Evaluación Neuropsicológica Del Lenguaje - María González Nosti

EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA DEL LENGUAJE

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COLECCIÓN: BIBLIOTECA DE NEUROPSICOLOGÍA Serie: GUÍAS PRÁCTICAS DE EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA Coordinadores: Fernando Maestú Unturbe Nuria Paúl Lapedriza

OTRAS SERIES DE LA MISMA COLECCIÓN: Neuropsicología de los procesos cognitivos y psicológicos Neuropsicología aplicada Campos de intervención neuropsicológica Guías prácticas de intervención neuropsicológica

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EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA DEL LENGUAJE María González Nosti Elena Herrera Gómez

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Consulte nuestra página web: www.sintesis.com En ella encontrará el catálogo completo y comentado

Agradecimiento por su participación en los diferentes capítulos: María del Carmen Pérez Sánchez (capítulo 8); Verónica Moreno Campos (capítulo 9), y Lucía Buil-Legaz y Eva Aguilar-Mediavilla (capítulo 10)

© María González Nosti Elena Herrera Gómez

© EDITORIAL SÍNTESIS, S. A. Vallehermoso, 34. 28015 Madrid Teléfono: 91 593 20 98 www.sintesis.com

ISBN 978-84-917182-8-4

Reservados todos los derechos. Está prohibido, bajo las sanciones penales y el resarcimiento civil previstos en las leyes, reproducir, registrar o transmitir esta publicación, íntegra o parcialmente, por cualquier sistema de recuperación y por cualquier medio, sea mecánico, electrónico, magnético, electroóptico, por fotocopia o cualquier otro, sin la autorización previa por escrito de Editorial Síntesis, S. A.

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Índice

Prólogo

1. La evaluación neuropsicológica 1.1. La evaluación neuropsicológica 1.1.1. Tipos de variables psicolingüísticas 1.1.2. Tipos de errores 1.2. Técnicas y métodos de investigación

PARTE I Evaluación del lenguaje en adultos Las afasias

2. Evaluación del sistema semántico 2.1. Organización del sistema semántico Modelos teóricos 2.1.1. Teorías simbólicas amodales 2.1.2. Teorías sensoriomotoras 2.2. Alteraciones semánticas en lesiones focales y enfermedades neurodegenerativas 2.2.1. Alteraciones semánticas en lesiones focales 2.2.2. Alteraciones semánticas en enfermedades neurodegenerativas 2.3. Evaluación del sistema semántico 2.3.1. Fluidez verbal y lenguaje espontáneo 2.3.2. Denominación de imágenes 2.3.3. Categorización semántica

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2.3.4. Tareas de emparejamiento 2.3.5. Pruebas específicas para la evaluación del sistema semántico 2.4. Casos clínicos 2.4.1. Evaluación del lenguaje en un caso de afasia semántica 2.4.2. Evaluación del lenguaje en un caso de demencia frontotemporal de predominio temporal (demencia semántica)

3. Evaluación de la comprensión oral 3.1. El reconocimiento del lenguaje oral Modelos teóricos 3.2. Las agnosias auditivas 3.2.1. Sordera verbal pura 3.2.2. Sordera para la forma de las palabras 3.2.3. Sordera para el significado de las palabras 3.2.4. Agnosia fonológica 3.2.5. Disfasia profunda 3.3. Evaluación de la comprensión oral 3.3.1. Evaluación del sistema de análisis auditivo 3.3.2. Evaluación del léxico de input auditivo 3.3.3. Evaluación del acceso semántico 3.3.4. Evaluación del mecanismo de conversión acústico-fonológico 3.3.5. Pruebas específicas para la evaluación de la comprensión oral 3.4. Casos clínicos 3.4.1. Evaluación del lenguaje en un caso de sordera verbal pura 3.4.2. Evaluación del lenguaje en un caso de disfasia profunda 3.5. Algoritmo de decisión para la evaluación de la comprensión oral

4. Evaluación de la producción oral 4.1. El habla Modelos teóricos 4.2. Las anomias 4.2.1. Anomia pura 4.2.2. Anomia fonológica 4.2.3. Anomia semántica 7

4.3. Evaluación de la producción oral 4.3.1. Pruebas específicas para la evaluación de la producción oral 4.4. Casos clínicos 4.4.1. Evaluación de una anomia para los nombres propios 4.5. Algoritmo de decisión para la evaluación de las anomias

5. Evaluación de la sintaxis 5.1. El procesamiento de la sintaxis. Modelos teóricos 5.1.1. Comprensión de oraciones 5.1.2. Producción de oraciones 5.2. Agramatismo y comprensión asintáctica 5.2.1. Agramatismo 5.2.2. Comprensión asintáctica 5.3. Evaluación de la sintaxis 5.3.1. Evaluación de la comprensión de oraciones 5.3.2. Evaluación de la producción de oraciones 5.3.3. Pruebas específicas para la evaluación de la sintaxis 5.4. Caso clínico 5.4.1. Evaluación del lenguaje en un caso de agramatismo

6. Evaluación de la comprensión escrita 6.1. La comprensión del lenguaje escrito. Modelos teóricos 6.1.1. Modelo dual 6.1.2. Modelos conexionistas 6.2. Las dislexias adquiridas 6.2.1. Alexia pura 6.2.2. Dislexia fonológica 6.2.3. Dislexia superficial 6.2.4. Dislexia de acceso semántico 6.2.5. Dislexia profunda 6.3. Evaluación de la comprensión escrita

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6.3.1. Evaluación del proceso de identificación de letras 6.3.2. Evaluación del léxico de input ortográfico 6.3.3. Evaluación del mecanismo de conversión grafema-fonema 6.3.4. Pruebas específicas para la evaluación de la comprensión escrita 6.4. Caso clínico 6.4.1. Evaluación de la lectura en un caso de dislexia profunda 6.5. Algoritmo de decisión para la evaluación de las dislexias

7. Evaluación de la producción escrita 7.1. La escritura. Modelos teóricos 7.1.1. Modelo psicolingüístico 7.2. Las disgrafías adquiridas 7.2.1. Afasia dinámica frontal 7.2.2. Agramatismo 7.2.3. Disgrafías centrales 7.2.4. Disgrafías periféricas 7.2.5. Disgrafías en enfermedades neurodegenerativas 7.3. Evaluación de la escritura 7.3.1. Evaluación de la planificación y la estructura sintáctica 7.3.2. Evaluación del léxico de output ortográfico 7.3.3. Evaluación del mecanismo de conversión fonema-grafema 7.3.4. Evaluación del almacén grafémico 7.3.5. Evaluación de los procesos motores 7.3.6. Pruebas específicas para la evaluación de la escritura 7.4. Caso clínico 7.4.1. Evaluación de la escritura en una disgrafía alográfica para las letras 7.5. Algoritmo de decisión para la evaluación de las disgrafías

8. Evaluación de la prosodia 8.1. La comprensión y la producción de la prosodia 8.2. La disprosodia

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8.3. Evaluación de la prosodia 8.3.1. Principales índices prosódicos 8.3.2. Prosodia y fluidez lectora 8.3.3. Pruebas específicas para la evaluación de la prosodia 8.4. Casos clínicos 8.4.1. Evaluación de la prosodia comprensiva en un paciente con dificultad para identificar los aspectos acústicos del discurso 8.4.2. Evaluación de la prosodia en un paciente con dificultad para identificar la prosodia emocional

9. Evaluación de la pragmática 9.1. Concepto de pragmática 9.2. Perfil lingüístico de afectación pragmática 9.2.1. Perfil lingüístico de lesionados en el hemisferio izquierdo: fluentes 9.2.2. Perfil lingüístico de lesionados en el hemisferio izquierdo: no fluentes 9.2.3. Perfil lingüístico de lesionados en el hemisferio derecho 9.3. Evaluación de la pragmática 9.3.1. Evaluación de los distintos aspectos de la pragmática 9.3.2. Pruebas específicas de evaluación pragmática 9.4. Caso clínico

PARTE II Evaluación del lenguaje en niños

10. Dificultades en el lenguaje oral 10.1. La adquisición del lenguaje oral 10.2. Inicio tardío del lenguaje y trastorno del desarrollo del lenguaje 10.2.1. Retraso del lenguaje 10.2.2. Trastorno del lenguaje 10.3. Evaluación del lenguaje oral 10.3.1. Evaluación de los distintos componentes del lenguaje oral 10.3.2. Pruebas específicas para la evaluación del lenguaje oral 10

10.4. Casos clínicos 10.4.1. Evaluación de un caso de trastorno del desarrollo del lenguaje 10.4.2. Evaluación de un caso de trastorno articulatorio 10.4.3. Evaluación de un caso de trastorno del lenguaje asociado a trastorno del espectro autista

11. Dificultades en la lectoescritura 11.1. El aprendizaje de la lectoescritura 11.1.1. El aprendizaje de la lectura 11.1.2. El aprendizaje de la escritura 11.2. Dislexias evolutivas 11.2.1. Dislexia fonológica 11.2.2. Dislexia superficial 11.3. Disgrafías evolutivas 11.3.1. Disgrafia superficial 11.3.2. Disgrafía fonológica 11.4. Evaluación de la lectoescritura 11.4.1. Precisión y velocidad lectora 11.4.2. Prosodia 11.4.3. Escritura espontánea 11.4.4. Procesos léxicos y ortografía 11.4.5. Pruebas específicas para la evaluación de la lectoescritura 11.5. Casos clínicos 11.5.1. Evaluación de un caso de disgrafía superficial 11.5.2. Dos casos de dislexia fonológica

12. Consideraciones finales Bibliografía recomendada

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Prólogo

Me produce una gran satisfacción escribir el prólogo de este libro sobre evaluación del lenguaje de María González Nosti y Elena Herrera Gómez por dos importantes razones. La primera es de tipo académico, pues siempre es una buena noticia la publicación de un texto que sirva de guía a los estudiantes de psicología para diagnosticar a los pacientes afásicos y que, sin duda, será muy útil para los profesionales de la neuropsicología en su tarea de evaluación de los pacientes con trastornos del lenguaje por daño cerebral. Útil y atractivo, porque se trata de un manual escrito con un estilo ameno y con unas pautas muy claras sobre cómo se debe llevar a cabo la evaluación del lenguaje. Además, cuenta con numerosos casos reales de pacientes que permiten ilustrar las descripciones sintomáticas y lo hacen más atractivo y clarificador. La segunda razón por la que me complace escribir este prólogo es de tipo emocional, y es que María y Elena son dos de mis mejores alumnas, que comenzaron a trabajar en mi grupo de investigación nada más terminar su licenciatura, hace ya unos pocos años, y continuaron su formación dentro del grupo primero con la ayuda de becas y posteriormente como profesoras y neuropsicólogas. Así que sus éxitos son en cierto modo éxitos del grupo. Ambas han desarrollado sus investigaciones en el campo de la neuropsicología del lenguaje, María sobre trastornos del lenguaje en Alzheimer y Elena sobre trastornos del lenguaje en Parkinson, con publicaciones científicas en revistas del prestigio de Cortex, Neuropsychologia o Journal of Neurolinguistics. Se trata, por lo tanto, de dos excelentes neuropsicólogas con sólida formación teórica y gran trayectoria investigadora, pero también con mucha práctica en la evaluación de pacientes con alteraciones del lenguaje por daño cerebral. Con este bagaje teórico y práctico era esperable que lograsen escribir un buen manual y no hay duda de que lo han conseguido. Tomando como marco de referencia la neuropsicología cognitiva, las autoras explican de una manera clara y precisa cómo evaluar cada uno de los componentes del sistema lingüístico (producción oral, semántica, sintaxis, prosodia, etc.), qué variables se deben tener en cuenta en cada caso, cómo interpretar los errores que cometen los pacientes cuando fallan, etc. En cada capítulo hacen, primero, una breve descripción del proceso, para que el lector conozca y entienda su funcionamiento, después explican los trastornos que se pueden producir cuando ese proceso se daña y, finalmente, indican cómo evaluarlo, qué tipo de pruebas 12

son las más adecuadas y en qué test españoles se pueden encontrar esas pruebas. La larga lista de tareas expuesta en el libro, con la indicación de lo que mide cada una permitirá a los neuropsicólogos realizar evaluaciones ajustadas a cada paciente y entender las causas de sus trastornos lingüísticos. Tiene, además, un atractivo sobre otros libros similares, incluido el mío, Evaluación y rehabilitación de las afasias, publicado en 1998, que sin duda les sirvió de inspiración, y es que incluye un capítulo de evaluación del lenguaje infantil. Me parece muy interesante incluir este capítulo porque generalmente, y más en España, los trastornos afásicos y los trastornos del desarrollo del lenguaje se suelen abordar desde ámbitos diferentes y es difícil encontrar en una misma publicación pautas para la evaluación de ambas poblaciones. A este libro podrá acudir cualquier neuropsicólogo cuando tenga que hacer una evaluación, trabaje con pacientes afásicos, pacientes con demencias neurodegenerativas o con niños con alteraciones en la adquisición del lenguaje. Por todo ello, no puedo menos que desear mucho éxito a mis dos exalumnas, y todavía colaboradoras, María y Elena, en esta nueva aventura que supone estrenarse como autoras de un manual que, sin duda, será muy utilizado por los neuropsicólogos de habla hispana, ya que constituye una herramienta de gran valor en la práctica clínica. FERNANDO CUETOS Catedrático de Psicología del Lenguaje Universidad de Oviedo

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1 La evaluación neuropsicológica

La evaluación del lenguaje es un tema que ha sido ampliamente abordado desde muchos ámbitos, entre los que se encuentran la educación, la psicología, la neurología y, por supuesto, la logopedia. Es preciso, por tanto, justificar qué aporta de novedoso esta obra respecto a las anteriores. La principal novedad en este caso se encuentra en el enfoque desde el que se ha desarrollado, que es la neuropsicología cognitiva. Obviamente, esta no es la primera obra desarrollada desde esta perspectiva: en Evaluación y rehabilitación de las afasias y Neurociencia del lenguaje, ambos de Fernando Cuetos (1998; 2012), se abordan los trastornos adquiridos del lenguaje (afasias) desde el enfoque de la neuropsicología cognitiva. En este texto, sin embargo, incorporamos test y estudios que han aparecido con posterioridad y ampliamos la evaluación del lenguaje no solo a las afasias, sino también a los trastornos del lenguaje en los niños. La neuropsicología cognitiva es una disciplina que estudia el funcionamiento de la mente mediante la observación de pacientes con lesión cerebral. Parte de la premisa de que la relación entre el cerebro y la actividad mental es tan estrecha que cualquier cambio cerebral (p. ej.: una lesión) conllevará a su vez cambios en la conducta del sujeto. Por lo tanto, el análisis de la conducta patológica de los pacientes proporcionará información sobre el funcionamiento del sistema cognitivo. Es una disciplina reciente, fruto de la confluencia entre la psicología cognitiva y la neuropsicología entre los años cincuenta y sesenta del siglo xx. Su objetivo principal es aplicar los modelos cognitivos, desarrollados por la psicología cognitiva con sujetos sanos, al estudio de pacientes con algún tipo de daño cerebral. Esta metodología es beneficiosa tanto a nivel teórico, ya que supone otra fuente de validación de los modelos, como clínico, pues permite obtener diagnósticos precisos y planificar tratamientos ajustados a cada paciente y, por ello, muy eficaces. Uno de los supuestos principales de los que parte la neuropsicología cognitiva es la modularidad de la mente (Fodor, 1983), que plantea que el sistema cognitivo está formado por diferentes subsistemas autónomos (p. ej.: memoria, lectura, habla…), cada uno de los cuales se encarga de realizar una función determinada. Esto implica que si uno de ellos se daña, el resto de funciones no tienen por qué verse afectadas. A su vez, cada subsistema consta de una serie de procesos que se encargan de 14

realizar las distintas operaciones necesarias para llevar a cabo el procesamiento. Las lesiones pueden afectar a algunos de estos procesos con independencia de los demás, por lo que pacientes que tienen el mismo sistema dañado pueden mostrar diferentes síntomas (p. ej.: un paciente con dificultades de lectura puede ser incapaz de reconocer las letras, mientras que otro podría presentar dificultades solo con las palabras nuevas o inventadas). En el ámbito clínico, el objetivo de la evaluación desde la perspectiva de la neuropsicología cognitiva es determinar qué proceso o procesos se encuentran afectados en cada paciente para poder diseñar un tratamiento ajustado y específico para ese problema.

1.1. La evaluación neuropsicológica Una buena evaluación desde la perspectiva de la neuropsicología cognitiva debe basarse en el análisis pormenorizado de tres índices: 1. Tareas. Cuando un paciente tiene lesionado alguno de los componentes de su sistema de procesamiento, es probable que sea capaz de realizar algunas tareas, pero que tenga dificultades con otras. El análisis del tipo de tareas en las que rinde normalmente y en las que falla es un buen indicio del proceso que podría estar dañado. 2. Errores. Durante la realización de las tareas cognitivas, los pacientes con frecuencia cometen errores, que pueden ser de distintos tipos dependiendo del proceso o procesos dañados. El análisis detallado de los errores más frecuentes en un paciente también aporta información valiosa acerca del nivel del sistema que se encuentra lesionado. 3. Variables. Los distintos procesos que conforman un sistema de procesamiento generalmente se ven influidos por distintas características de los estímulos. El análisis de las características de los ítems que afectan al rendimiento de un paciente es otro factor que, junto con los dos anteriores, contribuye a determinar el locus de la lesión. A lo largo de los siguientes capítulos se irán detallando uno a uno los distintos trastornos afásicos que pueden aparecer como consecuencia del daño en alguno de los procesos implicados en el lenguaje, así como las tareas más adecuadas para evaluarlos. Se comentarán también brevemente las variables que afectan a cada etapa de procesamiento y los errores más frecuentes en función del lugar de la lesión, por lo que consideramos que conviene dedicar las siguientes líneas a explicarlos.

1.1.1. Tipos de variables psicolingüísticas Aunque existen decenas de variables que afectan a las diferentes etapas del procesamiento del lenguaje, muchas de ellas se utilizan casi exclusivamente en contextos 15

de investigación, con el objetivo de comprender la organización de nuestro sistema lingüístico. En este manual nos centraremos en las variables más relevantes en la práctica clínica. La frecuencia léxica es, sin duda, una de las variables psicolingüísticas que más influye en nuestro sistema de procesamiento del lenguaje, tanto a nivel de comprensión como de producción y tanto en la modalidad hablada como en la escrita. Cuando hablamos del efecto de frecuencia nos referimos a que una palabra de frecuencia alta tarda menos tiempo en ser procesada que otra de frecuencia baja. Además, cuando se cometen errores, suelen afectar sobre todo a esta última. La frecuencia léxica se define como la cantidad de veces por millón que una palabra aparece en un corpus oral o escrito. Aunque la lengua anglosajona cuenta con diccionarios de frecuencias léxicas desde hace varias décadas, en España el primero se publicó en 1995, de la mano de Alameda y Cuetos. Desde entonces han aparecido varios diccionarios más, basados en corpus escritos más amplios (Duchon, Perea, SebastiánGallés, Martí y Carreiras, 2013; Sebastián, Martí, Carreiras y Cuetos, 2000) o elaborados a partir de subtítulos (Cuetos, González-Nosti, Barbón y Brysbaert, 2011). La procedencia (oral o escrita) de las palabras incluidas en un diccionario de frecuencias léxicas es una cuestión importante, ya que muchos términos de la lengua oral tienen una frecuencia diferente en la lengua escrita. Por ese motivo es necesario consultar la fuente adecuada dependiendo de lo que vayamos a evaluar: si se trata de lenguaje oral, lo apropiado sería seleccionar un diccionario de frecuencias orales (p. ej.: basado en subtítulos de películas), mientras que si estamos evaluando lectoescritura, sería más deseable acudir a un diccionario basado en un corpus de textos escritos. La edad de adquisición se refiere al momento de la vida en el que, por regla general, aprendemos una palabra. Esta variable está muy relacionada con la frecuencia léxica, ya que las palabras que se adquieren a una edad temprana suelen ser aquellas que tienen una frecuencia más alta y viceversa. No obstante, distintas investigaciones han demostrado que sus efectos son disociables y que afectan a distintas etapas del procesamiento del lenguaje (Brysbaert, Van Wijnendaele y De Deyne, 2000; Cortese y Khanna, 2007; Cuetos, Aguado, Izura y Ellis, 2002; Cuetos, Álvarez, González-Nosti, Meot y Bonin, 2006). Así mismo, varios estudios han demostrado que en determinados trastornos la edad de adquisición es la variable más determinante en el rendimiento de los pacientes, por delante incluso de la frecuencia léxica (Cuetos et al., 2002; Cuetos, Herrera y Ellis, 2010; Forbes-McKay, Venneri y Ellis, 2003). Existen dos metodologías para calcular la edad de adquisición: la primera de ellas, denominada objetiva, se basa en el cálculo del porcentaje de niños de determinada edad que son capaces de producir cada palabra. La segunda se denomina subjetiva y se basa en preguntar a un grupo de participantes adultos a qué edad consideran que aprendieron ellos cada vocablo. Los resultados obtenidos mediante ambos métodos correlacionan muy alto entre sí, por lo que se suele utilizar el segundo, que es más sencillo de implementar. En español existen algunas bases de datos más o menos amplias que permiten consultar la edad de adquisición de las palabras (Alonso, Díez y Fernández, 16

2016; Álvarez y Cuetos, 2007). La lexicalidad es la variable que alude a la condición de palabra real (o no) de un estímulo determinado; así, una palabra conocida (p. ej.: suerte) es un elemento léxico, mientras que una inventada (p. ej.: moreso) es un elemento no léxico. En tareas de lenguaje en las que se presentan palabras reales e inventadas, los sujetos suelen cometer menos errores y tardar menos tiempo en reconocer las primeras: es lo que se llama efecto de lexicalidad (McNorgan, Chabal, O’Young, Lukic y Booth, 2015). No obstante, no todos los estímulos inventados tardan lo mismo en procesarse: aquellos que violan las reglas de pronunciación del idioma (p. ej.: jercsijk, que es impronunciable en español), se denominan no palabras y se rechazan con rapidez, mientras que los estímulos que respetan dichas reglas, conocidos como pseudopalabras, tardan más en rechazarse, especialmente si guardan algún parecido con palabras reales (p. ej.: niburón). Dentro de los elementos léxicos, la categoría gramatical es otra de las variables que influye en el procesamiento lingüístico. En general diferenciamos dos grandes grupos de palabras: las de contenido y las de función. Las de contenido son los verbos, sustantivos y adjetivos. Se caracterizan por ser palabras que aportan información semántica, es decir, poseen significado independientemente del contexto. Con frecuencia están asociadas con otras palabras (p. ej.: blanco-negro) y también se conocen como palabras de clase abierta, ya que su número es ilimitado y constantemente aparecen nuevos términos para nombrar conceptos nuevos (p. ej.: tuitear). Las palabras de función son las preposiciones, conjunciones, determinantes, pronombres y adverbios. Su papel en la oración suele ser de tipo sintáctico o gramatical y con frecuencia se utilizan como nexos para unir diferentes elementos de la frase. La cantidad de palabras funcionales en un idioma suele ser limitada, por lo que también se conocen como palabras de clase cerrada. Aunque ambos tipos de palabras siguen las mismas reglas ortográficas y de pronunciación, diversas investigaciones sugieren que se procesan de forma diferente (Gordon y Caramazza, 1982). Entre las variables con mayor influencia a nivel semántico se encuentra la imaginabilidad, que se refiere a la facilidad con la que somos capaces de imaginarnos el significado de una palabra determinada. Por lo general, los conceptos concretos, que son fácilmente imaginables (p. ej.: autobús), se reconocen más rápidamente que los abstractos (p. ej.: culpa) y son objeto de menor número de errores. La imaginabilidad de las palabras suele medirse a partir de cuestionarios subjetivos en los que un grupo de participantes decide, en una escala del 1 al 7, lo fácil o difícil que les resulta imaginarse cada concepto. No obstante, existen bases ya publicadas en las que se pueden hallar los valores de imaginabilidad de un amplio número de palabras de nuestro idioma (Davis y Perea, 2005; Sebastián et al., 2000). La tipicidad o prototipicidad es otra de las variables que influyen en el sistema semántico. Se refiere a cuán representativo de su categoría es un concepto determinado; así, si pensamos en la categoría de mamíferos, seguramente nos vendrán a la mente algunos significados, como perro, gato o vaca; sin embargo, será poco probable que pensemos en delfín, ballena u ornitorrinco, ya que son ejemplares poco típicos de su 17

categoría. El significado de conceptos con alta tipicidad suele procesarse más rápidamente que el de los conceptos con baja tipicidad. Al igual que ocurre con la edad de adquisición y con la imaginabilidad, esta variable suele medirse de forma subjetiva mediante cuestionarios. Una de las escasas bases de datos que incluye esta variable es la de Izura, Hernández-Muñoz y Ellis (2005). Otra de las variables que tiene una gran influencia en el procesamiento del lenguaje es la longitud de la palabra, que puede medirse en fonemas, letras o sílabas. Afecta sobre todo a los procesos subléxicos, que no implican reconocimiento de palabras ni acceso a su significado (mecanismo de conversión acústico-fonológico, mecanismo de conversión grafema-fonema…), y a aquellos que implican a la memoria de trabajo (nivel fonémico, nivel de grafemas…). Aunque el cálculo de la longitud se puede realizar de forma manual, existen algunos programas que nos facilitan esta labor y nos permiten calcularla para varias palabras a la vez (Davis y Perea, 2005; Pérez, Alameda y Cuetos, 2003). Todas estas variables que hemos explicado influyen en el procesamiento del lenguaje en general, con independencia de la modalidad. Sin embargo, existen otras que afectan a procesos específicos. Es el caso de la complejidad silábica, que se refiere a la estructura de la sílaba, que puede ser más simple (p. ej.: “ca” tiene la estructura consonante-vocal o CV) o más compleja (p. ej.: “pras” tiene una estructura CCVC). Esta variable afecta, sobre todo, a los procesos de discriminación fonológica y, por tanto, al subsistema de comprensión oral. También hay algunas variables específicas que afectan al procesamiento de la lectura y la escritura. Una de ellas es la vecindad ortográfica. Se considera que dos palabras son vecinos ortográficos cuando se diferencian en un único grafema. Por ejemplo, “poro” tendría como vecinos ortográficos “toro” y “coro”, que se diferencian en el primer grafema, pero también “pero”, “puro”, “porro” o “poco”. Cuando una palabra tiene muchos vecinos ortográficos suele leerse más rápidamente, aunque su comprensión dependerá de la frecuencia léxica de sus vecinos. La base de Pérez et al. (2003) permite consultar tanto la frecuencia como el número de vecinos ortográficos de las palabras. La regularidad es otra variable que ha de tenerse en cuenta en la modalidad escrita, especialmente en sistemas ortográficos opacos, como el inglés, en los que hay palabras que no siguen las reglas ortográficas y se leen o escriben de forma irregular. El sistema de lectura español es totalmente transparente, ya que cada grafema o bien se corresponde con un único fonema o bien se corresponde con dos (“g” o “c”), pero su uso está perfectamente delimitado por reglas; no existen, por tanto, palabras de lectura irregular en nuestro idioma. Sin embargo, no ocurre lo mismo con la escritura, ya que un mismo fonema puede escribirse de diversas formas (p. ej.: /b/ puede escribirse “b” o “v”), y además contamos con un grafema mudo (la “h”), sin que en muchos casos haya normas de ortografía que regulen su utilización. Por este motivo, la regularidad será una variable importante en la evaluación de la escritura en español. Durante una sesión de evaluación es frecuente que los estímulos que se presenten no sean palabras, sino objetos o dibujos. En estos casos debemos considerar también algunas variables que influyen en su reconocimiento. Una de ellas es la complejidad 18

visual, que se refiere a la cantidad de detalles y líneas intrincadas que presenta un dibujo determinado. Esta variable afecta a las fases de procesamiento perceptivo, de manera que a mayor complejidad de un estímulo, mayor es el tiempo que necesita el sujeto para reconocerlo y también más alta la probabilidad de que cometa errores. Una de las metodologías que con frecuencia se utiliza para valorar la complejidad visual es la subjetiva; como en otras variables que hemos comentado, este método consiste en pedir a un grupo de sujetos que puntúen en una escala Likert la complejidad del dibujo que se les presenta. También se puede calcular de manera más objetiva, atendiendo, por ejemplo, al peso relativo de los archivos informáticos correspondientes a cada dibujo. Obviamente, esto solo es posible cuando los estímulos están en formato digital. El contacto diario que la persona tiene con el objeto o dibujo en cuestión también será otro factor que influirá en la rapidez de procesamiento. Esta variable se denomina familiaridad y afecta principalmente a las fases de reconocimiento del objeto, antes incluso de acceder a su significado. Aunque suele mostrar una alta correlación con la frecuencia léxica y la edad de adquisición, puesto que solemos aprender pronto y decir con frecuencia las palabras que nombran objetos familiares, estas tres variables no siempre coinciden, ya que hay objetos muy familiares (p. ej.: retrovisor) que son de baja frecuencia y edad de adquisición tardía y otros poco familiares (p. ej.: león) que son muy frecuentes y de edad de adquisición temprana. Por este motivo, es primordial tener en cuenta esta variable cuando seleccionemos estímulos de cara a la evaluación o rehabilitación. Aunque el cálculo de la familiaridad se realiza a través de cuestionarios subjetivos, existen varias bases ya publicadas que aportan datos sobre esta variable (Davis y Perea, 2005; Sebastián et al., 2000).

1.1.2. Tipos de errores Como ya hemos mencionado antes, cada uno de los procesos que conforman el sistema de procesamiento lingüístico se encarga de llevar a cabo una serie de operaciones de forma independiente y autónoma. Una lesión en el área cerebral encargada de alguno de esos procesos producirá un fallo en el procesamiento y, como consecuencia, la comisión de errores por parte del paciente. Dependiendo del proceso afectado, los errores pueden ser de distintos tipos, por lo que un análisis pormenorizado de esas respuestas puede ayudarnos a identificar en qué etapa del sistema se encuentra el daño y, por lo tanto, a planificar la intervención. A continuación se explican los errores más frecuentes que cometen los pacientes para que el lector aprenda a identificarlos: Hablamos de errores semánticos cuando los significados del error (la respuesta del paciente) y la intención (la respuesta correcta) están relacionados. Los errores semánticos, a su vez, pueden ser de varios tipos dependiendo del tipo de conexión que se establece entre ellos: coordinados, cuando ambos pertenecen a una misma categoría (p. ej.: “manzana” por “pera”); asociativos, cuando el error y la intención pertenecen a distintas categorías, pero mantienen una relación de proximidad o asociación (p. ej.: “pie” por “bota”); supraordinados, cuando en vez del objeto el paciente nombra la 19

categoría a la que pertenece (p. ej.: “animal” por “camello”) y subordinados, cuando el paciente nombra alguno de los posibles ejemplares del dibujo que se muestra (p. ej.: “Cantinflas” por “payaso”). Este último tipo no es muy común. Cuando un paciente confunde un objeto o dibujo con otro físicamente similar, ese error se clasifica como visual (p. ej.: “moneda” por “botón”). Si el nombre del error y de la intención comparten al menos el 50% de los fonemas, o de los grafemas en el caso de la escritura, hablamos de un error de tipo fonológico, independientemente de si el resultado es una palabra real (p. ej.: “canela” por “cadena”) o una pseudopalabra (p. ej.: “yuncla” por “ancla”). Cuando el error es una pseudopalabra y además no guarda parecido fonológico con la intención, hablamos de neologismo (p. ej.: “llira” por “canguro”). En ocasiones los pacientes, ante la incapacidad de recuperar una palabra de su léxico, optan por explicar de manera exacta o más general lo que quieren decir. Ese tipo de error se denomina circunloquio (p. ej.: “que andan volando por arriba” por “helicóptero”; “de mujer” por “falda”). Otras veces, durante la realización de una tarea, vuelven a utilizar una palabra que ya apareció anteriormente en la sesión, sin que tal repetición esté justificada. En ese caso hablamos de perseveración. Existen también errores específicos de la lectura y la escritura. Los más conocidos son los ortográficos, también frecuentes en personas sanas, especialmente cuando su nivel educativo es medio o bajo. Ocurren cuando, al escribir una palabra, la persona elige un grafema equivocado, aunque la pronunciación no se ve afectada (p. ej.: “girafa” por “jirafa”). En cuanto a las regularizaciones, son errores característicos de la lectura que consisten en leer palabras irregulares aplicando las reglas de conversión grafemafonema. Son muy poco comunes en español, pues las únicas palabras de lectura irregular que existen en nuestro idioma son extranjerismos (p. ej.: leer “boutique” como /boutike/en lugar de como /butik/). Por el contrario, si durante la realización de una tarea de repetición o lectura de pseudopalabras el sujeto convierte dichas pseudopalabras en palabras reales, ese error se clasifica como lexicalización (p. ej.: “papel” por “gapel”). Es indicativo de que el paciente está utilizando la ruta léxica en vez de la fonológica para realizar la tarea. Puede ocurrir también que entre el error y la intención no se observe ninguna conexión evidente, puesto que los significados no tienen relación, los objetos no se parecen físicamente y las palabras que los nombran no comparten la mayoría de los fonemas (p. ej.: “paraguas” por “barco”). Aunque es probable que en la mente del paciente sí exista algún tipo de nexo entre ambos elementos, ese tipo de errores se denominan no relacionados. Son poco informativos del locus de la lesión ya que, al ignorar el tipo de vínculo entre el error y la intención, no se puede deducir el proceso o procesos cognitivos que podrían estar dañados. En ocasiones un único error puede clasificarse en dos o más categorías y al evaluador le resulta imposible decidir cuál ha sido la relación (visual, semántica, 20

fonológica) que lo ha causado. En esos casos hablamos de un error de tipo mixto. Por ejemplo, “perro” por “zorro” es un error mixto, ya que ambos animales pertenecen a la misma categoría (semántico-coordinado), se parecen físicamente (visual), y además los dos términos comparten la mitad de los fonemas (fonológico). Igualmente, la respuesta “para poner colgado con una bombilla” por “ancla” es a la vez un circunloquio y un error visual, pues es evidente que el paciente ha confundido el ancla con una lámpara. Aunque un mismo paciente puede cometer varios tipos de errores en una tarea, es el patrón de errores y el predominio de un tipo concreto sobre los demás lo que informa sobre el proceso cognitivo lesionado.

1.2. Técnicas y métodos de investigación El objetivo primordial de la neuropsicología cognitiva, como ya hemos comentado, es estudiar el funcionamiento de la mente mediante el análisis de pacientes con lesión cerebral. Tradicionalmente, desde esta disciplina no se ha prestado mucha atención al cerebro, como sí ha ocurrido en la neuropsicología clásica, donde los hallazgos a nivel cognitivo se completaban con la observación de la lesión post mortem. En neuropsicología cognitiva lo que interesaba era determinar con exactitud, y según un modelo teórico, qué proceso o procesos se encontraban dañados, y eso podía lograrse mediante el análisis de los tres índices antes mencionados. No obstante, los avances en las técnicas electrofisiológicas y de neuroimagen han permitido a los neuropsicólogos cognitivos observar el cerebro en vivo y correlacionar los distintos procesos con las áreas y redes cerebrales que permanecen activas durante la realización de una tarea. Eso ha supuesto un salto cualitativo en los hallazgos, de manera que hoy son muy frecuentes los estudios con pacientes que incorporan algún tipo de metodología fisiológica. El abaratamiento de estas técnicas y la posibilidad de acceder a ellas desde casi cualquier laboratorio de investigación ha facilitado el proceso. Entre las técnicas más utilizadas en neuropsicología cognitiva se encuentran los potenciales relacionados con eventos o potenciales evocados (PRE o ERPs), que permiten observar qué ondas características emite el cerebro durante la realización de determinados procesos. Esta técnica tiene una buena resolución temporal, lo que posibilita la observación de la actividad mental milisegundo a milisegundo. La observación de los movimientos oculares (eye tracking) es otra metodología bastante generalizada, sobre todo para el estudio de la lectura. Nos permite analizar los patrones de movimientos oculares de distintos tipos de pacientes y compararlos con los de las personas sanas, así como medir el tamaño de la pupila. En cuanto a las técnicas de neuroimagen, las más interesantes para la neuropsicología cognitiva son las funcionales, ya que permiten la observación del cerebro durante la realización de las tareas lingüísticas. Algunas de ellas son la resonancia magnética funcional (RMf o fMRI), la tomografía por emisión de positrones (TEP o PET) y la magnetoencefalografía (MEG). Además de la investigación y el diagnóstico, el uso de las técnicas 21

electrofisiológicas y de neuroimagen se ha extendido a la rehabilitación, y son cada vez más los estudios que utilizan alguna de ellas para “observar” los cambios a nivel cerebral que se producen como consecuencia de una terapia. Pero la disponibilidad de estas técnicas no ha restado importancia al estudio cognitivo del paciente, que es primordial para establecer un buen diagnóstico. El análisis de las tareas, las variables y los errores sigue siendo el pilar principal de la evaluación del lenguaje desde la perspectiva de la neuropsicología cognitiva, pero este estudio conductual se ha visto enriquecido mediante la inclusión de la metodología de los tiempos de reacción (TR). Consiste en medir el tiempo que tarda un paciente en responder desde el momento en el que se le presenta un estímulo, y parte de la idea de que el tiempo de reacción es un reflejo de la complejidad de una tarea. Así, si tarda más en responder ante un tipo de estímulos que ante otros (p. ej.: denominar seres vivos vs. inertes), debemos suponer que le resultan más complejos, ya sea porque efectivamente lo son o debido a la lesión (es necesario establecer comparaciones con personas sanas para extraer conclusiones respecto a este punto). Algunos programas que permiten la medida de los tiempos de reacción durante la realización de algunas tareas son el SuperLab (SuperLab, 2004), el DMDX (Forster y Forster, 2003) y su complemento Check-Vocal (Protopapas, 2007) o el E-Prime (E-Prime, 2004). Para finalizar, solo nos queda aclarar que nuestra intención a la hora de abordar el presente libro no es proporcionar a los profesionales un listado de test de evaluación del lenguaje, sino más bien una guía sobre cómo valorar este de forma eficiente. Por ello, se aportará información detallada sobre el proceso de construcción de las tareas de evaluación, incidiendo en cada caso en las variables que conviene manipular y controlar y en cómo se deben interpretar los errores. No obstante, teniendo en cuenta que la elaboración de tareas es un proceso a menudo costoso en términos de tiempo y esfuerzo, se sugerirán al final de cada capítulo algunos test estandarizados que consideramos adecuados e interesantes por estar desarrollados desde la perspectiva de la neuropsicología cognitiva.

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PARTE I Evaluación del lenguaje en adultos. Las afasias

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2 Evaluación del sistema semántico

El sistema semántico, o la memoria semántica, hace referencia al conocimiento declarativo general que tenemos sobre las personas, los acontecimientos, las relaciones y todo el entramado cultural adquirido a lo largo de la vida de cada persona. Todo este conocimiento se adquiere necesariamente a través de la experiencia, aunque no necesariamente está ligado a un momento concreto y puntual (como es el caso de la memoria episódica). Lo interesante es que este conocimiento se encuentra almacenado de forma simbólica, lo que lo convierte en una característica exclusiva del ser humano.

2.1. Organización del sistema semántico. Modelos teóricos El estudio de la organización del sistema semántico es un tema central y muy relevante en el estudio del lenguaje, que permite interpretar y conocer qué pasos y procesos son necesarios para que podamos producir y comprender el lenguaje a través de cualquier modalidad, tanto auditiva como visual. En las últimas décadas, gracias al avance de las técnicas de neuroimagen, se ha podido estudiar en profundidad y conocer mucho mejor cómo se llega al significado de lo que leemos y escuchamos y cómo se almacenan estos significados en el cerebro. Los hallazgos más importantes referentes a esta cuestión ponen de manifiesto que la información se almacena y se recupera no solamente como símbolos abstractos (puramente lingüísticos), sino también a partir de la experiencia sensorial y motora. Por un lado, y según las teorías simbólicas, se asume que el sistema semántico es una gran red que se organiza por categorías en función de las características comunes que tienen los conceptos. Cada concepto, a su vez, es una representación abstracta de un conjunto concreto de estímulos. Esta forma de representación nos permite ahorrar recursos cognitivos, ya que no tenemos que formar una representación concreta de cada concepto, como ocurre, por ejemplo, con la representación ortográfica de las palabras. Hay una palabra para cada concepto, pero cada concepto tiene multitud de representaciones diferentes. Por ejemplo, contamos con una palabra que identifica el objeto en el que nos sentamos, “silla”, pero también con una gran variedad de sillas 24

diferentes guardadas en nuestro sistema semántico, y no necesitamos tener todas las representaciones de una silla para poder identificar una nueva, que veamos por primera vez. Por otro lado, ya en el siglo XIX los investigadores apuntaban a una organización no solamente simbólica de los conceptos, sino a que la comprensión y recuperación de las palabras en entornos naturales hacía necesaria la activación de aspectos visuales, auditivos, táctiles, e imágenes motoras asociadas a los conceptos. Por lo tanto, las dos posturas que más se han desarrollado en relación con el conocimiento acerca de cómo se organiza el significado son, por un lado, los modelos de categorías o simbólicos y, por otro, los modelos sensoriomotores. Estas dos formas de entender el sistema semántico serán ampliadas en los apartados siguientes.

2.1.1. Teorías simbólicas amodales Las teorías simbólicas parten de la base de que la memoria semántica es un gran diccionario en el que el conocimiento almacenado se organiza según las características conceptuales y abstractas de las palabras. Las postulaciones simbólicas, a su vez, tienen diferentes modelos o hipótesis para intentar dar explicación a cómo se organiza esta red semántica en el cerebro. – La propuesta del grupo de Quillian, incluida en el libro de Tulving y Donaldson (1972), es una de las primeras y más relevantes teorías formuladas respecto a la organización de los significados en el cerebro. Para este grupo, el sistema semántico es concebido como una red que se organiza a partir de nodos distribuidos jerárquicamente. Cada uno de estos nodos se refiere a un concepto y tiene a su vez propiedades o atributos que permiten la difusión de la activación del sistema hacia otros nodos similares. Es decir, cuando un concepto se activa, la activación se propaga por otros nodos cercanos con los que el concepto inicialmente activado comparte atributos. Este modelo propuesto por Quillian permite explicar el fenómeno del priming semántico (un efecto muy estudiado en el campo de la investigación, que explica por qué los tiempos de respuesta cambian a la hora de reconocer las palabras cuando estas van precedidas de una palabra primada con la que guardan una relación semántica) y también los errores semánticos en la producción del lenguaje. Sin embargo, resulta insuficiente para explicar cómo se organizan conceptos abstractos como “soledad” o “libertad” o acciones como “andar” o “pensar”, conceptos que no siguen una estructura jerárquica. Son muchas las evidencias que muestran que la representación de las palabras concretas y abstractas es distinta. Por este motivo, la información referida a conceptos abstractos y a las acciones tendrá una representación diferente en nuestro cerebro. – Los modelos basados en características suponen que los significados de las palabras pueden entenderse como un conjunto de rasgos definitorios (esenciales para su descripción) y rasgos característicos (que aparecen en la mayoría de los 25

ejemplares pero no son necesarios). Estos modelos agrupan los conceptos en función del grado de solapamiento que muestran entre ellos. Así, habrá, además, ejemplares típicos dentro de cada categoría que cumplan con la mayoría de los rasgos y esto haga que sean reconocidos y procesados más rápidamente. Por ejemplo, si tenemos que decidir si un canario o un pingüino son aves, probablemente tardaremos menos tiempo en tomar la decisión con el canario, ya que es un ejemplar más típico de la categoría de las aves (Viggliocco, Vinson, Lewis y Garrett, 2004). – La propuesta denominada OUCH (en inglés, Organized-Unitary-ContentHypothesis) surgió a finales de los años ochenta de la mano de un numeroso grupo de investigadores que propusieron un sistema amodal de organización de los conceptos. Este modo de organización se sustenta en los siguientes principios (Riddoch, Humphreys, Coltheart y Funnell, 1988): Los conceptos que se refieren a las propiedades de los objetos se almacenan espacialmente juntos. Los daños cerebrales focales que provocan déficits específicos de categorías semánticas pueden explicarse tanto porque los conceptos a los que se refieren las propiedades de objetos similares se almacenan cerca como porque el daño producido en una propiedad específica se propaga a conceptos cercanos.

2.1.2. Teorías sensoriomotoras Una propuesta interesante que está ganando evidencia desde finales de los años noventa es la denominada hipótesis sensoriomotora o embodiment. Esta propuesta teórica surge como alternativa a las teorías amodales o abstractas, basadas en las propiedades y características intrínsecas de los objetos y en cómo se organizan los conceptos con los que nos referimos a ellos. En pocas palabras, lo que postulan estas teorías es que existe una estrecha relación entre el significado del lenguaje, la percepción y la acción, y que el significado lingüístico tiene un carácter perceptivo-motor, que emula la experiencia (Farah y McClelland, 1991; Pulvermüller y Fadiga, 2010). Muchos de estos trabajos surgen del estudio del procesamiento del lenguaje referido a las acciones. Tradicionalmente, la gran mayoría de las investigaciones sobre el lenguaje se habían hecho analizando el rendimiento, tanto de personas sanas como de pacientes con lesión cerebral, en una serie de tareas lingüísticas que utilizaban principalmente palabras relativas a objetos, ya fueran estos animados o inanimados. Sin embargo, el lenguaje espontáneo requiere obligatoriamente del uso de verbos para poder comunicarnos, ya que la experiencia es una acción en continuo movimiento. Las regiones cerebrales que se encargan del procesamiento de los nombres son diferentes a aquellas que se ocupan de procesar las acciones. Mientras que los nombres se asientan principalmente en regiones temporales, las acciones se relacionan con las áreas encargadas de planificar y ejecutar movimientos, situadas principalmente en regiones frontales y prefrontales. 26

Una línea de trabajo importante es la que compara la respuesta cerebral ante verbos de acción y de no acción. Por ejemplo, Rüschemeyer, Brass y Friederici (2007) utilizaron una tarea de lectura pasiva de verbos de acción y verbos abstractos que además compartían parte de su estructura morfológica (stand vs. understand). Encontraron un incremento del nivel de oxígeno en sangre en áreas del córtex premotor para la lectura de verbos de acción frente a la lectura de verbos abstractos. Los resultados de este estudio sugieren que es la semántica del verbo y no sus rasgos léxicos lo que determinan la activación cerebral motora. También Hauk, Johnsrude y Pulvermüller (2004) midieron la respuesta cerebral de los participantes mientras realizaban movimientos con la lengua, los dedos de las manos y los pies, y la compararon con la respuesta cerebral mientras leían de forma pasiva verbos que describían acciones con los mismos efectores. Encontraron solapamiento parcial entre las áreas activas en la corteza motora primaria y la corteza premotora durante la ejecución y comprensión de los verbos de acción (figura 2.1). Utilizando objetos manipulables, Saccuman et al. (2006) demostraron que tanto los verbos de acción manual como los nombres de objetos manipulables activaron el córtex premotor ventral y el córtex parietal inferior en mayor medida que los verbos de acciones no manuales y los nombres de objetos no manipulables. Otro estudio interesante es el de Van Dam, Van Dijk, Bekkering y Rueschemeyer (2012), en el que presentaron nombres de objetos con fuertes asociaciones motoras (raqueta) y nombres con fuertes asociaciones visuales (postre). Encontraron que los nombres con fuertes asociaciones motoras activaron más el córtex parietal inferior y aquellos con fuertes asociaciones visuales activaron áreas de la corteza visual. El debate actual se centra en la naturaleza de la relación entre los conceptos y la percepción/acción.

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FIGURA 2.1. Solapamiento de regiones cerebrales durante una tarea de movimiento de piernas, dedos y lengua (a la izquierda) y lectura en voz baja de acciones realizadas con esas partes del cuerpo (a la derecha). Fuente: modificado de Hauk, Johnsrude y Pulvermüller, 2004.

Una cuestión importante es dilucidar si la implicación sensoriomotora es obligatoria y, por tanto, una parte esencial de las representaciones semánticas, o si es dependiente del contexto, de las demandas de la tarea o de las expectativas derivadas de la naturaleza de los estímulos. Como se ha visto a lo largo de este apartado, existen dos grandes posturas a la hora de interpretar y entender cómo se organizan los conceptos en el cerebro. Donde no existe discusión es en admitir que el sistema semántico implica una amplia red neuronal que se extiende por distintas regiones de la corteza cerebral. También tiene una gran evidencia la distinción entre objetos inanimados y seres vivos. Numerosos estudios, realizados tanto con pacientes con lesión cerebral como con personas sanas, han demostrado que, en general, el procesamiento de los objetos inanimados se realiza en regiones temporales posteriores y el de los seres vivos se asocia con una mayor actividad cerebral en la región ventral del lóbulo temporal. A continuación se detalla esta distinción en relación con pacientes con lesión cerebral o con una enfermedad neurodegenerativa.

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2.2. Alteraciones semánticas en lesiones focales y enfermedades neurodegenerativas Las primeras descripciones de pacientes con un déficit semántico corresponden a Warrington, Shallice y McCarthy. Desde aquellas primeras descripciones, se ha reportado un gran número de casos nuevos, lo que ha dado soporte a las teorías cognitivas que postulan una organización conceptual del conocimiento en el cerebro humano. A continuación veremos cómo pueden aparecer déficits en el sistema semántico bien por una lesión focal o por una enfermedad neurodegenerativa.

2.2.1. Alteraciones semánticas en lesiones focales Como se ha descrito en apartados anteriores, el sistema semántico es una gran red que se extiende por amplias zonas del cerebro, por lo que una lesión en regiones específicas puede dar lugar a dificultades en la comprensión o producción del lenguaje relacionado con el significado. Estas lesiones pueden deberse, principalmente, a traumatismos craneoencefálicos o accidentes cerebrovasculares, si nos referimos a lesiones focales, y cuando se producen suelen dar lugar a déficits específicos de categoría (los afectados tienen más dificultades para producir o comprender determinadas categorías semánticas). Los estudios con pacientes con lesión cerebral muestran que las dificultades semánticas aparecen cuando la lesión se produce mayormente en regiones temporales del hemisferio izquierdo. La literatura existente nos permite conocer casos con dificultades para determinadas categorías, por ejemplo: – Nielsen (1946) describe al paciente C. H. C., con dificultades en la identificación de objetos animados frente a objetos animados. Encontró también el patrón inverso en la paciente Flora D., quien mostraba grandes dificultades en la identificación de seres vivos. – Warrington y McCarthy (1987) describieron el caso de la paciente V. E. R., que mostraba un déficit desproporcionado para nombrar objetos inanimados, mientras que mantenía preservada la habilidad para nombrar otras categorías semánticas (animales, plantas y comida). – McKenna y Warrington (1980) publicaron una fuerte disociación entre nombres comunes y nombres propios en el paciente G. B. L., quien realizaba sin dificultad una tarea de denominación de objetos y denominación de lugares conocidos, y sin embargo era incapaz de decir el nombre propio de personas conocidas, a pesar de saber quiénes eran y aportar información sobre ellas. – Goodglass, Klein, Carey y Jones (1966) fueron los primeros en apuntar la disociación nombre-verbo describiendo el primer caso de un paciente con severas dificultades para producir verbos en comparación con los nombres. Es decir, en pacientes con alteraciones semánticas a causa de una lesión focal, se 29

muestran claros patrones disociados entre las distintas categorías, lo que indica que los mecanismos neuronales que subyacen a estas categorías también son diferentes.

2.2.2. Alteraciones semánticas en enfermedades neurodegenerativas Una de las alteraciones cognitivas que se observan con cierta frecuencia en las enfermedades neurodegenerativas es el daño en el sistema semántico, que se traduce en una pérdida progresiva de conceptos que puede variar según el trastorno y que detallamos en los próximos apartados. A) Alteraciones semánticas en la enfermedad de Alzheimer Junto con el deterioro de la memoria episódica y la capacidad para generar nuevos recuerdos, uno de los signos más precoces en la enfermedad de Alzheimer (EA) es la dificultad para recuperar palabras debido al deterioro del sistema semántico. Esto es consecuencia de la neurodegeneración propia de la EA, que va afectando a zonas temporales, frontales y parietales, donde podrían estar difusamente representados estos almacenes que guardan las representaciones semánticas del significado de las palabras. Mientras que las habilidades fonológicas se mantienen preservadas al inicio de la enfermedad y solamente se alteran en los estadios más avanzados, el lenguaje oral de las personas con EA se caracteriza por dificultades para encontrar las palabras adecuadas en el lenguaje espontáneo, numerosos circunloquios y una reducción en el número de palabras utilizadas. La mayoría de las investigaciones realizadas para estudiar el lenguaje de las personas con EA se ha centrado en tareas de producción, como la denominación de dibujos y la fluidez semántica (generar ejemplares de una categoría específica, como animales, frutas o prendas de ropa). Se ha encontrado que las tareas que mejor diferencian entre los pacientes con EA o con deterioro cognitivo leve y las personas sanas son aquellas que evalúan el funcionamiento del sistema semántico (nombrar personajes famosos, fluidez semántica y tarea de emparejamiento definición-palabra). Indagando más acerca del déficit semántico que suelen presentan las personas con EA, se ha encontrado que este deterioro afecta en primer lugar y de manera más severa a la categoría de seres vivos, mientras que la de los objetos inanimados permanece intacta durante más tiempo. Además, no solo es importante evaluar el funcionamiento del sistema semántico como almacén, sino también indagar en las variables psicolingüísticas que intervienen en la formación y pérdida de los conceptos. Así, la mayoría de estudios concluyen que una variable predictora del rendimiento es la edad de adquisición (EdA) de las palabras. Por ejemplo, Silveri, Cappa, Mariotti y Puopolo (2002) encontraron que la EdA de los nombres de los objetos predice el rendimiento de las personas con EA para denominarlos, mientras que otras variables, como la frecuencia léxica, la longitud o la familiaridad del objeto no son variables significativas para predecir los resultados. También, utilizando una tarea de fluidez semántica y analizando posteriormente las 30

características de las palabras generadas, Forbes-McKay et al. (2003) analizaron la longitud, tipicidad y EdA y encontraron que, en comparación con los controles, las personas con EA generaban menos palabras y además estas eran de frecuencia más alta, más cortas y de EdA más temprana. La influencia de la variable EdA no solo se ha hallado en tareas en las que espontáneamente los participantes tienen que generar palabras, sino también en aquellas de decisión léxica (se presentan a los participantes palabras reales y pseudopalabras para que indiquen cuáles son reales y cuáles no). B) Alteraciones semánticas en la enfermedad de Parkinson Los estudios más recientes sobre comprensión y producción del lenguaje en personas con enfermedad de Parkinson (EP) se han centrado en indagar cómo se realiza el procesamiento del lenguaje de acción. La idea central es que los verbos de acción necesitan del buen funcionamiento de las áreas motoras y premotoras para procesarse de manera óptima, mientras que los verbos abstractos (o no motores) muestran unos patrones de activación cerebral en zonas frontales y temporales, más implicadas en la recuperación semántica. Esta idea de que nuestro sistema conceptual depende, al menos en parte, del funcionamiento del sistema cerebral sensoriomotor ha recibido mucha evidencia en los últimos años en experimentos con personas sanas y en aquellas con enfermedades que afectan a las áreas cerebrales motoras, como se ha señalado en el apartado anterior. Una buena manera de estudiar el papel del sistema sensoriomotor en el procesamiento del lenguaje de acción es mediante el estudio de personas con enfermedades que afectan a estas regiones, como es el caso de los pacientes con EP. Una gran cantidad de experimentos ya han demostrado que estos pacientes muestran déficits relacionados con el procesamiento de los verbos, más concretamente con el lenguaje de acción en casi todos los niveles de procesamiento (desde el léxico hasta la comprensión de lenguaje abstracto). Se ha demostrado que las personas con EP tienen dificultades para denominar acciones (en comparación con la denominación de objetos) en ausencia de deterioro cognitivo que pudiese estar afectando a su rendimiento. Además, estas dificultades aumentan precisamente en las acciones con un mayor contenido motor y cuando los pacientes no están bajo los efectos de la medicación dopaminérgica (Herrera y Cuetos, 2012). También se han encontrado diferencias entre los verbos motores y los abstractos en el rendimiento de los pacientes con EP sin demencia en una tarea de decisión léxica y en otra de juicios de similaridad semántica. En la tarea de decisión léxica, se observó que estas personas veían reducido el efecto de priming para los verbos de acción (en comparación con los verbos abstractos); y en la tarea de similaridad semántica, también cometían más errores en los ensayos con verbos de acción. La relación entre el trastorno motor y los déficits en el procesamiento de verbos de acción también ha sido observada mediante una tarea de compatibilidad oración-acción o efecto ACE. La tarea consiste en presentar auditivamente una serie de oraciones a un grupo de pacientes con EP sin demencia y un grupo control. Las oraciones describían 31

acciones realizadas con las manos abiertas o cerradas y los participantes debían presionar el botón con sus manos abiertas o cerradas dependiendo de la condición. Los resultados que encontraron muestran que, en el caso de los controles, los tiempos de respuesta más largos se producían cuando la apertura de la mano era incompatible con el significado de la oración. En los pacientes con EP esto no ocurría y la incompatibilidad motora no producía diferencias en dichos tiempos (Ibáñez et al., 2013). En resumen, los resultados obtenidos en el estudio del rendimiento de personas con EP en el procesamiento del lenguaje de acción parecen indicar un solapamiento entre las áreas motoras cerebrales y el procesamiento del lenguaje, lo cual apoya los planteamientos que afirman la implicación de las regiones sensoriomotoras en el procesamiento del lenguaje. C) Alteraciones semánticas en otras enfermedades degenerativas Existen otras enfermedades neurodegenerativas en las que se produce un deterioro del lenguaje relacionado con el conocimiento semántico. Una de ellas es la degeneración lobar frontotemporal o demencia frontotemporal (DFT). Esta enfermedad neurodegenerativa se caracteriza por una afectación predominante de los lóbulos frontales y temporales. Aunque es más común encontrar pacientes con la variante conductual (frontal) caracterizada por cambios de conducta y alteraciones progresivas del lenguaje, también hay un subgrupo de personas con una alteración temprana del lenguaje que presentan o bien demencia semántica (afasia progresiva fluente) o afasia progresiva no fluente. La demencia semántica se caracteriza por una marcada anomia y alteración en la comprensión de palabras aisladas, así como un deterioro progresivo del conocimiento semántico relacionado tanto con los objetos como con las personas. Los pacientes con demencia semántica tienen significativamente más dificultades con los objetos que con las acciones y muestran un déficit severo en tareas de emparejamiento palabra-dibujo y denominación de objetos. En la variante no fluente los cambios están más relacionados con la producción del lenguaje, con errores sintácticos, articulación distorsionada y disprosodia.

2.3. Evaluación del sistema semántico Debido a la complejidad del sistema semántico, su evaluación no siempre se realiza en profundidad y es común encontrar evaluaciones neuropsicológicas en las que se evidencia un déficit en la producción o comprensión del lenguaje sin que exista un análisis del funcionamiento del sistema semántico. Este problema también se debe a que los test y baterías tradicionales que sirven para detectar y diagnosticar trastornos del lenguaje no incluyen tareas o bloques específicos de evaluación del sistema semántico. Por este motivo, las mejores opciones para explorar de forma rigurosa el funcionamiento de este proceso son las que han sido desarrolladas 32

desde el enfoque cognitivo, ya que incluyen varias tareas distintas, que constan de un gran número de ítems y están construidas teniendo en cuenta las variables que afectan al sistema semántico. Antes de explicar algunas de estas baterías, en los siguientes apartados repasaremos algunas de las tareas más utilizadas para evaluar la memoria semántica.

2.3.1. Fluidez verbal y lenguaje espontáneo Una tarea muy utilizada en cualquier evaluación neuropsicológica para detectar dificultades de acceso a las palabras es la fluidez verbal, que consiste en pedir al sujeto que diga, durante un periodo de tiempo determinado (normalmente un minuto), la mayor cantidad de palabras que se le ocurran que cumplan un criterio dado. La naturaleza de ese criterio es la que determinará el tipo de fluidez verbal: así, si le pedimos que nos diga palabras que comiencen por un fonema determinado, hablaremos de fluidez fonológica, mientras que si lo que deben generar son palabras de una categoría específica, nos referiremos a la fluidez semántica. En las últimas décadas se han ideado otras tareas de fluidez para evaluar aspectos concretos del lenguaje, como son la fluidez de acciones, que consiste en pedir al sujeto que diga la mayor cantidad de verbos que se le ocurran, o la fluidez alternante, en la que el sujeto debe ir alternando entre dos criterios diferentes (p. ej.: semántica y de acciones). La fluidez verbal semántica se utiliza habitualmente para evaluar la capacidad de la persona de acceder a los elementos de una categoría, por lo que nos permite valorar la estructura del sistema semántico y detectar el posible deterioro de los conceptos. Con frecuencia el uso que se hace de esta tarea es meramente cuantitativo, pues se contabiliza el número total de palabras generadas y se restan las repeticiones o las palabras incorrectas. Sin embargo, desde el modelo cognitivo del procesamiento del lenguaje, se otorga mucha importancia a las variables que pueden estar modulando cada uno de los procesos, por lo que su análisis es esencial para comprender la naturaleza de los déficits. Una buena medida del funcionamiento del sistema semántico utilizando tareas de fluidez verbal es el análisis del tipo de palabras generadas, así como los clústeres categoriales utilizados. Los clústeres son agrupaciones de palabras fuertemente relacionadas entre sí dentro de una misma categoría (p. ej.: ante la categoría de “animales” se suelen hacer agrupaciones de mamíferos, aves, reptiles, peces…). Así, si la persona a la que estamos evaluando genera palabras de uso muy frecuente o hace continuos saltos de una categoría a otra (no agota un clúster antes de pasar a otro), es posible que tenga dañado este proceso. Cuando algo de esto ocurre, es recomendable utilizar una tarea específica de evaluación del sistema semántico para saber con certeza si está dañado o si el rendimiento del paciente se debe a dificultades de evocación. La fluidez verbal de acciones también se utiliza para comprobar si el paciente tiene dificultades a la hora de generar verbos. En el cuadro 2.1. se muestra un análisis comparativo de distintas tareas de fluidez verbal en demencia de tipo Alzheimer y en la enfermedad de Parkinson. 33

Cuadro 2.1. Ejemplos de palabras generadas por una persona con enfermedad de Alzheimer y por otra con enfermedad de Parkinson en una tarea de fluidez verbal fonológica, semántica y de acciones

2.3.2. Denominación de imágenes – Denominación de objetos. Aunque en una tarea de denominación de dibujos intervienen otros procesos lingüísticos más relacionados con la producción oral, también es posible utilizarla como medida de funcionamiento del sistema semántico. Para decir, por ejemplo, la palabra “helicóptero” ante el dibujo de un helicóptero, es necesaria no solo una buena percepción del objeto, sino también la activación de la entrada semántica correspondiente y ser capaz de diferenciarla conceptualmente, por ejemplo, de “avión”, para posteriormente seleccionar y producir la palabra adecuada y que se ajuste perfectamente al dibujo que estamos observando. Una tarea equivalente de denominación de dibujos se encuentra en el test Boston (Goodglass y Kaplan, 1972). – Denominación de acciones. Algo similar ocurre con la tarea de denominación de acciones, en la que la persona tiene que evocar el verbo más adecuado al que se refiere una acción que se está observando en el dibujo.

2.3.3. Categorización semántica 34

Además de las tareas mencionadas anteriormente, la tarea de categorización semántica es de las más utilizadas para evaluar la integridad del sistema semántico de forma sencilla. Se puede llevar a cabo por la vía auditiva, con palabras escritas o con dibujos, y consiste en presentar estímulos para que la persona los clasifique en determinadas categorías, más o menos específicas, en función de su grado de afectación. Por ejemplo, se pueden utilizar categorías amplias (animales, frutas, partes del cuerpo…) y otras más específicas (animales domésticos vs. animales salvajes; instrumentos musicales de madera vs. de metal…).

2.3.4. Tareas de emparejamiento También muy utilizadas, permiten al paciente demostrar su competencia a nivel semántico sin necesidad de hablar, por lo que resultan muy útiles para valorar el sistema semántico de aquellos con graves problemas de producción. Existen distintos tipos de tareas de emparejamiento que varían en función de la relación entre los conceptos y del tipo de material empleado. A continuación se explican algunas de las más comunes. – Emparejamiento palabra-dibujo. El sujeto debe señalar, entre varios dibujos, el que se corresponde con la palabra que dice el experimentador (emparejamiento palabra hablada-dibujo) o la que aparece escrita en mitad de la lámina (emparejamiento palabra escrita-dibujo). Cuando se construye una tarea de este tipo hay que tener en cuenta varias cuestiones: en primer lugar, deben incluirse ejemplares tanto de la categoría de seres vivos como de la de objetos inanimados, ya que, como se ha comentado, pueden darse disociaciones a este nivel; aunque tratándose de dibujos la imaginabilidad será alta, podemos controlar la tipicidad de los ítems incluyendo algunos muy típicos de su categoría y otros menos. Finalmente, los distractores deben seleccionarse cuidadosamente, controlando que mantengan una relación semántica o visual con la respuesta correcta o target. – Asociación semántica. Consiste en emparejar un dibujo con otro relacionado semánticamente (p. ej.: lápiz-cuaderno). Al igual que en la tarea anterior, es importante controlar las variables que afectan al sistema semántico y realizar una buena selección de los distractores. Una variación de esta prueba consiste en combinar dibujos de objetos y verbos para explorar la posible disociación entre ambos (emparejamiento verbo-objeto y objeto-verbo). – Emparejamiento definición-palabra. Esta tarea se utiliza para comprobar si la persona mantiene o no los significados en aquellos casos en los que no consigue recuperar correctamente las palabras (anomia). El paciente debe emparejar una palabra con su definición correspondiente (p. ej.: emparejar la definición “animal doméstico que tiene cuernos y produce leche” con alguna de las siguientes opciones: “gallina”, “asno”, “vaca”, “cerdo”). – Emparejamiento de sinónimos. Consiste en emparejar una palabra dada con otra con el mismo significado, que el sujeto debe escoger entre varios distractores (p. 35

ej.: emparejar “banana” con las opciones “pera”, “plátano”, “manzana”, “limón”). Es muy versátil, ya que permite manipular tanto la imaginabilidad, introduciendo conceptos abstractos y concretos, como la tipicidad.

2.3.5. Pruebas específicas para la evaluación del sistema semántico No existen muchas baterías desarrolladas desde el enfoque cognitivo que nos permitan evaluar el posible daño en el sistema semántico. A continuación se hace referencia a las que se han desarrollado en nuestro idioma o se han adaptado al mismo. A) EPLA: evaluación del procesamiento lingüístico en la afasia (Valle y Cuetos, 1995) Esta batería, que es la adaptación española del test PALPA (Kay, Lesser y Coltheart, 1992), es el primer test de evaluación del lenguaje desarrollado desde el enfoque de la neuropsicología cognitiva que se publicó en España. Consta de cuatro bloques dirigidos a evaluar las capacidades lingüísticas en adultos con afasias adquiridas. Como todos los test cognitivos, consta de un gran número de tareas, entre las que el evaluador debe seleccionar las más adecuadas para el paciente. Además, los ítems de cada tarea se han seleccionado en función de las características que afectan al proceso que se pretende evaluar. El bloque 3, denominado “Comprensión de dibujos y palabras”, es el que contiene las tareas dirigidas a la evaluación del sistema semántico. Está formado por un total de ocho tareas en las que se manipulan distintas variables (categoría semántica, imaginabilidad, tipicidad…) y en las que los distractores se han seleccionado en función de su relación con la palabra correcta (visual o semántica): 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52.

Emparejamiento palabra hablada-dibujo. Emparejamiento palabra escrita-dibujo. Juicios de sinonimia auditiva. Juicios de sinonimia escrita. Asociación semántica entre palabras. Emparejamiento palabra hablada-palabra escrita. Denominación oral, escrita, repetición, lectura y dictado. Denominación por frecuencia.

B) BETA: batería para la evaluación de los trastornos afásicos (Cuetos y GonzálezNosti, 2009) Esta prueba contiene un bloque destinado íntegramente a la evaluación del sistema semántico, que incluye cinco tareas diferentes (figuras 2.2 y 2.3): – Asociación semántica. – Emparejamiento objeto-acción. 36

– Emparejamiento definición-palabra. – Emparejamiento de sinónimos. – Señalar el diferente: cada lámina de la tarea consta de cuatro dibujos (tres de ellos pertenecen a la misma categoría semántica y el cuarto no). La persona tiene que identificar aquel dibujo que no pertenece a la misma categoría semántica que los otros tres.

FIGURA 2.2. Lámina de la tarea asociación semántica de la batería BETA. Fuente: Cuetos y González-Nosti, 2009.

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FIGURA 2.3. Lámina de la tarea señalar el diferente de la batería BETA. Fuente: Cuetos y González-Nosti, 2009.

C) Test de Pirámides y Palmeras (Howard y Patterson, 1992) El test clásico de asociación semántica es el test de Pirámides y Palmeras (TPP). Se trata de emparejar dos elementos que se encuentran asociados cotidianamente en el mundo. En cada una de las 52 láminas de las que consta aparecen tres dibujos, uno en la parte superior de la hoja y dos en la inferior. El objetivo es seleccionar cuál de los dibujos de abajo se relaciona con el de arriba (p. ej.: en la lámina que da nombre al test se presenta una pirámide egipcia que el paciente debe relacionar con una palmera o un pino. Obviamente, la respuesta correcta es la palmera, ya que comparte contexto con la pirámide). Para realizar las asociaciones entre los dos elementos se requiere activar la información semántica. Se puede administrar en dos modalidades con la misma estructura: pictórica o verbal (en forma auditiva o visual), o combinar diferentes modalidades en una misma presentación (ítem dibujo y respuestas verbal visual; ítem verbal auditivo y respuestas dibujo…). Teniendo en cuenta todas las combinaciones, es posible aplicarlo en un total de seis presentaciones distintas. La validación original se realizó basándose en controles y pacientes con alteraciones semánticas. Los controles no fallaron en más de tres tríadas en ninguna de sus modalidades y el punto de corte se ubicó en dos, de tal manera que un paciente con 38

compromiso semántico tendría dificultades con más de dos tríadas. Asimismo, no se observan diferencias de más de cinco errores entre las distintas modalidades de administración del test cuando las dificultades son déficits semánticos puros. Diferencias de más de cinco entre las modalidades constituyen un déficit en alguna de las vías de acceso a la información semántica. D) Test Kissing and Dancing (Bak y Hodges, 2003) Este test se construyó de forma análoga al TPP, pero en lugar de utilizarse objetos se seleccionaron acciones. El procedimiento de realización de la tarea es igual: el paciente tiene que seleccionar aquella acción que se relacione con el ítem propuesto. Al igual que en el TTP, existen una versión con dibujos y otra con palabras (figura 2.4).

FIGURA 2.4. Lámina del test Kissing and Dancing. Fuente: Bak y Hodges, 2003.

En ambos test, las investigaciones realizadas han encontrado que la versión con dibujos es más difícil que la versión con palabras, incluso en personas sin deterioro cognitivo o déficit lingüístico. El rendimiento de grupos de pacientes con deterioro de regiones frontales (demencia frontotemporal o enfermedad de Parkinson) es significativamente peor que en el TPP, en el que rinden peor los pacientes con demencia semántica. Es muy útil utilizar el TPP y Kissing and Dancing, para evaluar la posible existencia de disociaciones entre el procesamiento de objetos vs. acciones y nombres vs. verbos.

2.4. Casos clínicos

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2.4.1. Evaluación del lenguaje en un caso de afasia semántica A) Información del paciente Soni et al. (2009) llevaron a cabo un estudio con siete pacientes con afasia semántica. Una de estas pacientes era M. E., una mujer de 40 años que había sufrido un accidente cerebrovascular (ACV) nueve años antes de la evaluación. Tenía una lesión en el temporoparietal izquierdo y mostraba dificultades en tareas de atención y percepción visoespacial. B) Evaluación La batería de evaluación del lenguaje incluía dos test de asociación semántica: el de Pirámides y Palmeras (Howard y Patterson, 1992) y el de Camellos y Cactus (Bozeat, Lambon Ralph, Patterson y Hodges, 2000), ambos en sus dos versiones (dibujos y palabra escrita). También se incluyeron: una tarea de repetición del test PALPA (Kay et al., 1992), una de juicios de sinonimia, una de emparejamiento palabra hablada-dibujo, una de denominación de dibujos y dos de fluidez (una semántica y otra fonológica). C) Resultados Los resultados de la paciente fueron normales en repetición, pero puntuó por debajo de la media en todas las demás tareas, y su rendimiento fue especialmente bajo en todas las de asociación semántica (29/52 dibujos y 39/52 palabras en el test de Pirámides y Palmeras y 13/64 dibujos y 34/64 palabras en el test de Camellos y Cactus). En denominación solo consiguió nombrar correctamente 5 de los 64 dibujos que componían la prueba. Además, las pistas falsas (p. ej.: el examinador decía /l/ ante el dibujo de un tigre) la confundían y aumentaban mucho la tasa de errores. D) Conclusiones El rendimiento de M. E. en las tareas que requieren participación del sistema semántico señala un daño en este proceso. Por otra parte, el aumento de la tasa de error y las dificultades de denominación que provocan las pistas falsas nos indican que los conceptos no están claros o completos en la memoria del paciente, por lo que M. E. era proclive a confundir un significado con otro de la misma categoría con el que comparte rasgos.

2.4.2. Evaluación del lenguaje en un caso de demencia frontotemporal de predominio temporal (demencia semántica) A) Información del paciente 40

En 2006 González-Nosti, Cuetos y Martínez describieron el caso de B. M., un varón de 73 años, con estudios universitarios de ingeniería naval. Su profesión había sido la de empresario, aunque estaba jubilado en el momento de la evaluación. Acudió a consulta de neurología relatando pérdida de memoria desde hacía dos años, que afectaba especialmente a los nombres de personas y de objetos. Aunque era independiente para las actividades de la vida diaria, su puntuación en el MMSE (Folstein, Folstein y McHugh, 1975) era de 16/30, lo que indicaba un deterioro moderado. En cuanto a las pruebas de neuroimagen, se le realizaron una RM craneal y un SPECT y ambos mostraron una atrofia temporal en el hemisferio cerebral izquierdo. B) Evaluación Para la evaluación se utilizó una batería de tareas que evaluaban el lenguaje del paciente en tres niveles: semántico, léxico y subléxico o fonológico. El bloque semántico estaba formado por las siguientes pruebas: categorización, denominación de dibujos, definiciones, emparejamiento palabra-dibujo del test EPLA (Valle y Cuetos, 1995) y el test de Pirámides y Palmeras (Howard y Patterson, 1992). El bloque léxico incluía repetición, lectura en voz alta, dictado de palabras y decisión léxica auditiva. En cuanto a las tareas subléxicas, se utilizaron las mismas que en el bloque anterior, pero en este caso los estímulos eran pseudopalabras. Se incluyeron además dos tareas de fluidez verbal semántica (“animales” y “herramientas”) y otras dos de fluidez verbal fonológica (palabras que empiezan por “p” y por “f”). C) Resultados Los resultados obtenidos en los distintos bloques de tareas se muestran en el cuadro 2.2. Como se puede observar, el rendimiento de B. M. en las tareas del bloque semántico es bajo, con puntuaciones que en la mayoría de las ocasiones no alcanzan la mitad de los ítems presentados. Las dificultades son especialmente marcadas en la tarea de denominación de dibujos, en la que solo es capaz de denominar bien uno. Se observa además la abundancia de parafasias, sobre todo de tipo semántico. En el bloque léxico y subléxico, los resultados son mucho mejores, y en ocasiones el paciente llega a alcanzar la máxima puntuación posible. D) Conclusiones El rendimiento de B. M. en el bloque de tareas semánticas demuestra que existe un daño importante en la memoria semántica que es responsable de la marcada anomia del paciente y de los problemas de comprensión evidenciados por su pobre rendimiento en las tareas de asociación semántica, categorización y emparejamiento palabra-dibujo. En las tareas del bloque léxico y subléxico, por el contrario, obtuvo mejores resultados, lo que confirma que la repetición y la lectura (entendida como decodificación 41

de grafemas) no requieren de la participación del sistema semántico. Por otro lado, el rendimiento del paciente en las tareas de fluidez demuestran que las dos versiones de la tarea (semántica y fonológica) requieren de la participación de distintos procesos. Así, el rendimiento de nuestro paciente en la fluidez verbal fono lógica fue superior al obtenido en la fluidez verbal de tipo léxico, que requiere de la participación del sistema semántico. Cuadro 2.2. Resultados del paciente B.M. en las tareas de evaluación

TAREAS SEMÁNTICAS Pirámides y Palmeras (dibujos) (52) Pirámides y Palmeras (palabras) (52) Emparejamiento palabra hablada-dibujo (40) Emparejamiento palabra escrita-dibujo (40) Categorización animales domésticossalvajes (20) Categorización frutas-verduras (20) Definiciones (12) Denominación de dibujos (40)

25 28 14 13 15 9 7 1

TAREAS LÉXICAS Decisión léxica auditiva (40) Repetición de palabras (12) Lectura de palabras (20) Dictado de palabras (8)

39 12 15 5

TAREAS SUBLÉXICAS Repetición de pseudopalabras (12) Lectura de pseudopalabras (20) Dictado de pseudopalabras (8)

10 10 7

Fluidez verbal animales Fluidez verbal herramientas Fluidez verbal “p” Fluidez verbal “f”

2 1 3 6

Fuente: González-Nosti et al., 2006.

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3 Evaluación de la comprensión oral

La comprensión del lenguaje es una habilidad tremendamente compleja que requiere de la participación de múltiples procesos cognitivos. Todos ellos, sin embargo, los llevamos a cabo con gran rapidez y eficacia, a pesar de que existen algunas dificultades inherentes a las características propias del lenguaje que dificultan esta tarea. Una de estas dificultades es la continuidad del habla. Cuando oímos hablar a una persona no percibimos pausas entre las palabras, sino que el sonido final de una palabra se une con el inicio de la siguiente. Esto implica que la segmentación del lenguaje en sus unidades constituyentes (palabras, sílabas, fonemas…) debemos hacerla nosotros. Otra de las características del lenguaje oral que dificulta su comprensión es el problema de la ausencia de invarianza. Los fonemas son las unidades mínimas en que podemos dividir el lenguaje, pero un mismo fonema se puede pronunciar de muy distintas formas dependiendo, entre otras cosas, del acento de la persona y de los sonidos que le preceden y suceden. Así, las dos /b/ de la palabra “bebé” suenan de forma diferente, hasta el punto de que para pronunciar la segunda /b/ tendemos a no juntar los labios. Todos estos sonidos distintos (alófonos), nuestro cerebro debe clasificarlos como un mismo fonema. Además de lo anterior, el contexto en el que se desarrollan normalmente los intercambios lingüísticos dificulta a su vez la comprensión, debido a la presencia de ruido ambiental, procedente incluso de otras conversaciones simultáneas, que se superpone al mensaje que queremos escuchar. A pesar de todos estos obstáculos somos muy eficientes al comprender el habla, lo que indica el grado de especialización y automaticidad de nuestro sistema de comprensión oral.

3.1. El reconocimiento del lenguaje oral. Modelos teóricos Existen diversos modelos que tratan de explicar las operaciones y procesos que nuestro cerebro debe llevar a cabo para comprender el lenguaje oral. En general, casi todos coinciden en que el primer paso es llevar a cabo un análisis del estímulo sonoro en varios 43

niveles: – Acústico: se analizan las características del sonido (tono, intensidad, timbre, duración…) de la misma forma que lo haríamos con cualquier otro sonido del ambiente. – Fonético: los sonidos que componen el lenguaje tienen una serie de rasgos característicos (sonoridad, punto de articulación, modo de articulación…) que nuestro sistema auditivo también se encarga de analizar. – Fonológico: el análisis de los rasgos fonéticos nos lleva a clasificar cada sonido como un fonema de nuestra lengua. Una vez reconocidos los distintos componentes de la cadena hablada, comienza un proceso de búsqueda léxica que nos permitirá comprobar si el estímulo es una de las palabras de nuestro idioma. El último paso sería el acceso a su significado. Los diversos modelos varían en su explicación sobre cómo se llevan a cabo estos procesos (de forma serial o en paralelo, de arriba abajo o en ambas direcciones…). Uno de los modelos más sencillos de entender, por su simplicidad, es el de Ellis y Young (1992), que resume los procesos cognitivos que debemos llevar a cabo para la comprensión y repetición de palabras y pseudopalabras (figura 3.1): – Sistema de análisis auditivo: se encarga de realizar la segmentación del estímulo sonoro y el análisis de las unidades a nivel acústico, fonético y fonológico. – Léxico de input auditivo: contiene las representaciones abstractas de las palabras conocidas, de manera que si oímos una palabra familiar, se activará la representación correspondiente. – Sistema semántico: el último paso para la comprensión sería el acceso al significado del estímulo que hemos escuchado. Si, además de comprender, queremos repetir la palabra que acabamos de oír, debemos activar otros procesos de producción oral que nos permitan seleccionar la entrada léxica correspondiente (léxico de output fonológico) y seleccionar y organizar los fonemas que la componen (nivel fonémico).

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FIGURA 3.1. Modelo de procesamiento oral de palabras. Fuente: modificado de Ellis y Young, 1992.

Esta ruta, denominada léxica, serviría para repetir cualquier estímulo conocido. Sin embargo, también somos capaces de repetir palabras nuevas o inventadas. Según el modelo, esto sería posible gracias a un mecanismo de conversión acústico-fonológico (CAF), que se denomina ruta fonológica y nos permite convertir directamente los estímulos sonoros en fonemas que podemos pronunciar. Debido a las características de cada uno de estos procesos, se han identificado diversas variables de los estímulos que influyen en el rendimiento. Así, una mayor complejidad silábica (p. ej.: “cristal”) afectaría al proceso de segmentación del lenguaje. El léxico de input auditivo se vería influido por la frecuencia, y resultaría más fácil reconocer las palabras que escuchamos más habitualmente (p. ej.: “perro”). En el caso 45

del mecanismo de conversión acústico-fonológico, la longitud es la variable más influyente, de manera que los estímulos más largos (p. ej.: “posibilidad”) son más difíciles de repetir que los cortos (p. ej.: “pez”). Los estudios llevados a cabo con técnicas de neuroimagen han permitido localizar las redes cerebrales implicadas en el procesamiento del lenguaje. En relación con la comprensión oral, un estudio de Hickok y Poeppel (2007) ha demostrado que existen dos vías cerebrales encargadas de procesar los sonidos del lenguaje (figura 3.2).

FIGURA 3.2. Red de doble ruta para la comprensión y repetición del lenguaje. En azul, la ruta dorsal, y en rojo, la ventral. Fuente: modificado de Hickok y Poeppel, 2007.

La primera ruta, denominada ventral, permite asignar un significado a los sonidos del habla, por lo que se correspondería con la ruta léxica del modelo de Ellis y Young (1992). Comienza en las áreas auditivas del lóbulo temporal y se proyecta hacia otras regiones situadas en el mismo lóbulo. La ruta dorsal permite asignar a los sonidos representaciones basadas en la articulación, lo que se corresponde con el mecanismo de conversión acústico-fonológico. Esta ruta coincide con la anterior en las primeras etapas, pero después se proyecta hacia zonas parietales y frontales. El daño en algún punto de estas dos vías tendrá como consecuencia dificultades en la comprensión del lenguaje o en la repetición, denominados agnosias auditivas. 46

3.2. Las agnosias auditivas Los trastornos del lenguaje que se producen como consecuencia de una lesión cerebral, ya sea de tipo focal o neurodegenerativo, se denominan globalmente afasias. Las afasias, desde el punto de vista clínico y anatomopatológico, suelen ser secundarias a lesiones del hemisferio izquierdo, debido a la lateralización del lenguaje, y suponen la pérdida total o parcial de los procesos implicados en la producción y comprensión del lenguaje, ya sea oral o escrito. Cuando nos referimos específicamente a las alteraciones en la comprensión del lenguaje oral, hablamos de agnosias auditivas. Las agnosias auditivas, por tanto, son los trastornos que se producen como consecuencia de una lesión en alguno de los procesos explicados en el apartado anterior. Se han descrito diversos tipos de agnosias auditivas, cuyos síntomas varían en función de cuál sea el proceso o los procesos dañados:

3.2.1. Sordera verbal pura La sordera verbal pura (Kussmaul, 1877) es un trastorno que se produce como consecuencia de un daño bilateral en los lóbulos temporales, el cual afecta al sistema de análisis auditivo (Geschwind, 1965; Poeppel, 2001). Dado que este proceso es específico para el lenguaje, el análisis de los sonidos ambientales, la música e incluso algunas características de la voz (timbre, volumen, tono) y del habla (acento, entonación), se encuentra preservado. Los pacientes con este trastorno tienen dificultades para realizar el análisis fonológico del lenguaje, por lo que la comprensión oral está alterada, hasta el punto de que no son capaces de identificar las palabras de su idioma cuando se presentan por vía auditiva. También tienen dificultades para repetir tanto las palabras como las pseudopalabras. El habla, la comprensión lectora y la escritura, sin embargo, suelen estar intactas. La comprensión de estos pacientes en ocasiones mejora ligeramente cuando se les habla a un ritmo muy lento y suelen ser capaces también de identificar vocales aisladas; el problema surge cuando a esa vocal se le añade una consonante para formar una sílaba (Klein y Harper, 1956).

3.2.2. Sordera para la forma de las palabras Los pacientes con este trastorno tienen dificultades de comprensión oral debido a un daño en el léxico de input auditivo. Han perdido las representaciones de las palabras y, por lo tanto, son incapaces de diferenciar las que son familiares de las que no lo son. La repetición tanto de palabras como de pseudopalabras está conservada, ya que el mecanismo de conversión acústico-fonológico se mantiene intacto. También son capaces de realizar la segmentación fonológica de los estímulos orales, ya que de otro modo no podrían identificar los fonemas que componen los estímulos para poder repetirlos. 47

Tampoco está afectado el sistema semántico, como lo demuestra el hecho de que el lenguaje espontáneo de estos pacientes es correcto y son capaces de acceder a los significados a través de otras modalidades, como los dibujos o la lectura. Conservan la escritura espontánea, aunque en la escritura al dictado tienden a regularizar las palabras de ortografía arbitraria y cometen abundantes faltas de ortografía (p. ej.: “bida” por “vida”). Howard y Franklin (1988), en su descripción del paciente M. K., señalan que confundía las palabras con otras fonológicamente similares (“garden” por “pardon”). Además, encontraron que una mayor longitud de la palabra mejoraba su comprensión de esta; esto se debe a que, en su opinión, las palabras largas tienden a ser fonológicamente menos similares a otras.

3.2.3. Sordera para el significado de las palabras La sordera para el significado de las palabras es un trastorno que se produce como consecuencia de un daño en la conexión entre el léxico de input auditivo y el sistema semántico. Estos pacientes tienen en común con los anteriores las dificultades de comprensión oral y la capacidad para repetir correctamente tanto las palabras como las pseudopalabras. No obstante, al tener intacto el léxico de input auditivo, los pacientes con sordera para el significado reconocen las palabras que les son familiares (aunque no puedan acceder a su significado) y también las escriben correctamente. Kohn y Friedman (1986) señalaron estas diferencias entre ambos tipos de trastornos mediante un estudio de comparación entre dos pacientes con problemas de comprensión oral. H. N. escribía correctamente al dictado palabras de ortografía arbitraria, aun cuando no las comprendía, lo que indica, según los autores, un acceso a la información léxica que le permitía recuperar la forma correcta de la palabra. L. L., por el contrario, tendía a regularizar las palabras de ortografía arbitraria cuando se le dictaban (p. ej.: “coff” por “cough”), lo que sugiere que, para escribir, manejaba información fonológica en lugar de léxica. Parece, pues, que la sordera para la forma de las palabras sería un déficit específicamente léxico (pre-acceso al léxico), mientras que la sordera para el significado de las palabras sería un problema posacceso al léxico.

3.2.4. Agnosia fonológica Los pacientes que padecen este trastorno, al contrario que los anteriores, son capaces de percibir y comprender correctamente el lenguaje oral, y el habla, la lectura y la escritura también están preservados. Se trata, por tanto, de un déficit selectivo para la repetición debido a una lesión en el mecanismo de conversión acústico-fonológico. Este déficit afecta, sobre todo, a las palabras desconocidas y las pseudopalabras, ya que las palabras familiares pueden 48

repetirlas a través de la ruta léxica. El primer paciente con estas características fue descrito por Goldstein en 1906 (Goldstein, 1948). También Beauvois, Dérousné y Bastard (1980) presentaron el caso de un paciente, J. L., que era capaz de repetir y escribir al dictado sin dificultad palabras familiares, pero con las pseudopalabras su rendimiento era muy pobre en ambas tareas. Se quejaba de algunas dificultades para comprender el lenguaje hablado, especialmente cuando se trataba de palabras científicas y técnicas y de nombres nuevos de personas o lugares. Su capacidad para diferenciar las palabras de las pseudopalabras estaba intacta, lo que indica que el problema no es de acceso al léxico de input auditivo. Tampoco puede deberse a una baja discriminación auditiva, ya que en ese caso el paciente hubiera cometido errores de tipo fonológico tanto en palabras familiares como no familiares, y en cambio sus errores, además de limitarse a las palabras desconocidas, eran lexicalizaciones (en vez de repetir la pseudopalabra, respondía pronunciando una palabra real con un sonido parecido: “duda” por “dusa”).

3.2.5. Disfasia profunda En ocasiones, los pacientes tienen dañado más de un proceso a la vez. Es el caso de la disfasia profunda, en la que lesiones simultáneas en el mecanismo de conversión acústico-fonológica y en alguno de los estadios de la vía léxica (léxico de input auditivo, sistema semántico o léxico de output fonológico) provocan serias dificultades para repetir tanto pseudopalabras como palabras familiares. Estos pacientes suelen cometer errores semánticos (p. ej.: “globo” por “cometa”) y derivativos (p. ej.: “jardín” por “jardinero”) en las tareas de repetición y escritura al dictado. Además, sus dificultades aumentan con las palabras abstractas (p. ej.: “justicia”) y muestran un efecto de la clase de palabra (repiten mejor los sustantivos que los adjetivos y los verbos y tienen especial dificultad con las palabras funcionales). Dependiendo del proceso que se encuentre afectado en la ruta léxica, los pacientes pueden tener dificultades de comprensión oral (si la lesión afecta al léxico de input auditivo o al sistema semántico) o solo una anomia (si lo que está dañado es el léxico de output fonológico). Esta diferencia en la comprensión oral en pacientes con disfasia profunda se ha demostrado en diversos estudios. Así, Duhamel y Poncet (1986) describieron el caso de una persona con una comprensión relativamente preservada, mientras que el paciente B. F., de Goldblum (1979), mostraba mayores dificultades. La misma diferencia aparece en el habla, que puede variar desde una producción prácticamente intacta (Metz-Lutz y Dahl, 1984) hasta un lenguaje fluente, pero repleto de parafasias (Michel y Andreewsky, 1983).

3.3. Evaluación de la comprensión oral Antes de comenzar la evaluación de los distintos componentes del sistema de 49

comprensión oral, es necesario descartar la presencia de posibles problemas de audición que puedan estar afectando al reconocimiento del lenguaje. Dichos problemas pueden deberse a daños periféricos (en alguno de los componentes del oído o del nervio acústico) o cerebrales (daños en las áreas auditivas primarias, que producen sordera cortical, y afectan a todos los sonidos por igual). Para descartar problemas en estos niveles, un profesional médico ha de realizar las pruebas pertinentes y adecuadas a las características del paciente (otoemisiones, potenciales evocados auditivos, audiometria tonal o vocal…). Una vez que hemos comprobado que no hay trastornos graves de audición y que las dificultades del paciente se limitan a la comprensión de estímulos lingüísticos, comenzaremos la evaluación de los distintos componentes del sistema de comprensión oral, partiendo siempre de alguno de los modelos teóricos existentes.

3.3.1. Evaluación del sistema de análisis auditivo Existen varias tareas para evaluar este componente: – Discriminación de fonemas. Esta prueba, que también se denomina discriminación en pares mínimos, consiste en presentar de forma oral parejas de estímulos que pueden ser iguales o diferir en un fonema (p. ej.: iguales: “mesmes”; diferentes: “pin-din”). La tarea del sujeto es decidir si dichos pares de estímulos son iguales o diferentes. Cuando se diseña una tarea de este tipo, es importante tener en cuenta algunos factores: por un lado, algunos autores aconsejan utilizar tanto palabras reales como pseudopalabras, ya que algunos estudios (Miceli, Gainotti, Caltagirone y Masullo, 1980; Naeser, 1974) sugieren que existen procesos, además del análisis fonológico, que pueden estar operando en la comprensión auditiva y que otorgarían cierta ventaja a los estímulos léxicos; otros autores como Bishop, Brown y Robson (1990), por el contrario, encuentran que la inclusión de pseudopalabras en esta tarea puede ser problemática para los pacientes con problemas de habla, ya que la retención de palabras no familiares se ve facilitada por la repetición (abierta o encubierta), y los afásicos no fluentes tendrían dificultades para realizarla, lo que afectaría al recuerdo y al rendimiento en la tarea. Una forma de solventar esto es utilizar estímulos de corta longitud, preferiblemente una sílaba de tres o cuatro fonemas. En los pares diferentes es importante también contrabalancear el fonema que varía en cada caso, asegurándose de que aparezca en distinta posición y que afecte tanto a vocales como a consonantes (p. ej.: “sol-col”; “sol-sal”; “solson”). En el caso de las consonantes, debemos asegurarnos también de que haya ensayos en los que difieran mucho en cuanto a sus características (p, ej.: “frasgras”, que difieren en el punto y el modo de articulación y en la sonoridad) y otros en los que apenas lo hagan (p. ej.: “tan-dan”, que comparten el punto y el modo de articulación y solo se diferencian en la sonoridad). – Discriminación de pares mínimos en dibujos. En este caso, el paciente debe 50

señalar el dibujo que se le indica entre varias opciones posibles. Los distractores (dos o más) deben ser dibujos cuyos nombres solo difieran en un fonema respecto a la respuesta correcta o target (p. ej.: “pera-pesa-peca-pela-peña…”). – Juicio de rima. En esta tarea los participantes deben decidir si dos estímulos que se presentan oralmente riman o no (p. ej.: riman: “grito-bonito”; no riman: “dado-trona”). Igual que en la tarea de discriminación de fonemas, para diseñar esta se pueden utilizar tanto palabras reales como pseudopalabras. De acuerdo con los resultados del estudio de Kalinyak-Fliszar, Kohen y Martin (2006), es conveniente incluir ambas, ya que podemos encontrarnos con dos perfiles de pacientes: la mayoría rendirá mejor con las palabras reales, ya que sus representaciones léxicas y semánticas supondrán un apoyo a la representación fonológica. Sin embargo, aquellos con una amplitud de memoria a corto plazo muy reducida pueden tener dificultades para mantener activa de forma simultánea las informaciones léxica, semántica y fonológica de las palabras; en el caso de las pseudopalabras, por el contrario, solo deberán recordar la información fonológica, por lo que pueden rendir mejor con estas últimas. – Identificación de fonemas vocálicos y consonánticos. El objetivo de esta tarea es comprobar si el paciente es capaz de identificar, entre varias sílabas escritas, la que el examinador le presenta de forma oral (p. ej.: identificar la sílaba /lo/ entre: le, li, lu, lo, la). Como se ha mencionado anteriormente, diversas variables pueden influir en el rendimiento de los pacientes en estas tareas, y por lo tanto conviene tenerlas en cuenta para que la evaluación sea lo más completa y profunda posible. En el caso del análisis auditivo y de la segmentación del lenguaje, la variable determinante es la complejidad silábica. Así, las palabras que tienen sílabas muy complejas, del tipo CVC, CCV o CCVC (p. ej.: “trombón”) serán más difíciles de segmentar que aquellas con sílabas sencillas, del tipo CV (p. ej.: “copa”).

3.3.2. Evaluación del léxico de input auditivo La tarea más utilizada para evaluar este proceso es la decisión léxica auditiva. En ella se presentan, por vía auditiva y en orden aleatorio, palabras y pseudopalabras para que el paciente indique de qué tipo de estímulo se trata (real o inventado). Si el léxico de input está conservado, le resultarán “familiares” las palabras reales, aunque no sea capaz de acceder a su significado. La mayoría de los estudios sobre reconocimiento de palabras coinciden en que la frecuencia léxica es la variable más determinante en este proceso. Por este motivo, cuando se lleva a cabo la evaluación del léxico de input auditivo es aconsejable tenerla en cuenta e incluir en las tareas tanto palabras de alta frecuencia (p. ej.: “mesa”), que pueden estar más disponibles para el paciente y ser más resistentes al deterioro, como palabras de baja frecuencia (p. ej.: “topo”), más susceptibles al daño. La frecuencia de las palabras del español puede consultarse en varias de las bases de 51

datos señaladas en el capítulo 1.

3.3.3. Evaluación del acceso semántico Aunque en el capítulo anterior abordamos la evaluación de los procesos semánticos, en ocasiones el problema no se encuentra en los propios significados sino en el acceso a ellos. Este es el caso de la sordera para el significado de las palabras, trastorno que se ha explicado en el apartado anterior y que se caracteriza por la dificultad para recuperar la información semántica a partir de un input auditivo. Estos pacientes conservan intactas las representaciones de las palabras en el léxico auditivo, pero son incapaces de acceder a su significado. Una tarea útil para evaluar este problema es el emparejamiento palabra habladadibujo. En ella el paciente debe señalar entre varios dibujos el que corresponde a la palabra que acaba de escuchar. Conviene minimizar el efecto del azar incluyendo varios distractores en cada lámina (al menos tres). Igualmente, estos objetos no deben seleccionarse de forma aleatoria, sino siguiendo un criterio visual (el distractor se parece visualmente al target, p. ej.: “pera-peonza”), semántico (el significado del distractor y el del target están relacionados, p. ej.: “pera-naranja”) o fonológico (el nombre del distractor y del target se parecen a nivel fonético, p. ej.: “pera-pesa”). De este modo, el análisis de los errores del paciente nos dará indicios sobre la localización del posible daño: si el nombre del distractor escogido se parece fonológicamente al del target, podría haber dificultades en la comprensión oral; si escoge distractores con un parecido visual al target, el fallo podría deberse a dificultades en el reconocimiento de objetos (agnosia visual) y, finalmente, si el significado del distractor y el del target están relacionados, podríamos sospechar un problema a nivel semántico. Por último, teniendo en cuenta la organización de los contenidos en el sistema semántico, es también aconsejable incluir en la tarea estímulos de distinta categoría (vivos, inanimados). Aunque un paciente con sordera para el significado de las palabras tendrá dificultades para realizar esta tarea, un rendimiento por debajo de lo normal también puede deberse a un daño semántico. Por este motivo es aconsejable descartar dificultades a este nivel utilizando la misma tarea en versión escrita (emparejamiento palabra escrita-dibujo) o bien cualquiera de las tareas de evaluación del sistema semántico que se han mencionado en el capítulo anterior. Si el daño se limita a la conexión entre el léxico auditivo y los significados, el paciente fallará en aquellas tareas en que los estímulos se presenten oralmente, pero hará correctamente las demás. Por el contrario, si el problema engloba también el sistema semántico, tendrá dificultades en todas las tareas semánticas, independientemente de la forma de presentación de los estímulos (oral, escrita o mediante dibujos). La imaginabilidad y la tipicidad son, como ya se mencionó en los capítulos anteriores, dos de las variables más influyentes en el sistema semántico. Por este motivo es recomendable tenerlas en cuenta durante el diseño de las pruebas de evaluación. En el 52

caso de las tareas que incluyen dibujos, los objetos tienen un alto grado de imaginabilidad, ya que si se pueden dibujar son fáciles de imaginar. Podemos, entonces, manipular la tipicidad incluyendo elementos más típicos de su categoría (p. ej.: “avegorrión”) y otros menos típicos (p. ej.: “ave-pingüino”).

3.3.4. Evaluación del mecanismo de conversión acústico-fonológico Este proceso se encarga de la repetición de estímulos. No obstante, las palabras reales pueden repetirse también a través de la ruta léxica. La tarea más adecuada para evaluar el mecanismo CAF es la repetición de pseudopalabras. En ella el paciente debe repetir las pseudopalabras que el evaluador va diciendo en voz alta, de una en una. Aunque actualmente se pueden encontrar diversos programas generadores de pseudopalabras, como el de Keuleers y Brysbaert (2010), para el diseño de la tarea es más recomendable crearlas uno mismo a partir de palabras reales, cambiando uno o dos fonemas. De este modo la pseudopalabra guardará cierto parecido con la palabra real y el análisis de los errores nos indicará por qué ruta se está llevando a cabo la repetición. Si el resultado son palabras reales (p. ej.: “molinero” por “molitero”), lo más probable es que el paciente esté utilizando la vía léxica para repetir. Si los errores, por el contrario, consisten en omisiones (p. ej.: “moltero” por “molitero”), adiciones (p. ej.: “molietero” por “molitero”), sustituciones (p. ej.: “nolitero” por “molitero”) o transposiciones (p. ej.: “motilero” por “molitero”) de fonemas, pero el resultado sigue siendo una pseudopalabra, la repetición se estará llevando a cabo a través del mecanismo CAF y, por lo tanto, el posible daño en este proceso no será completo. La variable más influyente en el mecanismo de conversión acústico-fonológico es la longitud del estímulo, ya que a medida que se incrementa el número de fonemas aumenta también la probabilidad de que el sujeto se equivoque. Por ello es aconsejable que la tarea de repetición de pseudopalabras incluya tanto estímulos cortos (de entre tres y cinco fonemas) como otros más largos (de siete o más fonemas).

3.3.5. Pruebas específicas para la evaluación de la comprensión oral Al igual que en la evaluación del sistema semántico, el número de baterías desarrolladas desde el enfoque cognitivo que incluyen un bloque específico para evaluar los procesos implicados en la comprensión oral es escaso. En los siguientes apartados se hace referencia a las que han sido desarrolladas en nuestro idioma o adaptadas al mismo. A) EPLA: evaluación del procesamiento lingüístico en la afasia (Valle y Cuetos, 1995) Como se indica en el capítulo anterior, este test corresponde a la adaptación española del PALPA (Kay et al., 1992). Consta de cuatro bloques dirigidos a evaluar las capacidades lingüísticas en adultos con afasias adquiridas. 53

El bloque que evalúa los distintos procesos de la comprensión oral se denomina “Procesamiento fonológico” y consta de un total de diecisiete tareas en las que se manipulan diferentes variables: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

Discriminación de pares mínimos en no palabras. Discriminación de pares mínimos en palabras. Discriminación de pares mínimos en palabras escritas. Discriminación de pares mínimos en dibujos. Decisión léxica auditiva: imaginabilidad y frecuencia. Decisión léxica auditiva: morfología. Repetición: longitud. Repetición: no palabras. Repetición: imaginabilidad y frecuencia. Repetición: clase gramatical. Repetición: morfología. Repetición: oraciones. Amplitud de memoria de dígitos. Juicios de rima de palabras: versión pictórica. Juicios de rima de palabras: versión auditiva y escrita. Segmentación fonológica: sonidos iniciales. Segmentación fonológica: sonidos finales.

El test contiene también un bloque de “Procesamiento de oraciones” en el que se incluyen varias tareas que evalúan la comprensión de distintos tipos de frases y componentes de las mismas, y que explicaremos en el capítulo dedicado a la sintaxis. B) BETA: batería para la evaluación de los trastornos afásicos (Cuetos y GonzálezNosti, 2009) Esta prueba, como se mencionó en el capítulo anterior, permite explorar los procesos de comprensión y producción del lenguaje tanto oral como escrito. Consta de un total de treinta tareas divididas en seis bloques de cinco pruebas cada uno. El bloque de “Comprensión oral” contiene las siguientes tareas: 1. 2. 3. 4. 5.

Discriminación de fonemas. Decisión léxica auditiva. Emparejamiento palabra hablada-dibujo. Repetición de palabras. Repetición de pseudopalabras.

En cada tarea se manipulan diferentes variables, dependiendo del proceso que se está evaluando (longitud, frecuencia, complejidad silábica…). Al igual que el test EPLA, incluye un bloque de procesamiento de oraciones que comentaremos en el capítulo dedicado a la sintaxis. 54

C) RIENAL: repertorio de instrumentos para la evaluación neurolingüística de las alteraciones del lenguaje (Benedet, 2006) Las pruebas de las que consta esta batería se organizan según tres ejes: modalidad (oral vs. escrita), proceso implicado (comprensión vs. producción) y el nivel lingüístico (subléxico, léxico o sintáctico). Las tareas que evalúan el reconocimiento de palabras (de la comprensión de frases nos ocuparemos en el capítulo de evaluación de la sintaxis) son las siguientes: – Test 2: discriminación de fonemas. – Test 3: reconocimiento auditivo de palabras simples. – Test 17: reconocimiento auditivo de palabras morfológicamente complejas (decisión léxica auditiva). – Test 8: repetición (esta tarea pertenece al bloque de producción oral pero, siguiendo el modelo teórico explicado al inicio del capítulo, hemos decidido incluirla aquí).

3.4. Casos clínicos A continuación se presentan algunos casos de pacientes descritos en la literatura científica con el fin de ejemplificar los trastornos analizados en este capítulo.

3.4.1. Evaluación del lenguaje en un caso de sordera verbal pura A) Información del paciente En 2017, Maffei et al. describieron el caso de F. O., una paciente diestra italiana con estudios superiores y de profesión contable, que sufrió a la edad de 38 años un ictus isquémico en el lóbulo temporal izquierdo. Aunque nunca había padecido problemas auditivos, como consecuencia del ACV la paciente relataba que era como si se hubiera quedado sorda, aunque las distintas pruebas descartaban la pérdida de audición. Además, era capaz de identificar qué instrumento producía una nota, decir si dos melodías eran la misma o si eran diferentes, nombrar melodías famosas e incluso reconocer a cantantes por su voz. El problema, por tanto, se limitaba al lenguaje oral. Según sus propias palabras, solo percibía un habla confusa. Pasados tres años desde la lesión, la pérdida subjetiva de audición había remitido, pero F. O. aún se quejaba de problemas de comprensión oral, especialmente en el oído derecho. Le resultaban difíciles las conversaciones telefónicas y tenía graves problemas para entender los números y los apellidos. Sus familiares describían su habla espontánea como fluida y prosódica, pero con algunos paragramatismos, parafasias fonémicas y neologismos.

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B) Evaluación y resultados La paciente fue sometida a una batería de pruebas que incluían tareas para evaluar sus habilidades léxicas, subléxicas, semánticas y gramaticales. Durante las sesiones de valoración no se le permitía ver la boca del examinador, para evitar la lectura de los labios. Entre las tareas utilizas se incluyeron dos de discriminación de pares mínimos, aunque en una solo variaba la vocal y en la otra lo hacía la sílaba completa (tipo CV). Su rendimiento en la primera tarea fue prácticamente perfecto, mientras que en la segunda su tasa de error ascendió al 41%. Cuando se presentaron las mismas sílabas por escrito, la tasa de error disminuyó al 18%. Todas las tareas que requerían procesamiento acústico de textos estaban afectadas, mientras que su rendimiento era normal en aquellas de una dificultad similar pero en las que se utilizaban palabras escritas o imágenes. Así, en la tarea de emparejamiento palabra hablada-dibujo su rendimiento fue bastante pobre, pero en la de emparejamiento palabra escrita-dibujo resultó normal. Tenía dificultades en las tareas de repetición y dictado tanto de palabras como de pseudopalabras, pero no en la lectura en voz alta y en copia demorada. En cuanto a la denominación oral, F. O. cometió un 3,8% de errores fonémicos y un 1,9% de errores visuales o semánticos. C) Conclusiones Los resultados de F. O. confirman que la sordera verbal pura puede producirse en ocasiones como consecuencia de un daño unilateral. Además, apuntan a una función asimétrica de la corteza auditiva primaria, de forma que, aunque el hemisferio derecho puede apoyar el procesamiento de la entrada auditiva y compensar otros daños en el lenguaje, el giro temporoposterior superior izquierdo es necesario para el procesamiento adecuado de los sonidos del lenguaje.

3.4.2. Evaluación del lenguaje en un caso de disfasia profunda A) Información del paciente Butterworth y Warrington describieron en 2008 a una paciente de 59 años, M. E. G., de profesión secretaria, que como consecuencia de crisis epilépticas focales mostraba un trastorno severo del lenguaje. La neuroimagen mostraba una extensa atrofia en el temporoparietal posterior izquierdo, así como infartos en la arteria cerebral media y en la arteria cerebral posterior izquierda. B) Evaluación y resultados Su trastorno del lenguaje incluía tanto la comprensión como la expresión oral. Tenía dificultades para comprender palabras aisladas y frases y su lenguaje oral era pobre, vacío de contenido y presentaba abundantes parafasias fonémicas (p. ej.: “coal” por 56

“cold”). Su rendimiento en tareas de denominación estaba muy por debajo de los niveles normales (6/50) y cometía errores de tipo semántico (p. ej.: “food” por “ice-cream”); su rendimiento era aún peor con los sustantivos que con los verbos (10/30). En la tarea de repetición de palabras la paciente mostraba un claro efecto de la clase gramatical, de manera que los nombres los repetía mejor (44% correctas) que los verbos (40%) y los adjetivos (39%). También cometía abundantes errores de tipo semántico (p. ej.: “money” por “pound”; “loving” por “kissing” o “bad” por “good”) y derivativo (p. ej.: “children” por “child” o “thinking” por “think”). Curiosamente, la repetición de frases (de entre tres y cinco palabras) era mejor de lo esperable dado su pobre rendimiento en repetición de palabras aisladas. C) Conclusiones El interés de este caso de disfasia profunda reside en los curiosos resultados que muestra la paciente en la tarea de repetición. Mientras que su rendimiento en repetición de palabras aisladas es muy pobre y conduce frecuentemente a errores semánticos, en el caso de las frases sus resultados son mucho mejores. Esto, para los autores, sugiere que en el caso de las frases M. E. G. utiliza una ruta que involucra procesos sintácticos y semánticos. Esta ruta, por tanto, es independiente de la propuesta en el modelo de Wernicke-Lichtheim, una ruta no semántica que conduce desde la entrada auditiva hasta la salida articulatoria.

3.5. Algoritmo de decisión para la evaluación de la comprensión oral La figura 3.3 pretende servir de guía durante el proceso de evaluación de la comprensión oral y ayudar al clínico en la toma de decisiones. Aunque el proceso de evaluación se muestra muy simplificado, esperamos que sea de utilidad.

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FIGURA 3.3. Algoritmo de decisión para la evaluación de las agnosias auditivas.

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4 Evaluación de la producción oral

Como ya se ha señalado en capítulos anteriores, las afasias suponen la pérdida total o parcial de los procesos implicados en el lenguaje como consecuencia de un daño cerebral. La clasificación de estos trastornos desde la neuropsicología clásica se realiza atendiendo a tres dominios del lenguaje: fluencia, comprensión auditiva y repetición. Así, se clasifican como fluentes o no fluentes, con fallos en la comprensión o no, o con la capacidad o no de repetir. En las clasificaciones tradicionales de los trastornos afásicos (cuadro 4.1) se observa que muchas de estas personas presentan, además, dificultades para encontrar las palabras, ya sea en el habla espontánea o al denominar objetos o personas. Sin embargo, las características de los tipos de anomia que se describen desde los modelos clásicos ofrecen poca información sobre los procesos dañados y resultan insuficientes de cara a la rehabilitación. En este capítulo se profundizará en las anomias desde el punto de vista del procesamiento cognitivo.

4.1. El habla. Modelos teóricos Hablar de forma coherente y apropiada al contexto supone convertir la intención comunicativa en un mensaje, que estará compuesto por una secuencia de sonidos que sean perceptibles y comprensibles para otra persona. Cuadro 4.1. Clasificación tradicional de las afasias y procesos alterados o conservados

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*La neuropsicología clásica se refiere a los problemas anómicos de manera global, sin diferenciar distintas tipologías, como sí hace la neuropsicología cognitiva.

Antes de describir los principales modelos teóricos desde el punto de vista del procesamiento cognitivo, es importante anticipar que existen tres niveles con tres procesos necesarios que han de darse siempre en la producción de palabras aisladas: nivel semántico, en el que se activa el concepto; nivel léxico, en el que se selecciona la palabra más adecuada para transmitirlo, y nivel fonémico o fonológico, en el que se seleccionan y organizan los sonidos que tienen que articularse (figura 4.1). Si, además, la palabra que se está buscando es el nombre de un objeto, en el modelo hay que incluir los procesos perceptivos y de reconocimiento visual como paso necesario para poder nombralo.

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FIGURA 4.1. Modelo de producción oral. Fuente: adaptado de Ellis y Young, 1992.

Normalmente, estos tres procesos ocurren tan rápidamente que podría pensarse que tienen lugar de forma simultánea y casi automática. En condiciones normales, en un segundo de conversación fluente se generan tres o cuatro palabras, con una media de unos diez o doce fonemas. Además, hay que tener en cuenta que estas palabras son seleccionadas de todo un sistema léxico que contiene entre 50.000 y 100.000 palabras y, aun así, en promedio solamente se comete un error por cada 1000 palabras generadas. Sin embargo, a pesar de la rapidez y precisión con la que estos procesos ocurren, los estudios de laboratorio y los datos recogidos en personas con lesión cerebral ponen en evidencia que son procesos independientes. La aparición de los primeros modelos teóricos de la producción oral tiene su origen precisamente en el estudio de los escasos errores que cometemos los hablantes, denominados lapsus linguae. También el análisis de los tiempos de reacción en tareas de denominación de dibujos aportó información valiosa. De los modelos teóricos que veremos a continuación, es importante destacar que todos asumen como válidos los tres procesos mencionados anteriormente: semántico, léxico y fonológico. Las diferencias entre ellos, por lo tanto, hay que buscarlas en la forma que tienen de explicar las relaciones entre los distintos procesos y subprocesos. Sobre la base de los tres componentes anteriormente mencionados se han desarrollado dos teorías principales para explicar la producción oral. Así, el modelo propuesto por Levelt, Roelofs y Meyers en 1999 incluye un componente entre el nivel 61

conceptual y léxico al que denominan lemma. El lemma se refiere a la información sintáctica de las palabras (categoría gramatical, género, número…) y permite, por ejemplo, diferenciar entre palabras homónimas en función de su papel dentro de una oración (p. ej.: “beso” como sustantivo o “beso” como verbo). Es un modelo modular y serial, lo que implica que el procesamiento debe completarse en un nivel para que se inicie el siguiente, sin que exista tampoco bidireccionalidad. Los modelos interactivos de producción oral asumen que todas las conexiones entre los distintos niveles son bidireccionales y la activación se extiende en ambos sentidos en paralelo, es decir, no es necesario que finalice el procesamiento en un nivel para que comience en el siguiente. A este modelo también se lo conoce como el modelo de los dos pasos, ya que propone dos fases desde el nivel semántico al fonológico: una en la que se accedería a representaciones de las palabras que incluyen información gramatical y sintáctica (similar al lemma de Levelt et al., 1999) y otra en la que se accedería a la representación fonológica. Según Dell, Chang y Griffin (1999), la producción oral comienza con la activación conceptual en el nodo semántico, de ahí se propaga la activación hacia la correspondiente palabra o nodo léxico, que a su vez envía la activación hacia el nodo fonológico.

4.2. Las anomias Se entiende por anomia la dificultad para producir la palabra adecuada, siempre que no existan problemas articulatorios que impidan su correcta pronunciación. Según lo explicado en el apartado anterior es fácil de entender que, en función del proceso que se encuentre dañado, el tipo de anomia va a tener unas características particulares.

4.2.1. Anomia pura Las personas con anomia pura se encuentran constantemente con el denominado fenómeno de “tenerlo en la punta de la lengua”. No presentan dificultades de comprensión, ya que su sistema semántico está intacto, sino que sus problemas residen en encontrar las palabras para expresar lo que quieren decir. Tampoco es una cuestión fonológica o articulatoria, ya que no tienen ninguna dificultad para repetir palabras o frases o leer en voz alta. Mediante el análisis del tipo de errores y de las estrategias que utilizan estos pacientes para hacerse entender, sabemos que mantienen los significados de las palabras. Así, los errores más comunes son los circunloquios, puesto que, al igual que las personas sanas cuando dicen tener la palabra que buscan en la punta de la lengua, los pacientes intentan dar una explicación de aquel término que no consiguen recordar. Son mucho más escasos los errores de tipo semántico, debido a que tienen claro el concepto de lo que intentan transmitir; no obstante, cuando este tipo de errores ocurren, las personas suelen elegir conceptos semánticamente muy próximos al término que 62

buscan. En cuanto a las estrategias, tienden a utilizar los sinónimos con mayor frecuencia léxica (p. ej.: “fuerte” en vez de “recio”) y su discurso está plagado de palabras light o vacías de significado (p. ej.: “cosa”, “bicho”…). Sus principales dificultades aparecen con palabras de baja frecuencia y edad de adquisición tardía, ya que suelen estar menos accesibles en el sistema léxico. A continuación se presentan dos ejemplos de conversación dirigida con un paciente con anomia pura. A) Ejemplos de anomia pura EJEMPLO 4.1. Conversación dirigida con un paciente con anomia pura: PACIENTE: En la cama hay….pues muchas cosas. TERAPEUTA: ¿Dónde apoyas la cabeza en la cama? P.: Pues… en la cabecera, en la chisma que hay detrás. T.: ¿Con qué te tapas en la cama? P.: Con esto, es de tela…y con algo más, ¿cómo se llama?… También hay algo por encima para cuando hace más frío… T.: ¿Qué más cosas hay por la habitación? P.: Tengo… dos cuadros pequeños que me regalaron. EJEMPLO 4.2. El mismo paciente cuenta que fue a una boda el fin de semana: T.: ¿Qué comisteis en la boda? P.: Comimos muchas cosas, había de todo, yo comí como un… como un tigre. La comida era buena. Cocinan muy bien en ese sitio. T.: ¿Había carne o pescado? P.: Había carne, pescado… Tres platos en total. Y había mucho para beber, muchas cosas distintas.

4.2.2. Anomia fonológica Las personas con anomia fonológica tienen muchas dificultades para acceder a las representaciones fonológicas de las palabras. En estos casos saben lo que quieren decir (su sistema semántico está intacto), y también la palabra que necesitan para expresarse (su sistema léxico también está intacto), pero fallan en la selección y organización de los fonemas. El habla de estas personas se caracteriza por continuos errores fonológicos y neologismos tanto en el habla espontánea como en la repetición y en la lectura en voz alta. En los casos menos severos, se observan conductas de aproximación. En estos casos la persona, al escucharse, es consciente de que no está utilizando los fonemas adecuados y suele intentar varias veces pronunciarlos correctamente, hasta que en alguna ocasión lo 63

consigue (p. ej.: “pe… pa… pan”). El tipo de lenguaje que se observa en estos pacientes es similar al lenguaje fluente presente en la afasia de Wernicke y en la afasia de conducción, ya que en ambas abundan los neologismos y las parafasias fonológicas tanto en evocación libre como en la repetición y lectura en voz alta. La variable que más influye en la anomia fonológica es la longitud de las palabras: a medida que es necesario recuperar más fonemas, aumentan las posibilidades de equivocarse. En algunas ocasiones consiguen recuperar espontáneamente palabras aisladas, automatismos (completar los días de la semana, secuencias numéricas ordenadas…) o frases cortas coloquiales y de uso muy frecuente (“Hola, ¿cómo estás?”). A continuación se presenta una transcripción de un paciente con anomia fonológica en la tarea de descripción de una lámina del test BETA. A) Ejemplos de anomia fonológica EJEMPLO 4.3. Descripción de una lámina: PACIENTE: Besano, dentona… el gato, y… pues yo qué sé. Ralámpago (señalando la flor)… dezona, esada (señora)…y esto es un… degarrito, laboa…está la pequeñina y esto es la… de de de… esto esto, ah esto, la dama (señora) y el gatito… claro. Es que lo lo…pero no sé hacerlo, como fréjoles (flores). Esto el abendio (árboles) uno pequeño y por ejemplo aquí.

4.2.3. Anomia semántica La anomia semántica se produce como consecuencia de un deterioro en el sistema semántico o en su acceso, por lo que estas personas muestran dificultades en la activación de los significados desde todos los niveles: comprensión y producción, oral y escrita. Los errores más frecuentes en este tipo de pacientes son los semánticos de tipo coordinado, como consecuencia de la activación de un concepto similar al correcto (p. ej.: “gato” por “tigre”), y de tipo supraordenado, como consecuencia de la activación de la categoría en vez del ejemplar concreto (p. ej.: “animal” por “tigre”). Estos errores aparecen en todas las modalidades del lenguaje y también en el reconocimiento de objetos. Debido a la estructura del sistema semántico, que hemos comentado en el capítulo 2, es frecuente que la anomia semántica afecte de forma selectiva a determinadas categorías y no a otras. Las distinciones habituales, y sobre las que existe mayor evidencia clínica y científica, son la disociación seres vivos/inanimados y la de objetos/acciones, descubierta en épocas más recientes. También es posible encontrar casos de anomia específica para los nombres propios en donde las dificultades se limitan a la producción 64

de nombres de personas o lugares. La imaginabilidad de las palabras es la variable que mejor determina el rendimiento de las personas con anomia semántica. Por las características y la organización del sistema semántico, las palabras más imaginables, como “silla” o “árbol”, cuentan con representaciones conceptuales más ricas, definidas y conectadas con otros conceptos que las menos imaginables, como “justicia” o “paz”.

4.3. Evaluación de la producción oral Los trastornos anómicos deben evaluarse tanto de forma cuantitativa como cualitativa, ya que es fundamental conocer qué procesos del sistema de producción oral son los que están fallando y determinar si se trata de un problema de activación semántica, de un fallo en la elección de la palabra adecuada o de un problema para seleccionar y organizar correctamente los fonemas que conforman esa palabra. El análisis cuantitativo de las tareas es fácil, pues basta con contabilizar las respuestas correctas del paciente en las distintas tareas. Sin embargo, el análisis cualitativo de la producción oral es mucho más complejo, ya que resulta imprescindible atender a la fluidez de la conversación (habla fluida, no fluida, logorreica…) y saber identificar el patrón de errores del sujeto (circunloquios, errores semánticos o fonológicos, neologismos…). El fenómeno de tenerlo en la punta de la lengua, caracterizado por una dificultad o bloqueo a la hora de generar una palabra determinada, es un fenómeno interesante también de cara a la evaluación, ya que, aunque es relativamente frecuente también en población sana, lo es mucho más en pacientes con dificultades de denominación, especialmente en la anomia pura. Este fenómeno evidencia la existencia de estadios de procesamiento intermedios entre la activación del significado y la entrada léxica, ya que, a pesar de la presencia del bloqueo, en la mayoría de las ocasiones la persona es capaz de dar información sobre la palabra, tanto de tipo fonológico (si es corta o larga, cuál es el sonido inicial, cuál es la sílaba acentuada…) como morfológico (si es femenina o masculina, la clase gramatical…). Cuando un paciente con anomia es capaz de dar este tipo de información sobre la palabra que busca, podemos estar seguros de que ha superado la etapa semántica y de que las dificultades afectan o bien a la recuperación léxica o bien a la selección de fonemas. Una tarea de repetición de palabras o pseudopalabras puede ayudarnos a descartar problemas a nivel fonémico. De forma paralela a la evaluación del lenguaje, es necesario descartar otros déficits que puedan estar afectando al rendimiento en las tareas de evaluación de la producción oral. Un test de denominación de dibujos es una herramienta básica para diagnosticar una anomia; sin embargo, una persona con agnosia visual será incapaz de realizar esta tarea aunque mantenga sus habilidades lingüísticas intactas. Para descartar agnosia visual o cualquier otro trastorno perceptivo, se puede utilizar una tarea de decisión de objetos (en la que hay que decidir si un objeto es real o inventado), que una persona con anomia realizaría sin dificultad. En caso de que no pueda pronunciar el nombre de los 65

dibujos, es importante también descartar problemas articulatorios que le impidan emitir la palabra solicitada. La evaluación de la producción oral puede llevarse a cabo con pruebas estandarizadas, o se pueden construir tareas adaptadas a las características de cada paciente que permitan conocer mejor el tipo de déficit que presenta. Se puede comenzar la evaluación de la expresión oral a través de la conversación, utilizando preguntas que faciliten el diálogo, como por ejemplo: “¿cuál es/era su trabajo?, ¿con quién vive?, ¿qué hizo a lo largo del día anterior?, ¿cuál es su comida favorita?, ¿le gusta el deporte?”. El test Boston (Goodglass y Kaplan, 1972) incluye una hoja de registro para anotar la conversación libre y recomienda suscitar al menos tres minutos de conversación. También es muy útil emplear láminas para pedir al paciente que las describa, ya que ello requiere una narración más completa en la que la persona tiene que estructurar y organizar el discurso. Una lámina clásica es la del “Robo de las galletas”, del ya mencionado test Boston, o la escena de la granja de la batería BETA (Cuetos y González-Nosti, 2009) (figura 4.2). Es recomendable grabar tanto la conversación dirigida como la descripción de la lámina para su posterior análisis; además, resulta muy útil para comprobar los cambios en el lenguaje del paciente.

FIGURA 4.2. Tarea de descripción de una lámina de la batería BETA. Fuente: Cuetos y González-Nosti, 2009.

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Cuando la expresión oral se encuentra muy limitada, se puede valorar el lenguaje automático a través de series numéricas (números del 1 al 10), series aprendidas (días de la semana, meses del año, estaciones), refranes populares o tareas de completar con la última palabra, canciones, poemas o cualquier material aprendido que pueda ayudar a guiar la comprensión del déficit. Para poder diseñar tareas individualizadas y adaptadas a las necesidades o características del paciente, existen diversas bases de datos donde consultar las variables psicolingüísticas de las palabras y los dibujos. A nivel léxico, las dos de uso más extendido son LEXESP (Sebastián et al., 2000) y ESPAL (Duchon et al., 2013) puesto que, como se ya se mencionó en el capítulo de introducción, incluyen diversas variables. También es posible encontrar sets con imágenes de objetos y acciones de los que también existen datos acerca de su familiaridad, acuerdo en el nombre, complejidad visual, además de los valores de frecuencia léxica, longitud, imaginabilidad… Los sets con dibujos más utilizados son: 1. Denominación de objetos: Snodgrass y Vanderwart (1980): es un set con 260 dibujos, de los que inicialmente se disponía de datos normativos de acuerdo en el nombre, familiaridad y complejidad visual. En español se publicaron con posterioridad los valores de edad de adquisición, frecuencia, acuerdo en el nombre y longitud (en grafemas y fonemas) de un subgrupo de 140 dibujos. MultiPic (Duñabeitia et al., 2017): se trata de una base de datos internacional creada por el BCBL (Basque Center on Cognition, Brain and Language) que contiene 750 dibujos de objetos concretos (tanto a color como en blanco y negro). Todos ellos cuentan con valores estandarizados en varios idiomas para las variables acuerdo en el nombre y complejidad visual. Es una base de datos de acceso libre y gratuito que se puede consultar en el siguiente enlace: . 2. Denominación de acciones: Masterson y Druks (1998): es una batería compuesta por cien dibujos de objetos y cien de acciones. En español se obtuvieron valores de acuerdo en el nombre, frecuencia, familiaridad, imaginabilidad, complejidad visual, edad de adquisición y longitud de la palabra (medida en sílabas y fonemas) de los cien dibujos de acciones.

4.3.1. Pruebas específicas para la evaluación de la producción oral A) EPLA: evaluación del procesamiento lingüístico en la afasia (Valle y Cuetos, 1995) 67

Esta prueba no cuenta con un apartado específico para la evaluación de la producción oral, pero en el bloque 3, “Comprensión de dibujos y palabras”, se incluyen dos tareas de denominación que nos pueden servir para valorar la capacidad de denominación de los pacientes. En una de ellas se manipula la frecuencia de las palabras, mientras que la otra permite comparar el rendimiento del paciente en varias tareas que utilizan los mismos ítems: denominación oral, escrita, lectura, repetición y dictado. De esta manera se puede evaluar la presencia de disociaciones entre distintas modalidades de la producción oral y escrita. B) BETA: batería para la evaluación de los trastornos afásicos (Cuetos y GonzálezNosti, 2009) – Denominación de objetos: esta prueba está formada por treinta ítems en los que se manipulan la categoría (seres vivos/objetos inanimados) y la longitud de las palabras (figura 4.3). – Denominación de acciones: al igual que la anterior, incluye treinta dibujos de acciones referidas a actividades de la vida cotidiana. – Nombrar a definiciones: compuesta también por treinta ítems, esta prueba es útil cuando la persona tiene déficits visuales que le impiden generar la palabra porque no es capaz de identificar los objetos. Si los problemas son léxicos o semánticos, también tendrá dificultades para realizar esta tarea (p. ej.: “colchón pequeño que sirve para apoyar la cabeza en la cama”). – Fluidez verbal: se incluyen tres tareas de fluidez verbal, fonológica, semántica y de nombres propios (letra p, categoría animales y nombres de políticos y artistas). Esta tarea, además de sencilla y rápida de aplicar, es muy útil para detectar déficits fonológicos y semánticos atendiendo a la cantidad de ejemplares en cada tarea de fluidez. También permite comprobar si existe disociación entre nombres comunes vs. propios comparando las tareas de fluidez semántica y de nombres propios.

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FIGURA 4.3. Láminas de la tarea denominación de objetos de la batería BETA. Fuente: Cuetos y González-Nosti, 2009.

C) Test de vocabulario de Boston (Goodglass, Kaplan, Weintraub y Segal, 1986) Aunque las pruebas estandarizadas que recomendamos en esta obra suelen limitarse a las que han sido desarrolladas desde la perspectiva de la neuropsicología cognitiva, el test de vocabulario de Boston merece mencionarse en este apartado debido al elevado número de estímulos que incluye y a su cuidada elaboración. Consta de sesenta ítems para denominar por confrontación visual, ordenados en función de su dificultad. Además, cuenta con una versión de reconocimiento de objetos pensada para aquellos pacientes que tienen muchas dificultades para denominar la imagen. En ella, el sujeto debe seleccionar la respuesta correcta entre cuatro opciones posibles. En la tarea de categorías especiales se utilizan letras, números y colores. D) RIENAL: repertorio de instrumentos para la evaluación neurolingüística de las alteraciones del lenguaje (Benedet, 2006) – Nivel de palabra simple: en este nivel se evalúa el acceso a las formas fonológicas de las palabras a través del significado y la planificación de la secuencia de fonemas que ha de ser articulada. Consta de las siguientes tareas: Identificación de imágenes homónimas: en esta tarea la persona tiene que decir si dos imágenes presentadas se pueden nombrar con la misma palabra. 69

Repetición, utilizando palabras y pseudopalabras. Denominación de imágenes: similar a las presentadas con anterioridad. Se presentan imágenes que la persona tiene que nombrar en voz alta. – Nivel de la palabra morfológicamente compleja: producción oral de palabras morfológicamente complejas con una tarea de completar oraciones con treinta elementos presentados auditivamente.

4.4. Casos clínicos 4.4.1. Evaluación de una anomia para los nombres propios A) Información del paciente Miceli, Capasso, Daniele, Esposito, Magarelli y Tomaiuolo (2000) publican el caso de A. P.A., una mujer italiana que a los 32 años sufrió un accidente practicando paracaidismo. Una fractura craneal en la zona temporal requirió la extracción quirúrgica de pequeños trozos de hueso del lóbulo temporal izquierdo. Tras la operación, el marido refiere que A. P.A. tiene una profunda anomia, además de amnesia anterógrada. Los resultados de la resonancia magnética evidencian lesiones en la zona del giro temporal medio e inferior que se extienden a la porción anterior del giro fusiforme. B) Evaluación y resultados En la evaluación neuropsicológica, la paciente obtiene un resultado normal en praxias ideomotoras y bucofaciales, habilidades visoespaciales y matemáticas, así como en las matrices progresivas de Raven (1995). También obtiene un buen rendimiento en los dígitos directos e inversos y en el span de Corsi. Sin embargo, se realizó una tarea similar con repetición de pseudopalabras y repitió correctamente 9/10 series de 2 ítems, 5/10 series de 3 ítems y 0/5 series de 4 ítems. En una fase de prueba en la que tenía que reconocer si palabras o pseudopalabras pronunciadas en voz alta por el examinador se habían presentado previamente o no, obtuvo un rendimiento normal. En memoria verbal, utilizando el Rey Auditory Verbal Learning Test, obtuvo un rendimiento normal. En una tarea de fluidez verbal en la que se pedían nombres comunes y nombres propios, obtuvo un rendimiento similar a los controles en todas las categorías semánticas propuestas (animales domésticos, insectos, frutas, profesiones, muebles, herramientas, medios de transporte, ropa y juguetes), así como en la fluidez fonológica (palabras que comiencen por f, a y s). Cuando se le pidió generar nombres propios, su rendimiento fue muy inferior al obtenido en las otras categorías, así como en la comparación con controles sanos. En cuanto al lenguaje, A. P.A. no mostró dificultades con la tarea de denominación de dibujos, con similares resultados para nombres (93,1%) y para verbos (94%). 70

Tampoco se observó efecto de frecuencia. La batería de sustantivos constaba de 110 ítems de frecuencia baja de 11 categorías semánticas diferentes, que fueron evaluadas tanto para denominación oral como para comprensión auditiva. Esta batería fue administrada dos veces, con un intervalo de un año. En total nombró correctamente el 95,9% de los estímulos. El segundo set de estímulos estaba formado por 80 verbos emparejados en frecuencia y familiaridad, y en este caso nombró correctamente el 92,5% de los estímulos. Estos resultados muestran una leve anomia para nombres comunes sin evidencia de una categoría semántica o gramatical específica. En el caso de la denominación de personajes famosos, obtuvo un 31,2% de aciertos nombrando fotografías. El rendimiento aumentaba cuando tenía que seleccionar una cara famosa entre tres desconocidas (94%). Para descartar un problema primario de reconocimiento de caras, se le administró el test de reconocimiento facial de Benton, en el que obtuvo un 98,1% de aciertos. Estos resultados indican que el problema de A. P. A. no está relacionado con un déficit en el procesamiento de las caras. También se prepararon tareas para descartar que su problema para nombrar personas fuese secundario a su amnesia anterógrada, debido a la dificultad para aprender nombres nuevos. Se le administró una tarea de denominación de personajes famosos que ella conocía antes de sufrir el traumatismo (seleccionados por su marido). La tarea consistía en leerle una descripción relacionada con ese personaje o lugar antes y después de 1992 (cuando tuvo el accidente). En los casos en los que no pudo generar el nombre, se le ofrecieron tres alternativas de respuesta (la respuesta correcta y dos distractores con relación semántica). Respondió correctamente al 40% de las definiciones relacionadas con acontecimientos antes de 1992 y al 35% de las relacionadas con acontecimientos después de 1992. Su rendimiento en la tarea de elección también fue muy bajo. Se preparó una tarea parecida con personas familiares conocidas antes y después de 1992 y su ejecución fue similar a la realizada con los personajes famosos: 31% de aciertos en los casos de personas conocidas antes de 1992 y 60% en las personas conocidas después de 1992. Como se han descrito casos en los que las dificultades para nombrar nombres de personas conocidas también se extienden a dificultades para nombrar lugares conocidos, se preparó una tarea de denominación de lugares famosos. A. P.A., en este caso, tuvo un rendimiento similar al de los controles sanos. También se llevó a cabo una tarea de fluidez de ciudades italianas, ciudades extranjeras y nombres de países y su rendimiento fue asimismo normal. C) Conclusiones Los resultados indican que el déficit de A. P.A. se limita exclusivamente a los nombres de personas, lo que sugiere una posible disociación a nivel neurológico no solo entre nombres comunes y propios sino, dentro de estos últimos, entre nombres de personajes y de lugares.

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4.5. Algoritmo de decisión para la evaluación de las anomias La figura 4.4 es una guía simplificada para el proceso de evaluación de las anomias. Como ya se ha mencionó en el capítulo 1, es necesario tener en cuenta también las variables que influyen y los errores del paciente para que la evaluación sea lo más completa posible.

FIGURA 4.4. Algoritmo de decisión para la evaluación de las anomias.

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5 Evaluación de la sintaxis

Aunque hasta ahora hemos tratado el lenguaje en términos de palabras aisladas, no es posible transmitir y comprender mensajes complejos sin la existencia de algún mecanismo que nos permita combinarlas entre sí formando frases. Dicho mecanismo es la sintaxis, que la Real Academia de la Lengua Española define como la “parte de la gramática que estudia el modo en que se combinan las palabras y los grupos que estas forman para expresar significados, así como las relaciones que se establecen entre todas esas unidades” (DRAE, 2014). Los elementos fundamentales que nos van a permitir establecer esas relaciones son las palabras funcionales (preposiciones, conjunciones, pronombres…). Estos elementos, que apenas están dotados de significado por sí mismos (“los” no significa nada por sí solo, únicamente combinándolo con una palabra de contenido adquiere sentido), permiten realizar combinaciones infinitas con las mismas palabras. Así, las palabras “mujer”, “invitar”, “cocinero” y “restaurante” podrían dar lugar a: “El cocinero invitó a la mujer en el restaurante”, “La mujer del cocinero del restaurante nos invitó”, “Ayer invité a mi mujer al restaurante del cocinero”, “¿Invitarás a un restaurante a la mujer y al cocinero?”… Teniendo en cuenta la infinita variedad de emisiones verbales posibles, es lógico suponer que nuestro sistema de procesamiento de oraciones será un mecanismo complejo, que implique muchos procesos diferentes y que requiera de la participación de distintas áreas cerebrales. En el apartado siguiente trataremos de aportar una visión lo más sencilla posible del sistema de procesamiento de la sintaxis.

5.1. El procesamiento de la sintaxis. Modelos teóricos Como en otros aspectos del lenguaje, la comprensión de oraciones ha recibido mucha más atención que la producción. Contamos con multitud de estudios, modelos y evidencias que tratan de determinar cómo extraemos el significado de las oraciones que escuchamos, mientras que son escasas las teorías que explican cómo estructuramos nosotros mismos una oración con la intención de transmitir una idea. A continuación 73

haremos un repaso de algunos de los modelos más relevantes que tratan de explicar cómo se lleva a cabo el procesamiento de oraciones, tanto a nivel de comprensión como de producción.

5.1.1. Comprensión de oraciones La mayoría de los autores coinciden en que, en el momento en que comenzamos a escuchar o a leer una oración, comienza también su procesamiento, es decir, no esperamos a que la frase esté completa para empezar a analizarla. Comprender una frase implica responder a la pregunta: “¿Quién hizo qué a quién?”, y para ello la persona debe realizar al menos dos operaciones: 1. Segmentar la oración, identificando sus componentes (sintagmas). 2. Asignar los papeles temáticos a esos sintagmas (sujeto, complemento directo, complemento circunstancial…). Aunque, en general, las distintas teorías están de acuerdo en la existencia de estos dos estadios, todas ellas difieren a la hora de explicar cómo tienen lugar tales procesos. Algunos modelos, siguiendo a Fodor (1983), proponen que tanto el análisis sintáctico como el semántico se llevan a cabo por medio de distintos módulos independientes, que manejan información específica y entre los que no existe cooperación. Esta concepción implica que el procesamiento debe ser serial, es decir, deberíamos terminar de analizar la estructura sintáctica de la frase antes de comenzar a procesar el significado de las palabras que la componen. Es el caso de la teoría del Garden Path (Frazier, 1987), paradigma de los modelos modulares, que defiende que el procesamiento de las oraciones sigue dos principios universales: – Adjunción mínima: durante el análisis de una frase la persona tiende a seleccionar la estructura sintáctica más simple, es decir, la que requiera del menor número de nódulos de información, ya que supone una carga menor para la memoria de trabajo. – Cierre tardío: cuando el principio de adjunción mínima produce varias alternativas con igual número de nodos durante el procesamiento de una oración ambigua, este principio establece que las nuevas estructuras gramaticales se atribuyen a la última cláusula que se ha procesado (p. ej.: en la frase “Noelia vio a Mauro cuando iba a trabajar”, el sujeto de “iba a trabajar” será “Mauro”, por ser el sintagma nominal más cercano a la nueva cláusula y el último en ser analizado). No obstante, aunque Frazier (1987) propuso que estos dos principios eran universales, algunos autores, como Cuetos, Mitchell y Corley (1996), demostraron que las preferencias varían según la lengua. Así, aunque la tendencia entre los angloparlantes es el cierre tardío, los hispanohablantes muestran mayoritariamente un cierre temprano a la hora de procesar frases ambiguas. 74

En el extremo opuesto a las teorías modulares se encuentran los modelos de tipo interactivo, que proponen que el análisis sintáctico y el semántico se llevan a cabo de forma simultánea (en paralelo). Según estos modelos, el sistema de procesamiento no solo se centra en la sintaxis a la hora de extraer el sentido de la oración, sino que tiene en cuenta todos los datos disponibles: el significado de las palabras, el contexto en el que tiene lugar el intercambio lingüístico, las características propias de la lengua… Toda esta información se conjuga para dar lugar a una estructura sintáctica o a varias, en el caso de las oraciones ambiguas. Estas teorías conceden un papel central a la semántica, de manera que el significado de las palabras permitiría descartar rápidamente alguna de las interpretaciones posibles (p. ej.: si en el ejemplo anterior sustituimos el complemento directo: “Noelia vio el anuncio cuando iba a trabajar”, la posibilidad de que el segundo sintagma nominal, “el anuncio”, sea el sujeto de la segunda cláusula, “iba a trabajar”, queda automáticamente rechazada, ya que los anuncios no trabajan).

5.1.2. Producción de oraciones Gran parte de los modelos formulados para explicar la producción oral se han centrado en el estudio de la palabra aislada, como es el caso del de Levelt et al. (1999). Los modelos de producción de oraciones son más escasos y, al igual que los de comprensión, también se agrupan en torno a un paradigma modularista o interactivo. El modelo de Garret (1975) es uno de los más representativos de la corriente modularista y serial (figura 5.1). Este modelo diferencia tres niveles de procesamiento: 1. Representación del mensaje: es la fase conceptual, en la que se genera la idea que se desea transmitir. 2. Nivel funcional: es un nivel de planificación, donde tiene lugar la asignación de los papeles sintagmáticos correspondientes a los principales elementos léxicos. Aunque en este estadio ya se lleva a cabo la selección léxica, el orden de las palabras aún no está explícitamente representado. 3. Nivel posicional: en esta fase se crea una representación orientada a la pronunciación, por lo que se asigna un lugar a los elementos oracionales, es decir, las palabras se ordenan de forma explícita. Aunque la selección léxica se llevaba a cabo en el nivel anterior, solo afecta a las palabras de contenido. La selección de las palabras funcionales tiene lugar en el nivel posicional y viene determinada por el tipo de estructura oracional elegido.

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FIGURA 5.1. Modelo de producción de oraciones. Fuente: modificado de Garrett, 1975.

Entre los modelos interactivos de producción de oraciones destaca el de Stemberger (1985) (figura 5.2). Al ser conexionista, este modelo propone que nuestro sistema de 76

procesamiento está formado por una serie de unidades o nodos unidos por medio de conexiones bidireccionales que pueden ser excitatorias o inhibitorias. El acceso al léxico y a la estructura sintáctica tendría lugar en paralelo y, mientras que los nodos en el procesamiento léxico serían las palabras, en el procesamiento de la sintaxis serían las reglas de estructura sintagmática.

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FIGURA 5.2. Modelo de producción de oraciones. Fuente: modificado de Stemberg, 1985.

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5.2. Agramatismo y comprensión asintáctica Los trastornos a nivel de oración a menudo se han identificado con la afasia de Broca, ya que es uno de los síntomas más comunes y prominentes de este trastorno. Esto se debe a que las áreas cerebrales más directamente implicadas en el procesamiento de la sintaxis se encuentran cercanas al área de Broca, y por lo tanto una lesión en esta zona suele dar lugar al conjunto de síntomas que conforman esta afasia. No obstante, en este capítulo trataremos los trastornos a nivel sintáctico como síntomas independientes y disociables del resto de síntomas léxicos y articulatorios que también caracterizan a la afasia de Broca. Durante muchas décadas, los trastornos a nivel de oración se englobaron bajo el término agramatismo, que aludía a un déficit específico en la producción de frases. Se asumía que los problemas de comprensión típicos de la afasia de Wernicke se debían a dificultades en el reconocimiento de palabras, pero que no existía un trastorno que afectara únicamente a la comprensión de oraciones. En los años setenta, sin embargo, Caramazza y Zurif (1976) demostraron que los pacientes con afasia de tipo Broca tenían dificultades de comprensión que afectaban a las oraciones, pero no a las palabras aisladas (de hecho, se ayudaban de su significado para extraer el significado de las frases, y por eso inicialmente se creía que su comprensión estaba preservada). Dado que los problemas a nivel de oración solían encontrarse simultáneamente en comprensión y producción, se consideró que el procesamiento de la sintaxis dependía exactamente de las mismas áreas y que, por lo tanto, ambas modalidades eran indisociables. Finalmente, esto ha resultado no ser así, como lo demuestran algunos estudios llevados a cabo con pacientes con problemas exclusivamente de comprensión (Caramazza, Basili, Koller y Berndt, 1981) o de producción (Howard, 1985; Nespoulous et al., 1988). Utilizaremos, por tanto, el término agramatismo para referirnos a un déficit específico en la producción de oraciones y el de comprensión asintáctica para aludir a las dificultades que afectan exclusivamente a la comprensión de frases.

5.2.1. Agramatismo La variedad de síntomas presentes en el agramatismo ha llevado a algunos autores, como Caramazza (1986), a discutir la utilidad clínica de dicho término e incluso a negar su valor teórico, ya que no permite inferir la naturaleza del trastorno. Otros, como Caplan y Futter (1986), defienden que la variabilidad en los síntomas refleja daños en uno o varios componentes del sistema, que pueden diferir de un paciente a otro. Basándonos en la revisión llevada a cabo por Almagro, Sánchez-Casas y GarcíaAlbea (2005), a continuación describimos de forma breve las características del lenguaje que pueden mostrar los pacientes agramáticos:

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– Longitud oracional reducida: es un síntoma muy frecuente, aunque no indispensable para diagnosticar el trastorno. – Simplicidad en la estructura oracional: generalmente utilizan oraciones directas y con pocos sintagmas (sujeto-verbo-objeto). Apenas hay oraciones subordinadas. – Sustitución u omisión de morfemas gramaticales: los morfemas pueden ser libres (preposiciones, conjunciones, determinantes…) o ligados (desinencias, sufijos flexivos, prefijos…). En el caso de los libres o palabras funcionales, estas dificultades no afectan de la misma manera a todas ellas, por lo general tienen mayores dificultades con aquellas que funcionan únicamente como conectores que con las que aportan un significado importante para la oración. – Simplicidad en la conjugación verbal: como consecuencia de las dificultades con las desinencias, las formas verbales se elegirán en función de su longitud, frecuencia y edad de adquisición. Las preferidas serán las más cortas y frecuentes (generalmente, presente o pretérito imperfecto). – Desaparición de verbos auxiliares: por lo que escasean tanto las formas compuestas (p. ej.: “habíamos comido”) como las perífrasis verbales (p. ej.: “debe de estar comiendo”). – Ausencia de palabras descriptivas: suelen omitir palabras que describen al nombre (“grande”, “torpe”…) o la acción (“rápidamente”, “antes”…), en definitiva, los adjetivos y los adverbios. – Nominalización de los verbos: debido a que sus dificultades son más acusadas con verbos que con sustantivos, tienden a convertir los verbos en nombres (p. ej.: “salto” por “saltar”, “juego” por “jugar”…). – Utilización de verbos y sustantivos poco específicos: suelen usar palabras que tienen muy alta frecuencia, pero aportan poca información (p. ej.: “hacer”, “echar”, “bicho”, “cosa”…). – Disprosodia: es otro de los síntomas que suele aparecer en el agramatismo y que explicaremos con más detalle en el capítulo 8 de esta obra. A continuación se presenta una transcripción de una paciente con agramatismo en la tarea de descripción de la lámina “El robo de las galletas”, del test de Boston (Goodglass y Kaplan, 1972). A) Ejemplo de agramatismo EJEMPLO 4.3. Descripción de una lámina: PACIENTE: A ver el chico, bueno la chica en la (se ríe), espera que lo digo… La banqueta va a caer. Sube a hacer las galletas. La chica, bueno… La chica mayor tiene el plato, eh… el a ver, espera… bueno, tranquila, es que no yo no sé por qué, el… el… La chica, el el agua va borde cayendo por el alfeizar, no sé, eh… Tiene dos cucharas, son dos platos de haber 80

desayunado. Qué más te cuento… Que el platu este, les galletes… Yo que sé… Bueno, la cocina tiene una ventana, y ya. Eh… el agua se va a, a ver espera, acumulando, con les zapatilles. Bueno y ya dije que les galletes y la banqueta se van, y la chica quiere las galletas. Es que no quiero más, ya está, no sé. Como se puede observar, es una emisión muy fragmentada, con falsos comienzos y abundancia de pausas llenas y muletillas, que dan tiempo a la paciente a planificar su discurso. La longitud oracional está muy reducida y las estructuras gramaticales son sencillas, siguiendo el orden canónico de la oración (sujeto-verbo-objeto). Los tiempos verbales se limitan casi por completo al presente y hay incorrecciones gramaticales.

5.2.2. Comprensión asintáctica La investigación sobre las dificultades en la comprensión de oraciones sugiere que las alteraciones se limitan a aquellas oraciones cuyos elementos no siguen el orden de la oración canónica (sujeto-verbo-objeto) y que contienen verbos reversibles (aquellos que permiten el intercambio de los papeles temáticos sin que la oración pierda su sentido). Así, en una oración como “Al cocinero lo regañó el encargado”, los pacientes con comprensión asintáctica tendrían dificultades, ya que deben basarse en la estructura sintáctica para comprenderla. Por el contrario, cuando el verbo no es reversible (p. ej.: “El puente fue construido por el ingeniero”), los pacientes son capaces de interpretar la frase correctamente a partir del significado de las palabras (los puentes no construyen, los ingenieros sí). Las estructuras oracionales que ocasionan dificultades a los pacientes, por tanto, son las siguientes: – Pasiva: “El cocinero fue regañado por el encargado”. – Objeto focalizado: “Al cocinero lo regañó el encargado”. – Dativa pasiva: “El dinero fue ofrecido al cocinero por el encargado”. – De objeto escindido: “Fue al cocinero al que regañó el encargado”. – Relativa de objeto: “El cocinero al que despidió el encargado llamó a la policía”. Cuando a los pacientes con comprensión asintáctica se les presenta alguno de estos tipos de oraciones, suelen actuar al azar a la hora de asignar los papeles temáticos, o simplemente interpretan que el sujeto es el primer sintagma nominal que aparece en la oración.

5.3. Evaluación de la sintaxis Teniendo en cuenta que, como se ha señalado anteriormente, las dificultades en la comprensión y la producción de frases son disociables, es necesario evaluar estos dos aspectos por separado mediante tareas específicas que nos permitan delimitar los procesos que se encuentran alterados. 81

5.3.1. Evaluación de la comprensión de oraciones Algunas de las tareas adecuadas para evaluar la comprensión de oraciones son las siguientes: – Juicios de gramaticalidad. En esta tarea se presentan frases que pueden contener o no alguna anomalía gramatical (inconcordancias, conectores incorrectos, orden inadecuado…). El evaluador puede pronunciarlas en voz alta o presentárselas al paciente para que las lea. Su tarea consiste en decidir si la frase es sintácticamente correcta o no, independientemente del significado (p. ej.: “Lo miraré en cuando vaya”). – Emparejamiento oración-dibujo. En esta tarea se presentan, oralmente o por escrito, frases que el paciente debe relacionar con el dibujo correspondiente. Es importante que el tipo de oraciones sea variado e incluya aquellas que no siguen el orden canónico (pasiva, de objeto escindido…), así como verbos reversibles. Deben incluirse tanto distractores semánticos como gramaticales (figura 5.3). En cuanto al número, cuantos más distractores se incluyan menor será el efecto del azar.

FIGURA 5.3. Lámina de la tarea emparejamiento oración escrita-dibujo de la batería BETA. Fuente: Cuetos y González-Nosti, 2009.

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5.3.2. Evaluación de la producción de oraciones La evaluación del agramatismo debe llevarse a cabo mediante la observación y el análisis del habla espontánea del paciente. Para ello, podemos pedirle que hable sobre un tema determinado (p. ej.: su familia, que nos cuente el argumento de la última película que vio…). Si queremos limitar o controlar en alguna medida el vocabulario o la variedad de ideas transmitidas, podemos pedirle que nos cuente una historia a partir de una serie de viñetas, o presentarle una lámina para que la describa. Es importante grabar las emisiones para poder realizar sobre ellas análisis detallados de los distintos aspectos de su lenguaje oral: longitud media oracional (resultado de dividir el total de palabras entre la cantidad total de frases), tipo de estructuras sintácticas (frases simples, complejas, subordinadas…), corrección gramatical (presencia de inconcordancias, utilización correcta de los nexos…), cantidad de sustantivos, verbos y adjetivos, proporción de palabras de contenido frente a palabras de función, tipo de formas verbales que utiliza preferentemente… Es fundamental también identificar y analizar el tipo de errores que comete, ya que nos proporcionará indicios sobre los procesos que pueden estar alterados.

5.3.3. Pruebas específicas para la evaluación de la sintaxis Casi todas las baterías de evaluación desarrolladas desde el enfoque cognitivo incorporan algún bloque o tarea dedicados a la evaluación de los trastornos a nivel de oración. A continuación detallamos cuáles son: A) EPLA: evaluación del procesamiento lingüístico en la afasia (Valle y Cuetos, 1995) Como hemos señalado anteriormente, el bloque 4 de este test está dedicado al procesamiento de oraciones e incluye las siguientes tareas: 53. Emparejamiento oración-dibujo: versión oral. 54. Emparejamiento oración-dibujo: versión escrita. 55. Comprensión auditiva de los verbos y adjetivos incluidos en las oraciones: se presentan de forma oral una palabra y una definición; el paciente debe determinar si la relación es correcta o no (es decir, si la definición es adecuada a la palabra). 56. Comprensión auditiva de relaciones locativas: se presentan al paciente oralmente frases en las que se establece una relación de lugar (p. ej.: “Círculo debajo de cuadrado”). El sujeto debe señalar, de entre cuatro dibujos, el correcto. 57. Comprensión escrita de relaciones locativas: esta tarea es igual que la anterior, pero en este caso la presentación de las oraciones se realiza de forma escrita. 58. Amplitud de memoria para secuencias nombre-verbo: se presentan al paciente series de nombres y verbos cada vez más largas para que, después, señale los dibujos en la misma secuencia.

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Como se observa, este bloque evalúa solo la comprensión de oraciones, pero no la producción. B) BETA: batería para la evaluación de los trastornos afásicos (Cuetos y GonzálezNosti, 2009) Esta prueba, como se mencionó en el capítulo 3, incorpora un bloque de cinco pruebas diseñadas para evaluar el procesamiento de oraciones: 1. 2. 3. 4. 5.

Emparejamiento oración hablada-dibujo. Emparejamiento oración escrita-dibujo. Juicios de gramaticalidad. Prueba de dígitos. Descripción de una lámina.

Las tres primeras tareas evalúan la comprensión de oraciones, la cuarta valora la amplitud de memoria del paciente para comprobar si sus dificultades de comprensión se deben a un span insuficiente y la quinta y última tarea evalúa la producción de oraciones, mediante el análisis de los índices que hemos explicado anteriormente (longitud media oracional, proporción palabras funcionales/de contenido, etc.). C) RIENAL: repertorio de instrumentos para la evaluación neurolingüística de las alteraciones del lenguaje (Benedet, 2006) Como se indica en capítulos anteriores, las pruebas de las que consta esta batería se organizan según tres ejes: modalidad (oral vs. escrita), proceso implicado (comprensión vs. producción) y nivel lingüístico (subléxico, léxico o sintáctico). Las tareas que evalúan el procesamiento de oraciones son las siguientes: – Test 25A: comprensión auditiva de oraciones gramaticales simples. – Test 25B: comprensión auditiva de oraciones gramaticales. – Test 26: producción oral de oraciones gramaticales. – Test 27: comprensión de oraciones gamaticales. – Test 28: producción escrita de oraciones gramaticales.

5.4. Caso clínico 5.4.1. Evaluación del lenguaje en un caso de agramatismo A) Información del paciente Ulatowska, Sadowska y Ka?dzielawa (2001) describieron el caso de una paciente polaca de 39 años, diestra, que había sufrido un ictus como consecuencia de un 84

aneurisma en la arteria cerebral media izquierda. Cuatro años después de la cirugía a la que fue sometida, la neuroimagen mostró un foco hipodenso de forma irregular localizado en la base del lóbulo temporal izquierdo, que correspondía al tejido blando de la lesión original. A nivel lingüístico, la paciente padecía una afasia fluente severa que se clasificó como de tipo Wernicke, con parafasias semánticas y fonológicas. B) Evaluación y resultados La evaluación del lenguaje mostró afectación en todas las modalidades lingüísticas, pero especialmente el lenguaje oral (habla y repetición). No tenía dificultades para identificar sonidos, diferenciar palabras fonológicamente similares ni para comprender oraciones simples, aunque sí algunos problemas con las frases estructuralmente complejas. A nivel de producción presentaba dificultades para producir palabras multisilábicas, palabras con una estructura fonológica compleja y series de palabras no relacionadas semánticamente. Estas dificultades aparecían en todas las modalidades lingüísticas, aunque la lectura y la escritura estaban más preservadas que el habla y la repetición. No obstante, lo más llamativo a nivel de producción oral era el agramatismo, ya que a nivel de oraciones la paciente presentaba alteraciones en varios niveles que detallamos a continuación: – Declinación de sustantivos. Cometía errores con los sufijos masculino, femenino y neutro. Sustituía el caso acusativo por el nominativo, aunque el genitivo estaba relativamente conservado. – Conjugación de los verbos. Los fallos afectaban al aspecto (sustituía las formas perfectivas por formas imperfectivas y sustituía algunas desinencias), el tiempo (dificultades especialmente con el tiempo futuro). – Derivación de sustantivos. Estaba también alterada debido a las dificultades en la utilización de sufijos, aunque más ligeramente que las anteriores. – Sintaxis. Escasa complejidad gramatical en las frases y marcada preferencia por las oraciones de tipo sujeto-verbo-objeto. Tendencia a utilizar un lenguaje telegráfico. – Longitud media oracional reducida. C) Conclusiones Se llevó a cabo un seguimiento de la paciente durante tres años y se observó que, aunque algunos aspectos del lenguaje mejoraban con la terapia del lenguaje, otros eran más resistentes, como las distinciones de género en las formas verbales pretéritas, en contraste con estructuras como ciertos sufijos sustantivos, que sí mejoraban. Así, aunque hubo una mejora en el funcionamiento lingüístico general de la paciente, la naturaleza de la deficiencia del lenguaje no cambió. El uso extensivo de diminutivos y el estilo telegráfico permanecieron omnipresentes a lo largo del tiempo. 85

6 Evaluación de la comprensión escrita

A diferencia de otras funciones cognitivas, para cuya adquisición y desarrollo el ser humano está preparado de forma innata, la lectura y la escritura son logros mucho más recientes. Además, desde su origen en Mesopotamia y Grecia, hace aproximadamente 3500 años, estos aprendizajes estuvieron reservados a unos pocos privilegiados, por lo que no se han generalizado a la mayoría de la población hasta hace solo unas décadas. La lectura y la escritura son habilidades que, para ser aprendidas, necesitan de una instrucción formal. Esta es la diferencia principal entre el lenguaje oral, para el que existe una predisposición innata, y el lenguaje escrito. La lectura supone transformar símbolos gráficos en su correspondiente sonido o significado. En ocasiones todas las operaciones se llevan a cabo de manera tan automática que, para los lectores expertos, es muy difícil no leer una palabra que entre en nuestro campo visual. Incluso cuando leemos de forma silenciosa oímos internamente el sonido de las palabras.

6.1. La comprensión del lenguaje escrito. Modelos teóricos El primer paso de todo proceso lector es reconocer las letras y, a partir de ahí, seguir los pasos necesarios para acceder al significado, que es el objetivo real de la lectura. No obstante, no todos los sistemas lectores son iguales, sino que varían de un idioma a otro. En general se suelen diferenciar dos tipos de sistemas ortográficos: transparentes y opacos. Esta distinción se basa en la consistencia del emparejamiento entre los grafemas (signos gráficos) y los fonemas (sonidos) y con la complejidad de las estructuras silábicas. La ortografía del español, junto con la de otros idiomas, como el italiano o el albanés, se considera transparente, puesto que existe una correspondencia casi exacta entre los grafemas y los fonemas (a cada grafema le corresponde siempre el mismo sonido). Bien es cierto que existen algunos grafemas cuya pronunciación puede variar según el contexto (p. ej.: “c”, “g”), pero esa inconsistencia está perfectamente regulada 86

por reglas, de manera que, una vez que esas reglas se conocen, es posible leer correctamente cualquier palabra del idioma. Sin embargo, en otros idiomas con sistemas ortográficos opacos, como el inglés, esta correspondencia es inconsistente, y los mismos sonidos se pueden pronunciar de maneras diferentes (p. ej.: el verbo “read” se pronuncia de distinta forma dependiendo de si se conjuga en presente, /ri:d/, o si funciona como participio, /rεd/; igualmente, el grafema “o” suena /u/ en “do” y /aʊ/ en “so”). Debido a esto, los lectores de sistemas ortográficos opacos deben tener almacenada la forma de la palabra para poder leerla correctamente. En cada idioma, las personas que poseen un lenguaje bien desarrollado tienen tres tipos de información sobre las palabras: la forma fonológica, que permite la identificación auditiva y la pronunciación; la forma ortográfica, que permite el reconocimiento de las palabras escritas y su escritura, y por último el significado. Pero no siempre es necesario acceder al significado de las palabras para poder leerlas. Por esta razón, los modelos explicativos de lectura se han esforzado en clarificar los mecanismos necesarios para poder realizar tanto una lectura comprensiva como una lectura en voz alta sin comprensión, así como la lectura de palabras desconocidas. En general, la lectura en voz alta supone pasar de la forma escrita de las palabras a su pronunciación, mientras que la lectura comprensiva requiere el paso de la forma escrita al significado. Existen diversos modelos teóricos que tratan de explicar las etapas y los procesos involucrados en esta actividad.

6.1.1. Modelo dual El modelo dual, o modelo doble ruta, fue propuesto inicialmente por Coltheart en 1981 y reelaborado por Coltheart et al. en 2001. Aunque sigue siendo conocido como modelo doble ruta, en realidad explica tres vías diferentes de lectura: la vía léxica-semántica, la vía léxica-no semántica y la vía no léxica (figura 6.1).

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FIGURA 6.1. Modelo de doble ruta de Coltheart et al. (2001).

Según este modelo, una vez reconocidos los grafemas que componen el estímulo mediante el sistema de análisis visual, el procesamiento continúa a través de alguna de las tres rutas. Ambas vías léxicas permiten leer las palabras conocidas, ya que están representadas en una memoria denominada léxico de input ortográfico. La ruta léxica-semántica, además de la lectura, implicaría el acceso al significado de las palabras en el sistema semántico, mientras que en la léxica-no semántica tal acceso no se llevaría a cabo y se accedería directamente a las representaciones fonológicas. No obstante, esta vía no es aceptada por algunos autores, como Hillis y Caramazza (1991), que insisten en un paso obligatorio por el sistema semántico, a pesar de que el acceso a los conceptos no sea 88

completo. Las palabras incluidas en el léxico de input ortográfico se organizan según su frecuencia, siendo las de frecuencia alta las más accesibles. La ruta no léxica, también denominada subléxica o fonológica, permite leer pseudopalabras y palabras desconocidas. Como estos estímulos no están representados en el léxico ortográfico, necesitamos aplicar una serie de reglas de conversión de las letras en sus sonidos correspondientes que llamamos mecanismo de conversión grafemafonema (MCGF). Este proceso actúa de forma serial, realizando las conversiones de forma secuencial de izquierda a derecha. Por este motivo, la variable que más influye es la longitud de la palabra, ya que a mayor longitud mayor será el número de conversiones, lo que aumentará el tiempo de reacción. La evidencia científica parece apoyar la existencia de al menos dos rutas principales para poder leer, una léxica y otra subléxica, puesto que las variables que influyen son diferentes dependiendo del tipo de estímulo que se presenta (palabra vs. pseudopalabra), y además, los pacientes con dislexias adquiridas, como comentaremos más adelante en este capítulo, muestran también una disociación entre ambos.

6.1.2. Modelos conexionistas El modelo conexionista más relevante es el propuesto por Seidenberg y McClelland en 1989. Este modelo en triángulo (figura 6.2) establece tres dominios en los que se representan los diferentes componentes que permiten la lectura (comprensiva o no) y que están conectados mediante nodos ocultos que hacen que el modelo sea totalmente interactivo. Los tres componentes son: 1. Ortografía. Activa la forma escrita de las palabras. 2. Fonología. Activa el sonido de las palabras. 3. Semántica. Activa las representaciones conceptuales.

FIGURA 6.2. Modelo de triángulo de Seidenberg y McClelland (1989).

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Este modelo asume que la lectura de las palabras conocidas y la de las pseudopalabras parten de los mismos procesos, aunque la información puede seguir dos rutas diferentes: una vía directa mediante la conexión entre la ortografía y la fonología, que permitiría leer en voz alta tanto palabras conocidas como pseudopalabras, y una vía indirecta que permitiría leer únicamente palabras conocidas, ya que requiere del paso a través del significado. Aunque el modelo de triángulo tiene algunas similitudes con el modelo dual, como la existencia de dos vías para leer en voz alta, también hay entre ellos algunas diferencias: – La naturaleza de las representaciones de las palabras. Mientras que en el modelo dual las palabras se representan en el sistema léxico de forma unitaria, es decir, cada palabra tiene una representación diferente, en el conexionista se postula una representación distribuida en una red en la que cada palabra es representada por la activación de varias unidades diferentes. – El tipo de procesamiento. Los modelos conexionistas establecen un tipo de lectura en paralelo incluso para las palabras desconocidas. En el modelo dual la ruta no léxica opera de forma serial, mientras que las dos vías léxicas siguen un procesamiento en cascada, es decir, en paralelo pero con conexiones unidireccionales entre los procesos. En cuanto a las bases neurológicas de la lectura, la evidencia recogida hasta la fecha mediante técnicas de neuroimagen confirma la existencia a nivel cerebral de dos vías diferentes para poder leer. Una de estas rutas, llamada ventral, se activa cuando se leen palabras conocidas. Incluye regiones occipitotemporales, áreas posteriores del lóbulo temporal medial y el giro frontal inferior del hemisferio izquierdo. Se ha observado que la parte posterior del giro temporal inferior muestra una mayor activación durante el procesamiento semántico de palabras referentes a objetos, mientras que el giro frontal inferior se relaciona con juicios semánticos y generación de verbos. Esta vía se relaciona con la eficacia de la lectura. Así, los lectores expertos y aquellas personas con hábito lector, tienen mayor activación en estas estructuras, lo que demuestra que la experiencia lectora es la variable determinante para el desarrollo y la eficacia de esta ruta. La segunda vía, denominada dorsal, se encuentra más activa durante el proceso de aprendizaje de la lectura o cuando se presentan palabras desconocidas. Incluye estructuras como el giro frontal inferior, el giro temporal superior y la circunvolución angular y supramarginal del lóbulo parietal. Esta ruta se encarga de integrar la información visual de la lectura con la fonología (figura 6.3).

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FIGURA 6.3. Representación de la vía dorsal (línea punteada), que implica las regiones 1, 2, 3, 4, 5 y 10, y la vía ventral (línea continua), que implica las regiones 1, 2, 6, 7, 8 y 9 de lectura. Fuente: adaptado de Borowsky, Cummine, Owen, Friesen, Shih y Starty, 2006.

6.2. Las dislexias adquiridas Dislexia adquirida es como se conoce al trastorno de la lectura que se produce como consecuencia de una lesión cerebral que daña las regiones relacionadas con esta función. Puede aparecer como consecuencia de un ictus, un traumatismo craneoencefálico, un tumor cerebral e incluso en el desarrollo de algunas demencias neurodegenerativas. La dislexia adquirida se refiere siempre a la incapacidad o dificultad para leer en personas que, anteriormente al daño cerebral, tenían una capacidad lectora intacta y perfectamente desarrollada. El sistema de lectura es un proceso independiente de las demás modalidades lingüísticas, lo que significa que los pacientes disléxicos pueden tener preservada la escritura (alexia sin agrafía), la comprensión y producción oral y la repetición. Existen diversos tipos de dislexias adquiridas en función del proceso que se encuentra dañado. Cuando la lesión afecta al sistema de análisis visual, hablamos de dislexias periféricas, mientras que cuando afecta a procesos específicos de la lectura, hablamos de dislexias centrales.

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6.2.1. Alexia pura A este trastorno periférico también se le conoce como lectura letra a letra y se caracteriza por una disminución muy significativa de la velocidad lectora, que provoca que en muchos casos resulte muy difícil leer de forma comprensiva un texto. Esto ocurre porque la persona debe ir identificando de forma sucesiva cada una de las letras que forman la palabra; la variable más determinante es, por tanto, la longitud de las palabras. Si el trastorno es puro, es decir, afecta exclusivamente a la lectura, los pacientes no presentan dificultades para percibir otros estímulos visuales, por lo que se descarta fácilmente un déficit visual primario. En cuanto a las lesiones cerebrales que producen este trastorno de la lectura, existe todavía el debate de si se trata de lesiones de la sustancia blanca, del córtex visual o incluso del cuerpo calloso. En este sentido, se han descrito casos de pacientes con este tipo de dislexia que presentan lesiones corticales puras (Beversdorf, Ratcliffe, Rhodes y Reeves, 1997), pero también se han reportado casos de pacientes con una lesión combinada que incluye la corteza visual primaria izquierda y el cuerpo calloso (Epelbaum et al., 2008). De ser así, estos hallazgos apoyarían la postura que defiende que se produce una desconexión interhemisférica entre una corteza visual primaria derecha intacta y las áreas del lenguaje, situadas en el hemisferio izquierdo, por lo que la lectura letra a letra se produciría porque las personas tienen que leer con su hemisferio derecho.

6.2.2. Dislexia fonológica Las personas con dislexia fonológica adquirida tienen un daño en el mecanismo de conversión grafema-fonema y no pueden leer por la vía subléxica. El problema principal que caracteriza la lectura de estos pacientes son las dificultades para leer palabras desconocidas o de baja frecuencia y pseudopalabras, ya que únicamente pueden leer aquellas que tienen representación en su léxico. Durante la lectura cometen errores visuales (debido a la mala aplicación de las reglas de conversión grafema-fonema) y lexicalizaciones (por el intento de leer pseudopalabras a través de la ruta léxica). El primer caso de dislexia fonológica adquirida en español fue descrito en 1996 por Cuetos, Valle-Arroyo y Suárez. Este paciente leía correctamente alrededor del 90% de las palabras y solamente el 34% de las pseudopalabras. Posteriormente se han descrito casos similares, como los de los pacientes T. R. P. y C. P. G. (Iribarren, Jarema y Lecours, 1999), en los que además se observaron mayores dificultades en la lectura de verbos y adjetivos en comparación con los nombres. La dislexia fonológica suele producirse como consecuencia de un daño en la vía dorsal que conecta zonas occipitales y frontales del hemisferio izquierdo.

6.2.3. Dislexia superficial

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La dislexia superficial se produce cuando se daña la ruta léxica de la lectura. En estos casos, los pacientes tienen que leer aplicando las normas de conversión grafema-fonema. Por este motivo, muestran graves dificultades para leer palabras irregulares o extranjerismos, en las que no podemos aplicar la conversión entre la forma escrita y el sonido. Por ejemplo, leerán /oλibood/ ante la palabra “Hollywood”, o /faθebook/ ante la palabra “Facebook”. También mostrarán dificultades para comprender palabras homófonas (aquellas que se pronuncian igual, pero se escriben y tienen un significado distinto), ya que acceden al sonido directamente desde la forma escrita, sin pasar por el sistema semántico, y por lo tanto sin poder recuperar el significado exacto (p. ej.: “holaola”). No tendrán dificultades, por el contrario, para leer pseudopalabras y palabras de lectura regular, sin importar la frecuencia. Por suerte, debido a la transparencia del sistema ortográfico español, no existen palabras irregulares en nuestro idioma. Es por ello por lo que hasta ahora resultaba muy difícil detectar disléxicos superficiales, pues mediante la ruta subléxica se las arreglaban para leer casi cualquier estímulo. No obstante, cada vez hay más palabras extranjeras de uso habitual en castellano, así que será cuestión de tiempo que los disléxicos superficiales españoles empiecen a acudir a las consultas. Según Cuetos (1998; 2012), existen tres tipos de dislexia superficial: 1. Dislexia superficial de input. Se produce cuando se daña el léxico de input ortográfico. Los pacientes, además de no poder leer correctamente las palabras irregulares, tampoco logran acceder a su significado porque no las reconocen. Su rendimiento en la tarea de decisión léxica visual será muy bajo, ya que tampoco son capaces de determinar si se trata de una palabra real o inventada. 2. Dislexia superficial central. En este caso, el fallo se puede dar en el propio sistema semántico o en la conexión entre este y el léxico de input ortográfico. Es común encontrar esta alteración en pacientes con enfermedades neurodegenerativas que cursan con daño en el sistema semántico, como la enfermedad de Alzheimer o la demencia semántica. Estas personas pueden leer todas las palabras en voz alta a través de la ruta fonológica, aunque regularizan las palabras irregulares. No obstante, existen diferencias dependiendo de si el daño afecta a la conexión, en cuyo caso pueden acceder a los conceptos a través del lenguaje oral oyéndose a sí mismos leer en voz alta, o al propio sistema semántico, en cuyo caso el acceso a los conceptos no es posible a través de ninguna modalidad. 3. Dislexia superficial de output. El mecanismo dañado es el léxico de output fonológico, por lo que también habrá anomia fonológica. Los pacientes reconocen las palabras irregulares y son capaces de acceder a su significado, pero tienen dificultad para recuperar la forma fonológica de la palabra, de modo que la lectura se lleva a cabo a través de la ruta subléxica y también se producen regularizaciones.

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6.2.4. Dislexia de acceso semántico Cuando se produce una lesión que afecta de forma simultánea y parcial a la ruta fonológica y a la léxica (en la conexión entre el léxico de input ortográfico y el sistema semántico o en el propio sistema semántico), hablamos de dislexia de acceso semántico. En este caso, los pacientes leen correctamente pseudopalabras y también palabras, tanto regulares como irregulares, aunque no pueden acceder a su significado. La explicación de este trastorno desde la teoría dual (Coltheart et al., 2001) es que los pacientes leen las palabras conocidas a través de la ruta léxica-no semántica y el resto de los estímulos (palabras desconocidas o de frecuencia baja y pseudopalabras) a través de la fonológica, que se encuentra preservada en parte. Sin embargo, otros autores, que no aceptan la existencia de la ruta léxica-no semántica, defienden que la lectura se produce a través del sistema semántico. Dado que este es tan amplio e incorpora tantas categorías de conceptos, es difícil que se lesione por completo. Así, los pacientes podrían leer exclusivamente palabras irregulares de las que aún conservan algunos atributos semánticos (Hillis y Caramazza, 1991).

6.2.5. Dislexia profunda La dislexia profunda es el trastorno más grave, ya que implica una lesión total de la vía subléxica y parcial de la vía léxica. Este daño supone que la persona no puede leer pseudopalabras o palabras desconocidas (debido al daño en el mecanismo de conversión grafema-fonema), lo que suele dar lugar a errores visuales y lexicalizaciones en la lectura en voz alta. Pero además, como la vía léxica está parcialmente dañada, cometen también errores semánticos y derivativos. En este tipo de dislexia la imaginabilidad es la variable más influyente, pues las dificultades de lectura en estos pacientes son mayores en las palabras abstractas que en las concretas. También influye la categoría gramatical, ya que su rendimiento es mejor con los sustantivos concretos, algo peor con los sustantivos abstractos, peor aún con los verbos y adjetivos y francamente deficitario con las palabras funcionales, que no cuentan con representación en el sistema semántico y suelen leerse por la ruta fonológica. Al igual que en el caso de la dislexia superficial, también hay diferencias en función del componente que está dañado en la ruta léxica, dando lugar a tres tipos diferentes de dislexia profunda: 1. Dislexia profunda de input. Se produce cuando el daño está en el léxico de input ortográfico o en su conexión con el sistema semántico. En estos casos el paciente no puede acceder al significado de las palabras a través de su forma ortográfica, pero sí desde su pronunciación, vía léxico de input auditivo. 2. Dislexia profunda central. La comprensión está comprometida, ya que no se puede acceder al significado ni por vía visual ni por vía auditiva. 3. Dislexia profunda de output. Se produce cuando se daña el léxico de output fonológico, por lo que no afecta al acceso al sistema semántico, solamente a la 94

recuperación de los fonemas. Por este motivo los pacientes también tienen anomia.

6.3. Evaluación de la comprensión escrita Como se ha comentado anteriormente, las dislexias adquiridas son un trastorno de la lectura en personas que la habían adquirido de forma adecuada y que, como consecuencia de un daño cerebral, han perdido la capacidad de leer de forma eficaz. Por eso, las variables y las características de las dislexias adquiridas son diferentes a las de las dislexias evolutivas, y es necesario utilizar tareas de evaluación que permitan valorar estas dificultades entendiéndolas como algo diferente de los trastornos evolutivos. Antes de comenzar con la evaluación de la lectura, es importante descartar otras patologías o déficits que puedan ensombrecer o dificultar la lectura, como problemas atencionales (heminegligencia) o perceptivos (agnosias).

6.3.1. Evaluación del proceso de identificación de letras Para poder leer es necesario percibir adecuadamente los estímulos, por eso es muy importante descartar problemas perceptivos que impidan realizar correctamente la lectura. Algunas de las tareas que nos pueden ayudar en esto son las de identificación de las formas o tamaños. Una vez descartados estos problemas, se procederá a evaluar la capacidad del paciente para identificar las letras mediante alguna de las siguientes pruebas: – Reconocimiento de letras. El evaluador dice el nombre de una letra (p. ej.: la “p”) y el paciente debe reconocerla entre varios distractores de tipo fonológico (p. ej.: “t”, “m”) y visual (p. ej: “q”). – Tareas de igual-diferente. Se valora si el paciente es capaz de reconocer la misma letra presentada en mayúscula y minúscula. – Discriminación de grafemas. Esta tarea, que también se denomina discriminación en pares mínimos, consiste en presentar de forma escrita parejas de estímulos que pueden ser iguales o diferir en un grafema (iguales: “pan-pan”; diferentes: “sen-sin”). El paciente debe decidir si dichos pares de estímulos son iguales o diferentes. También son muy útiles las tareas en las que la persona tiene que identificar una letra a partir del sonido y viceversa, así como deletrear las letras que forman una palabra (Cuetos, 2012).

6.3.2. Evaluación del léxico de input ortográfico Para la evaluación se emplean las siguientes tareas:

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– Decisión léxica visual. Es la más utilizada para conocer el estado de este proceso. Consiste en presentar por escrito palabras y pseudopalabras para que la persona decida si son reales o no. Es importante manipular la frecuencia, incluyendo palabras de alta y baja frecuencia, pues será la variable más determinante, y es posible que los pacientes con daño en este léxico mantengan intactas las representaciones de aquellas muy frecuentes, como “mesa” o “casa”. – Comprensión de homófonos. Se presentan también por escrito palabras homófonas de forma aislada (p. ej.: “vaya”, “baya” o “valla”) para que el paciente explique su significado. Una versión alternativa, que es especialmente útil en personas con el habla severamente afectada, consiste en presentar la definición oralmente para que la persona elija su forma escrita correcta. – Lectura en voz alta de palabras irregulares. Aunque en castellano, al ser un idioma de ortografía transparente, no existen este tipo de palabras, se pueden usar palabras extranjeras que utilizamos de forma cotidiana en nuestras conversaciones (p. ej.: “Facebook”, “WhatsApp”, “Google”, “Renault”…) para que el sujeto las lea en voz alta y explique su significado. Cuando se descartan problemas en el léxico de input ortográfico y también a nivel semántico pero aun así el paciente sigue teniendo dificultades para acceder a los significados a través de la lectura, es posible que estemos ante un daño en la conexión entre estos dos procesos, es decir, ante una dislexia superficial central.

6.3.3. Evaluación del mecanismo de conversión grafema-fonema La tarea más adecuada para evaluar la vía subléxica es la lectura de pseudopalabras, ya que si la persona tiene dañado el mecanismo de conversión grafema-fonema solamente podrá leer las palabras conocidas a través de la vía léxica. Es importante que en la lista de pseudopalabras que se utilice durante la evaluación estén representados todos los grafemas disponibles en el idioma, ya que en algunas ocasiones el mecanismo falla para unos grafemas, pero está conservado para otros. Cuadro 6.1. Resumen de los tipos principales de dislexia, con los procesos afectados, variables que influyen en el rendimiento y tareas para poder evaluarlos

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La variable que más influye en este proceso es la longitud de las palabras, por lo que es fundamental manipularla cuando se construya la tarea, incluyendo pseudopalabras cortas (p. ej.: “ses”) y largas (p. ej.: “morenta”). También conviene que al menos algunas pseudopalabras guarden cierto parecido con las palabras reales, ya que serán más susceptibles de ser leídas a través de la ruta léxica, dando lugar a errores de lexicalización (p. ej.: “pájaro” por “pájabo”). Si las pseudopalabras difieren mucho de las palabras reales, será más probable que el paciente intente leerlas a través de la ruta fonológica, lo que dará lugar a errores de omisión (p. ej.: “samiero” por “saminero”), sustitución (p. ej.: “samicero” por “saminero”) o transposición (p. ej.: “sanimero” por “saminero”). Conviene grabar la sesión para poder hacer un análisis más exhaustivo y comparar el rendimiento y los cambios producidos como consecuencia de la rehabilitación.

6.3.4. Pruebas específicas para la evaluación de la comprensión escrita Todas las baterías de evaluación del lenguaje desarrolladas desde la perspectiva cognitiva incluyen varias tareas de evaluación de la lectura, algunas de ellas similares a las que acabamos de explicar en los subapartados anteriores. A) EPLA: evaluación del procesamiento lingüístico en la afasia (Valle y Cuetos, 1995) En este test, el bloque 2 está dedicado a la lectura y la escritura de forma conjunta. Las tareas específicas de evaluación de la comprensión escrita son las siguientes: 97

18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36.

Discriminación de letras: inversión en espejo. Discriminación de letras: emparejamiento mayúscula-minúscula. Discriminación de letras: emparejamiento minúscula-mayúscula. Discriminación de letras: palabras y no palabras. Nombre y sonido de las letras. Emparejamiento sonido-letra. Decisión léxica visual: no palabras ilegales. Decisión léxica visual: regularidad. Decisión léxica visual: imaginabilidad y frecuencia. Decisión léxica visual: morfología. Lectura: longitud. Lectura: imaginabilidad y frecuencia. Lectura: clase gramatical. Lectura: clase gramatical e imaginabilidad. Lectura: morfología. Lectura: regularidad. Lectura: no palabras. Lectura: oraciones. Definición de homófonos.

En el bloque de “Procesamiento de oraciones” de este test se incluyen también algunas tareas que evalúan la comprensión escrita de frases, que ya hemos comentado en el capítulo anterior, dedicado a la sintaxis. B) BETA: batería para la evaluación de los trastornos afásicos (Cuetos y GonzálezNosti, 2009) Esta batería incluye un bloque específico para la evaluación de la lectura con las siguientes cinco tareas: 1. Nombrado de letras. Consiste en identificar y nombrar veinte letras. Es útil para detectar dificultades en los estadios iniciales de la lectura, lo que impediría poder leer cualquier tipo de palabra. 2. Decisión léxica visual. 3. Lectura de palabras. Se utilizan 32 palabras en las que se manipulan la frecuencia (16 de frecuencia alta y 16 de frecuencia baja) y la longitud (la mitad cortas y la mitad largas). 4. Lectura de pseudopalabras. Contiene 30 pseudopalabras en las que se manipula la longitud (cortas y largas). 5. Emparejamiento palabra escrita-dibujo. Permite evaluar el sistema semántico a través de la ruta de la lectura. Al igual que la EPLA, este test incluye, en el bloque de procesamiento de oraciones, 98

algunas tareas de lectura que ya hemos comentado en el capítulo anterior. C) RIENAL: repertorio de instrumentos para la evaluación neurolingüística de las alteraciones del lenguaje (Benedet, 2006) Como comentamos anteriormente, este test se organiza en tres niveles lingüísticos, uno de ellos subléxico, otro léxico y otro sintáctico. Las tareas de lectura se encuentran en los dos últimos y son las siguientes: – Nivel de palabra simple. En este nivel se incluyen las siguientes tareas: Test 10: reconocimiento de palabras simples. Test 11: empareajamiento palabra-imagen. Test 12: verificación semántica. Test 13: comprensión escrita de palabras abstractas. – Nivel de palabra morfológicamente compleja y nivel de oración: Test 21: reconocimiento de palabras morfológicamente complejas escritas (decisión léxica escrita). Test 22: comprensión de palabras morfológicamente complejas escritas (emparejamiento palabra-imagen). Test 23: comprensión de palabras morfológicamente complejas escritas (decisión sobre relación semántica). Test 27: comprensión de oraciones gramaticales.

6.4. Caso clínico 6.4.1. Evaluación de la lectura en un caso de dislexia profunda A) Información del paciente El caso M. J., descrito por Davis y Cuetos (2005), es el de una mujer de 38 años que trabajaba como secretaria. En noviembre de 2003 fue ingresada por un tumor cerebral en el hemisferio izquierdo (en la región talámica). En diciembre de 2003 se le practicó una intervención para realizar una biopsia que le produjo una hemorragia cerebral, causándole lesiones en la corteza estriada. Como consecuencia de ello, se le diagnosticó una afasia mixta, con problemas de producción y comprensión del lenguaje y parálisis de la mano y pierna derechas. M. J. tenía severas dificultades para comunicarse y solamente podía repetir frases muy sencillas. Presentaba, además, dificultades para la construcción gramatical de oraciones y anomia, así como dislexia y disgrafía. B) Evaluación y resultados 99

La evaluación de M. J. se llevó a cabo mediante una batería de tareas que abarcaba todos los procesos implicados en la lectura. Los resultados obtenidos se detallan a continuación: – Reconocimiento visual de palabras. Se evaluó el reconocimiento de palabras utilizando una tarea de decisión léxica con 40 ítems. Obtuvo una puntuación del 90% de respuestas correctas, lo que indica un rendimiento dentro de los límites normales. – Conocimiento semántico y comprensión verbal. Se utilizaron dos tareas de emparejamiento palabra-dibujo para evaluar la comprensión verbal. En un primer momento, el examinador decía en voz alta una palabra y M. J. tenía que señalar el dibujo correspondiente de entre cinco candidatos. La paciente obtuvo un rendimiento normal (95%), siendo uno de los errores cometidos semántico de tipo coordinado (“camiseta” por “calzoncillo”) y otro semántico de tipo asociativo (“espejo” por “peine”). En una segunda tarea, se evaluó la capacidad de M. J. para discriminar entre palabras relacionadas semánticamente y obtuvo un rendimiento del 100%. En el test de Pirámides y Palmeras obtuvo un 96% de aciertos y en una tarea de juicio de sinonimia, presentada auditivamente, un 88,33%; ambos resultados están dentro de los límites normales. – Fluencia verbal y denominación de dibujos. Se pidió a M. J. que produjera en un minuto palabras de dos categorías semánticas diferentes (frutas y animales). En el caso de las frutas, solamente generó dos, y en la categoría de animales, cuatro. También se le pidió que generara palabras con consigna fonológica (que comiencen con la letra P y con la letra F). Para estas dos categorías fonológicas, generó una palabra que comenzaba con la letra P y ninguna que empezase por la F. Para la denominación de dibujos se utilizó el test de vocabulario de Boston y consiguió nombrar solamente 16/60 dibujos (26,67%). En los casos en que no conseguía dar ninguna respuesta, el experimentador le proporcionaba claves semánticas (la categoría) o fonológicas (los dos primeros fonemas de la palabra). M. J. no se benefició en ningún caso de la clave semántica y con clave fonológica consiguió nombrar correctamente 31 objetos que previamente no había conseguido nombrar o ante los cuales había dado una respuesta incorrecta. Estos resultados y los presentados previamente indican que el sistema semántico de M. J. está intacto y que sus dificultades se localizan en el nivel fonológico o en la conexión entre el sistema semántico y la fonología. – Repetición de palabras y pseudopalabras. M. J. repitió correctamente el 95,83% de las palabras propuestas por el examinador (con una longitud de entre tres y seis letras) y el 87,5% de las pseudopalabras. Los errores en la repetición de pseudopalabras fueron una palabra fonológicamente relacionada (“ido” por “iro”) y tres no palabras relacionadas fonológicamente (“rodria” por “bodia”, “cansel” por “carbe” y “rombra” por “dombra”). Estos resultados se consideran dentro de los límites normales. – Lectura de no pseudopalabras. Se evaluó la capacidad de M. J. de leer 100

pseudopalabras en voz alta (todas ellas pronunciables) y obtuvo un rendimiento muy bajo, solamente consiguió leer correctamente dos pseudopalabras en voz alta (5%). En 23 de los ítems no emitió respuesta alguna, en 9 casos el error cometido fue otra pseudopalabra, y en los otros 6 fue una lexicalización. – Lectura de palabras. Se seleccionaron 80 palabras para que M. J. las leyera en voz alta. Consiguió leer correctamente 28 (35%). Cuando se analizaron según la clase gramatical (nombres, verbos, adjetivos y palabras funcionales) se observó que el rendimiento con los sustantivos era ligeramente mejor que con los verbos, adjetivos o palabras funcionales. Cuando se controló la longitud de las palabras leídas, se vio que M. J. leía mejor las palabras cortas que las largas. También se utilizó una subtarea de lectura de palabras irregulares (palabras en inglés de uso común en español), de las que pudo leer correctamente el 27,78%. Curiosamente, uno de estos errores fue semántico (“fiesta” por “Hollywood”), un circunloquio (“run run Shumacher, Alonso” por “Renault”) y una regularización (“puf” por “pub”). – Emparejamiento sonido-letra y nombrado de letras. En la tarea de emparejamiento sonido-letra, el experimentador decía en voz alta el sonido de 24 letras y M. J. acertó todas las propuestas. En el caso de la tarea de nombrado de letras, obtuvo un rendimiento del 76,92%, lo que indica un déficit respecto a los controles sanos. – Deletreo de palabras y pseudopalabras al dictado. Se seleccionaron 40 palabras (20 de escritura regular y 20 de escritura irregular). M. J. consiguió escribir correctamente 11 palabras sin mostrar efecto de regularidad. Los errores fueron palabras ortográficamente y fonológicamente relacionadas (“verbo” por “verso”) o pseudopalabras ortográficamente y fonológicamente relacionadas (“alroada” por “almohada”). C) Conclusiones Los resultados obtenidos por M. J. en las tareas de evaluación utilizadas indican que tiene un perfil similar al mostrado por otros pacientes de la literatura diagnosticados de dislexia profunda: incapacidad para leer pseudopalabras, efecto de la clase gramatical y de la imaginabilidad y abundancia de errores semánticos durante la lectura. El sistema semántico estaba conservado, lo que indica que el proceso afectado en la vía léxica era la fonología o la conexión entre esta y el sistema semántico.

6.5. Algoritmo de decisión en la evaluación de las dislexias En la figura 6.4 se muestra una guía simplificada de evaluación de las dislexias. Esperamos que sirva de ayuda al clínico en el proceso de evaluación de estos trastornos.

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FIGURA 6.4. Algoritmo de decisión para la evaluación de las dislexias.

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7 Evaluación de la producción escrita

Al igual que la lectura, la escritura es una habilidad adquirida de forma reciente en la historia, por lo que el cerebro no está programado para desarrollarla de forma natural, como ocurre con el lenguaje oral, sino que es necesario enseñarla y practicarla durante años. El concepto de escritura ha ido evolucionando a lo largo de los siglos, desde el uso de símbolos pictóricos, como las pinturas rupestres, hasta los actuales alfabetos, pero el objetivo último ha sido siempre dejar constancia del conocimiento que el ser humano intenta transmitir.

7.1. La escritura. Modelos teóricos Las similitudes entre la lectura y la escritura hacen que los modelos de lectura vistos en el capítulo anterior sirvan como base para explicar los procesos de la escritura. Una distinción importante que ha de tenerse en cuenta es la diferencia entre escritura productiva y copia o escritura al dictado. Mientras que la primera es mucho más compleja, porque supone expresar de forma escrita un contenido informativo y conceptual propio, la copia o la escritura al dictado son tareas más mecánicas, en las que intervienen menos procesos cognitivos, especialmente en el nivel de elaboración del mensaje. Existen modelos cognitivos que explican la producción escrita referida a textos creados por escritores expertos. El más conocido es el de Flower y Hayes (1981). Estos autores proponen la existencia de tres procesos, que han ido desarrollando a lo largo de múltiples revisiones de su teoría: 1. Planificación-reflexión. Se correspondería con un paso previo al proceso mecánico de la escritura. Supone establecer objetivos de lo que se quiere expresar y generar y organizar el contenido. En este paso es muy importante la metacognición, ya que a mayor conocimiento de cuáles son los pasos necesarios para escribir, mayor calidad tendrá el texto escrito. 103

2. Transcripción-producción del texto. En este paso ya se incluyen procesos específicos de la escritura, como la selección léxica, la ortografía y el control motor. Durante esta etapa son importantes dos funciones cognitivas clave: la memoria a largo plazo, que permitiría recuperar la información que se ha planificado escribir, y la memoria de trabajo, necesaria para mantener online esa información y organizarla en el buffer antes de plasmarla. 3. Revisión. Se refiere al autocontrol y autorregulación realizados durante el proceso de supervisión del texto que se ha escrito. Normalmente la revisión se realiza sobre características superficiales del texto, más que sobre su contenido. Los cambios en cuanto al contenido o significado del texto son más probables en escritores expertos.

7.1.1. Modelo psicolingüistico El estudio de las personas con dificultades para escribir y el modelo de procesamiento del lenguaje evidencian que las demandas cognitivas y los procesos implicados en la escritura son diferentes en función del tipo de escritura. Como ya hemos mencionado antes, escribir no implica solamente traducir ideas o pensamientos en grafos, también se puede escribir al dictado o copiar un texto. El resultado final de estos tres tipos de escritura es el mismo: trazar las letras para formar las palabras, oraciones o texto que se han planificado, escuchado o se van a copiar. Sin embargo, el punto de partida es diferente. La escritura espontánea, como vimos en el modelo anterior de Flower y Hayes (1981), se inicia en el sistema semántico o conceptual, donde se seleccionan los conceptos abstractos con los que expresar una idea o pensamiento. La escritura al dictado comienza con la identificación de sonidos y la copia con la identificación de las letras. Después se exponen las características y los procesos implicados en cada uno de estos tres tipos de escritura. Al igual que la lectura, la escritura espontánea utiliza dos posibles vías distintas para escribir los diferentes tipos de palabras que existen. Ambas vías tienen en común que comienzan en el sistema semántico (Cuetos, 2009): 1. En la vía fonológica, la información pasa del sistema semántico al léxico de output fonológico, en el que se recupera la representación fonética de la palabra. A continuación seleccionamos los fonemas, los convertimos en grafemas e iniciamos los procesos motores necesarios para plasmar en el papel todo el proceso. 2. En el caso de la vía léxica, no sería necesario acceder a la representación fonológica de la palabra que queremos escribir, sino que desde el sistema semántico se recupera directamente la representación ortográfica en el léxico de output ortográfico. Una vez recuperada la forma ortográfica de la palabra, se seleccionan los grafemas y se finaliza con la programación motora necesaria para escribir.

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La vía fonológica permitiría escribir palabras regulares, es decir, aquellas que tienen una correspondencia exacta entre los fonemas y los grafemas (p. ej.: “mesa”). Sin embargo el sistema ortográfico español, que es muy transparente para la lectura, es bastante opaco para la escritura, ya que existen fonemas que pueden escribirse de dos maneras distintas (p. ej.: el sonido /b/ puede escribirse “b” o “v”), y además tenemos una consonante muda, la “h”, que aparece en algunas palabras, pero no en otras. En ocasiones, tales ambigüedades están reguladas por normas ortográficas (p. ej.: las combinaciones /br/ y /bl/ siempre se escriben con el grafema “b”, las palabras que empiezan por “hie-” y “hue-” se escriben siempre con “h”). Sin embargo otras, denominadas palabras de ortografía arbitraria, contienen alguna de esas correspondencias ambiguas sin que exista ninguna regla que indique cómo deben escribirse. Es el ejemplo de “herencia” o “jirafa” y también de las palabras extranjeras de uso común, como “stop”, “boutique”, “Google”… Para escribir correctamente estas palabras es necesario poseer su representación en el léxico de output ortográfico, lo que se consigue solo si previamente se han leído o escrito repetidas veces. En el caso de la escritura al dictado, la persona debe transformar los sonidos del habla en su correspondiente forma escrita. Cuando los estímulos que se dictan son palabras reales, el procesamiento comienza en el sistema de análisis auditivo, del que ya hemos hablado en el capítulo 3. El acceso al léxico de input auditivo permitirá reconocer las palabras y acceder a continuación a su significado en el sistema semántico. En este punto, el procesamiento continuaría por una de las dos rutas ya descritas para la escritura espontánea. No obstante, en muchas ocasiones, principalmente cuando se está comenzando con la adquisición de la lectoescritura, debemos enfrentarnos a la escritura al dictado de palabras nuevas o desconocidas. En este caso es necesario hacer uso de dos rutas fonológicas de forma consecutiva: el mecanismo de conversión acústico-fonológico que, a partir del sistema de análisis auditivo, permite transformar directamente los sonidos en fonemas, y un mecanismo de conversión fonema-grafema que traduce los fonemas a sus grafemas correspondientes. En la figura 7.1 se muestran los procesos implicados en la escritura espontánea (comenzando en el sistema semántico) y la escritura al dictado (comenzando en la palabra hablada /mesa/). La copia, aunque parezca una tarea simple, también requiere de varios procesos cognitivos. Si se realiza una copia sin identificación de las letras, se hablaría de dibujo. Si se copia comprendiendo la palabra, es porque previamente ha habido una lectura comprensiva de la misma (como se vio en el capítulo de lectura).

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FIGURA 7.1. Mecanismos implicados en la escritura espontánea y en la escritura al dictado. Fuente: modificado de Ellis y Young, 1992.

7.2. Las disgrafías adquiridas Para poder diagnosticar un trastorno adquirido de escritura primero es necesario descartar otras alteraciones cognitivas o periféricas que estén impidiendo escribir correctamente. Algunas de las dificultades más comunes que dificultan la escritura son: – Problemas en la memoria de trabajo. La memoria de trabajo es un sistema que se ocupa de la manipulación online de la información hasta que es utilizada y que permite la realización de tareas más complejas. Un span de memoria de trabajo muy limitado puede implicar que se tengan dificultades al escribir oraciones o palabras largas. La memoria operativa es necesaria para mantener disponible el mensaje que se quiere transmitir, mientras se convierte en palabras escritas. – Problemas en el acceso a la memoria a largo plazo. En ocasiones la persona deja de escribir con normalidad como consecuencia de un déficit a la hora de recuperar información de la memoria a largo plazo o de la memoria semántica. – Problemas atencionales. Muchos errores de omisión de letras o errores en la grafía (por ejemplo, no poner la línea transversal de la “t”, el punto de la “i”…) pueden explicarse por un problema atencional, más que un déficit propio de la 106

selección de la palabra correcta o los grafemas adecuados. También la heminegligencia (un trastorno atencional por el que se desatiende una parte del campo visual o corporal, normalmente la izquierda) puede ocasionar problemas a la hora de leer y escribir, principalmente palabras largas. – Problemas motores. En algunas enfermedades, como el Parkinson o la enfermedad de Huntington, los propios problemas motrices característicos de estos trastornos impiden una correcta escritura. En el caso de la enfermedad de Parkinson, se produce micrografía (la letra se hace muy pequeña y prácticamente ininteligible). En la enfermedad de Huntington, los movimientos coreicos dificultan la escritura tanto a mano como a ordenador; los pacientes suelen ejercer mucha presión sobre el papel y no respetan los márgenes. La disgrafía adquirida es el trastorno de la escritura que se produce como consecuencia de un daño cerebral en personas que no tenían problemas a este nivel antes de la lesión. Dentro de las disgrafías, hay que distinguir cuatro grandes tipos en función del proceso afectado: 1. 2. 3. 4.

Dificultades de planificación del texto. Dificultades para construir la estructura sintáctica. Dificultades léxicas. Dificultades motoras.

Tradicionalmente, la clasificación que se ha hecho de las disgrafías ha sido la siguiente: – Agrafia afásica: cuando además de un trastorno de escritura se presenta una afasia. – Agrafia con alexia: cuando se acompaña de un trastorno de la lectura. – Agrafia pura: el único síntoma es un trastorno de la escritura. Sin embargo, esta clasificación resulta insuficiente de cara a la rehabilitación, porque no hace referencia al proceso exacto que está dañado y no permite implementar un programa de intervención individualizado (Cuetos, 2009). Por eso, es más clarificadora y operativa una clasificación basada en el modelo teórico expuesto que permita conocer qué proceso o procesos se encuentran dañados, qué está dificultando o impidiendo a una persona escribir con normalidad.

7.2.1. Afasia dinámica frontal La afasia dinámica frontal es un trastorno relacionado con la planificación de lo que se quiere decir o escribir. Las personas con este trastorno tienen dificultades para crear un discurso espontáneo y creativo y muestran muchos problemas para expresar sus pensamientos de forma tanto escrita como oral. Les cuesta redactar incluso textos muy simples, de modo que han de invertir mucho tiempo, y el resultado final suelen ser frases 107

hechas o estereotipadas. Por ello, aunque se puede incluir dentro de las disgrafías, el problema se relaciona más con la planificación del discurso.

7.2.2. Agramatismo En el capítulo 5 ya se han descrito los procesos implicados en la construcción de oraciones gramaticalmente correctas y el tipo de trastorno que se produce tras una lesión en las áreas del cerebro que procesan la sintaxis. Al igual que en el lenguaje oral, la escritura en los pacientes agramáticos se caracteriza por el uso de estructuras muy simples (sujeto, verbo y predicado) y de pocas palabras (tres o cuatro palabras por oración), la construcción de oraciones incorrectas gramaticalmente, las dificultades en la conjugación de los verbos, la omisión de afijos y la escasa utilización de palabras funcionales. No obstante, los síntomas del agramatismo suelen ser peores en el lenguaje oral que en la escritura.

7.2.3. Disgrafías centrales Las disgrafías centrales son los trastornos que afectan a los procesos específicos de la escritura y, como vimos en el capítulo de lectura, las dificultades o síntomas que muestran los pacientes dependen de la etapa del procesamiento que se encuentra afectada. Estas dificultades, además, afectan a todas las modalidades de escritura, a mano, en teclado… ya que ocurre con la representación ortográfica de las palabras, el mecanismo de conversión fonema-grafema o ambos. Normalmente, las personas con disgrafías centrales también padecen dislexia, ya que tienen dificultades a la hora de codificar y decodificar el lenguaje escrito. Como ocurre con la lectura, también influyen las variables de frecuencia, categoría gramatical, regularidad de la palabra e imaginabilidad. Los distintos tipos de disgrafías centrales son: – Disgrafía superficial. La disgrafía superficial o léxica se produce cuando se daña la vía léxica y es preciso escribir a través del mecanismo de conversión fonemagrafema. Al tener que utilizar esta vía subléxica, el paciente comete errores en las palabras de ortografía arbitraria, ya que no puede acceder a la representación para elegir entre los posibles grafemas ambiguos. Cuando el proceso dañado es el léxico ortográfico, se afecta solamente la escritura. Sin embargo, si lo que está dañado es el sistema semántico, se denomina disgrafía superficial central y compromete también la comprensión y producción oral y la lectura, ya que el sistema semántico es común para todos los procesos relacionados con el lenguaje, ya sea oral u escrito. – Disgrafía fonológica. En este caso, el daño se encuentra en la vía subléxica de la escritura, en el mecanismo de conversión fonema-grafema. Los pacientes con este tipo de disgrafía tienen que escribir a través de la ruta léxica, por eso no 108

pueden escribir palabras desconocidas o pseudopalabras, pues no cuentan con su representación. También es muy común encontrar más dificultades con las palabras funcionales, ya que al no tener un significado o contenido conceptual, no poseen una representación como la que tienen las palabras de contenido y, por tanto, se han de escribir por la vía subléxica. – Disgrafía profunda. Al igual que en la dislexia y en la disfasia profundas, ambas vías de escritura están dañadas. Debido a ello, las personas con este trastorno tendrán dificultades para escribir tanto palabras como pseudopalabras. Lo curioso es que en la escritura de palabras reales no hay efecto de regularidad, es decir, las personas escriben correctamente aquellos estímulos de los que conservan una representación ortográfica, sean de ortografía regular, reglada o arbitraria. Durante la escritura espontánea y al dictado cometen con cierta frecuencia errores semánticos y derivativos (p. ej.: “sol” por “luna” o “correr” por “carrera”).

7.2.4. Disgrafías periféricas En ocasiones las dificultades para escribir correctamente no se deben a la pérdida o la dificultad de acceso a la representación léxica o a un daño en los mecanismos de codificación o decodificación del lenguaje escrito, sino que ocurren en un proceso posterior: selección de los grafemas, selección de los alógrafos (las distintas formas de

escribir un mismo grafema, p. ej.: a,

,

109

A,

…), ejecución de los planes

motores… (figura 7.2). Cuando la lesión cerebral provoca alguna de estas dificultades en la escritura, hablamos de disgrafías periféricas. En el caso de las disgrafías periféricas no existe influencia de las variables lingüísticas que afectan a las disgrafías centrales (frecuencia, imaginabilidad, clase gramatical…) y pueden afectar únicamente a la escritura a mano, en teclado o a ambas. Como hemos visto en el modelo teórico de la escritura y a lo largo de todo el libro, en función del proceso que esté dañado se van a producir distintos síntomas y, en consecuencia, diferentes trastornos:

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FIGURA 7.2. Modelo de escritura completo, incluyendo los procesos de selección de grafemas, alógrafos y motores. Fuente: Ellis y Young, 1992.

– Disgrafía grafémica. La lesión afecta al almacén grafémico, en el que se encuentran las representaciones de los distintos grafemas. Las lesiones en este proceso producen errores de omisión, sustitución, intercambio, etc., de grafemas en todas las modalidades de escritura, y en ocasiones también en el deletreo oral. La única variable que influye en este proceso es la longitud, ya que se considera un almacén temporal de la memoria operativa, y las palabras largas pueden exceder este retén temporal. – Disgrafía alográfica. Debido a una lesión en el almacén alográfico, los pacientes pueden elegir bien el grafema, pero tienen dificultades con los alógrafos. En este trastorno es común la mezcla de distintos tipos de letras (cursiva, de molde…) o de las mayúsculas y minúsculas. En ocasiones pueden perder un tipo de alógrafos (p. ej.: mayúsculas) y mantener intactos otros. Este tipo de dificultades aparece en ocasiones en la enfermedad de Alzheimer. 111

– Disgrafía apráxica. Se produce debido a una lesión en el patrón motor grafémico. Como en el resto de apraxias, en este caso existen dificultades para ejecutar las secuencias de movimientos necesarios para escribir correctamente las letras. – Disgrafía aferente. También existen casos en los que hay problemas perceptivoscinestésicos que impiden recibir correctamente el feedback de lo que se está escribiendo. Por ello, se tienen dificultades para escribir las letras en línea recta o se pueden omitir y duplicar letras o alguno de sus rasgos.

7.2.5. Disgrafías en enfermedades neurodegenerativas Al igual que existen alteraciones del lenguaje oral en numerosas enfermedades neurodegenerativas, tanto a nivel léxico como semántico, estas dificultades también se suelen manifestar en el lenguaje escrito de estos pacientes (Graham, 2000): – Enfermedad de Alzheimer. En esta enfermedad aparecen, ya desde los estadios iniciales, alteraciones en la escritura en ambos procesos, centrales y periféricos. Estas alteraciones implican dificultades en el deletreo por un fallo en el mecanismo de conversión fonema-grafema, así como problemas para la recuperación de entradas léxicas. Como se vio en el capítulo 2, sobre el sistema semántico, las personas con Alzheimer presentan una pérdida progresiva de los significados que se refleja también a la hora de escribir. Al igual que ocurre en el habla espontánea, la escritura también se caracteriza por la utilización de un menor número de palabras y menos unidades de información, incluso en los estadios iniciales, así como por la presencia de errores gramaticales y la utilización de estructuras sintácticas más simples. En la escritura de palabras aisladas, los errores más comunes son las sustituciones, omisiones, intercambios y perseveraciones. Utilizando tareas de descripción escrita de imágenes o escritura de frases, se observan asimismo errores de sustitución de una palabra por otra relacionada semánticamente y perseveración de palabras ya utilizadas, frases o ideas. En tareas de dictado de palabras, tienen más dificultades en aquellas de ortografía arbitaria (GrovesWright, Neils-Strunjas, Burnett y O’Neill, 2004). A nivel periférico, suelen aparecer problemas para ejecutar los patrones que permiten realizar los grafemas, así como para seleccionar los alógrafos correctos, pudiendo observarse mezcla de mayúsculas y minúsculas en una misma palabra o dificultades para transformar letras mayúsculas en minúsculas (figuras 7.3 y 7.4).

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FIGURA 7.3. Muestra de escritura de persona con enfermedad de Alzheimer con omisiones de letras (“busa” por “blusa” y “pienas” por “piernas”) e intercambios (“fersa” por “fresa” y “paltano” por “plátano”).

FIGURA 7.4. Muestra de escritura espontánea de una persona con enfermedad de Alzheimer. Se observan: sencillez de la escritura, utilización de palabras muy frecuentes, no uso de signos de puntuación, omisión de algunas características de las letras (el trazo transversal de la “t”, el punto de la “i”…) y errores ortográficos que no eran habituales en el paciente (“n” antes de “p”, por ejemplo). Hay una ausencia total de los alógrafos de

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mayúscula.

– Demencia frontotemporal. En las tres variantes de la demencia frontotemporal pueden encontrarse problemas de escritura, que varían en función del tipo de demencia que presente la persona. En los casos de demencia semántica, se observan principalmente problemas semánticos y errores en palabras de ortografía arbitraria. En el caso de la afasia progresiva primaria no fluente, al igual que ocurre con el lenguaje espontáneo, la escritura se vuelve telegráfica, con múltiples errores morfológicos; los errores más comunes, además de los morfológicos, son las omisiones y transposiciones de letras. Los estudios realizados en personas con la variante conductual son escasos y cualitativos en su mayoría. Los déficits encontrados se caracterizan por la utilización de frases sencillas y vacías de contenido, con presencia de perseveraciones, y se explican por los propios problemas atencionales y motivacionales que padecen estos pacientes. Existe una cuarta variante de la demencia frontotemporal, denominada disgrafía progresiva primaria, que ha sido descrita por Graham, Patterson y Hodges (1997), y que únicamente se caracteriza por una severa dificultad para escribir, en ausencia de problemas semánticos en pacientes con atrofia del lóbulo temporal izquierdo. Las características de la escritura de estos pacientes corresponden a una disgrafía superficial inicial, además de disgrafía periférica con una severa dificultad para producir letras minúsculas de forma espontánea (figura 7.5).

FIGURA 7.5. Muestra de copia y escritura espontánea de palabras aisladas en una persona con demencia frontotemporal. Se observan las dificultades para escribir en letras minúsculas, así como omisiones de letras (“naraja” por “naranja”) y sustituciones (“Oviego” por “Oviedo”).

– Enfermedad de Parkinson. Las dificultades de escritura son un síntoma temprano y común. La característica más importante es la micrografía: la escritura se 114

vuelve cada vez más pequeña hasta convertirse prácticamente en ininteligible. Además de los problemas para escribir las letras con un tamaño correcto, la escritura es más lenta y menos fluida, como han mostrado numerosas investigaciones utilizando las actuales tabletas digitalizadas (Thomas, Lenka y Kumar Pal, 2017) (figura 7.6).

FIGURA 7.6. Muestra de escritura de persona con enfermedad de Parkinson.

– Enfermedad de Huntington. La escritura de las personas con esta enfermedad se caracteriza por errores de deletreo de las palabras con sustituciones, omisiones y perseveraciones de letras.

7.3. Evaluación de la escritura Al igual que en el resto de los trastornos del lenguaje, para poder llevar a cabo una correcta evaluación de la escritura es necesario tener muy presente el modelo teórico expuesto, para ir comprobando la funcionalidad de cada uno de los componentes implicados.

7.3.1. Evaluación de la planificación y la estructura sintáctica La planificación del mensaje que se quiere escribir está muy guiada por procesos cognitivos superiores, como la capacidad de recuerdo y acceso a la información, la organización de ideas y pensamientos, etc. La mejor tarea para evaluar la planificación a la hora de escribir es la escritura espontánea o descripción escrita de imágenes, siempre comprobando que los posibles déficits afecten únicamente a la escritura y no se trate de un problema más global de planificación del discurso, que impida también una correcta comunicación oral. Se puede comenzar pidiendo a la persona que describa por escrito una imagen o fotografía de una persona conocida o familiar, un sitio que conozca bien o el lugar en el que está en ese momento. Para ir aumentando la complejidad, se le puede pedir que elabore un pequeño relato inventado o a partir de una serie de viñetas que componen una 115

historieta, que narre un suceso importante de su vida o escriba un mensaje a una persona conocida. Otra posibilidad es proporcionarle un conjunto de palabras aisladas, relacionadas o no, para que elabore una historia coherente que las incluya a todas. Un nivel máximo de dificultad debería incorporar tareas que requieren un alto grado de implicación de recursos cognitivos (más allá de la escritura), como proporcionar al paciente el título de un tema y pedirle que haga una redacción, un resumen de una noticia o cualquier tarea que requiera la elaboración de un mensaje complejo. Con los datos recogidos en estas pruebas de escritura espontánea ya nos podemos hacer una idea del tipo de construcciones sintácticas que es capaz de hacer la persona. Una forma de evaluar la calidad de la estructura sintáctica es darle frases desordenadas y pedirle que las ordene. También se puede evaluar pidiendo a la persona que reescriba textos telegráficos en los que solamente haya palabras de contenido, para que incluya las palabras funcionales, o bien que coloque los signos de puntuación en un texto sin puntuar. Son comunes asimismo las tareas como rellenar frases utilizando diferentes tipos de oraciones (pasivas, subordinadas…), en las que se tienen que describir una acción o una imagen presentada visualmente. A la hora de analizar la producción escrita, es importante tener en cuenta: – La longitud de las frases utilizadas. – La corrección gramatical de las frases. – La adecuada colocación de los signos de puntuación.

7.3.2. Evaluación del léxico de output ortográfico Las tareas de escritura espontánea mencionadas en el apartado anterior pueden servir para evaluar también este proceso léxico mediante el análisis de las palabras. Cuando un paciente tiene dañado el léxico de output ortográfico, lo habitual es que cometa faltas de ortografía. No obstante, es más común utilizar tareas de denominación o dictado, ya que de este modo podemos controlar las variables de las palabras incluidas en la prueba: – Denominación de dibujos. Es una de las mejores tareas para evaluar tanto el sistema semántico como el acceso a la ortografía de la palabra. Consiste en presentar imágenes (fotografías o dibujos de seres vivos y objetos) para que el paciente escriba su nombre. Es conveniente incluir ítems de varias categorías para detectar disociaciones a ese nivel, y que también contengan grafemas ambiguos en sus nombres (p. ej.: “caballo”, “bota”…). En lo que se refiere a las variables, la imaginabilidad será alta tratándose de dibujos, pero sería conveniente controlar o manipular la tipicidad (que influye en el sistema semántico) y la frecuencia (que es la más determinante en el léxico de output ortográfico). – Dictado de palabras. Es la tarea más específica para la evaluación del léxico de output ortográfico. Consiste en dictarle al paciente palabras en voz alta para que 116

las escriba. Obviamente, una de las variables más importantes que hay que controlar es la regularidad, ya que las palabras regulares y regladas pueden escribirse a través de la ruta subléxica si la persona conoce las reglas de conversión y de ortografía. Sin embargo, las palabras de ortografía arbitraria solo pueden escribirse correctamente si tenemos su representación en este léxico. La frecuencia de las palabras será la variable que tengamos en cuenta, por lo que, para llevar a cabo una evaluación profunda y completa de este proceso, conviene incluir algunas palabras muy familiares y otras no tanto. – Dictado de homófonos. Consiste en dictar palabras que se pueden escribir de distintas formas (p. ej.: “valla”, “baya” o “vaya”). En este caso, la palabra debe ir acompañada de la definición que permita determinar a qué representación concreta nos referimos (p. ej.: “vaca, animal que da leche”). Si la persona está escribiendo a través de la ruta subléxica, tendrá muchas dificultades para asociar el significado de la palabra dictada con la grafía correcta.

7.3.3. Evaluación del mecanismo de conversión fonema-grafema Para comprobar el funcionamiento de la vía subléxica, se utilizarán tareas que permitan evaluar si la persona mantiene intacto el aprendizaje acerca de las correspondencias fonema-grafema. Las dos tareas que se utilizan habitualmente, por tanto, son las siguientes: – Dictado de pseudopalabras. Consiste en dictar al paciente palabras inventadas, de las cuales no tiene representación en el léxico de output ortográfico, para comprobar si es capaz de aplicar las reglas fonema-grafema. La variable más determinante en esta tarea es la longitud de los estímulos, ya que cuanto más larga es una pseudopalabra más conversiones debe hacer el paciente y, por lo tanto, mayor será la probabilidad de que se equivoque. Es conveniente incluir pseudopalabras que incluyan reglas ortográficas de uso común, para comprobar si es capaz de hacer uso de estas reglas (p. ej.: “timbo” para valorar si aplica la regla según la cual debemos escribir “m” antes de “b”, o “rometo”, para valorar si conoce la regla según la cual el sonido /r/ –r fuerte– se representa con una sola “r” al principio de la palabra). – Dictado de fonemas aislados. Permite comprobar la automatización de las reglas de conversión fonema-grafema en personas con problemas graves de memoria de trabajo, ya que son incapaces de mantener activa la pseudopalabra en la memoria antes de poder seleccionar los grafemas adecuados para poder escribirla.

7.3.4. Evaluación del almacén grafémico Una vez valorados los procesos anteriores, el siguiente paso es descartar problemas en el proceso de selección y secuenciación de los grafemas. Un análisis de algunas de las 117

tareas explicadas anteriormente nos puede indicar si hay problemas a este nivel. Así, si los errores son principalmente de tipo ortográfico y el paciente escribe las pseudopalabras correctamente, es probable que el problema se encuentre en el léxico de output ortográfico. Si comete errores de omisión, adición, transposición, etc., exclusivamente durante la escritura de pseudopalabras, la lesión afectará al mecanismo de conversión fonema-grafema. Sin embargo, si este tipo de errores los comete durante la escritura tanto de palabras como de pseudopalabras, es probable que sea el almacén grafémico el que esté dañado. No obstante, es necesario realizar una prueba de deletreo para descartar que los errores tengan un origen motor: es decir, si la persona tiene dificultades solamente para plasmar las palabras de forma escrita, el trastorno será motor; sin embargo, si también las tiene para deletrear oralmente las palabras, el problema posiblemente se encontrará en el almacén grafémico (Cuetos, 2009).

7.3.5. Evaluación de los procesos motores Las tareas más adecuadas para evaluar los procesos motores de la escritura son los siguientes: – Selección de letras. El paciente debe seleccionar, entre varias letras, la correspondiente al modelo (p. ej.: elegir la “e” entre las siguientes opciones: “E”, “F”, “C”…). Esta tarea permite evaluar el almacén alográfico y comprobar si el sujeto es capaz de identificar las distintas formas en que se puede escribir un mismo grafema. – Copia mayúscula-minúscula y minúscula-mayúscula. Al igual que la tarea anterior, permite valorar el almacén alográfico. Se pide al paciente que copie las letras o palabras que se le presentan utilizando el alógrafo contrario (es decir, si se presenta en mayúsculas, deberá copiarlo en minúsculas, y viceversa). – Patrones motores. En este caso, la tarea consistirá en pedir a la persona que, dado un mismo texto, lo escriba a mano, en un teclado o con letras de plástico o madera. De este modo podremos comprobar si la escritura es correcta, a pesar de que se hayan perdido los patrones motores de escritura (agrafia apráxica).

7.3.6. Pruebas específicas para la evaluación de la escritura Además del análisis de las muestras de escritura espontánea o dirigida, si se observan dificultades o errores en la escritura (siempre que no sean errores que pueden ser explicados por una baja escolaridad), es posible utilizar tareas estandarizadas que permitan conocer mejor el proceso dañado que está produciendo esas dificultades. A) EPLA: evaluación del procesamiento lingüístico en la afasia (Valle y Cuetos, 1995) En el bloque 2 de esta batería, dedicado a la lectura y la escritura, se incluyen ocho tareas de dictado dirigidas a evaluar las distintas variables implicadas en esta función: 118

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Escritura al dictado: longitud. Escritura al dictado: imaginabilidad y frecuencia. Escritura al dictado: clase gramatical. Escritura al dictado: clase gramatical e imaginabilidad. Escritura al dictado: morfología. Escritura al dictado: regularidad. Escritura al dictado: no palabras. Escritura al dictado: homófonos.

B) BETA: batería para la evaluación de los trastornos afásicos (Cuetos y GonzálezNosti, 2009) El bloque 4 de la batería BETA se dedica íntegramente a la evaluación de los procesos implicados en la escritura y consta de cinco tareas: 1. Señalar la letra. Sirve para evaluar el almacén grafémico y conocer si se mantiene la identificación de las letras. En esta tarea el paciente ha de señalar la letra requerida por el terapeuta. Dificultades en esta tarea indican una disgrafía periférica. 2. Copia de mayúscula a minúscula. En esta tarea se presentan un total de ocho estímulos (cuatro palabras reales y cuatro pseudopalabras), la mitad de ellos en letras mayúsculas y la otra mitad en minúsculas. El paciente tiene que escribir en mayúsculas aquellos que estén en minúsculas y viceversa. Esta tarea también explora los procesos periféricos, en concreto la selección de los alógrafos. 3. Denominación escrita de dibujos. Para esta tarea se emplean diez de los dibujos utilizados en la tarea de denominación oral (cinco objetos inanimados y cinco seres vivos). El paciente tiene que escribir el nombre del dibujo que se le presenta. Evalúa la capacidad de recuperar la forma escrita de las palabras. 4. Dictado de palabras de ortografía arbitraria. Con esta tarea se evalúa la vía léxica de la escritura, ya que se utilizan diez palabras que no siguen las normas ortográficas, por lo que es necesario tenerlas representadas en el léxico de output ortográfico (p. ej.: “humo” o “elegir”). Se encuentran dificultades para realizar esta tarea en personas con disgrafía superficial, que cometen errores ortográficos intentando escribir por el mecanismo de conversión fonema-grafema. 5. Dictado de pseudopalabras. Se presentan diez pseudopalabras para que el sujeto las escriba. Como no tienen una representación en el léxico de output ortográfico, es necesario ir decodificando los fonemas en sus correspondientes grafemas. Fallos en esta tarea indican disgrafía fonológica. C) RIENAL: repertorio de instrumentos para la evaluación neurolingüística de las alteraciones del lenguaje (Benedet, 2006) El RIENAL también tiene un bloque destinado a la evaluación de la escritura, muy 119

similar al del BETA, compuesto en este caso por cuatro tareas. Se distingue entre nivel de palabra simple, nivel de palabra morfológicamente compleja y oración: – Nivel de palabra simple. En este bloque se incluye una tarea de denominación escrita de imágenes (con nombres y verbos) y una de escritura al dictado de estímulos aislados (treinta palabras y treinta pseudopalabras). – Nivel de palabra morfológicamente compleja y nivel de oración. Se usan los mismos estímulos utilizados en el bloque de producción oral. Es decir, una tarea de completar oraciones y una de escritura de oraciones gramaticales en la que se evalúa la capacidad de construir estructuras sintácticas a través de la asignación de roles temáticos y la atribución de cualidades.

7.4. Caso clínico 7.4.1. Evaluación de la escritura en una disgrafía alográfica para las letras A) Información del paciente Menichelli, Machetta, Zadini y Semenza describieron en 2012 el caso del paciente P. S., un hombre italiano de 68 años, empresario, que sufrió una encefalitis de origen desconocido. Inmediatamente después del ingreso en el hospital se le realizó una extensa exploración neuropsicológica en la que se determinó que P. S. tenía alexia pura, disgrafía superficial, agnosia visual, amnesia anterógrada, déficit atencional y déficit en las funciones ejecutivas. P. S. podía leer palabras mediante un procedimiento de letra a letra, caracterizado por lentitud e ineficiencia. Su rendimiento en tareas de escritura de palabras y pseudopalabras se caracterizaba por un efecto de regularidad y la producción de errores fonológicos. Podía escribir sin dificultad palabras en letra mayúscula y minúscula. B) Evaluación y resultados Su percepción visual se evaluó con los test VOSP (Warrington y Merle, 1994) y BORB (Riddoch y Humphreys, 1993). Los resultados evidenciaron un déficit en la discriminación figura/fondo y en tareas de emparejamiento de dibujos con imágenes reales y de emparejamiento de objetos desde diferentes puntos de vista. También tenía problemas para dibujar de memoria figuras que podía copiar correctamente. No era capaz de decidir si unas ilustraciones presentadas se correspondían con un objeto real o uno inventado ni asociar estímulos de acuerdo con sus propiedades semánticas. Cuando la misma tarea de emparejamiento de objetos por sus características semánticas se hizo oralmente, no mostró dificultades. Estos resultados indicaban que P. S. tenía un déficit que le impedía acceder a la memoria de los objetos almacenados, tanto desde el análisis 120

perceptivo como desde el sistema semántico. Durante la evaluación de P. S., los investigadores observaron que tenía muchas dificultades para escribir letras cursivas aisladas, tanto en mayúsculas como en minúsculas, mientras que podía escribirlas sin dificultad en palabras y pseudopalabras. Es decir, su déficit ocurría solamente al escribir las letras aisladas de las palabras: podía escribir la palabra “rana”, pero curiosamente no podía escribir la letra “r”. Para profundizar más en la naturaleza de esta dificultad, se prepararon diversas tareas de reconocimiento y escritura de letras y palabras. P. S. no mostró dificultades en la denominación de las letras, pero sí al emparejar una letra mayúscula de imprenta con una minúscula cursiva (p. ej.: A-a). En la tarea de escritura de letras al dictado, no tenía dificultad para escribir las letras mayúsculas de imprenta (21/21), pero era prácticamente incapaz de escribir tanto las cursivas mayúsculas (2/21) como las minúsculas (0/21). Cuando se le preguntaba directamente por qué no podía, afirmaba que se había olvidado de cómo se tenían que escribir. Para descartar que tuviese un problema motor para la ejecución de las letras, se realizó una tarea de copia, y el rendimiento del paciente fue perfecto en todas las condiciones. Se hizo también una tarea de copia demorada, es decir, se presentaba una letra durante cinco segundos y después desaparecía, y el paciente debía reproducirla de memoria. En esta tarea, P. S. realizaba correctamente las que se habían presentado en letra mayúscula (21/21), pero tenía muchas dificultades con las presentadas en letra minúscula (3/21). Tampoco podía convertir letras mayúsculas en letras minúsculas. La escritura de palabras y pseudopalabras al dictado se realizó en dos sesiones, en las que se pidió a P. S. que escribiera una lista de palabras al dictado en letra mayúscula o letra minúscula. En esta tarea, escribió 28/32 palabras y 10/12 pseudopalabras en letra minúscula y 31/32 palabras y 11/12 pseudopalabras en mayúscula, sin errores alográficos en ninguna de las dos condiciones. C) Conclusiones Los resultados obtenidos por P. S. en las tareas realizadas indican que tiene un déficit selectivo para escribir los alógrafos correspondientes a las letras cursivas en minúsculas y mayúsculas, pero no para reconocerlas ni para escribirlas en el contexto de una palabra o pseudopalabra completa. Esta dificultad, además, no puede explicarse como un problema motor, ya que el paciente no tenía problemas tampoco para copiarlas. Esta disociación proporciona información acerca de la independencia neuronal de los diferentes tipos de letras en el nivel alográfico.

7.5. Algoritmo de decisión para la evaluación de las disgrafías En la figura 7.7 se ofrece una guía simplificada para el proceso de evaluación de las disgrafías centrales. Esperamos que pueda servir de ayuda a los clínicos a la hora de tomar decisiones acerca del proceso de evaluación. 121

FIGURA 7.7. Algoritmo de decisión para la evaluación de las disgrafías.

122

8 Evaluación de la prosodia

La investigación en torno a la prosodia es muy escasa en comparación con la de otros aspectos del lenguaje, a pesar de su importancia a la hora de extraer el significado de la oración. Una de las causas de este abandono podría ser la dificultad para estudiarla mediante métodos objetivos. Por suerte, en las últimas décadas, la aparición de algunas técnicas de análisis acústico ha permitido grandes avances en el estudio de la prosodia y sus alteraciones, que comentamos a continuación.

8.1. La comprensión y la producción de la prosodia La prosodia hace referencia a diferentes claves lingüísticas del discurso, que se consideran aspectos suprasegmentales, entre los que se incluyen variaciones en el tono, el ritmo o el acento. Estos aspectos prosódicos no solo son característicos del lenguaje oral, sino que también están presentes en la lectura. A su vez, la prosodia tiene un papel clave tanto en la producción del lenguaje como en su comprensión. En cuanto a la producción, la prosodia permite regular adecuadamente los turnos del habla, expresar el estado emocional del hablante o cambiar la entonación en ciertas oraciones, en el caso de la lectura. Respecto a la comprensión, los aspectos prosódicos del habla y la lectura nos permiten inferir mucha información contextual, como el estado anímico del interlocutor (si está triste o contento) y también la clase de discurso que se está leyendo (declarativo, exclamativo, interrogativo). Este aspecto del lenguaje se ha dejado de lado muchas veces en el estudio del habla y la lectura, por lo difícil que resulta recopilar y analizar datos fiables y objetivos. En los últimos años, algunas investigaciones se han centrado en el estudio de los aspectos prosódicos del lenguaje en sus distintos niveles (producción, comprensión) y en diferentes poblaciones (niños, personas con dislexia, ancianos sanos, pacientes neurológicos…). En las páginas que siguen se describirán brevemente algunos aspectos sobre la prosodia, sus principales índices, nuevas herramientas de evaluación de la misma, su relación con la fluidez en la lectura y cómo se encuentra alterada en diferentes poblaciones. 123

8.2. La disprosodia Cuando los aspectos suprasegmentales del habla o la lectura se encuentran afectados, entonces se habla de disprosodia. En general, en la literatura suele hablarse de dos tipos de disprosodia: trastorno en la prosodia emocional y trastorno en la prosodia lingüística. Un trastorno de la prosodia emocional supondría una alteración en la capacidad de producir o comprender distintos estados de ánimo o emociones durante un discurso. Este tipo de disprosodia se ha asociado a daños en el hemisferio derecho del cerebro. En cambio, cuando los problemas de prosodia se producen por un daño en el hemisferio izquierdo, entonces se hablaría de un trastorno de la prosodia lingüística. Esta disprosodia se refiere a la habilidad de producir o comprender correctamente textos exclamativos, interrogativos y declarativos, así como de efectuar correctamente las pausas típicas del discurso o el acento. Aunque las investigaciones sobre los trastornos en este nivel del lenguaje son escasas, algunos estudios recientes explican que podrían existir distintos tipos de trastornos disprosódicos dentro de los descritos hasta el momento (Leiva et al., 2017; Leung, Purdy, Tippett y Leão, 2017; Wright, Saxena, Sheppard y Hillis, 2018), ya que se han encontrado posibles disociaciones nuevas en distintos niveles de comprensión y producción de la prosodia. En estudios recientes, como el de Leung et al. (2017), se analiza la prosodia afectiva del discurso en pacientes con daño del hemisferio izquierdo, y los resultados muestran alteraciones en estos pacientes, tanto a nivel de producción como de comprensión, en su prosodia emocional. En un estudio similar (Leiva et al., 2017), se buscan disociaciones entre la prosodia emocional y lingüística en pacientes con lesión en el hemisferio derecho, y se hallan diferentes patrones de conservación y alteración de ambos tipos de prosodia, tanto en la habilidad de comprensión como de producción. Estos nuevos resultados apoyarían la existencia de trastornos disprosódicos en diferentes niveles de procesamiento (producción, comprensión) y no solo debidos a su carácter lingüístico o emocional. Aunque queda mucho camino por recorrer en el estudio de las disprosodias, los resultados de estas investigaciones aportan una nueva visión de estos trastornos, y ya se están desarrollando nuevos modelos cognitivos que incluyen los diferentes componentes de la prosodia y que proponen diferentes niveles de procesamiento dentro de estos componentes (Wright et al., 2018). Conocer mejor tales aspectos ayudará a diseñar tareas más específicas y fiables para evaluar los trastornos disprosódicos y poder así efectuar una rehabilitación individualizada para cada paciente que muestre déficits en alguno de los aspectos de la prosodia.

8.3. Evaluación de la prosodia La prosodia, tanto del lenguaje oral como de la lectura, ha sido la gran olvidada en la evaluación del lenguaje. El análisis de los aspectos prosódicos toma más tiempo que el 124

de otras características del lenguaje y su estudio se ve entorpecido por lo difícil que resulta medir y cuantificar cada uno de ellos. Por ello, la mayor parte de los instrumentos con los que contamos para analizar la prosodia se basan en medidas observacionales y subjetivas. No obstante, en los últimos años, sin embargo, se han desarrollado algunos programas y herramientas informáticas que permiten el estudio de los aspectos prosódicos, tanto de la lectura como del lenguaje oral, mediante el análisis de medidas objetivas y directas de estos aspectos. A continuación se describen los índices más relevantes para el estudio de la prosodia, se habla de la relación entre prosodia y fluidez lectora y su afectación en algunas poblaciones y, por último, se describen algunas de las herramientas utilizadas para su análisis.

8.3.1. Principales índices prosódicos Antes de explicar algunas de las herramientas de evaluación, es importante conocer los principales índices prosódicos que se suelen tener en cuenta a la hora de evaluar la prosodia, tanto del lenguaje oral como de la lectura. Schwanenflugel y Benjamin (2012) proponen cuatro aspectos prosódicos principales, necesarios para llevar a cabo una lectura expresiva: 1. La entonación y la frecuencia fundamental (F0). La F0 es la tasa de vibración de los pliegues vocales de un hablante, que se perciben como cambios en el tono (Dowhower, 1991). La entonación hace referencia a los cambios de tono de la voz del hablante o del lector, y cuanto mayor sea la variabilidad del tono más expresiva se percibirán la lectura o el habla. 2. La longitud o duración. Este aspecto se relaciona con la velocidad de habla o de lectura, y suele analizarse midiendo el tiempo que se toma para producir un fonema, una sílaba, una palabra o una frase. Normalmente se toman medidas de la duración de las vocales, ya que suelen necesitar mayor tiempo para su producción que las consonantes. Respecto a este aspecto de la prosodia, se ha descrito un fenómeno llamado “alargamiento final de frase en la lectura prosódica”, en el que la sílaba final tiene una duración mayor que el resto de las sílabas de la oración. 3. El acento. Por su parte, el acento se percibe como un cambio de sonoridad en ciertas sílabas o palabras, y las sílabas acentuadas se caracterizan por presentar una mayor intensidad y duración. Este aspecto permite poner énfasis en ciertas unidades lingüísticas. 4. Las pausas. Las pausas hacen referencia a las partes silenciosas del espectrograma, y pueden ser apropiadas (después de un signo de puntuación) o inapropiadas (entre palabras sin signo de puntación o dentro de una palabra). La presencia de pausas inapropiadas en la lectura se ha relacionado con una baja capacidad de decodificación (Binder et al., 2013; Miller y Schwanenflugel, 125

2008), mientras que los lectores con mayor fluidez presentan mayor número de pausas en estructuras gramaticalmente relevantes, como por ejemplo ante un signo de puntuación o para enfatizar ciertas palabras de contenido en una oración (Benjamin y Schwanenflugel, 2010).

8.3.2. Prosodia y fluidez lectora La prosodia se considera actualmente uno de los marcadores de la fluidez lectora, junto con la velocidad y la precisión de la lectura. Generalmente, la fluidez se ha estudiado atendiendo únicamente al número de palabras producidas por minuto y a su precisión, dejando de lado los marcadores prosódicos. Sin embargo, en los últimos años diversas investigaciones se han dirigido a estudiar cómo estos aspectos suprasegmentales de la lectura afectan a la fluidez. Algunos estudios en los que se evalúa la lectura de niños que están aprendiendo a leer han mostrado que, a medida que mejora la habilidad de decodificación y la lectura se hace más fluida, los patrones prosódicos comienzan a asemejarse a los de los adultos (Álvarez-Cañizo, Suárez-Coalla y Cuetos, 2018; Schwanenflugel, Westmoreland y Benjamin, 2015). También se ha visto que los niños con mayor fluidez lectora tienden a presentar un ascenso del tono más pronunciado al inicio de oraciones interrogativas, una mayor declinación al final de oraciones declarativas y un menor número de pausas, y más cortas, mostrando un patrón prosódico similar al del adulto (Miller y Schwanenflugel, 2006, 2008). En cambio, cuando aún no se ha alcanzado una lectura fluida, los niños cometen más pausas inapropiadas y muestran un contorno melódico aplanado, que se relaciona con dificultades en la decodificación y escasa capacidad para anticiparse a la estructura de la oración (Álvarez-Cañizo et al., 2018). Estos hallazgos han llevado a la aparición de nuevas definiciones de fluidez lectora que incluyen, además de la velocidad y la precisión, la lectura prosódica (Kuhn, Schwanenflugel y Meisinger, 2010). Estos aspectos prosódicos de la lectura no solo pueden verse alterados en niños con escasa habilidad lectora, sino que también pueden encontrarse en los patrones de los adultos. Binder et al. (2013) hallaron que los adultos con poca destreza lectora cometían más pausas y de mayor longitud, además de no mostrar cambios de tono en la lectura de oraciones interrogativas, a diferencia de aquellos lectores adultos más hábiles. La prosodia también se ha estudiado en personas con dificultades de lectura, como la dislexia. Suárez-Coalla, Álvarez-Cañizo, Martínez, García y Cuetos (2016) analizaron las pausas, los cambios de tono e intensidad y el alargamiento de final de frase en adultos y niños con dislexia. Sus resultados mostraron que las personas con dislexia realizan más pausas y más largas en su lectura, incluso cuando son adultos, además de invertir más tiempo en la lectura que sus pares normolectores. También se encontraron importantes diferencias en los cambios del tono al final de las oraciones, probablemente debidos a problemas para anticiparse a la estructura de las oraciones. La prosodia también puede verse afectada en poblaciones que tengan alteraciones de 126

carácter neurológico. Tradicionalmente se entendía que los aspectos prosódicos del lenguaje tenían su correlato neurológico en el hemisferio derecho del cerebro (Ross, 1981; Tucker, Watson y Heilman, 1977). En los últimos años se ha visto que el hemisferio izquierdo también tiene implicación en los aspectos suprasegmentales del lenguaje (Leung et al., 2017), incluso se han encontrado posibles disociaciones entre la producción y la comprensión de la prosodia (Wright et al., 2018). Aunque los estudios sobre prosodia en los que participan poblaciones neurológicas son escasos, existen algunos trabajos en los que se analiza este aspecto del lenguaje en enfermedades neurológicas que cursan con deterioro del lenguaje, como, por ejemplo, la enfermedad de Alzheimer. Los estudios realizados sobre los aspectos prosódicos de estos pacientes describen su habla como prosódicamente plana, con escasas variaciones en el tono, y una lectura inadecuada de textos declarativos, en la que no aparece la declinación final de tono que suele ser característica (Martínez-Sánchez, García, Pérez, Carro y Arana, 2012). Además, su velocidad de elocución y articulación es muy reducida y cometen un gran número de pausas inapropiadas, que hacen que su discurso resulte aún más enlentecido (Martínez-Sánchez, Meilán, García-Sevilla, Carro y Arana, 2013; Meilán et al., 2014). También se ha visto en estos pacientes una mayor duración media de las sílabas durante la lectura, así como un ritmo más irregular que el de los ancianos sanos (Martínez-Sánchez et al., 2017). Los largos tiempos de lectura descritos, junto con el gran número de pausas cometidas y las alteraciones encontradas en el tono, hacen que la lectura de los pacientes con enfermedad Alzheimer resulte escasamente prosódica. Los trabajos sobre prosodia en población con trastornos neurológicos son escasos, pero resultan muy útiles no solo a la hora de establecer correlatos neurológicos y en el estudio de posibles disociaciones, sino también para la elaboración de tareas y pruebas de evaluación de estos aspectos del lenguaje que permitan diseñar programas de rehabilitación que se ajusten a los problemas particulares de cada paciente.

8.3.3. Pruebas específicas para la evaluación de la prosodia Como ya se ha señalado anteriormente, la evaluación de la prosodia es difícil, no obstante se han desarrollado algunos instrumentos, tanto subjetivos (escalas) como objetivos (programas informáticos) que pueden utilizarse para valorar los aspectos más relevantes de la entonación del paciente. A continuación describimos algunos de ellos. A) Pruebas y escalas observacionales Se han desarrollado algunas escalas o pruebas de tipo observacional que permiten hacerse una idea de las características de la prosodia en niños que están aprendiendo a leer, o de las afectaciones que una persona con daño neurológico pueda tener a este nivel. No obstante, en esta clase de escalas o pruebas hay una fuerte influencia del evaluador, por lo que se consideran medidas subjetivas. Algunas de las más utilizadas se explican a continuación: 127

– La escala NAEP (Pinnell et al., 1995). Esta escala no incluye la precisión como un elemento necesario para desarrollar la fluidez lectora, sino que esta se entiende de forma unidimensional. Se puntúa la lectura de 1 a 4, siendo 4 la puntuación que corresponde a una lectura fluida. Permite hacer una descripción de la prosodia del alumno, pero no da mucha información sobre qué aspectos de la misma están alterados ni de qué hacer para mejorarlos. – La escala de Allington (Allington, 1983). Se trata de una escala similar a la anterior, ya que de nuevo considera la fluidez lectora de forma unidimensional, sin tener muy en cuenta la velocidad y la precisión. Se puntúa del 1 al 6, donde 6 indicaría una fluidez lectora adecuada y 1 la ausencia de dicha fluidez. Se tiene en cuenta la lectura apropiada de las oraciones, respetar los signos de puntuación, el énfasis o acento que se hace en ciertas palabras y la expresividad o similitud con el lenguaje oral. – La escala de fluidez multidimensional (Multidimensional Fluency Scale) (Rasinski, Rikli y Johnston, 2009). Esta escala entiende que la expresividad, la velocidad y la precisión son los tres pilares de la fluidez lectora, y está formada por tres subescalas, una para cada una de estas dimensiones. En esta escala la puntuación de 1 indicaría una buena fluidez lectora. – La escala de fluidez (Klauda y Guthrie, 2008). Esta escala evalúa cinco aspectos de la lectura prosódica y tiene en cuenta, además de la velocidad, la expresividad y la precisión, el ritmo de lectura y las pausas. – Escala de fluidez lectora y comprensión oral (Comprehensive Oral Reading Fluency Scale) (Benjamin et al., 2013). En esta escala se tienen en cuenta la velocidad y la precisión de la lectura, y se atiende al número de palabras correctas que el sujeto es capaz de leer en un minuto. También se analizan las variaciones de tono y las pausas. También existen baterías que permiten evaluar la prosodia emocional: – Batería de la prosodia (Aprosodia Battery) (Ross y Monnot, 2008). Incluye pruebas como la repetición de oraciones, que permite evaluar las variaciones en la frecuencia fundamental, y también el reconocimiento de emociones en las oraciones. – El subtest de percepción social (Social Perception Subtest) (Holdnack y Drozdick, 2009). Esta prueba se puede utilizar para evaluar la comprensión de la prosodia emocional mediante tareas como el emparejamiento de caras, en la que se incluyen audios con diferentes entonaciones, que se deben emparejar con las caras que se corresponderían con la emoción del discurso. B) Programas informáticos Como se ha visto, la prosodia ha sido tradicionalmente estudiada mediante una metodología meramente observacional, debido a que su análisis y cuantificación resultan 128

difícilmente medibles. En los últimos años se han desarrollado programas informáticos que permiten tomar medidas directas de la prosodia y hacer de su evaluación un análisis más objetivo. El desarrollo de esta clase de herramientas resulta de vital importancia, ya que permite determinar en qué aspectos se encuentra afectada la prosodia y, de la misma forma, la fluidez del discurso, para poder así planear intervenciones que mejoren los déficits específicos. La herramienta que más se ha utilizado en investigación para hacer evaluaciones objetivas de la prosodia es el programa informático Praat (Boersma y Weenink, 2018). El programa Praat fue desarrollado en la Universidad de Ámsterdam en el año 1992. Permite analizar, sintetizar y manipular datos de voz en formato digital y tomar medidas del tono, la intensidad y la duración de la lectura y de muestras de habla espontánea. La obtención de estas medidas posibilita el análisis experimental de los aspectos prosódicos del habla a partir de espectrogramas. A continuación se recogen algunos de los índices y medidas que permite obtener el programa Praat y que resultan de gran interés para el estudio de la prosodia: – Duración. En la duración tanto del lenguaje oral como de la lectura, pueden tomarse medidas de todos los niveles del discurso: duración total, de las oraciones, de las palabras y de las sílabas y fonemas. Los valores de duración se obtienen en milisegundos y gracias a esta medida pueden analizarse fenómenos de la lectura prosódica, como el alargamiento final de frase, comparando las duraciones medias entre las diferentes sílabas de una oración. – Intensidad. Este programa también permite tomar medidas de la intensidad, cuyos valores se presentan de decibelios. Esta medida resulta práctica a la hora de estudiar aspectos como el acento. – Tono o frecuencia fundamental (F0). Praat permite cuantificar diversos aspectos del tono y la F0, entre los que se destacan: Pico inicial: distancia entre la F0 mínima al inicio de la oración y el primer pico de F0, en oraciones declarativas e interrogativas. Se mide en semitonos. Ascenso final del tono: diferencia de tono ente el último valle de F0 y el final de una oración interrogativa medido en semitonos. Slope: se trata de la declinación de F0 desde el primer pico hasta el final de la oración por unidad de tiempo, en declarativas y exclamativas. El slope se mide en semitonos por segundo. Tono silábico: permite medir en semitonos el tono medio de las sílabas de una oración, lo que proporciona una visualización muy específica de las variaciones del tono a lo largo de las oraciones. – Pausas: el programa Praat permite cuantificar y analizar las pausas durante la lectura o el lenguaje espontáneo. Estas pausas se diferencian por ser espacios en blanco en el espectrograma, y se podrán analizar atendiendo tanto a la duración de la pausa como a la clase de pausa de la que se trate. 129

El programa Goldwave es un editor de audio digital que, al igual que el Praat, permite realizar análisis de los principales índices prosódicos del lenguaje (duración, intensidad, tono, pausas…) a partir de grabaciones. Soporta archivos de gran tamaño que pueden abrirse directamente desde una URL. Genera visualizaciones en tiempo real en forma de barras, ondas o espectrograma, y permite también obtener el oscilograma y la curva melódica de los enunciados.

8.4. Casos clínicos 8.4.1. Evaluación de la prosodia comprensiva en un paciente con dificultad para identificar los aspectos acústicos del discurso A) Información del paciente En el artículo de Wright et al., de 2018, se describen cuatro casos de pacientes con problemas en diferentes aspectos de la prosodia. El caso 1 es el de un hombre diestro de 61 años que sufrió un accidente isquémico derecho que afectó a la corteza temporal anterior, la amígdala y la ínsula anterior. B) Evaluación y resultados La evaluación neuropsicológica previa reveló un discurso fluido, gramaticalmente correcto y una prosodia adecuada. El paciente mostraba dificultades para identificar los aspectos acústicos de oraciones (tono, intensidad) que se presentaban individualmente en forma de audio. Aunque sí diferenciaba tonos simples, no podía hacerlo dentro del discurso. Además, mostraba dificultades para identificar las emociones transmitidas en una oración. No obstante, relacionaba correctamente los aspectos prosódicos con las emociones de un discurso cuando le eran dadas. A la hora de expresarse su prosodia era correcta. C) Conclusiones En este caso, el paciente parece presentar un déficit selectivo para extraer información acústica del habla, que a su vez le estaría impidiendo identificar las emociones durante el discurso.

8.4.2. Evaluación de la prosodia en un paciente con dificultad para identificar la prosodia emocional A) Información del paciente

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En el mismo artículo (Wright et al., 2018) se presenta el caso de un hombre de 56 años diagnosticado de demencia lobar frontotemporal. Como en el caso anterior, su discurso mostraba una fluidez y una gramática correctas y su comprensión era normal, aunque los autores observaron que el paciente se había vuelto menos empático y mostraba escasa o nula respuesta emocional. B) Evaluación y resultados Cuando se evaluó la prosodia comprensiva, se encontró que el paciente era capaz de reconocer correctamente los aspectos acústicos del discurso (p. ej.: tono, intensidad). No obstante, cuando se le pidió que emparejase estas características acústicas del habla (p. ej.: tono bajo) con una emoción (p. ej.: tristeza), o que relacionara una emoción con una oración presentada mediante un audio, no era capaz de hacerlo. En una prueba semántica de comprensión de emociones su rendimiento fue correcto. Por otro lado, no mostraba alteraciones a la hora de expresar, repetir o leer oraciones con contenido emocional. C) Conclusiones En el caso de este paciente, parece existir un problema a la hora de identificar las emociones del discurso, pero no mostró dificultades para identificar los aspectos acústicos del habla, tal como sucedía en el caso del paciente anterior. Aunque en ambos casos los pacientes muestran una disprosodia que afecta a la comprensión de la prosodia, los déficits encontrados en su evaluación fueron diferentes, lo que lleva a pensar que puede haber distintos niveles de procesamiento afectados dentro de este nivel de la prosodia.

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9 Evaluación de la pragmática

La evaluación de la producción lingüística de una persona debe considerar todos los componentes del lenguaje, aunque el estudio del habla se ha centrado de forma predominante en las categorías gramaticales (fonética, morfosintaxis, semántica). No obstante, no se ha de olvidar que la separación del lenguaje en unidades menores es un hecho artificial, pues cuando un hablante produce un mensaje lo realiza y adapta a un contexto interactivo específico donde se combinan todas las categorías lingüísticas para conseguir transmitir un mensaje determinado al receptor. Asumir un planteamiento pragmático centrado en el acto de habla supone dejar de focalizar la producción lingüística en sí misma y adoptar un planteamiento que incluye las manifestaciones del acto y las repercusiones del mismo. El estudio de la pragmática supone salir del plano bidimensional emisor/mensaje para pasar a un plano interactivo donde consideremos en el estudio de la producción lingüística la secuencia: intención comunicativa del emisor+elección de los elementos lingüísticos adecuados a mi intención y al público receptor+construcción del mensaje + efecto del mensaje en el receptor/acción lingüística del receptor.

9.1. Concepto de pragmática Si el hombre es un ser social por naturaleza y la socialización se logra a través de la comunicación, entonces parece lógico considerar la pragmática como un elemento prioritario tanto en la evaluación como en la práctica rehabilitadora. Sin embargo, no es hasta los años ochenta cuando diversos autores señalan la necesidad de incluir la pragmática en la evaluación del lenguaje (Lund y Duchand, 1983; Penn, 1985; Prutting, 1983). En Moreno Campos (2010a) encontramos un resumen de las causas por las que la pragmática no ha encontrado una aceptabilidad similar a otros componentes del lenguaje: se trata de una ciencia relativamente joven, pues las primeras aplicaciones de la pragmática al ámbito de las patologías del lenguaje se realizaron en la década de los ochenta. Además, el análisis de la pragmática y la evaluación de sus categorías es 132

necesariamente multidimensional para poder abarcar todas las manifestaciones posibles de una interacción comunicativa, lo que necesariamente redunda en que la evaluación pragmática es menos susceptible a la evaluación taxonómica cerrada de elementos. En este sentido, Fernández-Urquiza, Díaz-Martínez, Moreno-Campos, López-Villaseñor y Simón-López (2015) apuntan que “la perspectiva pragmática es aquella que aborda el estudio de los condicionantes cognitivos y sociales que determinan la actividad verbal de los hablantes durante intercambios comunicativos reales” (p. 32). La inclusión de la pragmática en la esfera del estudio de la producción lingüística de personas con lesión cerebral tiene diferentes realizaciones en el ámbito de la evaluación: por un lado, existen pruebas que focalizan el proceso por el cual se consigue la comunicación y, por otro, aquellas que enfatizan el resultado comunicativo, estudian habilidades concretas o la comunicación de forma general para crear perfiles lingüísticos vinculados a diversas patologías. Sea cual sea la naturaleza de la evaluación pragmática, en todas las pruebas se puede encontrar el mismo planteamiento: la discordancia entre el resultado de los test estandarizados de base gramatical y la habilidad comunicativa real de los pacientes. Este problema está relacionado con el proceso de recogida de datos, pues en los procedimientos estandarizados se parte de una situación rígida donde el paciente sigue determinadas instrucciones para proporcionar respuestas previamente establecidas y baremadas que el examinador debe anotar en el test. Sin embargo, en pragmática se trabaja con “datos con validez ecológica” (Ahlsén, 1995; Joanette y Ansaldo, 1999; Perkins, Withworth y Lesser, 1998), es decir, datos recogidos en situaciones reales no prediseñadas. El reto en la evaluación pragmática se centra en conseguir aunar la concreción de los test estandarizados con el análisis y la obtención de datos en contextos naturales de producción lingüística.

9.2. Perfil lingüístico de afectación pragmática En los párrafos que siguen describimos la situación que normalmente refleja la bibliografía referida a la preservación/alteración de categorías pragmáticas en hablantes con lesión cerebral. Hemos establecido una distinción según la localización de la lesión y su vinculación con la manifestación de la producción verbal (paciente fluente/no fluente).

9.2.1. Perfil lingüístico de lesionados en el hemisferio izquierdo: fluentes Los turnos de estos hablantes son largos y contienen gran carga de contenido proposicional. A pesar de que la bibliografía los ha vinculado con problemas de paragramatismo, lo cierto es que la mayoría de los estudios se basan en situaciones provocadas donde el hablante debe responder o enunciar una producción concreta. En el análisis conversacional no se ha encontrado un número de errores significativo en el nivel cohesivo, y en el plano interactivo destaca la habilidad de los hablantes 133

fluentes para gestionar la toma de turnos: utilizan un número significativo de autocorrecciones, lo que, unido al uso de la “pregunta confirmatoria”, confirma la conciencia y la voluntad ilocutiva de transmitir su mensaje, lo cual descarta la anosognosia. En Moreno Campos (2010b) se apunta a estos elementos como estrategias de enmascaramiento discursivo, pues por una parte el hablante se asegura de que el receptor está siguiendo su discurso y, por otra, una vez contestada la pregunta confirmatoria, el receptor vuelve a ceder el turno al hablante afásico.

9.2.2. Perfil lingüístico de lesionados en el hemisferio izquierdo: no fluentes Los hablantes no fluentes producen turnos cortos frecuentemente formados por un elemento y, en consecuencia, explotan las estrategias de potenciación del discurso, como son los actos locutivos o los no verbales. Este hecho apunta a la estrategia comunicativa de la multimodalidad: las personas con lesión cerebral no fluentes transmiten su mensaje de forma simultánea por más de un canal para aumentar las posibilidades de éxito comunicativo, lo que refleja la autoconciencia de déficit lingüístico (Moreno Campos, 2010b). En el nivel de construcción de producciones, los resultados de los análisis conversacionales de interacciones obtenidas en contextos de validez ecológica difieren de los estudios que señalan el agramatismo como característica de estos hablantes. Es necesario señalar que, en español, el infinitivo presenta más usos que en la lengua inglesa, por lo que conviene realizar una revisión acerca de la adopción y transferencia de las características de los trastornos en lenguas de diferente tipología lingüística. Respecto a la toma de turnos, los hablantes no fluentes se asientan sobre la posición receptora, cediendo la gestión conversacional a los hablantes sin lesión.

9.2.3. Perfil lingüístico de lesionados en el hemisferio derecho Los problemas se centran en la coherencia discursiva: los hablantes con lesión en el hemisferio derecho omiten información relevante tanto en la superestructura argumentativa como en la narrativa, y presentan digresiones en las que aportan información personal que no se vincula con la progresión de la narración, sino con posibles déficits en la memoria de trabajo (Gallardo Paúls, Moreno Campos y Pablo Manuel, 2011; Silverman, 2008). No encontramos estudios sobre la comprensión y producción de actos de habla directos, puesto que tradicionalmente la lesión en el hemisferio derecho se ha vinculado con problemas en los actos de habla indirectos y en las inferencias. Sin embargo, podemos citar los estudios de Zaidel, Kasher, Soroker y Batori (2002), por un lado, y de Bélanger, Baum y Tirone (2009), quienes no encuentran diferencias en las producciones de lesionados de hemisferio derecho e izquierdo en situación conversacional. Blake 134

(2008) señala la escasa atención al interlocutor con poco contacto visual, los cambios de tema poco fluidos, la frecuencia de toma de turno y la longitud de turnos más larga de los hablantes con lesión en el hemisferio derecho con respecto a los hablantes sin lesión.

9.3. Evaluación de la pragmática El enfoque pragmático cognitivo funcional tiene como objetivo identificar las alteraciones lingüísticas y vincularlas a sus efectos comunicativos. Si analizamos las interacciones comunicativas, nos daremos cuenta de que los elementos básicos necesarios son un emisor, un mensaje y un receptor. Por tanto, el análisis de la pragmática se ha de diferenciar en tres bloques (Gallardo, 2006): 1. Pragmática enunciativa. Son las categorías que surgen al focalizar el análisis de las producciones del emisor, valorando su intención comunicativa y la elección de los elementos lingüísticos según el resultado que quiere conseguir en el receptor del discurso. Se analizan los actos de habla y las inferencias. 2. Pragmática textual. Son las categorías más vinculadas a la gramática. Examinan la construcción del mensaje por parte del emisor. Se analiza la cohesión y la coherencia discursiva. 3. Pragmática interactiva. Son las categorías relacionadas con el receptor del mensaje, quien a su vez es un posible emisor del mensaje siguiente. Se analiza la agilidad del turno y el índice de participación conversacional.

9.3.1. Evaluación de los distintos aspectos de la pragmática La evaluación de la pragmática debe llevarse a cabo teniendo en cuenta cada uno de los tres bloques mencionados anteriormente, los cuales incluyen diversos componentes: A) Pragmática enunciativa – Ininteligibilidad discursiva (apraxia verbal). Cuando el hablante presenta problemas severos de articulación, voz, fluidez o prosodia, el discurso puede tornarse ininteligible. Estos problemas pueden deberse a dificultades relacionadas con el tono muscular, y entonces se habla de apraxia verbal, pero también pueden producirse vocalizaciones de significado irreconocible sin que esté afectada la musculatura bucofacial. Estas producciones, que generan problemas de comprensión al interlocutor, revelan el interés por parte del hablante para contribuir al intercambio conversacional. – Anomia. Se habla de anomia cuando el hablante no es capaz de transmitir la idea que tiene en su mente porque recurre a una selección de palabras inadecuada. La anomia se puede manifestar solo en el plano léxico o incidir en estructuras argumentales incompletas que omiten la información necesaria para que el 135

receptor pueda comprender el mensaje. Es habitual que los hablantes con problemas de anomia abusen de las proformas, unidades lingüísticas vacías de significado conceptual, a las que asignan un referente propio independientemente del contexto en que se encuentren; por ejemplo, “cosa”, “eso”, “así”. – Desvinculación ilocutiva. Para producir un acto de habla la fuerza ilocutiva (intención del hablante) debe coincidir con la fuerza proposicional (significado de las palabras seleccionadas). Los problemas de desvinculación ilocutiva se encuentran cuando ambas fuerzas no guardan correlación y pueden darse tanto a nivel expresivo como comprensivo, en su vertiente directa e indirecta. Un ejemplo de desvinculación ilocutiva sería, por ejemplo, la situación en la que un hablante desea formular una pregunta, pero la modalidad oracional que produce sigue el patrón de entonación exclamativo; por ejemplo: “¡Vienes mañana!”. B) Pragmática textual La coherencia discursiva es una propiedad del discurso; para que un texto resulte adecuado debe existir un equilibrio entre la información nueva que se proporciona y la conocida. De esta forma, es posible reconocer la información en que el hablante se basa e incorporar datos a nuestro conocimiento. La coherencia discursiva está compuesta por: – El respeto por las superestructuras argumentales y narrativas. Denominamos superestructura al esquema subyacente sobre el que se construye un texto. Un hablante presenta problemas en la superestructura narrativa cuando al construir un relato omite sucesos relevantes, prioriza temas secundarios como primarios, no introduce a los personajes o no contextualiza las acciones. En la superestructura argumentativa, los problemas se visualizan cuando un hablante no es capaz de proporcionar argumentos nuevos para defender una posición determinada. – La gestión temática. Una progresión adecuada del discurso es aquella en la que el hablante reconoce si el interlocutor introduce un nuevo tema de conversación y es capaz de modular su discurso aceptando o rechazando el cambio de tema. Los problemas en la gestión temática pueden aparecer bien cuando un hablante no es capaz de seguir un cambio de tema, bien cuando es él mismo como emisor quien no sabe introducir un nuevo tema en la conversación. Los mecanismos de cohesión discursiva, por su parte, son las marcas formales que permiten explicitar la relación entre los elementos gramaticales. Es la que más atención ha recibido en la evaluación tradicional de las patologías del lenguaje. Sin embargo, la cohesión discursiva no se limita solo al nivel gramatical, sino que es el sentido global el que permite al receptor comprender el mensaje. En la cohesión debemos valorar: – La eficacia léxica. Si el hablante es capaz de seleccionar las palabras adecuadas 136

para transmitir lo que desea con su mensaje. – La eficiencia morfosintáctica. Si el hablante es capaz de construir las palabras y las frases de manera convencional. C) Pragmática interactiva – Agilidad del turno. Hace referencia a si la interacción conversacional sigue un ritmo ágil y adecuado. Se mide en el conjunto de la conversación analizando el número de turnos por minuto. – Índice de participación conversacional. Se valora si la intervención de los hablantes de una conversación es proposicional. Este índice informa acerca de la preferencia proactiva o reactiva del hablante. – Predictibilidad. En las reglas de intercambio conversacional ocupan un espacio importante los pares adyacentes, conjuntos de turnos de inicio/respuesta ya establecidos. Por ejemplo, a toda pregunta le debe seguir una respuesta. En este apartado se valora si el hablante es capaz de contribuir al desarrollo discursivo mediante la emisión de turnos coherentes con los turnos previos y posteriores. – Gestualidad. Se trata de valorar si el uso de gestos, la expresividad facial y la información no verbal complementan de manera adecuada el discurso sin llegar a sustituir la producción de palabras.

9.3.2. Pruebas específicas de evaluación pragmática Se pueden observar diferentes perspectivas a la hora de evaluar la pragmática: A) Perfiles observacionales Son aquellos que intentan evaluar la producción de un hablante en el entorno natural en el que tiene lugar. Siguen la corriente etnográfica e intentan que el evaluador altere el entorno conversacional lo mínimo posible. – Protocolo de evaluación pragmática (Martínez, 2001). Se evalúan la estructura de la interacción, la toma de turnos, las estrategias de rectificación, la deixis y la gestión temática. Está diseñada para observar las conductas de niños, pero es igualmente válida para adultos (Moreno Campos, 2010a). El examen de las categorías se realiza en función de la gestión temática, teniendo en cuenta al receptor de los turnos. Los turnos se clasifican en función de su funcionalidad/no funcionalidad, aportando información sobre el estado ilocutivo del paciente y las estrategias que realiza para conseguir comunicarse. – Protocolo rápido de evaluación pragmática (Fernández-Urquiza, Díaz-Martínez, Moreno-Campos, López-Villaseñor y Simón-López, 2015). Este perfil se asienta sobre la consideración de la pragmática como componente simultáneo al resto y proporciona resultados cuantificables, lo que facilita la reaplicación y posterior 137

comparación de resultados. Analiza las tres pragmáticas (enunciativa, textual e interactiva), por lo que proporciona datos tanto de las capacidades como de las limitaciones y estrategias de los hablantes con lesión, lo que resulta muy útil a la hora de poder diseñar una estrategia de intervención. B) Perfiles de eficacia comunicativa Estudian la conducta del hablante en situaciones preparadas o mediante cuestionarios: – Protocolo de evaluación de funciones lingüísticas y comunicativas para pacientes con lesión en el hemisferio derecho, PELC-HD (Labos, Zabala, Atlasovich, Pavón y Ferreiro, 2003). Consta de cuatro bloques en los que se examinan la dimensión pragmática, el procesamiento léxico-semántico, el procesamiento gramatical y la dimensión prosódica del lenguaje en adultos con lesión en el hemisferio derecho. En la pragmática se evalúa la interacción comunicativa mediante una entrevista dirigida para analizar la comprensión del humor, los actos de habla directos e indirectos y la adecuación del lenguaje al contexto. Este protocolo proporciona datos acerca de las capacidades preservadas del interlocutor en un contexto interactivo. – Batería de evaluación del lenguaje objetiva y criterial screening y revisada, BLOC-S-R (Puyuelo y Renom, 2007). Es una prueba diseñada para población infantil que propone diferentes entornos conversacionales dirigidos con el objetivo de evaluar la morfología, la sintaxis, la semántica y la pragmática. En lo que respecta a la pragmática, tan solo se evalúan los actos de habla, y sin tener en cuenta el concepto de predictibilidad, es decir, si existe respeto o adaptación respecto a los turnos anteriores o posteriores. Además, la batería proporciona una serie de respuestas consideradas como correctas que no recogen todas las posibilidades de un hablante real y que obligan al sujeto a emitir un enunciado concreto, sin que se produzca un intercambio comunicativo mínimo ni pueda adoptar el papel activo en la conversación.

9.4. Caso clínico A) Información del paciente En el artículo de Gallardo y Moreno (2006) se analizan tres conversaciones recogidas en entorno conversacional natural con el paciente A. R. C., quien sufrió un accidente cerebrovascular en el hemisferio izquierdo en 2003. Las grabaciones se realizaron 6 semanas, 12 semanas y 16 meses después del accidente. B) Evaluación y resultados 138

La evaluación se centró en el índice de participación conversacional, el tipo de intervención predominante, los actos de habla y la longitud del turno. En A. R. C. destacó el alto índice de participación conversacional observado desde la primera grabación, cuando su nivel de ininteligibilidad era muy elevado. Se observó una evolución positiva del incremento de actos proposicionales en los turnos de A. R. C. a pesar de que la mayoría de intervenciones eran de tipo reactivo. La longitud del turno se prolongó cuando se midió en palabras, pero disminuyó en la medida de frase. C) Conclusiones Se constata la evolución positiva de la capacidad comunicativa de A. R. C. Sin embargo, la acción proactiva de la interlocutora que acompaña a A. R. C. en todas las grabaciones provoca que el paciente quede relegado a la posición de emisor, a pesar de que este manifiesta una voluntad ilocutiva. La longitud del turno se alarga por la repetición incontrolada de palabras, lo que no solo no contribuye a mejorar la comprensión de la producción de A. R. C., sino que apunta a un déficit de inhibición que afecta al nivel léxico del lenguaje.

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PARTE II Evaluación del lenguaje en niños

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10 Dificultades en el lenguaje oral

Este capítulo se centra en la adquisición del lenguaje oral y, especialmente, en la relevancia que tiene la etapa temprana de aprendizaje lingüístico para las posteriores adquisiciones. Llamamos etapa de las adquisiciones básicas del lenguaje a la etapa situada en la franja de los 0 a los 5-6 años, sobre la cual se asentarán los aprendizajes posteriores. En esta etapa se produce un gran número de adquisiciones y se superan diversos hitos progresivos del aprendizaje lingüístico, por lo que cobra especial importancia la detección y evaluación precoz en este periodo de posibles dificultades en la adquisición y desarrollo del lenguaje, con el fin de evitar así consecuencias en los aprendizajes posteriores o en otras áreas académicas o sociales. En definitiva, este capítulo trata de mostrar la importancia que tienen una adecuada adquisición del lenguaje y un desarrollo que vaya superando todas las etapas que se esperan en cada edad para un desarrollo óptimo en todas las áreas que envuelven a la persona.

10.1. La adquisición del lenguaje oral Adquirir el lenguaje oral es un proceso complejo que requiere de la puesta en marcha de diversas habilidades (Serra, Serrat, Solé, Bel y Aparici, 2000). Algunas de ellas están presentes desde el nacimiento e incluso antes. Entre ellas podríamos destacar la percepción categórica, definida como la capacidad para discriminar acústicamente como diferentes los sonidos del habla, que al nacer permite al bebé diferenciar todos los sonidos, pertenezcan o no a su lengua materna (Jusczyk, 1993), habilidad que se irá perdiendo durante su primer año de vida para mantener solo los contrastes de la lengua que están aprendiendo. A esta capacidad se le une la atención selectiva que muestran los bebés hacia el habla desde que nacen, junto con una especial sensibilidad a las entonaciones, siendo capaces de reconocer desde las primeras semanas si el tono es ascendente o descendente. A pesar de que la capacidad de percepción se inicia antes del nacimiento, los bebés nacen con unas características anatómicas que no permiten la producción oral de sonidos lingüísticos, por lo que su aparato bucofonador debe desarrollarse durante el primer año 141

de vida. No obstante, a pesar de estas limitaciones, el bebé puede comunicarse de forma rudimentaria en esta etapa prelingüística, especialmente a través de gestos (Serra et al., 2000). Cuando, en torno a los 12-15 meses, produce su primera palabra, comienza el periodo de aprendizaje lingüístico en el que comenzará a utilizar, cada vez más frecuentemente, palabras, es decir, sonidos lingüísticos con intencionalidad comunicativa y significado. Este aprendizaje progresivo de palabras nuevas se irá acelerando hasta llegar a la explosión léxica alrededor de los 18 meses, punto a partir del cual tendrá suficientes palabras para empezar a combinarlas e iniciará de forma progresiva aprendizajes cada vez más complejos en todos los componentes del lenguaje. En este periodo de aprendizaje básico de la lengua, atravesará la etapa de habla telegráfica (18 meses-2 años), que supondrá las primeras combinaciones rudimentarias de palabras, la etapa de la frase canónica (2 años-2,6 años), en la que ya se producirán frases simples gramaticalmente correctas, hasta llegar a la etapa de la frase compleja (2,6 años en adelante), en que aprenderá las formas sintácticamente más complejas de la lengua (Serra et al., 2000). En este breve periodo que abarca menos de seis años, el niño habrá pasado de no tener lenguaje a tener un lenguaje completo. De esta manera, habrá conseguido unos hitos básicos en cada uno de los componentes del lenguaje que le permitirá, por una parte, adquirir otros más complejos, y por otra, convertirse poco a poco en un comunicador cada vez más eficaz.

10.2. Inicio tardío del lenguaje y trastorno del desarrollo del lenguaje Conocer las etapas de adquisición de los aprendizajes básicos del lenguaje es primordial para detectar a tiempo posibles dificultades. Como mencionamos en el apartado anterior, en torno a los 12-15 meses esperaríamos la producción de la primera palabra y hacia los 18 meses la explosión léxica y las primeras combinaciones de palabras, lo que les permitirá asentar los aprendizajes posteriores e ir superando de forma progresiva cada una de las fases de aprendizaje del lenguaje. No obstante, algunos niños pueden presentar un desfase cronológico en las adquisiciones lingüísticas esperadas en el periodo de entre los 0-6 años o no ajustarse a aquellas adquisiciones o hitos superados que previsiblemente afectarán al desarrollo posterior del lenguaje. Por este motivo, es imprescindible reconocer las señales de alarma de las dificultades del lenguaje y poder evaluarlas y, en caso necesario, intervenir de forma precoz (figura 10.1).

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FIGURA 10.1. Signos de alarma de posibles dificultades de adquisición del lenguaje. Fuente: basado en ASPAS, 2014; Bishop et al., 2016.

En la figura 10.1 se muestran algunas de estas señales de alarma organizadas por edades y teniendo siempre en cuenta los hitos evolutivos propios de cada una de las etapas (ASPAS, 2014; Bishop, Snowling, Thompson, Greenhalgh, y CATALISE consortium, 2016).

10.2.1. Retraso del lenguaje Una parte de los niños que han manifestado alguna de estas señales de alarma puede presentar un desarrollo más lento en el lenguaje respecto a sus iguales en edad. Si este retraso afectara a todos o varios de los componentes del lenguaje (no exclusivamente a la fonología) y aparece junto a una cognición y audición normales, en ausencia de problemas de tipo emocional o psicopatológicos, se trataría de un caso de retraso del lenguaje (RL). El componente más afectado o más evidente es el morfosintáctico, si bien todos ellos pueden presentar dificultad. Los niños con RL presentan el mismo patrón de adquisición del lenguaje o muy similar al de los niños con desarrollo normal del lenguaje, pero con un desfase cronológico de alrededor de un año, y puede revertirse mediante una intervención adecuada. Alrededor de los 5-6 años deben haber superado esta dificultad, ya que, en caso contrario, deberemos hablar ya de un trastorno del lenguaje, al haberse dado tiempo suficiente para alcanzar a sus iguales.

10.2.2. Trastorno del lenguaje 143

El trastorno del lenguaje es una alteración en la producción o comprensión del lenguaje que afecta a su adquisición a pesar de que los factores que habitualmente suelen estar asociados a estas dificultades, como daño auditivo, neurológico o un bajo CI no verbal, no están presentes (American Psychiatric Association, 2013; Bishop, 2004; Schwartz, 2009). Estas dificultades lingüísticas pueden estar presentes en uno, varios o todos los componentes del lenguaje, aunque, como en el caso del RL, la morfosintaxis siempre estará afectada. Son niños que muestran un patrón de adquisición que no se corresponde con el desarrollo típico y que no llega a normalizarse con el paso del tiempo. A pesar de que las características son muy heterogéneas por las grandes diferencias individuales, podríamos detectar algunas dificultades que tienden a repetirse en cada uno de los componentes lingüísticos. En el caso de la fonología, veremos omisión de sílabas átonas iniciales, omisión de fonemas y reducción de grupos consonánticos y diptongos. En cuanto al léxico, observaremos retraso en la aparición de las primeras palabras (alrededor de los 24 meses) y de la explosión léxica (alrededor de los 24/36 meses), así como vocabulario escaso, dificultades de acceso a las palabras y menor producción de palabras, especialmente verbos. Respecto al componente morfosintáctico, se presentan, sobre todo, omisiones de palabras función y algunos argumentos obligatorios de las frases, errores en la concordancia y en los tiempos verbales, así como estructuras sintácticas muy simples y limitadas, con una longitud media del enunciado menor a la esperada por la edad. Por último, en el caso de la pragmática, se observa una marcada falta de iniciativa para comenzar conversaciones, participación pasiva en estas, uso indebido del turno de palabra y necesidad de apoyarse en las producciones de los adultos para repetir fragmentos de oraciones o producir sintagmas aislados. En la última versión del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales a (5. ed.), DSM-5 (APA, 2013), aparece una categoría única que hace referencia al trastorno del lenguaje, que incluye como criterios diagnósticos dificultad persistente en la adquisición y uso del lenguaje con un vocabulario reducido, estructura gramatical limitada y un discurso deteriorado, unas capacidades de lenguaje por debajo de lo esperado para la edad que provocan dificultades funcionales, con inicio temprano y que no se pueden atribuir a un deterioro auditivo o sensorial de otro tipo, discapacidad motora, afectación médica o neurológica, discapacidad intelectual o retraso global del desarrollo (APA, 2013). En los últimos años, desde la visión anglosajona se tiende a enfocar las dificultades del lenguaje desde una visión más global que dé cabida a todos los niños que, independientemente de su perfil lingüístico inicial, muestren un retraso persistente del lenguaje cuyas consecuencias pueden afectar a su comunicación o aprendizaje a lo largo de su vida, no resuelto a los cinco años y sin una condición médica que lo explique, como daño cerebral, condiciones genéticas, pérdida auditiva, trastornos del espectro autista o discapacidad intelectual (Bishop et al., 2016). Es lo que se conoce como trastorno del desarrollo del lenguaje (TDL, DLD en inglés, haciendo referencia a Developmental Language Delay). Desde esta visión, se prioriza que todos estos niños puedan tener una intervención temprana en el lenguaje con el fin de evitar o minimizar 144

las consecuencias de las dificultades en el lenguaje o la comunicación.

10.3. Evaluación del lenguaje oral El proceso de evaluación del niño se tiene que llevar a cabo de la forma más completa posible para poder elaborar un perfil intralingüístico que recoja toda la información necesaria con el fin de, por una parte, afinar en la conclusión diagnóstica, pero sobre todo para tener una línea base que dé pie a marcar los objetivos prioritarios de cara a la intervención. Para ello, nuestro objetivo en el proceso de evaluación serán tanto el lenguaje en su conjunto como la evaluación de sus componentes. Además, para poder llegar a la conclusión diagnóstica de TDL debemos asegurarnos de hacer una evaluación de todos aquellos aspectos que puedan formar parte de un criterio de exclusión para el diagnóstico de TDL, esto es, el CI no verbal, la capacidad auditiva y aspectos neurológicos y socioemocionales. Si se da la circunstancia de que un niño presenta alguno de los signos de alarma mencionados anteriormente y al mismo tiempo alguno de los criterios de exclusión, se recomienda no descartar la intervención, sino valorar la necesidad de tratamiento si su lenguaje está muy comprometido o realizar un seguimiento pasados unos meses para valorar la evolución. Por último, cabe descartar la necesidad de realizar una evaluación dinámica, en la que se evalúa e interviene de forma circular para valorar la evolución en todo momento, aspecto fundamental en edades tempranas. Así, iremos ajustando el diagnóstico y nuestra intervención a medida que el niño vaya evolucionando. Estudios previos han mostrado una mejora más rápida en el lenguaje de los niños con inicio tardío o retraso del lenguaje tras un periodo breve de intervención, mientras que aquellos con trastornos del lenguaje tienden a evolucionar más lentamente y siguen presentando dificultades tras la intervención (Lidz y Peña, 2009; Petersen, Chanthongthip, Ukrainetz, Spencer y Steeve, 2017).

10.3.1. Evaluación de los distintos componentes del lenguaje oral Ante todo, cabe destacar que la evaluación del lenguaje se debe realizar lo más pronto posible una vez que se han detectado dificultades en su desarrollo. En una primera aproximación a la evaluación precoz del lenguaje, nos fijaremos en la capacidad lingüística oral global del niño y especialmente en si muestra algunas de las señales de alarma, si parece no comprender o si creemos que expresa por debajo de lo esperado para su edad. Una manera de hacerlo es seguir el guion de un inventario o escala de desarrollo para tener una primera valoración del conjunto del lenguaje y así trazar una línea base en edades tempranas. Un ejemplo de prueba de evaluación precoz del lenguaje y la comunicación de forma global es el CDI o inventario de desarrollo comunicativo MacArthur-Bates (Fen-son et al., 1993; López-Ornat et al., 2005), que evalúa la comprensión y producción del lenguaje en niños de 0 a 36 meses. Esta escala contempla dos inventarios organizados por edad: el primero es de 0 a 15 meses y el segundo de 16 a 145

30 meses, la primera etapa de adquisición básica del lenguaje. La evaluación se realiza a partir de listas de conductas o checklist, con preguntas claras y concisas a las madres, padres o cuidadores principales sobre primeras vocalizaciones, palabras, gestos o gramática que el niño conoce. Por ejemplo, en el apartado de vocabulario del inventario de 16 a 30 meses los adultos tienen que responder, sobre una lista de palabras, el número de ellas que su hijo produce, agrupadas en diferentes categorías (en la categoría “animales” vemos una lista de 43 palabras entre las que se incluyen “bicho, caracol, cebra, gato, gusano, hormiga, pato, perro, pez”, etc.). Además, ambas modalidades incluyen la recogida de datos familiares, de salud, escolares y de contacto con otras lenguas. Con la ayuda de esta u otras herramientas similares podremos determinar de forma temprana si el niño presenta un inicio tardío del lenguaje o si existe alguna afectación genérica en su lenguaje o su comunicación. En el caso de niños de más edad, tendremos que extraer información global sobre el lenguaje, que completaremos más tarde con la evaluación de aquellos componentes en los que el niño haya mostrado mayor dificultad. Para tratar de evaluar el lenguaje en su conjunto debemos tener en cuenta todos los aspectos implicados, comenzando por evaluar tanto la dimensión de la producción como la de la comprensión, así como todos los componentes del lenguaje, con el fin de detectar cuáles son los aspectos en los que existe mayor afectación o mayor habilidad y los que le permiten compensar las posibles dificultades. A) Fonología En el componente fonológico, nos centraremos en evaluar tanto la producción de los sonidos y estructuras fonéticas como la percepción de los contrastes de la lengua, especialmente la discriminación fonológica, así como el análisis del habla espontánea, para analizar su producción. Las tareas que podemos llevar a cabo son: – Pares o contrastes mínimos fonológicos. Se presentan dos imágenes que hacen referencia a dos conceptos distintos que se diferencian únicamente en un fonema (“gafa-gasa”), para que el niño señale la imagen de la palabra que está escuchando. En esta tarea se mide la discriminación auditiva entre fonemas. – Conciencia fonológica. Sirven para evaluar la capacidad mental del niño para manipular mentalmente los sonidos que forman las palabras. Podemos plantear las actividades en cuanto a la dimensión de comprensión, presentándole un fonema de forma auditiva y un conjunto de imágenes. Él deberá señalar la imagen que comienza/contiene/finaliza por el fonema que ha escuchado previamente. Otra manera de plantear esta actividad es decirle una palabra para que la manipule mentalmente y la transforme en otra según unas instrucciones fonológicas. Por ejemplo, decirle la palabra “zapato” y pedirle que la repita quitándole la primera sílaba (“pato”). En la secuencia de palabras, se comienza por las más sencillas y se va aumentando de forma progresiva la dificultad con otras más complejas o instrucciones que impliquen a sílabas o fonemas centrales 146

o finales, incluso haciendo combinaciones entre ellos. Para esto último, podemos presentar de forma oral dos palabras para que intercambie la primera sílaba de cada una entre ellas, por ejemplo “cala– teja”, donde tendría que responder “tela-caja”. – Denominación de palabras con los fonemas/estructuras que se van a evaluar. Consiste en presentar al niño diferentes láminas, una por una, con imágenes que contengan los fonemas o estructuras fonológicas que queremos evaluar. Al presentar cada imagen, le pediremos que diga el nombre del objeto, animal, persona, etc., que ve en el dibujo y registraremos si produce de forma correcta o no los fonemas y estructuras. Para asegurarnos de que conoce los objetos y de que la prueba no está midiendo el vocabulario, antes de comenzar nombraremos todos los dibujos y durante la tarea le daremos todas las pistas que necesite para que sea capaz de producir la palabra espontáneamente. Después de la denominación espontánea se le puede decir la palabra y pedirle que la imite. La comparación entre lo que es capaz de realizar solo y lo que es capaz de imitar nos dará una idea de su capacidad de aprendizaje. – Fluidez verbal fonológica. El niño cuenta con sesenta segundos para decir todas las palabras que conozca que empiecen con un fonema determinado. Para dar la consigna, es importante mostrar el fonema y no el grafema. Es decir, las palabras no tienen que empezar por la letra “x” sino por el sonido /x/. Debemos tener en cuenta, por eso, que esta tarea también mide conocimiento y acceso al léxico, por lo que niños con muchas dificultades léxicas también tendrán problemas para realizarla. Para completar esta valoración podemos utilizar o tomar como referencia algunas de las pruebas más utilizadas, como el AREHA (Aguilar-Mediavilla y Serra, 2003), que evalúa la producción y percepción fonológica en niños entre 3 y 6 años, o la evaluación fonológica del habla infantil (Bosch-Galcerán, 2004), que evalúa la producción fonológica en niños entre 3 y 7 años. B) Morfosintaxis En este apartado nos centraremos en explicar aquellos procedimientos que nos ayudarán a obtener información sobre el nivel de desarrollo de la morfología y la sintaxis, esto es, las reglas y combinaciones que dan lugar a la formación de palabras y de oraciones. Se trata del componente del lenguaje que en muchas ocasiones se ha formulado como marcador clínico de las dificultades del lenguaje (Poll, Betz y Miller, 2010), por lo que se hace imprescindible su evaluación. En concreto, en la morfología evaluaremos la capacidad para realizar las flexiones nominales (género y número), las flexiones verbales y la producción de palabras función; y en la sintaxis, la producción de oraciones y el nivel de comprensión de las mismas. Las tareas que podemos llevar a cabo son, por ejemplo:

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– Cierre gramatical. Consiste en presentar de forma oral una frase con una clave morfosintáctica y una parte sin terminar para que el niño la complete. En el espacio que tiene que completar esperamos que produzca una flexión, nominal o verbal, o bien una forma sintáctica determinada. Por ejemplo, mostramos una imagen en la que aparecen un niño y una niña. Señalando el niño, decimos: “Aquí hay un niño”, y señalando la niña, decimos: “Aquí hay… (una niña)”. También podemos decirle: “María va a comprar todos los días conmigo. ¿Con quién va a comprar todos los días María? (Contigo)”, para ver el uso de pronombres; o “María se irá a comprar después de merendar. ¿Cuándo se irá María a comprar? (Después de merendar)”, para comprobar el uso de conectores. – Formulación de oraciones. Se presenta de forma oral una palabra para que el niño forme una frase con ella. Entre estos estímulos podemos seleccionar nombres, verbos, adjetivos, adverbios, conjunciones, etc., y aumentar la dificultad de forma progresiva. Por ejemplo, le pediremos que forme una frase con “saltando”, “gatos”, “mientras”, “a pesar de que”, etc. – Repetición de oraciones. Esta tarea consiste en presentar al niño oraciones de forma oral, una por una y aumentando la longitud y la complejidad de forma progresiva, y pedirle que las repita justo después. Hay que tener en cuenta el número de elementos de cada oración para poder puntuar respecto a los que omite, cambia, modifica o añade. Un ejemplo de frase sería: “El paquete llegó a casa de la abuela”. – Comprensión de oraciones. Consiste en realizar una pregunta de forma oral y pedirle al niño que responda. Estas preguntas se van formulando a partir de diferentes tiempos verbales o cláusulas, cuya complejidad se va aumentando poco a poco. Por ejemplo: “Me iré a casa cuando vengas. ¿Cuándo me iré?”. – Corregir al muñeco que habla o encontrar los errores. Se emplea para comprobar la capacidad del niño de detectar errores en la morfología y la sintaxis. Se le da una frase con un error gramatical y se le indica que diga por qué no es correcta. Por ejemplo: “La niño es grande”. – Narración espontánea. Se le presenta al niño una imagen en la que aparecen representadas diferentes acciones. A partir de esta lámina, le pedimos que nos explique qué ha pasado. Teniendo en cuenta la dificultad que conlleva evaluar la comprensión de manera espontánea, ya que los niños usan muchas claves visuales y gestuales en las conversaciones, podemos utilizar una prueba estandarizada, como el CEG (MendozaLara, Carballo García, Muñoz y Fresneda, 2005), que permite evaluar la comprensión de estructuras gramaticales en niños de entre 4 a 11 años. C) Léxico-semántica En este componente se evalúa la capacidad del niño para acceder al contenido. En 148

este sentido, nos centraremos en obtener información acerca de su nivel de comprensión y producción de vocabulario, diversidad lexical, conocimiento de conceptos concretos y abstractos, y haremos una valoración de los conceptos mentales. En definitiva, el objetivo es observar si su nivel de comprensión y expresión en este componente se ajusta a lo esperado para su edad. Para ello podemos utilizar las siguientes tareas: – Denominación. Se trata de presentar imágenes que representan diferentes objetos, animales, personas, lugares, etc., y señalarlos uno a uno para que el niño diga su nombre. – Comprensión de vocabulario. Es una tarea similar a la anterior, pero se trabaja a la inversa. En este caso, se presenta una lámina con varios objetos y se le da al niño, de forma oral, una palabra para que señale la imagen a la que hace referencia. – Definición de palabras. Se presenta de forma oral una serie de palabras, de menor a mayor complejidad, para que el niño nos dé una definición. De esta manera podemos comprobar si conoce el significado. Esta tarea también se puede utilizar para evaluar el nivel de morfosintaxis en lo que a elaborar oraciones se refiere. – Comprensión de definiciones. Es una tarea parecida a la explicada en comprensión de vocabulario, pero en este caso no damos el nombre del objeto sino la explicación de un rasgo que lo define: por ejemplo, el uso, el color, la forma, etc. Así, le pediríamos al niño: “Señala en esta lámina una cosa que se usa para…”. – Tercio excluso. En esta tarea se evalúan las categorías semánticas. Consiste en presentar una lámina con tres imágenes, dos de las cuales guardan alguna relación, mientras que la otra no tiene que ver con el resto. El niño tiene que señalar la imagen que no debería estar en la lámina. Por ejemplo, presentamos una lámina con un albornoz, un cepillo de dientes y un árbol. Las dos primeras imágenes guardan relación con el concepto “baño, aseo”, mientras que la tercera quedaría excluida. – Semejanzas. En esta tarea se presentan de forma oral dos palabras para que el niño explique en qué se parecen o cómo están relacionadas. – Categorías. Esta tarea admite diferentes opciones, pero la más sencilla se realiza con láminas. Se presentan al niño unas tarjetas con diferentes objetos y varios títulos que los agrupan (categorías), por ejemplo, “ropa”, “vehículos”, “alimentos”, etc. Con este material, se le pide que agrupe las tarjetas por categorías. – Fluidez verbal semántica. Es similar a la explicada en el apartado de fonología. En este caso, le damos al niño sesenta segundos para que diga todas las palabras que conoce que pertenecen a una categoría, por ejemplo “animales”, “prendas de vestir”, independientemente del fonema por el que comiencen. – Encontrar el intruso. Se presenta al niño una frase con un concepto intruso (p. ej.: “He metido la ropa en la nevera”) para que señale cuál es la palabra que no 149

encaja en la oración. Para una evaluación estandarizada del vocabulario, contamos con algunas pruebas publicadas, como el test Peabody (Dunn, Dunn y Arribas, 2006). El margen de edad es amplio, ya que evalúa la comprensión del vocabulario desde niños a partir de 2,5 años hasta adultos de 90. D) Pragmática El componente pragmático es uno de los más complejos a la hora de realizar la evaluación, ya que integra, por una parte, aspectos de otros componentes lingüísticos y por otra, un conjunto de normas sociales y conocimientos y experiencias previas que van más allá de lo puramente lingüístico. Existen pocas pruebas específicas para la población infantil que evalúen únicamente la pragmática, si bien es cierto que la mayor parte de los test estandarizados destinados a valorar de forma global el lenguaje oral del niño cuentan con un apartado para este fin o bien con algunas habilidades relacionadas, como la teoría de la mente. Este componente, y especialmente la capacidad comunicativa general, se evalúa en muchos casos mediante escalas, más que con pruebas, dada la dificultad que supone. No obstante, existen diferentes actividades, como las que explicamos a continuación, a partir de las cuales podemos obtener información acerca del nivel de desarrollo pragmático del niño. De forma general, el peso de la evaluación en pragmática recaerá en la capacidad del niño para expresar, de forma adecuada a la situación, lo que pretende hacer, si es capaz de pedir ayuda o de comunicar sus deseos y cómo hace uso de la comunicación en sí, así como en aspectos relacionados con el respeto del turno de palabra, el mantenimiento del tema y la toma de perspectiva en la conversación. Algunas de las tareas que podemos aplicar para la evaluación son: – Inferencias. Se usan para evaluar la capacidad de extraer información que no se ha explicitado, pero se sobreentiende, a partir de un texto oral. Por ejemplo, contamos una breve historia: “Hubo una tormenta. Cayeron muchos árboles…”, y después preguntamos: “¿Hacía viento?”. Le solicitamos una información que no hemos explicado literalmente, pero que podemos interpretar o extraer a partir del texto. – Metáforas. Consiste en plantear ejercicios para evaluar la capacidad de comprensión del sentido no literal del lenguaje. Por ejemplo, le decimos al niño: “María tenía el cabello de oro. ¿De qué color tenía el cabello?”. – Encontrar el intruso. Es la misma tarea que mencionamos en el apartado C, léxico-semántica, pero en este caso nos fijaremos en cómo justifica el niño que ese elemento no guarda relación con el resto de la oración. – Funciones del lenguaje. Consiste en trabajar de forma explícita las diferentes funciones lingüísticas. Se selecciona en primer lugar la habilidad básica de comunicación que se quiere trabajar y a continuación se explican sus exponentes 150

lingüísticos. E) Prosodia La prosodia no es en sí uno de los componentes del lenguaje, sino que forma parte del componente fonológico, exactamente de la fluidez del habla. Hace referencia a la melodía del habla y modula la entonación, el volumen, el tono y el acento del habla, por lo que se categoriza a menudo como un aspecto de la comunicación no verbal. Para obtener información sobre la prosodia, nos fijaremos en la fluidez del habla y observaremos aspectos como la velocidad, el ritmo, la entonación y las posibles pausas o bloqueos (Biain de Touzet, 2002). Para ello, podemos realizar un análisis de la conducta verbal a través de grabaciones que posteriormente servirán para hacer transcripciones y calcular el porcentaje de los bloqueos, de las repeticiones y el número de palabras por producción. Para evaluar la prosodia en niños, se puede utilizar el PEPS-C (Profiling Elements of Prosodic Systems - Children), de Peppé y McCann (2003), que ha sido revisado y adaptado al castellano por Martínez-Castilla y Peppé (2008). No obstante, la evaluación de la prosodia es un aspecto que se trabaja de forma extensa con el aprendizaje de la lectoescritura.

10.3.2. Pruebas específicas para la evaluación del lenguaje oral Como dijimos al inicio del capítulo, conocer las etapas básicas de adquisición de la lengua es fundamental para detectar si el niño se ajusta a los hitos de adquisición habituales para cada edad. Por este motivo, administrar una prueba estandarizada nos permite dibujar de forma inicial el nivel de desarrollo en los aspectos fundamentales del lenguaje y la comunicación. En este sentido, una de las pruebas más utilizadas y aceptadas en la actualidad en el campo de las dificultades del lenguaje es el CELF-4 (Semel, Wigg y Secord, 2006), que permite un rastreo inicial rápido que ayudará a decidir si es necesario seguir evaluando a los niños o si no presentan dificultades del lenguaje. Se trata de una prueba que evalúa la comprensión y la producción de la morfología, sintaxis, semántica y pragmática en edades comprendidas entre 5 y 21,11 años, ahora en español de América (Semel et al., 2006) y cuya adaptación al español de España estará disponible próximamente en la versión CELF-5. La versión actual, CELF4, consta de una escala rápida o screening de evaluación. La prueba cuenta con dos cuadernillos de registro organizados según la edad de aplicación. El primero cubre la franja 5-8 y el segundo se separa a su vez en dos, el primero, de 9-12, y el segundo, de 13-21. Comenzaremos por detallar las subpruebas que se repiten en todas las edades para explicar a continuación las que son exclusivas de cada franja de edad: – Recordando oraciones. El objetivo de esta tarea es evaluar la habilidad de repetir oraciones a partir de un modelo que va variando y aumentando en longitud y complejidad sintáctica. La prueba consta de 32 oraciones en las que se debe 151

registrar si el niño comete 0 errores, 1, 2-3 o 4 o más errores. Se comienza la prueba haciendo dos ensayos para asegurarnos que ha comprendido la tarea. – Formulación de oraciones. Consiste en evaluar la habilidad para formular oraciones completas y correctas a nivel semántico y morfosintáctico de longitud y complejidad creciente a partir de una palabra y una imagen como soporte. La prueba consta de 23 ítems para la edad de 5-8 y de 26 ítems en el cuadernillo 921. Antes de comenzar, se ofrece una demostración de la tarea y se realizan dos ensayos. Cuando nos hemos asegurado de que el niño comprende la tarea, pasamos a la administración. Las puntuaciones posibles en cada ítem van de 0 a 2 y todas las claves de puntuación están incluidas en el manual. Además de estas dos subpruebas, el cuadernillo de evaluación de la franja de edad 5-8 incluye las siguientes: – Conceptos y siguiendo oraciones. Consiste en evaluar la capacidad para interpretar y ejecutar órdenes verbales, de longitud y complejidad progresiva, en las que el niño tiene que señalar un objeto en una lámina. La prueba consta de 21 ítems y comienza con tres demostraciones y tres ensayos. – Estructura de palabras. Evalúa la adquisición de la morfología. Consiste en un conjunto de 29 ítems agrupados en 14 categorías según su complejidad a nivel morfológico. Se pide al niño que termine una oración que hemos dejado inacabada con una lámina como soporte visual. Se solicitan desde flexión nominal, nombres derivados hasta flexiones verbales de número, tiempo, persona, etc. En la franja de edad 9-21 se incluye la subprueba “Clases de palabras”, que se explica a continuación. Para el grupo de edad 9-12 se administran también las subpruebas “Conceptos” y “Siguiendo direcciones”, y para el grupo 13-21, las de “Definiciones de palabras”: – Clases de palabras. Consiste en evaluar la habilidad para explicar y comprender relaciones entre palabras. La prueba consta de 26 ítems que se evalúan de forma tanto receptiva como expresiva. – Definiciones de palabras. Permite evaluar la capacidad para definir palabras que se presentan en una oración. Consta de 26 ítems y en el manual aparecen las indicaciones para puntuar las respuestas. Tampoco deberíamos dejar de lado en la evaluación los aspectos cognitivos subyacentes al lenguaje, como el procesamiento fonológico, el acceso a las representaciones fonológicas o la memoria de trabajo. En estos momentos, una de las pruebas más utilizadas para este fin es el NEPSY-II, o batería neuropsicológica infantil (Korkman, Kirk y Kemp, 2014), que evalúa un conjunto de procesos cognitivos en niños de edades comprendidas entre los 3 y los 16 años.

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10.4. Casos clínicos A continuación presentamos tres casos con diferentes puntos de partida y diversas conclusiones diagnósticas tras llevar a cabo el proceso de evaluación.

10.4.1. Evaluación de un caso de trastorno del desarrollo del lenguaje A) Información del paciente T. C. es un niño de 7 años y 10 meses. Sus padres acuden a consulta porque presenta dificultades de aprendizaje centradas en la automatización de la lectura y la escritura. También señalan que el niño tiene dificultades atencionales. La anamnesis muestra que existen antecedentes familiares de retrasos del lenguaje y aprendizaje por parte paterna y hay antecedentes personales de otitis de repetición, junto con un retraso en el inicio del lenguaje. La evaluación auditiva a través de una audiometría no muestra problemas auditivos y la neurológica descarta daños cerebrales. B) Evaluación y resultados La evaluación cognitiva a través de la escala Wechsler para niños WISC-IV (Wechsler, 2005) muestra valores medios (CI global: 97, memoria de trabajo: 99 y velocidad de procesamiento: 107) o medio-altos (razonamiento perceptivo: 114), excepto para la escala verbal, que presenta un nivel bajo (CI comprensión verbal: 78). La evaluación de los problemas conductuales a través del CBCL (Child Behavior Checklist), el cuestionario de problemas conductuales de niños para los padres (Achenbach, 2000) y la escala de observación del ambiente familiar, escala HOME de edad escolar (Caldwell y Bradley, 1984), no arroja valores significativos. Con el fin de valorar diversas funciones neuropsicológicas relacionadas con el lenguaje, la atención y la lectura, se administraron diversos subtest de la prueba neuropsicológica NEPSY-II (Korkman et al., 2014), y el niño obtuvo valores por debajo del nivel esperado para su edad en las pruebas de memoria fonológica (repetición de no palabras y repetición de frases), en la atención auditiva y en la fluencia fonológica, un nivel límite en las pruebas de conciencia fonológica y un nivel normal en las de atención visual. Para evaluar la comunicación se administró el checklist de dificultades de comunicación del CELF-4 (Semel et al., 2006), en el que no mostró problemas generales de comunicación. En la evaluación del lenguaje oral a través del CELF-4 se observó un retraso en las habilidades lingüísticas de aproximadamente dos años, con clara afectación de la morfología y la sintaxis y sin afectación grave de la comprensión. Finalmente, se evaluó la lectura a través del PROLEC-R (Cuetos et al., 2007), y el 153

resultado fue, también, un retraso especialmente evidente en el componente de comprensión y mucho menor en la decodificación. Sin embargo, el retraso lector era menor que el del lenguaje oral, pues se situó en alrededor de un año. C) Conclusiones La evaluación apunta a un diagnóstico claro de trastorno del desarrollo del lenguaje (TDL) con especial afectación del componente morfosintáctico. El niño también presentó dificultades atencionales y de lectura y escritura secundarias al TDL.

10.4.2. Evaluación de un caso de trastorno articulatorio A) Información del paciente A. C. es una niña de 6 años y 1 mes que es derivada a evaluación por sus docentes por presentar un retraso del lenguaje. Los resultados auditivos del rastreo escolar (otoemisiones acústicas) a la edad de 6 años muestran valores normales. B) Evaluación y resultados Se inicia la evaluación con una prueba de rastreo en la misma escuela, el PLON-R (Aguinaga, Armentia, Fraile, Olangua y Uriz, 2004). Los resultados de la niña en esta prueba de lenguaje muestran un percentil de 48 que la sitúa en una puntuación normal a nivel global, pero durante la administración de la prueba se observan dificultades en el componente fonológico. Por tanto, se continúa la evaluación con una prueba específica de fonología, el AREHA (Aguilar-Mediavilla y Serra, 2003), en la que la niña muestra un retraso en todos los niveles de la producción, tanto en fonemas (percentil 10) y sílabas (percentil 10) como en palabras (percentil 20), con una puntuación alta en discriminación fonológica (percentil 90). Se realizan diversas pruebas complementarias para descartar otras dificultades y se obtienen valores normales tanto en la cognición no verbal (CI: 104) evaluada con el WPPSI (Wechsler y de la Cruz, 2001) como en diversas subpruebas neuropsicológicas del NEPSY-I (Aguilar-Alonso, Torres-Viñals y AguilarMediavilla, 2014): conciencia fonológica (percentil 100), atención visual (percentil 33), atención auditiva (percentil 30), rapidez de denominación (percentil 60), memoria narrativa (percentil 40), repetición de frases (percentil 55) y fluencia semántica (percentil 50). Sin embargo, en la prueba de repetición de no palabras, que se considera un marcador del TDL y de la dislexia, los resultados se sitúan en el percentil 1. Por tanto, se decide realizar un seguimiento de la niña. Tras un año, a la edad de 7 años, se administra el TSA (Aguado, 1989) para valorar su desarrollo morfosintáctico, y los resultados son normales-altos tanto en comprensión (percentil 90), como en producción (percentil 50). También se evalúa su lectura con el 154

PROLEC (Cuetos et al., 1998), y se obtienen también valores normales tanto en las tareas de decodificación como en las de comprensión (percentil 40). Los nuevos resultados del NEPSY tras un año también muestran resultados similares a los del año anterior en todas las pruebas. Tras estos resultados en las pruebas estandarizadas, se decide evaluar a la niña a partir de actividades no estandarizadas, con tareas como evocación o repetición de fonemas y frases, en los que presenta una afectación evidente en el componente fonológico a nivel productivo. C) Conclusiones Los resultados de la evaluación apuntan a un trastorno articulatorio que no afecta ni al lenguaje ni a la lectura.

10.4.3. Evaluación de un caso de trastorno del lenguaje asociado a trastorno del espectro autista A) Información del paciente Pau es un niño de 7 años y 2 meses que es derivado al logopeda por un posible trastorno del desarrollo del lenguaje. Las pruebas administradas previamente, a la edad de 6 años, por la psicopedagoga del centro escolar mostraban un CI manipulativo de 98, dentro de los valores normales, evaluado con la escala WPPSI (Wechsler y de la Cruz, 2001) y con el test de Raven (Raven, 1995), en el que se situaba en el percentil 80. En la evaluación previa del habla realizada por la maestra de audición y lenguaje de su centro a partir del registro fonológico inducido (Montfort y Juárez, 2010), realizada a los 6 años, el niño mostró muchas dificultades y un repertorio fonético limitado a los fonemas /t/, /d/, /n/ y /l/, siempre en sílaba simple CV, aunque con buena prosodia. Su nivel de inteligibilidad era muy bajo. No se había evaluado la capacidad perceptiva. B) Evaluación y resultados A la edad de 7 años y 2 meses se realizó la evaluación de su lenguaje con el CELF-4 (Semel et al., 2006). La evaluación se llevó a cabo en el propio centro donde acudía el niño, en el aula de la maestra de audición y lenguaje. El espacio era muy familiar para él y también conocía a una de las interlocutoras. El niño no manifestó en ningún momento interés por ninguna de las dos interlocutoras. Este hecho, el poco interés por las personas y el que hubiera muchos objetos dentro del aula, que era lo que llamaba más su atención, hizo difícil la evaluación. El niño estuvo poco motivado a realizar la evaluación. Se cansó rápidamente de las tareas y necesitaba realizar otra actividad al mismo tiempo. Parecía distraído durante toda la prueba, pero respondía cuando se le pedía, y era capaz de responder 155

correctamente a pesar de que un segundo antes se mostraba distraído. El niño no miraba en ningún momento a los ojos, tenía algunos comportamientos estereotipados, algunas rabietas cuando se modificaban las localizaciones de algunos juguetes e hizo juego manipulativo (nunca simbólico) durante toda la evaluación con unos animales. Como ya hemos comentado, estaba más interesado en los objetos que en las personas. Al caminar, se observó una motricidad gruesa tosca y algo descoordinada, con un andar un poco patoso. Se intentaron pasar cuatro de las subpruebas del CELF-4 con el fin de obtener las puntuaciones del núcleo del lenguaje (Core Language), pero ninguna de ellas se pudo finalizar correctamente para poder extraer la puntuación. Hasta donde el niño llegó, las puntuaciones fueron: – Conceptos y siguiendo direcciones. Puntuación directa: 7; puntuación escalada: 2 (0-4). – Estructura de palabras. Puntuación directa: 3; puntuación escalada: 1 (0-3). – Recordando oraciones. Puntuación directa: 2; puntuación escalada: 2 (0-3). – Formulando oraciones. Puntuación directa: 0; puntuación escalada: 0 (0-3). – Puntuación total del núcleo del lenguaje (4 pruebas). Puntuación escalada: 6; puntuación estandarizada: 43 (37-49); percentil: <0,1. Estos resultados son poco fiables, dado que el niño no pudo completar las pruebas. Durante la evaluación pudimos observar que tenía: – Dificultades de comprensión verbal de órdenes gramaticalmente complejas. – Problemas en la producción de morfemas, aunque no quedó claro si eran debidos a sus carencias articulatorias, dado que el niño no era capaz de producir sílabas complejas (p. ej. CVC) necesarias para elaborar muchos de los morfemas (plurales, etc.). – Problemas en la producción de oraciones. Creemos que estas dificultades eran secundarias a sus dificultades pragmáticas (solo llegó a la enumeración ante una lámina) y de habla, y no tanto a dificultades sintácticas. – Dificultades para reproducir oraciones, especialmente por sus problemas con el habla, aunque la prosodia era imitada correctamente. – Muchas dificultades pragmáticas y comunicativas. Tras esta evaluación, se consideró que el niño presentaba: – Dificultades comunicativas y pragmáticas. – Dificultades de habla secundarias a los problemas motrices. – Dificultades del lenguaje, probablemente derivadas de sus dificultades de habla y pragmáticas. C) Conclusiones

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Aunque resulta difícil realizar un diagnóstico con seguridad en este caso, las dificultades del niño concuerdan con un trastorno del lenguaje asociado a un trastorno del espectro autista que afecta especialmente a la motricidad y a la comunicación y de manera secundaria, al lenguaje. Este diagnóstico, sin embargo, debe permanecer bajo observación, ya que la evolución del niño será muy importante para determinar finalmente sus dificultades. Creemos que en este caso lo más importante de cara a la intervención es el perfil del niño. Recomendamos trabajar el habla (aspectos de articulación, pero también de conciencia fonológica y percepción) de cara a mejorar su inteligibilidad y ayudarlo en la lectura, y al mismo tiempo intervenir en los aspectos comunicativos y pragmáticos del lenguaje. Como hemos visto a lo largo de este capítulo, conocer las diferentes etapas de adquisición del lenguaje y los hitos esperables por edad en el lenguaje oral y en cada uno de sus componentes es especialmente importante para hacer una detección precoz de posibles dificultades de lenguaje. De esta manera podremos llevar a cabo una evaluación lo más completa posible recabando información tanto de aspectos más generales del lenguaje y la comunicación como de aquellos detalles más concretos de los componentes lingüísticos. Tal y como hemos señalado, lo más importante es que la evaluación esté estrechamente relacionada con la intervención, para lo que podemos trabajar no solo con pruebas estandarizadas, sino también con tareas o actividades complementarias que nos ayuden a identificar los puntos fuertes y los puntos de dificultad de los niños con posibles dificultades de lenguaje.

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11 Dificultades en la lectoescritura

Como se ha señalado anteriormente, tanto la lectura comprensiva como la escritura son actividades muy complejas que requieren de la participación simultánea y coordinada de varios procesos cognitivos. En los capítulos 6 y 7 de este libro se han descrito los sistemas de lectura y escritura en personas adultas, pero todos los componentes implicados han de adquirirse mediante la enseñanza, generalmente reglada, que reciben los niños durante su edad escolar. Dedicaremos el siguiente apartado de este capítulo, por lo tanto, a describir cómo se lleva a cabo este aprendizaje.

11.1. El aprendizaje de la lectoescritura Entre la lectura y la escritura existe una relación muy estrecha que se evidencia, por ejemplo, en que en ambas actividades se manejan los mismos símbolos (grafemas). Es por eso que en la etapa escolar estos aprendizajes se llevan a cabo de forma más o menos simultánea, practicando la grafía de las letras al mismo tiempo que se aprende su pronunciación o copiando sílabas y palabras que se están empezando a leer de forma autónoma. En este capítulo, no obstante, abordaremos cada uno de esos aprendizajes por separado, de forma que podamos explicar de la manera más sencilla posible los complejos procesos que los niños deben llegar a dominar para adquirir las habilidades de lectura y escritura.

11.1.1. El aprendizaje de la lectura La lectura es un proceso muy transparente en la lengua española, lo que significa que existe una correspondencia exacta entre los grafemas y los sonidos. Bien es cierto que algunas letras se pueden pronunciar de forma diferente según el contexto (p. ej.: “g” y “c” suenan diferente delante de “e”, “i” que delante de “a”, “o”, “u”; asimismo la “r” se pronuncia de forma distinta al principio de una palabra que en una posición intermedia), 158

pero todos estos usos están perfectamente reglados y, si se conocen las normas, cualquier estímulo se podrá leer correctamente. El primer paso para el aprendizaje de la lectura, por lo tanto, es aprender a reconocer los grafemas que componen el sistema ortográfico español y el sonido que corresponde a cada uno de ellos. En total tenemos 27 letras y 3 combinaciones de letras que se corresponden con un único fonema (“ch”, “ll” y “rr”). La automatización de estas correspondencias grafema-fonema supone el desarrollo de una de las dos rutas descritas en el capítulo 6, concretamente la fonológica. Esta vía, también denominada subléxica, indirecta o mecanismo de conversión grafema-fonema, es, por tanto, la primera que se desarrolla durante el aprendizaje de la lectura (figura 11.1). En esta primera etapa en que las reglas de conversión grafema-fonema aún no están automatizadas, la lectura es aún muy lenta y los niños suelen leer en voz alta y silabeando. El acceso al significado se produce generalmente a través de la lengua oral (el niño comprende la palabra porque se escucha a sí mismo leerla). A medida que los niños se ejercitan con la lectura se van encontrando de forma repetida con las mismas palabras, y con el tiempo llegan a fijarlas en su memoria, es decir, forman representaciones de esos estímulos en su léxico de input visual. A partir de ese momento serán capaces de reconocer esas palabras globalmente y no necesitarán aplicar las reglas de conversión grafema-fonema para leerlas. Además, estas representaciones léxicas establecerán una conexión con el concepto correspondiente en el sistema semántico, por lo que el acceso al significado se llevará a cabo de forma directa, sin necesidad de pronunciar la palabra en voz alta. El desarrollo de la ruta léxica, por lo tanto, se produce de forma paralela al de la fonológica, aunque ambas comparten los primeros estadios de identificación de grafemas.

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FIGURA 11.1. Modelo de lectura. Fuente: modificado de Ellis y Young, 1992.

La ruta léxica es indispensable en las lenguas opacas, como el inglés, para leer palabras irregulares cuya pronunciación no sigue las reglas de conversión grafemafonema (p. ej.: “food”, “blood”, “cooperate” contienen la combinación “oo” y aun así las tres se pronuncian de forma diferente). La única manera de leerlas correctamente, por tanto, es creando una representación léxica que lleve a su pronunciación correcta. Se han llevado a cabo estudios que tratan de determinar cuántas veces debe leerse una palabra para incorporarla al léxico de input visual. Share (1999), en un grupo de niños de 7 y 8 años, encontró que entre cuatro y seis repeticiones eran suficientes para formar una representación ortográfica correcta, siempre y cuando dichas palabras estuvieran incluidas en el contexto de una historia. Aunque en los sistemas ortográficos transparentes la ruta léxica no parece tan 160

necesaria, ya que podemos leer cualquier palabra de nuestro idioma a través de la ruta fonológica, existen evidencias que indican que esta ruta no solo se desarrolla, sino que además es la más utilizada por los lectores expertos, ya que permite un acceso más rápido a los significados. La existencia de disléxicos fonológicos (con daño en la ruta subléxica y que, aun así, son capaces de leer las palabras conocidas) y la influencia durante la lectura de variables léxicas como la frecuencia o la edad de adquisición son buena prueba de ello. Además, en este tipo de lenguas también se han llevado a cabo estudios para tratar de comprobar cómo influye la práctica de la lectura en el aprendizaje de nuevas palabras. Suárez-Coalla, Álvarez-Cañizo y Cuetos (2016) realizaron un trabajo similar al de Share (1999), aunque en este caso el rango de edad era más amplio (de 7 a 12 años). Las repeticiones necesarias para la creación de nuevas representaciones ortográficas fueron también seis; no hallaron diferencias según la edad de los participantes ni según la forma de presentación de los estímulos (aislados o en el contexto de una historia). Parece, por tanto, que la creación de nuevas huellas de memoria en sistemas ortográficos opacos y transparentes es muy similar.

11.1.2. El aprendizaje de la escritura Como se ha señalado en el capítulo 7 de este volumen, en la escritura existe también una ruta fonológica, también llamada mecanismo de conversión fonema-grafema, que nos permite escribir palabras desconocidas o inventadas, y otra léxica, que utilizamos para escribir las palabras que conocemos. La ruta fonológica es la primera que desarrolla el niño, mediante el aprendizaje de las correspondencias fonema-grafema. Es un proceso complejo, ya que cada fonema se asocia a una forma gráfica de una manera totalmente arbitraria (figura 11.2). Además, aunque el sistema de lectura en español es muy transparente, no ocurre lo mismo con la escritura, puesto que existen fonemas que pueden tener dos grafías diferentes (p. ej.: /b/ se puede escribir “b” o “v”; /j/, delante de “e” o de “i”, se puede escribir “j” o “g”) y tenemos una consonante muda, la “h”, que aparece en algunas palabras y no en otras.

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FIGURA 11.2. Modelo de escritura. Fuente: modificado de Ellis y Young, 1992.

Las reglas de ortografía son las normas que regulan la escritura de palabras cuando las correspondencias fonema-grafema no son unívocas. Algunas de ellas son muy conocidas (p. ej.: antes de “p” o “b” se escribe “m” en vez de “n”; la combinación de consonantes /br/ o /bl/ siempre se escribe con el grafema “b”) y otras no tanto, al menos de manera explícita (p. ej.: las palabras que acaban en /aje/ /eje/ se escriben con “j”; las palabras que comienzan por /ie/ y /ue/ se escriben con “h”…). Sin embargo hay términos que contienen alguno de estos grafemas “problemáticos” y no siguen ninguna regla de ortografía que nos permita seleccionar el adecuado. Estas palabras, denominadas de ortografía arbitraria, solo pueden escribirse correctamente si las tenemos almacenadas en nuestra memoria, concretamente en un componente de la ruta léxica que se denomina léxico de output ortográfico (figura 11.2). La ruta léxica de la escritura, por tanto, se desarrolla de forma paralela a la fonológica y depende, sobre todo, de la práctica. Así, si escribimos varias veces una 162

palabra (sea de ortografía arbitraria o no) se creará una representación ortográfica en nuestro léxico que nos permitirá en el futuro escribirla correctamente sin necesidad de ir haciendo las transformaciones fonema-grafema. Las últimas etapas de la escritura, que incluyen la selección de los grafemas y de los alógrafos (distintas formas de escribir un

mismo

grafema:

A,

a,

,

…) y los procesos motores, son

comunes a ambas rutas. Cuando alguno de los procesos de la lectura o la escritura no se desarrolla correctamente, hablamos de dislexias y disgrafías evolutivas.

11.2. Dislexias evolutivas

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El término dislexia evolutiva se refiere a un trastorno de origen neurobiológico que se caracteriza por la presencia de dificultades específicas en el aprendizaje de la lectura que impiden que esta se lleve a cabo de forma fluida y sin esfuerzo. Para establecer un diagnóstico de dislexia, debe descartarse que dichas dificultades sean consecuencia de déficits más generales de la persona (bajo nivel intelectual, déficits sensoriales, trastornos de atención…) o de causas “externas” a ella (absentismo escolar, sistemas de enseñanza inadecuados, contexto familiar o socioeconómico adverso…). Las dificultades que muestran los niños con dislexia evolutiva suelen limitarse a la lectura o, en todo caso, al lenguaje, pero en otras áreas (p. ej.: cálculo, razonamiento…) su rendimiento es normal o incluso superior a la media. De todas las explicaciones que se barajan actualmente sobre la causa de la dislexia, la teoría del déficit fonológico (Ramus et al., 2003) es la que cuenta con mayor evidencia empírica (Defior, 2004; Suárez-Coalla, Collazo-Alonso y González-Nosti, 2013; Suárez-Coalla, García-de-Castro y Cuetos, 2013). Esta teoría defiende que las personas con dislexia evolutiva tienen dificultades para realizar el procesamiento fonológico de las palabras de forma correcta, lo que se traduce en una inadecuada conciencia del concepto de fonema, dificultades en la memoria verbal, lentitud en el acceso a la información fonológica… Los déficits en el procesamiento de los fonemas, a su vez, dificultan la comprensión y la aplicación de las reglas de correspondencia grafema-fonema, lo que provoca equivocaciones frecuentes durante la lectura que impiden la formación de representaciones ortográficas adecuadas de las palabras. Una de las cuestiones que se han planteado acerca de este trastorno es si los disléxicos constituyen un grupo homogéneo, cuyas alteraciones se deben a los mismos mecanismos cerebrales, o si, por el contrario, se pueden identificar diferentes perfiles. En respuesta a esto se han llevado a cabo investigaciones en varios idiomas, en las que se han identificado dos subtipos principales de dislexia, dependiendo del tipo de estímulos en el que los sujetos muestran mayores dificultades (palabras irregulares vs. pseudopalabras). Así, se podría considerar que en la dislexia evolutiva existen trastornos análogos a los encontrados en la dislexia adquirida y que se pueden interpretar según la teoría de la doble ruta de lectura:

11.2.1. Dislexia fonológica El principal déficit está en la ruta subléxica, ya que a estos niños les cuesta aprender y automatizar las reglas de correspondencia grafema-fonema. Tienen dificultades para leer palabras de frecuencia baja y funcionales, y su rendimiento empeora aún más cuando se trata de palabras desconocidas y pseudopalabras. La variable más influyente, junto con la frecuencia, es la longitud, de forma que cuanto más largo sea el estímulo que deben leer mayor será la probabilidad de que se equivoquen y, cuando esto ocurre, el resultado suele ser una palabra real, lo que se conoce como un error de lexicalización (p. ej.: “edredón” por “egredón”). También cometen con frecuencia errores de tipo morfológico o derivativo, en los que la raíz de la 164

palabra se mantiene, pero se cambian los morfemas (p. ej.: “librero” por “librería”). Existen estudios que sugieren que la prevalencia de los distintos subtipos de dislexia puede variar dependiendo de la regularidad de la lengua. Así, varios de ellos, entre los que se encuentra el de Jiménez y Ramírez (2002) hallaron que en castellano la dislexia fonológica es menos frecuente que la superficial (18 vs. 53%), mientras que en inglés aparece el patrón opuesto: 55 vs. 30%, según el estudio de Castles y Coltheart (1993). Con el propósito de explicar estas diferencias entre idiomas, Wydell y Butterworth (1999) propusieron la hipótesis de la granularidad y la transparencia, Según esta hipótesis, los distintos sistemas ortográficos pueden explicarse atendiendo a dos dimensiones: la consistencia en las transformaciones grafema-fonema y el tamaño de la unidad ortográfica más pequeña que representa el sonido (granularidad). Según estos autores, las ortografías con granularidad fina y baja consistencia grafema-fonema mostrarían una alta incidencia de dislexia fonológica, mientras que en aquellas con granularidad fina, pero alta consistencia grafema-fonema, la incidencia de la dislexia fonológica sería mucho menor. No obstante, existe cierto debate sobre la existencia de la dislexia evolutiva de tipo fonológico. El motivo es que, como ya hemos señalado en este mismo capítulo, la ruta léxica se desarrolla a partir de la fonológica, por lo que es difícil, si no imposible, crear representaciones ortográficas correctas cuando no existe una adecuada decodificación. Algunos autores (Share, 1995) han sugerido que el patrón de lectura de los niños con dislexia fonológica podría explicarse atendiendo a sus altas capacidades intelectuales, que les permitirían desarrollar estrategias de lectura, o incluso a habilidades fonológicas suficientes para crear representaciones ortográficas adecuadas.

11.2.2. Dislexia superficial Según diversos estudios (Jiménez y Ramírez, 2002; Jiménez, Rodríguez y Ramírez, 2009), esta es la dislexia mayoritaria en español. Las principales dificultades en este caso se encuentran en la ruta léxica: los niños no consiguen formar representaciones ortográficas adecuadas y, por lo tanto, deben leer a través de la ruta fonológica. En este sentido Suárez-Coalla, Ramos, Álvarez-Cañizo y Cuetos (2014) llevaron a cabo un estudio con niños disléxicos a los que se les presentaban de forma repetida palabras desconocidas para que las leyeran en voz alta. Tras seis presentaciones, los niños no fueron capaces de crear las huellas ortográficas y seguían leyendo a través de la ruta fonológica. Además, no se encontraron diferencias según el modo de presentación de las palabras (integradas en un contexto o de forma aislada). Por el contrario, ambos grupos control (uno de ellos emparejado en edad cronológica y el otro en nivel lector con los disléxicos) mostraban una lectura léxica después del mismo número de presentaciones. En general, en los niños con dislexia superficial la lectura de pseudopalabras es mejor en comparación con los disléxicos fonológicos, pero tienen dificultades para comprender las palabras homófonas (p. ej.: “vaya”, “valla” y “baya”), ya que no son 165

capaces de acceder a su significado a través de la forma escrita de la palabra. En lenguas opacas, como el inglés, la presencia de este tipo de dislexia supone una gran desventaja ya que, sin una representación ortográfica adecuada, los niños no serán capaces de leer las palabras de lectura irregular (aquellas que no se pueden leer aplicando las correspondencias grafema-fonema). Sin embargo, en castellano no existe este tipo de palabras y cualquier estímulo puede leerse a través de la ruta subléxica. Los errores más frecuentes durante la lectura en este tipo de dislexia suelen ocurrir a nivel de fonema: adiciones, sustituciones, omisiones, intercambios… A pesar de las similitudes entre los subtipos de dislexia, adquirida y evolutiva, no está claro que se puedan establecer paralelismos entre ambos trastornos, ya que en el primer caso se parte de un paciente cuyo sistema de lectura ha seguido una evolución normal pero que, debido a una lesión, tiene dificultades de procesamiento en uno o varios componentes aunque conserva intactos los restantes. En el segundo caso, por el contrario, dicho sistema no se ha desarrollado de forma normal y es posible que ambas rutas se encuentren afectadas, ya que las dificultades en la fonológica podrían estar lastrando el desarrollo de la ruta léxica. En definitiva, podríamos estar comparando sistemas distintos. Además, el patrón de lectura en los niños disléxicos se asemeja también al de los niños normales, ya que también les cuesta más leer peudopalabras y palabras abstractas y, además, muestran efecto tanto de la frecuencia (lo que indica la existencia de la ruta léxica) como de la longitud (lo que sugiere un uso habitual de la ruta fonológica). Parece, por tanto, que las etapas de aprendizaje de la lectura en la dislexia evolutiva podrían ser las mismas que en los niños normolectores, aunque con cierto grado de retraso, normalmente de un par de años (Davies, Cuetos y González-Seijas, 2007).

11.3. Disgrafías evolutivas Las disgrafías evolutivas se definen como dificultades en el aprendizaje de la escritura que, al igual que en las dislexias evolutivas, no pueden atribuirse a déficits intelectuales, sensoriales o a causas externas (método de enseñanza inadecuado, contexto familiar o socioeconómico desfavorable…). Dichas dificultades afectan a varios niveles del proceso, entre ellos la planificación del texto, la selección de las estructuras sintácticas adecuadas, el manejo de las reglas gramaticales, la grafía de las letras… No obstante, los problemas más llamativos se dan a nivel léxico, es decir, en la selección de las formas ortográficas correctas de los estímulos. Aunque en las dislexias y disgrafías adquiridas existe una disociación según la cual cada uno de estos trastornos puede aparecer sin la presencia del otro, dependiendo del módulo que esté dañado, esta disociación es más dudosa en el caso de los trastornos evolutivos. El motivo es que, como se mencionó al principio del capítulo, el aprendizaje de la lectura y la escritura se dan simultáneamente y son procesos interdependientes, de forma que, al tiempo que se enseña la correspondencia entre un grafema y su sonido, el 166

niño aprende también su grafía. Además, es probable que las dificultades de procesamiento fonológico que suelen mostrar los niños disléxicos afecten también al aprendizaje de las correspondencias fonema-grafema y, en consecuencia, al desarrollo de las dos rutas de la escritura. Es cierto que se han descrito casos de niños que, a pesar de tener una lectura correcta, presentan disgrafía, aunque no está claro que exista la disociación contraria (niños con dislexia que escriban con corrección). Al igual que ocurre con las dislexias evolutivas, se han podido identificar dos subtipos principales de disgrafías evolutivas dependiendo de la ruta que se encuentra más afectada, y que veremos a continuación.

11.3.1. Disgrafía superficial Las mayores dificultades se encuentran en la ruta léxica y utilizan la subléxica con mayor frecuencia. Por lo general estos niños no tienen excesivos problemas para escribir pseudopalabras, pero su léxico de output ortográfico no está desarrollado o no contiene las representaciones ortográficas correctas, por lo que cometen abundantes errores ortográficos al escribir palabras de ortografía arbitraria (p. ej.: “caballo”, “jirafa”). Algunos autores, como Gvion, Friedmann, Zaksenberg y Mor (2010) señalan la existencia de dos subtipos de disgrafía superficial. En uno de ellos, que denominan disgrafía superficial no léxica, el locus de la lesión se encontraría en el propio léxico de output ortográfico, por lo que el sujeto debe escribir a través del mecanismo de conversión fonema-grafema. La ausencia de representaciones ortográficas adecuadas le impediría comprobar si lo que escribe es una palabra real y, por lo tanto, el resultado puede ser tanto una palabra como una pseudopalabra (p. ej.: “baya” o “balla” en lugar de “valla”). En el segundo subtipo, que llaman disgrafía superficial léxica, el léxico de output ortográfico está intacto, pero la lesión afecta a la conexión entre este y el sistema semántico. En este caso, la escritura se llevará a cabo siguiendo la siguiente ruta: léxico de output fonológico-léxico de output ortográfico (figura 11.2), por lo que el resultado serán predominantemente palabras reales (p. ej.: “baya” o “vaya” en lugar de “valla”).

11.3.2. Disgrafía fonológica En este caso, las principales dificultades se encuentran en la ruta subléxica: los niños tienen dificultades para aplicar las reglas de conversión fonema-grafema y, por lo tanto, utilizan la ruta léxica con mayor frecuencia. No suelen cometer faltas de ortografía en las palabras conocidas, pero fallan al escribir palabras de baja frecuencia y son incapaces de escribir pseudopalabras o palabras desconocidas. No obstante, al igual que ocurría con la dislexia evolutiva, esta disociación no está tan clara, ya que se parte de un sistema de escritura que no está totalmente formado, en el que el desarrollo de unos componentes depende del adecuado funcionamiento de otros. Es decir, es difícil crear representaciones ortográficas adecuadas de las palabras si 167

la persona no es capaz de escribir correctamente esos estímulos. Por ese motivo, lo habitual es que las dificultades se manifiesten en ambas vías de forma simultánea, y por lo tanto la escritura de estos niños se va a caracterizar tanto por los errores ortográficos frecuentes (lo que denotaría un fallo en la ruta léxica) como por los errores fonológicos (p. ej.: “dabo” por “dado”) debidos a la confusión entre los distintos grafemas a la hora de escribir (lo que indicaría que lo que está fallando es la ruta fonológica). Se han llevado a cabo diversas investigaciones con el objetivo de comprobar si los subtipos de dislexia y disgrafía están relacionados entre sí, es decir, si la presencia de una dislexia superficial predice una disgrafía también de tipo superficial y viceversa. Tanto los estudios realizados en inglés (Hanley, Hastie y Kay, 1992) como los estudios en español (Jiménez, Morales y Rodríguez, 2014) sugieren que en el caso de la dislexia superficial ocurre así, ya que estos niños tienen dificultades para memorizar representaciones, y esto afecta tanto a su léxico de input visual como al de output ortográfico. A la hora de escribir, por tanto, utilizarán con mayor frecuencia el mecanismo de conversión fonema-grafema y tenderán a cometer mayor número de errores ortográficos. En el caso de los disléxicos fonológicos, sin embargo, no se encontraron diferencias respecto a los normolectores en la escritura de palabras de ortografía arbitraria, lo que sugiere que estos niños son capaces de memorizar representaciones de tipo tanto visual como ortográfico. No obstante, tampoco se hallaron diferencias en la escritura de pseudopalabras, por lo que las alteraciones en la conciencia fonológica que suelen presentar los niños disléxicos no tienen por qué afectar también a la escritura. Estos hallazgos tienen una gran importancia, puesto que corroboran que los procesos de lectura y escritura dependen de mecanismos cognitivos independientes.

11.4. Evaluación de la lectoescritura Si tenemos en cuenta que, como se ha señalado en apartados anteriores, la dislexia y la disgrafía pueden ser consecuencia del fallo en distintos componentes del sistema cognitivo, es importante realizar una evaluación cuidadosa de cada uno de los procesos implicados en el sistema de lectura y escritura. De este modo, la propia evaluación será la que permita planificar una rehabilitación adecuada a las necesidades del niño. A continuación se exponen los distintos aspectos que deben ser valorados para conseguir una evaluación rigurosa y eficaz.

11.4.1. Precisión y velocidad lectora La precisión en la lectura requiere de un adecuado conocimiento de los grafemas, un acceso léxico eficaz y la automatización de las reglas de conversión grafema-fonema. Por lo tanto, son varias las tareas que se necesitan para evaluarlo: – Identificación de letras. Es una tarea de denominación en la que se presentan 168

diferentes grafemas de forma aislada para que el niño los nombre en voz alta. Es importante que la presentación sea aleatoria y que estén incluidos tanto los grafemas vocálicos como los consonánticos. En ocasiones los niños con dislexia fonológica son capaces de decir el nombre de las letras, pero no su sonido, debido a que esta capacidad requiere de una adecuada aplicación de las reglas de correspondencia grafema-fonema. Por este motivo, podría ser interesante aplicar esta misma tarea una segunda vez, pidiéndoles que, en este caso, nos digan cómo suena cada uno de los ítems. – Discriminación de pares mínimos. Esta tarea también va dirigida a evaluar el conocimiento de los grafemas. En este caso, los grafemas no se presentan aislados, sino dentro de pares de palabras y pseudopalabras monosilábicas más o menos complejas (CV, CVC, CCVC…). La respuesta que se requiere del niño es que diga si cada pareja de palabras o pseudopalabras es igual o diferente. – Lectura de palabras. Esta tarea está dirigida a evaluar los procesos léxicos de la lectura. El niño debe leer en voz alta lo más rápido que pueda una lista de palabras, que deben seleccionarse atendiendo a sus características psicolingüísticas (cortas y largas, de alta y baja frecuencia). – Lectura de pseudopalabras. Es es la tarea más adecuada para evaluar la ruta fonológica, ya que es la única que permite leer pseudopalabras (al contrario que las palabras reales, que en lenguas transparentes pueden leerse a través de cualquiera de las dos rutas). El niño debe leer en voz alta, con la mayor rapidez posible, una lista de palabras inventadas. La selección de los estímulos debe realizarse teniendo en cuenta la longitud, que es la variable que más influye en el mecanismo de conversión grafema-fonema, por lo tanto deben incluirse estímulos cortos (de tres a cinco grafemas) y otros más largos (de siete, ocho o más grafemas). El método más habitual para crear las pseudopalabras es cambiar uno o dos grafemas a una palabra real, lo que da como resultado estímulos parecidos a palabras reales, que favorecen la aparición de lexicalizaciones en lectores con dificultades. En los sistemas ortográficos transparentes, el principal problema durante el aprendizaje de la lectura no suele ser la precisión, pues la alta consistencia en las correspondencias grafema-fonema permite leer correctamente cualquier estímulo a través de la ruta fonológica una vez que se han aprendido las reglas. Por este motivo, es difícil detectar disléxicos superficiales en estas lenguas, ya que las representaciones ortográficas de las palabras no son imprescindibles para poder leerlas. Por ello, la evaluación de la velocidad lectora es fundamental para detectar dificultades. Un niño disléxico tiende a leer de manera más lenta, ya sea porque no tiene automatizadas las correspondencias grafema-fonema o porque no consigue crear representaciones ortográficas y debe leer todos los estímulos por la ruta subléxica, en cuyo caso tardará lo mismo en leer palabras reales y pseudopalabras. Por este motivo es necesario utilizar un cronómetro durante la sesión de evaluación, que nos permita comparar los tiempos de lectura de palabras y pseudopalabras entre sí y con los 169

obtenidos por niños normolectores.

11.4.2. Prosodia Como se explicó al principio de este capítulo, en las primeras etapas de aprendizaje de la lectura los niños leen silabeando; solo cuando tienen cierta experiencia y han pasado a una lectura léxica comienza a aparecer una lectura prosódica y con entonación. En los niños disléxicos, las dificultades de decodificación con frecuencia impiden que puedan prestar atención a los signos de puntuación de los textos, por lo que suelen mostrar una lectura monótona, con pausas inadecuadas y una entonación no adaptada al texto. Algunas de las tareas que pueden ayudarnos a identificar problemas a este nivel son las siguientes: – Lectura de frases. Consiste en presentar al niño frases con distinta entonación (enunciativas, exclamativas e interrogativas) para comprobar si las lee de forma prosódica. – Lectura de textos. En este caso se presentará al niño un texto más o menos breve (unas pocas líneas serán suficientes, ya que se cansan rápidamente debido al esfuerzo que les supone la lectura), que incluya distintos signos de puntuación (coma, punto, dos puntos…) y frases de distinto tipo, como en la tarea anterior. Se observará en este caso no solo la entonación, sino si las pausas que realiza durante la lectura y su duración son adecuadas. Esta última tarea puede servir también para evaluar la comprensión lectora, mediante una serie de preguntas sobre el contenido del texto.

11.4.3. Escritura espontánea Como se señala en apartados anteriores de este mismo capítulo, la escritura implica muchos procesos cognitivos. Algunos de ellos son procesos superiores, como la planificación del texto o la selección de las estructuras sintácticas, mientras que otros son más motores, como la grafía de las letras. La única manera de evaluar los procesos superiores es mediante la escritura espontánea, en la que el niño tiene total libertad para seleccionar las ideas que desea transmitir, las entradas léxicas y hasta los alógrafos que va a utilizar. Por este motivo es fundamental incluir alguna prueba de este tipo en la evaluación de la escritura. A continuación se muestran algunas ideas de tareas de escritura espontánea: – Tarea de redacción. En este caso se pide al niño que redacte un texto sobre una temática determinada, que puede ser libre o sugerida por nosotros (p. ej.: “cuéntame el cuento… “, “cuéntame la última fiesta de cumpleaños a la que acudiste”). – Relato de una historia. Otra posibilidad, si queremos limitar de algún modo la 170

variedad de ideas o el léxico, podría ser pedir al niño que escriba una historia partiendo de una serie de viñetas. – Descripción de una lámina. En lugar de un texto narrativo, como en la tarea anterior, también es posible presentar al niño una lámina con una escena más o menos compleja para que la describa. Una de las más utilizadas es la lámina del robo de las galletas del test de Boston (Goodglass y Kaplan, 1972). Esta tarea permite también limitar la cantidad de ideas y el vocabulario. El análisis de estas tareas debe hacerse de forma pormenorizada, atendiendo a varios índices: riqueza de contenido (cantidad de ideas diferentes que aparecen en el texto), orden (¿las ideas están organizadas o se producen constantes cambios de tema o repeticiones?), longitud de las frases (resultado de dividir el total de palabras entre la cantidad de frases diferentes), estructuras sintácticas (frases simples, complejas, subordinadas…), corrección gramatical (presencia de inconcordancias, utilización correcta de los nexos…), corrección léxica (errores ortográficos o fonológicos), grafía (forma correcta de las letras y elección adecuada de los alógrafos, p. ej.: mayúscula en nombres propios y después de punto…). La evaluación cuidadosa y sistemática de esta tarea supondrá un buen acercamiento inicial a las habilidades de escritura del niño que nos permitirá comprobar la existencia de dificultades en la planificación del texto y nos aporta un primer indicio acerca de otros posibles niveles que podrían encontrarse afectados.

11.4.4. Procesos léxicos y ortografía En este caso, el objetivo es comprobar si el niño posee las representaciones ortográficas adecuadas y si maneja correctamente las reglas de conversión fonema-grafema. Para ello son necesarias diversas tareas: – Dictado de palabras. El evaluador le dictará al niño una lista de palabras reales para que las escriba. Esta tarea está dirigida a evaluar la ruta léxica, concretamente el léxico de output ortográfico; no obstante, para que la evaluación sea adecuada es importante prestar atención a la selección de estímulos y elaborar una lista que contenga estímulos de distinta regularidad: palabras regulares, en las que no hay fonemas ambiguos (“mesa”); palabras regladas, donde una regla ortográfica dicta qué grafema debemos seleccionar entre dos posibles (“pobre”) y palabras de ortografía arbitraria, en las que hay algún fonema ambiguo y no existe regla alguna que nos indique qué grafema debemos seleccionar (“jefe”). Si el niño muestra especiales dificultades con las palabras de ortografía arbitraria (y posiblemente con las regladas), debemos suponer que no tiene representaciones ortográficas adecuadas para ellas y por lo tanto utiliza la ruta fonológica para escribirlas. Es importante manipular también la frecuencia, ya que los estímulos más frecuentes probablemente cuenten con representación en el léxico, mientras que los menos frecuentes se escribirán a 171

través de la ruta subléxica. – Dictado de pseudopalabras. En esta tarea el niño debe escribir una lista de pseudopalabras que el evaluador le irá dictando. Esta tarea pretende evaluar el conocimiento de las reglas de conversión fonema-grafema, por lo que es necesario manipular la longitud de los estímulos, que es la variable más influyente en la ruta fonológica, incluyendo pseudopalabras largas y cortas. Errores de tipo lexicalización en esta tarea indicarán que la escritura se está llevando a cabo a través de la ruta léxica. – Denominación escrita. En esta tarea el niño debe escribir el nombre de los dibujos que se van presentando en distintas láminas o en la pantalla de un ordenador. Esta tarea es útil para comprobar si la conexión entre el sistema semántico y el léxico de output ortográfico está intacta, ya que en este caso no le dictamos la palabra, sino que tiene que seleccionarla a partir de su significado. Es importante que la selección de estímulos en esta tarea, igual que en las anteriores, se lleve a cabo teniendo en cuenta las variables psicolingüísticas que pueden afectar al proceso (longitud, frecuencia y regularidad).

11.4.5. Pruebas específicas para la evaluación de la lectoescritura Debido a las diferencias que existen entre los niños de distintas edades en cuanto a sus habilidades lectoras, las baterías para la evaluación de la lectura y la escritura suelen tener un ámbito de aplicación que abarca unos pocos años. A continuación se hace referencia a las pruebas estandarizadas que han sido desarrolladas desde el ámbito de la neuropsicología cognitiva en nuestro idioma o adaptadas al mismo: A) PROLEC-R: batería de evaluación de los procesos lectores –revisada–(Cuetos, Rodríguez, Ruano y Arribas, 2007) Esta batería es una de las más utilizadas en los países de habla hispana para evaluar los procesos que intervienen en la comprensión de material escrito y detectar posibles dificultades. Está dirigida a niños que cursan educación primaria (entre 6 y 12 años) y está formada por nueve pruebas que se dividen en cuatro bloques: 1. Procesos iniciales de identificación de letras. Este bloque está formado por dos tareas, ambas dirigidas a comprobar el conocimiento por parte del niño de los grafemas que componen nuestro sistema ortográfico: a) Nombre o sonido de las letras: evalúa el conocimiento por parte del niño de las correspondencias grafema-fonema. b) Igual-diferente: se presentan parejas de palabras y pseudopalabras para que el niño identifique si son iguales o diferentes. 2. Procesos léxicos. Está compuesto por dos tareas dirigidas a evaluar tanto la ruta léxica como la fonológica. Para ello, los estímulos han sido seleccionados 172

teniendo en cuenta sus características psicolingüísticas, principalmente la longitud y la frecuencia: a) Lectura de palabras: permite evaluar el desarrollo de la ruta léxica mediante la lectura de palabras conocidas. b) Lectura de pseudopalabras: evalúa la automatización de las reglas de conversión grafema-fonema mediante la lectura de palabras inventadas. 3. Procesos gramaticales. Con este bloque se pretende comprobar si el niño conoce las reglas gramaticales y sintácticas del español y si su lectura presenta una entonación adecuada y respeta los signos de puntuación. Está formado por dos tareas: a) Estructuras gramaticales: evalúa la capacidad del niño para analizar sintácticamente oraciones con distintas estructuras gramaticales (pasiva, sujeto escindido, relativo de objeto…) mediante una tarea de emparejamiento oración-dibujo. b) Signos de puntuación: permite comprobar el conocimiento del niño de los distintos signos de puntuación mediante la lectura de un texto, que también incluye oraciones de distinto tipo (enunciativas, interrogativas y exclamativas). 4. Procesos semánticos. Este bloque lo forman tres tareas, cuyo objetivo es evaluar la capacidad de comprensión tanto oral como escrita del niño: a) Comprensión de oraciones: evalúa la comprensión lectora mediante órdenes simples y complejas. b) Comprensión de textos: examina la capacidad del lector para extraer información del texto e integrarla con sus conocimientos previos o para inferir determinada información mediante preguntas relacionadas con un texto. c) Comprensión oral: en este caso es el examinador el que lee un texto, que el niño debe comprender para poder responder a las preguntas sobre su contenido. B) PROLEC-SE: batería para la evaluación de los procesos lectores en Secundaria y Bachillerato –revisada– (Cuetos, Arribas y Ramos, 2016) Al igual que la anterior, esta batería permite detectar dificultades en la lectura, aunque su población objetivo son, en este caso, adolescentes de entre 12 y 18 años que se encuentren en los ciclos de Enseñanza Secundaria Obligatoria (ESO) o Bachillerato. Su estructura es similar a la del test anterior, aunque en este caso se han eliminado las tareas dirigidas a evaluar la identificación de las letras, ya que a partir de los 12 años es poco probable que aparezcan problemas en este nivel. El test está compuesto por trece pruebas, algunas de aplicación individual y otras individual y colectiva, que se dividen 173

en cuatro bloques: 1. Procesos léxicos. Evalúa el conocimiento por parte del niño de las palabras de su idioma (ruta léxica) y también su dominio de las reglas de conversión grafemafonema (ruta fonológica). Lo forman las siguientes cuatro tareas: a) Selección léxica: se pide al niño que señale, ante cada estímulo, si es una palabra real o inventada. b) Categorización semántica: esta tarea consiste en decidir si una palabra es un nombre de animal o no. c) Lectura de palabras: el niño debe leer en voz alta cuatro listas de palabras conocidas, seleccionadas según su frecuencia y longitud. d) Lectura de pseudopalabras: se presentan dos listas de palabras inventadas para que el niño las lea en voz alta. En la selección de estímulos se tiene en cuenta la longitud, de manera que se incluyen pseudopalabras cortas y largas. 2. Procesos sintácticos. El objetivo de las cuatro tareas incluidas en este bloque es valorar si el niño conoce las reglas gramaticales y sintácticas del español y si es capaz de leer con una entonación adecuada y respetando los signos de puntuación del texto. a) Estructuras gramaticales I: se trata de una tarea de emparejamiento en la que el niño debe decidir cuál de una serie de frases describe mejor lo que ocurre en un dibujo. En esta prueba se manejan distintas estructuras sintácticas en las oraciones: pasivas, de objeto escindido, relativo de sujeto… b) Juicios de gramaticalidad: se presenta una serie de frases que pueden tener errores gramaticales o no, para que el niño determine si la oración es correcta o incorrecta. c) Estructuras gramaticales II: en esta tarea, también de emparejamiento, el niño debe decidir cuál de entre cuatro dibujos representa mejor lo que se expresa en una frase. Como en Estructuras gramaticales I, también se manejan distintos tipos de oraciones. d) Signos de puntuación: se presenta un texto en el que aparecen distintos signos de puntuación (comas, guiones, dos puntos…) y tipos de oraciones (enunciativas, interrogativas y exclamativas) para que el niño lo lea en voz alta. Se valorará si la entonación de las frases y las pausas que realiza son adecuadas. 3. Procesos semánticos. Está formado por cinco tareas, en las que se presentan textos que deben leer el evaluado o el evaluador (en el caso de la comprensión oral). Posteriormente se realiza una serie de preguntas que el niño debe responder con ayuda del texto en unos casos y sin ningún tipo de apoyo en otros. Todas estas pruebas están dirigidas a evaluar la capacidad del sujeto para extraer el significado de distintos tipos de oraciones y textos. Este bloque también valora la 174

integración de la información del texto con los conocimientos previos mediante la evaluación de los procesos inferenciales. a) Comprensión expositiva. b) Comprensión narrativa. c) Comprensión lectora pura. d) Comprensión lectora mnemónica. e) Comprensión oral. C) PROESC: evaluación de los procesos de escritura (Cuetos, Ramos y Ruano, 2002) Esta batería, una de las pocas que evalúan la escritura, ha sido desarrollada desde el enfoque de la neuropsicología cognitiva, lo que implica que incluye tareas para evaluar cada uno de los componentes implicados. Está dirigida a niños de entre 3.° de Educación Primaria y 4.° de Educación Secundaria y su aplicación puede ser individual o colectiva. El test está compuesto por seis pruebas dirigidas a evaluar varios aspectos diferentes de la escritura: 1. Dictado de sílabas. Consta de una serie de sílabas con distinta estructura (CV, CVC, CCV…) que el experimentador pronuncia en voz alta para que el niño las escriba. Esta tarea evalúa el dominio por parte del niño de las reglas de conversión fonema-grafema. 2. Dictado de palabras. Consta de dos listas de palabras que el niño debe escribir al dictado, y que contienen algún fonema ambiguo. En una de las listas todas las palabras se ajustan a alguna regla ortográfica que permite elegir el grafema correcto. En la segunda lista todos los ítems son de ortografía arbitraria. Mediante esta tarea se evalúan tanto el léxico de output ortográfico como el conocimiento de las reglas ortográficas y de acentuación. 3. Dictado de pseudopalabras. El niño debe escribir una lista de 25 palabras inventadas que el evaluador le irá dictando. Algunas de esas pseudopalabras están sujetas a reglas ortográficas y de acentuación, por lo que además del mecanismo de conversión fonema-grafema se está valorando el conocimiento por parte del niño de dichas reglas. 4. Dictado de frases. Se dicta una serie de frases que contienen palabras y oraciones de distinto tipo: nombres propios, oraciones interrogativas y exclamativas… Mediante esta prueba se valora el dominio del niño de los signos de puntuación y de las reglas de uso de las mayúsculas. 5. Escritura de un cuento. En esta tarea, de escritura espontánea, se le pide al niño que escriba un cuento clásico o de su invención. Se evalúa, sobre todo, la capacidad del niño para planificar un texto narrativo. 6. Escritura de una redacción. Esta tarea también es de escritura espontánea. En este caso el niño debe escribir una redacción sobre algún animal. El principal aspecto que se valora es la capacidad para planificar un texto expositivo. 175

11.5. Casos clínicos A continuación se presentan algunos casos de pacientes descritos en la literatura científica con el fin de ejemplificar los trastornos descritos en este capítulo.

11.5.1. Evaluación de un caso de disgrafía superficial A) Información del paciente Brunsdon, Coltheart y Nickels (2005) publicaron el caso de M. C., un niño de 12 años con un desarrollo normal y una inteligencia superior a la media que mostraba dificultades desde la escuela primaria en las habilidades de lectoescritura. B) Evaluación y resultados Sus habilidades de procesamiento fonológico y conocimiento semántico estaban preservadas y también era capaz de nombrar letras aisladas y escribirlas al dictado. Sin embargo, en la tarea de decisión léxica visual mostró un rendimiento por debajo de lo esperado, pues cometió errores especialmente en las palabras irregulares. Lo mismo se encontró en la tarea de lectura de palabras regulares e irregulares: rindió por debajo de un grupo de niños de su misma edad y cometía errores principalmente en las palabras irregulares, que tendía a regularizar aplicando las reglas de correspondencia grafemafonema. Las variables más influyentes en esta tarea fueron la frecuencia y el número de vecinos ortográficos. En lo que se refiere a la escritura, se encontró el mismo patrón que en la lectura, pues su rendimiento en palabras irregulares (12/30) fue significativamente peor que en palabras regulares (20/30). Al igual que en la lectura, los errores eran mayoritariamente regularizaciones, y de nuevo las variables determinantes de su rendimiento fueron la frecuencia y el número de vecinos ortográficos. En la lectura y escritura de pseudopalabras se encontró una disociación, ya que en la lectura su rendimiento se situaba en el percentil 25 (14/20 correctas), mientras que en escritura fue capaz de escribir 27/30 estímulos correctamente. Tenía dificultades para relacionar palabras homófonas con su significado correcto cuando las leía y tampoco era capaz de escribirlas correctamente, ya que cometía errores ortográficos incluso cuando se le presentaban dentro de un contexto semántico (p. ej.: “made” por “maid”). C) Conclusiones Las características de su lectoescritura, por lo tanto, encajan perfectamente en la categoría de dislexia y disgrafía superficiales.

11.5.2. Dos casos de dislexia fonológica 176

A) Información de los pacientes Larsen, Kohnen, McArthur y Nickels (2018) evaluaron a dos chicos, J. C. y J. W., de 10 y 11 años respectivamente, que habían sido diagnosticados de dislexia fonológica. Su vocabulario receptivo y expresivo eran buenos, lo que descarta problemas a nivel del sistema semántico. B) Evaluación y resultados En lo que se refiere a la lectura, eran capaces de leer palabras conocidas, incluso de lectura irregular; sin embargo, su rendimiento era muy bajo cuando se trataba de pseudopalabras (percentiles 2 y 5 respectivamente). También tenían dificultades para decir el sonido correspondiente a los grafemas, aunque podían nombrar las letras. C) Conclusiones Este estudio aporta evidencia no solo de que es posible desarrollar la ruta léxica a pesar de la existencia de un daño en la fonológica, sino también de que el conocimiento de los grafemas y las reglas de conversión grafema-fonema son procesos independientes, y que por lo tanto debe incidirse en ellos de forma separada durante la rehabilitación.

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12 Consideraciones finales

Conviene aclarar, para terminar este volumen, que la evaluación profunda del lenguaje no debe limitarse únicamente a los aspectos lingüísticos, sino que ha de seguir una serie de etapas que nos aportarán información relevante para comprender el problema del paciente en toda su extensión. En primer lugar, es fundamental recabar una buena historia clínica que permita una reconstrucción detallada de los antecedentes médicos del paciente y de su contexto social, familiar, laboral/educativo y emocional, y que aporte toda la información que pueda ser interesante o valiosa para la evaluación y el abordaje del trastorno. Una buena entrevista clínica también permite observar la conducta de la persona, así como su motivación, y se convierte en el escenario perfecto para establecer una buena alianza terapéutica. Durante la etapa de selección de las pruebas de evaluación es importante tener en cuenta tanto la edad como el nivel educativo del paciente, no solamente para adecuar la dificultad y las funciones cognitivas implicadas, sino también para poder corregir los resultados segun los datos normativos de cada prueba. En personas con afasia es importante calibrar inicialmente la gravedad de los síntomas para decidir si es apropiado utilizar tareas verbales, aunque se recomienda usar pruebas no verbales para evitar confusiones en la interpretación de los resultados, además de acompañar de una buena comunicación no verbal la explicación de las instrucciones de las tareas. Finalmente, será necesario llevar a cabo una evaluación neuropsicológica más o menos extensa que permita detectar trastornos comórbidos al problema lingüístico (dificultades de atención, de memoria…). La exploración neuropsicológica inicial debe cubrir los dominios cognitivos más importantes: atención, percepción, memoria, funciones ejecutivas y habilidades visoespaciales. Esta evaluación es importante no solamente para detectar déficits cognitivos que pudieran estar influyendo en el rendimiento en tares del lenguaje, sino también para comprender mejor la naturaleza del trastorno lingüístico y planificar de forma más eficaz el programa de intervención. Por ejemplo, una persona con alteraciones graves en la memoria de trabajo no será capaz de comprender frases largas y su rendimiento en algunas tareas se verá influenciado por la longitud de los estímulos; del mismo modo, si uno de nuestros pacientes presenta un 178

problema de agnosia (dificultades para reconocer objetos) debemos adaptar los materiales de evaluación y de tratamiento, eligiendo estímulos verbales en vez de dibujos y objetos. También es muy útil conocer las preferencias de nuestros pacientes y sus puntos fuertes y débiles para poder adecuar los ejercicios de rehabilitación a las características individuales. La batería de pruebas de evaluación ha de ser seleccionada y administrada por un profesional cualificado y formado en el ámbito de la neuropsicología; además, tiene que ser flexible y suministrar información suficiente para poder realizar un diagnóstico clínico. Los test de evaluación cognitiva que se sugieren a continuación han sido seleccionados por contar con datos normativos para población española. La normalización fue realizada por el proyecto Neuronorma (Peña-Casanova et al., 2009) y el método estadístico utilizado para baremar las puntuaciones permite, además, comparar los resultados de un test con los demás y poder así interpretar mejor los resultados. Por funciones cognitivas, las pruebas propuestas son las siguientes: – Atención: Span de dígitos directos. Test de símbolos y dígitos (Smith, 1973). Trail Making test (forma A, Partington y Leiter, 1949; Reitan y Wolfson, 1993). – Percepción: Vosp (Visual Object and Space Perception battery, Warrington y James, 1991). JOLO (Judgment of line Orientation, Benton, Hamsher, Varney y Spreen, 1983; Benton, Hannay y Varney, 1975; Benton, Sivan, Hamsher y Spreen, 1994). – Habilidades visoespaciales/visoconstructivas: Figura compleja de Rey. Copia (Rey, 1941, 1984; Osterrieth, 1944). Cubos de Corsi (Kaplan, 1991). – Memoria verbal: TAVEC (test de aprendizaje verbal España-Complutense). Al ser una versión española, no ha sido baremado por el proyecto Neuronorma. – Memoria visual: Figura compleja de Rey, recuerdo demorado. – Funciones ejecutivas: 179

Stroop (versión de Golden, 1975). Trail Making test (forma B, Partington y Leiter, 1949; Reitan y Wolfson, 1993). Torre de Londres (Culbertson y Zillmer, 2001). Fluidez verbal. La evaluación neuropsicológica no siempre va a poder ser completa en una persona que tenga un problema de lenguaje, ya sea porque no se puede expresar correctamente, porque no puede leer o porque su capacidad de comprensión de instrucciones se encuentra comprometida. Es labor del examinador recopilar toda la información posible (informes médicos, entrevista con familiares…) previamente a la evaluación para seleccionar las tareas más adecuadas. Los déficits cognitivos más frecuentes que influyen en el rendimiento de algunos de los componentes del lenguaje son: – Problemas atencionales. La heminegligencia es un trastorno relativamente frecuente en personas que han sufrido un infarto de la arteria cerebral media. Este trastorno atencional hace que los pacientes desatiendan el hemicampo izquierdo, y da lugar, entre otros síntomas, a dificultades para leer. Así, cometerán errores de omisión de parte de la palabra, principalmente en las largas (pueden leer “rio” ante la palabra “armario”). Sin llegar al caso extremo de la heminegligencia, los déficits atencionales dan lugar a numerosos errores en la lectura que pueden generar problemas en la comprensión de palabras aisladas o textos. También es frecuente encontrar cambios en la escritura (p. ej.: omisión de letras en las palabras, omisión de características de las letras como el punto de la “i” o la barra horizontal de la “t”…). – Problemas perceptivos. Un paciente con agnosia visual tendrá enormes dificultades para poder realizar correctamente una tarea de denominación de imágenes e incluso una tarea de lectura, si el trastorno afecta a los primeros procesos de análisis visual. – Problemas de memoria verbal. En ocasiones los problemas de memoria afectan de manera diferencial dependiendo del estímulo (verbal o visoespacial). Igualmente, los problemas de memoria pueden deberse a dificultades en la codificación (la persona no es capaz de crear una huella para la nueva información) o en la recuperación (se ha creado la huella, pero no se puede acceder a ella). Todo esto es fundamental evaluarlo incluyendo, por ejemplo, tareas de reconocimiento y no solo de recuerdo libre. Así, si la tarea consiste en el aprendizaje de una lista de palabras, se realizará al final una prueba de reconocimiento para comprobar si se ha creado la huella de memoria o no. Por otra parte, los trastornos en la memoria verbal con frecuencia pueden confundirse con dificultades de evocación. Así, hay anomias que son relativamente fáciles de identificar, como la anomia fonológica. Sin embargo otras, como la anomia pura o la anomia semántica, pueden pasar desapercibidas 180

cuando no revisten mucha gravedad y hacer que la persona tenga un rendimiento muy deficitario en pruebas de memoria verbal, por la propia dificultad para producir palabras y no por un problema puramente mnéstico. – Problemas de funcionamiento ejecutivo: Memoria de trabajo: en personas con déficit de memoria de trabajo, principalmente en el bucle fonológico, pueden aparecer dificultades para repetir palabras y pseudopalabras, para escribir al dictado, para comprender un texto o para escribir. Esto ocurre porque el tiempo que pueden mantener la información online, así como la cantidad de elementos con los que pueden trabajar, es muy reducido. Planificación: es una función cognitiva superior que permite seleccionar las conductas necesarias para conseguir un objetivo. En el ámbito del lenguaje, las dificultades de planificación pueden manifestarse como problemas para componer un texto escrito de forma espontánea o dificultades para elaborar oraciones gramaticalmente correctas. Inhibición: una persona con dificultades para inhibir respuestas puede cometer más errores de los esperados en tareas de lectura de pseudopalabras, cometiendo lexicalizaciones y pudiéndose confundir, por ejemplo, con una dislexia. Aunque ya se ha mencionado en el primer capítulo, creemos que no está de más insistir en la necesidad de realizar una evaluación global del paciente, atendiendo no solo a los tres índices (tareas, variables y errores), sino también a los tiempos de reacción, ya que son una medida valiosa para detectar problemas poco evidentes pero que pueden estar afectando a la calidad de vida del paciente. Por ejemplo, es posible que una persona realice correctamente y sin errores una tarea de lectura, pero si tarda demasiado tiempo en leer cada palabra (dos o tres segundos), eso le incapacitará para comprender un texto. Este tipo de apreciaciones solo son posibles si contamos con algunas de las herramientas para la medida de los tiempos de reacción mencionadas en el capítulo 1.

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Bibliografía recomendada

Con el propósito de poner en práctica unos principios ecológicos, económicos y prácticos, el listado completo y actualizado de las fuentes bibilográficas empleadas en este libro se encuentra disponible en la página web de la editorial: www.sintesis.com. Las personas interesadas lo pueden descargar y emplear como más les convenga: conservar, imprimir, utilizar para sus trabajos, etc. AGUILAR-MEDIAVILLA, E., y SERRA-RAVENTÓS, M. (2003). AREHA: Análisis del Retraso del Habla. Barcelona: Edicions Universitat de Barcelona. BENEDET, M. J. (2006). RIENAL: Repertorio de Instrumentos para la Evaluación Neurolingüística de las Alteraciones del Lenguaje. Madrid: Instituto de Orientación Psicológica EOS. CUETOS, F. (2009). Psicología de la escritura. Madrid: Wolters Kluwer España. — (2012). Neurociencia del lenguaje: bases neurológicas e implicaciones clínicas. Madrid: Editorial Médica Panamericana. CUETOS, F., RAMOS, J. L., y RUANO, E. (2002). PROESC: Evaluación de los procesos de escritura. Madrid: TEA. CUETOS, F., RODRÍGUEZ, B., RUANO, E., y ARRIBAS, D. (2007). PROLEC-R: Batería de evaluación de los procesos lectores, revisada. Madrid: TEA. CUETOS, F., y GONZÁLEZ-NOSTI, M. (2009). BETA: Batería para la Evaluación de los Trastornos Afásicos. Madrid: Instituto de Orientación Psicológica EOS.

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Índice Anteportada Portada Página de derechos de autor Índice Prólogo 1. La evaluación neuropsicológica

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1.1. La evaluación neuropsicológica 1.1.1. Tipos de variables psicolingüísticas 1.1.2. Tipos de errores 1.2. Técnicas y métodos de investigación

Parte I: Evaluación del lenguaje en adultos Las afasias 2. Evaluación del sistema semántico 2.1. Organización del sistema semántico Modelos teóricos 2.1.1. Teorías simbólicas amodales 2.1.2. Teorías sensoriomotoras 2.2. Alteraciones semánticas en lesiones focales y enfermedades neurodegenerativas 2.2.1. Alteraciones semánticas en lesiones focales 2.2.2. Alteraciones semánticas en enfermedades neurodegenerativas 2.3. Evaluación del sistema semántico 2.3.1. Fluidez verbal y lenguaje espontáneo 2.3.2. Denominación de imágenes 2.3.3. Categorización semántica 2.3.4. Tareas de emparejamiento 2.3.5. Pruebas específicas para la evaluación del sistema semántico 2.4. Casos clínicos 2.4.1. Evaluación del lenguaje en un caso de afasia semántica 2.4.2. Evaluación del lenguaje en un caso de demencia frontotemporal de predominio temporal (demencia semántica) 3. Evaluación de la comprensión oral 3.1. El reconocimiento del lenguaje oral Modelos teóricos 3.2. Las agnosias auditivas

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3.2.1. Sordera verbal pura 3.2.2. Sordera para la forma de las palabras 3.2.3. Sordera para el significado de las palabras 3.2.4. Agnosia fonológica 3.2.5. Disfasia profunda 3.3. Evaluación de la comprensión oral 3.3.1. Evaluación del sistema de análisis auditivo 3.3.2. Evaluación del léxico de input auditivo 3.3.3. Evaluación del acceso semántico 3.3.4. Evaluación del mecanismo de conversión acústico-fonológico 3.3.5. Pruebas específicas para la evaluación de la comprensión oral 3.4. Casos clínicos 3.4.1. Evaluación del lenguaje en un caso de sordera verbal pura 3.4.2. Evaluación del lenguaje en un caso de disfasia profunda 3.5. Algoritmo de decisión para la evaluación de la comprensión oral 4. Evaluación de la producción oral 4.1. El habla Modelos teóricos 4.2. Las anomias 4.2.1. Anomia pura 4.2.2. Anomia fonológica 4.2.3. Anomia semántica 4.3. Evaluación de la producción oral 4.3.1. Pruebas específicas para la evaluación de la producción oral 4.4. Casos clínicos 4.4.1. Evaluación de una anomia para los nombres propios 4.5. Algoritmo de decisión para la evaluación de las anomias 5. Evaluación de la sintaxis 5.1. El procesamiento de la sintaxis. Modelos teóricos 5.1.1. Comprensión de oraciones 5.1.2. Producción de oraciones 5.2. Agramatismo y comprensión asintáctica 5.2.1. Agramatismo 5.2.2. Comprensión asintáctica 5.3. Evaluación de la sintaxis 5.3.1. Evaluación de la comprensión de oraciones

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5.3.2. Evaluación de la producción de oraciones 5.3.3. Pruebas específicas para la evaluación de la sintaxis 5.4. Caso clínico 5.4.1. Evaluación del lenguaje en un caso de agramatismo 6. Evaluación de la comprensión escrita 6.1. La comprensión del lenguaje escrito. Modelos teóricos 6.1.1. Modelo dual 6.1.2. Modelos conexionistas 6.2. Las dislexias adquiridas 6.2.1. Alexia pura 6.2.2. Dislexia fonológica 6.2.3. Dislexia superficial 6.2.4. Dislexia de acceso semántico 6.2.5. Dislexia profunda 6.3. Evaluación de la comprensión escrita 6.3.1. Evaluación del proceso de identificación de letras 6.3.2. Evaluación del léxico de input ortográfico 6.3.3. Evaluación del mecanismo de conversión grafema-fonema 6.3.4. Pruebas específicas para la evaluación de la comprensión escrita 6.4. Caso clínico 6.4.1. Evaluación de la lectura en un caso de dislexia profunda 6.5. Algoritmo de decisión para la evaluación de las dislexias 7. Evaluación de la producción escrita 7.1. La escritura. Modelos teóricos 7.1.1. Modelo psicolingüístico 7.2. Las disgrafías adquiridas 7.2.1. Afasia dinámica frontal 7.2.2. Agramatismo 7.2.3. Disgrafías centrales 7.2.4. Disgrafías periféricas 7.2.5. Disgrafías en enfermedades neurodegenerativas 7.3. Evaluación de la escritura 7.3.1. Evaluación de la planificación y la estructura sintáctica 7.3.2. Evaluación del léxico de output ortográfico 7.3.3. Evaluación del mecanismo de conversión fonema-grafema

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7.3.4. Evaluación del almacén grafémico 7.3.5. Evaluación de los procesos motores 7.3.6. Pruebas específicas para la evaluación de la escritura 7.4. Caso clínico 7.4.1. Evaluación de la escritura en una disgrafía alográfica para las letras 7.5. Algoritmo de decisión para la evaluación de las disgrafías 8. Evaluación de la prosodia 8.1. La comprensión y la producción de la prosodia 8.2. La disprosodia 8.3. Evaluación de la prosodia 8.3.1. Principales índices prosódicos 8.3.2. Prosodia y fluidez lectora 8.3.3. Pruebas específicas para la evaluación de la prosodia 8.4. Casos clínicos 8.4.1. Evaluación de la prosodia comprensiva en un paciente con dificultad para identificar los aspectos acústicos del discurso 8.4.2. Evaluación de la prosodia en un paciente con dificultad para identificar la prosodia emocional 9. Evaluación de la pragmática 9.1. Concepto de pragmática 9.2. Perfil lingüístico de afectación pragmática 9.2.1. Perfil lingüístico de lesionados en el hemisferio izquierdo: fluentes 9.2.2. Perfil lingüístico de lesionados en el hemisferio izquierdo: no fluentes 9.2.3. Perfil lingüístico de lesionados en el hemisferio derecho 9.3. Evaluación de la pragmática 9.3.1. Evaluación de los distintos aspectos de la pragmática 9.3.2. Pruebas específicas de evaluación pragmática 9.4. Caso clínico

Parte II: Evaluación del lenguaje en niños 10. Dificultades en el lenguaje oral 10.1. La adquisición del lenguaje oral 10.2. Inicio tardío del lenguaje y trastorno del desarrollo del lenguaje 10.2.1. Retraso del lenguaje 10.2.2. Trastorno del lenguaje 10.3. Evaluación del lenguaje oral 10.3.1. Evaluación de los distintos componentes del lenguaje oral 186

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10.3.2. Pruebas específicas para la evaluación del lenguaje oral 10.4. Casos clínicos 10.4.1. Evaluación de un caso de trastorno del desarrollo del lenguaje 10.4.2. Evaluación de un caso de trastorno articulatorio 10.4.3. Evaluación de un caso de trastorno del lenguaje asociado a trastorno del espectro autista 11. Dificultades en la lectoescritura 11.1. El aprendizaje de la lectoescritura 11.1.1. El aprendizaje de la lectura 11.1.2. El aprendizaje de la escritura 11.2. Dislexias evolutivas 11.2.1. Dislexia fonológica 11.2.2. Dislexia superficial 11.3. Disgrafías evolutivas 11.3.1. Disgrafia superficial 11.3.2. Disgrafía fonológica 11.4. Evaluación de la lectoescritura 11.4.1. Precisión y velocidad lectora 11.4.2. Prosodia 11.4.3. Escritura espontánea 11.4.4. Procesos léxicos y ortografía 11.4.5. Pruebas específicas para la evaluación de la lectoescritura 11.5. Casos clínicos 11.5.1. Evaluación de un caso de disgrafía superficial 11.5.2. Dos casos de dislexia fonológica 12. Consideraciones finales

Bibliografía recomendada

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