Wolpe, J. (1978). Prática Da Terapia Comportamental.pdf

PRATICA DA TT7P A PT A

COMPORTAMENTAL

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Prática da Terapia Comportamental

joseph wolpe Professor de Psiquiatria da Escola de Medicina da Universidade de Temple e do Instituto Psiquiátrico da Pensilvânia

PRATICA DA T T hT?

à dt a

COMPORTAMENTAL 1? edição: 1976 2 a EDIÇÃO

editora brasiliense 1978

para A LLA N e D A V ID

T ítu lo do original em inglês: The Practice o f Behavior Therapy (Second Edition)

Copyright ( c ) 19 73 by Pergamon Press Limited, England

Tradução: WILLIAM GRAHAM CLARK Jr.

Revisão Técnica: MARINA TSCHIPTSCHIN

Revisão Ortográfica: WALDIR RODRIGUES CARRASCO JOSÉ GENARO URSO

Capa: MOEMA CAVALCANTI

P R E F Á C I O D A P R I M E I R A E D I Ç Ã O ........................................................

9

P R E F Á C I O D A S E G U N D A E D I Ç Ã O ........................................................

13

Capítulo 1 - In tro d u ção ............................ ...................................................

15

Perspectiva Histórica, 15. O Desenvolvimento da Terapia Comportamental, 18. Por que a Terapia Comportamental?, 23.

Capítulo 2

— Fundamentos e Finalidades...............................................

29

Estím ulos e Respostas, 29. Princípios Básicos da Aprendizagem, 31. A Finalidade da Terapia Comportamental, 35.

Capítulo 3

—Investigando o Caso: RelaçõesEstímulo-Resposta

...

38

/ As Relações Estímulo-Resposta da Apresentação de Queixas, 38. Histórico, de Fundo, 43. Alguns Exemplos de Entrevistas Iniciais, 45

Capítulo 4

—Orientação e Correção de Concepções Errôneas.. . . .

Capítulo 5

—

Treino A fir m a tiv o ........................................................

/

70 97

Medidas Preliminares, 100. Instigando o Com portam ento A firm ativo, 101. Relacionamento (Lifemanship), 107. Ensaio Comportamental, 107.

Capítulo 6 —Dessensibilização S is te m á tic a ............................................ Introdução, 112. A Base Formal da Dessensibilização Sistemática, 113. Exposição Geral do Paradigma da Dessensibilização, 116. A Técnica da Dessensibilização Sistemática, 121. Resultados da Dessen­ sibilização Sistemática, 158.

112

Capítulo 7 — As Variações da Dessensibilização Sistem ática..............

163

Variações Técnicas do Procedimento-Padrão da Dessensibilização, 164. Respostas Alternativas de Contra-Ansiedade para a Utilização com Estím ulos Imaginários, 169. Dessensibilização com o Uso de E stí­ mulos Exteroceptivos à Ansiedade, 181.

Capítulo 8 — 0 Tratamento de Respostas Sexuais In ib id a s .............. O Tratam ento da Im potência, 189.

Capítulo 9 - 0

Uso de Drogas na Terapia Comportamental..............

Usos Sintom áticos, 206. Usos Coadjuvantes de Drogas, 209. de Drogas para o Descondicionamento Específico, 215.

220

Abreação, 230.

Capítulo 1 1 - Métodos Operantes de Cond icio nam ento.................... Reforço Positivo, 235.

206

O Uso

Capítulo 10 — Procedimentos Envolvendo uma Forte Eliciação de A n sie d a d e ................................................................................................. "In u n d a çã o " Emocional, 221.

188

O Tratam ento da Frigidez, 198.

234

Reforço Negativo, 243. Extinção, 244.

Capítulo 12 — Terapia de Aversão ...........................................................

246

Descrição das Técnicas, 250.

Capítulo 13 — Algumas Síndromes Especiais..........................................

261

Agorafobia, 261. Medo de Sintomas, 263. Gagueira, 264. Depressão Reativa, 266. Desvios Sexuais, 269. Neuroses de Caráter, 273. Neuroses Obsessivas, 274. Obesidade, 276.

Capítulo 14 — Alguns Casos Com plexos...................................................

278

Medo de Sintomas, 279. Fobia por Autom óveis, 283. Homossexua­ lidade, 292. Pedofilia Homossexual, 296. Compulsão de se Lavar, 300.

Capítulo 15 - A Avaliação da Terapia Com portam ental...................

303

Estudos Clínicos, 304. Os Critérios da Mudança Terapêutica, 310. Respostas a Algumas Objeções, 311.

Apêndices 1. Tabela de Personalidade deW illoughby.......................... 2. Questionário Revisado de W illoughby para a Auto-A d m in istração ....................................................................... 3. Inventário de Temores . . ' ................................................ 4. Escala S-S e Chave para Avaliação deBernreuter . . .

3 15 3 17 3 19 323

A terapia comportamental, ou terapia de condicionamento, consiste no uso de princípios experimentalmente estabelecidos de aprendizagem, com o propósito de modificar um comportamento impróprio. Os hábitos impróprios são enfraquecidos e eliminados; os hábitos adequados são introduzidos e fortalecidos. O termo terapia comportamental, agora popular, introduzido por Skinner e Lindsley (1954), deve a sua ampla promulgação e aceitação a Eysenck (1959, 1960, 1965). Antes do advento da terapia comportamental, a medicina psico­ lógica era uma miscelânia de sistemas especulativos e métodos intuitivos A terapia comportamental é uma ciência aplicada, de todas as maneiras paralela a outras tecnologias modernas, e principalmente àquelas que constituem a moderna terapêutica médica. As possibilidades terapêuticas iiiiicliam da descoberta de relações legítimas de processos do organismo. Uma vez que a aprendizagem é o processo mais relevante para a medicina psicológica, o estabelecimento de relações legítimas para o processo de nprondizagem é o principal caminho para a força terapêutica neste campo, Contudo, o terapeuta comportamental não necessita confinar-se ii mrttodos derivados de princípios. Para o bem de seus pacientes, emprega, quando necessário, métodos que foram empiricamente constatados cdmo fificiontes. O cólquico foi um remédio bem autenticado e amplamente usado para ataques de gota bem antes da colquicina ter sido isolada, ou do metabolismo da gota ter sido compreendido (Stetten, 1968). Da

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mesma forma, na terapia comportamental atual, usamos uma mistura de dióxido de carbono e oxigênio para aliviar a ansiedade difusa, sem conhe­ cermos o mecanismo de sua ação. O critério é a existência de fortes evi­ dências de uma relação entre a administração do agente e a mudança clínica. A menos que vá de encontro a este critério, nenhuma técnica é clinicamente aceita. Mas, ao passo que em outros campos da medicina a eficácia empírica é bastante fácil de ser estabelecida como, por exemplo, quando um medicamento efetivamente cura uma infecção cutânea crônica em poucos dias — na psicoterapia o problema é mais complexo. É neces­ sário um grande cuidado para assegurar a especificação inequívoca da técnica. Por exemplo, se interpretação for alegada como sendo uma técnica eficaz, a natureza e as condições das interpretações devem ser especificadas de modo exato. Uma dificuldade muito especial em avaliar o quanto uma técnica psicoterápica contribui para a mudança, reside no fato de que qualquer forma de psicoterapia produz um benefício subs­ tancial em cerca de cinqüenta por cento dos casos, aparentemente devido às reações emocionais inibidoras de ansiedade que os terapeutas evocam nos pacientes. Portanto, uma determinada teoria deve ser, pelo menos à primeira vista, eficaz além desse nível, para que possa ser ao menos provisoriamente recomendada em bases empíricas. A ausência de observação quanto a esta regra poderá levar à aceitação crédula de qualquer coisa que seja sugerida, e de volta ao caos pré-científico de prescrições, do qual os princípios tecnológicos modernos nos libertaram. Dois temas têm sido recentemente proeminentes entre as críticas proclamadas pelos oponentes da terapia comportamental. Um consiste em que ela é "mecânica e não-humanista". Os dois adjetivos são geral­ mente combinados como se pertencessem um ao outro, como o rosto e a barba. Até o ponto em que a terapia comportamental depende de mecanismos, ela é de fato mecânica. Mas ninguém pode com razão chamá-la de não-humanista. Não há nenhuma base para a idéia de que outros tenham mais compaixão do que o psicoterapeuta comportamental. A medicina interna não foi desumanizada quando a penicilina substituiu a sangria como tratamento para as infecções; e não mais o é a psicote­ rapia quando o condicionamento substitui a associação irrestrita. A preo­ cupação do terapeuta com seus pacientes, e sua simpatia quanto a seus sofrimentos não são dim inuídas pelo fato de ter sob o seu comando métodos baseados no conhecimento de mecanismos. A outra crítica é que há uma estreiteza de visão envolvida na ten­ tativa de aplicar um “simples" modelo às complexidades da personalidade humana (vide, por exemplo, Breger e McGaugh, 1965). Existem diversas

P R E F Á C IO

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respostas. Primeiramente, o modelo estímulo-resposta não é simples. Segundo, os métodos que este modelo gerou são evidentemente mais eficazes na modificação da personalidade neurótica que as estruturas mais complicadas que essas mesmas críticas favorecem. Como podem ser "melhores” essas outras estruturas sem a validação dos testes experi­ mentais, que nenhuma delas possui? Este volume, A Prática da Terapia Comportamental, derivou de minha contribuição pessoal a um livro anterior, Behavior Therapy Techniques, por J. Wolpe e A. A. Lazarus, Pergamon Press (1966). Neste novo livro, in clu í algum material adicional anteriormente não disponível. A principal fonte de novas técnicas continuam sendo os paradigmas experimentais descritos em minha monografia original, Psychotherapy by Reciproca! Inhibition (Stanford University Press, 1958). A ênfase recai muito sobre o tratamento das neuroses. Há relatos acrescentados sobre as variações da dessensibilização sistemática, o tratamento da frigidez, a terapia de aversão, técnicas de "inundação”, o uso de drogas, e um capítulo sobre o condicionamento operante. Os diversos casos ilustrativos incluem quatro de caráter complexo dados na íntegra. Sou grato àquelas que ajudaram na parte literária da produção do livro — Sra. Barbara Srinivasan, Sra. Aviva Wanderer, e minha esposa; e também ao meu velho amigo e colega, Dr. L. J. Reyna, o qual, como tantas vezes no passado, tem sido uma fonte de informações e de idéias.

Prefácio da 2 ª edicão ✓

Nos três anos passados desde a publicação da primeira edição deste livro, a terapia comportamental continuou avançando impressionante­ mente em todas as frentes. A atividade de pesquisa multiplicou-se, de modo que dois novos jornais surgiram para contê-la — o Journal o f Behavior Therapy and Experimental Psychiatry e o Behavior Therapy) e tem havido um aumento considerável nos oferecimentos educacionais de departamentos psiquiátricos de universidades e divisões de psicologia clínica. Todavia, a quantidade de treino sistemático prático disponível está muito aquém da demanda e os livros continuam a ter um papel pedagógico incomumente grande. O empenho nas pesquisas tem sido intenso. Ao preparar um retros­ pecto da terapia comportamental, Krasner (19 7 1) encontrou 4.000 títulos para trabalhar. As descobertas desta pesquisa, de modo geral, continuaram ;i confirmar a eficácia das práticas da terapia comportamental, demons­ trando cada vez mais, tanto direta como indiretamente, a relevância 0 força de seus princípios básicos, originalmente relatados no Science and Human Behavior de B. F. Skinner, e no meu Psychotherapy by Reciprocai Inhibition. Têm havido importantes análises dos componentes dos proce­ dimentos terapêuticos (como Paul, 1966; Lang, Melamed e Hart, 1970) (! dos mecanismos pelos quais se supõe que a mudança ocorre (como 1 ader e Mathews, 1969; Van Egeren, Feather e Hein, 19 7 1).

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P R Á T IC A D A T E R A P IA C O M P O R T A M E N T A L

Esta edição é bastante diferente da primeira. As partes do texto que permaneceram foram intensamente revisadas. Algumas seções dos primeiros capítulos foram reajustadas para melhorar sua ordem lógica, e outras foram remodeladas e aumentadas para maior clareza. Novos materiais de casos foram acrescentados a capítulos clínicos. Muitas técnicas novas são descritas, e algumas antigas foram substituídas. As mudanças que merecem uma menção especial são: uma completa exposição do treino afirmativo, um relato modernizado da dessensibili­ zação sistemática, a adição de diversas variantes da dessensibilização, uma descrição de recente pesquisa em inundação e novas indicações para ela, um tratamento prolongado de métodos operantes de condicionamento, uma descrição grandemente esclarecida da terapia de aversão, e um novo capítulo dando consideração a síndromes especiais como a homossexua­ lidade, neuroses de caráter, e depressão reativa. Agradeço ao Dr. David A. Soskis pelos seus comentários incisivos que levaram a muitas mudanças benéficas desta edição, à Sra. Barbara Srinivasan, por sua habilidade ao lidar com o "quebra-cabeças" das peças novas e antigas, e à minha secretária, Sra. Betty Jean Srnith, por sua datilografia sempre correta e bonita. J. W O LP E, Doutor em Medicina

capítulo 1

Introdução Um hábito é uma forma compatível de resposta à condições esti­ muladoras definidas. Normalmente um hábito declina — é extinto — quando as suas conseqüências se tornam impróprias, isto é, quando deixa de servir às necessidades do organismo ou de evitar ferimentos, dor ou fadiga. Alguns hábitos impróprios, por diversos motivos, deixam de se extingüir; e são estes que se tornam problemas terapêuticos. A terapia comportamental consiste em aplicar princípios experimentalmente esta­ belecidos para superar estes hábitos impróprios persistentes, considerando todo o alcance das ciências comportamentais, se necessário for, para se obter princípios relevantes.

PERSPECTIVA HISTÓRICA Embora o terapeuta comportamental moderno aplique delibera­ damente os princípios de aprendizagem em suas operações terapêuticas, as prescrições terapêuticas envolvendo o comportamento são provavel­ mente tão antigas quanto a civilização — se considerarmos a civilização como tendo sido iniciada quando o homem pela primeira vez fez coisas para promover o bem-estar de outros homens. Desde o tempo em que isso se tornou um aspecto da vida humana, devem ter existido ocasiões

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em que um homem se queixou de seus males a outro, que o aconselhou e persuadiu quanto a um determinado procedimento. Isto poderia ser considerado como uma terapia comportamental na medida em que o próprio comportamento fosse concebido como o agente terapêutico. Os documentos antigos contêm inúmeros relatos de conselhos terapêuticos que constituem a terapia comportamental neste sentido, mesmo que fossem ineficazes. Mas, dificilm ente podemos duvidar que, não raramente, algo da terapia de fato funcionou, mesmo que nem sempre da maneira que o conselheiro acreditava. Muitas vezes, certamente, houve efeitos de "sugestão” ou efeitos de "placebo", em virtude de respostas às quais as palavras ou coisas foram previamente condicionadas; e às vezes, as mudanças instigadas no comportamento teriam levado ao recondicionamento, com conseqüências benéficas para os estados emocionalmente perturbados. Apesar da depreciação que sofre geralmente, Mesmer (1779) merece a nossa saudação como certamente o primeiro terapeuta a basear os seus esforços e mudança de comportamentos num princípio comportamental geral. Embora esse princípio não tenha resistido aos testes científicos, ele gerou procedimentos que foram freqüentemente bem sucedidos. Seus elementos essenciais foram posteriormente elucidados pelas pesquisas de Puysegur, Bernheim e outros investigadores recentes, e foram a fonte de origem de técnicas posteriores de sugestão e hipnose (e outras formas de controle verbal do comportamento) que continuaram a tomar parte na terapia comportamental — e que provavelmente sempre continuarão. As formas clássicas de sugestão são concebidas para substituir o comportamento indesejável pelo desejável, por prescrição verbal direta. Como agora parece, quando isto funciona é porque a nova resposta compete com a antiga e, se predominar, ela inibe a última. Quando, ime­ diatamente ou após a repetição, isto é seguido da diminuição (ou elim i­ nação) da velha resposta, nós temos um exemplo de inibição condicionada baseada na inibição recíproca. Se as práticas padronizadas de hipnoterapia não foram impressivas em seus resultados a longo prazo, é provavelmente porque não trouxeram as respostas sugeridas em oposição efetiva com àquelas que deviam ser eliminadas. Um exemplo antigo de um uso menos direto de respostas compe­ titivas que se aproxima admiravelmente de algumas práticas modernas, foi recentemente desenterrado por Stewart (19 6 1) de um velho livro de Leuret (1846). O paciente fora um comerciante de vinhos de trinta anos de idade com um histórico de dez anos de pensamentos obsessivos que se tornaram tão insistentes que deixara de ser capaz de prosseguir com seus

IN T R O D U Ç Ã O

17

negócios. Tendo enviado o paciente ao hospital, Leuret ordenou-lhe que lusse e aprendesse canções que pudesse apresentar no próximo dia. A ração de comida do paciente dependeria do quanto ele aprendera. Este regime prosseguiu por cerca de seis meses durante os quais os recitais do paciente progrediram continuamente. Entrementes, seus pensamentos obsessivos interferiam cada vez menos e ao final de seis semanas ele disse a Leuret que não tivera os pensamentos por diversos dias e que se sentia muito melhor. Leuret arranjou-lhe um trabalho como enfermeiro, e um ano mais tarde notou'que ele ainda estava bem e que era um ótimo enfermeiro. Outros exemplos de operações clínicas deste precursor da terapia comportamental moderna foram recentemente publicados (Gourevitch, 1968; Wolpe e Theriault, 19 7 1). O terapeuta do século X IX teve algumas linhas de orientação ompírica para suas técnicas, mas cada incursão terapêutica fora uma «xperiência cujo resultado não poderia ser previsto. As obras de Sigmund I teud introduziram um novo sistema de métodos terapêuticos baseados em princípios teóricos detalhados e coerentes. Por estranho que pareça para alguns no presente contexto, este sistema foi verdadeiramente o lipo mais compreensivo de’ terapia comportamental que jamais esteve anteriormente disponível; pois, não importa o que se diga da teoria, foi através do comportamento, e apenas dele, que Freud partiu para tiazer a mudança terapêutica. Novamente, foi através do comportamento que as suas técnicas foram destinadas a atingir as suas metas terapêuticas. Na verdade, elas não obtiveram o aumento esperado em resultados lavoráveis e previsíveis, mas a estrutura teórica admiravelmente engenhosa e colorida sobre a qual Freud as baseou, e sua estranha persuasão na «xposição de seus pontos de vista trouxeram um excitamento ao campo, que tornou o tópico muito mais atraente do que jamais parecera antes. Não obstante, durante a primeira metade do século vinte, em termos de avanço científico, nenhum outro campo de conhecimento permaneceu nuiis estagnado do que a terapia comportamental. Nenhuma hipótese tinha sido apresentada para ser testada; nenhuma relação legítima foi Rstabelecida; e não existiam quaisquer regras seguras na busca da mudança Imapêutica. A explicação para isto é que a terapia moderna é uma ciência aplicada; e a terapia comportamental não poderia entrar no mundo da ciência antes que tivesse embasamento suficiente nos estudos brtíicos de laboratório experimental.

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O DESENVOLVIMENTO DA TERAPIA COMPORTAMENTAL CIENTÍFICA Eventualmente, à medida que os estudos do comportamento normal, principalmente no laboratório, revelavam mais e mais sobre os fatores determinantes da aquisição, eliciação, manutenção, e declínio de hábitos, alguns desses conhecimentos prestaram-se à construção de hipóteses para explicar características especiais de certos tipos de comportamentos anormais. Algumas dessas hipóteses resistiram posteriormente a testes de observação, e adquiriram portanto caráter científico. A terapia comportamental teve a sua origem conceituai em 1920, na famosa experiência de Watson e Rayner com o Pequeno Albert. Quando a criança tinha sido condicionada para temer um rato branco e, por generalização, outros objetos peludos, eles sugeriram que o condi­ cionamento poderia ser superado de quatro maneiras possíveis: pela extinção experimental, por atividades “construtivas em tórno do objeto temido, pelo "recondicionamento” dando doces à criança na presença do objeto temido, ou provocando uma competição com o temor, esti­ mulando-se as zonas erógenas na presença do objeto temido. As últimas três dessas sugestões estão todas num modelo de contracondicionamento, mas nenhuma delas foi tentada, porque Albert deixou o hospital. Alguns anos depois, uma das sugestões de Watson e Rayner foi adotada por Mary Cover Jones (1924), associada a fobias de crianças. Ela descreveu o método que empregou da seguinte maneira: Durante um período de desejo por comida, a criança é colocada numa cadeira alta e recebe algo para comer. O objeto temido é trazido, iniciando-se assim uma reação negativa. Ele é afastado gradualmente até que esteja a uma distância suficiente para não interferir na alimentação da criança. A força relativa do impulso do temor e o impulso da fome poderá ser medida pela distância necessária para remover o objeto. Enquanto a criança está comendo, o objeto é lentamente aproximado da mesa, colocado sobre ela e finalmente, à medida que a tolerância aumenta, ele é trazido o bastante próximo para ser tocado. Uma vez que não poderíamos interferir na escala regular de refeições, escolhemos a hora do lanche do meio da manhã para a experiência. Isto, de modo geral, assegurou um certo grau de interesse pela comida e o sucesso correspondente em nosso tratamento.

INTRODUÇÃO

19

Os detalhes da utilização deste método são ilustrados (Jones, 1924b) pulo caso de um menino, Peter — "um de nossos casos problemáticos mais sérios" que se recuperou depois de um tratamento diário durante um período de dois meses. Jones esteve claramente ciente do papel da fome para superar o hábito do temor, observando que a eficácia do mótodo aumentava quando a fome era maior, e que "a apresentação mputida do objeto temido, sem qualquer tentativa auxiliar de elim inar n lemor, seria provavelmente mais capaz de produzir um efeito de snmação que uma adaptação." T a is observações, indicando as relações legítimas entre os fenômenos em questão, dão a seu trabalho um lugar honroso na história do desen­ volvimento de técnicas deste tipo. Mais ou menos na mesma época, Hurnham (1924), partindo de uma orientação diversa, também propunha ii uso de um comportamento neutralizante como agente de mudança de hábito. A consciência de fatores relevantes não foi compartilhada anos tlipois por Herzberg (19 4 1) e Terhune (1948) que também fizeram uso (I r tiiK ífa s gradativas na terapia de pacientes neuróticos. Nesse meio tempo, o mais estudado processo de eliminação de hábitos foi — e continua sendo — a extinção experimental: o decréscimo ui mi lu,il de força e freqüência das respostas que se seguem à sua eliciação não reforçada. Dunlap (1932) investigou as possibilidades terapêuticas i Ihs H' processo e desenvolveu a técnica chamada "prática negativa", em que os hábitos motores indesejáveis são superados garantindo-se sua elii iflçfío repetida. Quase ao mesmo tempo, Guthrie (1935) observou a aplicabilidade terapêutica geral do método de contracondicionamento t|UB Jones demonstrou, afirmando que a regra mais simples para romper t?om um hábito é "descobrir os sinais que iniciam a ação e aplicar uma mitra resposta a esses sinais" (Guthrie, 19 35 , p. 138). Ele salientou a uBt BNsidflde de controlar a situação de maneira tal que o "sinal" da resjhisiéi oii(|inal esteja presente enquanto "outro comportamento prevalece". () pagso seguinte ocorreu quando o princípio de Guthrie foi aplicado a neumsos experimentais inicialmente produzidas nos laboratórios de ^gylnv no começo do século X X , e muitas vêzes posteriormente. I m virtude do comportamento de animais neuróticos ser marcadamente diferente do normal e, além disso, excessivamente persistente, fedoi os antigos experimentalistas compartilhavam da opinião de que aiyuni tipo de lesão ou fisiopatologia era a base dessas neuroses. Os pesquilldo res russos acreditavam que essa opinião fosse apoiada verificando-se (jU9 em certos exemplos as neuroses eram superadas administrando-se an§

animais

drogas calmantes ou estimulantes. Contudo, em 1943,

20

PR Á TICA DA TE R A P IA COM PORTAM ENTAL

bases para discordar deste ponto-de-vista surgiram. Masserman, no decurso de uma série fascinante de experiências em gatos tornados neuróticos tomando choques elétricos numa pequena gaiola, observou que as neuroses poderiam ser superadas se os animais pudessem ser induzidos a alimen­ tarem-se naquela gaiola. O fato de que a simples evocação do padrão de comportamento de comer poderia 'curar' as neuroses forneceu evidências contra a teoria de lesão, e o fato de que para obter a mudança de compor­ tamento esta teria de ser feita dentro da gaiola experimental (em contraste com a gaiola em que viviam) sugeriu que se tratava de aprendizagem em ação. Devemos dizer que essas não foram as conclusões de Masserman que, profundamente imerso no pensamento "psicodinâmico'', interpretou o fato em termos de ''abrir caminho através do conflito motivacional''. — um ponto de vista cuja inadequação foi apontada diversos anos mais tarde (Wolpe, 1956). O outro requisito foi o de testes de planejamento para a hipótese da aprendizagem. Para começar, foi necessário definir a aprendizagem com certa exatidão. Foi adotada a seguinte definição: Podemos dizer que a aprendizagem ocorreu se uma resposta tiver sido eliciada numa contigüidade temporal com um estímulo senso­ rial dado, e é posteriormente verificado que o estímulo pode eliciar a resposta embora não pudesse tê-lo feito anteriormente. Se o estímulo pudesse ter eliciado a resposta anteriormente mas, subse­ qüentemente, o eliciasse mais fortemente, então, também, pode-se dizer que ocorreu a aprendizagem (Wolpe, 1952a). Foram feitos então diversos prognósticos a serem necessariamente cumpridos se o comportamento neurótico fosse realmente aprendido. Se estes não fossem cumpridos, a hipótese da aprendizagem deveria ser abandonada. Eles foram: (1) 0 comportamento manifestado numa neurose experimental deve ser essencialmente idêntico àquele eliciado pela situação estimu­ ladora que precipita a neurose. (2) O comportamento neurótico deve estar em seu ponto mais intenso quando o animal é exposto a estímulos muito semelhantes àqueles em cuja presença a neurose foi precipitada e a intensidade deve decrescer em função direta da semelhança decrescente (conforme o princípio da generalização do estímulo primário). (3) A desaprendizagem de um hábito neurótico deve ocorrer em circunstâncias como aquelas que produzem a desaprendizagem em outros contextos, isto é, a extinção e/ou contracondicionamento.

INTRODUÇÃO

21

Cada um desses prognósticos foi submetido a testes experimentais1 mu 1947 (Wolpe, 19 5 2 , 1958) em neuroses de gatos produzidas por ohoques de alta voltagem e baixa amperagem numa gaiola experimental semelhante àquela usada por Masserman, e cada prognóstico foi confir­ mado. Em todos os animais os aspectos das respostas foram duplicados nas respostas das neuroses; a intensidade da resposta neurótica decrescia â medida que o ambiente a que o animal neurótico foi exposto era menos semelhante àquele da gaiola experimental e, enquanto as reações não podiam ser superadas pelo processo de extinção (parcialmente, parece, iInvido à pequena quantidade de inibição reativa eliciada pelas respostas autônomas — Wolpe, 1958), foi possível eliminá-las através da inibição recíproca de respostas de ansiedade fracas, pela alimentação. Os animais sei iam primeiramente alimentados num lugar onde apenas uma ligeira ansiedade surgisse — por estímulos remotos num contínuo de genera­ lização — e quando a ansiedade desaparecia avançava-se no contínuo. Tendo o acima exposto fornecido alguma certeza de que as neuroses experimentais eram aprendidas, a próxima proposição a ser testada foi a de que as neuroses humanas eram paralelas em relação aos três aspectos em questão: a aquisição pela aprendizagem, a generalização de estímulos primários, e a eliminação pela desaprendizagem. A respeito do primeiro, foi feito um estudo sobre os antecedentes históricos dos 'sintomas' nos casos clínicos de neuroses. Numa grande prnporçffo foi obtido um histórico claro da época do aparecimento de respostas específicas. Nesses casos, o paciente se recordou de uma deter­ minada ocasião de grande aflição, ou do surgimento repetido de ansiedade numa situação periódica envolvendo, por exemplo, um pai ameaçador mi um professor hostil. Foi invariavelmente constatado que as reações neuiótlcas cujas origens poderiam ser datadas de tais experiências, passalani ,1 sor eliciáveis por estímulos semelhantes àqueles que foram a vanguar­ da nas situações precipitantes [embora outros estímulos posteriormente §# tornassem eficazes em muitos casos, através do condicionamento de iegunda ordem (vide Wolpe, 1958)]. Tornou-se também evidente que as reações neuróticas humanas niiHtlicem ao princípio da generalização do estímulo primário (Wolpe, 1961a). Como nas neuroses de animais, a sua intensidade é deter­ minada pelo grau de semelhança do estímulo eliciador a um estímulo itn itfll que é muitas vezes correspondente ao estímulo condicionado utiginal. Num caso em particular, poderão existir diversas classes, não leia. ionmlas fisicamente, de estímulos eliciadores de ansiedade, tendo •mia um dos quais, verificando-se no exame, um zénite e um gradiente

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de generalização. Os elementos graduados de um gradiente constituem uma hierarquia. No homem há geralmente hierarquias baseadas nas seme­ lhanças de efeitos interiores (generalização secundária) — "Generalização mediada" de Osgood. Por exemplo, situações fisicamente dessemelhantes poderão ter um tema de rejeição em comum, e até o ponto em que o paciente é perturbado pela rejeição, as situações poderão ser colocadas numa ordem hierárquica determinada pela força relativa das respostas que elas eliciam. Tomando um exemplo em particular, em outra área (Wolpe, 19 6 1), uma paciente com claustrofobia teve também reações claustrofóbicas em situações em que tinha uma simples "sensação" de estar envolvida, por exemplo, um "zipper" apertado, ou o desejo de remover o esmalte da unha sem ter acesso a algum removedor (Ver Capítulo V II). No que concerne à terceira questão — o papel da aprendizagem na recuperação de neuroses humanas — pode-se dizer o seguinte: como as neuroses de animais, as neuroses humanas não são facilmente extinguíveis pela eliciação repetida das reações neuróticas. A primeira evidência de que elas podem ser superadas pelo contracondicionamento gradativo foi o tratamento por Mary Cover Jones de fobias em crianças já citado (pag. 18) cuja técnica foi quase idêntica àquela usada para superar as neuroses de animais. Em anos recentes, as neuroses humanas de adultos têm sido tratadas por métodos que empregam outras respostas, além da alimentação, pàra a inibição recíproca e o contracondicionamento da ansiedade (Wolpe, 19 58 ; Eysenck, 1960); e esses são os principais temas deste livro. Os fatores invocados para responder as perguntas sobre as neuroses humanas têm sido essencialmente 'clínicos', mas até o ponto em que as observações têm sido consistentes, e têm sido confirmadas por observa­ dores independentes, podemos dizer que a hipótese de aprendizagem de neuroses esclareceu as suas primeiras barreiras, e que pode ser quali­ ficada como uma hipótese científica. Mas as observações experimentais adequadamente controladas são necessárias. Embora haja muito a fazer, alguns dados já estão dispo­ níveis, e todos eles estão de acordo com as descobertas clínicas. As expe­ riências de produção de neuroses humanas são, naturalmente, consideradas com hesitação, senão com temor e, portanto, não é de surpreender que apenas três possam ser citadas. Uma foi a, anteriormente mencionada experiência de Watson Rayner (1920). A segunda foi a inundação de neuroses experimentais, por Krasnogorski (19 25), em crianças, expondo-as a estímulos ambivalentes em relação ao condicionamento de reações

INTRODUÇÃO

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alimentares — um procedimento muito semelhante a uma técnica comum para produzir neuroses experimentais nos laboratórios de Pavlov (Pavlov, 1927). Finalmente, Campbell, Sanderson e Laverty (1964) demonstraram (embora não num contexto de produção de neuroses) que as respostas de ansiedade marcantes podem ser condicionadas por uma única pressão severa devida à paralisação respiratória e ademais que a eliciação posterior da resposta condicionada na ausência da tensão é associada com a força aumentada, ao invés do enfraquecimento que é geralmente encontrado om tais circunstâncias. A observação deles está de acordo com uma expe-’ riência clínica comum com as neuroses (Wolpe, 1958, pag. 99). i É muito mais apropriado executar experimentos terapêuticos, e um rendimento crescente de estudos de processos está agora em evidência. Por exemplo, Lang e Lazovik (1963), Lang (1964), e Lang, Lazovik e Reynolds (1965) em estudos controlados sobre a dessensibilização de fobias de cobras, verificaram que a mudança terapêutica é aparentemente divida ao procedimento do condicionamento, e não pode ser atribuída à sugestão, "rapport" ('transferência'), ou relaxamento muscular; e Hitchman (1965) e Davison (1965) demonstraram ambos que o procedimnnto da dessensibilização é significativamente mais eficaz que a apresenlação de cenas, ou o relaxamento apenas. No campo da terapia, que emprega o concionamento operante, os estudos de processos já são numem ios. Um número considerável deles foi reunido por Krasner e Ullman (1965), Franks (1965), Eysenck (1964), e Ulrich, Stachnik e Mabry (1006, 1970).

PORQUE TERAPIA COMPORTAMENTAL? O aspecto mais distinto da terapia comportamental é o comando *1*ir ola dá ao terapeuta tanto no planejamento da estratégia geral da terapia quanto no controle de seus detalhes à medida que prossegue. •Hiando um tipo de manobra falha em obter a mudança, outro é tentado, *Ib acordo com indicações apropriadas, cada variação sendo uma aplicação He um princípio experimentalmente estabelecido. Quando há sinais de ■|hb a manobra está inibindo as respostas de ansiedade a estímulos dados, es§n niiinobra é usada sistematicamente para derrubar o potencial eliciador cie anilodade desses estímulos. A especificidade do efeito é muitas vezes eMiemiimente clara, como demonstrado, por exemplo, num estudo ■le um c íis o experimental envolvendo uma fobia de automóveis multifa< rim l,i (reproduzida no Capítulo 14). Também foi demonstrado (Wolpe,

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1963) que nos casos de fobias clássicas tratadas pela terapia de dessensi­ bilização, há uma conexão matemática entre o número de apresentações de cenas e o grau de recuperação obtido (vide Capítulo 6). O poder de intervir racional e previsivelmente faz um grande con­ traste com a incerteza da posição convencional do terapeuta. Uma vez que o último dirige seus procedimentos num "processo interior" que ele considera como responsável pelo comportamento impróprio, ao invés de trabalhar no próprio comportamento, ele só pode permanecer ao lado, passivamente, e esperar que efeitos comportamentais favoráveis resultem de seus esforços. Portanto, na literatura convencional sobre a psicoterapia, muito foi atribuído ao relacionamento paciente-terapeuta. Uma crença ampla­ mente predominante é a de que a qualidade do relacionamento terapêu­ tico é mais básico ao resultado terapêutico que os métodos e técnicas específicas do terapeuta, e isto é provavelmente verdadeiro nas terapias convencionais. Como Frank (19 6 1) demonstrou, um relacionamento, no qual o terapeuta é capaz de mobilizar a expectativa de ajuda e o desejo de alívio do paciente é por si mesmo, um poderoso instrumento tera­ pêutico. É provavelmente porque as terapias convencionais dependem praticamente todas do relacionamento, que todas elas atingem os mesmos resultados (Eysenck, 1952). Os procedimentos da terapia comportamental têm efeitos adicionais àqueles efeitos relacionais que são comuns a todas as formas de psicoterapia. A prática da terapia comportamental pode ser, portanto, encarada como um meio de "duplo efeito" para aliviar a aflição neurótica (ver Capítulo 15). Os estudos estatísticos dos efeitos da terapia comportamental por terapeutas competentes demonstraram que quase 90 por cento de recuperação ou progressos marcantes poderão ser esperados entre pacientes que foram expostos em medida razoável aos métodos comportamentais. Esses estudos são resumidos no Capítulo 15 , onde são também compa­ rados com estatísticas de outras terapias. As comparações são claramente favoráveis à terapia comportamental, mas vulneráveis à crítica quanto à falta de controle. Os resultados de alguns estudos bem controlados dos efeitos, entretanto, rendem também decisivamente para o lado da terapia comportamental. Um ponto que deve ser enfatizadó é o de que a terapia comportamental é eficaz em todas as neuroses e não apenas em fobias esporádicas. No conjunto, há motivos para a confiança na prática da terapia comportamental. Ela é baseada na biologia e seus princípios e práticas

INTRODUÇÃO

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§üo determinados pelas regras da ciência. Seus resultados clínicos são encorajadores. E ela ainda está em seu início. Os métodos utilizados hojo em dia parecerão muito toscos daqui a uma ou duas décadas. ISidomos antecipar a realização da expectativa de Reyna (1964) de que a-, aplicações mais rigorosas das leis de aprendizagem tornarão as terapias tlp condicionamento inclusive mais eficazes e ampliarão sua utilização a um raio maior de problemas comportamentais." A razão de ser da psicoterapia é a suposição de que ela pode superar * Mitos tipos de sofrimentos humanos. Os sintomas neuróticos e as inabiliilaili", relacionadas são a origem mais comum do sofrimento pelo qual us p.icientes procuram o auxílio psiquiátrico. A aflição que o paciente hemrttico traz ao terapeuta, para a resolução é tão real e pungente quanto sei la se fosse devida a um mal orgânico. O critério mais importante do lucpsfb terapêutico é o alívio duradouro de sua perturbação. É de pouco euntolo dizer a um paciente cujas ansiedades neuróticas permanecem nifi dim inuídas após o tratamento, que ele está curado porque sua person aliil.ide amadureceu. Uma conseqüência da percepção de que o comportamento neurótico i apiundido, é que ela coloca a responsabilidade da recuperação do nai ifiute inequivocamente nas mãos do terapeuta, em contraste com o de vista que emana da mística psicanalítica, de que o paciente é fi8|ionsável pelos fracassos de seu tratamento (a presunção sendo de que B isiapeuta não falharia senão pela resistência hostil do paciente!). O fato ê que, se o paciente deixar de progredir apesar de sua cooperação diligente fins |Mogramas de tratamento nele aplicados, devem existir razões técnicas B § f i isto. Talvez tenha havido uma análise imperfeita do caso, ou as Èéenirãs tenham sido aplicadas inadequadamente, ou nenhuma das técnicas dfS|inníveis possa oferecer uma solução a seu caso em particular. (iuando um terapeuta comportamental se encontra sem uma estra­ tégia eficaz, deve adm iti-lo francamente ao paciente, embora possa muitas I f f i i continuar '.'sustentando" que espera que o tempo e novos conhecir*teni. i =, possam trazer uma solução. Tem havido diversos casos com os f|Uflji jonho mantido contato após ter queimado meu cartuchos, e aos i p i i l fiosteriormente apliquei novos métodos, à medida que surgiam, geral­ mente com bons resultados mais cedo ou mais tarde. Algumas conseqüências importantes fluem da aceitação da responf S tiilif J id e pelo terapeuta comportamental , quando o tratamento falha. i! u livr.i o paciente da agonia de ser culpado por "resistir” à recuperação, flãs «livlersas maneiras que o psicanalista popularizou. Outra conseqüência I fjUs é) terapeuta comportamental não utiliza insistentemente uma deter-

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minada técnica porque ele "sabe" que é certa e que "deve" ser bem sucedida, se o paciente assirn o permitir. Só quando há evidência de mudanças, o terapeuta comportamental se sente justificado a utilizar a mesma técnica. Alguns problemas morais são trazidos por pacientes. Uma boa parte deles questiona quanto à moralidade do comportamento afirmativo, quando este é necessário. Eles poderão ser tranqüilizados de diversas maneiras. Uma aproximação útil tem sido a de indicar que existem três aproximações diretas possíveis para a condução das relações interpessoais. A primeira é considerar a si mesmo apenas, e não ter consideração para com os demais, se necessário, para se conseguir o que deseja. A personali­ dade psicopática é a expressão extrema dessa atitude básica e muitas vezes, é claro, colide com a sociedade. Ele se comporta de maneira anti-social porque, aparentemente, não foi condicionado para sentir culpa ou ansiedade em situações em que a maioria das pessoas sente. O resul­ tado é que ele muitas vezes se lança sobre a sociedade. A segunda aproxi­ mação possível nas relações interpessoais é a de sempre colocar as outras pessoas antes de si. Tal altruísmo é o extremo oposto da personalidade psicopática. As pessoas que seguem esta política ficam freqüentementeemocionalmente perturbadas, seus .sentimentos oscilando entre a culpa de deixar de cumprir seus padrões de abnegação, e a falta de realização que resulta da auto-abnegação. Não menos que aquele do psicopata, embora de forma diferente, o seu comportamento tem resultados infelizes. O dizer talmúdico, "Se eu não me valer, quem me valerá?" reconhece a verdade biológica de que o bem-estar do organismo inicia com sua própria integri­ dade. A terceira aproximação é o meio termo, dramaticamente transmi­ tido nesta citação mais ampla do Talm ude: "Se eu não me valer, quem me valerá? Mas se eu valer a mim apenas, então o que sou eu?" O indi­ víduo se coloca em primeiro plano, mas leva os demais em consideração. Ele age de acordo com as exigências da vida social, enquanto aquiesce ao princípio biológico de que os ajustamentos do organismo individual servem principalmente às necessidades e ao indivíduo, e não àquelas dos demais. Ele cumpre as suas obrigações para com o grupo, mas reivin­ dica e está preparado para defender aquilo que crê serem seus direitos razoáveis. Com base nesta filosofia prática, decidir qual comportamento é adequado a circunstâncias especiais é geralmente uma questão simples. Apesar de que a maior parte do comportamento resultante seria aceitável para pessoas de diversas formações e crenças religiosas, há ocasiões em que surgiriam discordâncias. Por exemplo, se uma infelicidade crônica

IN TRO DUÇÃO

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resultar de um casamento insatisfatório e todos os esforços para retificar a situação tiverem falhado, é razoável e humano aconselhar o paciente ao divórcio, uma vez que o valor de um matrimônio deve ser medido somente em termos de felicidade humana. O casamento não é uma enti­ dade sagrada a ser preservada apenas pelo seu próprio bem. Da mesma forma, é justificável atacar com elementos racionais as crenças religiosas do paciente, se estas forem uma origem de sofrimentos. Por exemplo, ao descobrir que um paciente (Caso 12 , Capítulo IV) era muito afligido por um ponto-de-vista severo de sua igreja relativamente a uma parte de seu comportamento, os fundamentos do julgamento da igreja foram questionados, e foi dado ao paciente uma cópia do esplêndido livro de Wilwood Reade, The Martyrdom o f Man (18 72). Embora ter sido de início perturbado por.suas críticas à religião, ele posteriormente teve um sentimento de alívio. Sua perspectiva mais racional não foi apenas uma boa coisa em si, mas também facilitou procedimentos psicoterapêuticos que eventualmente encontraram sucesso abçoluto. Adotando esta linha de ação positiva, é vital que o terapeuta não confunda os diferentes aspectos. Ele deve ser capaz de distingüir as decisões técnicas das morais, e superar os dogmas de seu próprio código moral das necessidades morais do paciente. London (1964) resume as questões como se segue, no decurso de uma discussão de amplo alcance: No mesmo nível de abstração, é provavelmente correto declarar que cada aspecto da psicoterapia pressupõe alguma doutrina moral implícita; mas não é necessário procurar este nível de forma a dizer porque é importante aos terapeutas reconhecerem as concomitâncias morais dos problemas do paciente e a posição moral subentendida em algumas de suas soluções. Alguns problemas são inevitavelmente morais, tanto do ponto-de-vista do cliente como do terapeuta, e alguns podem ser encarados como estratégicas ou técnicos, e tratados sem referência a sistemas particulares de valores. Num caso, o terapeuta deve cumprir uma ação moral para poder operar, ao passo que em outro ele poderá se lim itar à ajuda imparcial ou à função contratual a que ele é geralmente identificado. Mas se ele não souber a diferença, então os seus próprios compromissos morais poderão influenciar de forma que tente, quer queira quer não, moldar os homens pela sua própria imagem, ou as suas ações técnicas poderão minar. 2

conter posições morais que ele próprio poderá abo­

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As nossas discussões sobre os aspectos morais da psicoterapia não podem ser concluídas sem uma referência de uma objeção à terapia comportamental freqüentemente trazida à baila em conferências e seminários. A queixa é a de que o terapeuta comportamental assume uma espécie de onipotência, exigindo do seu paciente a completa aquiescência aos seus métodos que, se sentidos, despojam o paciente de sua dignidade humana. A verdade é que o grau de aquiescência necessário é igual ao de qualquer outro ramo da medicina. Os pacientes com pneumonia estão sempre dispostos a fazer aquilo que o médico prescreve, porque ele é um perito. É o mesmo caso quando a psicoterapia é o tratamento necessário.

NOTAS (1)

(2)

Generosas facilidades de laboratório e assistência técnica foram fornecidas pelo Dr. James M. Watt, Professor de Farmacologia da Escola de Medicina da Universidade de Witwatersrand. Felizmente, naquela época o Dr. Leo J. Reyna fora nomeado para o Departamento de Psicologia da Universidade. Ele foi extremamente útil resolvendo os problemas conceituais e práticos envolvidos nos experimentos. London, P. (1964) The Modes and Morals o f Psychotherapy. New Y ork: Holt, Rinehart and Winston.

capítulo 2

Fundamentos e Finalidades

ESTÍMULOS E RESPOSTAS O complexo comportamento humano, cujas desordens e impropriedades concernem ao psiquiatra, é uma questão de seqüências de estímulo-resposta mediadas pelo sistema nervoso. Uma resposta é um evento comportamental. Um estímulo é um antecedente de um ^ resposta. Um estímulo sensorial é uma fonte de energia extrínseca que produz a ativação de um nervo aferente. Cada membro de uma seqüência de respostas é um estímulo em relação às respostas que o seguem. Um movimento é, por­ tanto, uma resposta em relação aos impulsos nervosos que levaram a ele e ao estímulo sensorial que poderá ter sido o estímulo deles. (Para mais detalhes, vide Wolpe, 1958, pags. 3-6). Para clareza de expressão, é freqüentemente útil descrever as seqüên­ cias comportamentais em termos de cadeias de neurônios avulsas, e de estímulos e respostas distintos. Mas, até o mais simples reflexo envolve a ativação de milhares de neurônios. Cada estímulo sensorial leva a uma multiplicidade de conseqüências neurônicas que culminam em várias combinações de respostas motoras, autônomas e perceptivas, e cada resposta tem por sua vez caráteres estimuladores que produzem outras respostas — os estímulos produzidos pelas respostas de Hull (1943). A figura 1 tem fim de fornecer uma impressão geral da rede relações de estímulo-resposta simultâneas e sucessivas, que ocorrem incessantemente

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Estímulos X EXTE ROCEPTI VOS (estímulos visuais,, sonoros, olfativos e táteis

ENDÖGENO VISCERAL (e.g. estímulos produzidos pelas respostas autônomas). IMAGINAL

Respostas produzidos pelas respostas

Respostas

Respostas

X

MOTORAS -

PROPRIACEPTI VOS

AUTÔNOMASVISCERAL — e outros possíveis elementos da emoção

IM AGINAL-

IMAGINAL

Fig. 1. Diagrama das relações sucessivas e simultâneas entre estímulos e respostas. (Cortesia de Graphic Communications, Eastern Pennsylvania Psychiatric Institute, Philadelphia.)

durante a vida ativa do organismo. No ser humano, um estímulo exteroceptivo, seja um simples jacto de luz ou a visão de uma mulher bonita, produz um complexo de respostas perceptivas, autônomas e motoras. A resposta motora não apenas produz estímulos proprioceptivos como poderá, através da mudança da posição da pessoa no espaço, levar à apre­ sentação de um aspecto diferente do objeto de onde o estímulo visual veio originalmente. A resposta autônoma também tem efeitos que produzem novos estímulos interoceptivos. Da mesma forma, a imagem do objeto estimulador leva a outras imagens e respostas autônomas e motoras, todas’de acordo com o que foi ligado pela aprendizagem prévia. Todas as respostas que acontecem simultaneamente interagem entre si e são mutuamente modificadas. Apesar de sua complexidade, há uma grande repetição do compor­ tamento de um organismo a uma determinada situação estimuladora dentro de um certo alcance de condições fisiológicas. A constância em pí­ rica de um relacionamento de estí mu lo-resposta é o que nós chamamos de um hábito. Os hábitos são de diversos tipos, abrangendo desde aqueles consistentes de simples movimentos em resposta .a um estímulo, àqueles que resultam da aprendizagem de estruturas (por exemplo, uma estrutura para ouvir ou olhar, ou uma estrutura para imitar). Bandura (1969) for-

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neceu uma excelente exposição das complexidades envolvidas no desenvol­ vimento de muitos hábitos sociais. Nós procuramos mudar esses hábitos quando verificamos que eles não promovem o bem-estar do organismo.

P R IN C ÍP IO S B Á S IC O S D A A P R E N D IZ A G E M Uma vez que a terapia comportamental consiste em aplicações de princípios de aprendizagem experimentalmente estabelecidos, com o propósito de superar os hábitos impróprios, procuraremos examinar os princípios essenciais utilizados: contracondicionamento, reforço e extinção. 1. Contracondicionamento Contracondicionamento é o princípio mais amplamente usado no tratamento de neuroses humanas. Suas potencialidades tornaram-se evi­ dentes por seu sucesso no tratamento de neuroses experimentais em animais. Uma neurose experimental pode ser produzida eliciando-se1 ansie­ dade em grande intensidade num animal, num ambiente restrito. Quando eliciada repetidamente, a ansiedade passa a ser fortemente condicionada aos estímulos desse ambiente. A restrição de espaço permite que o condi­ cionamento seja confinado a um número relativamente pequeno de estí­ mulos, ao invés destes serem difusos. Para eliciar a ansiedade elevada necessária, pode-se usar uma forte estimulação desagradável, ou então, uma estimulação ambivalente — a excitação de poderosas tendências de ação opostas, cõmo comer e não comer (Pavlov, 1927). Nas experiên­ cias citadas no Capítulo 1 (Wolpe, 19 52, 1958) utilizou-se uma gaiola de 100 cm de comprimento por 50 cm de largura e 50 cm de altura. Para se produzir neuroses experimentais em gatos, permitia-se a um animal em particular que se acostumasse à gaiola e, então, um choque elétrico altamente perturbador, embora fisicamente inofensivo, de dois segundos de duração, era transmitido aos seus pés, através de uma grade no soalho da gaiola. O animal arrastou-se com dificuldade pela gaiola, bramiu, e apresentou respostas autônomas como dilatação das pupilas, erecção dos pelos, e respiração acelerada. Porém, quando o choque foi repetido /.diversas vezes, o complexo de respostas persistiu, numa força crescente, entre os choques. Os estímulos do ambiente tinham adquirido o poder de eliciar as respostas do choque. Daí em diante, o mesmo comportamento

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agitado aparecia sempre que o animal era colocado na gaiola experimental. Isto não demonstrou nenhuma tendência à extinção, fosse o gato posto na gaiola dia após dia, ou fosse ele afastado dela durante semanas ou meses. Ao mesmo tempo, houve inibições notáveis da função adaptativa. Se o gato ficasse sem comer durante 48 horas e fosse colocado na gaiola experimental, em cujo soalho eram atirados pedaços de carne fresca, ele não comeria essa carne, mesmo que permanecesse ali durante muitas horas. Houve também uma generalização de estímulo. O animal ficava bastante ansioso no chão do laboratório experimental e menos nas outras salas, conforme sua semelhança com o laboratório. Podemos notar, de passagem, algumas semelhanças entre as neuroses experimentais e as humanas. As últimas, também, são persistentes e exibem generalização; ao passo que uma severa inibição de comer é apenas ocasiónalmente encontrada, as interferências com outras funções adaptativas são bastante comuns. Uma pessoa será incapaz de trabalhar se uma agorafobia a mantiver em casa, ou se uma claustrofobia tornar seu escri­ tório intolerável. Os temores às pessoas poderão prejudicar sua vida social; e as ansiedades relacionadas com os estímulos sexuais poderão causar inadaptações sexuais: impotência ou frigidez. Em virtude da ansiedade ter inibido a alimentação tão decisivamente nos gatos neuróticos, pareceu razoável pensar que se a comida fosse oferecida em circunstâncias em que a ansiedade fosse muito mais fraca, a alimentação poderia ocorrer e a ansiedade seria inibida. Foi possível experimentar esta idéia nas diversas salas mencionadas acima, às quais a ansiedade se tinha generalizado. Ofereceu-se comida ao animal nessas salas, em ordem decrescente de semelhança com o laboratório experi­ mental. Poder-se-ia sempre encontrar uma sala onde o animal comeria apesar de demonstrar alguma ansiedade. Ao ali comer um certo número de pedaços de carne, sua ansiedade naquela sala desapareceria completa­ mente, e então aceitaria comida numa sala mais semelhante ao laboratório experimental. Procedendo sistematicamente de sala para sala, tornou-se possível conseguif que o animal comesse na gaiola experimental e, even­ tualmente, superar inteiramente as respostas de ansiedade que ali tinham sido anteriormente tão fortemente eliciadas. Esses experimentos levaram à formulação do princípio da inibição recíproca: Se uma resposta inibidora de ansiedade puder ser produzida na presença de estímulos eliciadores de ansiedade, ela enfraquecerá o vínculo entre esses estímulos e a ansiedade.

Nas neuroses humanas, um considerável número de respostas inibidoras de ansiedade tem sido usado com sucesso para superar os hábitos

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neuróticos de respostas de ansiedade. Por exemplo, as respostas afirmativas (Capítulo 5) são usadas para superar as ansiedades neuróticas que inibem a ação efetiva em direção àquelas pessoas com as quais o paciente deve interagir. A essência do papel do terapeuta é a de encorajar a expressão exterior, sob todas as circunstâncias razoáveis, de tendências de sentimento e ação, anteriormente inibidas pela ansiedade. Cada ato de asserção até certo ponto inibe reciprocanente a ansiedade concorrente e enfraquece ligeiramente o hábito de resposta de ansiedade. As respostas do relaxa­ mento podem trazer igualnente decréscimos sistemáticos de padrões de respostas de ansiedade a muitas classes de estímulos (Capítulo 7). Há um número de maneiras de produzir a inibição da ansiedade, em que não é óbvio que a atividade em questão seja reciprocamente inibidora de ansiedade. Num desses processos, usa-se o reforço consistente de respostas motoras para conseguir uma inibição recíproca de resposta de ansiedade secundária. Outra possibilidade é a de empregar um estímulo elétrico brando como inibidor de ansiedade — aparentemente em função de uma inibição externa (Pavlov, 19 27). Então, é possível condicionar ym estímulo neutro à atividade de contra-ansiedade, apresentando-se repetidamentç esse estím ulo no momento da cessação de um forte estí­ mulo elétrico; e, subseqüen:emente, o efeito de contra-ansiedade desse estímulo pode ser usado para inibir a ansiedade de diversas origens. Finalmente, parece possível que a ansiedade possa ser às vezes inibida com uma espécie de reação "protetora” à sua eliciação forte e sustentada: inibição transmarginal (Pavlov, 19 2 7 ; Teplov, 1959). Este processo poderá ser muito bem a base dos efeitos da "inundação”. O princípio de inibição recíproca também aparece para superar outras respostas além da ansiedade. Ele tem uma importância vital na reaprendizagem verbal e conceptual (cognitiva). A inibição recíproca de uma resposta verbal previamente aprendida por uma nova eliciada é a base da inibição "retroativa” : o enfraquecimento da resposta original (Osgood, 1946). A inibição recíproca é também a base da inibição condi­ cionada de hábitos obsessivos e compulsivos, pela terapia de aversão (Capítulo 11 ). Um doloroso choque farádico, ou outro estímulo forte, inibe o comportamento indesejável, com o resultado de que uma medida de inibição condicionada do último é estabelecida. Novamente, no pro­ cesso de substituir um hábito motor estabelecido por um novo, a obtenção de uma nova resposta motora envolve uma inibição da antiga. Por exem­ plo, quando o comportamento afirmativo está sendo instigado, ao mesmo tempo que a expressão de sentimentos "positivos’" inibe reciprocamente í\ ansiedade, a nova ação motora inibe a tendência da resposta motora

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preexistente. Para tomarmos um exemplo mais simples, se uma pessoa está aprendendo a dar uma jogada de "back" em tênis, girando sobre o pé direito, ela certamente inibe sua tendência de agir com o pé esquerdo. 2. Recondicionamento Positivo O condicionamento de novos hábitos motores, ou da maneira de pensar, pode acompanhar a superação de respostas autônomas impróprias, como no exemplo dado há pouco. Mas, freqüentemente, os novos hábitos de ação ou de pensamento são necessários em contextos que não envolvem a ansiedade. Um exemplo disto é o tratamento de condicionamento da enurese noturna. Providenciando que o paciente seja despertado por um alarme, tão logo a primeira gota de urina seja excretada durante o sono, a reação do despertar é condicionada à iminência de urinar, e isto subseqüentemente leva ao desenvolvimento de uma inibição da tendência de urinar em resposta ao estímulo da bexiga durante o sono (Gwynne Jones, 1960, Lovibond, 1963). Um outro exemplo é o condicionamento de hábitos de estudo efetivos em indivíduos que têm hábitos improdutivos e gastam à toa o seu tempo quando deveriam estar trabalhando. O condicionamento bem sucedido de novos hábitos sempre envolve o uso de 'recompensas' de uma forma ou de outra. Às vezes é suficiente o seu fornecimento numa base acI hoc, mas em anos recentes tem havido um crescente uso formal dos princípios de condicionamento operantes de Skinner (1953) para remover e substituir os hábitos indesejáveis. De forma a estabelecer um novo padrão de comportamento numa deter­ minada situação, a reação desejada deve ser emitida e freqüentemente recompensada, ao passo que o comportamento indesejável não é conse­ qüentemente recompensado e é inclusive punido. Por exemplo, a anorexia nervosa tem sido tratada com sucesso concedendo-se recompensas sociais como o uso de um rádio ou a concessão de companhia durante a refeição e retirando-se estas recompensas quando o paciente deixa de comer (Bachrach, Erwin e Mohr, 1965). Vários tipos de comportamentos em esquizofrênicos têm sido tratados pelo mesmo princípio (Lindsley, 1956, Williams, 1959, A yllon, 1963, Davison, 1964) e mudanças maiores e duradouras têm sido inclusive produzidas em pacientes hospitalizados há anos. 3. Extinção Experimental Este é o enfraquecimento progressivo de um hábito através de não-reforços repetidos a respostas manifestas. Assim, o comportamento

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que depende de reforço de comida torna-se progressivamente mais fraco se suas ocorrências não forem seguidas por comida. O mesmo geralmente acontece ao comportamento de esquiva, se não for reforçado por um choque ocasional. O desempenho, de uma resposta motora tem conseqüencias que enfraquecem seu hábito, a menos que seus efeitos sejam neutra­ lizados pelo efeitos do reforço. O mecanismo exato da extinção experi­ mental ainda não foi inequivocamente estabelecido, mas é provável que ele dependa, pelo menos parcialmente, do mecanismo de inibição reativa associada à fadiga, proposto por Hull (1943). Propus, em outra parte, um possível mecanismo neurofisiológico para o processo de extinção concebido deste modo (Wolpe, 1958, pag. 27). As técnicas terapêuticas baseadas no mecanismo da extinção, intro­ duzidas há um quarto de século por Dunlap (1932) sob a denominação de "prática negativa", têm sido novamente empregadas em anos recentes em tratamentos de hábitos motores tais como os tiques (por exemplo, Yates, 1958). Em correlação com um número muito grande de tentativas não reforçadas, as emissões espontâneas de movimentos indesejáveis são progressivamente dim inuídas.

A FINALIDADE DA TERAPIA COMPORTAMENTAL O campo da terapia comportamental são os hábitos humanos impró­ prios. O terapeuta procura substituir esses hábitos por outros adaptativos. O comportamento é adaptativo quando suas conseqüências satisfazem as necessidades do indivíduo, trazem-lhe alívio da dor, desconforto, perigo, ou impedem o gasto indevido de energia (Wolpe, 1958, pag. 32). Os atos individuais impróprios são a ordem normal do dia de todos. É apenas quando determinados atos impróprios são habituais, que surge a necessidade para o tratamento. Quando um hábito impróprio está enraizado num estado orgânico de coisas, tal como uma lesão cerebral, o tratamento requer lidar com esse estado orgânico. Quando um hábito é baseado na aprendizagem, o processo de aprendizagem deve fornecer a chave para a mudança. Os hábitos impróprios baseados na aprendizagem são da alçada da terapia comportamental. Eles se dividem em cinco cate­ gorias. 1. Neuroses Hábitos impróprios persistentes adquiridos em situações geradoras

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de ansiedade e nas quais as respostas de ansiedade são quase que invaria­ velmente um aspecto central (Wolpe, 1958).

2. Qutros hábitos impróprios aprendidos Estes são hábitos impróprios sem os fatores de ansiedade que carac­ terizam as neuroses. Exemplos: alguns maus humores, o ato de morder as unhas, e a enurese noturna.

3. Comportamentos impróprios aprendidos em esquizofrênicos Embora a esquizofrenia, como agora está claro, seja basicamente uma doença biológica (Wolpe, 1970), muitos hábitos que os pacientes apresentam são devidos à aprendizagem.

4. Personalidade psicopática Este diagnóstico é aplicado a pessoas que possuem habitualmente um comportamento anti-social do qual não sentem qualquer culpa ou outra ansiedade, de forma que as censuras e punições da sociedade têm pouca influência restringente. Enquanto, possivelmente, um fator bioló­ gico predispõe ao desenvolvimento do comportamento psicopático, os hábitos em particular são presumivelmente aprendidos e devem ser sujeitos a desaprendizagem. Contudo, muito pouco trabalho terapêutico foi feito até hoje.

5. Vício em drogas Uma pessoa poderá tomar habitualmente uma droga para aliviar a dor, ansiedade, ou outra tensão. Se o hábito de tomar drogas continuar após a cessação da tensão, temos o vício em drogas. O vício é caracteri­ zado por "desejos" que compelem a pessoa a procurar a droga. Sob um desejo há um estado biológico cuja natureza não é conhecida, e que torna o hábitó em drogas diferente de outras categorias de hábitos impróprios. Por não sabermos melhor, a modificação comportamental geralmente tem sido até agora dirigida no sentido de dim inuir a atração do paciente pela droga (terapia de aversão). Isto só pode ser considerado como um substi­ tutivo. Como Taylo r (1959) epitomou a questão: "Se conhecêssemos o mecanismo dos hábitos em drogas, poderíamos ser capazes de recuperar

FUNDAMENTOS E FIN A LID A D ES

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o alcoólatra ao ponto dele ser capaz de tomar um aperitivo como qualquer outra pessoa." É quanto às neuroses que as técnicas da terapia comportamental têm sido mais amplamente aplicadas. Uma vez que a ansiedade é geral­ mente um componente central de hábitos neuróticos, o descondicionamento da ansiedade forma seu núcleo de tratamento. A centralidade da ansiedade é muitas vezes evidente. Muitos pacientes se apresentam com ansiedade contínua, ou em resposta a determinadas situações. Outros, contudo, não fazem nenhuma referência inicial quanto à ansiedade, mas se queixam de impotência, frigidez, obsessões e compulsões, desvios sexuais, gagueira, cleptomania, voyeurismo, e outras coisas. Mas a investi­ gação cuidadosa essencial à boa terapia comportamental demonstra em quase todos os casos que a ansiedade está por trás dessas queixas; que a impotência ou frigidez resulta de temores condicionados de aspectos da situação sexual; que uma obsessão é baseada num temor a germes ou qualquer outro agente "pernicioso" (vide Caso 30); que a gagueira e o fato de corar são a conseqüência de respostas de ansiedade eliciadas em situações sociais e assim por diante. A necessidade terapêutica é o descondicionamento da ansiedade, não menos do que se a ansiedade fosse notória desde o início.

NOTAS (1)

A ansiedade é definida como um padrão característico de respostas autônomas do organismo de um indivíduo à estimulação nociva. Como resultado do condicionamento, muitas sugestões à ansiedade condicionada são estabelecidas.

capítulo 3

Investigando o caso: relações estímulo-resposta t

O primeiro passo, ao investigar um caso para a terapia comportamental, é, necessariamente, a tomada de um cuidadoso histórico clínico. Isto é claramente semelhante ao histórico que pode ser tomado por qual­ quer clínico consciencioso, mas_ a orientação comportamental leva em conta as diferenças quanto à direção e a maneira de questionar. Os aspec­ tos especiais podem ser mais eficazmente comunicados ao leitor pelas transcrições dadas mais adiante neste capítulo nas entrevistas iniciais dos Casos 1 e 2, que por qualquer descrição.

AS RELAÇÕES QUEIXAS

ESTÍMULO-RESPOSTA DA APRESENTAÇÃO DE

Tendo obtido do paciente os detalhes pessoais básicos como o nome, endereço, número do telefone, idade e profissão, o terapeuta imediatamente procede no sentido de explorar as reações neuróticas do paciente. As circunstâncias que envolvem o princípio de cada uma dessas reações são meticulosamente exploradas, na esperança de.se obter um retrato coerente de seus determinantes originais. No caso de um hábito de resposta de ansiedade, tal como temor às alturas ou de ser foco de atenção, tentamos estabelecer ambas as circunstâncias nas quais

R ELA Ç Õ ES ESTIM ULO-RESPOSTA

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isto foi condicionado, e quais contingências posteriores poderão ter modificado sua forma, e levado a sua 'difusão' a outros estímulos pelo condicionamento secundário. O histórico do condicionamento de cada hábito de ansiedade é investigado fundamentalmente da mesma maneira. A informação histórica proporciona uma base para passos subse­ qüentes. Isto dá pelo menos ao terapeuta uma perspectiva do caso, mas poderá também proporcionar importantes indícios quanto às relações de estímulo-resposta atualmente importantes. Essas relações atuais serão, naturalmente, o foco da terapia. Portanto, é necessário dar o mais intenso escrutínio a elas. Se o paciente ficar ansioso em situações sociais, será necessário descobrir exatamente que aspectos dessas situações o pertur­ bam. Ele poderá ter uma reação de ansiedade condicionada de ser obser­ vado, que aumenta com o número de pessoas que o olham; ou a reação poderá depender do grau de exigência do desempenho verbal que a situação parece sustentar; ou o grupo social poderá impor-lhe um senti­ mento de temor por não ser capaz de escapar. A identificação dos ante­ cedentes estimuladores de respostas, indispensável à terapia comportamental eficaz, depende principalmente de um interrogatório preciso (vide Casos 1, 2 e 3). A incumbência da análise de estímulo-resposta é sempre mais com­ plicada quando há a apresentação de outra queixa que não a ansiedade como por exemplo uma gagueira, uma compulsão, ou uma moléstia como a asma. Nos casos de asma e outras supostas condições "psicosso­ máticas” poderá haver a questão preliminar de uma etiologia puramente orgânica. Além desse tipo de possibilidade, todas apresentações de queixas são geralmente conseqüências de respostas neuróticas de ansiedade. Por­ tanto, a primeira questão é se o paciente possui ou não a ansiedade neu­ rótica. Se ele a possuir, precisaremos saber se há alguma correlação entre a ansiedade e a gagueira, compulsão, ou ataque asmático. Geralmente, a correlação é bastante clara e direta. Por exemplo, poder-se-á verificar que uma gagueira aumenta em função da intensidade da ansiedade sentida que, por sua vez, depende da identidade, número e atitudes das pessoas na presença do paciente. Porém, especialmente em alguns casos psicosso­ máticos, a correlação poderá ser d ifícil de descobrir. Um exemplo notório disto foi um caso de asma que vi há diversos anos atrás, no qual o fato de que o ataque acontecia regularmente quatro horas após cada aconte­ cimento exaustivo, tornou-se aparente depois que o paciente manteve um diário de hora em hora durante diversas semanas. A Tabela 1 demonstra algumas das conseqüências da ansiedade neurótica. 0 descondicionamento da ansiedade subjacente geralmente

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P R Á T IC A D A T E R A P IA C O M P O R T A M E N T A L

Tabela 1 — Conseqüências da ansiedade neurótica Mecanismo de conseqüência

Manifestação

a) A u tô n o m o

1. Hiperventilação

H

h W U A '?

/

2. Inibição protetora «s^-^Hiprrotizado) quando a ansiedade ' é muito prolongada e intensa 3. Descargas autônomas especialmen­ te canalizadas a um sistema orgâ­ nico

Efeitos somáticos transitórios como: (a) Tonturas (b) Desmaios (c) Parestesias (d) Dores de cabeça (e) Taquicardia Depressão

Sintomas psicossomáticos como: (a) Neurodermatite (b) Asma (c) Rinite vasomotora (d) Ulceração péptica e sfndromede úlce­ ra péptica (e) Cólon espástico (f) Micturação freqüente (g) Dismenorréia (h) Hipertensão (i) Enxaqueca

b) Motores

1. Tensão muscular proeminente, ge­ ral ou local

Distúrbios motores como: (a) Tremor (b) Gagueira (c) Dor 'fibrosftica' como dores costas (d) Disquinesia ocular

nas

2. Condicionamento de esquiva mo­ tora (pode ser condicionada simul­ taneamente com a ansiedade, ou secundariamente a ela)

Esquiva a estímulos eliciadores de ansie­ dade

3. Comportamento motor complexo condicionado por suas*conseqüências de redução de ansiedade

Compulsão "Neurose de caráter" como: (a) Promiscuidade (b) Ausência de objetivos 3. (a) Desvios sexuais, (como homosse­ xualidade, pedofilia) (b) Exibicionismo (c) Voyeurismo (d) Promiscuidade

(Continua. . .)

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Tabeia 1 — (Continuação) M ecanism o de efeito secundário

4. Ansiedade interferindo com o fun­ cionamento complexo

M anifestação

1. Incapacidade para o trabalho ou capa­ cidade de trabalho diminuída 2. Capacidade diminuída para a inte­ ração social (ansiedade em contextos sociais) 3. Função sexual diminuída (impotência ou frigidez)

c) Cognitivo

1. Distração cognitiva devida a estí­ mulos produzidos por resposta de ansiedade

Amnésia devida ao "não-registro" de estímulos extrínsecos

2. Distorção cognitiva

Comportamento paranóide e relaciona­ dos

põe um fim a essas conseqüências. À exceção de casos raros de histeria clássica com /a belle indifference, existem poucas neuroses que podem ser superadas sem a eliminação da ansiedade (vide Capítulo X II). Uma vez que, quase universalmente, a ansiedade é um componente proeminente de respostas neuróticas e uma vez que a ansiedade é servida por um nível primitivo (subcortical) da organização neural, a sua desapren-

Fig. 2. A cobra inofensiva (S j) produz a resposta perceptual (r S i) que poderia con­ duzir as respostas moleculares à ansiedade (ra ), tanto imediatamente como por intermédio do conceito de "perigo" condicionado (/‘Sj). (Cortesia de Graphic Communications, Eastern Pennsylvania Psychiatric Institute, Filadélfia.)

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dizagem só pode ser obtida através de processos que envolvam esse nível primitivo. A ansiedade neurótica não pode ser superada puramente pela ação intelectual — argumentos lógicos, introspecção racional — exceto no caso especial em que a ansiedade neurótica dependa de uma concepção errônea — uma "equação errônea" conceptual. Consideremos uma pessoa que tem medo de cobras inofensivas. Quando a cobra (S ^ entra em sua linha de visão, produz efeitos neurais que produzem uma percepção (imagem) da cobra (rSj) dentro dela (Taylor, 1962) e, finalmente, o processo eferente demonstrado como re leva a um padrão de ansiedade e respostas de esquiva (R e). Ha~ dois caminhos através dos quais este rS j pode conduzir a R e. A percepção da cobra poderá eliciar uma imagem secundária de perigo ou morte (rS2) à qual as respostas de ansiedade e esquiva já foram condicionadas em quase todo mundo. O hábito de resposta de ansiedade seria eliminado quebran­ do-se a conexão entre rS j e rS2. Aqui teríamos a eliminação de uma associação entre duas idéias: o rompimento de um hábito "cognitivo". Isto é tecnicamente o que fazemos ao "corrigirmos concepções errôneas" (Wolpe, 19 58 , p. 199). Para ilustrar o que foi dito,com referência a um caso clínico comum: um homem queixa-se de ansiedade cada vez que sente uma dor no lado esquerdo de seu tórax. O estímulo real de sua dor poderá ser uma pressão no diafragma devido a uma distensão gasosa do estômago ou intestinos. Mas a dor conjura imagens eliciadoras de medo que transmitem a mensa­ gem: "Estou tendo um ataque de coração: Eu vou morrer." Uma vez que não é tão desarrazoado que se fique angustiado com o pensamento de uma morte iminente, a ação terapêutica não será dirigida a esse hábito emocional de resposta, e sim ao rompimento da associação errônea e imprópria entre a percepção da dor no tórax e o pensamento da morte. A outra possibilidade é a de que a percepção ( rS J , imediatamente e sem qualquer outro intermediário cognitivo, elicia a resposta de ansie­ dade porque ela foi diretamente condicionada para fazê-lo. Nesse caso, nenhuma operação no nível "cognitivo" será de qualquer utilidade para superar o temor a cobras inofensivas. Será necessário obter o recondicionamento direto do hábito emocional a essa percepção. Na grande maioria dos casos de neurose, essa é a tarefa com a qual nos defrontamos. Mas, muitas vezes, ambos os tipos de operações são necessários — o paciente tendo tanto uma concepção errônea das implicações do objeto percebido quanto uma resposta autônoma irracional de ansiedade relativamente a este.

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H ISTÓRICO DE FUNDO

Quando o paciente apresentando tais reações tiver sido suficiente­ mente investigado, o terapeuta extrai os fatos básicos de sua vida passada e presente. O primeiro tópico recai sobre os primeiros anos de vida em fam ília do paciente. É-lhe perguntado qual a sua situação entre as crianças da fam ília, e quantos anos os separam um dos outros. Que tipo de pessoa o seu pai lhe parecia? Demonstrava ele interesse especial, castigava e, em caso positivo, parecia-lhe justo ou não? O pai ainda vive? Caso contrário, como ele morreu, e qual foi o efeito de sua morte sobre o paciente? As mesmas perguntas são feitas com relação à mãe. Como era o relacio­ namento entre os pais? Existiam outros adultos importantes nos primeiros anos da vida doméstica do paciente? Como eram eles e qual era a sua influência sobre o paciente? Como era seu relacionamento com os irmãos? Quão importante foi seu treinamento religioso, e quanta influência a religião conserva sobre si? Existiram quaisquer temores de infância ou hábitos nervosos? O próximo grupo de perguntas relaciona-se à educação do paciente. Gostou ele da escola? Caso positivo, de que ele gostou; caso contrário, por que motivo? Como foi na vida acadêmica? Participou de esportes, e quão bom era neles? Fez amizades e foram algumas íntimas? Existiram quaisquer pessoas, sejam professores ou estudantes, que ele passou a temer e a ter particularmente aversão? Com que idade deixou a escola? Formou-se na escola secundária? O que fez ele depois: passou a levar uma vida de ócio, foi trabalhar ou continuou os seus estudos numa universidade ou outra instituição? Como se saiu na instituição, acadêmica e social­ mente? Após formar-se, que trabalho fez, como se saiu nele, e quão satisfatório o achou? Houve mudanças de empregos e, caso positivo, por quais motivos? Como se dá com os empregadores, subalternos e iguais? A vida sexual do paciente é então investigada, desde a primeira percepção dos sentidos sexuais. Com que idade e em que contexto ficou pela primeira vez consciente da excitação sexual? Quais foram as experi­ ências que se seguiram? Ele se masturbou, e foi isso associado a quaisquer sentimentos de temor ou culpa? Com que idade começou a namorar? Quando teve seu primeiro relacionamento importante? O que o atraiu à namorada, e o que levou a associação a um final? As mesmas perguntas são feitas quanto a associações posteriores. O que o atraiu à sua esposa? Como se deu o namoro? Existiram obstácu[os colocados pelas famílias de uma das partes? Como têm vivido juntos através dos anos? Como têm sido o lado sexual do casamento?

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PR Á TICA DA T E R A P IA CO M PORTAM ENTAL

Como são atualmente seus relacionamentos sociais? Possui d ificul­ dades com qualquer um de seus amigos? Possui amigos particularmente íntim os? Como se sai com pessoas com quem sua associação é casual? Após a coleta desses dados, o paciente recebe três inventários para serem preenchidos: o de W illoüghby (um resumo dò inventário Clark'rThurstone), uma Tabela de Levantamento de Temores, e a Escala de Auto-suficiência (S-S) de Bernreuter. Esses inventários serão discutidos resumidamente. A Tabela de Willoüghby (Modelo Original Apêndice 1) consiste em 25 perguntas que são respondidas numa escala de cinco opções — (de 0 a 4). Cerca da metade das perguntas concede informações sobre as áreas comuns da reatividade neurótica — especialmente as interpessoais, e a outra metade indica o grau de sensibilidade emocional geral. Este questionário é um indicador bastante importante de neurose (Wolpe, 1958, pag. 110 ). Os decréscimos na contagem são correlacionados aos progressos do paciente. Mas é possível que uma pessoa tenha uma baixa contagem Willoüghby e ainda assim ser muito neurótica em áreas não abrangidas pela tabela. Um questionário revisado para a auto-administração é dado no apêndice 2. A Tabela de Inventário de Temores (Apêndice 3) (Wolpe & Lang, 1964) relaciona um grande número de situações estimuladoras às quais o temor é impróprio. O paciente indica, numa escala de cinco opções, quão perturbado se torna em cada situação. Essa tabela é um instrumento extremamente útil, que freqüentemente traz à atenção do terapeuta as sensibilidades neuróticas que ele não poderia ter suspeitado de outra forma. Uma lista mais recente contendo 108 itens (Wolpe e Lang, 1969) encontra-se comercialmente disponível. * Inventário de Auto-Suficiência (S-S) de Bernreuter (Apêndice 4). Esta lista de 60 perguntas é utilizada menos consistentemente que as duas tabelas anteriores. Sua principal relevância se dá quanto a casos com sérios hábitos de dependência. Ele indica a capacidade provável do paciente em seguir instruções com relação à auto-afirmação. A contagem normal é geralmente entre 24 e 42. Uma contagem inferior a 20 indica geralmente que terá dificuldades consideráveis. Quando houver uma questão relativa a personalidade psicopática, e quando houver manifestações ambígüas de histeria, a escala de introversão-extroversão do Inventário de Personalidade de Maudsley ou do (* )

Existente na Educational and Testing Materiais, P.O. Box 7234, San Diego, Califórnia (92107).

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seu derivado, o Inventário de Personalidade de Eysenck, muitas vezes oferecem informações decisivas. Se houver a mais leve indicação de que um mal orgânico poderá estar relacionado com o mal do paciente, dever-se-á proceder a uma investigação médica. Uma das indicações mais fortes para isto é a presença de ataques de ansiedade episódicos, aos quais nenhum antecedente esti­ mulador constante pode ser atribuído. As causas orgânicas comuns de ansiedade são a hipoglicemia, inclusive a hipoglicemia relativa (Salzer, 1966), e o hipertiroidismo. Entre as causas menos comuns, estão os acessos provenientes do lobo lím bico e feocromocitoma. Quando tiverem sido reunidos os dados suficientes, as metas e estratégias terapêuticas são discutidas com o paciente. O terapeuta decide quanto a que áreas de distúrbios dar prioridade. O grau em que um hábito neurótico é prejudicial à vida econômica do paciente é geralmente levado primeiramente em consideração. Assim, num caso recente, uma agorafobia foi tratada em primeiro lugar devido às suas conseqüências profundamente incapacitadoras, muito embora outras reações neuróticas tenham preexis­ tido a ela e, em certo sentido, lhe dado origem.

ALGUNS EXEMPLOS DE ENTREVISTAS INICIAIS A terapia c omportamental .é sempre uma. questão individual. Não obstante, algumas regras gerais poderão ser estabelecidas com relação ao in ício da terapia:((1) O clima emocional é, como em todas as outras ■— ' ocasiões, uma combinação de objetividade e tolerância. ((2/ O paciente deve ser assegurado de que as suas reações desagradáveis são reversíveis. O terapeuta pode muitas vezes ilustrar o processo de aprendizagem pelo histórico do próprio paciente. (3) Os mal-entendidos devem ser corrigidos tão logo seja possível. Isto se aplica tanto a mal-entendidos socialmente condicionados (por exemplo, "a masturbação é perigosa") como a concep­ ções errôneas iatrogênicas (como "eu necessito de meus sintomas"). A maneira como isto pode ser importante é ilustrada no Caso 3. O compor­ tamento afirmativo (Capítulo V) deve ser incitado num estágio primário, a menos que haja reações fóbicas severas quanto a alguns aspectos dele como por exemplo, a própria agressividade do paciente (ver Caso 2). Os casos cujas primeiras entrevistas são dadas aqui são diversos. O primeiro se apresentou como uma fobia por objetos cortantes, o segundo como um problema de ansiedade interpessoal, e o terceiro de resposta sexual inadequada. Embora a mesma linha central de ação seja

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aparente em todos os três — um esforço concentrado para garantir a maior definição possível em relacionar estímulos (situações) às respostas que constituem as queixas que trouxeram o paciente para tratamento. Caso 1: Primeira entrevista num caso de fobia por objetos cortantes (Sra. P., 32 anos de idade)

A entrevista com a Sra. P. foi escolhida porque a fobia unifocalizada aparente por facas levou o terapeuta rapidamente à descoberta de vastas áreas do histórico da paciente. 0 leitor deve prestar atenção quanto à maneira e ao conteúdo do procedimento do questionário. Deve ser particularmente observado que o terapeuta sai de seu rumo para ser per­ missivo, perdoando atos e atitudes que a paciente parece pensar serem deploráveis; e que tenta estabelecer com grande precisão pontos que pensa possam ser significativos para a ação terapêutica. Neste caso em particular, o benefício esperado da terapia foi evidente — a remoção da fobia. Um terapeuta inexperiente poderia ser tentado a prosseguir imediata­ mente na dessensibilização sistemática, mas a segunda entrevista (não dada aqui) levou a outra direção, e ilustrou quão insensato é se lançar ao tratamento de um caso sem sua compreensão adequada. A exploração dos fatores que comumente controlam o temor por facas revelou que este se intensificava particularmente quando filhos de outras pessoas andavam rebeldes e desobedientes pela casa. Constantou-se então que ela ficava extremamente inibida em quase todas as situações interpessoais e que habitualmente reprimia sua ira por temer desaprovação. (Observe que o interrogatório direto falhou em eliciar a presença da ira reprimida durante a primeira sessão). De acordo com tudo isto, a sua contagem W illoughby foi de 66. O treino afirmativo tornou-se rapidamente eficaz mas, embora a fobia se tornasse então menos problemática, a dessensibi­ lização foi eventualmente levada a efeito, como esperado. T E R A P E U T A : O Dr. N. escreveu-me sobre a senhora, mas gostaria de aproximar-me de seu caso como se eu nada soubesse a respeito.1 De que a senhora se queixa? S R A . P.: Eu tenho medo de objetos cortantes, especialmente de facas. Ele tem estado muito pior no último mês. T E R A P E U T A : Há quanto tempo a senhora tem esse medo? S R A . P.: Ele começou há 6 anos atrás quando estive no hospital depois que minha primeira criança nasceu. Dois dias depois, meu marido me trouxe alguns pêssegos e uma faca afiada para cortá-los. Comecei a sentir medo de que eu pudesse machucar o bebê com ela.2

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T E R A P E U T A : Por quanto tempo a faca estivera com a senhora até lhe ocorrer que ela poderia ferir o bebê? SR A . P.: Eu não creio que quisesse que ela lá permanecesse de um dia para o outro, naquela noite; ou nós a deixamos aquela noite e então, na noite seguinte, penso que pedi a ele que a levasse para casa. Não consigo me lembrar exatamente, sei apenas que não a queria por perto. Desde esse dia até hoje, não me importo de usar facas enquanto há alguém por perto, mas quando estou sozinha com as crianças eu sim­ plesmente não as quero por perto. T E R A P E U T A : A senhora consegue se lembrar de'que maneira o pensamento de que pudesse ferir o bebê surgiu em sua mente, ^pela pri­ meira vez? SR A . P.: Não consigo me lembrar.3 T E R A P E U T A : Agora, desde então, de modo geral, tem esse medo sido igual todo o tempo? Melhorou ou piorou? S R A . P.: Bem, logo após termo-nos mudado para Richmond há cerca de 5 meses atrás, eu me senti um pouco melhor quanto a ele. No in í­ cio, quando voltei para casa, retornando do hospital, fiz o meu marido levar embora todas as facas da casa. Eu não as queria por perto, então ele as levou à casa de minha mãe. Eu trouxe duas delas de volta para casa quando nos mudamos para Richmond. Mas eu não conseguia, depois de trazê-las, eu não conseguia usa-las. Eu não conseguia tê-las à vista, de forma que pudesse apanhar uma, o senhor sabe — e usá-la em alguma ocasião. T E R A P E U T A : Então, o que a senhora diz de modo geral é que o medo tem sido sempre igual? S R A . P.: Parece sempre igual. Na verdade, penso que tem piorado.4 T E R A P E U T A : Há qualquer coisa — qualquer situação — que a senhora possa associar à piora? SR A . P.: Não. Parece estar apenas na minha mente, calculo. Ah, se o senhor não se importa que eu retorne a algo que o Dr. N. disse quanto ao fato de eu não querê-las por perto ser um hábito e, quero dizer, calculo que eu apenas tenha pensado sobre isso e — é d ifícil admitir — as crianças, não sei porque, me deixam nervosa e eu temo que isso possa levar a melhor sobre mim. T E R A P E U T A : Estão as crianças deixando-a mais nervosa de um mês para cá? SR A . P.: Bem, durante o verão elas permanecem fora de casa mas com este tempo elas não podem sair, e, é claro, elas gostam de correr, e quando correm pela casa isto me deixa nervosa.5

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T E R A P E U T A : Enquanto esteve no hospital quando sua criança nasceu, de que forma se sentiu relativamente à situação em geral.6 S R A . P.: Bem, não fiquei muito feliz, em primeiro lugar porque apenas terminávamos de construir uma casa. Eu estava apenas come­ çando a trabalhar, e estivera trabalhando por cerca de 6 meses quando fiquei grávida, e não fiquei feliz com tudo então, porque gostava do meu trabalho e, construindo uma casa, nós desejávamos mobílias novas e tudo mais. Bem, creio que nenhum de nós ficou muito feliz com isso. E então, pouco antes da criança nascer eu disse que se fosse uma menina, com cabelos e olhos castanhos, tudo estaria bem, mas aconteceu que ela nasceu loira e menino (Risos). T E R A P E U T A : Foi isso importante? S R A . P.: Que fosse menina ou menino? T E R A P E U T A : Sim. A senhora estava apenas brincando? S R A . P.: Bem, não penso que estava apenas brincando, porque não desejava realmente que ela se parecesse com meu marido e seu lado da fam ília (Risos), mas aconteceu que ele saiu à imagem do seu Papai.7 Mas penso que isso foi egoísmo. . . T E R A P E U T A : Bem, está certo. S R A . P.: . . .de minha parte. Talvez seja uma maneira egoística de encarar as coisas. Eu desejava uma menina de cabelos escuros. T E R A P E U T A : Bem, a senhora esteve exprimindo o que sentiu quanto à criança àquela época. Foi apenas seu sentimento, e não há qual­ quer problema quanto ao certo e errado. Esse foi o seu sentimento verda­ deiro. . .8 A senhora não gosta da maneira que a fam ília de seu marido se parece? S R A . P.: (rindo) Eu jamais consegui gostar de suas aparências. Sei que gostam de mim pela maneira que agem. . . Eu nada faria contra eles. T E R A P E U T A : É muito possível não se gostar da aparência de algu­ mas pessoas. S R A . P.: Eu devo ter gostado da aparência de meu marido, ou caso contrário não teria casado com ele. T E R A P E U T A : Então porque foi importante para a senhora que tivesse uma criança que se parecesse com sua fam ília? S R A . P.: Bem, como disse, eu penso que foi egoísmo de minha parte. T E R A P E U T A : Mas a senhora tinha uma preferência. Não é uma questão de ser egoísta. A senhora tinha uma preferência.9

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S R A . P.: Bem, eu senti que deveria passar pelos estágios de ter o bebê, cuidar dele e tudo mais, e assim senti como se desejasse que ele se parecesse comigo uma vez que teria de passar por tudo isso. T E R A P E U T A : Uma espécie de recompensa pelo séU trabalho? S R A . P.: Exatamente. T E R A P E U T A : Jamais a senhora teve esse tipo de sentimento antes do nascimento dessa criança? S R A . P.: Nunca. T E R A P E U T A : Bem, quando disse isso, eu não estava pensancib apenas sobre esse sentimento quanto a facas, mas já aconteceu alguma vez da senhora desejar quebrar coisas se, talvez, se sentisse zangada quanto a elas?10 S R A . P.: Eu sempre fui uma espécie de, o serfhor sabe, perfeccio­ nista, creio que diria, cautelosa quanto às minhas coisas. Tive duas irmãs mais novas e sei que se elas mexessem em qualquer de minhas coisas, eu ficaria terrivelmente zangada quanto a isso. . . mas eu jamais desejei ferir alguém. T E R A P E U T A : A senhora jamais teve vontade de bater nelas? S R A . P.: Eu penso que não. T E R A P E U T A : A senhora seria capaz de bater em alguém que a aborrecesse? Ou quando as situações se dessem de uma forma que não gostasse? S R A . P.: Eu penso que não. Não consigo me lembrar. . . T E R A P E U T A : Bem, não precisa ser uma questão de machucar alguém fisicamente, mas apenas um sentimento de raiva e expressar a raiva quanto às pessoas. Bem, agora vejamos os seus antecedentes. Onde a senhora nasceu? S R A . P.: Em Norfolk. T E R A P E U T A : Quantos irmãos e irmãs? SR A . P.: Quatro irmãs e um irmão. T E R A P E U T A : E aonde a senhora se encaixa? S R A . P.: Eu fico no meio. Há duas irmãs e um irmão mais velhos e duas irmãs mais novas. T E R A P E U T A : A senhora poderia dizer-me quantos anos a sua irmã mais velha tem a mais que a senhora? SR A . P.: Ela completou 47 anos em Outubro. . . e eu tenho uma que completou 45 em Janeiro e meu irmão fará 43 em Dezembro, e então 18 meses mais nova há uma irmã, e uma 2 anos mais nova que ela. T E R A P E U T A : Os seus pais ainda vivem?

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S R A . P .: Sim. T E R A P E U T A : Que tipo de pessoa é seu pai, especialmente como a senhora se lembra dele em sua infância? S R A . P.: Delicado e acessível. T E R A P E U T A : Sentiu que ele se interessava pela senhora? S R A . P.: O senhor quer dizer quanto à escola e coisas assim? T E R A P E U T A : Esteve o seu pai interessado na senhora pessoalmente e naquilo que fazia? S R A . P .: Não muito. T E R A P E U T A : Ele jamais a castigou? S R A . P.: Não. T E R A P E U T A : E quanto a sua mãe? S R A . P.: Bem, eu poderia dizer o mesmo quanto a ela. Eles eram ambos bons, o senhor sabe. Ela. . . ela esteve interessada, fazia coisas como levar-nos à escola. Ela não parecia muito interessada em como estávamos indo ou no que fazíamos. E eu falhei e tive péssimas notas na escola. Ela nunca conversou com a professora para saber se eu poderia ter feito melhor, ou algo semelhante. Ela jamais ajudou nas lições de casa ou coisas assim. Naturalmente, eu calculo que ela sempre tinha outras coisas a fazer.11 T E R A P E U T A : Independente do fato de que seus pais eram pessoas um tanto semelhantes, a senhora diria que eles se gostavam mutuamente e que se comportavam com relação à senhora como se a amassem? S R A . P.: Bem, eles tentaram fazer com que nós fizéssemos as coisas certas, e posso me lembrar de que sempre nos levavam à Escola Dom ini­ cal e à igreja. T E R A P E U T A : Eles viviam bem juntos? S R A . P.: Bem, sim. Até quanto sei. Eles tinham discussões. T E R A P E U T A : Eles discutiam muito? S R A . P.: Bem, não. A final, eles viveram juntos quarenta e poucos anos. T E R A P E U T A : Existiam outros adultos que tiveram alguma impor­ tância em sua vida doméstica na infância tais como avós, tias ou pajens? S R A . P.: Não, não me lembro de quaisquer avós ou tias. T E R A P E U T A : Como se saía com seu irmão e irmãs? S R A . P.: Muito bem, eu creio. Logicamente, sendo crianças eu penso que se discute e briga muitas vezes. Agora eu penso que nós nos dávamos muito bem. T E R A P E U T A : A senhora teve quaisquer temores especiais, quandc criança?

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SR A. P.: Bem, não, não que eu saiba. Mas quando eu estava com oito anos de idade, a nossa casa se incendiou. Eu estava voltando para casa da escola e os carros de bombeiros passaram por nós. Era Janeiro e estava nevando e alguém nos disse que a nossa casa estava em chamas. E então houve um receio. . . de que de fato estivesse. Meus pais perderam quase tudo o que tinham. Eu sei que eles. . . oh, 5 ou 6 anos depois disso, cada vez que eu ouvia uma sirena de bombeiros ficava tão nervosa, que se estivesse na escola me levantaria e sairia. Eu não sairiá da escola, mas teria que sair da sala de aula, mas coisas como essas não me incomodam agora.12 T E R A P E U T A : A senhora teve mais dessas experiências, ou quais­ quer outros temores quando era criança? S R A . P.: Não. T E R A P E U T A : Bem, a senhora diz que não se saiu muito bem na escola. Independente do fato de que seus estudos foram difíceis, a senhora gostava da escola? SR A . P.: Eu gostava bastante. Quero dizer, eu só brincava o tempo todo. T E R A P E U T A : Bem, a senhora sempre se saiu mal nos estudos? SR A . P.: Sim. T E R A P E U T A : E quanto aos esportes? Como se saía neles? S R A . P.: Eu devo ter puxado ao meu pai. Saí-me bem. T E R A P E U T A : A senhora fez amizades na escola? SR A . P.: Sim , eu tive muitas amizades na escola. T E R A P E U T A : A senhora teve amizades íntimas? SR A . P.: Bem, sim. Havia seis ou oito de nós que sempre andávamos juntos, moças e . . . T E R A P E U T A : Havia alguma pessoa na escola a quem a senhora temesse? Quero dizer, entre moças e professores? S R A . P.: Não. T E R A P E U T A : Até que ponto a senhora foi na escola? S R A . P.: Eu terminei o curso secundário. T E R A P E U T A : Que idade tinha a senhora então? SR A . P.: Dezoito. T E R A P E U T A : O que fez então? S R A . P.: Eu trabalhei para um médico durante três anos. T E R A P E U T A : Como recepcionista? S R A . P.: Eu fazia seu trabalho de laboratório e serviços de dactilo­ grafia, estenografia. . . ajudava-o com seus pacientes. T E R A P E U T A : A senhora gostava desse trabalho?

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S R A . P.: Sim, muito. T E R A P E U T A : O que fez então? S R A : P .: Trabalhei para uma companhia de força durante cinco ános, como escriturária-estenógrafa. Eu gostei disso também. T E R A P E U T A : E então? S R A . P.: Casei-me. Não trabalhei durante dez meses. Então trabalhei para uma firma de plásticos em Norfolk até que a primeira criança násceu —como já disse ao senhor. T E R A P E U T A : E desde então? S R A . P.: Dona de casa. T E R A P E U T A : Como se sente como dona de casa? S R A . P .: Muito bem. T E R A P E U T A : Há alguma coisa que a senhora não goste quanto a isso? S R A . P.: Que as coisas não permaneçam limpas depois de limpas! (Risos) Não, eu gosto muito. Não gostaria de voltar ao serviço público, por nada. A menos que eu pudesse trabalhar num hospital, ou algo assim. Eu diria algo assim, e quando minhas crianças estiverem na escola. T E R A P E U T A : Que idade tinha quando pela primeira vez teve qualquer tipo de sensação sexual? S R A . P.: Bem, eu. . . (gesto desesperado) T E R A P E U T A : Bem, apenas por alto: a senhora tinha dez, quinze ou vinte anos? Mais ou menos? S R A . P.: Bem, não consigo lembrar-me. Não faço a menor idéia. T E R A P E U T A : Bem, então, foi antes dos dez? S R A . P.: Penso que não. T E R A P E U T A : Foi antes dos quinze?. .. Antes dos vinte? S R A . P.: Penso que foi antes dos vinte. T E R A P E U T A : Diria por volta dos dezessete? S R A . P.: Bem, sim, talvez.13 T E R A P E U T A : Em que tipo de situação teve a senhora a sua pri­ meira sensação sexual? Foi saindo com rapazes, ou no cinema, ou o quê? S R A . P.: Bem, eu nunca namorei, demais. E quando estive na escola, bem, em minha classe na escola simplesmente não havia qualquer rapaz. E. . . T E R A P E U T A : Portanto, a senhora começou a namorar mais ou menos aos dezoito anos, depois que deixou a escola? S R A . P.: Exatamente. T E R A P E U T A : Na época, a senhora saía com diversosrapazes ou apenas com um de cada vez? A senhora ia a festas? Qual eraopadrão?

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SR A. P.: Bem, eu passeei com diversos. Eu pertencia ao coro da igreja e quando havia coisas como as festas da Escola Dominical nós geralmente levávamos alguém conosco. T E R A P E U T A : Bem. . . quando foi que a senhora ficou especial­ mente interessada por alguém? • S R A . P.: Bem, vejamos. Eu comecei a sair com o meu marido, Charles, penso que em Julho de 1949. E depois que comecei a sair com ele nunca mais saí com ninguém. T E R A P E U T A : Não houve ninguém mais por quem a senhora tenha realmente se interessado? SR A . P.: Bem, quando trabalhava em meu segundo emprego, havia uma rapaz lá, mas ele era casado, e eu nunca saí com ele. T E R A P E U T A : O que foi que a senhora gostou nele? SR A . P.: Bem, praticamente de tudo. (Risos) E, bem, ele demons­ trava muita atenção para comigo também. Então ele deixou o emprego e foi para Richmond trabalhar, e jamais o vi novamente. T E R A P E U T A : Então a senhora jamais saiu com ele ou teve qualquer contato físico? SR A . P.: Eu sei que muitas pessoas não acreditariam nisto, mas é absolutamente verdadeiro. T E R A P E U T A : Bem, então a senhora começou a sair com Charles? SR A . P.: Não, eu tinha saído com ele anteriormente, desde o verão de 1949, e eu não deixei de trabalhar lá até o verão de 19 5 1. T E R A P E U T A : O que foi que a senhora gostou nele? SR A . P.: Meu marido é. . . a maneira que ele. . . bem, praticamente tudo, eu calculo. Ele era bom e o que mais me impressionou foi a maneira como ele tratava a sua mãe. Ele era bom para a sua mãe. O seu pai morrera fazia poucos anos e ele era bom para ela, sempre lhe telefonava, e eu senti que qualquer um que fosse bom para a mãe seria um bom marido.14 T E R A P E U T A : Bem, quando foi que a senhora sentiu que estava disposta a se casar com ele? SR A . P.: Eu não sei se jamais senti como se estivesse. Eu saí com eJe durante sete anos. T E R A P E U T A : Esteve ele interessado em desposá-la mais cedo? S R A . P.: Sim. Mas eu protelava cada vez. Eu concordava e então ficava nervosa e perturbada e não conseguia dormir e dizia, bem, que não conseguiria passar por isso novamente. Então nós adiávamos nova­ mente, até que nos cansamos disso. Ele estava trabalhando e, quando ficou farto, disse que ia desistir de seu trabalho e que ia para a universi­ dade. E de fato o fez.

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T E R A P E U T A : Ele foi à universidade? S R A . P.: Sim. De Janeiro de 19 53 até Junho de 1956. Ele foi então a Tennessee e conseguiu um emprego. Quando ele partiu, é claro, deixei-me ficar em casa sozinha e eu quase morri. Perdi quase dez quilos, não conseguia comer, não conseguia dormir. T E R A P E U T A : Bem, a senhora poderia dizer-me o que o outro homem que mencionou tinha que Charles não tinha? Que pontos eram importantes no que concerne aos seus sentimentos? S R A . P.: Oh, ele tinha boa aparência. Mas eu pensava sobre os cabelos loiros e olhos azuis de meu marido. Ele tinha cabelos eolhos escuros.15 T E R A P E U T A : Quando a senhora teve a proposta de Charles diante de si, e se sentiu nervosa, sobre o que se sentiu nervosa? Havia algum aspecto em particular do relacionamento que a fazia ficar nervosa? SR A . P.: Creio que toda a coisa. Eu simplesmente não estava prepa­ rada para me casar. T E R A P E U T A : Em 19 54 Charles foi estudar? SR A . P .: Janeiro de 19 53. E terminou em 1956. T E R A P E U T A : Para fazer isso ele teve que sair da cidade? S R A . P.: Sim , ele foi para Baltimore. T E R A P E U T A : Então, eventualmente, a senhora se casou. Quando? S R A . P.: Em Agôsto de 1956. T E R A P E U T A : A esse estágio a senhora estava satisfeita por se casar? S R A . P.: Bem, primeiramente ele me telefonou de Tennessee e disse: "Se não se casar comigo agora, estará tudo terminado. Eu deixarei o país.” Assim, foi então ou nunca, e então eu disse, "Está bem". Então nos casamos no outono. T E R A P E U T A : Bem, como é que vivem juntos? S R A . P.: Nós nos damos muito bem. Eu sempre soube que jamais me casaria com ninguém mais. Bem, eu creio que sou do tipo de pessoa, o senhor sabe, alguém deve me dizer que faremos algo agora ou nunca. T E R A P E U T A : Como é a parte sexual de seu casamento? S R A . P.: Ótima. Gostaria que ele dissesse o mesmo (risos). T E R A P E U T A : No momento estou interessado apehas em sua parte.16 A senhora tem orgasmos? S R A . P.: Sim. T E R A P E U T A : Sempre? S R A . P.: Bem, não tenho sempre, mas tenho pelo menos a maioria das vezes.

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T E R A P E U T A : A senhora se sente feliz de modo geral quanto ao casamento? SR A. P .: Bem, eu não o seria de outra forma. T E R A P E U T A : O que quer dizer com isso? S R A . P.: Bem, eu quero dizer que não ficaria sozinha novamente. T E R A P E U T A : Mas a senhora não tem queixas quanto ao casa­ mento? S R A . P.: Não. T E R A P E U T A : Quantos filhos a senhora tem agora? S R A . P.: Tenho dois. A menina completará 3 anos no dia 16 deste mês. T E R A P E U T A : A senhora gosta de seus filhos? SR A . P.: Bem, eu diria que sim. T E R A P E U T A : Exceto quando fazem muito barulho e a deixam nervosa. SR A . P.: Bem, isso é de se esperar. Fico imaginando às vezes o que fazia a minha mãe com seis. Naturalmente, nós não estávamos todos lá ao mesmo tempo. T E R A P E U T A : As suas crianças estão bem? S R A . P .: Sim. T E R A P E U T A : A senhora gosta de viver em Richmond? SR A . P.: Mais do que eu esperava. Eu tinha ouvido que as pessoas não eram muito amigáveis, mas verifiquei que elas o são. T E R A P E U T A : Existe alguma coisa com a qual a senhora não esteja satisfeita? SR A . P.: Bem, eu gostaria de ter uma casa nova. Nós tivemos que comprar uma casa velha e não havia nenhuma para alugar ou vender quando tivemos que nos mudar, assim compramos essa velha casa, e ainda é necessário se fazer muita coisa nela. T E R A P E U T A : Qua| é a sua religião? S R A . P.: Metodista. T E R A P E U T A : É a religião importante em sua vida? S R A . P.: Sim , ela é. T E R A P E U T A : Bem, de que maneira? SR A . P.: Bem, eu penso que não posso passar sem ela. T E R A P E U T A : A senhora gasta muito tempo com as atividades da igreja? S R A . P.: Oh, não, não. Eu não tenho ido à igreja em Richmond. Nós temos levado as crianças à Escola Dominical.

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T E R A P E U T A : Bem, a senhora se preocupa em demasia sobre o que Deus pensa quanto às suas ações? S R A . P.: Eu faço o melhor que posso. T E R A P E U T A : Bem, nós temos as informações básicas importantes suficientes. Vou dar à senhora um ou dois questionários para serem preen­ chidos em casa, e da próxima vez que vier nós falaremos sobre os proce­ dimentos do tratamento.17 Nós provavelmente faremos um tipo especial de tratamento, chamado dessensibilização. Ele envolve o relaxamento muscular profundo, e outros procedimentos especiais. É tudo, por en­ quanto. Caso 2: Primeira entrevista num caso de ansiedade interpessoal (Srta. G.f 21 anos de idade)

Este é o transcrito da primeira de duas entrevistas, numa demons­ tração filmada dos procedimentos básicos na terapia comportamental de neuroses.* 0 leitor deve notar o empenho insistente do terapeuta em definir as origens dos estímulos das respostas de ansiedade de que a paciente se queixa em certas situações sociais. Depois de sindicâncias iniciais nessa direção, ele volta para o histórico da vida da paciente, mas interrompe a cronologia repetidamente, para seguir de perto os indícios que poderiam lançar mais luz sobre os estímulos controladores da ansie­ dade. Perto do final da entrevista, ele se afasta do histórico de vida incom­ pleto, para renovar sua investigação desses estímulos. Finalmente, ele faz um exame de algumas situações em que o comportamento auto-assertivo (ver Capítulo 5) seria apropriado; mas surge o fato de que a ansiedade que a Srta. G. teria, em resposta à conseqüências da asserção é tão grande a ponto de tornar fútil qualquer tentativa quanto ao treino afirmativo nesse estágio. Será primeiramente necessário dessensibilizá-la quanto ao fato de ser observada e quanto à desaprovação. T E R A P E U T A : Então o seu nome é Carol G rant? Qual é a sua idade? S R T A . G .: 21 anos.

(*)

Um resumo, que é tecnicamente excelente, se encontra disponível no Psycological Cinema Register, Penn State University, State University, State College, Pa., sob o título ds Behavior Therap y D em onstration. O leitor deve, contudo, saber que esta é uma condensação de aproximadamente 35 minutos de quase duas horas de entrevista, de forma que é dada a impressão enganosa de negligência.

RELAÇÕES EST l'M U LO-RESPOSTA

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T E R A P E U T A : Qual é a sua queixa? S R T A . G .: Eu fico nervosa o tempo todo. T E R A P E U T A : Todo o tempo? S R T A . G .: Sim , o tempo todo.18 T E R A P E U T A : Há quanto tempo tem sido assim? S R T A . G .: Aproximadamente desde quando fiz quatorze anos. T E R A P E U T A : Pode lembrar-se do que ocasionou isto? S R T A . G .: Não, não realmente. Desejaria que pudesse. T E R A P E U T A : Mas, não está você dizendo que antes de completar quatorze anos não era nervosa? S R T A . G .: Bem, eu era, mas não até esse ponto. Lembro-me de ter sido especialmente na escola primária, quando tinha que ler algo diante da classe, e então ficava muito nervosa, tendo que falar ou responder algo na classe. Isto me incomodava. T E R A P E U T A : Bem, essa é uma situação especial. S R T A . G .: Sim , mas agora acontece todo o tempo. Quando saio de casa, ou transponho a porta. T E R A P E U T A : Bem, tentemos construir uma imagem. Diz que na escola primária você só ficava nervosa quando tinha de se levantar e falar diante da classe. Só então? S R T A . G .: Sim. T E R A P E U T A : E então na escola secundária? S R T A . G .: Piorou. Quando saíamos com rapazes eu ficava muito nervosa. T E R A P E U T A : Quer dizer então que ficava mais nervosa diante da classe? S R T A . G .: Não conseguia dormir durante muitas noites preocupada quanto ao fato de ter que falar diante da classe ou algo assim. T E R A P E U T A : Então também ficava nervosa quanto a sair com rapazes. S R T A . G .: Sim , o senhor sabe, eu tinha medo especialmente se fosse um encontro ao acaso, eu ficava apavorada. T E R A P E U T A : Bem, não é isso até certo ponto natura l? 19 S R T A . G .: Eu creio que sim, mas não até os extremos que eu iria. T E R A P E U T A : E se fosse sair com alguém que conhecesse? S R T A . G .: Bem, após algum tempo eu ficaria um pouco mais calma, mas ainda assim nervosa. T E R A P E U T A : E se saísse com amigas? S R T A . G .: Não ficaria tanto. Não ficaria tão nervosa, mas ainda assim ficaria um pouco.

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PR Á TIC A DA TE R A P IA COM PORTAM ENTAL

T E R A P E U T A : Existiram outras situações em que demonstrou ner­ vosismo enquanto esteve na escola secundária? S R T A . G .: Nenhuma de que consiga lembrar-me, apenas basicamente quando saía de casa tudo simplesmente parecia me incomodar. T E R A P E U T A : Tudo? Com o? S R T A . G .: Bem, o senhor sabe, eu tinha receio de fazer provas ou coisas assim, ou de falar, como disse antes. Apenas o fato de estar com pessoas me assustaria. T E R A P E U T A : Apenas estar com qualquer pessoa? S R T A . G .: Sim , incomodar-me-ia mais se fosse com pessoas a quem eu não conhecesse muito bem.20 T E R A P E U T A : E quanto aos períodos de férias? S R T A . G .: Férias? Eu não compreendo o que o senhor quer dizer. T E R A P E U T A : Bem, eu quero dizer que você deve passar por exames e outras coisas na escola, mas durante as férias não há provas. Ainda assim, você se sentiria nervosa ao sair de casa? S R T A . G .: Um pouco. Mas não tanto.21 Porque não estaria pen­ sando sobre isso. T E R A P E U T A : Em que ano se formou na escola? S R T A . G .:E m 1963. T E R A P E U T A : E o que fez então? S R T A . G .: Fui para uma escola e tornei-me uma técnica. T E R A P E U T A : Que tipo de técnica? S R T A . G . : Em raios X. T E R A P E U T A : Gosta deste trabalho? S R T A . G .: Não realmente. É só porque não sabia realmente o que mais fazer. Pensei que isso seria interessante e o único motivo por­ que entrei nisso foi por pensar que fosse interessante, mas uma vez lá, fiquei nervosa quanto a tudo. Assusta-me o fato de estar com pacientes. T E R A P E U T A : Os pacientes a assustam? S R T A . G .: Bem, especialmente os doentes. Que algo pudesse lhes acontecer. T E R A P E U T A : Você temia que algo pudesse acontecer a eles? S R T A . G .: Sim , de que tivessem um ataque ou algo semelhante.22 T E R A P E U T A : Alguma vez aconteceu isso? S R T A . G .: Não, não realmente. T E R A P E U T A : Bem, faz agora cerca de cinco anos que se tornou uma técnica. S R T A . G .: Há mais ou menos quatro anos.

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T E R A P E U T A : Durante esses quatro anos tornou-se mais nervosa ou menos nervosa, ou permaneceu a mesma? S R T A . G .: Definitivamente mais.23 T E R A P E U T A : Tem ficado gradativamente mais nervosa? S R T A . G .: Sim. T E R A P E U T A : Todo o tempo? S R T A . G .: Sim . Minha boca se entesa todo o tempo. T E R A P E U T A : Entendo. Agora, existe alguma coisa em especial que a deixa atualmente nervosa. S R T A . G .: Coisas especiais? T E R A P E U T A : Bem, principiemos considerando a sua situação no trabalho. S R T A . G .: Sim ? T E R A P E U T A : Você disse que os pacientes doentes deixam-na mais nervosa. S R T A . G .: E também meu chefe. T E R A P E U T A : Sim ? S R T A . G .: Ele me deixa muito nervosa. Eu tenho medo dele. T E R A P E U T A : Por que? Ele é muito severo? S R T A . G .: Bem, sim, ele dá essa aparência. T E R A P E U T A : Ele se comporta mal? Grita ou coisas assim? S R T A . G .: Nunca comigo. Mas sempre receio que isso possa acon­ tecer. T E R A P E U T A : E quanto às enfermeiras? S R T A . G .: Não realmente. Eu não tenho muito contato com elas. T E R A P E U T A : Alguém mais a assusta? S R T A . G .: Os homens. T E R A P E U T A : Os homens? S R T A . G . : Se eu sair com eles. T E R A P E U T A : Sim . E quanto aos homens que vêm ao seu local de trabalho, como os estudantes de medicina? S R T A . G .: Sim , eles também me assustam. T E R A P E U T A : Como é que eles a assustam? S R T A . G .: Eu tenho medo de. . . eu não sei. Eu não tenho medo deles realmente. Eu apenas tenho medo da forma que agirei. . . que meu nervosismo transpareça. Eu penso muito sobre isso. T E R A P E U T A : Bem, seria certo dizer que você teme um pouco ser observada?24 S R T A . G .: Sim . Eu sempre penso que todo o mundo está me obser­ vando.

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PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL

TERAPEUTA: Agora, isso é no trabalho. Quais as outras circuns­ tâncias que a assustam quando está afastada do trabalho? SRTA. G.: Apenas o fato de sair. Eu tenho medo, o senhor sabe, que me vejam como eu sou. Tenho medo de pegar qualquer coisa, porque receio que possa tremer, e minha boca fica apertada todo o tempo. Tenho medo de encarar as pessoas diretamente nos olhos.25 TERAPEUTA: Você tem receio de encarar apenas o seu acompa­ nhante nos olhos, ou qualquer pessoa? SRTA. G.: Qualquer pessoa. TERAPEUTA: Então o fato de encarar uma pessoa frente a frente aumenta o seu nervosismo? SRTA. G .: Sim. TERAPEUTA: Suponhamos que você esteja andando pela rua e que haja um banco no lado oposto da rua com algumas pessoas sentadas esperando o ônibus. Estaria você ciente da presença delas? SRTA. G.: Sim, definitivamente. TERAPEUTA: Embora elas pudessem não estar particularmente olhando para você? SRTA. G.: Sim. TERAPEUTA: Agora, suponhamos que tirássemos todas as pessoas. Suponhamos que esteja andando sozinha, digamos, por um parque. Não há mais ninguém lá. Sente-se então perfeitamente à vontade? SRTA. G.: Sim. TERAPEUTA: Eu preciso estar bem certo disso.26 SRTA. G.: Sim. TERAPEUTA: Se estiver completamente sozinha, você se sente absolutamente calma e à vontade? SRTA. G.: Sim, eu sinto. Da mesma forma que me sinto em casa. Sinto-me bem. TERAPEUTA: Bem, isso significa que há algumas pessoas que podem olhá-la sem que isso a incomode. SRTA. G.: Sim, às vezes. Mas eu não sei porque isso acontece. TERAPEUTA: Bem, e quanto a sua mae. SRTA. G.: Não, isso não me incomoda em casa. TERAPEUTA: Sua mãe pode encará-la quando quiser? SRTA. G.: Sim. É tolice mas. . . TERAPEUTA: Bem, isso não é tolice.27 Quero dizer que esta é a maneira como as coisas se desenvolveram. SRTA. G.: Eu sei. TERAPEUTA: E quem mais pode olhá-la sem a incomodar?

RELAÇÕES ESTIMULO-RESPOSTA

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SRTA. G.: Toda a minha família. TERAPEUTA: Quem está em sua família? SRTA..G.: Meu pai, minha mãe, minha irmã, minha avó. TERAPEUTA: Além dessas pessoas, existem outras que podem encará-la sem a perturbar? SRTA. G.: Não. TERAPEUTA: E quanto a um bebê? SRTA. G.: Não, isso não me perturba, e também uma pessoa mais velha que seja senil ou algo assim. Isso não me incomoda. TERAPEUTA: E quanto a um menininho de quatro anos de idade? SRTA. G.: Não sei. TERAPEUTA: Seis? SRTA. G .: Não. TERAPEUTA: Oito? SRTA. G.: Não. É quando eles ficam mais velhos que eu fico ner­ vosa. TERAPEUTA: Doze? SRTA, G.: Daí para diante. TERAPEUTA: Cerca de doze anos? Efes parecem começar a inco­ modá-la? SRTA. G.: Sim. TERAPEUTA: Depreendo disto que um menino de doze anos não seria tão mau quanto um de dezoito? SRTA. G.: Não. TERAPEUTA: Voltemos à rua por onde andava, e lá estão 3 pessoas sentadas num banco no oposto da rua. Faria alguma diferença se fossem três homens ou três mulheres? SRTA. G.: Não, não faria. Sentir-me-ia pior se visse alguém de muito boa aparência. TERAPEUTA: Quando o vê, mesmo que ele não esteja olhando para você? SRTA. G.: Sim, é assim.28 TERAPEUTA: Se fôr a um cinema e vir um artista muito bem parecido, isso a incomoda? SRTA. G.: Não, não realmente, porque eu sei que ele não está olhando para mim. TERAPEUTA: E se houver um artista bonito no palco? SRTA. G.: Sim, incomodaria. TERAPEUTA: Incomodaria mesmo que ele não estivesse olhando para você?

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PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL

SRTA. G.: A menos que estivesse muito escuro e ele não pudesse me ver. TERAPEUTA: Bem, então, é só quando ele consegue vê-la que se sente atemorizada — porque pensa que ele pode enxergá-la. SRTA. G,: Penso que sim. TERAPEUTA: Além de a olharem, o que mais podem as pessoas fazer para deixá-la nervosa? Você, penso, mencionou algo. Elas podem criticá-la. Você teme que seu chefe a critique. SRTA. G.: Qualquer crítica me perturba, mesmo que eu saiba que estou certa. Eu não consigo replicar-lhes que estou certa29 nesse caso; eu simplesmente fico engasgada *e me sinto como se fosse chorar. TERAPEUTA: Há algo mais que as pessoas podem fazer para perturbá-la? SRTA. G.: Bem, basta apenas me dizerem que estou errada — se eu estiver errada ou se estiver certa, ainda assim isso me incomoda, Isso me perturba. TERAPEUTA: Esse é um tipo de desaprovação. Suponhamos que as pessoas a elogiem? SRTA. G.: Isso faz-me sentir bem. TERAPEUTA: Isso a faz sentir-se bem. Quem é mais velha, você ou sua irmã?30 SRTA. G .: Eu sou mais velha. TERAPEUTA: Quanto? SRTA. G.: Três anos. TERAPEUTA: Que tipo de pessoa é seu pai? SRTA. G.: Ele pende para o lado mais quieto, e ambos os meus pais pendempara o nervosismo. Minha irmã, também. Toda a família, na verdade. TERAPEUTA: Foi o seu pai bom para você quando era pequena? SRTA. G.: Sim. TERAPEUTA: E sua mãe? SRTA. G.: Sim, ela é a mais forte. Eu sou mais como meu pai e minha irmã é mais como minha mãe. TERAPEUTA: De que maneira é sua mãe mais forte? SRTA. G.: Bem, as coisas não a incomodam, pelos menos exterior­ mente, tanto como incomodam ao meu pai e a mim. Ela parece que toma decisões. TERAPEUTA: O que faz seu pai? SRTA. G .: Ele é corretor de seguros.

RELAÇÕES ESTIMULO-RESPOSTA

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TERAPEUTA: Algum de seus pais a castigou quando era nova? SRTA. G.: Eles costumavam bater em mim uma vez ou outra. Minha mãe o fazia. Meu pai dificilmente o faria, não se eu fizesse algo errado. TERAPEUTA: A sua mãe batia em você com muita freqüência? SRTA. G.: Nem tanto. TERAPEUTA: Bem, fez ela algo mais para discipliná-la? SRTA. G.: Não, isso é tudo. Ela fazia alguns sermões. TERAPEUTA: Você sentia, quando seus pais a castigavam, que era injustiça? SRTA. G .: Às vezes sentia. TERAPEUTA: Havia outros adultos que tiveram um papel impor­ tante em sua vida doméstica: avós, tias, babás? SRTA. G.: Sim, minha avó —ela mora conosco. TERAPEUTA: Certo, bem, agora, e quanto a ela? Que tipo de pessoa é ela? SRTA. G.: Ela é muito boa para comigo. Eu sou sua primeira neta, assim ela dá mais atenção a mim que a minha irmã, mas ela não compre­ ende muitas coisas porque não nasceu na América e não teve uma edu­ cação. TERAPEUTA: Como é que você se dá com sua irmã? SRTA. G.: Nós costumávamos brigar muito, mas ultimamente nós nos damos bem melhor do que antes mas nós não somos realmente aproximadas porque ela é completamente diferente de mim. TERAPEUTA: Como é ela? SRTA. G.: Ela é muito mais faladora do que eu - mais extrover­ tida. Eu sou pelo lado quieto. TERAPEUTA: Foi à escola em Filadélfia, Carol? SRTA. G.: Sim, eu fui. TERAPEUTA: Gostou da escola? SRTA. G.: Não realmente. TERAPEUTA: O que a desagradou? SRTA. G .: Eu tinha medo de me levantar diante da classe.31 TERAPEUTA: Sim, isso é tudo? SRTA. G.: Sim. TERAPEUTA: Como se saiu? SRTA. G.: B, em média. TERAPEUTA: Tomou parte em esportes? SRTA. G.: Não. TERAPEUTA: Fez amizades?

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PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL

SRTA. G.: Sim, eu tenho muitas amizades. TERAPEUTA:Tem quaisquer amigos próximos? SRTA. G.; Sim, uma em particular. TERAPEUTA: Diz que não gosta de ser técnica em raios X. 0 que gostaria de ser? SRTA. G.: Gostaria de ser professora de jardim de infância. TERAPEUTA: Professora de jardim de infância? SRTA. G.: Eu gosto de estar com crianças. TERAPEUTA: Independente do fato de temer erguer-se e falar, teve você quaisquer outros temores quando era pequena? SRTA. G.: Não. TERAPEUTA: Como, digamos, insetos, escuridão? SRTA. G.: Eu tinha medo de tomar banho de chuveiro porque tinha claustrofobia. TERAPEUTA: Quando foi isso? SRTA. G.: Aconteceu quando eu tinha 12 ou 13 anos de idade. Eu tinha medo de ficar fechada. Alguém me trancara num banheiro e eu não pude suportá-lo. Isso me apavorou. TERAPEUTA: Que idade tinha quando isso aconteceu? SRTA. G.: Eu realmente não me recordo. Calculo que por volta dos 10 ou 11 anos. TERAPEUTA: Depois que completou 12 anos de idade, esse temor dèsapareceu? SRTA. G.: Bem, ainda teria medo se alguém me trancasse num banheiro. Eu não tenho medo de tomar banhos de chuveiro. TERAPEUTA: Gosta de andar de elevadores? SRTA. G.: Eu costumava sentir medo, mas não sinto mais.32 TERAPEUTA: Está relativamente bem agora? SRTA. G .: Sim, eu os tomo todos os dias. TERAPEUTA: Recorda-se de qualquer experiência por que tenha passado na escola, que tenha sido particularmente assustadora com relação a levantar e falar na classe? SRTA. G.: Sim, quando estava no sexto ano tive que ler algo diante <^a classe. Estava segurando o papel e comecei a tremer. E a professora perguntou, "O que é que há?" e eu não conseguia falar.33 E desde então quando tinha que ler alguma coisa eu a punha em cima da carteira e a olhava. Eu ainda ficava nervosa. TERAPEUTA: Antes disso acontecer, você já era nervosa? SRTA. G.: Sim. TERAPEUTA: E depois disso, você ficou pior?

RELAÇÕES ESTIMULO RESPOSTA

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SRTA. G.: Sim. TERAPEUTA: Deixe-me perguntar como você reagiria diante de certas situações cotidianas.34 Suponhamos que esteja em pé numa fila e que alguém entre na sua frente, como se sentiria e o que faria? SRTA. G.: Eu nada faria mas sentir-me-ia prestes a explodir porque acharia que isso está errado. TERAPEUTA: Sim, estaria certamente errado. SRTA. G.: Mas eu não poderia dizer nada a respeito. Eu não consigo chegar ao ponto de dizer alguma coisa. TERAPEUTA: E isso se aplica a toda situação deste tipo? SRTA. G.: Sim. Há um homem que toma o mesmo ônibus, que coxeia e ele não passa à minha frente mas empurra e puxa e ninguém lhe diz nada, e isto realmente me perturba porque todos se queixam sempre mas ninguém diz nada. TERAPEUTA: Bem, porque não diria você algo a ele? SRTA. G.: Eu simplesmente teria medo de fazê-lo. Ele tem um mau temperamento. TERAPEUTA: Bem, suponhamos que não fosse ele? Suponhamos que você estivesse em pé numa fila da bilheteria da Academia de Música e alguém que não conhecesse passasse à sua frente. SRTA. G.: Eu provavelmente ainda nada diria. TERAPEUTA: Por que não? SRTA. G.: Simplesmente porque temo fazê-lo. Tenho medo de abrir a boca. TERAPEUTA: Tem isso qualquer relação com a idéia de que se tivesse que falar algo, as pessoas poderiam começar a olhá-la? SRTA. G.: Talvez. TERAPEUTA: Deixe-me tentar colocar a pergunta de outra maneira. Gostaria que você pensasse com muito cuidado antes de responder. Supondo-se que você não se importasse se as pessoas a olhassem, você diria algo? SRTA. G.: Eu realmente não sei. É só que não consigo exterio­ rizar isto. As palavras simplesmente não saem. TERAPEUTA: Bem, está certo. Você compreende que se alguém tentar algo assim, como passar à sua frente, ele a estará prejudicando. Uma das coisas que vai aprender a fazer enquanto estiver sendo tratada aqui é precisamente tomar uma atitude quanto a essas coisas — enfrentar a situação e não permitir que as outras pessoas a prejudiquem. SRTA. G.: Como se faz isso? TERAPEUTA: Essencialmente, o que deve fazer é expressar o des-

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contentamento que com razão sente.35 É muito difícil no início mas se se empenhar nisso, você verificará que fica cada vez mais fácil. SRTA. G.: Eu já tentei, mas não consigo; se a situação surge, as palavras simplesmente não saem e eu começo a gaguejar. TERAPEUTA: Bem, eu a ajudarei. Mais tarde, cada vez que aqui vier, eu perguntarei, "Carol, teve você quaisquer situações dessa espécie na semana passada?" Você dirá, talvez, "Sim", e eu desejarei saber que providências você tentou. Mas entrementes, eu sei que é difícil para você, por ter um temor especial de ser o centro da atenção; se você disser a uma pessoa que volte ao seu lugar na fila, ela a olharia e as outras pessoas também. E isso torna as coisas mais difíceis.36 SRTA. G.: Sim. TERAPEUTA: Portanto uma das coisas que deve fazer é derrubar esse medo que tem de ser observada. Para fazê-lo, nós precisamos de saber mais sobre ele. Usemos como uma espécie de situação básica aquela que mencionamos na qual você está sentada num banco na rua.37 Agora, faria qualquer diferença a largura da rua? SRTA. G.: Sim, se as pessoas estivessem mais próximas sentir-me-ia pior. TERAPEUTA: Entendo. Agora, eu acho muito útil ter alguma espécie de forma quantitativa de expressar o temor que a pessoa sente. Uma das maneiras é lhe pedir para pensar sobre o pior medo que jamais teve e chamá-lo de 100; e então você pensa sobre estar absolutamente calma, como quando está em casa, e chamemos isso de zero. Agora, consideremos que a rua seja tão larga quanto a Broad Street (cerca de 30 m) e que há apenas uma pessoa sentada no banco: quanta ansiedade sentiria? Seria cinco, cinqüenta, vinte ou o quê? SRTA. G.: Creio que seria por volta de 50. TERAPEUTA: Agora, suponhamos que a rua fosse duas vezes mais larga que a Broad St. e que houvesse apenas essa única pessoa? SRTA. G.: Creio que cerca de 25. TERAPEUTA: Agora, se você visse duas pessoas, seria ainda 25? SRTA. G .: Sim. TERAPEUTA: Não importa quantas? SRTA. G.; Não, bem, se houver um grupo inteiro será pior. TERAPEUTA: Suponhamos que você esteja em pé num lado de um estádio de futebol que seja duas vezes mais largo que a Broad St. e que haja um homem sentado nas arquibancadas no lado oposto; quanta ansie­ dade isso causaria em você? SRTA. G.: Por volta de 25.

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TERAPEUTA: Se ao invés de ser um homem, fosse um menino de doze anos de idade? SRTA. G.: Creio que não chegaria a. . . 5, 10. TERAPEUTA: Bem, se quando você estivesse em pé num lado do estádio, houvesse um menino de 12 anos sentado nas arquibancadas do lado oposto, você disse que teria 5 ou 10 graus de ansiedade. Se fosse um homem de 25 anos de idade seria de 25 graüs. Com um menino de quinze anos, seria algum grau intermediário? SRTA. G.: Sim. TERAPEUTA: Entendo. Bem, penso que podemos tomar isso como uma base para a ação. Mas antes de tomarmos qualquer atitude, nós devemos fazer outra coisa. Deixe-me explicar-lhe algo. Você sabe muito bem que tem ansiedade onde não deveria ter. De forma a combater a ansiedade, nós teremos de usar as reações dentro de você, as quais enfren­ tarão a ansiedade. Uma muito conveniente é obtida pelo relaxamento muscular. Agora, você provavelmente nunca aprendeu como relaxar os seus músculos adequadamente, aprendeu? SRTA. G.: Não. TERAPEUTA: Da próxima vez começarei a )he demonstrar.

NOTAS O) (2) (3) (4)

(5) (6) (7) (8) (9)

Sempre foi arriscado confiar na versão de um caso fornecida por um psiquiatra ou psicólogo cuja orientação não seja comportamental, uma vez que muita informação que lhes interessa não nos interessa, e vice-versa. Não é necessário ser Freudiano para suspeitar que esse bebê pode ter sido uma intrusão na vida deta e, como será visto, de fato foi, Não pareceu aconselhável exercer pressão sobre sua memória nesse estágio prematuro, quando ela ainda não se sentia à vontade com o terapeuta. Não se pode deduzir disto que ela continuou ressentindo-se da criança posteriormente. A consciência da idéia destrutiva, produzindo uma intensa perturbação emocional, poderia ter resultado no condicionamento de vários estímulos àquela perturbação e á idéia associada. A piora é assim, aparentemente, um resultado da tensão aumentada época. Um retorno à busca de informação a respeito das circunstâncias referentes ao princípio da fobia. Sua gravidez não foi apenas indesejada, como seu nascimento foi também fisicamente desagradável. Observe a aceitação notória de seu relato e a forte rejeição da sugestão de torpeza moral implicada no seu uso da palavra ''egoísta1'. A idéia de egoísmo é combatida novamente.

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Isto ergueu a questão quanto a se, em geral, ela tinha uma tendência para a ira e agressão, quando contrariada. Conforme suas afirmações seguintes, este não foi o caso. Tendo pais tão pouco envolvidos, não é de se surpreender que a Sra. P. não ficasse entusiasmada quanto a ter crianças. É comum que as fobias de infância sejam descondicionadas peias experiências que a vida fornece, sem qualquer tratamento formal. Observe a insistência do terapeuta quanto a pelo menos uma resposta aproximada o que, uma vez obtida, foram procurados detalhes. Claramente, a escolha de um marido foi feita em termos racionais, e não por causa de sua atração emocional, em contraste com o homem casado, anterior­ mente mencionado. A aparência física é obviamente de grande importância emocional pafa ela, oontribuindo muito para a força de sua reação negativa para com a criança recém-nascida. Esta afirmativa expressa a orientação central de um histórico comportamental. Tudo deve ser visto do ponto de vista da sofredora, pois é ela que deve ser mudada. Já nesta primeira entrevista, a paciente recebe a mensagem de que a terapia ativa começará muito em breve. É importantB estabelecer a presença ou ausência de ansiedade contínua. Suas origens são várias, as mais comuns sendo os conflitos contínuos, reflexões quanto a possíveis catástrofes, e a ansiedade difusa (vide Capítulo 9). Aqui, a afirmação da Srta. G. de estar sempre ansiosa foi posteriormente verificada, como incorreta. Isto foi para inferir que sua reação não estava realmente “por fora". Isto nos diz que sua ansiedade interpessoal varia diretamente com a estranheza das outras pessoas. Quando a ameaça de testes esteve presente, o nível de ansiedade foi aumentado. Aqui nós temos uma ansiedade de origem totalmente diferente. Jtto torna importante saber em que direções a reatividade se espalhou. Ser observada por pessoas significa um contato maior do que quando elas não estão observando. Isto aumenta ao máximo o efeito do estímulo de ser olhada. Muitos pacientes dizem que estão "perfeitamente à vontade” quando estão moderadamente aflitos. A paciente deve aceitar suas reações como notórias. Elas não são "erradas" ou "tolas". À primeira vista, esta ó uma exceção à regra. Mas, nas indicaçêos da conver­ sação subseqüente, parece claro que ela reage à antecipação de ser olhada por este tipo de imagem altamente eiiciadora de ansiedade. Outra fonte maior de ansiedade. Isto inicia o interrogatório quanto ao histórico geral. isto jâ foi observado e parcialmente explorado. Isto será logo diligenciado. Especialmente na infância, muitos temores são superados pelas experiências da vida. A Srta. G. ainda tem algum grau de claustrofobia (em cubículos), mas evidentemente relacionado com sua presente neurose séria.

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(33) Este pode ter sido um evento crftico de condicionamento, mas o tremor em suas mãos indica que houve um condicionamento preexistente de ansiedade. (34) As respostas a estas perguntas lançam luz sobre as ansiedades interpessoais do tipos que requerem treino afirmativo (vide Capítulo 5). (35) Um princípio básico no treino afirmativo (ver Capítulo 5), (36) 0 treino afirmativo está sendo, por enquanto, impedido por sua reação a ser olhada. (37) O que segue é o início da construção de uma hierarquia (ver Capítulo 6).

capítulo 4 ]

Orientação ✓ e a correcão de * concepções errôneas A atitude objetiva de não-julgamento que caracteriza o recolhimento de informações, como retratado no capítulo anterior, permeia cada fase da terapia comportamental. É uma atitude que vem facilmente ao comportamentista completo, mas é desagradável para quase todos. O terapeuta comportamental toma por certo que o comportamento humano está sujeito à determinação causal não menos que os compor­ tamentos dos corpos cadentes ou das plantas que crescem. Por exemplo, um homem pára numa encruzilhada, indeciso quanto ao caminho a seguir. O caminho que ele toma é inevitável, sendo o resultado de uma ponderação das tendências de ações em conflito. A força de cada tendência de ação é essencialmente uma função de reações incipientes eliciadas por estímulos impingentes, internos e externos, cujos efeitos dependem principalmente da natureza das ligações neurais previamente estabele­ cidas - isto é, das estruturas de hábitos preexistentes. A atitude geral do terapeuta comportamental em relação aos seus pacientes está de acordo com esta perspectiva determinista. Ele considera o paciente como um produto de seus dotes físicos e dos efeitos cumu­ lativos das experiências por que passou. Cada ambiente, cada exposição à estimulação modificou, através da aprendizagem, o caráter do paciente, como um organismo reativo, em maior ou menor proporção. Atitudes, pensamentos, comportamento verbal, e comportamento emocional,

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têm sido todos modelados de diversas maneiras, e em diversos graus, pelas interações anteriores do organismo com seus ambientes. Uma vez que o paciente não teve qualquer escolha em se tornar o que é, é incongruente culpá-lo por ter-se desviado para um lado, ou depreciá-lo pela permanência de seu estado infeliz. 0 terapeuta com­ portamental, portanto, não tenta moralizar seu paciente mas, ao con­ trário, esforça-se para desalojar qualquer auto-censura que o condicio­ namento social possa ter gerado e que possa ter sido ampliada por afirmações feitas por amigos, parentes, e terapeutas anteriores. Ele capacita o paciente a compreender que suas reações desagradáveis são devidas a hábitos emocionais, os quais efe não pode evitar; que eles nada têm em comum com a 'força moral' ou uma má vontade de melhorar; que reações semelhantes são facilmente induzidas em animais, que permanecem neu­ róticos por tanto tempo quanto o experimentador desejar e que quando este decidir 'curar' a neurose, ele aplica ao problema métodos que são determinados pelos princípios da aprendizagem. A desaprendizagem da neurose experimental fica completamente sob o controle do experi­ mentalista, e, de forma paralela, o domínio de uma neurose humana está dentro do controle do terapeuta, através de técnicas bastante semelhantes àquelas usadas no laboratório.1 O paciente, assim orientado, é então apresentado às práticas da terapia comportamental. Isso é feito por meio de curtos discursos didáticos, ou de outra forma, no decurso de discussões entre o paciente e o terapeuta, que possam incluir outros tópicos. 0 papel central do medo (ansiedade) na neurose deve ser apresen­ tado desde o início. A maioria dos pacientes está bastante ciente de estar incapacitada pelo medo. Nem todos reconhecem que esta seja a essência de suas reações perturbadoras (como demonstrado na Tabela 1); mas a maioria consegue aceitá-lo quando o terapeuta o aponta. Os aspectos característicos das origens dos temores neuróticos sao indicados nas afirmações nas próximas linhas: Você percebeu que o temor aparece excessivamente em sua vida. É necessário que tenha alguma perspectiva# sobre ele. Ele é uma emoção que tem um papel normal na vida de todos quando uma situação que envolve um perigo real surge — por exemplo, cami­ nhando a sós e desarmado à noite por um local ermo, ou sabendo que a firma onde se trabalha está a ponto de fazer cortes no quadro de empregados, ou sendo defrontado por uma cobra venenosa. Ninguém viria para um tratamento porque experimentou o temor

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em tais situações. É uma questão diferente quando o temor surgiu por experiências que não constituem nenhuma ameaça real — tal como ver uma ambulância, adentrar uma sala repleta de gente, ou andar de automóvel — tomando-se exemplos diferentes do seu próprio. Sentir-se temeroso em tais situações é obviamente impró­ prio, e isto pode interferir na vida cotidiana da maneira mais deso­ ladora. É a isto que chamamos de medo neurótico; e é a tarefa da terapia desligá-lo dos estímulos ou situações que o provocam. Consideremos agora como se originam os temores neuróticos. O processo é realmente o que o senso comum levaria a esperar. Deixe-me ilustrar isto pelo exemplo antigo da criança que se queimou. A criança coloca sua mão sobre um grande fogão a carvão preto, que está quente. Ela rapidamente retrai e mão dolorida, chorosa e temerosa. Sua mãe a consola mas, posteriormente, nota que ela se afasta do fogão e parece sentir medo dele. Claramente, a criança desenvolveu um hábito benéfico de temer e evitar um objeto realmente perigoso. Mas, em alguns casos, a experiência também tem outras conse­ qüências menos favoráveis. Suponhamos que no quarto da mãe haja uma grande cômoda de gavetas preta. A criança poderá passar a temê-la também, baseada puramente em sua semelhança física com o fogão — um fenômeno conhecido na psicologia como genera­ lização. 0 temor à cômoda é neurótico porque não pode haver nenhum mal em tocá-la. Ele pode ter uma série de implicações indesejáveis. Em primeiro lugar, a própria presença de uma emoção desagradável. Em segundo, a criança é agora forçada a se desviar, se a cômoda estiver em seu caminho; e em terceiro, ela já não tem acesso fácil a quaisquer conteúdos que sejam agradáveis nas gavetas, tais como doces. Nesses aspectos do caso da criança, nós temos um modelo de todas as reações neuróticas de temor. Os seus próprios temores foram igualmente adquiridos no decurso de experiências desagradáveis, algumas das quais nós abordamos em seu histórico. As emoções desagradáveis que tivera tornaram-se então condicionadas, ou associadas, aos aspectos da situação que ficaram gravados em você naquela época. Isto significa que as expe­ riências semelhantes subseqüentes levaram ao surgimento desses mesmos sentimentos desagradáveis. Agora, só porque essas reações poderiam ser então produzidas por determinados estímulos desencadeadores como resultado da operação de um processo de apren-

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dizagem, é possível eliminá-las pela aplicação dos princípios de aprendizagem. Nos animais, o tratamento de uma neurose é uma questão muito direta, especialmente quando o próprio experimentador induz a neurose. Nas questões humanas ele pode ser tão simples, mas tam­ bém complicado por diversos fatores no organismo mais complexo. Contudo, dotados da palavras, nós podemos desemaranhar a maioria das teias, e nossa própria complexidade dá à terapia comportamental humana a possibilidade de um grande repertório de técnicas. Por exemplo, alguns meninos que tiveram experiências assustadoras com fogões poderão perder seus temores por cômodas de gavetas através de uma explanação verbal e uma demonstração física das diferenças entre dois tipos de objetos — um tipo de solução que não se encontra disponível para as neuroses de animais. Outros tipos de informações orientadoras são muitas vezes neces­ sários. Embora o paciente possa em geral distingüir facilmente entre aquelas de suas reações de ansiedade que são adaptativas e aquelas que não o são, poderão existir mal-entendidos e, quando estes surgirem, o terapeuta não deverá medir esforços para removê-los. É raramente possível descondicionar a ansiedade de uma situação, que o paciente acredite conter, por mais que erroneamente, um perigo real. Nenhuma quantidade de esforço quanto à dessensibilização poderá tornar uma pessoa indiferente a manipular uma cobra que ela acredite ser venenosa. Os mal-entendidos são particularmente comuns em temores do tipo 'hipocondríaco'. Somente quando o paciente com dores recorrentes no tórax é assegurado de que as dores não significam uma moléstia cardíaca, como também lhe é demonstrada a origem verdadeira, pode-se esperar que as operações da dessensibilização sejam empreendidas com sucesso. Alguns outros tipos de afirmações corretivas, cumumente neces­ sárias de se fazer são exemplificadas pelo seguinte: 1. "Não está mentalmente doente e não há-nenhuma possibilidade de ficar demente". A própria característica de seus sintomas faz muitos pacientes se sentirem como se estivessem 'caindo aos pe­ daços', uma interpretação que é 'confirmada' quando outras pessoas, particularmente médicos, não compreendem sobre o que estão falando, quando tentam descrever os seus sintomas. O temor do

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paciente é naturalmente exacerbado se um psiquiatra lhe tiver dito que ele é, ou poderá tornar-se, psicótico: É muitas vezes suficiente expressar a confiança de uma maneira peremptoriamente dogmática mas, com pacientes instruídos, uma grande quantidade de provas terá que ser fornecida. Poderá ser necessário argumentar que as neuroses e as psicoses não estão na mesma série contínua. Assim, por pior que a neurose se torne ainda assim não é uma psicose. Indivíduos incomumente sofisticados poderão necessitar de fatos comprovados: que as psicoses demonstram um claro padrão herdado não manifesto nas neuroses; que há evidências de anorma­ lidades bioquímicas na linfa de psicóticos, ao passo que aquela do neurótico é indistingüível da normal; e que no decurso da Segunda Guerra Mundial, enquanto que a incidência das neuroses aumentou, aquela das psicoses permaneceu estacionária. Eles também poderão ouvir falar sobre a descoberta de Eysenck (1958), de que as neuroses e psicoses são desvios em diferentes dimensões, e a diferenciação pupilográfica de Rubin (1970). Para maiores detalhes, vide Wolpe (1970). 2. "Todas as suas reações são e x p lic á v e is Pacientes que de tempos em tempos são tomados por estados de pânico ou depressões, cujos antecedentes não estão esclarecidos, poderão começar a sentir-se cronicamente apreensivos: eles não sabem quando as 'forças ocultas' atacarão. Um exame cuidadoso das circunstâncias dessas severas reações quase sempre revela constâncias; e o fato de conhecê-las dá um grande consolo ao paciente, por si só removendo uma origem importante de ansiedade. 3. "Não há nenhuma virtude em enfrentar os seus temores". Muitos pacientes, seja na base de sua educação moralista, ou incitados por amigos ou terapeutas, sentem que devem, para melhorarem, 'encarar' as situações que lhes eliciam a ansiedade. É geralmente suficiente referir-se às suas próprias experiências para convencê-los de que isso é fútil e inclusive agravante. Sua coragem leva à penitência não recompensada por bênçãos. Deve-se lhes dizer que uma mudança emocional depende de exposições controladas a estímulos perturbadores.

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Caso 3: Um transcrito exemplificando a correção de uma concepção errônea * Muitas concepções errôneas podem ser corrigidas por algumas afirmações autorizadas. Mas, às vezes, um complexo sistema de pensamentos, errôneos pode ter sido configurado na vida do paciente e, nesse caso, poderá ser necessária uma grande quantidade de instrução e argumentação para analisá-lo. Isto é ilustrado no transcrito abaixo. A paciente. Lisa, era uma mulher muito inteligente, com 35 anos de idade, que tinha sofrido muito durante mais de 10 anos de irritabi­ lidade acentuada, severas depressões, maus humores freqüentes, às vezes violentos. Ela jamais tivera um orgasmo coital; e tinha aceito o consenso de amigos, parentes, e médicos de que era, de alguma maneira, biologi­ camente incapaz de uma função sexual normal — um ponto-de-vista que ficou confirmado em sua mente quando quase 10 anos de psicanálise deixaram de produzir qualquer mudança. Essa visão de si mesma, junta­ mente com uma impressão de desinteresse por parte de seu marido, Ed, encheu-a de desespero, e causou as depressões e os maus humores. Misturado com a tomada do histórico, nas primeiras sessões de Lisa, houve um ataque organizado sobre toda a estrutura conceptual errônea. Foi demonstrado a ela que, na verdade, era uma pessoa bem integrada que tinha recolhido, através da aprendizagem, alguns hábitos não adaptativos — mais notavelmente, um receio de confiar nas pessoas, particularmente no contexto da experiência sexual mais profundamente sentida - o orgasmo. Quando compreendeu isto, Lisa experimentou um enorme alívio emocional, e cooperou zelosamente nos esforços que foram instituídos para normalizar sua vida sexual. Ela, durante anos, foi capaz de se masturbar até o orgasmo, comprimindo suas coxas, mas apenas quando sozinha em casa. O primeiro objetivo, no domínio do sexo, foi o de superar seu temor de ser observada durante o orgasmo. A ansiedade come­ çava a ser sentida com a idéia de se masturbar se seu marido estivesse a três casas de distância, e aumentava à medida que ele se aproximava. Conseqüentemente, a dessensibilização (Capítulo 7) foi planejada numa dimensão de proximidade. Porém, quando lhe foi pedido que fechasse os olhos com o propósito de se relaxar, ela ficou muito ansiosa — isso associado, como o transcrito sugere, a um receio de confiar nas pessoas.

í*)

A primeira dessas entrevistas transcritas foi publicada no Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 2, XXX, 1971,

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Através de períodos gradativos de fechar os olhos, esse temor foi togo superado; e então a dessensibilização, à hierarquia de Ed se aproximando durante a masturbação, foi rapidamente concluída. Uma vez que Lisa foi capaz de se masturbar na presença de Ed, foi possível organizar uma série de passos através dos quais o orgasmo masturbatório foi integrado ao coito de uma maneira que ambos acharam inteiramente satisfatória. A reação de ciúmes desapareceu à medida que o progresso continuou. Cinco meses depois, Lisa escreveu: '"Meus dias continuam cheios de sol e minhas noites começam com milhões de estrelas." Jamais houve a sombra do retorno de seus sintomas anteriores. O transcrito consiste nos resumos das primeiras três entrevistas de Lisa. Durante a primeira metade da entrevista inicial, Lisa foi vista só, e em diversos pontos contestei que sua incapacidade fosse uma ''doença”, e que ela era culpada pelo problema marital. Ed participou da segunda metade, para tornar possível corrigir a impressão de Lisa de que este não se importava com ela. Ao final, ambos receberam a Tabela Willoughby para preencherem em casa. Poucos dias depois, Ed telefonou para dizer que Lisa estava em estado de crise, e que tomara 30 comprimidos de oxazepam no dia anterior. Numa pequena sessão de emergência, ela afirmou que suas respostas Willoughby (uma contagem de 51) contra os 16 de Ed tinham-na convencido de que ela deveria ser um caso sem espe­ ranças. Como os excertos da sessão demonstram, eu a persuadi de que a diferença era puramente uma questão de condicionamento. Depois disso, ela jamais olhou para trás. A terceira sessão prosseguiu com a ênfase quanto ao esclarecimento conceptual. Os resumos dele incluem algo do histórico de fundo de Lisa.

Primeira Sessão DR.: Pelo que disse Ed, seu marido, depreendo que há uma falta de harmonia entre os dois.2 A questão é quanto a se há qualquer possi­ bilidade prática de endireitar seu relacionamento e torná-lo mutuamente desejável. LiSA: Eu penso que somos pessoas muito diferentes. Logicamente, quase todas as pessoas são diferentes; mas penso que casei com meu marido por motivos muito neuróticos, e penso que houve algo semelhante por parte dele, também. Eu tive dez anos de terapia. O senhor é o terceiro médico que meu marido me faz consultar, não, não "fez-me consultar”. Não devo colocar a coisa dessa maneira. DR.: Bem, às vezes não é uma questão de terapia.3 De qualquer

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forma, antes de tomarmos qualquer decisão, tentemos conseguir alguns fatos. Quando foi a primeira vez que a senhora o encontrou? LISA: Creio que conheci casualmente durante nossa adolescência. Eu era caloura na universidade enquanto ele era veterano. Não comecei a namorá-lo até que meu primeiro casamento dissolveu-se. DR.; O que foi que a senhora gostou em Ed? LISA: Ele era inteiramente oposto ao meu pai. DR.: Que idade tinha quando seu primeiro casamento se dissolveu? LISA: 20 anos. DR.: A senhora gostou do fato de que Ed era diferente de seu pai. Bem, qual era a diferença? LISA: Ele era calmo e mais estável, e certamente mais equilibrado emocionalmente. Ele era o tipo de homem ao qual sempre me senti atraída - protetor, imagino. DR.: Bem, ele era estável e eliciava um sentimento de proteção. Essa é a essência disso? LISA: Eu não sei. Nunca pensei sobre isso dessa maneira. DR.: Sentiu-se fortemente atraída por Ed nessa época? LISA: Sim. DR.: Depois de quanto tempo se casaram? LISA:Seis meses. DR.: Como se saiu com ele durante esses seis meses? LISA: Ah, foi uma espécie de relacionamento confuso. DR.: Como assim? LISA: Bem, houve certos períodos de tensão e extenuação. Nunca foi o que eu poderia chamar de um período calmo de namoro. DR.: Quais foram as causas das tensões e exter.uações? LISA: Eu, calculo. Eu era uma pessoa emocionalmente muito doente naquela época e .. . DR.: Algo deve tê-la perturbado.4 LISA: Não sei. Creio que foi sua formação. D R.: Não estou perguntando nesse sentido. Não estou perguntando o que causou o distúrbio. Pergunto apenas o que a pertubou.5 LISA: Oh, não sei. Suponho que eu era exigente, insegura e ciumenta quanto ao tempo que ele passava comigo. Jamais me encontro equili­ brada; estou sempre por cima ou por baixo, ou. . . DR.: Ainda assim, que tipo de coisas a incomodam? LISA: Quando ele dá atenção a uma outra mulher, isso me perturba. DR.: Bem, isto é bastante claro. Era esse tipo de coisa que costu­ mava acontecer.

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LISA: Foi há tanto tempo. Não consigo lembrar-me. Eu estava em tal estado de completa irrealidade quando Ed e eu namorávamos, que não consigo lembrar-me de como era meu comportamento. D R.: Mas a senhora gostava de estar com ele e se sentia feliz com o relacionamento. LISA: Sim. DR.: Mas havia algumas coisas que a perturbavam. LISA: Sim. Bem, eu morava em casa com um pequeno bebê6 — não é exatamente um arranjo ideal. D R.: Como era o relacionamento sexual7 durante esse período? LISA: Eu nao sei. Quanto a mim, jamais houve qualquer satisfação sexual, mas calculo que me esforcei muito porque queria prendê-lo a mim. D R.: Então não houve qualquer prazer sexual real para a senhora? LISA: Jamais houve com ninguém. D R.; A senhora conhece algumas mulheres que dirão que não atin­ gem um orgasmo, mas que apreciam o sexo. A senhora nem ao menos aprecia? LISA: Oh, creio que aprecio. Sim, até certo ponto. D R.: Sim? LISA: Sim, creio que jamais o afastei assim. D R.: Bem, fica estimulada até certo ponto e então se sente no seco. Sente-se frustrada? LISA: Não, a ira dissipou-se completamente em mim. Já não me zango com isso ou quanto às exigências disso. Eu fico muito irritável e hostil quanto a Ed. DR.: Bem, é isso que eu quero dizer. LIZA: Mas não sinto que é minha culpa porque. . . DR.: Não importa de quem seja a culpa.8 LISA: Nao, mas, quero dizer, não há nenhuma relação sexual — a menos que parta de mim, não há nenhuma. . . DR.: Entendo. De qualquer forma, voltando àquela época. Naquela época, a senhora mantinha relações sexuais com ele? LISA: Sim. D R.: E as apreciava até certo ponto. . . LISA: Oh, sim. D R.: E então ficava irritada depois? LISA: Sim. D R.: Então isso tendeu para afastá-la dele porque era uma espécie de punição. LISA: Bem, penso eventualmente que sim. Especialmente depois

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que se casa e se estão ligados legalmente um ao outro, sente-se mais segu­ rança emocionalmente. Quando fui ao primeiro psiquiatra, e Ed descobriu que havia um problema, ele desistiu completamente das aproximações sexuais. Nos últimos dez anos se eu não começasse, não haveria nada. No ano passado, nós passamos o ano todo sem qualquer sexo. Mas eu realmente sinto que minha terapia foi. . . foi longa, mas serviu ao seu propóstio. D R.: A qual propósito serviu? LISA: Bem, descobri, eu penso, as razões de meus problemas. Consi­ dero-me uma neurótica controlada9 agora. Tenho medo de fazer qualquer coisa. D R.: Tem medo de fazer qualquer coisa? LISA: Certo. Eu não faço nada, nada. Se sei que é perigoso para minha.. . DR.: Isso é muito importante. Tomemos esta situação sexual. Se sen­ te que o sexo a deixa perturbada e irritada, então é razoável evitá-lo. Isto não significa necessariamente que seu fracasso em responder sexual­ mente seja em si neurótico. Pode ser; eu não sei. Mas também pode não ser.” LISA: Bem, é um sentimento diferente agora. Mas, desde que voltei para Ed — estou certa que ele lhe explicou — segundo as circunstâncias do último outono,11 ele fez um esforço e eu fiz um esforço. Mas ele se afastou e isso me deixa mais irritada. D R.: Ele se afastou em que sentido? LISA: Ele já não me procura. Ele tentou durante algum tempo — eu jamais o rejeitei durante todo esse período; e eu cooperava e apreciava e .. . DR.: Então hoje gostaria que ele a procurasse? LISA: Mas ele não o faz. E isto foi quando comecei a interroga-lo. Eu disse, "Ed, eu não vou mais a psiquiatras porque é uma rua de duas mãos. "E disse, "Estou cansada de ser sempre a agressiva em nosso relacio­ namento." Jamais posso ser subordinada em minha mente, se sou a única que é agressiva. D R.: No começo, era a senhora que evitava as relações e agora é ele que evita. LISA: Bem, ele evitou durante todo um período de oito anos. Os médicos interrogaram-me a respeito.12 Eles sentiram que Ed tinha desis­ tido muito rapidamente quando descobrira que eu tinha um bloqueio mental quanto a . . . bem, eles o denominaram um Complexo de Édipo, um complexo de pai, não se tem a capacidade de ter um orgasmo.13 Está muito além de minha capacidade. Muitas meninas adoram seus pais —

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e daí? Após dez anos de terapia, deveria certamente haver alguma mu­ dança. DR.: Eu concordo com a senhora.14 LISA: Aqui estamos na mesma situação e, por algum motivo, essas mulheres são ainda muito perturbadoras para mim: sua mãe, sua irmã. .. não fazem qualquer diferença, trata-se das mulheres em geral. Minha mãe era minha concorrente, então qualquer mulher é minha concorrente.15 DR.: Bem, pensa que sentiria tanto isso se Ed a estivesse procu­ rando? LISA: Não. Sentir-me-ia mais segura. D R.: Isso faz sentido. LISA: Como está agora, sinto-me muito insegura. Sinto que qualquer mulher é uma ameaça para mim. Há certos tipos de mulheres que são muito femininas, que parecem bastante seguras em suas vidas. Elas não representam uma ameaça. Mas então existem aquelas que subitamente tin­ gem seus cabelos e ficam insatisfeitas com suas situações no tar. Para mim elas são ameaçadoras. D R.: Mas há uma base para isto. A senhora compreende que Ed é uma pessoa e tem suas necessidades. Se ele não vem para a senhora, talvez ele sinta que essas pessoas insatisfeitas são mais acessíveis. LISA: Bem, se é isso, tenho disfarçado para mim mesma. Talvez isso fosse demasiadamente horrível para encarar. D R.: Mas a senhora está agindo como se sentisse dessa maneira, não é? LISA: Creio que sim. DR.: Independentemente dessa parte sexual, como vão indo? LISA: Horrivelmente. Estou constantemente irritada — somos como duas pessoas ofendendo uma a outra.16 Eu amo de fato a Ed e temos três crianças maravilhosas. Elas são muito estáveis, saudáveis de corpo e espírito. É extraordinário para mim. Olho para elas e penso: "Com minha condição mental, como poderiam ser essas crianças como são? " Ed jamais esteve por perto durante doze anos. Calculo que para escapar de mim ele se atira ao trabalho. Eu não sei. Penso que muitos homens fazem isso. Talvez seja apenas um padrão de comportamento. Isso é comum em sua família. Sua própria irmã jamais permanece em casa e ela tem quatro filhos; e ela sai constantemente. E seu irmão, com 38 anos de idade, já passou por três divórcios. Eu olho para todas essas coisas e penso: "É tudo eu? " Eu disse a Ed, "Estou farta da terapia. Sinto como se tivesse sido colocada aos cuidados médicos para que não^fizesse onda17 de maneira que você pudesse aproveitar a vida quanda eu estivesse ten­

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tando impedi-lo." Creio que se chega a um ponto onde não se liga mais para nada. D R.: Seus pensamentos já se voltaram para outros homens? LISA: No ano passado, estive fora com um estudante universitário durante alguns dias. Ele se sentia infeliz com sua vida pessoal. Sua família é vizinha à nossa. Ele veio falar comigo e eu fiquei envolvida. A realidade pareceu sair de mim. Olho para isso agora e penso que jamais poderia ter acontecido. Mas aconteceu. DR.: Foi essa uma situação emocionalmente satisfatória? LISA: Emocionalmente satisfatória, sim. Ela satisfez uma neces­ sidade. Creio que venho procurando há anos, mas jamais pensei que seria um rapaz de 20. D R.: Bem, isso não importa.18 Teve orgasmos? LISA: Não. D R.: Bem, esteve perto de um? LISA: Não. D R.: O que pensa que está faltando, impedindo-a de ter um or­ gasmo? LISA: Bem, disseram-me que é um Complexo de Édipo. DR.: Não importa isso.19 O que é que a senhora pensa? LISA: Eu não acho que me sinta adequada- Não sei. DR,: Pode descrever quaisquer circunstâncias que possam ingressar num relacionamento que a deixariam. . . LISA: Oh, sinto que tenho medo de perder contato com a realidade. D R.: Uma espécie de medo de se soltar, não é? LISA: É o seguinte. Não confio em ninguém o suficiente.20 D R.: Se tiver um orgasmo, é claro, a senhora não estará perdendo contato com a realidade. A senhora está se envolvendo demais com a realidade.21 Posso ver que a senhora pode sentir de outra forma, contudo. Encontramos pessoas que têm receio até de relaxar. LISA: Bem, eu também jamais me relaxo. Não quero dízer apenas no sexo, e sim em qualquer situação. E eles me dizem, "Não fique ner­ vosa." É muito bom dizer a alguém, o senhor sabe, não fique nervosa, mas. . . j, DR.: Bem, eu gostaria de pedir a Ed que entrasse e ver se conse­ guimos mais algumas orientações. Ed é chamado e entra.

ED: Bom dia, senhor. , < DR.: Por favor, sente-se. Tivemos um breve conspèeto do problema

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marital do ponto de vista de Lisa, e parece-me que há tanto fatores gerais como situacionais. Um fator situacional que me parece muito importante é que, de acordo com o relato dela, o senhor não faz qualquer aproxi­ mação sexual em direção a ela. Poderia comentar sobre isso? ED: Eu diria que isso é geralmente verdade. DR.: Bem, deve haver uma razão para isso. O que o impede? 22 ED: Tem havido um espetáculo particularmente mau, por assim dizer, entre nós, quanto a isso. Eu fui apenas desligado, em algum ponto ao longo da linha. DR.: Talvez tenha havido uma má comunicação entre vocês. Há muito t e m p o ,L is a se tornou negativa em relação ao sexo, porque se sentia irritada depois de não ter orgasmos. Mas seus sentimentos são dife­ rentes agora. Ela agora procura sinais de afeição do senhor e responderia a eles. Creio que não está ciente disso. ED: Bem, ela me disse isso. Talvez eu agora tenha um bloqueio, por causa das más experiências passadas que tive com ela. DR.: Bem, o senhor gosta dela? ED: Eu a amo. DR.: Gosta de estar próximo a ela? ED : Muito DR.: Bem, como chega tá sem se aproximar dela? ED: Não entendi sua pergunta. LISA: Ele quer dizer, como chegar à primeira etapa, querido, se você não tenta. ED: Oh, entendo. Bem, é uma boa pergunta, mas eu não tenho uma resposta. DR.: É muito compreensível que se tornasse temeroso, como uma criança que apanhou muitas vezes. Para ser perfeitamente francocom o senhor, uma situação pode tornar-se tão poderosamente aversivaque não poderia ser feito um movimento de aproximação.24 Haverá então um pro­ blema terapêutico. Mas, antes de tentarmos soluções terapêuticas, desejo ver se consigo persuadi-lo a fazer aproximações. O fato de que os três estivemos discutindo a questão abertamente talvez já possa ter facilitado a ação, porque sabe antecipadamente, Ed, que vai ser aceito. Acolheria isso de bom grado. Lisa? LISA: Penso que seria necessário algum esforço. Tornei-me tão zan­ gada ao ponto de não poder predizer uma resposta. Quero dizer, pode-se tornar tão desligada que levaria um longo período de tempo para se ser excitada. Mas eu o acolheria de bom grado, certamente. DR.: Penso, Lisa, que muito depende daquilo que queremos dizer

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por aproximação. Uma aproximação pode tomar muitas formas. Pode ser apenas segurar sua mão. Pode ser ele entrando na cozinha e lhe dando um abraço. Neste estágio, Ed está um pouco hesitante e a senhora um tanto ressentida. Mas, uma vez que a afeição é recíproca, a ação deve começar. LISA: Penso que isso seria muito suspeito. Eu sentiria que ele estaria iniciando isso porque o senhor o determinou. D R.: Sem, isso é verdade, mas ele também o deseja. LISA: Não estou convencida disso. DR.: Bem, como é que poderemos verificar? LISA: Não sei. Passei dez anos em terapia e não descobri. DR.: Eu realmente não vejo como a terapia poderia tê-la ajudado a descobrir. A senhora disse que lhe agradaria se ele se aproximasse. Se não h quisesse, ele poderia simplesmente deixá-la, não é verdade? LISA: Sim, certamente. D R.: Pensa que teria sentido ele mentir? Por que deveria ele fingir que a deseja? Por que deve ele tolerar a insatisfação, a menos que real­ mente espere que algo se resolva? LISA: Bem, penso que isso é verdade.25 D R.: Portanto, penso que há uma razão fundamental para aceitá-lo. Há o que podemos chamar de campo para uma experiência. Gostaria de vê lo fazendo aproximações, pequenas aproximações, muitas aproxima­ ções. Ele poderá ficar indeciso no começo, mas a senhora o reforçaria. Então se tornaria mais fácil para ele fazê-!o. LISA: Venho esperando desde o Natal, quando voltei para Ed. DR,: Sim, mas quero dizer quando ele faz uma aproximação. LISA: Eu tenho reforçado. DR.: Mas a senhora disse que ele nunca se aproxima. LISA: Ele tentou. Ele leu esse livro de Masters e Johnson, e então desistiu novamente. DR.: Por que desistiu novamente, Ed? Sentiu-se mal acolhido ou o quê? ED: Sim, até certo ponto, senti. Senti que era um fracasso, embora no início nós tivessemos um bom relacionamento. Mas, então, depois dliio, se eu atingisse um orgasmo, era prematuro, e Lisa dizia, "Por que Vil ião rápido? " Às vêzes o ato era apenas um fracasso. D R.: O mais importante aqui não é o sexo, mas o amor, do qual o áto sexual é apenas uma expressão exterior, mas não a única.26 Também há muitas pequenas coisas que ocorrem entre as pessoas — pequenas aproHlmações onde o sexo não precisa acontecer, e talvez não pudesse aconÜeor. Se Ed fizer essas coisas e Lisa responder positivamente, um forte

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sentimento de afirmação mútua será formado, de onde o sexo é um ramo natural, embora não seja necessariamente um grande sucesso no início. O medo de Lisa de se soltar torna impossível orgasmos coitais por parte dela. Mas tenho bastante certeza que ela eventualmente terá orgasmos com o senhor. LISA: Não creio que aceitaremos um ao outro como indivíduos.27 Assim sendo, não vejo como possivelmente poderemos ter uma relação sexual satisfatória. D R.: Considererríos isso. Às vezes as pessoas não aceitam umas às outras porque são realmente muito diferentes e incompatíveis. Às vezes não aceitam umas às outras por causa de uma sucessão de mensagens errôneas. Eu não sei realmente qual é a sua situação. Tentemos explorar essas coisas. Farei a cada um algumas perguntas. Sente-se, Ed, atraído fisicamente por Lisa? ED: Sim. DR.: Sente-se atraída fisicamente por Ed? LISA: Sim, definitivamente. D R.: Tem um número substancial de interesses comuns? ED: Temos bastante; temos o golfe, temos nossos filhos. LISA: Eu comecei a praticar o golfe para estar com você. D R.: Porém está lá agora. ED: Está lá, sím LISA: Nós gostamos. DR.: Em que mais estão interessados? LISA: Não em muita coisa mais. DR.: Em que poderiam estar interessados? LISA: Coisas criativas. Qualquer coisa criativa; eu costuro muito. Coisas pelas quais Ed não se interessa. ED: Bem, eu não preciso participar de. tudo. LISA: Você não deve participar de algumas coisas? ED: Algumas coisas.18 Você tem o golfe e você tem as crianças. LISA: Mas o golfe só veio nos últimos quatro anos. DR.: Isso não importa. Está aqui agora. E quanto a cinemas, livros, eassim por diante? LISA: Nós não gostamos dos mesmos filmes. D R.: Penso que a coisa mais importante é um sentimento de parti­ cipação mútua no próprio viver. Isso é mais importante que cinemas e livros, até o ponto de poderem sentir-se çapazes de construir uma vida juntos, na qual sua casa e as crianças são uma parte importante. Tem algo desse sentimento geral?

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ED: De sermos capazes de construir uma vida juntos? DR.: Sim. ED: Oh, nós certamente temos. LISA: Pensei que o senhor disse "participação” . DR.: Sim. Quero dizer participação emocional construindo uma vi­ da juntos. ED: Bem, penso que. .. penso que nós dois realmente desejamos isso. Penso que isso é. . . D R.: Muito bem, Lisa, quais são-as coisas que desejaria e Ed não dá? LISA: Bem, penso que o mais importante é ser capaz de satisfazer as necessidades de alguém.29 E quando alguém precisa da gente, a gente precisa estar lá. DR.: Vou dizer o que gostaria que fizessem. Poderiam cada um fazer uma lista de coisas que sentem que se interpõem entre vocês? Tantas quanto puderem. Então gostaria que cada um entregasse ao outro essas listas e indicasse se pensam que algo pode ser feito para reconciliar cada objeção em particular. Também gostaria que cada um preenchesse um desses Questionários Willoughby. Segunda Sessão Esta foi uma sessão de emergência, e aconteceu 3 dias antes da esta­ belecida. Ed telefonou dizendo que Lisa tinha ficado num estado de gran­ de angústia emocional, culminando por tomar 30 comprimidos de oxazepam. Pedi-lhe que a trouxesse para ver-me, sem delongas. Segue-se a parte relevante da breve, mas importante entrevista que se seguiu. DR.: A senhora pareceu um tanto esperançosa no final da última sessão. Então houve um colapso. O que aconteceu? LISA: Aqueles testes Willoughby que fizemos demonstraram que eu sou a doente e Ed é o normal. Minha resposta a praticamente ca­ da pergunta é oposta à dele. Ele esteve certo todo o tempo. As respostas dele denotam estabilidade e as minhas instabilidade. Sinto-me desanimada. DR.: Esse teste mede o neuroticismo social. Isso significa a extensão à qual existe ansiedade ou nervosismo excessivo com relação às outras pessoas. Sua contagem de 51 em contraste com a de 16 dele demonstra que a senhora é muito mais vulnerável que Ed quanto às afirmações das pessoas e às atitudes delas quanto à senhora. Mas essa reatividade ansiosa não é orgânica. Ela não é herdada. Ela foi adquirida através da aprendi­ zagem. É uma questão de aprendizagem emocional. Aquilo que foi apren­ dido pode ser desaprendido.

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LISA: Mas como? Todos esses anos de psicoterapia! DR.: Bem, nós temos métodos que são baseados em nosso conheci­ mento de como acontece a aprendizagem. Seus terapeutas anteriores não usaram tais métodos porque operavam na teoria de que seus problemas sao causados por complexos emocionais profundamente enraizados em sua suposta mente inconsciente. Uma vez que essa teoria, embora ampla­ mente mantida, não tem nenhum apoio cientificamente aceitável, não é de se surpreender que seus esforços não a ajudaram. LISA: Jamais pude entender como a análise de minha infância po­ deria ajudar. Mas, o que mais pode ajudar? DR.: Se tomarmos um animal de laboratório e o tornarmos medroso através de um choque elétrico brando numa determinada saia, ou a um determinado som, tal como um gongo, essa sala ou esse gongo ficarão ligados ao temor — associados a ele. Ele adquire um poder independente de eliciar o medo. A reação de medo ao gongo pode perdurar durante anos, mesmo se o animal jamais receber outro choque na sua presença. Mas nós podemos fazer coisas com ele que sabemos que romperá esse hábito. Estou certo de que quando examinarmos seu histórico verifica­ remos que a senhora teve experiência que a levaram a reagir com temor em diversas situações sociais, inclusive a certos aspectos do sexo. Dife­ rentes tipos de experiências podem ser arranjadas, aqui, que podem des­ ligar o temor dessas situações. LISA: Compreendo a idéia. DR.: Começaremos a desenvolver esse tipo de programa quando a senhora vier na quinta-feira, como combinado. Como se sente agora? LISA: Mais feliz. Muito encorajada. Tercçira Sessão DR.: Como é que tem se sentido desde nossa última sessão? LISA: Senti-me muito, muito bem. Melhor do que venho sentindo há muito tempo. É um estranho sentimento quando alguém lhe oferece um abraço e se está pronto a aceitá-lo.30 Sinto-rrte como se estivesse a meio caminho de casa. DR.: Bem, devemos proceder sistematicamente agora. Quais tém sido suas queixas? 31 LISA: Todas elas? O senhor quer dizer as queixas quanto ao meu casamento ou quanto à minha personaiidade? DR.: A senhora passou por tratamento psiquiátrico. Qual foi o pro­ blema nesse sentido? LISA: O fato é que não tenho sido capaz de produzir desde por

...—......... ....

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volt3 dos treze anos de idade. Meus estudos começaram a falhar. Eu era urna estudante muito brilhante — brilhante o bastante para passar por cima do sexto ano. Então comecei a escorregar. Então fui enviada a uma ótima escota para meninas, mas só que não era ócima para mim Tornei me mais pesada, e meu trabalho fracassou. Fui retirada dessa escola e fuj enviada a um ginásio público para fazer o último ano, onde também não produzi. Fui aceita no Philadelphia Museum School of Art, mas nao permi­ tiram que eu frequentasse. Fui então enviada à Penn State University, mas ainda não conseguia produzir. D R.: Muito bem, a senhora foi improdutiva. Qual acha que foi a <"azão para isso? L IS A : Recusava-me a competit porque nao desejava fracassar. Para meu pai só havia uma medida, e esta era a mais alta; não havia meio termo. Üu é 10 ou é nada. E estava cansada de minha mãe como competidora. Sempre me saí como a segunda melhor, de qualquer maneira. D R .: Agora, havia um tempo em que estava indo muito bem. L IS A : Sim . D R .: Então deixou de ir bem. Algo deve ter mudado. O que mudou? L IS A : Não sei. Eu. . . eu tinha uma atitude sexual, calculo. Eu não sei. D R .: Por que diz uma ''atitude sexual"? L iS A : Não sei. Deve ter havido. Não é essa a idade em que se passa a ter. . .32 D R.: Talvez, mas eu quero saber o que realmente lhe aconteceu. L IS A : Nada. Nada mesmo.33 Foi um período de. . . eu comecei a mudar. D R .: Bem, havia um tempo em que fazia seu trabalho e outro em que não fazia. O que é que a impedia de fazer seu trabalho? L I S A : Uma falta de desejo. D R .: Perdeu o interesse pelo trabalho? L IS A : Era uma forma de receber uma atenção completa, o motivo porque nao o fazia.34 D R .: Nao, essa é uma teoria. Não me dê nenhuma teoria. Nós temos muitas teorias. L IS A : Eu não sei. Não saberia dizer-lhe. Foi há tantos anos. Eu es­ tava tão nervosa. Talvez não conseguisse concentrar-me. D R .: O que a deixava nervosa: Sobre o que estava nervosa? L IS A : Talvez por ser aceita num mundo do qual não gostaria de lo mar parte. Eu não sei. Creio que presenciei um mau relacionamento entre meu pai e minha mãe. Talvez não desejasse crescer.

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DR.: A senhora está cheia de instrução psicanalítica, e quando peço para dizer-me o que aconteceu, a senhora me dá uma teoria. Não desejo teorias. LISA: Mas eu não sei o que aconteceu. DR.: Estou apenas perguntando quais foram os fatos. Eu não quero saber, dos motivos ou coisas assim. Desejo que me forneça uma espécie de estória. Os detalhes serão seus. 0 tipo de estória que espero da senhora é este: "Eú ia muito bem até os quinze anos de idade e então minha ■-S , • ava passou a morar conosco. Ha coisas sobre ela que achei perturbadoras e fiquei nuin,,•estado nervoso e não conseguia fazer meu trabalho.” Estes seriam os fatoi; esse é o tipo de estória que desejo. LISA:,Tinha havido uma grande festa na véspera de Todos os Santos do quartò ano e tínhamos todos corrido para os bosques.35 Posso lem­ brar-me dos mehinos começando a provocar-nos e chamando-nos de nomes feios, ó senhor*sábé. E então no ginásio, os meninos que também tinham ' sido trànsferidos‘da outra escola continuaram zombando de mim. DR.: Continuaram zombando da senhora? LISA: Sim, por causa desses episódios que aconteceram quando está­ vamos no quarto ano. Eles continuavam chamando-me de nomes. Posso lembrar-me quão tremendamente perturbador isso era. Às vezes, eu até não queria ir para escola. DR.: Ficava muito magoada com a atitude desses meninos? LISA: Mortificada. Absolutamente horrorizada.36 DR.: Isso aconteceu durante todo o sétimo ano? LISA: Durante o oitavo e parte do nono. DR.: Aflòra a senhora está me contando o tipo de coisa que eu gostaria de saber. Era sensível quanto a outras coisas que as pessoas pu­ dessem dizer? LISA: Oh, sim. Fiz uma plástica no nariz há poucos anos atrás. Tinha o nariz arrebitado, não grande, mas o suficiente para fazer-me pa­ recer com minha mãe. Eles começavam a me provocar, e isso me per­ turbava. DR.: Comp é que se defenderia? LISA: Retaliando ou dizendo algo áspero sobre alguma outra pessoa — o que eu não fiz.37 Eu geralmente ficava tão magoada, que não dizia nada. Não havia dúvidas de que meus pais me criticavam. Quero-dizer, era uma vida de censuras: "Sente-se direito" — “coloque seu guardanapo sobre os joelhos.” DR.: Seus pais ainda vivem? LISA: Sim.

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DR.-. Que espécie de pessoa é seu pai? 38 LISA: Brilhante — infelizmente. Ele sempre foi um perfeccionista. DR.: Como foi que ele a tratou quando era pequena? Ele era bom para a senhora? LISA: Oh sim.. . sim, muito bom, muito generoso. Ele não tinha muito tempo, por causa de seus negócios, para me conceder, mas era muito generoso materialmente. Ele jamais aplicou qualquer castigo — era minha mae que aplicava. Ele sempre quis ser um bom sujeito. DR.: E ele sempre desejou ver altos padrões na senhora? LISA: Oh sim — completamente. Ele me deu tudo o que lhe faltou quando foi criado nos bairros pobres de Filadélfia. DR.: E quanto à sua mãe? LISA: Possessiva, crítica, dominante, negativa, mas ela tentou fazer tudo por mim. Quero dizer, nunca me faltou nada. Ela estava sempre lá para conduzir-me, levar-me ou pegar-me. DR.: Bem, qual foi seu sentimento geral quanto a ela? LISA: Eu não gostava dela — até hoje não suporto tê-la per.to de mim, ou que me toque. Eu não gostava que nenhum dos dois me tocasse quando era criança.39 Até me angustia pensar sobre isso — é assim que eu era hostil com ambos. DR.: Algo deve ter acontecido para torná-lo desagradável. LISA: Ela era apenas critiqueira — era uma crítica constante. D R.: 0 que, em particular, ela criticava? LISA: Não quero dizer que me criticasse pessoalmente — quero dizer as críticas quanto às minhas ações — se eu não colocasse meu guardanapo sobre os joelhos na hora do jantar, medidas corretivas. Era apenas um tipo de coisa constante. Meu pai tinha um lado muito destrutivo. Ele costumava dar-me animais de estimação e, se não lhe agradassem, ele os dava a outras pessoas oii os destruía, o que era extremamente perturbador para mim 40 como criança. DR.: Isso é extraordinário. LISA: É um tanto cruel, não é? Quando eu ia para a escola e não era boa estudante, quando voltava para casa para as férias meu cachorro tinha-se ido. Quando me casei pela primeira vez, eu tinha tocado piano durante quatorze anos. Eu voltei e meu piano tinha-se ido. Houve muitas pequenas coisas como essas. Quando não quis divorciar-me de meu pri­ meiro marido, durante um casamento muito instável, eu fui rejeitada. É surpreendente para mim que eu tenha durado doze anos com Ed. Para mim é apenas incrível que ele tenha visto tudo de mim e ainda assim não me odeie.

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DR.: Bem, por que deveria eie odiá-la? L.ISA: Creio que talvez eu própria me odeie e tenho certeza que todo mundo também me odeia. Quero dizer, num quadro totai; há muitas coisas que não desejo mudar de forma alguma.41 DR.: A senhora espera ser odiada? LISA:Talvez, sim — malquista. D R.: Mas a senhora pode estar bem errada em pensar que deva ser.42 LISA: tu não sei. DR.: Bem, creio que isso é verdade. Com que idade teve sua primeira sensação sexual? LISA: Quanto a rapazes — calculo que por volta. . . DR.: Teve alguma quanto a meninas? LISA: Nao. Creio que por volta dos nove. . . oito ou nove. DR.: Se masturbou? LISA: Sim. DR.: Com que idade? LISA: Por volta dos nove. DR.: Teve algum sentimento de culpa? LISA: Sim. DR.: O que pensou que aconteceria? LISA: Tinha medo que alguém me descobrisse.43 DR.: Não pensou que poderia acontecer algo horrível para a se­ nhora? LISA: Eu não sabia. DR.: Bem, alguns apenas gozam e não se incomodam. LISA: Oh, deveras? DR.: Alguns recebem instruções sobre sexo e. . . LISA: Eu nunca recebi nenhuma. DR.: Entao teve uma espécie de temor pela descoberta. Mas, teve algum temor achando que estava fazendo algum mal? Pensou que Deus poderia castigá-la? LISA: Não havia nenhum Deus em minha vida. Eu nunca tinha sido levada a uma igreja. DR.: Quando começou a namorar e tudo mais?44 LISA: Bem, freqüentei uma escola de danças em torno dos nove anos de idade, mas namorar. . . talvez doze, treze. . . o senhor sabe, pe­ quenas festas onde os pais nos levavam e nos iam buscar — chás dançantes tolos. DR.: Bem, quando foi que começou a interessar-se por alguma pes­ soa?

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LISA: Fiquei muito interessada por um rapaz quando tinha. . . desde a idade dos nove até os doze ou treze anos, taivez. Eu o achava mara­ vilhoso. DR.; O que achou de maravilhoso nele? LISA: Ele era brilhante, loiro, bonito e atlético. DR.: Houve alguém importante antes de seu primeiro marido? LISA: Nao, ninguém. DR.: Qual era o nome de seu primeiro marido? LISA: Sid. DR.: O que gostou nele? LISA: Ele era loiro, encantador, quieto, agradável e bonito — todos os homens de minha vida foram quietos. DR.: Bem, o que aconteceu? LISA: Era uma arenga constante, uma briga violenta após a outra. DR.: Quais foram as causas? LISA: Creio que eu era hostil e irritável. Nós não éramos sexual­ mente compatíveis — eu sabia que havia algo de errado comigo. DR.: Com a senhora? LISA: Sim. . . quero dizer, eu nao conseguia atingir o orgasmo e, é claro, isso começou a me perturbar muito. DR.: Foi essa a principal coisa que a perturbou? LISA: Oh, eu acho que sim. DR.: Isto é muito importante. Está me dizendo que se tivesse or­ gasmos, nenhum problema teria surgido nesse casamento? LISA: Penso que seria capaz de adaptar-me. Eu realmente não sei. Quer dizer, se se fica irritada e hostil porque as relações sexuais não estão bem — como saber de que forrna se reagiria na vida do dia a dia? DR.: Bem, diga-me, na realidade o que acontecia? LISA: Era apenas um tipo tempestuoso de relacionamento. Penso que ele era um tipo pouco profundo e, é claro, eu estava tentando fazer uma série de pequenas coisas para manter o casamento. Ele desejava um companheiro de-folguedos e eu não era. DR.: Antes de se casarem, vocês se davam bem? LISA: Oh, sim. Não consigo lembrar-me de jamais termos tido uma briga séria.4* D R.: Então, quando se casou e havia tentativas quanto ao sexo, a senhora ficava excitada e não tinha orgasmo? LISA: Nós tivemos relações sexuais algumas vezes antes de nos casar­ mos e, é claro, quando não tive nenhum orgasmo ele disse, "Bem, está tudo bem porque as circunstâncias não são naturais e você não está

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relaxada, etc.” Logicamente, depois que se casa, espera-se que se fique relaxada, não é? DR.: Quer dizer que o fato de não ter orgasmos teve um efeito fisiológico perturbador muito forte? LISA: Certamente. Foi tao perturbador que fui ver um médico es­ tranho em Mênfis, Tennesse. Tudo o que ele fez foi olhar para mim e dizer: "Bem, estou certo de que isso se corrigirá no devido tempo — não se preocupe com isso." DR.: Poderia dizer por que não tinha orgasmos? Poderia ter sido algo relacionado com ele? LISA: Não, sou eu. D R.: Não, espere um pouco — isso é uma espécie d e .. . LISA: Uma suposição. . . não devo.. . D R.: Apenas gostaria de saber por que diz isso — poderia ter sido que se ele lidasse de outra forma, a senhora poderia haver tido orgasmos? LISA: Não. Houve muitos homens em minha vida desde meu pri­ meiro marido. Sou eu. DR.: Seu padrão de resposta para cada um deles tem sido o mesmo? LISA: Exatamente. D R.: Qual é esse padrão de resposta? LISA: Prazer até certo ponto e desejar estar mais próxima de alguém e, ainda assim, quando se chega ao ato sexual: nada. Eu sempre fiz uma piada, dizendo que desejo que alguém segure minha mão. Penso que ainda estou esperando voltar à adolescência.46 DR.: Isso é bobagem. LISA: Bem, eu não sei. . . pode.não ser. DR.: Diz que tem prazer até certo ponto. Diga-me qual é o padrão com detalhes. LISA: Eu não desgosto dele. Acho a intimidade agradável e gosto de estar com Ed, mas não há nenhuma sensação. Fico um tanto irritada com isso, pouco à vontade, faz sentir-me mal, triste, melancólica, não irritada, como no passado, eu aceito o prazer que recebo até certo ponto, e aceito o fato de que não há nada mais. Eu tenho aceito isso. DR.: Bem, o que acontece realmente? Antes de tudo, há as carfeias, etc. Acha isso agradável? LISA: Sim, acho tudo agradável. DR.: Fica excitada? LISA: Oh, sim. DR.: Fica realmente fortemente excitada? LISA: Sim.

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DR.: Entao é apenas durante o próprio ato sexual que não consegue nenhuma sensação? LISA: Nenhuma. DR.: 0 que acontece se seu clitóris é estimulado? LISA: Nada. D R.: Nada? LISA: Não. DR.: Mas a senhora me disse anteriormente que tinha se masturbado. LISA: Sim. DR.: Isso não significa que um orgasmo pode ser induzido pela estimulação digital? LISA: Até agora não foi, não. DR.: E estando sozinha? LISA: Não. DR.: E quando era criança? LISA: Não. DR.: Nunca teve um orgasmo? L IS A : Sim , tive, mas nunca me toquei. DR.: Como consegue ter um orgasmo? LISA: Cruzando minhas pernas e aplicando pressão em meus mús­ culos. DR.: Bem, o que é que isso estimula? LISA: Creio que meu clitóris, eu não sei. Quero dizer, medicamente eu não sei. D R.: Tentarei não impor uma resposta á senhora. LISA: Bem, eu não sei a resposta. DR.: Mas se ele fosse comprimido pela mão, isso não teria o mesmo efeito? LISA: Não. DR.: Com que frequência consegue obter um orgasmo dessa ma­ neira? LISA: Com que frequência? 0 que o senhor quer dizer com com que frequência? DR.: Bem, consegue fazê-lo todos os dias? LISA: Oh, certamente. DR.: Pode fazê-lo repetidamente? LISA: Quatro ou cinco vêzes em seguida. DR.: Faz regularmente esse tipo de coisa? LISA: Não todos os dias.. . não, mas quando o faço, posso fazê-lo quatro vêzes em seguida. Então, eu diria que sou uma mulher bastante

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saudável. Mas por alguma razão nao consigo construir uma intimidade com outra pessoa. E não é apenas Ed. É qualquer outra pessoa. D R .: Por que o diz dessa maneira? Diz que não consegue construir uma intimidade. Quer dizer isso de maneira geral ou apenas num sentido físico ? L IS A : Quero dizer de qualquer maneira. D R .: A senhora falou sobre esse tipo de coisa acontecendo quando estava na escola. Havia uma espécie de temor quanto às pessoas. Ainda se sente dessa maneira? L IS A : Sim. D R .: Bem, esse pode ser um indício. Deixe-me investigá-lo apenas um passo adiante. Suponha que foi estimulada sexualmente e que nao teve um orgasmo da maneira usual, conseguiria ir adiante e conseguir um comprimindo suas coxas? L IS A : Não. D R .: Agora, porquê? L IS A : Porque Ed está lá.47 D R .: Oh, percebo. L IS A : Eu disse ao senhor que era algo embaraçoso quando era cri­ ança e ainda é. Suponho que se tornou uma espécie de ação pessoal re­ traída. D R .: Que interessante. Na semana que vern começaremos o tratamen­ to. L IS A : O senhor quer dizer que existe urn tratamento para iso? D R .: Oh, sim. Temos que ter um pouco mais de seu histórico, mas não muito.

NOTAS (1)

(2) (3)

É particularmente difícil àqueles que foram anteriormente treinados psicanaliticamente aiiarem-se a 9sta orientação. Mesmo aqueles que ficaram intelec­ tualmente desencantados com as teorias e práticas 'psicodinâmicas', recorrem a formas habituais de pensamento teieológico e tendem a fazer afirmações interpretativas que às vezes contêm implicações condenatórias. A afirmação foi deliberadamente fraseada nesses termos extremamente gerais, para que a paciente pudesse afirmar sem constrangimento os problemas è medida que os visse, Algumas incompatibilidades maritais não são resolvíveis pela psicoterapia. Isto é verdadeiro, por exemplo, para diferenças intelectuais e as amplas divergências de interesse. A idéia foi agora introduzida de forma a sugerir à paciente que ela pode, afinal, não estar "doente”, como sempre se supôs. No final, esta foi a chave do tratamento do caso.

ORIENTAÇÃO E CORREÇÃO DE CONCEPÇÕES ERRÔNEAS

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Mais desvios da idéia de "doença”, e sugerindo reatividade explicável. Pacientes que tiveram uma terapia informada psicanaiiticamente estão mais prontos a fornecer hipóteses causais do que fatos. Fruto do seu primeiro casamento. Deve ser observado quão este tópico crucial foi introduzido. O terapeuta agarra-se a cada oportunidade de amenizar a culpa e diminuir autocensura. Não importa que, neste exemplo, a observação seguinte da paciente tenha demonstrado que ele estava fora de objetivo. Por qualquer via que sua terapia tenha levado a esta concepção, isto resume uma aceitação de uma inferioridade Dermanente. Como a referência da Nota de Rodapé número 3, um golpe atirando dúvidas na suposição de ''doença” da paciente. A referência é quanto a um caso com um estudante que Ed tinha descrito e que ela mais tarde relata com detalhes. Sem, contudo, dissipar a dúvida de que a culpa principal era de Lisa. Esta equação confiante impediria inevitavalmente qualquer exploração da evolução do comportamento sexual de Lisa. Reforçando sua dúvida quanto à teoria anaiítica, e aumentando as afirmações citadas nas Notas 2 e 9. A razão sendo, como se constatou, que nenhumo outra mulher sofria de sua ''anormalidade”. À luz do que foi dito, isso dificilmente poderia ser de outra forma. Ao passo que esse não foi o propósito dos "cuidados médicos", foi certamente uma conseqüência deles. Umas poucas palavras para dissipar qualquer pensamento de censura, Mais uma minagem do diagnóstico de "doença”, e sugestão de auto-expl oração. Esta observação abre uma nova direção para a investigação. O que quer ela dizer por "confiar'7 Como começou o temor dele? Quais os fatores envolvidos? Voltei a esta tópico porque, antes de tudo mais, desejava que os fatos básicos relativos às respostas sexuais em geral ficassem claros em sua mente. Esta é caracteristicamente uma pergunta comportamentista, procurando os antecedentes do comportamento. Ela deve ser diferenciada dos outros tipos de respostas do terapeuta, numa conjuntura como está imoralizando, dirigindo, interpretando, "refletindo", etc. Um resumo vívido do iiiistórico como fundo para a discussão da presente situação. Levantando a possibilidade de que os fatores emocionais possam tornar a ação impossível, libertei Ed do encargo de um imperativo morat, e assim provavel­ mente tornei os esforços voluntários mais fáceis. O propósito (e resultado evidente) do argumento anterior foi o de derrubar a concepção firmemente estabelecida de Lisa, quanto à atitude de Ed com relação a ela. A expressão de afeição somente no contexto da relação sexual è espantadoramente ccmum, e é a origem principal do fracasso marital. Agora, embora admitindo uma boa vontade recíproca, ela expressa a idéia de que uma incompatibilidade fundamenta! fica entre eles.

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(28) Há bastante interesse mútuo sobre o qual se construir. (29) Ela considera Ed carente a este respeito. (30) A elucidação da natureza de sua enfermidade, na segunda entrevista, tinha-lhe dado uma sensação de completa aceitação por mim e a tinha convencido de que seus problemas não eram apenas compreendidos, como também remediáveis. A crise emocíònal que precedera aquela entrevista foi a última desse tipo até hoje. Ela teve posteriormente distúrbios "normais” a frustrações e dificuldades comuns, mas não teve novamente a angústia que tinha estado anteriormente mais ou menos onipresente. (31) Foi necessário colocar esta questão novamente, porque tínhamos anterior­ mente nos concentrado no problema sexual e suas repercussões. (32) A "explicação" deriva claramente de sua experiência psicanalftica. (33) Isto não é acreditável. Algo deve ter acontecido. A paciente pode realmente ser incapaz de se recordar. O terapeuta deve fazer tudo o que puder para sacudir sua memória —mas gentil e não derrogativãmente. (34) Ela tinha ouvido isso ou então o deduziu do pensamento psicanaJítico padrão, no qual ele era bem versada. (35) Nós chegamos è primeira etapa. (36) Possivelmente, uma experiência condicionadora-chave no desenvolvimento do "medo de confiar", elemento na inibição de sua resposta sexual. (37) Os pacientes, muitas vezes, ficam cônscios de que devem comportar-se assertivamente, mas geralmente não conseguem fazê-lo sem ajuda. (38) Isto inicia o interrogatório formal de fundo. Os tópicos anteriormente cobertos não serão, é claro, repetidos. (39) £ possível que esse condicionamento negativo quanto ao contato tenha sido um fator no desenvolvimento de suas inibições sexuais. Contudo, ela sempre apreciou o contato sexual. (40) Seria estranho se isto não tivasse gerado um medo de envolvimento. (41) Um outro ramo do fogo antiaéreo "dinâmico". (42) Botando um freio nassa crença. (43) Essse temor antigo é o cantro de interesse etiológico de suas presentes dificuldades sexuais. A origem do temor já não é, evidentemente, seus pais exigentes. (44) Outras investigações no seu histórico sexual são agora iniciadas, de maneira aberta. (45) Isto sugere fortemente que eles poderiam ter-se saído bem se não tivesse nenhum problema sexual. (46) Mesmo que houvesse alguma evidência para sustentar esta proposição, ela não tem quaisquer implicações práticas — não sugere nenhuma direção de ação para a mudança. (47) Esta resposta foi o "abra-te, sésamo” do caso. Ficou agora claro que todos os esforços dirigidos a dar a Lisa orgasmos coitais deveriam falhar enquanto ela não pudesse suportar ser vista tendo orgasmçs masturbatórios.

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capítulo 5

O treino afirmativo Este é o primeiro de diversos capítulos que tratam de métodos para o descondicionamento de hábitos de respostas de ansiedade. Com referência à seqüência lógica, começaremos com uma exposição da dessen­ sibilização sistemática, uma vez que este método é tão claramente paralelo ao método descrito no Capítulo 1 para superar as respostas de ansiedade não adaptativas condicionadas de gatos experimentais; e uma vez que é o mais usado de todos os métodos de contra-ansiedade. Todavia, o treino afirmativo será considerado em primeiro lugar, porque ele é sempre intro­ duzido no começo da terapia, logo depois que os aspectos conceptuais das queixas do paciente sao postos em perspectiva. Ele pode ser freqüentemtnte iniciado com base em instruções relativamente simples, para que • mudança terapêutica seja efetuada, com o paciente cumprindo um cpmportamento prescrito, entre as sessões. O treino afirmativo é preeminentemente aplicável ao descondicionamtnto de hábitos de respostas de ansiedade impróprios a pessoas com • I quais o paciente interage. Ele se utiliza de emoções inibidoras de •nilcdade que as situações da vida nele eliciam. Muitas emoções, na maioria “agradáveis" em suas características, parecem envolver acontecirtwntos corpóreos que competem com a ansiedade (Wolpe, 1958, pag. 99). as categorias de estímulos tais como visões, odores, sons, palavras JpOCltm ser origens de tais emoções, devido à harmonia perceptual imediata

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(efeito estético), ou por causa de um condicionamento prévio. Um perfume, por exemplo, pode ficar condicionado a fortes sentimentos românticos. Da mesma forma, uma outra pessoa pode despertar aprovação, afeição, admiração, aborrecimento, ira ou outros sentimentos, cada um dos quais produz respostas corpóreas diferentes da ansiedade, e possivelmente com ela competitivas. Parece que, quando tais emoções são exteriorizadas no comportamento motor, sua intensidade é aumentada; e qualquer ansiedade eliciada pela situação é mais capaz de ser inibida. 0 comporta­ mento afirmativo é definido com a expressão adequada de qualquer emoção que não a ansiedade, com relação à outra pessoa. Tem havido relativamente pouca pesquisa psicofisiológica sobre as relações mútuas de vários estados emocionais desde o inventário feito por Leschke {1914). Arnold (1945) compilou a evidência do antagonismo fisiológico entre a ira e a ansiedade. Ax (1953) expressou dúvidas quanto a isso, embora seus dados até certo ponto o sustentassem. Arnotd (1960), posteriormente, coletou outros dados comprovadores. Uma recente pesquisa soviética (Simonov, 1967) revelou evidência inequívoca da existência de centros separados e reciprocamente inibitórios para a ira e a ansiedade, no mesencéfalo. Tanto por drogas como por ablações, é se possível suprimir um desses padrões de resposta emocional, com o efeito de facilitar o outro. Os contextos em que o comportamento assertivo é um instrumento terapêutico adequado são inúmeros. Em quase todos eles encontramos o paciente inibido ao desempenhar um comportamento "normal", por causa de um temor neurótico. Ele fica inibido ao dizer ou fazer coisas que parecem certas e razoáveis para um observador. Ele poderá ser incapaz de se queixar quanto aos maus serviços de um restaurante, porque teme ferir os sentimentos do garçom; incapaz de expressar diferenças de opiniões com seus amigos, porque teme que não gostarão dele; incapaz de se levantar e deixar uma situação social que se tornou enfadonha porque teme parecer ingrato; incapaz de pedir o pagamento de uma dívida ou repreender legitimamente um subordinado, porque receia que sua imagem de "bom sujeito” seja prejudicada; incapaz de expressar afeição, admiração, ou elogio porque acha tal expressão embaraçosa. Além dessas coisas que ele não pode fazer, por causa do temor, poderão haver outras coisas que ele não poderá deixar de fazer. Por exemplo, num restaurante, ele poderá compulsoriamente tentar pagar a conta, para afastar um temor de ficar devendo obrigações. Deve ser observado que as respostas interpessoais de ansiedade do tipo acima exemplificado às vezes levam à canalização de percursos inatos

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por caminhos não adaptativos. O temor eliciado por pares heterossexuais poderá desviar o paciente de parcerias sexuais normais, para empenhar-se em desvios como a homossexualidade, pedofiiia, ou exibicionismo. Em outros casos, a supressão da ação que daria uma expressão exteriorizada aos sentimentos resulta num tumulto interior contínuo, que pode produzir sintomas psicossomáticos, e até uma mudança patológica em órgãos predispostos. Em todos esses casos, a estratégia correta de tratamento não é dirigida ao alvo manifesto (tal como o desvio sexual em si), mas sim às ansiedades interpessoais neuróticas, que são geralmente acessíveis ao treino afirmativo (vide Casos 32 e 33). Um histórico muito comum, em pacientes aos quais o treino afirma­ tivo é necessário, consiste no ensinamento antecipado que enfatizou demais as obrigações sociais, engendrando o sentimento no paciente de que os direitos dos outros são mais importantes que os seus. Um exemplo extremo, mas não muito incomum, é o de um homem de 36 anos de idade cujos pais insistiram fortemente numa submissão polida. Durante a Segunda Guerra Mundial, com oito anos de idade, ele tinha ido viver durante 2 anos com um tio que encorajou a expressão de sua personali­ dade. Esse comportamento foi severamente punido quando ele voltou à casa paterna, estabelecendo uma forte e duradoura timidez com relação aos outros, e especialmente quanto a figuras de autoridade. As intervenções do terapeuta são destinadas a aumentar cada impulso em direção da eliciação das respostas inibidas, com a esperança de que com cada eliciação, haja, reciprocamente, uma inibição da ansiedade, resultando em atgum grau no enfraquecimento do hábito de resposta de ansiedade (Wolpe, 1958, p. 72). Entrementes, o comportamento motor é reforçado por suas conseqüências sociais favoráveis, tais como a obtenção do controle de uma situação social, redução da ansiedade, e a aprovação posterior do terapeuta. Portanto, o contracondicionamento da ansiedade e o condicionamento operante do ato motor acontecem simultaneamente, facilitando um ao outro. (Para mais detalhes, vide Wolpe, 1958.) O condicionamento operante do comportamento afirma­ tivo é empregado sozinho em certas pessoas que dele carecem, não por causa da ansiedade, mas porque elas simplesmente não adquiriram os hábitos motores apropriados para certas situações sociais. Com todos os outros métodos da terapia comportamental, o treino afirmativo é aplicado em contextos específicos em que haja evidências de sua necessidade. Alguns pacientes não se expressam afirmativamente num amplo campo de interações, e para esses, a denominação de Salter (1949), "personalidade inibitória", é descritivamente apropriada. Em tais

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casos, quase que qualquer interação social pode ser adequada para o treino afirmativo. Mas, nos outros, as indicações se relacionam a contextos determinados. Encontramos pacientes que são competentemente capazes de lidar com negociantes e estranhos, mas que são no entanto timoratos e submissos com qualquer pessoa importante, como uma mãe, uma esposa, uma namorada — ou a apenas uma destas. Em contraste, existem aqueles que dominam (e ocasionalmente tiranizam) os associados próximos, mas são temerosos, desajeitados, e em vários graus ineficazes em sua conduta com estranhos.

MEDIDAS PRELIMINARES Antes do treino assertivo poder ser iniciado, o paciente deve aceitar sua racionalidade. Às vezes, a submissão às necessidades de outros está estreitamente ligada à filosofia geral de que é moralmente bom colocar os interesses de outros adiante do próprio. Isto é mais comumente encon­ trado em alguns devotos cristãos, cuja a principal emulação de Cristo consiste em voltar a outra face. Eu lhes digo que este tipo de comporta­ mento é uma proposição prática apenas para uns raros indivíduos santos; e que para todos os demais a biologia cobra seu tributo pelo comporta­ mento contrário aos interesses do organismo (vide discussão sobre os aspectos morais da terapia comportamental). Acrescento que enquanto eles estiverem socialmente ansiosos, não têm nenhuma alternativa senão se comportarem como o fazem; mas que, mais tarde, quando essa ansie­ dade tiver sido descondicionada, eles terão a opção de serem ès vezes magnânimos. A maioria dos pacientes pode ser levada a reconhecer a necessidadè de uma positividade apropriada. Alguns sempre estiveram cônscios disso, A introspecção, como tal,1 por mais clara que seja, não produz nenhuma mudança (ver Wolpe, 1958, p. 120; Rathus, 1972). O terapeuta deve ajudar o paciente a transferir a introspecção para a ação. Simples lisonja e estímulo é às vezes tudo o que é necessário. Isto consiste, em parte, no enfatizar as desvantagens da não asserção: sua derrota inevitável, suas conseqüências emocionais geralmente desagradáveis, a imagem desfa­ vorável que dá aos demais — e a promessa de uma facilidade crescente de execução de atos afirmativos, à medida que a ansiedade diminui. Eu digo aos pacientes que o poder de se afirmar cresce com a ação, como uma bola de neve rolando por uma encosta. Às vezes, verifico que é útil citar o exemplo de um ou dois casos anteriores.2

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Um contexto adequado para começar o treino assertivo geralmente surge, de uma maneira muito natural, da narração ao paciente de algum incidente recente. Uma alternativa para o ponto de partida pode ser encontrada nas respostas do paciente à Tabela de Personalidade de Willoughby (Apêndice 1) — especialmente se houver respostas numéricas altas às seguintes perguntas: Seus sentimentos são facilmente feridos? É tímido(a)? A crítica o(a) magoa muito? Fica constrangido (a) diante de superiores? Para tomar o primeiro destes como exemplo, o terapeuta pediria um exemplo de uma situação que fere os sentimentos do paciente, e investiga isto, inquirindo sobre como ele lidaria com a situação. Se o modo de lidar não for afirmativo, ele proporia um substituto assertivo. É uma rotina útil perguntar ao paciente como se comportaria num certo número de situações formadas com estranhos. Tenho apresentado há alguns anos estas cinco: 1. O que faz se após ter comprado um artigo numa loja, sai e verifica que falta algum dinheiro no troco? 2. Suponhamos que, chegando em casa após comprar um artigo, verifica que este está ligeiramente avariado. O que fará então? 3. O que faria se alguém passasse à sua frente numa fila (digamos, num teatro)? 4. Numa loja, enquanto espera que o vendedor termine de atender a um freguês à sua frente, outro freguês chega e também aguarda. O que faria se o vendedor posteriormente dirigisse a atenção dele a esse freguês, deixando-o(a) para depois? 5. Num restaurante, encomenda um churrasco mal passado e este vem bem passado. Como manejaria a situação? Em todas essas situações, o indivíduo deve ser capaz de se afirmar. Caso não o^faça, o treino afirmativo é indicado.

INSTIGANDO O COMPORTAMENTO AFIRMATIVO Investiguemos agora como a instigação assertiva poderá desen­ volver-se da terceira das perguntas abaixo citadas: TERAPEUTA: O que faria se estivesse em pé numa fila de uma bilheteria de teatro e alguém lhe passasse à frente? PACIENTE: Eu não faria nada. TERAPEUTA: Bem, como se sentiria?

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PACIENTE: Ficaria furioso, Ferveria por dentro. TERAPEUTA: Então, por que não diz alguma coisa? PACIENTE: Tenho medo de fazer uma cena. Portanto, é o temor de fazer uma cena que o impede de agir. Mas, ao mesmo tempo ele fica zangado. O terapeuta deve tentar fazê-lo inflar sua ira dando-lhe um escape. Então a ira poderá ser grande o bastante para inibir a ansiedade.

TERAPEUTA: As pessoas estão tirando proveito de você. Aqui, esta pessoa está tirando proveito. Não pode permiti-lo. Deve dizer-lhe, "Por gentileza, vá para o fim da fila." Ao fazer isto, você estará expres­ sando sua ira de maneira apropriada à situação e socialmente aceitável. Cada vez que o paciente, expressando sua ira, inibe sua ansiedade, ele enfraquece até certo ponto o hábito de ansiedade. Mas a emoção não é o único componente do comportamento instigado. Há também um novo comportamento verbal. 0 paciente, agora, pela primeira vez, diz a outra pessoa que vá para o fim da fila. Ele terá a aprovação daqueles que estão na fila atrás de si; e o intruso geralmente irá para trás. Essas coisas reforçarão a tendência do paciente de falar à altura, não apenas nesta situação específica, como também em situações semelhantes. Uma vez que o progresso na asserção depende do sucesso, o terapeuta deve estar a par dos detalhes das situações em que a ação poderá ocorrer. Prevenir-se-ia, por exemplo, o paciente contra a insistir na sua prioridade na fila numa vizinhança de valentões. Em pacientes que sentem muita ansiedade quanto à afirmação, poderá ser necessário graduar as tarefas de maneira paralela à dessensibi­ lização. De modo geral, é uma boa prática fazer disto uma regra geral. Nas palavras de Salter (1949), o pioneiro das técnicas assertivas, !'A terapia deve começar onde o nível de inibição do paciente for o mais baixo." Salter propôs seis modos de comportamento de uso geral a pacientes que precisam de treino afirmativo (em seus termos, "excitação"). São eles: 1. Fala de Sentimento. Com isto, Salter quer dizer a expressão vocal deliberada de emoções espontaneamente sentidas. Um exemplo que ele dá é, "Graças a Deus, hoje é sexta-feira e o fim de semana está aí"; ao invés de dizer secamente, "Hoje é sexta-feira." 2. Fala Facial. Esta é a demonstração da emoção na face (e movi­ mento) até o ponto em que for apropriado. 3. Contradizer e Atacar. Quando o paciente discorda de alguém,

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não deve simular concordância, e sim contradizer com tanto sentimento quanto for razoável. 4. O Uso do "Eu". A palavra "eu" é usada tantas vezes quanto for possível de forma a envolver o paciente nas afirmações que fizer. 5. Expressar Concordância Quando é Elogiado. O elogio não deve ser afastado, e sim aceito honestamente. O auto-elogio deve ser feito quando for razoável. 6. Improvisar. Tentar emitir respostas espontâneas para estímulos imediatos. Algumas atitudes, relacionadas com o anterior, implicam em saudar as pessoas, perguntando "Por quê?" ao, invés de aceitar afirmações ex cathedra, olhar as pessoas nos olhos, e evitar justificar suas opiniões. Segue-se uma demonstração de afirmações assertivas, expressando hostilidade ou louvor. As primeiras são mais numerosas, porque são mais facilmente e mais freqüentemente relevantes às necessidades da terapia.

Expressões Afirmativas

A. "Hostis” 1. Por favor, telefone-me depois. Eu não posso falar-lhe agora. 2. Por favor, não fique na minha frente. 3. Quer, por favor, parar de conversar durante a peça/filme/música. 4. Esta é uma fila. Seu lugar é lá atrás, 5. Tem quaisquer privilégios especiais nesta fila? 6. Deixou-me esperando durante 20 minutos. 7. Importa-se em diminuir a temperatura do aquecedor? 8. Está muito frio para que eu saia. 9. Por favor, coloque esses pacotes pesados num saco duplo (num supermercado). 10. O seu comportamento me repugna. 11. Detesto a sua duplicidade. 12. Eu desprezo a sua intolerância/irracionalidade. 13. Eu não suporto os seus resmungos. 14. Se não fôr incômodo, pegaria o meu pacote? 1 5. Sinto muito, mas não será possível. 16. (À aeromoça num vôo que está atrasado para uma conexão) Pediria ao piloto que transferisse pelo rádio a minha conexão? 17. Eu preferiria não dizer. 18. Por que está atrasado(a)?

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19. Se persistir em chegar atrasado(a), deixarei de marcar encontros com você. 20. Insisto para que venha ao trabalho no horário. 21. Como se atreve a falar comigo dessa forma? 22. Desculpe-me, cheguei aqui antes. 23. Gosto de conversar com você, mas por favor fique quieto(a) enquanto estou lendo/escrevendo/pensando/ouvindo. B. "Comendatórias” 1. Bonito vestido/broche, etc. 2. Está encantadora, extraordinária, arrebatadora, deslumbrante, etc. 3. Essa fdi uma observação inteligente. 4. Que sorriso radiante. 5. Eu gosto de você. 6. Amo você. 7. Eu admiro sua tenacidade. 8. Isso foi resolvido de forma brilhante. Com uma quantidade razoável de pressão e encorajamento, a maior parte dos pacientes passa a ser capaz de afirmar-se em questão de dias, uma ou duas semanas. Em cada entrevista, informam sobre o que fizeram nesse meio termpo, e o terapeuta elogia os seus sucessos e corrige os seus erros. Eles devem ser advertidos no sentido de não dormirem sobre os seus louros, e sim para estarem alertas quanto a qualquer oportunidade de uma afirmação apropriada. À medida que a ansiedade interpessoal diminui em conseqüência de seus esforços, os atos de afirmação se tornam mais fáceis de serem executados. Quanto mais fazem, mais eles conseguem fazer. Uma regra deve ser sempre observada: Jamais incitar um ato afirma­ tivo que possa ter conseqüências sérias de represália para o paciente. Segue-se uma típica conversação instigadora de afirmação. TERAPEUTA: Falemos sobre sua sogra. SR A. A .: Ela é uma provocadora, diz e faz um monte de coisas para mim e eu me retraio e recebo. Eu realmente deveria abrir minha boca e não bancar a superior. Pessoalmente, não me importa que ela não goste de mim. Sinto muito mais por um estranho do que por ela, porque ela fez muitas coisas que acho que não estão certas. Ela pisa em cima de mim e eu me fervo por dentro. TERAPEUTA: Agora, o que aconteceria se se desabafasse com sua

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sogra — o que é realmente o que gostaria de fazer, não é? Tomemos um exemplo recente. SRA. A.: Bem, ela está sempre me dizendo, por exemplo, que minha mãe não me educou direito. TERAPEUTA: Essa é uma observação insultante. SRA. A.: Sim, ela é, e eu nunca digo nada. TERAPEUTA: Bem, a observação não a perturba? SRA. A.: Ela me faz aos pedaços; é como se eu fosse apunhalada. TERAPEUTA: E deixa ficar por isso. O que deveria fazer? SRA. A.: Eu deveria dizer: "Ela é minha mãe. Por favor, não fale dela.'' TERAPEUTA: Certo, E o efeito seria o de aumentar o respeito dela pela senhora. SRA. A.: Meus sogros não gostam da maneira como me comporto, aliás; eles realmente não gostam. TERAPEUTA: Isso não é surpreendente. Deixe-me dar-lhe um contraste. Suponha que está visitando a casa de alguém e a senhora repara que há lá dois homens. Eles são os genros de seus anfitriões. Um deles é brando e agradável todo o tempo, enquanto que o outro fala à altura com os sogros. Qual deles lhe dá melhor impressão? SRA. A.: O que fala à altura. O senhor não precisa criar um exemplo. Esse novo noivo de minha cunhada está vivendo na casa de meus sogros agora, e ele fala à altura. Eles o adoram. Um pouco mais tarde na entrevista, a Sra. A. expressou uma preocu­ pação quanto ao fato do marido poder fazer objeção quanto a seu novo comportamento para com a mãe dele. SRA. A.: Suponha que meu marido comece a dizer: "Não deve falar assim com minha mãe. Você não está consolidando os relacionamentos; você os está separando cada vez mais." Como lidar com essa situação? TERAPEUTA: A senhora deve dizer: "Se sua mãe faz observações injustas eu devo dizer-lhe, e eu o farei. Se sua mãe fizer críticas razoáveis, eu estarei muito interessada naquilo que ela disser. Mas ela sempre me provoca, e ela adquiriu esse hábito por que tenho permitido que ela dissesse o que bem entendesse. Eu não vou mais aceitar isso." Alguns pacientes têm grande dificuldade em executar quaisquer atos afirmativos. O terapeuta deverá averiguar porque. Ele poderá desco­ brir uma reação 'fóbica' a algum aspecto ou implicação da afirmação.

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Por exemplo, o paciente poderá ter uma forte reação de ansiedade condi­ cionada, ao perceber-se atuando agressivamente {ou seja, culpa quanto à agressão). Um programa preliminar de dessensibilização sistemática às configurações relevantes de estímulo é então necessário. Um temor severo quanto a agressões de outros (que é sempre uma reação possível à afir­ mação) requer igualmente uma dessensibilização (ver abaixo). A quinta-essência do comportamento assertivo consiste em fazer para os demais o que é razoável e correto. Isso é bem destacado nos seguintes excertos de uma declaração escrita por um paciente (Wolpe, 1958, pag. 118): "Recebi a tarefa de obter vitórias emocionais na vida diária. . . Esta é uma importante descoberta que fiz — e ela me é emocio­ nalmente satisfatória. /As opiniões e sentimentos das outras pessoas contam - mas os meus também, isso não significa que tenha me tornado agressivo, desagradável, ou sem consideração para com as outras pessoas. . . Este novo método de contender com situações interpessoais simplesmente se resume em fazer as coisas que, se se fosse um observador observando a situação, pareceriam justas e adequadas. ’’ As relações mútuas entre o comportamento afirmativo e outras categorias de comportamento estão ilustradas na Fig. 3. O comportamento afirmativo, definido como a expressão de emoções que não a ansiedade de maneira socialmente aceitável, envolve muitas categoms de comporta­ mento emocional. A mais comum dessas categorias é o comportamento opositivo (por exemplo, reivindicar direitos razoáveis). Qs tipos de comportamento opositivo fora da categoria assertiva são o provocativo, o agressivo, o violento, e muitas vezes, o sarcástico. Muitos dos problemas a respeito do comportamento assertivo são explicados extensa e claramente num pequeno livro de Alberti e Emmons (1970) que também contém numerosas ilustrações e instruções para o treino afirmativo. É um livro que pode ser usado com lucro por prati­ cantes, e também por alguns de seus pacientes. Quando nenhum temor extrínseco especialmente forte é evidente, são feitos mais esforços vigorosos diretos no sentido de eliciar a afirmação. Poderá ser suficiente simplesmente aumentar a motivação do paciente, contrastando fortemente os efeitos negativos pouco atraentes com os benefícios que a afirmação deve render; ou o terapeuta poderá se recusar a ver o paciente até que este possa registrar alguma ação. Uma outra possibilidade é o ensaio comportamental.

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Fig. 3. Inter-relações entre categorias assertivas, hostis e afetuosas do com porta­ mento. (Cortesia do Grapbic Communications, Eastern Pennsylvania Psychiatric Institute, Filadélfia.}

"RELACIONAMENTO" ("LIFEMANSHIP") Existem circunstâncias em que a afirmação direta é inadequada, mas em que é, não obstante, desejável que o paciente adquira algum tipo de controle. Por exemplo, não é geralmente aconselhável que um empre­ gado dê ao seu empregador “aquilo que ele acha”. É então necessário o uso de táticas mais sutis. Estas são às vezes sugeridas por um conheci­ mento especial das fraquezas da outra pessoa, mas também existem possi­ bilidades que podem ser aplicadas em quase qualquer pessoa — afirmações que automaticamente colocam o interlocutor numa desvantagem, sem revelar uma intenção agressiva por parte de quem fala. Um exemplo muito usado é "Há algo errado? Você não parece ser o mesmo hoje.” Uma grande variedade de exemplos engenhosos de comportamentos deste tipo aparece numa série de pequenos livros de autoria do escritor britânico, Stephen Potter, que selrefere a eles como os macetes do Rela­ cionamento. Embora o objetivo de Potter seja o humor e não a psicoterapia, há muita coisa que um psicoterapeuta pode usar. Por exemplo, Potter descreve como um dia ele e o Professor Joad jogavam tênis contra dois estudantes da Universidade de Oxford — dois jovens ótimos e corre­ tos. O primeiro saque dado por um dos estudantes, dirigido a Joad, foi um ponto obtido, do qual Joad nem sequer se aproximou. Ele então

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dirigiu um saque a Potter com o mesmo resultado. No saque posterior, Joad apenas conseguiu atingir com a armação de madeira a bola, que voou sobre a rede resvalando no campo do estudante. Então, à medida que o estudante atravessava o campo para devolver o golpe de miseri­ córdia, Joad gritou, "A bola foi dentro ou fora?" O estudante respondeu, "Sinto muito, pensei que ela saíra. Devemos repetir a jogada?" "Não, não," disse Joad, "está tudo bem, mas no futuro você deverá declarar se a bola saiu ou não." Esta ligeira sugestão de um comportamento pouco esportivo foi suficientemente desconcertante para arruinar gradativamente o desempenho dos estudantes e fazê-los perderem o jogo!

ENSAIO COMPORTAMENTAL Esta técnica foi originalmente chamada de "psicodrama comportamental" (Wolpe, 1958). Ela consiste numa atuação em pequenos inter­ câmbios entre o terapeuta e o paciente, em,estruturas da vida do paciente. O paciente representa a si mesmo, e o terapeuta alguém ante quem o paciente fica impropriamente ansioso e inibido. O terapeuta começa com uma observação, geralmente opositiva, que a outra pessoa faria, e o paciente responde como se a situação fosse "r e a l S u a resposta inicial será geralmente hesitante, defensiva, e tímida. O terapeuta sugere então uma resposta mais apropriada; e a representação começa novamente, revisada. A seqüência poderá ser repetida diversas vezes até que o tera­ peuta esteja satisfeito pelo fato da expressão vocal do paciente ter sido adequadamente remodelada. É necessário se levar em conta não apenas as palavras que o paciente usa, como também o volume, a firmeza, a expressividade de sua voz, e a apropriabilidade de seus movimentos cor­ póreos. (Para o propósito mencionado por último, a Unidade de Terapia Comportamental fez recentemente bom uso da modelagem do compor­ tamento por uma atriz bem treinada). O objetivo dessa modelagem e ensaio é freqüentemente uma preparação efetiva para o paciente lidar com seu "adversário” real, de forma tal que a ansiedade que o segundo eliciar possa ser reciprocamente inibida, e o hábito motor assertivo esta­ belecido. O Caso 4 é um exemplo típico da modelagem feita durante o ensaio comportamental, extraído de um estudo (Wolpe, 1970). A paciente vinha se lamentando por ter sido injustamente criticada por seu pai e desejava retificar a questão.

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TERAPEUTA: Bem, façamos uma experiência. Vamos representar essa situação. Suponhamos que você vá adiante e faça de conta que eu sou seu pai e diga o que pensa que gostaria de dizer para ele. PACIENTE: Quanto à outra noite, gostaria de dizer que penso que você foi excepcionalmente injusto, supondo que eu não quisesse apro­ ximar-me e que eu fui aquela que foi injusta ou a vilã, porque não me aproximava para fazer a família feliz. A família não tem sido realmente uma família há muitos anos ef pensando bem, a família não representa muito para mim. Eu ficaria muito feliz se passasse o Natal sozinha. E então ele provavelmente diria: "Bem, vá adiante e faça isso." TERAPEUTA: Espere um minuto. Não importa. Não se preocupe com ele. Eu sou ele, portanto não ponha as palavras na minha boca. Além disso, em geral eu gostaria de corrigir sua aproximação. Você está fazendo a coisa de uma maneira que a deixa muito vulnerável. Antes de mais nada, é muito insatisfatório você se queixar de que uma pessoa é injusta, porque se fizer isso estará realmente de alguma forma se colocando à mercê dela. Uma linha melhor de aproximação seria: "Quero dizer-lhe que você não tinha o direito de supor, na outra noite, que eu não tinha nenhuma intenção de vir para o Natal. Sabe muito bem que sempre vim. Você me acusou de falta de sentimentos. Tenho bastante sentimento, e talvez até demais. Seu ataque foi totalmente injustificado." Ao dizer isto, você não estará pedindo por justiça ou imparcialidade, está simples­ mente afirmando que sentiu que o comportamento dele é errado. Agora, acha que conseguiria refazê-lo em algum estilo? PACIENTE: Muito bem. Eu gostaria de ajustar algumas coisas é sobre seu telefonema na outra noite. Quando me telefonou, eu simples­ mente não pude pensar sobre isso imediatamente. Fui tomada de surpresa, mas estive pensando sobre isso e penso que gostaria de dizer uma ou duas coisas. TERAPEUTA: Penso que devo interrompê-la novamente. Você começou muito bem, mas quando começa a explicar porque não disse isso na outra noite, a sua posição é enfraquecida. Por exemplo, isso pode tentá-lo a dizer, "Sim, isso é muito seu, não é? Você nunca responde na hora certa. Teve que se lastimar durante 3 dias antes que pudesse dizer alguma coisa.” Ele poderia ter dito algo semelhante. Mas, de qualquer forma, essa é uma firmação de um derrotado, e nós não queremos isso. PACIENTE: Certo. Quanto a seu chamado na outra noite, eu não tinha desistido inteiramente da idéia de passar o Natal com você e mamãe. Eu fazia o que achava que era melhor de acordo com o que compreendi da conversação que tive com mamãe. Senti que mamãe queria que eu

P R Á TIC A DA T E R A P IA CO M PO RTAM ENTAL

passasse o Natal com vovó e vovô na ceia de Natal, e eu desejava estar nos dois lugares, mas achei que teria que dirigir muito. TERAPEUTA: Sinto muito, mas devo interrompê-la novamente. Como vê, você está se explicando. Está dando uma espécie de desculpa. Na verdade, a parte importante desta conversação é salientar o ponto de que não foi correto por parte dele precipitar-se em censuras que suben­ tendiam que você tinha decidido a não ir. PACIENTE: Que tal: Não penso que foi certo telefonar-me na outra noite, e dizer o que disse, porque não penso que tinha os fatos esclarecidos por mamãe. Penso que deveria ter averiguado com ela primeiro, assim tendo certeza que compreendia os fatos. Eu tinha conversado com mamãe antes, e senti que era isto que tínhamos decidido, e penso que você deveria ter averiguado com ela e ter-se assegurado de que, . . TERAPEUTA: É o bastante, o fato de continuar sugere que não está muito confiante. Agora, deixe que ele diga alguma coisa. Na verdade, bastante descondicionamento de ansiedade freqüente­ mente acontece durante o próprio ensaio comportamentai. Por exemplo, uma mulher inteligente de 42 anos de idade tinha tanta ansiedade quanto à idéia de molestar as pessoas, que não conseguia ser persuadida a fazer inclusive as mais minúsculas exigências a ninguém, exceto às amizades mais próximas. No ensaio comportamentai com ela, fiz o papel de uma de suas colegas de escritório que mora perto de sua casa, e lhe disse que me pedisse uma carona até em casa (que só me afastaria um quarteirão de meu caminho). Ela teve dificuldade inclusive em formular esse pedido. Dei portanto esta frase para que ela usasse: "Se fôr para casa após o trabalho, se incomodaria em me dar uma carona até minha casa?” A sua primeira enunciação disto foi muito desajeitada, e ela afirmou que o fato de fazê-lo evocara bastante ansiedade (70 suds ver pag. 118). Minha resposta foi: "Eu a levarei com prazer.” Com a repetição, ela articulou a sentença com maior tranquilidade e expressão, ao passo que o nível de sua ansiedade caiu progressivamente. Depois de um total de 8 repe­ tições em duas sessões, cia conseguiu pedir essa carona sem praticamente nenhuma ansiedade. Durante as sessões subseqüentes, a distância que me tirava de meu caminho aumentava progressivamente. Esses 'ensaios' capacitaram confortavelmente a paciente a fazer pedidos razoáveis na realidade. A capacidade de 'simular' o comportamento, para extrair uma mu­ dança terapêutica real, está de acordo com algumas observações sobre atores, registradas por Simonov (1967). Especialmente (mas não apenas) quando o ator foi treinado pelo método de Stanislavsky (que exige dele

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tentar viver cada parte), ele exibe respostas autônomas na direção das emoções que está simulando. Simonov afirma: "Os atores foram soli­ citados a pronunciarem certas palavras sob várias condições mental­ mente reproduzíveis. . . As mudanças nas taxas dos batimentos cardí­ acos, registradas enquanto o ator cumpria a tarefa, confirmam que ele estivera reproduzindo uma situação emocionalmente colorida, e que não copiara entoações anteriormente notadas em outras pessoas, Esta conclusão foi confirmada pela comparação com os resultados da análise de conversas, em situações naturais.'' Contudo, há diferenças também, porque se o ator estiver representando bem, ele recebe um sentimento deleitante interpenetrado da ansiedade ou ira que está representando. Um relato detalhado deste trabalho é, infelizmente, disponível apenas em forma de manuscrito (Simonov, 1962). Mais do que quaisquer outros métodos sob a rubrica da terapia comportamental, o ensinamento do treino afirmativo tira proveito das demonstrações práticas. As nuanças técnicas são mais prontamente transmitidas por elas, do que por relatos escritos. Os filmes e gravações de fita têm um papel muito útil. Uma fita minha que entre outras coisas demonstra o treino afirmativo é o The Case of Mrs. Schmidt (1964).3 Dois filmes sobre a terapia comportamental que têm seções que demonstram o treino afirmativo são o Behavior Therapy Demonstration,4 e o Behavior Therapy In A Case Of Overdependency.5

NOTAS (1)

(2)

(3) (4) (5)

Trabalhar diligentem ente nas auto-verbalizações ilógicas'' Jo paciente, que Ellis (1958) concebe como a causa do com portam ento neurótico, é a essência de sua "psicoterapia racional-em otiva". Esse tip o de coisa pode ser suficiente apenas nas neuroses baseadas em concepções errôneas. Ellis não fornece dados em contrário, Os dados satisfatórios levariam em conta os processos não específicos que valem para todas as psicoterapias. É interes­ sante que Ellis (1970) tenha acrescentado instruções assertivas ao seu tratam ento. Se a asserção resultar dessas intervenções, isso poderá ser encarado comportamentísticam ente como devido a uma adição duma tendência de ação já presente (protestar, por exemplo) àquela que á acrescentada pela atitu de e palavras do terapeuta. Publicado pela Consellor Recordings, Nashville, Tenn, Encontrado no Psychological Cinema Register, Penn State University, University Park, Penna. Encontrado no Behavior Therapy Presentation, Eastern Pennsylvania Psychia­ tric In stitu te , Philadelphia, Penaa.

capítulo 6

A dessensibilização sistemática INTRODUÇÃO A dessensibilização sistemática é um dos diversos métodos para derrubar hábitos neuróticos de resposta de ansiedade gradativamente, segundo o modelo da terapia de neuroses experimentais. Um estado fisiológico inibitório de ansiedade induzido no paciente, . . .através do relaxamento muscular, é então exposto a um estímulo fraco de eliciação da ansiedade. A exposição é repetida até que o estímulo perca comple­ tamente a sua capacidade de eliciar a ansiedade. Então, estímulos progres­ sivamente 'mais fortes' são introduzidos e igualmente tratados. Este método nos deu o poder de superar muitos hábitos neuróticos, muitas vezes em pouco tempo. O terapeuta foi capacitado a tratar estes hábitos em qualquer ordem que escolher, e até o ponto que escolher. 0 emprego de uma emoção neutralizante para superar um hábito emocional indesejável passo a passo, tem seu precedente num método antiquíssimo: uma criança é gradativamente acostumada a situações que teme, expondo-a a pequenas doses daquilo que teme em circunstâncias em que outras emoções também estejam presentes. Por exemplo, se a criança temer a barba preta de uma visita, ela provavelmente não fará oposição a ela se houver eventos descondicionadores que possam ocorrer se se sentar no colo do pai enquanto este conversa com o visitante. Ela

D ES S EN SIB ILIZA Ç Ã O SISTEM Á TICA

11}3

poderá inicialmente olhar intermitentemente de relance para a barba, cuja eliciação de ansiedade ocorre sobre um fundo de respostas afetuosas g agradáveis quanto ao pai. As pequenas eliciações de medo são presumi­ velmente inibidas, e, gradativamente, à medida que o medo diminui, a criança passa a suportar olhares mais prolongados em direção à barba. Além de serem agentes inadvertidos de tal terapia espontânea, os pais muitas vezes tratam 'instintivamente' dos temores estabelecidos em suas crianças de uma maneira essencialmente semelhante (de uma maneira deliberada e razoavelmente sistemática). Quando uma criança tem medo de se banhar no mar, primeiramente um dos pais a levará pela mão até bem próximo das ondas que se aproximam e a erguerá quando vier uma onda; então, quando a criança se acostumar com isso, será enco­ rajada a mergulhar um de seus pés na água, depois o tornozelo, e assim por diante. Conquistando seu temor gradativamente, a criança aventualmente será capaz de brincar no mar com prazer. Isto é muito semelhante às rotinas seguidas nas soçiedades primitivas para preparar indivíduos para suportarem os ordálios cerimoniais; e em nossa sociedade, no treino de alpinistas e artistas trapezistas. O primeiro exemplo conhecido do uso deliberado de respostas contra-a gentes para superar ansiedades neuróticas num estilo gradativo, fot o uso da alimentação para superar as fobias de crianças, no trabalho de Mary Cover Jones (1924), descrito no Capí­ tulo I.

A BASE FORMAL DA DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA A técnica da dessensibilização sistemática teve as suas origens formais no laboratório experimental (Wolpe, 1948, 1952, 1958). Tendo produzido neuroses experimentais em gatos confinados numa pequena gaiola (como descrito no Capítulo I), administrando-lhes choques de alta voltagem e baixa amperagem, verifiquei que as respostas neuróticas de ansiedade quanto à gaiola, a estímulos relacionados e a um estímulo auditivo que tinha precedido os choques eram extremamente resistentes ao processo normal de extinção. Nem a exposição prolongada e nem a exposição repetida dos animais ao ambiente da gaiola levou ao decrés­ cimo da intensidade das respostas de ansiedade, embora, os animais jamais tivessem tomado choques novamente. Esta falha quanto à extinção é, logicamente, também encontrada regularmente nas neuroses do homem. Os animais, embora famintos, não conseguiram ser tentados a comerem alimentos atraentes espalhados na gaiola experimental. Em outras palavras.

P R Á T I C A DA T E R A P I A C O M P O R T A M E N T A L

a ansiedade produziu total inibição de resposta adaptativa tão básica como comer, num animal faminto. Parece possível que isso tenha depen­ dido da maior força relativa da ansiedade. Entretanto, os animais demons­ traram menos ansiedade no laboratório experimental e ainda menos nas outras salas, de acordo com seu grau de semelhança com o laboratório. Parecia razoável oferecer-lhes comida nesses vários íugares em ordem descendente. Quando, numa determinada sala, a eliciação de ansiedade não era bastante grande para inibir a alimentação, oferecimentos suces­ sivos de alimentos eram aceitos com uma presteza crescente, até que todos os sinais de ansiedade retrocederam, A sala próxima em semelhança ao laboratório poderia ser então introduzida. Depois de diversas séries de passos semelhantes, o comportamento da alimentação foi eventualmente restaurado na própria gaiola experimental, e isto tornou possível a total eliminação de todos os sinais de ansiedade ali. Em estilo gradativo paralelo, a ansiedade foi descondicionada do estímulo auditivo que tinha precedido os choques. Enquanto que essas observações levaram à busca de métodos pelos quais os hábitos neuróticos dos humanos poderiam também ser quebrados pouco a pouco, elas não sugeriram imediatamente a técnica da dessen­ sibilização sistemática. Esta surgiu de uma sucessão de outras experiências. Desde 19 47, venho procurando ocasionar mudanças em pacientes fazen­ do-os se comportarem diferentemente em suas situações da vida. A mais importante dessas foi a incitação do comportamento afirmativo. Fiquei muito encorajado quanto ao uso dessas técnicas pelo aparecimento do Conditioned Reflex Therapy de Salter 0 9 4 9 ) e, na verdade, fui movido por seu otimismo animado a uma defesa generalizada do comportamento auto-expressivo em todos os pacientes. Fui influenciado desta maneira pela positividade do relatório de Salter, embora não fosse claro para mim como esse tratamento poderia afetar aquelas neuroses em que os estímulos coni roladores das respostas neuróticas não eram de forma alguma trazidos às situações interpessoais em que o comportamento afirmativo fora induzido. Logo se tornou evidente que as neuroses não-interpessoais não estavam respondendo ao treino afirmativo comportamental, precisa­ mente como seria de se esperar a partir dos fundamentos teóricos. A teoria do condicionamento exige que, para eliminar ou mudar um hábito de resposta a um estímulo, esse estímulo esteja presente na situação descondicionamento. Tal descondicionamento, como ocorre através do atos de afirmação, pode afetar apenas os hábitos de resposta de ansieJade de estímulos que estão presentes. Se um paciente tiver um temor

D ESSEN SIB ILIZ A Ç Ã O SISTEM Á TIC A

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de ficar sozinho, este não será dim inuído pelo comportamento afirmativo (principalmente porque a afirmação envolve a presença de outra pessoa). Urn benefício ocasional é certamente observado em casos especiais em que uma cadeia de outros hábitos poderão ser secundariamente alterados, quàndo o temor interpessoal tiver sido dim inuído. De modo geral, conludo, a afirmação em direção às pessoas é irrelevante onde as respostas de ansiedade sejam dadas a conjuntos de estímulos não-pessoa is tais como espaços fechados, animais, alturas, a visão de sangue — em resumo, todos os estímulos clássicos a respostas fóbicas. Ela também é irrelevante quando as respostas de ansiedade são relativas a pessoas a quem a ação direta por parte do paciente seria imprópria como por exemplo, onde o medo é eliciado pela simples presença de determinadas pessoas, por ser o centro de atenção, ou por um sentimento de 'rejeição', tal como uma situação social quando parece ao paciente que muito pouca atenção lhe é dirigida. Um caso que exemplificou a irrelevância da expressividade interpessoal foi o de uma mulher que ficava severamente ansiosa quanto a todas manifestações de enfermidade em outras pessoas. Um treino bem sucedido de comportamento expressivo falhou em dim inuir a sua ansiedade e o caso foi lamentavelmente abandonado como um fracasso. Naquela época, não conhecia nenhuma maneira de inibir ansiedades elidadas por estímulos aos quais nenhuma resposta relevante poderia ser proposta è paciente — estímulos que oprimem o paciente 'sem animus'. Logo depois, tive a felicidade de ter em mãos o Progressive Rela­ xation de Edmund Jacobson (1939). Nele foi descrita uma resposta mibidora de ansiedade que não exigia do paciente qualquer tipo de ativi­ dade motora em direção à origem de sua ansiedade. Comecei a dar treinos de relaxamento a pacientes a cujas neuroses a afirmação não era aplicável. Contudo, um enorme potencial de relaxamento era necessário para inibir a ansiedade eliciada por um estímulo fóbico maior na vida real. Conjeturei que os pacientes de Jacobson foram capazes de inibir altos níveis de ansie­ dade em virtude de um treino prolongado e assíduo. Comecei a organizar programas de exposição a estímulos fóbicos tjraduados ao vivo para pacientes que tinham adquirido alguma facilidade em relaxar, geralmente depois de 6 a 10 sessões. Mas esses programas eram muitas vezes difíceis de executar, e comecei portanto a explorar a possibilidade de fazer uso de situações imaginárias no lugar das reais. Fui agraciado em verificar que as magnitudes da ansiedade experimentada dim inuíam progressivamente nas apresentações repetidas de situações imaginárias que eram fracamente eliciadoras de ansiedade. Além do mais, estímulos imaginários cada vez mais fortes podiam ser despojados em seu

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PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL

potencial eliciador de ansiedade, e havia uma transferência do descondicionamento da ansiedade para situações reais. A princípio, influenciado por alguns dos experimentos de Pavlov, apresentei apenas um estímulo de qualquer classe a cada sessão, mas as experimentações cautelosas de apresentações múltiplas não revelaram quaisquer desvantagens e aumen­ taram gradativamente as possibilidades de acelerar a terapia.

EXPOSIÇÃO GERAL DO PARADIGMA DA DESSENSIBILIZAÇÃO Os efeitos autônomos que acompanham o relaxamento profundo são diametralmente opostos àqueles característicos da ansiedade. Jacobson (1939, 1940) há muito demonstrou que a pulsação e a pressão sangüínea eram diminuídas pelo relaxamento muscular profundo. Foi posteriormente demonstrado (Drvota 1962, Clark 1963, Wolpe, 1964) que a resistência da pele diminui e que a respiração torna-se mais lenta e mais regular durante o relaxamento. Estudos mais enérgicos têm aparecido recente­ mente. Paul (1969) demonstrou que o relaxamento muscular produz efeitos opostos àqueles da ahsieci.ide, nos batimentos cardíacos, índice respiratório, e condutância da pele. Efeitos óbvios podem ser obtidos até pelas simples instruções quanto ao relaxamento; eles podem ser sensivel­ mente aumentados se as instruções forem dadas numa estrutura hipnó­ tica e, ainda mais significativamente, se forem seguidas pelo treino de relaxamento. Van Egeren, Feather, e Hein (1971), num estudo psicofisiológico elaborado, envolvendo a condutância da pele, batimentos cardíacos, amplitude digital do pulso, e índice de respiração, descobriram que os sujeitos relaxados demonstravam um decréscimo menor na resistência da pele a estímulos fóbicos do que aqueles que não estavam relaxados. Esses efeitos autônomos do relaxamento (e a calma subjetiva relacionada) não podem ser secundários ao estado relaxado dos músculos. O relaxa­ mento completo ou quase completo induzido por drogas do tipo curare pode ser acompanhado por uma ansiedade muito severa. Os efeitos calmantes do relaxamento Jacobsoniano parecem ser concomitantes ou conseqüências dos esforços que o sujeito faz para diminuir o tom de seus músculos. Um estudo psicofisiológico piloto, feito por Wolpe e Fried (1968), fornece evidência de que a resposta galvânica da pele (na medida de variabilidade de Lathrop, 1964) demonstra decréscimos durante a dessen­ sibilização que são paralelos aos decréscimos de ansiedade que o paciente relata. A Figura 4 demonstra as mudanças rateadas de quatro pacientes,

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DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA

0,18 -r 0,16 “ 0,14 “ 0,1 2 _

-g

0,10 -

|

0,08 -

n

0,06 “ 0,04 “ 0,02

O------------- — — O — —O

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0— 0

1

apresentação da cena

Fig. 4. Mostrando os valores lambda para três apresentações da mesma cena, durando 2 sucessivas sessões de dessensibilização. O diagrama mostra a média dos resultados de quatro pacientes diferentes. Náo somente a intensidade das reações diminuiu durante cada sessão, mas o decréscimo obtido no ftm da primeira sessão foi mantido até o início da segunda sessão.

aos quais cenas fóbicas foram apresentadas três vezes em cada duas sessões. O decréscimo de resposta de uma apresentação para outra deve ser obser­ vado, assim como as "economias" entre a Sessão 1 e Sessão 2. Portanto, não apenas os efeitos do relaxamento são opostos em tipo àqueles da ansiedade, como, se contrapostos aos estímulos eliciadores de ansiedade, eles diminuem as respostas de ansiedade que esses estí­ mulos são capazes de eliciar. Van Egeren (1970) relata que, com as repe­ tições dos estímulos fóbicos, a magnitude de seus efeitos diminuía progres­ sivamente nos sujeitos relaxados, mas permanecia a mesma naqueles que não estavam relaxados. Num estudo não terapêutico, comparando os efeitos da apresentação de estímulos hierárquicos, numa maneira de repe­ tição padronizada, a sujeitos relaxados e não relaxados (Wolpe e Flood, 1970), uma tendência descendente consistente de excitação autônoma, tal como medida pela resposta galvânica da pele foi observada através das

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PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL

sessões a respeito de cada estímulo, no caso dos sujeitos relaxados, mas não naqueles que não estavam relaxados. Num contexto clínico, Paul (1969) demonstrou que a excitação autônoma através de um estímulo cansativo decresce com a repetição em função da extensão à qual o relaxa­ mento previamente induzido tem efeitos contrários à ansiedade. Da mesma forma que nas neuroses de gatds, foi verificado que a alimentação pode ser usada para agir contra uma resposta de ansiedade, apenas se esta for fraca o bastante; também em seres humanos, os efeitos autônomos do relaxamento serão capazes de agir apenas contra respostas de ansiedade relativamente fracas. Verifiquei muitas vezes que um estímulo eliciando uma forte resposta de ansiedade pode ser apresentado diversas vezes ao paciente relaxado, sem que a força da ansiedade diminua nem um pouco. Em contraste, se a resposta de ansiedade for fraca, verifica-se que, de uma apresentação de estímulo para a outra, a quantidade de ansiedade diminui até que finalmente nada resta dela. Essas observações clínicas foram impressivamente apoiadas por um experimento animal, admiravelmente controlado, feito por Poppen (1970). Em contraste com o anterior, deve ser notado que algumas obser­ vações recentes, inclusive aquelas de Wolpe e Flood acima mencionadas, indicam que o decréscimo de respostas ocorre se estímulos mais fortes forem administrados com insistência suficiente. As relações mútuas pos­ síveis com a inundação ainda devem ser exploradas. O papel do relaxamento da inibição de ansiedade tem sido experi­ mentalmente demonstrado. Trabalhando independentemente, em fobias de aranha e cobra respectivamente, Davison (1965) e Rachman (1966) verificaram que sujeitos a quem toda a seqüência do procedimento de dessensibilização foi aplicada demonstraram significativamente mais progresso que aqueles recebendo treino de relaxamento sem apresentações de cenas ou outros a quem as cenas foram apresentadas sem o relaxa­ mento. Um estudo recente, apontando na mesma direção foi relatado por Farmer e Wright (1971). Os tradicionalistas aproveitaram a sugestão, feita por Vaiins e Ray (1967), de que a base da dessensibilização pode ser, não o recondicionamento moral, mas a mudança das cognições do sujeito quanto as suas reações interiores ao objeto temido. Obviamente, isto não será possível se estivermos corretos ao considerarmos os temores neuróticos como hábitos condicionados envolvendo os centros emocionais do mesencéfalo, uma vez que esses não seriam alterados simplesmente mudando-se as associações corticais. Valins e Ray supriram alguns sujeitos com fobias

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por cobras com uma falsa regeneração do índice cardíaco enquanto estavam vendo slides de cobras. Em virtude desses sujeitos terem subse­ qüentemente se aproximado mais de uma cobra do que o fez o grupo de controle, Valins e Ray concluiram que as cognições quanto à reações internas poderiam ser responsáveis pela dessensibilização bem sucedida. O estudo deles, todavia, tem uma variedade de debilidades internas (Wolpe, 1969, 1970). Réplicas recentes e melhor controladas do estudo feitas por Sushinsky e Bootzin (1970) e por Kent, Wilson e Nelson (1972} deixaram de demonstrar qualquer efeito significativo de manipulação cognitiva no comportamento de esquiva ou emocional. Ademais, um experimento psicofisiológico feito por Gaupp, Stern, e Galbraith (1972) indica que quando g cognição, "Esse estímulo não me afetou interior­ mente", é induzida em relação aos slides de cobras de Valins e Ray, eia é verídica em natureza e é baseada na resposta fisiológica reduzida real. Outra idéia que foi recentemente salientada foi a de que muito do efeito da dessensibilização sistemática depende de "instruções terapêu­ ticas" (Leitenberg, e outros, 1969 e Oliveau, e outros, 1969). Nas expe­ riências conduzidas por esses trabalhadores, sujeitos com fobia por cobras, que pensavam que estavam sendo dessensibilizados como uma medida terapêutica, progrediram significativamente mais que aqueles que foram submetidos ao procedimento na crença de que ele era um experimento fisiológico, embora o segundo grupo se saísse melhor que o grupo de controle. Este contraste entre resultados não foi replicado <por McGlynn, Reynolds, e Linder (1971). Relatos da relevância de outros fatores "peri­ féricos" tais como sugestão (como Efram e Mareia, 1967; McGlynn e Williams, 1970) e exposição à vida real (Sherman, 1972) têm ultima­ mente aparecido com freqüência crescente. Eles devem ser vistos com considerável reserva, uma vez que lidam com temores relativamente fracos. Bernstein e Paul (1971) salientaram que, a menos que os temores que são a matéria de um experimento tenham a severidade que caracteriza as fobias clínicas, eles não podem constituir um verdadeiro análogo das últimas. Uma vez que um estímulo fraco deixou de eliciar qualquer ansie­ dade, é possível apresentar um estímulo um tanto mais forte ao paciente totalmente relaxado, e esse estímulo mais forte eliciará agora menos ansiedade que o teria feito anteriormente. Apresentações sucessivas levarão a quantidade de ansiedade eliciada até zero. Estímulos cada vez mais fortes são assim trazidos para dentro da capacidade inibidora da ansiedade própria ao relaxamento. Colocando a questão de outra forma, se houver dez estímulos que em suas variações em torno de uma única dimensão

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PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL

estímulos em continuidade

Fig. 5. Ilustrando o processo de dessensibilização. Quando a habilidade de A para evocar ansiedade declina da unidade 1 a 0, B evoca a unidade 1 no lugar de um potencial de 2 unidades; e quando a evocação de H for 0, C evocará 1 unidade; e assim por diante.

eliciam num sujeito quantidades de ansiedade que variam de um para dez, e se através dos efeitos inibidores do relaxamento a ansiedade eliciada pelo estrmulo eliciado uma unidade é reduzida a zero, o estímulo origi­ nalmente evocador de duas unidades de ansiedade constatar-se-á evocar apenas uma unidade. Isto é ilustrado pela Figura 5. Assim, um sujeito acrofóbico que tem uma unidade de ansiedade produzida ao olhar através de uma janela num segundo andar, e duas unidades ao olhar através de uma janela num terceiro andar, a redução da quantidade de ansiedade do segundo andar para zero teria o efeito de que a quantidade de ansiedade eliciada numa janela de um terceiro seria diminuída para uma unidade. Então, quando a ansiedade no terceiro andar for zero, haverá apenas uma unidade no quarto andar — e assim por diante. (Este relacionamento é uma simples função de força.) É apropriado neste ponto observar que embora tenha sido comum referir-se aos estímulos eliciadores de ansiedade mais fracos como “estí­ mulos generalizados", isto não se aplica acuradamente a todos os exem-

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pios. Um estímulo generalizado incorpora alguma medida de um aspecto do estímulo condicionado; e a magnitude do aspecto compartilhado é a base de um gradiente de generalização (Hull, 1943). Mas, às vezes, a eliciação mais fraca de ansiedade é uma função dos estímulos que foram condicionados à ansiedade por estarem no caminho para o estímulo condicionado central. Esses estímulos no caminho, evidentemente, não dependem de sua semelhança ao estímulo condicionado central para seu potencial eliciador de ansiedade. A diferença está ilustrada na Figura 6.

Fig. 6. Dois estímulos contínuos: generalização de formas e estímulos no caminho. A intensidade de uma resposta de ansiedade pode ser diminuída tanto pela expo­ sição do sujeito à uma forma progressivamente ^iferente da do círculo (forma 5), como colocando-o em pontos do percurso progressivamente remotos da forma 5. Note que neste último caso a influência de distância é maior com um desenvolvimento da proximidade, concordando com a observação de que uma simples função de poder está operando nessa dimensão- (Cortesia de Graphic Communications, Eastern Pennsylvania Psychiatric Institute, Philadelphia.)

A TÉCNICA DA DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA Os problemas apresentados pelo paciente são cuidadosamente considerados pelo terapeuta antes de decidir-se quanto a técnica em particular. Sua primeira tarefa é, geralmente, a de corrigir concepções errôneas; e a respeito de alguns temores nada mais poderá ser necessário {vide Figura 2). Então, se o comportamento mudado for necessário em situações sociais, sexuais e outras, isto será efetuado depois, geralmente através do treino afirmativo (Capítulo 5). Se a dessensibilização siste­ mática for indicada, ela será iniciada tão logo quanto possível, e poderá ser conduzida paralelamente com quaisquer medidas que possam ter sido

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prescritas para a situação da vida. A técnica envolve quatro estruturas separadas de operações: 1. Treino no relaxamento muscular profundo. 2. O estabelecimento do uso da escala de ansiedade subjetiva.

3. A construção das hierarquias de ansiedade. 4. A contraposição do relaxamento aos estímulos eliciadores de ansiedade das hiearquías. 1. O treino do relaxamento 0 método de relaxamento ensinado é essencialmente aquele de Jacobson (1938), mas a instrução é completada no decorrer de cerca de seis entrevistas, em contraste marcante com os esquemas de treino muito prolongados de Jacobson. Pede-se ao paciente para praticar em casa durante dois períodos de quinze minutos por dia. Ao introduzir o tópico do relaxamento, eu digo ao paciente (que geralmente já recebeu um apanhado geral da natureza da terapia de condi­ cionamento) que o relaxamento é apenas um dos métodos à nossa dispo­ sição para combater a ansiedade. Continuo como se segue: Mesmo o relaxamento comum que ocorre quando a pessoa se deita, muitas vezes produz um notável efeito calmante. Verificou-se que há uma relação definida entre a extensão do relaxamento muscular e a produção de mudanças emocionais opostas à ansiedade. Vou ensinar como relaxar-se bem além do ponto comum, e com a prática será capaz de 'ligar' pela vontade efeitos emocionais consideráveis de um tipo 'anti-ansiedade'.

Não há nenhuma seqüência estabelecida para o treino dos vários grupos de músculos no relaxamento, mas seja qual for a seqüência adotada, ela deve ser sistemática. Minha própria prática é a de começar com os braços, porque são convenientes para o propósito de demonstração, e fáceis de serem verificados. A região da cabeça é a seguinte, porque os mais marcantes efeitos inibidores de ansiedade são geralmente obtidos por um relaxamento nesse local. Pede-se ao paciente para agarrar o braço de sua cadeira com uma mão para ver se consegue distingüir qualquer diferença qualitativa entre as sensações produzidas no antebraço e aquelas em sua mão. Pede-se-lhe que dê atenção especial à qualidade da sensação do antebraço porque esta é causada pela tensão muscular, em contraste com as sensações de

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tato e pressão na mão. Pede-se também que ele observe a exata localização das tensões do antebraço nas áreas flexoras e extensoras. Depois, o tera­ peuta segura o pulso do paciente e pede-lhe que dobre o braço contra esta resistência, deixando-o assim consciente da tensão de seu bíceps. Então, instruindo-o no sentido-de esticar o braço contra resistência, ele chama atenção para os músculos extensores do braço. O terapeuta pros­ segue dizendo: Agora vou demonstrar a atividade essencial que está implicada na obtenção do relaxamento profundo. Pedir-lhe-ei novamente que resista ao meu puxar de seu pulso de forma a endurecer o seu bíceps. Quero que observe muito cuidadosamente as sensações nesse mús­ culo. Então pedirei que solte grada ti vãmente à medida que eu diminuo a quantidade de força exercida. Repare, enquanto o seu antebraço desce, que há uma sensação decrescente no bíceps. Repare também que o soltar é uma atividade, mas de uma espécie negativa — é uma "descontração" do músculo. A/o devido tempo, seu ante­ braço virá a repousar sobre o braço dá cadeira, e poderá então pensar que já foi o mais longe possível — que o^relaxamento está completo. Mas embora o bíceps esteja de fato parcialmente e talvez a maior parte relaxado, um certo número de suas fibras ainda estarão, na verdade, contraídas. Portanto continuarei dizendo: "Continue soltando. Tente estender a atividade que ocorreu no bíceps enquanto seu antebraço descia. " É a ação de relaxar essas fibras adicionais que produzirá os efeitos emocionais que desejamos. Tentemos fazer isto, e vejamos o que acontece. 0 terapeuta, então, segura o pulso do paciente durante um segundo e fhe pede que entese, e então gradativamente relaxe, o bíceps. Quando o antebraço estiver próximo ao braço da cadeira, o terapeuta solta o pulso, permitindo que o paciente complete o movimento por si. Ele então o exorta a “continuar soltando", a "tentar ir cada vez mais adiante na direção negativa", a "tentar ir além daquele que parece ser o ponto mais distante." Depois do paciente indicar que entendeu tudo o que é necessário, pede-se a ele que coloque ambas as mãos confortavelmente sobre o colo e tente relaxar todos os seus músculos de ambos os braços por alguns minutos. Ele deve comunicar quaisquer sensações novas que possa sentir. As comuns são formigamento, dormência, ou calor, especialmente nas mãos. Depois de alguns minutos o terapeuta apalpa os músculos relaxados.

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Com a prática ele aprende a julgar entre os diversos graus de tensão mus­ cular. A maioria dos pacientes tem um sucesso um tanto limitado, quando tenta relaxar pela primeira vez, mas eles devem ser assegurados de que um bom relaxamento é uma questão de prática, e ao passo que inicial­ mente com vinte minutos de relaxamento poderá obter-se não mais que um relaxamento parcial de um braço, será eventualmente possível relaxar todo o corpo numa questão de um minuto ou dois. Contudo, existem alguns indivíduos afortunados que, desde a primeira tentativa, experi­ mentam um relaxamento profundo, como se fosse irradiando dos braços, e acompanhado por efeito0 gerais, como a calma, sonolência ou calor. Habitualmente, inicio a segunda lição de relaxamento dizendo ao paciente que, do ponto de vista emocional, os mais importantes mús­ culos do corpo estão situados na cabeça ou próximos a ela e que, portanto, lidaremos com essa área primeiro. Nós começamos com os músculos da face, demonstrando as tensões produzidas ao contrair os músculos da fronte. Esses músculos se prestam a uma demonstração de caráter do relaxamento progressivo. O terapeuta ergue simultaneamente o grupo de músculos que franze as sobrancelhas muito intensamente, indicando de passagem que foi assim produzida uma expressão ansiosa. Ele então diz: "Vou relaxar estes músculos de forma controlada para lhe dar o sentimento da forma gradativa que os decréscimos de tensão ocorrem durante as tentativas de relaxamento profundo, embora no próprio rela­ xamento, os passos sejam geralmente muito menos rápidos que na minha demonstração." Os músculos são então relaxados como afirmei, dando um passo a cada cinco segundos até que, após cerca de meia dúzia de passos, nenhuma outra mudança seja evidente; porém é enfatizado ao paciente que o relaxamento continua e que esse relaxamento ''sob a superfície'' é a parte que importa para a produção dos efeitos emocionais desejados. Fala-se então ao paciente para contrair os seus próprios mús­ culos da fronte e lhe são dados cerca de dez minutos para relaxá-los o tanto que puder. Os pacientes registram espontaneamente a ocorrência da “regeneração do relaxamento" em suas frontes, que eles podem sentir como que formigando, ou "uma sensação de grossura, como se minha pele fosse feita de couro.” Essas sensações são como uma regra indicadoras de um grau de relaxamento além do nível normal do tono muscular. Esta lição geralmente conclui dirigindo-se a atenção aos músculos da região do nariz, fazendo-se o paciente franzir o nariz; e aos músculos em volta da boca, fazendo-o enrugar os lábios e então sorrir. Todos esses músculos estão agora relaxados.

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Na terceira lição pede-se ao paciente para cerrar os seus dentes, retesando assim seus músculos masseteres e temporais. A posição dos lábios é um importante indicador do relaxamento dos músculos da masti­ gação. Quando estes estão relaxados, os lábios ficam entreabertos alguns milímetros. Os masseteres não podem estar relaxados se a boca for mantida resolutamente fechada. Naturalmente, isto não quer dizer que uma boca aberta seja prova de relaxamento. Na mesma lição, também introduzo os músculos da língua. Estes podem ser sentidos contraindo-se o soalho da boca, quando o paciente pressiona a ponta da língua firmemente contra a parte posterior de seus dentes incisivos inferiores. 0 relaxamento dos músculos da língua poderá produzir sensações locais, como um formigamento ou uma sensação de dilatação desse órgão. Pacientes que tém tensões especiais na região do pescoço agora aprendem a relaxar os músculos faríngeos — que podem ser sentidos antecipadamente pelo ato de preparar para limpar a garganta. Outros músculos que recebem antenção apenas para propósitos especiais, são aqueles do globo ocular (que são primeiramente contraídos individual­ mente voltando-se os olhos sucessivamente para a esquerda, direita, para cima e para baixo), o grupo infrahióide (que o paciente pode sentir ten­ tando abrir as suas mandíbulas contra uma resistência). A quarta lição trata do pescoço e ombros. 0 principal objetivo no pescoço são os músculos posteriores que normalmente mantêm a postura ereta da cabeça. Muitas pessoas ficam conscientes deles concen­ trando-se simplesmente nas sensações da parte posterior do pescoço. Quando elas relaxam esses músculos a cabeça pende para diante, mas por ser incompleto o relaxamento no indivíduo sem prática, a pressão é impostanas fibras musculares que ainda estão contraídas, e o descon­ forto, e reparar mesmo a dor, são freqüentemente sentidos. Como Jacobson acentuou, a prática persistente, quando ignorando os desconfortos leva a uma submissão progressiva esses músculos, e geralmente no prazo de uma semana aproximadamente o paciente verifica que o seu pes­ coço fica bem embora seu queixo pressione o esterno. Aqueles que sentem muito desconforto em inclinar a cabeça demais, são instruídos no sentido de relaxarem o músculo do pescoço com a parte posterior da cabeça encostada numa cadeira de encosto alto. As tensões dos músculos do ombro são demonstradas seguindo-se a seguinte rotina: o deltóide é contraído abduzindo o braço até uma posição horizontal, os músculos lateriais do pescoço prosseguindo este movimento até a altura do ouvido, os grupos posumerários e escápulo-

[SS;

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-espinhais movendo o braço na horizontal para trás, e os peitorais moven­ do-se para diante através do tórax. Ao relaxar estes músculos, o paciente é orientado no sentido de observar a sua unidade funcional com aqueles do braço. A quinta lição de relaxamento lida com os músculos das costas, abdômem e tórax. O procedimento referente às primeiras duas áreas segue o padrão habitual. Os músculos das costas são contraídos arcando para trás a espinha. Os músculos abdominais são retesados como que na antecipação de um soco na barriga; depois de contraí-los o paciente os relaxa o mais que puder. Os músculos torácicos, ou, mais precisamente, os músculos da respiração, estão necessariamente numa categoria dife­ rente, pois a inibição total da respiração não é uma empresa que se deva tentar promover) Mas o ritmo respiratório pode muitas vezes ser usado para aumentar o relaxamento. A atenção à musculatura durante algumas respirações razoavelmente profundas logo revela que, enquanto que algum efeito é envolvido durante a inalação, a respiração é essencialmente uma "soltura". Alguns pacientes acham muito útil coordenar o relaxa­ mento de vários outros músculos com o relaxamento autônomo dos músculos respiratórios que acontece com a exalçção durante a respiração normal. Ao tornar os pacientes cientes dos músculos dos membros inferiores a serem relaxados, durante a sexta lição, iniciar pelos pés, e trabalhar para cima. Os flexores dos artelhos são sentidos dobrando-se os dedos do pé dentro do sapato; os músculos da barriga da perna colocando-se algum peso sobre os dedos do pé; os músculos peroneais e o tibial anterior flexionando o dorso do pé; o quadríceps femoris esticando a perna; os tendões do jarrete tentanto flexionar o joelho contra uma resistência; os adutores da coxa por adução contra a pressão da mão no lado interior do joelho; e os abdutores {que incluem alguns dos músculos glúteos) por abdução contra pressão. Todos esses músculos são o tópico da se.:*a lição, e deve-se dar tempo ao paciente para relaxá-los. A determinação da capacidade do paciente se relaxar depende parcialmente de seu relato de um grau de calma que o relaxamento lhe traz, e parcialmente das impressões obtidas ao observá-lo. Pela segunda ou terceira lição, muitos pacienteis registram calma, tranqüilidade, ou sonolência. Poucos experimentam pouca ou nenhuma mudança. É uma vantagem se ter indicadores objetivos do relaxamento. Jacobson (1939, 1964) tem usado o eletromiograma, mas principalmente como medida corroborativa. Recentemente, tornaram-se disponíveis equipamentos mais convenientes que traduzem os potenciais do músculo para sinais

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«luditívos cujos acmes caem à medida que a tensão diminui (Budzinski, Stoyva, e Adier, 1970}. Isto também facilita o relaxamento, fornecendo icgoneração ao paciente. Felizmente, os relatos dos pacientes geralmente servem como um guia suficientemente seguro de seus estados emocionais, especialmente com a ajuda da escala de ansiedade subjetiva. Muitos deles, especialmente aqueles que começam com pouca ou nenhuma ansiedade (Mn progresso, relatam uma sensação positiva de calma somente após uma ou duas sessões de treino de relaxamento. Alguns indivíduos afortunados parecem possuir uma espécie de 2ona de radiação de relaxamento (geral­ mente nos braços ou no rosto), de onde o relaxamento se espalha para outras regiões quando a zona de radiação está relaxada. 2. A construção de hierarquias Uma hierarquia de ansiedade é uma lista de estímulos sobre um tema, ordenada de acordo com a quantidade de ansiedade que eliciam. Minha própria experiência tem sido sempre a de colocar o estímulo que elida a maior quantidade de ansiedade no alto da lista. Às vezes, a cons­ trução de uma hierarquia é coisa fácil; os temas são claros e a ordem de classificação dos estímulos é óbvia. Em outros casos, ela pode ser muito difícil. O Caso 31 no Capítulo 14 ilustra quão complicada pode ser a questão da construção de uma hierarquia, O tema, ou a essência comum de uma neurose é geralmente derivado de situações de estímulos perturbadores extrínsecos ao paciente: como íiranhas ou censuras; mas, às vezes, a essência subsiste em estímulos produ­ zidos por respostas. Uma variedade de situações de estímulos fisicamente incompatíveis poderá induzir uma resposta comum. Por exemplo, um caso de claustrofobia (Wolpe, 1961) tinha o mesmo tipo de sensação de cilada se tivesse esmalte irremovível em suas unhas ou quando usava um anel apertado como quando ficava fisicamente confinada. Tal "comu­ nidade” de respostas é a base da generalização secundária (Hull, 1943, p. 191). A construção das hierarquias geralmente começa por volta da mesma época do treino de relaxamento, e está sujeita a alterações ou adições em qualquer época. É importante notar que tanto a reunião dos dados como a sua organização subseqüente são feitos em forma de conversação comum e não sob relaxamento, uma vez que as reações habituais do paciente a estímulos são aquelas que o terapeuta precisa conhecer. Os dados primários dfe onde as hierarquias são construídas vêm de quatro origens principais: (a) o histórico do paciente (ver Cap. III);

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{b) reações ao Questionário Willoughby, que revela ansiedades principal­ mente em contextos interpessoais; (c) um Inventário de Temores1 {Wolpe & Lang, 1964) (vide Apêndice 3) e (d) investigações especiais em todas as situações possíveis em que o paciente sente ansiedade imprópria. É freqüentemente útil encarregar o paciente da tarefa em casa de relacionar todas as situações, pensamentos, ou sentimentos que ele ache pertur­ badores, amedrontadores, embaraçosos, ou de qualquer outra maneira aflitivos. Quando todas as origens identificadas de perturbação neurótica tiverem sido relacionadas, o terapeuta as classifica por temas. Geralmente há mais de um tema. Na maioria dos casos estes são bastante óbvios, porém há muitas exceções. Por exemplo, um receio de ir a cinemas, festas e outras situações públicas pode sugerir uma claustrofobia e ainda assim ser realmente temor quanto ao escrutínio. Freqüentemente, o temor e a esquiva a ocasiões sociais constata-se serem baseados no temor à censura ou à rejeição; ou o temor poderá ser uma função da simples presença física de pessoas, variando com o número a que o paciente é exposto. 0 temor ostensivo a situações sociais por parte de um paciente foi na realidade uma resposta de ansiedade condicionada ao odor de comida em lugares públicos. Urobom exemplo da importância da identir ficação correta das origens relevantes de ansiedade pode ser num caso anteriormente relatado (Wolpe, 1958, p. 152) onde a impotência de um homem foi constatada séT”devída a uma ansiedade não relacionada com aualauer aspecto da situação sexual, mas sim à idéia de trauma. No contexto de uma tentativa de defloraçao, IPansiedade tinha sido condicionada ao ato sexual. Neste caso a estratégia do tratamento foi mudada por esta revelação do uso ao vivo da resposta sexual para a dessen­ sibilização sistemática quanto ao dano do tecido. Não é necessário que o paciente tenha realmente experimentado cada situação que deva ser incluída numa hierarquia. A pergunta apresen­ tada é: "Se tivesse que se defrontar com tais e tais situações, sentiria ansiedade?" Para responder esta pergunta ele deve imaginar a situação em questão, e geralmente é quase tão fácil imaginar um acontecimento suposto quanto um que tenha ocorrido. A disposição temporária de uma configuração de um estímulo raramente afeta sua resposta. Um homem com fobia por cães deverá geralmente sentir tanta ansiedade ante a idéia de se encontrar com um buldogue a caminho de casa no dia seguinte, quanto sentiria pela lembrança de um encontro verdadeiro com esse tipo de cachorro. A seguinte lista de temores de uma paciente recente será usada

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p«rs ilustrar algumas das dificuldades da construção da hierarquia. Elta lista é reproduzida exatamente como a paciente a apresentou:

Lista Primária de Temores

1. Grandes Altitudes 2. Elevadores 3. Locais Apinhados 4. Igrejas 5. Escuro —cinemas, etc. 6. Estar só 7. Relações maritais (gravidez) 8. Caminhar qualquer distância 9. Morte 10. Acidentes

11. Fogo 12. Desmaiar 13. Cair de Costas 14. Injeções 15. Medicamentos 16. Medo do desconhecido 17. Perda da razão 18. Portas trancadas 19. Passeios num parque de diversão 20. Escadarias íngremes

Com a ajuda de alguns esclarecimentos pela paciente os itens foram separados em categorias, assim: A. Acrofobia 1. Grandes altitudes 20. Escadarias íngremes 19. Passeios num parque de diversão B. Claustrofobia 2. Elevadores 3. Locais apinhados 4. Igrejas

5. Cinemas (fator escuridão) 18. Portas Trancadas

C. Agorafobia 6.

Estar só

8. Andar qualquer distanciai (só)

D. Doenças e suas associações 12. Desmaiar 13. Cair de Costas

'

14. Injeções 15. Medicamentos

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E. Temores basicamente Objetivos 7. Relações maritais (gravidez) 9. Morte 10. Acidentes

11. Fogo 16. Medo do desconhecido 17. Perda da razão

Antes de considerar os grupos hierárquicos verdadeiros de A a D, aos quais a dessensibilização é relevante, algumas observações devem ser feitas quanto ao grupo E. Os temores da paciente quanto à gravidez, acidentes, morte e fogo, estiveram todos em contextos nos quais o temor poderia ser razoável, mas, em seu caso a apreensão quanto a esses casos era um pouco mais que normal. Considerei que isto poderia ser em função de um nível geralmente elevado de ansiedade, como muitas vezes se veri­ fica, que provavelmente desapareceria quando as origens maiores de ansiedade neurótica fossem removidas pela terapia. O seu temor pelo desconhecido estava relacionado à idéia da morte. O medo de perder a razão, uma conseqüência de seus sentimentos estranhos e incontroláveis que caracterizavam sua neurose, foi superado por uma forte asseveração de que a sua condição não era relacionada com a insanidade e que jamais poderia levar a ela, asseveração que foi reforçada demonstrando-se que a hiperventilação poderia precipitar muitos de seus sintomas. Há alguns casos em que todos os temores poderia pertencer ao grupo E, em cujo caso, é claro, a dessensibilização não seria relevante; e a parada de pensa­ mento seria a mais importante técnica a ser usada. Ao examinar os grupos de estímulos de A a D o leitor deve observar que os itens são muito vagos e não são suficientemente bem definidos para a classificação hierárquica. Na verdade, os itens de cada grupo são apenas exemplificações que irão gerar situações estimuladoras especí­ ficas, o suficiente para serem classificadas só depois das comunicações ulteriores entre paciente e terapeuta. Mas isto não é muito óbvio. É comum entre os recém-chegados à terapia comportamenta! tentarem formar tal exemplificação em hierarquias. Recentemente, perguntei a um grupo de 25 membros de um curso de terapia comportamental (nenhum dos quais tinha anteriormente tratado mais de dois ou três pacientes) como procederiam para construir uma hierarquia b í^ d a nos cinco itens de claustrofobia do grupo B. A maioria deles se dispunha a pedir à paciente para classificar elevadores, igrejas, cinemas, etc., hierar­ quicamente, e para considerar a influência dos fatores modificadores, como o tamanho do elevador, como confinados pelos limites da classifi­ cação hierárquica. Mas, na verdade, estes cinco itens foram agrupados

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soh a claustrofobia, apenas porque expressavam constrição de espaço. Indagações ulteriores da paciente demonstraram claramente que a ansie(liide claustrofóbica era uma função inversa do tamanho do espaço fijchado, e uma função direta da duração do confinamento. A dessensibi­ lização, conseqüentemente, envolveu duas séries hierárquicas: primeira­ mente, a paciente foi "confinada" durante um espaço de tempo constante numa sala progressivamente menor; e, em segundo lugar, ela ficou "con­ finada" numa sala muito pequena (cerca de 1 metro quadrado) por perío­ dos crescentes. Da mesma forma, no grupo A, acrofobia, cada um dos três itens st: refere a toda uma série de situações concretas. Eles não tèm o caráter nspecífico que lhes permitiria serem usados na dessensibilização; mas particularizando dentro das áreas que cingem, eles forneceram uma série di! situações concretas eliciando respostas de diferentes intensidades. Indagações posteriores revelaram que as altitudes crescentes eram crescen­ temente temíveis, partindo de cerca de seis metros (ou uma janela de um segundo andar); e que em todas as altitudes, o movimento agravava o temor. Da mesma forma, o grupo D produziu uma hierarquia relativa­ mente extensa, cujos itens, classificados em ordem descendentes, foram: 1. Sensação de estar prestes a perder a consciência 2. Sensação de cair de costas 3. Tontura acentuada 4. Sensação de leveza na cabeça 5. Tontura moderada 6. Cheiro de éter 7. Tomar uma injeção 8. Taquicardia (a ansiedade aumentando com a rapidez das batidas canl íacas) 9. Joelhos bambos 10. A visão de uma seringa preparada para uma injeção 11. A visão de ataduras Deverá ser observado que os estímulos mais fortes (1 a 5) são todos endógenos, que muitos dos fracos são exógenos. 0 que é comum a todos é <> sentimento de perigo pessoal. Em outros casos, além da multiplicidade das hierarquias, encontramse múltiplas "dimensões'"' dentro de uma única hierarquia. Por exemplo, numa paciente que tinha reações claustrofóbicas em situações sociais, cinco variáveis controlavam a intensidade da reação. As reações eram mais fortes:

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1. quanto maior o número de pessoas presentes. 2. quanto mais estranhas eram as pessoas. 3. quanto maior a dificuldade no caminho de saída da sala (tanto os fatores físicos como a propriedade social sendo relevantes). 4. quanto menor o espaço de tempo após a sua última refeição (este fator determinando a medida de um medo de vomitar). Elas eram mais fracas se ela fossem acompanhada por: 5. pessoas protetoras — marido, mãe ou amizades próximas (em ordem decrescente de eficiência). Às vezes, os problemas mais difíceis da construção da hierarquia tornam-se evidentes só depois de terem sido iniciadas as tentativas de dessensibilização, e é verificado que o nível da ansiedade não diminui após repetidas apresentações das cenas mais fracas contidas nas hierar­ quias, embora o relaxamento seja evidentemente bom. O problema é procurar então cenas ainda mais fracas, cujas ansiedades eliciadas possam ser inibidas pelo relaxamento do paciente. Em muitos casos, é óbvio o lugar onde procurar os itens mais fracos. Por exemplo, numa paciente que teve uma hierarquia de ansiedade baseada no tema de solidão, o item mais fraco na hierarquia original, estar em casa acompanhada apenas por sua filha, constatou-se eliciar mais ansiedade do que seria contro­ lável. Para se obter um ponto de partida mais fraco, tudo o que foi neces­ sário foi acrescentar itens em que ela tinha dois acompanhantes ou mais. Porém, não é sempre tão fácil, e o terapeuta poderá ter que usar muito do seu engenho para descobrir dimensões manipuláveis. Por exemplo, seguindo um acidente ocorrido havia três anos, uma paciente feminina tinha desenvolvido severas reações de ansiedade à visão de automóveis que se aproximavam. O terapeuta tinha sido levado a acreditar que a paciente notava os primeiros vislumbres de ansiedade quando um carro estava a dois quarteirões de distância, e que a ansiedade aumentava gradativamente até a distância de meio quarteirão, e então muito mais abruptamente com as aproximações ulteriores. Isto parecia prometer um progresso direto, mas, durante a primeira sessão de dessen­ sibilização mesmo uma distância imaginária de dois quarteirões do carro eliciava uma ansiedade grande demais para ser inibida pela neutralização do relaxamento. Investigações posteriores revelaram que a paciente tinha uma ansiedade considerável quanto à própria perspectiva de inclusive a menor viagem por carro, uma vez que toda série de por«jbilidades amea­ çadoras já estava presente para ela no momento em que uma viagem se

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tornasse iminente; mas ela não achara esta quantidade de ansiedade digna de registro. Como em todos os outros casos, a dessensibilização não poderia ser iniciada a menos que a quantidade de "perigo" contida nas cenas da hierarquia estivesse sob controle. Portanto, um campo imaginário fechado, dois quarteirões quadrados, foi desenhado numa folha de papel. 0 carro da paciente foi "colocado" num canto do campo e os primeiros itens da hierarquia passaram a consistir de uma pessoa de confiança diri­ gindo o seu carro até um ponto indicado em direção.ao carro dela, e então a pontos cada vez mais próximos à medida que a paciente progredia. O "perigo" ficou assim sempre circunscrito. Isto, e os passos posteriores no tratamento do caso são descritos detalhadamente no relato total deste caso no Capítulo IV. Um outro caso em que foi difícil obter estímulos eliciadores de ansiedade suficientemente fracos foi o de um paciente com uma fobia quanto à morte, cujos itens abrangiam em ordem descendente desde cadáveres humanos até procissões fúnebres de cachorros mortos. A apre­ sentação de cenas de cachorros mortos produziu uma ansiedade acentuada e não diminuída, mesmo quando elas eram imaginadas a distâncias de duzentos ou trezentos metros (onde elas dificilmente seriam discerníveis). A solução foi encontrada na utilização de uma dimensão cronológica, iniciando com a sentença historicamente incorreta, "Guilherme, o Con­ quistador, foi morto na Batalha de Hastings em 1066." Um terceiro exemplo se refere a uma mulher que tinha reações muito severas quanto à idéia de alguém desmaiando ou "perdendo o poder”. O imaginar mesmo o sinal mais trivial de fraqueza, numa pessoa ou num animal, produzia mais ansiedade do que seu relaxamento poderia agir contra. A primeira cena a ser apresentada com sucesso em sua dessenlibilização, deu-se no contexto dela estar sendo conduzida em volta de um campus. Seu acompanhante indica uma plataforma e diz, "Foi ali que, há cinco anos atrás, um animal recebeu uma injeção que o paralisou durante 5 minutos." A dessensibilização posteriormente envolveu primeiro á redução do espaço de tempo e então o aumento da duração da paralisia. Uma questão sempre presente na construção de hierarquias é quanto a se os itens constituem uma progressão uniformemente espaçada. Se os x Itens forem demasiadamente semelhantes, o tempo será desperdiçado; te os itens adjacentes diferirem demais no potencial eliciador de ansiedade, o progresso cessará durante a mudança de um menor para um maior. 0 paciente poderá inclusive ficar mais sensibilizado como resultado de ter sido eliciada uma severa ansiedade. (Não está claro porque, mas isto dificilmente acontece com estímulos sociais à ansiedade.) Quando uma

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hierarquia é baseada numa dimensão diretamente mensurável como uma distância, uma progressão bem espaçada é relativamente fácil de ser obtida. Contudo, esta não é uma função linear. Foi demonstrado (Wolpe, 1963) que uma simples função de força está implicada, cujo índice excede a unidade em alguns casos e é fracionário em outros. Nas fobias em que a ansiedade aumenta com a aproximação do objeto temido, e também claustrofobias, pequenas mudanças de distância aumentam em importância com a proximidade do objeto. O oposto se aplica à acrofobia e agorafobia. Da mesma forma onde o temor é uma função do número de objetos temidos, pequenos incrementos são mais potentes em níveis numéricos baixos. Mais referências quanto a este tópico serão feitas posteriormente (pag. 143-156). É sempre uma grande vantagem uma hierarquia ser de forma clara­ mente quantificável; e o terapeuta deve por em prática todo esforço para obter isto. Muitas vezes, é necessária a utilização de um contexto distante do problema do paciente. Por exemplo, no caso de uma mulher de 42 anos de idade, com um temor de viajar sozinha com 21 anos de duração, tornou-se evidente que o ponto central de sua incapacidade era um temor de estar sozinha fora de casa. Teria sido certamente possível lidar com isto no contexto da viagem, mas a sua sensibilidade era extrema e a solidão seria difícil de quantificar em termos de distância. Foi possível obter muito melhor controle de suas reações usando um elevador como veículo de sua separação do mundo exterior. Os itens mais fracos da hierarquia foram formados num elevador completamente aberto no qual subiu um número crescente de pavimentos até 100. Ela então foi "colo­ cada” num elevador que tinha uma única janela de 30 por 30 centímetros, e nele foi seguida uma seqüência semelhante. A mesma coisa foi feita num elevador cujas dimensões da vigia eram de 23 X 7,5 cms, um elevador com uma vigia de 5 X 5 cms, e finalmente um completamente opaco. A dessensibilização a esses itens foi acompanhada de um aumento pro­ gressivo em sua capacidade de viajar para longe precisamente porque a distância não tinha de, forma alguma figurado na dessensibilização até esse ponto. Mas agora uma nova série foi iniciada abrangendo estí­ mulos especiais de ansiedade condicionada pertencentes a viagens de diversos tipos, O problema de determinar diferenças espaçadas com razoável unifor­ midade, é muito mais difícil quando a hierarquia não depende de uma dimensão independente exteriormente mensurável quando ela depende de uma generalização secundária como por exemplo, uma hierarquia baseada em sentimentos de rejeição. Esta, e muitas outras dificuldades

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de quantificação que surgem, não apenas na execução da dessensibilização, mas também na psicoterapia em geral, são grandemente auxiliadas pelo

uso de uma escala subjetiva

de ansiedade.

3. Alguns exemplos de hierarquias. /. Um grupo de hierarquias que er volvem pessoas Caso 5. A Srta. C. era uma estudante de artes com 24 anos de idade, que veio para tratamento porque uma ansiedade acentuada dur inte os exames tinha resultado em repetidos insucessos. A investigação revelou áreas fóbicas adicionais. As hierarquias são dadas abaixo. Todas elas envolvem pessoas, e nenhuma pertence às fobias clássicas. Observe, na série de exames, que a ordem hierárquica dos primeiros 5 itens não corresponde à ordem temporal. (A Libertação da ansiedade, até os itens mais altos de cada uma dessas hierarquias, foi conseguida em 17 sessões dedessensibi­ lização, com completa transferência para as situações reais correspon­ dentes. Quatro meses depois, ela passou em seus exames sem ansiedade.) Hierarquias2

A. Série de Exames 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

A caminho da universidade num dia de exames. 0 processo de responder numa folha de exame. Diante das portas abertas da sala de exames. Aguardando a distribuição das folhas de exame. Co'm a folha de exame voltada para baixo diante de si. A noite antes de um exame. Um dia antes de um exame. Dois dias antes de um exame. Três dias antes de um exame. Quatro dias antes de um exame. Cinco dias antes de um exame. Uma semana antes de um exame. Duas semanas antes de um exame. Um mês antes de um exame.

8. Série de Escrutínio 1. Ser observada 10 pessoas.

trabalhando

(especialmente desenhando)

por

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2. Ser observada trabalhando por seis pessoas. 3. Ser observada trabalhando por três pessoas. 4. Ser observada trabalhando por um perito no campo. (A ansie­ dade começa quando o observador está a 3 metros de distância e aumenta à medida que ele se aproxima). 5. Ser observada trabalhando por um não-perito. (A ansiedade começa a uma distância de um metro e vinte), C. Série de Depreciação 1. Um argumento que ela apresenta numa discussão é ignorado pelo grupo. 2. Ela não é reconhecida por uma pessoa com que se encontrou ligeiramente três vezes. 3. A sua mãe diz que ela é egoísta porque não está ajudando na casa. (Estudando ao invés). 4. Ela não é reconhecida por uma pessoa com quem se encontrou ligeiramente duas vezes. 5. Sua mãe a chama de preguiçosa. 6. Ela não é reconhecida por uma pessoa com quem se encontrou ligeiramente uma vez. D. Discórdia entre outras pessoas 1. 2. 3. 4. 5.

Sua mãe grita com uma empregada. Sua irmã menor choraminga para a sua mãe. Sua irmã discute com seu pai. Sua mãe grita com sua irmã. Ela vê dois estranhos discutindo.

2, Algumas variantes de hierarquias no tema de doenças e ferimentos Os exemplos que seguem são dados especialmente para ilustrar as diferenças individuais na graduação de reações. Em cada um dos casos, houve temor de estímulos tanto exteriores como interiores. Todos os três precisaram de, e receberam, treino no comportamento afirmativo somado à dessensibilização. Caso 6, A Sra. D., de 35 anos de içiade, também era agorafóbica. Ela nunca experimentou realmente quaisquer dos eventos da série endó­ gena.

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Estímulos Externos 1. A visão de um acesso. 2. Movimentos convulsivos no braço de outra pessoa. 3. A visão de alguém desmaiando. 4. Um conhecido diz: "Aquele homem no outro lado da rua tem alguma forma de insanidade." 5. A palavra "insanidade". 6. A palavra "loucura". 7. Risos parecendo insanos. 8. Um conhecido diz: "Aquele homem no outro lado da rua tem um estado de ansiedade." 9. 0 som de um grito (quanto mais próximo mais perturbador). 10. Um homem com uma fratura deitado numa cama com cordas e polias atadas à sua perna. 11. Um homem sentado ereto na cama com falta de ar devido à uma moléstia cardíaca. 12. Um conhecido diz: "Aquele homem no outro lado da rua é um epiléptico.” 13. A visão de um homem sentado ereto na cama com falta de ar por causa de uma pneumonia. 14. Um homem andando com uma perna engessada. 15. Um homem com o mal de Parkinson. 16. Um homem com o rosto sangrando em virtude de um corte. 17. Uma pessoa com um tique facial. Estímulos Endógenos 1. Ter um ataque. 2. Desmaiar. 3. Tremor nas mãos. Caso 7. Mulher de 32 anos de idade. Estímulos Externos 1. A visão de uma deformidade física. 2. Alguém com dores (quanto maior a evidência da dor, mais per­ turbadora). 3. A visão de uma hemorragia. 4. A visão de alguém seriamente doente (por exemplo, um ataque do coração). 5. Acidentes automobilísticos.

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6. 7. 8. 9.

Enfermeiras com uniformes. Cadeiras de roda. Hospitais. Ambulâncias.

Estímulos Endógenos 1. Sensação tensa (explosiva) na cabeça. 2. Pés frios e úmidos. 3. Mãos suadas. 4. Boca seca e incapacidade de engolir. 5. Tontura. 6. Respiração apressada. 7. Taquicardia. 8. Sensação tensa na parte posterior do pescoço. 9. Fraqueza nos joelhos. 10. Estômago roncando. A Sra. F., de 52 anos de idade, também tinha um severo sistema fóbico quanto ao tema de morte. Estímulos Externos 1. Uma criança com as duas pernas quebradas. 2. Homem caminhando vagarosamente, com falta de ar devido ao coração fraco. 3. Homem cego operando um elevador. 4. Uma criança com uma perna quebrada. 5. Um corcunda. 6. Uma pessoa gemendo com dor. 7. Um homem com um pé torto. 8. Um homem com só um braço. 9. Um homem com apenas uma perna. 10. Uma pessoa com a temperatura elevada devido a uma doença relativamente pouco perigosa, como uma gripe. Estímulos Endógenos 1. 2. 3. 4. 5.

Extrasístoles Dores agudas no tórax e abdômem. Dores no ombro esquerdo e nas costas,. Dor na parte superior da cabeça. Zumbido no ouvido.

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d e s s e n s ib il iz a ç ã o s is t e m á t ic a

6. 7. 8. 9.

Tremor nas mãos. Dormência ou dor nas pontas dos dedos. Falta de ar após esforço. Dor na mão esquerda (lesão antiga).

Será observado que o material heterogêneo em todas as hierarquias anteriores é inevitável. É impossível se abstrair de qualquer uma delas um fator comum que possa ser variado quantitativamente. Ele é bastante diferente no seguinte exemplo, em que heterogeineidade é supérflua. 1. Num coquetel numa grande universidade, conversando com estranhos. 2. Num almoço com amigos. 3. Adentrando uma sala comum de residentes, onde as pessoas a olham. 4. Pessoas a olham enquanto está caminhando por uma rua. 5. Lendo na biblioteca, observada por dois homens na mesa oposta. 6. Na biblioteca, consciente de uma garota observando a. A essência desta hierarquia poderia ter sido formulada mais proveito­ samente como uma função da exposição social numa dimensão numérica de uma única estrutura arbitralmente escolhida, por exemplo, na biblio­ teca sendo observada por um número crescente de pessoas. Se eventual­ mente resultasse que as diferentes estruturas adicionassem sua própria ansiedade, estas seriam tratadas numa nova hierarquia, em que as pessoas presentes poderiam ser mantidas num grande número constante. Embora a maioria das hierarquias varie numa única dimensão,

Tabela 2 — Hierarquia bidimensional estruturada de acordo com a con­ tagem de suds resultante da interação de pares de fatores.

Usa as Pessoas Irresponsável Egoísta Falível Preguiçosa Desleixada Inepta

Tio Charlie

F io ren ce

Sharon

G eraldin e

95 90 90 80 60 50 40

65 75 75 60 50 40 30

70 50 40 30 10 20 10

50 40 50 40 20 10 10

Balconista que m al conhece

20 20 20 10 0 0'

0

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existem muitas que incorporam dois ou mais fatores. £ então útil ordená-los na forma tabelar ilustrada pela Tabela 2, na qual os temores de uma mulher, quanto a opiniões negativas de outros, variavam de acordo com o adjetivo aplicado a ela e com a pessoa que o aplicava. Deve ser observado que a verdadeira ordem hierárquica de impacto das palavras varia um pouco de pessoa para pessoa. A maneira costumeira de se tratar a$ hierarquias deste tipo é fazer a paciente imaginar-se ouvindo por acaso a pessoa citada atribuir uma determinada qualidade a eia, enquanto essa pessoa ignora que está sendo ouvida. 3. A escala de ansiedade subjetiva Sendo o conhecimento da magnitude das respostas de ansiedade do paciente a estímulos específicos indispensável à dessensibilização, é desejável ter-se maneiras seguras para medi-la. A escala é apresentada ao paciente endereçando-se a ele como segue: "Pense sobre a pior ansiedade que jamais experimentou, ou que consegue imaginar-se experimentando, e atribua a isso o número 100. Agora pense sobre um estado de absoluta calma e chame isso de zero. Agora tem uma escala de ansiedade. Nesta escala, onde se situaria neste momento?" A maioria dos sujeitos dá um número sem muita hesitação e, com a prá­ tica, passa a ser capaz de indicar seus sentimentos com confiança cres­ cente, de maneira muito mais informativa do que as costumeiras afirma­ ções adjetivas. A unidade é o sud (unidade subjetiva de perturbação). É possível usar-se a escala para pedir ao paciente que classifique os itens da hierarquia de acordo com a quantidade de ansiedade que sentiria se fosse exposto a eles. Se as diferenças entre os itens forem semelhantes e, falando de modo geral, não maiores do que 5 ou 10 suds, o espaçamento pode ser considerado satisfatório. Por outro lado, se houver, por exemplo, 40 suds para o item 8 e 10 suds para o item 9, haveria uma necessidade óbvia de itens intermediários.

3. O procedimento da dessensibilização: neutralização da ansiedade pelo < relaxamento Com esse estágio pronto, pode-.se proceder à dessensibilização convencional — o paciente tendo obtido a capacidade de se acalmar pelo relaxamento, e o terapeuta tendo estabelecido as hierarquias apropriadas. Muitos deles ficam adequadamente calmos quando o treino de relaxa­ mento está na metade ou menos ainda. Enquanto que um programa de

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dessensibilização torna altamente desejável que o paciente atinja um sentimento positivo de calma, isto é, uma negativa da ansiedade, isso não é obrigatório, e pode-se muito bem ficar satisfeito com zero unidades subjetivas de ansiedade. Num número razoável dos que tem níveis conside­ ráveis de ansiedade corrente (seja ou não essa ansiedade difusa — "free-floating"), verificou-se que um substancial rebaixamento do nível digamos, de 50 para 15 suds — poderá conseguir um embasamento de ansiedade suficientemente baixo para uma dessensibilização bem suce­ dida. Aparentemente, um "dinamismo" inibidor de ansiedade pode inibir pequenas quantidades de ansiedade intercorrente mesmo quando não supera inteiramente a ansiedade corrente. Os efeitos da dessensibilização são apenas raramente atingíveis com nfveis em excesso de 25 suds; e em alguns indivíduos um nível zero é indispensável. É natural se esperar por uma passagem terapêutica suave, e tal é geralmente o caso, mas há muitas dificuldades que podem obstruir o caminho. Descreverei primeira­ mente a técnica e o decurso característico do processo não-complexo da dessensibilização. A primeira sessão de dessensibilização é introduzida dizendo-se: imagine certas cenas. Cada vez que a cena estiver clara em sua- mente, indique-o erguendo seu dedo indicador cerca de dois centímetros." Enquanto o paciente se senta ou deita confortavelmente com seus olhos cerrados, o terapeuta procede no sentido de produzir, tão profundo quanto possível, um estado de relaxamento pela utilização de palavras como as seguintes; ''Agora, todo o seu corpo se torna progressivamente mais pesado, e todos os seus músculos se relaxam. Deixe-se ir cada vez mais. Nós daremos aos seus músculos atenção individual. Relaxe os músculos de sua fronte. (Pausa de 5 a 10 segundos). Relaxe os músculos de suas mandíbulas e os de sua língua. {Pausa). Relaxe os músculos de seus globos oculares. Quanto mais relaxar, mais calmo(a) se tornará. (Pausa) Relaxe os músculos de seu pescoço. Deixe todos os músculos de seus ombros se relaxarem. Apenas deixe-se ir. (Pausa) Agora relaxe seus braços. (Pausa) Relaxe todos os músculos do tronco. (Pausa) Relaxe os músculos de seus membros inferiores. Deixe que seus músculos se soltem cada vez mais. Agora você se sente muito mais à vontade e confortável." Na primeira sessão de dessensibilização, que é sempre parcialmente exploratória, o terapeuta procura obter alguma regeneração no estado

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do paciente. Ele diz, "Se se sentir completamente calmo(a) — nada faça; caso contrário erga o seu dedo indicador esquerdo.” Se o dedo permanecer parado, o estágio seguinte poderá ser iniciado; mas se ele for erguido, o terapeuta verifica o nível de ansiedade através de outras sindicâncias "Erga o dedo se for mais de 10 suds”, etc. Este tipo de indagação é usado porque parece causar muito menos rompimento do relaxamento que a palavra. Se o paciente continuar a ter uma boa quantidade de ansiedade apesar de seus melhores esforços de relaxamento direto, diversos arti­ fícios imaginários poderão ser invocados. Os mais comumente usados são: 1. "Imagine que, num dia calmo de verão, está deitado(a) de costas sobre a relva macia e observa as nuvens se movendo lentamente acima. Observe especialmente os extremos brilhantes das nuvens". 2. "Imagine um ponto de luz intenso e brilhante a cerca de 45 centímetros de distância diante de você.” (Esta imagem é devida a Milton Erickson.) 3. "Imagine que à beira de um rio vê uma folha se movendo irregu­ larmente pelas pequenas ondulações." Há rotina para se proceder à introdução de cenas durante a primeira sessão de dessensibilização. As observações que o terapeuta faz durante essa sessão freqüentemente determinam os detalhes de técnicas adequadas às necessidades particulares do paciente. A primeira cena apresentada é neutra, no sentido de que não se espera que o paciente tenha qualquer reação ansiosa quanto a ela. Eu geralmente uso uma cena de rua. Às vezes, é mais "seguro” fazer com que o paciente se imagine sentando-se em sua sala de estar, ou lendo um jornal; mas nao há nenhuma garantia quanto à sua segurança, a menos que o tema tenha sido antecipadamente explorado. Em certa ocasião, eu costumava empregar uma flor branca contra um fundo preto como uma cena de controle padrão, até que um paciente demonstrou consi­ derável ansiedade quanto a isto, devido a uma associação com funerais e, como se verificou posteriormente, ele tinha uma neurose quanto à morte. Há duas utilidades para uma cena de controle. Primeiramente, ela fornece informação quanto à capacidade geral do paciente visualizar um material livre de ansiedade. Segundo, ela permite a procura de certos fatores contaminantes: o paciente poderá ter ansiedade quanto ao aban­ dono do controle de si mesmo, ou ansiedade quanto ao "desconhecido”.

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Lm ambos os casos, é apresentada uma ansiedade que não tem relação com o objetivo da dessensibilização, e que deve ser tratada para que ii dessensibilização seja bem sucedida. Durante muitos anos, o método preferido para introduzir cenas loi aquele que descrevi pela primeira vez em detalhes em 1954. Em riibumo, pedia-se ao paciente que imaginasse a cena, e então se lhe instruia (juo dela desistisse depois de tempo "suficiente" (geralmente de 15 a 20 M!<jundos). Pediu-se-lhe então que erguesse o dedo se a cena causasse nt:m que fosse um mínimo de ansiedade. Este procedimento tinha a desvantagem de que o terapeuta não poderia saber quando realmente começara a visualização. Conseqüente­ mente, poderão existir amplas variações na duração de uma cena de uma apresentação para a seguinte. O método a ser aqui descrito é livre dfísta desvantagem. Ele tem sido consistentemente usado e ensinado na Unidade de Terapia Comportamental desde 1968. Pede-se ao paciente que imagine uma série de cenas que lhe serão descritas. Ele deve erguer seu dedo indicador esquerdo cerca de dois emitímetros no momento em que a imagem estiver claramente formada. D tinapeuta apresenta então a cena e a deixa permanecer durante exatammite o tempo que desejar — geralmente de 5 a 7 segundos. Ele a encerra tlf/undo: "Pare a cena"; e então pede ao paciente que diga quanto ela O perturbou em termos de suds. Depois de algumas sessões, o paciente idquire o hábito de dizer o número de suds automaticamente ao término én cena. Enquanto que o uso de um relato verbal rompe possivelmente 0 relaxamento mais que o erguer de um dedo, os efeitos adversos até hojo em nenhum caso pareceram importantes. Quaisquer desvantagens Ho certamente compensadas pela dispensa da necessidade de permitir "tempo suficiente" para estar-se certo de que o paciente visualizou fl tíena, a pela regeneração imediata e precisa da quantidade de perturfeiçlu. De modo a ilustrar o que é tipicamente dito e feito, façamos uso 00 grupo de quatro hierarquias da Srta. C. (p. 115). TERAPEUTA: Vou agora pedir que imagine algumas cenas. Deverá jffliginá las claramente e elas geralmente interferirão pouco, se muito, seu estado de relaxamento. Se, contudo, em qualquer momento |intlr-se perturbada ou preocupada e desejar chamar minha atenção, poderá fazê-lo. Assim que a cena estiver clara em sua mente, indi'*o erguendo seu dedo indicador esquerdo cerca de dois centímetros. llDtiro. desejo que imagine que está numa esquina familiar, numa agra-

l 144

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dável manhã, observando o tráfego passar- Você vê carros, motocicletas, caminhões, bicicletas, pessoas, e sinais de tráfego; e ouve os sons associados a essas coisas. Após alguns segundos a paciente ergue seu dedo indicador esquerdo. O terapeuta faz uma pausa de cinco segundos. TERAPEUTA: Pare de imaginar essa cena. Até que ponto ela aumen­ tou seu nível de ansiedade enquanto a imaginou? SRTA. C.: Não aumentou em nada. TERAPEUTA: Agora preste novamehte atenção ao seu relaxamento. Há novamente uma pausa de 20 a 30 segundos. TERAPEUTA: Agora imagine que está em casa estudando à noite. É o dia 20 de Maio, exatamente um mês antes de seus exames. Depois de cerca de 15 segundos, a Srta. C. ergue seu dedo. Nova­ mente ela é deixada com a cena durante 5 segundos. TERAPEUTA: Pare a cena. Quanto foi que ela aumentou em sua ansiedade? SRTA. C.: Cercá de 15 unidades. TERAPEUTA: Agora imagine a cena novamente — um mês antes de seus exames. Nessa segunda apresentação o aumento em ansiedade foi de 5 suds e na terceira foi de zero. Os números sucessivos variam tanto com o indi­ víduo como com a cena. Quando o número inicial é maior do que 30, a repetição dificilmente a diminuirá. Mas existem exceções. Existem também pacientes esporádicos nos quais uma elevação inicial de 10 é por demais grande para ser diminuída com a repetição. Tendo eliminado a primeira cena da hierarquia de exames, eu poderia passar para a segunda. Alternativamente, eu poderia testar as respostas da Srta. C. em outra área, tal como a hierarquia de discórdia da seguinte maneira: TERAPEUTA: Imagine que está sentada num banco no ponto de ônibus e que no outro lado da rua estão dois homens estranhos cujas vozes estão elevadas em discussão.

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Esta cena foi apresentada duas vezes, depois que a paciente falou sobre sua resposta quanto à última cena, terminei a sessão de dessen­ sibilização. TERAPEUTA: Relaxe novamente. Agora vou contar até 5 e você abrirá seus olhos, sentido-se calma e revigorada. As respostas desta paciente foram comuns. Uma vez que a visua­ lização estava clara, e havia evidência de um decréscimo de ansiedade com cada repetição de uma cena, pareceu provável que prosseguiríamos através das quatro hierarquias sem problemas, uma expectativa que os eventos posteriores confirmaram. O procedimento em sessões posteriores decorre de forma muito semelhante à primeira, mas há uma tendência para as preliminares levarem cada vez menos tempo. Quando se julgar que o paciente está suficiente­ mente relaxado, lhe é informado que serão apresentadas cenas à sua ima­ ginação, e nas primeiras sessões ele é lembrado de que se algo perturbá-lo indevidamente, poderá fazer um sinal, erguendo seu dedo indicador. A exposição, em especial a exposição prolongada, a uma cena muito perturbadora pode aumentar seriamente a sensibilidade fóbica. Se, numa sessão anterior, tiver havido uma cena em cujas apresentações a ansiedade diminuiu, mas não até zero, essa cena é geralmente a primeira a ser apre­ sentada. Mas, se numa sessão anterior, essa cena tiver deixado de eliciar qualquer ansiedade, a próxima cena mais elevada na hierarquia será então apresentada. Existem, contudo, alguns pacientes que, embora não havendo tido nenhuma ansiedade até o final da cena numa sessão, demonstram novamente uma pequena quantidade de ansiedade a essa mesma cena na sessão seguinte — uma espécie de "recuperação espontânea" da ansiedade A cena deve ser então repetida até que a ansiedade seja inteiramente eliminada, antes de se passar para um nível mais alto na hierarquia. Em alguns pacientes que exibem este aspecto, a necessidade de retroceder pode às vezes ser eliminada por uma superposição de aprendizagem numa sessão anterior, isto é, a apresentação de uma cena 2 ou 3 vezes após ter deixado de eliciar ansiedade. Todas as ocorrências relevantes durante a sessão de dessensibilização são anotadas numa ficha através de uma anotação concisa. Foi o seguinte o registro da primeira sessão de dessensibilização da Srta. C.: D. S. por rei. Cena 1 — ângulo. 2 — estudando em casa um mês antes do exame (x3), 3 — dois homens estranhos discutem no lado oposto da rua (x2). Mod. decr. lig. 2, 3,2

PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL

ÀÍderações quantitativas Hd uma grande variação entre quantos temas, quantas cenas de cada, -.'••'Hv apresentações são dadas numa sessão. Geralmente; até quatro arques são trazidas numa sessão individual, e alguns pacientes têm ' ;.;ri tais indivíduos apenas uma cena deve ser dada emcada sessão, .-••• t :jr -ça marcada de ansiedade também podeocorrer em [■■nr:í :> apos a apresentação de uma cena indevidamente perturbadora, ndo islo acontece a sessão deve ser suspensa. A t é agora, tem sido um princípio aceito na dessensibilização siste;; í ueiar ;>e apenas fracos estímulos eliciadores de ansiedade. ;i : i isto seja obviamente prudente quando se depende da inibição para a mudança, esta não é necessariamente sempre a coisa < ■ ' >mii:a a se fazer. Existem relatos clínicos sugerindo que um nais rápido, às vezes, segue maiores passos (Rachman, ComuPessoal). É concebível que haja algum fator de personalidade ■Uiimtne a receptividade à mudança, abrangendo da "dessensibili'tuín extremo à "inundabilidade" em outro. Á :-juraçao de uma cena é geralmente por volta de 5 a 7 segundos, ■>críerá Sfii' varinda de acordo com diversas circunstâncias. Ela é Emente encerrada se o paciente demonstrar qualquer reação pro'ida. Quando o terapeuta tiver motivo especial para suspeitar que uma eliciar uma forte reação, ele a apresenta com cautelosa breviújra»ite um ou dois segundos. De modo geral, as primeiras apre-

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scmtações de cenas são breves, as posteriores mais longas. Um certo número d« pacientes necessita de quinze ou mais segundos para construir uma imagem clara de uma cena em sua imaginação. A natureza da cena também tem necessariamente um papel de determinar o tempo a ela permitido. Uma trovoada leva menos tempo que o proferir de uma palavra. 0 intervalo entre as cenas também varia e é geralmente de dez a vinte segundos, mas se o paciente tiver estado mais que ligeiramente perturbado pela cena precedente, o intervalo poderá ser prolongado para uni minuto ou mais, durante os quais o paciente poderá receber repetidas lugestões para ficar calmo, relaxado e tranquilo. Até que o terapeuta 80 familiarize com os modos de reagir do paciente, ele deve, freqüente­ mente, verificar o nfvel basal de relaxamento entre as cenas. Para este propósito a escala de suds é de valor inestimável. O número de sessões de dessensibilização necessário depende do número de apresentações necessário para superar as constelações fóbicas do paciente. Os fatores relevantes são o número dessas constelações, I gravidade de cada uma, e o grau de generalização ou envolvimento de «tfmulos relacionados no caso de cada uma. Um paciente poderá recu­ a i ar se em meia dúzia de sessões, um outro poderá precisar de cem ou O paciente com fobia de morte, já mencionado na página 133 tm que uma dimensão temporal teve que ser usada, também tinha duas BUtras fobias e necessitou de um total de cerca de cem sessões. Para ftmover a fobia de morte teve que ser usado apenas um total de cerca i t 2,000 apresentações de cenas. O espaçamento das sessões não parece importar em demasia. De >do geral, as sessões são dadas de 2 a 3 vezes por semana, mas poderão leparadas por muitas semanas ou acontecerem diariamente. Alguns lentes, vindos de longe, recebem 2 sessões por dia, e às vezes até quatro, fti as sessões freqüentes ou amplamente esparsas, há praticamente ipre uma correlação próxima entre a extensão à qual a dessensibiliftj foi efetuada e o grau de diminuição das respostas de ansiedade a ífliylos reais em áreas fóbicas. Exceto quando a terapia está quase minada e nada resta de uma fobia senão umas poucas reações fracas I poderão ser superadas pela competição de emoções que surgem „ntan camente no decorrer normal da vida) pouca mudança ocorre, de legra, entre as sessões. Num caso de claustrofobia severa um grau reante mas incompleto de progresso obtido por uma primeira série íêllões permaneceu quase estacionário durante um intervalo de três t meio, após o que sessões ulteriores levaram à completa eliminação ffibia. A paciente acima mencionada com um temor por carros, que

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teve sessões diárias durante uma semana ou duas a cada 5 semanas apro­ ximadamente, progrediu muito durante as fases de tratamento mas não durante as semanas intermediárias. Vide caso 31. O índice de mudança não é um puro acaso e nem simplesmente uma questão individual. Pelo menos no caso da dessensibilização das fobias clássicas ele segue leis quantitativas consistentes. Um estudo de 20 fobias de 13 pacientes (Wolpe, 1963) foi sugerido pela observação casual que durante a dessensibilização o número necessário de apresen­ tações de uma cena para levar o nível da ansiedade até zero não é uniforme, mas que tende a aumentar ou diminuir à medida que se sobe na hirarquia. Foi feita uma tentativa no sentido de estabelecer relações quantitativas através de um estudo dessas fobias que variam junto com uma dimensão física. Verificou-se que na claustrofobia e naquelas fobias em que o paciente se torna mais ansioso com a proximidade crescente do objeto temido, a curva acumulada alusiva ao número de apresentações de cenas para o progresso terapêutico é uma função positivamente acelerada. Nas agorafobias, acrofobias, e aqueles em que a ansiedade depende do número de objetos, a curva acumulada é uma função nega­ tivamente acelerada. Nenhuma exceção foi encontrada, como pode ser observado pelo estudo das Figuras de 7 a 10, cada uma das quais contém as curvas de um grupo em particular. De forma a torná-las comparáveis, as curvas foram submetidas a transformações percentis. 0 eixo horizontal indica a porcentagem obtida do critério de recuperação, e o eixo vertical as apresentações de cenas como uma porcentagem do número total empregado para superar toda a hierarquia. A Figura 11 ilustra que não é a personalidade do paciente mas sim o tipo de fobia que determina a formação da curva. As três curvas desta figura foram obtidas de uma única paciente. Aquela que exibe aceleração negativa (B) representa a dessensibilização da resposta de ansiedade a um número crescente: túmulos a 180 metros de distância. As curvas positivamente aceleradas pertencem respectivamente a fobias de aproximação a um cachorro morto (A) e a um carro parado (C), e são notavelmente concordantes. A análise matemática das curvas revela que com exceção daquela para agorafobia Caso A, e a curva C na Fig. 10 (que será comentada posterioremente), elas expressam o mesmo tipo de relação funcional como foi verificado por Stevens (1957, 1962) relacionando a magnitude física de um estímulo à sua intensidade percebida — a "lei psicofísica". Esta é uma lei empírica geral pela qual a magnitude psicológica (subjetiva) é uma função de força da magnitude do estímulo. Isto significa que para

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00 O LL O GC I— O V) > 3 5 °

D 2

Z

-

O

uj

Fig. 8

5 w 3 ,< Or o

W CD 1/3 tL (/) IU UJ W w ° O <3 m > ° ff w - J IU 8 o < oc

Fig. 7

sieruuaojed

sjeniusojed

porcentagem obtida do critério de recuperaçao

CURVAS DE PORCENTUAL CUMULATIVO: OPERAÇÕES DE DESSENSIBILIZAÇÃO EM FOBIAS ENVOLVENDO UM AUMENTO CRESCENTE DE DISTÂNCIAS DE UM PONTO SEGURO:

porcentagens obtidas do critério de recuperação

CURVAS DE PORCENTUAL CUMULATIVO: OPERAÇÕES DE DESSENSIBILIZAÇÃO EM FOBIAS COM UM AUMENTO DO NÚMERO DE OBJETOS FÓBICOS

15 0 PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL

stBruuaDJod

s ie n j u s D J O d

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CURVAS DE PO RC EN TU AL C U M U L A T IV O DE UM ÚNICO CAS- ,

A •----------• distância do cachorro m orto (metros)

I--------- 1- -------- 1- -------- 1- -------- 1- -------- r0

“i

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5 10 15 20 25 30 35 B * ---------tt número de túmulos vistos â 180 metros

1 ----1 ---- 1 ---- 1 ---- i 20

17

14 C °

11

8

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I I I --1 -- 1 --1 5

4

3

2

1

0

*> distância do carro (metros) '

Fig. 11

fazer um estímulo parecer duas vezes maior que o outro, a energia deve ser aumentada numa proporção fixa, não importando o nível de intensidade inicial. A conexão é expressa pela fórmula: P — kSn onde P representa a intensidade percebida (magnitude psicológica), S a magnitude do estímulq, k é uma constante, e n o expoente da conexão. O expoente é determinado empiricamente pela fórmula:

n

_ log 0,3 log 0,5

ondu r é a razão entre a magnitude física de um estímulo dado e a maqn.

tüde física do estímulo que aparece duas vezes mais forte que o esüVn“1-.; d*do

152

PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL

Visto que as curvas de dessensibilização descrevem este tipo de relação funcional, pode-se deduzir que a quantidade de trabalho necessário para cada unidade medida de progresso para superar essas fobias, é uma função das magnitudes correlatas da resposta antes do tratamento do sujeito. O indicador de resposta é aqui a magnitude de resposta autônoma e não a magnitude percebida, Para testar esta conclusão, é necessário com­ parar a curva de magnitudes autônomas diretamente medidas em pontos diferentes nas hierarquias antes do tratamento, com as curvas da dessen­ sibilização posteriormente obtidas. Nenhuma comparação direta foi até agora tentada, mas Lang (1967) verificou que a curva que correlaciona a mudança da pulsação á posição hierárquica do estímulo na fobia por cobras é muito semelhante às curvas de fobias de proximidade na Fig, 7. Para muitas curvas, o valor do expoente n foi determinado pela fórmula de Stevens (dada acima), o valor de r sendo derivado do ponto no eixo x em que y — 50% (0,5). Entre os casos de fobias de proximi­ dade (Fig. 7) o expoente da curva do centro, C, é de cerca de 3,0. Entre as fobias que variam de acordo com o número de objetos fóbicos (Fig. 8) o valor da curva B2 é de 0,43. A curva do centro, C, no grupo de fobias de distância (Fig. 9) lhe é quase idêntica. Como foi mencionado acima, a curva do grupo de distância não se adapta a uma função de força, mas o caso foi incomum naquilo em que as distâncias de dessensibilização refletiram na curva abrangida de 18 metros a 160 quilômetros, é óbvio que a percepção de uma pessoa de uma diferença quanto a metros pode variar de forma bastante diferente das diferenças entre quilômetros. Foi verificado, ao delinear curvas separadas para 0 a 1 e para 1 a 160 quilômetros, que duas curvas de função de força foram obtidas, a primeira (0 a 1) sendo semelhante à cúrva teórica n = 0,44, e a segunda (1 a 160} correspondendo quase que exatamente à curva n = 0,26 (Wolpe, 1963). A curva C na Fig. 8 se ajusta muito melhor a uma função exponencial [(P = 76,11 (1 — 0,85°)] que a uma função de força, mas permanece próxima bastante da curva de força n — 0,3 não para constituir uma exceção danosa à regra. O conhecimento dessas relações quantitativas torna possível pre­ dizer de modo geral a que estágios nos casos esta classe de progresso será mais lenta, e, mais especificamente, para calcular, depois que o trata­ mento tiver sido procedido durante tempo bastante para fornecer os dados essenciais, quanto tratamento a mais será necessário para superar uma determinada fobia. Além do mais, as curvas que caracterizam dife­ rentes dimensões ajudam o terapeuta a decidir quanto a qual dimensão trabalhar inicialmente numa hierarquia multidimensional. Por exemplo,

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numa mulher que tinha medo de ser vista vomitando o temor crescia com o número de testemunhas e com a proximidade. O conhecimento de que a curva de número acelera negativamente e que a curva de apro­ ximação positivamente promoveu a apresentação de números crescentes em noventa metros. Isto permitiu que a dimensão de número fosse con­ trolada com muito pouco esforço. Assim as numerosas testemunhas poderiam ser gradualmente aproximadas. Se a ordem inversa tivesse sido adotada, isto finalmente poderia ter significado o trabalho nas seções íngremes simultaneamente de ambas as curvas. Alguns obstáculos e armadilhas Às vezes, apesar de ter efetuado as preliminares conscienciosamente e com aparente sucesso, o terapeuta fica mortificado ao saber que a dessensibilização não se está processando de acordo com suas espectativas. Ou o paciente não experimenta nenhum decréscimo de ansiedade apesar das sucessivas apresentações de cenas, ou não registra nenhuma melhora em suas reações quanto a situações reais que correspondam ao progresso durante as sessões. As variações são tão complexas e sutis que nem mesmo a experiência mais extensiva pode fornecer segurança absoluta alguma contra os desapontamentos. O que importa é contornar a situação. Para fazer isto o terapeuta deve verificar de onde vem sua falha. Os motivos habituais são de três tipos e serão discutidos em turnos. 1. Dificuldades no relaxamento 2. Hierarquias enganosas ou irrelevantes 3. Inadequabilidade de imagens 1. Dificuldades no Relaxamento. Quando o relaxamento é inade­ quado, são feitos esforços no sentido de aumentá-lo com doses de meprobamato, ctorpromazina, ou codeína, ou outro tranquilizante dado uma hora antes da entrevista. A droga a ser usada é uma questão de tentativa e erro. Quando a ansiedade difusa ("free-floating") impede o relaxamento, o uso de misturas de dióxido de carbono-oxigênio, pela técnica de inalação única de La Verne é de grande valia, e com alguns pacientes passam a ser usadas antes de cada sessão de dessensibilização. As inalações são dadas até que a ansiedade atinja um nível irredutível — geralmente pela quarta inaJação. Nuns poucos pacientes que não são capazes de se relaxar, mas que não estão difusamente ansiosos, as tentativas na dessensibilização poderão ser bem sucedidas, talvez porque as respostas emocionais induzidas pela entrevista inibem a ansiedade eliciada pelos estímulos ima­ ginários. Esta é uma suposição que requer um teste experimental.

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PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL

O relaxamento é às vezes aumentado pela hipnose. Eu emprego, muitas vezes, a técnica de levitação descrita por Wolfberg (1948). 0 paciente poderá ter sido hipnotizado de maneira exploratória durante uma ou mais sessões anteriores, mas geralmente a primeira tentativa de hipnose é feita durante uma sessão de dessensibilização. Naqueles que são difíceis de serem hipnotizados, o procedimento é logo abandonado. Mas alguns pacientes certamente se relaxam melhor num contexto hip­ nótico formal. 0 terapeuta poderá ter a impressão de que o paciente está bem relaxado quando na verdade não está. Um paciente muitas vezes dirá que se sente relaxado enquanto estiver, na verdade, moderadamente tenso. Isto poderá acontecer por diversos motivos. Ele poderá não estar suficientemente consciente das indicações interiores de tensão, ou ele poderá não pensar que estas sejam dignas de registro, ou talvez tenha passado muito tempo desde que experimentou um verdadeiro estado de calma e qualquer queda substancial de tensão parece ser relaxamento para ele. A utilização da escala quantitativa de ansiedade subjetiva diminui a possibilidade de ocorrências desse tipo de comunicações errôneas (embora não as elimine). O diagnóstico pode, muitas vezes, ser feito pelo controle psicofisiológico, para o qual o indicador mais simples é a regene­ ração auditiva dos potenciais musculares (Budzinsky, Stoyva, e Adler, 1970; Leaf e Gaarder, 1971). É necessário um interrogatório muito cuida­ doso do paciente para revelar o verdadeiro estado das coisas; e então, naturalmente, o terapeuta deve intensificar os seus esforços para melhorar o relaxamento através de mais treinos diretos ou pela introdução do dióxido de carbono ou drogas (Capítulo IX). Há outros pacientes que acham difícil relaxar como parte do medo geral de “se soltar”. Alguns desses pacientes fazem um esforço para relaxar os seus músculos e talvez sejam bem sucedidos até certo ponto; mas per­ manecem receosos. Os componentes autônomos da resposta de ansiedade permanecem inalterados, e poderão inclusive aumentar. A solução para esta dificuldade varia com o caso. Às vezes é possível se obter uma base para a dessensibilização simplesmente dizendo ao paciente para ficar calmo e à vontade è sua própria maneira, sem tentar "se deixar ir". Em outros casos, é possível tentar uma dessensibilização prévia quanto ao temor de se deixar ir por um método ao vivo (Capítulo V III) e às vezes prosseguir atacando todas as outras correlações de ansiedade nas neuroses da mesma forma. E ainda em outros, é possível se ter o auxílio de um ou outro dos métodos elétricos para contracondicionar a ansiedade, tais como o "alívio da ansiedade" ou a técnica recentemente introduzida da inter­ ferência sensorial não-aversiva (Capítulo 7).

DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA

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2. Hierarquias enganosas ou irrelevantes: Mesmo quando suas hierarquias não tiverem nenhuma das falhas de concepção ou construção que possam ser atribuídas a erros elementares, há ocasiões em que o terapeuta pode se encontrar sem fazer progressos, e torna-se evidente que as hierarquias estão no caminho errado. Às vezes ele é iludido pelo fato do temor do paciente ser freqüentemente experimentado em con­ textos que são a ocasião para o temor, mas que não são a sua origem. Por exemplo, depois de um homem ter sido tratado durante 20 sessões, com um benefício mínimo quanto à claustrQfobia e agorafobia, verificouse que ambas eram baseadas num medo central de morrer. Ele sentia ansiedade quando a sua liberdade de movimentos era restringida ou quando estava longe de um abrigo, porque tais situações em diferentes graus significavam dificuldade em conseguir auxílio no caso de um colapso. Durante o mesmo período outro paciente masculino com uma série de fobias muito semelhante respondia à dessensibilização de uma forma clássica - para ele os estímulos de espaço eram os verdadeiros antece­ dentes da ansiedade. Um tipo comum de caso em que as hierarquias obtidas não são melhoráveis pela dessensibilização ocorre numa mulher casada de baixa auto-suficiência (ver página 261). As fobias aparente­ mente simples, que se originaram no decorrer de seu casamento, foram constatadas serem realmente reações de temor a situações estimuladoras relacionadas a algum aspecto do casamento que eliciava tensão e aversão. Isso também foi independentemente observado por Fry (1962). Esses casos freqüentemente tomam forma de agorafobia, e compreendem a maioria dos casos deste síndroma. Tais fobias podem ser consideradas como reações simbólicas verdadeiras, desde que a palavra "simbólica" seja compreendida nos termos convencionais da semântica e da teoria da aprendizagem, e não psicanaliticamente. É muito provável que a desco­ berta de-alguns casos possuindo este aspecto incomum seja o que levou Freudà conclusão de que todas as fobias têm uma origem oculta. Um caso incomumente instrutivo deste tipo, o Caso 9, foi um que tratei, como demonstração diante de um grupo no Haverford State Hospital, há cerca de 5 anos. Ela era uma atraente mulher de 26 anos de idade com quatro filhos, que tinha se casado com a idade de 14 corn um homem que não lhe demonstrava nenhum afeto ou mesmo consideração. Era muito característico por parte dele que, poucas semanas após o casamento, ele a oferecesse como parceira sexual para a noite à um amigo que os visitasse. A paciente desejava desesperadamente fugir ao casamento mas, sendo de muito baixa auto-suficiência, era incapaz de fazê-lo, e em questão de meses tornou-se temerosa quanto a sair

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sozinha, mesmo até uma distância de poucos quarteirões, Foi com esta queixa, juntamente com diversas outras de natureza fóbica, que ela se apresentou para tratamento. O próprio histórico proporcionou evidência incomumente clara da relevância do casamento na agorafobia. Cerca de três anos antes, a paciente encontrara um homem que se apaixonara por ela e por quem se sentia muito atraída. Ela tinha ido viver com ele durante um mês, em outra cidade, e durante esse tempo fora capaz de sair sozinha a qualquer distância sem sentir qualquer desconforto. Quando voltou para seu marido a agorafobia reapareceu com força total. Seu tratamento seguiu três linhas paralelas: treino afirmativo, medidas para capacitá-la a mover-se fora do domicílio comum com seu marido, e dessensibilização dos outros temores. Sair tornou-se possível com base num aumento de auto-suficiência, atingido principalmente pelo treino afirmativo, combinado com arranjos para ela viver noutro lugar, que levaram em conta seus direitos em termos das leis da Pennsylvania. Após 9 meses, ela se mudou para a casa de uma amiga, e no decurso da primeira semana a agorafobia desapareceu gradativamente. Ela lá permaneceu durante mais uma semana, e então, por razões legais, voltou a viver com o marido. Não houve nenhum retorno da agorafobia porque ela agora se sentia desapegada e livre de seu marido, e o pensamento de estar só já não era ameaçador. Ela continuou a morar com ele durante diversos meses, até que as providências para a separação permanente foram toma­ das e, finalmente, o.divórcio. Um exemplo não agorafóbico, Caso 10, é o de uma mulher de 34 anos de idade cuja queixa inicial foi a de uma sensação de estar cercada e um impulso forte de escapar quando estava empenhada em conversações com adultos, exceto em intercâmbios dos mais casuais, tais como per­ guntar a hora. Esta reação tinha iniciado havia oito anos, durante a pri­ meira gravidez da paciente, Quando a terapia de condicionamento come­ çou, nenhuma causa precipitante satisfatória de neurose pôde ser perce­ bida. Ela foi treinada no relaxamento e os estímulos fóbicos tomados em seu valor nominal. A primeira hierarquia usada foi baseada no tema de ser observada, com as reações da paciente aurtientando com a aproxi­ mação da pessoa que observa. As cenas apresentadas para a sua observação despertaram muito pouca ansiedade até que foi atingida a distância de quatro metros e meio - e então houve uma forte reação. Várias outras dimensões foram então respectivamente tentadas, inclusive o número de pessoas a uma distância, a idade do observador, a duração da obser­ vação e a intensidade da iluminação, em cada caso com a mesma conse­ qüência. Era óbvio que algo estava faltando, mas isto não poderia ser

DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA

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identificado. Eu estava para abandonar o caso por falta de esperança quando a paciente, a quem os tranqüilizantes ajudaram apenas um pouco, perguntou "Existe algo que possa diminuir a minha angústia?" Eu respondi: "Durante uma ansiedade especial a sra. poderia experimentar um pouco de álcool." Depois de uma longa pausa ela disse: "Meu marido não consente que eu beba.” Essa foi a primeira vez que a ouvi fazer um comentário adverso sobre ele; mas este foi apenas o extremo agudo de uma cunha que agiu como uma alavanca libertando uma ira e frustração há muito reprimidas quanto ao seu domínio absoluto sobre cada uma das ações dela. A primeira gravidez precipitara a sua neurose porque parecia impedir para sempre uma saída para o casamento — que para o’ mundo exterior e parcialmente para si própria ela representava como se fosse um grande sucesso. A fobia pareceu ser agora originalmente um medo de ser observada e espreitada. 0 impulso de fugir dessas situações adicionado ao senti­ mento claustrofóbico gerado cronicamente pelo casamento. Assim, uma situação de vida desconhecida foi a base real da fobia. A instigação da afir­ mação quanto ao seu marido tornou-se então a principal tática terapêutica. Caso o leitor conclua que neste caso a psicanálise deveria ser o tratamento escolhido, devo dizer que a paciente tinha passado por uma psicanálise durante dois anos sem nenhum sucesso. Os aspectos cruciais da situação marital nao surgiram durante o seu decurso, no qual, parece, a principal atenção foi focalizada nas atitudes edtpianas e outras semelhantes. Os dogmas mais circunstanciais da teoria psicanalítica muitas vezes demons­ tram ser um obstáculo que impede a exploração total das possibilidades reativas de um paciente. Em todo caso, a introspecção adquirida quanto ao casamento não produziu por si os efeitos terapêuticos. 3. Inadequabi/idade de imagens: Muitos pacientes são capazes de se projetar em situações eliciadoras de ansiedade imaginadas de uma maneira tal que evoque alguma coisa da realidade das situações e uma quantidade correspondente de ansiedade. Tenho verificado que este é o caso de cerca de 90 por cento de pacientes tanto sul africanos como americanos. Na Inglaterra, contudo, a porcentagem poderá ser conside­ ravelmente menor, de acordo com a minha impressão pessoal e recentes comentários feitos por Meyer (1963). Pode ser que o treino tradicional inglês que encoraja as manifestações fleumáticas de sentimentos também enfraqueça a capacidade de associar a emoção à imagem. Existem aqueles pacientes que são incapazes de conjurar imagens sejam visuais ou auditivas — de qualquer forma em resposta às necessi­ dades do terapeuta. De forma muito mais comum, o problema é que.

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PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL

embora as imagens possam ser formadas, elas não têm nenhum sentido de realidade para o paciente. Ocasionalmente, a ação tomada pelo tera­ peuta leva ao domínio da dificuldade. A ação é de diversas espécies — fornecendo muitos detalhes verbais da situação a ser imaginada, indu­ zindo um transe "profundo" com bons temas hipnóticos, ou pedindo ao paciente que descreva o que está imaginando, Darwin e McBrearty (1969) verificaram que em temas de ansiedade quanto à palavra há um progresso mais rápido durante a dessensibilização se o paciente descrever as cenas ao invés de simplesmente imaginá-las. Um programa aparentemente eficaz para o treino deliberado da capacidade de imaginar realisticamente foi proposto por Phillips (1971), Todos esses esforços podem ser inúteis; e a mudança terapêutica dependerá então do uso de estímulos reais, ou então de suas representações físicas. Alguns pacientes visualizam satis­ fatoriamente até um ponto adiantado na hierarquia e então se separam das situações imaginadas, visualizando-as do ponto de vista de um espec­ tador desinteressado. Um exemplo é o Caso 34 no Capítulo 14. Ele tinha uma compulsão quanto à limpeza, baseada num temor de contaminação pela sua própria urina. Quanto deixou de ocorrer a transferência de situa­ ções imaginárias para as reais, seu relaxamento foi contrabalançado com estímulos reais ao invés dos imaginários. Nesta base a investida violenta sobre a sua neurose trouxe a vitória final.

RESULTADOS DA DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA É útil saber quão bem sucedido podemos esperar ser aplicando a dessensibilização em casos apropriados, mantendo entretanto os vínculos de avaliação separados do risco de alimentar a idéia errônea de que este é um método sui generis ao invés de simplesmente uma aplicação parti­ cular de um princípio. 0 único estudo estatístico publicado até o mo­ mento, Wolpe (1962), usou como tema 39 pacientes cujos registros de casos foram extraídos ao acaso dos arquivos do terapeuta por um visi­ tante casual. Muitos desses pacientes tiveram também outros hábitos neuróticos que foram tratados por métodos diferentes considerados mais apropriados. Os detalhes do estudo são expostos na Tabela 3, na qual o resul­ tado do tratamento é indicado numa escala de 5 pontos abrangendo de 4-positivo a zero. Uma avaliação de 4-positivo significa uma liber­ tação completa ou quase completa das reações fóbicas quanto a todas as situações na área da fobia encontrada de fato. Uma avaliação 3-posi-

DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA

Tabela 3 -

Dados básicos do caso

Paciente s^xo-idàde

N ú m ero de sessões

(1)

F.50

62

(?)

M.40

6

(3)

F.24

17

(4) M. 24 (M M.21

5 24

Ui) M.28 (/) F.21 W) F.52

5 5 21

Tema de hierarquia

Resultado

Claustrofobia Doenças e hospitais Morte e seus adornos Temporais Discussões Culpa Depreciação Exames Ser escrutinada Depreciação Discórdia entre terceiros (a) Objetos serpentiformes (b) Sofrimento alheio (c) Reação de "ciúme" (d) Desaprovação (a) Multidões (a) Censura (a) Ser centro das atenções

++++ 4-4- + + +++ + +++ ++++ ++++ ++ + + ++++ ++++ ++ ++

(a) (b) (c) (d) (e) (a) (b) (a) (b) (c) (d)

(b) Superstições F.2 5

9

MU! M.22

17

11 1) M.37

13

112) r 31

15

113) F.40

16

11))

<Í4) M.36

10

(a) Sofrimento e morte de outros (a) Causar ferimentos em outros (a) Censura verdadeira ou subentendida (a) Ser observada trabalhando (a) "Sofrimento" e lugubrid ade (b) Ser depreciada (c) Deixar de corresponder às expectativas (a) Luz brilhante (b) Palpitações

+ +++ ++++ ++++ + +++ ++++ +++ + + 4- + 0 0

159

Com entários

Vide Caso 4

Nenhuma pertur­ bação durante as cenas Nãc esteve se imaginando na situação

+ ++ ++++ 4-M- + 4- + + ++++ 4-4 4- 4-

Este caso foi registrado em detalhe {Wolpe, 1959)

-I 1-4-4+ f f+ ++++

(Continua. . . )

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PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL

Tabela 3

- (Continuação)

Paciente sexoidade

Núm ero de sessões

(15) M.43 (16) M.27

9 51

(17) M.33

8

(18) M.33

8

(19) M.40 (20) M.23 (21) F.23

7 4 6

(22) M.46

19

(23) (24) (25) (26)

F.40 F.28 F.48 M.28

20 9 7 13

(27) M.11

6 217

(28) M.26

(29) F.20 (30) M.68

5 23

Tema da hierarquia

(a) Ferimentos e cadáveres (a) Ser observado, especialmente trabalhando (b) Ser criticado

(a) Ser observado jogando golfe (a) Falar diante de um auditório (gago) (a) (a) (a) (b)

Imagens de autoridade Claustrofobia Agorafobia Medo de cair

(a) Estar em foco (notoriedade) (b) Sangue e morte (a) Embaraço social (a) Agorafobia (a) (a) (b) (a) (a) (b)

Resultado

Comentários

+++

+++ ++++

Nenhuma ansiedade ao ser observado trabalhando. Ansiedade âs vezes quando jogando cartas.

+++ 0 ++ + + ++++ 0 0

Nenhuma cena imaginada foi perturbadora

Posteriormente tratada com sucesso pelo método de resposta motora condicionada

+++ ++++ +++ + * 0 + ++

Rejeição Desaprovação Rejeição Imagens de autoridade Claustrofobia Censura (diversos aspectos) (c) Ornamentos da morta

+++ +++

(a) Agorafobia (a) Agorafobia (b) Masturbação

++++ ++++ ++ ++

+++ ++++ ++++ ++++ Finalmente superadas completamente pelo uso da "inu ndaçao”

(Continua. . . )

DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA

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Tabela 3 — (Continuação) Paciente sexo-idade

Núm ero de sessões

(31) F .36

5

(32) M.26

17

(33) F .44

9

(34) F.47

17

(35) M.37

5

(36) F.32 (37) M.36

25 21

(38) M.18

6

(39) F.48

20

Tema da hierarquia

(a) Estar em foco (notoriedade) (a) Doença e morte (b) Sintomas próprios (a) Ser observada (b) Elevadores (a) Intromissão na vagina (a) (b) (a) (a) (b) (c) (a) (b)

Desaprovação Rejeição Estímulos sexuais Agorafobia Desaprovação Ser observado Desaprovação Estímulos sexuais

(a) Rejeição (b) Grosseria de outros

Resultado

Comentários

+■+ + + 4~-4-4+++ ++++ ++++ +++ ++ ++ ++++ ++++ + ++ + ++++ ++++ +++ 4- + + +

++ ++ ++++

Instrumental para superar a impotência Gagueira melhorou sensivelmente

tivo significa uma melhora de resposta tal que a fobia é julgada pelo paciente como tendo perdido pelo menos 80 por cento de sua força original. A avalição de zero indica que não há nenhuma mudança defi­ nida. Será notado que apenas as avaliações de 4-positivo, 3-positivo e zero foram aplicáveis aos pacientes nesta série. A Tabela 4 resume os dados fornecidos na Tabela 3. Houve 68 hábitos de resposta de ansiedade entre 39 pacientes, dos quais 19 tiveram hierarquias múltiplas. 0 tratamento foi julgado eficaz em 35 pacientes. Quarenta e cinco dos hábitos de resposta de ansiedade foram aparente­ mente eliminados (avalição 4-positivo) e mais 17 marcadamente melho­ rados (avalição 3-positivo), perfazendo um total de 90 por cento. É possí­ vel que muitos do último grupo tivessem atingido um nível de 4-positivo se houvessem sessões adicionais. Nos casos 16 e 29 o progresso diminuirá quando as sessões foram interrompidas, mas não em nenhum dos outros. Entre os fracassos, os Casos 8 e 18 foram incapazes de se imaginar dentro das situações; o Caso 22 não conseguia confinar a sua imaginação à cena exposta e repetidamente se expunha a imagens excessivamente perturbadoras. Ela foi a paciente que posteriormente foi tratada com

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PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL

Tabela 4 — Resumo de dados da Tabela 3

Pacientes...................................................................................................... Número de pacientes respondendo ao tratamentode dessensibilização. . Número de hierarquias............................................................................ Hierarquias superadas.............................................................................. Hierarquias melhoradassensivelmente....................................................... Hierarquias sem meíhora......................................................................... Número total de sessões de dessensibilização........................................ Gasto médio de sessões por hierarquia................................................... Gasto médio de sessões por hierarquia tratada com sucesso.................... Número médio de sessões por paciente................................................

39 35 68 45 9 1% 17 6 9% 762 11,2 12,3 10,0

sucesso completo pelo método de resposta motora condicionada mencio­ nado na pág. 169. O Caso 25 tinha reações interpessoais que levavam a respostas irregulares e, não tendo experimentado nenhum benefício, buscou terapias alhures. O número médio de sessões por fobias foi de 11,2; o número médio de sessões dadas aos pacientes foi de 19,6. Deve ser observado que uma sessão de dessensibilização leva geralmente apenas uma parte do período de 45 minutos de uma entrevista, e em casos que também haja problemas neuróticos não-fóbicos poderão haver outras entrevistas em que uma sessão de dessensibilização não ocorre, e estas não estão incluídas neste registro. NOTAS (1) (2)

Um inventário muis extenso (Wolpe & Lang, 1969) está comercialmente disponível. Knapp, San Diego. "D. S. por rei.” significa "dessensibilização sistemática peio relaxamento". "Mod. decr. lig. 2,3" significa que as reações às cenas 2 e 3 foram moderadas, decrescendo para ligeiras durante a repetição. Os números nos parênteses demonstram quantas apresentações foram dadas. O plano habitualmente seguido paro determinar índices numéricos às cenas é o de usar um número inteiro para indicar a classe do tema, e as letras para as variações de detalhes. Por exemplo, no caso da Srta. C. à situação imaginária de estar em casa estudando 2 semanas antes dos exames foi dado o índice 1 a, uma semana antes dos exames foi de 1 b, e assim por diante. As vantagens de se empregar estes índices são: 11) Eles evidenciam repetidamente a necessidade de escrever os aspectos das cenas, (2) Eles tornam fácil a procura de deter­ minados cenas quando se consulta o registro, (3) Facilitam trabalhos poste­ riores de pesquisas.

capítulo 7

A s variações da dessensibilização ✓ sistemática A grande vantagem de se ter um princípio para utilizar é que este tem a potencialidade de gerar variações logicamente paralelas de procedi­ mentos testados. Se a dessensibilização sistemática convencionai demonstt;ir-se inadequada num determinado caso ou classe de casos, poder-se-á (ii/er tentativas com esperanças de efetuar, de outras maneiras, o p rincí­ pio de inibir reciprocamente pequenas "doses" de ansiedade de cada viv_. Mesmo onde a dessensibilização convencional for razoavelmente Imm sucedida, vale a pena experimentar novas elaborações quanto ao piin cíp io por causa da possibilidade delas serem mais eficientes e econô­ micas. Diversas variações de técnicas são descritas neste capítulo. Até agora, ülqumas delas têm sido deixadas de lado para serem experimentadas quando a dessensibilização convencional não puder ser conduzida com sucesso. Outras têm sido o tema de experimentos controlados que demons11am serem elas superiores à dessensibilização convencional pelo menos no que diz respeito aos tipos de temores neuróticos que figuram nos experimentos. As variações de dessensibilização podem ser divididas em três cate­ gorias: 1. variações técnicas do procedimento convencional de consul­ tório; 2. alternativa de contra-ansiedade para uso com os estímulos imagi­ nários; e 3. métodos que contêm a utilização de origens exteroceptívas de ansiedade.

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PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL

VARIAÇÕES TÉCNICAS DO PROCEDIMENTO-PADRÃO DA DESSENSIBILIZAÇÃO A essência da dessensibilização sistemática consiste na apresen­ tação de estímulos imaginários gradativos a um paciente relaxado. Existem maneiras de executá-la que reduzem a quantidade de tempo que o tera­ peuta deve gastar com seus pacientes, e aumentam o número dos que ele pode ver. Uma das maneiras é se ter parte do procedimento automatizado para que ocorra sem a presença física do terapeuta. A segunda maneira consiste na dessensibilização de pacientes a temores neuróticos seme­ lhantes em grupos. (a) Auxílios mecânicos na dessensibilização sistemática Lang (1966) foi o primeiro a demonstrar que a dessensibilização poderia ser conseguida com sucesso através de uma máquina. As fobias por cobras foram superadas através da utilização de dois gravadores, um contendo os itens da hierarquia e o outro as instruções quanto ao rela­ xamento. 0 paciente controlava os botões para obter o relaxamento, repetição, mudança, ou cessação da cena. Aproveitando a sugestão das observações de Lang, Migler e Wolpe (1967) usaram um único gravador modificado para tratar de um paciente que se sentia severamente pertur­ bado por desaprovações pressupostas e pelo ridículo, especialmente quando falava a um grupo. O próprio paciente gravou tanto os itens da hierarquia como as instruções para o relaxamento sob supervisão. Ele levou o gravador para casa e se dessensibilizou completamente em sete sessões. Ele tem até agora estado livre de seus temores há dois anos. Os detalhes técnicos que se seguem são reproduzidos com poucas modi­ ficações de Migler e Wolpe (1967). É possível se usar urr» gravador de fita Wollensak T-1600 ou um Uher Universal 5000, ambos os quais pos­ suem duas características necessárias. Primeiramente, um interruptor de pausa pelo qual o movimento da fita pode ser parado. Este interruptor é ligado a um interruptor menor que o paciente pode segurar em sua mão e, como desejado, parar o movimento da fita a qualquer momento, e por quanto tempo quiser. Depois, o gravador tem dois sensibilizadores de metal em cada lado das partes de gravação. Quando uma lâmina de metal que foi colocada na fita provocar um contato com os dois sensibi­ lizadores de metal no lado direito, um circuito interno fica fechado e o gravador liga automaticamente de playback para rewind. Estes dois sensi-

AS VARIAÇÕES DA DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA

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hilizadores são, para nosso fim, passados secundariamente pela fita e um botão de pressão ligado em paralelo com eles, de maneira que agora a pressão do botão liga de playback para rewind. O segundo par de sensibili/adores, para o lado esquerdo das partes de gravação, funciona para parar « rebobinagem e voltar a playback quando a outra lâmina de metal espe­ cialmente colocada atingir esses sensibilizadores. Isso não é alterado. O botão de pressão e o interruptor menor são presos juntos com uma fita adesiva, para formarem uma unidade de controle remoto combinada Hi; modo que o paciente possa segurar em sua mão. A pressão do inter­ ruptor menor {daqui por diante chamado de interruptor de pausa) pára o playback durante o tempo em que o botão é premido. A pressão momen­ tânea do botão de pressão (daqui por diante chamado de botão de repe­ tição) produz os seguintes efeitos: o gravador pára o playback e liga pata o rewind; a rebobinagem continua até que a lâmina é detectada poios sensibilizadores para o lado esquerdo da faixa de gravação; quando s rebobinagem parar o playback começa de novo. Ao preparar a fita para a dessensibilização, Migler e Wolpe usaram do começo ao fim, a voz do paciente. As operações foram as seguintes: 1. As instruções de relaxamento foram gravadas — "Relaxe as barrigas das pernas, coxas, antebraços, ombros, pescoço, mandíbulas, tsita, etc.” (Ao usar esta parte da fita instruiu-se o paciente para premir 6 interruptor de pausa depois de cada parte anatômica que era enumefada e se concentrar na dita parte até que se sentisse livre da tensão muscu­ lar, e então para soltar o interruptor de pausa e deixar a fita rodar). 2. Uma lâmina de metal foi aderida à fita no fim dessas instruções (lê relaxamento. Uma lâmina de metal semelhante vinha depois de cada BÇntt gravada na fita. A função delas é dada abaixo. 3. Pouco além da lâmina de metal, (e pouco antes da primeira iintt) havia umas poucas instruções sobre o relaxamento: "Relaxe os m * braços, pernas, estômago, tórax, pescoço e todos os seus músculos lis ta is . Agora uma pausa até que se sinta relaxado." (O paciente foi ruído no sentido de premir o interruptor de parada neste ponto até !
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rado pelas palavras: “Pare de visualizá-la. Aperte o botão de repetição se a cena de alguma forma o perturbou.” (Se o paciente sentisse qualquer resposta emocional negativa quanto à cena, deveria premir o botão de repetição, que por sua vez rebobinaria a fita de volta até a lâmina de metal (passo 2 acima) para que as breves instruções quanto ao relaxamento, a céna e o restante da seqüência se repetissem. Se o botão de repetição não fosse pressionado, o gravador continuaria até a lâmina de metal seguinte que, como a primeira, era seguida de instruções quanto ao rela­ xamento; mas depois destas vinha a cena 2 da hierarquia — e assim por diante). Esses arranjos elaborados tornam fácil ao paciente levar a cabo a dessensibilização. Um equipamento mais simples pode tomar seu lugar, e a um custo muito mais baixo, o que exige mais esforço por parte do paciente. A primeira experiência desta natureza foi feita por Kahn e Baker (1968) que inventaram uma gravação que o paciente poderia usar em casa para qualquer hierarquia. Ela contém instruções para apresen­ tações dç cenas seguidas de silêncio onde o paciente insere suas cenas hierárquicas imaginárias conforme dirigido de antemão pelo terapeuta. As instruções quanto ao relaxamento precedem cada cena, e a gravação é expressa de tal maneira que o paciente pode repetir uma determinada cena tantas vezes quantas forem necessárias. Os gravadores de fita são agora amplamente usados para a dessensiblizaçao em casa. Eles oferecem muito mais flexibilidade que uma gravação em disco. Denholtz (1971) descreveu o uso doméstico de grava­ dores de fita tanto para o treino de relaxamento como para a apresen­ tação de cenas eliciadoras de ansiedade. Cada lição de relaxamento é gra­ vada durante a sessão de tratamento, na fita do próprio paciente, a qual ele leva então para casa ". . . tendo sido instruído para tocá-la duas vezes por dia até sua visita seguinte. Nas visitas subseqüentes, as instruções são gravadas novamente, tornando-se progressivamente mais curtas, porque o paciente está se tornando condicionado ao relaxamento. Eventualmente, as instruções são dadas com apenas 2 a 5 minutos de duração." O proce­ dimento é " . . . particularmente valiosa não para o paciente incomum que fica simplesmente muito ansioso, na presença do terapeuta para ser capaz de soltar-se.. . Alguns desses pacientes. . . aprendem o relaxamento desta maneira em casa, e podem fazê-lo posteriormente no consultório” . Pa1a o propósito da dessensibilização em casa, Denholtz geralmente grava uma cena de cada hierarquia em cada sessão . . Se, contudo, houver uma variedade de estruturas que pertençam a um determinado passo hierárquico , (ele) poderá gravar até três cenas para esse passo.

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É sempre importante assegurar-se de que as cenas gravadas só eliciem uma pequena quantidade de ansiedade — geralmente não mais do que 10 a 15 unidades na escala sud. As instruções quanto ao relaxamento sao renovadas entre as cenas. . . Pede-se ao paciente que use essa fita diariamente até sua próxima sessão, quando ele geralmente informará que já não sente ansiedade quanto a qualquer uma das cenas gravadas. Ele estará então pronto para subir na hierarquia." Não é surpreendente que o uso desse material de trabalho em casa reduza a quantidade de tempo que o terapeuta deve gastar com o paciente. (b) Dessensiblizaçao em grupo Se diversos pacientes sofrerem da mesma fobia, pode se esperar que, havendo sido treinados quanto ao relaxamento, eles possam ser dessensíbilizados simultaneamente mesmo que os "graus” de suas hierar­ quias (pág. 130) não sejam idênticos, desde que o terapeuta tenha se assegurado de que cada cena tenha deixado de eliciar ansiedade em cada paciente antes de prosseguir para a cena seguinte, Evidentemente, esse arranjo pode economizar muito tempo para o terapeuta. Por exemplo, uma média de menos de duas horas do tempo do terapeuta por cliente foi conseguida por Paul & Shannon (1966) no trata­ mento de uma forte ansiedade de "avaliação social" em estudantes univer­ sitários, caracterizada por um temor e incapacidade em situações de falar em público. Num registro de dois anos (Paul, 1968) verificou que a melhora fora mantida ou aumentada. É possível que os pacientes de Paul e Shannon fossem mais rapida­ mente dessensíbilizados porque os estímulos exteroceptivos dos outros membros do grupo fossem um fator de facilitação para superar seus temores de exposição às pessoas. Esta possibilidade parece ser de certa forma sustentada por uma experiência minha. Em 1966, durante uma série de seminários de terapia comportamental, convidei a todos com temores de falar em público para se submeterem a uma dessensibilização em grupo diante de uma classe de 30. Oito se apresentaram como volun­ tários. As sessões de tratamento — cada uma durando 15 minutos — aconteceram no final de um decurso de duas horas. O grupo se sentou diante de mim na primeira fila da sala de aulas. A primeira sessão foi dedicada ao treino de relaxamento, com o qual eles já "estavam familia­ rizados, e alguns deles já o tinham praticado. Em sessões subseqüentes as cenas imaginárias de falar em público foram apresentadas ao grupo. A primeira cena foi a de falar diante de um auditório de três pessoas.

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Depois de cinco sessões de dessensibilização, todos os cinco casos que passaram pela terapia foram capazes de se imaginar falando a um grupo de 50 pessoas sem ansiedade. A evidência de transferir para a situação real foi posteriormente obtida de 2 dos participantes. Um deles afirmou estar dando aulas a um grupo de 75 pessoas sem qualquer ansiedade. Uma vez que o tempo total gasto na terapia do grupo foi de 90 minutos, se considerarmos apenas os cinco casos que completaram o curso, nós obtemos um tempo médio gasto por paciente pelo terapeuta, por fobia, de 18 minutos! Embora não seja obviamente possível fazer quaisquer deduções acuradas desta experiência um tanto casual, ela sugere que a mudança terapêutica pode ter sido acelerada pela ciência dos casos de se sentarem num grupo enquanto a dessensibilização se processava na imaginação. Há uma preponderância de evidências sugerindo que a dessensi­ bilização com estímulos reais é mais potente que a com estímulos imagi­ nários. Esses sujeitos tiveram ambas. Tratamentos bem sucedidos em estruturas de grupos têm sido rela­ tados para uma variedade de fobias, por exemplo, situações de teste (Donner e Guerney, 1969; Cohene e Dean, 1968; e Ihli e Garlington, 1969). Donner e Guerney (1969) usaram uma técnica automatizada com os grupos e, numa verificação, Donner (1970) constjtou que os benefícios tinham sido mantidos. Robinson e Suinn (1969) relataram sobre tratamento em grupo de fobias por aranhas, usando sessões de dessensibilização em massa. A dessensibilização em grupo também foi parte de um programa de um grupo geral de terapia comportamental (Goldstein e Wolpe (1971). Cada paciente é visto primeiro individualmente para que o terapeuta possa tomar um histórico, executar uma análise comportamental, e decidir quanto às metas da terapia. A terapia em grupo é recomendada quando o paciente tem problemas especiais quanto a interações pessoais. Cinco a sete pacientes e um ou dois terapeutas tomam parte num grupo. Uma vantagem da estrutura do grupo é que o terapeuta é capaz de observar o comportamento do paciente em resposta a várias outras pessoas; poderá eliciar padrões de comportamento dos quais o paciente poderá não ter estado consciente. A primeira sessão dura cerca de duas horas, durante as quais a estrutura é mínima; o terapeuta afirmando que, uma vez que todos os pacientes têm problemas semelhantes, as sessões iniciais serão amplamente dedicadas à familiarização. O terapeuta então assume o papel de um facilitador, para iniciar o desenvolvimento de uma atmos­ fera interativa adequada. Pela quinta reunião, as sessões duram entre três

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e cinco horas. Uma vez que cada sessão deve envolver cada paciente de alguma maneira concentrada, é necessário permitir-se aproximadamente 45 minutos por paciente, embora o tempo não seja dividido em qualquer forma determinada. Os procedimentos mais usados são: modelagem, ensaio comportamental, e a dessensibilização ao vivo. RESPOSTAS ALTERNATIVAS DE CONTRA-ANSIEDADE A UTILIZAÇÃO COM ESTÍMULOS IMAGINÁRIOS

PARA

1. Respostas Eliciadas pelo Terapeuta Nao há dúvida de que a própria entrevista psicoterápica elicia respos­ tas emocionais em muitos pacientes. As vezes, a emoção é ansiedade, mas geralmente, ela é uma mistura de expectativa esperançosa, confiança no perito, e outras emoções positivas condicionadas a médicos e seus consul­ tórios. De modo geral, ela talvez corresponda à "transferência positiva" do psicanalista num sentido livre. Quando isso ocorre, ela é capaz de inibir respostas relativamente fracas de ansiedade que são verbalmente eliciadas durante a entrevista (Wolpe, 1958, pag. 193). Ela é provavel­ mente a base principal para os efeitos psicoterápicos muito semelhantes que as terapias diversas da terapia comportamental podem obter (Eysenck, 1952, 1965). Logicamente, o terapeuta comportamental tam­ bém lucra com isso, mas até um ponto relativamente menor, indicado, talvez, pela quantidade de mudança encontrada no grupo "atençãoplacebo” do estudo controlado de Paul (1966) (vide pag. 306). Os efeitos da emoção eliciada pelo terapeuta são inadvertidos e não são sistemáticos. É, contudo, possfvel fazer-se dela um uso sistemá­ tico. Em sujeitos que são incapazes de aprender a relaxar ou que resistem quanto a "se soltar" ainda vale a pena apresentar cenas hierárquicas com a esperança de que emoção eliciada pelo terapeuta inibia a ansiedade. Elas também são a base aparente daqueles casos de dessensibilização bem sucedida em que as cenas são apresentadas sem relaxamento; além do mais, têm provavelmente um papel importante na dessensibilização ao vivo (vide abaixo). Sob o presente tópico, contudo, nós considera­ remos os modos de inibição da ansiedade que o terapeuta pode induzir deliberadamente. 2. Respostas Desencadeadas Pela Estimulação Elétrica 1. Dessensibilização Baseada na Inibição da Ansiedade Através de uma resposta Motora Condicionada. Esta técnica, primeiramente

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relatada há muitos anos (Wolpe, 1954), foi muito pouco usada embora tenha uma base experimental muito acreditável. Foi sugerido, através de uma observação feita por Mowrer e Viek (1948), que se o estímulo desagradável aplicado a um animal for constantemente interrompido quando o animal executar uma resposta motora definida, com a repe­ tição da estimulação do animal desenvolverá uma inibição condicionada de respostas autônomas que são eliciadas ao mesmo tempo. Por contraste, uma dupla experimental que recebe a mesma duração de estimulação desagradável interrompida a cada devido tempo, sem referência ao compor­ tamento motor do animal, deixa de desenvolver qualquer inibição da resposta emocional que, ao contrário, é capaz de aumentar. Na aplicação clínica desta descoberta, o paciente com uma hierar­ quia de ansiedade é solicitado a imaginar uma cena da maneira habitual, e pede-se-lhe que indique com um sinal quando a imagem estiver clara. O terapeuta aplica então um choque relativamente brando em seu ante­ braço, em resposta ao qual o paciente flexiona seu braço, tendo sido previamente instruído no sentido de fazê-lo. Num caso extremo de agora­ fobia, que foi tratado através deste método e que foi descrito em outra parte em detalhes (Wolpe, 1958, p. 174), verificou-se que 15 a 25 flexões eram necessários para levar a resposta de ansiedade até zero diante uma cena perturbadora. No caso referido, a flexão do braço parecia indispensável para o decréscimo da resposta de ansiedade. Mas, uma vez que sabemos que uma estimulação elétrica fraca sem uma resposta motora também pode enfraquecer hábitos de ansiedade (vide abaixo), nós podemos estar curio­ sos por saber o quanto a resposta motora realmente contribuiu para a mudança notada. Todavia, existem alguns dados clínicos que sugerem que a atividade muscular pode ser um agente inibidor de ansiedade (Wolpin e Raines, 1966; Farmer e Wright, 1971). A possibilidade de utilizar este fenômeno (Pavlov, 1927, pag. 46) tornou-se aparente para mim há poucos anos atrás observando o D r. William M. Phipott de Takoma Park, Doutor em Medicina, executando um procedimento um tanto elaborado para eliminar a ansiedade condi­ cionada com o auxílio de choques elétricos brandos. O paciente se deitava num divã com elétrodos afixados a seu antebraço e com os olhos cerrados. Ele recebia uma cena para- imaginar, e, quando indicava que esta estava claramente formada, dizia palavras do seguinte padrão: "Músculos dos braços, respondam à vontade; relaxem-se." Alguns experimentos contro­ lados que pouco tempo depois organizei na Universidade de Virgínia demonstraram que a arenga verbal era desnecessária e por si ineficaz,

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e que os estímulos elétricos fracos poderiam produzir todos os efeitos demonstrados por Philpott. Pareceu que o tipo de interferência típica da inibição externa estava em funcionamento. Dispensando as superfluidades, a técnica é como segue. Envolve-se o antebraço do paciente com duas faixas de gaze, com 38 mm de largura, uma pouco acima do pulso e a outra cerca de oito centímetros acima. Cada faixa é fixada ao local por um prendedor de aço inoxidável ligado à origem da corrente — uma pilha seca de 90 volts cuja potência é contro­ lada por um aparelho de resistência variável de 50,000 ohms. {Eletrodos de prata poderão ser usados ao invés das faixas de gase.) As pulsações são dadas com o terapeuta pressionando um pequeno interruptor durante cerca de meio segundo. O nível correto da corrente para o paciente é aquele que é fortemente sentido sem ser aversivo. Em alguns casos uma pulsação muito fraca é suficiente; em outros, nenhum efeito terapêutico ocorre até que o estímulo elétrico seja forte bastante para produzir uma contração rigorosa nos músculos do antebraço. (Foi observado freqüente­ mente que se o paciente tiver ansiedade difusa, 8 a 10 pulsações por minuto a reduzirá gradativamente, de forma que em 20 ou 30 minutos ela poderá ser reduzida de 60 suds ou mais para zero). Uma vez que o nível apropriado de choque esteja estabelecido, o procedimento da dessensibilização é iniciado. Primeiramente, o item mais fraco da hierarquia é apresentado sozinho uma ou duas vezes à imaginação do paciente para determinar quantos suds ele elicia. Pede-se então ao paciente que imagine a cena e que avise erguendo o seu dedo indicador quando ela estiver bem definida. Nesse ponto, o terapeuta admi­ nistra dois choques de força predeterminada separados por cerca de um segundo. Depois de cinco segundos o paciente é instruído novamente no sentido de imaginar a cena, sinalizando como antes. Depois de uma série de 5 a 20 cenas, é feita uma verificação quanto ao estado de sua reação à cena apresentando-a sem nenhum choque. Um dos primeiros casos a serem tratados por este método foi o de uma mulher cuja neurose multi-facetada tinha sido altamente superada pelos métodos habituais da terapia comportamental. Um importante problema neurótico remanescente foi uma fobia por dirigir sozinha. Originalmente, ela era incapaz de dirigir inclusive em sua própria entrada para automóveis sem sentir ansiedade. Com a dessensibilização conven­ cional ela tinha progredido regularmente, embora lentamente, até que foi capaz de dirigir num percurso de 1.200 metros sem qualquer desconforto. Porém, um incidente perturbador a oitocentos metros de sua casa a tinha feito retornar àquela distância. Em vez de recomeçar a dessensibilização

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que tinha sido tão tediosa, decidi tentar a inibição externa. A estimulação branda provou ser completamente ineficaz; mas os choques fortes bas­ tante para causarem a contração muscular, enquanto ela se visualizava naquele local crítico a oitocentos metros de casa, levaram a ansiedade a um decréscimo. Com vinte repetições da cena a ansiedade caiu para zero. 0 procedimento foi repetido de ponto dos 1.200 metros. Quando poste­ riormente se testou naquele ponto, ela verificou que estava completa­ mente livre da ansiedade. Continuando este método, a paciente fez progressos muito mais rápidos que tinha feito anteriormente com a dessen­ sibilização convencional.

3. Respostas Eliciadas por Imagens verbalmente Induzidas Sob este tópico estão três métodos — imagens emotivas, ira indu­ zida, e sugestão direta. No primeiro, o estado emocional que age contra a ansiedade é eliciado pelo cenário em que os estímulos eliciadores de ansiedade são intoduzidos; nos dois últimos, isso depende das quanti­ dades verbais repetidas e insistentes, e o cenário é principalmente um fundo. 1. Imagens emotivas. Este é o nome de um procedimento pela primeira vez descrito por Lazarus e Abramovitz (1962) no qual os estí­ mulos hierárquicos são apresentados ao paciente numa situação imaginária em que outros elementos eliciam respostas antagônicas à ansiedade. Estas respostas tomam portanto o lugar do relaxamento como a origem de inibição da ansiedade. Um de seus casos foi o de um menino de 12 anos de idade que temia muito a escuridão. No quarto que compartilhava com o seu irmão, uma luz brilhante à noite próxima à süa cama. Ele sentia medo especial­ mente no banheiro, o qual ele apenas usava se fosse acompanhado por outro membro da família. As tentativas no treino do relaxamento tinham falhado. O menino tinha paixão por dois seriados pelo rádio, "Super-Homem" e o "Capitão Silver''. Foi pedido a ele que imaginasse que o Super-Homem e o Capitão Silver o haviam indicado como seu agente. Lazarus e Abramovitz descrevem os desenvolvimentos subseqüentes como segue: O terapeuta disse, "Agora desejo que feche seus olhos e imagine que está sentado na sala de jantar com seus pais. É noite. Subita­ mente, você recebe um sinal no rádio portátil de pulso que o Super-Homem lhe enviou. Você corre rapidamente para a sala de

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estar porque a sua missão deve ser mantida em segredo. Há apenas uma pequena luz penetrando a sala de estar vindo da passagem. Agora faça de conta que está sozinho na sala de estar esperando pelo Supoer-Homem e o Capitão Silver que virão visitá-lo. Pense sobre isto com bastante clareza. Se a idéia lhe fizer sentir medo, erga a sua mão direita." Uma cena apresentada era terminada assim que havia qualquer indicação de ansiedade. Quando uma imagem provocava ansiedade, ela era repetida de uma forma mais desafiadóramente afirmativa, ou alte­ rada ligeiramente para que parecesse menos ameaçadora. Ao fina! da terceira sessão, o menino era capaz de se retratar sozinho no banheiro com todas as luzes apagadas, aguardando uma comunicação real. Uma constatação 11 meses depois revelou que o progresso obtido tinha sido mantido. A técnica também tem sido usada em adultos. Por exemplo, um homem com uma claustrofobia que era especialmente relacionada com teatros e restaurantes foi instruído no sentido de se imaginar sentado num teatro {na coxia da última fila, inicialmente) observando um strip­ tease. A excitação sexual inibiu as respostas fracas de ansiedade e foi assim a base para parte do descondicionamento da segunda. 2. ira induzida. Este procedimento, que Goldstein, Serber, e Piaget (1970) constataram ser eficaz em seis entre dez casos, consiste em conseguir que o paciente un.a imagens eliciadoras de ira (aumentadas por um comportamento vocal e motor apropriado) as cenas eliciadoras de temor imaginadas (ou estímulos reais no consultório). Mais tarde, o paciente usa as imagens para eliciar a ira em situações da vida real que produzem temor espontaneamente. A preocupação de que tal tratamento possa deixar os pacientes irados ao invés de temerosos não foi sustentada pela experiência. Eles se tornam finalmente indiferentes aos estímulos anteriormente perturbadores, apoiando o ponto de vista de que o processo terapêutico essencial é o condicionamento da inibição de respostas de temor a determinados estímulos. Um de seus casos foi o Sr. F., de 23 anos de idade, que se queixava de temores quanto a andar em transportes públicos, andar por certas vizinhanças, e a estar na presença de pessoas aparentemente agressivas, Esses temores mais ou menos o confinavam à sua casa. Ele se aventurava a sair somente para ir às sessões de terapia, carrvnhando uma distância excessiva para evitar os transportes públicos e certas ruas.

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Embora tivesse havido algum progresso com a dessensibilização siste­ mática quanto ao temor a ônibus, nenhum ocorreu na área das situações interpessoais. Quando lhe pediam que imaginasse até as mais fracas cenas interpessoais, o Sr. F. atingia estados próximos ao pânico que destruíam o tênue estado relaxado anteriormente atingido. Então, pediu-se que se imaginasse sendo abordado na rua por um homem agressivo (uma reconstrução de um evento passado verdadeiro). Quando sentia medo, ele devia imaginar que estava esmurrando o homem. O Sr. F. verificou que era incapaz de se imaginar socando o homem eficazmente porque cada episódio imaginado de ataque levava a uma seqüência em que o soco tentado falhava. Mas, ao começar a imaginar-se apenas replicando ao homem e aum.entando gi;adativamente a quantidade .de agressividade, o Sr. F. foi eventualmente capaz de imaginar-se efetivamente esmurrando, chutando, e finalmente esquartejando o homem com um machado. Com cada aumento da agressão, menos temor e mais ira eram sentidos. A certo ponto, ele disse, "Sinto vontade de gritar e de realmente bater em alguma coisa." Ele recebeu um grande travesseiro e foi encorajado a fazê-lo e a gritar de acordo com seus sentimentos. Depois disso, suas imagens de ser abordado na rua foram acompanhadas por gritos de obscenidades, murros no travesseiro, e contra-agressões imaginárias. Após 3 sessões com 10 repetições por sessão de cenas apropriadas a seus temores, o Sr. F. apresentou completa libertação de temor na maioria das situações com as quais se assustava e disse que viajava livremente para onde desejasse. Ainda se sentia algo receoso em teatros e cinemas em que houvesse um número de pessoas que lhe parecesse epitomar agressividade. Foi instruído no sentido de continuar a freqüentar esses lugares e, ao se sentir ansioso, deveria imaginar-se subindo no palco e abatendo a assistência com uma metralha­ dora. Ele assim o fez, e desenvolveu outras variações de agressões ima­ ginárias que o levaram a ser capaz de ir a teatros com completa ausência de temor. Nenhum sentimento hostil tomou o lugar do medo; o resultado foi a completa indiferença à assistência. Numa constatação após 6 meses, o Sr. F. informou que estava livre de temores, que planejava casar-se, e que ía fazer um curso de pós-graduação numa cidade distante. Num outro caso, os estímulos eliciadores de ansiedade foram postos em oposição com a ira ao vivo. Foi uma mulher com 34 anos de idade com o histórico de uma ansiedade severa e constante juntamente com sensações de tontura e falta de estabilidade nas pernas. Ela se sentia relativamente calma somente quando sentada em casa na presença de seu marido ou amigos próximos. Ela tinha medo de perder o equilíbrio ou, se estivesse longe de casa, de ser incapaz de voltar. A análise de seu com-

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portamento demonstrou que sua ansiedade era mais severa na antecipação de uma situação eliciadora de ansiedade. A dessensibilização padrão tinha falhado porque a paciente não se tornava ansiosa com as cenas ima­ ginadas; e a dessensibilização ao vivo falhara porque o medo eliciado pelas situações reais era demasiadamente grande para ser inibido pelo relaxa­ mento muscular. Foi então que a paciente aprendeu a expressão da ira, para ser usada contiguamente com os estímulos produtores de ansiedade. Ela aprendeu a como demonstrar uma indignação justa em altos brados: "Eu não tenho medo! Eu não quero ter medo! Isso é tolo e injusto — eu não quero ter medo!" Acentuava este comportamento verbal esmurrando um travesseiro diante dela. Foram dadas três sessões de treinamento e pediu-se à paciente que praticasse em casa durante meia hora por dia. Ela foi instçuída a se expor a diversas situações que a pertur­ bavam, tal como ficar sozinha trancada numa sala durante 10 minutos, usando as respostas de ira que tinha aprendido cada vez que tinha qualquer consciência de alguma perturbação. A terapia terminou após um total de 19 sessões. Seis meses depois, ela se encontrava livre de todos os sintomas. 3. Sugestão Direta. Rubin (1972) descreveu uma variação da dessen­ sibilização sistemática que depende da indução de diversas respostas, yeralmente incluindo o relaxamento, através de forte sugestão verbal. Parece provável que as respostas de contra-ansiedade sugeridas sejam o fator chave desta técnica, embora Rubin as apresente como parte de um pacote. Um aspecto dessa explanação detalhada é o de como o paciente adquiriu seu hábito indesejável através da aprendizagem e como os estí­ mulos em questão, quando justapostos a uma resposta diferente, virão a eliciar a última, ao invés. Outro aspecto é o de não pedir ao paciente para imaginar uma determinada cena até que o terapeuta dê o sinal combinado antecipadamente. As cenas são geralmente apresentadas à imaginação do paciente a despeito de sua posição hierárquica, mas uma cena mais fraca ó usada se a escolhida for muito aflitiva. A técnica de Rubin poderá ser ilustrada pela referência a um de seus casos - um mulher de 37 anos de idade que tinha reações condicionadas de ansiedade a numerosas situações, inclusive sentar-se à mesa de jantar, aplicar cosméticos, sentar-se para trabalhar, e ir ao instituto de beleza. Todas essas reações tinham-se ramificado de uma ocasião, havia três anos antes, quando ela tinha sido surpreendida com o tremor de suas mãos enquanto tomando café num restaurante, ao mesmo tempo que ela

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tornou-se ciente de uma sensação de um espasmo cervical posterior. Um importante fato de fundo foi que, cinco anos antes, sua mãe sofrera um derrame que a deixara afásica. O pensamento de que o espasmo cervical tinha as implicações de um derrame iminente passou pela mente da paciente. Segue-se uma transcrição do tratamento de Rubin, depois que ele lhe explicou sobre um condicionamento em série que tinha resultado de sua experiência inicial de ansiedade: Vou agora descrever uma série de cenas para a senhora. Por favor, escute com atenção enquanto as descrevo, mas não tente visualizá'/as até que receba o sina/ adequado para contar até três. A senhora indicará que a visualização está acontecendo, erguendo seu dedo indicador e deixando-o descer quando a visualização estiver completa. A primeira cena que gostaria que visualizasse é uma em que está sentada para comer em sua própria cozinha. A senhora preparou um fi/é mignon com ótimo aspecto e está com bastante fome. Enquanto se senta para comer o filé, sente-se bastante à vontade e relaxada, e é uma sensação muito agradável apreciçr a comida e sentir-se relaxada. A senhora não está realmente preocupada. Sente realmente um pouco de dor e desconforto na parte posterior de sua cabeça e pescoço mas, apesar disto, sen fe-se muito bem. É uma sensação muito agradável sentar-se iá sentindo-se relaxada e apreciando a comida. Quando eu contar até três, a senhora come­ çara a visualizar e indicará isto para mim erguendo o dedo indi­ cador de sua mão esquerda, e o manterá erguido até que a visuali­ zação esteja completa. Quando a paciente indicou uma visualização satisfatória, a descrição foi aumentada por comentários semelhantes àqueles dados inicialmente. Cenas adicionais foram agora oferecidas — aplicando cosméticos, estando sentada quando trabalhando, fazendo visitas e comendo na casa de outras pessoas, comendo em restaurantes, e outras situações que normalmente provocariam ansiedade. Os seguintes extratos da transcrição que trata da visita ao instituto de beleza demonstram como o terapeuta usou suas próprias experiências para aumentar os efeitos pretendidos. A senhora vai ao cabeleireiro. Está muito familiarizada com o local e entra sentindo-se muito à vontade e relaxada. Sei disso porque, quando vou ao barbeiro, encontro uma oportunidade para

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me relaxar e, freqüentemente, cochilar. As vezes, por causa da posição em que estou, sinto alguma dor e desconforto na cabeça e no pescoço. Contudo, isso não me perturba ou assusta, e essa é exatamente a maneira que gostaria que se sentisse. Portanto, quando eu der o sinal apropriado, desejo que se imagine num sa/ffo de beleza sentindo-se à vontade e reiaxada. Sente-se algum des­ conforto na parte posterior da cabeça e pescoço, mas isso não a preocupa ou perturba. A senhora percebe que não tem nenhuma importância. Isso certamente não indica que vai ter um derrame, e assim, quando eu contar até três, queira sentir-se calma e relaxada. A paciente foi vista num total de quatro vezes, progedindo acentua* damente, de forma tal que foi capaz de retomar ao trabalho. Uma consta­ tação nove meses depois revelou que o progresso fora mantido. Esta técnica torna o repertório de eliciação de respostas do hipnotizador disponível para a prática da terapia comportamental. A forma comum de terapia hipnótica, que consistiu em afastar, através da suges­ tão, os sintomas ou reações, inclinando muito para a sugestão pós-hip­ nótica, foi notoriamente sem eficácia. A técnica de Rubin traz respostas diretamente sugeridas em oposição com as respostas de ansiedade. É digno de se notar que algo semelhante a isso parece ter sido feito ocasional­ mente por Bernheim (1895). As tentativas iniciais na Unidade de Terapia Comportamental quanto à utilização deste procedimento, ainda que numa maneira modificada, têm sido encorajadoras. 0 primeiro caso que tratei, há 15 meses, mudou acentuadamente depois de uma única sessão. 0 paciente era um execu* tivo de 45 anos de idade que começara num trabalho de US$ 50.000 por ano de salário, que exigia voar muito. Seguindo-se a uma experiência temerosa havia dez anos, ele tinha desenvolvido uma forte aerofobia. Em virtude de ter vindo de Boston para consultar-me e estar prestes a viajar por metade do país poucos dias depois, decidi usar o contracondicionamento através da sugestão direta. Eliciei aspectos de estar num avião, a que ele reagiu agradavelmente — a sensação de liberdade, a deco­ ração, os tons tranqüilizantes da voz do comandante. Então fiz com que fechasse os olhos e imaginasse que estava num quarto estacionário, com a decoração de um avião, e respondendo fortemente às estimulações agradáveis. Quando ele indicou que estava tendo as sensações pedidas com bastante força, pedi-lhe que imaginasse que o quarto estava em movimento como num vôo. Ele foi capaz de manter essa imagem sem ansiedade durante diversos minutos. Então, pedi-lhe que praticasse a

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imagem diversas vezes por dia, e disse-lhe que ac embarcar no avião ele devera focalizar sua atenção nos aspectos agradáveis e que deveria res­ ponder exclusivamente a eles. Depois do vôo programado, ele telefonou para dizer que inicialmente tivera uma ligeira ansiedade e depois nenhuma. Quatro meses mais tarde, ele informou a um terapeuta comportamental de Boston, a quem o indicara para outros tipos de problemas, quanto à "cura miraculosa" de seu medo de voar numa única sessão, capacitando-o d vohi livremente por todo o país. 4 Respostas Devidas a Manobras Físicas Especiais Fste tópico cobre práticas associadas principalmente com o Extremo Oriente exercícios orientais de defesa, meditação transcendental, e a Ioga. Um paradigma ocidental também está disponível agora para pes­ quisas: Cabanac (1971) demonstrou que os estímulos físicos podem ser lomados agradáveis aplicando-os contra um estado de fundo adequado — por uxnmplo, um frio localizado contra o calor geral. Métodos envolvendo a atividade mais comum da leitura (Everaerd, 1970 e Stoffelmayr, 1970) podem muito bem ser considerados da mesma categoria.

1. Exercícios de Defesa Orientais. Em dois casos que não pud íí-,í vjtislotoriamente tratados pela dessensibilização padrão, Gershman e o Í L - r i i (1971) usaram exercícios de defesa orientais como a origem da siuDKáo recíproca de ansiedade, na suposição razoável de que "se um identificar um contracondicionador que seja idiossincrássico i ;.‘íp paciente, é possível que isto tenha uma eficácia terapêutica especial," U m de seus casos foi um homem que praticava rotineiramente o k . p a r a manter-se em boa forma física. Seu temor de voar foi tratado i -. i j ou imaginar situações de vôo em ordem hierárquica, e, a cadai)í‘*s.’!i;açSo, empenhando-se em vigorosos exercícios de karatê. Em duas . a ansiedade quanto a todos os itens foi reduzida a zero na escala Lm ou tio caso, exercícios de Kung Fu foram muito eficazes para r urna severa claustrofobia fazendo o paciente iniciá-los imediata.jpós ser trancado numa sala. Os períodos de seu confinamento ir.i iüi progressivamente aumentados de 10 segundos para uma hora, e .ln rjç á o dos exercícios diminuiu progressivamente e, se n paciente em c.ociSquer momento sentisse uma ponta de ansiedade, ele poderia recorrer e xe rcício s para dissipá-la. Constatações após seis meses encontraram ambos os pacientes rios hábitos de ansiedade de que foram tratados. Parece provável

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que a competição motora é a base dessas mudanças; mas o papel dos efeitos emocionais concomitantes não pode ser estabelecido. 2. toga. Visto que as práticas de ioga levam ao controle das respostas fiutônomas, seu potencial para romper hábitos emocionais impróprios é óbvio. Boudreau (1972) descreveu o caso de uma professora de 40 anos de idade cujo sofrimento quanto à transpiração excessiva foi apenas parcialmente aliviado pela prática assídua do relaxamento muscular. Ela passou então a freqüentar um curso de verão para a prática de exer­ cícios de ioga, com prática adicional durante os momentos tensos. Após três meses de prática desta técnica, sua transpiração branda diminuiu para menos de uma hora por dia, enquanto que sua transpiração excessiva desapareceu. Os estudos de Barber (1970) indicam as consideráveis potencia­ lidades terapêuticas da ioga. 3. Meditação Transcendental. Wallace (1970) relatou sobre mudanças fisiológicas durante a meditação transcendental, incluindo o índice metabólico diminuído, resistência da pele aumentada, e bati­ mentos cardíacos diminuídos, Boudreau (1972) fez uso desta observação no tratamento de um estudante colegial com diversas fobias incapacitadoras. No início, a dessensibilização sistemática foi usada sem qualquer memora visível. Nesse ponto, o paciente indicou que era adepto da medi­ tação transcendental. Ele foi instruído no sentido de praticar a meditação seguindo cenas fóbicas imaginárias durante meia hora todos os dias e também durante o próprio aparecimento de situações eliciadoras de lomor. Seguiu-se uma melhora acentuada. No prazo de um mês, o com­ portamento de esquiva a lugares fechados, estar só, e elevadores tinha desa­ parecido. Uma vez que seu nível de tensão diminuiu, ele não experimentou sensações fisiológicas anormais, e isso o tranqüilizou quanto a seu estado físico e mental.

6. Respostas Produzidas Pelo Alívio da Aflição Estes substitutos para o relaxamento no contexto da dessensibili­ zação padrão se desenvolveram do paradigma do alívio da ansiedade (Wolpe, 1958) que teve seu uso original para superar a ansiedade em estruturas da vida real. 1. A !M o de Aversão. A essência deste método, que foi primeira­ mente empregado por Thorpe e outros (1964), consiste em apresentar um estímulo fóbico ao sujeito no momento que ele pressiona um botão

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para interromper uma desagradável estimulação elétrica contínua. Solyom e Miller (1965) e Solyom (1969) têm feito amplo uso deste seguinte procedimento, modificado. A paciente, que preparou uma gravação em fita consistente de eventos passados e possíveis, senta-se numa poltrona, separada do experimentador por um espelho falso. Os itens dessa gravação são apre­ sentados a ela, um de cada vez, através de fones de ouvido. Depois de um período de silêncio de cerca de 30 segundos, uma desagradável estimulação elétrica é administrada ao dedo da paciente. Apertando um botão, ela interrompe o choque elétrico e ao mesmo tempo libera um item de ansiedade de sua fita. Por exemplo, uma paciente cpm fobia por gatos poderia, ao premir o botao, ouvir sua própria voz dizendo: "Vejo um gato cinzento" simultaneamente com a cesáação do choque. A intensidade do choque é determinada para cada indivíduo, selecionando-se um ponto médio entre sua receptividade ao choque e os limiares de tolerância ao choque. Solyom e Miller sumariaram o tratamento de 8 pacientes, entre os quais 6 ficaram livres de temores após uma média de 19,5 sessões de tratamento — sem substituição de sintomas, conforme constatação posterior. 2. Alivio Respiratório. Um método semelhante, que parece surgido independentemente do anterior, é o alívio respiratório (Orwin, 1971). Pede-se ao paciente que retenha voluntariamente sua respiração o tanto quanto puder, e que indique quando já não puder mantê-la. Nesse exato momento, o estímulo fóbico é apresentado à sua imaginação, de forma tal que o alívio que advém ao reassumir a respiração possa competir com a ansiedade. Orwin afirma que 6 pacientes perderam rapidamente suas antigas fobias. Quatro pacientes com fobias por aranhas foram capazes de tocar numa no prazo de uma ou duas sessões de 30 minutos. Um deles permitiu posteriormente que uma enorme aranha domés­ tica corresse sobre suas mão e braços sem qualquer ansiedade. Os componentes fóbicos das condições obsessivas crônicas também foram "controlados de maneira surpreendentemente fácil através do alívio respiratório" e todos os pacientes apresentaram uma melhora acen­ tuada. Experimentei recentemente este método em dois pacientes com alguma indicação de sua eficácia num deles. A simplicidade técnica do método torna válida a sua investigação.

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6. Inibição Farmacológica da Ansiedade Através da Inalação de Dióxido de Carbono-Oxigênio 0 poderoso efeito que o dióxido de carbono-oxigênio tem em reduzir a ansiedade difusa (pag. 209), fez com que ele parecesse ser um agente potencialmente valioso para superar também hábitos específicos de ansiedade. Philpott (1967) relatou que fora capaz de usar o gás desta maneira apresentando estímulos hierárquicos, enquanto o paciente inalava o gás de forma a manter um grau moderado de hiperventilação, durante diversos segundos. Durante os últimos anos, tive diversas vezes a oportunidade de tentar a dessensibilização com o dióxido de carbono através deste método. Em cada caso, foram obtidos, efeitos marcantes, e tornou-se possível a apresentação de cenas muito mais altas na hierarquia do que seria pos­ sível usando o relaxamento. Num caso de fobia por salas de aula, foi obtida uma recuperação aparente em duas sessões. Numa fobia incomum por certas configurações do sexo oposto, que tinha resistido a todos os outros métodos disponíveis, levou-se oito sessões para se obter uma redução marcante nas respostas de ansiedade aos estímulos envolvidos, apresentados ao vivo durante inalações de dois a trés minutos de duração. As indicações são de que este gás é um inibidor de ansiedade particular­ mente poderoso e que merece estudos clínicos extensos.

DESSENSIBILIZAÇÃO COM O USO DE ESTÍMULOS EXTEROCEPTIVOS À ANSIEDADE Um estímulo exteroceptivo é aquele que vem de fora do organismo responsivo, em contraste com um estímulo endógeno que se inicia dentro do organismo, como por exempto uma sensação visceral ou uma imagem mental. Os estímulos exteroceptivos que são empregados na dessensibili­ zação são os próprios objetos temidos ou as representações pictóricas deles. Os primeiros têm, até agora, sido usados muito mais amplamente. Uma variedade de respostas de contra-ansiedade tem sido envolvida, como será indicado. Os procedimentos se dividem em duas classes principais (a) dessensibilização ao vivo em que os estímulos exteroceptivos são apresentados ao paciente em quantidades gradativas nas linhas gerais da dessensibilização convencional, e (b) modelação na qual o paciente observa um sujeito destemido fazer um contato cada vez mais íntimo com o objeto temido.

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(a) Dessensibilização ao vivo Tem sido muitas vezes uma política prática pedir aos pacientes para tentarem se expor na realidade a situações em que apenas acabaram de ser dessensibilizados na imaginação. Por exemplo, pede-se a uma pessoa com medo de dirigir para sair dirigindo até o último ponto dessensibilizado. Eu costumava considerar isto como uma manobra consolidadora e um meio de obter uma "regeneração". Recentemente, um estudo contro­ lado feito por Garfield, Darwin, Singer e McBrearty (1967) deu evidência de que isto positivamente acelera a dessensibilização. Sherman (1972) relatou uma descoberta semelhante mas, em virtude de ter trabalhado com temores fracos, a aplicabilidade de seus achados às condições clínicas é incertB (Bernstein e Paul, 1971). A dessensibilização ao vivo tem a sua indicação principal como método primordial em 10 ou 15 por cento de pacientes em que os estí­ mulos imaginários são inúteis para a dessensibilização porque não excitam respostas emocionais semelhantes àquelas produzidas pela situação real. Cooke (1966) verificou que nas fobias por cobras a dessensibilização se procedia com a mesma velocidade, fossem usados estímulos imaginários ou reais. O uso bem sucedido de exposições gradativas à vida real numa situação institucional foi relatado por Terhune (1949) trabalhando empiri­ camente e sem a consciência dos princípios de aprendizagem envolvidos. O primeiro relato de terapia ao vivo baseada diretamente no paradigma da dessensibilização foi em ligação com dois casos agorafóbicos tratados por Meyer (1957). Ele foi seguido em 1960 pelo registro de Freemam e Hendrick alegando terem superado uma fobia em gatos fazendo a paciente manipular pedaços de materiais progressivamente semelhantes à pele de gatos, expondo-a a retratos de gatos, e então à um gatinho de brinquedo, seguido por um gatinho de verdade, e eventualmente por gatos crescidos, Uma fobia por minhocas foi tratada de forma semelhante por Murphy (1964). Mais recentemente Goldberg e D'Zurilla (1968) têm superado temores de receber injeções pelo uso de projeções de slides dos estágios de atividade envolvidos numa injeção; e Dengrove (1968) usou filmes cinematográficos para superar fobias de pontes. A dessensibilização ao vivo é geralmente uma questão bastante direta, embora inevitavelmente menos conveniente que a dessensibilização convencional. Geralmente é suficiente depender, como os terapeutas mencionados acima o fizeram, dos estímulos interpessoais ou outros "naturais" para eliciar respostas emocionais inibidoras de ansiedade;

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mas o relaxamento (por exemplo, Caso 34, Capítulo 14) ou outras medidas deliberadas (como o condicionamento de alívio de ansiedade: poderão ser necessárias. O procedimento geralmente toma a forma de exposições gradativas do paciente a estímulos eliciadores de temor verv^ deiros enquanto o terapeuta fica presente com o papel duplo de orienuidor e inibidor de ansiedade. Por exemplo, uma mulher cujo nível de ansiedade era relacionado à distância de uma pessoa 'de confiança', foi trazida pelo marido para me encontrar num parque público na calma da manha. No decorrer de cerca de 10 encontros, efetuei separações mais distantes cio modo crescente, a ansiedade provavelmente tendo sido inibida por suas res­ postas emocionais para comigo. As necessidades de estímulo não são sempre tão óbvias. Arranjos 'dramáticos' ou técnicos especiais'precisam às vezes ser elaborados, Por exemplo, ao tratar de um paciente cujo temor de faiar em público er-ü baseado no medo da humilhação, fiz-lhe primeiro dar respostas erradas a simples problemas aritméticos. A ansiedade que isto produziu mien: mente desapareceu com a repetição. Dei-lhe então problemas mais dificeii, alguns dos quais ele realmente não conseguia responder corretamente; e o fiz então tropeçar em seu próprio campo, a cada vez zombando de soas erros. Testemunhas adicionais foram posteriormente introduzidas, urn;i po: uma, para observarem a seqüência de erros. Na medida em que ei« etj capaz de suportar esta progressão de "humilhações'' sem ansied-nr- o seu temor de falar em público diminuía. Caso 11 Um caso que precisou de criatividade técnica foi o de uma jovem que ficava praticamente confinada em casa por receio de morrer se sesj coração batesse com muita rapidez. Ela foi admitida num hospital. :? quando a dessensibilização convencional provou ser inaplicável, provi denciei a seguinte série de procedimentos em colaboração com o Dr John S. Jameson: (1) indução de taquícardia feita subindo e descendo um banco com um número crescente de vezes; (2) injeções por via imr.j venosa com doses crescentes —até 1 cc —de cloreto de epinefrina 1 :1000. (3) epinefrina com uma "retrocarga” de um osciloscópio que exagerou -a taquicardia; (4) Inalações com nitrato de amilo (cápsulas de 3 cc trituradas num lenço); (5) trancando-a durante períodos crescentes de até 2 horas numa sala isolada no porào do hospital. Seguindo-se estas medidas, ó paciente melhorou muito, embora não tenha ficado "curada". Ela tem trabalhado regularmente durante os últimos 18 meses, dando um te!*-

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fonema ocasional para avivar a sua confiança. Ultimamente, ela tem telefonado não mais do que duas vezes por ano.

Caso 12 É interessante registrar um caso em que a dessensibilização ao vivo ocorreu a princípio inadvertidamente e que, posteriormente, prosseguiu deliberadamente. O paciente, que tinha um histórico de 11 anos de receio de confinamento em situações sociais estava sendo tratado como um caso de demonstração diante de 20 membros de um Instituto de Terapia Comportamental que conduzi na Holanda em Agosto de 1966. Tendo sido treinado em relaxamento e estando suas hierarquias preparadas, em sua quarta entrevista lhe pedi que visualizasse diversas cenas em que estivesse nüm cinema em circunstâncias de dificuldades variáveis de saída; mas nenhuma delas eliciou qualquer ansiedade. Eu então lhe disse que seria necessário que nós trabalhássemos com estímulos reais. Ele respondeu: "Algo interessante já aconteceu, Doutor. Durante a minha primeira sessão aqui eu me sentia muito nervoso entre o grupo, mas a cada dia o meu nervosismo decrescia; e hoje não me sinto nada nervoso. Ele tinha sido involuntariamente dessensibilizado quanto a uma assistência de 20 pessoas. Como aconteceu, no dia seguinte 160 psicólogos iriam assistir o Instituto, e eu decidi usá-los no prosseguimento do tratamento. Portanto, no dia seguinte, numa grande sala de conferências, providenciei para que o paciente se sentasse primeiro comigo na plataforma enquanto os 20 membros originais do Instituto se sentaram na primeira fila de cadeiras. O paciente não registrou nenhuma ansiedade e fiz um sinal {como tinha sido combinado de antemão) para que 20 outras pessoas ingressassem na sala. Quando elas o fizeram, ele registrou ansiedade e foi instruído no sentido de se relaxar. Depois de um minuto ele afirmou que se sentia à vontade, e então outras 20 pessoas entraram. Novamente a ansiedade apareceu e diminuiu com o relaxamento. O mesmo procedimento foi seguido até que todos os 160 membros se sentaram. 0 paciente passou o resto da tarde sentado confortavelmente na primeira fila do auditório. Posteriormente, outras operações ao vivo foram arranjadas — colocando-o comprimido na primeira fila de espectadores numa competição de tênis, resultando numa melhora acentuada de sua neurose. Condicionamento de alívio de ansiedade: Esta medida de contraansiedade (Wolpe, 1958, pág. 180) é rara, tendo sido até o presente usada ao vivo. Essencialmente, ela depende do condicionamento direto de

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uma resposta inibidora de ansiedade a uma palavra de estímulo neutra ("calma”), administrando-se um incômodo choque farádico contínuo ao paciente que já foi previamente instruído no sentido de dizer a palavra em voz alta quando desejar fortemente que o choque pare. O término do choque produz um sentimento de alívio que, após a repetição se torna muitas vezes condicionado à palavra "calma". Isto acontece apenas em indivíduos que experimentam algum grau de perturbação emocional (e não apenas um desconforto sensório) em resposta ao choque. Nessas pessoas, a sensação de alívio quando o choque pára pode ser bastante forte. Ela pode ser tornada mais forte e o condicionamento pode ser facilitado pela administração de drogas que aumentam as respostas simpáticas (como anfetaminas) (Eysenck, 1963). Se, posteriormente, o paciente proferir a palavra "calma" subvocalmente nas situações pertur­ badoras da vida, o seu nível de ansiedade poderá ser nitidamente redu­ zido; e a inibição condicionada do hábito de ansiedade poderá resultar. (b) Modelação Esta recente inovação (Bandura, 1968) aparenta ser um avanço prático significante. No primeiro estudo registrado (Bandura, Grusec e Menlovè, 1967), crianças pequenas com muito medo de cães foram designadas a uma de quatro condições de tratamento. Em oito breves sessões, um grupo observava uma criança-modelo destemida exibindo inte­ rações progressivamente mais eliciadoras de temor com um cachorro. 0 comportamento de aproximação modelado foi apresentando num contexto de festa altamente positivo, destinado a agir contra as reações de ansiedade.' Depois que o grupo jovial estava bem encaminhado, um menino destemido de 4 anos de idade entrou na sala conduzindo um cachorro, e executou seqüências de interações preparadas de antemão com o cachorro durante aproximadamente três minutos em cada sessão. Outras seqüências foram dadas em cada sessão subseqüente, as proprie­ dades provocadoras de temor das exibições modeladas foram gradativamente aumentadas de sessão para sessão variando simultaneamente a retenção física do cachorro, a díretividade e intimidade das reações da aproximação, e a duração da interação entre o modelo e o cachorro. Um segundo grupo de crianças observava as mesmas execuções grada­ tivas, mas fora do contexto da festa. Um terceiro grupo de crianças observou o cachorro no contexto positivo mas com o modelo ausente. Um quarto grupo participou das atividades positivas mas não foi exposto ao cão ou às representações modeladas. 0 comportamento fóbico das

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crianças foi medido separadamente diante de dois câes diferentes seguindo a conclusão do programa de tratamento e novamente um mês depois. Os dois grupos de crianças que tinham observado o modelo interagir de forma não-ansiosa com o cachorro demonstraram um comportamento de aproximação significativamente maior quanto ao animal experi­ mental e quanto a um não conhecido que as crianças no grupo de expo­ sição ao cachorro ou as do grupo de controle, que não diferiram umas das outras. O contexto da festa se acrescentou apenas ligeiramente aos resul­ tados favoráveis da modelação. Enquanto que 67 por cento das crianças recebendo o tratamento de modelação foram eventualmente capazes de permanecer sozinhas na sala confinadas com o cão, isto foi conseguido por relativamente poucas crianças nas duas condições de controle, Um estudo feito por Bandura, Blanchard e Ritter (1968) comparou os efeitos em adultos com medo de cobras sob quatro condições. O primeiro grupo observou um filme graduado retratando pequenas crianças, adolescentes e adultos empenhados em interações progressiva­ mente mais eliciadoras de temor com uma grande cobra. Eles foram ensi­ nados no sentido de induzirem e manterem um relaxamento inibidor de ansiedade durante o período da exposição. 0 índice de apresentação de estímulos de modelação foi regulado pelo paciente através de um projetor equipado com um controle remoto iniciando e anulando os modelos. Os pacientes foram instruídos no sentido de que quando uma determinada execução modelada provocasse ansiedade, revertessem o filme para o início da seqüência aversiva, e para induzirem novamente o relaxa­ mento profundo. Eles então revisavam a cena ameaçadora repetidamente até que fosse completamente neutralizada antes de passarem para o item seguinte da hierarquia. 0 segundo grupo de pacientes recebeu uma forma de tratamento na qual, após observarem o comportamento íntimo da interação da cobra repetidamente modelada pelo terapeuta, eles foram auxiliados durante a demonstração a realizarem aproximações progres­ sivas a uma cobra. O terceiro grupo recebeu a dessensibilização conven­ cional. Como nas outras condições, o tratamento foi prosseguido até que as respostas de ansiedade dos pacientes foram totalmente extintas, ou a divisão de tempo máxima de seis horas de tratamento (não contando o treino de relaxamento) fosse completada. Um grupo de controle recebeu avaliações antes e depois sem qualquer tratamento. As avaliações finais demonstraram que a modelação viva combinada com a participação orientada foi o tratamento mais eficaz, eliminado a fobia por cobras em 92 por cento dos sujeitos. Os grupos de dessensibilização e mode­ lação simbólica também apresentaram uma mudança substancial; ao

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passo que o grupo de controle permaneceu inalterado. Uma avaliação depois de um mês revelou que as mudanças foram mantidas e foram transferidas para as situações da vida real. Ritter (1968) encontrou igual superioridade para a modelação combinada com a participação orientada com crianças com fobias por cobras. O mecanismo peto qual o grupo de participação orientada recebe mudanças mais rápidas não é inteiramente claro. Bandura (1968) sugere que o que é acrescentado é "um reforço positivo de um sentimento de capacidade através do sucesso.” Parece pelo menos plausível que a participação orientada equivale a uma dessensibilização ao vivo que aumenta os efeitos da dessensibilização simbólica, conforme averiguações de Garfield, e outros (1967).

capítulo 8

O tratamento de respostas sexuais inibidas

A resposta sexual não inibida é associada com uma intensa e agra­ dável excitação durante a relação sexual. Embora alguns casos de inibição sexual crônica sejam devidos a uma falha no desenvolvimento físico ou à patologia física, a grande maioria é um resultado do condicionamento. Geralmente, as respostas de ansiedade se tornaram condicionadas aos estímulos associados com a resposta sexual, e, sendo incompatíveis com a segunda, elas a inibem. O mesmo efeito inibitório pode ser devido a outras emoções condicionadas, como a vergonha ou o desgosto. Inibições temporárias poderão, é claro, resultar de tensões intercorrentes ou estí­ mulos interferentes de todos os tipos. A ansiedade inibe a resposta sexual de uma maneira particular­ mente direta, porque ela envolve algumas funções muito autônomas ligadas à resposta sexual. A excitação sexual preorgásmica é predomi­ nantemente de caráter parassimpático (Langley e Anderson, 1895; Masters e Johnson, 1966), ao passo que a ansiedade é essencialmente uma função simpática. Portanto, quanto mais intensamente a ansiedade for estimulada, maior inibição haverá da resposta sexual (Wolpe, 1958). Reciprocamente, as respostas sexuais poderão ser usadas para superar os hábitos da ansie­ dade que as inibem. Como sempre, tal utilização depende de se provi­ denciar para que a resposta sexual seja o bastante forte para dominar a resposta de ansiedade, de maneira a inibi-la; pois ela assim diminuirá o

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hábito de ansiedade. Napalkov e Karas (1957) demonstraram que neuroses experimentais em cães podem ser superadas contrapondo-se a excitação sexual à ansiedade neurótica. As neuroses clínicas têm sido tratadas com sucesso na mesma base — como será descrito abaixo. Logicamente, outros inibidores de ansiedade também poderão ser usados para tratar a ansiedade que afeta a resposta sexual. Como seria de se esperar, é geralmente em conexão com as ansie­ dades relacionadas aos estímulos sexuais que a excitação sexual tem aplicação terapêutica. Mas, seus efeitos não estão necessariamente confi­ nados a esses estímulos. As reações neuróticas dos cães tratados por Napalkov e Karas foram condicionadas por estímulos não-sexuais. Da mesma forma, as emoções sexuais são freqüentemente úteis para superar as neuroses não-sexuais humanas. Freqüentemente, tais efeitos terapêu­ ticos ocorrem fortuitamente na vida. Uma reviravolta feliz no curso da vida de uma pessoa poderá dar-lhe um novo relacionamento sexual exci­ tante, que resulte em conseqüências terapêuticas. A emoção então envolvida não é, contudo, pura excitação sexual, mas sim uma excitação de bases amplas que em muitos casos seria chamada de 'amor'. Um caso em destaque foi o de uma jovem mulher excepcionalmente inteligente que se sentia depreciada diante de todas as pessoas inteligentes que encon­ trava, especialmente em reuniões sociais, onde ficava excessivamente ansiosa. Então se casou com um homem por quem se apaixonara profun­ damente. Agora, constantemente cheia de sentimentos amorosos, ela verificou que não mais sentia ansiedade em contextos sociais. Anos mais tarde, quando tinha passado, a fase de intenso romance, ela ainda conti­ nuou livre de sua ansiedade original. A ansiedade provavelmente passara para uma inibição condicionada, devida à inibição recíproca, ao tempo da excitação romântica. Na verdade, uma variedade de emoções não-ansiosas é responsável por essas mudanças terapêuticas que ocorrem sem qualquer intervenção do terapeuta. É provável que a maioria das neuroses que as pessoas sofrem sejam brandas, e que a maioria dessas seja, no devido tempo, superada pela competição de emoções concorrentes excitadas por incidentes da vida (Wolpe, 1958, p. 198).

0 TRATAMENTO DA IMPOTÊNCIA O principal uso deliberado de efeitos inibidores de ansiedade pela excitação erótica se dá no tratamento da resposta sexual inibida no sexo

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masculino, que geralmente se manifesta peta inadequabilidade da erecção do pênis ou a ejaculação prematura, ou ambas. A erecção do pênis é uma função parassimpática. As emissões simpáticas que caracterizam a ansiedade tendem tanto a inibir a erecção, como a também facilitar a ejaculação, porque esta também é auxiliada pelo simpático (Langley e Anderson, 1895), Assim, a chave para o problema do desempenho sexual inadequado é a subtração da ansiedade do encontro sexual. Às vezes a ansiedade tem antecedentes não-sexuais como, por exemplo, um temor da traumatização da carne humana (Wolpe, 1958, p. 152), mas na grande maioria dos casos, seus estímulos estão dentro da situação sexual. Ao usar a reação sexual como uma inibidora de ansiedade, a primeira necessidade é a de se assegurar em que ponto, na aproximação, inicia-se a ansiedade e que fatores a aumentam. Talvez o homem comece a sentir ansiedade no momento em que entra no quarto, ou talvez quando esteja deitado, despido na cama com sua esposa. A idéia básica'do tratamento lhe é explicada ou seja, que a resposta sexual, sendo antagônica à ansie­ dade, pode enfraquecer sua ansiedade habitual se puder ser consistentemente contraposta à ansiedade que é relativamente fraca. Ele pode fazer isto limitando suas aproximações sexuais sempre ao ponto em que a ansiedade começa. Ele deve obter a cooperação de sua mulher. Ela deve saber que ele tem um problema que deve ser tratado com delicadeza. A essência de seu papel é a de evitar tornar o seu marido tenso e ansioso. Ela não deve zombar, aferroar ou pressioná-lo para obter qualquer nível especial de desempenho. Embora isto signifique suportar muita frustração, ela poderá esperar recolher a recompensa pela sua paciência, eventual­ mente. Na verdade, muitas mulheres obtêm um grau razoável de alívio através de orgasmos induzidos digitalmente durante este tratamento. Quando o homem começa a sentir ansiedade apenas por deitar-se próximo à sua mulher na cama, nada mais ativo deve ser feito até que a ansiedade tenha se dissipado inteiramente. Geralmente, após 2 ou 3 ocasiões, ele será capaz de dizer: "Sinto-me perfeitamente à vontade, agora — apenas excitado sexualmente.” Então, ele pode prosseguir para a próxima etapa — talvez voltar-se para o lado da esposa e deitar-se de lado encarando-a, enquanto ela permanece deitada de costas. Quando isto puder ser feito sem ansiedade, ele prosseguirá novamente — desta vez, talvez, deitando-se sobre ela mas não tentando a introdução. No passo seguinte, o pênis poderá ser aproximado do clitóris ou de outras partes da vulva, mas ainda sem a introdução. Após isto, é permitido um pequeno grau de penetração, e depois maiores graus, seguido por poucos movimentos, e então mais

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movimentos. A condição para ultrapassar um estágio é o desaparecimento, nele, de toda a ansiedade. Os detalhes do tratamento variam de caso para caso. Um procedi­ mento que é freqüentemente de grande utilidade foi pela primeira vez sugerido por Semans (1956). Pede-se à esposa que manipule o pênis até um ponto próximo da ejaculação e então parar. Após um intervalo, ela o faz novamente. Isto poderá ser repetido diversas vezes durante uma sessão, ou durante diversas sessões. O efeito é o de aumentar a latência da ejacu­ lação de alguns segundos para meia hora ou mais. É fácil verificar que uma vez que isto seja obtido, o homem estará potencialmente numa posição muito melhor para conseguir uma relação sexual bem sucedida. Semans descreve a sua técnia, a qual o Caso 13 ilustra, como segue: Se houver fadiga em uma das partes, ele ou ela deve dormir por um breve período de tempo. Após isso o jogo amoroso é iniciado, e progride em direção à estimulação mútua do pênis e do clitóris. Cada um é instruído no sentido de informar ao outro sobre o estágio de exci­ tação sexual experimentado. Quando o marido tiver uma sensação que seja, para ele, premonitória à ejaculação, informa à esposa, e esta remove a mão até que a sensação desapareça. A estimulação é iniciada novamente e interrompida pelo marido quando a sensação premonitória retorna. Continuando com a técnica acima descrita, a ejaculação poderá eventual­ mente ser adiada indefinidamente. Tanto o marido como a esposa são avisados de que, se a erecção diminuir mais que temporariamente, um breve sono ou adiamento de mais estimulações são preferíveis ao prossegui­ mento de seus esforços. Depois, é dito separadamente, a cada um, e mais tarde juntos, que a ejaculação ocorre mais rapidamente quando o pênis está úmido do que quando está seco. Será necessário, portanto, utilizar um creme suave ou outro meio para lubrificar o pênis, enquanto o procedi­ mento for repetido.1 Masters e Johnson (1967) descrevem uma manobra que pode facilitar esta técnica. Eies afirmam que quando a ejaculação parecer inevitável ela poderá ser inibida com a mulher aplicando uma ligeira pressão no pênis no sulco coronal, com um dedo pressionando a uretra e o outro o dorso.

Problemas quanto á Colaboração da Parte Feminina Tenho enfatizado que uma companheira sexual cooperativa é indis­ pensável ao sucesso das técnicas que utilizem as reações sexuais, e muitos pacientes têm uma prontamente disponível. Outros são menos felizes.

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Às vezes é necessário esperar durante muitos meses antes que o paciente tenha encontrado alguém suficientemente interessado nele para estar disposto a fazer o esforço, e tolerar os desconfortos necessários a este tratamento. Às vezes, embora o paciente tenha uma esposa ou outra companheira estável, ela é incapaz de participar como é necessário, ou porque desdenha a impotência do marido ou, mais comumente, porque um longo histórico de desapontamentos e frustrações suprimiu as suas reações amorosas. Se ela ficar impassível pela prefiguração do marido no programa de terapia com porta mental, o terapeuta deve arranjar um meio de conversar ele próprio com ela. Se ela puder ser persuadida a tomar os primeiros passos, e se estes forem logo encorajados pelo sucesso, o resto poderá ser simples. Quando todos os esforços razoáveis tiverem falhado na procura do tipo de relacionamento físico e afetivo necessário ao programa tera­ pêutico, parece ser totalmente razoável encorajar o marido a procurar outra mulher que lhe possa ser mais responsiva. Se, através dela, sua potência for restaurada, isto poderá levar finalmente à reconstrução do casamento; e mesmo se não levar, o homem estará melhor biológica e psicologicamente, sendo capaz de ter satisfações fora da casa em que estaria sendo condenado a uma castidade vitalícia. Desde que as precauções necessárias sejam observadas, é melhor que um relacionamento extramarital terapêutico seja conduzido com alguém em quem haja algum tipo de interesse pessoal, mas quando isto não fôr possível, deve ser procurada uma ajuda remunerada. Um encontro casual não servirá, pois ela provavelmente estará interessada apenas em seu próprio prazer imediato. Talvez algum dia haja um "pool" de mulheres credenciadas que venderão os seus serviços aos homens com problemas sexuais. No presente, parece não haver nenhum outro recurso senão procurar uma prostituta comum - e geralmente não é fácil encontrar uma que seja tanto pessoalmente atraente como também capaz de reunir bastante interesse simpatizante para participar de um programa terapêu­ tico. Um paciente com um histórico de 16 anos de impotência, tentou cerca de 10 prostitutas antes de encontrar uma de coração bondoso e atenciosa, com cuja ajuda a sua ansiedade sexual foi superada e sua potên­ cia restaurada. Outros encontram auxílio mais facilmente.

Caso 13 O Sr. I., corrètor de imóveis com 36 anos de idade, sofria de ejacu­ lação prematura desde o início de sua vida sexual com a idade de 16 anos.

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A ejaculação geralmente ocorria no prazo de 15 segundos após a intro­ dução. Ele se casou aos 24 anos de idade. Sua esposa, embora obtendo alguma satisfação através de orgasmos digitais, tornara-se cada vez mais consciente de sua realização incompleta e tinha, nos últimos dois anos, demonstrado interesse por outros homens. Cerca de 18 meses antes, o Sr. I. teve 25 consultas com uma psiquiatra 'psico-dinâmico'. Embora achasse o tipo inquiridor de aproximação irritante, a sua confiança geral tinha melhorado através do tratamento; porém seu desempenho sexual permanecia inalterado. Durante três casos extramaritais, seu desempenho süxuat não tinha sido melhor que com sua esposa. Ele geralmente sentia que estava fazendo a 'caça', e que era aceito até certo ponto na base da tolerância. A contagem Willoughby foi de 30, com cargas mais elevadas quanto à humilhação, temor diante da platéia, e de ser ferido. Faltava-lhe positividade em relação às pessoas à sua volta, mas não quanto aos negócios. Um programa de treino afirmativo foi considerado uma necessidade terapêutica secundária, mas muito importante. A Sra. I., brevemente entrevistada, expressou uma grande dispo­ sição de tomar parte num programa de terapia comportamental. Ela afirmou que os orgasmos digitais a satisfaziam fisicamente, mas não emocionalmente. Sentiu que mesmo um grau relativamente pequeno de prolongação da introdução a capacitaria a ter orgasmos através do coito. Ela considerava o seu casamento muito satisfatório em todos os demais aspectos. A terapia da inadequabilidade sexual, baseada na utilização de reações sexuais, fez o uso combinado de duas linhas de aproximação: (1) Estimulação gradual do pênis através da técnica de Semans (vide acima); e (2) os avanços graduais em direção ao coito. O Sr. I. manteve um registro detalhado de seus desempenhos, que ele cronometrou o mais acuradamente possível com um relógio despertador. Os dados dos estágios primários e intermediários de seu registro sao reproduzidos abaixo. Cada número se refere ao número de minutos de estimulação manudi do pênis por sua esposa que o levava próximo à ejaculação para cada seqüência sucessiva de estimulações. Primeira ocasião (Sábado). 8, 6, 6, 6, e 3 minutos Segunda ocasião (Sábado). 11, 7, 3, 4, e 4 minutos Terceira ocasião (Domingo). 8, 6, 5, e 18 minutos Quarta ocasião (Domingo). 17 minutos Quinta ocasião (Segunda). 33 minutos. Nesse momento ele se sentiu

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p r At i c a d a

TERAPIA COMPORTAMENTAL

confiante em deixar a Sra. !. estimulá-lo consigo sobre ela. O tempo da 'pré*ejaculação' em duas seqüências sucessivas foi de 2 minutos e 3 minutos. Sexta ocasião (Segunda). Deitados de lado face a face, o ponta pré-ejaculatório foi atingido em 10 minutos e foi mantido por mais 20 minutos, quando a Sra. I. desistiu por causa do cansaço. Depois dessa ocasião, o Sr. I. declarou que jamais fora capaz de atingir e manter um nível de excitação tão elevado; mas este tornou-se posteriormente o padrão. Sétima ocasião (Segunda). Igual à sexta ocasião, mas só que a 'pré* ejaculação' foi atingida em 14 minutos e novamente mantida por um total de trinta minutos. Oitava ocasião (Terça). Iguai à sexta ocasião, mas a pré-ejaculação foi atingida em 12 minutos e mantida até 30 minutos. Nona ocasião (Quarta). Estimulação do pênis enquanto sobre a esposa: 5, 12+, e 9 + minutos. Décima ocasião (Quarta). Estimulação do pênis enquanto sobre a esposa : 12 e 11 minutos. Décima primeira-ocasião (Quinta). Estimulação do pênis enquanto sobre a esposa: 12 e meio, 12 e 23 minutos. Após a última, o Sr. I. inseriu apenas a glande de seu pênis na vagina, lá mantendo-a por 5 minutos. No decorrer desse tempo a Sra. I. ficou excitada. Logo após ele a retirou e ambos obtiveram orgasmos digitalmente. Décima-segunda ocasião (Sexta). Inserção parcial (glande do pênis) por durante 20 minutos, em que só a Sra. I. se movia e desta maneira gradativamente manipulava o pênis mais profundamente. Ao fim deste período o Sr. I. retirou-o, uma vez que sentia a ejaculação iminente. O Sr. I. afirmou então ao terapeuta que se sentia menos ansioso que antes na inserção parcial do pênis. Ele verificava que a estimulação de sua esposa era o maior fator que aumentava a sua própria excitação. O próximo objetivo foi o de aumentar tanto a profundidade como a duração da inserção, e então o de acrescentar pequenas quantidades de movimento. Nesse ínterim, a cada entrevista com o terapeuta, o paciente recebia treino de relaxamento progressivo. Décima-terceira sessão (Sexta-feira à noite, após entrevista com o terapeuta). A relação parcial durou 30 minutos, a inserção parcial

O TRATAMENTO DE RESPOSTAS SEXUAIS INIBIDAS

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80% do tempo e inserção total cerca de 20%, por volta de um minuto de cada vez. Durante esse minuto, o Sr. t. se movia constantemente, sem sentir qualquer perigo de ejaculação, mas quandq a Sra. I. se movia de 5 a 10 vezes, a ejaculação se tornava iminente. Décima-quarta ocasião (Sábado). Relação parcial conforme acima, 23 minutos e então o Sr. I. ejaculou durante uma tentativa de inverter as posições. Décima-quinta ocasião (Sábado). Quinze minutos, muito semelhante à décima-terceira ocasião. Décima-sexta ocasião (Domingo). Ejaculação após quatro minutos. Décima-sétima ocasião (Segunda). Quarenta minutos, variando entre um quarto a meia inserção do pênis. A ejaculação esteve por diversas vezes iminente, mas o Sr. I. a impediu relaxando-se cada vez. Agora o terapeuta orientou o Sr. I. no sentido de se concentrar primeiro no prolongamento da introdução total, e então acrescentar gradualmente os movimentos, impedindo porém a excitação excessiva, evitando a estimulação da Sra. I. Foi-lhe dito para se manter sob seu controle. Após alguns minutos disto seria permissível prosseguir até o orgasmo, concentrando então na pressão clitorial do pênis. Décima-oitava ocasião (Segunda). Orgasmo depóis de 15 minutos de inserção completa com pequenos movimentos. Déctma-nona ocasião. Orgasmo após 29 minutos de pequenos movimentos. A Sra. I. disse que também ela estivera próxima do orgasmo. Outras ocasiões sexuais permitiram excursões gradualmente cres­ centes de movimentos, e finalmente um ponto máximo ocorreu após a décima-terceira entrevista terapêutica. Enquanto o Sr. I. manteve a sua erecção, a Sra. I. tevequatro orgasmos, e ele ejaculou durante o último deles. Desse dia em diante houve um desempenho sexual mutua­ mente satisfatório que progrediu gradativamente. Foram 14 entrevistas terapêuticas ao todo, durante 5 semanas. A contagem Willoughby do Dr. I. na última entrevista foi de 13. O rumo que os acontecimentos tomaram no tratamento do Caso 13 é típico. Alguns pacientes não obtêm este tipo de progresso porque não conseguem manter os baixos níveis de ansiedade essenciais ao sucesso nas situações sexuais reais, muito embora estas sejam delimitadas. Geral­ mente, a imaginação desses pacientes os levam além da realidade, à even­ tual "ameaça" do próprio coito. A dessensibilização sistemática, quanto

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PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL

aos estágios da aproximação secual, é então indicada; ou poderá ser consi­ derado o uso de drogas traquilizantes. Em casos ocasionais de ejaculação prematura, a recuperação pode ser obtida de uma maneira muito mais simples. Recomenda-se ao casal que tenha coitos com a maior freqüência possível. 0 marido é instruído no sentido de tentar gozar o máximo possível, apenas estando à vontade e não se importando com a brevidade com que ejacula. Pede-se à esposa que suporte a situação se puder e, é claro, algumas não conseguem. É bastante útil em casos como este, encorajar a procura do orgasmo pela esposa por outros meios — através de manobras manuais ou orais. Um método que Semans (1962) achou eficaz consiste na mulher mover seu clitóris ritmicamente contra a coxa do marido. Em geral, os pacientes que se queixam de falha ou insuficiência eréctil são mais difíceis de serem tratados do que aqueles com ejaculação prematura, pois neles há uma inibição de resposta mais profunda. Em alguns deles, há claramente um fator biológico envolvido. O ataque da impotência biologicamente baseada é insidioso, com a força eréctil dimi­ nuindo durante um período de meses ou anos. O histórico geralmente revela um baixo nível vitalício da função sexual. Se não houver nenhuma evidência de ansiedade ou outra fonte reativa de inibição sexual, uma causa biológica será altamente provável. U diagnóstico pode ser estabe­ lecido através de uma estimativa em laboratório da testosterona urinária (Cooper, e outros, 1970). Menos diretamente relevante, mas mais facil­ mente disponível, é a estimativa da excreção 17-ketosteróide urinária. Uma análise distintamente baixa de testosterona é uma forte indicadora para uma terapia de hormônio; mas mesmo com uma anátise moderada, não devem ser negados ao paciente os possíveis benefícios de um trata­ mento com testosterona, embora muitos daqueles assim tratados deixem de responder (Cooper e outros, 1970). Para alguns daqueles que não respondem aos métodos relativamente simples acima descritos, uma temporada de duas semanas com a esposa em St. Louis, Missouri, no The Reproductive Biology Research Founda­ tion (Masters e Johnson, 1971) deve ser considerada. Esta é, em essência, uma oportunidade altamente estruturada para recondicionar as respostas sexuais, embora os dirigentes não estejam muito explicitamente cientes dos princípios condicionadores envolvidos. Foi mencionado no parágrafo de abertura deste capítulo que diversas tensões intercorrentes poderão causar a inibição das respostas sexuais. A tensão crônica que nada tem em comum com o relacionamento sexual poderá causar, de modo paralelo, a inibição sexual crônica. A tensão

o TRATAMENTO DE RESPOSTAS SEXUAIS INIBIDAS

Tabela 5 — Paciente

Idade

Tem po de terapia

1 2 3 4 5 6

31 40 46 46 40 41

7

50

1 semana 8 semanas 10 semanas 20 semanas 4 semanas 12 semanas (intermitente e furtivo) 6 semanas

8

49

2 semanas

9

20

6 semanas

10

49

10 semanas

11

35

6 semanas

12

36 44

5 semanas 16 semanas (oportunidades infreqüentes)

13

Resultados c observações

Recuperou-se Recuperou-se Recuperou-se Recuperou-se Recuperou-se Progrediu bastante Recuperou-se mas sem transferência para a esposa. Recuperou-se (o maior fator foi a remoção da ansiedade com a esposa tomando pílulas anti concepcionais). Recuperou-se (o naior fator foi a resolução dos temores sobre a masculinidade através da leitura psicanalftica). Progrediu de uma quase ausência total de erecção a um funcionamento suficiente para tornar o casamento possível e para satisfazer e engravidar a esposa. Progrediu marcadamente quundo o terapeuta deixou o pafs. Sendo a afirmação apropriada quanto à esposa do maior fator. Recuperou-se (Caso 3) Não se recuperou. Nenhuma ansiedade sexual aparente. Hipersensibilidade da glande. Recuperou-se. (Detalhes em Wolpe, Eysenck 1960)

14

40

9 semanas

15

35

16

18

17

53

18

39

8 semanas (precedidas por 12 semanas para o domínio de temores interpessoais) Progrediu desde a ausência de erecções até tê-las fortes. Os coitos melhoraram quando o terapeuta deixou o país. 66 semanas (oportunidades muito irregulares no inicio) Recuperou-se Recuperou-se com nova consorte. 3 semanas Anteriormente nenhuma melhora em 12 semanas, com uma consorte não-cooperadora. 12 semanas Recuperou-se. No início, as erecções ocorriam apenas apos as injeções de testosterona.

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PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL

prolongada poderá vir de um sofrimento duradouro real, tal como uma doença incurável na esposa. Muitas vezes ela está ligada às desarmonias no relacionamento do tipo assexual. Um programa para o reajustamento mútuo deve ser então experimentado. Às vezes duas ou três sessões em conjunto com o casal numa base de “bom senso” é tudo o que é neces­ sário. Outros casos requerem providências mais formais envolvendo "contratos”, cartões de marcação, e garantias, como foi descrito por Stuart (1969). 0 Caso 33 proporciona um notável exemplo dos efeitos disruptivos da ansiedade geral no comportamento sexual. Uma forma menos comum de impropriedade sexual masculina é a incapacidade ejaculatória. Um caso foi tratado com sucesso através da dessensibilização da idéia do pênis dentro da vagina (Razani, 1972). Os Resultados da Terapia Comportamental Masculinas Inibidas:

de Respostas

Sexuais

Dentre 18 casos que examinei retrospectivamente em 1966, 14 (78%) se recuperaram até o ponto de atingirem um desempenho sexual inteiramente satisfatório. Outros 3 casos (17%) atingiram um nível que foi considerado aceitável por suas consortes. A média de tempo neces­ sária foi de 11,3 semanas e a mediana 8,0 semanas. A Tabela 5 fornece alguns detalhes desses casos.

O TRATAMENTO DA FRIGIDEZ Frigidez é um termo infeliz, porquanto parece sugerir uma ausência total de resposta sexual. Seria mais correto falar dos graus variados de deficiência de resposta sexual rias mulheres, partindo da frigidez absoluta (nenhuma resposta de tipo sexual) até a incapacidade de atingir o orgasmo por parte de uma mulher que é capaz de uma excitação sexual muito, elevada. Dois tipos de casos devem ser diferenciados. Na frigidez 'essencial', a ausência de resposta se dá em relação a todos os homens, ao passo que na frigidez situacional é relativa a um homem em particular que em muitos casos é, infelizmente, o marido da paciente. As soluções necessárias são de muitos tipos diferentes.

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Frigidez Essencial A frigidez essencial poderá ser absoluta ou relativa. Alguns casos de frigidez têm uma base orgânica. Ocasionalmente, tudo se parece como sfí o sistema de resposta sexual de uma mulher de alguma forma deixou de se desenvolver. Encontram-se mulheres que não se recordam de jamais lerem conhecido a excitação sexual e que não fornecem nenhum histórico de experiências sexuais penosas que possam ter levado à inibição condi­ cionada. Deve-se supor que a sua deficiência seja constitucional, e parece não haver nenhuma solução disponível para o problema. Na frigidez rela­ tiva baseada organicamente, a mulher é excitável eroticamente, pelo menos até certo ponto, mas o coito é impedido, geralmente por alguma condição patológica dolorosa da vagina — em gerai uma zona de tecido cicatrizado ou uma lesão inflamatória. Certa vez, vi uma mulher que fora psicanalizada durante os 4 anos de seu casamento devido a um espasmo vaginal que era, na verdade, devido a uma úlcera dolorosa. Um exame ginecológico deveria ier recomendado em cada caso de frigidez em que haja a menor possibi­ lidade de patologia física. Na grande maioria dos casos, a frigidez essencial é uma questão de inibição condicionada. Algumas mulheres são absoluta ou relativamente frígidas devido às primeiras experiências específicas que fixaram senti­ mentos negativos e geralmente ansiosos em relação aos estímulos sexuais. Às vezes, experiências relevantes consistiram de doutrinas anti-sexuais que poderão ter uma base religiosa, ou poderão ter partido de uma mae que por si possa ter passado por experiências infelizes ou assustadoras. Poderão ter dito à paciente que o sexo é obsceno e nojento, e que é pcrmissível apenas para se ter crianças. As emoções costumeiramente ligadas a esses adjetivos seriam eliciadas na menina, e portanto condi­ cionadas aos estímulos sexuais, de forma que mais tarde, quando ela cresce, elas inibem qualquer resposta sexual que tenda a ser eiiciada. Em outros casos qufe se originaram com pouca idade, a frigidez é o resultado direto de experiências traumáticas relacionadas ao sexo. As vezes, é suficiente ter sido assustada quanto ao contexto da mastur­ bação. A frigidez que se desenvolve depois da puberdade poderá seguir uma tentativa de violação ou outro trauma sexual, ou poderá ser uma conseqüência da excitação sexual ter sido repetidamente frustrada de uma maneira ou de outra. Geralmente, a paciente se queixa de que rara­ mente ou jamais obteve um orgasmo satisfatório; e a frustração repetida criou uma repulsa crescente quanto às atividades sexuais. A frigidez

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PRATICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL

às vezes se desenvolve da própria boa qualidade de um relacionamento - uma sátira da circunstância —como no Caso 14. O tratamento da frigidez essencial depende daquilo que a análise de estímulo-resposta do caso revela. Onde tiver havido uma instrução errônea, é necessário que se removam as concepções errôneas quanto ao sexo e a atividade sexual, e reeducar a paciente. Tendo feito isso, continua-se quase sempre com uma atitude emocional negativa quanto ao sexo juntamente com uma ansiedade com relação a vários aspectos da situação sexual. O tratamento é geralmente a dessensibilização sistemá­ tica cujos detalhes são determinados pelos antecedentes de estímulo identificados da ansiedade. E, ainda em outros casos, a frigidez é um produto secundário de um fluxo infindável de ressentimentos acalmados quanto às "falhas” da esposa, que seriam corrigidas se ela fosse capaz de tornar seus desejos conhecidos; e aqui a cura poderia encontrar-se no treino afirmativo. Caso 14 Uma mulher que tivera, por diversos anos, relações sexuais muito boas com o seu marido, desenvolvera uma vaginite que tornava as relações dolorosas. Entretanto, por causa de sua grande afeição pelo marido ela continuou permitindo as relações sexuais; mas isto foi tão adverso, que ela se tornara completamente frígida, com vaginismo marcante. Mesmo depois da vaginite ter sido tratada e as relações não serem mais dolorosas, o vaginismo persistira de forma que era impossível para o marido conse­ guir a penetração. Quando a vi pela primeira vez, este estado de coisas persistia havia 3 anos. Tomando como exemplo o caso de vaginismo acima descrito, o espasmo foi parte de uma resposta de ansiedade quanto à introdução de qualquer objeto na vagina. O tratamento consistiu de uma combinação de dessensibilização convencional e uma dessensibilização ao vivo. Instruí a paciente no sentido de relaxar e imaginar, a princípio, um bastão muito fino (cerca de 3,2 mm) sendo inserido a uma profun­ didade de 12,7 mm dentro da vagina. Isso produziu ansiedade. Continuei repetindo a cena até que a ansiedade desapareceu. Então aumentei gradativamente o comprimento da inserção, e subseqüentemente repeti a seqüên­ cia com bastões progressivamente mais grossos. Quando a espessura do bastão imaginário atingiu 12,7 mm, providenciei a fabricação de bastões de cera (supositórios) que variavam em diâmetro de 3,2 mm a 38,1 mm, os quais a paciente deveria usar em casa, iniciando com a inserção de um supositório de 3,2 mm em sua vagina, lentamente, centímetro a centí-

ü TRATAMENTO DE RESPOSTAS SEXUAIS INIBIDAS

201

rnetro. Depois disso, a 'imaginação' ao vivo de algumas espessuras além do diâmetro imaginário prosseguiu. Quando atingimos cerca de 19 mm de diâmetro na imaginação, foi introduzido o movimento tal como ocor­ reria durante o coito. Esta foi uma nova origem para a ansiedade, que exigiu repetidas apresentações de cenas para a sua dessensibilização. Então, os movimentos com o supositório foram iniciados. Os movimentos crescen­ temente mais rápidos passaram a ser confortavelmente toleráveis. A esse ponto, comecei a encorajar a experimentação cuidadosa com o coito verdadeiro, que logo se tornou possível, sem produzir vaginismo ou qual­ quer ansiedade. Caso 15

Este é um caso de um tipo muito mais comum. Por causa de uma experiência atemorizadora durante a puberdade, uma mulher de 32 inos de idade tinha repulsa ao sexo. Ela, todavia, casara-se e tivera quatro crian­ ças no prazo de seis anos, porque o fato de estar grávida era uma 'rietesa' contra o sexo. Ela tinha sido tratada por diversos métodos, inclusive drogas e tratamento de eletro-choques. O seu psiquiatra, que não era um terapeuta comportamental, decidira tentar a dessensibilização sistemá­ tica. Isto tinha sido um fiasco, porque o item mais fraco, a visão de seios femininos despidos provocava muita ansiedade. Quando apresentou essa imagem a ela, o fato causou uma resposta de ansiedade tão severa que foi impossível prosseguir com o tratamento. Quando ele a encami­ nhou para mim, verifiquei que seria necessário iniciar de um ponto mais remoto. A primeira cena que lhe "pedi que imaginasse foi a de estar numa piscina onde havia apenas um membro do sexo masculino presente, a uma distância de 45 metros, com o tórax nu exposto. Este homem foi mais tarde aproximando progressivamente. Então, nós usamus, no início a uma distância de 45 metros e então mais próximo, uma estátua mascu­ lina completamente nua, num parque. Um item posterior na hierarquia foi a visão de um menino de quatro anos de idade dtspido brincando numa piscina. Eventualmente, depois de muitos passos, ela foi dessensibilizada com sucesso diante de imagens como de cachorros fornicando, retratos franceses de homens despidos, e, finalmente, contingências pes­ soais do coito. Então tornou-se possível para ela ceder e desfrutar das relações sexuais com seu marido. Caso 16

Um caso algo semelhante foi do sujeito de uma demonstração semanal a um grupo de psiquiatras residentes, há alguns anos atrás. A paci-

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ente era uma mulher casada de 27 anos de idade, com diversos problemas interpessoais neuróticos, acrescentados à frigidez. Primeiramente, tratei das ansiedades interpessoais, ensinando-lhe como se afirmar. Ela com­ preendeu a idéia rapidamente, e logo começou a executá»la. Depois da quinta sessão, a maior parte da nossa atenção se voltou para a frigidez. Embora ela tivesse trabalhado como atriz, e embora as atrizes sejam, supostamente, um tanto livres e descontraídas, sexualmente falando, ela tinha sido extremamente reservada. Ela foi muitas vezes orientada negati­ vamente pela mãe quanto aos males do sexo. Essas advertências tinham sido reforçadas por uma tentativa de agressão sexual por um homem muito mais velho na época de sua puberdade. Após seu casamento, ela achou o sexo desagradável e tentou tanto quanto possível evitá-lo. A essência de seu problema foi um sentimento de repulsa tensa pelo órgão sexual masculino. Ao tratar disso pela dessensibilização, comecei fazendo-a imaginar estar olhando para uma estátua masculina nua num parque, a uma distância de 9 metros. Após aproximar-se gradativamente da estátua, ela eventualmente se imaginou manipulando o pênis de pedra com equa­ nimidade. A série posterior de cenas começou com ela se imaginando num extremo de seu dormitório, vendo o pênis descoberto do marido a 4,5 metros de distância. A medida que a dessensibilização prosseguia, ele foi trazido cada vez mais para perto. Então ela imaginou que tocava rapidamente o pênis. Quando isto deixou de provocar ansiedade, eu gra­ dualmente aumentei a duração do contato. Por volta da vigésima sessão terapêutica, ela estava apreciando as relações sexuais e tendo orgasmos em cerca de 50% das ocasiões. É muitas vezes útil o uso de drogas tranqüilizantes, no descondicionamento de ansiedades neuróticas em que a frigidez é baseada. Brady (1966), que tratou a frigidez pela dessensibilização, mas usou Brevital por via intravenosa como adjuvante ao relaxamento, obteve a impressão de que seus casos progrediam mais rapidamente que se tivesse usado apenas o relaxamento. Se esta impressão for confir­ mada, a sua importância não será confinada ao campo especial da frigidez. Foi recentemente descrita, uma técnica que parece ser especial­ mente aplicável a sujeitos sexualmente excitáveis a um ponto considerável e muitas vezes notável, mas que jamais experimentaram um orgasmo coital pleno. Muitas dessas mulheres são facilmente capazes de obter orgasmos clitorais por fricção e algumas delas, mesmo durante o coito, quando são então feitos esforços especiais para continuar a estimulação clitoral. Mesmo assim, a experiência é insatisfatória, porque este tipo

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de orgasmo tem uma localização sensóriaI restrita, em contraste com a excitação difusa que caracteriza um orgasmo total. Uma solução efetiva para este tipo de problema parece se encontrar na indução de um "orgasmo clínico" através da sugestão (MacVaugh, 1972). Um procedimento semelhante foi descrito por Rubin (1972). O esquema de Rubin é consideravelmente mais simples. Segue-se um sumário do procedimento de MacVaugh, que tem a vantagem da dispo­ nibilidade de um relato escrito detalhado. Primeiramente, demonstra-se à paciente que é possível, em geral, induzir-se emoções: ligar, modificar e apagar o ódio, ciúmes, e o amor através da apresentação de sugestões adequadas. É acentuado que um orgasmo envolve um tipo de controle sobre as emoções. Então, são discu­ tidos alguns fatos gerais sobre o sexo para combater qualquer idéia de que ele é sujo ou pecaminoso, e para explicar que ele é uma atividade madura e desejável que uma mulher não deve sentir vergonha de iniciar. O passo seguinte consiste em dirigir a atenção aos aspectos anatômicos dos órglos sexuais femininos: as zonas sensoriais e os músculos controladores. As sensações típicas na formação do orgasmo são então descritas, e as curvas comparativas da excitação masculina e feminina são demonstradas. Após isso, a paciente vê uma lista de nomes coloquiais comuns dos órgãos masculinos e femininos, e do coito, e lhe é pedido que leia as palavras até que esteja è vontade para fazê-lo, e então que ponha tanto sentimento quanto possível em sua enunciação. MacVaugh prossegue demonstrando uma série de slides retratando o namoro de um casal japonês, desde o instante em que eles saem de um carro, sua entrada num pagode e tomando banho juntos, até o ponto em que se deitam juntos sobre um colchão japonês. O que é enfatizado todo o tempo é que a mulher inicia e controla cada estágio: ela tira os sapatos dele; ela é que faz a lavagem no banho. Isto poderá ser importante por causa de suas diferenças marcantes da passividade feminina que é característica no estilo europeu, e especialmente notável nas mulheres frígidas. MacVaugh afirma (1972) que seu índice de sucesso subiu de 25 para 90 por cento desde que introduziu esta seqüência japonesa. Após receber evidências da receptividade à sugestão, MacVaugh continua sugerindo os passos sucessivos de um namoro imaginário com parceiro estimulante previamente escolhido, dando bastante atenção às sensações pélvicas, e mais tarde, quando apropriado, sugerindo movi­ mentos pélvicos. Ele se baseia nestes para finalmente eliciar um orgasmo total. As gravações em fita que tenho ouvido são muito convincentes. Todo o procedimento leva cerca de 3 horas. Uma vez que o orgasmo

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clínico foi induzido, o comportamento orgásmico permanece no reper­ tório da mulher, disponível para a eliciação em sua vida sexual real. É im­ provável que todo este esquema seja sempre necessário; e a análise comportamental antecipada deve indicar quais as partes que podem ser omi­ tidas.

Frigidez Situacional Muitas vezes acontece a uma mulher, que se queixa de frigidez, não ser negativamente condicionada aos estímulos sexuais em geral, mas não ser responsiva em especial ao homem a quem desposa. A questão é, então, saber porque ela não reage a ele. Em muitos casos, verifica-se que ela simplesmente não se importa com o marido como pessoa. Talvez o tivesse em alguma ocasião, mas não mais. Uma paciente se apaixonara por seu marido devido à sua sabedoria e erudição, apenas para descobrir após o casamento que tinha se enganado. Quando sua imagem caiu brusca­ mente, a capacidade dela lhe responder eroticamente também sofreu uma queda. Mas, às vezes, as deficiências não são fáceis de definir. Poderá haver uma falta total de comunhão. Sei que nada pode ser feito a respeito. Talvez, algum dia, tenhamos meios de fazer as pessoas gostarem daquilo que não gostam, porém não os temos agora. Todavia, não se deve admitir a derrota sem investigar o caso cuida­ dosamente, para ver se é possível uma mudança. Às vezes, encontra-se algo relevante e mutável no comportamento do marido. Pode ser que ele nao demonstre à esposa uma consideração razoável. Talvez volte do tra­ balho para casa em horas irregulares, sem jamais preveni-la antecipada­ mente ou lhe telefonar. Este comportamento pode ser extremamente perturbador e, se persistir, poderá transformar a atitude da mulher de afeição para repulsa, e o seu padrão sexual de paixão para frigidez. Uma paciente a quem isto aconteceu tem um marido que é um 'construtor de império', ocupado em estabelecer filiais de seu negócio por todo o país. Ele estão geralmente fora da cidade. Quando volta para casa, dá pouca atenção à esposa, sai para jogar golfe, ou assiste a jobos de basebol ou futebol pela televisão. Embora proteste que ama a esposa (que é de fato muito atraente), todos os meus esforços para mudar seu comportamento falharam. Ele tem uma atitude sarcástica quanto a ela, e considera suas reclamações infantis. É uma verdadeira Casa de Boneca de Ibsen. Mas uma vez que, por razões práticas, ela nao pode deixá-lo, ninguém poderá culpá-la se procurar um amante.

O T R A T A M E N T O DE RESPOSTAS SE XUA IS IN IB ID A S

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Felizmente, poucos maridos são tão insensíveis quanto este. Muitas vezes, se a esposa aprender a comportar-se com uma positividade bem dosada, o comportamento do marido também mudará favoravelmente. Num caso de frigidez situacional, o marido, profundamente envolvido com assuntos internacionais, tratava sua esposa essencialmente como uma criada. Suas atividades envolviam muitos estrangeiros e requeriam de sua esposa a preparação de infinitos jantares e entretenimentos. Sua reação foi, originalmente, extremamente passiva e tomplacente. Eu lhe disse que parasse de se comportar de maneira servil, e que começasse a estruturar as atividades de forma a seguir o princípio: "Se você fizer coisas por mim eu farei coisas por vocé." Isto quase que imediatamente tornou agradável a sua atitude para com ela. O passo subseqüente foi o de ela tomar uma posição a respeito de seu modo de vida. "Este tipo de vida não é adequado. Eu não posso ter pessoas aqui todas as noites. E não posso vê-lo correndo para baixo e para cima. Nós precisamos de um pouco de vida pessoal, e eu gostaria que você fizesse algo a respeito." Felizmente, ele acedeu a isto, e um relacionamento muito mais próximo se desenvolveu progressivamente, assim como uma vida sexual satisfatória para ambos. Esta aproximação unilateral ao reajuste de casamentos não é sempre apropriada. A discórdia é muitas vezes uma questão de espiralar os ressen­ timentos em ambos os lados, Um dos cônjuges se sente magoado, e retira a afeição ou se desforra do outro cônjuge de alguma outra maneira, provo­ cando assim mais comportamento negativo por parte do segundo. É neces­ sário romper o círculo vicioso que, às vezes, já vem acontecendo há muito tempo. Isso só pode ser feito através de algum arranjo contratual envol­ vendo ambas as partes. Stuart (1969) elaborou um programa que inclui um "contrato marital", um compromisso feito por cada uma das partes de fazer o que outra deseja, e cartões de contagem. Em conseqüência disso, cada um dos cônjuges recebe a oportunidade de aprender que, se reforçar positivamente o outro, será recompensado comensuravelmente.

NOTAS (I)

De Semans, J. H. (1956). Premature ejaculation: A new approach, Southern V. 49, p. 354. Por permissão especial obtida do autor para asta publicação apenas. Não poderá ser usada para publicação ou reimpressão sem a permissão do autor. M edica / Journal,

capítulo 9

O uso de drogas na terapia comportamental USOS SINTOMÁTICOS Quando uma pessoa sofre de maneira mais ou menos contínua de uma ansiedade considerável ou perturbação emocional relacionada, é geralmente desejável e muitas vezes possível se obter melhora através do uso de drogas ou combinações de drogas. Muitas pessoas recorrem a tais expedientes por conta própria, sendo o álcool o agente mais comum, é claro. É menos comum do que se pensa geralmente que a ansiedade seja inteiramente removida apenas pelas drogas nas doses habituais. Não parece, entretanto, que seu uso seja desfavorável ao empreendimento das mudanças fundamentais que a terapia comportamental objetiva; e não há dúvidas de que em alguns casos elas promovem ativamente tais mudanças. O perigo do vício é pequeno quando a duração do tratamento por drogas é limitada. Geralmente, à medida que as reações neuróticas são descondicionadas, as dosagens necessárias ao alívio sintomático tornam-se menores, de forma que é muitas vezes possível interromper completamente a medicação bem antes da conclusão da terapia. Como todo clínico experimentado sabe, é o ensaio e erro que finalmente decide qual droga será eficaz num caso individual. Meprobamato, 400-800 mg, três ou quatro vezes por dia, Dexamyl (100 mg de amobarbital combinado com 5 mg de sulfato de dextroanfitamina)

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um ou dois comprimidos pela manhã e ao meio-dia, e Librium (clordiazepóxido) 10-30 mg três vezes ao dia, são todos úteis, e tem sido minha prática lhes dar preferência, embora não necessariamente na ordem dada. Se houver depressão, geralmente se tentará primeiramente o Dexamyl. Quando nenhuma das drogas acima for bem sucedida, qualquer uma de inúmeras outras poderá ser tentada: os derivados da fenotiazina [por exemplo, clorpromazina (Thorazine), trifluoperazina (Stelazineí, tioridazina (Mellaril) ], etclorvynol (Placidyl), os derivados metano-defenílicos Atarax. A estes podem ser acrescentados diversos antidepressivos tais como Parnate e Nardil, baseado no relatório de Sargant e Daily (1962) de sua eficácia no alívio de sintomas de muitos casos de neuroses. Uma recente adição ao nosso arsenal é o agente bloqueador beta-adrenérgico, propanolol {Granville-Grossman e Turner, 1966}. O controle de sintomas por drogas nem sempre requer uma dosagem rotineira diária. Se as ansiedades só forem eliciadas por situações espe­ cíficas previsíveis, a droga deve ser administrada antecipadamente a cerca de uma hora antes da situação prevista — e apenas então. Por exemplo, um paciente que tem um temor de "escrutínio público" poderá tomar um preparado tranqüilizante uma hora antes de fazer um discurso, e um que tem receio de voar poderá fazer o mesmo antes de uma viagem aérea. Muitos pacientes descobrem que podem se proteger desta forma contra origens especiais de ansiedade. O controle sistemático de síndromes específicas por drogas tem também sido registrado. A ímipramína (Trofanil), um antidepressivo, controlou a enurese (Destounis, 1963) e a encoperese (Abraham, 1963). O uso sistemático da droga pode realizar o que Drooby (1964) chamou de "trégua segura" com certas incapacidades quando as tentativas quanto ao recondicionamento forem impraticáveis ou mal sucedidas. Drooby descobriu que a enurese cessava completamente, ou quase completamente, numa questão de dias em cada uma das 45 crianças em que ele administrou a imipramina (25 mg) duas a três vezes ao dia, conforme a idade. O trata­ mento não foi curativo, pois quando a droga era suspensa a enurese tor­ nava a suceder. Quando os efeitos da suspensão da droga foram testados depois de um ano de uso, 30 por cento dos sujeitos permaneceram livres da enurese — a mesma proporção que num grupo de controle. Todavia, se uma criança e seus pais puderem ser poupados de tratamento da enurese sem que se impeça o desenvolvimento de qualquer processo que leve à recuperação com o passar do tempo. Esta é, portanto, uma medida que vale a pena, quando as circunstâncias impedem o uso dos procedimentos do descondicionamento. É igualmente possível obter-se uma "trégua"

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com a gagueira, como foi demonstrado, por exemplo, nos efeitos “bom" e "muito bom" do meprobamato em 13 de 18 pacientes tratados por Maxwell e Paterson (1958). Drooby (1964a) também usou com sucesso a imipramina e outras drogas como Mellaril, Valium e Nardil (v.s.) (cada uma das quais às vezes em combinação com a ergotamina) para refrear a ansiedade e retardar a ejaculação nos casos de ejaculação prematura. Alguns relatórios confor­ mando sua experiência têm sido publicados por outros (por exemplo Singh, 1963). Às ve2es o desempenho repetido com sucesso da relação sexual sob a influência dessas drogas capacita o paciente a um desempenho posterior satisfatório sem elas (vide abaixo). Em muitas pacientes femininas, especialmente aquelas na menopausa ou dela próximas, as reações emocionais poderão ser acentuadas (senão causadas) por fatores hormonais. Em muitos desses casos a exacerbação de sintomas ocorre na semana antes da menstruação e poderá continuar durante todo o período menstrual. Poderá ser obtida uma melhora acen­ tuada com a administração de preparados de hormônios do sexo feminino. Na maioria dos casos é suficiente se empregar os mesmos preparados e dosagens como são usados para propósitos anticoncepcionais como por exemplo Ovulen, Anovlar, Enovid, ou Ortho-novum (Guttmacher, 1961). Às vezes ficamos surpreendidos em verificar que a melhora dos sintomas não é confinada a qualquer fase determinada do ciclo, e sim que se estende durante ele todo. Alguns casos em que a medicação da "pílula anticoncepcional" não é particularmente bem sucedida respondem bem a grandes doses de progesterona por injeção intramuscular ou suposi­ tório retal (Dalton, 1964), que afirma que os progestogens sintéticos orais não são um substituto satisfatório. Uma nova possibilidade interessante para o tratamento sintomático surgiu de uma observação de Pitts e McCIure (1967) de que em pacientes com neuroses de ansiedades os ataques de ansiedade podem ser produzidos por infusões intravenosas de íon de lactato, e que os sintomas de ansie­ dade podem ser geralmente prevenidos pela adição de pequenas quanti­ dades de íon de cálcio em forma de cloreto de cálcio. Isto sugere que a administração oral do cloreto de cálcio pode ser tentada para controlar os sintomas de ansiedade.

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USOS COADJUVANTES DE DROGAS Várias drogas têm sido usadas para facilitar a redução da ansiedade quando todos os esforços no relaxamento ativo falharam em produzir calma suficiente para levar a cabo a dessensibilização sistemática. Aqui, também, a eficácia de uma determinada droga só pode ser constatada pela experiência. Recorre-se às drogas principalmente quando há um nível de ansiedade contínuo muito elevado mas, às vezes, quando o paciente não se relaxa bem e a ansiedade contínua é devida a estímulos externos específicos ou conteúdos dos pensaroentos, ou então "free floating" (difusa). A droga um dos tranquilizantes mencionados acima, é tomada uma hora antes da entrevista.

Dióxido de Carbono-Oxigênio Quando a ansiedade for do tipo difuso "free-floating", (isto é, ansiedade que é aparentemente condicionada a aspectos difusos de esti­ mulação, tal como espaço, tempo, sensações corpóreas, etc.) (Wolpe, 1958) a medida mais satisfatória é a de administrar ao paciente de uma a quatro inalações, únicas, de capacidade total, de uma mistura de dióxido de carbono e oxigênio. A técnica usada não é a original de Meduna, em que o paciente inala uma mistura de 30% de dióxido de carbono e 70% de oxigênio até que perca a consciência, mas sim a de La Verne (1953), em que é inalada uma mistura mais forte, uma respiração de cada vez. A mistura que se tornou padrão consiste de 65% dióxido de carbono e 35% oxigênio; mas um cilindro de 40% dióxido de carbono e 60% oxi­ gênio deve estar disponível para aqueles pacientes em que se verifica que a concentração mais elevada é irritante ou excessivamente jrástica em‘seus efeitos; e também um cilindro de 100% dióxido de crrbono em casos refratários. Na verdade, na unidade de terapia com jortamental nós achamos muito satisfatório o uso de cilindros separados de oxigênio e dióxido de carbono, misturando os gases à medida que se torna neces­ sário (ver Fig. 12). O terapeuta verifica primeiramente o nível da ansiedade do paciente em termos de unidades subjetivas de perturbação {suds). Diz então ao paciente o que se propõe a fazer e quais serão os efeitos prováveis. A maneira exata da apresentação varia, mas o palavreado típico é aproxi­ madamente o seguinte:

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Pig. 12. Paciente recebendo uma mistura de d ió xid o de cai bono-oxigênio. Até o fim dü inalação, o paciente tem que esva?iar a bolsa cheia com u mistura de gases.

Está claro agora que seus esforços quanto ao relaxamento não diminuem muito sua ansiedade. Verificamos às i/ezes que podemos obter auxílio pela inalação de uma mistura de dióxido de carbono e oxigênio. O dióxido de carbono estimula a respiração — e, na verdade, é usado para despertar pacientes sob o efeito de anestesia. Agora, nestes cilindros há uma concentração de dióxido de carbono muito mais elevada que aquela que normalmente há em seus pul­ mões. Quando eu tiver enchido a bolsa, pedirei que aspire a mistura de gás através desta mascara, uma respiração de cada vez. Após alguns segundos, começará a perceber certos sintomas que são incomuns mas não realmente desagradáveis. Notará que fica com falta de ar, que seu coração acelera, que suas faces se ruborizam e que há um formigamento nas extremidades. Poderá sentir uma certa tontura, e possivelmente terá também algumas outras sensa­ ções. Essas reações atingirão um limite máximo de cerca de cinco segundos, e decrescerão em outros tantos segundos. Agora é isto que quero que faça: segure a máscara em sua mão. Observe enquanto encho a bolsa com a mistura de gases. (Pausa enquanto a bolsa é enchida). Daqui a pouco pedirei que faça o

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seguinte: Primeiro, esvazie seus pulmões; exale o máximo que puder. Então aplique firmemente a máscara sobre o nariz e queixo. Depois disso pressione o botão na parte de cima da máscara que liberta o gás; e, principalmente através da boca, aspire até que tenha enchido pela metade os seus pulmões com o gás. Então remova a máscara do rosto. Em alguns casos verifica-se que mesmo o fato de encher os pulmões pela metade com a mistura provoca uma reação respiratória substancial; em outros, pouco ou nenhum efeito é produzido; de forma que inalações cada vez mais plenas são subseqüentemente dadas, e, se for necessário, concentrações mais elevadas de dióxido de carbono. É geralmente desejável não encher os pulmões completamente da primeira vez, especialmente quando houver qualquer motivo para crer que o paciente possa ser pertur­ bado pelas sensações incomuns produzidas pelo gás. (ü sempre muito importante perguntar de antemão se o paciente tem quaisquer temores de sufocação ou de anestésicos. No caso dos que têm, deve ser feita uma aproximação muito lenta e cuidadosa quanto a este método de tratamento, dedicando a ele um "programa de habituação" alguns minutos de cada uma das diversas sessões sucessivas. No começo pode-se pedir ao paciente que nada mais faça senão manipular a máscara; então ele poderá cheirá-la cuidadosamente enquanto a mistura de gás flui através da válvula aberta; em seguida poderá dar uma ligeira aspirada da bolsa; e daí por diante aspirações crescentemente mais profundas até que eventuaimente inale totalmente. Uns poucos indivíduos ficam tão angustiados com as sensa­ ções produzidas que nunca se torna neles possível o emprego bem suce­ dido do dióxido de carbono. A menos que a mistura produza uma reação respiratória marcante é difícil se encontrar qualquer decréscimo significativo no nível de ansie­ dade. Quando uma capacidade totai de inalação deixar de eliciar a hiperventilação, a resposta necessária poderá ser obtida pedindo-se muitas vezes ao paciente que retenha a sua respiração o tanto quanto puder depois de inalar, dando-se duas ou mais inalações sucessivamente, ou usando-se uma concentração maior de dióxido de carbono, mesmo até 100 por cento. Depois de cada inalação o terapeuta solicita ao paciente que indique o nível de sua ansiedade, e anota os efeitos através da anotação conve­ niente ilustrada no seguinte exemplo: "Dióxido de carbono-oxigênio (x5) 6 0 -» 45 -» 35 -*• 25 -►20 -*20.'

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Isto significa que quatro inalações diminuíram a ansiedade subjetiva de 60 para 20 e que a quinta ihatação não teve qualquer efeito. O fato da contagem deixar de decrescer foi uma indicação para terminar as administrações da mistura de gás. Conquanto um nível de 20 não seja o ideal, é evidente por si que os esforços do paciente no relaxamento poderão muito mais facilmente reduzir sua ansiedade para zero desse nível do que o faria 60 suds. O mecanismo dos efeitos redutores de ansiedade da mistura dióxido de carbono-oxigênio não é conhecido. Foi sugerido originalmente (Wotpe, 1958) que ele poderia ser baseado na inibição recíproca da ansiedade pelas respostas produzidas pelo gás, ou pelo estado de relaxamento após a inalação, ou possivelmente por ambos. Uma coisa que parece razoavel­ mente certa é que o efeito não é diretamente farmacológico dependente da presença do dióxido de carbono no corpo, pois qualquer excesso do gás é dissipado numa questão de minutos (Gellhorn, 1967); embora uma ou duas inalações às vezes remova a ansiedade difusa durante semanas ou meses, e geralmente durante pelo menos muitas horas (Wolpe, 1958). Um fato concludente que apóia o condicionamento é que a exposição a uma situação estimuladora eliciadora de ansiedade específica parece ser sempre um requisito indispensável ao restabelecimento da ansiedade difusa que foi removida pelas inalações; e é apenas se para um determinado paciente tal exposição é rara, que ele fica livre da ansiedade difusa por longos períodos. Somente uma hipótese de condicionamento parece ser consoante com estes fatos. Leukel e Quinton (1964) demonstraram que a aquisição do condicionamento de esquiva em ratos é preju­ dicado pela administração de dióxido de carbono. Quanto mais cedo for dado o gás após o condicionamento, maior é o efeito nega­ tivo. Admitindo-se que o dióxido de carbono tenha seus efeitos devidos a um processo de aprendizagem, seria tanto interessante, como de impor­ tância prática, saber-se precisamente como. O primeiro passo é deter­ minar quais componentes do procedimento produzem esses efeitos. Um estudo controlado feito por Slater & Leavy (1966) indica que nem o ató de inalar o gás de um equipamento de anestesia e nem os movi­ mentos da respiração profunda, tais como o dióxido de carbono diminui a ansiedade difusa. Uma experiência feita por Weinreb (1966), em que uma forte estimulação por aspirar vapores de amoníaco deixou signifi­ cativamente de reduzir a ansiedade de pacientes, depõe contra a possibi­ lidade de que os efeitos do dióxido de carbono sejam devidos a um tipo especial de sugestão, associado a uma forte experiência sensorial. Por outro

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lado, Mack (1970) verificou que as inalações de nitrito de amilo são quase tao eficazes quanto as de dióxido de carbono. Muito mais trabalhos experimentais necessitam ser feitos. Atual­ mente, parece provável que o dióxido de carbono diminua a ansiedade eli­ dindo uma poderosa excitação inibidora de ansiedade por causa do fato de que os efeitos excítativos do gás podem ser usados para descondicionar há­ bitos específicos de ansiedade. Psicofisiologicamente, as indicações de uma investigação em processo são as de que, após uma inalação, o pulso se torna mais lento e a condutância da pele diminui (Shmavonian e Wolpe, 1972). Inibidores Intravenosos de Ansiedade

O Methahexítone sodium, que recebe os nomes comerciais de Brietal e Brevital, é considerado por alguns dos que o usam (por exemplo, Friedman, 1966 e Friedman e Silverstone, 1967) como um agente funda­ mental inibidor de ansiedade. Outros, como Reed (1966) e Brady (1966), consideram-no essencialmente um adjuvante ao relaxamento, e sempre incluem instruções de relaxamento ao usá-lo Um estudo controlado feito por Mewson (1970) demonstrou que o metohexital não é apenas um agente inibidor de ansiedade auto-suficiente, como é também significati­ vamente mais eficaz que o relaxamento. Brady (1966) descreve com grande clareza o uso de Metohexital nos casos de frigidez. Depois de uma explanação introdutória, ele faz com que a paciente se relaxe confortavelmente numa, poltrona reclinada e inicia a injeção de uma soiução de 1 por cento. Durante os 2 a 4 minutos necessários para a droga ter o seu efeito máximo, sugestões de calma e relaxamento são dadas de forma que possam ser usadas para incluir a hipnose. Quando é atingido um estado de relaxamento profundo, a paciente é instruída no sentidò de imaginar a primeira ou mais fraca cena de hierarquia. Por exem­ plo: "Agora desejo que imagine o mais claramente possível que a senhora e seu marido estão sentados na sala de estar, totalmente vestidos, e que ele a beija afetuosamente nos lábios. Visualize esta cena — imagine-se la — o que a senhora pode ouvir e o que pode ver. A senhora permanece calma e relaxada." É permitido à paciente visualizar esta cena durante dois minutos e em seguida ela ê instruída no sentido de deixar de pensar sobre esta cena e simplesmente se relaxar. Após um minuto de descanso esta cena é novamente suge­

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rida por cerca de 3 minutos. Depois de outro período de descanso, e presumindo-se que nenhuma ansiedade seja evidente, é sugerida a cena seguinte da hierarquia, e assim por diante. . . O Brevitaf é dissipado do corpo com ta! rapidez que geralmente o efeito retaxante e sedativo da droga é diminuído apreciavelmente depois de 4 ou 5 minutos. Portanto, é geralmente necessária uma quanti­ dade adiciona! depois deste espaço de tempo. Durante uma sessão típica é administrado um total de 50 a 70 mg. Depois que é termi­ nada a última cena sugerida, permite-se à paciente que permaneça recostada na poltrona por cerca de 10 minutos. Quatro de seus cinco casos melhoraram bastante numa média de 11,5 sessões. Os acompanhamentos posteriores não revelaram reinci­ dências ou novos sintomas. Uma droga de uma safra muito mais antiga, o sódio thiopental Pentothal, poderá recuperar sua proeminência perdida na psiquiatria se forem confirmadas as descobertas de Hussain (1971). Todos que partici­ param do cenário psicoterápico de Segunda Guerra Mundial recordam-se da voga da narcoanálise e as grandes esperanças que nela foram depositadas como um atalho à psicoterapia fundamental. A narcose induzida pelo Pentothal intravenoso facilitava aos soldados com neuroses de guerra relatarem com detalhes nítidos os incidentes durantes os quais se iniciaram suas neuroses. Ela pareceu fornecer um caminho imediato para o material retido nos recessos da "mente inconsciente”, permitindo uma rápida desrepressão. Em resumo, ela prometia os supostos benefícios da psica­ nálise instantânea. A promessa não foi confirmada pelos resultados, e o método foi desaprovado. Hussain (1971) relata o tratamento de 40 pacien­ tes com agorafobia e outras fobias severas, 20 pela dessensibilização e 20 através da inundação. Metade de cada grupo teve suas primeiras 5 ses­ sões de tratamento sob o Pentothal e 5 sem a droga, e na outra metade a ordem foi invertida. Verificou-se que o Pentothal trazia pouca diferença quanto a dessensibilizaoão, mas aumentava muito a eficácia da inundação. A inundação sob o Pentothal produzia muito mais mudanças que qualquer um dos outros três arranjos terapêuticos. Entretanto, vale a pena observar que os sujeitos de Hussain não demonstraram virtualmente nenhuma mudança quando foram inundados sem o Pentothal, uma descoberta que contrasta bastante com aquelas de outros que trabalharam com este método. Yeung (1968) relatou o tratamento bem sucedido de uma fobia por trens subterrâneos e de fobias por cobras na base de uma única e

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grande injeção intravenosa de diazepam. Pecknold, Raeburn, e Poser (1972) deram injeções intravenosas dessa droga a dois pacientes muito ansiosos para ficarem calmos no relaxamento muscular. A calma induzida pela droga em cada paciente foi usada para a dessensibilização mas, após algumas sessões, verificou-se que a dessensibilização poderia prosseguir apenas com a tranqüilidade do relaxamento muscular.

Hormônio masculino De tempos em tempos aparecem relatos sobre o uso benéfico do hormônio masculino no tratamento de casos de impotência (como Miller, Hubert e Hamilton, 1938). No decorrer de 20 anos de prática psicoterapêutica, fui duas vezes bem sucedido no aumento de desempenhos sexuais muito baixos em homens com injeções diárias de testosterona, até o ponto em que o desempenho sexual se tornou possível e posteriormente pros­ seguiu satisfatoriamente sem qualquer uso ulterior do hormônio. Presumi­ velmente, a resposta sexual foi condicionada a estímulos contígüos. (Ver também Cooper e outros, 1970.)

O USO DE DROGAS PARA O DESCONDICIONAMENTO ESPECÍFICO De diversos relatos publicados durante a última metade do século, tanto da Rússia (como Pavlov, 1941) como dos Estados Unidos (Dworkin, Raginsky e Bourne, 1937; Masserman e Yum, 1946), é evidente que tanto a recuperação como a melhora duradoura poderá ser conseguida em animais neuróticos mantendo-os sob a influência de drogas sedativas como brometos, barbituratos ou álcool durante longos períodos. Pareceria, embora não seja especificamente afirmado nos relatórios, que em várias ocasiões sob a influência de drogas, os animais foram expostos aos estí­ mulos condicionados à resposta neurótica. Mas nenhum desses experi­ mentadores pôs em prática deliberada e sistematicamente os estímulos como parte de um intento terapêutico. Isto foi feito pela primeira vez num estudo experimental feito por Miller, Murphy e Mirsky (1957). Usando um choque elétrico como o estímulo incondicionado, eles condicionaram 4 grupos de ratos para executarem uma resposta de esquiva diante da apresentação de uma cigarra. Com o objetivo de estudar a éxtinçao da resposta de esquiva sob condições diferentes, em dois dos grupos os animais receberam inje­

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ções de salina, e os dos outros dois grupos, injeções de clorpromazina em cada um dos quatro dias consecutivos. Um dos dois grupos injetados com salina (Grupo I) e um dos dois injetados com clorpromazina (Grupo II) receberam 15 apresentações não reforçadas da cigarra em cada um dos quatro dias, enquanto que os animais dos outros dois grupos foram sim­ plesmente recolocados na gaiola de habitação depois de receberem suas injeções. Durante esses quatro dias os animais do Grupo II tiveram menos resposta de esquiva (menos que 5 por cento de tentativas) que o Grupo I (mais de 70 por cento de tentativas). No quinto dia e outros subseqüen­ tes, quando todos os grupos emitiram tentativas sem receberem quaisquer injeções ulteriores, o Grupo II manifestou uma porcentagem muito mais baixa de respostas de esquiva do que qualquer um dos outros grupos. Enquanto que os outros grupos demonstraram uma média de cerca de 60 por cento de respostas de esquiva, o Grupo II demonstrou apenas 20 por cento; e em onze dos quinze animais que formavam o grupo, o nível não foi acima daquele observado durante os quatro dias sob a influência da droga. O fato de que este efeito terapêutico duradouro foi relacionado com a ação autônoma da clorpromazina e não com a supressão das respostas motoras, foi indicado pela repetição do experi­ mento com fenobarbital numa dosagem anteriormente equiparada à da clorpromazina em termos de efeitos de retardamento motor. Nos animais que receberam fenobarbital não diminuiu o nível de respostas de esquiva após a cessação da droga. É importante observar que a clorpromazina só tem efeitos duradouros se, nas palavras dos autores, "a oportunidade de reaprendizagem é conseguida durante a administração do agente.” É razoável presumir-se que a inibição recíproca foi o mecanismo desta reaprendizagem. Os animais foram, através de condicionamento prévio, capazes de responder também aos estímulos ambientais além da cigarra; mais sem a “proteção” da clorpromazina a resposta de esquiva à cigarra foi irresistivelmente forte. Nos animais que receberam clorpro­ mazina qualquer resto da resposta de esquiva (e ansiedade concomitante) poderia ser, presumivelmente, inibida de maneira recíprova por quaisquer respostas produzidas por outros estímulos ambientais. Obviamente, esta explicação necessita de um estudo sistemático; mas lhe é dado algum apoio pela observação de Berkun (1957) de que os animais em que foram condi­ cionadas respostas de esquiva cumulativas de ansiedade fracas, podem superar essas respostas pela simples exposição, primeiro à situações seme­ lhantes as associadas ao condicionamento original, c depois à situação original.

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É evidente que se até certo ponto o paradigma da experiência de Miller, Murphy e Mirsky pudesse ser estendido a neuroses clínicas humanas, grande economia terapêutica seria conseguida. Os eventos terapêuticos cruciais acontecem na vida. O principal papei do terapeuta é o de estabelecer qual droga é efetivamente tranqüilizante e qual a dosagem. Depois disso, ele só precisa verificar ocasionalmente, e ainda assim, ligeiramente. Mas por incrível que pareça, nenhuma investigação sistemática foi tentada no decorrer de tantos anos. Indicações promissoras surgiram de tratamentos experimentais de casos individuais, bem como de algumas observações casuais num estudo feito por Winkelman (1955). Winkelman deu a seus pacientes clorpromazina durante 6 meses ou mais em doses suficientes para obter uma diminuição de sintomas neuróticos, e retirou então, gradativamente, a droga. Verificou que a melhora persistiu durante pelo menos 6 meses após a retirada em 35 por cento dos pacientes. Infelizmente, não houve nenhum estudo de controle para demonstrar o que teria acontecido a pacientes que recebessem um "placebo” ao invés da clorpromazina. Gostaríamos também de outra informação de grande interesse como por exemplo, se efeitos mais duradouros resultariam da manutenção da dosagem original durante todo o período. Desde 1956, tenho visto diversos pacientes que responderam favora­ velmente a drogas como a clorpromazina, meprobamato, ou codeína, e que depois de tomarem sempre a droga antes da exposição a situações perturbadoras encontraram-se, posteriormente sem a perturbação esperada quando expostos sem a droga. Para conseguir este resultado a droga deve ser tomada consistentemente durante um período de semanas ou meses de forma que nenhuma ansiedade significante seja jamais produzida pela exposição a situações relevantes. Por exemplo, verifiquei que a severa ansiedade em sala de aulas experimentada por um estudante melhorou marcadamente com o meprobamato. Depois que o mantive numa dosagem adequadá da droga em cada dia de aula durante 6 semanas, dei-lhe um dia de teste sem droga em que ele sentiu a sua ansiedade diminuída em 40 por cento. Um segundo teste depois de outras 6 semanas demonstrou um outro decréscimo de 30 por cento de ansiedade, uma melhora geral de cerca de 70 por cento. Entre as fobias em que consegui a recuperação completa através deste método, posso mencionar um temor de deformi­ dades físicas para o qual foi usada a codeína, uma fobia de cadeira de barbeiro (cf. Erwin 1963) usando meprobamato e álcool, e uma por aviões relativamente branda superada pelo uso do álcool durante três vôos de cerca uma hora de duração cada.

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Têm havido diversos relatos de outros tratamentos bem sucedidos através deste método. Foram mencionados pag. 181 os efeitos duradouros que às vezes se sucedem quando a ejaculação precoce é controlada por drogas inibidoras de ansiedade (como Drooby, 1964a). Da mesma forma, entre os casos de gagueira tratados pelo meprobamato no estudo de Maxwell e Paterson (1958) acima mencionado, houve o de um açogueiro de 25 anos de idade que eventualmente se tornou capaz de dispensar a droga e ainda manter a melhora da fala. Recentemente tornou-se aparente que o clordiazepóxido (Librium} e seus equivalentes, Valium e Serax poderão ter um valor especial em tratamentos deste tipo porque, de maneira diversa do meprobamato, seus efeitos tranqüilizantes aumentam com o aumento da dose e, regra geral, sem muitos efeitos secundários adversos. 0 Librium e o Valium às vezes produzem sonolência se em alta dosagem mas o Serax aparentemente não o faz (Berger, 1968). Meu pró­ prio interesse nas potencialidades deste grupo de drogas foi desperto por Miller (1967) que obteve efeitos surpreendentes em quatro casos fóbicos. Em seus dois casos iniciais: uma mulher com temor de comer em público e um homem com agorafobia, foram respectivamente necessárias doses de 50 e 75 mg. Miller afirma: "A medicação foi tomada apenas com o fim de dessensibilizar e nunca base de rotina. Os pacientes ''plane­ jaram” uma exposição fóbica, tomaram a medicação e aguardaram até que esta começasse a exercer o seu efeito e se expuseram à situação fóbica (na vida real, e não na fantasia). O decorrer da terapia foi de quatro semanas num caso e de seis semanas no outro.” Ambos os pacientes fica­ ram completamente livres de suas fobias sem o uso de qualquer medicação o que foi verificado seis meses depois do tratamento. O primeiro caso em que empreguei o Librium sistematicamente foi o de um médico em quem um ano antes tinha sido condicionada uma severa reação emocional quanto ao barulho, quando tinha sido exposto a um martelar constante tentando dormir num hotel. A sensibi­ lidade tinha se generalizado a outros ruídos, e deles o mais aflitivo tinha se tornado o som de buzinas de automóveis devido, sem dúvida, à freqüên­ cia com que ocorria. Melhorou moderadamente com o emprego de medi­ das da terapia comportamental tais como o relaxamento e um procedi­ mento de "mascaramento" envolvendo um ruído contínuo de fundo. Foi então instruído no sentido de determinar a dose de Librium que poderia bloquear inteiramente sua resposta emocional ao ruído, e para tomar essa dose (que foi de 30 mg) em cada circunstância em que pudesse prever que estaria exposto a qualquer quantidade considerável de ruído

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de buzinas. Este esquema levou a uma melhora muito acentuada sem a droga no decorrer de quatro meses. Um ponto que deve ser salientado é que a eficácia de tais programas quase que certamente depende de se assegurar que jamais ocorra uma eliciação de ansiedade elevada: pois, quando isto acontece, ela poderá recondicionar um grau substancial de ansiedade e provocar a perda de terrenos ganhos com dificuldade. Por outro lado, não servirá qualquer droga inibidora da ansiedade. A posição do comportamento é crítica. Não se pode esperar efeitos duradouros de drogas que atuam perifericamente como o propanolol ISuzman, 1968).

capítulo 10

Procedimento envolvendo uma forte eliciação de ansiedade Contrastando com as estratégias da dessensibilização que utilizam estímulos à respostas neuróticas fracas, há um grupo de tratamentos que envolve respostas muito fortes. O mais antigo destes é a abreação, em que a lembrança de acontecimentos aflitivos é estímulo a respostas fortes. Tratamentos mais recentes empregam fortes respostas eliciadas pela exposição a situações perturbadoras reais ou por situações imagi­ nárias planejadas, e são conjuntamente conhecidas como técnicas de "inundação " emocionai

As técnicas de “inundação” pertencem mais propriamente à terapia comportamental, e serão portanto consideradas prioritariamente, embora o paradigma da extinção experimental que as gerou não seja certamente sua verdadeira explicação. Elas podem ser estabelecidas à vontade, e seus componentes podem ser quantitativamente variados. O terapeuta, por­ tanto, pode controlar o evento terapêutico controlando a aplicação de estímulos. A abreaçao, por outro lado, não é estritamente uma técnica de terapia comportamental, porque tudo o que o terapeuta pode fazer é tentar criar condições para o desencadeamento de sua ocorrência. Quando isto acontece, tanto o seu conteúdo como o seu resultado sãd imprevi­ síveis. Muitas vezes ela não é terapêutica. Mesmo quando o terapeuta pode influenciar a aplicação do estímulo, ele atira no escuro, porque não sabe como influenciar vantajosamente o processo. Mas o fato'de que

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a abreação possa ser dramaticamente benéfica habilita-a a nossa consideração e a nossos esforços no sentido de elucidar os fatores que a controlam. Não obstante, pode ocorrer que a abreação e a inundação funcionem através dos mesmos processos. Há um meu exemplo publicado que tem as qualidades de ambas {Wolpe, 1958, p. 197). "INUNDAÇÃO” EMOCIONAL O primeiro relato de um caso tratado com sucesso através deste tipo de procedimento é, acredito, devido a E. R. Guthrie. A paciente em questão foi uma adolescente com uma fobia por automóveis. Ela foi colocada à força no banco de trás de um automóvel no qual foi conduzida continuamente durante 4 horas. O seu temor atingiu proporções de pânico eF então, diminuiu gradativamente. No final do percurso ela se sentiu relativamente bem, e daí em diante ficou livre de sua fobia. Tentativas mais recentes na terapia de "inundação” têm sido descritas por Malleson (1959), Frankl (1960), e Stampfl (1964). Malleson descreveu o tratamento de diversos casos expondo-os a uma ansiedade intensa, na suposição de que a extinção experimental dos hábitos de ansiedade poderia ocorrer. Um caso foi o de um estudante indiano que tinha muito receio dos exames. Ele teve que experimentar o seu temor da forma mais total possível. Pediu-lhe que falasse das conse­ qüências horríveis que seguiriam caso fracassasse: desprezo por parte de seus colegas na índia, desapontamento por parte de sua família, perda financeira. Então ele deveria tentar imaginar estas coisas acontecendo; tentar imaginar dedos de escárnio apontados para si, sua esposa e sua mãe em lágrimas. No início, à medida que seguia as instruções seus soluços aumentavam. Mas logo seu tremor cessou. Como o esforço necessário para manter uma imagem distinta aumentava, começou a diminuir a emoção que conseguiu pôr em movimento. No prazo de meia hora ficou calmo. Antes de sair, eu o instruí no sentido de repetir o exercício de experimentar seus temores. Cada vez que sentia uma pequena onda de alarme espontâneo não deveria pô-la de lado, e sim intensificá-la, para aumentá-la, e tentar experimentá-la mais profunda e nitidamente. Se não sentisse temor espontaneamente, deveria a cada 20 ou 30 minutos fazer um esforço especial no sentido de tentar fazê-lo, por mais difícil e ridículo que lhe parecesse. Providenciei para que o visse duas vezes por dia durante os 2 dias anteriores a seus exames. Ele era um homem inteligente, e um paciente assíduo. Praticou os exercícios metodicamente, e na época dos exames relatou estar como

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que totalmente incapaz de sentir receio. Tinha como que exaurido o afeto de toda a situação e passou em seus exames sem dificuldade aparente. A eliciação intensa de ansiedade tem sido empregada terapeuticamente por psiquiatras existencialistas como Frankl (1960) e Gerz (1966), com o nome de intenção paradoxal. Logicamente, ao a usarem, eles não são guiados pela idéia da extinção experimental ou qualquer outro mecanismo de aprendizagem, mas pela expectativa de que "se o paciente tentasse trazer intencionalmente esses sintomas, ele não apenas nao encon­ traria dificuldades em fazê-lo, como também mudaria sua atitude quanto a sua neurose." Seja qual for sua teoria, não há qualquer diferença essen­ cial entre os seus procedimentos práticos e os de Malleson, descritos acima. Em muitos casos os tratamentos são dados repetidamente durante diversos meses. Um dos casos de Gerz foi o de uma mulher de 29 anos de idade com medo de alturas, de estar sozinha, de comer num restaurante caso vomitasse, de entrar em supermercados, trens subterrâneos e automóveis. Ela foi instruída no sentido de externar o que pudesse temer que lhe acontecesse. Ela deveria tentar vomitar quando jantando fora com seu marido e amigos e criar a maior confusão possível. Deveria dirigir até mercados, cabelereiros e bancos "tentando criar para si tanto pânico quanto possível." No prazo de seis semanas ela tinha perdido os temores em sua situação doméstica, e pouco depois dirigiu sozinha até o consul­ tório de Gerz, a cerca de oito quilômetros de sua casa. Quatro meses depois dirigiu com o seu marido até a cidade de Nova Iorque, a 160 km de sua casa, através da George Washington Bridge, retornando através do Lincoln Tunnel, e participou de uma festa de despedida no convés inferior de um transatlântico. Gerz afirma que dois anos mais tarde ela ficou livre de sintomas. Stampfl tem empregado essencialmente as mesmas táticas, mas usando principalmente a imaginação do paciente, chamando seu método de terapia imp/osiva. Em suas primeiras obras, que não foram publicados, aos quais London (1964) fez uma referência extensa, Stampfl expressou o ponto-de-vista 'de que, se o paciente ansioso fosse exposto intensiva­ mente a situações de estímulos eliciadores de ansiedade condicionados, e a ansiedade nao fosse reforçada por um estímulo não condicionado), a resposta de ansiedade se extingüiria. A essência da terapia implosiva foi, então, a de arranjar o estímulo amedrontador para ser apresentado em circunstâncias das quais o sujeito não poderia escapar. A oxposição a este estímulo deveria causar a perda de toda a força de eltciar a ansie­ dade. Stampfl defendeu o uso de cada recurso para atemorizar o paciente, tanto tempo quanto possível, em cada sessão, pelo meio geral de persuadi-

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-lo a se imaginar realisticamente nas situações que o terapeuta descrevia com grande detalhe, retratando os horrores da forma mais vívida possível. Embora os relatos posteriores (como Stampfl e Levis, 1967) tenham continuado a dar destaque às táticas acima citadas, eles defendem, no início, o uso de estímulos fracos no início. Eles afirmam, "As insinuações hipotéticas que se crêem de baixo potencial na Hierarquia Seriada de Estímulos de Esquiva (isto é, as insinuações que têm cargas baixas de ansiedade) são apresentadas em primeiro lugar." Esta incorporação de aproximação gradativa pareceria ser incompatível com a tese central de Stampfl. É assim que Stampfl e Levis (1967) escrevem sobre o proce­ dimento principal: Uma vez que é iniciado o procedimento implosivo, é feito todo esforço no sentido de encorajar o paciente a "se soltar" no pape! que está representando e "viver" as cenas com emoção e afeto genuínos. , . As cenas que continham sugestões hipotéticas são descritas no início peio terapeuta. Quanto mais envolvido e dramá­ tico o terapeuta se torna na descrição das cenas, mais realística é a apresentação, e mais fácil se torna participar para o paciente. A cada estágio da crise é feita uma tentativa peto terapeuta no sen­ tido de obter um nível máximo de eliciação de ansiedade no paciente. Quando é conseguido um nível elevado de ansiedade, o paciente é mantido nesse nível até que algum sinal de redução espontânea no valor da indução de ansiedade das sugestões apareça (extinção}. O processo é repetido, e novamente, ao primeiro sinal de redução espontânea de temor, são introduzidas novas variações para eliciar uma resposta intensa de ansiedade. Este procedimento é prosseguido até que tenha resultado em uma diminuição signifi­ cativa de ansiedade. . . Entre as sessões institui-se o paciente no sentido de restabelecer em sua imaginação as cenas que foram apresentadas durante a sessão de tratamento. 1 A prescrição da prática entre as sessões é digna de nota. Contudo, sua eficácia quanto a acelerar o progresso ainda não foi demonstrada. Outro aspecto um tanto surpreendente do trabalho desses autores é que, enquanto professando basear seus métodos sobre a teoria de apren­ dizagem de Mowrer, admitem sem crítica a validez da teoria psicanalítica, e baseiam parte de seu material encenado sobre ela. Stampfl e Levis (1968) afirmam que os "perigos de castração e os conflitos de tempo de Édipo não são alheios à terapia implosiva e que são, supostamente, um produto

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de eventos de condicionamento aversivo primários ou secundários." Algumas das cenas baseadas nas suposições psicanalíticas levam à redução da ansiedade e, portanto, à uma terapia bem sucedida. Partindo disto, deduzem erroneamente que tal material tenha relevância especial. Na verdade, uma variedade de materiais de estímulo com o$ mesmos elemen­ tos essenciais seria mais ou menos permutável. Na primeira edição deste livro, expressei certas reservas quanto ao otimismo e a um sucesso mais amplo da inundação, alegados tanto pelos existencialistas (Gerz, 1966), como pelos terapeutas implosivos (Levis e Carrera, 1967). Senti que o método não deixava de possuir riscos. Ao passo que agora estou convencido de sua ampla eficácia, e satisfeito pelos riscos serem pequenos, ainda advogo uma atitude cautelosa, pois pouco realmente se sabe sobre os ingredientes para o sucesso, e uma prolongada exposição ao vivo na verdade exacerba algumas neuroses (vide Caso 20). Há também boas bases experimentais para a cautela. Até agora, ninguém curou uma neurose experimental expondo simplesmente o animal durante longos períodos (horas ou dias) a estímulos aos quais a ansiedade foi condicionada (ver, por exemplo, Masserman, 1943; Wolpe, 1958; Appel, 1963). Goldstein (1972), numa exploração desta matéria, confirmou que a resposta de ansiedade de gatos neuróticos a um estímulo auditivo condicionado não diminuía (e às vezes aumentava) se esse estí­ mulo fosse apjesentado contínua ou freqüentemente; mas ela diminuía se fosse apresentado seguindo-se à apresentação de uma seqüência gra­ duada de estímulos generalizados. Este fato torna extremamente impro­ vável que a inundação experimental possa ser o mecanismo dos efeitos favoráveis da inundação quando estes ocorrem. Dois relatos clínicos contrastantes reforçam esta conclusão. Nas fobias por cobras Wolpin e Raines (1966) obtiveram bons resultados através de 5 a 10 minutos de "inundação", enquanto que Rachman falhou inteiramente com 100 "inundações" de dois minutos (mais que 10 sessões) em fobias por aranhas. Se ocorresse a extinção, Rachman teria se saído muito melhor. As deduções que essas observações parecem gerar consistem em que a inundação deveria empregar apenas estímulos eliciadores de ansiedade moderadamente fortes, mas que estes deveriam agir no paciente por um tempo relativamente longo. Eles devem continuar até que haja uma evi­ dência clara do decréscimo da ansiedade na presença deles, pois essa é a indicação de que a inundação produziu uma inibição da resposta de ansiedade. Se a estimulação for prematuramente removida não haverá tempo suficiente para que se desenvolva o processo inibitório, e a redução

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do assalto de ansiedade que se segue a remoção, reforçará o hábito de ansiedade. Este processo, conseqüentemente, aparenta ser a razão maior da resistência à extinção de hábitos neuróticos, tanto animais como humanos (Wolpe, 1958, pag. 24 a 29). A questão, contudo, precisa ser encarada porque, peto menos em alguns casos clínicos, o progresso pareceu resultar do uso de uma estimu­ lação extremamente forte. Alguns indícios possíveis quanto a uma resposta partiram de observações feitas da Unidade de Terapia Comportamental numa inundação experimental ao vivo. Caso 17: Inundação experimental mu/tifacetada O sujeito do experimento foi uma mulher com seus vinte e tantos anos de idade, com antigas e severas fobias por pássaros mortos e por morcegos. Ela tinha ouvido falar sobre a inundação e acreditava que isso seria uma maneira de superar suas fobias. A princípio, foi feita uma tentativa para induzí-la por imagens baseadas em descrições verbais, mas desta maneira foi eliciada muito pouca emoção. Decidiu-se então, com seu pleno consentimento dela, sujeitá-la a pássaros mortos verda­ deiros. (Ela concordou com a tomada de repetidas amostras de sangue durante a experiência, para que as mudanças nos níveis do cortisol provo­ cadas pelo tratamento pudessem ser medidas.) No dia marcado, a paciente sentou-se numa poltrona confortável, e foi inserida uma cânula fixa numa veia de seu braço esquerdo, que estava imobilizado sobre uma prancha, para assegurar a imobilidade. As amostras de sangue foram tomadas pelo Dr. George Curtis durante duas horas. Nesse meio tempo, dois pássaros, um pequeno melro e um faisão, tinham sido preparados de acordo com a descrição da paciente, sobre o que lhe provocava mais tensão: a exposição do pescoço pela remoção da maioria das penas. Disse-se então à paciente que seria trazido o melro, e foi dada uma vívida descrição verbal. Isto produziu uma certa quantidade de inquietação visível, e a paciente relatou alguma ansiedade, mas não muita. Então, pediu-se-lhe que fechasse os olhos, e o pássaro foi trazido pela Dra. Edna Foa, seguro pelos pés, com a cabeça dependurada, e mantido nessa posição a cerca de dois metros dela. Pediu-se-lhe para que o olhasse, mas ela recusou. Após dois minutos, ela olhou de relance para o pássaro, deixou escapar um grande grito e ficou se contorcendo. Ela disse que não o olharia novamente. Após uma persuasão gentil mas firme, contudo, ela o olhou novamente de relance com altos gritos de terror e muito movimento. Devido à grande relutância da paciente em olhar para o pássaro de tão perto, decidimos afastá-lo um pouco — para cerca de

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3 metros de distância. Ela pareceu gostar disto e, depois de cerca de um minuto, abriu os olhos e olhou para o pássaro durante aproxima­ damente 3 segundos, gritando e se contorcendo novamente. Ela, subse­ qüentemente abriu os olhos por períodos progressivamente mais longos, e na quinta vez foi capaz de observar o pássaro continuamente. Mesmo então, embora estivesse relativamente quieta a maior parte do tempo, ela voltava a gritar às vezes. Quando foi interrogada sobre isso, ela disse que nessas ocasiões o pássaro assumia um aspecto que o fazia parecer como se estivesse entrando "sob sua pele”, sugerindo um processo de organização perceptiva que permite ligar e desligar o impacto de um estímulo. Eventualmente, essas explosões “espontâneas” cessaram, e algo interessante foi então observado. Cada vez que o pássaro era balançado ou o ângulo de apresentação mudado, havia uma nova rajada de ansiedade. Depois de cerca de cinco minutos, a paciente já não podia ser excitada, não importa o que fosse feito com o pássaro a 3 metros de distância, embora avaliando seu nível basal em 20 suds. Pareceu como se que todos os ângulos e variedades de movimento tinham sido descondicionados nos 3 metros. O pássaro foi então trazido para mais perto em três estágios, até que ficou a cerca de um metro da paciente. Novamente, a cada apro­ ximação, havia uma necessidade de apresentar o pássaro em diferentes ângulos com diferentes movimentos, mas as reações foram menores e rapidamente superadas. Nesse ponto, sugeriu-se que a paciente deveria acariciar as penas do pássaro. Ela resistiu a isso, mas se deixou ser persua­ dida a aproximar seu dedo cada vez mais, e eventualmente o tocou. Daí em diante, ela foi capaz de o continuar acariciando com a ansiedade decrescendo. O passo seguinte foi o de conseguir que ela mesmo segurasse o pássaro, o que ela finalmente fez, sem qualquer aumento no nível de ansiedade além dos 20 suds básicos. Numa segunda sessão, a ansiedade caiu em 20 minutos para zero. Os casos seguintes ilustram quão diversas são as maneiras pelas quais pode ser feita a inundação e como são diversos os antecedentes de estímulos da ansiedade. Como no caso da dessensibilização, a aplica* bilidade da inundação estende-se além dos limites da fobia clássica. Observe que, embora a exposição perseverante à estimulação eliciadora de ansiedade seja o aspecto principal da inundação, sua duração efetiva foi bastante breve no Caso 10. Em contraste, nós temos visto casos igual­ mente bem sucedidos nos quais, na sessão inicial de inundação, a ansie­ dade demonstrou seu primeiro decréscimo depois de cerca de 45 minutos

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(por exemplo, de 90 para 80 suds num caso que temia ser visto urinando e que foi tratado ao vivo). Caso 18: Inundação imaginária bem sucedida Os estímulos imaginários foram empregados com o Dr. E., um dentista que sofria de uma neurose muito severa e difusa, que tinha em muitos aspectos respondido muito bem a aplicações variadas e às vezes prolongadas de técnicas de terapia comportamental mais comuns, tais como treino afirmativo e a dessensibilização sistemática. Porém duas constelações neuróticas incapacitadoras permaneceram: uma incapacidade de aplicar injeções dentárias por causa de um temor do paciente vir a falecer na cadeira, e um medo extravagante do ridículo. Uma vez que as tentativas para dessensibilizar o Dr. E. quanto a estes faziam um progresso muito lento, decidi tentar a “inundação”. Sob hipnose pediu-se-lhe que se imaginasse aplicando uma anestesia troncular num paciente, retirando a seringa, afastando-se e vendo o paciente caindo para diante, morto. O Dr. E. ficou profundamente perturbado, transpi­ rando, chorando e torcendo súas mâos. Depois de cerca um minuto, terminei a cena e lhe disse que relaxasse. Dois ou três minutos depois a mesma cena, apresentada novamente, eltciou uma reação semelhante porém mais fraca. A seqüência foi dada três vezes mais, no final das quais nenhuma outra reação foi observada. 0 Dr. E. disse que se sentira opri­ mido — exausto, porém aliviado. Na sessão posterior, foi introduzido o medo do ridículo. O Dr. E. imaginou que caminhava no centro de um salão de bailes totalmente iluminado, com pessoas em ambos os lados apontando-lhe seus dedos e rindo zombeteiramente. Na quinta sessão de inundação, tornou-se claro que nada restava a ser tratado. Quatro anos depois, numa entrevista com o Dr. E., ficou evidenciado que a sua recupe­ ração fora totalmente conservada. Caso 19: Inundação ao vivo bem sucedida A "inundação” ao vivo é exemplificada pelo caso da Sra. C., uma mulher com uma agorafobia tão acentuada que era incapaz de sair de carro a uma distância de dois quarteirões sem ansiedade. As tentativas quanto à dessensibilização sistemática tinham falhado — aparentemente porque ela era incapaz de imaginar as cenas realisticamente. Depois que outras medidas foram constatadas como sendo ineficazes, decidi per­ suadi-la a se expor à inundação, a qual teria de ser ao vivo em virtude da inadequabilidade demonstrada de sua imaginação. Após resistir ativa­ mente durante algumas semanas, ela concordou em se arriscar. Foi combi­

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nado que seu marido a colocaria, desacompanhada, num avião comercial a uma hora de vôo do aeroporto onde eu deveria encontrá-la. Quando a Sra. C. desembarcou do avião no devido tempo, ela caminhou sorrindo em minha direção. Sentira uma ansiedade crescente durante os primeiros quinze minutos de vôo, e então seu decréscimo gradativo. Durante a segunda metade da viagem sentiu-se perfeitamente à vontade. Voou para casa sozinha no dia seguinte sem problemas. Esta única experiência resul­ tou num grande aumento em seu alcance em situações confortáveis afas* tada de casa. Ela agora era capaz, sem ansiedade, de dirigir seu carro sozinha a cinco ou seis quilômetros de casa e de fazer viagens desacom­ panhada por avião sem qualquer ansiedade. Os planos no sentido de prosseguir nos progressos através da inundação foram frustrados por problemas de distância. Caso 20: inundação ao vivo mal sucedida O caso seguinte foi um dos diversos pacientes que pioraram através das tentativas de "inundá-los". 0 Dr. K. era um médico que desenvolvera uma fobia acentuada por pessoas e comportamentos insanos. Fazia seu serviço militar, e logo depois que começou a consultar-me, recebeu o oferecimento de uma transferência para um hospital psiquiátrico. Eu o encorajei a isto, na esperança de que a fobia pudesse ser superada pela "inundação". Seguindo o meu conselho, ele se expôs continuamente à presença de pacientes esquizofrênicos, às vezes durante quatro horas de uma só vez. Longe de diminuírem, as suas reações quanto a esses pacientes cresceram progressivamente e, além do mais, foi atacado por um nível crescente de ansiedade. No final do segundo dia ficou tão extre­ mamente ansioso que teve de ser transferido para um hospital geral. Tornara-se mais sensível que antes aos "estímulos de insanidade". Era agora um caso muito mais difícil do que quando o vi pela primeira vez; e foi necessário muito mais esforço para superar a sua neurose pela dessen­ sibilização.

A Avaliação da Terapia de Inundação Para tirar melhor partido da inundação, precisaríamos compreender como ela funciona. Embora tenha sido modelada no paradigma da extin­ ção experimental, parece improvável que ela leve a mudanças na base da extinção. A extinção é definida como o enfraquecimento progressivo apresentado por um hábito, quando a resposta envolvida é eliciada repeti­ damente sem reforço. No caso de hábitos motores, quanto mais forte­

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mente a resposta for estabelecida, mais rapidamente ela se extingue (Hull, 1943, p. 279). As experiências de Goldstein, acima citadas, demonstram que no caso de uma ansiedade fortemente condicionada o que acontece é exatamente o oposto: somente quando a eliciação da resposta é sempre a máxima ou quase, não há nenhum decréscimo na resposta. Há uma não-extingüibil idade uniforme de neuroses experimentais pela exposição prolongada à estimulação máxima. Os fracassos clínicos da inundação, como no Caso 20, e casos semelhantes — tais como muitas aerofobias que não melhoraram em repetidos vôos cheios de temor —estão de acordo com isto. Os experimentos de Goldstein, o Caso 19, a progressão gradual clinicamente derivada de Stampfl, todos apontam para a conclusão de que, para a inundação ser bem sucedida, o temor deve ser controlável. Se é este o caso, por qual processo o decréscimo no hábito acontece? Uma palha ao vento é a observação de que, geralmente, o terapeuta esteve diretamente envolvido na situação terapêutica imediata quando ocorreu o decréscimo do hábito. É possível que a ansiedade seja inibida pela resposta ao terapeuta (que também parece ser crucial em outras circunstâncias). Outra possibilidade é esta: se a estimulação não for forte o bastante para obrigar o sujeito a recolher-se ou "desligar" inteira­ mente, a forte estimulação contínua leva, depois de certo tempo (que varia de caso para caso), à inibição transmarginal (Pavlov, 1927; Gray, 1964) da resposta. (A este respeito, devemos afirmar que a sugestão feita na primeira edição deste livro, de que o ressalto da epinefrina poderia estar por trás disto, é agora claramente insustentável. A mudança de estímulo não renovaria a ansiedade, como o fez no Caso 17, se este fosse o mecanismo.) Recentemente, têm havido diversos relatos de comparações contro­ ladas entre a inundação e a dessensibilização. As conclusões dos estudos em laboratório (Willis e Edwards, 1969; DeMoor, 1970; Mealiea e Nawas, 1971) tratando do tópico uniforme da fobia em pequenos animais, são de que a inundação é menos eficaz que a dessensibilização e, em contraste com a segunda, um tanto sujeita à reincidência. Por outro lado, nas compa­ rações envolvendo fobias clínicas severas, relata-se que a inundação tem alcançado melhores resultados que a dessensibilização (Boulougouris, Marks, e Marset, 1971; Gath e Gelder, 1971). O uso de terapeutas sem treino pelos primeiros cria um grande preconceito contra a dessensibi­ lização, mas a mesma objeção não se aplica ao estudo de Gath e Gelder, no qual se constatou que a inundação era muito mais eficaz que a dessen­ sibilização na agorafobia, mas menos eficaz em algumas outras fobias.

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{Para um retrospecto quanto à pesquisa da inundação, vide Morganstern, 1973). O tempo revelará sem dúvida que existem diferenças individuais, também, que determinam a receptividade aos métodos de inundação, assim como à dessensibilização. Precisamos também ter alguma maneira de identificar os indivíduos ocasionais cuja ansiedade a inundação pode exacerbar.

ABREAÇÃO Uma abreação poderá ser definida como a re-evocação, com forte acompanhamento emocional, de uma experiência atemorizadora. Algumas abreaçoes são seguidas de mudanças terapêuticas, enquanto que outras não, e poderão até deixar o paciente pior que antes. Se pudéssemos induzir a abreação à vontade e também predizer quais indivíduos responderiam favoravelmente, seríamos capazes de acelerar a terapia em muitos casos. No momento a indução de abreação é insegura e seus efeitos tão impre­ visíveis que não gostaria de tentar experimentá-la, a menos que tivesse fracassado em fazer um progresso satisfatório com os procedimentos comuns cujos efeitos podem ser controlados e cujos mecanismos são compreensíveis. Pareceria, todavia, que em alguns pacientes neuróticos, as respostas emocionais inadaptadas foram originalmente condicionadas à situações estimuladoras complexas que não podem ser adequadamente substituídas pelas situações estimuladoras atuais; e então a abreação poderá ser quase indispensável (Wolpe, 1958, pag. 198) — ou pelo menos poderá ser necessário usar imagens reevocadas da situação causal, intro­ duzidas em algum contpxto terapêutico. A eficácia terapêutica da abreação, julgando-se as experiências de Grinker e Spiegel {1945) com as neuroses de guerra não têm qualquer relação com a acessibilidade para a re-evocaçao da experiência abreacionada. A coisa aparentemente essencial é que ela deve acontecer num ambiente protegido tal como permite, um relacionamento psicoterápico (Grinker e Spiegel). Esta observação foi a base para a sugestão (Wolpe, 1958, pag. 196) de que os efeitos terapêuticos obtidos durante a abreação possam ser um caso especial de efeitos não específicos que ocorrem numa proporção de casos que recebem qualquer forma de psicoterapia. Noutras palavras, a abreação é bem sucedida quando a ansiedade é inibida por outras respostas que a situação terapêutica induz no paciente. Portanto,

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embora a origem de material de estímulo difira, a abreação e a inundação poderão operar através do mesmo processo. As abreações ocorrem numa variedade de circunstâncias. Às vezes surgem espontaneamente, durante uma tomada de histórico ou durante as tentativas da dessensibilização sistemática. Caso 21: Abreação durante a tomada de histórico Um motorista de caminhão teve, após um acidente, uma fobia acen­ tuada por dirigir (além de uma ansiedade difusa considerável). Depois do treino em relaxamento e da construção de uma hierarquia sobre o tema de dirigir, foi-lhe pedido, durante sua primeira sessão de dessensibilização, que se imaginasse sentado à direção de um carro parado com o motor des­ ligado. Ele começou a verbalizar subitamente os detalhes do acidente, transpirar abundantemente e ficar muito agitado. Depois de cerca de um minuto, quando a resposta diminuiu, pedi-lhe que abrisse os olhos. Quando o fez, pareceu cansado mas aliviado, e disse que já não sentia medo de dirigir um caminhão. 0 teste de realidade provou que estava certo. Caso 22: Abreação durante a dessensibilização Um outro exemplo de abreação não programada ocorreu com um advogado de 50 anos de idade que tinha estado vagamente tenso havia diversas décadas, e que viera para tratamento principalmente por causa de uma insônia crescente. Durante a instrução quanto ao comportamento assertivo, ele começou a fatar de sua infância, e mencionou que embora sua família tivesse sido muito pobre jamais aceitaria qualquer coisa de ninguém. Relatou um incidente ocorrido na escola quando, sendo bom atleta, tomara parte numa corrida e tinha sido o único concorrente sem sapatos com cravos. Recusara-se orgulhosamente a aceitar um par ofere­ cido pela escola. Ficou em lágrimas durante a narração. Na entrevista posterior, uma semana depois, ele disse que se sentia melhor e que a duração média de seu sono tinha aumentado de quatro para seis horas por noite. Nessa entrevista ele teve uma abreação contando uma história sobre um amigo no exército a quem tinha sido agressivo e que fora morto no prazo de um mês. Outras abreações foram subseqüentes induzidas deiiberdamente em relação a esta história sob hipnose. Cada uma dessas abreações, embora mais fraca que a primeira, foi seguida de progressos. Com a adição do treino afirmativo e a dessensibilização quanto a receber elogios e favores, foi obtida uma recuperação aparente completa num total de 15 sessões.

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Se o terapeuta desejar utilizar-se da abreação, existem diversos recursos em aberto, Ele poderá tentar, com ou sem hipnose, mergulhar o paciente numa re-experiência de uma situação passada que seja reconhe­ cidamente muito perturbadora. Ele poderá também tentar obter acesso a materiais desconhecidos pedindo ao paciente que imagine um aconte­ cimento desagradável ou temível extraído do passado. Um caso impres­ sionante de abreação hipnótica bem sucedida de uma neurose de guerra após 20 anos, foi recentemente descrito por Leahy e Martin (1967). Vale a pena, às vezes, usar a técnica de "regressão de idade" na qual o paciente se imagina em idades passadas de sua vida, partindo de uma época relativa­ mente recente e retrocedendo depois ano a ano. Tenho usado esta técnica ocasionalmente, mas não tenho visto os efeitos dramáticos relatados por outros. Como Barber (1969) demonstrou, isto produz uma reestimulação, e não uma recordação. A maneira mais prática de produzir uma abreação envolve drogas. A primeira droga a receber interesse difundido para este propósito foi o pentobarbital (Pentotal) cujo uso, desta forma, foi introduzido por Horsley (1936), e amplamente usado durante a Segunda Guerra Mundial. Naquela época, e durante os anos subseqüentes, usei-a ocasionalmente na esperança de obter abreações benéficas; contudo, embora as abreaçÕes ocorram com bastante regularidade — às vezes muito vívidas e excitantes, não encontrei em nenhum caso benefícios duradouros. Talvez as drogas que elevam a excitação sejam mais capazes de levar a abreações tera­ pêuticas. As mais eficazes e auspiciosas dessas talvez sejam o éter dietílico (em sua fase excitatória) e a dietilamida de ácido lisérgico. As anfetaminas (especialmente a Metedrina) também podem produzir abreações, mas não tem sido evidente na literatura que estas produzam quaisquer efeitos duradouros posteriores; e às vezes (como foi minha própria expe­ riência) poder-se-á verificar que a sensibilização aumentou. Possivelmente, porque essas drogas favorecem respostas da divisão simpática do sistema nervoso autônomo, elas militam na realidade contra o contracondicionamento terapêutico que presumimos ser a base da abreação. Para umá ampla descrição da técnica de obtenção da abreação excitatória com éter, o leitor deve consultar os relatos originais de Palmer (1944) e de Shorvon e Sargant (1947), Enquanto o paciente se deita de costas num divã, o terapeuta lhe fala informalmente sobre os aconteci­ mentos que precederam o incidente sobre o qual se espera que o paciente abreaja. A máscara embebida de éter é segura a uma distância de alguns centímetros do rosto, e é então aproximada de maneira um tanto rápida. Numa questão de minutos, o paciente fica excitado e, num caso bem

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sucedido, começa a relatar os eventos que levaram à precipitação de sua neurose. Ele é encorajado a "chorar, gritar e se debater"; é muito desejável ter-se um assistente à mão para conter os movimentos excessivos. Shorvon e Slater expressam o consenso quando afirmam que se poderá produzir mais facilmente a libertação emocional num indivíduo que sofre de uma neurose traumática recente que num com uma enfermidade antiga. Mas mesmo em casos recentes, conforme salientam eles, há muitos fracassos. Um caso interessante foi recentemente descrito por Little e James (1964), no qual uma neurose originada em batalha havia 18 anos foi progressivamente superada em cinco sessões de abreação com éter. Durante o decurso destas, o paciente reuniu a seqüência de aconteci­ mentos tremendamente perturbadora que tinha precipitado a neurose, começando com ele atirando em dois jovens soldados alemães enquanto três deles estavam numa vala, protegendo-se de granadas da artilharia. A dietilamida de ácido lisérgico (LSD 25) é uma droga que poderá ter grandes potencialidades abreativas se seus efeitos puderem ser trazidos sob controle. Ela foi introduzida na psiquiatria por causa de sua capa­ cidade de promover imagens vívidas e fortes respostas emocionais. Abreações benéficas têm sido freqüentemente registradas (por exemplo, Sandison, 1954) mas não são fidedignas. Costello (1964) foi o primeiro a tentar pôr os efeitos da droga num uso de acordo com os princípios de condicionamento. Minha própria experiência limitada com a técnica de Costello tem sido desapontadora. Nenhum dos três casos que tentei há três anos teve a melhora esperada, embora dois deles demonstrassem respostas emo­ cionais durante o tratamento não diferentes daquelas dos casos de Costello.

NOT AS

!D

De Stampfl, T. G. e Levis, D. J. (1967) Essentials of implosive therapy: A learning-theory-based psychodynamic behavioral therapy. J. Abn. Psychol. 72 :496.

capítulo 11

Métodos operantes de condicionamento

A fase fisiológica da aprendizagem (condicionamento) é o estabele­ cimento de ligações funcionais entre neurônios (Wolpe, 1958). Não há nenhum motivo para se acreditar que haja mais de um tipo de aprendi­ zagem. A variação depende da identidade de seqüências neuronais inter­ ligadas. Portanto, a diferença entre o condicionamento respondente e o operante não reside na natureza do condicionamento, mas sim no fato de que no primeiro, o comportamento ''involuntário”, especialmente autô­ nomo, está predominantemente envolvido; ao passo que no último, o comportamento é motor ou cognitivo. O condicionamento de operantes é certamente mais claramente relacionável a eventos reforçadores, e mais claramente "sob o controle de suas conseqüências" (por exemplo, recompensa ou não-recompensa) do que as respostas autônomas parecem estar. A diferença, entretanto, não é rígida e inalterável. Há evidências impressionantes de que as respostas autônomas podem ficar sob o controle das contingências de recompensa (Kimmel, 1967; Miller e DiCara, 1968; Lang, 1968. E a resistência das respostas neuróticas de ansiedade à extinção é evidente­ mente devida ao reforço negativo: a redução de ansiedade que segue a remoção dos estímulos condicionados no organismo (Wolpe, 1952). Os procedimentos operantes usados na prática clínica seguem geralmente paradigmas experimentais que surgiram do trabalho de B. F.

MÉTODOS OPERANTES DE CONDICIONAMENTO

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Skinner e seus associados. As aplicações explícitas desses paradigmas não figuram amplamente no tratamento de neuroses que sejam, funda­ mentalmente, hábitos autônomos. Não obstante, temos notado o condi­ cionamento operante das respostas motoras, que é parte e parcela do treino afirmativo. Existem também numerosos outros hábitos impróprios em' cujo tratamento os procedimentos operantes são centrais, entre eles os hábitos aprendidos de esquizofrênicos e muitos outros hábitos impró­ prios que geralmente nao têm nenhuma outra relação em particular com a ansiedade condicionada, tais como o de morder as unhas, tricotilomania, enurese, encoprese, e o hábito de chupar o dedo. Segue-se uma descrição concisa dos métodos operantes de condi­ cionamento. Para exposições mais extensas, ver Ayllon e Azrin. . . (1968), Schaefer e Martin (1969), Bandura (1969), e Kanfer e Phillips (1970); para relatos curtos que introduzem coleções de casos, ver Ullmann e Krasner (1965); Franks (1965); e Ulrich, Stachnik, e Mabry (1966). Seis técnicas operantes são distinguíveis: reforço positivo, extinção, reforço diferencial, modelagem de respostas, punição e reforço negativo. A punição foi, no que concerne à terapia comportamental, tratada no Capítulo Xtl. O reforço diferencial é uma combinação seletiva do reforço positivo e extinção, A modelagem é, em essência, um caso especial de reforço positivo. Consideraremos *aqui o reforço positivo, reforço nega­ tivo, e a extinção.

REFORÇO POSITIVO Qualquer estado de coisas que, seguindo uma respostas, serve para aumentar o índice de resposta poderá ser chamado de reforçador positivo. Portanto, a comida, água, sexo, dinheiro, dominação, aprovação ou afeição são todos reforçadores operacionais quando aumentam o índice (ou força) de uma resposta numa situação de estímulo dada — como o farão, sob condições apropriadas de fome, etc. Homme (1965) ampliou o alcance dos reforçadores clínicos para incluir comportamentos de alta probabili­ dade (preferidos), baseado na observação de Premack (1965) de que estes reforçam os comportamentos de baixa probabilidade que seguem. Quando o índice de resposta é aumentado pelo alívio de qualquer coisa aversiva como a dor, o desconforto, ou a tensão, dizemos que isso é um "reforço negativo" (ver pag. 243). Os exemplos do poder construtor dê hábitos do reforço positivo são inúmeros, partindo do hábito de bicar dos pombos aos mais complexos

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PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL

rituais da humanidade. No campo da mudança de comportamento tera­ pêutico, já tem sido observado que o comportamento motor de asserção é reforçado por conseqüências tais como conseguir domínio interpessoal, e aprovação do terapeuta; mas ali o contexto é complexo. Exemplos simples são fáceis de encontrar em relação aos problemas comuns ao com­ portamento de crianças. Uma criança geralmente grita para conseguir aquilo que deseja, e recebendo o que quer (mais cedo ou mais tarde) manterá o hábito de gritar. Agora, fala-se à criança, "Você jamais rece­ berá isto (por exemplo, um brinquedo) se gritar. Você o ganhará se falar baixo, por favor, posso tê-lo?" Se pedir, como foi orientada, ela será imediatamente recompensada, o que imediatamente aumenta a probabi­ lidade dela pedir desta forma novamente. Recompensar consistentemente o novo comportamento resulta, em última análise substituir o antigo. As potencialidades terapêuticas do reforço positivo tem sido ampla­ mente demonstradas em anos recentes, mas até agora especialmente em esquizofrênicos; embora deva, de antemão, ser afirmado que a "cura" da psicose não é obtida nem declarada como um fato. Isto não é surpreen­ dente, uma vez que uma variedade de evidências, genéticas ((Kallman, 1953), fisiológicas (Rubin, 1970), bioquímicas (Gottlieb e Frohman, 1972), e outras sugerem que a esquizofrenia é basicamente um mal orgâ­ nico (Wolpe, 1970). Lindsleu (1956) foi o primeiro a explorar as possibilidades dos esquemas de condicionamento operante em sujeitos psicóticos. Este trabalho foi, mais tarde, vastamente ampliado por Ayllon e Azrin (1964, 1965). Um dos esquemas inteligentes de tratamento planejados por Ayllon é digno de ser apresentado na íntegra. A paciente foi uma mulher esqui­ zofrênica de 47 anos de idade que estivera num hospital do estado durante nove *anos. Entre outros hábitos estranhos, ela sempre usava uma quanti­ dade excessiva de roupas: cerca de 11,5 quilos. Para tratar disto, foi colocada uma balança na entrada do refeitório. 0 requisito para entrar (para receber reforço de comida) era um peso predeterminado. Inicialmente, ela recebeu a permissão de um excesso de 10,5 kg acima do peso do seu corpo. Esta permissão representava 1 kg de redução em seu peso habituai de roupas. Quando a paciente ultra­ passava o peso estipulado, a enfermeira alegava, "Desculpe, você pesa demais, você terá que pesar menos." A falha do cumprimento do peso estipulado resultava no fato da paciente perder a refeição

MÉTODOS OPERANTES DE CONDICIONAMENTO

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na qual ela era pesada. Às vezes, num esforço para cumprir o esti­ pulado, a paciente se descartava de mais roupas que o necessário. Quando isto ocorria, o estipulado era ajustado à passagem seguinte para corresponder ao limite anteriormente imposto pela paciente. No começo desta experiência, a paciente perdeu algumas refeições porque deixou de cumprir o peso estipulado, mas logo depois gradativamente se descartou de sua roupa supérflua. De início, deixou para trás itens esporádicos que carregava em seus braços, tais como pacotes, canecas e bolsas. Depois tirou o chapéu elaborado e "capas" e xales variados que usava sobre os ombros. Embora tivesse usado 18 pares de meias em certa ocasião, eventualmente também as deixou. No finat da experiência, as roupas da paciente tinham um peso normal de 1,5 kg e permaneceu posteriormente estável neste nível. Um resultado de vestir-se normalmente foi a participação em pequenos eventos sociais no hospital. Outro foi que seus pais a levaram para sair pela primeira vez depois de nove anos. A anorexia nervosa é uma das poucas condições classificadas como neuróticas, em que tem sido jjsado, como método principal, o reforço positivo com sucesso. Enquanto estive na Escola de Medicina da Univer­ sidade de Virgínia, estive até certo ponto envolvido no tratamento de dois casos, um dos quais foi relatado em detalhes por Bachrach, Erwin e Mohr (1965).2 Este foi o caso de uma mulher de 37 anos de idade que tinha desfeito à 21,5 kg de peso devido a diversos tratamentos médicos. Para o propósito do programa operante de condicionamento ela foi transferida de seu quarto atraente, de hospital para outro sem graça, mobiliado apenas com uma cama, um cabide e uma cadeira. Cada um dos tres autores fazia uma refeição por dia com ela. O esquema de reforço envolvia o reforço verbal de movimentos associados com a comida. Quando a paciente erguia o seu garfo para receber um pouco de comida o experimentador conversava com ela sobre algo que ela pudesse ter interesse. A resposta necessária era então levantada sucessivamente cada vez que ela erguia a comida em direção è sua boca, mastigava, e assim por diante. 0 mesmo aumento esquematizado de respostas, desejadas foi aplicado na quantidade de comida consumida. A princípio, qualquer porção de refeição que era consumida seria uma base para um reforço de após refeição seria trazido um rádio, aparelho de televisão, ou toca-discos pela enfermeira a um sinal do experimentador); se ela não tocasse em nenhuma comida diante dela, nada seria deixado até a refeição seguinte.

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PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL

Mais e mais da refeição tinha qüe ser consumida para ser reforçada até que eventualmente ela foi solicitada a comer tudo no prato. Depois de dois meses, quando ganhou 6,5 kg, ela foi dispensada do hospital, e o tratamento de reforço positivo foi prosseguido em casa com a cooperação de sua família. Dezoito meses depois o seu peso era de 40 kg. Numerosos outros casos tratados com sucesso pelos métodos ope­ rantes foram relatados (por exemplo, Hallsten, 1965; Blinder, Freeman, e Stunkard, 1970; Scrignar, 1971). Embora os procedimentos operantes não tenham tido geralmente um importante papel no tratamento de fobias, eles são provavelmente muito relevantes naquelas em que a esquiva para a manutenção física desempenha a maior parte. Este é um aspecto de certos casos de agora­ fobia e, provavelmente de forma mais freqüente, de fobias à escola. Ayllon, Smith, e Rogers (1970) relataram o tratamento operante de uma fobia por escola numa criança de 8 anos de idade. O problema foi definido como zero ou baixa probabilidade de freqüência è escola. A execução das técnicas para aumentar a probabilidade envolvia fazer com que a mãe da criança tirasse as recompensas de ficar em casa. Então um sitema motivacional baseado na casa foi usado para reforçar a freqüência à escola, e a recusa de ir à escola resultava em punição. A fre­ qüência à escola foi rapidamente gerada e mantida, mesmo após os procedimentos terem sido um mês depois suspensos. Nenhuma "substi­ tuição de sintoma" foi observada pelos pais ou pelos funcionários da escola numa constatação feita 9 meses depois. Os programas operantes têm sido, nos anos recentes, aplicados de modo crescente ao comportamento problemático em crianças. Muito do trabalho tem sido dirigido ao comportamento em classe (como Homme e outros, 1971; Patterson e Gullion, 1968), mas as síndromas psiquiátricas específicas receberam também muita atenção. Kimmel e Kimmel (1970) descreveram um método para tratar da enurese noturna através do qual a criança, bebendo água e outros líquidos sem restrição, é recompensada com doces ou outros itens desejados por "prender" sua urina durante períodos crescentes. No início, a criança recebe a recompensa por inibir a uri nação durante cinco minutos após sua primeira informação quanto a uma necessidade de urinar e, mais tarde, é estendido o período de inibição. Aparentemente, é estabelecido um hábito de inibição do urinar pelo reforço positivo. Em três casos nos quais foi usado este método, foi obtida completa cessação de molhadura de cama em cerca de uma semana. Neale (1963) curou diversos casos de encoprese, recompensando cada

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defecação no banheiro com doces. Casos semelhantes foram relatados por Madsen (1965) e Tomlinson (1970). Edelman (1971) usou uma combi­ nação dos reforços positivos e negativos para o mesmo fim. A qualidade recompensadora do orgasmo masturbatório parece ser um poderoso agente para transferir o interesse sexual masculino de objetos impróprios para as mulheres (Marquis, 1970). O paciente é instruído no sentido de se masturbar até o ponto em que sentir a inevitabilidade do orgasmo, usando quaisquer fantasias que lhe sejam mais excitativas. Então, passa para a fantasia feminina com a qual se concordou previamente como apropriada. Previne-se-lhe que poderá experimentar alguma dificuldade no início, mas que nesse ponto não perderá sua excitação sexual. Depois de ter mudado com sucesso para o estímulo apropriado quatro ou cinco vezes, foi instruído para afastar a introdução da fantasia apropriada para trás no tempo, na direção do início da masturbação. Foi feita uma tenta­ tiva no início de conseguir um compromisso do paciente de nunca continuar a retratar fantasias impróprias durante a ocorrência de um orgasmo, fosse durante uma masturbação ou durante um comportamento sexual manifesto. Qualquer decréscimo na excitação sexual após a substi­ tuição é visto como uma prova de que o paciente mudou muito cedo suas fantasias, e ete é instruído para retornar à fantasia original, e então voltar novamente quando estiver num nível de excitação sexual mais elevado. De quatorze casos que Marquis relata, cinco foram curados, e sete melho­ raram muito. As aplicações exploratórias das técnicas operantes de condiciona­ mento no comportamento delinqüente (Schwitzgebel e Kolb, 1964; Burchard e Tyler, 1965) têm rendido resultados encorajadores. Os pri­ meiros autores trataram de 40 delinqüentes juvenis pelos procedimentos de reforço. Uma constatação após 3 anos de 20 deles revelou uma redução significativa na freqüência e severidade de crimes em comparação com um flrupo de controle semelhante. Buchard e Tyler produziram um decrés­ cimo marcante no "comportamento destrutivo e desruptivo” de um rapaz delinqüente de 13 anos de idade isolando-o sistematicamente quando agia de forma anti-social e recompensando o comportamento socialmente aceitável. Thomas (1968)3 relacionou um número de condições que se referem à eficácia do reforço positivo. 1. A resposta a ser reforçada deve ser primeiramente emitida, caso contrário é impossível o reforço. 2. 0 reforço não deve ser adiado; em geral, quanto mais imediato o reforço, melhor.

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PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL

3. O reforço de cada resposta desejada emitida é muito eficaz para estabelecer o comportamento. 4. O não-reforço de cada resposta desejada durante o estabeleci­ mento da resposta, enquanto menos eficaz na obtenção de altos índices imediatos de resposta, é geralmente mais eficaz na produção de respostas que perduram depois que é terminado o reforço. 5. O estímulo adequado para reforçar o comportamento de um indivíduo poderá não ser apropriado para outro. Pesquisa recente sugere que uma chave importante para o que as condições de reforço representam no perfil, consiste simplesmente numa ordenação por importância das atividades em que a pessoa se empenha em suas horas livres (ver Premack, 1965; Homme, 1965). Cautela (1970) descreveu um procedimento ao qual chama de reforço encoberto. Nele, a resposta a ser reforçada e o reforçador dessa resposta são ambos apresentados na imaginação. Cautela relata que o utilizou com sucesso para o tratamento de fobias, obsessões, homosse­ xualidade e obesidade. Isto pode ser feito convenientemente com base nas respostas do paciente a um esquema de levantamento de reforço (Cautela e Kastenbaum, 1967). Qualquer item ao qual o paciente indicar um alto grau de prazer, é testado para se conhecer a clareza visuat e a faci­ lidade com a qual o paciente possa conjurar uma imagem dele. O paciente deve ser capaz de formar a imagem em cerca de cinco segundos, para que o item seja aproveitável como um reforçador. Podemos ilustrar o método com referência ao material de um caso relatado por Wisocki (1970). A paciente tinha uma compulsão de asseio que incluía, entre outras coisas, o hábito de dobrar os artigos de vestuário diversas vezes, arrumando-os de forma cada vez mais perfeita. Na apli­ cação do procedimento do reforço encoberto, o terapeuta instruiu a paciente para se imaginar em diversas situações envolvendo dois tipos de comportamento; (1) Evitar repetir o comportamento obsessivo-compulsivo, (2) Tornar as respostas antagônicas a esse comportamento. Quando a paciente fazia um sinal indicando que estava imaginando a resposta apropriada, o terapeuta imediatamente dizia "reforço", que era a indicação para a paciente imaginar o item reforçador predeterminado, tal como passear por uma floresta, praticar ballet, ou comer um sanduíche italiano. Desta forma, o terapeuta instigava uma imagem reforçadora quando a paciente indicava que estava pensando, "não me importo que ela esteja amarrotada; não tem importância", ou se ela imaginasse um item de roupa lavada sendo dobrada e colocada sobre a pilha, embora estivesse um pouco amarrotada. Os comportamentos obsessivos-compulsivos desta

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paciente foram eliminados em oito sessões de duas horas. Numa consta­ tação feita doze meses após, verificou-se que não havia nenhuma reinci­ dência do comportamento compulsivo. Parada de Pensamento A base mais provável deste procedimento é o estabelecimento de um hábito inibitório pelo reforço positivo. Os padrões perseverantes de pensamento que são irreais, improdutivos, e excitadores de ansiedade são um problema clínico comum. Se crônicos, eles são chamados de obsessões. Muitos são, entretanto, apenas episódicos. Um homem, por exemplo, vinha se preocupando constantemente com a possibilidade de um incêndio em seus depósitos, desde que um amigo seu sofreu uma severa perda financeira. A parada de pensamento é uma maneira particularmente eficaz de tratar as preocupações episódicas. Às vezes, ela é também bem sucedida no tratamento de obsessões verdadeiras (ver abaixo). Em qualquer um dos casos, entretanto, o tratamento da ansiedade não deve ser negligenciado. Começa-se um programa de parada de pensamento pedindo-se ao paciente que feche os seus olhos e que tente verbalizar uma seqüência de pensamentos tipicamente fútil. Durante a verbalização o terapeuta grita subitamente "Pare!" e dirige então a atenção ao fato de que os pensamentos realmente cessam. Isto é repetido diversas vezes, e o paciente é então impelido a testar a eficácia do procedimento interrompendo seus pensamentos impróprios dizendo "Pare!" subvocalmente. é preve­ nido de que seus pensamentos retornarão; mas cada vez que retornarem ele os interromperá novamente. 0 esforço principal, mais tarde, é diri­ gido è aprendizagem para reprimir cada pensamento indesejável na origem. No momento em que este ameaça aparecer, o paciente o inibe em seguida, concentrando-se em outra coisa. Os pensamentos, em muitos casos, retornam cada vez menos prontamente e deixam eventualmente de -ser um problema. As modificações do método são às vezes bem sucedidas coni pacientes em que falha o procedimento comum. Um choque farádico rela­ tivamente incômodo acompanhado do sinal "Pare!" poderá romper a seqüência de pensamentos negativos. Alternativamente, poder-se-á pedir ao paciente que concentre sua mente em pensamentos agradáveis e que pressione um botão que ativa uma cigarra tão logo se interponha qualquer pensamento perturbador. Ao som da cigarra o terapeuta grita imediata­ mente "Pare!" Há freqüentemente um declínio progressivo no ato de

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PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL

apertar o botão, que poderá ser abrupto como por exemplo, de 20 por minuto para uma vez cada 2 minutos no decurso de um período de trata­ mento de 15 minutos. Há alguns anos, aproveitei uma oportunidade de observar os efeitos deste procedimento em mim mesmo. Estivera envolvido numa disputa legal que foi finalmente acomodada numa reunião de diretores e advogados. Mais tarde naquele dia, refletindo sobre os procedimentos, fiquei muito perturbado ao perceber que tinha tratado ineptamente de um intercâmbio. Refletindo continuamente sobre o assunto fiquei cada vez mais angustiado. Decidi tentar a parada de pensamento. Achei isso muito difícil, pois os pensamentos pareciam ser conduzidos pela ansiedade que eles próprios haviam incitado; porém trabalhei assiduamente, e depois de uma hora verifiquei que o nível geral da ansiedade era distintamente menor. Após duas horas ou mais, eu já não era perturbado por esses pensamentos. Mesmo quando minha ansiedade era alta, parecia que a exclusão bem sucedida de um pensamento a diminuía ligeiramente, mas quando a ansie­ dade estava baixa este efeito era bastante claro. Com base nesta experiência pessoal, sustentada até certo ponto pelo testemunho de pacientes, sugeri que um hábito de inibição de pensa­ mento era reforçado pela conseqüência redutora de ansiedade de cada esforço bem sucedido na inibição de pensamento. A sugestão poderia ser facilmente testada pelo controle psicofisiológico. A parada de pensamento foi sugerida por J. G. Taylor em 1955 (ver Wolpe, 1958); mas sem o conhecimento dele, ela já tinha sido defen­ dida por um escritor esquecido, Alexander Bain (1928). Taylor (1963) descreveu também a aplicação da idéia no tratamento de um caso de movimentos espasmódico das sombrancelhas, de 31 anos de duração. O hábito foi superado em dez dias. Embora a parada de pensamento seja freqüentemente mais usada para o tratamento das preocupações episódicas, ela é ocasionalmente de grande valia no tratamento de obsessões verdadeiras. Numa neurose obsessiva de oito anos de duração relatada por Yamagami (1971), ela foi a única agente da recuperação. O paciente era um estudante cuja obsessão consistia em verbalizar no pensamento os nomes das cores, contar números, e imprimir palavras na imaginação. A obsessão das cores era a predominante, ocorrendo numa média de 110 vezes por dia. Bastões coloridos, que desencadeariam a obsessão das cores, foram colocados diante do sujeito. Ele deveria olhar para eles e não tentar reprimir quais­ quer pensamentos obsessivos que lhe viessem à mente. Deveria fazer um sinal ao assalto dos pensamentos obsessivos,. erguendo um dedo. Nesse

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ponto, o terapeuta gritava, "Pare", o que ele deveria repetir. Pela quarta sessão, a obsessão tinha diminuído em cerca de 80 por cento. O trata­ mento continuou durante um total de 17 sessões, no decorrer das quais foram usadas 3 variações da técnica. Numa delas, foi substituído um choque elétrico pelo grito da palavra "Pare". Por ocasião da décima-sétima sessão semanal a obsessão tinha decrescido para cerca de cinco ocorrências diárias; e o paciente poderia controtá-la facilmente dizendo, "Pare", para si, em qualquer ocasião. Numa constatação feita 7 meses depois, verificou-se que ela não tinha reincidido, e que as outras obsessões estavam decrescendo progressivamente.

REFORÇO NEGATIVO Reforço negativo significa aumentar o índice ou força de uma res­ posta pela remoção de alguma origem de dor ou tensão após a resposta. O reforço negativo é muitas vezes complicado pelo fato do terapeuta ter que introduzir a origem da dor em primeiro lugar, e disso devem ser levadas em conta as conseqüências imediatas. Um belo exemplo de operação de reforço negativo é fornecido pelo tratamento de Ayllon (1963), de outro hábito da paciente mencionada na pag. 236: armazenagem de toalhas. Esta mulher recolhia e armazenava um grande número de toalhas, as quais as enfermeiras removiam de seu quarto cerca de duas vezes por semana. Ayllon instruiu-as no sentido de pararem com a rotina da remoção das toalhas e, cada dia, intermitentemente, dar à paciente uma toalha sem qualquer comentário. A paciente ficou contente com essa nova política, e arrumou seu estoque crescente em pilhas bem arrumadas, primeiro sobre a penteadeira e cadeira, e mais tarde no chão e na cama. Quando havia diversas centenas, as pilhas se tornaram pouco manejáveis, de forma que em números crescentes começaram a ficar aspalhados pelo quarto em desordem. A paciente começou então a pedir que parassem de trazer toalhas, mas em vão. Quando o número atingiu 600, as toalhas adicionais pareciam tornar-se aversivas, como é comum com os excessos. Um dia, quando havia 625 toalhas no quarto, a paciente agarrou a próxima toalha que chegou e atirou-a para fora do quarto. Etta não foi trazida de volta; portanto, houve um reforço negativo do ato da «e descartar de uma toalha. Daí por diante, a paciente começou a iavé-las para fora, e não lhe eram dadas outras. Durante os 12 meses «•gulntes, o número médio de toalhas encontradas em seu quarto foi da 1,6.

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PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL

Cautela ampliou sua idéia do reforço encoberto para incluir o reforço encoberto negativo. Ele afirma que este é especialmente aplicável em sujeitos que acham mais fácil eliciar imagens desagradáveis do que as agradáveis. Se o paciente achar desagradável que lhe falem em tons rís­ pidos, pedir-se-á que ele visualize isso e, quando indicar que a imagem está clara, substituí-la por uma imagem da resposta a ser aumentada. Grande cuidado é tomado para assegurar que o paciente possa retirar imediatamente o estímulo aversivo, ao ser solicitado, e substituí lo pela resposta a ser aumentada. Se, após algumas tentativas, ainda houver uma sobreposição, é escolhido um novo estímulo aversivo. Esta técnica ainda não foi muito usada, mas tem sido bem sucedida em 90 por cento dos casos nos quais Cautela (1970a) a usou.

EXTINÇÃO Extinção é o enfraquecimento progressivo de uma resposta repetida­ mente eliciada sem reforço. Um dos primeiros exemplos de um tipo de programa de extinção que tem sido crescentemente usado é o caso de Ayllon e Michael (1959). A paciente foi uma mulher que, durante um período de dois anos, entrava na enfermaria numa média de 16 vezes ao dia. As enfermeiras tinham-se conformado com esta atividade, desde que esforços tais como empurrá-la de volta à sala tinham anteriormente fracassado, e porque a paciente tinha sido classificada como mentalmente insana e, portanto, "demasiadamente parva" para compreender. Para extingüir seu comportamento problemático em questão, as enfermeiras foram informadas simplesmente de que durante o programa a paciente não deveria receber qualquer reforço (atenção) ao adentrar a enfermaria. Verificou-se que assim que foi introduzido o esquema de extinção, houve uma diminuição gradual e contínua de entradas na enfer­ maria. A freqüência decresceu para 2 entradas por dia na última semana de extinção, quando o programa foi encerrado. O comportamento em direção ao qual é dirigido um programa de extinção diminui em índices variáveis. Como Thomas (1968) salientou, a resistência à extinção é geralmente elevada em casos clínicos porque as respostas operantes foram sustentadas por longos períodos, através do esforço intermitente. Por este motivo, é importante que a cessação do reforço seja abrupta e completa.

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245

Um tipo de prática maciça do programa de extinção foi apresentado por Dunlap (1932), que o chamou de "prática negativa''. Ele descreveu ter superado hábitos como os repetidos erros de datilografia, tiques e gagueira, persuadindo o sujeito a repetir o ato negativo diversas vezes. O método passou a ser usado principalmente no tratamento de tiques (como Yates, 1958; Jones, 1960; Rafi, 1962; Walton, 1964). Ao se usar este método, é importante assegurar que a resposta indesejável seja eliciada até o ponto de exaustão, para que seja produzido ura alto grau de inibição reativa. Caso contrário, o tique poderá ser reforçado, especialmente se não for de inicio assintótico. E qualquer caso, é um método entediante e consumi­ dor de tempo. Kondas (1965) informou que uma mudança muito mais rápida pode ser obtida se a prática negativa for combinada com o condi­ cionamento de alivio de ansiedade. Enquanto o paciente repete o tique, uma desagradável corrente elétrica é aplicada continuamente; e ela é desligada simultaneamente com a cessação da seqüência dos tiques, um reforço negativo por não fazer o tique.

NOTAS (1) (2)

(3)

Ayllon, T. (1963) Intensive treatment of psychotic behavior by stimulus satiation and food reinforcement, Bflhav. Res. Ther., 1 :53. Bachrach, A. J., Erwin, W. J., e Mohr, J. P. “The control of eating behavior in an anorexic by operant conditioning techniques". No Case Studies in Behavior M o d ifica tio n , L. Ullmann e L. Krasner (Eds.). New York: Holt, Rinehart and Winston, 1965. De Thomas, E. J.( Selected sociobehavioral techniques and principles: An approach to interpersonal helping. Reimpresso com a permissão do National Association of Social Workers. Do S o c ia l W ork. Vol. 13, N9 1 (Janeiro, 1968), p, 18.

capítulo 12

Terapia de aversão A terapia de aversão consiste, operacionalmente, em administrar um estímulo aversivo para inibir uma resposta emocional indesejável, diminuindo assim sua força de hábito. Por exemplo, poderá ser empre­ gado um estímulo doloroso para inibir a excitação sexual por um objeto fetíchico. Ela é, portanto, uma aplicação especial do princípio de inibição recíproca. A aversão deve ser claramente diferenciada da punição, na qual o estímulo aversivo segue a resposta de concernência, ao invés de coincidir com ela. Essa omissão quanto à distinção é muito comum, e fui culpado disso na primeira edição deste livro. Porém, existem circunstâncias nas quais a aversão e a punição estão ambas presentes. Os usos da aversão acontecem bastante no tratamento das obsessões, fetiches, e hábitos de atração por objetos inadequados, como por exemplo, objetos sexuais pertencentes ao mesmo sexo. Ela tem também algum valor no controle de vícios em drogas mas não, até agora, de uma maneira satisfatória, porque sabemos muito pouco do que acontece na formação de um hábito a drogas, apesar dos esforços pioneiros de Wikler (1948, 1972). A terapia de aversão não é, muitas ve2es, o tratamento comportamental de escolha prioritária.Geralmente, o comportamento homossexual, ou outro comportamento impróprio aos quais a terapia de aversão pode ser aplicada, é constatado como tendo uma base na ansiedade neurótica,

TERAPIA DE AVERSÃO

247

e esta deve ser descondicionada em primeiro lugar. Se isso for feito, geralmente cessará o comportamento impróprio, sem necessidade de nenhuma atenção especial. Por outro lado, mesmo quando a terapia de aversão for bem sucedida em remover um comportamento secun­ dário, o descondicionamento da ansiedade ainda é, aparentemente, neces­ sário. A contínua presença da ansiedade neurótica pode fornecer uma base para a "substituição de sintoma”. Como por exemplo, há alguns anos atrás fui consultado sobre uma mulher cujo comer compulsivo tinha sido superado pela terapia de aversão e que ficara depois severa­ mente deprimida. Seus hábitos neuróticos de ansiedade não tinham sido removidos, e a depressão foi o evidente resultado de ela ter sido privada de sua atividade redutora de ansiedade ao comer. A essência da terapia de aversão consiste em apresentar, no contexto de uma resposta não desejada um forte estímulo aversivo. O estímulo mais típico é um forte choque elétrico. Ao eliciar a forte resposta de esquiva, o choque poderá inibir a resposta indesejável. Quando isto acon­ tece, será estabelecida uma medida de inibição condicionada dessa resposta — um enfraquecimento do hábito — do vínculo entre a resposta e seu estímulo. Ao mesmo tempo, esse estímulo é capaz de ficar até certo ponto condicionado à constelação de respostas que o choque eliciou. A quantidade de condicionamento positivo é geralmente pequena ou então transitória (como, Raymond, 1964: O'Keefe, 1965). Pearce (1963) constatou que os travestis tratados através da apomorfina mais tarde demonstraram falta de interesse, ao invés de náuseas a fantasias travestis. Da me^ma forma, Rachman e Teasdale (1969) notaram uma falta de evidência de temores condicionados desenvolvendo-se em estudos que empregam choques como o estímulo aversivo. 0 acima exposto está resumido na Figura 13, demonstrando o paradigma experimental sobre o qual todos os procedimentos terapêuticos «versjvos são baseados. É colocado um animal numa gaiola que tem uma grade eletrificada. A comida é repetidamente jogada de forma audível numa caixa de comida dentro de um comedouro de fácil alcance. Com a rupetição, o animal adquire o hábito de se aproximar do comedouro ao som da comida caindo. Respostas autônomas apropriadas, é claro, acompanham a aproximação: salivação, motilidade gástrica aumentada, ftc. Mas um dia, enquanto o animal se aproxima da caixa de comida, nà» aplicamos um choque em suas patas através da placa no chão da g^olu. O choque desencadeia uma resposta muito mais forte que a aproxifo condicionada. Ele produz "dor”, ansiedade, e retraimento motor, jitom arranjos inibitórios no sistema nervoso central que impedem

248

PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL

■< o

«4

R

< o-

comportamento de fuga somado a respostas autônomas

choque

caminhos de excitação de R i

o-

-<

caminhos de inibição de R i

Fig. 13. Quando Si e S 2 são apresentados simultaneamente e é relativamente forte, é elicitado, e R i inibido pelos impulsos do neurônio inibidor, n 9 . Ao mesmo tempo, Si é condicionado para R i (caminho não mostrado).

a ativação simultânea de duas respostas incompatíveis (Gellhorn, 1967) uma resposta ocorre, e a outra é inibida. Cada vez que a resposta é ini­ bida, ocorre algum enfraquecimento do hábito ligado a seu estímulo antecedente; e, ao mesmo tempo, ocorrerá algum condicionamento, ligando esse estímulo às respostas do outro estímulo, ou seja, o choque. Depois de diversas repetições da manobra, o som da comida jogada dentro do comedouro elicia exclusivamente uma resposta de ansiedade e esquiva, em lugar duma resposta de aproximação, e suas concomitantes autônomas. Todavia, deve ser observado que poderá haver uma "fase intermediária” quando é inibido o comer e a ansiedade e esquiva não estiverem ainda bem estabelecidas. Essa "fase intermediária" é provavelmente o ponto final de muitas terapias de aversão. O estímulo elétrico é um estímulo incondicionado. O mesmo efeito pode ser obtido com um estímulo aversivo condicionado. Isto foi clara­ mente demonstrado há alguns anos (Wolpe, 1952) em gatos, em que o som de uma cigarra fora condicionado para eliciar ansiedade. A comida atraente era jogada diante do animal sob uma certa mesa num laboratório. À medida que ele se aproximava, a cigarra soava. Parava abruptamente, exibindo midríase e outras respostas autônomas. Após várias repetições do procedimento, foi observado que o animal evitava todo o tempo a área sob a mesa, houvesse ou não comida' sob ela. 0 condicionamento de segunda ordem mediou claramente essa esquiva.

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Seja onde for que ocorra a aprendizagem, esperamos encontrar um estado de coisas reforçador (Hull, 1943); e isto deve ser particular­ mente óbvio quando respostas fortes participam da aprendizagem. Em ambos os experimentos anteriores, o estímulo aversivo (por exemplo, a cigarra) produziu evidentemente uma excitação, que diminuta quando o estímulo cessava, de forma que havia uma redução de "drive" a reforçar a conexão das respostas de ansiedade a quaisquer estímulos que atuassem no animal. Referiu-se a isso como reforço negativo no Capítulo 11. A primeira utilização formal da terapia de aversão foi descrita por Kantorovich (1929), que aplicou choques elétricos em pacientes alcoólatras, em relação a visão, odor, e gosto de álcool. Em 1935, L. W. Max informou ter superado um fetiche homossexual pela administração de choques muito fortes no paciente na presença do fetiche. Infelizmente, jamais foi publicado um relato detalhado prometido desse histórico. Não obstante, seu relato serviu para orientar a minha própria tentativa, na África do Sul, para tratar um paciente neste paradigma (Wolpe, 1954).

Caso 23: Terapia de aversão peto desejo de comida A paciente era uma mulher solteira de 32 anos de idade que, entre outras reações neuróticas, estava preocupada em desviar impulsos para gozar de "orgia de comida", impulsos que invariavelmente, num dia ou dois, tornavam-se irresistíveis. Seus desejos envolviam dois tipos de alimen­ tos "proibidos": rosquinhas fritas e outros doces, e comidas salgadas. Os primeiros eram proibidos porque a engordavam (e ela tinha um horror especial pela obesidade), e o segundo porque tinha uma moléstia reumática do coração e tivera falha cardíaca diversas vezes. Portanto tornou-se necessário que ela tivesse uma dieta com limitação de sal. Ela deveria evitar estes alimentos através de diversos estratagemas,, tais como não tê-lo em seu apartamento, e fazer com que seu criado africano a trancasse no apartamento quando saísse à noite. Mas às vezes seu impulso era absolutamente dominante, e ela saía, comprava comida, e comia. À medida que ia engolindo tinha um sentimento crescente de nojo pelo que fizera, que culminava num estado desamparado e frenético de prostração. Pedi-lhe que fizesse uma lista de todos os itens de alimentos que figuravam em sua obsessão. Fixei então um eletródo ao seu antebraço, disse-lhe que fechasse seus olhos e que fizesse um sinal quando tivesse formado a imagem mental de um alimento selecionado. No começo de cada sinal, aplicava um forte choque farádico em seu antebraço. Foram dados dez choques numa sessão. Depois de duas sessões, ela verificou

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que o pensamento sobre esses alimentos conjurava a qualquer momento uma imagem do equipamento de choque, que produzia ansiedade. Com tratamentos ulteriores, os pensamentos sobre comida decresceram progres­ sivamente. Após cinco sessões, ela se sentiu livre de sua carga pela primeira vez depois de dezesseis anos. A vida lhe pareceu cheia de esperança. Ela passou a apreciar companhia e comprou roupas, coisa que não fazia há anos. Em anos recentes, a terapia de aversão tem sido aplicada no trata­ mento de um número crescente de condições neuróticas, como por exemplo, fetichismo (Raymond, 1956), homossexualidade (Freund, 1960; Jones, 1962; Feldman e MacCulloch, 1965) — e aos vícios — alcoolismo, vício em drogas, e fumo (McGuire e Vallance, 1964; Getze, 1968). Um grande número de relatos clínicos avaliados criteriosamente por Rachman e Teasdale (1968). É extremamente importante observar que independentemente dos vícios, essas condições são caracterizadas pela excitação agradável por objetos impróprios, e que o comportamento de aproximação é geralmente secundário quanto a isso. A estimulação aversiva simultânea inibe a emoção agradável e leva à eliminação de seu hábito. É isso que fornece uma resposta ao que Rachman e Teasdale (1968, p. X II) chamaram de "enigma maior”, quanto à terapia de aversão — porque os pacientes reprimem seu comportamento desviado depois que deixam o hospital. Se o objeto do desvio já não eliciar prazer, não haverá nenhum impulso de se aproximar dele.

DESCRIÇÃO DAS TÉCNICAS Estimulação Elétrica Uma importante vantagem da estimulação elétrica consiste em que ela pode ser administrada em intervalos de tempo precisos ao comporta­ mento a ser modificado. Dependendo das circunstâncias do caso, pode-se administrar o choque em relação aos próprios objetos ou situações que formam a base do comportamento obsessivo ou outro indesejável, ou em relação a apresentações imaginárias ou pictóricas de objetos ou situações. A origem preferida de estimulação aversiva é a corrente farádica ou a corrente alternada, porque estas podem, se necessário, serem mantidas em níveis prolongados. Os elétrodos são geralmente afixados ao antebraço do paciente.1 A intensidade básica do choque é determinada aumentando-

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-se gradativamente a corrente até um ponto em que o paciente informe que esta é claramente desagradável. O ponto de partida para as experiências aversivas é, então, uma corrente de 25 a 50 por cento mais forte. 0 método de uso da estimulação elétrica varia em seus detalhes, mas segue sempre as linhas gerais do caso do comer obsessivo acima descrito. O estímulo ao qual a mudança de resposta é desejada poderá ser apresentado na imaginação ou ao vivo. Estímulos reais têm figurado no tratamento do travestismo (Blakemore e outros, 1963) e no tratamento de jogo compulsivo por Barker e Miller (1968). Um de seus pacientes, com 34 anos de idade, vinha jogan­ do constantemente em "caça-níqueis" havia 12 anos. Foi tomada empres­ tada uma dessas máquinas de uma taverna e instalada no hospital. Choques de cerca de 70 volts foram administrados no antebraço do paciente. "Enquanto jogando, de pé, continuamente durante três horas (sua média habitual), ele resistiu a um mínimo de 150 choques aplicados por uma terceira pessoa, ao acaso, a todas as fases de seu procedimento de jogo, desde a inserção dos discos até o "pagamento". Recebeu 672 choques no total, destinados a produzirem um grau tolerável de desconforto durante as 12 horas de "tratamento do jogo", embora tivesse perdido todo o desejo de jogar depois de apenas 6 horas. Não voltou a jogar durante 18 meses mas retornou uma vez, em seguida a um período de tensão. Seis horas de tratamento de reforço impediram mais jogos durante 6 meses. Feldman e MacCulloch (1965) fizeram um uso intenso de represen­ tações pictóricas do objeto para o qual a terapia de aversão é dirigida, em seu programa para o tratamento da homossexualidade (ver pag. 270). Rachman (1961) utilizou tanto fotografias quanto a imaginação para o tratamento de um homem que ficava sexualmente excitado peias nádegas e calças de mulheres. Suas cinco sessões de condicionamento aversivo incorporaram fotografias de mulheres vestidas com calças e cenas imaginárias de calças e de mulheres com nádegas atraentes. Foram aplicados choques elétricos nos dedos, de 10 a 15 vezes para cada estímulo em cada sessão. Depois da sessão final, o paciente disse que já não se sentia atraído pelas nádegas, e se descartou de sua coleção de fotografias pornográficas. Abel, Levis e Clancy (1970) relataram uma técnica "graditente da meta ao inverso" elaborada sobre descrições gravadas em fita do compor­ tamento usadas no tratamento de desvios sexuais. Em três casos de exibi­ cionismo, dois de travestismo, e um de masoquismo, foram feitas fitas •nvolvendo as descrições do comportamento desviado de cada sujeito,

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divididas em três segmentos consecutivos. Cinco dos seis sujeitos foram colocados num esquema em que, no início, o segmento final da fita foi seguido de um choque e, em sessões posteriores, o segundo e, finalmente, o primeiro segmento. Em cada sessão, os trechos da fita em que houve choque foram seguidos por trechos em que o paciente evitava o choque verbalizando um comportamento sexual normal do segmento de desvio. O sexto sujeito recebeu choques fora de relação com o material gravado, como controle. 0 tratamento foi avaliado medindo-se as respostas do pênis a fitas sexualmente desviadas ou não-desviadas, entrevistas clínicas, e relatórios de comportamento. Nos sujeitos experimentais, houve uma redução das respostas erécteis às fitas desviadas, mas mantiveram-se as respostas às fitas não desviadas. As respostas desviadas tornaram-se mais fracas e menos freqüentes, e foi mantido o progresso, conforme uma constatação feita 18 semanas depois. Uma técnica na qual a terapia de aversão funciona, através da justa­ posição de respostas aversivas incondicionadas e condicionadas, com cognições eliciadas tanto exteroceptiva como imaginariamente, foi apresen­ tada por Feingold (1966). Sua primeira paciente foi uma menina de 11 anos de idade que mantinha persistentemente sua boca fechada e tornava assim impraticável para seu dentista executar certos procedimentos necessários. A menina e seus pais foram instruídos para lhe trazer um relato de cada ocasião em que fosse notado que sua boca estava aberta. Então, quando veio vê-lo, ela recebeu tantos choques fortes na perna quanto foram as ocasiões em que fechou a boca. O número de choques necessários decresceu de 48 para zero no decorrer de 12 sessões, após as quais a boca permaneceu de maneira normal, e o dentista, encantado, foi capaz de prosseguir com o seu trabalho. Caso 24 Um ginasiano, apesar de sua alta inteligência, estivera recebendo notas baixas por causa de uma incapacidade de se sentar para trabalhar à noite. Pedi-lhe que registrasse o desempenho de seu estudo a noite e disse-lhe que receberia um forte choque para cada meia hora entre as 19,00 e 23,00 horas durante as quais, no decurso de uma semana, ele não trabalhasse. No final da primeira semana, ele recebeu quatro choques e, no final da segunda, três; e depois nenhum mais foi necessário. O seu registro de hábitos de trabalho melhorados tem sido sustentado pelo relatório de sua mãe, em um aumento em suas notas de C para A. Presume-

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-se que a técnica tenha devido sua eficácia ao condicionamento da ansie­ dade à idéia de não trabalhar. O advento de pequenos equipamentos de choques portáteis (por exemplo, McGuire e Vallance, 1964) tornou possível estender a terapia de aversão à vida cotidiana do paciente. Fazer isto é indispensável quando um comportamento-alvo não possa ser evocado "por encomenda" num consultório. Por exemplo, existem obsessões que são excitadas apenas por determinadas situações da vida que o paciente pode não ser capaz de conjurar satisfatoriamente na imaginação. Novamente, no tratamento do alcoolismo e outros vícios em drogas, não é suficiente usar a estimu­ lação aversiva apenas com ligação à visão, ao odor e ao gosto da droga. E também necessário combater os sentimentos geralmente irresistíveis de desejo que surgem endogenamente. Uma vez que não existe nenhuma maneira de produzir o desejo no consultório, a terapia de aversão deve depender de aparelhos de choque portáteis para a aplicação de estímulos aversivos nos contextos da vida real. Caso 25 (Wolpe, 1965) Um médico que havia 5 anos começara a tomar Demerol para aliviar uma angústia emocional tinha, nos três últimos anos, começado a perceber uma incidência crescente de um desejo pela droga, mesmo na ausência da ansiedade. Este impulso endógeno tinha se tornado, gradativamente, o motivo predominante para a indulgência. Cada vez mais freqüentemente, agora cerca de uma vez por semana, isto se tornaria irresistível. Ele tomava então de 1000 a 1500 miligramas da droga. No dia seguinte sentia-se revoltado e envergonhado, mas nos dias subseqüentes o desejo crescia novamente. Recebeu um aparelho de choque portátil para levar para casa e foi instruído para dar em si próprio um forte choque cada vez que sentisse desejo pela droga. Em três ocasiões ele aplicou em si mesmo 4, 3, e 2 choques severos respectivamente. Depois disso o apa­ relho quebrou, mas durante um período de 12 semanas o paciente sentiu apenas desejos menores, que podiam ser facilmente controlados. Os efeitos notados neste único caso justificam outras experiências. Pode ser que a supressão permanente do desejo possa ser produzida por tratamentos mais completos, ou também pode ser que não. Mas até as supressões que duram diversos meses seriam uma bênção se pudessem ser confiantemente repetidas. Os recursos terapêuticos atuais para o vício em drogas são lamentavelmente inadequados, de modo que nenhum indício deve ser desdenhado, como este foi durante sete anos.

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Por que mecanismo possível poderia a intromissão da estimulação elétrica, quando o desejo está presente, diminuir a possibilidade do retorno do desejo? Nós não conhecemos as respostas fisiológicas precisas subja­ centes ao sentimento de desejo por uma droga; mas, se mediadas por impulsos nervosos, elas deverão estar ligadas a seus antecedentes (sejam quais forem) através de cadeias neuronais. Pode ser possível produzir a inibição condicionada destas respostas, mesmo sem identificá-las fisiologicamente, se estas puderem ser inibidas pela eliciaçao de uma resposta incompatível. Uma forte estimulação elétrica é, aparentemente, capaz de provocar uma inibição de resposta, mas é necessário pesquisa para revelar até que ponto o decréscimo de hábito resulta, nesse caso em especial, de hábitos cujos estímulos passam a existir através dos efeitos fisiológicos de drogas.

Terapia de Aversão Através de Drogas 0 tratamento do alcoolismo por um método de aversão, baseado nos efeitos nauseantes de drogas foi introduzido há muitos anos por Voegtlin e Lemere (1942), e tem sido assunto de relatórios posteriores, como Lemere e Voegtlin (1952). O tratamento consiste em dar alguma droga ao paciente provocadora de náusea, como o tártaro emético, emetina, apomorfina, ou cloreto de ouro, e insistir então para que ele tome uma bebida alcoólica preferida. A combinação de álcool e emético é dada diariamente durante uma semana a dez dias, e o procedimento é então testado dando-se ao paciente apenas álcool. Se houver condicionamento suficiente, a própria visão do álcool produzirá náusea. Caracteristicamente, o paciente recebe dois copos de 300 cc. contendo uma solução morna de salina com 0,1 grama de emetina e 1 grama de cloreto de sódio para 600 cc. de água. Este sal é apenas suficiente para disfarçar o gosto amargo da emetina oral. Imediatamente depois disto, ele recebe uma injeção de 30 miligramas de cloreto de emetina para provocar a êmese, 15 miligramas de cloreto de pilocarpina para a diaforese, e 15 miligramas de sulfato de efedrina para "reforço". A bebida alcoólica, como por exemplou) uísque é mantida diante do nariz do paciente e ele deve cheirá-lc/ profundamente. Então pede-se-lhe que tome um gole e a experimente inteiramente, bochechando-a e engo­ lindo para que seja eliciado o máximo de aversão. É servido outro drinque e é reptido o mesmo procedimento. A náusea deve começar imediatamente depois deste segundo drinque, se a cronometragem tiver sido correta, como deve estar para se obter o seu efeito máximo.

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Voegtlin e Lemere (1950) informam que 38 por cento de 4.096 pacientes permaneceram abstêmios durante 5 anos ou mais e 23 por cento durante 10 anos ou mais depois de seu primeiro tratamento. 0 método é, todavia, extremamente moroso, tedioso e sujo e requer acessi­ bilidade por parte dos pacientes. Tentando fazè-io em minha prática particular em 1949, achei-o tão difícil e infrutífero que desisti em poucos meses. Um arranjo institucional é certamente mais adequado. A aversão induzida por drogas para um problema comportamental fui primeiramente empregada por Raymond (1956) num homem de 33 «nus de idade que tinha sido preso por exibir comportamentos fetichistas destrutivos em relação a carrinhos de bebê e bolsas. Os atos de fetichismo lhe davam uma agradável sensação erótica. Para o propósito do trata­ mento, "uma coleção de bolsas, carrinhos de bebê e ilustrações colo­ ridas foi obtida, e estes foram apresentados ao paciente depois que recebeu uma injeção de apomorfina e logo antes de ser produzida a náusea." O tratamento foi dado de duas em duas horas, dia e noite; não lhe foi permitida nenhuma comida e à noite eram usadas anfetaminas para mantêlo desperto. No fim da primeira semana, o tratamento foi temporariam«nte suspenso e permitiu-se ao paciente ir para casa cuidar de seus Interesses. Retornando oito dias depois para prosseguir o tratamento, «le informou jubiloso que, pela primeira vez, pudera manter relações taxuais com sua esposa sem o uso das antigas fantasias. Sua esposa disse que notara a mudança em relação a ela, mas que era incapaz de defini-la. O tratamento foi reiniciado e prosseguido como antes, salvo que o çloreto de emetina era usado quando o efeito emético da apomorfina í W tornava menos pronunciado que o seu efeito sedativo. Depois de diver­ gi |O B dias a mais de tratamento, a visão dos objetos deixavam-no enjoado. I ftalt meses depois foi sugerido que deveria fazer um tratamento de reforço, fe 6©m o que ele concordou embora não o considerasse necessário. Dezenove I toeies após o início da terapia, ele afirmou que já não precisava das velhas I fintasias para capacitá-lo a ter relações sexuais, nem se masturbava cóm I H ta i fantasias. Sua esposa disse que já não se preocupava consigo e que I filM relações sexuais tinham melhorado muito. O paciente foi promovido I • um cargo de mais responsabilidade e não teve mais problemas com f | polícia. Raymond levou a cabo o tratamento acima mencionado sob a priV lçfo de comida e descanso, uma condição que é quase que certamente : ifinacessária, como ele próprio mais tarde pareceu reconhecer (Raymond § O'Keefe, 1965). Sua omissão aparentemente não frustrou os esforços outros terapeutas. Glynn e Harper (1961), Lavin e outros, (1961),

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e Morganstern, Pearce e Rees (1965), todos trataram com sucesso casos de travestismo com a apomorfina, tendo os autores citados por último superado este hábito em sete entre treze casos. Uma outra técnica de aversão quimicamente induzida, é associada com o uso de drogas semelhantes ao curare, como o Scoline (sucinilcolina) (Sanderson, Campbell e Laverty, 1963). Estas drogas, dadas em dosagem suficiente, produzem uma paralisia respiratória temporária que, somada à incapacidade do paciente falar ou se mover de qualquer maneira, é "uma experiência extremamente atemorizante". Se o álcool fôr apresentado ao paciente justamente à altura de seu terror, uma resposta condicionada de medo e aversão à droga poderá ser estabelecida. A técnica se desenrola como se segue: o sujeito é colocado numa maca e ligado a um respirador e a um polígrafo que inclui a tensão muscu­ lar e a respiração entre suas medidas. Uma dose de 20 miligramas de Scolina é gradatívamente injetada. Tão logo haja evidência de falha respi­ ratória, o médico segura a garrafa de álcool nos iábios do sujeito e deposita umas poucas gotas em sua boca. Durante o período de apnéia, que dura entre 30 e 150 segundos, faz-se o paciente respirar com o respirador. Assim que houver sinais da respiração natural ter sido restabelecida, o álcool é removido. De doze sujeitos, seis ficaram abstêmios durante diversas semanas depois. Contudo, os efeitos benéficos muitas vezes não parecem durar (Laverty, 1966). Doze casos foram tratados desta maneira por Ferrar, Powell e Martin (1968) e apenas dois permaneceram abstêmios conforme uma verificação após um ano. Há um comentário geral a ser feito sobre esses tratamentos de aversão ao alcoolismo. Na melhor das hipóteses, eles resultam na "recu­ peração" do paciente na condição de que ele não tome mais nenhum álcool. Isto não significa uma restauração a normalidade. Um paciente curado seria aquele que tomasse um dringue como qualquer outra pessoa. Tal resultado permanece além de nosso alcance até que saibamos mais sobre os processos envolvidos na formação dos hábitos químicos que chamamos de vício.

Sensibilização Encoberta Este é o emparelhar uma imaginário. Isto particularmente

rótulo que Cautela (1966, 1967) aplicou à técnica de resposta aversiva verbalmente sugerida, com um estímulo tem sido bem sucedido numa variedade de contextos, na obesidade, homossexualidade e alcoolismo. Na última

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condição, Ashem e Donner (1968) observaram recentemente que seis entre quinze alcoólatras permaneceram abstêmios seis meses após este tratamento, em contraste com nenhum num grupo não tratado, susten­ tando até certo ponto um relatório não controlado extremamente oti­ mista de Anant (1967) de completo sucesso em todos os 26 pacientes, sem qualquer reincidência, numa constatação feita quinze meses depois. Cautela (1967) dá a seguinte exposição de suas instruções em relação a um paciente obeso e quem deseja fazer desistir de comer torta de maçã. 0 paciente está relaxado e seus olhos estão fechados. Quero que imagine que acabou de ingerir sua refeição principal e que está prestes a comer sua sobremesa, que é uma torta de maçã. À medida que está prestes a pegar o garfo, tem uma estranha sensa­ ção no estômago. Começa a sentir-se enjoado, nauseado e com ânsia de vômito. Enquanto toca no garfo, começa a sentir as partí­ culas de comida subindo pela garganta. Está prestes a vomitar. Enquanto enfia o garfo na torta, a comida sobe pela boca. Você tenta manter a boca fechada porque teme cuspir a comida por toda parte. Você leva o pedaço à boca. Quando está prestes a abrir a boca, você começa a vomitar; vomita sobre suas mãos, o garfo, sobre a torta. Espalha-se sobre a mesa, sobre a comida das outras pessoas. Seus olhos estão lacrimejando. Há muco espalhado por sua boca e nariz. Suas mãos estão pegajosas. Há um cheiro horrível. Enquanto olha a sujeira, você não pode evitar vomitar mais e mais vezes, até que sai apenas uma substância ííquida. Todo mundo está olhando para você com expressões chocadas. Você se afasta da comida e imediatamente começa a sentir-se melhor. Sai correndo da sala e, à medida que se afasta, sente-se cada vez melhor. Você se lava e se arruma, e sente-se muito bem. Para outros exemplos de usos terapêuticos deste e de outros tipos d« imagens eliciadoras de aversão, o leitor deve consultar Gold e Neufeld (1065), que usaram imagens masculinas repugnantes para superar um Hábito de um rapaz de 16 anos de idade, que fazia convites a homens, im mictórios públicos; Davison (1967), que usou a dessensibilização ■neoberta como parte de um recurso para eliminar uma fantasia sádica, 1 Kolvin (1967) que a usou para tratar de fetiche e de um vício de aspirar IMOlina.

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Outros agentes Aversivos Qualquer coisa que seja desagradável é uma fonte potencial de condicionamento aversivo. Philpott (1967) alegou superar pensamentos obessivos conseguindo com que sua paciente retivesse sua respiração o máximo possível cada vez que se impusesse um pensamento obsessivo. Lublin (1968) descreveu duas técnicas de aversão para o hábito de fumar. Uma consiste em soprar a fumaça de cigarro velho através de uma máquina no rosto do sujeito enquanto ele estiver fumando seu próprio cigarro. No outro, o sujeito deve chupar seu cigarro regularmente, no tempo do compasso de um metrônomo, inalando a cada 6 segundos no primeiro cigarro e exalando então sem qualquer inalação cada 3 segundos em um segundo cigarro. (Isto, é claro, é semelhante a um método familiar que os pais há gerações empregam para fazer as crianças desistirem de fumar.) Eles afirmam que ambos os métodos são muito aversivos, e que dificilmente qualquer sujeito termina um cigarro inteiro. De 36 aos quais eles deram uma média de 6 horas e meia de sessões, 16 deixaram de fumar completamente e todos informaram ter permanecido sem cigarros, alguns durante até um ano. Em 1956 tratei de dois casos de obesidade, aproximando uma solução mal cheirosa de assa-fétida em suas narinas enquanto manipula­ vam, cheiravam e provavam itens atraentes de comidas. (Ambos os pacientes receberam terapia de inibição recíproca para ansiedades inter­ pessoais, a que eles responderam muito bem.) 0 controle temporário da comida excessiva foi conseguido em um, e o controle duradouro no outro que até hoje tem uma silhueta silffdica. Kennedy e Foreyt (1968) descreveram um procedimento muito semelhante usando um equipa­ mento mais sofisticado para aplicar o gás pernicioso do ácido butírico. Outros estímulos físicos que têm sido usados para os propósitos do condicionamento aversivo são a iluminação intensa e o ruído branco. O ruído branco foi empregado com sucesso, de uma maneira incomum e interessante, por William Philpott, num caso que lhe indiquei em 1964. A paciente era uma mulher com 30 anos de idade que havia 15 anos passara a ter grande sensibilidade por uma variedade de sons agudos como sinos, tilintar de chaves, e um barulho de um martelo no metal. Independente desse conjunto de reações, nenhuma outra resposta impró­ pria foi revelada pela análise de seu comportamento. O que Philpott fez foi suprir o ruído branco, em alta intensidade, a seus ouvidos, através de fones de ouvido, ao mesmo tempo que fazia tilintar um molho de chaves diante de seus olhos. Portanto, enquanto ela via as chaves se

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movendo, o som delas era completamente disfarçado pelo ruído branco. A hiperacusia da paciente foi completamente superada através deste trata­ mento. Uma constatação feita em 1967 revelou que ela tinha permanecido bem e que não experimentara nenhuma recaída dessa aflição. Serber (1970) relatou sobre o uso do pudor como um agente eficaz para casos de travestis mos, voyeurismo, pedofilia, e exibicionismo. O sujeito deve ser necessariamente alguém que fique embaraçado por seu ato desviado ser executado diante de testemunhas. Deve levar a cabo o ato durante 15 a 35 minutos, na presença de um número crescente de observadores. Os voyeuristas, por exemplo, foram colocados no lado observador de um espelho falso, para observar alguém se despindo atrás do espelho. Os observadores ficavam na sala de observação afastados do espelho, observando abertamente o paciente. Um pedófilo foi colocado numa sala com uma jovem secretária, que concordara em representar seus objetos sexuais habituais, a criança de um vizinho ou sua própria sobrinha. Dos sete pacientes com os diagnósticos acima citados que Serber tratou, cinco se libertaram do comportamento desviado, conforme uma consta­ tação feita 6 meses após. O tratamento foi mal sucedido num caso de frotteurismo. Alguns casos bem sucedidos posteriormente reincidiram. O leitor que desejar investigar mais profundamente os aspectos teóricos e experimentais da terapia de aversão deve consultar os impor­ tantes papeis de Church (1964), Solomon (1964), Azrin e Holtz (1966) • Rachman e Teasdale (1968), (1969), e Campbell e Church (1969). Contudo, o leitor deve observar que as discussões desses autores se relacio­ nam com o paradigma da punição; ao passo que, conforme já observamos, a terapia de aversão depende da inibição recíproca de uma resposta obje­ tiva através de um agente aversivo. As seguintes orientações práticas para a terapia de aversão, em hábitos emocionalmente baseados, são derivadas e adaptadas daquelas fornecidas por Azrin e Holz (1966), com o diferente propósito de alimlnar hábitos motores através da punição. 1. O estímulo deve ser tão intenso quanto for necessário para bloquear totalmente a resposta agradável. 2. O estímulo aversivo deve ser administrado simultaneamente com ■ raiposta. 3. O estímulo aversivo não deve ser aumentado gradativamente, • *lm introduzido numa intensidade elevada previamente determinada. 4 . A freqüência da administração deve ser tão alta quanto for j^ÕMÍvel; o ideal é que o estímulo seja dado juntamente com cada eliciação 4 t rtsposta a ser eliminada.

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5. Um alvo emocional alternativo que não seja punido deve estar disponível, o qual produzirá um reforço igual ou maior que aquele ao qual a resposta está sendo eliminada. Por exemplo, um fetichista ou exibicionista precisa atingir relações sexuais normais. 6. A terapia de aversão não deve ser administrada antes de se pro­ curar as possíveis bases de ansiedade do comportamento impróprio e de tratá-ias, caso sejam encontradas. Este esquema de ação tornará freqüen­ temente desnecessário infligir dor no paciente. Por exemplo, tanto no Caso 27 como no Caso 32 estava programada terapia de aversão, mas esta não foi necessária.

NOTAS

(1)

(2)

O elétrodo mais satisfatório é o concêntrico ÍTursky, 1965) que diminuiu muito o risco de queimar a pele. Os elétrodos úmidos de gaze embebida com salina também são bastante satisfatórios. Elétrodos eletrocardiográficos de prata comuns poderão ser usados, se necessário, Reimpresso com a permissão do autor. Cautela, J. R. Covert sensitation. PSYCHOLOGICAL REPORTS, 1967, 20, 459-468.

capítulo 13

Algumas síndromes especiais Existem algumas categorias de respostas neuróticas que exigem seqüências de manobras numa determinada ordem, ou variações da estra­ tégia conforme a análise de comportamento do caso. Algumas dessas categorias mais comuns são consideradas neste capítulo.

AGORAFOBIA Embora a agorafobia seja habitualmente considerada uma fobia clássica, porque o paciente responde com ansiedade a classes bem defi­ nidas de estímulos, geralmente a distância física de um lugar de segu­ rança, ou entao a inacessibilidade à uma pessoa "segura" acontece apenas com uma minoria agoráfobos, que o nível de ansiedade seja realmente controlado pela distância da "segurança” . De maneira muito mais fre­ qüente, a distância ou a inacessibilidade sao apenas o cenário para a eliciação da ansiedade e não seu estímulo. Em alguns desses casos, a análise de comportamento demonstra que aquilo que o paciente realmente teme é alguma catástrofe pessoal. Por exemplo, ele pressupõe um ataque cardíaco quando sente certo tipo de dor no tórax; e quanto mais distante estiver de qualquer auxílio possível, na ocasião, mais ansioso se torna. A agorafobia é, portanto,

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incidental a uma neurose "hipocondríaca" (vide Caso 11). Ao se superar a resposta de temor pelo sintoma, a agorafobia é geralmente curada. Os casos mais comuns de agorafobia são encontrados em mulheres de baixo índice de auto-suficiência, infelizes no casamento, cujos sintomas aparecem após diversos anos de casadas. Se uma mulher com uma auto-suficiência normal estiver insatisfeita com seu marido, e todos seus esforços para mudá-lo tiverem fracassado, ela será capaz de considerar o divórcio ou a separação. Uma mulher com baixo índice de auto-sufi­ ciência não pode contemplar o divórcio seriamente, porque é muito assustadora a ameaça de ficar sozinha. Ela tem um forte desejo de deixar seu marido, mas as conseqüências projetadas são muito atemorizadoras para que ela transforme o desejo em ação. Pareceria que o medo da situação física de ficar só é uma generalização do temor à solidão impli­ cado na separação desejada. Neste tipo de agorafobia, deve-se primeiro trabalhar com o casamento, no sentido de torná-lo o mais satisfatório possível e, se não for possível, terminá-lo. Aconteça o que acontecer com o casamento, o tratamento não pode ser considerado terminado, até que a paciente também supere seu temor de estar só, o que pode ser geralmente acompanhado de uma combinação de treino afirmativo e dessensibilização sistemática. Caso 26

A Sra. R. era uma dona de casa com 26 anos de idade que vinha sofrendo de agorafobia havia 8 anos. Ela se casara aos 14 anos de idade com um homem que a tratava com desdém e indiferença, e a quem detestava. Sua auto-suficiência não era apenas extremamente baixa (con­ tagem de 13 na Escala S-S de Bernreuter), como também era da religião Católica e tinha cinco filhos. A relevância do casamento quanto à agora­ fobia ficou particularmente clara em seu caso, porque fugira durante um mês com um homem pelo qual vinha se sentindo atraída havia dois anos, e durante esse mês tinha ficado livre da agorafobia. Depois que se tornou evidente que não havia nenhum meio de melhorar o casamento, meus esforços foram dirigidos no sentido de capacitá-ia a romper com seu marido, enquanto a ia dessènsibilizando em algumas outras áreas de ansiedade imprópria, e treinando-a quanto à afirmação de si mesma. Depois de cerca de 8 meses (durante os quais a vi diante de um grupo de profissionais uma vez cada duas semanas), ela se sentiu preparada para uma separação temporária, que foi arranjada. Durante a primeira semana, sua agorafobia desapareceu gradativamente; e ficou completa­ mente livre na segunda semana. Seu retorno nãc produziu nenhum ressur-

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gimento da agorafobia uma vez que, aparentemente, sua ausência tinha trazido uma libertação emocional da situação conjugal.

MEDO DE SINTOMAS Um tipo de neurose que dá freqüentemente origem á dificuldades para o terapeuta, é aquele em que as respostas de temor são desencadeadas por algumas das sensações corpóreas do paciente. Os estímulos endó­ genos são tão suscetíveis quanto os exógenos. Comumente, os estímulos em questão são uma conseqüência do próprio temor: aceleração dos bati­ mentos cardíacos, dores de cabeça, mãos suadas, e os efeitos diversos da hiperventilação tais como tonturas, sensações de desmaio, e dispnéias, de modo que é posto em movimento um círculo vicioso por qualquer estímulo que desperte temor, até os receios "normais” do sujeito. Mas outras sensações, não devidas ao temor, são condicionadas às respostas de temor com a mesma freqüência. Encontra-se com mais freqüência pessoas que têm fortes respostas de temor por palpitações, batimentos cardíacos acelerados, ou dores no tórax. A primeira necessidade é, logicamente, providenciar para que um médico verifique se há realmente uma moléstia cardíaca. Em alguns casos, a certeza restabelecida pelo médico é tudo o que é necessário para dissipar o temor. Às vezes, a nova orientação cognitiva assim obtida precisa ser consolidada pela identificação inequívoca da verdadeira causa da dor. Ela é geralmente devida a uma distenção gasosa do estômago ou intestinos, que pode ser demonstrada dando-se ao paciente um copo de suco de laranja, no qual foi incluída uma colher de chá de bicarbonato de sódio. Ocasionalmente, pode-se demonstrar que a dor é auto-sugestionada. Porém, ela poderá continuar a eliciar ansiedade mesmo depois que o paciente esteja completamente convencido de que nada tem em comum com uma moléstia cardíaca, pois muitas vezes a dor é condicionada à res­ posta de ansiedade. É então indicada a dessensibilização sistemática. Geralmente, a hierarquia Consistirá da dor característica ser "colocada" a distância decrescentes do centro do tórax, partindo da parte inferior do abdome. Se as palpitações forem um estímulo para a ansiedade, uma hierarquia de números de falhas de batimentos poderá ser apropriada. Quando o paciente for efetivamente incapaz de conjurar na imagi­ nação os sintomas que o perturbam, estes precisarão ser produzidos na realidade. A dor poderá ser eliciada através de um objeto agudo ou pelo calor, e taquicardla e palpitações através de hiperventilações ou inalações

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de dióxido de carbono. Ocasionalmente, temos recorrido à adrenalina intravenosa. Uma vez que é geralmente difícil obter-se um controle* quantitativo dessa estimulação induzida, o método de tratamento é mais uma inundação do que uma dessensibilização.

GAGUEIRA A dependência da maioria das gagueiras na ansiedade social é demonstrada pelo fato de que quase tçdos os gagos falam fluentemente quando estão sozinhos, ou na presença de pessoas com as quais se sentem à vontade. Quanto maior for a ansiedade que a situação social elicia, pior será, provavelmente, a gagueira. Uma análise de comportamento identificará os elementos de estímulo nos contextos sociais que desenca­ deiam a ansiedade; e desses dependerá a estratégia terapêutica. Muitas vezes, serão indicados o treino afirmativo ou alguma forma de dessensi­ bilização, ou então ambos. [Para um caso de gagueira tratado pelo treino afirmativo, vide Wolpe, 1958, p. 128, e para um tratado pela dessensibi­ lização, ver Wolpe (1969, p. 23).] O descondicionamento da ansiedade é muitas vezes tudo o que é necessário para aliviar a gagueira de forma mais ou menos completa e duradoura. Contudo, em alguns casos, os ope­ rantes motores da gagueira continuarão prosseguindo até certo ponto, mesmo depois da ansiedade ter sido removida, e sua extinção separada será necessária. Desde que a suscetibilidade de modificação da disfluência através da punição foi demonstrada convincentemente pela primeira vez (Ftanagan, Goldiamond, e Azrin, 1958; Goldiamond* 1965; Siegel e Martin, 1967), tem sido descrita uma variedade de aplicações de prin­ cípios operantes, como por exemplo, Leach (1969) usou recompensas em dinheiro para discursos fluentes, e Shames (1969) usou o reforço verbal. Um método muito conveniente foi sugerido por Migler (1967), que rendeu resultados muito promissores nos poucos casos em que foi experimentado. Ele consiste em proibir o sujeito de completar qualquer palavra que começar com disfluência, de forma que só o comportamento fluente seja recompensado tanto por ser completado como pelos resul­ tados sociais conseqüentes. Meyer e Mair (1963) e Andrews e outros, (1964), reexaminaram, de um ponto de vista comportamental, as potencialidades terapêuticas da observação anteriormente desdenhada de que as disfluências decrescem quando a palavra se torna rítmica. Meyer e Mair usaram um metrônomo, e Andrews e Harris explorações em estilo de versos. Eles obtiveram uma

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melhora duradoura em muitos casos e fluência completa em alguns. Baseando-se nessas observações e em seus próprios experimentos, Brady (1971) elaborou um tratamento muito prático para a gagueira. Seu procedimento inclui o uso de um pequeno metrônomo eletrônico usado atrás da orelha como um aparelho auditivo, ao qual ele se assemelha.1 O primeiro passo consiste em encontrar condições sob as quais o paciente pode ser bastante fluente, com o auxílio de um metrônomo de mesa. Para uma gagueira severa e crônica, poderá ser necessário que o paciente esteja a sós com o terapeuta, compassando uma sílaba de seu discurso com cada batida de um metrônomo regulado para 40 batidas por minuto. Quase sempre, podem ser achadas condições sob as quais o paciente fale de maneira calma, fácil e relaxada. Uma vez que aparecem as verbalizações fluentes, ainda que num índice baixo, a tarefa consiste em usar gradual e sistematicamente o micrometrônomo para "modelar” as verbalizações para aproximar o índice e cadência da palavra normal e para ajudar o paciente a estender essa fluência a outras situações às quais a ansiedade e tensão antecipadas foram condicionadas. A série de pequenos passos corresponde a uma hierarquia em situações de conversação, arranjadas daquelas associadas com um mínimo de gagueira com aquelas associadas a uma forte gagueira. Por exemplo, a primeira situação da lista poderá ser "falar com a esposa" e a última, "fazer um discurso improvisado após um jantar". Durante esta fase do tratamento, não é incomum que o paciente experimente dificuldades inesperadas em algumas situações de vez em qüiròdo. Se isto ocorrer, é essencial que o paciente recupere a fluência na situação, tão logo quanto for possível, através dos mesmos meios usados anteriormente, ou seja, revertendo para um índice de palavras mais baixo e, se for necessário, a um ritmo mais restrito (uma sílaba ou uma palavra por compasso). Quando se tornar mais fluente e recu­ perar o sentimento de "controle" sobre sua palavra, poderá retornar gradativamente a uma palavra mais rápida e a um passo menos estrito, a título de experiência. Este é um princípio importante e, às vezes, requer muita persuasão por parte do terapeuta. Muitas vezes é útil que o paciente ensaie este procedimento no consultório do terapeuta, simulando situa­ ções de conversa no exterior. A descontinuação do metrônomo é feita gradual e sistematicamente, começando com as situações de falar nas quais o paciente tenha um mínimo de dificuldade. Durante esta fase, muitos pacientes acham útil compassar sua palavra com as batidas de um metrônomo "imaginário". Se em qualquer situação o paciente tiver uma dificuldade apreciável

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no falar, deverá novamente retornar a um compasso ainda mais restrito de sua palavra, embora o metrônomo não esteja presente. Apenas umas poucas sentenças poderão ser necessárias antes que o controle seja recu­ perado. Se continuar a ter dificuldades nestas ou em outras, situações relacionadas, poderá ter que retornar novamente ao uso do próprio metrô­ nomo. De 23 pacientes que completaram o programa de tratamento de Brady, 21 (ou mais que 90 por cento) demonstraram um acentuado aumento na fluência, assim como um progresso em seus ajustamentos gerais. Estes resultados clínicos têm persistido durante períodos de consta­ tação que abrangem de 6 meses a mais de 3 anos.

DEPRESSÃO R EA TIVA 2 Depressão é um termo aplicado a constelações de comportamento entre as quais os elementos mais característicos são as retardações motora e verbal, choro, tristeza, perda de resposta de alegria, perda de interesse, autodepreciação, sonolência, e anorexia (Beck, 1967). Bleuler (1911) condensou-as como a "trindade melancólica" do afeto depressivo, inibição da ação, e inibição do pensamento. Existem circunstâncias em que a depressão é uma resposta normal e conveniente — por exemplo, quando uma pessoa sofreu urna perda ou privação. Essas depressões normais geralmente logo se dissipam logo, à medida que novos objetos de necessidade ou desejo substituem o que foi perdido. É possível que a depressão normal auxilie a resposta adaptativa à perda — facilitando a procura de um substituto, por exemplo. Uma depressão é julgada "pato­ lógica" quando se evidencia que ela não está servindo para restaurar a função adaptativa — quando é excessivamente severa ou muito dura­ doura com relação à perda que a causou, ou se surgiu fora do contexto de uma perda ou privação. Maier e outros, (1970) descobriram um análogo experimental de pelo menos algumas depressões reativas. Será lembrado que as neuroses experimentais são produzfveis, dando-se a um animal uma dúzia de fortes estímulos elétricos. Maier estudou os efeitos de números muito mais altos. Um cachorro, amarrado numa rede, recebeu 64 choques elétricos espaçados ao acaso, através de elétrodos presos a sua pata. Isso eliciou a emissão de uma variedade de respostas motoras, as quais, depois de certo período, começaram a dissipar-se até que, eventualmente, nenhuma resposta foi perceptível. Vinte e quatro horas depois, o cachorro foi

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colocado em outra situação: uma caixa com tampa de correr, uma gaiola dividida por uma barreira à altura do ombro. Foi ligada uma luz fraca e, depois de 10 segundos, foi acompanhado de um choque 4,5 miliampères no soalho, que era interrompido se o animal saltasse a barreira, ou então depois de um espaço de tempo de 50 segundos. Nas dez experiências realizadas, dois terços dos animais previamente tratados com os choques inevitáveis deixaram de saltar a barreira em pelo menos nove. Em con­ traste, 19 entre 20 animais que não foram previamente tratados fugiram em nove ou mais das 10 experiências. Parece que durante o período dos choque inevitáveis na rede, todo o repertório do comportamento de fuga teria se extingüido. Para superar esse "desamparo condicionado”, Maier tentou remover a barreira da caixa, chamando o animal, e jogando comida no lado não-eletrificado — tudo isso sem sucesso. (Maier notou a semelhança entre essa negatividade intratável de comportamento e a observada nas depres­ sões clínicas.) Eventualmente o resultado pareceu ser o de obrigar fisica­ mente o animal, através de uma vara presa à sua coleira, a vir do lado eletrificado da gaiola para o lado seguro. Mas a mudança veio lentamente. Os animais tiveram que ser puxados de 20 a 50 vezes desta maneira, antes que houvesse, antes de tudo, um decréscimo na quantidade de força necessária para efetuar a passagem e, eventualmente, a passagem espon­ tânea. Uma vez que isto ocorreu, a recuperação foi completa e duradoura. Existem três estruturas distintas de circunstâncias em que é vista a depressão neurótica: (1) Como um exagero e prolongação da reação normal à perda, (2) Como uma conseqüência de uma ansiedade severa e prolongada, e (3) Como uma conseqüência de uma falha em controlar situações interpessoais, falha essa devida aos efeitos inibidores da ansie­ dade neurótica. 1. Exagero e Prolongação da Reação Normal à Perda É natural ser-se acometido de uma sensação de desamparo, quando a morte ou outro acontecimento irrevogável priva a pessoa de algo esti­ mado, ou se se experimentou um grande desapontamento. O sentimento reflete neste caso um desamparo realístico. Se depressão for extravagante­ mente grande, ou se perdurar durante um tempo desarrazoadamente longo, deve-se presumir que há uma capacidade diminuída de se produzir respostas alternativas que possam abrir caminho na depressão. Parece provável que uma insuficiência biológica (endógena) esteja geralmente por trás disso (ver Eysenck, 1970). Mas um processo de condicionamento

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é às vezes evidentemente responsável em indivíduos que sofreram repetidas perdas no passado. Um desamparo condicionado desencadeado por uma privação maior pode formar uma reação inibitória de grande potência. Quando houver motivos para se suspeitar que existe uma causa endógena para uma reação exagerada a perda, o caso deve ser investigado de forma que possam ser tomadas as medidas biológicas apropriadas. Poderá haver, por exemplo, uma necessidade de hormônios sexuais femi­ ninos, ou do Ktio, nas depressões endógenas “idiopáticas”. Se a reação exagerada for devida ao desamparo condicionado estabelecido em asso­ ciação com repetidas perdas no passado, será primeiramente necessário determinar se a ansiedade está envolvida. Caso esteja deve ser descondicionada. Ao mesmo tempo, haja ou não um fator de ansiedade, deve-se elaborar um esquema através do qual os esforços do indivíduo são recom­ pensados sistematicamente (Burgess, 1968), começando às vezes com pequenas realizações como dar um telefonema, cortar a grama, ou lavar as louças. Esses comportamentos são elogiados, e de outras maneiras recompensados pelo terapeuta e, depois de algum tempo, passam a dar ao paciente uma sensação de satisfação por ele mesmo. Estes são então sucedidos por atividades mais complicadas, as quais inicia próprio paciente.

2. Depressão Reativa Associada com uma Severa Ansiedade Um paciente com um histórico de acessos de ansiedade severa e duradoura apresentará ataques de depressão correlatos com os períodos de alta ansiedade. Geralmente, a depressão segue a ansiedade, e freqüen­ temente passa a substituí-la. Parece provável, à luz dos experimentos de Maier e outros, que a explicação se encontre no desenvolvimento do desamparo condicionado. 0 paciente esteve muito ansioso durante dias ou semanas. Executou muitos atos que no passado foram associados com a redução da ansiedade, e que deixaram atualmente de reduzir a ansie­ dade. Consequentemente, caiu na passividade e depressão emocional indicadoras de desamparo condicionado. Sob algumas condições, a depres­ são dominará e substituirá a ansiedade de cujo seio surgiu. Tem sido minha experiência, com relação à grande maioria de casos, desta forma de depressão reativa, que o descondicionamento bem sucedido da ansiedade, através da dessensibilização sistemática, do treino afirmativo, ou de qualquer outro método apropriado, diminui progressi­ vamente a ocorrência dessas depressões, sua duração, e sua intensidade.

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E, quando tiver sido superada a ansiedade neurótica, a depressão deixa de estar em evidência.

3. Faiha no Controle de Situações Interpessoais A ascendência de uma pessoa sobre outra é normalmente baseada na força maior em termos de posição, prestígio, riqueza, ou força física. O prejudicado poderá ficar ressentido, frustrado ou resignado, mas não é tipicamente um deprimido. A depressão parece surgir apenas quando a dominação deriva, não de um poder real, mas de uma submissão condi­ cionada da pessoa dominada, que é incapaz de lidar com a outra pessoa eficazmente, por causa de um hábito condicionado de resposta de ansie­ dade quanto ao pensamento de se afirmar, ou a certas implicações proje­ tadas de sua positividade, tais como a de magoar a outra pessoa (ver Capítulo 5). Incapaz de emitir qualquer resposta motora que lhe daria algum domínio da interação, deprime-se. Quando esta ineficácia se esten­ der a todos seus relacionamentos, ou quase todos, poderá ficar cronica­ mente deprimida. Aqui está a base aparente daquilo que tem sido tradicio­ nalmente chamado de "neurastenia”, e da ineficácia sem propósito daque­ les que atualmente são muitas vezes classificados como tendo neuroses ''existenciais”. Uma vez que as depressões deste tipo estão ligadas à falta de positi­ vidade devido a um temor de outras pessoas, o tratamento incluirá o treino afirmativo. É provável que alguns desses casos também se beneficiassem com os programas de reforço do comportamento motor selecionado, como foi proposto por Burgess (1968), exposto acima.

DESVIOS SEXUAIS O métodos de aversão figuram de maneira proeminente nos relatos publicados de tratamentos comportamentais de desvios sexuais. Enquanto não houver nenhuma dúvida de que estes métodos têm um lugar impor­ tante, nunca devem ser'usados como o primeiro recurso. Cada caso deve ser investigado quanto a respostas de ansiedade impróprias, as quais serão geralmente encontradas; e, se forem encontradas, devem ser primei­ ramente tratadas. A homossexualidade é o desvio sexual mais comum. Nossa expe­ riência com um grande número de casos na Unidade de Terapia Compor-

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tamental levou-nos a concluir que ela é geralmente baseada em um ou mais dos três tipos de hábitos aprendidos. 1. Reações condicionadas de ansiedade eliciadas pelas mulheres, em contextos de proximidade emocional ou de proximidade física. 2. Ansiedade interpessoal condicionada, do tipo que necessita do treino afirmativo, este condicionamento tendo sua maior força, nesses casos, no lado feminino do espectro social. 3. Condicionamento erótico positivo a membros do sexo masculino. A terapia de aversão só é apropriada quando a homossexualidade se baseia neste último fator. Se um ou ambos os tipos de condiciona­ mento de ansiedade estiverem presentes, o tratamento lhes deve ser primei­ ramente dirigido. Se o tratamento for bem sucedido, muitas vezes verificar-se-á que não há nenhuma necessidade para a terapia de aversão, porque o interesse sexual foi transferido “espontaneamente" dos homens para as mulheres (ver Casos 32 e 33 no Capítulo 14). É naqueles sujeitos em que o interesse homossexual persiste após o descondicionamento da ansiedade, que é indicada a terapia de aversão. O método mais comumente usado é o de Feldman e MacCulloch (1967, 1970), no qual as atitudes de aproximações a mulheres são condi­ cionadas, em coordenação com o descondicionamento de sentimentos positivos por homens. Pede-se ao paciente que examine um certo número de slides de homens, tanto vestidos como despidos, e que os classifique numa hierarquia de atratividade. Esta hierarquia será mais tarde trabalhada numa ordem de atratividade ascendente. O paciente classifica também um certo número de slides femininos para ser trabalhado numa ordem descendente, isto é, a mais atraente primeiro. Depois é estabelecido um nível de choque que o paciente ache muito desagradável. Coloca-se então ao paciente que verá um retrato masculino e que diversos segundos depois poderá receber um choque. Pode interromper o choque apertando um botão, quando desejar fazê-lo, sabendo que no momento em que o choque foi desligado o slide deixará a tela. Diz-se a ele que jamais tomará um choque quando a tela estiver em branco, e que ele deve deixar a imagem na tela enquanto a achar sexualmente atraente. É então apresentado o primeiro slide. Se o desligar no prazo de oito segundos, não receberá um choque, sendo isto considerado uma resposta de esquiva. Aos oito segundos, o choque começa e continua. Se sua força não for o bastante alta para fazer com que o paciente a desligue imediatamente, ela é aumentada até que o faça. No momento

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em que pressionar o botão, o slide é removido e o choque é interrompido. Isto é chamado uma resposta de fuga. Pede-se também ao paciente que diga, "Não” tão logo deseje que o slide seja removido, na esperança de que seja dada mais força ao hábito de esquiva através deste elemento adicional. O decurso habitual de eventos é: severas experiências nas quais são dadas as respostas de fuga; uma seqüência de experiências em algumas das quais o paciente foge, e algumas em que ele se esquiva; uma seqüência de experiências em que o paciente se esquiva todo o tempo. Quando informar que sua atração anterior pelo slide foi substituída pela indife­ rença, ou até peia aversão e quando, em adição, desliga no prazo de um ou dois segundos após o slide desaparecer, a cena mais atraente na ordem é introduzida e o processo repetido. Em combinação com o condicionamento aversivo a estímulos masculinos, Feldman e Mac Culloch tentam induzir uma atitude positiva a mulheres, assim como o comportamento de aproximação a elas, intro­ duzindo um slide feminino no momento da remoção do slide masculino. Desta maneira, o alívio da ansiedade é associado à introdução da imagem feminina. 0 paciente pode pedir pelo retorno do slide feminino, depois que este foi removido. A base lógica disto é que a ausência do slide femi­ nino significa que o slide masculino, agora associado com o choque, poderá reaparecer. O paciente se torna gradativamente mais motivado a pedir o retorno do slide feminino. Contudo, uma vez que este pedido é às vezes concedido e outras vezes não, o paciente não pode predizer as conseqüências de seu pedido pelo retorno do slide feminino. Isto é estabelecido para auxiliar o programa designado para levar à esquiva a homens e à aproximação a mulheres. A regra de dar prioridade terapêutica aos hábitos de ansiedade te aplica também à outras formas de desvios sexuais, embora haja uma impressão de que a ansiedade seja freqüentemente menos relevante. Há anos atrás, um caso de exibicionismo (Wolpe, 1958} foi tratado com •ucesso através de uma combinação de treino afirmativo e dessensibi­ lização sistemática, e um fetiche de sapato através do treino afirmativo. O tratamento através da dessensibilização de outro caso de exibicionismo foi relatado com algum detalhe por Bond e Hutchinson {1960). Stevenson • Wolpe (1960) superaram três casos de desvios sexuais através do treino ifirmativo. Marquis (1970) usou eficazmente o recondicionamento orgásmlco no tratamento de uma dúzia de casos.

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NEUROSES DE CARÁTER Uma neurose de caráter poderá ser definida como uma neurose cujos padrões de hábito incluem um comportamento anti-social, tal como a incapacidade de se manter num emprego, promiscuidade sexual, tenta­ tivas repetidas de suicídio (seja por necessidade, ou a título de demons­ tração), cleptomania, e comportamentos de ira. Esta definição obviamente inclui também desvios sexuais como o voyeurismo, frotteurismo e exibi­ cionismo. Quase que invariavelmente, a ansiedade é o antecedente desses padrões de hábito, e seu descondicionamento é a chave de sua eliminação. Isto é ilustrado pelo exemplo seguinte. Caso 27: Dessensibilização num caso de deptomania A Sra. U., uma dona de casa com 36 anos de idade, casada com um homem de recursos consideráveis, foi-me enviada por um funcionário encarregado da vigilância de réus beneficiados pelo "sursis", porque tinha sido apanhada furtando e estava ameaçada de prisão. Desde a idade dos 19, quando conseguira escapar com um terno enfiado em sua sacola de compras, tinha furtado milhares de artigos, especialmente alimentos ou vestuários. Ela disse que pegar alguma coisa pela qual não tinha pago dava-the uma sensação de satisfação. Os pontos cruciais foram fornecidos por uma análise comportamental, onde ela sentia uma tensão interior por gastar dinheiro, ou por negligenciar uma oportunidade de adquirir algo sem gastar dintieiro. De acordo com isto, foram organizadas duas hierarquias, a primeira num restaurante em que ela estaria jantando com seus três filhos. Se o total da conta fosse mais que US$ 6.00, ela sentiria uma ansiedade que aumen­ taria com a quantidade em excesso. O tema da segunda hierarquia foi a consciência de não ter apanhado algo numa loja, quando ela poderia tê*lo feito facilmente; e aqui a ansiedade aumentava de acordo com o valor da coisa que nao apanhara. Na mesma sessão, ela recebeu o treino iniciai de relaxamento muscular profundo, ao qual ela demonstrou estar muito apta. A dessensibilização à sua primeira hierarquia começou com ela imaginando que a conta fora US$ 7.00, Isto produziu 2Qsuds, que cairam para zero na terceira apresentação. A quantia foi então aumentada progres­ sivamente, até que ela conseguia imaginar-se gastando US$ 13.00 serft ansiedade. Nesse ponto, pediu-se-lhe que imaginasse estar sentada com seus filhos no restaurante dizendo-lhes: "Podem pedir qualquer coisa do cardápio". Isto não produziu nenhuma ansiedade, em contraste com

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os 30 suds de quando isso foi apresentado a ela antes da dessensibilização começar. Para tratar da segunda hierarquia, pediu-se-lhe primeiramente que imaginasse que estava fora de um supermercado lembrando-se de que estivera num canto remoto, de onde poderia ter levado facilmente uma lata de atum no valor de 45 centavos, mas não o fez. Isto eliciou 30 suds, caindo para zero na terceira apresentação. No decurso de três sessões, passou a ser capaz de imaginar, sem ansiedade, ter deixado de pegar um vestido no valor de US$ 60.00 numa loja de vestuário, o qual ela poderia ter tomado facilmente. Os efeitos do tratamento tornaram-se cada vez mais aparentes em sua vida diária. Afirmou que tinha uma maravilhosa sensação de liberdade andando em lojas e não sendo compelida a pegar as coisas. Durante um intervalo de dois meses, foi vista apenas para discutir sobre outros assun­ tos, tais como lidar com sua situação conjugal, e não houve nenhuma reincidência de impulsos de furtar. Nesse ponto, a atenção foi voltada para superar sua incapacidade de gastar qualquer soma substancial de dinheiro em roupas — um objetivo atingido no decorrer de três sessões. Ele é agora capaz de comprar tudo o que desejar e, numa constatação feita depois de 15 meses, verificou-se que não houve nenhuma reincidência na sua tendência de furtar em lojas. Caso 28: O tratamento de um sociopata Casos como este são mais complexos. Há seis anos atrás, vi um homem de 22 anos de idade que levava um tipo de existência bastante sociopático. À perspectiva de herdar uma fortuna, e ao recebimento de uma mesada considerável, ele gastava dinheiro como se fosse água, geral­ mente de maneira a impressionar os demais. Bebia muito (embora não tanto recentemente) porque isto o fazia sentir-se "como o Super-homem”. Era muito dado a -sonhar acordado num estilo Walter Mitty. Uns poucos meses antes, tinha entrado num motel, registrou-se, apontou um revólver para o gerente e disse: "Isto é um assalto". O gerente o derrubou pron­ tamente, chamando a polícia, e por este motivo estava em liberdade condicional. Na primeira entrevista, observei que ele era muito "rápido no gatilho" em suas respostas — na verdade, ele falava quase que continua­ mente. Era também muito sensível às opiniões de outros, embora sua contagem Willoughby fosse apenas de 24 (mas sua contagem quanto a sentimentos magoados foi de 4 e sua sensibilidade à prítica de 3). No Inventário de Personalidade de Maudsley, sua contagem quanto à extro­

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versão foi de 89 por cento e sua contagem neurótica de 74 por cento. Foram adotadas duas linhas de tratamento. Primeiramente, foi feito um ataque sobre sua reatividade demonstrando-lhe como diminuir o ritmo de suas respostas, primeiramente no contexto de respostas a problemas simples de matemática. Então, demonstrei como retardar ou conter suas respostas às minhas afirmações ou perguntas. Ele recrutou o auxílio de sua esposa para controlar esses comportamentos em casa. Minha segunda ação foi de dele obter uma lista de situações nas quais seus sentimentos eram magoados, classificando-as numa hierarquia de acordo com a perturbação que sentia, utilizando-a para a dessensibili zação. Respondeu rapidamente a ambos os tipos de tratamento. Após sete sessões, ele afirmou que estava tendo' ótimo controle sobre si mesjno, já nao estava tão sensível. Tinha arrumado um emprego como vendedor de carros (coisa em que era perito) e estava indo bem porque já não "perdia as estribeiras” se alguém o irritasse, ao que era propenso no passado. Numa constatação feita seis meses depois, afirmou que ainda estava indo bem vendendo carros usados, que estava vivendo cada vez mais harmoniosamente com a esposa. Já não tinha problemas com a bebida, e permitia*se tomar um ou dois aperitivos à noite e um pouco mais em festas. Um ano depois, deu um telefonema de uma cidade do centro-oeste dizendo ainda que estava fora de complicações.

NEUROSES OBSESSIVAS Como foi salientado no Psychotherapy by Reciprocai inhibition, alguns comportamentos obsessivos têm o efeito de reduzir a ansiedade, e outros o de aumentá-la, mas a ansiedade é o gatilho habitual para ambas as variedades. Certamente, existem casos em que o comportamento obses­ sivo persiste autonomamente, depois do descondicionamento da ansiedade antecedente, porque ficou condicionado a outros estímulos; mas estes são raros. 0 primeiro objetivo, ao lidar com as neuroses obsessivas — assim como nas neuroses de outros tipos — é a identificação e o descondicio­ namento da ansiedade antecedente. O suporte principal do descondiciona­ mento tem sido a dessensibilização sistemática, embora a complexidade freqüente dos casos obsessivos tenha muitas vezes exigido também o uso de outros métodos [ver, por exemplo, Walton e Mather (1963)]. Mesmo quando o caso responde apenas à dessensibilização, a quantidade

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de esforço necessária é geralmente considerável, como foi exemplificado pelo Caso 34; embora ocasionalmente o método supere uma neurose obsessiva com uma facilidade admirável. Por exemplo, para um professor de matemática com. uma obsessão por asseio que estava destruindo seu casamento, usei uma hierarquia de graus crescentes de desordem em sua sala de estar, começando com pedaço de papel de dois centímetros quadra­ dos de tamanho jogado num canto do chão. No decurso de cinco sessões de dessensibilização ele tornou-se capaz de imaginar todos os graus razoá­ veis de desordem sem nenhuma perturbação. A mudança foi transferida para a vida real, para o alívio de sua esposa, para a satisfação de ambos. Mas o fato de que geralmente é exigido muito tempo para dessensibilizar as hierarquias características das neuroses obsessivas, estimulou naturalmente a pesquisa de métodos mais econômicos. Meyer (1966) foi o primeiro a tentar dessensibilizar essas neuroses através de uma exposição prolongada do paciente à situação (por exemplo, a "conta­ minação") da qual o comportamento obsessivo proporcionou uma fuga. Ele prolongou a exposição impedindo as lavagens e rituais costumeiros. Recentemente, a idéia foi adotada por outros — Marks (1972), Rainey (1972), Hodgson e outros (1972). Este último, num estudo piloto con­ trolado comparando a dessensibilização, inundação, e a inundação prece­ dida pela modelação, encontrou indicações de uma superioridade marcante da última sobre os outros dois métodos. Baseados nessas descobertas, estivemos recentemente explorando o uso da inundação para as obsessões na Unidade de Terapia Comportamental, e achamos encorajadores alguns dos resultados. Um exemplo envolvendo o uso de estimulação exteroceptiva foi o de uma moça com 20 anos de idade que se sentia contaminada pelo contato táctil com quaiquer outra pessoa, de forma que vivia empenhada em rituais de lava­ gem. Foi tratada com sucesso copiando o Dr. Michael Ascher, modelando a manipulação e uso de vestuários que usara no local onde a repulsa começara a ser estabelecida pela primeira vez (essas roupas foram envia­ das por seus pais pelo correio). Caso 29 A inundação através do uso de imagens foi aplicada num professor de História que estava incapacitado, devido a um temor obsessivo a uma raiposta negativa por parte de um comitê ao qual deveria reunir-se meses mais tarde, para ser deliberada uma posição que cobiçava muito. Foi tratado imaginando-se na própria reunião com esse comitê, recebendo raações negativas de toda parte. A cena elevou seu nível de ansiedade para

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100 suds nos primeiros 15 minutos, e então o nível caiu gradativamente para cerca de 60 suds depois de uma hora, quando terminou a inundação. Numa segunda inundação com a mesma cena uma semana depois, foi impossível elevar sua ansiedade acima de 40 suds, e em poucos minutos ela desceu para zero e lá permaneceu. Afirmou que seus pensamentos estavam agora mudando para alternativas: essa possível derrota já não era o fim do mundo. Permaneceu acentua damente aliviado e resistiu muito bem à sua eventual rejeição pelo comitê. Nessas outras obsessões que têm seus antecedentes diversos da ansiedade, e naquelas com relação às quais a ansiedade é uma resposta apropriada (por exemplo, preocupações quanto à morte), é necessário tentar romper o hábito de pensar diretamente. O método habitualmente usado ó a parada de pensamento (Wolpe, 1958). Yamagami (1971) obteve uma recuperação completa numa obsessão de repetir os nomes de cores, de 8 anos, através do uso exclusivo da parada de pensamento (vide pag. 213). A sensibilização encoberta (Cautela, 1966) e o reforço encoberto (Cautela, 1970) têm encontrado um uso crescente no tratamento de obsessões. Os procedimentos essenciais de um caso relatado por Wisocki (1970) são dados na página 211. Uma medida de último recurso, a ser considerada apenas quando todas as demais tiverem falhado num paciente que estiver seriamente incapacitado, é a cingulotomia (Hunter-Brown e Lighthill, 1968). Esta forma melhorada de lobotomia proporciona bons resultados em casos adequadamente selecionados. Kelly (1972) fez a excelente recomendação de que a operação fosse precedida por uma estimulação elétrica de áreas de alvo para determinar acuradamente onde deve ser feita a secção.

OBESIDADE Alguns casos de obesidade têm origens hormonais, mas a grande maioria é atribuída ao excesso no comer, o que é uma questão de hábito. Stuart (1967) foi o primeiro a explorar esta noção e planejar um programa de mudança de hábito, ao invés de manipular a quantidade de alimento. Sua experiência original foi bem sucedida num total de doze casos, cuja perda de peso fora mantida, conforme uma constatação feita após um ano. Uma versão ligeiramente modificada deste programa tem sido muito eficaz na Unidade de Terapia Comportamental.

ALGUMAS SINDROMES ESPECIAIS

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A paciente é instruída no sentido de se pesar pelo menos uma vez por dia, de manha ao despertar, ou à noite antes de ir dormir. Não recebe nenhuma dieta em especial, mas é instruída para não comer, em nenhuma circunstância, a menos que esteja sentada à mesa. É desejável, tanto quanto for possível, comer em companhia de outras pessoas; mas, se comer sozinha, não deve fazer nada mais; ou seja, deve concentrar-se no ato de comer, e não se empenhar em outras atividades, tais como olhar a televisão, ouvir música, ou ler. Então, uma ou duas vezes durante cada refeição deve soltar o garfo e a faca e concentrar-se na comida sem comer, inicialmente durante um período de dois minutos. Este período é aumen­ tado em um minuto cada semana, até um máximo de cinco minutos. A base lógica disto consiste em construir uma inibição condicionada da resposta condicionada de comer à visão da comida. Isto parece ter o efeito de fazer muitas pacientes sentirem, geralmente, muito menos fome. Em alguns casos, como Stuart observou, acontece ser necessário inibir o comer entre as refeições através da sensibilização encoberta, como foi descrito na pag. 257. Stuart e Davis (1972) propuseram recentemente um programa mais elaborado que inclui a atenção à dieta, mas isto prova­ velmente nao é muitas vezes, necessário.

NOTAS (1)

(2)

Este metrônomo, chamado "Pacemaster’', pode ser obtido naAssociated Auditory Instruments, Inc., 6796 Market St., Upper Darby, Pa. (19082). Tanto sua freqüência como seu volume podem ser variados. Essa seção é baseada num artigo recente (Wolpe, 1971}.

capítulo 14

Alguns casos complexos Uma neurose poderá ser complexa de uma ou mais maneiras:

1. Múltiplas famílias de estímulos poderão ser condicionadas a respostas neuróticas. 2. As reações poderão incluir inadaptabilidades em áreas impor­ tantes de comportamento social (por exemplo, desvios sexuáis, "neuroses de caráter” ). 3. A neurose poderá ter conseqüências somáticas (como a asma e a neurodermatite). 4. A neurose poderá incluir um comportamento obsessivo. 5. Poderá haver uma ansiedade difusa somada à associada aos estímulos específicos. Os sumários por extenso que formam este capítulo são destinados a ilustrar como casos complexos são tratados por um terapeuta compor­ ta mental. Todo o tempo, as relações estímulo-resposta percebidas pelo terapeuta determinam sua estratégia. Novas informações levam freqüen­ temente à mudança de direção.

ALGUNS CASOS COMPLEXOS

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MEDO DE SINTO M AS

Caso 30: Ansiedade com Urinação, Náusea e Diarréia Freqüentes; Obsessão quanto à Perda Premaritai da Virgindade da Esposa. O Sr. B. era um corretor de publicidade de 31 anos de idade que havia quatro anos começara a perceber-se crescentemente ansioso em situações sociais e de negócios das quais era difícil se afastar. No prazo de poucos meses, mesmo cinco minutos no escritório de um cliente pro­ duzia considerável ansiedade acompanhada por um forte desejo de urinar. Se ele saísse e se aliviasse, a vontade retornava depois de cinco minutos, e assim por diante. As únicas circunstâncias que poderiam ser associadas ao começo da neurose do Sr. B., foram a insegurança de ter-se mudado para uma nova casa numa nova cidade, e sua preocupação quanto a um rompimento inesperado de um casamento de amigos próximos que ele considerava como o casal ideal. Sua única fase neurótica anterior tinha sido breve e ocorrera ao se mudar para uma escola nova com 16 anos de idade. A Tabela de Inventário de Temores revelou uma ansiedade muito grande quanto ás seguintes classes de estímulos: lugares estranhos, falhas, estranhos, morcegos, viagens especialmente por trens, ser criticado, operações cirúrgicas, rejeição, avião, ser reprovado, perder o controle, parecer tolo, e desmaiar. O primeiro histórico do Sr. B. foi bastante convencional. Um aspecto de interesse foi um intenso treino religioso com ênfase marcante no "bom e o mau". A ida à igreja representou um papel proeminente em sua infância e adolescência. Por volta de seus quinze anos passou a se resentir sem se rebelar exteriormente. Saiu-se bem na escola e se dava bem com os colegas e professores. Foi treinado em publicidade jornalística mas estava agora engajado como corretor de publicidade, do que gostava muito. No que se refere ao seu histórico social, o Sr. B. foi estimulado por retratos eróticos aos dez anos de idade. Aos treze, começou a se mas­ turbar sem temor ou culpa. Começou namorar aos quatorze anos, e aos dezoito encontrou a sua esposa que o atraiú por sua inteligência, boa aparência, e pela receptividade às suas piadas. 0 namoro foi interrompido pelo Sr. B. depois que ela revelou que tivera um caso dois anos antes. Refletindo, ele perdoou o episódio e com a idade de vinte anos casou-se com ela. 0 casamento tornou-se muito bom, e sexualmente muito satis­ fatório para ambos; mas o Sr. B. jamais foi realmente capaz de se livrar da idéia de "não ser o primeiro". Na segunda sessão, o Sr. B. descreveu quão embaraçosa e incapacitadora achou a sua ansiedade neurótica e o desejo associado de urinar.

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A ansiedade era maior na presença de pessoas desconhecidas e se não houvesse acesso fácil a um banheiro. Outros fatores que a aumentavam eram a importância da ocasião e a importância da outra pessoa. No total, havia mais ansiedade precedendo uma reunião que a própria reunião.1 Uma vez que ficou evidente que precisava ser adotado um programa de dessensibilização, o treino de relaxamento foi iniciado nessa entrevista. Na sua sessão seguinte, cinco dias depois, o Sr. B. informou que praticara o relaxamento, e que porisso fora capaz de desistir de urinar enquanto em casa durante um período de seis horas e meia apesar de sentir uma grande necessidade. O treino de relaxamento foi então conti­ nuado, e trabalhada a estratégia geral de dessensibilização. Tornou-se aparente que a duração de uma entrevista era importante no sentido de determinar a força da ansiedade do Sr. B. Foi portanto decidido que seria tratada uma hierarquia de “entrevista”, usando uma dimensão de tempo para uma finalidade de quantificação. Comecei a dessensibilização fazen­ do-o imaginar-se diante da perspectiva duma breve reunião {de dois minu­ tos de duração) com o gerente de uma firma importante. Apesar do fato de que o treino de relaxamento tivesse envolvido apenas uma parte de sua musculatura, foi decidido iniciar-se a dessensibilização nessa sessão, uma vez que já produzia uma calma considerável. A primeira cena foi apresentada a ele como segue: "Imagine que acabou de entrar no escri­ tório de um gerente que tem como regra não permitir que nenhum repre­ sentante passe mais que dois minutos em sua sala.” Na terceira apresen­ tação, esta cena já não produzia ansiedade; e cenas de encontros de quatro minutos e seis foram sucessivamente apresentadas. Nas entrevistas subseqüentes foi aumentada progressivamente a duração destes encontros, até que pela nona sessão ele conseguia ima­ ginar-se com um executivo durante sessenta minutos, sem ansiedade. Achou-se muito melhor em entrevistas reais e situações sociais. Visitando uns parentes, urinou apenas três vezes em cinco horas. Contudo, a ansie­ dade de antecipação continuava tão má quanto antes. Havia uma certa quantidade dela diversas vezes antes de uma entrevista em perspectiva, mas ela se tornava mais perceptível de meia a uma hora antes, e aumen­ tava, de forma um tanto abrupta. Nessa nona entrevista, a dessensibilização da ansiedade atencipatória foi iniciada. A ansiedade caiu para zero em duas a três apresentações de cada uma das seguintes cenas: 1. Em seu escritório, 60 minutos antes de visitar um cliente. 2. Em seu escritório, 30 minutos antes de visitar um cliente e se preparar para sair.

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3. Vinte minutos antes de visitar um cliente, entrando em seu carro para permitir um amplo espaço de tempo. 4. Em seu carro a caminho de um cliente dez minutos antes da hora marcada. 5. Saindo de seu carro nas proximidades do escritório do cliente, com oito minutos de antecedência. 6. Entrando na sala de espera do escritório do cliente, 6 minutos antes da hora marcada. 7. Anunciando-se a secretária do cliente, 5 minutos antes da hora marcada. Em sua decima entrevista, uma semana depois, o Sr. 8. apresentou uma ansiedade consideravelmente menor, com relação à antecipação da reunião de negócios. Ele tinha, pela primeira vez após muito meses, levado sua esposa a um restaurante no centro da cidade. Num percurso de 25 mi­ nutos em direção a esse restaurante, ele não teve, como no passado, de parar para se aliviar num mictório. No começo, ligeiramente ansioso no restaurante, ficou totalmente calmo depois dos primeiros 10 minutos. A dessensibilização quanto â antecipação das entrevistas foi prosseguida até o ponto em que ele conseguia imaginar-se na sala de espera do cliente 2 minutos antes que fosse chamado. Esta hierarquia foi finalmente liqui­ dada na sessão subseqüente. Nesse ponto, o Sr. B. informou espontanea­ mente que sentia muito mais confiança em qualquer situação. Ele tinha saído para conseguir novos negócios, no início com algum esforço, mas mais tarde crescentemente com mais desenvoltura. Passou uma hora e meia com um gerente novo e imponente de uma nova e importante firma, sem qualquer ansiedade ou durante a entrevista. Já não se incomodava de ir a locais estranhos porque já não se importava em conhecer ou não a locali­ zação do mictório. Pelo mesmo motivo, deixara de temer usar trens, aviões, ônibus e outros meios de transporte públicos. A atenção foi então dirigida à dificuldade do Sr. B. de se afirmar com estranhos. O comportamento afirmativo foi instigado. Para facilitar, ele foi dessensibilizado a uma situação relevante dizendo a um garçom, "Esta comida está ruim". A ansiedade desapareceu na segunda apresen­ tação disto. Duas semanas depois, em sua décima quarta entrevista, o Sr. B. afirmou que se expressava onde era necessário com uma facilidade cres­ cente. Por exemplo, ele falou imediata e eficazmente quando numa dro­ garia um outro freguês passou à sua frente. Ficou mais e mais à vontade fazendo visitas de negócios, citando como exemplo uma entrevista de uma hora e quarenta e cinco minutos com um determinado diretor execu-

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tivo. Comentou que 3 meses antes teria, durante um período tão longo, saído para urinar cerca de 20 vezes. Todavia, ainda tinha que se forçar a fazer coisas que estava acostumado a evitar. Desse ponto em diante, o principal enfoque da terapia foi seu problema quanto ao caso premarital de sua esposa. Primeiramente, chegou-se ao comum acordo, após referências a Kinsey e outros, de que as reações do Sr. B. eram irracionais. Foi então feita uma tentativa para se empregar imagens emotivas (pag. 172) como foi sugerido por uma discussão com Akhter Ahsen (1965) que baseia algumas operações muito importantes, que ele chama de "psicoterapia eidética", sobre um sistema conceptual extremamente extravagante. A idéia prática central consiste em pedir ao paciente que se imagine comportando-se de maneira nova numa situação passada que tenha sido emocionalmente aflitiva. A idéia foi aplicada, no caso presente, fazendo-se com que o Sr. B. se projetasse ao tempo do "caso" de sua esposa e imaginasse que enquanto ela estava amorosamente empenhada com seu amante num hotel, ele permanecia no quarto vizinho. Ele deveria forçar a porta de ligação e agredir o amante. Fazendo-o, supunha-se que as manifestações de ira seriam contrapostas à ansiedade que esta imagem normalmente eliciava. Pediu-se ao Sr. B. que praticasse esta seqüência imaginária 50 a 100 vezes por dia. Ele se encon­ trou fazendo progressos por cerca de duas semanas, quando afirmou que a sua obsessão caíra em vinte por cento quanto à incidência e quarenta por cento quanto à intensidade emocional. Mas, continuando com o exer­ cício por mais quatro semanas, não foi obtido mais nenhum benefício. Depois da segunda semana lhe pedi também que se tentasse imaginar atacando a Sra. B. na situação premarital, mas o único efeito que consegui foi o de torná-lo de modo geral hostil quanto a ela. Decidi, portanto, atacar o problema pela dessensibilização siste­ mática. Para dessensibilizá-lo a esta situação há muito passada, empreguei imagens de um filme fictício que deveriam ser supostamente tomadas como as atividades amorosas premaritais pór uma câmera oculta na sala de estar da família dela. Uma vez relaxado, com os olhos fechados, pedi ao Sr. B. que imaginasse que a sua esposa se sentava num canapé com seu amante que a beijava e colocava sua mão sobre um de seus seios por cima do vestido durante exatamente cinco segundos. Ele não sentiu qualquer ansiedade quanto a isso. Uma certa quantidade de ansiedade foi eliciada pela cena seguinte na qual a duração do contato foi de 8 segundos; mas na terceira apresentação desta cena, a ansiedade desapareceu. Duas apresentações foram necessárias para imaginar a mão sobre o seio durante 10 segundos, e cinco apresentações foram necessárias para 20 segundos.

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Na sessão seguinte, seis semanas depois, o Dr. B. novamente sentiu ansiedade quanto ao contato da mão durante vinte segundos, mas esta desapareceu com a terceira apresentação. Duas semanas depois, ele infor­ mou que seus sentimentos quanto à esposa eram mais sem preconceitos e que pensava menos sobre ela. Em geral, seus pensamentos se afastavam do passado em direção ao presente e futuro. Foram apresentadas mais cenas, aumentando a duração do contato da mão do amante sobre o seio vestido sucessivamente para 25 segundos, 30 segundos, 40 segundos, um minuto, um minuto e meio, dois minutos, e três minutos; e ela se aconchegando cada vez mais. Nenhuma dessas cenas produziu qualquer perturbação. Ao abrir os olhos, o Sr. B. afirrnou que "tendo ultrapassado a curva da outra vez'', já não se importava com o que sua esposa fizera no passado. A recuperação da obsessão (bem como os demais problemas) tinha perdurado até o último contato feito há três anos atrás. O contraste entre os efeitos marcantes da dessensibilização e o impacto limitados do tratamento "eidético" da-nos uma valiosa lição. Na dessensibilização o relaxamento superou sistematicamente a ansiedade gerada pelas imagens de liberdades progressivamente maiores tomadas pelo amante da Sra. B.; dessensibilizando o Sr. B. da idéia dela ter permi­ tido tais liberdades, o que era exatamente o objetivo terapêutico. No tratamento "eidético”, as imagens que mobilizavam a ira contra o sedutor produziram alguma melhora, talvez pelo descondicionamento da ansiedade para qual o sedutor era o estímulo. Praticar imagens de agressão contra a "errada" Sra. B. levou apenas à hostilidade quanto a ela. Uma vez que ambas as imagens eidéticas estiveram fora do objetivo terapêutico prin­ cipal, nenhuma poderia ter sido o veículo para a recuperação total.

FOBIA POR AUTOMÓVEIS Caso 31: Dessensibilização de uma Fobia Multidimensional por Auto­ móveis O seguinte relato do caso da Sra. C. é extraído e adaptado de um estudo experimental (Wolpe, 1962). A Sra. C. foi uma mulher de 39 anos de idade que se queixava de reações de temor a situações de tráfego, e a quem vi pela primeira vez em 6 de Abril de 1960. Sua história consistia em que no dia 3 de Fevereiro de 1958, enquanto seu marido a levava para o trabalho, de carro, entraram num cruzamento com o sinal verde. Ela ficou subitamente consciente de um grande caminhão que, desrespei­

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tando o sinal vermelho, vinha em cima do carro proveniente da esquerda. Ela se lembra do momento do impacto, sendo jogada fora do carro, voando no ar, e perdendo a consciência. Sua lembrança seguinte foi a de despertar na ambulância a caminho do hospital. Sofreu ferimentos no joelho e pescoço, para cujo tratamento passou uma semana no hospital. A caminho de casa, de automóvel, sentiu-se inexplicavelmente temerosa. Permaneceu em casa durante duas semanas, bastante feliz mas, ao retornar às atividades normais, percebeu que, enquanto no carro, embora se sentisse à vontade numa rua desimpedida, sempre se sentia perturbada ao ver qualquer carro se aproximando de ambos os lados, mas não por todos os carros que estavam bem adiante. Nas ruas das cidades ela tinha continuamente ansiedade que, à visão de um carro se aproxi­ mando lateralmente a menos de meio quarteirão de distância, se trans­ formaria em pânico. Ela podia, contudo, evitar uma reação fechando os seus olhos antes de atingir um cruzamento. Ficava também aflita em outras situações em que houvesse aproximações laterais de carros. As reações eram extremamente severas ao virar à esquerda diante do tráfego se aproximando na rodovia. A execução da virada, é claro, colo­ cava momentaneamente o veículo que se aproximava à direita de seu carro, e havia um aumento considerável de tensão mesmo quando veículo estava a um quilômetro ou mais adiante. As curvas à esquerda perturba­ vam-na menos por causa das velocidades menores. A entrada de outros carros vindos das ruas laterais, mesmo tão distantes quanto dois quartei­ rões adiante na rua em que viajava constituía também uma "ameaça lateral”. Além de suas reações dentro de um carro, sentia-se ansiosa atra­ vessando uma rua, mesmo nos cruzamentos com sinais de trânsito a seu favor, e mesmo se o carro mais próximo estivesse a mais de um quarteirão de distância. Questionada sobre as experiências traumáticas anteriormente rela­ cionadas, lembrou-se de que havia dez anos, um trator colidira com a parte lateral do carro de que era passageira. Ninguém se feriu, o carro prosseguiu em sua viagem, e ela não ficou consciente de qualquer conse­ qüência emocional. Ninguém próximo a ela jamais estivera envolvido num acidente sério. Embora tivesse trabalhado num escritório de Recla­ mações de Seguro do Trabalho, o fato de lidar com casos de ferimentos não a perturbava. Achou incompreensível que tivesse desenvolvido esta fobia; em Londres, durante a Segunda Guerra Mundial aceitara com calma os perigos dos bombardeios, sem jamais usar sedativos. Seus antecedentes nada revelaram de significativo. Na Inglaterra, durante a Segunda Guerra Mundial ela esteve noiva de um piloto, que foi

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morto. Depois de sua morte, ela perdeu por algum tempo o interesse de formar outras associações. Sua seguinte associação séria foi com seu marido, o qual encontrou em 1955. Casaram-se em Maio de 1957, cerca de nove meses antes do acidente. Até o acidente, as relações maritais tinham sido boas. As relações sexuais tinham sido satisfatórias, muitas vezes com ambos atingindo o orgasmo. Desde seu acidente, contudo, ela fora influenciada negativamente por comentários desfavoráveis que seu marido fazia sobre suas incapacidades, de forma que seu comporta­ mento sexual diminuiu. Porém, quando o coito ocorria, ela ainda tinha bastante orgasmos. Na segunda entrevista, foram iniciados tanto o treino de relaxa­ mento como a construção de hierarquias. A Sra. C. aprendeu o relaxa­ mento dos braços e dos músculos da testa. Foram construídas duas hierar­ quias. A primeira relacionada com situações de tráfego no campo. Havia, supostamente, uma reação mínima se ela estivesse num carro dirigido por seu marido e se estivessem a 180 metros de um cruzamento e se houvesse a 360 metros, em ângulo reto, outro carro se aproximando. A ansiedade aumentava com a proximidade crescente. A segunda hierar­ quia se relacionava com aproximações laterais de outros carros enquanto aquele em que ela viajava parava num sinal de tráfego. Os primeiros sinais apareciam supostamente quando o outro carro estava a dois quarteirões de distância. (Esta foi, como será visto, uma indicação incompleta das reações da paciente). A entrevista foi concluída com uma sessão de dessen­ sibilização introdutória. Tendo hipnotizado e relaxado a Sra. C., apre­ sentei à sua imaginação alguns estímulos supostamente neutros. Primeira­ mente lhe pedi que se imaginasse atravessando um campo de basebol e então que estava viajando num carro no campo sem outros carros à vista. De acordo com isto, ela foi apresentada à situação fóbica, supostamente fraca, de estar num carro a 180 metros de uma intersecção e ver outro carro a 360 metros ao lado esquerdo. Ela, depois, não registrou nenhuma perturbação quanto a nenhuma das cenas. Na terceira entrevista, a instrução de relaxamento dos músculos do ombro foi seguida por uma sessão de dessensibilização em que foram apresentadas as seguintes cenas: 1. O carro da paciente, dirigido por seu marido, para num cruzamento, e outro carro se aproximava em ângulo reto a dois quarteirões de distância. 2. A cena da rodovia da sessão anterior foi sugerida, mas seu carro estava agora a 140 metros do cruzamento e o outro a 275 metros. Ficou evidenciado que estas cenas eliciavam bastante ansiedade. Conseqüentemente, na quarta entrevista, sujeitei a Sra. C. a mais indagações quanto à suas reações a automóveis, de onde

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ficou claro que ela ficara sempre tensa em automóveis mas que não achara isto digno de nota, de tão insignificante que era ao lado do terror experi­ mentado na aproximação lateral de um automóvel. Também afirmou que as cenas de automóvel imaginadas durante as sessões tinham eliciado ansiedade, mas muito pouca, e ela não as achou dignas de mencionar. A seguinte cena apresentada foi a de estar prestes a percorrer dois quartei­ rões numa estrada do campo. Isto eliciou ansiedade considerável! Na quinta entrevista, ficou esclarecido que mesmo o pensamento sobre uma viagem elevava a tensão da Sra. C. de forma que se, às 9.00 ho­ ras seu marido tivesse que dizer, "Nós vamos sair de carro às 14.00 horas", ela ficaria continuamente apreensiva, e ainda mais quando realmente estivesse no carro. Durante a sessão de dessensibilização {quarta) nessa entrevista, pedi-lhe que imaginasse que estava em casa esperando sair para um passeio no campo no prazo de quatro horas. Esta cena, apresentada cinco vezes, eliciou uma ansiedade que não diminuiu com as repetições. Tornou-se agora evidente que as cenas com a mínima suspeita de exposição ao tráfego produziam maior ansiedade que a que poderia ser dominada pelo potencial de relaxamento da Sra. C. Uma nova estratégia teria, portanto, que ser planejada. Introduzi um artifício que se prestou à manipulação controlada. Desenhei numa folha de papel um campo imaginário quadrado completamente fechado, representado como tendo dois quarteirões (180 metros) de comprimento (vide Figura 14). No canto sudoeste (em baixo, à esquerda) desenhei seu carro, voltado na direção do norte (para cima), em que ela se sentava com o seu marido e ao lado direito outro carro, supostamente o do Dr. Richard W. Garnett, um psquiatra, que estava voltado para eles em ângulo reto. O Dr. Garnett (daqui por diante, o "Dr. G.") foi "utilizado" porque a Sra. C. o considerava uma pessoa digna de confiança. Essa situação imaginária se tornou o foco das cenas apresentadas nas sessões que se seguiram. Na quinta sessão de dessensibilização, foi solicitado à Sra. C. que imaginasse o Dr. G. anunciando-lhe que iria dirigir o seu carro a um quarteirão e meio de distância, enquanto ela se sentava em seu carro estacionado. Como isto não eliciou nenhuma resposta, pedi-lhe que imaginasse ele guiando à distância de um quarteirão em sua direção, e então, como não houvesse nenhuma resposta, um quarteirão e um quarto. Ao perceber uma reação a esta cena, repeti-a três vezes sem obter nenhum decréscimo na resposta. Então "retrocedi", pedindo-lhe que imaginasse o Dr. G. parando depois de ter viajado um quarteirão e dois passos. Isto produziu uma resposta mais leve, que diminuiu com a repetição da cena, desaparecendo na quarta apresentação. Esta foi

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2 quarteirões Fig. 14. Rua imaginária onde o dr. Garneit aproxima se progressivamente cio carro da sra. C.

a primeira evidência de mudança, e permitiu uma previsão confiante de uma terapia bem sucedida. Na sexta sessão, a distância imaginada entre o ponto de parada do Dr. G. e o carro da Sra. C. foi diminuída em dois ou três passos de cada vez, e no fim da sessão ele pôde parar a sete oitavos de um quar­ teirão (um ganho total de 10 passos). São os seguintes os detalhes da progressão. Entre parênteses está o número de apresentações de cada cena necessária para reduzir a ansiedade a zero: 1. O Dr. G. se aproxima quatro passos além de um quarteirão (3) 2. Seis passos além de um quarteirão (3) 3. Nove passos além de um quarteirão (2) 4. Doze passos além de um quarteirão, isto é, um quarteirão e um oitavo (4) Na sétima sessão, a Sra. C. foi capaz de tolerar o carro do Dr. G. atingindo um ponto a meio quarteirão de seu carro, sem qualquer pertur­ bação; na oitava sessão, três oitavos de quarteirão (cerca de 32 metros);

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na décima, foi capaz de imaginá-lo aproximando-se a dois metros dela sem qualquer reação. No dia seguinte, a Sra. C. informou que, pela primeira vez depois de seu acidente, era capaz de atravessar uma rua enquanto havia um carro à vista. O carro estava a dois quarteirões de distância mas ela foi capaz de atravessar sem apressar o passo. Com isto, na décima primeira sessão, comecei uma nova série de cenas em que o Dr. G. dirigia adiante do carro contendo a Sra. C., ao invés de contra ele, passando no início a 27 metros adiante, e então gradati vãmente mais próximo, cortando a distância eventualmente a três metros. A dessensibilização a tudo isto foi conseguida durante essa mesma sessão. Depois disso desenhei duas ruas se cruzando no diagrama do campo (Figura 15). Um semáforo foi indicado no centro, e o carro da paciente, como demonstrado no diagrama, "parara" ao sinal vermelho. No início, pedi a Sra. C. que imagi­ nasse o carro do Dr. G. passando ao sinal verde. Como previsto, ela pôde aceitar isto sem ansiedade; isto foi seguido pelo carro do Dr. G. passando de um lado e um carro de um médico residente na direção oposta. A ligeira ansiedade que isto eliciou foi logo eliminada. Nas cenas subse­ qüentes, o carro do residente foi seguido por um número crescente de carros de estudantes, sendo cada cena repetida até que o efeito emocional caiu para zero.

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Fig. 15. Rua imaginária com a inclusão de cruzamento e semáforo. Outros carros passam enquanto o carro da sra. C parou na luz vermelha.

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Na décima segunda sessão, a rodovia nos ângulos retos ao carro da Sra. C. foi tornada contínua com o sistema de rodovias públicas (como indicado pelas linhas pontilhadas) e agora, partindo novamente com o Dr. G,r nós incluímos os carros do residente e estudantes, e posterior­ mente os de estranhos. Imaginando dois carros desconhecidos passando no cruzamento, foi produzido um certo grau de ansiedade e ela precisou de mais cinco apresentações nessa sessão, e mais cinco antes que aceitasse a situação perfeitamente calma. Todavia, uma vez que isso foi conseguido, foi relativamente fácil introduzir gradativamente diversos carros passando por ambos os lados. Começamos então uma nova sérife de cenas em que, estando a luz do semáforo a seu favor, ela descia da calçada para atravessar uma rua da cidade enquanto um carro se aproximava lentamente. A princípio, o carro foi imaginado à distância de um quarteirão, mas durante as sessões posteriores a distância foi gradativamente diminuida para 9 metros. Nesse ponto, para conferir sobre a transferência da vida imaginária para a real, levei a Sra. C. para o centro comercial de Charlottesville e a observei atravessando ruas num cruzamento controlado por um semá­ foro. Ela atravessou repetidamente com calma aparente e não registrou nenhuma ansiedade. Mas no carro, a caminho de lá e de volta, ela demons­ trou bastante ansiedade quando um carro de uma rua lateral ameaçava entrar na rua em que dirigíamos. Agora fiz uma análise detalhada da reação da Sra. C. quanto a curvas à esquerda na rodovia diante da aproximação do tráfego. Ela registrava ansiedade ao fazer uma curva à esquerda se houvesse um carro à vista se aproximando. Mesmo que ele estivesse a três quilômetros ela não conseguia permitir ao seu marido que dobrasse à esquerda diante dele. Para tratar essa reação tão sensível, reintroduzi novamente o Dr. G. na cena. Comecei fazendo a Sra. C. imaginar (enquanto hipnotizada e relaxada) que o carro do Dr. G. estava a 1.600 metros adiante guando o seu carro iniciou a curva. Mas isso foi muito perturbador e diversas repe­ tições de cenas não trouxeram nenhuma diminuição na magnitude da ansiedade eliciada. Pareceu possível que houvesse menos ansiedade se o marido da paciente não fosse o motorista do carro, uma vez que a sua presença na ocasião do acidente talvez tivesse feito dele um estímulo condicionado à ansiedade. Portanto apresentei a cena com o irmão da Sra. C. como motorista do carro. Com este aspecto alterado, o Dr. G. fazendo a curva à esquerda a 1.600 metros adiante eliciou muito menos ansiedade, e depois de quatro repetições ela caiu para zero. Fomos gradati-

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vãmente capazes de diminuir a distância até que ela pôde eventualmente imaginar-se fazendo a curva estando o carro do Dr. G. a apenas 140 metros de distância. Entrementes, quando foi capaz de "fazer" a curva estando o Dr. G. a 600 metros de distância, introduzi duas novas séries de curvas à esquerda: um carro estranho se aproximando, com seu irmão dirigindo, e o Dr. G. se aproximando com o marido dela dirigindo — ambos inicial­ mente a 1.600 metros de distância. O trabalho em todas as três séries prosseguiu simultaneamente. Quando a Sra. C. conseguiu imaginar tranqüi­ lamente seu irmão fazendo uma curva à esquerda com o carro estranho a 1.000 metros de distância, voltei à série original em que seu marido era o motorista, começando com uma curva à esquerda enquanto o carro estranho estava a 1.600 metros adiante. Isto eliciou relativamente pouca ansiedade; o progresso podia ser previsto, e sucedeu. Os decréscimos interrelacionados de reação a este grupo de hierarquias são resumidos na Figura 16. 30

31 32 33

— o irmão dirige o carro da sra. C, o dr. Garnett o outro — o irmão dirige o carro da sra. C, um estranho o outro o marido dirige o carro da sra. C, o dr. Garnett o outro — o marido dirige o carro da sra. C, um estranho o outro

0 c a» 1 L._

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9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

junho julho

agosto

26 27 28

»

setembro

Fig. 16. Relações temporais das "distâncias vencidas" na imaginação em séries de dessensibilização 30, 3 1, 32 e 33. X: indica um afastamento na Hierarquia 31, que seguiu o caminho de um táxi no qual o motorista insistia em exceder o limite de velocidade. O estato da Hierarquia 32 não foi testado até que fosse vencido o afasta­ mento na Hierarquia 31.

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Outras séries de cenas relacionadas também foram sujeitadas à dessensibilização. Uma compreende as curvas à esquerda, na cidade, diante de carros que se aproximavam. Uma vez que os carros na cidade se movem relativamente devagar, ela sentiu menos "perigo" a uma dis­ tância dada. As séries em que a Sra. C. atravessava as ruas como pedestre foram prolongadas, e ela foi capacitada em imaginação a atravessar sob quaisquer condições normais. Relatou completa transferência à reali­ dade. No total, foram usadas 36 séries hierárquicas, como foi detalhado no relato original deste caso (Wolpe, 1962). O efeito total da dessensibilização dessas séries interligadas de situações de estímulo foi que a Sra. C. ficou completamente à vontade em todas as situações de tráfego normais, tanto atravessando as ruas como pedestre como viajando de carro. A melhora em situações reais aconteceu em relação íntima com o progresso durante as sessões. Suas dores de cabeça de tensão cessaram. No total, foram conduzidas 57 sessões de dessensibilização, compreendendo um total de 1491 apresentações de cenas. A última sessão teve lugar no dia 29 de Setembro de 1960. Devido ao fato da Sra. C. viver a cerca de 160 quilômetros de distân­ cia, o tratamento foi episódico. Em intervalos de quatro a seis semanas ela vinha a Charlottesville por cerca de duas semanas e era vista todos os dias. Uma redução relevante no alcance de situações reais que poderiam perturbá-la ocorreu no decurso de cada período de tratamento ativo, e praticamente nenhuma durante os intervalos. Ela foi instruída para não evitar expor-se durante esses intervalos a situações que possam ser apenas ligeiramente perturbadoras; mas se ela antecipasse estar muito perturbada poderia fechar os olhos, se possível, pois esta seria uma maneira de "repelir" a situação. Quando a Sra. C. foi vista no final de Dezembro de 1960, ela estava tão bem como estivera ao final do tratamento. As suas relações sexuais com seu marido estavam melhorando progressivamente. Numa verificação por telefone em Fevereiro de 1962, ela afirmou que tinha mantido total­ mente sua recuperação e que não desenvolvera nenhum sintoma novo. O seu relacionamento com o marido era excelente e sexualmente pelo» menos tão satisfatório quanto antes do acidente. Dois quase-acidentes não tiveram conseqüências duradouras. Em 1969, ela ainda estava bem.

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HOMOSSEXUALIDADE Caso 32: fteversao de Homossexualidade Depois de Superar uma Ansie­ dade Interpessoal Geraf1 O Sr. R., um cabeleireiro de 32 anos de idade, foi visto pela primeira vez em Abril de 1954. Sete anos antes ele ficara consciente de uma dimi­ nuição lentamente progressiva em seu gosto em geral pela vida. Emigrou para a África do Sul em princípios de 1952 e logo depois começou a sofrer de uma sensação persistente de tensão, combinada com uma quanti­ dade variável de depressão. Nos outros dois anos foi tratado sem sucesso por diversos psiquiatras que lhe deram uma terapia de eletrochoque, injeções de vitaminas e alguma psicoterapia psicanalítica. O Sr. R. nasceu numa pequena cidade na Suécia e teve apenas uma irmã, sete anos mais nova. Seu pai era um homem religioso de muito boa natureza, que nunca fumou, bebeu ou perdeu a paciência. Ele era extrema­ mente submisso em todas suas relações pessoais e muito dominado pela esposa, uma mulher muito ambiciosa que jamais se satisfazia. Ela tinha ansiado para que o Sr. R. a honrasse tornando-se alguém importante, e ficou muito ressentida quando ele não se saiu um estudante particu­ larmente bom. Ela dizia repetidamente como estava desapontada por ter dado à luz um menino, e o tratava como uma menina: proibindo-o a jogar futebol, por exemplo. Ela costumava forçá-lo a ficar em casa para distrair a sua irmã quando ele preferia estar brincando com seus amigos. Se algo acontecia, ela invariavelmente o culpava, gritando com ele e não raramente lhe batendo. Seu sentimento predominante quanto a ela era de medo. Ele também sentia um impulso de agradá-la e, especial­ mente anos depois, perdoou a sua aspereza quanto a ele através do pensa­ mento de que ela não sabia melhor. 0 Sr. R. não gostou da escota, foi um mau estudante e teve poucos amigos na infância. Saindo da escola aos dezesseis anos de idade foi envia­ do para trabalhar numa fazenda, mas logo deixou este emprego para ser cabeleireiro de senhoras. Isso enfureceu muito sua mãe mas ele continuou a sua carreira não obstante suas objeções. No tempo da puberdade, o Sr. R. encontrou-se atraido por homens, embora a princípio mais socialmente que sexualmente. À medida que ficou mais velho, ele não experimentou nenhuma atração sexual por mulheres e quando elas ocasionalmente faziam avanços na sua direção ele ficava extremamente ansioso e não experimentava nenhuma excitação sexual. Em contraste, ele encontrava prazer na companhia de homens

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e tinha formado uma sucessão de ligações com homens com os quais mantinha relações sexuais. Mas ele achava que a homossexualidade era pecado e vergonhosa, e foi ficando cada vez mais ansioso quanto ao seu comportamento sexual. Lutou contra as suas inclinações e comporta­ mento homossexuais e tentou, inutilmente, se fortificar com conselhos e práticas religiosas. O fracasso em dominar seus impulsos homossexuais juntamente com as pressões da famíiia, levaram ao acúmulo de ansiedade do qual ele procurou alívio emigrando para a África do Sul. Ele pensou que essa mudança geográfica drástica poderia efetuar uma mudança psico­ lógica. Todavia, isto não sucedeu, e na África do Sul ele se encontrou prosseguindo no comportamento homossexual em relacionamentos instá­ veis e experimentando uma ansiedade crescente que finalmente o levou ao tratamento. A narrativa acima necessitou de quase cinco entrevistas. Estas não desvendaram nenhum trauma sexual causal, não eliciaram quaisquer emoções de intensidade marcada e não foram acompanhadas por nenhuma mudança na condição do pacienle. Perto do fim da quinta entrevista, porquanto pareceu claro que a sua devoção excessiva a assuntos religiosos era responsável por muitas de suas aflições, foi feito um esforço para fornecer uma perspectiva diferente e ele recebeu uma cópia do livro de Winwood Reade, Martyrdrom o f Man, para ler. Na sua sexta entrevista uma semana depois ele informou que tinha lido o livro; e embora tivesse ficado inicialmente perturbado pelas críticas à religião, sentiu depois que as suas idéias sobre elas tinham sido clareadas. Conseguia ver que tinha considerado o pecado, especialmente quanto à sexualidade, muito seria­ mente. As suas reações em muitas situações sociais comuns foram discu­ tidas e tornou-se evidente que na maioria delas ele era extremamente temeroso e submisso. Ele considerava as discussões de qualquer tipo tão desagradáveis que as evitava a qualquer custo. Se uma freguesa no instituto de beleza lhe fizesse uma crítica injusta, ele nada dizia em res­ posta, e se sentia desamparado e triste. Ele tinha emprestado conside­ ráveis somas em dinheiro para alguns de seus amigos e era incapaz de pedir o pagamento, mesmo depois que se tivessem passado um ano ou dois após o empréstimo. O modo de desenvolvimento de temores não-adaptativos foi expli­ cado a ele, bem como as suas implicações terapêuticas. As cinco entre­ vistas dos dois meses seguintes foram dedicados a orientá-lo no uso do comportamento afirmativo para superar os temores sociais. Ele demons­ trou ser um bom aluno e logo se tornou muito mais firme e positivo em todo o seu comportamento. No prazo de dois meses, os seus sinto­

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mas tinham desaparecido quase que completamente e ele ficava quase sempre completamente à vontade com suas freguesas. Nesse meio tempo, ele tivera umas duas ligações sexuais, novas, cada uma das quais, embora satisfatória enquanto durou, tinha esgotado em menos de um mês. Ele perguntou se eu poderia ajudá-lo a superar a sua homossexualidade; dei-lhe uma resposta negativa, porque os estudos de gêmeos de Kallman (1952) convencera-me de que ela tinha uma base genética. O Sr. R. não voltou até o dia 23 de Agosto, (ou seja, depois de um intervalo de dois meses). Ele tinha continuado a progredir no trato de suas relações pessoais e tinha estado livre de sintomas. A qualidade de seu trabalho melhorara bastante e em virtude disto, a sua clientela praticamente dobrou. Tinham-lhe oferecido um cargo administrativo em que ele começaria um ano depois num hospital missionário numa das reservas tribais africanas, e ele vinha estudando entusiasticamente para se equipar para isso. Quando foi visto no dia 18 de Outubro, ele disse que tinha se sentido novamente consideravelmente deprimido nas últimas duas semanas por causa de incertezas associadas ao trabalho no hospital missionário. As pessoas da missão não eram cooperativas e se o projeto falhasse, todos os seus estudos seriam em vão. Ao mesmo tempo, embora melhor que nunca como cabelereiro, ele estava ficando insatisfeito com seu emprego por causa da clientela geralmente insípida, bem como um sentimento de que era sem sentido e não era realmente um serviço à humanidade. Disse-lhe que qualquer trabalho dedicado às necessidades humanas consti­ tuía um serviço, e aconselhei-o a desistir da idéia de ir para a missão. Uma semana depois ele afirmou estar sentindo-se muito aliviado depois de ter dito ao pessoal da missão que tinha-se decidido a desistir. Em 20 de Novembro, disse que se sentia muito bem e que estava indo otima­ mente, especialmente em seu trabalho, que lhe estava dando muita satis­ fação a ponto de abandonar a idéia de mudar. Mesmo assim, ele estava interessado em experimentar como seria trabalhar em outro país como a Inglaterra ou os Estados Unidos. Foi visto novamente oito meses depois, quando contou a seguinte história. Desde seu tratamento, ele tinha desistido de se preocupar com o problema sexual, e vinha fazendo o que desejava. Tinha formado uma associação sexual muito agradável mas, depois de dois meses, tinha perce­ bido que já não respondia a seu amigo sexualmente. Uma semana ou duas depois, quando tentou ter relações sexuais com outro homem a quem se sentia muito atraído, houve igualmente uma falha de resposta sexual. "Pareceu gozado". Duas ou três tentativas posteriores com outros

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homens também falharam e o Sr. R. agora sentia que, “Se um homem me tocasse agora eu o agrediria." Poucos meses antes, o Sr. R. tinha encontrado uma moça chamada Jean a quem ele achou muito agradável. Ela tinha uma aparência atraente e muitos gostos e interesses em comum consigo, e ele ficou gostando cada vez mais dela. Ele tinha às vezes pensado, "Casaria com ela se eu fosse normal." Quando as suas associações com homens se tornaram insa­ tisfatórias, ele começou a levar Jean para sair. Isto era muito agradável e, não demorou muito, ele desejou vê-la todos os dias. Por volta de três meses o relacionamento foi puramente platônico, mas uma noite depois de uma festa quando estavam ligeiramente embriagados e Jean se tornou sentimental, ele a beijou e verificou, para sua surpresa, que era agradável. Desta vez em diante ele.começou a responder-lhe de maneira sexual e certa noite ficou tão excitado durante as carícias que teve a certeza de que poderia ter um coito. Este tipo de reação se repetiu conseqüente­ mente desde então. Ela o levava facilmente a ereções, e mesmo segurar a sua mão era excitante. A relação sexual não tinha sido tentada porque ela "não era esse tipo de garota.” Ele perguntou se deveria ir adiante e se casar com ela e ouviu que não havia objeções. Na semana seguinte ele informou que Jean provavelmente aceitaria a sua proposta de casamento embora não tivesse ainda dado uma resposta definitiva. Ele se sentia muito bem e esperava a qualquer momento despertar de um sonho. Decidiu se mudar para a Inglaterra e disse que se eles se casassem Jean esta­ ria disposta a acompanhá-lo. Foi confirmado, nessa entrevista, que ante­ riormente ele não sentia a menor atração física por mulheres, embora ele tenha sempre gostado de sua companhia. Em suas associações com homens tinha representado o papel ativo em cerca de noventa por cento das ocasiões. Por causa de sua inexperiência com o namoro, o Sr. R. infeliz­ mente lidou mal o seu caso com Jean, levantando resistência dela diante de sua impetuosidade desenfreada. Quando foi visto em fins de Julho de 1955, (na sua 21? entrevista) ele informou que ela o havia rejeitado, para sua grande tristeza, e que partia portanto para a Inglaterra sozinho em breve. O conselho de despedida para ele foi que ele fizesse amor apenas a mulheres a que sentia alguma atração positiva. Em Fevereiro de 1956, ele escreveu uma carta de Londres. Ele disse que depois de uma festa tinha tevado uma mulher para casa e esta sugerira que ele passasse a noite consigo, mas que ele tinha se recusado, alegando cansaço. Contudo, poucas noites depois ele jantou no aparta1 mento dela e, no finai de uma noitada agradável, ela sugeriu que passas-

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sem a noite juntos. Embora fortemente atraído, ele se sentiu muito teme­ roso, desculpou-se, e levantou-se para ir para casa. Mas quando abriu a porta da frente estava chovendo pesadamente. Decidiu ir para cama com ela e se arriscar à humilhação de um fracasso. Para sua surpresa, contudo, o seu desempenho sexual foi totalmente bem sucedido. Até o momento em que escreveu ele tinha feito amor a esta mulher quase todas as noites durante um mês, sempre com sucesso completo, e com maior prazer que jamais experimentou com homens. Ficou exultante. Considerou isto a sua vindicação final, sentindo que agora jamais se sentiria inferior aos outros homens. Tive entrevistas posteriores com o Sr. R. em 1956 e novamente em 1957. Ele continuava livre de reações neuróticas, permaneceu total­ mente heterossexual e começou a estudar administração de empresas. Em Janeiro de 1959, recebi uma carta sua dizendo que se casara com uma moça sulamericana. Sua vida ainda estava de todos os modos satis­ fatória, e sua esposa esperava um bebê. A seqüência favorável de eventos deu-se como segue. As ansiedades do Sr. R. começaram evidentemente em sua associação de infância com sua mãe áspera e perpetuamente gritadora. Embora ele fosse temeroso e subserviente quanto a todos, os homens encontravam-se mais afastados que as mulheres, no gradiente de generalização de sua mãe. Durante a adolescência ele teve um agradável sentimento de calor e afeição aos homens, o que naturalmente o inclinou à procura duma proximidade maior que determinou a expressão de seus impulsos sexuais. A satisfação sexual com homens reforçou as suas tendências de associar-se a eles. A instigação direta do comportamento afirmativo, abrangendo ampla­ mente indivíduos, levou à uma extinção de seu temor pelas pessoas. Quando isto foi conseguido, ele foi capaz de avaliar o mundo de homens e mulheres sem ansiedade e a preferência pelas mulheres surgiu espon­ taneamente - uma preferência talvez estabelecida por fatores sociais em sua infância.

PEDOFIUA HOMOSSEXUAL Caso 33: Treino afirmativo num caso de pedofilia homossexual 0 paciente, o Dr. V., um médico de 40 anos de idade, foi visto em Junho de 1971, para o tratamento de três problemas:atividade sexual com seus três filhos (agora com as idades de 13, 9 e 5 anos) durante

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cerca de 10 anos; numerosas dificuldades interpessoais antigas, princi­ palmente com a esposa, mas também com outros adultos; e uma impo­ tência branda e episódica com sua esposa durante dois anos. O que o precipitou na terapia comportamental foi a descoberta por sua esposa de que ele tinha persuadido seu filho mais velho a assumir um papel ativo em um de seus encontros sexuais, isto é, penetrar analmente o paciente. Embora ela tivesse conhecimento havia quase dois anos da atividade sexual entre o paciente e os meninos, essa nova revelação foi a gota que fez transbordar o cálice. O casamento tinha estado muito agitado durante os últimos dois anos, mas a esposa não via agora nenhuma possibilidade de reconciliação, mesmo se ele ficasse curado. Ele ia embarcar para a Europa no prazo de dois dias, para uma permanência de um mês, o que deveria ser o começo da separação legal. O Dr. V., esguio, atlético, e jovem na aparência, pareceu inicialmente algo ansioso em relatar esta história mas, à medida que a sessão prosseguia, ficou bastante à vontade. Seu comportamento pedof ílico com seus filhos tinha começado assim que descobriu que sua esposa tinha um caso. Sua freqüência era variável, mas acontecia numa média de cerca de uma vez cada duas semanas. Ele incluía todos os três filhos e consistia principalmente em friccionar seu pênis entre as nádegas de um dos meninos até o ponto do orgasmo. Desde a descoberta pela esposa deste comporta­ mento, dois anos antes, isto tinha sido uma origem interminável para discussões. Apesar de seus apelos, ele fora incapaz de parar. Foi durante esses dois anos que começara a ter problemas quanto a manter as erecções durante suas tentativas infreqüentes de terem relações sexuais. Quanto ao histórico de fundo do Dr. V., ele fora o mais velho de três filhos, sendo a mais nova uma irmã casada. Descreveu sua mãe como "um tanto dominadora". Seu pai era mais caiado que sua mãe, mas "quando ele dizia alguma coisa, as pessoas escutavam.” Ele era um discipfinador rigoroso, embora tendesse a ser "excessivamente justo." ü paciente descreveu-se como tendo também esta última caracterís­ tica. O ajustamento heterossexual do Dr. V. sempre foi, quando muito, tênue. Embora tivesse namorado quando estava no ginásio, sua primeira relação sexual foi aos dezessete anos de idade, quando teve por duas vezes relações com prostitutas, contraindo ambas as vezes gonorréia. Isto foi bastante assustador e o impediu de ter relações sexuais durante muitos anos. Cerca de um ano depois de sua segunda gonorréia, teve sua primeira experiência pedofílica com um menino de quatro anos de idade, filho de um amigo.

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Ele encontrou pela primeira vez sua esposa quando estava na escola de medicina. Cerca de seis meses depois que se encontraram, tiveram relações. Isto o entusiasmou tanto, que ficaram noivos dois meses depois. Durante umas breves férias na Flórida, em que ela "era toda sexo", tiveram relações sexuais com freqüência. Depois do casamento efa passou a gostar menos do sexo e, quase que imediatamente, passou a "ficar sentada lamentando." Este comportamento inesperado começou a afastá-lo. Mesmo assim, continuou a "tentar obter o sexo de todas as formas" durante alguns meses. Gradativamente, porém, seus esforços diminuíram e após cerca de um ano de casamento, a freqüência do coito tinha decres­ cido para uma vez cada dois ou três meses. Dois anos depois, ela passou a ver outro homem. Embora ela alegasse que o sexo não estava envol­ vido, ele ficou muito contrariado com isso, e mandou que ela partisse. Após uma separação legal de nove meses, eles se divorciaram. Dois meses depois, casaram-se novamente. Sexualmente, era ela agora a agres­ sora! Ele achou isso irritante; tanto assim que no prazo de um ano retor­ naram ao coito uma vez cada dois ou três meses, uma freqüência que persistiu. Foi nesse estágio de seu novo casamento que ele passou a se voltar para seus filhos para dar vazão ao sexo. 0 relacionamento entre o Dr. V. e sua esposa era também preju­ dicado por outros aspectos. Desde, os primeiros anos de casamento, eram propensos a discussões. Ela vivia entendiada, mas era incapaz de começar a praticar esportes, ler, ou de qualquer outra atividade. Ela desejava divertir-se, mas não estava disposta a investir muito de si. No final da primeira entrevista, foram feitas três coisas: (1) Desde que mesmo quando nao estava empenhado num comportamento pedofílico, era perturbado por pensamentos pedofflicos cada um ou dois dias, demonstrou-se-lhe a parada de pensamento, e ele foi instruído no sentido de usá-la cada vez que pensamentos pedofflicos viessem à sua mente; (2) Foi instruído a não ter relações sexuais com ninguém durante o mês que estivesse fora, e para se concentrar em tentar conhecer as pessoas, ao invés; (3) Foram dadas as instruções iniciais quanto ao comportamento afirmativo três vezes por semana ao retornar da Europa. No seu retorno, afirmou que a parada de pensamento estava fun­ cionando bem, tendo a freqüência de pensamentos pedofflicos diminuído para uma ou duas vezes por semana. Ele tinha voltado para a esposa e tivera diversas boas erecções mas, seguindo as instruções, ele não tentara o coito. Pareceu relativarríente bem com o treino assertivo. Foi congra­ tulado por isso e foi instruído quando à expressão de sentimentos posi-

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tivos. 0 terapeuta sorria cada vez que ele se referia à esposa como "a esposa" como era seu hábito. Depois de cerca de três sessões disto, ele passou a se referir habitualmente a ela pelo primeiro nome. Entrementes, o sorriso trazia à tona mas alguns de seus sentimentos sobre ela. O que ele não gostava sobre ela é que ela o tratava mal. Se ela o provocasse ele seria incapaz de afirmar-se, e ficaria zangado durante diversos dias, sentindo-se insatisfeito por não conseguir endireitar as coisas. Ele agora começava a sentir que estava ganhando algum controle. Uma vez que o Dr. V. parecia pronto para se aproximar da esposa sexualmente, foi instruído no sentido de fazê-lo, mas que procurasse assumir pelo menos uma igualdade no controle, não permitindo que ela dominasse. Na quinta sessão, informou que haviam tido relações, as quais ele iniciou, culminando em orgasmos simultâneos. Ele tivera uma expe­ riência perturbadora: uma erecção enquanto estava assistindo a desenhos animados com seus filhos. Receiou que isso continuasse, mas foi-lhe assegurado que isso fora apenas um hábito que se extinguiria. Ele informou na nona sessão que tinha interpretado mal uma con­ versa particular entre sua esposa e seu filho mais velho numa das "sessões subversivas'' de sua esposa. Embora ficasse zangado, ele deixou as coisas correrem para ver o que acontecia. Ele verificou posteriormente que esta fora uma medida sábia — o filho tivera algum problema de menor importância com a polícia (quebrando pedaços de madeira numa cons­ trução) enquanto o Dr. V. estava na Europa, e ela receava contar-lhe isto. Sua esposa aconselhou ao filho que lhe contasse isso e, no dia seguinte, sem ser incitado, ele o fez. O Dr. V. falou com sua esposa sobre suas preocupações e se desculpou e, então, elogiou sua atitude. Ela continuou a se aproximar dele. Na décima-segunda sessão, o Dr. V. informou que sua esposa final­ mente se convencera de que suas sessões com o filho mais velho eram subversivas em termos da interação da família e que ela tinha concordado em que elas deveriam terminar. A décima-terceira sessão foi a última. Ele informou que tivera uma pequena recaída. Ele tinha deixado três problemas se acumularem e ficou demasiadamente zangado para falar. Contudo, ele reconheceu isto em tempo e foi capaz de expressar ira a sua esposa, e em duas horas tudo passou. Sentiu nesse ponto que seria uma boa idéia ele se desculpar perante ela por deixar essas coisas se acumularem. Ele e sua família deve­ riam partir para o Oregon em poucos dias. Foi-lhe aconselhado a telefonar periodicamente e, se fosse necessário, retornar para consulta.

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P R Á T IC A DA T ER A P IA CO M PO R TAM EN TAL

O período total de tempo foi de quatro semanas — treze semanas. Em Dezembro de 1971, o paciente informou por telefone que ainda estava indo bem em todos os setores.

COMPULSÃO DE SE LAVAR Caso 34: Uma Compulsão de se Lavar Superada Peta Dessensibilização Sistemática à "Contaminação " Urinária, Usandose Estímulos Reais e Imaginários4

O Sr. T. era um rapaz de dezoito anos de idade com uma severa compulsão de se lavar. A base para isso era um temor de contaminação pela urina, e muito especialmente pela sua própria urina, principalmente porque receava contaminar os outros com ela. Quando começou o trata­ mento a ser descrito, o paciente estava quase que completamente impo­ tente por esta neurose. Depois de urinar, gastava até 45 minutos num ritual eldborado de limpeza em seus órgãos genitais, seguidos de cerca de duas horas lavando as mãos. Quando despertava pela manhã, sua primeira necessidade era a de um banho de chuveiro, que levava cerca de quatro horas. A essas "necessidades básicas” de sua neurose eram somadas muitas outras ocasionadas pelas contaminações casuais inevitáveis em qualquer dia. É pouco surpreendente que o Sr. T. tenha concluído que se levantar não valia a pena, e durante dois meses passou a maior parte de seu tempo na cama. A neurose começou evidentemente numa situação doméstica incomum. Até que completou 15 anos de idade, os pais do Sr. T. o obrigavam a compartilhar a cama com sua irmã, dois anos mais velha, porque ela tinha medo de estar só. As respostas eróticas muito naturais provocadas por este tipo de aproximação à menina fizeram-no sentir-se muito cul­ pado e envergonhado. A ira dirigida aos seus pais por lhe imporem isto levou-o a fantasias hostis e às vezes destrutivas quanto a eles. Horrorizado quanto a isto, passou a se considerar desprezível. Sua urina tinha subse­ qüentemente se tornado o primeiro foco de sua "repugnância”. O tratamento consistiu em primeiro lugar da dessensibilização convencional. Uma vez que era perturbado até pela idéia da contaminação independente de alguém mais com a urina, a primeira cona que pedi que imaginasse foi a visão de um homem desconhecido mergulhando sua mão em 1.000 dm cúbicos de água em que fora depositada uma gota de urina. Mesmo esta cena produziu alguma perturbação no Sr. T. no início, mas ela

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diminuiu e despareceu no decurso de umas poucas apresentações. A concentração de urina foi então "aumentada" até que o homem foi ima­ ginado mergulhando a sua mão em urina pura. A cada estágio, uma deter­ minada cena era repetida até que não eliciasse nenhuma ansiedade. Durante o decorrer destes procedimentos, que ocuparam cerca de cinco meses de sessões ocorrendo cerca de cinco vezes por semana e durando, em regra, por volta de vinte minutos, houve uma melhora consi­ derável na condição clínica do Sr. T, Por exemplo, o tempo de lavagem das mãos diminuiu para até cerca de 30 minutos e o banho de chuveiro apouco mais de uma hora; ele já não achava necessário colocar um jornal entre si e sua cadeira durante as entrevistas. Foi então iniciada uma nova série de situações imaginárias em que o próprio Sr. T. mergulhava sua mão em soluções cada vez mais concen­ tradas de urina. Durante este tempo tornou-se evidente que havia uma diminuição de transferência entre o que o Sr. T. conseguia imaginar-se fazendo e aquilo que realmente fazia. Embora pudesse imperturbavelmente imaginar-se mergulhando sua mão em urina pura, estava fora de questão fazê-lo na realidade. Foi portanto decidido recorrer-se à dessensibilização sistemática ao vivo. O relaxamento deveria ser contraposto aos estímulos reais eliciadores de ansiedade cada vez mais fortes. Conseqüentemente o Sr. T. foi, para começar, exposto à palavra "urina" escrita em grandes letra de forma. Isso eliciou um pouco de ansiedade e lhe pedi que se relaxasse. O passo seguinte foi o de colocá-lo num extremo de uma sala comprida e uma garrafa fechada contendo urina noutro. Novamente, ele teve que se relaxar para afastar a ansiedade; então a garrafa de urina foi aproximada passo a passo até que eventualmente ele a manipulou com um mínimo de ansie­ dade que novamente afastou relaxando-se. Quando a garrafa contendo urina já não era capaz de eliciar ansiedade, foi iniciada a série seguinte de manobras. Primeiramente, uma solução muito diluída de urina (1 gota para 4,5 litros) foi aplicada ao dorso de sua mão e pedi*lhe que se relaxasse até que toda a ansiedade desapareceu; e então, de sessão para sessão a concentração aumentou gradativamente. Quando foi capaz de suportar a urina pura passou a ser usada; sua própria urina; e finalmente, fiz com que ele "contaminasse" todos os tipos de objetos com suas mãos uriníferas: revistas, maçanetas, e as mãos de pessoas. Os numerosos atos de dessensibilização esboçados foram comple­ tados ao final de Junho de 1961. Até lá o Sr. T. tinha conseguido um grande aumento da liberdade de movimento; ele se vestia diariamente, o tempo de lavagem de suas mãos tinha diminuído para 7 minutos e seu

30 2

PRÁTICA DA TERAPIA COMPOR TAME N TAL

tempo ao chuveiro para 40 minutos, e seu ritual de limpeza foi quase eliminado. Em Setembro de 1961, voltou para a escola e foi visto apenas ocasionalmente até Março de 1962. Depois deste tempo, sem tratamento ativo, ele não fez virtualmente nenhum progresso. Em Março de 1962, começou a ter sessões semanais e o progresso continuou. Quando foi visto pela última vez em Junho de 1962, seu tempo de lavagem das mãos caiu para 3 minutos e seu tempo ao chuveiro para vinte minutos. Ele disse que estava passando a achar que a urina era "pegajosa e de mau cheiro e nada mais". Em Fevereiro de 1965, informou que a lavagem das mãos demorava aproximadamente 10 segundos, e que "que não usava inclusive sabão". Estava levando uma vida normal. Em Setembro de 1967, um telefonema confirmou que a sua recuperação tinha sido mantida.

NOTAS

(1) (2) (3)

(4)

A implicação terapêutica desta última observação tornar-se-á posteriormente aparente. Um relato mais curto deste caso apareceu em Stevenson & Wolpe (1960). O relato deste caso foi fornecido pelo Dr. Neil B. Edwards, tendo sido condensado de um relato detalhado. Edwards, N. B. (1972) Case Conference: Assertive training in a case of homosexual pedophilia. J. Behav. Ther. Exp. Psych iat., 3 :55. Esta é uma adaptação de um relato anterior (Wolpe, 1964).

capítulo 15

A avaliação da terapia comportamental Uma vez que a terapia comportamental é a aplicação clínica de princípios experimentalmente estabelecidos da aprendizagem, seu uso se dá quase que exclusivamente em estados clínicos em que é criada a aprendizagem. Os mais comuns desses estados são as neuroses, de forma que é particularmente pertinente avaliar-se os efeitos terapêuticos da terapia comportamental sobre elas. Como no Psychotherapy o f ReciprocaI fnhibition, portanto, nosso campo avaNativo de ação se concentrará nas neuroses. Veriticar-se-á que o otimismo experimental demonstrado naquele volume se tornou mais firme e evidente. Os psicoterapeutas adquirem muito facilmente uma crença na eficácia de seus próprios métodos porque, como foi demonstrado repeti­ damente (como Landis, 19 3 7 ; Wilder, 19 45; Eysenck, 19 52), quarenta por cento ou mais de pacientes neuróticos melhoram marcadamente com as terapias convencionais (não a terapia comportamental) apesar de práticas e teorias bastante diferentes. O sucesso com este grau de freqüência fornece um reforço intermitente mais que necessário para manter forte­ mente os hábitos terapêuticos. Mas o fato de que os efeitos benéficos são um tanto uniformes indica que eles não são atribuíveis a aspectos espe­ cíficos das terapias individuais, e sim a algum processo que é comum a todos eles — presumivelmente o impacto emocional do terapeuta no paciente, uma pessoa digna de confiança, supostamente sábia e compe­

304

PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL

tente à qual ele se confia. Ninguém que esteja consciente destes efeitos terapêuticos não-específicos deve alegar uma potência especial para suas práticas particulares a menos que consiga uma porcentagem de recupe­ ração substancialmente acima da média geral ou maior rapidez de recuperação. Portanto, a única base em que a terapia comportamental poderia justificavelmente substituir as presentes práticas psicanaliticamente orientadas, amplamente aceitas e bem organizadas, seria a evidência de que ela é mais eficaz para superar perturbações neuróticas, o objetivo psicoterapêutico mais compensador. É porque existem bases factuais para se crer que a terapia comportamental de fato excede a média comum tanto em porcentagem como na velocidade de recuperações que suas técnicas são confiantemente oferecidas neste volume.

ESTUDOS CLÍNICOS Um número crescente de relatos de tratamentos bem sucedidos em casos individuais ou em pequenos grupos tratados peta terapia compor­ tamental têm aparecido durante a última década. Muitos deles foram reu­ nidos convenientemente em dois volumes editados por Eysenck (1960, 1964). Um aspecto deste caso informa que o que é incomum na literatura da psicoterapia é que ela quase que invariavelmente exibe relacionamentos temporais claros entre as intervenções específicas e a mudança tera­ pêutica. 1 Isso, juntamente com uma replicabilidade altamente previsível de efeitos é mais impressionante que quaisquer comparações estatísticas atualmente disponíveis. Têm havido diversos estudos estatísticos descontrolados. Em meu levantamento (1958) dos resultados da minha prática particular da terapia comportamental, 89 por cento de 210 pacientes aparentemente se recu­ peraram ou progrediram pelo menos 80 por cento, numa média de aproxi­ madamente 30 sessões terapêuticas. Os critérios foram aqueles sugeridos Knight (1941). Nenhum caso diagnosticado como neurótico foi recusado, caso houvesse tempo disponível. Psicóticos e psicopatas não foram cons­ cientemente aceitos e, se tratados, por erro de diagnóstico, eram transfe­ ridos para outros terapeutas, quando o erro era descoberto. Quando foi feita uma constatação em 45 desses pacientes, após um período de dois a sete anos, verificou-se que todos menos um tinham mantido os bene­ fícios obtidos.

A AVALIAÇÃO DA TERAPIA COMPORTAMENTAL

305

Tabela 6 — Estudos de resultados não controlados de diferentes tipos de, terapias

Aparente Série

Núm ero

curados

de

ou que

casos

m elhoraram

Porcentagem de recuperação

m uito Terapia C o m portam ental

Wolpe (1958)

210

188

89,5

210

126

60,0

100

53

53,0

Terapia Psican alitica

Brody (1962} Casos apenas completamente analisados Terapia G e ra l de H ospital

Harnütón e Wall, (1941)

Observação-, O número total da população de pacientes no grupo psicanalítico foi de 595.

A tabela 6, comparando os resultados dos primeiros dois estudos com os de um hospital geral, e duas séries psicanalíticas, demonstra uma porcentagem substancialmente maior de recuperações para a terapia comportamental. Contudo, as séries não são equivalentes e, portanto, a validade da comparação pode ser contestada. Mais importante que as porcentagens, relativas, é o fato de que o número de sessões dispendidas na terapia é esmagadoramente a favor da terapia comportamental. O número médio para a psicanálise é por volta de 600 — 3 ou 4 vezes por semana durante 3 ou 4 anos (Masserman, 1963); enquanto a média para a terapia comportamental é em torno de 3.0. A implicação do contraste parece inevitável. Os seguintes relatos de resultados apóiam a aproximação compor­ tamental de modo geral, muito embora se relacionem com procedimentos que estiveram fora do velho costume de uma ou outra forma. Hussain (1964) alegou ter corrseguido 95 por cento de “remoção completa ou quase completa dos sintomas" em 105 pacientes cujos hábitos pertur­ badores foram tratados por sugestões hipnóticas baseadas no princípio da inibição recíproca; mas os detalhes do seu método não sao muito

306

P R Á T I C A D A T E R A P IA C O M P O R T A M E N T A L

claros, e os critérios de mudança não são relatados em detalhe. Contudo, o uso da sugestão por Rubin (1972) como a origem da inibição recíproca, poderá ter muito em comum com o trabalho de Hussain. Burnett e Ryan (1964) trataram 100 pacientes dando-lhes o treino de relaxamento e dessensibilização à situações imaginárias e reais tanto em grupos como, às vezes, individualmente. O tratamento prosseguiu por 5 semanas em média. Uma verificação após um ano só põde ser feita em 25 dos pacientes, dos quais 15 (60 por cento) foram constatados estarem aparentemente curados ou apresentando bastante progresso. A breve exposição dos pacientes à terapia comportamental, e a predominância dos procedi­ mentos dos grupos tendem a influenciar o resultado negativamente porque não permitem uma exploração total dos recursos disponíveis. Todavia, o índice de 60 por cento de recuperação depois de uma terapia tão breve, parece bastante digno de nota. Estudos Comparativos Controlados de Resultados Têm havido diversos esludos comparativos controlados comparando a dessensibilização sitemática com várias formas de psicoterapia não-behaviorista. Muitas vezes, a comparação feita foi com a dessensibilização sistemática. Paul (1965) numa experiência engenhosamente esquematizada, comparou a dessensibilização com outros dois métodos no tratamento de estudantes com temores severos de falar em público. Recrutou os serviços de cinco psicoterapeutas experimentados cujas afiliações a ''escolas'' abrangiam de Freud a Sullivan. Nove casos foram distribuídos para cada terapeuta que era solicitado a usar três métodos diferentes, cada um em três sujeitos. Os métoso foram (1) o próprio costumeiro de terapia de introspecção do terapeuta; (2) um procedimento estilizado envolvendo sugestão e suporte chamado terapia de "atenção placebo"; e (3) dessensi­ bilização sistemática, em que o terapeuta teve que ser treinado para administrá-la. Cada paciente recebeu cinco sessões terapêuticas. Os resul­ tados demonstram uma eficácia significativamente superior para a des­ sensibilização sistemática numa variedade de medidas - cognitiva, fisio­ lógica, e desempenho motor. Em termos de mudanças clínicas conven­ cionais, 86 por cento dos pacientes tratados pela dessensibilização melho­ raram muito e 14 por cento progrediram. Isto se compara com 20 por cento muito melhorados e 27 por cento que progrediram para o grupo de introspecção. No grupo de atenção-piacebo ninguém melhorou muito e 47 por cento progrediram. Numa constatação feita dois anos

A A V A L I A Ç Ã O D A T E R A P I A COM POR TAM E N T A L

307

depois por Paul (1968), verificou-se que as diferenças tinham sido mantidas. Uma outra série de investigações controladas digna de nota é devida a Lang e Lazovik (1963) e Lang, Lazovik e Reynolds (1965). Seus sujeitos foram estudantes que tinham severas reações fóbicas por cobras ino­ fensivas. Trataram alguns detes pela dessensibilização sistemática, e compa­ raram os resultados com aqueles de dois grupos de controle - um que não recebeu nenhum tratamento e outro que recebeu uma "pseudoterapia" (isto é, treino de relaxamento seguido por entrevistas focalizando os problemas de "viver", com o paciente em estado de relaxamento). Os estudantes dessensibilizados progrediram muito mais que qualquer um dos grupos de controle, como demonstrado por um teste de esquiva a cobras pela autoavaüação dos pacientes quanto à reação de temor a cobrar {Tabela 8). A diferença é significante no nível de 0,001, quando 15 ou mais itens da hierarquia foram dessensibilizados. Moore (1965) é a autora da primeira investigação controlada bem planejada e bem executada lidando com pacientes solicitando tratamento numa clínica. Ela usava planejamentos incompletos balanceados (em que

Tabela 7 — Análise da porcentagem de casos de categorias de "progresso" tradicionais dos dados de condição de tensão

Classificação de G rup o de tratamento

Não proqrediu

„

Progrediu pouco

Dessen sib iIÍ2 ação

15

-

Introspecção

15

Atenção-Placebo T ratamento-Controle

Progresso"

„

Progrediu

Progrediu m uito

-

14%

86%

7%

46%

27%

20%

15

20%

33%

47%

-

29

55%

28%

17%

_

Gordon L. Paul (1966). De Paul, Gordon L. (1966). Insight versus desensization Stanford University Press. Reimpresso com autorização.

in p syth era p y.

30 8

PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL

Tabela 8 — Testes-T de avaliação de mudanças de temores de antes e depois do tratamento em fobias a cobras

„

Teste de

Term ôm etro

FSS

Inventário

esquiva

de tem or

n9 3 8

de temores

Controle combinado X Dessensibilização

2,57 (a)

2,12 (a)

2,19 (a)

1,25

Controle combinado X 15 ou mais

3,26 (b)

3,44 (b)

3,99 (c)

2,52 (a)

Controle combinado X menos que 15

0,14

0,41

13 5

0,41

Menos que 1 5 X 1 5 ou mais

2,33 (a)

3,28 (a)

5,00 (c)

2,26 (a)

Pseudoterapia X nenhum tratamento

1,67

0,48

0,58

0,12

Grupo

la)

d <

0,05

(b) p < 0,01

Lang, Lazovík e Reynolds,

(c) p < 0,001

J. Abnorm . Psycho/.

(1965).

os pacientes são seus próprios controles) para comparar os efeitos em casos de asma, sob 3 formas de tratamento — 1. terapia de inibição recí­ proca; 2, terapia de relaxamento; 3. relaxamento combinado com sugestão. Durante as primeiras 4 semanas de tratamento, tanto subjetiva como objetivamente como medido pelo fluxo máximo de ar respirado, todos os três grupos melhoraram, mas o grupo de inibição recíproca mais que os outros. Depois desse tempo, continuou o progresso no grupo de Inibição recíproca, ao passo que os outros grupos começaram a regredir. Oito semanas a partir do início do tratamento, em termos de fluxo máximo, a diferença em grau de melhora do grupo de inibição recíproca foi significante no nível de 0,001 (Fig. 17). Em contraste com esses estão os "estudos controlados" de Cooper (1963), Gelder, Marks, Sakinovsky e Wolff (1964) e Gelder e Marks (1965) que apresentam a comparação dos resultados na prática clínica da terapia comportamental, com aquetas da psicoterapia "dinâmica" convencional. Embora o trabalho deles seja consciencioso, tem falhas sérias, algumas das quais, influenciando negativamente a terapia comportamental, serão mencionadas.2 Uma análise de comportamento, tal como descrita neste livro, não é feita geralmente, sendo o ''desoondicionamento'' aplicado às queixas do paciente à medida que sao apresentadas. A dessensibilização

A A V A L I A Ç Ã O DA T E R A P I A C O M P O R T A M E N T A L

309

■— -o Q . (U

.. ..

.

M .P .F . X 100

mudança na eficiencia da porcentagem--— ------------------------M.P.F. após a isoprenalina

Fig. 17. Comparação de efeitos em três diferentes programas de tratamento para uma melhor aspiração do ar em pacientes asmáticos (Moore, 1965).

ao vivo é quase a técnica exclusiva, em contraste com o alcance conside­ rável que um terapeuta comportamental bem escolado pode oferecer. Os terapeutas que trabalharam com a terapia comportamental foram muitas vezes inexperientes e às vezes novatos. É significativo que em estudos posteriores (Gelder e outros, 1967; Gelder e Marks, 1968), usando a dessensibilização convencional, os terapeutas inexperientes obtiveram melhores resultados que antes, mas ainda assim, não tão bons quanto aqueles com terapeutas bem treinados. Paul (1969) forneceu um retrospecto extenso e penetrante dos estudos dos resultados da terapia comportamental, com a atenção principal voltada para a dessensibilização sistemática, cobrindo 75 papéis. Vinte desses relatórios foram experimentos controlados, e 10 incluíam desenhos que estabeleciam classes misturando as características do terapeuta e as técnicas de tratamento. As descobertas foram esmagadoramente posi­

3 10

P R Á T I C A DA T E R A P I A C O M P O R T A M E N T A L

tivas. Paul afirma que "pela primeira vez na história dos tratamentos psicológicos, uma bagagem terapêutica específica produziu confiante­ mente benefícios mensuráveis para o paciente através de um amplo abrangimento de problemas aflitivos nos quais a ansiedade foi de importância fundamental." A recaída e a substituição de sintomas estiveram "notavel­ mente ausentes", embora muitos autores as procurassem.

OS CRITÉRIOS DA MUDANÇA TERAPÊUTICA A meta central da psicoterapia é a mesma que a de qualquer outro ramo de terapêutica; a remoção duradoura das origens do sofrimento e da incapacidade. Uma vez que o terapeuta comportamental encara a tarefa terapêutica como uma questão de eliminar hábitos impróprios persistentes, uma forma apropriada de medir seu sucesso seria classificar e enumerar os hábitos impróprios antes da terapia e então, depois da terapia, avaliar cada hábito eliminado. Fazendo tais avaliações o tera­ peuta pode empregar diversos tipos de informação: o relato do paciente, observação clínica, as observações dos associados do paciente, estudos psicofisiológicos. Estes são básicos, e necessariamente figuram de maneira proeminente nas pesquisas. Os critérios clínicos para a mudança terapêutica que tèm sido geralmente adotados pelos terapeutas comportamentais são os delineados por Knight (1941). Eles são potencialmente úteis para a pesquisa compara­ tiva de resultado, e foram na verdade propostos para melhorar a pesquisa psicanal ítica. Os critérios de Knight são como segue: 1. Melhora sintomática 2. Produtividade no trabalho aumentada 3. Ajustamento e prazer aumentados no sexo 4. Relacionamentos interpessoais melhorados 5. Habilidade aumentada para cuidar de conflitos psicológicos comuns e tensões de realidade razoáveis. A "melhora sintomática" é um critério de mudança necessário em cada caso de neurose. Um ou mais de outros critérios são relevantes na maioria dos casos, mas não em todos. Um homem com ansiedades neuróticas em situações de trabalho poderá ter uma vida sexual total­ mente satisfatória e ficar à vontade em situações sociais. A "melhora sintomática" neste contexto não significa a paliação por meios como

A A V A L I A Ç Ã O DA T E R A P I A C O M P O R T A M E N T A L

311

as drogas, e sim uma mudança fundamental no sentido de que os estí­ mulos que eram usados para extrair a ansiedade imprópria ou outras respostas inadequadas já não podem fazê-lo sob as mesmas condições. Aquilo que o paciente percebe como um sintoma, o terapeuta percebe como um hábito. Descondicionando o hábito de resposta de ansiedade que é a base do sintoma de ansiedade, ele traz uma diminuição comen­ surada do sintoma. Se houver outras respostas que dependeram da pre­ sença da ansiedade elas, também, diminuem ou cessam — tenham apare­ cido sob forma de enxaqueca, asma, neurodermatite, fibrosite, gagueira, frigidez, impotência ou homossexualidade. O declínio das manifestações secundárias da neurose pode, portanto, ser também usado como uma medida de melhora. A investigação de Moore do tratamento da asma fornece um bom exemplo disto. Ver também a Tabela 1, Capítulo 3. Há uma reforma maior que deve ser incorporada em futuros estudos de resultados. Marks e Gelder (1965) chamaram a atenção quanto às conseqüências confusas da prática tradicional de amontoar todos os tipos de neuroses. É uma prática que é devida à dominação da teoria psicanalítica, que negligencia os aspectos exteriores das neuroses, na crença de que a patologia "real” se encontra no "interior". Embora a classificação não seja sempre fácil, especialmente em casos de neuroses complexas, facilitaria as comparações, e tornaria possível determinar até que ponto as diferentes stndromes poderão precisar de medidas dife­ rentes. As comparações terapêuticas confinadas a síndromes razoavel­ mente bem definidas foram feitas recentemente (como Bancroft, 1970; Gath e Gelder, 1971; Hodgson, Rachman, e Marks, 1972).

RESPOSTAS A ALGUMAS OBJEÇÕES Mal se pode discutir que para desfazer os hábitos impróprios adqui­ ridos através da aprendizagem, a desaprendizagem seja o processo apro­ priado a ser invocado; e quando ela é bem sucedida, nada mais precisa ser feito. Uma vez que praticar a terapia comportamental é aplicar os princípios da aprendizagem — tais como a inibição recíproca ou o reforço positivo, bem como outros princípios experimentalmente estabelecidos como a generalização, segue-se que para os hábitos impróprios puramente aprendidos, a terapia comportamental satisfaz plenamente. Parafraseando um dizer de Eysenck (1960, p. 9), "Livre-se de um hábito impróprio e terá eliminado a neurose." Por outro lado, é claro, quando existem fatores orgânicos envolvidos no comportamento impróprio — como

312

P R Á T I C A D A TE R AP IA C O M P O R T A M E N T A L

as causas endógenas da depressão, hipertiroidismo, ou o hiperinsulinismo funcional — a terapia comportamental não é suficiente. Se não houver um ingrediente da aprendizagem numa determinada amostra de comportamento impróprio, a terapia comportamental não é indi­ cada. Todavia, existem aqueles que argumentam que mesmo quando nâo há nenhum fator orgânico, a terapia comportamental é insuficiente. Expressa-se freqüentemente a opinião de que os efeitos da terapia compor­ tamental sâo "superficiais" e não removem a neurose básica, e que a reinci­ dência e a substituição de sintomas devem ser esperadas. Esta opinião pressupõe a verdade do ponto-de-vista psicanalítico da neurose — um ponto-de-vista que muitas razoes levam à dúvida (Wohlgemuth, 1923, Salter 1952, Eysenck 1953, Wolpe e Rachman 1960, Wolpe 1961a). O que é mais persuasivo que as objeções teóricas e metodológicas é o fato empírico de que após a terapia comportamental ter sido bem suce­ dida, é muito rara a reincidência de sintomas. Cada exemplo dela inves­ tigado foi claramente constatado ser devido ao recondicionamento. Em nenhum dos 17 pacientes com o quais tenho estado em contato há 20 anos ou mais, jamais houve qualquer evidência de recaídas ou substituição de sintomas. A substituição de sintomas é apenas encontrada quando a terapia é executada sem atenção ao núcleo autônomo das respostas neuróticas. Por exemplo, quando um caso de obesidade em que o excesso no comer aliviava a ansiedade foi tratado pela terapia de aversão sem o descondicionamento da ansiedade, não é surpreendente que a paciente tenha desenvolvido uma depressão reativa. {Ver também alguns dos casos de McConaghy, 1964). Uma pergunta relacionada consiste em se a terapia comportamental é capaz de efetuar uma "mudança de personalidade''. Se a personalidade fôr definida como a totalidade dos hábitos da pessoa, é óbvio que a elimi­ nação de um hábito neurótico é uma espécie de mudança de personalidade. Quando um paciente se livra de seus hábitos neuróticos, ele é tornado mais livre para se comportar mais eficazmente em diversas direções. Os hábitos motores, por exemplo, são muitas vezes mudados — os movi­ mentos se tornam mais fáceis e mais graciosos, ou pára a gagueira, quando o paciente é libertado da tensão neurótica. Uma grande variedade de mudanças possíveis está incluída na Tabela 1 (Capítulo 3). Aqueles que geralmente levantam esta questão de mudança de personalidade não se dão ao trabaiho, como regra, de defini-la. Quando o fizerem, o caminho estará aberto para a comparação da terapia comportamental com a psica­ nálise como instrumentos de "mudança de personalidade".

A A V A L IA Ç A O DA T E R A P IA CO M PO RTAM EN TAL

313

Outra variante atual do tema da "superficialidade" consiste em que a terapia comportamental é útil para casos simples, mas não para os complicados. Em 1964 fiz um reexame de alguns resultados anterior­ mente publicados (Wolpe, 1958) dividindo 86 casos entre simples e com­ plexos. Uma neurose era considerada complexa se tivesse um ou mais dos seguintes aspectos: (a) mais de uma família de estímulos condicio­ nados a respostas neuróticas; (b) respostas cujos estímulos condicionados sâo obscuros e determinados com dificuldade; (c) reações que incluem impropriedade em importantes áreas do comportamento geral {neuroses de caráter); (d) neuroses obsessivas; e (e) respostas que incluem ansiedade difusa. De 86 casos revistos, 65 eram complexos, em um ou mais dos sentidos definidos. Cinqüenta e oito desses {89 por cento) foram julgados aparentemente curados ou progrediram muito. Esta porcentagem foi exatamente igual a obtida por todo o grupo. Contudo, o número médio de sessões para o grupo complexo foi de 29 e a média 54,8 em contraste com uma média para o restante não-complexo de 11,5 e uma média de 14,9. Portanto, embora casos complexos respondam à terapia compor­ tamental tanto quanto os simples, a terapia leva mais tempo. A literatura tem apresentado recentemente uma torrente de "crí­ ticas" da variedade de tentativas para mudar o assunto (por exemplo, Bregger e McGaugh, 1965; Costello, 1970; Wilkins, 1972; Locke, 1971; Davison e Wilson, 1972), onde as edições espúrias surgem da falta de familiaridade por parte do crítico com relação aos dados e argumentos básicos, especialmente aqueles apresentados no Psychotherapy by Reci­ procai Inhibition. Por exemplo, a teoria sobre as neuroses ali apresentada é atacada como se fosse concebida como um tipo de comportamento de esquiva. Como o leitor deste livro sabe, a proposição de nossa teoria é, ao contrário, que a ansiedade condicionada, uma constelação autô­ noma de respostas, é o núcleo da maioria das neuroses. A faina em extinguir o comportamento autônomo primário das neuroses experi­ mentais através da simples eliciação é a descoberta consistente de uma vasta literatura. Embora o próprio fato seja contestado pela citação da evidência de que "as respostas condicionadas de esquiva podem, real­ mente, ser rapidamente extingüidas através da exposição ao CS sob condições apropriadas"! A aplicação de Sherrington do princípio de inibição recíproca para reações complexas também é atacada como "uma extrapolação maciça", que é bastante fácil de se fazer ignorando-se tanto a evidência experimental fornecida no Psychotherapy by Reciproca! Inhibition bem como as descobertas das observações de todos os dias. A inibição reciproca

PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL

314

é um fenômeno excessivamente difuso (Gellhorn, 1967) o qual a natureza não reservou realmente para os propósitos especiais da psicoterapia. Inúmeros pares de reações possíveis são mutuamente exclusivos, de forma que a eliciação do membro correntemente "mais forte" de um par impede (inibe) a execução do "mais fraco”. As cólicas intestinais inibem os senti­ mentos de ternura, a ira inibe o sorriso, e "o acompanhamento da arti­ culação de qualquer trabalho é comumente uma inibição autônoma de todas as tendências de pronunciar outras palavras” (Wolpe, 1954). Experimentalmente, demonstrou-se que a ansiedade inibe os gatos de comerem mesmo depois que passaram fome durante um dia ou mais (Masserman, 1943; Wolpe, 1958) e cachorros de responderem sexual­ mente (Napalkov e Karas, 1957). A inibição recíproca que Sherrington descobriu nos reflexos espinhais são o protótipo de uma classe ubíqüa de ocorrências. Mais recentemente, tem sido proposto (como Bergin e Strupp, 1972) que os métodos revelados de outras abordagens devem ser usados juntamente com aqueles da terapia comportamental. A argumentação consiste em que as diferentes aproximações poderão adequar-se a dife­ rentes problemas e que os pacientes se beneficiam se o terapeuta possuir um grande número de métodos os quais recorrer. A fraqueza desta posição consiste em que não há nenhuma evidência quanto à eficácia específica de quaisquer das técnicas não-comportamentais às quais esses autores se referem (em contraste com os efeitos não-específicos mencionados no início deste capítulo). A probabilidade será de que o desperdício de tempo em medidas não-comportamentistas diluirá os esforços da terapia comportamental e produzirá resultados mais pobres. Não há realmente nenhuma escapatória da conclusão de que o conhecimento dos fatores que influenciam a feitura e rompimento de hábitos é de capital importância na modificação e na eliminação do comportamento impróprio que foi aprendido. Este conhecimento gerou um fluxo constante de métodos clínicos que são crescentemente susten­ tados por seus resultados. Embora não seja a única origem de métodos eficazes, alguns às vezes encontrados empiricamente — ela é por sua natureza a mais frutífera.

NOTAS (1) (2)

Os casos no Capítuto 14 são típicos. Os comentários que seguem são parcialmente baseados na correspondência pessoal com o Dr. M. G. Gelder.

apêndice 1 Tabela de personalidade de Willoughby

Instruções: As perguntas nesta tabela são destinadas a indicar diversos traços de personalidade emocional. Ela não é um teste em nenhum sentido, porque não existem respostas certas ou erradas para nenhuma das perguntas. Depois de cada pergunta, encontrará uma série denúmeroscujo significado é dado abaixo. Tudo o que precisa fazer é traçar umcírculo em torno do número que o descreve melhor. 0 significa "Não”, "nunca”, "de jeito nenhum", etc. 1 significa "Até certo ponto", ”às vezes", "um pouco”, etc. 2 significa "Mais ou menos", "uma quantidade razoável”, etc. 3 significa "Geralmente", "bastante", "de modo geral", etc. 4 significa "Praticamente sempre", "inteiramente", etc. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 0 12 3

Fica com medo no palco? — 0 1 2 3 4 Preocupa-se com experiências humilhantes? — 0 1 2 3 4 Teme cair quando está num lugar alto? — 0 1 2 3 4 Se ofende com facilidade? — 0 1 2 3 4 Afasta-se nas ocasiões sociais? — 0 1 2 3 4 Fica feliz e triste alternadamente sem saber por quê? 4

—

316

PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL

7. É acanhado (a)? —0 1 2 3 4 8. Sonha acordado (a) com freqüência? — 0 1 2 3 4 9. Fica desencorajado (a) com facilidade? — 0 1 2 3 4 10. Diz coisas num impulso repentino e searrepende depois? - 0 1 2 3 4 11. Gosta de estar só? — 0 1 2 3 4 12. Chora com facilidade? — 0 1 2 3 4 13. Incomoda*o (a) ter pessoas observando o seu trabalho mesmo quando o faz bem? — 0 1 2 3 4 14. As críticas o (a) perturbam muito? — 0 1 2 3 4 15. Atravessa a rua para evitar encontraralguém? —0 1 2 3 4 16. Numa recepção ou chá, evita encontrar uma pessoa importante presente? — 0 1 2 3 4 17. Sente-se infeliz com freqüência? —0 1 2 3 4 18. Hesita em ser voluntário (a) numa discussão ou debate de classe? — 0 1 2 3 4 19. Sente-se muitas vezes solitário (a)? — 0 1 2 3 4 20. Fica constrangido (a) diante de superiores? — 0 1 2 3 4 21. Falta-lhe autoconfiança? — 0 1 2 3 4 22. Falta-lhe autoconfiança quanto a sua aparência?—0 1 2 3 4 23. Se vê um acidente, algo o (a) impede de prestar auxílio? - 0 1 2 3 4 24. Sente-se inferior? — 0 1 2 3 4 25. É difícil decidir-se até que a hora para a ação tenha passado? - 0 1 2 3 4

apêndice 2 Questionário revisado de Willoughby para auto-administração

Instruções: A s perguntas desta tabela são destinadas a indicar os diversos traços da personalidade emocional. Este não é um teste em nenhum sentido porque não existem perguntas certas ou erradas para nenhuma das perguntas.

Depois de cada pergunta encontrará uma série de números cujo significado é dado abaixo. Tudo o que precisa fazer é traçar um círculo em torno do número que o descreve melhor.

0 significa "Não”, "nunca”, "de jeito nenhum”, etc. 1 2 3 4

significa significa significa significa

"Até certo ponto”, "às vezes”, ”um pouco", etc. "Mais ou menos”, "uma quantidade razoável”, etc. "Geralmente", "bastante”, ' de modo geral”, etc. "Praticamente sempre”, "inteiramente", etc

1. Fica ansioso (a) se tiver de falar ou atuar de qualquer maneira diante de um grupo de estranhos? — 0 1 2 3 4 2. Preocupa-o (a) se tiver feito algo tolo, ou sentir que lhe fizeram algo que o (a) faça parecer tolo (a) — 0 1 2 3 4 3. Sente medo de cair quando está num lugar alto do qual não há perigo real de cair — por exemplo, olhar para baixo de uma varanda do décimo andar? — 0 1 2 3 4

318

PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL

4. Ofende-se facilmente com o que outras pessoas lhe dizem? — 0 12 3 4 5. Fica afastado (a) em ocasiões sociais? — 0 1 2 3 4 6. Tem mudanças de temperamento que não consegue explicar? -01234 7. Fica pouco à vontade quando conhece pessoas novas? — 0 1 2 3 4 8. Sonha acordado (a) freqüentemente, isto é, perde-se em fantasias que não envolvem situações concretas? — 0 1 2 3 4 9. Fica desencorajado (a) com facilidade, ou seja, por fracasso ou crítica? — 0 1 2 3 4 10. Diz coisas num impulso das quais se arrepende depois? — 0 12 3 4 11. Fica perturbado (a) pela simples presença de outras pessoas? 0 12 3 4 12. Chora com facilidade? — 0 1 2 3 4 13. Incomoda-o (a) se outras pessoas o (a) observam trabalhando mesmo quando o faz bem? — 0 1 2 3 4 14. A crítica o (a) fere muito? — 0 1 2 3 4 15. Atravessa a rua evitando encontrar alguém? — 0 1 2 3 4 16. Numa recepção ou chá, sai de seu caminho para evitar de se encontrar com uma pessoa importante presente? — 0 1 2 3 4 17. Sente-se infeliz com freqüência? —0 1 2 3 4 18. Hesita em se expressar voluntariamente numa discussão ou debate om um grupo de pessoas que conhece mais ou menos? — 0 1 2 3 4 19. Tem uma sensação de isolamento, tanto a sós como entre pessoas? — 0 1 2 3 4 20. Fica constrangido (a) diante de superiores (professores empregadores, autoridades)? — 0 1 2 3 4 21. Sente falta de confiança em sua capacidade geral em fazer coisas e para enfrentar situações? — 0 1 2 3 4 22. Fica constrangido (a) quanto à sua aparência mesmo quando está bem vestido (a) e elegante? — 0 1 2 3 4 23. Fica assustado (a) vendo sangue, ferimentos, e destruiçoes, mesmo que não haja perigo para sua pessoa? — 0 1 2 3 4 24. Sente que outras pessoas são melhores que você? —01 2 3 4 25. Tem dificuldade em tomar uma decisão? —0 1 2 3 4

apêndice 3 Inventário de temores Os itens deste questionário se referem a coisas e experiências que podem causar temor e outros- sentimentos desagradáveis. Escreva o número de cada item na coluna que descreve quanto fica perturbado (a) com ele atualmente. Nenhum Pouco Uma quant, razoàvei

1. 2. 3. 4.

Ruídos de aspiradores Feridas abertas Estar só Estar num lugar estranho 5. Vozes altas 6. Pessoas mortas 7. Falar em público 8. Atravessar ruas 9. Pessoas que parecem insanas 10. Cair 11. Automóveis 12. Ser provocado (a)

Muito

Demais

32C

PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL

Nenhum Pouco Uma quant, Muito Demais razoável 13. 14. 15. 16. 17.

Dentistas Trovões Sirenas Fracasso Adentrar uma sata onde outras pessoas estão sentadas 18. Lugares altos na terra 19. Olhar para baixo de edifícios altos 20. Minhocas 21. Criaturas imaginárias 22. Estranhos 23. Tomar injeção 24. Morcegos 25. Viagens de trem 26. Viagens de ônibus 27. Viagens de carro 28. Sentir raiva 29. Pessoas com o poder nas mãos 30. I nsetos voadores 31. Ver outras pessoas tomando injeção 32. Ruidos súbitos 33. Tempo nuhlado 34. Ajuntamento de pessoas 35. Grandes espaços abertos 36. Gatos 37. Uma pessoa provocando outra 38. Pessoas com jeito de brigonas 39. Pássaros 40. Visão de águas profundas 41. Ser observado (a) trabalhando

INVENTÁRIO DE TEMORES

321

Nenhum Pouco Uma quant, Muito Demais razoável 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54.

Animais mortos Armas Sujeira Insetos rastejantes Visão de uma briga Pessoas feias Fogo Pessoas doentes Cães Ser criticado (a) Formas estranhas Estar num elevador Assistir a uma operação cirúrgica 55. Pessoas zangadas 56. Camundongos 5 7 .Sangue a - Humano b — Animal 58. Separar-se de amigos 59. Lugares fechados 60. Perspectiva de uma operação cirúrgica 61. Sentir-se rejeitado (a) por outros 62. Aviões 63. Odores médicos 64. Sentir-se desaprovado (a) 65. Cobras inofensivas 66. Cemitérios 67. Ser ignorado (a) 68. Escuridão 69. Batimentos cardíacos prematuros {faltando uma batida) r 70. Homens despidos {a) Mulheres despidas (b) 71. Relâmpagos

322

PRÁTICA OA TERAPIA COMPORTAMENTAL

Nenhum Pouco (Jma quant. ' Muito j Demais razoável \ 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80.

Médicos Pessoas com deformações Cometer erros Parecer tolo (a) Perder o controle Desmaiar Ficar nauseado (a) Aranhas Estar encarregado (a) ou responsável por decisões 81. Visão de facas ou objetos afiados 82. Ficar mentalmente doente 83. Estar com um membro do sexo oposto 84. Fazer testes escritos 85. Ser tocado (a) por outros 86. Sentir-se diferente de outros 87. Um silêncio numa conversa

$

apêndice 4 Escala S S & chave para avaliação de Bernreuter

1. Sim Não? Preferiria trabalhar por conta própria a levar adiante um programa de um superior a quem respeita? 2. Sim Não? Geralmente prefere ficar só à noite? 3. Sim. Não? Têm os livros sido mais interessantes que as companhias? 4. Sim Não? Sente a necessidade de contatos sociais mais amplos do que tem? 5. Sim Não? Fica facilmente desencorajado (a) quando as opiniões de outros diferem das suas? 6. Sim Não? A admiração o (a) gratifica mais que o consegurmento? 7. Sim Não? Prefere geralmente manter suas opiniões para si próprio (a)? 8. Sim Não? Desagrada-lhe assistir sozinho (a)'a filmes? 9. Sim Não? Gostaria de ter uma amizade muito próxima com quem pudesse planejar suas atividades diárias? 10. Sim Não? Consegús acalmar seus próprios temores? 11. Sim Não? As zombarias o (a) humilham mesmo quando está certo (a)? 12. Sim Não? Acha que poderia ficar tão absorvido (a) num trabalho criativo que não perceberia a falta de amigos íntimos? 13. Sim Não? Estaria disposto (a) a se arriscar sozinho (a) numa situação de resultado duvidoso? 14. Sim Não? Acha a conversação mais útil para formular suas idéias? 15. Sim Não? Gosta de fazer compras só?

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PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL

16. Sim Não? Sua ambição necessita de uma estimulação ocasional através de contatos com pessoas bem sucedidas? 17. Sim Não? Tem dificuldade em se decidir por si? 18. Sim Não? Prefere fazer seus próprios preparativos numa viagem a um país estrangeiro a ir numa viagem já programada? 19. Sim Não? É afetado (a) por elogios ou censura, de muitas pessoas? 20. Sim Não? Geralmente evita receber conselhos? 21. Sim Não? Considera a observância de costumes e maneira sociaisum aspecto essencial da vida? 22. Sim Não? Deseja alguém com você quando recebe más notícias? 23. Sim Nao? Sente-se pouco à vontade sendo "diferente” ou não convencional? 24. Sim Não? Prefere tomar decisões urgentes sozinha (a)? 25. Sim Não? Se tivesse que começar um trabalho de pesquisas, preferiria ser assistente no projeto de um outro a trabalhar indepen­ dentemente em seu próprio? 26. Sim Não? Quando está deprimido (a) tenta procurar alguém para alegrá-lo (a)? 27. Sim Não? Tem preferido estar só a maior parte do tempo? 28. Sim Não? Prefere viajar com alguém que cuidará de todos os preparativos a se aventurar a viajar só? 29. Sim Nao? Geralmente prefere resolver as coisas mais que conseguir alguém para lhe demonstrar? 30. Sim Não? Gosta de receber a atenção de conhecidos quando está doente? 31. Sim Não? Prefere enfrentar situações perigosas sozinho (a)? 32. Sim Não? Consegue geralmente saber onde estão seus erros sem ter alguém que os indique? 33. Sim Não? Gosta de fazer amizades quando vai a lugares novos? 34. Sim Não? Consegue se prender a uma tarefa enfadonha sem alguém o (a) estimular? 35. Sim Não? Experimenta períodos de solidão? 36. Sim Não? Gosta de receber muitos pontos-de-vista de outros antes de tomar uma decisão importante? 37. Sim Nao? Desagradar-lhe-ia qualquer trabalho que pudesse levá-lo (a) à solidão durante alguns anos, tal como exploração de florestas, etc. 38. Sim Não? Prefere uma peça a uma dança? 39. Sim Não? Geralmente tenta receber responsabilidade acrescentada sobre si?

ESCALA SS e CHAVE PARA AVALIAÇÃO DE BERNREUTER

325

40. Sim Não? Faz amizades com facilidade? 4 1. Sim Não? Consegue ser otimista quando outros em volta estão muito deprimidos? 42. Sim ÍMão? Tenta obter as coisas a sua própria maneira mesmo quando tem que lutar por isto? 43. Sim Não? Gosta de estar muito com outras pessoas? 44. Sim Não? Recebe tantas idéias no tempo da leitura como depois de uma discussão sobre ela? 45. Sim Não? Nos esportes, prefere participar em competições indivi­ duais a jogos de equipe? 46. Sim Não? Geralmente enfrenta sozinho (a) seus problemas sem procurar ajuda? 47. Sim Não? Diverte-se mais quando está num grupo que quando está * sozinho (a)? 48. Sim Não? Desagrada-lhe procurar seu caminho em lugares estranhos? 49. Sim Não? Consegue trabalhar alegremente sem elogios ou reconhe­ cimento? 50. Sim Não? Sente que o casamento é essencial para a sua felicidade? 51. Sim Nao? Se alguns amigos o (a) ameaçassem de romper relações por causa de algum hábito que consideram um vício, e em que você não visse nenhum mal, você deixaria o hábito para manter os amigos? 52. Sim Não? Gosta de receber sugestões quando está resolvendo um quebra-cabeças? 53. Sim Não? Prefere geralmente fazer seus próprios planos mais que com outros? 54. Sim Não? Geralmente acha que as pessoas são mais estimulantes para você do que qualquer outra coisa? 55. Sim Não? Prefere estar só em tempos de tensão emocional? 56. Sim Não? Gosta de assumir responsabilidades sozinho (a)? 57. Sim Não? Consegue geralmente compreender um problema melhor estudando-o sozinho (a) do que discutindo-o com outros? 58. Sim Não? Acha que contar a outros suas próprias boas notícias é a maior parte da alegria que recebeu? 59. Sim Não? Confia geralmente em seu próprio julgamento? 60. Sim Não? Gosta de participar de jogos em que não há espectadores?

3 26

PRATICA DA TERAPtA COMPORTAMENTAL

Chave Bernreuteurx 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

Sim Sim Sim Sim Sím Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim

Não? Não? Não? Não? Não? Não? Não? Não? Não? Não? Não? Não? Não? Não? Não? Não? Não? Não? Não? Não?

21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40.

1 Resposta sublinhada vale 1 ponto.

Sim Não? Sim Não? Sim Não? Sim Não? Sim Não? Sim Nao? Sim Não? Sim Não? Sim Nao? Sim Nao? Sim Não? Sim Não? Sim Não? Sim Não? Sim Nao? Sim Não? Sim Não? Sim »Não? Sini Não? Sim Não?

41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60.

Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim

Não? Não? Não? Não Não? Não? Não? Não? Não? Não? Não? Não? Não? Não? Não? Não? Não? Não? Não? Não?

NASCIDO PARA VENCER Análise Transacional com Experiências Gestalt 3?EDIÇÃO A pesquisa e os trabalhos escritos nesse campo têm como finalidade a cura mais rápida dos clientes, de forma divertida, econômica e duradoura. O ideal, da terapia é a cura em uma única sessão, o ideal do trabalho escrito é a cura com um único livro. Boa parte do que se escreve sobre psicologia assemelha-se aos hieróglifos da pedra Rosetta, paia os quais, invariavelmente, toma-se necessário um Jean-François Champolion, terapeuta ou escritor, que os decifre e aplique. * Nascido para Vencer se desvia desse sistema do homem comum e apresenta introvisões psicológicas de maneira imediatamente reconhecível. Segue a tendência dos anos 70, de tomar toda a informação mais accessível, e da “Era de Aquário” , de reunir as informações dos dois mundos. O Homem Humanístico, interessado no crescimento pessoal e nos mais altos graus de consciência, pode hoje em dia tratar a informação inteligentemente, o que antes só podia tratar intelectualmente. Nascido para Vencer parece livre da codificação dos “jogos que os escritores fazem” . Na sua maneira de escrever há paciência, cuidado, clareza, e generosidade que é exclusiva neste campo. Aqui as dificuldades do leitor são consideradas, e não menosprezadas. Os numerosos exemplos deverão significar alguma coisa, tanto para o leitor como para o estudioso, mesmo para os que estiverem programados para um mínimo de introvisões. Contém o emprego de exemplos mais claros que já encontrei em qualquer outro livro, e considero-o um livro marcante no campo da literatura psicológica.

Stephen B. Karpman, M. D. University o f Califórnia.

/

OUTRO

LANÇAMENTO

DA

editora brasiliense

Im p re sso por W. R oth Sí Cia. L tda. P rofessor P ed reira de F re ita s, 580 Fones: 295-9684 e 295-9691 S ão P au lo

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PRATICA

DÀ TERAPIA CQMPORFAMENTAL JOSEPH WCXPE

Por m ais de 2 0 anos o D r. Joseph W o lp e te m s id o u m dos p rin c ip a is p ra tic a n te s de m o d ific a ç ã o d o c o m p o rta m e n to com

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p ro p ó s ito

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c o m p o rta m e n to s

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Pesquisa e educação em te ra p ia c o m p o rta m e n ta l tê m se desen­ v o lv id o ra p id a m e n te nos ú ltim o s anos. N esta e dição de seu best-seller Prática da Terapia Comportamental, o D r. W o lp e in c o rp o ro u m udanças consideráveis, ta is c o m o um a c o m p le ta ' e xp o siçã o sobre tr e in o assertivo, u m re la to a tu a liz a d o sobre d essensibilização siste m á tica , pesquisas recentes sobre p ro c e d i* m e n to de " f lu x o ” e um a análise extensa a re s p e ito de c o n d ic io ­ n a m e n to o pe ra n te . F o i dada um a a ten ção especial à ansiedade p ro vo ca d a p o r falsas concepções c o m o ta m b é m nova lu z é lançada sobre te ra p ia aversiva. U m c a p ítu lo to ta lm e n te n o v o acerca de sín d ro m e s específicas ta is c o m o h o m o s se xu a lid a d e , depressão rea tiva e neurose de ca rá ter. D r. W o lp e é p ro fe s s o r de p s iq u ia tria na U nive rsid ad e de T e m p le e n o In s titu to de P s iq u ia tria da P enn sylvan ia, sendo ta m b é m e d ito r da revista

Behavior Therapy and Experimentai Psychiatry. Esteve no B ra sil em

1 9 7 5 te n d o d a d o u m cu rso de pós-graduação na

U n ive rsid a d e de São P a ulo e p ro n u n c ia d o diversas co n fe rê n c ia s .

(D.

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