Aula 03 Psicopatologia I

AULA 03 TODOS ÍNDICE PARA ESTUDOS DE ACORDO COM A SEQUÊNCIA DO DSM 5

Transtornos Dissociativos Transtorno de Sintomas Somáticos e Transtornos Relacionados Transtornos Alimentares Transtornos da Eliminação Transtornos do Sono-Vigília Disfunções Sexuais Disforia de Gênero Transtornos Disruptivos, do Controle de Impulsos e da Conduta Transtornos Relacionados a Substâncias e Transtornos Aditivos Transtornos

da

Personalidade

(borderline,

antissocial,

dependente,

evitativa, histriônico, narcisista, TOC, esquizoide, esquizotípico e paranoide). A CID-10 classifica apenas nove TPs, pois não considera o TP esquizotípica como parte dos transtornos da personalidade, mas do espectro das esquizofrenias. Transtornos Parafílicos Outros Transtornos Mentais Transtornos do Movimento Induzidos por Medicamentos e Outros Efeitos Adversos de Medicamentos Outras Condições que Podem ser Foco da Atenção Clínica O Manual de Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (Diagnostic and Statistical Manual ou DSM-V) é um instrumento conhecido e bastante utilizado dentro dos serviços de saúde. O número V (5) corresponde ao número de revisões realizadas no manual. ) Diferentemente do CID-10, o qual foi elaborado pela Organização Mundial de Saúde, sendo adotado no Brasil pelo Sistema Único de Saúde (SUS), pois abrange todas as doenças, o DSM-V abrange apenas os transtornos mentais com itens mais detalhados, em formato de tópicos, produzido pela Associação Americana de Psiquiatria.

Entende-se por transtorno mental uma perturbação significativa em relação ao campo cognitivo, alteração comportamental e emocional significativa do indivíduo, afetando de maneira funcional os diversos aspectos da vida. O DSMV não fornece sugestões de prognóstico, tratamento e intervenções mais efetivas. SAÚDE MENTAL É um campo ou uma área de conhecimento e de atuação técnica no âmbito das políticas públicas de saúde. Ela não se reduz ao estudo e ao tratamento das doenças mentais. O campo da saúde mental induz ao pensamento de que não há uma verdade única e definitiva mas, sim, complexidade, simultaneidade, transversalidade de saberes, de “construcionismo” e de “reflexividade”. O conceito de alienação mental nasceu associado à ideia de periculosidade: alguém que perde o juízo de realidade ou a capacidade de discernir entre o erro e a realidade, poderia representar um sério prejuízo à sociedade.

Psicopatologia I: PSICOPATOLOGIA: SEMIOLOGIA E NOSOLOGIA DOS TRANSTORNOS MENTAIS.

Semiologia: estudo sistemático dos sintomas e dos sinais que forem observados

nos

relacionamento

pacientes

examinados,

médico-paciente,

do

da

técnica

raciocínio

clínico,

de da

entrevista,

do

educação

do

paciente, sempre baseado naquilo que ocorreu na consulta. É a ciência dos signos, em sentido geral. A análise semiológica investiga o pensamento na anamnese psiquiátrica quanto à forma, ao curso e ao conteúdo.

Semiótica ou semiologia médica =>

é o estudo de sinais e sintomas

das enfermidades; inclui a identificação das alterações físicas e mentais, a ordenação dos fenômenos observados e a formulação de diagnósticos. Nosologia: refere-se à descrição, à ordenação e à classificação das doenças.

Transtorno mental é uma síndrome que apresenta perturbação clinicamente significativa no campo cognitivo, emocional ou comportamental; a disfunção ocorre nos âmbitos psicológico, biológico ou do desenvolvimento; são associados a sofrimento ou a incapacidades significativas que afetam a vida do sujeito em vários âmbitos. Síndrome é a descrição de um conjunto momentâneo e recorrente de sinais e de sintomas; podem ser constantes e estáveis. Os sintomas recebem 2 enfoques:  forma – estrutura básica, que é relativamente semelhante nos diversos pacientes (alucinações, delírios, ideias obsessivas etc;);  conteúdo

–

aquilo

que

preenche

a

alteração

estrutural

(culpa,

perseguição, religioso); é mais pessoal que a forma, pois depende da história de vida do paciente, de seu universo cultural e da personalidade prévia ao adoecimento. Psicopatologia:

lato

sensu,

a

psicopatologia

é

um

conjunto

de

conhecimentos referentes ao adoecimento mental do ser humano; é uma das abordagens possíveis do homem mentalmente doente, mas não a única. Ela pode ser compreendida como um discurso ou um saber (logos) sobre o sofrimento, (pathos) da mente, da alma humana (psyche).

É uma disciplina científica que estuda a doença mental em seus vários aspectos: causas, alterações estruturais e funcionais relacionadas, os métodos de investigação e suas formas de manifestação (sinais e sintomas).

Em seu

âmbito, distingue-se um sinal de um sintoma em função de uma condição psicopatológica ser uma manifestação objetiva/subjetiva.

Ramo da ciência que trata da natureza essencial da doença mental suas causas, as mudanças estruturais e funcionais associadas a ela e suas formas de manifestação. Doença mental - vivências, estados mentais e padrões comportamentais. Para Dalgalarrondo: “Os signos de maior interesse para a psicopatologia são os sinais comportamentais objetivos, verificáveis pela observação direta do paciente, e os sintomas, isto é, as vivências subjetivas relatadas pelos indivíduos, suas queixas e narrativas, aquilo que o sujeito experimenta e, de alguma forma, comunica a alguém.” A psicopatologia fenomenológica foi criada visando à análise das patologias que vão além da sintomatologia e da semiologia médica. Foi inspirada na filosofia de autores como Husserl e Heidegger, entre outros e busca a compreensão da dimensão existencial do homem que adoece mentalmente.

Consiste em uma perspectiva que prioriza a forma como o fenômeno e o seu significado se manifestam para quem o experiencia; ultrapassa a lógica psiquiátrica classificatória, pois compreende os transtornos mentais como condição de possibilidade de uma existência adoecida e se apresenta como uma vertente que rompe com os padrões dominantes de saúde e doença e de normal e patológico.

Seu foco são as vivências subjetivas – conscientes – dos pacientes, descritas por eles próprios. Ela não busca explicações teóricas para eventos psicológicos. O que está inconsciente não é objeto da fenomenologia.

O diagnóstico psicopatológico é quase sempre baseado nos dados clínicos (história e exame do estado mental).

Os principais campos e tipos de psicopatologia são: ➔ descritiva – interessa-se mais pela forma das alterações psíquicas, a estrutura dos sintomas, aquilo que caracteriza a vivência patológica como sintoma mais ou menos típico; ➔ dinâmica – o que interessa é o conteúdo da vivência, os movimentos internos de afetos, dos desejos e dos temores dos indivíduos, sua experiência pessoal particular não necessariamente classificável em sintomas previamente descritos; forma x conteúdo; ➔ perspectiva médico naturalista – trabalha com uma noção de homem centrada no corpo, no ser biológico como espécie natural e universal; dessa forma, o adoecimento mental é visto como o mau funcionamento do cérebro, uma desregulação, uma disfunção de alguma parte do “aparelho biológico”; ➔ perspectiva

existencial

–

o

doente

é

visto

especialmente

como

“existência singular”: natural, biológico, histórico e humano; a doença mental é vista como um modo particular de existência, uma forma trágica

de

ser

no

mundo,

de

construir

um

destino,

um

modo

particularmente doloroso de ser com os outros; Karl Jaspers foi um de seus fundadores e a descreve como uma disciplina voltada para a explicação causal dos fenômenos e a compreensão das vivências subjetivas. ➔ comportamental – o homem é um conjunto de comportamentos observáveis e que são regulados por estímulos específicos e gerais e por certas leis e determinantes do aprendizado; essa perspectiva centra sua atenção sobre as representações cognitivas conscientes de cada indivíduo; os sintomas resultam de comportamentos e de representações cognitivas

disfuncionais,

sociofamiliar;

aprendidas

e

reforçadas

pela

experiência

➔

psicanalítica – o homem é visto como ser “determinado”, dominado por

forças, desejos e conflitos inconscientes = afetos; os sintomas e as síndromes mentais

são

consideradas

formas

de

expressão

de

conflitos,

predominantemente inconscientes, de desejos que não podem ser realizados, de temores aos quais o indivíduo não tem acesso; o sintoma é uma “formação de compromisso”; certo arranjo entre o desejo inconsciente, as normas e as permissões culturais e as possibilidades reais de satisfação desse desejo; a resultante dessa trama conflitiva é que é o sintoma patológico; ➔

Categorial x dimensional =>Transtornos bem demarcados x espectro

➔

Biológica x Sociocultural

=> Mecanismos neurais x comportamentos

desviantes ➔

Operacional/pragmática x Fundamental =>

Nosologia (arbitrátio. Ex.:

CID-10, DSM-V) x pathos (origem). Avaliação psicopatológica – Etapas: ➢

Observação clínica;

➢

Avaliação física;

➢

Avaliação psicopatológica (entrevista e exame das funções psíquicas e

suas possíveis alterações); ➢

Exames complementares (além dos exames citados, pode-se fazer o uso

de testes psicológicos); ➢

Hipótese diagnóstica.

O principal meio é a entrevista e seus principais aspectos são: a) anamnese – é o histórico dos sinais e dos sintomas que o paciente apresenta ao longo de sua vida, seus antecedentes pessoais e familiares, bem como de sua família e de seu meio social, ou seja, é uma reconstituição global da vida do paciente. Tem como

principais

objetivos: ajudar na conclusão do diagnóstico; orientar um plano terapêutico e a avaliação de sua eficácia; gerar informações para um possível prognóstico do caso; ajudar em atendimentos do paciente no futuro;

fornecer

novos

conhecimentos

para

o

planejamento

da

assistência, para os estudos estatísticos e para as investigações epidemiológicas. Ela deve abranger: dados de identificação; queixa principal; história da doença atual; antecedentes familiares, pessoais; e sociais; vida profissional; psicossexualidade e vida sentimental; padrões de ajustamento anteriores à doença e exame mental. b) exame psíquico – ou exame do estado mental atual.

São importantes também o exame físico (pois os pacientes psiquiátricos apresentam morbidade física mais frequentemente que a população em geral); avaliação neurológica; psicodiagnóstico (testes psicológicos e rastreamento de possíveis alterações cerebrais – Bender e testes neuropsicológicos) e exames complementares (laboratoriais, neurofisiológicos e de neuroimagem).

Entrevista psicológica: As três regras “de ouro”: 1) Paciente estruturado => Entrevista aberta. 2) Paciente desorganizado => Perguntas simples e dirigidas. 3) Tímidos, ansiosos ou paranoides => Perguntas neutras.

O acolhimento e a escuta qualificada realizados pelo psicólogo implica a aceitação do outro, a empatia e o reconhecimento do usuário como um sujeito de direitos; essas são posturas e técnicas fundamentais.

Transferência e Contratransferência

A

transferência e

a contratransferência

estão

presentes

na

entrevista

individual; a primeira se manifesta da parte do cliente e apresenta os seguintes aspectos: surgimento das atitudes e dos sentimentos inconscientes de seu passado.

Já a segunda, ocorre da parte do profissional em direção ao cliente, por meio de “respostas” às demandas disfuncionais apresentadas por esse.

Simulação e Dissimulação Dissimulação => Paciente tenta esconder propositalmente sintomas e sinais alarmantes; parecer “normal”; evitação. Tentativa de ocultação de sintomas ou transtornos existentes. É muito comum ocorrer frente ao Psicólogo/AS Judicial.

Simulação => paciente cria propositalmente um sintoma (ouvir vozes, ver coisas); em geral em busca de benefícios sociais. Mais comum na área dos CRAS, CREAS etc.

O NORMAL E O PATOLÓGICO O conceito de normalidade é de difícil definição e de grande controvérsia. O critério de normalidade como bem-estar, adotado pela Organização Mundial da Saúde (OMS), é um conceito criticado por ser amplo, vasto e impreciso, uma vez que bem-estar é dificilmente definido de maneira objetiva. São considerados, atualmente, os seguintes tipos: ●

Normalidade como ausência de doença.

●

Normalidade ideal.

●

Normalidade estatística => A definição de normalidade estatística em

psicopatologia é aplicada especialmente a fenômenos quantitativos, sendo que de acordo com a definição, o normal passa a ser aquilo que se observa com mais frequência. ●

Normalidade como bem-estar.

●

Funcional => está produzindo bem?

●

Processo => adoecimento e salubridade.

●

Subjetiva => como a pessoa se sente. Uma das críticas apresentadas ao

critério de normalidade subjetiva em psicopatologia é o fato de que por ser definido como a percepção subjetiva do próprio indivíduo em relação a seu estado de saúde e às suas vivências subjetivas, pode ser avaliado por ele como

positivo em situações em que apresente um transtorno mental grave como no caso de sujeitos em fase maníaca. ●

Liberdade =>

perda da liberdade existencial. A doença mental é um

fechamento, uma fossilização das possibilidades existenciais. ●

Operacional.

Quanto à normalidade e à patologia, na visão de Dalgalarrondo tem-se: em casos extremos nos quais as pessoas apresentam alterações comportamentais e mentais de intensidade acentuada e de longa duração, o delineamento das fronteiras entre o normal e o patológico não é tão problemático.

Na prática clínica do psicólogo, segundo esse autor, o profissional deve ter a capacidade de discriminar no processo de avaliação psicodiagnóstica se o fenômeno apresentado pelo paciente é normal ou patológico, isto é, se parte de um momento existencial ou é patológico. Ele fará isso por meio do exame clínico; pode ou não se utilizar de testes psicológicos.

O que distingue a neurose da normalidade é a intensidade do comportamento e a incapacidade do neurótico doente de resolver os conflitos de maneira satisfatória.

Os critérios de normalidade e de anormalidade podem depender de aspectos: religiosos ligados à cultura, genéticos e sociais.

O ato de definir o que é normal não é uma tarefa fácil, especialmente na adolescência.

Outeiral

propõe

quatro

vértices

considerados quanto a essa questão, são eles:

A normalidade é, na verdade, um critério estatístico.

importantes

a

serem

Tratando-se de saúde mental, a normalidade começa a ser atingida quando nos defrontamos com a dor psíquica.

A normalidade é definida também em termos da sociedade e da cultura, assim como da época em que vive o adolescente.

O adolescente é um ser em desenvolvimento e o que poderá ser anormal em uma etapa poderá ser normal em outra.

Funções psíquicas

A separação da atividade mental em distintas funções psíquicas é um procedimento artificial. O exame psíquico é um recorte do estado mental atual e nos dias anteriores à consulta.

Funções mais afetadas

Transtornos

psicorgânicos:

nível

de

consciência;

atenção;

orientação;

memória; inteligência e linguagem.

Transtornos afetivos, neuróticos e da personalidade: afetividade; vontade; psicomotricidade e personalidade.

Transtornos psicóticos Sensopercepção: pensamento; juízo de realidade e vivência do Eu .

DSM V

Transtornos do Neurodesenvolvimento (muito voltado para as crianças)

Espectro da Esquizofrenia e Outros Transtornos Psicóticos

Transtorno Bipolar e Transtornos Relacionados

Transtornos Depressivos

Transtornos de Ansiedade (incluem o transtorno do pânico, ansiedade generalizada,

o

transtorno

obsessivo-compulsivo,

fobia

social,

fobias

específicas e os transtornos de estresse agudo e pós-traumático). Os transtornos de ansiedade estão relacionados à ativação de crenças centrais negativas relativas ao desamparo, ou seja, há um predomínio de autoconceitos que envolvem a incapacidade de lidar com alguma situação ameaçadora.

Transtorno Obsessivo-compulsivo e Transtornos Relacionados

Transtornos Relacionados a Trauma e a Estressores

Transtornos Dissociativos

Transtorno de Sintomas Somáticos e Transtornos Relacionados

Transtornos Alimentares

Transtornos da Eliminação

Transtornos do Sono-Vigília

Disfunções Sexuais

Disforia de Gênero

Transtornos Disruptivos, do Controle de Impulsos e da Conduta

Transtornos Relacionados a Substâncias e Transtornos Aditivos mais cobrado em concurso de qualquer área.

Transtornos Neurocognitivos

Transtornos da Personalidade

Transtornos Parafílicos

Outros Transtornos Mentais

Transtornos do Movimento Induzidos por Medicamentos.

Fóbicos, psicossomáticos

é o

ESTRUTURAS CLÍNICAS (NEUROSE, PSICOSE E PERVERSÃO). ESTRUTURAS CLÍNICAS Para a psicanálise, as interações da relação de objeto, os mecanismos de defesa

e

a

ansiedade

produzem

sintomas,

inibições

e

síndromes

psicopatológicas. Nessa visão psicanalítica, as estruturas clínicas são: neurose, psicose e perversão. Essas estruturas se estabelecem a partir da compreensão de cada indivíduo acerca da castração. Neurose: O termo Neurose foi cunhado pelo médico Suíço Willian Cullen (1769), contudo foi no inicio do século XX que se popularizou nas teorias de Freud, para quem as neuroses descreveriam alguns quadros psicológicos. As neuroses são fruto de tentativas ineficazes de lidar com conflitos e traumas inconscientes; o que a distingue da normalidade é a intensidade do comportamento e a incapacidade do doente de resolver os conflitos internos e externos de maneira satisfatória. Algumas pessoas sofrem sintomas mais graves que outras, e algumas formas de neurose são mais acentuadas, como o transtorno obsessivo-compulsivo. No entanto, a neurose não é tão grave quanto a psicose. A neurose seria a incapacidade do individuo de lidar com algumas questões psicológicas como: traumas, sofrimentos, angústia, embora mantenha seu juízo de valor preservado, diferentemente do que ocorre na psicose; nessa, a pessoa perde a capacidade de lidar bem com a realidade e desenvolve quadros de delírios e de alucinações, o que leva a prejuízos muito maiores ao paciente. As neuroses constituem aquelas alterações caracterizadas por um aumento de intensidade das “estranhezas” próprias a todo ser humano, uma amplificação das reações que, até certo grau, são consideradas normais.

O DSM IV elimina o termo neurose por não supor nenhum mecanismo específico que reuniria os transtornos classicamente agrupados sobre ele; substituiu o termo por transtornos mentais “menores”; a CID 10 abandonou o conceito de neurose. A neurose é fruto de tentativas ineficazes de lidar com os conflitos e os traumas inconscientes. Nelas ocorrem alguns dos mecanismos de defesa, tais como a repressão/recalque; o indivíduo rejeita o que sabe sobre a castração e recalca o assunto. O ego se recusa a aceitar as pulsões do id e atua a favor do superego ao reprimir o conteúdo conflituoso que vai para o inconsciente e se manifesta por meio dos sintomas; esses expressam conflitos entre o desejo e a defesa. Diante disso, os sintomas e as fantasias substituem a dor pelo medo da castração. Na neurose os conflitos são com o mundo interno. No centro de todas as neuroses se encontram os mecanismos de defesa que fracassaram na resolução de conflitos; de acordo com Henri Ey, as neuroses são transtornos caracterizados por conflitos intrapsíquicos que inibem e perturbam as condutas sociais;

mantêm

o

sofrimento,

a

frustração,

o

empobrecimento

e

a

inadequação tanto do Eu quanto das relações interpessoais. Um distúrbio neurótico pode ser qualquer desequilíbrio mental que cause ou resulte em angústia. A neurose é uma estrutura da personalidade que está intimamente ligada à angústia. Ela cria sintomas comuns de depressão, de ansiedade ou de estresse. A pessoa consegue manter um pensamento racional e distinguir o certo do errado. Ela tem a necessidade de seguir as normas e fazer aquilo que é correto, sente-se culpada quando não consegue cumprir essa expectativa. As atividades normais do dia a dia da pessoa não se veem afetadas pela estrutura neurótica, porém a pessoa não consegue resolver de forma satisfatória esses

conflitos internos. Quando foge à regra, precisa justificar seu comportamento e, ainda assim, não consegue se sentir aliviada. Na neurose, a culpa e a ansiedade fazem parte da resposta humana frente ao vivido/ocorrido e se manifestará como um dos três tipos neurose: ● fóbica e ansiosas e reação a estresse grave – antiga neurose de angústia; ● transtornos dissociativos, somatoformes - antiga histeria; e ● transtorno obsessivo compulsivo – antiga neurose obsessiva.

Para a psicanálise, o fenômeno do delírio ocorre tanto nas formações patológicas

neuróticas

quanto

psicóticas.

O

que

é

essencial

para

a

compreensão do fenômeno do delírio numa neurose é o conceito a ela diretamente ligado do recalque e, mais especificamente, do retorno do recalcado. De Waelhens salienta a diferença da fuga da realidade na neurose daquela que se dá nos casos psicóticos:

segundo esse

autor, fugir da realidade,

característica neurótica, é bem diferente de negá-la (caso da psicose). O neurótico se afasta do real quando não pode mais fazer face ao que esse real lhe impõe. Entretanto, ao se comportar assim, ele de fato reconhece a realidade. Tal fuga, realizada pelo neurótico, nada tem a ver com o desconhecimento ou a foraclusão próprios do delírio psicótico, tanto que o neurótico a sente, ao mesmo tempo, como uma proteção e como uma limitação insuportável de sua existência. As manifestações de delírio não são exclusivas de quadros psicóticos e pode estar presentes também em casos neuróticos. Embora possam ocorrem em ambas estruturas psíquicas (neurose e psicose), os fenômenos de delírio se diferenciam nesses quadros; considera-se basicamente (sem excluir outros aspectos pertinentes) que, enquanto no quadro neurótico tem-se a “fuga” da realidade, na psicose, o que ocorreria seria sua negação.

A neurose histérica é uma estrutura psíquica caracterizada por sintomas de origem infantil a partir de um conflito psíquico recalcado. Ela é uma neurose que tem como característica a conversão somática como peculiar na formação de seus sintomas. Freud teorizou alguns tipos de histeria, mas as duas principais são: 1) histeria da angústia = fobia; 2) histeria da conversão = externalizam as representações sexuais recalcadas. A histeria está relacionada a um evento traumático (de ordem sexual), sendo a técnica utilizada para a sua cura a de ab-reação.

A "histeria de angústia", pode vir combinada em alguma proporção com a histeria de conversão. Existem casos de pura histeria de conversão sem nenhum traço de ansiedade, assim como há casos de simples histeria de angústia que exibem sentimentos de ansiedade e de fobias. Na Neurose, basicamente, a pessoa retém ou ignora para si mesma o problema. Ela se divide em três subestruturas: histeria =>reclamações extenuantes que caracterizam angústia permanente; neurose obsessiva => também há reclamações, mas nesse caso existem tentativas de organização do ambiente a fim de fugir do problema; há angústia de mudança) e; fobia => nesse caso, a angústia se relaciona a uma situação específica, que provoca tensão contínua. O mecanismo de defesa da neurose é o recalque ou a repressão, ou seja, o neurótico ao procurar reter ou manter ignorado o problema, mantém o conteúdo problemático reprimido ou recalcado.

Psicose: Perda de contato com a realidade. O psicótico sofreu uma rejeição primordial, que consiste na expulsão de ideias ou de pensamentos próprios, os quais passam a ser tratados como estranhos ou não acontecidos. Como efeito

dessa rejeição, pode ocorrer a cisão do eu (ego) em duas partes, uma que é reconhecida e outra que não é reconhecida como própria. O indivíduo rejeita a castração, o que Lacan denomina de foraclusão; o indivíduo considera que a castração nunca existiu. Nas psicoses há uma deterioração das funções do ego que pode comprometer, em graus variáveis, o contato do indivíduo com a realidade; ocorre uma menor familiaridade com a realidade externa - o indivíduo rejeita a realidade e o Complexo de Édipo. Os psicóticos substituem a castração por delírios e alucinações e cria uma nova realidade (o id impõe seus impulsos). Nas psicoses, o ego se encontra deteriorado. A

sintomatologia

psicótica

caracteriza-se,

principalmente,

pelas

alterações a nível do pensamento e da sensopercepção (ambos se apresentam

qualitativamente

alterados).

Consequentemente

todo

comportamento e todo desempenho existencial estarão comprometidos. Essa alteração dá ao paciente uma maneira patológica de representar a realidade, de elaborar conceitos e de relacionar-se com o mundo objetal. Não contam tanto as variações quantitativas de apercepção do real, mas algo novo e qualitativamente distinto de todas nuances aceitáveis, trata-se de algo essencialmente patológico, mórbido e sofrível. Entre psicoses e neuroses pode-se dizer, clinicamente e grosso modo, que as neuroses

diferenciam-se

personalidade,

sendo

das

sua

psicoses

pelo

desorganização

e

grau

de

envolvimento

desagregação

muito

da

mais

pronunciadas nas psicoses. O vínculo com a realidade é muito mais tênue e frágil nas psicoses que nas neuroses; nessas a realidade não é negada, mas sim vivida de maneira mais

sofrida, valorizada e percebida de acordo com as lentes da afetividade e de acordo com as exigências conflituais. Já nas psicoses, alguns aspectos da realidade são negados e substituídos por concepções particulares e peculiares que atendem unicamente às características da doença. Para a psicanálise, a psicose é normalmente abordada em contraposição à neurose, apesar de ser corrente na literatura que uma não é o contrário da outra. Na Psicose, basicamente, ao rejeitar a realidade o sujeito passa a criar versões distorcidas dela; ela se divide em três subestruturas: paranoia => o outro é perseguidor; autismo => o outro “quase” não existe; e esquizofrenia => o outro é visto de forma distorcida, por exemplo: como um monstro). A psicose possui como mecanismo de defesa a foraclusão ou forclusão. O indivíduo “fora/inclui”, ou seja, a pessoa rejeita (exclui) a realidade e

cria

(inclui) versões delirantes, fantasiosas ou alucinatórias. De acordo com a CID-10, o termo "Psicótico" foi mantido como um termo descritivo conveniente. Seu uso indica a presença de alucinações, delírios ou de um número limitado de várias anormalidades de comportamento, tais como excitação

e

hiperatividade

grosseiras,

retardo

psicomotor

marcante

e

comportamento catatônico. Os sintomas são entendidos como um meio de enfrentamento diante da situação vivenciada e, por isso, é considerado um enfoque psicodinâmico.

NEUROSE

PSICOSE

Instância dominante

Superego

Id

Natureza do conflito

Superego x id

Ideal x realidade

Natureza da angústia

Castração

Fragmentação

Principais defesas

Recalcamento

Recusa da realidade, clivagem do ego e projeção

Relação de objeto

Genital

Fusional

Perversão Desvio da conduta sexual que não visa à genitalidade. Inicialmente o termo era restrito ao comportamento homossexual, sadomasoquista, fetichista, entre outras modalidades de cópula que não se orientavam pela penetração penianovaginal. Com o passar dos anos Freud começou a perceber que o perverso não aceita ser submetido às leis paternas e, em consequência, às leis e às normas sociais. Ele não rejeita a realidade e nem recalca os seus desejos. Ele escolhe se manter excluído e passa a satisfazer a libido sexual consigo mesmo (narcisismo). O mecanismo de defesa mais atuante é a denegação/renegação da castração. O indivíduo tem consciência das dinâmicas sociais, mas não se submete às normas e às leis estabelecidas; seu comportamento é contrário ao socialmente aceito. O perverso satisfaz suas pulsões na realidade (acting out); ele crê na onipotência: do desejo, da mãe e do falo (crê que a mãe tem um falo ou que ele é o substituto do falo que ela não tem). Para Freud, a neurose é o negativo da perversão. O perverso atua aquilo que o neurótico imagina, mas que é reprimido e retorna como sintoma. Na Perversão,

a estrutura não é dividida, apesar disso inclui manifestações

como sadismo, masoquismo e fetichismo, etc. A pessoa busca o prazer de forma contínua, praticamente de maneira desenfreada. A perversão possui

como mecanismo de defesa a denegação (a pessoa nega que suas perversões sejam anormais ou causem sofrimento).

psicose, neurose e perversão constituem as três divisões básicas da estrutura psíquica. Na psicose, ao rejeitar a realidade, o sujeito cria versões distorcidas da mesma; esta estrutura possui como mecanismo de defesa a foraclusão. Na foraclusão o indivíduo “fora/inclui”, ou seja, a pessoa não aceita (exclui) a realidade, criando (incluindo) versões delirantes, fantasiosas ou alucinatórias. A foraclusão, como estratégia defensiva, indicaria também um tipo de negação que alude ao recalcamento. A fim de se ter uma noção de como o recalcamento funciona na psicose, acompanhe o comentário de Coelho dos Santos e Garcia de Oliveira (2012, p. 75) sobre a questão: “em lugar de um sintoma conversivo no corpo (histeria) ou de ideias

obsessivas na mente (neurose obsessiva), o retorno do recalcado na psicose dar-se-ia sob a forma de pensamentos proferidos pelas vozes que o sujeito acredita escutar e que atribui a outras pessoas. O eu precisa acomodar-se a esse fenômeno alucinatório, mas só pode fazê-lo pagando o preço de romper com a realidade.” Com base na análise realizada, ao contrário do que afirma o enunciado, concluímos que o recalque, como um tipo de negação atrelado a foraclusão, pode estar presente na psicose

TRANSTORNOS DO NEURODESENVOLVIMENTO Manifestam-se cedo no desenvolvimento, antes de a criança ingressar na escola.

Há

prejuízos

no

funcionamento

pessoal,

social,

acadêmico

ou

profissional.

Transtornos do Espectro Autista F 84.0 Déficits persistentes na comunicação e na interação social em múltiplos contextos (reciprocidade social; não responde aos comportamentos não verbais tais como sorrisos e outros; habilidades para desenvolver, manter e compreender relacionamentos), com padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses ou atividades. Obs: espectro = mais amplo; a cor símbolo do autismo é azul. Transtornos invasivos do desenvolvimento (CID 10) F84 Autismo infantil F 84.0 Desenvolvimento anormal e/ou comprometido que se manifesta antes da idade de 3 anos (CID 10) e pelo tipo característico de funcionamento anormal em todas as três áreas: de interação social, comunicação e comportamento restrito e repetitivo. O transtorno ocorre em garotos três ou quatro vezes mais frequentemente que em meninas. F84.1 Autismo atípico. F84.2 Síndrome de Rett => os meninos com essa síndrome morrem muito cedo; as menias, até por volta dos 6 meses de idade terão desenvolvimento normal,

quando

cessa

esse

desenvolvimento

e

começam

a

surgir

as

características do autismo. F84.5 Síndrome de Asperger => mais comum no sexo masculino; são autistas com

maior

adaptação

funcional,

embora

apresente

dificuldades

nos

relacionamentos

interpessoais.

O

nível

razoável

de

funcionamento

nas

atividades se dá pela persistência deles nas tarefas a serem realizadas. Os sintomas devem estar presentes no período de desenvolvimento (dos 12 aos 24 meses de idade), mas podem não se tornar manifestos até mais tarde ou podem ser mascarados por estratégias aprendidas; além disso, algumas pessoas somente aparecem para o diagnóstico na vida adulta. Os primeiros sintomas frequentemente envolvem atraso no desenvolvimento da linguagem + ausência de interesse social ou interações sociais incomuns. Costuma haver comorbidade com deficiência intelectual e transtorno estrutural da linguagem; para o diagnóstico diferencial observar se a comunicação social está abaixo do esperado para o nível geral de desenvolvimento e com os seguintes transtornos: Síndrome de Rett, Mutismo seletivo, Deficiência intelectual, Transtorno do movimento estereotipado, TDAH, Esquizofrenia. Os déficits motores em geral estão presentes. Podem ocorrer autolesões e comportamentos

disruptivos/desafiadores.

Adolescentes

e

adultos

são

propensos à ansiedade e à depressão; nos primeiros, há maior risco de catatonia mórbida. Não

é

um

transtorno

degenerativo;

é

comum

a

aprendizagem

e

a

compensação ocorrerem ao longo da vida. O melhor prognóstico é a ausência de deficiência intelectual, linguagem funcional por volta dos 5 anos de idade e de outros problemas de saúde mental. A prevalência é de 1% na população em geral e 3 a 4 vezes maiores no sexo masculino. Obs: qualquer alteração no ambiente é amplamente sentido pelo autista. O diagnóstico de TEA tem se expandido para a vida adulta. Seu critério diagnóstico contempla, segundo o DSM V: déficits persistentes na comunicação

social e na interação social em múltiplos contextos; padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses ou atividades; os sintomas devem causar prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo no presente e essas perturbações não devem ser mais bem explicadas por deficiência intelectual (transtorno

do

desenvolvimento

intelectual)

ou

por

atraso

global

do

desenvolvimento. O Dia Mundial da Conscientização do Autismo, transtorno que afeta milhões de pessoas no mundo inteiro, é celebrado no dia 02 de abril. Sobre os critérios essenciais para o diagnóstico desse transtorno, presentes nas suas diferentes formas de manifestação: padrões restritos e repetitivos de comportamento; déficits na comunicação e na interação social e surgimento dos sintomas na primeira infância. TDAH

Na CID-10, F90.0 Perturbação da atividade e atenção.

Padrão

persistente

de

desatenção,

desorganização

e/ou

hiperatividade/impulsividade. A desatenção e a desorganização se manifestam como divagação em tarefas com incapacidade de se manter nela; falta de persistência; dificuldade de manter o foco; aparência de não ouvir

e perda de materiais em níveis

inconsistentes com a idade ou o nível de desenvolvimento. A hiperatividade se refere à atividade motora excessiva; nos adultos, pode se manifestar como inquietude extrema ou esgotamento dos outros com sua atividade. A impulsividade se refere a ações precipitadas que ocorrem no momento, sem premeditação e com elevado potencial para dano à pessoa (ex: atravessar a rua sem olhar para os lados); a impulsividade pode ser reflexo de um desejo de recompensas imediatas ou de incapacidade de postergar a gratificação.

O TDAH começa na infância, antes dos 12 anos de idade e as manifestações do transtorno deve estar presente em mais de um ambiente. Não há marcador biológico que seja diagnóstico de TDAH. A prevalência é de 5% em crianças e de 2,5% em adultos e mais comum no sexo masculino. Esse transtorno está associado a desempenho escolar e sucesso acadêmico reduzido, rejeição social e, nos adultos, piores desempenhos, sucesso e assiduidade no campo profissional e maior possibilidade de desemprego, além de altos níveis de conflito interpessoal. As crianças com TDAH têm mais tendência a desenvolver transtorno de conduta na adolescência e de personalidade antissocial na vida adulta, além de aumento na possibilidade de desenvolver transtorno por uso de substância. Diagnóstico diferencial => Transtorno de oposição desafiante, Transtorno explosivo

intermitente,

Outros

transtornos

do

neurodesenvolvimento,

Transtorno específico de aprendizagem, Deficiência intelectual, Transtorno do espectro autista, Transtorno de apego reativo, Transtorno de ansiedade, Transtornos depressivos, TAB, Transtorno disruptivo da regulação do humor, Transtorno por uso de substâncias, Transtorno de personalidade, Transtorno psicóticos, Sintomas de TDAH induzido por medicamentos e Transtornos neurocognitivos. Comorbidades => Transtorno de oposição desafiante, transtorno da conduta, transtorno disruptivo da regulação do humor, transtorno específico da aprendizagem, transtorno de ansiedade e depressivo maior (minoria dos casos),

transtorno

explosivo

intermitente

(na

minoria

dos

adultos)

e

transtornos de personalidade antissocial (nos adultos). Um psicólogo escolar e educacional que trabalhe em uma instituição na qual existam estudantes com diagnóstico de TDAH precisa atuar como mediador, de

modo a propiciar reflexões sobre os riscos da banalização diagnóstica e sobre a articulação entre condições individuais, sejam essas orgânicas ou não, e aspectos relativos à dinâmica da instituição e às relações indivíduo-sociedade. Davi busca ajuda médica por vivenciar dificuldades em administrar o seu tempo, em concluir suas atividades, e em cumprir prazos estipulados pelos professores, o que tem interferido em seu desempenho acadêmico. Tal quadro tem provocado sofrimento a Davi, que tinha expectativas de apresentar alto rendimento na universidade. O jovem foi diagnosticado com transtorno de déficit de atenção. Um dos critérios diagnósticos desse transtorno, segundo o DSM V, é: o relato de sintomas de desatenção e/ou hiperatividadeimpulsividade presentes antes dos 12 anos de idade. Transtorno de Tourette (F95.2) No DSM está classificado nos transtornos de tique. Múltiplos tiques motores e vocais; presentes por pelo menos um ano e com um curso sintomático de remissões e de recorrências ao longo de 1 ano. A Síndrome de Tourette é um quadro psicopatológico de baixa incidência, que afeta

profundamente

o

desenvolvimento

da

repercussões sobre seus familiares, ela é

criança

e

tem

profundas

é diagnosticada devido à

identificação de sintomas motores e verbais. Em geral, são sintomas comportamentais prodrômicos evidentes antes ou coincidem com o início dos tiques no Transtorno de Tourette: irritabilidade, dificuldades de atenção e baixa tolerância à frustração. Transtorno do desenvolvimento intelectual (def. intelectual) Déficits em capacidades mentais genéricas (Critério A); Prejuízo na função adaptativa diária na comparação com indivíduos pareados para idade, gênero e aspectos socioculturais (Critério B); O início ocorre durante o período do desenvolvimento (Critério C).

Atraso Global do Desenvolvimento: menos de 5 anos de idade; fracassa em alcançar os marcos do desenvolvimento; nível de gravidade clínica não pode ser avaliado de modo confiável durante a primeira infância. Os transtornos tipicamente se manifestam em geral antes da criança ingressar na escola. Neste sentido, é correto afirmar que a edição mais recente do Manual Diagnóstico e Estatístico DSM V (2015), abarca na Seção dos Transtornos do Neurodesenvolvimento as seguintes patologias: Deficiências

Intelectuais:

Deficiência

Intelectual

(Transtorno

do

Desenvolvimento Intelectual), Atraso Global do Desenvolvimento e Deficiência Intelectual (Transtorno do Desenvolvimento Intelectual) Não especificada; Transtornos da Comunicação: Transtorno da Linguagem, Transtorno da Fala, Transtorno da Fluência com início na infância (Gagueira), Transtorno da Comunicação

Social

(Pragmática)

e

Transtorno

da

Comunicação

Não

Especificado; Transtorno do Espectro Autista: Transtorno do Espectro Autista; Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade: Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Outro Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade Especificado

e

Transtorno

de

Déficit

de

Atenção/Hiperatividade

Não

Especificado; Transtorno Específico da Aprendizagem: Transtorno Específico da Aprendizagem; Transtornos Motores: Transtorno do Desenvolvimento da Coordenação, Transtorno do Movimento Estereotipado e Transtornos de Tique, incluindo o Especificado e Não Especificado. F91.3 Transtorno desafiador de oposição Crianças abaixo da idade de 9 ou 10 anos. É definido pela presença de comportamento marcantemente desafiador, desobediente e provocativo e pela ausência de atos antissociais ou agressivos mais graves, que violem a lei ou os direitos

de

outros.

Roubo,

crueldade,

intimidação,

agressão

física

e

destrutividade, crueldade com animais e com os cuidadores de si. Transtornos comuns na infância: TEA => As características essenciais são a presença de um desenvolvimento acentuadamente anormal ou prejudicado na interação social e comunicação

(com atrasos significativos na linguagem) e um repertório marcantemente restrito de atividades e interesses. As manifestações do transtorno variam imensamente, dependendo do nível de desenvolvimento e idade cronológica do indivíduo. Transtorno de ansiedade de separação => A característica essencial é a ansiedade excessiva envolvendo o afastamento de casa ou de figuras importantes de vinculação. Esta ansiedade está além daquela esperada para o nível de desenvolvimento do indivíduo. TDAH => A característica essencial é um padrão persistente de desatenção e/ ou hiperatividade, mais frequente e severo do que aquele tipicamente observado em indivíduos em nível equivalente de desenvolvimento. Alguns sintomas

hiperativo-impulsivos que causam

prejuízo devem

ter estado

presentes antes dos 7 anos, mas muitos indivíduos são diagnosticados depois, após a presença dos sintomas por alguns anos. Transtorno desafiador opositivo => A característica essencial é um padrão recorrente de comportamento negativista, desafiador, desobediente e hostil para com figuras de autoridade, que persiste por pelo menos 6 meses e se caracteriza pela ocorrência frequente de pelo menos quatro dos seguintes comportamentos: perder a paciência, discutir com adultos, desafiar ativamente ou

recusar-se

a

obedecer

a

solicitações

ou

regras

dos

adultos,

deliberadamente fazer coisas que aborrecem outras pessoas, responsabilizar outras pessoas por seus próprios erros ou mau comportamento, ser suscetível aos outros ou facilmente aborrecido por eles, mostrar-se enraivecido e ressentido, ou ser rancoroso ou vingativo.

Transtorno específico da aprendizagem Dificuldades na aprendizagem e no uso de habilidades acadêmicas, com pleo menos um dos sintomas abaixo e por período superior a 6 meses: leitura de palavras de forma imprecisa ou lenta, dificuldade de compreensão da leitura, dificuldade em ortografia, dificuldades com a expressão escrita (ex: múltiplos erros de gramática), dificuldades frente ao senso numérico, fatos numéricos ou cálculo e dificuldades no raciocínio (grande dificuldade de aplicar conceitos, fatos ou operações matemáticas). Deve ser explicitado se: com prejuízo na leitura (precisão, velocidade e compreensão; genericamente é dislexia); com prejuízo na expressão escrita (precisão na ortografia, na gramática e na pontuação, clareza ou organização da expressão escrita); prejuízo na matemática (senso numérico, memorização de fatos

aritméticos,

precisão ou fluência de cálculo e no raciocínio

matemático; genericamente, discalculia). Sua origem é biológica (fatores genéticos, epigenéticos e ambientais). Esse transtorno está associado a aumento de ideação e tentativa de suicídio em todas as faixas etárias. A prevalência é de 5 a 15% entre crianças em idade escolar e mais comum no sexo masculino. Diagnóstico diferencial => variações normais do desempenho acadêmico, deficiência intelectual, dificuldades de aprendizagem devidas a problemas neurológicos ou sensoriais, transtornos neurocognitivos, TDAH e transtornos psicóticos. Comorbidades => transtornos do neurodesenvolvimento (p. ex., TDAH, transtornos da comunicação, transtorno do desenvolvimento da coordenação, transtorno do espectro autista) ou com outros transtornos mentais (p. ex., transtornos de ansiedade, transtornos depressivo e bipolar). Transtorno específico de leitura F 81.0

O aspecto principal desse transtorno é um comprometimento específico e significativo no desenvolvimento das habilidades de leitura, o qual não é unicamente justificado por idade mental, problemas de acuidade visual ou escolaridade

inadequada.

A

habilidade

de

compreensão

da

leitura,

o

reconhecimento de palavras na leitura, a habilidade de leitura oral e o desempenho de tarefas que requerem leitura podem estar todos afetados. Dificuldades para soletrar estão frequentemente associadas a transtorno específico de leitura e muitas vezes permanecem na adolescência, mesmo depois de que algum progresso na leitura tenha sido feito. Crianças com transtorno específico de leitura, seguidamente têm uma história de transtornos específicos do desenvolvimento da fala e linguagem, e uma avaliação abrangente do funcionamento corrente da linguagem muitas vezes revela dificuldades contemporâneas sutis. Em adição à falha acadêmica, comparecimento escolar deficiente e problemas com ajustamento social são complicações assíduas, particularmente nos últimos anos do primário e do secundário, A condição é encontrada em todas as linguagens conhecidas, mas há incerteza se a sua frequência é afetada ou não pela natureza da linguagem e do manuscrito. As dificuldades emocionais são secundárias às dificuldades de leitura. Esse transtorno inclui dislexia do desenvolvimento e exclui alexia e dislexia adquirida. Alexia Agnósica é uma espécie de transtorno na escrita (Afasia Gráfica, Agrafia) em que predomina a dificuldade de integração das percepções visuais => ela corresponde a uma dificuldade maior para a identificação das palavras (compreensão global) do que para a identificação de letras isoladas. A leitura tende a ser literal ou escandida. O indivíduo utiliza o dedo para a identificação das letras e a identificação das palavras soletradas é satisfatória. Nesses pacientes a cópia é imperfeita, ainda que a escrita espontânea ou ditada seja satisfatória. A alexia agnósica está frequentemente associada a outras manifestações de agnosia visual, notadamente a agnosia para as cores. Alexia Afásica

Ocorre quando está prejudicada a utilização de mensagens em função de seu valor simbólico em termos de linguagem; ela determina uma maior dificuldade para o entendimento de letras que de palavras, essas dotadas de uma significação que facilita sua identificação. A leitura é global e os erros resultam de uma interpretação falsa da forma geral da palavra. Para o aléxico afásico a divisão em sílabas é difícil e a escrita espontânea e ditada apresenta os caracteres de uma agrafia afásica. A cópia é possível, porém o paciente apresenta dificuldade em reler. Alexia Pura Caracteriza-se por uma perda eletiva de identificação da linguagem escrita, na ausência de qualquer outra forma de afasia. As características gerais são as mesmas de uma alexia agnósica e ocorrem, quase sempre, manifestações associadas de agnosia visual, principalmente agnosia para cores e para formas geométricas. A lesão responsável se localiza no giro lingual e no giro fusiforme do hemisfério dominante, mas atinge também o esplênio do corpo caloso.

Transtorno misto de habilidades escolares Envolve significativo comprometimento nas habilidades de aritmética e de leitura ou de soletrar. Leandro não apresenta dificuldade em aritmética. Transtornos não especificados do desenvolvimento das habilidades escolares Essa categoria diagnóstica é usada apenas para transtornos nos quais há uma incapacidade significativa de aprendizado que não pode ser justificada unicamente por retardo mental, problemas de acuidade visual ou escolaridade inadequada.

TRANSTORNOS DO DESENVOLVIMENTO E DA COORDENAÇÃO Transtornos de Tique (de forma geral).

Os tiques podem ser simples ou complexos. Os simples tem duração breve (milissegundos), enquanto que os complexos chegam a durar segundos. Os tiques complexos podem se apresentar sob as seguintes formas: copopraxia => parecem-se com gestos sexuais ou obscenos; ecopraxia => imitação de outra pessoa; palilalia => repetição dos próprios sons ou palavras; ecolalia => repetição da última frase ouvida; e coprolalia => enunciação de palavras socialmente inaceitáveis. Nos adultos, o surgimento dos tiques é raro e está associado a exposição à droga (especialmente uso excessivo de cocaína) ou é resultado de lesão no sistema nervoso central. São comuns em crianças (Transtorno de Tourette) e a prevalência é de 3 a 8/1000; é mais comum em meninos e surge entre os 4 e 6 anos de idade,com pico de gravidade dos 8 aos 12 anos, com declínio na adolescência. Os fatores de risco são: temperamentais, genéticos e fisiológicos e ambientais; o diagnóstico diferencial deve ser feito entre: movimentos anormais que podem acompanhar outras condições médicas e transtorno do movimento estereotipado, discinesias induzidas por substâncias e discinesias paroxísticas, mioclonia, TOC e transtornos relacionados. Em geral, ocorre comorbidade com TDAH e TOC. Transtorno de Tourette F 95.2 A. Múltiplos tiques motores e um ou mais tiques vocais estiveram presentes em algum momento durante o quadro, embora não necessariamente ao mesmo tempo. B. Os tiques podem aumentar e diminuir em frequência, mas persistiram por mais de um ano desde o início do primeiro tique. C. O início ocorre antes dos 18 anos de idade. D. A perturbação não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., cocaína) ou a outra condição médica (p. ex., doença de Huntington, encefalite pós-viral).

TRANSTORNOS DA FALA Bradilalia consiste em uma diminuição da velocidade de expressão, como resultado da lentidão dos processos psíquicos e do curso do pensamento. Logorreia é a compulsão para falar, loquacidade exagerada que se nota em determinados casos de neurose e de psicose, como se o paciente quisesse dar vazão ao grande número de ideias que passam por sua cabeça; logomania, verborragia. Dislalia consiste na má pronúncia das palavras, seja omitir ou acrescentar fonemas, trocar um fonema por outro ou ainda distorcê-los. Verbigeração é a repetição incessante, durante dias, semanas e até meses, de palavras e de frases pronunciadas em tom de voz monótono, declamatório ou patético. Ecolalia é a repetição, como um eco, do que as pessoas dizem, com eliminação de qualquer evidência de entendimento do que foi mencionado e com perda da fala espontânea. Mussitação é a expressão da linguagem em voz muito baixa; o enfermo movimenta os lábios de maneira automática, produz murmúrio ou som confuso. É um sintoma próprio da esquizofrenia. Afasia é a perturbação da linguagem caracterizada pela perda parcial ou total da faculdade de exprimir os pensamentos por sinais e de compreendê-los, o que causa incompreensão da palavra falada e a impossibilidade, em grau variável, de ler ou de escrever.

Tipos de transtornos de personalidade O DSM-5 divide os dez tipos de transtornos de personalidade em três grupos (A, B, e C), com base em características semelhantes. Mas a utilidade clínica desses grupos não foi estabelecida. Classificam-se nos transtornos de personalidade, as seguintes nosologias psiquiátricas: esquizoide, antissocial, narcisita, histriônico, borderline, esquiva, dependente e obsessivo-compulsivo.

TRANSTORNOS DA PERSONALIDADE CONFORME CARACTERÍSTICAS PSICODINÂMICAS

Transtorno da personalidade esquizóide

Padrões Preocupaçõ constituicio es/tensões nais/matur centrais acionais predisponen tes

Afetos centrais

Crenças patogênmic as sobre si mesmo

Crenças Principais patogênicas modos sobre os defensivos outros

Hipersensívei Medo/desejo s de intimidade Tímidos Hiperreativos

Dor emocional intensa quando estimulados: tentativa de supressão das emoções

Depender, amar ou gostar são perigosos

O mundo social é intrusivo e perigosament e fusionante

Isolamento (tanto físico quanto na fantasia) Preocupações idiossincrátic as

Medo Raiva Vergonha Desprezo

Ódio, agressão e dependência são perigosos

O mundo está cheio de potenciais agressores e exploradores

Projeção Identificação projetiva Negação Formação reativa

Faço acontecer o que eu desejar

Todos são Controle egoístas, onipotente manipuladore s, desonestos e corruptos

Preciso ser perfeito para ser amado

As pessoas admiram riqueza, beleza, fama e poder: quanto mais tiver disto,

Transtorno Irritabilidade da Agressividade personalidade paranoide

Transtorno da personalidade psicopática (antisocial)*: a)passivo/par asitária b) agressiva

Atacar/ser atacado; humilhar/ ser humilhado

Agressividade Manipular/ser Raiva, inveja , manipulado indiferença emocional

Transtorno Dados da imprecisos personalidade narcisista: a)arrogante b) deprimida

Auto-estima inflada/ diminuída

Vergonha, desprezo, inveja

Idealização Desvalorizaçã o

melhor me sentirei Transtorno Desconhecido Infligir/sofrer Ódio, da s humilhações/ desprezo, personalidade indignidades prazer sádica e (excitação sadomasoqui sádica) sta

Tenho direito de ferir/ humilhar os outros

Os outros existem como objetos para serem dominados

Alheamento Controle onipotente Reversão de papéis Encenações

Transtorno Desconhecido Sofrer/perder Tristeza, da s relacionamen raiva, culpa personalidade to masoquista: significativo a)moral b) relacional

Mostrando que sofro, demonstro superioridade moral ou consigo manter meus relacionamen tos

As pessoas só prestam atenção e se interessam pelos que sofrem

Introjeção Identificação introjetiva Voltar a agressão contra si mesmo Moralizar

Transtorno da personalidade depressiva: a)introjetiva b) anaclítica c)hipomaníac a

Vulnerabilida de genética para alterações do humor Hipertimia

Sentir-se uma pessoa boa/má Solidão/proxi midade Triunfar/sucu mbir ao pesar/luto

Tristeza, culpa, vergonha Elação, raiva; tristeza e pesar inconscientes

Há algo essencialmen te mau ou incompleto na minha pessoa Se parar de correr e me aproximar de alguém serei traumaticame nte abandonado; assim, fujo antes

Quem realmente me conhecer vai me rejeitar Posso seduzir os outros de forma que não vejam minhas inadequações e não me rejeitem

Introjeção Reversão de papéis Idealização dos outros Autodesvalori zação Negação Idealização de si mesmo Desvalorizaçã o dos outros

Transtorno da personalidade de somatização

Fragilidades físicas, doenças precoces, relatos clínicos de abusos físicos e/ou sexuais

Integridade/f ragmentação do ego corporal

Desconforto generalizado, raiva (inferida), alexitimia e dificuldade de reconhecer emoções

Sou frágil, vulnerável e corro risco constante de morrer

Os outros são Somatização poderosos, Regressão saudáveis e indiferentes aos mais fracos

Transtorno da personalidade dependente a)passivoagressivo b) contradepend ente

Placidez/“soci ofilia” Desconhecido s; talvez irritabilidade e agressividade Desconhecido s; talvez mais agressivos que os manifestame nte dependentes

Manter/perde r relacionamen tos Tolerância/vi ngança de maustratos Demonstrar que não depende de ninguém (depender é vergonhoso)

Prazer quando apegado/ medo e tristeza quando só Raiva, ressentiment oe prazer em encenações de hostilidade Desprezo, negação de emoções de “fraqueza” (medo, tristeza, inveja,

Sinto-me inadequado, necessitado e impotente O único caminho para a dignidade é sabotar o êxito dos outros Não preciso de ninguém

Os outros são poderosos e preciso dos seus cuidados Todos só querem que eu me submeta às suas regras Os outros dependem de mim e solicitam que eu seja “forte”

Regressão Evitação Reversão de papéis Projeção da própria negatividade sobre os outros Externalizaçã o Racionalizaçã o Negação Negação Reversão de papéis Encenações

saudades Transtorno da personalidade fóbica (evitativa)* a)contrafóbic a

Predisposição à timidez; ansiedade Desconhecido s

Sinto-me seguro se evitar certos perigos específicos Posso enfrentar qualquer coisa sem sentir medo

Pessoas mais poderosas podem magicamente me manter seguro Os outros se assustam fácil e admiram minha coragem

Simbolização Deslocament o Projeção Racionalizaçã o Evitação Negação Formação reativa Projeção

Transtorno Temperament Segurança/pe Medo da o tímido rigo personalidade ou ansioso ansiosa

Sinto-me em perigo constante, ameaçado por forças desconhecida s

Os outros são fontes ou de perigo ou de proteção

Fracasso das defesas contra a ansiedade Ansiedades arraigadas podem ser defesas contra ansiedades específicas mantidas inconscientes

Transtorno da personalidade obsessivocom pulsiva: a)obsessiva b) compulsiva

Minha agressão é perigosa e precisa ser mantida sob controle

Os outros tentam me controlar e devo resistir a isso

Isolamento afetivo Formação reativa Intelectualiza ção Moralismo

Meu gênero me torna fraco, castrado, vulnerável

Pessoas do meu próprio gênero não têm valor; as do outro gênero são poderosas, excitantes, potencialmen te exploradoras e agressivas

Regressão Repressão Conversão Sexualização Atuação

Sinto-me pequeno, fraco e exposto a traumas recorrentes

Os outros são Dissociação abusadores, exploradores ou salvadores

Irritabilidade Organização Meticulosidad e Perfeccionism o

Segurança/pe rigo em relação a objetos específicos Segurança/pe rigo

Submissão/re Raiva, medo, belião vergonha, contra culpa autoridades controladoras

Transtorno Sensibilidade, Poder e da “sociofilia” sexualidade personalidade sobre o histérica próprio (histriônica)* gênero : e sobre o a)inibida outro gênero b) dramática

Transtorno da personalidade dissociativa (transtorno dissociativo de identidade)*

Capacidade para autohipnose; traumas físicos e/ou sexuais precoces, graves e repetidos

Medo Desprezo/neg ação do medo

Medo, vergonha, culpa (sobre competição)

Percepção/ne Medo gação dos Raiva traumas

*Os títulos entre parênteses correspondem aos diagnósticos equivalentes ao DSM-IV.

NÍVEIS DE ORGANIZAÇÃO DA PERSONALIDADE

Organização borderline (*)

Organização neurótica

Organização normal

Identidade

Percepção incoerente de si mesmo (self ) e dos outros

Percepção coerente de si mesmo e dos outros; investimento em trabalho e lazer presentes

Sentimento integrado de si mesmo e dos outros; investimento em trabalho e lazer presentes

Defesas

Defesas primitivas

Defesas mais maduras, usadas com rigidez

Defesas mais maduras, usadas com flexibilidade

Teste de realidade

Empatia variável e oscilante com os critérios sociais da realidade; falta de tato e sutileza

Percepção acurada do self vs. não-self; interno vs. externo; empatia estável com os critérios sociais da realidade

Percepção acurada do self vs. não-self, interno vs. externo; empatia estável com os critérios sociais da realidade

Agressão

Agressão contra si e contra Agressão inibida; crises de os raiva seguidas de culpa outros; ódio exacerbado nos casos mais graves

Modulação da raiva; autoafirmação adequada

Valores internalizados

Sistema de valores contraditório; incapacidade de viver de acordo com os próprios valores; ausência significativa de certos valores

Excessivos sentimentos de culpa; rigidez ao lidar consigo mesmo

Estáveis, independentes, individualizados

Relações de objeto

Relações interpessoais perturbadas; relações sexuais ausentes ou caóticas; modelos mentais confusos sobre relacionamentos; interferência grave nas relações amorosas

Algum grau de inibição sexual ou dificuldades em integrar sexualidade com amor; relacionamentos profundos com os outros; conflitos específicos e focais com algumas pessoas significativas

Relações profundas e duradouras com os outros; intimidade sexual combinada com ternura; modelos operacionais de relacionamento coerentes

Ciclotímico Hipocondríaco Hipomaníaco Narcisista maligno Sadomasoquista

Depressivo-masoquista histérico

Transtornos da personalidade DSM-V PREENCHER COM BASE NELE PDM

*Kernberg subdivide o nível de organização borderline de personalidade entre pacientes de organização superior e inferior (high borderline level of personality organization e low borderline level). Sugere gradações de intensidade entre os diferentes níveis, isto é, os TPs evitativo, dependente e histérico/histriônico podem variar entre níveis “neuróticos” e “borderline superior” de funcionamento; o TP narcisista varia entre níveis “borderline superior e inferior (narcisismo maligno)”; os TPs paranóide, esquizóide e borderline variam entre níveis “inferiores e superiores de organização da personalidade”; e os TPs esquizotípico e anti-social entre níveis “borderline inferior” e os de “psicose atípica”. Essa variabilidade de níveis teria implicação em diferentes indicações terapêuticas.