Berita Acara Pemusnahan Obat

KOP PUSKESMAS

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT KADALUWARSA/RUSAK Pada hari ini………………………..tanggal…………................ bulan…………………tahun……… sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 74 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas, kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

:…………………………………………

NIP

:………………………………………..

Jabatan

:………………………………………...

Dengan disaksikan oleh ; 1. Nama

:…………………………………………

NIP

:………………………………………..

Jabatan

:………………………………………...

2. Nama

:…………………………………………

NIP

:………………………………………..

Jabatan

:………………………………………...

Telah melakukan pemusnahan obat sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir. Tempat dilakukan pemusnahan :………………………………………………………......... Demikian berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Garut,………………20…… Saksi – saksi 1.

Yang membuat berita acara

(……………………………………) NIP. 2.

(………………………………..) NIP.

(……………………………………..) NIP. Mengetahui, Kepala UPTD Puskesmas …………………………….

(……………………………………) NIP.

DAFTAR OBAT YANG DIMUSNAHKAN

No.

Nama Obat

Alasan

Jumlah

Pemusnahan

Garut,………………20…… Saksi – saksi

Yang membuat berita acara

1.

(………………………………..) NIP.

(……………………………………) NIP. 2.

(……………………………………..) NIP. Mengetahui, Kepala UPTD Puskesmas …………………………….

(……………………………………) NIP.