Psicoterapia De Resolución De Problemas En Ap.pdf

ÍNDICE

TEMA 1: El problema de los trastornos psiquiátricos en la asistencia sanitaria TEMA 2: Introducción histórica al tema de la resolución de conflictos TEMA 3: Terapia de resolución de problemas y su utilidad en atención primaria TEMA 4: Conceptos básicos en terapia de resolución de problemas (TRP) TEMA 5: El vínculo entre las emociones y la resolución de conflictos TEMA 6: Las fases de la TRP (I) TEMA 7: Las fases de la TRP (II)

HERRAMIENTAS AUXILIARES TEMA 8: La asertividad y los estilos de comunicación interpersonal TEMA 9: Abordajes cognitivo-conductuales en atención primaria TEMA 10: Otras herramientas psicológicas para el cambio TEMA 11: Utilidad de la biblioterapia en atención primaria TEMA 12: La TRP en grupo

OTROS ASPECTOS IMPORTANTES TEMA 13: El problema de la contratransferencia y la proyección TEMA 14: ¿Qué ocurre cuando los problemas no tienen solución?

EL IMPACTO DE LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS EN LA ASISTENCIA SANITARIA. Cristina Soler González, Mariam El-Khatib Vázquez; Antonio Serrano García, Javier García Campayo.

En el pasado los hombres crearon brujas: ahora crean enfermos mentales. Thomas Szasz Los trastornos psiquiátricos, aunque no constituyen una de las principales causas de muerte, son uno de los grupos de enfermedades más prevalentes ya que, a lo largo de la vida, afectan a un porcentaje de población estimado entre el 20 y el 30% (1). Además, son uno de los grupos de enfermedades que produce una mayor discapacidad y deterioro de la calidad de vida de las personas, por su carácter crónico y recidivante, a la vez que genera un elevado gasto sanitario (2). Algunos de los datos que conocemos sobre el tema son los siguientes: a. IMPACTO SOBRE LA DISCAPACIDAD Y LA CALIDAD DE VIDA: Según la Organización Mundial de la Salud (3), de las diez primeras causas de discapacidad en el mundo, la mitad son trastornos mentales. La depresión es la primera de estas causas y representa el 27% de todos los años de discapacidad generados por todas las afecciones, como vemos en la Tabla 1. También la calidad de vida, pese a la complejidad de este constructo y a la dificultad de cuantificación en pacientes psiquiátricos, se encuentra muy alterada en este grupo de enfermedades (4).

PRINCIPALES ENFERMEDADES ORIGEN DE DISCAPACIDAD EN EL MUNDO (3)

CAUSAS DE DISCAPACIDAD

1. Depresión mayor

AÑOS DE

PORCENTAJE

DISCAPACIDAD

SOBRE TOTAL

50,8

26,95 %

2. Anemia ferropénica

22 11,67 %

3. Caídas

22 11,67 %

4. Abuso de alcohol

15,8 8,38

5. Enfermedad pulmonar obstruct. crónica

14,7

%

14,1

7,80 %

13,5

7,48

6. Trastorno bipolar 7. Anomalías congénitas

% 13,3 7,16 % 12,1

8. Osteoartrosis

7,06 % 10,2

9. Esquizofrenia

6,42% 10.Trastorno

obsesivo-compulsivo 5,41%

*En negrita, causas de discapacidad de origen psiquiátrico.

Tabla 1

b. IMPACTO ECONOMICO: Se considera que el gasto producido por los trastornos mentales suponen el 3% del PIB de cualquier país desarrollado (5). Un estudio realizado por la Sociedad Española de Psiquiatría cuantificó el coste total anual de los trastornos mentales en España en 3.005 millones de euros (6) con la distribución que se observa en la Tabla 2.

DISTRIBUCIÓN DEL COSTE TOTAL DE LOS TRASTORNOS MENTALES EN ESPAÑA (6)

a) COSTES DIRECTOS:

38,8%

- Consultas ambulatorias: 10,4% - Farmacia:

7,8%

- Hospitalización corta:

2,9%

- Larga estancia:

17,7%

b) COSTES INDIRECTOS: - Mortalidad prematura: - Incapacidad temporal: - Invalidez: - Baja productividad:

61,2% 21,6% 8,7% 21,8% 9 %

Tabla 2

Como puede comprobarse, existen tres capítulos (larga estancia, mortalidad prematura e invalidez) que justifican dos tercios del gasto total de este grupo de enfermedades. Por lo tanto, según dichos autores (6), para disminuir los costes sanitarios de los trastornos mentales habría que focalizarse en estos tres apartados. Sin embargo, desde la perspectiva de la atención primaria, los apartados más susceptibles de disminuir, con una adecuada intervención psicológica, son los señalados en negrita: número de consultas ambulatorias, gasto farmacéutico, incapacidades temporales y baja productividad del paciente.

1.

LA ASISTENCIA SANITARIA A LA SALUD MENTAL EN EL MUNDO

La Salud Mental se configura como uno de los objetivos prioritarios en salud a nivel europeo (5) y español (7) por las razones descritas anteriormente. Sin embargo, la psiquiatría ha sido considerada tradicionalmente la “cenicienta” de la medicina y existe una infrafinanciación histórica a nivel mundial de los servicios psiquiátricos cuando se comparan con los servicios sanitarios generales. Algunos ejemplos son que los costes medios por paciente psiquiátrico y día se han mantenido prácticamente sin variaciones durante casi un siglo en Gran Bretaña (8) o el estudio australiano, ya clásico, en el que se demuestra que aunque la esquizofrenia supone 9 veces más costes directos que el infarto de miocardio recibe menos de la mitad de inversiones sanitarias (9). La razón de esta infrafinanciación sería doble: Por una parte, el desarrollo histórico de la asistencia psiquiátrica, fuertemente ligado a la beneficencia y fuera de la medicina, y en que ha predominado el carácter custodial o de protección social sobre el aspecto terapéutico. Todo ello ha desarrollado importantes prejuicios de la población y de los propios gestores sanitarios hacia la psiquiatría, facilitando el estigma de estos pacientes. Pero, en segundo lugar, existen una serie de razones objetivas, intrínsecas al trastorno psiquiátrico, y que tienen que ver con sus complejas necesidades asistenciales. Las resumimos en la Tabla 3.

CARACTERÍSTICAS INTRÍNSECAS DE LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS QUE DIFICULTAN SU CONSIDERACIÓN COMO UN ÁREA MÁS DE LA MEDICINA Y DISMINUYEN SU FINANCIACIÓN (10)

1. La cronicidad y recurrencia de la mayoría de los trastornos psiquiátricos. 2. La evolución de la enfermedad y la respuesta al tratamiento modulada por factores ajenos a la propia patología como el entorno sociofamiliar. 3. La no directa correlación entre diagnóstico y necesidad asistencial. 4. Las múltiples y variadas necesidades asistenciales durante la enfermedad que implican servicios sociales y otras administraciones como justicia y educación. 5. La elevada dependencia de los servicios sanitarios. 6. Los resultados del proceso asistencial que exige la intervención de múltiples profesionales y recursos, dificultando su evaluación.

Tabla 3

Todos los modelos de salud mental occidentales, el español incluido, se han basado en la denominada “Psiquiatría Comunitaria” que consiste (con importantes variaciones en las concepciones teóricas y en las estrategias de desarrollo) en el desplazamiento de la asistencia desde el hospital psiquiátrico a la comunidad. Sin embargo, este proceso ha presentado importantes déficits y limitaciones en todos los países en que se ha desarrollado (10) y que no corresponde abordar aquí. Uno de los elementos clave de la Psiquiatría Comunitaria es la transferencia del tratamiento de los trastornos mentales leves (trastornos de ansiedad, depresión y trastornos de adaptación) desde los servicios de salud mental hasta atención primaria. La razón es evidente: desde los trabajos de Goldberg (11, 12) se sabe que la prevalencia de los trastornos psiquiátricos leves en la comunidad, por la teoría de los niveles y filtros en

atención primaria (Figura 1), es tan elevada, que ningún país del mundo, por desarrollado que esté, dispondrá de medios económicos suficientes para que estos pacientes puedan ser atendidos por especialistas en psicología y psiquiatría.

INGRESADOS 0,5%

4º filtro Ingreso psiquiátricol

SALUD MENTAL (AMBULATORIOS + INGRESADOS) 4%

PACIENTES DETECTADOS EN ATENCIÓN PRIMARIA 10%

PACIENTES EN ATENCIÓN PRIMARIA (IDENTIFICADOS+NO IDENTIFICADOS) 22%

3º filtro Derivación a Salud Mental

2º filtro Detección por el médico

1º filtro Reconocimiento por el paciente

COMUNIDAD 25-35%

Figura 1

Para hacernos una idea, sabemos que entre un cuarto y un tercio de los pacientes que acuden al médico de familia presentan patología psiquiátrica y que, de ellos, el 80-90% presentan patología psiquiátrica que podríamos denominar “menor” (aunque producen un gran sufrimiento a los pacientes y enorme gasto sanitario): trastornos depresivos, ansiosos y de adaptación (13). De ellos, el médico de familia deriva a salud mental solamente alrededor de un 5% (14). Sólo este pequeño porcentaje, ya satura los servicios de salud mental de los países occidentales, por tanto, por mucho que se hipertrofiasen hasta duplicarse o triplicarse, podrían tratar el 10% o el 15% de esa enorme masa de pacientes con malestar psicológico existente en atención primaria. Pero ¿quién trataría al resto? Por

otra parte, siempre existiría un porcentaje reacio a ser derivado a salud mental por prejuicios, accesibilidad u otras circunstancias, que debería ser abordado en el primer nivel. Por tanto, será necesario que una buena parte de estos trastornos psiquiátricos leves sean atendidos en atención primaria, por médicos de familia e incluso por enfermeras entrenadas en técnicas psicológicas sencillas. La terapia de resolución de problemas se postula como una técnica sencilla de aprender, factible y eficaz en atención primaria siendo, probablemente, la técnica psicológica más coste/efectiva de todas en este entorno (15). Pero aún con todo, esto no será suficiente. Ni siquiera los profesionales de primaria, también saturados, podrán hacerse cargo de la epidemia de malestar psicológico que inunda nuestra sociedad. Hace décadas que otros autores han intentado analizar las raíces de este problema (16) y no vamos a profundizar en él aquí. Sin embargo, lo que parece claro es que habrá que desarrollar estrategias de autoayuda para que los enfermos puedan acceder a la curación por sus propios medios mediante técnicas como la biblioterapia (17) o similares (18), sin necesidad de psicoterapeuta. Por ello, también dedicaremos un capítulo específico a estas técnicas de auto-ayuda.

2.

BIBLIOGRAFIA

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in

primary

R,

care

Marcos in

G,

Spain.

Pérez-Echeverría

II.

Differences

MJ,

between

Lobo A,

GMPPZ.

somatisers

and

psychologisers. Br J Psychiatry 1996; 168: 348-353. Agüera LF, Reneses B, Muñoz P. Enfermedad mental en atención primaria. Madrid: Flas, 1996. Mynor-Wallis LM. Problem-solving treatment: evidence for effectiveness and feasibility in primary care. In J Psychiatry Med 1996; 26: 249-262. Freud S. El malestar en la cultura. Madrid: Alianza, 1999. García-Campayo J, Ceballos C. En pacientes con trastornos psiquiátricos leves, el tratamiento con biblioterapia en atención primaria es efectivo y eficiente? Atención Primaria Basada en la Evidencia 2001; 8 (Suppl 1): 7-8. Bower P, Richards P, Novell K. The clinical and cost-efectiveness of self-help treatment for anxiety and depressive disorders in primary care: a systematic review. Br J Gen Pract 2001; 51: 838-45.

INTRODUCCIÓN HISTÓRICA AL TEMA DE LA RESOLUCIÓN DE CONFLICTOS Marta Alda, Natalia Sobradiel, Aida Pascual, Javier García Campayo

Siempre existe una forma más adecuada de hacer cualquier cosa, incluso de cocer un huevo. Emerson, La conducta de la vida (1860).

A lo largo de la historia, los pensadores, filósofos, educadores y psicólogos han reconocido que los seres humanos son capaces de “resolver problemas” y que, de hecho, su superior capacidad de adaptación al medio, en relación al resto de las especies, viene determinada por esta capacidad. Tradicionalmente, estos pensadores de las distintas ramas del saber han reconocido que la capacidad de resolver conflictos convierte al individuo en personas más competentes socialmente, dado que la vida cotidiana de todos nosotros se encuentra repleta de pequeños (y, a veces, más grandes) problemas diarios, que deben ser resueltos para mantener un adecuado funcionamiento personal, social y laboral. El estudio de la capacidad humana para resolver conflictos tiene una larga historia en psicología (1). Sin embargo, el tema del incremento de la competencia social mediante el entrenamiento

en

habilidades

de

resolución

de

conflictos

o

la

utilidad

de

este

entrenamiento en la prevención o el tratamiento de enfermedades mentales, había despertado escaso interés hasta hace pocos años (2-4). Las dos principales razones para este desinterés han sido las siguientes (5): 1. EL MODELO MÉDICO DE ENFERMEDAD IMPERANTE EN SALUD MENTAL: Según este modelo, la psicopatología se define como la presencia de alteraciones en el individuo y, por tanto, la normalidad pretende que desaparezcan dichos síntomas. En este contexto, el entrenamiento en habilidades sociales o de resolución de problemas se considera, simplemente, una ayuda. Sin embargo, hacia los años 60 del siglo XX, empieza a surgir el concepto de “salud mental positiva” y “competencia social” hipotetizando que el incremento en la competencia social implicaría el descenso en la psicopatología. De esta forma, se fueron desarrollando programas de intervención

para favorecer la competencia social en diferentes tipos de patologías, basados en técnicas cognitivo-conductuales, y que incluían técnicas de resolución de conflictos. 2. LAS INVESTIGACIONES SOBRE RESOLUCIÓN DE CONFLICTOS HUMANOS NO HAN TRABAJADO SOBRE “CONFLICTOS DE LA VIDA REAL”: Generalmente se han centrado en problemas intelectuales impersonales como problemas mecánicos, matemáticos, rompecabezas, formación de conceptos, etc. Se centraban más en modelos descriptivos sobre cómo los individuos resuelven los problemas y no en cómo incrementar la efectividad en su resolución. Sin embargo, en los últimos años, esta tendencia ha cambiado y los autores se han focalizado en aplicaciones clínicas.

1.

CORRELACIÓN ENTRE INTELIGENCIA GENERAL Y CAPACIDAD DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS

Desde siempre se ha sabido que las distintas personas presentan diferencias en su capacidad para resolver problemas. Aunque durante años se pensó que era una consecuencia directa de de la inteligencia general del individuo y que correlacionaba directamente con esta inteligencia general, actualmente se sabe que no es así y que no existe una correlación directa. Quizá el mejor ejemplo práctico sería “el sabio despistado”, ejemplificado en algunas películas, que es capaz de obtener un premio nobel en física o en matemáticas, pero que es incapaz de realizar las actividades propias de autosubsistencia como lavarse la ropa o cocinar un plato tan elemental como un huevo frito. Los modelos descriptivos iniciales de inteligencia eran restrictivos porque no incluían muchas de las habilidades necesarias para la conducta creativa y la “inteligencia social” y por eso ha surgido un fuerte movimiento crítico en este sentido en los últimos años (6). Los estudios que han investigado la correlación entre la inteligencia general y la capacidad para resolver conflictos demuestran que la correlación es escasa (5, 6): Es decir, los individuos con coeficiente intelectual (C.I.) bajo también presentan una baja capacidad de resolución de conflictos. Sin embargo, cuando el C.I. es elevado, la capacidad de resolución de conflictos es muy variable e impredecible. Por lo tanto, se requiere un C.I. mínimo para resolver conflictos adecuadamente pero, si existe este mínimo, la habilidad de resolver problemas surge entonces de un aprendizaje específico e independiente.

2.

CORRELACIÓN ENTRE CAPACIDAD DE RESOLUCIÓN DE CONFLICTOS Y SALUD MENTAL

Como ya hemos comentado, hacia finales de los años 60 y principios de los 70 se comprobó que esta relación era intensa. En salud mental, se sabe que la etiología de las enfermedades psiquiátricas es la siguiente (Figura 1): •

Existe una vulnerabilidad del individuo, que viene determinada por bases genéticas (en algunas enfermedades como la esquizofrenia o el trastorno bipolar es mayor) y por aspectos familiares-educativos (abusos sexuales, malos tratos, abandono infantil, aprendizajes de patrones disfuncionales familiares como alcoholismo, etc.)

•

Existen circunstancias vitales estresantes (lo que los anglosajones denominan “lifeevents”) que suponen situaciones desequilibrantes que pueden dar inicio a la psicopatología. Algunos ejemplos son el fallecimiento de un familiar, enfermedades graves, rupturas afectivas, pérdida de empleo, desgracias económicas, etc.

En dependencia de la vulnerabilidad del sujeto y de la intensidad del estrés la aparición del trastorno psiquiátrico (ej.: una depresión) es más o menos probable. Así, un individuo muy vulnerable, no podrá resistir cualquier pequeño estrés vital. Por el contrario, hasta el menos vulnerable de los sujetos, ante un piélago de desgracias (por ejemplo, fallecimiento de toda la familia en accidente de tráfico, situación de gran invalidez por el mismo accidente, ingreso en un campo de concentración, etc.) lo más probable es que también sucumba. Si la persona posee una buena capacidad de resolución de problemas, podrá adaptarse a las circunstancias negativas y al estrés que éstas provocan, de una forma mucho más adecuada que quien no posea esta habilidad y, sin duda, esto le protegerá de padecer patología psiquiátrica. Otro de los temas de discusión ha sido hasta qué punto la incapacidad de resolver problemas eran un rasgo (una capacidad habitual del individuo) o un estado (se acentuaba en situaciones de malestar psicológico), por ejemplo en momentos de elevada ideación suicida (7, 8) o intensa depresión (9). En general se piensa que la capacidad de resolver problemas es un rasgo, es decir, los individuos presentan unos niveles estables en esta habilidad que pueden ser medidos y que no se modifican a menos que uno se entrene (de ahí el interés de practicar la TRP, porque se mejora esta habilidad de forma estable para afrontar mejor futuros problemas). Independientemente de esto, el sujeto en situaciones de estrés, si presenta patología psiquiátrica, puede disminuir parcialmente su capacidad de resolver problemas como estado.

VULNERABILIDAD INDIVIDUAL -Aspectos genéticos -Factores educativos/familiares

FACTORES PRECIPITANTES (Life events)

APARICIÓN DE LA ENFERMEDAD

FACTORES CRONIFICANTES

FACTORES PROTECTORES

CRONIFICACIÓN

REMISIÓN

Figura 1

Debido a que dicha capacidad de resolución de problemas es un rasgo estable, han surgido una serie de instrumentos para intentar medirlo. Algunos de los más famosos es el Problem Solving Inventory de Heppner (10). En general, sólo se usa para investigación o en clínicas de alta resolución y desde luego no estaría recomendada su utilización en atención primaria. Por otra parte, este cuestionario no está validado en población española.

3.

BIBLIOGRAFÍA

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LA TERAPIA DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS Y SU UTILIDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA Javier García Campayo, Fernando Orozco, Isidoro Hidalgo

Lo que concierne a cada uno, sólo puede ser resuelto por uno mismo. Friedrich Dürrenmatt, The Physician (1962)

1.

¿QUÉ ES LA TERAPIA DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS?

La terapia de resolución de problemas (TRP) es una técnica psicoterapéutica del grupo de las terapias cognitivo-conductuales para la resolución de situaciones de estrés en la vida diaria, que se caracteriza por su brevedad, facilidad de aplicación, sencillez de aprendizaje y efectividad (1-4). La TRP puede ser útil en casi cualquier situación de estrés a la que se encuentra

sometido

el

ser

humano,

aunque

las

circunstancias

en

las

frecuentemente se ha empleado son las que se resumen en la Tabla 1 (2).

SITUACIONES EN LAS QUE MÁS SE HA EMPLEADO LA TRP

•

Pérdidas reales o temidas (propiedades, estatus, relaciones, etc.)

•

Dificultades en las relaciones conyugales o interpersonales

•

Problemas laborales o de estudio

•

Adaptación a situaciones de enfermedad psíquica o psicológica

Tabla 1

que

más

Los objetivos de la TRP son los siguientes: 1. Ayudar a los pacientes a identificar los problemas o conflictos como causa de malestar psicológico. 2. Enseñarles a reconocer los recursos que poseen para abordar sus dificultades y aumentar su sentido de control ante circunstancias negativas. 3. Facilitarles un método sistemático de sobreponerse a sus problemas. 4. Dotarles de un método para afrontar dificultades en el futuro.

2.

EFICACIA DE LA TERAPIA DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS

La técnica de resolución de problemas se ha empleado a nivel de salud mental, en atención primaria e, incluso, en individuos de la comunidad que se encontraban en riesgo de padecer patología psiquiátrica. Ha sido impartida por diferentes profesionales como psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales, médicos de familia o enfermeros. Se ha empleado en diferentes patologías psiquiátricas. En la Tabla 2 resumimos algunos de los estudios de eficacia más importantes.

PRINCIPALES ESTUDIOS DE EFICACIA DE LA TERAPIA DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS EN ESTUDIOS COMUNITARIOS Y DE ATENCIÓN PRIMARIA

PATOLOGÍA

ENTORNO

AUTOR

Individuos con factores de riesgo

Comunidad

Timmermann et al (5)

Depresión no grave en ancianos

Comunidad

Ciechanowski et al (6, 7)

Trastornos neuróticos crónicos

Atención primaria

Catalan et al (8)

Depresión

Atención primaria

Mynor-Wallis et al (9)

Somatizadores

Atención primaria

Wilkinson et al (10)

Dolor de espalda

Atención primaria

Von Korf et al (11)

Depresión menor

Atención primaria

Lynch et al (12)

Depresion menor / Distimia

Atención primaria

Barret et al (13)

Depresión y diabetes

Atención primaria

Katon et al (14)

Tabla 2

PRINCIPALES ESTUDIOS DE EFICACIA DE LA TERAPIA DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS EN ESTUDIOS REALIZADOS EN ENTORNOS PSIQUIÁTRICOS Y SERVICIOS DE PSICOSOMÁTICA

PATOLOGÍA

Suicidio

ENTORNO

Salud mental

AUTOR

Salkovskis et al (15)

Suicidio

Salud mental

Hawton et al (16)

Esquizofrenia

Salud mental

Falloon et al (17)

Depresión en niños

Salud mental

Stark et al (18)

Depresión en ancianos con disfunción

Salud mental

Alexopoulos et al (19)

Estrés postraumático (adultos)

Salud mental

McDonagh et al (20)

Obesidad

Salud mental

Perri et al (21)

Cáncer de mama en jóvenes

Psicosomática

Allen et al (22)

Cáncer en adultos

Psicosomática

Nezu et al (23)

Madres niños con cáncer

Psicosomática

Sahler et al (24)

Dolor lumbar inespecífico

Psicosomática

van den Hout et al (25)

Cuidadores de accidente vascular

Psicosomática

Grant et al (26)

ejecutiva

Tabla 3

Cabe destacar la amplia variedad de dianas terapéuticas incluso en patologías tan graves como la esquizofrenia, en las que el paciente presenta unas funciones cognitivas limitadas, o en ancianos con disfunción ejecutiva. Tampoco debe extrañarnos que se haya mostrado eficaz en el suicidio, ya que este acto no deja de ser una alternativa más ante una situación vital desesperada. Por eso, los filósofos suelen decir que “el suicidio es una solución definitiva a un problema temporal”. De hecho, en los pacientes suicidas, los estudios de metanálisis consideran que la TRP es una de las psicoterapias más eficaces (27). En otro orden de cosas, cuando se emplea la TRP con pacientes somatizadores, habitualmente, debemos emplear antes las técnicas de reatribución (17). Hay estudios controlados comparativos con otras psicoterapias como la terapia de reminiscencia en ancianos deprimidos y en los que la TRP se ha mostrado más eficaz (28).

3.

UTILIDAD DE LA TERAPIA DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS EN ATENCIÓN PRIMARIA

En el primer capítulo hemos hablado del inmenso peso de los trastornos psiquiátricos, sobre todo los menores, en atención primaria. Se sabe que más del 30% de los pacientes que consultan en atención primaria presentan malestar psicológico (29), y que de ellos más del 80% presentan trastornos psiquiátricos leves tipo ansiedad, depresión o trastornos de adaptación. Como hemos dicho, la mayor parte de ellos son vistos en atención primaria, son de intensidad leve y están relacionados con situaciones vitales estresantes (29). Sobre estas bases se considera que la TRP sería útil en atención primaria porque: 1. Se focaliza en problemas emocionales y sociales que constituyen algunos de los determinantes más importantes de los trastornos emocionales en este entorno. 2. Es una terapia no especializada, fácil de aprender, coste-efectiva, relativamente breve y, por tanto, factible en atención primaria. De hecho, puede ser impartida con igual eficacia por los profesionales de enfermería (30, 31). Es llamativo que, en algunos estudios, las intervenciones han sido realizadas por teléfono (11, 26), lo cual minimizaría aún más los costes sin reducir la eficacia. Por todo ello, existe una importante evidencia mediante estudios de meta-análisis de la efectividad de esta terapia en atención primaria (32). De hecho, cuando el servicio de salud británico se ha planteado figuras como “el trabajador de salud mental en atención

primaria” (33) para manejar la ingente cantidad de pacientes de este entorno con patología psiquiátrica, se proponen tres herramientas psicoterapéuticas básicas: 1. Terapia de resolución de problemas. 2. Biblioterapia. 3. Psicoeducación en grupo.

4.

INDICACIONES DE LA TERAPIA DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS

El principal criterio para indicar la TRP es que debe existir patología psiquiátrica leve. Si no hay patología, aunque existan problemas, no estaría indicada la terapia. Por ejemplo, si un individuo presenta problemas conyugales, pero eso no le produce malestar psicológico, porque se ha adaptado de la forma que sea, no es un candidato a esta técnica, porque para él no constituye un problema. También deben excluirse patologías psiquiátricas muy graves (como esquizofrenia, consumo de sustancias o trastornos de personalidad) porque, aunque hemos visto que la técnica se ha utilizado con éxito, no estaría indicado su manejo a nivel de atención primaria. En resumen, los diagnósticos psiquiátricos recomendados serían los que resumimos en la Tabla 4.

INDICACIONES DIAGNÓSTICAS DE LA TRP

•

Trastorno depresivo, intensidad leve a moderada

•

Trastornos de ansiedad (cualquier intensidad)

•

Trastorno adaptativo (cualquier intensidad)

Tabla 4

Hay que dejar claro que la TRP es independiente del tratamiento farmacológico de estas patologías,

PARA

NADA

SON

EXCLUYENTES

y,

de

hecho,

recomendamos

asociar

tratamiento farmacológico y TRP en todas ellas. La mayoría de los estudios de eficacia demuestran que la asociación de farmacoterapia y psicoterapia es el tratamiento más efectivo en la mayoría de trastornos psiquiátricos (34).

5.

CONTRAINDICACIONES DE LA TERAPIA DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS

Por su inocuidad y racionalidad, no puede decirse que la TRP se encuentre formalmente contraindicada en ningún caso. Sin embargo, existen una serie de casos en que el paciente no va a poder obtener beneficio de ella por sus circunstancias previas. Las más importantes son: 1. PATOLOGIA PSIQUIATRICA: Ya hemos comentado que la patología psiquiátrica muy grave tanto en el eje I (esquizofrenia y psicosis en general, abuso de sustancias) como en el Eje II (trastornos de personalidad graves) producen importantes limitaciones en los resultados de esta técnica si se utiliza aisladamente. Otro de los aspectos clave suele ser, como en el resto de la patología psiquiátrica, la duración (10): cuanto más crónico es el cuadro, menos efectiva es la TRP, pero este hallazgo es

similar con cualquier otra intervención psicológica o farmacológica. Hay una

patología psiquiátrica menor donde los estudios demuestran que la TRP sola no es eficaz: la agorafobia. Se comprobó en uno de los casos de somatización descritos por Mynor-Wallis (10) y era coherente con estudios previos sobre el tema (35). Por tanto, en esta patología, no estaría indicado su uso exclusivo sino, únicamente, como

psicoterapia

auxiliar

a

otros

abordajes

cognitivo-conductuales

y/o

farmacológicos. 2. BAJA AUTOESTIMA Y ESCASA CONFIANZA: Una baja autoestima con escasa autoconfianza ha llevado a estos pacientes a una historia de fracasos que hace que cualquier tarea constituya una barrera infranqueable. La “profecía autocumplida” de que van a volver a fracasar requerirá abordajes específicos antes de que pueda emplearse la TRP. 3. RELACION

CONFLICTOS-PATOLOGIA

PSIQUIATRICA:

Este

es

uno

de

los

prerrequisitos. Si el paciente no ve clara esta relación, y no considera que su malestar psicológico se encuentra fuertemente influenciado por sus problemas, la eficacia de la TRP va a ser escasa, porque aunque se resuelvan los problemas,

persistirá el malestar. Hay que replantearse la indicación de la terapia en estos casos, como hemos advertido en la sección de indicaciones.

6.

UTILIDAD EN POBLACIONES ESPECIALES: INMIGRANTES, NIÑOS Y ANCIANOS

INMIGRANTES: A veces, como hemos descrito en otros libros, los constructor de enfermedad y el afrontamiento del estrés, pueden ser diferentes en población inmigrante (36). Lo mismo ocurre en la minoría étnica más importante en nuestro país, la población gitana (37). Sin embargo, tanto nuestra experiencia personal como en estudios sobre el tema, demuestran que la eficacia de la TRP en minorías étnicas, como los Hispanos en Estados Unidos, es incluso superior a la que se obtiene con la población blanca anglosajona dominante (24). NIÑOS: La TRP se ha utilizado en niños depresivos, de edades tan pequeñas como los 912 años, con éxito. A esta edad la TRP tiende a usarse en formato grupal, con un tinte más educativo y las metas suelen dirigirse a mejorar la conducta social (18). ANCIANOS: Los estudios de revisión demuestran que en ancianos (>60 años) con depresión los tratamientos con mayor evidencia son el tratamiento farmacológico antidepresivo, la terapia electroconvulsiva, la terapiacognitivo-conductual, la terapia psicodinámica, la terapia de reminiscencia, la terapia de resolución de problemas, la biblioterapia (en depresión leve a moderada) y el ejercicio. Existe evidencia limitada en estimulación magnética transcraneal, terapia conductual dialéctica, terapia interpersonal, fototerapia (para individuos en hospitales o residencias geriátricas), hierba de San Juan o folatos (38). De hecho, la TRP es efectiva incluso en ancianos depresivos con disfunción ejecutiva, que responden especialmente mal a farmacoterapia antidepresiva (19).

7.

¿ES CREÍBLE LA TERAPIA DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS PARA LOS PACIENTES?

Uno de los aspectos que se preguntaron los profesionales que impartieron la TRP en el entorno de la atención primaria era si esta terapia era creíble para los pacientes, sobre todo comparada con el tratamiento farmacológico habitual y, más aún, cuando la administraban profesionales de enfermería. Otra cuestión que se planteaban era si dicha credibilidad podía afectar la eficacia del tratamiento. Para responder estas preguntas se llevó a cabo un estudio sobre 155 pacientes con depresión mayor a los que aleatoriamente se les asignó 4 tratamientos (39): 1.- Tratamiento antidepresivo dado por un médico de

familia (MF). 2.- TRP administrada por MF. 3.- TRP administrada por una enfermera y 4.Tratamiento antidepresivo + TRP. El estudio demuestra que antes del tratamiento el más creíble es el tratamiento farmacológico y el menos creíble (diferencias significativas) es la TRP administrada por una enfermera. Sin embargo, después del tratamiento, los más creíbles, además del tratamiento farmacológico es también el tratamiento farmacológico + TRP. La TRP sola, la administre quien sea, sigue sin ser considerada la más creíble. Respecto a la eficacia no presentaba ninguna correlación con la credibilidad ni pre ni post-tratamiento. La eficacia de la TRP (ya sea administrada por MF o por enfermería) es similar al tratamiento farmacológico a corto plazo, pero la TRP es más efectiva a largo plazo. Lo más eficaz es la combinación de ambos tratamientos. En resumen, lo más recomendable en atención primaria es ASOCIAR TRATAMIENTO FARMACOLOGICO + TRP porque aumenta la credibilidad y aumenta la eficacia.

8.

BIBLIOGRAFIA

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CONCEPTOS BÁSICOS EN TERAPIA DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS Sergio Moreno, Esther Fernández, Javier García Campayo

Si hay obstáculos, la línea más corta entre dos puntos puede ser una línea quebrada. Bertol Brecht, Galileo (1938)

Antes de describir la Terapia de Resolución de Problemas, es necesario definir algunos de sus conceptos básicos (1-8).

1.

CONCEPTOS NUCLEARES: CONFLICTO, ESTRÉS, RESOLUCIÓN DE CONFLICTOS, SOLUCIÓN Y RESULTADOS.

•

Conflicto

Se define como cualquier situación vital que requiere una respuesta para funcionar con efectividad, pero para la cual no hay ninguna respuesta aparente o disponible para la persona (o grupo) enfrentado a la situación. Por lo tanto, existe una discrepancia entre “lo que debería ser para el individuo” (circunstancias deseables) y las condiciones de que se dispone para conseguir esas circunstancias, aparentemente inalcanzables debido a una serie de obstáculos (falta de recursos, carencia de habilidad, ambigüedad, incertidumbre, oposición por parte de otros, etc.). Debe quedar claro que un conflicto es siempre una percepción del sujeto ya que nunca es una demanda total del entorno, sino que a menudo es una autoexigencia del individuo o al menos está matizada por algunos aspectos suyos. Nunca un conflicto debería considerarse como una circunstancia exclusivamente ambiental o personal, sino que surge de la interacción entre ambos. Esto es importante, porque el mismo conflicto aumenta o disminuye en importancia o intensidad con el tiempo, aunque no varíen sus características objetivas, si no simplemente conforme varían las relaciones entre el individuo (ej.: cómo valora el individuo la demanda o su disponibilidad de respuesta) y el entorno (ej.: las características de la demanda objetiva).

Un ejemplo sería la negativa de una madre a ser llevada a una residencia de ancianos por su hijo único, el cual no pude tenerle en casa. Inicialmente es un enorme conflicto por el estrés asociado a la incapacidad del hijo de poder aceptar la culpa asociada a esta decisión pero, posteriormente, el mismo hecho objetivo (traslado a una residencia) va perdiendo peso conforme la madre va asumiendo el hecho y los sentimientos de culpa del hijo van disminuyendo. •

Estrés

Surge a consecuencia del conflicto y es el origen de la patología psiquiátrica. Surge en la relación entre la persona y el medio en la cual las demandas (externas y/o internas) superan las capacidades de respuesta del individuo tal y como éste las percibe. Los conflictos tienden a ser estresantes si implican dificultad, porque la dificultad se asocia a incertidumbre. Por otra parte, la resolución de conflictos tiende a realizarse en situaciones de estrés y, en general, el estrés disminuye el rendimiento de todas las funciones cognitivas (4), por ello, sería interesante incluir habilidades de relajación en los programas de entrenamiento en terapia de resolución de problemas. •

Resolución de conflictos

Es un proceso cognitivo-afectivo-conductual mediante el que un individuo (o grupo) identifica medios efectivos (una solución) para resolver conflictos propios de la vida cotidiana. Incluye tanto la elaboración de soluciones como la toma de decisiones o la elección de conducta. La resolución de conflictos es en parte un aprendizaje social ya que va a permitir cambiar el funcionamiento del individuo en sus relaciones sociales. Por otra parte, es un método de autoinstrucción, ya que puede ser aplicada por el sujeto de forma independiente sin prácticamente supervisión externa; y, por último, es una estrategia de afrontamiento porque permite adaptarse y enfrentarse a cualquier tipo de acontecimiento vital. •

Solución

Es una respuesta o modelo de enfrentamiento que es efectiva de modo que no siga percibiéndose como un conflicto, al mismo tiempo que se maximizan las consecuencias positivas (beneficios) y se minimizan las consecuencias negativas (costes). La efectividad de una solución particular varía según los individuos y los entornos, porque depende de los valores y objetivos del interesado. Los beneficios y costes incluyen efectos sobre los otros y sobre uno mismo y son muy importantes: a veces se prima la no resolución de un conflicto si los costes son muy elevados (por ejemplo, si se altera la relación con otros significativos). •

Resultados

Efecto y consecuencia de un hecho, operación o deliberación.

- EVALUACIÓN DE RESULTADOS: Estimar el valor de las consecuencias. - INCERTIDUMBRE DE RESULTADOS: Grado de indeterminación de la consecuencia o efecto. - VALOR DEL RESULTADO: Grado de utilidad o aptitud de las consecuencias, para satisfacer las necesidades o proporcionar una solución satisfactoria.

2.

OTROS CONCEPTOS: EXPECTATIVA, PERCEPCION DE CONTROL, MOTIVACION, ATRIBUCION, COMPETENCIA SOCIAL Y EMOCIONAL, INDEFENSION APRENDIDA.

•

Expectativa

Anticipación y actualización imaginada de sucesos futuros (inmediatos o demorados) en conexión con nuestras aspiraciones. - EXPECTATIVA DE EFICACIA: es la confianza de que uno puede realizar la conducta requerida o planteada. Se basa en una estimación probabilística del individuo sobre si puede o no ejecutar adecuadamente una conducta o serie de conductas. - EXPECTATIVA DE RESULTADO: es la confianza de que la realización de una determinada conducta desencadene un resultado estimado. "Si yo hago bien la conducta X, obtendré el resultado Y" Por ejemplo, un hombre puede estar seguro de que si trabaja 8 horas diarias mantendrá un trabajo (expectativa de resultados). Pero, podría no tener la seguridad de ser capaz de llevar a cabo ese trabajo durante 8 horas diarias (expectativa de eficacia). •

Percepción del control personal

Creencia del sujeto sobre su posibilidad de controlar los sucesos que le acontecen. - SENSACIÓN DE CONTROL: Es ser capaz de tomar decisiones y de poder elegir o escoger actividades: lo que hacer, cómo y cuándo. - LOCUS DE CONTROL - Lugar de control interno: Creencia de poder controlar lo que me pasa o sucede en

función

de

lo

que

haga

o

deje

de

hacer.

- Lugar de control externo: Lo que me ocurre depende de circunstancias ajenas a

mi

control.

Las

personas

con

locus

de

control

externo

son

menos

comprometidas con las tareas y objetivos. •

Motivación

Fuerza que nos impulsa a realizar una acción. - MOTIVACION

EXTRÍNSECA: Motivación que procede de recompensa o incentivos

externos como el dinero o la aprobación de los demás.

- MOTIVACIÓN INTRÍNSECA: Motivación que procede de recompensas internas como el interés por la tarea, la curiosidad y el gozo que produce realizar una actividad por sí misma. •

Atribución

Se refiere a las explicaciones o creencias que un sujeto se da a sí mismo de sus éxitos o fracasos, es decir a las causas a las que atribuye el resultado de su acción: - Externas: Situadas fueras del sujeto (ejemplo: suerte). - Internas: Situadas en el sujeto (ej.: capacidad, esfuerzo). •

Competencia social

Constructo para designar la calidad o adecuación del comportamiento social de un individuo en un contexto determinado según el juicio evaluativo de un agente social de su entorno. Adecuación de las conductas sociales a un determinado entorno social. - COMPETENCIA EMOCIONAL: La demostración de autoeficacia en las transacciones sociales que implican emociones. •

Indefensión aprendida

Emoción suscitada por una situación sobre la que la persona cree tener poco o ningún control, el sujeto desarrolla la expectativa de que su conducta futura tendrá poco efecto o ninguno en su entorno.

3.

BIBLIOGRAFÍA 1. Bandura, A. (1993). Perceived self-efficacy in cognitive development and functioning. Educational Psychologist, 28(2), 117-148. 2. Bandura, A. (1997). Self-efficacy: The exercise of control. New York: W.H. Freeman. 3. Bisquerra, R. (2000) Educación emocional y bienestar. Praxis. Barcelona. 4. D’Zurilla TJ. Terapia de resolución de conflictos. Bilbao: Desclée de Brouwer, 1993. 5. García Campayo J, Claraco LM, Tazón P, Aseguinolaza L. Terapia de resolución de conflictos: psicoterapia de elección para atención primaria. Atención Primaria 1999; 24: 594-601. 6. D’Zurilla TJ, Nezu AM. Problem-solving therapy. 2ndº ed. New York: Springer, 2000. 7. Hiller W, Zaudig M, von Bose M. The overlap between depression and anxiety on different levels of psychopatology. J Affect Disord, 1989; 16:223-231 8. Marshal Reeve, J. Motivación y Emoción. Mc Graw-Hill. Madrid, 1991.

EL VÍNCULO ENTRE LAS EMOCIONES Y LA RESOLUCIÓN DE CONFLICTOS Sergio Moreno, Esther Fernández

Deja que mi corazón sea sabio, es el mejor regalo de los dioses. Eurípides, Medea (431 a.C.)

Ya hemos descrito la etiología de los trastornos psiquiátrico y cómo los conflictos, y el estrés que producen, son factores desencadenantes que favorecen claramente su aparición. En este capítulo queremos profundizar en la influencia de las emociones negativas a lo largo de las diferentes etapas en el proceso de resolución de conflictos (Figura 1).

1.

LAS EMOCIONES Y LA INTERPRETACION DE LOS CONFLICTOS

Un problema objetivo puede producir respuestas emocionales condicionadas provenientes de experiencias previas del individuo que están relacionadas con sus conflictos particulares anteriores y que, generalmente, poco tienen que ver con el problema actual. La incapacidad para valorar de forma objetiva estos aspectos hace que el individuo sufra y desarrolle más fácilmente estrés y patología psiquiátrica asociada. De esta forma se percibe y valora el conflicto de una forma errónea, lo que producirá respuestas también inadecuadas y más estresantes, cerrando un círculo vicioso del que es difícil escapar. Veamos un ejemplo.

CASO 1: BAJA TOLERANCIA A LA FRUSTRACIÓN (PATRÓN DE RESPUESTA DEPENDIENTE)

Juan es un joven brillante recién licenciado en económicas y derecho, hijo de un padre autoritario e hiperexigente, pero a la vez muy protector. Aunque bien parecido físicamente, es muy tímido e inseguro, con pocos amigos y de habilidades limitadas en sus relaciones con las mujeres. Posee un brillante currículum y ha realizado un importante máster privado. Sin embargo, se ha presentado a varias entrevistas de selección en empresas multinacionales y, aunque le han valorado bien y así se lo han expresado, no le han seleccionado en ninguna de ellas. En la entrevista le habían realizado algunas preguntas que no había podido contestar por su falta de experiencia profesional, factor que valoraban especialmente en ambas convocatorias. Hasta aquí comprobamos que la situación a nivel laboral es normal, que sólo se ha presentado a tres entrevistas y que el factor limitante ha sido su nula experiencia profesional. Sin embargo, y debido a sus experiencias previas (padre autoritario e hiperexigente) la interpretación que hace del conflicto es: 1. Atribuir el problema a un “defecto personal”: timidez y falta de habilidades sociales. 2. Valorar el conflicto como amenaza importante para su futuro y su bienestar personal: “nunca trabajaré”. 3. Dudar de su capacidad para resolver el conflicto: Soy un inútil, nunca cambiaré, nadie me contratará. 4. Experimentar una sensación de urgencia: con lo cual no se dedica tiempo a la resolución del conflicto, sino que la intensa ansiedad experimentada obliga a ir al médico en busca de una solución rápida y pasiva.

De esta forma el conflicto pasa de ser etiquetado como un conflicto externo tipo “problema laboral” a un conflicto interno tipo “trastorno depresivo” o “problema de salud mental” para

el que se ha buscado ayuda. Si además existe historia personal o familiar de enfermedades mentales es probable que el individuo desarrolle aún más temor o preocupación de que el cuadro se agrave o cronifique, disminuyendo sus recursos y facilitando su dependencia. La forma en que los individuos valoran los conflictos, como amenazantes o no, depende básicamente de las experiencias previas en su vida, como observamos en el Caso 2.

CASO 2: PATRÓN DE RESPUESTA CON “CAPACIDAD PARA RESOLVER PROBLEMAS”

El jefe de ventas de una compañía aseguradora acaba de informar a Jorge que debe incrementar sus ventas durante el próximo ejercicio anual un 100%. Aunque Jorge no sabe cómo podrá hacerlo tiene confianza en que lo logrará. Primero, asume que es un problema normal en su trabajo (una de las profesiones más estresantes como comprobamos en las consultas) y un aspecto más de la vida. Por otra parte, si no lo consigue no se reprochará a sí mismo ni pensará que es incompetente o incapaz, sino simplemente que la exigencia de la empresa era desmedida. En segundo lugar, considera la situación como un reto para aprender y mejorar. Es mejor aceptar un reto aunque se fracase en el intento que evitarlo. Tercero, piensa que él es capaz de encontrar solución al problema, que tiene recursos personales para hacerlo (pero tampoco se hundirá si no lo consigue). Y cuarto, para resolverlo sabe que tiene que dedicarle recursos, es decir, tiempo y esfuerzo, y no espera que nadie “le saque las castañas del fuego”. En el otro extremo, en la misma empresa, se encuentra Marcelo. El jefe le ha informado de la misma demanda. Tampoco sabe cómo conseguir semejante meta. En primer lugar, Marcelo se encuentra muy ansioso, con miedos y dudas sobre sí mismo. Piensa que es un vendedor incompetente y que nunca logrará unos resultados tan espectaculares y que, por tanto, le despedirán. Segundo, no concibe el trabajo como un reto y una posibilidad de aprendizaje sino como una amenaza para su bienestar económico y social (principalmente para su reputación) y, sobre todo, como un castigo. Le encantaría evitar el problema si pudiese. En tercer lugar, está convencido de que no podrá resolver el problema. Por tanto, y cuarto, no piensa dedicarle ningún tiempo y esfuerzo, sino que su única esperanza es conseguir encontrar a alguien que le ayude con él, alguien en quién pueda delegar o pedirle ayuda. Como alternativa, se buscará otro trabajo menos demandante.

En las primeras fases de la resolución de conflictos (definición del conflicto y listado de soluciones) pueden aparecer las siguientes dificultades emocionales: A la hora de orientarse el sujeto hacia la meta, puede hacerlo de forma negativa, desencadenándose creencias sobre la irresolubilidad del problema, dudas sobre sus propias habilidades, estrés ante la presente situación y frustración ante el conflicto que rompe la expectativa de armonía del día a día (“es catastrófico que las cosas no vayan por dónde a uno le gustaría que fuesen”). Podrían despertarse emociones como el sentimiento de impotencia (“la desgracia se origina por causas externas y poco o nada podemos hacer frente a ello”) y la desilusión. Cuando una persona intenta definir el conflicto se puede encontrar con sensaciones de desorientación, confusión y dispersión al verse abrumado por el nivel de abstracción del problema. Asimismo si se centra en aspectos muy concretos, parciales y aislados del problema puede experimentar sensación de derrota y abatimiento (“si algo pudiera ser perturbador debemos sentirnos inquietos por ello, teniendo presente que lo peor pudiera ocurrir”) poniéndose bajo un halo pesimista de cara a la solución del conflicto. Otra emoción bastante frecuente es la indefensión aprendida (“el pasado condiciona plenamente mi presente, así que poco o nada puedo hacer, ya que el pasado no lo puedo cambiar”). Todo esto podría generar un bloqueo emocional a la persona de cara a seguir con la siguiente fase del proceso.

2.

LAS EMOCIONES Y LA TOMA DE DECISIONES

Una vez que el problema ya está formulado y etiquetado, aunque sea erróneamente, como en los casos que hemos visto, las emociones de nuevo son cruciales para la búsqueda de soluciones. Parece que las emociones negativas (4, 5) tipo daño o pérdida potencial se valoran con mucha más intensidad que los beneficios potenciales sobre la preferencia de las soluciones. Además, es mayor la probabilidad de sobrevalorar el daño o pérdida importante, porque tales sucesos se perfilan en la mente con mayor viveza como consecuencia del afecto intenso asociado a ellos. Durante la elaboración de soluciones alternativas esto no debe tenerse en cuenta, pero a la hora de elegir una de ellas, es importante ser consciente de estos aspectos para no sobrevalorar lo negativo como vemos en el Caso 3.

CASO 3: VALORANDO EL COSTE MÁS QUE EL BENEFICIO

Antonio es un varón de 50 años, divorciado, que quiere relacionarse con mujeres. Recientemente ha conocido a dos y le gustaría pedirle a una de ellas que saliese con él. Ana es una mujer atractiva y le gusta; además comparte bastantes cosas con ella (alto beneficio). Sin embargo, no está seguro sobre lo que ella siente por él y teme que la posibilidad de ser rechazado es muy alta y no lo soportaría (alto coste). Por el contrario, Luisa es mucho menos atractiva, no le gusta tanto y comparte muchos menos intereses con ella (bajo beneficio), pero por su comportamiento está convencido de que le gusta y que aceptaría salir con él (bajo coste). Como Antonio es hipersensible al rechazo, exagera la probabilidad de que esto ocurra y el malestar que le produciría, por lo tanto descarta la opción de Ana e invita a salir a Luisa, quien acepta.

Otro aspecto que ilustra este caso es como la necesidad de aprobación puede condicionar la toma de decisiones del sujeto. Esta dificultad, más bien de tipo social, surge en función del grado de necesidad que tenga el sujeto de ser aceptado por su entorno, se ponen en juego todos los temores y miedos que giran alrededor del rechazo social. Uno

de los mayores problemas surge cuando existe incertidumbre en varias de las

alternativas, entra en juego la intolerancia a la frustración de expectativas, anticipando emociones negativas en caso de no obtener los resultados esperados. Cuando la persona se guía por patrones de autoevaluación muy exigentes (“mi valor como persona depende de cuánto consiga y realice”) el miedo a equivocarse en la elección está muy presente. Asimismo, el individuo quiere saber siempre cuál es la “mejor” de las alternativas posibles (predominan procesos de idealización, catastrofismo y perfeccionismo) y, a menudo, ninguna de las que aparecen es suficientemente buena, ya que todas tienen algunos inconvenientes importantes, con un componente de afecto negativo. Esto inhibe al sujeto a actuar, dejando la toma de decisiones para más adelante, con la esperanza mágica de que, en el futuro, aparecerá alguna solución más satisfactoria que le permitirá elegir mejor. Sin embargo, si la toma de decisiones está bien hecha, uno sabe que éstas que tiene delante son todas las alternativas posibles, tanto ahora como en los próximos años, y que no va a haber más por mucho tiempo que dedique a pensar. Uno puede retrasar la toma

decisiones, pero eso implica en sí mismo tomar una decisión: quedarse uno como está, con todas las implicaciones que esto conlleva. En algunos individuos todos estos procesos reflexivos no aparecen y gana terreno la impulsividad en la elección de alternativas, buscando la posible gratificación más inmediata.

3.

LAS EMOCIONES Y EL RENDIMIENTO EJECUTIVO ANTE LOS CONFLICTOS

Los individuos que actúan bajo condiciones de estrés focalizan su atención en tareas irrelevantes como su propia actividad autonómica o sus propias valoraciones sobre el temor, entre las que se hallan la tendencia a catastrofizar, autorreprocharse, preocuparse indebidamente y pensamientos de inutilidad. El estrés reduce la capacidad de atención (4, 5) afectando a la elaboración de alternativas y a la toma de decisiones, de modo que sólo se toman en consideración las soluciones alternativas y los resultado obvios, se evalúan erróneamente los resultados esperados y se utilizan reglas excesivamente simples para la toma de decisiones. Todo esto limita la gama de soluciones posibles y afecta gravemente la elección de la solución. Los dos modelos de decisiones maladaptativas más frecuentes que suelen adoptar los individuos en situaciones de estrés son los siguientes (4, 5): -

EVITACION

DEFENSIVA:

Se

caracteriza

por

el

intento

de

trasladar

la

responsabilidad de la toma de decisiones a otra persona. Típicamente, el paciente va a preguntarnos: “Usted qué haría en mi situación, doctor?”. Lo que quiere evitar es la toma de responsabilidades asociada a la vida adulta, realizando una regresión donde una figura de autoridad, como es el terapeuta, asumirá todas las responsabilidades y se le podrán adscribir las culpas si, como ocurrirá casi seguro, las cosas no salen bien. Evidentemente, no podemos caer en este error teniendo que devolver amablemente la responsabilidad al paciente con frases del tipo: “Mis circunstancias y las suyas no se parecen en nada,.. mis soluciones no le serían útiles. Sólo usted puede decidir sobre su vida con conocimiento de causa”. -

HIPERVIGILANCIA:

Es

un

estado

de

pánico

en

que

el

individuo

busca

desesperadamente una solución, oscilando a favor o en contra de las alternativas, aferrándose a ideas apresuradamente que parecen prometer remedio inmediato. La extrema necesidad de soluciones inmediatas es enemiga de la reflexión y paciencia necesaria para la evaluación juiciosa de las alternativas, con lo cual el fracaso es mucho más probable. Es una forma de intentar evitar la angustia asociada a la

decisión, pero hay que asumir que la angustia es un proceso normal ante la existencia de un problema. Otras actitudes desadaptativas que presentan los individuos al llegar a las últimas fases del proceso (planificación y evaluación) son las siguientes: -

INDEFENSIÓN APRENDIDA: Pasividad refugiada en etiquetaciones (“pero es que yo siempre he sido tímido”; “para que voy a ponerme en marcha si siempre lo hago mal, siempre me han llamado torpe”) o en el razonamiento emocional (“sí, el plan y la decisión son muy adecuadas, pero no tengo ganas de hacer nada, ¿para qué?”; “me invade la apatía”; “esto es un rollo, nada me motiva”).

-

AUTOOBSERVACIÓN NEGATIVA: Centrarse en los detalles que no han ido del todo como esperábamos, generalizarlos a todo el proceso llevado a cabo y abandonar el plan sin reelaboración.

-

AUTOVALORACIÓN NEGATIVA: Examinar el proceso o plan seguido con escasos criterios de evaluación (“Solo importa el resultado”) y/o con criterios muy exigentes (“He conseguido invitar a Ana, pero no quiere quedar para este fin de semana”).

-

AUTORREFUERZO Y AUTOCASTIGO: En relación

a la valoración que hace el

sujeto de su papel en el proceso, puede optar: bien por el castigo, lo cual le impediría plantearse de nuevo el mecanismo de afrontamiento o si se lo planteara sería bajo un nivel inicial más elevado de ansiedad y temor. O bien si consigue reforzarse aquellos aspectos que haya hecho bien a lo largo del proceso, le permitiría plantearse dicho mecanismo de afrontamiento como una situación de aprendizaje que le concediera la oportunidad de mejorar en sucesivos intentos.

4.

MANEJO DE LAS EMOCIONES EN LOS CONFLICTOS

Aunque no es tema de este libro (no obstante dedicamos un capítulo a algunas herramientas básicas cognitivo-conductuales para emplear en atención primaria), existirían una serie de técnicas para el manejo de las emociones

en las situaciones de conflicto,

simplemente para evitar que dichas emociones alterasen nuestra habilidad para resolverlo. Sin afán de ser exhaustivo, y simplemente nombrando las principales técnicas podríamos describir las siguientes:

-

REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA (3, 4): Reevaluar el temor que nos produce el conflicto (reinterpretarlo) corrigiendo malentendidos y creencias irracionales.

-

TERAPIA RACIONAL EMOTIVA (8, 9): Sustitución de ideas irracionales por otros supuestos cognitivos y emocionales más adaptativos.

-

REATRIBUCIÓN DE RESPONSABILIDADES: Situar de la manera más adaptativa los agentes de cambio.

-

TÉCNICAS

DE

RELAJACIÓN

(10)/DESENSIBILIZACIÓN

(11):

Permitirán

mantener un nivel de excitación no excesivo para la resolución efectiva del conflicto. Permitirá también “rupturas relajantes” durante un problema de larga duración para poder desconectar en un momento dado. El “ensayo encubierto” (imaginario) donde la resolución del conflicto se realiza mediante la imaginación permite desensibilizar al sujeto para resolver temas conflictivos. -

AUTOINSTRUCCIÓN (12): Mantener autoafirmaciones y conversar con nosotros mismos de forma positiva, para centrarse en tareas relevantes y en creencias y expectativas que faciliten la ejecución resolutiva.

Figura1. Modelo Explicativo (Sergio Moreno y Esther Fernández)

5.

BIBLIOGRAFÍA

Bandura, A. Social learning theory. Englewood Cliffs. NJ. Prentice-Hall. 1977. (trad. Cast. Teoria del aprendizaje social. Madrid. Espasa-Calpe.1987). Bandura, A. Principios de modificación de conducta. Salamanca. Sígueme. 1983. Beck, AT y Freeman, A. Cognitive therapy of personality disorders. New York. Guilford Press. 1990.(trad.cast. Terapia cognitive de los trastornos de la personalidad. Barcelona. Paidos. 1995). Beck, AT, Rush, AJ, Shaw, BF y Emery, G. Cognitive Therapy of Depresion. New York. Guilford Press. 1979. (trad. cast. Terapia cognitive de la depression, Barcelona. Paidos. 1995). Davis, M,

McKay, M y Eshelman ER. Tecnicas de autocontrol emocional. Barcelona.

Martínez Roca. 1985. D’Zurilla TJ. Terapia de resolución de conflictos. Bilbao: Desclée de Brouwer, 1993. D’Zurilla TJ, Nezu AM. Problem-solving therapy. 2ndº ed. New York: Springer, 2000. Ellis, A. Reason and emotion in psychotherapy. New Cork. Lylle Stuart. 1962. (trad. cast. Razón y emoción en psicoterapia. Bilbao. Desclée Brouwer. 1998). Ellis, A y Grieger, R. (comps). Manual de terapia racional-emotiva. Bilbao. Desclée Brouwer. 1981. Jacobson, E. Progressive Relaxation. Chicago. Univ. of Chicago Press. 1929. Goldfried, MR y Davison, GR. Clinical behavior therapy. New York. Holt, Rinehart and Winston. 1976. Meichenbaum, D. Manual de inoculación del estrés. Barcelona. Martínez Roca. 1987.

LAS FASES DE LA TERAPIA DE RESOLUCIÓN DE CONFLICTOS (I) Javier Garcia Campayo, Fernando Orozco, IsidoroHidalgo.

Cualquier problema es siempre una oportunidad de crecimiento Proverbio malayo

1. INTRODUCCIÓN Hasta los años 70 del siglo XX, la psicología se había limitado a describir cómo los individuos resolvían los problemas de la vida diaria. Sin embargo, en 1971, D’Zurilla (1), basado en la psicología experimental y los datos más relevantes de la investigación de la psicología industrial y educativa, desarrolla un modelo prescriptivo sobre resolución de conflictos, es decir, sobre cómo deben resolverse los conflictos humanos de la forma más adecuada. El modelo provenía de la psicología industrial, en base a cómo las empresas resolvían sus problemas diarios de la forma más efectiva. Desde la perspectiva de la atención primaria (ya que originalmente D’Zurilla describió 5 etapas), la TRP se estructura en 8 estadios básicos que son los que se resumen en la Tabla I (1-5). Con ellos es con los que nos vamos a manejar. El orden en que se presentan los componentes es la secuencia útil y lógica para el tratamiento. Sin embargo, esto no implica que no existan movimientos de avance y retroceso antes de alcanzar una solución satisfactoria. Por ejemplo, las cuestiones que a uno le surgen respecto al conflicto a la hora de evaluar las alternativas durante la toma de decisiones, conducen a un mejor conocimiento del conflicto y, a veces, a una modificación de las metas, que a su vez puede modificar la toma de decisiones. La nueva información obtenida durante la implementación de la solución, lo cual incluye la evaluación de la solución, puede llevar a la conclusión de que la solución adoptada es ineficaz con lo que hay que retroceder a fases anteriores para encontrar una solución más adecuada. El individuo puede abandonar el proceso cuando ha encontrado una solución satisfactoria o cuando descubre que el proceso no tiene solución y, entonces, se ve abocado a aceptarlo como tal.

ESTADIOS DE LA TRP DESDE LA PERSPECTIVA DE LA ATENCIÓN PRIMARIA (3-5)

1.

Valoración de la idoneidad de la TRP para el paciente.

2. Explicación del tratamiento y de su base racional. 3. Clarificación y definición de problemas. 4. Selección de metas alcanzables. 5. Generar soluciones. 6. Elegir la solución preferida. 7. Poner en práctica la solución elegida. 8. Evaluación de la terapia.

Tabla 1

2. ESTADIO 1: VALORAR LA IDONEIDAD DEL PACIENTE PARA LA TRP Damos por hecho que los pacientes van a acudir a la consulta de demanda. En ella, van a presentar patología psiquiátrica menor (trastornos depresivos, de ansiedad o adaptativos) que el médico de familia va a reconocer. Además va a manifestar la existencia de conflictos o problemas de algún tipo que están relacionados con ese malestar psicológico. Para tomar la decisión de incluir al paciente en la TRP debe de cumplir: 1. Reconocer los síntomas emocionales: El paciente debe presentar un trastorno psiquiátrico. Hemos comentado que, preferiblemente, trastorno depresivo, ansioso o de adaptación. Si no padece patología psiquiátrica, no es candidato a TRP. Aunque la padezca, si el paciente no tiene conciencia de enfermedad, es decir, no es consciente de que sufre un trastorno psiquiátrico, tampoco sería candidato.

2. Reconocer la existencia de problemas: El paciente debe presentar problemas de la vida diaria (laborales, de pareja, interpersonales, etc.). Estos problemas debieran ser de una intensidad suficiente como para, en la mayoría de las personas, producir el malestar psicológico que aqueja. Además, y éste es un factor muy importante, el individuo debe reconocer que esos problemas le están produciendo malestar (aunque según él no lleguen a justificarlo todo). Si no se da este requisito, y el individuo piensa que su malestar psicológico en absoluto está relacionado con los problemas, el sujeto no es un buen candidato a la TRP, porque no estará motivado para trabajar sobre los conflictos. Un ejemplo típico sería el individuo que presenta un pésima relación conyugal o desarrolla un trabajo infernal pero dice (seguramente miente o racionaliza) que no le afecta, que no le importa, que lo ha superado. No sería adecuado ofrecerle la TRP. Sobre estas dos bases tomamos la decisión de ofrecer la terapia. Frecuentemente, también se suele tomar nota de: -

Los recursos del paciente: su eficacia en la vida diaria, sobre todo en relación a los aspectos que resumimos en la Tabla 2.

IDENTIFICANDO LOS RECURSOS DEL PACIENTE

•

Como ha afrontado situaciones problemáticas anteriores (recordar situaciones parecidas y analizar cómo las resolvió).

•

Mecanismos patológicos de afrontamiento (consumo de alcohol y drogas, intentos autolíticos) o tendencia a la evitación de conflictos.

•

Capacidad para formular soluciones ante los conflictos.

•

Estado psiquiátrico actual (es posible que en otras ocasiones afrontase bien los problemas pero ahora se encuentra fuertemente deprimido). Por eso, el tratamiento farmacológico se recomienda asociarlo siempre.

Tabla 2

Información por otras fuentes: A veces puede ser útil, siempre con permiso del paciente, obtener información por otras fuentes como familiares y amigos, o incluso otros profesionales. Ej.: “Ya me ha comentado cuáles son los problemas que existen entre usted y su marido. Sin embargo, para obtener un cuadro más completo de la situación podría ser interesante que hablase también con su marido. ¿Qué le parece?”. Lógicamente, si el paciente se niega, habrá que prescindir de estos datos. En este momento, estaríamos planteándonos la posibilidad de ofertar la TRP al paciente. En el siguiente estadio comprobaríamos que cumple los criterios y se la ofertaríamos.

3. ESTADIO 2: EXPLICACIÓN DEL TRATAMIENTO Y DE SU RACIONALIDAD Seguimos con el paciente en la consulta de demanda. Ya hemos comprobado que presenta malestar psicológico leve (y que él es consciente de ello), que tiene problemas (y que él los considera como tal) y que el paciente asume que existe una relación entre los problemas y el malestar psicológico que padece. Por todo ello, nos estamos planteando ofrecerle la TRP. Además de cumplir la indicación diagnóstica (trastorno depresivo, ansioso o de adaptación) debe de cumplir también estos requisitos o indicaciones psicoterapéuticas: -

El problema del paciente puede ser especificado: Una de las claves de la eficacia de la técnica es que los problemas del paciente puedan ser especificados. A veces encontramos en la consulta pacientes que presentan problemas existenciales, mal definidos. Afirman encontrarse “desplazados del mundo, insatisfechos con la vida”, pero son incapaces de especificar un problema relacional, laboral, o de otro tipo concreto. Son una especie de “rebeldes sin causa”. A menudo, muestran patrones biográficos compatibles con trastornos de personalidad. En cualquier caso, si no se objetivan

problemas

psicoterapias

más

concretos,

complejas,

no de

serían

más

candidatos

larga

duración

a y

TRP

sino

a

administradas

otras por

profesionales de salud mental. -

Las metas del paciente son realistas: En esta primera entrevista es interesante bosquejar aunque sea someramente qué cambios desea el paciente alcanzar. Se desea valorar hasta qué punto son realistas las expectativas del paciente. Las metas se definen en forma de preguntas: ¿Cómo... (sabrá que ha resuelto el problema)? o ¿Qué… (esperaría obtener del tratamiento)?.

Conviene que sean concretas y

específicas. Generalmente, como hemos visto en el capítulo de definiciones, las soluciones implican aspectos externos (cumplir requisitos impuestos por otros; ej.:

no llevar a mi madre a una residencia) e internos (encontrar satisfacción a autoexigencias basadas en nuestros valores y creencias, ej: aceptar que no puedo agradar a mis hermanos en ese tema). A veces las expectativas son inapropiadas porque: -

Se pretenden cambios en los otros (ej.: esposa de marido alcohólico que espera soluciones para que cambie su marido, o madre de hijo adolescente delincuente que pretende pautas para que cambie su hijo). Debe quedar claro que los cambios no alcanzaran a otros, sino sólo al individuo: a cómo el paciente afronta el problema de su marido alcohólico o de su hijo delincuente.

-

Otras veces se pretende involucrar al terapeuta en la solución: “Querría que usted hablase con mi hijo/mi marido para que le convenciese de que…”. El problema es del paciente y él debe buscar la solución en sí mismo, no buscar que otro se lo solucione.

-

Un último modelo de metas no realistas son las soluciones mágicas: “Tiene que haber algo que yo le pueda decir a mi hijo para que no sufra porque le ha dejado la novia…”. La expectativa de sufrimiento cero en la vida ante situaciones de pérdida o de problemas, no es realista. El sufrimiento forma parte sustancial de la vida del ser humano y es útil para nuestro crecimiento (6).

Es importante desde el principio evitar las metas no realistas porque dan al individuo una sensación de incontrolabilidad, lo cual sumerge al individuo en una situación de indefensión aprendida y depresión. Por el contrario, si se cumplen estas dos premisas, el objetivo es plantearle al paciente la posibilidad de realizar una TRP y llegar con él a un acuerdo respecto a la naturaleza, objetivos y duración de la técnica. Para ello, los objetivos en esta fase son: -

RESÚMEN DE LA SITUACIÓN: Definimos el trastorno psiquiátrico del paciente apoyándonos en los síntomas más importantes. Resumimos brevemente algunos de los principales problemas y realizamos el vínculo entre problemas y malestar psicológico. Nos aseguramos de que el paciente este de acuerdo en estos tres aspectos: que tiene patología psiquiátrica, que tiene problemas y que existe relación entre ellos. La conclusión es que si aprendemos a manejar mejor los problemas, vamos a poder controlar de forma más adecuada el malestar psicológico. Algunos

pacientes

pueden

negarse

a

tomar

tratamiento

farmacológico.

Nosotros

recomendamos la asociación de ambos, pero no sería una contraindicación para no usar

TRP.

Podríamos

iniciar

la

TRP

condicionando

el

uso

del

tratamiento

farmacológico a la evolución del proceso. -

EXPLICAR LAS BASES DE LA TRP: Aunque no es imprescindible, por comodidad y rapidez, solemos usar un pequeño folleto explicativo que adjuntamos en el Anexo I. Lógicamente, cada profesional puede modificarlo en base a sus preferencias. En él consta en qué consiste la TRP, los objetivos generales y el número de sesiones, tiempo de cada una y periodicidad, todo ello de forma aproximada. Sin fomentar expectativas no realistas, se pretende dar un mensaje motivador y optimista respecto a su situación. Sobre la base del folleto se deciden una serie de aspectos prácticos como: •

Quiénes van a participar en la terapia: Normalmente sólo se incluyen el médico o terapeuta y el paciente. Sin embargo, en problemas conyugales o familiares podrían participar también otros miembros de la familia.

•

Número de sesiones: Siempre debe venir predeterminado, con posibilidad de evaluación por ambas partes, generalmente hacia la tercera o cuarta sesión, permitiendo una modificación posterior. Así puede acortarse la terapia si no es útil o alargarla si se están consiguiendo los objetivos. En general, se acepta como media unas 6 sesiones, con un posible alargamiento de otras 23 más como máximo. Lo mínimo suelen ser 3-4.

•

Duración y frecuencia: Las tres primeras suelen ser más largas para que el paciente vaya adquiriendo la técnica, y podrían alargarse hasta 45 min. Máximo (aunque lo normal es que duren unos 30 min.). El resto suelen durar unos 20 min. aunque podrían alargarse hasta 30 min. Lógicamente, todo esto es variable y depende de los pacientes y de los profesionales. Las primeras psicoterapias de cualquier profesional van a ser necesariamente más largas, hasta que vaya interiorizando la técnica, por lo que estos tiempos van a resultas más prolongados.

-

ESTABLECER UN CONTRATO TERAPÉUTICO: Sobre el folleto explicativo o de forma verbal, una vez de acuerdo en los puntos anteriores, es importante establecer un contrato terapéutico como es habitual en otras psicoterapias cognitivoconductuales. La razón es que en todas ellas, incluida la TRP, la colaboración del

paciente en forma de, entre otras cosas, las tareas para casa, resulta una herramienta

imprescindible.

Sin

esta

colaboración

la

terapia

fracasa

inexorablemente. Es importante especificar a qué se compromete cada uno con frases del tipo de: “Creo que es útil ser claros respecto a qué se compromete cada uno durante la terapia. Yo me comprometo a citarle en las sesiones que hemos acordado y, durante ellas, a ayudarle en todo lo que pueda. Usted se compromete a acudir a todas las sesiones, a trabajar activamente en sus problemas y a realizar las tareas

para

casa

que

acordemos.

¿Le

parece

razonable

el

compromiso?”.

Normalmente, al paciente lo vamos a citar ya en una consulta programada, con al menos 30 minutos de consulta, y empezaremos como tal con el tercer estadio de la TRP que corresponderá a la primera sesión. Esto no podría hacerse en una consulta de demanda porque destrozaría la consulta. Lo que hemos hecho hasta ahora, sin embargo, sí que puede hacerse aunque seguramente nos llevará más de los 6 minutos por consulta que habitualmente suele tener un médico de familia estándar en el sistema sanitario español.

4. ESTADIO 3: CLARIFICACIÓN Y DEFINICIÓN DE PROBLEMAS Como hemos comentado anteriormente, ya hemos citado al paciente a una consulta programada, con al menos 30 minutos de tiempo. Empezamos la primera consulta como tal de TRP y nos situamos en el tercer estadio. Es recomendable no demorar mucho la consulta desde la visita de demanda hasta la programada para evitar desmotivar al paciente. Un tiempo de espera razonable es todo aquél inferior a una semana. Lógicamente, tenemos que manejarnos con nuestras listas de espera. La recomendación es, en cada momento, tratar como máximo a un paciente con TRP para evitar acumulo de tarea. Ya constituye un exceso de trabajo en nuestra consulta y se supone que en la consulta programada tenemos que realizar otras actividades (control de diabetes, cirugía menor, etc. en dependencia de nuestro contrato de gestión), por lo que no podemos circunscribirla a la TRP. Por supuesto, lo ideal sería que la TRP llegase a formar parte del contrato de gestión. En este estadio tres existen dos etapas clave: 1.

LISTAR LOS PROBLEMAS DE FORMA CLARA Y CONCRETA: Debe hacerse una lista de problemas y, para ello, puede utilizarse una pequeña guía de los posibles problemas como adjuntamos en el Anexo II desarrollado por Isidoro Hidalgo.

Conviene definir específicamente cada problema atendiendo a las siguientes cuestiones: -

¿Cuál es el problema?

-

¿Cuándo ocurre?

-

¿Dónde ocurre?

-

¿Quién está involucrado?

De esta forma los problemas deben quedar formulados en frases sencillas del tipo: “Mi marido bebe con sus amigos los fines de semana en los bares del barrio”. En general es útil trabajar sobre conflictos más amplios en vez de centrarse en un conflicto específico. Para ello, a veces es importante plantease la pregunta “¿Por qué?” para obtener conflictos más generales. Por ejemplo, un profesional de las ventas puede cuestionarse: “¿Por qué quiero aumentar mis ventas?”. La respuesta puede ser: “”Para librarme de mi jefe”. Esta respuesta sugiere un problema más general y, probablemente, más grave: “¿Cómo puedo reducir las frecuentes demandas irracionales de mi jefe?”. Identificar un conflicto más general permite al individuo elaborar más alternativas y más eficaces. Por ejemplo, alguien preocupado por su condición física general podría centrarse en un problema específico: “¿Cómo puedo realizar más ejercicio físico?”. Por el contrario, podría sobrellevar con mayor efectividad su preocupación inmediata si plantea el conflicto de un modo más general: “¿Qué puedo hacer para mejorar mi condición física?”. En otras ocasiones el conflicto básico puede ser el primer conflicto en la cadena causa-efecto del conflicto principal (ej.: el conflicto A causa el B, este el C, etc.). En estos casos suele ser recomendable identificar el conflicto A y resolverlo en primer lugar porque ayudará a solucionar el resto de los conflictos. Para intentar identificar la cadena causal es recomendable definir el conflicto y después preguntar: “¿Qué provocó el conflicto?”. No hay que trasladarse a un pasado remoto, sino sólo a los conflictos antecedentes cercanos. A veces, el conflicto inicial ha dejado de existir y ya no es posible resolverlo. 2. DIVIDIR LOS PROBLEMAS COMPLEJOS EN PARTES MÁS PEQUEÑAS Y MANEJABLES:

Generalmente

los

pacientes

presentan

varios

problemas

relacionados. Profesional y paciente deben revisarlos cuidadosamente y seleccionar uno o dos para ser abordados inicialmente. Es importante definirlo con claridad. Por ejemplo, inicialmente un paciente puede definir el problema como: “su familia”. Evidentemente esto es demasiado impreciso. Cuando se profundiza más en el tema se identifican varios problemas: -

Su marido se queda en el bar de lunes a jueves hasta las 12 de la noche.

-

Su madre le critica porque considera que lleva mal la casa.

-

Tiene que ayudar a su hermana que ha ingresado recientemente en un hospital.

-

A veces los problemas no son fácilmente identificados por los pacientes. En estos casos conviene utilizar dos estrategias:

-

Preguntarle qué es lo que más le desagrada de todo lo que ocurre.

-

Pedirle que nos describa una situación reciente en la que se sintió mal.

5. ESTADIO 4: ELECCIÓN DE METAS ALCANZABLES Una vez que los problemas han sido clarificados y definidos, el siguiente paso es seleccionar una o dos metas alcanzables. Para realizar esta elección es importante tener en cuenta la relación entre los recursos del paciente y los obstáculos que van a presentarse. La elección de las metas suele basarse en los siguientes criterios: 1. EL MÁS ACCESIBLE: Es importante que el paciente tenga éxito para que mejore su autoestima, y se anime con próximas metas. Es similar a lo que se hace con problemas como la agorafobia: se hace una jerarquía de dificultades y se afronta la fobia más sencilla con el objetivo de tener éxito, de forma que el paciente “se anime” a enfrentarse a las siguientes dificultades. 2. EL MÁS URGENTE: A veces no puede elegirse el problema más sencillo porque existen problemas que requieren una respuesta urgente y obligan a actuar. En cualquier caso, la meta no debe ser impuesta por el profesional sino que, con estilo socrático, se debe informar al paciente de que la recomendación es empezar por la meta

más sencilla. Si pese a todo el individuo prefiere seleccionar problemas muy complejos, intentaremos confrontar al paciente con las escasas posibilidades de éxito en este momento de la terapia.

ANEXO I FOLLETO INFORMATIVO SOBRE LA TERAPIA DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS

¿QUÉ ES LA TERAPIA DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS?: La terapia de resolución de problemas (TRP) es una técnica psicoterapéutica del grupo de las terapias cognitivoconductuales para la resolución de situaciones de estrés en la vida diaria, que se caracteriza por su brevedad, facilidad de aplicación, sencillez de aprendizaje y efectividad. ¿DÓNDE ESTA INDICADA?: La TRP puede ser útil en casi cualquier situación de estrés a la que se encuentra sometido el ser humano, aunque las circunstancias en las que más frecuentemente se ha empleado son las que se resumen en la Tabla 1.

SITUACIONES EN LAS QUE MÁS SE HA EMPLEADO LA TRP

-

Pérdidas reales o temidas (propiedades, estatus, relaciones, etc.).

-

Dificultades en las relaciones conyugales o interpersonales.

-

Problemas laborales o de estudio.

-

Adaptación a situaciones de enfermedad psíquica o psicológica.

Tabla 1

Las principales patologías en que se utiliza la TRP es en trastornos depresivos, trastornos de ansiedad y trastornos adaptativos.

¿CUÁLES SON LOS OBJETIVOS DE LA TRP? Los objetivos de la TRP son los siguientes: 1. Ayudar a los pacientes a identificar los problemas o conflictos como causa de malestar psicológico. 2. Enseñarles a reconocer los recursos que poseen para abordar sus dificultades y aumentar su sentido de control ante circunstancias negativas. 3. Facilitarles un método sistemático de sobreponerse a sus problemas. 4. Dotarles de un método para afrontar dificultades en el futuro.

NÚMERO DE SESIONES, DURACIÓN Y FRECUENCIA La TRP suele consistir en unas 6 sesiones de media. El profesional y el paciente suelen evaluar la eficacia hacia la cuarta sesión y deciden si la suspenden por falta de eficacia o la continúan normalmente hasta la sesta. Excepcionalmente pueden decidir alargarla hasta 7 u 8 sesiones. Suelen durar unos 30-45 min. las 3 primeras y unos 20-30 min. el resto. La frecuencia suele ser semanal al principio (las 4 primeras) y el resto quincenal o mensual a juicio del profesional.

COMPROMISO DEL PROFESIONAL Y DEL PACIENTE El paciente se compromete a citarle en las sesiones acordadas y, durante ellas, a ayudarle en todo lo que pueda. El paciente se compromete a acudir a todas las sesiones, a trabajar activamente en sus problemas y a realizar las tareas para casa que se acuerden.

6. BIBLIOGRAFÍA D’Zurilla TJ. Terapia de resolución de conflictos. Bilbao: Desclée de Brouwer, 1993. García Campayo J, Claraco LM, Tazón P, Aseguinolaza L. Terapia de resolución de conflictos: psicoterapia de elección para atención primaria. Atención Primaria 1999; 24: 594-601. D’Zurilla TJ, Nezu AM. Problem-solving therapy. 2ndº ed. New York: Springer, 2000. Hawton K, Kirk J. Problem-solving. En: Cognitive Behaviour Therapy for psychiatric problems. Hawton K, Salkovskis PM, Kirk J, Clark DM (eds). Oxford, GB: Oxford University Press, 1989. Gath D, Mynor-Wallis L. Problem-solving treatment in primary care. En: Science and practice of Cognitive Behaviour Therapy. Clark DM, Fairburn G. (eds.). Oxford, GB: Oxford University Press, 1997. García-Campayo J, Sanz Carrillo C, Lasa G. La enfermedad y el sentido del sufrimiento. Cuadernos de Bioética 1996; 25. 50-57.

LAS FASES DE LA TERAPIA DE RESOLUCIÓN DE CONFLICTOS (II) Javier Garcia Campayo, Fernando Orozco, Isidoro Hidalgo Todo en la vida tiene dos extremos: Uno, por el que puede ser agarrado; el otro por el que no puede asirse. Epicteto, El Enquiridión.

1.

ESTADIO 5: GENERAR SOLUCIONES (1-5)

El propósito de esta fase es generar tantas soluciones como sea posible, dando por hecho que lo más probable es que la mejor se encuentre entre ellas. Por ello, una vez que se ha seleccionado, de común acuerdo, una meta alcanzable, se solicita al paciente que genere tantas soluciones como se le ocurran. Ninguna debe ser descartada o prejuzgada en ese momento por inverosímil que parezca. El principal obstáculo para la elaboración creativa de soluciones alternativas es el hábito. Los individuos solemos responder de forma automática, basado en los hábitos aprendidos, a las nuevas situaciones conflictivas, sin pararnos a pensar la idoneidad. Para maximizar los

resultados

debemos

buscar

nuevos

enfoques.

Se

recomienda

el

método

de

“brainstroming” que descansa en los siguientes cuatro principios: 1. PRINCIPIO DE CANTIDAD: Sugiere que cuantas más soluciones alternativas se produzcan, existirán más ideas de buena calidad, aumentando las probabilidades de elegir “la mejor solución”. 2. PRINCIPIO DE VARIEDAD: Cuanto mayor sea la variedad de ideas mejor será su calidad. En este sentido, conviene evaluar la lista y verificar si están representadas diferentes estrategias. Esta lista puede aumentarse mediante combinaciones, elaboraciones y modificaciones. 3. INCLUSIÓN DE LOS DOS EXTREMOS: Por otra parte, la lista debería incluir las dos soluciones extremas de cada problema, como describimos en la Tabla 1. 4. PRINCIPIO DE DILACIÓN DE JUICIO: Los estudios demuestran que el intelecto humano posee dos habilidades específicas: Por un lado, la imaginación, que es

capaz de crear las soluciones alternativas por absurdas que sean. Y por otro lado, el juicio, que es el encargado de evaluar y seleccionar dichas alternativas decidiendo cuál es la más adecuada. Ambas facultades se inhiben recíprocamente. La forma adecuada de proceder es, en una primera fase utilizar la imaginación para realizar un amplio listado de soluciones alternativas sin evaluarlas en ese momento. Minutos después (se considera que, por lo menos, cinco minutos más tarde), puede emplearse el juicio para evaluar de forma ordenada este listado de soluciones y decidir cuáles son las alternativas que más nos convienen. Desgraciadamente, la mayoría de nosotros realiza ambas acciones a la vez: genera soluciones a un problema e inmediatamente las va descartando por poco adecuadas. Ej.: “Hablaría con mis hermanos sobre cómo cuidar a mi madre para no llevarla a la residencia, pero sé que me van a decir que ellos no quieren hacerse cargo de nada. Por lo tanto, esta solución no es viable. Tengo que descartarla y pasar a otra”. Este procedimiento es inadecuado. No se puede generar una solución, evaluarla y descartarla; y así sucesivamente. El sistema es: generar todas las soluciones, esperar unos minutos, evaluarlas todas con sus pros y contras, seleccionar las mejores y ponerlas en práctica.

LA NECESIDAD DE INCLUIR LAS SOLUCIONES EXTREMAS EN CUALQUIER PROBLEMA

La mayoría de los problemas suelen incluir dos soluciones extremas: 1. EXTREMO DE INMOVILIDAD: Consiste en no hacer nada, en dejar las cosas como están. Igual que en la comunicación existe el axioma que dice que “es imposible no comunicarse”, en la resolución de problemas existiría el axioma de que es imposible no hacer nada. Uno siempre toma una decisión: quedarse como está. Este es el extremo de inmovilidad. Es una decisión frecuentemente tomada por los pacientes, pero uno debe ser consciente de que la está tomando y del coste-beneficio de dicha decisión. 2. EXTREMO DE RUPTURA: En la mayoría de los problemas que incluyen relaciones con otras personas son posibles dos extremos de ruptura: el suicidio o matar a la otra persona. Dos ejemplos claros son los problemas conyugales o el acoso laboral. Un porcentaje demasiado alto del primero acaba con el asesinato

de uno del cónyuge por el maltratador (6). En el caso del mobbing, se habla de que

un

alto

porcentaje

de

los

afectados

puede

cometer

suicidio

(7).

Lógicamente, no estamos hablando de sugerir al paciente uno de estos dos extremos de ruptura, simplemente que es importante que aparezcan en el listado de soluciones alternativas. IMPORTANCIA DE LOS EXTREMOS: La mente humana tiende a no elegir los extremos, por eso es importante que el individuo tenga claro cuáles son los extremos a la hora de elegir las soluciones a un problema porque, de lo contrario, las alternativas quedan muy restringidas. Por ejemplo, en una relación conyugal pésima, para muchas personas el extremo de ruptura no es el asesinato de la pareja o el suicidio (alternativa desgraciadamente elegida por algunas personas y que, obviamente, no se recomienda, y que la mente va a rechazar por extrema), sino el divorcio. Si ésta es la solución extrema, el individuo nunca considerará la posibilidad de divorciarse, que puede ser sensata. Otro ejemplo es, en una situación de mobbing producido por un jefe, no considerar que la solución extrema es el suicidio del paciente o el asesinato del jefe. Para mucha gente la alternativa extrema es dejar el puesto de trabajo. Si para el individuo, éste es el extremo, nunca va a considerar esta opción que es bastante razonable. De ahí la importancia de incluir los extremos: ampliar el rango incluyendo opciones muy lógicas para no perder la perspectiva global del problema. Lo que se pretende no es ejecutar el extremo de ruptura que, por definición, no es una alternativa razonable, sino abrir la mente y facilitar alternativas razonables que el individuo ha etiquetado “a priori” como extremas.

Tabla 1

2.

ESTADÍO 6: SELECCIÓN DE LA SOLUCIÓN PREFERIDA

El propósito de esta fase es evaluar (comparando y juzgando) las soluciones alternativas disponibles

y

seleccionar

las/s

mejor/es

para

resolver

la

situación

conflictiva.

Generalmente, para realizar la selección, se suele utilizar el modelo teórico de decisión denominado Teoría de la Utilidad Esperada (1), donde la elección de la conducta se basa en el análisis racional de los costes/beneficios.

En este modelo el paciente debe escribir una lista de pros y contras para cada una de las potenciales soluciones. Es útil recomendarle a la persona que lleve a cabo esta tarea en casa. Cada aspecto positivo o negativo puede puntuarse en una escala de 0 a 10. Como primer paso pueden eliminarse aquellas alternativas que: •

NO SON FACTIBLES por falta de habilidades o medios para llevarlas a cabo adecuadamente.

•

SON INACEPTABLES por la elevada probabilidad de consecuencias negativas serias: Aquí estarían incluidos, habitualmente, los extremos de ruptura.

En este punto es importante que el profesional evalúe la objetividad del paciente, porque puede magnificar su incapacidad, de forma que algunas alternativas que piensa que no son factibles no tiene por qué ser así. Tras anticipar los posibles beneficios y costes a corto y largo plazo de cada solución alternativa, el individuo debe tomar la decisión en base a los 3 criterios que resumimos en la Tabla 2.

CRITERIOS UTILIZADOS PARA EVALUAR LAS SOLUCIONES ALTERNATIVAS ANTE UN PROBLEMA

RESOLUCION DEL CONFLICTO: Se supone que es el tema principal. El resto de los factores no tendría sentido si no se resuelve satisfactoriamente el conflicto. Algunas soluciones pueden resolverlo sólo de forma parcial. TIEMPO/ESFUERZO: Son medios muy valorados por la gente. A igualdad de otros aspectos, el individuo tiende a elegir la alternativa que exiga menor tiempo y esfuerzo. Sin embargo, algunas personas están dispuestas a sacrificar cierto grado de resolución de conflicto por este tema. GRADO DE SATISFACCION GENERAL, EMOCIONAL Y SOCIAL: Este aspecto es independiente de la resolución del conflicto. Aquí el individuo valora los beneficios

totales esperados frente a los costes totales esperados.

Tabla 2

Como se ve, un individuo puede elegir cualesquiera de estos criterios a la hora de tomar una decisión. Por otra parte, la valoración de cada alternativa es también muy particular. Por eso, la misma situación será evaluada de forma muy diferente por el profesional y el paciente, porque son diferentes sus valores y expectativas en la vida. En general, a la hora de tomar decisiones, los individuos están más influenciados por las posibles pérdidas que por las posibles ganancias. Cuanto más importante es la más pérdida más potente será este efecto. A veces, para experimentar más a fondo las posibles pérdidas o ganancias, los sentimientos experimentados por cada solución alternativa (aparte de para implementar mejor la solución elegida, como veremos en la próxima fase) suele ser muy útil realizar el ensayo

de

comportamiento

(“role-playing”)

o

el

ensayo

encubierto

(“role-playing

encubierto”). Además ayuda a percibir el problema desde distintas perspectivas y puede permitir formulaciones alternativas al problema. Una vez que la lista de pros y contras de cada alternativa esté terminada, debe seleccionarse la solución preferida, que es aquella que mejor encaje con las metas seleccionadas y que produzca las menores desventajas personales y sociales. Esto suele ser el estado más difícil de realizar sólo.

PRINCIPALES ASPECTOS A TENER EN CUENTA EN ESTA FASE.

1. ¿POR QUÉ ES TAN DIFÍCIL TOMAR DECISIONES?: Algunos pacientes rumian interminablemente las distintas opciones ante un problema sin llegar a decidirse nunca por una, quedándose años “atascados” en un conflicto quejándose de él. Un ejemplo frecuente de conflicto eterno es una relación de pareja insatisfactoria, donde la persona permanece años quejándose, sin “mover ficha”, en el sentido de romper la pareja, porque no puede pagar los costes emocionales del duelo.

En general, la gente no toma decisiones porque ninguna de las soluciones a un problema es suficientemente satisfactoria. En todas, el coste es relativamente alto para el beneficio. Pero, lo que es peor, existe la expectativa poco realista de que algo pasará en el futuro, de que algo cambiará, de forma que aparecerán nuevas soluciones que no se han contemplado. Es decir, que ocurrirá el milagro (ej.: el marido alcohólico dejará de beber porque sí; me trocará la lotería y se acabarán los problemas; etc.). Si se ha hecho bien la resolución de problemas uno sabe que tiene escritas en un papel TODAS LAS SOLUCIONES POSIBLES y que, ahora y dentro de 5 años, estas son todas las que hay. Uno puede decidirse por alguna de ellas o por no hacer nada (que ya sabemos que es una decisión), pero esto es lo que hay. Es posible que decida no hacer nada, pero será después de haber evaluado todas las opciones y porque es la mejor de las soluciones posibles. Esto hará que no viva esta opción como una víctima sino como alguien que ha decidido su destino de forma activa (de hecho, se demuestra que una de las variables que mejor correlaciona con un buen pronóstico es la sensación de controlabilidad por parte del paciente). 2. LA IMPORTANCIA DE LA INOCULACIÓN DE ESTRÉS: Esta técnica cognitiva es clave en esta fase. Cuando el paciente haya elegido una solución para un problema hay que preguntarle sistemáticamente: “¿Qué es lo peor que puede pasar si eliges esta solución?”. A veces el individuo puede no ser suficientemente previsor y no evaluar adecuadamente el impacto negativo de la decisión. En ese caso, debe ser el profesional quien le sugiera las posibles consecuencias. Ej.: “¿No piensas que si hablas con tus hermanos de la posibilidad de no hacerte cargo del cuidado de tu madre con demencia, lo pero que puede llegar a ocurrir puede ser que tus hermanos no te hablen nunca más?” Una vez que está bien precisado lo peor que puede llegar a ocurrir, el paciente debe decidir si está dispuesto a pagar ese precio. Lógicamente, si puede aceptar ese coste puede asumir todos los demás (que se supone que van a ser inferiores). Si no lo puede aceptar (es decir, el coste/beneficio no es favorable), tendrá que optar por otra alternativa, y nosotros siempre tendremos que respetarlo (¡repasar el tema de la contratransferencia!).

Tabla 3

3.

ESTADÍO 7: PONER EN PRÁCTICA LA SOLUCIÓN ELEGIDA

El objetivo de esta fase consiste en asesorar la obtención de las soluciones y verificar la “efectividad” de la estrategia resolutiva adoptada en la situación conflictiva real. Hasta este momento el problema sólo se ha resuelto simbólicamente. Para resolver cualquier conflicto, las fases que se recomiendan son las que se resumen en la Tabla 4.

FASES QUE SE RECOMIENDAN PARA RESOLVER UN CONFLICTO

•

Ejecución: La ejecución del problema está mediatizado por más factores que la propia habilidad de resolución de conflictos como son: déficits de otras habilidades (aptitudes académicas), déficits de ejecución (habilidades sociales) o déficit motivacional (refuerzo). Veces, si el individuo considera que le fallan alguno de estos aspectos puede rechazar una alternativa.

•

Autorregulación: Incluye la observación de la propia conducta y sus resultados. Es necesario medirlo de un modo objetivo. La medición más importante está definida por la formulación del conflicto, particularmente por las metas establecidas para su resolución.

•

Autoevaluación: Se comparan los resultados observados con los resultados esperados.

•

Autorrefuerzo: Cuando los resultados se alcanzan total o parcialmente es conveniente que el individuo se autopremie. Lo mínimo debe ser una frase positiva del tipo “Estoy orgulloso de mi mismo, he manejado bien el tema”. O puede ser un premio más elaborado como un regalo deseado o una actividad divertida. En general, el refuerzo más importante es el resultado positivo en sí mismo con la sucesión de refuerzos sociales positivos y la reducción de estímulos aversivos.

Tabla 4

Es importante no precipitarse en este estadío porque el paciente puede carecer de la confianza necesaria para llevar a cabo una solución. Los pasos necesarios para desarrollarlo debe ser divididos en múltiples pequeños pasos que sean accesibles al paciente. Cada recomendación debe ser muy específica. Por ejemplo, si la solución elegida es obtener un trabajo a tiempo parcial en una tienda, los apartados serían, por ejemplo:

-

Ir a la oficina de empleo y solicitar el tipo de empleo acordado.

-

Comprar diariamente el periódico y responder al menos a dos de las ofertas de trabajo.

-

Ir semanalmente a la zona comercial de la ciudad y buscar carteles en los escaparates donde soliciten trabajadores para las tiendas.

4.

ESTADÍO 8: EVALUACIÓN

Al inicio de cada sesión, a partir de la segunda, debe evaluarse sistemáticamente el progreso del paciente en función de las tareas para casa. Esto es clave porque, si las tareas no se revisan, el paciente considerará que no son importantes, y está demostrado que constituyen el ingrediente más eficaz de esta técnica (1-5).

Se debe realzar cualquier

progreso, por pequeño que sea, buscando sierre factores positivos. El paciente suele tener baja autoestima, con una visión negativa de todo lo que hace y un sesgo cognitivo de “todo o nada”. Es decir, que si no ha cumplido todo lo que ha planificado perfectamente, tiende a pensar que todo ha sido un fracaso, aunque haya cumplido un alto porcentaje de las tareas. Si cuando se realiza la evaluación entre los resultados alcanzados y esperados se encuentra que los datos son “insatisfactorios”, el individuo debe “localizar el fallo” e intentar identificar si el problema se encuentra en el proceso de resolución o en la ejecución de la resolución. Si el individuo no tiene éxito tras usar estrategias correctivas, la mejor solución puede consistir en buscar ayuda o consejo o aceptar el problema como irresoluble y centrarse en técnicas de superación emocional. El establecimiento de metas irreales lastra todo el proceso, especialmente durante la implementación

de

la

solución.

Algunos

individuos,

cuando

los

resultados

son

insatisfactorios, en vez de buscar consejo para modificar las metas o considerar el tema irresoluble, se sienten obligados a continuar la actividad para resolver el conflicto pese a la

falta de éxito. Se entra así en un círculo vicioso de metas no realistas y búsqueda perfeccionista de resultados en un proceso sin fin, sin aceptar el hecho de que hay conflictos irresolubles, por lo menos con esa formulación (ej: individuo que tiene que conseguir rendimientos en ventas excesivos pero que no puede asumir que es imposible y dedica horas sin fin a ello hipotecando su vida familiar y estresándose sin límite, pero ni de esa forma consigue los resultados. La situación terminara en varios años con un infarto de miocardio). Este fenómeno es típico de sujetos con personalidad tipo A (perfeccionistas, competitivos, sin capacidad para delegar, etc.).

5.

CAUSAS DEL FRACASO DE LA TERAPIA DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS

Cuando no se tiene éxito con esta terapia, las principales causas del fracaso de la TRP suelen ser las siguientes: 1. ¿Son las metas poco realistas para la capacidad del paciente?: Es posible que se hayan sobrevalorado las capacidades del paciente. Hay que fraccionar aún más la tarea, de forma que sean accesibles al individuo. También es posible que la tarea que hemos elegido no sea la más apropiada y haya que seleccionar otra más accesible. 2. ¿Está poco definida la tarea?: Si la tarea no está perfectamente definidas y divididas en partes accesibles, el paciente no va a saber cómo actuar. 3. ¿El paciente no ha cumplido las tareas?: Es un requisito esencial en el éxito del tratamiento y en el compromiso del contrato terapéutico. Es posible que no tenga claro lo que se esperaba de él, por eso hay que aclararle que cualquier éxito vendrá

asociado a su esfuerzo personal en forma de tareas. La

motivación será mayor si la terapia está encaminada a alcanzar “sus” objetivos realizando “sus” tareas. 4. ¿Han surgido nuevos obstáculos?: A veces surgen, durante el tratamiento, problemas que no se habían considerado inicialmente y que requieren abordajes específicos o cambio de estrategia.

6.

CRONOGRAMA DE LA TERAPIA DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS

Aunque no hay normas fijas, un programa orientativo por sesiones podría ser el siguiente (1-5):

SESIÓN 1: (Se realiza en la consulta programada, después de ser captado en la consulta de demanda). Duraría unos 30-45 min. Los objetivos básicos de esta sesión son:

-

Listar los principales problemas del paciente y establecer un vínculo entre síntomas psicológicos y problemas personales.

-

Explicar la racionalidad y los principios de la técnica de resolución de problemas.

-

Realizar una serie de tareas (“trabajos para casa”) en el período entre sesiones.

En la primera sesión se realizan los estadios 2-4 y se le deja como tarea para casa generar soluciones (estadío 5). En otros casos se podría llegar a poner en práctica la solución elegida (estadío 7) y que este sea el trabajo para casa.

SESIÓN 2: Se realiza a la semana y también dura 30 min. Si se le ha mandado para casa generar soluciones (estadío 5), se retoma desde aquí., hasta poner en práctica la solución elegida (estadío 7), que será el trabajo para casa. Podría plantearse abordar, en esta misma sesión, un segundo problema hasta el estadío 5-7 (dependiendo del tiempo). Para casa, mandaríamos poner en práctica la solución elegida de un primer problema, e incluso se podría acompañar de generar soluciones de un segundo problema.

SESIÓN 3: Se realiza una semana después y dura 30 min. Siempre debe empezar con la evaluación (estadío 8) del primer problema. Según los resultados, se buscan nuevas alternativas dentro de ese problema o se desplaza uno a otro problema y se realizan los pasos 5-7, según donde nos hayamos quedado en la anterior sesión, del segundo problema. La tarea para casa dependerá de dónde nos hayamos quedado en el primer y segundo problema.

SESIÓN 4 Y SIGUIENTES: Se realizan a las dos semanas de la anterior y duran 30 min. Se espacian más y el profesional tiende a ser cada vez menos directivo para fomentar la autonomía del paciente y que interiorice la técnica. El esquema es idéntico a la tercera: Evaluar el proceso, y según los resultados pasar a nuevos problemas. En la cuarta se decide si vale la pena continuar a la 6. En la 6 excepcionalmente, se alarga a 8 sesiones.

se decide si se termina o,

ANEXO I MODELO DE FICHA DE RECOGIDA DE DATOS EN LA TERAPIA DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS En las próximas páginas presentamos un modelo de registro de los casos de TRP que hemos usado en la consulta de atención primaria. En la primera página están los datos personales, la presentación y el análisis del caso con una sesión preparatoria donde es fundamental ver si cumple los criterios de inclusión. En el cuadro se recuerdan dichos criterios pudiéndose marcar con cruces. De esta forma, anotamos los problemas concretos en la lista que hay en la parte inferior. Adjuntamos los estadios de la TRP para recordar las diferentes fases de la terapia. La página siguiente la aplicaremos a cada problema, escribiendo todas las soluciones posibles y marcando con una cruz las elegidas y las practicadas finalmente; también anotamos las metas, observaciones y la evaluación de la terapia. A continuación podemos usar las páginas con los pros y contras, lo que ayudará al paciente a seleccionar mejor las soluciones más adecuadas para él. En últimas páginas anotaremos, a modo de diario, los detalles de cada visita o sesión de la TRP. Esperamos que os sirvan estos anexos para la práctica diaria y que, de este modo, podáis tener un registro de todos los casos de TRP.

CASO CLÍNICO TRP Nº……

(Isidoro Hidalgo, Javier Garcia-Campayo ®)

DATOS PERSONALES: Nombre y apellidos:……………………………………………………………….. Edad:……. Sexo:……. Dirección……………………………………………………………………. Tfno.:……………………………………. Nº Historia Clínica:………………………. Fecha:………../………../…………. PRESENTACIÓN:

…………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………… ANÁLISIS DEL CASO: SESIÓN PREPARATORIA: (diagnóstico, tto., cumple criterios de la TRP)

…………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………... …………………………………………………………… …………………………………………………………... ………………………………………………………….. ………………………………………………………….. LISTA DE POSIBLES PROBLEMAS EN LA TRP RELACIÓN CON LA PAREJA RELACIÓN CON OTROS MIEMBROS DE LA FAMILIA TRABAJO O ESTUDIOS FINANZAS ALOJAMIENTO PROBLEMAS LEGALES AISLAMIENTO SOCIAL O PROBLEMAS CON AMIGOS USO O ABUSO DE ALCOHOL O DROGAS PATOLOGÍA MÉDICA O PSIQUIÁTRICA TRASTORNOS SEXUALES DUELOS O PÉRDIDAS OTROS

CRITERIOS TRP - Tr. psiquiátrico no grave - Problemas bien definidos - Metas realistas - Acuerdo inicial /encuadre tto.

ESTADIOS DE LA TRP 1. Valoración de la idoneidad de la TRP 2. Explicación del tratamiento y de su base racional 3. Clarificación y definición de los problemas 4. Selección de metas alcanzables 5. Generar soluciones 6. Elegir la solución preferida 7. Poner en práctica la solución preferida 8. Evaluación

LISTA DE PROBLEMAS (tiempo de duración en meses) 1…………………………………………………………………………………………………………………………… 2…………………………………………………………………………………………………………………………… 3.………………………………………………………………………………… ……………………………………… 4…………………………………………………………………………………………………………………………… 5…………………………………………………………………………………………………………………………… 6…………………………………………………………………………………………………………………………… 7…………………………………………………………………………………………………………………………… 8…………………………………………………………………………………………………………………………… 9…………………………………………………………………………………………………………………………… 10…………………………………………………………………………………….……………………………………

PROBLEMA Nº……..

DESCRIPCIÓN:

…………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… SOLUCIONES:

ELEGIDA

……………………………………… (extremo inmovilidad) ……………… ……………………………………… (extremo ruptura) …………….. …………………………………………………… …………….. …………………………………………………… ……………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………

PRACTICADA ….............. ….............. ….............. …..............

METAS:

…………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… OBSERVACIONES:

…………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… EVALUACIÓN:

…………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………

LISTA DE SOLUCIONES AL PROBLEMA

1. _____________________________________________________ PROS: -

CONTRAS: -

2. ______________________________________________________ PROS: -

CONTRAS: -

3. ______________________________________________________ PROS: -

CONTRAS: -

4. ______________________________________________________ PROS: -

CONTRAS: -

5. ______________________________________________________ PROS: -

CONTRAS: -

6. _____________________________________________________ PROS: -

CONTRAS: -

7. ______________________________________________________ PROS: -

CONTRAS: -

8. ______________________________________________________ PROS: -

CONTRAS: -

9. ______________________________________________________ PROS: -

10.

CONTRAS: -

____________________________________________________ PROS: -

CONTRAS: -

DIARIO TRP

PRIMERA SESIÓN: Semana 1, Duración……………… (Fecha:

)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

SEGUNDA SESIÓN: Semana………. Duración………….. (Fecha:

)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

TERCERA SESIÓN: Semana……… Duración…………. (Fecha:

)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

CUARTA SESIÓN: Semana………. Duración…………. (Fecha:

)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

QUINTA SESIÓN: Semana……… Duración…………. (Fecha:

)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

SEXTA SESIÓN: Semana……….. Duración……………. (Fecha:

)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

7.

BIBLIOGRAFIA

D’Zurilla TJ. Terapia de resolución de conflictos. Bilbao: Desclée de Brouwer, 1993. García Campayo J, Claraco LM, Tazón P, Aseguinolaza L. Terapia de resolución de conflictos: psicoterapia de elección para atención primaria. Atención Primaria 1999; 24: 594-601. D’Zurilla TJ, Nezu AM. Problem-solving therapy. 2ndº ed. New York: Springer, 2000. Hawton K, Kirk J. Problem-solving. En: Cognitive Behaviour Therapy for psychiatric problems. Hawton K, Salkovskis PM, Kirk J, Clark DM (eds). Oxford, GB: Oxford University Press, 1989. Gath D, Mynor-Wallis L. Problem-solving treatment in primary care. En: Science and practice of Cognitive Behaviour Therapy. Clark DM, Fairburn G. (eds.). Oxford, GB: Oxford University Press, 1997. Fernández Alonso MC, Herrero S, Buitrago F, Ciurana R, Chocrón L, Garcia Campayo J, Montón C, Redondo MJ, Tizón JL. Violencia doméstica. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 2003. Piñuel I. Mobbing. Cómo sobrevivir al acoso psicológico en el trabajo. Cantabria: Sal Térrea, 2001.

LA ASERTIVIDAD Y LOS ESTILOS DE COMUNICACIÓN INTERPERSONAL Javier García Campayo

Ninguna persona te escucharía si no supiese que, después, le tocará a él su turno. Ed Howe, novelista norteamericano (1853-1937)

1.

INTRODUCCIÓN

Los seres humanos tenemos que comunicarnos con otros seres humanos para poder sobrevivir. De hecho, el lenguaje constituye una de las principales características que distingue al ser humano de los demás animales. La capacidad humana para la cultura, desde la tecnología a la religión, se basa exclusivamente en el desarrollo humano del lenguaje y de sistemas de pensamiento basados en él. El lenguaje está influenciado por la cultura y la clase social de los individuos y, a su vez, el lenguaje influencia el pensamiento de las personas que lo utilizan. De alguna manera podríamos decir que somos lo que pensamos y hablamos. Independientemente del idioma que utilicemos y de las características del entorno en el que nos encontremos, cada persona tiene tendencia a utilizar un sistema de comunicación peculiar que depende de la visión que tiene del mundo. Este sistema es lo que en psicología se denomina "Estilos de Comunicación Interpersonal". Los estilos de comunicación que utilizamos dependen,

básicamente,

de

nuestras

características

de

personalidad

y

de

nuestras

experiencias infantiles durante los procesos de socialización. Reflejan la opinión que tenemos de nosotros mismos, principalmente de nuestra autoestima, de los demás y del mundo en general. No siempre utilizamos el mismo estilo y puede ocurrir que lo modifiquemos en dependencia de la persona con la que nos comuniquemos, frecuentemente, según nuestra posición de poder respecto a él. Pero, en general, todos tenemos un estilo comunicacional básico que se manifiesta siempre en situaciones de estrés o conflicto. La razón de que este estilo tienda a repetirse con casi todas las personas y de que sea predecible, tiene que ver con que satisface

nuestras necesidades psicológicas profundas y nos permite relacionarnos con la gente de una forma en la que nos sentimos seguros. Esta tendencia a la repetición estereotipada del estilo de comunicación y de los objetivos que nos planteamos en la relación con las otras personas es lo que los psicoterapeutas como Eric Berne denominan "juegos psicológicos". Los juegos psicológicos son patrones de relación repetitivos que se instauran en la infancia y que no podemos evitar "jugar" cuando se dan ciertas condiciones. Se encuentran en la base de la mayoría de los conflictos interpersonales y por eso es tan importante que conozcamos nuestro estilo comunicacional básico.

2.

TIPOS DE ESTILOS COMUNICACIONALES Y SUS FUNDAMENTOS PSICOLÓGICOS

Existen cuatro estilos básicos de comunicación interpersonal: pasivo, agresivo, manipulador y asertivo. Las características fundamentales de cada uno de ellos y sus fundamentos psicológicos aparecen resumidos en la Tabla 1.

CARACTERÍSTICAS PSICOLÓGICAS DE LOS ESTILOS DE COMUNICACIÓN INTERPERSONAL

CARACTERÍSTICAS

PASIVO

AGRESIVO

MANIPULADOR

ASERTIVO

Postura

Soy inferior a los demás

Soy superior a los demás

No se puede confiar en otros

Soy igual que los otros. Se puede confiar en los demás

Objetivo

Evitar conflictos

Ganar a toda costa

Que nadie sepa lo que quiero

Negociar con sinceridad. Llegar a acuerdos

Consecuencias

Incapacidad de expresar opiniones, acepta postura del otros o tiende a la huida

Incapaz negociar. Expone rotundamente su opinión

Aparenta escuchar y negociar pero manipula

Expresa sinceramente sentimientos, escucha al otro

Causa

Entorno familiar autoritario o hipercrítico

Entorno familiar agresivo

Entorno familiar manipulador

Generalmente aprendizaje

Reacción que produce

Compasión inicial, indiferencia posterior

Miedo, ganas de pelear, ira

Simpatía inicial pero rechazo posterior

Respeto

Tabla 1

2.1 Estilo pasivo Se caracteriza por los siguientes aspectos: •

Posición básica

Soy inferior a los otros. Mis sentimientos y pensamientos no son importantes, los únicos importantes son los de los demás. •

Objetivo principal en la relación

Evitar el conflicto con los demás en todas las situaciones y a cualquier precio, generalmente, renunciando a sus derechos.

•

Consecuencia

Incapacidad para expresar sus opiniones o sentimientos porque no son valiosos. Ante la menor amenaza de conflicto acepta la posición del otro renunciando a sus derechos. En situaciones extremas huye, pero siempre con sentimientos de culpa y reforzando su hipótesis previa de que es inferior a los demás y de que nadie le podrá querer en la vida. •

Reacción que produce en los demás

Cuando se relaciona con individuos agresivos se refuerzan su conducta mutuamente y pueden establecer relaciones sólidas pero patológicas. En individuos sanos, inicialmente producen sentimientos de protección e incluso lástima, pero con el tiempo y ante la imposibilidad del cambio, acaban produciendo indiferencia. •

Causas de este estilo

Surge en individuos que se han criado en ambientes familiares autoritarios o hipercríticos, donde sus necesidades afectivas han sido negadas. De niños, descubrieron que no eran queridos y que nunca lo serían hicieran lo que hicieran. Por tanto, llegaron a la conclusión de que no eran tan dignos de afecto como los demás y de que no podían tener los mismos derechos y oportunidades en la vida que las otras personas. •

Perfil de las personas con este estilo

Es muy frecuente, sobre todo en mujeres y ha sido fuertemente reforzado por la cultura hasta hace pocos años. También ocurre en varones que han sido sobreprotegidos o demasiado descuidados durante la infancia. En los casos más leves son personas sometidas al dictado de parejas,

amigos

o

compañeros

de

trabajo.

Son

considerados

individuos

con

"poca

personalidad". En los casos más extremos, la pasividad les puede llevar a soportar relaciones que resultan claramente abusivas para ellos, desde el punto de vista psicológico o físico. 2.2 Estilo agresivo Se caracteriza por:

•

Posición básica

Soy superior a los otros, este pensamiento es a nivel consciente, porque subconscientemente predominan sentimientos de inferioridad que son compensados mediante un comportamiento agresivo. Mis sentimientos y pensamientos son más importantes que los de los demás. •

Objetivo principal en la relación

Ganar a cualquier precio, aunque sea saltando por encima de los derechos de los demás. •

Consecuencia

Incapacidad de escuchar a los otros o de negociar. Basa todo el resultado de la comunicación en expresar sus puntos de vista con rudeza acompañado de amenazas implícitas o explícitas. Necesita gritar sistemáticamente y acompañarse de lenguaje no verbal con tintes agresivos. •

Reacción que produce en los demás

En personas que consideran que no pueden responder a la amenaza producen miedo y en los que sí pueden responder pueden provocar deseo de lucha. En todos ellos siempre genera sentimientos de ira y posibles deseos de revancha. •

Causas de este estilo

Generalmente estos individuos se han criado en entornas familiares de cierta violencia psíquica o física. A lo largo de su vida, no se han satisfecho sus necesidades afectivas y ya no pueden reconocerlas, ni las suyas ni las de los demás. De pequeños llegaron a la conclusión de que las cosas se obtenían mediante la lucha o la amenaza, pero nunca, negociando. Para ellos, la vida es una jungla donde hay que pelear y vencer. Los demás son vistos como enemigos, nunca como colaboradores. •

Perfil de las personas con este estilo

Ocurre más en varones aunque no es exclusivo. Son personas con dificultades para dialogar, razonar o expresar sentimientos, pero a quienes les resulta fácil insultar o amenazar. En los casos más extremos, presentan tendencia a pasar a la violencia física.

2.3 Estilo manipulador Se define por los siguientes aspectos: •

Posición básica

Es peligroso que la gente sepa lo que uno quiere porque le impiden conseguirlo. •

Objetivo principal en la relación

Obtener lo que se quiere pero sin que el otro sepa qué es lo que buscamos. Producir sensación de culpa en la otra persona. •

Consecuencia

Aparenta que escucha pero no le interesan los sentimientos de los otros. Aparenta que negocia pero tiene una "agenda oculta" sobre lo que realmente quiere lograr. Aunque consiga lo que quiere, nunca reconoce que lo ha conseguido y da la imagen de que ha renunciado a muchas cosas por el otro. •

Reacción que produce en los demás

Inicialmente, puede producir simpatía porque aparenta preocuparse por los demás. Con el tiempo, todo el mundo percibe que no es sincero, que intenta manipular la relación continuamente y produce rechazo. Cuando se ve descubierto, el individuo manipulador suele llevar la relación al límite forzando al máximo las estrategias manipuladoras. •

Causas de este estilo

Surge en un entorno familiar donde nadie expresa abiertamente sus sentimientos o necesidades. Se acepta por descontado que uno no puede desear cosas ni pedir ayuda abierta para conseguir/as, por lo que nadie es sincero. Las relaciones familiares son aglutinadas y dependientes, basadas en la manipulación y la culpa.

•

Perfil de las personas con este estilo

Son individuos que nunca exponen claramente su opinión por lo que nadie sabe qué opinan exactamente sobre temas importantes. Con ellos, se tiene la sensación de que no hacen las cosas para ellos mismos sino como un favor a los demás. En los casos más extremos, intentan hacer sentir culpables a los otros mediante cualquier estrategia. 2.4 Estilo asertivo Se define por estas características: •

Posición básica

Mis opiniones y sentimientos son importantes, las de los demás también. Seguro que se puede llegar a un acuerdo siendo sinceros. •

Objetivo principal en la relación

Negociar con el otro de una forma abierta y llegar a acuerdos cuando sea posible. •

Consecuencia

Dice con sinceridad lo que piensa y lo que siente y espera de los demás que hagan lo mismo. Siempre respeta al otro. No busca culpables sino soluciones satisfactorias para todos. •

Reacción que produce en los demás

Respeto. Los demás saben que va a decir lo que piensa y que se le puede decir lo que sea. Puede ser difícil conseguir que haga lo que otros quieran pero nunca va abusar de su situación ni a manipular. •

Causas de este estilo

En situaciones ideales, es consecuencia de un entorno familiar en el que se respetan las opiniones de las personas, aunque sean discrepantes, y donde se favorece el diálogo y la

negociación. No obstante, lo más frecuente es que se produzca como un proceso de crecimiento personal en el transcurso de la vida. •

Perfil de las personas con este estilo

Son personas satisfechas consigo mismas y con su entorno, que respetan a los demás y con una visión del mundo optimista y comprometida.

3.

CARACTERÍSTICAS COMUNICACIONALES DEL ESTILO ASERTIVO

El concepto de asertividad surge en Estados Unidos durante la década de los 60 en relación con el movimiento de integración laboral de la mujer. En aquella época, y por condicionantes sociales, el único estilo comunicacional aceptable para la mujer, dentro de una sociedad dirigida por hombres, era el pasivo. La única opción alternativa para la mujer consistía en el estilo manipulador, utilizando procesos de seducción, de manera que pudiese obtener lo que quería, en el ámbito laboral, sin aparentar que lo obtenía, En ese entorno, el estilo comunicacional recomendado para el hombre de negocios de la época era el de ejecutivo agresivo. Los psicólogos industriales y el resto de las personas que se dedicaban a los recursos humanos en el ámbito laboral pronto se dieron cuenta de que estos estilos no eran útiles. Producían enormes dificultades para el trabajo en equipo, eran origen de importante insatisfacción personal y profesional en los trabajadores, y todo ello se traducía en un mal funcionamiento en el trabajo. Debido a la importante influencia de las Teorías sobre la Motivación Humana de Maslow y del cambio en la participación de los individuos en las empresas resumido en el libro El aspecto humano de las empresas de McGregor, los psicólogos llegan a la conclusión de que el único estilo comunicacional que podía permitir unas adecuadas relaciones interpersonales y laborales era el estilo asertivo. Sobre estas bases, definieron las características del estilo asertivo y trataron de implementar sistemas que permitieran que los individuos pudieran aprenderlo. Las características principales del estilo comunicacional asertivo son tres: 1. Capacidad de escuchar al otro. 2. Posibilidad de decir "no" cuando quiere decirlo, sin sentirse culpable.

3. Facilidad para dar y recibir críticas constructivamente. Si comparamos en la Tabla 2, veremos que estas características no existen en los otros estilos.

CARACTERÍSTICAS PSICOLÓGICAS DE LOS ESTILOS DE COMUNICACIÓN INTERPERSONAL

PASIVO

MANIPULADOR

AGRESIVO

ASERTIVO

Escucha al otro de forma no activa

Aparenta que escucha

Nunca escucha al otro

Escucha al otro

Es incapaz de decir que no por los sentimientos de culpa

Nunca dice no de forma abierta; pone excusas

Siempre dice no de forma ruda

Dice no cuando quiere decirlo, sin sentirse culpable

No puede expresar críticas

Critica de forma encubierta, no directa

Siempre expresa críticas no constructivas

Critica de forma constructiva

Cuando las recibe, su autoestima se hunde

No acepta críticas, busca “chivos expiatorios”

No acepta recibir críticas

Recibe críticas constructivamente

Tabla 2

4.

DESARROLLO DE UN ESTILO ASERTIVO

Ya hemos señalado que la mayoría de las personas que poseen un estilo asertivo no lo han aprendido en el entorno familiar, sino que lo han desarrollado a lo largo de los años como consecuencia de un proceso de desarrollo personal. Por tanto, es importante que asumamos la importancia, tanto a nivel personal como profesional, de desarrollar este estilo. Hemos descrito cuáles son las bases de la comunicación asertiva. Lógicamente, este tipo de funcionamiento posee unas bases psicológicas sobre las que se asienta. Los fundamentos de la asertividad son: Una buena autoestima: yo soy adecuado como persona aunque puedo equivocarme y actuar a veces de forma inadecuada. Pero esto no afecta la apreciación global de mi persona, sino que constituye sólo una conducta aislada. Respeto mutuo: yo soy importante y tengo mis derechos. Los demás son importantes y tienen sus derechos. Es necesario negociar y acercar posturas. No hay que buscar vencedores ni vencidos: porque esta dicotomía produce sentimientos de odio a largo plazo e impide que el estatus establecido se perpetúe. Las soluciones que se adopten sólo se mantendrán si todos salen ganando, aunque sea parcialmente, con las propuestas. Uno puede elegir no ser asertivo: no tenemos que mostramos compulsivamente asertivos en todas las situaciones. Uno puede renunciar a sus derechos de asertividad por otros beneficios (ej: mantener un puesto de trabajo, la estabilidad de una pareja, etc). Es importante que uno sepa que está renunciando a ser asertivo y lo asuma. Pero no está obligado a ser asertivo ni a sentirse culpable por no serio. Sobre estas bases surgen lo que podríamos llamar "derechos asertivos". Se encuentran en la base de cualquier terapia de tipo cognitivo y han sido bien expuestos por Beck y por los principales terapeutas cognitivos:

-

Tengo derecho a cometer errores: Es humano y universal.

-

Tengo derecho a tener mis propios sentimientos y opiniones aunque los demás no estén de acuerdo: proclamo mi independencia.

-

Tengo derecho a expresar dichos sentimientos.

-

Tengo derecho a negarme a una petición.

-

Tengo derecho a no justificarme ante los demás.

-

Tengo derecho a no seguir los consejos de los demás.

-

Tengo derecho a pedir lo que deseo.

Lógicamente, los demás también tienen sus derechos asertivos y están en la misma posición que nosotros. Que pidamos no implica que se nos vaya a dar pero podremos expresar que lo queremos. El problema es cuando ni siquiera puede expresarse. Por tanto, para desarrollar un estilo asertivo tendremos que trabajar cada una de las cuatro características que hemos descrito anteriormente: 4.1 Escuchar activamente al otro Hay que tener claro que la escucha activa es una cualidad no innata que requiere aprendizaje y práctica, por lo que es necesario cierto esfuerzo personal. Las principales características que debe tener la escucha activa para desarrollar un estilo asertivo aparecen en la Tabla 3. Como vemos en la tabla, es muy diferente el funcionamiento de alguien que escucha activamente de quien escucha de forma incorrecta. Es evidente que el interlocutor se va a sentir más comprendido cuando se escucha activamente por lo que será más sencillo influenciar su opinión. En el caso de los profesionales sanitarios, si queremos modificar ideas o conductas de los pacientes en el contexto de la educación sanitaria o en cualquier recomendación terapéutica sobre su salud, la diferencia entre escuchar de una forma u otra es inmensa.

OCHO REGLAS BÁSICAS DE LA ESCUCHA ACTIVA DESDE LA PERSPECTIVA DE LA ASERTIVIDAD

OBJETIVO

Evaluar el contenido.

ESCUCHA INCORRECTA

Se desentiende si la expresión es deficiente.

ESCUCHA CORRECTA

Evalúa el contenido. No se preocupa de errores de expresión.

Escuchar ideas.

Escucha datos aislados.

Escucha lo esencial.

Escuchar activamente.

Finge escuchar. No se esfuerza.

Se esfuerza en escuchar y se lo demuestra al interlocultor.

Evitar distracciones.

Se distrae fácilmente.

Sabe concentrarse, lucha contra las distracciones.

Aprovechar diferencias entre velocidad de pensamiento y expresión oral.

Dedica intervalo libre a pensar en otras cosas.

Dedica el intervalo a resumir lo dicho y al lenguaje no verbal.

Tomar nota sin excesos.

Toma demasiadas notas.

Toma pocas notas.

Mostrar empatía.

No mira al paciente mientras escribe y sigue la conversación.

Pide permiso al paciente para escribir y para la conversación al rellenar la historia.

Tabla 3

Sobre estas bases, existen una serie de consejos fundamentales para escuchar activamente que las enfermeras deberían observar: 1. Mantener el contacto ocular con la otra persona mientras nos habla. 2. Indicar que escuchamos mediante gestos verbales (ejemplo: si, entiendo, ajá) o no verbales (ejemplo: asentir con la cabeza). 3. No llenar los silencios del otro con intervenciones nuestras. Animar a que siga hablando con gestos verbales o no verbales, o formulando preguntas sobre el tema que amplíen su discurso.

4. Periódicamente, resumir lo que dice el otro para que vea que le seguimos y para corregir posibles errores de comprensión. 5. No mostrar acuerdo o desacuerdo en cada punto que nos exprese, sino al final del todo, cuando haya terminado su exposición. Hasta ese momento, es suficiente con que indiquemos que estamos entendiendo lo que se nos dice. 6. No desplazar la conversación del tema del que se está hablando a otro mostrando desacuerdo (ejemplo: "Yo no lo veo así por tal y tal razón") o hablando de uno mismo (ejemplo: "Lo mismo me ocurrió a mí cuando estaba haciendo..."). 4.2 Decir no cuando se quiere decir no Sobre la base de los derechos asertivos que hemos explicado anteriormente, la principal razón para no ejercerlos es lo que los terapeutas cognitivos llaman las "asunciones básicas", que siempre tienen que ver con el afecto. Consisten en la idea fundamental de que si no hacemos lo que los demás quieren de nosotros, nadie nos querrá. Es decir, que no somos valiosos por nosotros mismos, sino que el afecto que nos tienen los demás se encuentra absolutamente condicionado al hecho de complacerles. Normalmente, esto es muy difícil de aceptarlo así y lo racionalizamos. Nos engañamos a nosotros mismos diciéndonos que lo hacemos porque les queremos mucho. Este es típico en las relaciones familiares cuando nos sentimos obligados a hacer cosas que no queremos hacer porque, de lo contrario, la familia nos volverá la espalda. Cuando buscamos en el fondo, lo que hay es miedo a que dejen de queremos si nos mostramos como somos. De hecho, cuando las personas empiezan a ser más asertivas, la gente de su entorno se moviliza en dirección contraria. Intentan detener el proceso diciéndole a la persona: "¡Cómo has cambiado! ¡Qué egoísta te has vuelto!". La experiencia demuestra que, con el tiempo, la gente asertiva es mucho más apreciada por los demás porque saben que son sinceros. Cuando hacen algo, saben que es porque realmente lo sienten y no porque se sienten amenazados. 4.3 Realizar críticas constructivamente Cuando vamos a realizar una crítica a otra persona sobre una opinión o una conducta, debemos considerar siempre los aspectos que resumimos en la Tabla 4.

ASPECTOS A VALORAR ANTES DE REALIZAR UNA CRÍTICA CONSTRUCTIVA

1. ¿Con qué finalidad realizamos la crítica? 2. ¿Qué resultados esperamos? 3. ¿Hemos elegido bien el momento y el lugar? 1. ¿Hemos ensayado cómo vamos a hacer las críticas?

Tabla 4

4.4 Aspectos a valorar antes de realizar una crítica constructiva •

¿Con qué finalidad realizamos la crítica?

Básicamente, existen tres razones posibles para criticar a otra persona y son las siguientes: Ayudar: se trata de alguien que nos cae bien y pensamos que alguna de sus conductas puede perjudicarle. La crítica es amistosa y pretende beneficiarle. No obstante, corremos el riesgo de que pueda enfadarse con nosotros. Ejemplo: Un amigo nuestro al que le criticamos su tendencia a chillar cuando habla porque pensamos que le perjudica a nivel interpersonal y laboral. Protegernos: es alguien que, independientemente de que nos caiga bien o mal, sus defectos los sufrimos nosotros directamente. Aquí lo más importante es conseguir que cambie.

Ejemplo: un compañero de trabajo no realiza su tarea adecuadamente. Como compartimos unidad, todo lo que él no termina recae sobre nosotros como "trabajo suplementario" sin remuneración. Estamos cansados de este sobreesfuerzo y queremos hacérselo notar. Humillar: nos referimos a alguien con quien no simpatizamos y con el que la crítica va a servir para desahogamos. En algunas ocasiones se prefiere hacer en público para que el efecto sea más demoledor. Ejemplo: alguien que no nos cae bien ha cometido un error de cierta importancia que pasaría normalmente desapercibido. En la reunión del equipo de trabajo se nos ocurre señalar el hecho para que quede constancia pública. Por tanto, antes de realizar una crítica debemos tener bien claro por qué la hacemos. Sólo es permisible si el motivo es ayudar o protegerse, pero no si el objetivo es humillar. •

¿Qué resultados esperamos?

Nuestra experiencia debe permitimos predecir, con escaso margen de error, qué reacciones son predecibles en una persona, de manera que tengamos preparada algún tipo de respuesta en cualquier caso. En este sentido, es conveniente tener una idea de si la crítica va a ser bien o mal recibida y si va a ser efectiva o no. Para ello, debemos tener idea de qué esperamos de la otra persona como consecuencia de la crítica, es decir, qué queremos que modifique. Si no tenemos ni idea de qué esperamos obtener con una crítica no tiene mucho sentido hacerla, porque dentro de una crítica constructiva está la necesidad de ofertar soluciones y alternativas a la otra persona. •

¿Hemos elegido bien el momento y el lugar?

En cuanto al momento, nunca es adecuado realizar una crítica inmediatamente después de que la otra persona haga o diga algo que no nos agrade. No vamos a poder estar en una situación anímica positiva. El mejor momento es cuando nos encontremos tranquilos tanto nosotros como la persona a quien va dirigida la crítica. Respecto al lugar, debe ser aislado, de manera que pueda hablarse sosegadamente y sin presencia de otras personas. •

¿Hemos ensayado cómo vamos a realizar la crítica?

Puede parecer innecesario ensayar, aunque sea en forma de role-playing con nosotros mismos, pero es poco probable que si no ensayamos la crítica resulte adecuada. La razón es que una crítica constructiva debe constar de una serie de apartados que no es fácil que surjan espontáneamente (ver Tabla 5).

APARTADOS DE LOS QUE DEBE CONSTAR UNA CRÍTICA CONSTRUCTIVA

1. Introducción: Qué nos une. 2. Describir la conducta concreta. 3. Expresar las consecuencias en forma de sentimientos. 4. Pedir cambios concretos. 5. Pedir opinión.

Tabla 5

4.5 Apartados de los que debe constar una crítica constructiva 4.5.1 Introducción: Qué nos une No debemos estar haciendo críticas continuamente porque no es efectivo. Produce mucho más impacto una única crítica correcta que veinte comentarios ocasionales. Sobre todo, porque existe el riesgo de "cansar" al otro y de que se resista a escucharnos en el futuro. Por eso, si tenemos varias críticas que hacer vale la pena seleccionar la más importante, porque no pueden hacerse varias de vez. También debemos realizar los pasos que hemos descrito anteriormente evaluar el motivo, valorar los resultados, elegir momento y lugar y realizar

algún ensayo previo. Sobre estas bases, solicitamos a la otra persona su atención para que podamos ir a un lugar adecuado y sepa que queremos hablarle de algo importante. Podría utilizarse una frase del tipo: "Juan, me gustaría poder tener unos minutos para hablar contigo de un tema que me preocupa". El inicio de la frase debe ser positivo, enfatizando aquello que nos une: “Somos hermanos y nos hemos llevado siempre muy bien”, “Llevamos 8 años casados y nunca hemos tenido problemas”, “Somos compañeros de trabajo desde hace 5 años y siempre hemos trabajado a gusto”. Es importante resaltar que si no existe este hecho previo (nos llevamos bien), no va a ser fácil una crítica constructiva y una buena resolución, porque todo se basa en esta premisa: si alguien me aprecia de verdad, y yo le solicito de forma tan razonable y empática como exponemos aquí que modifique una conducta, si no la cambia cabe deducir que no se cumple la primera premisa, es decir, que no me quiere. 4.5.2 Describir la conducta concreta Hay que tener bien claros los siguientes puntos para poder expresárselos al otro: La conducta no es la persona: Apreciamos a la persona en su conjunto, pero hay alguna conducta específica que nos desagrada. No queremos hacer una descalificación global (ej: “eres un inútil”, “eres un mal amigo/marido/compañero”) que sólo sirve para poner al otro a la defensiva y para imposibilitar el cambio. No hay culpables: La otra persona no se comporta de cierta forma, voluntariamente, para "fastidiarnos" sino que constituye una de sus rutinas. Debemos buscar alternativas satisfactorias a esa rutina. En el otro hay muchos aspectos positivos y por eso vamos a resaltarlos en primer lugar. Un ejemplo de diálogo sería éste: "Se trata de tu relación con mi hermana (descripción de la conducta de forma aséptica). Sabes que nuestra relación es muy buena y que me encanta como has tratado durante todo este tiempo a mis padres y a mis amigos (empieza por los aspectos positivos. Insiste en la aceptación global de la persona). Sin embargo, creo que a veces eres muy crítico con mi hermana con su dificultad para encontrar trabajo (define la conducta específica. No generaliza diciendo "siempre eres muy crítico" sino que insiste en que sólo lo es "a veces").

4.5.3 Expresar consecuencias en forma de sentimientos No basta con definir la conducta, sino que hay que describir qué sentimientos produce en el otro. Siempre hay que: Expresar los sentimientos en primera persona: El sentido es que si la otra persona (como damos por supuesto) nos aprecia, no quiere hacernos daño y modificará la conducta cuando sea consciente del sufrimiento que nos produce. Empatizar con la persona criticada en el sentido de que sabemos que no tiene mala intención, simplemente no era consciente. Compartir la responsabilidad: No debe dar la impresión de que toda la culpa es del otro, ni aunque estemos convencidos de que es así. Tenemos que expresar que parte de la responsabilidad es nuestra, que es un problema compartido y que hay que buscar soluciones. Un ejemplo de esto sería, en el mismo caso que estamos describiendo: "Mi hermana me comenta que se siente atacada cuando le insistes en que no busca trabajo con suficiente dedicación. Y cuando ella me lo cuenta, yo me siento mal, porque sabes que ha tenido muchos problemas de pequeña y siento como si estuviésemos hundiéndola todavía más (describe sus sentimientos en primera persona). Sé que no lo haces con mala intención (empatiza con el criticado e insiste en que es involuntario), y que tienes parte de razón porque seguramente no se dedica lo suficiente a buscar trabajo (responsabilidad compartida), pero eso no evita que me siga sintiendo como si fuésemos crueles con ella (vuelve al sentimiento que es el motivo del cambio). 4.5.4 Pedir cambios Una vez definida la conducta problema hay que describir la conducta alternativa que solicitamos. Esto es importante porque el otro puede no tener claro qué cambio queremos y suele faltar a menudo. Hay que pedir cambios pero no imponerlos. Evitar frases del tipo de: "Tienes que hacer tal o cual cosa" (que producirá resistencias). Hay que transmitir al paciente que el puede decidir. Para ello se pueden utilizar preguntas dirigidas hacia los cambios que queremos que ocurran, pero todo ello en un estilo negociador.

Ejemplo: "No sé qué es exactamente lo que podríamos hacer, pero parece que mi hermana, se siente juzgada por ti, que considera que eres ajeno a la familia. ¿Podríamos conseguir que no se sintiese criticada? ¿Podríamos no tocar el tema del trabajo cuando estemos con mi hermana o, si surge, darle ánimos u ofrecerle ideas sobre dónde buscar trabajo? Yo me sentiría mucho mejor y te lo agradecería”. Como se ve hay sugerencias no impuestas, sino expresadas en forma de preguntas compartidas. Además, se ha definido específicamente el cambio de conducta deseado. 4.5.5 Pedir opinión Una vez formulado el problema de forma empática, para que el criticado tenga sensación de que es él quien controla se le pide su opinión y su ayuda. Lo normal es que la otra persona inicialmente se sorprenda de que lo estemos pasando mal y, posteriormente, se ofrezca a ayudar y a cambiar aunque es probable que no sepa bien cómo. De ahí la importancia de tener alternativas preparadas y perfectamente definidas. Ejemplo:

"Juan, ¿Cómo ves tú todo esto? ¿Qué crees que se puede hacer?". Juan: "No tenía ni idea de que esto te estuviese afectando tanto. Siento si te he molestado.

En resumen, para realizar una crítica constructiva la fórmula utilizada sería: "Cuando tu... (conducta observada), siento... (emoción). Por eso yo preferiría... (acción deseada) porque... (razón)". Por el contrario, un buen ejemplo de una crítica no constructiva con el ejemplo anteriormente expuesto sería: "Juan, tenemos que hablar seriamente porque estoy muy dolida contigo (inicio agresivo). Se trata de mi hermana. Siempre te estás metiendo con ella y criticándola por un motivo o por otro (generalización excesiva: no explica que sólo es en el tema del trabajo y dice que "siempre" le critica). Mi hermana no puede aguantar más y yo tampoco. Está muy dolida con todo esto, y eso me está afectando a mí, y tú tienes la culpa (se ligan nuestros sentimientos con las acciones de la otra persona de forma culpabilizante. Esto es muy agresivo y el otro va a empezar a justificarse y a contraatacar, con lo que será imposible encontrar soluciones). Por tanto tienes que cambiar (se le imponen decisiones) y dejar de ser así con mi hermana (el cambio de conducta es inespecífico).”

5.

RECIBIR CRÍTICAS CONSTRUCTIVAMENTE

Las críticas también tienen que ser recibidas de forma constructiva. Las bases son, de nuevo, los derechos asertivos. Las fases que tendríamos que seguir para aceptar una crítica de forma constructiva se describen en la Tabla 6. 5.1 Autocontrol emocional Lo primero que debemos controlar, al recibir una crítica, es nuestra reactividad emocional. No debemos mostrar enfado o agresividad y, por tanto, debemos poder contenernos lo suficiente como para no contestar inmediatamente, sobre todo de forma irascible, criticando a su vez a nuestro interlocutor. Por tanto, observar y controlar nuestros sentimientos.

FASES EN EL PROCESO DE RECIBIR UNA CRÍTICA CONSTRUCTIVAMENTE

1. Autocontrol emocional. 2. Escucha activa y vaciado del otro. 3. Resumen de la información de forma empática. 4. Evaluación de la crítica:

-

Aceptándola. Rechazándola.

5. Reconducción por objetivos.

Tabla 6

5.2 Escuchar Es importante no interrumpir al otro para que se "vacíe" y diga todo lo que tiene que decir. Sólo eso, aunque luego no realicemos ningún cambio efectivo, ya le dará la sensación al otro de que ha podido desahogarse y le ofrecerá una imagen positiva de la relación. Esto es especialmente importante con los pacientes. De hecho, podemos facilitar, con nuestro lenguaje verbal, que se vacíe aun más con frases del tipo: "¿Alguna otra cosa más le ha molestado de mi comportamiento?". 5.3 Resumir información y empatizar Siguen siendo técnicas de escucha activa. En primer lugar, resumimos la información con la intención de comprobar si hemos entendido lo que se nos ha dicho y de que el otro pueda hacer correcciones o ampliaciones. Al mismo tiempo, empatizamos, de forma que el otro vea que le estamos entendiendo, y de que nos alegra que nos diga lo que piensa. 5.4 Valoración objetiva de la crítica Esta es la fase más importante, en la que valoramos si la crítica es cierta y aplicable a nosotros. Es importante que podamos ser objetivos en este tema, porque hay mucha gente que nunca acepta ninguna crítica. En general, es seguro que algo de razón tiene la otra persona, aunque sea en un porcentaje muy pequeño, y esto hay que reconocerlo. En general, pueden ocurrir dos cosas:

-

Consideramos apropiada la crítica: pensamos que, aunque no necesariamente en todo lo que se nos dice, existe una base de realidad. Debemos poder ser lo suficientemente humildes como para admitir el error (ejemplo: "Siento si le he molestado con mi comportamiento"

o

"Lamento

las

molestias

que

le

haya

podido

causar")

y

comprometernos a rectificar (ejemplo: "Intentaré que esto no vuelva a ocurrir"'). Además, conviene cerrar el tema con una frase cooperativa del tipo: "Me alegro de que me hayas dicho esto porque me ayuda a ver cómo lo que hago afecta a otras personas o a los pacientes aunque lo haga con buena intención. Espero que, aclarado este malentendido, podamos seguir viéndonos normalmente en el futuro."

-

No consideramos apropiada la crítica: no estamos de acuerdo con lo que se dice, por lo que expresamos asertivamente (no agresivamente) nuestro punto de vista y nuestros sentimientos. Para ello, debemos agradecer que nos hagan la crítica pero expresar que no estamos de acuerdo con ella por las razones que sean. Ejemplo: "Le agradezco que me haya expresado tan sinceramente su opinión en relación a mi comportamiento, porque ello me ayuda a entender más como afectan mis acciones a otras personas. Sin embargo, yo no veo el tema igual que usted. Entiendo que le haya podido sentar mal que no le tomase la tensión la semana pasada pero establecimos la norma, de común acuerdo, de que se la tomaríamos mensualmente. El día que vino la semana pasada tenía muchos pacientes y no disponía de tiempo para verle porque no estaba programado. Entiendo que las normas a veces puedan molestar pero es la única forma de que podamos planificar el tiempo. Siento que se enfadase pero yo creo que actué correctamente."

-

Reconducir por objetivos: este último apartado se aplica, sobre todo, en los casos en que no nos ha parecido pertinente la crítica y esto enfada al paciente quien vuelve a echarnos la culpa y cierra un ciclo de resistencias y acusaciones cruzadas sin encontrar soluciones. En el caso que hemos descrito en el párrafo anterior sería algo así como: Paciente: "Pues yo sí que creo que usted no actuó bien porque nosotros venimos aquí a que nos atiendan. Lo que pasa es que ya veo que no se puede hacer ninguna crítica porque con usted es inútil y no hace caso de la gente". Enfermera: "Ya ha visto que le he escuchado, con atención. Lo que pasa es que no tengo por qué estar necesariamente de acuerdo con su crítica. Ya le he explicado que tenemos que llevar cierta organización del tiempo, como se hace en cualquier otro sitio, y tenemos que priorizar lo que es más importante en un momento dado. Por supuesto, que para quien viene a la consulta lo suyo es lo más urgente e importante, pero nuestra obligación es decidir imparcialmente qué es lo que hay que atender primero. Siento que no esté de acuerdo pero estas son las normas que seguimos y así seguiré actuando en el futuro. Por tanto, ¿Qué quiere que hagamos? ¿Quiere que le siga viendo yo, lo cual haré muy gustosamente, pero sabiendo que éstas son las normas que tenemos? ¿O prefiere cambiarse a otra enfermera del centro? Usted decide".

Como comprobamos, recibir críticas constructivamente no implica que siempre vamos a dar la razón al otro sino que vamos a escuchar activamente, y luego expresaremos nuestra opinión constructivamente, todo ello manteniendo la relación con la otra persona.

6.

CONCLUSIÓN

Desde el punto de vista de la Terapia de Resolución de Problemas, el desarrollo de habilidades asertivas es uno de las herramientas auxiliares más valiosas que pueden desarrollar nuestros pacientes y que pueden permitir solucionar muchos de sus problemas. Por eso hemos dedicado un capítulo tan amplio al tema. Independientemente de que podamos darles algún libro para que trabajen el tema (“Tus zonas erróneas” de Wayne W. Dyer es de los más utilizados),

es

conveniente

que

con

el

profesional

trabajen

el

problema

específico

desarrollando los siguientes pasos: 1. Hacer inoculación de estrés: ¿Qué es lo peor que me puede pasar si empleo esta solución? Si lo asumo pero, puedo dar el paso y prepararla. 2. Preparar el guión de lo que le va a decir a la otra persona sobre el formato de la Tabla 5. 3. Realizar un role-playing con el profesional donde el paciente hará de sí mismo y el profesional del “otro temido”. El profesional, en base a lo que sabe del caso, simulará las dificultades que el paciente va a encontrar de forma que pueda encontrar las respuestas más adecuadas a la situación. El role-playing no debe ser muy sencillo para no dar una falsa expectativa al paciente.

7.

BIBLIOGRAFÍA

Harris M. Lenguaje y cultura. En: Introducción a la antropología general. Madrid: Alianza Editorial, 1987; pp. 411-32. Berne E. Juegos en que participamos. Psicología de las relaciones humanas. México: Editorial Diana, 1979. Lluch MT. Técnicas para desarrollar los recursos personales. En: Enfermería Psicosocial II. G. Novel, Mª Teresa Lluch, Mª Dolores Miguel. Barcelona: Salvat, 1991. Zarod H. People management. En Management training for psychiatrist. D. Bhugra, A Burns (eds.). London: Gaskell, 1992; pp. 155-163. Maslow AH. Motivación y personalidad. Barcelona: Sagitario, 1963. McGregor D. El aspecto humano de las empresas. México: Diana, 1969. Beck, AT; Rush, AJ; Shaw, BF.; Emery, G. Terapia cognitiva de la depresión. 8ª ed. Bilbao: Desclée de Brouwer, 1996. Hawton K, Salkovskis PM, Kirk J, Clark DM. Cognitive behavior therapy for psychiatric problems. Oxford: Oxford University Press, 1991. Cawood, D. Técnicas asertivas de dirección de personal. Bilbao: Deusto, 1989 Laurent, D. Las negociaciones profesionales y empresariales. Bilbao: Deusto, 1989. Biblioteca Deusto de desarrollo personal. Cómo dialogar de forma constructiva. Bilbao: Deusto, 1993.

ABORDAJES COGNITIVO-CONDUCTUALES EN ATENCIÓN PRIMARIA Natalia Sobradiel Sierra, Aida Pascual López, Arantxa Crucelaegui Cabrera, Javier García Campayo.

“El que puede cambiar sus pensamientos, puede cambiar su destino” Stephen Crane

1.

INTRODUCCIÓN

Desde tiempo inmemorial, muchos filósofos y pensadores llegaron a la conclusión de que la clave de la felicidad del ser humano no eran las circunstancias externas sino sus pensamientos. En la India, hace más de 2500 años, Buda, al enseñar las cuatro nobles verdades del budismo afirma que “el origen del sufrimiento es la mente.” En la Grecia antigua, en los primeros años de la era cristiana, el filósofo estoico Epícteto escribe en el Enquiridión que “lo que turba al hombre no son los sucesos que le acontecen, sino lo que piensa de ellos”. La teoría cognitiva surge a finales los años 60 del siglo XX con los trabajos de Beck, donde se sientan las bases de este sistema psicoterapéutico. La teoría cognitiva de los trastornos emocionales considera que la respuesta emocional del individuo ante cualquier suceso viene determinada no por el suceso en sí, sino por el significado consciente que se le atribuye. Es decir, no son los sucesos externos los que nos hacen felices o desgraciados, sino lo que nosotros pensamos de ellos, las interpretaciones y las expectativas que desarrollamos ante ellos. Todos tenemos la experiencia de que ante un mismo suceso como el fallecimiento de un ser querido, la pérdida de empleo o el padecimiento de una enfermedad, diferentes personas reaccionan de distinta manera. Algunos individuos pueden adaptarse con más facilidad mientras que otros se hunden emocionalmente y desarrollan una depresión u otro trastorno psiquiátrico. Generalmente aceptamos que estas diferentes reacciones se explican por los distintos tipos de personalidad de cada individuo.

Sin embargo, si analizamos con mayor profundidad el problema, comprobamos que entre el suceso externo que le ocurre a un individuo y el sentimiento que experimenta existe siempre un factor clave en el proceso, que se denomina diálogo interno. El dialogo interno es la charla que continuamente mantenemos con nosotros mismos a nivel mental y que comenta y etiqueta cada suceso externo que nos ocurre, y cada emoción o pensamiento interno que experimentamos. Si este diálogo interno contiene pensamientos positivos, desarrollaremos pensamientos positivos. Por el contrario, si predominan pensamientos negativos experimentaremos sentimientos negativos.

2.

ABORDAJES COGNITIVOS ADMINISTRADOS POR MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA

La psicoterapia cognitiva es una psicoterapia reglada, cuyos fundamentos científicos se encuentran sólidamente fundamentados y cuya efectividad ha sido demostrada en múltiples estudios controlados randomizados. Como psicoterapia reglada, presenta unas indicaciones específicas y sólo puede ser administrada por psiquiatras y psicólogos específicamente entrenados y que cumplan los requisitos que exigen las asociaciones de psicoterapia. Este hecho es importante y debemos desechar la idea de que la psicoterapia es cualquier conversación que se tiene con un paciente y que cualquiera puede ofrecerla. No obstante, existen experiencias satisfactorias de profesionales sanitarios que se especializan

en

ciertos

tipos

de

abordajes

cognitivo-conductuales

y

que

tratan

determinadas patologías con un elevado índice de mejoría. Por otra parte, la psicoterapia cognitiva también es útil para el autoconocimiento y el bienestar psicológico de los individuos sanos. Es decir, estaría indicada en la mayoría de las personas sanas y en gran cantidad de los individuos que se ven en las consultas de atención primaria, muchos de los cuales presentan malestar psicológico leve. Ante la imposibilidad de que este gran número de personas pueda tener acceso a profesionales adiestrados en estas técnicas psicológicas, y ante el hecho de que, debido a la leve intensidad de su malestar psicológico no requerirían más que algunos elementos cognitivos sencillos para su mejoría, algunos profesionales se plantearon la utilidad de desarrollar paquetes psicológicos fácilmente utilizables por el propio individuo, y por médicos de atención primaria con formación específica en este campo. A continuación desarrollaremos un programa de habilidades cognitivo-conductuales que ha diseñado nuestro grupo, que se caracteriza por su sencillez y su facilidad de administración desde atención primaria. Dicho programa se estructura en sesiones.

A continuación presentaremos un caso práctico mediante el cual iremos desarrollando las sesiones, aplicando las técnicas cognitivo-conductuales explicadas en el texto. De esta manera pretendemos facilitar al lector la lectura y comprensión de las distintas técnicas.

Caso práctico: Sara es una mujer de 40 años, casada, madre de dos hijos, profesional de éxito en una entidad bancaria. Acude al centro de salud porque desde hace unas semanas nota un dolor persistente en el estómago, y jaquecas habituales (casi diarias). Se encuentra deprimida, llora a menudo, no tiene ganas de ir a trabajar o de realizar cualquier actividad. Hace un mes, su marido le pidió el divorcio y se marchó del domicilio conyugal, ya que ella le descubrió una relación extramatrimonial. El médico de familia le ha derivado al psiquiatra. Éste le pauta antidepresivos y ansiolíticos, tras valorar que no padece patología psiquiátrica grave (trastornos psicóticos, de personalidad, o ideas suicidas severas) que obligaría a que fuera tratada exclusivamente por el equipo de salud mental. El médico de familia y su enfermera le realizan el seguimiento para evaluar la efectividad y los efectos secundarios de la medicación, y como ambos tienen formación específica en técnicas de psicoterapia básica, en coordinación con el equipo de salud mental, le ofrecen varias sesiones de apoyo, de una hora de duración y de frecuencia semanal. Ella accede, es una mujer con buen nivel intelectual y cultural, y además es cooperadora. Sesión 1. El problema: Los pensamientos negativos. Introducción teórica Los pensamientos automáticos negativos son pensamientos e imágenes que un individuo presenta en situaciones específicas cuando está experimentando una emoción negativa. Por ejemplo, alguien preocupado por la evaluación social puede pensar mientras está hablando con un grupo de personas: “Deben de pensar que soy un tipo aburrido”. Este tipo de pensamientos se caracterizan por ser:

-

Automáticos: aparecen en la conciencia sin ningún esfuerzo por nuestra parte, pero no son producto de un proceso de razonamiento deliberado. Parece como si siempre hubiesen estado con nosotros.

-

Involuntarios: no los elegimos voluntariamente, no los hemos seleccionado mediante el razonamiento. Además, suele ser difícil eliminarlos si no se emplean las técnicas cognitivas.

-

Plausibles:

los

aceptamos

como

hechos

consumados

y

no

se

nos

ocurre

cuestionarlos. Definen y explican lo que nos ocurre en la vida diaria. Las descripciones que ofrecen son sólo una de las múltiples explicaciones posibles de lo que nos sucede en la vida diaria.

-

Negativos: están constituidos por juicios negativos y críticos respecto a nuestras características,

acciones,

pensamientos

o

sentimientos.

Producen

emociones

negativas como ansiedad o depresión, y nos impiden crecer a nivel personal y disfrutar de la vida.

-

Distorsionados: no tienen en cuenta todos los factores que inciden en el problema, porque se basan en una lógica errónea. Estas distorsiones son lo que se denominan errores cognitivos. Estos errores cognitivos los hemos desarrollado a lo largo de la vida y son tan consustanciales a nosotros que no somos conscientes de que constituyen una forma poco científica de pensar. Las distorsiones del pensamiento pueden ser de varios tipos que comentaremos posteriormente.

Estos pensamientos surgen tan rápidamente en la conciencia que el individuo sólo puede darse cuenta de ellos de forma subliminal. En general, para acceder a ellos hay que utilizar unas técnicas interrogativas específicas. Estos pensamientos nos atrapan en un círculo vicioso. Cuanto más ansiosos o deprimidos estamos más pensamientos negativos tenemos y más nos los creemos (Figura 1). La principal función de la terapia cognitiva es romper el círculo.

ANSIEDAD / DEPRESIÓN

APARICIÓN DE PENSAMIENTOS NEGATIVOS

MAYOR CREENCIA DE LOS PENSAMIENTOS NEGATIVOS

Figura 1. Diagrama de aparición de pensamientos negativos.

Conclusiones respecto a nuestra forma de pensar, según la teoría cognitiva de las emociones:

-

El ser humano siempre está pensando sobre aquello que le ocurre. Continuamente existe un diálogo interno que evalúa nuestro mundo externo e interno. Este diálogo interno sólo puede eliminarse mediante ejercicios especiales durante largo tiempo, de hecho, éste es el objetivo de la meditación en las religiones orientales. Si no se tiene este tipo de entrenamiento, estamos siempre pensando porque ésa es la función de la mente.

-

El diálogo interno contiene pensamientos positivos y negativos. Los positivos nos producen emociones agradables y los negativos emociones desagradables. Siempre existe un pensamiento antes de una emoción. Es imposible que exista una emoción sin un pensamiento previo.

Ejercicio práctico: El primer paso para controlar los pensamientos negativos es hacerse consciente de cómo se producen y del efecto que tienen sobre nosotros. Los pensamientos negativos hacen que nos sintamos mal (tristes, ansiosos, desesperanzados, irritables, etc.). En vez de dejarnos dominar por estos sentimientos, debemos aprender a que se conviertan en estímulo para actuar. A partir de ahora vamos a vigilar en qué momento varía nuestro estado de ánimo hacia peor y vamos a comprobar qué pensamientos predominan en nuestra mente en ese momento. Durante el curso de varios días, vamos a ser cada vez más sensibles a estas variaciones en nuestros sentimientos y a los pensamientos que les acompañan. Es posible que comprobemos que siempre se repiten unas cuantas ideas de forma sistemática. ¿Cómo hacerlo? La mejor forma de hacerse consciente de los pensamientos negativos es escribirlos tan pronto como ocurren. Podremos hacerlo en un Registro de Pensamientos Disfuncionales, en el que escribiremos:

-

La fecha.

-

La situación. ¿Qué estábamos haciendo cuando empezamos a sentirnos mal? Esto incluye lo que estaba ocurriendo (qué pasaba, si estaba acompañado, si había discutido con alguien,…) y lo que estábamos pensando en ese momento. Hay que apuntar sólo la idea general, ya que el pensamiento específico irá después.

-

La emoción que sentimos (ansiedad, tristeza, irritabilidad, miedo, etc.) y la cuantificación de la misma en una escala de 0 a 100. En esta escala 0 significa que no hay emoción, 50 sería una intensidad media y 100 la intensidad más fuerte que podemos experimentar. Tenemos que puntuar cualquier cifra en esta escala.

-

El pensamiento automático. ¿Qué pensamientos pasaban por tu cabeza en el momento en que empezaste a sentirte mal? Hay que intentar registrarlos tan exactamente como sea posible, palabra por palabra. A veces lo que predominan son imágenes más que pensamientos. En este caso hay que describir la imagen.

A veces no pueden identificarse exactamente pensamientos o imágenes. En este caso uno debe plantearse cuál es el significado que esa situación tiene para nosotros. ¿Qué nos dice sobre nosotros, nuestra situación, nuestro futuro? Esto puede ayudarnos a descubrir el pensamiento negativo subyacente. Cuando hayamos descubierto los pensamientos o imágenes negativas o su significado, hay que puntuarlos en una escala de 0 a 100 según la intensidad con que creemos en esos pensamientos. Una puntuación

de 100 implica que uno cree absolutamente ese

pensamiento mientras que 0 implica que uno no lo cree en absoluto. Se puede utilizar cualquier punto de la escala. Dificultades Existen una serie de problemas frecuentes a la hora de realizar la recogida de pensamientos. Son principalmente dos:

-

El

momento.

Idealmente,

es

mejor

registrar

los

pensamientos

negativos

inmediatamente después de que ocurran. Por supuesto, esto no siempre es posible, ya que resultaría extraño tomar nota en medio de una reunión social o en el trabajo. En estos casos, conviene tomar nota de forma mental de lo que nos ha alterado emocionalmente y apuntarlo en un papel. A algunas personas les puede resultar útil llevar

una

libreta

en

el

bolsillo,

donde

apuntar

una

palabra

clave

para

posteriormente completar el registro con más detalle. Por la noche, cuando tengamos tiempo, hacemos el registro de forma apropiada. Para ello, hay que intentar visualizar de la forma vívida posible la situación así como los pensamientos y sentimientos acompañantes.

-

No escribir los pensamientos. Se deben evitar las excusas que impiden que nos centremos en nuestros pensamientos negativos. Uno puede decirse a sí mismo: “Lo haré más tarde”, o “Sería mejor olvidarse de todos estos pensamientos”. En general, no es fácil mirar a estos pensamientos a la cara. Es frecuente tener miedo de que lo superen a uno, o pensar que somos estúpidos por tenerlos. Es natural desear evitar experiencias desagradables. Si uno se pone este tipo de excusas es, probablemente, porque ha identificado pensamientos claves en

su estructura

mental y que resultan dolorosos. Después de registrarlos, uno puede darse un premio agradable, pero siempre después. Ignorar estos pensamientos no harán que desaparezcan.

-

Falta de “vocabulario emocional”. Algunas personas tienen dificultades para seleccionar una palabra o adjetivo que defina adecuadamente su estado de ánimo o sus emociones en una situación concreta y tienden a utilizar palabras con un significado muy amplio o a repetir siempre la misma palabra (“estaba triste”; “en ese momento también estaba triste” “¿pero te encontrabas igual que en el otro momento?”, “no, es distinto… pero triste”). En estos casos puede resultar de utilidad que el profesional sanitario tenga una “lista de emociones” donde la persona pueda seleccionar la emoción que mejor describa cómo se encontraba en una situación puntual (a la vista de los emociones, la persona puede descubrir palabras que expresen mejor su estado de ánimo: “mejor digo decepcionada o frustrada”…).

1ª sesión. Tras explicarle a Sara los fundamentos de la teoría cognitiva, qué es el diálogo interno y los pensamientos disfuncionales, el médico le manda como trabajo para casa que haga un Registro de Pensamientos Disfuncionales. Se analizan previamente las dificultades que puede tener para realizar esta tarea en casa y se preparan soluciones para dichas dificultades. EJEMPLO DE REGISTRO DE PENSAMIENTOS DISFUNCIONALES

HORA

SITUACIÓN

SENTIMIENTO

PENSAMIENTO (grado de convicción)

9,00

Dejando en el colegio a sus hijos

Tristeza (80/100)

Estoy sola, nadie me quiere(90/100)

13,00

Trabajando

Tensión, angustia (90/100)

Me ha dejado porque soy un fracaso (100/100)

17,00

Volviendo del trabajo

Desesperanza (80/100)

Nunca volveré a tener una pareja (80/100)

23,00

Intentando dormir

Miedo(100/100)

Mi vida futura va a ser un infierno (80/100)

Sesión 2. Rebatir los pensamientos negativos. Introducción teórica: Una vez que somos capaces de ser conscientes de los pensamientos negativos, el siguiente paso consiste en evaluarlos y buscar alternativas más realistas y útiles. Para ello, hay cuatro preguntas principales que uno puede utilizar para desafiar los pensamientos negativos: ¿Cuál es la evidencia? Debemos evaluar objetivamente si los hechos que rodean la situación que estamos analizando apoyan lo que pensamos o lo contradicen. ¿Qué visiones alternativas existen? Existen muchas formas diferentes de contemplar cada experiencia. ¿De qué otra forma podría interpretarse lo que nos ocurre? Hay que escribir tantas alternativas como se pueda y revisar la evidencia a favor y en contra de cada una de ellas.

Cuando

se

analiza

objetivamente,

¿cuál

es

la

alternativa

que

tiene

más

probabilidades de ser correcta? ¿Cuál es la consecuencia de pensar de esta forma? ¿Cómo influencia lo que sentimos y lo que hacemos? ¿Cuáles son las ventajas y desventajas de pensar de esta forma? ¿Se pueden encontrar alternativas que sean más útiles para uno mismo? ¿Qué errores de razonamiento se están cometiendo? Las personas con ansiedad o depresión habitualmente distorsionan de forma sistemática la forma, como interpretan las experiencias que les ocurren. ¿Cuáles de estos errores se pueden encontrar en nuestro razonamiento? Los principales errores de razonamiento se reflejan en la Tabla 1.

PRINCIPALES ERRORES DE RAZONAMIENTO

ERRORES DE RAZONAMIENTO

DEFINICIÓN

EJEMPLOS

Pensamiento de todo o nada.

Mirar los sucesos en forma de todo o nada.

“El examen ha sido un fracaso porque sólo he sacado un 8. Todo lo que no sea obtener un 10 es un fracaso”.

Sobregeneralización

Considerar cualquier efecto negativo como un patrón consistente y permanente en el tiempo”.

“Si he suspendido hoy el carné de conducir, indica que nunca podré aprobarlo”.

Filtro mental

Permanecer en los aspectos negativos olvidando los positivos.

“Este trabajo que me han ofrecido está mal pagado, implica muchas horas de dedicación y no tiene perspectivas”.

Leer la mente de otros: deducir que lo que los otros hacen es por lo que nosotros pensamos sin haberlo comprobado con la persona en cuestión.

“El marido se ha ido de casa sin despedirse y su esposa piensa que está enfadado con ella. Su marido tiene hoy una importante reunión de trabajo en la que se juega su futuro laboral”.

Pitoniso: predecir el futuro sin bases lógicas para hacerlo.

“Seguro que mañana el examen me sale mal; siempre tengo mala suerte en todo”.

Pensar que lo que sentimos es lo que ocurre.

“Me siento un estúpido, luego debo de ser un estúpido y todo el mundo debe de pensar que lo

Saltar a conclusiones

Razonamiento emocional

soy”.

Etiquetar globalmente

Confundir una acción con el valor general de la persona.

“He cometido un error, soy un estúpido” en vez de “he cometido un error, he realizado una acción estúpida”.

Personalización y culpa

Culparse a sí mismo por situaciones que no son totalmente achacables a uno.

“No me han dado el empleo porque soy un estúpido”.

Tabla 1

Es importante recoger y responder tantos pensamientos negativos como se pueda cada día. Escribirlos permite tomar distancia de ellos. Al final, se pueden contestar mentalmente conforme aparecen. Pero si se intenta hacerlo al principio, los pensamientos serán demasiado fuertes como para que se puedan rebatir. Escribir las respuestas les da más fuerza. Necesitas trabajar al menos 50 veces respondiendo a los pensamientos sobre el papel antes de que se pueda hacer mentalmente con garantías de éxito. Al final y con la práctica, será cada vez más fácil encontrar respuestas. Ejercicio práctico Es conveniente utilizar el Diario de Pensamientos Disfuncionales para registrar las respuestas con las que se rebate cada pensamiento: Respuesta racional. Escribe todas las respuestas que te parezcan posibles ante cada pensamiento. Valora cada respuesta con un valor entre 0 y 100 en dependencia de la intensidad con que creas la respuesta. Una puntuación de 100 implica que lo crees completamente mientras que 0 implica que no lo crees en absoluto y 50 supone una intensidad intermedia. Evolución. Retoma el pensamiento automático negativo original. Ahora que lo has respondido, ¿con qué intensidad crees en él? Vuelve a valorarlo de nuevo.

Si tus respuestas han sido efectivas, la creencia en el pensamiento negativo debe de ser bastante inferior. Si no lo es, es que estás desacreditando la respuesta de alguna forma: diciéndote a ti mismo que es una racionalización, que puede aplicarse a otras personas pero no a ti mismo, etc. Escribe en la columna de pensamientos negativos. “sí, pero… (y la descalificación que hayas pensado)”. Ahora, intenta rebatirla de la misma manera que has hecho con el pensamiento negativo original. No esperes que la creencia en los pensamientos negativos desaparezca completamente. Llevará tiempo ya que esos pensamientos llevan años contigo, mientras que las respuestas que te estás dando son muy recientes. Te llevará tiempo y práctica construir esta nueva forma de ver los problemas, y seguramente necesitarás poner a prueba las respuestas que te has dado. Valorar la emoción. Dirígete a la columna de emociones del diario y comprueba como te sentías antes de que respondieses a los pensamientos negativos. ¿Cuáles son ahora tus emociones sobre la base de las respuestas que te has dado? Puntúa de 0 a 100. De nuevo, si tus respuestas han sido efectivas, debes confirmar que tus emociones negativas han disminuido. No te descorazones si no han desaparecido completamente, es lo normal. Lleva tiempo y práctica. Diseñar un plan de acción. ¿Qué puedo hacer tanto para cambiar las situaciones a mejor como para poner a prueba las respuestas a los pensamientos negativos que me he dado a mí mismo? ¿Cómo puedo manejar la situación de forma diferente cuando me ocurra la próxima vez? ¿Qué haré si me encuentro pensando y sintiendo de la misma forma la próxima vez? Trata de elaborar una estrategia que puedas utilizar en el futuro. Este aspecto lo encontrarás más desarrollado en el siguiente punto. Sesión 2 En primer lugar, se revisa la tarea de casa (registro de pensamientos disfuncionales), y se le felicita por el buen trabajo hecho. Se llega al acuerdo entre paciente y terapeuta de cuáles son los pensamientos distorsionados predominantes sobre los que se va a trabajar. En el caso de Sara estos son: - “Me han dejado porque soy un fracaso”.

- “Nadie me quiere”. - “No volveré a tener pareja”. Tras explicarle a la paciente cómo se rebaten los pensamientos disfuncionales y las preguntas que hay que hacerse, se empieza a trabajar conjuntamente. ¿Cuál es la evidencia? No hay evidencia de que su marido la haya dejado por ser un fracaso, él no le expresó esto en ningún momento. Cuando se le pregunta que cómo ha llegado a esta conclusión, ella dice que “se lo imagina”. Se le informa de que ese es un error de razonamiento denominado “leer la mente de otros”. Sin duda la paciente, como todo ser humano, tiene algunos defectos pero también cualidades, y nos interesa detenernos un momento a analizarlas. Al principio le cuesta identificarlas pero al preguntarle qué cualidades le dice la gente que tiene, y al ser relatadas por otras personas y no por ella misma, puede encontrar algunas. Ella las minusvalora diciendo “la gente me dice eso para que me anime”. Le preguntamos si se lo decían antes de estar deprimida y ella reconoce que sí. Con esto, queda rebatido que se lo digan por animarla y ella lo acepta. Con respecto a lo de que nadie la quiera, se le pregunta por su relación con amigos, familiares, y compañeros de trabajo. Ella admite que es querida por muchos amigos varones y mujeres, y que éstos y su familia se han volcado con ella tras la separación. Ella acepta que aunque no tiene pareja, es querida por mucha gente y que tiene éxito en sus relaciones interpersonales. En cuanto al tercer pensamiento disfuncional, la probabilidad de tener pareja, se le informa de que está cometiendo un error de razonamiento denominado “pitoniso” (augurar situaciones futuras sin evidencia). Al repasar su biografía, observamos que antes de su matrimonio tuvo dos relaciones serias y que fueron prolongadas en el tiempo. Las tres relaciones fueron muy satisfactorias pero los motivos de ruptura fueron distintos. Ella, normalmente, pensaba que la causa de ruptura de las otras parejas fue por dificultades debidas al trabajo. Ahora lo reinterpreta todo como problemas en sus relaciones afectivas. Se le confronta con que no pensaba esto anteriormente, luego ahora realiza una distorsión del tipo “filtro mental” (sólo ve los aspectos negativos en relación a su pasado). Puede aceptar que realiza esta distorsión y que, lo mismo que ha tenido varias relaciones afectivas en el pasado, todas ellas satisfactorias, podrá volver a tener en el futuro.

¿Qué visiones alternativas existen? Las visiones alternativas a las que se llega en común es que la relación se había distanciado hacía años. No era culpa de nadie pero entre las dificultades horarias de ambos por el trabajo, la separación en cuanto a intereses personales

y

mundo

de

relaciones,

así

como

cierto

hastío

en

la

relación

por

acostumbramiento, facilitaron que su marido desarrollase otra relación. Su marido ya había roto otra relación previa de la misma manera, así que ahora puede aceptar que no toda la culpa es de ella (asumir eso sería una distorsión cognitiva del tipo de “personalización y culpa”. ¿Cuál es la consecuencia de pensar de esta forma? Las alternativas expuestas anteriormente son mucho más útiles para la paciente que la de echarse encima toda la culpa. Además, es bastante más realista. Se reflexiona sobre cómo esta forma de pensar no inmoviliza y permite soluciones de futuro. ¿Qué errores de razonamiento se están cometiendo? Se analizan los principales errores de razonamiento que ya se han descrito. Revisamos situaciones pasadas intentando confirmar que este tipo de distorsiones aparecen siempre que tiene problemas emocionales e incluso cuando las cosas le van relativamente bien. Se le invita a que piense sobre estos temas en casa. Además, que conteste en el registro de pensamientos disfuncionales el grado de convicción de cada uno de los pensamientos negativos y la intensidad de la emoción negativa que siente después de responder a las preguntas que le hemos hecho. Esto lo hará todos los días. Dificultades Existen una serie de problemas frecuentes a la hora de rebatir los pensamientos negativos:

-

La necesidad de práctica. Cuestionar, evaluar y responder los pensamientos negativos no es algo que hagamos normalmente. Se puede encontrar al principio que resulta difícil y que no se puede ser objetivo y encontrar respuestas que modifiquen los pensamientos de forma importante. La oportunidad de trabajar en grupo sobre el tema y luego de forma individual resulta muy útil. No hay que descorazonarse si no se pueden encontrar respuestas efectivas.

-

Rebatir en situaciones extremas. Resulta particularmente difícil encontrar respuestas racionales a los pensamientos negativos cuando nos encontramos hundidos. En ese caso puede ser más útil escribir los pensamientos que producen malestar, distraerse

hasta encontrarse mejor y, sólo entonces, volver a los pensamientos apuntados para rebatirlos. Uno se encuentra en mejor posición de hacerlo si está mejor. No hay que empeorar la situación diciéndose a uno mismo que es un fracaso o que la terapia no funciona.

-

Imponerse exigencias desmedidas/perfeccionistas. Los registros no tienen que ser una obra maestra de la literatura. Ni hay que encontrar la mejor respuesta o la que piensas que otras personas consideraran adecuadas. Una buena respuesta es aquella que a uno le permite cambiar sus sentimientos, reducir su creencia en los pensamientos negativos y permite ver las cosas de otra manera. Ninguna respuesta es útil para todo el mundo, cada uno tiene que encontrar la más útil para sí mismo.

-

Autodespreciarse. Se debe vigilar la posibilidad de realizar autocríticas mientras se está escribiendo los pensamientos. Puede encontrarse uno pensando, por ejemplo: “debo ser realmente estúpido para pensar de esta forma”. Hay que recordar que los pensamientos negativos son un síntoma de depresión, que se pueden superar, y no un síntoma de falta de inteligencia.

-

Necesidad de práctica. No hay que desanimarse si se descubre que los mismos pensamientos se repiten una y otra vez. Llevamos años pensando de forma negativa y hemos desarrollado un auténtico hábito. Llevará tiempo superarlo. Cuánto más a menudo surge un pensamiento más posibilidades habrá de rebatirlo y cambiarlo.

Sesión 3. Poner a prueba los pensamientos. Introducción teórica Los seres humanos somos científicos aficionados. Realizamos predicciones (ejemplo: “Si aprieto el interruptor, se encenderá la luz”, “Si me quedo bajo la lluvia, agarraré un resfriado”) y actuamos en consecuencia. Utilizamos la información sobre lo que nos ocurre y lo que hacemos para confirmar las predicciones o modificarlas. La depresión y la ansiedad hacen que sea difícil realizar predicciones realistas o ponerlas a prueba. Cuando una persona deprimida se dice a sí misma: “No seré capaz de realizar tal o cual cosa”, “Todo el mundo debe de pensar que soy estúpido/incapaz/inseguro”, “Si no hago todo lo que me piden, no me querrá nadie”, etc., tiende a considerar estos pensamientos como hechos inmutables, no como predicciones que pueden o no ser

correctas. Como hemos dicho, la depresión y la ansiedad hacen que sea difícil ser objetivo, por lo que, una necesidad prioritaria es poner a prueba nuestras predicciones. Ejercicio práctico Para poner a prueba nuestras predicciones contenidas en los pensamientos negativos son necesarios una serie de pasos: Especificar claramente la predicción, es decir, el pensamiento negativo automático. Revisar la evidencia existente a favor y en contra. ¿Qué demuestra la experiencia anterior cuando se examina objetivamente? ¿Qué pensaría otra persona con estos datos? Desarrollar un plan de acción que permita poner a prueba las predicciones y comprobar si son correctas o no. Tomar nota de los resultados, existen dos posibilidades: La predicción no se cumple: esto permite demostrar mediante la experiencia que los pensamientos negativos son incorrectos y están distorsionados. Por lo tanto, no se les debe hacer caso ni impedir ningún tipo de proyecto. La predicción se cumple: el pensamiento negativo se demuestra por la experiencia que es correcto. No hay que desesperarse. Esto constituye información valiosa que habrá que analizar. Será necesario ver qué posibilidades hay de manejar la situación de otra manera para modificarla. En los casos en que las circunstancias no pueden variarse, hay que modificar nuestra forma de pensar sobre ellas. Finalmente, habrá que desarrollar un nuevo plan de acción. Sesión 3 Se revisan las tareas de casa. Ha respondido a los pensamientos negativos razonando como se hizo en la 2ª sesión:

HORA

9,00

SITUACIÓN

Conduciendo hacia el trabajo

SENTIMIENTO

Tensión, angustia (30/100)

PENSAMIENTO (grado de convicción)

Me ha dejado porque soy un fracaso (50/100)

ALTERNATIVAS

Se ha marchado porque teníamos horarios incompatibles y casi no nos veíamos. Se ha marchado porque es su naturaleza. La relación era ya fría desde hace unos meses.

13,00

Comiendo en el trabajo

Tristeza (30/100)

Estoy sola, nadie me quiere (40/100)

Tengo muchos amigos que se preocupan constantemente por mí. Mi familia me llama todos los días para ver cómo me encuentro. Mis hijos me adoran y son un gran apoyo.

17,00

Recogiendo a los niños del colegio

Miedo (50/100)

Nunca volveré a tener una pareja (30/100)

Anteriormente tuve otras relaciones que se rompieron y rehice mi vida. No todos los hombres son iguales.

23,00

Intentando dormir

Desesperanza (40/100)

Mi vida futura va a ser un infierno (30/100)

Mi vida está llena de personas que quieren ayudarme. Mi vida profesional es muy exitosa.

Tanto el grado de convicción en los pensamientos negativos como la intensidad de las emociones han disminuido notablemente. Se le felicita por el buen trabajo realizado. A continuación empezamos con la tarea de la sesión, poner a prueba los pensamientos. Desafiaremos el hecho de que no la quiere nadie y le impondremos objetivos en esa dirección. Seguimos los pasos propuestos: Especificar claramente la predicción: “No me quiere nadie”. Revisar la evidencia existente: ya lo hicimos en la anterior sesión y claramente contradice este pensamiento. Pero además vamos a poner en práctica sistemas para rebatirlo. Desarrollar un plan de acción para probar las predicciones: le pedimos que en la próxima semana haga un apretado calendario para quedar con gente y comprobar “cuántos le fallan”. Quedará todas las tardes a tomar algo o a cenar con distintos amigos/as y el fin de semana pasarlo con otro amigo o familiar. Cuando esté con ellos no podrá hablarles de su estado de ánimo o de su situación (para evitar el convencimiento de la paciente de que no quedan con ella porque le quieren, sino porque les da pena). Se decide en la sesión qué personas va a llamar y se predice el número de fracasos. Consideramos que cualquier persona normal cosecharía hasta un 50% de negativas en circunstancias habituales. Alguien a quien no quieran obtendría menos del 20% de éxitos. Vamos a evaluar qué tal le va a ella. Tomar nota de los resultados: lo haremos en la próxima sesión. Dificultades Las más importantes son:

-

Concisión: a veces resulta difícil concretar el problema y se tiende a aceptar frases generales del tipo: “Ninguna chica querrá salir conmigo nunca”. Esto no es efectivo. Hay que ser mucho más concreto en el tiempo, en las personas y en las circunstancias, hasta alcanzar frases de este tipo: “Ana no querrá salir al cine conmigo mañana”.

-

Pereza: poner a prueba los pensamientos negativos requiere un importante esfuerzo, porque damos por hecho que son absolutamente ciertos y que no vale la pena intentar demostrar los contrario.

Sesión 4. Identificar las asunciones disfuncionales. Introducción teórica Una gran ventaja de la terapia cognitiva es que permite reducir el riesgo de recaídas al enseñar una serie de habilidades que modifican la forma de pensar del individuo. Una vez que se desarrolla la capacidad de identificar y desafiar los pensamientos negativos automáticos, el foco de atención se desplaza hacia las asunciones negativas. Las asunciones negativas constituyen una serie de normas básicas que rigen nuestra vida y que se han desarrollado a lo largo de la vida como consecuencia de nuestras experiencias biográficas. Éstas tienen las siguientes características: No reflejan la realidad de la experiencia humana: la mayoría son irrealizables para cualquier ser humano porque olvidan sus limitaciones. Son rígidas, extremas y tienden a la generalización. No valoran de forma flexible y específica cada situación. Suelen incluir frases del tipo siempre o nunca. Impiden más que facilitan la consecución de cualquier meta, porque implican exigencias tan perfeccionistas1 que producen una elevada ansiedad que limita la realización. Los objetivos que imponen las asunciones son irrealizables y provocan una intensa ansiedad anticipatoria cuando hay que realizar cualquier actividad. Su violación o cumplimiento se asocia con emociones extremas: cuando se violan, el individuo suele presentar enormes sentimientos de culpa o incapacidad, en vez de simple malestar. Por el contrario, su cumplimentación no produce un simple bienestar sino una gran sensación de satisfacción por el deber cumplido. Su identificación y desafío resulta difícil: identificarlas es complejo porque, normalmente, no se encuentran perfectamente formuladas, ya que suelen ser inconscientes, aunque el individuo actúe como si fueran ciertas. Desafiarlas es difícil porque supone aceptar riesgos inaceptables. Estas asunciones presentan tres temas de preocupación en todos los individuos (tabla 2).

ASUNCIONES BÁSICAS

ASUNCIONES

DEFINICIÓN

EJEMPLOS

Éxito y perfección

Necesidad de tener éxito,

“Siempre debo hacer todo

de realizar con perfección

bien”, “Que nadie note

todas las actividades que

que tengo problemas y

uno

que estoy en una mala

desempeña,

necesidad

de

y

mostrarse

temporada”.

perfecto ante los demás (no mostrando signos de debilidad).

Aceptación

Necesidad de ser querido,

“Debo caer bien a todo el

amado,

de

abandonado

no

ser

mundo siempre, porque

por

los

de lo contrario soy un

demás.

fracasado”. “Si no hago todo lo que los demás quieren de mí, dejarán de quererme”.

Control

Necesidad de ser fuerte y

“Necesito conocer todo lo

controlar todo lo que pasa

que

alrededor.

tomar

ocurre

en

partido

decisiones, mantienen

en si

al

casa

y las me

margen

significa que mi opinión no cuenta”.

Tabla 2

Ejercicio práctico Identificar asunciones disfuncionales resulta más difícil que capturar pensamientos negativos porque, más que sucesos puntuales que ocurren conscientemente, son reglas generalizadas que rigen nuestra vida pero que nunca han sido formuladas con palabras. Los aspectos que nos pueden ser útiles para identificarlas son:

-

Temas que emergen, de forma repetitiva, durante la identificación de pensamientos negativos (preocupación por ser rechazado, por hacer todo bien, etc.)

-

Errores lógicos: ocurren en los pensamientos automáticos y reflejan errores similares en las asunciones disfuncionales. Ejemplo: razonamientos dicotómicos (pensamiento negativo: “si discutimos otra vez, me voy”. Asunción negativa: “si no puedes estar de acuerdo con alguien, no vale la pena tener relación con él”).

-

Autoevaluaciones globales: lo que uno se dice a sí mismo como crítica global suele resumir las asunciones básicas de las personas. (Ejemplo: “Infantil, estúpido, débil”). Lo mismo se aplica para las evaluaciones globales que hacemos sobre otras personas: las críticas que realizamos a otras personas incluyen los temas que nosotros más valoramos, por lo que reflejan nuestras asunciones básicas.

-

Un ejercicio muy útil que se puede utilizar con este objetivo es el de “autodefinirse con cuatro adjetivos”. Se le pide al paciente que diga cuatro cualidades o adjetivos que definan como es él. Por regla general las asunciones básicas que él tenga se reflejarán en los adjetivos que elija.

-

Memorias biográficas, dichos de familia: las asunciones surgen en un momento precoz de nuestra vida, normalmente, hacia los ocho años. Con frecuencia, las personas pueden recordar cuándo surgió este pensamiento y a qué circunstancias se asociaban. Preguntas útiles en este sentido son las siguientes:

-

¿Recuerda haberse sentido de esta forma anteriormente?

-

¿Cuándo tuvo, por primera vez, este sentimiento?

-

¿Esto le recuerda algo de su pasado?

-

Ánimo elevado: del mismo modo que el ánimo deprimido indica que una asunción ha sido violada, el ánimo elevado significa que ha sido cumplida. Ejemplo: alguien que piensa que tiene que hacer todo a la perfección siempre para que los demás lo quieran, se encontrará exultante (y no simplemente alegre) cuando alguien le exprese lo bien que lo ha hecho en su trabajo y los buenos resultados conseguidos. Alguien que no tenga esa asunción básica se sentirá simplemente satisfecho.

-

La flecha hacia abajo: es una técnica que permite identificar una situación problemática, y las emociones y pensamientos negativos que rodean dicha situación.

No se desafían los pensamientos negativos, sino que se dan por supuestos y se pregunta de qué forma afecta eso al paciente. Se emplean preguntas del tipo: ¿qué significa eso para usted?, ¿qué ocurrirá entonces?, ¿por qué sería tan malo? Se sigue así hasta que es posible llegar a un punto final.

Sesión 4 Revisamos el trabajo de casa y comprobamos que lo ha cumplido exitosamente. Invitó a 5 amigos distintos durante la semana, de los cuales sólo uno le dijo que no podía, y quedó con su hermana para el fin de semana. No les comentó nada sobre su estado de ánimo ni sobre la separación (alguno de los amigos no lo sabía porque era reciente y además no lo había contado porque “le da vergüenza”). Nos expresa lo bien que se lo ha pasado con todos ellos y las muestras de cariño que le han dado, sin embargo comenta varias veces durante la sesión el sentimiento de decepción ante la negativa del amigo que no pudo quedar con ella. Ella lo consideraba un gran amigo y un buen compañero de trabajo, y sin embargo, no le pudo hacer un hueco en su agenda. Ella cree que su marido ha podido hablar con él y por eso no quiso quedar con ella. Además ha notado que en su trabajo no le trata como antes. Esta sesión está dedicada a identificar las asunciones disfuncionales. Para ello, se realizan los siguientes pasos:

-

Temas que emergen, de forma repetitiva, durante la identificación de pensamientos negativos: siempre predomina el miedo a ser rechazada, abandonada, no querida.

-

Errores lógicos: son razonamientos del tipo blanco y negro como “me quiere todo el mundo o soy un fracaso”. “Todo el mundo me demuestra siempre su afecto o nadie me quiere”. Siempre los ha tenido.

-

Autoevaluaciones globales: suele hacer evaluaciones globales del tipo de “soy un desastre”, “soy un fracaso”, “nadie me querrá nunca y yo tengo la culpa”.

-

Memorias biográficas, dichos de familia: cuando se repasa su biografía le preguntamos: •

¿Recuerda haberse sentido de esta forma anteriormente?: desde pequeña, quizá a los 10 años por primera vez, recuerda que tenía que hacerlo siempre todo bien porque si no, su madre no le hablaba, estaba varios días sin hacerle caricias.

•

¿Cuándo tuvo, por primera vez, este sentimiento?: la primera vez que tuvo ese sentimiento cree que fue a los siete años cuando su madre le pidió que no fuese a casa de su prima porque su madre se quedaba sola, su padre siempre estaba fuera por motivos de trabajo. La paciente quería ir con su prima y fue a pasar la noche. Al día siguiente, su madre no le habló y permaneció así varios días. La paciente “casi se vuelve loca” según sus palabras porque no podía soportarlo. Su madre le decía: “Has sido mala. Si no te portas bien, no te querrá nadie”. Llora cuando nos lo cuenta.

•

¿Esto le recuerda algo de su pasado?: la paciente ha podido ligar estos pensamientos actuales con los de su pasado como ya hemos descrito.

-

Ánimo elevado: la paciente reconoce que siempre que alguien le muestra afecto, ella está exultante. Reconoce que esto lo vive mucho más que otras personas y que algunas veces lo ha comentado con sus amigos/as que le insisten en que no dé tanta importancia a la opinión de la gente.

-

La flecha hacia abajo: se utiliza esta técnica para trabajar el tema del amigo que no quedó con ella. Ella piensa que su marido le ha podido decir algo en su contra. Vamos a ver la conversación que tuvieron:

TERAPEUTA: Suponiendo que fuese verdad que tu marido le hubiera dicho algo ¿por qué sería tan malo?

PACIENTE: Porque puede que mi amigo no vuelva a hablarme. TERAPEUTA: Suponiendo que no volviera a hablarte, ¿qué ocurrirá entonces? PACIENTE: Que podría afectar a mi situación profesional. TERAPEUTA: Suponiendo que fuera así, ¿qué significaría esto para ti? PACIENTE: Que habría fracasado en todo, y la gente dejaría de quererme.

Sesión 5. Rebatir las asunciones básicas. Introducción teórica/ejercicio práctico Una vez que las asunciones disfuncionales han sido identificadas hay que sustituirlas por reglas más equilibradas y realistas. Para ello, uno debe de seguir los siguientes pasos:

-

Identificar el origen de la asunción. Adoptar una perspectiva histórica es más propio de la terapia psiconalítica que de la cognitiva, sin embargo, resulta útil para distanciarse de las asunciones disfuncionales y permite juzgarlas objetivamente.

-

Lo que es muy relevante para un niño es mucho menos importante para el adulto. Para un niño, que su madre le quiera o no es cuestión de supervivencia. Para un adulto, nunca lo es, sin embargo, permanecerá con los valores y prejuicios que quedaron establecidos en la infancia. Por tanto, conviene evaluar el significado que la situación tenía entonces para la persona y ver el significado que puede tener en la actualidad.

-

Evaluar la lógica y la racionalidad de la asunción. Se pide valorar dos hechos en relación a dicha asunción: •

¿Se ajusta a la forma de funcionar del mundo?

•

¿Refleja la realidad de la experiencia humana?

Ejemplo: es irracional pedir que la vida sea siempre tranquila y satisfactoria, porque es evidente que el mundo no funciona así.

-

Desarrollar alternativas realistas: las asunciones disfuncionales son extremas en sus demandas. Este hecho se refleja en que utilizan en su lenguaje expresiones como “tendría”, “debería”, “nunca”, “siempre”, etc. Estas asunciones convierten al individuo en pasto fácil para la depresión, ya que, como debido a su estructura son muy difíciles de cumplir para cualquier ser humano, la mayoría de las veces obligan a fracasar (según los niveles de exigencia de las propias asunciones), produciendo la depresión.

Los métodos para intentar modificar las asunciones son similares a los utilizados para los pensamientos negativos:

-

Recoger información sobre los niveles de exigencia (o asunciones) de otras personas y observar cómo las cumplen. Servirá para comprender que las asunciones no son universales, cada persona tiene las suyas y con diferente intensidad de exigencia. Comprobaremos que la satisfacción personal y la autoestima suele ser mayor cuanto menor peso tienen las asunciones.

-

Analizar las ventajas e inconvenientes de estas asunciones.

-

Actuar contra las asunciones de forma voluntaria y comprobar las consecuencias. Éste es el método más ansiógeno pero, con diferencia, el más efectivo.

-

Confrontarlas con los objetivos vitales. Normalmente, las personas no hemos definido y expresado de forma clara cuáles son nuestros objetivos en la vida. Pese a la dificultad, debiéramos proponernos, para los próximos días, resumir en unas líneas nuestros principales objetivos vitales. Ellos nos servirán para relativizar otros aspectos de nuestra vida que no van a poder ser alcanzados.

-

Una vez especificados estos objetivos (y analizados para comprobar que son realistas y que no coinciden con nuestras asunciones básicas), los compararemos con nuestras asunciones. Veremos de qué forma las asunciones nos impiden desarrollar estos objetivos. Tendremos que volver con frecuencia a esta lista cuando tengamos que luchar contra las asunciones.

Sesión 5 No se le ha mandado trabajo específico para casa aparte de pensar sobre las asunciones básicas. La paciente ha seguido conectando aspectos de su infancia con sus sentimientos actuales, así como circunstancias que le han pasado durante su vida. Empieza a comprender todo mejor y a ligar experiencias y situaciones. Se siente mucho más fuerte ahora. Se le da la enhorabuena por este trabajo. En esta última sesión nos centramos en rebatir las asunciones. Para ello, se siguen los siguientes pasos:

-

Identificar el origen de la asunción: ya lo ha identificado. El origen de sus asunciones son las demandas irracionales de su madre y sus castigos excesivos privándola de su afecto. La paciente generalizó esta experiencia y asumió que si no hacía las cosas bien (es decir, al gusto de los otros, concretamente de su madre), nadie la querría. Además, desarrolló la tendencia a culpabilizarse por los sentimientos de los demás, porque su madre la cargaba con la culpa de los enfados que ella tenía.

-

Evaluar la lógica y la racionalidad de la asunción: se valoran las siguientes circunstancias: •

¿Se ajusta a la forma de funcionar del mundo?: es imposible que nos quiera todo el mundo por perfectos que seamos. Debemos acostumbrarnos a que un pequeño porcentaje de gente nos querrá, a otro pequeño porcentaje le caeremos mal y a la gran mayoría le seremos indiferentes. Éste es el funcionamiento normal de las cosas.

•

¿Refleja la realidad de la experiencia humana?: no. La realidad es la que acabamos de describir.

-

Desarrollar alternativas realistas: para la paciente, la alternativa realista es: “Voy a llevarme bien con el máximo de gente que pueda, asumiendo que no puedo ser amiga de todo el mundo y que, además, el esfuerzo por caer bien a toda la gente no vale la pena, porque tengo que dejar de ser yo misma. Yo soy como soy. Quien me quiera me va a apreciar así. A quien no me quiera, es inútil que intente mostrar una buena imagen para caerle bien”.

-

Confrontarlas con los objetivos vitales: la paciente nunca había pensado en sus objetivos vitales. Tras reflexionar durante varios días nos comentó que su principal objetivo es ser feliz, ver crecer a sus hijos, tener una pareja estable, amigos en quien confiar y un trabajo satisfactorio como el que tiene. En este momento lo tiene todo menos la pareja, pero está convencida de que podrá tenerla. No quiere ni imaginar lo que sería que todo el mundo la quisiese. No tendría ni tiempo para quedar con tanta gente. Ve claro que tiene que cambiar esta asunción porque es irreal y sólo le produce sufrimiento.

Ahora tiene muy claro lo que quiere. Ha fortalecido su autoestima y piensa que ha superado el proceso de separación. Damos por finalizado la terapia cognitivo-conductual.

3.

RESUMEN

Muchos de los pacientes que acuden a las consultas de atención primaria tienen unas expectativas y pensamientos que de alguna manera interfieren en la evolución y recuperación de la patología que presentan. Todo esto crea en el paciente un malestar psicosocial en el que será necesario actuar. En este capítulo se ha presentado un programa de habilidades cognitivo-conductuales que con la formación adecuada el médico de familia podría aplicar a muchos de los pacientes que acuden a su consulta con patología psiquiátrica leve, con el fin de abordar los problemas psicosociales que presentan. Así, mejorarían la calidad de los cuidados y favorecerían la recuperación del paciente y su calidad de vida.

OTRAS HERRAMIENTAS PSICOLÓGICAS PARA EL CAMBIO Félix Martinez de Quiñones, Beatriz Sanz Abós.

Un cambio deja la puerta abierta para introducir nuevos cambios. Nicolás Maquiavelo (1469-1527)

El principal objetivo de la psicoterapia es ayudar al paciente a cambiar, más que a curarse. Para ello se ayuda al paciente a que sea consciente de que puede cambiar implicándole en un rol activo. El cambio se puede definir como la modificación de las pautas disfuncionales o desadaptativas, reduciendo su intensidad, frecuencia y duración

y/o iniciando pautas

más funcionales o adaptativas, aumentando su intensidad, frecuencia y duración. Por lo tanto el cambio se producirá en tres estadios: -

Abandonar, reducir o minimizar las pautas disfuncionales.

-

Iniciar, aumentar en duración, intensidad y frecuencia las pautas funcionales.

-

Mantener el cambio de las nuevas pautas funcionales.

1. ¿CÓMO PODEMOS AYUDAR A NUESTROS PACIENTES A LLEVAR A CABO EL CAMBIO? ESTRATEGIAS Y TÉCNICAS. Las estrategias son los procedimientos molares de amplio alcance, llamados a veces terapias, y las técnicas denominadas moleculares, constituirán muchas veces los ladrillos con los que se construyen las grandes terapias. Ello implica que las estrategias serán los planes, guías o procedimientos y las técnicas serán conductas específicas que se utilizan para llevar a cabo una estrategia o procedimiento. Las estrategias pueden a su vez ir dirigidas a tratar las emociones, los pensamientos, la conducta, las relaciones interpersonales y los sistemas sociales (EPICS). El motivo de este capítulo es adentrarnos en los procedimientos y técnicas que contribuyan al cambio

conductual primordialmente, sin olvidar que cualquier cambio en la conducta afectará a las demás ya que existe una interacción entre todas ellas. Las técnicas operantes o técnicas basadas en los principios de condicionamiento operante ocupan un lugar destacado y fundamental en la modificación de conducta. No hay duda de su eficacia, tanto para desarrollar y mantener conductas como para reducirlas o anularlas. Las técnicas operantes se basan en los principios desarrollados a partir de la investigación en el laboratorio de un reducido número de conductas en un reducido número de especies animales (ratas albinas y palomas, principalmente). Posteriormente se aplicó al control de la conducta humana y se observó que incluso en condiciones muy simples de experimentación aparecían diferencias significativas entre las conductas que emitían las personas y las que emitían los animales. El propio Skinner en 1969, recogiendo esta evidencia, señala que las diferencias entre las conductas presentadas por los animales y las personas se producen porque unas están controladas por las contigencias de reforzamiento que las siguen de forma inmediata, mientras que otras (exclusivamente humanas) parecen estar controladas por instrucciones o reglas que señalan cuándo y por qué llegarán las contingencias. Todo ello hace que el condicionamiento operante en humanos tenga características específicas, como el papel que juega el lenguaje en el control de la conducta humana, o el valor de la información como alternativa a los aspectos motivacionales en el uso de los reforzadores. Así se ha cuestionado con cierta frecuencia si no serán más importantes los valores informativos que los motivacionales (Wearden, 1988). Es frecuente contrastar una mayor eficacia de los aspectos informativos que de los hedónicos (motivacionales) en determinados reforzadores (la información “agua envenenada” suele controlar más la respuesta de beber de una persona con sed, que el valor hedónico del agua). En el aspecto aplicado, por lo tanto, se señala la importancia de atender a los aspectos informativos a la hora de controlar la conducta operante humana. Cuando se habla de una conducta gobernada por reglas se hace referencia a una conducta que se realiza siguiendo las indicaciones de una regla o una instrucción. Una regla puede ser considerada como un estímulo verbal, manifiesto o encubierto que especifica 3 cosas: -

El estímulo o condición estimular bajo el que la conducta debe realizarse (o no realizarse).

-

La conducta en cuestión.

-

Las consecuencias que se darán si se realiza esa conducta

Pues bien, las conductas gobernadas por reglas son calculadas, lógicas, planeadas y se supone que la persona que las sigue “conoce las reglas” (conocimiento deductivo). En cambio las conductas gobernadas por contingencias se las suele considerar como intuitivas, naturales, inconscientes, y la persona que emite estas conductas moldeadas por contingencias “conoce cómo hacerlo” (conocimiento intuitivo). El establecimiento de una regla es una operación que señala la acción adecuada, de tal forma que el no cumplir esa regla, en cuanto que supone no realizar la conducta adecuada en esa situación, se convierte en una condición motivacional aversiva (ansiedad, miedo, sentimiento de culpa...) y comenzar a cumplir la regla, reduce esa aversividad. Se distingue entre: -

Reglas difíciles de seguir: describen contingencias muy pequeñas, o de escasa probabilidad.

-

Reglas fáciles de seguir: describen contingencias importantes y de alta probabilidad.

Por otro lado a nivel temporal, o momento de cumplimiento para la realización de la regla, cuanto más próximo sea, más fácil su cumplimiento; ello es debido a que con fechas próximas es más fácil que se generen efectos negativos inmediatos importantes que obliguen a su cumplimiento. Por lo tanto especificar la fecha o momento de realización de la conducta es crucial, pues permite establecer la condición aversiva por el incumplimiento. Para hacer las reglas más efectivas es necesario: -

Establecer consecuencias diferenciales por seguirlas y por no seguirlas.

-

Que la regla sea específica y clara.

-

Combinar las reglas con razones de ella.

-

Combinar reglas difíciles con reglas fáciles de seguir.

-

Establecer reglas que se apliquen de forma personal o directa al sujeto.

El control por reglas se incluye de forma habitual en la vida cotidiana, de suyo cualquier tipo de instrucciones para guiar o cambiar la conducta puede ser un ejemplo. -

Aplicación del control por reglas en la modificación de la conducta:

1.1 Autocontrol La esencia del autocontrol es que la conducta esté controlada por contingencias demoradas. Una persona muestra autocontrol si es capaz de “hacer algo” a pesar de no existir un reforzamiento inmediato o si es capaz de “no hacer algo” a pesar de haber un reforzamiento inmediato (no comer un pastel que está encima de la mesa un diabético). 1.2 Autoinstrucciones En muchas ocasiones las personas utilizan reglas que se dictan a sí mismas para controlar sus conductas. En la clínica se constata con frecuencia que en algunos problemas están implicadas autoinstrucciones inadecuadas o inadaptativas (“haga lo que haga, no vale para nada”; “si no lo consigo soy un inútil”). Así pues se recurre al cambio en las autoinstrucciones como procedimiento para mejorar algunos aspectos implicados en los trastornos conductuales. 1.3 Contratos de contingencias Son procedimientos que establecen de forma explícita, con claridad y precisión reglas que señalan qué conducta realizar, cuándo hacerlo y qué tipo de contingencias se obtendrán. Estas

reglas

son

públicas

y

conocidas

al

contrario

que

el

autocontrol

y

las

autoinstrucciones. 1.4 Técnicas cognitivas Las terapias cognitivas se centran con frecuencia en modificar las reglas inadaptativas que producen comportamientos desadaptados; entre ellas se destacan: -

La reorganización cognitiva.

-

La terapia racional emotiva (TRE).

-

La terapia cognitiva de Beck, se centra en modificar al menos tres tipos de reglas básicas en las personas con problemas depresivos: reglas que señalan la incapacidad de la propia persona; reglas referentes a las dificultades insuperables del ambiente y reglas referentes a la visión negativa del futuro.

-

Las técnicas de solución de problemas que establecen autoinstrucciones eficaces (reglas) para afrontar de forma más adecuada los problemas.

2. PRINCIPALES TÉCNICAS SEGÚN LOS ESTADIOS DE CAMBIO 2.1 Técnicas para la reducción de conductas operantes Aunque el objetivo fundamental de las intervenciones conductuales es el desarrollo de nuevas conductas que permitan una actuación más adaptativa y adecuada, en ocasiones se hace necesario reducir determinadas conductas que alteran, dificultan o impiden el desarrollo o puesta en práctica de esas conductas adaptativas. Hay que tener presente que como norma general, las técnicas centradas en la reducción/eliminación de la conducta han de complementarse con la aplicación de otras, encaminadas al desarrollo de conductas alternativas a las que se pretende eliminar; es decir no es suficiente que la persona deje de emitir una conducta, habrá que establecer una conducta alternativa que la sustituya. 2.2 Aplicaciones en el ámbito de la salud: Se utilizan para la modificación de hábitos perjudiciales o de riesgo que se encuentran en el repertorio del paciente (consumo de tabaco, alcohol, comer en exceso) recurriendo al coste de respuesta (el sujeto pierde algo valioso cuando fuma, bebe o picotea) que ha de complementarse con el refuerzo positivo de las conductas adaptadas e incompatibles con la conducta a eliminar. Las condiciones del programa suelen especificarse en un contrato conductual entre el terapeuta y el paciente. 2.2.1 Extinción Consiste en suprimir el reforzamiento de una conducta previamente reforzada. El ejemplo sería el dejar de atender al niño cada vez que llora, hacer que la conducta de patalear no vaya seguida de un “bollicao”. Ello implica que la atención, la aprobación o los reforzadores materiales dejan de seguir contingentemente a la conducta que se desea reducir. Aplicando este método de forma continuada se obtiene una reducción consistente de la conducta

indeseable. Este método es más lento que otros métodos e incluso inicialmente puede producir un incremento de la conducta indeseable, pero si se mantiene la extinción, tras ese incremento inicial progresivamente comenzará a disminuir hasta su eliminación completa. Es por lo tanto una técnica eficaz para reducir definitivamente las conductas operantes, si bien no puede aplicarse cuando se quiere que la conducta desaparezca de forma inmediata. Reglas para la aplicación: -

Utilizar junto a la extinción el reforzamiento de alguna conducta alternativa incompatible con la que se pretende eliminar

-

Identificar todos los estímulos reforzadores que mantienen la conducta que se desea extinguir. Una conducta agresiva puede mantenerse por la admiración de los amigos, la atención de los profesores o padres. Si no es posible identificar los reforzadores o al menos una parte importante de ellos, es desaconsejable la aplicación de la extinción.

-

Poder controlar la presentación de los reforzadores (padres, maestros...) para que no refuercen las conductas que se desean extinguir

-

La extinción debe ser constante, si se usa de forma intermitente puede producir efectos contrarios

-

Conviene especificar y aclarar verbalmente las condiciones de la extinción. Si el padre dice a sus hijos que cuando esté trabajando en su despacho no contestará a sus preguntas, es probable que sean necesarios menos ensayos de extinción

-

Prevenir a las personas implicadas en el programa de extinción del incremento inicial de la respuesta indeseable, informándoles que deben persistir en el procedimiento para que sea eficaz.

-

No utilizar la extinción como única técnica si se desea un cese inmediato de la emisión de la conducta.

2.2.2 Reforzamiento diferencial Para ello se utiliza el reforzamiento positivo bien para mantener la conducta a niveles moderados, bien para la emisión de otras conductas diferentes o incompatibles con la que se desea eliminar. •

Reforzamiento diferencial de tasas bajas (RDTB)

En este procedimiento se refuerza al sujeto por mantener una tasa de conducta más baja de la observada en la línea base. Es aplicable cuando se desea reducir ciertos comportamientos pero no eliminarlos. Se explicaría diciendo que lo que hace está bien siempre que no lo haga en exceso, lo que implica un enfoque tolerante. Quejarse algunas veces es adecuado, manifestar constantemente quejas no lo es. Su objetivo por lo tanto es moderar, no eliminar y puede ser útil para el desarrollo del autocontrol. Uno de los principales inconvenientes es que puede dar lugar a que el sujeto considere una conducta desadaptada, apropiada al emitirla a tasas bajas; por ello no se puede aplicar en comportamientos agresivos, autolesivos o que sean peligrosos. •

Reforzamiento diferencial de otras conductas (RDO)

Es un procedimiento en el que el reforzador sigue a cualquier conducta que emite el individuo, con excepción de la conducta inapropiada que queremos eliminar. Por lo tanto se refuerza la ausencia de la conducta inapropiada durante un periodo determinado de tiempo. Así pues la conducta que se trata de eliminar se pone en extinción, mientras se refuerza cualquier otra conducta alternativa. También se denomina entrenamiento en omisión. Presenta la ventaja de que es un enfoque positivo, que no utiliza estímulos aversivos. Por lo común es un procedimiento muy eficaz y hay que tener en cuenta el no reforzar ninguna otra conducta que sea desadaptativa. •

Reforzamiento diferencial de conductas incompatibles (RDI)

Consiste en reforzar una conducta que es incompatible o que no se puede hacer al mismo tiempo que la conducta que se desea eliminar. Por ejemplo el mascar chicle es incompatible con la conducta de fumar, el sonreír y ser amable lo es con comportamientos agresivos, el permanecer sentado y atento lo es respecto a la conducta de alborotar. Como ventaja se encuentra que si la conducta incompatible queda bien establecida, es decir, se da a una alta tasa y es lo suficientemente estable, la conducta desadaptativa será

eliminada. Es un enfoque positivo, en el que los sujetos reciben reforzamiento y además pueden aprender comportamientos nuevos, o aumentar repertorios comportamentales. 2.2.3 Costo de respuesta o castigo negativo Es un procedimiento que consiste en retirar algún reforzador positivo de manera contingente a la emisión de una conducta. Es decir se pierden cantidades específicas de un reforzador previamente adquirido por emitir una conducta inadecuada. Sería el caso de una multa de tráfico por conducir a más de una determinada velocidad. En los programas en los que se administran reforzadores cuantificables, como fichas, puntos u otros objetos que posteriormente se cambiaran por reforzadores, el costo de respuesta está especialmente indicado. También es adecuado en los contratos conductuales en los que se especifican recompensas por realizar determinadas conductas y pérdidas de reforzadores por la no emisión de conductas adecuadas. La principal ventaja es la reducción de la conducta relativamente rápida y eficaz, con efectos duraderos, asemejándose en esto a procedimientos aversivos como el castigo y diferenciadose de el porque éste último implica la presentación de un estímulo aversivo para reducir la emisión de la conducta, en vez de la retirada de cierta cantidad de reforzadores como el costo de respuesta. 2.2.4 Saciación Consiste en la presentación de un reforzador de forma tan masiva que pierda su valor. Puede realizarse de dos formas, bien haciendo que el sujeto emita la conducta que se trata de reducir de forma masiva, bien proporcionando el refuerzo que mantiene la conducta en tan gran cantidad o durante tanto tiempo que pierda su valor recompensante. La saciación ha tenido aplicación en casos de tics, tartamudeo, conductas de atesoramiento o encender cerillas en niños y en el recondicionamiento orgásmico como veremos más adelante. Las técnicas de fumar rápido que se han desarrollado para el tabaquismo se fundamentan en el principio de que el uso del estímulo reforzante, en este caso tabaco, de forma masiva se hace aversivo. Hay que tener en cuenta que no se puede aplicar esta técnica si la conducta a reducir es peligrosa, tal como ocurre en conductas autolesivas o agresivas. El procedimiento ha de combinarse con el fortalecimiento o implantación de conductas alternativas incompatibles con la que tratamos de eliminar.

2.3 Técnicas operantes para el desarrollo de conductas Una de las tareas más usuales en la psicoterapia es la promoción de nuevas formas de comportamiento. Para ello hay que diferenciar dos tipos de proceder

básicos para el

desarrollo de nuevas conductas: -

El desarrollo gradual de una nueva conducta llamado moldeamiento.

-

La combinación de conductas ya tenidas denominado encadenamiento.

2.3.1 Moldeamiento El moldeamiento es un procedimiento en el que se refuerzan las aproximaciones sucesivas a una conducta meta; es decir para que el reforzamiento tenga lugar es necesaria la ocurrencia de alguna conducta previa, de esta forma se fortalece la probabilidad de ocurrencia de la conducta. Puesto que se trata de formar una determinada conducta que ahora no se puede dar en el sujeto, el reforzamiento va a ser selectivo respecto al repertorio de conductas disponibles en el sujeto, así se empezarán a fortalecer las conductas que se asemejen topográfica y funcionalmente con la conducta que se pretende conseguir. Así pues el moldeamiento resulta un proceso dinámico en el que se van transformando conjugadamente la conducta y sus consecuencias. El procedimiento consta de 3 elementos: la especificación de una meta, el establecimiento del punto de partida y la planificación de las aproximaciones sucesivas. En la especificación de la meta es necesario proponer una meta razonable, que sea relevante para el paciente y que implique un objetivo bien específico. Respecto al establecimiento del punto de partida se realizará de acuerdo con la línea base conductual presente en el sujeto, para ello es necesario conocer el repertorio actual del sujeto en cuanto a las conductas que sean más semejantes a las finales que se desean. También será de suma importancia el conocimiento de los incentivos o motivadores que muevan al sujeto a hacer algo y de los que pueda disponer el terapeuta. Se trata por tanto de conocer cuáles son los reforzadores que se pueden manejar, unos serán de carácter social, otros primarios consumibles otros cuya naturaleza consista en alguna actividad, consecución disfrute de algo o diversión.

En la planificación de las aproximaciones sucesivas se contará con la observación del comportamiento del sujeto en cuanto a qué es capaz en orden al objetivo establecido; con lo que valoraremos el repertorio disponible y el límite conductual máximo al que funciona el sujeto. Las primeras etapas serán lentas, pero el aprendizaje previo irá facilitando al siguiente

en

aproximación

a

la

meta.

El

terapeuta

reforzará

positivamente

las

aproximaciones, al comienzo con bastante frecuencia para que así mismo implique una extinción de las conductas irrelevantes y perturbadoras respecto al objetivo. El moldeamiento se apoyará en técnicas que lo favorezcan como el uso de estímulos discriminativos que den lugar a la conducta, la imitación o modelado de la conducta que se requiere e instrucciones verbales entre otras. En cuanto al ámbito de aplicación podríamos citar, en la educación especial (autismo y deficiencia mental), en la instrucción académica para favorecer optimizaciones del rendimiento e incluso en disfunciones sexuales en particular el desarrollo de la erección masculina y la capacidad orgásmica femenina. 2.3.2 Encadenamiento Es la formación de una conducta compuesta a partir de otras más sencillas que ya figuran en el repertorio del individuo, mediante el reforzamiento de sus combinaciones. Se ha de precisar el resultado que se pretende lograr y las suboperaciones que conducen a él, según los repertorios con los que el sujeto cuente. Así el vestirse resultará de una cadena de operaciones, más o menos larga según el detalle con que se haga y el repertorio que ya presente el sujeto para llevarlo a cabo. Por ello es muy importante la evaluación de los repertorios disponibles en el sujeto, para así saber con qué fragmentos se cuenta para la consecución de la combinación funcional final (en el ejemplo vestirse). En el caso de que un

conferenciante

argumentación

quiera

haciendo

aumentar preguntas

el

interés

claves,

del

auditorio,

adoptando

un

puede

estilo

más

enfatizar

la

informal

y

gesticulante, utilizando diapositivas, combinando todo ello de la manera que le resulte más cómoda. El encadenamiento se acompaña de técnicas adicionales como el uso de instrucciones verbales y escritas, gestos y señalizaciones de otro tipo. También el uso de modelos que enseñan cómo se hace la tarea que se trata de enseñar, en el que el modelo hace y el aprendiz observa. El moldeamiento puede ser conveniente cuando ciertas operaciones no figuren en el repertorio del sujeto o sean deficientes. Por último destacar como ámbito de aplicación el desarrollo de habilidades de autonomía doméstica, tales como vestirse, comer, la limpieza personal en educación especial. El desarrollo de la fluidez verbal en educación

especial, el tratamiento de la tartamudez cuando se disponen de ciertas secuencias verbales, de modo que faciliten ciertas dicciones dificultosas. En la instrucción académica. 2.4 Técnicas para mantener el cambio de las nuevas pautas funcionales Estas técnicas son probablemente las técnicas operantes más conocidas y utilizadas no solo en el ámbito clínico, sino en el educativo y social en general. 1. El refuerzo positivo, contingente de una respuesta incrementa su probabilidad de aparición futura. El refuerzo es más eficaz si se administra de modo inmediato, contingente y consistente. 2. Siempre es conveniente identificar los reforzadores más útiles en cada caso, ya que lo que puede ser una recompensa para un individuo puede no serlo para otro. El refuerzo general, más comúnmente utilizado es el refuerzo social. 3. El control del estímulo, consiste en el control de las condiciones antecedentes de una conducta reforzada, para incrementar su probabilidad de aparición. Los antecedentes pueden ser de varios tipos, tales como la instrucción verbal sobre las reglas que se han seguido para obtener el refuerzo, los estímulos facilitadotes (estrenar un vestido facilita la interacción social, por ejemplo) y los estímulos discriminativos que se han asociado a la respuesta reforzada. 4. El contrato de contingencias, que se establece entre dos partes para controlar las consecuencias de la conducta. En él se especificarán las conductas deseadas así como los refuerzos mutuos que se disponen. 5. La economía de fichas, para la obtención de refuerzos contingentes a las conductas deseadas. Se utiliza

para facilitar el intercambio de refuerzos por conductas

apropiadas. Las fichas se administran como refuerzo inmediato y contingente a la realización de las conductas deseadas y posteriormente se cambian por refuerzos reales. Las fichas pueden ser acumulables para conseguir un refuerzo más valioso.

3. ESTRATEGIAS O PROCEDIMIENTOS Una vez desarrolladas las principales técnicas que desde la modificación de conducta utilizamos para reducir, iniciar o mantener un cambio abordaremos a continuación las

principales estrategias o procedimientos como herramientas de cambio, así como las técnicas específicas para poder llevarlos a cabo. No es propósito de este capítulo ahondar en profundidad en cada una de las estrategias sino servir de guía para el conocimiento de ellas, en pos de realizar la mejor elección según las características y peculiaridades sintomáticas de nuestros pacientes. 3.1 Procedimientos de Modelado El papel de los modelos sociales en el aprendizaje humano fue estudiado ampliamente por Millar y Dollar en 1941, pero es a partir de que Bandura y cols. publicaran numerosos estudios sobre el modelado cuando se empezó a utilizar terapéuticamente. El modelado se basa en el aprendizaje por observación e implica un proceso en el que la conducta de un individuo se modifica como resultado de observar, escuchar o leer sobre la conducta de un modelo, sin llevar a cabo realmente la conducta meta o sin ser reforzado por hacerlo. El efecto del modelado está determinado tanto por las características del modelo como por las actividades cognitivas del observador. Los observadores tienden a imitar la conducta modelada si les gusta o respetan al modelo, si ven al modelo recibir reforzamiento, si ven al modelo manifestar señales de placer. A veces se produce una imitación inversa que se produce cuando a un observador no le gusta el modelo, ve que se castiga a éste o está en un ambiente en el que la conformidad es castigada. De todas formas conviene no olvidar que el que una respuesta aprendida sea puesta en práctica puede depender de las consecuencias o incentivos asociados con dicha respuesta. Los efectos básicos del modelado: -

Efecto de adquisición: es el aprendizaje de una nueva secuencia de conductas como resultado de observar a un modelo.

-

Efecto de desinhibición: es cuando la conducta inhibida del observador se vuelve más frecuente después de observar a un modelo realizar la conducta de interés sin sufrir consecuencias negativas.

-

Efecto de inhibición: es cuando la conducta del observador ocurre con menos frecuencia como resultado de haber observado la conducta de un modelo a la que le siguen consecuencias aversivas.

-

Efecto de facilitación: se refiere al aumento de las conductas que el observador ya ha aprendido y para las que no existen restricciones o inhibiciones.

Factores que mejoran los efectos del modelado: -

Los procesos de atención. Significa observar los rasgos significativos de la conducta del modelo.

-

Los procesos de retención. Se refiere a ser capaz de recordar el material observado, para ello es conveniente formar una representación simbólica de lo aprendido.

-

Los procesos de reproducción motora, es la conversión de las representaciones simbólicas en representaciones apropiadas.

-

Los procesos motivacionales. La capacidad de llevar a cabo las conductas depende de las consecuencias de éstas, será mayor cuando las consecuencias sean gratificantes y menor cuando sean aversivas.

Los procedimientos de modelado se han aplicado a numerosos problemas, bien como estrategia única de tratamiento o bien como parte de otras técnicas o programas de tratamiento. Entre los problemas tratados podemos destacar, la depresión, el alcoholismo, la ansiedad ante los exámenes, la falta de habilidades sociales, las fobias, las disfunciones sexuales y los patrones obsesivo-compulsivos. 3.2 Evocar emociones en la sesión Al evocar emociones en la sesión el terapeuta ayuda al paciente a acceder a éstas y a reexperimentarlas con el fin de identificar y reestructurar esquemas emocionales disfuncionales. Técnicas: 1. Catarsis: Es la expresión verbal de experiencias traumáticas, de sentimientos ocultos como la culpa, el miedo, la cólera, o el sufrimiento con o sin la ayuda del terapeuta, con el fin de que los síntomas disminuyan una vez que el paciente da salida a sus emociones. 2. Técnica de las dos sillas: Cualquier conflicto se fundamenta en esquemas cognitivoemocionales que representan dos polaridades. Una proviene de las emociones, deseos y necesidades profundas (Yo experiencial)

y la otra de comportamientos

opuestos a estas emociones, deseos y necesidades (Yo crítico). El terapeuta ayuda

al paciente a representar los dos papeles y a explorar el Yo que critica, identificando su gravedad y la evaluación negativa que hace de los aspectos más experenciales del yo. 3. Técnica de la silla vacía: La silla vacía representa a las personas importantes con respecto a las cuales el paciente tiene sentimientos “pendientes”. El paciente se dirige a la silla vacía como si estuviera sentada en ella la persona importante. El paciente acusa, pide, habla al ocupante imaginario de la silla vacía. Se utiliza para evocar estos asuntos pendientes en la sesión y de esta forma ayudar al paciente a reprocesar y reconstruir los esquemas emocionales bloqueados. En otros casos el paciente al ocupar la silla vacía se transforma en la otra persona que habla a la silla vacía que él acaba de dejar como si fuera el propio paciente, siendo por tanto especialmente útil también para que los pacientes valoren el punto de vista de los demás. 3.3 Contrato conductual Es una técnica de terapia de conducta en la que se discute un acuerdo y se hace un contrato que especifique las conductas, recompensas y castigos necesarios que se aplicarán a una situación determinada. Es muy eficaz en la práctica clínica ya que reduce en gran medida la vaguedad y la ambigüedad de la situación problema. Las demandas se traducen a conductas específicas que pueden ser descritas en el contrato. Hace muy explícita la contingencia o relación entre la conducta deseada y la recompensa o el castigo y representan una excelente manera de manipular el ambiente de forma apropiada y eficaz, con el fin de lograr los efectos y los objetivos deseados. El procedimiento básico consta de cinco componentes: -

Especificar las responsabilidades de todas las partes.

-

Se listan las recompensas por cumplir con las responsabilidades.

-

Establecer un sistema de vigilar la conducta.

-

Bonificaciones por actuación muy buena.

-

Sanciones por determinados fallos.

Hay que tener en cuenta que el contrato debe ser realizado por escrito, las recompensas deben ser inmediatas, tienen que ser claros y específicos, de tal forma que las conductas deban ser claramente observables y medibles; debe plantearse en términos positivos y puede estar abierto a la renegociación. Se ha empleado con éxito en conductas académicas, conductas sociales, control de hábitos, problemas matrimoniales y delincuencia. 3.4 Interpretación alternativa El objetivo es que el paciente aprenda a mantener en suspenso su juicio inicial, hasta que pueda obtener más información y percibir las situaciones más objetivamente. Para ello el paciente lleva un registro escrito de las emociones experimentadas durante una semana, anotando el acontecimiento o

situación en la que se encontraba y la creencia o

interpretación del acontecimiento o situación. En la siguiente semana intenta encontrar por lo menos cuatro interpretaciones más para cada acontecimiento. Luego se le ayuda al paciente a ver la interpretación más lógica, para que empiece a emplear la lógica en vez de la impresión subjetiva. Finalmente se le instruye para que siga intentando encontrar interpretaciones alternativas, poniendo primero el juicio en suspenso. 3.5 Cambiar la etiqueta Ayudar a los pacientes a identificar sus etiquetas negativas (listándolas) y sustituirlas por asociaciones emocionales más objetivas y positivas. Una persona que cambia a menudo de opinión podría etiquetarse como una “veleta” o bien podría etiquetarse como “flexible”. 3.6 Creencia racional En ésta técnica el paciente no tiene que pensar en sus pensamientos irracionales, para evitar tener que trabajar contra la emoción negativa que les produce, para ello el paciente se concentra en pensar racionalmente. Para ello se preparan creencias racionales o autoverbalizaciones que el paciente puede emplear en situaciones problemáticas. A veces es

necesario

combinarlo

con

la

“detención

del

pensamiento”

para

bloquear

pensamientos irracionales del paciente y así centrarse en las creencias racionales.

los

3.7 Empleo de imágenes Prácticamente todas las técnicas verbales pueden adaptarse a procedimientos de visualización de imágenes. El mejor enfoque es entremezclar procedimientos verbales e imágenes ya que su combinación produce mayores cambios que la utilización de un solo enfoque. Así podemos emplear imágenes específicas para cambiar las percepciones irracionales por otras racionales. Principales tipos de imágenes: -

De afrontamiento, en la que el paciente se imagina a sí mismo afrontando con éxito una situación difícil.

-

Relajante, para contrarrestar pensamientos ansiosos y de temor.

-

De maestría, se imaginan realizando tareas perfectamente para evitar pensamientos de fracaso e indefensión.

-

Nocivas, para contrarrestar conductas negativas en condicionamiento aversivo, de escape o evitación.

-

Idealizadas, cuando los pacientes no son capaces de pensar en sus objetivos finales.

-

Recompensantes, usadas para reforzar el pensamiento realista.

-

Igualadoras, disminuyen los efectos negativos de visualizaciones aversivas temidas.

3.8 Control del estímulo La presencia de ciertos estímulos en una situación pueden predecir la ocurrencia de ciertas conductas. Así la presencia de ciertos alimentos pueden aumentar la ingesta de comida. La técnica consistirá en controlar las condiciones antecedentes de una conducta problema para que esta se produzca de forma adecuada. 3.9 Inversión del hábito Implica enseñar al paciente a que se de cuenta de cada ocurrencia del hábito y emita una respuesta incompatible, también la identificación de situaciones que puedan desencadenar el hábito y el hacer que discuta y practique la manera en que llevará a cabo las respuestas

incompatibles en esas situaciones. Se emplea principalmente en el tratamiento de los tics, así como en la tricotilomanía, onicofagia y el parpadeo excesivo. 3.10 Práctica masiva Procedimiento paradójico empleado principalmente en los tics. Consiste en la práctica voluntaria del tic, muchas veces, en un periodo de tiempo concentrado, ello producirá fatiga (inhibición reactiva). Cuando esa fatiga alcance un punto crítico, el paciente ya no será capaz de ejecutar el tic. 3.11 Fumar rápido Es un procedimiento aversivo para abandonar el consumo de tabaco. El sujeto fuma de forma rápida con lo que se producen efectos sensoriales y fisiológicos aversivos como mareo, nauseas y aumento de la tasa cardiaca y

se le pide que se concentre en esas

sensaciones negativas. El fumar rápido continúa hasta que el sujeto ya no es capaz de dar otra calada al cigarrillo, entonces se le permite respirar normalmente y se vuelve a comenzar el proceso. Ello se hace diariamente hasta que el fumador es capaz de abstenerse totalmente.

4. PSICOTERAPIAS ESPECIFICAS 4.1 Terapia familiar La terapia familiar contemporánea se basa en la doble suposición teórica de que los trastornos del sistema familiar pueden ser causa y/o efecto de la sintomatología individual. Hace falta cierta formación específica para realizar algunas de estas intervenciones, aunque a nivel de atención primaria existen una serie de técnicas específicas que se pueden realizar: •

Preguntas circulares

Son preguntas sistémicas que conectan a un miembro de la familia con otro. Se pregunta a un miembro de la familia sobre las relaciones entre los otros miembros. La circularidad se basa en la idea de que los miembros de la familia están conectados unos con otros a lo largo del tiempo en pautas particulares y el problema en el sistema familiar a menudo resulta de la interacción de estos patrones. Las preguntas circulares constituyen una

estrategia de cambio, puesto que permiten a la familia tener una visión sistémica global de su situación dentro del contexto histórico y el entorno. •

Escenificaciones

Los terapeutas deben fomentar que los esposos dialoguen entre ellos, que la madre negocie con el hijo, o que la familia escenifique las pautas de interacción que se relacionan con el problema que presentan. El terapeuta se convierte en un observador y director de la interacción “en sesión”. •

Análisis de la secuencia comunicativa

La comunicación ineficaz entre los miembros de la familia crea problemas en el sistema familiar.

Entre

los

patrones

frecuentes

de

comunicación

ineficaz

destacan

omitir

información, esperando que el otro pueda leer la mente en lugar de informar directamente, enviar mensajes vagos y con doble sentido, así como atacar y defender. Se definen dos tipos de relaciones, las complementarias que implican la asunción de roles recíprocos (sumiso-dominante, por ejemplo) y las simétricas que implican una similitud en las respuestas. •

Genograma

Es el diagrama estructural de los sistemas relacionales de tres o cuatro generaciones de la familia. A través de ellos el terapeuta puede ver los patrones que atraviesan las generaciones. •

Narrativa

Historia contada por el individuo acerca de su manera de ver experiencias familiares determinadas que reflejan sus patrones individuales dentro de su familia. •

Paradoja

La intervención paradójica también se denomina prescripción del síntoma y se basa en la siguiente afirmación: los síntomas o problemas en la familia actúan como un mecanismo para regular las partes disfuncionales del sistema y mantener la homeostasis de la familia.

Las intervenciones paradójicas sirven para manejar la

resistencia homeostática de la

familia para iniciar un cambio. Técnicas para emplear la paradoja serán “redefinir” cuyo propósito es cambiar la percepción del problema, así la ira se define como cuidado y la distancia como forma de reforzar la cercanía; “prescribir” el síntoma, diciendo a la familia no solo que continúe creyendo que lo que hace está bien, sino que exageren dramáticamente o aumenten el comportamiento y “limitar” tan pronto como la familia muestre señales de cambio, especificando que dicho cambio sea limitado. Si la prescripción paradójica es satisfactoria la familia se revelará contra el terapeuta y decrecerá el comportamiento. No hay que olvidar que el criterio para el uso de la intención paradójica es la resistencia al cambio. •

Modificar límites familiares demasiado rígidos o laxos

Estrategia proveniente de la terapia familiar estructural que asume que las conductas disfuncionales reflejan una estructura inadecuada del sistema familiar. La estructura familiar se mantiene por la existencia de límites apropiados entre los subsistemas. Los terapeutas ayudan a establecer los límites claros y eficaces, los límites rígidos se flexibilizan y los flexibles se refuerzan. El terapeuta ayuda a modificar los límites inadecuados, reestructurando las relaciones y poniendo tareas para que se generen nuevas interacciones dentro de los subsistemas y entre ellos. •

Asignar tareas a la familia

A través de las cuales el terapeuta aumenta la probabilidad de nuevas transacciones ofreciendo sugerencias específicas sobre cómo comportarse de forma distinta. 4.2 Terapia de pareja y sexual La conducta de los miembros se debe examinar siempre dentro de su contexto de relación; los problemas son una función de bajas tasas de conducta agradable y/o elevadas tasas de conducta desagradable. El intercambio negativo tiene una mayor probabilidad de ocurrencia en las relaciones con problemas. La insatisfacción conyugal se encuentra asociada claramente con déficit de comunicación.

Los objetivos generales son aumentar la interacción positiva mutua, disminuir los intercambios negativos y proporcionar a las parejas estrategias generales para solucionar futuros problemas. Dichos procedimientos incluyen el contrato conductual, entrenamiento en solución de problemas, entrenamiento en comunicación, aumento de intercambios positivos y la reestructuración de las cogniciones problemáticas. Los principios básicos de la terapia sexual son: -

Responsabilidad mutua.

-

Información y educación.

-

Cambio de actitud.

-

Eliminación de la ansiedad ante la actuación.

-

Incrementar la comunicación y la eficacia de la técnica sexual.

-

Cambio de los estilos de vida destructivos y de los roles sexuales.

-

Planificar cambios de conducta.

Técnicas acompañantes a la terapia sexual: •

Focalización sensorial

Consiste en tareas para favorecer un contacto corporal cada vez mayor. El propósito es volver a aprender a tener placer con el contacto corporal y reducir la ansiedad ante la actuación. Los miembros de la pareja practican el darse masaje y el tocarse mutuamente, con el énfasis puesto en que aprendan a darse cuenta de lo que es agradable. Se prohíbe una expresión sexual más intensa para que así los pacientes disfruten de besarse, abrazarse, darse masajes y de otras actividades placenteras. Cuando hayan aprendido la técnica se incluyen las zonas genitales y los pechos, siendo ahora el objetivo de darse placer genital pero sin llegar al orgasmo, intentando cada paciente centrarse en sus propias sensaciones y gozar de ellas. En definitiva se reconstruye la relación sexual por medio de una seria graduada de aproximaciones sucesivas hacia la relación sexual completa.

•

Técnica del apretón

Usada para el tratamiento de la eyaculación precoz. El procedimiento requiere que se estimule el pene erecto del hombre hasta el punto en que se experimente una sensación que avisa de la inevitabilidad de la eyaculación. En este punto la estimulación se interrumpe y la pareja aprieta justo debajo de la corona del glande (de 15 a 30 segundos) y espera que se reduzca la activación. La maniobra se repite

hasta que se informa de

periodos cada vez más largos del control del reflejo eyaculatorio. •

La maniobra del puente

La focalización sensorial se suele utilizar en las etapas iniciales de la terapia para mujeres que no alcanzan el orgasmo en el coito. Kaplan señala que la tarea esencial implica la combinación de la estimulación del clítoris y el coito (maniobra del puente). Dicha maniobra consiste en la estimulación del clítoris hasta el momento inmediatamente anterior al orgasmo y dejar luego que los movimientos del coito pongan en acción el reflejo del orgasmo. Se crea así un puente entre la estimulación del clítoris y el coito. •

Estrategia para el tratamiento del vaginismo

Se puede tratar mediante una serie de dilatadores para ayudar a la mujer a aceptar y disfrutar de la introducción vaginal. Se enseña a la mujer ejercicios de relajación y de focalización sensorial para elevar su activación. Se entrena el músculo pubococcígeo para aumentar el darse cuenta de las sensaciones vaginales, con la instrucción adicional de insertar el dilatador durante la fase de relajación. La mujer aumenta gradualmente el tamaño del dilatador que emplea. También tiene lugar la participación de la pareja durante los ejercicios de focalización sensorial en este periodo. El dilatador se introduce gradualmente durante la sesión con la pareja, siendo transferido en último término el papel de la inserción al compañero sexual. Finalmente se incluye el coito poniéndose inicialmente la mujer arriba para tener un mayor control sobre la penetración y los movimientos pélvicos. Luego se introducen gradualmente otras posiciones.

5. CONCLUSIONES A lo largo del capítulo se han desarrollado un conjunto de procedimientos y técnicas empleados en psicoterapia para favorecer el cambio. Se ha definido el cambio como una modificación de las pautas disfuncionales por otras más funcionales y adaptativas.

Las estrategias y técnicas llevadas a cabo se han dirigido a modificar las emociones, los pensamientos, los conflictos interpersonales y los sistemas sociales definidos como un todo interactivo en el que cambios en uno de ellos implican cambios en los demás. Hay que tener en cuenta a la hora de aplicarlos el adecuado análisis funcional de la conducta realizando un estudio sobre la situación en la que se produce, los pensamientos asociados a ella, las emociones resultantes y el comportamiento o conducta consecuente para así emplear cada estrategia o técnica adecuada al sistema que queremos modificar inicialmente.

6. BIBLIOGRAFÍA Caballo Vicente E. (comp). Manual de técnicas de terapia y modificación de conducta. Madrid siglo XXI de España editores. 1995. Beitman Bernard D, Yue Dongmei. Psicoterapia: programa de formación. Barcelona: Masson SA; 2004. Labrador Francisco J. Condicionamiento operante y técnicas operantes en modificación de conducta. En: avances en modificación y terapia de conducta: técnicas de intervención. Terapia de conducta y salud. Madrid, 1998. Feixas Guillem, Miró MªTeresa. Aproximaciones a la psicoterapia. Una introducción a los tratamientos psicológicos. Psiquiatría, psicopatología, psicoterapia. Ediciones Paidos. Barcelona. 1994. Labrador Francisco J, Cruzado JA, Muñoz M. Manual de técnicas de modificación y terapia de conducta. Ediciones pirámide. Madrid. 2001 García Campayo J. La familia y el médico de familia. Barcelona: Mayo, 2004.

LA UTILIDAD DE LA BIBLIOTERAPIA EN ATENCIÓN PRIMARIA Yolanda de Juan Ladrón, Blanca García-Carrillo, Bárbara Oliván, Javier García Campayo

Respétate a ti mismo si quieres que otros te respeten. Baltasar Gracián, El arte de la sabiduría mundana (1647)

1.

INTRODUCCIÓN

Los problemas de Salud Mental son muy comunes en Atención primaria, siendo su prevalencia estimada en un 9,1% del total de las enfermedades. Un 90% de la población con este tipo de problemas es atendida exclusivamente en atención primaria, lo que supone que solo una pequeña proporción será derivada a atención especializada. Los recursos de los que se dispone desde atención primaria para atender a este porcentaje tan elevado de personas son el apoyo por parte del médico de familia, la instauración de un tratamiento farmacológico o la combinación de ambos. La conclusión es que ningún país del mundo, por desarrollado que esté, dispondrá de medios económicos suficientes para que estos pacientes puedan ser atendidos por especialistas en psicología clínica y psiquiatría. A esto se le une que, un número importante de pacientes tanto, por presentar síntomas subclínicos, como por sus rasgos característicos de personalidad (fóbicos sociales, esquizoides,...) nunca llegarán a consultar con ningún profesional o bien se perderán entre los distintos recursos. Siendo esta la situación actual habría dos posibles opciones que podrían ayudar a paliar estas deficiencias en el abordaje de los desórdenes mentales: 1. Aumentar de forma muy significativa el número de especialistas de psicología clínica y psiquiatría. 2. Promover alternativas eficaces que pudieran ayudar a un gran número de pacientes con una mínima inversión de tiempo por parte del profesional. Una de estas técnicas con máximo coste/beneficio es la biblioterapia.

2.

DEFINICIÓN Y CONCEPTO DE BIBLIOTERAPIA

La biblioterapia ha sido definida por Katz y Watt como “el uso guiado de la lectura con una función terapéutica”. Otros autores la describen como “el uso de la literatura para ayudar a la gente a afrontar sus problemas emocionales, enfermedades mentales o cambios en sus vidas”, o como “el proceso de interacción dinámica entre la personalidad del lector y el material escrito”. El objetivo general de la biblioterapia es promover un cambio comportamental, cognitivo y/o emocional en una dirección normativa y bien establecida. Esto implica la consecución de diferentes metas entre las que destacamos las siguientes: a. Ayudar a la gente a entenderse y conocerse mejor a sí mismo. b. Facilitar el darse cuenta de que uno no es el único que tiene un determinado problema, disminuyendo así el miedo a lo desconocido y el sentimiento de soledad. c. Ayudarles a aprender estrategias para afrontar sus problemas para así disminuir sus frustraciones y conflictos. d. Promover la independencia y la autoayuda, con lo que se lograría desarrollar un autoconcepto más positivo de uno mismo. Es importante destacar en cuanto al uso de esta herramienta terapéutica, que aunque puede emplearse bajo una supervisión mínima por parte del médico de familia, los distintos autores coinciden en la importancia que tiene para obtener el máximo beneficio de ella, la guía continua y regular a lo largo de todo el proceso. Esto implica entender bien el problema del paciente y sus necesidades, saber en qué consiste la clínica concreta que presenta, conocer bien sus habilidades lectoras y su capacidad de comprensión, así como su disposición para el cambio. Es clave que el profesional sea capaz de motivar al paciente a realizar una lectura activa. Por todo ello resulta fundamental que éste haya leído los materiales que vaya a recomendar, tenga un buen conocimiento de los mismos y sepa para qué problemáticas están más indicados.

3.

EVOLUCIÓN HISTORICA

La idea de poder sanar a través de la lectura no es nueva. Ya en la Grecia clásica, Aristóteles resaltó la virtud sedativa y curativa de los libros. En los años treinta del siglo XX, los bibliotecarios de la época comenzaron a hacer listados de los textos que ayudaban a los individuos a modificar sus pensamientos, sentimientos o comportamientos con un objetivo terapéutico. Junto a ellos,

trabajaban los consejeros con el fin de prescribir literatura

seleccionada a las personas que estaban experimentando problemas. No fue hasta los años setenta cuando la biblioterapia se convirtió en un foco de interés de múltiples profesionales; es entonces cuando empiezan a proliferar las investigaciones sobre este tema, siendo publicados varios estudios de metaanálisis aunque todavía con serias limitaciones metodológicas. Hoy en día el entusiasmo general por el uso de los materiales de autoayuda es evidente que va en aumento, y a medida que el conocimiento público es mayor es cada vez más probable que sea un área con una demanda creciente dentro del campo de la Salud Mental.

4.

UTILIDAD DE LA BIBLIOTERAPIA: VENTAJAS Y LIMITACIONES.

La biblioterapia promueve el cambio a nivel intelectual, emocional, conductual, psicosocial e interpersonal. Para que todo esto sea posible es necesario que se pongan en marcha una serie de dinámicas internas a lo largo del proceso terapéutico, responsables de dicho cambio. Se puede resumir este proceso en tres fases diferenciadas que tienden a entremezclarse: identificación, catarsis e insight. Cuando el paciente se identifica con un personaje o con una situación específica, esto le permite liberarse de pensamientos o sentimientos que le están generando conflicto, todo ello facilita que sea capaz de ser más consciente de lo que le está ocurriendo o de alguna de sus limitaciones y le permite aceptar su situación, facilitando la activación de sus mecanismos para el cambio. Las ventajas del uso de la biblioterapia se resumen en la Tabla 1.

VENTAJAS DEL USO DE LA BIBLIOTERAPIA

1. Tiempo de administración mínimo, lo que permite que un número mucho mayor de pacientes pueda beneficiarse de esta estrategia terapéutica. 2. La formación necesaria que se requiere por parte del profesional es mínima, lo que permitiría formar, con poco coste en tiempo y esfuerzo, al personal de enfermería. 3. La medicación es con frecuencia rechazada por algunos de los pacientes, prefiriendo éstos otras opciones alternativas no farmacológicas, como la biblioterapia. 4. El hecho de que patología más leve pudiera ser manejada en Atención Primaria disminuiría la estigmatización que provoca, a ciertas personas, el sentirse pacientes de Salud Mental. 5. Se podría utilizar como un primer filtro eficaz, permitiendo que las derivaciones a Atención especializada se reservara para patologías más severas. 6. Es un tratamiento menos intrusivo que la terapia tradicional psicológica, ya que se focaliza en el problema concreto. 7. Es una herramienta de fácil uso para el paciente que promueve la autoayuda y el crecimiento personal. 8. Si se lograra manejar la patología más leve en Atención Primaria, se conseguirían reducir en parte los altos costes directos e indirectos que provocan los problemas afectivos (depresión, ansiedad,...) en la sociedad.

Tabla 1

A pesar

del gran número de ventajas que presenta el uso de biblioterapia es conveniente

conocer también cuáles son sus limitaciones para de esta forma saber manejarlas. Las resumimos en la Tabla 2.

PRINCIPALES LIMITACIONES DE LA BIBLIOTERAPIA.

1. Escasez de material bibliográfico para determinados problemas. 2. Riesgo de encontrarnos con pacientes con pocas capacidades lectoras o con poco interés por la lectura. 3. Puede haber pacientes que mantengan una actitud defensiva que les impida identificarse con los personajes o situaciones, frenando de esta forma el proceso interno que es necesario poner en marcha para el cambio. 4. Pacientes que tengan poca capacidad de insight pueden tener

dificultades

para hacer una lectura profunda, siendo más susceptibles de mejora a través de una psicoterapia reglada. 5. En la patología psiquiátrica grave no existe evidencia que avale su eficacia.

Tabla 2

5.

EFICACIA CLÍNICA

Los cuadros en los que predominan la ansiedad y la depresión son muy prevalentes en Atención Primaria. La mayoría de las revisiones sistemáticas llevadas a cabo, así como los estudios de metaanálisis, coinciden en que los tratamientos basados en la autoayuda, tales como la biblioterapia, pueden ser una intervención muy apropiada para muchos de estos pacientes, ya que se ha encontrado evidencia de que ésta es más efectiva comparada con el

grupo control en lista de espera, o con la atención convencional recibida por parte del médico de familia. Floyd y cols. encontraron que los pacientes adultos afectados por un cuadro depresivo que habían hecho uso de la biblioterapia continuaron mejorando tres meses después de finalizar el tratamiento. Riordan y cols. concluyeron que la biblioterapia, generalmente, resulta más eficaz como

tratamiento

coadyuvante

de

una

psicoterapia

individual.

Otros

profundizado en el tema de la aceptabilidad que para los pacientes tiene

estudios

han

las distintas

alternativas de tratamiento. Landreville y cols. concluyeron que la psicoterapia cognitiva y la biblioterapia eran más aceptadas por los pacientes que la medicación antidepresiva cuando los síntomas del pacientes oscilaban de leves a moderados, sin embargo la psicoterapia cognitiva era mejor aceptada que las otras dos modalidades cuando los síntomas de los pacientes eran catalogados como severos. Recientemente Reeves y cols han llevado a cabo un estudio sobre el uso de biblioterapia para cuadros de ansiedad de leve a moderada en Atención Primaria, encontrando en la misma línea que los anteriores estudios, que había una mejoría significativa después de su uso, manteniéndose durante los siguientes tres meses. Tanto los resultados de este estudio, como los de otro previo, llevado a cabo por Kupshik & Fisher en 1999, indican que es una herramienta efectiva que puede usarse como parte de un tratamiento estructurado para manejar y tratar el estrés/ ansiedad en Atención Primaria. Halliday llevó a cabo un estudio en el que después de recomendar a cien de sus pacientes la lectura de diversos materiales de autoayuda para una gran variedad de patologías, les entrevistó comprobando que de los 43 pacientes que leyeron dichos materiales, un 86% de los mismos afirmó haberse beneficiado de éstos, mientras que un 9% dijo haber experimentado ansiedad leyéndolos, afirmando que la lectura de tales libros les había perjudicado. Concluyendo, se ha demostrado que la biblioterapia ha resultado de gran utilidad no solo para ansiedad y depresión de leves a moderadas, sino también para fobias específicas, trastornos de ansiedad y ataques de pánico, problemas de pareja y disfunciones sexuales, trastornos obsesivo-compulsivos, enfermedades médicas crónicas e incluso para niños con disfunciones psicosociales y con problemas de asertividad y autoestima. Sin embargo es dudosa su eficacia en cuadros de estrés postraumático, para deshabituación tabáquica y para adicciones al alcohol de severa a moderada.

6.

CONCLUSIONES

A lo largo de este capítulo hemos expuesto cómo la biblioterapia ha demostrado ser una herramienta de gran utilidad para el manejo de los desórdenes fundamentalmente afectivos y las complicaciones de carácter leve en Atención Primaria. Sin embargo, es importante tener en cuenta que los estudios que se han realizado en esta materia no son muy abundantes y, los que existen, presentan serias limitaciones metodológicas, debido al gran número de variables implicadas que pueden estar desvirtuando los resultados. Así, aunque es cierto que los resultados preliminares encontrados apuntan hacia un razonable optimismo, sería necesario realizar futuras investigaciones que evaluaran de forma más precisa la eficacia clínica, el mantenimiento de los logros conseguidos a largo plazo, y la selección óptima de material para cada tipo de pacientes. Para terminar, señalar la importancia que tiene la adecuada selección del material, la supervisión frecuente y regular por parte de un profesional bien entrenado en el uso de esta técnica para rentabilizar al máximo la eficacia que la biblioterapia nos puede ofrecer.

7.

ANEXO: LIBROS RECOMENDADOS

Como ya se dijo anteriormente, el hecho de que esta práctica haya aumentado enormemente a lo largo de los últimos años ha generado una masiva proliferación de este tipo de textos. Tras revisar muchos de ellos hemos seleccionados aquellos que consideramos pueden ser de más ayuda en la práctica cotidiana en diferentes trastornos psiquiátricos. •

Depresión

- Adams, C. (2003). Vivir positivamente. El optimismo en acción para combatir con eficacia la melancolía y la depresión. Barcelona: Robin Book. - Copeland, M.E. (1993). Venza la depresión. Un manual práctico para ayudarle a convivir con la depresión y la manía depresiva. Robin Book. Barcelona. - Burns, D. (1994). Sentirse bien. Paidós.

•

Fobias y Ansiedad

- Roca, E. (2001). Cómo superar el pánico (con o sin agorafobia). Programa de autoayuda. ACDE Ediciones. Valencia. - Fensterheim, H. y Baer, J. Viva sin temores. Grijalbo. - Agras, S. (1989). Pánico. Cómo superar los miedos, las fobias y la ansiedad. Barcelona: Labor. - Jeffers, S. (1993). Aunque tenga miedo hágalo igual. Barcelona: Robin Book. - Enríquez, A. (1997). Estrés. Cómo aprender en la encrucijada. Olalla. - Fabregas, J. J. y García, E. (1988): Técnicas de autocontrol. Madrid: Alhambra, Biblioteca de Recursos Didácticos. - Davis, M., McKay, M. y Eshelman, E.R. (1985): Técnicas de autocontrol emocional. Barcelona: Martínez Roca, Biblioteca de Psicología, Psiquiatría y Salud, Serie Práctica. - Cautela, J.R. y Groden, J. (1985): Técnicas de relajación. Barcelona: Martínez Roca, Biblioteca de Psicología, Psiquiatría y Salud. Serie Práctica. - Meichenbaum, D.y Jaremko, M. (1987) Prevención y reducción del estrés. Bilbao: Desclée de Brouwer. •

Autoestima

- Auger, L. (1990): Ayudarese a sí mismo- una psicoterapia mediante la razón. Sal Terrae. - Bonet, JV. (1994): Sé amigo de ti mismo. Sal Terrae. - Dyer, W. y Wayne, D. (1990): Tus zonas erróneas. Grijalbo. - MacKay, M. y Fanning, P. (1991): Autoestima- Evaluación y mejora. Martínez Roca, Biblioteca de Psicología, Psiquiatría y Salud, Serie Práctica.

- Branden, N. (1987): Cómo mejorara su autoestima. Paidós. •

Habilidades Sociales

- Gaugelin, F. (1982): Saber comunicarse. Mensajero. - Vallejo Nájera, J.A. (1990): Aprender a hablar en público hoy. Planeta. - Girodo, M. (1980): Cómo vencer la timidez. Grijalbo. - Roca (2002) Cómo mejorar tus habilidades sociales. ACDE. - Garner (1988): Hable con soltura. Editorial Grijalbo. •

Asertividad

- Castayner, O. (1996). La asertividad: expresión de una sana autoestima. DDB. - Fernstenheim, H. Y Baer, J. (1976). No digas sí cuando quieras decir no. Grijalbo. - Smith, M J. (1979). Cuando digo no me siento culpable. Grijalbo. •

Obsesiones y rigidez mental

- Foa, GB. y Willson, R. (1992). Venza sus obsesiones. Robin Book. Barcelona. - Anthony MM. y Swinson RP. (2004). Cuando lo perfecto no es suficiente. Estrategias para hacer frente al perfeccionismo. DDB. Bilbao. •

Conflictos de Pareja

- Pease A., Pease B. (2000) Porqué los hombres no escuchan y las mujeres no entienden los mapas. Por qué somos tan diferentes y qué hacer para llevarlo bien. Barcelona: Amat. - Gray, J. (1999) Los hombres son de Marte, las mujeres de Venus. Grijalbo.

- Cáceres, J. (1986). Reaprender a vivir en pareja. Barcelona: Plaza & Janés. •

Disfunciones Sexuales

-Costa, M. y López, E. (1999). Cómo vencer la pereza sexual. Madrid: Ediciones Temas de Hoy. •

Alteraciones del sueño

- Estivill, E. y de Béjar, S. (1997). ¡Necesito dormir! El insomnio si tiene solución. Barcelona: Plaza y Janés.

8.

BIBLIOGRAFIA

1. Andrews G. The burden of anxiety and depressive disorders. Current Opinion in Psychiatry. 1998; 11:121-123. 2. Golberg DP, Huxley P. (1992) Common mental disorders: A biosocial model. London: Routledge. 3. García-Campayo J, Ceballos C. En pacientes con trastornos psiquiátricos leves, ¿el tratamiento con biblioterapia es efectivo y eficiente?. At. Prim Basada en la Evidencia. 2001; 8 (1):7-8. 4. Katz G, Watt J. Bibliotherapy: the use of books in psychiatric treatment. Can J Psychiatry. 1992; 37:173-178. 5. Pardeck JT. Using literature to help adolescents cope with problems. Adolescence. 1994; 29 (114):421-427. 6. Russell DH, Shrodes C. Contributions of research in bibliotherapy to the language arts program. Sch Rev. 1950; 50:335. 7. Den Boer PC, Wiersma D, Van den Bosch RJ. Why is self-help neglected in the treatment of emotional disorders? Psychol Med. 2004; 34:959-971.

8. Reeves T, Stace JM. Improving patient access and choice: Assisted bibliotherapy for mild to moderate stress/anxiety in primary care. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing. 2005; 12:341-346. 9. Bower P, Richards D, Lovell K. The clinical and cost-effectiveness of self-help treatments for anxiety and depressive disorders. British Journal of General Practice. 2001; 51 (471):838-845. 10. Floyd M, Scogin F, McKendree-Smith NL, Floyd DL, Rokke PD. Cognitive therapy for depression: a comparison of individual psychotherapy and bibliotherapy for depressed older adults. Behav Modif. 2004; 28(2):297-318. 11. Riordan, Richard J, Wilson LS. Bibliotherapy: Does it work?. Journal of Counselling and Development. 1989; 67(9). 12. Landreville P, Landry J, Baillargeon L, Guérette A, Matteau E. Older Adults Acceptance os Psychological and Pharmacological Treatments for Depression. Journal of Gerontology. 2001; 56B(5):285-291. 13. Kupshik GA, Fisher CR. Assisted Bibliotherapy: effective, efficient treatment for moderate anxiety problems. British Journal of General Practice. 1999; 49:47-48. 14. Halliday G. Psychological self-help books, how dangerous are they?. Psychotherapy. 1991; 28:678-686. 15. Jorm AF, Christensen H, Griffiths KM, Parslow RA, Rodgers B, Blewitt KA. Effectiveness of complementary and self-help treatments for anxiety disorders. Med J Aust. 2004; 181 (7):S29-46. 16. Febbraro GA. An investigation into the effectiveness of bibliotherapy and minimal contact interventions in the treatment of panic attacks. J Clin Psychol. 2005; 61(6):763-779. 17. Silverger LI. Bibliotherapy: The therapeutic use of didactic and literary texts in treatment, diagnosis, prevention, and training. JAOA. 2003; 103(3):131-135. 18. Ehlers A, Clark DM, Hackmann A, McManus F, Fennell M, Herbert C, Mayou R. A randomised controlled trial of cognitive therapy, a self-help booklet, and repeated assessments

as early interventions for posttraumatic stress disorder. Arch Gen Psychiatry. 2003; 60(10): 1024-1032. 19. Mains JA, Scogin FR. The effectiveness of self-administered treatments: a practice friendly review of the research. J Clin Psychol. 2003; 59(2):237-246.

LA TERAPIA DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS EN GRUPO Sergio Álvarez Silva, Pilar Calvo Estopiñán, Iria Alvarez Silva, Javier García Campayo.

La sociedad no es ninguna comodidad para alguien que no es sociable. Shakespeare, Cymbeline (1609-10)

1.

INTRODUCCIÓN

El conjunto de las psicoterapias de grupo abarca todas aquellas técnicas terapéuticas en las cuáles un conjunto de personas emocionalmente enfermas son seleccionadas y reunidas en un grupo dirigido por un terapeuta con el objetivo de que dichas personas se presten ayuda mutua. Es importante recalcar que la eficacia de la psicoterapia grupal es igual o superior a la individual. En cuanto a la eficiencia, que incluye el balance económico, es superior: un terapeuta puede atender al mismo tiempo a varios pacientes, pudiendo así rentabilizar su espacio terapéutico. Pero además, y no menos importante, la psicoterapia grupal posee muchas

propiedades

terapéuticas

que

son

únicas:

proporciona

un

enorme

autoconocimiento en las relaciones interpersonales, aporta cohesión a los miembros, posibilita que el individuo se haga consciente de que sus problemas están generalizados en la

población,

etc.

Por

todas

estas

razones

se

está produciendo

una progresiva

generalización en el empleo de las terapias grupales.

2.

TIPOS DE GRUPOS

Existe una gran variabilidad de modelos grupales en función de los escenarios terapéuticos, los objetivos, los marcos temporales y la eficacia clínica que se pretende con un grupo. Algunos de los principales parámetros que definen el grupo son los siguientes: -

ENTORNO

TERAPEUTICO:

Los

grupos

pueden

llevarse

a

cabo

en

medios

hospitalarios, con pacientes ingresados (Unidades Psiquiátricas) o en el medio

ambulatorio (Unidades de Salud Mental, Centros de Día, Centros de Salud de Primaria). -

El MARCO TEMPORAL ha de ser definido por el terapeuta claramente al inicio de la actividad. El número de sesiones y su frecuencia varían mucho en función del medio, de la orientación y de los objetivos del grupo. Por ejemplo, un grupo de orientación psicodinámica puede tener una frecuencia de dos veces por semana y una duración de 2-3 años. Por el contrario, un grupo de orientación cognitiva puede estructurarse con una frecuencia semanal y una duración de 20 semanas, por ejemplo.

-

Los OBJETIVOS: Por otra parte, en función del formato del grupo y de los pacientes que se van a incluir, los objetivos pueden ser muy diversos (mejorar síntomas clínicos, aumentar conciencia de enfermedad, desarrollar habilidades de relación interpersonal, adquirir pautas conductuales adaptativas…).

-

La COMPOSICION: Se llaman grupos homogéneos a aquellos en que se trata de incluir pacientes con unas características clínicas y sociodemográficas similares (como un grupo de mujeres de mediana edad con diagnóstico de fibromialgia). En los grupos heterogéneos participan pacientes de categorías mucho más variadas (por ejemplo, un grupo de control de la ansiedad para la población que desee participar

en

una determinada

Zona de Salud,

independientemente de su

diagnóstico). -

La ROTACION: Son grupos cerrados, aquellos en que los participantes se definen al comienzo de la terapia y no se modifican hasta que ésta termina, salvo por circunstancias especiales como el abandono. En los grupos abiertos, los miembros van incorporándose o abandonando el grupo en diferentes momentos de la terapia, cambiándose la composición del grupo a medida que transcurre la terapia.

3.

FACTORES TERAPÉUTICOS DE LOS GRUPOS

Se considera que los factores responsables del adecuado funcionamiento de una psicoterapia de grupo son los que se resumen en la Tabla 1.

FACTORES TERAPÉUTICOS DE LOS GRUPOS

-

Infundir esperanza.

-

Universalidad: eliminar el sentimiento de vergüenza o aislamiento que, con frecuencia, acompaña a la enfermedad mental al compartir el padecimiento con otras personas.

-

Transmisión de información: tanto por medio de la instrucción didáctica llevada a cabo por los terapeutas como a través de los consejos que intercambian los miembros del grupo entre sí.

-

Altruismo:

se

consigue

que

el

individuo

abandone

únicamente en su patología, y, de este modo,

la

visión

centrada

se le da la oportunidad de

contemplar el malestar psíquico de otros pacientes. Se le brinda la ocasión de “ayudarse ayudando a los demás”.

-

Desarrollo de técnicas de socialización, por la propia interacción humana que conlleva la participación en el grupo.

-

Comportamiento imitativo: las interacciones con el terapeuta así, como con el resto de los miembros, suponen una experiencia interpersonal en que el paciente puede entrenar sus habilidades de relación, recibiendo continuos refuerzos que se van interiorizando.

-

Catarsis: compartir el sufrimiento con los demás es una importante forma de alivio.

-

Recapitulación

correctiva

del

grupo

familiar

primario:

en

general,

el

comportamiento en el grupo refleja la relación con la familia de origen del individuo. La experiencia grupal es un buen medio para comprender y modificar aquellas pautas de conducta aprendidas en el seno familiar que resultan desadaptativas para el funcionamiento cotidiano del paciente.

-

Factores existenciales: en las terapias grupales no es infrecuente que surjan temas trascendentales que pueden ayudar a descubrir y compartir la “soledad

del existir”.

-

Cohesión: es la base necesaria para que los demás factores que aquí se enumeran puedan darse. Es el sentimiento de “pertenencia” al grupo, que potencia y refuerza todos los otros mecanismos.

-

Aprendizaje interpersonal: de la importancia de relacionarse con los demás, de los problemas que para ello conlleva una enfermedad determinada y de las estrategias más adecuadas para superar dichas dificultades.

Tabla 1

4.

PSICOTERAPIAS QUE PUEDEN IMPARTIRSE EN LOS GRUPOS.

Al igual que ocurre con la psicoterapia individual, existen diferentes orientaciones teóricas a la hora de conducir un grupo terapéutico: Psicoanalíticos: basados en el marco teórico del psicoanálisis, los mecanismos inconscientes y su importancia en las relaciones entre los individuos entre sí y con el terapeuta (transferencia). Su objetivo es el autoanálisis y la modificación de la personalidad. Estarían especialmente indicados para enfermedades crónicas que estructuran la personalidad (como los trastornos somatomorfos) o para el autoconocimiento en la formación de profesionales sanitarios (Grupos Balint). Cognitivo-conductuales: que siguen los preceptos de las teorías de la conducta con el fin de eliminar síntomas y mejorar la adaptación social. Aquí se encuadra la Terapia de Resolución de Problemas. Gestálticos, psicoterapia del self, psicoterapia del desarrollo: orientadas a la expresión de emociones como medio de autoconocimiento. Pese a que existe un amplio abanico de enfoques psicoterapéuticos grupales, es la búsqueda de modelos integradores la tendencia actual, como señala Guimón:

“Si el campo de las psicoterapias individuales ha conocido desde hace quince años importantes tentativas de integración, esta tendencia ha sido aún más clara en el de la psicoterapia de grupo.”

5.

CARACTERISTICAS DE UN GRUPO TÍPICO -

Escenario del grupo: es importante que el terapeuta elija un lugar de reunión del que siempre se pueda disponer, con un tamaño adecuado, que proporcione intimidad, esté libre de posibles interrupciones y que no distraiga la atención. Se utilizarán sillas cómodas dispuestas en círculo o en forma de U.

-

Número de miembros: el tamaño óptimo de un grupo está vinculado a los factores terapéuticos que el líder desea fomentar en el trabajo grupal. Habitualmente el tamaño de los grupos puede variar entre 4 y 15 personas, aunque la cifra habitual se sitúa entre 6 y 12. La mayoría de los clínicos consideran que el tamaño ideal de un grupo prototípico interactivo es de aproximadamente 8 miembros. Si el número de miembros es demasiado reducido, no se producirá la masa crítica necesaria de interacciones interpersonales y los pacientes tenderán a interactuar uno por uno con el terapeuta más que mutuamente. Si el grupo es más extenso, puede producirse una amplia y fructífera interacción, pero algunos miembros quedarán excluidos y el tiempo podrá ser insuficiente para examinar y comprender todas las interacciones de cada uno de los miembros.

-

Duración: la duración óptima de una sesión en una terapia de grupo es de aproximadamente entre 60 y 120 minutos. Normalmente hasta que no han transcurrido entre 20 y 30 minutos, el grupo no empieza a soltarse, y al menos son necesarios 60 minutos más para trabajar los aspectos más importantes de la sesión. Algunos terapeutas asignan un tiempo fijo al final de cada sesión para repasar y examinar el proceso de dicha sesión. No por una mayor duración la terapia es más eficaz ya que hay un punto a partir del cual, el rendimiento es decreciente porque el grupo se cansa y se vuelve repetitivo.

-

Periodicidad: varía ampliamente en función de las limitaciones clínicas, de los objetivos… En un extremo se encuentran los grupos de pacientes ingresados en Plantas de Agudos, en Hospitales de Día o en Centros de Larga Estancia, que suelen reunirse diariamente. En el otro extremo tenemos a pacientes ambulatorios que se

reúnen normalmente una vez por semana por motivos de comodidad (muchos de ellos trabajan, tienen que desplazarse al lugar donde se realiza la terapia…).

-

Extensión en el tiempo: dependerá de distintos factores como por ejemplo el tipo de psicoterapia que se va a impartir, los objetivos que se pretenden conseguir, etc. Las presiones económicas y de gestión han originado el desarrollo de una nueva modalidad de terapia semanal (entre 6 y 25 sesiones), que es considerada breve y que la diferencia de la terapia a largo plazo en que los objetivos terapéuticos están claramente definidos y acordados desde el inicio, se establece tempranamente la alianza terapéutica, focalización en los procesos grupales del aquí y el ahora, exploración intensamente dirigida al contenido temático.

-

Terapeutas: Las sesiones pueden estar dirigidas por un único terapeuta que suele ser un médico, psicólogo, enfermera u otro profesional sanitario. Éste debe definir las normas grupales y establecer una comunicación clara y empática. Fomentará una atmósfera de aceptación incondicional, de reconocimiento de los problemas y recursos de los pacientes. Recompensará las conductas deseables por medio del refuerzo social, y disuadirá al grupo de procedimientos y actitudes no terapéuticas.

En algunas ocasiones las sesiones son dirigidas por un terapeuta y un coterapeuta. En el modelo de coterapia las tareas son similares a las terapias dirigidas por un solo profesional, pero los coterapeutas deben observarse para evitar contradicciones y no convertirse en motivo de escisión. Se recomienda comentar las incidencias después de cada sesión ya que permite clarificar los temas y trabajar los desacuerdos entre los terapeutas. Un equipo de coterapeutas formado por un hombre y una mujer goza de ventajas únicas: recrea la configuración parental de la familia primaria, incrementando para muchos miembros la carga afectiva del grupo, los coterapeutas masculinos y femeninos proporcionan al grupo una selección más amplia de posibles reacciones de transferencia. Este modelo es especialmente útil para terapeutas principiantes y cuando se trabaja con población de pacientes difíciles.

6.

LA TERAPIA COGNITIVA EN GRUPO

La terapia cognitivo-conductual nace a principios de los años 60 del siglo XX. Inicialmente sólo se administra de forma individual, siendo Robert Liberman el primero en estudiar las ventajas del grupo, incrementándose el interés por la dimensión grupal sobre todo a partir de los años 80. Es importante reseñar el amplio espectro de problemas específicos al que

se ha aplicado con éxito: reducción del estrés, entrenamiento en habilidades sociales, reducción de los efectos de la depresión, control de la agresividad en personas violentas, reducción de ansiedad general, manejo del dolor, etc. 6.1 Fases de la terapia Organización del grupo: en este paso se debe definir el tipo de grupo que se va a ofertar y sus características: duración total de la terapia (de forma excepcional, puede ser ilimitada), duración de cada una de las sesiones, número de terapeutas, contexto físico, etc. Proceso de orientación: el terapeuta debe informar a los pacientes sobre los objetivos y contenidos del grupo, así como de las responsabilidades de los pacientes (con respecto a sí mismos y a los demás). Todo ello deberá verse reflejado en un contrato terapéutico como mínimo verbal y, a veces, escrito. Construcción de la cohesividad grupal: consiste en aumentar la atracción de los miembros del grupo entre sí, hacia el terapeuta, y hacia los contenidos del programa. Se utilizan estrategias diversas: facilitación de las conductas verbales, uso juicioso del humor, los incentivos a la asistencia, etc. Evaluación diagnóstica: se deben determinar las conductas y cogniciones que van a modificarse. Comienza en la entrevista preliminar, perfeccionándose a lo largo de la terapia. Es crucial el análisis de las situaciones vividas como problemáticas. Controles: cada paciente debe evaluar las conductas motivo de estudio, tanto sobre sí mismo como sobre otros pacientes. Análisis: terapeuta y paciente determinan periódicamente el grado y las condiciones bajo las que se están consiguiendo los objetivos terapéuticos. Planificación de la terapia: fundamentalmente aborda el componente individual. Podemos destacar tres estrategias en este tipo de abordaje: Resolución sistemática de problemas: los pacientes elaboran una serie de pasos en la evaluación de un problema, aprendiendo a afrontarlo con nuevos recursos. Entrenamiento en habilidades sociales: generalmente el terapeuta u otro miembro representa la conducta deseable mediante un role-playing.

Reestructuración cognitiva: proceso por el cual se identifican las propias cogniciones, reconociendo los efectos perniciosos de las que son desadaptativas y reemplazándolas por otras más adecuadas.

7.

LA TERAPIA DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS EN GRUPO

Una vez que se tiene experiencia en la Terapia de Resolución de Problemas (TRP) no es difícil desarrollar grupos. Nuestra experiencia en este tipo de terapia nos lleva a recomendar grupos como los que resumimos en la Tabla 2.

CARACTERÍSTICAS RECOMENDADAS PARA LOS GRUPOS DE TERAPIA DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS

-

Homogéneos: todos los pacientes son seleccionados para aprender TRP independientemente del diagnóstico psiquiátrico de base. Se recomienda que el diagnóstico sea trastorno depresivo, de ansiedad (generalizada o trastorno de angustia) y de adaptación.

-

Cerrados: todos los pacientes inician a la vez el proceso y no se incorpora ninguno durante este tiempo.

-

Tamaño: unos 10-15 pacientes por grupo. Como suele ser habitual, hay que calcular unas pérdidas a lo largo del proceso del 20-30%.

-

Duración: 90 mn. como es habitual en casi todos los grupos.

-

Extensión en el tiempo: 8-10 sesiones de periodicidad semanal.

-

Terapeutas: Suele ser muy efectiva una coterapia entre un medico y otro profesional de primaria como una enfermera o una trabajadora social.

Tabla 2

Lo que se pretende en las sesiones es que los pacientes vayan resolviendo los problemas individualmente pero las enseñanzas sean útiles para el resto del grupo. Los problemas de los seres humanos son tan repetitivos que es seguro que cada problema que se trabaje será similar (aunque con ciertas modificaciones) al de varios de otros pacientes. La técnica es la misma que en la Terapia de Resolución de Problemas individual pero en grupo. No hace falta tener una formación específica en psicoterapia grupal, sino cierto conocimiento básico de la dinámica de grupos, ya que la intervención es básicamente cognitivo-educativa y breve.

8.

BIBLIOGRAFÍA

Kaplan H., Sadock B. Sinopsis de psiquiatría. Ed. Panamericana, Madrid, 1999. p. 1026. Kaplan H, Sadock B. Terapia de grupo 3ª ed. Ed. Panamericana, Madrid, 1996. Vinogradov S., Yalom I. Guía breve de psicoterapia de grupo. Ed. Paidós, Barcelona, 1989. García-Campayo J, Sanz Carrillo C. Efectividad de la psicoterapia analítica grupal en enfermos somatizadores. Actas Españolas de Psiquiatría 2000; 28: 105-114. García-Campayo J, Aseguinolaza L, Tazón P, Lasa G. Balint group training, “to balint” and detection of mental disorders in primary care. Acta Psychiatrica Scandinavica 1995; 92: 319. Guimón J. Manual de Terapias de Grupo. Biblioteca Nueva, Madrid, 2003; pp. 107. Gelder M. G., López-Ibor J.J., Andreasen N. Tratado de psiquiatría. Ed. Psiquiatría Editores, Barcelona, 2003. p. 1740. Harpin RE, Liberman RP, Marks I, Stern R, Bonhannon WE. Cognitive-behavior therapy for chronically depressed patients. A controlled pilot study. J Nerv Ment Dis. 1982;170:295301.

EL PROBLEMA DE LA CONTRATRANSFERENCIA Y LA PROYECCIÓN DE VALORES DEL PROFESIONAL Javier Garcia Campayo, Bernardo Salvanés, Maria Rueda-Lara

El corazón tiene razones que la razón no conoce. Pascal, Pensamientos (1670).

1.

TIPOS DE RELACIÓN ENTRE PACIENTE Y PROFESIONAL

Las emociones y conductas que se desarrollan en la relación terapéutica entre un paciente y un profesional que oferte cualquier tipo de tratamiento son muy complejas e incluyen tres apartados (1) que deben ser conocidos y que resumimos en la Tabla 1.

COMPONENTES DE LA RELACIÓN TERAPÉUTICA ENTRE PACIENTE Y PROFESIONAL

1. ALIANZA TERAPEUTICA: Relación relativamente no neurótica y racional, que el paciente desarrolla con su terapeuta. Es esencialmente realista, racional, razonable, basado en gran parte en la identificación del paciente con las intenciones saludables del profesional. 2. RELACIÓN REAL: Relación humana desarrollada entre terapeuta y paciente, genuina, apropiada y no basada en la fantasía. Es inevitable que incluya algunas repeticiones del pasado, pero es selectiva y discriminatoria (a diferencia de la transferencia y contratransferencia), respecto a la confusión entre mundo interno y externo. 3. TRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERENCIA: Se explican en el apartado siguiente.

Tabla 1

2.

TRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERENCIA

Freud introduce el concepto de transferencia en 1905 (2) para definir “las nuevas manifestaciones del impulso y de las fantasías que emergen y se hacen conscientes durante el progreso del análisis”; pero tienen la peculiaridad, característica de su esencia, de que reemplazan a alguna persona anterior por la persona del terapeuta. En otras palabras, se reviven una serie de experiencias psicológicas, pero no como pertenecientes al pasado, sino aplicándolas a la persona del terapeuta en el momento actual. Otras corrientes psicoanalistas, como la escuela interpersonal de Sullivan (3), consideran igualmente que el patrón de interacción del pasado se va repitiendo en todas las relaciones. Actualmente, se habla de un concepto más amplio de transferencia y se define como “la reacción del paciente ante el terapeuta con intenciones y deseos desarrollados con otras personas importantes para él, tanto actuales como pasadas” (4). De hecho, la Asociación Psicoanalítica Americana la define como “el desplazamiento de pautas, sentimientos y conductas, originariamente experimentadas con figuras importantes de la propia infancia hacia individuos con los que se tiene trato actualmente” (5) El concepto de contratransferencia fue también acuñado por Freud en 1910 (6) para describir “la reacción emocional del profesional a la transferencia del paciente”. Freud consideraba que ambos procesos interferían en la terapia y recomendaba que el terapeuta se analizase (lo que se denominaba “psicoanálisis didáctico”) para minimizar los conflictos no resueltos que podían volverles vulnerables a la transferencia de los pacientes. Posteriormente, se ha considerado que la contratransferencia puede ser una fuente de información y un vehículo de comprensión (5), pero el profesional debe ser siempre consciente de ella. Por tanto, los sentimientos que el paciente suscita en el profesional no deben ser descargados en el paciente, sino sometidos a análisis, ya que pueden ser la primera clave para saber lo que le ocurre al enfermo (7).

3.

TIPOS DE TRANSFERENCIA

A) SEGÚN LA PROCEDENCIA: Se habla de la existencia de 2 tipos principales de transferencia según su procedencia (3): 1. Transferencia originada en el paciente: Se refiere a los intentos del paciente por lograr que el profesional se ajuste a sus deseos e intenciones y que éste le responda como hicieron otras personas importantes en el pasado. En resumen, lo que intenta es que el profesional responda de la misma forma que le han respondido otras personas clave para él en el pasado. En el caso concreto de la TRP, muchos pacientes han desarrollado modelos de relación pasivos y han encontrado gente que les resuelvan los problemas. Van a intentar que el profesional haga lo mismo mediante frases del tipo: “Doctor, ¿usted qué haría en mi lugar?”, “Lo que usted decida seguro que será bueno para mí”, “Seguro que usted sabe mejor que yo lo que me conviene”.

Este tipo de regresión pasiva suele representar una importante resistencia a la curación. Se trataría del clásico “paciente bueno” que, en el sometimiento, ofrece, inconscientemente, su mayor resistencia. 2. Transferencia originada en el terapeuta: Es la que el profesional desencadena debido a sus propias necesidades, deseos o conflictos sin resolver. En otras palabras, los problemas psicológicos del profesional facilitan la aparición de deseos e intenciones distorsionadas y poco realistas del paciente hacía el terapeuta. Por ejemplo, la excesiva dependencia del paciente respecto al profesional puede tener su origen en el miedo del terapeuta a que otros le abandonen; o los sentimientos sexuales del paciente hacia el profesional pueden estar ocasionados en la necesidad del médico de sentirse siempre sexualmente atractivo. B) SEGÚN EL CONTENIDO: Freud habla de transferencia negativa y positiva (8) para describir los sentimientos de “hostilidad” y “afecto” respectivamente. El concepto actual, más amplio, de transferencia positiva, se refiere a los sentimientos positivos distorsionados poco realistas del paciente hacia el profesional tales como amor, adoración, fantasías sexuales, gratificación desmesurada por la relación, demasiado cuidado y preocupación, dependencia excesiva y una intensa intimidad (8). Por el contrario, el concepto actual de transferencia negativa se refiere a los negativos sentimientos distorsionados poco realistas del paciente hacia el profesional tales como agresión, envidia, hostilidad o desvalorización. Los profesionales suelen centrarse en la negativa porque obviamente obstruye la terapia, pero la positiva la ignoran porque satisface los deseos y necesidades del profesional. Por ejemplo, cuando el paciente no confía en el terapeuta (transferencia negativa), éste quiere explorar el por qué e interpretar esta desconfianza (resistencia) para facilitar la terapia. Sin embargo, cuando el paciente es muy dependiente del terapeuta o expresa amor por él (transferencia positiva), el profesional suele disfrutar de esa atención y admiración y suele tener poca motivación para explorar esos sentimientos. Cabe destacar que la transferencia juega un papel importante no sólo en la relación médico-paciente sino en otras muchas relaciones diádicas de la vida diaria como maestro-alumno, adjunto-residente, director espiritual-penitente, etc.

4.

TIPOS DE CONTRATRANSFERENCIA

Igual que en el caso de la transferencia, se habla de que existen 2 grandes tipos de contratransferencia según su origen:

1. CONTRATRANSFERENCIA ORIGINADA EN EL PACIENTE: Reacciones distorsionadas por parte del terapeuta que fueron iniciadas principalmente por los deseos e intenciones del paciente. Los pacientes intentan “arrancar” a los profesionales respuestas que se ajusten a sus necesidades interpersonales conscientes e inconscientes. Debido a que estos esfuerzos son inconscientes, y que tocan fibras personales sensibles en los terapeutas, a éstos les suele resultar difícil identificar su origen. 2. CONTRATRANSFERENCIA ORIGINADA EN EL TERAPEUTA: Al igual que el paciente, el profesional comienza una terapia con sus propias dificultades interpersonales, conflictos sin resolver y estrés vital, además de sus sesgos teóricos y técnicos. Estos factores pueden influencias negativamente el tratamiento del paciente si el profesional no es consciente de ellos (9). Las principales fuentes de la contratransferencia del terapeuta son las siguientes: •

Necesidades interpersonales: Las dificultades psicológicas pasadas son una fuente continua de dificultades para el profesional. Si el paciente se parece/le recuerda al profesional a alguna persona importante en su vida, éste puede intentar influir en el paciente (es decir, en la TRP) para que resuelva sus problemas comportándose de manera que reproduzca la relación que tuvo con aquella persona. Lo mismo ocurre con su situación personal actual: Si, por ejemplo, acaba de divorciarse, su visión del matrimonio es casi seguro que le va a influenciar de tal forma que influirá al paciente en la elección de soluciones del paciente si tiene un problema relacionado con la pareja.

•

Acontecimientos vitales y elecciones profesionales: Los acontecimientos biográficos en la vida del profesional suele tener un tremendo efecto en sus decisiones vitales posteriores, incluso en las profesionales. De todo ello no se suele ser consciente, pero suele condicionar cualquier terapia. ¿Por qué elige uno la profesión de medicina o de enfermería o de trabajo social? ¿O más aún de psicología o psiquiatría? En cuanto a los acontecimientos vitales, la muerte traumática de un abuelo querido (por ejemplo, sin haberse podido despedir de él) puede influir en la evaluación objetiva de un paciente de la edad del abuelo. O una aventura extramatrimonial actual del profesional puede facilitar que se identifique excesivamente con un paciente en la misma situación.

•

Valores personales y sesgos culturales: Los valores personales están mayoritariamente basados en aspectos religiosos, educativos y culturales, que han sido principalmente aprendidos en la familia y la escuela. Debemos ser conscientes de que los valores son relativos y que pueden sesgar nuestra visión de los pacientes. Por ejemplo, un porcentaje relativamente elevado de profesionales sanitarios en nuestro país y en otros países occidentales, presentan una visión negativa de todos los pacientes musulmanes por el trato discriminativo que otorga esta religión a la mujer (10). Existen muchos ejemplos de esta

denominada “contratransferencia transcultural” entre diferentes grupos étnicos (10). Dentro del mismo grupo racial, a veces la diferencia es sobre cómo resolver un problema: si en mi familia uno de los valores es que “los padres nunca van a una residencia de ancianos y siempre se les cuida en casa”, es posible que tienda a que mi paciente acabe seleccionando esta solución si tiene este problema.

5.

¿CÓMO IDENTIFICAR LA TRANSFERENCIA Y LA CONTRATRANSFERENCIA?

Una respuesta intensa e inesperada por parte del paciente a un comentario del profesional suele sugerir la aparición de la transferencia. Generalmente, cuando el paciente muestra de forma excesiva daño, ira, silencio, hostilidad o desconfianza, así como sentimientos positivos como demasiada preocupación, aprecio o atracción sexual, suele ser indicativo de una reacción de transferencia. Las principales preguntas a realzarse para identificar una posible transferencia del paciente se resumen en la Tabla 2.

PREGUNTAS A REALIZARSE PARA IDENTIFICAR UNA POSIBLE TRANSFERENCIA DEL PACIENTE

1. ¿Está sintiendo el paciente una emoción excesiva hacia mí? (transferencia positiva) 2. ¿Siente el paciente celos, hostilidad o rabia hacia mí? (transferencia negativa) 3. ¿Tiene excesivos deseos de verme? (transferencia positiva) 4. ¿El paciente no acude a sus citas regularmente? (transferencia negativa) 5. ¿El paciente llega tarde sistemáticamente a las citas? (transferencia negativa)

Tabla 2

La contratransferencia suele ser más difícil de identificar porque el profesional

tiene que volver la

mirada hacia él y analizarse. Se calcula que a cualquier profesional le “caen mal” (es decir, presenta una

contratransferencia negativa) hasta un 20-30% de sus pacientes (11). Algunas de las preguntas a realizarse para identificarlas se resumen en la Tabla 3.

PREGUNTAS A REALIZAR PARA IDENTIFICAR UNA POSIBLE CONTRATRANSFERENCIA

1. ¿Qué siento por el paciente? 2. ¿Tengo muchas ganas de verlo? 3. ¿Quiero proteger, rechazar o castigar al paciente? 4. ¿Me impresiona o aburre el paciente? 5. ¿Tengo resentimiento o celos hacia él? 6. ¿Me causa ansiedad o temor el paciente? 7. ¿Escucho atentamente todos sus comentarios?

Tabla 3

6.

IMPORTANCIA ESPECÍFICA DE LA TRANSFERENCIA Y LA CONTRATRANSFERENCIA EN LA TERAPIA DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS

Nuestra experiencia, durante estos años en los que llevamos impartiendo formación en terapia de resolución de problemas en diferentes puntos del país y a diferentes profesionales, es que los aspectos contratransferenciales y los valores del profesional, pueden influenciar la TRP en los siguientes puntos: 1. LA DEFINICIÓN DE QUÉ ES UN PROBLEMA: La definición de una situación como problema es un constructo personal que depende de la biografía de cada individuo. Comprobamos que, a menudo, el profesional tiende a forzar al paciente a que define como problema una situación que éste no considera como tal. Por ejemplo, el paciente puede haberse acostumbrado a una relación de pareja insatisfactoria y no definirla como problema. Nosotros podemos sugerir que lo puede serlo con frases del tipo: “¿Piensa que su actual relación de pareja puede suponer un estrés continuado que pudiese contribuir a su depresión actual?”. Si el paciente no acepta la

definición de una situación como problema no tiene sentido aplicar la TRP porque no será efectiva. La contratransferencia nos lleva a enfadarnos, despreciar o maltratar al paciente (a veces con frases del tipo: “Es normal que le ocurra esto”). 2. LA ELECCIÓN DEL ORDEN DE LOS PROBLEMAS A RESOLVER: Los criterios de selección del orden de los problemas son la facilidad o la urgencia de los problemas. De nuevo la percepción de urgencia es subjetiva y el profesional puede considerar que el problema que selecciona el paciente no es el más urgente o no es el más fácil, y puede pretender influir en él para que elija otro según el juicio del profesional. 3. LA GENERACIÓN DE SOLUCIONES: En esta fase realmente no debiera existir demasiado peligro, porque cualquier solución que se nos ocurra como profesionales podemos sugerírsela al paciente para que la incluya como una más a la lista de forma que la pueda valorar. Aquí es importante incluir los dos extremos: algunos profesionales son muy reacios a incluir el extremo de ruptura, porque piensan que hablar de la posibilidad de, por ejemplo, suicidarse o matar a la pareja en un conflicto conyugal, produce el riesgo de ponerle la idea en la cabeza. 4. LA ELECCIÓN DE LA SOLUCIÓN: Este es, seguramente, la fase en la que es más probable la influencia de la contratransferencia y de los valores del profesional. Cuando el paciente genera las soluciones a un problema y elige una de ellas, existe el riesgo de que el profesional considere que no es la más adecuada y, por tanto, que intente convencer sutilmente al paciente para que adopte otra solución, haciéndole ver las dificultades de poner en práctica la que ha tomado o las ventajas de la que él propone. 5. LA FINALIZACIÓN DE LA TERAPIA: Hasta qué punto el paciente quiere resolver todos sus problemas (o sólo algunos) y cada uno de estos problemas quiere solucionarlos completamente (o sólo parcialmente) es una decisión particular de cada persona, y los profesionales no debemos entrar en ello. Muchos de nosotros padecemos no sólo en los psicológico, sino también en los biológico y en lo social, una especie de “furor terapéutico” por el que consideramos que el paciente no debe dejar de terminar un tratamiento hasta que no está “completamente curado”. Esto es una falacia y un prejuicio. Debemos tener en cuenta que, en general, la norma básica es que el paciente decide sobre su enfermedad y el tratamiento de sus problemas. Para muchos de nosotros respetar esta norma es muy difícil, porque damos por hecho que nosotros sabemos mejor que el paciente lo que le conviene. Hasta que no abandonemos este prejuicio seguiremos presos de la contratransferencia y de nuestros valores, y no habremos desarrollado la empatía (12, 13), por lo que no podremos ayudar suficientemente a nuestros pacientes.

7.

BIBLIOGRAFIA

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¿QUÉ OCURRE CUANDO LOS PROBLEMAS NO TIENEN SOLUCIÓN? Javier Garcia Campayo, Marta Alda

Si un problema tiene solución ¿por qué preocuparse? Y si un problema no tiene solución ¿por qué preocuparse? Proverbio chino

1.

¿CÓMO AFRONTAN LOS PROBLEMAS LOS SERES HUMANOS?

Básicamente, los seres humanos presentan dos tipos de modelos de afrontamientos ante los problemas: estilo dependiente o de evitación y estilo de “capacidad adecuada para resolver problemas”. Sus características son las siguientes (1):

-

ESTILO DEPENDIENTE O DE EVITACIÓN: 1. El individuo se culpa a sí mismo por el conflicto y piensa que hay algo anormal incompetente, estúpido, malo o desafortunado en él. 2. El individuo percibe el conflicto como una amenaza importante para su bienestar. Minimiza los beneficios de la resolución del conflicto y maximiza los daños o pérdidas que se derivarían de una resolución insatisfactoria. 3. El individuo tiene pocas esperanzas de resolver el conflicto efectivamente, tanto porque percibe el conflicto como irresoluble, como porque no se cree capaz de resolverlo por sus propios medios. Consecuentemente, evita el conflicto o intenta que alguien se lo resuelva. 4. El individuo cree que una persona competente resolvería el conflicto sin mucho esfuerzo.

Cree

que

su

incapacidad

para

resolverlo

muestra

su

propia

incompetencia. Además, no valora el esfuerzo que se va a requerir para resolverlo. Preferiría que alguien externo le solucionase el problema.

-

ESTILO DE “CAPACIDAD ADECUADA PARA RESOLVER PROBLEMAS”: 1. El individuo percibe el problema como un suceso normal, ordinario e inevitable de la vida. Reconoce cuando un conflicto está producido por circunstancias externas (ambientales)

o

por

circunstancias

internas

(personales)

cambiantes

y

temporales (ej.: falta de experiencia, incertidumbre), más que por defectos personales estables. Esto marca una de las grandes diferencias entre ambos estilos de afrontamiento como se resume en la Tabla 1.

DIFERENCIA ENTRE AMBOS ESTILOS DE AFRONTAMIENTO EN RELACIÓN A LA ATRIBUCIÓN CAUSAL DE LOS PROBLEMAS.

Estilo dependiente/evitativo:

-

Problema causado por causas personales estables

(=inmodificables, no solucionables)

Estilo para resolver problemas:

-

Problema causado por causas ambientales

-

Problema causado por causas personales cambiantes y temporales

(= modificables, solucionables)

Tabla 1

2. El individuo considera el conflicto como un reto u oportunidad de crecimiento personal (ej.: mejorar en la vida, aprender algo nuevo, etc.). No considera el fracaso

como

una

catástrofe

sino

como

una

experiencia

correctiva

de

aprendizaje. Su filosofía se basa en que es mejor afrontar un conflicto o un reto y

fracasar que no intentarlo. De hecho, la experiencia nos dice, que cuando hablamos con personas ancianas, de lo que principalmente se arrepienten cuando hacen el balance de su vida no es de aquellas cosas en que se han equivocado, sino de todo lo que no han intentado. Ellos cuentan que, de los errores siempre pudieron aprender. 3. El individuo cree que existe una solución para el conflicto y que es capaz de encontrarlo por sus propios medios y aplicarlo satisfactoriamente. Sabe que cuanto más confíe una persona en sí mismo, más probable es que tenga éxito en todos sus problemas (“profecía autocumplida”). 4. El individuo reconoce que para tener éxito se necesita tiempo y esfuerzo. Se resiste a actuar por el primer impulso, ya que sabe que están más influenciados por el sentimiento que por la razón. Está preparado para no abandonar los esfuerzos aunque no descubra la solución rápidamente. Sin embargo, también entiende que si lo intenta el tiempo y con el esfuerzo suficiente, y no logra resolverlo, entonces debe aceptar que el problema no tiene solución en su forma actual y debe considerarlo de una forma diferente (probablemente, tendrá que adaptarse a este hecho).

2.

EL EXCESO DE OPTIMISMO EN LA RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS

Hemos visto cómo los individuos con patrón evitativo/dependiente presentan especiales dificultades para resolver problemas. En el otro extremo, existen individuos que son demasiado optimistas al evaluar sus posibilidades a la hora de resolver un problema, y que corren el riesgo de desanimarse fácilmente al encontrarse con las primeras dificultades. Para evitar este problema, es importante recordar las denominadas “Leyes de Murphy” que son las siguientes (1):

-

Nada

es

tan

simple

como

parece:

Todos

los

problemas

humanos

son

extraordinariamente complejos y tienen múltiples aristas. Pero, además, siguen la regla de la Teoría de Sistemas: cualquier pequeño cambio en una parte del sistema (un miembro de la familia, una institución, etc.) producirá cambios en el resto que, a menudo, son imprevisibles.

-

Todo lleva más tiempo de lo debido: Cualquier cambio, tanto en las personas como en los sistemas, es muy progresivo, lleva mucho tiempo y hay que asumir la lentitud de los procesos.

-

Si algo puede fallar, seguro que lo hace: Es prácticamente imposible predecir todos los posibles errores y adversidades que pueden aparecer para prevenirlas. Si algo negativo puede ocurrir, es bastante probable que suceda y que produzca problemas.

3.

¿QUÉ HACER CUANDO LAS COSAS SON INEVITABLES?

La mayor parte de los individuos nos causamos un enorme sufrimiento porque nos pasamos toda la vida tratando de resolver problemas que no tienen solución. La causa es que no somos capaces de asumir que hay situaciones que nunca podremos resolverlas y que tendremos que aprender a vivir con ellas. Y esto no es fácil. A veces uno llega a la conclusión de que un problema no tiene solución tras realizar la técnica de resolución de problemas y comprobar que, tras probar varias de las alternativas, ninguna es lo suficientemente efectiva. En otras ocasiones, uno alcanza directamente esta convicción de inevitabilidad, generalmente ante situaciones de pérdida (ej.: fallecimiento de familiares, pérdida de partes del cuerpo o aparición de enfermedades, pérdida de estatus o fortuna, etc.). Uno de los mejores modos de afrontamiento ante estas situaciones son las técnicas cognitivo-conductuales como las que hemos descrito en uno de los capítulos anteriores. Hemos visto que existían 4 preguntas básicas para desafiar los pensamientos negativos como resumimos en la Tabla 2 (2, 3).

PREGUNTAS BÁSICAS PARA DESAFIAR LOS PENSAMIENTOS NEGATIVOS

-

¿Cuál es la evidencia?

-

¿Qué visiones alternativas existen? ¿De qué otra forma podría interpretarse lo que nos ocurre? ¿Cuál es la alternativa que tiene más probabilidades de ser correcta?

-

¿Cuál es la consecuencia de pensar de esta forma? ¿Cómo influencia lo que sentimos y lo que hacemos? ¿Cuáles son las ventajas y desventajas de pensar de esta forma? ¿Se pueden encontrar alternativas que sean más útiles para uno mismo?

-

¿Qué errores de razonamiento se están cometiendo? ¿Cuáles de estos errores se pueden encontrar en nuestro razonamiento?

Tabla 2

En este caso concreto, en que existen circunstancias adversas reales en nuestro mundo externo, donde no necesariamente existen distorsiones de pensamiento, las preguntas más adecuadas son las relacionadas con la número 3:

-

¿Cuál es la consecuencia de pensar de esta forma?: Es evidente que ha fallecido mi familiar, que me han diagnosticado tal enfermedad o que me he quedado sin trabajo, y necesariamente voy a sentirme mal durante un tiempo (6-12 meses es un período razonable en cualquier duelo). Sin embargo, desarrollar pensamientos negativos añadidos al propio duelo no me va a ayudar a sobreponerme a esta situación, sino que supondrá un problema añadido más.

-

¿Cuáles son las ventajas y desventajas de pensar de esta forma?: Desarrollar pensamientos negativos no implica ninguna ventaja (ayudará a cronificar el cuadro), mientras que los pensamientos positivos facilitarán que el proceso sea más corto, tenga mayor calidad de vida y menores complicaciones.

-

¿Se pueden encontrar alternativas que sean más útiles para uno mismo?: Ante una circunstancia adversa uno siempre puede elegir cómo la interpreta. En toda circunstancia (y siguiendo el proverbio japonés “Una pérdida, una ganancia”), podremos encontrar algún aspecto positivo en la circunstancia más adversa de todas.

EJEMPLO: EL FALLECIMIENTO DE UN HIJO (4)

Elegimos este caso porque se considera el más traumático que puede sufrir un ser humano. Los estudios demuestran que la gran mayoría evolucionan a duelo crónico por 2 razones: 1. Se pierde la sensación de fututo y de proyección en la próxima generación que viene determinado por los hijos. 2. Se desarrolla un tremendo sentimiento de culpa en los padres, aunque la causa de la muerte haya sido natural (ej.: cáncer), porque se tiene la sensación de que no se ha cuidado suficientemente al hijo. La consecuencia es que más del 50% de los matrimonios acaban divorciándose tras la muerte de un hijo porque acaban echándose la culpa el uno al otro. Algunos de los pensamientos más frecuentes en esta situación son los de:

-

Injusticia cósmica/divina: El mundo/Dios es injusto porque permite que una criatura inocente como es un niño sufra y fallezca en la plenitud de su vida. Generalmente suele acompañarse de pérdida de la fé religiosa si la había.

-

Culpa, como ya hemos dicho, por la sensación de no haber cuidado al hijo.

-

Desesperanza por la falta de misión en la vida (máxime si era hijo único).

-

Envidia hacia otros padres con hijos y aislamiento del mundo para no ver otras familias que sí tienen hijos.

-

Actitudes

de

duelo

crónico

con

visitas

diarias

al

cementerio/luto

permanente/mantenimiento del cuarto y los objetos del fallecido, etc. En general, es difícil pensar que puede desarrollarse algún pensamiento positivo en esta situación. Sin embargo algunos de los posibles y que pueden ayudar a superar más fácilmente el proceso son:

-

El sufrimiento en el mundo es inevitable y forma parte sustancial de la vida (esta afirmación se asocia más fácilmente a convicciones religiosas en general, como luego veremos).

-

Estoy en un proceso de duelo pero en unos meses me encontraré necesariamente mejor, porque el tiempo acaba

mitigando lentamente el

sufrimiento.

-

El único aspecto positivo es que he podido aprender más de mi mismo y del sufrimiento del mundo. Me permitirá ser más fuerte (si sobrevivo a esto, podré enfrentarme a lo que sea) y entender mejor el sufrimiento de otras personas.

4.

LAS SITUACIONES DE ESTRÉS POSTRAUMATICO

Otro grupo de situaciones terribles son aquellas que constituyen estrés postraumático. Este es un trastorno donde el individuo se ve sometido a situaciones que se encuentran fuera del registro habitual de la experiencia humana (ej.: guerras, catástrofes naturales, violaciones, etc.) y que le producen pesadillas sobre el tema, imágenes intrusivas recurrentes en período de vigilia, evitación de todos los estímulos relacionados con el suceso, etc. (uno de los mejores ejemplos es el de los veteranos de la guerra de Vietnam y su dificultad para reintegrarse en la vida civil). Se han intentado diferentes tratamientos farmacológicos y psicoterapéuticos para estos pacientes. El núcleo del problema parece ser la dificultad para integrar los recuerdos del suceso traumático en la memoria, porque va asociado a tres componentes especiales como resumimos en la Tabla 3.

ELEMENTOS CLAVE EN EL CUADRO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

1. RIESGO VITAL: El individuo ha estado al borde de la muerte (o, al menos, ha tenido esa percepción). Típicamente ha ocurrido en situación de guerra, catástrofes o violaciones. 2. IMPOTENCIA: Sensación de inevitabilidad, de no poder escapar a su destino, de no poder hacer nada y ser víctima pasiva de la situación. 3. SENSACIÓN DE ABSURDO: Tiene la sensación de que la situación es absurda y de que tendría que haber sido evitada, que no es justa ni ha servido a ninguna causa.

Tabla 3

En esta situación, y mientras ocurría el evento, el diálogo interno del sujeto estaba repleto de autoafirmaciones catastrofistas (ej.: Es horrible, es injusto, voy a morir, no podré soportarlo, ojalá no me hubiese ocurrido, etc.). Parece ser que ese diálogo interno es lo que impide el almacenamiento adecuado en la memoria, lo que a su vez sería lo que produciría las pesadillas repetitivas y las imágenes intrusivas recurrentes en vigilia. Uno de los tratamientos consistiría en revivir la situación traumática modificando el diálogo interno por autoafirmaciones positivas. La pregunta que uno se hace ante situaciones de este tipo es: ¿Qué pensamientos positivos puede uno desarrollar tras una experiencia así? Parece difícil poder desarrollar alguno pero, por negativa y demoledora que hay sido la experiencia que nos haya tocado sufrir, y los campos de concentración nazis son seguramente la experiencia más devastadora que se haya conocido (las obras del psiquiatra Victor Frankl describen bien este proceso) siempre se puede desarrollar un pensamiento: “Sobreviví”. “Fui capaz de sobrevivir a tal situación y ser capaz de contarlo”. “Si he sido capaz de superar esto, ya puedo enfrentarme a cualquier cosa que me depare la vida, porque podré enfrentarla con éxito sin problemas”. En este sentido, es llamativo que las asociaciones anglosajonas de pacientes de

enfermedad graves o de eventos traumáticos se denominan a sí mismos “Survivors” (Supervivientes).

5.

EL SENTIDO DE TRASCENDENCIA Y LOS PROBLEMAS QUE NO TIENEN SOLUCIÓN

Es muy importante el aspecto protector para la salud mental que se asocia a la religión y que las revisiones sistemáticas de la literatura psiquiátrica confirman (5). Así, la asistencia a la iglesia de los jóvenes esquimales constituye un factor protector que disminuye el riesgo de suicidio (6). De la misma forma, los monjes tibetanos refugiados que escaparon de la represión política china, encontraron un sentido a la tortura y al sufrimiento gracias al budismo, con lo que pudieron alcanzar más fácilmente una adaptación positiva, disminuyendo las tasas de trastorno de estrés postraumático (7). En otro artículo hemos descrito la importancia de la religión o de la creencia en un sentido de trascendencia cuando al individuo le suceden situaciones de pérdida de familiares, de enfermedades graves o terminales o, en general, de grandes desgracias personales (8): Cuando nos sucede uno de esos eventos, en un momento dado, nos preguntamos sistemáticamente ¿por qué a mí?, ¿por qué me ha ocurrido esto? En ese momento, uno tiene que responderse a sí mismo una de las cuestiones que la humanidad se ha planteado durante siglos: el sentido del sufrimiento. Las interpretaciones que han dado las religiones a lo largo de los siglos han ido variando conforme se ha modificado la relación entre la divinidad y el ser humano (8): Las religiones más primitivas, en las que la divinidad era básicamente castigadora y su relación con el hombre era de tipo persecutorio, el sufrimiento sólo podía interpretarse como castigo. En religiones más desarrolladas, en las que la relación Dios-hombre es más equilibrada y predominan los sentimientos de amor divino, el sufrimiento se interpreta como una prueba mediante la que se puede desarrollar el crecimiento personal y los valores religiosos (un ejemplo en el cristianismo serían las pruebas que se le impusieron a Job en el Antiguo Testamento o la propia Pasión de Cristo). Por último, en las religiones orientales (hinduismo, budismo, taoísmo), el sufrimiento es considerado un aspecto inherente a la naturaleza humana y la religión es la única vía válida para librarse de él. El problema, en el momento actual en que los sentimientos religiosos se encuentran bajo mínimos en los países occidentales, es ¿qué sentido tiene el sufrimiento (muerte de seres querido, enfermedades terminales, grandes desgracias) para el hombre actual? El hombre occidental del siglo XXI interpreta cualquier sufrimiento (para el que tiene una tolerancia

mínima) algo absurdo e intolerable y como un fracaso de la ciencia. Por eso, desarrolla ira, siguiendo las fases de Kübler-Ross (9) y, a menudo, no puede llegar a la fase final de aceptación ante estas situaciones. Esta ira (tanto el paciente como los familiares) no la focaliza ante el evento negativo (la situación de pérdida) sino que tiende a desplazarla hacia los profesionales sanitarios a quienes hace responsables del suceso. De esta forma, difícilmente puede llegar a superar estas situaciones de pérdida, que no tienen solución: por su incapacidad de dar un cierto sentido al sufrimiento inevitable. En nuestra experiencia clínica, y en base a lo que opinan los expertos (10), para poder lograr este estado de aceptación tras un evento vital negativo intenso se requiere, en general, tener ciertos sentimientos religiosos básicos (no necesariamente de pertenencia a una religión concreta, pero sí de espiritualidad en general) o, al menos una sensación de trascendencia, es decir, la sensación de que nuestra presencia en este mundo no acaba con nosotros mismos, que nuestra actividad es importante para las siguientes generaciones y perdurará, de alguna manera, más allá de nuestra muerte.

6.

BIBLIOGRAFIA

D’Zurilla TJ. Terapia de resolución de conflictos. Bilbao: Desclée de Brouwer, 1993. Hawton K, Salkovskis PM, Kirk J, Clark DM. Cognitive behaviour therapy for psychiatric problems. Oxford: Oxford University Press, 1991. Beck AT, Rush AJ, Shaw B, Emery G. Terapia cognitiva de la depresión. 8ª ed. Bilbao: Descleé de Brouwer, 1996. Grinberg L. Culpa y depresión. Madrid: Alianza, 1988. Larson DB, Sherrill KA, Lyonss JS, Craigie FC, Thielman SB, Greenwold MA, et al. Association between dimensions of religious commitment and mental health reported in the American Journal of Psychiatry and Archives of General Psychiatry: 1978-89. Am J Psychiatry 1992; 149: 4. Kirmayer JL, Boothroyd LJ, Hodgkins S. Attempted suicide among Inuit youth: psychosocial correlates and implications for prevention. Can J Psychiatry 1998; 43: 816-22. Holtz TH. Refugee trauma versus torture trauma: a retrospective controled cohort studty of Tibetan refugees. J Nerv Ment Dis 1998; 186: 24-34. García-Campayo J, Sanz Carrillo C, Lasa G. La enfermedad y el sentido del sufrimiento. Cuadernos de Bioética 1996; 25. 50-57. Kübler Ross E. Sobre la muerte y los moribundos. Madrid: De Bolsillo, 2003. Marsella AJ, Bornemann T, Ekblad S. Amidst peril and pain: the mental health and wellbeing of the world´s refugees. Washington: American Psychiatric Press, 1994.