Askep Psikososial

PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA I. Inisial klien Usia

: Tn. Az : 49 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki Suku

: Bugis

Bahasa dominan : Bhs. Indonesia Status perkawinan : Menikah Alamat

: Jl. Macini pasar malam No.4

Pekerjaan

: Karyawan wiraswasta

No.RM

: 156661

Tanggal masuk RS : 13/05/2017 Tanggal pengkajian : 29/05/2017 II. KELUHAN UTAMA Keluhan Utama : merasa tidak berarti Riwayat kesehatan sekarang : Klien mengatakan merasa tidak berarti dan kehilangan kepercayaan diri akibat penyakit yang dialami dan khawatir jika keadaan dirinya tidakk bisa memenuhi kebutuhan batin pada istrinya lagi. III.PENAMPILAN UMUM a. Fisik Oksigenasi Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 110/80 mmhg

Nadi : 80 Pernafasan : 20 x/menit

Suhu :36.2ºc Ritme

: dengan frekuensi irama teratur

Kedalaman : Nutrisi Berat badan : 63 kg Tinggi badan : 162 cm Pola makan : 3x/hari

Askep Psikososial, Assafi Ibnu Sina, Rahmat Kurniawan

1

Alergi

: Klien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap

makanan. Eliminasi Pola Buang air besar : klien mengatakan sebelum sakit BAB 3x/seminggu dengan konsistensi lunak. Klien mengatakan selama dirawat klien hanya BAB 2x Buang air kecil

: klien terpasang kateterisasi urine

Aktivitas dan istirahat Pelaksanaan ADL : Klien makan, minum dan mandi dibantu oleh keluarga ( total) Pola tidur

: Klien mengatakan tidur 3-4 jam pada malam hari

Kebiasaan sebelum tidur : Minum air putih Status Imunisasi

: Klien mengatakan tidak mengetahui status

imunisasinya lengkap/tidak Riwayat pengobatan fisik Klien mengatakan merasa lemah, cemas disertain perasaan tidak nyaman . dari pemeriksaan fisik menunjukan adanya lemah, cemas dan perasaan tidak nyaman. b. Penampilan 1. Cacat fisik Klien tidak mempunyai cacat fisik sebelumnya 2. Kontak mata Selama melakukan pengkajian kontak mata kurang 3. Pakaian Penampilan cukup rapi menggunakan baju yang sesuai, tidak terbalik, rambut , gigi kotor disertai nafas pasien bau 4. Perawatan diri Keluarga mengatakan selama di rawat klien belum pernah mandi, sikat gigi dan keramas. Klien hanya mengganti baju dan selimut 1x/hari. Diagnosa keperawatan : Deficit perawatan diri : mandi

Askep Psikososial, Assafi Ibnu Sina, Rahmat Kurniawan

2

a. Pengambilan keputusan Pengambilan keputusan dalam keluarga : Klien sendiri selaku kepala keluarga b. Kebiasaan yang dilkukan bersama Klien mengatakan kebiasaan yang dilakukan yaitu menonton bersama dan jalanjalan jika ada waktu libur. c. Kegiatan yang dilakukan keluarga dalam masyarakat Klien mengatakan kegiatan yang dilakukan dalam masyarakat yang melibatkan keluarga adalah mengikuti pengajian yang diadakan oleh RT setempat disertai kerja bakti bersama setiap hari minggu. Masalah keperawatan : _ IV. Riwayat Psikososial 1. Pola sosial a) Teman/orang terdekat Klien mengatakan istri dan anaknya adalah orang yang berarti baginya juga keluarga adalah hal yang terpenting dalam kehidupannya b) Peran serta dalam kelompok Klien mengatakan setiap seminggu sekali klien dan teman-temanya lari pagi Klien mengatakan tidak mempunyai hambatan saat berinteraksi dengan orang lain / kelompoknya. c) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Klien

mengatakan

senang

berinteraksi

dan

bergaul

dengan

teman,tetangga di sekitar rumah. 2. Obat-obatan yang dikonsumsi a) Klien mengatakan pernah menggunakan obat cina berupa salep di luar resep dari yang diberikan oleh dokter. b) Obat-obat-obatan yang dikonsumsi klien saat : 

IVFD RL 20 tpm



Inj.cefriaxone 1 gr/Iv



Cetorolac 30 mg/12 jam/Iv



Ciprofloxacin 0.2 gr/12 jam/Iv



Metronidazole 500mg/8 jam/drips

Askep Psikososial, Assafi Ibnu Sina, Rahmat Kurniawan

3

c)

Apakah klien menggunakan obat-obatan dan alcohol untuk mengatasi masalahnya Klien mengatakan tidak menggunakan obat-obatan atau meminum alcohol untuk mengatasi masalahnya. Diagnosa keperawata : _

V.

KULTUR DAN SPIRITUAL 1. Agama yang dianut a. Bagaimana kebutuhan klien terhadap spiritual dan pelaksanaannya? Klien mengatakan bahwa beragama islam dan percaya kepada Allah SWT. Klien mengatakan sebelum sakit rajin menunaikan sholat 5 waktu. Namun dengan keadaannya saat ini klien kadang sholat di tempat tidur. b. Apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan kegiatan spiritualnya setelah mengalami kekerasan atau penganiyayaan? Klien mengatakan dengan keadaannya sekarang tidak menjadi penghalang untuknya melakukan ibadah dan berdoa. c. Adakah pengaruh spriritual terhadap koping individu Klien mengatakan setelah selesai melakukan sholat, klien merasa pikirannya jauh lebih tenang. 2. Tingkat ansietas Klien termasuk dalam kategori ansietas ringan dengan kategori yang dikemukakan menurut tarwoto yang dikutip oleh (Putri .Ajeng, 2014) yaitu seperti klien sesekali benafas pendek, wajah berkerut, gejala ringan pada lambung (mual), gelisah dan kurang tidur. PERILAKU

PERILAKU



Tenang

 Menarik diri

Ramah

Bingung

Pasif

Disorientasi

Waspada

 Ketakutan

Merasa membenarkan lingkungan Kooperatif



Hiperventilasi  Halusinasi/delusi

Askep Psikososial, Assafi Ibnu Sina, Rahmat Kurniawan

4

Gangguan perhatian

Depersonalisasi

Gelisah

 Obsesi

Sulit berkonsentrasi

 Kompulsi

Waspada berlebihan

Keluhan somatik

Tremor

Hiperaktivitas

Bicara cepat

Lainnya..

Masalah keperawatan : Tingkah Laku Tingkah laku

Jelaskan

Resah

Klien merasa resah dengan keadaannya saat ini

Agitasi

Klien tampak menggerakan tangganya

Letargi

Klien tidak letargi

Sikap

Klien bersikap tenang dan kooperatif

Ekspresi wajah

Ekspresi wajah klien tampak meringins

Lain-lain

Kontak mata kurang saat di ajak bicara

Masalah keperawatan : Ansietas Ringan Pola Komunikasi POLA KOMUNIKASI Jelas

 POLA KOMUNIKASI 



Aphasia

Koheren

Perseverasi

Bicara kotor

Rumination

Inkoheren

Tangensial

Neologisme

Banyak bicara atau dominan

Asosiasi longgar

Bicara lambat

Figh of ideas

Sukar bicara



Lainnya: Askep Psikososial, Assafi Ibnu Sina, Rahmat Kurniawan

5

Mood dan Afek PERILAKU Senang

JELASKAN  Klien tampak senang setiap ada perawat yang datang

Sedih

 Klien terlihat sedih ketika menceritakan tentang kondisinya saat ini

Patah hati

Klien tidak merasa patah hati

Putus asa

Klien tidak merasa putus asa dalam menjalani perawatan dan pengobatannya

Gembira

Klien tidak terlihat gembira

Euporia

Klien tidak merasa curiga, klien percaya dengan

keluarganya

dan

perawatn

diterima selama di rumah sakit. Curiga Lesu

 Klien tampak lesu

Marah/bermusuhan

Klien tidak tampak marah/bermusuhan

Lain-lain : Masalah Keperawatan : Proses pikir PERILAKU



Jelas



Logis



Mudah diikuti



Relevan Bingung Askep Psikososial, Assafi Ibnu Sina, Rahmat Kurniawan

6

yang

Bloking Delusi Arus cepat Asosiasi lambat Curiga Memori jangka pendek

 Utuh

Memori jangka panjang

Utuh

Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan

Persepsi PERILAKU Halusinasi

JELASKAN Klien tidak mengalami halusinasi pendengaran, penglihatan, dan penciuman

Ilusi

Klien tidak mengalami ilusi

Depersonalisasi Derealisasi

Halusinasi Pendengaran

Jelaskan Klien

tidak

mengalami

halusinasi

mengalami

halusinasi

mempunyai

halusinasi

mempunyai

halusinasi

mempunyai

halusinasi

pendengaran Penglihatan

Klien

tidak

penglihatan Perabaan

Klien

tidak

perbaan Pengecapan

Klien

tidak

pengecapan Penghidu

Klien

tidak

penghidu Askep Psikososial, Assafi Ibnu Sina, Rahmat Kurniawan

7

Lain-lain :

Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan

Kognitif 1. Orientasi realita Waktu

: Klien dapat menyebutkan hari dengan tepat ( hari senin )

Tempat : Klien dapat menyebutkan tempat dan ruangan yang ditempati saat ini ( Rs.ibnu sina_ ruangan assafii lantai 3) Situasi

: Klien tampak tenang dalam menjawab pertanyaan yang diberikan

2. Memori Gangguan Gangguan daya ingat jangka panjang

Jelaskan Klien tidak mempunyai gangguan daya ingat jangka panjang

Gangguan daya ingat jangka pendek

Klien tidak mempunyai gangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini

Klien mempunyai ganggguan daya ingat saat ini

Paramesia, sebutkan

Klien tidak mengalami paramesia

Hipermesia, sebutkan

Klien tidak mempunyai hipermesia

Amnesia, sebutkan

Klien tidak mengalami amnesia

3. Tingkat konsentrasi dan berhitung Tingkatan

Jelaskan

Mudah beralih

Klien mudah beralih

Tidak mampu berkonsentrasi

Klien mampu berkonsentrasi saat diberikan pertanyaan

Tidak mampu berhitung sederhana

Klien mampu berhitung dengan benar

Askep Psikososial, Assafi Ibnu Sina, Rahmat Kurniawan

8

Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan IDE-IDE BUNUH DIRI Ide-ide merusak diri sendiri dan orang lain Klien tidak mempunyai suatu ide yang di gunakan untuk mencedrai orang disekitarnya. Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan 4. Apakah budaya yang diikuti Apakha ada budaya yang mempengaruhi terjadinya perilaku kekerasan : Klien mengatakan tidak ada budaya yang mengajarkan untuk melakukan kekerasan terhadap orang lain. Tingkat perkembangan saat ini : Klien mulai berkonsentrasi dengan baik. Saat wawancara yang kedua, klien mampu menatap wajah (mahasiswa) dengan baik (kontak mata mulai baik). Klien mau bekerja sama, dan mau menceritakan permasalahannya saat ini. Masalah keperawatan : _ 5. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan

Result

Nilai rujukan

Satuan/unit

WBC

26.9

4.0/12.0

10^3/µL

GRA

25.2

2.0/80

10^3/µL

GRA

93.8

50.0/80.0

RBC HGB

Glukosa darah sewaktu Ureum Kreatinin SGOT SGPT

4.75 14.1

200 41 1.0 65

4.00/6.20 11.0/17.0

< 140 10-50 Pr : < 21.1 LK: < 1.3

% 10^3/µL g/dL

Mg/dL Mg/dL Mg/dL

Askep Psikososial, Assafi Ibnu Sina, Rahmat Kurniawan

9

69

Pr : < 31 LK : < 38 Pr : < 32 LK : < 4

µ/L µ/L

Kesan : Leukositosis

Askep Psikososial, Assafi Ibnu Sina, Rahmat Kurniawan

10

6. ANALISA DATA No 1

DATA

MASALAH KEPERAWATAN

DS:

Harga diri rendah -

Klien

mengatakan

merasa

malu dengan kondisinya saat ini, dan merasa dirinya tidak berarti lagi. -

Klien merasa

tidak berdaya

dengan kondisinya saat ini. -

Klien mengatakan khawatir jika

kondisinya

tidak

bisa

memenuhui kebutuhan batin pada istrinya DO : -

Klien tampak malu, selalu menunduk

atau

melihat

kearah lain saat dilakukan pengkajian 2

DS : -

Kecemasan Klien

mengatakan

kurang

tidur pada malam hari hanya 3 jam -

Klien mengatakan khawatir dengan kesehatannya saat ini

-

Klien

mengatakan

merasa

sedih dan tidak menyangka bisa

menderita

(penyakit)

seperti ini DO : -

Klien tampak gelisah

Askep Psikososial, Assafi Ibnu Sina, Rahmat Kurniawan

11

-

Klien tampak gugup

-

Kontak mata kurang

-

Klien tampak berkeringat

7. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan konsep diri : Harga diri rendah 2. Ansietas 8. POHON MASALAH 1. Harga diri rendah kecemasan

Harga diri rendah

Efek

Core problem

Koping individu tidak efektif

Penyakit fisik (archiris)

etiologi

Askep Psikososial, Assafi Ibnu Sina, Rahmat Kurniawan

12

Intervensi keperawatan No

Diagnosa

Tujuan/kriteria hasil (NOC)

Intervensi (NIC)

Keperawatan 1

Harga Diri rendah

Pasien akan menunjukkan indikator 1.

Bantú pasien untuk mengenali perasaaanny aseperti

sebagai berikut:

adanya cemas, marah atau sedih

-

Penerimaan

terhadap 2.

Dorong untuk bicara atau menangis sabagai cara untuk

keterbatasan diri

menurunkan emosi

-

Mempertahankan kontak mata 3.

Identifikasi itngkat keluarga, dukungan keuangan, dan

-

Tingkat kepercayaan diri baik

sumber daya lainnya.

-

Perasaan tentang nilai diri baik 4.

Monitor pernyataan pasien mengenai harga diri

5.

Bantu pasien untuk menemukan penerimaan diri

6.

Eklsplorasi alasan-alasan untuk mengkritik diri atau rasa bersalah

2

Ansietas

Pasien

akan

memperlihatkan

-

Gunakan pendekatan yang teang dan meyakinkan

pengendalian diri terhadap ansietas

-

Dengarkan klien

yang dibuktikan dengan indikator:

-

Ajarkan

-

Tidak ansietas

-

Menggunakan teknik ansietas Memiliki

tanda

batas normal

relaksasi

napas

dalam

untuk

mengurangi kecemasan -

untk mengurangi kecemasan -

teknik

vital

dalam

Berada disisi klien untuk meningkatkan rasa aman dan mengurangi ketakutan

-

Dukung penggunaan mekanisme koping yang sesuai

-

Kaji tanda vital dan non verbal kecemasan

Askep Psikososial, Assafi Ibnu Sina, Rahmat Kurniawan

13

-

Dorong pasien untuk mengekspresikan perasaan kecemasan, marah atau sedih

-

Pada saat pasien merasa cemas, damping pasien, bicara dengan tenang dan berikan ketenangan serta rasa nyaman

Askep Psikososial, Assafi Ibnu Sina, Rahmat Kurniawan

14

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN No

Diagnosa

Hari/ Tanggal /Jam

Implementasi

Evaluasi

Keperawatan/SP 1.

Harga diri rendah

Selasa 30 mei 2017



11.30

Membantu pasien untuk mengenali S : perasaaanny aseperti adanya cemas, Klien mengatakan ini semua cobaan dan harus diterima

marah atau sedih

Hasil: klien sedih dengan kondisi yang dengan baik dan tidak merasa malu dengan kondisinya

dialaminya 11.35



mengidentifikasi

itngkat

keluarga, O :

dukungan keuangan, dan sumber daya - klien

tampak

kondisinya saat ini

lainnya.

Hasil: istri klien menerima keaadan - klien suamniya

dan

mendukung

untuk



memonitor

pernyataan

P : pertahankan intervensi:

hasil: klien menerima kondisi yang dan

berharap

rumah

tangganya baik baik saja seperti biasa

Askep Psikososial, Assafi Ibnu Sina, Rahmat Kurniawan

menyampaikan apa yang

pasien A : masalah teratasi

mengenai harga diri dialaminya

mampu

dipikirkan dan dirasakan

kesembuhannya lebih utama. 11.37

menerima

15

-

monitor keadaan klien mengenai harga diri

2

Ansietas

Rabu 31 mei 2017

-

10.30

menggunakan pendekatan yang S: tenang dan meyakinkan hasil:

klien

dapat

Klien

menerima berkurang

kehadiran perawat 10.35

-

mengajarkan

teknik

-

-

Berada

klien

dapat

napas

melakukan

dalam

yang

disisi

klien rasa

aman

Kontak mata baik

-

Klien

kali

perawat

mendukung

dating

penggunaan

mekanisme koping yang sesuai membantu

beradaptasi

klien

dengan

untuk

perubahan

atau ancaman yang menghambat Askep Psikososial, Assafi Ibnu Sina, Rahmat Kurniawan

16

mampu relaksasi

napas dalam P: pertahankan intervensi

menanyakan keadaanya

hasil:

tenang

dan A: masalah teratasi

Hasil: klien merasa tenang, aman

10.39

tampak

-

untuk

mengurangi ketakutan

-

Klien

melakukan

meningkatkan

setiap

kondisi

dan tidak gelisah

diajarkan 10.37

karena

relaksasi O:

kecemasan ralksasi

cemas

membaik dari sebelmnya

napas dalam untuk mengurangi hasil:

mentakan

-

Dukung

mekanisme

koping yang sesuai.

tuntutan peran hidup 10.41

mendorong

pasien

mengekspresikan

untuk perasaan

kecemasan, marah atau sedih hasil: klien melakukan tarik napas dalam saat nyerinya datang

Askep Psikososial, Assafi Ibnu Sina, Rahmat Kurniawan

17