado y que el terapeuta debería adaptarlo para satisfacer los requisitos de la situación particular. A continuación se presentan en detalle una serie de problemas específicos, frecuentemente vinculados al estrés. Aunque los pacientes individuales serán evidentemente tratados de forma diferente dependiendo de muchos factores –por ejemplo, naturaleza del problema, apoyo social disponible, grado de cronicidad, tratamiento previo, etc.– los casos comentados presentan algunas plantillas clínicas para trabajar con pacientes “en general”.

Ansiedad Es probable que la mayoría de los pacientes estresados sientan ansiedad. Las personas son más propensas a experimentar estados de ansiedad altos o ataques de pánico cuando sus niveles de estrés sean más altos (Hollander, Simeon & Gorman, 1994). Esto puede ocurrir en relación a muchas situaciones, como la ansiedad de ejecución en relación al trabajo, la conducta sexual y los exámenes académicos, procedimientos médicos estresantes como exámenes ginecológicos, intervenciones, inyecciones y partos, relaciones, entrevistas, situaciones específicas (p.ej., fobia al dentista), y demás casos. En la sociedad contemporánea se ha aumentado la ansiedad debido al creciente número de alternativas de decisión disponibles (Schwartz, 2005), así como a la presión temporal y económica para lograr estilos de vida equilibrados y saludables (Guión 38). La influencia de la publicidad y de los medios de comunicación también ha aumentando el estrés y la ansiedad incrementando las expectativas de las personas

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con respecto a la adquisición de bienes materiales, la realización de estilos de vida glamorosos y el logro de un cuerpo ideal. Este foco de atención sobre el consumismo y el “culto a la celebridad” es endémico en la sociedad Occidental y contribuye al aumento del problema del estrés y de la infelicidad. En consecuencia, la terapia y la psicoterapia se han convertido, a menudo, en la “medicina prescrita” para los problemas vitales. Al trabajar hipnoterapéuticamente con la ansiedad puede ser suficiente una combinación de relajación, fortalecimiento del ego, establecimiento de objetivos, organización del tiempo y planificación de la acción usando algunos de los enfoques ya presentados en capítulos anteriores. Esto puede complementarse con el uso integrador de enfoques hipnoanalíticos. Muchos de los enfoques descritos en el Capítulo 4 son aplicables al manejo de ansiedad/estrés, así como otros guiones generales presentados en el libro, como la relajación respiratoria (Guión 45), la bola de luz (Guión 47), la ducha mágica (Guión 48) y la flor mágica (Guión 49).

Guión 38 – Manejo del tiempo/equilibrio trabajo-vida Cuando estés preparado para revisar el modo en que distribuyes tu tiempo, deja que se cierren tus ojos… y ¿flotará tu mano a medida que tu mente inconsciente revisa el modo en que distribuyes tu tiempo con respecto a los aspectos importantes de tu vida… tu trabajo… tus relaciones personales… tu tiempo de ocio… experimentando todas esas sensaciones, emociones, pensamientos, imágenes y recuerdos… vinculados a cómo vives tu vida?... y cuando sepas que puedes utilizar todos esos aprendizajes, ¿flotará tu otra mano por sí misma?... ¡Eso está bien!... aprovecha todos esos aprendizajes para hallar soluciones a cualquier cuestión que se te presente en este momento de la vida. Y cuando sepas que en este mismo momento se están produciendo en ti cambios con respecto a la priorización de objetivos y actividades, ¿volverán los brazos a su posición relajada inicial sobre tus piernas para que los ojos se puedan abrir gentilmente? Y muchas veces los cambios se producen de forma casi

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imperceptible, del mismo modo que el hielo se convierte en agua gradualmente, y el agua puede calentarse aún más sin que haya más cambios que el de la temperatura, y sólo cuando el agua alcanza 100 grados su estado cambia otra vez, a vapor… Y te preguntas si hoy por la noche tendrás algún sueño importante que te transmita algo significativo sobre el modo en que conduces tu vida y ahora mismo, en lo más profundo de tu persona, se están produciendo cambios positivos que no percibirás hasta que ocurran.

Son muchos los enfoques que facilitan los procesos de toma de decisiones con pacientes individuales. Uno de los que he empleado en diferentes ocasiones en “el guía interior” o “animal amigo” (descrito en el Guión 17, Capítulo 4). El paciente encuentra a su animal amigo y le permite tomar la decisión. Una de mis pacientes no podía decidir si separarse o no de su pareja, lo que era motivo de considerable estrés y ansiedad. Ambos cónyuges habían acudido a terapia familiar, pero no había sido muy útil. En la sesión hipnótica su “amigo el gato” le sugirió que se separara y ella se sintió muy segura con respecto a que esta decisión era la correcta. Abandonó a su pareja pocos días después de la sesión y el seguimiento realizado un año después revelaba que la paciente no lamentaba haber tomado esa decisión. A continuación se presenta otro enfoque que recurre a la señalización ideodinámica.

Guión 39 – Toma de decisiones En primer lugar se establecen las señales afirmativas y negativas y se pide al paciente que reconozca si está preparado o no para tomar la decisión (se remite al lector al Capítulo 5 para hallar más información sobre la señalización ideodinámica). Si el paciente reproduce la señal “sí”, entonces el terapeuta puede proceder del siguiente modo: Concentra tu mente en abandonar a tu pareja, dejando que tu mente inconsciente procese todas esas experiencias, recuerdos, motivaciones y sentimientos vinculados a esta posibilidad… y por el

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momento no necesitas saber nada conscientemente… y mientras esto sucede de modo que puedas aprender de esta experiencia, ¿flotará por sí misma una de tus manos?... ¡Eso está muy bien!... Y ahora concéntrate en la posibilidad de seguir con tu pareja… permitiendo que tu mente inconsciente procese todas esas experiencias, recuerdos, esperanzas y aspiraciones vinculadas a esta posibilidad… y cuando sepas que puedes utilizar estas experiencias y aprendizajes, ¿flotará tu otra mano? (La paciente dispone ahora de la forma para representar ambos cursos de acción). Y quizá puedes dejar que tu mente inconsciente adopte la decisión relativa a este problema… quizá ahora, o es posible que más tarde en forma de sueño… o de algún otro modo… o si fuera apropiado ahora mismo, ¿se alzará una de tus manos por sí misma en señal de reconocimiento de que se ha adoptado una decisión?... ¡Eso está muy bien!... tu mente inconsciente ha indicado eso…

Si no se producen movimientos ideodinámicos, esto podría indicar que el paciente no está preparado para tomar una decisión, o que existen otras soluciones diferentes a las dos que han sido procesadas. Y tu mente inconsciente puede seguir revisando todas las experiencias vinculadas a esta cuestión de tu vida, confiando en que puedes aprender de este proceso de curación interna… y cuando estés preparada para utilizar esos aprendizajes, entonces puedes llegar a saber a través de un sueño o de algún otro modo qué debes hacer con respecto a las relaciones de tu vida… y esto puede llegar a sorprenderte cuando ocurra… antes o después… quizá hoy por la noche o quizá antes o después del fin de semana… de modo que cuando nos encontremos para la siguiente sesión tengas algo importante que decirme.

Los dos casos descritos a continuación presentan una integración de enfoques estratégicos y dinámicos, e ilustran diversas técnicas hipnoterapéuticas para manejar fobias interpersonales y sociales generales, así como fobias específicas (p.ej., ascensores, alturas, animales).

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Caso 2 – Fobia a los ascensores La paciente, Sonia, era una joven portuguesa de 22 años de edad y estudiante de psicología que se ofreció como paciente voluntaria en un curso de hipnosis en el que participaba. No disponía de experiencia previa con la hipnosis salvo la recibida en las sesiones grupales previas del curso. También había observado diversas demostraciones. Una entrevista breve produjo la siguiente información: desde donde alcanzaba su memoria temía usar ascensores y esto le generaba bastantes inconvenientes. Siempre usaba las escaleras incluso cuando el número de pisos era muy alto. En las pocas ocasiones en las que Sonia se había visto forzada a tomar el ascensor, había experimentado bastante emoción, incluido un intenso miedo y llanto, que perduraron hasta bastante después del suceso. No había recibido tratamiento previo para el problema. Se le explicó que ella contaba con los recursos para resolver este problema y que, hacia el final de la sesión, sería capaz de tomar un ascensor hasta el bajo del edificio. El terapeuta también mencionó que había tratado satisfactoriamente a otro estudiante portugués de su misma universidad con un problema similar y que Sonia podría lograr el mismo éxito.

Exploración ideodinámica Se decidió utilizar una exploración ideodinámica junto con el establecimiento de objetivos y el fortalecimiento del ego, tal y como se ha descrito en el Capítulo 4. En primer lugar se establecieron las señales digitales para el “sí” y el “no” y se pidió a Sonia que se imaginara con su problema en una pantalla de televisión (a fin de aumentar la disociación y evitar así cualquier abreacción negativa): Experiméntate con el problema en una pantalla de televisión y cuando esto esté ocurriendo permíteme saberlo asintiendo con la cabeza… puedes experimentar algunas sensaciones, sentimientos y pen-

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samientos mientras haces esto, pero serán mínimos y no te molestarán excesivamente… y cuando sepas que cuentas con los recursos para resolver esta cuestión de tu vida, ¿moverá tu mente inconsciente uno de tus dedos?

Se movió uno de los dedos, y era el dedo afirmativo. El terapeuta continuó: Experiméntate una vez más con el problema en la pantalla del televisor, y cuando sepas que puedes decir no a este problema, ¿se moverá otro de tus dedos?

Y se movió el dedo designado al “no”. Experiméntate una vez más con el problema en una pantalla de televisor y me gustaría preguntar a tu mente inconsciente si existe alguna experiencia que deberías conocer a fin de resolver el problema.

El dedo afirmativo se movió, indicando que así era. Deja que tu mente inconsciente busque la experiencia de tu vida que está relacionada con el problema, y cuando la halle, ¿moverá tu mente inconsciente el dedo afirmativo?... incluso aunque no sepas conscientemente en qué consiste esta experiencia.

El dedo afirmativo se movió otra vez, indicando que se había descubierto la experiencia. Y ahora deja que tu mente inconsciente repase esa experiencia de comienzo a fin y, cuando este proceso se haya completado, ¿se alzará tu dedo del “no”?

Y se elevó el dedo negativo. Experiméntate una vez más en la pantalla del televisor. ¿Hay alguna otra experiencia que debas conocer consciente o inconscientemente a fin de avanzar hacia el futuro sin este problema?

Tras un poco de tiempo se elevó el dedo del “sí”.

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Cuestionamiento digital recurrente y progresivo A continuación se repitió el procedimiento previamente detallado, que conlleva el acceso y revisión de un acontecimiento causante. La siguiente vez que se le preguntó a Sonia si había algún otro acontecimiento que debería conocer, se produjo la respuesta del “no”. Entonces se le pidió que avanzara hacia el futuro con las soluciones inconscientes que había descubierto y que se viera en la pantalla del televisor entrando en un ascensor mientras siente calma y bienestar. Hizo esto sin ninguna dificultad. Mientras estaba ejecutando esto, el terapeuta relató al grupo detalles de un caso similar con otro paciente joven de la misma universidad. Se dijo al grupo que inmediatamente después de la sesión, el estudiante había acudido al ascensor que se encontraba frente a la clase y que había andado arriba y abajo varias veces sin sentir ningún problema. Estos comentarios no se dirigían directamente a Sonia, pero, inevitablemente, ella también escuchó la historia (este enfoque es similar a la técnica de “Mi amigo Juan” de Erickson descrita en el Capítulo 3).

Prueba de realidad A continuación el terapeuta acompañó a Sonia hasta el ascensor que se encontraba frente a la clase y la paciente fue capaz de introducirse y andar en él hacia arriba y hacia abajo sin problema alguno. Evidentemente hubo cierta aprehensión inicial, pero ésta fue rápidamente sustituida por la sorpresa de que la sesión hubiera sido tan efectiva. Se le pidió que escribiera algunos comentarios compartiendo su impresión de la sesión y éstos se reproducen en las siguientes líneas: Antes de la sesión hipnoterapéutica, durante los dos últimos años había tratado repetidas veces de subir a un ascensor, pero sin éxito. No sé por qué tenía este problema, aunque mi explicación personal es que de niña solía ver películas de terror, y es posible que esto ten-

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ga que ver con mi miedo a los ascensores. Nunca uso el ascensor, ni siquiera si voy al duodécimo piso. Siempre uso las escaleras. Obviamente esto suele ser, a menudo, un inconveniente, pero siento que no me queda otra alternativa. Desde que acudí a este curso, en dos ocasiones, he tratado de subir a un ascensor en compañía de una amiga. En ambas ocasiones mi cuerpo temblaba de miedo y yo sentía pánico. Cuando acudí al curso sobre hipnosis deseaba aprender algo sobre hipnosis, pero nunca pensé que lo probaría. Lo curioso es que esta misma semana estaba pensando en contactar con un psicólogo que me acompañara con mi problema. La primera clase sobre hipnosis creó en mí una impresión muy favorable. Al día siguiente un estudiante con fobia a las arañas se ofreció voluntario para trabajar con su problema frente a todo el grupo. Su terapia pareció tener éxito y el estudiante produjo algunas excelentes conductas ideodinámicas, y fue capaz de experimentarse en el futuro y sin el problema. En este punto sentí que yo también podía hacer lo mismo, por ello me presenté como la siguiente voluntaria. Durante mi hipnoterapia me emocioné bastante y las lágrimas arreciaron en mis ojos. Me alegraba estar “curada”, pero realmente no creía que pudiera suceder. Al final de la sesión me sentía realmente bien y el terapeuta me invitó a subir al ascensor próximo. Seguía sintiendo aprehensión, pero lo hice. Llevo usando el ascensor de la universidad durante dos semanas y sin problemas, y ayer subí al ascensor de unos grandes almacenes. Tengo la esperanza de no experimentar problemas adicionales.

Seguimiento El seguimiento realizado tres meses después reveló que Sonia seguía utilizando el ascensor sin demasiado estrés, aunque prefería hacerlo en compañía de sus amigas. Escribió un informe personal sobre su experiencia y sus últimas palabras eran: “Ahora no tengo más fobias y soy libre para hacer lo que quiera en mi vida porque nada malo va a suceder”. Seguimientos adicionales 6 y 12 meses des-

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pués revelaban que Sonia, a consecuencia de su situación laboral, usaba ascensores diariamente y sin problema alguno.

Caso 3 – Tratamiento de una sesión para la fobia dental Durante la fase inicial fue importante establecer rapport y una relación próxima de confianza. Otras tareas, que ya han sido comentadas en el Capítulo 3, incluyeron: • Recopilación del historial. • Definición del problema. • Definición del foco terapéutico, que debía ser realista y pragmático para la paciente. • Promoción de una sensación de esperanza futura mediante el uso de un lenguaje positivo y optimista. Se estableció que la paciente (Cristina) tenía fobia a las clínicas dentales. Cada vez que pensaba en acudir al dentista, y en particular en el sillón del dentista, experimentaba una intensa sensación de ansiedad con cambios fisiológicos concomitantes. Adicionalmente Cristina temía que la anestesia local fuera insuficiente para calmar el dolor, y que serían necesarias anestesias adicionales. Se negoció el objetivo terapéutico y se acordó que el objetivo realista para Cristina era ser capaz de acudir al dentista sin experimentar fuertes sentimientos negativos.

Demostración de hipnosis La preparación para la principal sesión de tratamiento consistió sobre todo en una demostración de hipnosis y en el establecimiento de las respuestas ideodinámicas digitales. Se informó a Cristina sobre el procedimiento hipnótico y se le dio la oportunidad de formular cualquier duda que tuviera. Este procedimiento ayudó a superar algunas resistencias relativas a la experiencia hipnótica y reforzó paralelamente el desarrollo de la alianza terapéutica.

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Sé consciente de tu respiración, imaginando que, mientras expiras estás arrojando al exterior toda la angustia residual de tu organismo… y la siguiente vez que inspires trata de que tu inhalación sea más profunda… mantenla… y mientras exhalas el aire deja que tu cuerpo se sienta completamente flácido y relajado… como si de un muñeco de trapo se tratara… no necesitas ir a ninguna lado ahora, sólo tienes que relajarte y disfrutar de esos pacíficos sentimientos y sensaciones… dejando que tu cuerpo y tu mente floten… y mientras sigues disfrutando de esas sensaciones flotantes puedes notar que permites que una de tus manos sea más y más ligera… y que flote en el aire mientras las sensaciones se derriten gradualmente, dejando que tu mano se adormezca totalmente… y cuando esté apropiadamente dormida, entonces uno de tus dedos de la otra mano (izquierda) se elevará por sí mismo… no debes hacer nada… sólo permitir que ocurra.

Un dedo de la mano izquierda de Cristina se movió gentilmente hacia arriba, indicando que en ese momento su mano derecha estaba dormida. Entonces se le pidió que permitiera que su mano y brazo flotaran gentilmente hacia abajo para acabar descansando sobre su pierna, y que abriera los ojos para mirarlo, pero manteniendo las mismas sensaciones de ese momento. A continuación se dijo a Cristina que si era capaz de adormecer su mano podía hacer lo mismo con su boca mientras se relajaba en el sillón del dentista. Y dentro de un momento cuando cuente hasta seis, ¿volverán las sensaciones normales a tu mano y brazo?... sabiendo que dispones de la habilidad y recursos internos para permitir que tu brazo sea más y más ligero y pierda sus sensaciones… una capacidad que puedes emplear para manejar los problemas que tienes en relación al dentista… pero sólo usarás este recurso cuando sea seguro y apropiado hacerlo y cuando favorezca tu propia salud y bienestar.

A esto siguió un breve comentario con respecto a la sesión hipnótica. Entonces se pidió a Cristina que mirara a su mano y que advirtiera qué ocurría. La mano de Cristina comenzó a flotar en el aire mientras ella la observaba con sorpresa. También permitió que se

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adormeciera, demostrando que ella tenía un control completo sobre este fenómeno. Ella misma contó hasta seis, y en ese punto se restablecieron las sensaciones normales. La hipnosis adicional se indujo del siguiente modo: Cierra los ojos y retrocede a la experiencia que disfrutabas hace sólo unos momentos, deja que ocurra… no necesitas hacer nada para que ocurra… en tu mente inconsciente y en tu cuerpo tienes un recuerdo de todo lo ocurrido… Y ahora deja que tu mente retroceda al momento de tu vida en que te sentías bien y segura de ti misma… y que te permita que ese sentimiento sea cada vez más y más intenso… sabiendo en algún nivel que puedes utilizar esos recursos positivos para manejar las cuestiones presentes y futuras de tu vida.

Señalización ideodinámica Este procedimiento de fortalecimiento del ego fue vinculado con el desarrollo de señales ideodinámicas digitales. Y cuando tu mente inconsciente sepa que dispone de recursos que te permiten sentirte como lo estás haciendo ahora cada vez que así lo desees, incluso cuando estés sentada en el sillón del dentista, entonces tu mente inconsciente moverá uno de tus dedos… puede que sea de tu mano derecha… o puede que sea de la mano izquierda… mientras esperamos para comprobar cuál de las dos se moverá antes. Puedes estar preguntándote cuál se moverá en primer lugar… no necesitas hacer nada para que ocurra… Puedes empezar a advertirlo como una sensación en la yema de un dedo o en el lomo de tu mano… es un modo de preparar ese dedo para que se mueva… antes o después (tras un rato se eleva un dedo). Y ese dedo puede equivaler a una respuesta afirmativa, de modo que tu mente inconsciente puede comunicar “sí” a través del movimiento de ese dedo cuando sea apropiado más adelante en esta misma sesión.

Habiendo establecido la señal digital afirmativa, se enseñó la señal negativa del siguiente modo:

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Y ahora, Cristina, me gustaría que imaginaras que frente a ti tienes un aparato de televisión con los botones habituales de control de sonido y brillo, así como otro botón para el control de los sentimientos. Puedes subir o bajar este control de los sentimientos para aumentar o reducir los sentimientos que experimentas. Sobre la mesa existe una grabación en video que lleva una etiqueta que reza, “Mi visita al dentista”… Me gustaría que vieras esa grabación, pero antes de hacerlo, deja que tu cuerpo se relaje más y más, se sienta en calma y en paz… y ahora mientras observas el video mantén la calma, la paz y la relajación sabiendo que puedes sentirte así en el futuro… y cuando tu mente inconsciente sepa que puede decir “no” al problema por el que estás aquí ahora, entonces moverá otro dedo, quizá de la misma mano, quizá de la otra mano… nos limitamos a esperar que esto suceda… ¡eso es!

El terapeuta esperó hasta que se movió otro dedo y lo designo como el dedo del “no”.

Visualización de la fecha de “cura” De este modo, en el contexto del fortalecimiento del ego se establecieron las señales ideodinámicas. A continuación se utilizaron éstas para el cuestionamiento ideodinámico, a fin de permitir a la paciente que accediera a las experiencias que estaban dinámicamente relacionadas con la fobia dental. Se accedió y se revisaron “inconsciente” y repetidamente estas experiencias hasta que se obtuvo la respuesta “no”, y en ese momento se formuló la siguiente pregunta a la paciente: ¿Existe algún otro acontecimiento que debas conocer a fin de que tu mente inconsciente te permita avanzar hacia el futuro sin el problema?

Cuando se confirmó una señal afirmativa, el terapeuta continuó:

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Nos limitamos a permitir que el dedo del “sí” siga elevándose, llevando con él la mano izquierda y el antebrazo… dejando que tu mano avance hacia el futuro, y cuando tu mano toque tu hombro eres capaz de sentarte en el sillón del dentista en algún momento futuro, sabiendo eso, ahora que conoces las razones subyacentes, puedes experimentar ese hecho con sentimientos de calma, relajación y comodidad… y dejas que tu mano escriba en un cuaderno imaginario que hay frente a ti la fecha en que puedas hacerlo. Y permites que tu mano vuelva a su posición inicial sobre la pierna, dejando que lo haga lentamente, sabiendo que dispones ya de la solución a los problemas que te han traído hoy aquí.

A continuación, contando hasta seis Cristina salió del estado hipnótico. Al imaginar una fecha de “cura”, Cristina señaló que había abandonado todas las fuentes inmediatas de resistencia. También se había logrado confiar en la posibilidad de que la mente inconsciente pueda hallar vías para alcanzar el objetivo terapéutico, siguiendo así con el “lenguaje optimista” usado a lo largo del procedimiento terapéutico.

Pasos futuros Se pidió a Cristina que cerrara una vez más los ojos y: Introdúcete en tu mente y busca los buenos sentimientos que experimentabas hace algunos instantes. Puede ser útil unir tus dedos pulgar e índice, dejando que esos sentimientos inunden tu cuerpo completamente, y fluyan a través de tu boca y tus encías… y flotas hasta el sillón del dentista en algún momento futuro… sabiendo que puedes dejar que la inyección de anestesia trabaje óptima y efectivamente… mientras el dentista trabaja en el interior de tu boca tú eres consciente de algunas sensaciones leves pero no desagradables… y cuando el dentista haya concluido su trabajo puedes aclarar tu boca, disolviendo y eliminado así todo el entumecimiento, dejando tu boca fresca y agradable.

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Tareas para casa Se propuso a Cristina continuar con la terapia en su propia casa, para ello se le hicieron las siguientes sugerencias: Simplemente mira a tu mano y observa lo que ocurre (la mano de Cristina comienza a flotar y a distanciarse de su pierna)… y mientras flota permite que tu cuerpo flote gentilmente hasta el sillón del dentista la siguiente vez que vayas, llevando contigo todos esos sentimientos positivos y agradables… y dejando al dentista hacer su trabajo mientras tú lo experimentas de la forma más cómoda posible… sabiendo que dispones de los recursos para hacerlo ahora. Y puede serte de ayuda juntar tus dedos pulgar el índice, y rozar gentilmente el uno contra el otro sabiendo que serás capaz de acceder a esos sentimientos agradables en el momento apropiado del futuro que lo hagas. Y ahora cuenta hasta seis… sintiéndote más y más ligera a medida que lo haces y cuando llegues a seis tus párpados se abrirán… y te sentirás calmada y relajada… sabiendo que has aprendido una destreza muy valiosa para hacer tu vida más cómoda, pero que sólo la usarás cuando hacerlo sea apropiado y seguro. Y puedes hacerlo a solas en la comodidad de tu propia casa o en cualquier otro lugar que te parezca idóneo.

Cristina repitió el ejercicio a solas. El seguimiento realizado seis meses después revelaba que Cristina había realizado dos visitas satisfactorias al dentista sin experimentar ningún problema grave, ni antes de la visita ni durante el curso del tratamiento.

Resumen El procedimiento empleado con Cristina demuestra claramente varios de los aspectos claves del enfoque hipnoterapéutico integrador. En primer lugar se estableció una relación positiva y colaboradora durante la fase inicial. Se le ofreció una breve demostración y expli-

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cación de la hipnosis, con la oportunidad de formular preguntas, lo que resolvió con efectividad cualquier resistencia residual hacia el proceso hipnótico. A continuación se establecieron las señales ideodinámicas digitales usando métodos de visualización y fortalecimiento del ego, seguidos por el cuestionamiento ideodinámico digital recurrente. Se animó a la paciente a acceder y revisar acontecimientos que estuvieran etiológicamente relacionados con el problema definido mientras se mantenían niveles apropiados de disociación. Cuando la mente inconsciente indicó que la paciente era capaz de avanzar hacia el futuro sin el problema, se produjo una progresión (levitación del brazo) con la visualización de la fecha de resolución del problema que se manifestó ideomóticamente (escritura automática). Posteriormente la paciente fue capaz de inducir un estado de “auto-hipnosis” y de imaginar una visita al dentista mientras permanecía en calma y sintiéndose cómoda. A lo largo del procedimiento el terapeuta y la paciente trabajaron colaboradoramente utilizando las experiencias pasadas y los recursos curativos propios de Cristina.

Dejar de fumar La investigación sugiere la existencia de un vínculo entre el estrés y la conducta de tabaquismo en términos de iniciación del tabaquismo, recaídas y cantidad de cigarrillos consumidos (Wills, 1985; Lichtenstein, Weiss & Hitchcok, 1986; Carey, Kalra, Carey, Halperin & Richard, 1993). Paradójicamente, la investigación también muestra que el aumento del consumo de cigarrillos puede ser efectivo para reducir el estrés (Perkins, Grobe, Stiller, Fonte & Goettler, 1992). El tabaquismo es una adicción muy fuerte y un hábito difícil de erradicar. Los individuos comienzan a fumar por diversas razones, a menudo durante la adolescencia. Sin embargo, los fumadores afirman muchas veces que un cigarrillo reduce el estrés, aunque fisiológicamente actúe como estresor sobre el organismo. La relación entre el estrés y la adicción (Gottheil, 1987), y el estrés, el tabaquismo y la

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expresión genética se han documentado bien en la actualidad (Siegfried, Bourdeau, Davis, Luketich & Shriver, 2000). A pesar de la naturaleza adictiva del tabaquismo y el riesgo de ganar algo de peso durante los intentos por abandonarlo, existen muchos estudios que sugieren que la hipnosis constituye un método efectivo para lograr abandonar el hábito de fumar (Pederson, Scrimjeour & Lefcoe, 1975; Spiegel & Spiegel, 1978/2004; Cornwell, Burrows & McMurray, 1981; Frank, Umlauf, Wonderlich & Ashkanazi, 1986; Williams & May, 1988; Green, 1996; Bayot & Capafons, 1997).

Programa para dejar de fumar (Lynn, Neufeld, Rhue & Matorin, 1994) Lynn et al. hallaron que los índices de abstinencia garantizados mediante el uso de la hipnosis oscilaban entre el 14 y el 61%. La amplitud de este intervalo no es de sorprender dado que los protocolos hipnóticos empleados variaron mucho de unos profesionales a otros. La eficacia de los enfoques hipnóticos no parece ser ni mejor ni peor que la de otros tratamientos. Lynn et al. diseñaron un programa multidimensional para dejar de fumar centrado en destrezas cognitivo-conductuales y en el uso de la hipnosis. Green (1999, pp. 253-264) presenta una descripción clara del tratamiento para dejar de fumar con un hombre de 34 años de edad usando este protocolo particular. Donde se demuestra que la hipnosis puede usarse como estrategia secundaria dentro de un marco básico cognitivo-conductual. El enfoque incluye los siguientes aspectos: (i) Educación sobre los peligros derivados del tabaquismo: se explicaron los riesgos sobre la salud con ayuda de la presentación de algunos pocos datos estadísticos de salud. También se explicó que las personas aprendían el hábito de fumar a través de los efectos reforzantes positivos de la nicotina; por ejemplo, reducción de la ansiedad y aumento de la activación. En este contexto se preguntó al paciente sobre su primera experiencia de fumar.

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(ii) Subrayar la importancia de la motivación y del apoyo social: estudios pasados han demostrado que la motivación alta constituye un factor importante para que el tratamiento sea satisfactorio (Perry & Mullin, 1975; Perry, Genfand & Marcovitch, 1979). Se pidió al paciente registrar su nivel de motivación sobre una escala de cinco puntos. Se le sugirió que informara a su familia, amigos y compañeros de trabajo sobre su compromiso para dejar de fumar. Se firmó un contrato conductual que reflejaba tal compromiso frente a un “otro significativo”. También se le animó a poner por escrito sus motivaciones en tarjetas que podría transportar consigo en todo momento o que podía colocar en su casa, en el coche o en el lugar del trabajo. Se le pidió que visualizara un “camino alto” en el que se viera a sí mismo como no fumador: Piensa por un momento qué conllevaría para ti ser un no fumador… Ahora visualiza dos caminos: un camino alto en el que imagines tu futuro si dejas de fumar satisfactoriamente… piensa en las recompensas sociales y los beneficios sobre la salud. Ahora imagina el camino bajo donde ves tu futuro si no estás plenamente motivado para dejar de fumar… la alternativa es tuya. ¿Por cuál de los caminos andarás? ¿Crees o temes no ser capaz de dejarlo? ¿Si pudiera ofrecerte un millón de euros si mantuvieras la abstinencia durante un año, crees que podrías hacerlo? Pero realmente lo que quería preguntarte es si tu salud vale un millón de euros. Cierra los ojos ahora y dile a tu propia persona todas las razones por las que debes dejar de fumar, y visualízate caminando por el sendero de la salud y del bienestar como un no fumador (Lynn et al., 1994, p. 562).

Al paciente también se le pidió que identificara los “precipitadores” de la conducta problemática, así como las estrategias de afrontamiento para enfrentarse a las urgencias por fumar. Se le animó a que reestructurara sus actitudes hacia el tabaco para resistirse a estas urgencias repitiendo afirmaciones positivas de afrontamiento, como “Soy consciente de la urgencia a fumar, pero no tengo por qué hacerlo; soy un no fumador”.

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(iii) Uso del auto-monitoreo, auto-manejo y auto-refuerzo: el paciente monitoreó el número de cigarrillos que fumaba entre las sesiones, lo que centraba su atención en la conducta problemática y aumentaba su conciencia sobre los precipitadotes. (iv) Esfuerzo por minimizar el aumento de peso como efecto colateral del tratamiento: se animó al paciente a que efectuara ejercicio físico de forma regular porque esto es incompatible con el fumar (Marllatt & Gordon, 1985), y reduce el estrés fisiológico y psicológico. El ejercicio, combinado con una alimentación equilibrada, constituye un método simple pero bastante efectivo para minimizar cualquier aumento colateral de peso. (v) Integración de hipnosis: se instruyó al paciente para que usara sus destrezas de imaginación y visualización y que permaneciera abierto a las sugestiones a fin de maximizar los efectos del tratamiento. Se le presentó la hipnosis como un instrumento muy poderoso que podía fomentar cambios positivos en la autoimagen y ayudarle en el logro de su objetivo de dejar de fumar. La primera parte del guión hipnótico fue tomado del programa hipnotizabilidad-modificación de Gorassini y Spano (1999) e incluía los siguientes elementos: • Con los ojos cerrados imaginarse en la cumbre de una escalera espiral. • Bajar lentamente las escalares y entrar más y más en un estado hipnótico. • Sugerencias relativas al aumento de receptividad a ideas y de apertura a las imágenes. • Una invitación a anclar los sentimientos positivos repitiendo una palabra o frase clave así como rozando los dedos pulgar e índice. • Uso de esta táctica de relajación de claves-controladas cada vez que se produjera la urgencia a fumar, o ante sensaciones de estrés, para visualizarse como no fumador. • Práctica de la auto-hipnosis, la visualización y la relajación de claves-controladas a fin de que se automaticen tales estrategias.

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La segunda sesión hipnótica fue modificada del protocolo para dejar de fumar de Lynn et al. (pp. 567-77). Conllevaba un ejercicio de relajación muscular progresiva seguido por la profundización. Entonces se informaba al paciente de que, en el nivel “más profundo” de su ser, podría redefinirse a sí mismo como no fumador. Se visualizaba escribiendo en una pizarra todas las ventajas del no fumar, lo que permitiría a su cuerpo ser más resistente a la enfermedad y curarse de los años que había fumado. Se sugirió al paciente que sus mentes consciente e inconsciente colaboraban ahora para ayudarle a convertirse en no fumador. Cuando se sintió seguro de que esto estaba sucediendo, se le pidió que anclara estos sentimientos y que se visualizara alcanzando su meta. Accedió a practicar la auto-hipnosis dos veces por día. En respuesta a los cuestionarios de seguimiento realizados 6 y 12 meses después, el paciente manifestaba seguir manteniendo la abstinencia.

Estrategias cognitivas Spiegel y Spiegel (1978/2004) enseñaron a sus pacientes una estrategia cognitiva que modificaba su perspectiva de la conducta de fumar (es decir, reestructuración), reforzada por la hipnosis. El principio de la reestructuración dentro de la hipnosis consiste en ayudar a los pacientes a desarrollar una estrategia para el cambio que afirme la experiencia en lugar de luchar contra ella. En vez de centrarse en dejar de fumar per se, los pacientes se centran en un compromiso más amplio de ayudar a sus cuerpos a permanecer sanos concentrándose en tres puntos críticos durante la hipnosis: El primer punto es: fumar es un veneno para tu cuerpo. Tu persona está compuesta de diversos componentes, el más importante de los cuales es tu cuerpo. El tabaco no es tanto un veneno para tu persona pero sí específicamente para tu cuerpo. El segundo punto: no puedes vivir sin tu cuerpo. Tu cuerpo es una preciosa planta física a través de la cual experimentas tu vida. El tercer punto es: si quieres vivir, debes respeto y protección a tu cuerpo.

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Éste es el modo de reconocer la naturaleza preciosa y frágil de tu cuerpo y, al mismo tiempo, tu modo de considerarte como guardián de tu cuerpo. Tú realmente eres el guardián de tu cuerpo. Cuando adoptas el compromiso de respetar tu cuerpo, dispones dentro de ti del poder de haber fumado tu último cigarrillo… como consecuencia de tu compromiso, es natural que protejas tu cuerpo contra el veneno que significa seguir fumando… observa que cuando te comprometes a respetar tu cuerpo, incorporas en tu compromiso un punto de vista relativo a la alimentación y al consumo de alcohol que refleje el respeto hacia tu cuerpo… Si lo deseas, puedes usar este mismo ejercicio para mantener tu peso ideal mientras proteges a tu cuerpo del veneno del tabaco… El ejercicio se desarrolla del siguiente modo: te sientas o tumbas y, en silencio, cuentas tres… a la de una, miras hacia arriba en dirección a tus cejas; a la de dos, cierras los párpados e inspiras profundamente; y a la de tres, exhalas, y dejas que tus ojos se relajen y permites que tu cuerpo flote. Cuando te sientas flotar, permites que una de tus manos sea como un globo y dejas que se eleve como ahora. Cuando alcance esta posición, esto se convierte en la señal para que te introduzcas en el estado de meditación. En este estado de meditación te concentras en los siguientes puntos críticos: (i) Para tu cuerpo, no para ti, fumar es un veneno. (ii) Necesitas de tu cuerpo para vivir. (iii) Debes respeto y atención a tu cuerpo. Reflexiona sobre lo que esto significa para ti en sentido privado, a continuación sal de este estado de concentración, llamado “auto-hipnosis”, contando hacia atrás de la siguiente forma. Ahora tres, prepárate. Dos, con tus párpados cerrados, gira los ojos hacia arriba… y uno, deja que tus ojos se abran lentamente. Entonces, cuando tus ojos se encuentren focalizados de nuevo, lentamente cierra el puño de la mano que esté alzada y a medida que abres lentamente el puño, se restablecerá tu sensación normal y el control sobre ti mismo. Permite que tu mano vuelva lentamente a su posición inicial. Éste es el final del ejercicio, pero tú retienes una sensación de flotación. (p. 212).

Spiegel y Spiegel sugieren que una estrategia de reestructuración similar puede aplicarse también a otros problemas, como al de los

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atracones de comida o al manejo del dolor. Evidentemente el autor ha usado satisfactoriamente este enfoque con una paciente bulímica (véase Caso 6, Sesión 1, en el Capítulo 8).

Un caso presentado por Rossi (2002) Rossi presenta el caso de un maestro de escuela muy estresado que quería dejar de fumar. En primer lugar se le administró el perfil de inducción hipnótica (Spiegel & Spiegel, 1978/2004), en el que la puntuación del paciente se correspondía con el intervalo de altamente hipnotizable. Durante su primera sesión, parecía experimentar un profundo trance que fue ratificado mediante la levitación de brazo, la amnesia y otras señales conductuales. Las sugerencias directas, que utilizaban su deseo de ser un modelo sano para su hijo, fueron suficientes para motivarle a dejar de fumar en una sesión. En la siguiente sesión manifestó que no había fumado, pero que anhelaba un cigarrillo. Este deseo por fumar un cigarrillo iba acompañado por bostezos y por ojos llorosos, juntamente con la afirmación “Estoy muy estresado y necesito fumar”. Rossi reconoció en estas conductas la oportunidad de convertir un “síndrome de estrés ultradiano” en una “respuesta de curación ultradiana” (Rossi & Nimmons, 1991). Desde una perspectiva psicobiológica, sus bostezos sugerían que había comenzado a experimentar “el trance cotidiano común” (Erickson, Rossi & Rossi, 1976; Erickson & Rossi, 1979). Rossi procedió con las siguientes palabras para facilitar una inducción naturalista permisiva al trance: Eso está muy bien, permítete un descanso agradable ahora mismo. Eso es, reclínate en el sillón y permanece con el anhelo y disfruta de no tener necesidad de hacer nada para con tu estrés. Cuando tu mente interior esté preparada para profundizar en la relajación a fin de que pueda aliviar el estrés y el anhelo mientras tú descansas, ¿observarás que tus ojos se cierran por sí mismos de forma natural?

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Tras unos 12 minutos de focalización interna, Rossi continuó: Cuando tus mentes consciente e inconsciente sepan que pueden continuar permitiéndote disfrutar de períodos de descanso y comodidad como éste, repetidas veces al día, para que no necesites experimentar estrés, ni fumar, ¿te descubrirás despertándote refrescado y despejado?

Cuando el paciente abrió los ojos, manifestó haberse visualizado sujetando a su hijo y sintiéndose orgulloso de no fumar. Afirmó que su anhelo por fumar había desaparecido. Fue animado a tomarse estos “descansos curativos ultradianos” cada vez que sintiera deseos de fumar. Desarrolló el hábito de tomarlos durante el descanso del mediodía, lo que le ayudó a evitar comer en exceso y también a aumentar de peso. Reencuadrando su necesidad de fumar como la necesidad de efectuar una respuesta curativa ultradiana, fue capaz de reducir estrés y de eliminar su adicción a fumar. La descripción anterior demuestra que existen muchos modos de utilizar la hipnosis dentro de un programa de tratamiento. En muchos de los ejemplos, la hipnosis se emplea claramente como estrategia secundaria y de facilitación para otros enfoques primarios (p.ej., dieta, cognitivo-conductual, educativo).

Problemas sexuales Antes de trabajar con los problemas sexuales, el terapeuta debería estar familiarizado con los aspectos fisiológicos y médicos del funcionamiento sexual normal y anormal, recordando siempre que existen también importantes aspectos sociales y culturales a considerar al manejar cualquier definición de “normal” y “anormal” en lo que respecta a la sexualidad. Las disfunciones sexuales se producen cuando existen impedimentos en alguno de los cuatro estadios de la respuesta sexual (es decir, deseo, excitación, fase orgásmica y resolución) debido a factores anatómicos, fisiológicos o psicológicos. Las disfunciones sexuales pueden ser crónicas o generarse tras un período de

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funcionamiento sexual normal. También pueden estar presentes en todas las actividades sexuales o pueden ser situacionales; por ejemplo, un hombre que logra la erección masturbándose pero no lo hace durante la interacción sexual con su pareja.

Problemas psicosexuales Hay diversos problemas psicosexuales comunes (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales: DSM-IV. Asociación Americana de Psiquiatría, 1994; Watson & Davies, 1997). Pueden definirse como la incapacidad para extraer placer y satisfacción de la actividad sexual e incluyen: • Inhibición del deseo sexual (fantasías sexuales y deseo de actividad sexual deficientes). • Trastorno de aversión al sexo (aversión extrema o evitación de todo contacto genital con una pareja). • Trastorno eréctil masculino (incapacidad para lograr o mantener una erección que conduzca a la actividad sexual). • Trastorno de activación sexual femenino (incapacidad para lograr o mantener una respuesta adecuada de lubricación-hinchazón por excitación sexual hasta completar la actividad sexual). • Trastorno orgásmico femenino (retraso o ausencia de orgasmo tras la fase de excitación normal). • Trastorno orgásmico masculino (retraso o ausencia de orgasmo tras la fase de excitación normal durante la actividad sexual normal). • Eyaculación precoz (eyaculación con mínima estimulación sexual antes, durante o poco tiempo después de la penetración y antes de que la persona lo desee). • Dispareunia (dolor genital recurrente y persistente tanto en hombres como en mujeres). • Vaginismo (espasmo involuntario de la musculatura de la vagina que interfiere con la penetración sexual).

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Debería señalarse que las disfunciones anteriores deben ser persistentes y recurrentes para proceder con el diagnóstico. Además, también debería de excluirse la posible existencia de una base orgánica de la disfunción antes de asumir una causa psicológica. Kaplan (1974) defiende una teoría multicausal de las disfunciones sexuales a diferentes niveles –intrapsíquico, interpersonal y conductual– y enumera cuatro factores como desencadenantes de estos trastornos: • Información errónea o ignorancia sobre la interacción sexual y social. • Culpabilidad y ansiedad inconscientes con respecto al sexo. • Ansiedad de ejecución, como la causa más común de las disfunciones eréctiles y orgásmicas. • Falta de comunicación entre los miembros de la pareja sobre sus sentimientos sexuales y sobre las conductas que desearían ejecutar. Una de las principales barreras a la ejecución satisfactoria y al disfrute es el estrés y la ansiedad. La preocupación sobre la ejecución puede causar impotencia o eyaculación precoz, y el fracaso recurrente durante el coito conduce a sentimientos de ansiedad y frustración. En las mujeres, los conflictos inconscientes sobre la actividad sexual pueden ser responsables del vaginismo, una espasmo reflejo involuntario de los músculos de la vagina y del perineo que impide que se produzca la penetración. Las cogniciones (pensamientos) y los estados anímicos (emociones) modulan la experiencia de cada persona de su activación y conducta sexual. Los procesos de atención son también importantes: en la común experiencia de la observación, las personas se centran en su propia ejecución esperando, a menudo, fracasar, en lugar de prestar atención a la sensualidad del acto de hacer el amor. El dolor, las rumiaciones y las preocupaciones distraen la atención. Las emociones negativas intensas tienden a reducir la actividad y la ejecución sexual, pero la asociación no es tan estrecha. En la

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depresión, suele reducirse el disfrute sexual, pero ocasionalmente aumenta; puede modificarse la conducta erótica preferente, muchas veces convirtiéndose en pasiva y los fármacos antidepresivos pueden afectar negativamente sobre la respuesta sexual. Uno de los problemas sexuales más comunes es la inhibición del deseo sexual, que afecta más a mujeres que a hombres. La libido baja es algo que experimenta una de cada tres mujeres en algún momento de su vida, muchas veces con el sentimiento concomitante de inadecuación y anormalidad. La respuesta habitual de un terapeuta sexual suele ser diseñar un programa para restablecer o aumentar la libido de la mujer, aunque posiblemente fuera más apropiado el restablecimiento de la seguridad en sí misma. Pertot (2005) defiende que el modelo masculino de apetito sexual ha embaucado tanto a las mujeres como a los terapeutas sexuales profesionales. Esta autora manifiesta que las mujeres han comenzado a desafiar el modelo masculino de necesidades sexuales, lo que en consecuencia puede ser origen de mucha discordia entre los miembros de la pareja. Ésta es otra causa que demuestra claramente que tanto las conductas como las consecuentes intervenciones médicas y psicoterapeúticas están definidas, sobre todo, política y culturalmente. En este mismo orden, recientemente se ha postulado que las variaciones en el funcionamiento orgásmico de las mujeres puedan ser el resultado más de influencias genéticas que socioculturales (Dunn, Cherkas & Spector, 2005). Los resultados mostraban una influencia genética significativa con una heredabilidad estimada del 34% para alcanzar el orgasmo durante el coito y del 45% para alcanzar el orgasmo mediante la masturbación. Phillips y Frederick (1995) han sugerido que la disfunción sexual puede estar vinculada a la reproducción de un trauma interpersonal. Existen muchas pruebas de deterioro en el funcionamiento sexual entre las víctimas de abuso sexual infantil, violación, violencia doméstica y guerras (p.ej., Becker, Skinner, Abel & Cichon, 1986). Entre los problemas que se han hallado se encuentran el miedo al sexo, la disfunción en la activación y la reducción de la satisfacción sexual.

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Cuestiones específicas que el terapeuta debería examinar son: frecuencia del contacto sexual, grado de satisfacción, nivel de activación, naturaleza de las interacciones sexuales, pensamientos, sentimientos y fantasías que acompañan a la activación y cualquier preocupación que pueda tener el paciente sobre su funcionamiento sexual. Uno de los principales métodos hipnoterapéuticos empleados para tratar este tipo de problema es la terapia de afirmación del ego, aunque también puedan usarse otros métodos hipnoterapeúticos previamente revisados (Watkins & Johnson, 1982; Phillips & Frederick, 1995). En libros de textos conocidos pueden encontrarse descripciones detalladas del funcionamiento sexual humano (p.ej., Kaplan, 1974, 1979, 1988, 1995; Masters, Johnson & Kolodny, 1995; Charlton & Yalom, 1997; Leiblum & Rosen, 2000; Wincze & Carey, 2001; Kleinplatz, 2001; también puede recurrirse a www.sexology.cjb.net).

Hipnosis y problemas sexuales Desde mucho tiempo atrás se ha usado la hipnosis para el tratamiento de trastornos sexuales. Erickson y Kubie (1941) presentaron el primer caso conocido de un tratamiento satisfactorio para la inhibición del deseo sexual mediante la hipnosis. Las intervenciones hipnóticas dirigidas a las disfunciones sexuales parecían ser prometedoras en el campo de la terapia sexual (Araoz, 2005), aunque en la literatura casi exclusivamente se presenten estudios de casos únicos y de informes de resultados (Erickson, 1953; Cheek y LeCron, 1968; Erickson, 1973; Crasilneck, 1979, 1982; Beigel, 1980; Araoz, 1980, 1982, 1985; Degun & Degun, 1982; Hammond, 1984, 1985; Zilbergelt & Hammond, 1988; Bakich, 1995; véase también www.hypnosis-research.org). Muchas veces los problemas sexuales pueden manejarse exclusivamente con auto-hipnosis que ayude al individuo a relajarse. La hipnosis también puede usarse para asistir en cuestiones relativas a una imagen corporal pobre, a la culpabilidad, al miedo al sexo y al miedo a los encuentros sexuales.

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A menudo, suele exagerarse el énfasis en el paciente individual olvidando la importancia de los factores relacionales. La hipnosis puede ser útil en el fomento de interacciones más sanas entre los miembros de la pareja y de la familia, y de percepciones más sanas sobre las relaciones. Si la relación entre los miembros de la pareja es mala, esto no conduce al deseo sexual y, consecuentemente, pueden manifestarse problemas sexuales. En el contexto del tratamiento de los problemas sexuales, debería reconocerse que la hipnosis suele ser una estrategia secundaria o facilitadora que aumenta la efectividad de una amplia gama de enfoques psicoterapéuticos adjuntos; por ejemplo, la psicoterapia orientada al insight, la reestructuración racional emotiva cognitiva, la desensibilización, etc. Hammond (1990a, pp. 350-2) presenta algunas de las ventajas derivadas del uso de la hipnosis en la terapia sexual: • Puede usarse en el tratamiento del paciente individual sin pareja (los informes de seguimiento más numerosos relativos al uso de la hipnosis para una disfunción sexual se refieren a pacientes individuales con disfunción eréctil – Crasilneck, 1979, 1982). • Permite la exploración e identificación rápida de conflictos subyacentes, sentimientos no resueltos sobre sucesos pasados y factores que van más allá del conocimiento consciente. Se puede acceder y “elaborar” tales experiencias reprimidas, y sentimientos asociados, a niveles inconscientes (usando la señalización ideodinámica digital, por ejemplo), minimizando así cualquiera de los problemas colaterales que se originan por el uso de enfoques “descubiertos” en la terapia psicodinámica convencional. • El aprendizaje de la auto-hipnosis puede aportar al paciente la sensación de auto-control y una técnica para el manejo del estrés. Esto le puede proporcionar el instrumento necesario para la reducción de la ansiedad y para la decomprensión, así como para la activación de la pasión sexual mediante la imaginería sexual previa a la actuación sexual.

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• Aumenta la expectativa para promover el cambio personal. Se puede emplear la hipnosis para proporcionar esperanza, aumentar sentimientos de auto-eficacia y seguridad en que se produzca el cambio. “Los procedimientos de ratificación del trance pueden convencer a los pacientes del poder de su propia mente para hacer cosas inconscientemente, y sin que ellos mismos lo deseen o se esfuercen por lograrlo”, por ejemplo, si el brazo de un paciente flota involuntariamente, se convencen de que la hipnosis es capaz de ayudarles con otros problemas; si una aguja es introducida sin dolor alguno en la piel de una mano anestesiada, se convencen de que disponen de más potenciales de los que reconocían y que quizá su mente es suficientemente poderosa como para provocar el deseo sexual, facilitar el orgasmo o crear erecciones. • Permite el uso de una variedad de técnicas para alterar las emociones problemáticas y aumentar los estados emocionales deseados. Las técnicas de imaginería simbólica permiten a los pacientes descargar los sentimientos “embotellados” como la ira y el resentimiento. • El fortalecimiento del ego puede aumentar los sentimientos de control y la auto-estima del paciente. • La regresión hipnótica puede revivificar recuerdos que ayuden a reavivar y restablecer sentimientos afectivos y sexuales positivos. • La hipnosis y la auto-hipnosis pueden ser útiles para centrar la atención y aumentar la conciencia sensorial, facilitando así el aumento de la activación y del placer. • Pueden ser de ayuda en la elucidación de procesos internos (cognitivos o de imaginería) que son imposibles de observar y difíciles de transmitir mediante la mera explicación. • Pueden aportar la evaluación de experiencias sexuales tanto positivas como negativas halladas durante la terapia.

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Enfoques hipnóticos Hipnoanálisis Los objetivos del hipnoanálisis en la terapia sexual son: • • • • •

Descubrir el conflicto inconsciente. Descargar miedos que inhiban la activación sexual. Reestructurar asociaciones y orientarlas hacia objetos sexuales. Disipar las identificaciones inhibidoras. Facilitar la construcción del ego.

Son numerosos los informes relativos al uso de enfoques hipnoanalíticos en el manejo de problemas sexuales, entre los que se incluyen: la regresión hipnótica (Wijesinghe, 1977); el análisis de sueños (Degun & Degun, 1988); la ventilación de sentimientos negativos reprimidos (Levit, 1971). Rossi y Cheek (1988) sugieren que la “combinación de una hipnosis leve, juntamente con el uso de movimientos simbólicos, inconscientes o respuestas ideomotoras, permite un acceso rápido a información significativa y al ensayo productivo e inmediato de problemas de disfunción sexual en los límites del tiempo de tres consultas, que equivalen a dos horas reales” (p. 346) Eliminación directa del síntoma Son diversos los estudios publicados que se refieren a la eliminación directa del síntoma, por ejemplo: • Visualización de encuentros sexuales con sugerencias de ejecución sexual mejorada (Schneck, 1970). • Recuerdo hipnótico de experiencias sexuales previas positivas juntamente con distorsión temporal hipnótica para prolongar el placer (Mirowitz, 1966). • Imaginería positiva relativa al disfrute de una relación sexual satisfactoria combinada con auto-afirmaciones positivas (Cheek, 1976). • Sugestión de catalepsia (véase Caso 4, Sesión 3).

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Enfoques indirectos Hammond (1990a) describe varias metáforas y enfoques de imaginería guiada que pueden ser usados como base para trabajar con problemas sexuales, por ejemplo: • “La técnica del jefe de la sala de control” (para la inhibición del deseo sexual, inhibición eyaculadora, disfunción orgásmica, disfunción eréctil y adicciones sexuales). • “Vergüenza del pis” (una metáfora breve que ilustra el hecho de que las respuestas sexuales son automáticas e inconscientes). • “Salir a cenar” (facilitación de la salivación y lubricación); el humedecimiento y la lubricación también podrían lograrse facilitando las respuestas ideosensoriales. • “Sudando en un día caluroso” (útil para mujeres que presentan problemas con la activación sexual y, específicamente, con la lubricación). • Imaginería guiada y fantasía erótica, en las que se anima al paciente a actuar de espectador (véase Caso 4, Sesión 4). • Sueños eróticos inducidos (véase Caso 4, Sesión 5). He recurrido satisfactoriamente a la imaginería guiada para tratar la disfunción orgásmica y el vaginismo. La siguiente metáfora del rosal constituye un buen ejemplo:

Guión 40 – La metáfora del rosal (adaptada de Assagioli, 1965/ 1975, p. 214) Imagina que estás mirando a un rosal, y en particular a una rama con hojas verdes y un capullo. El capullo parece verde porque los sépalos están cerrados, pero en la punta superior se puede apreciar un punto rosáceo. Ahora, a medida que centras tu atención en ese punto rosáceo, los verdes sépalos comienzan a separarse, para gradualmente abrirse, revelando los delicados pétalos rosas de su interior. Los sépalos siguen abriéndose hasta que puedas ver el tierno capullo completo.

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Los pétalos siguen el mismo proceso, y lentamente se separan, hasta que aparece una rosa abierta en su totalidad. Ahora respira profundamente y percibe el perfume de esta delicada rosa, inhalando su característica e inconfundible esencia; tan delicada, dulce, deliciosa. Sigue inhalando la fragancia curativa porque es deliciosa y masajea todos los sentidos en todas las partes de tu cuerpo. Imagina la fuerza vital que brota de las raíces hasta la flor y origina el proceso de apertura.

Es obvio que el símbolo del capullo de rosa también puede usarse para el fortalecimiento general del ego (es decir, “florecimiento” interno).

Hipnosis como elemento adjunto a una terapia conductual La hipnosis facilita la relajación y la imaginería vívida a fin de poder presentar escenas y situaciones sexuales jerarquizadas en el estado hipnótico (desensibilización sistemática). Ésta puede contener elementos de juegos eróticos y escenas progresivas de implicación social y física (Fabbri, 1976; Beigel & Johnson, 1980; Degun & Degun, 1982). Araoz (1982, 1985) describió varios enfoques de desensibilización sistemática con hipnosis: • Hipnosis con fortalecimiento del ego. • Hipno-sensibilización con video –los pacientes visionaban una serie videos con escenas de relaciones sexuales normales mientras estaban hipnotizados. • Hipno-condicionamiento con diapositivas –los pacientes veían una serie gradual de diapositivas con imágenes de situaciones sexuales mientras estaban hipnotizados. • Recuerdo hipnótico –los pacientes, bajo hipnosis, imaginan experiencias sexuales pasadas satisfactorias. Se reforzó el proceso de condicionamiento mediante la sugestión post-hipnótica, la relajación profunda, la imaginería visual y el recuerdo de experiencias pasadas. Se recurrió a la auto-hipnosis para reforzar la sugestión post-hipnótica.

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Enfoques cognitivos y experienciales Las auto-afirmaciones negativas y la imaginería sexual pueden crear y perpetuar los síntomas, lo que suele ocurrir particularmente tras haber experimentado un fracaso sexual. Esto es un auto-refuerzo encubierto y actúa como inhibidor. La hipnosis se usa para recrear los estados anímicos negativos y el ensayo de afirmaciones negativas, dramatizando los efectos adversos del proceso. A continuación se emplea para elicitar afirmaciones e imaginería positivas que contrarresten el efecto de las negativas. Por último, se enseña auto-hipnosis para reforzar la reestructuración cognitiva (Burte & Araoz, 1994).

Caso 4 – Un enfoque hipnoterapéutico integrador para el tratamiento del trastorno eréctil (Hawkins, 1996) El caso que se presenta a continuación demuestra el modo de emplear un enfoque hipnoterapéutico integrador para el tratamiento de un problema eréctil. Se describe brevemente cada sesión, prestando atención sólo a las principales intervenciones.

Sesión 1 Además de formular las cuestiones normales propias del historial, es importante preguntar por aspectos relevantes a las estrategias de hipnosis clínica en el tratamiento de problemas sexuales. Como ya se ha explicado, la entrevista inicial es crítica para establecer el rapport y la alianza terapéutica. También es útil para obtener información relativa al vocabulario eufemístico y vulgar que emplea el paciente para describir los órganos sexuales, así como su conocimiento de la anatomía y del funcionamiento sexual. Una vez recogida la historia de Juan (durante la cual se supo que había sido examinado por un urólogo), se le enseñó a aumentar la conciencia sensorial recurriendo a los momentos iniciales de su matrimonio en los que era capaz de

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excitarse rápidamente y alcanzar una buena erección seguida de un orgasmo (apropiado). A Juan se le pidió: Concéntrate en tu mano y permite que se aligere, que cada vez sea más y más ligera y flote en el aire… dejando que tu mente retroceda a los tiempos en los que acababas de casarte y disfrutabas de las relaciones sexuales con tu mujer… una actividad con la que ambos disfrutabais… fíjate en las sensaciones que recorren todo tu cuerpo. Puedes sentir las mismas sensaciones y placer, y funcionar tal y como lo hacías antes… permite que eso ocurra… sabiendo que dispones de los recursos para permitir que eso ocurra en cualquier momento del futuro que sea oportuno, quizá hoy mismo o mañana, o quizá más adelante. Deja que esas sensaciones de tu cuerpo aumenten en intensidad y disfruta de esos sentimientos a medida que fluyen por tu pene… advirtiendo lo agradables que son. Del mismo modo que ocurría entonces puede producirse de nuevo ahora… no ha cambiado nada. Lo único importante son las sensaciones que experimentas. Experimenta la textura, la temperatura, la presión y el movimiento. Sumergido en el sentimiento y en la sensación… no necesitas hacer nada que no sea sentir y experimentar el placer. Puedes percibir los mismos sentimientos, experimentar las mismas sensaciones y el mismo placer y funcionar del mismo modo que lo hacías entonces. Todo puede volver a ser lo que fue cuando acababas de casarte.

Mediante esta técnica Juan accedió a los recuerdos psicosomáticos positivos, lo que le permitió sentirse más seguro de sí mismo, más expectante y optimista. El enfoque constituye un método efectivo para el manejo del estrés y se puede pensar que reducirá los sentimientos de ansiedad y de desesperación. El grado en que el paciente experimenta las sensaciones también puede “controlarse” con ayuda de un dial imaginario (técnica del jefe de la sala de control), de forma que él mismo pueda aumentar o reducir las sensaciones percibidas (empleado por Hammond, 1990b). También era importante que Juan definiera objetivos realistas a comienzos del proceso de tratamiento.

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Ahora que estas sensaciones son muy intensas, llévalas hasta el futuro… experiméntate haciendo el amor con tu mujer… iniciando los juegos eróticos previos que son satisfactorios para ambos… alcanzando una buena erección e insertando tu pene en su vagina… ambos disfrutáis de esto y alcanzáis el orgasmo. Piensa en cómo te sientes ahora… sabiendo que esto puede ocurrir si tú y tu mujer permitís que ocurra… sintiéndote más seguro y excitado por esta perspectiva y preguntándote si esto ocurrirá hoy mismo o mañana… pero sabiendo que éste es un objetivo al que puedes aspirar y que puedes alcanzar en algún momento del futuro si esto es apropiado para ti y para tu cónyuge. Y esto es algo que puedes practicar en casa desde hoy hasta la siguiente sesión. Todo lo que debes hacer es concentrarte en tu mano derecha y, a medida que flota, dejar que se cierren tus ojos, confiar en tu mente inconsciente y buscar un nivel adecuado de trance para acceder a las experiencias sexuales positivas… y experimentarte en algún momento futuro utilizando esos recursos sexuales para mantener una relación sexual que os satisfaga a ambos.

Sesión 2 Como se ha comentado anteriormente, la señalización ideodinámica constituye un enfoque de utilización particularmente útil para descubrir los sucesos traumáticos reprimidos, y los sentimientos de angustia asociados a ellos, que están relacionados con los problemas psicológicos y psicosomáticos del momento presente. En primer lugar se establecieron las señales digitales del “sí” y el “no”, y a continuación Juan accedió a experiencias prototípicas que estaban relacionadas con su problema sexual. También se produjo cierto conocimiento consciente de estos hechos; por ejemplo, la relación temprana con su madre y una experiencia homosexual posterior. Estos hechos fueron revisados con una abreacción emocional mínima. En este instante el terapeuta no hizo ninguna interpretación, ni se hizo ninguna sugerencia que animara activamente a la ventilación emocional, aunque ésta hubiera podido ser una opción viable.

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Tras tres “ciclos” de cuestionamiento ideodinámico, Juan dio una señal afirmativa inconsciente según la cual era capaz de avanzar hacia el futuro (en algún momento) sin el problema. Imaginó (visualizó) una fecha, cuatro semanas a partir de la sesión, en la que esto podría ocurrir. Se le animó a progresar hasta esa fecha y experimentó intensas respuestas positivas. En hipnosis se le dijo: Dispones de los recursos para permitir que esto ocurra y ya sabes que puedes cambiar tus respuestas corporales de un modo apropiado para dejarte responder sexualmente cuando estés con tu esposa… y tu mente inconsciente está utilizando los aprendizajes que has experimentado hoy y aquí sobre los orígenes del problema, para ayudarte a hallar soluciones para la fecha que has previsto o incluso para antes, si eso es lo que te conviene… y puedes experimentar estas sensaciones y experiencias placenteras mientras sueñes hoy por la noche… y despertarte para descubrir que has tenido un intensa erección… y quizá te preguntes cuándo o si realmente se va a producir… quizá hoy por la noche o quizá en breve… aunque una parte de ti sabe que realmente puede hacerlo.

Sesión 3 En esta sesión se hipnotizó a Juan y se le sugestionó para lograr la rigidez de brazo a fin de comprobar que él disponía del control sobre su propio funcionamiento somático y que disponía también de los recursos (inconscientes) que le permitían poner rígido y duro el brazo sin necesidad de hacer nada conscientemente para ello. Del mismo modo que tienes un control absoluto sobre tu mano y brazo, que te permite ponerlo rígido, dispones de los recursos para controlar igualmente cualquier parte de tu cuerpo, incluido tu pene… y puedes mantener la rigidez durante el tiempo que te parezca oportuno para que tanto tú como tu pareja podáis disfrutar de una relación sexual satisfactoria. Dispones del control total sobre cualquier parte de tu cuerpo, incluido tu pene. Tus miedos y ansiedades serán menores a medida que avanza el tiempo, puedes llegar a entender mejor tu problema si esto es lo que te conviene.

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La utilización de fenómenos hipnóticos en psicoterapia ha sido recientemente comentada de un modo comprensivo y global por Edgette y Edgette (1995).

Sesión 4 Es útil animar a los pacientes impotentes a verbalizar sus fantasías sexuales más internas y a reproducirlas en el trance. Puede ser útil involucrar a las parejas en estas sesiones. A los pacientes también se les dirige en una fantasía sexual guiada: Quizá te imagines en una orgía sexual, observando cómo se desnudan las personas y se exploran entre sí seductoramente, y experimentas la excitación que fluye a lo largo de todo tu cuerpo y en tus genitales… quizá animando tus propios recuerdos reales de alegría y placer… y no sé si serás capaz de usar estos recuerdos sexuales importantes esta noche o mañana, o después de una semana… y te preguntarás cuándo te permitirá tu mente inconsciente disfrutar de una experiencia sexual con tu cónyuge… y cuando lo haga, es posible que descubrir cuánto te has excitado te sorprenda particularmente.

Sesión 5 Juan entró en hipnosis (usando un método de auto-hipnosis previamente aprendido) y recibió una metáfora de jardinería que incluía referencias a brotes verdes, desarrollo bajo tierra, estaciones del año, etc. Esta metáfora es similar a la de la “vida del roble” (Guión 20, Capítulo 4). La sesión concluía con un sueño creativo como forma de implicar los procesos de búsqueda inconsciente en la resolución del problema: Ya sabes cómo experimentar sueños estimulantes. Y es perfectamente natural, siguiendo el tipo de trabajo que estamos haciendo, que tengas sueños placenteros. Y tu mente inconsciente puede trabajar

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para aumentar tu deseo sexual hacia tu esposa… y puedes descubrir que tus sueños pueden ser muy creativos y placenteros… y quizá te preguntes qué es lo que soñarás hoy por la noche… Y como tu objetivo es aumentar tu deseo sexual, con toda probabilidad, esta noche tendrás una experiencia interesante, o quizá mañana por la noche o la noche siguiente… y es posible que te sorprendas cuando ocurra realmente, pero me extrañaría que tuvieras que esperar hasta el fin de semana. Y esos deseos serán transportados hasta el día siguiente, durante el cual influirán apropiadamente sobre tus pensamientos y tu conducta. Y aunque no recuerdes todos tus sueños eróticos o sexuales por la mañana, seguirás percibiendo y sabiendo que hay algo diferente, incluso cuando no seas capaz de especificar de qué se trata. Y si no confías en que esto sea posible, te sorprenderá aún más cuando ocurra, sabiendo que dispones de los recursos que te permiten hallar las soluciones incluso mientras duermes.

Juan manifestó que la noche siguiente a la sesión había tenido un sueño muy erótico del que se despertó y “descubrió” que tenía una erección. Estaba extremadamente contento con este “descubrimiento” y con el hecho de disponer aún de esta habilidad. Se pidió a Juan que reprodujera el sueño en trance y que indicara ideodinámicamente cuándo se habían producido los cambios fisiológicos apropiados. En su última sesión se hizo hincapié en el fortalecimiento adicional del ego y en el establecimiento de objetivos.

Sesión 6 Para esta última sesión se pidió a Juan que acudiera junto con su esposa. Ambos fueron regresados a una experiencia sexual positiva que tuvo lugar al comienzo de su matrimonio. Tras eso se les animó a describir al cónyuge las experiencias individuales, incluyendo las sensaciones y los sentimientos que experimentaban en sus cuerpos. Ambos cónyuges fueron después progresados (en hipnosis) hacia un tiempo futuro en el que se pudieran actualizar estas experiencias,

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sabiendo que vuestras mentes inconscientes ya están buscando las soluciones, incluso aunque no seáis conscientes de que esté ocurriendo. En esta sesión se hizo hincapié en generar esperanza y optimismo, en desarrollar control personal y en generar sentimientos de dominio positivos.

Seguimiento Un seguimiento realizado seis meses después revelaba que la pareja funcionaba sexualmente de formas apropiadas para ambos cónyuges. Ya no les preocupaba la lucha por disfrutar de un “buen” sexo y consecuentemente se había eliminado uno de los principales estresores de sus vidas.

Adicción al sexo La adicción al sexo constituye una alternativa a la que recurren algunas personas para afrontar su estrés hasta el grado de que sus conductas sexuales se convierten en su principal mecanismo de afrontamiento. Esto puede expresarse cínicamente como: “Un orgasmo al día ¡vaya!, mantiene el estrés en raya”. Heron (1998a) –disponible en www.human-inquiry.com/homebase.htm– presenta una “auténtica teoría del sexo-negativo” en la que afirma: • A la persona a quien se le ha negado la función catártica, y tiene reprimidas las emociones angustiosas, es propensa a la distorsión de la función sexual. La angustia reprimida se desplaza para convertirse en una sexualidad compulsiva. El desplazamiento no es difícil de entender: la descarga puramente somática del orgasmo distrae temporalmente la atención del dolor por la angustia enterrada, pero sin reducir ni eliminar tal angustia –de ahí que se necesite otro orgasmo en breve. El resultado es

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un uso compulsivo y repetitivo de la descarga sexual como recurso maladaptativo. • El corolario, evidentemente, es que el nivel de tensión y excitación sexual pueda inflarse falsamente mediante el desplazamiento del sentimiento reprimido en la función sexual, de modo que la persona esté buscando y obteniendo descarga sexual hasta un grado que carezca de relación con sus necesidades físicas reales, pero que no preste atención a las necesidades personales tempranas interrumpidas y a la angustia que las rodea. • La misma conducta sexual compulsiva mostrará un desajuste simbólico: la persona actúa a ciegas en la actualidad sobre las cuestiones emocionales inacabadas del pasado. De este modo, el mezquino o violador emocional actúa ciegamente contra una sucesión de mujeres, por su ira reprimida hacia su madre y por el anhelo frustrado que ella le impuso. Una mujer de edad avanzada tiene una serie de relaciones disruptivas con hombres más jóvenes porque actúa a ciegas por el dolor y la ira y el amor interrumpido por la muerte de su hijo de ocho años de edad. El anhelo sexual es sólo el vértice de una angustia no identificada y una necesidad congelada que confiere al anhelo su dirección y gran parte de su poder motivador. • La angustia subyacente puede ser angustia personal reprimida durante los primeros años de vida que se debe a la negación de la sexualidad infantil: la necesidad del bebé de compartir amor y alegría a través de todo su cuerpo, incluidos sus genitales, ha podido ser interrumpida por progenitores o hermanos. De ahí la compulsión oculta al incesto: la necesidad de amor interrumpida, juntamente con el dolor e ira por su interrupción, genitalmente fijada y orientada a un miembro de la familia –siendo reprimida y negada toda esta constelación, mientras que al mismo tiempo ha sido repetitivamente proyectada de un modo ciego, y con resultados desastrosos, al mundo social adulto. (p. 42)

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El tipo más común de conductas sexuales excesivas ha sido clasificado en la categoría de parafilia por el DSM (Schneider & Irons, 1998). Aunque el adicto al sexo destina mucho tiempo y energía a sus conductas y a las consecuencias vitales angustiosas que van asociadas a ellas, es incapaz de parar. Cuando experimenta niveles elevados de estrés, la conducta adictiva (p.ej., masturbación) aumenta tanto en frecuencia como en intensidad y puede generar problemas físicos. Carnes (1991) discernía 10 patrones de conducta asociados a los trastornos sexuales adictivos: • Sexo de fantasía: obsesión por una vida sexual de fantasía. • Rol sexual seductor: la seducción y la conquista constituyen la clave –por ejemplo, relaciones simultáneas múltiples, conquistas y/o relaciones seriales insatisfactorias. • Sexo anónimo: mantener relaciones sexuales con parejas anónimas o de una única noche. • Pagar por sexo: pagar por los servicios de prostitutas o por llamadas explícitas de teléfono. • Comerciar con el sexo: recibir dinero o drogas a cambio de sexo o recurrir al sexo como a un negocio. • Sexo voyerista: uso de libros de pornografía, vídeos e Internet. Altamente correlacionado con la masturbación incluso hasta el punto de causar daños físicos. • Sexo exhibicionista: auto-exposición (Epstein & Deyoub, 1983). • Sexo intruso: tocar a otros sin permiso/ uso de posiciones de poder para explotar sexualmente a otra persona. • Intercambio de dolor: causar o recibir dolor para fomentar el placer sexual. • Sexo explotador: uso de la fuerza sobre una pareja vulnerable para lograr el acceso sexual o sexo con niños. (pp. 42-4) Para muchos adictos al sexo, la pornografía combinada con la masturbación exagerada y arriesgada, constituye el pilar de sus actividades adictivas. En los últimos estadios de la adicción sexual, el adicto prefiere el mundo fantástico y la fantasía sexual consigo mis-

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mo o con otros frente al sexo relacional con una pareja. La adicción al sexo virtual (por Internet) se está convirtiendo en una cuestión cada vez más frecuente en las consultas de los terapeutas (Cooper, 2002). Los trastornos sexuales adictivos coexisten frecuentemente con trastornos por abuso de sustancias y muchas veces no se reconocen como causa de recaídas. Los adictos al sexo sufrieron, en muchos casos, abusos sexuales durante la infancia (Carnes, 1991, p. 35), y como tienen ideas distorsionadas sobre el sexo, a menudo carecen de la información sobre una sexualidad sana. La hipnoterapia para los adictos al sexo puede tratar algunos de los problemas que se relacionan con el rol del estrés en el mantenimiento de las conductas sexuales compulsivas. Las estrategias a usar suelen incluir el fortalecimiento del ego, el hipnoanálisis y el aprendizaje de auto-hipnosis. La hipnosis también puede integrarse tanto en un marco de terapia de pareja como de grupo. La vergüenza suele ser el pilar fundamental del tratamiento de la adicción al sexo, y esto muchas veces se trabaja mejor en terapia grupal. Una descripción más detallada sobre el diagnóstico y el tratamiento puede hallarse en Irons y Schneider (1997). De lo anterior se deduce que, para trabajar satisfactoriamente con personas adictas al sexo, se requiere una formación y un entrenamiento especializados.

Problemas de sueño El estrés afecta sobre el sueño de las personas aumentando su cansancio y su sensación de estrés. Los problemas de sueño frecuentemente asociados con el estrés incluyen las dificultades para conciliar el sueño, despertarse durante la noche y permanecer despierto y despertarse temprano por la mañana. El insomnio es probablemente el trastorno del sueño más común y puede relacionarse con el estrés y la ansiedad situacional, aunque también puedan existir muchas otras posibles causas (p.ej., síndrome de apnea del sueño y otras dificultades respiratorias, preocupación por no dormir, dolor, consumo excesivo de cafeína y depresión). Cuando el individuo está despierto,

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muchas veces está consumido por los pensamientos relativos a los acontecimientos de su vida. El área de la medicina del sueño se ha ampliado rápidamente durante las pasadas tres décadas y los diversos trastornos identificados requieren evaluaciones e intervenciones específicas. Neylan, Reynols y Kupfer (1994) ofrecen una nosología sucinta. Debería reiterarse la necesidad de que los psicoterapeutas trabajen en colaboración con profesionales médicos, lo que también podría conllevar la derivación a clínicas de sueño a fin de ofrecer un tratamiento global e integrado para los pacientes. El enfoque psicoterapéutico, que también podría conllevar hipnosis, suele contemplar el manejo de síntomas (p.ej., organización de una rutina además del mantenimiento de un diario), la terapia cognitivo-conductual y los enfoques hipnoanalíticos, dependiendo de la evaluación clínica. Spiegel y Spiegel (1978/2004) sugieren que los pacientes pueden convertirse en “directores de tráfico” de sus pensamientos, proyectándolos en una pantalla y disociándolos, de este modo, de la respuesta física evocada. Concluyen que tales enfoques pueden ser útiles en combinación con enfoques típicos de laboratorios de sueño, que consisten en el mantenimiento de la habitación como espacio exclusivo para dormir, donde no se trabaje ni se desarrollen otras actividades que generen ansiedad, y en evitar mirar al reloj constantemente cuando se permanezca despierto. Rossi y Cheek (1988) mencionan varios enfoques ideodinámicos para el tratamiento de problemas de sueño. Por ejemplo: El método más satisfactorio y relajado para manejar el insomnio ocasional consiste en salir de la cama y recurrir a la auto-hipnosis con un método de inducción antes de solicitar una respuesta ideodinámica a la pregunta: ¿Sería apropiado para mí dormirme cuando vuelva a la cama, y dormir con sueños y pensamientos agradables hasta que me despierte a las ___ de la mañana? La respuesta usual suele ser afirmativa. Ahora pide a tu dedo afirmativo que se eleve cuando sepas que puedes mantener tu promesa. (p. 383)

El siguiente ejemplo es representativo de un enfoque con orientación más dinámica.

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Guión 41 – Facilitar un buen descanso Cuando tu mente inconsciente esté preparada para colaborar en un proceso de curación a fin de comprender y resolver tus problemas de sueño, ¿se alzará uno de tus dedos?... Quizá puedas percibir inicialmente ese movimiento como una sensación en el dedo… ¡Eso está bien!... y puedes estar satisfecho de que tu mente inconsciente haya accedido a participar en este viaje hacia lo desconocido. Deja que tu mente inconsciente retroceda y busque la primera experiencia de tu vida en la que ocurrió algo que hizo que el dormir fuera importante de alguna manera… y puedes sentir curiosidad por descubrir si esto está relacionado con las experiencias de sueño que tienes en la actualidad. … Y si así fuera, ¿se elevará tu dedo?... ¡Eso está muy bien!... Entiende lo que hubieras podido hacer para prevenir que esa experiencia te perjudique el sueño… y ahora que lo sabes, ¿existe alguna otra razón que interfiera con tu descanso en el momento actual?... Ahora retrocede al tiempo en el que dormías muy bien y te levantabas por la mañana sintiéndote realmente despabilado… A medida que te estás durmiendo ese día, tu dedo afirmativo se elevará… y creo que vas a disfrutar de un profundo sueño reparador… y puede fascinarte experimentar ese sueño curativo mientras tu mente inconsciente revisa todo lo que sucede incluyendo los períodos en los que sueñas respuestas que son importantes para ti… ¿Te convendría ahora dormirte profundamente por la noche y despertarte por la mañana sintiéndote descansado y relajado? Cuando sepas que mantendrás esa promesa hecha a tu propia persona y a las personas que se alegrarán de saber que duermes bien, ¿se alzará tu dedo afirmativo... y abrirás los ojos?

Rossi (2002) describe el empleo del siguiente enfoque con una paciente que padecía insomnio: Cuando tus ojos se cierren por sí mismos dentro de unos instantes, ¿será eso señal de que tu mente interna está preparada para resolver tu problema de sueño? Me pregunto si puedes recordar algún momento de tu vida en el que dormías bien. ¿Y te ayudará tu inconsciente a dormirte reconfortantemente antes incluso de que te des cuenta de ello? Cuando te apetezca despertarte y estirarte, ¿será eso señal de que

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tu mente interna ha aprendido algo útil para ayudarte a hallar el bienestar y la curación cuando te tumbes para descansar? (p. 77)

Rossi recomendó a la paciente disfrutar de la respuesta ultradiana de curación cada vez que sintiera esa necesidad y añadió que su mente y cuerpo podrían usar ese tiempo para resolver “sus propios problemas a su propia manera”. Subrayó que los problemas maritales y familiares podrían ser resueltos de formas sorprendentes, o incluso desconocidas, para la mente consciente. Se le animó a comentar cualquier fantasía o idea relevante que cruzara por su mente durante los períodos ultradianos de descanso-rejuvenecimiento. En mi experiencia con pacientes que presentan dificultades para conciliar el sueño el siguiente enfoque general se ha demostrado útil. Guión 42 – Dificultades de sueño Cierra tus ojos e introdúcete en tu mente y busca todos los recuerdos psicosomáticos vinculados con el buen dormir del pasado… dejando que esos recursos fluyan por tu cuerpo y por tu mente… relajando cada parte de tu cuerpo y de tu mente… y cuando realmente sepas que puedes usar esos recursos naturales curativos para conciliar un sueño pacífico y restaurador,… ¿se alzará uno de tus dedos?... ¡Eso está muy bien!... deja que eso ocurra por sí mismo, en este momento no tienes por qué hacer nada, sólo saber que hoy mismo, más tarde, cuando sea apropiado harás uso de esos aprendizajes para dormir pacíficamente durante todo el tiempo que desee tu mente inconsciente. Experiméntate ahora como si te estuvieras preparando para ir a la cama… y me pregunto si entrarás a la cama por la izquierda o por la derecha… o por detrás de la cama… reclinas tu cabeza sobre la almohada y dejas que todos esos recursos de que dispones para dormir fluyan por tu cuerpo y tu mente… sientes el calorcito y la comodidad… mientras caes en un sueño pacífico y restaurador,… ¿y habrá momentos en los que tengas sueños curativos?... despertándote por la mañana relajado y restablecido, y dispuesto a manejar las cuestiones de la vida que requieren tu atención. No sé si experimentarás un sueño reparador esta noche o quizá mañana, o la siguiente noche, ¿pero antes del fin de semana?

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En el Capítulo 8 se presenta una descripción detallada sobre el uso de la auto-hipnosis con niños que presentan problemas de sueño.

Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT) Definición Cada vez es mayor el número de personas que presentan síntomas característicos del trastorno por estrés postraumático (TEPT). Específicamente los criterios diagnósticos del Eje A (DSM-IV) requieren que: La persona haya experimentado, atestiguado o haya sido confrontada con un suceso o sucesos que conllevaban una amenaza o peligro de muerte o lesión, o una amenaza a la integridad física de la persona o de los otros y ante la cual la persona responde con miedo intenso, indefensión u horror.

Foa, Davidson y Frances (1999) clasifican del siguiente modo los síntomas claves del TEPT: (1) Re-experimentación del suceso traumático tal y como lo indican: • Recuerdos intrusos y angustiosos del suceso. • Escenas retrospectivas (sintiendo como si el suceso volviera mientras se permanece despierto). • Pesadillas (el suceso u otras imágenes amenazantes recurren frecuentemente en sueños). • Reacciones físicas y emocionales exageradas ante estímulos que recuerdan el suceso. (2) Evitación y entumecimiento emocional tal y como lo indican: • Actividades, lugares, pensamientos, sentimientos o conversaciones vinculadas con el trauma. • Pérdida de interés. • Sentimientos de desapego de los otros. • Emociones restringidas.

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(3) Aumento de activación tal y como lo indican: • Dificultades de sueño. • Irritabilidad y brotes de ira. • Dificultad para concentrarse. • Hipervigilancia. • Respuestas exageradas de sobresalto. Además de estos tres principales tipos de síntomas, otros que también son habituales incluyen los ataques de pánico, la conducta severa de evitación, la depresión, los pensamientos y sentimientos suicidas, el abuso de sustancias, los sentimientos de alienación y aislamiento, los sentimientos de desconfianza y traición, la ira y la irritabilidad, el deterioro grave del funcionamiento cotidiano y las creencias y percepciones extrañas. Los síntomas deben durar más de un mes para satisfacer los criterios del DSM relativos al TEPT y también han de tener un efecto perjudicial significativo sobre el funcionamiento social y laboral.

Trastorno por estrés agudo El trastorno por estrés agudo es similar al TEPT en el suceso precipitante y en la sintomatología, pero es de tiempo limitado, hasta un mes después del suceso. Aunque la mayoría de los individuos que experimentan un trauma grave como una violación presentan síntomas inicialmente, la mayoría de ellos se recuperan sin desarrollar TEPT.

Trastorno de adaptación El trastorno de adaptación es también un fenómeno relacionado con el estrés donde el estresor ha provocado una maladaptación y determinados síntomas que son de tiempo limitado hasta que se haya eliminado el estresor o se haya producido un nuevo estado de adaptación (Strain, Newcorn, Wolf & Fulop, 1994, p. 671).

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Situaciones vitales estresantes Cualquier situación vital estresante que estimule una activación excesiva de los sistemas autonómico y endocrino puede provocar la sintomatología del TEPT (Rossi & Cheek, 1988). Los acontecimientos traumáticos con vínculos empíricamente demostrados al TEPT incluyen el abuso físico o sexual durante la infancia (Duncan, Saunders, Kilpatrick, Hanson & Resnick, 1996); las guerras (King et al., 1995); la violación en edad adulta (Kilpatrick & Resnick, 1993); los desastres naturales y tecnológicos (Pynoos et al., 1993). Los resultados del Estudio de Co-morbidez Nacional (Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes & Nelson, 1995) mostraban que la exposición al trauma es una característica común de la vida moderna. Cada vez son más las pruebas empíricas que confirman la entrada de muchas personas en un estado de disociación (Cardeña & Spiegel, 1993) durante un trauma físico o psicológico que las protege del insoportable dolor de la situación. Inicialmente la disociación es útil durante el tiempo que dura el trauma, pero cuando esta defensa se prolonga excesivamente, interfiere con el trabajo de duelo necesario para ganar cierta perspectiva de la experiencia y para reducir la probabilidad de una sintomatología posterior (Spiegel, 1994). Rossi (1996) postula que los recuerdos disociados o dependientes del estado permanecen activos en niveles inconscientes y precipitan y mantienen dinámicamente la sintomatología psicosomática. Esto podría explicar por qué ciertos síndromes clínicos suelen ser el resultado de una disociación crónica; por ejemplo, los trastornos alimentarios, la depresión, el trastorno obsesivo compulsivo, las fobias, el trastorno pánico y el trastorno de identidad disociativa. Rossi y Cheek (1988) concluyen que esto conduce a la provocadora idea de que: “La historia completa de la psicología profunda y el psicoanálisis pueda entenderse ahora como una investigación prolongada de cómo los recuerdos disociados o dependientes del estado permanecen activos en niveles inconscientes, dando origen a los complejos” (p. 112).

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En un estudio reciente se estudiaban los efectos transgeneracionales del TEPT en bebés de madres expuestas durante su embarazo a los ataques del World Trade Center (Yehuda et al., 2005). Los autores concluyen que “los datos sugieren que los efectos del TEPT maternal relacionado con el cortisol pueden observarse a edades muy tempranas de la vida del hijo, y subrayan la relevancia de los factores in útero contribuyentes al riesgo biológico putativo de TEPT”. Revisiones completas sobre el TEPT pueden encontrarse en Foa, Rothbaum y Molnar (1995, disponible en www.psychiatrist.com), Spiegel (1996), Leskin, Kaloupek y Keane (1998) y Dwivedi (2000). También se recomienda la lectura de Holmes et al. (2005) sobre el TEPT y la disociación (www.sciencedirect.com) y de www.traumapages.com sobre información general.

Tratamiento del TEPT Son dos los tratamientos que pueden ser de utilidad para el TEPT: la psicoterapia y la medicación. Algunas personas se recuperan del TEPT con psicoterapia exclusivamente, mientras que otras necesitan una combinación de psicoterapia y medicación, y aún otras necesitan sólo medicación (Foa et al., p. 71). Un estudio realizado por expertos concluía que hay tres tipos de psicoterapia especialmente eficaces para tratar el TEPT; a saber, el manejo de la ansiedad, la terapia cognitiva (Foa et al., 1995; Kennerley, 1996; Harvey, Bryant & Tarrier, 2003) y la terapia del juego (Foa et al., 1995). Adicionalmente, se consideraba apropiado que las personas con TEPT y sus familias recibieran apoyo psicológico y educativo. También se reconocía que la desensibilización y el reprocesamiento mediante movimiento ocular (Shapiro, 1995; Edmond & McCarty, 2004) así como la hipnoterapia y el hipnoanálisis –por ejemplo la terapia de estados del ego (Phillips, 1993) y la psicoterapia psicodinámica– podrían ser útiles para el tratamiento del TEPT. Aunque la hipnoterapia no fue recomendada como opción de tratamiento, podía desempeñar un papel importante

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cuando se empleaba conjuntamente con otros tratamientos, y cuando se empleaba como enfoque para el manejo del estrés. Los métodos conductuales y cognitivo-conductuales que corresponden a la categoría de terapia de exposición (p.ej., desensibilización, inundación o terapia de implosión) son ahora cuestionables como tratamientos opcionales para el TEPT (Keane, 1998; Leskin et al., 1998; Foa, Keane & Friedman, 2000). Como observa Meichenbaum (1995), toda la narrativa en la que está inmerso el acontecimiento traumático puede modificarse con la re-narración o re-experimentación en la dirección de una mayor auto-aceptación y evaluación más realista de la peligrosidad del contexto. Dado que muchas personas entran en un estado disociado durante la experiencia traumática, tiene sentido capacitarlas para que, en terapia, entren en un estado disociativo estructurado, porque esto les facilitaría el acceso a los recuerdos de la experiencia. Estos recuerdos deben ser elaborados a fin de resolver la sintomatología postraumática.

Hipnoterapia El enfoque hipnoterapéutico (Rossi, 2002) puede usarse para ayudar al paciente a reencuadrar la experiencia traumática original, permitiendo así una transformación creativa del problema inicial. La exploración ideodinámica puede aportar un modo sistemático para acceder, revisar y transformar las experiencias pasadas de forma segura y creativa. Como este enfoque trabaja al nivel de integración inconsciente y de resolución psicosomática del problema, es más improbable que se produzca la reapertura de las heridas traumáticas. Los sucesos traumáticos pueden reestructurarse, haciendo uso de los recursos adultos disponibles, para re-experimentar el trauma desde una perspectiva diferente, al mismo tiempo que se genera una sensación global de dominio sobre el pasado. En otras palabras, una reproducción repetitiva de la experiencia traumática permite la realización del potencial creativo en la situación de crisis. Rossi señala:

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Los recuerdos infantiles suelen estar cargados de otros estados del ser, con aspectos adicionales de personalidad que han podido ser dejados de lado prematuramente. Estos recuerdos e identidades dependientes del estado, cuando se entienden simpáticamente, muchas veces apuntan hacia potencialidades dentro de la personalidad del individuo que no han alcanzado su nivel de desarrollo óptimo. (p. 272)

Experiencias de re-protección La hipnosis también puede usarse para ofrecer experiencias de protección y cuidados al paciente traumatizado (Erickson & Rossi, 1989). En este enfoque, el hipnoterapeuta estimula activamente al paciente mediante respuestas inconscientes a sugestiones directas e indirectas. Otro enfoque que permite el cuidado adulto para confortar al niño traumatizado consiste en hacer que el paciente imagine estar visionando un video de un acontecimiento traumático anterior. Entonces se anima al paciente a flotar hasta la escena y confortar al niño que aparece en ella de un modo apropiado, así como iniciar un diálogo comunicativo con él. Éste es un buen ejemplo de la relación evolutivamente necesaria o reparadora propuesta por Clarkson (2003), que ha sido comentada en el Capítulo 2.

Técnicas de imaginería Spiegel (1994) sugiere que para los pacientes es útil imaginar el suceso traumático en una pantalla imaginaria, lo que les aporta cierta sensación de distanciamiento de la experiencia. Podría dividirse la pantalla en dos mitades (“la técnica de la pantalla dividida”), haciendo que el paciente represente en un lado algún aspecto del acontecimiento (p.ej., imagen que tiene la víctima de la violación de su agresor), y en la otra mitad de la pantalla, algo que hizo para protegerse (p.ej., pelear con el agresor). Esto permite al paciente reestructurar su punto de vista sobre la agresión, cambiando el miedo y la vergüenza

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por valentía y control durante un momento de amenaza sobrecargante. Spiegel describe los principios básicos del siguiente modo: Lo más angustioso de un suceso traumático es la sensación de indefensión absoluta que engendra. Esta indefensión es reproducida en el trastorno por estrés postraumático mediante la pérdida de control sobre el estado de la mente, con estados espontáneos disociativos, reacciones de alarma o recuerdos intrusos del suceso. Además, tales pacientes pueden tender a identificar al terapeuta con el asaltador y sentir que la terapia equivale a reinfringir el trauma. Es crucial que el proceso de la terapia, especialmente cuando se emplee una técnica como la hipnosis, esté estructurado de tal modo que favorezca la sensación de control en el paciente. Este enfoque puede integrar la imagen de sí mismo como víctima con la imagen continua más global de sí mismo como persona, haciendo consciente el material reprimido y por lo tanto convirtiéndolo en menos poderoso, y capacitando al paciente para establecer una auto-imagen nueva y más congruente, absorbiendo la pérdida en el continuo fluir de su vida (p. 1125)

La imaginería también puede usarse para ayudar al paciente a transformar las experiencias traumáticas del pasado (p.ej., Stanton, 1989, 1990; Hammond, 1990a). Stanton recomienda un proceso que denomina “deshacerse de la basura”, que consiste en que el paciente se imagine llenado el fregadero con agua, a continuación arroja en él todos sus miedos indeseados, ansiedades y culpas del pasado, y por último levanta el tapón y observa cómo el agua sucia y oscura desaparece por el fregadero. El terapeuta puede crear escenas de imaginería similares relativas a la eliminación de basuras que se adapten a las actitudes y contextos del paciente. En la técnica del “guía interior” (véanse guiones 17 y 52) el paciente recibe consejo de un asesor o “animal amigo” sobre cualquier problema, incluido el modo de resolver experiencias pasadas vinculadas al trauma o abuso (Bresler, 1990). El “amigo” también puede acompañarle mientras accede y revisa el material traumático. El uso de historias, bromas y metáforas también puede ser útil en la fase de “elaboración” de la terapia (Yapko, 1990b, pp. 320-22).

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Catarsis Trabajar con un paciente con TEPT en trance suele generar, con frecuencia, una catarsis. El paciente debería estar informado de que la experiencia traumática no necesita ser completamente examinada ni resuelta en una única sesión. Aquí debería reiterarse que el terapeuta debe educar persistentemente al paciente sobre la posibilidad real de retraumatización si se procesa excesivo material en un momento concreto. Durante la sesión es importante manifestar al paciente que: Sólo debes conocer y experimentar (conscientemente) esas imágenes, sentimientos y sensaciones que puedas manejar apropiadamente en este momento… tu mente inconsciente puede continuar explorando estos hechos y, cuando sea apropiado y seguro para ti conocerlos conscientemente, tu mente inconsciente te lo hará saber… quizá en un sueño hoy por la noche o mañana… o algún otro día, quizá con una sensación corporal o un sentimiento diferente.

Es poco probable que la mera abreacción de las experiencias traumáticas sea suficiente para trabajar con pacientes TEPT (Van der Hart & Brown, 1992: disponible en www.trauma-pages.com). Putman (1989) señala que el material ventilado debe ser cuidadosamente procesado y elaborado. Lo que parece importante en el uso del hipnoanálisis con pacientes TEPT es el progresivo descubrimiento, elaboración e integración del material traumático (p.ej., Van der Hart & Brown, 1992; Degun-Mather, 1997). Otro modelo efectivo para transformar las experiencias traumáticas disociadas es el enfoque de la experimentación somática (Levine, 1991, 1994). Levine ha subrayado la importancia de ayudar al paciente a renegociar la respuesta al trauma evocando recursos psicofisiológicos en los sistemas somático y perceptual. Muchas técnicas hipnóticas pueden ofrecer el foco somático, incluida la exploración sensorial (Alman & Lambrou, 1997), el puente somático (J.G. Watkins, 1990) y la señalización ideosensorial (Erickson & Rossi, 1979). Degun-Mather (2001) presenta un caso de uso satisfactorio de la hipnosis para el tratamiento de un TEPT crónico con fugas disocia-

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tivas en un veterano de guerra. La hipnosis fue incorporada a un tratamiento cognitivo-conductual en un enfoque descrito por Brende (1985): • Como técnica de apoyo para reducir la ansiedad y estabilizar al paciente usando el “plato especial” y el “ancla” a fin de producir sentimientos de calma. • Como técnica de descubrimiento, a través de la cual el paciente puede describir los sucesos traumáticos y transformar los recuerdos fragmentados en una narración. Inicialmente, el paciente aprendió a manejar la ansiedad mediante la hipnosis, usando el andamiaje del plato especial, así como el auto-monitoreo para identificar los sucesos precipitadores, tras lo cual se emplearon varios enfoques de hipnoterapia. Entre éstos se hallaban la regresión, el cuestionamiento ideodinámico, la terapia de estados del ego, las sugerencias de sueño post-hipnótico y la elaboración hipnótica de sueños. En la terapia de estados del ego, el self mayor y más sabio ofrecía al self más joven cualquier seguridad y confirmación necesaria y auto-afirmaciones alternativas (reestructuración cognitiva). Degun-Mather concluía: Este caso de TEPT crónico y duradero con graves e incapacitantes características disociativas tuvo un resultado satisfactorio. El programa completo de tratamiento incluía la psico-educación sobre TEPT y disociación, los métodos cognitivo-conductuales con hipnosis para “buscar razones” e identificar los sucesos precipitadores de sus fugas disociativas. La integración de recuerdos se logró mediante la recuperación hipnótica y la resolución de los recuerdos traumáticos mediante el enfoque de terapia de estados del ego. Algunas de las memorias se recuperaron con la hipnosis y posteriormente se verificaron como auténticas. También se accedió a los sentimientos disociados mediante el método de los sueños hipnóticamente sugeridos y la elaboración hipnótica del sueño. Posteriormente se facilitó la integración de recuerdos mediante la escritura, que era también una experiencia hipnótica para el cliente. (p. 12).

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Recuerdos recuperados Los recuerdos del abuso infantil suelen descubrirse durante la psicoterapia. En sus primeros trabajos, Freud creía haber descubierto que la seducción sexual durante la infancia era la causa de los síntomas histéricos en mujeres adultas. En 1897 revocó esta conclusión manifestando que tales seducciones no se habían producido realmente, pero que se hallaban en las “fantasías” infantiles. Este problema se ha vuelto a agudizar en los tiempos actuales con el creciente reconocimiento de la incidencia del abuso infantil, tal y como ha sido comprobado por muchos terapeutas en casos de disociación y otros trastornos (p.ej., Lamb, 1994). Como los pacientes hipnotizados son particularmente sugestionables, los terapeutas que emplean esta modalidad de tratamiento deben cuidar especialmente que no se instalen recuerdos falsos. Por ello es importante que los terapeutas accedan a la información precisa sobre el concepto del “síndrome de la falsa memoria” (Toon, Fraise, McFetridge & Alwin, 1996; McNally, 2003). Holmes et al. (2005) presentan una descripción detallada de todas las cuestiones implicadas en este síndrome. Informes recientes publicados por la Sociedad Británica de Psicología (Morton et al., 1995) y por la Sociedad Americana de Psicología (1996) concluían que las memorias recuperadas de traumas infantiles –incluido el abuso sexual– son fiables en general, pero no siempre. Ambas sociedades condenaban el uso de técnicas basadas en la sugestión (p.ej., regresión hipnótica) e imaginería guiada porque las memorias elicitadas podrían ser falsas, especialmente en individuos con hipnotizabilidad alta. Discutiblemente, si los procedimientos terapéuticos implementados se orientan más al proceso que al contenido, deberían minimizarse las memorias falsas. Además, si el terapeuta dispone de suficiente conocimiento y experiencia en el empleo de la implicación terapéutica más que en la sugestión, esto también le ayudará a evitar el desarrollo de artefactos. Phillips y Frederick (1995) recuerdan a los terapeutas que: “tienen la obligación de permanecer objetivos al elicitar material, evitar hacer

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sugestiones o conducir a los pacientes a cualquier tipo de material recordado, cuidar el lenguaje que emplean, mantener abierta la mente y ver cada caso como una oportunidad única de investigación” (p. 14). Se han producido acusaciones sugiriendo que no existe el síndrome de la falsa memoria y que es esencialmente un fenómeno sociopolítico. Con todo, hemos de reconocer que han existido circunstancias en las que los psicoterapeutas (incluidos los hipnoterapeutas) no han sido rigurosos en la aplicación de una postura objetiva al trabajar con el material procedente de recuerdos. Sin embargo, hay pruebas convincentes de estudios clínicos sobre la represión de experiencias de abuso durante la infancia (p.ej., Herman & Schatzow, 1987). Holmes et al. (2005) concluyen: “Tanto el sector americano como el británico concluían que es posible olvidar memorias de abuso durante un período prolongado de tiempo hasta que se recuerdan más tarde y que también es posible que se creen falsas memorias” (p. 17).

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¿Has pensado alguna vez en la transformación? Por ejemplo, cuando un bloque de hielo comienza a calentarse, la temperatura cambia gradualmente, pero permanece sólido hasta que alcanza los 0º C, que es el momento en que se convierte en agua. A medida que la temperatura continua aumentando, el agua comienza a calentarse más y más, pero sigue en estado líquido hasta haber alcanzado los 100º C, que es cuando se convierte en vapor. Cada nuevo estado aparece como un salto, repentinamente interrumpiendo y comprobando la sucesión gradual de los cambios de temperatura en cada punto de transición. También es interesante contemplar que las partículas invisibles del hielo y del agua se mueven más y más rápido a medida que aumenta la temperatura.

Dolor Aunque el dolor no sea una causa directa del estrés, su efecto lo exacerba, y la experiencia del dolor, sin lugar a dudas, puede ser muy estresante. El uso de la hipnosis para el control del dolor cuenta con

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una sólida base de literatura experimental así como con numerosos informes anecdóticos, aunque hasta hace poco tiempo eran escasos los estudios controlados que defendían su eficacia clínica. La hipnosis como enfoque de tratamiento ofrece al paciente la oportunidad de ser auto-eficiente al tiempo que desarrolla en él la capacidad para proceder con la relajación muscular, la corrección de procesos cognitivos disfuncionales y la identificación de interacciones cognitivo/fisiológicas maladaptativas. Los profesionales pueden optimizar su efectividad recurriendo tanto a la literatura experimental (p.ej., aumentando las expectativas de los pacientes) como a los hallazgos clínicos (p.ej., combinando sugestiones hipnóticas con el tipo de dolor –Patterson, 2004). Se han descrito muchos procedimientos hipnóticos para una amplia gama de problemas de manejo del dolor agudo y crónico en contextos médicos y dentales (Bills, 1993; Evans, 1994) y se pueden encontrar síntesis detalladas en Hilgard y LeBaron (1984a), Olness y Gardner (1988), Chaves (1993), Gibson (1994); Hilgard y Hilgard (1994), Hart y Alden (1994) y Barber (1996).

Entrevista inicial Como ya se ha comentado en el Capítulo 3, la entrevista inicial constituye una fase crítica para establecer el rapport y la alianza terapéutica. Sin embargo, se requiere cierta información adicional con respecto a la “cantidad y calidad” de dolor. Se deberían formular las siguientes preguntas: • ¿Cuánto tiempo vienes padeciendo dolor? • ¿Hay momentos en los que te sientes mejor? Cierra los ojos ahora y recuerda uno de esos momentos más cómodos… el lugar en que estabas, qué estaba ocurriendo en ese instante, las sensaciones físicas que tenías… y ahora “mide” el grado de comodidad en una escala de intensidad… que oscile entre 0 y 10, donde el 0 equivale al mayor bienestar y el 10 al menor.

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El mismo procedimiento recurriendo a la escala visual análoga (descrita en el Capítulo 2) puede usarse para acceder y obtener una medición de intensidad de los instantes de mayor incomodidad. Esto permite al paciente aprender que puede cambiar su experiencia del dolor. También podría usarse una escala de valoración del dolor como la publicada por Sociedad Británica del Dolor (www.britishpainsociety.org). Ahora sabes que puedes modificar las sensaciones en esa parte de tu cuerpo, porque algunas veces te sientes mejor que otras y acabas de comprobarlo por ti mismo… que dispones de los recursos para sentirte mejor incluso aunque no sepas conscientemente cómo hacerlo, pero puedes confiar en que tu inconsciente lo sabe.

• ¿Puedes describirme tu dolor? Una descripción detallada del dolor debería cubrir los siguientes aspectos sensoriales (Hammond, 1990a, p. 46): • Las sensaciones térmicas (calor versus frío). • Las sensaciones kinestésicas y aspectos de presión (p.ej., sordo, afilado, punzante, con picazón, leve, pesado, etc.). • La imaginería del dolor (tamaño, forma, color, textura, sonido). Esto aporta al profesional una información muy valiosa que puede ser utilizada durante el curso del tratamiento. El siguiente guión puede ser útil para el paciente.

Guión 43 – Diagnóstico de la calidad de la experiencia del dolor Cierra los ojos y concéntrate durante un momento en el dolor que sientes… quizá puedas verlo, tocarlo o incluso oírlo… ¿Qué color tiene? ¿Qué temperatura tiene? ¿Es frío o caliente? ¿Qué hay sobre su forma y tamaño? Y si pudieras tocarlo, ¿cómo se siente? ¿Es blando o duro, áspero o suave? Y quizá también hable o se mueva. Me pregunto qué puede estar diciendo… quizá si lo escucharas atentamente podrías escuchar lo que dice… quizá tenga algo muy importante

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que contarte… si no ahora, quizá más tarde en un sueño… tendrás que esperar y ver qué es lo que sucede. Imagina que flotas sobre tu cuerpo para poder tener una vista de pájaro sobre el lugar del dolor. Quizá el dolor se presenta con un color particular…

Después de esto puede invitarse al paciente a dibujar o pintar su dolor, lo que puede servir para evaluar la localización del dolor y sugerir también metáforas que posteriormente puedan aplicarse para la estrategia de tratamiento. Hammond (1990a, p. 47) sugiere que el uso de dibujos para determinar la localización del dolor se facilita presentando al paciente una página con una figura humana frontal y dorsal, con instrucciones para que sombree las áreas en las que experimenta dolor. Mills y Crowley (1986) han logrado que los niños dibujen el aspecto del dolor “en este mismo momento” (dibujo uno); cómo es el dolor “en su mejor momento” (dibujo dos), y qué puede hacerse para que el “dibujo uno” se convierta en “dibujo dos”. Esto, como en muchos otros casos, es al mismo tiempo una estrategia de evaluación y de tratamiento. • ¿Cómo controlas el dolor en este momento? ¿Has empleado otras estrategias en el pasado? ¿Has probado la hipnosis anteriormente o has contemplado la posibilidad de usarla? Si el paciente ha contemplado en el pasado la posibilidad de usar hipnosis, pero rechazó la idea, es importante determinar las razones y por qué está reconsiderándolo ahora. Si el paciente ha probado anteriormente la hipnosis, entonces la información relativa a su experiencia puede ser muy valiosa para el tratamiento actual. Las actitudes, expectativas y creencias del paciente desempeñan un papel fundamental determinando el resultado del tratamiento y, por lo tanto, el profesional debe interesarse por la identificación y utilización apropiada de estas variables que tienen el potencial de fomentar o reducir las expectativas relativas a la respuesta hipnótica y a los resultados clínicos (Chaves, 1994).

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• ¿De qué modo afecta este dolor sobre tus actividades diarias y estilo de vida? ¿De qué modo cambiaría tu vida si pudiera eliminarse el dolor? ¿Qué serías capaz de hacer entonces que no puedes ahora? • ¿Obtienes alguna ventaja derivada de padecer este problema? Aunque la mayoría de los pacientes pensará inicialmente que se trata de una pregunta innecesaria, suelen reconocer la existencia de algunas ventajas o logros secundarios asociados con el problema. Por ejemplo, pueden recibir más atención del cónyuge o evitar ciertas actividades indeseadas. • Has venido padeciendo este dolor durante un tiempo considerable, ¿por qué has optado en este momento por solicitar tratamiento? • ¿Qué desearías lograr a través de este tratamiento? ¿Te parecería suficiente reducir las sensaciones que tienes o alterar la calidad de la experiencia del dolor? Llegados a este punto es importante señalar que un objetivo de tratamiento para el dolor no necesariamente implica la eliminación completa del dolor. De hecho, la eliminación total puede no ser una buena idea, porque el dolor es una fuente de comunicación muy importante que normalmente necesita ser considerada muy seriamente. Hammond (1990a) defiende el establecimiento de un objetivo realista y la retención de la función de señalización del dolor mientras se reduce el sufrimiento y los aspectos incapacitantes. • ¿Dispones de una historia sobre los motivos por los que estás experimentando dolor? Esto puede parecer obvio, particularmente en los casos en los que el dolor se asocia con un traumatismo o procedimientos médicos. Sin embargo, existen muchos casos en los que los individuos experimentan dolor que no dispone de una causa explicativa ni obvia. En tales casos la etiología suele ser definida como psicosomática o psicológi-

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ca, aunque de hecho las causas sean desconocidas. Escuchar el punto de vista del paciente sobre las razones por las que padece dolor puede ofrecer al terapeuta algunas pautas útiles de intervención. • ¿Has sido tú mismo quien ha decidido solicitar ayuda o te lo ha sugerido alguna otra persona? La actitud del paciente sobre la derivación es importante, particularmente con respecto a la motivación y a la colaboración con el terapeuta. Aunque sea reiterativo, no debemos olvidar cuan importante es asegurarse de que el paciente haya sido examinado médicamente antes de comenzar con el tratamiento. Si no es así, el paciente debería ser derivado inmediatamente a un médico. Si un psicoterapeuta no-médico trata a un paciente con dolor que no haya sido diagnosticado, esto podría tener graves repercusiones, especialmente cuando exista una base somática para el problema. Un dolor de cabeza puede ser sólo un dolor de cabeza, pero algunas veces es indicativo de mucho más –un tumor cerebral, por ejemplo. Del mismo modo, el dolor lumbar ocasionalmente es señal de cáncer óseo. Sin embargo, como con muchos de los restantes problemas comentados en este libro, el ideal es trabajar en un equipo multidisciplinar. En cualquier caso, el hipnoterapeuta debería estar familiarizado con los métodos para el manejo del dolor usados por otros profesionales.

Evaluación del dolor Otro método, además de la escala visual análoga, para descubrir el modo en que el paciente experimenta subjetivamente el dolor consiste en hacer uso del Cuestionario del Dolor de McGill (Melzack, 1975). Para la evaluación del dolor infantil pueden usarse el Cuestionario Pediátrico Varni/Thompson del Dolor (Varna, Thompson & Hanson, 1987) y el Cuestionario Comprensivo del Dolor para Niños (McGrath,

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1990). El monitoreo continuo de la intensidad del dolor, o sus diferentes componentes, hora por hora y día por día mientras el paciente se halla en terapia (Brown & Fromm, 1987) ha dado lugar a técnicas estandarizadas como las elaboradas por Elton, Stanley y Burrows (1983). Si el terapeuta efectúa estas tareas diagnósticas con efectividad llegará a comprender la naturaleza de la experiencia individual del dolor del paciente, siempre que sea posible llegar a tal comprensión. Al hacerlo, el terapeuta estará en una mejor posición para proponer las sugerencias terapéuticas apropiadas y para iniciar las estrategias óptimas de tratamiento. Por ejemplo, hace muchos años, en una ocasión solicité a una paciente joven con espondilosis lumbar que imagine estar tumbada al sol en una playa griega (me acababa de decir que había vuelto de vacaciones). A medida que se procedió con el tratamiento comenzó a sentirse progresivamente más agitada y manifestaba que su dolor empeoraba porque estaba al “rojo vivo”. Entonces me informó que normalmente había experimentado el dolor como “rojo vivo”. Si yo hubiera obtenido esta información al comienzo de la sesión, no hubiera hecho una sugerencia tan desafortunada e inapropiada. Sin embargo, una vez sabido, le sugerí que entrara al mar y que permitiera que las olas la bañaran gentilmente hasta que su espalda recuperara una temperatura agradable. Esta sugerencia funcionó muy bien y la paciente fue capaz de modificar la calidad de su dolor alterando una de las dimensiones importantes, a saber, la temperatura (e incidentalmente el color del dolor). Esta dimensión (es decir, la temperatura) también hubiera sido considerada usando el Cuestionario del Dolor de McGill o una adaptación del mismo. Evidentemente, en lugar de recurrir a las pruebas previamente mencionadas de un modo formal, se podría pedir al paciente que describa su dolor (como se ha descrito en la Entrevista Inicial) o que dibuje su dolor y lo coloree. Parte de la evaluación podría incluir también un examen de la expresión de ansiedad y depresión, que a menudo acompañan tanto

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al dolor agudo como al crónico. El Inventario de Ansiedad de Beck (Beck et al., 1988) y el Inventario de Depresión de Beck (Beck, 1967) son materiales útiles a este fin. Los pacientes que experimentan un dolor agudo difieren en su expresión de ansiedad y depresión de quienes experimentan un dolor crónico, y esto puede sugerir un énfasis diferencial en el tratamiento (Vingoe, 1993). Los pacientes con dolor agudo, frecuentemente, muestran más ansiedad que los pacientes con dolor crónico, probablemente debido a la naturaleza más previsible del dolor agudo. Normalmente suele ser de tiempo limitado y de una duración inferior a seis meses. Son ejemplos de este caso el dolor asociado al parto, la dismenorrea y los procedimientos dentales y médicos como las inyecciones, punciones, aspiraciones lumbares, punción lumbar, cirugía e inserción de elementos intrauterinos (Hart & Alden, 19994, p. 122). Como la intensidad del dolor agudo se reduce gradualmente, las técnicas de relajación y otros procedimientos de reducción de la ansiedad suelen ser suficientes. Las personas que padecen dolor crónico, por el contrario, muestran más expresiones de depresión y desmoralización (Axelrad, 1990). Ejemplos de dolor crónico son los traumatismos espinales, el dolor lumbar, los dolores de cabeza tensionales, las migrañas, el síndrome del colon irritable, el dolor facial atípico, el dolor artrítico y reumático y el dolor asociado al cáncer (Hart & Alden, 19994, p. 122). Turk, Meichenbaum y Genest (1983) categorizaron el dolor en las siguientes modalidades: • Dolor agudo (p.ej., dolor post-quirúrgico, dolor dental, parto): de tiempo limitado, declina gradualmente en intensidad, no suelen estar presentes los factores psicológicos ni logros secundarios, tratamiento efectivo con procedimientos de relajación y reducción de ansiedad. • Dolor periódico crónico (p.ej., dolores de cabeza migrañosos, neuralgia del trigémino): recurrente, intenso e intermitente, mucha probabilidad de factores fisiológicos, el tratamiento puede focalizarse en el alivio del síntoma.

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• Dolor intratable, benigno crónico (p.ej., dolor lumbar): presente la mayor parte del tiempo, los factores psicológicos y logros secundarios pueden ser importantes incluidos los personales y los financieros, las estrategias de tratamiento deben contemplar los factores psicológicos. • Dolor progresivo crónico (p.ej., dolor asociado al cáncer): progresivo y constante, muy demandante para el paciente, la ansiedad suele ser un factor importante. Como se observa, conocer el tipo de dolor del paciente puede ser indicativo de las estratagemas generales del tratamiento, así como de enfoques hipnóticos clínicos más específicos.

Estrategias y técnicas para manejar el dolor Inicialmente es importante que el paciente conceda su permiso “inconsciente” para que el terapeuta pueda ayudarle a facilitar la eliminación del dolor. No es suficiente que el paciente, a nivel consciente, pida ayuda al terapeuta, porque el dolor ha podido adquirir un sentido inconsciente especial. Muchos de los profesionales que tratan el dolor en centros clínicos no han reconocido este sentido oculto del dolor. Si no existen factores inconscientes aparentes que contribuyan al problema del dolor (determinado mediante el uso de la señalización ideodinámica), entonces pueden usarse la relajación básica, el fortalecimiento del ego y las técnicas sugestivas y de imaginería que se han descrito previamente. Cada vez que se empleen enfoques para el manejo del dolor, es esencial que el terapeuta subraye la “seguridad e idoneidad”, por razones obvias. Un paciente con dolor lumbar quiere sentirse mejor para que pueda disfrutar de la vida sin el continuo dolor “persistente”. De todos modos, probablemente sería inapropiado sugerir a tal paciente que cabe en su jardín. También es importante informar al paciente sobre el control del dolor, y para ello podría emplearse el siguiente enfoque.

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Guión 44 – Empleo de experiencias para el control del dolor ¿Sabías que cuando estás preocupado, deprimido, con dolor o anticipando dolor tensas los músculos de tu frente, clavícula y hombros… y cuando estás tranquilo con el mundo relajas estos músculos y, en consecuencia, te sientes mejor?... Es difícil relajar estos músculos intencionadamente… para hacerlo debes ir indirectamente recordando los momentos y los lugares en los que estabas automática e inconscientemente relajado… por ejemplo, recordando momentos en que estabas de vacaciones y disfrutando de ellas. Curiosamente, cuando aprendes a hacerlo, también mejoras automáticamente tu habilidad para tolerar o incluso ignorar los factores que han estado provocándote ansiedad, depresión o incomodidad. Un primer paso para aprender a controlar el dolor consiste en reconocer que puedes prestar atención a un brazo y percibir su peso y simultáneamente no percibir el peso del otro brazo.

Olness y Gardner (1988) describen un método denominado el “cuadro de mandos” según el cual el terapeuta explica al niño o niña la idea de que el dolor se transmite a través de los nervios desde las diferentes partes del cuerpo hasta el cerebro, que entonces envía de vuelta un “mensaje de dolor” al cuerpo (se pueden emplear dibujos coloreados para facilitar esta explicación). Se pide al paciente que seleccione un botón que pudiera apagar o modular las señales de los nervios entrantes (p.ej., un botón o un tirón) situado donde el paciente quiera (p.ej., en el cerebro o próximo a la localización del dolor). Se pide al paciente que practique apagando los conmutadores durante períodos de tiempo definidos, comienza con intervalos de entre 10 y 15 segundos que progresivamente se prolongan. Hawkins, Liossi, Hatira, Ewart y Kosmidis (1998) emplearon esta técnica en un programa con niños que estaban siendo sometidos a punciones lumbares. También he usado esta técnica satisfactoriamente con pacientes externos de una clínica neurológica que padecían intensos dolores de cabeza. Hammond (1990a, p. 47) presenta una clasificación muy versátil de estrategias y técnicas hipnóticas para el manejo del dolor. Sin embargo, reproducir esos listados no sería exhaustivo porque siem-

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pre existen posibilidades adicionales, y la invención de nuevas formas creativas de intervención dependerá de la ingenuidad del terapeuta y de su estrecha colaboración con el paciente. Como regla general es importante enseñar auto-hipnosis al paciente para el control de su dolor tan pronto como sea posible en el programa de tratamiento, porque esto aporta al paciente la sensación de control y dominio de la que carecen muchos pacientes con dolor crónico. El fortalecimiento del ego también puede ser conveniente para los pacientes con dolor crónico porque éstos suelen desarrollar sentimientos de baja autoestima y baja valía personal. Otra salvedad importante se refiere a que siempre debería dejarse cierta experiencia sensorial, excepto en un pequeño número de condiciones como la anestesia dental, el parto, el dolor asociado al cáncer, el dolor en un miembro fantasma y cuando se emplee hipnosis como anestesia quirúrgica (Hammond, 1990a, p. 49).

Relajación La relajación suele ser muy efectiva para controlar el dolor vinculado al estrés, especialmente el dolor agudo, porque reduce la ansiedad y la tensión. Además, es relativamente fácil para que los pacientes aprendan a usar ellos mismos estas técnicas. A continuación se presentan varios guiones y, aunque se presenten de forma discreta, pueden ser combinados fácilmente. Conviene decir al paciente qué esperamos que haga antes de comenzar la sesión.

Guión 45 – Relajación respiratoria En primer lugar, concéntrate en tu respiración… dejando que el aire fluya por tu nariz hasta tus pulmones (el terapeuta adecua el ritmo de sus palabras a la inspiración del paciente)… y de nuevo el aire fluye al exterior (el terapeuta lo dice mientras el pacientes expira el aire)… eliminando con el aire toda la tensión residual que quedaba en el cere-

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bro y en el cuerpo… no necesitas hacer nada para que esto ocurra (esta secuencia puede repetirse cuantas veces se considere necesario)… Y la siguiente vez que tomes aire, tu inhalación será profunda y la sostendrás durante un momento… y mientras exhales permite que tu cuerpo se relaje como un muñeco de trapo… los murmullos de la relajación se extienden por todo tu cuerpo al igual que las ondas producidas por una piedra se extienden en un lago tranquilo durante un día caluroso de verano… se extienden a cada parte de tu cuerpo, desde la cabeza a las yemas de los dedos del pie. Y, a medida que fluye la relajación a través de todo el cuerpo, quizá percibas qué comodidad y bienestar siente cada célula de tu cuerpo cuando descubres esos recuerdos y recursos de los que dispones para sentirte realmente tranquilo y profundamente relajado.

Guión 46 – Relajación progresiva pasiva para el dolor específico (entrenamiento autogénico modificado) El profesional puede comenzar por un enfoque que ayude al paciente a relajar todo su cuerpo (p.ej., Guión 45) y a continuación añadir éste: Y puede haber una parte de tu cuerpo que quisiera experimentar esta relajación profunda incluso en un grado mayor en este mismo momento… dejamos que el calor, la sensación de peso y la relajación fluyan a esa parte del cuerpo… bañando esa zona en la relajación y en la energía curativa… mientras restablece el funcionamiento óptimo de esa parte del cuerpo… sabiendo que dispones, en algún nivel, de los recursos para permitir que así sea… por sí mismo… no necesitas hacer nada conscientemente… confías en tu mente inconsciente… para capacitar a esa parte de tu cuerpo a que se sienta mejor… y si es apropiado… hasta el futuro.

En este guión se observa la ausencia de referencias directas al dolor mismo. Se subraya la relajación global de todo el cuerpo. Esto suele ser relativamente fácil para el paciente y le ayuda a generar la sensación de control y dominio rápidamente.

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Guión 47 – Bola de luz Esta secuencia puede presentarse a continuación del Guión 46. Mientras sigues respirando lentamente y sin ningún esfuerzo… permite que una bola de luz pacífica y curativa fluya a lo largo de tu cuerpo… cuando inspiras fluye a lo largo de la espira dorsal hasta la cima de tu cabeza… y cuando expiras baja por la parte frontal de tu cuerpo… masajeando y eliminado toda la tensión residual… haciendo que sientas tu cuerpo cálido, pesado y relajado… y esta bola de luz puede continuar su curso alrededor de tu cuerpo mucho tiempo después de que hayas finalizado tu sesión aquí… todo el tiempo que sea apropiado para tu seguridad… y para tu bienestar.

En todos estos guiones, cuando se haya alcanzado el nivel apropiado de relajación se puede pedir al paciente que “ancle” este estado de algún modo, por ejemplo: Y cuando ese sentimiento de relajación sea intenso y agradable, entonces juntas tu dedo pulgar e índice, y los rozas levemente, y mientras más roces ambos dedos más relajado te sientes… y durante la semana, mientras estés en casa o en el trabajo, puedes hacer esto para sentirte bien y relajado casi de forma automática y espontánea… y puede llegar a sorprenderte qué bien funciona.

También puede usarse la Escala Visual Análoga para facilitar la reducción de la intensidad del dolor. El paciente puede conocer este enfoque de la entrevista inicial.

Imaginería guiada Existen muchos modos de aplicar la imaginería guiada para ayudar a aliviar el dolor (p.ej., Williamson, 2004). Los métodos usados estarán determinados por la naturaleza del dolor mismo, las experiencias y preferencias del paciente y, por supuesto, la creatividad del terapeuta. A continuación se presentan diversos ejemplos que pueden servir al terapeuta como indicación de la gama de posibilidades existentes.

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Alden (1992) describe una técnica denominada la “piscina mágica”. Esta autora pide al paciente que imagine estar paseando por un jardín o una playa donde descubre una piscina oculta y privada con propiedades curativas y calmantes especiales. A continuación el paciente se imagina entrando en el agua y permitiendo que el agua mágica lave y elimine el dolor y la ansiedad, dejando una película curativa invisible sobre su piel. Alden sugiere adicionalmente que esta técnica puede usarse para trastornos de la piel, sugiriendo que el agua tiene efectos medicinales. He usado una técnica similar denominada “ducha mágica”.

Guión 48 – La técnica de la ducha mágica Cuando el paciente se halla en trance, se le invita a que se tome una ducha mágica. Y me gustaría que supieras que las gotas de agua que salen de la ducha son gotas mágicas muy especiales que tienen extraordinarias propiedades curativas… puedes ajustar la temperatura del agua de modo que esté a tu gusto y sea relajante mientras fluye por todo tu cuerpo… ayudándote a sentirte más calmado y más relajado…y a medida que el agua mágica fluye a cada una de las células de tu cuerpo la masajea y elimina la tensión y la incomodidad… curando cada célula y restableciéndola para el funcionamiento óptimo… y puede haber una parte de tu cuerpo en especial que desearía recibir este tratamiento curativo en este mismo momento… deja que el agua mágica llegue hasta allí… y disuelva toda las molestias… y las elimine sin esfuerzo… alejándolas de tu cuerpo.

Hart y Alden (1994, p. 133) describen una técnica similar, “el fluido medicinal”, en la que los pacientes imaginan beber un combinado de agradable sabor que llena su organismo y que se adhiere al dolor. Cuando el dolor se adhiere al fluido, éste cambia de color y de consistencia y puede ser vaciado del organismo abriendo los grifos de las yemas de los dedos de las manos y pies. Por supuesto, estas técnicas

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pueden ser usadas para una amplia gama de problemas psicosomáticos y esto también se aplica a la siguiente técnica.

Guión 49 – La flor mágica Se invita al paciente a visitar un bonito jardín (al evaluar al paciente durante la primera sesión, se le pregunta si le gustan las flores y los jardines). A menudo “llevo” en primer lugar al paciente a su lugar preferido, y a continuación a un jardín. Y mientras miras a tu alrededor en tu lugar preferido observas los colores… las formas… los movimientos… disfrutando de la experiencia, sintiéndote relajado, calmado y en paz… fíjate en los sonidos que escuchas… la temperatura del aire en tus manos y faz… y en este recorrido adviertes un camino que se aleja de ti… y me gustaría invitarte a que lo siguieras y dieras los seis pasos que te conducen hasta un bello jardín… cuentas hacia atrás desde el seis a medida que avanzas gentilmente hacia el jardín… con cada paso te sientes más y más relajado y cuando llegas al jardín… eres consciente de lo que puedes ver,… lo que puedes escuchar,… lo que puedes experimentar,… y observas una bonita flor… e inhalas profundamente su fragancia curativa… permitiendo que esta fragancia fluya a todas las partes de tu cuerpo que requieren una curación especial ahora mismo… sabiendo que la fragancia curativa puede ayudarte a restablecer los sentimientos de bienestar, calma y paz…

Durante la sesión hipnótica, un paciente mío con dolor lumbar crónico tuvo espontáneamente una imagen de una cerradura de puerta roñosa que era difícil de abrir. El paciente puso algo de aceite en la cerradura, lo que ayudó a liberar el mecanismo. Tras eso manifestó que su lumbago era muy similar a la cerradura y que quizá le podría servir “una inyección de aceite”. Entonces, durante el trance imaginó que el aceite de oliva (que había ingerido durante la comida) viajaba hasta su zona lumbar y la lubricaba para un funcionamiento más eficiente. Tras la sesión manifestó que el dolor se había reducido y que podía permanecer de pié sin inclinarse tanto como lo hacía

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antes. Esto fue obvio tan pronto como se levantó de la silla. Se le pidió que repitiera esta imagen todos los días a lo largo de la semana. Cuando llegó a la siguiente sesión manifestó que su problema lumbar se había reducido considerablemente durante la semana y que ahora consumía bastante más aceite de oliva en su alimentación. Espero que no hubiera síntomas iatrogénicos resultantes de esta actividad. La cuestión importante es que el paciente mismo, y no el terapeuta, generó la imagen que se utilizó posteriormente. A los pacientes también se les puede enseñar a experimentarse en otro lugar, flotando hasta él en una nube o en una alfombra mágica, o mediante cualquier otro medio de transporte.

Transformación del dolor Se han empleado dos tipos de transformaciones: • La que conlleva el desplazamiento del dolor a una zona diferente del cuerpo. • La que conlleva la modificación de la experiencia del dolor (p.ej., temperatura, color, forma, sensaciones) para que sea más aceptable. En los métodos de transformación, al paciente no se le pide que abandone el dolor, sólo que lo transforme. En la transformación física del dolor, el dolor se mueve, o se desplaza, a una parte del cuerpo que sea menos central para las actividades del paciente o a una parte menos significativa (p.ej., un dolor en la mano que dificulte la escritura del paciente se puede trasladar a la oreja izquierda, o un dolor de cabeza se podría trasladar al dedo pequeño del pie). El dolor en las extremidades suele ser menos temible que el dolor en el abdomen (Karle & Boys, 1987). Este procedimiento es particularmente valioso para los casos de dolor benigno crónico e intratable, en el que suele haber una razón psicológica (p.ej., logro secundario) para que el paciente mantenga el dolor. Barber (1990, p. 50) presenta el siguiente ejemplo de desplazamiento:

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Mientras sigues prestando atención a las molestias en tu abdomen, déjame saber cuando comiences a sentir el movimiento más leve de esa sensación… Eso está bien, ahora limítate a sentirlo, a medida que el movimiento continúa aumentando, quizá sea circular,… ¿Se mueve siguiendo la dirección de las agujas del reloj, o en la dirección opuesta?... Eso está bien, ahora sigue prestando atención a cómo sigue moviéndose la sensación, en una espiral siempre creciente, moviéndose en círculos alrededor del abdomen y siente hacia qué pierna comienza a entrar…

Probablemente conviene que el terapeuta pregunte al paciente a qué parte de su cuerpo desea mover éste su dolor. Una vez más, debería subrayarse que el terapeuta debe proceder con suma cautela al adoptar estos procedimientos y consultar con el profesional médico sobre la naturaleza específica de los problemas del paciente. La sustitución del dolor por otra sensación (p.ej., picazón, presión o calor) puede facilitar su reinterpretación. Hart y Alden (1994) sugieren que el éxito es más probable si la sensación sustituida no es totalmente agradable, porque esto no sería plausible para el paciente (recordemos que esto debería ser parte del procedimiento de evaluación) y modificar una o más de las características más significativas, como su forma, color, tamaño, temperatura o intensidad. Las sugerencias relativas al calor en las manos y frío en la cabeza suelen usarse en caso de migrañas (Alladin, 1988) y el calor de las manos sobre el estómago para el síndrome de colon irritable (Whorwell, Prior & Faragher, 1984). El uso de la Escala Visual Análoga (anteriormente descrita) es un método efectivo para modificar la intensidad del dolor y también para monitorear la efectividad de la terapia.

Guión 50 – Visualización del dolor (adaptado de Simonton, MatthewsSimonton & Creighton, 1978, p. 205) Concéntrate en el dolor y observa su color… trata de advertir con claridad su color, su forma y su tamaño… y mientras sigues respi-

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rando lentamente y sin esfuerzo alguno para que veas con claridad el modo en que aparece el dolor… puede ser del tamaño de una pelota de tenis… o de un pomelo… o un balón de baloncesto… Proyecta mentalmente la pelota al espacio… quizá a unos cinco o seis metros de tu cuerpo… Aumenta mentalmente el tamaño de la pelota, hasta convertirla en un balón… y ahora redúcela al tamaño de un guisante… y deja que adopte el tamaño que quiera… deja que suceda por sí mismo… y ahora comienza a cambiar el color de la pelota, en primer lugar conviértela en rosa y después en verde claro… ahora coge la pelota verde y devuélvela a su lugar de origen. En este punto, advierte si tu dolor se ha reducido o no… y cuando abras los ojos estarás preparado para retomar las actividades normales.

Normalmente no suele ser necesario hipnotizar primero al paciente porque el mismo procedimiento de visualización suele inducir al trance.

Distorsión del tiempo Un fenómeno cotidiano bien conocido es que las personas distorsionamos el tiempo, acelerándolo o ralentizándolo. Esta idea debería ser explicada al paciente con un ejemplo cotidiano (p.ej., ver un programa interesante de televisión o esperar al autobús en medio de un chaparrón), subrayando el hecho de que él mismo dispone de los recursos para ralentizar el paso del tiempo cuando se sienta bien y de acelerarlo cuando experimente un nivel inaceptable de dolor. Es recomendable pedir al paciente un ejemplo personal, para lo cual la mayoría suelen estar muy dispuesta.

Guión 51 – Distorsión del tiempo ¿Y sabes ya cómo alterar el paso del tiempo?... para ralentizarlo como para acelerarlo incluso aunque no sepas exactamente cómo lo

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haces… hay momentos en la vida en los que el tiempo vuela… cuando estás disfrutando, cuando te sientes bien, por ejemplo… y en otros momentos el tiempo parece no transcurrir (el terapeuta puede reducir el ritmo a medida que dice esto)… por lo tanto dispones de los recursos para lograrlo sin esforzarte por hacer nada… porque sucede tal cual… Por ello, quizá puedes permitir que pase el tiempo más lentamente cuando te sientas bien y relajado… y cuando no te sientas bien puedes permitir que el tiempo transcurra mucho más rápido… de este modo dispondrás de mucho más tiempo para sentirte bien y relajado… y cuando sepas que puedes hacerlo sin esforzarte por lograrlo, ¿se elevará tu mano?... Y cuando tu mano se aproxime a tu cara, ¿se abrirán tus ojos?

Proyección Jaffe y Bresler (1980) piden al paciente que done el dolor a un “animal amigo” para que lo cuide o para pedirle consejo sobre el modo de manejarlo (mencionado en los guiones 17 y 52). Es importante que el terapeuta subraye que el paciente puede mantener cierta dosis del dolor para sí mismo, así como la idea de que el “animal amigo” sólo cuida del dolor y que el paciente puede recuperarlo en cualquier momento. Técnicas similares sugieren guardar el dolor en una caja, un cajón o un sobre, o enviárselo a un amigo por correo postal. En una ocasión pedí a una paciente que colocara su dolor en un sobre cerrado, con su nombre y una breve descripción del contenido; el sobre fue colocado en un cajón cerrado con llave. Unos días después la paciente me llamó por teléfono para asegurarse de que el dolor seguía bien guardado, porque se sentía algo ansiosa de que pudiera “salir” o “perderse”. Le aseguré que permanecía aún en del cajón dentro del sobre. La paciente solía llamar de cuando en cuando para preguntar por el sobre y dos años más tarde el dolor permanecía guardado en el cajón.

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Guión 52 – Donar el dolor a un animal amigo Respira profundamente y permite que tu cuerpo flote a tu lugar exterior favorito… observando lo que puedes ver… lo que puedes oír… lo que hueles… lo que tocas… percibiendo la temperatura del aire en tus manos y en tu cara… y cómo te sientes en este momento… inhalando energía curativa que fluye a todas las partes de tu cuerpo, masajeando cada célula para convertirse en un sentimiento de bienestar y relajación total. Y mientras sigues disfrutando de esa sensación de relajación gratuita, adviertes un camino amigo que se aleja de ti, y cuando lo observas con un poco más de atención contemplas una bola de luz al final del camino que se va aproximando lentamente y sin esfuerzo hacia ti… comienzas a disfrutar de la calma y de la paz que irradia la bola… y a medida que se aproxima más a ti comienza a transformarse para convertirse en un animal amigo o una persona amable… y le das la bienvenida y le preguntas por su nombre, y compartes el tuyo y cualquier otra información personal que te parezca oportuna. Y me gustaría que supieras que tu amigo es muy especial y que es capaz de ayudarte con las dificultades de tu vida, incluido el dolor… puede cuidar de tu dolor durante todo el tiempo que quieras… y no le causará ningún problema. Puedes preguntarle si es posible dejárselo hoy. Si la respuesta es afirmativa, entonces dale tu dolor de un modo especial sabiendo que puedes recuperarlo en cualquier momento. ¡Eso está muy bien! Y ahora es hora de agradecer y de despedirte de tu amigo sabiendo que puedes volver a encontrártelo en cualquier momento del futuro…, todo lo que necesitas hacer es acudir a tu lugar preferido y observar el camino invitador y la bola de luz… Y ahora estando en tu lugar especial una vez más y con cada inspiración te sientes más y más ligero, esa sensación se extiende desde tus pies a lo largo de tu cuerpo hasta tu cara y tus párpados, hasta que se abran gentilmente… eso está bien… de vuelta en el despacho… te sientes relajado y cómodo… y confías en tu mente inconsciente para permitirte estar así durante todo el tiempo que sea conveniente. Sabes en qué fecha estamos, el día de la semana y cuál es tu edad… y ¿podrías decirme cómo vas a volver a tu casa tras la sesión?

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Analgesia y anestesia hipnótica La analgesia y la anestesia pueden sugerirse o inducirse directamente a través de métodos indirectos o ericksonianos. Los pacientes resistentes, en particular los que obtienen logros secundarios a partir de su dolor, podrían resistirse ante un enfoque directo, pero suelen ser más propensos a responder favorablemente ante un método indirecto. Hawkins et al. (1998) usaron las siguientes sugerencias directas: Ahora vamos a aplicar una magia intensa… en primer lugar debes permitir que se duerma tu zona lumbar durante unos pocos minutos… Te demostraré cómo hacerlo… Colocaré mi mano sobre tu espalda para ayudarte a adormecerla… adormecida y anestesiada… blanda y adormecida. Imagina que estás aplicando una tintura analgésica sobre tu espalda. Imagina que estás inyectando un anestésico en tu zona lumbar… siente como fluye por tu cuerpo… advierte los cambios en las sensaciones a medida que se adormece esa área.

Kuttner (1986) describe el uso de la “anestesia del guante”, o la técnica del guante mágico, con un niño que padecía cáncer y que sentía aversión hacia la quimioterapia. Se pidió al niño que imaginara colocarse un guante mágico sobre su mano para cubrirla, protegerla y adormecerla. Una vez colocado el guante, se insertó la aguja en la vena sin ninguna dificultad. Es esencial que el paciente (y los progenitores en el ejemplo anterior) estén adecuadamente preparados para estos enfoques porque la disposición mental o las expectativas son una parte importante del proceso. Hawkins et al. (1998) usaron la siguiente técnica para transferir el adormecimiento de la mano hasta el área dolorida de un niño con cáncer: Presta atención a tu mano… percibe las sensaciones que tienes en ella… deja que se adormezca… cuando esté bien dormida, toca con ella la zona inferior de tu espalda… deja que la sensación de adormecimiento se transfiera de tu mano a tu espalda.

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Al paciente también puede pedírsele que recuerde un momento en el que recibió algún anestésico: Entra en tu mente y busca algún momento de tu vida en el que tuviste una sensación de adormecimiento agradable por todo tu cuerpo. ¿Y has comenzado ya a percibir el efecto de esos cambios agradables? Es muy positivo y confortante saber que puedes dejar que se produzcan esos cambios cada vez que te convenga. Eso está bien, y deja que esas sensaciones fluyan a una parte específica de tu cuerpo, y puede sorprenderte descubrir que cualquier parte que tu escojas puede estar relajada y cómoda.

Metáforas e historias El uso de historias y metáforas es un modo muy idóneo para superar la resistencia del paciente. Tanto las historias como las metáforas deberían ser adaptadas a los intereses y a los problemas del paciente. Hammond (1990a, pp. 45-83) presenta múltiples ejemplos.

Hipnoanálisis En hipnoanálisis el paciente puede ser regresado al tiempo anterior al dolor, o a un momento en que el dolor fuera menos severo, de modo que pueda disfrutar de experiencias de bienestar y calma en las áreas del cuerpo actualmente afectadas por el dolor.

Guión 53 – Regresión psicosomática positiva Cierra tus ojos y genera el grado de trance que consideres idóneo y deja que tu mente inconsciente te transporte a un momento del pasado en el que todo tu cuerpo se sentía bien… un tiempo en el que podías disfrutar de todas las partes del cuerpo porque estaba relajado, cómodo y muy pacífico… y cuando tu mente inconsciente haya encontrado una experiencia caracterizada por el bienestar de todo tu cuerpo, entonces

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puedes mover uno de tus dedos a fin de indicar que esto ha ocurrido, incluso aunque aún no lo sepas conscientemente… y creo que vas a disfrutar con esas sensaciones de bienestar en todo tu cuerpo, incluida tu espalda (o área en la que se produce el problema del dolor)… sabes que dispones de los recursos que permiten que esto ocurra en cualquier momento presente o futuro siempre que sea apropiado y seguro… Y recuerda que juntar tu dedo índice y pulgar es la señal para que esto ocurra cada vez que lo desees… Y ahora lleva estas sensaciones y sentimientos hacia el futuro y experiméntate haciendo algo apropiado de cuya ejecución tú disfrutes… sintiéndote relajado y cómodo.

El terapeuta podría proceder con un enfoque ideodinámico: Y me gustaría preguntar a tu mente inconsciente si tiene voluntad y deseos de permitir que transportes estos sentimientos y sensaciones de bienestar y comodidad hacia el futuro… y de dejar que el cuerpo (o un área específica) de Juan (nombre del paciente) se sienta bien y cómodo cuando hacerlo sea apropiado y seguro…

Pedir al paciente que progrese en el tiempo a partir de un momento anterior al comienzo del dolor podría facilitar una regresión al tiempo en el que se inició el problema: Busca un momento de tu vida en el que tu cuerpo se sentía cómodo y relajado, y ahora avanza hasta el tiempo inmediatamente anterior a que tu cuerpo comenzara a sentirse menos cómodo… y avanza gentilmente hasta el punto en el que una parte de tu cuerpo empezó a estar incómoda.

Es esencial que el profesional disponga de suficiente experiencia en la aplicación de estos enfoques porque es posible que se produzcan abreacciones (véase Capítulo 3, y también Kleinhauz & Beran, 1981; Carich, 1986; Hammond, 1990a). Además de la técnica de regresión básica anteriormente descrita, también podrían usarse los métodos hipnoanalíticos comentados en el Capítulo 5 para acceder a las dinámicas inconscientes que mantienen o exacerban el dolor.

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Hipnosis en el tratamiento de problemas específicos de dolor Son muchas las condiciones específicas de dolor que pueden ser tratadas con hipnosis. Las condiciones a las que nos referimos a continuación son el dolor de espalda y los dolores de cabeza, los problemas gastrointestinales y dermatológicos y el dolor asociado a los procedimientos médicos y al cáncer.

Dolor de espalda El enfoque de la “Nueva Hipnosis” desarrollado por Araoz (1985) anima a los pacientes a concentrarse en el dolor de su zona lumbar y a experimentar los pensamientos, sentimientos, imágenes y sensaciones que emergen. Se les anima a que dejen de lado su mente consciente y permitan que “salga” todo lo que “haya ahí”. Muchas veces surgen recuerdos, expresiones psicosomáticas o imágenes inusuales. Mediante la elaboración, revivificación y reencuadre de estas experiencias, los pacientes pueden aliviar gran parte del “sufrimiento” asociado al dolor (Burte, Burte & Araoz, 1994, p. 100). Esta técnica es muy próxima al vínculo somático comentado en el Capítulo 5 y que puede entenderse en términos de “curación psicosomática”, es decir, la utilización de los procesos inconscientes internos o lo que Rossi (1996) denomina “el trabajo hipnoterapéutico”.

Dolores de cabeza migrañosos y no-migrañosos Las ventajas derivadas de la relajación y sugestión hipnóticas para los pacientes con dolores de cabeza han sido comentadas por Cedercreutz, Lahteenmaki y Tulikoura (1976), Drummond (1981) y Carasso, Peded y Kleinhauz (1985). En el primero de los estudios se comprobó que tres o cuatro sesiones grupales eran suficientes, mientras que en el último estudio se emplearon nueve sesiones grupales e individuales y los pacientes practicaban auto-relajación dos veces al día. Sin em-

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bargo, se pueden afinar algunos aspectos que son específicos a la patología de este tipo de dolor de cabeza. Se ha sugerido (Bakal, 1975; Adams, Feuerstein & Fowler, 1980) que en la fase prodromal de la migraña se produce una constricción de las arterias craneales seguida inmediatamente por una dilatación compensatoria que es responsable de síntomas como el dolor, la nausea y el mareo. Por lo tanto, juntamente con las sugerencias de relajación y la práctica regular de autohipnosis, se deben ofrecer también las sugerencias idóneas y la imaginería correspondiente a la redistribución del aporte sanguíneo. Edmonston (1981) concluía que las sugerencias específicas podrían ser un componente activo en el tratamiento de la migraña. Estos cambios pueden sugerirse directamente pidiendo al paciente que imagine el proceso de constricción de las arterias craneales (Anderson, Basker & Dalton, 1975) o imaginando que siente cada vez más calor en las manos usando para ello imágenes como las de introducir las manos en agua caliente (Alladin, 1988). En general, los procedimientos descritos como “hipnóticos” parecen dar buenos resultados (Anderson et al., 1975; Friedman & Taub, 1985; Berlin & Erdmann, 1987; Davidson, 1987; Alladin, 1988; Matthews & Flatt, 1999). Gibson y Heap (1991) sugieren que: Al profesional, por lo tanto, se le puede recomendar que al tratar la migraña, emplee un procedimiento hipnótico subrayando tanto la relajación general como el calentamiento de las manos y quizá algunos cambios vasculares apropiados. También se pueden incorporar al guión hipnótico sugerencias destinadas al fortalecimiento del ego, y la sesión hipnótica puede ser grabada para que el paciente la repita diariamente (o incluso con mayor frecuencia). (p. 107).

Problemas gastrointestinales Síndrome de colon irritable (SCI) El SCI es el trastorno intestinal más frecuente que afecta a entre el 10 y el 20% de los adultos. A menudo los pacientes se encuentran atrapados en un ciclo en el que el estrés provoca los síntomas, los cuales a

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su vez exacerban el estrés. Se reconoce la implicación de los factores psicológicos en la aparición y empeoramiento de la sintomatología (Switz, 1976). Entre los síntomas del SCI se incluyen el dolor, la hinchazón, los calambres y las flatulencias abdominales, así como los brotes de diarrea o estreñimiento. Normalmente los pacientes manifiestan ansiedad y depresión, aunque no existe ninguna relación entre el SCI y los trastornos psicológicos específicos (Welch, Hillman & Pomare, 1985). Diversos estudios bien documentados han demostrado que la hipnosis puede ser una estrategia de tratamiento muy valiosa para el SCI (Solloway, 2005; www.ibshypnosis.com/IBSresearch. html). El primero y quizá el mejor de los estudios sobre este particular fue publicado en The Lancet en 1984 (Whorwell, Prior & Faragher). En este estudio, donde se controlaba el factor placebo, se observó que había una diferencia significativa e importante entre la respuesta del grupo de tratamiento hipnótico y del grupo placebo. Treinta pacientes con sintomatología severa y que no respondían a otros tratamientos fueron asignados al azar a una condición de siete sesiones de hipnoterapia (15 pacientes) o siete sesiones de psicoterapia más pastillas placebo (15 pacientes). El grupo de pacientes que recibió psicoterapia mostraba una mejoría pequeña, pero significativa, en el dolor y la distensión abdominal, y en el bienestar general, pero no en el patrón de actividad intestinal. Los pacientes de hipnoterapia mostraron una mejoría muy importante en todos los síntomas centrales. El grupo de hipnoterapia tampoco mostró recaídas durante el período de seguimiento de tres meses. Investigaciones adicionales han confirmado estos resultados iniciales (por ejemplo Whorwell, Prior & Colgan, 1987; Houghton, Herman & Whorwell, 1996; Houghton et al., 1999; Lea et al., 2003; Cooper, Cruickshanks, Millar & Whorwell, 2003). En la hipnoterapia dirigida al abdomen, en primer lugar se induce la hipnosis y, a continuación, se pide al paciente que coloque su mano sobre el abdomen y genere sensaciones de calor y bienestar. Esto va seguido por sugerencias de reducción de síntomas y control personal de la función

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intestinal. Se hace uso también de la imaginería guiada y de metáforas apropiadas. Se hace hincapié en la determinación y actitud positiva del paciente. Suele emplearse una grabación de auto-hipnosis de uso diario para el refuerzo y las sesiones concluyen con sugerencias de auto-fortalecimiento del ego. Las sugerencias se adaptan a cada condición particular y a las necesidades del paciente. Zimmerman (2003) describe el uso de la sugestión hipnóticamente facilitada con una mujer diagnosticada de un trastorno funcional con características de SCI. En vista de su falta de respuesta al tratamiento farmacológico, la motivación de la paciente y la ausencia de contraindicaciones, parecía apropiado el empleo de la hipnosis. También debería señalarse que la paciente describía sus síntomas muy clara y vívidamente, usando metáforas. En las primeras dos sesiones Zimmerman instruyó a la paciente en auto-hipnosis y recurrió a la imaginería guiada para facilitar la relajación y para fomentar la sensación de control, así como para el establecimiento de las señales ideomotoras. Aunque se produjo cierta mejoría tras estas dos sesiones, no fue hasta la tercera sesión cuando, tras el uso de la metáfora “limpiar el río”, se produjo una mejoría notable. Se recurrió a la imagen de un río para evocar un flujo suave y coordinado a través del tracto digestivo normal y un flujo normal en el manejo de las emociones de la paciente. La sesión comenzó con una metáfora para el fortalecimiento del ego relativa a un árbol como símbolo de fortaleza y poder, durante la cual se hizo hincapié en el contacto táctil. A continuación se animó a la paciente a examinar su propia imagen reflejada en un agua límpida de una fuente tranquila rodeada por árboles. La sesión culminó en la obstrucción de la fuente y la invitación a la paciente para que eliminara el obstáculo y restableciera un flujo pacífico. Esto provocó una abreacción en la paciente que parecía conducir a una resolución satisfactoria de sus problemas. La metáfora se refiere tanto a la movilidad intestinal alterada como al contenido emocional de los síntomas. Zimmerman concluye que: “La abreacción experimentada por esta paciente así

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como sus comentarios tras la finalización de la sesión, sugieren que el principal factor de la recuperación es más el desbloqueo de su respuesta emocional que el de su tracto intestinal”. Aunque existen pruebas favorables al empleo de la hipnoterapia para el tratamiento del SCI, no debería ser considerada como una panacea, porque un 25% de los pacientes no responden a este tratamiento. Incluso cuando los pacientes mejoren, no deberían ignorarse necesariamente los enfoques convencionales de tratamiento. Sigue siendo necesario tomar en consideración los factores relativos al estilo de vida, como la dieta. Además, para algunos pacientes sigue siendo recomendable la administración de una loperamida o laxante, dependiendo de anormalidad habitual. A pesar de todo, un reciente estudio de medicina general en el Reino Unido, realizado por Cox, de Lusignan y Chan (2004), indica que más del 70% de los médicos consideraba que la hipnoterapia podría participar en el tratamiento de pacientes con el síndrome de colon irritable y que contemplarían la derivación a un hipnoterapeuta cualificado. La hipnosis también se ha empleado para sedar a pacientes sometidos a endoscopias gastrointestinales (Zimmerman, 1998). Las técnicas más habituales han sido las metáforas, la relajación, la imaginería y las sugerencias post-hipnóticas. Enfermedad de Crohn (EC) La enfermedad de Crohn es un síndrome intestinal inflamatorio definido comúnmente como un síndrome crónico e inespecífico de origen desconocido que habitualmente afecta a la parte final del intestino delgado (íleo), al intestino grueso o al colon. La enfermedad puede originarse a cualquier edad, pero lo más frecuente suele ser entre los 15 y los 30 años. No existe cura convencional (es decir, médica o quirúrgica) alguna, aunque algunos estudios recientes de casos clínicos y algunos informes anecdóticos han demostrado que el empleo de diferentes formas de hipnoterapia para el tratamiento

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de la enfermedad de Crohn han producido muy buenos resultados (Abela, 1999). Pruebas recientes demuestran que el estrés debido a acontecimientos psicosociales y a emociones negativas está definitivamente implicado en el curso de la enfermedad, si no en su aparición (Greene, Blanchard & Wan, 1994). Otros estudios muestran que los pacientes con EC manifiestan más sentimientos de estar sometidos a presión que los sujetos control, aunque los pacientes con EC experimentaron una cantidad inferior de estrés vital que los controles (von Wietersheim, Kohler & Feiereis, 1992). Además, en otros estudios se ha comprobado que las emociones negativas, especialmente la rabia y la ira suelen estar presentes y por estar bloqueadas a nivel inconsciente, originan que tales emociones se dirijan contra uno mismo (Schafer, 1997). Schafer mostraba que la hipnoterapia para el control psicológico de las características auto-inmunes presentes, o el logro de insight relativo a las emociones negativas, solía generar la remisión completa de la enfermedad de Crohn. Las técnicas hipnóticas utilizadas incluían la visualización, las sugestiones y las metáforas en combinación con la exploración regresiva para alcanzar insight y comprensión, y para la resolución de las emociones negativas implicadas. Adicionalmente, también se utilizó el fortalecimiento del ego, sugestiones sobre salud general y el fortalecimiento de la auto-estima. Abela (1999) concluye que la hipnoterapia está indicada como terapia complementaria para el Crohn juntamente con los tratamientos médicos; por ejemplo, terapia corticoesteroide. Colitis ulcerosa Otra forma común de problemas gastrointestinales es la colitis ulcerosa (CU). Aunque son muchos los factores que pueden estar implicados en las causas de la CU, es probable que los sucesos estresantes provoquen la sintomatología. Se puede recurrir a la hipnosis para reducir el brote y el dolor abdominal, sugiriendo al paciente que sus músculos intestinales se relajan y calman.

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Problemas dermatológicos Algunos estudios científicos recientes señalan al estrés como uno de los factores determinantes en la aparición y/o exacerbación de muchos problemas dermatológicos. Debido a la importancia social y psicológica que desempeña la piel y su apariencia, las enfermedades de la piel pueden producir una serie de reacciones psicológicas secundarias, como la depresión, la vergüenza, el alejamiento social y la ira (Folks & Kinney, 1992). Estos estudios indican la necesidad de las técnicas de reducción del estrés, una de las cuales es la hipnosis. Desde mucho tiempo atrás se ha confiado en la efectividad de la sugestión hipnótica para la mejoría de varios trastornos cutáneos (Shenefelt, 2000, 2003a, 2003b). Muchos estudios recientes han mostrado el vínculo entre el uso de la hipnosis y el cambio de respuesta cutánea en ciertas afecciones dermatológicas como la soriasis (Tausk & Whitmore, 1999), la dermatitis atípica (Stewart & Thomas, 1995), las verrugas (Ewin, 1992; Goldstein, 2005), la alopecia areata (Thompson & Shapiro, 1996) y los eccemas (Mantle, 2001). Se ha comprobado que la práctica de la auto-hipnosis para moderar el estrés es efectiva en una variedad de condiciones dermatológicas que se exacerban por efecto de la ansiedad. Cheek (1961) explica el uso que hace de las técnicas hipnóticas para tratar varias manifestaciones cutáneas, en particular las infecciones por herpes genital. Según Cheek, la sensación inducida de frío en la zona afectada puede ser mucho más efectiva que cualquier método farmacéutico. En hipnosis leve, Cheek establece las señales digitales y solicita permiso para enfriar los tejidos y para mantener esa temperatura durante un período de dos horas. Comienza con un área muy importante para la producción de la sensación de frescor, haciendo que los pacientes imaginen “inspirar aire mientras chupan un caramelo de menta”. Con el paciente en trance, solita una respuesta afirmativa cuando sienta frescor en la boca, y también que le diga cuándo percibe la sensación consciente del frescor. Una vez que

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el paciente esté seguro de percibir el cambio, el terapeuta le pide que experimente el mismo frescor en el área lesionada. Cheek empleó también la hipnosis para ayudar a los pacientes a desarrollar una actitud más positiva hacia sí mismos, así como para ayudarles a imaginarse en el futuro sin problemas dermatológicos. Recurrió a los fenómenos del trance hipnótico, como la capacidad aumentada para la concentración, la distorsión de tiempo, la amnesia, los recuerdos en ráfagas, la analgesia, la catalepsia y demás, a fin de alcanzar estos objetivos. Otras técnicas que también pueden usarse son la pantalla de televisión sintonizada en un “canal futuro” en el que los pacientes vean su cuerpo sin el problema cutáneo actual o su cabeza con cabello nuevo, o imaginarse usando un cepillo para rascar y eliminar las lesiones de la espalda o manos como para limpiar y pulir el cuerpo y lograr que esté sano otra vez. Los enfoques que faciliten los cambios ideosensoriales (p.ej., calor, frío, hormigueo) son particularmente útiles para el tratamiento de verrugas y herpes (Tasini & Hackett, 1977), pero también pueden servir para otros problemas dermatológicos. Stewart y Thomas (1995) usaban la hipnoterapia para tratar dermatitis atípicas en adultos y niños. Veinte adultos con dermatitis atípica extensiva, resistentes al tratamiento convencional, fueron tratados con hipnoterapia, con un beneficio estadísticamente significativo, que se mantuvo durante dos años en los casos en los que fue posible hacer un seguimiento. Veinte niños con dermatitis atípica severa fueron tratados con hipnosis; todos menos uno mostraron una mejoría inmediata, que se mantuvo durante los dos exámenes de seguimiento. En otros 12 casos con niños, las respuestas a un cuestionario realizado 18 meses después del tratamiento mostraban que 10 seguían manteniendo la mejoría respecto a la picazón y a los arañazos derivados de rascarse, 9 seguían manteniendo la mejoría relativa a los problemas de sueño y 7 al estado anímico. Cuando los métodos directos de hipnoterapia son inefectivos, se pueden sugerir enfoques hipnoanalíticos a fin de explorar las dinámicas inconscientes.

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Guión 54 – Intervención general para un problema dermatológico Cierra los ojos, introdúcete en tu mente y busca una época de tu vida en la que tu piel estaba sana y suave… dejando que todos los recursos de que dispones capaciten a tu piel para estar suave y saludable, que fluyan a esa parte de tu cuerpo y permitan a tu piel limpiarse, sanarse y suavizarse a medida que esos recursos curativos masajean y eliminan todo el estrés y la tensión de la vida… deja que entre en tu mente cualquier imagen o pensamiento que surja porque éstos pueden ayudarte a resolver tu problema… Y cuando sepas que esto seguirá ocurriendo incluso después de haber concluido la sesión, ¿se moverá uno de tus dedos o flotará uno de tus brazos por sí mismo?... Eso está bien, deja que siga ocurriendo, no debes hacer nada… Quizá tu mente inconsciente puede hallar otras formas para manejar el estrés de tu vida, formas que sean positivas y alentadoras, que te permitan disfrutar de una mejor calidad de vida… y cuando sepas que esto puede suceder, ¿se moverá otro dedo o flotará otro brazo?... ¡Eso es fantástico!, sabiendo que todas estas cosas están sucediendo por sí mismas.

Se puede observar que la intervención crea una atmósfera de esperanza y expectación positiva incluso aunque no haya evidencias inmediatas. Tal y como manifestó uno de mis pacientes: “Si mi piel no mejora para mañana o para la siguiente semana, siempre es posible que suceda más tarde. Al decirlo así en voz alta lo hace incluso más evidente”. Muchos otros guiones presentados en el libro podrían adaptarse a los problemas dermatológicos.

Caso 5 – Hipnosis para el tratamiento de la soriasis La paciente, Lucía, tenía 22 años de edad y era estudiante de psicología. Durante la entrevista inicial, explicó que cuando estaba estresada solía brotarle la soriasis y algunas veces le afectaba a todo el cuerpo. Cuando se le preguntó en qué nivel de intensidad estaba su soriasis en ese momento usando una escala de 0 a 10, la paciente dijo que en ese momento se encontraba en 6, pero que había ocasiones en

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las que estaba en 10. Cuando se le preguntó cuál solía ser el nivel inferior de intensidad manifestó que justo antes de las vacaciones estivales solía estar en 3. Lucía explicó también que el problema había comenzado cuando tenía aproximadamente 11 años de edad. El terapeuta le preguntó durante el trance: ¿Qué nivel de intensidad sería aceptable para ti?

Lucía replicó que una intensidad de 2 ó 3 sería aceptable. El terapeuta hizo el siguiente comentario. Cuando estás estresada tu piel reacciona inconscientemente a esto, por lo tanto es una fuente de comunicación importante… por ello es necesario que sepas prestar atención a lo que te esté diciendo la piel… y aunque puedas reducir el nivel de intensidad hasta un grado aceptable y más cómodo, ¿podrá encontrar tu mente inconsciente un modo más efectivo de manejar el estrés? Y ahora busca una época de tu vida en la que hacías uso de tus recursos internos para que el efecto sobre la piel fuera mucho menor, o una época anterior a los 11 años de edad… y cuando tu inconsciente haya encontrado esa época, ¿se moverá tu dedo o mano?

La mano de Lucía se alejó sin esfuerzo de la pierna de un modo que indicaba ser más un movimiento inconsciente que uno intencionado. Y ahora revisa esa experiencia desde el comienzo hasta el final y cuando lo hayas hecho, ¿se elevará otro brazo?... y no necesitas saber todo sobre la experiencia, sólo lo que sea apropiado que tu sepas conscientemente en este momento a fin de ayudarte en la resolución del problema… y puedes experimentar partes de la experiencia… quizá… imágenes… pensamientos… sentimientos… sensaciones… cualquier cosa que surja de por sí.

En este punto la paciente señaló, sin habérsele preguntado, que su mente estaba completamente “vacía”, pero que experimentaba tensión en la parte superior del pecho. Coloca tu mano sobre el área en la que estás sintiendo tensión.

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Lucía colocó su mano extendida en la zona superior del pecho y le pregunté si le parecía bien que yo colocara mi mano sobre esta zona, a lo que asintió. Y mientras imprimo un poco de presión sobre tu pecho, permite que tu respiración sea profunda y suene durante la expiración.

Cuando lo hice, la paciente comenzó a llorar, momento en el cual hice el siguiente comentario: Y mientras dejas que tus lágrimas fluyan, puedes aprender algo de esto con respecto a tu problema… y puedes permitir que todos los aprendizajes y recursos fluyan a todas las partes de tu piel… suavizando y masajeándola para que brille en salud… haciendo que esté suave y blanda… y como eso está sucediendo y sabes que puede seguir ocurriendo en el futuro por sí mismo… del mismo modo que ayer el agua del lago se rizaba por el viento y las pequeñas olas chocaban contra los botes anclados en el puerto… pero hoy el viento ha amainado… el sol brilla sobre el agua… y el agua está tranquila y suave… mientras el cálido sol masajea y elimina todos los movimientos para extender paz y tranquilidad… aprendes métodos para manejar con más efectividad las respuestas de tu cuerpo a los momentos estresantes de la vida… y cuando sepas cómo hacerlo, incluso aunque no sepas que lo sabes…, ¿se elevará uno de tus brazos?

El brazo izquierdo de Lucía se alzó gentilmente. Y me gustaría invitarte a unir tus dedos índice y pulgar en reconocimiento de que dispones de esos recursos y de que puedes utilizar lo aprendido en esta sesión… y en el futuro cuando te sientas estresada todo lo que necesitas hacer es hallar un lugar cómodo… mirar a tu mano izquierda… dejar que se eleve por sí misma… y después unir tus dedos índice y pulgar.

Después de esto Lucía dijo que durante la sesión había recordado qué le había sucedido a los 11 años, que hasta esa edad ella siempre había llorado cuando estaba estresada, pero que entonces dejó de llorar y permitió que fuera su piel quien llorara por ella. Yo no interpreté su afirmación, pero le dije que podía extraer el sentido de esto

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tanto consciente como inconscientemente, quizá en un sueño que tuviera esa misma noche. Por último, se le pidió que repasara toda la sesión en trance revisando todos los aprendizajes: Cierra los ojos, entra en tu mente y retrocede hasta el comienzo de la sesión o incluso hasta un momento anterior… y con cada uno de los aprendizajes permite que se mueva tu dedo… y cuando esto haya finalizado, ¿se elevará tu brazo hasta un momento futuro en el que el problema habrá sido adecuadamente resuelto?... ¿ocurrirá esto este fin de semana o el próximo o en algún momento intermedio?... Y quizá te preguntes cuándo va a suceder… y cuando lo sepas, ¿se abrirán tus ojos mientras tu mente y tu cuerpo colaboran en la resolución del problema?

Un seguimiento realizado seis meses después indicaba que la soriasis de Lucía se había reducido considerablemente, y que ella seguía haciendo uso de la auto-hipnosis.

Preparación para las intervenciones médicas y como elemento colateral a los procedimientos médicos Un número considerable de estudios demuestran la efectividad de la hipnoterapia para la reducción del estrés derivado de los procedimientos médicos, por ejemplo: • • • •

Inyecciones (Medd, 2001; Gow, 2002). Examen ginecológico (Rossi & Cheek, 1988). Gastroendoscopia (Zimmerman, 1998). Embarazo y parto (Tibia, Valgo & Meszaros, 1980; Davidson, Garbett & Tozer, 1982; Poncelet, 1990; Jenkins & Pritchard, 1993; Mairs, 1995; Goleen, 1999; Ester & Saber, 2000; Cyna, McAuliffe & Andrew, 2004; German, 2004). • Quimioterapia (Walter, Dawson, Lolley & Ratcliffe, 1988; Hawkins et al., 1995; Edser, 2002). • Intervenciones por cáncer (Peynovska, Fisher, Oliver & Mathew, 2005).

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• Procedimientos dermatológicos (Shenefelt, 2003a, 2003b). • Procedimientos vasculares y renales (Lang et al., 2000; Lang, Benotsch & Fick, 2000). • Cirugía (Evans & Richardson, 1988; Montgomery, David, Winkel, Silverstein & Bovbjerg, 2002; Massarini, Rovetto & Tagliaferri, 2005). • Procedimientos cardiovasculares (Ashton et al., 1997). • Quemaduras (Ewin, 1979; Margolis & DeClement, 1980; Frenay, Faymonville, Devlieger, Albert & Vanderkelen, 2001). Pinnell y Covino (2000) han realizado una revisión crítica de los tratamientos hipnóticos como elementos adjuntos a la atención médica para el estrés y la ansiedad relativas a los procedimientos médicos y dentales, el asma, las enfermedades dermatológicas, los problemas gastrointestinales, la nausea y la emesis en oncología y la obstetricia/ginecología.

Cambio de apósitos La siguiente investigación ofrece un buen ejemplo de la aplicación de la hipnosis en un procedimiento estresante. Frenay et al. (2001) compararon la eficacia de la hipnosis con una estrategia de reducción de estrés para el manejo del dolor durante los momentos de cambios de apósitos en pacientes con quemaduras. A menudo se dice que los cambios de apósitos y vendajes de las quemaduras son insoportables (Choinière, Melzack, Rondeau, Girard & Paquin, 1989), y algunas veces suele generarse cierto grado de tolerancia a los fármacos analgésicos (Patterson, Everett, Burns & Marvin, 1992). Frenay et al. dirigieron un estudio prospectivo randomizado con pacientes que padecían quemaduras graves, basado en protocolos médicos estandarizados, mediciones fiables del dolor mediante la Escala Visual Análoga y el uso de técnicas estandarizadas de apoyo psicológico (hipnosis versus estrategias de reducción del estrés basadas en experiencias agradables de la vida). El estudio fue diseñado para comparar los dos

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regímenes de apoyo psicológico, pero también para probar si la intervención psicológica tenía alguna influencia sobre el grado de comodidad durante los cambios de vendajes y apósitos. La hipnosis fue inducida usando la fijación ocular, la relajación muscular y las sugestiones permisivas e indirectas. Las estrategias para reducir el estrés incluían la relajación profunda y los procedimientos de respiración y la recreación de un recuerdo agradable. Las puntuaciones en la Escala Visual Análoga del grupo hipnótico fueron considerablemente inferiores a las del grupo con reducción del estrés. La hipnosis redujo también significativamente la ansiedad antes y durante las curas. Aunque la medicación analgésica siguió siendo necesaria, era probable que los niveles óptimos se alcanzaran antes. Este estudio tiene importantes implicaciones clínicas para la atención de heridos y para la práctica general de los pacientes médicos.

Preparación para la cirugía La espera ante una intervención quirúrgica u otras intervenciones médicas o dentales, suele ser un período estresante para la mayoría de los pacientes, aunque generalmente se esperen ventajas derivadas de la intervención misma. Los aspectos esenciales de la ayuda al paciente se vinculan con la reducción del estrés previo y el producido durante la intervención médica y con ayudarle a generar esperanza y optimismo sobre un resultado satisfactorio. La reducción del estrés parece ser importante en la modulación de la expresión de proteínas, que desempeñan un papel esencial en la curación de las heridas (Stamenkovic, 2003). Hammond (1990a, p. 89) afirma que las sugerencias positivas antes y durante la cirugía reducen las complicaciones y minimizan el dolor (y la necesidad de medicación postoperatoria), facilitan el apetito, reducen las hemorragias y facilita la curación y la recuperación. Diversos estudios han demostrado que cuando el paciente está adecuadamente preparado, se maximiza la probabilidad de un buen resultado quirúrgico y psicológico (Schutz, 1998; Kessler, 1999). Schutz empleó la hipnosis para capacitar a los

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pacientes a superar las intensas expectativas negativas y experiencias adversas, reduciendo así la ansiedad. Montgomery et al. (2002) desarrollaron un meta-análisis sobre la efectividad de la hipnosis adjunta a pacientes quirúrgicos y concluyeron que la hipnosis era beneficiosa en seis categorías: emoción negativa, dolor, medicación para el dolor, indicadores psicológicos, tiempo de recuperación y tiempo de tratamiento. En un estudio controlado, Massarini et al. (2005) mostraban que un tratamiento hipnótico breve (fundamentalmente visualizaciones de curación) efectuado en el período preoperatorio conducía a buenos resultados en los pacientes quirúrgicos en términos de reducción de los niveles de ansiedad y percepción del dolor.

Guión 55 – Preparación para la cirugía y para otros procedimientos médicos Entra en tu mente y descubre todos los recursos curativos de que dispones para beneficiar a tu cuerpo, dejando que esos recursos fluyan a cada célula… utilizando todos los recuerdos… experiencias… aprendizajes… que te permiten afrontar la intervención médica venidera con esperanza y optimismo, y cuando tu mente inconsciente sepa que puede ayudarte de este modo, ¿se moverá uno de tus dedos o se elevará una mano?... ¡Eso está bien! Mientras se produzca la intervención sabes que puedes utilizar todos tus recursos e imaginas que está ocurriendo de un modo muy positivo, confiando en tu mente inconsciente curativa que permitirá que se produzca un resultado satisfactorio, que tu cuerpo se recupera rápida, completa y cómodamente.

Evidentemente el terapeuta podrá modificar este procedimiento hipnoterapéutico para que refleje la intervención quirúrgica particular a la que se someterá el paciente, así como centrándose más explícitamente en las sugestiones preoperatorias, directas e indirectas, en sugestiones durante la operación y verbalizaciones post-operatorias. Síntesis relativas al uso de la hipnosis en cirugía y anestesiología pueden hallarse en Hammond (1990a, pp. 85-108), Fredericks (2001) y Montgomery et al. (2002).

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Cáncer En los últimos años se ha evidenciado que el diagnóstico y el tratamiento del cáncer (o muchas otras enfermedades crónicas) constituyen experiencias estresantes. Se puede hacer uso de una amplia gama de técnicas hipnoterapéuticas para favorecer el control de los efectos secundarios fisiológicos y psicológicos del diagnóstico y consiguiente tratamiento de un cáncer. Entre tales técnicas se incluyen la relajación, la imaginería, el fortalecimiento del ego, las sugerencias directas y las metáforas (Hammond, 1990a, pp. 199-216). Aunque Simonton (en Simonton et al., 1978) no se refiere específicamente a las intervenciones hipnóticas, muchos de los enfoques que describe son relevantes para los hipnoterapeutas. Existen pruebas que demuestran la eficacia de las intervenciones psicológicas, incluida la hipnosis, para favorecer la calidad de vida del paciente así como para modular la respuesta del sistema inmunológico (Meyer & Mark, 1995; Walter, 1998; Kiecolt-Glaser, Marucha, Atkinson & Glaser, 2001; Gruzelier, 2002a,b). El siguiente guión para el fortalecimiento de la funcionalidad del sistema inmunológico puede adaptarse a muchas situaciones; por ejemplo, estrés genérico, problemas médicos generales, período preoperatorio y recuperación post-operatoria, facilitación de los regímenes de tratamiento, etc. Obviamente, los profesionales que recurran a este enfoque deben ser juiciosos en la selección de sus pacientes.

Guión 56 – Fortalecimiento del funcionamiento del sistema inmunológico Cuando estés preparado, junta tus dedos índice y pulgar y deja que tu cuerpo entre en el profundo trance que experimentaste durante la última sesión… y me pregunto cuánto tiempo necesitarás para encontrar la agradable paz interna… es posible que tu mente inconsciente te permita experimentarla antes de que cuente cinco… uno… dos… tres… cuatro… cinco… ¡Eso está muy bien! Con mucho cuidado imagina la

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parte de tu cuerpo que requiere una atención curativa extraordinaria… y me gustaría que supieras que las células anormales de esta zona son muy débiles, están confusas y desorganizadas… y puedes imaginar esa zona de cualquier forma que lo desees… quizá surja una imagen en tu mente. Ahora imagina que el tratamiento que estás recibiendo fluye hasta esa parte de tu cuerpo y destruye esas células débiles, pero dejando que las células normales fuertes y sanas permanezcan sin efectos secundarios… y tus propios glóbulos blancos cooperan también en la reorganización de las células enfermizas y las destruyen… confías en este proceso a medida que las células cancerígenas se reducen gradualmente y son expulsadas de tu cuerpo… permitiendo que el proceso curativo ayude a tu organismo a sentirse bien a medida que mejoras gradualmente. Ahora imagínate en el camino de la recuperación… ganando fortaleza y resolución con cada día que transcurre… e imagínate en un futuro logrando tus objetivos y ambiciones. Y tu mente inconsciente puede capacitarte para lograrlo y cuando sepas que en la profundidad de tu ser se están produciendo cambios importantes, ¿abrirás los ojos?

Bejenke (2000) describe el modo en que la hipnosis puede usarse para ayudar a los pacientes de cáncer a desarrollar estrategias de afrontamiento y de manejo del estrés en la fase de preparación preoperatoria, durante la quimioterapia, la radioterapia y los transplantes de médula ósea. En un estudio reciente, Peynovska et al., (2005) emplearon la hipnoterapia como terapia complementaria a una intervención oncológica. Se prestó atención particular a los siguientes elementos: • Manejo de la ansiedad, depresión, ira y frustración. • Manejo del dolor, la fatiga y el insomnio. • Manejo de los efectos colaterales de la quimioterapia y de la radioterapia. • Visualización para el fortalecimiento de la salud. Los autores concluyen que la hipnoterapia es un instrumento útil para fomentar los mecanismos de afrontamiento en los pacientes oncológicos y que:

TRATAMIENTO DE PROBLEMAS ESPECÍFICOS (2)

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El mejor momento para ofrecer hipnoterapia a los pacientes oncológicos es precisamente durante la fase del diagnóstico. De ese modo los pacientes podrán desarrollar mejores habilidades de afrontamiento a comienzos del proceso de la enfermedad, lo que les ayudará a prevenir la aparición de ansiedad severa, depresión y ataques de pánico. Así mismo cumplirán mejor con el tratamiento y, en general, dispondrán de una respuesta psicológica más positiva ante la enfermedad; lo cual parece ser un buen factor pronóstico con influencia sobre la supervivencia. (p. 7).

La intensificación de los programas de quimioterapia ha provocado un aumento de la toxicidad en los pacientes oncológicos. Una de las manifestaciones más comunes, la náusea y los vómitos, es considerada como el efecto colateral más estresante y debilitador que experimentan los pacientes (Aapro, 1991). Con demasiada frecuencia estos síntomas se convierten en inaguantables y los pacientes son físicamente incapaces de recibir quimioterapia adicional, o están tan angustiados psicológicamente que ellos mismos, o sus familiares, pueden rechazar los siguientes tratamientos (Laszlo, 1983). Durante la pasada década, los avances en la comprensión de la fisiología y farmacología de la nausea y del vómito han permitido un mejor control de estos síntomas, juntamente con la consiguiente reducción del estrés y de la ansiedad. Diversos estudios controlados han evaluado la efectividad de la hipnoterapia para aliviar la nausea y los vómitos provocados por la quimioterapia en adultos (Cotanch, Hockenberry & Herman, 1985; Walter, Dawson, Mollet, Ratcliffe & Hamilton, 1988; Syrjala, Cummings & Donaldson, 1992), y en niños (Hawkins et al., 1995). La investigación ha demostrado que con algunos tratamientos (entrenamiento en relajación e imaginería guiada) en cada sesión de quimioterapia se van reduciendo gradualmente los efectos negativos mientras que la hipnoterapia produce una respuesta estable a lo largo del tiempo (Walter, Dawson, Mollet, Ratcliffe & Hamilton, 1988; Walter, 2004). En el próximo capítulo se describen los efectos de la hipnosis para la reducción del estrés derivado de los procedimientos médicos con pacientes infantiles.

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Niños y familias

Érase una vez un pequeño pájaro migratorio que vivía en el bosque durante el verano. Cuando el tiempo cambió y se enfriaron las temperaturas, el pajarito decidió quedarse también a pasar el invierno en lugar de volver a casa con su familia. El tiempo empeoró muchísimo y hacía un frío increíble, y el pajarito pensó que moriría a medida que se congelaba su pequeño cuerpo. Se sintió muy sólo porque una gran distancia le separaba de su familia y de sus amigos. Una noche nevó intensamente y el pajarito se colapsó en la nieve y allí se quedó como muerto. Poco después una vaca pasó lentamente por ese mismo lugar, y defecó sobre el pequeño pájaro, calentando su pequeño cuerpo congelado. Así que comenzó a sentirse más alegre y empezó a piar su canción favorita. Mientras tanto, un gato en busca de presa pasaba por ahí y escuchó cantar al pájaro. Aunque se quedó un poco perturbado por la preciosa melodía que emanaba del montón de heces, el gato se aproximó cautelosamente hasta el montón y descubrió al pájaro, tras lo cual lo cazó y se lo comió con mucho gusto.

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Hipnoterapia con niños Trabajar con niños es una tarea extremadamente recompensante porque estos pacientes suelen ser muy cooperativos y suelen estar muy dispuestos a entrar en hipnosis. He comprobado que esto ocurre con niños de todas las edades, incluidos los adolescentes. Sin embargo, debería subrayarse que muchas técnicas hipnóticas que funcionan con los adultos pueden tener escaso valor para los niños más jóvenes, porque dichas técnicas se dirigen a sistemas mentales que aún no se han desarrollado suficientemente (Olness & Gardner, 1988; Olness & Kohen, 1996; Davies & Morgan, 1997). Una diferencia importante es que los niños tienen menos desarrollada la facultad crítica y por lo tanto son más propensos a aceptar las sugestiones que reciben del terapeuta. Davies y Morgan defienden que el mejor hipnoterapeuta infantil será aquél que disponga de una “comprensión profunda del niño, y familiaridad con las aptitudes, psicología, patrones de pensamiento e intereses del grupo de edad apropiado”. Erickson (1958) lo afirmaba sucintamente cuando señalaba: La hipnoterapia pediátrica no es más que la hipnoterapia dirigida al niño con pleno conocimiento del hecho de que los niños son personas jóvenes y pequeñas. Como tales, conciben las palabras de un modo diferente al adulto. Por lo tanto no difiere la terapia sino el modo de administrarla. … Los niños tienen el impulso de aprender y descubrir, y cada estímulo constituye, para ellos, una posible oportunidad de responder de un modo nuevo. Como el trance hipnótico puede definirse, con fines de conceptualización, como un estado de mayor conciencia y responsividad a las ideas, la hipnosis ofrece al niño una nueva área de exploración. El limitado contexto experiencial infantil, su hambre de experiencias nuevas y su apertura a los nuevos aprendizajes convierten a los niños en buenos sujetos hipnóticos. Están deseando recibir ideas y disfrutan respondiendo a ellas –sólo es necesario presentar tales ideas de un modo que les sea comprensible. (p. 25).

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… No es necesario redundar en las explicaciones al niño, sino la utilización del lenguaje, los conceptos, las ideas e imágenes de las palabras que sean significativas para ellos en términos de sus propios aprendizajes. (p. 26). … Una buena técnica hipnótica es aquella que ofrece a los pacientes, tanto si son niños como si son adultos, la oportunidad de satisfacer adecuadamente sus necesidades de ese momento, la oportunidad de responder a los estímulos y a las ideas y también la oportunidad de experimentar las satisfacciones de nuevos aprendizajes y logros. (p. 29).

Bernheim, hace un siglo aproximadamente, se hubiera limitado a cerrar los ojos del niño y a decirle “Duérmete” de un modo autoritario y seguro. Es muy probable que el niño en cuestión hubiera visto previamente a otros niños y adultos que habían sido hipnotizados y consecuentemente él hubiera podido imitar fácilmente la “conducta hipnótica”. Antes de usar hipnosis con niños, es necesario que se haya efectuado un chequeo médico y clínico global del problema tratado. También es necesario que el profesional haya generado previamente una relación de confianza y proximidad con el niño. Con respecto a la participación de los progenitores en el tratamiento hipnótico de sus hijos e hijas hay opiniones divergentes, aunque en mi experiencia su colaboración ha sido extremadamente valiosa. A menudo los progenitores sostienen ideas erróneas sobre la naturaleza de la hipnosis y el terapeuta necesita corregirlas ofreciendo información y permitiendo que estén presentes mientras su hijo o hija sea hipnotizado (Gardner, 1990).

Enfoques hipnoterapéuticos generales con niños y niñas Existen muchos modos de captar la atención de un niño, y el método seleccionado dependerá de muchos factores, incluidos la edad y los intereses del niño, así como la naturaleza del problema que presente. Para las criaturas de corta edad la hipnosis puede descri-

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birse como la participación en un juego (véase Guión 57), mientras que a aquellos de más edad se les puede invitar a usar su imaginación para resolver problemas (Hart & Hart, 1996). En muchos casos el niño sugerirá el método a utilizar. En una oportunidad presenté a una niña una familia de conejos –la madre coneja y el padre conejo y sus dos conejitos. Los conejos representaban una historia que se relacionaba con el problema de la niña (dificultades de sueño). En la conversación inicial con la pequeña, se estableció que ella tendría un número de conejitos de compañía. Olness y Gardner (1988) sugieren las siguientes inducciones para niños y niñas de diferentes edades: • Edades 2-4: cuentos y libros de colorear, relato de cuentos, muñecas y muñecos, imaginar la actividad favorita, etc. • Edades 4-6: imaginar el lugar o la actividad favorita, relato de cuentos, imaginar el programa de televisión favorito, etc. • Edades 7-11: imaginar estar volando en una alfombra mágica, estar en el lugar favorito, escuchar música, imaginarse sobre una bicicleta, etc. • Edades 11+: levitación de brazo y catalepsia, imaginarse interpretando o escuchando música o conduciendo un automóvil, metáforas adultas de inducción, etc. En las siguientes páginas se presentan cuatro procedimientos generales de inducción (Guiones 57-60) y en otras publicaciones pueden encontrarse muchas más (p.ej., Gardner, Olness & Kohen, 1996).

Guión 57 – El juego de simulación Muy bien, me pregunto si puedes pretender ser un roble fuerte. Tus pies son las raíces del árbol que están firmemente asentadas en la tierra, tu cuerpo es el tronco del árbol y tus brazos son las ramas. Ahora me gustaría que te fijaras en este brazo (señalando el brazo dominante del niño). Muy bien, ésta es una rama muy fuerte y muy muy robusta –ves, la rama se está enderezando y está cada vez más rígida, es tan robusta y está tan tiesa que no se doblará. Piensa para ti mis-

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mo, esta rama se está enderezando y fortaleciendo, cada vez está más tiesa y es más y más fuerte, más tiesa y más fuerte cada segundo que pasa… Ahora, dentro de poco, voy a pedirte que intentes doblarla, pero cuanto más lo intentes más fuerte y más rígida estará, de modo que la rama no llegará a doblarse. Estás preparado ya, entonces, trata de doblar la rama, inténtalo, y cuanto más te esfuerces por lograrlo más rígida y más fuerte será la rama… ¡Eso está bien!... La rama es tan fuerte ahora que es muy difícil doblarla… Y ahora llega una ráfaga intensa de viento que hará mover gentilmente a la rama… la ráfaga llega, está aquí, y hace oscilar a la rama y ahora se dobla suavemente… siente que la rama comienza a doblarse, fácilmente, sin esfuerzo alguno. Eso está muy bien. (Ahora se procede del modo que se considere idóneo, por ejemplo, usando la historia del roble presentada en el Guión 20, Capítulo 4).

Guión 58 – Viendo la televisión (adaptado de Davies & Morgan, 1997, p. 89). Me pregunto cuál es tu programa favorito de televisión. ¿Podrías decirme algo sobre él?... En este despacho no tenemos un televisor, pero disponemos de esta silla especial. Si te sientas en ella y cierras los ojos podrás ver una pantalla de televisor y en ella podrás ver a tus personajes favoritos. No sé si podrás avanzar a un nuevo episodio o si repetirás uno que ya hayas visto anteriormente…, ¿quisieras intentarlo y después contarme?... No quiero interferir con tu disfrute del programa hablando yo demasiado, ni haciéndote hablar a ti… por ello me bastará con que asientas con la cabeza o con que digas suavemente “sí” o “no” ante las preguntas que te formule. ¿Entiendes?... En breve serás capaz de ver la televisión… asiente con la cabeza cuando la veas… ahora puedes seleccionar el canal que quieras ver… y ahora puedes empezar a disfrutar del programa… eso está bien. (Con niños de más edad el terapeuta puede continuar con la estrategia de resolución del problema). Dentro de poco el programa se acabará y vamos a cambiar de canal. Tú avanzarás a un nivel aún más profundo. Verás un programa que te mostrará cómo superar ese problema y cómo librarte com-

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pletamente de él… Tu programa favorito ha finalizado ahora y voy a cambiar de canal. Vas a seguir sintiéndote aún más tranquilo, y ahora estás viendo el programa que muestra qué está ocasionando ese problema, y con qué facilidad te estás librando de él… la imagen es cada vez más clara… lo estás entendiendo, y te estás dando cuenta de que estás superando completamente el problema. Y cuando quieras, puedes volver otra vez a tu programa favorito o quizá prefieras ver una película de video.

Una vez que el niño esté entretenido con el programa de televisión el terapeuta puede introducir ideas que se relacionen con el objetivo terapéutico. Es importante que el terapeuta se relacione bien con el niño y que pueda crear historias imaginativas terapéuticamente orientadas dentro del contexto inicialmente generado, es decir, el programa de televisión. También debería añadirse que cuando los niños se imaginan viendo su programa favorito en la televisión, son capaces de reorganizar su experiencia de lo que está ocurriendo (p.ej., un procedimiento doloroso) y disociarse de él (p.ej., el dolor).

Guión 59 – La alfombra mágica Imagina que vas de picnic con tu grupo de personas favoritas a un lugar especial donde haréis el picnic. Tú tienes tus preferencias de comida y de bebida. Puedes ver tus alimentos preferidos, saborearlos, olerlos… Disfrutas jugando con tus familiares y amigos, puedes ver una alfombra extendida en el suelo. La alfombra es de tu color favorito, es blanda y suave. Puedes sentarte o tumbarte sobre ella… Imaginemos que es una alfombra mágica, que puede volar al lugar que tú quieras y que tú eres el piloto. Tú estás al control. Puedes volar a pocos centímetros del suelo, justo por encima de la hierba, o más alto incluso por encima de los árboles si lo prefieres. Tú eres el piloto. Puedes ir donde quieras y tan rápida o lentamente como tú lo prefieras, sólo pensando en ello. Puedes aterrizar y visitar a tus familiares y amigos… o puedes aterrizar en el zoo o en la playa, o en cualquier otro lugar que te apetezca. Tú eres el piloto y tú estás al cargo. Puedes volar al ras de los árboles y observar pájaros en su nido.

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Puedes aumentar la velocidad y reducirla… Disfruta yendo a donde quieras. Tómate todo el tiempo que necesites para sentirte cómodo y bien. Cuando estés preparado puedes buscar un lugar bonito, cómodo y agradable y aterrizar allí con tu alfombra mágica. Cuando hayas aterrizado, házmelo saber elevando uno de tus dedos. Y puedes seguir volando en tu alfombra mágica cuando lo desees, quizá cuando desees dormirte o en los momentos en los que quieras pasártelo bien.

Guión 60 – La técnica de la moneda: un enfoque de fijación ocular Se da al niño o niña una moneda brillante para que la sostenga en la mano. He comprobado que las monedas extranjeras son muy útiles para este fin. Mira la moneda y fíjate qué es lo que tiene en ambas caras. ¿Sabes a qué país corresponde? (Tendiendo en cuenta la edad del niño o niña se le puede dar información adicional). Una vez hecho esto puedes quedarte con ella, si quieres. Sostenla entre tus dedos índice y pulgar y sigue manteniéndola así, con tu brazo extendido, mientras prestas atención a mi voz. Ahora va a ocurrir una cosa interesante. En pocos segundos notarás que el brazo comienza a ser más y más pesado y al mismo tiempo lo sientes como relajado y cómodo. Y mientras percibes la creciente sensación de bienestar en ti, ese brazo comienza a pesar cada vez más y sientes como si la mano y los dedos fueran pesos de plomo –tan pesados, tan cómodos y tan relajados– y tan pronto como la moneda caiga de entre tus dedos y toque el suelo entrarás en un maravilloso sueño profundo. La buscaremos más tarde para que puedas llevártela a casa. Pero por ahora puedes limitarte a disfrutar de esta experiencia en la que comienzas a sentir tus brazos, manos y dedos maravillosamente pesados, mientras tú entras en un mágico trance cada vez más profundo. Todo lo que te diga puede ir hasta esa parte profunda de ti que controla tu conducta (se vincula al problema que esté siendo tratado). Eso está bien… y ahora mientras comienzas a sentirte cada vez más ligero puedes flotar de vuelta hasta este recinto. ¿Te has divertido? Ahora podemos buscar la moneda.

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Relato de historias El empleo de los relatos es una estrategia muy favorable al trabajar con niños (Mills & Crowley, 1986; Crowley & Mills, 1986; Hart & Hart, 1996; Thompson, 2005; Zinder, McDermott, Cook & Rapoff, en imprenta). Los cuentos, como Hänsel y Gretel, se refieren a una amplia gama de emociones y problemas humanos útiles para ayudar a los niños a manejar sus temores y a instaurar en ellos la sensación de esperanza (Bettelheim, 1991). Los terapeutas pueden recurrir a cuentos estandarizados, temas de cuentos de hadas (Mantle, 1999; 2001), ciencia ficción, modificar los relatos existentes o crear sus propias narraciones. Mills y Crowley afirman que los niños responden espontáneamente y no tratan de imaginarse la historia que se esté presentando. A los niños de más corta edad se les puede permitir que coloreen y jueguen mientras se les narre la historia porque se asume que su mente inconsciente extraerá sentido de ella en relación a la resolución del problema presente. Mills y Crowley (1986, p. 64) sugieren que las características centrales de los cuentos efectivos son: • Disponer de un tema con conflicto metafórico en relación al protagonista. • Contener héroes o ayudantes. • Contener situaciones de aprendizaje paralelas a las del niño, situaciones en las que el protagonista tiene éxito. • Presentar una crisis que el protagonista resuelva satisfactoriamente. • Desarrollar un nuevo sentido de identificación para el protagonista como consecuencia de su victoria. • Culminar con una celebración en la que se reconoce el valor especial del protagonista. Los cuentos tradicionales como El patito feo o El mago de Oz contienen todos estos elementos. Los niños se enfrentan a muchas situaciones estresantes en sus vidas cotidianas y a menudo experimentan reacciones psicosomáti-

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cas y conductuales que son motivo de preocupación para ellos mismos y sus familias. En las siguientes páginas se presentan seis áreas relacionadas con la ejecución académica, los procedimientos médicos estresantes, las dificultades de sueño, la enuresis nocturna, los problemas dermatológicos y la imagen corporal. Aunque aquí se subraya el trabajo que se realiza con los niños y niñas, muchos de los enfoques pueden adaptarse a los adultos con similares problemas vinculados al estrés. Descripciones globales y completas relativas a los enfoques hipnóticos con niños pueden encontrarse en Olness y Gardner (1988), Wester y O’Grady (1991) y Gardner et al. (1996).

Problemas académicos Durante la infancia media y alta los niños y niñas comienzan a experimentar cada vez mayor presión académica, con demandas cada vez mayores para ejecutar exámenes y pruebas interminables, que muchas veces suelen originar estrés. Esto puede llevarles a una pérdida de la auto-estima, a generar dificultades de sueño u otros problemas conductuales y psicosomáticos. Al mismo tiempo que se interviene con los niños, también suele ser conveniente implicar tanto a los progenitores como al centro educativo en el proceso. Nath y Warren (1995) describen un programa educativo implementado en cuatro centros de educación secundaria que ayudó a los estudiantes a comprender la naturaleza del estrés y a aprender estrategias prácticas para afrontarlo. Se emplearon diversos ejercicios de hipnosis/relajación incluido el “procedimiento de la vacación mental” (Stanton, 1989). El procedimiento, que consiste en cinco pasos, ya se ha descrito en el Capítulo 4. En general, los resultados indicaban que los niños implicados en el programa sentían menor ansiedad, aunque se desconoce en qué medida influyó la hipnosis a este resultado. El autor ha trabajado satisfactoriamente con niños y con adultos jóve-

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nes combinando las estrategias de fortalecimiento del ego, el establecimiento de objetivos, el establecimiento de contratos, el relato de historias y la metáfora. Ejemplos adicionales de intervenciones hipnóticas pueden encontrarse en Hammond (1990a, pp. 433-64)

Enuresis nocturna La enuresis puede presentar una génesis y etiología complejas (Carr, 1999, p. 214), es probable que la enuresis diurna, es decir, enuresis primaria (Baumann, 1981), sea un problema orgánico y urológico, mientras que la enuresis secundaria, en su origen, suele ser el resultado de la angustia emocional o del estrés existente en la vida del niño (Wester & O’Grady, 1991). Olness y Gardner (1988) sugieren que la cirugía, la muerte de un animal de compañía y el inicio del curso escolar pueden ser causa para la aparición de enuresis. La posibilidad de tratamiento mediante la hipnosis se contempla como última alternativa, cuando otros métodos ya hayan sido probados previamente. Los enfoques hipnóticos diseñados para eliminar el síntoma pueden ser suficientes, aunque se reconoce que también puede ser necesaria una exploración dinámica adicional de los problemas familiares o escolares (Gibson & Heap, 1991). La implicación constructiva de los progenitores en el tratamiento de la enuresis nocturna puede facilitar el uso de la auto-hipnosis por parte del niño sin ser instrusivos o sin minar su autonomía, aunque algunos niños se resisten a la auto-hipnosis precisamente por tal “interferencia” parental (Kohen, Olness, Colwell & Heimel, 1984). Las evaluaciones de los tratamientos hipnóticos indican resultados diferentes, pero las probabilidades de éxito son mayores cuando la hipnosis se combina con otros enfoques; por ejemplo, el tratamiento médico, la instrucción de los progenitores y las técnicas conductuales. Sin embargo, a pesar de la variedad de informes y resultados, parece obvio que la hipnosis influye en el tratamiento de la enuresis nocturna.

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Debería subrayarse que todos los niños mojan la cama en algún momento, por ello la enuresis puede considerarse como una variante evolutiva hasta los seis años de edad aproximadamente, salvo que el niño comience a mojar la cama tras haberla mantenido seca ininterrumpidamente durante seis meses. Se pueden combinar los métodos hipnóticos tradicionales para la eliminación de síntomas con el uso del fortalecimiento del ego, las sugerencias directas, las historias y las metáforas. Elkins y Carter (1981) desarrollaron y usaron su propia técnica de una metáfora de ciencia ficción en tres casos de aparición de enuresis secundaria. En cada caso se invitaba al niño a imaginar que iba de viaje en una nave espacial donde se encontraba con los personajes y los sucesos que necesitaba para resolver su problema. Se demostró efectivo tanto para la inducción al trance como para el tratamiento. Erickson (1952a) y Hammond (1990a, pp. 489-98) presentan ejemplos adicionales. El enfoque general que se presenta a continuación ha sido empleado por el autor del presente libro con bastantes niños. Sin embargo debería ser adaptado según la edad y las circunstancias de cada niño.

Guión 61 – Enuresis nocturna Veamos, en mi bolsillo tengo una moneda mágica y muy especial que puede ayudarte a superar las dificultades que tienes por las noches y mientras duermes… ¿te gustaría verla? Eso está bien… puedes ver que por una cara está el busto de una reina y por la otra la de un león que parece muy fuerte y poderoso… La reina vive en un gran palacio cuyos alrededores están protegidos por centinelas que la mantienen segura… y si surgieran problemas durante la noche entonces ellos la despertarían… y después podría volver a dormirse sabiendo que todo está bien y que cuando se despierte por la mañana se sentirá bien y cómoda… y algunas veces su perro la ayuda también y ladra para despertarla cuando es necesario.

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… ¿Crees que tu perro podría despertarte mientras duermes y si necesitas ir al aseo?... Quizá te preguntes si esto puede ocurrir realmente… Quiero que frotes gentilmente la moneda y mientras lo haces puedes advertir que tus ojos comienzan a cerrarse de sueño y cansancio… y puedes dejar que se cierren mientras escuchas esta historia… Érase una vez un niño pequeño que tenía un perro muy especial para cuidarlo durante el día y también por la noche mientras dormía… cuando el niño necesitaba ir al aseo por la noche mientras dormía el perro ladraba y lo despertaba y le decía que debía ir al baño… después el niño volvía a su cama caliente y por la mañana su madre solía estar encantada de que él tuviera una agradable cama seca, y por eso él… ¿Quizá podría ayudarte tu perro del mismo modo…, le preguntamos?... Yo le preguntaré ahora mientras tú me escuchas. Bien Tobi (el perro), me gustaría que ayudaras a tu amigo David del siguiente modo… mientras él duerme por la noche quiero que estés en guardia permanente para que él se mantenga caliente y cómodo… cuando adviertas que su vejiga se está llenando, quiero que ladres y lo despiertes para que pueda ir al aseo… ¿lo harás, por favor?... He contado a Tobi cuál es el plan y ha accedido a colaborar. Y cuando tu otra mente sepa que puede escuchar a Tobi mientras duermes… y sepa que Tobi te cuidará, ¿se moverá uno de tus dedos o flotará tu mano en el aire por sí misma?... Eso es fantástico… ¡Bien hecho! Y esto es lo que quiero que hagas cuando estés preparado para irte a la cama… frotarás la moneda mágica y te dormirás rápidamente porque sabrás que Tobi te despertará cuando necesites ir al aseo… y te despertarás por la mañana sintiéndote seco y cómodo… y no tardarás en comprobar que tu cama está seca todas las mañanas y te sentirás realmente bien por haberlo logrado por ti mismo.

Cualquier enfoque para lograr no mojar la cama puede combinarse con un sistema de recompensas. En el departamento de pediatría de un hospital local se trataron los problemas de enuresis satisfactoriamente mediante la hipnosis tradicional (fijación ocular y levitación de brazo), relajación, sugerencias directas, imaginería, fortalecimiento del ego y un sistema de economía de fichas.

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Procedimientos médicos estresantes Se han publicado informes de estudios que evalúan los efectos de la hipnosis y de la imaginería guiada en procedimientos médicos estresantes con niños (p.ej., Lambert, 1996). Lambert concluía que la imaginería guiada reducía las valoraciones del dolor post-operatorio, reducía los tiempos de recuperación, conllevaba una estancia más corta en el hospital y reducía la ansiedad. Se han desarrollado muchos estudios con niños que padecen cáncer y a estos estudios nos referiremos en los siguientes párrafos. Aunque el cáncer no siempre es doloroso por sí mismo, los niños que lo padecen se someten a numerosas intervenciones dolorosas para el diagnóstico, terapia y atención posterior, intervenciones entre las que se incluyen las punciones lumbares, la aspiración de médula ósea y la biopsia (Hilgard & LeBaron, 1984b). Los niños consideran las intervenciones dolorosas como la parte más difícil de padecer cáncer y la repetición frecuente de las intervenciones no los desensibiliza a la angustia (Weekes & Savedra, 1988; Fowler-Kerry, 1990). Aunque el dolor vinculado a la intervención se considere muchas veces como simple, puede causar mucho sufrimiento, pérdida de control y deterioro de la calidad de vida. Por lo tanto, es esencial que el tratamiento del sufrimiento incluya la atención y el manejo del dolor y de la angustia asociados a los procedimientos de intervención. Muchos de los datos disponibles sobre el manejo del dolor vinculado a las intervenciones se refieren a tratamientos farmacológicos más que a tratamientos psicológicos (adjuntos). Aunque la hipnosis suele usarse en la práctica clínica, los estudios controlados sobre los procedimientos clínicos son escasos y han producido resultados equívocos y contradictorios (Genios, 1995; Liossi & Hatira, 1999; Wild & Espie, 2004). En un documento clásico sobre la eficacia de la hipnosis para la reducción del dolor durante las aspiraciones de médula ósea, Hilgard y LeBaron (1982) hallaron que el uso de la hipnosis era satisfactorio para aliviar el dolor en 15 de 24 niños cuyas edades oscilaban entre los 6 y los 10 años. Zeltzer y LeBaron

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(1982) que trataron a 27 sujetos sometidos a aspiraciones de médula ósea y a 22 sometidos a punciones lumbares con técnicas hipnóticas y no hipnóticas (p.ej., respiración profunda) hallaron una reducción significativa del dolor con ambas técnicas, siendo las hipnóticas las más efectivas. Kellerman, Zeltzer, Ellenberger y Dash (1983) demostraron que la hipnosis reducía significativamente el dolor y la ansiedad por debajo de la línea base en una variedad de procedimientos médicos, entre los que se encontraron nueve aspiraciones de médula ósea, dos punciones lumbares y siete inyecciones intramusculares. Unos pocos estudios (p.ej., Katz, Kellerman & Ellenberg, 1987; Wall & Womack, 1989) hallaron que la hipnosis era significativamente útil pero no más que otras intervenciones cognitivo-conductuales no hipnóticas. Los informes relativos al empleo de enfoques ericksianos de hipnosis con pacientes pediátricos hematológicos/oncológicos son muy escasos, aunque su aplicabilidad se comenta en Jacobs, Pelier y Larkin (1998). Hawkins, Liossi, Hatira, Ewart y Kosmidis (1998) evaluaron el uso de la hipnosis en el manejo del dolor durante punciones lumbares pediátricas. Treinta niños con leucemia y linfoma no-Hodgkin que eran sometidos a punciones lumbares regulares fueron “hipnotizados” usando técnicas de imaginería visual (lugar favorito, actividad favorita). Tras bastantes minutos de implicación hipnótica recibieron sugerencias directas o indirectas. La sesión finalizó con una sugerencia post-hipnótica según la cual la experiencia hipnótica se repetiría en la misma sala del tratamiento y confortaría al paciente durante la punción lumbar. Las punciones lumbares reales fueron programadas para los siguientes cinco días. En el momento predeterminado, el terapeuta acompañó al niño a la sala de tratamiento. Durante la preparación de la punción lumbar, se animaba al niño a entrar en hipnosis y mediante el procedimiento de implicación hipnótica se le animaba activamente. Los resultados indicaban que la hipnosis era una estrategia efectiva para el manejo del dolor durante las intervenciones de punción lumbar sin diferencias significativas entre la eficacia de las sugerencias directas e indirectas. Hart y Hart (1998) añaden comentarios adicionales muy interesantes en su informe.

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En un documento reciente, Wild y Espie (2004) revisan sistemáticamente la investigación dirigida en el campo del manejo del dolor vinculado a procedimientos médicos de oncología pediátrica dentro del contexto de marco global (a nivel estatal) para la evaluación de pruebas empíricas. Concluyen que en la actualidad no hay suficientes pruebas para recomendar que la hipnosis forme parte de las pautas de prácticas más idóneas en esta área clínica. Sin embargo, también concluyen que existen pruebas suficientes que justifican la realización de estudios apropiadamente controlados a gran escala.

Problemas de sueño Los problemas de sueño con niños suelen estar fundamentados en dificultades familiares diversas entre las que se encuentran la reducción en el número y calidad de las interacciones sociales de apoyo, la depresión parental, la discordia marital, el deterioro de las relaciones progenitores-niño, y éstas influyen también sobre la memoria y la ejecución académica (Stores, 1996). Los problemas de sueño más frecuentemente hallados son las dificultades para conciliar el sueño y el número de veces que se despierta por la noche, seguidos por pesadillas, terrores nocturnos, sonambulismo, problemas respiratorios e hipersomnia (es decir, adormecimiento diurno excesivo no justificado por la cantidad de sueño inadecuado ni por la transición prolongada entre los intervalos en los que permanece despierto). Ferber y Kryeger (1995), Schaefer (1995) y Stores (1996) presentan explicaciones exhaustivas de este problema. Existen muchos ejemplos de casos en los que la hipnosis se ha empleado satisfactoriamente para el tratamiento de trastornos del sueño en niños (Olness & Gardner, 1988; Hartland, 1989; Hammond, 1990a; Wester & O’Grady, 1991; Kohen, Mahowald & Rosen, 1992; Kingsbury, 1993; Ford, 1995; Howsam, 1999). Los procedimientos usados en el de tratamiento incluyen los extraídos de los enfoques tradicionales más directos así como de los ericksonianos o los natura-

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listas. Por ejemplo, Carr (1999) se ha referido al empleo de enfoques de imaginería guiada para ayudar al niño a relajarse. Este autor pide al niño que imagine una puesta de sol y al viento desapareciendo o a un pájaro que se distancia progresivamente. Karle y Boys (1987) describen varios enfoques a través de los cuales a los niños que experimentan pesadillas se les puede ayudar a controlar el contenido y la progresión del sueño (pp. 176-77). Hearne (1993) sugiere que la hipnosis puede utilizarse a fin de convertir las pesadillas en sueños lúdicos, aunque su trabajo no especifica si esto se hizo con adultos o con niños. En un estudio desarrollado parcialmente por el autor (Hawkins & Polemikos, 2002) se indicaba que la hipnosis era satisfactoria para resolver trastornos del sueño en niños pequeños que estaban considerablemente estresados a consecuencia de pérdidas familiares graves. Ninguno de los niños había sido diagnosticado con un problema psiquiátrico, pero todos ellos presentaban dificultades vinculadas al sueño, a las relaciones, a las tareas escolares y a la conducta social. El estudio se centró en cuatro aspectos (Bartley & Beaumont, 1998): dificultades al acostarse, número de noches despiertos durante la última semana, tiempo para volver a establecerse en la propia cama y frecuencia de pesadillas o terrores nocturnos. Se aplicó un nuevo paradigma de metodología de investigación (Reason & Rowan, 1981; Reason, 1994; Heron, 1996) que conllevaba la participación colaboradora del experimentador y de los sujetos (niños). Durante la primera parte de la sesión (15 minutos aproximadamente) los niños podían jugar o leer, seguido por un “juego” en el que por turnos contaban al grupo algunas cosas buenas sucedidas a lo largo de la semana. A cada niño o niña se le pedía también que dijera cuál era su animal favorito y si tenía o no animales de compañía en casa. A continuación se les animó a dibujar su “problema de sueño” seguido por una breve descripción de la representación. Todos los participantes manifestaron experimentar sueños malos y pesadillas y la mayoría de ellos manifestaba que esto era algo cotidiano. También se hicieron referencias a las dificultades al acostarse, a despertarse frecuentemente, a sentirse amedrentado por la oscuridad, a “ver”

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caras o sombras en la oscuridad, a escuchar ruidos o voces “amenazantes” y camas cambiantes, etc. Se sugirió al grupo que les sería posible dormirse y permanecer dormidos con sueños agradables y divertidos a lo largo de toda la noche para que no se despertaran mientras dormían (salvo que tuvieran necesidad de ir al aseo). Se les explicó que para lograrlo tendrían que participar en cierta preparación y práctica a fin de que fuera más efectivo. Se les enseñó un método de auto-hipnosis (“juego del sueño”) utilizando su lugar favorito y el “guía interior” (Jaffe & Bresler, 1980). Los niños seleccionaron su lugar favorito, como parte de un juego, antes de efectuar la hipnosis. Se seleccionó este enfoque porque el intervalo de edad y de intereses del grupo era bastante diverso, y porque era mucho más apropiado el manejo de la ansiedad que el manejo del contenido de los sueños para la situación grupal. Se les ofrecieron las siguientes instrucciones:

Guión 62 – Trastornos del sueño en niños: la nube-coche mágica Vamos, cierra los ojos como si fueras a dormir para que empieces a sentir adormecimiento… puedes notar que te sientes muy ligero y quizá una sensación hormigeante como si estuvieras sentado sobre un enorme balón de lana. … Y como te sientes ligero puedes notar que el hobillo de lana es como una nube blanca y vellosa… ¿Te gustaría trasladarte a tu lugar exterior especial o favorito y seguro?... Después todo, lo que necesitas hacer es imaginar que tu lanosa nube flotante es una nube-coche mágica. Puedes conducir este coche con facilidad y llevarlo hasta tu lugar favorito… aterrizas con tu coche… ¿Qué ves a tu alrededor? ¿Qué puedes oír?... ¿Hace calor o frío?... Ahora, mientras miras a tu alrededor descubres a un animal amigo (quizá sea el que tienes en tu casa) que se acerca a ti. Mientras acaricias al animal cariñoso sientes muchísimo sueño y sabes que puedes ir a dormir y disfrutar de todos tus sueños. Y si te despiertas durante la noche, recordarás cómo ir a tu lugar seguro rápida y fácilmente en tu nube coche… Y cuando llegues a tu lugar especial ya sentirás somnolencia y tendrás ganas de dormirte, te sentirás relajado y feliz.

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… Y, cuanto más practiques, quizá ni siquiera te des cuenta de que ya no te despiertas cuando vas a tu lugar especial… y allí aprenderás a dormir bien durante toda la noche con sueños divertidos. Cuando te despiertes por la mañana te sentirás muy despabilado y refrescado y estarás deseando de empezar a hacer todas las cosas del día. (Adaptado de Ford, 1995, pp. 204-205; Hammond, 1990a, pp. 253-56).

Los niños practicaron esto a solas y fueron instruidos para que lo hicieran cada noche antes de acostarse. El feedback de los niños sugería que respetaban la idea general del “guión”, aunque había “interpretaciones” considerables. Durante el segundo encuentro, el consenso general del grupo fue que: • El “juego del sueño” les ayudaba a conciliarlo. • Cuando se despertaban sentían menos miedo y volvía a dormirse fácilmente (un niño). • Tenían menos sueños malos (un niño de 8 años de edad manifestó que podía controlar sus sueños y “hacerlos” buenos). • Se sentían mejor por la mañana (un niño). También hubo algunas indicaciones sobre la mejoría en otros aspectos de su vida, como las tareas escolares. Cinco miembros del grupo dijeron sentirse menos cansados en la escuela y que deseaban ir allí.

Problemas dermatológicos Se ha comprobado que el estrés es un factor que exacerba el eczema infantil (Koblenzer, 1988). La misma enfermedad de la piel puede generar un estrés considerable como consecuencia de la vergüenza, la preocupación sobre la auto-imagen, la reducción de la auto-estima, la ansiedad, las dificultades de sueño y el posible aislamiento social

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(Daud, Sarralde & David, 1993; Morgan, McCreedy, Simpon & Hay, 1997). Hay algunos pocos estudios sobre el papel que desempeña la hipnosis en el tratamiento del eczema. Sokel, Lansdown, Atherton, Glover y Knibbs (1993) compararon la hipnoterapia, el biofeedback y la discusión en el tratamiento del eczema infantil atípico. Los resultados mostraban que la cantidad de piel dañada se reducía en los grupos de hipnosis y biofeedback, siendo las chicas del grupo de hipnosis las que obtenían los mejores resultados. A consecuencia de los problemas sociales y emocionales que se derivan del eczema, es idóneo el uso de las técnicas de fortalecimiento del ego a fin de aumentar la seguridad del niño en sí mismo, su auto-estima y sus sentimientos de dominio y autonomía. Esto puede hacerse mediante metáforas e historias. Por ejemplo, Mantle (2002) recurría a un cuento tradicional del siguiente modo: La paciente sufre de eczema pero, a pesar de esto, ella es seleccionada por el rey para acompañarlo cada vez que sale a repartir limosna a los pobres. La paciente siente que los copos de nieve, al caer, refrescan y suavizan el eczema de su cara y, a sugerencia del rey, aplica la nieve en sus brazos y piernas. Tan pronto como lo hace, percibe la sensación de bienestar que se derivada del efecto de frescor y ya no siente picazón en la piel. De vuelta al castillo, la paciente descubre que cada vez que quiere rascar su piel, piensa en la nieve e inmediatamente la piel se suaviza y desaparece la irritación. A consecuencia de esto la paciente se relaja y no le preocupa desvestirse frente a otros pacientes, se siente más segura de sí misma y disfruta participando con ellos en los juegos. Además también descubre que duerme mejor por las noches y, en consecuencia, al día siguiente es más capaz de aprender en la escuela.

Son muchos los tratamientos disponibles que se han comprobado efectivos para los problemas dermatológicos, y la hipnoterapia puede ser un procedimiento adjunto muy útil. El Caso 5 presentado en el Capítulo 7 ofrece ejemplos de intervenciones hipnoterapéuticas múltiples.

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Trastornos alimentarios e imagen corporal Los trastornos alimentarios son frecuentes en una cultura cada vez más obsesionada por la comida rápida, las dietas y la imagen corporal, la moda y el culto a la celebridad. A los adolescentes también les pueden preocupar las actividades deportivas y artísticas que subrayan la delgadez y la competición. La insatisfacción con el cuerpo y la tendencia a hacer dietas puede llevarnos a conductas alimentarias insanas y peligrosas, de las que pueden derivarse trastornos alimentarios como la bulimia nerviosa y la anorexia nerviosa. Las niñas adolescentes son particularmente propensas a desarrollar problemas alimentarios. Sin embargo, a los chicos también les preocupa la forma y el peso corporal. A menudo hay una preocupación excesiva por los alimentos y la imagen corporal que genera estrés y ansiedad así como patrones de alimentación insanos. Los trastornos alimentarios suelen asociarse, con frecuencia, a sentimientos de indefensión, tristeza, ansiedad y la necesidad de ser perfecto. Esto puede ocasionar que la persona recurra a las dietas y a la pérdida de peso para restablecer su sensación de control y estabilidad. El estrés familiar, el manejo de las transiciones vitales como la muerte de familiares, el bulling en el centro escolar, todos ellos pueden contribuir al desarrollo de trastornos alimentarios. Entre los problemas asociados podemos encontrar la depresión, el trastorno obsesivo compulsivo, el consumo de sustancias o las auto-lesiones. Como los trastornos alimentarios suelen ser una combinación de problemas médicos y psicológicos, el tratamiento suele implicar el trabajo en equipo del médico, del nutricionista y del psicólogo (Siegel, Brisman & Weinshal, 1997). Del mismo modo que con problemas de alimentación menos graves, el profesional puede hacer uso de la hipnosis mediante el fortalecimiento del ego para mejorar la confianza en sí mismo del paciente, la auto-imagen y la imagen corporal, el manejo de la ansiedad así como los enfoques hipnoanalíticos y la terapia familiar cuando se considere oportuna.

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Hipnoterapia con familias y parejas Generalmente, la hipnosis clínica se usa en consultas individuales. Sin embargo, en el contexto de la terapia familiar y de pareja, el trabajo de hipnosis puede desarrollarse de diversos modos (Hawkins, 1994d): • Psicoterapia individual • Hipnoterapia individual dentro de la familia o la pareja. En este caso el terapeuta trabaja con un miembro de la familia (en trance) permaneciendo la familia o la pareja presentes (posiblemente en trance). Esto recurre también al principio terapéutico de la “imaginación pasiva”, que puede conducir a cualquier miembro de la familia a experimentar una abreacción emocional (silenciosa), o a lograr insight o auto-conocimiento mediante la “resolución consciente e inconsciente de problemas”. • Hipnosis del “grupo” familiar, en la que el terapeuta trata a toda la familia o a la pareja al mismo tiempo, mediante el uso de alguna forma de relajación o fantasía grupal guiada. En este caso todos los miembros de la familia imaginan “activamente”, lo que puede llevarlos a insights espontáneos o a abreacciones en algunos miembros de la familia. Algunos terapeutas asumen también que cada individuo iniciará un proceso de búsqueda inconsciente. • Facilitación de la sincronía ultradiana (Rossi & Nimmons, 1991), mediante la cual los miembros de la familia llegan a ser más conscientes de las claves del estrés ultradiano en la mente-cuerpo del otro, y acompasan sus ritmos circadianos y ultradianos. Independientemente del modo de terapia desarrollado, tenderá a presentar un foco individual, tanto si la persona es atendida a solas o en el grupo familiar. Es importante reiterar aquí que la hipnosis suele entenderse como una estrategia facilitadora o catalítica que proporciona un “contexto terapéutico” en el que se introducen las estra-

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tegias primarias de “terapia familiar”. En otras palabras, las personas que practican hipnosis son, en primer lugar, los profesionales entrenados a quienes el empleo de la hipnosis puede fortalecer sus propias habilidades profesionales. Por ejemplo, los terapeutas de familia que deseen examinar algunos de los conflictos ocultos de una familia podrían recurrir a los procedimientos hipnoanalíticos (p.ej., señalización ideodinámica o análisis de sueños) a fin de lograrlo. Sin embargo, habiendo descubierto cierto material, el terapeuta necesitará hacer uso de todas sus destrezas profesionales como terapeuta de familia para ayudar a la familia a usar tales “insights” para lograr los objetivos terapéuticos. Aunque Erickson nunca menciona el trabajo con familias o sistemas, muchos terapeutas de familia reconocen sus contribuciones (p.ej., Haley, 1973; Lankton & Lankton, 1986; Madanes, 2001). Muchos de los enfoques hipnoterapéuticos “tradicionales” pueden ser fácilmente adaptados para trabajar con familias y pueden combinarse sin dificultad con enfoques ericksonianos. Las sugerencias indirectas y las metáforas pueden emplearse para estimular la actividad y los recursos inconscientes a fin de fortalecer el ego, manejar el estrés, detectar la función de los síntomas y resolverlos, tomar decisiones y establecer objetivos. El terapeuta ayuda a la familia a “construir” imágenes positivas relacionadas con las conductas que la familia ha seleccionado consensuadamente. El resultado es que todos los miembros se sienten más seguros, con mejoría en la auto-imagen e imagen corporal y con más sentimientos de esperanza y optimismo sobre la resolución del problema. Un presupuesto básico es que la familia dispone de las respuestas para sus problemas (“la respuesta está dentro de la familia”, es decir, ya se conoce “inconscientemente”), y que el terapeuta puede facilitar un proceso de búsqueda inconsciente para ayudar a la familia a “encontrar” y actualizar este potencial interior. Es probable también que la familia llegue a ser más creativa como resultado del “trance grupal” y por lo tanto será capaz de considerar diferentes estrategias para resolver sus problemas “familiares”. Se pueden asig-

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nar tareas para casa prescritas para que toda la familia las ejecute por individual o en grupo. Debería animarse a toda la familia a mantener registros diarios de los sueños, pensamientos inesperados, imágenes y sentimientos. Materiales que después serán “elaborados” durante las sesiones de terapia familiar.

Caso 6 – Hipnosis en terapia familiar La paciente era una joven bulímica de 16 años de edad que vivía con sus progenitores, un hermano menor y la abuela. Se le había diagnosticado su anorexia nerviosa a los 13 años de edad y había sido bulímica durante un año aproximadamente. A los 14 años pasó mucho tiempo hospitalizada, donde había sido “tratada” con métodos conductuales. Sus progenitores estaban muy preocupados por su hija y la madre fue derivada a mi consulta por la Asociación de Trastornos Alimentarios para tratar el problema con algunas sesiones de psicoterapia. En esta presentación del caso se mencionarán sólo los elementos claves de la “hipnosis” de las intervenciones terapéuticas, y no se describirán todos los enfoques previamente tratados en capítulos anteriores. Sin embargo, esperamos que esta breve ilustración ofrezca al lector algunas ideas sobre el modo en que puede utilizarse la hipnosis en el contexto de la terapia familiar. Este caso demuestra muchos de los enfoques de tratamiento sugeridos por Weiss, Katzman y Wolchik (1985). El enfoque global adoptado es esencialmente una integración de los paradigmas psicodinámico, conductista y fenomenológico, juntamente con la hipnosis (tanto la “formal” como la “naturalista”) para fortalecer el proceso terapéutico. Los enfoques usados incluyen el fortalecimiento del ego, el manejo de las emociones negativas, el entrenamiento en asertividad, la relajación, el reencuadre, el hipnoanálisis, el establecimiento de objetivos y la organización de la acción y el manejo del estrés.

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Sesión 1 Ambos progenitores fueron invitados a acudir a esta sesión, y lo hicieron muy gustosamente. Se recogió el historial, prestando atención particular a: momento de aparición, síntomas –fisiológicos, conductuales, cognitivos y emocionales-, modulación del problema dentro del marco temporal, identificación de sucesos que precedían a un atracón, consecuencias del atracón, identificación de los logros secundarios y tratamientos previos. Se les pidió que identificaran sus reacciones ante el problema en general, así como las conductas específicas y los sentimientos que seguían al descubrimiento de cualquier “conducta bulímica”. El efecto sobre las relaciones familiares y la vida familiar en general también fue comentado. Tanto a Esther como a sus progenitores se les pidió que relataran sus propias explicaciones del “problema presentado” y, en su opinión, qué debía hacerse para hallar una solución. En esta primera sesión el objetivo principal era lograr que la familia se comunicara entre sí y con el terapeuta. Esto ayudó a identificar patrones de interacción y comunicación, así como roles, que podrían ser importantes para determinar las estrategias de tratamiento. Se logró estimar algunas pruebas sobre la función del síntoma designado dentro del sistema familiar. Durante la sesión se observó que la madre de Esther era muy dominante porque trataba de controlar las interacciones, pero al mismo tiempo mostraba una relación muy protectora hacia su hija. El padre era bastante tranquilo y tendía a mostrar acuerdo con su esposa, aunque su actitud con respecto a Esther era menos considerada; por ejemplo, él creía que el problema de Esther estaba “en sus propias manos” y que “ella podría mejorarlo si realmente lo quisiera y pusiera algo de su parte”. Era visible la tensión emocional entre el padre y la madre con respecto a este problema. Por otra parte, se supo también que todos los miembros de la familia estaban estresados por el problema de Esther, lo que generaba o exacerbaba otros problemas relacionados con el estrés; por ejemplo, el insomnio, la colitis y la ansiedad.

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Se comentó el foco de la terapia en lo que respecta a los objetivos, el calendario, las tarifas, la frecuencia de las citas y el enfoque terapéutico. La familia accedió a acudir en grupo a algunas sesiones (incluidos el hermano y la abuela) aunque ocasionalmente Esther sería atendida a solas. Se ofrecieron explicaciones sobre la hipnosis y sus efectos y se les dio la oportunidad de formular cualquier duda o pregunta adicional. A lo largo de esta parte de la sesión se hizo hincapié en la utilización del lenguaje, tanto directo como indirecto, lo que perseguía el aumento del optimismo, la esperanza y la expectativa así como el fortalecimiento de la implicación e influencia terapéutica, ayudando de este modo a establecer un contexto más terapéutico. La terapia comenzó con el método del “giro de los ojos” de Spiegel para la inducción hipnótica: Y la siguiente vez que inhales eleva tus ojos hacia arriba, como si quisieras ver tu cráneo, y mientras exhalas cierra los párpados hasta el punto en el que sientas que no necesitarán trabajar más. Aférrate a esa sensación y permite que se extienda a lo largo de todo tu cuerpo, dejando que tu cuerpo flote hasta tu lugar exterior favorito. Disfruta de esto mientras ocurra. En este momento no necesitas ir a ningún otro lugar. (La sesión continuó con una secuencia de fortalecimiento del ego que perseguía la intención terapéutica de iniciar el proceso de búsqueda inconsciente de soluciones al problema). Y en este lugar relajante y divertido adviertes un camino invitador que se aleja de ti. Sigue el camino y con cada paso que des, retrocede en tu vida a un momento en el que resolviste un problema familiar, incluso aunque desconozcas cómo lo hiciste. Experimenta ese hecho satisfactorio sabiendo que dentro de ti dispones de los recursos inconscientes para resolver cualquier problema que ocurra en el futuro. Permite que el sentimiento positivo asociado con ese logro fluya por todo tu cuerpo y aférrate a esas sensaciones… y… ahora retrocede por el mismo camino hasta tu lugar favorito, trayendo contigo todos los sentimientos y recursos positivos, sabiendo que cuentas con la capacidad para resolver los problemas actuales que están afectando a Esther y a toda la familia… y que estas soluciones están siendo descubiertas ahora mismo, incluso aunque no seas consciente de ello.

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Toda la familia participó en esta secuencia terapéutica y, a continuación, se produjo un breve comentario. Después se trabajó individualmente con Esther mientras sus progenitores “escuchaban” atentamente. Se “indujo” la hipnosis mediante el método de Spiegel y a continuación se elicitó la levitación ideodinámica del brazo. Mientras su brazo “flotaba” gentilmente se pidió a Esther que se dijera a sí misma las tres afirmaciones siguientes: • Para mí la alimentación es esencial. • Necesito mi cuerpo para vivir. • Debo a mi cuerpo este respeto y atención. Ésta es una adaptación del enfoque de Spiegel para dejar de fumar (comentado en el Capítulo 6). Esther practicó esto a solas y se le pidió que lo hiciera tantas veces al día como le fuera posible. A continuación se le pidió que se imaginara de pie entre dos espejos, uno detrás de ella y otro frente a ella. En el espejo que estaba a sus espaldas se le pidió que se experimentara con el problema –su aspecto físico, sus sentimientos, el efecto sobre las relaciones, la familia y demás. Ahora aléjate de ese espejo y mírate en el que se encuentra frente a ti. Imagínate tal y como te gustaría ser, sintiéndote bien y feliz con eso. Trata de ver este reflejo con mayor claridad, más brillante, con más colorido y aproxímate a ella hasta convertirte en esa persona. Ya sabes que esto ya está sucediendo, incluso aunque aún no puedas apreciarlo plenamente.

Incluso aunque a sus progenitores no se les pidió que participaran en este ejercicio, ellos también estaban en trance (véase la técnica de “Mi amigo Juan” descrita en el Capítulo 3). Aunque Esther era el objetivo de la terapia individual, su familia también se implicó significativamente en la experiencia de aprendizaje tanto en el nivel consciente como en el inconsciente. La sesión siguió con una historia breve, que fue introducida de forma natural y sin explicación alguna.

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Recuerdo la historia de un monje que vivía hace muchísimos años y que se sentía muy deprimido y triste. Era invierno y él miraba sus huertos y jardines sintiéndose deprimido y desamparado. Observó que los árboles carecían de su bello follaje. Le parecía que ellos también se sentían tristes y deprimidos hasta que se percató de que no estaban muertos, porque en la primavera les brotarían nuevas hojas y crecerían aún más para ser más robustos. Aunque parecían estar muertos a primera vista, estaban muy vivos en su interior, en sus raíces. Sus raíces, el alma de su ser mismo, estaban vivas, y cuando las lluvias primaverales y el sol estival les alimentaran volverían florecer. Durante todo el invierno se estaban fortaleciendo más y más, utilizando su potencial y recursos naturales curativos para desarrollar sus capacidades naturales.

A Esther se le dio una grabación para el fortalecimiento del ego y se le pidió que la escuchara como mínimo una vez al día. Se sugirió que toda la familia escuchara la grabación juntamente cada vez que fuera posible a fin de motivar la colaboración hacia la tarea terapéutica.

Sesión 2 El hermano y la abuela de Esther acudieron a la sesión, juntamente con la madre y con el padre. En primer lugar se hizo un breve resumen de la primera sesión. La familia revisó lo que había sucedido durante la semana, y a continuación se procedió con una relajación grupal y el fortalecimiento del ego. Durante la primera sesión se había indicado que Esther era más propensa a los atracones cuando estaba “estresada”. Se pidió a la familia que generara una lluvia de ideas con estrategias alternativas de afrontamiento. Después de esto Esther “seleccionó” las alternativas mientras estaba en hipnosis. Seleccionó diversas alternativas y accedió a implementarlas. Se comentó cómo podían ayudarla los restantes miembros de la familia y se acordó un contrato. A continuación, en hipnosis grupal, los miembros de la familia se imaginaron ayudando a Esther a ejecutar las conductas acordadas. Esther accedió a registrar en un diario todas esas actividades.

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Sesión 3 Tras comentar los problemas surgidos en el cumplimiento de las tareas para casa realizadas durante las últimas dos semanas, la sesión se centró en las dinámicas que subyacían al trastorno alimentario de Esther. Se recurrió a técnicas hipnoanalíticas, específicamente al enfoque ideodinámico digital (Rossi & Cheek, 1988). Tras tres ciclos repetidos, el inconsciente de Esther indicó (mediante el movimiento del dedo) ser capaz de avanzar hacia el futuro sin el problema. Como tu dedo afirmativo se ha elevado en señal de reconocimiento de que tu inconsciente es ahora capaz de permitirte avanzar al futuro sin el problema, puedes dejar que esa sensación de elevación se extienda por el resto de tu mano y brazo haciendo que el brazo flote en el aire hasta la fecha en que estarás bien… Tu mente inconsciente puede escribir la fecha automáticamente en una pizarra imaginaria, incluso aunque tu mente consciente opte por olvidarla.

Esther “recordaba” dos importantes sucesos “causantes” durante la sesión ideodinámica, ambos relacionados con experiencias familiares. Se comentaron estos acontecimientos con la familia y tras esto se efectuó un fortalecimiento del ego con toda la familia. Durante la sesión se produjo cierta catarsis cuando la madre y la abuela de Esther lloraron en relación a una experiencia familiar dolorosa (que se había convertido en un “secreto familiar” del que no se hablaba). Esta catarsis y la apertura asociada a ella parecieron ser terapéuticamente valiosas.

Sesión 4 La principal parte de la sesión conllevó la hipnosis grupal con todos los miembros de la familia, y se propuso la experiencia del lugar exterior favorito.

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Y observáis un camino invitante que os conduce hacia la distancia. Al final de este camino descubrís una luz verde-azulada muy agradable que se aproxima gentilmente hacia vosotros..., a medida que se aproxima más se convierte en un animal amigo, vuestro guía interior o terapeuta, que puede ayudaros con cualquier problema que podáis tener. Por favor, presentaros a vuestro amigo y contarle cuál es vuestro problema… vuestro amigo escucha muy atentamente y después replica…, escuchar atentamente sus respuestas sabiendo que quizá no entendáis la comunicación completamente en este momento del tiempo… el significado pleno de la comunicación podrá ser apreciado más adelante, quizá en forma de sueño hoy por la noche o la próxima semana, antes o después. Y ahora despediros de vuestro amigo sabiendo que podéis recurrir a él en cualquier momento, acudiendo a vuestro lugar favorito y llamándolo por su nombre.

La experiencia fue compartida por la familia, seguida por un diálogo de animales en grupo (un tipo de experiencia Gestalt). Se comprobó que esto había sido muy iluminador y demostró ciertas relaciones importantes (p.ej., aspectos de control y poder, resentimientos y celos, afectos, etc.) entre los miembros de la familia.

Sesión 5 Durante esta sesión se examinaron la ira y la asertividad utilizando un enfoque de imaginería guiada dentro del contexto de la hipnosis. Todos los miembros de la familia fueron hipnotizados empleando una técnica de focalización (respiración) seguido por el balanceo de ojos de Spiegel. Déjate flotar hasta las proximidades de una fuente suave… experimenta las vistas… los colores… las formas… los sonidos… los sentimientos… y ahora sigue el camino de la fuente hasta su nacimiento, y con cada paso que des serás más joven… hasta el momento de tu vida en que te sentías feliz y contento… y ahora retrocede hasta el lugar de partida compartiendo con tu animal amigo cualquier pro-

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blema que tengas… y descubres que el camino está bloqueado por una gran roca… no hay modo de traspasarla… junto a la roca encuentras un palo grande… lo coges y comienzas a golpear la roca, y mientras la sigues golpeando se convierte en una persona… quizá alguien que conozcas… y sigues golpeando a la persona, entonces la roca comienza a reducirse gradualmente de tamaño, haciéndose más y más pequeña hasta que tú eres capaz de pasar por encima de ella, y prosigues… caminas hacia el estuario en el que la fuente desemboca en el mar… y en el trayecto descansas bajo un viejo roble…

Entonces se narró la historia de la “vida del roble” (véase Guión 20 en el Capítulo 4), que ofrecía la metáfora del crecimiento y del cambio. A esto le siguió el comentario combinado con alguna técnica Gestalt como la “silla vacía” y la inversión de roles.

Sesión 6 y 7 Las dos sesiones finales se destinaron sobre todo a reforzar el trabajo previo. Esther comenzaba a controlar gradualmente su conducta bulímica y los seguimientos realizados en intervalos de seis meses durante los dos años siguientes revelaron que no había reaparecido.

Resumen El terapeuta confiaba en el potencial interior para alcanzar un estado de equilibrio con respecto al funcionamiento humano, tanto a nivel individual como grupal. Se observa que hubo algunos factores terapéuticos curativos implicados: (1) Facilitación de “los recursos curativos internos”, mediante el uso del fortalecimiento del ego y la hipnoterapia (Rossi, 1996). (2) Acceso y revisión de la dinámica reprimida, conduciendo al “insight” (consciente e inconsciente) y la consecuente disolución de esta dinámica que mantenía la sintomatología.

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(3) Desarrollo de conductas y estrategias alternativas y “competidoras”. (4) Compartir las preocupaciones y problemas entre los miembros de la familia. (5) Desarrollo de apoyo y confianza colaboradora dentro de la familia. (6) Oportunidades de catarsis emocional dentro de un contexto de apoyo. (7) Facilitación de la esperanza y del optimismo compartidos. El enfoque ofreció un equilibrio terapéutico tremendo en términos de desarrollar la motivación entre sesiones. Toda la familia estuvo implicada en el proceso terapéutico y todos recibieron un beneficio considerable de las sesiones de terapia familiar. Esther fue capaz de modificar sus conductas alimentarias con la ayuda de su familia y todos los miembros hicieron cambios en su propio funcionamiento como resultado del proceso terapéutico. Se puede afirmar con un nivel de confianza relativamente alto que este enfoque para el problema de Esther se vio favorecido por la implicación de toda la familia aunque no se empleara un modelo de terapia familiar. En consecuencia la familia estaba menos estresada y era más capaz de disfrutar de relaciones familiares más próximas. Esto, en sí mismo, hubiera tenido un impacto saludable y considerable sobre sus vidas.

Epílogo

Érase una vez un barco trasatlántico repleto de pasajeros dispuestos a partir en un crucero alrededor del mundo. En el último instante el motor principal dejó de funcionar, originando mucha consternación al capitán. Recurrió a los mejores ingenieros para examinar el motor, lo que hicieron con ayuda de las tecnologías disponibles más modernas, pero sin éxito. En un momento, uno de los pasajeros ofreció su ayuda, y tras una breve explicación del problema pidió que le bajaran un martillo a la sala de máquinas. Examinó vigilantemente el motor y escuchó atentamente el sonido que producía antes de golpear juiciosamente una pequeña válvula roja con el martillo. Inmediatamente el motor comenzó a trabajar a la perfección. Cuando se le preguntó cuál era su honorario respondió que quería 1 euro por el golpe de martillo y 999 por saber dónde darlo.

En este libro se han presentando muchos guiones psicoterapéuticos para trabajar con pacientes que estén experimentando una amplia gama de situaciones y sintomatologías vinculadas con el estrés. Se ha pretendido divulgar la filosofía de que cada paciente es único y dispone de cualidades curativas específicas y, en consecuencia, requiere tratamientos individualizados. En hipnoterapia se ha prestado aten-

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ción particular a la calidad de la relación terapéutica así como a la implicación activa del paciente. Los hipnoterapeutas deben disponer de formación y entrenamiento en los últimos avances teóricos y práctica en los campos específicos, pero al mismo tiempo siguen siendo esencialmente curanderos. El arte de la curación requiere que el profesional preste atención particular a la satisfacción de las necesidades de los pacientes, un proceso que requiere compasión y sensibilidad. Para que esto ocurra, se necesita un alto grado de conciencia personal y la capacidad de confiar en los recursos internos. Aunque las tecnologías médica y farmacéutica hayan avanzado rápidamente durante las últimas décadas, a menudo suelen ser insuficientes para acometer algunos de los problemas fundamentales de la condición humana, a menudo porque se ignoran los contextos sociales y personales. Un buen ejemplo es el Viagra, el cual aunque pueda ayudar a los hombres a lograr una erección suficiente para poder efectuar el coito, no garantiza una vida sexual satisfactoria ni para el hombre ni para su acompañante. Los avances en la medicina y la neurología permiten tratar muchos problemas de la mente y del cuerpo humano, pero no los curan. Cada vez es mayor la cantidad de personas que solicitan alternativas a la denominada medicina convencional. Las terapias complementarias, como la acupuntura, suelen ser valiosos elementos adjuntos a los tratamientos médicos y cada vez son más abundantes las pruebas que demuestran que su eficacia va más allá del reconocido efecto placebo. Por ejemplo, Parient, White, Frackowiak y Lewith (2005) hallaron que la acupuntura tenía un efecto fisiológico específico y que las expectativas y creencias de los pacientes sobre un tratamiento potencialmente beneficioso modulaban la actividad en áreas compuestas del sistema de recompensas del cerebro. Además, tal y como se comenta en este libro, recientes avances en hipnoterapia han demostrado convincentemente que los procesos psiconeuroinmunológicos que pueden ser estimulados, facilitan la curación interna. Con todo, se requiere de investigación adicional para demostrar si la hipnoterapia funciona realmente, con qué pacientes y para qué sintomatologías. En la actualidad, el ensayo clínico randomizado cons-

EPÍLOGO

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tituye el método aceptado para evaluar la efectividad clínica sobre la que se efectuarán los juicios relativos a la práctica basada en pruebas. Sin embargo, la definición misma de una buena investigación es problemática. En un libro reciente Steven Rose (2005) manifiesta que gran parte de la investigación neurológica inteligente está realizándose, sobre todo, con modelos crudos del cerebro. Curiosamente descubrió que las personas que trabajan en situaciones estresantes, como por ejemplo un grupo de enfermeras, presentaban los mismos perfiles neuroquímicos que los depresivos, aunque se sintieran muy alegres. De esto se concluye que no existe una única cadena causaefecto que vincule los sucesos sobre los niveles celulares y los psicológicos. Incluso así, las intervenciones neurofarmacológicas crudas, como el tratamiento electro-convulsivo o el Ritalin, funcionan algunas veces, incluso como señala McCrone (1999), aunque se desconozcan las causas de tales resultados. A este respecto, la hipnoterapia presenta las mismas dificultades. Algunas veces es útil y se le pueden atribuir los efectos beneficiosos logrados, pero éstos no se pueden certificar, ni las razones sobre las que se sustentan dichos resultados. Evidentemente las intervenciones hipnoterapéuticas no funcionan siempre, aunque los casos presentados en libros y revistas parezcan implicarlo. Conviene ser muy cauteloso al afirmar la utilidad de la hipnoterapia si tal afirmación no llega fiablemente demostrada, particularmente con referencia a los factores curativos específicos implicados. También debería reiterarse que la hipnoterapia no es una panacea, y que quizá no sea el mejor tratamiento para muchos pacientes. En este contexto debería recordarse que el paciente tiene derecho a recibir una información clara y comprensible sobre el tratamiento que se le ofrece, así como sobre tratamientos alternativos disponibles. Con frecuencia la hipnoterapia sólo puede ofrecer su efecto máximo si se incorpora a otros enfoques médicos o psicológicos como la terapia cognitivo-conductual y, por supuesto, muchos casos requieren tal integración. La combinación de hipnoterapia con otros enfoques complementarios como la acupuntura puede ser muy valiosa.

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HIPNOSIS Y ESTRÉS

A pesar de todo, es cada vez mayor la cantidad de pruebas relativas a la eficacia de la hipnosis clínica dentro del campo de la medicina y de la psicoterapia. Su utilidad también se ha evidenciado en la gran cantidad de estudios de investigación a pequeña escala e informes clínicos de caso que emplean metodologías integradas. A medida que aumente la cantidad y variedad de los estudios, así como su sofisticación, se irá refinando la aplicación de la hipnoterapia con respecto a técnicas específicas, pacientes individuales y sus personalidades y sintomatologías únicas. Hasta el momento es escasa la investigación desarrollada que haya hecho un uso funcional de las imágenes por resonancia magnética (fIRM) para identificar y caracterizar las regiones cerebrales que permanecen activas durante la hipnoterapia. La investigación futura ofrecerá un conocimiento más sólido sobre las bases neuroquímicas y anatómicas de los efectos de la hipnoterapia en varias actividades fisiológicas. Mientras se continúe desarrollando la sofisticación en el área de la hipnoterapia, es esencial que los hipnoterapeutas sigamos ofreciendo intervenciones que sean lo más satisfactorias posibles. Pero es recomendable recordar que todos y cada uno de los seres humanos es único y reacciona al estrés, y a las intervenciones terapéuticas, de forma diferente; algunas veces su “pequeña válvula roja” es de otro color y se encuentra en otra posición, algunas veces irreconocible y algunas veces ni siquiera existe. ¡Sigamos dando golpecitos y veamos con sorpresa qué es lo que sucede!

Índice de materias

Abreacción, 48 Abreacción silenciosa, 162, 165 Adicción al sexo, 252 Alianza terapéutica, 118 Analgesia, 291 Anestesia, 291 Ansiedad, 50, 128, 215 Apoyo emocional, 50 Apoyo positivo incondicional, 54 Auto-hipnosis, 96, 126, 130 Bioenergética, 163 Cáncer, 309 Catarsis, 48, 49, 145, 163, 266 Catarsis y estrés, 70 Coexperiencia, 165 Compasión, 54 Comunicación indirecta, 101 Comunicación verbal, 172 Conducta de tabaquismo, 229 Conductas de “trance”, 106 Confrontación, 52

Congruencia, 53 Contexto de investigación, 34 Contexto de una institución, 28 Contexto personal, 30 Contexto político, 27 Contrato terapéutico, 129 Conversión histérica, 161 Creencias, 26, 104 Creencias y malinterpretaciones, 106 Cuestionamiento digital recurrente y progresivo, 221 Definiciones de hipnosis, 82 Desensibilización sistemática, 245 Directiva implícita, 81 Disociación, 160, 179 Disociación parcial, 193 Distancia estética, 181 Distorsión del tiempo, 288 Dolor, 271 Dolores de cabeza migrañosos, 294 Efectos del estrés, 63

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Empatía, 53 Enfermedad de Crohn, 298 Enfermedades relacionadas con el estrés, 66 Enfoques ideodinámicos, 170 Ensayo randomizado, 35 Entrenamiento autogénico, 214 Entrevista de evaluación, 105 Enuresis nocturna, 322 Escala de Imaginación Creativa, 112, 115 Escala Visual Análoga (EVA), 103 Estados del ego, 187 Estrategias cognitivas, 233 Estrategias de afrontamiento, 138, 161 Estrés, 59 Estreses menores, 136 Estresores, 61 Evaluación del dolor, 276 Finalización de la sesión, 130 Finalización de la terapia, 134 Fobia a los ascensores, 219 Fobia dental, 223 Focalización de la atención, 120 Fortalecimiento del ego, 136, 138, 154 Grabación, 156 Habilidad hipnótica, 112 Hipnoanálisis, 162 Hipnosis, 74, 101 Hipnosis formal, 117 Hipnoterapia, 91 Hipnotizabilidad, 110 Historias, 151 Historias” terapéuticas, 46 Imagen corporal, 332 Imaginación, 119 Imaginería, 140

Inconsciente colectivo, 196 Indefensión, 148, 265 Inducción hipnótica, 123 Insight, 162 Interrogación cooperativa, 42 Intervenciones autoritarias, 56 Intervenciones facilitativas, 56 Marcos teóricos y filosóficos, 26 Mecanismos de defensa, 161 Metáforas, 151, 194 Métodos de hipnoterapia, 95 Métodos de inducción directos, 119 Métodos de inducción indirectos, 123 Métodos indirectos, 129 Modelo científico-practicante, 34 Modelos fenomenológicos, 41 Movimientos ideodinámicos, 122 Movimientos ideomotores, 170 Neuropsicoanálisis, 160 Neurosis, 73 Objetivos, 142 Objetivos terapéuticos, 108 Perfil de Inducción Hipnótica de Spiegel o HIP, 109 Perspectiva interactiva del estrés, 65 Persuasión, 51 Problemas académicos, 321 Problemas de sueño, 255, 327 Problemas dermatológicos, 300 Problemas gastrointestinales, 295 Problemas sexuales, 234 Procedimiento de inducción, 101 Proceso de reorientación, 131 Procesos de hipnoterapia, 108 Procesos inconscientes, 195 Progresión, 206 Progresión en la edad, 192 Progresiones hipnóticas, 148

ÍNDICE DE MATERIAS

Proteína del sueño, 198 Proyección, 289 Psicodrama, 163 Psiconeuroinmunología, 67 Psicopatología, 160 Realidad clínica, 26 Reencuadre terapéutico, 168 Reestructuración cognitiva, 246 Regresión, 105, 144, 169, 191 Regresión completa, 192 Regresión hipnótica, 144 Regresión positiva, 206 Regresiones parciales, 192 Relación terapéutica, 47 Relajación, 119, 281 Reorientación en el tiempo presente, 206 Representación, 119 Represión, 160, 161 Resistencia, 100, 171 Resistencia a la hipnoterapia, 128 Revisión inicial, 99 Ritual terapéutico, 46 Segmentación de la personalidad, 187 Señalización ideodinámica, 172

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Señalización ideomotora, 171 Sintomatología, 160 Sistema inmunológico, 309 Situaciones vitales estresantes, 261 Somatización, 161 Sueños, 195 Sugestión, 51 Sugestión directa, 138 Supervisión, 34 Susceptibilidad hipnótica, 116 Técnica proyectiva/evocativa, 147 Teoría psicoanalítica, 160 Terapia Gestalt, 163 Terapia primal, 163 Trabajo hipnoterapéutico, 86 Trance, 125 Transformación del dolor, 286 Trastorno de adaptación, 260 Trastorno por estrés agudo, 260 Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT), 259 Trastornos alimentarios, 332 Verificación, 205 Visualización, 140 Visualización teatral, 190

Listado de guiones hipnóticos

Guión 1 – El Perfil de Inducción Hipnótica (HIP) (adaptado de Spiegel y Spiegel, 1978, pp. 35-78) ............ 113 Guión 2 – La Escala de Imaginación Creativa (adaptada de Barber & Wilson, 1978, p.85) .................... 115 Guión 3 – Fijación ocular con distracción (contar hacia atrás) ...... 120 Guión 4 – Fijación ocular con relajación progresiva activa ............ 121 Guión 5 – Levitación de brazo y mano (movimientos ideodinámicos) ................................................................ 122 Guión 6 – Preguntas básicas de acceso de Rossi.............................. 126 Guión 7 – Una ilustración de auto-hipnosis (1) .............................. 127 Guión 8 – Una ilustración de auto-hipnosis (2) .............................. 128 Guión 9 – Bola de cristal imaginaria................................................ 133 Guión 10 – Manejo de pequeños estreses (1).................................... 137 Guión 11 - Manejo de pequeños estreses (2) .................................... 137

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Guión 12 – Sugestiones directas para el fortalecimiento del ego...... 139 Guión 13 – Álbum fotográfico para el fortalecimiento del ego y para el establecimiento de objetivos.............................. 141 Guión 14 – Un lugar exterior favorito (o un lugar privado seguro) 143 Guión 15 – Búsqueda de experiencias positivas .............................. 144 Guión 16 – Búsqueda de recursos y fortalezas interiores ................ 145 Guión 17 – El animal amigo (técnica del guía interior) .................. 147 Guión 18 – Ascender a una montaña .............................................. 148 Guión 19 – Fortalecimiento del ego dirigido a objetivos .................. 150 Guión 20 – La vida de un roble (una metáfora terapéutica)............ 152 Guión 21 – El río de la vida.............................................................. 153 Guión 22 – Facilitar la catarsis ........................................................ 164 Guión 23 – Imaginación guiada para la catársis ............................ 166 Guión 24 – Manejo de la catarsis .................................................... 167 Guión 25 – Determinar la señal digital afirmativa .......................... 174 Guión 26 – Establecimiento de la señal digital de “sí” con fortalecimiento del ego .................................................... 178 Guión 27 – Manejo de la disociación .............................................. 182 Guión 28 – Avances hacia el futuro ................................................ 184 Guión 29 – Ratificación (1).............................................................. 184 Guión 30 – Ratificación (2).............................................................. 185 Guión 31 – Regresión ...................................................................... 193 Guión 32 - Puzzle.............................................................................. 194 Guión 33 – Búsqueda de recursos .................................................... 211 Guión 34 – Búsqueda de recursos internos: sembrado .................... 212

LISTADO DE GUIONES HIPNÓTICOS

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Guión 35 – Intervención hipnótica general para problemas médicos............................................................................ 212 Guión 36 – Una sesión hipnoterapéutica completa usando la pregunta básica de acceso (adaptado de Rossi, 1996, p.194) .............................................................................. 213 Guión 37 – Entrenamiento autogénico modificado para el manejo del estrés genérico ............................................................ 214 Guión 38 – Manejo del tiempo/equilibrio trabajo-vida .................... 216 Guión 39 – Toma de decisiones........................................................ 217 Guión 40 – La metáfora del rosal (adaptada de Assagioli, 1965/1975, p. 214).......................................................... 244 Guión 41 – Facilitar un buen descanso............................................ 257 Guión 42 – Dificultades de sueño .................................................... 258 Guión 43 – Diagnóstico de la calidad de la experiencia del dolor .... 273 Guión 44 – Empleo de experiencias para el control del dolor .......... 280 Guión 45 – Relajación respiratoria .................................................. 281 Guión 46 – Relajación progresiva pasiva para el dolor específico (entrenamiento autogénico modificado) ........................ 283 Guión 47 – Bola de luz .................................................................... 283 Guión 48 – La técnica de la ducha mágica ...................................... 284 Guión 49 – La flor mágica................................................................ 285 Guión 50 – Visualización del dolor (adaptado de Simonton, Matthews-Simonton & Creighton, 1978, p. 205) ............ 287 Guión 51 – Distorsión del tiempo .................................................... 288 Guión 52 – Donar el dolor a un animal amigo ................................ 290 Guión 53 – Regresión psicosomática positiva.................................. 292

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Guión 54 – Intervención general para un problema dermatológico 302 Guión 55 – Preparación para la cirugía y para otros procedimientos médicos.............................................................. 308 Guión 56 – Fortalecimiento del funcionamiento del sistema inmunológico .................................................................. 309 Guión 57 – El juego de simulación .................................................. 316 Guión 58 – Viendo la televisión (adaptado de Davies & Morgan, 1997, p. 89)...................................................................... 317 Guión 59 – La alfombra mágica ...................................................... 318 Guión 60 – La técnica de la moneda: un enfoque de fijación ocular .............................................................................. 319 Guión 61 – Enuresis nocturna ........................................................ 323 Guión 62 – Trastornos del sueño en niños: la nube-coche mágica.. 329

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BIBLIOTECA DE PSICOLOGÍA Dirigida por Beatriz Rodríguez Vega y Alberto Fernández Liria 2. PSICOTERAPIA POR INHIBICIÓN RECÍPROCA, por Joceph Wolpe. 3. MOTIVACIÓN Y EMOCIÓN, por Charles N. Cofer. 4. PERSONALIDAD Y PSICOTERAPIA, por John Dollard y Neal E. Miller. 5. AUTOCONSISTENCIA: UNA TEORÍA DE LA PERSONALIDAD. por Prescott Leky. 9. OBEDIENCIA A LA AUTORIDAD. Un punto de vista experimental, por Stanley Milgram. 10. RAZÓN Y EMOCIÓN EN PSICOTERAPIA, por Albert Ellis. 12. GENERALIZACIÓN Y TRANSFER EN PSICOTERAPIA, por A. P. Goldstein y F. H. Kanfer. 13. LA PSICOLOGÍA MODERNA. Textos, por José M. Gondra. 16. MANUAL DE TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, por A. Ellis y R. Grieger. 17. EL BEHAVIORISMO Y LOS LÍMITES DEL MÉTODO CIENTÍFICO, por B. D. Mackenzie. 18. CONDICIONAMIENTO ENCUBIERTO, por Upper-Cautela. 19. ENTRENAMIENTO EN RELAJACIÓN PROGRESIVA, por Berstein-Berkovec. 20. HISTORIA DE LA MODIFICACIÓN DE LA CONDUCTA, por A. E. Kazdin. 21. TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN, por A. T. Beck, A. J. Rush y B. F. Shawn. 22. LOS MODELOS FACTORIALES-BIOLÓGICOS EN EL ESTUDIO DE LA PERSONALIDAD, por F. J. Labrador. 24. EL CAMBIO A TRAVÉS DE LA INTERACCIÓN, por S. R. Strong y Ch. D. Claiborn. 27. EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA, por M.ª Jesús Benedet. 28. TERAPÉUTICA DEL HOMBRE. EL PROCESO RADICAL DE CAMBIO, por J. Rof Carballo y J. del Amo. 29. LECCIONES SOBRE PSICOANÁLISIS Y PSICOLOGÍA DINÁMICA, por Enrique Freijo. 30. CÓMO AYUDAR AL CAMBIO EN PSICOTERAPIA, por F. Kanfer y A. Goldstein. 31. FORMAS BREVES DE CONSEJO, por Irving L. Janis. 32. PREVENCIÓN Y REDUCCIÓN DEL ESTRÉS, por Donald Meichenbaum y Matt E. Jaremko. 33. ENTRENAMIENTO DE LAS HABILIDADES SOCIALES, por Jeffrey A. Kelly. 34. MANUAL DE TERAPIA DE PAREJA, por R. P. Liberman, E. G. Wheeler, L. A. J. M. de visser. 35. PSICOLOGÍA DE LOS CONSTRUCTOS PERSONALES. Psicoterapia y personalidad, por Alvin W. Landfìeld y Larry M. Leiner. 37. PSICOTERAPIAS CONTEMPORÁNEAS. Modelos y métodos, por S. Lynn y J. P. Garske. 38. LIBERTAD Y DESTINO EN PSICOTERAPIA, por Rollo May. 39. LA TERAPIA FAMILIAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA, Vol. I. Fundamentos teóricos, por Murray Bowen. 40. LA TERAPIA FAMILIAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA, Vol. II. Aplicaciones, por Murray Bowen. 41. MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN EN PSICOLOGÍA CLÍNICA, por Bellack y Harsen. 42. CASOS DE TERAPIA DE CONSTRUCTOS PERSONALES, por R. A. Neimeyer y G. J. Neimeyer. BIOLOGÍA Y PSICOANÁLISIS, por J. Rof Carballo. 43. PRÁCTICA DE LA TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, por A. Ellis y W. Dryden. 44. APLICACIONES CLÍNICAS DE LA TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, por Albert Ellis y Michael E. Bernard. 45. ÁMBITOS DE APLICACIÓN DE LA PSICOLOGÍA MOTIVACIONAL, por L. Mayor y F. Tortosa. 46. MÁS ALLÁ DEL COCIENTE INTELECTUAL, por Robert. J. Sternberg. 47. EXPLORACIÓN DEL DETERIORO ORGÁNICO CEREBRAL, por R. Berg, M. Franzen y D. Wedding. 48. MANUAL DE TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, Volumen II, por Albert Ellis y Russell M. Grieger. 49. EL COMPORTAMIENTO AGRESIVO. Evaluación e intervención, por A. P. Goldstein y H. R. Keller. 50. CÓMO FACILITAR EL SEGUIMIENTO DE LOS TRATAMIENTOS TERAPÉUTICOS. Guía práctica para los profesionales de la salud, por Donald Meichenbaum y Dennis C. Turk. 51. ENVEJECIMIENTO CEREBRAL, por Gene D. Cohen. 52. PSICOLOGÍA SOCIAL SOCIOCOGNITIVA, por Agustín Echebarría Echabe. 53. ENTRENAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA LA RELAJACIÓN, por J. C. Smith. 54. EXPLORACIONES EN TERAPIA FAMILIAR Y MATRIMONIAL, por James L. Framo.

55. TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA CON ALCOHÓLICOS Y TOXICÓMANOS, por Albert Ellis y otros. 56. LA EMPATÍA Y SU DESARROLLO, por N. Eisenberg y J. Strayer. 57. PSICOSOCIOLOGÍA DE LA VIOLENCIA EN EL HOGAR, por S. M. Stith, M. B. Williams y K. Rosen. 58. PSICOLOGÍA DEL DESARROLLO MORAL, por Lawrence Kohlberg. 59. TERAPIA DE LA RESOLUCIÓN DE CONFICTOS, por Thomas J. D´Zurilla. 60. UNA NUEVA PERSPECTIVA EN PSICOTERAPIA. Guía para la psicoterapia psicodinámica de tiempo limitado, por Hans H. Strupp y Jeffrey L. Binder. 61. MANUAL DE CASOS DE TERAPIA DE CONDUCTA, por Michel Hersen y Cynthia G. Last. 62. MANUAL DEL TERAPEUTA PARA LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL EN GRUPOS, por Lawrence I. Sank y Carolyn S. Shaffer. 63. TRATAMIENTO DEL COMPORTAMIENTO CONTRA EL INSOMNIO PERSISTENTE, por Patricia Lacks. 64. ENTRENAMIENTO EN MANEJO DE ANSIEDAD, por Richard M. Suinn. 65. MANUAL PRÁCTICO DE EVALUACIÓN DE CONDUCTA, por Aland S. Bellak y Michael Hersen. 66. LA SABIDURÍA. Su naturaleza, orígenes y desarrollo, por Robert J. Sternberg. 67. CONDUCTISMO Y POSITIVISMO LÓGICO, por Laurence D. Smith. 68. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTA PARA TERAPEUTAS, por W. H. Cormier y L. S. Cormier. 69. PSICOLOGÍA APLICADA AL TRABAJO, por Paul M. Muchinsky. 70. MÉTODOS PSICOLÓGICOS EN LA INVESTIGACIÓN Y PRUEBAS CRIMINALES, por David L. Raskin. 71. TERAPIA COGNITIVA APLICADA A LA CONDUCTA SUICIDA, por A. Freemann y M. A. Reinecke. 72. MOTIVACIÓN EN EL DEPORTE Y EL EJERCICIO, por Glynn C. Roberts. 73. TERAPIA COGNITIVA CON PAREJAS, por Frank M. Datillio y Christine A. Padesky. 74. DESARROLLO DE LA TEORÍA DEL PENSAMIENTO EN LOS NIÑOS, por Henry M. Wellman. 75. PSICOLOGÍA PARA EL DESARROLLO DE LA COOPERACIÓN Y DE LA CREATIVIDAD, por Maite Garaigordobil. 76. TEORÍA Y PRÁCTICA DE LA TERAPIA GRUPAL, por Gerald Corey. 77. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO. Los hechos, por Padmal de Silva y Stanley Rachman. 78. PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA, por Chris L. Kleinke. 79. PSICOLOGÍA Y SALUD, por Donald A. Bakal. 80. AGRESIÓN. Causas, consecuencias y control, por Leonard Berkowitz. 81. ÉTICA PARA PSICÓLOGOS. Introducción a la psicoética, por Omar França-Tarragó. 82. LA COMUNICACIÓN TERAPÉUTICA. Principios y práctica eficaz, por Paul L. Wachtel. 83. DE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL A LA PSICOTERAPIA DE INTEGRACIÓN, por Marvin R. Goldfried. 84. MANUAL PARA LA PRÁCTICA DE LA INVESTIGACIÓN SOCIAL, por Earl Babbie. 85. PSICOTERAPIA EXPERIENCIAL Y FOCUSING. La aportación de E.T. Gendlin, por Carlos Alemany (Ed.). 86. LA PREOCUPACIÓN POR LOS DEMÁS. Una nueva psicología de la conciencia y la moralidad, por Tom Kitwood. 87. MÁS ALLÁ DE CARL ROGERS, por David Brazier (Ed.). 88. PSICOTERAPIAS COGNITIVAS Y CONSTRUCTIVISTAS. Teoría, Investigación y Práctica, por Michael J. Mahoney (Ed.). 89. GUÍA PRÁCTICA PARA UNA NUEVA TERAPIA DE TIEMPO LIMITADO, por Hanna Levenson. 90. PSICOLOGÍA. Mente y conducta, por Mª Luisa Sanz de Acedo. 91. CONDUCTA Y PERSONALIDAD, por Arthur W. Staats. 92. AUTO-ESTIMA. Investigación, teoría y práctica, por Chris Mruk. 93. LOGOTERAPIA PARA PROFESIONALES. Trabajo social significativo, por David Guttmann. 94. EXPERIENCIA ÓPTIMA. Estudios psicológicos del flujo en la conciencia, por Mihaly Csikszentmihalyi e Isabella Selega Csikszentmihalyi. 95. LA PRÁCTICA DE LA TERAPIA DE FAMILIA. Elementos clave en diferentes modelos, por Suzanne Midori Hanna y Joseph H. Brown. 96. NUEVAS PERSPECTIVAS SOBRE LA RELAJACIÓN, por Alberto Amutio Kareaga. 97. INTELIGENCIA Y PERSONALIDAD EN LAS INTERFASES EDUCATIVAS, por Mª Luisa Sanz

98. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO. Una perspectiva cognitiva y neuropsicológica, por Frank Tallis. 99. EXPRESIÓN FACIAL HUMANA. Una visión evolucionista, por Alan J. Fridlund. 100. CÓMO VENCER LA ANSIEDAD. Un programa revolucionario para eliminarla definitivamente, por Reneau Z. Peurifoy. 101. AUTO-EFICACIA: CÓMO AFRONTAMOS LOS CAMBIOS DE LA SOCIEDAD ACTUAL, por Albert Bandura (Ed.). 102. EL ENFOQUE MULTIMODAL. Una psicoterapia breve pero completa, por Arnold A. Lazarus. 103. TERAPIA CONDUCTUAL RACIONAL EMOTIVA (REBT). Casos ilustrativos, por Joseph Yankura y Windy Dryden. 104. TRATAMIENTO DEL DOLOR MEDIANTE HIPNOSIS Y SUGESTIÓN. Una guía clínica, por Joseph Barber. 105. CONSTRUCTIVISMO Y PSICOTERAPIA, por Guillem Feixas Viaplana y Manuel Villegas Besora. 106. ESTRÉS Y EMOCIÓN. Manejo e implicaciones en nuestra salud, por Richard S. Lazarus. 107. INTERVENCIÓN EN CRISIS Y RESPUESTA AL TRAUMA. Teoría y práctica, por Barbara Rubin Wainrib y Ellin L. Bloch. 108. LA PRÁCTICA DE LA PSICOTERAPIA. La construcción de narrativas terapéuticas, por Alberto Fernández Liria y Beatriz Rodríguez Vega. 109. ENFOQUES TEÓRICOS DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO, por Ian Jakes. 110. LA PSICOTERA DE CARL ROGERS. Casos y comentarios, por Barry A. Farber, Debora C. Brink y Patricia M. Raskin. 111. APEGO ADULTO, por Judith Feeney y Patricia Noller. 112. ENTRENAMIENTO ABC EN RELAJACIÓN. Una guía práctica para los profesionales de la salud, por Jonathan C. Smith. 113. EL MODELO COGNITIVO POSTRACIONALISTA. Hacia una reconceptualización teórica y clínica, por Vittorio F. Guidano, compilación y notas por Álvaro Quiñones Bergeret. 114. TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS NEUROCONDUCTUALES. Integración de la neuropsicología y la terapia familiar, por Judith Johnson y William McCown. 115. PSICOTERAPIA COGNITIVA NARRATIVA. Manual de terapia breve, por Óscar F. Gonçalves. 116. INTRODUCCIÓN A LA PSICOTERAPIA DE APOYO, por Henry Pinsker. 117. EL CONSTRUCTIVISMO EN LA PSICOLOGÍA EDUCATIVA, por Tom Revenette. 118. HABILIDADES DE ENTREVISTA PARA PSICOTERAPEUTAS Vol 1. Con ejercicios del profesor Vol 2. Cuaderno de ejercicios para el alumno, por Alberto Fernández Liria y Beatriz Rodríguez Vega. 119. GUIONES Y ESTRATEGIAS EN HIPNOTERAPIA, por Roger P. Allen. 120. PSICOTERAPIA COGNITIVA DEL PACIENTE GRAVE. Metacognición y relación terapéutica, por Antonio Semerari (Ed.). 121. DOLOR CRÓNICO. Procedimientos de evaluación e intervención psicológica, por Jordi Miró. 122. DESBORDADOS. Cómo afrontar las exigencias de la vida contemporánea, por Robert Kegan. 123. PREVENCIÓN DE LOS CONFLICTOS DE PAREJA, por José Díaz Morfa. 124. EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO, por Eduardo Remor, Pilar Arranz y Sara Ulla. 125. MECANISMOS PSICO-BIOLÓGICOS DE LA CREATIVIDAD ARTÍSTICA, por José Guimón. 126. PSICOLOGÍA MÉDICO-FORENSE. La investigación del delito, por Javier Burón (Ed.). 127. TERAPIA BREVE INTEGRADORA. Enfoques cognitivo, psicodinámico, humanista y neuroconductual, por John Preston (Ed.). 128. COGNICIÓN Y EMOCIÓN, por E. Eich, J. F. Kihlstrom, G. H. Bower, J. P. Forgas y P. M. Niedenthal. 129. TERAPIA SISTÉMICA DE PAREJA Y DEPRESIÓN, por Elsa Jones y Eia Asen. 130. PSICOTERAPIA COGNITIVA PARA LOS TRASTORNOS PSICÓTICOS Y DE PERSONALIDAD, Manual teórico-práctico, por Carlo Perris y Patrick D. Mc.Gorry (Eds.). 131. PSICOLOGÍA Y PSIQUIATRÍA TRANSCULTURAL. Bases prácticas para la acción, por Pau Pérez Sales. 132. TRATAMIENTOS COMBINADOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES. Una guía de intervenciones psicológicas y farmacológicas, por Morgan T. Sammons y Norman B. Schmid.

133. INTRODUCCIÓN A LA PSICOTERAPIA. El saber clínico compartido, por Randolph B. Pipes y Donna S. Davenport. 134. TRASTORNOS DELIRANTES EN LA VEJEZ, por Miguel Krassoievitch. 135. EFICACIA DE LAS TERAPIAS EN SALUD MENTAL, por José Guimón. 136. LOS PROCESOS DE LA RELACIÓN DE AYUDA, por Jesús Madrid Soriano. 137. LA ALIANZA TERAPÉUTICA. Una guía para el tratamiento relacional, por Jeremy D. Safran y J. Christopher Muran. 138. INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA. Un manual de tratamiento, por John F.M. Gleeson y Patrick D. McGorry (Coords.). 139. TRAUMA, CULPA Y DUELO. Hacia una psicoterapia integradora. Programa de autoformación en psicoterpia de respuestas traumáticas, por Pau Pérez Sales. 140. PSICOTERAPIA COGNITIVA ANALÍTICA (PCA). Teoría y práctica, por Anthony Ryle e Ian B. Kerr. 141. TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA. Un nuevo abordaje para la prevención de las recaídas, por Zindel V. Segal, J. Mark G. Williams y John D. Teasdale. 142. MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS, por Isabel Caro Gabalda. 143. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL TRASTORNO DE PÁNICO Y LA AGORAFOBIA. Manual para terapeutas, por Pedro Moreno y Julio C. Martín. 144. MANUAL PRÁCTICO DEL FOCUSING DE GENDLIN, por Carlos Alemany (Ed.). 145. EL VALOR DEL SUFRIMIENTO. Apuntes sobre el padecer y sus sentidos, la creatividad y la psicoterapia, por Javier Castillo Colomer. 146. CONCIENCIA, LIBERTAD Y ALIENACIÓN, por Fabricio de Potestad Menéndez y Ana Isabel Zuazu Castellano. 147. HIPNOSIS Y ESTRÉS. Guía para profesionales, por Peter J. Hawkins.