Anapath

ANATOMO-PATHOLOGIE 08/04 et 10/04/2009 VINCENT Alix

HISTOLOGIE NATURELLE DU CANCER + ESSENTIEL DE L’ENSEIGNEMENT ANAPATH

NB : j’ai mis dans cette ronéo le contenu des diapos et des polys ainsi que les commentaires utile. Egalement par souci de pratique la 2nde partie comporte uniquement la fiche de rappel donnée le 10/04 ce cours n’ayant porté sur rien d’autre. Les réponses sont données dans le poly papier et informatique, je n’ai pas trouvé utile de les retranscrire, je vous redonne juste le site du poly dont il suffit de lire les résumé des chapitres concernant les cours dispensés : http://anapath-paris7.aphp.fr/

I)

Histoire naturelle du cancer

1) Tumeur : Masse tissulaire en excès, secondaire à une prolifération cellulaire anormale échappant aux mécanismes de régulation de l’organisme TUMEURS BENIGNES • Caractères macroscopiques – Limites nettes, capsule – Refoule les tissus avoisinants sans les envahir • Caractères histologiques – Bonne différenciation, régularité cellulaire – Mitoses rares et normales – Continuité des membranes basales – Pas de nécrose, inflammation, hémorragie • Caractères évolutifs – Croissance lente – Refoule le tissu périphérique – Pas de récidive après exérèse complète – Pas de dissémination à distance

TUMEURS MALIGNES • Caractères macroscopiques – Mal limitées, pas de capsule – Remaniements: nécrose, hémorragie • Caractères histologiques – Faible différenciation (variable selon les tumeurs) – Anomalies cytonucléaires – Rupture des membranes basales – Remaniements • Caractères évolutifs – Croissance rapide – Envahissement loco-régional – Récidive après exérèse complète possible – Dissémination à distance: emboles lymphatiques, métastases – Evolution spontanée vers la mort

2) Dysplasie: Modifications cellulaires, architecturales dont l’intensité définit le grade de la dysplasie : légère, modérée et sévère bas et haut grade dysplasie = phase précoce = pré cancéreuse ex : polype tube digestif chez le sujet jeune, on sait que dans la pathologie cancéreuse familiale polyposique, si on le laisse évoluer dans le temps il dégénèrera en cancer d’où besoin de dépistage voire colectomie totale

3) Histoire naturelle du cancer : • Lésion précancéreuse, dysplasie • Cancer : phase locale – Limitation au tissu d’origine – carcinome in situ • Cancer : phase loco-régionale : – Infiltration des tissus sains de voisinage, carcinome invasif – Invasion vasculaire • Phase de généralisation – Essaimage à distance

• Métastases : – Développement d’une tumeur secondaire à distance

4) Principales localisations tumorales métastatiques La phase de généralisation est caractérisée par un essaimage à distance = la diffusion du processus cancéreux à distance dans d’autres organes que celui d’origine. Néanmoins il s’agit d’un essaimage orienté : métastases spécifiques, électives, d’un cancer initial, déterminées par l’emplacement du cancer initial, par le type de cellules cancéreuses, et par la voie de dissémination privilégiée. Principales voies de dissémination : • Lymphatiques : ganglion sentinelle  voie lymphatique locorégionale et relais ganglionnaires  conduit thoracique  circulation systémique • Sanguines : Voie porto cave, voie cave • Conduits naturels (séreuses, voies urinaires, canal rachidien……) Métastases – Métastase cancéreuse : foyer néoplasique situé à distance de la tumeur initiale, de même nature qu’elle, et sans relation de contiguïté avec elle – Signe la malignité de la tumeur – Principales localisations : • Ganglions • Foie • Poumon • Os • Cerveau

Les métastases peuvent être révélatrices d’un processus tumoral initial non identifié : • comparaison fonction métastases / tumeur primitive : – identique, le plus souvent – plus ou moins différenciée par rapport à la tumeur primitive – Aide de l’immunohistochimie pour tumeurs indifférenciées • Si la tumeur primitive est inconnue l’examen histologique des métastases permet : – soit une simple orientation diagnostique – soit un diagnostic précis

Métastase ganglionnaire • Infiltration des sinus sous-capsulaires puis croissance métastatique locale, rupture de la capsule, métastase à distance (soit autres ganglions soit circulation veineuse) • +++ pour les carcinomes

• L’examen histologique systématique de tous les ganglions d’une pièce opératoire pour cancer est nécessaire (TNM) Ex : -

Métastases au niveau pulmonaire : paquet ganglionnaire du hile pulmonaire médiastin + multiples foyers nodulaires # cancer pulmonaire primitif : 1 nodule unique CHC (foie)  système cave/cœur  métastases pulmonaires Cancer sphère gastro-entéro  système porte  métastases hépatiques Cancer sphère uro-néphro  système cave  métastases pulmonaires

On retient : Cancer primitif  cheminement privilégié locorégional pendant la hase de dissémination, ganglions proximaux  métastases dans les sièges électifs de distribution La métastase est la reproduction d’une tumeur primitive « mère » mais dont la ressemblance est parfois partielle (stades de différenciation pas toujours identique voire absence de différenciation) : en effet, ces cellules doivent acquérir un certain nombre de caractères (perte d'adhésion cellulaire, migration, invasion, etc.) permettant de passer du phénotype cancéreux à métastatique. Soit le diagnostique peut se faire histologiquement du fait d’une ressemblance visible avec la tumeur primitive Soit utilisation de l’immunohistochimie : Ac-Ag pour une orientation diagnostique face à une métastase indifférenciée

II)

Métastases ganglionnaires

Microscopie : métastase cancéreuse ganglionnaire (lame TP n° 31)

Le parenchyme ganglionnaire est presque entièrement remplacé par la tumeur. Il persiste un peu de parenchyme résiduel (flèches).

DIAGNOSTIC DE L'ORGANE Les ganglions pathologiques peuvent être de taille variée : le prélèvement peut contenir une partie d'un ganglion, un ganglion entier ou plusieurs ganglions. Il persiste toujours un peu de tissu normal : un segment de capsule conjonctive entourant une pulpe ganglionnaire faite de petits lymphocytes au milieu desquels il existe des centres germinatifs (centres clairs) et des sinus.

Microscopie : métastase cancéreuse (adénocarcinome)

Une partie du ganglion est occupée par un tissu associant des structures glandulaires d'architecture anormale, manifestement carcinomateuses, avec des formations polyadénoïdes, et un tissu conjonctif répondant au stroma : métastase d'un adénocarcinome. DIAGNOSTIC DE LA LESION Le tissu ganglionnaire est partiellement remplacé par un tissu différent, de nature épithéliale, qui peut être : - un carcinome épidermoïde : il s'agit d'amas plus ou moins volumineux, à différenciation malpighienne (cellules de type basal en périphérie, cellules rappelant le corps muqueux en zone moyenne, nécrose ou maturation cornée au centre). Microscopie : métastase cancéreuse (carcinome épidermoïde)

Présence dans la pulpe ganglionnaire de lobules épithéliaux présentant une différenciation malpighienne avec maturation cornée (para kératose) et importantes anomalies cyto-nucléaires : métastase d'un carcinome épidermoïde. - un adénocarcinome : il s'agit de formations tubulaires, acineuses, polyadénoïdes ou trabéculaires.

La prolifération épithéliale est accompagnée d'un stroma conjonctif plus ou moins abondant. Pour évaluer l'histopronostic de la lésion il est important de rechercher : - une éventuelle rupture capsulaire avec dissémination des éléments carcinomateux dans le tissu conjonctivo-adipeux

Microscopie : métastase cancéreuse (adénocarcinome)

une partie des ganglions est occupée par un tissu associant des structures glandulaires d'architecture anormale, manifestement carcinomateuses, avec des formations polyadénoïdes, et un tissu conjonctif répondant au stroma : métastase d'un adénocarcinome. Noter la rupture capsulaire (flèche). - d'éventuelles embolies carcinomateuses dans les vaisseaux voisins..

CONCLUSION Diagnostic : Métastase ganglionnaire de Carcinome (ou d’adénocarcinome) Elle doit préciser : - le nombre de ganglions examinés - le type de carcinome, épidermoïde ou glandulaire et son degré de différenciation. - l'existence éventuelle d'une rupture capsulaire et d'embolies carcinomateuses.

III)

Métastases hépatiques

-Multiples (le plus souvent) ou unique -Nodules blanchâtre ombiliqués -Cancers primitifs: tube digestif, pancréas… -La métastase peut être révélatrice de la tumeur primitive

METASTASE HEPATIQUE D ’UN CARCINOME INDIFFERENCIE :

Métastase de cellules très indifférenciées basophiles en nappe METASTASE HEPATIQUE D ’UN CARCINOME DU SEIN

Lésion tumorale tubulaire organisée en lobules Toujours la même démarche : Diagnostique d’organe : tissu fois organisé en lobules, en travées d’hépatocytes, sinusoîdes et espace porte Lésion : prolifération épithéliale détruisant le parenchyme, cellules organisées selon l’origine de la tumeur primitive ébauchent un aspect épidermoïde, glandulaire ou indifférencié (intérêt de immunohistochimie pour préparer le traitement adapté à l’origine tumorale = ciblage) Conclusion ____________________________________________________________________________________________________ ESSENTIEL Cancers, métastases (poly)

La cellule cancéreuse : Morphologie noyau (taille, forme, nucléole, polymorphisme) : cytoplasme (basophilie, rapport nucléocytoplasmique) Physiologie : division (mitoses) activité fonctionnelle (exemple adénocarcinome et mucus) comportement (cohésion cellulaire) Organisation : cellules + stroma s’organisent selon la nature et la différenciation de la tumeur Exemple des carcinomes : C. épidermoïde Adénocarcinome C. indifférencié

Naissance :

épith. Malpighien

Organisation : lobules Activité fonctionnelle kératinisation :

épith. Glandulaire

épithélium, nature ?

tubes, travées

pas reconnue

mucus

pas identifiable

d’organisation

Phase locale : développement dans l’organe touché ; nodule unique ou parfois foyers multiples ; migration tumorale possible par les vaisseaux ou les gaines nerveuses. Phase générale : diffusion par (a) voie lymphatique (ganglions, lymphangite carcinomateuse), (b) voie sanguine (capillaires, veines, artères), (c) pleurale / péritonéale, (d) gaines nerveuses, (e) LCR… dans, par ordre de fréquence, (a) les ganglions lymphatiques , (b) les poumons (tumeurs drainées par la grande circulation) et le foie (tumeurs du tube digestif, par la veine porte), (c) os (sein, thyroïde, rein, prostate), rein, cerveau, surrénales, (d) peau, ovaires (Krukenberg)… Histopronostic : l’appréciation de différents critères permet de préciser le grade (en fonction des anomalies cellulaires, noyau, stroma, nécrose, emboles..) et le stade (en fonction de l’extension) de la tumeur. Exemples : grade SBR (sein), Stade de Dukes (adénocarcinome colique), niveaux de Clark (mélanome), TNM…. A connaître ++ : différenciation, stroma, métastase, histopronostic I.

PHASE GENERALE DU CANCER : METASTASES Cette phase se caractérise par la diffusion du processus cancéreux dans l'organisme, avec atteinte d'autres organes (constitution de métastases ). D'une façon générale, une métastase se définit comme l'apparition, en un autre point de l'organisme, d'une lésion identique au processus pathologique préexistant. Une métastase cancéreuse est un foyer néoplasique situé à distance de la tumeur initiale, de même nature qu'elle et sans relation de contiguïté. Les métastases font la gravité du processus cancéreux, interdisant en général toute exérèse. A.

Fréquence et mode évolutif La fréquence varie selon le type de prolifération. Il n'y a habituellement pas de métastase dans les gliomes (système nerveux central). Les mélanomes et certains cancers bronchiques donnent de nombreuses métastases ubiquitaires. Les métastases peuvent apparaître tardivement, longtemps après l'exérèse de la tumeur primitive (plus de 5 ans, délai classique de guérison d'un cancer). En revanche il est fréquent qu'elles soient le premier signe de la maladie cancéreuse, la localisation primitive pouvant être difficile ou même impossible à retrouver du fait de sa petite taille. Les métastases peuvent évoluer de façon très rapide (syndrome métastatique aigu), ou au contraire être tolérées longtemps, ou même exceptionnellement régresser.

B.

Voies de diffusion Les métastases se constituent par développement d'une colonie de cellules cancéreuses venues du foyer initial par des voies de migration variées. 1. Voie lymphatique

Au cours de la phase locale, les cellules cancéreuses pénètrent les vaisseaux lymphatiques et sont transportées jusqu'aux ganglions, où elles vont se multiplier dans les sinus et envahir toute la pulpe. Elles peuvent migrer d'un ganglion à l'autre et rejoindre la circulation sanguine. Les cellules cancéreuses peuvent également obstruer les vaisseaux lymphatiques et les injecter, réalisant une lymphangite cancéreuse viscérale ou séreuse (avec épanchement liquidien). La voie lymphatique est la principale voie de diffusion des carcinomes. 2. Voie sanguine Les vaisseaux sanguins, capillaires, veines et même artères, peuvent être envahis par le processus tumoral et permettre le transfert de cellules cancéreuses dans tout l'organisme. Cette effraction est d'autant plus facile que les vaisseaux du stroma ont une paroi mince et qu'il existe, dans certaines tumeurs (sarcomes), des lacunes vasculaires bordées directement par les cellules tumorales. La diffusion par voie sanguine existe dans les sarcomes et les carcinomes. 3. Autres voies Dans les cavités, pleurale ou péritonéale, il est fréquent de trouver de multiples foyers métastatiques vraisemblablement dus à une migration de cellules dans la cavité, avec greffe et multiplication secondaire. Il existe également une diffusion de cellules cancéreuses dans les gaines des nerfs (cancer des voies biliaires), dans le liquide céphalorachidien et parfois le long des trajets de ponction (pleurale, péritonéale ou viscérale). En revanche, les foyers multiples découverts dans un canal (voies respiratoires supérieures, tube digestif, uretères) semblent dus au transport de cellules par les vaisseaux pariétaux et à la formation de colonies résurgentes. C.

Siège Les métastases touchent les viscères de façon très inégale : - les plus fréquentes touchent des organes filtres, dans lesquels il y a un important débit circulatoire : Les ganglions, filtre de la circulation lymphatique, qui sont les plus fréquemment atteints, particulièrement par les carcinomes Les poumons, dans lesquels passe tout le sang de la grande circulation Le foie, à partir de la circulation porte.

- moins nombreuses sont les métastases qui touchent : L’os (métastases lytiques ou condensantes), le rein, le cerveau, la surrénale puis la peau, l'ovaire.

- exceptionnelles sont les localisations spléniques, utérines, mammaires, thyroïdiennes...

Le siège des métastases est, dans une certaine mesure, déterminé par l'emplacement de la tumeur primitive (lois de Walter) : - tumeur primitive du tube digestif donnant des métastases hépatiques, par la veine porte - tumeur primitive d'un organe drainé par la grande circulation donnant des métastases pulmonaires - tumeur primitive du poumon donnant des métastases dans tous les organes, par la grande circulation.

Mais il existe des affinités électives de certaines tumeurs pour certains organes : - métastases osseuses des cancers du sein, de la thyroïde, du rein et de la prostate - métastases ovariennes des cancers gastriques (tumeur de Krukenberg) - métastases ganglionnaires sus-claviculaires des cancers digestifs (ganglion de Troisier ). A.

Aspect anatomique Macroscopiquement, une métastase est une masse généralement arrondie, blanchâtre , homogène si elle est petite, avec des remaniements nécrotiques, hémorragiques ou kystiques lorsqu'elle est volumineuse. Elle n'entraîne pas toujours une augmentation de volume du viscère ou du ganglion atteint. Dans le foie, les métastases sous-capsulaires sont ombiliquées (aspect laparoscopique). Dans le poumon, il peut exister des nodules multiples (en lâcher de ballons), une miliaire ou une lymphangite néoplasique . Microscopiquement, la structure des métastases est généralement identique à celle de la tumeur primitive, mais la différenciation peut être plus poussée ou au contraire moindre. L'identité de structure permet parfois, si la métastase est le premier signe du cancer, d'orienter les investigations vers l'organe d'origine, ou même d'affirmer le siège de la tumeur primitive (cancer à cellules claires du rein par exemple). A l'inverse certaines métastases peuvent être prises pour des tumeurs primitives (métastase pulmonaire unique d'un carcinome épidermoïde).

Pathologie inflammatoire -

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Conduite à tenir devant un prélèvement tissulaire humain : info à transmettre à l’anatomopathologiste, méthodes de conservation tissulaire, techniques anatomopathologiques Décrire les différents temps de l’inflammation

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Caractère macroscopique et histologique de l’inflammation suppurée en expliquant les différences entre l’abcès et le phlegmon

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Donner 3 exemples d’inflammation dans lesquels prédomine la réaction cellulaire

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Le bourgeon charnu, description morphologie constitution évolution

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Résultat d’une cicatrisation normal et d’une cicatrisation pathologique

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Nécrose caséeuse, définition, caractère macro et histo, évolution

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En dehors de la tuberculose, citer 3 exemples de réaction inflammatoire folliculaire Pathologie métabolique et vasculaire

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Caractérisation morpho et biochimique des différentes variétés de substance amyloïde, exemples illustratifs Stéatose hépatique

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La plaque athéromateuse, morphologie et évolution

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Embolies : différents types d’emboles, conséquences des embolies

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L’infarctus, définition, différents types, exemples

Pathologie tumorale -

Principes nosologies permettant la classification des tumeurs humaines, donner plusieurs exceptions en les commentant Décrire les principaux caractères macro micro et évolutifs opposant tumeur bénigne et maligne, discuter de leur valeur respective

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Différenciation d’une tumeur maligne, définition et critère histologies, exemples

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Décrire les caractères morphologies et pronostic de la cellule cancéreuse, exemple d’utilisation du cytodiagnostique pour le dépistage cytologique du cancer

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Lésion précancéreuse : définition, explication, exemples

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Définition, description morpho et pronostic des cancers in situ (carcinomes intra épithéliaux), exemple du cancer in situ du col utérin

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Le stroma d’une tumeur : définition constitution principaux aspects histologiques, exemples

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Décrire les critères histopathologiques permettant d’établir l’histopronostic d’une tumeur maligne humaine, exemples

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Modes de dissémination des tumeurs malignes

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Tumeurs malpighiennes : définition, aspect macro et histo, exemple de tumeur maligne et bénigne

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Vous posez un diagnostique histologique d’adénome colique, quels sont les éléments permettant d’établie l’histopronostic Interprétation d’un compte-rendu anatomopathologique

(J’ai glissé les orientations des réponses aux questions) 1) Ponction biopsie hépatique Dans les 4 fragments (mesurant au total 10mm), l’architecture hépatique est remaniée par une fibrose annulaire mutilante délimitant des nodules de régénération de petite taille. Dans la fibrose on observe une prolifération de néoductules et un infiltrat cellulaire inflammatoire modéré, fait de lymphocytes et de plasmocytes, qui déborde discrètement la lame bordante sans lésion nécrotique péri portale. Dans les nodules, les travées hépatocytaires sont d’épaisseur irrégulière. Il n’existe ni nécrose hépatocytaire ni infiltrat cellulaire inflammatoire intranodulaire. Les sinusoîdes contiennent quelques leucocytes. Il n’existe pas de pigment, ni dans les éléments épithéliaux ni dans la fibrose. -

Rédiger la conclusion : il s’agit de la description d’une cirrhose hépatique Que manque-t-il à ce compte rendu : Etiologie (OH, métabo, virus, biliaire…), signes associés dont la malignité, le pronostic et la démarche à suivre conseillée

2) Appendice Renseignement clinique : Syndrome appendiculaire aigu chez homme antillais 24ans Compte rendu : L’appendice mesure 6cm de long, il est de diamètre augmenté. Il est entouré, surtout dans sa moitié distale, par des exsudats fibrineux et nécrotiques grisâtres. Sur les multiples prélèvements étagés, la muqueuse et la sous-muqueuse sont détruites par de nombreuses ulcérations. La lumière contient des débris nécrotiques, des polynucléaires normaux et altérés, des macrophages, des amas de germes et quelques hématies. Le reste de la paroi est modifié par une congestion diffuse et un infiltrat cellulaire fait de polynucléaires qui s’étendent aussi dans la séreuse. La surface du péritoine est recouverte par des exsudats fibrineux et nécrotiques infiltrés de polynucléaires et de noyaux pycnotiques. -

Rédiger la conclusion : appendicite aiguë purulente et péritonite Vérification via les lésions associées : parasitose tropicale, tuberculose…

3) Observation pathologie métabolique Renseignements cliniques : homme de 60 ans, HTA, coronarien, a une douleur brutale et décède quelques heures plus tard. Une nécropsie est pratiquée. Nature du prélèvement : cœur

Compte rendu : Lors de la vérification anatomique, le cœur père 460g. Il existe une lésion étendue blanchâtre intéressant le septum et la paroi du ventricule gauche, qui est amincie. Microscopiquement cette lésion correspond à une zone de fibrose collagène dense, dissociant les fibres musculaires, qui par endroits ont disparu. Cette lésion est transmurale. -

Les lésions observées peuvent elles expliquer la mort brutale : non car signes de cicatrisation en progression Peut-on exclure un infarctus récent : non Quelles lésions vasculaires aortiques et coronariennes doit on rechercher : un embole coronarien