Bab I Pendahuluan

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Sindrom cauda equina merupakan suatu kondisi neurologis yang serius. Sindrom ini disebabkan oleh adanya kerusakan atau gangguan pada cauda equina sehingga menyebabkan hilangnya fungsi plexus lumbalis (serabut saraf) di area bawah konus medularis. Konus medularis atau sering juga disebut konus terminalis merupakan bagian akhir atau terendah dari sumsum tulang belakang (spinal cord). 1,2,3 Angka kejadian sindrom cauda equina ditemukan relatif jarang, baik yang disebabkan oleh trauma maupun non-trauma yaitu dilaporkan hanya 4-7 kasus dari 10.000-100.000 pasien. Oleh sebab itu, sindrom cauda equina sering dilaporkan sebagai laporan kasus karena jumlahnya yang sedikit atau cukup langka. Meskipun jarang terjadi, sindrom cauda equina merupakan diagnosis yang harus diperhatikan pada pasien yang mengeluh sakit punggung bagian bawah disertai dengan keluhan neurologis, terutama gejala buang air kecil. Penyebab atau etiologi dari sindrom cauda equina juga dapat dibagi menjadi 2 yaitu yang terjadi sejak lahir (congenital) dan yang didapat (acquired).4,5,6 Sindrom cauda equina yang disebabkan oleh trauma dapat terjadi pada segala usia. Sedangkan sindrom cauda equina yang non-trauma terjadi terutama pada orang dewasa yaitu pada usia 40-50 tahun dan lebih sering terjadi pada pria sebagai akibat dari morbiditas bedah, penyakit sendi tulang belakang, metastasis tumor, ataupun abses epidural.7,8 Hernia nukleus pulposus lumbal dilaporkan sebagai penyebab paling umum dari sindrom cauda equina, dan diperkirakan sekitar 2% dari semua kasus hernia nukleus lumbal akan mengakibatkan penyakit ini. Kanal tulang belakang yang sempit secara kongenital atau adanya stenosis spinal yang timbul akibat perubahan degeneratif diskus intervertebralis dan sendi bagian posterior juga diduga merupakan predisposisi untuk timbulnya sindrom cauda equina.9,10

1

Sindrom cauda equina merupakan suatu kondisi yang terjadi ketika cauda equina yaitu serabut saraf yang berada di bawah spinal cord mengalami kerusakan. Tanda dan gejala dari sindrom ini meliputi sakit pinggang bagian bawah (low back pain), nyeri yang menjalar sampai ke kaki, rasa baal di sekitar anus, dan kehilangan kontrol terhadap usus dan kandung kemih.3,11,12 Sindrom cauda equina mengacu pada kumpulan gejala neuromuskuler dan urogenital yang disebabkan oleh kompresi simultan pada beberapa akar saraf lumbosakral di bagian bawah konus medularis atau konus terminalis. Gejala ini termasuk nyeri pinggang, nyeri panggul (unilateral atau bilateral), disfungsi kandung kemih dan usus serta disfungsi seksual, dan defisit neurologis berupa gangguan motorik, sensorik atau refleks pada ekstremitas bawah.1,13,14 Meskipun lesi secara teknis melibatkan akar saraf dan merupakan cedera saraf perifer, kerusakan pada cauda equina syndrome dapat bersifat irreversible dan memerlukan tindakan operasi darurat. Diagnosis yang tepat dan cepat serta dekompresi bedah dini sangat penting untuk hasil yang menguntungkan pada kebanyakan pasien dengan sindrom cauda equina.8,15

2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Sindrom cauda equina merupakan kondisi neurologis yang melibatkan terjadinya disfungsi neurologis yang mempengaruhi persarafan pada lumbar dan sacral di dalam kanal vertebral. Istilah kauda equina pertama kali dipakai oleh seorang ahli anatomi Prancis yaitu Lazarius pada tahun 1600-an. Pada tahun 1934, Mixter dan Barry mempublikasikan untuk pertama kali definisi dari sindrom cauda equina dalam literatur bahasa Inggris. Mereka melaporkan suatu kumpulan disfungsi neurologis pada pasien yang mengalami prolapsus diskus lumbalis. Prolapsus diskus lumbalis ini menyebabkan kompresi yang sangat besar terhadap cauda equina sehingga membutuhkan tindakan dekompresi yang darurat.1,4 Sindrom cauda equina ditemukan jarang terjadi namun merupakan kondisi neurologis yang serius. Sindrom ini terjadi karena kerusakan pada cauda equina akibat pemadatan atau penyempitan yang simultan dari radiks saraf lumbosacral multipel di bawah konus medullaris. Hal tersebut menyebabkan hilangnya fungsi pleksus lumbal secara akut dari bagian bawah konus medularis dan bermanifestasi berupa gangguan neuromuskular serta gejala-gejala urogenital.1,3

B. Anatomi Tulang belakang terdiri dari 7 ruas servikal, 12 ruas thorakal, 5 ruas lumbar dan 5 ruas sacral yang menyatu serta koksigea. Tujuh ruas pertama disebut juga sebagai tulang leher. Ruas pertama dari tulang leher disebut tulang atlas, dan ruas kedua berupa tulang pemutar atau poros. Dua belas ruas berikutnya yaitu ruas thorakal merupakan tempat melekatnya tulang rusuk. Lima ruas lumbal juga disebut tulang pinggang. Ukuran tulang lumbal didapatkan lebih besar dibandingkan tulang di atasnya karena ruas-ruas tulang lumbal menahan sebagian besar berat tubuh dan banyak melekat otot-otot. Lima ruas tulang kelangkangan (sakrum), yang menyatu, berbentuk segitiga terletak di bawah ruas-ruas tulang pinggang. Bagian bawah ruas tulang belakang disebut

3

tulang ekor (coccyx), tersusun atas 3 sampai dengan 5 ruas tulang belakang yang menyatu. Terdapat 31 pasang saraf dan radiks dari spinal. Lebih spesifik lagi, di bawah tingkat spinal cord terdapat 5 pasang akar saraf lumbar, 5 pasang akar saraf sacral dan 1 pasang akar saraf koksigeal (Gambar 1). 1,3,4 Medula spinalis (spinal cord) berjalan di dalam kanal vertebral dari tulang servikal, thorakal dan lumbal. Pada orang dewasa, medulla spinalis normalnya berakhir pada batas bawah dari ruas lumbal pertama (L1) dan berlanjut ke bawah dari konus medularis dalam bentuk serabut saraf lumbal dan sacral. Serabutserabut saraf ini secara kolektif disebut sebagai kauda equina (Gambar 2).1,3,4 Foramen vertebra adalah cincin tipis tulang vertebra yang terdiri dari bagian corpus, pediculus, dan lamina. Setiap segmen tulang belakang memiliki karakter yang berbeda. Foramen vertebra dari kumpulan tiap level vertebra akan membentuk canalis vertebralis, ruang dimana medulla spinalis berada. Antara tulang vertebra dihubungkan oleh diskus intervertebralis dan facet joint. Diskus intervertebralis berada di antara corpus vertebra, berupa sebuah massa fibrous yang berfungsi sebagai bantalan absorber. Diskus ini tetap berada di tempatnya karena disokong oleh ligamen-ligamen.Fungsi ini melindungi vertebra, otak dan struktur lainnya. Adanya diskus intervertebralis juga memungkinkan gerakan fleksi dan ekstensi.1,3,4 Diskus intervertebralis terdiri dari dua komponen yang berbeda: annulus fibrosus di bagian luar dan nucleus pulposus, massa gelatin di bagian dalam. Mereka tertambat pada vertebra di bagian atas dan bagian bawah oleh cartilage end plates. Pada diskus normal, air merupakan komponen penting dari nucleus. Namun, seiring dengan bertambahnya usia, kandungan air dalam diskus berkurang dan menyebabkan degenerasi diskus. Medula spinalis pada orang dewasa berakhir pada level vertebra antara L1 dan L2 dengan sekumpulan berkas akar saraf lumbal dan sacral dalam kanalis spinalis yang membentuk cauda equina di bawah medulla spinalis. Akar-akar saraf itu kemudian terpisah dan keluar dari kanalis spinalis melalui foramina intervertebrale yang sesuai. Cauda equina terlindung dalam ruang subarakhnoid hingga setinggi vertebra sakralis II. Nyeri dan gejala

4

lain dapat timbul bila diskus yang rusak menekan ke dalam kanalis spinalis atau radiks saraf.1,3,4

Gambar 1. Potongan Melintang dari Kanal Vertebral4

Gambar 2. Tampak Posterior dari Cauda Equina4

5

C. Epidemiologi dan Etiologi Insidensi atau angka kejadian sindrom cauda equina ditemukan relatif jarang, baik yang disebabkan oleh trauma maupun non-trauma yaitu dilaporkan hanya 4-7 kasus dari 10.000-100.000 pasien. Oleh sebab itu, sindrom cauda equina sering dilaporkan sebagai laporan kasus karena jumlahnya yang sedikit atau cukup langka. Meskipun jarang terjadi, sindrom cauda equina merupakan diagnosis yang harus diperhatikan pada pasien yang mengeluh sakit punggung bagian bawah disertai dengan keluhan neurologis, terutama gejala buang air kecil. Penyebab atau etiologi dari sindrom cauda equina juga dapat dibagi menjadi 2 yaitu yang terjadi sejak lahir (congenital) dan yang didapat (acquired).4,5,6 Sindrom cauda equina yang disebabkan oleh trauma dapat terjadi pada segala usia. Sedangkan sindrom cauda equina yang non-trauma terjadi terutama pada orang dewasa yaitu pada usia 40-50 tahun dan lebih sering terjadi pada pria sebagai akibat dari morbiditas bedah, penyakit sendi tulang belakang, metastasis tumor, ataupun abses epidural.7,8 Hernia nukleus pulposus lumbal dilaporkan sebagai penyebab paling umum dari sindrom cauda equina, dan diperkirakan sekitar 2% dari semua kasus hernia nukleus lumbal akan mengakibatkan penyakit ini. Kanal tulang belakang yang sempit secara kongenital atau adanya stenosis spinal yang timbul akibat perubahan degeneratif diskus intervertebralis dan sendi bagian posterior juga diduga merupakan predisposisi untuk timbulnya sindrom cauda equina.9,10 Sindrom kauda equina disebabkan oleh penyempitan kanal tulang belakang yang menyebabkan tertekannya akar saraf pada bagian bawah medula spinalis. Banyak penyebab sindrom kauda equina telah dilaporkan, termasuk herniasi, pecahnya diskus intradural, stenosis tulang belakang sekunder untuk kondisi lain tulang belakang, luka trauma, tumor primer seperti ependymomas dan schwannomas, tumor metastasis, kondisi infeksi, malformasi arteri atau perdarahan, dan cedera iatrogenik.3,4,6

6

Penyebab paling umum dari sindrom kauda equina adalah sebagai berikut: 1. Stenosis lumbalis o Penyempitan ujung dari canalis spinalis dapat berasal dari perkembangan abnormal atau proses degeneratif. o Kasus-kasus

berat

dari

spondilolistesis

dan

paget

disease

dapat

menyebabkan Sindrom kauda equina akibat inflamasi jangka panjang.3,4,6

2. Trauma tulang belakang (termasuk patah tulang) o Terjadinya fraktur yang menyebabkan subluxatio dapat menimbulkan kompresi dari cauda equina. o Trauma tembus dapat menyebabkan kerusakan atau kompresi dari cauda equina. o Manipulasi spinal menimbulkan subluxatio yang menyebabkan cauda equina sindrom.3,4,6

3. Hernia nukleus pulposus (penyebab dari 2-6 % kasus sindrom kauda equina) o Laporan insiden dari cauda equina sindrom berasal dari herniasi diskus lumbal yang berkisar antara 1-15%. o 90% dari herniasi diskus lumbal terjadi antara L4-L5 atau L5-S1. o 71 % Kasus dari herniasi diskus menjadi cauda equina sindrom terjadi pada pasien dengan riwayat Low Back Pain (LBP) kronik dan 30 % perkembangan cauda equina sindrom merupakan gejala pertama dari herniasi diskus lumbal. o Laki-laki usia 40 sampai 50 tahun cenderung banyak menderita cauda equina sindrom sebagai akibat dari herniasi diskus. o Kebanyakan kasus dari cauda equina sindrom berasal dari herniasi diskus yaitu masuknya partikel besar membentuk tonjolan material diskus, yang diperkirakan sekitar satu per tiga dari diameter canalis.3,4,9

4. Neoplasma (termasuk metastasis, astrocytoma, neurofibroma, meningioma dan 20 % dari semua tumor tulang belakang mempengaruhi daerah ini).

7

o Cauda equina sindrom dapat disebabkan oleh neoplasma spinal primer atau metastase yang biasanya berasal dari prostat pada laki-laki. o 96 % dari cauda equina sindrom berasal dari perkembangan neoplasma spinal yang segera ditandai dengan gejala nyeri yang berat. o Penemuan terakhir termasuk kelemahan ekstremitas bawah berasal dari keterlibatan dari radiks ventral. o Pasien biasanya menunjukkan gejala hipotonus dan hiporefleks. o Kehilangan sensorik dan disfungsi spinchter sering ditemukan.3,4,6

5. Infeksi Spinal / abses (misal: tuberkulosis, herpes simplex virus, meningitis, sifilis meningovaskular, cytomegalovirus, schistosomiasis) o Kondisi infeksi dapat menyebabkan deformitas dari radik saraf dan korda spinalis. o MRI dapat menunjukkan gambaran abnormal berupa penekanan pada radik saraf ke satu sisi dari saccus dura. o Gejala-gejala umumnya termasuk nyeri punggung berat dan kelemahan gerakan motorik yang cepat dan progresif.3,4,6

6. Idiopatik misalnya pada saat dilakukan anestesi spinal. Sindrom ini dapat terjadi sebagai komplikasi dari prosedur atau agen anestesi (misal: lidokain hiperbarik, tetrakain). o Kelainan dari susunan saraf spinal telah dilaporkan menjadi penyebab kasus cauda equina sindrom, termasuk kesalahan penempatan pedicle screw dan pengait laminar. o Pemberian anastesi spinal yang terus menerus juga telah dikaitkan dengan kasus cauda equina sindrom. o Beberapa kasus melibatkan penggunaan hiprbarik 5 % lignocain. o Beberapa rekomendasi menyarankan agar hiperbarik lignocain sebaiknya tidak diberikan pada konsentrasi lebih dari 2 % dengan total dosis tidak melebihi 60 mg.3,4,6

Sedangkan penyebab lain sindrom kauda equina yang jarang terjadi meliputi:

8

o Perdarahan spinal, terutama perdarahan kompresi subdural dan epidural o Spina bifida o Intravaskular lymphomatosis o Anomali kongenital tulang belakang / filum terminale o Conus medullaris lipoma o Multiple sclerosis o Malformasi arteri Spinal o Stadium ankylosing spondylitis o Neurosarcoidosis o Trombosis vena dalam dari pembuluh darah tulang belakang o Trombosis vena cava inferior3,4,6

D. Patofisiologi Mekanisme patofisiologi dari sindrom kauda equina belum dimengerti secara sepenuhnya. Sindrom ini dapat diakibatkan oleh setiap lesi yang mempengaruhi akar saraf dari cauda equina seperti kompresi mekanik langsung, inflamasi atau peradangan, dan kongesti vena atau iskemia. Cauda equina ditemukan sangat rentan terhadap cedera kompresi atau tekanan yang tinggi. Cauda equina merupakan saraf otonom yang tidak memiliki sel Schwan yang melapisinya. Penelitian lain menemukan bahwa terdapat area tertentu dari cauda equina yang mengalami kekurangan pembuluh darah (hipovaskularisasi) pada bagian proksimal akar sarafnya sehingga sangat sensitif untuk terjadinya manifestasi-manifestasi neuro-iskemik.3,4 Dalam memahami dasar patologis dari setiap penyakit yang melibatkan cauda equina, perlu diingat bahwa struktur ini merupakan bagian dari susunan saraf perifer. Dengan demikian, cedera pada daerah ini sering menghasilkan gejala lower motor neuron (LMN) yaitu gejala dan tanda-tanda pada dermatom dan miotom yang lebih rendah dari segmen yang terkena.4,6,7 Sindrom cauda equina dapat terjadi akibat dari setiap lesi yang menekan akar saraf cauda equina. Akar saraf ini sangat rentan terhadap cedera apabila

9

memiliki epineurium yang kurang berkembang. Epineurium yang berkembang dengan baik dapat melindungi cauda equina dari tegangan dan tarikan.4,6,7 Sistem mikrovaskuler cauda equina memiliki wilayah yang relatif hipovaskular pada sepertiga bagian proximal. Peningkatan permeabilitas pembuluh darah dan difusi dari LCS menambah pasokan nutrisi. Peningkatan permeabilitas mungkin berhubungan dengan kecenderungan ke arah pembentukan edema dari akar saraf, yang dapat mengakibatkan cedera awal dengan keluhan yang ringan.4,6,7 Beberapa penelitian pada model hewan yang berbeda telah menilai patofisiologi sindrom cauda equina. Beberapa peneliti menggunakan metode tekanan balon yang dinilai pada babi da n melaporkan bahwa venula di wilayah cauda equina mulai terkompresi pada tekanan terendah sebesar 5 mmHg sedangkan arteriol mulai menutup akibat tekanan balon apabila tekanannya telah melampaui tekanan arteri rata-rata. Meskipun demikian, tekanan setinggi 200 mmHg tidak secara total mematikan pasokan gizi ke cauda equina.4,6,7 Studi ini menunjukkan bahwa tidak hanya besarnya obstruksi tetapi panjang dan kecepatan obstruksi juga penting dalam merusak wilayah cauda equina. Hasil yang sama dilaporkan dalam penelitian lain, dimana dilaporkan penurunan aliran darah ke saraf segmen menengah ketika terdapat 2 titik tekanan di sepanjang jalur saraf pada cauda equina.4,6,7 Penelitian lain telah mempelajari potensial aksi dalam segmen aferen dan eferen saraf di wilayah cauda equina setelah aplikasi kompresi balon. Para peneliti melaporkan bahwa tekanan 0-50 mmHg tidak mempengaruhi potensial aksi (di mana ambang batas untuk gangguan potensial aksi adalah 50-75 mmHg), dan defisit yang signifikan terjadi ketika tekanan meningkat menjadi 100-200 mmHg.4,6,7

E. Manifestasi Klinis Gejala sindrom cauda equina meliputi: nyeri punggung bawah (low back pain), sciatica unilateral atau bilateral, hipoestesi atau anestesi pada perineum,

10

gangguan fungsi usus dan kandung kemih, defisit motorik dan sensorik pada ekstremitas bawah, serta berkurang atau bahkan tidak adanya refleks dari tungkai bawah.1,2,3 Nyeri punggung bawah (low back pain) dapat dibagi menjadi nyeri lokal dan radikuler. Nyeri lokal umumnya nyeri visceral yang timbul akibat iritasi jaringan lunak tubuh dan tulang belakang. Sedangkan nyeri radikuler umumnya bersifat tajam, terasa menusuk akibat kompresi pada akar saraf dorsal. Proyeksi nyeri radikuler sesuai dengan distribusi dermatomal. Nyeri punggung bawah pada sindrom cauda equina mungkin memiliki beberapa karakteristik khusus. Pasien dapat melaporkan tingkat keparahan atau pemicu tertentu, seperti kepala berputar, yang tampaknya tidak biasa.1,2,3 Nyeri yang berat (severe pain) merupakan temuan awal pada 96% pasien dengan sindrom cauda equina sekunder akibat neoplasma tulang belakang. Kelemahan motorik ekstremitas bawah timbul akibat keterlibatan akar ventral. Selain itu, ekstremitas bawah tampak hipotonia dan hiporeflexia serta timbul defisit sensorik dan disfungsi sfingter. Gejala buang air kecil pada sindrom cauda equina meliputi retensi urin, kesulitan memulai berkemih, dan penurunan sensasi uretra. Biasanya, gejala klinis dimulai dengan retensi urin dan kemudian diikuti oleh inkontinensia. Retensi urin, frekuensi kencing, inkontinensia, penurunan sensasi kemih, dan penurunan sensasi perineal kemungkinan disebabkan oleh prolapsus

diskus

yang

merupakan

indikasi

dilakukannya

pemeriksaan

MRI.Sedangkan gangguan usus antara lain inkontinensia alvi, konstipasi, kehilangan tonus dan menurunnya sensasi pada daerah sekitar anus.1,4,8

F. Diagnosis Pada lebih dari 85% pasien yang mengalami sindrom cauda equina, gejala dan tanda klinis berkembang dalam waktu kurang dari 24 jam. Terdapat tiga variasi sindrom cauda equina yang sudah diketahui meliputi: sindroma akut yang terjadi mendadak tanpa didahului maslaah punggung bawah sebelumnya, defisit neurologis akut (disfungsi bladder) pada pasien yang memiliki riwayat nyeri

11

punggung dan ischialgia, serta progresi bertahap menuju sindrom cauda equina pada pasien yang yang menderita nyeri punggung kronik dan ischialgia.1,4,8 1. Anamnesis Pasien dengan sindrom cauda equina sering menunjukkan gejala-gejala yang tidak spesifik, dengan nyeri punggung yang merupakan gejala yang paling menonjol. Studi menunjukkan bahwa didapatkan akurasi diagnostik antara retensi urin, frekuensi urin, inkontinensia urin, penurunan sensasi berkemih dan penurunan sensasi perineal dengan hasil MRI yang menunjukkan adanya prolaps diskus. Anamnesis yang harus didapatkan dari pasien antara lain:1,2,3 • Nyeri punggung bawah. Nyeri ini mungkin memiliki beberapa karakteristik yang mengesankan adanya hal yang berbeda dari lumbal pada umumnya. Pasien mungkin melaporkan adanya pemicu yang memperparah, misalnya saat menolehkan kepala ke kiri atau kanan. • Nyeri tungkai atau nyeri yang menjalar ke kaki yang bersifat akut atau kronik • Kelemahan motorik ekstremitas bawah unilateral atau bilateral dengan atau tanpa abnormalitas sensorik • Disfungsi usus dan kandung kemih (bowel and bladder disfunction)  Gejala awal biasanya adalah retensi urin yang diikuti dengan munculnya overflow incontinence, dan kemudian bisa juga diikuti dengan keluhan inkontinensia alvi  Biasanya dihubungkan dengan anesthesia/hipestesia tipe sadel • Gangguan ereksi dan ejakulasi 2. Pemeriksaan Fisik Nyeri sering berlokasi di punggung bawah. Mungkin didapatkan nyeri tekan setempat atau nyeri sewaktu diperkusi. Nyeri punggung bawah dapat dibagi menjadi nyeri lokal dan radikular. Nyeri lokal biasanya nyeri yang dalam akibat iritasi jaringan lunak dan korpus vertebra. Nyeri radikular umumnya bersifat tajam, seperti tertusuk-tusuk akibat dari kompresi radiks saraf dorsal. Nyeri radikular diproyeksikan dalam distribusi dermatomal.1,4,8

12

Abnormalitas refleks dapat terjadi berupa berkurang atau bahkan hilangnya refleks fisiologis. Refleks yang meningkat merupakan tanda adanya keterlibatan medula spinalis sehingga diagnosis sindrom cauda equina dapat disingkirkan. Nyeri menjalar ke kaki (ischialgia) unilateral atau bilateral merupakan karakteristik sindrom cauda equina, diperburuk dengan manuver valsava. Abnormalitas sensorik mungkin muncul di area perineal atau ekstremitas bawah. Pemeriksaan raba ringan (light touch) pada area perineal seharusnya dilakukan. Area yang mengalami anestesi mungkin menunjukkan adanya kerusakan kulit.1,2,3 Kelemahan otot mungkin timbul pada otot-otot yang mendapatkan persarafan (inervasi) dari radiks saraf yang terkena. Atrofi otot dapat terjadi pada pasien dengan sindrom cauda equina kronik. Tonus sphincter ani yang menurun atau hilang merupakan karakteristik CES. Adanya tanda babinski atau tanda-tanda upper motor neuron lainnya menunjukkan diagnosis selain sindrom cauda equina, kemungkinan merupakan kompresi medula spinalis. Penurunan fungsi kandung kemih dapat dinilai secara empiris dengan kateterisasi urin.1,4,6 Sindrom cauda equina harus dipertimbangkan kemungkinannya pada semua pasien yang memiliki keluhan nyeri punggung bawah dengan disfungsi usus atau kandung kemih. Disfungsi kandung kemih biasanya merupakan akibat dari kelemahan otot detrusor. Disfungsi ini awalnya menyebabkan retensi urin yang kemudian diikuti dengan overflow incontinence pada stadium selanjutnya. Pasien yang menderita nyeri punggung dan inkontinensia urin tetapi menunjukkan hasil pemeriksaan neurologisnya yang normal seharusnya diukur volume residual sesudah buang air kecil (postvoid). Volume residual postvoid yang lebih besar dari 100 mL menunjukkan adanya overflow incontinence dan memerlukan evaluasi lebih lanjut; sedangkan volume kurang dari 100 mL menyingkirkan diagnosis sindrom cauda equina. Refleks anal, yang ditimbulkan dengan mengusap kulit lateral anus, normalnya menyebabkan kontraksi refleks sphincter ani eksterna. Pemeriksaan rektal seharusnya dilakukan untuk menilai tonus sphincter ani dan sensibilitas jika ditemukan tanda atau gejala sindrom cauda equina.1,4,8

13

Tabel 1. Nyeri dan Defisit Terkait dengan Radiks Saraf Spesifik.1,4

Radik Saraf

Defisit sensorik

Nyeri

Defisit motoric

Defisit refleks

Paha atas

Kelemahan quadricep ringan, fleksi panggul, adduksi paha

Penyusutan ringan suprapatella

Patella atau suprapatella

L2

Paha Medial Anterior

L3

Paha lateral anterior

Paha bawah

Kelemahan quadricep, ekstensi lutut, adduksi paha

L4

Paha Posterolateral, anterior tibia

Kaki medial

Ekstensi pedis dan lutut

Patella

Hamstrings

L5

Dorsum pedis

Dorsum pedis

Dorsofleksi dari pedis dan tumit

S1-2

Lateral pedis

Lateral pedis

Plantar fleksi dari pedis dan tumit

S3-5

Perineum

Saddle

Sphincter

Achiles Bulbocavernosus; anal

3. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan radiologi dan laboratorium digunakan untuk memastikan diagnosis dan untuk menentukan lokasi patologik dan penyakit yang mendasari. Pemeriksaan yang dapat dilakukan dalam penelusuran diagnosis sindrom cauda equina yaitu:1,7,8  X-foto polos. Tidak banyak membantu dalam diagnosis sindrom cauda equina tapi mungkin dapat dilakukan dalam kasus-kasus cedera akibat trauma atau penelusuran adanya perubahan destruktif pada vertebra, penyempitan diskus intervertebralis atau adanya spondilosis, spondilolistesis  CT--scan dengan atau tanpa kontras. Myelogram lumbar diikuti dengan CTscan.

14

 MRI. Berdasarkan kemampuannya untuk menggambarkan jaringan lunak, MRI umumnya merupakan tes yang paling disukai dalam mendiagnosis sindrom cauda equina. MRI direkomendasikan untuk seluruh pasien yang memiliki gejala urinari yang baru muncul dan berhubungan dengan nyeri punggung bawah atau ischialgia.  Pemeriksaan laboratorium termasuk pemeriksaan darah rutin, pemeriksaan kimia, kadar gula darah, sedimen, sifilis dan lyme serologis. Pemeriksaan cairan cerebrospinal (LCS) harus dilakukan jika ada indikasi, berdasarkan riwayat dan pemeriksaan fisik yang ditemukan. Human leucocyt antigen (HLA)-B27 dapat diperiksa jika ankylosing spondilitis atau berbagai spondylo arthropati seronegatif diyakinkan sebagai diagnosa banding.  Pemeriksaan urodinamik sangat berguna untuk menilai derajat dan sebab dari disfungsi sfingter. Sebaiknya dilakukan pemantauan terhadap pemulihan fungsi kandung kemih yang disebabkan oleh operasi dekompresi.1,2,3

G. Penatalaksanaan Belum ada bukti yang menunjukkan terapi mana yang paling baik dilakukan untuk pasien dengan sindrom kauda equina. Terapi umumnya ditujukan pada penyebab yang mendasari terjadinya sindrom cauda equina.

1. Medikamentosa • Agen vasodilator Iskemik radik saraf sebagian dapat memungkinkan timbulnya nyeri dan penurunan kekuatan otot yang dihubungkan dengan cauda equina sindrom. Berdasarkan penelitian, terapi vasodilator sangat berguna untuk beberapa pasien. Terapi dengan Lipoprostaglandin E1 dan derivatnya telah dilaporkan lebih efektif dalam meningkatkan aliran darah di bagian cauda equina dan mengurangi gejala nyeri dan kelemahan motorik. Pilihan terapi sebaiknya diberikan pada pasien dengan gejala stenosis spinal ringan dengan klaudikasio neurogenik. Dari laporan, tidak ada keuntungan menggunakan terapi ini pada

15

pasien

dengan

gejala-gejala

berat

atau

pasien

dengan

gejala-gejala

radikular.4,6,8 • Agen anti-inflamasi Agen anti-inflamasi, meliputi steroid dan NSAID, mungkin efektif pada pasien dengan penyebab inflamasi dan sudah banyak digunakan dalam pengobatan nyeri punggung, tapi tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa obat-obat tersebut memberikan manfaat yang signifikan. Regimen steroid yang biasa dipakai adalah deksametason dengan dosis awal 10 mg secara intravena, diikuti 4 mg secara intravena diberikan setiap enam jam. Deksametason umumya diberikan intravena pada dosis 4 sampai 100 mg.4,6,8 NSAID telah terbukti berguna untuk mencegah kalsifikasi jaringan lunak, osifikasi heterotopik dan perlengketan. Beberapa peneliti juga menegaskan resiko potensial penggunaan steroid. Pernah dilaporkan bahwa penggunaan agen antiinflamasi mungkin menghambat penyembuhan dan seringkali menimbulkan pembentukan abses.4,6,8

Pasien dengan cauda equina sindrom yang penyebabnya berasal dari infeksi sebaiknya diberikan terapi antibiotik. Pasien dengan neoplasma spinal sebaiknya dievaluasi untuk kemoterapi yang cocok dan terapi radiasi. Sebaiknya perlu diperhatikan dalam menggunakan obat-obatan untuk manajemen terapi dari cauda equina sindrom. Beberapa pasien dengan true cauda equina sindrom dengan gejala anastesi saddle dan atau kelemahan anggota gerak bawah bilateral atau kehilangan kontrol berkemih atau defekasi sebaiknya mendapatkan terapi medis awal tidak lebih dari 24 jam pertama. Jika tidak ada keringanan gejala yang diperlihatkan selama periode ini, dekompresi bedah perlu secepatnya dilakukan untuk meminimalisir kesempatan luka neurogenik yang permanen.4,6,8

2. Pembedahan Pada beberapa kasus dari cauda equina sindrom, dekompresi segera dari kanalis spinalis adalah pilihan terapi yang tepat. Tujuannya adalah untuk

16

memebebaskan tekanan saraf pada cauda equina dengan memindahkan alat-alat yang mengkompresi dan meningkatkan ruang kanalis spinalis. Dulunya, pada penderita cauda equina sindrom diyakini perlu dilakukan bedah segera dengan dekompresi bedah selama 48 jam dari awal onset gejala.4,9,15 Pada pasien dengan herniasi diskus sebagai penyebab cauda equina sindrom, dianjurkan melakukan laminektomi untuk melepaskan penekanan dari kanalis, diikuti dengan retraksi terbaik dan laminektomi. Banyak tim medis dan peneliti melaporkan telah mempresentasikan data fungsional dengan melakukan dekompresi bedah. Beberapa peneliti telah melaporkan bahwa pembedahan yang dilakukan secara elektif dibandingkan pembedahan emergensi (dalam 24 jam pertama) tidak mengganggu perbaikan neurologis. Meskipun begitu, sebagian besar peneliti merekomendasikan tindakan operasi dekompresi secepat mungkin setelah munculnya gejala untuk meningkatkan kemungkinan memperoleh perbaikan neurologis komplit.4,9,15 3. Rehabilitasi Medik

-

Lower Motor Neuron Bladder Training Pada tipe ini refleks bulbocavernosus dan anal superficial selalu negatif,

penekanan / pemijatan kandung kemih dengan mengejangkan otot-otot abdomen dan diafragma yang tidak mengalami paralisis serta dibantu manual kompresi (maneuver Crede) dapat dilakukan untuk membantu pengosongan kandung kemih (pertama kali dilakukan 2 minggu setelah terjadinya cedera). Bila ini gagal, ulangi 2 kali seminggu sampai terjadi pengosongan kandung kemih (biasanya terjadi setelah 2-8 minggu). Dapat juga dilakukan usaha dengan kateter intermiten setiap 4-6 jam untuk melatih pengosongan kandung kemih secara efektif. Bila pengosongan kandung kemih sudah dapat terjadi, maka usaha selanjutnya dilakukan oleh penderita sendiri tiap 2 jam di siang hari dan perawat membantu melakukan penekanan secara manual di malam hari saat membalik posisi pasien. Setelah penderita menguasai teknik pengosongan kandung kemih ini dengan baik, maka frekuensi pengosongan kandung kemih dapat diatur oleh pasien itu sendiri.1,4,8

17

4. Psikologi Secara umum dikatakan bahwa depresi dapat mengganggu proses rehabilitasi. Depresi dan ansietas dapat mengakibatkan disabilitas yang sama beratnya dengan yang disebabkan trauma medula spinalis. Kekuatiran akan masa depan dan akibat cacat yang diderita, sikap tidak realistis, sikap agresif merupakan tanda–tanda keresahan emosional. Dorongan dari terapis dan keluarga, pendekatan positif kepada pasien dan kemampuannya, sangat membantu dalam menghilangkan gejala. Mereka yang mengalami depresi ringan biasanya memberikan respon yang baik terhadap obat-obat anti depresi. Waktu penyesuaian psikologi biasanya memerlukan waktu sekitar 18-24 bulan.1,4,8

H. Prognosis Prediksi prognosis pasien dengan CES dapat dipengaruhi oleh beberapa kriteria-kriteria tertentu. Pasien dengan ischialgia bilateral dilaporkan memiliki prognosis yang kurang baik jika dibanding dengan pasien yang mengalami ischialgia unilateral. Pasien dengan gejala anestesi perineal komplit memiliki kecenderungan tinggi untuk mengalami paralisis kandung kemih yang permanen. Luasnya defisit sensorik tipe saddle atau perineal merupakan prediktor perbaikan/penyembuhan yang paling penting. Pasien yang mengalami defisit unilateral memiliki prognosis yang lebih baik jika dibandingkan dengan pasien yang mengalami defisit bilateral. Pasien jenis kelamin perempuan dan pasien dengan disfungsi usus memiliki hasil yang lebih buruk.1,3,4

18

BAB III KESIMPULAN

Sindrom cauda equina ditemukan jarang terjadi namun merupakan kondisi neurologis yang serius. Sindrom ini terjadi karena kerusakan pada cauda equina akibat pemadatan atau penyempitan yang simultan dari radiks saraf lumbosacral multipel di bawah konus medullaris. Hal tersebut menyebabkan hilangnya fungsi pleksus lumbal secara akut dari bagian bawah konus medularis dan bermanifestasi berupa gangguan neuromuskular serta gejala-gejala urogenital.1,3 Sindrom cauda equina yang disebabkan oleh trauma dapat terjadi pada segala usia. Sedangkan sindrom cauda equina yang non-trauma terjadi terutama pada orang dewasa yaitu pada usia 40-50 tahun dan lebih sering terjadi pada pria sebagai akibat dari morbiditas bedah, penyakit sendi tulang belakang, metastasis tumor, ataupun abses epidural.7,8 Hernia nukleus pulposus lumbal dilaporkan sebagai penyebab paling umum dari sindrom cauda equina, dan diperkirakan sekitar 2% dari semua kasus hernia nukleus lumbal akan mengakibatkan penyakit ini. Kanal tulang belakang yang sempit secara kongenital atau adanya stenosis spinal yang timbul akibat perubahan degeneratif diskus intervertebralis dan sendi bagian posterior juga diduga merupakan predisposisi untuk timbulnya sindrom cauda equina.9,10 Mekanisme patofisiologi dari sindrom kauda equina belum dimengerti secara sepenuhnya. Sindrom ini dapat diakibatkan oleh setiap lesi yang mempengaruhi akar saraf dari cauda equina seperti kompresi mekanik langsung, inflamasi atau peradangan, dan kongesti vena atau iskemia. Cauda equina ditemukan sangat rentan terhadap cedera kompresi atau tekanan yang tinggi. Cauda equina merupakan saraf otonom yang tidak memiliki sel Schwan yang melapisinya. Penelitian lain menemukan bahwa terdapat area tertentu dari cauda equina yang mengalami kekurangan pembuluh darah (hipovaskularisasi) pada bagian proksimal akar sarafnya sehingga sangat sensitif untuk terjadinya manifestasi-manifestasi neuro-iskemik.3,4

19

Dalam memahami dasar patologis dari setiap penyakit yang melibatkan cauda equina, perlu diingat bahwa struktur ini merupakan bagian dari susunan saraf perifer. Dengan demikian, cedera pada daerah ini sering menghasilkan gejala lower motor neuron (LMN) yaitu gejala dan tanda-tanda pada dermatom dan miotom yang lebih rendah dari segmen yang terkena.4,6,7 Secara umum dikatakan bahwa depresi dapat mengganggu proses rehabilitasi. Depresi dan ansietas dapat mengakibatkan disabilitas yang sama beratnya dengan yang disebabkan trauma medula spinalis. Kekuatiran akan masa depan dan akibat cacat yang diderita, sikap tidak realistis, sikap agresif merupakan tanda–tanda keresahan emosional. Dorongan dari terapis dan keluarga, pendekatan positif kepada pasien dan kemampuannya, sangat membantu dalam menghilangkan gejala. Mereka yang mengalami depresi ringan biasanya memberikan respon yang baik terhadap obat-obat anti depresi. 1,4,8

20

21