Cuestionario Visita Domiciliaria Gestante

MONITOREO DE LA ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN DE LA GESTANTE A TRAVÉS DE LA VISITA DOMICILIARIA NOMBRE DE LA GESTANTE: FECHA:

DIRECCIÓN: RESPONSABLE DE LA VISITA:

El monitoreo en el hogar se realizará a través de la vista domiciliaria, teniendo en cuenta su diagnóstico nutricional y a partir de allí:      

Indagar sobre su alimentación: cantidad y frecuencia de alimentos Indagar sobre el consumo de alimentos ricos en hierro Verificar el consumo del suplemento de hierro y ácido fólico Prácticas adecuadas de almacenamiento y conservación del suplemento Ocurrencia de efectos adversos Práctica de lavado de manos, higiene y condiciones sanitarias en el domicilio

Nivel de educación: Sin educación ______ Primaria incompleta ________ Primaria completa________ Secundaria incompleta _______ Secundaria completa ______ Superior y más _____________________ Ocupación de la mujer: Profesional/técnico/gerente _________ Oficinista _______ Ventas y servicios _________ Servicio doméstico ______ Agricultura ________ no trabaja _________Otro:____________ Conoce los grupos de alimentos: si ____ no _____, cuales son, en caso de que la respuesta sea positiva ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Alimentación: que alimentos ofrece a su niño (a): ALIMENTOS

CANTIDAD POR DÍA

FRECUENCIA (N° VECES/DÍA)

FORMAS DE PREPARACIÓN

LECHE CARNES HUEVOS CEREALES MENESTRAS TUBÉRCULOS AZÚCAR ACEITES, GRASAS VERDURAS FRUTAS AGUA SUPLEMENTOS NUTRICIONALES PRODUCTO CANTIDAD DE CONSUMO SULFATO FERROSO GOTAS MICRONUTRIENTE SULFATO FERROSO JARABE

FRECUENCIA

PREPARACIÓN --------------------

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OBSERVACIONES

INFORME DE LA VISITA DOMICILIARIA RESPONDER A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS LUEGO DE REALIZAR LA VISITA DOMICILIARIA PARA EVALUAR LA ALIMENTACIÓN DE LA GESTANTE Y PUÉRPERA 1. ¿CUÁL ES LA ACTITUD DE LA GESTANTE PARA ACEPTAR LA VISITA Y LA INFORMACIÓN? 2. ¿EL TIPO DE PREPARACIÓN DE LAS COMIDAS ES LA ADECUADA? 3. ¿LA CANTIDAD DE ALIMENTOS QUE CONSUME POR COMIDA ES LA ADECUADA? 4. ¿LA FRECUENCIA DE ALIMENTACIÓN DIARIA (CUÁNTAS VECES COME AL DÍA) ES LA ADECUADA? 5. ¿EL CONSUMO DIARIO DE ALIMENTOS DE ORIGEN ANIMAL RICOS EN HIERRO ES ADECUADO? 6. ¿EL CONSUMO DIARIO DE FRUTAS Y VERDURAS (PRINCIPAL FUENTE DE VITAMINA A Y C) ES ADECUADO? 7. ¿AÑADE SAL YODADA A LA COMIDA FAMILIAR? 8. SI LE DIERON SUPLEMENTO DE HIERRO: ¿SU CONSUMO, FRECUENCIA Y CANTIDAD ES LA ADECUADA? 9. SI LE DIERON SUPLEMENTO DE ÁCIDO FÓLICO: ¿SU CONSUMO, FRECUENCIA Y CANTIDAD ES EL ADECUADO? 10. SI LE DIERON SUPLEMENTO DE CALCIO: ¿SU CONSUMO, FRECUENCIA Y CANTIDAD ES EL ADECUADO? 11. ¿EL CONSUMO, FRECUENCIA Y CANTIDAD DE LÁCTEOS, ES EL ADECUADA? 12. ¿EL CONSUMO DE MENESTRAS ES EL ADECUADO? 13. ¿LA DISPONIBILIDAD Y ACCESIBILIDAD DE AGUA SEGURA EN EL HOGAR ES EL ADECUADO? 14. OBSERVACIONES ADICIONALES QUE CONSIDEREN SE DEBAN CONSIGNAR: PROBLEMAS O FACTORES QUE LIMITEN LA SALUD O ALIMENTACIÓN DE LA GESTANTE. 15. ANEXO FOTO DE LA VISITA