Contoh Berita Acara Survey

PEMERINTAH DESA ……………….. KECAMATAN ………………………. KABUPATEN …………………… TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK) DESA ………………….

BERITA ACARA SURVEY HARGA Pada hari ini …………… Tanggal …………….. Bulan ……………. Tahun ……….…… (…..-….2015) bertempat di Balai Desa……. Kec. ……., Kab. …….., Kami Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Desa……….. yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Desa ……… , Nomor : ………………… tanggal ……………. 2015, telah melaksanakan survey harga. Tujuan dilakukan survey adalah: 1. Untuk memastikan persyaratan kualifikasi dan kelengkapan dokumen administrasi calon penyedia barang/jasa terpilih memenuhi dan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 2. Barang yang ditawarkan tersedia dan sesuai dengan spesifikasi yang diminta. 3. Harga yang ditawarkan dapat di pertanggung jawabkan dan menyepakati cara pembayaran 4. Total harga yang ditawarkan sudah termasuk pajak dan ongkos pengiriman. Hasil dari survey ini akan digunakan untuk pekerjaan/kegiatan ………………, adapun Toko/Pemasok/Penyedia barang dan jasa yang telah kami survey adalah sebagai berikut: 1. Toko ....... (A) 2. Toko ....... (B) 3. Toko ....... (C) (hasil survey terlampir) Demikian Berita Acara Hasil Survey ini dibuat dengan sebenarnya, dan sebagai bahan lebih lanjut untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Kami yang melakukan survey: Tim Pengelola Kegiatan Desa…………………. No.

Nama

Jabatan

Tanda Tangan

1

2

3

4

1.

………………..

Ketua

2.

………………..

Sekretaris

3.

………………..

Anggota

4.

………………..

Anggota

5.

………………..

Anggota

Lampiran-lampiran survey harga

1. Toko ....... (A) Survei Alat Tulis Kantor (ATK)  Harga: Uraian / Nama Barang

No. 1 1. 2. 3. 4. 5. 6.

2 HVS Tinta Printer Warna Tinta Printer Hitam Cartridge Hitam Cartridge Warna dst

Spesifikasi

Harga Satuan (Rp) 5 46.000,50.000,40.000,240.000,260.000,-

Kuantitas

3 F4, 70 gram Merk Vicasia Merk Vicasia Canon Pixma 810 Canon Pixma 810

4 100 5 15 10 5

Rim botol botol buah buah

JUMLAH TOTAL

Jumlah (Rp) 6 4.600.000,250.000,700.000,2.400.000,1.300.000,9.250.000,-

Terbilang: ***Sembilan juta dua ratus lima puluh ribu rupiah*** (Harga sudah termasuk pajak)

 Kelengkapan kualifikasi dan administrasi serta ketersediaan barang No.

Uraian

1 A. 1. 2. 3. 4.

2 PERPAJAKAN & PERIJINAN NPWP PERPAJAKAN SIUP SITU & HO

B. 1. 2. 3. 4. 5.

BARANG HVS Tinta Printer Warna Tinta Printer Hitam Cartridge Hitam Cartridge Warna

Kualifikasi dan Kelengkapan administrasi ada Tidak ada 3 4

ketersediaan barang ada 5

Tidak ada 6 -

   

-

-

-

-



  



 Cara pengiriman barang, dan cara pembayaran cara pengiriman barang No.

1. 2.

Uraian

PENGIRIMAN PEMBAYARAN

Ket: Tanda () Tanda ()

: :

cara pembayaran

Ongkos (Rp.)

Gratis

Langsung

Tdk Langsung

-





-

Kontan

Kredit





Sesuai/Ada Tidak Sesuai/Tidak ada

……(nama desa, kec, kab)., …….(Tgl/bln/thn)

Toko ....... (A)

…………………………… Pemilik/Direktur

2. Toko ....... (B) Survei Alat Tulis Kantor (ATK)  Harga: Uraian / Nama Barang

No. 1 1. 2. 3. 4. 5. 6.

2 HVS Tinta Printer Warna Tinta Printer Hitam Cartridge Hitam Cartridge Warna dst

Spesifikasi

Harga Satuan (Rp) 5 45.000,50.000,40.000,240.000,260.000,-

Kuantitas

3 F4, 70 gram Merk Vicasia Merk Vicasia Canon Pixma 810 Canon Pixma 810

4 100 5 15 10 5

Rim botol botol buah buah

JUMLAH TOTAL

Jumlah (Rp) 6 4.500.000,250.000,700.000,2.400.000,1.300.000,9.150.000,-

Terbilang: ***Sembilan juta seratus lima puluh ribu rupiah*** (Harga sudah termasuk pajak)

 Kelengkapan administrasi dan ketersediaan barang No.

Uraian

1 A. 1. 2. 3. 4.

2 PERPAJAKAN & PERIJINAN NPWP PERPAJAKAN SIUP SITU & HO

B. 1. 2. 3. 4. 5.

BARANG HVS Tinta Printer Warna Tinta Printer Hitam Cartridge Hitam Cartridge Warna

Kualifikasi dan Kelengkapan administrasi ada Tidak ada 3 4

ketersediaan barang ada 5

Tidak ada 6

   

-

-

-

-

-

    

-

 Cara pengiriman barang, dan cara pembayaran cara pengiriman barang No.

1. 2.

Uraian

PENGIRIMAN PEMBAYARAN

Ket: Tanda () Tanda ()

: :

cara pembayaran

Ongkos (Rp.)

Gratis

Langsung

Tdk Langsung

-





-

Kontan

Kredit





Sesuai/Ada Tidak Sesuai/Tidak ada

……(nama desa, kec, kab)., …….(Tgl/bln/thn)

Toko ....... (B)

…………………………… Pemilik/Direktur

3. Toko ....... (C) Survei Alat Tulis Kantor (ATK)  Harga: Uraian / Nama Barang

No. 1 1. 2. 3. 4. 5. 6.

2 HVS Tinta Printer Warna Tinta Printer Hitam Cartridge Hitam Cartridge Warna dst

Spesifikasi

Harga Satuan (Rp) 5 46.000,50.000,40.000,240.000,260.000,-

Kuantitas

3 F4, 70 gram Merk Vicasia Merk Vicasia Canon Pixma 810 Canon Pixma 810

4 100 5 15 10 5

Rim botol botol buah buah

JUMLAH TOTAL

Jumlah (Rp) 6 4.600.000,250.000,700.000,2.400.000,1.300.000,9.250.000,-

Terbilang: ***Sembilan juta dua ratus lima puluh ribu rupiah*** (Harga sudah termasuk pajak)

 Kelengkapan administrasi dan ketersediaan barang No.

Uraian

1 A. 1. 2. 3. 4.

2 PERPAJAKAN & PERIJINAN NPWP PERPAJAKAN SIUP SITU & HO

B. 1. 2. 3. 4. 5.

BARANG HVS Tinta Printer Warna Tinta Printer Hitam Cartridge Hitam Cartridge Warna

Kualifikasi dan Kelengkapan administrasi ada Tidak ada 3 4

ketersediaan barang ada 5

Tidak ada 6

   

-

-

-

-

-

    

-

 Cara pengiriman barang, dan cara pembayaran cara pengiriman barang No.

1. 2.

Uraian

PENGIRIMAN PEMBAYARAN

Ket: Tanda () Tanda ()

: :

cara pembayaran

Ongkos (Rp.)

Gratis

Langsung

Tdk Langsung

-





-

Kontan

Kredit



-

Sesuai/Ada Tidak Sesuai/Tidak ada

……(nama desa/kec/kab)., …….(Tgl/bln/thn)

Toko ....... (C)

…………………………… Pemilik/Direktur

PEMERINTAH DESA ………………. KECAMATAN …………………… KABUPATEN ……………………… TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK) DESA ……………… ……(nama desa)., …….(Tgl/bln/thn) Kepada, Nomor

:

………………………

Yth.

1. Kepala Desa……..

Lamp.

:

-

2. Ketua/Anggota BPD

Hal

:

Undangan Rapat

3. Seluruh anggota TPK diTempat

Menindaklanjuti survey yang telah dilaksanakan pada tanggal………………….. bersama ini kami sampaikan hal –hal sebagai berikut : 1.

Setelah mengetahui harga yang ditawarkan para penyedia/toko/supplier yang akan digunakan

sebagai

pedoman/acuan

pengadaan/pekerjaan

yang

akan

kami

laksanakan, Saya selaku Ketua Tim Pengelola Kegiatan Desa……… dengan ini mengundang

Bapak/Ibu

untuk

turut

serta

dalam

rapat

untuk

memilih

penyedia/toko/supplier yang akan dijadikan sebagai calon penyedia; 2.

Untuk keperluan dimaksud kami mengharap kehadiran Saudara besok pada : Hari

:

………………

Tanggal

:

………………

Jam

:

……………… Wib sampai selesai

Tempat

:

Kantor/Balai Desa ………….

Acara

:

Evaluasi

harga

kelengkapan

barang,

persyaratan

administrasi,

kualifikasi

ketersediaan

barang,

pengiriman barang, dan cara pembayaran. Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. Mengetahui Kepala Desa ……….. Selaku Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Desa

………………………..

Ketua Tim Pengelola Kegiatan Desa……………………

………………………..

dan cara

PEMERINTAH DESA ………………. KECAMATAN …………………… KABUPATEN ……………………… TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK) DESA ……………… BERITA ACARA HASIL RAPAT Pada hari ini ………. tanggal ………… bulan …… tahun ……….. pada pukul 10.00 Wib dengan mengambil tempat di Kantor Desa ………, kami yang bertanda tangan di bawah ini telah melaksanakan rapat evaluasi harga barang, persyaratan kualifikasi dan kelengkapan administrasi, ketersediaan barang, cara pengiriman barang, dan cara pembayaran. Rapat dipimpin oleh Ketua Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Desa…….. Dalam rapat tersebut semua pihak sepakat untuk menentukan kriteria bagi calon yang terpilih sebagai penyedia barang/jasa, kriteria-kriteria yang telah disepakati adalah sebagai berikut: 1.

Bahwa calon penyedia barang/jasa yang terpilih harus sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan memenuhi persyaratan kelengkapan administrasi dan kualifikasi.

2.

Bahwa calon penyedia barang/jasa yang terpilih harus sesuai dan memenuhi persyaratan teknis (spesifikasi) dan ketersediaan barang/jasa yang diminta tersedia di tempat usaha calon penyedia barang/jasa.

3.

Bahwa harga yang ditawarkan oleh calon penyedia barang/jasa sudah termasuk biaya pengiriman dan telah disepakati cara pembayarannya.

Demikian Berita Acara ini dibuat sebagai bahan lebih lanjut, atas kerjasama semua pihak diucapkan terima kasih. Tim Pengelola Kegiatan Desa…………………. No.

Nama

Jabatan

Tanda Tangan

1

2

3

4

1.

………………..

Ketua

2.

………………..

Sekretaris

3.

………………..

Anggota

4.

………………..

Anggota

5.

………………..

Anggota

Menyetujui, Badan Permuswaratan Desa (BPD) Desa……….

Mengetahui Kepala Desa ……….. Selaku Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Desa

……………………….. ………………………..

PEMERINTAH DESA ………………. KECAMATAN …………………… KABUPATEN ……………………… TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK) DESA ……………… BERITA ACARA HASIL KEPUTUSAN PEMILIHAN PENYEDIA BARANG/JASA

Pada hari ini …………… Tanggal …………….. Bulan ……………. Tahun ……….…… (…..-….2015) bertempat di Balai Desa……. Kec. ……., Kab. …….., Kami Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Desa……….. yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Desa ……… , Nomor : ………………… tanggal ……………. 2015, berdasarkan berita acara survey harga dan berita acara hasil rapat menetapkan penyedia barang/jasa terpilih sebagai berikut:

No.

Nama Penyedia

1

2

1. 2. 3.

Toko ...... (B) Toko ...... (C) Toko ...... (A)

Total harga (Rp)

Administrasi dan Kualifikasi

9.150.000,9.250.000,9.250.000,-

PERSYARATAN Spesifikasi Cara pengiriman dan dan cara Ketersediaan pembayaran barang

Keterangan

3

4

5

6

Ms Ms Ms

Ms Ms TMs

Ms Ms Ms

Terpilih Cadangan Gugur

Keterangan : Ms = Memenuhi syarat TMs = Tidak memenuhi syarat

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tim Pengelola Kegiatan Desa…………………. No.

Nama

Jabatan

Tanda Tangan

1

2

3

4

1.

………………..

Ketua

2.

………………..

Sekretaris

3.

………………..

Anggota

4.

………………..

Anggota

5.

………………..

Anggota

Mengetahui Kepala Desa ……….. Selaku Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Desa ………………………..