72127710 Epidural Hematom

EPIDURAL HEMATOM SITI ANSARI FK UPN

DEFINISI CEDERA KEPALA  Menurut

Brain Injury Assosiation of America cedera kepala  suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik

KLASIFIKASI CEDERA KEPALA A.Berdasarkan mekanismenya  Cedera kepala tumpul,  kecelakaan lalu lintas, jatuh atau pukulan benda tumpul.  terjadi akselerasi dan deselerasi yang cepat  otak bergerak di dalam rongga cranial dan melakukan kontak pada protuberans tulang tengkorak.  Cedera tembus,  luka tembak ataupun tusukan. B. Berdasarkan beratnya 1. GCS sama atau < 8 cedera kepala berat.  2. GCS 9-13 Cedera kepala sedang 3. GCS 14-15Cedera kepala ringan (ILMU BEDAH SARAF.Dr. Syaiful Saanin, Neurosurgeon. Ka. SMF Bedah Saraf RSUP. Dr. M. Djamil/FK-UNAND Padang. http://www.angelfire.com/nc/neurosurgery/Klasifikasi.html )

C. Berdasarkan morfologi 1. Fraktur tengkorak;  dapat terjadi pada atap dan dasar tengkorak.  dapat berupa garis/linear, mutlipel dan menyebar dari satu titik (stelata) dan membentuk fragmen-fragmen tulang (kominutif).  dapat berupa fraktur tertutup yang secara normal tidak memerlukan perlakuan spesifik dan fraktur tertutup yang memerlukan perlakuan untuk memperbaiki tulang tengkorak.  2. Lesi intrakranial;  lesi fokal (perdarahan epidural, perdarahan subdural, kontusio, dan peradarahan intraserebral),  lesi difus dan  terjadi secara bersamaan. 

DEFINISI epidural (EDH)  kumpulan darah di antara dura mater dan tabula interna karena trauma.  Pada penderita traumatik hematoma epidural, 85-96% disertai fraktur pada lokasi yang sama.  Perdarahan berasal dari pembuluh darah -pembuluh darah di dekat lokasi fraktur  Hematoma

Berdasarkan kronologisnya hematom epidural diklasifikasikan menjadi  1.

Akut : ditentukan diagnosisnya waktu 24 jam pertama setelah trauma

 2.

Subakut : ditentukan diagnosisnya antara 24 jam – 7 hari

 3.

Kronis : ditentukan diagnosisnya hari ke 7

(http://fkumyecase.net/wiki/index.php? page=PENANGANAN+ANESTESI+UNTUK+PASIEN+ +DENGAN+CEDERA+OTAK+TRAUMATIKA+PERDARAHAN+INTRA+KRANIAL)

anatomi

Susunan Vaskular Selaput Otak Otak disuplai oleh dua arteri carotis interna dan dua arteri vertebralis  beranastomosis pada permukaan inferior otak  circulus Willisi.  Vena-vena otak tidak mempunyai jaringan otot didalam dindingnya yang sangat tipis dan tidak mempunyai katup.  Vena tersebut keluar dari otak dan bermuara ke dalam sinus venosus cranialis. 

ETIOLOGI 1. trauma kepala merobek arteri meningea media dan kadang arteri meningea posterior selain juga bisa disebabkan oleh perdarahan vena/sinus 2. komplikasi paska operasi kraniotomi. perdarahan pasca operasi berasal dari ooziing vena pada ruang epidural yang berhubungan dengan lokasi flap pembedahan. 3. hemofili dan trauma lahir.

(Al mochdar, saleh. Epidural hematoma. 2005. FKUI. Jakarta. Diunduh dari :http://www.eprints.lib.ui.ac.id/id/document/829)

Pada cedera kepala, kerusakan otak dapat terjadi dalam dua tahap yaitu cedera primer dan cedera sekunder. 1. Cedera primer  akibat langsung dari suatu ruda paksa,  dapat disebabkan benturan langsung kepala dengan suatu benda keras maupun oleh proses akselarasideselarasi gerakan kepala. 2. Cedera sekunder - akibat berbagai proses patologis yang timbul sebagai tahap lanjutan dari kerusakan otak primer, berupa perdarahan, edema otak, kerusakan neuron berkelanjutan, iskemia, peningkatan tekanan intrakranial dan perubahan neurokimiawi 

Mekanisme cedera kepalA  peristiwa coup dan contrecoup.  Cedera primer yang diakibatkan oleh adanya benturan pada tulang tengkorak dan daerah sekitarnya disebut lesi coup.  Pada daerah yang berlawanan dengan tempat benturan akan terjadi lesi yang disebut contrecoup.  Akselarasi-deselarasi terjadi karena kepala bergerak dan berhenti secara mendadak dan kasar saat terjadi trauma.  Perbedaan densitas antara tulang tengkorak (substansi solid) dan otak (substansi semisolid)  tengkorak bergerak lebih cepat dari muatan intrakranialnya. Bergeraknya isi dalam tengkorak memaksa otak membentur permukaan dalam tengkorak pada tempat yang berlawanan dari benturan (contrecoup)

Kejadian coup dan contre coup dapat terjadi pada keadaan  : 1. Rear end Impact  terjadi ketika pengereman mendadak pada mobil.  Otak pertama kali akan menghantam bagian depan dari tulang kepala meskipun kepala pada awalnya bergerak ke belakang. Sehingga trauma terjadi pada otak bagian depan.

Gerdes SL. Some Mechanism of Traumatic Brain Injury. 2007 [ September 2011]. Diunduh dari: http://www.nebraskabraininjurylawyer.com/how.html .

 

2. Backward/forward motion of head  Gambar backward Motion of Head

 







Gambar Forward Motion of Head Karena pergerakan ke belakang yang cepat dari kepala, sehingga pergerakan otak terlambat dari tulang tengkorak, dan bagian depan otak menabrak tulang tengkorak bagian depan. Pada keadaan ini, terdapat daerah yang secara mendadak terjadi penurunan tekanan sehingga membuat ruang antara otak dan tulang tengkorak bagian belakang dan terbentuk gelembung udara. Pada saat otak bergerak ke belakang maka ruangan yang tadinya bertekanan rendah menjadi tekanan tinggi dan menekan gelembung udara tersebut. Terbentuknya dan kolapsnya gelembung yang mendadak sangat berbahaya bagi pembuluh darah otak karena terjadi penekanan, sehingga daerah yang memperoleh suplai darah dari pembuluh tersebut dapat terjadi kematian sel-sel otak. Begitu juga bila terjadi pergerakan kepala ke depan.

PATOFISIOLOGI

tidak terjadi fraktur tulang tengkorak

Karena gaya kompresi yang timbul akibat osilasi indentasi

pembuluh darah di bawah tempat benturan dapat juga pecah

Perdarahn dan kumpulan darah antara tulang tengkorak dan duramater

INSIDEN DAN LOKASI   

1-3 % dari seluruh cedera kepala. frekuensi terbanyak dialami oleh usia dekade keduaketiga, lebih dari 40% terjadi pada usia dibawah 20 tahun. Hal ini disebabkan pada usia lebih tua atau dengan bertambahnya usia perlekatan duramater pada tulang tengkorak semakin kuat  sukar dipisahkan  sulit untuk memberikan tempat berkumpulnya perdarahan epidural. (Al mochdar, saleh. Epidural hematoma. 2005. FKUI. Jakarta. Diunduh dari :http://www.eprints.lib.ui.ac.id/id/document/829)

 epidural

hematoma sering terjadi di daerah temporal atau temporo parietal  karena Perlekatan paling lemah di daerah temporal dan paling kuat di sepanjang sutura

 Kurang

lebih 80-90% perdarahan epidural disertai fraktur tulang tengkorak dan 9-19% tanpa fraktur tulang tengkorak

DIAGNOSIS Gambaran klinis Pada prinsipnya gejala epidural hematom dapat dibagi dalam 5 tahap, yaitu : 1.

Otak yang bergeser

2.

Tekanan lokal oleh hematom

3.

Herniasi unkus ke dalam incisura tentorii

4.

Gangguan pada batang otak

5.

Penekanan medulla oblongata

 benturan

dan terjadinya proses akselerasi –deselerasi otak akan bergeser dari tempat asalnya  Peregangan batang otak menurut porosnya  blokade reversibel pada lintasan retikularis asendens difus  otak tidak mendapat input aferen  kesadaran menurun  pingsan.

 perdarahan

epidural yang masif meningkat mendadak  muntah, kepala, dan papil edema.

TIK nyeri

epidural  ++ waktu  + +volume darah yang berada di ruang epidural memberi gejala sindroma kompresipenurunan kesadaran yang terjadi progresif. (Dengan demikian pasien yang telah sadar dapat pingsan kembali terjadilah lusid interval yang lama bervariasi dari beberapa menit sampai beberapa jam)

 perdarahan

 Lusid

interval terjadi antara 12-44% dari penderita perdarahan epidural

Perdarahan epidural

frontal atau subfrontal

fossa posterior

temporal

• nyeri kepala, • gangguan mental • pupil yang anisokor • Lusid interval biasanya lebih lama.

• nyeri kepala, • meningismus, • dismetri, • ataksia dan • gangguan saraf kranial di daerah posterior. • herniasi tonsil serebeli ke superior  depresi pernafasan, tekanan darah yang meninggi dan bradikardi (trias chusing)

• dilatasi pupil ipsilateral • dan hemiparese kontralateral. • Penekanan pada nervus okulomotorius  dilatasi pupil sebelum parese total

Perdar ahan epidur al

proses desak ruang di rongga tengkorak yang tertutup.

mula-mula mendesak secara radial, tapi kemudian mendesak ke bawah secara progresif

secara rostrokaud al batang otak akan mengalami desakan

sindroma lesi transversal setinggi mesensefal on, pons, dan medula oblongata

depresi pernafasan dan gangguan jantung

meninggal

GAMBARAN RADIOLOGIS Pemeriksaan schedel foto  skrening awal untuk menentukan adanya perdarahan epidural dengan ditemukannya gambaran garis fraktur terutama yang menyilang perjalanan arteri meningea media pada foto lateral

CT-scan  metode yang paling akurat dan sensitif dalam mendiagnosa perdarahan epidural akut  Ruang yang ditempati perdarahan epidural dibatasi oleh perlekatan dura ke skema bagian dalam kranium, khususnya pada garis sutura, memberi tampilan lentikular atau bikonveks  Fase akut  hiperdensitas (yaitu tanda terang pada CT-scan). Hematom kemudian menjadi isodensitas dalam 2-4 minggu, lalu menjadi hipodensitas (yaitu tanda gelap) setelahnya

The CT scans show a lens-shaped, biconvex high attenuation collection in the posterior left parietal lobe exerting mass effect.

MRI akut  lesi isointense  cara ini kurang tepat untuk mendeteksi perdarahan pada trauma akut  hiperakut  massa berbentuk lentiform yang mengikuti sepanjang dura di bawah tabula interna  sub akut akhir dan awal epidural hematom kronis berupa lesi hiper intens  perdarahan

MRI epidural hematoma - left proton density-hypersignal area in temporal region right T2W- dura is seen as a hyposignal line.

DIAGNOSA BANDING 1. Subdural Hematoma 

Perdarahan yang terjadi diantara duramater dan arachnoid, akibat robeknya vena jembatan.



Pada CT scan otak didapati gambaran hiperdens (perdarahan) diantara duramater dan arakhnoid, umumnya robekan dari bridging vein dan tampak seperti bulan sabit.

2. Subarakhnoid hematoma Pada

CT scan otak didapati perdarahan (hiperdens) di ruang

subarakhnoid

penatalaksanaan       

Penatalaksanaan cedera kepala meliputi survei primer dan survei sekunder. Survei primer : A (airway), B (breathing), C (circulation), D (disability), dan E (exposure/environmental control) yang kemudian dilanjutkan dengan resusitasi.

Perawatan umum terhadap cedera kepala a)



  

menjaga agar jalan nafas terutama bila penderita koma.

tetap

bebas/lancar,

Posisi penderita sebaiknya miring (termasuk badannya)  mencegah aspirasi dan penyumbatan laring oleh lidah. Tungkai yang di atas sebaiknya fleksi, dan posisi diubah setiap 2 jam. pertimbangkan pemasangan pipa endotrakea/trakeostomi. Bila ada fasilitas analisa gas darah, p02 arteri dipertahankan diatas 80 mmHg dan pCO2 antara 25 30 mmHg.

b) TD < 90 mmHg + nadi kecil  cari penyebabnya diluar kepala, antara lain trauma abdomen , fraktur. - Syok harus segera diatasi dan perdarahan dihentikan. - Bila ada anemia harus segera diperbaiki c) Cairan, Elektrolit, Nutrisi. - Pada umumnya diadakan pembatasan cairan ringan untuk mencegah adanya overhidrasi, terutama dalam 24 jam pertama. - Bila memungkinkan pemberian cairan intravena setelah 2 hari dapat dikombinasi/diganti dengan sonde hidung.

d) Miksi, defekasi, kulit, mata. - Urin ditampung  perhitungkan kebutuhan cairan dan menjaga agar tempat tidur tetap kering.  Dipasang kateter.  Diusahakan tidak terdapat konstipasi yang terlalu lama karena bahaya ileus.  cegah dekubitus, tempat tidur harus rata, kering dan lunak.  Mata dapat dibasahi dengan larutan asam borat 2%.

PENATALAKSANAAN EPIDURAL HEMATOM 1. NON OPERATIF, bila:  perdarahan epidural < 30 ml,  < 15 mm tebalnya, dan  < 5 mm midline shift,  tanpa defisit neurologis fokal dan  GCS > 8

(Guidelines for the Surgical Management of Traumatic Brain Injury” )

Pengobatan  golongan dexametason (dengan dosis awal 10 mg kemudian dilanjutkan 4 mg tiap 6 jam),  mannitol 20% (dosis 1-3 mg/kgBB/hari)  mengatasi edema cerebri yang terjadi

sedini mungkin (24 jam pertama)  mencegah timbulnya focus epileptogenic (profilaksis) & untuk jangka panjang dapat dilanjutkan dengan karbamazepin.  Tri-hidroksimetil-amino-metana (THAM)  mengurangi tekanan intracranial.  Barbiturat  mengatasi tekanan inrakranial yang meninggi dan mempunyai efek protektif terhadap otak dari anoksia dan iskemik  fenitoin

TERAPI OPERATIF Indikasi pembedahan:European Brain Injury consortium (EBIC) –

Simptomatik hematom epidural

–

Ukuran:tebal >1 cm

–

Midline shift > 5 mm

–

Obliterasi cisterna basal/ ventrikel III

–

Pembesaran ventrikel lateral

INDIKASI menurut “Guidelines for the Management of Traumatic Brain Injury“,  perdarahan

epidural dengan volume > 30 ml,tanpa mempertimbangkan GCS.  ketebalan 15 mm atau lebih, dan  pergeseran dari garis tengah diatas 5 mm.

Burr holes diagnostik  suatu tindakan pembuatan lubang pada tulang kepala yang ntuk mengetahui ada tidaknya perdarahan ekstra aksial, sebelum tindakan definitif craniotomy dilakukan. Burr hole eksplorasi: Sarana diagnostik Bila CT Scan sulit dilakukan Kriteria klinis:  • Dilatasi pupil ipsilateral  • Hemiparese kontralateral  • Lucid interval/penurunan GCS tiba-tiba

burrhole  positif  kraniotomi evakuasi hematoma dan hemostasis yang cermat.

 Pembedahan explorative

BURR HOLE

TEKNIK :  a. Incisi bentuk question mark atau tapal kuda  b. Burr hole I di daerah yang paling banyak clothing biasanya di lobus temporal, bila perlu dilanjutkan dulu kraniektomi kecil dan evakuasi clothing untuk mengurangi tekanan, lalu dilanjutkan kraniotomi untuk mengevakuasi massa.  c. Bila duramater tegang kebiruan lakukan intip dura dengan incisi kecil  d. Kemudian duramater dijahit clan dilakukan gantung dura

KOMPLIKASI  Kebanyakan

muncul ketika tekanan mengakibatkan pergeseran otak yang berarti  herniasi subfalcine, arteri serebral anterior dan posterior mungkin tersumbat  infark serebral.  Herniasi kebawah batang otak  perdarahan dalam batang otak, paling sering di pons.  Herniasi transtentorial palsy nervus III kranialis ipsilateral (ptosis, dilatasi pupil, dan ketidakmampuan menggerakkan mata ke arah medial, atas, dan bawah)

PROGNOSIS Prognosis tergantung pada :  Lokasinya ( infratentorial lebih jelek )  Besarnya  Kesadaran saat masuk kamar operasi. Jika ditangani dengan cepat, prognosis hematoma epidural biasanya baik, karena kerusakan otak secara menyeluruh dapat dibatasi. Angka kematian berkisar antara 7-15% dan kecacatan pada 510% kasus.

  

 

 

DAFTAR PUSTAKA   Anonim. Epidural hematom. 2011. Diunduh dari : http://syuku5.wordpress.com/2011/06/15/epidural-hematom/ Markam S, Atmadja DS, Budijanto A. Cedera Kepala Tertutup. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 1999; 4-112, Brain Injury Association of America. Types of Brain Injury. [2 september 2011]. Diunduh dari:http://www.biausa.org/pages/type_of_brain_injury_ .htm Olson DA. Head Injury.[2 september 2011]; Topic 153: [11 screens]. Diunduh dari:http://www.emedicine.com/neuro/topic153.htm Price DD, Wilson SR. Epidural hematoma. In: McNamara RM, Talavera F. editors. Traumatic brain injury. 2 September 2011. Diunduh dari : http://www.emedicine.com/EMERG/topic167.htm Syaiful, saanin. Cedera kepala. 1 September 2011. Diunduh dari : http://www.angelfire.com/nc/neurosurgery/Klasifikasi.html Al mochdar, saleh. Epidural hematoma. 2005. FKUI. Jakarta. Diunduh dari :http://www.eprints.lib.ui.ac.id/id/document/829









 





Homeier BP. Head Injuries. Durani Y, reviewer. [1 september 2011]. Diunduh dari: http://www.kidshealth.org/parent/firstaid_safe/emergencies/ head_in jury.htm Gerdes SL. Some Mechanism of Traumatic Brain Injury. 2007 [ September 2011]. Diunduh dari: http://www.nebraskabraininjurylawyer.com/how.html. Miller JD, Piper IR, Jones PA. Pathophysiology of Head Injury. Dalam: Textbook of Neurotrauma. Mc. Graw-Hill. 61-68. Diunduh dari http://referensiartikelkedokteran.blogspot.com/2011/04/trauma-capitis.html Wahyuni, Ningrum. Epidural Hemorrhage. 7 januari 2010. Diakses pada tanggal 2 September 2011. Diunduh dari: http://ningrumwahyuni.wordpress.com/2010/01/07/epidural-hemorrhage/ Anonim. Epidural hematoma. 12 Juli 2008. Diakses pada tanggal 2 September 2011. Diunduh darihttp://bayuaslilow.multiply.com/journal/item/4 Syaiful, saanin. Pengelolaan Cedera kepala. Diakses pada tanggal 1 September 2011. Diunduh dari: http://www.angelfire.com/nc/neurosurgery/Kelola.html Japardi, Iskandar. Tata laksana cedera kepala secara operatif.Diakses pada tanggal 2 September 2011. Diunduh dari: http://library.usu.ac.id/download/fk/bedah-iskandar%20japardi61.pdf Anonim. Referat epidural hematoma. Diakses pada 1 September 2011. Diunduh dari:http://idmgarut.wordpress.com/2009/02/02/referat-epiduralhematoma/