Aclimatación En Altura

Aclimatación en altura

Aclimatación en altura. Conceptos, patologías y consejos prácticos. ¿FALTA DE OXÍGENO? ERROR DE CONCEPTO En contra de la creencia establecida, hay que tener presente de una vez por todas que no hay menos cantidad de oxígeno en altitud que a nivel del mar. Entonces, ¿si hay el mismo oxígeno en la cumbre del Everest que en cualquier playa de nuestras costas, porqué nos vemos privados de él allá arriba?: porque lo que realmente varía de forma sensible es la presión atmosférica. A nivel del mar, la concentración de oxígeno en el aire se sitúa en torno al 21%, y el barómetro nos marca un valor correspondiente de 760 mmHg (léase milímetros de mercurio) en lo que se refiere a su presión atmosférica. A medida que ganamos altura, ese 21% de oxígeno se mantiene presente, pero la menor presión atmosférica provoca que el número de moléculas de oxígeno que recibimos en cada gesto de respiración se vaya reduciendo. Por ejemplo a 3.700 m. de altitud, es decir, sobre el nivel del mar, la presión es ahora tan sólo de 483 mmHg y recibiremos en nuestros pulmones un 40% menos de oxígeno en cada inspiración, con independencia de que nos hallemos en reposo o en movimiento. Siguiendo esta progresión descendente, que no llega a ser del todo inversamente proporcional con la ganancia de altitud, a poco más de 5.000 m. recibimos un 50% menos de oxígeno, a 7.000 m. un 60%, mientras que a 8.000 m. la carencia es de un 65 %. Resumiendo, no es la concentración del preciado gas la que importa cuando respiramos, sino la presión con la que éste nos llega a nivel de los alvéolos pulmonares, donde se produce el intercambio gaseoso con las células encargadas de captarlo, o glóbulos rojos.

De forma ineludible, esta rarefacción en el ambiente que respiramos va a producir una hipoxia celular en nuestro organismo con una clara sintomatología: sensación de fatiga, dolor de cabeza, apatía, falta de apetito, insomnio y a veces vómitos... De momento no hay que preocuparse mucho, son las señas de identidad del MAL AGUDO DE MONTAÑA (MAM) que, lejos de considerarse una maldición o fatalidad inmerecida, tenemos que pasarlo todos sin excepción cuando participamos en trekkings o expediciones en altitud. Otra cosa es el grado de repercusión que el MAM va a tener sobre nuestro futuro en la actividad en cuestión, y ahí tenemos que intervenir nosotros. Según la francesa Association pour la Recherche en Physiologie de L'Environnement (ARPE), una persona de cada dos es afectada en forma manifiesta por el MAM, y una de cada cien puede presentar complicaciones graves en forma de edema pulmonar y/o cerebral. MAL AGUDO DE MONTAÑA Y SUS ESCALAS DE GRAVEDAD: ¡NO LO DISIMULÉIS! Los síntomas del MAM suelen presentarse en forma progresiva durante las primeras horas tras la llegada a una cota alta. Tienden a aumentar su intensidad durante la noche, cuando la

frecuencia respiratoria es más baja. Una actividad normal, entendiéndose por normal tranquilidad y nada de esfuerzos, no tiene por qué verse interferida mientras los síntomas remiten poco a poco hasta desaparecer entre 2 y 4 días de permanencia a la misma cota, señal inequívoca de aclimatación a esa altitud. Hemos superado un MAM benigno y podemos ahora plantearnos la superación lenta y progresiva de nuevas etapas más altas. Ahora bien, si la sintomatología típica inicial se mantiene insistente más allá de esos primeros días, es evidente que la aclimatación correspondiente aún no ha sido completa. Si el descenso no es complicado o está próximo, la pérdida de altitud conllevará la desaparición de los trastornos y un favorecimiento del proceso. En caso contrario, se puede aguantar a la misma cota, ¡pero sin subir más!, para evitar la aparición del MAM grave en sus dos posibles y temibles manifestaciones: Edema Pulmonar de Altitud (EPA) y Edema Cerebral de Altitud (ECA). · EPA: Por razones que desde un punto de vista médico aún no han sido del todo bien entendidas, la disminución de la presión atmosférica causa un escape hacia el exterior de fluidos a nivel de vasos capilares, que puede inundar en mayor o menor medida los pulmones, impidiendo el intercambio gaseoso imprescindible para la vida. Puede haber sensación de ahogo y respiración ruidosa, cianosis (labios u orejas se ponen amoratados o azulados), expectoración espumosa, a veces rosada. Puede acontecer durante la noche, tras una jornada de esfuerzos sobredimensionados. · ECA: Por idénticos o parecidos motivos a los del EPA, en este caso es el tejido cerebral el que va a verse inflamado por escape de fluidos. Vómitos incontrolables y debilidad extrema, aunque no siempre, fuerte dolor de cabeza que no calma un analgésico, descoordinación, vértigos y trastornos del comportamiento, pequeñas hemorragias visibles en los globos oculares, estado de coma. Suele sobrevenir tras una prolongada estancia (más de una semana) a gran altitud (por encima de los 6.500 m.). En ambos casos el riesgo es de muerte y la urgencia por tanto extrema, el descenso es imperativo (perder al menos entre 600 y 1000 m. de desnivel) ya sea en forma de evacuación, o de cámara hiperbárica, o de ambos recursos bien combinados con la administración de oxígeno artificial. De forma más benigna, el exceso de líquido en el organismo puede antes manifestarse también como hinchazón general en toda la cara. Para prevenir o tratar los edemas se emplean fármacos de acción diurética (aumento de secreción urinaria para eliminación de exceso de líquidos) como la acetazolamida. Es más importante de lo que parece comunicar a los compañeros la aparición de cualquiera de los síntomas apuntados. Rick Curtis (Univ. Princeton) afirma que el MAM es

considerado un problema neurológico causado por cambios en el sistema nervioso central. Muchas personas tienden a disimular sus trastornos o a achacarlos a otras causas: ¡gravísimo error!. Los mejores alpinistas pueden presentar MAM como expertos marineros pueden marearse en la mar. Organizaciones como la francesa ARPE o el IEMM de Barcelona coinciden a la hora de recomendar el siguiente protocolo de valoración del MAM tendente a clarificar la gravedad de los trastornos relacionados y una actitud práctica frente a los mismos: 1 punto cada síntoma: dolor de cabeza, náuseas, pérdida de apetito, insomnio, vértigo. 2 puntos cada síntoma: dolor de cabeza resistente a la aspirina, vómitos. 3 puntos cada síntoma: disnea en reposo, fatiga anormal, disminución en la secreción urinaria, incoordinación. Puntuación Gravedad Tratamiento 1 a 3 Leve Analgésico 4 a 6 Moderado Analgésico, reposo y postponer la ascensión. más de 6 Severo Alarma EPA/ECA, descenso.

DECÁLOGO PARA UNA BUENA ACLIMATACIÓN. Cada consejo presente aquí debajo no es un axioma en sí mismo, hay que considerarlo en interrelación con los demás dentro de un contexto sujeto a multitud de variables, donde de entrada habrá que distinguir entre un trekking (carácter "nómada") y una expedición (campo base estable). Como dice el conocido ochomilista Oscar Cadiach, "tu organismo es el único al que no puedes engañar". Los habitantes de los pueblos que viven en alturas superiores a la media, como los tibetanos o los bolivianos por ejemplo, muy probablemente podrán prescindir en alguna medida de las pautas a seguir para aclimatarse que se darán a continuación. Pero incluso estos pobladores de la altura nunca tienen asentamientos por encima de los 5.500 m.s.n.m, lo que significa a las claras que tampoco podrán evitar la aclimatación si pretenden subir a alturas superiores a los 6.000 aproximadamente. No es casual que no se encuentre en el planeta a ningún ser humano viviendo de forma permanente por encima de los 5.500 m.s.n.m: nuestro cuerpo no está preparado para sobrevivir por demasiado tiempo en lugares donde la presión atmosférica es sensiblemente menor a la que se encuentra a nivel del mar. Sin embargo, la coronación por más de un ser humano de los lugares de la superficie terrestre más altos que se conocen sin usar botellas de oxígeno, demuestra que si le damos un tiempo prudencial a nuestro cuerpo, este puede adaptarse lo suficiente como para garantizar nuestra supervivencia en condiciones óptimas en estas altas cotas (5.500 a 8000+ m.s.n.m) durante un relativamente corto período de tiempo. Debemos habituar entonces no sólo la expedición y/o excursión a altura a estos factores, sino también y sobre todo prestar atención a nuestra actitud del día a día para adecuarnos sin problema a los tres factores mencionados, es decir, para aclimatarnos sin mayores

inconvenientes. Tanto los bolivianos, los tibetanos o los peruanos (por poner algunos ejemplos de culturas que cuentan con habitantes en altura), tienen un ritmo de vida lento y pausado, sin prisa, que el vivir en altura implica tanto física como psíquicamente. La vida en altura debe imitar en el ritmo y parsimonia a los pobladores locales, que no por nada junto con sus antepasado hace miles de años que se desenvuelven en la altura sobreviviendo, y que incluso en más de una ocasión han llegado a las cumbres más altas del planeta, por más que la historia del montañismo, la historia occidental (que es la historia que domina el mundo) no lo registre, y tenga en sus anales principalmente a europeos como los merecedores del los honores de las ascensiones absolutas o primeras ascensiones a las montañas de los continentes americano y asiático durante el siglo XX. Nuestros respetos a estos desconocidos, incas, mapuches y sherpas entre otros, que seguramente son los primeros exploradores humanos de las alturas. La aclimatación no es optativa, es absolutamente imprescindible, lo que significa que los días de reposo y la actitud pausada hasta adaptarnos a cada cota de altura también lo son. 1- Mantenerse lo suficientemente alto como para que el cuerpo estimule correctamente sus mecanismos de defensa para la aclimatación. Importante para elegir la altitud de un campo base. (Ej.: para una cumbre en torno a 7.000 m., campo base ideal entre 4.800 y 5.200 m....para una cumbre de 6.000 m, el campo ideal estaría entre los 4.200 y 4.500 m). 2- No ascender demasiado rápido por encima de 3.500 m.: media de 400-500 m./noche para una actividad de más de tres días ascendiendo; o no más de 700 m. para un día si el siguiente va a ser menos exigente. 3- No es tan importante el punto más alto alcanzado durante la jornada como la altitud a la que bajaremos a descansar al final de la misma (fase de reposo=noche). 4- El clásico perfil de ascensión en "diente de sierra" favorece la aclimatación si no se acompaña de esfuerzos excesivos y sí de períodos de reposo en el campo base, tras estancias de más de una noche sobre los 7.000 m. o de más de dos sobre los 6.500 m. 5- El perfil de ascensión basado en "dar el tirón", es decir, intentar la cumbre desde un punto más bajo del normal y luego descender a dormir lo más bajo posible, reduce el período de aclimatación inicial y el número de noches en altitud en beneficio de la fase de aclimatamiento (ver siguiente recomendación), pero comporta altos riesgos y sólo es recomendable para alpinistas muy experimentados en altitud, que ya utilizaron el sistema "dientes de sierra" y que normalmente han pasado, justo antes de empezar la expedición, al menos dos o tres semanas por encima de 4.000 m. sin hacer nada especial. 6- Tras la fase inicial de ACLIMATACIÓN, donde el tiempo juega a nuestro favor, sobreviene la de ACLIMATAMIENTO, fase óptima entre 1-4 semanas donde nuestro organismo podrá realizar el máximo esfuerzo en estado de buena forma (aunque por encima de 7.000 m. ésta última fase se manifiesta en menor medida).

7- Tras la fase de ACLIMATAMIENTO sobreviene la de DEGRADACIÓN, donde el tiempo juega en contra nuestra. Nuestro organismo se agota progresiva e irremisiblemente por esfuerzos cada vez menos intensos. 8- No permanecer mucho tiempo a alturas extremas. Se habla de una línea, que suele colocarse en torno a los 6.500 m., a partir de la cual el organismo ya no se repone por mucho descanso, bebida o comida que pudiera recibir. En la Tierra no hay ningún asentamiento humano permanente por encima de 5.500 m. No es infrecuente encontrar casos donde se manifiestan dolencias, incluso cardíacas, que en altitudes más normales no se detectan. 9- Si hay una obsesión que nos interesa tener, esta es la de beber, pensando en mantener unos niveles de hidratación superiores a los normales. Se recomienda ingerir unos 5 litros diarios de agua (ya sabemos que es díficil hacerlo, sobretodo durante la actividad, pero es fundamental!!). 10- A la hora de ascender todo lo anterior puede resumirse en: "NI DEMASIADO RÁPIDO, NI DEMASIADO PESADO (peso de la mochila), NI DEMASIADO ALTO".

Altura: Aclimatación a Alturas Intermedias Luanne F. Hallagan, Edwin C. Pigman. Department of Emergency Medicine, George Washington University Medical Center Washington, DC, USA. Hacia el año 37 A.C., los antiguos chinos reconocieron una enfermedad peculiar cuando caminaban por los pasos de lo que luego denominarían las montañas del pequeño y del gran dolor de cabeza. El primer occidental en describir la enfermedad de montaña fue un sacerdote jesuita llamado José de Acosta que acompañaba a los conquistadores españoles en Perú. Desde entonces los investigadores han descripto las consecuencias de viajar a las grandes alturas y denominaron al síndrome como enfermedad aguda de montaña (AMS). La enfermedad aguda de montaña esta caracterizada por una constelación de síntomas. El dolor de cabeza es el síntoma principal. Las nauseas, el vómito, la disnea (falta de aliento) y el insomnio son otros de los síntomas comunes. Al viajar a la altura también se puede experimentar una desmejora cognitiva y en el equilibrio. El comienzo de los síntomas característicamente ocurre dentro de las horas a los tres días luego de haber arribado a la altura. Estos síntomas tienden a superarse luego de varios días pero pueden persistir hasta dos semanas. Estos pueden ser precursores de condiciones fatales tales como edema cerebral y edema pulmonar provocados por la gran altura. A alturas intermedias, 1500 – 3000 metros, hasta el 25% de los individuos no aclimatados puede experimentar AMS. Las personas con serias enfermedades pulmonares, cardiacas y sanguíneas tienen una mayor probabilidad de desarrollar AMS. Los adultos jóvenes saludables que participan en actividades vigorosas luego de arribar a la altura también tienen un gran riesgo de AMS.

Los individuos con historia previa de AMS y que viven a baja altitud son especialmente susceptibles. Aquellos que viajan rápidamente a la altura, lo cual es común en los viajes por aire, también tienen un gran riesgo de desarrollar AMS. EFECTOS FISIOLÓGICOS DE LA ACLIMATACIÓN Y EL EJERCICIO EN LA ALTURA Corazón Con respecto al impacto del incremento de la altura sobre la producción y la contractilidad cardiaca los estudios han mostrado resultados conflictivos. Los estudios de laboratorio que han utilizado cámaras hipobáricas para imitar los efectos de alturas de 4000 a 8000 metros han mostrado una disminución en la producción cardiaca con el ejercicio máximo. Otros estudios de laboratorio han mostrado que, a pesar de la reducción en el volumen sanguíneo y de la presión de llenado ventricular comúnmente observadas en la altura, la producción cardiaca es mantenida. Además, se ha observado un incremento en la producción cardiaca tanto en reposo como en ejercicio cuando se las comparó con las mismas actividades realizadas al nivel del mar. Este incremento está relacionado con la actividad del sistema nervioso simpático, demostrado por una incrementada concentración sanguínea de norepinefrina. Al inicio de la exposición a la altura la frecuencia cardiaca se incrementa para una intensidad dada de ejercicio, pero posteriormente la frecuencia cardiaca máxima se reduce. Esta reducción puede deberse a un incremento inducido por la altura en la actividad del sistema parasimpático. La reducción en la frecuencia cardiaca máxima puede ser una adaptación beneficiosas para limitar el consumo de oxígeno. Pulmones La respuesta inicial de un individuo a la menor presión del oxigeno de la altura es el incremento en la ventilación, por medio del incremento de la frecuencia y volumen respiratorios. Este fenómeno, la respuesta ventilatoria hipóxica, varia entre los individuos. Los estudios clínicos han mostrado que aquellos individuos con historia de AMS tienen una respuesta ventilatoria disminuida a la exposición a la altura simulada, manifestado por una menor ventilación minuto y una mayor concentración arterial de dióxido de carbono, a pesar de una menor saturación de oxigeno transcutánea. En contraste, aquellos que no experimentan síntomas durante la exposición aguda a la altura tienen una mayor respuesta ventilatoria hipóxica. El mecanismo de este proceso aun es desconocido. A medida que se alcanzan alturas extremas, los pulmones normales enfrentan impedimentos adicionales para transferir el oxígeno a la sangre. Utilizando scintigrafía con partículas radioactivas para evaluar la relación entre la ventilación pulmonar y la perfusión pulmonar se ha demostrado que hay una vasoconstricción no uniforme de la arteria pulmonar. Este efecto se vuelve aparente a los 3000 metros. El incremento del ejercicio a esta misma altura esta asociado con un incremento en la limitación para la difusión del oxigeno a través de la membrana capilar-alveolar. A una altura de 3900 metros, el individuo no aclimatado consume mas oxigeno, debido al mayor trabajo respiratorio, del que es ganado por la ventilación adicional.

El ejercicio a alturas intermedias produce claros beneficios a nivel pulmonar. Se ha sugerido durante el ejercicio máximo al retornar al nivel del mar luego de un entrenamiento en la alturas intermedias, hay una mayor eficiencia metabólica por medio de una reducción del 20% en la utilización de oxigeno. Luego del entrenamiento en alturas intermedias, la saturación de la hemoglobina es alcanzada con menores presiones parciales de oxigeno y los niveles sanguíneos de 2-3, difosfoglicerato están elevados. La habilidad de la hemoglobina de transportar oxigeno a los tejidos es adicionalmente mejorada por medio del incremento en el número de glóbulos rojos. Músculo El acondicionamiento a alturas intermedias resulta una incrementada capacidad de amortiguación del músculo, en un incremento en el suministro capilar y una mejora substancial en la capacidad aeróbica. A alturas extremas (por encima de los 5000 metros) hay una reducción progresiva en el tamaño de las fibras musculares y en la actividad de las encimas oxidativas. La capacidad anaeróbica generalmente no se altera hasta que la altura excede los 5500 metros. Sueño A pesar de la fatiga, aquellos individuos que viajan a la altura a menudo tienen un sueño no restaurador debido a la disminución en la etapa 3, etapa 4 y en la etapa de movimiento ocular rápido del sueño. En adición a la disminuida calidad del sueño, muchos individuos exhiben respiraciones periódicas a alturas intermedias y todos lo hacen a alturas sobre los 6300 m. En ambientes hipobáricos la respiración periódica, y la respiración dilatada y deteriorada con períodos de apnea, interfieren con la ya subóptima desaturación arterial produciendo ciclos de aun mas profunda desaturación arterial. La respiración periódica ocurre en el 24% de los individuos que duermen a 2440 metros. Por último, el sueño en la altura esta caracterizado por períodos frecuentes de desvelo. Todos estos trastornos producen un sueño insatisfactorio y contribuyen a la fatiga durante el día. Al igual que con los otros síntomas de AMS a altura intermedia, puede esperarse que el sueño retorne a la normalidad con la aclimatación. El sueño en muy altas alturas persistirá perturbado. Fluidos/Deshidratación La diuresis tiene lugar con la perdida de agua y de sodio que se produce cuando el cuerpo intenta aclimatarse a la altura. Esto hace que el individuo este en riesgo de deshidratarse, especialmente cuando se realizan ejercicios máximos. La diuresis es uno de los componentes una aclimatación exitosa a la altura. La enfermedad de montaña aguda, una adaptación no exitosa, está caracterizada por una diuresis disminuida, en donde los fluidos que normalmente forman parte del plasma se mueven hacia las células y los intersticios, resultando en edemas faciales y en edemas en las extremidades.

El acondicionamiento en alturas intermedias comúnmente implican la exposición a una atmósfera seca y fría. El individuo que se ejercita en la altura puede perder una gran cantidad de agua que no será aparente. Por ello, estén presentes o no los síntomas de AMS, es recomendable incrementar el consumo de fluidos para prevenir la deshidratación, especialmente en aquellos individuos que se ejercitan. Apetito/Nutrición Las nauseas y la anorexia son síntomas comunes de AMS en alturas intermedias. Debido a que la ingesta extra de fluidos es importante para reemplazar los fluidos perdidos para la diuresis, la incapacidad para beber y las perdidas adicionales por el vómito pueden empeorar y prolongar la enfermedad. Una dieta alta en carbohidratos puede ser beneficiosa, y una dieta baja en sal puede reducir los edemas tisulares. La ingesta de carbohidratos líquidos puede ser mas tolerable al inicio de la exposición a la altura. Debido a que los individuos con bajas reservas de hierro son incapaces de incrementar la masa de glóbulos rojos durante la aclimatación, la dieta debería ser suplementada con hierro, particularmente en mujeres que estén menstruando. Neurológicos/Psiquiátricos El dolor de cabeza, que va desde suave hasta incapacitante, es a menudo el primer y mas común síntoma de AMS. El dolor tiende a ser bilateral y palpitante. Es peor en horas de la mañana y es exacerbado por el ejercicio vigoroso. Los individuos con historia de migraña tienen una mayor probabilidad de desarrollar dolores de cabeza provocados por la AMS. Los dolores de cabeza pueden estar causados por una vasodilatación cerebral benigna en respuesta a la hipoxia. Para aliviar el dolor de cabeza puede utilizarse acetaminophen, aspirinas o ibuprofeno junto con el reposo y la ingesta de fluidos. Una vez que se produce la aclimatación a la altura intermedia los dolores de cabeza desaparecen. A muy altas altitudes, los dolores de cabeza pueden ser primero un signo alarmante de edema cerebral. Esta complicación potencialmente fatal es raramente observada a alturas intermedias y esta asociado con cambios en el estado de conciencia y perturbaciones en el control motor fino y en el equilibrio. Esto es tratable solamente con un rápido descenso. A muy altas alturas, los individuos pueden experimentar comportamientos hostiles, paranoia, depresión, ansiedad y comportamientos obsesivo compulsivo. A alturas intermedias no se experimentan cambios en el comportamiento consistentes con el incremento en la agresividad. A alturas intermedias pueden experimentarse comúnmente sensaciones de vigor disminuido, fatiga y somnolencia. ALCOHOL, SEDANTES, TABACO El alcohol puede desmejorar el proceso de aclimatación de varias formas. El alcohol actúa como diuretico y puede exacerbar la deshidratación que se produce en la altura. El alcohol también perturba el juicio y deprime la respiración. De manera similar, los sedantes y los agentes hipnóticos desmejoran el ciclo respiratorio relacionado con el sueño. Si bien pueden ser utilizados por los individuos que no frecuentan la altura para mejorar la pobre

calidad del sueño que se experimenta comúnmente, la consecuencia de la ingesta de sedantes es una reducción adicional de la saturación arterial de oxigeno durante el ciclo del sueño. Además, el tipo de sueño inducido por el alcohol y por varios agentes hipnóticos no es un sueño satisfactorio y restaurador. El tabaco amenaza al individuo de varias formas. A un efecto a corto plazo de la exposición al tabaco es la acumulación de monóxido de carbono. Este gas tóxico esta presente en el humo del tabaco y envenena el sitio de unión de la hemoglobina con el oxigeno. A nivel celular, el monóxido de carbono dificulta la utilización de oxigeno en la respiración celular. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD AGUDA DE MONTAÑA Los individuos que residen a baja altitud y que deben competir en eventos atléticos en la altura deberían estar informados acerca de que los efectos de la AMS desmejorarán seriamente su rendimiento. Su sensación de bienestar y su habilidad para mantener la aptitud física se verán comprometidos. Estas personas deben pasar un tiempo en la altura para permitir la aclimatación. Su aclimatación ocurrirá mas rápidamente y con menores síntomas si se siguen varias recomendaciones. Una ascensión lenta, que puede lograrse viajando por tierra en lugar de por aire, esta asociada con una atenuación de los síntomas. Por encima de los 3000 metros la tasa de ascenso debería ser de no mas de 300 mts por día. Permanecer un par de días a una altura intermedia entre la altura de destino y la altura de residencia también esta asociado con una atenuación de los síntomas. Luego de arribar a la altura de destino, se deberían evitar los esfuerzos pesados en los primeros dos días. Se deberían consumir grandes cantidades de fluidos para mantener la hidratación e ingerir una dieta alta en carbohidratos. Deben evitarse el alcohol, el tabaco y los sedantes. Si es imposible realizar una aclimatación lenta, varios medicamentos han mostrado prevenir o mejorar los síntomas de AMS. La acetazolamida es un inhibidor de la anhidrasa carbónica, la cual provoca la acidosis metabólica debido a la perdida renal de bicarbonato y una inhibición de las encimas de los glóbulos rojos con retención de dióxido de carbono. si la acetazolamida es tomada diariamente, comenzando tres días antes de alcanzar la altura de destino, se pueden reducir los síntomas de AMS. La respiración periódica del sueño de reduce, se incrementa la satisfacción del sueño, se mejora el rendimiento y se pueden tolerar mayores alturas. La dexametasona es un esteroide catabólico que es efectivo para reducir el edema cerebral vasogénico. Se ha observado que reduce los síntomas de AMS durante la exposición a muy altas alturas. La nifedipina, un bloqueador de los canales de calcio, pueden evitar los problemas pulmonares observados a muy altas alturas. La utilidad de estos dos agentes en alturas intermedias no es conocida. A alturas intermedias, es muy improbable que la AMS progrese hasta las enfermedades severas observadas a muy altas elevaciones. Si se producen serias enfermedades, la única y definitiva intervención es el descenso. con un descenso de tan solo 300 metros se produce una dramática mejora. Los síntomas de la AMS a alturas intermedias se mejoran dentro de los 3-5 días. Si los síntomas son muy incómodos, o si interfieren con las actividades normales, se pueden aliviar mediante la administración de oxigeno suplementario, a través

de la rehidratación oral o intravenosa, el reposo y mediante el tratamiento tanto con acetazolamida o dexametasona.

Sistema respiratorio y altura. Actividad física y enfermedades respiratorias

Introducción La altura representa un ambiente extremo. El ser humano siempre se ha caracterizado por su adaptabilidad a las diversas adversidades que puede ofrecer nuestro planeta, pero en este caso hay un límite. La disminución de la presión barométrica y, consecuentemente, una menor presión parcial de oxígeno, es un factor muy limitante. Sin embargo hay poblaciones como los quechuas y aymarás en los Andes y los tibetanos y sherpas en el Himalaya que viven y se reproducen en cotas cercanas a los 5.000 metros. A partir de los 5.500 metros la presión barométrica es la mitad que a nivel del mar y la vida permanente por encima de esta cota se considera imposible. El organismo humano logra adaptarse a la altura gracias a un complicado proceso que exige lentitud y progresión. Si no se respetan estas pautas se pueden producir lesiones muy graves a diferentes niveles. El sistema pulmonar y su fisiología en la montaña son un serio problema, en ocasiones fatal, propiciado por ganar altura con demasiada rapidez. Es objeto de este trabajo analizar los mecanismos de adaptación del sistema pulmonar a la altitud, las lesiones que se pueden producir (el edema pulmonar de altura es la más importante y grave) y los medios preventivos y de actuación que utilizaremos en un medio tan adverso.

Altura y oxígeno Como se ha comentado anteriormente, el factor limitante de la altura es la disminución progresiva de la presión parcial de oxígeno. La densidad del aire disminuye al subir desde el nivel del mar, ya que allí es de 760 mm Hg mientras que a 3.048 mts es de 510 mm Hg y alrededor de 5.000 es la mitad. Pero lo importante de esto es que la presión de oxígeno también disminuye, así al nivel del mar es, como promedio, de 150 mm Hg, pero a 3.048 mts es de 107 mm Hg.

A nivel alveolar esta presión parcial de oxígeno por supuesto también se reduce, pasando de 100 mm Hg a nivel del mar a 78 mm Hg a 2.000 mts y a 38 mm Hg a 5.500 mts aproximadamente. Todo ello desencadena el proceso de adaptación del organismo humano que empieza en el sistema pulmonar y continúa con los sistemas de distribución de ese oxígeno y su combustión. A todo ello hay que añadir el nivel de ejercicio físico que se desarrolla en un deporte exigente como es el alpinismo. Una disminución relativamente pequeña de la cantidad de oxígeno puede tener un efecto mínimo pero durante un ejercicio vigoroso puede ser el factor limitante a dicha actividad. Hoy en día son pocos los alpinistas que utilizan equipos de oxígeno, ya que las condiciones suponen un reto más, pero antiguamente siempre era un elemento imprescindible para desarrollar cualquier ascensión a grandes altitudes.

Acomodación y aclimatación del sistema respiratorio a la altura Hemos de utilizar estos dos términos para entender el sistema de adaptación a la altitud. En un principio o primera fase el organismo, ante esa necesidad de oxígeno causada por esa bajada de su presión, reacciona intentando proveer a las células con hiperventilación y taquicardia, pero sobrecargan de trabajo al sistema cardiorespiratorio. A este proceso se le llama acomodación. Si la exposición a la hipoxia se prolonga, el organismo pone en marcha mecanismos de adaptación más económicos. A este proceso se le llama aclimatación y consiste en lo siguiente:     

Aumento de la ventilación pulmonar. Aumento de la hemoglobina de la sangre. Elevación de la capacidad difusora de los pulmones. Incremento de la riqueza vascular de los tejidos. Aumento de la capacidad de las células para utilizar oxígeno a pesar de una presión baja de éste.

A continuación se van a tratar de explicar los dos procesos de esta aclimatación concernientes al sistema respiratorio, que es el que nos incumbe.

Aumento de la ventilación pulmonar Existen unos quimioreceptores sensibles a la menor presión de oxígeno que están localizados en el arco aórtico y la bifurcación de las arterias carótidas en el cuello. Cualquier reducción significativa de la PO2 arterial estimula progresivamente estos quimioreceptores hasta un máximo del 65%. Esto estimula el proceso de hiperventilación con el que el organismo trata de acercar la concentración de oxígeno alveolar a la necesaria para su distribución. Esta hiperventilación produce una eliminación de grandes cantidades de dióxido de carbono, lo que reduce la presión de este gas y aumenta el pH de los líquidos corporales. Este aumento del pH se da ya que la mayor parte de este dióxido de carbono se lleva en forma de ácido carbónico que se ioniza fácilmente a H+ y HCO3-, que luego son transportados a los pulmones por la circulación venosa. En los capilares pulmonares el dióxido de carbono y el agua se forman de nuevo y se difunden a través de los alvéolos. Para paliar esta alcalosis y desequilibrio ácido-base los riñones excretan la base (HCO3-) por los túbulos renales Estos cambios inhiben el centro respiratorio en

contraposición de la estimulación hipóxica. Sin embargo ahí entra el proceso de aclimatación ya explicado, porque a partir de los cinco días, aproximadamente, esta inhibición del centro respiratorio desaparece, volviendo la estimulación de los quimioreceptores a su normalidad. Algunos alpinistas responden con un fuerte impulso ventilatorio hipóxico, por lo que pueden realizar mejor ejercicios a alturas extremas y pueden llegar a una mayor altura que otros individuos en los que no se produce una respuesta tan intensa cuando la PO2 es baja a nivel ambiental.

Elevación de la capacidad difusora de los pulmones La capacidad normal de difusión para el oxígeno a través de la membrana pulmonar es de un gradiente de 21 ml de mm de Hg de presión y por segundo, cifra que se ve aumentada hasta tres veces durante el ejercicio físico. Pues bien, la exposición a grandes alturas puede aumentar esta difusión también hasta tres veces. Parte de este aumento resulte probablemente de un aumento de sangre capilar pulmonar, que dilata los capilares y aumenta la superficie de difusión de oxígeno hacia la sangre. Otra parte se cree que depende de un incremento de volumen pulmonar, que aumentaría el área de la superficie de la membrana alveolar. También influiría el aumento de presión arterial pulmonar impulsando sangre en un número de capilares alveolares mayor del normal, especialmente en las zonas altas de los pulmones, que están mal regadas en condiciones usuales. Todos estos factores sin una adecuada aclimatación podrán ser la causa de lesiones como el edema pulmonar de altura, que se tratará mas adelante.

Aclimatación natural de personas nacidas a grandes alturas Como se comentó en la introducción de este trabajo numerosas poblaciones viven y se reproducen en alturas superiores a los 4.000 mts. En todos los aspectos de aclimatación antes considerados estas personas se hallan en mejores circunstancias incluso que los nacidos en tierras bajas mejor aclimatados y aunque éstos hayan vivido a grandes alturas durante 10 ó más años. Esto es porque los nacidos en estas alturas empiezan su aclimatación desde su infancia:   

Las dimensiones de su tórax están particularmente aumentadas y su volumen corporal algo disminuido, con lo que hay una gran proporción entre capacidad de ventilación y masa corporal. Su corazón derecho proporciona una presión arterial pulmonar elevada para impulsar sangre a través de un sistema capilar pulmonar dilatado. El aporte de oxígeno de la sangre a los tejidos también está muy facilitado ya que poseen mayor cantidad de oxígeno a menor presión del mismo en la sangre dado por una mayor cantidad de hemoglobina.

Circulación pulmonar en hipoxia Con la hipoxia se desarrolla una marcada hipertensión arterial pulmonar. Esto es como consecuencia de un mecanismo de estabilización de la presión arterial de oxígeno mediante la vasoconstricción de la musculatura arteriolar pulmonar. En el siguiente gráfico se hace una comparación entre el promedio de la presión arterial pulmonar y el gasto cardiaco. Se establecen tres tipos de sujetos ante la hipoxia, sujetos normales ante hipoxia a nivel del mar, sujetos aclimatados a la altitud y nativos de grandes altitudes1 :

Se puede apreciar que en nativos el incremento de la presión arterial pulmonar es mucho más acusada que en el resto al realizar actividad física y aumentar el gasto cardiaco. Esta adaptación crónica podría interpretarse como una mayor predisposición al edema pulmonar de altura, pero no es un grupo proclive a este tipo de mal. Se verá que el origen del edema pulmonar de altura y su fisiopatología es aún un tema a debatir, aunque la teoría más aceptada es que su causa es por una excesiva y desigual presión arterial pulmonar.

El mal agudo de montaña El mal agudo de montaña (MAM) es una variedad de síntomas que son conocidos por los montañeros de todas las épocas y lugares. Así por ejemplo en Sudamérica también se llama puna o soroche y desde 1913 se analiza y clasifica como un cuadro a tener muy en cuenta para prevenirlo mediante la aclimatación. Normalmente aparece entre las 4 a 8 horas de llegar a cotas altas, sobre todo a partir de 3.000 mts, aunque se pueden dar casos a partir de 2.500 mts. Los síntomas que se producen son los siguientes:      

Dolor de cabeza. Insomnio y vértigo. Pérdida de apetito. Nauseas. Disnea anormal al esfuerzo. Disminución de la diuresis.

Todos estos síntomas se darán dependiendo de la intensidad del MAM. En ocasiones solamente aparece el dolor de cabeza y con un analgésico y una progresión más lenta de ascensión se elimina, pero cuantos más síntomas aparecen más en cuenta hay que tenerlo y tratarlo. Varios autores proponen una clasificación y en base a ella actuar en consecuencia:

En el caso de un MAM ligero con simples analgésicos (aspirina, paracetamol) y algo de reposo se combatiría. El moderado debería tratarse con reposo sin subir nunca a más altura. Si se sobrepasan los 6 puntos en el baremo habría que realizar un descenso inmediato de por lo menos 500 mts., ya que si no se trata se pueden producir lesiones graves como son los edemas pulmonar y cerebral. La prevención siempre es lo más adecuado, y para ello habrá que realizar una ascensión lenta y conseguir una adecuada aclimatación. A partir de 3.000 mts no se superarán los 300 mts de desnivel al día. En las expediciones al Himalaya, donde los campos base están generalmente a 5.000 mts, conviene emplear una semana para pasar de 3.000 a 5.000 mts y descansar uno o dos días en éste antes de proseguir.

Factores de producción del MAM. Está claro que la hipoxia es un factor importante de producción de MAM, pero no es el factor directo de los síntomas. Hay otros elementos que podrían provocar esta fisiopatología, como la alteración de la homeostasis con retención de agua y/o salida de líquido intracelular a compartimentos extracelulares. Es la hipótesis más aceptada y vendría explicada por el siguiente esquema2:

Todo este mecanismo sería aplicable también al inicio de un edema pulmonar. El comportamiento anómalo a nivel pulmonar como la disnea tanto en reposo como con el ejercicio puede ser un indicio de edema pulmonar de altura. Sin embargo este tema se tratará más profundamente en el siguiente apartado y de un modo más específico por su importancia.

Edema pulmonar de altura El edema pulmonar de altura (EPA) se da normalmente en alpinistas, montañeros y habitantes de las alturas. Sin embargo, la cada vez mayor afluencia de personas a grandes alturas mediante el trekking sin la adecuada precaución e información ha aumentado este grupo de riesgo. Aproximadamente el 1% de las personas que llegan a los 3.500 mts de altura sufren un EPA. En los

Andes, donde el acceso es rápido por carretera, ferrocarril o avión, se da el mayor número de casos (el 85%) que aparecen entre los 3.000 y los 4.500 mts. En el Himalaya la mayoría de casos se da sobre los 5.000 mts, ya que para acceder a grandes alturas hay que realizar un ascenso lento y progresivo por limitación de infraestructuras, apareciendo más frecuentemente cuando se realiza una actividad física importante. Además de la prevención, con la consiguiente aclimatación y progresión lenta en el ascenso, hay grupos de riesgo a la hora de sufrir un EPA. (Martínez Ferrer, 1990) establece el siguiente cuadro de factores de riesgo:

El edema agudo de pulmón ocurre más frecuentemente en:      

Residentes habituales a nivel del mar que acceden a la altura. Esquiadores en altitud extrema. Residentes habituales en la altitud que vuelven a ella tras una corta estancia a nivel del mar. Aviadores. Mujeres jóvenes en periodo premenstrual. Ascenso excesivamente rápido a la altitud extrema.

Personas con especial riesgo de EPA:   

Jóvenes Personas con edema pulmonar previo en la altura. Personas con atresia o estenosis de una arteria pulmonar.

En el caso de los esquiadores de montaña el riesgo viene por la rapidez de acceso a la altura. Los jóvenes, especialmente las jóvenes en periodo menstrual, son más sensibles por la permeabilidad vascular, ya que está más presente en ellos.

Síntomas Las primeras manifestaciones pueden aparecer en un amplio margen de tiempo, desde pocas horas a dos días. El inicio suele ser nocturno y progresivo con signos de MAM: dolor de cabeza, insomnio, náuseas, vómitos,... y síntomas respiratorios más específicos como tos seca y persistente, disnea progresiva y taquipnea, que no habrá que confundir con la desencadenada por el ejercicio. La dificultad respiratoria empeora progresivamente, acompañándose de expectoración espumosa y rosada. En 2/3 de los casos hay dolor torácico, siendo constantes una debilidad manifiesta y taquicardia. A veces aparece fiebre. Existen casos en los que el EPA aparece al exponerse nuevamente a la hipoxia de la altitud, después de una estancia en zonas de menor altura, conociéndose como EPA de reentrada. Esto suele darse en el montañero que ha realizado una estancia de días en cotas inferiores y reasciende al campo base. Es muy importante reconocer el inicio del EPA, ya que el enfermo puede justificar su tos por el aire seco y frío del ambiente, la dificultad respiratoria por el ejercicio realizado en altura y la

debilidad por haber dormido mal la noche anterior a causa de un ligero MAM. Ante cualquier duda se tomarán las medidas adecuadas ante estos casos, que se analizarán más adelante.

Mecanismos de producción del EPA. Hoy en día aún es un tema a debatir. Muchos autores coinciden en las teorías que pueden explicarlo pero no se sabe hasta que punto influyen unas más que otras. La dificultad de realizar un estudio exhaustivo por las condiciones de transporte de equipos adecuados a estas alturas, así como las condiciones extremas a las que se someten los deportistas puede ser una causa importante que limite la profundidad de este estudio. En numerosas autopsias realizadas a individuos que sufrieron un EPA hallaron edemas a nivel intersticial, bronquial y alveolar pulmonar acompañado por una ingurgitación manifiesta del sistema linfático. En el espacio aéreo pulmonar aparecía un líquido con un alto contenido en albúmina, espumoso y con abundante fibrina. Todo esto son síntomas de una alteración de la permeabilidad capilar pulmonar con paso de líquido al espacio aéreo tras superar la capacidad de drenaje de los vasos linfáticos locales. Además, en los pequeños vasos pulmonares se observaron microembolias hemáticas.

La aclimatación del turista a la altitud alta Introducción En la actualidad en Colombia, las personas que habitan la ciudad desde el concepto de megalópolis como Bogotá, Medellín entre otras, y las ciudades intermedias como Manizales, Armenia etcétera, interactúan con los factores como: el sedentarismo, el cual es una forma de vida con poco movimiento y es la industria la que ostenta un nivel de eficiencia en la realización del Ser, dependiendo del concepto subjetivo de ciudad, en la interacción espacio - tiempo, la ciudad es un lugar de producción de externalidades de transferencias de valor de compensación monetaria (1), el tiempo limitado y los escenarios escasos para el esparcimiento y contacto con la naturaleza inciden para que el ciudadano (turista) anhele en fin de semana o en vacaciones, realizar actividades que acerquen a un contacto del yo – del otro, con lo otro (la naturaleza) y contrarrestar el estado de distrés o mal estrés, cuando las demandas del medio son excesivas, intensas o prolongadas, y superan la capacidad de resistencia y de adaptación del organismo de un individuo; una alternativa de descanso es el ecoturismo, el cual es una modalidad de turismo que posibilita el contacto con la naturaleza y la cultura de la región que se visita, esta es una práctica que en Colombia va en aumento, y también un desafío frente al hábitat espacial que tiene él por su vida cotidiana. Por la orografía de Colombia, y específicamente los Parques Nacionales Naturales, en el escenario geográfico como el Parque Nacional Natural Los Nevados, es importante explicar la

vulnerabilidad del cerebro frente a la hipoxia durante la aclimatación y las implicaciones que tiene para su estructura – funcionalidad – comportamiento en la altitud alta.

Foto 1. Ascenso Nevado del Ruiz, Parque Nacional Natural los Nevados - Colombia. A las preguntas ¿Cuál es el comportamiento del sistema nervioso central al ser expuesto a la hipoxia ambiental? ¿Cuál procedimiento utilizar en el turista en la aclimatación a la altitud alta? Es necesario precisar que el turista en el cual centramos esta reflexión, es una persona con un tipo: sedentario, no experto en actividades físicas en la naturaleza, de turismo y deportes al aire libre, con una asistencia de primera vez a la montaña de altitud alta y acompañado con familiares o amigos, se desconoce el estado de salud, y que patologías tiene durante el ascenso, la alimentación puede ser integrada por hidratos de carbohidratos y proteínas que proporcionan la energía para la estancia, la hidratación debe aportar un valor electrolítico que soporte la variación intracelular y extracelular.

Una máxima del turista cuando asiste a una actividad de ecoturismo es informarse y revisar el espacio que visita, de ahí que sea pertinente ilustrar sobre los aspectos a tener presente en la exposición a la altitud alta. Al exponer la triada organismo – mente – social del turista a la altitud alta, es importante precisar que la actividad física (AF) (2) y específicamente el ejercicio físico (EF) (3), ayudan a una mejor estancia, ahora bien, cuando el organismo inicia (2.500 metros sobre el nivel del mar) la exposición a la altitud, juega un papel fundamental la condición física, definida como los atributos que la gente tiene o alcanza como resultado de la habilidad para realizar actividad física (2) y dependerá de la adaptación, la cual se caracteriza por una variedad de cambios funcionales que conducen a facilitar el transporte y el aporte de oxigeno desde el medio ambiente hasta la célula (4). Para Little (5) y Baker (6) la aclimatación fisiológica, que se relaciona con la respuesta principalmente adulta, y se mide en condiciones naturales, los cambios fisiológicos son los que ocurren en periodos de corta duración y bajo presiones ambientales específicas, estos cambios desaparecen cuando el estímulo también lo hace. La altitud, clasificada según criterios biológicos: a) altitud baja, b) altitud media y c) altitud alta (hasta 5.500 m.s.n.m. donde se producen efectos en reposo y durante la actividad deportiva) (7), en la altitud alta la exposición del turista se ve afectada por una proporción de oxígeno en el aire que se mantiene constante en un 20,9% hasta cerca de los límites de la troposfera terrestre (8). Sin embargo, la presión atmosférica disminuye gradualmente de forma exponencial con la altitud. Si al nivel del mar la presión atmosférica es de 101 kPa, a 5.500 m.s.n.m. de altitud es la mitad (53 kPa) y a 8.848 m.s.n.m. es un tercio (33,5 kPa). Todo ello presenta ligeras variaciones según la latitud terrestre, la estación climática del año y las circunstancias meteorológicas (8). La hipoxia será la consecuencia de la disminución de la presión parcial de oxígeno en el aire inspirado. La vulnerabilidad del cerebro frente a la hipoxia aparece de forma franca en altitudes moderadas como a los 2.500 m.s.n.m. Por lo cual, a nivel molecular la hipoxia en los procesos, tales como el metabolismo de la acetilcolina y de los aminoácidos neurotransmisores, la homeostasis del calcio y los niveles de catecolaminas. La literatura sugiere que el hipocampo, la sustancia blanca y los ganglios basales son particularmente sensibles a la hipoxia (9). En el desarrollo de la práctica de la AF en altitud recae sobre la hipoxia hipobárica, la cual según estudios (10, 11, 12, 13) inciden en el rendimiento de funciones cognitivas, motoras y de alerta, también en el área de las funciones mentales superiores se han observado alteraciones en la capacidad de razonamiento conceptual sobre 2800 m.s.n.m. y de memoria a los 3000 m.s.n.m. Se evidencia una disminución de la capacidad de alerta y del rendimiento hasta un 40% en tareas que requieren esquemas perceptivos y de toma de decisiones, cuando el porcentaje de saturación de oxígeno (ver Gráfica 1) (14) cae a un 70-75% (15) varía con el tipo de turista, la condición física, la edad, la antropometría y el comportamiento de los estados emocionales mediados por la percepción subjetiva del esfuerzo físico sea este de bajo esfuerzo al alto esfuerzo (escala de percepción del esfuerzo) (16). Gráfica 1. Saturación de oxigeno en altitud

Tomado de: Hackett PH, Roach RC: High-Altitude Medicine. In: Auerbach PS (ed.): Wilderness Medicine, 3rd edition; Mosby, St. Louis, MO 1995. Una vez el organismo a través del alvéolo detecta el descenso de la PO2 por debajo de 60 mmHg ver Gráfica 1, aparece el umbral hipóxico (17) que es la sensibilidad a la reducción de la presión arterial de oxígeno (hipoxia arterial), esta puede presentarse como hipoxia alveolar (18) que provoca una disminución del nivel de oxígeno en el alvéolo aquella en que la difusión de oxigeno está bloqueada hacia los alvéolos y como hipoxia cerebral que altera el sueño, la concentración y el apetito. El sistema cardiovascular está sometido a una regulación refleja precisa de modo que proporciona un aporte apropiado de sangre oxigenada a los diferentes tejidos corporales. El monitoreo sensitivo de este proceso homeostático crítico implica información fundamentalmente mecánica (barosensitiva) acerca de la presión en el sistema arterial y en segundo aspecto información química (quimiosensitiva) a cerca de los niveles de oxigeno y dióxido de carbono en la sangre (17). Por lo cual trae como consecuencia que sean estimuladas pequeñas estructuras que se encuentran fuera del sistema nervioso central, llamado quimiorreceptores, los cuales están ubicados en el arco de la aorta y en las ramificaciones de las arterias carotídeos comunes. Los quimiorreceptores alertan al organismo de la reducción de la presión de oxígeno y a la vez para estimular la respuesta de la ventilación ante el incremento del dióxido de carbono, la acidez y el descenso de la presión arterial (4) ambos sistemas aferentes transmiten su estado a través del nervio vago al núcleo del tracto solitario que envía esta información hasta el hipotálamo y los centros autónomos relevantes en la formación reticular. En respuesta al aumento de la presión arterial, y una caída en la tensión arterial tiene un efecto opuesto. Inhibe la actividad parasimpática mientras aumenta la actividad simpática, el resultado es la liberación de noradrenalina de las terminaciones posganglionares simpáticas, lo que aumenta la frecuencia de

actividad del marcapasos cardíaco e incrementa la contractibilidad cardíaca, para incrementar a su vez la liberación de catecolaminas (17, 18). El Sistema Nervioso Central (SNC) es el responsable que en la aclimatación a la altitud alta se active desde el cerebro la división anatómica que permiten un funcionamiento fluido del organismo, esta división es el Diencéfalo con sus estructuras: el tálamo son dos masas ovoides de tejido nervioso situadas a ambos lados de la cavidad interna del III ventrículo, está formado por fibras nerviosas y neuronas, y actúa como una importante vía de conexión entre el bulbo y la corteza cerebral; y la mediación de la sensibilidad consciente y el control motor voluntario (4) (19). El hipotálamo interviene en el control central de las funciones viscerales (a través de los sistemas autónomo y endocrino) y del comportamiento afectivo o emocional (a través del sistema límbico) ver Gráfica 2 (20) regula las actividades corporales de adaptación “automática” (como la presión sanguínea y la temperatura) sin que seamos conscientes de sus cambios, regulan los sistemas motores que lo modifican mediante cuatro mecanismos. En primer lugar, el hipotálamo es un modulador principal del funcionamiento del sistema nervioso autónomo. Segundo, es un transductor sensitivo visceral que contiene neuronas receptores especializados capaces de responder a los cambios de temperatura u osmolaridad de la sangre, así como a concentraciones hormonales específicas de la circulación general. Tercero, regula la actividad adenohipófisis a través de la producción de factores de liberación (hormonas liberadoras de hormonas) y cuarto, lleva a cabo la función endocrina mediante la fabricación y liberación a la circulación general de la oxitocina y vasopresina desde la neurohipófisis (21).

Gráfica 2. Interrelaciones entre sistemas autónomo, endocrino y límbico. Su quehacer fundamental es el mantenimiento de la homeostasis, en parte también regula numerosas funciones, como el equilibrio hidroelectrolítico, la ingestión de alimentos, la temperatura, la presión arterial, los ritmos circadianos, mecanismo sueño - vigilia y regula las funciones que van desde el metabolismo (20): aeróbico que es limitado por la adaptación del sistema de intercambio gaseoso el cual tiene repercusiones sobre el consumo máximo de oxigeno, que desciende conforme lo hace la PO2, por ende depende de alcanzar resultados favorables de los factores como el tiempo de exposición a la hipoxia, la edad, la aptitud física o el sexo y el anaeróbico disminuye la reserva de oxigeno de la sangre, pero esta no representa más que el 10%

de la deuda de oxigeno aláctico (5) y a la temperatura corporal que es regulada por el grupo de neuronas especializadas del suelo del cerebro las cuales protegen al organismo cuando se desvía de su valor normal por perdidas o ganancia de calor (22). La activación de los mecanismos de regulación del calor es dado por dos maneras: 1- los receptores térmicos de la piel que informan de la temperatura periférica al centro de control central hipotalámico y 2- la variación de la temperatura de la sangre que perfunde el hipotálamo estimulan directamente el centro de control central hipotalámico. El organismo recibe el mayor estrés por la menor adaptación al frío, pues, esto ocurre producto de que el organismo del turista que vive a nivel del mar no se exponen regularmente al frío, lo que producirían cambios en el sistema endocrino, que serían dependientes de alteraciones en la disponibilidad de los neurotransmisores cerebrales, el descenso de la perdida de calor (vasoconstricción de los vasos de la piel) y aumento de la producción de calor (tiritona y aumento de la actividad voluntaria, mayor secreción de tiroxina y adrenalina) (22). Un estímulo constante de tipo ambiental durante el ciclo biológico, produciría diferencias en el sistema endocrino, con respecto a lo que acontece ante la ausencia de este estímulo. Esta situación ocurre en la vida en las grandes alturas, la cual ha contribuido a explicar los mecanismos fisiológicos básicos para la aclimatación al ambiente (23). El hipotálamo influye sobre la actividad del sistema nervioso autónomo, está formado por neuronas que inervan a músculos lisos, al músculo cardíaco o a epitelios glandulares, o bien a una combinación de estos tejidos que regula respuestas motoras independientes del dominio del control consciente (23) la puesta en marcha de reacciones por parte del organismo, que en un espacio de tiempo variable permiten la estancia más o menos prolongada en situación de hipoxia, con un rendimiento muscular adaptado (5) a los elementos del sistema ambiental como la presión atmosférica, la radiación solar, la humedad, la temperatura etcétera. Estudios histológicos reportan que el sector del Sommer del hipocampo es especialmente sensible a la hipoxia celular, aunque el hipotálamo parece ser la región que más precozmente muestra vasodilatación secundaria a la hipoxia aguda (23). El deterioro de la función psicomotora ha sido demostrado particularmente sensible a la altitud, la rapidez motora se ve comprometida en altitudes que van de 2.000 a 6.000 m.s.n.m. y se comprobó usando el Finger Tapper Test (23, 24). Para establecer los mecanismos de adaptación y compensación, en la reunión de Lake Louis (25) se establecieron el instrumento de valoración de los síntomas como cefalea, gastrointestinales, fatiga, vértigos, alteraciones metales, ataxias y edemas periféricos; el fin fundamental es ubicar a la persona evaluada en un rango que va de ausente a presente, y dependiendo del síntoma que percibe se asigna un puntaje de 0 a 4 puntos. Mediante esta valoración de los síntomas, la comunidad científica ha establecido el tipo de Mal de montaña si es ausente, leve, moderado o severo. En conclusión, según Sutton, Coates y Houston (11) de cada 10 turistas que se exponen a altitud 7 padecen de Mal Agudo de Montaña.

El guiar a un turista en la altitud alta, demanda en el guía un dominio de los procedimientos a la perfección (eficiencia – eficacia), por lo cual debe realizarse una lectura correcta del comportamiento del sistema ambiental y del sistema humano, como por ejemplo la medición de la altitud, la presión atmosférica, la humedad, la radiación solar, la temperatura, la velocidad del viento, la orientación, el soporte vital básico, las interacciones sociales, la alimentación, y por ende los estados emocionales y la AF en interacción con la altitud en procura de favorecer la salud de los turistas, por esto es muy importante que se centre la atención en la orientación (estímulos – respuestas) de procesos fisiológicos, físicos, motores, mentales, sociales máxime cuando la práctica del ecoturismo es realizada en su gran mayoría por turistas con un nivel de AF sedentaria, que en últimas tienen un objetivo planteado el de visitar un lugar. Didáctica en la aclimatación del turista a la altitud alta Para proporcionar una estancia educativa que permita que el turista comprenda los problemas del ambiente en altitud alta, perciba la funcionalidad de su organismo y establezca las interacciones con los acompañantes, es necesario que se implemente una Didáctica, que es la organización de contenidos y procedimientos de enseñanza que se suceden en las situaciones de aprendizaje, eventualmente jerarquizadas, y la cual depende de los objetivos y estrategias pedagógicas adoptadas en la disciplina que se esté considerando (26). Los procedimientos, al organizar la exposición del organismo a la altitud alta, es importante que quien va a guiar al turista precise los contenidos para la enseñanza de la didáctica de la aclimatación a la altitud, la cual está convenida por la interacción del organismo – hipoxia ambiente; y a la vez Coll y col definen que “los procedimientos son acciones ordenadas, orientadas a la consecución de una meta y establece que los rasgos característicos de un procedimiento están enmarcados en la actuación, que cada actuación tiene un orden y que la actuación se orienta a la consecución de una meta”(27), lo que se pretende que aprenda el profesional sea médico, enfermera, educador físico y el guía es saber hacer algo a alguien (turista), el saber hacer esta mediado por la edad y la aclimatación, el modelo pedagógico, los objetivos, los contenidos curriculares, la interacción del profesor –con el turista, la metodología, los recursos y la evaluación, quien condiciona la jerarquización en el cómo, qué y cuándo enseñar, de acuerdo a las necesidades físicas, motrices, sociales y mentales del turista para que faciliten la participación y la aplicabilidad en la exposición a la altitud (ver gráfica 2). Para comprender mejor el concepto de la didáctica mediado por el procedimiento es importante precisar los tipos de procedimientos sean estos “1) generales en función de número de acciones o pasos implicados en su realización, de la estabilidad en el orden de estos pasos y del tipo de meta al que van dirigidos; 2) las destrezas, las técnicas y las estrategias que se expresan mejor con una acción corporal que pueda ser observada acorde al comportamiento externo; 3) los algoritmos muestran de forma precisa la secuencia de acciones y decisiones que debe respetarse para resolver determinado problema y 4) los heurísticos, que orientan de manera general en la secuencia a respetar y no dicen exactamente cómo se ha de actuar” (27).

Gráfica 2. Solución de los problemas en la aclimatación del turista a la altitud alta Por lo anterior, “los contenidos procedimentales designan conjuntos de acciones, de formas de actuar y de llegar a resolver tareas; en sí se trata de saber hacer cosas (con las cosas o sobre las cosas, las personas, la información, las ideas, los números, la naturaleza, los símbolos, los objetos) (27)” por lo cual, es importante establecer los diversos problemas que se suceden producto de la enseñanza – aprendizaje – aprehendizaje , los contenidos, la metodología, y, de ahí que el Guía independiente de la disciplina profesional al orientar el procedimiento de aclimatación a la altitud debe indagarse en cuanto a las siguientes cuestiones: 

¿Cuáles son los contenidos para la enseñanza de la aclimatación a la altitud?



¿Cuáles son los procedimientos para enseñar la aclimatación a la altitud en la relación del turista con el ambiente que frecuenta?



¿Es conveniente, recurrir a la vivencia – experiencia del turista para construir la aclimatación a la altitud alta?



¿Cómo evaluar al turista para saber si es efectiva la aclimatación a la altitud alta?

En suma, al enseñar algo (la aclimatación) a alguien, (el turista), directamente debe preguntarse por el qué enseñar, lo cual implica detenerse por un instante en el conocimiento del desarrollo de la aclimatación; esto con el fin de evaluar cómo se encuentra el turista por ejemplo desde el organismo – hipoxia – la actividad física, a la vez que es importante identificar el ámbito de la aclimatación para establecer cómo es la interacción.

El establecer la didáctica para la aclimatación del turista permite que el profesional que realiza el procedimiento comprenda cómo se estructura un programa y una jerarquización de los contenidos como programación variada desde el cerebro – la hipoxia - en AF en procura de alcanzar el bienestar producto de una educación corporal que reconozcan las propias posibilidades y la autorregulación de los esfuerzos, entiendan los cambios y señales corporales, disminuyen la vulnerabilidad frente a los factores de riesgo y creen conciencia del propio organismo y su movimiento, por lo cual es importante que el objetivo de la aclimatación sea el desarrollo de las adaptaciones (física y biológica, mental y social) que el organismo necesita para poder realizar un esfuerzo físico durante la aclimatación a la altitud alta (ver gráfica 3). Gráfica 3. Contenidos procedimentales para la actividad física en altitud alta Contenidos

Problema

Estrategia -Definición del concepto.

Actividad Física

¿Cuál es nivel de actividad física que requiero para la práctica del ecoturismo en altitud?

-Observación Actividad física en escenarios en la ciudad. -Reflexión acorde con la definición de actividad física -Definición del concepto.

Respiración

Condición Física

¿Cómo activo mi ventilación minuto para contrarrestar la hipoxia natural?

¿Cuáles deben ser las capacidades condicionales a entrenar para ascender a la altitud alta? ¿Cómo se identifica la intensidad y la duración de la actividad física en altitud alta?

Hábitos –preventivos para la actividad física

-Estructura de evaluación -Reflexión acorde con la percepción y comportamiento de la ventilación en altitud alta.

-Definición del concepto. -Estructura de evaluación -Reflexión acorde con los objetivos para la condición física.

¿Qué es la Frecuencia Cardíaca -Definición del concepto. y cómo se palpa en reposo y en -Estructura de evaluación actividad?

¿Qué tipo de calentamiento -Reflexión acorde con los requiero para la actividad física objetivos para los hábitos – preventivos de la actividad en altitud? física en altitud. ¿Cuál es el estiramiento que se ejecuta en la actividad física en altitud alta? ¿Cuál debe ser el tipo de hidratación que debe ingerir en la actividad física en altitud alta? ¿Cuál es la frecuencia de aplicación del filtro solar en la altitud alta?

Síntomas – signos de M.A.M.

¿Cuál debe ser la velocidad de -Definición del concepto. ascensión en actividad física y en Vehículo para evitar sufrir el -Estructura de evaluación M.A.M.? -Reflexión acorde con los objetivos para exposición a la ¿Cómo valoro la presencia de altitud alta, actividad física. los síntomas –signos M.A.M.?

Vestimenta

Definición del concepto. ¿Cómo me protejo ante el descenso de la temperatura en -Estructura de evaluación la altitud alta? -Reflexión acorde con los objetivos para exposición a la ¿Cuál debe ser el tipo de altitud alta acorde con la vestimenta en la altitud alta? vestimenta.

Conclusión La aclimatación a la altitud se da producto de la puesta en marcha de procesos adaptativos por parte del organismo que pueden requerir desde unos segundos a varios años, permitiendo compensar el reducido suministro de oxígeno hacia el tejido nervioso provocada por una presión alveolar de oxígeno disminuida.

La capacidad del organismo para compensar el déficit de oxígeno es variable y depende parcialmente del fenotipo genético de adaptación a la hipoxia, de la edad, del sexo y del tipo de esfuerzo físico que realice. Se asume que los mecanismos biológicos de adaptación (4, 5, 6) a la hipoxia permiten la vida permanente hasta altitudes próximas a 4.000 metros de altura sobre el nivel del mar. La información científica es escasa respecto al posible impacto en turistas en los mecanismos adaptativos y de su relación con las variaciones en el rendimiento neuropsicológico observada después de permanencias en altitud alta. Es importante que el guía como agente educativo y de socorro domine el procedimiento de la aclimatación a la altitud alta, en procura de facilitar que los procesos adaptativos en el turista se den durante su permanencia. Es necesario que se consolide la investigación de la aclimatación del turista en el Parque Nacional Natural Los Nevados, y así determinar los aspectos a mejorar durante los procedimientos requeridos para mantener una buena salud durante la exposición a la altitud alta.