Anapath 21

Cattiaux Vincent

Anapath 21 01/12/2010

Pathologie tumorale : lymphomes

Les lymphomes sont des tumeurs malignes, classés en 2 catégories : les lymphomes hodgkiniens et les lymphomes non hodgkiniens.

Introduction : Les lymphomes sont des tumeurs malignes de cellules lymphoïdes, c’est-à-dire qui affectent les lymphocytes B, les lymphocytes T mais aussi les cellules NK. Les lymphomes ne sont pas une pathologie tumorale rare, en effet, ils représentent le 5ème type de cancer développé dans les pays développés, ce qui correspond à 12000 - 15000 nouveaux cas par an en France. Par ailleurs, entre 1980 et 2000, le nombre de cas de lymphomes en France a été multiplié par 2,5. Dans les lymphomes, il y a une atteinte privilégiée des organes hématopoïétiques (notamment les ganglions) mais non exclusive car les lymphocytes circulent partout dans l’organisme. Donc tous les organes de notre organisme peuvent être atteints. Il existe environ 90 entités différentes de lymphomes. Le traitement des lymphomes n’est pas chirurgical (car les cellules cancéreuses sont circulantes), on utilise la chimiothérapie et des traitements spécifiques comme l’immunothérapie. La chirurgie est utilisée en revanche pour le diagnostic de lymphome, grâce à la biopsie. On peut classer ces tumeurs en 2 grandes catégories : les lymphomes hodgkiniens et les lymphomes non hodgkiniens. Les lymphomes non hodgkiniens se déclinent en 2 sous-types ; les lymphomes non hodgkiniens dérivant des lymphocytes B (environ 85%) et les lymphomes non hodgkiniens dérivant des lymphocytes T ou des cellules NK (environ 15%).

Les Lymphomes Hodgkiniens : Le lymphome de Hodgkin a été décrit sur le plan clinique par Thomas Hodgkin vers 1830 sur la base de jeunes patients présentant de très volumineux ganglions notamment au niveau cervical. À la fin du XIXème siècle, des microscopistes découvrent, à l’intérieur de ces volumineux ganglions, des grosses cellules en prolifération appelées par la suite des cellules de Reed-Sternberg, siégeant dans un environnement inflammatoire. Dans ce type de lymphome, la population tumorale représente moins de 1% de l’ensemble des cellules; donc population très minoritaire dans un contexte inflammatoire (fait de lymphocytes, éosinophiles etc…). 1

Sur le plan thérapeutique, le lymphome de Hodgkin est un des premiers cancers qu’on a su guérir grâce à la chimiothérapie vers la moitié du XX ème siècle. C’est une maladie curable dans environ 90% des cas, se présentant en général chez le sujet jeune dans un contexte d’altération de l’état général associé à la présence de polyadénopathies cervicales (avec éventuellement une atteinte médiastinale). Cependant, il existe des formes plus diffuses, plus disséminées, notamment chez le sujet âgé. A l’échelle cytologique, on observe des cellules monstrueuses, les cellules de Reed-Sternberg. Ces cellules font 10 à 20 fois la taille d’un petit lymphocyte (environs 100 microns), avec un noyau bi ou polylobé, caractérisé par de très volumineux nucléoles. Le diagnostic histologique se fait donc grâce à la présence de ces cellules de Reed-Sternberg dans un contexte inflammatoire fait de lymphocytes, de neutrophiles, d’éosinophiles etc.… Cependant, ces cellules tumorales peuvent êtres très rares au niveau du parenchyme ganglionnaire, on utilise donc des techniques immunohistochimiques pour mettre ces cellules en évidence (cf fin du cours). L’origine de la cellule de Reed-Sternberg était méconnue jusqu'à peu. On sait aujourd’hui que la cellule de Reed-Sternberg est un lymphome particulier car cette cellule exprime des marqueurs d’activation comme CD30 (système TNF-TNF receptor) mais aussi un marqueur particulier, le CD15. De plus cette cellule de Reed-Sternberg a perdu les marqueurs lymphocytaires (tels CD20 ou CD3) B et T. Sur le plan morphologique, on distingue différentes formes corrélées à des tableaux cliniques différents. Les 2 formes les plus fréquentes sont la forme scléronodulaire (la plus fréquente, du sujet jeune) et la forme disséminée (chez le sujet âgé). La forme scléronodulaire présente des cellules de Reed-Sternberg, très particulières, rares au sein de cellules inflammatoires. Forme la plus fréquente chez le sujet jeune, elle se traduit par une atteinte médiastinale antérieure associée à des adénopathies cervicales. La forme scléronodulaire est guérissable par radiothérapie associée à une chimiothérapie dans plus de 90% des cas. Sur le plan physiopathologique, la cellule de Reed-Sternberg dérive d’un lymphocyte B ayant perdu l’expression des marqueurs B. Cependant cette cellule survit grâce à des molécules anti-apoptotiques notamment de la voie Jack-Stat ou IkappaB. La voie IkappaB est notamment activée par un virus, le virus Eptein-Barr (EBV), retrouvé dans les cellules tumorales de 30 à 40% des lymphomes hodgkiniens. Le génome du virus EBV ainsi que les protéines virales sont retrouvés dans les cellules tumorales, mettant en cause le virus dans l’apparition du lymphome. L’attraction des très nombreuses cellules inflammatoires qui occupent 99% du volume du ganglion se fait par la sécrétion de cytokines par les cellules tumorales qui vont attirer des neutrophiles, des éosinophiles, des plasmocytes etc…. Ainsi, la présence du génome viral EBV et des protéines oncogéniques (exemple LNP-1) est à l’origine de la survie et de la prolifération des cellules tumorales.

Les lymphomes non hodgkiniens :

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Ils représentent la majorité des lymphomes en France, avec 10 à 12000 nouveaux cas par an. C’est une prolifération clonale de lymphocytes B ou T correspondant aux différents stades qui jalonnent la maturation des lymphocytes B ou T. En effet, les étapes qui jalonnent la vie d’un lymphocyte B ou T sont multiples et, à chaque étape de maturation, un lymphocyte peut devenir une cellule tumorale et donner un lymphome particulier. Par exemple, si cette étape survient au niveau d’un précurseur de la moelle osseuse, on parle d’un lymphoblaste. Si cette étape survient au niveau d’une cellule B d’un centre germinatif, on parle alors de lymphome folliculaire. Et si ça survient au niveau d’un plasmocyte, on appelle ça un myélome. A chaque étape, on a une entité particulière de lymphomes qui n’ont rien à voir sur le plan clinique, ni sur le plan thérapeutique. Cette hétérogénéité reflète des étapes et des mécanismes oncogènes différents. Donc à chaque entité de lymphome, on associe une anomalie génétique primaire, notamment une translocation, impliquant un oncogène. Dans le cas du lymphome de Burkitt, on observe une translocation du gène c-myc et les gènes d’immunoglobuline. Cette translocation est associée à un réarrangement qui place l’oncogène sous la régulation des promoteurs des gènes d’immunoglobulines et donc la dérégulation de l’oncogène (c-myc est impliqué dans la prolifération cellulaire). Pour le lymphome folliculaire, on observe une translocation 14-18, l’oncogène est impliqué dans la régulation de l’apotpose ce qui entraîne une augmentation de la survie cellulaire. Pour diagnostiquer un lymphome non hodgkinien, on réalise une biopsie ganglionnaire qui permet d’affirmer s’il s’agit d’une tumeur maligne, s’il s’agit d’un lymphome et de quel lymphome il s’agit. La classification des lymphomes non hodgkiniens se fait sur un certain nombre de paramètres. Par exemple, si l’on observe des follicules, on évoquera un lymphome B. L’aspect cytologique des cellules est aussi à prendre en compte (petites ou grandes cellules). Le phénotype est indispensable à l’établissement du diagnostic (cellules B ou T) car le profil phénotypique est le reflet de l’ontogénie voir de l’événement à l’origine du lymphome. Donc la classification des lymphomes est basée sur la morphologie de la biopsie du ganglion associée à un phénotype particulier, lui-même associé à une anomalie oncogénique particulière. Parmi ces lymphomes, certains ont un profil évolutif indolent (évolution lente) tandis que d’autres ont un profil évolutif agressif (évolution rapide). Les lymphomes indolents regroupent généralement les lymphomes à petites cellules, plutôt B et caractérisés par une évolution lente (on n’a pas besoin de traiter ces patients en urgence). Cependant, ces lymphomes indolents sont difficilement curables dans l’ensemble et comportent le risque de transformation en un lymphome à grandes cellules, c’est-à-dire en un lymphome agressif dû à l’accumulation d’événements oncogéniques supplémentaires. Les lymphomes agressifs sont des lymphomes diffus à grandes cellules B (35% des lymphomes environ) dont la présentation peut-être ganglionnaire ou extra-ganglionnaire (foie, rate, MO…). Ces lymphomes ont une évolution spontanée majeure, la mort peut survenir 3 semaines après déclaration de la maladie car 3

les cellules tumorales ne s’accumulent pas mais se multiplient. Les patients qui présentaient ce genre de lymphomes avaient un très mauvais pronostic. Aujourd’hui, en utilisant la chimiothérapie plus l’immunothérapie, on guérit environ 60 à 70% des patients grâce à l’utilisation notamment d’un anticorps monoclonal anti-CD20, le Rituximab. Exemple d’un lymphome indolent : le lymphome folliculaire. Lymphome qui réalise des follicules collés les uns aux autres, constitués de cellules morphologiquement proches de centrocytes ou de centroblastes (pas d’anomalies cytologiques) d’où l’importance de l’immunocytologie. La subtilité relève du nombre de follicules (très nombreux, tassés les uns contres les autres). Le lymphome folliculaire est le plus fréquent des lymphomes indolents (25% de l’ensemble des lymphomes). La cellule tumorale est une cellule B du centre germinatif (centrocytes ou centroblastes) et donc qui exprime CD20 ou encore CD10. La seule différence est l’hyper expression du gène BCL-2, impliqué dans la survie cellulaire, dans les cellules tumorales du lymphome folliculaire. On utilise donc des anticorps anti-BCL-2 dans le diagnostic de lymphome folliculaire. Sur le plan clinique, ce sont des patients de 50-60ans qui présentent une maladie disséminée avec atteinte ganglionnaire et médullaire. Cependant, l’évolution étant indolente, ces patients ne présentent pas d’altération de l’état général. L’évolution de cette maladie est la transformation en un lymphome invasif, c’est-à-dire un lymphome diffus à grandes cellules B lié à l’acquisition d’anomalies secondaires. Une équipe de chercheurs a mis en évidence le rôle des pesticides dans l’augmentation des translocations 14-18 (Chaîne Ig et BCL-2) et donc la survenue de lymphome folliculaire chez les agriculteurs. Exemple d’un lymphome agressif : le lymphome diffus à grandes cellules B. Lymphome entraînant la destruction de l’architecture du ganglion, diffus, avec remplacement des follicules par des grandes cellules lymphoïdes B exprimant l’antigène CD20. Le lymphome diffus à cellules B provient soit de l’évolution d’un lymphome folliculaire ou de l’activation de cellules B périphériques. Sur le plan cytogénétique, les anomalies sont variables (translocation 14-18 par exemple). Sur le plan clinique, cette maladie peut survenir à tout âge, avec une présentation ganglionnaire ou extraganglionnaire et une forte évolutivité (en semaines ou en mois) mais très curable grâce à la chimiothérapie et à l’immunothérapie anti-CD20 (90% de guérison si lymphome localisé !). Il existe des facteurs pronostiques, lié à la clinique mais aussi aux marqueurs biologiques exprimés par la tumeur (expression de BCL-2 par exemple). De plus, le lymphome diffus secondaire au lymphome folliculaire a un meilleur pronostique que le lymphome à cellule B activées en périphérie. Depuis quelques années, on a mis en évidence des facteurs responsables de lymphomes: agents oncogènes (pesticide par exemple), agents infectieux (virus EBV, HTV), stimulations antigéniques infectieuses et non infectieuses (maladie coeliaque responsable de lymphomes T), patients immunodéprimés entraînant la réactivation du virus EBV par exemple. La classification de ces entités est importante sur le plan clinique, diagnostique et pronostique.

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Techniques complémentaires en pathologie tumorale : Elles sont de plus en plus indispensables pour la prise en charge de patients atteints de cancer. Ces techniques vont s’appliquer directement sur le prélèvement tumoral. Certaines techniques sont utiles dans quasiment toutes les situations (exemple de l’immunohistochimie) et d’autres sont spécifiques à un contexte clinique donné (FISH par exemple). Ces techniques sont utiles au diagnostique et à la prise en charge des patients. On analyse à la fois la morphologie, le phénotype (immunohistochimie), les molécules (PCR, l’hybridation in situ) et les techniques cytogénétiques (FISH). Intérêt de l’immunohistochimie : L’immunohistochimie correspond à la détection d’antigènes variés. C’est donc très utile en pathologie tumorale mais aussi en pathologie infectieuse (anticorps anti-EBV, anti-EMV). L’anticorps peut-être couplé à un fluorochrome ou à une enzyme afin de détecter des marqueurs tumoraux sur les membranes cellulaires par exemple. Désormais, on utilise préférentiellement les techniques immunoenzymatiques aux techniques immunofluorescentes. Voir les marqueurs tumoraux dans le polycopié (ils sont à savoir !) permettant de caractériser une tumeur (carcinome, sarcome, lymphome…).

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