Evaluación Neuropsicológica De Los Procesos Atencionales - Iban Onandia Hinchado

EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA DE LOS PROCESOS ATENCIONALES

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COLECCIÓN: BIBLIOTECA DE NEUROPSICOLOGÍA Serie: GUÍAS PRÁCTICAS DE EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA Coordinadores: Fernando Maestú Unturbe Nuria Paúl Lapedriza

OTRAS SERIES DE LA MISMA COLECCIÓN: Neuropsicología de los procesos cognitivos y psicológicos Neuropsicología aplicada Campos de intervención neuropsicológica Guías prácticas de intervención neuropsicológica

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EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA DE LOS PROCESOS ATENCIONALES Iban Onandia Hinchado Miriam Sánchez SanSegundo Javier Oltra Cucarella

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© Iban Onandia Hinchado Miriam Sánchez SanSegundo Javier Oltra Cucarella

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ISBN: 978-84-917182-2-2

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Índice

Prólogo

1. La atención y las atenciones: diferentes modelos teóricos conceptuales y proyección práctica en la evaluación 1.1. ¿Atención o atenciones? 1.2. Una función con arraigo cortical-subcortical 1.3. Evolución histórica 1.3.1. Últimos modelos atencionales 1.4. La atención en “movimiento”

2. La atención y su relación con el resto de funciones cognitivas 2.1. Atención: cognición versus clínica 2.2. Atención, aprendizaje y memoria 2.3. Atención y funciones ejecutivas 2.3.1. Velocidad de procesamiento 2.3.2. Memoria de trabajo 2.3.3. Inhibición o control de la interferencia 2.3.4. Ejecución dual 2.3.5. Flexibilidad cognitiva 2.3.6. Paradigmas multitareas 2.3.7. Planificación 2.3.8. Toma de decisiones 2.4. Heminegligencias 9

2.5. Consideraciones finales

3. Proceso de evaluación de la atención 3.1. Evaluación de la atención 3.1.1. La entrevista clínica 3.1.2. Observación de la conducta 3.1.3. Administración de pruebas de rendimiento cognitivo 3.2. Pruebas de evaluación de los procesos atencionales 3.2.1. Test de atención selectiva 3.2.2. Test de atención sostenida 3.2.3. Test de atención dividida 3.3. Evaluación del síndrome de heminegligencia: un caso especial de alteración de la atención 3.4. Consideraciones finales

4. La relación de la atención con otros procesos cognitivos 4.1. Activación y alerta (arousal) 4.2. Velocidad de procesamiento 4.3. Span atencional 4.4. Atención y memoria 4.5. Baterías de medición indirecta de la atención 4.6. Test de ejecución continua computerizada 4.7. Cuestionarios informados 4.8. Potenciales evocados 4.9. Conclusiones

5. Atención y funcionalidad: el día a día del déficit atencional en la patología 5.1. Introducción 5.2. Daño cerebral adquirido 5.2.1. Síndrome de negligencia 10

5.2.2. Traumatismo craneoencefálico 5.3. Esquizofrenia

6. Atención e infancia: al hilo del déficit de atención 6.1. Atención en evolución en la infancia y adolescencia 6.1.1. Desarrollo de las funciones ejecutivas en relación con las atencionales 6.1.2. Anormalidad de rendimientos y trayectorias del neurodesarrollo 6.2. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad: un problema atencional mayor en la infancia 6.2.1. El aporte del trastorno por déficit de atención e hiperactividad en la evaluación atencional 6.2.2. El trastorno por déficit de atención e hiperactividad: un trastorno también de la adultez 6.3. Una moda peligrosa para la atención: el cannabis 6.3.1. Déficits atencionales y ejecutivos en el consumo de cannabis

7. Viñetas clínicas 7.1. Trastorno de atención con hiperactividad y trastorno de aprendizaje no verbal 7.2. Aitor: trastorno generalizado del desarrollo 7.3. Deterioro cognitivo leve 7.4. CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy) 7.5. Déficit atencional por consumo de alcohol

Bibliografía

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Prólogo

Gracias a Juan Manuel Muñoz Céspedes llegué al estudio de la atención. Elena Abad, José Antonio Periáñez y yo, guiados por Juan Manuel, observamos que la atención es importante para desempeñar casi cualquier actividad de la vida cotidiana. La atención puede ser la piedra angular en la que se apoyan el resto de los procesos cognitivos. Esta capacidad se ve gravemente afectada en casi cualquier enfermedad que, de un modo u otro, afecte al cerebro. Ahora bien, la simple observación de un mal rendimiento en una tarea atencional no siempre puede ser interpretada como una alteración de la atención o, mejor, de alguno de sus componentes. Para interpretar bien las observaciones que hacemos en los pacientes, es necesario que estas vengan guiadas por modelos teóricos que tratan de explicar cómo funcionan estos complejos mecanismos. Una buena anamnesis del paciente, una escucha atenta de su narración, una adecuada observación de su comportamiento o una serie de pruebas neuropsicológicas no servirían de mucho sin modelos teóricos que permitan dar coherencia y estructura a todos esos hallazgos. Estos modelos son nuestra verdadera herramienta. Solo la teoría que tenemos aprendida puede guiar nuestras decisiones clínicas. Ningún test neuropsicológico, por mucha que sea su utilidad, sirve en ausencia de un modelo teórico que dé estructura a la información que podemos extraer de él. Parecería que los clínicos no somos muy propensos a estudiar modelos teóricos, pero ¿cómo explicar sin ellos lo que pasa a la atención de un paciente? Por ejemplo, en el lenguaje cotidiano decimos que tenemos problemas de concentración, pero ¿no es más útil separar esa concentración en atención selectiva + atención sostenida? Con la concentración es difícil trabajar, pero quizá seamos algo mejores observando cómo va la atención selectiva del paciente y su capacidad para mantener esa atención en el tiempo con una alta tasa de información que debe ser procesada. Para eso tenemos modelos y, además, pruebas neuropsicológicas que nos ayudan a observar esos componentes. Se requiere un profundo conocimiento de la función atencional antes de evaluarla. Y cautela en el momento de interpretar los resultados. La teoría, el modelo en el que se basa la evaluación del paciente, condiciona lo que vamos a obtener u observar. Y los modelos se van criticando y actualizando constantemente. Por esto, los clínicos deben estar atentos a los avances disponibles en la literatura. Muchos investigadores (básicos y 12

clínicos) dedican su tiempo a indagar cómo funciona la atención, cómo esta está implementada en el cerebro y cómo se altera en situaciones de lesión o enfermedad. Horas de estudio, planteamiento de hipótesis, recogida y análisis de datos, de reflexión sobre los resultados, y todo para que, antes o después, los clínicos tengamos esa información a nuestra disposición y la estudiemos para ayudar a mejorar a nuestros pacientes. A lo largo del libro se revisa el concepto de atención a lo largo de la historia, se introducen conceptos de neuroanatomía de la atención, se revisan modelos clásicos de gran utilidad en la práctica cotidiana, se describen algunas de las alteraciones principales (lentitud, heminegligencia, trastorno por déficit de atención e hiperactividad…), se detallan algunas de las pruebas habituales para la evaluación y se exploran las relaciones de la atención con otros mecanismos cognitivos. Todo ello a disposición de quienes deseen realizar una adecuada evaluación de la atención. Y ¿qué ocurre una vez que sabemos dónde están las dificultades de un paciente? ¿Sabemos cómo abordarlas? ¿Qué hacemos para que mejore la vida cotidiana de los pacientes que acuden a nosotros? De nuevo la teoría juega a nuestro favor. Esos modelos, como señalaron Sohlberg y Mateer, deben servir también para estructurar las intervenciones. Leyes tan sencillas como la U invertida de Yerkes y Dodson son incorporadas al diseño de los programas de rehabilitación, desde un enfoque más psicoeducativo, explicando al paciente (y su familia) cómo se relaciona su nivel de activación con el rendimiento, y enseñándole estrategias para ajustarlo; hasta que el clínico emplee estrategias para ajustar la activación del paciente y optimizar el aprovechamiento de los tiempos de rehabilitación. Otras estrategias, basadas en las leyes del aprendizaje, como el aprendizaje sin errores, nos permiten enseñar a los pacientes modos de compensar las dificultades. O también lo que sabemos gracias a las investigaciones en plasticidad, como que el cerebro aprende aquello que repite y trabaja con atención, y nos debe guiar hacia la práctica repetida, guiada y facilitada de actividades significativas para el individuo. Aún no disponemos de guías clínicas completas y detalladas, o de protocolos de intervención bien establecidos, pero poco a poco se van sabiendo más cosas sobre qué procedimientos son más efectivos, en qué momento lo son y para qué paciente. Mientras se va completando ese conocimiento, los modelos teóricos son nuestro mejor aliado para diseñar intervenciones con visos de ser más efectivas. Y no desdeñemos los números. Estos avalan nuestro trabajo e indican que la rehabilitación es efectiva. Y cuando no lo es, hay que abandonar esa práctica para que nuestros procedimientos sean cada vez mejores. ¿Cuántos fármacos no superan la fase III de los ensayos clínicos? Pues pese al elevado coste económico de esos desarrollos y los estudios para valorar la efectividad del fármaco, si no supera el ensayo, ese fármaco no será empleado en tratamientos. ¿Por qué no aplicar la misma lógica a nuestras intervenciones? Solo así se irán depurando los protocolos de intervención, y averiguaremos cuándo iniciar el tratamiento, distinguiremos entre estimulación y 13

sobrestimulación, sabremos cuál es la intensidad y frecuencia de sesiones más adecuada a cada individuo, sabremos cuándo detener los tratamientos o cuándo cambiar de recurso. Pero el libro no tiene todas las respuestas. Ya desde el primer capítulo los autores dejan algunas preguntas para la reflexión del lector: ¿existen en la actualidad más trastornos atencionales?, ¿existen incluso nuevas formas de trastornos atencionales?, etc. Algunas de estas preguntas llevan a otras como ¿todo esto sirve solo para pacientes o también se aplica al rendimiento sano?, ¿es posible mejorar el rendimiento atencional en personas sin una aparente patología? Vivimos en un entorno cargado de estímulos que reclaman nuestra atención. Desde luego que este proceso cognitivo ha permitido mantener a raya todas estas distracciones a lo largo de la evolución. Pero en la actualidad…, quizá sea muy difícil. El móvil, en palabras de Joseba Elola, “esa arma de distracción masiva” que llevamos en el bolsillo, es una fuente de información inmediata que captura nuestra atención. La existencia de micromensajes, microconversaciones, redes sociales, multitareas, interacciones que no exigen esfuerzo, estímulos rápidos y reforzantes para un cerebro que devora información., suponen un grave riesgo para la reflexión pausada, la concentración (atención selectiva + atención sostenida), que, hasta ahora, han sido el único procedimiento fiable para la aparición de ideas novedosas y creativas que llevan a resolver problemas. Quizá debamos aprender a interactuar de forma más reposada y profunda con esos estímulos. Y en ocasiones es posible. A veces uno se encuentra con mensajes fantásticos. Hace unas semanas leía en una de estas redes un bonito mensaje sobre la atención. Clemente García Novella decía: “Los idiomas pueden ser fascinantes… En español la atención se presta. En inglés, se paga. En francés, se hace (y se presta). Y hoy he aprendido que, en alemán, la atención se regala”. Y otros empiezan a completar: en euskera, se hace (jaramon egin), se sigue, se tiene, se es (kasu egin, jaramon egin, arretaz jarraitu, arreta eduki, arreta izan). En chino se suplica, se vierte o se deposita. En irlandés “das una dirección consciente a” (aird a thabhairt). En italiano se hace (fare attenzione). En ruso se dirige. En noruego se sigue. En japonés también se regala. En hebreo es “poner el corazón”. Dejen las distracciones, presten atención y dediquen un tiempo a extraer del libro que tienen en sus manos información para el trabajo cotidiano que ayude a resolver problemas. Que lo disfruten. MARCOS RÍOS LAGO

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1 La atención y las atenciones: diferentes modelos teóricos conceptuales y proyección práctica en la evaluación

No sería posible empezar una guía de evaluación en atención sin conocer la evolución de este término a lo largo del tiempo, y con ello, los modelos más predominantes en los últimos años. Además, es imprescindible contextualizar la evaluación de la atención en el medio social y cultural en que nos encontramos. Aunque los avances científicos han promovido cambios en los que el tipo de rendimiento puede considerarse disfuncional en otras áreas cognitivas (modificando el punto de corte normalidad/anormalidad), el contexto social y cultural ha determinado de manera especial estos cambios en el caso de la atención. Finalmente, trazada la ruta histórica de este concepto por el pasado y el presente, resulta tentador establecer una hipótesis sobre el futuro devenir del mismo, que forma la parte final de este capítulo. La curiosidad por delimitar y concretar lo que supone la atención ha sido fuente de trabajo de múltiples áreas, no solo de la psicología más purista. Tanto es así que William James, ya en 1890, refería que: Todo el mundo sabe lo que es la atención. Es la toma de posesión por la mente, de un modo claro y vívido, de uno entre varios objetos o cadenas de pensamiento simultáneamente posibles (pp. 403-404).

De esta forma, hizo suya la máxima atencional más primitiva que se tiene, al menos desde el nacimiento de la ciencia moderna como se entiende hoy en día, de manera que entendía que: “Mi experiencia consciente es aquello a lo que yo decido atender”. Frecuentemente se ha vinculado el constructo atención a términos como introspección, esfuerzo, capacidad, alerta, orientación, control y algunos otros con una inferencia menor. Así, cuando aparecen signos que indican una atención deficiente (inatención o desatención, términos que, aunque parecen tener cierto aire de sinónimos, 15

presentan características diferenciales en función del prefijo utilizado), los problemas que puede sufrir la persona que los presenta son muy heterogéneos, sin una capacidad real hoy en día de explicarlos de manera unitaria. Sí existe, no obstante, una cierta tendencia a entender que ocurren sin la voluntad del mismo, no siendo alguien pasivo que reacciona ante los estímulos, sino más bien activo, dirigiendo su conducta a seleccionar la información. El procesamiento del estímulo ocurre con base en la experiencia previa con ese estímulo, la determinación genética, los objetivos y motivaciones de cada momento o el estado fisiológico. Dentro de las definiciones más modernas y recientes, Ríos-Lago, Muñoz-Céspedes y Paúl-Lapedriza (2007) describían la atención como “un estado neurocognitivo de disposición, consecuencia de una red de vinculaciones corticales y anterior a la percepción y la acción”. Posteriormente se desarrollaba algo más esta idea, se refería que constituía además el paso anterior a una actividad de tipo mental, y se matizaba, por tanto, que también tenía una función organizativa y categorial de la información. Resulta curioso observar cómo todas las escuelas psicológicas han intentado conceptualizar el constructo de la atención, de manera que algunos modelos le han concedido un papel más central y nuclear, como por ejemplo el recién mencionado modelo de Ríos-Lago et al. (2007) o el modelo de Sohlberg y Mateer (1987), y otros lo han minimizado o fundido con otras funciones hasta el punto de eliminar y anular su entidad propia como función, como por ejemplo los modelos de recursos limitados de los años ochenta, con Kahneman (1973) como ejemplo. No obstante, en la actualidad y ya desde los años noventa, nadie negaría el papel que tiene la atención en todos los procesos psicológicos como entidad semiológica, hasta el punto de que podría ser considerada incluso como un organizador de la mente. Pero, antes, conviene comenzar definiendo el constructo o la función de atención. Aunque pudieran existir tantas definiciones de atención como personas, es necesario dotar de sentido a lo que se conoce como atención, para de esa forma poder operativizarla y determinarla. En este momento, es necesario preguntarse: ¿la atención supone un constructo unívoco, o sin embargo supone diferentes constructos interactuando y dando lugar a una función unificada?

1.1. ¿Atención o atenciones? Imagine el lector que pierde la atención en algo. Seguramente, al leer esto haya pensado que está perdiendo el foco atencional. Sin embargo, piense ahora en que esa pérdida ocurre por otro estímulo más saliente, más interesante, aunque a menudo esta preponderancia estimular no haya nacido de una decisión explícita ni consciente. Este segundo estímulo capta la atención de manera involuntaria (selección estimular). Sería razonable pensar que una cosa es perder la atención (el foco), pero que hay algo subyaciendo a esa pérdida en el segundo ejemplo: un duende que decide de manera autoritaria a qué se debe o no se debe dirigir el foco (selección). Así, la pregunta es lógica: ¿ese duende forma parte de la atención, o sin embargo es el obrero de alguna otra 16

función? ¿Y esa capacidad de enchufarse y desenchufarse (alternar) con mayor o menor acierto y calidad a las tareas, es algo aparte de la de alternar? Es más, cuando alguien procura no atender a un estímulo porque no lo considera importante, aunque a veces sea más saliente y la atención se dirija hacia él, ¿hay otro duende accionando algún botón para inhibir la tendencia a centrarse en el estímulo atractivo? Si lo expuesto anteriormente parece complicado, se puede complicar un poco más. Hay días en los que es habitual encontrarse un poco más despiertos o ágiles a nivel cognitivo; otros, sin embargo, sin saber muy bien por qué, es más difícil, como si la intensidad atencional variase (arousal). Incluso es difícil identificar con certeza si ese nivel de activación es fisiológico, cognitivo o general, pero lo que sí es posible saber es que modula la capacidad cognitiva, sobre todo la atencional, y la determina irremediablemente. Entonces, ¿esta activación es parte de la función atencional? ¿O, por el contrario, es parte de otra función pero afecta colateralmente a la atención? Dentro de esta activación, de sobra es conocido que cada persona tiene unos tiempos de sostenimiento de la atención diferentes. Mientras unos pueden ser capaces de estar diez minutos realizando una tarea determinada, otros pueden estar veinte minutos o incluso horas. Estos tiempos de sostenimiento tienen una relación de dependencia con la motivación que genere el estímulo, la complejidad del mismo, la percepción de capacidad ante el mismo y otros aspectos menores (que no pormenorizaremos por no complejizar el concepto). Entonces, el sostenimiento ¿también forma parte del constructo atencional? Pero intentemos forzar los límites con el ánimo de ver dónde puede estar la frontera del constructo. Aquel otro duende encargado de engarzar la memoria y la atención consciente y explícita más pura, aquel encargado de traer la información del almacén para que pueda ser usada, ¿forma parte del mismo equipo? Bien es verdad que parte del trabajo lo lleva a cabo fuera del sistema atencional, pero es un aporte sine qua non de este. ¿Es posible imaginar una suma o multiplicación sin la opción de poder aplicarle la llevada que este duende trae a la consciencia? Sin embargo, a este duende le han puesto un nombre poco “atencional”: memoria de trabajo. Y yendo un poco más allá: las piezas que se han comentado en los párrafos anteriores (foco, selección, inhibición, alternancia, sostenimiento, arousal, memoria de trabajo), ¿conforman el mismo puzle, o lo son de otras funciones cognitivas? ¿Son estas las únicas piezas que completan el rompecabezas? ¿Hay algunas que sí son atencionales y otras que no? De manera muy resumida, se puede entender de dónde vienen los debates más interesantes en torno al constructo atención, pero sobre todo en cuanto a qué componentes la conforman. Varios autores han intentado arrojarnos luz a estas y muchísimas más preguntas, por lo que es necesario hacer un recorrido teórico sobre el concepto de atención.

1.2. Una función con arraigo cortical-subcortical 17

Uno de los mayores avances en la neurociencia proviene de la neuroimagen, de forma que se puede evaluar la actividad cerebral subyacente a las funciones cognitivas específicas, o incluso a cada tarea determinada. Así, si se toman imágenes de determinadas tareas y áreas en un momento concreto, es posible sustraer de esa foto las áreas que se han activado durante la realización de la tarea o incluso aquellas que han dejado de hacerlo, lo que resulta en una suerte de mapa de la actividad concreta. Así es como surgió la idea de medir el estado de reposo en las redes cerebrales encargadas del mismo, o lo que se ha denominado posteriormente la red neuronal por defecto. En el área de la atención, esta forma de trabajar ha resultado sumamente importante para llegar a los descubrimientos que tenemos en la actualidad, que funden e integran la información proveniente desde la imagen cerebral funcional y la neuropsicología aplicada. De esta forma, aunque sigue existiendo cierto debate en torno a cómo se produce a nivel neuroanatómico la atención en conjunto, y las diferentes atenciones de forma concreta, recientemente parece haberse alcanzado cierto consenso en los puntos centrales en cuanto al estudio de la atención se refiere, que serían los que postulan Stuss y Alexander (2000): 1. Los procesos atencionales pueden aislarse y, además, relacionarse con cada una de las regiones del cerebro que los posibilitan de manera individual. 2. Las más sencillas formas de procesamiento atencional parecen residir en las áreas frontales. 3. Hay una clara interacción entre los llamados procesos que ocurren en áreas encefálicas anteriores y los ocurridos en áreas posteriores, por lo que son necesarias explicaciones funcionales para interpretar los procesos atencionales. 4. La interacción de los diferentes subsistemas implicados en la tarea está supeditada a las demandas que suponga la tarea en cuestión. 5. La inhibición no supone una función que ocurra exclusivamente a nivel frontal. Tal y como hallaran Posner y Petersen (1990), y como posteriormente han podido corroborar otros muchos autores, el sistema atencional se nutre inevitablemente de multitud de estructuras cerebrales ubicadas en zonas muy distintas, pero también en niveles de procesamiento (y anatómicos, a su vez) muy diferentes. Tanto es así que estos mismos autores revisaron en 2012 su modelo y encontraron que el trabajo de un conjunto muy amplio de estructuras era más coordinado de lo que se creía inicialmente, e incluía nuevos núcleos de acción en lóbulos posteriores y frontales. Se debe tener en cuenta, no obstante, que hace casi treinta años el conocimiento que se tenía del sistema atencional no era, en absoluto, tan completo como lo es ahora, y los propios autores en este último artículo hacen autocrítica e inventario de lo que se sabía entonces (y ellos mismos publicaron) y cómo había cambiado el conocimiento sobre la función en estos veinte años. Lo importante en este caso sería entender que estructuralmente supone una interrelación de áreas de funcionamiento trabajando de forma conjunta; estructuras que, 18

incluso, no se alinean en el mismo nivel, ya que algunas se sitúan en áreas cerebrales más corticales mientras que otras se hunden en topologías más subcorticales. Por todo ello, no es difícil entender que, a la hora de poder medir mediante componentes la función atencional, exista la necesidad de asimilar que a nivel funcional existe una amplia heterogeneidad también, traducción de ese gran número de estructuras implicadas en el correcto funcionamiento de la atención. Lo que sí parece claro es que la atención se inicia en el tronco cerebral y va ascendiendo, a través de múltiples sistemas, núcleos y áreas, hasta la corteza asociativa, de manera que en esta función el hemisferio derecho podría tener un papel más preponderante. Se ha vinculado al hemisferio cerebral derecho con un papel más importante en el mantenimiento y cambios en el nivel de alerta. Igualmente, algunos autores defienden que ciertas funciones o capacidades (como la actividad voluntaria) deben tener un origen modular, o lo que es lo mismo, de varias áreas trabajando de manera conjunta. Así, la corteza cingulada, la región frontal dorsolateral, el área motora suplementaria y áreas de la corteza parietal (como la posterior) parecen ser las más implicadas en el inicio, mantenimiento y regulación de la función atencional. Pese a todo, parece especialmente importante y preponderante el papel que ejercen los lóbulos frontales para hacer posible el funcionamiento atencional. Una posible hipótesis es que el hecho de que la atención se base en estas áreas no es casualidad, de manera que la estructura arquitectónica de esta zona cerebral y de las redes neuronales que las componen posibilita especialmente que sean estas y no otras las áreas que predominan en esta función. Ahondando más en esta cuestión, no es infrecuente encontrar que tareas cognitivas con una necesidad cognitiva diferente provoquen en ocasiones patrones de actividad muy similares en áreas frontales, al igual que sucede de manera específica con aquellas más propiamente atencionales, mostrando así la supremacía de estas áreas en cuanto a regular y coordinar toda la actividad cognitiva. No existe tarea cognitiva alguna que no implique, de una manera u otra, un funcionamiento atencional relativamente eficaz y preservado. Si bien sería interesante hablar de manera más extensa acerca de lo que aportaron a nivel neuroanatómico autores como Posner –que, junto a Petersen, por un lado, y a Rothbart, por otro, fueron los más productivos en la identificación de las áreas y estructuras subyacentes a la función atencional–, el nivel de análisis requerido para ello es tan teórico y neurológico que escapa al objetivo de este trabajo. Además, en la mayoría de estudios no ha sido posible disociar el rol específico de cada región, área o sistema en las tareas atencionales y, por ende, la función cognitiva que se activa. Por ello, como forma necesaria de ilustrar y resumir de manera rápida esta amalgama de redes trabajando conjuntamente en pos de la función atencional, la figura 1.1 detalla las áreas que trabajan para cada uno de los mecanismos de acción de la atención que definieron estos autores: alerta, orientación y ejecución atencional.

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Figura 1.1. Anatomía de las tres redes atencionales. Fuente: adaptado de Posner y Rothbart, 2007.

Al hilo de las apreciaciones anteriores, algunos autores no le confieren una entidad independiente y como función específica a la atención, sino que la engloban dentro de las llamadas funciones ejecutivas, como una parte más del conglomerado de capacidades superiores y supervisoras que guían y regulan las restantes funciones cognitivas. Al tiempo, otros creen que supone una función con idiosincrasia e identidad suficiente para considerarla un constructo y función, y no un componente de otro sistema. En parte, esta dicotomía tiene su base en hallazgos como el de Morris (1996), quien observó veinticinco medidas diferentes de lo que podría considerarse atención. El problema de encontrar un número tan elevado de medidas para el mismo constructo puede verse mejor si se compara con la memoria, a la que se le atribuyeron tan solo quince medidas, o incluso las funciones ejecutivas, con aproximadamente veinte medidas. Estos hallazgos no dejan de ser curiosos dada la recurrente asignación de la atención dentro de estas funciones más conjuntas y superiores. Como era de esperar, el solapamiento entre estas medidas es notable, y se repite en varios de los procesos cognitivos analizados. Igualmente, a nivel clínico, también se observan este solapamiento e incapacidad de aislar las funciones. Así, se necesita mucha investigación para dotar de más conocimiento y solidez al constructo de atención. 20

1.3. Evolución histórica Una vez analizada de manera breve la ubicuidad de la atención en la función cognitiva, es importante saber cómo se ha alcanzado este conocimiento, especialmente en lo que al trabajo a nivel clínico se refiere. Y es que, como sucede a menudo, la transposición del corpus teórico al práctico ha supuesto un camino arduo y dificultoso, y en absoluto ha avanzado de manera paralela al correlato en el conocimiento neuroanatómico de la función atencional. Resulta interesante observar cómo, a pesar de todos los esfuerzos por recoger esta función neuropsicológica y su proyección práctica en una sola teoría, quizás esta supone la que menor consenso suscita en la comunidad científica, por detrás tan solo del concepto de funciones ejecutivas (que también se analiza en esta misma colección). Una posible explicación podría estar relacionada con el hecho de que las funciones ejecutivas son más actuales al haber sido descubiertas de manera más reciente. Paradójicamente, la atención es el área que ha suscitado un mayor número de publicaciones científicas en los últimos cincuenta o sesenta años. Esto resulta especialmente saliente si lo comparamos con otras funciones como pudiera ser la memoria, donde, si bien aún quedan muchas cosas por conocer, el funcionamiento y los subtipos existentes parecen no generar hoy en día duda alguna. De esta forma, no existe en la actualidad consenso sobre si la atención supone una función independiente y diferenciada (como podría serlo, nuevamente, la memoria) que, pese a estar interrelacionada con otras, funciona de manera relativamente autónoma, lo que parece ejercer un papel importante. Así, se puede conceptualizar la atención de forma racional y tangible como un almacén, como una función superior y ejecutiva que organiza al resto de funciones más básicas; o, por el contrario, se podría argumentar que supone simplemente una propiedad del sistema, materializada en una mayor o menor calidad en cuanto al funcionamiento de cada uno de sus subcomponentes. Lo que parece no suscitar dudas en la actualidad es que la atención se constituye en varios componentes interrelacionados, de manera que si alguno de ellos funciona de manera incorrecta, se genera un efecto dominó que no solo convierte disfuncional el sistema atencional, sino el sistema cognitivo en general. Más adelante se detallará, extrapolándolo a las patologías cognitivas, la interrelación entre los diferentes sistemas de atención, así como de la atención con otras habilidades cognitivas, respectivamente. En el presente capítulo se describirán de manera sucinta los modelos teóricos menos usados (aunque hayan aportado algún matiz o detalle al conocimiento sobre la atención que teníamos), para detenerse con mayor nivel de detalle en los dos modelos más usados en la actualidad y que, complementándose entre sí, explican de la mejor manera el funcionamiento atencional y los diferentes procesos observables a nivel conductual, también en los trastornos específicos en esta área. Teniendo todo esto en cuenta, siempre dentro del afán humano de trasladar el conocimiento a conceptos tangibles, la atención ha sido materializada en símiles metafóricos en reiteradas ocasiones: desde el filtro de Broadbent al foco, pasando por la 21

orientación de Posner, el esfuerzo de Kahneman o los recursos de Shaw y Shaw. Sea como fuere, no existe una definición unificada; y, lo que supone algo aún más preocupante, tampoco existe una descripción unificada del constructo en sí. Luria (1975), en la que fuera una de las primeras definiciones neuropsicológicas de la atención, la definía desde la perspectiva de ser una función encargada de dirigir la acción a planes que conduzcan a determinadas metas, siendo el proceso de selección de la información requerida para tal fin, consolidar los programas de acción preceptivos y el control sobre ellos. Partía del modelo de filtro de Broadbent postulado dos décadas antes, que emanaba de la concepción de la memoria como un multialmacén dividido en tres estructuras (memoria sensorial, a corto plazo y a largo plazo). Así, llevó a cabo toda una serie de experimentos que testaban sus percepciones, incluidas las tareas de escucha dicótica, pero chocando con el hecho de que existen muchos mensajes que, sin ser atendidos, son percibidos y procesados. Treisman y Gelade (1980), tomando como partida este modelo y las principales críticas que suscitaba, sugirieron que esos estímulos eran percibidos de forma secundaria, y solo pasaban al sistema primario aquellos que los requería el sistema general del procesamiento. Siguiendo con el desarrollo de esta manera de entender la atención, fueron varios autores quienes entendían que esos estímulos también eran procesados, al menos en parte y hasta que adquirían un significado, entraran dentro del foco de atención del sujeto o no, y que el filtro se encontraba no al inicio del procesamiento, sino más adelante. Más tarde, se fueron definiendo algunas de las características más importantes de la atención, de forma que se estableció que era un recurso limitado, aunque se pudiera distribuir de una manera más o menos a conveniencia. Además, se entendía que era un proceso no automático, dinámico y central, dependiente del esfuerzo cognitivo que podía requerir la tarea en cuestión, las capacidades del sujeto que la ejecutaba y de la motivación que este tuviera hacia su ejecución. De esta forma, cuando los recursos de los que dispone el sistema atencional se ven sobrepasados, este mismo tiene un proceso de autorregulación por el que decide qué tareas tienen más importancia, y con ello hay que destinarles más recursos, siendo habitualmente aquellas con estímulos relativamente novedosos, en movimiento o los que idiosincrásicamente atraigan más la motivación del sujeto. Posteriormente, y continuando con la descripción de la atención a nivel neuropsicológico, se establecieron dos tipos de procesos dentro de la función atencional: los procesos automáticos y los procesos controlados. Aquí nace la concepción de que podría haber una capacidad de realizar más de una tarea al mismo tiempo, lo que hemos dado en llamar la multitarea, y de la que se hablará en profundidad más adelante. Partiendo igualmente de esta idea, se llevó a cabo unos años más tarde un modelo computerizado. Previamente se había desarrollado algo más el procesamiento automático, que se había descrito como un proceso donde no hay intención, no se genera un conocimiento que se registra en la conciencia y que no interfiere en otra actividad que 22

se esté ejecutando, todo y cuando se entiende que la atención consciente, per se, tiene una capacidad relativamente limitada. Al mismo tiempo, se aportaba otra visión completamente diferente a la que se estaba desarrollando en aquellos años, pero que posteriormente representaría los diferentes tipos de atención. Así, se postulaba que la atención no suponía un procesamiento central de la información, sino que se llevaba a cabo por diferentes módulos que procesaban de forma específica los estímulos, siendo independientes entre sí y trabajando en forma paralela. Recientemente, ya ubicados a finales del siglo XX y principios del XXI, han sido muchos los autores que han trabajado en esta área, si bien algunos han generando algunas modificaciones a modelos anteriores matizándolos, en lugar de generar nuevos modelos de funcionamiento. Es importante tener en cuenta que la atención, como todas las funciones cognitivas, cumple un cometido, de manera que en este caso es importante conocer cuáles puede llegar a cumplir la función atencional. Para ello, además, será necesario establecer dónde ejerce su trabajo y en qué casos es imprescindible. Siguiendo este razonamiento, LaBerge (1995) estableció qué aspectos y necesidades cubrían el sistema atencional en forma de objetivos que, a su vez, permiten obtener beneficios: precisión, rapidez y continuidad en el procesamiento de la información. Según esta misma hipótesis, la precisión estaría estrechamente relacionada con la capacidad de seleccionar el estímulo entre todos los que se disputan la entrada en nuestro sistema cognitivo, pero también estriba en poder decidir qué estrategias de acción pueden adaptarse mejor a la respuesta que se pretende dar. Por su parte, la rapidez en el procesamiento estaría más relacionada con la preparación que tiene el sistema para poder identificar la ocurrencia de un cierto evento o del inicio de un estímulo esperado, de forma que, estando ya predispuesto a ello, la latencia en el reconocimiento ocurre de manera más ágil y rápida. Este, a su vez, supone un eslabón más cercano a la acción que a la detección o entrada de información en sí. El último objetivo/beneficio, la continuidad, dota de sostenimiento y de estabilidad al procesamiento del estímulo determinado, al mismo tiempo que permite poder mantener un plan de acción.

1.3.1. Últimos modelos atencionales En los últimos veinte o treinta años de trabajo en el área de la atención, destacan también Posner y Petersen (1990), quienes, como se ha detallado anteriormente, comenzaban a identificar las estructuras neurales encargadas de la función atencional. De esta forma, observaban tres redes atencionales: 1. La red posterior, responsable de la orientación de la atención. 2. La red anterior, encargada del control de la atención. 3. La red de alerta/vigilancia, que cumple el cometido de producir y sostener un estado relativo de alerta. Más tarde, estos mismos autores completarían este análisis de corte más neurológico 23

explicando cómo trabaja cada forma de atención y en qué estructuras neuronales se sustenta su actividad (Posner y Petersen, 2012). Una característica de la neuropsicología es que se trata de un área donde la mayor parte de los conocimientos adquiridos han sido integrados desde la patología, y no desde el funcionamiento normal de la cognición. Esto también ocurre en el estudio de la atención, donde la mayoría de modelos surgen como consecuencia del trabajo con población patológica y lesión cerebral, en contraposición con el estudio de personas sanas. Uno de los modelos del funcionamiento de la atención más influyentes basado en la observación clínica de los pacientes es el desarrollado por Sohlberg y Mateer (1987, 1989, 2001). De manera esperable en función de la población de la que surgió, el modelo construye un esquema dirigido al trabajo clínico con pacientes con daño cerebral, pero posteriormente ha sido ampliamente desarrollado y también extrapolado a múltiples patologías de diversas etiologías y fuentes de disfunción. Incluso, el modelo generado por estos autores se ha dirigido al trabajo específico principalmente en trastornos atencionales, como es el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). De esta forma, estos autores generaron un modelo clínico que se representa y resume en el cuadro 1.1, donde se distinguen los diferentes tipos de atención, así como las funciones que estos desempeñan en el modelo. En la actualidad, el paradigma de Sohlberg y Mateer supone uno de los más utilizados al analizar la atención y sus subtipos, y sirve de base fundamental para el trabajo clínico en esta función. CUADRO 1.1. Modelo clínico de la atención, según Sohlberg y Mateer

Arousal

Capacidad de estar despierto y de mantener la alerta, implica la capacidad de seguir estímulos u órdenes. Es la actividad general del organismo.

Atención focal

Habilidad para enfocar la atención a un estímulo determinado.No se valora el tiempo de fijación al estímulo. Se suele recuperar en las fases iniciales tras un traumatismo craneoencefálico. Al principio puede responderse exclusivamente a estímulos internos (dolor, temperatura, etc.).

Atención sostenida

Capacidad de mantener una respuesta de forma consistente durante un periodo de tiempo prolongado. Se divide en dos subcomponentes: 1. Se habla de vigilancia cuando la tarea es de detección, y de concentración cuando se refiere a otras tareas cognitiva. 2. Noción de control mental o memoria operativa, en tareas que implican el mantenimiento y manipulación 24

de información de forma activa en la mente. Atención selectiva

Capacidad para seleccionar, de entre variables posibles, la información relevante para procesar o el esquema de acción apropiado, inhibiendo la atención a unos estímulos mientras se atiende a otros. Los pacientes con alteraciones en este nivel sufren numerosas distracciones, ya sea por estímulos externos o internos.

Atención alternante

Capacidad que permite cambiar el foco de atención entre tareas que implican requerimientos cognitivos diferentes, controlando qué información es procesada en cada momento. Las alteraciones de este nivel impiden al paciente cambiar rápidamente y de forma fluida entre tareas.

Atención dividida

Capacidad para atender a dos cosas al mismo tiempo. Es la capacidad de realizar la selección de más de una información a la vez o de más de un proceso o esquema de acción simultáneamente. Es el proceso que permite distribuir los recursos atencionales a diferentes tareas o requisitos de una misma tarea. Puede requerir el cambio rápido entre tareas o la ejecución de forma automática de alguna de ellas.

Fuente: adaptado de Muñoz et al., 2014.

Cabe reseñar que este modelo propuesto se explica en un sentido de niveles, o jerarquías, por el cual debe existir un funcionamiento normal en la función anterior para que la siguiente pueda funcionar de manera correcta. Además, los niveles están graduados en complejidad, de forma que cada componente es más complejo que su inmediato predecesor. De esta manera, según sus autores, el modelo va avanzando en subtipos atencionales, de manera que aumenta la complejidad al tiempo que se asciende de nivel al de manera progresiva.

Ejercicio 1.1 Se cierran los ojos y se intenta prestar atención a la atención, aunque parezca un oxímoron. Al hacerlo, se es consciente de que la atención fluctúa de un estímulo auditivo a otro, pasando cada pocos segundos de un estímulo a otro, a veces sin mediar cognición ni siquiera razón aparente, pero de forma irremediable. Esta manera de autoanalizar la atención supone un experimento casero breve, pero revelador, ya que si hacemos un paralelismo con el modelo de Sohlberg y Mateer anteriormente analizado, es sencillo observar que los únicos tipos de atención conscientes o visibles que podemos identificar en este caso son la focal (focalización en un campo estimular concreto y todo lo que hay en él, como si solo se pudiera sentir esa porción de la percepción con independencia del tiempo dedicado a ese

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foco) y la sostenida (aunque sea un foco breve, el tiempo que dura la consciencia sobre cada uno de los estímulos es el tiempo que se sostiene la atención sobre él). En el mejor de los escenarios, si se ha conseguido evitar la acción de los procesos automáticos, puede ser que conscientemente se haya podido elegir voluntariamente un estímulo al que atender, en cuyo caso se experimenta lo que supone la atención selectiva (elección voluntaria) y quizás, en cierta manera, la dividida (si la atención pasa de estímulo a estímulo, siendo estos diferentes). Aunque se cierren los ojos, el tacto, el gusto, el olfato e incluso la visión siguen estando activos, aun cuando se limiten a una observación de claroscuros con los ojos cerrados. Para realizar este ejercicio se da por supuesto que se está relativamente activo, aunque se haya omitido en las instrucciones. Se presupone un nivel de activación puesto que, para poder llegar a esa experimentación, es necesario despertar, abrir el libro e incluso leer este párrafo, y por tanto con un nivel de arousal suficiente, aunque pase desapercibido la mayoría de las veces (excepto cuando nos vamos a dormir y tenemos un fenómeno de duermevela, o incluso cuando nos despertamos, donde parece que el arousal completo cuesta más adquirirse). El arousal es la primera condición para que el resto de tipos de atención puedan trabajar de manera eficaz: sin él no hay ningún tipo de cognición, ni siquiera procesos a nivel atencional.

Pero como ocurre con todos los modelos, este también tiene sus detractores. El mayor déficit de este modelo reside en el hecho de que pierde capacidad de explicar algunos detalles sutiles, ya que automatiza o compartimenta cada una de las funciones de la atención, de forma que se queda en los mecanismos más básicos e ignora aquellos de más alto nivel, o lo que es lo mismo, los reguladores atencionales. Por ello, se observa que a nivel local, aunque refrendado y asumido por la comunidad científica internacional, se podría aseverar que el modelo atencional que más productividad y perspectiva global aporta (tanto a nivel de investigación como en el plano de la intervención clínica) es el de Ríos, Periáñez y Muñoz-Céspedes (2004). Para crear su modelo, estos autores tomaron en cuenta los modelos anteriores e incluyeron recursos y sistemas superiores que se encargan de regular los subcomponentes aludidos con anterioridad. Según este modelo, se establecerían cuatro factores en la medición de la atención, que se recogen de manera gráfica en la figura 1.2, donde a su vez distinguen, además, procesos de alto y bajo nivel (siendo esta última más una propiedad del sistema que elementos de control atencional). Este paradigma surge, cómo no, después de analizar la atención en pacientes con daño cerebral traumático grave.

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Figura 1.2. Estructura factorial de la atención. Fuente: Ríos et al., 2004, p. 267.

Cabe explicitar algunos detalles de este modelo, dado que algunos componentes pudieran no quedar bien explicados por sí mismos en la figura 1.2. De esta manera, el control de la interferencia estaría relacionado no solo con la capacidad cognitiva de un individuo de forma específica y entendida de manera clásica (por ejemplo, la prueba del Stroop), sino también con la capacidad de integrar el funcionamiento global del mismo e integrar este en el que se le presupone al ser humano sin ninguna afectación o disfuncionalidad, de manera que se entienda que unas pruebas pueden modificar e interferir sobre las propiedades del sistema aplicadas delante de otras pruebas. Como prueba de ello, podemos encontrar que es importante tener en cuenta y controlar no solo el orden de las pruebas, sino también el tiempo de trabajo e incluso el contexto donde se lleva a cabo la evaluación. Obviamente una gran variabilidad en estas características proporcionaría una medición más ecológica y real de la capacidad de inhibir estímulos poco importantes o necesarios para la tarea indicada, pero a su vez supondría una pérdida muy grande de especificidad en la evaluación y, por tanto, de establecer con certeza en qué punto, función o tipo de atención se encuentra el déficit. Uno de los aspectos más interesantes a nivel atencional está relacionado, precisamente, con los elementos que pueden comprenderse dentro de este llamado control de la interferencia, donde, además de la inhibición, se podría tener en cuenta 27

también cómo se gestiona propiamente la interferencia. El hecho de poder percibir varios estímulos del contexto y aun así mantener el rendimiento en la tarea que se esté realizando sugiere que existen dos procesos diferenciados: uno que permite seguir atendiendo a las demandas de la tarea, y otro responsable de dar el sentido de irrelevancia al estímulo percibido, pero a menudo de manera involuntaria. En esta idea residirían las bases acerca de la existencia de una capacidad multitarea, dado que este sistema de control de la interferencia no sería binario (control/inhibición o no control/no inhibición), sino que en su capacidad de flexibilización y mantenimiento de otras funciones tendría también un potencial de poder equilibrarse y dedicar recursos a varias tareas al mismo tiempo, al estilo de una memoria RAM en un ordenador. Y es que, con esta explicación, se observa que el cerebro realiza varias tareas de manera simultánea, por lo que una persona en un estado de multitarea efectiva no sería sino, en cierta manera, una persona con una capacidad metacognitiva relativamente elevada, entendida la metacognición como la capacidad de una persona para entender, comprender y ser consciente de sus procesos cognitivos. Por su parte, lo que este modelo denomina flexibilidad cognitiva estaría asentado en dos funciones neuropsicológicas diferentes: las funciones ejecutivas y la atención. La vertiente ejecutiva puede resultar más manida y clara, relacionada con la capacidad de adaptar la conducta a las exigencias cambiantes del entorno. En cuanto a la atención, y en estrecha interrelación con lo que concierne a las funciones ejecutivas, sería la habilidad de una persona de cambiar el foco atencional de manera eficiente y adecuada, de forma relativamente fácil y armoniosa. La relación entre la atención y las funciones ejecutivas se observa en el hecho de que obliga a estas a una reevaluación continua de las exigencias de la tarea y del entorno en el que aparecen estas exigencias, así como a la planificación y desempeño de un plan de acción que comprenda e integre todos estos cambios. Así, el resultado final podría ser unívoco (hace o no correctamente la tarea), pero los procesos que conducen a ello son muy diferentes: un déficit en funciones ejecutivas conllevaría conductas de perseveración en el error de forma continua, aunque el sujeto sea capaz de cambiar eficientemente de foco atencional e incluso aunque se le intente hacer explícita la norma que guía la tarea, lo cual sugeriría que el sujeto no es capaz de integrar la nueva información necesaria. Por el contrario, el déficit atencional podría suponer una misma perseveración en los casos en los que la tarea se convierta en monótona o repetitiva (inatención o incluso procesamientos largos, por ejemplo), o incluso habiendo suficiente tiempo para ejecutarla por las respuestas precipitadas. Este sería el caso en conductas altamente impulsivas, donde no se daría el proceso de consulta con las funciones ejecutivas para poder cumplir adecuadamente con la tarea en ejecución. Esto puede verse en las tareas múltiples, como pueden ser las duales. En caso de ser ambas simples, la mayor exigencia (y, por tanto, déficit) puede provenir de las áreas atencionales, mientras que si se complican y el sistema atencional permanece funcional, los déficits pueden provenir de un funcionamiento ejecutivo anómalo. Como prueba de ello, se puede usar de ejemplo un test al que la mayoría de las personas se somete en 28

algún momento de su vida: el test de coordinación visuomotora bimanual o, dicho de otra forma, el test al que se someten los conductores en el proceso psicotécnico previo a la obtención o renovación del permiso de conducción. En este test, se deben mantener los estímulos negros dentro de las franjas blancas, pero con la dificultad añadida de que se debe hacer por duplicado y de manera simultánea. Esta tarea parece sencilla para mucha gente en caso de no existir disfuncionalidad clara a nivel de funciones básicas necesarias, como por ejemplo la habilidad visuomotora o incluso motora. Sin embargo, se convierte en un verdadero problema cuando el sujeto tiene alguna afectación, primaria o secundaria, en las funciones ejecutivas. De esta manera, aunque se alterne la atención efectivamente entre ambas pantallas (no se ha demostrado que las personas con TDAH tengan mayores tasas de fracaso en esta tarea), la flexibilidad o adaptación a nivel cognitivo que exige la misma (teniendo en cuenta además que la prueba tiene un determinado ritmo) hace que para muchos sea imposible de superar, incluso en muchos intentos y con un mayor tiempo para provocar una familiarización con la tarea. De igual manera, cuando se observa a personas con algún tipo de afectación en tareas como las ampliamente usadas de fluidez verbal, vemos cómo las personas con afectación atencional presentan problemas en el mantenimiento del foco, de forma que saltan de tipos de palabras con facilidad. Por ejemplo, en la prueba de fluencia semántica saltar de un grupo de animales domésticos a animales acuáticos, y hacerlo en varias ocasiones seguidas. Por el contrario, las personas con problemas relacionados con las funciones ejecutivas tienden a mostrar rendimientos más homogéneos, de forma que presentan una baja producción de palabras, errores de cambio del campo semántico que debía evocarse, perseveración en errores e incluso en la repetición de palabras ya evocadas con anterioridad, sin que un problema mnésico de base explique la aparición de estos errores.

Ejercicio 1.2 Recuperemos el juego presentado anteriormente en el ejercicio 1.1 y enlacémoslo con la teoría presentada en los párrafos previos. Es fácil observar que el control de la atención requerido ha sido mínimo, por lo que no se ha podido observar a la memoria operativa en acción, ni tampoco la flexibilidad cognitiva en ninguna de sus formas, al no haberse realizado ninguna tarea cognitiva exigente. Sin embargo, en cierta manera sí se ha controlado la atención, dado que se ha permanecido durante un tiempo con los ojos cerrados, intentando evitar abrirlos con el fin de no contaminarse con estímulos que no fueran los auditivos, que era con los que se trabajaba en el juego. Por ello, ha sido necesario inhibir la interferencia de otros estímulos, o siendo más exactos, la interferencia que podía generar otra modalidad sensorial. Y con ello, también se ha controlado precisamente esa interferencia, aunque a la hora de quitar el foco atencional de esa tarea han podido ocurrir precisamente dos cosas: o bien el hecho de abrir los ojos ocurre sin una orden consciente y explícita en ese sentido, o bien se ha perdido el control sobre la interferencia por algún estímulo que obliga a abrir los ojos repentina e involuntariamente (el sonido del teléfono, alguien que interrumpe, o incluso de manera endógena el cerebro haya enviado un pensamiento disruptivo que ha terminado con el ejercicio). Además, aunque no es algo a menudo tan obvio, el ritmo o la velocidad para realizar todo lo descrito en estos ejercicios ha sido decidido (o incluso determinado) por

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cada persona, así como por sus condiciones cognitivas y fisiológicas. Incluso, ha podido estar en cierta manera condicionado por el momento del día en el que se haya realizado, puesto que el estado de alerta y atencional difiere considerablemente de las cuatro de la madrugada a las diez de la mañana, intentando dejar aparte algunos elementos de complejidad que nos puede dar el ritmo fisiológico de cada persona o, dicho de forma más técnica, las condiciones derivadas de los ritmos circadianos individuales.

Sea como fuere, tal y como se especifica en el capítulo correspondiente, en la evaluación de la función atencional, se debería evaluar cada factor de manera independiente y separada, si bien es necesario tener en cuenta que esta función es difícilmente aislable y que supone un componente interrelacionado con el resto de funciones cognitivas. Por tanto, aunque los test cognitivos intenten focalizar la evaluación/medición (molecular) en cada uno de los factores mencionados, en un nivel de análisis más cualitativo es necesario hacer un buen análisis clínico de dónde se halla verdaderamente el déficit establecido (molar), no solo partiendo de la globalidad de los datos recogidos que permitan evaluar la interrelación de factores moleculares, sino también de aspectos como la velocidad de procesamiento. Este supone un elemento que no se encuentra aislado ni representado de manera gráfica por ningún modelo, dado que subyace a todo el proceso atencional per se, y es un elemento considerado como una propiedad del sistema. Por último, existe otro aspecto que, si bien resulta imprescindible y fundamental en la evaluación, no se recoge en ningún modelo del mismo. Este aspecto se relaciona son los déficits en forma de heminegligencia, que, aunque algunos autores pudieran recogerlo en otras funciones (por ejemplo, como un déficit de la consciencia corporal y, por tanto, dentro del ámbito psicopatológico de la propia consciencia), en un análisis más puramente cognitivo supone una clara falta de atención (por los mecanismos que sean) hacia un hemicampo y que, obviamente, limitará el rendimiento que pueda haber en cualquier prueba de rendimiento cognitivo. Para concluir este breve viaje por el recorrido temporal del constructo, se pueden extraer algunas conclusiones importantes. En primer lugar, que ya se ha especificado dónde y cómo se va a sustentar el presente trabajo: en los modelos más aceptados a nivel internacional como son los dos descritos con mayor profusión, pero que como se ha podido observar se nutren de modelos más clásicos y aportan matizaciones (y ampliaciones) de trabajos anteriores. Estos recogen los tipos de atención que se especificarán con mayor profundidad, así como los mecanismos por los cuales se (auto)regulan y se ven afectados, además de qué propiedades se les confieren y cómo estas afectan determinantemente al producto final: la cognición en su totalidad. Se ha constatado, así, que la atención (como el resto de funciones cognitivas) se ve determinada por las propiedades y dimensiones propias del ser humano, como son el tiempo y el espacio, de forma que existen mecanismos que economizan los procesos atencionales y que, a su vez, generan en ocasiones situaciones desafortunadas. Treisman y Gelade (1980) ponían en un brete al ser humano al demostrar que solo podemos dotar 30

de identidad a un solo objeto de la escena visual que se contempla (porque espacialmente están en el mismo lugar a la vez), y que la atención es un agente imprescindible en esa dotación al posibilitar que todas las características básicas pudieran ser ensambladas en cada uno de los objetos que forman parte de esa escena. La percepción visual es la encargada de identificar preatencionalmente los rasgos básicos, antes de que estos pasen por el sistema atencional, donde se irán ensamblando con el resto de propiedades del objeto, para dotarlo finalmente de una identidad global, que es la que le se confiere a un objeto en sí.

Ejercicio 1.3 Se encuentra en el balcón de su casa, leyendo un libro muy interesante, con unas ilustraciones realmente vívidas y que parecen tener tres dimensiones, con planetas y prácticamente todo el universo flotando en la página donde se encuentra, cuando de repente pasa un niño por la calle con una bicicleta verde, de forma rápida y alocada, casi sin control, y por detrás de este, un hombre que entra en un portal cercano. ¿Cuál es el color del traje del hombre? Si respondió “verde”, habrá vivido en primera persona lo que se explica en este texto: su cognición no ha dotado de identidad al hombre, porque el foco principal era el libro que estaba leyendo, y el secundario (casi como un intruso que le roba el protagonismo a un momento de placer) el niño y su bicicleta. Y por eso, ha fundido los estímulos secundarios (incluso el hombre, más insignificante por ser el tercero del campo estimular) con el objetivo de dotarlo en conjunto de la misma característica: el color verde. Si no ha respondido “verde” es porque se habrá parado a pensar y reanalizar, y le habrá dado un sentido más principal a un estímulo que a priori era secundario, máxime en el caso del hombre que se presenta como algo con poca relevancia. Por ello, en ocasiones se tiene la sensación de haber percibido algo de determinada manera, pero al repasar nuestra cognición descubrimos con sorpresa que es totalmente diferente a como creíamos haberlo percibido. Al no haber sido procesado de una manera más o menos profunda, nuestra mente nos ha engañado.

Como buena prueba de esto se puede hacer referencia a las pruebas de span visual (que no span atencional, porque no percibimos un campo visual), donde, a medida que se van sumando elementos e inevitablemente el sujeto intenta automatizar el proceso al máximo de sus posibilidades (el principio de economizar procesos), se dan también más percepciones superficiales (preatencionales, que no llegan a pasar el filtro atencional) que generan recuerdos no del todo correctos (o incluso totalmente erróneos). Por otra parte, también queda constatado que es necesario tener en cuenta funciones y propiedades compartidas con otras áreas o dominios, como pueden ser la velocidad de procesamiento, la existencia de una heminegligencia, la memoria de trabajo (o lo que el modelo de Ríos et al. denominan memoria operativa, como una traducción más ajustada del vocablo inglés original working memory) y el control de la interferencia como moduladores y condicionantes de los procesos atencionales, por estar controlándolos. Finalmente, como ocurre con todo modelo llevado a la práctica clínica, es necesario 31

extrapolarlo a la evaluación (y también la intervención) de los procesos atencionales, de forma que se deberían evaluar todas y cada una de estas áreas de una manera relativamente diferencial o funcional, y dedicarles el suficiente tiempo de estudio.

1.4. La atención en “movimiento” Probablemente una de las razones que dificultan analizar la atención de forma transversal sea la propia evolución humana en cuanto a esta función se refiere, y su carácter voluble a través del tiempo en las funciones y actividades humanas. Y es que lo que actualmente supone una capacidad atencional disfuncional quizás no tiene relación alguna con lo que lo era en el pasado. Y así, cobra aún más importancia la diferencia etimológica que suponen las palabras inatención y desatención: mientras la inatención podría suponer una incapacidad de focalizar la atención en un estímulo importante o con una prioridad relativamente alta, la desatención supondría que esta no fuera del todo efectiva o que careciera de suficiente calidad como para considerarla medianamente aceptable. Así, si pensamos en la forma de vida actual, es sencillo hallar un ejemplo (ejemplo 1.1) muy clarificador de por qué estos dos términos pueden servir para diferenciar las dificultades en la función atencional (convengamos previamente que esta distinción es totalmente propia y no responde a criterios científicos o validados por investigaciones o autores, de cara a no inducir al lector a errores o ambigüedades).

Ejemplo 1.1 Imagine a una persona caminando por la calle mientras escribe un mensaje cualquiera de manera simultánea; mientras que la función motora está preparada para ambas actividades (aunque estas se den de forma simultánea), sucede a menudo que cuando se realizan las dos acciones al mismo tiempo aparecen contratiempos graves en forma de accidentes o golpes (¿quién no se ha chocado con alguien por la calle o incluso contra algún objeto como farola, basura, etc., o incluso se ha caído o ha estado a punto de hacerlo por el simple hecho de haber estado ensimismado con el teléfono móvil?). Está claro que la atención funcionaba correctamente (por lo tanto, no había inatención, porque probablemente se intentaba percibir también el espacio físico de alrededor con el fin de evitar que esto sucediese, dedicando algunos recursos atencionales a no tener un accidente, aunque fuera de manera secundaria). En este caso el término más acertado sería que ha ocurrido un problema de desatención, quizás en forma de no haber sido capaz de establecer las prioridades de los elementos estimulares previos y, con ello, de idear una estrategia de acción consecuente con los mismos, o incluso por una metacognición algo defectuosa que no ha permitido identificar que las capacidades estaban siendo excedidas.

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Es posible defender que la situación descrita en el ejemplo 1.1 no es un problema atencional en modo alguno, pero sí lo sería si se considera que ambas funciones son socialmente aceptadas y necesarias, y no debería haber problemas para realizarlas simultáneamente. Al igual que es posible andar y pensar a la vez, o incluso (como una tercera función cognitiva) hablar al mismo tiempo con la persona que camina al lado. Entonces, ¿por qué esa dificultad para simultanear dos actividades como son el uso del teléfono móvil y la deambulación? Probablemente porque la competencia entre tareas se encuentra en que ambas comparten modalidad sensorial, y con ello es difícil ejercer (consciente o inconscientemente) una atención selectiva eficaz y productiva. Por ello, no existe un déficit de atención en sentido patológico (inatención), pero sí se podría decir que aparece un trastorno atencional relativamente transitorio que ni mucho menos implica la presencia de una patología como en el caso del TDAH. En este, la inatención proviene de forma endógena, sin posibilidad de mentalizar previamente y mediante mecanismos preatencionales las posibles consecuencias, e integrarlas asimismo en las estrategias de selección atencional; incluso en esa parte de la atención que se integra dentro de las funciones ejecutivas y que permiten cierto cambio o flexibilidad a nivel cognitivo. Hay días en los que es sencillo sentir confianza en la capacidad de realizar esta multitarea de manera más fluida, a pesar de la alta competencia de las tareas en ejecución. Entonces, ¿cómo es posible ser inatentos (se usa de manera premeditada el verbo ser y no el verbo tener), y al mismo tiempo poder realizar una tarea tan compleja (al menos por comprender más de una tarea en idéntico nivel de procesamiento) de manera productiva? En definitiva, a medida que avanzan el tiempo y los tiempos, la forma de prestar atención también ha cambiado irremediable e inexorablemente, y se ha introyectado de manera profunda en la forma de medir lo que se entiende como rendimiento. De esta manera, actualmente parece ser más importante la capacidad denominada multitarea, que no es otra que la habilidad para realizar al menos dos tareas de manera simultánea, aun cuando se deba pagar cierto peaje en alguna de ellas en forma de un rendimiento algo menor. Anteriormente, el mérito residía precisamente en intentar hacer una tarea de manera relativamente impecable. Todo esto viene facilitado y provocado también por las nuevas formas de comunicación y producción surgidas en los últimos años, donde se valora más el número de productos terminados aunque la calidad no sea del todo perfecta. Quizás lo que a nivel social se ha dado en llamar el tiempo low cost se ha traducido también de una manera u otra en la disciplina neuropsicológica en forma de un aumento en la cantidad, a expensas de la calidad. Por todo ello, nos encontramos que la necesidad de ahondar en varias tareas a la vez para ser totalmente productivos marca significativamente lo que es denominado disfuncional, si bien en esta nueva concepción de lo que es el rendimiento exista un número de personas que partan con cierta desventaja. Quizás esto no ocurra como consecuencia de una mala atención per se, sino por la falta de habilidades para actualizar su forma de funcionamiento o simplemente las habilidades requeridas para la tarea concreta (lo que podría suponer un elemento 33

atencional, en tanto en cuanto supone un suficiente funcionamiento del factor memoria operativa o memoria de trabajo, al mismo tiempo que de la flexibilidad cognitiva, por aquello de ser flexibles ante la demanda y ser capaces de generar cambios muy rápidos en la actividad). Así, como consecuencia de esto, podría ocurrir que la focalización y la producción de la función atencional se consideren ineficientes, con quejas relacionadas con la adaptación a los tiempos, a las nuevas necesidades de demandas múltiples e hiperestimulación. La estimulación a la que como seres humanos se ven sometidos es exorbitante, en comparación con lo que pudiera ser hace veinte o treinta años. Las nuevas tecnologías y las mejoras con el objetivo de aumentar la rapidez en el procesamiento de la información, entre otras cosas, han contribuido a ello. No deja de ser curioso que haya ahora más personas fuera del rango de la normalidad si atendemos específicamente a la capacidad de atender y producir, una vez el número de estímulos para percibir, procesar y asimilar aumenta considerablemente. Esto podría ser uno de los posibles motivos, entre otros, por el cual se observa una mayor prevalencia de trastornos atencionales, o al menos de sospecha de padecerlo, así como del aumento entre los motivos de consulta más recurrentes. Es necesario identificar esta tendencia, ya que gestionarla e integrarla en el proceso de evaluación y diagnóstico es completamente necesario; de lo contrario, la tentación y el riesgo de obtener falsos positivos en el diagnóstico aumentan considerablemente. La mejor forma de ver estos cambios es en movimiento, mediante figuras clínicas (viñeta clínica 1.1).

VIÑETA CLÍNICA 1.1 Una joven de aproximadamente quince años de edad acude a consulta obligada por sus padres, lo cual es habitual en adolescentes. El motivo principal de consulta son problemas de rendimiento académico en 4.º de la Educación Secundaria Obligatoria porque, según manifestaciones de sus padres, “está en otras cosas, no atiende”. Esta queja se da de manera muy habitual en consulta y es sencillo reconocerla enseguida, también, como un caso típico de lo que pudiera ser un diagnóstico de “etiqueta z.” Esta etiqueta es usada en algunos equipos de salud mental para los casos en los que es imposible un diagnóstico clínico concreto, y por lo cual termina poniéndose una etiqueta tendente a identificar una desadaptación social sin sustrato clínico ni neuropsicológico o neuropatológico. Podría ser que apareciese la tentación de realizar una evaluación neuropsicológica con el fin de evaluar las funciones atencionales, más cuando sus padres refieren que la tutora de la paciente comenta que “esta niña es hiperactiva, está a mil cosas, no se centra”, y ellos mismos reafirman que en casa “hay que llamarla cinco, seis y hasta diez veces, a gritos, porque si no, no hace ni caso; sobre todo si se encuentra viendo la televisión o utilizando el teléfono móvil”. Una buena anamnesis y entrevista clínica para indagar más profundamente en lo que sucede a menudo muestran perfiles de afectación muy irregulares, con afectaciones temporales (“le pasa últimamente”, o “le ocurre desde que le regalamos el móvil”), situacionales (“cuando le hablo yo especialmente, porque a su padre no se lo hace”), con un perfil de irregularidad (“es con los estudios, porque en verdad cuando se le explica, entiende todo; y para lo que quiere tiene una atención y una memoria prodigiosas”), que podrían sugerir un diagnóstico que encaja más con algo reactivo o desadaptativo, en lugar de en un

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trastorno de tipo atencional. Indagar en la comprensión del problema muestra que los factores que afectan a la atención a menudo tienen que ver con distractores de nueva creación como móviles, tabletas, televisión, etc.

Sin centrarse en componentes estudiados por la neuropsicología, las características del caso descrito en la viñeta clínica 1.1 aumentan el interés por profundizar en algunos aspectos psicopatológicos como las adicciones, pero quizás este caso pudiera ser un ejemplo donde se mezclen desatención (o una inatención secundaria a otro tipo de fenómenos no neuropsicopatológicos), la nueva forma de entender la atención y los problemas que se han generado a consecuencia del movimiento/evolución tecnológicosocial experimentado especialmente durante los últimos años. Para concluir este capítulo, consideramos de especial importancia la necesidad de realizar investigaciones acerca de los fenómenos expuestos en las últimas líneas. Existe una limitación importante en cuanto al número de estudios relacionados con estos fenómenos, y son absolutamente necesarios los conocimientos en esta área desde todas las disciplinas, pero sobre todo desde la neuropsicología, que puede ser una de las más afectadas. Por ello, este capítulo termina con algunas preguntas para la reflexión, con la esperanza de que investigaciones futuras aporten respuestas que ayuden a comprender mejor la atención y sus patologías: 1. ¿Existen en la actualidad más trastornos atencionales, o incluso nuevas formas de trastornos atencionales (que en este capítulo han sido acuñadas como desatención por ser secundarios, pero a la vez afectar de una manera que puede confundirse con los trastornos de atención primarios)? 2. ¿Seguirá aumentando la tendencia hacia la desatención como forma de ser diferentemente productivos a como se era anteriormente? 3. Si este tipo de fenómenos se ha filtrado tan fácilmente en procesos con un sustrato tan neurológico como es la atención, ¿significa que el constructo atencional es más una creación social que una verdadera función neuropsicológica?

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2 La atención y su relación con el resto de funciones cognitivas

Se han introducido con anterioridad algunas partes y conceptos de lo que aquí se recogerá que han servido como antesala para poder analizar de forma general la atención. Se han introducido también algunas funciones que es necesario tener en cuenta en las evaluaciones de la atención con el objetivo de generar diagnósticos diferenciales rigurosos, serios y técnicamente correctos. La identificación de las alteraciones de atención y cómo otras capacidades cognitivas afectan al rendimiento atencional facilitarán que el proceso de intervención se diseñe y se realice posteriormente de manera personalizada, ajustada a las necesidades de cada paciente. También hemos concretado en qué funciones y procesos podemos encontrar la función atencional, que, como si fuera un atlas anatómico, nos dibuja la topografía por donde transitaremos también en este capítulo con el fin de confrontar los diferentes procesos neuropsicológicos, emocionales y conductuales con los que la atención podría entrar en conflicto (e incluso mezclarse y llegar a camuflarse). Otros, sin embargo, aún restan por explicitar y concretar, como puede ser el caso de la coocurrencia de psicopatologías clínicas que tienen como síntomas centrales una disfunción a nivel emocional o incluso de procesos de pensamiento disfuncionales, que a su vez convergen de manera secundaria junto a la inatención. Si bien estas disfunciones ocurren con mayor frecuencia en áreas de la llamada psicología clínica, desde la neuropsicología se deberá ofrecer una evaluación integral que pueda dar solución a los problemas de cada paciente, si bien posteriormente cada área de especialización aborde los problemas de manera especializa, multidisciplinar y coordinada. De hecho, una de las afectaciones atencionales más habituales proviene precisamente del ámbito clínico (en referencia al ámbito de la psicología clínica, aunque también se denominará indistintamente ámbito psiquiátrico con el fin de distinguirlo de la clínica neuropsicológica), y como ya hemos mencionado con anterioridad, aunque este trabajo supone una revisión y análisis de la evaluación de la atención en un contexto neuropsicológico, es imprescindible para cualquier neuropsicólogo conocer en profundidad el funcionamiento cognitivo también cuando se dan fenómenos 36

psicopatológicos a nivel clínico. Se evitará la discusión de si los fenómenos llamados clínicos son efectivamente exclusivos de este ámbito o vienen causados por deficiencias en el sistema neuropsicológico, por el hecho de que hoy en día queda relativamente claro que pertenecen al ámbito de la psicología clínica y para que de esa manera se entienda más fácilmente la diferencia entre lo clínico y neuropsicológico. Los procesos o fenómenos más neuropsicológicos serían, en la mayoría de los casos, a consecuencia de procesos sobrevenidos o incluso de trastornos derivados del inadecuado desarrollo del sistema nervioso (trastornos del neurodesarrollo), si bien en este último caso la afectación siempre suele ser mixta. Insistir de nuevo en la necesidad de que el neuropsicólogo conozca estos procesos clínicos, lo que viene reflejado en el hecho de que cada vez más neuropsicólogos vienen trabajando en equipos multidisciplinares donde se tratan temas hasta ahora fuera de esta área, como puede ser la neuropsicología del enamoramiento o los cambios neuropsicológicos que se dan en los trastornos de la conducta alimentaria (TCA), por nombrar algunas áreas más reseñables y con mayor empuje en los últimos años. Así, hoy en día se observa que muchas personas con depresión sufren un enlentecimiento evidente en el procesamiento general, o incluso un grado de inatención (en este caso no es desatención) muy alto, por lo cual incluso seguir una conversación de relativa complejidad o temporalidad supone toda una empresa difícil de lograr. Pero existen trastornos, más allá de la depresión, que quizás suponen el más clásico ejemplo cuando se hace referencia a las disfunciones atencionales en la psicología clínica. Por ejemplo, en el caso del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y su sintomatología asociada, donde el pensamiento suele invadir y limitar la actividad del sujeto y dificulta la focalización voluntaria de la atención. Este déficit supone una considerable incapacidad de seleccionar el estímulo más importante en ese momento debido a una falta de pericia para detener los pensamientos, rituales, compulsiones, etc. Como la frontera con el resto de funciones más cognitivas se encuentra más fácilmente explicitable y visible, además de que suponen el trabajo más habitual en la consulta de neuropsicología, comenzaremos por delimitar las líneas colindantes con los trastornos englobados en la psiquiatría y la psicología clínica. Posteriormente se detallará la relación de las alteraciones atencionales con diferentes capacidades cognitivas como el aprendizaje, la memoria, las funciones ejecutivas (FF. EE.) o el procesamiento espacial.

2.1. Atención: cognición versus clínica La mejor forma de comenzar este apartado puede ser ilustrándolo con un caso clínico, que posteriormente se pueda ir comentando y desde el cuál se puedan extraer muchas de las características particulares y nucleares. El objetivo no es otro que poder detectar y distinguir los aspectos que emanan de la psicología clínica y aquellos que pertenecen al ámbito de la neuropsicología.

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VIÑETA CLÍNICA 2.1. Alberto Alberto es un niño de ocho años. El motivo de consulta (explicitado, como suele ser habitual en el caso de los niños, por sus progenitores) se concreta en una importante incapacidad de centrarse en las actividades del colegio, además de en un descenso considerable en su rendimiento en los últimos meses en el ámbito académico. Siempre ha sido especialmente despistado, sobre todo cuando algo le preocupa, porque sus padres le describen como muy aprensivo. Pero matizan varias veces, durante la entrevista inicial con ellos, que lo de estos últimos meses es especialmente preocupante, y lo refiere asimismo todo su entorno: sus despistes llegan a tal punto que es raro el día en el que no tira algo sin querer, se le escurre alguna cosa de las manos o incluso tiene algún tipo de accidente (caídas, golpes contra objetos incluso por la calle, etc.).

Los padres de Alberto no refieren que le haya ocurrido nada fuera de lo común últimamente que haya podido ser el causante de tal cambio a nivel atencional. Alberto, un chico tremendamente introvertido, no ha contado tampoco que haya pasado nada extraordinario. Preguntados de manera explícita, los profesores y todo el claustro educativo (que dicen haberlo investigado especialmente) niegan que haya podido existir un proceso de abuso contra su persona en ninguna de sus formas (bullying, ciberbullying, etc.). El perfil de los progenitores, el testimonio o actitud de los mismos y la ausencia de algún signo físico nos hacen descartar también la ocurrencia de un posible abuso en casa. Además, las pruebas específicas practicadas tampoco lo sugieren, y hablando con sus profesores e incluso con el entorno cercano a la familia nuclear, no se objetivan indicios que sugieran explorar en mayor profundidad esta posibilidad. Por tanto, tras muchos análisis en este sentido, se descarta igualmente esta hipótesis de trabajo. Por tanto, descartados factores con relación a un posible proceso de agresividad, la conversación con Alberto hace ver a un niño excesivamente rumiante, preocupado en exceso por cosas que a priori pudieran resultar insignificantes para el resto de niños de su edad e incluso siquiera trivial para muchos adultos, con ideas y verbalizaciones algo extrañas como: “La primavera va llegando y con ella el calor”, “Tengo miedo de que mi madre piense que estoy loco”, y expresiones similares, usadas en contextos conversacionales poco contingentes. Se observan a su vez algunas manías: hace y repite una especie de juego con los dedos de ambas manos que, de manera periódica, va juntado de uno en uno, en orden (índice con índice, anular con anular, pulgar con pulgar, medio con medio y meñique con meñique; siempre en ese orden, de manera repetitiva y sin ni siquiera un conato de error en la secuencia). Preguntado por el porqué de su juego, el porqué de sus preocupaciones por la primavera, el calor, a perder la cordura…, se bloquea y no verbaliza absolutamente nada más durante toda la sesión. Entonces, solo mira hacia abajo y calla. Se encierra y nada más se produce; cuesta sacarlo de su denso silencio y parece que se hace un abismo entre él y el terapeuta. Los progenitores aseguran que este fenómeno se da con relativa frecuencia también en el ámbito doméstico, especialmente cuando se le hacen preguntas que tienen que ver con sus 38

manías, emociones y procesos psicológicos. Poco a poco, a medida que avanzan las sesiones, se va observando un poco más al verdadero Alberto, y empiezan a aparecer signos y rasgos faciales que nos hacen pensar que el niño tiene miedo, pero aun así sigue sin verbalizarlo ni explicar el porqué. Desde casa, al parecer tampoco se observa ninguna evolución en ningún sentido (ni regresivo ni de avance del proceso emocional que parece haberse instalado), y no sucede nada significativo mientras tanto. Sin embargo, al mismo tiempo, su rendimiento sí que sigue bajando cada vez de manera más palpable y tangible, y ya rara vez (él que era brillante en la lógica y el cálculo) aprueba un examen de matemáticas. A medida que pasa el tiempo, el rictus de preocupación de padres e hijo se va volviendo más firme y sólido. La frecuencia de juegos-manías se eleva, y con ello también sus bloqueos, sus conversaciones que se interrumpen con más frecuencia, o incluso sus preguntas reguladoras de la conversación y sugerentes de una actividad mental enfocada en un sitio diferente al que demanda el momento (“¿De qué estábamos hablando?”). Un día de mucho calor, acude a consulta con su padre, algo raro puesto que acostumbraba a acudir con su madre. Ese día, el rictus es aún más preocupante, de manera que sus rasgos ya no solo sugieren miedo, sino también una profunda tristeza y desesperación, dentro de lo que un niño de esta edad puede expresar en este sentido. Ese mismo día, en el que la dinámica propuesta gira en torno a unos muñecos de guiñol que simulan ser unos padres, verbaliza tener miedo y estar totalmente avergonzado consigo mismo. Refiere que, desde hace algún tiempo, tiene pensamientos que no se le van de la cabeza, que no puede evitar ni dejar de evocar, donde una y otra vez aparece su madre como protagonista. Más que pensamientos, suponen algunas visualizaciones en forma de flash que vienen a su mente, y tienen que ver con que se imagina continuamente a su madre con el torso completamente desnudo. Esto le causa mucha vergüenza, pero sobre todo pavor. Analizada la génesis de estas visualizaciones, se descubre que todo se inicia cuando, por error y de manera fortuita, Alberto visiona unos vídeos de gran contenido pornográfico en el cuarto del ordenador, sin ninguna vigilancia ni filtro por parte de sus progenitores. Estos no son sabedores en ningún momento de este accidente. Desde entonces, no puede parar de imaginarse continuamente los pechos de su madre, todas y cada una de las veces que la ve a ella, y eso le genera todo tipo de emociones negativas sobre sí mismo y sobre su propia madre. No sabe cómo pararlas; tampoco los pensamientos y las visualizaciones, que parecen ir cada vez a más, hasta el punto de anular casi por completo la relación natural con su madre. En este caso no se puede aseverar que el sistema atencional tenga un funcionamiento inadecuado per se, pero probablemente el paso de todas las aferencias atencionales por el sistema límbico (y quizás como la estructura más preponderante de este es la amígdala) genera una reacción emocional que, por ser excesivamente intensa, termina resultando invalidante. No debemos olvidar que este supone a su vez el núcleo central de la motivación. Incluso, llama poderosamente la atención en este caso concreto que, no habiéndose desarrollado aún la sexualidad (no al menos en forma teórica, dada la edad del paciente), algunos signos nos hagan pensar en un despertar precoz de esta 39

(también ubicada en estas áreas). Y nos lo hace pensar precisamente el hecho de que atribuya una sensación de vergüenza a unas imágenes que a priori deberían resultar normales y naturales a cualquier niño de su edad: el visionado de una madre con el torso desnudo no debería causar ninguna sensación de vergüenza si no es por la connotación sexual que se le concede a esa imagen. No debemos olvidar que, pese a que muchos niños pueden manifestar una gran curiosidad por el descubrimiento de partes anatómicas que a menudo permanecen ocultas (y por las razones de que, precisamente, no se muestren), atribuirle a ese fenómeno un carácter sexual es una interpretación que tiene más que ver con la posible excitación que puede conferir esa imagen, que debe venir en cierta manera aprendida o provocada por fenómenos hormonales que desencadenen en una tangible excitación. Cabe pensar que esta, no pudiendo ser interpretada por el niño al ser una sensación nueva, bien pudiera generar algún sentimiento de vergüenza y, con ella, de miedo ante la posible reprimenda. Además, pueden darse emociones de incapacidad de adaptación a la situación, derivadas de no poderse regular por sí mismo, lo que en su conjunto parece terminar por sobrepasarle. Con todo ello, se observa una afectación secundaria de la función atencional. La afectación primaria derivaría de un proceso emocional, que a su vez se concatena de otros fenómenos de pensamiento que complejizan aún más el cuadro. El resultado final parece ser algo que fácilmente podría confundirse con un trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH); el origen de la disfunción en esta área, sin embargo, no proviene de áreas prefrontales, sino de áreas más profundas y subcorticales que tienen que ver con el sistema límbico y con el sentido que conferimos a determinadas vivencias, emociones y sensaciones. Además, la disfunción no se genera de manera endógena por un déficit dopaminérgico y noradrenérgico, sino que más bien podríamos decir que se puede generar de forma exógena y, por tanto, inversa. Así, se da de manera reactiva: los fenómenos y sucesos externos que provienen desde el exterior terminan generando un funcionamiento emocional disfuncional que, a su vez, genera finalmente una disfunción en un sistema más global como es el atencional. Por tanto, podríamos decir que el camino que ejerce el surgimiento de la inatención es justamente el contrario al que suele ser típico en afectaciones atencionales. Sea como fuere, no se debe perder de vista que es probable que en este caso (como sucede con la mayoría de casos de este tipo) todas las funciones cognitivas se vean alteradas, de manera que la atribución de determinadas imágenes esté también alterada como consecuencia de la experiencia previa; a su vez, lo que se almacena y recupera del sistema mnésico es probable que también esté alterado, teniendo en cuenta que es precisamente el sistema límbico el encargado de decidir qué información se almacena y cómo se recupera, y así resulta igualmente con muchas de las funciones neuropsicológicas restantes. Esto sucede a menudo con trastornos psiquiátricos, cuya génesis o núcleo central suele radicar precisamente en este sistema límbico, y donde la función atencional tiene uno de sus varios campamentos base. Es de sobra conocido que los seres humanos tienen un patrón de respuesta a las emociones en un nivel fisiológico (arousal) que parece 40

subyacer de manera más o menos general en todos los seres humanos, pero que a su vez se muestra en cada individuo con una variabilidad particular que exacerba o atenúa la reacción a estos. Y precisamente en esta capacidad de regular las emociones mediante experiencias previas prácticamente imbricadas en cada persona y que suelen jugar un papel implícito e inconsciente (pero también a nivel de la regulación emocional relativamente controlada o que se puede entrenar), juegan un papel importante los núcleos subcorticales, y en especial la mencionada amígdala y el núcleo accumbens. Estas estructuras, igualmente, gobiernan no solo la atención (mediada por la motivación), sino también todo el proceso de aprendizaje en general. No obstante, huelga decir que el correlato respuesta fisiológica-comportamiento emocional no es tan simple como se describe, y lo que se pretende transmitir es que ese arousal va más allá de ser un mero indicador o testigo del grado de activación (como si supusiera una especie de indicador de cuánta corriente está circulando por el circuito), sino que determina y modifica irremediablemente la respuesta que finalmente se dé, lejos de la voluntad del propio sujeto que la dé y, muchas veces, incluso de su propia conciencia. Buena prueba de ello es el miedo: una reacción condicionada por las experiencias previas originadas por una gama de estimulaciones aversivas y, por tanto, algo viscerales e irracionales, que tienen que ver con los mecanismos más básicos del ser humano, y que tiene un valor de supervivencia y adaptación. Ese arousal básico relacionado con el miedo, en este caso predispondría a quien lo padece a reaccionar más y de manera a priori más efectiva a la situación que se le plantea (en este caso, el objetivo supondría evitar el estímulo que lo genera, sea como sea), aunque en muchas ocasiones pueden existir diferencias sustanciales entre lo que el cuerpo y sus mecanismos disponen, y lo que realmente le interesa al sujeto en un momento determinado. Sea como fuere, la conducta humana se ve en cierta manera determinada por procesamientos inconscientes como el que acabamos de ver, y precisamente esta conducta humana es consecuencia de todo el proceso de cognición, y limita y modula a su vez la respuesta atencional en su conjunto: el mero movimiento ya es, de por sí, un regulador y modulador de la función atencional. Por tanto, llegados a este punto, se podría decir que, de alguna manera, el arousal supone una especie de catalizador de la atención. Así, el paciente de la viñeta clínica 2.1 vio acentuados sus pensamientos más obsesivos en tanto en cuanto su sistema límbico los catalogaba como prioritarios y muy importantes, y su arousal magnificaba el porcentaje e intensidad de recursos atencionales que se les debía dispensar. Además, este mismo sistema centrifugaba estos pensamientos cada vez más rápido, y los mezclaba de manera inevitable con emociones derivadas de la culpa, la vergüenza, etc., quizás también influido por el hecho de que la sociedad entendía tales conductas (o su experiencia previa, la pornografía, cuando su sistema cognitivo encargado de la comprensión de eventos no podía interpretarla y darle el sentido que le podría dar un adulto, dada su inmadurez en este sentido) como reprobables y vergonzosas. Esto suponía en sí un problema que no hacía más que retroalimentarse en sí mismo: dado que la propia culpa activa aún más el sistema básico 41

(arousal) de manera determinantemente negativa y le concede a su vez un sentido más negativo (y más potencia en este sentido) a todos los pensamientos (y en este caso manías compensatorias) que lo circundan. Todo este proceso tan complejo se genera de manera automática y quien lo padece no gestiona conscientemente en ningún momento todo el flujo de aferencias que se dan. Pero sucede en mayor medida en el caso de un niño con una conciencia de problema, esto es, con una capacidad de insight y comprensión global del problema francamente limitada debido a su edad. Si bien en este caso es obvio que estará en continua pelea con ese pensamiento al entenderlo intrusivo, disruptivo y fuera de lugar, la capacidad que tiene de entender que este es el principal culpable de su incapacidad atencional y académica probablemente será baja. En cuanto al tratamiento que se llevaría a cabo a nivel clínico con el paciente de la viñeta clínica 2.1, en el caso de haber sido una persona adulta, se habría realizado una terapia en forma de reestructuración cognitiva, lo que supondría un proceso de cambio de esa atención de base mediante la transformación de los pensamientos y los procesos cognitivos. No obstante, siendo un niño, la menor permeabilidad de este tipo de procesos y la aún inmadura estructura límbica hacen que la intervención se deba basar en otro tipo de estrategias (como, por ejemplo, el juego), pero siempre dirigida a un mismo fin: que las relaciones amígdala-córtex sean más adaptativas. Al final, este tipo de intervención también conseguirá que en estas regiones subcorticales se den procesos atencionales más limpios y fuera de la influencia de las emociones. Y con ello, se obtendrán mejorías no solo en el arousal como base, sino también en todos los procesos que sobre este se construyen: la capacidad de seleccionar de manera más efectiva los estímulos importantes, poder inhibir más eficazmente los que no son relevantes o no al menos ese momento, unos tiempos de focalización de la atención más largos dado que ya no existe la distracción de los pensamientos y emociones intrusivas que conducen a perder el hilo de las actividades que se están realizando, etc. Es importante recordar que este caso concreto ilustra lo que sucede en el caso de la hipoatención (llamada técnicamente hipoprosexia en el ámbito de la psicopatología), esto es, cuando se reduce la capacidad atencional. En otros casos, sobre todo en aquellos donde el miedo o la sensación de estar en peligro se convierten en la emoción principal, se da una atención hipereactiva (hiperprosexia). En estos, relacionados generalmente con episodios psicóticos, ansiosos o hipocondríacos, se reacciona fácilmente (estado de alerta/arousal elevado) y con una atención lábil que fluctúa en exceso. Nuevamente, observamos un arousal disfuncional que a su vez genera disfunciones en atenciones más complejas, siguiendo el modelo de la atención de Sohlberg y Mateer detallado con anterioridad, y que también ilustra estas disfunciones secundarias a procesos clínicos en cuanto al ámbito psiquiátrico. Pero, en ambos casos, la capacidad ejecutiva o de control de la atención excede al propio sujeto, trasciende sobre él, de forma que a menudo incluso lo que se procesa porque alcanza (atencionalmente) el córtex se hace de manera superficial. Con ello, la desaparición de la huella de aprendizaje de ese estímulo es muy rápida y escapa a la propia capacidad del sujeto de retener la información. Tanto es así que se ha descrito 42

ampliamente cómo el rendimiento en cualquier tarea con una fluctuación en el arousal tiene forma de U invertida: los resultados serán mejor cuanto más centrado en niveles intermedios esté el nivel de activación general, y más disfuncional y superficial el aprendizaje cuando más extremo se muestre, tanto en niveles muy bajos como en los más altos.

Ejemplo 2.1 Con todo lo visto hasta el momento, pensemos en una prueba estándar, como puede ser la figura compleja de Rey-Osterrieth. Imaginemos a una persona con un nivel de ansiedad alto realizando la tarea. Enseguida repararemos en que su ejecución será rápida, y con ello no dará tiempo apenas a que el procesamiento de la misma sea completo. Incluso, es probable que dentro de ese impulso por realizarla y terminarla cuanto antes, junto con una falta de conciencia de su propio nivel de ejecución, muchos detalles ni siquiera sean observados y pasen desapercibidos. Posteriormente, esa ausencia de procesamiento se verá a su vez reflejada, también, en la ejecución diferida.

En el caso de una persona con depresión, el paradigma sería justamente el contrario: un ingente esfuerzo en terminar la figura, con muchas interrupciones (aunque no todas puedan ser observadas explícitamente dado que a menudo podrán aparecer en forma de pensamientos disruptivos o incluso quejas), o simplemente materializado en un enlentecimiento general que demore la finalización de la tarea. Con ello, al estar el canal atencional estrechado, lo que transita por el mismo también parece ser limitado, y con ello se requiere de mayor tiempo e insistencia en comparación a lo que otra persona requeriría. Como se expuso en el capítulo anterior, la atención es limitada, y si alguna circunstancia ejerce una limitación mayor, entonces el canal se estrecha de manera más notable y tangible. Por todo ello, aunque pueda resultar obvio decirlo, cabe primeramente descartar factores emocionales en todas las disfunciones atencionales que se observen. A menudo, pasan desapercibidas (no olvidemos que se imbrican dentro de la base del sistema a niveles generales) y han de explorarse de manera explícita para descartar su papel en las alteraciones neuropsicológicas. Si en la evaluación no se dedica una parte importante y de calidad a descartar procesos de este tipo, puede suceder con cierta frecuencia que se lleven a cabo diagnósticos sesgados en los que la etiología no quede suficientemente bien filiada, pero sobre todo donde algunas problemáticas queden sin explicar. La consecuencia final será, de manera irremediable, una intervención poco eficaz, en la que se trabajarán aspectos innecesarios y se pasarán por alto otros verdaderamente importantes, de manera que, aunque quizás en un principio pudieran llegar a camuflarse las problemáticas que han llevado al paciente a la consulta, con el paso del tiempo estas volverán a resurgir. En muchos casos, además, lo harán de manera más exacerbada, 43

complicada o incluso con penalizaciones mucho mayores, que requerirán de intervenciones más complejas, más costosas y con un mayor riesgo de cronificación. Así, no es extraño encontrarse con niños con TDAH que, no habiendo sido tratados de forma adecuada por el poco peso que se le ha concedido al ámbito de la psicología clínica (emocional) en el trastorno, finalmente terminan manifestando problemas relacionados con los trastornos de ansiedad, o mucho más graves cuando se relacionan con trastornos de personalidad crónicos. Volviendo nuevamente a los ejemplos, donde los aspectos teóricos pueden verse de manera más clara y reflejada, es necesario tener en cuenta que los procesos traumáticos, surgidos como consecuencia de una experiencia más o menos aversiva a un estímulo determinado, pueden suponer eventos determinantes también en esta función atencional. De esta forma, cuando una persona se expone al estímulo traumático, su nivel de alerta puede verse aumentado y todos sus reflejos exacerbados, con una hiperreactividad que incluso llame la atención. Pero ¿qué pasaría si esta experiencia aversiva ocurriese fuera de la consciencia en el momento de la adquisición? Clara muestra de ello supone, por ejemplo, el periodo de la infancia, no solo porque el sujeto no tenga recursos suficientes para elaborar o verbalizar de manera explícita el suceso en sí (pudiendo esto producir este fenómeno traumático per se), sino porque a veces la experiencia aversiva no se da tanto en hechos concretos y tangibles, sino en elaboraciones que lleva a cabo la propia persona. Estas, posteriormente, se instalan en nuestra cognición de manera sutil e inconsciente, como podremos ver en la viñeta clínica 2.2.

VIÑETA CLÍNICA 2.2. María María, una chica de veinticinco años, a veces se queda paralizada, aunque no entiende el motivo. Con el tiempo, en consulta el terapeuta descubre que había determinados olores que la hacían sentirse mal, aunque no respondía a un patrón fijo de respuestas que pudiera aislarse y evitarse de manera clara. Al mismo tiempo, indagando sobre su pasado, se descubre que, dentro de su actividad como voluntaria en una ambulancia cuando tenía dieciséis años, María había presenciado un accidente de tráfico grave, en el cual resultaron muertos dos jóvenes de una edad similar a la que ella entonces tenía. Recuerda perfectamente y de forma vívida todas las imágenes de lo sucedido, y a menudo estos recuerdos le vienen en forma de flashes: cómo su compañero y ella tuvieron que realizar el procedimiento de reanimación cardiopulmonar (RCP), la imagen del cadáver del copiloto tendido sobre el arcén con una notable hendidura consecuencia de un fuerte golpe en el lóbulo frontal (no llevaba el cinturón puesto), una chica tirada en un campo circundante a la carretera, a donde fue a parar queriendo esquivar el coche que se le había venido encima, y un largo etcétera de imágenes desagradables y cargadas de contenido explícito y aversivo. Recuerda, a su vez, que esa noche y las que la siguieron no pudo dormir más que apenas algunas horas; incluso, recuerda nítidamente la disposición de las camas de la base donde intentó dormir después y el ruido que estas hacían al más mínimo movimiento, mientras en el duermevela se despertaba muy activada y rememorando esos flashes que una y otra vez venían a su mente como si se estuvieran dando en ese preciso instante. Ya habían transcurrido más de diez años desde aquel terrible suceso y, en un intento de analizar si aquello tenía alguna relación con el episodio actual, se decidió realizar una

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reexperimentación de aquel momento. En el inicio de este proceso, se dieron varias casualidades. Por un lado, intervinieron elementos nuevos que se escaparon al control del proceso terapéutico; por otro, la necesidad de interrumpir el proceso con el fin de poder descansar del testimonio que debía llevarse a cabo. Así, en un asueto, María sufre un ataque de pánico derivado de la percepción olfatoria del perfume de una de las personas que se hallaban en aquel momento en el gabinete, comenzando el proceso de hiperexcitación con múltiples alaridos. Estos se vieron acrecentados al intentar ser auxiliada por quien precisamente portaba el olor que ella parecía tener aversivamente asociado, por lo que María buscaba desesperadamente evitar el contacto y acercamiento personal con el fin de huir de esa situación tan desagradable para ella. Finalmente, debido al estado de gran excitación al que se vio sometida, perdió el conocimiento, derivado probablemente del colapso emocional que sufrió. Al volver en sí, María verbalizó que en ese pasillo donde estábamos había un olor que le revolvía las tripas, al tiempo que la hacía incapaz de pensar por todo lo negativo que le hacía sentir: su cuerpo comenzaba a acelerarse y tenía miedo de perder el control sobre sus emociones, de forma que nuevamente terminara por desmayarse. Sabedores de que ese olor podría tener que ver con el compañero, se trabajó con él presente en las sesiones, hasta que se descubrió que verdaderamente era su perfume el que le hacía rememorar, de manera inevitable y con una carga emocional extrema, la escena de aquel accidente. Tomó consciencia, entonces, de algunos otros episodios similares. Incluso, de alguno donde probando diferentes colonias para su pareja, súbitamente se sintió repentinamente violentada, y eso motivó una tremenda discusión con éste. Ahora entendía, en parte, por qué determinados olores la hacían sentir así, y de hecho asociaba por primera vez ese olor (o algunos similares, porque había otras colonias que parecían tener un efecto similar aunque algo más atenuado y con menor agresividad) con la reexperimentación que le sucedía a menudo. Y todo ello le sucedía aunque hubieran pasado tantos años desde aquel fatídico accidente que presenció y atendió.

A modo de conclusión, debe afirmarse que no solo se observan estas fluctuaciones en el caso de la psicopatología o de casos con un alto impacto emocional, que supondrían los extremos de la activación psico-fisiológica o el arousal (como puede ser el de la viñeta clínica 2.2). Y es que este tipo de procesos y fenómenos también se observan subyaciendo a otro tipo de estructuras: por ejemplo, como consecuencia de un carácter o rasgo determinado a nivel personal, o incluso derivado de una forma de ser concreta. Incluso, se puede dar simplemente como modo por defecto, siendo este la variabilidad interpersonal por la cual existen diferentes parámetros de funcionamiento de base probablemente relacionados con componentes genéticos y experienciales previos. Pero estos fenómenos y estas características disponen de una variabilidad tan alta y dan lugar a un rango tan heterogéneo de casos, que podrían requerir un análisis específico y profuso. Para ello, pueden consultarse materiales especializados.

2.2. Atención, aprendizaje y memoria Una vez definidos y descritos los fenómenos psicopatológicos, que requieren de explicaciones que trascienden al ámbito neuropsicológico, es necesario focalizarse en estas áreas, y con ello en funciones más propias de lo que se conoce clásicamente como 45

la cognición. De esta manera, la primera función que se debe analizar, por ser quizás la que más literatura abarca y porque supone uno de los constructos más estudiados dentro de la cognición y la neuropsicología (junto con la atención), es la memoria. Una disfunción en las capacidades mnésicas o en las atencionales, habituales en la práctica clínica, genera una disfunción que afecta a otras capacidades cognitivas y funcionales. En mayor medida si esta disfunción supone la pérdida gradual e irreversible de alguna de las dos funciones. La enfermedad de Alzheimer (EA) ejemplifica pérdidas de memoria, mientras que los estados comatosos ejemplifican alteraciones de la atención. Como se puede apreciar, supone una dificultad añadida mencionar una enfermedad o estado grave donde se pierda la atención de manera análoga a cómo se pierde la memoria en la EA, por lo que la equivalencia entre condiciones o patologías ha de hacerse con especial cautela y reservas. De esta forma, no es extraño que algunos autores postulen que los primeros déficits neuropsicológicos observables en pacientes con una demencia incipiente puedan tener que ver, precisamente, con la atención. Y es que a menudo los mismos pacientes que acuden a consulta (a menudo obligados en esos primeros momentos por algún familiar cercano, o con una gran preocupación y miedo a un posible diagnóstico fatal como es la EA) justifican sus déficits en que “últimamente ya no dedico atención a lo que no me interesa, y por eso luego no me acuerdo”. Esta queja parece darse especialmente en aquellas personas con un alto componente de sintomatología neuropsiquiátrica, que quizás pueda tener que ver con procesos análogos a los comentados en el apartado anterior. Sea como fuere, tal y como queda recogido de manera extensiva, y explicado en trabajos como el de Finke, Myers, Bublak y Sorg (2013), las lesiones parietales que parecen encontrarse a menudo en estadios muy iniciales parecen dar una base neuroanatómica a la explicación de las disfunciones atencionales como síntoma inicial básico de procesos neurodegenerativos como la EA. Así, se justifica que el daño que se genera a menudo cuando la memoria se ve afectada tiene que ver con una lesión más general y de sistemas, más que en un área específica. Y en el caso de la EA, parece también darse de esta manera. Por ello, no es extraño pensar que, lejos de la concepción de que la memoria (especialmente la declarativa) se ve afectada siempre y en la mayoría de casos de forma exclusiva en fases iniciales, en verdad a esta pudiera subyacerle una inatención, más concretamente una incapacidad para manejar de manera efectiva la atención selectiva, o al menos acompañar la disfunción atencional a la disfunción mnésica. De hecho, el trabajo mencionado aboga por la hipótesis del daño en un mecanismo neurocognitivo común, mediada por un fenómeno de deterioro y consecuente competencia entre funciones. A nivel clínico, este mismo trabajo destaca que, en tareas de alta exigencia atencional, como pueden ser los procesos visuoconstructivos, la búsqueda visual o la discriminación de patrones complejos, existen dificultades notorias debidas al daño neurodegenerativo propio de la EA. En estas tareas, la atención tiene una aportación imprescindible y ampliamente estudiada y validada. De hecho, este mismo estudio que 46

se cita recoge trabajos donde se ha demostrado específicamente dañada la atención visual en estadios precoces de la enfermedad, incluso en algunos previos a la instauración de esta. Tanto es así que, en algunos casos únicos, se ha llegado a demostrar la existencia de preferencias patológicas por uno de los hemicampos visuales, análogamente a lo que se encuentra en algunos pacientes con heminegligencias visuales derivadas de un daño que suele ubicarse en áreas temporoparietales de predominio derecho. Todo esto, unido a la evidencia de que el daño neurodegenerativo en la EA suele ser asimétrico, aunque centrado en regiones temporoparietales, hace pensar en la posible afectación principal de las áreas atencionales. En este punto, debemos recordar brevemente algunas de las premisas del funcionamiento de la memoria en relación con la atención y su funcionamiento. En este sentido, los objetos percibidos visualmente compiten entre sí, de forma que son percibidos en paralelo en pos de entrar en una representación que sea finalmente consciente. Así, una vez un objeto es el elegido para su representación, entrará a formar parte de la memoria inmediata en la modalidad sensorial correspondiente, en este caso la visual, que tiene una capacidad de almacenamiento relativamente breve (generalmente en torno a cuatro ítems en personas sanas). De hecho, los estímulos procesados de manera más rápida (dependerá directamente del número de neuronas que se activen en este estímulo y en qué intensidad lo hagan) tienen más probabilidades de ser almacenadas en la memoria inmediata, de manera que quienes reciben una atención mayor (por cualquier razón) son más propensos a ser elegidos como representables primero y como almacenables posteriormente. Finalmente, cabe destacar que la cantidad de atención que se dirige a un estímulo está determinada por una reasignación dinámica de las propias estructuras perceptivas a nivel neuronal, que son las que finalmente representan el objeto. En el caso de la EA, el problema precisamente reside en esta reasignación automática, más concretamente del lugar donde se debe focalizar más tiempo, y que va en función de las características del objeto anteriormente mencionadas. Por tanto, el sistema no es capaz de establecer automáticamente a qué estímulo y en qué porción perceptual debe ponerse más atención por ser la más importante. De esta manera, este proceso se da de manera disfuncional, y termina por no coincidir con el objetivo de la tarea que se realiza. Como podemos observar, el trabajo coordinado de la atención y la memoria es especialmente importante. De esta actividad conjunta dependerá el aprendizaje, que supone un paso más profundo y posterior, donde el material almacenado de manera fría para quien lo procesa toma forma, se modifica con el bagaje previo del individuo y se convierte (si así lo estima el sistema) en un material importante y propio del sistema, que lo integra. Y es que existe una frase que, siendo un tópico en ambas áreas (especialmente cuando ambas se asocian en el aprendizaje), define muy bien la interrelación que se da entre ambas funciones, cuya autoría se atribuye a Benjamin Franklin: “Dime y lo olvido, enséñame y lo recuerdo, involúcrame y lo aprendo”. El aprendizaje supone necesariamente una interrelación de ambas funciones: atención y memoria. De esta forma, la atención tendría un rol de apertura de barrera, 47

para que la información pueda entrar al almacén correspondiente, que sería la memoria. El aprendizaje sería conferirle la estabilidad, consistencia y durabilidad que el sistema cree que se le debe dar a esa información recién almacenada, de manera que para asegurar estos parámetros el sistema cognitivo lleva a cabo un procesamiento e interrelaciona lo almacenado con lo adquirido recientemente. El aprendizaje, por tanto, resulta una función menos consciente del que pueden representar los constructos de memoria y atención, si bien algunos procesos de esta última, como se ha podido observar, también escapan a la consciencia del ser humano. Recorrido el camino que separa la atención y el aprendizaje, por esa senda podrían encontrarse elementos o agentes necesarios para que, desde la entrada hasta el definitivo asentamiento, todo ocurra de manera correcta y que la información no sufra mutaciones respecto a su estructura original (más que lo necesario para el aprendizaje), o que incluso se pueda perder en ese lapso de tiempo, que por otro lado es necesario para que la información se solidifique. Estos no serían otros que la memoria de trabajo (MT) (que se encarga de transportar el mensaje e, incluso, la información necesaria para generar el aprendizaje), la flexibilidad (responsable de que esa información reciba el acomodo correcto y pueda modificar lo previamente almacenado, de ser necesario) y el control de la interferencia ejercida por el resto de informaciones, estímulos espurios o incluso el ruido que generan otras funciones cognitivas sin relación con la información que se va a procesar. Estos, así como sus características de forma específica, modificarían ambos procesos de manera determinante. Sin ser los principales actores de la función, se convierten en unos actores secundarios totalmente necesarios y conditio sine qua non. Dado que estos componentes a menudo son identificados como parte del complejo y diverso sistema de FF. EE., serán analizados junto con estas.

2.3. Atención y funciones ejecutivas Si bien el test del mapa del zoo y el de claves de números del WAIS/WISC pudieran tener procesos comunes necesarios para su ejecución (debemos completar una tarea teniendo en cuenta determinados estímulos o información previa, esto es, con ayuda de la MT), es de sobra sabido que requieren de habilidades y capacidades completamente diferentes. En la clave de la diferencia entre estas tareas se encuentran las FF. EE., ya que a nivel atencional el requerimiento es prácticamente el mismo (aunque, obviamente, cuando se le integra alguna otra función, con matices): un arousal necesario para realizar cualquier tarea, una capacidad de focalizar y mover el foco (atención alternante) de un estímulo a otro, una continuidad en la tarea más o menos persistente (sostenida) y la voluntad de dejar fuera estímulos innecesarios (inhibición). Ahora bien, el carácter más complejo del test del zoo nos presupone también que el número de funciones implicadas (y el grado de trabajo que hacen, o lo que es lo mismo, el grado de activación de las mismas) será mayor. Tanto es así que, en el caso de las claves, una vez se ha automatizado la tarea, la función atencional también adquiere una forma de trabajar relativamente automática y autónoma (ligeramente ayudada por las FF. EE.), y no 48

requiere de un nivel alto de conciencia para ejecutar la tarea ni una mentalización o repetición verbalizada de (auto)instrucciones. Por ello, ambas pruebas, si bien tienen una cierta carga atencional (diferente entre ambas) irán encaminadas a valorar funciones (o mejor dicho, un conjunto de funciones trabajando conjuntamente) diferentes, si bien ambas pudieran contribuir a la evaluación centrada en el estudio del constructo llamado atención (claves por esa automatización de la que hablábamos y el zoo por una atención más prolongada o incluso por testar una MT más verbal). En otro orden de cosas, si bien es posible hacer una distinción de las tareas que requieren o no de un componente atencional (prácticamente toda tarea cognitiva), difícil será saber en qué grado esas tareas requieren de un aporte más central o superior (con una activación mayor o menor de las FF. EE.). Y esto sucede, precisamente, porque es muy complejo operativizar cuáles son las FF. EE., hasta tal punto que la gran mayoría se incluyen dentro de otras funciones. Las mediciones factoriales de lo que suponen tareas ejecutivas se solapan en la mayoría de casos con factores atencionales, de memoria o con una combinación de subtareas. Esto se puede observar en el libro sobre el tema elaborado por García-Molina (2018), que supone el manual de evaluación de las FF. EE. de esta colección. Tanto es así que algunos autores creen que estas no pueden aprehenderse mediante la evaluación neuropsicológica clásica (no al menos como medida central de las mismas), y deben observarse siempre en un medio más ecológico, todo y cuándo este sea relativamente controlado con el fin de observar lo que queremos analizar. En el presente trabajo –siguiendo la línea que se ha mantenido hasta ahora y con el fin de circunscribir y delimitar de una manera más o menos concreta el área de las FF. EE. con el fin de que podamos operativizarlas y, al fin y a la postre, estudiarlas– se establecerán como FF. EE. aquellas habilidades necesarias para la iniciación, regulación, dirección y finalización de una tarea, dirigidas a planificar, organizar y encauzarla, y que trascienden al resto de funciones cognitivas cuyos constructos se han podido delimitar de una manera más o menos concreta, en tanto en cuanto incluso llegan a modificarlas y determinarlas de manera fundamental. Si bien se sabe de la dificultad de concretar estas funciones, debemos seguir dos premisas básicas: algunas de estas serán compartidas o tendrán una gran interrelación con las funciones atencionales y, por tanto, son las que más interés suscitan en este capítulo; por otro lado, resultan heterogéneas y dependientes de variables incontrolables en muchos casos (por ejemplo, lo percibido, sentido y experimentado anteriormente a la evaluación, el estado de salud del evaluado o los eventos emocionales sucedidos en días anteriores al de la evaluación). Por ello, dado que la medición de las FF. EE. no supone el ejercicio de despejar una incógnita, todas aquellas medidas susceptibles de estar contaminadas por estas funciones deben ser interpretadas con reservas, intentando evitar unas conclusiones e inferencias respecto al funcionamiento cognitivo general que sea relativamente categórico e incontestable. Y es que la dificultad principal, dentro de la tarea de definir y operativizar las habilidades o procesos englobados bajo el paraguas de las FF. EE., a menudo viene siendo definir con base en lo que se exige en el rendimiento de un test o, lo que es lo mismo, “de las 49

demandas asociadas a los test neuropsicológicos, pero no de los procesos funcionales mediante los cuales se llevan a cabo” (García-Molina, 2018, p. 73). Así, el o los constructos relativos a las FF. EE., ya sean de manera individual (proceso por proceso) o de manera conjunta (las FF. EE.), no han podido definirse, y por ello se han usado para explicar de manera hipotética el porqué del proceso y ejecución de las tareas que se observan, pero no como entidad empírica validada en sí. Con todo ello, recogiendo todas estas características y limitaciones que hemos observado, tomaremos como modelo de estas funciones uno de reciente publicación, fruto de un gran trabajo estadístico y metodológico subyacente, y que las entiende como subprocesos divisibles, pero siempre dentro de una visión integradora, que es lo que pretende este modelo (Tirapu-Ustárroz, Cordero-Andrés, Luna-Lario y Hernáez-Goñi, 2017). Se analizarán uno por uno los procesos propuestos por este modelo con el objetivo de analizar al mismo tiempo su interrelación con los procesos atencionales y con ello poder describir el solapamiento que se puede producir entre ellos. No obstante, de los nueve procesos descritos por estos autores, solo se analizarán los que pudieran tener una interrelación más notoria (y, con ello, contaminar las evaluaciones) con la función atencional: velocidad de procesamiento, memoria de trabajo, inhibición, ejecución dual, flexibilidad cognitiva, planificación, toma de decisiones y los llamados paradigmas multitarea (se excluye de este análisis la fluidez verbal, por no tener relación directa con la atención, más allá de la que pueda tener mediante la velocidad de procesamiento o los procesos de pensamiento).

2.3.1. Velocidad de procesamiento La velocidad de procesamiento (VP) se puede definir como la cantidad de información que puede ser procesada por unidad de tiempo, la velocidad a la que pueden realizarse una serie de operaciones cognitivas o incluso el tiempo que transcurre desde la aparición de un estímulo hasta la ejecución de una respuesta, como sinónimo de la latencia de respuesta (Ríos et al., 2004). El campo de solapamiento con la función atencional es, por tanto, claro. Así, muchos tipos de atención que hemos visto con anterioridad (especialmente el arousal) serían extremadamente dependientes de este proceso, y se verían notablemente modificados por un valor u otro en este subproceso. De igual manera sucede a la contra: el estado y acción de estos procesos también determinarían la VP. Además, tal y como se puede observar en algunos estudios (Ríos et al., 2004; Tirapu-Ustárroz et al., 2017), este componente, al igual que todos los subprocesos de las FF. EE., tiene cierto carácter de permanencia y estabilidad. Por tanto, podemos entender que la atención, en tanto en cuanto además es muy sensible a los cambios fisiológicos (como, por ejemplo, un aumento o reducción del nivel de cortisol en el organismo), es mucho más variable y muchos de los déficits de novo relacionados con este subproceso provienen de daños y disfunciones en el área atencional. Sin embargo, las dificultades que presenten una evolución temporal más estable (siempre y cuando no haya habido 50

eventos modificantes mientras tanto, como es obvio) en su gran mayoría serán filiadas con procesos más entroncados en el sistema cognitivo, como lo son las FF. EE. Por ello, algunos autores entienden que este proceso tiene mucha relación con la sustancia blanca, además de ser muy sensible a la edad, dado que en la vejez este proceso se ve deteriorado, dando lugar a un enlentecimiento cognitivo general. De esta forma, además, no es extraño observar, tal y como reseñan Ríos et al. (2004), que en lesiones agudas, como pueden ser el daño cerebral adquirido, la variabilidad lesional provoca dos grandes grupos de afectación: uno donde el rasgo principal viene unido a un enlentecimiento de los procesos en general y otro donde los déficits se circunscriben más a funciones de tipo atencional (en atención selectiva, sostenida, selectiva o dividida), en función del sistema o los sistemas que se hayan lesionado. De esta manera, en la clínica cabe despejar la duda no tanto con pruebas específicas –que también, aunque estas dependerán al mismo tiempo de funciones atencionales y de la VP (véase el ejemplo nuevamente de la prueba de clave de números o búsqueda de símbolos de las escalas Wechsler)–, sino de la entrevista clínica, donde se deberá clarificar si los déficits tienen un recorrido relativamente largo, o si por el contrario se deben a algún evento traumático (como consecuencia de un daño cerebral adquirido), a enfermedades de la sustancia blanca como la esclerosis múltiple o, incluso, a nivel emocional, como se ha mostrado anteriormente. Dentro de los trastornos endógenos (distinguidos de los sobrevenidos) que pueden afectar a la VP de manera especial, encontramos el propuesto recientemente como sluggish cognitive tempo (tempo cognitivo lento). Bajo las premisas aportadas anteriormente, este estaría más relacionado con las estructuras ejecutivas y no tanto con los trastornos atencionales convencionales (si bien también influye sobre estos), al igual que pudiera suceder en los trastornos atencionales endógenos clásicos, como son los TDAH, donde los déficits se observan tanto en procesos atencionales (o como resultado final en estos procesos) como en FF. EE. A medida que se descubran y analicen los siguientes procesos se irá clarificando y solidificando más esta aseveración.

2.3.2. Memoria de trabajo También denominada memoria operativa, en ambos casos muestra el núcleo de su cometido a nivel cognitivo: trabajar o ser operativo en una tarea cognitiva. Así, la memoria de trabajo (MT) es entendida como la capacidad de poder registrar, codificar, mantener y manipular una determinada información. Los estudios de neuroimagen muestran que este proceso ejecutivo podría encontrarse en áreas prefrontales dorsolaterales, que son las más activas ante tareas de registro y codificación de la información, al tiempo que parecen posibilitar la capacidad de dar unidad a este proceso. De esta forma, el solapamiento en este proceso estaría en la línea que debemos trazar entre los tres procesos implicados: memoria, atención y MT. Como se ha especificado en los párrafos anteriores, la MT posibilita la comunicación entre la atención y la memoria, de manera que hace de mensajero, y dentro de su función de 51

manipulación de la información (y actualización, en su caso, en relación con la tarea por realizar), permite mantener activa y eficiente la tarea en ejecución. Como se observa fácilmente, trasciende a la función atencional (si bien es parte de la misma), pero la puede afectar sobremanera. Cuando un individuo se desorienta en una ciudad, ¿es problema de la MT, la atención o de la función mnésica, que no tiene la información? Aunque es prácticamente imposible delimitar dónde se encuentra concretamente el déficit en la tarea, externamente observaremos un resultado igual, ya sea por un mal funcionamiento de la MT, la atención o la memoria. Sin embargo, si a esta información le agregamos el hecho de que esta persona ha vivido durante cuarenta años en esa ciudad, las sospechas se dirigirán hacia un problema atencional, o incluso hacia la MT, siempre y cuando no existan indicios de que haya podido haber algún daño en áreas de la memoria. Ahora bien, ¿y si la persona lo repite diez veces y sigue desorientándose igualmente, y cada vez que le pasa su sensación de tristeza y desesperanza es grande? Entonces veremos que es probable que el déficit no se encuentre en la atención (para lo cual pasaremos pruebas que nos puedan indicar cómo se encuentran estos procesos), sino en la MT. Y es posible además que la misma persona refiera no recordar físicamente el mapa de la ciudad. ¿Qué ocurre cuando se le proporciona un mapa físico de la ciudad y se elimina toda influencia de la memoria? ¿Sigue desorientándose? Y aun así, es posible que sea capaz de realizar una prueba de atención visual, como por ejemplo el test d2, sin ningún problema. Se hallan entonces más evidencias de un mal funcionamiento en las funciones más superiores, como en este caso supone la MT. Quizás el ámbito donde más difícil se hace concretar dónde reside de manera específica el déficit es en el infantojuvenil, donde las variables extrañas e incontrolables aumentan considerablemente. De esta forma, es de sobra sabido que las estructuras ejecutivas, junto con las atencionales, son las últimas en terminar su desarrollo, que sucede alrededor de la primera mitad de la década de los veinte años. Por ello, y en ausencia de indicadores válidos que aporten una prueba fiel del nivel de evolución de las estructuras y, sobre todo, de funciones y procesos subyacentes, a menudo es imposible llevar a cabo una evaluación transversal con una validez más o menos aceptable y estable. Por ello, en estos casos, es recomendable una evaluación basada en déficits (no tanto en procesos), desde donde parta posteriormente el trabajo de intervención. Después, mediante la observación de la evolución, unido al trabajo hecho y el conocimiento que aporta el proceso de intervención, se podrá establecer finalmente una hipótesis de evaluación más acertada y fiable. Esto es especialmente útil cuando se da algún trastorno o patología donde el número de variables y la complejidad de las relaciones que pueden darse entre ellas tienden a crecer, en cuyo caso, de forma exponencial. Por tanto, en definitiva, el déficit específico en la MT, cuando no se da junto con la disfunción en otro proceso, se habrá de buscar descartando el déficit en otras áreas, y para ello es imprescindible conocer al máximo no solo las características del paciente y toda la información clínica que podamos recoger tanto de él mismo como de su entorno cercano, sino también la medición que realizan las pruebas que se vayan a utilizar y qué 52

funciones (y dominios) ponen a prueba, incluso, poder saber en qué porcentaje o grado lo hacen.

2.3.3. Inhibición o control de la interferencia La inhibición se encuentra muy imbricada en los procesos atencionales, si bien pareciera que a nivel general no forma parte de estos. La inhibición determina e interfiere notablemente en los procesos atencionales descritos con anterioridad en el modelo de Sohlberg y Mateer, y es por ello por lo que Ríos-Lago et al. (2007) decidieron completar el modelo que se ofrecía hasta el momento con otros factores más superiores o de control, incluyendo además con ello la inhibición como una función superior y no básica, como se tenía hasta entonces. Por ello, cabe destacar que la inhibición es una de las funciones superiores que controlan, en un nivel superior y holístico, los procesos atencionales. No puede imaginarse, por ejemplo, una selección atencional de estímulos sin una inhibición simultánea de los no pertinentes. Tanto es así que muchos autores lo han engarzado dentro de la atención selectiva, dado que seleccionar estímulos, per se, requiere de la inhibición de otros. Sin embargo, es frecuente observar déficits en la selección de estímulos importantes para la conducta o tarea en proceso, de manera que el trabajo clínico que se debe realizar es el de intentar reducir al máximo el número de estímulos que se van a inhibir. Así, en el caso de un TDAH con una alta hiperactividad y, por ende, continuos cambios del foco atencional, el primer trabajo a nivel clínico reside en sacar de su espacio de visión todos los estímulos distractores, con independencia de que pueda resultar atractivo o saliente. Por lo general, los pacientes con TDAH tienden a focalizar su atención en todos los estímulos de su campo con independencia de sus características. Por tanto, los problemas en la inhibición conllevan también déficits a nivel de selección de estímulos y, por ello, no es necesario un trabajo específico de distinción de ambos procesos. Entonces, ¿por qué uno forma parte de las habilidades atencionales y el otro, sin embargo, se encuentra dentro de funciones más superiores como son las ejecutivas? Porque, simplemente, si observamos el nivel de funcionamiento de ambas y qué tipo de trabajo hace cada uno, se entenderá perfectamente que la inhibición (que a menudo se hace de manera automática y poco consciente) se encuentra por encima de la selección atencional, la dirige y la guía. Dicho de otra forma, si no hubiera una capacidad de inhibición de determinados estímulos, ni siquiera se podría plantear una capacidad de atención selectiva porque no habría base para ello. Con ello, la capacidad inhibitoria supone una función superior, constante y estable, que difícilmente (en muy pocos casos) se hará de manera consciente, mientras la atención selectiva (los estímulos en los cuales se centra la atención) sí que tiende a ser relativamente dirigida de forma consciente. No obstante, ejerciendo esa selección, indirecta e inconscientemente se ejerce una inhibición sobre otras tareas. Ejemplificando lo explicado anteriormente, al caminar por la calle son pocos los estímulos que ganan la competencia por acceder a la cognición. Sin embargo, gran parte de los estímulos deben ser inhibidos para que finalmente unos pocos puedan llegar a ser 53

procesados e incluso elaborados (percibidos) por el sistema cognitivo.

2.3.4. Ejecución dual Es muy arriesgado otorgar la categoría de proceso a un constructo tan complejo, interrelacionado con procesos adyacentes y condicionado por estos. Debe recordarse que las tareas de ejecución dual suponen la ejecución de varios estímulos (generalmente dos) de forma simultánea, con todos los procesos cognitivos implicados en generar duplicidades de procesamiento para responder a la exigencia de ambas tareas. Generalmente, las tareas suelen proceder de modalidades sensoriales diferentes con el fin de no generar competencia sensorial, de manera que una de las tareas suele ser verbal mientras que la otra requiere de habilidades visuoperceptivas o motoras. Por tanto, le subyace la capacidad de poder trabajar, de manera simultánea, con diferente información de ambas modalidades. Por esta razón, Tirapu-Ustárroz et al. (2017) entienden que las tareas de ejecución dual están estrechamente relacionadas con la atención dividida. Precisamente, el hecho de que estos autores postulen su existencia reside en los análisis factoriales en tareas de ejecución dual, donde se observa una nula correlación entre este tipo de trabajos y los factores de actualización, inhibición y alternancia. La hipótesis es que serían, por tanto, procesos independientes de la MT, la flexibilidad cognitiva e incluso la atención alternante. No obstante, durante mucho tiempo, los detractores de entender la ejecución dual como un proceso independiente han defendido que el éxito en estas tareas reside en una eficaz y rápida atención alternante, más que en un proceso con entidad propia. Por todo ello, aunque no existen datos concluyentes acerca de la identidad propia de la ejecución dual, y ni siquiera de que actúe en niveles inferiores a los procesos atencionales (o incluso de la propia MT), actualmente supone todo un reto diferenciarlo de las funciones atencionales mencionadas anteriormente. Como es obvio, la mejor prueba de que el problema pueda residir en la ejecución dual en sí misma se encuentra dentro de las tareas únicas en el proceso conocido como doble disociación: si el sujeto evaluado rinde de manera adecuada en una de las tareas de manera independiente, pero no lo hace en las duales, es lógico suponer que el déficit se encuentra en el ámbito de las FF. EE., y más concretamente en la imposibilidad de llevar a cabo dos tareas de manera simultánea. A estas conclusiones solo es posible llegar si previamente se ha hecho la labor de descartar déficits que imposibiliten la adecuada ejecución de las tareas duales realizadas de manera individual.

2.3.5. Flexibilidad cognitiva Según criterios de evaluación clásicos, una de las pruebas que mejor miden la flexibilidad cognitiva es el Wisconsin card sorting task (WCST). Buchsbaum, Greer, Chang y Berman (2005) llevaron a cabo un metanálisis donde analizaron por componentes los procesos que se activan a la hora de realizar esta tarea, encontraron una 54

clara activación frontoparietal bilateral en el momento de observar cada uno de los ítems, y sugirieron por ello por lo que esta tarea requería de un alto componente atencional. Asimismo, la activación difusa en esta área sugiere que el WCST es una tarea cognitivamente compleja y que requiere también de la MT. Sin embargo, en el cambio de tarea típico que se produce en esta prueba, si bien las áreas de activación eran similares, eran menos difusas, con activación adicional de parte de la corteza prefrontal ventrolateral, dando buena cuenta de que esta era el área encargada de la acomodación cognitiva a las nuevas tareas. Otro hallazgo relevante se relacionó con los procesos requeridos para realizar el WCST: cambio de tarea y decisión de go/no-go. Si bien se entendían como ordenadas de manera jerárquica (siendo el WCST una tarea supraordenada que requiere del cambio de tarea y de la decisión go/no-go), se observó que el patrón de activación, además de un patrón supraordenado, también requería de otras áreas rindiendo a nivel secundario. Estos hallazgos revelan una especificidad de estas áreas secundarias en la tarea para la que están activadas, pero al mismo tiempo, al estar funcionando de manera secundaria, también se entiende que lo que hace posible esta función en su complejidad es la activación conjunta y a diferentes intensidades de cada área específica. Así, la flexibilidad cognitiva, si bien implica funciones atencionales y de MT, también tiene su parte individual e idiosincrásica, todo y cuando a menudo ha sido confundida como una parte o una función propia de la atención. La figura 2.1 ejemplifica de manera gráfica y clara el concepto de flexibilidad cognitiva, así como su interrelación con otros constructos.

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Figura 2.1. Procesos de FF. EE. y otras adyacentes. Fuente: adaptado de Dajani y Uddin, 2015.

Como se puede observar, la flexibilidad cognitiva también interactúa de manera importante con la memoria a través de la MT. Así, mientras la MT sería la encargada de comunicar a la memoria la necesidad de llevar a cabo un cambio, la flexibilidad cognitiva confiere la necesidad de realizar o no ese cambio y actúa como filtro de entrada a la memoria. Para ello, primariamente, debería detectarse el cambio en el entorno y la necesidad de cambio, además de comprobarse la inutilidad de estrategias anteriores y, con ello, inhibir respuestas derivadas de estas. Más tarde, durante el proceso se reconfiguraría la estrategia que se fuera a utilizar. Por todo ello, es importante tener en cuenta que la flexibilidad cognitiva no es un mero cambio en la suma de los procesos que componen este camino, sino que requiere también un cambio y una reconfiguración del conjunto de respuestas para el nuevo objetivo. De esta forma, si bien los cambios en la flexibilidad cognitiva pueden proceder directamente de lo informado por los procesos atencionales, lógicamente también pueden ocurrir en la dirección opuesta: si el sistema ejecutivo (en este caso, derivado por una información procesada en la flexibilidad cognitiva) estima que debe cambiarse, por ejemplo, el foco atencional dado que la estrategia de búsqueda de una tarea concreta no ha sido bien diseñada, esta se habrá dado de arriba abajo. Esto se da, por ejemplo, en la búsqueda de un estímulo concreto cuya forma o tamaño son desconocidos por la ausencia de experiencia previa con él. La función ejecutiva ordena al sistema atencional que centre el foco especialmente en una tipología concreta de estímulo que a menudo se escapará del procesamiento voluntario al ser un proceso inconsciente. Sin embargo, en un momento determinado, a menudo guiado por el hecho de haber invertido muchos recursos de manera infructuosa en la búsqueda, interpreta la estrategia utilizada como incorrecta, ordena cambiarla, reconfigura la estrategia y se adapta a las exigencias cambiantes del entorno. Esto explica situaciones como, al encontrar algo que se estaba buscando, experimentar la extraña sensación de haber requerido más tiempo en encontrarlo porque la representación mental que teníamos del objeto era distinta al objeto real. En este proceso, es inevitable hablar del TDAH a la hora de entender cómo la flexibilidad cognitiva, y a su vez la atención, pueden dañarse, por procesos separados pero en un mismo escenario. Generalmente, las personas que padecen TDAH, especialmente aquellas con un predominio de la sintomatología impulsiva, dan respuestas sin reflexión previa, derivadas de su falta de control inhibitorio en la respuesta o a nivel conductual. Si bien esta primera descripción podría sugerir la presencia de un déficit atencional (no se presta suficiente atención sostenida a la respuesta que se va a dar, no se alterna la atención entre las diferentes opciones de respuesta posible, etc.), si se entiende que estas respuestas pueden darse mediante errores perseverativos, se incluye otra función dañada además de la atencional: la flexibilidad cognitiva. De esta manera, se asevera que este tipo de pacientes tienen cierta rigidez cognitiva, o dicho de otra manera, muy poca capacidad de flexibilización de la cognición. Así, aun presentándose 56

en un lapso temporal relativamente corto, existe la tendencia de dar la misma respuesta a dos situaciones similares, aunque previamente se haya comprobado errónea esta estrategia. Por si todo esto fuera poco, sabemos que en estos casos falta también información valiosa que permite redirigir la conducta, como es la proveniente de la MT. Esta suele ser la mayor capacitada para ejecutar una rememoración de la memoria visual que evoque las consecuencias anteriores de la conducta que se está viendo perseverativa; con ello se ve motivado al cambio de respuesta con el fin de no reincidir en la misma consecuencia aversiva. Se observará con más detenimiento el TDAH y las disfunciones que esta genera en capítulos sucesivos.

2.3.6. Paradigmas multitareas Algunos autores plantean que, si la literatura no encuentra fuertes evidencias de la existencia de este tipo de paradigmas, se debe a errores o deficiencias al buscarlos explícitamente y, además, al hecho de no utilizar habitualmente tareas congruentes con este constructo. Sea como fuere, al ser un constructo relativamente joven, se requiere de una mayor profundidad en su conocimiento. Tiene como base el hecho de que en las actividades de la vida diaria se realizan –casi de manera rutinaria pero necesariamente guiadas por algún sistema o subproceso– actividades cotidianas de carácter complejo, que a su vez señalan la necesidad de priorizar, organizar y ejecutar un número relativamente variable de subtareas de manera simultánea. Tirapu-Ustárroz et al. (2017), aunque en su estudio no encuentran fehacientemente este proceso dentro de las FF. EE. revisadas, hipotetizan que se debe a que nunca previamente se ha buscado y, por ello, postulan la necesidad de incluirlas como tal. Mencionan el fenómeno de branching, por el cual se encienden las representaciones cerebrales de planes de acciones anteriores congruentes con la actual, con el fin de llevar a cabo concomitantemente las que se están realizando en el momento actual. Según algunos estudios, este activaría simultáneamente funciones como la MT y algunos recursos atencionales, dando con ello respuesta a tareas más complejas que las duales, o incluso dando base a la función de respuesta demorada. Un estudio reciente (Koch, Poljac, Müller y Kiesel, 2018) describe los periodos críticos que tienen este tipo de tareas, y definen cómo la flexibilidad cognitiva tiene una parte muy importante en estas tareas. Al mismo tiempo, enfatizan el hecho de que la plasticidad cognitiva se ve altamente influida por efecto de la práctica diaria en este tipo de tareas. De esta manera, evidencian también cómo las tareas duales difieren de los paradigmas de multitarea, también la parte del cuello de botella, al corroborarse la limitación de recursos de la atención y el funcionamiento de las FF. EE. Este coste en la tarea también parece observarse en la reconfiguración de estrategias y en la alternancia entre tareas, y la investigación continúa intentando averiguar cómo reducir este coste con el fin de economizar los procesos cognitivos y, más específicamente, las tareas múltiples. 57

En todo ello tiene una gran relevancia la MT y todo lo que eso, indirectamente, supone para la atención, como hemos podido observar hasta el momento. Además, es posible que en este caso todos los procesos atencionales observados en el modelo de Sohlberg y Mateer, así como las estructuras y procesos superiores del modelo de RíosLago y colaboradores, se vean especialmente sobrexigidos y limitados (en relación con cada tarea individual), dado que con la misma capacidad de trabajo tienen que gestionar varias tareas de manera simultánea. Se entiende, además, que aquellas tareas, aun siendo simultáneas, con un menor coste a nivel cognitivo y que más automatizadas pudieran estar a nivel atencional, tendrán una mayor probabilidad de éxito dentro de un paradigma multitarea. No obstante, queda aún por descubrir y constatar qué perfiles (por ejemplo, cognitivos, de personalidad) conducen a tener una mejor capacidad en este tipo de multitareas, y predisponen o facilitan una mejor capacidad de procesamiento múltiple o, incluso, a un mayor número de tareas dentro de ese multiprocesamiento.

2.3.7. Planificación Si bien muchos autores entienden esta capacidad dentro de las más superiores FF. EE. junto con, por ejemplo, la toma de decisiones, el modelo de estas funciones en el que nos basamos la define como la capacidad de llevar a cabo ensayos mentales sobre posibles planes de acción que se pretende realizar, de manera previa a testarlas en la tarea, así como poder atisbar las consecuencias que de estas pudieran derivarse. Por ello, este proceso estaría intrínsecamente relacionado con la parte atencional más supervisora o, dicho de otra forma, con el componente atencional más ejecutivo. Como puede imaginarse, en la planificación tendrán una gran influencia la capacidad de introspección e insight, así como una capacidad más o menos solvente de trabajo en la MT, que será la encargada de, primeramente, codificar todas esas representaciones imaginadas con anterioridad para después evocar esas representaciones cuando se esté desarrollando el plan de acción. Por todo ello, no es extraño encontrarse con personas con TDAH cuya capacidad de introspección es realmente baja, además de que este tipo de recursos o técnicas no les son tan provechosos, en tanto en cuanto las representaciones imaginadas difícilmente son evocadas con posterioridad. De ahí la necesidad de externalizar las órdenes mediante autoinstrucciones, de manera que las que se generen de forma gráfica y figurada (además de ser externas y visibles a simple vista) tendrán una mayor probabilidad de cumplir con su función.

2.3.8. Toma de decisiones Este proceso supone un importante grado de implicación de las FF. EE. regulando los flujos y la gestión de toda la información derivada de los sistemas que se encuentran en diferentes niveles. Así, en este caso, el proceso relacionado con la toma de decisiones nace de la evidencia de observar a personas con daño cerebral adquirido que, tomando 58

decisiones correctas en la ejecución de todo tipo de pruebas neuropsicológicas, presentan serias dificultades para ser eficientes en la toma de decisiones en las actividades de la vida diaria. Esto evidencia un proceso más superior que no se activa a la hora de llevar a cabo tareas regladas, y que regula este sistema en las situaciones más ecológicas, donde quizás los paradigmas son más variables y ricos a nivel estimular. Por todo ello, siguiendo el silogismo que puede llevar a pensar en el porqué de esta diferencia de rendimiento, se entiende que el lugar de procesamiento donde se halla el déficit no es en las áreas de procesamiento de la información, sino que es probable que el problema resida en el momento en que se superponen o interactúan estas y las áreas relacionadas con el procesamiento y la respuesta emocional. De hecho, la toma de decisiones se encuentra estrechamente relacionada con las estructuras insulares, amígdala, estriado anterior y la corteza prefrontal ventromedial. Esto denota la alta conexión existente entre la toma de decisiones y la atención, de manera que se puede comprender cómo la mayor parte (si no todos) de procesos atencionales descritos en los modelos anteriores se ven limitados o modificados ante situaciones en las que se debe llevar a cabo la toma de decisiones. Aunque resulte un ejemplo recurrente, tiene sentido que el TDAH presente déficits y características que muestran cómo pueden estar funcionando los procesos de toma de decisiones. Y es que, en este caso, es un proceso que a menudo se debe en mayor medida a estímulos de los sistemas calientes, lejos de una reflexión previa, una rememoración de las consecuencias vividas en situaciones anteriores análogas, etc. Por ello, la reacción o respuesta a muchos eventos por parte de un niño que vive una situación que cree amenazante o conflictiva a menudo es la de defenderse usando la agresión física, puesto que si bien se demuestra en repetidas ocasiones que genera más conflictos a largo plazo, los niños presentan dificultades para detener la perseveración en este tipo de respuestas. Esto ocurre, como se ha podido observar, por la participación activa de las estructuras límbicas en la toma de decisiones, que en los casos en los que la regulación emocional pudiera estar afectada en alguna manera, ejerce una influencia determinante en la respuesta conductual ante los estímulos. Como se indica anteriormente, al analizar el papel de los fenómenos clínicos en la atención, esta estructura límbica tiene una importancia capital en la modulación de las respuestas proporcionadas ante las exigencias externas, o incluso en la predisposición o la latencia a la hora de responder.

2.4. Heminegligencias Si bien este fenómeno no supone un proceso o función cognitiva en sí mismo, es un déficit importante que condiciona determinantemente el trabajo que se va a realizar sobre la función atencional. Es por ello por lo que requiere de un apartado diferenciado e independiente, aunque englobe a muchas funciones cognitivas simultáneamente. Mesulam, hace más de treinta años, describió este trastorno de manera heterogénea, indicando que el síntoma principal era que el paciente se comportaba como si el lado contralateral a la lesión unilateral (generalmente viene dado por un daño cerebral 59

adquirido) dejara de existir. De esta manera, generalmente el paciente que lo sufre no puede atender a lo que se encuentra en su lado izquierdo (en este fenómeno, la lesión suele darse en el hemicampo derecho), si bien el problema no reside en áreas perceptivas, de manera que quien lo sufre sí percibe su lado izquierdo. No obstante, la definición incluye una especial importancia de los déficits en la conciencia de los elementos que se le presentan, todo y cuando la definición de este constructo, así como en qué función cognitiva se ubica (FF. EE., atención, percepción), es un tema de debate que se ha mantenido hasta la actualidad. Sea como fuere, en muchos casos en los que aparece este fenómeno, la atención selectiva no es eficiente, de manera que no tiene en cuenta el área heminegligente con la misma asiduidad con que lo hace con el lado no dañado en el espacio externo. Este déficit se concreta en la incapacidad de percibir los estímulos que se encuentran más a la izquierda del centro de su campo visual, lo que, en muchos casos y analizadas muchas tareas de evaluación, pudiera confundirse con un proceso de inatención. La amplia gama de sintomatologías derivadas de esta lesión no solo se limita al procesamiento de la información, ya que en algunos casos las acciones también se pueden ver dificultadas (los pacientes con hemisomatoagnosias tienden a vestirse, afeitarse, etc., solo en un lado del cuerpo), o incluso pueden afectar al tono muscular, llegando a confundirse en algunos casos incluso con una hemiparesia. Además, los déficits cognitivos derivados de esta lesión pueden llegar a afectar a nivel emocional (mediante una importante falta de conciencia más o menos marcada del déficit que padece, incluso llegando al rechazo explícito del hemicuerpo que creen inexistente) o incluso a las representaciones mentales (estando ausente una parte de esta, al igual que sucede con el espacio físico). Aunque el problema principal que se deriva de esta lesión es la gran heterogeneidad de afectación que se observa en los pacientes que la sufren, las tareas de cancelación suelen ser las más indicadas para confirmar o rechazar la existencia de este tipo de déficits. Los patrones de ejecución varían de manera consistente y estable respecto a las personas sin heminegligencia. Sin embargo, se debe resaltar el hecho de que, en prácticamente todas las funciones neuropsicológicas, la tendencia a la evaluación es mediante herramientas de lápiz y papel, donde los estímulos visuales suponen el ítem más habitual. Por ello, se debe descartar de manera primaria que existan daños de este tipo, ya que, de lo contrario, especialmente en casos leves, los errores o dificultades pudieran confundirse fácilmente con otros trastornos atencionales sin relación con la heminegligencia.

2.5. Consideraciones finales Como se ha podido observar a lo largo de este capítulo, son múltiples las funciones cognitivas que, dada la interrelación permanente que mantienen con los procesos atencionales, pueden llevar a confusión en una evaluación de un proceso defectuoso. Si bien se han analizado las funciones de manera independiente, no debe olvidarse que en el procesamiento de la información todos los sistemas interactúan y que las aferencias 60

son fruto de una interconexión de núcleos de procesamiento que se activan de manera específica para dar respuesta a la demanda específica. No obstante, aunque pueda parecer algo tópico, cada pequeño matiz en la tarea confiere una diferencia al sistema de procesamiento y posterior diseño y ejecución de la repuesta a la demanda que se activa en cada momento, por lo que la variabilidad de patrones de activación cerebral y, con ello, de procesos e interrelación de estos dentro de las funciones cognitivas es innumerable. Se han dejado de lado otras funciones como las habilidades visuoperceptivas y visuoespaciales, el lenguaje y las praxias, no por entender que son funciones sin relación alguna con la atención, sino porque estas suponen una recombinación de los procesos cognitivos ya explicitados (especialmente respecto a las FF. EE.) y la interrelación de estas con la atención a menudo está mediada por las FF. EE. Además, el esfuerzo llevado a cabo para describir este tipo de procesos da mucha información acerca de cómo llevar a cabo la distinción entre los procesos no mencionados y las funciones atencionales. No obstante, en capítulos posteriores, donde la ocupación principal será intentar describir y establecer qué mide cada prueba en relación con la atención, se podrá observar con más profusión qué relación mantienen otras habilidades cognitivas con la atención y, con ello, qué problemas pueden plantear en relación con la evaluación en estos procesos.

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3 Proceso de evaluación de la atención

El presente capítulo examina el proceso de evaluación de la atención a través de diferentes pruebas e instrumentos específicamente desarrollados para medir los distintos procesos atenciones diseñados en el marco de la evaluación neuropsicológica. Dado que la atención es uno de los procesos cognitivos más complejos y heterogéneos, este capítulo pretende realizar una aproximación de la evaluación de la atención entendiendo este constructo como un sistema multifacético que ejerce una continua interacción con otros dominios cognitivos (memoria, percepción, lenguaje o, como hemos visto y seguiremos viendo a lo largo de todo el presente trabajo, las funciones ejecutivas). A lo largo del capítulo se sintetizan los instrumentos clínicos más frecuentemente utilizados en el marco de la evaluación a fin de ayudar a clínicos e investigadores en la selección de las pruebas que resulten más efectivas para realizar un correcto diagnóstico y tratamiento clínico. Antes de comenzar con el contenido, merece la pena recordar en qué momento se encuentran los test que evalúan la atención, que no es muy diferente a los de otras áreas cognitivas. Así, cabe traer al presente una cita que, si bien tiene más de veinte años, aún sigue completamente vigente e ilustra cómo es la medición de la atención que llevamos a cabo en el momento presente: A pesar de que la atención es una función muy crítica para la vida cotidiana, se ha evaluado de manera informal en protocolos neuropsicológico con clínicos que hacen inferencias sobre la atención desde la base de nociones preconcebidas sobre lo que una prueba podría medir, como una característica secundaria de una prueba o incluso sólo sobre la base de las impresiones de un examinador (Mirsky, Fantie y Tatman, 1995).

Así, es necesario tener en cuenta que, por una parte, se requiere un profundo conocimiento de la función atencional antes de evaluarla; por otro lado, siempre se debe interpretar con reservas toda la información recogida que se deriva de esa evaluación, teniendo en cuenta que nunca se podrán hacer conclusiones categóricas y que el prisma desde el que se evalúe estará siempre muy condicionado y predefinido por el modelo de 62

atención en el que se basa la evaluación.

3.1. Evaluación de la atención La evaluación de los procesos atencionales constituye actualmente una parte fundamental de los procedimientos de evaluación cognitiva, el diagnóstico diferencial y el tratamiento clínico. Aunque en la actualidad se ha desarrollado todo un conjunto de instrumentos y test psicométricos que facilitan la evaluación, estos procedimientos deben ser articulados dentro de un sistema de evaluación integral teniendo en cuenta los datos recogidos de diferentes fuentes de información: la entrevista clínica, la observación cualitativa de la conducta del paciente y la administración de pruebas de desempeño atencional. Cada una de estas fases proporcionará la información necesaria para: 1. 2. 3. 4. 5.

Conocer el funcionamiento global de sujeto. Conocer el problema o posibles déficits atencionales. Establecer hipótesis diagnósticas. Seleccionar las pruebas más adecuadas para cada caso particular. Diseñar la evaluación neuropsicológica.

3.1.1. La entrevista clínica La entrevista clínica constituye una parte fundamental de la evaluación neuropsicológica ya que permite obtener datos del funcionamiento atencional del sujeto en la vida diaria. Durante la realización de la entrevista se deberá registrar información sobre la historia escolar, familiar, social, laboral, estado anímico del paciente y problemas médicos o dificultades encontradas hasta la fecha. Idealmente la evaluación debería incluir no solo la información del paciente, sino además contar con información proporcionada por algún familiar para corroborar los datos recogidos durante la entrevista. Lezak et al. (2004) establecen una serie pautas para tener en cuenta durante la valoración con el objetivo de favorecer la cooperación del paciente y el desempeño correcto en los test o pruebas de rendimiento neuropsicológico: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Explicar el objetivo de la evaluación. Explicar el procedimiento de evaluación que se va a realizar. Garantizar la confidencialidad de los resultados. Explicar la finalidad y la utilización de los resultados alcanzados. Conocer la actitud del paciente durante el proceso de evaluación. Proporcionar retroalimentación de los resultados.

Posteriormente, deberá realizarse una descripción del estado del paciente y las quejas o afectaciones manifestadas durante la entrevista. En algunos casos, dada la naturaleza y gravedad de la afectación atencional, el paciente puede no ser consciente de 63

sus dificultades o de la naturaleza del déficit, lo que puede dificultar el proceso de evaluación neuropsicológica. En todo caso, la evaluación neuropsicológica de los procesos atencionales deberá comenzar siempre con una evaluación del estado general de conciencia y el nivel de alerta; la orientación temporoespacial, la respuesta motora, la evaluación de la velocidad del habla y el grado de comprensión. De acuerdo con el modelo de Sohlberg y Mateer (1987), el nivel de alerta o activación del organismo permite mantener un estado de arousal adecuado para atender a los estímulos externos e internos. Si el paciente no posee un adecuado nivel de alerta o arousal, carece de sentido continuar con la evaluación cognitiva, puesto que es esperable una afectación generalizada de los dominios cognitivos. La valoración del nivel de consciencia deberá realizarse en el marco de una evaluación cualitativa y cuantitativa. A nivel cualitativo, la evaluación permitirá evaluar el estado de alerta en un gradiente continuo que va desde el estado de vigilia normal hasta un estado de coma. Pueden distinguirse los siguientes niveles de conciencia: 1. Somnolencia: tendencia al sueño con respuesta adecuada a órdenes verbales simples y complejas. 2. Obnubilación: respuestas a órdenes verbales simples y a estímulos dolorosos, pero no hay respuesta a órdenes verbales complejas. 3. Estupor: existe una falta de respuesta a todo tipo de órdenes verbales, pero presenta una reacción adecuada a los estímulos dolorosos. 4. Coma profundo: ausencia de respuesta a órdenes verbales y a estímulos dolorosos, al menos de forma correcta. A nivel cuantitativo, el nivel de conciencia puede ser examinado a través de escalas de nivel de alerta, las cuales permiten obtener una medida reproducible en posteriores evaluaciones. Para este proceso, una de las escalas más ampliamente utilizadas en el marco de la evaluación cognitiva es la escala de coma de Glasgow (Glasgow coma scale, GCS), la cual permite realizar una exploración de tres parámetros del nivel de conciencia o alerta del paciente: apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora. Aunque inicialmente esta escala fue diseñada para evaluar el estado de conciencia en personas que habían sufrido un traumatismo craneoencefálico, su precisión y sencillez han extendido su uso a población sin afectación traumática. Este instrumento ofrece una puntuación total sobre el nivel de alerta cuyo puntaje puede oscilar entre los tres y los quince puntos, en función del grado de conciencia, lo que permite de una manera rápida y sencilla determinar el umbral de alerta y conciencia de la persona examinada. La interpretación de la puntuación directa se realiza de la siguiente manera: 1. GCS 14-15: alteración leve. 2. GCS 9-13: alteración moderada. 3. GCS menor o igual a 8: alteración grave, con el peor pronóstico.

3.1.2. Observación de la conducta 64

La observación clínica de la conducta del paciente durante la evaluación permitirá constatar y corroborar los antecedentes tanto personales como los sociales y familiares recogidos durante la entrevista, así como determinar las pruebas o test de evaluación neuropsicológica más adecuados para cada caso en particular. Durante la realización de la entrevista, se deberán registrar los detalles que aluden a los procesos atencionales y perceptivos que pueden afectar a la ejecución de las pruebas de rendimiento neuropsicológico. Por ejemplo, si el paciente se distrae fácilmente ante estímulos irrelevantes del ambiente, si el paciente dirige y mantiene la mirada del interlocutor, si es capaz de seguir el hilo conductor de la conversación o si se advierten signos de fatiga, cansancio, distracción o automatismos en la conducta del paciente. Estos aspectos deberán ser recogidos e interpretados conjuntamente con las pruebas de rendimiento. El registro de los parámetros observacionales permitirá en las primeras fases de la evaluación establecer hipótesis de partida que deberán ser confirmadas o refutadas durante el examen neuropsicológico así como seleccionar los instrumentos y escalas más adecuadas para cada caso en particular.

3.1.3. Administración de pruebas de rendimiento cognitivo Los test cognitivos son herramientas que permiten evaluar cuantitativa y cualitativamente las funciones cognitivas e intelectuales de un sujeto, así como comparar su rendimiento con el de un grupo de referencia poblacional de similar edad y nivel educativo (Heaton y Marcotte, 2003). En el marco de la evaluación neuropsicológica, es preciso seleccionar test y pruebas de desempeño validadas psicométricamente, es decir, que midan la función que se desea medir (validez de constructo) y cuyos resultados reflejen las capacidades o habilidades del examinado y no la influencia de otras variables externas (Pérez, 2009). Vanderploeg (2000) establece diferentes criterios para considerar en la selección de las pruebas de desempeño cognitivo: 1. Los test seleccionados deberán cubrir los dominios que responden al motivo de la consulta o a la sospecha de déficit. 2. Se deberán seleccionar pruebas que midan tanto habilidades de bajo nivel (efecto suelo) como de alto nivel (efecto techo). 3. Se deberán utilizar, siempre que sea posible, baremos normativos adaptados al grupo de referencia y el contexto cultural. 4. Se deberán utilizar pruebas cuyo nivel de dificultad esté equilibrado al nivel de deterioro o déficit del paciente. 5. Si se utilizan varias pruebas para evaluar el mismo dominio cognitivo, se deberán seleccionar test que midan diferentes componentes del constructo y, por tanto, que no resulten redundantes o estén altamente correlacionadas entre sí. Además de estos factores, al diseñar la evaluación neuropsicológica, será preciso minimizar la influencia de variables externas que puedan condicionar el rendimiento del 65

paciente. Por ejemplo, es aconsejable administrar el test en las condiciones estandarizadas que determina la prueba; presentar las tareas perceptuales y visuoespaciales en las condiciones más adecuadas, teniendo en cuenta el campo visual del examinado; y proporcionar ayudas durante el desempeño de las pruebas solo en aquellos casos que así se especifique, con especial cuidado de que estas no aumenten o alteren artificialmente el rendimiento del sujeto en la prueba. Por último, al utilizar pruebas estandarizadas debemos observar con detenimiento el proceso que utiliza el paciente para realizar la tarea y los posibles fallos o errores en su ejecución (Pérez, 2009).

3.2. Pruebas de evaluación de los procesos atencionales Actualmente, existe una gran cantidad de pruebas diseñadas para medir los procesos atencionales. En este apartado se sintetizan las pruebas más utilizadas y su relación con los diferentes componentes de la atención. Siguiendo el esquema de Sohlberg y Mateer (1987), estos instrumentos pueden ser clasificados de acuerdo con los siguientes componentes: atención sostenida, focalizada, selectiva, alternante y dividida. En el siguiente capítulo se discutirá cómo la atención se integra dentro del sistema global de evaluación cognitiva, constituyendo un componente de especial relevancia para determinar déficits cognitivos y el funcionamiento global del paciente en tareas utilizadas para evaluar otros procesos cognitivos. La valoración de la atención, por tanto, no debe ser considerada como un elemento aislado, sino que debe incardinarse en los protocolos de evaluación de las funciones mentales superiores teniendo en cuenta en su desempeño factores como el nivel educativo, la edad o los déficits visuoperceptivos.

3.2.1. Test de atención selectiva Como se ha visto en capítulos previos, la atención selectiva es la capacidad de seleccionar, activar y mantener el foco atencional frente a estímulos distractores. La atención selectiva demanda el correcto funcionamiento de distintos componentes cognitivos que forman parte del sistema ejecutivo prefrontal o, dicho de una manera más global, las funciones ejecutivas, donde en relación con la función atencional se reseñan la flexibilidad cognitiva, inhibición de respuesta y resistencia a la interferencia (Pérez y Alba, 2014). Estos componentes resultan fundamentales para dirigir la conducta y seleccionar la información relevante. En esta sección se presentan diferentes instrumentos de gran utilidad clínica, los cuales han sido específicamente desarrollados para medir los procesos de atención selectiva. A) Test de palabras y colores o test de Stroop El test de Stroop (Golden, 1978) es una medida de control atencional que evalúa la 66

atención selectiva y la capacidad de inhibición de respuesta ante una conducta verbal automática. Esta prueba, diseñada originalmente en modalidad de lápiz y papel, está compuesta de tres láminas o condiciones que se presentan en orden sucesivo. En la primera condición o lámina de evaluación, el participante debe leer durante cuarenta y cinco segundos una serie de palabras escritas en tinta negra lo más rápidamente posible. Las palabras de esta lámina son tres colores: verde, rojo y azul. En la segunda condición, las palabras son sustituidas por “XXXX”, impresas en los colores verde, rojo o azul. En esta condición, el sujeto debe indicar en voz alta lo más rápidamente posible, durante un periodo de cuarenta y cinco segundos, el color con el que está impresa la secuencia de “XXXX”. Finalmente, en la tercera condición de la prueba, las palabras “verde, rojo, azul” están escritas en un color de tinta diferente al de la palabra. Por ejemplo, la palabra ROJO nunca está escrita en color rojo. En este ensayo, el participante debe nombrar el color en el que está impresa la palabra, omitiendo la lectura de la palabra de manera directa. El test Stroop es una prueba sensible a la perseverancia, ya que exige que el sujeto evaluado suprima respuestas automáticas en favor de una respuesta específica solicitada por el evaluador. Esta prueba permite obtener una puntuación total de elementos completados en cuarenta y cinco segundos en cada una de las condiciones presentadas: lectura de palabras (L), denominación de colores (C) y condición de interferencia palabras-colores (PC). Asimismo, es posible obtener una puntuación relacionada con el número de errores o interferencia. Un elevado número de errores e interferencias en la prueba indicaría un pobre control inhibitorio y afectación del nivel atencional. Como es lógico, antes de realizar esta prueba es importante determinar la ausencia de trastornos que pudieran dificultar la normal ejecución de la prueba, como por ejemplo la presencia de algún trastorno perceptivo (por ejemplo, daltonismo) o muy bajo nivel cultural que imposibilite la suficiente rapidez en la lectura. La sencillez de los estímulos utilizados y la brevedad de su aplicación hacen que el test Stroop sea una prueba ampliamente utilizada en población con daño cerebral, demencia, psicopatología, déficits de atención o trastornos de conducta en la infancia; la característica más común en estas poblaciones es un bajo desempeño en la condición de interferencia o índice PC, especialmente en condiciones que cursan junto a problemas de inhibición de la respuesta. Esto se traduce en la incapacidad para inhibir respuestas automáticas y un bajo control atencional. No obstante, a menudo el índice P también resulta alterado, en cuyo caso se sugiere un posible problema de lectura no automatizada. Además, puntuaciones bajas en el índice C sugerirían que los procesos ejecutivos se encuentran alterados, cosa que suele suceder en condiciones con influencia en funciones atencionales como es el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). Empero, cabe recordar que el hecho de que sea habitual ver estas dificultades o disfunciones no implica que deban verse en todos los evaluados con esta prueba, ni tampoco que el hecho de que no haya ningún índice alterado sea sugestivo de normalidad en la función atencional. Observaciones: 67

– Tiempo de administración: tres minutos. – Edad: de siete a setenta años. – Aplicación: individual. – Modalidad: visual.

3.2.2. Test de atención sostenida La atención sostenida, entendida como la capacidad para mantener el foco atencional durante un periodo prolongado de tiempo, es uno de los componentes que demandan mayor esfuerzo cognitivo ya que requiere ser capaz de resistir al efecto de la fatiga y a la exposición prolongada de elementos distractores para realizar una determinada tarea o actividad mental. La atención sostenida está fuertemente vinculada con el funcionamiento ejecutivo, y en particular con la memoria de trabajo, flexibilidad mental, velocidad de procesamiento y la inhibición de respuesta. A continuación se describen los instrumentos más destacados hasta la fecha para medir este componente atencional. Sin embargo, muchos test miden ambos tipos de atención (selectiva y focalizada), incluso más tipos, de manera conjunta. A) Test de atención d2 o “concentration endurance test” El test de atención d2 es una prueba de lápiz y papel desarrollada por Rolf Brickenkamp (1962) para evaluar los procesos básicos de atención selectiva y de concentración mental o atención focalizada. Este instrumento mide tres componentes de la conducta atencional: la velocidad o cantidad de trabajo, la calidad del trabajo y la relación entre la velocidad y la precisión de la atención. Puede ser aplicada a niños, adolescentes y adultos, y tiene una duración aproximada de entre ocho y diez minutos. El d2 consta de catorce filas con un total de cuarenta y siete estímulos o elementos. Los estímulos son letras “d” o “p” que pueden estar acompañadas de una o varias líneas situadas en la parte superior o inferior de cada letra. La tarea del sujeto consiste en buscar y marcar las letras “d” iguales al ejemplo indicado en un máximo de veinte segundos por fila, de manera que, pasado el tiempo, ha de pasarse a la siguiente línea, sin dejar descanso alguno, con el fin de poder evaluar así la capacidad de sostener la atención en la tarea. Al finalizar el test, se obtienen una serie de puntuaciones: el total de respuestas, el total de aciertos, los errores por omisión y por comisión, la efectividad en la prueba y el índice de concentración. Estas dibujan el perfil de déficit atencional (si lo hubiere) en función de cuáles resultan alterados y cuáles no, en especial los errores, en los cuales un alto índice de omisiones suele ser sugerente de un estilo de ejecución inatento, mientras que si se da un alto índice de comisiones, el perfil pudiera calificarse de eminentemente impulsivo. Sin embargo, es habitual encontrarnos una gran tasa en ambos tipos de errores en condiciones de alteraciones atencionales. El test d2 es una medida atencional que requiere rapidez y precisión en su ejecución 68

para ignorar estímulos irrelevantes. Los pacientes con déficits atencionales tienden a mostrar una baja puntuación en el índice de concentración y efectividad de la prueba, y muestran un elevado número de errores que se traduciría en dificultades para mantener y dirigir la atención en el tiempo, inatención, déficit de inhibición de respuesta y control motor impulsivo y poco planificado. Observaciones: – Tiempo de administración: entre ocho y diez minutos. – Edad: de siete en adelante. – Aplicación: individual. – Modalidad: visual. B) Test de percepción de diferencias CARAS y CARAS-R El test de percepción de diferencias o test de CARAS (Thurstone, 1944) es una prueba diseñada para evaluar la atención selectiva y sostenida en población infantojuvenil. Consiste en una prueba perceptiva que permite evaluar la capacidad para percibir de una manera rápida y precisa semejanzas y diferencias entre un conjunto de sesenta estímulos gráficos que representan dibujos esquemáticos de caras. En cada estímulo se presentan tres pequeñas caras, dos de las cuales son idénticas. El objetivo de la tarea consiste en determinar cuál de las tres caras presentadas es la diferente, indicando la respuesta con un trazo o tachado. La sencillez de la tarea permite que el test CARAS pueda ser aplicado a partir de los seis años de edad con una elevada precisión. El rendimiento en la prueba se interpreta como el número total de aciertos obtenidos en el conjunto de los sesenta estímulos presentados. Sin embargo, la versión revisada de la prueba denominada CARAS-R considera como criterio de interpretación de los resultados el número de aciertos y de errores cometidos. Estas puntuaciones permiten obtener un índice de aciertos netos y un índice de control de la impulsividad, y se pueden determinar de este modo tanto el rendimiento del sujeto en el test como su estilo de respuesta, especialmente en las condiciones que cursan con dificultades en la inhibición de la respuesta (no tanto en condiciones de inatención, por motivos obvios). Buenas puntuaciones en el test indicarían una adecuada capacidad atencional y un adecuado control de la impulsividad, mientras que, a menor puntuación en la prueba (generalmente inferiores al percentil 25, pero depende de la edad del evaluado y debe consultarse por ello el manual de administración), mostraría un estilo de respuesta impulsivo y poco reflexivo. Observaciones: – Tiempo de administración: tres minutos. – Edad: a partir de seis o siete años de edad. – Aplicación: individual. – Modalidad: visual. 69

C) Test de cancelación de símbolos (“symbols cancellation test”, SCT) Las tareas de cancelación son pruebas cognitivas utilizadas en la investigación y práctica clínica para evaluar la capacidad de atención (tanto selectiva como sostenida), concentración y rastreo visual. Aunque estas tareas fueron originalmente diseñadas en formato de lápiz y papel, en la actualidad se han desarrollado también versiones informatizadas. La tarea clásica de esta prueba consiste en presentar al sujeto evaluado una plantilla con un elevado número de estímulos distribuidos al azar, entre los que el sujeto debe localizar y tachar el estímulo diana lo más rápidamente posible y sin cometer errores. La tarea de cancelación de símbolos SCT (Mesulam, 1985) está compuesta por cuatro subtareas atencionales. En las dos primeras tareas (letras ordenadas y símbolos ordenados) se presenta al sujeto un patrón de letras/símbolos ordenados y se le insta a que localice el estímulo diana (letra “A” o un símbolo) lo más rápidamente posible, entre un conjunto de estímulos distractores dispuestos en la plantilla. Cada diez cancelaciones, se le cambia el color del lapicero con el objetivo de que identifique el patrón de búsqueda de la tarea. Las restantes dos tareas de cancelación se basan en la presentación de letras y símbolos dispuestos al azar entre un conjunto de trescientos distractores, en los que el sujeto tiene que localizar, en el menor tiempo posible y sin cometer errores, un total de sesenta estímulos diana. Típicamente, los errores más comunes de esta tarea incluyen: la incapacidad para inhibir respuestas automáticas, fallos en la detección y rastreo de estímulos diana, velocidad de procesamiento alterada o disminuida, así como déficits en la agudeza visual y concentración mental. Observaciones: – Tiempo de administración: quince minutos. – Edad: adultos. – Aplicación: individual. – Modalidad: visual. D) Test de atención y búsqueda visual (VSAT) El VSAT (Trenerry, Crosson, DeBoe y Leber, 1990) es un test de búsqueda visual basado en el paradigma de los test de cancelación. La tarea consiste en buscar de manera precisa, rápida y efectiva un estímulo diana (letras o símbolos) en una matriz que combina elementos distractores y estímulos diana. La prueba está conformada por cuatro matrices de símbolos o letras en las cuales el sujeto debe localizar todos los estímulos diana en un minuto. Esta prueba permite obtener tres puntuaciones de rendimiento: funcionamiento del hemicampo izquierdo, funcionamiento del hemicampo derecho y la puntuación total en la prueba. Al igual que en el test de cancelación de símbolos, los errores más frecuentes que comenten los sujetos con alteraciones en los procesos 70

atencionales incluyen la incapacidad para inhibir respuestas automáticas, dificultades de rastreo visual, baja concentración en la tarea y errores en la detección de los estímulos diana. Observaciones: – Tiempo de administración: seis minutos. – Edad: de dieciocho a sesenta años. – Aplicación: individual. – Modalidad: visual. E) Test de ejecución continua (“continuous perfomance test” –CPT–) Los test de ejecución continua (continuous performance test o CPT-I y CPT-II) de Rosvold et al. (1956) son pruebas objetivas computerizadas para evaluar la atención (prácticamente todos los tipos), la velocidad de respuesta, la resistencia a las distracciones y la capacidad de inhibición de respuestas (Meneres-Sancho, DelgadoPrado, Aires-González y Moreno-García, 2015). El paradigma utilizado en el CPT-I consiste en la instrucción de pulsar la barra espaciadora del teclado del ordenador o el ratón cuando en la pantalla del ordenador la letra “A” vaya seguida de la letra “X”. En la versión CPT-II esta instrucción ha sido modificada por la de pulsar la tecla espaciadora del teclado cada vez que en la pantalla del ordenador aparezca cualquier letra salvo la letra X. Esta última tarea exige que el sujeto mantenga una conducta de respuesta constante y sostenida siendo capaz de inhibir la capacidad de respuesta cuando el estímulo diana aparezca en pantalla. El CPT está formado por un total de seis bloques de presentación de estímulos y tres subconjuntos de veinte ensayos cada uno. El tiempo estimado de ejecución es de catorce minutos en población adulta, si bien el tiempo de exposición en niños es de siete minutos con intervalos variables de presentación de estímulos de entre doscientos cincuenta milisegundos y cuatro segundos. El resultado en la prueba se contabiliza teniendo en cuenta el número total de aciertos, errores de omisión, errores de comisión o falsas alarmas y errores de espera. Mientras los errores de comisión (anticipación de la respuesta) y errores de espera indicarían un problema de impulsividad y falta de control motor estrechamente relacionados con la atención sostenida, los errores de omisión reflejarían un fallo en el control atencional o velocidad de procesamiento prototípicos de la alteración en la atención selectiva. Estos resultados han convertido al CPT en una prueba con alta sensibilidad diagnóstica en poblaciones con déficit de atención y trastornos de conducta (existe una alta comorbilidad entre ambas), así como en pacientes con daños neurológicos severos. Observaciones: – Tiempo de administración: catorce minutos. – Edad: de ocho años en adelante. 71

– Aplicación: individual. – Modalidad: visual. Basados en el paradigma del CPT, en la actualidad se han desarrollado otras tareas de atención sostenida. A continuación, se describen algunas brevemente: F) Test de variables atencionales (TOVA) El test de variables atencionales TOVA (Greenberg et al., 1991) es una variante del test de ejecución continua CPT de evaluación de la atención sostenida. Contiene una modalidad de presentación visual y auditiva. La parte visual de la prueba consta de dos figuras geométricas simples cuya presentación requiere pulsar la tecla espaciadora del ordenador cuando los estímulos se visualicen en la pantalla. Por su parte, la parte auditiva de la prueba contiene dos tonos. El sujeto debe presionar igualmente la letra espaciadora del ordenador cuando los estímulos diana auditivos sean percibidos. El tiempo de administración de la prueba es de veinticinco o treinta minutos. El TOVA busca ser una prueba sencilla, pero larga y aburrida en el tiempo. Los componentes que evalúa esta prueba son atención sostenida, habituación e inhibición de respuesta versus impulsividad. Este test ha sido ampliamente utilizado en población infantil y adulta, especialmente en sujetos con sospechas de TDAH, quienes con frecuencia manifiestan dificultades para mantener la atención en el tiempo, incapacidad para controlar su conducta, automatismos e inatención. Observaciones: – Tiempo de administración: veinticinco o treinta minutos. – Edad: a partir de cuatro años. – Aplicación: individual. – Modalidad: auditiva y visual. G) Test de integración visual y de ejecución continua auditiva (IVA + PLUS) El IVA+PLUS (Sandford y Turner, 2004) es una variante computerizada del CPT. Este test incluye una versión de evaluación de los procesos de atención sostenida de carácter visual y auditivo. El paradigma clásico de esta tarea consiste en instruir al sujeto evaluado a que presione la tecla espaciadora del teclado o el ratón del ordenador cada vez que vea o escuche el número 1 e inhiba su conducta motora cuando vea o escuche el número 2. EL IVA+PLUS está compuesto por un total de quinientos ensayos de presentación (doscientos cincuenta de modalidad auditiva y doscientos cincuenta de modalidad visual) divididos en cinco bloques con cien ensayos cada uno. Los estímulos visuales se presentan durante intervalos de 167 milisegundos y los auditivos durante quinientos. Dada la sencilla y utilidad de la prueba, permite ser aplicada tanto en población infantil como en población adulta. 72

Observaciones: – Tiempo de administración: trece minutos. – Edad: a partir de cinco años. – Aplicación: individual. – Modalidad: auditiva y visual. H) Test de discriminación visual simple de árboles (DiViSA) El DiViSA (Santacreu, Ma y Quiroga, 2009) es un test informatizado para evaluar los procesos de atención continua (CPT) y discriminación visual en niños escolarizados de seis a doce años. El paradigma de esta prueba se basa en la presentación de una serie de figuras de árboles, y se solicita al sujeto que pulse sobre los árboles iguales al modelo presentado. A diferencia de las pruebas CPT, el test DiViSA no presenta tiempo límite de ejecución, por lo que los errores de omisión no son debidos a breves parpadeos o a una respuesta lenta, sino a la falta de atención o a una ejecución rápida o desinteresada. El formato del DiViSA basado en el juego y la experimentación evita el aburrimiento y la falta de motivación habitual en pruebas de atención con niños, dado que el programa ofrece un feedback sobre los aciertos o fallos en la ejecución a tiempo real. El instrumento ofrece una puntuación en términos de índice global de atención, errores de omisión, errores de comisión y tiempo de respuesta. Puntuaciones bajas en el test indicarían dificultades para mantener la atención en el tiempo, rendimiento pobre de la memoria de trabajo, tiempo de respuesta alterado y déficit en la inhibición de respuesta durante la ejecución. Observaciones: – Tiempo de administración: diez o quince minutos. – Edad: de seis a doce años. – Aplicación: individual y colectiva. – Modalidad: visual. I) Test de la A El test de la A (Stroub y Black, 1985) es una prueba de atención sostenida o vigilancia, y consiste en que el paciente o sujeto examinado tiene que escuchar una serie de letras aleatorias entre las cuales se encuentra un estímulo diana o letra objetivo (la letra A). Cada vez que el paciente escuche el estímulo diana debe dar un golpe en la mesa, indicativo de haber detectado el estímulo. El tiempo de exposición interestímulos es a razón de un segundo. Los resultados de esta prueba tienen en cuenta el número de aciertos, errores de omisión (fallos en la detección de la presentación del estímulo diana), perseveración (fallos persistentes al indicar la presencia del estímulo diana) y confusión (detección de la letra cuando esta no ha sido presentada). Los errores más 73

comunes hallados en pacientes con fallos atencionales en los procesos de vigilancia y atención sostenida se relacionan con la incapacidad de detectar el estímulo diana o perseverar ante la ausencia del estímulo indicado. La comisión de uno o dos errores en esta tarea debe ser considerada como un indicio de alteración en los mecanismos de la vigilancia, lo cual precisará de un examen más exhaustivo del funcionamiento cognitivo global. Observaciones: – Tiempo de administración: tres minutos. – Edad: de seis en adelante. – Aplicación: individual y colectiva. – Modalidad: Auditiva. J) Test de símbolos y dígitos (SDMT) El test de símbolos y dígitos SDMT (Smith, 1973) es una prueba de detección rápida de disfunción neurológica en niños y adultos. Se utiliza para evaluar los componentes de atención sostenida, rastreo visual y velocidad de procesamiento de la información mediante una tarea clásica de sustitución de símbolos por dígitos. El test presenta dos formas de presentación, oral y escrita, en las que el sujeto evaluado deberá convertir símbolos con forma de figuras geométricas en números a partir de una clave establecida. El tiempo de ejecución de cada forma es de noventa segundos. El instrumento ofrece una puntuación total basada en el número de elementos correctamente transformados, así como el número de errores y omisiones en su ejecución. Un funcionamiento anómalo o deficitario en el rendimiento del test manifestado por un alto número de errores indicaría posible déficit atencional, rendimiento deficitario de la memoria de trabajo, la velocidad de procesamiento y la flexibilidad mental. Observaciones: – Tiempo de administración: diez minutos. – Edad: a partir de ocho años. – Aplicación: individual. – Modalidad: auditiva y visual.

3.2.3. Test de atención dividida La atención dividida, entendida como la capacidad para responder de manera simultánea a múltiples tareas o a múltiples demandas en una tarea, es un componente clave frente a una gran demanda cognitiva, ya que requiere de la participación de diferentes componentes cognitivos, como la flexibilidad cognitiva, la memoria de trabajo y la capacidad de resistencia a la interferencia para desempeñar una tarea o un curso de 74

acción (Pérez y Alba, 2014). En esta sección se sintetizan las pruebas más destacadas hasta la fecha para medir este componente atencional. Aunque en los ámbitos profesionales y académicos se podrían interpretar como medidas de atención alternante algunas de las pruebas incluidas en este apartado, la definición de atención alternante proporcionada por Sohlberg y Mateer no es compatible con esta interpretación. Una posible razón de esta mala interpretación podría ser la dificultad en la interpretación de las propias definiciones. En el modelo de Sohlberg y Mateer (1984) se define la atención alternante como “flexibilidad mental, habilidad para cambiar el foco de atención entre tareas con diferentes requerimientos cognitivos”, y la atención dividida como “la habilidad para responder simultáneamente a múltiples tareas o a múltiples demandas de la tarea”. Si la definición de atención alternante se resume en “habilidad para cambiar el foco de atención entre tareas”, y se entiende una tarea como un proceso cognitivo, entonces el TMT-B sería incluido dentro de las pruebas de atención alternante ya que se debe cambiar el foco atencional entre números y letras. Sin embargo, aunque el TMT-B incluye dos estímulos diferentes (letras y números), el requerimiento cognitivo es el mismo en ambos estímulos. Por tanto, esta prueba se concibe mejor como una prueba en la que se debe responder a múltiples demandas dentro de la tarea. De hecho, múltiples autores incluyen el TMT-B dentro de las tareas de atención dividida y no de las tareas de atención alternante (Zakzanis, Mraz y Graham, 2005; Strauss, Sherman y Spreen, 2006). Por lo tanto, se incluyen como medidas de atención dividida tanto las tareas que incluyen diferentes estímulos de manera simultánea como las tareas en las que se incluyen diferentes demandas de manera serial, aunque ello implique el funcionamiento rápido y continuo de la atención alternante (Sohlberg y Mateer, 2006). A) “Paced auditory serial addition test” (PASAT) El PASAT, originalmente diseñado por Gronwall y Sampson (1974), es una prueba atencional con un fuerte componente asociado a la velocidad de procesamiento y muy sensible a la detección de déficits atencionales en pacientes con daño cerebral adquirido. Esta prueba evalúa los procesos de atención dividida y atención sostenida (Lezak et al., 2004). El paradigma atencional del test de atención PASAT consiste en la presentación auditiva de una secuencia de dígitos numéricos del uno al nueve reproducidos aleatoriamente. En esta tarea, el sujeto debe ir sumando la secuencia numérica escuchada en series de números pares. De esta forma, el segundo número (par) deberá ser sumado al primero, el tercero al segundo y así sucesivamente hasta completar un total de sesenta pares numéricos. Existen dos condiciones de presentación de estímulos. El intervalo entre estímulos en la condición simple es de tres segundos, mientras que en la condición compleja es de dos segundos. La puntuación total del PASAT es el número de aciertos completados por el participante de un total de sesenta posibles respuestas. Los sujetos con un rendimiento 75

inferior al promedio en esta prueba muestran dificultades en la memoria de trabajo, en la velocidad de procesamiento y en la concentración mental. Observaciones: – Tiempo de administración: diez o quince minutos. – Edad: de veinticinco años en adelante. – Aplicación: individual. – Modalidad: auditiva. B) Test infantil auditivo de series de sumas. “Children paced auditory serial addition test” (C-PASAT) El test infantil auditivo de series de sumas (Johnson et al., 1988) es una prueba auditiva infantil basada en el PASAT para adultos descrita anteriormente, y diseñada con el fin de evaluar la velocidad de procesamiento, atención sostenida y atención dividida. Esta prueba consiste en la presentación auditiva de dígitos numéricos presentados en series de cinco ensayos, con el objetivo de sumar los dígitos numéricos escuchados. En cada ensayo, se presentan un total de sesenta y un dígitos presentados en un intervalo entre los 1,2 y los 2,8 segundos. Dado que la prueba requiere de conocimientos aritméticos, su aplicación ha sido diseñada para la población infantil y adulta con un nivel de instrucción escolar a partir de los nueve años. Observaciones: – Tiempo de administración: diez o quince minutos. – Edad: a partir de nueve años. – Aplicación: individual. – Modalidad: auditiva. C) Test del trazo (“trail making test” –TMT–) El test del trazo, o trail making test (Reitan, 1958), es un test de lápiz y papel que implica rastreo visual, velocidad de procesamiento y flexibilidad mental. No obstante, algunas otras funciones cognitivas son sumamente importantes e influyen sobremanera en la ejecución de esta prueba, como puede ser de manera más notable la función motora. El TMT incluye dos partes diferenciadas y una lámina de ejemplo presentada al inicio de la aplicación. En la parte A de la prueba se presenta al sujeto una lámina con números distribuidos al azar. El sujeto deberá unir los números en orden consecutivo creciente lo más rápidamente posible. El examinador deberá advertir al paciente la importancia de la ejecución rápida de la prueba, y registrar el tiempo que tarda en realizar la tarea. Si el paciente comete algún error en la lámina de ejemplo, se le explicará nuevamente la tarea y se le pedirá al sujeto que continúe desde la última 76

secuencia numérica completada correctamente. Tras la fase de ensayo se presenta la lámina A, consistente en veinticinco estímulos numéricos distribuidos aleatoriamente en la lámina de evaluación en la que deberá seguir la misma secuencia de unión numérica del ejemplo presentado. La parte B se administra de la misma manera que la parte A, comenzando con la fase de ensayo. En esta tarea, sin embargo, el paciente deberá alternar el trazado numérico con la letra alfabética correspondiente, de acuerdo con las siguientes instrucciones: “En esta página hay algunos números y letras. Usted deberá trazar una línea desde el número 1 a la letra A, de la letra A al número 2, del número 2 a la letra B, y así sucesivamente. Por favor, dibuje las líneas tan rápido como pueda”. Si bien la parte A de la prueba permite testar las habilidades motoras, visuoespaciales y la atención sostenida, la parte B permite además evaluar la capacidad de flexibilidad mental y atención dividida. En general, el criterio más utilizado de corrección de la prueba considera el tiempo de ejecución empleado en cada una de las partes. Sin embargo, suele ser de gran utilidad tener en cuenta también el número de errores cometidos, con el objetivo de identificar la influencia de la perseveración en estos o incluso la poca capacidad de readaptar la conducta a los ya cometidos. Un elevado número de errores o tiempo prolongado en la ejecución de la prueba indicarían fallos en los procesos atencionales, flexibilidad mental o déficit visuoespacial. Observaciones: – Tiempo de administración: entre tres y cinco minutos. – Edad: de siete años en adelante. – Aplicación: individual. – Modalidad: visual. D) Test breve de atención (“brief test of attention” –BTA–) El test breve de atención o BTA (Schretlen, 1996) es una prueba de carácter breve de evaluación de la atención. Mide la capacidad de atención mediante el rendimiento en una tarea auditiva que consiste en la escucha de diez listas de letras y números con una longitud variable entre cuatro y dieciocho elementos, si bien se incluyen diferentes tipos de atención dentro de la medición de esta prueba: selectiva, dividida e incluso la memoria de trabajo, como funciones necesarias para llevarla a cabo con éxito. De esta forma, la tarea del sujeto consiste en determinar cuántos números contiene cada lista de las diez presentadas, ignorando las letras que aparecen en la secuencia auditiva. Seguidamente, el sujeto debe ejecutar la misma tarea pero ignorando los números de la secuencia. La puntuación total de la prueba consiste en el sumatorio de las respuestas correctas en las dos formas paralelas, pudiendo obtener una puntuación total que oscila entre cero y veinte puntos. Una baja puntuación en la prueba sería indicativa de dificultades en la atención dividida y la alternancia, flexibilidad mental disminuida, baja precisión de respuesta y un aumento del tiempo de reacción. 77

Observaciones: – Tiempo de administración: diez minutos. – Edad: de diecisiete a ochenta y dos años. – Aplicación: individual. – Modalidad: auditiva.

3.3. Evaluación del síndrome de heminegligencia: un caso especial de alteración de la atención Como se detalla con mayor profundidad en el capítulo 5, una de las alteraciones neurológicas más destacadas que afectan de manera selectiva a los procesos atencionales es el síndrome de heminegligencia, caracterizado por la incapacidad para orientarse, actuar o responder a estímulos presentados en el área espacial contralateral a la lesión cerebral. Aunque en la mayoría de los casos este síndrome se presenta tras una lesión del hemisferio derecho, también puede estar asociado a una lesión hemisférica izquierda, cuyo curso presenta un pronóstico más favorable. El síndrome de heminegligencia puede afectar al campo visual, auditivo, olfativo o somatosensorial, siendo la alteración más frecuente la de carácter visual. Clínicamente, los pacientes con esta lesión manifiestan una incapacidad para responder a los estímulos provenientes del espacio contralateral a la región afectada, son incapaces de tomar alimentos, identificar objetos o responder a estímulos situados en la mitad izquierda del campo visual. Del mismo modo, a nivel motor el paciente muestra serias dificultades para realizar actividades motoras que conlleven la utilización de la región izquierda, sin que existan alteraciones motoras cuya gravedad justifique esta conducta. Las lesiones encefálicas más comunes en los pacientes con heminegligencia se localizan con frecuencia en la zona inferior del lóbulo parietal derecho, lesiones en las áreas ventrales del tálamo, putamen y núcleo caudado. Entre los test que permiten evaluar este déficit atencional se han destacado las tareas de: Bisección de líneas: consiste en solicitar al sujeto que tache líneas dibujadas en una lámina, tratando de marcar el punto medio o central de las líneas que aparecen en la lámina. Mientras que las personas sanas son capaces de realizar esta tarea sin dificultad y sin errores al determinar el punto medio, las personas con heminegligencia tienden a desviarse a la derecha al trazar el punto central de la línea. Estos fallos son mayores cuanto mayores son las líneas donde deben marcar el punto medio. Copia de figuras: consiste en dibujar objetos simétricos (una flor, una cara etc.) con el objetivo de analizar las asimetrías y omisiones de elementos relevantes que comete el paciente en su ejecución. Los pacientes con heminegligencia muestran dificultades para dibujar la mitad izquierda del dibujo, y llegan a ser incapaces de completar la figura. Dos de los test más destacados para medir la gravedad de la 78

lesión hemisférica son las pruebas de la figura de Rey o el test de retención visual de Benton. Test de cancelación de letras o estrellas: consiste en tachar o marcar los ítems diana entre un conjunto de estímulos distractores o irrelevante. Como se han descrito previamente, entre estos test se encuentran el test de cancelación de símbolos (SCT), el test de atención y búsqueda visual (VSAT) o el subtest de cancelación del test de Barcelona. Durante la ejecución de la prueba se analiza tanto la realización de la tarea en su conjunto (número de errores, aciertos, comisiones y omisiones) como la dirección y el recorrido que realiza el paciente. Típicamente, los pacientes con heminegligencia izquierda comienzan la cancelación de estímulos por el hemicampo visual derecho, y realizan la tarea de forma vertical hacia la parte inferior. El resultado es una marcada ausencia de estímulos correctamente cancelados en la mitad izquierda de la hoja.

3.4. Consideraciones finales A lo largo de este capítulo se han analizado algunas de las principales pruebas desarrolladas en el marco de la evaluación neuropsicológica para evaluar las funciones atencionales. Si bien la evaluación de la atención es un elemento fundamental que debe ser considerado en todo proceso de valoración cognitiva, su interpretación y rendimiento ha de evaluarse teniendo en cuenta el funcionamiento global del paciente. Del mismo modo, la evaluación del funcionamiento cognitivo deberá tener en cuenta la presencia o ausencia de patologías que pudieran afectar al rendimiento en las pruebas atencionales. Esta valoración deberá realizarse tomando en consideración los resultados obtenidos durante la entrevista, la observación conductual del paciente, la historia clínica y la ejecución en los test. El objetivo fundamental es recoger la mayor cantidad de información para realizar una adecuada evaluación global de todas las funciones cognitivas que permita un diagnóstico correcto y la elaboración del plan de tratamiento adaptado a las necesidades de cada paciente.

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4 La relación de la atención con otros procesos cognitivos

En capítulos anteriores se ha analizado el concepto de atención y su interrelación con otras funciones cognitivas, detallando cómo la atención trabaja de manera conjunta con la memoria o las funciones ejecutivas, para el desempeño de actividades cognitivas y funcionales en el día a día. Asimismo, se han detallado pruebas estandarizadas utilizadas en el ámbito clínico y de investigación para evaluar la capacidad atencional y sus diferentes subtipos. En este capítulo se detallará la relación de la atención con otras funciones cognitivas en la evaluación neuropsicológica de estas últimas, y se identificarán los efectos de la atención en el desempeño de tareas cognitivas. El objetivo principal es analizar en detalle los efectos de la atención y sus alteraciones en el rendimiento en tareas que evalúan otras áreas cognitivas, con el fin de mostrar la importancia de la atención en estas tareas y ayudar así a interpretar los posibles errores que no están relacionados directamente con la capacidad que se pretende medir.

4.1. Activación y alerta (arousal) Una de las principales funciones de la atención es la de proporcionar al sistema cognitivo el nivel de activación necesario para llevar a cabo las actividades a las que se enfrenta el sujeto. En el contexto de una evaluación neuropsicológica, el nivel de activación (o arousal) permite al sujeto realizar las tareas cognitivas necesarias, con el fin de poder llevar a cabo el estudio de los puntos fuertes y débiles del perfil neuropsicológico. El nivel de activación relacionado con la atención puede ser sencillo de identificar en algunos pacientes, como es el caso de aquellos en situación aguda o subaguda tras un daño traumático y repentino (por ejemplo, traumatismo craneoencefálico o ictus), pero puede ser difícil de detectar en otras patologías. Cuando el nivel de activación es sencillo de determinar por las manifestaciones conductuales asociadas a su gravedad, no es recomendable realizar una evaluación neuropsicológica por diversos motivos. En primer lugar, los resultados de la evaluación no serán fiables, puesto que el rendimiento en las 80

tareas no será óptimo. En segundo lugar, y también relacionado con el punto anterior, las alteraciones del arousal tienen como efecto un agotamiento mental rápido. Este agotamiento puede manifestarse a lo largo de la evaluación y afectar a unas tareas, dejando a su vez intactas otras. Es lógico pensar que el rendimiento será mejor en las tareas más sencillas, con un deterioro en el rendimiento en las tareas más complejas superior al que permitirían las habilidades cognitivas necesarias para realizarlas. Sin embargo, este no siempre es el caso, como se verá más adelante. Por la misma razón, es lógico pensar que el agotamiento y la reducción del arousal relacionado con este afectarán en mayor medida a las capacidades para realizar las tareas que aparecen en momentos más avanzados de la evaluación, con un rendimiento superior en las presentadas al inicio de la evaluación. Por este motivo, el procedimiento habitual en investigaciones sobre el rendimiento cognitivo es presentar a los sujetos que componen la muestra de estudio las tareas de evaluación de manera aleatoria, de forma que el orden de presentación no se repita en ningún sujeto y se elimine el posible efecto del agotamiento en el rendimiento. No obstante, la aleatorización en la presentación de las pruebas solo puede realizarse en aquellas que finalizan con el último ítem presentado o transcurrido un tiempo determinado. Cuando se trata de tareas de memoria, en las cuales se solicita el recuerdo del material aprendido durante las series de aprendizaje transcurridos veinte o treinta minutos desde la presentación del último ítem, no es posible dejarlas para el final de la evaluación por dos motivos fundamentales: en ese caso no sería posible realizar la tarea de recuerdo diferido al no haber más tiempo para la evaluación; si se rellena el intervalo de tiempo entre el recuerdo inmediato y el recuerdo diferido con conversación o con cuestionarios, se crearía una gran diferencia entre quienes han realizado tareas cognitivas entre las dos partes de la tarea verbal y quienes no las han realizado, con lo que se podría generar un descenso del rendimiento los primeros por el aumento de la interferencia entre ítems. Es, por tanto, imprescindible en situaciones clínicas de evaluación considerar el estado de arousal del paciente en cada una de las pruebas evaluadas, con el objetivo de identificar la posible relación entre el agotamiento mental y el rendimiento en las diferentes tareas. Además de patologías de aparición súbita, como los traumatismos craneoencefálicos o los ictus, existen otras patologías cuya sintomatología está asociada a las alteraciones del arousal. Probablemente, algunas de las más conocidas y que con mayor frecuencia observamos en la práctica clínica son las relacionadas con la demencia con cuerpos de Lewy (DCLewy), con el conocido como episodio confusional agudo, el cual puede aparecer como consecuencia de alteraciones sistémicas (por ejemplo, fallo renal agudo), con el síndrome de Korsakoff asociado a un consumo prolongado de alcohol y a una deficiencia de vitamina B1, y con la ingesta de medicamentos con acción sobre el sistema nervioso central como las benzodiacepinas. Uno de los principales criterios diagnósticos de la DCLewy son las fluctuaciones en la atención y el nivel de arousal (McKeith et al., 2017), que pueden ocurrir entre diferentes días o dentro del mismo día. Las manifestaciones clínicas más habituales de las fluctuaciones en el nivel de arousal incluyen somnolencia diurna y letargia, sueño diurno de dos o más horas, mirada perdida 81

durante largos periodos o episodios de lenguaje desorganizado. Estas manifestaciones pueden aparecer en el transcurso de la evaluación neuropsicológica, de manera que el rendimiento en unas pruebas puede verse afectado por la aparición repentina de fluctuaciones en el nivel de arousal, estando el rendimiento en otras tareas dentro de los límites de las capacidades del sujeto evaluado. En la DCLewy, además de las alteraciones del nivel de arousal, ocurren también alteraciones del sueño REM, lo cual agrava la somnolencia diurna y los problemas atencionales, ya que la deprivación de sueño durante la noche afecta negativamente a las capacidades cognitivas, y en especial a las capacidades atencionales.

4.2. Velocidad de procesamiento Otra de las capacidades que afectan al rendimiento en otras tareas cognitivas, y que presenta una estrecha relación con la atención, es la velocidad de procesamiento de la información (VPI). Estas alteraciones son una de las manifestaciones más importantes en patologías cerebrales que ocurren a nivel subcortical, como es el caso de la esclerosis múltiple, la demencia vascular o las demencias asociadas a los trastornos del movimiento. Los pacientes con afectación de la VPI requieren de más tiempo para procesar la información que reciben, por lo que su rendimiento en tareas limitadas por tiempo (por ejemplo, las tareas de memoria) es significativamente más bajo del nivel al que su capacidad real les permitiría rendir. Otra manera de definir las alteraciones en la VPI viene dada por el procesamiento de menos información en un tiempo determinado. En la primera de las definiciones, se requiere de mucho más tiempo para realizar pruebas como el anteriormente analizado trail making test. En la segunda, en cambio, son capaces de procesar menos ítems de una serie presentada a razón de ítem por segundo. Sin embargo, aunque la atención y la VPI están estrechamente relacionadas, es necesario disociar las alteraciones derivadas de problemas en la VPI de las alteraciones relacionadas preponderantemente con problemas atencionales. Los pacientes con afectación de la VPI muestran un esfuerzo dentro de la normalidad en su intento por realizar las tareas que se le requieren, aunque les tome más tiempo del esperable. No obstante, durante el curso de la ejecución de la tarea, los problemas de VPI pueden suponer una sobrecarga del sistema y provocar un fallo en la atención sostenida, lo cual se expresa conductualmente en paradas durante la tarea, quejas acerca de un embotamiento mental, reinicio de la tarea en puntos anteriores bien realizados, etc. Los pacientes con problemas de atención pueden comenzar las tareas con un nivel de esfuerzo óptimo, pero las manifestaciones conductuales de los trastornos de atención indican que la persona deja de prestar atención a la tarea, bien por procesos internos o bien por procesos externos que captan esta función en el evaluado. En el caso de problemas de VPI, permitir descansos breves entre tareas puede ayudar a que el paciente afronte cada tarea con un nivel de esfuerzo máximo. En los casos de alteraciones de la atención, estos descansos no suelen mejorar significativamente el rendimiento. 82

Las manifestaciones conductuales de los problemas de atención y velocidad de procesamiento en el rendimiento en tareas neuropsicológicas pueden ser tan variadas como la tarea misma que se solicita realizar. No obstante, la práctica clínica muestra unas manifestaciones características en función de la alteración atencional. Cuando las alteraciones ocurren a nivel de arousal o activación de los recursos cognitivos, es posible encontrar manifestaciones conductuales por defecto y manifestaciones conductuales por exceso. En las primeras, el evaluado tarda mucho más tiempo del esperable en dar la respuesta, se le ve cansado, rascándose los ojos, manifiesta verbalmente la fatiga mental, toma muchas pausas entre ítems, manifiesta no poder llevar a cabo la tarea, pierde el hilo e incluso intenta detener la tarea antes de terminarla. Estas conductas se observan con claridad en ejercicios con mayor demanda cognitiva, como pueden ser letras y números de las escalas Wechsler, el paced auditory serial attention test (PASAT), la torre de Londres, el juicio de orientación de líneas, las tareas de fluencia verbal o el trail making test, entre otros. Por su parte, en las manifestaciones por exceso, el paciente evaluado muestra muchas más conductas de las necesarias, con verborrea no contingente, una ejecución mucho más rápida de lo necesario que aumenta el número de errores innecesariamente e incluso respuestas azarosas, sin considerar si son correctas o no. Es importante, a nivel clínico, diferenciar cuándo las respuestas del paciente evaluado son manifestaciones de alteraciones de las capacidades atencionales y cuándo muestra una simulación, lo cual se traduce en respuestas erróneas producidas de manera voluntaria con la intención de engañar al evaluado, generalmente con el objetivo de mostrarse en peores condiciones y obtener algún tipo de beneficio. Esta diferencia puede no ser sencilla de identificar, para lo cual existen pruebas y análisis estadísticos específicos, que quedan lejos del objetivo de este trabajo.

4.3. Span atencional Una de las tareas más utilizadas para evaluar el span atencional, entendido como la cantidad de información que se puede procesar en un momento determinado, es la tarea de dígitos de las escalas de Wechsler (Wechsler adult intelligence test; Wechsler intelligence scale for children; Wechsler memory test). En esta tarea, se presenta una serie de dígitos para el span verbal y de cubos para el span visual, y se solicita al evaluado que los repita en el mismo orden (dígitos en orden directo, DOD) o en orden inverso (dígitos en orden inverso, DOI). La literatura científica relacionada con la tarea de dígitos ha demostrado dos hallazgos relevantes. El primero indica que la tarea de DOD y la tarea de DOI no evalúan la misma función, dado que, mientras la tarea de DOD se relaciona con una medida del bucle fonológico del modelo de memoria de trabajo de Baddeley, la tarea de DOI representa una medida del ejecutivo central, debido a la manipulación de la información en el almacén temporal. Por tanto, la tarea de DOI supone un nivel de complejidad mayor respecto a la tarea de DOD. El segundo hallazgo indica, en relación con el primero, que el rendimiento en la tarea de DOD es superior al rendimiento en la tarea de DOI, y que esta superioridad aparece en todos los grupos de 83

edad, independientemente de que el rendimiento disminuya en ambas tareas a medida que el sujeto envejece. No es infrecuente encontrar, en la evaluación neuropsicológica de la tarea de dígitos, sujetos que presentan un rendimiento inferior en la tarea de DOD en comparación con la tarea de DOI, e incluso con la tarea de letras y números de la misma batería. Este rendimiento superior en los DOI puede aparecer tanto en la puntuación bruta como en la puntuación transformada. Puesto que la capacidad de realizar tareas de mayor exigencia cognitiva supone que existe la capacidad de realizar tareas de menor exigencia cognitiva, este hallazgo sugiere, desde el punto de vista clínico, una alteración en la capacidad atencional, sin aportar sin embargo ningún dato adicional que indique si la alteración es transitoria o permanente. La interpretación clínica de este resultado sería que el nivel de activación, o la atención focalizada en los ítems de la tarea, no es el adecuado al realizar la tarea de DOD.

4.4. Atención y memoria Existe una estrecha relación entre la atención y las tareas de memoria. En el marco de la evaluación clínica y ante la sospecha de posible déficit de funcionamiento cognitivo, se ha destacado la necesidad de aplicar instrumentos o test evaluativos genéricos que de manera rápida permitan guiar al profesional en el proceso de valoración cognitiva. Algunos test de evaluación, como el examen inicial al lado de la cama o el mini-mental state examination (MMSE) de Lobo, permiten medir la capacidad de la memoria de trabajo y su relación con otros dominios cognitivos como la capacidad atencional. Aunque estos test no han sido específicamente diseñados para evaluar la atención, su uso en la evaluación clínica permite obtener un perfil global sobre el funcionamiento del paciente y complementar los resultados de otras pruebas diagnósticas para confirmar o descartar posibles déficits que pudieran afectar al rendimiento cognitivo. Uno de los hallazgos más replicados es la relación entre el span atencional y la primera lista de aprendizaje en una tarea de memoria verbal a través de listas de palabras. En tareas como el Rey auditory verbal learning test (RAVLT) o el California verbal learning test (CVLT), se presenta una lista de palabras leída por el evaluador, tras la cual se le solicita al examinado que diga todas las palabras que pueda recordar. Esto se repite durante varias series, generalmente cinco, que conforman el aprendizaje total y dan una medida de la codificación y el recuerdo inmediato. Es bien conocido que el span atencional correlaciona con la primera lista leída durante el aprendizaje. Estos hallazgos sugieren que el recuerdo de la información en la primera lista de aprendizaje proporciona una medida del span atencional de material más complejo que los dígitos, y proporciona a su vez un índice de la cantidad de información novedosa que se puede procesar en un momento determinado. Es lógico esperar un rendimiento bajo en la primera serie de aprendizaje del RAVLT o del CVLT en pacientes con un span atencional significativamente más bajo, en comparación con las personas sin afectación cognitiva. Sin embargo, en una situación ideal de afectación de la atención sin afectación primaria 84

de la memoria, el rendimiento aumentaría a través de las series, puesto que la información atendida sería procesada en cada serie y así el paciente tan solo debería focalizar su atención en los ítems no procesados en las series anteriores. De esta forma, se mantendría en la memoria la información atendida previamente y procesada correctamente. Es importante señalar, no obstante, que esta relación no aplica a la primera serie de aprendizaje en el free and cued selective reminding test, puesto que la presentación del material no se realiza de manera auditiva, sino escrita y con una codificación semántica de cada ítem de manera individual. Ciertos perfiles de rendimiento pueden guiar la interpretación en las tareas de memoria acerca de la afectación de las capacidades atencionales. Cuando la persona evaluada presenta problemas de arousal o de atención focalizada, el rendimiento en la tarea no aumenta con la presentación repetida del material, puesto que, como hemos visto repetidamente, no habrá podido atender a la información proporcionada en la tarea. Por lo tanto, en la tarea de reconocimiento no aumentará el rendimiento de manera significativa y pueden aparecer intrusiones en forma de falsos positivos (recordar como presentes en la lista leída palabras que en verdad no lo están). Cuando los problemas atencionales se ciñen a la velocidad de procesamiento, el individuo presenta dificultades para procesar de manera voluntaria la información al no disponer de los recursos suficientes para procesar toda la información en un determinado tiempo. Variar el ritmo de presentación mejora el aprendizaje, aunque modifica la modalidad de aplicación y dificulta el uso de datos normativos en ese caso. No obstante, supone una buena opción cuando lo que se pretende es desentrañar los efectos atencionales en el rendimiento. Igualmente, el rendimiento en las tareas de reconocimiento mejora considerablemente, puesto que el material ha sido procesado, aun de manera inadecuada, durante la presentación. Los problemas de arousal y de atención focalizada impiden el procesamiento al impedir utilizar los recursos (arousal) o al focalizarlos en otros estímulos improcedentes que interfieren en el procesamiento del material de la tarea (atención selectiva). Por lo tanto, es imprescindible incluir tareas de reconocimiento en la evaluación de la memoria, tanto al utilizar el RAVLT como el CVLT, lo cual se pasa por alto con demasiada frecuencia en el ámbito clínico (especialmente en la primera de las pruebas referidas).

4.5. Baterías de medición indirecta de la atención Es de sobra conocido que existen pruebas o conjuntos de pruebas (baterías) que no han sido diseñadas específicamente para evaluar la atención, aunque aportan mucha información acerca del funcionamiento de la misma. El objetivo de este apartado es reseñar y visibilizar que no es necesario administrar pruebas específicas diseñadas para la medición de la función atencional, sino que, dentro del protocolo de evaluación que se prepare, es más importante saber qué déficits en otras pruebas también pueden apuntar a alteraciones atencionales. De hecho, a menudo se administran protocolos generales con el fin de detectar dónde ocurren los déficits cognitivos, y se da por hecho que a menudo 85

no conocemos las dificultades reales a este nivel, sino que aparecen disfunciones que pueden tener una etiología muy variada y diversa. Como paradigma de este conjunto de subpruebas con diferentes funciones y habilidades como diana de medición, se pueden encontrar las específicas de inteligencia, donde la amplia variedad de pruebas e índices obtenidos tras su administración puede aportar información muy útil. De esta manera, en algunas subpruebas de estas baterías suele observarse un rendimiento en determinadas áreas o índices que es característico de un trastorno atencional. En algunas ocasiones, este suele coincidir (por motivos obvios descritos con anterioridad en este capítulo) con aquellas pruebas que requieren de una ejecución dentro de un tiempo determinado. Así, subíndices como el de memoria de trabajo del WISC/WAIS o incluso el de velocidad de procesamiento suelen ser muy sensibles a alteraciones en estas funciones, al igual que sucede con pruebas de span atencional con independencia de la modalidad. Algunos subíndices de las baterías Wechsler, como la prueba de dígitos directos e indirectas o la prueba de letras y números del WAIS (Wechsler, 1987), además de explorar la amplitud de la memoria inmediata o el span, permiten evaluar el funcionamiento o rendimiento de la atención ejecutiva, ya que demandan un alto nivel de concentración por parte del sujeto evaluado a medida que va aumentando la dificultad de la tarea. En el primer caso, el examinador leerá en voz alta una serie de números presentados en orden directo o inverso, lo que implica la capacidad para seguir esa secuencia sin cometer errores conforme aumenta progresivamente la longitud de la serie numérica. Una ejecución correcta en series de entre cinco y seis números en orden directo o indirecto puede considerarse dentro del patrón normal de respuesta esperada, mientras que una puntuación inferior puede denotar la existencia de un problema de span o amplitud de la memoria de trabajo. Por su parte, la tarea de letras y números incluye un componente de control mental, flexibilidad cognitiva y atención alternante en la medida en que se combinan letras y números en un proceso en el que el sujeto deberá indicar en voz alta primeramente la secuencia numérica en orden ascendente y posteriormente la secuencia de letras en orden alfabético. Similarmente, un rendimiento inferior a cinco denotaría la existencia de un problema o fallo en la ejecución de la atención o memoria. Sin embargo, cabe recordar que un rendimiento bajo en cualquier prueba o índice no implica de manera automática la asunción de un déficit como puede ser a nivel atencional, lo cual es mucho más importante en el caso de pruebas no específicas o con constructos relativamente laxos y amplios, como sucede con las de inteligencia. Por todo ello, pese a que se ha utilizado la batería de inteligencia más ampliamente usada como ejemplo (además de ser usada con asiduidad para descartar trastornos intelectuales u orgánicos enmascarando o generando un cuadro que se asemeja a un posible trastorno por déficit de atención e hiperactividad –TDAH–), siempre conviene analizar en profundidad y con gran detenimiento los estudios específicos que buscan relacionar la prueba (o función específica) administrada con respecto a la función atencional, o incluso con el trastorno o síndrome específico que se sospeche en cada caso en torno a estas funciones. 86

No obstante, a menudo, incluso las baterías diseñadas para explorar específicamente otras funciones y procesos cognitivos diferentes a la atención, incluyen medidas de esta, como el WISC/WAIS o la Wechsler memory scale (WMS). El WISC, además de otras pruebas en las que la carga de los procesos atencionales es menor, incluye una prueba que tiene gran carga atencional y ejecutiva, como es el span de símbolos. De hecho, inspirándose en este tipo de tareas, el reciente WISC-V incluye una tarea similar, el span visual, muy útil a la hora de entender los procesos relacionados con la memoria de trabajo. Estos hechos dan una idea de la importancia de la atención también en la función mnésica, como hemos podido observar con anterioridad. Por otro lado, existen baterías encaminadas a la evaluación de las funciones ejecutivas que, como es de esperar, también aportan información sobre los procesos atencionales, como es el caso de la behavioural assessment of the dysexecutive syndrome (BADS). En esta se pueden encontrar pruebas que evalúan los procesos atencionales, poniendo por ende una mayor o menor carga en los procesos ejecutivos. Lo interesante de esta prueba está, entre otras cosas, en la medición de la conciencia del tiempo, otra capacidad que se solapa con procesos atencionales y procesos ejecutivos. Típicamente, esta escala ha sido ampliamente utilizada para la evaluación de pacientes con síndrome disejecutivo con el objetivo de explorar los procesos de atención, organización y capacidad para establecer estrategias de resolución de problemas ante tareas o demandas de la vida diaria mediante la aplicación de seis subtest basados en: cambio de reglas, búsqueda de claves o formulación de estrategias prácticas, formulación de juicios temporales, planificación, monitorización y resolución de problemas. Similarmente, otra de las baterías ampliamente utilizadas para la medición de la atención y las funciones ejecutivas que destaca por su sencillez y su fácil aplicación es el test for attentional perfomance (TAP, Zimmerman y Finn, 1995). El TAP permite explorar la capacidad de alerta del paciente mediante el registro objetivo del tiempo de reacción ante la presentación de estímulos visuales y señales acústicas. La presentación dual de ambas modalidades de estímulos confieren al TAP la utilidad de un test de atención dividida que demanda por parte del sujeto evaluado una rápida respuesta para determinar en una matriz 4 × 4 si los estímulos dispuestos aleatoriamente conforman un cuadrado y en la tarea sonora determinar si la secuencia de tonos altos y bajos presentan algún patrón de exposición irregular. Otras baterías más generalistas a nivel de medición de las funciones cognitivas, como por ejemplo el test Barcelona ampliamente usado en países de habla hispana, infieren el rendimiento atencional y la parte más ejecutiva de esta a través de pruebas que evalúan de manera más directa otros procesos cognitivos. Llevan a cabo este objetivo con tareas como por ejemplo los dígitos (directos e inversos), series, todas las pruebas de repeticiones, comprensión y denominación, dictados, praxias, imágenes superpuestas, entre otros, pero sobre todo mediante el cálculo mental y escrito, que permite observar de manera interesante las diferentes cargas ejecutivas (memoria de trabajo) que pueden requerirse en tareas muy similares, y en los problemas aritméticos. De igual manera, baterías como la repeteable battery for the assessment of 87

neuropsychological status (RBANS), usadas frecuentemente en ensayos clínicos entre otras condiciones, usan los dígitos como forma de integrar los procesos atencionales y ejecutivos, entendiendo que igualmente están presentes muchas de las pruebas restantes, como sucede con el test de Barcelona. Pero esta necesidad de evaluar la atención, dentro de muchos de los protocolos que tienen como objetivo constatar el funcionamiento cognitivo, no solo se proyecta sobre baterías formales de evaluación, como hemos visto en el anterior capítulo. Y es que muchas pruebas y baterías también incluyen una prueba inicial de conversación espontánea y libre que precisamente busca testar todas las funciones cognitivas, incluida la atencional, aunque sea de una manera menos estandarizada y más cualitativa. A este respecto, este tipo de pruebas también suelen buscar analizar el funcionamiento de las capacidades de orientación espaciotemporal, donde subyacen con asiduidad procesos atencionales disfuncionales. Finalmente, existen baterías específicas de algunos trastornos y patologías que miden los procesos atencionales que se ven más permeables ante los daños que se espera encontrar en cada una. En estos casos, se escoge la prueba atencional que mida preponderantemente aquellos procesos que se pretende medir por encontrarse presumiblemente deteriorados, si bien es prácticamente imposible aislar unos procesos de otros y la gran mayoría de condiciones neurológicas o psiquiátricas van a incidir, de una manera o de otra, en todos los procesos atencionales descritos.

4.6. Test de ejecución continua computerizada Dado que el objetivo del capítulo anterior era mostrar de manera resumida toda la gama de pruebas que existen a la hora de evaluar los diferentes procesos atencionales, en este capítulo se aporta información sobre una tarea que tiene especial importancia y actualidad en la evaluación de los procesos atencionales: el continuous performance test (CPT). El CPT data de los años cincuenta del siglo xx (Rosvold et al., 1956), y ha evolucionado en paralelo a la actualización del conocimiento sobre el funcionamiento de los procesos atencionales. Así, actualmente hay disponibles versiones que integran mediciones atencionales, ejecutivas y perceptivas gracias a las nuevas tecnologías. En ellas, se integran múltiples paradigmas con el fin de objetivar la atención, la respuesta inhibitoria y la velocidad de procesamiento, en cuanto a los procesos de mayor relevancia dentro de los procesos atencionales. Con el CPT se integran paradigmas de tipo atencional más puro con mediciones que requieren de otros recursos cognitivos, como en el caso de las tareas go/no-go, sin la necesidad de la hiperestimulación propia de este tipo de tareas cuando se llevan a cabo de manera independiente y no integrada como ocurre con el CPT. De esta manera, se posibilita la medición de una línea base y medidas repetidas. Mediante la modificación del entorno virtual que se construye, así como la respuesta requerida para una buena ejecución de la tarea, se somete al sujeto a un ejercicio con una versatilidad casi infinita que permite ser ajustada a la necesidad de evaluación 88

individualizada. Así, también se salva la diversidad de capacidades perceptivas o funcionales que pueda presentar cada persona evaluada, con el fin último de obtener una medida lo más pura y limpia posible, y permitir incluso manejar el grado de motivación que puede suponer para un sujeto concreto cada tipo de estímulo en función de la saliencia que se haya constatado previamente. Varios metanálisis realizados en los últimos años atestiguan la utilidad de las pruebas CPT como complemento importante de los diagnósticos clínicos (Barkley, 1994; Lossier, McGrath y Klein, 1996), además de obtener medidas de sensibilidad y especificidad en torno al 90 % y al 70 % para el TDAH (Fernández-Jaén, Martín Fernández Mayoralas, Calleja-Pérez, Moreno-Acero y Muñoz-Jareño, 2008) como complemento del criterio clínico experto para el diagnóstico. Esto se debe en gran parte a la capacidad que tienen estas herramientas para medir la atención sostenida, así como por la objetividad y facilidad en la administración. Además, otra posibilidad interesante en el uso de este tipo de instrumentos supone la opción de poder introducir estímulos distractores o interferentes, de manera que se puedan observar y constatar los procesos por los cuales el sujeto evaluado intenta ignorar o integrar estos estímulos en su funcionamiento. El rendimiento en tareas de CPT se relaciona con procesos mencionados a lo largo de esta guía. Así, uno de los índices más habituales en las pruebas CPT, y que más significatividad tiene para el correlato funcional con los procesos atencionales, es el de los errores cometidos. Estos errores se dividen en dos grandes grupos: errores de omisión (no identificar estímulos que deberían haber sido identificados), y errores de comisión (identificar estímulos que no deberían haber sido identificados por ser erróneos o no suponer el target al que se pedía responder). Mientras que los errores de omisión sugieren una alteración en procesos relacionados con la inatención, los errores de comisión sugieren una correlación con procesos de desinhibición o hipercinéticos (Miranda et al., 2008). Otra ventaja de las tareas CPT es la posibilidad de calcular índices de velocidad de procesamiento. Las personas con TDAH parecen responder con una mayor lentitud y con mayores dificultades para distinguir los estímulos diana de los estímulos distractores, además de una mayor perseveración en los errores que se cometen. Estos datos sugieren la existencia de una integración de interferentes a los que se aludía en líneas anteriores. Otra ventaja que proporcionan los instrumentos basados en CPT es la posibilidad de llevar a cabo pruebas con un desarrollo temporal suficiente como para poder medir procesos difíciles de identificar con tareas de lápiz y papel, como por ejemplo la atención sostenida. En este caso, algunos CPT tienen tareas con una duración superior a los diez minutos en un entorno de realidad virtual, lo cual minimiza de manera importante la posibilidad de que se presenten distractores externos a la tarea (o involuntarios al contexto evaluador). Por si esto fuera poco, al mismo tiempo este fenómeno puede mostrar también cómo ocurren los procesos de regulación en el sujeto evaluado, que pueden comprender no solo aspectos más puramente cognitivos (entre los que se incluyen los más propiamente atencionales y ejecutivos, sobre todo), sino también 89

emocionales (por ejemplo, la tolerancia a la frustración) y posturales (cómo se mantiene el sujeto en un aula y cómo se modifica esta en relación con los eventos que se van sucediendo). No obstante, es necesario también tener en cuenta las limitaciones de este tipo de instrumentos. Uno de los más llamativos responde al hecho de que la población de mayor edad podría sentirlo como un método altamente intrusivo y ajeno a su funcionamiento ecológico habitual, al contrario de lo que ocurre con niños y adolescentes desarrollados en la era digital. Mientras estos últimos han vivido la reciente tecnología como un hito más de sus propias vidas, los sujetos de mayor edad deben familiarizarse previamente con este tipo de herramientas, lo que siempre supone un hándicap que se constata claramente en índices como la velocidad de procesamiento. En estos casos, la necesidad de procesamiento voluntario (en contraposición al procesamiento automático) es mayor y, por tanto, igualmente mayor será la necesidad de poner en marcha múltiples recursos cognitivos en un grado de funcionamiento más alto. Por otro lado, la variabilidad de respuestas que se puede presentar en este test dificulta una estandarización rigurosa y de las conductas observadas, y se requiere al mismo tiempo de información cualitativa o clínica sobre la persona evaluada con el fin de llevar a cabo una interpretación ajustada de los resultados obtenidos. Por último, destacar también las limitaciones físicas que este tipo de pruebas pueden tener, más concretamente cuando son administradas en forma de realidad virtual, dado que en algunos casos pueden llegar a generar cierta sensación de estar encerrado y, por ende, una relativa reacción claustrofóbica. Este problema puede ser enmendado, ocasionalmente, con fases previas de habituación a la tarea, lo cual podría asimismo reducir su efectividad.

4.7. Cuestionarios informados Los cuestionarios informados proporcionan información que amplía los hallazgos obtenidos mediante herramientas estandarizadas administradas al sujeto, puesto que permiten obtener información sobre los procesos diana y del funcionamiento general del sujeto que los test objetivos no pueden aportar. En el caso de la atención y los procesos relacionados en esta, sería especialmente importante e interesante que estos cuestionarios no solo incluyeran preguntas relacionadas con procesos atencionales concretas, sino también sobre procesos ejecutivos en general debido a la indudable conexión entre ambos procesos y funciones. Del mismo modo es importante que la persona encargada de cumplimentarlo tenga un grado de conocimiento suficiente de quien es evaluado, para lo cual se suele poner como condición previa que conviva (no necesariamente en el mismo hogar) regularmente con el mismo al menos durante los últimos seis meses y con una relación relativamente intensa. Dentro de estos preceptos suelen incluirse personas como la pareja del sujeto, los progenitores o familiares cercanos (por ejemplo, hermanos), el tutor del mismo o incluso un responsable o compañero a nivel laboral (siempre que esté en 90

contacto con el mismo). Además, en algunas ocasiones, dado que suponen un instrumento rápido de screening que descarte disfunciones atencionales, y a menudo se lleva a cabo como una medición a pie de cama, es cumplimentado por el personal médico encargado del proceso de hospitalización o incluso por el médico de atención primaria. De esta forma, es posible encontrar una amplia gama de cuestionarios en función del objetivo de administración del mismo y las características del cuadro que se quiera evaluar, además del sujeto que padezca la disfunción atencional o ejecutiva. Entre los cuestionarios más utilizados se encuentran los diferentes BRIEF, que incluyen ítems para la identificación de alteraciones en los procesos atencionales como la regulación o inhibición, así como de aquellas funciones más ejecutivas como la memoria de trabajo, planificación o flexibilidad, que, como se ha comentado anteriormente, interfieren de manera importante en los procesos atencionales. Además, existen otros cuestionarios gratuitos y también en castellano, como el cuestionario de funcionamiento ejecutivo en niños (CHEXI), que, si bien se enfoca en las funciones ejecutivas, incluye procesos compartidos similares o colaboradores necesarios, como la memoria de trabajo, la inhibición y la planificación. En este mismo sentido, se generaron el cuestionario disejecutivo (DEX) de Wilson o el, aún más generalista, cognitive failures questionnaire de Broadbent. Por su parte, para profesionales interesados en cuestionarios más propiamente atencionales, existen cuestionarios como el test of everyday attention –TEA– de Robertson o la attentional rating scale de Ponsford y Kinsella, que buscan un reporte más general acerca de estos procesos, o el attentional rating scale (Ponsford y Kinsella, 1991), diseñado específicamente para evaluar la resistencia a la distracción, lentitud de respuesta, reducción de la atención, dificultad para ejecutar tareas duales o problemas de concentración. Igualmente, existen otros cuestionarios que originariamente se han hecho con el fin de buscar sintomatología propia de una patología o trastorno, como es el moss attention rating scale (MARS) de Whyte, creado para problemas atencionales relacionados con el daño cerebral adquirido que permite de manera observacional evaluar diversos dominios de atención: atención selectiva, atención dividida, distracción, orientación, arousal, span atencional, y ofrece un índice de funcionamiento general del paciente en tareas de la vida diaria. Por su parte, escalas de síntomas como las ampliamente usadas por los cuestionarios Conners o Vanderbilt suelen ser tenidas muy en cuenta si la intención de administrar los mismos es la de constatar o descartar la presencia de trastornos atencionales como el TDAH o aquellos con similares afectaciones atencionales o ejecutivas, como es el caso del TANV, el DAMP, etc.

4.8. Potenciales evocados Los potenciales evocados (PE) son técnicas neurofisiológicas no invasivas que evalúan la respuesta cerebral del sistema nervioso central ante estímulos sensoriales. Esta técnica 91

permite registrar los cambios de latencia y amplitud de las ondas cerebrales ante estímulos sensoriales. En el marco de la evaluación de los procesos atencionales, los PE permiten evaluar las oscilaciones o variaciones de la respuesta atencional del sujeto ante estímulos externos de carácter sensorial (un sonido) o ante un evento interno o actividad cognitiva (atención, respuesta motriz, procesamiento), sirviendo como instrumentos diagnósticos de posibles patologías o fallas atencionales. En función del canal sensorial de presentación de estímulos, los PE pueden ser clasificados de acuerdo con las siguientes modalidades: auditivos (PEA), somatosensoriales (PESS) o visuales (PEV). La realización de esta prueba consiste en la colación de electrodos en función del estímulo presentado; para el potencial evocado visual, el paciente recibe un estímulo visual alternante en color. Cada cambio de color es procesado por la retina y transmitido al cerebro mediante electrodos colocados en el cuero cabelludo, permitiendo obtener distintas ondas. Un retraso en la aparición de la onda P100 indicaría la posible sospecha de problemas de la atención voluntaria e involuntaria. La onda P300 mostraría un patrón de alteración cognitivo asociado con patologías como el déficit cognitivo, déficit de atención con hiperactividad o posible demencia. Para el potencial evocado auditivo, el estímulo auditivo consiste en oír tonos por un auricular repetidas veces. Las ondas inferiores a cien milisegundos de latencia indicarían la presencia de posibles alteraciones graves o fallos en el nervio auditivo o tronco cerebral. Por su parte, los PESS son producidos por estímulos eléctricos táctiles colocados en pies y manos, lo que permite medir las lesiones a través del retraso en la aparición de la onda eléctrica. Estas técnicas permiten emitir un posible diagnóstico o detectar un déficit de una manera rápida y objetiva.

4.9. Conclusiones La evaluación de la atención es una parte indispensable de la evaluación neuropsicológica, tanto la valoración objetiva llevada a cabo mediante pruebas cognitivas como la cualitativa que se realiza mediante la observación clínica y cuestionarios relacionados con el funcionamiento en ambientes ecológicos. Sin embargo, los efectos de las alteraciones de las capacidades atencionales no solo son observables en tareas que miden atención, sino que pueden afectar al rendimiento en otras tareas utilizadas en la evaluación neuropsicológica. Los problemas atencionales afectan al rendimiento en otras tareas cognitivas y provocan perfiles característicos en el tipo de errores cometidos. Es necesario, por tanto, que el evaluador conozca las implicaciones de las alteraciones atencionales en otras pruebas neuropsicológicas para interpretar correctamente el perfil cognitivo de la persona evaluada y alcanzar las conclusiones óptimas que guiarán el diagnóstico y la intervención. De igual manera, es imprescindible un profundo conocimiento de la herramienta diagnóstica, dado que esta será la que oriente hacia la etiología concreta del déficit constatado externamente mediante la aplicación de los test. 92

5 Atención y funcionalidad: el día a día del déficit atencional en la patología

5.1. Introducción Antes de entrar de lleno en las disfuncionalidades que pueden darse como consecuencia de deficiencias en las funciones atencionales, es conveniente remarcar que los déficits atencionales no suponen un motivo de consulta específico en las urgencias hospitalarias. No es frecuente que las personas acudan a urgencias a causa de un procesamiento lento, porque requieran cien milisegundos más de lo habitual en dar una respuesta determinada, o porque no sean capaces de inhibir un ruido molesto que les impide dormir. Por ello, delimitar dónde se halla el principio por el cual lo observado supone un problema grave o leve depende casi siempre del observador (generalmente un clínico) que evalúa, y suele consultarse en una atención más ambulatoria y poco prioritaria en líneas generales. Por ello, también a veces las afectaciones en estos niveles tienden a minimizarse, tal y como ocurre con aquellas funciones o sistemas que solo requieren atención a nivel secundario o ambulatorio, en detrimento de otras funciones como la consciencia, la percepción y la memoria (y con ella la capacidad de orientación espaciotemporal), que cuando se ven afectadas suponen cuadros con sintomatología florida que generan una gran preocupación, miedo y, con ello, urgencia. La excepción se puede encontrar en los déficits atencionales generados a consecuencia de un daño sobrevenido, el cual (el motivo sobrevenido o traumático) genera en sí mismo preocupación y un análisis exhaustivo de todas las funciones cognitivas con el fin de comprobar la preservación de las mismas o el alcance del daño causado. De esta manera, no es habitual encontrar patologías propiamente atencionales, sino que se integran dentro del conjunto sintomatológico que provocan patologías más primarias o, cuanto menos, de igual prioridad, si bien la pérdida (cuantitativa o cualitativa) de atención per se genera un abanico de disfunciones importantes. Como 93

anteriormente se ha mencionado, los déficits en estas funciones, a la vez que las tan temidas amnésicas, suponen probablemente las pérdidas más significativas a nivel cognitivo en el ser humano y, por ello, las que más disfuncionalidad provocan una vez instauradas. Antes de entrar de manera específica en las patologías concretas, es recomendable tomar consciencia del alcance que tiene la atención en el día a día de las personas, y se llevará a cabo mediante el ejercicio 5.1 que se presenta a continuación.

Ejercicio 5.1 Asómese a la ventana que tiene más cerca (aunque sea hágalo mentalmente) y observe la atención por doquier. Para ello, usará su atención, y la usará en muchos sentidos que a priori ni se nos ocurren. Quizás se le ocurran porque le venga a la cabeza algún caso concreto con una afectación atencional y se compare con ese paciente. O también por una época en la que el estrés, la ansiedad o algún tipo de trastorno afectivo le redujeron las capacidades atencionales ostensiblemente. Y aquí se halla el primer aprendizaje de este ejercicio: la atención supone la función cognitiva más voluble, modificable y determinable, y lo es además porque multitud de factores externos producen en ella cambios sustanciales y, muchas veces, irreversibles. A menudo, son situaciones, sustancias, estados o cualquier otro elemento cotidiano lo que genera un leve o no tan leve cambio en nuestra atención, y eso es lo que le hace a esta función única en el ser humano, pero también imprescindible. Verá por su ventana alguna persona andando por la calle, combinando memoria de trabajo con todos los tipos de atención que ya se analizaron en el capítulo uno: arousal (mantiene el tono muscular y está despierto atencionalmente hablando), focalizada (es habitual que focalicemos nuestra capacidad atencional en pensamientos, preocupaciones, etc., y no atendamos conscientemente a la serie de movimientos motores que debemos ejecutar para posibilitar el acto de caminar), sostenida (que facilita que pueda seguir pensando y caminando, ya que en ambas incide esta capacidad, aunque la consciencia fluctúe de una a otra), selectiva (quizás la parte más automática en esta acción, porque se seleccionan fuera de la consciencia aquellos elementos más importantes para los pensamientos que se están dando lugar dentro de nuestra cognición, e incluso se intenta por otro lado que los recursos también abarquen a atisbar qué elementos pueden interferir en el caminar), alternante (entre el caminar y los pensamientos) y la dividida (para poder llevar a cabo simultáneamente ambas acciones). También verá por su ventana a alguien conduciendo, a no ser que viva alejado de la urbe. Así, la ponderación de tipos de atención cambia, de forma que algunas parecen tener una actividad más o menos similar (arousal, focal…) teniendo en cuenta que se simultanean dos acciones, pero guardando la distancia entre ambas situaciones. Por ello, algunos tipos atencionales se readaptarán en función de la prioridad, peligrosidad y demás elementos humanos que hay que tener en cuenta: la atención dividida tendrá que ser menos dividida, al tener más importancia la conducción; lo mismo sucederá de manera obvia con la alternante y la sostenida, y además aquí la protagonista principal será probablemente la selectiva (obviados procesos atencionales básicos y de mayor jerarquía, claro está), que tendrá que elegir muy bien con criterios de importancia y urgencia los estímulos para seleccionar si no quiere provocar daños graves como consecuencia de su negligencia. Si no quiere ascender aún más e incluir en este ejercicio aquellas funciones atencionales más cercanas o incluso compartidas con las funciones ejecutivas (que tienen que ver con el control atencional y la velocidad de procesamiento), observará que, en el caso de que uno de esos procesos atencionales fallara de manera aislada, se daría un efecto dominó. Aunque es de sobra conocido que no podrían hacerlo de manera pura, porque, como ya se explicitó, las

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funciones más altas engloban a las más bajas y tienen una función jerárquica; pero imaginemos un mundo cognitivo imaginario que no se corresponda con el actual, en ese caso se daría un efecto dominó: con la incapacidad de dividir la atención el ser humano funcionaría con una sola tarea, sin poder esta tener múltiples componentes que deben simultanearse a una suerte de memoria de trabajo; la alternancia entre estímulos sería imposible o costaría notablemente, por lo que invertiríamos ingentes cantidades de recursos cognitivos en enchufarnos y desenchufarnos de las cosas que hacemos, y bajaría nuestra productividad; y así sucesivamente de manera obvia con cada uno de los procesos atencionales mencionados anteriormente. Por todo ello, observamos que hasta un insignificante déficit en uno de los procesos da lugar a una catastrófica reacción cognitiva, por no hablar de la gran afectación en otras áreas y funciones, cognitivas y no cognitivas. De aquí deriva la gran importancia de la atención en el día a día del ser humano y de su capacidad de ser productivo (funcional). Por esto es tan importante la función atencional, como una capacidad omnipresente en todo el funcionamiento cognitivo del ser humano, hasta tal punto que llega incluso a regularlo.

Por todo ello, las diferentes patologías generan diferentes afectaciones, generalmente como consecuencia de una interrelación defectuosa entre los diferentes sistemas cognitivos o por la instauración de un déficit cognitivo general (en el caso de la atención, este suele ser el enlentecimiento general, o la reducción en la velocidad de procesamiento, como el pilar básico sobre el que se estructuran todas las dificultades restantes). Y para entender cómo ocurren estas disfunciones y la descoordinación cognitiva, así como para observar qué proyecciones tiene al nivel de la disfuncionalidad en el día a día, resulta más ilustrativo hacerlo partiendo de la base de las patologías que más típicamente afectan a la función atencional. No obstante, antes de seguir avanzando en la disfuncionalidad atencional, se debe tener en cuenta que no todos los fenómenos psicopatológicos exigen morbilidad, sino que muchas de las alteraciones atencionales propiamente dichas provienen de procesos alterados, pero que no necesariamente implican el padecimiento de una patología. Con ello, en capítulos anteriores se han diferenciado precisamente los términos desatención e inatención con el fin de generar una propuesta de desvinculación de las repercusiones que uno y otro generan: una desatención respondería a una desviación de la función atencional común o habitual, mientras que la inatención per se exigiría cierto grado de disfunción y, con el fin de diferenciarlo de la simple desviación no patológica, solo se presentaría bajo condiciones patológicas. Cabe reiterar que esta distinción no responde a criterios científicos, sino con el objeto de diferenciar ambos fenómenos. De esta forma se pueden observar patologías y trastornos que, como ya se ha mencionado anteriormente, incluyen síntomas atencionales, pero que van más allá de una mera afectación atencional (inatención), a diferencia de lo que sucede en otras funciones, como por ejemplo la capacidad visuoconstructiva. También escapan a la concepción clásica de afectación atencional, que se fijaba únicamente en aquellas disfunciones relacionadas con una incapacidad en el sostenimiento de la atención (concentración). Si bien, a menudo, conciencia y atención se usen de manera unificada para describir procesos psicopatológicos, dado que la atención en cierta manera sería un 95

elemento necesario para la focalización perceptiva, buscando una necesaria conciencia nítida y distinta de un conjunto de estímulos determinados. Y, como se ha podido comprobar anteriormente, el arousal sería en cierta parte ese componente que actúa como prerrequisito sine qua non para que la atención pueda encenderse y funcionar de manera adecuada. Por todo ello, Mirsky y Duncan (2001) elaboraron una clasificación de las cuatro categorías etiológicas por las cuales se generan déficits atencionales, y recogieron para cada una de las patologías y trastornos subyacentes en cada una de las categorías qué procesos atencionales se encuentra afectados, y que se detallan en el cuadro 5.1. CUADRO 5.1. Elementos atencionales deficitarios en las cuatro categorías etiológicas con base en la nosología atencional

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Esta clasificación es algo antigua, y con ello se constata que aún no existían suficientes evidencias y constataciones claras a nivel atencional de cada una de las patologías y afectación, pero es un buen observatorio de que existen cuatro etiologías principales. En este trabajo, por razones de concisión y espacio, solo trataremos aquellas más relacionadas con las afectaciones neuropsicológicas, las que suponen áreas de trabajo de esta disciplina, y aquellas en las que más afectación atencional pudiera observarse, además de ser las más prevalentes y frecuentes, también en consultas de rehabilitación neuropsicológica. No obstante, sería verdaderamente interesante conocer cómo se dan las alteraciones en la atención en todas las condiciones que se acaban de referir, ya que la 97

idiosincrasia de cada una de estas ayudaría a entender y a aprender en mayor medida acerca de la atención y su funcionamiento. De esta forma, en este capítulo se analizarán los déficits atencionales provocados por el daño cerebral adquirido (DCA), entre los que se analizarán de manera específica los traumatismos craneoencefálicos (TCE) al ser uno de los tipos de DCA más prevalentes. Y dentro de los DCA, como fenómeno con idiosincrasia propia, las negligencias por ser el trastorno atencional específico por excelencia. Además, se analizará también la esquizofrenia, por ser un ámbito de trabajo de creciente interés en la neuropsicología y la neuropsiquiatría, derivado de la cada vez mayor prevalencia de este tipo de trastornos y de la relativamente reciente creación de programas de rehabilitación neuropsicológica, que intentan mitigar los déficits cognitivos que generan. En el siguiente capítulo, más focalizado en la disfuncionalidad atencional que se generan en la infancia y la adolescencia, se tratará el TDAH, por ser el trastorno atencional estrella por antonomasia y porque facilita la comprensión de los mayores errores que se producen en la evaluación de la atención, así como una condición incluida dentro de las otras etiologías de afectación funcional pero que supone un fenómeno en auge, como es el consumo de cannabis o la intoxicación por tetrahidrocannabinol (THC), tanto a nivel agudo (en consumos puntuales y ocasionales) como crónico (consumos prolongados en el tiempo). Fuera de este trabajo quedarán los síndromes confusionales agudos y cuadros de similar entidad, que si bien generan déficits atencionales evidentes, escapan completamente al ámbito de la neuropsicología y requieren de la intervención facultativa dada sus múltiples etiologías de origen biomédico. Además, en estos casos tampoco cabe una rehabilitación neuropsicológica per se, dado su carácter eminentemente agudo y, a menudo, transitorio. Tampoco las patologías neurodegenerativas que, pese a ser un ámbito de gran interés neuropsicológico y con una afectación muy particular a nivel atencional, suponen un amplio abanico de condiciones y, por tanto, requerirían incluso un trabajo específico e individualizado donde se analizaran en exclusividad.

5.2. Daño cerebral adquirido El DCA, también denominado daño cerebral sobrevenido (por su carácter imprevisto, brusco y agudo), supone una lesión cerebral repentina que provoca múltiples déficits cognitivos, sensoriales, motores o emocionales que se desarrollaban de manera normal, y que depende del área que se haya visto afectada. Las causas más frecuentes de DCA son los ictus (también llamados accidentes cerebro-vasculares –ACV–), seguidos de los TCE, anoxia (problemas derivados de la falta de oxígeno), tumores cerebrales e infecciones de diversa índole. Entre las consecuencias más habituales en estas patologías se puede encontrar una pérdida de funcionalidad notable con el consiguiente perjuicio y necesidad de readaptación del medio cercano, habitualmente del círculo familiar. Si este evento sobrevenido sucede durante la infancia, puede incluso ocurrir que los déficits se manifiesten años después del suceso precipitante. 98

Muchos de los investigadores de la atención han estudiado sus procesos desde las condiciones patológicas, y gran parte de ellos lo han hecho desde el DCA. Tanto es así que el modelo que mejor explica los componentes y funcionamiento del ámbito ejecutivo y regulador del sistema atencional, desarrollado por Ríos-Lago, parte precisamente de la observación de esta población. Y es que la atención (especialmente la velocidad de procesamiento), la memoria y el lenguaje suponen las áreas que más habitualmente se afectan en el DCA en población adulta. La afectación está estrechamente relacionada con las áreas dañadas, puesto que los hemisferios cerebrales son funcionalmente asimétricos y cada área tiene una mayor o menor implicación en cada una de las funciones cognitivas humanas. La atención es una función que a menudo ha atraído poco interés por parte de la literatura científica en estas condiciones neurológicas, probablemente debido a que los déficits atencionales no se pueden ubicar en una estructura cerebral específica y, sin embargo, es una característica habitual en un gran abanico de condiciones y trastornos. Además, esta función requiere de una medición más compleja y, hasta hace poco, menos conocida que otras funciones cognitivas más clásicas, como son la memoria, el lenguaje o el control motor, entre otras. Por si todo esto fuera poco, la tendencia es a medir la atención en dependencia a una sola tarea (habitualmente el span de dígitos), o incluso dar por supuesto el buen funcionamiento de los procesos atencionales por el simple hecho de que el paciente puede sostener la atención en los test que se le administran en la evaluación del resto de funciones. El hecho de que se haya tenido la disfunción atencional como una muestra de poca motivación o de un esfuerzo poco dirigido a la tarea también ha incidido, dado que no ha sido hasta hace pocos años cuando se ha constatado la base neurológica de las dificultades en los procesos atencionales. Por último, la amplia variedad de quejas y dificultades referidas por un mal funcionamiento en estos procesos podría haber influido. En neuropsicología supone un aspecto importante poder aislar el déficit, al tiempo que se describe el correlato neuroanatómico que le da cobertura y lo sostiene. Por ello, cuando se encuentran daños focales, esta inferencia y, por ende, la comprensión del fenómeno, es mayor. No obstante, no todas las condiciones, trastornos y patologías se derivan de daños focales (a nivel atencional, el único daño relativamente focal se referiría a la negligencia), y más a menudo de lo que sería deseable, estos se dan de manera ciertamente global o difusa. El daño difuso grave suele estar relacionado con estados comatosos y la pérdida de la consciencia, pero algunos daños difusos menos graves implican daños más extensos. Además, como consecuencia de daños focales, se suele dar un efecto de daño difuso a nivel cerebral, o incluso derivado de este daño focal, evidenciarse un déficit sistémico importante, como sucede con las problemáticas en los procesos atencionales. De hecho, hace ya cuarenta años, cuando Goodglass y Kaplan estudiaban la afasia y las condiciones asociadas, evidenciaron que el daño difuso per se generaba problemas en la formación de conceptos, lentitud en el proceso de creación de ideas, una reducción de la amplitud atencional y una menor eficiencia del sistema mnésico. Esto sugiere una alteración de los sistemas cerebrales específicos, y esta 99

interrelación entre sistemas y cómo se dañan a través de las diferentes condiciones neurológicas y médicas proveen de valiosa información clínica acerca de la disfuncionalidad que se puede generar y la gran variabilidad en cuanto a las diferentes afectaciones.

5.2.1. Síndrome de negligencia También denominado síndrome de inatención, supone el trastorno atencional por excelencia, y normalmente tiene su génesis en un ictus, tumores u otras alteraciones cerebrales con lesiones focales, generalmente en el hemisferio cerebral derecho. La incidencia no es baladí, ya que afecta en torno al 5-10 % de las personas que sufren un fenómeno de este tipo, de forma que cuando aparece es un indicador de una peor funcionalidad y calidad de vida a medio y largo plazo. La recuperación se sitúa en torno a un 25 % de los casos, de manera que la mayoría de personas que padecen un ictus con negligencia lo sufren de forma relativamente crónica (Cohen, 2013). Aunque generalmente los síntomas más evidentes se dan en la modalidad visual, también pueden darse en las auditivas y somatosensoriales. De esta forma, quien lo padece muestra una falta de capacidad de apreciar y atender a los estímulos en determinada parte del espacio, o incluso en un lado completo del mismo. Pese a que sus receptores visuales permanecen intactos, parecen no percibir estímulos ubicados o provenientes de ese lado o espacio concreto. De esta forma, dejan sin comer un lado del plato, no son conscientes de la existencia de estímulos de un espacio concreto, dejan sin dibujar la parte espacial de un dibujo que se encuentra en ese lado, etc., de manera que si se les gira y se les pone al revés el objeto (entrando en el campo espacial contrario), entonces sí lo perciben. En casos graves, pueden llegar a percibir que uno de los lados de su cuerpo no es suyo, por ejemplo, negando que su pierna izquierda sea suya y actuando como si esta fuera extraña. Cabe incidir en el hecho de que los campos perceptivos están intactos y funcionan con relativa normalidad, y el problema se basa en un problema atencional (inatención), y no a nivel perceptivo, ya que no existe trastorno alguno a nivel de los campos visuales, ni con el procesamiento sensorial primario de la información. De hecho, no se dan problemas de reconocimiento de los objetos, siempre y cuando estos se presenten de manera centrada y abarquen ambos hemicampos espaciales. Lo mismo sucedería con aquellos aspectos más motores, que también se ven como intactos, dejando fuera de este trastorno algunos cuadros como la hemiplejia. Conjuntamente, este efecto puede ser manipulado a través de las demandas atencionales, de forma que en muchos casos, provocando la extinción (intentar la no competencia y concurrencia de estímulos en los dos hemicampos, o lo que es lo mismo, forzar de manera natural a que se tenga que prestar atención a un hemicampo determinado eliminando los estímulos del hemicampo contralateral), se puede ver solucionado; cabe destacar que este fenómeno no solo se da con estímulos visuales, sino con todas las modalidades sensoriales, mas para este ejemplo suponía la manera más gráfica de representarlo. 100

Todos estos detalles muestran cómo la atención, así como muchas de las funciones cognitivas humanas, está muy especializada en su representación espacial, además de que la atención no es un proceso cognitivo unificado distribuido a través de una única modalidad sensorial, sino que puede afectar en un mismo paciente a varias modalidades. Además, mientras normalmente existe un equilibrio y distribución igual a través de los procesos que se dan los componentes perceptuales y las posiciones espaciales, este equilibrio se pierde en estas afectaciones, y la probabilidad perceptiva y la fuerza que tiene un estímulo determinado se pierden a causa de la fragmentación o distorsión que se produce dentro de la atención espacial. Algunos pacientes pueden mostrar alteraciones de la atención selectiva, lo que genera negligencias hemiespaciales, mientras que otros sufren daños primarios relacionados con la generación de respuestas motoras y las secuencias de acción en uno de los lados del espacio. No obstante, durante mucho tiempo han sido olvidadas dentro de los programas de intervención, por ser las menos invalidantes para quien lo padecía, comparado con la incidencia de la afasia, la hemiplejia o la hemiparesia que suele acompañar a la heminegligencia. Sin embargo, existe abundante evidencia de que empeora el estado funcional, y de no resolverse puede tener un impacto negativo en la recuperación de la discapacidad derivada de la fase aguda de las condiciones que provocan estos cuadros. Al mismo tiempo, también es el causante de una mayor tasa de caídas en la vejez. La heminegligencia espacial es el signo clínico más frecuente en ictus, además de una posición corporal y dirección de los movimientos alterados. De esta forma, el paciente recibe las órdenes de manera diferenciada con base en el lado con el que deba ejecutarlas, ya que, mientras en el lado intacto se cumplen satisfactoriamente, no sabe cómo actuar cuando las recibe en el lado afecto. Esto dificulta notablemente muchas de las actividades de la vida diaria, especialmente las que requieren de una praxia preservada como es el vestir (se visten solo de un lado). Otro de los signos clínicos más habitual es la indiferencia, negación o falta de insight sobre sus síntomas, lo que genera a menudo justificaciones muy elaboradas de su incapacidad. Hasta tal punto de que se produzcan fenómenos de despersonalización sobre los miembros disfuncionales y sugiriendo una interrelación entre los sistemas atencional y emocional. Sin embargo, la negligencia y la anosognosia, aun apareciendo en muchas ocasiones de manera concurrente, tienen diferentes factores de riesgo y expresiones clínicas. Aunque la evidencia y la literatura han dedicado una sustancial parte de su actividad a estudiar las negligencias sensoriales, también existen las motoras, que engloban problemas a nivel intencional, de respuesta y planes de acción. Este se da también por un problema básico a nivel del sistema atencional, de manera que el signo clínico más prominente se debe a la incapacidad para mantener la respuesta motora a nivel hemiespacial (igualmente a como sucede en los casos sensoriales, en un lado completo o en determinado campo espacial). Este se hace especialmente visible cuando el movimiento va dirigido hacia el lado afectado (habitualmente contralateral al daño cerebral), si bien el paciente puede mostrar habilidades motoras relativamente 101

preservadas si no se testan específicamente. Esto sucede así probablemente por el daño en áreas frontales claves, implicadas en la regulación atencional, planificación y ejecución de los planes de acción que se vayan a ejecutar. Sin embargo, los daños indicados también pueden derivarse de lesiones parietales, de forma que se afecta la atención selectiva a nivel espacial y la negligencia aparece por una amplia afectación de las redes implicadas en la atención. A menudo, en los pacientes con trastornos graves a nivel hemisensorial no se dan negligencias, de forma que pueden mantener la funcionalidad; de igual manera sucede a la inversa, donde las personas con heminegligencia atencional no sufren ningún problema a nivel de campos visuales. Las habilidades motoras también pueden mantenerse preservadas en los déficits hemisensoriales. No obstante, es frecuente la dificultad por disociar estos dos procesos, los problemas hemisensoriales y la heminegligencia, sobre todo en los casos de daño en la corteza visual. Nadeau y Heilman (1991) presentan un caso de hemianopsia sin heminegligencia espacial, pero que dependía estrechamente de la dirección de la mirada. Por ello, la observación clínica de estos trastornos a veces no es suficiente para un diagnóstico seguro, de forma que se debe llevar a cabo una evaluación neurológica basada en la conducta que distinga entre las dos condiciones, dado que la heminegligencia cumple con los criterios suficientes para ser catalogada como un trastorno atencional: el paciente es capaz de procesar los sentidos y generar respuestas motoras, pero atiende de manera selectivamente unilateral a los estímulos. Además, la variabilidad en la presentación de la negligencia es también un factor importante, de manera que el paciente puede mostrar los signos clínicos en un contexto y no en otro, en dependencia de los condicionantes que son habituales en todos los procesos atencionales. Este síndrome no suele venir solo, y suele presentarse con comorbilidades importantes. Entre ellas, la más prevalente, la apraxia constructiva (hasta en un 95 % de los casos); además, la apraxia del vestido también es relativamente frecuente (35 % de los casos). La confusión espacial puede ser otro signo relativamente concurrente, de forma que no son capaces de orientarse en un plano o incluso mantener una dirección constante hacia una ruta en particular. Todos estos déficits aparecen asociados a los problemas atencionales que subyacen a las negligencias. Habitualmente, la evaluación y diagnóstico de la heminegligencia se hace de manera cualitativa, ya que es fácil de detectar mediante la mera observación conductual. No obstante, a veces es necesario administrar algunas pruebas con el fin de refrendarlo e incluso detectarlo, o al menos el hecho de administrarlas facilita el diagnóstico. Es habitual observar en estas una tendencia a omitir palabras o estímulos colocados en un lado del material administrado, al igual que sucede, por ejemplo, cuando se le pide al sujeto que describa una imagen o lo que ve. De igual manera, pueden distorsionar o simplemente olvidar algunas características u objetos completos, incluso en la simple copia de dibujos. Además, puede haber una falta de respuesta hacia los estímulos auditivos provenientes de un lado de su entorno, y ejecutar incluso respuestas deficitarias a estímulos auditivos (por ejemplo, voces) de un lado concreto. En cuanto al uso de su 102

propio cuerpo, pueden observarse déficits en las respuestas a determinados estímulos mediante el uso de las extremidades, incluso en acometerlas en relación con su propia posición en el espacio: por ejemplo, el paciente puede responder a una instrucción simple con uno de los brazos o pie, pero no con el otro. Asimismo, el paciente tiene problemas para identificar las partes de su cuerpo que se encuentran en el lado negligido. Del mismo modo, les resulta muy complicado orientarse en el espacio en cuanto a izquierda-derecha, en lo que pudiera ser una alteración del esquema corporal. La prueba que más se usa para la detección de este trastorno es la prueba de bisección de líneas, donde el error al cortar las líneas de un determinado espacio o incluso la incapacidad para cortarlas de forma simétrica son signos de que puede existir una heminegligencia. Tanto es así que, pese a que en algunos estudios se intenta ayudar a personas con este trastorno indicándoles que lleven a cabo la línea más escorada a uno u otro lado, estas pistas no ayudan a mejorar el desempeño, máxime si en el hemisferio preservado existen estímulos que compiten con estas líneas de la prueba y si no se practica la extinción referida anteriormente. Resulta curioso observar que, cuando en lugar de líneas rectas se usan cuadrados, los déficits parecen atenuarse y son divididos de manera más precisa, y que los elementos en forma de estrella clasifican mucho mejor a los pacientes con negligencia de los que no padecen este trastorno. En este tipo de ejercicios, como prueba de una recuperación, los pacientes adquieren una tendencia en las líneas horizontales a llevar más hacia el lado contrario la línea que realizan para llevar a cabo la bisección, de forma que a menudo incluso se pasan a una tendencia al lado contrario, de manera que pierden la centralidad, pero demuestran en cierta manera una respuesta dada en el lado disfuncional. A menudo, incluso, generan un sesgo de respuesta hacia ese lado, en el que antes no existía respuesta. Este fenómeno viene referido con el nombre de efecto de cruce. Igualmente, cuando a un paciente con heminegligencia se le ponen dos pesas de igual peso simultáneamente en ambas manos, producen un sesgo en cuanto a la creencia de que lo que tienen en la mano derecha es más pesado. Esto se va minimizando progresivamente cuanto más ligeros son los elementos, sugiriendo la ocurrencia de un posible fenómeno de efecto de cruce como el que sucede en el caso de las líneas horizontales, como consecuencia de una débil representación de la huella de memoria, que influye de manera desproporcionada en ambos tipos de elementos a consecuencia de los problemas atencionales. Además, claro está, también inciden sobremanera las características específicas que tengan los elementos que se utilizan y la posición que el propio sujeto mantenga en el espacio con respecto a esos elementos. Por otro lado, se han diseñado tareas de cancelación de ítems (por ejemplo, la letra A), donde han encontrado que este fenómeno se encuentra estrechamente asociado a las lesiones del hemisferio derecho, dado que el 40 % de pacientes con negligencias eran incapaces de llevar a cabo este tipo de pruebas. Además, en este caso, era indiferente la característica del estímulo, de forma que el rendimiento se mostraba con iguales niveles de alteración cuando los estímulos presentados eran letras, números o incluso imágenes, y se ignoraba un considerable número de ítems. Cuando se instruía específicamente a los 103

pacientes para que focalizaran su atención al extremo izquierdo, el rendimiento mejoraba, en lo que se ha llamado un efecto de anclaje. La distancia que existe entre estímulos también es otra característica que influye de manera importante en la tarea, ya que cuanto más espacio exista entre los estímulos menor tasa de descuidos aparece, lo que demuestra una vez más la hipótesis de la competición entre estímulos mencionada anteriormente. Igualmente, el número de estímulos también afecta al rendimiento, así como la exigencia atencional (actividades como contar el número de elementos exigen mayor exigencia cognitiva, en comparación con tachar el número de elementos, que podría exigir menos recursos atencionales). Cabe destacar que el menor o mayor caos y organización de los elementos no afecta al rendimiento final, lo que relaciona este trastorno con problemas atencionales, a diferencia de otros síndromes más vinculados a problemas de tipo ejecutivo. En cualquier caso, se especula con el hecho de que puedan existir diferentes negligencias asociadas a tareas concretas, como por ejemplo las de cancelación y las de bisección, de forma que pudiera haber un perfil de afectación con más dificultades en todo el campo visual, mientras otro perfil encuentra mayor dificultad en la bisección de líneas.

5.2.2. Traumatismo craneoencefálico Este tipo de patologías son las frecuentes consecuencias de la tendencia del ser humano a circular de manera rápida, cometer agresiones físicas y practicar deportes con una alta probabilidad de generar conmociones cerebrales (fútbol, boxeo, rugby, etc.). Así, la incidencia de traumatismo craneoencefálico (TCE) en España se sitúa en torno a doscientos nuevos casos cada cien mil habitantes, mientras que en Europa la incidencia de casos de TCE se eleva a doscientos treinta y cinco casos por cada cien mil habitantes al año (Pérez et al., 2012). Según estos mismos autores, en la última década completa que se ha vivido (2000-2009) los casos totales de TCE han sido 206.053, mientras que los traumatismos que provocan daño en la médula espinal han supuesto otros 10.274 más. Si bien concluyen que las lesiones derivadas de accidentes automovilísticos se han reducido significativamente, en el caso de otras condiciones esta reducción ha sido algo menor. No obstante, el estilo de vida actual, un progresivo aumento del número de coches y la mejoría en la supervivencia de personas con accidentes derivada de procesos médicos hacen pensar que el número de lesionados graves no descenderá, con lo que los TCE siguen siendo la más importante causa de discapacidad en las personas menores de cuarenta años (Ríos-Lago, Muñoz-Céspedes y Paúl-Lapedriza, 2007). Se han descrito dos tipos de lesiones derivadas de los TCE: el daño cerebral primario (que frecuentemente se expresa en estados de consciencia o seminconsciencia, por daños en el sistema reticular) y el daño axonal difuso (consecuencia de cambios degenerativos derivados a posteriori). No obstante, los daños focales que constatan las TAC y RM suponen la mínima expresión posible del verdadero daño subyacente en microestructuras y en los procesos neuroquímicos, de manera que el daño axonal difuso supone el daño más habitual en estas condiciones. Al mismo tiempo, no deben olvidarse 104

los daños cerebrales secundarios que, a su vez, pueden generar también daños importantes, como hematomas, inflamaciones, infecciones, hemorragias, hidrocefalia, hipoxias o isquemias, entre otros. Para poder valorar los déficits y secuelas que se derivarán, uno de los factores importantes es el nivel de consciencia del paciente tras el traumatismo, que generalmente se evalúa con la escala de Glasgow. La gravedad y duración del coma postraumático serán también indicadores de la gravedad del daño y la probabilidad de recuperación posterior. Además, al despertar del coma, se pueden producir algunos déficits agudos que no tienen por qué perdurar en el tiempo, que pueden incluir, además de un periodo de delirio traumático (con síntomas neuropsiquiátricos evidentes), amnesia postraumática. La desorientación y la apatía pueden persistir en el tiempo, además de instaurarse (a veces de manera indefinida) cambios de personalidad y retardo psicomotor, probablemente derivados ambos de los daños en los lóbulos frontales, habitual zona de impacto de los TCE. Las secuelas se completan con varios daños neurológicos, que van desde posibles hemiparesias, síndromes del tronco cerebral, daños en los nervios craneales hasta los trastornos convulsivos. De esta manera, el alcance de los déficits cognitivos viene estrechamente asociado al traumatismo, si bien no es fácil inferirlo a partir de datos clínicos. En el caso de conmociones cerebrales leves, síntomas intelectuales y emocionales son predictores de una buena recuperación y no suelen mostrar signos neurológicos o déficits neuropsicológicos, si bien se ha demostrado que el daño cerebral existe en estos casos también. Tanto es así que este tipo de condiciones pueden generar una discapacidad a largo plazo, pese a que no haya signos médicos evidentes de DCA. Algunos autores refieren que estos daños se asemejan a los signos y síntomas sutiles que se generan como consecuencia de los síndromes de lóbulos frontales y temporales. De hecho, los mismos pacientes con este tipo de TCE refieren a menudo problemas de concentración, fatiga, irritabilidad y disfuncionalidad en el día a día. A nivel de la evaluación con pruebas, se observa un menor rendimiento en el Stroop, menor velocidad en el tapping con los dedos, mayor tasa de perseverancias en el WCST y una menor eficiencia en el aprendizaje. Incluso, aunque se experimente una buena recuperación, parece que las medidas más afectadas siempre suponen la velocidad de procesamiento y la resistencia a la interferencia, y subyace a todo ello una dificultad en la atención dividida (y por extensión, la capacidad de procesamiento), dada la incapacidad también para simultanear varias acciones. Como se ha mencionado anteriormente, las disfunciones dependen en gran medida de la naturaleza y localización de la lesión, aunque el patrón común de estas parece ser en muchos casos una disfunción cortico-subcortical, de manera que la ralentización cognitiva y psicomotora es un signo relativamente común en todos los TCE, además de la pérdida en la eficiencia en el procesamiento de la información, problemas en sostener la atención y, obviamente, problemas a nivel ejecutivo. También es frecuente observar la falta de persistencia en las actividades iniciadas, cierto grado de incapacidad para inhibir respuestas inmediatas inapropiadas y para desplazar la atención de un lugar a otro. Todos 105

estos déficits parecen darse a nivel básico, ya que aunque se lleven a cabo tareas sin tiempo (para intentar neutralizar la influencia de la menor velocidad de procesamiento), el rendimiento de las personas con TCE en estas tareas sigue siendo más bajo, con independencia del tiempo transcurrido desde el TCE (Ruttan, Martin, Liu, Colella y Green, 2008). Además, se observa que quienes más disfuncionalidad tienen pasados diez años desde el traumatismo, más lentitud general presentan. Esta lentitud, como cabría esperar, se exacerba al presentarse varios estímulos de manera simultánea, o cuantas más alternativas de respuesta se presentan, lo que afecta significativamente a la funcionalidad del día a día, por ejemplo en el caso de la conducción de vehículos. Además, ejecutan con más lentitud en las tareas convencionales que realizaban correctamente antes del TCE, lo que genera un efecto bola de nieve. Todo esto hace pensar que el daño que produce focalmente el traumatismo es una pequeña parte de la verdadera lesión que se genera tras un TCE, y se evidencia nuevamente la relación entre diferentes estructuras cerebrales (incluso un factor que subyace entre las funciones atencionales y las ejecutivas), en un trabajo conjunto en el que todas ellas son importantes e imprescindibles. Además, aparece un proceso degenerativo con déficits crónicos que aumentan el riesgo de demencia durante el envejecimiento. No obstante, cabe reseñar que los déficits pueden ser relativamente visibles en el caso de traumatismos graves, pero sutiles y complicados de constatar en los casos más leves. A menudo, las pruebas con mayor sensibilidad para la detección de estas condiciones son las pruebas de velocidad de procesamiento. En cuanto al arousal, se han demostrado cambios en los pacientes con TCE de tipo moderado y grave, si bien estos no aparecen de manera inmediata tras ser iniciada la ejecución, sino que requieren de tareas continuas que implican tiempos de reacción y cierta vigilancia. Esto sugiere que la afectación no se da en el nivel básico del arousal, sino a nivel tónico. Pruebas electrofisiológicas muestran que no existe una reducción en arousal, sino más bien lo contrario, una hiperexcitación, lo que sugiere que, dado el enlentecimiento en el procesamiento y los problemas cognitivos que padecen, en las tareas diarias el esfuerzo que debe hacer el paciente es mayor y de este se derivan la fatiga, el estrés y la mayor reactividad emocional habitualmente observada en pacientes con TCE. El mayor esfuerzo, y por tanto desgaste a nivel fisiológico, se produce como forma de compensación de los déficits generados por el traumatismo, lo que viene corroborado por el mayor reclutamiento de áreas corticales. No obstante, existe la hipótesis de que esto no es más que un signo derivado del TCE, de manera que las prevalentes lesiones frontales producen una mayor hiperactividad. Asimismo, los tiempos de reacción también varían, si bien estos dependen en gran medida de la gravedad de la lesión y el momento de la recuperación en la que se encuentran. Los casos más graves muestran una mayor variabilidad en este tipo de tareas, y más acusado de manera general cuando los estímulos son complejos. La edad también influye de manera importante en este tipo de tareas, como era de esperar, de manera que los efectos del envejecimiento se superponen a los de la lesión, generan aún mayores dificultades. Todo ello teniendo en cuenta la limitación que estos hallazgos 106

tienen en clínica, dado que los tiempos de reacción solo pueden ser medidos por protocolos aplicados con ordenador debido a la alta precisión que se requiere en la medida. Por último, respecto a la atención selectiva, las tareas de escucha dicótica parecen no hallar diferencias en pacientes con TCE con respecto a los controles sanos que no puedan ser atribuibles a un procesamiento de la información lentificado. No obstante, esto contrasta con las propias quejas de los pacientes e incluso de sus familiares cercanos, quienes refieren que se distraen frecuentemente hacia estímulos irrelevantes, les cuesta concentrarse o no pueden hacer dos cosas de forma simultánea. La incongruencia puede tener su base en la afectación de otros procesos atencionales (como hemos podido ver con anterioridad) o incluso en la metodología a la hora de analizar y experimentar la atención selectiva. Sea como fuere, en tareas de búsqueda (en guías telefónicas, diccionarios o mapas) las personas con TCE rinden por debajo de lo esperado, si bien el rendimiento en esta tarea implica procesos ejecutivos. De hecho, el rendimiento de personas con estas lesiones en pruebas como el C-SAT (donde se observa mayor lentitud y más errores) sugieren que los problemas no están relacionados únicamente con la atención selectiva, sino también con otros procesos atencionales como la atención focalizada, la atención sostenida y el componente atencional ejecutivo, al menos en parte. En cuanto a los procesos atencionales con un componente más ejecutivo, la memoria de trabajo se ve ostensiblemente afectada por el TCE, de manera que el procesamiento de la información parece depender en gran medida de la información retenida y mantenida en el búfer, así como de la consistencia y persistencia de esta, que parecen disminuidas en personas con TCE. En definitiva, parece que el rendimiento de las personas con TCE disminuye a medida que se requiere de una mayor capacidad de procesamiento consciente y sostenido, especialmente en tareas con relativa complejidad y donde se presentan varias demandas de manera simultánea.

5.3. Esquizofrenia Esta patología ha venido siendo clasificada dentro de los trastornos psiquiátricos derivados de los problemas de pensamiento dado que la psicosis supone uno de sus síntomas nucleares, si bien recientemente se ha observado que el déficit atencional podría ser considerado también nuclear, aunque los déficits cognitivos que se derivan del padecimiento de esta enfermedad psiquiátrica parecen no haber llamado la atención a los neuropsicólogos hasta los últimos años (quizás por un mayor desconocimiento de la patología y de sus consecuencias a medio y largo plazo, que es cuando se disparan los déficits cognitivos y resultan del todo evidentes). De hecho, un estudio reciente de Ojeda et al. (2012) observaba cómo un modelo basado en seis factores cognitivos explicaban los déficits principales observados en los pacientes que padecían de forma crónica esta patología: velocidad de procesamiento, atención, memoria verbal y visual, memoria de trabajo y función ejecutiva. Además, la función más afectada, según este mismo estudio 107

consistente con muchos hallazgos previos y posteriores, era la velocidad de procesamiento, de manera que esta se convertía en el pilar sobre el que pivotaban los restantes déficits, ya que, al controlarse el efecto del déficit de este, el resto de déficits se minimizaban. Tanto es así que se descubre que, controlado el efecto de esta función, se neutralizan los déficits observables inmediatamente después del primer episodio psicótico y que los diferencian significativamente de las personas sanas (solo el déficit en MT permanecería marginalmente significativo después de este control de variables). Y es que el enlentecimiento psicomotor y cognitivo es el rasgo definitorio de esta enfermedad, y ha generado muchos estudios con el fin de analizar si este enlentecimiento ocurre en alguna función concreta que, a su vez, mediatiza y afecta a todo el proceso cognitivo, o si bien es un enlentecimiento general. Schatz (1998) llevó a cabo un metanálisis de 196 condiciones en los tiempos de reacción extraídas de cuarenta estudios en los que se comparaban a personas con esquizofrenia y a personas sanas, y concluyó que el 87 % de la varianza producida residía precisamente en los tiempos de reacción. El resto de la varianza se debía a las tareas de atención selectiva e inhibición (en la que los afectados eran 2,3 veces más lentos), las tareas léxicas (1,8 veces más lentos) y aquellas no léxicas (1,4 veces más lentos). Esto genera un perfil de dificultades muy idiosincrásico de las personas con esquizofrenia, si bien parece que el problema principal reside en una integración de la información relativamente defectuosa, más que en una reducción en la velocidad con la que se transmite la información, ya que no existe evidencia de que el daño se produzca precisamente en la sustancia blanca y consecuente ralentización general, como sí sucede en otros trastornos o incluso en el mero envejecimiento. Por si todo esto fuera poco, la ralentización que provocan los tratamientos antipsicóticos y su uso generalizado en este tipo de pacientes hacen difícil el estudio en este sentido (aunque cabe destacar que los antipsicóticos atípicos ralentizan en menor medida la actividad psicomotora, si bien no sucede lo mismo con la cognitiva). Cabe destacar que la esquizofrenia afecta a las áreas social, cognitiva y emocional, y el desarrollo y afectación dependen en gran medida de los subtipos que pueden diferenciarse (esquizofrenia de tipo negativo o de tipo positivo), en relación con el tipo de síntomas predominantes en el desarrollo de la patología. A nivel puramente atencional, en el plano clínico los primeros estudios ya observaban que los pacientes con esquizofrenia perseveraban en sus pensamientos y acciones, presentaban dificultades para iniciar algunas acciones o sostener la atención, se fatigaban de forma rápida y a menudo atendían involuntariamente a estímulos irrelevantes (esto último ha sido relacionado con los síntomas positivos). Además, su foco parece estar en muchos momentos en dos sitios diferentes, de forma que son capaces de pensar en algo sin relación alguna con la conversación que están manteniendo simultáneamente. Dado que las emociones dirigen a menudo la atención, se ha hipotetizado con el hecho de que el aplanamiento sea el responsable de todos estos déficits. A menudo, las personas que sufren esquizofrenia refieren dificultades para focalizar su atención y concentrarse, integrar la nueva información (lo que se ha 108

vinculado con el sistema cognitivo frío de procesamiento) y una reducción en su fluidez verbal. Parece que el deterioro se sitúa en el control atencional, más que la implementación de esa atención al objeto al que pretenden atender (Luck y Gold, 2008), si bien esta forma global y maniquea de conceptualizar la atención (atención como selector de inputs y atención como selector de reglas, para diferenciar aquellos elementos más básicamente atencionales de aquellos con un porcentaje de participación alto de las funciones ejecutivas) no resulta excesivamente útil en la clínica neuropsicológica. En cuanto al procesamiento de la información, resulta importante destacar que los modelos no explican todavía el mecanismo por el cual sus distracciones puedan ser debidas a estímulos característicos de la esquizofrenia, como las alucinaciones y los delirios o la existencia de pensamientos obsesivos o agitación emocional, aunque es obvio que todos estos fenómenos consumen recursos importantes en ese procesamiento de la información, entre ellos de procesos atencionales. Además, se ha vinculado el grado de distracción en tareas de procesamiento de la información a la presencia y gravedad del trastorno de pensamiento. Los pacientes refieren que estos eventos interfieren notablemente con su capacidad de respuesta en pruebas con tiempos de reacción (Cohen, 2013). No obstante, los primeros autores que analizaron desde este ámbito esta patología entendían que el componente deficitario era el filtro sensorial que se encargaba de elaborar la información en las últimas etapas del procesamiento. La hipótesis actual es que es improbable que el déficit ocurra solo en un componente de esa cadena de procesamiento de la información, dado que, cuando se testan los componentes por separado (atencionales, mnésicos y todos aquellos componentes necesarios para el procesamiento de la información), los resultados son inconsistentes y poco taxativos. Por tanto, cada día está más extendida la hipótesis de que la esquizofrenia supone un trastorno de la capacidad atencional que tiene su proyección especialmente en la ejecución de cualquier tarea con grandes exigencias de atención consciente, control atencional o esfuerzo sostenido, dado que además realizan con normalidad las tareas automatizadas, basadas en una buena ejecución, inconscientes o paralelas. Tampoco se deben olvidar los problemas a nivel semántico de las personas con esquizofrenia, lo que dificulta el procesamiento de la información y parece combinarse con los déficits atencionales para dar lugar al caos en el pensamiento tan característico de la esquizofrenia. Por otra parte, es interesante destacar que los test de procesamiento de la información, además de los atencionales, tienen la capacidad de evaluar la posición del paciente en relación con la fase activa de la psicosis, de manera que los adultos en remisión de este cuadro, así como los niños en riesgo de padecerlo, suelen mostrar, incluso en fases pre y pospsicóticas, déficits en estos, mientras que otros test no evidencian nada significativo. Estos test incluyen pruebas de vigilancia (con test que requieren de una gran carga en el procesamiento), matrices y la evocación de ítems que requieren de un ensayo activo. Por ello, este tipo de test pueden mostrar el cambio de los procesos cerebrales previos al desarrollo de la enfermedad, y que se ven poco afectados posteriormente por los signos activos del trastorno (Nuechterlein y Dawson, 1984). 109

Otro de los déficits ampliamente referido no solo por los pacientes que padecen este tipo de patologías, sino también por los profesionales que intervienen con los mismos, resulta del que se produce en la disminución de la capacidad de alerta y de sostenimiento de la capacidad cognitiva, hasta el punto de que este tipo de pacientes suelen rendir por debajo de algunos grupos clínicos, como por ejemplo los alcohólicos en pruebas como el continuos performance test (CPT). Si bien algunos fármacos son capaces de aliviar parte de este déficit, la asociación con programas de intervención neuropsicológica como el REHACOP hace que la potencia de la intervención aumente sustancialmente, hasta el punto de que si no se asocian ambos, no se consigue la mayor mejora potencial. Pero este déficit se observa incluso antes del inicio en la enfermedad, aunque los experimentos no discriminan cuándo ocurren en la capacidad selectiva o en la focalizada o cuál de las dos se halla más alterada, ya que ambas se encuentran deterioradas en estos casos. Muchos autores asocian los problemas en la volición al esfuerzo que las personas con esquizofrenia deben hacer para normalizar o modular los niveles en el arousal y cumplir con las demandas externas. Todo esto provoca una notable reducción en los tiempos de reacción a los estímulos, pero además se ha observado incluso un defecto previo a la percepción de cualquier estímulo (preatencional) en forma de poca capacidad de habituación a un estímulo: un tono que avisa de la llegada de un estímulo aversivo determinado no evita que las personas con esquizofrenia se asusten con la llegada posterior del estímulo aversivo. Esto, a su vez, genera otro efecto asociado que consiste en que, como no se despliegan mecanismos inhibitorios en respuesta a los signos preatencionales, los estímulos que no son pertinentes para la tarea tampoco generan mayores costes de reorientación de la atención, lo cual podría en cierta manera explicar la facilidad para cambiar el foco atencional a estímulos irrelevantes, en comparación a los que sí lo son. Todo ello, debe recordarse nuevamente, acompañado de déficits perceptuales y sensoriales básicos que subyacen a todos los procesos atencionales dañados (Cohen, 2013). Además, también se encuentran deterioros en el rendimiento en tareas como el CPT, la detección de una secuencia de objetivos, y se sugiere que otra de las capacidades deficitarias en la esquizofrenia podría ser la MT. Esto se ve perfectamente reflejado en tareas de matrices (por ejemplo, las matrices de Raven), donde se debe prestar atención durante un tiempo determinado a algunos estímulos en forma de matrices (líneas y columnas). Así, a medida que el tamaño de la matriz se agranda, los déficits se multiplican, de forma que los estudios muestran grandes dificultades en tareas de atención dicótica en cuanto a la capacidad de dividir su atención y poder enfocarla en una dirección determinada. Lo mismo sucede en los paradigmas multitarea, donde la necesidad de controlar los procesos y el uso de la MT parecen consumir los recursos cognitivos del paciente. Y es que pruebas a priori tan sencillas como las de codificación de símbolos se ven afectadas en la esquizofrenia no solo por una MT deficitaria, sino por problemas también en las capacidades espaciales. Un metanálisis (Dickinson, Ramsey y Gold, 2007) demostró que son múltiples los componentes dentro de esta función que se ven afectados por la 110

patología, estando la MT dentro de estas funciones afectadas, llegando incluso a postularse como un déficit básico que a su vez repercute en el rendimiento de las restantes funciones mencionadas. Estos no solo afectan a las personas con la patología activa, sino que se ha visto que incluso se hallan en familiares en primer grado de personas con esquizofrenia. Sin embargo, debe explicitarse que los problemas atencionales no son consistentes y persistentes en todos los estímulos y ambientes, además de que la mayor dificultad reside precisamente en ser capaces de focalizar su atención hacia los estímulos (externos o, frecuentemente, pensamientos internos) que sean relevantes. Por todo ello, se podría decir que en este caso el problema reside, en cierta manera, en lo que se ha formulado en esta guía como una desatención (donde la atención no es funcional), ya que no existe inatención per se (la función atencional a nivel básico funciona correctamente, la capacidad en cuanto al foco atencional puede ser normal). Una evidencia en este sentido es la gran dificultad que tienen las personas con esquizofrenia para las demandas transitorias de una tarea, que comprende en sí misma las dificultades en velocidad de procesamiento, memoria de trabajo y atención. Además, estas personas tienen grandes dificultades para integrar la información emocional dentro del proceso de toma de decisiones, de manera que incluso el aspecto emocional les interfiere de manera importante en las mismas, y afecta de manera bidireccional a los aspectos atencionales y de regulación de las emociones. Anteriormente se aludía al hecho de que los subtipos que suelen identificarse en la esquizofrenia inciden significativamente en los déficits neuropsicológicos de quienes la padecen. Y es que, aunque el grueso de la afectación es compartido, la velocidad de procesamiento se ha visto especialmente asociada a los síntomas negativos de esta enfermedad. Por su parte, la disfuncionalidad en la intencionalidad de las acciones y el discurso parece estar más relacionada con sintomatología positiva, y da cuenta de la gran dificultad existente en relación con el sistema de procesamiento top-down tan característico, que incluso afecta al rastreo visual y la atención selectiva.

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6 Atención e infancia: al hilo del déficit de atención

La atención constituye una función principal en el caso de los niños y adolescentes, ya que es la que sustentará el aprendizaje, el rendimiento académico, el comportamiento social y cómo se va a configurar el yo en el proceso de construcción personal de la adolescencia. Sin embargo, aún no somos muy conocedores de los fenómenos psicopatológicos que subyacen a los trastornos atencionales, y el mayor exponente reside en el hecho de que no es posible determinar en evolución qué niños van a padecer, con una mayor probabilidad, cualquier tipo de trastorno atencional. Las hipótesis en este caso suceden de manera inferencial o hipotético-deductivo, sin un modelo o ecuación que nos dé cuenta del riesgo que presenta un niño a través de sus propios rasgos personales. Esto se da, en parte, porque no conocemos en gran medida cómo evoluciona de manera normal un sistema atencional, al tiempo que se ve una evolución muy estrechamente interrelacionada, y en muchos casos determinada, con la evolución que se da en otro tipo de estructuras y funciones. También porque, dada la temprana edad a la que comienzan a desarrollarse este tipo de estructuras, el estudio de las mismas es demasiado invasivo y poco viable a nivel ético, dada la necesidad de utilizar herramientas de neuroimagen que vayan describiendo y dando una base tangible de los procesos que se van percibiendo a nivel clínico. No obstante, siempre que se habla de cualquier función en una etapa tan variable y con cambios frenéticos como es la infancia (y, aunque en menor medida, también en la adolescencia), el primer paso ha de ser inevitablemente intentar analizar cómo se dan los pasos evolutivos en la misma, con el fin de ser capaces posteriormente de deducir, aparecido algún déficit o patología en un momento concreto, cómo afectará este al rendimiento cognitivo del niño.

6.1. Atención en evolución en la infancia y adolescencia Como se ha indicado anteriormente, la atención es una función que comienza a 112

observarse externamente de manera rápida y, con ello, es posible comprender que su proceso de maduración también se inicia de manera relativamente precoz. De hecho, durante los primeros días de vida ya es posible observar a un recién nacido orientarse y seguir un objeto en movimiento. Así, el bebé comienza a identificar ciertos signos de manera temprana, como puede ser la orientación hacia la respuesta, ya que de ello dependerá su supervivencia física (comida) y social (protección ante los peligros). Esto se demuestra en algunos experimentos clásicos realizados con bebés de pocos meses de vida, donde se hallaron incrementos de la frecuencia cardiaca y de las acciones motoras derivados de esa orientación a la respuesta. No obstante, algunos experimentos han mostrado cómo al tercer mes de vida esta respuesta motora se desvanece para volver a aparecer incluso con más precisión al cuarto, lo que algunos autores han asociado con una mayor influencia cortical de este tipo de respuestas que interfieren con las respuestas de orientación con génesis subcortical (Cohen, 2013). Sin embargo, en la más primaria infancia, la atención se ha descrito como ligada al estímulo, pasivo y exploratorio. Posteriormente, se desarrollarán recursos atencionales que aumenten la eficiencia del proceso y la orienten a un objetivo. De esta manera, la atención deja de ser pasiva y exploratoria para convertirse en intencional, activa y selectiva, y los niños serán capaces de extraer del estímulo la información relevante para la tarea que vayan a realizar, así como de seleccionar la información más pertinente para las demandas del entorno. Progresivamente, adquieren una mayor flexibilidad en el foco atencional, de forma que comenzarán a tener relaciones atencionales más fluidas entre objetos, lo que indica que ya son relativamente conscientes de las demandas cambiantes de las tareas. Por si esto fuera poco, empezarán a ser capaces de observar al mismo tiempo características que no son dominantes en el estímulo, pero que aun así son necesarias para realizar la tarea de manera óptima. El hecho de que no aparezcan estas reacciones atencionales es un indicador precoz de problemas del neurodesarrollo. Al cumplir un año, el proceso de maduración atencional se ve en cierta manera acelerado, derivado de las necesidades cognitivas y del aumento de las demandas internas. El despertar cognitivo está teniendo lugar y el sistema cognitivo en su globalidad es conocedor de la importancia de la atención en la regulación de todas las restantes funciones más básicas. Con ello, la atención sostenida, la capacidad de guiar o reorganizar el foco atencional y el control inhibitorio que va a subyacer a todas estas habilidades van a ir madurando y desarrollándose para aumentar su capacidad de funcionamiento. En la adolescencia, la red ejecutiva terminará de formarse, integrará de esta manera, finalmente, la función atencional y dará lugar al pleno control y efectividad no solo de ambas funciones, sino también de la interrelación entre ambas. Todos estos cambios evolutivos son consecuencia de procesos neuronales y fisiológicos subyacentes, pero especialmente guiados y encauzados por factores genéticos y ambientales. Además, ciertos rasgos determinarán, de manera especial, no solo cómo ocurrirá esta evolución, sino que pueden incluso condicionar la potencial efectividad de esta. Uno de estos rasgos es el género: el femenino tiene una mayor capacidad atencional en comparación con el 113

masculino. Por su parte, pocos son los autores que han analizado la atención focalizada durante el desarrollo infantojuvenil. No obstante, sí se ha analizado cómo evoluciona la capacidad de retrasar la gratificación, que se ha visto más reducido en los niños y que va adquiriéndose a lo largo de la infancia. De esta manera, cuanto más pequeño es el niño, más incapaz resulta para evitar responder a un estímulo de manera relativamente impulsiva, aunque su comportamiento de demora de la respuesta sea reforzado posteriormente. Muchos autores han vinculado este fenómeno a los procesos atencionales, además de a algunos factores cognitivos, ya que si el estímulo no se encuentra en su campo visual, esta capacidad de demora es mayor, mientras que si está dentro de la focalización de su atención, le es inevitable centrar sus recursos atencionales en él. Resulta curiosa la segunda parte del experimento, donde se posibilita representar mentalmente la gratificación, ya fuera en forma imaginada o visionando esa misma recompensa posterior, de forma que de esta manera sí son más capaces de demorar la respuesta impulsiva y, con ello, de ganar la gratificación. Es a los cuatro años de edad cuando esta capacidad alcanza su mayor cota, si bien las diferencias entre los niños están relacionadas con algunos rasgos conductuales de largo recorrido: se ha comprobado que los niños que a los cuatro años son capaces de demorar la gratificación estando la recompensa inmediata y la demorada a la vista tendrán un mejor rendimiento académico y social una década más tarde, una mayor capacidad de afrontamiento del estrés y la frustración y una mayor capacidad de concentración, de planificar de forma más eficiente y de tener una fluencia verbal mayor, en comparación con los que no lo son. Sin embargo, cuando la gratificación no se encuentra presencialmente, los datos que se obtienen no guardan relación alguna con la predicción de capacidades futuras. Sin embargo, a medida que se van desarrollando, suele ser habitual observar una evolución en las estrategias que dan lugar a una mayor capacidad de autocontrol, al tiempo que pueden focalizarse más en las contingencias subsecuentes. El conocimiento consciente de que las representaciones abstractas pueden ser útiles para retrasar la gratificación no se da hasta la etapa de los ocho a los once años (Cohen, 2013).

6.1.1. Desarrollo de las funciones ejecutivas en relación con las atencionales Por su parte, la madurez total de las funciones ejecutivas (FF. EE.) se adquiere más tardíamente. Pese a que los primeros rasgos de un funcionamiento ejecutivo aparecen muy temprano en la evolución del bebé (pese a lo que inicialmente pensaba Luria), tanto que está presente incluso en el propio proceso de lactancia, se extiende más allá del periodo juvenil (hasta la adultez), siendo una de las funciones que más tiempo tardan en madurar. Dentro de este proceso, podemos diferenciar dos fases: la primera, durante los tres primeros años de vida, momento en el cual emergen los pilares básicos sobre los que se asentarán posteriormente estas funciones; y una segunda donde se aumenta la 114

integración y la coordinación entre estas. De esta manera, a los dos años el niño ya es capaz de tener cierto control sobre su conducta derivada de la actividad cognitiva, dado que ha desarrollado en gran medida su capacidad de inhibición en conjunto con la habilidad para mantener y manipular la información (MT). Al mismo tiempo, entre el tercer y el quinto año de vida, la autorregulación ya es patente, al tiempo que la MT se consolida. En el periodo entre los seis y los ocho años de vida, momento en el cual se da la eclosión de las FF. EE., se adquiere definitivamente la capacidad de autorregulación, a la par que se establecen las metas y se pueden anticipar los acontecimientos venideros sin verbalización externa. Empero, la impulsividad y cierto grado de descontrol guiarán todavía algunas conductas y momentos. Por tanto, cuando se analiza en profundidad la evolución de los procesos atencionales y, a su vez, esta evolución respecto a las FF. EE., se observa que estas últimas lo hacen más tardíamente. Por ello, cuando se mide la evolución atencional, realmente se está midiendo la función atencional, y con ello, la interrelación con áreas ejecutivas y el funcionamiento correcto de estas. De esta manera, el proceso de desarrollo de la inhibición requiere de tres partes: control de la interferencia, inhibición cognitiva e inhibición motora. Durante la infancia, el desarrollo de estos tres procesos ocurre de manera diferente, por lo que, en función de la tarea utilizada para evaluar el nivel de desarrollo, el rendimiento variará simplemente por el nivel de desarrollo que muestre cada uno de los tres subprocesos. Por todo ello, se debe tener en cuenta que las tareas clásicas de inhibición requieren también de una inhibición cognitiva (no solo conductual, siendo capaces de inhibir una interferencia), además de que en muchos casos la MT es un proceso que está presente de manera importante. En este caso, el Stroop no solo requiere de la capacidad de inhibir la interferencia, sino también del nivel de automaticidad de la lectura. Por esto, los errores de lectura no vendrían en una relación linear a partir de los seis años, que es cuando se inicia la lectura, sino que hasta los diez estos errores aumentarían progresivamente (porque es el periodo en el que se va automatizando la lectura), de modo que a partir de aquí decrecerían súbitamente hasta llegar a los diecisiete años, cuando se podría testar realmente la capacidad de inhibición completamente fuera del influjo de la automatización de la lectura. Por ello, a medida que se va automatizando la lectura, el proceso de inhibición de esta para poder denominar el color se hace cada vez más difícil, lo que afecta a la precisión de la lectura. Consecuentemente, el mecanismo de inhibición ha de estar suficientemente desarrollado como para ser capaz de compensar la automaticidad de la lectura (Best y Miller, 2010). Por todo ello, y como hemos visto con anterioridad, si bien el rendimiento en la prueba Stroop puede suponer de ayuda, su interpretación ha de ser tomada con cautela y reservas. De idéntica manera sucede en la adolescencia: un periodo donde determinados factores sociales y fisiológicos pueden influir notablemente en la capacidad de inhibición de las respuestas, ya que existe un tiempo donde se ha constatado una regresión en la capacidad de regulación emocional. Por ello, en esta etapa se tiende a actuar de manera más arriesgada con mayor facilidad, todo y cuando se ha demostrado que esto no ocurre 115

como consecuencia de una involución de estructuras límbicas, sino que las estructuras ejecutivas pudieran estar aún en los últimos estadios de evolución y que, además, la exposición a situaciones emocionales cargadas es mayor y la capacidad de regularlas de manera satisfactoria, sin embargo, disminuye. Por otro lado, al hilo de esta capacidad inhibitoria, en estas etapas iniciales del desarrollo complejo a nivel cognitivo, existen muchas lagunas de conocimiento que no permiten diferenciar entre la aportación de la inhibición y la MT. Muchas tareas que requieren inhibición, a su vez, también requieren de la MT, y esta distinción en niños y adolescentes no es tan fácil de observar. De esta forma, si se eliminan las normas de inhibición en una tarea en niños de entre tres años y medio y cinco, la diferencia en este tipo de tareas también lo hace, lo que sugiere que la varianza se ve influenciada en gran medida por la inhibición per se, y no por la MT. No obstante, existe la posibilidad de que se esté reduciendo la variabilidad que provoca la interrelación entre ambos procesos (MT e inhibición), y sea este factor el que cambie al eliminar la necesidad de inhibición en la tarea. Sea como fuere, es importante evaluar ambas funciones en tareas que requieran de una u otra, dado que no existen pruebas puras que en niños y adolescentes puedan aportar una medida pura de estos dos procesos.

6.1.2. Anormalidad de rendimientos y trayectorias del neurodesarrollo Como ocurre en el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), el sustrato neuroanatómico por el que ocurren los déficits atencionales es derivado de un retraso en la madurez neurológica. Esta supone una de las formas de anormalidad en el desarrollo infantojuvenil, que en la mayoría de los casos terminan por dar lugar a déficits psiquiátricos o neuropsicológicos. Sin embargo, las curvas que determinan el neurodesarrollo anormal en la infancia y adolescencia, que a menudo viene representado por el grosor de la corteza que hay en algunas zonas de más tardía maduración, pueden ser de muy variadas formas, como exponen Shaw, Gogtay y Rapoport (2010): 1. Una curva que siga la misma trayectoria que la de un desarrollo normal, pero ligeramente por debajo de esta, de forma que el niño va madurando de forma más tardía a su edad evolutiva, además de que el pico máximo que alcanza a nivel madurativo es menor al que cabría esperar por su edad evolutiva. 2. Una curva con similar trayectoria, pero decreciendo en la adolescencia en el grosor cortical a una velocidad mayor a la que lo hace habitualmente. 3. Una pérdida de forma en curva de la trayectoria, de manera que se representa como una línea relativamente recta, sin un desarrollo madurativo significativo o a trompicones, con numerosas fases de evolución y de regresión. Estas tres formas de anomalía en el desarrollo neurológico pueden verse de manera gráfica en la figura 6.1.

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Figura 6.1. Diferentes anomalías en las curvas de desarrollo neuroanatómico. Fuente: adaptado de Shaw et al., 2010.

Siguiendo este mismo paradigma, cabe explicitar que estas anormalidades no son mutuamente excluyentes, y que pueden ocurrir simultáneamente, lo que complica aún más no solo el perfil evolutivo de las funciones asociadas a esa área, sino también la evaluación en sí misma, al involucrar a áreas asociativas de la información y afectar a varias funciones cognitivas de manera concurrente. Así, la trayectoria de una curva puede incorporar elementos de retraso madurativo, y alcanzar las cotas establecidas para esa edad de manera más tardía, pero a su vez incluir factores de velocidad en el desarrollo. Una prueba de ello son los trastornos generalizados del desarrollo, no solo porque en ocasiones afectan más a determinadas áreas (y con ello a funciones cognitivas específicas), sino también por el hecho de que la evolución combina en ocasiones diferentes curvas de evolución con un retraso en determinadas áreas que, a su vez, se caracterizan por cambios frecuentes de velocidad en la adquisición de determinadas habilidades. En el caso de la atención se dan también estos perfiles de no evolución, si bien la más habitual (como en el caso del TDAH) es la primera forma de anormalidad en el desarrollo neuroanatómico, con una curva de desarrollo levemente inferior a la normal, así como con un crecimiento de la misma en la primera y segunda infancia, junto con una ralentización posterior en la entrada de la adolescencia. Pero no solo se da en este trastorno, ya que los diferentes estudios trabajan bajo este paradigma en patologías como la esquizofrenia infantil y el trastorno del espectro autista (TEA), que también parecen seguir patrones similares. Las diferentes limitaciones metodológicas provocan obtener mejoras progresivas pero relativamente lentas, especialmente en la franja de edad inferior a los seis años. En esta, conocer predictores de las estructuras que derivarán posteriormente en patologías de cualquier tipo sería de gran ayuda a la hora de desplegar medidas que pudieran contrarrestar esa disevolución neurológica, especialmente en los programas de atención temprana, dado que estas comienzan en edades muy tempranas. Como se mencionaba anteriormente, el TDAH supone un trastorno paradigmático de este tipo de evoluciones anormales, siguiendo la curva A presentada en la figura 6.1. Como cabría esperar, esta menor evolución neural se da predominantemente en áreas prefrontales, sede principal de los procesos que posibilitan la regulación de la función atencional. Esta curva comienza a ser anormal a una edad aproximada de tres años, y afecta especialmente al córtex prefrontal lateral, si bien los datos sugieren un retraso madurativo más que una desviación en el desarrollo normal de la corteza, dado que se constata que las áreas sensoriales y motoras primarias se desarrollan antes que las áreas de asociación y en iguales tiempos que los grupos control. Incluso la corteza primaria motora podría mostrar patrones de desarrollo ligeramente más precoces en niños con TDAH. Por tanto, gran parte de la corteza se desarrolla dentro de la forma de curva típica, con un desplazamiento a lo largo del eje de edad relativamente normal, pero con un grosor general de la corteza por debajo de lo que cabría esperar debido al retraso 118

madurativo de esta. Por todo esto, la actividad cerebral en reposo, así como el rendimiento en muchas pruebas cognitivas para evaluar habilidades visuoconstructivas, la memoria, etc., es compatible con la normalidad. Sin embargo, algunas otras habilidades vienen supeditadas a un menor o mayor desarrollo de algunas estructuras cerebrales, como es el caso de pruebas que implican una inhibición en la respuesta y el correlato con las estructuras del cíngulo anterior, estriado y lóbulos temporales mediales. Además, no sería extraño que la combinación de esa ligera maduración temprana de la corteza primaria, asociada a una menor evolución de estructuras vinculadas al control motor, pudiera ser precisamente el núcleo de la disfunción atencional y conductual que caracteriza al TDAH. Además, tal y como se ha observado, el hecho de que el retraso cortical principal en estos cuadros ocurra precisamente en las áreas prefrontales laterales está muy relacionado con la incapacidad en la inhibición de la respuesta, el procesamiento temporal y la MT (Shaw et al., 2010). Sin embargo, otros trastornos se caracterizan por una reducción en la velocidad a la que se desarrollan. Este sería el caso, por ejemplo, de los niños con discapacidades intelectuales derivadas de factores endógenos (sin daño cerebral sobrevenido). Mientras la trayectoria sería la misma que en niños sin patología, esta trayectoria ocurriría a una velocidad muy inferior a la de los niños con más inteligencia en edades evolutivas equivalentes. De similar manera podría ocurrir en el TEA, donde la curva de desarrollo parece estar alterada en cuanto a la velocidad, lo que sería congruente con el hecho de que las anormalidades típicas de este trastorno aparezcan durante los primeros años de vida. De hecho, en este caso, algunos estudios encuentran incluso engrosamientos cerebrales mayores en los niños con TEA que en los controles, hipertrofia que parece incluso ocurrir también en las estructuras amigdalinas asociadas a una menor capacidad en la atención social conjunta de un grupo determinado. Esta última patología y su desarrollo hipertrófico contrastan sobremanera con lo que se observa en el caso de la esquizofrenia infantil, donde la característica neuroanatómica principal es la pérdida acelerada de sustancia gris durante la adolescencia. En este punto convendría recordar la evolución normal cerebral en el neurodesarrollo, en una dirección parietofrontal (de atrás hacia adelante, además de desde abajo hacia arriba). Así, en la esquizofrenia infantil también ocurre la regresión típica durante la adolescencia, si bien de una forma notablemente más acelerada a la que se observa en un adolescente sin patología. Este fenómeno tendrá lugar principalmente en áreas parietofrontales y corticomediales, si bien no irá más allá de esta etapa adolescente, y tenderá posteriormente a una normalización durante la etapa adulta de algunas regiones a excepción de las áreas frontotemporales, al igual que sucede con los cuadros de esquizofrenia de inicio en la adultez. Como curiosidad, cabe reseñar que los hermanos más jóvenes y sin patología suelen mostrar déficits similares en algunas de estas áreas que parecen corregirse durante la adolescencia con una curva de adelgazamiento cortical más progresiva y ralentizada, y queda solucionado finalmente en la entrada a fases adultas (Shaw et al., 2010). Estos hallazgos sugieren la existencia de un patrón de alteraciones cognitivas de carácter genético-familiar en la esquizofrenia. 119

Por último, en cuanto a la posible desviación de las curvas de desarrollo neurológico se refiere, de nuevo es necesario volver a la esquizofrenia infantil. En esta patología, el volumen de ganancia de la sustancia blanca es prácticamente inexistente durante la adolescencia, al contrario de lo que ocurre en el desarrollo neurotípico, en el que el aumento de la sustancia blanca es un fenómeno importante. Parece que la ganancia de sustancia blanca ocurre únicamente en el hemisferio izquierdo, siendo el crecimiento del otro hemisferio nulo o prácticamente inexistente. Pero no sólo en esta patología se encuentran desviaciones de la curva de desarrollo, ya que en patologías y trastornos intelectuales de moderados a graves se observa también de manera nítida. Así, en el síndrome de Down, se halla que coexisten varias curvas, algunas en forma de desviación que comprenden no solo a estructuras frontales, sino también al cerebelo, junto con otras de normalidad, como las que se dan en estructuras como el tálamo y los ganglios basales. Así, no es de extrañar encontrarnos con que este síndrome tiene unos datos de prevalencia de demencias degenerativas primarias (específicamente enfermedad de Alzheimer) mayores a las que se dan en la población general, dada la pérdida de volumen hipocámpico y en el núcleo caudado como cambios previos al desarrollo de esta patología de tipo neurodegenerativo.

6.2. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad: un problema atencional mayor en la infancia Conocer el desarrollo normal de las funciones atencionales (además del de las FF. EE.) ayuda a determinar cuándo el sistema y las funciones atencionales no están construyéndose de manera adecuada. Así, uno de los primeros síntomas que se observa en los niños con TDAH es precisamente un retraso en el desarrollo cerebral, con algunas estructuras formándose más lentamente de lo esperable y resultando con ello un sistema deficitario: algunas áreas presentan en el momento evolutivo correspondiente grosores menores a lo esperado, tanto a nivel cerebral como a nivel cerebeloso. De esta forma, los niños con TDAH suelen presentar un arousal reducido, al igual que sucede en estructuras de control de la atención, donde se observa una mayor dificultad para regular esta función, además de para gestionar la mayor excitabilidad, lo que afecta sobremanera a la atención sostenida. Esto genera, a su vez, otro efecto, relacionado con el hecho de presentar mayores dificultades en la inhibición de estímulos y respuestas inadecuadas y, por tanto, mayor permeabilidad a la interferencia. Esto se traduce, a nivel clínico, en una menor capacidad de focalizar la atención en las tareas y estímulos relevantes e importantes, además de un habitual cambio de foco atencional que provoca dificultades para comenzar y finalizar la tarea que se está desarrollando. Además, la falta de capacidad de regulación cognitiva de las conductas en niños con TDAH hace inevitable que aparezcan respuestas impulsivas. Las que activan el sistema caliente, influenciado por las emociones, tendrán una dificultad adicional por motivos obvios descritos anteriormente. 120

Por todo ello, se distinguen varios patrones relativamente diferentes en cuanto a rendimiento cognitivo y personal dentro del TDAH, pero que se manifiestan finalmente de manera análoga a nivel atencional: el perfil inatento, el hiperactivo-impulsivo y el de rendimientos enlentecidos sin origen sobrevenido. Por un lado, el perfil inatento daría lugar a una atención con continuas interrupciones, de forma que podría representarse gráficamente en una bombilla con una conexión relativamente sensible que se apaga y enciende en diferentes momentos. Por su parte, el subtipo hiperactivo-impulsivo tendría un umbral de disparo de la respuesta más bajo, de forma que la cantidad de estímulos que entrarían dentro de la probabilidad de disparo es mucho mayor que la de los que lo harían en circunstancias normales. Este fenómeno no ocurre únicamente en cuanto a las respuestas, sino también en cuanto a los estímulos, de manera que la intensidad estimular necesaria para ser percibidos sería mucho menor. Finalmente, existe un tercer subtipo identificado como sluggish cognitive tempo o tempo cognitivo lento, quienes tienen una capacidad de procesamiento relativamente limitada, interferida a menudo por procesos introspectivos disruptivos y con un solapamiento notable con disfunciones a nivel ejecutivo; todo ello en el contexto de unas capacidades intelectuales normales. Por su parte, si centramos la atención en el área psicométrica del TDAH, es habitual encontrar un perfil de cociente intelectual con un rendimiento en diferentes áreas inferior a lo que cabría esperar para la edad evolutiva, o incluso disonante con el resultado del resto de índices: velocidad de procesamiento y MT, con rendimientos alterados en pruebas como dígitos, aritmética, digit-symbols o letras y números. Algunas otras pruebas de la última versión del WISC (WISC-V), como el span visual, podrían también verse afectadas en el caso del TDAH. No obstante, estos déficits no son patognomónicos, y suelen aparecer en la mayoría de patologías y trastornos que afectan a las funciones atencionales y FF. EE. La manifestación de estos se da en forma de menor capacidad de concentración, un mal rendimiento en la MT o incluso una velocidad de procesamiento baja. Todo ello, obviamente, siempre y cuando no exista una afectación a otros niveles, como por ejemplo, en forma de algún trastorno del aprendizaje (si bien, en el caso del TDAH, estos suelen venir de manera comórbida y a veces es complicado realizar un diagnóstico diferencial por niveles o aportación de cada componente en la afectación). Por otro lado, algunos subtipos se asocian con dificultades en la realización de pruebas que requieren de un proceso de planificación. Las pruebas atencionales suponen otra piedra de toque importante en el diagnóstico de estos trastornos, si bien existen algunos cuadros en los que el rendimiento en todas estas pruebas mencionadas anteriormente se encuentra dentro de la normalidad, aunque exista de base un TDAH. Pero cabe reseñar el tópico de que la ausencia de evidencia no es evidencia de ausencia. Sea como fuere, el TDAH no es un trastorno exclusivamente infantojuvenil. Más de la mitad de los que padecen TDAH en la infancia lo siguen padeciendo pasada la adolescencia, con al menos el 50 % de estos manifestando un cuadro completo. Otros, sin embargo, parecen haber generado adaptaciones que provocan que su conducta no sea tan disfuncional, han generado una remisión sindrómica parcial y, con ello, han dejado 121

de cumplir criterios diagnósticos de TDAH. Otros remiten por completo, especialmente quienes presentan un perfil hiperactivo-impulsivo; al igual que en personas con un desarrollo evolutivo normal, la impulsividad se amortigua de manera natural con la edad, de forma que la hiperactividad parece imbricarse y mutar en forma de una inquietud más intelectual. Además, existe una gran parte que convierte los síntomas y que muestra cómo este trastorno puede mutar en otros más complejos e imbricados, como los trastornos de ansiedad o los afectivos, por no nombrar quizás uno de los más prevalentes en cuanto a desarrollo hacia la vida adulta del TDAH, como son los trastornos de personalidad, y más específicamente el trastorno de la personalidad antisocial. Todo ello, sin mencionar el enorme porcentaje de comorbilidad que es habitual encontrar en junto con el TDAH. ¿Por qué forma el TDAH parte del conjunto de trastornos de la infancia y adolescencia que se han elegido para ilustrar este capítulo? Porque, además de suponer un trastorno per se con la mayor disfunción en esta etapa infantojuvenil (y, por tanto, con un mayor número de diagnósticos en esta etapa) y afectar a áreas atencionales (que es la función de la que trata este trabajo), los aciertos y errores que se cometen en todas las fases clínicas del mismo reflejan y dan argumento de lo que se debe mejorar en pos de la clínica y de la disciplina neuropsicológica. Además, el hecho de que se haya prestado poca atención al TDAH en la etapa adulta hasta hace pocos años demuestra que se siguen cometiendo errores diagnósticos en diferentes fases clínicas y que existen áreas de mejora en el ámbito de la neuropsicología y la atención a las personas que sufren el trastorno.

6.2.1. El aporte del trastorno por déficit de atención e hiperactividad en la evaluación atencional El primer dilema científico con el que se enfrenta este trastorno es precisamente el de su diagnóstico. Y dentro de este, la capacidad del clínico de dirimir las diferencias existentes entre el TDAH y otros trastornos puede manifestarse conductualmente de manera similar. El hecho de que el proceso de evaluación deba ser concluido con un juicio clínico, con independencia del número y tipo de pruebas que incluya, hace que la variabilidad interjueces de un mismo diagnóstico sea muy alta, lo cual afecta considerablemente a la tasa de error del diagnóstico. Y es que precisamente el primer error diagnóstico deriva en llevarlo a cabo solo con la base de la sintomatología. Es probable que, si lleváramos a cabo un estudio epidemiológico basándonos solo en una prueba de síntomas (Conners, Vanderbilt, etc.), el porcentaje de personas que podrían ser diagnosticadas de TDAH sobrepasaría incluso los estudios que han hallado la mayor tasa de prevalencia en la población. No debemos olvidar que la medición de los déficits atencionales se hace de manera subjetiva, es decir, valorando si su presentación se da en mayor medida a lo que sucede en el resto de población de iguales características, además de la disfunción que ejercen estos síntomas sobre quien los padece. De esta manera, preguntar a los padres de niños con TDAH (quienes quieren una solución a sus 122

problemáticas, ya que asumen como propios los problemas de su hijo) o a los profesores (que precisamente suelen ser los prescriptores, y los que buscan también una solución a una conducta generalmente disruptiva, ya sea en forma de comportamientos negativos como en no poder aprovechar el aprendizaje que ellos intentan transmitir) supone cerrar el foco de visión sobremanera. Por ello, la clave reside en testar la presencia de sintomatología en dos o más ambientes, y siempre comprobar y justificar la disfuncionalidad que provoca esta sintomatología, tanto a nivel objetivo (mediante la ejecución de pruebas neuropsicológicas o clínicas) como aprovechando la oportunidad de testimonio de padres y tutor, a nivel subjetivo preguntando a ambos protagonistas al respecto (mediante la constatación de perjuicios claros y serios, como por ejemplo mayor número de accidentes o caídas, una capacidad de aprendizaje tórpida realmente vista en casa también, o incluso problemas a nivel social derivados de los tres síntomas nucleares del TDAH). Además, si existe la oportunidad de añadir más testimonios, el estudio de los mismos tendrá una mayor calidad y, por ende, un mayor número de argumentos con los que basar el juicio clínico final. Aquí, la evaluación neuropsicológica es importante, pero no determinante. Y no lo es porque, por sí misma y aislada del resto de elementos diagnósticos, hasta el momento ha mostrado una sensibilidad y especificidad relativamente pobres. De hecho, algunos autores aluden al hecho de que basar una evaluación de TDAH en medidas neuropsicológicas nunca tendrá suficiente especificidad ni sensibilidad (Wasserman y Wasserman, 2012), al contrario de lo que se va viendo de manera replicada en otros estudios, donde se observa que la caracterización cognitiva puede ayudar sustancialmente en el diagnóstico de este trastorno (Castellanos, Sonuga-Barke, Milham y Tannock, 2006), derivado de la poca precisión en los criterios psiquiátricos dados por el DSM-5. De esta manera, existen muchos estudios centrados en la búsqueda de perfiles neuropsicológicos para identificar de manera clara y constatable los subtipos de TDAH derivados del rendimiento de pruebas, si bien otra de las limitaciones con las que se encuentra la evaluación es la ausencia (generalmente) de pruebas con validez ecológica en la medición de las capacidades cognitivas que se supone que miden. Empero, aunque se tuviera acceso a mediciones con validez ecológica (en los últimos años se han incrementado los instrumentos de realidad virtual que facilitan en cierta manera esta posibilidad en forma de pruebas de CPT), no se debe olvidar que, dado que el TDAH es un trastorno del neurodesarrollo, las disfunciones presentes no son consecuencia de una ligera desviación de la neurotipia. Por ejemplo, ocurre con frecuencia que el niño evaluado naciese a finales de año, y con ello tenga diez u once meses de diferencia respecto a lo que se puede juzgar como neurotípico. Cuanto menor es la edad, más rápidamente se experimentan cambios en el funcionamiento cognitivo, de forma que un mes de evolución en un niño de siete años es diferente al de un niño de trece. Así, ¿es significativamente diferente o clínicamente relevante que un niño de siete años recién cumplidos pueda focalizar la atención durante diez minutos seguidos en comparación con uno a punto de cumplir los ocho años que es capaz de focalizar la atención durante 123

veinte minutos? La pregunta debería reformularse de la siguiente manera: ¿genera esta diferencia (además de muchas otras problemáticas que refiera, puesto que el TDAH no supone afectación aislada del sostenimiento del foco atencional) una disfuncionalidad de alguna manera? Esto es, ¿cumple criterios para considerar que sufre un trastorno, como indica la T del acrónimo TDAH? Utilizando una analogía con un trastorno afectivo, ¿se podría decir que una persona que juzga subjetivamente (o alguien cercano) su nivel de tristeza de dos difiere significativamente de quien juzga su nivel de tristeza en el uno? Muchos factores afectan a la respuesta a estas preguntas, entre ellos los propios de la estadística o de la manera de medir los rasgos clínicos. Pero en el TDAH las cosas pueden ser más complejas. No debemos olvidar que la sintomatología del TDAH es muy típica en muchos otros diagnósticos de diversa índole, incluso en condiciones sin ningún diagnóstico psicopatológico ni médico. Por todo ello, antes de concluir que existe un TDAH, es necesario analizar si otro diagnóstico o condición puede explicar en mejor y mayor medida la sintomatología que se observa en el conjunto sindrómico. Es habitual observar, por ejemplo, que personas en proceso de duelo cumplen con criterios de TDAH (incluso con las disfunciones neurocognitivas correspondientes a este trastorno), así como determinadas condiciones endocrinológicas como el hipertiroidismo y el hipotiroidismo. Ambas vertientes de la enfermedad tiroidea son confundidas con frecuencia con los subtipos hiperactivo-impulsivo e inatento, o incluso con el tempo cognitivo lento. Además, incluso, otras condiciones psicopatológicas como trastornos afectivos o de ansiedad pueden generar también problemáticas características del TDAH. Por si todo esto fuera poco, varios trastornos del neurodesarrollo, como los TEA o el trastorno explosivo intermitente, presentan sintomatología de TDAH de manera secundaria. Incluso, condiciones de aparición habitualmente temprana como la epilepsia e incluso eventos vitales que afectan de manera determinante, como un proceso de adopción, pueden provocar que algunos niños desarrollen cuadros de hiperactividad derivada de la agitación mental que sufren. Estos cuadros, no obstante, pueden aparecer de forma reactiva al mismo momento del suceso crítico o bien de manera demorada en épocas especialmente críticas con la integración de aspectos importantes del yo. Por otro lado, como hemos soslayado anteriormente, es importante establecer la relación entre diagnósticos, puesto que un alto porcentaje de niños con TDAH (hasta un 80 %, según refieren los estudios específicos) presentan comorbilidad entre diagnósticos, ya sean clínicos, pedagógicos o de cualquier otra índole. Por ello, discriminar los trastornos comórbidos, su participación en el cuadro en general y la disfunción que ejerce cada uno de ellos en el paciente con TDAH es una tarea crítica. Es necesario tener en cuenta que existe una alta variabilidad en las formas de manifestación del TDAH, y a menudo lo que a priori pudiera parecer una mera presentación comórbida casual pudiera estar comprendiendo una relación de interdependencia o asociación entre sintomatologías o condiciones. Obviamente, la sintomatología no tendrá la misma presentación, pero lo más importante es que la intervención deberá ser diseñada de forma muy diferente. 124

El reto de evaluar una posible disfunción atencional requiere conocimientos no solo sobre el funcionamiento normal de la atención, como se ha indicado a lo largo de este trabajo, sino también sobre la evaluación y funcionamiento de las FF. EE. De hecho, la afectación funcional y cognitiva de las personas con TDAH a menudo se traduce en síndromes disejecutivos de diferente gravedad y en deficiencias en tareas ejecutivas. Cuando sucede en la infancia, la necesidad de formación y especialización ocurre también en los hitos del neurodesarrollo, especialmente los relacionados con el lenguaje, la memoria y el aprendizaje, las variables dependientes del sistema familiar y un amplio número de ámbitos donde se debe profundizar con el fin de optimizar la eficiencia en la evaluación y el diagnóstico. La mayor dificultad, precisamente, reside en la necesidad de salir de la zona de confort que supone movernos solamente dentro del ámbito de las variables e índices de tipo neuropsicológico. Esto no sucede así en ámbitos como las demencias o el daño cerebral adquirido, por nombrar algunos, donde el trabajo coordinado entre dos figuras que ejercen de neuropsicólogo y psicólogo clínico respectivamente y de manera diferenciada es el habitual, y donde habitualmente el proceso de evaluación e intervención requiere de la presencia y actuación de ambos. En este caso, es habitual que la evaluación deba hacerse tomando en cuenta todas las variables necesarias: aquellas derivadas del rendimiento cognitivo de las pruebas administradas, las que recogen todos los indicadores clínicos que suelen venir dados de la entrevista con progenitores y tutor, una medición o test que nos pueda dar el grado de funcionalidad y el deterioro generado por las problemáticas que generan el motivo de consulta, el descarte de otras patologías o condiciones concomitantes o, incluso, la génesis sindrómica, etc. Si bien, esto no quiere decir que el trabajo coordinado con otros actores imprescindibles, como son por ejemplo el neuropediatra, el psiquiatra infantojuvenil u otros menos habituales pero igual de importantes, no sea necesario y deba concurrir en estos procesos. En definitiva, el conglomerado de síntomas de diversa índole complica la posibilidad de desentrañar las características del cuadro per se, para poder terminar dibujando la estructura diagnóstica que oriente en la posterior intervención. Como puede observarse, la evaluación y diagnóstico en los trastornos atencionales suponen un campo muy extenso y complejo, con un tortuoso camino que debe recorrerse de la mano del paciente, pero en la mayoría de los casos también de la familia. Sobre todo en entornos tan cambiantes como son los relacionados con el ámbito infantojuvenil, pero también y especialmente afectados por los cambios sociales, culturales o económicos. Por ello, la reflexión es obligada: ¿el aumento de prevalencia en el TDAH experimentado en los últimos años puede venir, de alguna manera, ligado al cambio en el paradigma atencional de los últimos años? ¿Los cambios sociales explican, de alguna manera, que hayamos cambiado también la manera de ver cómo es o debe ser una atención eficiente y eficaz? Todas estas y muchas más preguntas y dudas vienen derivadas de estudios transculturales, donde se ha visto que la prevalencia del trastorno es muy variable en consonancia a la permeabilidad y permisividad para con la sintomatología del trastorno, lo que aumenta una connotación cultural al mismo y puede 125

hacernos pensar en un espectro amplio en donde pudieran determinarse y clasificarse la intensidad y frecuencia de cada TDAH.

6.2.2. El trastorno por déficit de atención e hiperactividad: un trastorno también de la adultez Se ha observado que muchas de las personas con TDAH en la infancia y adolescencia siguen presentando el trastorno en la adultez, donde, derivados también de la complejidad de la vida adulta, se desarrollan otros síntomas además de los propios de este trastorno. Así, las personas adultas con TDAH padecen un mayor número de rupturas amorosas, sufren una mayor incidencia de accidentes (de tráfico, domésticos, etc.) o incluso padecen en mayor medida trastornos por uso de sustancias que, a menudo, utilizan como una suerte de automedicación. Algunos de estos eventos pueden complicar aún más el diagnóstico, o incluso enmascararlo en muchos casos, de forma que cualquier elemento patológico que se le superponga al cuadro de TDAH hará que este mute y se convierta en un cuadro sindrómico único y diferente al resto. Además, existe hoy en día el debate acerca de la posible existencia de personas con TDAH que no debuten hasta la adultez, no cumpliendo un cuadro claro de este trastorno cuando eran niños o adolescentes o no, al menos, con la disfuncionalidad que le presume. Al fin y al cabo, se sabe que la intervención en este viene dada por la generación de adaptaciones, de manera que en consulta se ayuda al paciente a que aprenda a generárselas por sí mismo, y poder de esta manera tener una relativa autonomía e independencia, de manera que si en la infancia-adolescencia se generan estas adaptaciones, aunque no sea en consulta (por la ayuda de los progenitores o de los tutores), el trastorno pudiera pasar desapercibido. Más tarde, las dificultades asomarían al encontrarse el paciente con TDAH solo ante sus dificultades y en la necesidad de afrontarlas. Cabe mencionar que, pese a la hipótesis etiológica de una inmadurez a nivel neurológico desde la infancia-adolescencia, por la cual se entendería que al final de esta madurez las funciones se compensarían, se evidencia cómo esta no es tal en un alto número de casos, con una gran proporción de personas sufriendo incluso problemas más graves en su vida diaria una vez han trascurrido estas etapas infantojuveniles. De hecho, uno de los factores de confusión más habitual está relacionado con las propiedades de la propia función cognitiva, de manera que las personas con un mayor resultado en pruebas de medida de la inteligencia tendrían una menor incidencia sintomatológica. De esta forma, estas personas podrían no llegar a cumplir algunos criterios de disfunción en cuanto al TDAH, o incluso podrían debutar con una edad más tardía en otros casos, cuando la exigencia cognitiva derivada del rendimiento académico sobrepasara sus capacidades. Por ello, conceptualizar el TDAH sin tener en cuenta la función y, con ello, la observación conductual de la atención en este trastorno es inviable. Y el paso a la vida adulta lo muestra en mayor medida, si bien la mayoría de casos que se observan se dan en la infancia o la adolescencia. Tanto es así que los datos de prevalencia son menores en adultos que en aquellos en una etapa infantojuvenil, pasando del 5 % en esta última al 126

3 % en la adultez. Por tanto, en los casos en los que no siguen padeciendo un cuadro completo catalogado como TDAH, ¿qué ha pasado con ellos? ¿Quiere decir esto que el TDAH es un trastorno que en algunos casos desaparece, incluso en ausencia de una intervención que haga remitir la sintomatología? Parece que no según los estudios. Algunas personas, en ese proceso de madurez, generarían recursos personales que mitigarían los síntomas; otras pudieran pasar a un entorno de menor exigencia (al acabar la educación obligatoria) y, por tanto, no mostrarían el grado de disfuncionalidad que presentaban en el momento del diagnóstico; y otras, al padecer un predominio de la sintomatología hiperactivaimpulsiva (que, como hemos mencionado, se reduce naturalmente con el paso de los años, posibilitado por la evolución y la madurez neurobiológica), el cuadro objetivado disminuiría progresivamente y coincidiría con el paso hacia la edad adulta. No obstante, la sintomatología, en mayor o menor medida, seguiría estando presente, y muchas de estas personas con TDAH remitentes es probable que volvieran a consulta, fruto de alguna crisis personal donde algún evento especialmente ansiógeno o que sobrepasa los recursos de quien lo padece hiciera de nuevo aparecer y florecer la disfuncionalidad que se genera a raíz de este trastorno. Es interesante conocer y tener en cuenta los patrones de crecimiento y evolución neurológica de los remisores, dado que esto puede aportar pistas durante la evaluación e intervención de hacia dónde se dirige la curva que se está dibujando, así como del éxito terapéutico que se va a poder obtener del trabajo con el paciente. De esta forma, quienes remiten durante la adolescencia son aquellos con trayectorias de cambio cortical en el córtex parietal derecho, especialmente en el lóbulo parietal superior, estrechamente relacionado con la integración de toda la información, y de hecho es la zona más relacionada con la heminegligencia atencional. En estas áreas es donde se produce un efecto de compensación, igualándose con aquellos neurotípicos, lo que también sucede en la corteza prefrontal lateral. Sin embargo, aquellos que no remiten muestran defectos corticales que generalmente no progresan o con alguna tendencia a estar igualmente fuera de las curvas de desarrollo normalizado, primordialmente en áreas prefrontales mediales (cíngulo posterior izquierdo) y en regiones de la circunvolución frontal superior; de hecho, los estudios en adultos constatan estas mismas deficiencias a nivel cortical. En cuanto al desarrollo cerebeloso, se observan déficits similares, y se asocia incluso el desarrollo de esta estructura, de forma que los que no remiten en el trastorno parecen tener una mayor desviación de la curva en el desarrollo del cerebelo más pronunciada. A nivel de rendimiento, también parecen encontrarse diferencias, de manera que los que no remiten muestran mayores dificultades a nivel ejecutivo, en el control del comportamiento en tareas de inhibición de la respuesta, acompañado de una mayor activación de las áreas prefrontales ventrolaterales. No obstante, por norma general, se entiende que precisamente la remisión del cuadro viene dada por una compensación a nivel cognitivo, de forma que la región parietal parece apoyar a la prefrontal en sus déficits establecidos (generalmente a nivel atencional) y que no parecen, por sí mismos, mantener una tendencia de normalización (Shaw et al., 2010). 127

Por todo ello, se hace difícil valorar un cuadro como el TDAH de manera estática (que es lo que nos posibilita a menudo una evaluación, aunque se pregunte por la evolución del mismo), máxime intentando hacer un corte transversal en el rendimiento cognitivo cuando se administra una prueba en un momento determinado en unas circunstancias determinadas, con poca relación en la mayoría de los casos con el ambiente y las características que tienen los escenarios y retos con los que se enfrenta en el día a día la persona evaluada. Es necesario, con ello, tener en cuenta no el daño que se observa en una evaluación a nivel atencional, sino el complejo de síntomas, la disfunción referida y realmente observada en forma de pruebas y mediante testimonios externos al propio paciente, así como la estabilidad temporal que se ha vivido y la estabilidad espacial (en diversos ámbitos) de todos estos elementos mencionados. Por esto, precisamente, es tan variable y complicada la medición de los trastornos atencionales: porque suponen casuísticas dinámicas, no solo por los cambios que tienen lugar en el seno de cada sociedad y cultura (como hemos podido observar), sino también a nivel individual, en relación con las diferentes motivaciones, vivencias, bagajes y elementos personales que envuelven al propio paciente y su entorno. Por todo ello, también es completamente necesario un trabajo básico de investigación donde se evalúe de la manera más concisa y delimitada posibles variables muy amplias, como son la edad y los factores de evolución en el neurodesarrollo. Pero también es necesario ser capaces como profesionales de estar completamente formados y habituados de manera específica en el desarrollo neurotípico del trastorno, con el fin de ser capaces de discriminar y establecer los patrones de respuesta y desempeño cognitivo que se quedan fuera de la neurotipia, así como para poder establecer una predicción sobre la curva futura e intentar trabajar en la intervención. Para ello, como se ha dicho anteriormente, se han de integrar los datos evolutivos, la observación conductual (también a nivel ecológico y de desempeño en su entorno habitual, generalmente el aula al referirse a un niño, pero también, lógicamente, del ámbito laboral si evaluamos a un adulto), los datos clínicos recogidos mediante el testimonio de la propia familia y el entorno cercano (una vez más la escuela es muy importante en este aspecto), así como los datos cualitativos. Finalmente, una vez analizados los datos anteriores y extraídas las conclusiones, se deben conjugar con los datos de rendimiento obtenidos en las pruebas que se apliquen. No se debe olvidar que existen muchos falsos positivos y falsos negativos derivados únicamente de la aplicación de pruebas, y que el rendimiento obtenido en las mismas (ya sea deficitario, pero incluso siendo normalizado y sospechando y constatando la presencia de un trastorno o patología) solo será posible explicarlo mediante la integración de los datos que proporcionan todos estos puntos explicitados con anterioridad. Y es que, en demasiadas ocasiones, que la persona evaluada muestre un buen rendimiento en las pruebas que se le aplican no es en sí mismo indicativo de la ausencia de trastorno, sino que incluso puede indicar la presencia del trastorno per se. Nótese, por ejemplo, el caso de una adolescente con sospechas de padecer un TDAH de predominio inatento, la cual refiere que su disfunción mayor es el no ser capaz de atender durante 128

más de dos o tres minutos a las explicaciones que da la profesora en clase. Si se tiene en cuenta que en casa ese periodo no va más allá de los diez minutos, según refieren sus propios padres, que en clase están treinta y tres alumnos en el aula y ella está situada en las filas traseras (el aula tiene un total de ocho filas), y que es ella misma la que da la voz de alarma después de varios años trabajando, pero no siendo capaz de rendir al nivel que intelectualmente se espera de ella y que ella misma cree que debe tener, ¿qué indica una prueba de atención como el test de caras con unos resultados de aciertos relativamente normales (aunque medio-bajos, sin ser significativos), pocos errores y un índice de control de impulsos bajo? En este caso, salvando las distancias de toda la información que nos falta por integrar y analizar, la sospecha no debería terminar en que la ejecución de la prueba es rigurosamente normal, y con ello concluir que no se hallan bases para el sustento de unas conclusiones encaminadas al diagnóstico de un TDAH de tipo inatento sería completamente erróneo. Porque esta chica puede tener especial interés (consciente o no) en rendir bien en esta prueba en ese momento (“así me dejan en paz y no tengo que estar contando mi vida a un psicólogo” o “si no pensarán que soy tonta”), o incluso el momento es idóneo (ella con el evaluador delante, con un ámbito de exigencia atencional plena, a diferencia del contexto de clase donde estando al final la probabilidad de despistarse es mayor y propiciatorio), y un largo etcétera de posibles hipótesis de respuesta a la pregunta de por qué ha rendido de manera compatible con la normalidad.

6.3. Una moda peligrosa para la atención: el cannabis Al hilo del TDAH, coincidiendo además que en ambos fenómenos existe un componente dopaminérgico común (de ahí deriva la afectación atencional compartida, precisamente) y además son elementos que tienen cierta vigencia y actualidad, debemos analizar un fenómeno presente que cambiará la forma de analizar y estudiar los procesos atencionales a medio y largo plazo: el aumento en el consumo de tóxicos y, más específicamente, de los cannabinoideos, que alteran la capacidad atencional. Además, se podría incluir este dentro de los cambios sociales mencionados en el primer capítulo y que requieren de una reflexión no solo a nivel social, sino también desde nuestra disciplina: la neuropsicología. Si bien el consumo de algunas sustancias legales como el tabaco ha decrecido como consecuencia de legislaciones restrictivas importantes (en su momento de consumo más álgido generaron tasas de trastornos de ansiedad notables), las tasas de consumo de otras sustancias se han incrementado de manera exponencial. Esto ocurre característicamente en una población de riesgo en todos los sentidos, como es la adolescencia, donde experimentar nuevas sensaciones supone uno de los anhelos principales. Dentro de esta necesidad de experimentación, se incluye de manera especial el inicio en el consumo de sustancias prohibidas como el alcohol o incluso una amplia variedad de drogas ilegales. En este sentido, la progresiva aceptación social del consumo de determinadas sustancias, así como la falta de efectividad en la punición de algunos consumos, entre los que se incluyen especialmente el cannabis, alentada a su vez por una cada vez mayor 129

minimización social de los efectos que pueden tener estas sustancias, hacen que el consumo de esta haya crecido de manera espectacular: entre un 10 % y un 20 % en nuestra población, afectando en mayor medida a las edades más tempranas y reduciéndose la edad en la que se da el primer consumo. En todo esto, nada ayuda que sea una droga relativamente asequible, lo que aumenta la disponibilidad de esta y que se posibilite un efecto de enganche. Se ha de tener en cuenta que se estima en torno al 75-80 % las personas consumidoras de esta sustancia que se enganchan antes de los veinticinco años, con el consiguiente problema a nivel neurológico, dado que, como hemos visto con anterioridad, no es hasta la década de los veinte años cuando se terminan de formar las estructuras atencionales y la de las FF. EE., aunque varía entre individuos. Es por esto que supone un tema específico para tratar en este trabajo, dado que la afectación que supone el consumo de estas sustancias será, si no lo es ya, un motivo de consulta importante en los próximos años y un importante condicionante de muchas de las problemáticas que se experimentan a nivel psicológico y neuropsicológico, aunque quizás la vía de entrada sea la consulta del neurólogo más que la de neuropsicología. Pero antes, es necesario conocer de manera somera la sustancia tóxica del cannabis, el delta-9-tetrahydrocannabinol (THC), que supone el principal culpable de los cambios a nivel cognitivo que se experimentan consumiendo el cannabis fumado. La intoxicación de esta sustancia comprende diferentes niveles de afectación cognitiva, que van desde un déficit en la coordinación motora básica hasta una afectación en funciones más complejas y superiores como son la planificación, organización, resolución de problemas, toma de decisiones, memoria, control y regulación de las emociones y la conducta. En estas funciones más complejas, la afectación es más notable cuanto más novedosa supone la tarea en la que debe tomarse la decisión. A su vez, el propio consumo de THC, mediante la afectación de FF. EE. en cuanto a la toma de decisiones, va anulando la capacidad de inhibir el consumo mismo. Si bien parece que algunos de los efectos ejecutivos generados por el consumo de este tóxico desaparecen con la interrupción del consumo (algunos otros lo hacen en un lapso de unos veintiocho días de abstinencia continuada), otros muchos continúan pese a la interrupción, siendo incluso evidentes elementos que dificultan el seguimiento de algún tipo de psicoterapia dirigida al cese definitivo de esta sustancia, o incluso conduciendo al individuo a una mayor probabilidad de recaída. Además, la edad de inicio y los años y patrón de los consumos determinan la afectación que puede generar en el consumidor. Todo esto se ve agravado por el hecho de que algunos déficits derivados del consumo de THC no son tan evidentes si no se administra una evaluación neuropsicológica completa, en lo que muchos profesionales no están entrenados, además de que a menudo en consulta no hay signos que inviten a una evaluación de este tipo. Sea como fuere, la dificultad reside en determinar cuáles serán duraderos y cuáles se desvanecerán, ya que los estudios de neuroimagen han determinado que ocurren cambios de largo radio en la cognición y en la función cerebral (principalmente en forma de reducción del volumen hipocámpico, corteza prefrontal y cerebelo en consumidores 130

crónicos), en dependencia a lo que antes se ha aludido: periodo de consumo y cantidad de cannabis consumido, principalmente (Crean, Crane y Mason, 2011). En un estudio longitudinal donde se analizaba el consumo temprano de cannabis asociado al rendimiento académico y los problemas de salud, evidenciaron que los adolescentes que fumaban a las edades de entre los catorce y los veintidós años, a los veintisiete años, pese a que hubieran detenido ya el consumo, padecían mayores problemas a nivel cognitivo en comparación con quienes no habían consumido nunca (Brook, Stimmel, Zhang y Brook, 2008). Además, aquellos consumidores que se iniciaban antes de los diecisiete años tenían déficits a nivel de FF. EE. (incluyendo problemas en razonamiento abstracto, fluidez verbal, memoria y aprendizaje verbal) más graves que quienes se iniciaban con posterioridad. Por tanto, es importante establecer el inicio de los consumos, la cantidad que se ha ido consumiendo a lo largo del tiempo, así como el patrón de consumos (continuo o esporádico, teniendo en cuenta que muchos de los consumidores lo son precisamente por influencia social y esta se da mayormente durante los fines de semana), de cara a intentar establecer qué efectos se pueden estar dando en el individuo. Sin embargo, también se deberán tener en cuenta los efectos producidos de manera tóxica e inmediata por un consumo puntual de estos. Además, estos efectos perjudiciales se darán de manera independiente al tipo de cannabis que se haya consumido, ya que, como demuestra un metanálisis actual (Cohen y Weinstein, 2018), el cannabis sintético provoca similares déficits cognitivos en comparación a los generados por la sustancia natural, al contrario de lo que creen las personas que consumen este tipo de sustancias.

6.3.1. Déficits atencionales y ejecutivos en el consumo de cannabis Como se ha venido haciendo hasta el momento, es imprescindible analizar los efectos perniciosos que se generan a consecuencia del consumo de THC, no solo en las funciones atencionales (que es la función que nos ocupa), sino, como se ha venido haciendo hasta ahora, también en aquellos procesos superiores como son las FF. EE., dado que ambos trabajan de manera interconectada e indisoluble. Por ello, el análisis en las funciones atencionales está ligado al análisis de las propias FF. EE. Los déficits atencionales per se son descritos por multitud de estudios clínicos y revisiones sistemáticas, si bien, a nivel de experimentación humana, los estudios no han sido del todo concluyentes en cuanto a la afectación atencional derivada de un consumo crónico de cannabis. Además, los efectos residuales que parecen generarse con frecuencia son considerados como efectos compensatorios que desarrollan este tipo de consumidores, y aunque a menudo son captados por las pruebas neuropsicológicas típicas, desaparecen a los veintiocho días de abstinencia. Esto podría tener una explicación en esos efectos compensatorios, de manera que algunos estudios observan que, aunque el rendimiento final pudiera ser el mismo, en pruebas como el Stroop, en consumidores crónicos se activan en mayor medida áreas prefrontales. Por el contrario, sucede con áreas del córtex parietal superior izquierdo que en la ejecución de tareas 131

atencionales parecen tener una notable hipoactivación. Por todo ello, a menudo no se observan clínica ni conductualmente cambios notables, si bien se dan correlatos neuroanatómicos subyacentes que son muy diferentes a los que se dan en los no consumidores (Cohen y Weinstein, 2018). Teniendo en cuenta las capacidades de atención y concentración, los metanálisis observan que, mientras la precisión en las respuestas parece no verse alterada, tras consumos altos de THC la capacidad de atención sostenida parece verse mejorada, en relación con un consumo agudo bajo o incluso a la propia condición de no consumo. De manera similar parece suceder en tareas de atención dividida. No obstante, cuando estas tareas debían mantenerse en un intervalo de tiempo más prolongado, la atención se ve notablemente deteriorada, al igual que la capacidad de concentración. Sin embargo, estos bajos rendimientos atencionales se ven de manera más clara en consumidores esporádicos, al tiempo que los consumidores crónicos no generan resultados significativamente más bajos. Por ello, se observa en este caso cómo se dan fenómenos de adaptación neurológica cuando el consumo es de largo recorrido. Empero, estos parecen no cubrir en todo momento el rendimiento de las personas consumidoras, en las que se ha visto que a primera hora del día y a la última su atención se encuentra algo más deteriorada, sugiriendo que, por tanto, algunos déficits cognitivos permanecen, aunque cuando se analicen minuciosamente y por procedimientos de evaluación no se observen déficits per se de manera tan clara. Por su parte, el procesamiento de la información es otra de las habilidades que se han testado en el consumo del THC en relación con la atención y las FF. EE., por ser una de las habilidades centrales que envuelve a ambas estructuras. Además, supone una de las funciones más básicas en el funcionamiento cognitivo del ser humano y su capacidad de aprendizaje. De esta forma, los consumidores de cannabis presentan unos tiempos de procesamiento mucho mayores, y denotan un procesamiento significativamente más lento en comparación con los no consumidores, pero solo ocurre esto cuando están en periodo de abstinencia, dado que, después de haber consumido (habitualmente se testa a los treinta minutos del consumo), el funcionamiento de esta habilidad parece normalizarse por sí sola. De este fenómeno se extrae el mayor riesgo de consumo en el que se encuentran los consumidores habituales, quienes, conscientes de este déficit en el procesamiento de la información, tienden a necesitar volver a consumir para sentirse normalizados a nivel cognitivo, además de para aliviar la ansiedad que la condición patológica les supone. En cualquier caso, en grandes consumidores sí se observan algunas diferencias, por ejemplo en el número de errores cometidos en tareas go/no-go (que, precisamente, resulta dependiente de la historia de consumo y dosis, frecuencia e inicio del mismo), al igual que sucede normalmente con pruebas de inhibición de la conducta, como el índice PC del Stroop. Igualmente, numerosos consumidores expresan problemas de pensamiento tras el consumo durante días e incluso semanas, que también podrían tener incidencia a nivel atencional de alguna manera. Además, se observan a menudo alteraciones afectivas y disfunciones cognitivas (como, por ejemplo, los prevalentes 132

errores en las tareas de memoria a corto plazo), que, si bien no son directamente atencionales, afectan de manera secundaria a este sistema, y a menudo incluso pueden suponer meros enmascaradores de una sospecha de déficit atencional o incluso motivo de consulta por problemas atencionales. La MT es un constructo sensiblemente modificado por la presencia de THC en el organismo, lo que se ha demostrado mayormente en roedores. Estas modificaciones van en consonancia con las dosis y consumos experimentados, de forma que aquellas presentaciones con un mayor potencial agonista cannabinoideo provocan más dificultades a nivel de MT. Además, cuanto más precoz sea la exposición a compuestos con THC en la evolución madurativa del sistema nervioso central, mayores cambios se producen en el rendimiento de este constructo, si bien aún no se ha constatado lo suficiente que estos se mantengan en periodos a largo plazo. No obstante, una vez más, los efectos compensatorios (mayor activación) de las estructuras prefrontales, córtex cingulado anterior y ganglios basales, parecen enmascarar los errores derivados de los cambios neuroanatómicos que la sustancia provoca a nivel cerebral. Sin embargo, algunos estudios sí muestran una menor actividad en el hipocampo en tareas de MT, como son los paradigmas de span visual. Igualmente, muchas de estas areas ven reducida su actividad en tareas de codificación de la información, si bien la compensación que ejercen las demás estructuras hace que el resultado final del proceso no derive en una disfuncionalidad notable. En cambio, otras áreas, como los giros frontal derecho, frontomedial inferior izquierdo y temporal superior derecho, parecen verse hiperactivadas, también como forma de compensar el mal funcionamiento de las estructuras anteriormente mencionadas. Sin embargo, los déficits derivados de un consumo relativamente prolongado de THC parecen verse mucho mejor en tareas y condiciones complejas, especialmente cuando se requiere la interacción de áreas ejecutivas con otras, como por ejemplo la atencional, dado el vasto número de estructuras activándose y trabajando conjuntamente. En estos casos, la flexibilidad cognitiva se ha visto ampliamente afectada en casos de intoxicación por consumo agudo de cannabis, mientras el consumo prolongado no ha demostrado consistencia a través de las evidencias encontradas. No obstante, parece evidenciarse una tendencia a un empeoramiento de esta función asociada a la mayor frecuencia de consumo. Además, también se ha visto una tendencia a que aquellos consumidores que se iniciaron en la adolescencia pudieran tener un peor desempeño en flexibilidad cognitiva, al contrario de aquellos que comenzaron durante la adultez, en comparación con los controles. Tanto es así que algunos estudios muestran un patrón de rendimiento similar al que se da en personas afectadas de esquizofrenia. Sea como fuere, como conclusión, se deben tener en cuenta dos cosas en esta capacidad ejecutiva: el constructo flexibilidad cognitiva no está del todo descrito (de hecho, en el capítulo 2 se ha mencionado que pudiera ser un componente atencional, más que ejecutivo, o con subprocesos en ambas estructuras neuropsicológicas), y además, el hecho de que conductualmente no se tenga una buena flexibilidad cognitiva suele estar asociado con mayores consumos per se, pese al conocimiento de las consecuencias negativas de este. 133

Por último, existen múltiples variables que pudieran estar condicionando de una u otra manera los resultados observables a nivel de test cognitivos, como la gran variabilidad en los factores relacionados con el consumo: edad de inicio, patrón de consumo, dosis asociadas a cada patrón, años desde el primer consumo, etc. Los más recientes metanálisis en la materia indican que se deben estudiar en mayor medida la influencia de este tipo de variables y las relaciones que se dan (Cohen y Weinstein, 2018; Crean et al., 2011). Por su parte, otro paradigma donde se ha estudiado el efecto del consumo de cannabis es en las tomas de decisiones. En este caso, algunos estudios observan que los sujetos expuestos a mayores dosis de consumo agudo de cannabis presentan más conductas de riesgo, en comparación a aquellos con una exposición aguda menor. Sin embargo, no todos los autores son consistentes con estos hallazgos, seguramente también contaminado por el hecho de la dificultad de operativizar la variable toma de decisiones en sí que hemos observado en el capítulo 2. De idéntica manera sucede con consumidores crónicos, donde no se hallan diferencias en el tipo de decisiones que toman, si bien sí se ve un claro enlentecimiento en el proceso en sí, además de una menor probabilidad (en algunos estudios) de tomar decisiones incorrectas (siendo estas de riesgo o no). Los tiempos de planificación y organización de las respuestas también se vieron notablemente enlentecidos. De hecho, al hilo de este tipo de hallazgos, se observa que los consumidores de THC tienen conductas más impulsivas y con una menor capacidad de inhibición, tanto en un consumo agudo como en los patrones de cronicidad del mismo, con incluso mayores probabilidades de perseverar en los errores cometidos. Esta impulsividad e incapacidad para el control conductual se da en mayor medida a más años de consumo de la sustancia. Finalmente, la fluidez verbal parece no verse afectada por el consumo de THC, salvo en consumidores de inicio muy precoz; se sugiere, por tanto, que todas las variables relacionadas con el consumo son de especial importancia en la evaluación de los efectos del THC tanto de manera aguda como vista a medio-largo plazo.

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7 Viñetas clínicas

El presente capítulo pretende reflejar, desde casos concretos (y nombres ficticios), el funcionamiento y la evaluación de la atención, y cómo esta de manera determinante afecta a otras funciones cognitivas y las actividades de la vida diaria. Así, los conceptos recogidos a lo largo de los anteriores capítulos tienen aquí su proyección y materialización en forma de realidades clínicas.

7.1. Trastorno de atención con hiperactividad y trastorno de aprendizaje no verbal Fernando es un varón de aproximadamente cuarenta años sin antecedentes personales de enfermedades neurológicas, psiquiátricas o sistémicas relevantes. Trabaja en una empresa cuyo departamento de recursos humano ha decidido que todos los trabajadores deben rotar por todos los puestos y máquinas de la cadena de producción. Ante esta situación, acude a consulta con quejas relacionadas con problemas de concentración, lentitud y memoria. En sus propias palabras: Siempre he tenido algunas dificultades de las que no era plenamente consciente; he pensado que soy torpe y siempre lo he intentado ocultar. Me cuesta concentrarme y hacer ciertas cosas, si me dan las instrucciones de funcionamiento de algo me ocurre que, o no lo entiendo, o lo olvido enseguida. Tardo mucho en hacer las cosas, me cuesta mucho hacer varias tareas a la vez, y mi anterior pareja me decía que soy muy disperso, dudo mucho sobre qué tarea hacer si se me acumulan varias y habitualmente olvido alguna de ellas; me aturullo mucho en mis pensamientos, creo que esquivo hacer ciertas cosas, necesito todo muy estructurado y no retengo. Además, estoy haciendo algo y de repente me encuentro en algo más secundario, pero sin ser del todo consciente de ello. Prefiero descansos frecuentes a uno más largo, porque me martiriza estar largos ratos en algo, y lo paso mal, hasta el punto de que a día de hoy no cojo el autobús porque no sé cuándo va a llegar, y eso me hace sufrir.

El discurso de Fernando, a partes iguales repetitivo y denso, debe ser redirigido con mucha frecuencia, dada la repetición de ideas y continua derivación de estas a otras que no son objeto de la conversación, pero también por la falta de estructura. La impresión 135

inicial, solo con este breve extracto, sugiere la necesidad de dirigir la entrevista hacia el análisis de la capacidad atencional, aunque, como sucede en toda patología/trastorno asociada al sistema atencional, aparecen quejas relacionadas con la afectación de otras funciones. Una de ellas hace referencia a la afectación de un proceso básico: el aprendizaje. Se podría pensar que los problemas atencionales ocurren simplemente por falta de motivación (no me interesa, luego no atiendo). No obstante, cuando la información que no se puede aprender supone una motivación máxima, como es conservar su trabajo, la disfuncionalidad deja de ser leve (falta de interés) y se convierten en grave, al aumentar las posibilidades de perder el trabajo. Eso se asociaría a la aparición de sintomatología emocional, de tipo ansioso-depresivo. En el caso de Fernando también se observa sintomatología ansioso-depresiva relacionada con la larga evolución de los problemas cognitivos que refiere, aunque no serán analizados por ser secundarios al proceso vital y a la larga trayectoria sin intervención ni tratamiento alguno de las problemáticas que provocan el motivo de consulta. Fernando describe muy bien que sus problemas de aprendizaje no ocurren con elementos básicos (vitales) o cotidianos, o no al menos como motivo de consulta y, por ende, como síntoma grave. Estos problemas ocurren con un material especial y específico: el que requiere de un procedimiento concreto, o lo que es lo mismo, varios datos ordenados en una escala temporal, y que, per se, tienen una unidad (o más) que es necesario ejecutar. Aquí aparecen las primeras funciones concomitantes o coordinadas: memoria de trabajo (MT), comprensión del lenguaje (verbal, escrita o visual, dependiendo de la modalidad en la que se dan las instrucciones) y memoria. Por tanto, no parece que las alteraciones ocurran a nivel de una subdivisión de funciones interactuando entre sí, sino de funciones incluidas dentro de otras y actúan como un todo, sin opción de desmenuzarse y dando lugar a una función/conducta/habilidad final. Dentro de este collage, participa de manera imprescindible la atención, pero parece existir afectaciones superiores que afectan a la ejecución de procedimientos, instrucciones y pasos para la realización de tareas; sugiriere así el diagnóstico un posible trastorno de tipo procedimental. Quedando descartada la presencia de dificultades motrices, este parece venir en forma de trastorno del aprendizaje no verbal (TANV), dado que algunas pistas de las dificultades experimentadas en la infancia también así lo sugieren. La continua refocalización de la atención (dentro y fuera de tareas procedimentales), el fango en el que parecen volverse sus propios pensamientos para sí mismo, la necesidad de estructuración externa, la incapacidad de priorizar y acometer tareas (incluso simples), la dificultad para prestarse a tareas de duración moderada, sin una penalización, etc., sugieren la implicación de alteraciones en procesos atencionales genuinos, que en nada se entremezclan con aquellos producidos en concordancia con los procesos de aprendizaje. Y es que en este caso se observa además un posible trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), todo y cuando el subtipo es complicado de determinar por falta de informantes fiables. Precisamente, la poca fiabilidad reside en el testimonio prospectivo, necesario para la constatación del TDAH, ya que no se puede 136

obtener un testimonio de un progenitor, y su propio hermano tampoco tiene un recuerdo muy vívido de las dificultades de su hermano. No obstante, dentro de lo que se puede conseguir y sobre todo apoyado en algunos comentarios y reminiscencias del pasado que verbalizan ambos, además del análisis de las pruebas realizadas con motivo de la evaluación que le trae a consulta, la mayor probabilidad en el diagnóstico se refiere a un doble diagnóstico: TDAH más TANV. La evaluación neuropsicológica (cuadro 7.1) incluye pruebas de evaluación de atención, inteligencia, memoria verbal y visual, habilidades visuoespaciales, planificación y sintomatología emocional. Los resultados, junto con la entrevista clínica mantenida con Fernando y su hermano (mucho mayor que él), apoyan, como ya se ha dicho, la presencia de ambos diagnósticos de manera comórbida, como se verá a continuación de una manera más clara en el análisis de las pruebas practicadas. Cabe mencionar, antes de observarlos, que él mismo refiere de manera sintomática determinadas problemáticas, comportamientos y situaciones que hacen pensar en un perfil de conducta altamente impulsivo en su propio padre, con el que dice sentirse muy identificado y que también sucede al revés. CUADRO 7.1. Pruebas administradas y resultados obtenidos

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7.2. Aitor: trastorno generalizado del desarrollo Dentro de los trastornos cognitivos producidos por alteraciones en el neurodesarrollo, tal y como hemos podido constatar, existen muchas patologías que son diferentes al TDAH. El caso que se presenta a continuación ejemplifica con claridad la necesidad de indagar en estos trastornos con el fin de no realizar sobrediagnósticos erróneos, con las subsecuentes consecuencias relacionadas con cada etiqueta diagnóstica. Aitor acude a consulta sin haber cumplido todavía los siete años. Acude con un diagnóstico de probable TDAH según el equipo de orientación del colegio al que asiste. Aitor llegó adoptado con casi tres años desde Rusia. Cuando llegó a su familia adoptiva, el retraso madurativo motor y verbal era notable. En cuanto a los problemas motores, andaba en un precario equilibrio, aunque no llegaba a caerse. En cuanto a los problemas verbales, el retraso en la adquisición del lenguaje se manifestaba a nivel de la expresión y de la comprensión. Tenía una pauta instaurada en su país de origen de ácido valproico (agonista gabaérgico prescrito habitualmente en epilepsias) con un objetivo que se desconoce. Sin embargo, en la revisión de su hospital de referencia en España se le retira 138

el fármaco, todo y cuando a su llegada presenta episodios de espasmos del sollozo que los profesionales de neuropediatría ven sin importancia, y niegan además cualquier posible asociación con alguna patología biológica. Aitor es incapaz de controlar los esfínteres, aunque al parecer en el orfanato en el que vivía en su país de origen no llevaba pañal al haber superado este hito evolutivo. Pocos meses después de llegar, recobra el control de estos, pero aparece una nueva regresión al nacer su hermana pasados seis meses desde su llegada. La familia acude estando Aitor al final de 1.° de Primaria y refiriendo que: Es un niño que lee/escribe bien; parece de aprendizajes lentos, (aprendiendo y desaprendiendo de manera constante todo). Sumar y restar le está costando algo más.

A pesar de todo lo descrito, se sabe de memoria algunas de las canciones que sus padres le ponen en el coche, e incluso el orden y el CD en el que se encuentran. Es capaz, también, de aprenderse textos en inglés de memoria (sin saber este idioma). No obstante, sus padres refieren que tiene un lenguaje infantiloide, sus trabajos son peores de lo que cabría esperar. Además, es lento a la hora de adquirir habilidades psicomotrices, lo que hace que no le gusten deportes que exigen habilidades motrices concretas; no obstante, aprendió a nadar fácilmente. Aitor no presenta problemas con el vestido. Es muy sociable, pese a ser tímido, sobre todo con adultos, hasta el punto de presentar mutismo con algunos de ellos y episodios de orinarse encima por no pedirles permiso. Tiene una relación muy estrecha con su hermana pequeña, hasta el punto de que sus padres expresan que “quizás le esté enganchando en conductas infantiles, porque están todo el día jugando juntos”. Prosiguen el discurso aseverando observar conductas de ansiedad (chuparse mangas, cuellos, etc.), movimiento continuo circunscrito a los deberes, chuparse el dedo solo para dormir (a veces pide permiso) y miedos intensos (sobre todo a los perros). Destacan padres y profesores su notable necesidad de juego y abstracción mental, y destacan que no es que se despiste, sino que parece irse a su interior, ensimismarse en pensamientos propios. La estructura y dinámica familiar es completamente adaptativa. No antecedentes personales de interés, dentro de la limitación que una adopción confiere al respecto. Cognitivamente, y ya en consulta a solas con él, se observa a un niño con dificultades para entender todo tipo de instrucciones, que han de venir reforzadas a nivel visual, con una bradicinesia notable, al que le cuesta responder a lo que se le pregunta y con conductas y emociones poco congruentes y coherentes con los estímulos externos. Su hiperactividad y ansiedad son claramente visibles, mordiéndose los puños, al tiempo que su capacidad de mantenerse sentado no llega a los dos minutos (se pone de rodillas, de pie, sobre la mesa…). La relación con Aitor es dificultosa, con respuestas monosilábicas, automáticas y con lapsos amplios de tiempo, de forma que es necesario redirigir su foco visual y atencional porque se abstrae enseguida por falta de interés en el presente y se focaliza en estímulos internos, con la mirada perdida y pensativo. Solo se logra la plena atención en la consulta cuando la actividad es lúdica, pero especialmente cuando exige juego simbólico (a pesar de la alta exigencia cognitiva que se le presupone 139

a esta actividad), todo y cuando en esos momentos esta debe ser dirigida exclusivamente a la actividad lúdica y no existe opción alguna de establecer una doble tarea (hablar mientras se juega, por ejemplo). Los juegos que plantea, además, son interminables, siendo en general propuestos con muñecos simbólicos, figuras de construcción (que usa como elementos simbólicos siempre) e instrumentos análogos. Por último, existen también incidencias en el aprendizaje, con múltiples regresiones: material que se supone aprendido un día puede llegar a desaparecer al cabo de algunos días o incluso de un día para otro. Así, su aprendizaje parece funcionar a intervalos, con momentos donde absorbe con gran facilidad los contenidos que se deben aprender, y sin embargo en otros se vuelve tórpido. Si bien en matemáticas esta dificultad es más evidente, las regresiones afectan no solo al resto de contenidos académicos, sino también a aquellos aprendizajes más rudimentarios y del día a día, como por ejemplo montar en bici, uso de determinados instrumentos, etc. Por todo lo descrito con anterioridad, y a la vista de un trastorno más global que no solo se centra en problemas a nivel atencional, sino que llega y limita de manera especial y remarcable el área evolutiva, se establece un diagnóstico de trastorno generalizado del desarrollo conjuntamente con su Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil de referencia. La evolución, señala en este sentido, con una intervención que es efectiva cuando se estimulan los aprendizajes y se establecen pautas de actuación no solo en el ámbito doméstico, sino también conjuntamente con el equipo de orientación del colegio al que asiste, que se ve apoyado por el equipo pedagógico de referencia con adaptaciones y apoyo específico dentro del aula. CUADRO 7.2. Pruebas administradas a A y resultados de 2012, al inicio de la intervención y a la edad de seis años y ocho meses

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CUADRO 7.3. Pruebas administradas a A y resultados en 2015, en el seguimiento del caso a la edad de nueve años y nueve meses

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Así, a la vista de las pruebas administradas, se observa una capacidad atencional notablemente reducida en la prueba del d2 en 2012, que mejora con la evolución (2015). A nivel funcional, la mejora ha sido evidente, tanto en el rendimiento escolar como en el funcionamiento normal. Empero, esta se muestra compatible con la normalidad cuando la prueba analizada es la prueba de caras (en ambos momentos, 2012 y 2015), una tarea más atrayente y probablemente más ajustada a un rendimiento cognitivo normalizado y funcional requerido en su día a día. ¿Cómo puede ser que en dos pruebas atencionales obtengamos valores tan diferentes, tanto que uno indica un trastorno severo de la función y otro una normalidad rigurosa? Teniendo en cuenta que la atención es voluble y dependiente del contexto, es importante, como ocurre en este caso, valorar si el funcionamiento atencional es defectuoso en algún ámbito en concreto o, por el contrario, resulta igual de bajo el funcionamiento en todos los contextos. Cuando, como en este caso, tenemos una evidencia de que en determinadas tareas rinde bajo pero en otras está dentro de la normalidad, es probable que la atención sea excesivamente voluble, pero no defectuosa en sí misma. Por tanto, teniendo en cuenta el conjunto de síntomas y problemáticas descritas, el diagnóstico de trastorno generalizado del desarrollo recoge mejor todo el conjunto que un “simple” y a la vez excluyente “trastorno atencional como pudiera ser un trastorno por déficit de atención”, en cuyo caso dejaría fuera muchas de estas dificultades. Además, cuando esta no se da en la vida diaria del niño con relativa frecuencia (conductualmente, según lo describen los padres, es un niño muy “fácil de llevar”, todo y cuando tiende en exceso hacia el juego), no se prevé una afectación cognitiva de base, sino como consecuencia indirecta de algún otro tipo de procesos, en este caso clínicos o psicológicos y derivados de la propia evolución. Por su parte, las pruebas más sensibles a los hitos evolutivos básicos se ven ciertamente alteradas (WISC, sobre todo en lo que a capacidad verbal se refiere; FCR; Bender y automatización de la lectura en el Stroop), al tiempo que parecen verse influidas de manera irregular las funciones superiores, sobre todo (por la edad del niño) proyectado en las funciones atencionales (MCP del RAVLT y las pruebas de atención tediosas y con alta demanda y fatiga atencional). Además, su evolución hace pensar que la estimulación neuropsicológica y el trabajo clínico llevado a cabo con A han sido efectivos y el diagnóstico diferencial se ha llevado a cabo de manera eficiente y precisa.

7.3. Deterioro cognitivo leve Isabel es una mujer de setenta y ocho años, casada, madre de cuatro hijos y abuela de seis nietos. Debido a la situación social cuando nació, no pudo ir a la escuela más de cuatro años por tener que comenzar a trabajar desde muy pequeña para ayudar a la economía familiar. Por tanto, su nivel de escolaridad le permitía leer y escribir con dificultad. Su principal labor durante toda su vida había sido encargarse de las tareas del hogar y del cuidado de sus hijos, sin un trabajo remunerado fuera de casa. Isabel acudió al servicio de neurología con quejas cognitivas, principalmente 142

relacionadas con la memoria, como motivo de consulta. Según relataba, se encargaba de todas las tareas del hogar como siempre había hecho: cocinaba, planchaba, se encargaba del lavado de la ropa, organizaba la lista de la compra y ponía cada ítem en su lugar correspondiente, organizaba comidas y cenas con amigos y familiares, cosía y bordaba para ella misma y sus familiares, y mantenía un nivel de limpieza en casa dentro de lo normal y de las limitaciones físicas de la edad. Se quejaba de problemas para recordar dónde había dejado objetos como la cartera o las llaves, y también problemas ocasionales para recordar a qué o a por qué iba a algún lugar como la cocina o la habitación. Acudió acompañada de su marido y de su hija mayor. Su presencia es normal, aseada, con ropa limpia y cuidada, con las uñas y los labios pintados, y se hace evidente que le gusta ir a la peluquería y cuidar su aseo personal. Su marido confirma que le nota algunos fallos a la hora de cocinar. Siempre ha sido una cocinera excelente, y aunque la comida le sigue saliendo bien, a veces olvida echarle sal, o incluso algún ingrediente de la receta. No se le ha quemado la comida, pero sí que se le ha pasado el arroz alguna vez y se ha quedado más blando de lo habitual en ella. Ella es consciente de estos pequeños fallos y pone a su marido en preaviso cuando tiene que cocinar algo más complejo que la comida diaria para que la avise y la ayude a no olvidar ningún ingrediente. En nuestro servicio se le realizaron las pruebas médicas de protocolo. Ni la exploración neurológica ni la analítica ni las pruebas neurorradiológicas hallaron ningún proceso patológico relevante. El único hallazgo llamativo fueron algunos infartos crónicos en sustancia blanca correspondiente a encefalopatía vascular crónica grado 2 en la escala de Fazekas. La exploración neuropsicológica muestra una puntuación en el mini-mental state examination de 28, una puntuación global en la escala CDR = 0,5, y una puntuación en la escala de Lawton y Brody de actividades instrumentales (IADL) de 8, lo cual indica una total independencia para las actividades del día a día. La evaluación neuropsicológica muestra alteración (puntuación escalar corregida ≤ 6) en una o más tareas neuropsicológicas, lo cual indica que cumple criterios de deterioro cognitivo leve. Los resultados de la evaluación neuropsicológica no muestran un perfil claro de afectación. El rendimiento en las pruebas de memoria verbal se encuentra dentro de los límites de la normalidad, tanto en el primer recuerdo como en el recuerdo inmediato total y el recuerdo diferido total. Estos resultados son iguales en la tarea de memoria visual. Isabel está plenamente orientada en tiempo, espacio y persona, y sus capacidades visuoperceptivas están intactas. En las tareas de control motor y praxis ideomotora, Isabel comete algunos errores. Cuando se le solicita que imite gestos sin sentido con cada mano de manera individual, comete errores espaciales de configuración interna y externa. La manifestación conductual de estos errores consiste en que, cuando se le solicita que sitúe su mano derecha bajo su barbilla con el pulgar hacia afuera, es incapaz de rotar la mano en el plano vertical y deja el pulgar pegado al cuello (error de configuración externa). También muestra dificultades para realizar el gesto de “victoria” invertido dejando a la 143

vista únicamente los dedos índice y corazón. La manifestación conductual de este error consiste en que deja a la vista el pulgar o no es capaz de cerrar los otros dedos (error de configuración interna). Sin embargo, cuando se le solicita que imite gestos sin sentido utilizando las dos manos simultáneamente, su tasa de acierto es del 100 % sin cometer ningún error que deba corregir. La realización de movimientos manuales bilaterales implica modificar la configuración visuoespacial de cada miembro para no realizar la tarea en espejo, situar cada miembro correctamente en el espacio y, por último, coordinar cada miembro con el otro miembro. Por tanto, la realización de movimientos sin sentido bilaterales es más compleja que la realización de movimientos sin sentido unilaterales. La valoración de las praxias ideomotoras muestra dos errores, uno espacial y uno de uso del cuerpo como objeto. Estos errores hacen sospechar de apraxia ideomotora. Sin embargo, al solicitarle que corrija sus errores los realiza correctamente sin repetir el error o cometer algún error nuevo que no hubiera cometido anteriormente. La valoración de las praxias simbólicas muestra un rendimiento normal sin ningún fallo semántico o apráxico. El resto de la exploración neuropsicológica muestra que el rendimiento en tareas visuoespaciales y de denominación visuo-verbal se encuentra dentro de la normalidad. Para la tarea de fluencia semántica se le dan dos órdenes: la primera consiste en decir todos los animales que pueda, mientras que la segunda consiste en que diga todos los utensilios de cocina que pueda. Para la tarea de fluencia fonética se le solicita que diga todas las palabras que pueda que empiecen por una determinada letra, y se realizan tres apartados diferenciados: letras P, M y R. Tanto para las dos tareas de fluencia semántica como para las tres de fluencia fonética se le proporcionan sesenta segundos. El rendimiento de Isabel se encuentra dentro de la normalidad en las dos tareas de fluencia semántica y en las tarea de letra M y R de fluencia fonética. Sin embargo, el rendimiento en la tarea de fluencia fonética con la letra P se encuentra en una puntuación escalar de 4, lo cual se sitúa en el percentil 2 (el 98 % de la muestra de baremación rindió mejor que ella en esa tarea). ¿Cómo interpretar el rendimiento de Isabel en las tareas utilizadas en la evaluación neuropsicológica? En primer lugar, teniendo en consideración su funcionamiento en las actividades de la vida diaria. Aunque aparecen pequeños fallos, Isabel sigue realizando las tareas de manera autónoma e independiente, no se ha visto obligada a dejar de hacer ninguna tarea por problemas cognitivos. En segundo lugar, observando la discrepancia entre tareas sencillas y tareas más complejas. Por ejemplo, al realizar las tareas de control motor, rinde mejor en la parte bilateral que en la unilateral, lo cual indica que su capacidad motora no está alterada. En caso de no realizar los gestos correctamente, lo más probable es una alteración de la atención que le impide monitorizar su rendimiento para corregirlo. Por último, también hay que tener en cuenta la cantidad de pruebas realizadas. Cuanto mayor es el número de pruebas más probable es que aparezca fatiga cognitiva que afecte al rendimiento en las tareas. Si el rendimiento en la tarea de fluencia fonética con las letras M y R está dentro de la normalidad, lo más probable es que el bajo rendimiento con la letra P se deba a problemas de atención. Los datos de este caso clínico demuestran que la atención es una capacidad 144

cognitiva que debe ser evaluada con información diferente a los test cognitivos. La atención es fundamental para poder utilizar correctamente nuestras capacidades; sin embargo, no es ilimitada. Hay que tener en cuenta el perfil global del rendimiento para no interpretar como patológicos rendimientos inferiores a lo esperable.

7.4. CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy) Amparo es una mujer de cincuenta y ocho años remitida para evaluación neuropsicológica por quejas cognitivas asociadas a un proceso de CADASIL con lesiones vasculares extensas. Amparo refiere encontrarse bien generalmente, aunque se queja de problemas cognitivos. Pese a su juventud, su nivel educativo reglado es bajo, con solo tres años de escolaridad. Amparo asegura que se le van las cosas de la cabeza, aunque con el tiempo le vienen. Le cuesta mucho recordar las cosas, necesita mucho tiempo para que le venga el recuerdo a la cabeza. Lo lleva todo anotado porque se le va de la cabeza. Asimismo, en ocasiones siente que se está volviendo loca porque recuerda cosas que los demás le dicen que no han sucedido; pero son totalmente reales para ella. Lo que más le preocupa es el enlentecimiento mental. No tiene quejas en las actividades del día a día, aunque necesita que le digan las cosas más despacio y anotárselo todo para no olvidarlo. La exploración neuropsicológica mostró rendimientos dentro de la normalidad en el MMSE (puntuación = 29), tareas de velocidad de procesamiento (SDMT y TMT-A), control motor, praxis ideomotora y simbólica, praxis constructiva, memoria verbal y visual y habilidades visuoespaciales. Se observaron rendimientos inferiores a lo esperable en fluencia semántica (puntuación escalar corregida = 6) y en aritmética (puntuación escalar = 6). Los resultados de la tarea de dígitos indican un problema atencional: muestra rendimientos inferiores en la tarea de dígitos directos, más simple, en comparación con la tarea de dígitos inversos (puntuación escalar corregida = 10) y la tarea de letras y números (puntuación escalar corregida = 11), ambas de mayor complejidad. En cuanto a la tarea de aritmética, parece indicar afectación de la memoria de trabajo, lo cual le impide realizar tareas de cálculo relativamente sencillas sin utilizar papel. No obstante, el rendimiento no mejora al proporcionarle lápiz y papel para realizar la tarea aritmética, lo cual sugiere un problema de cálculo. Las tareas de memoria verbal mostraron rendimientos inferiores en el recuerdo inmediato total en comparación con el recuerdo diferido, lo cual sugiere problemas durante la codificación de la información. Asimismo, se observa un número de movimientos mayor al esperable para realizar la tarea de la torre de Londres en un tiempo y con un número de soluciones con el menor número de movimientos dentro de la normalidad. Todo este perfil indica alteraciones predominantemente ejecutivas, las cuales afectan a la atención sostenida, la planificación y la codificación de la información. Sin embargo, es necesario utilizar sistemas de evaluación alternativos que permitan identificar con mayor precisión la afectación real de cada paciente. De no haber 145

incluido la opción escrita en la tarea de aritmética, podríamos haber concluido erróneamente que Amparo presenta alteraciones en la memoria de trabajo. El CADASIL se asocia con problemas en funciones ejecutivas, sobre todo en personas más jóvenes sin demencia (Buffon et al., 2006). Estas alteraciones pueden afectar a procesos básicos como la atención, así como a procesos más complejos como la memoria de trabajo o la planificación. Es necesario utilizar tareas estandarizadas, así como tareas alternativas y visión clínica, para interpretar el rendimiento en las diferentes tareas que componen la evaluación neuropsicológica.

7.5. Déficit atencional por consumo de alcohol Jorge es un hombre de cuarenta años separado y con dos hijos, remitido para una evaluación psicológica por problemas cognitivos y comportamentales derivados del consumo abusivo de alcohol. El paciente refiere no tener problemas de conducta y considera que las quejas cognitivas que experimenta no se relacionan con la ingesta alcohol, que describe como “un consumo diario dentro de la normalidad”. Jorge presenta un nivel de instrucción bajo, con cinco años de escolaridad. El paciente afirma que nunca se le han dado bien los estudios ni ha mostrado interés por retomarlos en la edad adulta. No se refieren antecedentes personales ni familiares de interés. Bien orientado en tiempo y espacio, acude a la exploración neuropsicológica con un aspecto descuidado y desaliñado. En la actualidad, Jorge se encuentra separado y con dos hijos con los que mantiene buena relación, pero no dispone de la custodia dado que su situación laboral es deficitaria. Su trayectoria laboral se ha caracterizado siempre por ser inestable, con múltiples trabajos en el sector de la construcción y la restauración que frecuentemente abandonaba por problemas con los compañeros y por no cumplir con los horarios establecidos. Aunque manifiesta que siempre ha tenido dificultades para concentrarse y seguir instrucciones, los problemas se agravaron tras su separación hace casi siete años. Desde entonces describe su vida como caótica, asegura que le cuesta mucho recordar cosas, que tiene dificultades para concentrarse y acabar las tareas que se propone. Manifiesta que con frecuencia inicia tareas domésticas y planifica rutinas diarias que nunca terminan de concretarse porque siempre surge algún problema que le impide finalizarlas. Aunque su lenguaje es congruente y fluido, manifiesta claras dificultades para ordenar ideas y el discurso es enlentecido. A nivel emocional es constatable un estado de ánimo depresivo y apático referido por el paciente como “sin ilusiones, sin ganas de hacer nada”, lo cual claramente parece influir en la lentitud de su discurso. Preguntado por su situación laboral y las actividades que realiza a diario, refiere que en la actualidad no tiene trabajo pero por el momento no lo necesita dado que cobra una prestación por desempleo. Desde la separación con su pareja hace años refiere que no ha vuelto a retomar su vida sentimental. La mayor parte del tiempo lo pasa con un grupo de amigos del vecindario con los que frecuenta a diario un bar cercano a su casa en el que pasan las horas jugando al mus y tomando copas (un promedio de tres copas diarias). 146

Como antecedentes de interés que motivan la exploración neuropsicológica constan seis partes clínicos en los últimos dos años derivados de ingresos hospitalarios por intoxicación alcohólica con pérdida de conciencia superior a treinta minutos en dos ocasiones. Los resultados de la evaluación neuropsicológica muestran un perfil de afectación neuropsicológica con deterioro en una o más tareas, lo cual podría ser compatibles con el consumo abusivo de alcohol prolongado en el tiempo. El paciente mostró un rendimiento cognitivo dentro de la normalidad en el minimental state examination (puntuación directa = 26) y el test de los siete minutos (puntuación z = 0,18), así como puntuaciones medias en praxis ideomotora, praxis constructiva, velocidad de procesamiento y flexibilidad cognitiva. Las principales alteraciones se manifiestan en la esfera mnésica a largo plazo y memoria de trabajo, déficit atencional, velocidad de procesamiento y en la generación de planes y alternativas de respuesta. En el test breve de inteligencia de Kaufman y Kaufman (K-BIT), Jorge muestra una inteligencia promedio. Tanto la puntuación total del test como las subescalas de vocabulario expresivo, definiciones, vocabulario total y matrices se encuentran dentro de la normalidad. El rendimiento en la pruebas de memoria verbal (test de aprendizaje verbal España-Complutense, TAVEC) se encuentra dentro de los límites de la normalidad en las condiciones recuerdo inmediato 1, recuerdo inmediato 2, recuerdo inmediato total y recuerdo libre a corto plazo. Sin embargo, en la condición de recuerdo demorado a largo plazo se observa un patrón alterado con una puntuación de 13. En cuanto a los resultados observados en la subescala letras y números, Jorge muestra una puntuación inferior a lo esperable (puntuación escalar = 4), lo cual parece indicar una afectación de la memoria de trabajo que le impide realizar tareas relativamente sencillas sin necesidad de esfuerzo. Los resultados en la tarea de memoria visual muestran un perfil normal. Se observa un rendimiento neuropsicológico inferior a lo esperable en la velocidad de procesamiento. En el symbol digit modalities test, Jorge manifiesta claras dificultades para sustituir dígitos de forma rápida y sin esfuerzo tanto en la condición escrita como en la oral (SDMT escrito = 14; SDMT oral = 17). También se aprecia un patrón alterado en la tarea de fluencia fonológica FAS y la de fluencia semántica al pedirle que diga, durante un minuto, todas las palabras que comiencen por F, A o S, así como que indique todos los animales que pueda durante sesenta segundos. A nivel atencional se observa un déficit marcado en la prueba d2 en todas las dimensiones: número total de elementos procesados (TR), número total de aciertos (TA), número de elementos procesados (TR) menos el número de total de errores cometidos; así como en el número de elementos relevantes acertados (TA) menos el número de comisiones (CON). Aunque el nivel atencional se incrementa conforme avanza la edad, los resultados obtenidos en el paciente muestran un claro déficit en este componente. Estos resultados pudieran deberse a un déficit en la formación reticular de los núcleos intralaminares del tálamo y de la corteza frontal, así como en las vías responsables de su activación tal que pudieran haberse visto comprometidas debido al consumo abusivo de 147

alcohol y un bajo nivel de instrucción. Por último, la capacidad de planificación de Jorge se muestra por debajo de lo esperado en la prueba del mapa del zoo, lo que constata las dificultades que refiere el paciente para establecer metas en su día a día y llevarlas a cabo. El consumo abusivo de alcohol ha sido asociado con problemas en la función ejecutiva y déficits atencionales (Coullaut-Valera, 2011). Los pacientes con un consumo prolongado de alcohol manifiestan un mayor número de afectaciones en procesos básicos como la atención, la memoria de trabajo o la planificación. Por lo que es necesario intervenir tempranamente en estos problemas y evaluar el rendimiento en las diferentes tareas de evaluación neuropsicológica para determinar y adecuar la intervención clínica y neuropsicológica a aquellos componentes que precisan de una intervención sostenida en el tiempo.

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Índice Anteportada Portada Página de derechos de autor Índice Prólogo 1. La atención y las atenciones: diferentes modelos teóricos conceptuales y proyección práctica en la evaluación 1.1. ¿Atención o atenciones? 1.2. Una función con arraigo cortical-subcortical 1.3. Evolución histórica 1.3.1. Últimos modelos atencionales 1.4. La atención en “movimiento”

2. La atención y su relación con el resto de funciones cognitivas

2 5 7 9 12 15 16 17 21 23 32

36

2.1. Atención: cognición versus clínica 2.2. Atención, aprendizaje y memoria 2.3. Atención y funciones ejecutivas 2.3.1. Velocidad de procesamiento 2.3.2. Memoria de trabajo 2.3.3. Inhibición o control de la interferencia 2.3.4. Ejecución dual 2.3.5. Flexibilidad cognitiva 2.3.6. Paradigmas multitareas 2.3.7. Planificación 2.3.8. Toma de decisiones 2.4. Heminegligencias 2.5. Consideraciones finales

37 45 48 50 51 53 54 54 57 58 58 59 60

3. Proceso de evaluación de la atención

62

3.1. Evaluación de la atención 3.1.1. La entrevista clínica 3.1.2. Observación de la conducta 3.1.3. Administración de pruebas de rendimiento cognitivo 3.2. Pruebas de evaluación de los procesos atencionales 153

63 63 64 65 66

3.2.1. Test de atención selectiva 3.2.2. Test de atención sostenida 3.2.3. Test de atención dividida 3.3. Evaluación del síndrome de heminegligencia: un caso especial de alteración de la atención 3.4. Consideraciones finales

4. La relación de la atención con otros procesos cognitivos 4.1. Activación y alerta (arousal) 4.2. Velocidad de procesamiento 4.3. Span atencional 4.4. Atención y memoria 4.5. Baterías de medición indirecta de la atención 4.6. Test de ejecución continua computerizada 4.7. Cuestionarios informados 4.8. Potenciales evocados 4.9. Conclusiones

5. Atención y funcionalidad: el día a día del déficit atencional en la patología 5.1. Introducción 5.2. Daño cerebral adquirido 5.2.1. Síndrome de negligencia 5.2.2. Traumatismo craneoencefálico 5.3. Esquizofrenia

66 68 74 78 79

80 80 82 83 84 85 88 90 91 92

93 93 98 100 104 107

6. Atención e infancia: al hilo del déficit de atención 6.1. Atención en evolución en la infancia y adolescencia 6.1.1. Desarrollo de las funciones ejecutivas en relación con las atencionales 6.1.2. Anormalidad de rendimientos y trayectorias del neurodesarrollo 6.2. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad: un problema atencional mayor en la infancia 6.2.1. El aporte del trastorno por déficit de atención e hiperactividad en la evaluación atencional 6.2.2. El trastorno por déficit de atención e hiperactividad: un trastorno también de la adultez 6.3. Una moda peligrosa para la atención: el cannabis 6.3.1. Déficits atencionales y ejecutivos en el consumo de cannabis

154

112 112 114 116 120 122 126 129 131

7. Viñetas clínicas

135

7.1. Trastorno de atención con hiperactividad y trastorno de aprendizaje no verbal 7.2. Aitor: trastorno generalizado del desarrollo 7.3. Deterioro cognitivo leve 7.4. CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy) 7.5. Déficit atencional por consumo de alcohol

Bibliografía

135 138 142 145 146

149

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