Contoh Visum Kecelakaan

BAGIAN INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN PEMULASARAN JENAZAH RUMAH SAKIT DR. KARIADI Dr. Sutomo No. 16, Semarang. Telp. (024) 8413993 PRO JUSTITIA VISUM ET REPERTUM No: Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah Resor Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal 5 Juni 2013 No. Pol : 412 V.E.R / VI / 2013 LL yang ditandatangani oleh Slamet AJUN KOMISARIS POLISI NRP 64020931 dan diterima tanggal 5 Juni 2013, pukul 01.30 WIB, maka dengan ini saya dr. Farida sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 29 Mei 2013, pukul 02.05 di Instalasi Kedokteran Forensik dan Kamar Jenazah Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi, telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas, bernama Rusmanto, umur lima puluh tahun, jenis kelamin laki-laki, kewarganegaraan Indonesia, agama Islam, alamat tempat tinggal Ds. Kalitengah RT.03 RW.XI Kec. Gombong, Kebumen. Jenazah diduga meninggal akibat kecelakaan lalu lintas. HASIL PEMERIKSAAN :---------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH :-----------------------1. Identitas Umum Jenazah :------------------------------------------------------------------------------a. Jenis Kelamin : Laki - laki----------------------------------------------------------------------------b. Umur : lima puluh tahun---------------------------------------------------------------c. Berat Badan : Empat puluh empat kilogram------------------------------------------------------d. Panjang Badan : Seratus enam puluh sentimeter----------------------------------------------------e. Warna kulit : Sawo matang------------------------------------------------------------------------f. Warna pelangi Mata : Coklat---------------------------------------------------------------------g. Ciri rambut : Warna hitam beruban, lurus, pendek---------------------------------------------h. Keadaan Gizi : Gizi kurang (indeks massa tubuh tujuh belas koma delapan belas kilogram per meter persegi)-------------------------------------------------------------------------------2. Identitas Khusus Jenazah :-----------------------------------------------------------------------------Tato : tidak ada-----------------------------------------------------------------------------------------Jaringan parut : tidak ada -----------------------------------------------------------------------------Tanda lahir : tidak ada---------------------------------------------------------------------------------Tahi lalat : tidak ada---------------------------------------------------------------------------------Cacat lahir : tidak ada----------------------------------------------------------------------------------Kantong Jenazah : Terdapat sebuah kantong jenazah, berbahan parasut, berwarna hitam, terdapat bercak darah hampir seluruh kantong, berukuran panjang dua ratus sentimeter dan lebar seratus sentimeter.-------------------------------------------------------------------------------Pakaian :------------------------------------------------------------------------------------------------ Jaket lengan panjang, berbahan wol, berwarna hitam, tanpa merek, tanpa ukuran, terdapat tulisan “SONFIRST” di bahu kiri, terdapat dua buah kantong di sisi kanan dan kiri, terdapat corak abstrak pada dada dan punggung atas.--------------------------------------------- Kemeja lengan pendek berwarna biru dan hitam, bahan katun, tanpa merek, tanpa ukuran,

pada dada depan bertuliskan “RM Nurul Huda” dan berlogo pedang dan roda. Pada punggung atas bertuliskan “RM Nurul Huda Jl. Raya Sragen, Ngawi KM 7 Lemahbang, Sragen”. Terdapat sebuah kantung di dada kiri dan terdapat sebungkus rokok “LA Menthol”.------------------------------------------------------------------------------------------------ Kaos dalam warna putih, bahan katun, merek “Stillo”, ukuran L.------------------------------ Ikat pinggang warna hitam, bahan kulit, gesper logam, bertuliskan “Levis”.----------------- Celana panjang warna coklat, bahan katun, tanpa merek, tanpa ukuran, dengan dua buah kantong didepan dan dua buah kantong dibelakang, terdapat robekan di tungkai bawah kanan ---------------------------------------------------------------------------------------------------- Celana pendek,warna hitam, bahan katun, tanpa ukuran, tanpa merek, motif tengkorak dan bertuliskan “Social distortion” dan “extreme”----------------------------------------------- Celana dalam, warna coklat, bahan katun, tanpa merek, tanpa ukuran.----------------------Benda disamping jenazah: tidak ada----------------------------------------------------------------i. Perhiasan : tidak ada----------------------------------------------------------------------------------Lain-lain : terdapat gigi palsu pada rahang atas-----------------------------------------------------B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :-------Lebam Mayat terdapat lebam mayat ditengkuk dan pinggang yang hilang dengan penekanan-------------------------------------------------------------------------------------------------Kaku mayat : tidak ada--------------------------------------------------------------------------------Pembusukan : tidak ada--------------------------------------------------------------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :----------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh :------------------------------------------------------------------------------Kepala :-------------------------------------------------------------------------------------------------- Daerah berambut : tidak ada kelainan------------------------------------------------------- Bentuk kepala: tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------- Wajah. --------------------------------------------------------------------------------------------Terdapat sebuah luka terbuka tepat pada alis sebelah kanan, ujung pertama tiga sentimeter sebelah kiri dari garis tengah tubuh dan tiga sentimeter diatas garis yang melewati kedua sudut mata. ujung kedua, enam sentimeter sebelah kiri dari garis tengah tubuh dan empat sentimeter di atas garis yang melewati kedua sudut mata. Bentuk luka garis lurus dan bercelah. ukuran luka sebelum dirapatkan panjang tiga sentimeter lebar nol koma lima sentimeter dan dalamnya satu sentimeter, sesudah dirapatkan panjang luka tiga sentimeter lebar nol koma dua sentimeter, sifat luka garis batas luka dengan bentuk teratur, tepi rata, dan kedua celahnya tumpul, tebing luka terdiri dari jaringan kulit, otot, jembatan jaringan tidak ada, dasar luka otot, terdapat memar disekitarnya..-----------------------------------------------------------------------b. Leher :tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------------------c. Bahu :--------------------------------------------------------------------------------------------------- Bahu kanan : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------ Bahu kiri : tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------------d. Dada & Perut : Terdapat beberapa luka lecet pada dada. Luka lecet terbesar terdapat pada bagian dada kanan atas, ujung pertama satu sentimeter sebelah kanan dari garis tengah tubuh dan tiga sentimeter diatas garis yang melewati kedua puting susu. Ujung kedua empat sentimeter di sebelah kanan garis tengah tubuh dan dua sentimeter diatas garis yang melewati kedua puting susu. Bentuk garis sejajar. Ukuran panjang empat sentimeter, lebar nol koma dua sentimeter. Batas tidak tegas, warna merah kecoklatan. Luka lecet terkecil ujung pertama satu koma lima sentimeter di sebelah kiri garis tengah tubuh dan lima koma lima sentimeter dibawah garis yang melewati kedua puting susu. Ujung kedua tiga sentimeter di sebelah kiri garis tengah tubuh dan lima koma enam sentimeter dibawah garis yang melewati kedua puting susu. Bentuk garis sejajar. Ukuran panjang dua sentimeter, lebar nol koma dua sentimeter. Batas tidak tegas, warna merah kecoklatan.-----------------------------------------------------------------------------------------Punggung bawah : Terdapat sebuah luka lecet di punggung bawah, titik pusat luka dua puluh

enam koma lima sentimeter dibawah tulang belikat kiri. Bentuk lonjong. Ukuran panjang dua sentimeter, lebar satu sentimeter. Batas tegas, tepi rata, warna kemerahan.---Bokong :----------------------------------------------------------------------------------------------a. Bokong kanan : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------b. Bokong kiri : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------Dubur :------------------------------------------------------------------------------------------------a. Lingkaran dubur : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------b. Liang dubur : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------Anggota gerak :---------------------------------------------------------------------------------------a. Anggota gerak atas :-------------------------------------------------------------------------------a.Kanan : Terdapat sebuah luka terbuka di punggung tangan kanan, bentuk tidak teratur, ukuran panjang dua belas sentimeter, lebar sebelas sentimeter. Batas tegas, tepi tidak rata, warna kemerahan, tidak ada jembatan jaringan, dasar luka otot. b. Kiri : terdapat beberapa luka lecet. Luka lecet terbesar pada lengan kiri bawah bagian luar, dengan pusat luka sebelas sentimeter dibawah siku kiri, bentuk tidak teratur, ukuran panjang satu sentimeter, lebar nol koma lima sentimeter, batas tegas, tepi tidak rata, warna kemerahan. Luka lecet terkecil tepat pada pergelangan tangan kiri bagian dalam, titik pusat luka tiga puluh sentimeter dari lipat siku, bentuk bulat, ukuran panjang nol koma tiga sentimeter, lebar nol koma dua sentimeter, batas tidak tegas, tepi tidak rata, warna kemerahan. ----------------------------------------------------------------------------Terdapat sebuah luka terbuka pada lengan kiri bawah bagian luar, ujung pertama satu sentimeter dibawah siku, ujung kedua empat sentimeter dibawah siku. bentuk celah. Ukuran panjang lima sentimeter, lebar satu koma lima sentimeter. Batas tegas, tepi rata, tebing luka terdiri dari kulit dan lemak, tidak terdapat jembatan jaringan, dasar luka lemak. ---------------------------------------c. Anggota gerak bawah :----------------------------------------------------------------------------a.Kanan : ---------------------------------------------------------------------------------------Terdapat tiga buah luka terbuka. Luka terbuka pertama terletak dibawah lutut, batas atas sebelas sentimeter dibawah lutut dan batas bawah sebelas sentimeter dibawah lutut. bentuk tidak teratur melingkar di tungkai bawah , berdiameter tiga puluh satu sentimeter,lebar delapan sentimeter. tebing luka terdiri dari kulit, lemak, otot, tulang, ada jembatan jaringan, dasar tulang. Terdapat patah tulang terbuka di sepertiga atas tungkai bawah. Luka terbuka yang kedua terletak dibawah lutut,dengan batas atas luka dua puluh delapan sentimeter dibawah lutut dan batas bawah tiga puluh dua sentimeter dibawah lutut. bentuk tidak teratur, berukuran panjang empat beas sentimeter, lebar lima sentimeter, batas tidak tegas. tebing luka terdiri dari kulit, lemak, otot, tulang, terdapat jembatan jaringan, dasar tulang, dan terdapat patahan tulang disepertiga bawah tungkai bawah. Luka terbuka ketiga terletak dibawah tonjolan mata kaki kanan bagian luar, batas atas empat sentimeter dibawah tonjolan tulang mata kaki kanan bagian luar dan batas bawah empat belas sentimeter dibawah tonjolan tulang mata kaki kanan bagian luar, bentuk tidak teratur, berukuran panjang sembilan sentimeter, lebar tiga sentimeter, permukaan tidak rata, tebing luka terdiri dari kulit, lemak, otot, Terdapat jembatan jaringan, dengan dasar otot, dan terdapat memar disekitarnya. ----------------------------------------------------b. Kiri : ---------------------------------------------------------------------------------------Terdapat beberapa luka lecet pada tungkai bawah sebelah kiri , luka terbesar berada di tungkai atas kiri bagian luar, dengan batas atas dua puluh dua sentimeter dibawah tulang panggul, batas bawah luka dua puluh enam sentimeter dibawah tulang panggul. bentuk garis, ukuran luka panjang sebelas sentimeter, lebar satu sentimeter, tepi rata, sudut lancip, warna merah kebiruan. Luka lecet terkecil terdapat di tungkai bawah kiri depan, dengan pusat luka empat belas sentimeter dibawah lutut, bentuk lonjong, ukuran panjang satu sentimeter, lebar nol koma lima sentimeter. Warna kemerahan. --------------2. Bagian Tubuh tertentu :----------------------------------------------------------------------------------

a) Mata :---------------------------------------------------------------------------------------------------a. Alis mata : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------b. Bulu mata : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------c. Kelopak mata : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------d. Selaput kelopak mata : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------e. Selaput biji mata : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------f. Selaput bening mata : tampak keruh, terdapat lingkaran putih penuaan pada kanan dan kiri ------------------------------------------------------------------------------------------------g. Pupil mata : diameter nol koma enam sentimeter kanan sama dengan kiri, bentuk bundar.---------------------------------------------------------------------------------------------h. Pelangi mata : cokelat -------------------------------------------------------------------------b) Hidung :------------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk hidung: tidak dapat dinilai -------------------------------------------------------------o Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan--------------------------------------------------o Lubang Hidung : tampak cairan berwarna merah di kedua lubang hidung --------------c) Telinga :------------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk telinga : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------o Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan-------------------------------------------------o Lubang telinga : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------d) Mulut :-------------------------------------------------------------------------------------------------o Bibir atas : Berwarna merah pucat-------------------------------------------------------------o Bibir bawah : Berwarna merah pucat ---------------------------------------------------------o Selaput lendir mulut : Berwarna merah-------------------------------------------------------o Lidah : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------o Rongga mulut: tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------o Gigi – geligi :-------------------------------------------------------------------------------------- Gigi rahang atas : gigi palsu, gigi geraham belakang ketiga pada rahang atas kanan tidak ada dan kiri ada ------------------------------------------------------------- Gigi rahang bawah : Tidak lengkap, gigi geraham belakang ketiga pada rahang bawah kanan dan kiri ada ---------------------------------------------------------------o Langit – langit mulut : tidak ada kelainan-------------------------------------------------2. Alat kelamin : Laki-laki--------------------------------------------------------------------------o Pelir : sudah disunat, tidak ada kelainan-------------------------------------------------------o Kantung buah pelir : teraba dua buah biji pelir, bentuk tidak ada kelainan---------------3. Tulang - Tulang :------------------------------------------------------------------------------------------Tulang tengkorak : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------Tulang belakang : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------Tulang-tulang dada : terdapat derik pada dada kanan--------------------------------------------Tulang-tulang punggung : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------Tulang-tulang panggul : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------Tulang anggota gerak : terdapat derik tulang pada anggota gerak atas kiri bagian bawah, terdapat derik tulang pada anggota gerak bawah kanan dan kiri bagian bawah-------------------------------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN :---------------------------------------------------------------------------------------------Berdasarkan fakta-fakta yang didapatkan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya simpulkan bahwa jenazah adalah seorang laki-laki, berumur dua puluh lima tahun, warna kulit sawo matang, kesan gizi kurang. Pada pemeriksaan luar didapatkan kekerasan tumpul berupa

luka lecet di dada, tangan kanan dan kiri, punggung, dan kaki kiri. Luka terbuka pada kepala, tangan kanan dan kiri, kaki kanan. Terdapat derik tulang pada dada, lengan kanan dan kiri, tungkai kanan dan kiri. Sebab kematian tidak dapat ditentukan melalui pemeriksaan yang dilakukan.---------------------------------------------------------------------------------PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan ----------------------------------------------------------------------------------Semarang, Juni 2013 Dokter yang memeriksa,

dr. Farida NIP.