Evaluation Et Diagnostic Clinique Differentiel Des Douleurs D’epaule Post-avc Chez Le Patient Hemiplegique « évaluer Pour Mieux Traiter »

INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE DE DIJON

EVALUATION ET DIAGNOSTIC CLINIQUE DIFFERENTIEL DES DOULEURS D’EPAULE POST-AVC CHEZ LE PATIENT HEMIPLEGIQUE « Évaluer pour mieux traiter » Revue de littérature

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GUERY Marion

Promotion 2018 - 2019

INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE DE DIJON

EVALUATION ET DIAGNOSTIC CLINIQUE DIFFERENTIEL DES DOULEURS D’EPAULE POST-AVC CHEZ LE PATIENT HEMIPLEGIQUE « Evaluer pour mieux traiter » Revue de littérature Directeur de mémoire : Monsieur Jérôme LAGADEC Cadre de santé rééducateur Services de Rééducation et de Réadaptation Fonctionnelle du CH Mâcon

GUERY Marion

Promotion 2018 - 2019

Remerciements Je tiens à remercier mon directeur de mémoire, M. Jérôme LAGADEC, pour m’avoir aidée dans la réalisation de cette revue de littérature, pour sa bienveillance et pour ses encouragements. Je tiens également à remercier toutes les personnes qui m’ont guidée, soutenue ou inspirée dans ce travail,

L’équipe pédagogique de l’IFMKD pour ses conseils et le temps consacré.

M. Romain ARBINET pour m’avoir transmis son intérêt pour les pathologies de l’épaule et le diagnostic clinique.

Mme Francine BRISEDOU pour m’avoir accompagnée dans la prise en charge de ma première patiente victime de douleurs d’épaule post-AVC.

Mme V., qui m’a simplement demandé d’où ses douleurs d’épaule venaient et comment les soulager, pour qui toutes mes recherches ont commencé.

Les auteurs qui ont inspiré ma réflexion, M. Matthieu LOUBIERE, Mme Jo GIBSON, M. Jeremy LEWIS et Mme Liesbet De BAETS.

Ma famille pour son aide, son écoute et sa patience à chaque étape.

Mes amies Pauline, Adeline, Margaux, Aurélie et Hélène pour leurs précieux conseils et leur soutien.

Sommaire 1. Introduction ........................................................................................................................................ 1

2.

1.1.

Expérience pratique ..................................................................................................................... 1

1.2.

Cheminement du choix de la problématique ................................................................................ 2

1.3.

Mise en place du cadre théorique................................................................................................. 3

1.4.

La thématique des douleurs d’épaule post-AVC.......................................................................... 3

Cadre théorique .................................................................................................................................. 5 2.1.

Le patient hémiplégique : contexte pathologique et répercussions fonctionnelles ....................... 5

2.1.1.

Définition et épidémiologie ...................................................................................................... 5

2.1.2.

Sémiologie clinique : Les différents tableaux neurologiques .................................................... 6

2.1.3.

L’impact bio-psycho-social de l’hémiplégie sur le patient........................................................ 7

2.2.

Geste, mouvement, motricité du membre supérieur hémiplégique .............................................. 8

2.2.1.

Organisation du mouvement ..................................................................................................... 8

2.2.2.

Les spécificités motrices du membre supérieur plégique .......................................................... 9

2.2.3.

Les troubles de l’épaule de l’hémiplégique ............................................................................. 10

2.3.

La douleur ................................................................................................................................. 12

2.3.1.

Douleur et nociception ............................................................................................................ 12

2.3.2.

Sensibilisation périphérique et sensibilisation centrale ........................................................... 12

2.3.3.

Mécanismes centraux de la douleur chez le patient hémiplégique .......................................... 13

2.4.

Recommandations internationales pour la prise en charge des patients hémiplégiques ............. 14

2.4.1. Recommandations générales pour la prise en charge rééducative d’un patient victime d’AVC ischémique en phase aiguë, subaiguë et chronique .................................................................... 14 2.4.2. Techniques de rééducation recommandées pour la prise en charge, notamment du membre supérieur, d’un patient hémiplégique suite à un AVC............................................................................ 14 2.4.3.

Recommandations pour la prise en charge des douleurs d’épaule post-AVC ......................... 15

3.

Synthèse du cadre théorique ............................................................................................................. 17

4.

Méthodologie de recherche ............................................................................................................... 19

5.

4.1.

Mots clefs .................................................................................................................................. 19

4.2.

Bases de données et équations de recherche .............................................................................. 20

4.3.

Critères de sélection et inclusion des résultats ........................................................................... 21

Résultats ........................................................................................................................................... 22 5.1.

Comprendre le contexte d’apparition des douleurs .................................................................... 22

5.1.1.

Antécédents médicaux et mode de vie du patient ................................................................... 22

5.1.2.

Histoire de la maladie : les lésions cérébrales ......................................................................... 23

5.1.3.

Mode d’apparition et caractéristiques de la douleur ................................................................ 23

5.2.

Identifier les mécanismes de production des douleurs ............................................................... 25

5.2.1.

Evaluation de la sensibilité ..................................................................................................... 25

5.2.2.

Critères diagnostics des douleurs d’épaule post-AVC d’origine centrale ............................... 26

5.2.3.

Evaluations des modifications végétatives associées aux douleurs ......................................... 27

5.3.

5.3.1.

Épaule douloureuse figée en rotation interne adduction.......................................................... 28

5.3.2.

Épaule douloureuse avec un arc douloureux en élévation ....................................................... 30

5.3.3.

Épaule douloureuse et instable................................................................................................ 32

5.4.

6.

Identifier la source des douleurs ................................................................................................ 28

Trouver ce qui améliore les symptômes du patient pour orienter le traitement .......................... 34

5.4.1.

Cyphose thoracique et contrôle postural ................................................................................. 34

5.4.2.

Position de la scapula.............................................................................................................. 35

5.4.3.

Positionnement de la tête humérale ........................................................................................ 36

Discussion ........................................................................................................................................ 39 6.1.

6.1.1.

Description des douleurs ......................................................................................................... 39

6.1.2.

Âge et antécédents médicaux .................................................................................................. 41

6.1.3.

Localisation des lésions cérébrales ......................................................................................... 42

6.2.

Identifier les mécanismes de production des douleurs ............................................................... 44

6.2.1.

Douleurs centrales post-AVC ................................................................................................. 44

6.2.2.

Phénomène de sensibilisation centrale .................................................................................... 45

6.2.3.

SDRC de type 1 ...................................................................................................................... 46

6.3.

Identifier la source des douleurs ................................................................................................ 47

6.3.1.

Epaule douloureuse figée en rotation interne adduction.......................................................... 47

6.3.2.

Epaule douloureuse avec un arc douloureux en élévation ....................................................... 50

6.3.3.

Epaule douloureuse et instable................................................................................................ 51

6.4.

7.

Comprendre le contexte d’apparition des douleurs .................................................................... 39

Trouver ce qui améliore les symptômes du patient pour orienter le traitement .......................... 53

6.4.1.

Cyphose thoracique et contrôle postural ................................................................................. 53

6.4.2.

Position de la scapula.............................................................................................................. 54

6.4.3.

Déficit d’activation des muscles rotateurs externes ................................................................ 55

Conclusion ........................................................................................................................................ 57 7.1.

Evaluation et raisonnement clinique .......................................................................................... 57

7.2.

Les signes clefs de l’évaluation ................................................................................................. 59

7.3.

Quel est le diagnostic différentiel des douleurs d’épaule post-AVC ? ....................................... 60

7.4.

L’objectif de cette revue de littérature ....................................................................................... 62

8.

Annexes ............................................................................................................................................ 35 8.1.

Lexique ...................................................................................................................................... 35

8.2.

Eléments du cadre théorique ...................................................................................................... 36

8.3.

Tableaux de méthodologie de recherche .................................................................................... 38

8.3.1.

Tableaux de recherche ............................................................................................................ 38

8.3.2.

Tableaux de synthèse des résultats.......................................................................................... 35

8.4. 9. 10.

Algorithme décisionnel.............................................................................................................. 35

Bibliographie .................................................................................................................................... 35 Résumé/abstract............................................................................................................................. 42

1

1. Introduction 1.1. Expérience pratique Ce sujet de mémoire est né lors d’un stage (mars 2017) au cours duquel j’ai été confrontée à deux patients hémiplégiques souffrant de douleurs d’épaule. Ces deux patients présentaient des lésions cérébrales et des tableaux cliniques différents, tous deux sans diastasis gléno-huméral.  La première patiente était une femme de 70 ans, hémiplégique droite, en phase subaiguë d’un AVC ischémique à prédominance cruro-jambière, présentant de légers troubles cognitifs masqués par des stratégies de compensation concernant le versant de l’expression, de la mémoire, ainsi qu’un discret syndrome frontal. En phase de récupération motrice et sans spasticité apparente au membre supérieur, elle présentait des déficits moteurs au membre supérieur et inférieur droits avec une motricité globale du membre supérieur droit initialement à 2/5 sur l’échelle de Held et Pierrot Desseilligny. Les déplacements étaient assurés avec l’aide d’une personne et d’une canne tripode. Une écharpe simple plaçant le membre en rotation interne, coude au corps était proposée à la patiente pour soulager les douleurs d’épaule.  Le deuxième patient était un homme d’une cinquantaine d’années hémiplégique gauche, en phase aiguë d’un AVC ischémique massif, hémi-négligent, présentant un déficit postural et des troubles de l’équilibre assis, des troubles moteurs du membre supérieur et du membre inférieur avec notamment une spasticité à 3 sur 4 sur l’ensemble des membres supérieur et inférieur gauches sur l’échelle d’Ashworth modifiée. Non autonome en fauteuil roulant, son membre supérieur gauche était positionné en rotation interne coude fléchi sur un coussin. Pour ces deux patients les douleurs d’épaule allant de 7 à 9 sur 10 sur l’échelle numérique, représentaient une source d’handicap fonctionnel autant pour les activités nécessitant l’utilisation du membre supérieur que pour les déplacements et l’évolution motrice. Le traitement rééducatif ciblait l’apprentissage des transferts et la rééducation à la marche. Le traitement médicamenteux ne permettait pas le soulagement des douleurs. Je me suis donc intéressée aux recommandations concernant la prise en charge du patient hémiplégique et plus spécifiquement à la prise en charge du membre supérieur du patient hémiplégique et des douleurs d’épaule. Il a été possible d’intégrer à la rééducation motrice une rééducation ciblant l’épaule environ 30 minutes par jour pendant 3 à 4 semaines, avec notamment un travail manuel des mobilités accessoires en glissement, un travail des amplitudes articulaires en rotation externe, ainsi qu’une stimulation des afférences proprioceptives de l’épaule, de la statesthésie et de la kinesthésie préalable aux exercices de stimulation de la coiffe des rotateurs, du dentelé antérieur et des fixateurs de la scapula lorsque les capacités motrices du patient le permettaient.  Pour la première patiente le travail de la statesthésie, la mise en place d’un rappel proprioceptif au niveau de la pointe de la scapula lors des exercices d’élévation du bras et le travail passif et actif en rotation externe ont participé à la suppression des douleurs au repos et au mouvement, l’amélioration de la sensibilité profonde, l’acquisition d’une motricité du membre supérieur contre pesanteur. La réintégration du membre dans le

2 schéma corporel au sein des activités quotidiennes et dans les déplacements par un travail de prise de conscience du membre a été un élément clef dans l’évolution de la prise en charge. Concernant le positionnement du membre, l’utilisation de l’écharpe a été abandonnée.  Pour le deuxième patient, le travail de l’équilibre assis, de la tonicité du tronc et le travail actif du membre supérieur dans l’espace a permis une augmentation des capacités fonctionnelles du membre supérieur avec une diminution de la douleur lors des mouvements fonctionnels, sans modifier les douleurs au repos ou dans les amplitudes extrêmes. Concernant le positionnement du membre, aucune solution n’a été trouvée pour placer le membre en rotation neutre au fauteuil. La prise en charge et la réponse au traitement rééducatif ont été totalement différentes pour chacun de ces deux patients. Les techniques ont d’abord eu un effet à court terme, ne dépassant pas quelques heures puis quelques progrès plus marqués ont commencé à se dessiner. Ces situations cliniques m’ont permis de me poser plusieurs questions : -

l’amélioration de la douleur et la récupération motrice sont-elles le résultat des techniques mises en place ou de l’amélioration générale du patient ? Une technique en particulier est-elle efficace ou est-ce la stimulation globale du patient qui a permis cette amélioration ? Quelle technique est la plus adaptée à quel patient ?

1.2. Cheminement du choix de la problématique Je me suis donc intéressée à la littérature scientifique concernant les traitements rééducatifs pour les douleurs d’épaule du patient hémiplégique. La plupart des études tentent de répondre à une question : « quel traitement est le plus efficace ? », sans se demander « pour qui ? ». Lorsque l’on se concentre sur la partie méthodologique de ces études, un biais majeur ressort fréquemment : Les patients sélectionnés pour les études comparant deux traitements sont la plupart du temps des patients hémiplégiques présentant des douleurs d’épaule. C’est-à-dire que la distinction dans la sélection des patients sur le type d’atteinte cérébrale, le stade de motricité du patient, le tonus musculaire, l’âge du patient ou encore ses antécédents orthopédiques est rarement faite. Manquant alors de preuves, plus de recherches sont souvent nécessaires pour pouvoir conclure à l’efficacité des traitements rééducatifs. Il se pourrait pourtant que certains traitements soient efficaces sur une partie des patients hémiplégiques douloureux présentant des déficits en particulier. C’est pourquoi je me suis posée la question d’un bilan qui permettrait de dissocier l’origine de la douleur d’épaule du patient en fonction des troubles objectivés afin d’être en mesure de traiter chaque patient de manière spécifique et adaptée. J’ai donc décidé de faire une revue de la littérature existante sur l’évaluation de l’épaule chez le patient hémiplégique en pratique clinique masso-kinésithérapique. Mes recherches ont commencé grâce au mot clef « Post stroke shoulder pain » (ou « hemiplegic shoulder pain »). Ce mot clef principal m’a permis d’appréhender le syndrome douloureux de l’épaule de l’hémiplégique, sa complexité, ses différentes déclinaisons, ses facteurs de risques ainsi que la notion de diagnostic clinique différentiel de ces troubles.

3

1.3. Mise en place du cadre théorique Pour clarifier l’étiologie et la physiopathologie du syndrome, et après avoir défini l’AVC et ses répercussions bio-psycho-sociales, j’ai axé ma revue de l’art sur la compréhension de trois notions apparemment étroitement corrélées aux douleurs d’épaule du patient hémiplégique : la motricité, les troubles biomécaniques de l’épaule et la douleur. Comprendre l’impact humain et fonctionnel de l’hémiplégie et des douleurs, les notions fondamentales concernant la motricité humaine, les modèles actuels de compréhension de la douleur et le fonctionnement biomécanique du complexe de l’épaule, m’a permis de mieux cerner les mécanismes pouvant intervenir dans la physiopathologie des douleurs d’épaule post-AVC.

1.4. La thématique des douleurs d’épaule post-AVC Surtout défini dans la littérature à travers ses facteurs de risques et ses étiologies potentielles, le terme « Post Stroke Shoulder Pain » ou « hemiplegic shoulder pain » correspond à un syndrome douloureux multifactoriel fréquent chez le patient hémiplégique. En effet, suite à un AVC 25 à 50% des patients adultes hémiplégiques souffrent de douleurs d’épaule, [1] soit une incidence de 29% de douleurs d’épaule au cours de la première année, selon les recommandations canadiennes de bonnes pratiques publiées dans le journal international de l’AVC en 2016 [2], et une prévalence plus élevée en phase chronique. [1] Globalement les études rapportent entre 30 et 40% de douleurs d’épaule chez les patients victimes d’AVC. [3] Il est cependant difficile d’avoir une idée de la réelle représentation des douleurs d’épaule postAVC au sein de la population de patients hémiplégiques à travers la littérature scientifique sur le sujet. Le manque d’uniformité entre les études concernant les critères de sélection de la population étudiée et la définition même des douleurs d’épaule post-AVC implique d’important biais. Selon les auteurs la prévalence des douleurs d’épaule est ainsi comprise entre 5 et 84% suite à un AVC. [1] [4] [5] [6] Il s’agit néanmoins d’une complication commune. Les douleurs sont à l’origine d’un déclin fonctionnel, d’une majoration des comportements de protection face à la douleur, d’une modification de l’environnement social du patient, de troubles du sommeil, de fatigue, de dépression, d’une augmentation du niveau d’anxiété, de troubles cognitifs comme des troubles de mémoire, des troubles de l’attention, et de suicide. Les douleurs post-AVC, souvent sous-diagnostiquées et sous-traitées, impactent la qualité de vie des patients[7] [1] [8] [5] [9] [2] et allongent le temps d’hospitalisation. [10] Ces douleurs, conséquence plus ou moins directe des lésions cérébrales, de l’hémiplégie et de troubles musculo-squelettiques[2], dessinent autour du patient hémiplégique un cercle vicieux le conduisant dans 65% des cas à des douleurs persistantes d’épaule.[9] [6] Le traitement médicamenteux des douleurs peut lui-même engendrer des troubles cognitifs et des maux de tête. [7] Il est prouvé qu’un traitement adapté permet la diminution des douleurs et améliore significativement la qualité de vie des patients souffrant de douleurs d’épaule dans la population générale. Pourtant, en ce qui concerne les patients hémiplégiques, le traitement est souvent inadapté et l’origine des douleurs souvent mal comprises. Une étude montre que pour 2/3 des douleurs centrales post-AVC la prescription de traitement est soit inadaptée soit inexistante. L’identification et la prise en charge précoce et agressive de la douleur d’épaule post-AVC prenant en compte le contexte social, la dépression et l’anxiété, permettrait d’améliorer significativement le pronostic et la qualité de vie des patients.[1] [11]

4 Cependant, dans le système de soins, les bilans sont souvent réalisés sur des documents inadaptés, sans procédure claire et prédéfinie pour la réalisation des évaluations.[10] Pour identifier les douleurs d’épaule du patient suite à un AVC, il est d’abord important d’en comprendre les mécanismes. Il s’agit à la fois de mécanismes nociceptifs et neuropathiques. [7] Selon les recommandations canadiennes de bonnes pratiques pour la rééducation post-AVC mises à jour en 2016, concernant la prise en charge du membre supérieur, « la sélection de thérapies appropriées sera différente en fonction de chaque patient et dépendra de la sévérité des troubles. Cela devra être pris en considération lors de la mise en place du plan de réhabilitation individuel. » Toutes ces recommandations thérapeutiques sont à réaliser sous couvert d’une évaluation garantissant l’indication du traitement rééducatif pour le patient. Pour garantir un traitement adapté, l’évaluation doit permettre de renseigner le thérapeute sur l’ensemble des aspects précisés dans chacune des recommandations. [8] Elle doit comprendre une évaluation de la stabilité du tronc en tant que support du mouvement du membre supérieur, une évaluation des mobilités passives, de la sensibilité, de la tonicité, de la motricité, de la force, de la coordination motrice, de la qualité du mouvement au cours de la phase d’approche, de saisie et de rapprochement, de l’aspect fonctionnel et de l’impact des déficiences sur la qualité de vie du patient ainsi qu’une évaluation de l’aspect cognitif et visuel.[12] La précision de l’évaluation sera décisive pour choisir les techniques les plus appropriées pour un patient et les plus adaptées au stade de rééducation.[10] Ainsi, afin de choisir les moyens de rééducation il faudra effectuer un bilan comprenant l’aspect  Morphostatique et morphodynamique, en observant le positionnement et l’alignement du membre,  Cutanéo-trophique, pour identifier un œdème à la main, sur la face dorsale des doigts ou des changements trophiques de la peau, à corréler avec d’autres signes évoquant un SDRC,  Sensitif, pour évaluer la douleur, la sensibilité superficielle et profonde, l’éventuelle sensibilité à la douleur des métacarpo-phalangiennes, des articulations inter phalangiennes proximales, ou des déficits sensitifs, de l’hyperesthésie,  Articulaire et orthopédique pour les mobilités passives et actives en abduction, rotation externe du bras, la mobilité de la scapula, du poignet et des doigts ainsi que les mobilités accessoires. Des tests orthopédiques adaptés permettront d’évaluer la région sous-acromiale,  Musculaire, en évaluant la tonicité, la commande volontaire des muscles de l’épaule et les contractures,  Fonctionnel, pour évaluer à la fois la fonction du membre supérieur mais également les transferts, l’équilibre, les déplacements,  Neurologique pour évaluer les déficits cognitifs et le stade de récupération motrice,  Psycho-affectif, avec des signes de dépression, la qualité du sommeil, la qualité de vie[8]. Il est recommandé que les cliniciens soient formés et entrainés au diagnostic des douleurs postAVC pour permettre leur identification précoce, une évaluation optimale et ainsi orienter la prise en charge préventive et curative dans l’objectif de l’amélioration de la qualité de vie des patients. [7]

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2. Cadre théorique 2.1. Le patient hémiplégique : contexte pathologique et répercussions fonctionnelles 2.1.1. Définition et épidémiologie Une lésion cérébrale en fonction de sa localisation, est à l’origine de différents déficits neurologiques qui peuvent être à la fois moteurs, sensitifs et cognitifs. L’hémiplégie correspond à la manifestation neuro-motrice et sensitive de ces troubles sur une moitié latérale du corps, par atteinte notamment du premier motoneurone de la voie motrice pyramidale souvent suite à un accident vasculaire cérébral (AVC). L’AVC est une affection d’origine vasculaire d’abord aiguë et de début brutal, représentant aujourd’hui la première cause de handicap physique et mental acquis chez l’adulte et la deuxième cause de mortalité en France. Elle touche majoritairement une population âgée de plus de 75 ans, mais également, pour 25%, des personnes plus jeunes et actives, âgées de moins de 65 ans. La privation d’apport en oxygène au cerveau par le réseau vasculaire est responsable d’une destruction neuronale localisée et du déclin des fonctions cérébrales associées. Pour un AVC ischémique une récupération est permise d’abord spontanément,  par levée de la sidération neuronale (diaschisis),  diminution progressive des processus inflammatoires surajoutés à la lésion avec une résorption de l’œdème vasogénique,  puis grâce au remaniement synaptique, expression de la mise en jeu de la plasticité cérébrale. La rééducation s’appuie sur cette plasticité pour induire une récupération la plus fonctionnelle possible.

Pour un AVC hémorragique, l’hémiplégie est massive et le pronostic vital, plus incertain, dépend surtout du volume de l’hématome. La récupération fonctionnelle, en l’absence de nécrose après diminution de l’hématome, peut être plus complète qu’en cas d’AVC ischémique.

Chaque année en France 140 000 nouveaux patients sont concernés par l’AVC. Après une première lésion cérébrale on observe 30 à 43% de récidive. Avec des facteurs de risques métaboliques, vasculaires et environnementaux toxiques parfois évitables ou contrôlables par des politiques de prévention adaptées, l’AVC représente un enjeu majeur de santé publique. [13]

Figure 1.a. « vascularisation cérébrale. » [14]

Figure 1.b. « Origine de la vascularisation cérébrale. » [14]

6 2.1.2. Sémiologie clinique : Les différents tableaux neurologiques Les déficits neurologiques, en fonction de la phase, vont orienter la réadaptation. Ils concernent notamment la motricité volontaire, avec un retard d’activation et une difficulté à recruter les groupes musculaires concernés par le mouvement. La présence de réflexes archaïques, de syncinésies et d’une modification du tonus musculaire vont également perturber la motricité sur le plan biomécanique pur. A cela s’ajoutent diverses troubles autour des praxies, de la cognition et de la perception, par exemple, qui pourront nuire au mouvement, à l’élaboration du geste et à l’interaction avec l’environnement. L’importance de ces troubles dépend de l’étendue de la nécrose cérébrale initiale mais pas uniquement. Le territoire de l’artère touchée permet de distinguer des tableaux cliniques caractéristiques de la topographie de l’AVC ischémique constitué. (Fig 1.a) La connaissance de la vascularisation cérébrale permet de comprendre qu’il existe d’une part l’artère cérébrale antérieure et l’artère cérébrale moyenne (sylvienne) prenant racine sur l’artère carotide, et d’autre part l’artère cérébrale postérieure prenant racine sur l’artère vertébrale au niveau du tronc vertébro-basilaire. (Fig 1.b)  Un tableau d’hémiplégie à prédominance cruro-jambière avec un syndrome frontal* et des troubles idéomoteurs*, associés à un déficit surtout proximal du membre supérieur est la signature d’une interruption de la vascularisation de l’artère cérébrale antérieure. S’il est possible d’observer l’apparition d’un réflexe de grasping*, les fonctions de préhension sont généralement conservées dans ce type d’atteintes.  Un tableau d’hémiplégie à prédominance brachio-faciale sensori-motrice traduit plutôt une interruption du territoire superficiel de l’artère cérébrale moyenne (sylvienne). On peut observer des troubles du langage avec des aphasies de compréhension (wernicke)* ou d’expression (Broca)* si l’hémisphère dominant est atteint, ou une héminégligence s’il s’agit de l’hémisphère non dominant. Les atteintes des territoires profonds irrigués par cette même artère seront quant à eux purement moteurs et proportionnels à la surface lésée. Si l’interruption correspond à la fois aux territoires profonds et superficiels l’hémiplégie sera alors massive engageant gravement le pronostic vital et fonctionnel.  Certains tableaux cliniques plus hétérogènes, caractérisés par des déficits moteurs multiples et complexes, des gestes parasités par des mouvements choréiques, des déficits concernant les nerfs crâniens, une paralysie faciale, un syndrome cérébelleux associé, une atteinte sensitive, une hémianopsie latérale homonyme, ainsi que des troubles du langage et des agnosies visuelles peuvent évoquer une interruption de la vascularisation dans le territoire de l’artère cérébrale postérieure. [13] Ces différents tableaux sont les premiers éléments cliniques qui orienteront notre bilan et notre prise en charge rééducative. Plus que de simples rappels, ces notions d’anatomie et de physiopathologie suggèrent la nécessité d’une évaluation prenant en compte la diversité et les caractéristiques de chaque cas. (Fig 1.c)

hémiplégie à prédominance cruro-jambière

ARTERE CAROTIDE

ARTERE CEREBRALE ANTERIEURE

syndrome frontal

troubles idéomoteurs

déficit surtout proximal du membre supérieur territoire superficiel : hémiplégie à prédominance brachio-faciale sensori-motrice

ARTERE CEREBRALE MOYENNE

hémisphère gauche: troubles du langage hémisphère droit: héminégligence Territoires profonds irrigués : troubles moteurs et proportionnels à la surface lésée territoires profonds et superficiels: hémiplégie massive, pronostic vital et fonctionnel engagés tableau clinique plus varié

TRONC VERTEBRO-BASILAIRE

déficits moteurs multiples et complexes

mouvements choréïques

ARTERE CEREBRALE POSTERIEURE

déficits concernant les nerfs crâniens, paralysie faciale, syndrome cerebelleux, atteinte sensitive,

hémianopsie latérale homonyme

troubles du langage

agnosies visuelles

Fig 1.c. « Synthèse des différents tableaux cliniques en fonction du territoire touché. »

7 2.1.3. L’impact bio-psycho-social de l’hémiplégie sur le patient Les troubles associés à l’hémiplégie ont un impact global sur le patient :  sur la force musculaire, la fonction de la main pour la préhension, les déplacements, la mobilité et les activités de la vie quotidienne d’une manière générale  mais aussi sur les émotions, la mémoire, la pensée, la communication et la participation sociale.  Au tableau neurologique s’ajoutent des complications infectieuses, cutanées, orthopédiques et rhumatologiques, liées au décubitus, à l’immobilité et à l’atteinte neurologique en elle-même. Ainsi, des troubles cutanés, des pneumopathies de déglutition, des troubles cardio-vasculaires, thromboemboliques, vésico-sphinctériens, un syndrome « épaule-main », des troubles de l’équilibre mais également des troubles psycho-affectifs et une dépression peuvent s’installer suite à l’AVC. Ces troubles ont finalement un retentissement sur la qualité de vie de la personne à travers la dépendance, l’état psychologique, la frustration, l’incontinence, la diminution de l’activité, l’isolement, la dégradation des relations sociales et familiales. La survenue de dépression, très fréquente suite à un AVC, est corrélée :     

à la sévérité du handicap, au degré de dépendance et à un contexte socio-professionnel défavorable. Elle est facteur de mauvais pronostic cognitif et fonctionnel et a également un impact sur la douleur.

De manière générale, 37,5% des personnes victimes d’une pathologie neurologique souffrent également de dépression contre 17,5% dans la population générale. De manière spécifique 25 à 79 % des victimes d’ AVC souffrent de dépression.[15]

La rééducation d’un patient hémiplégique consiste à prendre en charge une personne dans sa globalité. Elle prend en compte l’aspect physiques, psychique, l’image de soi et la perception du corps. La description des troubles de l’épaule de l’hémiplégique s’inscrit donc dans un ensemble bio-psycho-social indissociable nécessitant à la fois la compréhension de la physiopathologie de l’AVC et la prise en compte de paramètres complexes liés à la perception, au vécu, aux expériences passées et aux représentations du patient face à la maladie, à la douleur et au handicap.

modulation par les centres supra-spinaux réception du signal sensoriel

Stimulus préparatoire = préparation du mouvement • Amplitude • vitesse • précision

Onde de mise en alerte = choix du programme moteur CORTEX FRONTAL

augmentation excitabilité motoneurones, préactivation des muscles agonistes

Expression du programme moteur choisi ACTION MOTRICE • augmentation massive excitabilité muscles agonistes = initiation du mouvement

• stabilisation du mouvement

Mise en place de la réponse motrice CORTEX PARIETAL+ SCISSURE CENTRALE = début activité musculaire • vitesse • précision • force musculaire

Figure 2. « Description de la mise en place du mouvement selon la théorie cognitive de production d’un mouvement. »

Figure 3.a. « Flexion coude avec préactivation du muscle deltoïde. » [16]

Figure 3.b. « Abduction épaule avec préactivation du muscle trapèze. » [16]

Figure 3.c. « flexion coude combinée à abduction épaule avec shunt de la pré-activation du deltoïde. ». [16]

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2.2. Geste, mouvement, motricité du membre supérieur hémiplégique 2.2.1. Organisation du mouvement Pour comprendre les troubles gestuels, biomécaniques et sensori-moteurs de l’épaule de l’hémiplégique, il est nécessaire de comprendre la motricité, et plus particulièrement celle du membre supérieur, au préalable. Tout d’abord, la commande volontaire motrice correspond à la planification, la programmation et l’exécution motrice. Une phase de préparation du mouvement précède et anticipe l’exécution de l’acte moteur. Elle respecte un temps minimum de réaction de 150 à 200 ms entre la phase de réception du signal sensoriel et le début du mouvement volontaire. C’est à cette phase que sont déterminés des paramètres comme l’amplitude, la vitesse et la précision. Une onde de mise en alerte (VCN ou expectancy wave) est déclenchée juste après le stimulus préparatoire au niveau du cortex frontal des deux hémisphères cérébraux et implique le choix d’un programme moteur*. Une copie d’efférence est envoyée au cervelet pour évaluer la conformité du programme moteur sélectionné avec le résultat de la réponse espérée. La réponse motrice est ensuite mise en place au niveau du cortex pariétal et de la scissure centrale avec pour conséquence le début d’une activité musculaire. A ce moment sont déterminés non seulement les paramètres de vitesse et de précision mais également la force musculaire à développer. La préparation du mouvement se termine au niveau des motoneurones par un ensemble de phénomènes électriques conduisant à l’augmentation de l’excitabilité globale et une préactivation des muscles agonistes 10 à 40 ms avant l’action motrice. Le mouvement apparait lors de la modulation sélective de ces phénomènes par les centres supra-spinaux permettant l’expression du programme moteur choisi. Les muscles agonistes voient alors dans des conditions physiologiques leur excitabilité augmenter massivement à l’initiation du mouvement. (Fig 2.) De la même manière la stabilisation du mouvement est permise par la mise en jeu précoce des muscles stabilisateurs avant même sa réalisation. C’est notamment le cas du membre supérieur, dont le mouvement physiologique est permis par la pré-activation des muscles stabilisateurs d’épaule. C’est ce que l’on appelle les ajustements posturaux anticipateurs. Au contraire, la stabilisation des articulations distales lors de l’antépulsion du bras par exemple, ne nécessitent pas d’activité anticipatoire. Elle est réalisée directement au cours du mouvement. La contraction musculaire n’est donc que le résultat final d’un ensemble de pré-activations essentielles à la mise en place du mouvement. Il est important de noter qu’en fonction de l’association des mouvements des différents segments du membre, la chronologie peut être complètement modifiée. Prenons l’exemple d’un mouvement combiné du membre supérieur :  Tout d’abord, en position neutre, une simple flexion de coude grâce au biceps brachial implique une activité anticipatrice du deltoïde stabilisatrice. (Fig 3.a.)  D’autre part une abduction seule du bras nécessite le recrutement préalable du muscle trapèze. (Fig 3.b.)

9  En revanche, une action combinée de flexion de coude et abduction du bras shunte l’action anticipatrice du deltoïde. (Fig 3.c.) L’efficacité du mouvement dépend donc d’un enchainement complexe variable en fonction du contexte. La deuxième condition à l’organisation du mouvement est la mise en place de synergies entre les différents groupes musculaires agonistes et antagonistes, permettant leur action coordonnée. En effet, en fonction de la vitesse et de l’inertie, l’action de l’agoniste sera plus ou moins alternée avec une action antagoniste frénatrice.[17] Ces mouvements*, associés à leur finalité fonctionnelle conduisent à des gestes* comme la préhension d’objet avec sa phase d’approche et sa phase de saisie contrôlées séparément, mais de manière coordonnée en fonction de la tâche et de l’environnement. 2.2.2. Les spécificités motrices du membre supérieur plégique Suite à l’AVC, le membre plégique subit des modifications structurelles et biomécaniques pouvant donc se répercuter sur le plan fonctionnel.  La spasticité peut induire la mise en place de nouveaux schémas moteurs au niveau cérébral pour pallier au déficit ou pour le compenser en faisant intervenir la plasticité cérébrale. En cas de déficit de la commande volontaire des extenseurs des doigts, la spasticité des fléchisseurs peut majorer le déficit d’extension par inhibition motrice de l’antagoniste. Si elle est parfois considérée comme potentiellement bénéfique sur le plan fonctionnel en comparaison à un membre flasque, la spasticité a paradoxalement tendance à aggraver les troubles de la préhension. On peut retrouver d’autres troubles moteurs comme des syncinésies venant parasiter le mouvement. Chez ces patients la phase de transport et la phase de saisie seront affectées par le déficit moteur ce qui implique la perte du maintien de l’harmonie du mouvement.[18]  La présence de douleurs et l’atteinte de la sensibilité superficielle et profonde vont également limiter massivement la préhension et l’ensemble des activités gestuelles.

 L’inactivité et la désafférentation induites par ces troubles perturbent la motricité volontaire et freinent la récupération par apprentissage progressif du non usage du membre et son extinction du schéma corporel. La transmission d’une information sensitive anormale aux centres nerveux aura pour conséquence une réponse motrice inadaptée et des troubles du contrôle moteur. Un déficit proprioceptif à l’origine d’une désafférentation du membre peut ainsi être à la fois la conséquence et la raison d’une sous-utilisation du membre, d’asynergies biomécaniques et de l’apparition de douleurs.[19] Le déficit sensitif est également responsable de troubles de l’équilibre et de la posture, garants de la stabilité des membres et de leur mise en mouvement.

[16] [20] Figure 4.a. « Quatre vraies articulations et une fausse articulation subdeltoïdienne »

[16] [20] Figure 4.b. « Ceinture scapulaire »

Figure 4.d. Élévation et glissement inférieur tête humérale [16] [20]

[16] [20] Figure 4.c. « Articulation sternoclaviculaire »

Figure 4.e. « Sollicitation de l’articulation scapulohumérale et scapulo-thoracique » [16] [20]

Figure 4.f. « Rythme scapulo-huméral » [16] [20]

10 2.2.3. Les troubles de l’épaule de l’hémiplégique 70% des patients ayant gardé des séquelles neurologiques de l’AVC souffrent de déficits moteurs et sensitifs au niveau du membre supérieur associés pour plus de la moitié à des troubles du langage, des troubles visuo-spatiaux, des troubles attentionnels ainsi que des syndromes dysexécutifs*. Pour plus d’un tiers de ces patients, des complications orthopédiques surviennent au niveau de l’épaule au cours de la première année.[12] L’apparition de douleurs au niveau de l’épaule dresse souvent des tableaux cliniques complexes d’origine multifactorielle. [21] On retrouve ainsi différentes complications douloureuses qu’il convient de distinguer : l’hypersensibilité centrale, le syndrome douloureux régional complexe de type I (SDRC), les douleurs liées aux troubles du tonus,[22] les lésions nerveuses périphériques suite à des traumatismes du membre supérieur négligé, les lésions inflammatoires des tissus mous (tendinopathies, bursites), les capsulites[23]. D’autres facteurs comme la durée de récupération motrice, les déficits sensitifs, la diminution d’amplitudes et des comorbidités comme le diabète augmentent le risque de développer des douleurs. [21] Pour en comprendre la physiopathologie, rappelons quelques éléments anatomiques et biomécaniques de l’épaule. L’épaule est un ensemble de quatre articulations. Les deux principales sont l’articulation scapulo-humérale et l’articulation scapulo-thoracique. La première est la plus complexe et la plus fragile. Sphéroïde, non congruente, non concordante et donc très mobile, elle dépend d’une stabilisation dynamique active et de la cohérence des articulations adjacentes (intégrité des articulations scapulo-thoracique, sterno-claviculaire, et acromioclaviculaire). (Fig 4.a) L’articulation scapulo-thoracique est quant à elle très simple et de ce fait très solide puisqu’elle permet le glissement de la scapula sur le grill costal et une synergie entre les muscles stabilisateurs d’épaule et le thorax.(Fig 3.b) Les autres articulations concernent la clavicule avec l’articulation sterno-claviculaire, jouant le rôle de pivot médial essentiel au mouvement du membre supérieur dans l’espace et l’articulation acromio-claviculaire modulant surtout l’antépulsion et la rétropulsion au sein de la ceinture scapulaire.(Fig 3.c) Ces articulations permettent notamment trois mouvements essentiels : la flexion, l’abduction et la rotation latérale.  La flexion prend la glène pour centre de référence. Elle se réalise dans un axe oblique en avant et en dedans, perpendiculaire au plan de la scapula.  L’abduction est un mouvement plus complexe, souvent cible de pertes d’intégrité. Sa réalisation combine une élévation de la tête humérale et un glissement inférieur permettant son maintien au centre de la glène. (Fig 4.d) Il sollicite activement à la fois l’articulation scapulo-humérale et l’articulation scapulo-thoracique (Fig 3.e) selon le moment du mouvement, ce qui provoque un rythme scapulo-huméral assez variable d’une personne à l’autre selon la stratégie utilisée. (Fig 4.f)  La rotation latérale, de plus faible amplitude, est assez proche de l’abduction dans sa composante de glissement pour le maintien de la tête humérale au centre de la glène. L’abduction et la rotation latérale ont d’ailleurs tendance à être associées au cours des mouvements physiologiques.

Figure 4.g. « Geste coup de poing » [16] [20]

Figure 4.h. « servir à boire » [16] [20]

Figure 4.i. « geste de lancer » [16] [20]

11 En réalité, ces mouvements de l’épaule sont la plupart du temps associés sur le plan fonctionnel avec ceux des autres segments du membre supérieur avec une tendance à respecter les diagonales décrites par Kabat. Pour un geste en coup de poing, la flexion du bras est par exemple associée à une extension pronation de l’avant-bras en « coude de force » (Fig 4.g). Pour servir à boire l’abduction est associée à une pronation de l’avant-bras (Figure 4.h) Pour des gestes de lancer et de réception il existe une mise en jeu marquée du tronc avec un rôle de stabilisation et d’équilibration (Fig 4.i).[20] Si la plupart du temps dans les pathologies de l’épaule, l’atteinte de l’intégrité des structures nuit à la fonction, dans le cadre de l’hémiplégie l’atteinte de la fonction est souvent à l’origine de troubles structurels secondaires. Ces troubles structurels peuvent avoir pour conséquence un auto-entretien des troubles moteurs voire l’apparition de douleurs.  Parmi les patients souffrant de douleurs d’épaule post AVC, 7 à 54% présentent des tendinopathies du biceps. En cas de spasticité ou de syncinésie, le biceps est suractivé et subit des contraintes pouvant conduire à des lésions et des dégénérescences tendineuses.  On retrouve pour 50% des patients présentant ce type de douleurs chroniques post-AVC des conflits associés à des tendinopathies, des lésions de la coiffe des rotateurs ou des bursites.  Les troubles du tonus musculaire (spasticité ou flaccidité), la récupération motrice, le déficit de stabilisation de l’épaule, les subluxations, les limitations d’amplitudes passives sont des facteurs de risques mais ne sont pas forcément corrélés à l’intensité de la douleur.  Il est également fréquent de retrouver, associés à une hyperalgésie au niveau des muscles scapulaires et cervicaux, des trigger points*, des limitations d’amplitudes de l’épaule, notamment en rotation externe et parfois une capsulite rétractile ou un SDRC de type I. Ces douleurs myofaciales peuvent également être liées à des troubles posturaux, ou à un traumatisme initial en cas de chute lors de la survenue de l’AVC.  Il est aussi possible de retrouver des neuropathies périphériques causées par exemple par une traction ou un mauvais transfert. Il convient de rester prudent quant à l’interprétation de ces troubles, à la fois peu spécifiques de l’AVC et fortement représentés dans la population générale.[21] D’autant plus que leur rôle dans l’étiologie des douleurs d’épaule post AVC reste incertain.[22] Un point commun doit cependant retenir notre attention. Le déficit de contrôle moteur souvent sous-jacent à l’ensemble des troubles précédemment décrits est le facteur de risque de survenues de douleurs d’épaule après AVC le plus fréquent [21]. La stabilisation de la scapula par les muscles infra-épineux, dentelé antérieur et trapèze inférieur ainsi que le tonus des muscles trapèze et rhomboïdes au cours du mouvement d’élévation du membre supérieur sont des éléments clefs conduisant à des mouvements pathologiques disharmonieux, contraignants, et potentiellement source de nociception.[21]

Figure 5. « neuromatrice du Docteur R. MELZACK » [24]

Figure 6. « The mature organism model » de L. GIFFORD [25]

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2.3. La douleur 2.3.1. Douleur et nociception En dehors de ces facteurs nociceptifs mécaniques, il existe suite aux lésions cérébrales des phénomènes complexes générateurs de douleur. Le cerveau est l’unique organe capable de créer de la douleur à partir des informations sensitives et sensorielles qu’il reçoit. Pour comprendre la complexité de ces phénomènes il est d’abord nécessaire de distinguer douleur et nociception. Identifier ce qui a la capacité de nuire pour garantir le maintien de l’intégrité de l’organisme, voilà le rôle de la nociception. Il s’agit d’un système produisant un message d’alerte mis en jeu au travers de récepteurs spécifiques et destiné au cerveau pour être traité et analysé.[26] Selon la théorie de la neuromatrice du Dr Melzack (Fig 5.), le cerveau analyse ces informations à travers un ensemble de boucles neuronales reliant le thalamus, les aires corticales pariétales somatosensorielles (selon une organisation somatotopique), les aires corticales préfrontales (pour l’aspect cognitif et émotionnel) et le système limbique par le cortex cingulaire antérieur (servant d’interface). Le message nociceptif est traité en fonction des expériences passées et de l’environnement pour produire de la douleur. La douleur est donc le résultat, propre à chacun, d’une composante comportementale et motivationnelle, d’expériences sensorielles et affectives influencées par la perception de la nociception.[27] Elle dépend de l’environnement social, de la psychologie du patient et d’éléments biologiques (Fig 6.). Ainsi, la dépression, fréquente chez le patient hémiplégique, et son vécu face à la maladie peut aggraver la perception douloureuse. La douleur est définie par l’IASP* comme « une sensation désagréable et une expérience émotionnelle en réponse à une atteinte tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en ces termes ». 2.3.2. Sensibilisation périphérique et sensibilisation centrale Suite à une blessure ou une lésion, les nocicepteurs peuvent modifier leur comportement en devenant plus réactifs, ce qui implique une diminution de leur seuil d’excitabilité et l’augmentation d’émission de potentiels d’action. L’objectif est de protéger les zones lésées en majorant le signal d’alerte. C’est ce que l’on appelle la sensibilisation périphérique. Cette situation correspond à un phénomène aigu, inflammatoire par exemple. Elle peut se manifester en présence de facteurs mécaniques au niveau de l’épaule dans une pathologie sous-acromiale. Elle se distingue de la sensibilisation centrale qui correspond selon l’IASP à « une augmentation de la réponse des neurones du système nerveux central à des stimuli d’intensité normale ou sous-laminaire ». Le patient peut expérimenter une douleur disproportionnée, imprévisible, intense et diffuse, une hyperalgésie ou une allodynie, à l’origine de plusieurs échecs thérapeutiques et d’une incapacité fonctionnelle. Le système nerveux central, à force de sur-activation des voies nociceptives, mémorise les informations nociceptives et facilite leur remontée. Cet apprentissage de la douleur est corrélé à sa chronicisation et à la diminution de la qualité de vie du patient. Dans le cas de pathologies de désafférentation, la douleur modifie la représentation des aires corticales somesthésiques. Des réorganisations corticales des aires motrices ont été mises en relation avec l’intensité des douleurs. La douleur est corrélée à la diminution de la trophicité cérébrale au niveau du cortex cingulaire, préfrontal, moteur et prémoteur.[28]

13 2.3.3. Mécanismes centraux de la douleur chez le patient hémiplégique La douleur d’épaule de l’hémiplégique peut en partie s’expliquer par ce qui est décrit dans la littérature comme « douleur centrale post AVC » (Central Post Stroke Pain), qui survient suite à de multiples lésions, notamment des voies spino-thalamo-corticales de la région thalamique. L’atteinte des voies somatosensorielles constitue une rupture de l’intégrité de la distribution hémi-sensorielle à l’origine de la douleur. [29] Il s’agit d’un syndrome douloureux neuropathique d’installation progressive en général dans le premier mois après l’AVC. La douleur a un caractère continu, spontané, persistant du côté plégique. Elle est souvent accompagnée d’anomalies sensorielles comme l’allodynie, la dysesthésie, l’hyperesthésie et une altération des seuils de sensibilité thermique. [22] [30] On retrouve chez les patients souffrant de douleurs d’épaule post-AVC plus de troubles sensitifs et moteurs que chez les patients non douloureux. Ces douleurs, lorsqu’elles sont chroniques, sont corrélées avec des lésions du système spino-thalamo-cortical et des lésions pariétales. [23] Leur sémiologie clinique est variable et il n’existe pas de critères diagnostiques standardisés précis. [21] Il est difficile de mettre en évidence un traitement parvenant à les soulager. Traditionnellement le modèle de la douleur d’origine centrale (CPSP) est décrit comme un stimulus nociceptif à la fois émis et reçu par le cerveau lésé. Une étude de Haroutounian et al. propose une autre vision de ce modèle en remettant en cause l’aspect exclusivement central du CPSP. [30] Les lésions cérébrales, notamment au niveau thalamique, induisent des changements anatomiques, neurochimiques et probablement inflammatoires déclenchant une augmentation de l’excitabilité neuronale avec un phénomène d’activation en rafale des processus douloureux. La perte d’entrées neuronales inhibitrices provoque à la fois une hyperexcitabilité et une sensibilisation des neurones spinothalamiques. [30] La zone douloureuse périphérique enverrait une information sensitive via une entrée afférente (INPUT). Le seuil d’excitabilité des neurones centraux lésés étant abaissé, cette information sensitive serait perçue comme douloureuse par le système nerveux central qui enverrait secondairement un potentiel d’action à l’origine de la douleur. La CPSP pourrait être en réalité un phénomène de sensibilisation centrale, lié aux lésions cérébrales, à partir d’une entrée sensitive afférente (INPUT) et non pas une activité purement spontanée du SNC. [30] Cette hypersensibilité des neurones centraux lésés après l’AVC est caractérisée par la diminution du seuil de douleur, une réponse exagérée au stimulus nociceptif, une douleur après la fin du stimulus et une propagation de la sensibilité aux tissus sains. Elle contribue à l’augmentation de la perception de la douleur d’épaule chez l’hémiplégique. (Figure 7.) Ainsi, lors de complications musculo-squelettiques ou de lésions tissulaires (préexistantes ou non), une douleur persistante, amplifiée et disproportionnée, peut apparaitre du fait de la mauvaise adaptation des neurones cérébraux lésés au traitement de l’information sensitive.[21] Cette douleur serait donc à la fois le résultat de lésions et de la plasticité neuronale mise en jeu après l’AVC. [21] Selon les données actuelles, un quart des douleurs d’épaule de l’hémiplégique seraient donc des douleurs neuropathiques liées à une hypersensibilité des neurones centraux lésés par l’AVC aux informations sensitives périphériques. Il est probable que cette sensibilisation centrale se nourrisse et s’entretienne à partir de différentes complications musculo-squelettiques périphériques. [23]

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2.4. Recommandations internationales pour la prise en charge des patients hémiplégiques 2.4.1. Recommandations générales pour la prise en charge rééducative d’un patient victime d’AVC ischémique en phase aiguë, subaiguë et chronique Selon les dernières recommandations de 2018 pour les professionnels de santé publiées par l’association américaine pour le cœur et l’AVC (American Heart Association/American Stroke Association) concernant la prise en charge précoce des patients souffrant d’AVC ischémique en phase aiguë, il est recommandé de classe I grade B, (Figure 8.a)  que toutes les personnes victimes d’un AVC, reçoivent une évaluation officielle de leurs activités quotidiennes et des activités instrumentales de la vie quotidienne, de leurs capacités de communication et de leur mobilité fonctionnelle avant d'être hospitalisées en soins de courte durée et la mise en place du processus de planification du séjour.  Une évaluation fonctionnelle par un clinicien ayant une expertise en réadaptation est recommandée de classe I grade C, chez les patients ayant un AVC aigu avec des déficits fonctionnels résiduels. [31] En terme de traitement, contrairement aux recommandations de 2012 de la HAS préconisant une rééducation précoce, intense et continue, [32] les dernières recommandations américaines de 2018 recommandent de ne pas pratiquer de mobilisation à très forte dose et très précoce dans les 24 heures suivant l'apparition de l'AVC, car elle peut réduire les chances d'un résultat favorable à 3 mois selon un niveau de preuve de classe III grade B. Néanmoins une réadaptation d’une intensité correspondant à la tolérance aux avantages prévus est recommandée de classe I grade B en phase aiguë. [31] La rééducation est considérée comme bénéfique en phase chronique mais nécessite d’avantage d’études pour être jugée efficace sur la récupération fonctionnelle dans la prise en charge de l’AVC en phase aiguë. [32] 2.4.2. Techniques de rééducation recommandées pour la prise en charge, notamment du membre supérieur, d’un patient hémiplégique suite à un AVC Bien que les techniques manuelles soient recommandées à un grade C « à tous les stades de prise en charge», aucune méthode manuelle n’a su se montrer supérieure à une autre.[32] Aucune durée d’entrainement ou type d’activité n’a pu être défini. Il est recommandé de combiner les techniques et de varier les méthodes dans une approche pluridisciplinaire au sein d’une prise en charge globale mais spécifique à chaque patient. Pour le membre supérieur en phase chronique il est possible de coupler par exemple l’entrainement par robot, l’imagerie motrice ou la contrainte induite. A un grade A sont recommandés,  La stimulation de la fonction sensitive en phase aiguë de l’AVC, chez le patient ne présentant pas d’activité motrice,  les approches neurophysiologiques ainsi que des approches thérapeutiques combinées. Le temps est un paramètre important à prendre en considération dans la récupération motrice.

15 A un grade B, sont recommandés, (figure 8.b)  La stimulation électrique fonctionnelle du membre supérieur en phase subaiguë et chronique,  L’entraînement par robot associé à un traitement conventionnel en phase subaiguë et chronique « afin d’améliorer la motricité mais pas la fonction »,  L’imagerie mentale associée à d’autres traitements en phase chronique uniquement,  La thérapie en contrainte induite du membre supérieur en phase chronique uniquement « tant dans sa forme classique que dans sa forme modifiée, elle est recommandée à la phase chronique d’un AVC, à condition d’une récupération motrice des muscles de la loge postérieure de l’avant-bras ». A un grade C, le renforcement musculaire est recommandé en phase chronique uniquement, et ne renforce par la spasticité. Cependant les techniques suivantes n’ont pas, à l’heure actuelle, prouvé leur intérêt :  « les techniques d’apprentissage moteur (motor learning)  une méthode neurophysiologique (Bobath, Brunnström, Kabat, Rood) en particulier par rapport à une autre  le myofeedback pour améliorer la posture,  l’équilibre ou la fonction du membre supérieur ;  l’électrostimulation musculaire lors des phases subaiguë et chronique de l’AVC ;  la stimulation électrique fonctionnelle (SEF) pour la récupération du membre supérieur ;  la répétition de tâches à la phase aiguë de l’AVC sur la fonction ;  la répétition de tâches pour le membre supérieur ni pour le transfert assis-debout à la phase subaiguë de l’AVC ;  la répétition de tâches pour le membre supérieur à la phase chronique de l’AVC ;  la contrainte induite du membre supérieur à la phase subaiguë d’un AVC. » [32] A un grade A, il est recommandé « d’homogénéiser les terminologies et protocoles des méthodes de rééducation de la fonction motrice après AVC » et « de réaliser des études afin de déterminer l’indication, la posologie et la durée optimales d’application pour chacune des méthodes de rééducation de la fonction motrice après AVC ». Afin de définir les indications de chaque méthode et pour en prouver l’efficacité il conviendrait de mettre en place des systèmes d’évaluation universels adaptés.[32] 2.4.3. Recommandations pour la prise en charge des douleurs d’épaule post-AVC Des recommandations cliniques spécifiques à la prise en charge des douleurs d’épaule post-AVC ont été publiées par la NHS en 2014. Elles préconisent d’identifier les patients à haut risque de développer une douleur d’épaule post AVC grâce à l’observation clinique et l’évaluation. Sont considérés comme des sujets à risque de douleur d’épaule post-AVC, les patients avec :  des antécédents de douleur d’épaule, une aide aux transferts, une fragilité clinique  une translation de l’humérus dans sa glène, une diminution de l’amplitude de mouvement, particulièrement en rotation latérale, une sensibilité au niveau de la capsule,

16  un déficit sensoriel spinothalamic, une sensibilité osseuse distale particulièrement au niveau de la métacarpo-phalangienne, une négligence ou une inattention spatiale. Il est recommandé pour ces patients comme pour les patients douloureux, d’être vigilants quant au positionnement du membre supérieur et d’établir une prise en charge coordonnée basée sur des thérapies manuelles, d’éduquer le patient aux situations à risque de blessures et à son autonomisation vis à vis de la gestion de ces situations, de faciliter la récupération sensitive et motrice, de maintenir les amplitudes de mouvement dans le bras et la main affectés, de réduire et superviser l’éventuel développement d’un œdème dans la main, d’utiliser des méthodes spécifiques comme le strapping, l’électro-stimulation, la mise en place d’un système de support de l’épaule et promouvoir la mise en place de stratégies par le patient pour une auto-gestion de son membre. En cas de douleur avérée, il est également recommandé d’évaluer le contrôle postural et de donner des conseils pour la station assise, d’évaluer et traiter l’alignement, l’activité et les schémas moteurs autour de l’épaule. [33] Concernant le port de l’écharpe pour la prévention des douleurs d’épaule « les niveaux de preuve sont insuffisants pour la prévention et le traitement de la douleur d’épaule. »[34] Il est également recommandé d’établir un diagnostic différentiel qui commence par l’élimination d’autres sources potentielles de douleurs alarmantes (cancer, fractures…), puis distingue les douleurs d’origine mécanique ou neurologique. En cas de l’identification d’une douleur d’origine mécanique, il est recommandé d’en référer au médecin pour la mise en place de traitements médicamenteux, d’appliquer des principes de traitement musculo-squelettiques pour aider à l’évaluation et au traitement, d’utiliser l’électrostimulation, le strapping, une attelle d’épaule si la douleur est diminuée par la correction manuelle. Il est également recommandé de vérifier l’état de la peau, la sensibilité et les capacités cognitives du patient. Il est important d’éduquer le patient à respecter le seuil de douleur. En cas de suspiscion d’arthrose ou de calcification tendineuse, il est recommandé d’en référrer au médecin pour la prescription d’imagerie complémentaire. Si la douleur persiste, il est recommandé de se tourner vers les centres anti-douleur ou la réalisation d’un triage orthopédique. En cas d’identification d’une douleur d’origine neurologique, il est recommandé de discuter d’un traitement médical avec le médecin, correspondant au traitement d’une douleur centrale post AVC (Central post stroke pain) ou d’un syndrome régional complexe (SDRC), de considérer l’utilisation de TENS et de thérapies de relaxation, de thérapies visant à réduire l’œdème, maintenir les amplitudes de mouvement passives et actives et de veiller au bon positionnement du membre. L’évaluation et le traitement des tension neurales est également recommandé. L’indication de traitement dépendra donc de l’évaluation kinésithérapique effectuée au préalable pour classer le patient. Le traitement rééducatif sera réalisé en pluridisciplinarité et en collaboration avec le traitement médical orienté par le bilan. [33]

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3. Synthèse du cadre théorique Suite à un AVC, les atteintes de la commande volontaire, de la sensibilité et de la cognition ont des répercussions sur la fonction motrice. Le geste peut être affecté à différents niveaux.  La perception de l’environnement peut être affectée notamment en cas de troubles de la perception comme une négligence unilatérale de son environnement, conduisant à réduire les stimulations à l’origine de la volonté d’initier un mouvement.  L’intention de se mouvoir peut être diminuée en cas d’atteinte sévère ou de grande fatigue. Si le patient n’a plus l’idée d’interagir avec son environnement, un apprentissage du non usage peut se mettre en place avec une dégradation progressive de la motricité et une réorganisation corticale.  L’action motrice, associée au maintien de l’équilibre, de la posture et à l’ajustement des mouvements est également directement affectée par le syndrome pyramidal avec une perte de certains programmes moteurs, une altération de la commande volontaire et des troubles du tonus musculaire. Les lésions cérébrales ont des conséquences sur la commande volontaire, l’organisation du mouvement et l’adaptation de la motricité en fonction de l’interprétation des afférences sensitives. Des complications orthopédiques à l’origine de troubles biomécaniques et de douleurs nociceptives peuvent participer à l’altération du geste fonctionnel. La sous-utilisation du membre, les troubles du tonus et de la commande volontaire vont être à l’origine d’une motricité anormale et disharmonieuse. Les tissus impliqués dans cette motricité vont subir des contraintes à répétition à l’origine d’inflammation et de contractures réflexes. Les structures sensibilisées vont participer à l’entretien des douleurs, pouvant conduire à des phénomènes de sensibilisation centrale. Ce phénomène de sensibilisation à la douleur peut faire écho à un système central de production de la douleur déjà fragilisé par les lésions cérébrales. Le patient peut se retrouver emprisonné dans un cercle vicieux de douleur faisant intervenir des facteurs biomécaniques, cinématiques et centraux. Ces troubles biologiques sont à replacer dans un contexte psycho-social. L’AVC laisse place au deuil des fonctions antérieures du patient avec des perturbations non seulement des fonctions motrices mais également de sa place dans la société, dans son travail, dans son unité familiale, au sein de ses relations personnelles. Sa perception de la maladie, du handicap et de la douleur sera décisive dans la prise en charge. Les objectifs de rééducation devront permettre au patient de récupérer un maximum de ses capacités, de progresser malgré les séquelles et de se projeter dans un nouveau projet de vie. Suite à un AVC, il est recommandé de mettre en place une évaluation prenant en compte :    

Le versant fonctionnel Le versant moteur Le versant sensitif La communication

18 Cette évaluation doit être réalisée par un professionnel de santé expérimenté en réadaptation. Si les traitements médicamenteux n’ont pas encore fait leur preuve pour stimuler la récupération motrice, une rééducation fonctionnelle précoce, intensive et continue est recommandée. Pour homogénéiser les pratiques, il est recommandé de mettre en place  des systèmes d’évaluation universels et reproductibles pour permettre la mise en place des protocoles de rééducation validés.  un diagnostic différentiel pour distinguer les douleurs d’épaule post-AVC d’origine mécanique des douleurs d’origine neuropathique. Le diagnostic différentiel est une notion souvent attribuée au domaine médical. Pourtant, dans le domaine de l’orthopédie le masseur-kinésithérapeute est amené à réaliser des tests pour identifier la source de la douleur du patient, étayer son raisonnement clinique et orienter son bilan diagnostic kinésithérapique. En neurologie, le bilan diagnostic kinésithérapique doit pouvoir de la même manière, identifier les différentes complications orthopédiques de l’AVC pour orienter la rééducation. Comment se construit le diagnostic différentiel, sur la base de quelles évaluations, quels tests cliniques et pourquoi ? Peut-on identifier différents types de douleurs d’épaule post-AVC, quelles en sont les caractéristiques, comment différentier l’origine des douleurs d’épaule de deux patients présentant un tableau clinique opposé ? Comment adapter la rééducation en fonction de l’évaluation et du diagnostic clinique différentiel chez un patient hémiplégique souffrant de douleurs d’épaule ? Après l’élaboration du cadre théorique et en partant avec une vision holistique des problématiques du patient hémiplégique, j’ai choisi de répondre à toutes ces interrogations à travers une question : Suite à l’évaluation masso-kinésithérapique de l’épaule du patient hémiplégique dans le cadre d'un syndrome PSSP*, quel est le diagnostic clinique différentiel pour orienter la stratégie rééducative ?

*Post-Stroke Shoulder Pain

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4. Méthodologie de recherche 4.1. Mots clefs La recherche méthodique des résultats s’est déroulée en septembre 2018 et a fait suite à une période de prise de connaissance de la littérature actuelle sur la thématique des douleurs d’épaule post AVC de décembre 2017 à Août 2018. Dans un premier temps, il a été nécessaire de décomposer la problématique pour en tirer les différents mots clefs. -

-

Evaluation Masso-kinésithérapie Syndrome PSSP o Douleur o Épaule o Hémiplégie o AVC Diagnostic différentiel Clinique Rééducation

Chaque mot clef a ensuite été rentré dans la plateforme MesH de l’INSERM, outil de référence dans le domaine médical, pour vérification de leur indexation et pour la traduction. Les descripteurs américains selon MesH sont : -

Assessment ou evaluation Physical therapy Post-stroke shoulder pain Hemiplegic shoulder pain Differential diagnosis Clinical Rehabilitation

Bien que non indexé en tant que tel dans MesH, le terme « post stroke shoulder pain », ou son homologue « hemiplegic shoulder pain », offre une littérature beaucoup plus ciblée sur le sujet que la simple association de mots dans une équation telle que « shoulder AND pain AND stroke OR hemiplegia ». Dans PubMed « (post stroke shoulder pain) » seul permet d’obtenir 62 occurrences, « (hemiplegic shoulder pain) » permet d’en obtenir 64, contre 1833 pour « (((shoulder) AND pain) AND stroke) OR hemiplegia) ». Le terme entier, souvent nommé par ses initiales (PSSP ou HSP), correspond à un syndrome complexe et non pas uniquement à une douleur comme pourrait le laisser entendre une traduction mot à mot « douleur d’épaule post AVC ». Il n’existe pas de terme équivalent en français. Il a donc été choisi pour la problématique de conserver le terme anglo-saxon PSSP associé au mot « syndrome », en référence à la complexité des troubles et symptômes le définissant dans la littérature. Il inclut les mots clefs douleur, épaule, AVC et hémiplégie. En plus des mots de la problématique, apparaitra le mot clef « guide de bonnes pratiques » correspondant à « practice guidelines » dans MesH, pour la sélection des recommandations professionnelles.

Suite à l’évaluation masso-kinésithérapique de l’épaule du patient hémiplégique dans le cadre d'un syndrome PSSP*, quel est le diagnostic clinique différentiel pour orienter la stratégie rééducative ?

MOTS CLEFS Français

Anglais

Evaluation Massokinésithérapie Syndrome PSSP Douleur Épaule Hémiplégie AVC Diagnostic différentiel Clinique Rééducation

Assessment evaluation Physical therapy Post-stroke shoulder pain Hemiplegic shoulder pain Differential diagnosis Clinical Rehabilitation

EQUATIONS DE RECHERCHE DECLINAISON DE L’EQUATION 1 PubMed  ((((((assessment) OR evaluation) AND post stroke shoulder pain) OR hemiplegic shoulder pain))) PEDro  Assessment post stroke shoulder pain (match all search terms AND)  Evaluation hemiplegic shoulder pain (match all search terms AND)  Evaluation post stroke shoulder pain  Assessment hemiplegic shoulder pain (match all search terms AND) Science Direct  (assessment OR evaluation) AND ("post stroke shoulder pain" OR "hemiplegic shoulder pain") DECLINAISONS DE L’EQUATION 2 PubMed  ((practice guidelines) AND stroke rehabilitation) AND assessment PEDro  practice guidelines stroke rehabilitation assessment (match all search terms AND) Science Direct  « practice guidelines » AND « stroke rehabilitation » AND assessment

239 12 3 3 16 229

152 4 180 = 838

Critères de sélection

Apres sélection EQUATION 1

• Type : meta-analysis, randomized controlled trial, systematic reviews, reviews, practice guidelines • Date : depuis 2000 / 5 dernières années pour les recommandations • Langue : anglais, français

82 (PubMed) 3 (PEDro) 94 (science direct) = 216

Critères d'inclusion • Douleur post AVC / douleur centrale post AVC • Douleur d’épaule post AVC/hémiplégique • Mécanismes et facteurs de risque • Evaluation, management, prise en charge • Pas d'articles sur traitement médical ou rééducatif • Traçabilité de l’article, présence d’un DOI INCLUS 20 + 3 (pubmed) 33 + 0 (science direct)

+

EXCLUS 62 + 23 (pubmed) 61 + 11 (science direct)

56 articles retenus

EQUATION 2 26 (PubMed) 0 (PEDro) 11 (Science Direct)

20

4.2. Bases de données et équations de recherche Grâce aux moteurs de recherche PubMed, PEDro, et Science Direct, il a été possible à travers deux équations de recherche principales d’obtenir au total 838 occurrences, dont 391 dans PubMed en faisant une recherche « dans tous les champs », 409 dans Science Direct en faisant une recherche par mots clefs et seulement 38 dans PEDro par une recherche dans le titre et le résumé. Les moteurs de recherches ont été principalement choisis pour leur validité scientifique.  PubMed a été sélectionné pour la qualité de la pré-sélection des articles pour la base de données et sa richesse en terme de littérature biomédicale issue notamment de « MEDLINE » et « life science journals ».  PEDro est la base de données scientifique basée sur les preuves spécialisée en kinésithérapie. Elle rassemble et sélectionne en fonction de leur qualité méthodologique des revues systématiques, des études randomisées et des guides de bonne pratique clinique en kinésithérapie.  Enfin le dernier moteur de recherche choisi est Science Direct. Cette base de données Elsevier Masson permet d’ouvrir les recherches à une littérature française et anglosaxonne. Pour le choix de l’équation de recherche principale, afin d’obtenir un résultat couvrant l’ensemble du sujet, j’ai procédé par élimination en associant d’abord le plus grand nombre de termes possible, puis en retirant au fur et à mesure les termes les moins pertinents jusqu’à obtenir un nombre d’occurrences supérieur à 100 et inférieur à 500 dans chaque base de données. L’association de l’ensemble des mots clefs de la problématique et leurs synonymes dans PUBMED « ((((((post stroke shoulder pain) OR hemiplegic shoulder pain) AND assessment) OR evaluation) OR differential diagnosis) AND rehabilitation) OR physical therapy » donne 339500 occurrences. En réduisant cette équation dans PUBMED on obtient l’équation qui sera utilisée pour répondre à la problématique « ((((((assessment) OR evaluation) AND post stroke shoulder pain) OR hemiplegic shoulder pain))) » avec au total 239 occurrences. Cette équation a ensuite été déclinée en plusieurs sous-équations pour s’adapter aux fonctionnalités de chaque moteur de recherche. Cinq sous-équations de recherches sont alors élaborées,  Pour PeDro, ne permettant pas de mêler les opérateurs booléens AND et OR: o Assessment post stroke shoulder pain (match all search terms AND) o Evaluation hemiplegic shoulder pain (match all search terms AND) o Evaluation post stroke shoulder pain (match all search terms AND) o Assessment hemiplegic shoulder pain (match all search terms AND)  Pour Science Direct, en saisie manuelle : o (assessment OR evaluation) AND ("post stroke shoulder pain" OR "hemiplegic shoulder pain") Une seconde équation de recherche a été spécifiquement mise en place pour cibler les recommandations professionnelles concernant l’évaluation au sein de la rééducation de l’AVC grâce aux mots clefs : « Practice guidelines », « stroke », « rehabilitation », « assessment ». Dans pubmed l’équation « ((practice guidelines) AND stroke rehabilitation) AND assessment » fournit 152 occurrences dans PubMed, 180 occurrences dans Science Direct et 4 occurrences dans

21 PEDro avec l’équation « practice guidelines stroke rehabilitation assessment » (match all search terms AND).

4.3. Critères de sélection et inclusion des résultats Après sélection des données et inclusion des critères correspondant à la problématique notamment, 56 articles ont été retenus au total. Pour garantir la qualité scientifique des résultats, ils ont été filtrés selon des critères méthodologiques d’abord très stricts, incluant uniquement les méta-analyses, les revues systématiques et les études randomisées contrôlées dans Pubmed, les revues et les sujets de recherche dans Science Direct, et les revues systématiques dans Pedro. Science Direct ne laissant pas la possibilité d’être aussi sélectif que PubMed ou PEDro quant à la rigueur méthodologique, j’ai décidé d’élargir la recherche Pubmed aux simples « revues », ce qui a permis d’obtenir des résultats plus ciblés sur la problématique et non plus uniquement des domaines purement médicaux. A ce stade il y avait ainsi 82 occurrences dans PubMed, 94 dans Science Direct et 3 occurrences dans PEDro pour la première équation ainsi que 26 occurrences dans PubMed et 11 dans Science Direct pour la deuxième équation. La date idéale pour une littérature récente aurait été de ne pas dépasser les 10 dernières années, j’ai néanmoins sélectionné pour la première équation de recherche l’ensemble des articles publiés après l’année 2000 pour ne pas exclure des publications publiées autour de 2002 ou 2003, période où se développe une littérature décrivant les troubles de l’épaule de l’hémiplégique et l’évaluation de ses facteurs de risque. En ce qui concerne la deuxième équation de recherche, je n’ai sélectionné que les recommandations datant de moins de 5 ans afin de ne prendre en compte que les publications mises à jour. Pour des raisons pratiques, la littérature devait être en langue française ou anglo-saxonne. Pour l’inclusion des articles, j’ai retenu tous les articles traitant des douleurs post AVC et des douleurs centrales post AVC, des douleur d’épaule post AVC ou chez l’hémiplégique, des mécanismes et facteurs de risque de cette pathologie, de son évaluation, son management, sa prise en charge, en privilégiant les articles dans lesquels figurait un DOI afin d’en garantir la traçabilité, et en excluant les publications concernant le traitement médical ou rééducatif afin de rester concentrée sur l’aspect de l’évaluation. Après avoir trié les doublons et appliqué les différents critères aux deux équations, j’ai obtenu 23 résultats issus de PubMed et 33 issus de Science Direct pour un total de 56 résultats. Aucun article supplémentaire n’est ressorti sur Pedro. Cette méthode m’a permis de ne pas orienter de manière subjective la recherche et de n’oublier aucun élément de l’évaluation. J’ai cependant été amenée à compléter cette recherche en consultant des publications des auteurs principaux de mes résultats ainsi que des évaluations spécifiques sur le domaine de la douleur, des pathologies de l’épaule et de l’étude de la cinématique scapulaire du patient hémiplégique. (Tab I. et II.)

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5. Résultats 5.1. Comprendre le contexte d’apparition des douleurs 5.1.1. Antécédents médicaux et mode de vie du patient L’âge et les antécédents médicaux du patient sont des éléments à rechercher dans le dossier et au cours de l’interrogatoire. Si la plupart des études montrent qu’il n’y a pas d’impact direct de l’âge et du sexe sur le risque de développer des douleurs d’épaule postAVC,[7] [3] [35] [36][37] [38] l’âge pourrait cependant être associé aux douleurs d’épaule d’une manière indirecte. En effet, 95% des victimes d’AVC ont plus de 45 ans, et 2/3 [38] ont plus de 65 ans. D’autre part, 7 à 30% de la population générale expérimente des douleurs d’épaule entre 50 et 70 ans en dehors de toute lésion neurologique. On observe au cours du vieillissement des changements posturaux ainsi qu’une diminution des amplitudes de mouvement non douloureuses. L’AVC concerne donc principalement une population vieillissante dont la prévalence des douleurs et pathologies dégénératives de l’épaule est plus élevée et augmente avec l’âge.[5][39] Des lésions tendineuses sont fréquemment retrouvées chez les patients hémiplégiques et associés aux douleurs d’épaule post-AVC.[40] Lorsqu’ils sont victime d’AVC, les patients les plus âgés, présentant à la fois plus de comorbidités et un niveau fonctionnel inférieur, ont besoin de plus d’assistance dans les activités de la vie quotidienne, ce qui contribue à augmenter le risque de troubles biomécaniques et de lésions de l’épaule. [5] Au contraire les patients jeunes seraient plus susceptibles de souffrir de douleurs centrales post-AVC. [7] L’âge du patient et la présence ou non d’antécédents de douleurs [41] d’épaule chez le patient hémiplégique permettent donc déjà d’orienter le diagnostic différentiel. [5] [42] La prise d’analgésiques, une limitation fonctionnelle du bras antérieure à l’AVC, des antécédents de traumatisme ou de chirurgie sont également des éléments importants à recueillir au cours de l’anamnèse. [41] L’histoire des douleurs avant l’AVC est fortement corrélée au risque de douleurs post-AVC chez le patient hémiplégique. [36] Les déficits associés à l’hémiplégie comme la spasticité, les déficits sensitifs, l’héminégligence, les troubles moteurs et la diminution des amplitudes de mouvement[7][1] peuvent venir aggraver des troubles préexistants à l’épaule et constituer un facteur de risque supplémentaire de douleur. Une épaule déjà fragilisée par le passé devra faire l’objet d’une attention particulière, notamment lors de la manutention et de la rééducation, pour éviter la majoration des douleurs et leur installation dans la durée. [5] Des antécédents de dépression, d’alcoolisme, de diabète, d’hypertension artérielle, de maladies périphériques des artères, de maladies cardiaques, et la prise de statines sont des facteurs devant alerter sur le risque de développer des douleurs post-AVC. [7] [5] Plusieurs études montrent le lien entre dépression et douleur d’épaule chez le patient hémiplégique. [35] L’anamnèse et l’examen clinique sont essentiels à l’évaluation des douleurs d’épaule post-AVC, particulièrement dans un contexte multifactoriel.[41] La consultation du dossier et de l’interrogatoire guident la suite du bilan diagnostique kinésithérapique. Il est important de prendre en compte le sexe, l’âge, les antécédents médicaux du patient, les traitements en cours ainsi que le mode de vie de la personne. Ces éléments ont une importance fondamentale pour appréhender correctement la pathologie et comprendre l’histoire des symptômes du patient.

23 5.1.2. Histoire de la maladie : les lésions cérébrales La description des lésions cérébrales doit être recherchée dans le dossier médical du patient. Bien qu’aucun lien n’ait pu être démontré entre le type d’AVC, l’hémisphère affecté ou la sévérité de l’AVC et les douleurs d’épaule post-AVC, [36] le type, la localisation et la sévérité de l’AVC jouent un rôle dans la surexpression de la douleur. Les douleurs sont plus souvent associées à des AVC ischémiques [1] et localisés au niveau des artères principales.[7] [1] Toute lésion du système nerveux central est potentiellement à l’origine de douleur. Les douleurs postAVC d’origine centrale correspondent dans 80% des cas à des lésions localisées dans les hémisphères cérébraux. Les lésions du cortex pariétal et de la matière blanche sous-jacente ainsi que les lésions thalamiques sont fréquemment associées à la survenue de douleurs. Malgré l’absence de consensus, le côté de l’hémiplégie pourrait également avoir un impact sur la survenue des douleurs. Plusieurs études montrent une prévalence plus importante des douleurs chez les patients hémiplégiques gauches, avec un hémisphère droit plus souvent associé à la douleur. Il serait responsable de l’intégration de la douleur, avec des douleurs marquées dans l’hémicorps gauche, et une négligence du membre. [1] [43] La prise en compte des lésions cérébrales dans le bilan diagnostique kinésithérapique oriente la prise en charge vers une compréhension individualisée de la physiopathologie des douleurs, des déficits, des incapacités et du handicap du patient. 5.1.3. Mode d’apparition et caractéristiques de la douleur L’interrogatoire caractérise la douleur à travers plusieurs questions : où, quand, combien de temps, comment, à quelle intensité, qu’est ce qui l’aggrave et qu’est-ce qui l’améliore. Un body chart permet de connaitre la ou les régions douloureuses, leur étendue, et leurs caractéristiques. La zone précise de la douleur, son étendue, si elle se situe en un point, si elle est diffuse, ou si elle irradie, peuvent être représentées.[35][44][45][43] Le temps d’installation des douleurs est un élément clef à rechercher lors de l’interrogatoire. La douleur est caractérisée par rapport à l’évènement vasculaire cérébral. Le thérapeute doit être en mesure de savoir si les douleurs sont antérieures à l’AVC, d’apparition aiguë, subaiguë ou chronique. Selon plusieurs études, le risque de développer des douleurs d’épaule après un AVC augmente au cours du temps et en fonction de la durée de l’hémiplégie. Certaines douleurs d’épaule apparaissent dès la phase aiguë, mais pour la plupart elles se manifestent plusieurs semaines ou plusieurs mois après l’AVC. [5] Des douleurs survenant à 2 semaines post-AVC ou à 6 mois n’ont pas la même étiologie. [35] Le mode d’apparition de la douleur au quotidien est important. Est-elle présente la journée, la nuit, au repos, dans une position, au mouvement passif, actif, ou dans un secteur de mobilité en particulier ? Le mouvement le plus souvent limité et douloureux est la rotation externe suivie d’une abduction du bras.[5][44] L’évaluation de l’intensité de la douleur est réalisée parfois par des auto-questionnaires, des échelles de douleur et des évaluations cliniques comme l’échelle visuelle analogique ou l’échelle visuelle analogique verticale en cas d’héminégligence, l’échelle des visages, l’échelle numérique, ou l’échelle verbale descriptive. [1] [36] Différentes échelles peuvent être utilisées en neurologie pour mesurer la douleur moyenne dans les dernières 24h ou à un instant précis.  L’échelle des visages ou Face Pain Scale est une échelle verticale composée de 6 ou 7 expressions faciales correspondant à des niveaux croissants de douleur et détresse.[46]

24  L’échelle de douleur de Likert ou échelle d’évaluation verbale (VRS) exprime l’intensité de la douleur selon les termes « faible, modérée, sévère » (oral ou écrit).[47]  L’échelle d’évaluation numérique (NRS) quantifie la douleur de 0 à 10 ou de 0 à 100.  L’échelle visuelle analogique verticale ou horizontale situe la douleur sur une ligne de 10 cm avec des repères de 0 à 10 (10 étant la pire douleur).  L’échelle des douleurs neuropathiques (DN4) [48] [45] comprend des items sur l’intensité de la douleur, sa fréquence, son étendue, la sensation de gêne et sur les troubles de la sensibilité (sensations coupantes, de chaud et de froid, de démangeaison).  L’index articulaire de Ritchie évalue la sensibilité articulaire au cours du mouvement passif de l’épaule à travers les réactions du patient « pas de douleur, plainte de douleur, plainte de douleur avec grimaces, plainte de douleur avec grimace et geste de retrait».  Le Shoulder Q évalue la présence de douleurs à l’épaule et leur intensité au repos, au mouvement et la nuit sur une échelle de 0 à 10 et des items de l’échelle de Likert.  L’échelle d’interférence de la douleur tirée d’un inventaire de la douleur le « Brief Pain Inventory » permet de calculer un score à partir d’échelles numériques évaluant l’impact de la douleur sur les activités de la vie quotidienne, l’humeur, la mobilité, le travail, les relations sociales, le sommeil, la satisfaction dans la vie la semaine passée, l’impact de la douleur sur les soins personnels, les loisirs, les activités sociales. Sa version modifiée inclut également l’impact des douleurs sur la cognition et la communication.  Le score d’invalidité des douleurs chroniques évalue comment la douleur interfère avec les activités quotidiennes, les loisirs, les activités sociales et familiales et la capacité de travailler dans les semaines passées.  Le questionnaire BDI (Beck depression inventory) comprend 21 questions détaillant la localisation, la sévérité de la douleur à l’instant présent, la pire et la moindre douleur expérimentée dans les dernières 24 heures, l’impact de la douleur sur l’humeur, les capacités motrices, le travail, les relations avec l’entourage, le sommeil et l’enthousiasme. Chaque question est évaluée sur une échelle de 0 à 10. [49][39]  L’échelle d’auto-évaluation des incapacités évalue l’hygiène, l’habillage, la douleur ou la position du membre de 0 (aucune incapacité) à 3 (incapacité sévère). [50]  Le score d’épaule d’Oxford (OSS), plus fiable et valide que la SF-36 ou le score de Constant, évalue à la fois la douleur et la fonction de l’épaule par un questionnaire.  L’index d’incapacité SPADI mesure avec fiabilité douleur et incapacité d’épaule. [42]  Le questionnaire McGill Pain développée par le Dr. Melzack décrit le ressenti de la douleur du patient, son comportement au cours du temps et son intensité. [51][45] L’utilisation d’EVA ou d’échelles numériques est globalement mieux perçue par les patients hémiplégiques gauches, sauf en cas d’héminégligence.[38] L’ensemble des patients hémiplégiques ressentent plus de difficultés face aux échelles verbales ou avec des termes écrits. [52][43][38] Une douleur d’épaule post-AVC, comme toute douleur, doit être caractérisée à travers sa localisation, son temps d’installation, son intensité, ce qui la modifie, son comportement au repos, au mouvement et la nuit. [36] L’évaluation de la douleur doit être rapide, fiable et simple à mettre en place. [52] Un schéma peut permettre de l’identifier et de la distinguer pour mieux clarifier leurs interactions.

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5.2. Identifier les mécanismes de production des douleurs 5.2.1. Evaluation de la sensibilité Le testing sensitif permet de mettre en évidence et de cartographier sur un body chart les troubles de la sensibilité thermique, au pic et au toucher, et à la vibration. [3] [48] L’évaluation de la sensibilité est le principal moyen de tester les mécanismes de production et de modulation de la douleur. [53] Une réponse anormale à un stimulus sensitif peut en effet indiquer une anomalie des voies afférentes (INPUT), un traitement incorrect de l’information par le système nerveux central (PROCESSING) ou une anomalie de la réponse au niveau des voies efférentes (OUT¨PUT). Dans le cadre de l’AVC, en dehors d’un traumatisme associé à des lésions nerveuses périphériques, le traitement central des informations sensitives est souvent à l’origine d’une réponse inadaptée aux stimulations sensitives. Chez le patient hémiplégique, les douleurs d’épaule sont fortement corrélées aux troubles sensitifs tactiles, thermiques, et proprioceptifs, avec notamment une perte de la sensibilité fine, une hyposensibilité au toucher et au froid, de l’allodynie mais également des troubles de la perception de la position et de la kinesthésie des membres dans l’espace.[5][6][54][54][54][54][54][54][54][54][54][54][54]Toute anomalie de la sensibilité est fortement prédictive du développement de douleurs d’épaules.[35][55] L’examen clinique devra donc impérativement tester l’ensemble des voies sensitives, avec d’une part les voies responsables de la sensibilité épicritique et de la sensibilité profonde et de l’autre les voies responsables du tact grossier, de la sensibilité thermique et de la douleur. [45] Des outils simples comme un pic-touche pour les voies de la sensibilité épicritique, un objet métallique à température ambiante (20°) pour tester les voies de la sensibilité thermique ou une brosse pour mettre en évidence une allodynie mécanique permettent une évaluation qualitative de la sensibilité.[41][55] Une évaluation quantitative est possible grâce au Quantitative Sensory Test (QST). Aux cours de ce test des stimuli nociceptifs standardisés sont appliqués localement ou à distance du site, pour analyser les seuils de réponse à une stimulation mécanique ou thermique. L’évaluation de l’hyperexcitabilité neuronale indique une sensibilisation centrale. [54][55][56][53] Malgré l’absence de gold standard pour l’évaluation de la sensibilisation centrale, les résultats aux tests sensitifs quantitatifs (QST) sont prédictifs de l’intensité de la douleur d’épaule. [56] [45] [9] Cependant ces tests, couteux et chronophages sont difficiles à mettre en place et rarement utilisés en pratique clinique courante.[3] La recherche d’une lésion du système nerveux périphérique au niveau de l’épaule doit tester les dermatomes de C5 à T1. En cas de neuropathie axillaire suite à une traction du membre en phase flasque par exemple on peut s’attendre à ce que les troubles sensitifs et moteurs soient localisés. L’EMG, très sensible et spécifique, peut confirmer la présence de lésions périphériques, en revanche cet examen ne permettra pas d’exclure la participation d’autres phénomènes associés aux lésions centrales. [41] En cas de douleur neuropathique d’origine centrale, les troubles de la sensibilité seront associés à un déficit spinothalamique et se manifesteront de manière plus diffuse et moins précise.[35] En comparaison avec le côté sain, le body chart doit faire apparaitre la nature de chaque atteinte sensitive. Les tests permettent de déterminer s’il s’agit d’une anesthésie, d’une hyposensibilité, d’une hypersensibilité, d’une dysesthésie ou d’une allodynie. L’étendue et la durée dans le temps des symptômes doit également figuer.

26 5.2.2. Critères diagnostics des douleurs d’épaule post-AVC d’origine centrale Des critères diagnostiques pour les douleurs centrales post-AVC ont été proposés par l’IASP (International Association for the Study of Pain). [1][53] Une douleur à type de brulure, lancinant ou coup de couteau affectant une large zone ou l’ensemble du membre, associée avec une perte de sensibilité, et une allodynie ou dysesthésie au toucher ou au froid du côté affecté par l’AVC évoquent une douleur d’origine centrale.[7][51] A la différence d’une douleur nociceptive, la douleur d’origine centrale n’est pas inflammatoire, elle ne résulte pas d’un dommage tissulaire et n’est pas exacerbée au mouvement.[3] Parmi les outils d’évaluation des douleurs neuropathiques il n’existe pas d’outil ayant une valeur diagnostique validée pour l’identification des douleurs centrales post-AVC.[3] En absence de gold standard,[48] ces critères diagnostics peuvent, à travers un questionnaire, étayer l’examen neurologique dans l’identification des douleurs neuropathiques avec une sensibilité de 0,8 et une spécificité de 0,69.[35] Une analyse approfondie et un examen clinique complet du membre supérieur permettent d’identifier les caractéristiques des douleurs et de faire le diagnostic différentiel entre douleurs nociceptives et douleurs neuropathiques centrales.[57] Pour retenir le diagnostic de douleur centrale post-AVC :[45] [1] [58]  le patient doit présenter des antécédents d’AVC, avec des douleurs apparues après l’AVC,  les douleurs doivent correspondre aux territoires cérébraux lésés,  les douleurs doivent également être accompagnées de troubles de la sensibilité somatique (thermique, à la douleur, au toucher, à la vibration). En revanche, la distribution des douleurs, leur sévérité, leur intensité, et les facteurs aggravants (froid, émotion…) sont très variables. La douleur, peut aussi bien recouvrir une grande partie du corps ou être localisées sur une région restreinte comme la main. La majorité des douleurs centrales post-AVC sont également associées à la présence de troubles dépressifs mais ce n’est pas toujours le cas. La présence de paresthésies, d’ataxie ou de spasticité n’est pas corrélée au développement de douleurs centrales post-AVC. Lors de l’anamnèse certains facteurs de risques de douleurs centrales comme l’âge jeune, des antécédents de dépression, le tabagisme actif et la sévérité initiale de l’AVC peuvent également orienter le diagnostic. En effet, selon l’étude Helsinki Stroke, les patients jeunes ont deux fois plus de risques de développer des douleurs centrales post-AVC.[1] Très variables selon l’individu, et pour une même personne, elles sont généralement chroniques, constantes, quasi permanentes, installées dans la durée, avec parfois des douleurs intenses paroxystiques surajoutées. [7]La mobilité articulaire peut également être douloureuse du côté atteint.[57] Pour parler d’origine neuropathique, la cartographie des douleurs et des troubles sensitifs doit être cohérente avec les territoires cérébraux lésés. Plusieurs types de douleurs peuvent être associés et compliquer l’interprétation des critères diagnostiques. La neurostimulation du cortex moteur diminue efficacement et durablement les douleurs centrales post-AVC dans 50 à 77% des cas. La stimulation magnétique trans-crânienne quotidienne du cortex moteur, non-invasive, est efficace avec peu d’effets indésirables. [1] [3] Le diagnostic différentiel doit être basé sur les tests sensitifs, la localisation des lésions cérébrales, et les déficits musculo-squelettiques retrouvés à l’examen clinique. [3]

27 5.2.3. Evaluations des modifications végétatives associées aux douleurs L’IASP a établi des critères diagnostics essentiels à l’identification du syndrome douloureux régional complexe (SDRC). [53] Du fait de l’atteinte du système nerveux central et de la diminution des afférences somatosensorielles, il est possible d’observer l’installation d’un SDRC de type 1, aussi appelé « syndrome épaule-main » chez les patients hémiplégiques. [42] [4] Il existe un lien établi entre douleurs d’épaule post-AVC et SDRC.[6][59] Le diagnostic ne peut être établi sans l’évaluation des douleurs neuropathiques, [1] caractéristiques au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes et des articulations inter phalangiennes proximales, de l’œdème (face dorsale de la main), des changements vasomoteurs et sudomoteurs, des changements trophiques de la peau (atrophie de la peau face dorsale, hypothermie, érythème), de l’hyperesthésie et des limitations des amplitudes passives de l’épaule, du poignet et des doigts du côté atteint. Une déminéralisation par plaque sur une extrémité à l’imagerie peut également venir confirmer le diagnostic tardivement. [8] [42][1] [41] [42]Des troubles biomécaniques et une subluxation gléno-humérale peuvent jouer un rôle important dans le développement de cette pathologie suite à un AVC. L’importance du déficit moteur et l’immobilisation de l’épaule sont fortement corrélées au développement de SDRC chez le patient hémiplégique. Un traumatisme sur l’épaule peut en être à l’origine. Dans la plupart des cas il s’agit d’un SDRC de type 1 sans lésion nerveuse périphérique. L’hyperactivité du système nerveux sympathique et les changements dans le système nerveux périphérique central intervenant dans les processus inflammatoires locaux, sont impliqués dans l’apparition du SDRC.[51] [7] [1] Chez des patients atteints on retrouve notamment une altération de la perfusion thalamique ainsi que des anomalies sensitives corticales. Il y a une diminution de l’oxygénation capillaire au niveau de la peau du membre ainsi qu’une acidose musculaire expliquant les anomalies cutanéo-trophiques retrouvées à l’examen clinique. Les facteurs psychologiques comme la dépression et l’anxiété peuvent survenir en réponse à la douleur, ce qui rend primordial la prise en charge de ces troubles. [7] [1] L’objectif est de diminuer la douleur, maintenir la mobilité articulaire et restaurer la fonction. Des mobilisations et des étirements du membre affecté, un contrôle de l’œdème et des techniques de désensitization seront utilisées.[7] [1]Le massage rétrograde pour l’œdème de la main, les mobilisations douces de la main et des doigts en glissement (grade 1 ou 2), des mobilisations actives, actives-aidées ou passives, comme une élévation du bras, peuvent prévenir l’installation d’un SDRC. [8] La désensitization, correspondant à la réalisation de stimuli sensitifs d’intensité progressive sur la zone, permet de normaliser les sensations et l’interprétation centrale de l’information. L’imagerie motrice et la thérapie miroir ont également un intérêt dans la rééducation du SDRC de type 1 pour la diminution des douleurs.[7] [1] [51] En agissant sur la réorganisation des aires corticales, la thérapie miroir permet à la fois la diminution des douleurs associées au SDRC et l’amélioration des fonctions motrices.[1] L’imagerie mentale est recommandée (grade B) pour favoriser la récupération sensori-motrice du membre supérieur. Une prise précoce de corticostéroïdes pendant 3 à 5 jours, puis en doses progressivement diminuées sur une à deux semaines permettraient de réduire l’œdème et la douleur. (grade B)[8] Un patient présentant des douleurs intenses et une incapacité sévère associées à des troubles sensitifs et moteurs diffus doit bénéficier d’un examen clinique orienté vers la recherche d’un SDRC.

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5.3. Identifier la source des douleurs Après l’évaluation de la sensibilité et de la douleur, l’examen clinique permet un triage des patients grâce à l’observation morphostatique, morphodynamique, l’analyse du mouvement scapulaire, la palpation, l’évaluation des amplitudes, des troubles du contrôle moteur, des réflexes, de la force du patient et des lésions des tissulaires.[53] 5.3.1. Épaule douloureuse figée en rotation interne adduction Les douleurs d’épaule du patient hémiplégique peuvent être associées à un déficit de mobilité, notamment en rotation externe, avec des raideurs articulaires. L’inclinomètre permettrait, selon l’étude de De Jong & Al, de mesurer les amplitudes articulaires passives du membre supérieur des patients hémiplégiques adultes avec une très grande fiabilité inter-examinateur malgré l’hypertonie ou les douleurs d’épaule. L’évaluation commence par l’appréciation du mouvement actif maximal puis est précisée par la mesure passive des amplitudes en rotation externe, abduction et flexion d’épaule, extension du coude en supination, supination seule de l’avant-bras et l’extension du poignet, avec et sans flexion des doigts. Dans l’idéal l’évaluation est plus fiable lorsqu’elle est réalisée par deux thérapeutes, l’un mobilisant le patient, l’autre mesurant les amplitudes.[60][41] Pour être fiable et reproductible, la position dans laquelle la mesure goniométrique est réalisée doit être référencée. Andrews et Bohannon décrivent en 1989 une procédure à haute fiabilité intra et inter-évaluateur pour la mesure de l’amplitude passive non douloureuse en rotation externe. Dans cette procédure, le patient est allongé, l’épaule en abduction à 45° et le coude fléchi à 90° en pronation. L’examinateur emmène passivement l’épaule en rotation externe jusqu’à la survenue de la moindre douleur. L’amplitude est mesurée avec un inclinomètre.[61] Les outils d’évaluation tridimensionnelle de la ceinture scapulaire utilisés pour la recherche permettent de prendre en compte les mobilités des articulations sternoclaviculaire, acromio-claviculaire, gléno-humérale et scapulothoracique. Ces des outils, fiables et reproductibles, sont utilisables en pratique clinique.[62] Le déficit de mobilité articulaire en rotation externe et en abduction est un point commun principal aux patients souffrant de douleurs d’épaule et joue un rôle significatif dans l’installation des douleurs.[4][6][36][43][42][63] Une diminution marquée (au moins 50% par rapport au côté sain) de l’abduction, la rotation externe gléno-humérale (inférieure à 15°) et un mouvement scapulaire précoce sont des signes de capsulite rétractile, avec généralement une limitation de toutes les amplitudes. Le patient élève de manière caractéristique l’hémicorps affecté pour compenser la diminution d’amplitude.[42][53][59] L’imagerie peut mettre en évidence un volume articulaire inférieur à 10 mL, une marge capsulaire irrégulière et une diminution voire une absence d’espace axillaire confirmant le diagnostic.[41][64] Une raideur de la capsule articulaire peut également être objectivée.[65] La prise en charge des douleurs d’épaule de l’hémiplégique comprend des étirements doux et des mobilisations passives et actives aidées pour améliorer principalement la rotation externe et l’abduction (grade B).[8] L’évaluation de la rotation externe dans une position référencée et une évaluation dynamique de la mobilité de l’épaule, dans les trois plans de l’espace, peuvent mettre en évidence des douleurs et des raideurs à la mobilisation. La restauration des amplitudes en rotation externe et en abduction par des techniques manuelles seront indiquées pour préparer le travail actif.

29 Les déficits de mobilité articulaire peuvent être la conséquence des troubles de la motricité volontaire, du tonus et de la trophicité musculaire. La tonicité musculaire est souvent responsable de la limitation des amplitudes passives.[36][59] Au membre supérieur les muscles fléchisseurs, les rotateurs internes et les adducteurs d’épaule sont particulièrement touchés. Une sur-activation des muscles pectoraux peut induire une flexion, rotation interne et adduction de l’épaule. Le grand dorsal et le deltoïde peuvent également participer à la déformation. La rotation interne de l’épaule est souvent associée à une flexion, pronation de l’avant-bras induite par le muscle brachial antérieur la plupart du temps. Le biceps et le muscle brachio-radial peuvent également intervenir, ainsi que le rond pronateur à moindre échelle. La position de l’avant-bras (supination, neutre ou pronation) et la flexion du coude doivent être évaluées pour déterminer le muscle le plus probablement impliqué dans la flexion du coude. Il est essentiel qu’à la fois les actions principales et accessoires des muscles soient prises en compte pour identifier le plus précisément quel muscle contribue à la déformation du membre et à l’altération de la fonction. Cependant une évaluation individuelle de la spasticité de chaque muscle ne peut pas être réalisée de manière isolée.[50] L’évaluation de la tonicité commence dès l’anamnèse. Les antécédents médicaux, les comorbidités et les traitements mis en place peuvent avoir un impact sur la tonicité. Des épines irritatives comme des infections peuvent par exemple augmenter la spasticité. L’interrogatoire doit s’intéresser à la sensation de raideur, les spasmes, leur localisation et leurs interférences avec les activités de la vie quotidienne. Il doit permettre de distinguer les situations où la spasticité est utile au patient des situations mettant en jeu son pronostic fonctionnel. Le mouvement actif peut augmenter les clonus, les asynergies ou les dystonies. La synchronisation des bras avec les membres inférieurs au cours de la marche peut être affectée, avec des répercussions sur la vitesse de marche et le contrôle postural.[50] Des échelles descriptives permettent de mesurer de manière objective la spasticité par l’évaluation de l’augmentation de la réponse passive à l’étirement lent et rapide, dans la totalité de l’amplitude : [1][44] [50]  L’échelle Ashworth et Ashworth modifiée sont des échelles simples évaluant la résistance perçue à la mobilisation passive de 0 (pas de résistance) à 4 (rigidité). Malgré une faible reproductibilité inter-examinateur, ces échelles sont les plus communément utilisées en pratique clinique pour la mesure de la spasticité. [53][50][45]  L’échelle de Tardieu modifiée est principalement utilisée chez les patients paralysés cérébraux (IMC) mais peut être utilisée suite à un AVC pour différentier les contractures musculaires de la spasticité. La spasticité est testée à 3 vitesses. Les amplitudes de début et de fin de la résistance perçue sont notées. [60][50]  L’échelle de la fréquence des spasmes évalue la fréquence des spasmes par heure de 0 (aucun) à 4 (plus de 10 spasmes par heure).[50] D’autre part, l’excès de contraintes sur l’épaule et le déficit de mobilité associés à une désafférentation sensori-motrice et à des troubles de la conscience, peuvent être responsables de l’installation de contractures au niveau des muscles scapulaires.[4][65][51][38][66][53] Les patients victimes d’AVC sont fréquemment soumis à des déséquilibres musculaires, des troubles posturaux, une immobilisation, et un stress émotionnel majeur, les prédisposant particulièrement à l’apparition de points trigger myofasciaux, notamment au cours de la récupération

30 motrice.[5][67] Des zones de sensibilité à la palpation peuvent mettre en évidence ce type de douleurs. Ces changements de longueurs musculaires ont des répercussions majeures sur le plan biomécanique.[68] En cas de diminution des amplitudes articulaires, le thérapeute devra donc palper la rénitence des masses musculaires de la coiffe des rotateurs, du deltoïde, des muscles péri-scapulaires et la portion longue du biceps, à la recherche de contractures. [41] [53] Le seuil de douleur à la pression (Pressure pain thresholds) permet d’objectiver la présence de trigger points dans les muscles de l’épaule. [56] Si aucune étude n’a pu prouver l’implication des triggers points dans la survenue de douleurs d’épaule chez le patient hémiplégique, l’utilisation de « Dry Needling » comme adjuvent à une rééducation classique permettrait de réduire significativement la fréquence et l’intensité des douleurs et d’améliorer la qualité du sommeil.[5] D’autre part, le positionnement du membre en rotation externe et légère abduction, les mobilisations articulaires et les étirements pourraient prévenir ou réduire la spasticité et les contractures (grade C).[8] L’électrostimulation pourrait également permettre d’améliorer la spasticité mais n’aurait pas d’action directe sur la douleur. [51] Plusieurs évaluations cliniques approfondies sont nécessaires pour appréhender l’évolution de la spasticité et des contractures ainsi que leurs conséquences fonctionnelles au cours du temps. Elles doivent être réalisées au repos en position assise, en situation active lors de l’utilisation du bras et à la marche. [50][1] 5.3.2. Épaule douloureuse avec un arc douloureux en élévation Lors de l’examen clinique, la palpation des structures musculo-squelettiques et la réalisation de tests cliniques permettent d’identifier les sites de sensibilité. Le tendon du long biceps se palpe antérieurement entre le tubercule mineur et le tubercule majeur. Le tendon du supra-épineux se palpe antérieurement au-dessus de l’insertion sur le tubercule majeur de l’humérus avec le bras à 30° d’extension. L’espace sous-acromial se palpe entre la tête de l’humérus et l’acromion. Une douleur dans la région sous-acromiale est généralement attribuée à une inflammation de la bourse séreuse, y compris chez le patient hémiplégique.[44] L’inflammation tissulaire peut être expliquée par l’application de contraintes biomécaniques excessives sur l’espace sous-acromial lors du mouvement.[59][53] Plusieurs tests de conflits recherchent la reproduction des symptômes pour identifier l’origine de ces contraintes.  Le test de conflit de Neer : (sensibilité de 88,7%) La flexion antérieure passive, scapula maintenue par le thérapeute pour cibler l’articulation gléno-humérale, amène le tubercule majeur contre le bord antéro-inférieur de l’acromion. La version modifiée du test ajoute une rotation interne à l’élévation. La reproduction de la douleur indique un conflit au sous-acromial ou une lésion du supra-épineux. [69][70][71][41][72][53]  Le test de Hawkins : (sensibilité de 92,1 %) évalue la rotation interne passive en position d’élévation à 90°, coude fléchi. [69][70][41][53]  Le test de Yocum (sensibilité de 82%) évalue l’élévation de l’épaule en adduction rotation interne. Le patient, s’il en a les capacités, a la main posée sur l’épaule opposée et doit monter le coude vers le front, sans puis avec résistance du thérapeute. [69][70] Indépendamment de la notion de conflit, il existe un lien entre les douleurs d’épaule post-AVC et les lésions de la coiffe des rotateurs.[6] Le gold standard pour la détection des lésions de la coiffe

31 des rotateurs est l’arthrographie du fait de sa sensibilité de 99%. [41] Des tests cliniques peuvent être réalisés chez le patient hémiplégique pour tenter d’identifier les structures associées aux douleurs d’épaule post-AVC.[41] La reproductibilité inter-examinateur chez les patients hémiplégiques est de 80% pour l’ensemble de ces tests. [71]  Le test de Jobe ou empty can test (sensibilité de 89% ) se réalise bras tendu en rotation externe pouce vers le bas et élévation dans le plan de la scapula. Une douleur contre résistance signe un test positif pour une atteinte du supra-épineux.[41][53]  Un test d’abduction, un drop arm test, un signe de Neer et un test de Hawkins positifs signent une souffrance de la coiffe des rotateurs et un conflit articulaire.[53]  Le speed test : le patient doit amener l’épaule en flexion contre résistance, l’avant-bras en supination et le coude en extension. Le test reproduit une douleur au tendon bicipital.[71] Le Yergason test montre également une souffrance du biceps brachial.[53]  Le test de déchirure acromio-claviculaire ou shear test, indique une pathologie de l’articulation acromio-claviculaire. Le patient est assis pendant que l’examinateur place sa main antérieurement sur la clavicule et postérieurement sur l’épine de la scapula. Comprimer le talon des mains l’une contre l’autre provoque la douleur en cas d’inflammation de l’articulation acromio-claviculaire. La fiabilité inter-évaluateur des tests, excepté l’évaluation de l’articulation acromio-claviculaire, est modérée voire élevée chez le patient hémiplégique.[71] Pour un examen clinique ciblé, Rajaratnam & al proposent de ne sélectionner qu’une série de trois tests cliniques passifs reproductibles et simples à mettre en place chez le patient hémiplégique pour identifier les déficits articulaires associés aux douleurs d’épaule post-AVC :[72]  Le test de Neer modifié pour le conflit antéro-supérieur en flexion passive du bras,  Le test de la main-nuque testant l’abduction et la rotation externe, [36][41]  La mesure goniométrique de la rotation externe (différence de plus de 10° de rotation externe passive de l’épaule en comparaison au côté sain).[36][41] Une asymétrie ou l’apparition d’une douleur au cours de la rotation externe passive de l’épaule peut indiquer l’installation d’un syndrome de douleur d’épaule post-AVC.[41] En cas de douleur modérée au repos, la sensibilité et la valeur prédictive positive de ces tests pour les douleurs d’épaule post-AVC sont de 96,7 %. Plus le nombre de tests positifs corrélés à la douleur est grand, meilleure est la valeur de l’examen clinique.[41] Lorsque les tests sont positifs, la restauration de l’alignement biomécanique de l’épaule et l’amélioration des amplitudes articulaires, notamment en rotation externe par des techniques manuelles sont indiquées. La libération articulaire prépare la récupération des mobilités actives. La conservation des amplitudes par un bon positionnement du membre est également essentielle.[8] L’évaluation de la rotation externe et le test de Neer modifié ont une valeur prédictive significative pour la survenue de douleurs d’épaule post-AVC dans les 12 mois et permettent leur détection précoce. Ces tests recherchent une reproduction des symptômes et/ou une diminution significative des amplitudes comparativement au côté sain. Selon Adey-Wakeling & al, le test de la rotation externe passive est plus fiable que la simple évaluation subjective de la douleur seule. [36]

32 5.3.3. Épaule douloureuse et instable La mise en évidence d’une souffrance du tendon du long biceps et de la coiffe des rotateurs peut également être le signe d’une instabilité d’épaule. En effet, plus l’épaule est instable, plus le biceps est sollicité pour sa stabilisation. C’est le cas lors de déficit moteur majeur du supra-épineux dans son rôle de stabilisateur vertical de l’articulation gléno-humérale chez le patient hémiplégique. Cela pourrait expliquer pourquoi le signe clinique le plus fréquent en cas de douleur d’épaule suite à un AVC est la sensibilité du biceps aux tests tendineux. Le muscle long biceps et supra-épineux pourraient donc être à la fois les causes et les victimes de l’instabilité gléno-humérale ou d’un mauvais alignement.[44][38] Une instabilité à l’examen clinique peut être signe de subluxation gléno-humérale, fréquemment associée à une atteinte du membre supérieur.[53][73] En effet 81% des victimes d’AVC présentent une subluxation gléno-humérale. Lors de la phase aiguë hypotonique, la palpation de l’espace sous-acromial permet de quantifier la subluxation en position assise, le bras dans le vide.[53][73] Dans cette position la pesanteur écarte la tête humérale de la glène et met en évidence la subluxation que l’on mesure par le nombre de travers de doigts, ou de pouces placés entre l’acromion et la tête humérale.[59][74][53] A 0 travers de doigts il n’y a pas de subluxation, à 1 elle est minime et à 2 travers de doigts la subluxation est avérée. La distance peut également être mesurée en centimètres avec une règle ou un mètre ruban entre l’acromion et l’humérus. Quelques auteurs utilisent le tubercule majeur de l’humérus, d’autres utilisent la tête humérale.[74] L’évaluation de la subluxation gléno-humérale par la palpation est fiable selon plusieurs études, avec une reproductibilité modérée voire bonne.[73][74] Elle peut être utile comme évaluation de dépistage.[74] La radiographie, tomographie, échographie et IRM confirment ensuite le diagnostic.[53] La radiographie est une méthode d’imagerie fiable et valide, cependant, elle a pour inconvénient d’être couteuse, d’exposer le patient à des radiations, de retarder la prise de décision clinique et d’être difficile à mettre en place en pratique quotidienne.[74] En dehors de toute subluxation gléno-humérale, le patient hémiplégique peut présenter une épaule douloureuse, faible et instable. Plusieurs tests mettent en évidence l’instabilité gléno-humérale.[41]  Le test d’appréhension (sensibilité de 63%) est réalisé en placant le patient en position de supination en bord de table, le bras en rotation externe abduction et légère extension. L’appréhension du mouvement suggère une instabilité antérieure d’épaule.[41][45][72]  Le score de Rowe permet de démontrer l’instabilité multidirectionnelle d’épaule chez le patient hémiplégique. Il comprend un test d’instabilité antérieure et un Sulcus test pour évaluer l’instabilité inférieure.[71][45][75]Pour tester l’instabilité antérieure, l’examinateur maintient la tête de l’humérus avec une main sur l’épaule, l’index et le majeur posés sur la face antérieure de la tête humérale et le pouce sur la face postérieure de la tête humérale. Il exerce ensuite une force antérieure et postérieure pour provoquer une instabilité dans une direction.[71] Le sulcus test (sensibilité de 28%) est réalisé en position assise. L’examinateur tracte doucement le coude vers le bas pour apprécier l’espace entre l’acromion et la tête humérale. Un espace de 1cm est coté comme un grade 1, un espace de 1 à 2 cm est coté comme un grade 2 et plus de 2cm est coté comme grade 3 (instabilité gléno-humérale).[41][71][72]

33 Après l’installation d’une faiblesse motrice sévère de l’extrémité supérieure, et avant le développement de la spasticité, l’épaule a une laxité significative et est ainsi particulièrement vulnérable aux lésions.[1] Le mouvement actif est requis pour assurer une stabilité de la scapula sur le grill costal, coordonnée à la rotation scapulaire vers le haut. Si un patient n’est pas capable de réaliser un mouvement actif de l’épaule contre la gravité, il est hautement recommandé de le réaliser sans l’action de la pesanteur en actif aidé dans toute l’amplitude pour stimuler la récupération motrice et la stabilité de l’épaule. La stabilisation pendant la phase flasque et la mobilisation passive doivent commencer dès que le patient est médicalement stable. La prévention et la mise en place de stratégies de protection sont la clef de la prise en charge des douleurs d’épaule post-AVC en phase flasque. Un protocole de stimulation électrique neuromusculaire de 6h par jour, 5 jours par semaine pendant 6 semaines est recommandé pour le traitement de la subluxation de l’épaule.[73] La stimulation électrique fonctionnelle permet de maintenir une force isométrique de la ceinture scapulaire, améliore la douleur, l’amplitude de mouvement, et la fonction du bras. Elle cible le supra-épineux et le muscle deltoïde postérieur, essentiels pour le maintien de la stabilité de l’épaule.[1] À noter que le k-taping et le strapping présentent des preuves contradictoires concernant la diminution du développement des douleurs d’épaule chez le patient hémiplégique associées à la subluxation et n’améliorent ni la fonction du membre supérieur ni son amplitude de mouvement.[73][76] D’autre part, il est recommandé de limiter l’utilisation de l’écharpe pour le membre supérieur hémiplégique, et plus particulièrement les écharpes maintenant l’épaule en rotation interne. L’utilisation routinière de l’écharpe n’est pas recommandée (grade A). Aucun protocole optimal pour l’utilisation de l’écharpe à visée d’amélioration ou de préservation de la longueur des tissus n’a à ce jour été établi (grade B). En effet la limitation de la rotation externe est fortement corrélée avec la douleur d’épaule de l’hémiplégique.[73] L’écharpe de GivMohr a montré son efficacité pour réduire la subluxation mais aucune preuve n’a été faite sur son effet à long terme, ses résultats fonctionnels, son impact sur l’amplitude de mouvement ou sur la douleur. Une revue systématique Cochrane établie qu’il n’y a pas de preuves suffisantes permettant de conclure quant au rôle de prévention des subluxations, de diminution des douleurs, d’amélioration de la fonction de l’écharpe ou du fauteuil roulant, ni de conclure vis-à-vis des effets secondaires d’augmentation des contractures dans les douleurs d’épaule de l’hémiplégique.[73][77] Le coussin d’abduction permet un meilleur positionnement mais ne réduit pas la subluxation. Il participe au glissement latéral de la tête humérale dans sa glène et augmente les contraintes sur les tissus.[38] De manière générale l’immobilisation est un facteur de risque de survenue de complications orthopédiques et de douleurs.[51] La fiabilité inter-évaluateur pour l’ensemble des tests est modérée voire élevée chez le patient hémiplégique souffrant de douleurs d’épaule post-AVC. Pour toutes les manœuvres diagnostiques la reproductibilité inter-examinateur est de plus de 80%.[71] Pour le traitement de la subluxation, il est essentiel de mettre en place des stratégies de protection et de stabilisation de l’épaule, par des mesures de prévention et par une stimulation de la motricité active. L’électrostimulation, voire le strapping, peuvent être utilisés pour stimuler la stabilisation active de l’épaule.[73][77]

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5.4. Trouver ce qui améliore les symptômes du patient pour orienter le traitement Dr. J. Lewis décrit la procédure de modification des symptômes pour une utilisation orthopédique. Ce protocole évalue le ressenti du patient concernant l’amélioration du mouvement, de la fonction, de la douleur, des paresthésies et de la stabilité. L’objectif est de trouver la ou les manœuvres permettant de supprimer les symptômes au cours d’un mouvement, d’une activité ou d’une posture et d’orienter la rééducation. A chaque étape, un soulagement complet des symptômes est recherché. En cas d’échec, une autre correction est testée jusqu’à trouver la combinaison optimale pour le patient. La correction est réalisée manuellement ou à l’aide de strapping pour les mouvements fonctionnels complexes.[78][79] 5.4.1. Cyphose thoracique et contrôle postural Lorsque l’on s’intéresse à l’alignement biomécanique du complexe de l’épaule de l’hémiplégique, la première chose à évaluer est l’alignement du tronc. L’alignement optimal du tilt antérieur du pelvis, suivi par l’extension lombaire et thoracique, fournit une fondation biomécanique aux mouvements de la tête, du cou et des membres. La capacité d’atteindre et de maintenir une position pelvienne appropriée requière une contraction des muscles abdominaux et extenseurs lombaires.[73] La position du pelvis et du tronc ont une influence fonctionnelle sur le membre supérieur.[38] Dans l’étude de Gillen et al, les patients parvenant à maintenir une antéversion du bassin et une position neutre du tronc obtiennent des scores plus hauts au Jebsen Taylor Hand function test que les patients avachis. Pour une utilisation fonctionnelle de la main il est nécessaire de contrôler le déplacement du membre efficacement dans l’espace. L’équilibre du tronc fournit un support aux mouvements du bras.[50] L’antéversion du pelvis a des effets biomécaniques directs sur le membre supérieur. Elle cause une chaine de réaction biomécanique d’extension lombaire et thoracique, d’adduction de la scapula et la rotation externe de la tête humérale.[73] Les changements biomécaniques, les modifications du tonus musculaire et l’immobilité prolongée conduisent à un mauvais alignement postural de l’épaule. Ce mauvais alignement peut être douloureux, ou à l’origine de troubles musculo-squelettiques secondaires.[10] Des douleurs tardives peuvent être le résultat d’une mauvaise posture.[5] En position assise, au début de la phase d’approche de la préhension, on observe des troubles des ajustements posturaux anticipatoires et une altération bilatérale de la coordination du grand dorsal, trapèze et grand pectoral chez les patients présentant des douleurs d’épaule post-AVC. Lors de cette tâche le tronc est fléchi vers l’avant et incliné du côté parétique.[80][81][82][83] La première étape de la procédure de modification des symptômes corrige la posture du rachis thoracique au cours du mouvement symptomatique. Un soulagement complet des symptômes oriente vers des exercices de prise de conscience posturale et de contrôle moteur au sein du geste fonctionnel couplés à de la thérapie manuelle pour assurer la liberté des tissus.[78] Pour faciliter le mouvement chez un patient hémiplégique présentant des douleurs, soutenir le dos du patient avec des coussins peut améliorer les symptômes. Il est ensuite nécessaire de stimuler la cocontraction des muscles du tronc pour le maintien actif de la posture et l’alignement optimal du tronc.[73] L’échelle Berg Balance Scale qui évalue l’équilibre assis et les transferts pourra servir de référence pour corréler la progression du patient et la diminution de ses douleurs. [47] La modification des symptômes ou la facilitation du mouvement par la correction posturale peut permettre d’orienter le traitement rééducatif.[78]

Figure 9. « 5 tests pour l’évaluation de la cinématique scapulaire » [84]

35 5.4.2. Position de la scapula L’analyse tridimensionnelle de la cinématique scapulaire et de l’activité musculaire pendant l’élévation antérieure du bras, basée sur les recommandations ISB (International Society of Biomechanics), permet de prendre en compte le rôle des troubles de la fonction scapulaire dans les douleurs d’épaule post-AVC.[85][86] Une simple observation comparative en deux dimensions du mouvement scapulaire par rapport au côté sain permet déjà de mettre en évidence des troubles du contrôle moteur lors de l’examen clinique.[53] Il est possible d’observer chez les patients présentant des douleurs d’épaule post-AVC : [81]  Une position préférentielle en adduction, rotation interne de l’humérus, flexion du coude, pronation de l’avant-bras, flexion du poignet et des doigts  une dépression au niveau de l’épaule et de la scapula  une augmentation de la protraction scapulaire, de la rotation médiale et du tilt antérieur en position statique et au début de la phase de préhension  une diminution de la protraction et de la rotation externe scapulaire pendant l’élévation  une diminution de la rotation externe gléno-humérale en élévation passive  une diminution de l’élévation thoraco-humérale maximale.[50] De Beats & al. décrivent 5 tests pour l’évaluation de la cinématique scapulaire du patient hémiplégique : [84] (Fig.9)  La présence (score 2) ou l’absence (score 0) de tilt et/ou de décollement scapulaire au repos et pendant l’élévation antérieure maximale bilatérale des bras à vitesse rapide (3s) en position assise avec un support dans le dos.  L’évaluation de la position de la ceinture scapulaire par la palpation à travers l’index acromial en décubitus dorsal, l’index du petit pectoral et le « scapular distance test » en position assise.  L’évaluation de la rotation scapulaire externe par inclinométrie sur l’épine de la scapula en position assise pendant la mobilisation passive du bras, coude tendu, pouce vers le haut.  L’évaluation de l’élévation active maximale en position assise avec un support dans le dos par goniométrie, coudes tendus et pouces vers le haut.  Le test de rotation médiale pour évaluer le contrôle dynamique de la scapula en décubitus dorsal, coude fléchi, bras dans le plan scapulaire à 90° d’élévation. Un système d’analyse de la position de la scapula, le « Scapula locator system », a été développé pour permettre d’évaluer les mouvements de la scapula dans les trois plans de l’espace au cours du mouvement gléno-huméral. Il s’agit d’un outil portable, fiable et hautement reproductible, facile d’utilisation en pratique clinique.[87] Ce genre de dispositif, dit de « palpation/numérisation » est inspiré des systèmes de capture de mouvements utilisés dans la recherche et ont été conçus pour s’adapter à la pratique clinique à moindre coût. Fixés sur la peau ils permettent une analyse 3D du mouvement scapulaire pour permettre une évaluation valide et très précise (marge d’erreur < 5°).[88] Dans la rééducation des douleurs d’épaule post-AVC comme dans celle des douleurs d’épaule primaires dans la population générale, l’objectif est d’optimiser le contrôle de la scapula grâce

36 aux indications recueillies lors de l’analyse du mouvement.[85] On retrouve chez les patients souffrant de douleurs d’épaule post-AVC une augmentation de la rotation scapulaire latérale, une diminution de la perception du mouvement passif mais également un risque plus élevé de présenter un mouvement scapulaire anormal du côté non parétique.[41][53] La rééducation doit donc toujours prendre en compte les deux côtés du corps, notamment concernant la prise en charge des troubles de la cinématique scapulaire.[41] La coordination des articulations du complexe de l’épaule au cours du mouvement du bras permettent d’atteindre 180° d’abduction d’épaule avec 120° d’amplitude dans l’articulation gléno-humérale et 60° dans l’articulation scapulo-thoracique. Le rythme scapulo-huméral correspond à la combinaison de ces amplitudes au bon moment pour permettre la réalisation du mouvement.[5] la flexion antérieure et l’abduction ne doivent pas excéder 90° dans l’articulation gléno-humérale. Au-delà, la participation de la scapula et la rotation externe humérale sont essentielles pour un mouvement physiologique.[73] La deuxième étape de la procédure de modification des symptômes concerne la scapula. Il ne s’agit pas d’assister la scapula au cours du mouvement mais de modifier sa position de départ. Cette position initiale sera différente en fonction de chaque patient. L’amélioration des symptômes orientera la rééducation vers des exercices de thérapie manuelle ayant pour objectif la modification du contrôle moteur de la scapula.[78] Au-delà de 90° la mobilisation glénohumérale doit être combinée à une rotation scapulaire et une rotation externe humérale. En cas de déficit, des mobilisations de la scapula précédant la mobilisation gléno-humérale sont primordiales pour préparer le mouvement, éviter l’excès de contraintes, les complications orthopédiques, voire l’installation d’un SDRC de type 1.[73] Le positionnement de la scapula en rotation latérale et tilt postérieur permet une meilleure activation de la coiffe des rotateurs et diminue le risque de conflit sous-acromial.[89][90] Bien qu’il ne soit pas encore validé pour le patient hémiplégique, le test de repositionnement scapulaire peut orienter le traitement des douleurs d’épaule du patient hémiplégique, s’il permet l’amélioration des symptômes au cours du mouvement.[53][78] 5.4.3. Positionnement de la tête humérale La motricité du patient est évaluée à travers la force développée par le muscle, sa réactivité, mais également à travers les synergies mises en place pour la réalisation du mouvement. Les lésions du système nerveux central conduisent à des troubles du contrôle moteur et de la coordination musculaire.[5] Ces troubles ont des répercussions sur le positionnement de la tête humérale et l’alignement de l’épaule lors des mouvements actifs.  La récupération motrice de l’AVC est déterminée par les stades de Brunnstrom.[41] Situer le stade d’évolution de la motricité du patient a un intérêt dans l’évaluation des douleurs d’épaule post-AVC. Selon Najenson et al, 84% des patients hémiplégiques avec une paralysie sévère ont des douleurs d’épaule modérées à élevées. Plus la parésie est majeure, plus la fréquence d’apparition de ces douleurs augmente.[5] La Chedoke McMaster Stroke Assessement(CMSA) et le test Wolf Motor Function Test (WMFT) évaluent la récupération fonctionnelle du membre.[91]

37 Le questionnaire « Motor Activity Log» (MAL) est un outil clinique validé chez les patients hémiplégiques, y compris avec de faibles capacités motrices. Il évalue la perception du patient de la qualité du mouvement et de l’utilisation du membre au quotidien.  La force de l’épaule est évaluée en flexion, abduction et extension avec l’échelle MRC.[44] Elle teste la force des myotomes C5 à T1, et les réflexes C5 à C7.[41] Les patients ayant initialement une faible fonction motrice sont plus fréquemment sujets à la survenue de douleurs d’épaule suite à l’AVC.[5] La force isométrique doit être évaluée.[91]  La performance physique du membre supérieur est évaluée par l’échelle Fugl-Meyer à travers l’évaluation de l’activité réflexe, du mouvement volontaire et des modèles de synergie. Cette échelle est sensible aux évolutions au cours de la récupération motrice. Elle peut être utilisée en clinique. Malgré le temps nécessaire à sa réalisation il s’agit de l’évaluation fonctionnelle la plus largement utilisée aux États-Unis. Elle se déroule en 18 items fonctionnel individuels côté de 1 à 7. Les scores les plus hauts indiquent une meilleure fonction.[92] Les patients hémiplégiques avec une faible fonction motrice sont plus sujets aux lésions des tissus mous de l’épaule au cours de la rééducation. La perte de fonction motrice n’est pas la cause des douleurs d’épaule, cependant des troubles moteurs sévères sont plus enclins à causer une altération du rythme scapulo-huméral ou une immobilisation prolongée et plus de soins infirmiers.[5] La diminution du contrôle moteur et des amplitudes de mouvement au niveau de l’épaule sont des facteurs de risque de développer des douleurs d’épaule chez le patient hémiplégique au cours de la rééducation.[6] L’échelle d’évaluation motrice (motor assessment scale) est une mesure plus rapide des habiletés motrices que la Fugl-Meyer. Elle comprend 8 items de fonction motrice sur une échelle à 7 points, incluant 3 fonctions du membre supérieur pour le bras, la main et les activités fines de la main. Le score le plus haut indique une meilleure fonction.[50] Le score obtenu sur l’échelle d’évaluation motrice du membre supérieur (4 à la motor assessment scale Upper arm) et une amplitude passive en élévation de l’épaule inférieure à 150° sont hautement prédictifs de la survenue de douleurs d’épaule post-AVC.[92] Les douleurs d’épaule post-AVC sont associées à un retard d’activation des muscles trapèze inférieur et dentelé antérieur, qu’on ne retrouve pas chez les patients sains ou non douloureux. [89][90] La prise en charge clinique inclut une stimulation et un entrainement moteur actif pour permettre le contrôle moteur de la ceinture scapulaire.[92] La rééducation motrice bénéficie d’un niveau de preuve élevé. En fonction de l’évaluation de chaque patient, différentes lignes de conduites sont proposées : [8]  Selon un grade A, l’électrostimulation est recommandée pour les muscles du poignet et de l’avant-bras. Elle réduit les troubles moteurs et améliore la fonction. [53]  La thérapie par contrainte induite est recommandée pour des patients ayant au moins 20° d’extension active du poignet et 10° d’extension active des doigts, avec peu de déficits sensitifs ou cognitifs.  La thérapie miroir et la réalité virtuelle (visiocasque, robotique, jeux vidéo) sont considérés comme des adjuvants à la thérapie motrice. Elles améliorent la fonction

38 motrice du membre supérieur dans les activités de la vie quotidienne et participent à l’augmentation de l’intensité, de la répétition, et de l’entrainement à la tâche orientée. Elles ont l’avantage de fournir un feedback sur le travail réalisé et d’impliquer d’avantage le patient dans les soins.  Le renforcement musculaire doit être envisagé pour les personnes avec une fonction du membre supérieur moyenne à modérée en phase subaiguë et chronique de récupération. Il n’aggrave ni la spasticité ni la douleur.[8] La troisième étape de la procédure de modification des symptômes concerne la tête humérale. Il s’agit de réaliser des manœuvres en décompression, compression et glissements antérieurs ou postérieurs de la tête humérale pour évaluer l’impact de la stabilité de la tête humérale sur les douleurs au cours du mouvement.[78] En présence de subluxation l’élément clef pour tester la modification des symptômes est la réduction manuelle de la subluxation à la recherche d’un soulagement de la douleur.[75] Cette troisième étape oriente la rééducation vers des exercices d’activation de la coiffe des rotateurs, de contrôle moteur et de la thérapie manuelle.[78] Pour le patient hémiplégique, l’entrainement a pour objectif l’amélioration du contrôle moteur et la restauration de la fonction sensorimotrice à travers des tâches répétitives, progressives et adaptées au patient. Il doit lui permettre de s’investir dans la rééducation et l’encourager à utiliser son membre dans les activités de la vie quotidienne (Grade A). L’entrainement bilatéral n’est pas supérieur à l’entrainement unilatéral pour l’amélioration de la fonction motrice du membre supérieur (grade B).[8] Lors de l’évaluation, une amélioration des symptômes[78] à la correction de l’alignement du tronc, du positionnement de la scapula au cours du mouvement ou à la stimulation du contrôle moteur orientent la rééducation vers un travail du mouvement actif de l’épaule, avec éventuellement l’aide de l’électrostimulation neuromusculaire dans le sens d’une amélioration de la rotation externe, de la stabilisation de la scapula lors de l’orientation du membre dans l’espace et du contrôle postural.[73]

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6. Discussion 6.1. Comprendre le contexte d’apparition des douleurs Comme toutes les douleurs, la douleur d’épaule post-AVC n’est que le symptôme subjectif[93] de troubles sous-jacents issus plus ou moins directement des complications de l’AVC. Le contexte de l’apparition des symptômes donne des indications sur leur étiologie. 6.1.1. Description des douleurs 6.1.1.1. Analyse critique des résultats Classiquement, l’évaluation d’un patient commence par l’écoute et l’analyse de sa plainte au cours de l’interrogatoire. Cette première étape nécessite la mobilisation de plusieurs compétences complexes. Des troubles de la communication comme une aphasie, une héminégligence, un déclin cognitif, des troubles du comportement, un syndrome dépressif, une grande fatigue ou des réticences du patient à évoquer ses douleurs peuvent représenter une barrière à leur description, d’autant plus qu’il n’existe pas d’échelle spécifique des douleurs postAVC.[7][1][43][38] L’évaluation de la douleur peut donc devenir beaucoup plus difficile à mettre en place face à un patient victime d’AVC en fonction de :  Son état de conscience et d’éveil  Sa perception de son membre dans l’espace et des informations sensitives et douloureuses  Sa compréhension orale et écrite des questions (interrogatoire ou échelles)  Sa capacité d’expression verbale et écrite (interrogatoire et body chart)  Ses capacités motrices et capacités de préhension (dessin, remplir questionnaire) 6.1.1.2. Fiabilité des résultats Selon plusieurs auteurs, la douleur d’épaule est essentielle à évaluer car elle a un réel impact fonctionnel. Elle réduit la participation du patient à la rééducation, altère la qualité de la récupération motrice et fonctionnelle et augmente la durée de séjour en hospitalisation. Elle est ainsi souvent associée à une diminution de l’utilisation fonctionnelle du bras et peut masquer les manifestations de cette récupération.[2][8][36] Pourtant dans une étude de Lindgren et al de 2014, les scores aux questionnaires de satisfaction de vie n’étaient pas significativement diminués chez les sujets souffrant de douleurs d’épaule post-AVC légères à modérées.[37] Ces constatations ont peut-être un lien avec le fait que dans les 10 dernières années, avec l’amélioration de la prise en charge initiale des lésions cérébrales, la fréquence de la spasticité, notamment de la spasticité invalidante, et la fréquence des douleurs d’épaule suite à un AVC ont diminué.[66] 6.1.1.3. Validité de l’évaluation Malgré les différentes échelles proposées, les patients victimes d’AVC ont plus de risques de ne pas parvenir à les compléter. Dans beaucoup d’études, les patients aphasiques ou avec de gros troubles de communication sont souvent exclus, ce qui représente un biais majeur pour la transposition des résultats à la pratique clinique. Il n’y a pas une échelle efficace pour tous les patients victime d’AVC. Il est important d’adapter les échelles aux déficits du patient. Par exemple, l’utilisation d’échelles des visages semble être beaucoup plus reproductible chez les patients ayant des lésions de l’hémisphère gauche que chez ceux ayant des lésions à

40 l’hémisphère cérébral droit.[1] Des versions adaptées des échelles d’évaluation de la douleur devraient être mises en place pour les patients hémiplégiques. Les échelles devraient être verticales, colorées, intégrer une évaluation verbale et non verbale, avec des explications plus détaillées et précises notamment en ce qui concerne l’échelle des visages. L’utilisation de deux échelles est préférable.[46] Avant de choisir l’échelle la mieux adaptée et pour vérifier les capacités du patient à comprendre et répondre aux questions, ou à défaut, déterminer l’aide dont il aura besoin pour pouvoir y répondre, il peut être judicieux de consulter les bilans médicaux et paramédicaux : [10]  Le score NIH Stroke Scale : Fiable et reproductible, comprend une évaluation précise et rapide du niveau de conscience, de la réponse à des ordres simples, de la vision, de la paralysie faciale, de la motricité des membres supérieurs et membres inférieurs, de l’ataxie, de la sensibilité, du langage, de la dysarthrie et de la négligence à travers 15 items.[94][44] Ce score peut nous permettre d’avoir une idée de l’état global du patient et d’avoir une appréciation rapide des troubles de la conscience et des troubles cognitifs du patient.  Le Hodkinson’s Abbreviated Mental Test : il s’agit d’un outil de dépistage en 10 questions qui peut également nous permettre d’apprécier l’état cognitif du patient. Il évalue l’orientation, l’attention, la mémoire et des connaissances générales.[49]  Le test Body Part Identification and Commands (Boston Diagnostic Aphasia Examination) : Il permet d’évaluer l’aphasie. Ce test donne un score entre 0 et 35, la norme étant jugée à 18 pour la partie identification des parties du corps et à 13 pour la commande.  Test d’Albert et test des cloches : permettent d’évaluer la négligence visuo-spatiale unilatérale.  Le questionnaire SF-36 : Il évalue la qualité de vie et peut être utilisé après un AVC.[49] Parmi les échelles de douleurs présentées dans les résultats, l’index d’incapacité SPADI et le Brief Pain Inventory, incluant l’échelle d’interférence des douleurs, semblent être les plus adaptés à l’évaluation clinique du patient hémiplégique. Ces index utilisent des EVA et prennent en compte l’impact fonctionnel de la douleur. Le Brief Pain inventory intègre également un body chart pour la localisation des douleurs. Les échelles intégrant des termes descriptifs comme le Beck Depression Inventory (BDI), le Score d’épaule d’Oxford (OSS) et le questionnaire McGill Pain ne seront pas suffisamment fiables chez des patients présentant des troubles cognitifs.

41 6.1.2. Âge et antécédents médicaux 6.1.2.1. Analyse critique des résultats Des douleurs d’épaule post-AVC peuvent survenir à tout âge. En revanche, un patient âgé, victime d’AVC, ne développera pas forcément de douleurs. Kalichman et al soulèvent en 2011 un aspect impliquant de manière indirecte l’âge du patient comme facteur de risque de douleurs d’épaule. Selon eux, la prévalence des lésions dégénératives de l’épaule entre 50 et 70 ans dans la population générale pourrait être associée à la survenue des douleurs d’épaule chez les patients hémiplégiques, âgés pour la plupart de plus de 45 ans. Cette hypothèse repose sur la notion que les lésions tendineuses seraient corrélées aux douleurs d’épaule. En 2017, une revue systématique de Sayampanathan et Andrew montre que, dans la population générale, les ruptures de la coiffe des rotateurs sont associées à l’utilisation de la main dominante et à un âge supérieur à 60 ans.[95] Une grande partie de la population serait donc susceptible de présenter des lésions de la coiffe des rotateurs à partir de 60 ans. Cependant, Dr. J. Lewis rappelle dans une publication de 2016 que la corrélation entre douleur et lésion de la coiffe des rotateurs n’a jamais pu être établie.[96] Si la fréquence des lésions dégénératives de la coiffe des rotateurs augmente avec l’âge, ces lésions ne sont pas forcément symptomatiques dans la population générale et ne peuvent donc pas non plus être considérées comme associées à la survenue de douleurs d’épaule chez le patient hémiplégique. Concernant les comorbidités évoquées parmi les facteurs de risque de développer les douleurs d’épaule post-AVC, l’alcoolisme, le diabète, l’hypertension artérielle, et les maladies cardiovasculaires sont déjà des facteurs de risque d’AVC.[97] Il semble donc cohérent de retrouver ce type d’antécédents dans le dossier du patient, avec ou sans douleur d’épaule. D’autre part l’association entre douleur et dépression ne permet pas de savoir si la dépression participe à la survenue des douleurs ou en est la conséquence. En effet, si la perception de la douleur et l’état psychique peuvent jouer un rôle dans la chronicité des douleurs, on peut envisager que la perte de l’intégrité physique et des douleurs invalidantes soient à l’origine de dépression. 6.1.2.2. Fiabilité des résultats Les auteurs semblent s’accorder sur le fait que l’âge et le sexe ne sont pas des facteurs prédictifs de douleurs centrales post-AVC ou de douleurs d’épaule post-AVC. Ils se basent pour cela soit sur une littérature plus ancienne, soit sur les données épidémiologiques et statistiques de leurs propres études. L’âge ou le sexe ne sont jamais dans ces articles l’objet principal de recherche mais font partie des critères évoqués dans la compréhension de la physiopathologie. Les auteurs semblent également s’accorder quant à la nécessité d’une évaluation standardisée et adaptée au patient. 6.1.2.3. Validité de l’évaluation L’interprétation de l’âge comme facteur de risque ou non de douleur reste très subjective au sein des différentes publications. En l’absence de conclusion claire sur son implication dans les douleurs d’épaule du patient hémiplégique, l’âge reste malgré tout un critère à prendre en compte dans l’appréciation globale du patient et de sa pathologie.

42 6.1.3. Localisation des lésions cérébrales 6.1.3.1. Analyse critique des résultats Les AVC ischémiques des artères principales au niveau des hémisphères cérébraux sont décrits comme potentiellement associés à la survenue de douleurs. La majorité des AVC étant ischémiques (70%) au niveau des hémisphères et les artères principales étant responsables de la vascularisation cérébrale, la plupart des patients victimes d’AVC présenteront ce type d’atteinte, ce qui ne nous apporte pas beaucoup d’informations supplémentaires quant à la présence de douleurs d’épaule. En revanche, le thalamus est responsable de l’intégration des afférences sensitives, du relai de la réponse motrice au système efférent et de la vigilance. Le cortex pariétal joue un rôle dans l’intégration des informations sensorielles et dans la perception de l’espace. Une lésion dans ces territoires cérébraux aura un impact sur l’interprétation des informations sensorielles, sensitives et douloureuses. La connaissance anatomo-fonctionnelle des territoires de chacune de ces artères nous permettra de comprendre au cas par cas l’impact de l’interruption de la vascularisation sur les troubles à l’origine des douleurs d’épaule. Face à un AVC ischémique de l’artère cérébrale antérieure par exemple, on peut s’attendre à un patient hémiplégique : [13]  présentant des troubles moteurs et sensitifs au niveau du membre inférieur principalement  avec une fonction de préhension généralement conservée, mais des troubles moteurs et sensitifs à la partie proximale du membre supérieur, au niveau de l’épaule  Un syndrome frontal et des troubles idéomoteurs. La sédentarité et l’immobilité du membre étant des facteurs de risque de douleurs d’épaule postAVC, une évaluation des capacités de déplacement et du mouvement du membre supérieur dans l’espace sera donc essentielle dans ce type d’atteinte. Les troubles cognitifs, pouvant compliquer la prise en charge, seront également à prendre en compte dans l’évaluation. Face à un AVC ischémique du territoire superficiel de l’artère cérébrale moyenne, on peut s’attendre à un patient hémiplégique : [13]  présentant des troubles moteurs et sensitifs au niveau de la face et du membre supérieur  avec une atteinte du versant de la communication, en cas d’atteinte de l’hémisphère dominant  avec une héminégligence, en cas d’atteinte de l’hémisphère non dominant. L’évaluation du mouvement du membre supérieur dans l’espace et au cours des activités de préhension sera essentielle dans ce cas. Déterminer la latéralité et l’hémisphère dominant du patient nous sera également utile dans la prise en compte des troubles cognitifs associés. En fonction de l’hémisphère touché, les évaluations réalisées par le neuropsychologue et l’orthophoniste nous permettront d’adapter nos questionnaires et nos bilans aux capacités de perception, de compréhension et d’expression du patient. Les douleurs seront en fait liées aux déficits engendrés par les lésions cérébrales. D’autre part, une lésion au niveau thalamique peut évoquer un syndrome thalamique ou une douleur centrale post-AVC.

43 6.1.3.2. Fiabilité des résultats Les études restent assez contradictoires quant à l’hémisphère le plus impliqué dans la survenue des douleurs post-AVC. Si la lésion de certains territoires cérébraux semble plus souvent associée à la survenue de douleurs, la physiopathologie reste encore mal comprise, ce qui ne permet pas de conclure sur le lien entre les lésions anatomiques et les signes cliniques de douleur. Malgré l’absence de consensus concernant le côté de l’hémiplégie le plus souvent associé aux douleurs, plusieurs auteurs ont montré une association significative entre la négligence et les douleurs d’épaule de l’hémiplégique. Le syndrome de négligence pourrait avoir un impact sur les mécanismes de production de la douleur en augmentant la perception de la nociception.[5][43] L’héminégligence peut diminuer l’utilisation du membre et accentuer le risque de traumatismes.[43] Or, l’héminégligence est associée à l’atteinte de l’hémisphère non dominant. Les incohérences concernant l’implication de l’hémisphère droit ou gauche dans les douleurs pourraient être liées à la variabilité de l’hémisphère dominant entre les individus. Cette variabilité inter-individu représente un biais majeur. Si l’hémisphère dominant est souvent l’hémisphère gauche, chez certaines personnes il s’agit de l’hémisphère droit. Indépendamment du côté, les études devraient évaluer l’association entre hémisphère non dominant et douleur. 6.1.3.3. Validité de l’évaluation La description des circonstances de l’AVC apporte des informations pouvant être utiles à la compréhension des douleurs d’épaule post-AVC. L’ensemble des publications scientifiques décrit la corrélation entre la localisation des lésions cérébrales et la survenue des douleurs d’épaule. Il n’existe pas de gold standard pour l’évaluation de la négligence latérale homonyme mais une évaluation par réalité virtuelle peut être utilisée.[98] Ces informations recueillies au cours de l’anamnèse sont à interpréter avec prudence. Elles ne reposent pas toutes sur des preuves scientifiques validées mais situent la douleur du patient dans son contexte clinique. Dans le cadre d’une pratique basée sur les preuves « Evidence-Based Practice »,  les spécificités du patient et son histoire de vie sont des éléments essentiels à la prise en charge des douleurs d’épaule post AVC.  Les données de la science, recoupées aux connaissances théoriques,  à l’expérience clinique  et une lecture attentive du dossier du patient permettent d’orienter l’examen clinique vers les évaluations les plus adaptées.

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6.2. Identifier les mécanismes de production des douleurs L’évaluation doit permettre d’appréhender les mécanismes neurophysiologiques de la douleur mis en jeu après un AVC. Nociceptive, neuropathique périphérique ou centrale, ou une combinaison des deux, l’origine des douleurs d’épaule post-AVC reste incertaine. Les douleurs d’épaule et les douleurs centrales post-AVC sont souvent liées à des signes cliniques parfois similaires, ce qui peut les rendre difficile à différentier. [45][6] [5] 6.2.1. Douleurs centrales post-AVC 6.2.1.1. Analyse critique des résultats Les douleurs centrales post-AVC, ou syndrome douloureux thalamique, sont des douleurs neuropathiques chroniques qui surviennent après un AVC et correspondent aux territoires sensitifs des zones cérébrales lésées. Elles concernent 8 à 30% des victimes d’AVC et s’installent progressivement à la phase subaiguë et chronique entre le 3 ème et le 6ème mois après l’AVC, notamment après des lésions des voies somato-sensorielles centrales et des remaniements neuronaux. Des modifications somesthésiques, une diminution de la sensibilité et des dysesthésies peuvent être associées. La perte de sensibilité et la présence d’hypersensibilité à la douleur dans certaines régions peuvent être le signe à la fois de la désafférentation sensitive et du développement de l’hyperexcitabilité neuronale associée aux changements anatomiques, neurochimiques et inflammatoires au niveau des lésions cérébrales.[51][3] L’immobilisation participe également à remaniements corticaux somesthésiques cependant fréquemment des troubles hémiplégiques sans douleurs. Il convient type de symptômes.[100]

l’exclusion du membre du schéma moteur et aux par apprentissage du non usage.[99] On observe somato-sensoriels y compris chez les patients donc de rester prudent quant à l’interprétation de ce

6.2.1.2. Fiabilité des résultats Les auteurs s’accordent sur l’importance de l’évaluation de la sensibilité dans la prise en charge des douleurs d’épaule post-AVC. La mise en évidence de troubles sensitifs à la fois superficiels et profonds est hautement prédictive de l’apparition de douleurs d’épaule. Les patients présentant une douleur unilatérale d’épaule, une évaluation élevée de la douleur au QST, une attitude de catastrophisme face à la douleur, et de la dépression ont des risques plus élevés de présenter une intensité supérieure de douleur en clinique.[56] 6.2.1.3. Validité de l’évaluation Une évaluation validée chez le patient hémiplégique, la « Nottingham assessment of somato-sensations » (NSA) évalue la sensibilité superficielle, la kinesthésie et la stéréognosie. Réalisée au complet cette évaluation peut prendre jusqu’à 60 minutes. Les critères diagnostiques pour les douleurs centrales post-AVC sont très larges puisqu’elles sont très variables d’une personne à l’autre et chez un même individu. Aucun outil fiable n’a encore été établi pour leur diagnostic. Les critères pour le diagnostic des douleurs centrales post-AVC restent très larges et peu spécifiques. La présence de douleurs suite à un AVC dans un territoire cohérent avec les lésions cérébrales, associées à des troubles de la sensibilité, n’exclut pas une origine nociceptive.

45 6.2.2. Phénomène de sensibilisation centrale 6.2.2.1. Analyse critique des résultats L’origine de la production de cette douleur peut être expliquée par l’hyperexcitabilité des neurones désafférentés au niveau des lésions cérébrales et par un phénomène de sensibilisation centrale.[3] La sensibilisation centrale joue un rôle dans les douleurs d’épaule de l’hémiplégique, tout particulièrement dans les douleurs chroniques.[55][101] La sensibilisation centrale est définie comme « une amplification du signal neuronal au sein du système nerveux central qui provoque une hypersensibilité à la nociception».[102] Il s’agit de la production d’un message douloureux disproportionné des neurones du système nerveux central en réponse à une afférence sensitive. Après un AVC, la perte de contrôle neuromusculaire, associée à l’inattention somato-sensorielle et à d’éventuels troubles cognitifs, est souvent à l’origine de lésions des tissus mous jouant un rôle clef dans l’apparition de douleurs aiguë au niveau de l’épaule. Sur la durée, ces stimulations nociceptives prolongées provoquent une réorganisation structurelle des centres spinaux et supra-spinaux. Les atteintes tissulaires répétées sont à l’origine d’une modification de la production des substances inflammatoires locales avec notamment une altération de la production et de la sécrétion des neurotransmetteurs, neuropeptides, cytokines et facteurs de croissance. Ces modifications augmentent le seuil de sensibilité à la douleur en regard de la zone médullaire correspondante. Les changements au niveau des récepteurs et au niveau spinal modifient l’information envoyée au cerveau, conduisant in fine à un phénomène d’habituation des centres supra-spinaux et un abaissement du seuil de sensibilité à la douleur du système nerveux central.[5][103][104][45] Un simple stimulus sensitif suffit à provoquer la perception d’une douleur intense et disproportionnée.[103][104] L’abaissement du seuil de perception de la douleur par sensibilisation centrale ajouté à l’hyperexcitabilité neuronale liée aux lésions cérébrales et à une mauvaise adaptation à la douleur conduit à des douleurs post-AVC permanentes s’inscrivant dans un schéma chronique.[103][104][105] Des facteurs psychologiques rentrent également en jeu dans la sensibilisation centrale. La chronicité des douleurs peut être simplement liée à la persistance de facteurs nociceptifs associés au déficit de mobilité, à la spasticité et aux troubles du contrôle moteur.[106] 6.2.2.2. Fiabilité des résultats Des études soutiennent la théorie de la participation de la sensibilisation centrale dans l’expérience de la douleur d’épaule unilatérale notamment lors de tendinopathies de la coiffe des rotateurs, de capsulites rétractiles et de douleurs d’épaule chroniques chez le patient hémiplégique.[103][104] Les douleurs d’épaule post-AVC ont été corrélées aux altérations des fonctions somato-sensorielles et aux remaniements des zones corticales correspondantes.[6] 6.2.2.3. Validité de l’évaluation Le tact grossier et la sensibilité thermique utilisant les mêmes voies nerveuses que la nociception, leur évaluation est un élément clef du bilan de l’épaule douloureuse de l’hémiplégique. De la même manière l’évaluation de la sensibilité fine et de la sensibilité profonde pourront se compléter. La rééducation des troubles sensitifs prend ainsi tout son intérêt dans la prise en charge de l’épaule du patient hémiplégique. L’évaluation et la prise en charge

46 des troubles sensitifs est fondamentale et profondément liée à la prise en charge des troubles moteurs.[107] 6.2.3. SDRC de type 1 6.2.3.1. Analyse critique des résultats On retrouve un phénomène de sensibilisation périphérique puis centrale avec une atrophie de la substance grise cérébrale au niveau de l’insula droite, du cortex préfrontal et des noyaux gris centraux chez les patients hémiplégiques souffrant de SDRC de type 1, aussi appelé syndrome épaule-main. Ce phénomène de sensibilisation centrale est corrélé à l’intensité des douleurs du SDRC et à sa durée dans le temps.[51] Le SDRC de type I a pour conséquence une altération de la perfusion thalamique ainsi qu’une réorganisation des aires corticales somato-sensorielles et motrices chez les patients hémiplégiques.[5] 6.2.3.2. Fiabilité des résultats Plusieurs études montrent une corrélation entre spasticité, troubles confusionnels et d’importants déficits sensitifs avec l’apparition d’un SRDC de type I. Le déficit moteur joue un rôle significatif dans le développement du SDRC de type I chez le patient hémiplégique. En revanche, si plusieurs études montrent qu’il existe une relation entre subluxation et SDRC, la nature de leur relation reste incertaine et mal comprise. Les lésions des tissus mous et les lésions nerveuses périphériques pourraient jouer un rôle significatif dans le développement de SDRC de type I chez le patient hémiplégique.[5] 6.2.3.3. Validité de l’évaluation Il est difficile de connaitre la réelle incidence du SDRC de type 1 au sein des douleurs d’épaule post-AVC en raison de l’hétérogénéité des critères diagnostiques utilisés dans les études. L’utilisation de critères standardisés doit être mise en place en pratique courante. M. Vogade propose, à travers une revue de littérature de juin 2017,[108] un bilan clinique adapté pour l’évaluation du SDRC de type I en masso-kinésithérapie. Cette évaluation rapide rassemblant l’ensemble des critères utiles au diagnostic de SDRC pourrait être intégrée à l’évaluation du SDRC chez le patient hémiplégique.

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6.3. Identifier la source des douleurs L’examen clinique et l’utilisation de techniques diagnostiques cliniques standardisées sont essentiels pour identifier l’origine des douleurs d’épaule post-AVC.[1][44] Dans l’idéal, l’évaluation doit être fiable, simple et réalisable en chambre pour minimiser la dépense et le temps passé en dehors de la rééducation, ce qui n’est pas toujours le cas des évaluations proposées.[44] Le diagnostic est clinique et ne fait appel à l’imagerie qu’en deuxième intention si nécessaire.[41] Pour les pathologies d’épaule, l’imagerie n’est pas suffisamment précise et n’a pas montré son intérêt en première intention.[42] La radiographie de l’épaule n’apporte pas d’informations supplémentaires pour le diagnostic et ne doit donc pas être réalisée en routine, sauf en cas d’antécédent de traumatisme.[35] Le simple interrogatoire des patients sur leur douleur d’épaule n’est pas suffisant. Dans 40% des cas, l’examen clinique met en évidence des douleurs chez les patients déclarant ne pas en avoir.[44] L’association de l’anamnèse et de l’examen clinique est indispensable au diagnostic différentiel. Une évaluation clinique précise et objective, utilisant des outils adéquats, est nécessaire pour appuyer le questionnement subjectif et établir une stratégie rééducative ciblée.[44] L’évaluation des douleurs d’épaule de l’hémiplégique doit inclure l’évaluation de la tonicité, de la force, des changements architecturaux des tissus, de l’alignement des articulations de l’épaule, du niveau de douleur et des changements orthopédiques dans l’épaule (Grade C).[8] Dénué de définition clinique standard ou d’examen clinique validé, le diagnostic des douleurs d’épaule post-AVC reste imprécis, souvent biaisé par de nombreuses comorbidités, des complications orthopédiques et des anomalies anatomiques non symptomatiques.[53] 6.3.1. Epaule douloureuse figée en rotation interne adduction 6.3.1.1. Analyse critique des résultats La paralysie, les troubles de la conscience, les syndromes conflictuels douloureux, les subluxations gléno-humérales, la fixation de contractures et l’enraidissement de l’épaule peuvent être à l’origine du développement d’une capsulite rétractile ou de SDRC.[4][5] Lo et al ont montré que beaucoup des patients avec une capsulite rétractile souffraient de douleurs sur une plus longue durée avec des amplitudes articulaires d’épaule plus restreintes en rotation externe et en abduction avec également une limitation en flexion liée aux irrégularités de la capsule articulaire.[5] La capsulite rétractile est très douloureuse notamment dans sa phase d’installation. Cependant elle peut également être la conséquence de douleurs prolongées. La douleur peut engendrer une immobilisation, une atrophie de sous-utilisation, des contractures et des incapacités à l’origine de capsulite rétractile.[5] Si les limitations des amplitudes articulaires sont à l’origine de douleurs, la douleur elle-même est la deuxième cause de limitation d’amplitude la plus fréquente après le déficit de force musculaire.[41] Le maintien des amplitudes articulaires de mouvement doit être une priorité pour prévenir les adhérences et les rétractions capsulaires chez le patient hémiplégique.[5] Les amplitudes actives et passives de mouvement, la force et la tonicité doivent être évaluées pour déterminer le traitement.

48 Le tonus impacte souvent les fonctions actives ou passives, l’hygiène de la main et du creux axillaire.[50] La spasticité est une caractéristique du syndrome du premier motoneurone. [5] Elle est une conséquence directe du syndrome pyramidal. La spasticité peut induire spontanément des spasmes douloureux et des crampes nocturnes délétères pour les muscles et les articulations.[7] Elle correspond à une augmentation, vitesse dépendante, du réflexe tonique à l’étirement.[5][8] Elle peut être à l’origine de douleurs, interférer avec la récupération fonctionnelle et ralentir la réadaptation en provoquant notamment une diminution des amplitudes de mouvement du membre supérieur ainsi que des contractures.[8] Une spasticité invalidante peut par exemple être associée à la survenue de douleurs d’épaule. Elle est source de troubles proprioceptifs, d’incapacité fonctionnelle du membre supérieur, d’incapacité à la marche et également d’un plus long temps d’hospitalisation.[66] Un index de Barthel faible au 7ème jour, une hémiplégie à l’admission, une faiblesse du côté gauche, et des antécédents de tabagisme ont été identifiés comme des facteurs de risque indépendant pour le développement de spasticité.[1] À noter que 70% des patients spastiques souffrent également de CPSP ce qui a un impact majeur sur la qualité de vie. Cependant, la nature de la relation entre la spasticité et la douleur n’est pas très bien comprise. Des mécanismes neuropathiques et nociceptifs interviennent probablement de manière reliée. Cette hypothèse est soutenue par le fait que la douleur est diminuée par la stimulation des aires corticales motrices. La douleur nociceptive pourrait être produite par une charge anormale sur le muscle et les ligaments causée par la spasticité. La spasticité pourrait causer des changements des propriétés du muscle, conduisant à une fibrose et une atrophie. Les patients rapportent souvent des douleurs indépendamment des exacerbations de la spasticité, ce qui suggère que la douleur pourrait être reliée à une contraction prolongée anormale du muscle. Une dystonie spastique, des co-contractions spastiques et des réflexes exagérés peuvent être associés à la spasticité.[1] Les spasmes musculaires produits par la sensibilisation des récepteurs au niveau spinal peuvent être à l’origine de trigger points. Il est possible que la sensibilisation centrale spinale et supra-spinale, suite à une lésion des tissus mous dans la région de l’épaule, jouent un rôle dans le développement de douleurs d’épaule chroniques chez le patient hémiplégique. Ce mécanisme pourrait coexister avec les douleurs centrales post-AVC en cas d’anomalies sensitives dans le membre supérieur de l’hémiplégique.[5] Le bon positionnement et la sécurité doivent être recherchés lors de la rééducation pour permettre une récupération motrice et sensori-motrice garantissant le maintien de l’intégrité des structures de l’épaule et de la main.[8] Il est recommandé de mettre à disposition du patient des consignes illustrées pour le bon positionnement et le support du bras, avec notamment des protocoles de positionnement individualisés avec des photographies et des instructions préparées par le thérapeute pour les patients présentant une spasticité sévère du membre supérieur par exemple ou des besoins spécifiques.[10] Des étirements passifs et un traitement médicamenteux voire de la chirurgie peuvent soulager la raideur.[7] Les injections de toxine botulique dans les muscles subscapulaire et pectoraux peuvent être utilisées pour traiter la douleur d’épaule de l’hémiplégique, lorsqu’elle est corrélée à la spasticité (grade B).[8]

49 6.3.1.2. Fiabilité des résultats Le lien entre les douleurs d’épaule post-AVC et la capsulite rétractile a été établi.[6] La capsulite rétractile est en effet retrouvée chez 43 à 77% des patients victime d’AVC. Rizk et al ont trouvé sous arthrographie 77% de capsulites rétractiles chez les patients hémiplégiques présentant des épaules douloureuses et raides suite à un syndrome de douleurs d’épaule postAVC supérieur à 3 mois. De nombreuses études ont suggérées que la spasticité des muscles de la ceinture scapulaire et plus particulièrement du muscle subscapulaire, entrainant le bras en rotation médiale, pourrait être une des causes de douleur d’épaule chez le patient hémiplégique. On observe dans les études un soulagement des douleurs après libération chirurgicale du muscle ou injection de toxine botulique et une amélioration immédiate de la rotation externe, de l’abduction et de la flexion suite au blocage du point moteur du muscle subscapulaire. La spasticité peut également conduire à des lésions des tissus mous.[5]  Ouwenaller et al ont montré dans une étude que 85% des patients présentant de la spasticité un an après leur AVC présentaient également des douleurs, contre 18% de douleur chez les patients avec une hémiplégie flasque.[1][38]  Une étude a montré une forte association entre le développement de la spasticité et la douleur, avec 72% des patients présentant de la spasticité développant des douleurs, alors que seulement 1,5 % des patients non spastiques présentaient des syndromes douloureux. [1] [38] Cependant, si la majorité des patients présentant de la spasticité après AVC font l’expérience de douleurs, le sujet reste controversé. Plusieurs études réfutent l’association entre la spasticité et douleurs d’épaule de l’hémiplégique.[1] Beaucoup d’auteurs suggèrent que les traumatismes de l’épaule pourraient être prévenus par le bon positionnement du membre. Cependant il ne s’agit que d’une observation subjective qui ne bénéficie pas de preuves scientifiques. Le seul indice pouvant valider cette hypothèse est que la prévalence des douleurs est plus élevée chez les patients ayant subi des tractions sur le membre ou nécessitant une aide importante aux transferts. Une revue systématique Cochrane de 2010 conclut que les injections de toxine botulique réduisent la sévérité de la douleur et améliorent la fonction de l’épaule ainsi que les amplitudes de mouvement. Cependant l’efficacité des propriétés neurolytiques de la toxine reste incertaine. La diminution de la douleur pourrait être simplement liée à ses propriétés analgésiques.[5] Des médicaments oraux peuvent être prescrits pour le traitement d’une spasticité invalidante comme la tizanidine (grade B) ou le baclofen (grade C). 6.3.1.3. Validité de l’évaluation L’évaluation doit prendre en compte les déficits de mobilité pour orienter la stratégie rééducative et suivre l’évolution du patient.[4][6][36][43] La goniométrie permet au masseurkinésithérapeute d’évaluer régulièrement les amplitudes articulaires passives des patients, notamment en rotation externe, abduction du bras et extension du poignet, pour apprécier la progression de la rééducation. L’inclinomètre et les outils d’évaluation tridimensionnelle sont fiables et reproductibles malgré la spasticité et les douleurs. Cependant les outils d’évaluation

50 tridimensionnelle restent peu utilisables en pratique clinique notamment en raison de leur coût financier. L’évaluation de la sévérité de la spasticité est essentielle dans un trouble neurologique associé au premier motoneurone comme l’hémiplégie.[41] Des échelles sont proposées pour quantifier la spasticité, mais elles ne détaillent pas toujours la raison de l’augmentation de la résistance autour de l’articulation. Par exemple, la MAS ne fait pas la distinction entre de la spasticité et une autre cause d’augmentation de la résistance à l’étirement passif comme des contractures ou de la rigidité.[53][50] La validité de l’échelle d’Ashworth a été critiquée en raison de l’impact de la douleur sur l’augmentation des propriétés viscoélastiques des tissus et donc sur la résistance au mouvement. Il peut également être difficile de distinguer une spasticité active d’une capsulite rétractile.[38] D’autre part, les contraintes de temps peuvent limiter la mise en place de certaines échelles en usage clinique.[50] Une évaluation psychosociale devrait être jointe dans toute évaluation de la spasticité. Les patients avec un degré élevé de spasticité obtiennent des scores faibles à l’index de Barthel, ont une qualité de vie diminuée et plus de douleurs.[1] L’attention, l’éveil, et la sensibilité sont des paramètres importants, particulièrement si l’objectif est d’augmenter l’utilisation active du membre dans les activités fonctionnelles.[50] Les accoudoirs du fauteuil roulant doivent permettre le positionnement du membre en rotation neutre si ce n’est en légère rotation externe si la spasticité l’autorise.[10] L’évaluation doit identifier les facteurs de risque d’installation de positions vicieuses en rotation interne, adduction. 6.3.2. Epaule douloureuse avec un arc douloureux en élévation 6.3.2.1. Analyse critique des résultats Dans le cadre des douleurs d’épaule post-AVC l’épaule est souvent soit peu mobile soit trop mobile, avec parfois des conflits articulaires avec une souffrance tendineuse associés.[7][1] Les douleurs sont souvent associées à des troubles du contrôle moteur et une altération du système nerveux central et/ou périphérique.[5] Les ruptures de coiffe des rotateurs peuvent être facilitées par des changements dégénératifs plus anciens liés au vieillissement, une subluxation gléno-humérale, un traumatisme, ou par des tractions du bras hémiplégique.[5] Ces lésions semblent avoir un lien avec l’hémiplégie puisque Najenson et al retrouvent, dans leur étude, 40% de ruptures de coiffes du côté hémiplégique contre 16% du côté sain. Cependant, une lésion tendineuse n’est pas forcément pourvoyeuse de douleur. Lin & al. ont montré que les lésions des tissus mous observées à l’échographie n’étaient pas corrélées aux signes cliniques comme les troubles sensitifs, la spasticité, ou la récupération motrice.[109] Il convient d’interpréter avec prudence la mise en évidence d’une atteinte de structures anatomiques. Néanmoins, si la douleur s’avère corrélée aux lésions inflammatoires de la région sous-acromiale du patient, les injections de corticostéroïdes peuvent être utilisées pour calmer l’inflammation (grade B). Lorsque le patient est trop irritable, les injections de corticoïdes peuvent soulager ponctuellement les douleurs pour permettre la correction des troubles biomécaniques et la participation active du patient dans la rééducation.

51 6.3.2.2. Fiabilité des résultats La sensibilité du biceps, celle du supra-épineux et le signe de Neer ont été retrouvés beaucoup plus fréquemment que d’autres signes et se produisent ensembles chez 50% des sujets avec des douleurs et chez 28% des patients hémiplégiques, avec ou sans douleur.[44] La sensibilité du muscle supra-épineux et du tendon du biceps, ainsi qu’une douleur d’épaule en flexion pronation extrême sont des symptômes indicateurs de douleur d’épaule post-AVC.[7] Dromeric et al montrent en effet qu’il existe une prévalence significativement plus haute de sensibilité du tendon du biceps et du supra-épineux aux tests cliniques chez les patients avec des douleurs d’épaule. La longue portion du biceps et la coiffe des rotateurs sont des sources de douleurs fréquentes dans l’installation précoce de syndromes douloureux d’épaule chez le patient hémiplégique.[44] Dans une étude de Barlak et al, les patients avec des douleurs d’épaule postAVC avaient pour 61% un conflit sous-acromial et pour 33% des lésions de la coiffe des rotateurs. L’étude échographique de Lee et al montre 50,7 % d’inflammation de la bourse, 9,9 % de tendinopathies du supra-épineux pour des patients douloureux, 2,8% de rupture complète du supra-épineux et 54,9 % d’inflammation de la gaine du tendon du biceps chez les patients souffrant de douleurs d’épaule post-AVC. Il convient donc de tester la présence de conflits ou de souffrances tendineuses chez les patients présentant des douleurs d’épaule post-AVC. 6.3.2.3. Validité de l’évaluation Dans la population générale, les tests de conflit comme Hawkins et Neer, l’adduction horizontale, l’arc douloureux, le drop arm, le Yergason et le test de vitesse sont soit hautement sensitifs, soit hautement spécifiques. Les tests sont insuffisants pour un diagnostic certain mais jouent un rôle important dans l’évaluation clinique.[42] Chez le patient hémiplégique, une série de trois tests de mobilité passive, en rotation externe, rotation interne et signe de Neer positif, prédisent avec une probabilité de 98% la survenue de douleurs d’épaule post-AVC.[36][110][44] Le signe physique le plus commun de douleur d’épaule est la sensibilité du tendon du biceps et du muscle supra-épineux, ainsi qu’un signe de Neer positif.[1] L’utilisation des tests tendineux et tests de conflits est justifiée par une incidence élevée de syndromes de conflit articulaire et de lésions de la coiffe des rotateurs chez les patients hémiplégiques. 6.3.3. Epaule douloureuse et instable 6.3.3.1. Analyse critique des résultats La stabilisation dynamique est assurée par la coiffe des rotateurs et la longue portion du tendon du biceps. La capsule articulaire stabilise passivement la tête humérale.[50] Les muscles et les tendons de la coiffe des rotateurs enveloppent l’articulation gléno-humérale par une alternance de contractions relâchement coordonnées pour maintenir la tête humérale au centre de la glène. Des déficits de force ou de coordination des muscles de la coiffe des rotateurs et de la portion longue du biceps brachial peuvent contribuer au développement de laxité capsulaire et d’instabilités gléno-humérale.[5] En cas de paralysie flasque, la dysfonction des muscles deltoïde et supra-épineux dans leur rôle de stabilisation de l’épaule associés à un étirement excessif de la capsule gléno-humérale peut engendrer une subluxation inférieure de la tête humérale en dehors de sa glène.[73][1][4]

52 La prévention de la survenue des douleurs a un rôle majeur dans la prise en charge du membre supérieur de l’hémiplégique.[8] Le membre ne doit pas subir de tractions, le bras ne doit pas être mobilisé au-delà de 90° de flexion ou d’abduction d’épaule, sauf si la scapula est tournée vers le haut et l’humérus en rotation latérale. L’équipe de soins, les patients et la famille doivent être éduqués au positionnement correct du bras, notamment au cours des transferts (Grade A). Il est primordial de mettre en place une stratégie de protection articulaire du membre supérieur pendant la phase précoce ou flasque de récupération afin de prévenir ou minimiser les douleurs d’épaule. Il peut s’agir d’une stratégie de positionnement ou de support du bras pendant la phase de repos (grade B), de la protection et du support du bras pendant les phases de mobilité fonctionnelle (grade C), et/ou de la protection et le support du bras pendant l’utilisation du fauteuil roulant (grade C). 6.3.3.2. Fiabilité des résultats Selon Braus, Krauss et Strobel les traumatismes sous-acromiaux seraient associés au développement de SDRC chez les patients hémiplégiques.[73][1][4] La subluxation et l’immobilité peuvent participer à l’apparition de douleurs. Tous les patients présentant une subluxation gléno-humérale ne développent pas de douleurs. La subluxation peut même dans certains cas disparaitre avant l’apparition des douleurs, mais la subluxation peut être à l’origine de lésions des tissus mous.[59] Il peut également y avoir des lésions tendineuses et ligamentaires traumatiques de type élongation ou entorse.[4] Les douleurs d’épaule de l’hémiplégique ne sont pas causées par des lésions du plexus brachial ou des mono-neuropathies proximales. Il n’y a pas particulièrement de lésions du plexus brachial chez les patients hémiplégiques. En revanche, les lésions accidentelles du plexus brachial lors de tractions du membre peuvent augmenter la durée de la rééducation avec une récupération fonctionnelle retardée de 8 à 12 mois le temps de la régénération nerveuse. Dans de rares cas il est possible d’observer un défilé du nerf suprascapulaire chez certains patients souffrant de douleurs d’épaule post-AVC, mais ce défilé n’est pas la cause des douleurs. Il peut néanmoins contribuer au développement de phénomènes de sensibilisation centrale.[5] L’association entre subluxation et douleurs d’épaule reste controversée. Il est probable que la subluxation ne soit pas directement douloureuse mais prédispose l’épaule à d‘autres types de pathologies comme le SDRC, les neuropathies périphériques ou des lésions de la coiffe des rotateurs.[53] Pour les patients avec un bras flasque (Chedoke McMaster Stroke Assessment < 3), la stimulation électrique est recommandée. Concernant l’utilisation d’écharpe pour l’hémiplégique, selon Hurd le port de l’écharpe n’a pas d’impact sur l’amplitude de mouvement, la douleur, ou la subluxation. Selon Zorowitz il n’y a pas d’évidence absolue que le soutien du membre prévienne ou diminue la subluxation à long terme ni les complications associées à cette subluxation.[73] 6.3.3.3. Validité de l’évaluation Parmi les tests présentés pour l’identification de la subluxation, la palpation est facile à mettre en place en pratique clinique.[8] Concernant le Sulcus test, il convient de rester prudent dans l’application de la traction. Chez un patient hémiplégique flasque à risque de subluxation les tests d’instabilité seront à réaliser avec précaution voire même, une simple palpation serait préférable.

53 Pour certains patients, l’utilisation d’écharpes pourrait être utile et devrait être prise en considération sur une base individuelle en fonction de l’évaluation. Un mode d’emploi pour la mise en place de l’écharpe doit être fourni afin de garantir l’efficacité du dispositif (Grade C).[8] Cependant, les désavantages étant supérieurs aux inconvénients l’utilisation d’écharpes reste controversée au-delà de la phase flasque. Elles encouragent les synergies en flexion, découragent l’utilisation du bras, inhibent le balancement du bras, contribuent à la formation de contractures, et altèrent l’image du corps (Grade C).[8] Le strapping peut éventuellement être utilisé mais plutôt dans l’objectif de stimuler la stabilisation de l’épaule que de réellement l’immobiliser. A. Picard détaille dans une revue de littérature réalisée en 2018 la place des contentions souples adhésives dans la prise en charge des douleurs d’épaule de l’hémiplégique.

6.4. Trouver ce qui améliore les symptômes du patient pour orienter le traitement La littérature scientifique présente l’importance du positionnement du rachis, de la scapula et de l’activation précoce de la coiffe des rotateurs chez les patients présentant des douleurs d’épaule post-AVC.[78] La « procédure de modification des symptômes » initialement décrite pour des pathologies orthopédiques n’est pas encore validée scientifiquement. Son approche permet cependant de répondre à beaucoup de problématiques cliniques communes à celles du patient hémiplégique présentant des douleurs d’épaule. En l’absence de diagnostic clair elle permet d’apporter des solutions concrètes et cohérentes pour récupérer un mouvement fonctionnel non douloureux.[78] L’objectif de la « procédure de modification des symptômes » est de parvenir à améliorer des symptômes issus de causes multifactorielles difficiles à identifier. Elle permet d’orienter la stratégie thérapeutique vers des solutions adaptées à chaque patient. Elle ne permet pas de connaitre l’origine de l’aggravation du patient mais permet de trouver un mécanisme pour amorcer son amélioration. Ces mécanismes sont potentiellement le positionnement de la scapula, les relations tension-longueur des éléments musculo-tendineux, l’espace sous-acromial, la stabilisation ou l’optimisation du positionnement de la tête humérale et de la scapula ainsi que la neuro-modulation des sensations de douleur. Si les symptômes ne sont toujours pas complètement soulagés après ces trois étapes, une dernière étape est mise en place. Des techniques manuelles ciblant la région cervicale, thoracique et la région de l’épaule peuvent permettre d’améliorer le patient.[78] Les tests de « reproduction des symptômes » nous permettent d’identifier dans un premier temps une souffrance tissulaire couplée à un désordre biomécanique. Dans un deuxième temps, les tests de « modification des symptômes » nous permettent de savoir comment rétablir un mouvement indolore, harmonieux et physiologique. 6.4.1. Cyphose thoracique et contrôle postural 6.4.1.1. Analyse critique des résultats Pour permettre la récupération motrice, tous les prérequis au mouvement doivent être rassemblés. Fournir un point d’ancrage solide au membre supérieur peut suffire à rétablir un alignement biomécanique physiologique. Corriger la statique rachidienne peut permettre d’augmenter l’amplitude de mouvement non douloureuse lors des déplacements du membre supérieur dans l’espace. Cependant, chez le patient hémiplégique, la fatigue et le manque de tonus peuvent représenter une limite.

54 6.4.1.2. Fiabilité des résultats Plusieurs études s’intéressent au rôle de la stabilisation du tronc dans la cinématique de l’épaule chez le patient hémiplégique. Ces études sont cependant souvent sur un nombre limité de patients. Sur le plan biomécanique, les arguments avancés semblent cohérents. Cependant l’évaluation doit bien permettre de distinguer les patients qui présentent des troubles posturaux et pour qui la correction peut être bénéfique, des patients qui n’en présentent pas. 6.4.1.3. Validité de l’évaluation Si la correction posturale diminue les douleurs d’épaule au mouvement, le travail de l’équilibre assis et la prise de conscience posturale seront des éléments clefs de la rééducation de l’épaule du patient hémiplégique. Il peut donc être intéressant de confronter l’évaluation de l’épaule à une évaluation plus globale de l’équilibre du patient et de ses capacités fonctionnelles. 6.4.2. Position de la scapula 6.4.2.1. Analyse critique des résultats Au cours du mouvement physiologique du bras la position de la scapula est adaptée à la position de l’humérus grâce à des mécanismes de contrôle postural anticipatoires. L’activation synchronisée du trapèze supérieur, trapèze inférieur et du dentelé antérieur permet à la scapula de pivoter vers le haut au cours de l’élévation du bras. La coordination des muscles stabilisateurs de la scapula et des muscles élévateurs de l’épaule garantit des conditions optimales pour l’activation des muscles comme l’infra-épineux. L’activation de l’infra-épineux permet à son tour d’équilibrer les forces appliquées sur l’humérus lors de l’élévation pour maintenir l’alignement de la tête humérale et de la glène au cours du mouvement.[89][90] Si la mobilité scapulaire et la rotation humérale externe garantissent la physiologie du mouvement, [4] en cas de spasticité, l’excès de tonus musculaire du muscle subscapulaire peut engendrer une rotation scapulaire, une rotation humérale médiale et un glissement antérieur, postérieur ou rotatoire de la tête humérale dans sa glène. L’atteinte de la mobilité scapulaire, le déficit en rotation externe et la dysfonction des muscles de la coiffe des rotateurs dans leur composante de stabilisation entrainent des modifications biomécaniques potentiellement à l’origine d’un conflit articulaire au cours du mouvement d’abduction et d’élévation du bras.[4] La traction continue exercée par le muscle sur le périoste par son insertion peut également être source de nociception.[4] Le déséquilibre de la tonicité, les déficits de force et le manque de contrôle de l’épaule dérèglent le timing et la coordination des mouvements intervenant dans le rythme scapulo-huméral du patient hémiplégique. Les muscles infra-épineux, dentelé antérieur et trapèze inférieur ne s’activent pas ou s’activent tardivement au cours du mouvement. Ces modifications constituent des facteurs de risque de développer des douleurs d’épaule suite à un AVC.[53] 6.4.2.2. Fiabilité des résultats Plusieurs études mettent en évidence l’association entre douleurs d’épaule post-AVC et troubles de la cinématique scapulaire. Ce modèle de recrutement aberrant des muscles stabilisateurs d’épaule est similaire à celui retrouvé chez les patients présentant des pathologies d’épaule orthopédiques, sans trouble neurologiques.[53][111][112][113][114] O’Sullivan et al ont proposé l’hypothèse que la spasticité pourrait être à l’origine de troubles du rythme scapulo-

55 huméral et in fine conduire à des contraintes au niveau de la coiffe des rotateurs et des structures présentes dans l’espace sous-acromial.[5][4] 6.4.2.3. Validité de l’évaluation L’évaluation de la position de la scapula doit être réalisée dans des conditions reproductibles. La correction de la position de la scapula au cours de la mobilisation de l’épaule protège l’articulation gléno-humérale et permet de rétablir un mouvement physiologique du complexe scapulo-huméral. Le « Scapula locator system » est un outil d’évaluation de la position de la scapula fiable et simple à utiliser mais son cout économique n’a pas été évoqué dans l’étude de Price et al.[87] L’observation d’une dyskinésie scapulaire n’est pas forcément corrélée aux douleurs d’épaules, mais si un test de repositionnement de la scapula améliore les symptômes, il peut être intéressant de stimuler l’intégration de la scapula au sein du mouvement. Des mobilisations, un feedback proprioceptif et une stimulation des muscles stabilisateurs de la scapula peuvent être des pistes de rééducation. Dans les tests utilisés un appui postérieur est souvent fourni pour stabiliser le tronc, cependant l’appui pourrait également faciliter la stabilisation de la scapula et représenter un biais pour l’évaluation. 6.4.3. Déficit d’activation des muscles rotateurs externes 6.4.3.1. Analyse critique des résultats Les troubles du contrôle moteur exposent particulièrement le membre supérieur à un risque d’immobilité prolongée et à la mise en place de stratégies compensatoires. Ces stratégies motrices peuvent conduire à des mouvements délétères sur le plan biomécanique. L’épaule, à la fois très mobile et fonctionnelle, devient extrêmement vulnérable à la survenue de lésions tissulaires à l’origine d’afférences nociceptives. Des positions vicieuses en réponse à la douleur peuvent également participer à l’auto entretien de ces afférences nociceptives.[103][104] La spasticité, qui se développe dans presque un quart des cas dès la première semaine post-AVC, amplifie les troubles biomécaniques de l’épaule et perturbe la motricité. L’activation des muscles de la coiffe des rotateurs est inhibée à la fois par le déficit de commande volontaire, la spasticité et le mauvais alignement articulaire. Il est possible de coupler la rééducation motrice du membre supérieur à une stimulation magnétique transcranienne répétitive (rTMS) ou à une stimulation transcranienne par courant direct (tDCS) (grade B). Pour améliorer le mouvement actif et stimuler l’utilisation fonctionnelle du bras affecté, des programmes d’entrainement supplémentaires comme le programme GRASP (Graded repetitive arm supplementary program) en dehors des séances de rééducation devraient être envisagés. Ce type de programme est applicable en usage hospitalier comme à domicile. En revanche l’utilisation de stimulations sensitives comme le TENS, l’acupuncture, la neurostimulation musculaire ou le biofeedback, pour améliorer la fonction motrice du membre supérieur n’ont pas de preuves suffisantes de leur efficacité.[8] 6.4.3.1. Fiabilité des résultats Suite à un AVC, 77% à 81% des patients présentent des troubles moteurs des membres.[60] L’association entre douleur d’épaule et perte de fonction motrice est prouvée.[5] La faible récupération motrice et l’absence de fonction motrice sont fortement corrélées au développement de douleurs d’épaule de l’hémiplégique.[44][36] Les recherches montrent que les patients avec une faiblesse du côté gauche, une diminution de l’amplitude d’abduction, une

56 diminution de l’amplitude en rotation externe, une atteinte du contrôle moteur ou de la spasticité ont plus de risques de développer des douleurs persistantes.[36] 6.4.3.1. Validité de l’évaluation L’évaluation de la motricité ne doit pas se limiter au membre supérieur. L’activation de la coiffe des rotateurs ne se limite pas à l’électrostimulation. L’utilisation des chaines cinétiques facilite les synergies motrices et la coordination du mouvement. Les capacités motrices du membre inférieur doivent également être évaluées pour identifier l’ensemble des schémas moteurs pouvant être utilisés pour la stimulation de la récupération motrice de l’épaule. Les prises de force, le transfert de poids sur le membre inférieur opposé, la rotation externe isométrique contre résistance facilitent l’activation de la coiffe des rotateurs et l’élévation harmonieuse du bras.[79] L’évaluation des capacités du patient à réaliser ses transferts assisdebout et debout-assis, à transférer son poids du corps, ou à réaliser une préhension grossière est déterminante pour l’évaluation des douleurs d’épaule du patient hémiplégique. La prise en charge des douleurs d’épaule doit être inclue dans la rééducation des transferts, des déplacements et des gestes du quotidien. On observe significativement moins de douleurs chez les patients présentant une bonne récupération fonctionnelle.[1] L’indice de Barthel modifié évalue la fonction sur une échelle allant de l’incapacité totale à réaliser la tâche à une indépendance fonctionnelle totale.[49] Un faible score fonctionnel à l’indice de Barthel est en effet corrélé à la présence de douleurs d’épaule.[1]

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7. Conclusion 7.1. Evaluation et raisonnement clinique L’Anamnèse L’évaluation du patient commence par l’anamnèse. L’étude du dossier et l’interrogatoire (du patient et de l’entourage) doivent être approfondis et cibler des éléments bien précis concernant l’AVC, le patient avant son AVC et après son AVC. Ils permettent de replacer la douleur dans son contexte d’apparition. Chaque facteur de risque a été étudié dans la littérature scientifique afin d’en déterminer la participation dans la survenue de douleurs d’épaule. Concernant la période précédant l’AVC, le mode de vie et les antécédents médicaux du patient peuvent avoir un lien indirect avec la survenue des douleurs d’épaule post-AVC :  L’âge ou le sexe ne permettent pas de prédire la survenue de douleurs d’épaule postAVC. Cependant un patient de plus de 60 ans a plus de risque de présenter des antécédents de tendinopathies de la coiffe des rotateurs, fréquemment retrouvées chez les patients hémiplégiques et potentiellement associées aux douleurs d’épaule post-AVC. (15)(22)(10)  La présence de lésions de la coiffe des rotateurs n’est pas prédictive de douleurs d’épaule post-AVC, mais l’association entre douleur et souffrance tendineuse doit être prise en compte dans l’évaluation. (11)  D’autre part, les comorbidités associées à l’AVC peuvent également constituer des facteurs de risque de tendinopathies et de douleurs (diabète, tabac, troubles vasculaires…). Les circonstances de l’AVC permettent d’identifier les pathologies d’exclusion :  La notion de chute ou de traumatisme au cours de l’AVC doit alerter sur le risque de fractures, de luxations, ou de lésions tissulaires traumatiques nécessitant un diagnostic médical et une imagerie complémentaire.  Le délai de prise en charge médicale de l’AVC, la perte de conscience et les complications médicales associées informent sur la gravité de l’état général du patient, son pronostic vital et fonctionnel, afin de prioriser les objectifs de rééducation. La localisation des lésions cérébrales joue un rôle dans la manifestation de la douleur :  L’atteinte de l’hémisphère non dominant (souvent l’hémisphère droit) peut être responsable d’une négligence spatiale unilatérale (héminégligence) dont la présence est significativement associée aux douleurs d’épaule post-AVC. (4)  L’atteinte du thalamus ou du cortex pariétal sera associée à des troubles de la perception, de l’intégration et du traitement des afférences sensitives et nociceptives.  L’atteinte de l’artère cérébrale antérieure (prédominance cruro-jambière) sera associée à des troubles sensitifs et moteurs localisés au niveau de l’épaule.  L’atteinte du territoire superficiel de l’artère cérébrale moyenne (prédominance brachio-faciale) sera associée à des troubles sensitifs et moteurs de l’ensemble du membre supérieur avec potentiellement une spasticité et des troubles moteurs plus sévères au membre supérieur que dans le cas précédent.

58  La dépression, les troubles cognitifs comme les troubles de l’expression, de l’attention et de la mémoire, ainsi que la sévérité des lésions sont associés à un moins bon pronostic fonctionnel. L’absence de fonction et l’immobilité prolongée sont associées aux douleurs d’épaule post-AVC. L’examen clinique orienté par l’anamnèse La connaissance de la date exacte de l’AVC permet d’identifier la phase au cours de laquelle est réalisée l’évaluation et la prise en charge rééducative :  En phase aiguë (avant le 14ème jour post-AVC) la palpation de l’espace sous-acromial et l’évaluation de la stabilité de l’épaule par le « score de Rowe » testant l’instabilité glénohumérale antérieure et inférieure est primordiale, notamment en présence de flaccidité.  En phase subaiguë (entre le 14ème jour et le 6ème mois post-AVC) il sera important d’évaluer le versant sensitif et le risque de douleurs centrales post-AVC qui surviennent généralement entre la deuxième semaine et le 6 ème mois post-AVC.  En phase subaiguë et en phase chronique (après le 6ème mois post-AVC) « l’échelle de Tardieu modifiée » pour l’évaluation de la spasticité et des contractures, l’inclinomètre en rotation externe et abduction ainsi que le « test de Neer » permettront d’apprécier les complications orthopédiques et les troubles biomécaniques de l’épaule. L’évaluation de la rotation externe et le « test de Neer » sont hautement prédictifs de douleurs d’épaule post-AVC. Quelque soit la phase considérée, lors de l’examen clinique :  La mobilité articulaire devra être évaluée, notamment la rotation externe et l’abduction.  Les troubles de la sensibilité, leur localisation et leurs caractéristiques devront être détaillés sur un bodychart pour visualiser les territoires concernés. Les troubles de la sensibilité sont fortement corrélés aux douleurs d’épaule post-AVC.  L’état cutanéo-trophique, vasomoteur et sudomoteur seront évalués en cas de troubles moteurs et sensitifs afin de dépister un éventuel SDRC de type I.  Les douleurs apparaitront également sur un bodychart avec leur délai d’installation, leur localisation, leur intensité, leurs circonstances d’apparition, ce qui les aggrave et ce qui les améliore. L’index « SPADI » permet d’évaluer rapidement par une EVA allant de 0 à 10 la douleur (5 questions) et les incapacités de l’épaule (8 questions sur la vie quotidienne).  Le stade de récupération motrice (stades de Brunnstrom) doit être identifié. 84% des patients hémiplégiques avec une paralysie sévère ont des douleurs d’épaule modérées à élevées. La douleur augmente proportionnellement à la gravité de la parésie.  L’échelle « Motor assessment scale » (plus rapide à réaliser que l’échelle Fugl-Meyer) permet d’avoir une appréciation globale des capacités motrices du patient et est hautement prédictive de la survenue de douleurs d’épaule post-AVC. Elle évalue à la fois la motricité du membre supérieur, les mouvements de la main, la préhension fine, l’équilibre assis, les transferts et la marche.  Le contrôle moteur de la scapula doit également être évalué à toutes les phases notamment grâce aux cinq tests décrits par L. De Beats : l’observation du tilt de la

59 scapula, la palpation de la position scapulaire spontanée, la mesure par inclinométrie de la rotation scapulaire, la mesure par goniométrie de l’élévation gléno-humérale maximale, le test de rotation médiale pour évaluer le contrôle dynamique de la scapula en décubitus dorsal.  Les tests de modification des symptômes sont réalisés en cas de mise en évidence d’un déficit du contrôle postural, de la cinématique scapulaire ou du contrôle moteur de l’épaule. La diminution des douleurs lors des corrections apportées par les tests permettra d’orienter et de cibler la rééducation et d’établir des objectifs précis. L’expérience du praticien, ses connaissances et les données actualisées de la science permettent l’interprétation des informations et le choix éclairé des évaluations et des techniques de rééducation.

7.2. Les signes clefs de l’évaluation Les troubles de la sensibilité superficielle et profonde sont fortement corrélés aux douleurs d’épaule post-AVC  Un déficit moteur et une immobilisation prolongée sont à l’origine d’une diminution des afférences sensitives (INPUT).  Suite aux lésions cérébrales, les informations sensitives et nociceptives peuvent également être mal interprétées par le système nerveux central (PROCESSING) et conduire à la production de douleurs neuropathiques, d’hyperesthésie et d’allodynie. La diminution du seuil d’hyperexcitabilité neuronale et l’exposition répétée à des stimuli extérieurs peuvent conduire à des douleurs persistantes par phénomène de sensibilisation centrale. Au contraire, l’absence de stimulations sensitives a pour conséquence la réorganisation corticale des aires motrices et somato-sensorielles. Le membre est progressivement exclu du schéma sensori-moteur.  Les perturbations du traitement central de l’information conduisent à la production de réponses aberrantes avec une notamment une hyperactivité du système nerveux végétatif sympathique et une réponse inflammatoire parfois inadaptée. (OUTPUT) La prise en charge de l’atteinte de l’une de ces voies passe par l’évaluation de la sensibilité puis par l’utilisation de techniques de réafférentation (désensitization, thérapie miroir, imagerie motrice, reprogrammation sensori-motrice…) Un déficit en rotation externe et un signe de Neer positifs sont fortement prédictifs de douleurs d’épaule post-AVC :  En cas de déficit de rotation externe, la coiffe des rotateurs se retrouve en insuffisance fonctionnelle passive et est incapable de se contracter efficacement.  Les déficits de commande volontaire sont à l’origine d’une absence d’activation des muscles stabilisateurs de la scapula ou d’un retard d’activation. En cas d’absence totale de tonus, l’épaule n’a plus aucune stabilité et est sujette à des risques de subluxation et de lésions des tissus mous. En cas de spasticité, l’épaule est victime de contraintes excessives conduisant à des positions vicieuses, des asynergies musculaires et des troubles de l’alignement biomécanique conduisant ainsi à une souffrance des tissus sousjacents.

60 L’immobilisation étant corrélée aux douleurs ; l’objectif principal est d’identifier l’origine des déficits de mobilité et des asynergies afin de stimuler non seulement la récupération motrice mais également la qualité du mouvement.[12] Des troubles de la statique rachidienne et scapulaire se répercutent sur la dynamique de l’épaule.  En cas de douleurs d’épaule post-AVC on observe un retard d’activation des muscles trapèze inférieur et dentelé antérieur nécessaires à la stabilisation de l’épaule lors de l’élévation du bras. Le tronc est souvent incliné du côté atteint, avec parfois un équilibre assis précaire.  La stabilité du tronc garantit la mobilité de l’épaule dans tous ses degrés de liberté.  La position de la scapula joue un rôle majeur dans l’activation des muscles stabilisateurs de l’épaule. Changer la position de départ de la scapula peut faciliter les synergies motrices des muscles scapulaires. Des tests de « modification des symptômes » peuvent mettre en évidence une amélioration du patient à la correction du contrôle postural du tronc, au repositionnement scapulaire et à la stimulation de l’activation de la coiffe des rotateurs. Améliorer préalablement le contrôle postural c’est préparer la récupération d’une motricité de l’épaule non douloureuse. En dehors d’une stimulation directe, l’utilisation des chaines cinétiques peut permettre de stimuler le recrutement des muscles scapulaires. Une évaluation globale de la coordination des membres supérieurs et des membres inférieurs à la marche et dans les activités quotidiennes est donc nécessaire à la rééducation de l’épaule.

7.3. Quel est le diagnostic différentiel des douleurs d’épaule post-AVC ? Les douleurs d’épaule post-AVC sont décrites dans la littérature scientifique comme d’étiologie « complexe et multifactorielle ». Beaucoup d’études échouent à comprendre la physiopathologie exacte de la survenue d’un symptôme pourtant fréquent : la douleur. L’objectif du diagnostic différentiel est d’identifier clairement la nature de la douleur d’épaule d’un patient hémiplégique et d’organiser le raisonnement clinique pour que la stratégie à mettre en place pour sa rééducation paraisse simple et évidente. On distingue cinq mécanismes à l’origine de douleurs d’épaule chez le patient hémiplégique :     

Douleur centrale post-AVC SDRC de type I Capsulite rétractile Troubles biomécaniques et cinématiques Épaule instable, voire subluxation

La douleur centrale post-AVC (CPSP) correspond à une anomalie au sein du système central de production de la douleur. Il s’agit d’une douleur neuropathique, cohérente avec le territoire des lésions cérébrales, qui survient la plupart du temps en phase subaiguë. Son identification implique une rééducation ayant pour objectif la réafférentation sensitive, la désensibilisation à la douleur et la stimulation du cortex moteur.

61 Le SDRC de type I est repérable par les troubles sensitifs, moteurs, cutanés et vasculaires (température de la peau, œdème, hypersudation, peau fine et brillante, ongles cassants…) qui le caractérisent. Il survient en général plusieurs semaines ou plusieurs mois après l’AVC et concerne à la fois l’épaule et la main (syndrome épaule-main). Les objectifs seront similaires à la prise en charge du CPSP avec en plus une prise en charge de la raideur articulaire et de l’œdème. La capsulite rétractile correspond à une diminution de plus de 50% des amplitudes, notamment en rotation externe et abduction avec également une participation précoce de la scapula au cours du mouvement. Elle peut survenir à plus ou moins long terme suite à un traumatisme ou spontanément en raison des modifications biomécaniques importantes liées à l’hémiplégie. L’objectif sera de rétablir la souplesse articulaire, les plans de glissements et la mobilité de la capsule et des tissus conjonctifs. Les troubles biomécaniques et cinématiques ont pour conséquence des douleurs nociceptives d’origine mécanique pouvant se manifester par exemple par un arc douloureux en élévation ou abduction. Ces douleurs peuvent correspondre à une souffrance tendineuse ou un conflit des surfaces articulaires souvent associé à un déficit en rotation externe. Ces troubles biomécaniques peuvent être liés à de la spasticité, des retards d’activation des muscles stabilisateurs de la scapula, un retard d’activation de la coiffe des rotateurs ou des troubles posturaux. Il s’agit souvent d’ailleurs d’une combinaison de plusieurs de ces facteurs. Elle implique la mise en place de tests orthopédiques de « reproduction des symptômes » et/ou de tests de « modification des symptômes » pour identifier l’axe de rééducation le plus adapté pour l’amélioration des symptômes du patient. L’instabilité d’épaule, voire la subluxation dans sa forme la plus avancée, correspond à un déficit de contrôle moteur. Une absence totale de commande motrice est associée à un membre flasque. Son identification implique donc une stimulation de la motricité et de la stabilisation active de l’épaule. Une aide passive à la stabilisation du membre peut être envisagée. En revanche, les systèmes d’immobilisation ne permettent ni d’améliorer la douleur, ni d’améliorer la fonction et ne permettent pas non plus la réduction de la subluxation le cas échéant.

L’identification d’un mécanisme douloureux n’exclut pas son association avec d’autres facteurs. Un CPSP peut être masqué par des troubles biomécaniques ou des antécédents de pathologies d’épaule. Une instabilité d’épaule peut être associée à des troubles biomécaniques et une souffrance tissulaire. Une capsulite rétractile sera également à l’origine de troubles cinématiques. Ces différentes étiologies ont souvent pour conséquence commune un déficit en rotation externe. La récupération de la liberté articulaire, du contrôle postural du tronc et de la sensibilité profonde seront des éléments clefs pour permettre une motricité infra-douloureuse.

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7.4. L’objectif de cette revue de littérature Cette revue de littérature rassemble neurologie et orthopédie autour d’une question essentielle en rééducation : d’où viennent les douleurs du patient et comment le soulager ? La neurologie et l’orthopédie sont souvent considérées comme très différentes. Pourtant, ces deux disciplines partagent de nombreux objectifs, comme la récupération de la fonction, des principes comme la reprogrammation neuromusculaire, des techniques manuelles, et parfois des patients, qui au cours de leur vie sont amenés à rencontrer la douleur dans différentes circonstances. Finalement, si la neurologie et l’orthopédie peuvent se rejoindre sur un point c’est bien sur l’évaluation du patient dans sa globalité et dans ses spécificités, à un moment précis et pour des raisons que seul le diagnostic clinique peut mettre en évidence. De nombreuses techniques de rééducation manquent de preuves scientifiques. S’il peut être difficile de prouver l’efficacité d’une technique sur une population de patients, un raisonnement clinique, construit sur l’expérience clinique, les besoins du patient et les preuves scientifiques, permet de justifier de la légitimité d’une technique pour un patient en particulier. Au-delà de la compréhension approfondie des mécanismes rentrant en jeu dans la production de la douleur, le diagnostic clinique différentiel doit nous permettre de proposer au patient les solutions thérapeutiques les plus pertinentes possibles. Les tests de modification et les tests de reproduction des symptômes se complètent dans la recherche d’une amélioration des douleurs et de la fonction dans les gestes du quotidien. Le geste est la finalité de la rééducation fonctionnelle. Serrer la main, ouvrir une porte, tenir un livre, mettre ses chaussures, finalement, coordonner un ensemble de mouvements autour d’une tâche qui a un sens, voilà l’objectif du patient et de la rééducation. Les douleurs, les syncinésies, la spasticité, les troubles proprioceptifs, et l’ensemble des déficits affectant de près ou de loin la biomécanique de l’épaule, dénaturent le geste et limitent la fonction. Libérer la mobilité des tissus, guider l’alignement articulaire, stimuler la perception du corps, encourager le mouvement, maintenir les progrès, donne la possibilité au patient d’expérimenter une motricité non douloureuse, de se réapproprier son corps et de donner du sens au mouvement. Le cadre théorique de cette revue de littérature avait pour objectif de comprendre la complexité des conséquences de l’AVC à la fois sur le plan psychique, physique et fonctionnel, la complexité de la motricité, de la douleur et des pathologies de l’épaule. Finalement, les dernières notions théoriques permettent d’appréhender les recommandations de bonnes pratiques concernant la prise en charge du patient hémiplégique et des douleurs d’épaule post-AVC. Le traitement des résultats m’a permis d’identifier les différents profils de patients et de classer les douleurs d’épaule post-AVC dans des sous-catégories identifiables. L’objectif initial de la revue de littérature était de permettre de dresser la liste des évaluations de la douleur et de l’épaule utilisées chez le patient hémiplégique en neurologie. Elle a finalement permis l’élaboration d’un algorithme décisionnel organisant ces différentes évaluations (Fig.11). Cet outil clinique a pour vocation d’aider à l’élaboration d’une stratégie rééducative adaptée fondée sur les preuves. Il pourrait cependant conduire à une approche trop « mathématique » du patient. L’analyse des résultats a permis de détailler la validité scientifique et la cohérence des évaluations avec l’objectif recherché.

63 Les contraintes de temps, les contraintes financières et le manque de personnel rend souvent une telle évaluation difficilement réalisable. C’est pourquoi cette revue de littérature servira de base à l’élaboration d’un second outil diagnostic permettant de réunir les tests cliniques les plus pertinents selon leurs propriétés clinimétriques (sensibilité, spécificité, valeur prédictive…[115]) pour l’évaluation de l’épaule des patients hémiplégiques. Sur le modèle du protocole « Quick skan » décrit pour l’évaluation des pathologies de la cheville, les tests d’épaule du patient hémiplégique seraient réalisables :  En moins de 5 minutes  En tout lieu (en chambre dans un service hospitalier, à domicile, sur un plateau de rééducation, en libéral…)  Sans matériel particulier L’évaluation doit être au service du patient et du masseur-kinésithérapeute, elle ne doit pas être une contrainte ou une perte de temps. Elle doit être simple, utile et rapide.

« Le diagnostic kinésithérapique est bien la finalité promue par la réforme de la formation initiale qui façonnera progressivement l’ensemble de la profession » [116]

8. Annexes 8.1. Lexique Aphasie d’expression (Broca) : « Forme prototypique des aphasies non fluentes, caractérisée surtout par la réduction quantitative et qualitative du langage oral.» [93] Aphasie de compréhension (Wernicke) : « Forme prototypique des aphasies fluentes, conséquence habituelle d'une lésion de la partie postérieure des deux premières circonvolutions temporales gauches et des fibres associatives qui leur sont connectées. » [93] Geste : « mouvement actif ayant une signification, porteur de sens. »[117] Grasping : « Réponse pathologique de la main, indépendante de la volonté, à type de préhension forcée comportant une flexion initiale des doigts lors d'une stimulation tactile mouvante de la face palmaire, puis un renforcement de la préhension par le stimulus proprioceptif résultant de l'étirement sur l'objet des tendons fléchisseurs. » [93] IASP (International Association for the Study of Pain) : « L'Association internationale pour l'étude de la douleur rassemble des scientifiques, des cliniciens, des prestataires de soins de santé et des décideurs politiques pour stimuler et soutenir l'étude de la douleur et traduire ces connaissances en un meilleur soulagement de la douleur dans le monde. »[118] Idéomoteurs : « qui participe simultanément de la conscience et de la motricité, qui concerne la représentation du mouvement avant son exécution. » [119] Mouvement : « En médecine, changement de position d'une partie du corps, dans l'espace ou par rapport à une autre partie. » [93] Programme moteur : système organisé de la motricité acquis au cours de l’apprentissage permettant une réponse motrice automatisée, rapide et adaptée à faible cout énergétique, selon la théorie cognitive du contrôle moteur. [18] PSSP ou HSP : Surtout défini dans la littérature à travers ses facteurs de risques et ses étiologies potentielles, le terme « Post Stroke Shoulder Pain » ou « hemiplegic shoulder pain » correspond à un syndrome douloureux multifactoriel fréquent chez le patient hémiplégique, notamment suite à un AVC. Considéré comme une complication orthopédique, il s’agit de la manifestation symptomatique de plusieurs pathologies et troubles de l’épaule plus ou moins associés.[120] Schéma corporel : « Notion que nous avons de notre corps »[121] Schéma moteur : « ensemble d’images ou de sensations kinesthésiques »[121] Syndrome frontal : « Ensemble symptomatique complexe, en rapport avec une atteinte des fonctions attribuées aux lobes frontaux (à l'exclusion des aires motrices de Broca), et dominé par des altérations des fonctions supérieures. » [93] Syndromes dysexécutifs : « Ensemble de perturbations qui concernent les processus de raisonnement, de planification et d’inhibition. »[123] Trigger points : point gâchette précis hyper-irritable dans un muscle squelettique associé à une hypersensibilité et un nodule palpable dans au sein d’une zone de tension musculaire.[122]

8.2. Eléments du cadre théorique

Figure 7. « Douleur musculo-squelettique et sensibilisation centrale » J. NIJS[124]

Figure 9. « Diagnostic différentiel pour les douleurs d’épaule post-AVC »[33]

Figure 8.a. « classements, grades et niveaux de preuve » [31]

Figure 8.b. « Grades de recommandation de la HAS » [125]

8.3. Tableaux de méthodologie de recherche 8.3.1. Tableaux de recherche Tab.I Base de données

Équation de recherche

Nombre d’occurrences EQUATION 1

Critère de sélection des articles

82 sélectionnés 20 inclus

Équation 1 ((((((assessment) OR evaluation) AND post stroke shoulder pain) OR hemiplegic shoulder pain))) Equation 1a. Assessment post stroke shoulder pain (match all search terms AND)

239

12

1 sélectionné  0 inclus

Equation 1.b Evaluation hemiplegic shoulder pain (match all search terms AND)

3

1 sélectionné 0 inclus

Equation 1.c Evaluation post shoulder pain

3

0 sélectionné 0 inclus

Equation 1.d Assessment hemiplegic shoulder pain (match all search terms AND)

16

1 sélectionné 0 inclus

Science Direct

Equation 1 (assessment OR evaluation) AND ("post stroke shoulder pain" OR "hemiplegic shoulder pain")

229

94 sélectionnés 33 inclus

PUBMED

Equation 2 ((practice guidelines) AND stroke rehabilitation) AND assessment

152

PEDro

Equation 2 practice guidelines stroke rehabilitation assessment (match all search terms AND)

4

Science Direct

« practice guidelines » AND « stroke rehabilitation » AND assessment

180

PUBMED

PEDro

Type : meta-analysis, randomized controlled trial, systematic reviews, reviews Date : depuis 2000 Langue : anglais, français

Nombre d’articles sélectionnés

stroke

EQUATION 2 Type : practice guidelines meta-analysis, randomized controlled trial, systematic reviews reviews, Date : 5 dernières années Langue : anglais, français

26 sélectionnés 3 inclus

0 sélectionné  0 inclus

11 sélectionnés 0 inclus

8.3.2. Tableaux de synthèse des résultats Tab II.

8.3.2.1.

Résultats issus de la recherche méthodique

Le contenu des tableaux correspond à la traduction française de données recueillies dans les articles utilisés pour les résultats.

Etudes Auteurs

De Jong et al.

Jackson et al.

Pomeroy et al.

Année

Source

Objectifs

2012

Physical Therapy IF 2018 : 2.587 IF 2012 : 2.778 IF des 5 dernières années : 3.343

Déterminer la fiabilité inter-observateurs de la mesure des amplitudes passives de mouvement pour la prise de décision clinique

2002

Disability rehabilitation IF 2018 : 2.042 IF 2008 : 1.395

and

2000

Clinical rehabilitation, Sage journals IF 2018 : 2.930 IF 2008 : 1.84 IF des 5 dernières années : 3.148

Améliorer la prise en charge clinique multidisciplinaire des patients hémiplégiques souffrant de douleurs d'épaule - Circuit de soins fondé sur les preuves mis au point par une équipe médicale et paramédicale - Vérifier la qualité des soins par rapport à des normes prédéfinies

Déterminer la fiabilité inter et intraévaluateurs - de l’EVA verticale pour la mesure de l’intensité de la douleur d’épaule postAVC - de la description de sa localisation

PUBMED Protocole Étude longitudinale dans un essai contrôlé randomisé protocole standardisé : - Deux kinésithérapeutes formés, l’un mobilise le bras, l’autre lit la mesure à l’inclinomètre - 7 mouvements du bras évalués chez 48 victimes d’AVC en phase subaiguë - au début, après 4, 8 et 20 semaines - Recommandations de bonnes pratiques basées sur la revue systématique de la littérature, complétée par un consensus clinique pour les données manquantes - Évaluation de l’efficacité du circuit par rapport à une cohorte de 32 patients hémiplégiques victimes d’AVC hémiplégique en unité de réadaptation -

Étude randomisée 33 à 42 patients en moyenne mois post-AVC 3 examinateurs Position de départ standardisée Pendant 3 jours au même moment de la journée

Résultats

Intérêt pour le mémoire

Indices de fiabilité inter observateurs élevés pour tous les mouvements de bras Les résultats de mesure peuvent être interprétés avec confiance en clinique

Utiliser un outil d’évaluation fiable pour la prise de décision clinique

-

Améliorations de l'évaluation et de la documentation de la douleur dans les soins initiaux (analgésie, protocoles de positionnement, manipulation). Mauvaise documentation de l'examen et de l'évolution des symptômes (ayant nécessité une amélioration du protocole)

Douleurs d’épaule post-AVC en première ligne des soins - Équipes formées - Examen clinique et évolution des symptômes documentés - Évaluations standardisées et reproductibles

De larges limites à cette étude, et des biais significatifs pour 6 évaluations sur 27 - Fiabilité inter-évaluateurs acceptable pour l’intensité et la fréquence - Biais importants - Procédures standardisées et praticiens formés à l’interprétation de la douleur nécessaires

Évaluation de la douleur chez le patient hémiplégique

-

Auteurs

Menoux et al.

Lin

Adeywakeling et al.

Année

2018

2017

2014

Source

Annals of Physical and Rehabilitation Medicine IF 2018 : 3.432

Journal of the Chinese Medical Association IF 2017/2018 : 1.66

Archives of Physical Medecine and Rehabilitation IF 2018 : 3.077 IF 2014 : 2.565

Objectifs

Étudier la fréquence de la spasticité et des douleurs d’épaule post-AVC

Examiner les résultats échographiques sur des épaules douloureuses suite à un AVC - Étudier l’association entre les résultats échographiques et les résultats cliniques, comprenant la cognition, la sensibilité, la fonction, la spasticité et la récupération motrice

Établir le profil épidémiologique des douleurs d’épaule post-AVC (intensité, fréquence…)

SCIENCE DIRECT Protocole - Étude rétrospective - Sur les 15 dernières années - Dossiers médicaux de 786 patients (506 hommes), moyenne d’âge de 58,1 ans (AVC ischémiques et hémorragiques) - Analyse de la prévalence des douleurs d’épaule, de la spasticité et de caractéristiques cliniques et démographiques -

26 patients victime d’AVC Examen échographique Utilisation des échelles d’Ashworth modifiée et stades de Brunnstrom pour la spasticité et la récupération motrice

-

Étude prospective en cohorte 12 mois de suivi 318 AVC, 301 participants Description de l’installation, la sévérité, et des facteurs aggravant la douleur 3 mesures d’amplitudes passives au début, à 4 et à 12 mois

-

-

Lindgren et al.

2014

PM&R - The journal of injury, function and rehabilitation IF 2018 : 1.850 IF 2014 : 1.534 IF des 5 dernières années : 2.126

Évaluer les troubles de la fonction sensorimotrice du membre supérieur, les activités de la vie quotidienne, la participation et la satisfaction chez des individus avec et sans douleurs d’épaule post-AVC

-

-

Étude transversale 49 patients dont 24 présentant des douleurs d’épaule post-AVC et 25 n’en présentant pas Évaluation de la fonction sensori-motrice et des activités quotidiennes de la main, de la participation et de la qualité de vie Description démographique et des caractéristiques de la douleur d’épaule post-AVC

Résultats

Intérêt pour le mémoire

Prévalence de la spasticité invalidante - Augmentation de 2000 à 2006 - Diminution entre 2006 et 2015 Douleur d’épaule à l’admission et pendant l’hospialisation - Diminution de 2000 à 2015 La spasticité invalidante est associées aux douleurs d’épaule post-AVC Augmentation du nombre de patients en capacité de marcher et avec un membre supérieur parétique fonctionnel.

La fréquence de la spasticité invalidante et des douleurs d’épaule ont diminué en 15 ans avec une augmentation des capacités fonctionnelles.

-

Pas d’association statistique entre les résultats échographiques et les troubles cognitifs, sensitifs, la fonction, la récupération motrice ou le degré de spasticité

Le mécanisme lésionnel des tissus mous et les mécanismes de modification du tonus sont indépendants

-

La fréquence des douleurs d’épaule post-AVC est presque de 30% Pic d’installation et de sévérité des douleurs à 4 mois souvent associée avec retard de mouvements importance de l’utilisation systématique de tests objectifs pour l’identification et la prise en charge des victimes d’AVC à risque de complications

Utilisation objectifs

-

-

-

L’abduction d’épaule passive et la fonction motrice du membre supérieur sont significativement diminuées chez les patients souffrant de douleurs d’épaule post-AVC Pas d’impact sur la qualité de vie, les activités de préhension ou la participation

-

-

de

tests

cliniques

Association entre douleurs d’épaule post-AVC et fonction du membre supérieur Association moins claire avec les activités de la vie quotidienne, la participation et la qualité de vie

Mohamed et al.

2014

The Egyptian Society of Radiology and Nuclear Medicine

Décrire les anomalies structurelles de l’épaule douloureuse de l’hémiplégique.

-

-

Yi et al.

2013

Clinical Biomechanics IF 2018 : 1.863 IF 2013 : 1.88 IF des 5 dernières années : 2.248

Caractériser les propriétés capsulaires de l’articulation gléno-humérale, la pression maximale et la raideur capsulaire des patients avec des douleurs d’épaule postAVC

-

-

-

Zeilig et al.

2013

Pain IF 2018 : 5.559 IF 2013 : 5.836

-

Comprendre la part de douleurs neuropathiques dans les douleurs d’épaule post-AVC Identifier si les douleurs neuropathiques sont spécifiques de l’épaule ou généralisées à l’ensemble du côté affecté

-

-

80 patients avec des douleurs d’épaule post-AVC Une évaluation clinique Une évaluation échographique Aux deux épaules

14 patients hémiplégiques avec des douleurs d’épaule post-AVC 10 patients témoins 42 patients avec une capsulite rétractile d’âge, de sexe et d’amplitude de mouvement semblable au groupe de patients hémiplégiques Données démographiques, variables cliniques et résultats échographiques comparables entre les patients hémiplégiques présentant des douleurs d’épaule et les patients avec une capsulite rétractile Comparaison des capacités capsulaires, de la pression maximale et de la raideur capsulaire de l’articulation gléno-humérale dans les trois groupes 30 patients hémiplégiques, dont 16 avec des douleurs d’épaule post-AVC, 14 sans douleurs d’épaule, et 15 patients témoins sains Mesure du seuil de sensibilité à la chaleur, au froid, à la douleur, au toucher, l’allodynie, la graphesthésie du côté sain et atteint au niveau de l’épaule et de la jambe Description des douleurs chroniques IRM cérébral

Anomalies les plus fréquentes - Déchirures du tendon du biceps - Bursites - grades échographiques de lésion - pas de relation significative avec le stade de récupération motrice - lien significatif avec la durée de l’AVC, la durée des douleurs, le score au Brief pain inventory et le degré de spasticité

Les lésions ne sont pas associées au stade de récupération motrice mais à la durée de l’AVC et des douleurs.

-

-

-

-

-

Les patients hémiplégiques avec des douleurs d’épaule et les patients avec une capsulite rétractile ont une plus petite capacité capsulaire et une pression maximale plus élevée que le groupe témoin La raideur capsulaire des patients hémiplégiques avec des douleurs d’épaule est plus élevée que le groupe témoin mais moins élevé que chez les patients avec une capsulite rétractile

Les patients hémiplégiques avec des douleurs d’épaule ont une raideur capsulaire semblable à celle des patients présentant une capsulite rétractile. - D’autres mécanismes interviennent chez le patient hémiplégique dans la limitation des amplitudes de mouvement Il convient de faire la différence entre l’intervention de ces différents mécanismes pour être en mesure de comprendre la douleur du patient et d’adapter la rééducation.

Taux de lésions pariétales plus élevées chez les patients avec des douleurs d’épaule post-AVC Les patients hémiplégiques ont un seuil de sensibilité plus bas Les patients avec des douleurs d’épaule post-AVC ont une plus forte sensibilité à la douleur thermique dans l’épaule et la jambe, de l’allodynie et rapportent plus fréquemment des douleurs chroniques du côté affecté Il y a une composante neuropathique d’origine centrale dans les douleurs d’épaule post-AVC

Intérêt d’évaluer la part de douleurs neuropathiques d’origine centrale chez les patients présentant des douleurs d’épaule post-AVC

-

-

Lindgren et al.

Roosink et al.

2012

2011

PM&R - The journal of injury, function and rehabilitation IF 2018 : 1.850 IF des 5 dernières années : 2.126

The journal of Pain IF 2018 : 4.859 IF des 5 dernières années : 5.563

-

Déterminer la proportion de personnes présentant des douleurs d’épaule à 4 mois post-AVC, chez lesquelles se développent des douleurs persistantes Évaluer la valeur prédictive à 1 an de douleur d’épaule de facteurs comme l’âge, le côté de l’hémiplégie, la fréquence et l’intensité de la douleur, des subluxations à 4 mois post-AVC

Évaluer le rôle centrale et de la patients en phase des douleurs chroniques.

de la sensibilisation désinhibition chez les chronique d’AVC avec d’épaule post-AVC

Étude prospective 58 patients (hommes et femmes) victime de leur premier AVC d’en moyenne 70 ans - Atteinte des fonctions sensorimotrices au niveau du membre supérieur - Présentent des douleurs d’épaule du côté atteint à 4 mois postAVC Auto-évaluation à 4 et 16 mois - de la fréquence - et de l’intensité des douleurs d’épaule post-AVC (interrogatoire + EVA) Évaluation par un kinésithérapeute - des amplitudes passives d’épaule en abduction et rotation externe (goniomètre) - de la résistance à la mobilisation passive du coude (Ashworth) - de la fonction motrice de l’épaule (Motor Assessment scale)

Comparaison des seuils QST avant et après un test de pression au froid.

-

Klit et al.

2010

Pain IF 2018 : 5.559 IF 2010 : 5.355

-

Décrire les caractéristiques des douleurs centrales post-AVC (CPSP) vérifier les critères diagnostiques par l’examen clinique

-

-

étude de cohorte 964 patients victime d’AVC identifiés grâce à une base de données Danoise sur 1 an Un questionnaire pour sélectionner les patients présentant 4 critères pour le CPSP Un examen clinique de la douleur selon des critères précis standardisés

42 patients (72%) gardent des douleurs à 16 mois post-AVC Il y a une association entre la douleur à 16 mois post-AVC et l’hémiplégie gauche, la fréquence de la douleur, la diminution de l’abduction passive, à 4 mois et l’âge

Les douleurs d’épaule persistantes à 1 an sont fréquentes suite à un AVC. L’hémiplégie gauche La diminution des amplitudes passives d’épaule à 4 mois Sont des facteurs prédictifs de douleurs persistantes d’épaule postAVC et doivent être évalués.

Les anomalies sensitives sont observées plus fréquemment et sont - plus sévères chez les patients avec des douleurs d’épaule post-AVC - allodynie du côté affecté - hyperalgésie du côté non affecté. Douleurs d’épaule post-AVC chroniques impliquent peut-être - Phénomène de sensibilisation centrale - désinhibition.

L’évaluation des symptômes somatosensoriels et de la modulation de la douleur démontre un rôle de la sensibilisation centrale dans les douleurs d’épaule chroniques post-AVC.

Prévalence minimum du CPSP : 7,3% - 8,3% de douleur associées à des dysesthésies - 57% d’hyperalgésie au « pic » du pic touche - 40% d’allodynie au froid

Importance de l’identification et de la prise en charge des douleurs centrales post-AVC (CPSP)

-

Blennerhasset t et al.

2010

Journal of physiotherapy IF 2018 : 4.542 IF 2011 : 1.917 IF des 5 dernières années : 5.217

Définir les facteurs de risque à l’admission de développer des douleurs d’épaule postAVC pendant la rééducation.

-

Étude rétrospective 94 patients victimes d’AVC Étude des troubles et facteurs liés à l’AVC associés à des douleurs d’épaule

-

Dromerick et al.

Benaim et al.

2008

2007

Archives of Physical Medecine and Rehabilitation IF : 3.077

Pain IF 2018 : 5.559 IF 2008 : 6.030

Clarifier la physiopathologie des douleurs d’épaule de l’hémiplégique en déterminant la fréquence des signes de diagnostic clinique comparé à l'auto déclaration.

Tester l’utilisation de l’échelle Face Pain Scale (FPS) chez les patients hémiplégiques gauche et droit

Étude prospective de cohorte 46 patients en service de rééducation neurologique postAVC Réalisation de - Neer test - Speed test, - acromioclavicular shear test, - Rowe test, - Palpation des zones de sensibilité

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127 patients victimes d’AVC 21 patients témoins Comparaison de la FPS à l’EVA et à la Verbal Rating Scale (VRS) pour l’évaluation de la douleur d’épaule Procédures de tests-retests

Différence significative entre patients avec et sans douleur d’épaule selon - L’âge - La durée de la prise en charge - Les troubles de la motricité du bras, - La diminution des amplitudes passives - La subluxation - L’altération du tonus musculaire et de la sensibilité Pas de différence concernant - la négligence, - les troubles cognitifs, - le côté de l’hémiplégie, - le poids Douleurs d’épaule significativement associées à - la diminution de l’amplitude passive - la diminution des capacités motrices au Motor Assessment Scale Upper Arm item score Permet de classifier 85% des patients avec précision - Faiblesse en flexion, extension ou abduction d’épaule chez 94% des sujets - 29% de négligence - 37% de douleurs auto-déclarées - Sensibilité du tendon du long biceps chez 54% des sujets - Sensibilité du supra-épineux chez 48% des sujets - Test de Neer positif chez 30% des sujets - Triade : sensibilité du biceps, supraépineux et signe de Neer positif chez 28% - Auto-déclaration peu corrélée aux examens cliniques même sans négligence - Les scores obtenus à la FPS étaient hautement corrélés à ceux de l’EVA et de la VRS - La FPS était plus fiable chez les patients hémiplégiques droits que chez les patients hémiplégiques gauches. - La FPS est préférée à l’EVA et à la VRS chez les patients hémiplégiques droits, alors que l’EVA est préférée pour patients hémiplégiques gauches

La diminution de contrôle actif et des amplitudes passives de mouvement de l’épaule sont des facteurs de risque fiables de douleur d’épaule post-AVC.

-

-

Le simple questionnement n’est pas adapté pour l’évaluation de la douleur d’épaule du patient hémiplégique le long biceps et le supraépineux doivent être évalués à l’examen clinique

Intérêt de la FPS pour l’évaluation de la douleur des patients hémiplégiques gauches. La FPS doit cependant être complétée par l’utilisation d’autres échelles.

-

Rajaratnam et al.

Dromerick et al.

Pizzi et al.

Schurr et Ada

2007

Archives of Physical Medecine and Rehabilitation IF : 3.077

Identifier les tests diagnostiques musculosquelettiques qui peuvent être réalisés précocement après un AVC pour prédire la probabilité de survenue de douleurs d’épaule chez le patient hémiplégique.

2006

Archives of Physical Medecine and Rehabilitation IF : 3.077

Déterminer la fiabilité inter-évaluateurs des signes diagnostiques de l’épaule dans la phase aiguë de l’AVC

2005

Archives of Physical Medecine and Rehabilitation IF : 3.077

Évaluer la spasticité du membre supérieur après un AVC en clinique

Australian Journal of Physiotherapy IF 2015: 3.481 IF 2008 : 1.948

Observer le mouvement normal du bras chez des personnes âgées saines pour déterminer la durée, la fréquence et l’objectif de l’élévation du bras et de la rotation externe pour guider la pratique clinique dans la prévention des contractures.

2006

Étude cas-témoin 152 patients adultes après un premier épisode d’AVC - Dont 30 patients avec des douleurs d’épaule modérées au repos. - et dont 105 patients contrôles évaluations : - manoeuvre main derrière la nuque - amplitudes passives de l’épaule - 3 tests musculosquelettiques - La force du deltoïde pendant la période d’hospitalisation - L’intensité de la douleur sur une échelle numérique au repos et pendant les évaluations - Étude prospective de cohorte - Patients admis en service de rééducation neurologique suite à un AVC Réalisation de : - Neer test - speed test, - acromioclavicular shear test, - Rowe Shoulder Score, - Palpation - Étude descriptive - 65 Patients hémiplégiques spastiques au membre supérieur suite à un AVC - Échelle Ashworth modifiée (MAS) - Goniométrie - Évaluation de la réponse nerveuse - Étude observationnelle - 21 personnes âgées de 73 ans - Observation des mouvements du bras pendant 254 minutes pendant la journée - Enregistrement de la durée et la fréquence du positionnement du membre en élévation de 45° à 90°, à plus de 90° et en rotation externe

Douleur d’épaule en général 1 semaine après l’installation de l’AVC Probabilité de 98% d’avoir des douleurs d’épaule si : - Test de Neer positif - Douleur à la manœuvre main nuque - Différence de plus de 10° d’amplitude passive en rotation externe entre les deux épaules Propriétés clinimétriques des tests - Sensibilité des tests de 96,7% - Spécificité des tests de 99,0% - Valeur prédictive positive de 96,7% - Valeur prédictive négative de 99,0% -

2 examinateurs évaluent 46 participants - Bonne à excellente reproductibilité inter-évaluateurs de tous les tests sauf ceux pour l’articulation acromioclaviculaire

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Les scores les plus faibles à la MAS sont associés à de faibles amplitudes e mouvement au poignet et au coude La douleur dans les doigts, poignet et coude état significativement associées à de faibles amplitudes de mouvement dans le poignet

Peu de temps passé entre 45° et 90° d’élévation - Presque jamais d’élévation au delà de 90° ou en rotation externe Objectifs des mouvements - Aller chercher/tenir un objet - Tenir un objet pendant plus de 2s Placer les muscles à risque en position longue dans les activités du quotidien

3 tests diagnostiques cliniques peuvent être réalisés au bord du lit pour identifier les patients à risque de douleurs d’épaule après un AVC

Signes cliniques pour le diagnostic de l’épaule fiables pour l’évaluation des douleurs d’épaule de l’hémiplégique.

La spasticité du membre supérieur est impliquée dans le développement de limitations articulaires après l’AVC La douleur est liée à la diminution des amplitudes de mouvement.

Kong et al.

2004

Archives of Physical Medecine and Rehabilitation IF : 3.077

Documenter la prévalence des douleurs chroniques et évaluer l’effet de la douleur sur la qualité de vie chez les patients à 6 mois ou plus après l’AVC

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Lo et al.

2003

Archives of Physical Medecine and Rehabilitation IF : 3.077

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Identifier l’étiologie des douleurs d’épaule de l’hémiplégique Déterminer la corrélation entre l’imagerie et les résultats cliniques

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Gamble et al.

2002

European Journal of Pain IF 2018 : 2.991 IF 2008 : 3.21

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Décrire l’incidence des douleurs d’épaule post-AVC dans les premiers mois post-AVC identifier les facteurs de risque de développer des douleurs

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Price et al.

2001

Archives of Physical Medecine and Rehabilitation IF : 3.077

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Déterminer si la rotation latérale scapulaire est associée avec la subluxation Prouver la fiabilité du système de localisation de la scapula (SLS)

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enquête transversale clinique ambulatoire d’un centre de rééducation 107 patients victimes d’AVC d’en moyenne 60 ans (68 hommes, 39 femmes) Interrogatoire concernant la douleur, la qualité de vie, l’humeur, l’incapacité en utilisant une partie du Brief Inventory of Pain (BPI), la SF36 et l’indice de Barthel modifié (MBI) Étude de cas 32 patients hémiplégiques avec des douleurs d’épaule dans une période d’un an après l’AVC Évaluation du stade de Brunnstrom, de la spasticité, de la subluxation, du SDRC de type I, des amplitudes de mouvement passif Volume articulaire et étude de la capsule à l’imagerie Étude de cohorte 123 patients Évalués jusqu’à 6 mois postAVC Âge moyen de 70 ans Évalué à 2 semaines, 2, 4 et 6 mois Recueil des données concernant les antécédents de douleurs d’épaule, le score de Barthel, les scores d’anxiété et de dépression Examen neurologique et rhumatologique complet en comparaison au côté sain Mesures répétées de la rotation latérale scapulaire par deux observateurs 5 patients sains d’environ 72 ans 30 patients victime d’AVC (19 hommes, 11 femmes d’environ 73 ans) 15 patients contrôle (12 hommes, 3 femmes d’environ 62 ans) Mesures au SLS

-

42% de douleur chronique (42 patients) Dont 32 avec des douleurs musculosquelettiques et 13 avec des douleurs d’origine centrale Significativement associé à la durée post-AVC Pas de lien avec la nature de l’AVC, l’âge, le genre, la dépression ou le score MBI ni la SF-36

La douleur n’a finalement pas d’impact sur la qualité de vie des patients dans cette étude.

Pour la plupart des patients la douleur s’installe en moins de 2 mois après l’AVC. 50% des patients ont une capsulite rétractile avec une restriction significative de la rotation externe et de l’abduction, et des douleurs plus longues, 44% on une subluxation, 22% ont des lésions de la coiffe des rotateurs, 16% ont un SDRC de type I

La cause des douleurs d’épaule de l’hémiplégique est complexe. Une rééducation et une manutention adéquates après AVC préservent la mobilité et la fonction de l’épaule.

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52 (40%) patients ont développé des douleurs d’épaule du côté de l’AVC Forte association entre la douleur et des anomalies à l’examen clinique articulaire, des troubles de la sensibilité homolatérale et une faiblesse du membre 41 patients (80%) ont vu leur douleur diminuer ou disparaitre à 6 mois avec un traitement standard

Fiabilité intra-observateurs du scapula locator system élevée (1% de variance) chez les patients avec et sans AVC Pas de variabilité inter ou intra-patients significative

Comprendre les facteurs de risque à évaluer .

La scapula part en rotation latérale scapulaire chez les patients avec ou sans AVC La subluxation n’est pas liée à la position scapulaire après AVC.

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Dean et al.

2000

Australian Journal of Physiotherapy IF 2015: 3.481 IF 2008 : 1.948

Étudier les effets d’un protocole de positionnement de l’épaule sur les douleurs et les amplitudes passives de l’épaule affectée

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28 sujets répartis aléatoirement dans le groupe contrôle ou le groupe expérimental Programme de rééducation multidisciplinaire Positionnement de l’épaule quotidien pendant 6 semaines Évaluation de la douleur au repos, à l’habillage, en abduction et rotation externe active et passive à l’entrée et à 6 semaines

23 sujets ont participé jusqu’à la fin - Pas de différence significative entre les groupes - Résultats non concluants

Positionnement du membre atteint

Revues, revues systématiques et recommandations Auteurs

Delpont et al.

Herbert et al.

Noten et al

Année

Source Journal of Neurology IF 2018 : 3.783

2018

2016

2016

International Journal of Stroke IF 2018 : 3.859 IF 2016 : 3.314 Pain Practice IF 2018 : 2.187 IF 2016 : 2.495

PUBMED Méthode de recherche

Objectifs Décrire - les syndromes de douleur après AVC les plus courants, comprenant la douleur centrale postAVC, la spasticité, les contractures, les douleurs d’épaule, les SDRC, les maux de tête et la chondrocalcinose - leurs facteurs de risques - leur prévention - leur traitement spécifique guider la prise en charge rééducative et les soins postAVC Rechercher des preuves d’anomalies du processus d’intégration de la douleur chez les patients avec des douleurs d’épaule d’origine neurologique ou musculosquelettique.

Toutes les recommandations bénéficient d’un niveau de preuve qui reflète la force et la qualité des preuves scientifiques actuelles utilisées. -

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Revue systématique de la littérature Évaluer le rôle de la sensibilisation centrale chez les patients avec des douleurs d’épaule. Base de donnée PubMed et Web of Knowledge 18 articles en textes intégraux ont été inclus La qualité méthodologique des articles a été scorée Études sur des patients avec des douleurs d’épaule musculo-squelettiques Études sur des patients hémiplégiques avec des douleurs d’épaule

Résultats

Intérêt pour le mémoire

La douleur est un problème fréquent après un AVC et a de multiples mécanismes et origines, ce qui explique pourquoi il est difficile de caractériser chaque syndrome douloureux après un AVC et de traiter chaque patient avec le même degré d’efficacité. Peu d’études ont été spécifiquement dédiées à l’évaluation de l’efficacité des traitements en cas de douleur post-AVC.

Malgré les différents types de douleurs et le peu d’études, le suivi clinique systématique sur 6 mois des patients après un AVC semble être justifié.

Les dernières preuves les plus solides et les nouveaux domaines de recherches ont été rajoutés aux recommandations existantes pour leur mise à jour.

Ces recommandations fournissent une direction à suivre pour les patients, la famille, les soignants et les cliniciens au Canada et dans le monde.

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QST révèle une hyperalgésie à la pression pour les patients présentant des douleurs d’origine musculosquelettique Résultats peu concluants chez les patients hémiplégiques avec des douleurs d’épaule Modulation de la douleur diminuée chez les patients musculo-squelettiques mais normal chez les patients hémiplégiques

Implication du système nerveux central dans les douleurs d’épaule d’origine musculo-squelettiques - Hyperalgésie - Allodynie - Troubles de la modulation de la douleur Origine centrale des douleurs d’épaule de l’hémiplégique - Anomalies somatosensorielles - Prédispose les patients à développer de la sensibilisation centrale

Neuropsychological Rehabilitation IF 2018 : 2.842 IF 2015 : 2.082 Ogourtsova et al.

2015

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Journal of Physical Therapy Science IF 2015 : 0.271

Déterminer si la réalité virtuelle peut constituer un outil d’évaluation pour la négligence unilatérale Déterminer si la réalité virtuelle est plus efficace que la thérapie conventionnelle

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-

Exposer l’application de l’échographie en cas de douleur d’épaule post-AVC. -

Tao et al.

2015 -

Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America IF 2018 : 1.867 IF 2015 : 1.153 Wilson et Chae

2015

Revue systématique Utilisation de critères standards Deux auteurs pour garantir la qualité méthodologique Niveau de preuve déterminé

Description du traitement et du diagnostic des douleurs d’épaule de l’hémiplégique

Identification des articles concernant l’examen échographique, avec ou sans infiltrations écho-guidées chez le patient hémiplégique présentant des douleurs d’épaule Bases de données : PubMed, CENTRAL CINAHL, Cochrane Library, Medline

33 études identifiées L’outil de réalité virtuelle potentialise la stratégie d’évaluation conventionnelle - L’analyse des propriétés psychométriques manque à la plupart des études - Preuves limitées de la supériorité de l’efficacité de la réalité virtuelle par rapport aux thérapies conven-tionnelles pour l’amélioration des symptômes de négligence uni-latérale chez les victimes d’AVC Les techniques échographiques ont le potentiel de fournir des mesures objectives pour les patients hémiplégiques avec des douleurs d’épaule. Les principaux résultats échographiques pour les douleurs d’épaule de l’hémiplégique : - Bursite sous-acromiale sous deltoïdienne - Tendinose du tendon du subscapualire et du supra-épineux, - Rupture de la longue portion du biceps - Subluxation de l’épaule amélioration significative des scores de douleur et de la rotation externe chez les patients sous injection de stéroïdes. Les douleurs d’épaule sont fréquentes après un AVC et interfère avec la récupération et la qualité de vie. De multiples causes et pathologies peuvent y contribuer. L’imagerie peut aider au diagnostic de certaines causes, cependant la visualisation d’anomalies anatomiques asymptomatiques peut induire en erreur. Le traitement conservateur doit être envisagé en premier dans l’objectif d’améliorer la biomécanique de l’épaule et la fonction. La douleur doit être contrôlée par une approche médicamenteuse et non médicamenteuse. Un traitement invasif peut être envisagé pour certains.

La réalité virtuelle pourrait faciliter l’identification, la prise de décision et le traitement, mais plus de preuves sont nécessaires.

L’échographie est utile pour l’évaluation des douleurs d’épaule de l’hémiplégique.

Une anamnèse attentive, un examen clinique musculo-squelettique et neurologique doivent être réalisés.

Sanchis et al.

Griffin

Vasudevan et Browne

2014

2014

Seminars in Arthritis and Rheumatism IF 2018 : 4.356 IF 2014 : 3.925 IF des 5 dernières années : 4.919

Topics in Stroke Rehabilitation IF 2018 : 1.771 IF 2014 : 1.452 Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America IF 2018 : 1.867 IF 2014 : 0.93

Faire la revue systématique et évaluer les preuves présentes dans la littérature pour établir s’il y a suffisamment d’arguments pour supporter ou réfuter le rôle de la sensibilisation centrale chez les patients présentant des douleurs d’épaule unilatérales, y compris ceux avec un syndrome conflictuel. Détailler la prise en charge du complexe de l’épaule chez le patient hémiplégique. -

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Revue systématique Base de donnée PubMed, EBSCO et Web of Science Mots clefs prédéfinis concernant la sensibilisation centrale et la douleur d’épaule Inclusion des articles à partir de 2013 Qualité méthodologique évaluée par deux personnes indépendantes

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Aider les praticiens à identifier précisément les facteurs contribuant aux douleurs de chaque patient Prescrire le traitement le plus efficace fondé sur les preuves

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Harrison et Field

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2014

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fournir une vue d’ensemble des moyens cliniques pour l’évaluation et des facteurs de risque pour le développement de douleurs post-AVC faire la revue de la littérature récente concernant les syndromes douloureux post-AVC les plus communs, incluant la douleur centrale post-AVC, le SDRC, les douleurs musculosquelettiques, la subluxation, les douleurs associées à la spasticité, et les maux de tête faire la revue des données épidémiologiques et des options de traitement

La plupart de la littérature fournit des preuves de l’implication de la sensibilisation centrale dans les douleurs d’épaule unilatérales, y compris chez les patients présentant un conflit sous-acromial. La sensibilisation centrale joue un rôle chez les patients hémi-plégiques présentant des douleurs d’épaule.

Prise en charge des douleurs d’épaule chez le patient hémiplégique

2014

Cerebrovascular diseases IF 2018 : 2.931 IF 2014 : 3.754

10 articles sélectionnés Toutes les études sont des études cas témoin ou des études longitudinales Les mécanismes périphériques sont impliqués L’hypersensibilité du système nerveux central joue un rôle dans un sous-groupe présentant des douleurs d’épaule

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vue d’ensemble de la littérature Revue

Les douleurs d’épaule de l’hémiplégique se produisent chez la plupart des patients hémiplégiques et ont des conséquences sur la récupération fonctionnelle. Beaucoup de traitements pour les douleurs d’épaule de l’hémiplégique manquent de preuves L’étiologie est multifactorielle et inclut des facteurs mécaniques et neurologiques souvent combinés de manière variable selon les individus

Pour optimiser la qualité de vie et la fonction après un AVC, les cliniciens devraient - prendre conscience que la douleur est une complication fréquente après un AVC. - Identifier les patients à haut risque - Connaitre les caractéristiques de la douleur - Être au courant des options de traitement pour les différents syndromes

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L’évaluation et la prise en charge sont un défi Le diagnostic de douleur d’épaule de l’hémiplégique est clinique

Importance de l’identification des patients à risque de développer des syndromes douloureux après AVC et être capable de traiter chaque patient en fonction de l’étiologie des douleurs.

Physical Therapy IF 2018 : 2.587 IF 2013 : 3.245 IF des 5 dernières années : 3.343 Sullivan et al.

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-

2013 -

BMJ (Practical Neurology) IF 2018 : 23.259 IF 2013 : 16.378 Coskun et Basaran

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Décrire un cadre et une conduite à tenir pour évaluer l’utilité clinique des résultats de mesure utilisés après AVC Décrire un consensus pour développer des recommandations post-AVC en pratique clinique, dans la recherche et l’éducation en kinésithérapie Présenter des exemples démontrant comment les recommandations ont été utilisées jusqu’ici Faire des suggestions pour s’améliorer dans le futur Faire la revue de la littérature sur les douleurs d’épaule de l’hémiplégique Classer en catégories les mécanismes sous-jacents Exprimer les meilleures stratégies de prise en charge

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-

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2013

-

Clinical rehabilitation IF 2018 : 2.930 IF 2013 : 2.18 IF des 5 dernières années : 3.148

Faire la revue systématique des propriétés psychométriques et de l’utilité clinique des évaluations de la douleur en neurologie

2013

Revue de la littérature sur les causes et la prise en charge des douleurs d’épaule de l’hémiplégique Base de donnée MEDLINE de 1995 à 2013 Deux personnes indépendamment ont scanné les articles en langue anglaise et sélectionné les études à partir des titres. Les articles ont été évalués et classés en sous-thèmes Les articles les plus pertinents ont été choisis pour chaque thème

56 résultats de mesures ont été exploités Pour la fonction, les activités, la participation 14 mesures sont hautement recommandées

L’utilisation de mesures hautement recommandées pourrait fournir un ensemble d’outils permettant la comparaison des patients, des interventions et des études. L’utilisation d’évaluations claires, et définies faciliterait le recueil des données et contribuerait à l’élaboration de recommandations cliniques.

Les douleurs d’épaule sont des conséquences communes après un AVC. Il y a plusieurs troubles associés aux douleurs d’épaule de l’hémiplégique. Leur prise en charge est souvent un défi. Les mesures préventives ont une grande importance.

Les stratégies de traitement devraient cibler la pathologie sousjacente.

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Tyson et Brown

7 kinésithérapeutes experts en recherche et en clinique dans le domaine de la rééducation postAVC Développement de recommandations Revue systématique fondée sur les preuves Liste de 77 résultats de mesures développés Sources professionnelles

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Revue systématique Études sur chaque outil d’évaluation de la douleur pour le système nerveux central Analyse des données sur les propriétés psychométriques et l’utilité clinique de manière indépendante Évaluation de la force des propriétés psychométriques et de l’utilité clinique 13 articles sélectionnés 11 outils de mesure, 8 échelles d’évaluation, 1 échelle pour les douleurs neuropathiques, 2 mesures de la qualité de vie

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La plupart des échelles étaient décrites pour les douleurs d’épaule post-AVC Aucune n’était suffisamment développée pour être recommandée pour l’usage en clinique/recherche Il y a particulièrement peu d’études sur l’évaluation de la fiabilité et la capacité à détecter des changements La fiabilité dépend du type d’outil utilisé Les patients avec des lésions de l’hémisphère droit préfèrent les réponses verbales ou écrites, alors que les patients avec des lésions à l’hémisphère gauche préfèrent une réponse numérique ou visuelle. La validité des mesures de l’intensité de la douleur était modérée La validité concernant l’humeur ou la qualité de vie était faible à modérée

Aucune des mesures sélectionnées pour l’évaluation de la douleur n’a complètement démontré sa précision ou sa reproductibilité.

Neurorehabilitation IF 2018 : 1.779 IF 2012 : 1.417

-

-

Roosing et al.

Kalichman et al.

Li et Alexander

Marciniak

Paci et al

2012

2011

2011

2011

2005

Faire la revue des concepts clefs pour la recherche sur la douleur, incluant la neurophysiologie de la douleur Résumer et intégrer les facteurs contribuant au développement des douleurs d’épaule post-AVC au sein d’un cadre théorique Discuter de l’implication de ce cadre théorique pour le diagnostic, l’évaluation et la prise en charge des douleurs d’épaule post-AVC

American Journal Of Physical Medicine & Rehabilitation IF 2018 : 1.843 IF 2011 : 1.581

Comprendre les processus pathologiques sous-jacents aux douleurs d’épaule de l’hémiplégique et les facteurs de risques contribuant à leur développement

Journal of Neuroscience Nursing IF 2018 : 0.945 IF 2011 : 0.81

-

Topics in Stroke Rehabilitation IF 2018 : 1.771 IF 2014 : 1.452

Journal Rehabilitation Research development IF 2016 : 1.277 IF 2008 : 1.446

of and

Résumer l’incidence, la présentation et l’étiologie des douleurs d’épaule de l’hémiplégique - Résumer les avancées récentes concernant leur prise en charge - Analyser la fiabilité et la validité des études Décrire l’évaluation et le traitement du membre supérieur en cas d’hypertonicité post-AVC

-

-

Résumer les avancées récentes concernant la subluxation glénohumérale chez le patient hémiplégique Analyser la fiabilité et l’efficacité des différentes approches de traitement

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Présentation du cadre théorique pour les mécanismes présumés intervenant dans les douleurs d’épaule postAVC et leur évaluation Utilisation de concepts clefs dans le domaine de la recherche sur la douleur L’évaluation détaillée de la plainte douloureuse et des anomalies somatosensorielles devrait être un élément clef dans la recherche concernant les douleurs d’épaule postAVC Systématisation des pathologies sous-jacentes aux douleurs d’épaule postAVC Revue de littérature Opinions d’experts

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Les études ayant pour objectif de caractériser la fonction somato-sensorielle chez les patients présentant des douleurs d’épaule post-AVC nécessitent une approche méthodologique incluant à la fois des outils cliniques et de recherche expérimentale sur la douleur (comme le QST : testing quantitatif de la sensibilité). Une meilleure compréhension des mécanismes de la douleur pourrait expliquer pourquoi les douleurs d’épaule post-AVC et l’échec au soulagement des douleurs sont fréquents malgré la prévention et les stratégies de traitement. Une meilleure compréhension pourrait améliorer la prise en charge des douleurs d’épaule post-AVC

L’amélioration de la compréhension des douleurs d’épaule post-AVC permettrait l’amélioration de la stratégie de prise en charge.

Permettre une approche clinique plus constructive dans l’évaluation et le traitement des patients hémiplégiques présentant des douleurs d’épaule.

Une évaluation attentive et régulière ainsi qu’un modèle de soin sont nécessaires en pratique clinique.

Revue

Des changements secondaires comme des contractures et une faiblesse peuvent se produire en raison d’une hypertonicité prolongée -

-

-

Les mesures radiographiques sont considérées comme les meilleures méthodes de quantification de la subluxation glénohumérale. L’évaluation clinique peut être utile comme outil de dépistage La stimulation électrique fonctionnelle et le strapping sont efficaces dans les stades aigus de l’hémiplégie Certains types d’écharpes ont montré leur efficacité et pourraient être couplés à d’autres stratégies de traitement

Après un traitement médicamenteux de la spasticité, d une thérapie doit être mise en place pour améliorer les amplitudes de mouvement, renforcer les muscles faibles, et intégrer l’utilisation du membre dans les activités

Prise en charge des subluxations gléno-humérales chez le patient hémiplégique

Turnerstrokes et Jackson

Clinical rehabilitation, Sage journals IF 2018 : 2.930 IF 2008 : 1.84 IF des 5 dernières années : 3.148 2002

-

-

-

Postgraduate Medical Journal IF 2018 : 2.078 IF 2008 : 1.587

-

-

Walsh

2001

La compréhension de l’anatomie fonctionnelle de l’épaule et les changements survenant suite à un AVC Faire la revue de la littérature décrivant l’incidence et les causes de douleurs d’épaule de l’hémiplégique et les preuves concernant les facteurs contribuant à leur développement Évaluer les preuves de l’efficacité des différentes interventions pour les douleurs d’épaule de l’hémiplégique

comprendre l’effet des douleurs d’épaule sur la récupération du patient après un AVC comprendre ce qui cause les douleurs d’épaule de l’hémiplégique comprendre l’importance de la manutention suite à un AVC déterminer les outils à utiliser pour l’évaluation et le traitement des douleurs d’épaule de l’hémiplégique connaitre les indications chirurgicales pour les patients hémiplégiques avec des douleurs d’épaule

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-

Études sur les douleurs d’épaule chez les patients ayant eu un AVC ou les patients hémiplégiques 121 références

Des changements complexes sont associés aux douleurs d’épaule de l’hémiplégique Les patients flasques : - l’épaule est sujette à subluxation et est vulnérable - la stimulation électrique pourrait diminuer la subluxation et favoriser le retour à l’activité Les patients spastiques : - le mouvement est souvent sévèrement limité - infiltrations de stéroïdes La prise en charge doit varier en fonction de chaque patient, avec des approches différentes pour la manutention, le support du membre et les interventions. - La prise en charge idéale des douleurs d’épaule de l’hémiplégique est la prévention. - Pour que la prophylaxie soit efficace, elle doit commencer immédiatement après l’AVC. - Prendre conscience du risque de blessures de l’épaule diminue la fréquence de douleurs d’épaule postAVC. - L’équipe multidisciplinaire, les patients et les soignants doivent recevoir des instructions pour éviter les blessures du membre atteint. - Des supports en mousse ou un strapping de l’épaule pourrait prévenir la douleur d’épaule. - Les écharpes au membre supérieur devraient être évitées. - Le traitement des douleurs d’épaule post-AVC doit commencer avec de simples analgésiques. - Si la douleur d’épaule persiste, le traitement doit inclure une stimulation nerveuse électrique transcutanée et des injections de stéroïdes.

La prise en charge des douleurs d’épaule de l’hémiplégique doit être coordonnée en multidisciplinarité pour optimiser la rééducation. Le développement d’un parcours de soins permettrait une approche raisonnée pour leur prise en charge.

Prévention et traitement douleurs d’épaule post-AVC.

des

Auteurs

Année

Source Kinésithérapie Revue

la

-

Pignon

Treister et al.

2016

2016

PM&R - The journal of injury, function and rehabilitation IF 2018 : 1.850 IF 2016 : 1.785 IF des 5 dernières années : 2.126

Objectifs Lister « les facteurs mécaniques liés à la douleur, leur mode d'action et leur importance relative. » « comprendre ces mécanismes » « proposer une classification plus précise des douleurs d'épaule chez l'hémiplégique. »

Présenter et clarifier la plupart des syndromes qui affectent les patients souffrant d’AVC pour aider à leur diagnostique et à leur traitement.

SCIENCE DIRECT Méthode de recherche - « mots clés « Painful » AND « hemiplegic » AND « shoulder » - « moteurs de recherche Pubmed, Science direct, Google scholar et Cochrane. » - « La bibliographie a été complétée en utilisant celle des articles trouvés par cette première recherche. Les recommandations de bonne pratique publiées par la Haute Autorité de Santé ont aussi été traitées. »

-

Manara et al.

2015

Journal Of Shoulder And Elbow Surgery IF 2018 : 2.849 IF 2015 : 2.412

Décrire comment une évaluation clinique minutieuse peut permettre de d’identifier les causes des douleurs d’épaule et guider la prise en charge

Base de données PubMed entre Mai 2014 et décembre 2015 Inclusion des études les plus récentes Inclusion de 48 études historiques significatives

Résultats

« Quatre causes mécaniques : - le conflit sous-acromial, - la spasticité, - la subluxation gléno-humérale - la rétraction capsulaire »

Facteurs mécaniques de douleurs d’épaule post-AVC

La douleur d’épaule post-AVC est complexe et comprend à la fois des douleurs d’origine nociceptives et neuropathiques. La prise en charge et le traitement de ces syndromes inclut des thérapies médicamenteuses, biomécaniques, electrophysiologiques et chirurgicales. Le traitement optimal requière une combinaison de plusieurs modalités de traitements. Néanmoins, la première étape est une meilleure compréhension des bases des options de traitement pour les syndromes qui impactent la récupération après un AVC.

Diagnostic et traitement précoce nécessaires pour les douleurs postAVC.

Revue de littérature des preuves actuelles

Intérêt pour le mémoire

-

Il existe de multiples options de traitement Il est important de comprendre ces options pour fournir des soins de qualité à ces patients

Une évaluation clinique attentive permet d’identifier les différentes causes de douleurs d’épaule et oriente vers la meilleure prise en charge.

Pain Management Nursing IF 2018 : 1.252 IF 2015 : 1.745

-

-

Oh et al.

2015 -

Journal of Electromyography and Kinesiology IF 2018 : 1.568 IF 2013 : 1.725

De Baets et al

2013

Faire la revue de la littérature actuelle et fournir une image plus complète des douleurs centrales post-AVC en respectant sa définition, sa prévalence, sa physiopathologie, ses caractéristiques cliniques et son diagnostic Décrire les thérapies actuellement disponibles Aider les infirmières à prendre connaissance des douleurs centrales post-AVC Fournir une information de qualité pour la rédaction de plans de soins infirmiers efficaces Améliorer la qualité de vie des patients avec des douleurs centrales post-AVC (CPSP)

Fournir une vue d’ensemble systématique de la littérature sur la fonction scapulaire, c’est-à-dire sur la cinématique scapulaire en trois dimensions et l’activité des muscles pendant l’élévation chez des sujets sains, des sujets avec des troubles primaires d’épaule et des personnes victimes d’AVC

Il ne s’agit pas d’une revue systématique - Mais la littérature a été étudiée de manière systématique pour identifier toutes les preuves disponibles Articles sélectionnés (de manière large pour éviter de passer à côté d’informations) - Revues - Revues systématiques - Études randomisées contrôlées - études non randomisées contrôlées - études comparatives observationnelles - études cas-témoins Population concernée : - Patients victime d’AVC avec des douleurs neuropathiques d’origine centrale - AVC hémorragique et ischémique Définition, prévalence, physiopathologie, caractéristiques cliniques, diagnostic, prise en charge du CPSP. -

-

Revue systématique

Fournir des informations précises aux patients et à leur famille, développer des plans de soins infirmier efficaces permet d’augmenter les résultats et la qualité de vie des patients avec des douleurs centrales post-AVC.

Prise en charge des douleurs centrales postAVC

Cinématique scapulaire 3D : beaucoup décrite dans la population générale moins décrite après AVC Activité des muscles scapulaires : Aucune conclusion n’a pu être tirée L’enregistrement de la cinématique scapulaire 3D et de l’activité des muscles scapulaires est de plus en plus utilisé. La société internationale de biomécanique propose des recommandations pour la définition des systèmes de coordination des articulations du membre supérieur et les séquences de rotation. Plus de recommandation sont nécessaires pour une comparaison adéquate entre les résultats concernant : - l’aspect méthodologique - la collecte des données - le processus d’analyse

Intérêt concernant l’analyse de la cinématique scapulaire 3D non pas uniquement en orthopédie mais également pour le patient hémiplégique.

Lancet Neurology IF 2018 : 27.138 IF 2009 : 18.126 Klit et al.

Boivie

BouchotMarchal

Yu

-

2009

2006

-

Handbook of Clinical Neurology Kinsésithérapie Revue

la

2006

2004

Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America IF 2018 : 1.867 IF 2010 : 1.364 Best Practice & Research Clinical Rheumatology IF 2018 : 3.198 IF 2008 : 3.066

Brox

Mise en évidence des caractéristiques épidémiologiques et cliniques, des mécanismes et des traitements pour les douleurs centrales post-AVC (CPSP) Discuter des problèmes diagnostics associés à ce syndrome

-

-

Expliquer les caractéristiques et le diagnostic des douleurs centrales postAVC (CPSP) Proposer des solutions aux professionnels en l’absence de niveau de preuve suffisant pour le port de l’écharpe chez le patient hémiplégique. Permettre au lecteur de tirer ses propres conclusions concernant l’origine controversée des douleurs d’épaule post-AVC - faire la revue des preuves de différents types de pathologies d’épaule Douleur d’épaule en rhumatologie

Traitements fondés sur les preuves rares Utilité des recommandations et algorithmes de traitements pour les douleurs neuropathiques périphériques pour la planification du traitement Le diagnostic de CPSP doit être basé sur l’anamnèse, l’examen clinique, l’examen de la sensibilité, et l’imagerie des lésions cérébrales notamment

identification des douleurs centrales post-AVC

Physiopathologie critères diagnostics CPSP -

-

-

Cet article se concentre sur la douleur résultant des pathologies d’épaule.

-

-

-

2003 -

-

et du

Pas de preuves tangibles concernant l’efficacité de la prise en charge des douleurs d’épaule associées à une subluxation Strapping et stimulation électriques fonctionnelle onéreux et chronophages

Évaluer de manière précise les facteurs de risques et les caractéristiques de la douleur

Plusieurs types de pathologies d’épaule après un AVC sont décrits dans la littérature Il n’existe pas une seule pathologie d’épaule pouvant être décrite sous le nom de « douleur d’épaule post-AVC »

La physiopathologie des douleurs d’épaule postAVC n’a pas été étudiée rigoureusement et reste controversée.

La validité des tests diagnostics cliniques pour la coiffe des rotateurs, le syndrome conflictuel et les déchirures de la partie supérieure du labrum est égale ou meilleure que l’échographie ou l’IRM. Les injections d’anti-inflammatoires non stéroïdiens soulagent la douleur à court terme. De simples conseils et le renforcement de l’adhésion du patient doivent être mis en œuvre. Une rééducation bien menée et la chirurgie ont une efficacité égale pour le traitement des syndromes conflictuels

Intérêt du diagnostic clinique et de la rééducation pour les pathologies de l’épaule

8.3.2.2.

Complément de résultats

Etudes PUBMED Auteurs

Année

Source

Objectifs

Protocole -

Pain et al

2018

Disability Rehabilitation IF 2018 : 2.042

and

Établir - la fiabilité intra-évaluateurs et testretest - la reproductibilité du protocole de palpation numérique évaluant la rotation claviculaire, scapulaire, humérale en 3D chez les patients présentant ou non des douleurs d’épaule post-AVC

Kashi et al

2017

Pain Practice IF 2017/2018 : 2.187

-

Évaluer la modulation de la douleur chez le patient hémiplégique présentant des douleurs d’épaule. Vérifier si les déficits de modulation de la douleur se restreignent à l’épaule douloureuse ou sont caractéristiques de l’ensemble du coté affecté

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-

Mesures 3D répétés des articulations claviculaires, scapulaires, humérales, des rotations Utilisation d’un protocole de palpation numérique 32 sujets asymptomatiques 6 patients présentant des douleurs d’épaule post-AVC 4 postures (repos, flexion, abduction, rotation externe)

30 patients victimes d’AVC Dont 16 patients hémiplégiques avec des douleurs d’épaule et 14 sans douleurs, 20 contrôles Évaluation de l’adaptation à la douleur et la modulation de la douleur du côté hémiplégique, du côté non affecté et dans d’autres régions comparables du corps Évaluations fonctionnelles et examen clinique de l’épaule

Les patients hémiplégiques présentant des douleurs d’épaule - n’avaient pas d’adaptation à la douleur du côté affecté - avaient une diminution de la sensibilité du côté affecté

-

Zeilig et al

2016

European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine IF 2018 : 2.208 IF 2016 : 1.827

Comparer les profils cliniques et sensitifs des patients hémiplégiques avec des douleurs d’épaule aux patients avec des douleurs neuropathiques d’origine centrale pour en identifier les caractéristiques communes et la présence de composantes neuropathiques dans les douleurs d’épaule de l’hémiplégique.

Étude contrôlée transversale 16 patients hémiplégiques chroniques présentant des douleurs d’épaule - 18 patients chroniques présentant des douleurs neuropathiques chroniques avec une lésion médullaire Comparaison entre les groupes et entre différentes parties du corps : - Des caractéristiques des douleurs d’épaule de l’hémiplégique - Des seuils de sensibilité thermique et tactiles - De la Sensation pathologique Calcul des corrélations entre l’intensité des douleurs et ses caractéristiques

-

Résultats Fiabilité test-retest élevée Plus faible fiabilité pour le tilt antérieur/postérieur pendant la rotation externe chez les sujets asymptomatiques Plus faible fiabilité pour la rotation scapulaire médiale/latérale, l’abduction/adduction horizontale de l’humérus et la rotation axiale pendant abduction chez les sujets victimes d’AVC

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-

Diminution de la sensibilité thermique comparée au côté sain similaire dans les deux groupes Douleur et facteurs aggravants différents Corrélation significative entre l’intensité des douleurs d’épaule de l’hémiplégique, le seuil de douleur thermique, la présence de subluxation et la spasticité

Intérêt pour le mémoire

Protocole clinique non invasif, fiable et faisable pour les épaules asymptomatiques et sur de petits échantillons d’épaules douloureuses suite à un AVC.

Les douleurs d’épaule de l’hémiplégique sont associées avec un déficit d’adaptation à la douleur sur tout le côté affecté. On ne sait pas si le déficit est la conséquence ou la cause des douleurs. Intérêt des techniques stimulant l’inhibition de la douleur pour la prévention et la prise en charge des douleurs d’épaule chroniques chez le patient hémiplégique. Les similitudes entre les patients hémiplégiques avec des douleurs d’épaule et les patients avec des douleurs neuropathiques centrales suggère la participation de composantes neuropathiques dans les douleurs d’épaule post-AVC. L’utilisation de thérapies spécifiques aux douleurs neuropathiques pourrait être considérée pour le traitement des douleurs d’épaule du patient hémiplégique.

-

-

De Baets et al

2016

Neurorehabilitation IF 2018 : 1.779 IF 2016 : 1.495

Tester la fiabilité et la validité de l’évaluation clinique scapulo-humérale après AVC ;

-

Lewis

Lewis et al.

2016

2015

Manual Therapy IF 2018 : 2,330 IF 2016 : 2,158

JOSPT (Journal of Orthopaedic and sports physical therapy) IF 2018 : 3, 090 IF des 5 dernières années : 4,061 IF 2015 : 2,551

Soulever un certain nombre de domaines d'incertitude concernant la fonction de la coiffe des rotateurs, les symptômes, l’étiologie, l’évaluation et le traitement, l’imagerie, la chirurgie en cas de pathologies d’épaule en orthopédie.

-

présenter des informations relatives à la fonction de la coiffe des rotateurs, discuter des incertitudes liées à la pathoétiologie et à l'évaluation présenter des stratégies de gestion. Des recherches émergentes impliquant le potentiel de sensibilisation centrale et d’atteinte corticale sont également discutées.

57 patients victime d’AVC (divisés en groupes selon la fonction proximale du bras faible, modérée ou élevée) 15 sujets sains Observation du tilt/ décollement scapulaire Test de positionnement de la ceinture scapulaire Mesure de la rotation latérale scapulaire Test d’élévation maximale et rotation médiale Mesures réalisées 2 fois par le même examinateur pour déterminer la fiabilité test-retest

Haute fiabilité de tous les tests et de l’observation sauf pour l’index du petit pectoral Différences entre le groupe atteint et le groupe témoin à l’observation pour la rotation latérale et l’élévation humérale. - Augmentation de la rotation latérale scapulaire - Diminution de l’élévation active maximale - Tilt et décollement scapulaires plus fréquents

L’utilisation de ces tests en clinique permet l’identification de l’altération du mouvement scapulaire, ce qui guide la rééducation.

Le diagnostic clinique est complexe. Une évaluation de l’amélioration des symptômes peut être utile à la pratique clinique.

Procédure de modification des symptômes.

La tendinopathie de la coiffe des rotateurs est fréquente et peut être associée à une douleur et à une morbidité importante. Le diagnostic est difficile en raison de la faible association entre les modifications structurelles identifiées sur l'imagerie et les symptômes cliniques, ainsi que du manque de précision des tests spéciaux orthopédiques. En tant que tel, arriver à un diagnostic de tendinopathie de la coiffe des rotateurs consiste souvent en une exclusion après avoir éliminé d'autres sources potentielles de symptômes.

Procédure de modification des symptômes

-

Lindgren et al

2014

Journal of Rehabilitation Medicine IF 2018 : 1.802 IF 2014 : 1.683 IF des deux dernières années : 1,802

Déterminer si les troubles sensitifs sont plus courants chez les patients présentant des douleurs d’épaule post-AVC, ceux sans douleur, ou dans le groupe sain.

-

-

-

Meier Khan et Oesch

2013

Neurorehabilitation IF 2018 : 1.779 IF 2013 : 1.736

Déterminer la validité du German MAL30 chez des patients victimes d’AVC avec une fonction de la main et du bras minime à modérée.

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De Baets et al

2013

Plos one IF 2018 : 2.766 IF 2013 : 3.534

Déterminer la faisabilité et la fiabilité d’un protocole d’analyse 3D du mouvement scapulaire chez les patients victimes d’AVC

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Analyse descriptive 49 patients victimes d’AVC, 24 avec et 25 sans douleurs d’épaule (âge médian 65 ans) 11 sujets contrôles appariés selon leur âge et leur sexe Perception et seuil de sensibilité au froid, au chaud, à la pression et au pic touche évalué par QST Évaluation des amplitudes passives de mouvement, de la fonction motrice de la résistance au mouvement passif, de la proprioception et de la sensibilité au toucher léger au niveau du membre supérieur Étude prospective longitudinale de cohorte 42 patients Comparaison du German MAL-30 avec le Wolf Motor function test, la Chedoke McMaster Stroke assessment, et la force isométrique du coude et de l’épaule 6 mois de suivi

Patients avec des troubles faibles à modérés système de mesure électronique

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Pas de différence significative entre les groupes avec et sans douleur d’épaule post-AVC au QST Sensibilité au froid du côté affecté plus fréquente chez les patients avec des douleurs d’épaule post-AVC Plus haut seuil de sensibilité thermique chez les patients hémiplégiques en général

Les troubles de la sensibilité sont communs chez les patients victimes d’AVC. Les troubles de la sensibilité n’ont qu’un faible impact sur les douleurs d’épaule post-AVC.

Bonne à excellente validité

Le German MAL-30 est valide et évalue l’auto-perception de l’utilisation du bras et de la main après un AVC, même lorsque la fonction est très faible.

Le protocole est faisable La fiabilité est très bonne pour toutes les tâches Meilleure fiabilité en antéflexion qu’en abduction, particulièrement pour mesurer la protraction. Faible erreur de mesure pour la rotation latérale.

La cinématique scapulaire peut être mesurée avec fiabilité et précision en une session de mesures.

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Roosink et al

2011

Archives of Physical Medecine and Rehabilitation IF : 3.077

Identifier les facteurs associés avec les douleurs d’épaule post-AVC persistantes dans les 6 mois après l’AVC.

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Étude prospective de cohorte 31 patients avec un diagnostic d’AVC Dont 9 patients avec des douleurs d’épaule post-AVC et 22 patients sans douleurs Étude du développement de douleurs d’épaule post-AVC dans les 6 premiers mois après l’AVC Évaluation clinique des fonctions motrices, somatosensorielles, cognitives et autonomes A 2 semaines à 3 et 6 mois

Les douleurs d’épaule post-AVC sont significativement associées avec les troubles du contrôle moteur volontaire, une diminution de la proprioception, une extinction de la sensibilité tactile, une sensibilité anormale, une spasticité des fléchisseurs du coude, une limitation des amplitudes de mouvement en abduction et en rotation externe, des changements trophiques et du diabète de type 2.

Étiologie multifactorielle des douleurs d’épaule post-AVC L’association entre douleurs d’épaule post-AVC et restriction des amplitudes passives de mouvement et des signes de sensibilisation somatosensorielle pourrait impliquer une répétition de micro traumatismes après AVC. La prise en charge doit permettre la préservation des amplitudes de mouvements et la prévention des blessures.

8.4. Algorithme décisionnel

Figure 11.

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Crédit image première de couverture : Shuttersock, consultée en ligne le 05/01/2019

10. Résumé/abstract EVALUATION ET DIAGNOSTIC CLINIQUE DIFFERENTIEL DES DOULEURS D’EPAULE POST-AVC CHEZ LE PATIENT HEMIPLEGIQUE Introduction : Suite à un AVC, 25 à 50% des patients hémiplégiques souffrent de douleurs d’épaule. Encore mal comprises, ces douleurs ont des répercussions majeures sur le pronostic fonctionnel et la qualité de vie du patient. Aucune procédure d’évaluation standardisée n’existe pour guider la prise en charge des douleurs d’épaule post-AVC. En l’absence d’un diagnostic clinique de l’origine des douleurs, deux tiers de ces patients n’ont pas de traitement adapté, voire aucun traitement. Objectif : Cette revue a pour objectif de proposer un algorithme décisionnel pour la prise en charge des douleurs d’épaule post-AVC à partir des évaluations décrites dans la littérature scientifique. Analyse/résultats : Les douleurs d’épaule post-AVC peuvent être à la fois nociceptives, avec des facteurs mécaniques, et neuropathiques avec une origine centrale. Les troubles de la sensibilité sont fortement prédictifs de douleurs d’épaule post-AVC. Une diminution de l’amplitude articulaire en rotation externe et un signe de Neer positif sont associés aux douleurs d’épaule post-AVC. Des modifications de la posture, de la position de la scapula et de l’activation des muscles de l’épaule peuvent diminuer les symptômes. Conclusion : En cas de troubles sensitifs, des douleurs centrales post-AVC et un Syndrome Douloureux Régional complexe (SDRC) doivent être recherchés en fonction du contexte des douleurs. La tonicité, la mobilité, le contrôle moteur et la stabilité de l’épaule doivent être évalués pour identifier la biomécanique de l’épaule du patient. Une évaluation individuelle et un raisonnement clinique approfondi conduisent à une rééducation adaptée. Mots clefs : Evaluation – Diagnostic clinique – hémiplégique – AVC – douleur d’épaule ASSESSMENT AND DIFFERENTIAL CLINICAL SHOULDER PAIN IN HEMIPLEGIC PATIENTS

DIAGNOSIS

OF

POST-STROKE

Introduction : 25 to 50% of hemiplegic patients suffer from shoulder pain following stroke. Still misunderstood, this pain has a serious impact on patient functional prognosis and quality of life. There is no standardized evaluation procedure for Post-Stroke Shoulder Pain (PSSP) management guidance. In the absence of a clear clinical diagnosis of the origin of the pain, two-thirds of these patients have either no appropriate treatment or no treatment at all. Objective : The aim of this review was to propose a decision algorithm for the management of PostStroke Shoulder Pain (PSSP) based on the evaluations described in the scientific literature. Analysis/results : Post-Stroke Shoulder Pain (PSSP) could be both nociceptive pain, with mechanical factors, and neuropathic pain, with a central origin. Sensitive disorders were highly predictive of PSSP. A decreased range of motion in external rotation and a positive Neer sign were associated with PSSP. Modifications in posture, scapular position and in shoulder muscles’ activation could reduce symptoms. Conclusion : In case of sensitive disorders, Central Post-Stroke Pain (CPSP) and Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) should be investigated according to the context of the pain. Tone, mobility, motor control and shoulder stability should be evaluated in order to identify the biomechanics of the patient’s shoulder. Individual evaluation and in-depth clinical reasoning lead to appropriate rehabilitation. Keywords : Assessment – clinical diagnosis – hemiplegic – stroke – shoulder Pain