Est-501 - Apostila Aluno - 2020

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO ESCOLA POLITÉCNICA DA USP

PECE – PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA EAD – ENSINO E APRENDIZADO À DISTÂNCIA

eST-501 / STR-501 O AMBIENTE E AS DOENÇAS DO TRABALHO

ALUNO SÃO PAULO, 2020

EPUSP/PECE DIRETOR DA EPUSP LIEDI LEGI BARIANI BERNUCCI COORDENADOR GERAL DO PECE LUCAS ANTÔNIO MOSCATO EQUIPE DE TRABALHO CCD – COORDENADOR DO CURSO À DISTÂNCIA SÉRGIO MÉDICI DE ESTON VICE - COORDENADOR DO CURSO À DISTÂNCIA WILSON SHIGUEMASA IRAMINA PP – PROFESSORES PRESENCIAIS EDUARDO SÁ ESTER ARCHER DE CAMARGO JEFFERSON B. PIRES DE FREITAS JOAQUIM GOMES PEREIRA MARIA ANGÉLICA G. GUGLIELMI MARIA JOSÉ FERNANDES GIMENES NELI MAGNANELLI ROSANA LAZZARINI SÔNIA REGINA PEREIRA SOUZA SÉRGIO COLACIOPPO CPD – CONVERSORES PRESENCIAL PARA DISTÂNCIA CAROLINA COSTA BATISTA LUCAS TING RENATA LEMOS MARINHO FILMAGEM E EDIÇÃO FELIPE THADEU BONUCCI KARLA CARVALHO THALITA SANTIAGO DO NASCIMENTO IMAD – INSTRUTORES MULTIMÍDIA Á DISTÂNCIA DIEGO DIEGUES FRANCISCA FELIPE BAFFI DE CARVALHO FELIPE THADEU BONUCCI FLÁVIA VILHENA SUTTER AFFONSO GIOVANNA CABRAL CAZALI CIMEAD – CONSULTORIA EM INFORMÁTICA, MULTIMÍDIA E EAD CARLOS CÉSAR TANAKA JORGE MÉDICI DE ESTON SHINTARO FURUMOTO GESTÃO TÉCNICA MARIA RENATA MACHADO STELLIN APOIO ADMINISTRATIVO NEUSA GRASSI DE FRANCESCO VICENTE TUCCI FILHO “Todos os direitos reservados. Proibida a reprodução total ou parcial, por qualquer meio ou processo, sem a prévia autorização de todos aqueles que possuem os direitos autorais sobre este documento”.

Sumário

SUMÁRIO CAPÍTULO 1. EVOLUÇÃO DOS CONCEITOS EM SAÚDE E TRABALHO .................... 1 1.1 A RELAÇÃO SAÚDE E TRABALHO: ASPECTOS CONCEITUAIS ......................................... 2 1.2 MEDICINA NO TRABALHO ........................................................................................... 4 1.3 SAÚDE OCUPACIONAL ............................................................................................... 6 1.4 SAÚDE DOS TRABALHADORES .................................................................................... 8 1.5 A INVESTIGAÇÃO DA RELAÇÃO SAÚDE E TRABALHO ...................................................11 1.6 FATORES DE RISCO NO TRABALHO............................................................................13 1.7 REPERCUSSÕES NA SAÚDE DOS TRABALHADORES ....................................................14 1.8 MEDIDAS DE PREVENÇÃO .........................................................................................14 1.9 TESTES ...................................................................................................................15 CAPÍTULO 2. AS INSTITUIÇÕES E AS AÇÕES EM SAÚDE E TRABALHO NO BRASI. ........................................................................................................................................17 2.1 EVOLUÇÃO DAS AÇÕES DE SAÚDE E TRABALHO NO BRASIL ........................................18 2.1.1 MEDICINA DO TRABALHO NAS FÁBRICAS .................................................18 2.1.2 A INTRODUÇÃO DA SAÚDE OCUPACIONAL NO BRASIL ...........................19 2.1.3 A SAÚDE DOS TRABALHADORES NO BRASIL ............................................20 2.2 AÇÕES DAS INSTITUIÇÕES DA ÁREA DE SAÚDE E TRABALHO NO BRASIL ......................23 2.2.1 MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO (MTE) ........................................23 2.2.2 MINISTÉRIO DA SAÚDE (MS)........................................................................24 2.2.3 MINISTÉRIO DA PREVIDÊNCIA SOCIAL (MPS)............................................26 2.2.4 PODER JUDICIÁRIO ......................................................................................27 2.2.5 ENTIDADES DE CLASSE ...............................................................................28 2.3.1 O PROCESSO DE TRABALHO DE ACUMULAÇÃO FLEXÍVEL QUE DESEMPREGA E CRIA NOVAS PATOLOGIAS ......................................................29 2.4 ÉTICA DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE NO TRABALHO .................................................31 2.4.1 DEVERES E OBRIGAÇÕES DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE OCUPACIONAL .......................................................................................................32 2.4.2 CONDIÇÕES DE EXECUÇÃO DAS FUNÇÕES DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE NO TRABALHO ..........................................................................................36 2.4.3 INFORMAÇÕES DE SAÚDE DE NATUREZA COLETIVA ..............................37 2.5 TESTES ...................................................................................................................39 CAPÍTULO 3. INTRODUÇÃO À HIGIENE E TOXICOLOGIA OCUPACIONAL ..............41 3.1. PRINCÍPIOS GERAIS ................................................................................................42 3.2. O HIGIENISTA OCUPACIONAL ................................................................................46 3.3. TESTES ..................................................................................................................49 CAPÍTULO 4. A HIGIENE E TOXICOLOGIA OCUPACIONAL .......................................50 4.1. O RELACIONAMENTO: HIGIENE - TOXICOLOGIA - MEDICINA ..........................................51 4.2. AS ATIVIDADES ...................................................................................................52 4.3. ANTECIPAÇÃO OU PREVISÃO DE RISCOS........................................................52 4.4. RECONHECIMENTO DE RISCOS ........................................................................53 4.5. AVALIAÇÃO DE RISCOS .....................................................................................53 4.6. CONTROLE DE RISCOS ......................................................................................54 4.7. TESTES ..................................................................................................................56 CAPÍTULO 5. PERCEPÇÃO E ACEITABILIDADE DE RISCOS.....................................57 5.1. PERCEPÇÃO E ACEITABILIDADE.................................................................................58 5.1.1. OZÔNIO (O3) .........................................................................................................59

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5.1.2. CIANETO DE HIDROGÊNIO (ÁCIDO OU GÁS CIANÍDRICO - HCN) ...................60 5.1.3. TOLUENO .............................................................................................................60 5.1.4. METANOL .............................................................................................................61 5.1.5. DDT (DICLORO DIFENIL TRICLOERETANO) ......................................................61 5.1.6. FLUORACETATO (MONO FLUORACETATO) ......................................................62 5.1.7. RESÍDUOS TÓXICOS ...........................................................................................63 5.2. A ACEITABILIDADE DO RISCO VISTA PELO TRABALHADOR ..............................63 5.2.1. INDÚSTRIA PETROQUÍMICA ...............................................................................63 5.2.2. FUNDIÇÃO DE FERRO .........................................................................................64 5.3. ACEITABILIDADE DO RISCO SEGUNDO O EMPREGADOR .................................65 5.4. ACEITABILIDADE DO RISCO PELO HIGIENISTA OCUPACIONAL ........................65 5.4.1. VARIABILIDADE NA PENETRAÇÃO POR VIA CUTÂNEA....................................66 5.4.2. VARIABILIDADE NA PENETRAÇÃO POR VIA RESPIRATÓRIA ..........................66 5.4.3. VARIABILIDADE NA TOXICOCINÉTICA E NA TOXICODINÂMICA ......................67 5.4.4. VARIABILIDADE DO AMBIENTE DE TRABALHO .................................................67 5.5. COMENTÁRIOS FINAIS ...........................................................................................68 5.6. TESTES ..................................................................................................................70 CAPÍTULO 6. FUNDAMENTOS DE TOXICOLOGIA ......................................................71 6.1 INTRODUÇÃO, CONCEITOS DE TOXICOLOGIA OCUPACIONAL .........................................72 6.3.1.3. VIA RESPIRATÓRIA...........................................................................................81 6.3.1.3.1. EXPOSIÇÃO A MATERIAL PARTICULADO EM SUSPENSÃO ......................82 6.3.1.3.2. EXPOSIÇÃO A GASES E VAPORES .............................................................87 6.4. MECANISMOS DE DETOXICAÇÃO .........................................................................90 6.4.1. BIOTRANSFORMAÇÃO ........................................................................................90 6.4.2. EXCREÇÃO ...........................................................................................................91 6.4.3. DILUIÇÃO ..............................................................................................................91 6.4.4. DEPÓSITO ............................................................................................................91 6.4.5. RESTAURAÇÃO DA LESÃO .................................................................................92 6.5. TOXICODINÂMICA...................................................................................................92 6.5.1. ASFIXIANTES........................................................................................................93 6.6. INDICADORES BIOLÓGICOS DE EXPOSIÇÃO ......................................................97 CAPÍTULO 7. BASES TOXICOLÓGICAS DOS LIMITES DE EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL A AGENTES QUÍMICOS ....................................................................101 7.1. INTRODUÇÃO ........................................................................................................102 7.2. OS DIVERSOS LIMITES ........................................................................................103 7.2.1. DENOMINAÇÕES ............................................................................................103 7.2.2. OS SIGNIFICADOS ..........................................................................................103

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7.3. CRITÉRIOS PARA ESTABELECER PADRÕES .....................................................104 7.4. FATORES INTERVENIENTES NA FIXAÇÃO DE UM LEO ..................................108 7.4.1. O AMBIENTE DE TRABALHO E AS ATIVIDADES ...........................................110 7.4.2. INTERAÇÕES ENTRE SUBSTÂNCIAS NO AMBIENTE ..............................111 7.4.3. O ORGANISMO DO TRABALHADOR - FATORES DO ORGANISMO RESPONSÁVEIS POR DIFERENTES REAÇÕES A AGENTES QUÍMICOS ..............112 7.4.4. INFLUÊNCIA DA IDADE ..............................................................................113 7.4.5. INFLUÊNCIA DO GÊNERO .........................................................................113 7.4.6. INFLUÊNCIA DE HÁBITOS ALIMENTARES ................................................113 7.4.7. INFLUÊNCIA DO HÁBITO DE FUMAR ........................................................114 7.4.8. INFLUÊNCIA DO ÁLCOOL ..........................................................................114 7.4.9. INFLUÊNCIA DE MEDICAMENTOS ............................................................115 7.4.10. INFLUÊNCIA DA EXPOSIÇÃO SIMULTÂNEA A OUTRAS SUBSTÂNCIAS ...............................................................................................................................115 7.4.10.1. INTERAÇÕES ENTRE SUBSTÂNCIAS NO ORGANISMO .....................116 7.4.10.2. INTERAÇÕES TOXICOLÓGICAS ...........................................................116 7.4.11. OUTRAS INTERAÇÕES NO ORGANISMO ...............................................118 7.5. RELAÇÕES DOSE-EFEITO E DOSE-RESPOSTA .............................................118 7.5.1. DIMENSÕES DA DOSE ...............................................................................118 7.5.2. DIMENSÕES DO EFEITO ............................................................................120 7.5.3. RELAÇÃO DOSE-EFEITO ...........................................................................120 7.5.3.1. A DOSE ZERO ..........................................................................................121 7.5.4. RELAÇÃO DOSE-RESPOSTA.....................................................................123 7.6. CONCENTRAÇÃO MÉDIA E CONCENTRAÇÃO MÁXIMA (TETO) ................124 7.6.1. ALGUNS CASOS PARTICULARES .................................................................126 7.7. NÍVEL DE AÇÃO ....................................................................................................127 7.8. LIMITES DE EXPOSIÇÃO SEGUNDO A ACGIH ....................................................128 7.8.1. LIMITE DE EXPOSIÇÃO DE CURTO PERÍODO – TLV-STEL ..........................131 7.8.2. LIMITE PARA SUPERFÍCIES - TLV-SL ...............................................................135 7.8.3. APÊNDICES ........................................................................................................136 7.9. OUTROS ÍNDICES EVENTUALMENTE UTILIZADOS EM HIGIENE E TOXICOLOGIA OCUPACIONAL ...................................................................................136 7.9.1. LIMIAR OLFATIVO ...........................................................................................136 7.9.2. IDLH .................................................................................................................137 7.9.3. RISCO RELATIVO ...........................................................................................138 7.9.4. LIMITES PARA EXPOSIÇÃO SIMULTÂNEA A SUBSTÂNCIAS COM MESMO EFEITO..........................................................................................................................139 7.10. CONSIDERAÇÕES FINAIS ..................................................................................140 7.10.1. LIMITES DE EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL PARA MULHERES .......................140 7.10.2. LIMITES DE EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL E HÁBITO DE FUMAR ..................143 7.10.3. LIMITES DE EXPOSIÇÃO OCUPACIONAIS PARA JORNADAS NÃO USUAIS 144 7.10.4. A EXTRAPOLAÇÃO DE VALORES PARA A POPULAÇÃO BRASILEIRA ........146 7.11. TESTES ..............................................................................................................148 CAPÍTULO 8. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DOS ACIDENTES E DOENÇAS DO TRABALHO NO BRASIL ..............................................................................................149 8.1 EPIDEMIOLOGIA .....................................................................................................150 __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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8.1.1 A CONTRIBUIÇÃO DA EPIDEMIOLOGIA NA SAÚDE DO TRABALHADOR 150 8.2 ACIDENTE DO TRABALHO ........................................................................................151 8.2.1 DA DEFINIÇÃO DO ACIDENTE DE TRABALHO ..........................................151 8.2.3 DA ESTABILIDADE DO ACIDENTADO ........................................................152 8.2.4 DA COMUNICAÇÃO DO ACIDENTE ............................................................152 8.3 MEDIDAS DOS ACIDENTES DO TRABALHO .....................................................154 8.3.1 INCIDÊNCIA CUMULATIVA (IC) ...................................................................154 8.3.2 DENSIDADE DE INCIDÊNCIA (DI) ...............................................................154 8.3.3 COEFICIENTE DE MORTALIDADE POR ACIDENTE DE TRABALHO (CMAT) ...............................................................................................................................154 8.3.4 LETALIDADE ................................................................................................155 8.3.5 COEFICINTE DE GRAVIDADE .....................................................................155 8.3.6 EXERCÍCIO ..................................................................................................155 8.4. DOENÇA DO TRABALHO .........................................................................................156 8.4.1. DA DEFINIÇÃO DA DOENÇA DO TRABALHO............................................156 8.4.2. INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS DE MORBIDADE ..............................157 8.5. EPIDEMIOLOGIA DOS ACIDENTES E DOENÇAS DO TRABALHO NO BRASIL ...................157 8.6. VIGILÂNCIA EM SAÚDE DO TRABALHADOR ...............................................................159 8.6.1. PRINCÍPIOS ................................................................................................160 8.6.2. EXEMPLO DE FICHA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DO CESAT/BAHIA ...............................................................................................................................161 8.7. TESTES ................................................................................................................164 CAPÍTULO 9. DERMATOSES OCUPACIONAIS ..........................................................166 9.1. INTRODUÇÃO ........................................................................................................167 9.2. DEFINIÇÃO DE DERMATOSE OCUPACIONAL .............................................................167 9.3. CAUSAS DE DERMATOSES OCUPACIONAIS ..............................................................167 9.4 DIAGNÓSTICO ........................................................................................................168 9.5 DERMATOSES OCUPACIONAIS POR AGENTES QUÍMICOS............................................170 9.5.1 PRINCIPAIS AGENTES RESPONSÁVEIS PELAS DERMATITES DE CONTATO .............................................................................................................171 9.6. DERMATOSES OCUPACIONAIS POR SOLVENTES ......................................................178 9.7. DERMATOSES OCUPACIONAIS POR RESINAS ..........................................................178 9.7.1. RESINAS EPÓXI..........................................................................................179 9.8. DERMATOSES OCUPACIONAIS POR FIBRA DE VIDRO ................................................181 9.8.1. DERMATITE IRRITATIVA DE CONTATO (DCIP) POR FIBRA DE VIDRO ..182 9.8.2. DERMATITE ALÉRGICA DE CONTATO (DAC) COM A FIBRA DE VIDRO .182 9.8.3. AÇÃO SOBRE AS VIAS AÉREAS DO TRABALHADOR ..............................182 9.8.4. DIAGNÓSTICO ............................................................................................182 9.8.5. LÃ DE VIDRO ..............................................................................................182 9.8.6. PREVENÇÃO ...............................................................................................183 9.9. DERMATOSES OCUPACIONAIS POR MADEIRAS ........................................................183 9.9.1 ASPECTOS CLÍNICOS .................................................................................184 9.9.2. AGENTES DE PLANTAS CAUSADORES DE DERMATITE IRRITATIVA DE CONTATO (DCIP); DERMATITE ALÉRGICA DE CONTATO (DAC) E REAÇÕES DE FOTOSSENSIBILIDADE. .......................................................................................184 9.9.3. PREVENÇÃO ...............................................................................................185 9.10 DERMATOSES NA INDÚSTRIA METALÚRGICA...........................................................185 9.10.1. ÓLEOS DE CORTE OU FLUÍDOS DE CORTE ..........................................185 9.10.2. TRAUMATISMOS E FERIMENTOS DIVERSOS ........................................186 9.10.3. GRANULOMAS DE CORPO ESTRANHO .................................................186 9.10.4. DERMATITE IRRITATIVA DE CONTATO (DIC).........................................186 9.10.5. DERMATITE ALÉRGICA DE CONTATO (DAC) .........................................187 9.10.6. ALOPECIA REVERSÍVEL ..........................................................................187 __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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9.10.7. CÂNCER CUTÂNEO ..................................................................................187 9.10.8. ERUPÇÕES ACNEIFORMES ....................................................................187 9.10.10. OUTRAS DOENÇAS ................................................................................188 9.10.11. PREVENÇÃO ...........................................................................................188 9.11 DERMATOSES NA INDÚSTRIA DE ELETRODEPOSIÇÃO DE METAIS .............................188 9.11.1. DERMATOSES CAUSADAS PELOS SAIS DE CROMO ............................189 9.11.2. DERMATITE IRRITATIVA DE CONTATO (DCIP) - ÚLCERAS DO CROMO ...............................................................................................................................189 9.11.3. DERMATITE ALÉRGICA DE CONTATO (DAC) POR CROMO ..................189 9.11.4. AÇÕES DO CROMO SOBRE AS VIAS AÉREAS ......................................190 9.11.5. DERMATOSES CAUSADAS PELO NÍQUEL .............................................190 9.11.6. MEDIDAS PREVENTIVAS .........................................................................191 9.12. DERMATOSES OCUPACIONAIS POR AGENTES FÍSICOS, BIOLÓGICOS E MECÂNICOS .191 9.12.1. AGENTES FÍSICOS ...................................................................................191 9.12.2. AGENTES BIOLÓGICOS ...........................................................................197 9.12.3. AGENTES MECÂNICOS............................................................................198 9.13 TESTES ...............................................................................................................200 CAPÍTULO 10. DOENÇAS OCUPACIONAIS DE RADIAÇÕES IONIZANTES .............201 10.1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................202 10.2 DOENÇAS AGUDAS DAS RADIAÇÕES IONIZANTES ...................................................205 10.2.1 SÍNDROME AGUDA DAS RADIAÇÕES .....................................................205 10.2.2 LESÃO LOCAL DA RADIAÇÃO ..................................................................209 10.3 DOENÇAS CRÔNICAS DAS RADIAÇÕES IONIZANTES ................................................210 10.3.1 CATARATA .................................................................................................211 10.3.2 CÂNCER .....................................................................................................211 10.3.3 CÂNCER DE PULMÃO ...............................................................................212 10.3.4 OSTEOSSARCOMA E CARCINOMA DOS SEIOS DA FACE .....................212 10.3.5 LEUCEMIA ..................................................................................................212 10.4 TESTES ...............................................................................................................213 CAPÍTULO 11. DOENÇAS CAUSADAS POR FRIO E CALOR ....................................215 11.1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................216 11.1.1 TEMPERATURA CORPORAL ....................................................................216 11.2 REGULAÇÃO FISIOLÓGICA DA TROCA DE CALOR (TERMO-REGULAÇÃO) ...................216 11.2.1 PRODUÇÃO DE CALOR CORPORAL (TERMOGÊNESE) .........................217 11.2.2 PERDA DE CALOR CORPORAL (TERMÓLISE) ........................................218 11.3 RADIAÇÃO ...........................................................................................................218 11.4 CONDUÇÃO .........................................................................................................219 11.5 EVAPORAÇÃO ......................................................................................................220 11.6 CONVECÇÃO ........................................................................................................221 11.7 CONDUÇÃO E CONVECÇÃO NA ÁGUA .....................................................................222 11.8 ISOLAMENTO TÉRMICO E A TROCA DE CALOR ........................................................222 11.9 BALANÇO TÉRMICO ENTRE TERMOGÊNESE E TERMÓLISE .......................................223 11.10 O CENTRO TERMO-REGULADOR..........................................................................223 11.10.1 TERMO-RECEPTORES PERIFÉRICOS E CENTRAIS DO CORPO ........224 11.10.2 CONTROLE HIPOTALÂMICO DA TEMPERATURA CORPORAL ............224 11.11. ADAPTAÇÃO A TEMPERATURAS AMBIENTAIS BAIXAS E DOENÇAS DO FRIO ............227 11.11.1 HIPOTERMIA ............................................................................................229 11.11.2 LESÃO NÃO-CONGELANTE – PÉ DE IMERSÃO OU PÉ DE TRINCHEIRA ...............................................................................................................................230 11.11.3 LESÃO DO FRIO – GELADURA (“FROSTBITE”)......................................231 11.12 DOENÇAS DO CALOR ..........................................................................................233 11.12.1 INTERMAÇÃO OU INSOLAÇÃO OU HIPERTERMIA ...............................235 __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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11.12.2 EXAUSTÃO DO CALOR ...........................................................................236 11.12.3 SÍNCOPE DO CALOR (DESMAIO) ...........................................................237 11.12.4 CÃIBRAS DO CALOR ...............................................................................237 11.12.5 BROTOEJA DO CALOR ...........................................................................237 11.13 TESTES .............................................................................................................238 CAPÍTULO 12. O RUÍDO E SEUS EFEITOS À SAÚDE ...............................................240 12.1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................241 12.2 AUDIOLOGIA ........................................................................................................242 12.3 SOM ....................................................................................................................243 12.3.1 DEFINIÇÃO.................................................................................................243 12.3.2 CARACTERÍSTICAS FÍSICAS ....................................................................244 12.3.3 QUALIDADES DA ONDA SONORA ............................................................245 12.3.4 PERDA AUDITIVA ......................................................................................246 12.4 ANATOMIA DA ORELHA .........................................................................................246 12.4.1 ORELHA EXTERNA ....................................................................................246 12.4.2 ORELHA MÉDIA .........................................................................................247 12.4.3 ORELHA INTERNA .....................................................................................248 12.5 FISIOLOGIA DA AUDIÇÃO .......................................................................................252 12.5.1 ORELHA EXTERNA ....................................................................................252 12.5.3 ORELHA INTERNA .....................................................................................253 12.5.4 AUDIOMETRIA TONAL...............................................................................255 12.6 PERDA AUDITIVA INDUZIDA POR RUÍDO (PAIR) ......................................................256 12.6.1 PAIR OCUPACIONAL .................................................................................257 12.6.2 PROGRAMA DE CONSERVAÇÃO AUDITIVA (PROGRAMA DE PROMOÇÃO À SAÚDE AUDITIVA) .......................................................................257 12.7 TESTES ...............................................................................................................259 CAPÍTULO 13. LESÕES POR ESFORÇOS REPETITIVOS (LER) E DISTÚRBIOS OSTEOMUSCULARES RELACIONADOS AO TRABALHO (DORT) ...........................261 13.1 EVOLUÇÃO HISTÓRICA DOS CONCEITOS ................................................................262 13.1.1 A LER/DORT E AS SITUAÇÕES DE TRABALHO ......................................264 13.1.2 FATORES BIOMECÂNICOS: POSTO E AMBIENTE DE TRABALHO ........265 13.2 FATORES DA ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO ...........................................................266 13.3 FATORES PSICOSSOCIAIS DO TRABALHO ...............................................................267 13.4 A INTEGRAÇÃO ENTRE OS FATORES DE RISCO .......................................................268 13.5 O DIAGNÓSTICO DAS DORT/LER .........................................................................269 13.6 A PREVENÇÃO DAS DORT/LER ............................................................................271 13.7 TESTES ...............................................................................................................273 CAPÍTULO 14. SAÚDE DOS TRABALHADORES DO MEIO RURAL ..........................276 14.1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................277 14.2 HISTÓRICO ..........................................................................................................278 14.3 PANORAMA NACIONAL ..........................................................................................278 14.4 CLASSIFICAÇÃO...............................................................................................279 14.4.1 QUANTO À FINALIDADE ............................................................................279 14.4.2 QUANTO À ORIGEM ..................................................................................280 14.5 CLASSIFICAÇÃO TOXICOLÓGICA ............................................................................281 14.5.1 TOXICIDADES ............................................................................................281 14.5.2 SITUAÇÃO MUNDIAL .................................................................................282 14.5.3 SITUAÇÃO NO BRASIL ..............................................................................282 14.6 EXPOSIÇÃO AOS AGROTÓXICOS ...................................................................282 14.6.1 PROFISSIONAIS ........................................................................................282 14.7 INSETICIDAS ........................................................................................................283 __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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14.7.1 ORGANOFOSFORADOS E CARBAMATADOS .........................................283 14.7.2 ORGANOCLORADOS ................................................................................285 14.7.3 PERITRÓIDES ............................................................................................288 14.8 EXPOSIÇÃO MÚLTIPLA ..........................................................................................288 14.9 EFEITOS TÓXICOS PROVOCADOS PELOS PRAGUICIDAS UTILIZADOS NA ÁREA DA SAÚDE ..................................................................................................................................289 14.10 PREVENÇÃO ......................................................................................................290 14.10.1 MEDIDAS INDIVIDUAIS DE CONTROLE .................................................290 14.10.2 MEDIDAS COLETIVAS .............................................................................290 14.10.3 CONTROLE LEGAL E ECONÔMICO .......................................................291 14.11 TESTES .............................................................................................................292 CAPÍTULO 15. ESTRESSE...........................................................................................294 15.1 CONCEITO DE ESTRESSE ......................................................................................295 15.2 FATORES DE ESTRESSE NO TRABALHO .................................................................298 15.2.1 FATORES DE ESTRESSE PSÍQUICO NO TRABALHO .............................301 15.2.2 REAÇÕES AO ESTRESSE NO TRABALHO ..............................................301 15.3 PREVENÇÃO DO ESTRESSE ..................................................................................303 15.3.1 AÇÕES RELACIONADAS COM O INDIVÍDUO ...........................................304 15.3.2 AÇÕES NAS SITUAÇÕES DE TRABALHO ................................................304 15.4 TESTES ...............................................................................................................307 CAPÍTULO 16. DOENÇAS PULMONARES OCUPACIONAIS .....................................309 16.1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................310 16.2 DIAGNÓSTICO ..................................................................................................310 16.2.1 HISTÓRIA OCUPACIONAL ........................................................................310 16.2.2 MÉTODOS DE IMAGEM .............................................................................311 16.2.3 PROVA DE FUNÇÃO RESPIRATÓRIA ......................................................312 16.2.4 BIÓPSIA PULMONAR .................................................................................312 16.3. TIPOS DE PNEUMOCONIOSES.......................................................................313 16.3.1. PNEUMOCONIOSES NÃO FIBROGÊNICAS ............................................313 16.3.2 PNEUMOCONIOSES FIBROGÊNICAS ......................................................313 16.6 TESTES ...............................................................................................................320 CAPÍTULO 17. PRIMEIROS SOCORROS ....................................................................321 17.1 A PREVENÇÃO DE ACIDENTES ...............................................................................322 17.2 ASPECTOS GERAIS DA PRESTAÇÃO DE PRIMEIROS SOCORROS ..............................322 17.2.1 AVALIAÇÃO INICIAL DA VÍTIMA ................................................................324 17.3 VIAS AÉREAS – OSTRUÇÃO DE VIAS RESPIRATÓRIAS EM VÍTIMAS NÃO TRAUMATIZADAS ..................................................................................................................................330 17.3.1 MANOBRAS DE DESOBSTRUÇÃO PARA CRIANÇAS .............................331 17.4 PARADA CARDIORESPIRATÓRIA – MANOBRAS DE REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR (RCP).........................................................................................................................331 17.4.1 PARADA RESPIRATÓRIA ..........................................................................331 17.4.2 PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA ..........................................................333 17.5 TRAUMAS DE OSSOS E ARTICULAÇÕES: FRATURAS, LUXAÇÕES E ENTORSES ..........335 17.5.1 FRATURAS .................................................................................................336 17.5.2 LUXAÇÕES E ENTORSES .........................................................................337 17.6 HEMORRAGIA.......................................................................................................338 17.6.1 SANGRAMENTO NASAL OU EPISTAXE ...................................................340 17.7 TESTES ...............................................................................................................341 CAPÍTULO 18. PRIMEIROS SOCORROS - PARTE 2 ..................................................342 18.1 FERIMENTOS .......................................................................................................343 __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

Sumário

18.1.1 FERIMENTO EM QUE EXISTE UM OBJETO ENCRAVADO (EMPALADO) ...............................................................................................................................343 18.1.2 FERIMENTO EM QUE OCORRE EXPOSIÇÃO DE VÍSCERAS .................343 18.2 QUEIMADURAS .....................................................................................................344 18.2.1 CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO QUANTO À PROFUNDIDADE ....................344 18.2.2 CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO QUANTO À EXTENSÃO .............................344 18.2.3 CONDUTA ..................................................................................................345 18.3 PERDA DA CONSCIÊNCIA (VERTIGENS, DESMAIOS) E CONVULSÃO ..........................346 18.3.1 CONVULSÃO ..............................................................................................346 18.4 TESTES ...............................................................................................................347 BIBLIOGRAFIA .............................................................................................................351

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1 Capítulo 1. Evolução dos Conceitos em Saúde e Trabalho

CAPÍTULO 1. EVOLUÇÃO DOS CONCEITOS EM SAÚDE E TRABALHO

OBJETIVOS DO ESTUDO Caracterizar como foram sendo transformadas as ações na área da saúde e trabalho, passando da medicina do trabalho para a saúde ocupacional e, atualmente, a saúde dos trabalhadores destacando as ações dos higienistas ocupacionais e engenheiros de segurança do trabalho frente a esta ampliação dos conceitos.

Ao término deste capítulo você deverá estar apto a: • • • •

Reconhecer a evolução dos conceitos em saúde e trabalho; Definir a atuação do engenheiro de segurança sob o prisma da saúde dos trabalhadores; Classificar os fatores de risco presentes nas situações de trabalho; Elaborar um relatório sobre condições de trabalho a ser apresentado para trabalhadores ou empregadores.

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2 Capítulo 1. Evolução dos Conceitos em Saúde e Trabalho

1.1 A RELAÇÃO SAÚDE E TRABALHO: ASPECTOS CONCEITUAIS As relações entre trabalho e saúde têm sua origem e desenvolvimentos determinados por cenários políticos e sociais amplos e complexos (MENDES e DIAS, 1991). O processo saúde-doença dos trabalhadores - como e por que adoecem e morrem, e como são organizadas e atendidas suas necessidades de saúde pode ser considerado uma construção social diferenciada no tempo, lugar e dependente da organização das sociedades (DIAS, 2000). Quadro 1.1.

O conceito de Saúde da Organização Mundial da Saúde refere-se a um

completo estado de bem-estar físico, mental e social e não apenas à ausência de

doenças.

Dejours (1986), criticando o conceito da Organização Mundial de Saúde (OMS), enfatiza a noção de um processo estático e o bem-estar como impossível de ser atingido. Este autor destaca a contribuição da Fisiologia, da Psicossomática e da Psicopatologia do trabalho para a compreensão do conceito de saúde. A Fisiologia contribui com a noção de que o organismo humano vive em um estado dinâmico, sendo importante observar a variabilidade, ou seja, que o estado de saúde é o do movimento, que devemos deixar os movimentos do corpo livres no trabalho, não os fixando de maneira rígida. A Psicossomática observa as relações entre corpo e mente, demonstrando que cada pessoa tem sua história, seu passado, suas experiências, sua família e que ter saúde significa ter desejo e esperança. A Psicopatologia do trabalho aponta o trabalho como um elemento fundamental para a saúde, sendo a organização do trabalho o aspecto do trabalho de maior impacto no funcionamento psíquico. A redefinição do conceito de saúde da OMS proposta por Dejours (1986) foi: “A saúde para cada homem, mulher ou criança é ter meios de traçar um caminho pessoal e original, em direção ao bem-estar físico, psíquico e social”: Ou seja: • Para o bem-estar físico é preciso a liberdade de regular as variações que aparecem no estado do organismo; • O bem-estar psíquico, é, simplesmente, a liberdade que é deixada ao desejo de cada um na organização de sua vida; • O bem-estar social, é a liberdade de se agir individual e coletivamente sobre a organização do trabalho, ou seja, sobre o conteúdo do trabalho, a divisão das tarefas, a divisão dos homens e as relações que mantêm entre si. __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

3 Capítulo 1. Evolução dos Conceitos em Saúde e Trabalho

O trabalho também apresenta diferentes definições. Adotamos a definição de Abbagnano (1999) que diz: “O trabalho representa a atividade cujo fim é utilizar as coisas naturais ou modificar o ambiente e satisfazer às necessidades humanas” A capacidade humana de executar o trabalho foi chamada de força de trabalho. A força de trabalho enquanto capacidade de realizar trabalho físico e psíquico pelo homem adquiriu a dimensão de valor econômico e social. Enquanto valor econômico, a força de trabalho pode ser trocada por salário e constituir-se em um mercado de trabalho regido, socialmente, por leis. Segundo Braverman (1980), “desse modo põe-se a funcionar o processo de trabalho, o qual embora seja em geral um processo para criar valores úteis, tornou-se agora especificamente um processo para a expansão do capital, para a criação do lucro”. Segundo a Organização Mundial da Saúde, os objetivos da “Saúde no Trabalho” incluem “o prolongamento da expectativa de vida e minimização da incidência de incapacidade, de doença, de dor, e do desconforto, até o melhoramento das habilidades em relação a sexo e idade, incluindo a preservação das capacidades de reserva e dos mecanismos de adaptação, a provisão da realização pessoal, fazendo com que as pessoas sejam sujeitos criativos; o melhoramento da capacidade mental e física e da adaptabilidade a situações novas e mudanças das circunstâncias de trabalho e de vida” (OMS, 1975). Mendes (2003) analisando o objeto da “Doença no Trabalho” inclui o estudo do sofrimento, dano ou agravo à saúde, causado, desencadeado, agravado pelo trabalho ou com ele relacionado. Historicamente o conceito de doença transita entre o subjetivo e o objetivo, entre o individual e o coletivo, entre o físico e o mental. Mendes (2003) identifica duas dimensões das doenças: “uma dimensão individual onde a noção de dano ou agravo à saúde é fortemente influenciada por valores culturais, variando de acordo com o nível de sensibilidade e idiossincrasias de cada pessoa; e outro de dimensão populacional que é resultante do complexo somatório das dimensões individuais, socialmente definidas em função da dinâmica de padrões culturais, econômicos, políticos, científicos e do conhecimento/informação. As noções são diversas no decorrer do tempo, num dado momento e em diferentes sociedades”.

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4 Capítulo 1. Evolução dos Conceitos em Saúde e Trabalho

1.2 MEDICINA NO TRABALHO A relação entre o trabalho e a saúde/doença - constatada desde a Antiguidade e exacerbada a partir da Revolução Industrial - nem sempre se constituiu em foco de atenção. Afinal, no trabalho escravo ou no regime servil, inexistia a preocupação em preservar a saúde dos que eram submetidos ao trabalho, interpretado como castigo. Mendes e Waissmann (2003) descrevem que no antigo Egito iniciaram-se descrições de doenças associadas ao trabalho como as dermatites pruriginosas laborais atendidas pelos médicos nas construções e minas. Na Grécia, Hipócrates (460-375 a.C.) estabeleceu ensinamentos ligados às relações entre ambiente (clima, qualidade da água) e saúde, descrevendo também a lombociatalgia para quem trabalhava a cavalo. Outros autores também descrevem problemas pulmonares em mineiros (Galeno ,129-199 d.C.). A relação entre trabalho e doença foi primeiramente organizada para 50 profissões por Ramazzini, no clássico livro De Morbis Artificum Diatriba ("As Doenças dos Trabalhadores"), publicada em Módena, Itália, em 1700. Este médico viveu de 1633 a 1714, sendo considerado o "Pai da Medicina do Trabalho". Mendes e Waissmann (2003) descrevem as contribuições de Ramazzini para a Medicina do Trabalho. Destacam em primeiro lugar, a preocupação e o compromisso com uma classe de pessoas habitualmente esquecida e menosprezada pela Medicina. Com efeito, praticou e ensinou Ramazzini que, "o médico que vai atender a um paciente operário não deve se limitar a pôr a mão no pulso, com pressa, assim que chegar, sem informar-se de suas condições; não delibere de pé sobre o que convém ou não convém fazer, como se não jogasse com a vida humana; deve sentar-se, com a dignidade de um juiz, ainda que não seja em cadeira dourada, como em casa de magnatas; sente-se mesmo num banco, examine o paciente com fisionomia alegre e observe detidamente o que ele necessita dos seus conselhos médicos e dos seus cuidados preciosos”. Outra contribuição destacada para Ramazzini foi sua visão sobre a determinação social da doença, mostrando a necessidade do estudo das relações entre o estado de saúde de uma dada população e suas condições de vida, que são determinadas pela sua posição social; os fatores que agem de uma forma particular ou com especial intensidade no grupo, por causa de sua posição social e ocupação. Em terceiro lugar, destaca-se a contribuição metodológica de Ramazzini, quando voltada às questões de saúde e trabalho. A abordagem utilizada por Ramazzini inclui a visita ao local de trabalho e entrevistas com trabalhadores. À abordagem clínicoindividual, Ramazzini agregou a prática da história ou anamnese ocupacional: que arte exerce? Uma quarta área na qual este médico deixou sua contribuição foi a da sistematização e classificação das doenças segundo a natureza e o grau de nexo com o trabalho. Com o advento da Revolução Industrial, o trabalhador "livre" para vender sua força de trabalho tornou-se presa da máquina, de seus ritmos, dos ditames da produção que atendiam à necessidade de acumulação rápida de capital e de máximo aproveitamento dos equipamentos, antes de se tornarem obsoletos. As jornadas extenuantes, em ambientes extremamente desfavoráveis à saúde, às quais se submetiam também mulheres e crianças, eram frequentemente incompatíveis com a vida. A aglomeração humana em espaços inadequados propiciava a acelerada proliferação de doenças __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

5 Capítulo 1. Evolução dos Conceitos em Saúde e Trabalho

infecto-contagiosas, ao mesmo tempo em que a periculosidade das máquinas era responsável por mutilações e mortes (MINAYO-GOMEZ e THEDIM-COSTA, 1997). A medicina do trabalho surge na Inglaterra, na primeira metade do século XIX, com a Revolução Industrial. Naquele momento, o consumo da força de trabalho, resultante da submissão dos trabalhadores a um processo acelerado e desumano de produção, exigiu uma intervenção, sob pena de tornar inviável a sobrevivência e reprodução do próprio processo (MENDES e DIAS, 1991). As propostas controvertidas de intervir nas empresas, àquela época, expressaramse numa sucessão de normatizações e legislações na Inglaterra. A presença de um médico no interior das unidades fabris representava, ao mesmo tempo, um esforço em detectar os processos danosos à saúde e uma espécie de braço do empresário para recuperação do trabalhador, visando ao seu retorno à linha de produção, num momento em que a força de trabalho era fundamental à industrialização emergente. Instaurava-se assim o que seria uma das características da Medicina do Trabalho, mantida, até hoje, onde predomina na forma tradicional: sob uma visão eminentemente biológica e individual, no espaço restrito da fábrica, numa relação unívoca e unicausal, buscam-se as causas das doenças e acidentes (MINAYO-GOMEZ e THEDIM-COSTA, 1997). A Medicina do Trabalho orienta-se pela teoria da unicausalidade, ou seja, para cada doença, um agente etiológico. Transplantada para o âmbito do trabalho, vai refletir-se na propensão a isolar riscos específicos e, dessa forma, atuar sobre suas consequências, medicalizando em função de sintomas e sinais ou, quando muito, associando-os a uma doença legalmente reconhecida. Como frequentemente as doenças originadas no trabalho são percebidas em estágios avançados, até porque muitas delas, em suas fases iniciais, apresentam sintomas comuns a outras patologias, torna-se difícil, sob essa ótica, identificar os processos que as geraram, bem mais amplos que a mera exposição a um agente exclusivo. A constatação de doenças na seleção da força de trabalho funciona, na prática, como um recurso para impedir o recrutamento de indivíduos cuja saúde já esteja comprometida (MINAYO-GOMEZ e THEDIM-COSTA, 1997). A implantação de serviços baseados neste modelo rapidamente expandiu-se por outros países, paralelamente ao processo de industrialização e, posteriormente, aos países periféricos, com a transnacionalização da economia. Os serviços funcionavam ao mesmo tempo enquanto instrumento de criar e manter a dependência do trabalhador (e frequentemente também de seus familiares), ao lado do exercício direto do controle da força de trabalho (MENDES e DIAS, 1991).

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6 Capítulo 1. Evolução dos Conceitos em Saúde e Trabalho

1.3 SAÚDE OCUPACIONAL O capital, historicamente, incorpora o trabalho da mulher, o infantil e o da juventude desde o primeiro ciclo da Revolução Industrial, na Inglaterra, como forma de ampliar sua exploração, dilatando a margem de mais-valia, o que concorre para o barateamento do preço da força de trabalho. No início do século XX são implantadas modificações do processo de trabalho para ampliação da mais valia como o fordismo e a administração científica do trabalho de Taylor. O fordismo, como maneira de organização do trabalho, surge em 1914, quando Henry Ford introduz a jornada de 8 horas a cinco dólares de recompensa para o trabalho em linha de montagem, e se espraia pelo setor produtivo. Apresentando momentos de diferenciação em seu desenvolvimento, pode-se dizer que atinge a maturidade no período imediato ao pós-guerra, persistindo até 1973. "O fordismo pode ser compreendido, fundamentalmente, como a forma pela qual a indústria e o processo de trabalho consolidaram-se ao longo deste século [...], e cujos elementos constitutivos básicos eram dados pela produção em massa, através da linha de montagem e de produtos mais homogêneos; através do controle do tempo e movimentos, pelo cronômetro taylorista e produção em série fordista" (ANTUNES, 1995). O fordismo e o taylorismo, que predominaram em grande parte da indústria capitalista, apresentam ainda como característica "a separação entre a elaboração e a execução no processo de trabalho: fragmentação das funções, trabalho parcelar pela existência de unidades fabris concentradas e verticalizadas e pela construção e consolidação do operário-massa, do trabalhador fabril" (ANTUNES, 1995). Estruturou-se, enfim, o novo sistema de reprodução da força do trabalho com a sociedade do consumo em massa. Num contexto econômico e político como o da guerra e o do pós-guerra, o custo provocado pela perda de vidas - abruptamente por acidentes do trabalho, ou mais insidiosamente por doenças do trabalho - começou a ser também sentido tanto pelos empregadores (ávidos de mão-de-obra produtiva), quanto pelas companhias de seguro, às voltas com o pagamento de pesadas indenizações por incapacidade provocada pelo trabalho (MENDES e DIAS, 1991). A tecnologia industrial evoluíra de forma acelerada, traduzida pelo desenvolvimento de novos processos industriais, novos equipamentos, e pela síntese de novos produtos químicos, simultaneamente ao rearranjo de uma nova divisão internacional do trabalho. Entre muitos outros desdobramentos deste processo, desvela-se a relativa impotência da medicina do trabalho para intervir sobre os problemas de saúde causados pelos processos de produção. Crescem a insatisfação e o questionamento dos trabalhadores ainda que apenas 'objeto' das ações - e dos empregadores, onerados pelos custos diretos e indiretos dos agravos à saúde de seus empregados. Durante esse processo de expansão do capitalismo, o Estado desenvolve políticas sociais e de emprego afinadas com as exigências de produtividade e de lucratividade das empresas sob controle do grande capital. Essa intervenção regulacionista, longe de ser universal, é voltada unilateralmente para a força de trabalho economicamente ativa e inserida no sistema produtivo (ABRAMIDES e CABRAL, 2003).

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7 Capítulo 1. Evolução dos Conceitos em Saúde e Trabalho

Considerando esta ótica de intervenção do Estado no processo de expansão do capitalismo é que podemos definir o surgimento das ações de Saúde Ocupacional. Definida pelo Comitê Misto da OIT-OMS, reunido em Genebra, em 1950 como: "A Saúde Ocupacional deveria ter em mira: a promoção e manutenção do mais alto grau de bemestar físico, mental e social em todas as ocupações; a prevenção, entre os trabalhadores, de distanciamentos da saúde causados pelas condições de trabalho; a proteção dos trabalhadores em seus empregos de riscos resultantes de fatores adversos para a saúde; a colocação e manutenção do trabalhador num ambiente de trabalho adaptado aos seus equipamentos fisiológicos; para resumir: a adaptação do trabalho ao homem e cada homem à sua atividade" (MENDES e DIAS, 1991). A Saúde Ocupacional surge, sobretudo, dentro das grandes empresas, com o traço da multi e interdisciplinaridade, com a organização de equipes progressivamente multiprofissionais, e a ênfase na Higiene Industrial, refletindo a origem histórica dos serviços médicos e o lugar de destaque da indústria nos países "industrializados". A racionalidade "científica" da atuação multiprofissional e a estratégia de intervir nos locais de trabalho, com a finalidade de controlar os riscos ambientais, refletem a influência das escolas de saúde pública. A saúde ocupacional foi compreendida por Mendes e Dias (1991) como uma atividade de Saúde Pública dirigida para uma comunidade de trabalhadores, sejam os empregados de um estabelecimento, ou os trabalhadores de uma região ou de uma categoria profissional. O enfoque da Saúde Ocupacional ampliou a atuação da Medicina do Trabalho, que anteriormente se voltava basicamente para o tratamento dos doentes, passando a avaliar não apenas o indivíduo, mas o grupo de trabalhadores expostos e não expostos a agentes patogênicos, visando a agir no nível de prevenção, no ambiente de trabalho. Na Saúde Ocupacional os agentes/riscos são assumidos como peculiaridades “naturalizadas" de objetos e meios de trabalho, descontextualizados das razões que se situam em sua origem, repetindo na prática, as limitações da Medicina do Trabalho. As medidas que deveriam assegurar a saúde do trabalhador, em seu sentido mais amplo, acabam por restringir-se a intervenções pontuais sobre os riscos mais evidentes. Enfatiza-se a utilização de equipamentos de proteção individual, em detrimento dos que poderiam significar a proteção coletiva; normatizam-se formas de trabalhar consideradas seguras, o que, em determinadas circunstâncias, conforma apenas um quadro de prevenção simbólica. Assumida essa perspectiva, são imputados aos trabalhadores os ônus por acidentes e doenças, concebidos como decorrentes da ignorância e da negligência, caracterizando uma dupla penalização (MINAYO-GOMEZ e THEDIMCOSTA, 1997). A incorporação da Saúde Ocupacional e a experiência dos países industrializados com os serviços médicos de fábrica transformaram-se na Recomendação 112, sobre "Serviços de Medicina do Trabalho", aprovada pela Conferência Internacional do Trabalho em 1959. Este primeiro instrumento normativo de âmbito internacional passou a servir como referencial e paradigma para o estabelecimento de diplomas legais nacionais. A expressão 'serviço de medicina do trabalho' designa um serviço organizado nos locais de trabalho ou em suas imediações, destinado a:

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8 Capítulo 1. Evolução dos Conceitos em Saúde e Trabalho

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Assegurar a proteção dos trabalhadores contra todo o risco que prejudique a sua saúde e que possa resultar de seu trabalho ou das condições em que este se efetue; Contribuir à adaptação física e mental dos trabalhadores, em particular pela adequação do trabalho e pela sua colocação em lugares de trabalho correspondentes às suas aptidões; Contribuir ao estabelecimento e manutenção do nível mais elevado possível do bem-estar físico e mental dos trabalhadores" (OIT, 1966).

A atuação da medicina do trabalho constitui fundamentalmente uma atividade médica, e o "locus" de sua prática dá-se tipicamente nos locais de trabalho. Faz parte de sua razão de ser a tarefa de cuidar da "adaptação física e mental dos trabalhadores", supostamente contribuindo na colocação destes em lugares ou tarefas correspondentes às aptidões. A "adequação do trabalho ao trabalhador", limitada à intervenção médica, restringe-se à seleção de candidatos a emprego e à tentativa de adaptar os trabalhadores às suas condições de trabalho, através de atividades educativas. Atribui-se à medicina do trabalho a tarefa de "contribuir ao estabelecimento e manutenção do nível mais elevado possível do bem-estar físico e mental dos trabalhadores", conferindo-lhe um caráter de onipotência, próprio da concepção positivista da prática médica (MENDES e DIAS, 1991). A Saúde Ocupacional avança numa proposta interdisciplinar, com base na Higiene Industrial, relacionando ambiente de trabalho-corpo do trabalhador. Incorpora a teoria da multicausalidade, na qual um conjunto de fatores de risco é considerado na produção da doença, avaliada através da clínica médica e de indicadores ambientais e biológicos de exposição e efeito. Os fundamentos teóricos de Leavell & Clark, a partir do modelo da História Natural da Doença, entendem-na, em indivíduos ou grupos, como derivada da interação constante entre o agente, o hospedeiro e o ambiente, significando um aprimoramento da multicausalidade simples (MINAYO-GOMEZ e THEDIM-COSTA, 1997). 1.4 SAÚDE DOS TRABALHADORES A saúde do trabalhador surge nos países industrializados do mundo ocidental notadamente Alemanha, França, Inglaterra, Estados Unidos e Itália - mas que se espraia mundo afora. São os anos da segunda metade da década de 60, (maio de 1968 tipifica a exteriorização deste fenômeno) marcados pelo questionamento do sentido da vida, o valor da liberdade, o significado do trabalho na vida, o uso do corpo, e a denúncia do obsoletismo de valores já sem significado para a nova geração. Estes questionamentos abalaram a confiança no Estado e puseram em xeque o lado "sagrado" e "místico" do trabalho - cultivado no pensamento cristão e necessário na sociedade capitalista (MENDES e DIAS, 1991). Este processo leva, em alguns países, à exigência da participação dos trabalhadores nas questões de saúde e segurança. Como resposta ao movimento social e dos trabalhadores, novas políticas sociais tomam a roupagem de lei, introduzindo significativas mudanças na legislação do trabalho e, em especial, nos aspectos de saúde e segurança do trabalhador. Assim, por exemplo, na Itália, a Lei 300, de 20 de maio de __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

9 Capítulo 1. Evolução dos Conceitos em Saúde e Trabalho

1970 ("Norme per la libertá e la dignitá dei lavoratori, della libertá sindicale e dell'attivitá sindicale nei luoghi di lavoro"), mais conhecida como "Estatuto dos Trabalhadores", incorpora princípios fundamentais da agenda do movimento de trabalhadores, tais como a não delegação da vigilância da saúde ao Estado, a não monetização do risco, a validação do saber dos trabalhadores e a realização de estudos e investigações independentes, o acompanhamento da fiscalização, e o melhoramento das condições e dos ambientes de trabalho (MENDES e DIAS, 1991). Toda esta nova legislação tem como pilares comuns o reconhecimento do exercício de direitos fundamentais dos trabalhadores, entre eles, o direito à informação (sobre a natureza dos riscos, as medidas de controle que estão sendo adotadas pelo empregador, os resultados de exames médicos e de avaliações ambientais), e outros; o direito à recusa ao trabalho em condições de risco grave para a saúde ou a vida; o direito à consulta prévia aos trabalhadores, pelos empregadores, antes de mudanças de tecnologia, métodos, processos e formas de organização do trabalho; e o estabelecimento de mecanismos de participação, desde a escolha de tecnologias, até, em alguns países, a escolha dos profissionais que irão atuar nos serviços de saúde no trabalho (MENDES e DIAS, 1991). Ao lado deste processo de questionamentos da participação do Estado, na década de 70 ocorrem profundas mudanças nos processos de trabalho. Num sentido mais "macro", observa-se uma forte tendência de "terciarização" da economia dos países desenvolvidos, isto é, o início de declínio do setor secundário (indústria), e o crescimento acentuado do setor terciário (serviços), com óbvia mudança do perfil da força de trabalho empregada. Ocorre também um processo de transferência de indústrias para o Terceiro Mundo, - uma verdadeira transnacionalização da economia - principalmente daquelas que provocam poluição ambiental ou risco para a saúde (ex: asbesto, chumbo, agrotóxicos, e outros), e das que requerem muita mão-de-obra, com baixa tecnologia, como é o caso típico das "maquiladoras", que rapidamente se instalam nas "zonas livres" ou "francas", mundo afora. Os países do Terceiro Mundo, afligidos pela elevação dos preços do petróleo e pressionados pela recessão que se instala universalmente, buscam o desenvolvimento econômico a qualquer custo, aceitando e estimulando esta transferência, supostamente capaz de amenizar o desemprego e gerar divisas (MENDES e DIAS, 1991). Num nível mais "micro", observa-se a rápida implantação de novas tecnologias, entre as quais podem ser destacadas duas vertentes que se completam: a automação (máquinas de controle numérico, robôs e outros) e a informatização. As novas tecnologias permitiram ao capital diminuir sua dependência dos trabalhadores, ao mesmo tempo em que aumentaram a possibilidade de controle. Ressurge, com vigor redobrado, o taylorismo, através de dois de seus princípios básicos: o da primazia da gerência (via apropriação do conhecimento operário e pela interferência direta nos métodos e processos), e o da importância do planejamento e controle do trabalho. Contudo, se de um lado o capital busca reeditar as bases da "administração científica do trabalho", agora mais sofisticada, de outro, abre espaço a formas de "resistência" desenvolvidas pelos trabalhadores. Como consequências são desenvolvidas, nos países escandinavos, experiências dos "grupos semi-autônomos", na Volvo e Saab, numa perspectiva de __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

10 Capítulo 1. Evolução dos Conceitos em Saúde e Trabalho

ampliar a participação dos trabalhadores, diminuindo os enfrentamentos (MENDES e DIAS, 1991). A saúde do trabalhador ampliou as concepções hegemônicas na temática da relação saúde e trabalho e que estabeleciam um vínculo causal entre a doença e um agente específico (medicina do trabalho), ou entre a doença e um grupo de fatores de risco presentes no ambiente de trabalho (saúde ocupacional) (MENDES e DIAS, 1991). Quadro 1.2. O conceito da saúde ocupacional, com a nova visão do caráter histórico do

processo saúde-doença, passou a ser criticado, pois o trabalho é visto apenas

como um problema ambiental, onde o trabalhador está exposto a agentes físicos,

químicos, biológicos e psicológicos. Laurell (1981) chama a atenção para o fato de que “o trabalho é uma categoria social e, por isso, deve ser tratado como tal em

suas determinações múltiplas e não só como um fator de risco ambiental".

Na saúde ocupacional as condições de trabalho são analisadas dentro do prisma de riscos ambientais (físicos, químicos, biológicos) sendo a prevenção das patologias proposta em termos da redução da exposição a esses agentes. O novo enfoque da saúde dos trabalhadores vem desenvolvendo campos do conhecimento visando à melhoria dos ambientes de trabalho, como a ergonomia, e delimitando um novo fator que gera problemas para a saúde dos trabalhadores: a organização do trabalho. O objeto da Saúde do Trabalhador pode ser definido como o processo de saúde e doença dos grupos humanos, em sua relação com o trabalho. Representa um esforço de compreensão deste processo - como e porque ocorre - e do desenvolvimento de alternativas de intervenção que levem à transformação em direção à apropriação pelos trabalhadores, da dimensão humana do trabalho, numa perspectiva teleológica (MENDES e DIAS, 1991). A saúde do trabalhador considera o trabalho, enquanto organizador da vida social, como o espaço de dominação e submissão do trabalhador pelo capital, mas, igualmente, de resistência, de constituição, e do fazer histórico. Nesta história os trabalhadores assumem o papel de atores, de sujeitos capazes de pensar e de se pensarem, produzindo uma experiência própria, no conjunto das representações da sociedade (MENDES e DIAS, 1991). __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

11 Capítulo 1. Evolução dos Conceitos em Saúde e Trabalho

Um dos desafios atuais da saúde dos trabalhadores é a integração das ações com a Saúde Ambiental. A Saúde Ambiental desenvolveu-se na Saúde Pública fortemente impulsionada tanto pelo controle de fatores biológicos (vetores) como pelo desenvolvimento da engenharia sanitária e ambiental em torno de tecnologias de intervenção sobre fatores de risco ambiental. 1.5 A INVESTIGAÇÃO DA RELAÇÃO SAÚDE E TRABALHO A Saúde do Trabalhador é, por natureza, um campo interdisciplinar e multiprofissional. As análises dos processos de trabalho, pela sua complexidade, tornam a interdisciplinaridade uma exigência intrínseca que necessita de preservar a autonomia e a profundidade do conhecimento de cada profissional envolvido e de articular os fragmentos dos resultados das informações, ultrapassando e ampliando a compreensão pluridimensional dos objetos. Entre as várias áreas de conhecimento e especialidades envolvidas na saúde do trabalhador, destacam-se as ciências sociais e humanas (como a psicologia, a assistência social e a sociologia), as ciências biomédicas (como a clínica e suas especialidades, a medicina do trabalho e a toxicologia), e áreas mais tecnológicas (como a higiene e engenharia de segurança do trabalho, a engenharia de produção e a ergonomia) (PORTO e ALMEIDA, 2002). No trabalho atual dos profissionais de saúde no trabalho é necessário o conhecimento de diferentes disciplinas incorporadas no processo de ampliação da atuação nas situações de trabalho. Neste sentido, hoje o engenheiro de segurança do trabalho necessita dominar as bases dos seguintes conteúdos para compreender as condições de trabalho: a toxicologia, a higiene ocupacional, a ergonomia. Ao mesmo tempo para compreender as repercussões na saúde dos trabalhadores os conteúdos da epidemiologia, da clínica da medicina do trabalho e da psicodinâmica do trabalho. A Higiene Industrial foi descrita por Patty como “a Higiene Industrial visa antecipar e reconhecer situações potencialmente perigosas e aplicar medidas de controle de engenharia antes que agressões sérias à saúde do trabalhador sejam observadas.“ (DELLA ROSA e COLACIOPPO, 1993). Em relação às metodologias de investigação da relação saúde e trabalho, Laurell & Noriega (1989), no intuito de distanciarem-se do conceito de risco, por considerarem-no insuficiente para apreender a lógica global do processo de trabalho, utilizam-se do que denominam categoria carga de trabalho - abarcando tanto as físicas, químicas e mecânicas quanto as fisiológicas e psíquicas - que interatuam dinamicamente entre si e com o corpo do trabalhador. Assinalam, no entanto, que estas últimas "não têm materialidade visível externa ao corpo humano", apontando, sem sistematizar, os componentes do processo de trabalho capazes de gerá-las. Posteriormente, Noriega (1993) passa a atribuir às exigências - enquanto requerimentos decorrentes da organização do trabalho e da atividade do trabalhador - um papel relevante na conformação dos perfis de saúde-doença dos coletivos de trabalhadores, ao distingui-las dos riscos, relacionados aos objetos e meios de trabalho. Para melhor compreender como riscos ou cargas e exigências se manifestam concretamente nos processos de trabalho, é utilizado a metodologia Ergonomia Francesa __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

12 Capítulo 1. Evolução dos Conceitos em Saúde e Trabalho

(WISNER, 1987), com base na distinção entre tarefa prescrita e atividade real. Essa distinção, previsível, diante da variabilidade de condições de trabalho, ocorre em face de situações que exigem a interferência constante dos trabalhadores para manter a continuidade da produção ou prevenir eventos acidentários. A ergonomia analisa a atividade do trabalhador. A atividade é um conjunto de regulações contextualizadas, no qual tomam parte tanto a variabilidade do ambiente quanto a variabilidade própria ao trabalhador. Por isso, para se entender o que é o trabalho de uma pessoa, é necessário observar e analisar o desenrolar de sua atividade em situações reais, em seu contexto, procurando identificar tudo o que muda e faz o trabalhador tomar micro-decisões a fim de resolver os pequenos, mas recorrentes problemas do cotidiano da produção. Nos ambientes de trabalho, as circunstâncias em que o trabalhador se encontra para operar são incoerentes com os objetivos de qualidade da produção e incompatíveis com suas características e necessidades humanas para realizar tarefas (ASSUNÇÃO, 2003). Um processo de investigação que objetive formular propostas de transformação requer um minucioso trabalho empírico que capte as exigências do trabalho e as características da situação de trabalho, avaliando as características do ambiente de trabalho (aspectos físicos, químicos e biológicos), dos instrumentos de trabalho (máquinas, ferramentas, fontes de informações) do espaço de trabalho (localização, arranjo e dimensionamento dos postos de trabalho) e da organização do trabalho (divisão das tarefas e divisão dos trabalhadores). Na investigação da relação saúde e trabalho a epidemiologia contribui para fornecer um quadro das repercussões de saúde observadas. A epidemiologia é definida como “o estudo das distribuições e dos determinantes dos estados de saúde nas populações humanas” (LILIENFIELD, 1980). Na compreensão das repercussões na saúde e estratégias de enfrentamento dos trabalhadores se utilizam os postulados da Psicopatologia do Trabalho ou, mais recentemente, da Psicodinâmica do Trabalho (DEJOURS e ABDOUCHELI, 1994) que buscam desvelar na organização real do trabalho as estratégias adaptativas intersubjetivas, de defesa/oposição, latentes na tensão entre a procura de prazer/reconhecimento dos sujeitos e os constrangimentos externos impostos, independentemente de suas vontades, pelas situações de trabalho. A manifestação patológica de sofrimento é a expressão do fracasso dessa mobilização subjetiva. A aplicação desse conjunto de conceitos e noções mediadoras possibilita diversas formas de tratamento para identificar situações de exposição de grupos/categorias/setores e seus efeitos potenciais ou reais sobre a saúde, configurando perfis epidemiológicos diferenciados. A investigação da relação saúde e trabalho sob o prisma da saúde dos trabalhadores, trazem duas consequências importantes quanto à melhoria das condições de trabalho: a primeira é a percepção de que os trabalhadores devem participar na resolução dos problemas e a segunda é que a avaliação do ambiente de trabalho deve abranger aspectos da organização do trabalho e da qualidade de vida dos trabalhadores. A participação dos trabalhadores na melhoria das condições de trabalho se dá em dois níveis distintos: por um lado, deve ocorrer a participação ativa dos trabalhadores no

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13 Capítulo 1. Evolução dos Conceitos em Saúde e Trabalho

próprio local de trabalho, e, por outro, deve existir uma mobilização dos representantes dos trabalhadores (os sindicatos). A saúde do trabalhador busca a integração entre investigação, formação e intervenção transformando as situações de trabalho de acordo com as solicitações dos trabalhadores organizados através dos sindicatos (ROCHA, 1989). Os resultados destas ações se concretizam na formação dos programas e centros de referência em saúde do trabalhador, estruturados em várias regiões do país. Estes programas desenvolvem ações interinstitucionais para assistência e vigilância dos ambientes de trabalho. O reconhecimento, pelas empresas, da legitimidade dos interlocutores institucionais e da representação dos trabalhadores é fundamental. A garantia de um desfecho favorável condiciona-se à junção do conhecimento técnico com o saber/experiência dos trabalhadores na procura e adoção de medidas impreteríveis, que evoluam para atingir soluções decisivas quanto aos agravos à saúde constatados. A escassa representação sindical nos locais de trabalho dificulta as intervenções. Alguns avanços foram conseguidos pela criação de comissões de diversos tipos (ergonomia, saúde) e por entendimentos com setores empresariais estratégicos. Foi necessário um grande empenho de trabalhadores e técnicos para conseguir o reconhecimento de determinadas doenças profissionais e eliminar ou controlar alguns riscos. Em âmbito nacional, foram realizados por exemplo, acordos tripartites referentes ao uso do amianto, à abolição do benzeno nas indústrias do setor alcooleiro e ergonomia. 1.6 FATORES DE RISCO NO TRABALHO Fatores de risco no trabalho: • Mecânicos: acidente do trabalho; • Físicos: ruído; • Temperaturas extremas: calor/frio; • Pressão atmosférica anormal; • Vibrações; radiações; iluminação; • Químicos: sólidos; líquidos; gases; vapores; poeiras; fumos; névoa ou neblina; • Biológicos: bactérias; vírus; fungos; • Biomecânicos: posto de trabalho e equipamentos; • Organização do trabalho; • Fatores Psicossociais do Trabalho. O conceito de organização do trabalho inclui a divisão das tarefas, que inclui o conteúdo do trabalho, a carreira, a distribuição das tarefas e a divisão dos homens, que inclui as relações interpessoais do trabalho e a hierarquia (DEJOURS, 1986). O conceito de fatores psicossociais do trabalho corresponde à percepção subjetiva que o trabalhador tem dos fatores da organização do trabalho. Esta percepção depende das: características das cargas de trabalho, da personalidade do indivíduo, das experiências anteriores e da situação social do trabalho (KOURINKA e FORCIER, 1995).

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14 Capítulo 1. Evolução dos Conceitos em Saúde e Trabalho

1.7 REPERCUSSÕES NA SAÚDE DOS TRABALHADORES As repercussões na saúde dos trabalhadores podem ser divididas em doenças do trabalho ou relacionadas ao trabalho; distúrbios ou alterações laboratoriais e funcionais e perfil de saúde. As doenças do trabalho são classificadas em doenças diretamente causadas pela “nocividade da matéria manipulada”: doenças profissionais, doenças específicas ou tecnopatias; doenças produzidas pelas condições de trabalho: doenças do trabalho, doenças inespecíficas ou mesopatias; e doenças relacionadas ao trabalho: distúrbios comportamentais e doenças psicossomáticas, hipertensão arterial sistêmica, doenças respiratórias crônicas, etc. O perfil de saúde inclui a caracterização da população trabalhadora em relação às condições de vida, sócio-econômicas; a caracterização da população trabalhadora em relação aos hábitos alimentares, sociais, de sono, de atividade física e a caracterização da população em relação às doenças crônicas: hipertensão, obesidade, diabetes, etc. 1.8 MEDIDAS DE PREVENÇÃO O planejamento das medidas de prevenção deve incluir a percepção do processo de trabalho, dos fatores de risco, das repercussões na saúde e por último as medidas de prevenção. Como exercício, se possível assistam ao Filme da FUNDACENTRO, cujo link se encontra no programa da aula 1 e construam estes quatro blocos.

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15 Capítulo 1. Evolução dos Conceitos em Saúde e Trabalho

1.9 TESTES 1. Na relação entre saúde e trabalho, segundo Dejours, não é correto afirmar: a) A contribuição da fisiologia mostrou que o organismo humano vive em um estado dinâmico, sendo importante observar a variabilidade. b) A contribuição da psicossomática demonstra as relações entre corpo e mente do trabalhador e que cada pessoa tem sua história e seus desejos e expectativas em relação ao trabalho. c) A contribuição da psicopatologia do trabalho mostra que o ambiente de trabalho está associado predominantemente à saúde mental do trabalhador. d) A organização do trabalho corresponde à divisão das tarefas e a divisão dos homens. e) Ter saúde no trabalho significa deixar os movimentos do corpo livre no trabalho. Feedback: item 1.1. A psicopatologia do trabalho aponta o trabalho como um elemento fundamental para a saúde, sendo a organização do trabalho o aspecto do trabalho de maior impacto no funcionamento psíquico. 2. Em relação à evolução da medicina do trabalho à saúde dos trabalhadores, podemos dizer: a) A saúde ocupacional concentra sua atuação no atendimento ao portador de doença do trabalho. b) A saúde do trabalhador incorpora a participação dos trabalhadores nas intervenções para a melhoria das situações de trabalho. c) Ramazzini, considerado o pai da medicina do trabalho, descreveu as doenças do trabalho por agentes causadores específicos. d) A saúde do trabalhador atua principalmente na assistência aos portadores de doenças do trabalho. e) N.d.a. Feedback: item 1.4. 3. De acordo com a saúde dos trabalhadores o higienista ocupacional e o engenheiro de segurança do trabalho devem, na avaliação da situação do trabalho, incluir os seguintes procedimentos: a) Observação do trabalho. b) Entrevista com os trabalhadores e gerentes. c) Medições dos equipamentos e do mobiliário. d) Avaliação dos riscos ambientais. e) Todas as alternativas anteriores. Feedback: item 1.5.

4. Os fatores de risco que podem gerar repercussões na saúde dos trabalhadores podem ser didaticamente classificados em: a) Físicos, químicos e biológicos. b) Mecânicos e ambientais.

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16 Capítulo 1. Evolução dos Conceitos em Saúde e Trabalho

c) Físicos como ruído; temperaturas extremas: calor/frio; pressão atmosférica anormal; vibrações; radiações; iluminação e químicos. d) Mecânicos, físicos, químicos, biológicos, biomecânicos, relacionados à organização e aos fatores psicossociais do trabalho. e) Químicos classificados em sólidos; líquidos; gases; vapores; poeiras; fumos; névoa ou neblina. Feedback: item 1.6. 5. Assinale a alternativa falsa: a) As relações saúde, trabalho e meio ambiente são complexas e se concretizam de maneira particular em cada caso atendido pelos profissionais de saúde e segurança. b) A saúde dos trabalhadores tem a mesma abordagem que a saúde ocupacional. c) A saúde se promove proporcionando condições decentes de vida, boas condições de trabalho, educação, cultura física e formas de lazer e descanso. d) Nos programas visando a saúde dos trabalhadores é fundamental a participação dos mesmos na definição das ações. Feedback: item 1.4. “A saúde do trabalhador ampliou as concepções hegemônicas na temática da relação saúde e trabalho e que estabeleciam um vínculo causal entre a doença e um agente específico (medicina do trabalho), ou entre a doença e um grupo de fatores de risco presentes no ambiente de trabalho (saúde ocupacional)”.

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17 Capítulo 2. As Instituições e as Ações em Saúde e Trabalho no Brasil

CAPÍTULO 2. AS INSTITUIÇÕES E AS AÇÕES EM SAÚDE E TRABALHO NO BRASIL

OBJETIVOS DO ESTUDO Apresentar as principais instituições da área de Saúde e Trabalho, mostrando seus órgãos e atribuições.

Ao término deste capítulo você deverá estar apto a: • • • • • •

Reconhecer a evolução da saúde e trabalho no Brasil; Definir os órgãos e ações do Ministério do Trabalho e Emprego; Definir os órgãos e ações do Ministério da Saúde; Definir os órgãos e ações do Ministério da Previdência Social; Definir os órgãos e ações do Poder Judiciário; Escolher os possíveis locais de inserção profissional como engenheiro de segurança do trabalho no Brasil.

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18 Capítulo 2. As Instituições e as Ações em Saúde e Trabalho no Brasil

2.1 EVOLUÇÃO DAS AÇÕES DE SAÚDE E TRABALHO NO BRASIL 2.1.1 MEDICINA DO TRABALHO NAS FÁBRICAS No Brasil no período colonial não existem estudos sobre as repercussões na saúde do trabalho escravo. As características básicas da prática médica que vigorou no Brasil durante o período colonial: baixo nível de medicalização da sociedade; o caráter puramente fiscalizador no campo da saúde; a quase total inexistência de uma prática médica voltada para a força de trabalho escrava (ROCHA e NUNES, 1994). No Brasil até 1930, o processo de industrialização ocorreu na forma de “surtos industriais” com caráter não integrado e relativamente espontâneo sem provocar profundas transformações nas estruturas econômica e social que permaneciam atreladas a uma economia agrário-exportadora (COHN, 1980). As indústrias começaram a desenvolver-se nesta época, principalmente em alguns núcleos urbanos tendo o setor têxtil o maior número de trabalhadores. As condições de vida e trabalho no período até a década de 30 têm muita similitude com as ocorrências observadas no período da Revolução Industrial na Inglaterra. As condições de trabalho eram extremamente precárias, com longas jornadas de trabalho, emprego de mulheres e menores em locais insalubres, e com alta incidência das doenças infecciosas. Consequentemente havia uma alta incidência de acidentes do trabalho não indenizados (ROCHA e NUNES, 1994). Com relação à assistência médica individual ela era prestada pelas Santas Casas de Misericórdia. Algumas empresas instalavam um serviço médico dentro da própria indústria. A característica principal era prestarem assistência curativa: na prática funcionava como se o médico transferisse seu consultório para o interior da empresa (ROCHA e NUNES, 1994). A partir de 1919 foi elaborada uma série de leis e decretos relacionados com as condições de trabalho. Entre os fatores que contribuíram para este fim temos a mudança de postura do movimento sindical, que começou a exigir uma atuação do Estado e a criação da Organização Internacional do Trabalho, que tenta regulamentar as ações nesta área. Nesta época são promulgados os seguintes decretos e leis: Decreto nº 3.724 de 15/01/1919 sobre os acidentes do trabalho; Lei nº 1.309 de 10/06/19, que fixava a jornada de trabalho em 8 horas; Decreto nº 6.027 de 30/04/23, criando o Conselho Nacional do Trabalho; Lei Eloy Chaves de 24/01/23, sobre aposentadoria e pensão; Lei nº 4.982 de 24/12/25 sobre as férias; Decreto nº 5.485 de 30/06/28, sobre seguroenfermidade e a reforma do Código Sanitário de 1917, dispondo sobre as instalações industriais e sobre o trabalho de mulheres e menores. Apesar da elaboração dessas leis, elas nem sempre foram cumpridas. A partir de 1930, ocorre a intervenção do Estado nas relações trabalhistas. O movimento sindical é organizado possibilitando o controle do operariado em função do processo de industrialização. A legislação baseia-se no corporativismo de Estado com o pressuposto da "harmonia social", a colaboração dos trabalhadores e empregadores, para que os conflitos possam ser resolvidos mediante ação do Estado. Neste período o Estado também normatiza a criação de Institutos de Aposentadoria e Pensão (IAP’s) para atender as reivindicações operárias. A Consolidação das Leis do __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

19 Capítulo 2. As Instituições e as Ações em Saúde e Trabalho no Brasil

Trabalho (CLT), publicada no Diário Oficial da União (DOU) de 4/8/43, reúne a legislação relacionada com a organização sindical, a previdência social, a proteção ao trabalhador e a justiça do trabalho. Na CLT, o capítulo V dispõe sobre as normas de segurança e medicina do trabalho (CAMPANHOLE, 1984). Em São Paulo o Serviço da Indústria (SESI) criou em 1950 um ambulatório de higiene e medicina do trabalho que de 1952-1954 realizou o Inquérito Preliminar de Higiene Industrial no Município de São Paulo, constatando as seguintes doenças do trabalho como mais notificadas: 20,3% dermatoses; 7,3% intoxicação por solventes: 5,5% poeiras; 5,4% chumbo e identificando 35 agentes de doenças profissionais. No período de 1945 a 1964, os sindicatos, sob a democracia populista, concentravam-se na discussão de uma política nacional, submetendo as questões específicas, como, por exemplo, os problemas de saúde, a uma negociação direta com o Estado. Após 1964 os militares recorreram à CLT para intervirem nos sindicatos e prenderem os líderes sindicais. Os sindicatos tornaram-se basicamente órgãos prestadores de serviços assistenciais, médicos, odontológicos e jurídicos, mantendo-se os dirigentes sindicais em repetidas gestões. A criação do FGTS (Fundo de Garantia por Tempo de Serviço) determinou a perda de estabilidade no emprego para os trabalhadores, sendo hoje uma das grandes dificuldades do movimento sindical, pois qualquer "líder" dentro das empresas é demitido e o "medo" da demissão evita que os trabalhadores façam críticas às condições de trabalho. 2.1.2 A INTRODUÇÃO DA SAÚDE OCUPACIONAL NO BRASIL No Brasil, a adoção e o desenvolvimento da saúde ocupacional deram-se tardiamente, estendendo-se em várias direções. Reproduzem, aliás, o processo ocorrido nos países do Primeiro Mundo. Na vertente acadêmica, destaca-se a Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, que dentro do Departamento de Saúde Ambiental, cria uma "área de Saúde Ocupacional", e estende de forma especial sua influência como centro irradiador do conhecimento, via cursos de especialização e, principalmente, via pós-graduação (mestrado e doutorado). Com efeito, este modelo foi reproduzido em outras instituições de ensino e pesquisa, em especial em nível de alguns departamentos de medicina preventiva e social de escolas médicas (MENDES e DIAS, 1991). Nas instituições, destaca-se a criação da Fundação Jorge Duprat Figueiredo de Segurança e Medicina do Trabalho (FUNDACENTRO), versão nacional dos modelos de "Institutos" de Saúde Ocupacional desenvolvidos no exterior, a partir da década de 50 (MENDES e DIAS, 1991). Em relação à situação de trabalho, no início da década de 1970, o Brasil apresentou uma das taxas mais altas de acidente do trabalho do mundo. Costa (1982) apresenta os seguintes dados: em 1971, para uma população ativa de 7,6 milhões de pessoas, foram registrados 1.330.523 acidentes e em 1973, para um pouco mais de 8 milhões de trabalhadores, foram registrados 1.632.696 acidentes, o que corresponde a uma taxa de ocorrência de acidentes de quase 20%.

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20 Capítulo 2. As Instituições e as Ações em Saúde e Trabalho no Brasil

Nesta época eram valorizadas as Campanhas de Prevenção de Acidentes do Trabalho enfatizando a culpabilidade dos trabalhadores. Para diminuir os acidentes de trabalho o Estado propôs a regulamentação do Capítulo V da Consolidação das Leis do Trabalho (CLT) através de normas relativas à obrigatoriedade de equipes técnicas multidisciplinares nos locais de trabalho (atual Norma Regulamentadora 4 da Portaria 3214/78); na avaliação quantitativa de riscos ambientais e adoção de limites de tolerância (Normas Regulamentadoras 7 e 15), entre outras. 2.1.3 A SAÚDE DOS TRABALHADORES NO BRASIL A emergência da saúde do trabalhador no Brasil nos anos 80 acontece no interior do campo da saúde coletiva, sob influência dos pressupostos da medicina social latinoamericana, da reforma sanitária italiana (modelo operário) no final dos anos 70, e do movimento pela reforma sanitária brasileira (MENDES e DIAS, 1991). Neste período existia um contexto conjuntural caracterizado pela confluência de movimentos sociais e políticos, de onde emergiam novos projetos de sociedade e novas estratégias de ação que influenciavam e eram influenciados pela produção intelectual. Manifesta-se no âmago da construção de uma sociedade democrática, da conquista de direitos elementares de cidadania, da consolidação do direito à livre organização dos trabalhadores (MINAYO-GOMEZ e THEDIM-COSTA, 1997). Trata-se da época em que a Ditadura Militar começa a dar sinais de esgotamento, após sua primeira derrota eleitoral, nas eleições de 1974. Nos anos de 1978/79 se delineiam as mudanças mais significativas no cenário nacional, ou seja, é o momento da retomada do cenário político pelo Movimento Sindical, processo que se inicia no ABC paulista a partir das grandes greves de 1978 nas indústrias automobilísticas e que se espalham por grande parte do território nacional nos meses seguintes (LACAZ, 1997). No Brasil surge a assessoria sindical feita por profissionais comprometidos com a luta dos trabalhadores, que individualmente ou através de organizações como o Departamento Intersindical de Estudos e Pesquisas de Saúde e dos Ambientes de Trabalho (DIESAT) e o Instituto Nacional de Saúde no Trabalho (INST), no caso do Brasil, estudando os ambientes e condições de trabalho, levantando riscos e constatando danos para a saúde; decodificando o saber acumulado, num processo contínuo de socialização da informação; resgatando e sistematizando o saber operário, vivenciando, na essência, a relação pedagógica educador-educando (MINAYO-GOMEZ e THEDIMCOSTA, 1997).

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21 Capítulo 2. As Instituições e as Ações em Saúde e Trabalho no Brasil

Nota 2.1. O movimento sindical, com relação à luta pela saúde, vinha estabelecendo quatro

grandes frentes de trabalho dentro da estrutura sindical:

1) Atuação mais eficiente das CIPA (Comissão Interna de Prevenção de Acidentes),

procurando eleger cipeiros vinculados aos sindicatos e tirando o caráter "fantasma" das CIPA’s;

2) Inclusão de claúsulas que resultem na melhoria das condições de trabalho nos

acordos coletivos;

3) Criação de Departamentos de Saúde e Trabalho nos sindicatos com a

contratação de técnicos;

4) Realização de debates, seminários e cursos para difundir informações sobre os

riscos à saúde e para desenvolver a consciência e a mobilização dos trabalhadores

(ROCHA, 1989).

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22 Capítulo 2. As Instituições e as Ações em Saúde e Trabalho no Brasil

Com relação às atividades educativas desenvolvidas pelos sindicatos, para a divulgação dos riscos existentes nos ambientes de trabalho, estabelece-se a estratégia de que a partir de casos de portadores de doenças do trabalho que comparecem ao sindicato para atendimento, além da atenção dada ao indivíduo, convocam-se os colegas do mesmo setor para reuniões, informando-se os riscos. Atualmente vem sendo exigido das empresas a divulgação dos resultados dos exames médicos periódicos e das avaliações ambientais. A atuação do Sindicato dos Metalúrgicos de Santos, frente à intoxicação pelo Benzeno de trabalhadores em uma Indústria Siderúrgica, exemplifica esta modalidade de ação (AUGUSTO, 1984). A Divisão de Segurança e Medicina do Trabalho da Delegacia Regional do Trabalho de São Paulo, a partir de agosto de 1985, define como prioridade as fiscalizações de empresas de mais elevado risco, com uma política de estabelecer um relacionamento aberto e democrático com a sociedade (MAGRINI, 1986). Com esta perspectiva são definidas atividades conjuntas com os sindicatos de trabalhadores. Diniz et al (1987), analisando a experiência de 10 programas de fiscalização conjunta, definem uma forma de participação dos trabalhadores na inspeção do trabalho que inclui as seguintes atividades: levantamento dos riscos e seleção das empresas pelo sindicato, apresentação desses dados aos médicos e engenheiros da DRT antes da ida à empresa; acompanhamento do sindicato durante a fiscalização; participação em mesas-redondas; acompanhamento do cumprimento das mudanças propostas e incorporação dos problemas de saúde às reivindicações sindicais. A Convenção nº 148 da OIT estabelece a possibilidade de acompanhamento de representantes dos trabalhadores no ato de inspeção do trabalho. O campo da saúde do trabalhador definidos pelos Programas de Saúde dos Trabalhadores no Brasil incluem: participação e controle social, a partir da atuação dos sindicatos dos trabalhadores, a integralidade, mediante a articulação entre assistência e vigilância; a universalidade, pois todo trabalhador tinha direito ao atendimento, independente de ser segurado da Previdência Social (FREITAS et al, 1985). Desde 1988, a Saúde do Trabalhador configura-se como prática institucionalizada no interior do Sistema Único de Saúde. Frise-se que estas questões vinham sendo ocultadas pela prática dos Serviços Especializados de Segurança e Medicina do Trabalho (SESMETs) criados a partir de uma imposição do Poder Executivo, através de Portaria do Ministério do Trabalho de 1975 - Portaria MTb nº 3.460/75 - com a atribuição de tutelar a saúde dos trabalhadores, aliando os interesses de controle da força de trabalho com a produtividade e o lucro, o que leva-os a manipular resultados de exames, demitir pessoas doentes, negar admissão e autonomia aos seus profissionais, o que contribui claramente para a perda de credibilidade de tais Serviços junto aos trabalhadores, instalando-se uma crise que agravou-se a partir da implantação dos PSTs (LACAZ, 1997). No Brasil, a emergência da saúde do trabalhador é acompanhada pelo desvelamento circunscrito de um adoecer e morrer dos trabalhadores, caracterizado por verdadeiras "epidemias", tanto de doenças profissionais clássicas (intoxicação por chumbo, mercúrio, benzeno, e a silicose), quanto de "novas" doenças relacionadas ao trabalho, como a LER (lesões por esforços repetitivos) (MENDES e DIAS, 1991).

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No campo da saúde do trabalhador os "limites de tolerância" que fundamentaram a lógica da saúde ocupacional (principalmente higiene e toxicologia) por mais de 50 anos são questionados; o conceito de "exposição segura" é abalado; e os estudos de efeitos comportamentais provocados pela exposição a baixas doses de chumbo e de solventes orgânicos, põem em xeque os critérios de "proteção de saúde". As modificações dos processos de trabalho em nível "macro" (terciarização da economia), e "micro" (automação e informatização), acrescentados à eliminação dos riscos nas antigas condições de trabalho, provocam um deslocamento do perfil de morbidade causada pelo trabalho: as doenças profissionais clássicas tendem a desaparecer e a preocupação desloca-se para as outras "doenças relacionadas com o trabalho" (work related diseases). Passam a ser valorizadas as doenças cardiovasculares (hipertensão arterial e doença coronariana), os distúrbios mentais, o estresse e o câncer, entre outras. A saúde do trabalhador tem como escopo de ação também a qualidade de vida dos trabalhadores, envolvendo as condições de moradia, transporte e alimentação. Deslocase, assim, a vocação da saúde ocupacional, passando esta a se ocupar da "promoção de saúde", cuja estratégia principal é a de, através de um processo de educação, modificar o comportamento das pessoas e seu "estilo de vida". Este processo social se desdobrou em uma série de iniciativas e se expressou nas discussões da VIII Conferência Nacional de Saúde, na realização da I Conferência Nacional de Saúde dos Trabalhadores, e foi decisivo para a mudança de enfoque estabelecida na nova Constituição Federal de 1988. Mais recentemente, a denominação "saúde do trabalhador" aparece, também, incorporada na nova Lei Orgânica de Saúde, que estabelece sua conceituação e define as competências do Sistema Único de Saúde neste campo (MENDES e DIAS, 1991). Dentro da proposta de municipalização da saúde foram criados os chamados Centros de Referência em Saúde dos Trabalhadores (CRSTs), tentando aprofundar as experiências existentes no que se refere à gestão e à participação sindical, ao trabalho desenvolvido por equipes multi-profissionais, à articulação interinstitucional e ao funcionamento dos Conselhos Gestores com participação da "sociedade civil" organizada (LACAZ, 1997). 2.2 AÇÕES DAS INSTITUIÇÕES DA ÁREA DE SAÚDE E TRABALHO NO BRASIL 2.2.1 MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO (MTE) É responsável, através do Departamento de Segurança e Saúde no Trabalho (DSST) e das Delegacias Regionais do Trabalho (DRT), pela formulação de diretrizes, regulação, controle e pela fiscalização dos programas e ações relacionadas com a Segurança e Saúde do Trabalhador. Seu maior instrumento são as Normas Regulamentadoras. Dentre elas, três merecem a atenção em relação ao ambiente e a doença do trabalho, a NR-7, a NR-9 e a NR-15. A NR-9 conhecida como Programa de Prevenção dos Riscos Ambientais (PPRA) propõe a identificação, avaliação qualitativa e quantitativa, medidas corretivas e de controle para todas as situações de risco à saúde, presentes no ambiente de trabalho. Embora muito ligado com a prática do engenheiro de segurança do trabalho, é um __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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programa básico que orienta e fornece os elementos essenciais para as ações do médico do trabalho. Na NR-15 (Atividades e operações insalubres) estão descritos em forma de anexos, muitos dos agentes e condições de trabalho e os seus respectivos limites de tolerância, isto é, aqueles limites acima dos quais, num raciocínio simplista, os agentes podem provocar danos ao organismo humano. A NR-7, mais conhecida como Programa de Controle Médico em Saúde Ocupacional (PCMSO), está diretamente relacionada com a prática do médico do trabalho, e constitui-se em um programa mínimo de ações, a ser obrigatoriamente cumprido, sempre articulado com o PPRA, com o qual o profissional “cuida” em todos os sentidos da saúde do trabalhador, desde sua admissão até o desligamento da empresa. Ele tem como principal ferramenta, nesse percurso, os exames médicos: admissional, periódico, para mudança de função, de retorno ao trabalho após afastamento por doença e o demissional. Todos devem sempre ser concluídos com a emissão do Atestado de Saúde Ocupacional (ASO), em duas vias, obedecendo aos padrões determinados pela norma, ficando uma cópia com o trabalhador. Esses exames médicos integram ações de promoção, proteção, assistência e recuperação da saúde do trabalhador. Podem ser solicitadas outras investigações específicas, determinadas sejam por condições particulares da saúde do trabalhador sejam pelo tipo ou condições adversas do trabalho executado. Nesta norma encontram-se dispostos alguns parâmetros que, no limite dos conhecimentos e recursos atuais, permitem a identificação da exposição, o controle e a monitorização de agentes de risco, em diferentes componentes, estruturas ou funções do organismo humano (sangue, urina, ar expirado, aparelho auditivo, função hepática, pulmonar, etc.). Outro órgão importante do Ministério do Trabalho é a FUNDACENTRO que tem a responsabilidade de realizar pesquisas e cursos de aperfeiçoamento dos profissionais de saúde e segurança no trabalho, bem como a formação de trabalhadores e empregadores. 2.2.2 MINISTÉRIO DA SAÚDE (MS) A partir da Constituição de 1988 e das leis regulamentares Leis 8080/90 e 8142/90 e Portarias 3120/98 e 3908/98, o MS tem a função de coordenar, por intermédio do SUS (Sistema Único de Saúde), a política de saúde do trabalhador, desenvolvendo ações de vigilância epidemiológica e sanitária, em nível nacional, estadual e municipal. A Lei nº. 8080, de 19/9/90, Lei Orgânica da Saúde, estabelece as seguintes ações em relação à saúde do trabalhador. O Artigo 6 estabelece entre as competências do Sistema Único de Saúde a promoção, a coordenação e a execução de ações que garantam: • A assistência adequada ao trabalhador vítima de acidente do trabalho ou portador de doença profissional e do trabalho; • A realização de estudos, pesquisas, avaliação e controle dos riscos e agravos potenciais à saúde, existentes no processo de trabalho; • A normalização, no âmbito de competência do SUS, da fiscalização e controle das condições de produção, extração, armazenamento, transporte, __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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distribuição e manuseio de substâncias, de produtos, de máquinas e equipamentos que apresentam riscos à saúde do trabalhador; A avaliação do impacto da introdução de novas tecnologias sobre a saúde; A informação a trabalhadores e empregadores sobre os riscos para a saúde presentes nos processos de trabalho, incluindo a divulgação dos resultados de estudos, avaliações e fiscalização, realizados em locais de trabalho.

Na Constituição Federal do Brasil (promulgada em 5/10/88), o Artigo 7 define que são direitos dos trabalhadores urbanos e rurais, além de outros que visem à melhoria de sua condição social: XIII - Duração do trabalho normal não superior a oito horas diárias e quarenta e quatro semanais, facultada a compensação de horários e a redução da jornada, mediante acordo ou convenção coletiva de trabalho. XIV - Jornada de seis horas para o trabalho realizado em turnos ininterruptos de revezamento, salvo negociação coletiva. XIV - Remuneração do serviço extraordinário superior, no mínimo, em cinquenta por cento à do normal. XXII - Redução dos riscos inerentes ao trabalho, por meio de normas de saúde, higiene e segurança. XXIII - Adicional de remuneração para as atividades penosas, insalubres ou perigosas, na forma de lei. XXVIII - Seguro contra acidentes de trabalho, a cargo do empregador, sem excluir a indenização a que está obrigado, quando incorrer em dolo ou culpa. O Artigo 200 da Constituição especifica que ao Sistema Único de Saúde compete: II - Executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de saúde do trabalhador. VIII - Colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho. Entre as ações do Ministério da Saúde estão definidas as ações de Vigilância Epidemiológica. Segundo a Lei Federal 8080/90, Título II, Capítulo I, Artigo 5, parágrafo 2: “Entende-se por vigilância epidemiológica um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos”. As ações de Vigilância em Saúde do Trabalhador incluem: • Realizar, sistematicamente, ações de vigilância aos ambientes e processos de trabalho, compreendendo o levantamento e análise de informações, a inspeção dos locais de trabalho, a identificação e avaliação das situações de risco, a elaboração de relatórios e a aplicação de procedimentos administrativos (termo de notificação, auto de infração, aplicação de multa e ou de interdição, conforme a situação exigir) segundo prioridades definidas no Plano Municipal de Saúde; • Estabelecer prática rotineira de sistematização, processamento e análise dos dados gerados no atendimento aos agravos à saúde relacionados ao

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trabalho de modo a orientar as intervenções de vigilância, assim como a elaboração e revisão dos planos de saúde; Criar e manter atualizado cadastro de empresas, classificadas nas atividades econômicas desenvolvidas no município, associando ainda os fatores de risco por eles gerados e o contingente populacional, direta ou indiretamente, a eles submetidos.

As ações determinadas pelo Ministério da Saúde vêm sendo executadas pelos Programas de Saúde dos Trabalhadores (PST), nos Centros de Referência em Saúde do Trabalhador (CRST) de natureza municipal e nos Centros Estaduais de Referência em Saúde do Trabalhador (CEREST) e também em Serviços vinculados aos Hospitais Universitários. Entre as suas muitas atribuições, destacamos as relacionadas com o atendimento e assistência direta e específica a todos os trabalhadores, bem como a inspeção, vigilância e intervenção em ambientes e processos de trabalho considerados nocivos à saúde, compreendendo todas as suas etapas desde a extração, produção, armazenamento, transporte, distribuição e manuseio. Com a adoção de novas políticas para a área de saúde do trabalhador, visa-se reorganizar estruturalmente e melhorar esse modelo, priorizando sua integração e o atendimento ao trabalhador em redes de atenção primária, vinculadas a setores de retaguarda com complexidade crescente, viabilizando um processo de referência e contra-referência, com a denominação de Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador - RENAST. 2.2.3 MINISTÉRIO DA PREVIDÊNCIA SOCIAL (MPS) O Instituto Nacional de Seguro Social (INSS) é responsável pelo plano de custeio e fornecimento de benefícios pecuniários aos trabalhadores disciplinados nas leis 8212/1991, 8213/1991 e no Decreto 3048/1999. Contudo, de todos os inscritos no Regime Geral da Previdência Social (34 milhões de trabalhadores), apenas algumas categorias de segurados, num total de 23 milhões (64%), têm todas as modalidades de cobertura e, entre elas, o Seguro Acidente do Trabalho (SAT). Os trabalhadores com direito ao SAT estão explicitados no decreto 3048/99 e têm os seguintes direitos: • Auxílio-acidentário quando acidentados ou acometidos por doenças resultantes do trabalho (incluídas no anexo II do mesmo decreto). • Nestes casos, o benefício é pago quando houver necessidade de dispensa do trabalho, e é concedido apenas a partir do 16º dia do afastamento e enquanto perdurar essa necessidade. Ao receber esse benefício, o trabalhador adquire estabilidade no emprego por um período de 12 meses, que só serão contados a partir de seu retorno ao trabalho. O pagamento dos primeiros 15 dias do afastamento é de responsabilidade do empregador. • Reabilitação quando ocorrer perda parcial e definitiva da capacidade de trabalho, não lhes permitindo retornar integralmente à atividade que exerciam quando do acidente ou aquisição da doença, mas recuperados

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para o trabalho. Nestes casos, o benefício é o auxílio-acidente, de caráter permanente com início do pagamento após a alta para o retorno ao trabalho. Aposentadoria por invalidez quando ocorrer incapacidade com perda total e definitiva das condições para o exercício do trabalho.

A concessão desses benefícios sempre fica subordinada à decisão da Perícia Médica do Instituto Nacional de Seguro Social que, além de estabelecer o nexo técnico (doença/trabalho) e a incapacidade do trabalhador pode, se julgar necessária, determinar uma vistoria no ambiente de trabalho. A Comunicação do Acidente do Trabalho (CAT) está disponível eletronicamente no endereço do Dataprev na internet. Neste documento, o médico deve responsabilizar-se pelo preenchimento apenas do campo específico para a caracterização técnica do atendimento, denominado Laudo de Exame Médico (LEM). A emissão da CAT deve ocorrer em todas as circunstâncias em que se presuma a relação do agravo com o trabalho, independente da necessidade ou não de afastamento do mesmo. O Ministério da Previdência Social também é responsável pela definição das ações de Reabilitação Profissional, tendo os Centros de Reabilitação Profissional com equipes interdisciplinares com este objetivo, efetuando Convênios com as Empresas na execução destas ações. O Decreto 3048/99 no seu anexo de número II oferece a relação dos agentes patogênicos causadores de doenças no trabalho e a relação de doenças que compõem, segundo conceitos e critérios pré-estabelecidos. São duas listas de doenças. Na lista A, são incluídos os agentes e fatores de risco, presentes no trabalho, e as respectivas doenças que podem relacionar-se com cada um deles. Na lista B, estão identificadas as doenças, seguindo a sequência da Classificação Internacional de Doenças (CID-10), e os respectivos agentes e fatores de risco, que podem estar relacionados com cada uma delas. 2.2.4 PODER JUDICIÁRIO O Ministério Público (MP) conforme lhe conferiu a Constituinte de 1988, tem poderes e instrumentos para a abertura de investigações e até de intervenção em ambientes e situações individuais e coletivas de risco à saúde no trabalho. Isto incluiu a incorporação institucional dos movimentos de valorização da qualidade de vida e, particularmente, a preocupação com o comprometimento do meio ambiente em geral, a partir dos processos industriais. A atuação inclui todos os tipos de empresas, desde a extração ou síntese de matérias primas até o consumo do produto final. Amplia-se o espectro do dano à saúde para além do ambiente de trabalho, absorvendo a comunidade próxima e, via ecossistema, a sociedade em geral. Na Justiça o instrumento de trabalho são as Perícias. Segundo Brandimiller (1996) a perícia é o exame de situações ou fatos relacionados a coisas ou pessoas, praticado por especialista na matéria que lhe é submetida, com o objetivo de elucidar determinados aspectos técnicos. Por situação entendem-se relações entre coisas e/ou pessoas. Exemplo, uma determinada situação do trabalho e os riscos a saúde, ou de acidentes, nela implicados. Fatos são ocorrências envolvendo coisas e/ou pessoas: por exemplo, um acidente de trabalho ou a ocorrência de uma doença profissional. __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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O trabalho pericial abrange diferentes atividades, tais como: • A análise direta de coisas, situações e fatos estabelecidos e documentos, apresentados à perícia; • Observação qualitativa (exame, vistoria, inspeção); • Estudo quantitativo, incluindo avaliações, medições, cálculos; • Investigação de situações e fatos, voltada para o esclarecimento de circunstâncias de sua ocorrência e determinadas relações temporais, causaefeito, responsabilidade, etc. O processo judicial é o meio pelo qual a Justiça se informa, analisa e decide um conflito de interesses em que a pretensão de uma parte é resistida pela outra. Na perícia judicial, para qual contribuem o perito e os assistentes, o mais importante é apresentar para o juízo todos os elementos e considerações técnicas relevantes para apreciação dos fatos controversos e para o julgamento da ação. Existem dois tipos de ações das perícias judiciais: •

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Adicionais de risco como as solicitações de adicional de insalubridade ou de periculosidade, com perícia para caracterização da exposição ao risco nos termos das normas - regulamentadoras NR15 - Insalubridade e NR16 Periculosidade. Ela é ajuizada pelo empregado contra o empregador, sendo processada na justiça do trabalho; Indenização do dano pessoal quando ocorre o dano pessoal sofrido pelo empregado em virtude do exercício do trabalho é indenizável: Pelo seguro de acidentes do trabalho – regulamentado pelo Instituto Nacional do Seguro Social através da lei de benefícios da previdência social (lei n° 8.213/91), sendo solicitado pagamento de benefícios para compensar a perda ou redução da capacidade laborativa; Pelo empregador, quando se configurar responsabilidade do mesmo pela ocorrência do acidente do trabalho ou doença ocupacional; Pelo seguro privado para seguro de vida e acidentes pessoais em grupo (feito pelas empresas).

Estas ações são processadas e julgadas pelas varas cíveis da Justiça dos Estados. As ações de responsabilidade penal ocorrem em caso de dano pessoal decorrente de acidente do trabalho ou doença ocupacional, configurando-se culpa do empregador e/ou de um ou mais de seus prepostos. O Ministério Público propõe ação penal pública. Este ministério é um órgão autônomo em relação aos poderes judiciário, legislativo e executivo, incumbido de defender os interesses da sociedade, em relação ao governo/administração pública, à ordem jurídica e aos interesses sociais e individuais indisponíveis. 2.2.5 ENTIDADES DE CLASSE As entidades representativas de classes, particularmente os sindicatos dos trabalhadores, tiveram envolvimentos consistentes em passado recente, com importante __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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contribuição tanto no âmbito da configuração legal quanto na fiscalização e aplicação das leis. No presente, as razões conjunturais, prevalecendo as de ordem econômica, têm comprometido sua participação mais efetiva. Mesmo assim, sua participação nas ações de saúde do trabalhador é um preceito constitucional, tanto na definição de políticas e na gestão dos Serviços Públicos e no acesso às informações sobre condições de risco e de intervenção nos ambientes de trabalho. Alguns textos legais e dados sobre as ações das instituições podem ser encontrados nos seguintes endereços eletrônicos: www.previdenciasocial.gov.br - Ministério da Previdência e Assistência Social www.saude.gov.br - Ministério da Saúde www.mte.gov.br - Ministério do Trabalho e Emprego www.anamt.org.br - Associação Nacional de Medicina do Trabalho www.fundacentro.gov.br - Centro brasileiro de pesquisa em segurança, saúde e meio ambiente de trabalho www.dataprev.gov.br - Empresa de Tecnologia e Informações da Previdência Social www.in.gov.br - Imprensa Nacional. D.O.U. (Diário Oficial da União) www.portalmedico.org.br - Conselho Federal de Medicina www.ilo.org - Organização Internacional do Trabalho 2.3.1 O PROCESSO DE TRABALHO DE ACUMULAÇÃO FLEXÍVEL QUE DESEMPREGA E CRIA NOVAS PATOLOGIAS O processo de reestruturação do capitalismo estabelece dois tipos de ajuste estrutural distintos, mas inerentes ao movimento do capital: o primeiro ocorre na esfera da produção, mais conhecida como reestruturação produtiva (base material da sociedade), e o segundo na esfera política do Estado referenciado ao neoliberalismo. As transformações econômicas e sociais ocorridas nos anos 70, associadas ao acirramento da concorrência mundial no mundo capitalista e ao emprego de novas tecnologias, configurando o que se convencionou chamar de Terceira Revolução Industrial, contribuíram para afirmar e moldar um novo processo de acumulação de tipo flexível. Esta reestruturação industrial flexível alia automação e outros avanços tecnológicos a novas modalidades organizacionais e de gestão/controle da força de trabalho (ABRAMIDES e CABRAL, 2003). A acumulação flexível caracteriza-se pelo surgimento de setores de produção inteiramente novos, novas maneiras de fornecimento de serviços financeiros, novos mercados e, sobretudo, taxas altamente intensificadas de inovação comercial, tecnológica e organizacional. Os processos de trabalho expressam-se de forma mesclada e diferenciada em diversos países, acarretando o desemprego tecnológico, associado ao forte desemprego estrutural inerente à profunda crise do capital (ABRAMIDES e CABRAL, 2003). O processo de trabalho em curso no toyotismo apresenta uma base de sustentação ideológica que atinge não somente a objetividade – base material da classe operária –, mas também sua subjetividade – sua consciência de classe, sua organização e seus __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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valores. Os CCQs e TQCs são instrumentos diretos de propagação ideológica e de cooptação dos trabalhadores. Estabelece o "envolvimento cooptado", em que a subsunção do trabalho ao capital é superior à existente nos processos de trabalho anteriores, em que na nova lógica organizacional o trabalhador passa a ser o controlador de si mesmo. Neste processo surge o operário polivalente com o aumento da produtividade, a redução do operariado fabril, o atrelamento da mercadoria à demanda determinada, ou seja, a manutenção do estoque mínimo, conforme a lógica do just in time, que objetiva "o melhor aproveitamento possível do tempo de produção (incluindo-se também o transporte, o controle de qualidade e o estoque)" (ANATUNES, 1995), e o sistema kanban, que utiliza placas ou senhas para a reposição de preços e mercadorias, mantêm os estoques no mínimo, para repô-los de acordo com a demanda, constituindo ambos a substância do modelo japonês. A reestruturação do capitalismo trouxe a proposta política neoliberal. O neoliberalismo surge após a Segunda Guerra Mundial, na Europa e na América do Norte, como uma reação contra o Estado de Regulação de bem-estar Social. O projeto neoliberal oriundo da estratégia internacional do capital estabelece uma política econômica monetarista com ampla privatização de empresas estatais, em que o "estado mínimo" e o "máximo de mercado" são elementos constitutivos do grande capital dos oligopólios. O neoliberalismo rege-se pela soberania do mercado. Outro desafio é organizar intervenções na situação atual onde as transformações atuais geram novas formas de organizar o trabalho, em função das necessidades de acumulação e do dinamismo da sociedade de mercado, onde existem o desemprego e precarização das relações de trabalho. É importante ressaltar que no cenário produtivo brasileiro convivem as novas tecnologias do processo de acumulação flexível e sua forma estruturante de trabalho com processos de trabalho fordista/taylorista clássicos, em que ainda predominam os acidentes de trabalho típicos – amputação, morte e doenças profissionais características de ramos de produção como: silicose, asbestoses, hidragerinos, bezenismo, entre outras. Os processos de terceirização e quarteirização têm sido responsáveis pela realização de atividades produtivas no interior das residências dos trabalhadores, com expansão do risco para além das fronteiras dos espaços socioocupacionais, atingindo crianças e mulheres. A falta de uma Política Nacional de Saúde dos Trabalhadores e a Atenção Integral a Saúde. Um dos elementos que dificulta uma maior ação no campo da saúde do trabalhador é a falta de uma política nacional de saúde do trabalhador, existindo hoje a manutenção de ações fragmentadas entre ações preventivas, assistenciais e reparadoras. Segundo Minayo-Gomez e Thedim-Costa (1997) as ações fragmentadas, desarticuladas e superpostas de instituições com responsabilidade direta ou indireta na área - agravada por conflitos de concepções e práticas, bem como de interpretação sobre competências jurídico-institucionais - revela a trajetória caótica do Estado em sua função de promover a saúde do cidadão que trabalha. A atuação do movimento sindical concentrada na garantia de emprego e dos trabalhadores que escondem a doença com medo da demissão. __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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Pela perspectiva de intervenção nas situações de trabalho a saúde do trabalhador se configura numa trama de relações que reflete - na dinâmica própria dos diversos atores sociais. Constitui-se, consequentemente, em arena de conflitos e entendimentos formalizados ou pactuados entre empresas, trabalhadores e instituições públicas frente a situações-problema, colocando em jogo, além da identificação de sua real origem, a capacidade de negociação para enfrentá-las. Um outro desafio é a resistência dos indivíduos em aceitar a condição de doentes. O medo de perder o emprego - garantia imediata de sobrevivência - aliado aos mais variados constrangimentos que marcam a trajetória do trabalhador doente, "afastado" do trabalho, mascara, em muitos casos, a percepção dos indícios de comprometimento da saúde ou desloca-os para outras esferas da vida, inibindo ou protelando, frequentemente, ações mais incisivas de reivindicação às instâncias responsáveis pela garantia da saúde no trabalho (MINAYO-GOMEZ e THEDIM-COSTA, 1997). 2.4 ÉTICA DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE NO TRABALHO Atualmente distingue-se ética de moral, considerando-se que moral seja o conjunto de princípios, valores e normas que regulam a conduta humana em suas relações sociais, existentes em determinado momento histórico. Moral fala principalmente do coletivo. Nesta atual pluralidade moral, a ética implica na opção individual, escolha ativa, requer adesão íntima da pessoa a valores, princípios e normas morais; é ligada intrinsicamente à noção de autonomia. Assim sendo, cada pessoa é responsável por definir a sua ética. A Comissão Internacional de Saúde no Trabalho (ICOH), elaborou um Código Internacional de Ética para os profissionais de saúde no trabalho em 2002. Entre as justificativas propostas está o reconhecimento das complexas e às vezes concorrentes e contraditórias responsabilidades dos profissionais de Saúde e Segurança no Trabalho, em relação aos empregadores, aos trabalhadores, ao público em geral, à Saúde Pública, às autoridades do trabalho e a outras entidades e atores, tais como a Previdência Social e as autoridades judiciais; o crescente número de profissionais de Saúde e Segurança no Trabalho, em serviços, públicos ou privados, em funções de exigência legais, quer de forma autônoma; o crescente enfoque multidisciplinar em Saúde e Segurança no Trabalho, o que implica no envolvimento de especialistas com distintas inserções profissionais. Os três parágrafos seguintes sumarizam os princípios éticos sobre os quais se baseia o Código Internacional de Ética dos Profissionais de Saúde no Trabalho, preparado pela Comissão Internacional de Saúde Ocupacional (ICOH).

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32 Capítulo 2. As Instituições e as Ações em Saúde e Trabalho no Brasil

Quadro 2.1 O propósito da Saúde no Trabalho é servir à saúde e bem-estar dos

trabalhadores, individualmente e coletivamente. O exercício da Saúde no Trabalho

deve ser realizado de acordo com os mais elevados padrões profissionais e

princípios éticos. Os profissionais de Saúde no Trabalho devem contribuir para a

saúde ambiental e comunitária.

Os deveres dos profissionais de Saúde no Trabalho incluem a proteção da vida e da saúde dos trabalhadores, respeitando a dignidade humana e promovendo os mais elevados princípios éticos na implementação de políticas e programas de Saúde no Trabalho. A integridade na conduta profissional, a imparcialidade e a proteção da confidencialidade dos dados de saúde e a privacidade constituem parte destes deveres. Os profissionais de Saúde no Trabalho são profissionais especializados que devem gozar ampla independência profissional no exercício de suas funções. Devem estes profissionais adquirir e manter a competência profissional necessária para desempenhar seus deveres, exigindo as condições que os permitam executar suas tarefas de acordo com as boas práticas e com a ética profissional. 2.4.1 DEVERES E OBRIGAÇÕES DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE OCUPACIONAL O objetivo primário do exercício da Saúde no Trabalho é o de salvaguardar a saúde dos trabalhadores e de promover um ambiente de trabalho seguro e saudável, proteger a capacidade de trabalho dos trabalhadores e seu acesso ao emprego. Ao perseguir este objetivo, os profissionais de Saúde no Trabalho devem fazer uso de métodos de avaliação de riscos validados, propor medidas preventivas eficientes, e fazer o seguimento de sua implementação. Os profissionais de Saúde no Trabalho devem prover orientação honesta e competente aos empregadores, quanto ao cumprimento de suas responsabilidades no campo da Saúde no Trabalho, como também aos trabalhadores, sobre a proteção e promoção de sua saúde em relação ao trabalho. Estes profissionais devem manter contato direto com os Comitês de Saúde e Segurança, quando existentes. Os profissionais de Saúde no trabalho devem esforçar-se continuamente para estar bem informados sobre o trabalho e os ambientes de trabalho, bem como para desenvolver sua própria competência e para permanecer bem informados no conhecimento técnico-científico, no conhecimento sobre os fatores de riscos ocupacionais e sobre as medidas mais eficientes para eliminar ou minimizar os riscos __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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relevantes. Como a ênfase deve ser na prevenção primária, definida em termos de políticas, projetos (design), escolhas de tecnologias limpas, medidas de controle de engenharia e adaptação da organização do trabalho e dos locais de trabalho aos trabalhadores, os profissionais de Saúde no Trabalho devem, de modo regular e rotineiro, visitar os locais de trabalho e consultar os trabalhadores e a administração, sobre o trabalho que está sendo realizado. Os profissionais de Saúde no Trabalho devem orientar os administradores da empresa e os trabalhadores, sobre fatores de risco no trabalho, que podem afetar a saúde dos trabalhadores. A avaliação dos fatores de risco ocupacionais deve levar ao estabelecimento de uma política de saúde e segurança e de um programa de prevenção, adequado às necessidades das empresas e dos locais de trabalho. Os profissionais de Saúde no Trabalho devem propor tal política e programa, com base no conhecimento técnico e científico atualmente disponível, levando em conta também o próprio conhecimento dos trabalhadores a respeito da organização do trabalho e do meio ambiente do trabalho. Os profissionais de saúde no trabalho devem se assegurar de que têm as qualificações requeridas, ou devem garantir a disponibilização das competências requeridas, de modo tal que seja provida a correta orientação sobre os programas de prevenção, os quais deveriam incluir, quando apropriado, a vigilância e a gestão da Segurança do Trabalho e dos riscos para a saúde e, em caso de falha, as medidas para minimizar as consequências. Uma atenção especial deve ser dada à aplicação rápida de medidas simples de prevenção, que são válidas do ponto de vista técnico e factíveis. Investigações complementares deveriam verificar a eficácia destas medidas, ou se soluções mais completas devem ser desenvolvidas. Se existem dúvidas sobre a gravidade de um risco ocupacional, medidas conservadoras de precaução deveriam ser imediatamente consideradas e implementadas. Se houver incertezas ou diferenças de opinião, no tocante à natureza dos perigos ou dos riscos, os profissionais de Saúde no Trabalho devem ser transparentes em sua avaliação, com todas as partes envolvidas, evitando ambiguidade na comunicação de sua opinião, e consultando outros profissionais, se necessário. No caso de recusa ou má-vontade da empresa em tomar as providências adequadas para remover uma condição de risco injustificável, ou de tomar uma medida remediadora frente a uma situação que representa perigo evidente à saúde e segurança, os profissionais de Saúde no Trabalho devem, o mais rapidamente possível, notificar, por escrito e de forma clara, sua preocupação aos dirigentes da empresa, na mais alta hierarquia possível, chamando a atenção para a necessidade de levar em conta o conhecimento técnico-científico, e de respeitar as normas de proteção da saúde, que incluem a consideração aos limites máximos de exposição permitida, salientando claramente as obrigações do empregador em proteger a saúde dos trabalhadores. Se necessário, os trabalhadores e suas organizações representativas devem também ser informados, e as autoridades competentes devem ser contatadas.

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Os profissionais de Saúde no Trabalho devem contribuir para informar os trabalhadores sobre riscos ocupacionais a que estão expostos, de uma maneira objetiva e facilmente compreensível, não omitindo nenhum fato, e enfatizando as medidas de prevenção. Estes profissionais devem colaborar com o empregador, os trabalhadores e seus representantes, no sentido de prover informação adequada e treinamento em Saúde e Segurança no Trabalho. Os profissionais de Saúde no Trabalho devem prover a informação apropriada aos empregadores e aos trabalhadores e seus representantes, a respeito do nível de certeza e incerteza no conhecimento dos perigos e riscos, conhecidos ou suspeitados, no local de trabalho. Os profissionais de Saúde no Trabalho são obrigados a não revelar segredos industriais ou comerciais a que tenham acesso em função do exercício de suas atividades. No entanto, eles não podem omitir informação que seja necessária para proteger a saúde ou a segurança dos trabalhadores ou da comunidade. Quando necessário, os profissionais de Medicina do Trabalho devem consultar a autoridade competente responsável pela aplicação da legislação relativa a esta matéria. Os objetivos e os métodos da Saúde no Trabalho, assim como os procedimentos de vigilância da saúde devem ser claramente definidos, priorizando a adaptação dos locais de trabalho aos trabalhadores, os quais devem ser informados a respeito. A pertinência e validade destes métodos e procedimentos devem ser avaliadas. A vigilância deve ser realizada com o consentimento informado dos trabalhadores incluídos. As consequências potencialmente positivas e negativas que podem advir da sua participação em programas de vigilância da saúde e detecção precoce (screening) deveriam ser discutidas com os trabalhadores, como parte do processo do consentimento informado. A vigilância da saúde deve ser responsabilidade de um profissional da saúde no trabalho credenciado pela autoridade competente. Os resultados dos exames realizados dentro do contexto de vigilância de saúde (na empresa) devem ser explicados aos trabalhadores envolvidos. A avaliação da capacidade para um posto de trabalho específico, quando requerida, deve ser baseada no correto conhecimento das demandas do posto de trabalho e na avaliação deste posto. Os trabalhadores devem ser informados sobre a possibilidade de recorrerem de conclusões médicas relativas à avaliação de sua capacidade para o trabalho, caso sejam contrárias ao seu interesse. Para tanto, devem ser definidos os procedimentos a serem seguidos na interposição de recursos a essas decisões. Os resultados dos exames restritos pela legislação nacional ou por normas específicas devem ser transmitidos à administração da empresa exclusivamente em termos da capacidade para o exercício da função pretendida, ou de contra-indicações de ordem médica a determinadas condições de trabalho e/ou exposições ocupacionais. Informações de caráter geral sobre a capacidade de trabalho no que se refere às condições de saúde, ou sobre prováveis ou potenciais efeitos adversos sobre a saúde (do candidato) podem ser providas ao empregador, após o consentimento informado do

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35 Capítulo 2. As Instituições e as Ações em Saúde e Trabalho no Brasil

trabalhador em questão, e apenas quando este procedimento for necessário para garantir a proteção da saúde do trabalhador. Onde o estado de saúde do trabalhador e a natureza do trabalho realizado oferecem perigo à segurança de terceiros, o trabalhador deve ser claramente informado sobre a situação. No caso de circunstâncias particularmente perigosas, a administração e, se assim previsto na legislação vigente, a autoridade competente, deve ser informada sobre as medidas necessárias para salvaguardar outras pessoas. Na orientação que vier a dar, o profissional de Saúde no Trabalho, deve tentar compatibilizar o emprego do trabalhador com a saúde de segurança de outras pessoas suscetíveis aos perigos ou riscos. Os exames biológicos e outras pesquisas de laboratório devem ser escolhidos em função de sua validade e de sua capacidade de assegurar a proteção da saúde do trabalhador, levando em conta a sensibilidade, a especificidade, e o valor preditivo destes exames. Os profissionais de Saúde no Trabalho não devem utilizar exames de screening ou testes laboratoriais que não são confiáveis ou que não têm suficiente valor preditivo para o que é requerido em função do posto de trabalho específico. Sendo possível escolher, e sempre que apropriado, deve ser dada preferência a métodos não invasivos e a exames que não oferecem risco à saúde dos trabalhadores. A indicação de algum exame invasivo ou que oferece algum grau de risco para o trabalhador somente pode ser feita após a avaliação dos benefícios e dos riscos. Tais exames, se indicados, devem ser precedidos do consentimento informado do trabalhador, e devem ser realizados segundo os mais elevados padrões profissionais. Estes exames não podem ser justificados por razões de seguro ou estar relacionados a pedidos de benefícios de seguro. Quando engajados em atividades de educação para a saúde, promoção de saúde, detecção precoce de doenças (screening) e programas de Saúde Pública, os profissionais de Saúde no Trabalho devem buscar a participação tanto de empregadores como de trabalhadores para o planejamento destes programas e para sua implementação. Devem também proteger a confidencialidade dos dados pessoais de saúde dos trabalhadores envolvidos, e evitar que se faça seu mau uso. Os profissionais de Medicina do Trabalho devem estar conscientes de seu papel na proteção da comunidade e do meio ambiente. Dentro do escopo da sua contribuição à Saúde Pública e à Saúde Ambiental, os profissionais de Saúde no Trabalho devem promover e participar, de forma apropriada, dos processos de identificação, avaliação e informação, desempenhando um papel de orientação e aconselhamento, visando a prevenir os riscos ocupacionais e ambientais decorrentes dos processos de trabalho ou das operações realizadas na empresa. Os profissionais de Saúde no Trabalho devem comunicar, de forma objetiva, a comunidade científica, assim como as autoridades de Saúde e do Trabalho, sobre achados de novos riscos ocupacionais, suspeitados ou confirmados. Eles devem, também, informar sobre medidas de prevenção, novas e adaptadas. Os profissionais de __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

36 Capítulo 2. As Instituições e as Ações em Saúde e Trabalho no Brasil

Saúde no Trabalho que realizam atividades de pesquisa devem planejar e desenvolver suas atividades em bases científicas sólidas, com completa independência profissional, e seguindo princípios éticos relativos à pesquisa, incluindo os princípios éticos que regem a pesquisa em geral e a pesquisa médica, em particular, abertos para a possibilidade de serem avaliados por comitês de ética independentes. 2.4.2 CONDIÇÕES DE EXECUÇÃO DAS FUNÇÕES DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE NO TRABALHO Os profissionais de Saúde no Trabalho devem sempre agir, acima de tudo, no interesse da saúde e da segurança dos trabalhadores. Os profissionais de Saúde no Trabalho devem fundamentar seus julgamentos em bases científicas e com competência técnica, recorrendo, se necessário, ao assessoramento de especialistas ou consultores. Devem, também, se abster de emitir qualquer juízo ou parecer ou realizar alguma atividade que possa comprometer a confiança em sua integridade e imparcialidade. Os profissionais de Saúde no Trabalho devem conseguir e manter total independência profissional, observando, na execução de suas funções, as regras de confidencialidade. Sob nenhuma circunstância deverão permitir que seus julgamentos e suas posições venham a ser influenciados por algum conflito de interesses, particularmente no exercício de sua função orientadora e assessora aos empregadores, aos trabalhadores e seus representantes, no que se refere aos riscos ocupacionais e a situações de evidente perigo para a saúde ou segurança. Os profissionais de Saúde no Trabalho devem construir uma relação de confiança e equidade com as pessoas para as quais prestam serviços profissionais. Todos os trabalhadores deveriam ser tratados de maneira equânime, sem qualquer forma de discriminação em função de suas condições (sócio-econômicas), suas convicções, ou quanto à natureza da doença ou do motivo que os levam à consulta com os profissionais de Saúde no Trabalho. Os profissionais devem estabelecer e manter vias claras de comunicação entre eles próprios, com os altos dirigentes da empresa em posições de decisão sobre a organização do trabalho e as condições e ambientes de trabalho, bem como com representantes dos trabalhadores. Sempre que apropriado, os profissionais de Saúde no Trabalho devem requerer a inclusão de uma cláusula sobre ética, em seus contratos de trabalho. Tal cláusula deveria especificar, em particular, seu direito de cumprir normas de exercício profissional, diretrizes e códigos de ética de suas respectivas profissões. Estes profissionais não devem aceitar condições de prática profissional que estejam em desacordo com o cumprimento dos padrões profissionais e princípios éticos. Os contratos de trabalho deveriam especificar condições legais, contratuais e éticas, em particular no que se refere a conflitos, ao acesso a dados, e à confidencialidade. Os profissionais devem ter certeza de que seu contrato de emprego não contém cláusulas que poderiam limitar sua independência profissional. Em caso de dúvida, os termos do contrato devem ser verificados e discutidos com a autoridade competente.

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37 Capítulo 2. As Instituições e as Ações em Saúde e Trabalho no Brasil

Os profissionais de Saúde no Trabalho devem organizar e manter, com o apropriado grau de confidencialidade, arquivos e registros que os ajudem na tarefa de identificar problemas de Saúde na empresa. Estes registros incluem dados sobre a vigilância dos ambientes de trabalho; dados pessoais tais como a história profissional; dados e informações de interesse de saúde do trabalhador, tais como registros de exposição Ocupacional, resultados de monitoração pessoal de exposição, e atestados de capacidade para o trabalho. Os trabalhadores devem ter o direito de acesso aos documentos e informações que lhes dizem respeito. Os dados individuais relativos a exames médicos e a exames de laboratório devem ser arquivados em arquivos médicos confidenciais, os quais devem ser mantidos de forma segura, sob a responsabilidade de médico do trabalho ou do enfermeiro do trabalho. O acesso aos prontuários médicos, sua transmissão, assim como a liberação de informações neles contidas, devem ser manejados de acordo com a legislação nacional pertinente, se existente, e de acordo com os códigos de ética das profissões de saúde. As informações contidas nestes prontuários devem ser utilizadas exclusivamente para propósitos de Saúde no Trabalho. 2.4.3 INFORMAÇÕES DE SAÚDE DE NATUREZA COLETIVA A garantida impossibilidade de identificação individual, dados e informações de Saúde, de natureza coletiva ou populacional, podem ser fornecidos à administração da empresa, aos representantes dos trabalhadores no local de trabalho, ou aos Comitês de Saúde Segurança (se existentes), com o propósito de ajudá-los em suas obrigações relativas à proteção da saúde e segurança dos trabalhadores. Acidentes do trabalho e doenças relacionadas ao trabalho devem ser notificadas às autoridades competentes, de acordo com a legislação nacional pertinente. Os profissionais de Saúde no Trabalho não devem buscar informações pessoais que não sejam relevantes para os propósitos da proteção da saúde dos trabalhadores, em sua relação com o trabalho. Entretanto, os médicos do trabalho podem buscar informação médica adicional ou informações registradas em prontuários do trabalhador, que estejam com seu médico particular ou com o hospital onde costuma ser atendido, desde que haja o consentimento informado do trabalhador, e desde que o propósito seja o de proteger a saúde deste trabalhador. Neste caso, o médico do trabalho deve informar ao médico particular ou ao seu colega no hospital, sobre o papel do médico do trabalho, e sobre o motivo que o leva a buscar estas informações com seus colegas. Com o consentimento do trabalhador, o médico do trabalho pode, se necessário, informar o médico particular do trabalhador ou a equipe médica do hospital onde o trabalhador costuma ser atendido, sobre algum dado relevante de saúde, ou sobre riscos ocupacionais a que o trabalhador está exposto, ou sobre condições de trabalho que possam significar um risco particular para a saúde deste trabalhador. Os profissionais de Saúde no Trabalho devem colaborar com outros profissionais de saúde na proteção da confidencialidade de dados de saúde e informações médicas concernentes aos trabalhadores. Ocorrendo problemas de particular importância, os profissionais de Saúde no Trabalho devem informar as autoridades competentes, sobre __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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procedimentos ou práticas vigentes, que em sua opinião, contrariam os princípios de ética estabelecidos neste Código. Isto diz respeito, de forma especial, à utilização inadequada ou abusiva de dados de Saúde no Trabalho, de dissimulação ou retenção de observações, de violação de segredo médico ou de uma proteção insuficiente de prontuários e arquivos médicos, especialmente no que concerne a informação inserida e armazenada em sistemas computadorizados de informação. Os profissionais de Medicina do Trabalho devem promover a conscientização dos empregados e dos trabalhadores e seus representantes, sobre a necessidade e a importância da plena independência profissional, assim como da não interferência na confidencialidade médica, a fim de que se mantenha o respeito à dignidade humana, e se aperfeiçoe a aceitação e a eficácia do exercício da Saúde no Trabalho. Os profissionais de Saúde no Trabalho devem procurar o apoio e a cooperação dos empregadores, dos trabalhadores e seus representantes, assim como das autoridades competentes, para a implementação dos mais altos padrões de ética no exercício das profissões de Saúde no Trabalho. Os profissionais de Saúde no Trabalho devem instituir um programa de auditoria profissional de suas próprias atividades, a fim de garantir que estes padrões estão sendo alcançados, e que em caso de existir alguma deficiência, ela possa ser detectada e corrigida, e que possam ser tomados os passos para garantir o melhoramento contínuo do desempenho profissional.

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2.5 TESTES 1. Assinale a alternativa correta: a) São atribuições do Ministério do Trabalho e Emprego a normatização preventiva e a fiscalização das condições e ambientes de trabalho para garantir a saúde dos trabalhadores. b) São atribuições da Previdência Social as questões relacionadas à seguridade social, como o pagamento de benefícios, aposentadorias e reabilitação profissional. c) São atribuições do Ministério da Saúde a vigilância sanitária e epidemiológica. d) Integram os objetivos do Sistema Único de Saúde (SUS): a assistência às pessoas por intermédio de ações de promoção e recuperação da saúde. e) Todas as alternativas são verdadeiras. Feedback: itens 2.2.1 ao 2.2.3. 2. Em relação ao PCMSO (Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional) assinale a afirmativa incorreta: a) Estabelece diretrizes gerais a serem observados pelos Serviços Médicos das Empresas. b) É parte integrante do conjunto mais amplo de iniciativas da empresa no campo da saúde dos trabalhadores devendo estar integrado com o disposto nas demais NR. c) Deverá ter caráter de prevenção, rastreamento e diagnóstico precoce dos agravos à saúde relacionados ao trabalho. d) Deverá considerar questões incidentes sobre o indivíduo e a coletividade de trabalhadores, privilegiando o instrumental clínico-epidemiológico na abordagem da relação entre sua saúde e o trabalho. e) Deverá ter caráter essencialmente clínico-assistencial, incluindo o diagnóstico e o tratamento das doenças dos trabalhadores e dependentes. Feedback: item 2.2.1. Na NR-7, o PCMSO tem um caráter de prevenção, rastreamento e diagnóstico precoce dos agravos à saúde relacionados ao trabalho, o atendimento de trabalhadores pelo médico do trabalho ocorre de maneira integral. O errado no item (e) é o atendimento de dependentes pelo médico do trabalho, pois esta não é sua função atualmente. 3. Assinale a alternativa incorreta. A Consolidação das Leis do Trabalho (CLT) estabelece: a) Obrigatoriedade das empresas em manter serviços especializados em segurança e medicina do trabalho. b) Obrigatoriedade dos exames médicos admissionais, demissionais e periódicos. c) A constituição de Comissão Interna de Prevenção de Acidentes (CIPA) d) A criação pelos estados e municípios do Sistema Único de Saúde (SUS) e rede assistencial integrada. e) A obrigatoriedade da notificação das doenças profissionais e das produzidas em virtude de condições especiais de trabalho. Feedback: itens 2.2.2.

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40 Capítulo 2. As Instituições e as Ações em Saúde e Trabalho no Brasil

4. Em relação aos objetivos do Sistema Único de Saúde (SUS – Lei 8.080/90), podese afirmar: I - A identificação e divulgação dos fatores condicionantes e determinantes da saúde; II - A assistência às pessoas por intermédio de ações de promoção, proteção e recuperação da saúde, com a realização integrada das ações assistenciais e das atividades preventivas; III - Assegurar aos seus beneficiários, mediante contribuição, meios indispensáveis de manutenção, por motivo de incapacidade, desemprego involuntário, idade avançada, tempo de serviço, encargos familiares e prisão ou morte daqueles de quem dependiam economicamente. a) Apenas III está correta. b) I e II estão incorretas. c) I e II estão corretas. d) I, II e III estão incorretas. e) I, II e III estão corretas. Feedback: item 2.2.2 e a Lei Orgânica da Saúde. 5. Assinale a alternativa correta: a) Os profissionais de Saúde no Trabalho deveriam manter contato direto com os Comitês de Saúde e Segurança, quando existentes nas empresas. b) A ênfase de atuação dos profissionais deve ser na prevenção primária, devendo os profissionais de Saúde no Trabalho de modo regular e rotineiro, visitar os locais de trabalho e consultar os trabalhadores e a administração, sobre o trabalho que está sendo realizado. c) Os profissionais de Saúde no Trabalho devem propor tal política e programa, com base no conhecimento técnico e científico atualmente disponível, levando em conta também o próprio conhecimento dos trabalhadores a respeito da organização do trabalho e do meio ambiente do trabalho. d) Se houver incertezas ou diferenças de opinião, no tocante à natureza dos perigos ou dos riscos, os profissionais de Saúde no Trabalho devem ser transparentes em sua avaliação, com todas as partes envolvidas, evitando ambiguidade na comunicação de sua opinião, e consultando outros profissionais, se necessário. e) Todas as alternativas estão corretas. Feedback: item 2.4.1.

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Capítulo 3. Introdução à Higiene e Toxicologia Ocupacional

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CAPÍTULO 3. INTRODUÇÃO À HIGIENE E TOXICOLOGIA OCUPACIONAL

OBJETIVOS DO ESTUDO Introduzir conceitos fundamentais de Toxicologia e entender a importância de seu conhecimento no monitoramento da exposição ocupacional aos agentes químicos. Ao término deste capítulo você deverá estar apto a: • •

•

Conhecer a importância da Toxicologia como ciência; Avaliar a importância das fases da exposição, toxicocinética e toxicodinâmica para o conhecimento da interação substância químicaorganismo; Entender os processos envolvidos na avaliação da toxicidade e no gerenciamento do risco.

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Capítulo 3. Introdução à Higiene e Toxicologia Ocupacional

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3.1. PRINCÍPIOS GERAIS A Saúde Pública, ciência multidisciplinar por excelência, abrange os diversos campos de co-nhecimento, entre eles a Saúde do Trabalhador que apesar de mais restrita se comparada com a Saúde Pública, ainda é multidisciplinar e por sua vez, abrange diversas ciências entre elas a Higiene Ocupacional e a Toxicologia Ocupacional. A localização da Higiene e da Toxicologia Ocupacional como integrantes da Saúde Pública é bastante adequada, uma vez que a Saúde Pública foi originada na Medicina Preventiva. Para o efetivo diagnóstico, tratamento e controle de diversas doenças, há necessidade de diferentes profissionais, atuando em diversos campos, sendo o principal deles na erradicação ou preven-ção das doenças, daí a criação da Medicina Preventiva e posteriormente da Saúde Pública, cri-ada dentro do espírito de prevenção das doenças, exatamente como também atuam a Higiene e a Toxicologia Ocupacional. Historicamente, as raízes da Higiene Ocupacional perdem-se no tempo e confundem-se com os primórdios da Medicina e da Toxicologia, quando o Homem aprendeu que determinadas ativi-dades, envolvendo o manuseio ou a exposição a substâncias químicas, ou mesmo plantas e animais, poderiam ser prejudiciais à saúde começando a se proteger, ou utilizar estes efeitos danosos na guerra contra os inimigos. Na mitologia grega, Esculápio é o pai da medicina e dedicado à cura de doenças. Teve cinco filhas, uma delas: Hygieia, também conhecida como Hygies ou Hygeia, responsável pela lim-peza e prevenção de doenças. Na mitologia romana encontramos a mesma deusa com nome de Salus. Derivados desta deusa temos hoje diversos vocábulos: Hygeia: Higiene, Hígido, Higiênico, Higienizado, etc. Salus: Saúde, Salutar, Saudável, Salubre, Insalubre, Insalubridade, etc. Está muito distante o tempo em que os antigos gregos utilizavam o arco ( = toxikón) para lançar flechas envenenadas, daí o radical tóxico em português. Hoje, mesmo com os gran-des avanços da ciência, ainda temos diversas situações em que o trabalhador, ao realizar uma atividade, pode ficar exposto a um agente químico e em decorrência, apresentar efeitos imedia-tos, como no caso de acidentes, ou ainda após algum tempo, como nas doenças ocupacionais.

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Capítulo 3. Introdução à Higiene e Toxicologia Ocupacional

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Figura 3.1. Fonte: Goelzer B.L.F. – Encyclopaedia ILO.

Em determinadas situações, o trabalhador pode não receber atenção médica, por estar fisicamente distante das equipes de saúde, como no caso de garimpeiros ou trabalhadores rurais, por exemplo. Em outras situações, mesmo nas grandes cidades, por não se dispor de um Sistema de Saúde Pública e Saúde do Trabalhador abrangente, alguns trabalhadores podem não receber atenção adequada, ou mesmo não receber nenhuma atenção, como o trabalhador avulso da economia informal, ou ligado a empresas terceirizadas contratadas para realizarem somente o “serviço sujo”. Outro exemplo ainda são os trabalhadores que realizam suas tarefas na sua própria casa, sem qualquer supervisão da empresa que apenas lhes fornece matéria prima e recolhe o produto no fim do dia. Vários outros exemplos existem de trabalhadores “invisíveis” para a fiscalização ou mesmo para as equipes de Saúde. Felizmente, a maioria dos trabalhadores de grandes centros urbanos tem acesso à atenção médica e com alguma probabilidade de serem adequadamente tratados. Contudo, se isto, e apenas isto, estiver acontecendo, criaremos um ciclo vicioso, com o simples tratamento do trabalhador doente e seu regresso ao local de trabalho e consequentemente, o regresso para a exposição ocupacional e algum tempo depois apresentar os mesmos sinais e sintomas anteriores. Como um eletricista que tenta consertar uma instalação elétrica apenas religando o disjuntor sem se preocupar em saber o que provocou o seu desligamento. Esta situação leva a uma evidente deterioração da saúde e a um custo socioeconômico cada vez mais elevado para o seu retorno às condições iniciais. Este ciclo só pode ser rompido quando paralelamente ao tratamento do trabalhador doente fizermos o “tratamento” do seu respectivo local de trabalho ou atividade, transformando-os em salubres, que é o objetivo da Higiene Ocupacional e estará em harmonia com o trabalhador sadio, atingindo-se assim os objetivos maiores da Saúde do Trabalhador. No esquema a seguir observa-se que o diagnóstico feito pela equipe de medicina do trabalho deve ser o mais precoce possível (seta em vermelho) preferencialmente __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

Capítulo 3. Introdução à Higiene e Toxicologia Ocupacional

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baseado em efeitos subclínicos, ou seja, baseados apenas Indicadores Biológicos de Exposição e não de doença já instalada. e o tratamento sendo resumido ao afastamento da exposição.

ATIVIDADE INSALUBRE

DOENÇA

DIAGNÓSTICO ANTECIPAÇÃO, RECONHECIMENTO, AVALIAÇÃO E

TRATAMENTO

CONTROLE DA EXPOSIÇÃO TRABALHADOR SADIO

SAÚDE DO TRABALHADOR Figura 3.2. Adapatado de: Goelzer B.L.F. – Encyclopaedia ILO.

Foi apenas nas últimas décadas que a Higiene Ocupacional teve seu maior desenvolvimento, sendo inclusive considerada como ciência, admitindo ainda diferentes denominações como seguem: Higiene Industrial Característica dos Estados Unidos da América, onde teve grande desenvolvimento e exerce grande influência mundial, onde pode ser encontrada também a denominação Saúde Industrial (Industrial Health), recordando-se que o termo industrial em inglês pode ter um significado ligeiramente diferente e mais amplo que em português. Por outro lado, o termo Higiene Industrial em português poder ser significar higiene e limpeza de fábricas, daí uma das razões para a não difusão destas denominações em nosso meio. Higiene do Trabalho Nomenclatura característica do Brasil por ter seu desenvolvimento atrelado ao Ministério do Trabalho que criou em 1972 as denominações: Medicina do Trabalho, Engenharia de Segurança do Trabalho, Higiene do Trabalho, Enfermagem do Trabalho etc. talvez em virtude de as regulamentações destes assuntos terem sido criadas pelo Ministério do Trabalho e evitar conflitos com o Ministério da Saúde. Historicamente, na Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo a denominação de Higiene do Trabalho foi utilizada até década de 1960 para a Cátedra ocupada pelo Prof. Benjamin Alves Ribeiro com um conteúdo eminentemente médico, com a evolução dos conceitos de Saúde Pública e Saúde do Trabalhador, hoje é ministrada como Patologia Ocupacional.

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Capítulo 3. Introdução à Higiene e Toxicologia Ocupacional

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Higiene Ocupacional Esta denominação é mais difundida na Europa, recomendada pela OIT – Organização Internacional do Trabalho e aceita por vários autores, por expressar melhor os seus objetivos em língua portuguesa. Frank Patty (1948), Farmacêutico-Bioquímico e grande expoente da Higiene e Toxicologia Ocupacional dos Estados Unidos da América definiu:

Quadro 3.1. “A Higiene Industrial visa antecipar e reconhecer situações potencialmente perigosas e aplicar medidas de controle de engenharia antes que agressões sérias à saúde do trabalhador sejam observadas.”

Pela definição acima já se verifica o caráter preventivo da Higiene Ocupacional, que algum tempo após foi aprimorada pela ACGIH – (American Conference of Governmental Industrial Hygienists) - que a define hoje como: Quadro 3.2. “A ciência e arte devotada à antecipação, reconhecimento, avaliação e controle dos riscos ambientais e stress originado do ou no local de trabalho, que podem causar doença, comprometimento da saúde e bem-estar, ou significante desconforto e ineficiência entre os trabalhadores, ou membros de uma comunidade” (ACGIH).

Nesta definição a ACGIH, além do caráter preventivo de antecipar ações corretivas, cita o método de trabalho e admite ainda a possibilidade de um estudo não só prospectivo como também retrospectivo, o que embora inadequadamente, ainda ocorre com frequência na prática, ou seja, a busca da causa após o dano à saúde do trabalhador já ter sido observado. Nota-se ainda que o higienista não deve preocupar-se exclusivamente com doenças graves, mas também com pequenos desvios de saúde e do bem-estar e, além disto, não somente do trabalhador e seu local de trabalho, mas também de seus descendentes e sob certos aspectos até da comunidade, na qual a empresa e o trabalhador estão inseridos.

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A ABHO – Associação Brasileira de Higienistas Ocupacionais em consenso com seus membros define a Higiene Ocupacional como: Quadro 3.3. “Ciência e Arte dedicada ao estudo e gerenciamento das exposições ocupacionais aos agentes físicos, químicos e biológicos, por meio de ações de antecipação, reconhecimento, avaliação e controle das condições e locais de trabalho, visando a preservação da saúde e bem-estar dos trabalhadores e considerando ainda o meio ambiente e a comunidade.” ABHO

3.2. O HIGIENISTA OCUPACIONAL Sendo a Higiene Ocupacional multiprofissional, ou seja, não é exclusiva de uma determinada categoria, diversos profissionais de nível superior e mesmo técnicos podem se especializar nesta ciência, pois em suas atividades, a Higiene Ocupacional lida com agentes químicos, físicos e biológicos, adicionando-se ainda os aspectos de organização do trabalho e ergonomia, em todos os seus aspectos e possibilidades de exposição, visando ações de antecipação, reconhecimento, avaliação e controle com todas as suas variáveis, sendo impossível um único profissional dominar todos os seus assuntos. Habilitação e Capacitação são expressões muitas vezes confundidas. A graduação de um profissional o habilita a exercer determinadas atividades previstas no seu Âmbito Profissional como, por exemplo, realizar coletas e análises de substâncias químicas presentes no ar. Por outro lado, o treinamento ou capacitação em Higiene Ocupacional torna o profissional mais capacitado a realizar estas atividades para as quais já é habilitado, com vistas à proteção da saúde dos trabalhadores. Pela abrangência da Higiene Ocupacional, observa-se que não há uma formação acadêmica em nível de graduação, especialmente orientada para esta ciência, nem exclusividade para um dado profissional. Historicamente nota-se que em seu início a Higiene Ocupacional foi exercida por médicos e que logo perceberam a necessidade de outros profissionais que melhor conhecessem certos problemas ambientais, como o químico ou o engenheiro. Frank Patty, pioneiro da Higiene e Toxicologia Industrial cientificamente considerada, era farmacêutico de formação básica, o que lhe conferia grande versatilidade nos assuntos químicos, ambientais e médico-toxicológicos (Clayton, 1992), sendo inclusive o autor da primeira edição do livro Industrial Hygiene and Toxicology (Patty 1948), hoje reeditado e na quinta Edição, sendo a principal obra do gênero: Patty´s Industrial Hygiene and

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Capítulo 3. Introdução à Higiene e Toxicologia Ocupacional

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Toxicology. Frank Patty teve grande destaque na implantação e desenvolvimento da Higiene Ocupacional na General Motors Coorporation. Dependendo do problema em particular devemos procurar o profissional habilitado e capacitado a resolvê-lo, por exemplo, se tivermos um agente biológico no ambiente, um biólogo ou microbiologista deve ser chamado. Se a exposição for a agentes químicos, necessitamos do concurso de um químico, bioquímico ou engenheiro químico, não podendo obviamente, cuidar destes assuntos outro engenheiro, civil ou mecânico, por exemplo. Por outro lado, com certeza um engenheiro civil ou mecânico deverá participar na implantação de medidas de controle, como modificações no processo ou na ventilação de um local de trabalho. Avaliações ambientais não são as únicas atividades do higienista ocupacional, assim, outros profissionais não diretamente envolvidos com os agentes ou suas avaliações, como por exemplo, médicos, estatísticos, educadores ou nutricionistas, entre outros, podem especializar-se em Higiene Ocupacional, contribuindo sobremaneira para a solução de diversos problemas específicos sem, contudo, tornarem-se higienistas ocupacionais propriamente ditos. Da mesma forma um higienista ou toxicologista ocupacional, pode e deve ter boas noções de Patologia Ocupacional sem, contudo, tornar-se médico ou fazer diagnóstico e tratamento de doenças. O higienista é um profissional que deve manter-se atualizado com os conhecimentos técnicos da área e com os avanços da tecnologia, deve ainda ter capacidade de comunicação adequada com os diversos níveis hierárquicos de uma empresa, pois é esperado que dialogue com o trabalhador mais simples para entendê-lo e reconhecer os riscos inerentes às atividades, bem como com todos os níveis da direção da empresa, no sentido de introduzir medidas de controle ou melhorias que beneficiem o trabalhador. Quadro 3.4. O higienista deve ter elevado grau de responsabilidade, pois é tecnicamente

responsável

diretamente

pela

prevenção

de

doenças ocupacionais e cabe a ele reconhecer, avaliar e propor as medidas de controle adequadas para a prevenção de riscos ocupacionais.

Na realidade brasileira atual esta responsabilidade é muitas vezes assumida pelo engenheiro de segurança ou o médico do trabalho em virtude da ausência do higienista ocupacional, não previsto na legislação brasileira. Geralmente o higienista é quem deve levar a opinião da empresa sobre um assunto técnico para fora dos muros da fábrica, assim, deve ainda ter contatos, recebendo

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Capítulo 3. Introdução à Higiene e Toxicologia Ocupacional

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representantes do Órgão do Governo / Fiscalização do Trabalho, Sociedades Científicas, Imprensa, Comunidade e Sindicatos, ou mesmo indo a entidades externas representando a empresa. Para o exercício de sua função, o higienista deve estar apto a discutir assuntos que são comuns às diversas áreas de uma grande empresa, como se vê na Tabela 3.1. Tabela 3.1. Exemplos de assuntos de interesse da Higiene e Toxicologia Ocupacional tratados em diversos setores de uma grande empresa.

Setores da Empresa

Exemplos de assuntos

Medicina do Trabalho e Toxicologia Ocupacional

Epidemiologia, presença de sinais e sintomas. Indicadores e Limites Biológicos de Exposição Monitorização Ambiental e Biológica Afastamentos da função ou da exposição

Ergonomia e Organização do Trabalho

Adaptação física, psicológica e social da atividade ao homem.

Segurança do Trabalho

Riscos de acidentes em geral e principalmente os que envolvem agentes químicos e físicos Proteção Individual Espaços Confinados Emergências, operações não rotineiras.

Laboratórios

Análises de interesse para Higiene Ocupacional Identificação de Produtos Químicos Riscos em Laboratórios

Engenharia

Análise de Projetos Processos Industriais Manutenção, medidas técnicas de controle.

Meio Ambiente

Comunidade Resíduos - Efluentes Emergências Transporte de Materiais Perigosos

Administração

Programas e Campanhas Procedimentos Medidas Administrativas de Controle Treinamento Orçamentos, compra de materiais e serviços.

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Capítulo 3. Introdução à Higiene e Toxicologia Ocupacional

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3.3. TESTES 1. A Higiene e Toxicologia Ocupacional são campos de estudo integrantes da Saúde Pública: a) Verdadeiro. b) Falso. Feedback: item 3.1. 2. A principal área de atuação da Higiene e Toxicologia Ocupacional é no tratamento das doenças do trabalho. a) Verdadeiro. b) Falso. Feedback: item 3.1. 3. As doenças ocupacionais se caracterizam por apresentar efeitos imediatos. a) Veradeiro. b) Falso. Feedback: item 3.1. 4. A Higiene Ocupacional lida apenas com os riscos químicos e biológicos existentes no ambiente de trabalho. a) Verdadeiro. b) Falso. Feedback: item 3.2. 5. A tarefa do Higienista Ocupacional é única e exclusivamente fazer avaliações ambientais no local de trabalho. a) Verdadeiro. b) Falso. Feedback: item 3.2.

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Capítulo 4. A Higiene e Toxicologia Ocupacional

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CAPÍTULO 4. A HIGIENE E TOXICOLOGIA OCUPACIONAL

OBJETIVOS DO ESTUDO Entender os aspectos gerais da Higiene e Toxicologia Ocupacional e sua importância na prevenção e no controle da exposição ocupacional aos agentes químicos. Ao término deste capítulo você deverá estar apto a: • •

Reconhecer a importância da Higiene e Toxicologia Ocupacional; Reconhecer, avaliar e controlar os riscos existentes.

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Capítulo 4. A Higiene e Toxicologia Ocupacional

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4.1. O RELACIONAMENTO: HIGIENE - TOXICOLOGIA - MEDICINA A Higiene Ocupacional, principalmente ao lidar com agentes químicos deve ter um entrosamento muito grande com a Toxicologia Ocupacional e com a Medicina do Trabalho. Para a perfeita execução de um programa de Saúde do Trabalhador há necessidade de ações bem articuladas e de conhecimento das propriedades toxicológicas como a toxicidade, toxicocinética e a toxicodinâmica dos agentes tóxicos, para que se estime o risco de exposição e estabeleçam ações de controle e prioridades. Pela Toxicologia Analítica têm-se os métodos e técnicas de análise do agente tóxico, tanto ori-undo de amostras ambientais como biológicas (o próprio agente, seus metabólitos ou produtos de ação tóxica em material biológico). Os resultados destas análises devem ser comparados com os Limites de Exposição Ocupacional para o ambiente e com os Limites Biológicos de Exposição para o organismo do trabalhador, limites estes que são obtidos através de extensos es-tudos de Higiene, Toxicologia e Medicina e desenvolvidos com o auxílio da Epidemiologia, Estatística e outras ciências. As medidas de controle, por sua vez, além da viabilidade do ponto de vista prático, técnico ou administrativo, devem ser planejadas levando em conta a Toxicocinética e Toxicodinâmica dos agentes químicos, com especial atenção às vias de penetração, à meia vida biológica do agente no organismo humano e todas as possíveis ações e interações, dentro e fora do organismo, para que a proteção do trabalhador seja adequada. Verifica-se assim, um estreito relacionamento entre a Higiene Ocupacional e a Toxicologia Ocupacional e até a tendência de unificação entre as duas ciências numa terceira: a Higiene e Toxicologia Ocupacional, que trataria basicamente da exposição ocupacional a agentes químicos, suas interações com o organismo do trabalhador e todos os fatores intervenientes no aparecimento de agravos à saúde dos trabalhadores, visando a sua prevenção. Embora dentro do ambiente acadêmico possa ser adequada a criação da Higiene e Toxicologia Ocupacional como uma única ciência, porém, do ponto de vista prático e na realidade brasileira, estamos muito longe disto, pois, antes disto o higienista ocupacional e o toxicologista ocu-pacional devem ser profissões reconhecidas e regulamentadas.

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4.2. AS ATIVIDADES Apesar da grande importância atual da Higiene e Toxicologia Ocupacional, devemos ter noção exata da sua atuação dentro da equipe de Saúde Pública. As doenças profissionais podem originar sérios agravos à saúde e até levar os trabalhadores à morte, contudo, podemos perguntar:

Do que morrem os trabalhadores? Do ponto de vista da Saúde Pública, a resposta não é simples, nem única, pois acidentes e doenças ocupacionais ou das condições de trabalho não são as principais causas de morte dos trabalhadores brasileiros, estes podem morrer por diversas outras causas como violência urbana, acidentes de trânsito e doenças não ocupacionais e ditas comuns como cardiopatias, câncer, alcoolismo, gastrenterites entre outras. Dependendo da população estudada, as estatísticas mostram os acidentes ou doenças ocupacionais como terceira, quarta, quinta ou mesmo ainda mais remota causa de morte dos trabalhadores, muito raramente é a primeira causa. Consideramos aqui este fato, para que se tenha uma real perspectiva, sem sub ou superestimar o valor da Higiene Ocupacional, que da mesma forma que a Medicina ou Segurança do Trabalho, isoladamente, nunca poderá cuidar ou proteger a saúde dos trabalhadores, considerada em seu aspecto mais amplo e como membros de uma comunidade. Além de se basear em equipe multidisciplinar para atingir seus objetivos, a Higiene e Toxicologia Ocupacional deve estar adequadamente inserida dentro de um programa maior de Saúde do Trabalhador, não sendo adequadas ações isoladas de qualquer das ciências ou áreas envolvidas. As atividades de Higiene Ocupacional em relação ao risco de exposição ocupacional a agentes químicos são realizadas em quatro diferentes níveis: •

Antecipação ou Previsão de Riscos.

•

Reconhecimento de Riscos existentes.

•

Avaliação de Riscos existentes.

•

Controle da Exposição Ocupacional.

4.3. ANTECIPAÇÃO OU PREVISÃO DE RISCOS O higienista deve ter habilitação, capacitação e, sobretudo autoridade para servir como um dos elementos de aprovação de todos os projetos de instalações e, ou, modificações a serem introduzidas em uma empresa. Isto é perfeitamente justificável, pois é muito mais econômico e eficaz eliminar-se um risco à saúde quando “ainda está no papel”, ou seja, na fase de projeto, oca-sião em que pequenas modificações muitas vezes sem custo, ou com um pequeno custo adicional, são agregadas e já se introduzem as medidas necessárias e suficientes para o controle dos riscos.

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De outra forma, uma vez instalados os equipamentos, ou realizadas construções ou reformas, o custo para qualquer posterior modificação, visando a proteção dos trabalhadores, poderá ser elevadíssimo em relação ao anterior, mormente quando devem ser introduzidas modificações que impliquem na remoção de equipamentos, modificações no sistema de ventilação ou mesmo nos piores casos, a remoção de estruturas ou partes construídas inadequadamente do ponto de vista da Higiene Ocupacional. Uma questão particularmente importante em indústrias em geral, é o custo de uma possível parada de produção para introdução de medidas de controle, ou mesmo por uma greve dos em-pregados que podem se recusar a trabalhar em um local inadequado. Lembra-se ainda o elevado custo e dificuldade do gerenciamento de problemas sociais e trabalhistas decorrentes de uma contaminação do ambiente de trabalho e, ou, do ambiente geral. 4.4. RECONHECIMENTO DE RISCOS Reconhecer um risco é identificar em um local de trabalho ou atividade, a presença de um risco, que possa afetar a saúde dos trabalhadores. Para tanto, o higienista deve ter conhecimento detalhado de toda a empresa e contar com a colaboração do pessoal de produção, manutenção e outros ligados ao processo produtivo. Nesta fase é fundamental conhecimentos básicos de Toxicologia Ocupacional, ou contar com o concurso de um toxicologista. Deve-se ter constante atualização em relação aos avanços desta ciência e em particular com os agentes possivelmente presentes e seus efeitos sobre a saúde.

4.5. AVALIAÇÃO DE RISCOS Compreende a fase de medição da intensidade ou concentração dos agentes e comparação com os padrões adequados de exposição. Para esta fase o higienista deve utilizar instrumental adequado para, em alguns casos, realizar a medição direta das concentrações e na maioria dos casos, coletar amostras e contar com um laboratório confiável, para a realização das análises. Esta atividade deve ser tecnicamente pla-nejada, para que se realize um número adequado de medições ou coletas de forma tal que se possa estimar o melhor possível, a exposição dos trabalhadores. Embora a responsabilidade inicial de manter a saúde dos trabalhadores seja da direção da empresa, tendo em vista a neces-sidade de pessoal treinado e equipamentos específicos, é possível compartilhar esta responsabilidade com empresas e laboratórios externos para esta fase especificamente.

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Capítulo 4. A Higiene e Toxicologia Ocupacional

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Figura 4.1.

4.6. CONTROLE DE RISCOS Nas situações em que as avaliações representem exposições acima dos Limites de Exposição Ocupacional, devem ser introduzidas medidas de controle adequadas que reduzam estas expo-sições a níveis compatíveis com a saúde e conforto dos trabalhadores. As medidas de controle são planejadas e recomendadas pelo higienista e demais envolvidos no processo e são executadas pelos departamentos pertinentes de administração, manutenção, en-genharia, produção, etc. Algumas medidas de controle podem necessitar a contratação de empresas especializadas, como por exemplo, em Ventilação Industrial. Quadro 4.1. As medidas de controle adequadas são aquelas necessárias e suficientes para eliminar a exposição ocupacional ou reduzi-la a um nível aceitável.

Uma medida desnecessária tem o sério inconveniente de que sua não utilização não origina qualquer prejuízo à saúde. (Por que vou utilizar esta medida de controle, se não vejo nenhuma necessidade?) Ao impor algo desnecessário, como consequência, perde-

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Capítulo 4. A Higiene e Toxicologia Ocupacional

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se a confiança do trabalhador na equipe de saúde e segurança, bem como na empresa como um todo. O trabalhador, ao perceber que o higienista recomenda medidas sem necessidade, pode concluir que todos da equipe de saúde são assim, pode acreditar que não conhecem o assunto ou até recebem suborno para a compra de equipamentos que depois são jogados no lixo. Numa situação deste tipo, qualquer medida posterior ligada à saúde, mesmo Saúde Pública, encontrará sérias dificuldades de adesão, por mais correta e necessária que seja. Medidas insuficientes, por outro lado podem inicialmente levar o trabalhador a uma falsa sensação de segurança e, após algum tempo, poderá ocorrer o aparecimento de um agravo à saúde. No caso de aparecimento de uma doença por medida de controle insuficiente, temos a falência total de nossa atividade prevencionista e o trabalhador não só desacreditará da equipe de saúde e de seus empregadores, como poderá lançar mão de todos os recursos possíveis para iniciar movimentos trabalhistas e ações judiciais. Cabe lembrar que a justiça brasileira tem evoluído bastante e já, há alguns anos, se observam Ações Civis Públicas e Criminais tendo origem na exposição ocupacional a agentes químicos. Assim, é importante a presença da atividade de Higiene Ocupacional nas empresas, pois o higienista é o elemento central e catalisador das soluções, é a pessoa que coordena os programas de Higiene Ocupacional, trabalhando em estreito relacionamento com o Departamento Médico e de Meio Ambiente, além de todos os outros departamentos envolvidos e tem por objetivo transformar os locais de trabalho em locais seguros e as atividades agradáveis, de forma que todos possam trabalhar sem qualquer risco à saúde.

RISCO

Medidas de Controle

SUPERESTIMADO

DESNECESSÁRIAS

SUBESTIMADO

INSUFICIENTES

CORRETAMENTE AVALIADO

ADEQUADAS

DOENÇA SAÚDE DO TRABALHADOR

PRESTÍGIO

DESCASO

CONTROLE ADEQUADO

SUPERIORES E TRABALHADORES

DESCRÉDITO

EQUIPE DE ST e SP Colacioppo 2015

Figura 4.2. __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

Capítulo 4. A Higiene e Toxicologia Ocupacional

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4.7. TESTES 1. Tanto a Higiene como a Toxicologia Ocupacional atuam de forma independente à Medicina do Trabalho. a) Verdadeiro. b) Falso. Feedback: item 4.1. 2. Em relação aos riscos de exposição ocupacional a agentes químicos, o Higienista Ocupacional atua na previsão, reconhecimento, avaliação e controle dos riscos existentes. a) Verdadeiro. b) Falso. Feedback: item 4.2. 3. O Higienista deve ser consultado em todas as etapas de aprovação dos projetos de instalação ou mdificações em uma empresa; possibilitando assim reconhecimento e eliminação, sempre que possível, de todos os riscos. a) Verdadeiro. b) Falso. Feedback: item 4.3. 4. Avaliar riscos é medir a intensidade ou concentração dos agentes em comparação com os valores médios obtidos em análises anteriores. a) Verdadeiro. b) Falso. Feedback: item 4.5.

5. Na existência de riscos, medidas de controle devem sempre ser aplicadas; e nestes casos, quanto mais, melhor. a) Verdadeiro. b) Falso. Feedback: item 4.6.

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Capítulo 5. Percepção e Aceitabilidade de Riscos

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CAPÍTULO 5. PERCEPÇÃO E ACEITABILIDADE DE RISCOS

OBJETIVO DO ESTUDO Entender a importância da percepção e aceitabilidade de riscos. Ao término deste capítulo você deverá estar apto a: • •

Conhecer a importância da Saúde Ocupacional como ciência; Entender a importância da Toxicologia no contexto da Saúde Ocupacional afim de atuar na prevenção de riscos.

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Capítulo 5. Percepção e Aceitabilidade de Riscos

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5.1. PERCEPÇÃO E ACEITABILIDADE Perceber é a capacidade de alguém compreender, intuir, ou mesmo sentir alguma coisa, que obviamente dependerá de quem observa um fato, quando, como e onde observa. Assim, o mesmo fato pode representar um evento grave para uma pessoa e que merece atenção imediata, enquanto que para outra pode ser um evento sem importância alguma, passando despercebido, ou seja, sem que haja percepção. Risco, neste contexto, significa a probabilidade de ocorrência de determinado efeito que, no caso da Saúde do Trabalhador, é o acidente do trabalho ou a doença ocupacional causada por um agente ou condição de trabalho. Aceitabilidade é o ato de aceitar, ou deixar que algo aconteça, por exemplo, a exposição do trabalhador a uma situação que se ignora que ofereça algum risco de provocar acidente ou doença, ou mesmo se conheça a probabilidade de sua ocorrência, mas que se acredita ser muito baixa, ou aceitável. Segundo William Lawrence (em Of Acceptable Risk, 1999): Uma coisa é segura quando seu ris-co é aceitável. Em alguns dicionários podemos encontrar que seguro é algo que não oferece risco, o que não é verdade em diversas situações. Uma moto-serra, por exemplo, pode ser fatal nas mãos de uma criança, mas pode ser razoavelmente segura se nas mãos de um lenhador experiente e bem treinado, contudo, nunca será absolutamente segura, pois sempre oferecerá um risco, que pode ou não estar controlado. Tratando-se de Agentes Químicos os toxicologistas afirmam que desde Paracelcius, há cerca de 500 anos, se sabe que: “Todas as substâncias são venenos, não há uma que não seja, apenas a dose correta diferencia o veneno do medicamento.”

É justamente a dose correta preconizada por Paracelcius que se busca como um nível aceitável. Lembramos que no presente contexto, dose é a concentração ou massa de uma dada substância e relacionada com o tempo em que é administrada ou absorvida. Duas características dos agentes químicos devem ser bem esclarecidas: Toxicidade e Risco. “Toxicicdade é a capacidade de uma substância de produzir um efeito tóxico quando no sítio de ação.” Toxicidade (ou toxidez) é uma propriedade intrínseca da substância sendo estimada indireta-mente pelos efeitos causados em organismos vivos, geralmente animais experimentais ou, em raros casos, em humanos e principalmente em acidentes, sendo a dose letal 50% (DL50) o indi-cador de toxicidade mais difundido. DL50 sendo a dose que mata 50% dos animais de um en-saio, dentro de determinadas condições. Alguns estudos referem-se também a dose eficaz 50% (DE 50) que é a dose que produz um determinado efeito (diferente de morte) e em condições controladas. Ao se considerar isoladamente o dado toxicológico, verificamos que acroleina e ozônio, que pertencem à classe dos extremamente tóxicos, devem protagonizar grande número de acidentes e intoxicações agudas ou fatais. Porém, isto não ocorre, pois paralelamente à toxicidade deve-se considerar com que facilidade ou dificuldade a substância é produzida, ou sai de onde se encontra e atinge uma concentração efetiva dentro do __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

Capítulo 5. Percepção e Aceitabilidade de Riscos

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organismo e no sítio de ação, ou seja, o Risco oferecido pela substância. No quadro 5.1 temos um exemplo de classificação segundo a toxicidade, em que os efeitos observados ocorreram por penetração e absorção por via respira-tória, assim a dose é expressa em Concentração Letal 50 % (CL50). Quadro 5.1. Classificação segundo a toxicidade por via respiratória.

Classificação Extremamente tóxico Altamente tóxico Moderadamente tóxico Ligeiramente tóxico

CL50 (4horas) 50 ppm ou 50 a 100 100 a 1000

Exemplos Acroleina Ozônio Fosgênio NO2 HCN, SO2 Formol

1000 a 10000

Amônia

Praticamente não tóxico

10 a 100 mil

Tolueno

Relativamente atóxico

100 mil ou +

Freon

Como já referido, Risco é a probabilidade de ocorrência de um efeito e pode ser administrado e controlado e, por outro lado, a Toxicidade é uma propriedade intrínseca de uma substância e, para um mesmo organismo e condições não varia. Embora haja variações da toxicidade de um organismo para outro, não pode ser “gerenciada ou controlada”, como acontece com o Gerenciamento ou Controle de Riscos. A seguir são mostrados alguns exemplos de agentes químicos em situações específicas para melhor entendimento deste assunto: 5.1.1. OZÔNIO (O3) O ozônio é substância essencial à vida em nosso planeta, é produzida constantemente pela radiação solar em contato com a alta atmosfera lá permanecendo e formando uma camada protetora que impede a passagem de raios ultravioleta do sol, na sua ausência esta radiação provocaria sérias mutações e alterações celulares. Porém verifica-se que a toxicidade do ozônio é bastante elevada e ao se expor animais de laboratório a apenas 50 partes por milhão, podem originar efeitos graves e até fatais. Assim poderíamos pensar que o ozônio é seguro na alta atmosfera, mas oferece grande risco na superfície da Terra. Tal afirmação não é correta, pois apesar de nos referirmos a uma substância de alta toxicidade, na superfície da Terra o risco é relativamente baixo, sendo praticamente inexistentes os casos de intoxicação por ozônio, justamente pela instabilidade da molécula (O3) que se decompõe fácil e rapidamente após sua formação (O3 → O2 + O∙), permanecendo íntegra apenas no quase vácuo da alta atmosfera. Por outro lado, justamente pela sua alta toxicidade causa grande preocupação aos órgãos de meio ambiente, mesmo com os baixos níveis encontrados na atmosfera ao nível do solo de grandes cidades.

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Capítulo 5. Percepção e Aceitabilidade de Riscos

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Em contraponto, temos o caso dos CFC´s (Clorofluorcarbonos – “Freons”) muito utilizados principalmente em refrigeração e que são relativamente atóxicos e bastante estáveis e não oferecem maiores riscos ocupacionais, além do risco de manuseio de gases comprimidos, mas justamente pela sua inércia e estabilidade, alguns cientistas acreditam que quando liberado permanece na atmosfera por longos períodos e atinge as altas camadas provocando a diminuição do ozônio o que levou aos programas mundiais de seu banimento. 5.1.2. CIANETO DE HIDROGÊNIO (ácido ou gás cianídrico - HCN) O Cianeto de Hidrogênio possui toxicidade relativamente baixa, pois necessita de mais de 1.000 ppm para que produza efeito sobre um organismo humano, mas mesmo assim, foi eficientemente utilizado em execuções em câmaras de gás, devido ao seu elevado risco. O HCN pode ser formado facilmente, intencional ou acidentalmente, é um gás estável, penetra com facilidade no organismo, inclusive pela pele íntegra, permeando-se pelo sangue e tecidos e atinge facilmente pontos vitais das células em quantidades elevadas, superando em muito a alta dose (concentração efetiva) necessária. É interessante notar que o mesmo HCN, junto com diversas outras substâncias, é encontrado na fumaça de cigarro e na mesma faixa de concentração citada anteriormente, só não matando o fumante por que este não respira apenas a fumaça do cigarro “pura", mas diluída com o ar existente no pulmão e o ar aspirado entre uma tragada e outra. Quadro 5.1. Para um fumante, as concentrações (elevadíssimas) existentes na fumaça de seu cigarro podem constituir um risco aceitável, mas se o mesmo fumante estiver exposto a concentrações centenas de vezes mais baixas, mas existentes em seu local de trabalho, a situação pode ser inaceitável e originar demandas judiciais.

5.1.3. TOLUENO O tolueno é um exemplo de variação da aceitabilidade ao longo do tempo. Há algumas décadas, os dados toxicológicos iniciais nos apresentavam um solvente aromático praticamente não tóxico. Com estes dados apenas podia-se concluir pela aceitabilidade do risco. Contudo, devido ao seu comportamento físico-químico semelhante ao benzeno, o tolueno industrial pode ter resíduos de benzeno o que compromete sua aceitabilidade.

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Capítulo 5. Percepção e Aceitabilidade de Riscos

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Estudos mais recentes com tolueno puro, têm indicado efeitos tóxicos antes não considerados e em níveis mais reduzidos de exposição, levando a uma redução do seu Limite de Exposição Ocupacional e inclusive à sua substituição, como no caso dos solventes para as indústrias que embora considerassem o risco aceitável no passado atualmente o consideram inaceitável. 5.1.4. METANOL A percepção e a aceitabilidade de um risco à Saúde do Trabalhador passam por diversos crivos e dependendo de quem e quando uma decisão é tomada diferentes consequências podem surgir. Um exemplo foi o uso na década de 1990 de MEG, uma mistura metanol etanol e gasolina utilizada como combustível para automóveis c que desastrosamente teve o risco oferecido pelo metanol superestimado. O resultado foi uma portaria do Ministério do Trabalho que obrigou os trabalhadores de postos de abastecimento, conhecidos como frentistas, a usarem protetores oculares e luvas impermeáveis, pois em uma visão sumária dos aspectos toxicológicos encontrou-se a informação que o metanol provoca cegueira e é absorvido pela pele. Tais informações são verdadeiras, o metanol realmente provoca cegueira, mas por lesão do nervo ótico e após a absorção e não por ação local no olho. Por outro lado, qualquer combustível automotivo respingado no olho pode provocar sérias lesões. Se a proteção ocular fosse necessária para metanol, deveria também ser para os outros combustíveis, o que não se verifica na prática ainda hoje. A absorção cutânea também é real, mas há necessidade de grande superfície exposta e durante um tempo relativamente longo, alguns eventuais pingos na mão e durante alguns segundos não originam absorção significativa, recorda-se que o metanol se encontrava a 23% na mistura. No início da distribuição da citada mistura os trabalhadores, motivados e esclarecidos, utilizaram os equipamentos, mas dias ou no máximo semanas após, verificaram que as medidas de controle eram desnecessárias, desconfortáveis e alguns consideravam até ridículas. Assim começaram a diminuir o uso e nada aconteceu, assim passaram a aceitar o risco e não mais utilizaram os equipamentos, levando ao descrédito de todos os envolvidos, equipes de Saúde do Trabalhador, Saúde Pública e Governo, observa-se que a exigência de uso de luvas e proteção ocular somente foi revogada muito tempo depois. Além dos aspectos técnicos, coube ao Governo, através do Poder Judiciário autorizar a utilização de tal combustível, assim, em São Paulo foi permitido e no Rio de Janeiro não. Evidenciando que as informações técnicas nem sempre são decisivas na aceitabilidade do risco, pois depende de quem aceita e de outras informações político-sociais ou econômicas, ou mesmo jurídicas envolvidas. 5.1.5. DDT (DICLORO DIFENIL TRICLOERETANO) O DDT foi largamente utilizado no passado, pois era considerado uma “arma poderosa” no combate da malária e outras doenças veiculadas por artrópodes, sendo que a Saúde Pública melhorou em muito graças ao DDT, assim o risco era considerado muito baixo e os benefícios muitos elevados. Com o passar do tempo, porém, constataram-se os __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

Capítulo 5. Percepção e Aceitabilidade de Riscos

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efeitos nocivos do DDT o que desencadeou uma tendência mundial de banimento do inseticida, pois diversos países passaram a considerar o risco inaceitável. Em alguns países o DDT não foi banido por questões econômicas, ou simplesmente por não haver substituto adequado para controle de alguma praga, assim embora inaceitável por alguns técnicos, o risco acabou sendo aceitável por alguns governos, ou mesmo para algumas aplicações específicas, simplesmente por não haver alternativa e acreditar que os benefícios advindos da utilização do DDT ainda seriam maiores que os prejuízos de seus “efeitos colaterais”. 5.1.6. FLUORACETATO (MONO FLUORACETATO) Uma grave situação foi provocada pelo fluoracetato, em uma indústria metalúrgica na região sudeste do Brasil, com a morte de quatro trabalhadores e intoxicação grave em dezenas de outros. O fluoracetato é extremamente tóxico, pois pequenas quantidades bloqueiam irreversivelmente o ciclo dos ácidos tricarboxílicos, (Ciclo de Krebs) fundamental ao metabolismo celular gerador de energia, levando rapidamente à morte. No caso de ratos, estes morrem e não apodrecem, pois, os microrganismos não conseguem sobreviver no meio contaminado, ficando assim o rato seco e mumificado o que é bom do ponto de vista estético, por não desprender odor desagradável. No caso em pauta, o fluoracetato foi utilizado como raticida, apesar de ser legalmente proibido, (risco inaceitável pelas autoridades sanitárias e governamentais, mas aceitável pela empresa de desratização) e teria provocado uma situação que levou à interdição da fábrica com diversas consequências, chegando próxima ao fechamento. Segundo a imprensa, o mesmo fluoracetato era (ou ainda é) utilizado em diversas empresas, inclusive públicas e da mesma forma, impregnado em cereais e considerado “seguro” (risco aceitável), pois o trabalhador, ou mesmo o público em geral, não tem acesso ao produto químico, ficando este disperso nos locais frequentado por ratos e não pelas pessoas. Contudo, o mesmo produto nas mãos de uma pessoa inescrupulosa colocando-o em um saleiro ou um frasco de vinagre na mesa do restaurante, como aparentemente ocorreu na citada empresa, por exemplo, explicaria a distribuição dos casos sem correlação com a atividade profissional e somente 70 casos entre os cerca de 600 empregados, com 25 internações em UTI e 4 óbitos, além da presença de grande quantidade de fluoracetato no conteúdo gástrico das vítimas. Colocado na dose certa, apenas à disposição de ratos, pode oferecer um risco aceitável para os humanos, mas, criminosamente, em um saleiro ou no vinagre em uma mesa de restaurante o risco é enorme e inaceitável.

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Capítulo 5. Percepção e Aceitabilidade de Riscos

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5.1.7. RESÍDUOS TÓXICOS Como vimos nos casos acima a aceitabilidade depende também da ocasião em que é feita uma determinada análise do risco. Em diversos casos, no Brasil e no exterior, há várias décadas, uma empresa ao adquirir outra podia considerar aceitável assumir o “passivo ambiental”, pois quase não se cogitava deste aspecto, e continuava-se a depositar resíduos sólidos no solo, como a empresa anterior vinha fazendo (risco aceitável, ou mesmo ignorado, pelas empresas e pelo Governo). Com o desenvolvimento do conhecimento da contaminação ambiental, da consciência ecológica e dos Princípios de Atuação Responsável, hoje dificilmente, uma empresa assume o passivo ao adquirir uma área e não são raros os processos de remediação ambiental, multas e indenizações por doenças ocupacionais ou “ambientais”. Hoje o risco é inaceitável, tanto pelas empresas como pelo Governo. Curiosamente, ao visitar um local com grande quantidade de resíduos no solo, percebemos a presença de trabalhadores da empresa vizinha próximos à cerca simples de tela de arame. Do “nosso” lado da cerca, a empresa estava interditada, os visitantes, estavam protegidos com roupas especiais e impermeáveis e respiradores, apesar do clima quente e úmido de verão. Para nós, o risco era inaceitável e inclusive só por decisão judicial e específica, fomos autorizados a adentrar à área supostamente contaminada e por pouco tempo. Do outro lado da cerca a alguns poucos metros de distância, por não pertencer à unidade em questão, os vizinhos usavam roupas normais e sem qualquer proteção especial pois se entendia que não estavam expostos a risco significativo, apenas por uma questão legal e não técnica. Este último exemplo traz à tona algumas questões de difícil resposta: • Como estabelecer um limite entre o aceitável e o inaceitável? Até onde ou quando o risco é realmente aceitável, a partir de que ponto passa a ser inaceitável? • É possível graduar a aceitabilidade de um risco? • Quais seriam os critérios para definir quando deve ser feita a interdição de um local de trabalho? • Até onde vai fisicamente uma interdição? • Quando ou em que condições poderá haver a desinterdição?

5.2. A ACEITABILIDADE DO RISCO VISTA PELO TRABALHADOR Pelos exemplos citados anteriormente, vemos claramente a dificuldade de determinar a aceitabilidade, pois basicamente depende de quem aceita e quando aceita. O trabalhador também pode considerar este assunto de diversas formas, conforme alguns exemplos a seguir: 5.2.1. INDÚSTRIA PETROQUÍMICA Perguntando a um operador de produção qual a tarefa mais perigosa ou estafante, este respondeu ser a sala de controle. Mas ao observar a sala de controle, verificamos ser bastante confortável, com ar condicionado, mobiliário adequado, computadores bastante

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Capítulo 5. Percepção e Aceitabilidade de Riscos

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avançados que faziam muitas tarefas automaticamente etc. e como higienista, nosso questionamento foi: • •

Mas, havendo rodízio de funções, lá fora, subindo em torres, com calor, ruído e realizando tarefas braçais, lá não é pior? Não, lá nós somente executamos uma ordem, aqui na sala de controle nós decidimos qual ordem deve ser dada e o outro operador, que está na área externa somente executa, se dermos uma ordem errada, podemos provocar um acidente de grandes proporções...

Quadro 5.2. Na percepção inicial do higienista ocupacional alguns riscos podem ser evidentes, mas após a entrevista com o trabalhador, percebe-se que outros riscos estão presentes e nem sempre são observados em uma visita rápida e simples.

5.2.2. FUNDIÇÃO DE FERRO Em uma grande fundição as instalações eram muito antigas e precárias, com elevado risco de acidentes, calor radiante excessivo, ruído elevado dificultando a comunicação oral, poeira a nos sujar a roupa e depositando-se sobre o corpo e inclusive irritando os olhos, se não adequadamente protegidos. Neste ambiente observamos um trabalhador cuja atividade era usar uma marreta de cerca de 10 kg para quebrar os canais de peças fundidas e ainda bastante quentes, retiradas de dentro dos moldes de areia ainda emanando vapores oriundos da decomposição de resinas. A fim de compreender as diversas atividades executadas pelo trabalhador, perguntamos quais eram suas tarefas e dentre estas qual, a seu ver, seriam as mais perigosas ou penosas, a resposta foi: “Nenhuma, hoje está bem, há alguns meses sim é que estava ruim, a produção estava muito baixa e eu quase fui demitido... Hoje tem trabalho...!” Vemos então que ao se sobrepor um “risco maior”, o desemprego, os trabalhadores aceitam sem questionar “riscos menores” de acidente ou doença ocupacional que são muito mais evidentes apenas aos olhos do higienista. Esta empresa encerrou suas atividades alguns meses após nossa visita e pode-se questionar: Até que ponto isto foi bom para os trabalhadores, na percepção deles?

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5.3. ACEITABILIDADE DO RISCO SEGUNDO O EMPREGADOR Ao se questionar o Diretor de Pessoal, da mesma fundição do caso anterior, tentando verificar as possibilidades de introdução de medidas de controle imediato, a resposta foi enfática: - Mas Doutor, fundição é assim mesmo... sempre foi assim. Outro diretor, de outra empresa, certa vez defendeu seu ponto de vista de que: O risco é inerente ao trabalho, só não corre risco quem não trabalha, assim, não cabe ao trabalhador nenhuma reclamação. Esta outra empresa pagava adicional de insalubridade a todos os funcionários, inclusive administrativos, motoristas e guardas. A alegação era: “No final, após a demissão todos vão reclamar mesmo, assim o adicional já está incorporado no salário e pronto. Não há reclamação...” Felizmente, os comportamentos acima são raros e os Ministérios do Trabalho e da Previdência Social já dispõem de meios para corrigir estas distorções. Por outro lado, os dirigentes de empresas usualmente reconhecem não serem especialistas em riscos ocupacionais ou mesmo em Saúde do Trabalhador e delegam aos técnicos a responsabilidade de uma avaliação adequada do risco e a recomendação de medidas de controle necessárias e suficientes para, à luz dos atuais conhecimentos, reduzirem a exposição a um nível aceitável. 5.4. ACEITABILIDADE DO RISCO PELO HIGIENISTA OCUPACIONAL O higienista ocupacional, ou um perito fazendo às vezes de higienista, frequentemente deve opinar sobre as condições ambientais e ou de exposição ocupacional e se estas oferecem um risco à saúde, aceitável ou não. Em outras palavras, ao considerarmos agentes químicos, a dose que os trabalhadores estariam recebendo seria excessiva? Este não é um assunto simples, o Limite de Exposição Ocupacional mais difundido e aceito pela comunidade científica, são os TLV – Threshold Limit Values, editados pela ACGIH – American Conference of Governmental Industrial Hygienists e traduzidos anualmente para o português pela ABHO – Associação Brasileira de Higienistas Ocupacionais. Os TLV, referem-se às condições sob as quais supõe-se que quase todos os trabalhadores possam estar expostos dia após dia sem efeitos adversos à saúde. Nota-se que há preocupação da ACGIH de deixar claro que supõe, não afirma, por outro lado são quase todos os trabalhadores, não são todos que estariam protegidos. Uma parcela não perfeitamente conhecida da população não estará protegida. Quantos? 1%, 2%? Não se sabe exatamente e, pior, qualquer um de nós pode estar dentro desta pequena porcentagem. O que se sabe é que é a mais reduzida possível e que sempre que alguma pesquisa evidencia algum problema e sugere a redução do limite, esta é analisada e, se adequada, é proposta tal redução. A Partir de 2003 a ACGIH publica em seu livreto um capítulo de “Declaração de Princípios com relação aos TLV’s” mostrando todo o processo para estabelecer um TLV e todas suas limitações, num esforço de deixar

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claro que nós, usuários destes limites, ainda temos algum risco a considerar e não são absolutamente seguros. Na fixação de um limite deve ser bem estudada a relação dose-efeito, lembrando-se que um nível de dose será considerado o Limite de Exposição Ocupacional e que se reduzirmos demais o nível da dose, podemos atingir a região de Hormesis, em que o efeito deletério não aparece ou é mascarado por um efeito inverso e benéfico ao organismo, algo semelhante à Homeopatia, porém em doses mais elevadas. Isto pode dificultar a fixação do Limite de Exposição Ocupacional e um complexo estudo epidemiológico deve ser realizado. Por outro lado não se dispõe de estudos de dose-efeito para todas as substâncias e mais ainda, a correlação dose-resposta que é o aparecimento de um determinado efeito em uma população, sofre a influência de diversos fatores intervenientes, por exemplo, os hipersusceptíveis que são trabalhadores que passam em um exame médico usual, porém, após algum tempo de exposição mesmo abaixo do limite, apresentam sinais e sintomas de exposição excessiva, como por exemplo, a nível pulmonar, por deficiência de uma enzima. Isto poderia ser detectado no exame pré-admissional ou pré-funcional, mas a dosagem da desta enzima específica só indicaria o problema em um entre centenas de exames. Valerá a pena o investimento? Será então aceitável o risco de não fazer este exame? São questões a serem decididas pelo Médico do Trabalho. Outro aspecto é que ao se definir um limite de exposição, consideramos todos os trabalhadores iguais o que não é verdadeiro, pois, além de possíveis diferenças fisiológicas sobre as quais podemos ter pouco controle, temos outras interferências que podem ser: 5.4.1. VARIABILIDADE NA PENETRAÇÃO POR VIA CUTÂNEA Os limites são estabelecidos para concentrações no ar, mas a penetração cutânea pode ser importante em diversos casos, podendo ser influenciada pela presença de um solvente que favorece a penetração de uma substância, por exemplo, dissolvendo uma substância sólida que de outra forma não penetraria pela pele. O calor aumenta a perfusão sanguínea na pele (ficamos vermelhos) o que aumenta a absorção, além disto, a penetração cutânea depende diretamente da superfície de pele exposta e o tempo de contato. 5.4.2. VARIABILIDADE NA PENETRAÇÃO POR VIA RESPIRATÓRIA A presença de CO2 na atmosfera, bem como o exercício físico, aumentam a ventilação pulmonar (ficamos ofegantes) levando a um aumento da penetração e absorção por esta via. A pressão atmosfera interfere diretamente, por exemplo, o nitrogênio usualmente é inerte, mas quando hiperbárico apresenta toxicidade apreciável (embriaguez das profundidades), pois com o aumento da pressão há maior concentração de nitrogênio no sistema nervoso, daí resultando sua ação tóxica. __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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5.4.3. VARIABILIDADE NA TOXICOCINÉTICA E NA TOXICODINÂMICA A absorção simultânea de substâncias pode interferir no efeito de uma delas, como no caso do etanol que inibe a biotransformação do metanol, reduzindo seu efeito. A cronobiologia é fator importante quando se lida com baixas exposições, pois diferentes horas do dia podem originar diferentes níveis de efeitos. O calor excessivo aumenta a sudação originando desequilíbrio eletrolítico, mas por outro lado aumenta a eliminação de mercúrio metálico. 5.4.4. VARIABILIDADE DO AMBIENTE DE TRABALHO No ambiente podem-se ter interações que alteram o risco de uma substância, como por exemplo, um solvente clorado pode oferecer um dado risco que é aceito e o limite pode estar baseado nas melhores informações disponíveis. Não sendo inflamável seu uso pode inclusive ser aprovado pelo pessoal de prevenção a incêndios. Contudo um ambiente com vapores de solvente clorado e radiação ultravioleta, como solda elétrica, pode originar a formação de fosgênio que oferece grande risco de irritação das vias respiratórias, inexistente se não houver radiação UV. A formação de fosgênio a partir de vapores de solventes clorados pode ocorrer também ao passar o vapor pela brasa de um cigarro, aumentando sobremaneira o risco de doenças pulmonares no fumante. Além do Limite de Exposição Ocupacional, que mais é detalhado em capítulo específico, outra forma dos técnicos considerarem uma situação é segundo o princípio da precaução, pelo qual, se não temos certeza que algo seja inócuo, devemos banir seu uso. Este princípio pode e deve ser usado, porém, com o máximo de bom senso, pois em última análise todas as substâncias são tóxicas e só estaremos cem por cento seguros no vácuo absoluto, que por sua vez também, é incompatível com a vida, deixando claro que sempre estamos expostos a algum risco, devendo a Comunidade Científica em geral e o higienista ocupacional em particular, reduzir este risco ao mínimo possível e aceitável. É fácil perceber que posições mais radicais ou apaixonadas podem surgir e ainda pressões econômicas e político-sociais podem dificultar sobremaneira o gerenciamento de algumas questões, como por exemplo, a exposição a amianto e benzeno no caso de ambientes de trabalho, ou ainda em âmbito mais geral, como o plantio e consumo de soja transgênica e o uso de telefones celulares em postos de gasolina. Nestes casos percebem-se claramente as duas vertentes de pensamento, uma considerando inaceitável e provando, ou tentando provar, a existência de danos à saúde e outra, considerando que não há provas científicas suficientes dos danos à saúde, portanto risco seria aceitável, ou ainda que o banimento provocará enormes consequências ou prejuízos econômicos e sociais. Com relação a riscos ocupacionais, em uma tentativa de normatizar o assunto, na legislação brasileira, a Portaria 3214, NR-1 item 1.7.C (obrigações do empregador) diz: Informar aos trabalhadores os riscos profissionais que possam originar-se nos locais de trabalho e os meios para prevenir ou limitar tais riscos e fornecer os resultados das avaliações médicas e ambientais que forem realizadas.

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Mas o que seria limitar um risco? Segundo a NR-15: entende-se por limite de tolerância, para fins desta norma, a concentração ou intensidade máxima ou mínima, relacionada com a natureza e com o tempo de exposição ao agente que não causará danos à saúde do trabalhador durante sua vida laboral. Verifica-se que pelo conceito de Limite de Tolerância, se ultrapassado teremos danos à saúde, porém esta postura que pode parecer correta cai por terra, quando nos anexos, fixa os Limites de Tolerância para agentes químicos e físicos e diz que, se excedidos, caracterizará a insalubridade e o trabalhador, que continua exposto ao risco, fará jus a um adicional em seu salário. Assim não somente se aceita o risco, como o trabalhador recebe incentivo para isto. No capítulo 7 o assunto Limites de Exposição Ocupacional é discutido com mais profundidade. 5.5. COMENTÁRIOS FINAIS Idealmente o risco aceito em relação a um agente químico, ou mesmo de outra natureza como físico, mecânico, psicossocial etc. deve ser sempre o menor possível e de preferência zero. Risco zero, porém, somente existe na completa ausência do agente. Assim cabe aos profissionais de Saúde do Trabalhador reduzir os riscos sempre ao um mínimo possível, caminhando sempre em direção à utópica atividade isenta de riscos de qualquer espécie, onde acordaríamos de manhã felizes e ansiosos para iniciar mais uma jornada de trabalho e vamos com prazer, sem nos preocupar com riscos, proteções, doenças e tudo o mais. Finalizando este assunto de percepção e aceitabilidade de um risco, recordamos as palavras de Frank Patty (1948): Ao visitar um local de trabalho, observe um trabalhador que executa suas tarefas em condições não adequadas e pergunte a si mesmo: O risco é aceitável para deixarmos o trabalhador continuar nestas condições? É possível que a resposta seja: Sim, pois ele já está lá há algum tempo, está acostumado, não reclama, etc... Faça a seguir outra pergunta: O risco é aceitável para mim? Eu trabalharia nestas condições? É possível que agora a resposta seja algo como: Bem, talvez, mas só mesmo se não tivesse alternativa... Faça uma terceira pergunta: O risco é aceitável para o meu filho trabalhar lá? Eu deixaria meu filho trabalhar nestas condições? A resposta quase com certeza seria algo como:

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Não! Meu filho não, eu faria tudo ao meu alcance, mas não o deixaria. Faça então uma última pergunta: O meu filho não, mas, os filhos dos outros sim? Por quê?

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5.6. TESTES 1. Risco é a probabilidade de ocorrência de determinada doença ocupacional causada por um agente ou condição de trabalho. a) Verdadeiro. b) Falso. Feedback: item 5.1. 2. Segundo Paracelcius, nem todas as substâncias são venenos. a) Verdadeiro. b) Falso. Feedback: item 5.1. 3. Toxicidade é a capacidade do organismo em reagir aos efeitos causados por uma substância tóxica. a) Verdadeiro. b) Falso. Feedback: item 5.1. 4. O TLV, são Limites de Exposição Ocupacional seguros e editados pela ACGIH, que abrangem 100% doa trabalhadores. a) Verdadeiro. b) Falso. Feedback: item 5.4.

5. Na fixação de um Limite de Tolerância, deve-se levar em consideração sempre a relação dose-efeito. a) Verdadeiro. b) Falso. Feedback: item 5.4.

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Capítulo 6. Fundamentos de Toxicologia

CAPÍTULO 6. FUNDAMENTOS DE TOXICOLOGIA

OBJETIVOS DO ESTUDO Neste capítulo são abordados os conceitos básicos de toxicologia e seu relacionamento com a Higiene Ocupacional visando a prática da Higiene Ocupacional, na antecipação, reconhecimento, avaliação e o controle da exposição ocupacional a agentes químicos. Ao término deste capítulo você deverá estar apto a: • •

Conhecer definições e conceitos; Ter noções das formas de examinar e observar o trabalhador.

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Capítulo 6. Fundamentos de Toxicologia

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6.1 INTRODUÇÃO, CONCEITOS DE TOXICOLOGIA OCUPACIONAL Para um bom entendimento do vasto capítulo da Higiene Ocupacional reservado aos agentes químicos devemos inicialmente rever alguns conceitos de Toxicologia Ocupacional, pois esta é a ciência que estuda a relação entre os agentes químicos presentes em um ambiente de trabalho ou ocupação e o organismo humano. Desde os primórdios da história da humanidade o homem aprendeu que determinadas substâncias são alimentos e outras não, aprendeu também que algumas substâncias poderiam provocar sérios distúrbios ou mesmo a morte se ingeridas. Ainda no início da história os antigos gregos perceberam que poderiam impregnar as suas flechas com algumas substâncias, por exemplo, o extrato de uma planta, a cicuta. Mesmo que o ferimento provocado no inimigo não fosse fatal o veneno seria. Daí originam-se as palavras Tóxico, Toxicologia e outras com este mesmo radical, vindo do grego: τοχικόη = arco, ou aquele que lança o veneno (ou a flecha envenenada). Atualmente utilizamos o termo agente químico ou agente tóxico, para indicar uma substância que pode agir sobre o organismo humano.

O que é Toxicologia? “Toxicologia é a ciência e arte que tem por objetivo o envenenamento.” Toxicologia é uma ciência, pois está baseada em fatos comprováveis e reproduzíveis através de estudos teóricos e experimentais. É também uma arte porque cada caso tem suas particularidades e além dos aspectos gerais deve ter suas características estudadas isoladamente buscando uma explicação, tratamento ou medida de proteção adequada a cada caso. O objeto da toxicologia é o envenenamento ou a intoxicação, ou seja, não estuda as substâncias isoladamente como a química, mas estuda também a entrada no organismo humano e seus pos-síveis efeitos, necessitando para isto de bases de outras ciências como a bioquímica, fisiologia e medicina, entre outras. Se considerarmos a toxicologia no seu aspecto amplo, podemos encontrar vários campos de atuação: Social (ex. drogas e álcool), Forense (aspecto médico-legais), Controle de Medicamentos e Alimentos e ainda a “nossa” Toxicologia Ocupacional (ou Industrial): Quadro 6.1. Toxicologia Ocupacional é a ciência e arte que tem por objeto o envenenamento

de

origem

ocupacional

visando

a

sua

prevenção.

Pelo conceito anterior, destacam-se dois aspectos particulares: • o envenenamento estudado que é de origem ocupacional.

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Capítulo 6. Fundamentos de Toxicologia

•

o objetivo de suas ações é a prevenção.

A Toxicologia Ocupacional e a Higiene Ocupacional fazem parte de conjunto de disciplinas que compõem a Saúde do Trabalhador que, por sua vez, é parte integrante da Saúde Pública, sendo que todas estas têm como principal objetivo sempre a prevenção das doenças. Embora se deva tratar uma intoxicação que porventura ocorra, pois, a recuperação da Saúde não pode ser esquecida.

O que é envenenamento? “Envenenamento ou intoxicação é o conjunto de sinais e sintomas que revelam o desequilíbrop provocado pelo agente tóxico no organismo humano.” Recorda-se que Sinal é algo que o médico observa ou mede de alguma forma, é a observação clínica, ou resultados de exames de laboratório por exemplo. Sintomas são as queixas relatadas pelo paciente, dores por exemplo. Sendo o envenenamento o conjunto dos sinais e sintomas característicos da ação provocada por um agente químico, Isto implica que o benzeno, por exemplo, provoca diversos sinais e sin-tomas, portanto apenas e tão somente o aparecimento de leucopenia que é somente um dos sinais da intoxicação não caracteriza a intoxicação ou a doença benzolismo (ou benzenismo), muito menos justifica por si só um afastamento do trabalho ou função, caracterização de insa-lubridade etc. Lembramos que cerca de 5% da população pode ter o número de leucócitos inferior ao estabelecido como normal, o que indicaria leucopenia. Para caracterizar adequadamente uma doença profissional devemos ter o conjunto de sinais e sintomas. Por exemplo do caso do benzenismo há necessidade de existir simultaneamente: a. Estimativa da exposição durante uma jornada usual a uma concentração superior ao Li-mites de Exposição Ocupacional e por longos períodos. b. Um indicador biológico adequado (no caso o ácido trans-trans mucônico) em níveis acima do valor de referência. c. Alterações no hemograma. Além dos itens citados, eventualmente mais alguma manifestação clínica pode estar presente.

O que é veneno? “Veneno é toda substância que introduzida num organismo e por este absorvida, origina desde distúrbios simples, até a morte.” Qualquer substância pode ser veneno, até água pura, por exemplo, tudo depende da forma como entra no organismo, quanto entra e onde chega. Por outro lado, um agente químico somente se torna veneno se estiver agindo sobre um organismo. Considerado desta forma não é adequa-do dizer que uma substância dentro de um frasco e guardada __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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Capítulo 6. Fundamentos de Toxicologia

em um armário, é um veneno. Corretamente falando, ela somente se tornará um veneno se for introduzida em um organismo e produzir um efeito. Contudo há que se observar o conceito mais “popular” de veneno que as-sim denomina qualquer substância capaz de produzir um efeito deletério.

6.2. TOXICIDADE E RISCO QUÍMICO Como visto no item anterior a propriedade de ser veneno está atrelada ao fato de agir sobre um organismo, ou seja, produzir um efeito indesejável. Por exemplo, se um trabalhador tem um nível sanguíneo de mercúrio elevado, isto significa única e exclusivamente que esteve exposto a mercúrio e absorveu certa quantidade. Se esta situação persiste o mercúrio pode agir sobre o organismo e aí sim se torna um veneno. Exatamente esta situação ocorre se fizermos uma obturação em um dente com amalgama de mercúrio. Uma pequena quantidade do mercúrio se desprende da superfície da amalgama e é absorvido, podendo ser encontrado no sangue. A concentração de mercúrio no sangue decai ao longo de um curto período, não ocorrendo envenenamento. Por outro lado, se considerarmos um trabalhador exposto a mercúrio diariamente ao longo de vários meses, teremos a possibilidade de observar efeitos, sobre os rins, ou sistema nervoso, por exemplo, caracterizando então o envenenamento. Observa-se que algumas substâncias como o citado mercúrio podem originar uma intoxicação, quando se tem uma exposição de período relativamente longo, mas temos outras substâncias que podem até matar uma pessoa em questão de horas, ou mesmo minutos, como por exemplo arsênico, gás cianídrico. O que diferencia estas substâncias? A diferença dos possíveis efeitos e originada por duas propriedades: Toxicidade que é inerente à substância química em questão e Risco que depende da substância e das condições da exposição. Quadro 6.2. Toxicidade (ou toxidez) é a capacidade de produzir um efeito em um organismo quando no sítio de ação. Toxicidade pode ser considerada como o perigo oferecido pela substância.

•

•

Toxicidade é uma propriedade específica da substância. Na prática não podemos alterar a toxicidade de uma substância, apenas podemos trocar a substância por outra de menor toxicidade. Não há como verificar ou mesmo medir esta capacidade com instrumentos de laboratório e utilizando apenas a substância. O que se faz é observar a intensidade de um dado efeito sobre um organismo.

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•

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Pode ser quantificada por ensaio biológicos de DL50, Dose Letal 50%, dose que mata 50 % dos animais de ensaio, ou DE50, Dose Eficaz 50%, dose que produz um dado efeito di-ferente de morte, em 50 % dos animais do ensaio.

Deve-se considerar ainda que para se tornar veneno a substância deve penetrar no organismo e ser absorvida. Assim, por exemplo, se alguns miligramas de mercúrio metálico (líquido) forem ingeridos, vão provocar muito menos sinais e sintomas que se a mesma quantidade penetrar por via respiratória na forma de vapor, pois temos diferentes capacidades de absorver este metal pela mucosa digestiva ou pulmonar, sendo que a absorção por via digestiva na forma líquida, é muito baixa, ao passo que por via respiratória na forma de vapor a absorção é bastante elevada. A importância da absorção é que uma vez na corrente sanguínea a substância tem chance de atingir praticamente todas as células do organismo, inclusive as mais sensíveis, no caso do mercúrio, são os rins e o sistema nervoso central. Na figura a seguir pode-se observar um resumo do caminho e obstáculos que a substância deve superar até atingir o sítio de ação (em vermelho). Nos itens a seguir temos um melhor detalha-mento destes mecanismos.

Figura 6.1. Esquema da penetração de um agente tóxico e sua distribuição no organismo humano.

Ao observar, por exemplo em uma FISPQ, as informações de toxicidade é possível que se obte-nham uma série de valores e poderíamos pensar que as substâncias com maior DL50 são as menos tóxicas devem oferecer menor risco e, portanto, podem ser admitidas em um processo industrial.

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Mas apenas a informação toxicológica como pode ser visto na tabela a seguir não é suficiente, nota-se que o ozônio, é classificado como extremamente tóxico embora não se tenha notícia de nenhuma intoxicação fatal por esta substância. Por outro lado, o gás cianídrico (cianeto de hidrogênio) é classificado como moderadamente tóxico, mas causador de grande número de into-xicações fatais e inclusive foi utilizado em câmara de gás, para execução de prisioneiros na segunda guerra mundial e, mais recentemente, causador da tragédia em Santa Maria no Rio Grande do Sul. Quadro 6.1. Classificação segundo a toxicidade.

Classificação segundo a toxicidade por via respiratória Categoria

CL 50 4 h (ppm)

Exemplo

50 ou -

Acroleína Ozônio

50 – 100

Fosgênio NO2

100 a 1.000

HCN, SO2 Formol

1.000 a 10.000

Amônia

Praticamente não tóxico

10 a 100 mil

Tolueno

Relativamente atóxico

100 mil ou +

Freon

Extremamente tóxico

Altamente tóxico Moderadamente tóxico Ligeiramente tóxico

Na tabela anterior podemos observar uma classificação de substâncias segundo a toxicidade, avaliada em CL50 de 4h, ou seja, a concentração que é letal para 50% dos animais de ensaio em uma exposição por via respiratória durante 4 horas. Para melhor entendimento deve-se atentar para outra propriedade relativa à substância, mas também intimamente ligada às condições ambientais e de trabalho que é o Risco (ou periculosidade). “Risco é a probabilidade de, em determinadas circunstâncias, uma substância sair de onde se encontra, no ambiente, penetrar no organismo e atingir uma concentração efetiva no sítio de ação.” A informação toxicológica é importante, mas conhecendo apenas a toxicidade de uma substância podemos ser levados a uma falsa conclusão de segurança, ou ao contrário acreditar que de-terminado produto seja muito tóxico e deve ser evitado contato a todo custo. Um exemplo é o ozônio que possui elevada toxicidade, mas é instável decompondo-se com rapidez, não sendo possível atingirmos concentração suficiente para produzir um efeito grave, que poderá apenas ser realizado em condições muito

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controladas de laboratório. O ozônio sendo instável não pode ser armazenado, existindo apenas após alguns momentos depois de gerado. O gás cianídrico por sua vez é estável, pode ser facilmente produzido em quantidades elevadas, é absorvido facilmente por via respiratória e também por via cutânea, sai com facilidade da corrente sanguínea e atinge altas concentrações nos centros geradores de energia dentro das células causando sérios distúrbios e até a morte rapidamente. Em resumo, temos o ozônio extremamente tóxico, mas de baixo risco e o gás cianídrico moderadamente tóxico, mas de elevado risco. Outras substâncias podem ter diferentes combinações de toxicidade e risco, por exemplo: Cloreto de vinila, é um gás que possui elevada toxicidade e usualmente oferece elevado risco. Gli-cerina possui reduzida toxicidade e usualmente oferece reduzido risco. No parágrafo anterior referimos que usualmente o risco é elevado ou reduzido, pois risco não é imutável, o risco pode ser gerenciado, avaliado e controlado, ou seja, se modificarmos as condições do ambiente, a atividade, ou o processo produtivo, podemos reduzir o risco, ou seja podemos diminuir a probabilidade do agente penetrar no organismo do trabalhador. A toxicidade por outro lado é imutável, ou seja, sempre que atingirmos uma dada concentração no sítio ativo teremos um mesmo efeito.

6.3. TOXICOCINÉTICA – EXPOSIÇÃO E VIAS DE PENETRAÇÃO Para que haja uma intoxicação ocupacional a primeira condição é que haja exposição, assim é necessário definir: Exposição ocupacional é a proximidade de um agente químico por tempo su-ficiente e de forma haja possibilidade para que o agente penetre no organis-mo do trabalhador. Por esta definição pode-se admitir que exposição sempre haverá, o que deve variar seria o “grau” de exposição e se é aceitável ou não.

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Capítulo 6. Fundamentos de Toxicologia

Figura 6.2. Toxicocinética de um agente químico.

6.3.1. VIAS DE PENETRAÇÃO NO ORGANISMO Do ponto de vista da Higiene e Toxicologia Ocupacional a três principais vias de penetração de um agente químico no organismo são a Oral, Cutânea e a Respiratória nesta ordem crescente de importância. 6.3.1.1. VIA ORAL A via oral pode ser significativa em apenas os pouco casos de falta de higiene pessoal e com as mãos sujas com um produto químico manipular um alimento. Tivemos oportunidade de um uma operação de trefila de arame de ferro observar níveis elevados de chumbo no sangue. Em visita ao local observou-se a existência de um grande tanque com chumbo derretido por onde o arame passava a fim de ganhar calor e a seguir era enrolado. O chumbo não emite fumos a tempe-raturas próximas ao ponto de fusão, como era o caso. No ambiente se observava fragmentos de chumbo que eram arrastados do tanque se desprendiam durante o enrolamento. Foi feita uma avaliação de chumbo no ar e os resultados foram bastante baixos, porém durante a coleta de amostras, permanecendo no local durante toda a jornada se observou, o não uso de luvas, pois os trabalhadores manipulavam os arames já frios, mas também não lavavam as mãos antes do almoço e alguns colocavam a marmita sobre o forno de chumbo para aquecer. A empresa ofe-recia leite aos funcionários, por solicitação deste, porem em precárias condições de higiene no próprio local de trabalho. Apesar da absorção do chumbo metálico ser de apenas cerca de 5% do ingerido, no presente caso a ingestão era elevada e diariamente. A solução foi relativamente simples com a introdução de medidas de higiene pessoal, como lavagem das mãos e troca de uniformes. E o leite ape-sar de inócuo como preventivo da intoxicação por chumbo __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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Capítulo 6. Fundamentos de Toxicologia

passou a ser servido em local ade-quado. Após 2 a 3 meses os níveis sanguíneos de chumbo estavam dentro do normal. Em uma outra empresa, que também apresentava grande risco de penetração e absorção por via oral, tínhamos óxido de chumbo para produção de baterias, havia contaminação do ar que mereceu diversas medidas de controle, mas havia também a preocupação da contaminação das mãos e do uniforme de trabalho com as partículas muito finas do óxido de chumbo. Os funcio-nários saiam para o almoço no restaurante da empresa que ficava distante havendo um ônibus que fazia este percurso, os uniformes de trabalho carregados com pó fino de óxido de chumbo poderiam também contaminar o ônibus que seria utilizado por outros funcionários. A solução é de higiene pessoal, mas, como resolver este caso? A solução idealizada só foi implantada após muita discussão podendo ser resumida como segue. Reforma do vestiário com entrada pelo lado A deixando as “roupas de rua” num armário, seguindo para outra sala seguinte de uniformes limpos, colocam uniforme de trabalho e saem pe-lo lado A. No horário de almoço entrada pelo lado B deixando os uniformes para lavagem em um cesto e indo diretamente para uma sala de banho, a seguir passam para a sala de uniformes limpos vestem o uniforme que usarão no período da tarde e saem pelo Lado A, vão almoçar e voltam dire-tamente para os locais de trabalho. No final do dia repetem a o procedimento anterior, porem vestindo as “roupas de rua” com as quais saem. Embora pareça simples, quando se fizeram os cálculos o assunto ficou praticamente inviável, além da reforma física, a manutenção do sistema para os 250 empregados requer: Considerando que cada funcionário utiliza 30 litros em um banho, precisamos de cerca de 7.500 litros de água quente, duas vezes por dia e 250 funcionários usando 2 uniformes por dia e, se a lavanderia precisa de 2 dias para recolher, lavar e entregar, há necessidade de pelo menos 1.500 uniformes, de diversos tamanhos, identificados e distribuídos de forma rápida e a lavanderia deve ser credenciada para lavagem de roupas com resíduos de chumbo. Estas e outras dificuldades de custos das medidas de controle, mais algumas exigências do mercado levaram a modificações no processo, com o fechamento da fábrica e abertura de outra com equipamentos e máquinas novas com tecnologia limpa que não oferecia risco de exposição significativa, podendo inclusive ter mulheres lá trabalhando, pois o chumbo pode produzir alterações na gravidez e reprodução humana. Ainda tratando de penetração por via oral, é possível que ao respirarmos material particulado este fique retido nas vias aéreas superiores e a seguir pode ser deglutido e por fim ser absorvido por via digestiva. Algumas substâncias, principalmente as solúveis em água podem ser ab-sorvidas desta forma, somando-se à quantidade total de substância absorvida por via respirató-ria, que será discutida mais adiante.

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6.3.1.2. VIA CUTÂNEA O contato da pele com alguma substância química pode originar basicamente duas situações: A. A substância é um ácido, álcali, oxidante ou irritante forte, podendo provocar desde li-geira irritação até ferimentos profundos, por corrosão da pele. A este efeito é denominado ação toxica local. B. A substância não produz significativa ação toxica local, mas sendo lipossolúvel, ou seja, solúvel em gordura (solventes orgânicos por exemplo) pode se difundir através da pele, atingir a corrente sanguínea e ser distribuída pelo organismo, levando a um efeito de ou-tros órgãos, este efeito é denominado ação tóxica sistêmica.

Figura 6.3. Penetração e absorção de uma agente químico pela pele.

A ação sobre a pele e a penetração de uma substância, não ocorre facilmente e depende de alguns fatores: • Propriedades físico-química da substância. • Superfície e tempo de contato. • O contato de apenas a ponta do dedo e a limpeza e lavagem das mãos logo em seguida, pode não levar a nenhum efeito, mas um trabalhador que fica durante toda a jornada com toda a mão malhada com a substância poderá ter efeitos. • Parte da pele que teve contato. • Diferentes partes da pele podem ter diferentes sensibilidades a um dado agente químico, por exemplo a palma da mão é usualmente mais “grossa” que o dorso ou a parte interna dos braços. A pele que reveste o abdômen órgãos sexuais são mais sensíveis, daí a ne-cessidade de proteções adequadas e de acordo com o risco.

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• •

•

Temperatura ambiente mais elevada e ou esforço físico provoca maior circulação perifé-rica de sangue, favorecendo a absorção. Um agente químico pode promover a penetração e absorção de outro, por exemplo um material em pó que dificilmente produz efeito locais ou sistêmicos, pode provocar efei-tos quando na presença de um solvente. Daí a necessidade de não ser permitida a lava-gem das mãos com solventes. O discutido até aqui foi considerando a pele íntegra, porém, na prática isto pode não acontecer, por exemplo por irritação previa com outro produto, ou ainda pequenos ferimentos que podem facilitar a absorção. Como no caso de trabalhadores rurais que po-dem ter rodízio de funções, inicialmente fazendo cestos de vime ou outro material que provocam pequenos ferimentos nas mãos e depois vão aplicar pesticidas, este podem penetrar com maior facilidade.

Figura 6.4. Estrutura da pele humana. Fonte: www.auladeanatomia.com

6.3.1.3. VIA RESPIRATÓRIA Do ponto de vista da Higiene e Toxicologia Ocupacional, a via respiratória é a mais importante via de penetração no organismo humano podendo-se citar 3 fatores que contribuem para isto. A. Tanto a via digestiva, como a cutânea oferecem barreiras à penetração de uma substância e que podem ser superadas em poucos casos e mesmo assim, ao serem absorvidas por estas vias, as substâncias caem no sangue venoso e devem circular por diversos órgãos antes de atingirem o sítio de ação. Passam __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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pelo fígado onde podem ser transformadas, pelos rins, onde podem ser excretadas, pelo tecido gorduroso onde podem ficar retidas e finalmente pelos pulmões e onde podem ser excretadas se forem voláteis, somente após vencerem todas estas barreiras uma substância é levada com o sangue arterial para os demais órgãos podendo somente agora têm possibilidade de atingir o sítio ativo e provocar um efeito. Já na via respiratória são poucas as barreiras para penetração de gases, vapores ou material particulado e estes têm grande chance de, nos pulmões atingirem as vias aéreas profundas e caírem diretamente no sangue arterial sendo assim, levados mais facilmente aos sítios de ação. B. Um grande número de substâncias pode ser encontrado dispersas no ar de um ambiente de trabalho. Ao passo que um restrito grupo substâncias podem penetrar por via cutânea ou digestiva. C. Há maior dificuldade de controle, tanto das concentrações do um agente químico presente no ar, como através da proteção respiratória individual.

Vias aéreas Trato respiratório superior Cavidade Nasal

Faringe Laringe Trato Respiratório Inferior

Traqueia Brônquios

Alvéolos

Figura 6.5. Estrutura do aparelho respiratório humano.

6.3.1.3.1. EXPOSIÇÃO A MATERIAL PARTICULADO EM SUSPENSÃO Todo material particulado em suspensão no ar ao atingir a zona respiratória do trabalhador, dependendo de seu diâmetro aerodinâmico, poderá ou não penetrar no trato respiratório, como representado na figura 4.5. Partículas muito grandes podem simplesmente ter sido lançadas por um processo industrial, como lixamento por exemplo, e estão apenas sedimentando (caindo) e podem até passar pela zona respiratória, mas não são aspiradas pelo fluxo de ar da respiração do trabalhador. Por ouro lado partículas menores podem ser arrastadas pela corrente de ar e adentrar o trato respiratório e se forem muito pequenas podem até atingir as vias aéreas profundas, ficando aí retidas ou

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até mesmo passarem para a corrente sanguínea. Ao visitar um local de trabalho é possível verificar em alguns casos de pouco controle, a presença de material particulado “mais grosso” próximo ao ponto de trabalho e anos afastarmos do local ainda se percebe a presença de material depositado mais fino que é arrastado pela ventilação do local. É exatamente isto que acontece no aparelho respiratório, partículas mais finas permanecem mais tempo de suspensão e podem ser arrastadas para mais longe. Nos casos de poluição do ar de grandes cidades a cor marrom que se observa no horizonte é basicamente composta de partículas em suspensão de 1 µm ou menos, que dificilmente se depositam. Diversos estudos tem sido realizados no sentido de identificar o comportamento das partículas no trato respiratório e o que se observa é que não há um limite exato de separação entre penetração e não penetração, o que se pode estimar é a probabilidade maior ou menor de penetração dependendo do tamanho da partícula. Por outro lado, há dificuldade de medir uma partícula, pois são amorfas, ou seja, sem uma forma definida, assim criou-se o Diâmetro Aerodinâmico ou Equivalente. “Diâmetro Aerodinâmico - DA, ou equivalente é o diâmetro de uma esfera de densidade unitária que possui a mesma velocidade de sedimentação da partícula em questão.” Para melhor entender esta questão basta lembrarmos do experimento clássico de uma partícula de chumbo e uma pena, as duas com exatamente o mesmo peso e dentro de um cilindro com ar terão velocidade de sedimentação muito diferentes, porém se fizermos vácuo, as duas cairão com a mesma velocidade, pois a velocidade dependerá apenas do peso e não mais da resistência ao movimento promovida pelo ar. Ao considerarmos o sistema respiratório, observa-se que fibras em suspensão como o amianto e partículas cristalinas como a sílica, terão comportamento bem diverso, apesar de ambas serem minerais e derivados de silício. Isto reflete diretamente na prática da Higiene Ocupacional pois, os equipamentos e acessórios utilizados na avaliação ambiental devem ser adequados e específicos a cada uma. Não é possível utilizar sempre o mesmo equipamento e acessórios para avaliação ambiental de todo e qualquer particulado em suspensão. Tanto para particulado inalável como para particulado respirável. Nas figuras a seguir são indicadas as frações do material e particulado em suspensão e a probabilidade de penetração no sistema respiratório em função do DA e eventuais efeitos.

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Tamanho da partícula, DA em µm

150 100 A Particulado Inalável (total) (menores que 100 µm)

A 50 20 10

B

B Fração de Penetração Toráxica (menores que 25 µm) C

1 0,01

C Fração Respirável (menores que 10 µm)

DA = Diâmetro Aerodinâmico Figura 6.6. Penetração nas vias aéreas de material particulado em suspensão no ar. Pela figura 6.6 anterior observa-se a divisão do material particulado em três classes: Inalável (Total), Torácico e Respirável. Particulado inalável (ou total, ou poeira total) é todo material existente em suspensão no ar e com possibilidade de ser inalado, ou seja, penetrar nas vias aéreas do trabalhador. Não se refere a todo o material particulado existente no ar, apenas as partículas com DA inferior a cerca 100 µm que são as que oferecem probabilidade significativa de penetração, probabilidade esta que aumenta com a diminuição do DA. Desta forma, não se consideram adequadas as denominações particulado total ou poeira total. Particulado de penetração torácica, como o nome já indica, é a fração do particulado inalável composta por partículas com DA inferior a cerca de 25 µm, que são inaladas, mas não ficam retidas nas vias aéreas superiores (nariz e garganta) e possuem probabilidade significativa de atingem a traqueia e brônquios, que estão localizados no tórax, daí a sua denominação. Particulado respirável, é a fração do particulado inalável composta por partículas com DA inferior a cerca 10 µm que são inaladas, mas não ficam retidas nas vias aéreas superiores (nariz e garganta) e nem na traqueia e brônquios, possuindo probabilidade significativa de atingirem as vias aéreas profundas que são os alvéolos pulmonares, onde se realiza a troca gasosa (CO2 x O2). Na figura 4.7 a seguir temos um esquema básico do que ocorre nas vias aéreas superiores e torácicas. Neste nível a absorção, ou seja, passagem para a corrente sanguínea, somente ocorre com algumas substâncias que podem se dissolver na mucosa que é o tecido que reveste o aparelho respiratório e por sua vez possui uma camada de muco e água. As partículas solúveis tem possibilidade de serem absorvidas

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ou ainda de produzir uma irritação no local, exemplo: ácidos e álcalis sólidos em suspensão ou como partículas líquidas (névoas ou neblinas). As partículas insolúveis podem ficar retidas e posteriormente expectoradas (exaladas) ou deglutidas, somando-se à possível penetração por via digestiva. Mesmo partículas insolúveis e “inertes” podem causar irritação local, exemplo: talco, amido etc. Esta irritação local, dependendo da substância em questão e da quantidade que atinge estas vias aéreas pode provocar desde uma ligeira irritação (tosse) a até uma grande irritação provocando uma pneumonia química e edema pulmonar, que é uma reação normal do organismo que na tentativa de diluir a substância irritante aumenta a secreção de muco e água nas mucosas, se isto ocorre apenas no nariz o excesso é eliminado facilmente mas na traqueia e brônquios é bem mais complicado podendo até ser fatal. Partículas com DA inferior a 10 µm oferecem probabilidade significativa de atingir os alvéolos pulmonares, sendo que esta probabilidade ainda aumenta com a diminuição do DA. Ao atingir os alvéolos dependendo da solubilidade na mucosa diferentes efeitos podem ser observados. Conforme ilustrado na figura 6.8 a seguir

Figura 6.7. Penetração de partículas que atingem as vias aéreas superiores e torácicas.

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Figura 6.8. Penetração e efeitos de partículas que atingem os alvéolos pulmonares.

Partículas insolúveis. Estas poderão ficar depositadas na região final dos brônquios e alvéolos sendo que o máximo de deposição é alcançado por partículas de em torno de 1 a 2 um. Partículas com diâmetro inferior a 1 µm por serem tão pequenas começam a se comportar como gases e podem ser exaladas com o ar expirado. A deposição de partículas na região final dos brônquios e alvéolos pode originar apenas um pequeno deposito e o tecido pulmonar, através dos macrófagos, que são células sanguíneas especiais (de cerca de 100 a 200 µm) que são liberadas e podem englobar, destruir a partícula ou simplesmente mantê-la inerte (fagocitose). A situação se complica com o aumento da quantidade de partículas ou ainda quando a partícula não fica inerte, podendo despertar outros mecanismos de defesa do organismo, contudo, estes mecanismos imunológicos por vezes acabam por desencadear uma pneumoconiose (pneumo = Pulmão, conio = poeira, ose = doença), doença esta que modifica a estrutura do tecido pulmonar e por consequente perda da capacidade de respiração. As mais conhecidas são a silicose e a asbestose. Partículas solúveis. Havendo dissolução da partícula na mucosa que reveste brônquios e alvéolos, pode ocorrer irritação do local que poderá variar desde a ligeira irritação até a pneumonia química, por outro lado estando em solução é possível que atravesse a membrana alvéolo-capilar e assim caia na corrente sanguínea podendo atingir sítios de ação no restante do organismo, como no caso de sais e substâncias sólidas diversas e hidrossolúveis.

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Na figura 6.9 a seguir ilustra-se o caso de partículas muito pequenas da ordem de 1 µm ou menos que podem com facilidade atingir os alvéolos e podem irritar o local ou serem absorvidas podendo com facilidade atingir sitos de ação distantes. Pouco ainda se sabe do ponto de vista de Higiene e Toxicologia Ocupacional o comportamento de nanopartículas que são partículas com tamanho de 1 a 100 nm (nanômetros) se aproximando ao tamanho das moléculas e cujas propriedades se aproximam dos gases.

Figura 6.9. Penetração de partículas que atingem as vias aéreas profundas (alvéolos).

6.3.1.3.2. EXPOSIÇÃO A GASES E VAPORES Inicialmente convém lembrar os conceitos de gases e vapores. Gases são substâncias que nas condições usuais de temperatura e pressão se encontras do estado gasoso, exemplos: oxigênio e hidrogênio. Vapores são substâncias no estado gasoso, mas que nas condições temperatura e pressão são líquidos que podem volatilizar, exemplos: gasolina e álcool. Os gases e vapores estão dispersos no ar a nível molecular e ao penetrar nas vias aéreas apresentam comportamento diverso das partículas como referido no item anterior e o risco de absorção está relacionado basicamente à solubilidade destes na mucosa de revestimento aparelho respiratório. As substâncias mais facilmente solúveis em água podem ficar retidas logo nas vias aéreas superiores, este é o caso do dióxido de enxofre e da amônia. Estas substâncias dissolvem-se com facilidade logo na entrada das vias aéreas, provocando irritação local e imediata, o que por um lado pode ser um efeito indesejado, mas por outro pode ser uma proteção do organismo pois impede a chegada nas vias profundas que seriam muito mais sensíveis à ação tóxica. __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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Observa-se, contudo, que mesmo sendo retidas nas vias aéreas superiores e mesmo se tratando de substâncias que são apenas irritantes nos casos de exposição a altas concentrações podem saturar as vias superiores e atingir as profundas podendo até ser fatal. Exemplos são os acidentes em câmaras frigoríficas com escape de amônia e grande quantidade. Substâncias com menor solubilidade em água tendem a ter menor retenção nas vias superiores e mais facilidade de atingir as profundas. Exemplo: gás cloro que além de altamente irritante chega a ser corrosivo no pulmão. Outro exemplo são os solventes orgânicos, praticamente insolúveis em água, provocam ligeira irritação nas vias profundas, mas podem também serem absorvidos como veremos a seguir. Para conhecer melhor o mecanismo de absorção de gases e vapores devemos inicialmente rever a lei de Henry dos gases: “A solubilidade de um gás dissolvido em um líquido é diretamente proporcional à pressão parcial do gás acima do líquido.”

LEI DE HENRY

K = C1 / C2 VAPOR / GÁS LÍQUIDO

Concentração

C2

Concentração C1

Figura 6.10. Lei de Henry de dissolução de um gás em um líquido.

Pode-se dizer que para uma dada condição de temperatura e pressão um gás ou vapor pode se dissolver em um líquido até saturá-lo, ou inversamente, um gás ou vapor dissolvido em um líquido tende a sair passando para a fase gasosa até atingir a saturação da fase gasosa. Levando este conceito para o que acontece nos pulmões e ao nível dos alvéolos, temos um líquido que é o sangue o ar agora chamado de ar alveolar e separados por uma fina membra permeável a gases e vapores (membrana alvéolo-capilar).

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AR ALVEOLAR

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O2

CO2

SANGUE

Figura 6.11. Troca gasosa no alvéolo

Conforme a lei de Henry uma substância carregada pelo ar até os alvéolos vai passar para o sangue até a saturação, mas recorda-se que o sistema é dinâmico, o sangue circula e o ar alveolar é constantemente renovado, assim a saturação ou o ponto de equilíbrio entre a concentração no sangue e a concentração no ar do ambiente de trabalho demora algum tempo. Considerando um trabalhador em uma seção de pintura com solventes, após algumas horas de trabalho há equilíbrio conforme relatado anteriormente, mas agora este trabalhador vai para outro local totalmente isento de vapores de solventes, nesta nova situação de baixas concentrações no ar o mecanismo se inverte passamos a ter uma eliminação dos vapores até que haja uma nova saturação, mas como o sistema é dinâmico é possível que tenhamos uma eliminação total dos solventes presente no sangue. Assim verificamos que a via respiratória pode permitir a entrada de substâncias pode também ser uma via de excreção de substâncias que inclusive penetraram por outra via, como por exemplo o álcool de uma bebida, depois de algum tempo de ingerido pode ser detectado no ar exalado, como no caso do “bafômetro” que pela medida da concentração de álcool no ar expirado nos permite estimar a concentração no sangue. O mesmo princípio pode ser utilizado em outros solventes industriais, desde que se tenha equipamento e conhecimento do coeficiente de distribuição CD que nada mais é que o K da lei de Henry, agora visto pelos toxicologistas. Quadro 6.2. Coeficiente de Distribuição a nível alveolar de algumas substâncias. CD = Conc. no sangue / Conc. no ar

Substância Álcool metílico Álcool etílico Álcool iso-amílico

CD 1.700 1.300 836

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Acetona Tricloroetileno Éter etílico Benzeno

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330 19 15 6,5

Observa-se que o Coeficiente de distribuição é apenas mais uma das propriedades toxicológicas de uma substância que nos dá uma indicação da maior ou menor facilidade com que atravessa uma membrana no organismo e deve ser utilizado e interpretado em conjunto com as outras já citadas, como toxicidade, risco, volatilidade, estado físico, etc. Por exemplo das mencionadas no quadro anterior, o benzeno é o que apresenta o menor coeficiente de distribuição, significando que comparativamente é o que menos penetra no organismo, mas em contra partida é o mais agressivo, pois provoca leucemia (câncer).

6.4. MECANISMOS DE DETOXICAÇÃO O organismo humano possui diversas formas de defesa quando exposto a um agente tóxico que são conhecidas como mecanismos de detoxicação (ou desintoxicação), como segue. 6.4.1. BIOTRANSFORMAÇÃO O organismo humano metaboliza as substâncias normalmente ingeridas como alimentos e absorvidas, o de fato ocorre é a transformação das substâncias de tal forma que possam ser utilizadas em diversas reações bioquímicas resultando basicamente num armazenamento, produção de energia ou excreção. Quando há absorção de um agente tóxico, este também pode encontrar estes mecanismos e poderá sofrer o que se denomina de biotransformação, pois diferentemente da metabolização não tem uma função normal organismo. De uma forma geral pode-se dizer que a biotransformação utiliza mecanismo existentes no organismo e transforma as substâncias em outras mais solúveis em água, uma vez que a principal via de excreção de uma substância presente no sangue é pela urina. Por exemplo o solvente clorado tricloroetileno é insolúvel em água, mas solúvel no plasma sanguíneo, ao passar pelo fígado pode sofrer oxidação e passa a ácido tricloroacético que é solúvel em água. Este último ao passar pelos rins é eliminado, pois os rins separam do sangue a água e substâncias nela dissolvidas, formando a urina e eliminando-a. Diversas outras substâncias seguem o mesmo caminho: tolueno => ácido hipúrico, estireno => ácido mandélico, etanol => ácido acético, etc. Nos exemplos citados temos a transformação de uma substância em outra com menor toxicidade e assim podemos considerar que houve uma detoxicação que é um mecanismo de defesa do organismo. Mas nem sempre é assim, no caso do benzeno por exemplo que é insolúvel em água é transformado em fenóis solúveis e podem ser excretado através da urina, porém, o benzeno é transformado em fenóis no fígado e estes antes de atingirem os rins e serem eliminados passam por diversos órgãos

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inclusive a medula óssea onde agem sobre a biossíntese do sangue produzindo a leucemia. Podemos assim dizer que a transformação de benzeno em fenóis é uma tentativa de proteção do organismo de eliminar o benzeno, mas com resultado inverso. O benzeno não transformado não provoca leucemia, mas os fenóis dele derivados sim. 6.4.2. EXCREÇÃO Ao eliminar uma substância, biotransformada ou não é um dos importantes mecanismo de detoxicação e como referido em itens anteriores, a excreção de uma substância presente na corrente sanguínea poderá ser realizada, de 4 formas: Pulmonar, para substâncias voláteis, por exemplo: solventes orgânicos e mercúrio metálico. Cutânea, para substâncias bastante polares e solúveis no suor, por exemplo: mercúrio metálico. Urinária, para substâncias solúveis em água, por exemplo: acetatos e ácidos. Digestiva, para substâncias solúveis na bile que é produzida no fígado e lançada no estomago, por exemplo: manganês. 6.4.3. DILUIÇÃO diluição de uma agente tóxico pode mitigar o efeito deste, assim por exemplo um irritante ao atingir a mucosa ocular, desperta um processos de lacrimejamento diluindo o agente e lavando a mucosa, algo semelhante ocorre nas vias aéreas superiores, contudo o mesmo processo ao ocorrer nas vias aéreas profundas pode causar o edema pulmonar que é o acumulo de líquido a ponto de comprometer a respiração. Na pele ocorre algo semelhante em reações alérgicas à uma substância que provocam o edema cutâneo mais facilmente observado em uma picada de mosquito que forma um pequeno caroço, que nada mais é que o aumento de fluidos na tentativa de diluir a substância estranha. 6.4.4. DEPÓSITO Algumas substâncias em função de suas propriedades físico-químicas podem “enganar” o organismo como no caso do chumbo e do estrôncio, que possuem propriedades semelhantes ao cálcio, o organismo usando o mesmo mecanismo de depósito de cálcio nos ossos o que é normal e fundamental para a saúde, deposita também chumbo e estrôncio. No caso do chumbo depositado, este pode ser mobilizado e manter um nível de chumbo livre sanguíneo podendo contribuir para o saturnismo. No cálcio o maior problema é se for estrôncio radioativo oriundo de explosões nucleares, neste caso, estando fixo nos ossos não produziria efeitos, mas sendo radioativo, funciona como uma fonte de radiação ionizante interna com sérios efeitos.

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Há possibilidade ainda de substâncias ficarem depositadas em diversos tecidos do organismo dependendo da afinidade por eles, por exemplo cadmio pode se ligar a proteínas existentes no sangue ou em alguns órgãos, solventes orgânicos e pesticidas podem ser armazenados no tecido gorduroso. Lembrando novamente a lei de Henry é possível uma mobilização das substâncias depositadas em algum ponto pois o organismo está sempre em um equilíbrio dinâmico. Por exemplo se um trabalhador gordo trabalhar durante muito tempo exposto a pesticidas terá em seu tecido gorduroso uma concentração equilibrada com a quantidade que penetra diariamente. Se porventura este mesmo trabalhador for afastado do trabalho e fizer um regime de emagrecimento muito rigoroso e rápido, há um grande risco de desenvolver uma intoxicação aguda por pesticidas, pois reduzindo o volume de tecido gorduroso e ainda não havendo penetração o pesticida depositado tende a se deslocar do tecido gorduroso para o sangue até atingir o novo ponto de equilíbrio. 6.4.5. RESTAURAÇÃO DA LESÃO Um último recurso que o organismo pode também realizar é restaurar a lesão produzida pelo agente tóxico, como uma irritação ou queimadura química da pele e havendo tempo hábil, o organismo regenera o tecido agredido, o mesmo pode ocorrer em outros órgãos, daí a necessidade de afastamento da exposição, ou ainda não se admitir exposições contínuas e idealmente respeitando-se a jornada usual de 8 horas por dia. 6.5. TOXICODINÂMICA Se por um lado a biotransformação estuda a ação do organismo humano sobre os agentes químicos estranhos a Toxicodinâmica é a parte da toxicologia que estuda a ação dos agentes químicos estranhos sobre o organismo, ou seja, os efeitos deletérios. Didaticamente pode-se considerar esta ação de duas formas: Ação tóxica local: são as ações tóxicas que ocorrem na própria via de contato ou penetração, por exemplo: irritação ou mesmo ulcerações e queimaduras da pele provocadas por ácidos ou álcalis, ou ainda irritação do trato respiratório por gases como o cloro. Observa-se que embora a irritação esteja acontecendo no pulmão (dentro do organismo) ainda é considerada local, pois não é mediada pela absorção, ou seja passagem para a corrente sanguínea. Ação tóxica sistêmica: são as ações tóxicas que se observam após a absorção da substância. Assim, uma substância pode penetrar por via respiratória e neste local não produzir nenhum efeito, porém ao ser transportada pela corrente sanguínea atinge outros órgãos e aí produzir um efeito, por exemplo: óxido de chumbo penetra por via respiratória, mas provoca o saturnismo por ações tóxicas sobre o sistema nervoso e medula óssea. Apresentam-se a seguir alguns exemplos de Toxicodinâmica:

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6.5.1. ASFIXIANTES A asfixia é basicamente a falta de oxigênio ao nível das células de todo o organismo, diminuindo ou até interrompendo o funcionamento normal do órgão e do organismo como um todo. Os asfixiantes podem ser classificados de duas formas como segue: Quadro 6.3. Asfixiantes simples atuam no ambiente e provocam a diminuição da pressão parcial do oxigênio na atmosfera Asfixiantes químicos atuam dentro do organismo impedindo o transporte de oxigênio dos pulmões para as células, ou ainda impedindo a utilização do oxigênio pela célula.

Para melhor entendimento da ação dos asfixiantes apresenta-se a figura a seguir que representa a respiração pulmonar realizada nos pulmões com a entrada de oxigênio (O2) vindo do ar externo e saída de gás carbônico (CO2) vindo do metabolismo celular. Na corrente sanguínea temos a hemoglobina (Hb) que é o pigmento vermelho do sangue que se liga ao oxigênio originando a oxi-hemoglobina (Hb-O2) que ao chegar em uma célula libera o oxigênio. Na célula temos a respiração celular, consumindo o oxigênio para produzir energia, originando uma pressão parcial de O2 mais baixa, assim, pela lei de Henry, haverá passagem de oxigênio do sangue para a célula. Por outro lado, a célula produzindo CO2 terá uma pressão parcial deste gás maior que no sangue, havendo então passagem na o sangue de CO2 para o sangue. A hemoglobina retorna livre ao pulmão e o CO2 é transportado dissolvido no plasma.

Figura 6.12. Respiração pulmonar e celular normal.

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Na figura 6.13 a seguir é mostrada a ação dos asfixiantes simples que impedem a entrada de oxigênio diminuindo a respiração pulmonar e em consequência há diminuição da respiração celular com queda de energia nas células. Os principais agentes químicos que oferecem risco deste tipo de asfixia são o metano e dióxido de carbono eventualmente presentes em locais confinados, poços ou equipamentos de grande porte, mas outros ainda podem estar presentes como o acetileno.

Figura 6.13. Asfixiantes simples atuando na atmosfera.

Os asfixiantes químicos podem agir no transporte de oxigênio como ilustrado na figura 6.14 a seguir, por exemplo o fenol é um agente metahemoglobinizante, ou seja, transforma a hemoglobina que é a transportadora de oxigênio em metahemoglobina que é incapaz de o transportar. Fato semelhante ocorre com o CO – monóxido de carbono, que se liga à hemoglobina no lugar do oxigênio, com um agravante que é dezenas de vezes mais estável, assim a carboxihemoglona formada, fica circulando e não leva oxigênio às células. Em consequência diminuição de hemoglobina livre para transportar oxigênio e com consequente baixa de produção de energia pela respiração celular.

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Figura 6.14. Asfixiantes químicos atuando no transporte de oxigênio.

Nas figuras 6.15 e 6.16 é apresentada a ação do cianeto diretamente dentro da célula impedindo a respiração celular, que embora possa ter bastante oxigênio disponível não consegue utilizá-lo na produção das moléculas de ATP (adenosina trifosfato). Estas moléculas são produzidas dentro das células (mitocôndrias) e são algo como pequenos pacotes de energia que circulam e liberam pequenas quantidades de energia para que dadas reações ocorram como por exemplo a contração de uma fibra muscular. Neste posto a molécula de ATP libera uma ligação fosfato (o que libera energia) passando a ser ADT (adenosina difosfato). Retornando às mitocôndrias pode ser novamente transformada em ATP, pela ação de uma enzima (a citocromo oxidase). Mas se houver exposição a cianeto, este sega com muita facilidade a este local inibindo esta enzima e por consequência bloqueando a produção de energia e neste caso de pouco adianta administrar oxigênio ao paciente, necessita-se de outros recursos para remover o cianeto do organismo, transformando-o em tiocianato ou em ciano-cobalamina por exemplo.

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Figura 6.15. Asfixiante químico com ação na respiração celular

Figura 6.16. Atividade da enzima produzindo energia (ATP).

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Figura 6.17. Atividade da enzima produzindo energia (ATP) e que pode ser bloqueada por cianeto.

6.6. INDICADORES BIOLÓGICOS DE EXPOSIÇÃO A exposição ocupacional oferecida por uma agente químico presente em um local de trabalho dificilmente poderá ser total e completamente medida, podendo apenas ser estimada através de amostragem em alguns pontos ou trabalhadores. Por outro lado, o organismo humano não é exatamente igual para todas as pessoas, havendo diferenças individuais, fisiológicas e de comportamento que levam a maior ou menor absorção, biotransformação, etc. levando a diferentes intensidades de efeitos. Os IBE - Indicadores Biológicos de Exposição foram desenvolvidos como complemento das avaliações ambientais, sendo que nos grupos expostos acima do nível de ação, a equipe médica realiza a avaliação biológica dosando os IBE, geralmente na urina ou no sangue e comparando os resultados com os Limites que são os IBMP - Índices Biológicos Máximos Permitidos, constantes da NR-7, ou das recomendações dos TLV - IBE da ACGIH, que de uma forma geral são valores limites biológicos aceitáveis que se procura estabelecer e que seja correspondente ao limite ambiental e que previnam do aparecimento de sinais e sintomas graves da doença Os IBE são os próprios agentes tóxicos, ou um produto da sua biotransformação, dosado em um fluído biológico (geralmente sangue ou urina), em alguns casos o indicador pode ser um produto da sua ação tóxica sendo denominado Indicador Biológico de Efeito. Nas figuras a seguir temos o exemplo clássico da ação do chumbo e os IBE possíveis.

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Figura 6.18. Representação resumida da biossíntese da hemoglobina.

O ácido delta amino levulínico – ALA pela ação da enzima ALA-D é transformado em porfirinas que originam uma estrutura denominada heme com um átomo central de ferro e após juntar-se com uma proteína (globina) origina a hemoglobina.

Figura 6.19. Biossíntese da hemoglobina com a indicação dos pontos de ação do chumbo.

Uma vez absorvido a dosagem do chumbo presente no sangue é um indicador de exposição, embora possa se considerar a dosagem de chumbo na urina também como __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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um indicador de exposição, esta é variável e não é adequada para a monitorização biológica e controle médico. O chumbo absorvido pode interferir na biossíntese da hemoglobina inibindo a ação da enzina ALA-D o que leva a um acúmulo do ALA e que por vez acaba sendo eliminado pela urina. Assim a dosagem de ALA na urina é um indicador de efeito. Pode ocorrer ainda o bloqueio da passagem de proto-porfirinas para heme, havendo um acúmulo destas que ligadas ao zinco são excretadas através da urina e que podem ser dosadas com indicador de efeito. Finalmente uma característica do saturnismo é a anemia, ou seja, a baixa taxa de hemoglobina com todos os efeitos de baixa oxigenação do organismo. A anemia é também um indicador de efeito.

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6.7. TESTES 1. Toxicidade é uma característica da substância, mas que pode ser ajustada conforme o uso. a) Verdadeiro. b) Falso. Feedback: item 6.2. 2. A ingestão de alguns miligramas de mercúrio metálico (líquido), é menos prejudicial ao organismo do que se a mesma quantidade for inalada na forma de vapor. a) Verdadeiro. b) Falso. Feedback: item 6.2.

3. Uma vez exposto ao agente químico, invariavelmente, o indivíduo sofrerá todas as consequências de uma intoxicação ocupacional. a) Verdadeiro. b) Falso. Feedback: item 6.3. 4. Para a Higiene e Toxicologia Ocupacional, as principais vias de penetração de um agente químico no organismo são a respiratória, oral e cutânea; nesta ordem de importância. a) Verdadeiro. b) Falso. Feedback: item 6.3.1.

5. A Toxicodinâmica é a parte da Toxicologia que estuda a ação dos agentes químicos estranhos ao organismo, e seus efeitos deletérios. a) Verdadeiro. b) Falso. Feedback: item 6.5.

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Capítulo 7. Bases Toxicológicas dos Limites de Exposição Ocupacional a Agentes Químicos

CAPÍTULO 7. BASES TOXICOLÓGICAS DOS LIMITES DE EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL A AGENTES QUÍMICOS

OBJETIVOS DO ESTUDO Entender a importância da avaliação da exposição ocupacional aos solventes orgânicos e conhecer os indicadores biológicos utilizados para esta avaliação. Ao término deste capítulo você deverá estar apto a: • •

Reconhecer os principais fatores que influenciam o risco da exposição aos solventes; Classificar os solventes e entender suas interações com os organismos humanos.

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Capítulo 7. Bases Toxicológicas dos Limites de Exposição Ocupacional a Agentes Químicos

7.1. INTRODUÇÃO Avaliar alguma coisa é medir ou estimar sua grandeza e compará-la com um valor padrão de referência, tido como limite do normal, usual, permitido ou aceitável. Assim, além da complexidade da estimativa da exposição ocupacional que será vista mais adiante, a dificuldade inicial de uma avaliação é conhecer, escolher e aceitar padrões adequados. Limite para uma exposição ocupacional a agentes químicos é um assunto basicamente de Higiene Ocupacional, pois se refere às concentrações no ar que representam a exposição do trabalhador e fornecem os elementos básicos para a avaliação e consequente indicação da necessidade ou não de medidas de controle. Contudo, trata-se de assunto não exclusivo da Higiene Ocupacional, pois envolve diretamente outras grandes ciências da área de Saúde do Trabalhador: Toxicologia Ocupacional - Para se estabelecer um Limite de Exposição Ocupacional é fundamental conhecer não só o comportamento do agente químico no ambiente de trabalho, mas também dentro do organismo, o que é feito pela Toxicologia Ocupacional conforme apresentada no capítulo anterior. Medicina do Trabalho - São fundamentais os exames clínicos dos trabalhadores buscando-se os sinais e sintomas decorrentes dos diversos níveis de exposição e inclusive interpretando os níveis dos Indicadores Biológicos encontrados, o que é feito pela Medicina do Trabalho que apoiada pela apoiada pela Toxicologia realiza a Monitorização Biológica e a Vigilância da Saúde. Epidemiologia e Estatística - As informações obtidas devem ser compiladas e a seguir, elaborados estudos onde se busca a incidência, prevalência e significância de determinados sinais e sintomas em uma população de trabalhadores expostos ou não e buscando-se as correlações entre dose-efeito e dose-resposta. Historicamente, o primeiro registro de proposição de limites de exposição ocupacional é de 1921, quando o U.S. Bureau of Mines, estabeleceu Limites para 33 substâncias. Em 1942 a ACGIH publicou sua primeira recomendação de Limites para 63 substâncias, que vem sendo reeditada e atualizada desde então. Desde seu início o estabelecimento de Limites de Exposição Ocupacional apresentou grande número de variáveis e dificuldades do ponto de prático e ético, sendo complexa a realização de pesquisas com trabalhadores e em muitos casos até com animais de laboratório. Somando-se a estas dificuldades, temos o grande número de agentes químicos presentes em atividades industriais (cerca de 65.000) e centenas de novas substâncias sendo oferecidas ao mercado anualmente. O Chemical Abstract Service – CAS, registra atualmente mais de 100 milhões de substâncias conhecidas e cerca de 10 milhões disponíveis comercialmente (CAS 2019). Por fim considera-se ainda a dificuldade de a comunidade científica desenvolver pesquisas neste setor em quantidade, qualidade e em curto prazo, o que resulta em uma atualização constante, mas relativamente lenta, do conhecimento nesta área.

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7.2. OS DIVERSOS LIMITES 7.2.1. DENOMINAÇÕES Diferentes denominações têm sido propostas para o padrão de exposição ocupacional a agentes químicos com o objetivo de nomeá-lo de forma a refletir o seu real significado, citam-se algumas que embora semelhantes, procuram retratar os diferentes pontos de vista: • • • • • • • • • •

Concentrações Máximas Aceitáveis (Maximum Allowable Concentration - MAC) Guias de Exposição Ambiental em Locais de Trabalho (Workplace Environmental Exposure Guides - WEELG). Limites de Tolerância (LT), ou Valores Limites de Tolerância Limites de Exposição (Exposure Limits - EL) Limites de Exposição Ocupacional - LEO Níveis Aceitáveis de Exposição (Acceptable Exposure Levels - AEL) Níveis de Exposição Ocupacional (Occupational Exposure Levels - OEL) Níveis de Exposição Permitidos (Permissible Exposure Levels - PEL) Threshold Limit Values - TLV (Valores Limites Limiares) Valor de Referência Tecnológico – VRT

7.2.2. OS SIGNIFICADOS Limites de Tolerância é uma denominação bastante difundida e utilizada no Brasil, principalmente por ser utilizada em nossa legislação, Portaria 3214 do Ministério do Trabalho em sua Norma Regulamentadora número 15, entretanto, não reflete exatamente a finalidade do limite, uma vez que se refere à tolerância. Podendo-se inclusive interpretar que a tolerância do trabalhador exposto é que deve ser limitada e não a exposição, ou ainda o quanto pode ser tolerado, subentendendo-se então que pode haver algum efeito (tolerado) sobre a saúde do trabalhador. As denominações Níveis Aceitáveis de Exposição, ou Níveis de Exposição Ocupacional são mais adequadas, pois se referem à exposição. A denominação Limites de Exposição foi proposta pela Organização Internacional do Trabalho em 1977 numa tentativa de uniformizar a nomenclatura, sendo aceita e utilizada na Convenção 148, na Recomendação 156 e em diversas outras publicações da Organização Internacional do Tralho (ILO). Conforme diversos autores, seguimos esta diretriz e utilizamos Limites de Exposição Ocupacional – LEO’s com o adjetivo ocupacional para diferenciar a exposição ocupacional da ambiental, esta última entendida como a originada do ambiente geral, externo e não apenas do local de trabalho. A denominação Níveis de Exposição Permitidos é mais adequada aos órgãos fiscalizadores do governo, que consideram os aspectos legais envolvidos, sendo a mais conhecida os PEL – Permissible Exposure Levels da OSHA – Occupational Safety and Health Administration – Órgão fiscalizador do Ministério do Trabalho dos Estado Unidos. A denominação Concentrações Máximas Aceitáveis reflete um conteúdo diferente daquele normalmente utilizado no Brasil, pois se refere ao máximo valor que qualquer

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exposição pode apresentar a qualquer momento de uma jornada, não sendo permitida sua ultrapassagem e não se calculam médias. Níveis de Exposição Recomendados. O NIOSH – National Institute for Occupational Safety and Health do Ministério da Saúde dos Estados Unidos utiliza a denominação REL – Recommended Exposure Level, principalmente pelo fato de realmente só recomendar, pois o REL não tem força de lei nos USA. Guias de Exposição Ambiental em Locais de trabalho. A AIHA - American Industrial Hygiene Association, utiliza a denominação WEELG Workplace Environmental Exposure Levels Guides numa coletânea de sugestões de Limites para substâncias que usualmente ainda não constam de outras listas, mas que possuem alguma indicação na literatura técnica. Threshold Limit Values - TLV, Valores Limites Limiares - é utilizada pela ACGIH American Conference of Governmental Industrial Hygienists, são os limites mais difundidos, sendo seguidos por autores, pesquisadores, higienistas e inclusive convertidos em legislação por diversos países, inclusive o Brasil. Devido à tradução do nome para o português não ser adequada, estes limites são usualmente conhecidos no Brasil simplesmente como TLV, ou TLV´s, ou ainda traduzidos como Limites de Exposição Ocupacional como faz a Associação Brasileira de higienistas ocupacionais. Valor de Referência Tecnológico – VRT é utilizado em casos especiais em que idealmente se desejaria um limite zero, mas na prática devemos aceitar alguma exposição por ser tecnologicamente impossível reduzir mais a exposição. Assim por limitação tecnológica, adota-se um valor de referência que deverá ser reduzido sempre que for tecnologicamente possível realizar determinadas operações industriais com menor exposição. No Brasil temos VRT para o benzeno, que tem seu uso permitido apenas em um seleto número de indústrias que não podem prescindir da presença desta substância, conforme estabelecido na NR-15 anexo 13-A.

7.3. CRITÉRIOS PARA ESTABELECER PADRÕES Os Padrões de Saúde Pública, Padrões Higiênicos ou ainda Padrões de Qualidade Ambiental, entre eles os LEO’s, visam proteger a saúde de uma população através de controle do meio ambiente, dos seus elementos e de suas relações com os organismos vivos, incluindo-se aqui os seres humanos e particularmente os trabalhadores. Os padrões são estabelecidos com base em critérios que podem ser: Proibitivo - É um critério adequado para Saúde Pública como no caso no caso de alimentos, em que se proíbe a presença de determinado produto ou substância, não sendo tolerado nenhum nível de contaminação por menor que seja. É utilizado em Higiene e Toxicologia Ocupacional em raros casos como carcinogênicos, tais como benzeno e asbesto. Não que seja necessária concentração zero destes agentes químicos, pois esta não existe, mas se proíbe o uso, comercialização etc. e se direciona sempre a exposição para o menor nível possível.

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Permissor - Um padrão estabelecido por este critério, leva em conta a baixa toxicidade do agente e permite sua presença num dado meio sem um limite estabelecido, podendo ser aceito até que aspectos estéticos ou sociais forcem uma diminuição. Um exemplo deste tipo de substância são as mercaptanas originadas em fábricas de celulose ou cadaverina, putrescina e assemelhadas, presentes em matéria orgânica em decomposição. São substâncias com odor desagradável, sem apresentar uma toxicidade apreciável à luz dos atuais conhecimentos, apesar de poder em alguns casos extremos provocar até náuseas e vômitos. O que pode até ser considerado uma defesa de nosso organismo impedindo a ingestão de alimentos apodrecidos. Restritivo – É possível estabelecer padrões de emissão de um dado agente químico, com a finalidade de controlar a contaminação ambiental na fonte, restringindo a quantidade do contaminante lançada por unidade de tempo. Este critério é utilizado com frequência por órgãos de meio ambiente para controle do ambiente geral, sendo raramente utilizado para Higiene Ocupacional. É um controle indireto, por exemplo, ao limitar a quantidade de solventes orgânicos utilizados em uma determinada atividade, limitamos por consequência a exposição do trabalhador, pois geralmente o destino final dos solventes é a atmosfera, mas não há certeza de estarmos efetivamente protegendo o trabalhador. Especulativo - É o critério usado para estabelecer um padrão sem uma base científica perfeitamente adequada. Ao se extrapolar resultados de pesquisas em animais para o homem, parte-se do pressuposto que os efeitos e respostas observadas em animais de laboratório sejam iguais, ou ao menos semelhantes, para o homem e ainda, proporcionais segundo algum fator de segurança. Dentro deste critério podem-se também extrapolar resultados obtidos com uma substância para outra substância semelhante. Embora se conheça da Toxicologia que apenas a diferente posição de um átomo na molécula pode alterar o efeito. Mesmo sem uma base científica correta, o critério especulativo é o mais utilizado, pois embora com limitações, na grande maioria dos casos é a única maneira de se chegar a um valor de referência, como se pode observar no estudo realizado por Torkelson (1983), então membro do comitê da ACGIH que recomendava os TLV´s em que analisou as informações que serviram de bases para os TLV´s de 1983, de uma amostra constituída das 52 primeiras substâncias (em ordem alfabética), concluiu que: a. para 25 substâncias (48%) a documentação não fazia referência a estudos em homens; b. para 18 substâncias (35%) embora relatasse efeitos em homens, a documentação não fazia referência ao ambiente; c. para 6 substâncias (11%) a documentação apresentava referências ao ambiente, porém com avaliações ambientais duvidosas e d. para apenas 3 substâncias (6%) a documentação apresentava dados que permitiam uma correlação dose-efeito e dose-resposta. Embora muitos estudos tenham sido realizados desde aquela data (1983), a situação não sofreu grandes alterações, sendo que estas conclusões, apenas com pequenas

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ressalvas, ainda são válidas, bastando consultar a Documentação dos TLV´s. Estas conclusões mostram que grande número de substâncias tem seus padrões estabelecidos especulativamente, por evidências em testes outros que não a experiência prática e sistemática com trabalhadores. Observa-se ainda que uma parte dos dados de exposição humana são originados em acidentes ocorridos em locais de trabalho ou ambientais gerais e não necessariamente baseados em exposição ocupacional de forma sistemática, habitual ou permanente. Prognosticador - É o melhor critério para estabelecer-se um padrão, pois leva em conta todas as informações científicas possíveis e baseia-se na relação dose-efeito e doseresposta e através do estudo epidemiológico, teórico e prático, pretende-se conhecer com a melhor exatidão possível o grau de risco à saúde que determinadas exposições oferecem, estabelecendo-se assim um nível aceitável. É o critério mais recomendado, porém, é também o que apresenta maiores dificuldades. Alguns aspectos serão discutidos nos itens 5.3.5. (Relação dose-efeito e dose-resposta). As diferentes denominações e conceitos referidos demonstram a evolução pela qual os Limites de Exposição Ocupacional têm passado nas últimas décadas, assim, dependendo da fonte consultada e inclusive da data de consulta, valores discrepantes podem ser encontrados. Além das dificuldades práticas para o desenvolvimento das pesquisas e do conhecimento dinâmico que serviram de bases para estabelecer um limite, temos ainda que considerar a finalidade para o qual foi fixado e a época. Em diversos casos temos inclusive pressões políticas e sociais que levam ao estabelecimento de um limite, sua redução e, em alguns casos, até o banimento da substância, como no caso do benzeno e do asbesto (amianto) no Brasil, apesar da ACGIH recomendar um TLV. Na tabela a seguir temos alguns exemplos destas diferenças: Tabela 7.1. Limites de exposição ocupacional para algumas substâncias e oriundos de três diferentes fontes.

Substância

Cobre (fumos) Cobre (poeiras) Manganês Ferro (óxido) Chumbo Níquel (óxido) Benzeno Tolueno Cloreto de vinila Acetato de cellosolve

ACGIH

OSHA

NR 15

Unidade

0,2 1 0,02 R 0,1 I 5R 0,05 0,1 0,5 20 1 5

0,1 1,0 C5 --10 0,05 1 1 200 1 100

----1 ----0,01 --1* 78 156 78

mg/m3 mg/m3 mg/m3 mg/m3 mg/m3 mg/m3 mg/m3 ppm ppm ppm ppm

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Observações: ACGIH - American Conference of Governmental Industrial Hygienists, OSHA - Occupational Safety and Health Administration NR 15 - Norma Regulamentadora Número 15, Anexo 11 * = Uso restrito e VRT – Valor de Referência Tecnológico, Anexo 13A R = Respirável; I = Inalável A tabela 7.1 pode ser ampliada tanto em relação às substâncias ou quanto aos países ou fontes. Os dados apresentados mostram bem as flutuações dos limites, que chegam a centenas de vezes, sendo inclusive, variáveis ao longo do tempo. A ACGIH, com certa agilidade, edita anualmente seu livreto de TLV´s revisado (e traduzido para o português pela ABHO – Associação Brasileira de Higienistas Ocupacionais). Outras entidades como o Ministério do Trabalho dos USA e do Brasil fixam os limites por dispositivo legal e ficam “amarrados” aos entraves burocráticos, políticos e sociais e como resultado, a maioria dos valores estão sem atualização durante décadas, sendo apenas alguns atualizados isoladamente. Pelo exposto, o higienista depara-se com o sério problema de qual valor utilizar como padrão em uma dada avaliação, lembrando ainda que para diversas substâncias utilizadas industrialmente, como por exemplo, um inseticida X, pode não haver qualquer recomendação de limite em fonte nacional, estrangeira ou internacional, por ser novo, ou por não ter ainda despertado a atenção das autoridades ou da comunidade científica por ter muito poucos trabalhadores expostos. É importante notar que a opinião pública e a sociedade organizada podem de alguma forma “forçar” a uma ação dos órgãos governamentais resultando na fixação de limites, por um acordo tripartite para um caso particular de uma empresa, ou através de um grupo de trabalho mais amplo e com posterior emissão de uma norma ou outro dispositivo legal mais abrangente, como citado anteriormente para o asbesto e para o benzeno. Deve-se ainda considerar outras questões muito pertinentes a este assunto: a. Há necessidade de se ter sempre um padrão? b. Este padrão deve ter força de lei ou pode ser apenas uma orientação técnica? c. Traçando-se um paralelo com a prática da Medicina, não existem definidos por lei, valores normais ou limites para exames clínicos, por exemplo, taxa de glicose ou de hemoglobina no sangue, existindo apenas recomendações. Por que, no caso de exposição ocupacional a chumbo, por exemplo, necessitamos fixar em lei uma taxa aceitável de chumbo no sangue ou no ar? São diversos os argumentos que podem explicar a situação atual. Do ponto de vista técnico, para algumas substâncias realmente não há necessidade de um padrão de exposição, pois o objetivo é impedir totalmente a exposição, substituindo, controlando ou mesmo banindo a substância se for o caso. Para a maioria dos casos, porém, em que uma pequena exposição pode ser aceitável, é claro que necessitamos de uma referência,

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mas há necessidade que esteja em lei? Do ponto de vista legal, verifica-se que dificilmente alguém irá à justiça por causa de alteração da taxa de glicose no sangue, por exemplo, que pode ser originada por uma doença “comum” não ocupacional. Mas o chumbo, teoricamente só vai aparecer elevado no sangue de um funcionário ou no ar que este respira, por “culpa do empregador” e assim caberia alguma espécie de indenização, daí os processos judiciais e a necessidade de valores estipulados em lei, que em última análise serão usados para instruir um processo judicial e não necessariamente se há ou não um risco inaceitável à saúde. O higienista deve respeitar os valores limites ditados pela legislação brasileira, mas deve notar que, embora exigente demais em alguns poucos casos, em outros, devido à falta de atualização, a legislação é permissiva demais ou mesmo omissa se comparada com os dados científicos da literatura mundial. Assim, o higienista necessita de bons conhecimentos técnicos atualizados e, sobretudo de ética profissional e de bom senso, para escolher adequadamente o padrão e sua conduta em cada caso particular. Quadro 7.1. Como regra geral devemos sempre utilizar o Limite que seja mais restritivo (de menor valor)

escolhidos basicamente entre

a

legislação brasileira e as recomendações técnicas. Se vamos cometer algum erro que seja a favor do trabalhador, estimando o risco maior do que eventualmente é na realidade.

7.4. FATORES INTERVENIENTES NA FIXAÇÃO DE UM LEO Na fixação de um limite deve ser bem estudada a relação dose-efeito, ou seja, a relação entre a dose absorvida e o efeito observado em um organismo isolado, buscando-se um nível que seria considerado o Limite de Exposição Ocupacional. Por outro lado, se reduzirmos demais o nível da dose, podemos atingir a região de Hormesis, em que o efeito deletério não aparece ou é mascarado por um efeito inverso e até benéfico ao organismo, algo semelhante à Homeopatia, porém em doses mais elevadas. Isto indica a dificuldade ou mesmo a não necessidade de se fixar o limite muito reduzido e muito próximo do zero, assim, um completo estudo epidemiológico deve ser realizado. Lembra-se que não se dispõe de estudos de dose-efeito para todas as substâncias, e mais ainda, a correlação dose-resposta que é a incidência de um determinado efeito em uma população, sofre a influência de diversos fatores intervenientes. Por exemplo, os hipersusceptíveis que são trabalhadores que passam em um exame médico usual, mas que, após algum tempo de exposição mesmo abaixo do limite, apresentam sinais e sintomas de exposição excessiva, como por exemplo, em consequência de deficiência de

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Capítulo 7. Bases Toxicológicas dos Limites de Exposição Ocupacional a Agentes Químicos

uma enzima e provocando alterações pulmonares. Isto poderia ser detectado no exame pré-admissional ou pré-funcional, mas a dosagem desta enzima específica só indicaria o problema existente em um entre centenas de exames. Valerá a pena o custo e o trabalho? Seria então aceitável o risco de não fazer este exame? São questões que o médico do trabalho deve considerar. A exposição do trabalhador é decorrente das condições de trabalho, entendendo-se aqui condições de trabalho, o local ou locais de trabalho do ponto de vista físico e climático e as atividades, tarefas ou operações realizadas durante uma jornada, agregados ainda dos aspectos de organização do trabalho e ergonomia, conforme esquema na figura 5.1. Estas condições podem originar exposição a diferentes substâncias e em diferentes formas, que por sua vez podem originar diversas interações entre os agentes químicos, o ambiente de trabalho e o organismo do trabalhador, com diferentes efeitos observados.

AMBIENTE E ATIVIDADE

AGENTES QUÍMICOS

TRABALHADOR

Figura 7.1. Condições de Trabalho e agentes químicos.

Na prática os produtos industriais raramente são puros, sendo misturas de diversos componentes ou mesmo apresentando resíduos de outras substâncias, por vezes até desconhecidos. Em consequência a ação tóxica produzida e seu respectivo efeito, nem sempre aparecem clara e isoladamente, como se observa na descrição didática da literatura técnica. A exposição do trabalhador é decorrente de diversas atividades, tarefas ou operações realizadas durante uma jornada, podendo levar à exposição a diferentes substâncias e dentre uma multiplicidade de fatores, há possibilidade de diversas interações que poderão ser agrupadas em: a. interação físico-química entre as substâncias no ambiente; b. interação físico-química entre as substâncias no organismo do trabalhador e c. interação biológica, de efeitos no organismo. As interações podem também ser classificadas em:

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a. aditivas; b. sinérgicas (ou sinergéticas) e c. antagônicas. Assim, ao se definir um limite de exposição, pode-se supor, ou assumir que todos os trabalhadores sejam iguais e que estejam expostos aos mesmos riscos, o que não é necessariamente verdadeiro, pois, além das possíveis diferenças fisiológicas sobre as quais podemos ter pouco controle, temos diversos fatores intervenientes na exposição que podem atuar em diversos níveis, locais ou formas, tanto no ambiente de trabalho como no organismo do trabalhador:

7.4.1. O AMBIENTE DE TRABALHO E AS ATIVIDADES As condições ambientais são importantes na determinação do LEO, pois são fixados para um padrão de 25ºC e 760 mm Hg (ao nível do mar). Embora grande parte das condições de trabalho não seja próxima deste padrão, situações diferentes com certeza podem influenciar na avaliação da concentração e no aparecimento de efeitos. Citam-se alguns exemplos a seguir. A pressão atmosférica pode interferir de forma significativa, por exemplo, o nitrogênio presente na atmosfera é usualmente inerte, mas quando hiperbárico (acima de 2 ou 3 vezes a pressão normal) apresenta toxicidade apreciável, pois com o aumento da pressão aumenta a concentração de nitrogênio nos tecidos orgânicos originando a “embriaguez das profundidades” no caso de mergulhadores e trabalhadores em tubulões pneumáticos. Numa situação de sobrecarga térmica, o organismo humano procura perder calor com o aumento da circulação sanguínea periférica (na pele) e ficamos “vermelhos”, o que pode aumentar a absorção por via cutânea. Temperaturas elevadas podem também elevar a taxa de ventilação pulmonar, aumentando o risco de penetração e absorção por via respiratória, porém, no caso mais extremo de excesso de calor, pode ocorrer o inverso, pois na ocorrência da prostração térmica a ventilação pulmonar tende a diminuir. Outro efeito ainda da sobrecarga térmica é o aumento da sudorese. O suor umidifica a pele o que pode aumentar ou diminuir a absorção cutânea, dependendo da substância em contato com a pele e sua solubilidade no suor. O aumento da sudação pode originar desequilíbrio eletrolítico, pelo excesso de eliminação (perda) de cloreto de sódio, o que é ruim levando a câimbras, mas por outro lado o mercúrio inorgânico pode ser eficientemente eliminado juntamente com o suor, o que pode ser inclusive desejável em caso de intoxicação por este metal. No caso de temperaturas muito baixas a evaporação de substâncias é reduzida, porém a concentração no ar dependerá das condições de ventilação do local o que influencia na exposição. Observa-se que um solvente industrial volátil, por exemplo, evapora mais em um dia de típico de verão, mas paralelamente, no verão temos usualmente mais ventilação, janelas abertas etc. o que facilita a dispersão dos vapores e os trabalhadores tendem a utilizar menos roupas expondo mais a superfície cutânea. Em contraponto, no

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inverno as temperaturas baixas reduzem a circulação sanguínea na pele (ficamos “brancos”) e também levam ao uso de agasalhos que podem interferir no contato cutâneo. Ainda no exemplo do solvente volátil, com o frio haverá menor evaporação, mas também menor dispersão (no inverno é que ocorrem os episódios agudos de poluição do ar nas grandes cidades) e há uma tendência de se fechar janelas e desligar a ventilação. Assim cada caso e local de trabalho deve ser considerado isoladamente para verificar as possíveis interferências na exposição ocupacional. Pode-se considerar ainda as diferentes atividades. A presença de CO2 na atmosfera, bem como o exercício físico aumentam a ventilação pulmonar (ficamos ofegantes) levando a um aumento da penetração e absorção por via respiratória. Por exemplo, dois trabalhadores no mesmo local expostos à mesma concentração de um agente químico, mas realizando tarefas diferentes, podem ter diferentes quantidades absorvidas e assim apresentar diferentes intensidades de efeito ou mesmo diferentes efeitos. Poucas informações estão disponíveis para que se fixar diferentes limites em função das atividades um único exemplo são os TLV´s (desde 1995) para ozônio que possui 4 diferentes limites conforme o tipo de trabalho: • • • •

0,05 ppm para trabalho pesado; 0,08 ppm para trabalho moderado; 0,10 ppm para trabalho leve e 0,20 ppm para qualquer tipo de trabalho por até 2 horas.

7.4.2. INTERAÇÕES ENTRE SUBSTÂNCIAS NO AMBIENTE Interação físico-química, aditiva e ambiental - Duas substâncias podem ter suas concentrações adicionadas no ambiente, como no caso de poeiras inertes (não classificáveis de outra forma). Estas não reagem entre si, porém o teor de material particulado inalável em suspensão no ambiente será a soma das duas ou mais substâncias presentes e esta soma é a que deve ser comparada com o padrão de exposição. Neste caso é realizada uma análise gravimétrica, como Particulado Inalável (total), ou Particulados não Classificáveis de Outra Forma, sem diferenciação do ponto de vista químico ou morfológico. Interação físico-química, sinérgica e ambiental - No ambiente algumas substâncias podem reagir entre si, como no caso do SO2 (dióxido de enxofre) e do NaCl (cloreto de sódio) que isoladamente, cada um oferece um dado risco em particular, contudo se presentes simultaneamente na atmosfera, podem originar diversas reações gerando outras substâncias como HCl (cloreto de hidrogênio ou ácido clorídrico) e H2SO4 (ácido sulfúrico) aumentando em muito o efeito da exposição. Outro exemplo desta interação é um solvente clorado que pode oferecer um risco relativamente baixo e o limite estar baseado nas melhores informações disponíveis da ação deste solvente. Não sendo inflamável, seu uso pode inclusive ser aprovado pela equipe de prevenção a incêndios. Contudo, em um ambiente com vapores de solvente clorado, por exemplo, tricloroetileno CCl2=CHCl, e com presença de radiação ultravioleta (UV), como a originada em uma solda elétrica, pode-se ter a decomposição e oxidação __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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do solvente clorado originando a formação de fosgênio (COCl2) que oferece grande risco de irritação das vias respiratórias, antes inexistente. UV + CCl2=CHCl + O2→ COCl2 + CO2 + H2O Esta oxidação citada anteriormente pode ocorrer também na passagem dos vapores do solvente clorado pela brasa de um cigarro, que é de cerca de 800ºC, aumentando sobremaneira o risco de doenças pulmonares para o fumante. Daí o hábito de fumar ser um assunto importante inclusive para Higiene Ocupacional e a necessidade da proibição do fumo em locais com possível exposição a agentes químicos. Interação físico-química, antagônica e ambiental – Em determinadas situações podese encontrar na atmosfera substâncias que se neutralizam, como por exemplo, dióxido de enxofre e amônia. Estas duas substâncias são gases com alta solubilidade em água. Uma vez dissolvido em água o óxido de enxofre se transforma em ácido sulfônico e sulfúrico e a amônia em hidróxido de amônio. Estes dois compostos reagem entre si e se neutralizam originando uma terceira substância, o sulfato de amônio, que é menos agressivo que as anteriores.

7.4.3.

O ORGANISMO DO TRABALHADOR - FATORES DO ORGANISMO RESPONSÁVEIS POR DIFERENTES REAÇÕES A AGENTES QUÍMICOS Existem significativas diferenças entre os seres humanos em relação à intensidade do efeito produzido por um agente tóxico, inclusive com variação individual da suscetibilidade durante o decurso da vida. Isto pode ser atribuído a uma variedade de fatores capazes de influenciar a absorção, a distribuição pelo organismo, a biotransformação e a excreção. Além dos conhecidos fatores hereditários, que podem estar ligados com o aumento da suscetibilidade a um agente tóxico, outros fatores podem interferir na ação destes sobre o organismo, tais como: hábitos alimentares; consumo de álcool e de medicamentos; exposição simultânea a outros agentes; situações de estresse físico ou psicológico e a exposição prévia, ocupacional ou ambiental, a um agente em particular ou alguma outra situação ou agente não necessariamente tóxico. Estas possíveis interações podem favorecer ou reduzir o aparecimento de um dado efeito, informações mais detalhadas podem ser obtidas em compêndios de Toxicologia, a seguir apresentam-se algumas destas interações de forma geral. De acordo com o estágio em que a interação ocorre (absorção, distribuição, biotransformação ou excreção de um agente tóxico), os mecanismos podem ser basicamente agrupados em duas categorias: a. mudança na toxicocinética, com aumento ou diminuição da concentração do agente tóxico que atinge o órgão alvo e o sítio de ação. b. mudança na toxicodinâmica, variando a intensidade do efeito específico originado por uma mesma quantidade do agente que atinge o órgão alvo e o sítio de ação.

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Os mecanismos mais comuns para as duas categorias de interações estão relacionados com a competição com outras substâncias na ligação com um composto envolvido no transporte pelo organismo (proteínas plasmáticas, por exemplo) e, ou, envolvido na mesma via metabólica (enzimas, por exemplo). Como resultado há modificação na velocidade ou sequência entre a reação inicial e o efeito adverso final como nos casos a seguir: 7.4.4. INFLUÊNCIA DA IDADE Em comparação com os adultos, os jovens e crianças são mais suscetíveis a agentes tóxicos em razão de seu relativamente maior volume de ventilação pulmonar e maior taxa de absorção intestinal devido à maior permeabilidade do epitélio e mecanismos enzimáticos de detoxicação e excreção ainda não completos. Nos primeiros estágios de desenvolvimento do organismo humano o Sistema Nervoso Central parece ser particularmente mais sensível à ação de substâncias neurotóxicas como o chumbo ou metil-mercúrio. Por outro lado, um idoso pode ser mais suscetível devido a sua história de exposição e aumento do depósito do agente no organismo, ou ainda uma lesão pré-existente que comprometa a ação de detoxicação. Cada um destes fatores pode contribuir para o enfraquecimento das defesas do organismo causando aumento da suscetibilidade em exposição subsequente inclusive a outros agentes. Por exemplo, as enzimas do citocromo P450, envolvidas nos mecanismos de detoxicação da maioria dos agentes tóxicos, pode ter sua atividade aumentada ou reduzida em decorrência de diversos fatores ao longo da vida. 7.4.5. INFLUÊNCIA DO GÊNERO Diferença na suscetibilidade relacionada ao gênero tem sido descrita para um grande número de agentes tóxicos e principalmente em animais. Há indicação de que os machos são mais suscetíveis a tóxicos renais e fêmeas a tóxicos hepáticos. Embora haja alguma evidência de influência do gênero para humanos, como a maior capacidade da mulher excretar uma substância, via fluxo menstrual ou lactação ou ainda maior depósito no tecido adiposo, não se tem ainda uma real perspectiva do significado e magnitude da diferença de suscetibilidade entre homens e mulheres. De uma forma geral os Limites de Exposição Ocupacional ainda não diferenciam homens de mulheres. 7.4.6. INFLUÊNCIA DE HÁBITOS ALIMENTARES Os hábitos alimentares têm uma importante influência na susceptibilidade a agentes tóxicos, principalmente porque a nutrição adequada é essencial para o funcionamento correto dos mecanismos de defesa do organismo e manutenção da boa saúde. Absorção adequada de metais e metaloides, proteínas e aminoácidos com enxofre, são necessários para a biossíntese de várias enzimas envolvidas na detoxicação e de compostos como a glicina e glutátion envolvidos em reações de conjugação. Lipídios são necessários para a síntese de membranas biológicas. Carboidratos provêm a energia requerida para vários processos de detoxicação e fornecem o ácido glicurônico importante para conjugação e eliminação de várias substâncias. As vitaminas A, C e E

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são importantes antioxidantes e destruidores de radicais livres. Temos ainda os diversos constituintes da dieta (proteínas e fibras, minerais, fosfatos, ácido cítrico etc) e a quantidade de alimento ingerida que podem influenciar grandemente na absorção gastrointestinal de muitos agentes tóxicos. Observa-se finalmente que a própria alimentação pode ser a porta de entrada, no caso de contaminação ambiental dos alimentos ou ainda por contaminação grosseira por ingerir alimentos no próprio local e em condições de higiene pessoal inadequadas. Como citado no item 6.3.1.1, tivemos oportunidade fazer avaliação ambiental a chumbo em um local onde os níveis no ar eram aceitáveis, mas o chumbo no sangue dos trabalhadores estava elevado e acima do aceitável indicando exposição excessiva. Após algumas observações notou-se que os trabalhadores tinham contaminação grosseira das mãos e faziam suas refeições sem lavá-las e em locais inadequados, inclusive aquecendo suas marmitas sobre os fornos de chumbo. Apenas medidas de higiene pessoal e oferecimento de local adequado para refeição solucionou o problema. 7.4.7. INFLUÊNCIA DO HÁBITO DE FUMAR Além do já referido no item 7.3.3.1 (decomposição da substância pela brasa do cigarro), o hábito de fumar pode influenciar a susceptibilidade individual a diversos agentes tóxicos em razão da variedade de interações entre os diversos compostos presentes na fumaça do cigarro, citando-se alguns: os aromáticos polinucleares, monóxido de carbono, benzeno, nicotina, acroleina, alguns pesticidas e cádmio. Em menor escala chumbo e outros metais pesados. (recorda-se que chumbo e cádmio podem ser acumulados no organismo). As interações podem ocorrer basicamente em virtude de uma competição com o mesmo sítio de ligação para transporte no organismo (por exemplo, asfixiantes) e, ou, no mesmo mecanismo de biotransformação com uma enzima em particular. Por exemplo, diversos constituintes da fumaça do cigarro podem aumentar a atividade das enzimas do citocromo P450, enquanto outros podem reduzir esta atividade. Estes componentes da fumaça do cigarro podem ainda interferir nos mecanismos de biotransformação de solventes e até de alguns medicamentos. Fumantes de grande número de cigarros por dia e durante longo período podem também apresentar considerável redução dos mecanismos de defesa do organismo, como a motilidade ciliar do sistema respiratório entre outros, prejudicando a resposta imediata a algum estímulo químico, ou mecânico no caso de particulados. 7.4.8. INFLUÊNCIA DO ÁLCOOL O alcoolismo ou a exposição ocupacional a etanol pode influenciar a susceptibilidade a diversos agentes tóxicos e de diversas maneiras: a. Alteração da taxa de absorção e distribuição pelo organismo, como por exemplo, aumentando a taxa de absorção gastrintestinal do chumbo ou em outro exemplo, diminuindo a absorção pulmonar de vapores de mercúrio por inibição da oxidação

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do mercúrio que é essencial para sua retenção na corrente sanguínea. b. O etanol pode influenciar na susceptibilidade a várias substâncias por modificações de curto período do pH e aumento do potencial redox, resultado do metabolismo do etanol a acetaldeído ou a acetato, produzindo o equivalente de nicotinamida adenina dinucleotídeo reduzida (NADH) e hidrogênio. c. Mesmo pequenas doses de etanol podem resultar em uma série de consequências como: • redistribuição do chumbo acumulado por um longo período, liberando chumbo ativo no organismo; • trocando zinco por chumbo em enzimas e afetando sua atividade, ou ainda o etanol pode influenciar na distribuição do chumbo e outros metais e metaloides como o cálcio, ferro, cobre e selênio e aumentando a excreção urinária. Estes efeitos mencionados podem ser aumentados se considerarmos que algumas bebidas alcoólicas podem possuir contaminação por chumbo ou cobre. Deve ser lembrado ainda que o etanol pode competir com as enzimas do citocromo P450, reduzindo assim a capacidade do organismo de biotransformar diversas substâncias. 7.4.9. INFLUÊNCIA DE MEDICAMENTOS O uso continuado de diversos medicamentos pode influenciar a susceptibilidade à ação de agentes químicos principalmente porque diversos medicamentos podem ligar-se a proteínas plasmáticas, influenciando o transporte, distribuição ou excreção destes, aumentando ou diminuindo a atividade de enzimas importantes no metabolismo dos agentes químicos e alterando assim o efeito observado. 7.4.10. INFLUÊNCIA DA EXPOSIÇÃO SIMULTÂNEA A OUTRAS SUBSTÂNCIAS Mudanças na susceptibilidade a efeitos adversos devido à interação entre várias substâncias, como visto nos itens anteriores, tem sido mais detalhadamente estudada em animais havendo falta de estudos epidemiológicos mais relevantes em humanos e em trabalhadores. Isto é preocupante se considerarmos as eventuais diferenças de respostas entre humanos e ratos e outros mamíferos. Por outro lado, alguns estudos referem interações entre apenas duas substâncias, sendo que são possíveis interações diversas com grande número de substâncias e demais fatores intervenientes, simultaneamente ou não. Muitas destas interações são ainda desconhecidas. Quadro 7.2. Devemos reforçar uma das condutas básicas da Higiene Ocupacional: Sempre levar a exposição ocupacional ao nível mais baixo possível, independentemente de já estar abaixo de um limite aceitável, inclusive este limite pode ser modificado como o avanço do conhecimento.

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7.4.10.1. INTERAÇÕES ENTRE SUBSTÂNCIAS NO ORGANISMO a. Interação aditiva – Duas ou mais substâncias embora absorvidas por diferentes vias de penetração, com frequência possuem toxicocinética e toxicodinâmica semelhantes e podem provocar a mesma ação tóxica no mesmo órgão-alvo, originando por consequência efeitos aditivos. Solventes industriais, por exemplo, podem ser aditivos na depressão do sistema nervoso central e, ou, na irritação pulmonar, tanto se absorvidos por via cutânea ou como respiratória. Esclarece-se que uma vez absorvido por via oral o solvente atinge a corrente sanguínea e pode ser eliminado por via respiratória provocando aí a irritação. b. Interação sinérgica (ou sinergética) - Uma substância pode ter sua ação facilitada por outra. Um exemplo é uma substância na forma de pó e nesta forma dificilmente poderá penetrar através da pele e ser absorvida, porém, se houver exposição simultânea a um solvente industrial, como no caso de lavagem de mãos com "thinner" (solvente utilizado para diluição de tintas). O solvente poderá dissolver a substância sobre a pele e a seguir ser absorvido, servindo de veículo para a substância, aumentando em muito o risco de absorção. De forma semelhante um creme ou pomada medicinal é absorvida pela pele carregando consigo o princípio ativo (medicamento). c. Interação antagônica (antídotos, ou antivenenos) - Duas substâncias tóxicas, isoladamente, podem produzir diferentes efeitos deletérios ao organismo, mas, se absorvidas simultaneamente ou num curto intervalo de tempo, podem reagir entre si, com resultados diferentes e antagônicos. Como exemplo, cita-se a intoxicação por chumbo ou arsênico em cujo tratamento pode-se utilizar como antídoto, o EDTA-Ca (edetato de cálcio ou etileno diamim tetra-acetato de cálcio), ou o BAL British Anti Lewisite (dimercapto propanol). Tanto o EDTA como o BAL possuem elevada toxicidade e agem sobre os rins, mas em doses corretas e sob supervisão médica, podem formar complexos que favorecem a excreção urinária dos metais, com a consequente redução dos efeitos. 7.4.10.2. INTERAÇÕES TOXICOLÓGICAS a. Interação aditiva - Duas substâncias, mesmo que não reajam entre si e apresentem diferentes mecanismos de ação no organismo, poderão ainda originar efeitos aditivos, como no caso de asfixiantes simples e químicos, se presentes simultaneamente. Os asfixiantes simples, gases inertes (ex. nitrogênio, argônio etc.) reduzem a pressão parcial do oxigênio no ar que chega aos pulmões, baixando a oxigenação sanguínea. Por outro lado, um asfixiante químico, como o monóxido de carbono, reduz a capacidade do sangue de transportar oxigênio dos pulmões às células e por sua vez, o cianeto impede a utilização do oxigênio pela célula. Embora por três mecanismos diferentes as três substâncias no final produzem o mesmo efeito de redução do nível de oxigênio na célula, comprometendo a respiração celular, responsável pela produção de energia, reduzindo assim diversos metabolismos e provocando, por exemplo, narcose, dificuldade de raciocínio e até a morte. Veja mais detalhes no item 4.5.1. Outro exemplo desta interação é o caso de combustão incompleta em certos

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processos industriais ou mesmo em incêndios. Nestes casos pode-se ter a presença simultânea de monóxido de carbono e dióxido de carbono, quimicamente semelhantes, porém, com propriedades toxicológicas bem distintas. O monóxido de carbono possui maior toxicidade e bloqueia o transporte de oxigênio para as células, o dióxido de carbono de toxicidade menor é quase inerte, mas ativa o mecanismo de controle da respiração pulmonar, aumentando o volume total de ar respirado em um dado período. Isto também acontece quando fazemos exercício físico e ficamos ofegantes, o acumulo de dióxido estimula a respiração pulmonar. Desta forma, se o ar respirado contiver dióxido e monóxido de carbono juntos poderá haver em consequência maior ventilação pulmonar (maior volume de ar respirado durante um dado período, e, portanto, maior absorção do monóxido em relação ao que seria absorvido nas mesmas condições em uma atmosfera com a mesma concentração, mas apenas de monóxido. b. Interação antagônica - Outro exemplo de efeito antagônico é do metanol absorvido simultaneamente com etanol. O metanol produz seu efeito basicamente devido à sua oxidação a aldeído fórmico e ácido fórmico que são as substâncias que realmente agem dentro do organismo. O etanol segue o mesmo caminho sendo por sua vez, oxidado a anidrido e ácido acético que não possuem a toxicidade dos “fórmicos”. Isto ocorre por competição com o mesmo mecanismo de oxidação. Tendo muito etanol o organismo não consegue oxidar todo etanol e também o metanol, baixando assim a quantidade de “fórmicos” presentes Outro exemplo é em uma intoxicação por cianeto o paciente não consegue utilizar o oxigênio que chega à célula por bloqueio da respiração celular pelo cianeto. Uma forma de antagonizar o efeito é retirando o cianeto da circulação e impedindo que ele chegue às células. Isto pode ser feito com a utilização de uma substância metahemoglobinizante, como o nitrito de sódio que transforma a hemoglobina normal que se liga ao oxigênio em metahemoglobina que tem a capacidade de se ligar ao cianeto, assim formando a cianometahemoglobina. Isto diminui o nível de cianeto circulante e livre para agir nas células o que, ao menos em tese, pode controlar uma intoxicação por cianetos. c. Interação sinergética. Numa intoxicação por uma substância metahemoglobinizante, cujo exemplo mais comum é o fenol, o paciente pode ter falta de oxigenação nas células em virtude de diminuição no transporte de oxigênio, pois parte da hemoglobina foi transformada em metahemoglobina (que não transporta oxigênio), a exposição ou administração simultânea de cianeto não produzirá efeito antagônico e sim efeito sinérgico, potencializando a falta de oxigênio nas células, colocando em risco a vida do paciente, pois as células já estão com falta de oxigênio e agora com o cianeto o pouco que chega não é utilizado.

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7.4.11. OUTRAS INTERAÇÕES NO ORGANISMO Outras Interações biológicas podem ocorrer, como nas estudadas pela cronobiologia e cronotoxicologia, que são as diferentes reações do organismo humano a um determinado stress químico em relação às diferentes horas do dia em que houve exposição e ou absorção. O conhecimento destas interações é de grande importância para a Higiene e Toxicologia Ocupacional, para uma correta fixação de um LEO e efetivo controle da exposição do trabalhador. Há possibilidade ainda de que um somatório de efeitos ocorra em decorrência de exposição simultânea a agentes estressores de origem distinta, mas de efeitos combinados, como o Tolueno e o Ruído que se somam na produção de surdez ocupacional, que aparece inclusive em exposição abaixo do Limite de Tolerância Biológica.

7.5. RELAÇÕES DOSE-EFEITO E DOSE-RESPOSTA As relações dose-efeito e dose-resposta são fundamentais para uma correta fixação de um LEO, contudo devemos considerar inicialmente algumas dificuldades no processo de como medir estas variáveis. 7.5.1. DIMENSÕES DA DOSE Idealmente, dose de uma substância é a quantidade desta, presente no sítio de ação dentro do organismo, mais especificamente, num órgão e neste, dentro de uma célula e nesta ainda, dentro de uma organela onde encontra uma molécula sensível à sua ação, uma enzima, por exemplo, onde efetivamente se dá a ação tóxica de inibição da atividade desta enzima, que é fisiologicamente necessária e cujo efeito de diminuição em sua atividade se observará no próprio órgão ou mesmo em outros pontos do organismo, pelo excesso ou falta de uma terceira substância. Esta que seria a dose mais correta e indicada do ponto de vista teórico da Toxicologia, não encontra embasamento prático, sendo quase impossível avaliar a dose desta forma. Na prática da Higiene Ocupacional, a única forma viável de estimar indiretamente a dose de um agente químico a que um grupo de trabalhadores está exposto, é através da medida da concentração no ar e de tal forma, que represente o melhor possível esta exposição. Deve ser considerado que a medida da concentração no ar de um agente químico à qual o trabalhador está exposto, não mede a massa total que realmente penetra no organismo, embora esteja diretamente relacionada. Vários fatores podem favorecer ou dificultar a penetração de uma substância no organismo, tais como: propriedades físicoquímicas da substância, ventilação e perfusão pulmonar, integridade da pele, tempo de contato etc. como já referido em itens anteriores. Após penetrar, a substância poderá ou não ser absorvida, ou seja, passar para a corrente sanguínea, dependendo de fatores como: perfusão pulmonar, concentração sanguínea, tamanho das partículas, lipossolubilidade etc. A importância da passagem para a corrente sanguínea é que a substância poderá atingir as mais diversas partes do organismo

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inclusive o órgão alvo, no qual exercerá sua ação tóxica ao atingir os pontos sensíveis dentro das células. Nesta fase, diversos fatores intervêm, no aparecimento do efeito, positiva ou negativamente, tais como: biotransformação, eliminação, diluição, depósito etc. Ver mais detalhes no Capítulo 6.

EXPOSIÇÃO

PENETRAÇÃO ORAL, CUTÂNEA, RESPIRATÓRIA

ABSORÇÃO TRANSPORTE ÓRGÃO CÉLULA: AÇÃO TÓXICA , DEPÓSITO, BIOTRANSFORMAÇÃO EXCREÇÃO: RENAL, PULMONAR, CUTÂNEA …

Figura 7.2. Esquema básico da absorção, distribuição e excreção de um xenobiótico.

Diversos fatores intervêm desde a exposição até a chegada da substância no sítio ativo dentro de uma dada célula, que é exatamente o ponto em que deveria ser medida a dose. Isto nos dá uma ideia da aproximação a ser feita, ao se afirmar que a dose está relacionada diretamente com a concentração no ar e assumir esta, como uma estimativa da dose a qual o trabalhador está exposto. Daí a importância de uma avaliação feita da forma mais rigorosa possível para que se eliminem pelo menos os maiores erros desta estimativa.

Concentração no Ar

Exposição Estimada

Resposta (da população) Exposição Real Dose

Efeito

X Organismo Humano Figura 7.3. Exposição Real e Estimada.

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7.5.2. DIMENSÕES DO EFEITO O efeito observado de um xenobiótico deve ser mensurável na prática para que seja correlacionado com a dose. Assim, de pouco valor são os sintomas, que são subjetivos, como sonolência ou dores em geral, contudo na falta de um sinal mensurável sintomas podem ser utilizados. Preferencialmente procuram-se sinais que possam ser mais facilmente observados, medidos e colocados em uma escala numérica, como taxa sanguínea de uma dada substância, por exemplo. Um agente químico, por sua vez, pode produzir múltiplos efeitos, assim cada caso deve ser estudado em particular, a fim de se fixar um efeito que tenha utilidade prática e seja o mais precoce possível. Uma vez que se busca uma dose relacionada a não efeito ou um efeito mínimo aceitável, preferencialmente o efeito escolhido não deve ser deletério o que nem sempre é possível. Por exemplo, o H2S – gás sulfídrico ou sulfeto de hidrogênio tem seu TLV baseado irritação do trato respiratório superior e comprometimento do sistema nervoso central, contudo estes efeitos em exposições próximas ao TLV são ainda aceitáveis, assim pode-se ter alguma variação na concentração acima e abaixo do TLV, garantindo-se, porém, que a média esteja abaixo. Observa-se que concentrações mais elevadas de H2S podem levar a um comprometimento do sistema nervoso que pode ser fatal. Em alguns casos, todavia, não se tem uma graduação tão ampla entre um efeito aceitável e o inaceitável, ou mesmo um indicador biológico mais precoce em relação ao efeito grave que se deseja evitar, ou seja, pequenas flutuações na concentração acima do TLV já provocam efeitos inaceitáveis. No caso dos irritantes primários, que atuam no sistema respiratório e cujos primeiros sinais e sintomas aparecem em baixas concentrações e já são de irritação pulmonar grave, isto determinará então que o padrão estabelecido seja teto, ou seja, determina-se a dose relacionada ao menor efeito aceitável e nenhuma concentração acima deste padrão deve ser tolerada ou aceita. Por exemplo: TDI – tolueno diisocianato ou HCL – cloreto de hidrogênio (gás ou ácido clorídrico) Outras substâncias apresentam múltiplos efeitos e de diferente gravidade, como o benzeno que pode provocar leucemia, leucopenia, irritação do aparelho respiratório ou depressão do sistema nervoso, para citar apenas quatro diferentes efeitos e de diferentes gravidades. Num outro exemplo, no caso do monóxido de carbono o efeito que se deseja evitar é a deficiência de oxigenação celular no sistema nervoso central, mas na impossibilidade prática de medir este feito, geralmente considera-se como indicador de efeito o teor de carboxihemoglobina no sangue. Deve-se lembrar, porém, que o teor de uma substância no sangue é mais um indicador de dose do que de efeito. Verifica-se assim que cada caso deve ser estudado em particular e considerar o melhor indicador de dose e de efeito, não havendo um protocolo único e padronizado para todas as pesquisas neste assunto. 7.5.3. RELAÇÃO DOSE-EFEITO A maioria das substâncias produz um efeito no organismo humano que é dependente da dose, ou seja, aumentando a dose aumenta o efeito. Esta relação é também conhecida como determinística, pois a dose determina o efeito. Algumas substâncias seguem uma

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relação dose-efeito que não é proporcional a dose, ou seja, o aumento da dose não necessariamente aumenta o efeito e inversamente também, uma diminuição da dose pode não diminuir o efeito, ou ainda uma pequena dose pode produzir um grande efeito. Esta última relação é também conhecida como não determinística ou ainda estocástica ou aleatória. 7.5.3.1. A DOSE ZERO Se, numa atitude radical, fosse desejável reduzir a zero a exposição ocupacional, poderíamos nos deparar com alguns problemas. Inicialmente, concentração zero de uma substância é quimicamente impossível, pois, pode-se apenas dizer que em um dado local há uma concentração menor que o limite inferior de detecção do método de medição utilizado. Por outro lado, mesmo admitindo que seja possível concentração zero, isto poderá ser incompatível com a vida humana. Para algumas substâncias, por exemplo, os oligoelementos como o níquel, manganês, cobalto, magnésio, cobre e outros, sua ausência total leva à incapacidade do organismo humano de executar diversas funções bioquímicas fundamentais ao equilíbrio fisiológico. Em contrapartida o excesso destes mesmos elementos pode levar à doença ocupacional, ou mesmo câncer, como no caso do níquel.

Figura 7.4. Níquel é carcinogênico, mas também essencial à vida.

A não linearidade da relação dose e efeito em baixas em doses é denominado de Hormesis. Na origem de uma relação dose-efeito, com dose zero o efeito é zero, mas com um ligeiro aumento da dose pode-se ter inicialmente um efeito “positivo” ou benéfico ao organismo, (Belle 2002; Jayjock et. al 2001), com o aumento da dose este efeito positivo pode diminuir ou ser mascarado lentamente pelo aparecimento de um segundo efeito “negativo”. A Hormesis, que é semelhante ao efeito terapêutico buscado pela Homeopatia e ciências correlatas como a Medicina Antroposófica, é um importante fator que deve ser considerado ao se estabelecer limites de exposição ocupacional, pois indica que para algumas substâncias pode haver uma dose perfeitamente aceitável e inclusive necessária. Este fenômeno ocorre mesmo para as substâncias de elevada toxicidade ou __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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carcinogênicas, o que nos leva a admitir a possibilidade da existência de um Nível (Dose) Relacionada a Não Efeito Observável – NOEL (Non Observed Effect Level). O NOEL é estabelecido para apenas para algumas substâncias, mas com certeza, indica a possibilidade de existência de um LEO seguro, contrariando a opinião de alguns estudiosos que especificamente em relação às substâncias carcinogênicas, preconizam o “Limite Zero” admitindo que por menor que seja a dose, esta ainda poderá originar lesões que se acumulariam e finalmente desencadeariam um efeito. Observa-se a grande dificuldade de estabelecer parâmetros adequados e comparáveis de dose-efeito, recomendando-se sempre o melhor conhecimento possível dos critérios utilizados no estabelecimento do LEO, para se saber exatamente contra o que se está protegendo o trabalhador e realizar uma efetiva proteção e promoção da sua saúde. Embora com as limitações já referidas na medida da dose, procura-se estabelecer uma correlação entre dose e efeito, esquematicamente representada na figura 7.5. Esta correlação idealmente esquematizada reflete-se na região A na qual para uma dose inicial muito pequena pode-se não encontrar nenhuma correlação com o efeito. É no limite desta região de homeostase que se procura colocar a dose limite ou aceitável e que estaria de acordo com o NOEL. Na região B o efeito já é observado, porém, apresenta-se de forma ainda reversível, ou seja, afastando-se da exposição, o trabalhador volta ao seu estado de saúde normal. A região C indica uma lesão bioquímica com efeitos irreversíveis, ou seja, mesmo após tratamento médico o paciente apresentará sequelas. No final da região C temos um nivelamento do efeito máximo que é a morte. Em alguns casos a região B é grande como, por exemplo, no caso do Chumbo. Já no caso do Manganês ou da Sílica Livre Cristalina, a região B é pequena e facilmente o trabalhador ingressa na região C, sem possibilidade de retorno à condição de saúde normal.

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Figura 7.5 Relação dose–efeito. Fonte: Colacioppo (1989)

7.5.4. RELAÇÃO DOSE-RESPOSTA Resposta é a quantidade, ou porcentagem, de indivíduos de uma população que apresenta um determinado efeito. Quando há apenas um indivíduo a ser controlado, para uma mesma dose X tem-se, ao menos teoricamente, sempre o mesmo efeito Y observado e pode-se estimar com alguma facilidade o LEO adequado. Se for considerada uma população hipotética de 100 indivíduos exatamente iguais, 100 % dos indivíduos darão a mesma resposta Y quando a dose for X, o que pode ser representado na figura 5.6. por apenas um ponto.

Figura 7.6. Relação dose-resposta para uma população real. Fonte: Colacioppo (1989)

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Em uma população real, onde não se encontram indivíduos exatamente iguais, mas apenas semelhantes e com diferenças significativas do ponto de vista médico, toxicológico, fisiológico, hábitos alimentares, ambientes domésticos, comportamento e atividades profissionais etc. A distribuição das porcentagens de resposta em relação a um mesmo efeito, obedece a uma curva sigmoide, como a representada na figura 7.6. Por esta distribuição verifica-se a existência dos grupos dos hipersusceptíveis e dos resistentes à ação de um agente. O que equivale dizer que ao aumentar a dose para uma população real, em doses inferiores a X já é possível encontrar-se alguns trabalhadores apresentando o efeito considerado, na intensidade Y ou maior, são os hipersusceptíveis. Com a dose X a maioria dos indivíduos apresenta efeito na intensidade Y é o grupo da população dita normal. Por outro lado, há necessidade de doses superiores a X para que o grupo dos resistentes comece a apresentar o efeito na intensidade Y. Os hipersusceptíveis devem receber especial atenção e existem meios para isto, através de exames médicos pré-admissionais, pré-funcionais ou periódicos, havendo assim uma relativa facilidade de se identificar o indivíduo mais sensível, ou mesmo de acompanhar o recém ingresso numa dada função, por seu lado, o próprio trabalhador aos primeiros sinais ou sintomas, pode procurar atenção médica. Os resistentes, todavia, dificilmente são identificados, pois sistematicamente não apresentam queixas ou sinais e sintomas característicos da exposição, não requerendo atenção especial. Se não houver uma correta avaliação e monitorização da exposição ambiental, pode haver grande risco para este grupo que, justamente pelo fato de serem mais resistentes, podem ficar expostos por mais tempo e a concentrações mais altas, sem efeitos imediatos, mas podem sofrer outros efeitos de em médio e longo prazo, o que dificultaria inclusive o estabelecimento de um nexo causal com o trabalho, principalmente após o desligamento de uma empresa, ou mesmo após a aposentadoria. 7.6. CONCENTRAÇÃO MÉDIA E CONCENTRAÇÃO MÁXIMA (TETO) Para a maioria das substâncias os LEO's são considerados como valores médios calculados como médias ponderadas pelo tempo, MPT, ou seja, cada concentração deve ser ponderada pelo tempo que foi medida ou que representa, considerando-se toda a jornada de trabalho inclusive períodos de “concentração zero”, ou sem exposição. A estratégia de amostragem é importante para a estimativa da MPT, pois uma única amostra durante toda a jornada fornecerá um único valor correspondente à MPT, mas se forem coletadas duas ou mais amostras deverá ser feita a média. Se amostras tiverem o mesmo tempo de coleta, a média será aritmética simples, se tiverem tempos diferentes deverá necessariamente ser ponderada. Pode-se ter ainda o caso de coletas apenas em um período da jornada e o restante sem exposição, não justificando outras coletas, mas no cálculo da MPT deve ser considerado um resultado zero pelo tempo restante, representando o período de não exposição. A MPT é calculada segundo a equação:

MPT =

(T1 x C1) + (T2 x C2) + ..... + (Tn x Cn) ———————————————— Somatório de T

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MPT = Média Ponderada pelo Tempo C = Concentração do agente T = Tempo que a concentração C existiu, ou de exposição a esta concentração.

Este tipo de média é usado para substâncias cujos efeitos que servem de base para o padrão, aparecem somente a médio e longo prazo, como a maioria dos agentes químicos (estes efeitos estão indicados na última coluna dos valores adotados no livreto dos TLV´s) Observa-se que o fato de o Limite ser estabelecido para efeito em longo prazo não significa que o agente não possa produzir efeitos em curto prazo. O que diferencia é a dose: em baixas concentrações e por muito tempo originam os efeitos para os quais o limite é estabelecido. Concentrações elevadas mesmo por curto período podem levar a sérios danos saúde e até à morte. (veja valor Teto e STEL). Nota-se que o elemento básico para cálculo da MPT é (C x T), concentração multiplicada pelo tempo, ou seja, DOSE que depende exatamente da concentração e do tempo, estando inclusive relacionado segundo a equação conhecida como Lei de Haber que pode ser expressa pela equação: CxT=K Esta equação indica que para o surgimento de um dado efeito (sinal ou sintoma) deve-se atingir uma constante que é o produto de C x T. Para uma dada concentração há necessidade de um tempo fixo para que ocorra o efeito, ou ainda, se aumentarmos a concentração diminuirá o tempo de aparecimento do efeito e diminuindo a concentração precisaremos de mais tempo até que ocorra o efeito. É claro que esta relação é válida dentro de determinados limites. Concentrações muito baixas, mesmo por muito tempo não produzem efeito, pois o organismo humano possui mecanismos de defesa (detoxicação), baseados na diluição, eliminação, depósito e biotransformação da substância, além da restauração da lesão. Assim é infundada a crença que é apenas uma questão de tempo para que incondicionalmente, todos os trabalhadores fiquem doentes, quando expostos a baixas concentrações, pois existem concentrações suficientemente baixas que mesmo com todo o tempo de vida não produzirão efeitos significativos. Para algumas substâncias de elevada toxicidade de curto prazo, tem-se observado que a concentração a que o trabalhador esteve exposto é mais determinante do aparecimento do efeito que o tempo da exposição, como no exemplo do cloro, dióxido de enxofre e ozônio, substâncias altamente irritantes primários para o sistema respiratório. Uma exposição ao gás cloro em elevada concentração por apenas alguns segundos pode provocar irritação pulmonar que inicialmente é branda, mas que evolui rapidamente para um quadro mais grave e algumas horas após pode ser até fatal. Nestes casos o cálculo

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de MPT não se aplica e, embora não se conheça especificamente o valor de n, segundo Atherley (1985) a correlação seria expressa mais adequadamente pela equação a seguir onde a concentração é exponencialmente ponderada: T x Cn = K A utilização da MPT deve sempre estar subordinada ao conhecimento do efeito para o qual o LEO está determinado, como já mencionado. O padrão para o benzeno não está baseado no efeito de curto prazo de depressão do sistema nervoso, ou de irritação das vias aéreas, mas sim no efeito de longo prazo e devido à exposição a baixas concentrações, produzindo alteração no quadro sanguíneo e câncer. Para substâncias que provocam efeitos graves, mas, em curto prazo, mesmo em baixas concentrações, o padrão é definido como teto, ou seja, não se devem permitir flutuações em torno de um valor médio, portanto não se calcula a MPT, os exemplos são as referidas nos TLV´s como teto, indicados com a letra C na coluna STEL, como ácido cianídrico, cloreto de hidrogênio, cloro, acetaldeído entre outros. 7.6.1. ALGUNS CASOS PARTICULARES a. Depressores do sistema nervoso central Alguns casos devem ser considerados individualmente; substâncias como o etanol e o éter etílico provocam depressão do sistema nervoso central, originando anestesia ou narcose que podem comprometer a segurança, devendo-se então buscar, sempre que possível outros efeitos, mais precoces e que ofereçam menos riscos à integridade física dos trabalhadores. Assim na faixa de concentração do TLV, no caso do etanol o efeito que se busca é de irritação do trato respiratório. No caso do éter etílico, além da irritação do trato respiratório pode ocorrer comprometimento do sistema nervoso central, contudo, espera-se que se obedecido o TLV não ocorrerá efeito significativo. b. Asfixiantes simples Agentes que produzem asfixia simples, como metano, nitrogênio, gases nobres, etc., não têm necessariamente um LEO específico estando limitados ao deslocamento do oxigênio atmosférico até um mínimo de 17,4%. (TLV´s) ou 18% (NR15), admitindo-se que concentrações menores de oxigênio já estejam relacionadas com os efeitos de asfixia. Observa-se que pressões parciais inferiores aos limites referidos podem ser encontradas facilmente em locais com altitudes superiores a 2.000 metros ou em aeronaves comerciais em voo, o que mostra a dificuldade de estabelecer um limite, principalmente com efeito legal. c. Substâncias que exercem ação tóxica em muito longo prazo Para algumas poucas substâncias de ação a muito longo prazo, ou seja, após muitos anos de exposição acima do limite, como quinonas que produzem alteração da pigmentação do olho, pode-se permitir uma exposição de várias semanas acima do TLV

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de 0,1 ppm até certo limite (Valor Máximo) e correspondente período abaixo. A avaliação da exposição deve ser feita levando-se em conta o longo período de exposição acima do LEO para aparecimento do efeito. d. Genotóxicos Para substâncias mutagênicas, teratogênicas e carcinogênicas, do ponto de vista epidemiológico, há diversas evidências da possibilidade de existência de um limite para a exposição a certas doses bem controladas, sendo possível admitir-se um LEO para essas substâncias, conforme se observa na lista dos TLV´s, como por exemplo: asbesto, acrilonitrila, 4-aminodifenil, arsênico e benzeno entre diversos outros agentes químicos. Por outro lado é sempre adequada a orientação de que a exposição seja reduzida a um mínimo praticável, como é o caso de algumas substâncias carcinogênicas ou potencialmente carcinogênicas para o homem que a ACGIH lista, sem, contudo estabelecer um valor limite para exposição, por exemplo: benzidina, benzo(a)antraceno, benzo(a)pireno e cloreto de dimetilcarbamila. e. Alergênicos No caso de substâncias alergênicas o LEO deve ser considerado individualmente para cada trabalhador. É possível que se observem sinais ou sintomas alérgicos logo no primeiro dia de trabalho, ou depois de meses ou mesmo até anos de exposição. Assim todos os trabalhadores expostos a substâncias reconhecidamente alergênicas devem merecer atenção especial da Medicina do Trabalho para diagnosticar eventuais aparecimentos de efeitos. Os trabalhadores com histórias alérgicas devem igualmente receber atenção especial da Medicina do Trabalho e, se aprovados para uma determinada função com possíveis agentes alergênicos ou sensibilizantes, devem também receber atenção especial da Higiene Ocupacional e na impossibilidade de eliminar a exposição, esta deve ser reduzida ao mínimo possível. f. Substâncias produtoras de febre dos fumos metálicos Algumas produzem um estado febril característico, a febre dos fumos metálicos sendo o zinco o mais comum, ou a febre dos vapores de polímeros (teflon). O quadro febril aparece geralmente após a primeira jornada de trabalho e frequentemente é confundido com estado gripal. Após alguns dias de exposição o efeito desaparece, provavelmente por uma ativação da resistência por mecanismo imunológico (Algranti et. al 2003). Neste caso a equipe de Saúde Ocupacional deve ajustar a exposição individualmente, inclusive no retorno de férias ou ausência da exposição.

7.7. NÍVEL DE AÇÃO Para a prática da Saúde do Trabalhador, há necessidade da definição de exposição ocupacional a um agente químico. Em situação ideal é possível dizer que não há exposição quando a concentração ambiental for praticamente igual a zero, ou ainda quando o agente não está presente. Por outro lado, porém, se o agente estiver presente, mas em baixas concentrações, qual o nível que estas concentrações devem atingir, para

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que se considere o trabalhador exposto e se lhe dediquem todas as atenções previstas em um programa de Saúde Ocupacional, incluindo-o na monitorização ambiental e biológica e vigilância da saúde? Como regra geral, admite-se que a exposição (significativa) se inicia a partir da metade do Limite de Exposição, este valor é denominado Nível de Ação (NA), foi inicialmente definido pela OSHA como: “Nível de ação é o ponto a partir do qual as atividades do padrão proposto devem ser iniciadas, como medidas periódicas da exposição através da monitorização ambiental e biológica e controle médico (Liedel, 1977).” Ao se realizar uma medida de exposição e encontra-se um valor de concentração de um agente químico no ar superior ao Nível de Ação, o trabalhador em questão deve ser considerado exposto. Em virtude da variabilidade das concentrações e se fossem medidas ao longo de todo o tempo, há possibilidade de ao menos, 5% de todos os valores reais estarem acima do próprio limite de exposição em um dia não avaliado. NA = 0,50 LEO De uma forma geral, este nível é tido por convenção, como 50% do limite de exposição, sendo aceito inclusive pela NR-9 item 9.3.6.2.a. Em trabalhos mais aprofundados, a partir de avaliações ambientais completas com grande número de amostras, o NA pode ser calculado experimentalmente e é função do desvio padrão geométrico das concentrações, conforme descrito por Liedel (1977). No caso da exposição a fumos metálicos em operações de solda MIG, por exemplo, o NA calculado foi de 0,15 do LEO (Colacioppo 1985).

7.8. LIMITES DE EXPOSIÇÃO SEGUNDO A ACGIH A ACGIH - American Conference of Governmental Industrial Hygienists, é uma Associação de profissionais dos Estados Unidos da América, que congrega basicamente higienistas Industriais de entidades governamentais e dentre suas várias atividades voltadas à Higiene Ocupacional, possui um Comitê com a atribuição de editar anualmente os TLV´s, através de estudo detalhado de todas as informações científicas disponíveis adotando-se a seguinte definição (ACGIH 2019): “Os TLV´s referem-se a concentrações de substâncias dispersas na atmosfera e representam condições sob as quais supõe-se que quase todos os trabalhadores podem estar expostos dia após dia sem efeitos adversos à saúde.” Algumas críticas podem ser feitas ao processo de estabelecimento destes valores, como a presença de membros no comitê que os elabora ligados a empresas ou indústrias químicas, “usuárias” do TLV´s ou produtoras de agentes químicos, situação que foi resolvida há vários anos e conta hoje apenas com pesquisadores, mestres e doutores. Outra crítica é aos próprios valores de TLV´s, recorda-se a existência no passado de

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processos judiciais em que a foi acusada de recomendar um padrão que não teria protegido efetivamente alguns trabalhadores. Observa-se, todavia, que na definição dos TLV´s está claro o caráter de orientação e não a garantia de proteção total a todos os expostos durante todo o tempo. Os TLV´s são a melhor fonte atual para padrões de exposição ocupacional a riscos químicos e físicos, pois reúne todas as informações disponíveis na literatura científica mundial, são revisados anualmente e são pouco influenciados por pressão político-social, bastante presente na legislação. No Brasil os TLV´s da ACGIH são indicados pela Portaria do Ministério do Trabalho 3214 em sua Norma Regulamentadora 9, como o padrão a ser seguido quando não existir um Limite de Tolerância para uma determinada substância na lista dos preconizados na Norma Regulamentadora 15, da mesma portaria, que tem seus valores de Limite de Tolerância baseados nos TLV´s de 1977. A ABHO – Associação Brasileira de Higienistas Ocupacionais realiza anualmente a tradução e a edição em português do livreto dos TLV´s. Pela definição, os TLV´s referem-se aos agentes químicos dispersos na atmosfera e não a outras formas como sólidos ou líquidos, portanto considera-se apenas a via respiratória como via de penetração, devendo-se também considerar a possibilidade de penetração por outras vias (na tabela dos TLV´s há a indicação de absorção pela pele, quando significativa). Observa-se que em 2019 foi introduzida uma nova categoria de TLV, o Limite de Exposição para Superfície (TLV-SL) que será considerado mais adiante. A definição dos TLV´s refere-se ainda às condições sob as quais supõe-se, ou seja, não há nenhuma garantia explicita ou implícita de uma proteção total, o que está de acordo com a evolução da Higiene Ocupacional que leva a uma atualização constante, com inúmeros exemplos de modificações nos padrões ao longo dos anos, na grande maioria dos casos com redução dos valores. Ainda pela sua definição, os TLV´s referem-se a quase todos os trabalhadores, indicando que não há possibilidade de se proteger a todos, pois os hipersusceptíveis e resistentes podem não estar adequadamente protegidos e observa-se que trabalhador, neste contexto, significa um indivíduo adulto e em condições de saúde que lhe permitam trabalhar, estando por consequência, excluídas outras parcelas da população geral, como crianças, doentes, idosos e mulheres grávidas por exemplo. Os TLV´s estão relacionados à exposição dos trabalhadores, deixando claro que a concentração no ar, isoladamente, não tem significado se não representar a exposição do trabalhador que ocorre ao longo do tempo, dia após dia, 8 horas por dia e 40 horas por semana, durante toda sua vida laborativa. Os TLV´s não são linhas divisórias entre a segurança e o perigo e não devem ser utilizados por pessoas não treinadas em Higiene Ocupacional, tendo sido desenvolvidos para a prática desta ciência como guia de orientação e não como lei, embora seja

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bastante desejável, por parte dos especialistas da área jurídica, que se tenha um número que possa ser comparado com outro e pela diferença se conclua se há ou não violação da lei, ou, se deve ou não ser concedido um dado benefício. Mesmo obedecendo ao padrão, ou seja, mantendo as exposições sempre abaixo do TLV e nunca o ultrapassando, pode haver uma pequena porcentagem dos trabalhadores apresentando algum desconforto e uma porcentagem menor ainda poderá ter uma condição preexistente agravada ou mesmo desenvolver uma doença ocupacional. Os TLV´s não se aplicam para avaliação do ar de uma comunidade, pois nesta estão presentes todos os segmentos da população humana, além de ter-se uma exposição contínua de 24 horas por dia. Os TLV´s são estabelecidos para trabalhadores apenas e como já mencionado, para uma exposição de 8 horas por dia e 40 horas semanais. Não devem ser utilizados para estimar a toxicidade de uma dada substância, pois os TLV´s são estabelecidos como consequência desta e outras propriedades toxicológicas associadas a dados epidemiológicos e de Higiene Ocupacional e não o inverso. Os TLV´s não devem ser utilizados, como prova de existência, ou não, de uma doença ocupacional, pois a concentração de um agente químico acima do TLV, em um dado local de trabalho, ou atividade, não significa necessariamente que o trabalhador esteja exposto ou mesmo doente, ou que sinais ou sintomas eventualmente presentes sejam derivados da exposição ao agente químico. “Envenenamento ou intoxicação ocupacional é o conjunto de sinais e sintomas que revelam o desequilíbrio orgânico produzido pelo agente químico em questão.” Pelo conceito de envenenamento citado, uma concentração elevada no local de trabalho ou atividade, significa apenas que há um forte indício de que a exposição ao agente químico pode estar provocando algum efeito, contudo. Somente o pessoal da área médica poderá estabelecer o diagnóstico, observando o conjunto de sinais e sintomas apresentados pelo paciente (trabalhador), sendo a concentração no ar apenas um sinal. A ACGIH adverte que os TLV´s não devem ser adotados por países cujas condições diferem daquelas existentes nos Estados Unidos da América. Esta é uma afirmação que bem reflete a cautela com que foram elaborados. Observa-se, contudo, que se fossem estabelecidos aqui no Brasil, por um comitê brasileiro e semelhante ao da ACGIH, as fontes de informações e dados científicos que serviriam de base para os valores brasileiros seriam as mesmas, pois são raros os trabalhos científicos brasileiros ligados a este tema e as conclusões de pouco divergiriam. Restando algumas possíveis e eventuais adaptações às condições brasileiras. Na tabela dos TLV´s, há a indicação do limite em ppm ou mg/m3 relativos à média ponderada pelo tempo (TLV-TWA) para cerca de 640 substâncias. Apresenta a indicação da possível absorção cutânea para 105 substâncias mostrando que a proteção apenas da via respiratória poderá não ser eficaz. Para outras 36 substâncias apresenta a indicação teto (ceiling) para as quais o limite não deve ser ultrapassado em momento

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algum da jornada de trabalho. A mesma tabela indica ainda as substâncias potencialmente carcinogênicas e as reconhecidamente carcinogênicas para homens e animais, havendo indicação de TLV para algumas delas, como já comentado. 7.8.1. LIMITE DE EXPOSIÇÃO DE CURTO PERÍODO – TLV-STEL Para a situação particular de alguns momentos de elevada concentração e restante da jornada com exposição reduzida, pode-se obter uma média ponderada pelo tempo abaixo do TLV-TWA, originando uma falsa segurança, no passado utilizava-se um fator de desvio para calcular o quanto poder-se-ia ultrapassar o TLV, Tabela 7.2. Fator de desvio para cálculo do Valor Máximo em função do TLV utilizado ate a década de 1980.

TLV em ppm ou mg/m3 0a1 1 a 10 10 a 100 100 a 1000

Fator de Desvio 3 2 1,5 1,25

A ACGIH questionou bastante a tabela de desvios, (esta tabela ainda permanece na Legislação Brasileira), buscando inclusive suas origens e principalmente as bases toxicológicas para tal sem que se conseguisse uma explicação adequada, pois substâncias com menor TLV e portanto de maior toxicidade têm o maior fator de desvio, o que do ponto de vista toxicológico não está correto. Outro fato é que havia evidências de casos particulares em que diferentes níveis para exposição de curto período poderiam, ou deveriam, ser seguidos como padrão e não aqueles determinados pela utilização de um fator de desvio genérico. Assim, após estudos deste assunto como alternativa, fator de desvio genérico foi abolido e introduzido o Limite de Exposição de Curto Período – TLV-STEL (Short Term Exposure Limit): “O TLV-STEL refere-se às concentrações a que os trabalhadores podem estar expostos continuamente por um curto período sem sofrer irritação, lesão tissular crônica ou irreversível e narcose a ponto de comprometer sua segurança.” O TLV-STEL não substitui o TLV-TWA, sendo um complemento da média ponderada pelo tempo, que permite uma avaliação das flutuações. Mas, o que é um curto período? O TLV-STEL não deve ser ultrapassado em momento algum da jornada de trabalho, podendo ser apenas atingido por 15 minutos, 4 vezes ao dia e com intervalos mínimos de uma hora.

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Agora temos um parâmetro mais de acordo com a toxicologia, pois como sabemos a dose é proporcional à concentração e ao tempo, assim limitando a exposição a 15 minutos e no mínimo 1 hora de intervalo, damos tempo ao organismo para realizar os já referidos mecanismos de detoxicação, reduzindo assim a carga corpórea, ou a quantidade total do agentes tóxico presente no organismo em um determinado tempo. Por outro lado, atende também ao fato de que diferentes substâncias podem ter diferentes TLV-STEL. Tabela 7.3. Faixas de concentração e significado para substâncias que possuem um valor definido de TLV-STEL.

Na tabela 7.3 temos as faixas e significado em relação ao NA, TLV-TWA e TLV-STEL e como exemplo na figura a seguir temos uma curva de concentrações encontradas em uma atividade hipotética e os máximos recomendados de acordo com os conceitos do TLV-STEL:

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Figura 7.7. Curva hipotética de máximo recomendado para um agente tóxico com TLV-STEL definido.

Estes valores e períodos devem ser considerados como guias para que a carga corpórea do organismo do trabalhador permaneça em um nível aceitável. Sendo de proposição relativamente recente são sujeitos a alterações, como se tem observado anualmente. Infelizmente não há dados toxicológicos suficientes para estabelecer um TLV-STEL adequado e confiável para um grande número de substâncias. Porquanto não haja base científica sólida, é aconselhável manter a exposição dentro de determinados limites de flutuação, além de manter a média ponderada pelo tempo abaixo do TLV-TWA. Considerando os estudos clássicos publicados pelo NIOSH (Liedel, 1977) e analisando a flutuações normalmente encontradas em exposições ocupacionais, considerando ainda que 5% dos valores das exposições com desvio padrão geométrico de 2,0 excedem 3,13 vezes a média geométrica que representa o valor médio da exposição do grupo, o comitê que estabelece os TLV´s, conclui que a exposição não está sob controle adequado se houver flutuação superior a esta. Simplificando estes conceitos a ACGIH afirma: Quadro 7.3. Para substâncias que não possuem um TLV-STEL definido nas exposição dos de curta duração os níveis podem ser superiores a 3 (três) o TLV-TWA, por não mais de 15 minutos a cada vez e por np máximo 4 vezes em um dia de trabalho, com espaçamento de uma hora entre cada uma delas, sob nenhuma circunstância a __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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exposição pode exceder 5 (cinco) vezes o valor TLV-TWA quando medido como MPT para 15 minutos. Além disto o TLV-TWA não pode ser excedido durante a jornada de 8 horas.

Os significados destas faixas de concentração são resumidos e apresentados na tabela 7.4. Tabela 7.4. Faixas de concentração e significado para substâncias que não possuem um valor definido de TLV-STEL.

Na tabela 7.4 temos as faixas e significado em relação à fração e múltiplos do TLV-TWA para substâncias que não possuem uma TLV-STEL definido e como exemplo na figura a seguir temos uma curva de concentrações encontradas em uma atividade hipotética e os máximos recomendados pela ACGIH:

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Figura 7.8. Curva hipotética de máximo recomendado para um agente tóxico sem TLV-STEL definido.

Esta orientação é uma forma bastante simplificada da distribuição log-normal das exposições, mas é considerada conveniente para a prática da Higiene Ocupacional. Se a exposição for mantida dentro dos limites recomendados, o desvio padrão geométrico DPG será próximo de 2,0 e o objetivo final da recomendação será atingido. Em resumo, quando houver uma TLV-STEL este deve ser seguido, na sua ausência deve-se utilizar a regra geral indicada. Contudo a ACGIH considera possível que para uma substância em particular se tenha condições diferenciadas, por exemplo, período diferente de 15 minutos, mas desde que haja informação científica e toxicológica adequada.

7.8.2. LIMITE PARA SUPERFÍCIES - TLV-SL A partir de 2019 a ACGIH recomenda um novo limite, o TLV-SL (Threshold Limit Values – Surface Limit) que é a concentração sobre a superfície de um equipamento ou instalação de um local de trabalho que não resultará em efeito adverso após contato direto ou indireto. Este é uma valor que complementa os outros TLV´s, (TWA, STEL e C), especialmente para as substâncias sensibilizantes (DSEN e RSEN / pele e aparelho respiratório) provendo um critério quantitativo de aceitabilidade de material depositado em superfícies e quantificados como mg/ cm2 . Usualmente e para efeitos sistêmicos e de acordo com a notação PELE o TLV-SL corresponde à dose permitida pelo TLV-TWA por um período de 8 horas, com ressalva para os casos específicos em que haja dados para concentração __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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em superfícies. Ainda são poucos os estudos deste assunto e os TLV-SL podem ser originados por pesquisas em animais e os resultados extrapolados para o homem. Observa-se ainda que em alguns casos de sensibilidade respiratória após contato cutâneo, o julgamento profissional é importante para controle da exposição e embora seja um avanço a criação desta categoria de limite, ainda não há nenhum TLV-SL adotado. 7.8.3. APÊNDICES Para melhor entendimento a aplicação dos TLV, a ACGIH apresenta em anexo 8 apêndices que basicamente orientam e respondem as questões mais frequentemente formuladas sendo bastante recomendada a sua leitura: A – Classificação dos agentes químicos segundo a carcinogenicidade. B – Particulados não classificados de outra maneira. C – Critério para amostragem de particulados em suspensão com seleção de tamanho. D – Espécies de árvores comercialmente importantes (USA) suspeitas de induzir sensibilização. E – TLV´s para misturas e efeito aditivo. F – Conteúdo mínimo de oxigênio no ar. H – Método de cálculo recíproco para certas misturas de vapores solventes hidrocarbonetos refinados.

7.9. OUTROS ÍNDICES EVENTUALMENTE UTILIZADOS EM HIGIENE E TOXICOLOGIA OCUPACIONAL 7.9.1. LIMIAR OLFATIVO Para diversas substâncias o odor é uma característica que pode ser utilizada para a identificação de sua presença, contudo o sentido do olfato é influenciado por diversos fatores intervenientes que dificultam em muito uma avaliação, mesmo que qualitativa. Odores muito distintos podem ser distinguidos, mas dificilmente se diferencia, por exemplo, benzeno de tolueno ou chlorotene de percloretileno. Há grande variação no limiar olfativo de uma pessoa para outra como no caso dos cianetos para os quais existem pessoas muito mais sensíveis que a maioria. Pode também haver variação no Limiar Olfativo na mesma pessoa em diferentes horas do dia ou situações, como estados fisiológicos ou mesmo exposição anterior ao mesmo odor ou odores diferentes, ou ainda, exposição simultânea a diversas substâncias. A sensibilidade do olfato pode ser reduzida a praticamente zero por algumas substâncias que “saturam” o órgão olfativo. O caso mais conhecido é do sulfeto de hidrogênio, ou gás sulfídrico, que possui um limiar bastante baixo, ou seja, é percebido facilmente, mas que após poucos minutos deixa de ser percebido, dando a falsa impressão de haver diminuído a concentração no ar, este fato eleva sobremaneira o risco de uma superexposição, o que já levou diversos trabalhadores a acidentes fatais. Algumas substâncias são simplesmente inodoras, independentemente de sua toxicidade

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como no caso do monóxido de carbono, o que eleva bastante o risco de superexposição e já foi igualmente causador de diversos acidentes fatais, onde o monóxido aparece praticamente puro. No caso específico de combustão incompleta de matéria orgânica, outras substâncias presentes e que possuem odor, podem agir como alerta, reduzindo o risco. Assim, não é simples a determinação de um limiar olfativo que seja amplamente utilizado na prática da Higiene Ocupacional, embora para algumas substâncias existam estudos e algumas recomendações, outras ainda apresentam valores muito divergentes, outras nem tanto. De uma forma geral o que se pode concluir é que para as substâncias que possuem odor, geralmente este aparece em concentrações inferiores ao limites de exposição ocupacional podendo ser utilizado como indicativo da presença da substância, mas como foi referido, este fato deve ser utilizado com a devida cautela, pois não se aplica a todas as substâncias, nem a todas as pessoas e nem durante todo o tempo. (Naus 1975; Dalton 2000) 7.9.2. IDLH Para substâncias de efeito em curto prazo e com alto risco e toxicidade pode-se contar com o IDLH - "Immediately Dangerous to Life or Health" - Imediatamente Perigoso à Vida ou a Saúde, que são níveis publicados pelo NIOSH – National Institute for Occupational Safety and Health / USA e baseados em evidências científicas e práticas, referem-se à: “Concentração máxima que, em uma situação de emergência, um ser humano pode resistir e ter condições de abandonar o local sem equipamentos especiais e sem sofrer danos severos à saúde.” O IDLH é utilizado basicamente no controle de situações de emergência e para substâncias que podem produzir efeito em curto prazo e graves, como os irritantes primários ou corrosivos, cloro, dióxido de enxofre e outros. O IDLH é superior ao LEO uma vez que prevê uma exposição curta e admite eventualmente algum efeito de menor importância. O posicionamento do IDLH em relação à magnitude de concentrações de outros indicadores podem ser observados na tabela 7.5, no exemplo do cloro: Tabela 7.5 - Concentração de cloro no ar e significado em relação à Saúde do Trabalhador.

Concentração no Significado ou Efeito ar em ppm 1000 40 a 60 100

Fatal em poucas inspirações. Sérias lesões em 30 a 60 minutos de exposição Pode ser fatal

Fonte e ano que foi a recomendação ILO 1989 ILO 1989 ILO 1989

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30 25 6 0,5 a 1,5 0,8 0,5 0,4 0,4 0,1 0,25 0,05

Tosse intensa IDLH Irritação de garganta Limiar do Olfativo LT-MPT TLV-TWA Nível de Ação TLV-STEL TLV-TWA Nivel de Ação Nivel de Ação

ILO 1989 NIOSH 1999 ILO 1989 NAUS 1975 NR-15 1978 ACGIH 1986 NR-15 / NR-9 ACGIH 2017 ACGIH 1986 ACGIH 1986 ACGIH 2017

No exemplo da tabela anterior, nota-se que embora o cloro seja um agente químico de elevada toxicidade e risco, atualmente não tem seu limite de exposição definido pela ACGIH como teto, devendo, pois a média obedecer ao TLV de 0,1 ppm (ou LT de 0,8 ppm), embora o efeito determinante do limite seja irritação do trato respiratório o limite não está baseado em efeitos agudos. Por outro lado, os valores que compõem a média devem obedecer a um TLV-STEL de 0,4 ppm o que limita a eventual irritação observada. O IDLH por sua vez está situado em níveis mais elevados de concentração, que originam irritações mais intensas, mas ainda suportáveis, sendo recomendado, por exemplo, como referencial para o alarme de abandono de área em locais de descarga ou manuseio de cilindros de cloro líquido que devem dispor de equipamentos para medição instantânea e contínua. Muitas vezes, considerando as condições do local e a ventilação, entre outros intervenientes, pode-se utilizar um fator de segurança ajustando a concentração para abandono de área em uma dada fração do IDLH. Por outro lado, deve ser observado que há dificuldade prática do ponto de vista da higiene ocupacional, na medição de concentrações de cloro em longos períodos, com coletas de longa duração, sendo mais comuns e comercialmente disponíveis os equipamentos de leitura direta e instantânea. Estes dados de avaliação de curto período devem ser adequadamente interpretados à luz dos limites disponíveis. Observa-se ainda que na Tabela 7.5 os anos indicados nas fontes são os anos em que foram feitas as recomendações, revelando que muitos permanecem inalterados até o presente pelo fato de serem definitivos e não necessitarem de maiores estudos, ou ainda, justamente pela falta de maiores estudos permanecem desatualizados. 7.9.3. RISCO RELATIVO Para a prática da Higiene Ocupacional e quando há necessidade de escolha entre dois ou mais agentes químicos voláteis pode-se calcular a taxa de Risco Relativo (RR) segundo a equação: Evaporação RR = ⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯ Limite de Exposição

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Por esta relação verifica-se que agentes químicos com maior toxicidade usualmente apresentam um LEO menor e, quanto menor for o limite maior será o RR. Por outro lado, com maior taxa de evaporação, pode-se atingir com maior facilidade altas concentrações no ambiente, aumentando assim o RR. A medida ou estimativa da evaporação, sempre em relação a um padrão, como o éter etílico considerado como 1, pode indicar a quantidade evaporada por unidade de tempo fixo, ou indicar o tempo para evaporação de um dado volume fixo. No caso de ser considerado o tempo, um valor maior que o padrão representa maior tempo de evaporação e, portanto, menor volatilidade e menor risco. Quando se estima a volatilidade como tempo, este deverá ser colocado no denominador da equação do RR. O RR é mais uma "ferramenta" que o higienista pode lançar mão, por exemplo, quando deve autorizar a compra de um produto e deve escolher entre vários deles para uso em uma dada atividade, ou para substituição de outros que apresentam maior risco. 7.9.4. LIMITES PARA EXPOSIÇÃO SIMULTÂNEA A SUBSTÂNCIAS COM MESMO EFEITO Um trabalhador frequentemente está exposto a mais de um agente num mesmo período e um dado efeito deletério à saúde pode estar sendo provocado por duas ou mais substâncias presentes simultaneamente, havendo possibilidade de diversas interações como foi visto no item 7.3, inclusive mediado por outra via de penetração que não a respiratória. Assim, o higienista deve conhecer os dados toxicológicos das substâncias envolvidas nos processos ou atividades e controlar adequadamente a exposição do trabalhador, o que pode ser feito através de dois passos: a. busca de informações toxicológicas de todas as substâncias envolvidas em uma dada exposição ocupacional, identificando efeitos deletérios semelhantes que possam ser aditivos, como por exemplo, vapores de solventes com ação sobre o sistema nervoso central ou irritação das vias respiratórias, ou ainda poeiras e fumos com ação sobre o pulmão e a função pulmonar e b. após a medição das exposições, realiza-se uma somatória das Concentrações (C), ou suas médias, divididas pelos seus respectivos limites de exposição (L) conforme equação a seguir:

Somatória =

C1 C2 Cn ⎯⎯ + ⎯⎯ + ⎯⎯ L1 L2 Ln

Se esta somatória for maior que 0,50 o NA para a mistura estará ultrapassado e se superior a 1,00, o LEO estará ultrapassado. Percebe-se que por esta forma de interpretação dos resultados, considera-se a fração de cada limite que é "utilizado" respectivamente por cada substância, como se pode observar no exemplo da tabela 5.6. __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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Observa-se ainda que a relação entre a exposição medida e seu respectivo limite pode ser considerada como Índice de Exposição – IE: C IE = ⎯⎯ L Cada metal em particular produz diferentes efeitos sistêmicos no organismo humano, porém os óxidos metálicos provocam efeitos pulmonares aditivos antes de sua absorção pela corrente sanguínea. Assim os resultados do exemplo da tabela a seguir concordam com os efeitos observados na população estudada que apresentou efeitos pulmonares mais significantes que os sistêmicos. Tabela 7.6. Exposição a fumos de alguns metais em operações de solda MIG e respectivos Índices de Exposição (IE) individuais e somatório.

Metal

IE

Cádmio Chumbo Cobre Cromo Ferro Manganês Níquel Zinco

0,008 0,062 0,246 0,006 0,525 0,347 0,045 0,004

Somatório

1,243

Deve ser lembrado ainda que uma única substância pode produzir diferentes efeitos, assim a somatória deve ser feita conhecendo-se os efeitos para os quais a substância teve seu limite estabelecido e ainda contra quais destes efeitos se quer proteger o trabalhador. Na tabela dos TLV´s há uma coluna específica que indica o efeito para o qual o TLV foi estabelecido o que facilita esta interpretação.

7.10. CONSIDERAÇÕES FINAIS 7.10.1. LIMITES DE EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL PARA MULHERES Em nosso meio tem-se observado nas últimas décadas a crescente participação da mão de obra feminina na população economicamente ativa e uma questão frequentemente levantada é se a proteção dos LEO´s é a mesma, tanto para homens como para mulheres. Inicialmente deve-se considerar que com exceção dos efeitos sobre a reprodução, não há razões para se considerar a mulher mais ou menos susceptível à ação de produtos __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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químicos que o homem. Para a mesma dose absorvida (mg da substância por kg da pessoa em um dado período), somente em alguns raros casos o organismo feminino apresenta resposta diferente do masculino, devido a diferenças no metabolismo, provocadas por diferentes hormônios envolvidos, como na biotransformação do benzeno durante a gravidez, quando há uma inibição da glicuroniltransferase dificultando a produção de derivados do ácido glicurônico, que seriam mais facilmente excretados pela urina. De uma forma geral pode-se aceitar que a proteção dada por um padrão de exposição para o homem produz basicamente a mesma proteção para a mulher, conforme alguns fatos considerados a seguir. Segundo o Prof. Algranti, o volume de ar respirado por um homem em um período de 8 horas de trabalho é tipicamente considerado como 10 metros cúbicos. Considerando que a mulher possui 2/3 da capacidade pulmonar do homem, o volume de ar respirado será de cerca de 6 metros cúbicos. Para uma exposição ocupacional a uma substância de LEO igual a 10 mg/m3 e assumindo por hipótese que há penetração total por via respiratória, retenção e absorção total pela corrente sanguínea, a carga corpórea potencial será de 100 mg para o homem e de 60 mg para a mulher. Considerando o peso médio de 70 Kg para o homem e de 50 Kg para a mulher, a dose será de 1,4 mg/kg para o homem e de 1,2 mg/kg para a mulher. O que leva à conclusão que de uma forma geral o LEO oferece basicamente a mesma proteção tanto para o homem quanto para a mulher, sendo claro que casos particulares que estão distantes dos valores médios aqui utilizados devem ser considerados isoladamente, independentemente de ser homem ou mulher. Embora a via respiratória seja a principal, a via cutânea pode ser significativa em diversas situações e apesar de eventual diferença das áreas de pele do homem e da mulher, não há referência a estudos que comprovem uma diferença significativa do ponto de vista da Higiene Ocupacional, nem tampouco relativa às diferenças de permeabilidade a agentes químicos. Outro fato que pode ser levado em conta é o diferente teor de lipídeos que é de 20 a 25% em peso para mulheres e 10 a 15% para os homens. Este fato pode influir na toxicocinética de um agente químico de duas formas: a - O maior teor de gordura leva à maior capacidade de armazenar substâncias lipossolúveis, o que pode servir de mecanismo de defesa, impedindo que se atinja uma alta taxa sanguínea, com consequente menor efeito em curto prazo e, b - o maior teor de gordura, por outro lado, pode aumentar a carga corpórea (depósito) de uma substância lipossolúvel, o que favorecerá a manutenção da taxa sanguínea por mais tempo, embora a níveis baixos, o que pode aumentar a

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possibilidade de aparecer um efeito a médio e longo prazo. Assim, é difícil predizer se há maior ou menor influência do teor de gordura nos possíveis efeitos sobre o homem ou sobre a mulher. Embora não existam valores definidos exclusivamente para mulheres, eventualmente são encontradas na literatura algumas sugestões de redução ou mesmo redução a zero, mais baseados na gravidez e proteção ao feto. Assumindo uma atitude bastante prevencionista, poder-se-ia considerar um LEO específico para homens e outro para mulheres, considerando apenas as substâncias que possuem uma toxicidade alterada pelos hormônios femininos, ou ainda, as que reconhecidamente possuem efeitos sobre reprodução, tais como: Contraceptivos - que impedem a fecundação; Mutagênicos - que produzem mutação, ou seja, alteração no código genético celular, ou, Teratogênicos - que produzem má formação do feto. Este posicionamento leva a um aspecto prático de como considerar um ambiente com homens e mulheres trabalhando em conjunto. Se for obedecido o LEO para mulheres, devemos utilizar medidas extremamente rigorosas (e desnecessárias para os homens e talvez até para as mulheres não grávidas ou não em idade fértil). Se por outro lado o ambiente for dividido deverá ser controlada a ida de mulheres ao local de trabalho dos homens, além dos eventuais processos judiciais de discriminação na contratação inicial do empregado ou empregada. A melhor postura para a Higiene Ocupacional, quando se depara com este tipo de situação, é reduzir a exposição das mulheres ao menor valor possível, a zero de preferência e se necessário for, proibir o uso da substância ou o trabalho de mulheres em determinadas funções. Devemos considerar a gravidade do risco a que estariam expostas com consequências imprevisíveis e irremediáveis como no caso de má formação do feto que pode ocorrer por uma exposição nos 3 primeiros meses, quando a gravidez pode ainda não ser do conhecimento da mulher ou mesmo ser disfarçada ou escondida por ela, com receio de ser dispensada. Ressalta-se que no caso da teratogênese a responsabilidade do higienista ocupacional é grande, pois cabe a ele, juntamente com outros profissionais, permitir o trabalho de mulheres em determinadas atividades. Os efeitos podem ser observados em poucos meses ou após vários anos, no caso, por exemplo, de uma alteração no desenvolvimento físico ou intelectual da criança. Outros efeitos podem demorar mais de 20 anos, quando, por exemplo, a filha da mulher trabalhadora, que teve uma má formação de seus óvulos, gerar agora um neto da trabalhadora que foi exposta ao agente teratogênico, este poderá manifestar a má formação e com grande dificuldade para se estabelecer um nexo causal. Num caso semelhante ao exemplo anterior, talvez possamos “escapar” da Lei, por longo período, mas, com certeza, não “escapamos” de nós mesmos. Se soubermos que há possibilidade de danos à saúde de alguém e não tomarmos providências, saberemos que ao menos uma parcela da culpa pode ser nossa.

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7.10.2. LIMITES DE EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL E HÁBITO DE FUMAR Ao avaliar a exposição do trabalhador a um dado agente químico o higienista ocupacional deve estar atento a fatores intervenientes na exposição, para tanto deve ser considerada, dentre outros fatores, a possível exposição extra laboral, ou seja, não relacionada diretamente com a atividade ou o local de trabalho. O hábito de fumar é um exemplo e fator importantíssimo, que pode levar à exposição bastante significativa, pois além das interações já referidas no item 7.3, deve-se considerar que centenas de substâncias são encontradas na fumaça de cigarro. Na tabela 7.7, são listadas apenas as que apresentam LEO´s, para que se possa estimar a grande diferença dos níveis tecnicamente aceitos para uma exposição ocupacional e os voluntariamente inalados pelo fumante. Na tabela 7.7 são apresentadas as máximas concentrações de algumas substâncias encontradas na fumaça de cigarros e os respectivos limites de exposição ocupacional da ACGIH (2019). Mesmo considerando a possibilidade de haver alguma diluição durante o ato de fumar, ou ainda que um dado cigarro forneça concentrações mais baixas, as diferenças entre o esperado na fumaça de um cigarro e o máximo aceitável para uma exposição ocupacional são enormes.

Tabela 7.7 – Concentrações máximas, em partes por milhão em fumaça de cigarro e os respectivos TLV´s.

A Substância

Concentração na fumaça

Acetaldeído Acetileno Acetona Acroleina Amônia Dióxido de Carbono (CO2) Dióxido de Nitrogênio (NO2) Formaldeído Gás Cianídrico (HCN) Gás Sulfídrico (H2S) Metanol Monóxido de Carbono (CO)

3.200 31.000 1.100 150 300 92.000 250 30 1600 40 700 42.000

B TLV-TWA C 25 18% O2 250 C 0,1 25 5.000 0,2 0,1 C 4,7 1 200 25

A/B 128 --4,4 1.500 12 18,4 1.250 300 340,4 40 3,5 1.680

Observações * = Fonte: Rosenberg, 1981 TLV = Threshold Limits Values (ACGIH 2019) C = Ceiling (teto) T = valor teto. Na tabela 7.7 são apresentadas as máximas concentrações de algumas substâncias encontradas na

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Ao acender um cigarro, o trabalhador fumante “apaga” todo o trabalho da Higiene e Toxicologia Ocupacional. É possível encontrar-se na justiça processos bem fundamentados em que o trabalhador reclama insalubridade ou aposentadoria especial, e com ganho de causa, por estar exposto a um agente químico 2 ou 3 vezes acima do Limite de Exposição, sem ser levado em conta que ao fumar, o mesmo trabalhador respira centenas de vezes mais e que ele fuma sempre, todos os dias, além da jornada diária e semanal e mais, que este hábito com uma possibilidade muito maior que a exposição ocupacional, o levará a uma doença de cujo tratamento e consequências, caberá o ônus a toda sociedade, inclusive aos não fumantes. Pelas altas concentrações encontradas na fumaça de um cigarro, o fumante pode ser considerado como fonte poluidora de um local de trabalho, que pode levar outros trabalhadores não fumantes a uma exposição ao fumo. Desta forma o dito "fumante passivo" deve ser alvo de atenção da Higiene Ocupacional, assunto que é objeto de legislação específica em diversos países, inclusive com estabelecimento de nexo causal entre doença pulmonar em não fumante que trabalhou no mesmo ambiente de trabalho com fumantes. Outro fato que deve ser considerado é a possibilidade de interação, entre os diversos agentes encontrados na fumaça do cigarro e os decorrentes de uma atividade profissional, como no caso do asbesto cuja correlação está bem definida, havendo potencialização do efeito pulmonar (câncer). Outras substâncias, tais como poeiras pneumoconióticas, ou mesmo outras que provocam efeitos sistêmicos, estão sendo estudadas havendo bons indícios de interação aditiva ou sinérgica. Pode haver ainda interação diretamente no cigarro, como no caso de fumar em local com gases ou vapores. A brasa do cigarro atinge temperaturas de cerca de 800ºC o suficiente para provocar a reação de decomposição de diversas substâncias, como por exemplo, solvente clorado, originando fosgênio, substância altamente irritante para as vias respiratórias (TLV = 0,1 ppm), que foi inclusive utilizada como gás de guerra. Pelo exposto vemos que o higienista ocupacional deve não só apoiar os programas de controle de tabagismo, como também o banimento do fumo nos locais de trabalho dentro de programas de ambientes livres de tabaco.

7.10.3. LIMITES DE EXPOSIÇÃO OCUPACIONAIS PARA JORNADAS NÃO USUAIS Na tentativa de se adaptar o LEO às pequenas diferenças de jornada semanal de trabalho, verifica-se que pode ser eventualmente adequada para algumas situações e substâncias que podem acumular-se no organismo, mas que é desnecessária para diversas outras substâncias que possuem meia vida biológica curta (solventes voláteis, por exemplo), caso em que não haverá alteração na carga corpórea em função de uma pequena variação no tempo de exposição.

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A adaptação dos LEO´s às jornadas não usuais tem sido estudada, já há algum tempo, sendo o trabalho clássico de Brief e Scala (1973), um dos primeiros a considerar a extensão da jornada de trabalho como determinante para a redução proporcional do LEO, com uma fórmula relativamente simples para cálculo do fator de redução (f): 8 24 - h f = —— x ——— h 16 Onde h é o número de horas da jornada e poderia ser aplicado a um LEO tido como média ponderada pelo tempo ou teto, com exceção dos agentes que produzissem apenas irritação. Este fator f foi utilizado para adaptação da lista dos TLV´s de 1977 e que passaram a constituir o Quadro 1 do Anexo 11 da NR 15. Apenas para melhor entendimento desta redução, ao refazer o cálculo verificamos que há discrepância no fator utilizado (f = 0,78) e o fator que podemos calcular (f = 0,75). Na ocasião tínhamos 48 horas de jornada semanal em uma semana de seis dias que incluía o sábado. Para não se trabalhar aos sábados a jornada diária passou para de 9 horas e 36 minutos o que erradamente gerou h = 9,36 horas, sendo que o correto seria h = 9,60 horas. Observa-se que a diferença citada é apenas para melhor entendimento da adaptação e não leva a nenhuma modificação significativa na proteção do trabalhador. A partir deste trabalho pioneiro, diversos outros trabalhos têm sido realizados no sentido de completar, ou melhorar a adaptação, introduzindo conceitos como a meia-vida biológica da substância envolvida. Um aprofundamento neste assunto e considerações mais detalhadas sobre a proteção oferecida pelos TLV´s atuais podem ser encontradas na bibliografia consultada constante em anexo. Antes de tudo, porém, deve ser considerado que os Limites de Exposição Ocupacional têm sido estabelecidos como guias de orientação e baseados nas estimativas de exposições ocupacionais. Tanto a fixação dos limites como as estimativas da exposição em que estes têm sido baseados, são estimativas e, na maioria das vezes, não permitem a construção de uma correlação dose-efeito e dose-resposta adequada, o que equivale dizer que os limites têm sido estabelecidos segundo um critério mais especulativo e político-social, do que técnico e científico, conforme já referido há alguns anos por Torkelson (1983). Este fato nos leva a admitir, por exemplo, que um LEO de 100 ppm, não significa exatamente 100 ppm, mas algo entre 90 e 110 ppm ou mesmo um intervalo ainda maior. Assim, 100 é o valor central, referencial, de uma faixa que não se sabe exatamente sua amplitude. Assim havendo informação científica suficiente uma modificação de 50 ou mais do limite pode ser considerada sem muitas ressalvas, mas fica muito frágil uma proposta de corrigir um valor de 100 para 95, por exemplo. Esta linha de pensamento nos leva a acreditar que os valores estimados como LEO´s

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possuem uma faixa de variação suficientemente ampla para englobar pequenas variações que podem ser observadas no organismo humano, como gênero, raça e idade, ou ainda fatores relativos ao ambiente ou ocupação como: clima, organização do trabalho, turnos de trabalho e duração das jornadas. Ou seja, estas variações podem ser relativamente pequenas e serem mascaradas pelas incertezas que temos na fixação do LEO. Esta situação tem se modificado ao longo dos anos. Com o avanço das pesquisas acadêmicas, os LEO´s têm sido atualizados sistematicamente e por outro lado a Higiene Ocupacional, cada vez mais técnica e científica, pode fornecer estimativas cada vez melhores da exposição real dos trabalhadores. Nossa principal referência de LEO´s, os TLV´s, são revisados anualmente, com alterações em diversos deles. Estas alterações preponderantemente são de redução dos valores, com raras exceções de aumento e baseadas em descobertas de alterações da saúde ou indicadores de exposição ou de efeito, cada vez mais precoces. Centenas de substâncias são estudadas e caminha-se lentamente para uma diminuição da amplitude de variação dos LEO´s, aumentando gradativamente sua precisão e exatidão, não chegando, é claro, a uma concentração única, precisa e exata, mas tendendo a ela. Com a melhoria da precisão do LEO, alguns fatores intervenientes no efeito observado, que anteriormente não eram evidenciados, atualmente estão sendo colocados mais em evidência. Um exemplo é o caso da cronotoxicologia que é o estudo dos efeitos tóxicos relacionados com o ciclo circadiano que tem aplicabilidade cada vez maior nas modificações das jornadas de trabalho, que originam exposições não usuais, ou seja, diferentes das 8 horas diárias e 40 horas semanais.

7.10.4. A EXTRAPOLAÇÃO DE VALORES PARA A POPULAÇÃO BRASILEIRA Numa adaptação para as condições brasileiras, a portaria ministerial 3214 de 1978, em sua Norma Regulamentadora número 15, anexo 11, faz uma versão reduzida e simplificada dos TLV´s de 1977, e introduziu os Limites de Tolerância, apenas para as substâncias para as quais na época possuíam tubos indicadores (colorimétricos) para avaliação instantânea e respectivos valores de limites reduzidos com um fator de 0,78, calculado em virtude da diferença na jornada de 40 para 48 horas semanais. Se considerarmos o ponto de vista técnico e científico, eventualmente podemos não concordar com esta extrapolação, todavia devemos também considerar alguns pontos conforme segue. Além de todas as dificuldades das pesquisas em laboratório com animais, na expectativa de reproduzir todas as condições enfrentadas por um trabalhador, a extrapolação dos resultados para o homem, mesmo com auxílio da epidemiologia e estatística, ainda é bastante difícil. Para uma jornada usual a adaptação ou importação de valores de um TLV da ACGIH pode ser considerado adequado, por exemplo, para um trabalhador alemão de 1,95m e 90 Kg com uma esposa que também trabalha e tem um ou dois filhos

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e os rendimentos lhes permitem ter todos os itens básicos de moradia e saúde e parar de trabalhar na sexta-feira às 15 horas e ir passar o fim semana nos Alpes. Por outro lado este mesmo TLV pode não ser adequado para um trabalhador brasileiro originário do nordeste com 1,50m e 55 kg, com esposa que trabalha na economia informal, com 5 ou 6 filhos, com salários insuficientes para as suas necessidades básicas, trabalhando e vivendo em ambiente pouco saudável, com doenças endêmicas e que além das 40 horas semanais de trabalho, ainda trabalha em subemprego, com poucas horas de lazer e com outros estresses de origem sócio familiar, somando-se ainda diferentes condições climáticas. Esta forma de pensamento leva-nos à necessidade de criação de LEO´s genuinamente brasileiros e ainda mais, regionais, pois seria lícito considerar que um valor único não possa ser aplicado da mesma forma no norte e no sul do Brasil. Contudo, recorda-se que atualmente os LEO´s são guias de orientação e não linhas divisórias extremamente sensíveis e nítidas entre risco e segurança e que as diferenças levantadas para diferentes trabalhadores, podem ser ainda insignificantes ante as atuais incertezas do LEO. Por sua vez a realidade brasileira é rica em contrastes, é possível encontrar trabalhadores expostos a agentes químicos e praticamente não recebendo atenção da equipe de Saúde ou eventualmente até pior, como no caso de trabalhadores avulsos e braçais, ou em faxina industrial, que infelizmente em alguns casos, ainda podem ser classificados como quase escravos. Por outro lado, é possível encontrar também trabalhadores extremamente qualificados, de elevado nível sócio econômico, trabalhando em indústrias sofisticadas com características de primeiro mundo, isto sem se considerar os funcionários administrativos ou “executivos” que para todos os efeitos também são considerados trabalhadores, pela equipe de Saúde do Trabalhador. Assim, para os trabalhadores do primeiro grupo a Higiene Ocupacional, ou mesmo a Segurança do Trabalho, são assuntos menos prioritários, pois a alimentação, segurança pública e emprego são prioritários e fundamentais para que continuem vivos e trabalhando. Para estes, apenas uma atuação básica da equipe de Saúde do Trabalhador com medidas de Higiene e Toxicologia Ocupacional que reduzam a exposição ocupacional a valores próximos aos limites de exposição ocupacional já serão de grande valia e raramente pode-se fazer mais que isto. Para os trabalhadores do segundo grupo, por exigências até dos próprios trabalhadores, necessitamos desenvolver um LEO para uma substância nova, ou efetuar a adaptação do LEO a uma condição de trabalho não usual, ou mesmo introduzir medidas de controle para apenas reduzir um desconforto (às vezes já pequeno) de uma determinada operação. Finalmente deve ser lembrado que os TLV são baseados nas melhores informações disponíveis mundialmente e não apenas as baseadas em populações dos Estados Unidos da América, não se esperando assim grandes diferenças, mas é conveniente que sejam desenvolvidos estudos e pesquisas de Higiene e Toxicologia Ocupacional no sentido de atender às necessidades da nossa população e que reflitam a nossa realidade.

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Capítulo 7. Bases Toxicológicas dos Limites de Exposição Ocupacional a Agentes Químicos

7.11. TESTES 1. Grande número de substâncias tem seus padrões estabelecidos de forma restritiva. a) Verdadeiro. b) Falso. Feedback: item 7.3. 2. Pela ACGIH, o LE estabelecido para o cobre é mais restritivo quando comparado ao LE do chumbo. a) Verdadeiro. b) Falso. Feedback: Tabela 7.1. 3. Região Hormesis, é aquela na qual o efeito deletério não aparece ou é mascarado por um efeito inverso ou até mesmo benéfico ao organismo. a) Verdadeiro. b) Falso. Feedback: item 7.4. 4. O Higienista Ocupacional deverá sempre levar a exposição ocupacional ao nível mais alto possível, independentemente de já estar dentro de um limite aceitável. a) Verdadeiro. b) Falso. Feedback: item 7.5.10.

5. É desejável e sempre que posível, reduzir à zero a exposição ocupacional de um dado agente químico. a) Verdadeiro. b) Falso. Feedback: item 7.5.3.1.

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Capítulo 8. Aspectos Epidemiológicos dos Acidentes e Doenças do Trabalho no Brasil

CAPÍTULO 8. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DOS ACIDENTES E DOENÇAS DO TRABALHO NO BRASIL

OBJETIVOS DO ESTUDO Apresentar a epidemiologia como um instrumento da investigação da relação saúde e trabalho e descrever a distribuição dos acidentes e doenças do trabalho no Brasil. Ao término deste capítulo você deverá estar apto a: • • • • •

Conceituar a epidemiologia; Reconhecer a contribuição desta disciplina na investigação da relação saúde e trabalho; Definir o sistema de registro dos acidentes e doenças do trabalho no Brasil; Avaliar as tendências dos dados dos acidentes e doenças em relação aos indicadores de incidência, gravidade e letalidade; Reconhecer os Programas de Prevenção como o Programa de Prevenção de Riscos Ambientais e Programa de Controle Médico e Saúde Ocupacional como ações de vigilância à saúde dos trabalhadores.

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Capítulo 8. Aspectos Epidemiológicos dos Acidentes e Doenças do Trabalho no Brasil

8.1 EPIDEMIOLOGIA Epidemiologia é uma disciplina que descreve a distribuição das doenças e estuda os seus fatores causais. Quadro 8.1. A epidemiologia é dividida em epidemiologia descritiva e analítica.

1. A epidemiologia descritiva corresponde à descrição da frequência de

ocorrência e problemas de saúde: morbidade, absenteísmo, invalidez e

mortalidade na população em geral e em sub-grupos.

2. A epidemiologia analítica envolve a comparação dos dados coletados entre

populações diferentes e em períodos diversos e o estudo dos fatores

determinantes dos agravos à saúde com formulações de hipóteses e testes

de hipóteses em estudos específicos.

8.1.1 A CONTRIBUIÇÃO DA EPIDEMIOLOGIA NA SAÚDE DO TRABALHADOR Ao estudar a distribuição dos problemas de saúde, a epidemiologia: • Fornece informações sobre exposições acima dos limites ocupacionais; • Define as características de saúde da população; • Avalia as deficiências nos inquéritos de saúde ocupacional; • Avalia intervenções nos ambientes de trabalho. Os estudos transversais correspondem a uma “fotografia” da situação, podendo ser comparada à descrição de ocorrência de problema de saúde entre ocupações, setores, empresas do mesmo ramo de atividade econômica ou de ramo diferente, localização geográfica, etc. Nos Programas de Proteção à Saúde dos Trabalhadores sempre precisamos: • Definir as características dos trabalhadores da empresa; • Fatores de riscos à saúde; • Efeitos a saúde.

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Capítulo 8. Aspectos Epidemiológicos dos Acidentes e Doenças do Trabalho no Brasil

No estudo da categoria profissional dos soldadores temos que observar o processo de trabalho a exposição aos seguintes riscos e as possíveis repercussões na saúde: • Gases irritantes: óxidos de nitrogênio, ozônio, fosgênio e outros; • Fumos metálicos: cádmio, zinco, ferro e outros; • Poeiras; • Fatores físicos: radiação ultravioleta, radiação infravermelha e ruído; • Biomecânicos: posto de trabalho, postura de trabalho e esforço físico. Estes riscos combinados e eventualmente sinérgicos sobre o trato respiratório nesta categoria profissional resultam na maior prevalência de bronquite crônica e a incidência de câncer broncopulmonar mais elevados que em outras profissões tomadas como controle, considerados os fatores idade e tabagismo. 8.2 ACIDENTE DO TRABALHO Lei n° 8.213 de 24/7/91, Decreto n° 611 de 21/7/1992 8.2.1 DA DEFINIÇÃO DO ACIDENTE DE TRABALHO Artigo 139 Acidente do trabalho é o que ocorre pelo exercício do trabalho a serviço da empresa, ou ainda pelo exercício do trabalho dos segurados especiais, provocando lesão corporal ou perturbação funcional que cause a morte, a perda ou redução da capacidade para o trabalho permanente ou temporária. Artigo 141 Equiparam-se também ao acidente do trabalho, para efeito deste capítulo: I - O acidente ligado ao trabalho que, embora não tenha sido a causa única, haja contribuído diretamente para a morte do segurado, para a perda ou redução de sua capacidade para o trabalho, ou produzido lesão que exija atenção médica para a sua recuperação. II - O acidente sofrido pelo segurado no local e no horário do trabalho em consequência de: • Ato de agressão, sabotagem ou terrorismo praticado por terceiro ou companheiro de trabalho; • Ofensa física intencional, inclusive de terceiro, por motivo de disputa relacionada com o trabalho; • Ato de imprudência, de negligência ou de imperícia de terceiro, ou de companheiro de trabalho; • Ato de pessoa privada do uso da razão; • Desabamento, inundação, incêndio e outros casos fortuitos decorrentes de força maior. III - A doença proveniente de contaminação acidental do empregado no exercício de sua atividade. IV - O acidente sofrido, ainda que fora do local e horário de trabalho:

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• • •

•

Na execução de ordem ou na realização de serviços sob a autoridade da empresa; Na prestação espontânea de qualquer serviço à empresa para lhe evitar prejuízo ou proporcionar proveito; Em viagem a serviço da empresa, inclusive para estudo, quando financiada por esta, dentro de seus planos para melhor capacitação da mão-de-obra, independentemente do meio de locomoção utilizado, inclusive veículo de propriedade do segurado. No percurso da residência para o local de trabalho ou deste para aquela, qualquer que seja o meio de locomoção, inclusive veículo de propriedade do segurado.

8.2.2 DA CARACTERIZAÇÃO DO ACIDENTE Artigo 143 O acidente do trabalho deverá ser caracterizado: • I - Administrativamente, através do setor de benefícios do INSS, que estabelecerá o nexo entre o trabalho exercido e o acidente; • II - Tecnicamente, através da Perícia Médica do INSS, que estabelecerá o nexo de causa e efeito entre: • • •

O acidente e a lesão; A doença e o trabalho; A “causa mortis” e o acidente.

8.2.3 DA ESTABILIDADE DO ACIDENTADO Artigo 118 da Lei n° 8213 de 24/7/91 O segurado que sofreu acidente do trabalho tem garantido, pelo prazo mínimo de doze meses, a manutenção do seu contrato de trabalho na empresa, após a cessação do auxílio-doença acidentário, independente de percepção de auxílio-acidente. 8.2.4 DA COMUNICAÇÃO DO ACIDENTE Artigo 142 A empresa deverá comunicar o acidente do trabalho à Previdência Social até o primeiro dia útil seguinte ao da ocorrência e, em casos de morte, de imediato, à autoridade competente, sob pena de multa. Parágrafo primeiro - Da comunicação a que se refere este artigo receberão cópia fiel o acidentado ou seus dependentes, bem como o sindicato a que corresponde a sua categoria. Parágrafo terceiro - Na falta de comunicação por parte da empresa, pode formalizála o próprio acidentado, seus dependentes, a entidade sindical competente, o médico que o assistiu ou qualquer autoridade pública, não prevalecendo nestes casos o prazo previsto neste artigo.

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Comunicação de Acidente de Trabalho Informações do Emitente Emitente Tipo de CAT Filiação Informações do Empregador Razão Social/Nome Tipo/Num. Doc. CEP Bairro Município Informações do Acidentado Nome Nome da Mãe Grau de Instrução Estado Civil CTPS PIS/PASEP/NIT Bairro Estado Telefone Aposentado Informações do Acidente Data do Acidente Horas Trabalhadas Houve afastamento? Local do Acidente CGC da Prestadora Município do Acidente Parte do Corpo Agente Causador Sit. Gerador Morte Descrição do Acidente Endereço Município/UF Informações do Atestado Médico Unidade

Data Emissão Comunicação Óbito E-mail

CNAE Endereço Estado Telefone Data Nascimento Sexo Remuneração Identidade Endereço CEP Município CBO Área

Hora do Acidente Tipo Reg. Policial Esp. Local UF do Acidente Último dia Trabalhado/Dt Óbito

Data Óbito Nome Testemunha CEP Telefone

Data Atend.

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Hora Atend. Houve Internação? Deverá o acidentado afastar-se durante o tratamento? Nat. Lesão CID - 10 Observações CRM Observação: Somente com as Informações do Atestado Médico a CAT será reconhecida junto ao INSS.

8.3 MEDIDAS DOS ACIDENTES DO TRABALHO 8.3.1 INCIDÊNCIA CUMULATIVA (IC) A incidência cumulativa constitui-se em uma estimativa do risco de um indivíduo acidentar-se na população e no intervalo de tempo. IC = I / N I = Número de acidentes de trabalho ocorridos; N = Número de trabalhadores expostos no início do estudo, em determinado intervalo de tempo. 8.3.2 DENSIDADE DE INCIDÊNCIA (DI) Constitui-se num indicador mais acurado, pois no denominador considera o número de horas trabalhadas e a “entrada” e “saída” de indivíduos na população trabalhadora investigada. Anteriormente esta medida era conhecida como coeficiente de frequência.

DI=

Número de acidentes de trabalho _ x 100.000 ou 1.000.000 Número de (horas/homens) trabalhadas

A dinâmica da população trabalhadora em estudo no intervalo de tempo considerado é levada em conta para obtenção do denominador. O trabalhador demitido, ou o tempo de afastamento dos acidentados deixam de contribuir para o denominador em termos de horas-homem trabalhadas. A densidade de incidência reflete a velocidade com que parte da população estudada se acidenta. Neste cálculo quando não se tem a exatidão das horas trabalhadas pode-se considerar a jornada semanal de 44 horas da legislação e o total de 4,5 semanas ao mês para estimar o cálculo das horas trabalhadas. 8.3.3 COEFICIENTE DE MORTALIDADE POR ACIDENTE DE TRABALHO (CMAT) O coeficiente de mortalidade por acidente do trabalho é dado por: CMAT =

Número de óbitos por Acidente de Trabalho________ População trabalhadora exposta (número médio)

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8.3.4 LETALIDADE É um indicador que mede a capacidade de um agravo à saúde levar ao óbito. Letalidade =

Número de acidentes fatais__ x 100 Número de acidentes ocorridos

8.3.5 COEFICINTE DE GRAVIDADE O objetivo deste coeficiente é permitir avaliação quantitativa das perdas acarretadas pelos acidentes de trabalho. CG = Número de dias perdidos por AT+ Número de dias debitados Número de (horas/homens) trabalhadas Para não trabalhar com números pequenos multiplica-se o quociente obtido por 100.000, obtendo-se o número de dias perdidos por 100.000 horas-homens trabalhadas. 8.3.6 EXERCÍCIO Em uma empresa metalúrgica com 150 trabalhadores, sendo 50 no setor de estamparia e 50 na área de manutenção, ocorreram no último trimestre de 2005 os seguintes acidentes de trabalho: 5 acidentes no setor de estamparia com um total de 20 dias de afastamento e 1 acidente na área de manutenção com 40 dias de afastamento. Calcular a densidade de incidência dos acidentes por 1.000.000 horas trabalhadas e o coeficiente de gravidade para 100.000 horas trabalhadas nos dois setores. E comparar os resultados. Resultado: O número de horas-homens trabalhadas em cada setor foi:

50 pessoas 44

horas  4,5semanas  3meses = 29.700 horas-homens trabalhadas semana

Estamparia

5  1.000 .000 = 168,3 acidentes para cada 1.000.000 horas-homens trabalhadas 29.700 20 CG =  100 .000 = 67,34 dias para cada 100.000 horas-homens trabalhadas 29.700 DI =

Manutenção

1  1.000 .000 = 33,6 acidentes para cada 1.000.000 horas-homens trabalhadas 29.700 40 CG =  100 .000 = 134,68 dias para cada 100.000 horas-homens trabalhadas 29.700 DI =

Comparação: No setor de estamparia ocorreu maior número de acidentes, mas a gravidade dos acidentes foi maior no setor de manutenção. __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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8.4. DOENÇA DO TRABALHO A relação de doenças do trabalho é estabelecida pelos países em função dos processos de produção existentes, do conhecimento científico e do poder de reivindicação dos trabalhadores (ROCHA, 1989). 8.4.1. DA DEFINIÇÃO DA DOENÇA DO TRABALHO Artigo 140 Consideram-se doença do trabalho, nos termos do artigo 139, as seguintes entidades mórbidas: I - Doença profissional, assim entendida a produzida ou desencadeada pelo exercício de trabalho peculiar a determinada atividade e constante da relação de que trata o Anexo II; II - Doença do trabalho, assim entendida a adquirida ou desencadeada em função de condições especiais em que o trabalho é realizado e com ele se relaciona diretamente, desde que constante da relação mencionada no inciso I. Parágrafo 1° - Não serão consideradas como doença do trabalho: • A doença degenerativa. • A inerente a grupo etário. • A que não produza incapacidade laborativa. • A doença endêmica adquirida por segurados habitantes da região em que se desenvolva, salvo comprovação de que se resultou de exposição ou contato direto determinado pela natureza do trabalho. Parágrafo 2° - Em caso excepcional, constatando-se que a doença não incluída na relação prevista nos incisos I e II resultou de condições especiais em que o trabalho é executado e com ele se relaciona diretamente, a Previdência Social deve considerá-la acidente do trabalho. No artigo 140 são caracterizadas as doenças do trabalho incluindo a doença profissional, entendida como a produzida ou desencadeada pelo exercício de trabalho peculiar a determinada atividade e a doença do trabalho, entendida como a adquirida ou desencadeada em função de condições especiais em que o trabalho é realizado e com ele se relaciona diretamente, desde que constante no Anexo II do Regulamento da Previdência Social, aprovado pelo Decreto n° 3048 de 6 de maio de 1999. A relação de doenças do trabalho tem aumentado progressivamente. A Organização Mundial da Saúde define como doenças relacionadas ao trabalho, as doenças, que podem ser causadas, agravadas, antecipadas ou exacerbadas pelas exposições no local de trabalho e podem prejudicar a capacidade do trabalho. As características pessoais e outros fatores ambientais e socioculturais usualmente agem como fatores de risco nas doenças relacionadas ao trabalho. São doenças comuns cuja incidência ou prevalência é mais elevada, excessiva, em relação à população em geral, ou a outros grupos profissionais. São exemplos destas doenças: os distúrbios comportamentais e doenças psicossomáticas; a hipertensão arterial; as doenças isquêmicas do coração; as doenças respiratórias crônicas não específicas (bronquite crônica, enfisema, asma brônquica); as doenças do aparelho locomotor (lombalgias, artralgia dos ombros e pescoço, etc); câncer e atopia (dermatite, rinite, asma brônquica, etc).

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8.4.2. INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS DE MORBIDADE Os indicadores epidemiológicos de morbidade são coeficiente de prevalência (CP) e coeficiente de incidência (CI). Eles são dados por: CP = Número de casos conhecidos de uma dada doença x 100000 População

CI =

Número de casos novos de uma doença ocorrentes em determinada comunidade em certo período de tempo Número de pessoas expostas ao risco de adquirir a doença no período referido

x 10 n

8.5. EPIDEMIOLOGIA DOS ACIDENTES E DOENÇAS DO TRABALHO NO BRASIL No Brasil, o Sistema de Seguro de Acidente de Trabalho tem o monopólio Estatal, através do Instituto Nacional de Seguro Social, com taxação das empresas de acordo com a probabilidade de ocorrer acidente de trabalho para aquela atividade econômica. A principal fonte de informações sobre acidentes de trabalho no Brasil é a Comunicação dos Acidentes do Trabalho (CAT), processada pela Previdência Social para fins de benefícios aos trabalhadores acidentados. Não se conhece a real dimensão do problema dos acidentes do trabalho, pois estes dados incluem apenas os trabalhadores inseridos na força de trabalho formal. Tabela 8.1. Acidentes do trabalho e doenças profissionais registrados pela Previdência Social no Brasil de 1970 a 2000

Ano 1970 1980 1990 2000

Acidentes Acidentes Total Doenças Mortes Típicos Trajeto Acidentes 1.199.672 14.502 5.937 1.220.111 2.232 1.404.531 55.967 3.713 1.464.211 4.824 633.965 56.490 5.218 695.673 5.355 287.500 37.362 19.134 343.996 3.094

Fonte: Boletim Estatístico de Acidentes do Trabalho do Ministério da Previdência Social.

Se analisarmos a série histórica dos registros de acidentes do trabalho no Brasil junto à Previdência Social de 1970 até hoje, percebemos a redução dos acidentes típicos, acompanhada do aumento do tempo de incapacidade dos acidentados e da letalidade. A proporção dos acidentes notificados em relação ao número de trabalhadores segurados identifica uma queda vertiginosa na incidência dos acidentes do trabalho no país. Em 1970, ocorriam 167 acidentes para cada grupo de 1.000 trabalhadores, em 1980, esta relação reduz-se a 78 por 1.000; em 1990, a 30 por 1.000 e em 2000 para 16 por 1.000. A explicação para a queda dos acidentes de trabalho registrados, são várias: subnotificação dos acidentes, em especial dos acidentes leves, as variações cíclicas da economia brasileira no período, a terceirização com diminuição dos trabalhadores registrados nas atividades mais perigosas e o crescimento do setor terciário da economia (WÜNSCH FILHO, 2000). A subnotificação dos acidentes leves pode estar relacionada com as alterações da legislação que em 1976, estabeleceu o pagamento dos primeiros 15 dias de afastamento __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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pelo empregador, com a prerrogativa de emissão da CAT apenas pela empresa até 1991 e o descredenciamento dos hospitais pela Previdência Social sem que o conjunto dos hospitais da rede pública pudesse assumir este atendimento. As mudanças no processo de produção, fazem com que a automação diminua o número de trabalhadores na área industrial e ocorra a transferência para o setor informal de etapas da produção que condicionam maior risco ao trabalhador. A terceirização, como tendência geral, parcela e transfere para empresas menores as etapas de produção cujas tarefas são mais insalubres, monótonas e perigosas. O trabalhador informal está excluído das estatísticas da Previdência Social. O setor terciário tem crescido nas últimas décadas e caracteriza-se pela prestação de serviços, incluindo os trabalhadores expostos a menor risco de acidente do trabalho. Além disso, no Brasil este setor é constituído por uma população da classe média urbana, que teve maior acesso à educação formal e adquiriu maior consciência crítica dos seus direitos em relação à saúde. No Brasil em 2000 os ramos de atividade econômica com maior frequência de acidentes foram: 50,0 acidentes por grupo de 1.000 trabalhadores do Coque, Petróleo, Álcool; 49,3 Outros Veículos; 40,2 Montadoras e Autopeças; 38,5 Saneamento Básico; 37,8 Indústria de Madeira; 35,3 Metalúrgica Básica; 33,6 Produtos de Metais; 32,5 Sucata Metálica e 32,3 Indústria de Papel. A proporção dos acidentes de trajeto vem proporcionalmente aumentando passando de 3,8% dos acidentes registrados em 1980, para 10,2% em 2000. Os acidentes de trânsito, envolvem os acidentes de trajeto, e também os trabalhadores do setor de transporte (motoristas de ônibus e caminhão, vendedores e moto-boys) com elevada letalidade. Analisando as estatísticas da Previdência Social para o Brasil no ano 2000, observamos que os registros se concentram na região Sudeste e Sul (Tabela 10.2) e o baixo registro de acidentes Leves- Simples Assistência Médica (Tabela10.3). Tabela 8.2. Distribuição por Regiões dos Acidentes do Trabalho e Doenças Profissionais Registrados pela Previdência Social no Brasil em 2000

Região Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul CentroOeste

Total de Acidentes

Acidentes Típicos

Acidentes Trajeto

343.996 9.417 26.601 206.275 84.426

287.500 7.779 20.974 172.443 72.327

37.362 1.155 3.407 22.141 8.078

Doenças do Trabalho 19.134 483 2.220 11.691 4.021

17.277

13.977

2.581

719

Fonte: Anuário Estatístico da Previdência Social de 2002.

Tabela 8.3. Acidentes do Trabalho liquidados na Previdência Social no Brasil em 2000

Região Brasil Norte

Total de Assistência Acidentes Médica 376.240 9.779

53.795 1.205

Menos de 15 dias 160.955 3.504

Mais Incapacidade de 15 Óbitos permanente dias 143.397 14.999 3.094 4.367 469 234

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Nordeste Sudeste Sul CentroOeste

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27.375 230.374 90.394

4.281 36.546 10.472

8.603 106.450 35.927

12.083 76.501 41.173

1.967 9.397 2.227

441 1.480 595

18.318

1.291

6.471

9.273

939

344

Fonte: Anuário Estatístico da Previdência Social de 2002.

Ao lado da redução do número total de acidentes percebemos o aumento da letalidade (relação óbitos/acidentes). O número de acidentes fatais permite avaliar o risco potencial de acidentes graves em uma determinada população trabalhadora. A letalidade mostra tendência crescente, em 1970 foi de 1,83 por 1.000 acidentes registrados, em 1980 foi de 3,29 por 1.000 acidentes, em 1990 foi de 7,72 por 1.000 acidentes, em 2000 foi de 8,22 por 1.000 acidentes registrados. De acordo com os dados do Ministério do Trabalho de 2000, os ramos de atividade econômica com maiores taxas de letalidade foram: serviços domésticos com 23,2 óbitos por 1.000 acidentes registrados; transporte terrestre com 21,9; transporte aquaviário com 17,1; atacadistas e intermediários com 16,6; varejo de veículos e combustível com 14,0; extrativo mineral com 13,9; pecuária com 13,2; construção com 12,8; imóveis com 11,8; carga e descarga com 11,3 e lavanderias e outros serviços com 11,1. O perfil epidemiológico das doenças do trabalho depende do diagnóstico dos médicos que devem suspeitar da relação com o trabalho. Os programas de saúde dos trabalhadores, aliados ao movimento sindical, influenciaram para aumentar as doenças do trabalho registradas no período. Analisando as doenças do trabalho notificadas atualmente no Brasil constata-se um perfil heterogêneo de patologias, correspondente às diferentes situações de trabalho que incluem formas de produção arcaicas e empresas de tecnologia de ponta, levando a persistência de doenças relacionadas à agentes específicos reconhecidos há muito tempo como a sílica ou o ruído e ao mesmo tempo com doenças associadas às novas tecnologias, tais como os distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho, as reações de estresse e os distúrbios cardiovasculares. No Brasil em 2001 de acordo com a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD), o número de pessoas de 10 anos ou mais de idade, ocupadas na semana de referência foi de 75.458.172, deste total apenas 34.490.500 (45,7%) eram contribuintes do Instituto de Previdência, mostrando o crescimento do trabalho sem registro e sem garantias para os trabalhadores. Os dados indicam que a informalização é significativa na agricultura, na construção civil, no comércio e na prestação de serviços. 8.6. VIGILÂNCIA EM SAÚDE DO TRABALHADOR Na Constituição Federal de 1988, na seção II, artigo 200, inciso II está definido que compete ao Sistema Único de Saúde (SUS) executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de saúde do trabalhador. A Vigilância Sanitária segundo a Lei Federal 8080/90, no Título II, Capítulo I, artigo 5, parágrafo 1: “Entende-se por Vigilância Sanitária um conjunto de ações capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitário decorrentes do

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Capítulo 8. Aspectos Epidemiológicos dos Acidentes e Doenças do Trabalho no Brasil

meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse da saúde, abrangendo: • O controle de bens de consumo que, direta ou indiretamente, se relacionam com a saúde compreendida todas as etapas e processos, da produção ao consumo; • “O controle da prestação de serviços que se relacionam direta ou indiretamente com a saúde”. A Vigilância Epidemiológica é o conjunto de atividades que permite reunir a informação indispensável para conhecer em todos os momentos a conduta ou história natural da doença, detectar ou prever qualquer mudança que possa ocorrer nos fatores condicionantes, com a finalidade de recomendar oportunamente, em bases firmes, as medidas indicadas, eficientes, que levem à prevenção e controle da doença. Entre as doenças a serem notificadas junto ao Ministério da Saúde atualmente encontram-se os acidentes e doenças do trabalho. A informação epidemiológica é a base para a execução das funções de planejamento e decisão das ações de enfrentamento aos agravos, com vista a impactar positivamente a situação de saúde da população. As ações de vigilância em saúde do trabalhador foram definidas pelo Centro de Estudos de Saúde do Trabalhador da Bahia como: • Realizar, sistematicamente, ações de vigilância aos ambientes e processos de trabalho, compreendendo o levantamento e análise de informações, a inspeção dos locais de trabalho, a identificação e avaliação das situações de risco, a elaboração de relatórios e a aplicação de procedimentos administrativos (termo de notificação, auto de infração, aplicação de multa e ou de interdição, conforme a situação exigir) segundo prioridades definidas no Plano Municipal de Saúde; • Estabelecer prática rotineira de sistematização, processamento e análise dos dados gerados no atendimento aos agravos à saúde relacionados ao trabalho de modo a orientar as intervenções de vigilância, assim como a elaboração e revisão dos planos de saúde; • Criar e manter atualizado cadastro de empresas, classificadas nas atividades econômicas desenvolvidas no município, associando ainda os fatores de risco por elas gerados e o contingente populacional, direta ou indiretamente, a eles submetidos. • A vigilância dos ambientes e processos de trabalho compreende a sistematização da informação (coleta, fluxo, análise e definição de prioridades) e a ação, visando o controle das situações de risco identificadas, para a melhoria das condições de trabalho. 8.6.1. PRINCÍPIOS A intervenção nos ambientes e processos de trabalho devem ser concebidos como um processo contínuo, incorporando alguns elementos como: • O conhecimento dos trabalhadores desde a fase de planejamento da ação até sua conclusão e avaliação;

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Capítulo 8. Aspectos Epidemiológicos dos Acidentes e Doenças do Trabalho no Brasil

•

Consulta bibliográfica, buscando informações e/ou experiências sobre os riscos e agravos relativos ao processo de trabalho de interesse.

8.6.2. EXEMPLO DE FICHA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DO CESAT/BAHIA 8.6.2.1. DADOS GERAIS DA EMPRESA 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)

Razão Social; CGC; Endereço; Bairro; Município; CEP; Ano de início de operação/funcionamento; Situação perante órgãos de fiscalização (prefeitura, estado) em relação de localização, de instalação, de operação ou de ampliação;

8.6.2.2. DADOS SOBRE PROCESSO PRODUTIVO 9) Fluxograma da produção Sumário do fluxo de processamento industrial desde a recepção ou extração de matéria prima até transferência do produto final a terceiros, com especificação de matérias primas, produtos intermediários e produtos finais em cada fase do processo. Em caso de empresas e atividades não industriais, referir o tipo de atividade desenvolvida e metodologia utilizada. 10) Produtos; 11) Matérias primas; 12) Produtos intermediários; 13) Tecnologias utilizadas, tipo e quantidade de maquinaria, equipamentos, tipo de controle (manual, mecânico, automatizado, etc) origem da tecnologia; 14) Ciclo da produção: dias da semana, horas do dia, contínuo, parada semanal, paradas para manutenção; 15) Organização do trabalho: tipo de turnos, pausas, prêmios, incentivos, controle do ritmo de produção, política de cargos e salários, qualificação profissional, contratação de terceiros, etc; 16) Divisão dos setores de produção ou fases do processo (incluir setores de apoio, administrativos, controle de qualidade, etc). 8.6.2.3 DADOS SOBRE A POPULAÇÃO TRABALHADORA 17) Número de trabalhadores segundo: • Sexo; • Faixa de idade; • Cor; • Grau de instrução; • Ocupação/qualificação;

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•

Setor de trabalho ou fase do processo produtivo (inclusive administrativos e de setores de apoio).

8.6.2.4 DADOS DE CONTROLE DE SAÚDE MONITORAMENTO BIOLÓGICO 18) Exames médicos realizados para acompanhamento e controle de aptidão física e mental a ocupação, periodicidade e população de abrangência (informar se incluem trabalhadores de empreiteiras); 19) Indicadores biológicos de exposição e de efeitos: periodicidade, população de abrangência (informar se incluem trabalhadores de empreiteiras); 20) Outros tipos de assistência médica: informar convênios mantidos pela empresa, inclusive odontológicos e farmacêuticos, convênio com a Previdência Social (especificar se relativos a doenças comuns e/ou acidentes do trabalho); 21) Nome do responsável pela área médica; 8.6.2.5. MONITORAMENTO AMBIENTAL 22) Relação dos riscos ocupacionais existentes, próprios, de outras fontes circunvizinhas- mapeamento de risco por setor; 23) Medidas de controle coletivo e proteção coletiva adotadas; 24) Medidas de proteção individual adotadas; 25) Metodologias de amostragem e de análise dos riscos; 26) Situação das avaliações, resultados e controle da situação; 27) Nome do responsável pela área ambiental. O modelo operário italiano que deu origem ao mapa de risco utilizado pelas Comissões Internas de Prevenção de Acidentes foi definido como uma forma de vigilância dos riscos e repercussões na saúde dos trabalhadores. As características do Modelo Operário incluem: • Valorização da experiência ou subjetividade operária; • Não delegação da produção do conhecimento; • Levantamento das informações por grupos homogêneos de trabalhadores; • Validação consensual das informações. A Ordenação dos Riscos do Ambiente de Trabalho foi feita em 4 grupos: • Grupo 1 - Riscos que estão presentes no ambiente dentro e fora do local de trabalho-temperatura, iluminação, ruído, umidade e ventilação; • Grupo 2 - Riscos característicos do ambiente de trabalho (poeiras/pós, gases, vapores e fumaças); • Grupo 3 - Riscos referentes à fadiga derivada do esforço físicolevantamento e transporte de peso excessivo, posição viciosa; e • Grupo 4 - Riscos capazes de provocar stress ou tensão emocional (monotonia, ritmos excessivos, repetitividade, ansiedade e responsabilidade).

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Capítulo 8. Aspectos Epidemiológicos dos Acidentes e Doenças do Trabalho no Brasil

No Brasil os Programas de Prevenção de Riscos Ambientais (PPRA) e Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional (PCMSO) representam programas de vigilância à saúde dos trabalhadores das empresas.

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Capítulo 8. Aspectos Epidemiológicos dos Acidentes e Doenças do Trabalho no Brasil

8.7. TESTES 1. Conforme a Lei n° 8.213 de 24.7.1991, e a Ordem de Serviço n° 621 de 5/5/1999 do Instituto Nacional do Seguro Social, a abertura de Comunicação do Acidente do Trabalho é prerrogativa: a) Apenas da empresa. b) Da empresa e do sindicato. c) Da empresa, do sindicato e do médico que o assistiu. d) Da empresa, do sindicato, do médico que o assistiu, do próprio acidentado. e) Da empresa, do sindicato, do médico que o assistiu, do próprio acidentado e de qualquer autoridade pública. Feedback: item 8.3, Artigo 142. 2. A taxa de incidência dos acidentes do trabalho registrados no Brasil está: a) Aumentando. b) Diminuindo. c) Permanecendo estável. d) Variando ciclicamente. e) Variando sem um padrão. Feedback: Tabela 8.1. 3. Durante a execução de suas atividades, um mecânico é picado por uma abelha e desenvolve uma reação alérgica. Cabe ao médico: a) Não caracterizá-lo como acidente do trabalho, pois o evento não está relacionado com a sua função. b) Caracterizá-lo como incidente. c) Caracterizá-lo como doença ocupacional. d) Caracterizá-lo como acidente do trabalho. e) O mais adequado seria observar a evolução do quadro para classificá-lo ou não como acidente. f) N.d.a. Feedback: item 8.2.1, Artigo 139. 4. Segundo a legislação em vigor, são consideradas DOENÇAS DO TRABALHO: a) Doença endêmica adquirida por segurados habitantes da região em que se desenvolva, sem comprovação de nexo causal com o trabalho. b) Doenças que não produzam incapacidade laborativa. c) Aquelas referentes ou consideradas inerentes a grupo etário. d) As doenças adquiridas ou desencadeadas em função de condições especiais em que o trabalho é realizado e com ele se relacionem diretamente, desde que constantes de uma relação definida pelo Ministério da Previdência e Assistência Social. e) Doenças que comprovadamente foram adquiridas no exercício da atividade laboral.

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Capítulo 8. Aspectos Epidemiológicos dos Acidentes e Doenças do Trabalho no Brasil

Feedback: item 8.5.1, Artigo 140, item II. 5. Em indústria metalúrgica com 265 trabalhadores, foram registrados mensalmente, de janeiro a dezembro, os seguintes números de acidentes: 12, 11, 4, 20, 4, 4, 8, 14, 15, 13, 8, 7. Baseado nestas informações, considerando cada trabalhador trabalhou 40 horas semanais durante 48 semanas, tendo havido 8.800 horas de ausência por motivos diversos, o coeficiente de frequência de acidentes por 1.000.000 horas foi: a) 100. b) 200. c) 240. d) 265. e) 1920. Feedback: item 8.4.2. Total de acidentes = 12 + 11 + 4 + 20 + 4 + 4 + 8 + 14 + 15 + 13 + 8 + 7 = 120 DI = 120 / ( 265 * 40 * 48 – 8800 ) * 1.000.000 = 240

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Capítulo 9. Dermatoses Ocupacionais

CAPÍTULO 9. DERMATOSES OCUPACIONAIS

OBJETIVOS DO ESTUDO Após esta aula, o aluno deverá conhecer os conceitos e causas das dermatoses ocupacionais. Ao término deste capítulo você deverá estar apto a: • •

Definir dermatose ocupacional; Conhecer as causas da dermatose ocupacional em diversos setores.

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Capítulo 9. Dermatoses Ocupacionais

9.1. INTRODUÇÃO As dermatoses ocupacionais representam parcela ponderável das doenças profissionais. Grande número de dermatoses não chega às estatísticas ou ao conhecimento dos especialistas, pois muitas são automedicadas e outras atendidas no ambulatório da empresa. Apenas uma pequena parcela dessas dermatoses chega até os serviços especializados. Atentando para esta situação de fato, tornando-se difícil avaliar, em toda a sua extensão, o número global de trabalhadores afetados. Tendo em vista este aspecto complexo de avaliação, quanto ao número real das dermatoses de causa profissional, podemos, mesmo assim, tomando dados estatísticos dos países industrializados, afirmar ser esta uma das causas mais comuns de doença profissional. Garcia e Gadea, em 2006, mostraram que as dermatoses foram responsáveis por 14,2% das doenças ocupacionais na Espanha, ficando atrás somente das doenças ósteoarticulares. A revisão da NR-7 através da Portaria nº 24 de dezembro de 1994 e modificada pela Portaria nº 8 de 8 de maio de 1996 ampliou a cobertura das ações de saúde sob a responsabilidade do empregador (DIAS, 2000). Isto pode ser fator importante para melhor conhecer nossa realidade na área de saúde do trabalhador. Algumas dermatoses, como a dermatite alérgica de contato, podem ocasionar a incapacidade permanente para a profissão. Como exemplo, citamos a profissão do pedreiro, que atinge nível salarial três a quatro vezes maior que o salário mínimo vigente. Se este profissional for sensibilizado ao cimento, torna-se praticamente impossível seu retorno à mesma atividade. Novos contatos com esta matéria-prima produzem recidivas da dermatose. A mudança da profissão, às vezes, resulta em grande alteração no nível salarial. A maior parte destes profissionais é semi-alfabetizada ou mesmo analfabeta. O mercado do trabalho profissional não qualificado atinge a faixa do salário mínimo. A mudança de atividade nestes casos é prejudicial, pois diminui o ganho mensal do trabalhador, afetando o status conseguido como pedreiro. Este é apenas um dos aspectos envolvidos. Outros poderiam ser invocados para justificar a importância que desejamos dar para o quadro das dermatoses ocupacionais. 9.2. DEFINIÇÃO DE DERMATOSE OCUPACIONAL Toda alteração das mucosas, pele e seus anexos que seja direta ou indiretamente causada, condicionada, mantida ou agravada por agentes presentes na atividade profissional ou no ambiente de trabalho (ALI, 1997). 9.3. CAUSAS DE DERMATOSES OCUPACIONAIS Dois grandes grupos de fatores podem ser enumerados como condicionadores de dermatoses ocupacionais:

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Capítulo 9. Dermatoses Ocupacionais

a. Causas indiretas ou fatores predisponentes Podem ser considerados fatores predisponentes a presença prévia de dermatoses, tais como: dermatite atópica, psoríase, dermatite seborreica, acne, ictiose e xerose (pela seca). Essas dermatoses podem ser agravadas pelo contato com substâncias químicas ou agentes físicos presentes no ambiente de trabalho. b. Causas diretas São constituídas por agentes biológicos, físicos, químicos, existentes no meio ambiente e que atuando diretamente sobre o tegumento causando ou agravando dermatose preexistente (BIRMINGHAM, 1998).

9.4 DIAGNÓSTICO O diagnóstico das dermatoses ocupacionais (FISHER, 1986 e BIRMINGHAM, 1998) é feito com relativa facilidade, salvo em alguns casos limítrofes em que se torna difícil fazê-lo. Alguns aspectos são muito importantes para a obtenção de um diagnóstico preciso. Quadro 9.1. Etapas do Diagnóstico das Dermatoses Ocupacionais: •

Anamnese ocupacional;

•

Exame físico;

•

Diagnóstico diferencial;

•

Exames de laboratório: histopatologia e testes de contato;

•

Inspeção do local de trabalho;

•

Informações fornecidas pelo empregador.

A. ANAMNESE OCUPACIONAL Além dos questionamentos padrão, devem ser consideradas as substâncias em contato com o paciente, o tempo de contato até a instalação da dermatose, contato prévios com substâncias suspeitas, contatos com produtos em ambientes não ocupacionais (lazer, residência) e a evidenciação da melhora do quadro quando ocorre afastamento das atividades.

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B. EXAME FÍSICO O exame físico dermatológico deve incluir a inspeção de toda a pele com avaliação dos fâneros (unhas e cabelos) e das mucosas, alem da palpação dos linfonodos. C. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Inclui-se aqui toda a gama de dermatoses que muitas vezes somente poderão ser diferenciadas pelo especialista, mas cabe ressaltar a importância da diferenciação entre uma dermatose ocupacional de uma de causa diferente do ambiente de trabalho. D. EXAMES COMPLEMENTARES Podem ser necessários exames diversos, mas alguns deles são necessários para estabelecer-se o diagnóstico diferencial entre diferentes dermatoses, como a biopsia de pele, exame micológico direto e cultura para fungos. O teste de contato é um exame específico para determinar o diagnóstico etiológico da dermatite alérgica de contato. ✓ Teste de Contato – Conceito O teste de contato é um método de investigação específico para dermatite de contato, com regras e fundamentos bem estabelecidos. Através do teste de contato podemos diferenciar a Dermatite Irritativa de Contato (DIC) da Dermatite Alérgica de Contato (DAC). Com base nesses resultados, poderemos orientar o paciente, a evitar futuros contatos do(s) agente(s) incriminado(s) com a pele e instituir medidas preventivas adequadas quando novos contatos forem imperativos. O teste de contato deve ser elaborado com alérgenos de boa procedência e qualidade. Os testes devem ter alto grau de qualidade e apresentar boa sensibilidade e especificidade. Sensibilidade do teste está diretamente relacionada à sua capacidade de identificar, se o paciente apresenta alergia por contato. Especificidade é a capacidade que o teste apresenta em discriminar uma reação alérgica da não alérgica. Precisão ou acurácea é a somatória da sensibilidade e especificidade do teste. • Baixa sensibilidade do teste pode expressar um falso negativo. • Baixa especificidade do teste pode expressar um falso positivo. ✓ Teste de Contato – Relevância A relevância de um teste positivo é dada pela relação existente entre o agente causal apontado no teste, o quadro clínico apresentado pelo paciente e as substâncias com as quais ele entra em contato. De tal modo que a retirada do agente causal leve a cura ou melhora do quadro clínico (PODMORE et al, 1984). E. INSPEÇÃO AO LOCAL DE TRABALHO Esta, se possível, deverá ser efetuada pelo próprio médico atendente e deverá fornecer dados auxiliares para o diagnóstico. __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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Verificar: • Substâncias manipuladas pelo paciente; • Condições do equipamento de proteção individual (EPI); • Condições inseguras no local de trabalho; • A existência de outros trabalhadores afetados nas mesmas condições de laborativas. F. INFORMAÇÕES FORNECIDAS PELO EMPREGADOR Obter junto ao empregador todas as informações necessárias para se estabelecer nexo entre o agente e a dermatose. Especial atenção deverá ser dada aos seguintes aspectos: • Nome comercial do produto suspeito; • Composição química; • Presença de substâncias sensibilizantes; • Presença de substâncias irritantes.

9.5 DERMATOSES OCUPACIONAIS POR AGENTES QUÍMICOS Constituem o grande grupo das substâncias causadoras de dermatoses. Cerca de 80% das dermatoses ocupacionais são produzidas por agentes químicos, substâncias orgânicas e inorgânicas, irritantes e sensibilizantes. A maioria das dermatoses produzidas pelos agentes químicos é do tipo irritativo e um número menor delas é sensibilizante. Veremos adiante alguns exemplos importantes de agentes químicos como fontes de dermatoses ocupacionais. A) Dermatite de Contato por Irritação (DCIP) Definida como uma reação local não imunológica da pele, caracterizada pela presença de eritema, edema ou corrosão decorrente de exposição única ou múltipla a uma substância química. A forma aguda se caracteriza pela presença de eritema, edema, vesículas, bolhas e exsudação. Necrose e úlceras podem estar presentes após contato com materiais corrosivos. Na forma crônica evidencia-se eritema, liquenificação, escoriações, descamação e hiperceratose. Qualquer região pode ser comprometida, embora as mãos sejam as áreas preferenciais pela sua grande interação com o ambiente de trabalho. A resposta cutânea depende do tipo de irritante (detergente, álcalis, ácidos, solventes orgânicos, agentes oxidantes ou redutores ou água), do tempo de contato, da concentração do agente, tipo de exposição e a resposta individual e de fatores externos como, temperatura, umidade, pressão. Fatores internos como idade, sexo, origem étnica, dermatoses pré-existentes e região anatômica atingida também interferem na resposta.

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B) Dermatite Alérgica de Contato (DAC) Diferentemente da dermatite de contato por irritação, a alérgica caracteriza-se por uma reposta imunológica celular (linfócitos T) da pele frente a um agente externo. As substâncias tem baixo peso molecular e estrutura química simples tornando-as capazes de penetrar através da epiderme com relativa facilidade. O aspecto clínico das lesões é o mesmo daquele observado na DCIP e as lesões estão localizadas na área de contato com o agente causador. Casos de longa duração ou mais graves podem apresentar lesões em áreas diferentes da inicial devido a transferência do agente pelas mãos. Para que ocorra a reação de hipersensibilidade é necessário um contato inicial com a substância e somente os contatos posteriores desencadearão o quadro clínico. O tempo para surgimento das primeiras manifestações depende das características do agente sensibilizante, da intensidade da exposição e da capacidade de sensibilização do indivíduo. Nos contatos subsequentes às lesões, surgem de 24 a 72 horas após a exposição, mas podem surgir entre 5 horas e 7 dias. A diferenciação entre a forma irritativa e a alérgica será feita através da anamnese, quadro clínico e da aplicação dos testes de contato. No caso da DAC os testes são positivos enquanto na DCIP eles são negativos.

9.5.1 PRINCIPAIS AGENTES RESPONSÁVEIS PELAS DERMATITES DE CONTATO 9.5.1.1. CIMENTO O cimento é um ligante hidráulico usado nas edificações, obras de engenharia e outros. Por ser matéria-prima composta por vários óxidos, ao ser diluído apresenta pH bastante elevado. Vários aditivos são adicionados ao cimento e ao concreto visando reforçar certas características do produto. ALI (1988), descreve que o contato com o cimento úmido e em pó pode causar quadros clínicos variáveis na pele de operários suscetíveis, dentre estes, o que ocorre com maior freqüência é a Dermatite Irritativa de Contato (DCIP). Entretanto, podem ocorrer reações alérgicas ou a associação de ambas. a) Dermatite Irritativa de Contato (DCIP) A ação alcalina do cimento atua sobre o tegumento, exercendo efeito abrasivo sobre a camada córnea, removendo o manto lipídico. O grande poder oxidante do cimento úmido seria parcialmente responsável pela sua ação irritante sobre a pele. Essas características, associadas à sua propriedade higroscópica, produz quando em condições especiais de contato com a pele ulcerações rasas ou profundas. O tempo de contato da massa ou calda de cimento mais a pressão e atrito exercido pelo calçado e/ou vestuário contra o tegumento são fatores importantes no aparecimento destas lesões. Reações agudas – podem ocorrer após algumas semanas de contato como eritema e pele com aspecto ressecado. Queimaduras por cimento são mais comuns entre

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aqueles com pouca familiaridade com o produto, que permanece por tempo prolongado em contato com a pele. Reações crônicas – contato repetido da massa de cimento, combinado com outros traumas físicos decorrentes do trabalho levam ao aspecto liquenificado da pele (espessamento da camada córnea). Quando ocorrem lesões próximas às porções distais dos dedos podemos ter paroníquias (processo inflamatório dos tecidos periungueias) e onicólises (descolamento da borda livre da unha). b) Dermatite Alérgica de Contato (DAC) As dermatites alérgicas de contato são provocadas por contaminantes do cimento principalmente o cromo hexavalente, entretanto, agentes como o cobalto e o níquel também podem causar sensibilização. Manifestam-se clinicamente como eczemas, agudos ou crônicos em geral acompanhados de prurido local. Por se tratar de uma reação de hipersensibilidade tardia (tipo 4 de Gell e Coombs) o retorno à atividade promove recidiva do quadro e a manutenção da exposição determina a cronificação com maior freqüência do que os demais eczemas de origem ocupacional. ✓ Prevenção Em nível primário com medidas protetoras específicas: • Uso de luvas e botas forradas com tecido de algodão resistente e macio, evitando a irritação da pele; • Medidas de higiene pessoal e coletiva; • Orientação e preparo do trabalhador quanto às medidas de higiene propostas e ao uso correto de equipamentos de proteção individual; • Adição de sulfato ferroso ao cimento. HALBERT et al (1992) avaliaram por cerca de dez anos trabalhadores expostos ao cimento após adição de sulfato ferroso para diminuir o teor de cromo hexavalente no cimento e concluíram que este procedimento produzia redução significativa no número de trabalhadores sensibilizados a cromato. (Roto e Cols, 1996) em seu estudo refere que a adição de sulfato ferroso ao cimento pode diminuir o risco de sensibilização ao cromato. Esse processo não é realizado em nosso meio. Em nível secundário, os pacientes sensibilizados ao cimento poderão ter que ser afastados dessa atividade. Alguns poderão ser mantidos com normas rígidas de higiene e proteção. Já em nível terciário, medidas de reabilitação para os operários sensibilizados ao cimento. (LIPS et al, 1996) avaliaram 63 trabalhadores afastados por apresentarem Dermatite Alérgica de Contato (DAC) grave ao cimento e verificaram que o prognóstico era melhor quando se instituíam o afastamento precoce, mudança de atividade, suporte econômico e normas rígidas para se evitar novos contatos com cromatos. O diagnóstico é firmado através da realização dos testes de contato quando se verificam testes positivos ao bicromato de potássio.

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9.5.1.2 BORRACHA A borracha é constituída por monômeros de hidrocarbonetos, principalmente o cis 1,4 - poliisopreno. No processo de polimerização eles se unem formando longas cadeias de alto peso molecular variando entre cem mil e um milhão de daltons. Esse processo de ligação é chamado de vulcanização, e a capacidade de se estabelecerem ligações pode ser estimulada pelo uso de determinadas substâncias químicas conhecidas como agentes de vulcanização. A partir da borracha natural, outros tipos de borrachas foram produzidos com características diferentes em alguns aspectos da borracha natural. • Borracha natural e sintética – Apresenta boa propriedade mecânica, alta resiliência, elasticidade, baixa compressão e boa resistência ao rasgo, contudo é pouco resistente à ação do ozônio e óleos derivados do petróleo; • Borracha estireno butadieno – Tem propriedades similares à borracha natural; • Borracha etileno propileno – Boa resistência ao envelhecimento, ambientes externos, ozônio, oxigênio do ar, água, tem pouca resistência aos derivados líquidos do petróleo; • Borracha butílica – Boa resistência ao calor, ozônio e ao envelhecimento. Baixa permeabilidade para gases e umidade. Contra indicado para derivados de petróleo; • Borracha de cloropeno – Conhecida como neopreno, é mais resistente mais dura e menos elástica que a borracha natural. Tem boa resistência à luz solar, ao ozônio, oxidação e calor. Evitar seu uso com derivados do petróleo; • Borracha acrilonitrila – butadieno. Conhecida como borracha nitrílica, apresenta excelente resistência à água, óleos e vários derivados do petróleo. Apresenta menor elasticidade que a borracha natural e é pouco resistente à ação da luz solar, ozônio e oxidação; • Borracha clorosulfonada – Conhecida como hypalon, ela tem excelente resistência para água, ozônio, ácidos e oxidação. Tem boas propriedades ao calor. • Borracha de silicone – Tem boa resistência a temperaturas altas de até 2000° C, a ozônio, luz solar e gases. Bom isolante térmico e elétrico; • Borracha poliuretana – Tem boa resistência à abrasão e temperaturas moderadas. Resistente a óleos, graxas, luz solar e ao tempo. Baixa resistência para ácidos e álcalis; • Borracha fluorada – Conhecida como viton, essa borracha apresenta boa resistência à maioria dos produtos químicos comercializados. Boa resistência ao calor. Todavia seu custo é elevado. Muitos componentes são necessários ao processo de produção industrial da borracha. Várias das substâncias químicas aí empregadas são potencialmente causadoras de dermatites alérgicas de contato. Os agentes da vulcanização são considerados importantes causadores de dermatites de contato. O primeiro “agente de vulcanização” utilizado foi o enxofre. __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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Capítulo 9. Dermatoses Ocupacionais

Posteriormente, inúmeros compostos derivados do enxofre, orgânicos e inorgânicos foram utilizados com igual finalidade. Como o processo de vulcanização era lento, interessou à indústria encontrar substâncias que o tornassem mais rápido; surgiram, assim, os “aceleradores”, dos quais o primeiro e mais importante exemplo é o mercaptobenzotiazol (MBT). Inúmeros outros ingredientes são usados na fabricação da borracha com finalidades variadas, para obter um produto de melhor qualidade, facilitar o processamento durante a fabricação ou baixar o custo de produção. Estes ingredientes ultrapassam a várias centenas de substâncias. Os mais importantes como possíveis produtores de dermatoses são: • Agentes de vulcanização; • Aceleradores de vulcanização; • Ativadores de aceleradores; • Antioxidantes; • Plastificantes; • Cargas reforçadoras; • Pigmentos e corantes; • Retardadores de aceleradores e outros. As substâncias utilizadas na fabricação da borracha que mais sensibilizam o homem são: ✓ Aceleradores Grupo Tiuram • Tetrametiltiuram dissulfeto (TMTD). Cas 137-26-8; • Tetrametiltiuram monossulfeto (TMTM). Cas 97-74-5; • Tetraetiltiuram dissulfeto (TETD). Cas 97-77-8; • Dissulfeto de Dipentametilenotiuram (Robac PTD). Grupo Mercapto • 2-Mercaptobenzotiazol (MBT, Thiotax, Rotax, Captax). Cas 149-30-4; • Dissulfeto de mercaptobenzotiazila (MBTS, Thiofide, Vulkacit DM). Cas 12078-5; • Mercaptobenzotiazolato de zinco (MBTZN, Bantex, Vulkacit ZM, ZMBT).Cas 155-04-4. Grupo Mercapto-Sulfenamida • Ciclobenzotiazol sulfenamida (CBS, Santocure N). Cas 95-33-0; • N-Terciobutil-2-benzotiazil sulfenamida – (TBBS, Santocure NS). Cas 95-318; • Benzotiazil morfolil sulfenamida (Santocure Mor). Grupo Carbamato • Dimetilditiocarbamato de zinco (Methasan, Vulkacit L). Cas 137-30-4; • Dietilditiocarbamato de zinco (Ethasan, Vulkacit LDA). Cas 14324-55-1;

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•

Dibutilditiocarbamato de zinco (Butazate, Vulkacit LDB). Cas 136-23-2.

Grupo Guanidina • Difenilguanidina (DPG, Vulkacit D). Cas 101-06-7. ✓ Antioxidantes Derivados da parafenilenodiamina • Fenil isopropil parafenilenodiamina (IPPD); • N-Fenil-N-Ciclohexil parafenilenodiamina (CPPD); • N-N-difenil parafenilenodiamina (DPPD) – Cas 74-31-7; • Trimetil dihidroxiquinolina (Flectol H, TMQ); • Polystay 100 AZ – diaril p.fenilenodiamina; • Polystay 200 diaril p.fenilenodiamina para compostos de Neoprene.

a) Dermatite alérgica de contato (DAC) Entre os numerosos produtos que entram na composição da borracha, os aceleradores do grupo Tiuram, Mercapto, Carbamatos, e antioxidantes do grupo da Parafenilenodiamina, são aqueles que têm sido detectados, por meio de testes epicutâneos, como os maiores produtores de DAC. Outros antioxidantes e aceleradores podem causar sensibilizações, porém são menos freqüentes. Muitas dermatoses alérgicas, nesses trabalhadores, têm sido causadas por Equipamentos de Proteção Individual (EPI). Algumas categorias profissionais são mais afetadas em virtude do uso de EPI em circunstâncias especiais. Conde-Salazar e Gomez Urcuyo, em 1976, estudaram cem trabalhadores, da indústria da construção civil, portadores de dermatites de contato por luvas e botas de borracha. Nesse grupo, 64% estavam sensibilizados aos componentes da borracha Tiuram, Mercapto e Guanidina. Conde Salazar et al (1993) fizeram uma revisão sobre alergia a borracha, e seus aditivos, e constataram que o maior índice de sensibilização foi encontrado entre os trabalhadores da construção civil. As mãos foram afetadas em 78,2%, antebraços 23,7%, pés e pernas 32%, extremidades dos dedos dos pés 13%. Os principais alérgenos foram Tiuram mix positivo em 83% dos pacientes e com a seguinte distribuição: TMTM 62,2% TETD 54%, TMTD 50,1%, Carba mix 22,3%, Mercapto mix 16%, antioxidantes PPD mix 17,8%. Em revisão realizada na Inglaterra o antioxidante parafenilenodiamina é um importante alérgeno não só na indústria da borracha, mas também em produtos utilizados em tintura para cabelos (ARMSTRONG et al 1999). Reações alérgicas causadas por aceleradores foram descritas em outras atividades ocupacionais como trabalhadores em áreas de limpeza, de alimentos e nas donas de casa. Fatores que auxiliam no desenvolvimento da dermatite de contato por Equipamentos de Proteção Individual (EPI) confeccionados com borracha são: • Uso de EPI nas mãos e pés que se encontram irritados;

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Capítulo 9. Dermatoses Ocupacionais

• • •

Uso de EPI de tamanho inadequado; Sudorese facilitando a penetração do alérgeno; Uso de EPI furado ou rasgado facilitando a penetração de substâncias irritantes;

Medidas de proteção: • Os indivíduos sensibilizados ao EPI de borracha não mais poderão usá-lo; • Substituição do EPI de borracha por similar confeccionado de cloreto de polivinila (PVC), neoprene, vinil, ou nitrila, conforme indicação específica em cada caso. • Trabalhadores sensibilizados a pesticidas do grupo Tiuram e Carbamato devem evitar o uso de luvas de borracha. a.a Alergia ao Látex A borracha natural (cis – 1,4 poliisopreno) é um produto processado proveniente da árvore Hevea brasiliensis, que contém quantidades variáveis de proteínas solúveis reconhecidas pelo sistema imune como alérgenos. A reação às proteínas do látex pode causar reações de hipersensibilidade tipo 1 (de Gell e Coombs) ou tipo imediato como, asma, rinite, conjuntivite, urticária e choque anafilático. As reações podem ser creditadas ao contato com a pele ou a inalação de proteínas do látex. A forma mais comum de inalação das proteínas é através do talco presente nas luvas de procedimento ou das cirúrgicas. As reações surgem minutos após o contato e podem ser localizadas, disseminadas ou sistêmicas. A urticária, por exemplo, pode surgir em qualquer localização do tegumento e não somente no local de contato. Com o advento da AIDS, o risco de contaminação, dos profissionais de saúde, no ambiente de trabalho cresceu assustadoramente. Surgiu assim, a necessidade de proteção através do uso de luvas de látex. O crescimento da produção dessas luvas e as mudanças do processo de produção - aumentaram os riscos de exposição às proteínas do látex causando, em trabalhadores suscetíveis da área hospitalar, industrial e outras, o aparecimento de reações cutâneas e sistêmicas. Roteiro para diagnóstico de Alergia ao Látex: •

• • • • •

Anamnese minuciosa o Investigar fatores pessoais de risco - atopia, espinha bífida, dermatite de mãos o Cirurgias múltiplas o História de sondagens de repetição Exame clínico e dermatológico completos; Testes de contato para se investigar associação com dermatite alérgica de contato; Testes de puntura e teste de uso, para se investigar sensibilidade do tipo imediato - (Urticária ao látex, alergia respiratória); Teste RAST para látex.

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Capítulo 9. Dermatoses Ocupacionais

Prevenção das reações ao látex •

•

A prevenção da alergia ao látex deve ser feita na área industrial, garantindo que o usuário final adote medidas simples e práticas: o Redução do uso de luvas com talco; o Uso de luvas de látex pré-lavadas durante o processo industrial; o Uso de luvas com outro tipo de material (vinil, neoprene) sempre que possível; Funcionários, sensíveis ao látex, das áreas de saúde devem estar atentos e seguir algumas orientações: o Evitar o contato com luvas de látex, bandagens elásticas, cateteres, tubos de coleta e de aspiração, coletores urinários, adesivos, bandagens elásticas, tubos de drenagem, endotraqueal e outros similares; o Uso de um bracelete específico indicando os indivíduos alérgicos ao látex; o Orientar o individuo sensível a portar material de primeiros socorros em caso de exposição involuntária; o Evitar circulação por áreas onde haja possibilidade de inalação de pó com talco de luvas e outros equipamentos (centros cirúrgicos, UTIs); o Outras medidas podem ser indicadas especificamente, conforme orientação detalhada do U. S Department of Health and Human Services (NIOSH Alert 1997).

Importante lembrar que pacientes com alergia às proteínas do látex podem apresentar reações cruzadas com proteínas presentes em frutas como, kiwi, abacate, banana, batata, mamão papaia, ameixa, castanha, cereja, melão, tomate, aipo, nectarina principalmente se a ingestão for habitual. Torna-se importante salientar que o látex possui propriedades únicas ainda não encontradas nos demais produtos similares existentes no mercado. Sua substituição de forma global esbarra em preferências do usuário devido às propriedades específicas dos produtos acabados do látex. Na área da saúde o problema é ainda maior, uma vez que os substitutos do látex nem sempre fornecem a barreira adequada a proteção contra agentes biológicos. b) Dermatite irritativa de contato (DCIP) Reações irritativas causadas pelo uso de luvas, botas, máscaras e outros equipamentos de proteção individual (EPI) de borracha ou PVC decorrem de vários fatores, tais como pressão, atrito com costuras internas salientes ou presença de emendas irregulares. O uso de equipamento sujo ou contaminado por irritantes ou de tamanho inadequado, além de sudorese excessiva dentro das botas ou luvas são fatores importantes na ocorrência desse tipo de dermatite.

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9.6. DERMATOSES OCUPACIONAIS POR SOLVENTES Muitos solventes têm ação tóxica sobre a pele. Eles podem atuar de dois modos: • Ação desengordurante por remoção da camada lipídica, causando ressecamento, fissuras e sangramentos, e facilitando a penetração de sujeiras, partículas e infecções diversas; • Ação tóxica irritativa, que causa o aparecimento de inflamação local com eritema, edema e vesículas. Vários solventes podem causar as reações acima descritas, entre eles • Querosene: mistura de hidrocarbonetos alifáticos, olefínicos e aromáticos. Os principais componentes são alifáticos na faixa de C5 a Cl6 e pequena proporção de aromáticos. É muito usado como solvente e combustível. O limite de tolerância é de 14 ppm ou até 100 mg/m3 para exposição de 8h/dia e 40h/semanais. • Gasolina: mistura de hidrocarbonetos alifáticos na faixa de C4 a C12. Limite de tolerância é de 300 ppm ou 890mg/m3. Apresenta risco de incêndio e explosão na presença de fonte de ignição. a) Dermatite de Contato por Irritação Primaria (DCIP) O contato com solventes afeta a pele removendo a camada de gordura, com perda de água e ressecamento localizado na área comprometida. A persistência do contato pode lesar a área atingida ou promover resistência localizada (hardening). O hardening consiste em espessamento da pele na área afetada, conferindo resistência à pele quando manipular o agente em outras situações. Apesar das reações do tipo irritativo serem causadas por solventes, reações graves, como corrosão, não foram descritas. Ação corrosiva pode ocorrer quando em contato freqüente com ácidos e álcalis fortes, compostos quaternários de amônio, aminas primárias e terciárias sem proteção adequada. A remoção do agente, ou mesmo a proteção adequada, é suficiente para a remissão do processo ou melhora acentuada.

b) Dermatite alérgica de contato (DAC) por solventes As dermatites por sensibilização devido ao contato com solventes são raras. Elas ocorrem com estas substâncias mesmo em baixas concentrações. 9.7. DERMATOSES OCUPACIONAIS POR RESINAS As resinas representam, na atualidade, um importante grupo de substâncias que podem causar dermatoses em trabalhadores expostos. Elas são muito utilizadas na indústria eletroeletrônica, automobilística, aeronáutica, na construção civil e na preparação de tintas especiais, de colas, adesivos e outros produtos. As principais resinas são: epóxi, fenólicas, aminoplásticas, acrílicas-cianoacrilatos, alquídicas, poliésteres, polivinílicas, poliuretanas, celulose-éster plástica. __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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9.7.1. RESINAS EPÓXI De um modo geral, é uma das resinas mais importantes na indústria. A resina epóxi não curada é obtida da condensação de epicloridrin com um poliálcool ou polifenol, sendo o mais comum o bisfenol A. As resinas do grupo epóxi têm como característica o grupamento: O RC — CR-

Esta resina é curada ou polimerizada quando se adicionam endurecedores ou agentes de cura, como: aminas, poliamidas, anidridos de ácidos, compostos fluorados inorgânicos. Depois de curada, a resina torna-se dura, inerte, sem capacidade de danos para a pele. Agentes de cura ou catalisadores são substâncias que aumentam a velocidade de polimerização das resinas. As resinas podem ser curadas em temperatura ambiente ou em altas temperaturas. Os endurecedores usados com esta finalidade são divididos em quatro categorias: • Endurecedores ácidos: ácidos policarboxílicos e anidridos de ácido policarboxílico; • Endurecedores aminados: poliaminas, aminopoliamidas; • Condensadores de aldeídos: fenol-formaldeído, uréia-melanina; • Compostos metálicos orgânicos e inorgânicos: fluoreto de boro, éter ácido de titânio, alcoolato de alumínio. Os trabalhadores envolvidos no contato com as resinas são aqueles que atuam na manufatura de aviões, indústria do mármore, fabricação de skis, dentistas e seus auxiliares. a) Dermatite Alérgica de Contato (DAC) Entre os agentes de cura, encontram-se vários sensibilizantes e irritantes. As resinas epóxi de cura rápida são mais sensibilizantes que as demais. Na indústria, o operário pode se sensibilizar nas áreas expostas do tegumento (face, região pre-esternal, pescoço), em decorrência do desprendimento de vapores durante o processo de cura. Em algumas atividades específicas, as extremidades dos dedos são freqüentemente acometidas. Desta exposição pode ocorrer eritema periorbicular com ou sem comprometimento facial. Colas e resinas disponibilizadas para venda em dois recipientes ou embalagens distintas podem ser do grupo epóxi. Em um dos recipientes encontra-se a resina e no outro, o endurecedor ou agente de cura. Outros componentes das resinas epóxi, como modificadores, plastificantes, diluentes, amaciantes, podem ser sensibilizantes, porém a incidência tem sido pequena. Produtos acabados e colados com estas resinas podem causar dermatite alérgica de contato. Um surto de dermatite alérgica de contato ocorreu por resina epóxi presente em óleo de imersão para microscópio. As dermatoses produzidas por estas resinas poderiam ser minimizadas atenuandose ou evitando-se seu contato com a pele. __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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b) Alergia Respiratória Além do quadro cutâneo, a inalação dos vapores produz quadros alérgicos como rinite, asma e conjuntivite. Episódios de irritação de vias aéreas superiores decorrentes da inalação dos vapores desprendidos no processo de cura, como tosse espasmódica e dispnéia, desaparecem com o afastamento do operário e retornam após novas reexposições aos vapores. c) Prevenção No processo de cura pode haver liberação de vapores de substâncias de baixo peso molecular que podem atingir a pele ou serem inaladas, com riscos para a saúde. As seguintes medidas preventivas gerais são recomendadas: • Promover boa ventilação exaustora no local de trabalho; • Reduzir a formação de vapores; • Nos processos de cura com temperaturas elevadas, usar respiradores ou máscaras apropriadas; • Manter os recipientes que contenham substâncias voláteis, sempre que possível, fechados; • Nas áreas de processamento e armazenamento de resinas, deve ser terminantemente proibido fumar, ingerir líquidos ou alimentos, devido ao risco de absorção oral.

• • •

•

•

✓ Em nível primário: Enclausuramento e automatização do processo de produção, a fim de reduzir ao mínimo os eventuais contatos com a pele do trabalhador; Uso de EPI quando for necessário entrar em contato com resinas no processo de mistura; Educação do operário, ensinando-o a manipular corretamente as resinas e apontando os riscos a que se acha exposto. ✓ Em nível secundário: Os pacientes alérgicos deverão ser afastados do contato com as resinas, caso apresentem testes epicutâneos positivos e eczemas recidivantes em decorrência da exposição ocupacional. ✓ Em nível terciário: Devem-se adotar medidas de reabilitação profissional para individuos sensibilizados à resina epóxi ou seus componentes.

Recomendações de Segurança para o Trabalho com Resina Epóxi: • • •

Quando houver riscos de contato com a pele utilizar EPI como, luvas, óculos, aventais e outros; Evitar remover respingos de resina com solventes. Usar água e sabão; Roupas contaminadas devem ser prontamente trocadas;

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• • •

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Evitar a exposição a vapores de resinas e outros componentes do processo de cura; Na higiene das mãos, usar, sempre que possível toalha de papel ou toalhas descartáveis; Respingos de substâncias nos olhos devem ser prontamente lavados em lava-olhos ou em água corrente, durante 10 a 15 minutos; • Outras medidas de proteção, em atividades especificas podem ser indicadas.

9.8. DERMATOSES OCUPACIONAIS POR FIBRA DE VIDRO A fibra de vidro é fabricada, desde a década de 1930, a partir da sílica e de outros óxidos, que podem ser adicionados quando se deseja obter produtos com qualidade diferenciada. Ela pode ser usada na produção de filtros de ar, isolantes térmicos, elétricos e acústicos ou usada em camadas, isto é, no reforço de materiais plásticos, na fabricação de tanques, piscinas, barcos, veículos, cabines, materiais esportivos e outros produtos. No processo de fabricação, essas fibras atingem diâmetros que variam de 9 a 25 µm e podem atingir a epiderme, ocasionando processo irritativo localizado. A penetração da fibra no tegumento é diretamente proporcional ao seu diâmetro e inversamente proporcional ao seu comprimento. Tabela 9.1. Composição Química Percentual da Fibra de Vidro

SiO2 55%

B2O3 10%

Al2O3 14%

CaO 13%

MgO 5%

Na2O 0,5%

BaO 1%

Adaptado de: Shrever’s Chemical Process Industries.

No processo de fabricação, vários tipos de resinas, entre elas a epóxi, fenol formaldeíido, melamina formaldeído, polivinílica e outras, são utilizados para adesão da própria fibra de vidro ou desta à outros materiais. Os produtos obtidos exigem acabamento. Na forma de tecido ou manta a fibra é pouco irritante para a pele. Ao cortar, lixar ou polir este material, pequenas partículas podem cair sobre o vestuário do trabalhador e, às vezes, atingir a epiderme, ocasionando processo irritativo localizado. Às vezes, as lesões localizadas nos folículos pilossebáceos lembram foliculite, elaioconiose e, quando agrupadas, assumem aspecto furunculóide. De modo geral, as lesões são eritemato-purpúricas e pruriginosas. Em alguns casos, aspecto teleangectásico e urticariano pode ser observado. Granulomas de corpo estranho podem ocorrer em virtude da reação celular com os fragmentos da fibra de vidro, que podem ficar retidos na pele. A penetração de espículas de fibra de vidro no leito ungueal do paciente pode ocasionar paroníquias. No lixamento ou polimento dos produtos é possível que algumas partículas penetrem nos calçados do trabalhador ocasionando dermatites irritativas nos pés. Trabalhadores atópicos e outros com dermografismo sintomático são, geralmente, mais sensíveis à ação pruriginosa das espículas da fibra de vidro em contato com a pele.

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9.8.1. DERMATITE IRRITATIVA DE CONTATO (DCIP) POR FIBRA DE VIDRO A ação mecânica das fibras de vidro é responsável pelo surgimento da DCIP e está relacionada com o diâmetro e com o comprimento da fibra e, também, com o alto poder de penetração de pequenas partículas, provenientes da quebra ou do lixamento do produto, que penetram no vestuário do trabalhador chegando até a pele. Esta dermatite irritativa é pruriginosa, e o ato de coçar produz o rompimento de pequenos vasos nas áreas onde os fragmentos estão presentes, ocasionando extravasamento de hemácias com característico aspecto purpúreo. Há casos de trabalhadores que se tornam mais resistentes à ação irritativa destas partículas na pele. Este fenômeno é conhecido como “hardening” ou adaptação. 9.8.2. DERMATITE ALÉRGICA DE CONTATO (DAC) COM A FIBRA DE VIDRO Pode ocorrer durante o processo de preparação da fibra de vidro e está relacionado aos agentes adicionados. Os sensibilizantes mais comuns são as resinas, principalmente aquelas do grupo epóxi, fenol-formaldeído e uréia-formaldeído. A sensibilização também pode ocorrer por tópicos utilizados no tratamento da dermatite irritativa. Diagnóstico diferencial deve ser feito com a escabiose e miliária rubra. 9.8.3. AÇÃO SOBRE AS VIAS AÉREAS DO TRABALHADOR Fibras menores que 5m podem atingir os pulmões do trabalhador e causar reação do tipo irritativa. A reação é mecânica e passageira, e a fibra de vidro é eliminada pelos pulmões. A resposta não é granulomatosa e não tem efeito carcinogênico. 9.8.4. DIAGNÓSTICO O diagnóstico das lesões cutâneas por fibra de vidro pode ser feito através de exame microscópico de material raspado das regiões suspeitas, em lâmina ou lamínula adicionando hidróxido de potássio a 20%. A presença de espículas de fibra de vidro confirma o diagnóstico. Testes de contato ou epicutâneos, quando efetuados com a fibra de vidro ou com material contaminado por ela, podem apresentar resultado falso-positivo, visto que sua ação sobre a pele é predominantemente irritativa. 9.8.5. LÃ DE VIDRO Conhecida também como algodão mineral e algodão de sílica, é usada na indústria como material isolante de frio ou calor. A dermatite de contato irritativa provocada pelo contato da lã de vidro com a pele do trabalhador é similar àquela ocasionada pelas espículas de fibra de vidro. Muitas vezes, é difícil diferenciar as lesões causadas por esses agentes.

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9.8.6. PREVENÇÃO Nos processos de polimento ou lixamento da fibra de vidro é necessário utilizar sistema de exaustão adequado, luvas de cano longo e vestuário folgado que reduza ou bloqueie a passagem de pequenas partículas, reduzindo o contato com a pele. Normas e orientação sobre as medidas de proteção geralmente minimizam as ocorrências de dermatite irritativa. A higiene pessoal é importante para minimizar a contaminação pela fibra de vidro. Nunca se deve utilizar ar comprimido para a limpeza do vestuário ou da pele. Para esta limpeza usar exaustor. O banho após a jornada de trabalho é fator importante na prevenção. O vestuário do trabalhador deve ser trocado diariamente e lavado na empresa, isoladamente, para impedir nova contaminação. Há casos descritos de dermatite irritativa em familiares de trabalhadores, que lavaram roupas contaminadas com espículas de fibra ou de lã de vidro. Proteção respiratória deve ser usada quando grande número de partículas for gerado no ambiente de trabalho sem ventilação exaustora adequada, mantendo sempre limpo o local de trabalho. Mudança de atividade deve ser recomendada para os trabalhadores susceptíveis (atópicos, portadores de dermografismo e outros). 9.9. DERMATOSES OCUPACIONAIS POR MADEIRAS A pesquisa sobre os componentes da madeira e sua ação na saúde dos seres humanos representa enorme desafio para os estudiosos. As reações alérgicas produzidas por inúmeros vegetais e madeiras são bem conhecidas dos especialistas. Apesar de o número de pacientes com dermatoses alérgicas pelo contato com a madeira ser desconhecido, sabe-se que inúmeros casos têm sido registrados pela sensibilização a determinadas espécies de madeira. Os principais componentes da madeira são a celulose, a lignina e a hemilignina. Inúmeros outros produtos podem ser extraídos da madeira, entre eles resinas, ceras, óleos, látex, corantes, taninos, gorduras, alcalóides, glicosídeos, amido, cânfora, essências, sais minerais, ácidos orgânicos e inorgânicos. Muitas dessas substâncias contribuem para proteção do vegetal contra lesões mecânicas ou por fungos, bactérias, insetos e larvas. Outras são produtos do metabolismo final e não apresentam utilidade aparente para o vegetal. Cerca de 500 compostos químicos são obtidos de madeiras. Muitos deles são potencialmente alergênicos para o operário que manipula de forma mais freqüente a madeira. -

Principais afecções dermatológicas e respiratórias produzidas por madeiras: Dermatite irritativa de contato (DCIP); Dermatite alérgica de contato (DAC); Hipercromia; Câncer do septo nasal; Conjuntivite;

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Rinites; Asma ocupacional.

9.9.1 ASPECTOS CLÍNICOS O pó da madeira pode atingir a pele, mucosas e vias aéreas superiores do trabalhador ocasionando dermatoses diversas e reações alérgicas. Vários autores descrevem a dermatite irritativa de contato causada pela seiva ou resina de certas árvores das famílias de moráceas, urticáceas, euforbiáceas, apocináceas e outras. A ação alérgica pelo pó da madeira é freqüentemente encontrada em operários como, carpinteiros, marceneiros, serradores e polidores. As lesões cutâneas surgem em áreas expostas, como o dorso das mãos, antebraços, pescoço, face, pálpebras e couro cabeludo em trabalhadores calvos. Irritação da mucosa nasal e das conjuntivas também pode ocorrer. As vias aéreas podem ser atingidas, desencadeando quadros asmatiformes em trabalhadores suscetíveis. Vários relatos em países da Europa mostram que a exposição ao pó da madeira pode causar câncer nos seios paranasais. Todavia, em nosso meio, este tipo de câncer (adenocarcinoma) não tem sido correlacionado com a exposição ao pó da madeira. Estudos realizados na Inglaterra revelam que a incidência de câncer nasal na população é de 7 a 12 por milhão, enquanto nos trabalhadores que lidam com a madeira é de 7 a 10 por mil em um ano.

9.9.2. AGENTES DE PLANTAS CAUSADORES DE DERMATITE IRRITATIVA DE CONTATO (DCIP); DERMATITE ALÉRGICA DE CONTATO (DAC) E REAÇÕES DE FOTOSSENSIBILIDADE. •

Dermatite Irritativa de Contato • De origem mecânica: traumas por espinhos, pêlos urticantes, • De origem química: Ácidos – acético, cítrico, fórmico, málico, oxálico, • Outros agentes: Glicosídeos, enzimas proteolíticas, compostos cristalinos – oxalato de cálcio, outros cristais, ráfides

•

Dermatite Alérgica de Contato o Princípios ativos: Primina, bálsamo do peru, bálsamo de tolu, colofônia, quinonas, dalbergionas, Alpiol, Lapacol, lapaconona, alcalóides diversos, e muitos outros.

•

Dermatite de contato com fotossensibilidade o Reações Fototóxicas ▪ Psoralenos: Leguminosas (faváceas), Ficus

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▪

Bergaptenos - 5 methoxipsoralenos: Ficus, Citrus limonun, Citrus bergamia, Citrus acida, Angélica archangelica e Keiskei. ▪ Xantotoxina: 8 Methoxipsoraleno (8-MOP). Fícus, Angélica, Heracleun, Aegle marmelos, Amni majus. o Reações Fotoalérgicas ▪ Derivados de plantas: Musk ambrete, 6 metilcumarina. 9.9.3. PREVENÇÃO -

Controle do pó originado do polimento mecânico, tendo como base a recomendação de 1 a 10mg/m3 de partículas no ambiente de trabalho; Ventilação exaustora nos locais de polimento com uso de serra circular, prensas e outras máquinas. Vapores úmidos, quando o polimento liberar partículas maiores que 5µm de diâmetro; Roupas especiais, que não ofereçam riscos de enroscamento nas máquinas e máscaras; Lavatórios, chuveiros e sanitários limpos, próximo ao local de trabalho e de fácil acesso.

9.10 DERMATOSES NA INDÚSTRIA METALÚRGICA As indústrias metalúrgicas são constituídas, em sua grande maioria, por empresas de pequeno e médio porte. Muitas delas apresentam espaço físico complexo, às vezes, desordenado, onde máquinas e equipamentos se distribuem de forma desorganizada, dando a impressão de improviso. Nestes ambientes, a proteção e a segurança não são eficientes e causam riscos à integridade física do trabalhador. Acidentes e agressões à pele passam a ser habituais. Muitas dermatoses e acidentes podem ocorrer nas empresas que utilizam óleos de corte na usinagem de metais, nesses casos programas de prevenção devem ser implementados, considerando as particularidades de cada empresa. 9.10.1. ÓLEOS DE CORTE OU FLUÍDOS DE CORTE Os óleos de corte são substâncias químicas largamente utilizadas nas indústrias metalúrgicas com a finalidade de melhorar o rendimento e acabamento do material em operações de usinagem de metais. As funções do óleo para corte são: melhorar o rendimento, aumentando a velocidade e a capacidade operacional do equipamento; resfriar a peça e a ferramenta no local do corte, permitindo peças mais bem-acabadas; impedir que fragmentos da peça se soldem à ferramenta; agir como lubrificante na área de corte, impedindo a formação de calor excessivo produzido pelo atrito da peça com a ferramenta e promover ação antioxidante na área de corte. Os óleos para corte compreendem quatro grandes grupos: óleos minerais insolúveis, óleos solúveis, óleos sintéticos e semi-sintéticos.

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No processo de usinagem de metais, várias lesões podem ocorrer tanto aquelas causadas pelos óleos de corte e seus aditivos, como aquelas causadas por ferimentos e traumatismos diversos. 9.10.2. TRAUMATISMOS E FERIMENTOS DIVERSOS Ocorrem, principalmente por causa da queda de peças metálicas, que atingem pés e pernas dos trabalhadores. Aparas de metal resultantes do processo de usinagem também podem causar ferimentos, com ou sem infecção secundária. 9.10.3. GRANULOMAS DE CORPO ESTRANHO São encontrados de forma ocasional em exames periódicos dos trabalhadores e, muitas vezes, sem queixa específica. São lesões causadas pela penetração de fragmentos metálicos e outras matérias dentro da pele sem causar reação inflamatória localizada. 9.10.4. DERMATITE IRRITATIVA DE CONTATO (DIC) Em seu trabalho o operário coloca e retira as peças da máquina operatriz na usinagem de metais. Neste processo, as mãos são atingidas várias vezes pelo óleo solúvel. Quanto menor a automação do processo, maior a possibilidade de exposição aos óleos. Nesses casos para o aparecimento da dermatite deve-se levar em conta o tipo de óleo usado, seu potencial irritativo e a umidade no trabalho. A ação irritante de diferentes óleos de corte solúveis tem sido estudada e pouco se sabe sobre a verdadeira ação de seus componentes sobre a pele. Os estudos demonstraram que apenas o pH de 9,0 a 9,2 não explicam o potencial irritativo. O contato freqüente das mãos com essa solução alcalina remove o manto lipídico da epiderme causando ressecamento, eritema, fissuras e descamação. Pinagoda et al (1989) e Goh et al (1994) observaram que trabalhadores novos, expostos aos óleos de corte, apresentavam aumento na perda da água da pele. Essa perda foi avaliada pelo Transepidermal Water Loss (TEWL) - perda de água pela epiderme. Eles verificaram que vários trabalhadores podiam estabilizar a perda de água após a sexta semana de trabalho. Esse fato foi interpretado como possível tolerância ao agente. As dermatoses irritativas são as mais freqüentes na usinagem de metais fato decorrente de sua alcalinidade. Solventes derivados de petróleo são utilizados na lavagem das peças. Medidas de proteção adequadas devem ser adotadas, a fim de evitar o contato da pele com esses solventes e o aparecimento de dermatites irritativas. A ação direta de alguns óleos de corte sobre a pele produz irritação folicular. As lesões são pruriginosas e, ao serem escoriadas são recobertas por crostículas serohemáticas tornando o quadro semelhante ao da escabiose. Entretanto, nestes casos não há membros da família acometidos, o que auxilia no diagnóstico diferencial.

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9.10.5. DERMATITE ALÉRGICA DE CONTATO (DAC) Em sua grande maioria, os componentes dos óleos de corte são pouco sensibilizantes para a pele e, por esta razão, as dermatoses alérgicas são menos freqüentes. Não obstante vários componentes dos óleos de corte têm sido identificados como causadores de dermatoses alérgicas. Os casos de dermatite alérgica geralmente são causados por aditivos dos óleos utilizados para conservá-los. Um dos principais alérgenos nesses casos são os biocidas, sendo o diagnostico possível através da realização dos testes de contato. 9.10.6. ALOPECIA REVERSÍVEL Os sais de boro são usados em vários processos industriais e os óleos de corte podem contê-lo. Três casos de alopecia foram descritos em 2001, por Beckett e colaboradores, após contato acidental com ácido bórico presente em óleo de corte. A alopecia ocorreu por contato direto do agente com a pele, mas sem a formação de alterações da pele subjacente, com recuperação total após oito meses. Evento raro, relacionado a contatos acidentais. 9.10.7. CÂNCER CUTÂNEO A exposição crônica da pele a óleos minerais pode causar ceratoses que podem evoluir para epiteliomas do tipo escamoso – espinocelular, principalmente na região escrotal. Os agentes causadores destas dermatoses situam-se no grupo dos Hidrocarbonetos Policíclicos Aromáticos (HPA). Graças aos processos de refino mais modernos, estes hidrocarbonetos encontramse presentes nos óleos minerais lubrificantes em quantidades baixas, sendo incapazes de ocasionar ação cancerígena. O teor de (HPA), no entanto, cresce de forma desproporcional nos óleos usados, devido à ação do calor e de outros fatores, representando perigo potencial para trabalhadores expostos, como, por exemplo, os mecânicos de manutenção e outros que entram em contato com óleos usados. 9.10.8. ERUPÇÕES ACNEIFORMES Graxa, óleo mineral lubrificante, óleo de corte e outros tipos de óleos podem causar processos irritativos nos folículos pilossebáceos. Estas substâncias, em contato com a pele, irritam o ósteo folicular e penetram no duto da glândula sebácea. Os folículos obstruídos sofrem infecção secundária formando as pústulas. A localização destas lesões é muito característica acometendo o dorso das mãos, antebraços, abdome e faces anteriores das coxas. Em casos mais graves, outras áreas podem ser comprometidas. Esse processo é facilitado pelo uso de roupas impregnadas de óleo e graxa durante a jornada de trabalho. A prevalência desta dermatose em nosso meio é alta, embora faltem dados atualizados na literatura.

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Classificação das erupções acneiformes • Superficial ou elaioconiose: acometem a epiderme superficial; • Profundas ou furunculose ocupacional: acometem a derme e o tecido subcutâneo. É interessante salientar que as formas puras são raras, sendo comum a presença de mais de um tipo de lesão no mesmo individuo. A elaioconiose pode coexistir com lesões furunculóides. É importante ressaltar que as formas mais graves de elaioconiose e furúnculos são mais frequentes em trabalhadores que apresentaram, no passado, quadros de acne mais intensos (graus III e IV). 9.10.10. OUTRAS DOENÇAS Névoas de óleos de corte podem atingir as conjuntivas e causar conjuntivites irritativas. Podem, ainda, irritar vias aéreas superiores e árvore brônquica causando rinite e asma ocupacional. 9.10.11. PREVENÇÃO Em termos de prevenção, no processo de usinagem de metais e em outras operações onde se utilizam óleos de corte, devem-se adotar medidas que minimizem ou evitem o contato com a pele do trabalhador. Recomendações de segurança para o trabalho • Remoção imediata das substâncias potencialmente irritantes ou sensibilizantes que entrem em contato com a pele; • Roupas sujas ou contaminadas devem ser substituídas imediatamente; • Nunca utilizar solventes para limpar a pele, pois isso é causa freqüente de outras dermatoses; • Evitar o uso de sabão em pasta para limpeza das mãos, que é alcalino e pode irritar a pele; • Lavar as mãos antes de usar o sanitário, isto não é apenas higiênico, mas muito importante, pois evitará a contaminação do genital com óleos, graxas e outras substâncias potencialmente perigosas para a pele; • Lavatórios e sanitários devem ser construídos em local próximo e de fácil acesso ao trabalhador. Deverão ser mantidos sempre limpos, pois isso exerce influência benéfica sobre o operário; • As máquinas, ferramentas e o local de trabalho devem ser limpos diariamente, enquanto entulhos e restos de material usado devem ter destino adequado.

9.11 DERMATOSES NA INDÚSTRIA DE ELETRODEPOSIÇÃO DE METAIS No processo de eletrodeposição de metais o trabalhador pode entrar em contato com substâncias potencialmente prejudiciais à sua saúde, como, por exemplo: cromo, níquel, zinco, cobre, cádmio, estanho, ácidos e álcalis. __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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A galvanização é uma atividade industrial que utiliza processos químicos e eletrolíticos para revestir superfícies metálicas. As peças a serem revestidas são polidas e limpas por processo eletrolítico ou com solventes, conhecido como pré-tratamento. Neste processo, podem ocorrer agressões à pele do trabalhador, ocasionando dermatites irritativas devido ao contato com solventes diversos. Do mesmo modo, o contato com ácidos e soluções alcalinas pode causar lesões mais graves, como queimaduras químicas, com úlceras e de difícil cicatrização. Após o pré-tratamento, as peças estão prontas para receber revestimento metálico. Na cromagem de metais ferrosos, a eletrodeposição é feita na seguinte ordem: banho de cobre alcalino e de cobre ácido, banho de níquel e, finalmente, banho de solução contendo ácido crômico. Nesta fase, pode ocorrer liberação de névoas do banho se medidas de proteções adequadas forem negligenciadas, atingindo o trabalhador e causando danos em diversos órgãos e sistemas. A inalação de névoas ácidas presentes em vários banhos pode causar a destruição do esmalte e a subseqüente erosão e destruição dos dentes. 9.11.1. DERMATOSES CAUSADAS PELOS SAIS DE CROMO Os sais de cromo (cromatos e dicromatos) e seus ácidos têm sido responsabilizados como agentes extremamente sensibilizantes e irritantes para o ser humano. 9.11.2. DERMATITE IRRITATIVA DE CONTATO (DCIP) - ÚLCERAS DO CROMO Em muitas empresas a cromagem de peças pequenas é feita manualmente pelo operário, que as coloca em gancheiras mergulhadas posteriormente em tanques com a solução de ácido crômico. Nesse trabalho, o líquido do banho pode chegar à pele do trabalhador. O contato dessa solução com a pele previamente lesada pelas próprias gancheiras e outros materiais pode ocasionar formação de úlceras, conhecidas como úlceras do cromo. As úlceras podem ser arredondadas ou anulares, com borda dupla, e tendência a necrose central. O tamanho depende fundamentalmente da área lesada. A queixa de dor local varia de acordo com o processo inflamatório presente. O tratamento inadequado pode levar a cicatrização lenta, entretanto raramente ocorrem infecções secundárias nesses casos. 9.11.3. DERMATITE ALÉRGICA DE CONTATO (DAC) POR CROMO A alergia decorrente do contato da pele com o líquido de banhos que contêm ácido crômico (cromo hexavalente) é rara. Sabemos que, a alergia por cromatos ocorre com maior freqüência em trabalhadores da construção civil que entram em contato com o cimento úmido. Quadros de sensibilização em decorrência de exposição às névoas de ácido crômico não têm sido referidos

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9.11.4. AÇÕES DO CROMO SOBRE AS VIAS AÉREAS a. Perfuração do Septo Nasal Exposição às névoas de ácido crômico em concentrações maiores que 2g/g ou 2 ppm pode causar manifestações clínicas. Entre elas podemos citar: irritação das conjuntivas, prurido e irritação nasal, eritema e congestão da mucosa nasal, exulceração, úlceras e finalmente a perfuração do septo. A cavidade oral pode ser acometida causando coloração acastanhada da língua e dos dentes, mesmo em não fumantes. Os dentes podem sofrer danos no esmalte com erosão e destruição dos mesmos. A NIOSH recomenda que a exposição a cromo hexavalente não exceda 1μg Cr 3 VI/ m . b. Câncer Pulmonar Exposição crônica às névoas de ácido crômico aumenta a incidência do câncer pulmonar. Hipóteses sugerem que a forma responsável é a hexavalente e não a trivalente. Este fato estaria relacionado a sua grande solubilidade nos fluidos corporais. c. Prevenção A prevenção coletiva pode ser feita pela automação das várias fases do processo de eletrodeposição de metais, enquanto que nos processos onde possa ocorrer a exposição do trabalhador aos agentes e não for possível a proteção coletiva, deve-se recorrer à utilização de Equipamentos de Proteção Individual (EPI) como luvas, aventais, botas e máscaras apropriadas. 9.11.5. DERMATOSES CAUSADAS PELO NÍQUEL Antes de serem cromadas, douradas ou receber outro tipo de revestimento, as peças metálicas são banhadas em solução de níquel. As dermatoses podem surgir em decorrência do contato com as soluções de banho de níquel a. Dermatite de contato irritativa Apresenta pápulas escoriadas, que atingem o dorso dos dedos, mãos, punhos, antebraços e abdome. Há, ainda, uma forma incomum e rara, que acomete, principalmente, operário da raça negra é a dermatite liquenóide, inicialmente pruriginosa que, com o afastamento das atividades de trabalho e terapêutica tópica, remite rapidamente. O aspecto clínico lembra o líquen plano. b. Dermatite Alérgica de Contato (DAC) O níquel é um dos alérgenos mais comuns da atualidade. A alergia ao níquel, não ocupacional, ocorre de forma predominante no sexo feminino em virtude do uso de adornos niquelados, como colares, pulseiras, brincos, fivelas, correntes e outros. A sensibilização ao níquel no sexo feminino chega a ser 12 vezes maior do que no sexo masculino, todavia com a adesão dos jovens do sexo masculino ao uso de brincos e

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outros adornos niquelados em diversos locais do corpo, a freqüência de alergia ao níquel, não ocupacional, no sexo masculino vem aumentando. Na Europa, até 1930, a dermatose pelo níquel era predominantemente ocupacional e ocorria na maioria das vezes em trabalhadores da galvanoplastia. Desde então, esse quadro mudou sensivelmente. De modo geral, acredita-se que a sensibilização primária ao níquel ocorra pelo contato direto e prolongado da pele com itens que liberam íons do metal. Na área ocupacional, a incidência de sensibilização ao níquel tem sido menor do que aquela encontrada na população em geral. Atividades cujos trabalhadores podem estar expostos ao níquel: galvanoplastia, indústria eletrônica e metalúrgica, cabeleireiros, mecânicos de automóveis, construção civil, ferramentaria, manipulação de moedas, higiene e limpeza, entre outras. 9.11.6. MEDIDAS PREVENTIVAS O conhecimento sistematizado do agente e do meio ambiente facilita a adoção de medidas preventivas em todos os níveis. Em nível primário • Propiciar o conhecimento prévio pelo trabalhador dos riscos produzidos pela exposição ao níquel e seus compostos; • Possibilitar o enclausuramento e a automatização dos processos de produção, a fim de reduzir ao mínimo o eventual contato do metal com a pele do trabalhador; • Fornecimento de botas, luvas, aventais e outros EPI’s em PVC, quando o trabalhador necessitar entrar em contato com os tanques de niquelagem e cromagem. É sabido que os sais de níquel em certos processos de produção conseguem penetrar através das luvas de borracha, mas não nas de PVC (WAll, 1980); • Manutenção rigorosa da higiene pessoal incluindo vestiário e armário pessoal. Caso a pele seja atingida pelo banho de níquel, deve-se lavá-la imediatamente e a roupa, atingida por respingos ou umedecida pelo contato com as bordas de tanques de niquelagem, deve ser substituída prontamente; • Fornecimento de equipamento respiratório, quando a concentração de fumos e vapores de níquel no ambiente de trabalho exceder os limites estabelecidos na legislação; • Exames periódicos realizados a cada seis meses.

9.12. DERMATOSES OCUPACIONAIS POR AGENTES FÍSICOS, BIOLÓGICOS E MECÂNICOS 9.12.1. AGENTES FÍSICOS Podem ocasionar dermatoses em trabalhadores expostos, sem proteção adequada. Muitos desses agentes exigem medidas preventivas eficientes, a fim de minimizar os danos graves ao tegumento e à integridade física do trabalhador. __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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Algumas dermatoses desencadeadas por agentes físicos podem ocorrer após longos períodos de exposição. Nesses casos o nexo causal deve ser estabelecido de modo criterioso. Como exemplo, podemos citar o caso dos trabalhadores de pele e olhos claros, que exercem atividades expostos à luz solar. Ao longo do tempo, eles podem apresentar lesões cutâneas, decorrentes das radiações não-ionizantes (luz ultravioleta A e B). Os principais agentes físicos capazes de produzir dermatoses ocupacionais são frio, calor, eletricidade, radiações ionizantes e não-ionizantes, agentes mecânicos, vibrações, umidade e secura.

A. Frio As lesões produzidas no tegumento pela ação do frio compreendem manifestações diversas, principalmente, nas extremidades e áreas salientes do corpo, tais como mãos, pés, face, pavilhão auricular, região mentoniana e joelhos. a) Úlceras e traumas por produtos congelados O contato freqüente das mãos com carnes congeladas pode ocasionar ferimentos que se transformam em ulcerações. Caso o contato seja persistente, é possível ocorrer também agressões à lâmina ungueal. A proteção deve ser feita com o uso de luvas adequadas. b) Eritema pérnio Forma moderada de resposta anormal ao frio em localidades onde se combina frio e umidade. As lesões resultam da constrição das arteríolas superficiais da pele com estase capilar. Em nosso meio, os trabalhadores de regiões quentes que migram para regiões frias, são, no inverno, os mais suscetíveis. As lesões são eritematoedematosas e/ou violáceas, comprometendo, principalmente, as extremidades dos membros e em casos mais graves, pode haver comprometimento da face, couro cabeludo (nos portadores de alopecia), orelhas e nádegas. Podem ocorrer ainda bolhas, úlceras rasas e na evolução descamação. Os sintomas mais comuns são o prurido e a queimação. No tratamento é necessário usar roupas adequadas ao frio, proteger mãos e pés com luvas, meias e botas apropriadas, lavar mãos e pés com água morna e evitar contato com água e ambientes frios. Nos invernos seguintes poderão ocorrer novas recidivas, mas, possivelmente, com menor intensidade. c) Frostbite São lesões que atingem predominantemente as extremidades quando a região é exposta a temperaturas abaixo de 2ºC. Três possíveis mecanismos são aventados para explicar o aparecimento destas lesões: a ação direta do frio; a ação indireta e a deficiência circulatória.

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A ação direta do frio pode ocasionar desnaturação protéica com conseqüente inativação local de enzimas. A ação indireta ocorre por formação de microcristais intra e extracelulares, causando lesão celular. A deficiência circulatória em decorrência do vaso-espasmo pode ocasionar danos nas vênulas, arteríolas e células capilares endoteliais. O frostbite é classificado em quatro tipos de acordo com a gravidade das lesões: 1º grau - hiperemia e edema; 2º grau - hiperemia, edema, vesículas ou bolhas; 3º grau necrose da epiderme, derme e subcutâneo; 4º grau - necrose profundas com perda de extremidades. No tratamento é necessário reaquecer as áreas afetadas em água morna (40 a 42ºC) até que a coloração do leito ungueal volte à normalidade. Não usar fonte calórica seca. A dor localizada deve ser tratada com analgésicos. No frostbite de 1º e 2º graus, doses pequenas de corticosteróides via oral, 10 a 15 mg /dia, são úteis. De modo geral, essas lesões e as não-infectadas apresentam melhor prognóstico. d) Pé de imersão Ocorre em trabalhadores com pés expostos à água fria ou a ambientes úmidos por longos períodos, sem proteção adequada. Os pés se tornam frios, adormecidos, sem pulso, cianóticos e, às vezes, com maceração do tegumento. O tecido isquêmico torna-se mais suscetível à infecção secundária. O tratamento pode ser conduzido de maneira similar ao de frostbite. e) Urticária pelo frio É um tipo de dermatose pouco comum, que pode ocorrer em trabalhadores em contato com objetos frios ou congelados. O teste que utiliza um cubo de gelo sobre a pele por até três minutos pode ser positivo, com a reprodução das lesões de urticária. f) Fenômeno de Raynaud É a sensibilidade idiopática ao frio, mas pode estar associada a várias doenças graves, como esclerose sistêmica, crioglobulinemia, macroglobulinemia, policitemia vera, síndrome costo-clavicular e do escaleno com ou sem costela cervical. Na área ocupacional, o Fenômeno de Raynaud pode ocorrer nos operadores de martelete pneumático, tipistas, pianistas e na industrialização do leite. Casos secundários à intoxicação por metais pesados e derivados da ergot foram descritos. O tratamento desta doença consiste, fundamentalmente, na proteção contra o frio e no controle do estresse emocional, além da recomendação de evitar o fumo por sua ação vasoconstritora. Nas formas graves a simpatectomia pode ser indicada.

B. Calor a) Queimaduras Queimaduras térmicas As queimaduras térmicas podem ocorrer com temperaturas a partir de 44º C, tanto no ambiente doméstico quanto de trabalho. Elas podem decorrer do contato direto com __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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chamas, radiação infravermelha ou exposição acidental com fontes emissoras de raios laser. As queimaduras são classificadas em 1º, 2º e 3º graus, conforme a profundidade, e podem ser simples, moderadas e graves. Queimaduras por agentes químicos são geralmente profundas. Citam-se alguns agentes causadores de queimaduras ocupacionais em nosso meio como, concreto, calda de concreto, massa de cimento úmida, hidróxido de sódio (NaOH), ácido sulfúrico (H2SO4) e ácido fluorídrico (HF). A área queimada pode ser quantificada segundo a Regra dos 9, de Pulaski e Tenisson.

Regra dos 9 – de Pulasky e Tennisson – O Total da área corporal soma 100%

9 % 18 18 %% % 9 %% %%%

9 %

1 18 % 18 % %

Queimaduras elétricas As queimaduras elétricas são decorrentes do calor ou do contato direto com a eletricidade e dependem de diversos fatores como, voltagem, espessura da pele e duração do contato. As de alta voltagem são graves e as de baixa (24 V) são mais leves, mas penetram profundamente e podem seguir trajetos de vasos ou nervos causando danos tardios como a ruptura de vasos, após semanas do ocorrido. b) Miliária Consiste na retenção sudoral com obstrução da glândula sudorípara. Pode ocorrer em três níveis diferentes do tegumento:

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- Cristalina: obstrução da glândula sudorípara ocorre na epiderme superficial, também chamada de sudamina ou miliária cristalina; - Rubra: obstrução da glândula sudorípara ocorre na epiderme profunda. É muito pruriginosa e, por isso, pode ser confundida com a dermatite de contato. As lesões são micropápulas eritematosas que poupam o ósteo folicular. - Profunda: obstrução da glândula sudorípara ocorre na derme superficial. As lesões consistem em pápulas de 1 a 3 mm de diâmetro. Nesses casos o prurido é menos intenso. No tratamento devem-se reduzir os níveis de calor, refrescar o paciente para diminuir a sudorese com compressas frias (soluções de permanganato de potássio (KMnO4) a 1:40 mil e solução de Burow a 1:30 são úteis). c) Eritema ab igne É causado pela exposição direta e prolongada do tegumento a uma fonte calórica moderada, insuficiente para produzir queimaduras. Caracteriza-se pela hiperemia reticulada, telangiectasias e melanodermia Pode ocorrer pelo uso freqüente de bolsas de água quente ou pela exposição do abdome ou das pernas a fontes calóricas, tais como fogões e lareiras. Na área ocupacional pode acometer sopradores de vidro, cozinheiros, padeiros, ferreiros e outros trabalhadores expostos a fontes térmicas. d) Urticária pelo calor A forma localizada é rara e ocorre surgimento de urticas no local de exposição com a fonte calórica. Forma rara de urticária cujo diagnóstico é feito através da anamnese. e) Urticária colinérgica Conhecida também como urticária sudoral surge após exercícios físicos, tensões emocionais, banhos quentes ou quadros febris. As lesões são esparsas, compreendendo pápulas de 1 a 2 mm de diâmetro circundadas por halo eritematoso e raramente confluem entre si e são muito pruriginosas. Surge em qualquer localização exceto palmas e plantas. O tratamento consiste no uso de anti-histamínicos. É importante evitar calor, exercícios e emoção excessivos.

C. Radiações não-ionizantes As principais radiações não-ionizantes são a ultravioleta e a infravermelha. a) Radiação ultravioleta É uma forma de energia radiante cuja emissão de fótons é insuficiente para produzir ionização nos átomos das moléculas, em condições normais. A emissão ultravioleta é dividida em três faixas de onda:

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• • •

UVA - 320 a 400 nm (onda longa): comprimento de onda próximo ao da luz negra; UVB - 280 a 320 nm (onda média): produtora de eritema e queimaduras; UVC - 200 a 280 nm (onda curta): ação germicida. Fisiopatologia

A absorção de luz ultravioleta no tegumento promove alterações químicas em substâncias fotolábeis presentes na pele. O período de latência entre o tempo de exposição e o aparecimento do eritema varia de 2 até 12 ou 24 horas. Acredita-se que as prostaglandinas possam ser mediadoras na fase tardia do eritema. A capacidade de reparação do DNA da pele exposta à radiação UVA e UVB é fator importante na prevenção do câncer cutâneo. Quando este reparo é pequeno ou inexistente, a possibilidade de ocorrerem mutações aumenta facilitando o aparecimento do câncer da pele. Quadro clínico da exposição aguda Na fase inicial há eritema e, no caso da exposição persistir, podem surgir vesículas e bolhas, com posterior descamação da área afetada. A gravidade do quadro clínico dependerá da intensidade da fonte emissora, do comprimento das ondas e da distância da fonte emissora. Radiação ultravioleta e o câncer cutâneo A maior incidência de tumores cutâneos em trabalhadores de pele clara (caucasianos) expostos à luz solar é fato constatado. A incidência de epitelioma basocelular e do carcinoma espinocelular é mais freqüente nesses trabalhadores. Acredita-se, ainda, que melanomas ocorrem com maior incidência em trabalhadores de pele clara expostos à luz solar. Conjuntivite e ceratite Ocorre principalmente em trabalhadores que atuam em operações de soldagem sem proteção adequada. Os trabalhadores próximos do setor de soldagem também podem ser acometidos, caso não seja utilizado sistema de proteção (biombos) capaz de bloquear a passagem de emissão radiante. b) Radiação infravermelha A ação predominante dessa faixa de energia radiante sobre a pele é a de sensação térmica e queimaduras de 1º e 2º graus. Na fase inicial pode haver vasodilatação com hiperpigmentação. Em algumas atividades ocupacionais, a exposição crônica a esta emissão radiante pode ocasionar opacificação do cristalino, como a que ocorre nos vidreiros (catarata dos vidreiros).

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D. Radiações ionizantes As radiações ionizantes são emissões eletromagnéticas cujo comprimento de onda se encontra abaixo de 10nm. Compreendem os raios X, os raios gama e os raios alfa e beta. Os raios X e gama têm grande capacidade de penetração nos tecidos. Suas ações podem ser esquematizadas da seguinte maneira: - Interação do quantum de energia com a biomolécula, produzindo ionização e desarranjo celular; - Ação secundária, produzindo dissociação das moléculas de água da célula. A ação sobre o tegumento e o organismo depende da dose recebida e do tempo de exposição. Na área ocupacional, a exposição às radiações ionizantes pode ocorrer em várias atividades ocupacionais, como na saúde e na engenharia.

9.12.2. AGENTES BIOLÓGICOS Podem causar dermatoses ocupacionais ou funcionar como fatores desencadeantes, concorrentes ou agravantes. Os agentes biológicos mais comuns são bactérias, insetos e fungos. a) Bactérias Más condições de higiene pessoal, associadas a traumatismos e ferimentos de origem ocupacional podem ser fatores que produzem infecções secundárias por bactérias, como, por exemplo, foliculites e impetigos. Como dermatoses ocupacionais propriamente ditas, mencionam-se o Erisipelóide, nos manipuladores de couro de animais. b) Insetos Picadas de diferentes insetos em trabalhadores que atuam em ambientes externos. Essas lesões podem induzir reações locais ou transmitir diversas doenças, como malária, leishmaniose, febre amarela, entre outras. c) Fungos e leveduras São agentes que proliferam em regiões úmidas e quentes da pele. As áreas mais afetadas são as grandes dobras e as regiões interdigitais, embora outras áreas possam ser acometidas. São exemplos a monilíase interdigital nas mãos de balconistas de bar (lavadores de pratos e copos); as dermatofitoses em tratadores de animais, em atendentes de saunas, em barbeiros e em manipuladores de aves; a esporotricose em jardineiros, em horticultores e em operários que manipulam palha para embalagem; a blastomicose em trabalhos de abertura de picadas em matas e muitos outros, para os quais seja possível se estabelecer o nexo ocupacional.

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Ambientes quentes como aciarias, fundições e outros locais podem agravar dermatofitoses preexistentes, bem como desencadear quadros de miliária rubra. Intertrigo por fungos Caracteriza-se por áreas eritematosas e maceradas em locais de atrito. As regiões interdigital, axilar, crural e interfemoral são as mais acometidas. Ocorre com mais freqüência em operários obesos e com sudorese excessiva.

9.12.3. AGENTES MECÂNICOS As dermatoses produzidas por agentes mecânicos (trauma, pressão ou atrito) podem ocasionar hiperceratose no tegumento, nas áreas de maior contato. A resposta cutânea está condicionada a fatores raciais, genéticos e a dermatoses preexistentes. As calosidades representam verdadeiros estigmas ocupacionais. A ação friccional na pele não adaptada pode causar a formação de bolhas rapidamente. Lesões traumáticas podem ser as mais variadas possíveis, dependendo do agente causador. a) Vibrações Várias alterações podem ocorrer em trabalhadores expostos às vibrações. Elas podem se originar de máquinas rotativas, percussoras, alternativas e rotopercussoras. As principais alterações decorrentes de vibrações são: -Ósteo-articulares: artrose do cotovelo, osteonecrose do escafóide carpeano, lesão óssea semilunar (doença de Kohler); -Angioneuróticas: ocorrem principalmente nas mãos, apresentando muitas vezes componente subjetivo, de difícil avaliação clínica. Compreendem os seguintes tipos: sensibilidade alterada (parestesia ou formigamento); isquemia de dedos e cianose com recuperação dolorosa; - Doença dos dedos brancos (whitefinger): pacientes com esta doença tem história de exposição freqüente a máquinas que produzem vibrações de alta freqüência. Etiopatogenia O membro superior em contato freqüente com equipamento produtor de vibração de alta freqüência pode causar danos à microcirculação, alterando o controle do fluxo sanguíneo nessas áreas (hipertrofia da parede de vasos e fibrose da subíntima). Fatores associados, tais como, estresse e/ou exposição ao frio produzem espasmo vascular localizado, tornando a área afetada mais clara (“dedos brancos”) com um ou mais artelhos afetados. Ocorre também a redução ou perda de sensibilidade local e a diminuição da temperatura do dedo afetado. Para o diagnóstico, devem-se levar em conta os seguintes itens:

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Capítulo 9. Dermatoses Ocupacionais

- História ocupacional de exposição habitual com máquinas que produzam vibração de alta freqüência; - Alteração na cor dos dedos afetados, quando expostos ao frio (mergulhar a mão em água fria, numa temperatura entre 4º e 10ºC); - Vaso espasmo reversível: após o teste com água fria, a cor anterior retorna. Nos estágios mais avançados da doença, pode-se perceber a alteração na cor dos dedos mais afetados, mesmo sem o teste. O diagnóstico diferencial deve ser feito principalmente com Lupus eritematoso sistêmico (LES), artrite reumatóide, esclerodermia, moléstia de Raynaud e costela cervical. A prevenção envolve as seguintes medidas: - Melhoria do equipamento, reduzindo a intensidade das vibrações; - Instituição de períodos de repouso e rotatividade, evitando exposições contínuas; - Evitar, por meio do exame admissional, que trabalhadores com quadro clínico de doença de Raynaud, lúpus eritematoso, esclerodermia ou dermatomiosite sejam admitidos nessas funções; - Detecção precoce das lesões com instituição do rodízio no posto de trabalho. Prognóstico De modo geral, a doença dos dedos brancos na fase inicial causa poucos distúrbios funcionais. Em casos graves pode ocorrer a perda dos artelhos. b) Umidade e secura Quando as condições ambientais de trabalho apresentam níveis baixos de umidade relativa do ar, reações cutâneas tais como pele seca, descamação da face e prurido generalizado, podem ocorrer, principalmente, em pacientes atópicos. A umidade relativa do ar elevada pode favorecer o surgimento de quadros como miliária e micoses superficiais.

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Capítulo 9. Dermatoses Ocupacionais

9.13 TESTES 1. “Toda alteração das mucosas, pele e seus anexos que seja direta ou indiretamente causada, condicionada, mantida ou agravada por agentes presentes na atividade profissional ou no ambiente de trabalho”, esta é a definição de: a) Dermatose ocupacional. b) DAC. c) DIC. d) DICF. e) Alergia. Feedback: item 9.2. 2. São fatores condicionantes de dermatoses ocupacionais: a) Causas indiretas. b) Fatores predisponentes. c) Causas diretas. d) Agentes biológicos, físicos e químicos. e) Todas as alternativas estão corretas Feedback: item 9.3. 3. A baixa sensibilidade do teste de contato expressa um falso negativo. a) Verdadeiro. b) Falso. Feedback: item 9.4, subitem (D). Teste de Contato – Conceito. “Precisão ou acurácia é a somatória da sensibilidade e especificidade do teste...”. 4. A baixa especificidade do teste de contato expressa um falso negativo. a) Verdadeiro. b) Falso. Feedback: item 9.4, subitem (D). Teste de Contato – Conceito. “Precisão ou acurácia é a somatória da sensibilidade e especificidade do teste...”. 5. São medidas protetoras em nível primário das dermatites de contato ocupacionais: a) Uso de luvas e botas forradas com tecido de algodão. b) Medidas de higiene pessoal coletiva. c) Orientação ao trabalhador quanto ao uso correto dos EPI´s. d) Adição de sulfato ferroso ao cimento. e) Todas as alternativas estão corretas. Feedback: item 9.5.1.1, subitem (b). Prevenção.

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Capítulo 10. Doenças Ocupacionais de Radiações Ionizantes

CAPÍTULO 10. DOENÇAS OCUPACIONAIS DE RADIAÇÕES IONIZANTES

OBJETIVOS DO ESTUDO Possibilitar o reconhecimento das doenças causadas por radiações ionizantes. Neste capítulo serão apresentadas as doenças associadas à exposição ocupacional a radiações ionizantes. Ao término deste capítulo você deverá estar apto a: •

Reconhecer as doenças causadas pela exposição ocupacional a radiações ionizantes.

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Capítulo 10. Doenças Ocupacionais de Radiações Ionizantes

10.1 INTRODUÇÃO A absorção da energia transportada pela radiação ionizante ocorre por meio da excitação e ionização dos átomos e moléculas constituintes da célula. Dessa maneira, a célula pode ser danificada, seja diretamente se nas moléculas são importantes para a função celular, seja indiretamente pelas reações químicas geradoras de radicais livres. Como o corpo humano é composto em grande parte por água (2x1025 moléculas de água por quilograma), essas moléculas serão o principal alvo das ionizações produzidas no meio celular. Os radicais livres e íons produzidos na radiólise da água, em decorrência da absorção da energia da radiação ionizantes, são:

Quadro 10.1. H2O

H2O+

→

→

H2O + e-

H2O-

→

H2O+ + e-

H+ + OH

→

H2O-

H + OH-

Os íons H+ e OH- não apresentam maiores conseqüências para o organismo, pois estão normalmente presentes nos fluídos corpóreos. Entretanto, os radicais OH e H podem se recombinar ou reagir com outras moléculas presentes no meio celular. Quando a radiação produz uma densidade de ionização elevada, os radicais livres são formados muito próximos o que aumenta a chance de se recombinarem. Quadro 10.2. OH + OH → H2O2 (peróxido de hidrogênio)

H + H → H2 (hidrogênio gasoso)

O peróxido de hidrogênio formado em meio celular, por ser um poderoso oxidante pode causar danos ao DNA, e por ser relativamente estável pode difundir-se para pontos

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remotos, danificando células ou moléculas que não tenham sido diretamente danificadas pela radiação. A ionização direta de outras moléculas celulares, tais como proteínas, pode interferir na cadeia metabólica e levar à disfunção ou morte celular, dependendo da quantidade de proteínas inativadas e do seu papel na sobrevivência da célula. Dos vários tipos de danos causados pela radiação, os mais importantes são os que envolvem o DNA. Os danos causados ao DNA, sejam por ionização direta ou por reações com espécies reativas de oxigênio, podem comprometer a sobrevivência ou reprodução da célula. Freqüentemente esses danos são reparados pela célula, porém quando o reparo não é perfeito ocorrem mutações genéticas. Essas mutações podem envolver a ativação de oncogenes ou desativação dos genes supressores de tumores. No primeiro caso, os oncogenes ativados freqüentemente são genes que codificam fatores de crescimento celular, e desse modo favorecem a proliferação. Os genes supressores de tumor são fundamentais para manutenção da integridade do DNA, atuando como regulador negativo da proliferação celular. Dentre os papéis desempenhados por esses genes os mais importantes seriam a parada do ciclo celular, para reparo do DNA danificado e, quando os danos são excessivos, a condução à apoptose – morte celular programada. Quando a célula modificada retém sua capacidade reprodutiva serão gerados clones cuja vantagem proliferativa em relação à célula normal depende dos estímulos existentes no micro-ambiente celular. A morte ou dano de pequena quantidade de células, normalmente não trará conseqüências para o tecido, mas as alterações produzidas nas que permaneceram viáveis poderá levar ao desenvolvimento de doenças crônicas tais como o câncer. Esse grupo de efeitos, nos quais a alteração em pequena quantidade de células ou mesmo uma única pode originá-los é denominado estocástico. Estes são caracterizados por uma relação linear entre a dose de radiação e a probabilidade de sua ocorrência. Desse modo, quanto maior a dose recebida maior será o risco dos indivíduos irradiados desenvolvê-la, e para uma população exposta haverá um aumento da incidência da doença associado à exposição à radiação. Quando as doses são muito altas um grande número de células são mortas ou danificadas. Isto levará a alterações funcionais e morfológicas em órgãos ou tecidos irradiados. A este grupo de efeitos é dada a denominação de determinísticos. A relação entre a dose recebida e a gravidade do efeito é representada por uma curva sigmóide, ou seja, a medida que aumenta a dose também aumenta a gravidade até atingir um patamar, no qual qualquer incremento não produzirá novas alterações. Esse patamar corresponde à gravidade máxima, em geral a morte do tecido ou do organismo. Para que tenha o desenvolvimento da doença é necessário que certas quantidades de células sejam afetadas, portanto para os efeitos determinísticos haverá um valor de dose acima da qual ocorrerá a sua observação. Os efeitos observáveis de radiações ionizantes são conseqüência das mudanças celulares que resultaram na morte ou incapacidade reprodutiva de células. Se em um órgão ou tecido um grande número de células são mortas ou perdem sua capacidade proliferativa haverá uma perda funcional desse órgão. Quanto maior o número de células comprometidas maior será a perda funcional, sendo a recuperação dependente da rapidez com que as células normais repovoam o tecido ou órgão. Em doses elevadas, o

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número de células mortas será suficientemente grande para que mudanças sejam detectáveis. Se o órgão afetado é crítico o impacto da redução da população celular poderá ser de tal ordem que a sobrevivência seria ameaçada. Vejamos o caso da irradiação de um indivíduo em que houvesse a exposição dos órgãos formadores das células sanguíneas (sistema hematopoiético). Suponhamos que essa dose fosse elevada o bastante para destruir grande quantidade de células precursoras das células do sangue (eritroblastos, mieloblastos, megacariócitos) e os linfócitos adultos. À medida que o tempo de vida das células do sangue periférico se esgotasse, não haveria células maduras para a reposição e o indivíduo apresentaria uma doença hematológica denominada pancitopenia, ou seja a queda na contagem de todas células do sangue periférico (leucócitos, eritrócitos e trombócitos). O que vimos microscopicamente foi a morte de células causada pela radiação. Macroscopicamente o que se observará nesse indivíduo é o impacto produzido em seu organismo pela falta de cada uma das células sanguíneas. Ao se fazer o hemograma nos dias subseqüentes à irradiação, se notará ao longo do período a queda da contagem de eritrócitos, leucócitos e trombócitos. A curva da contagem de cada uma das células sanguíneas em função do tempo transcorrido será determinada pela vida média dessas células. Por exemplo, a curva dos linfócitos, cuja vida média é de 24 horas, apresentaria uma queda rápida nas 24 horas seguintes ao acidente, e seu aumento dependeria da capacidade que o sistema hematopoiético tivesse para voltar a produzir células precursoras. Na tabela 10.1. são apresentadas as contagens de linfócitos e plaquetas após 6 dias de exposição, pode-se notar que a redução será tanto maior quanto mais elevada for a dose, até se atingir valores extremamente baixos no caso das doses letais.

Tabela 10.1. Contagem dos linfócitos e plaquetas 6 dias após a exposição em função da dose de radiação recebida

Dose (Gy) 1,1 – 2,0 2,1 – 4,0 4,1 – 6,0 6,1 – 8,0 > 8,0

Contagem de Linfócitos (109 células/l) 0,7 – 1,5 0,5 – 0,8 0,3 – 0,5 0,1 – 0,3 0,0 – 0,05

Contagem de Plaquetas (109 células/l) 60 – 100 30 - 60 25 – 35 15 – 25 < 20

Fonte: Adaptado de IAEA, Safety Report Series 2 - Diagnosis and treatment of radiation injuries, 1998.

Desse modo, os sintomas observados no indivíduo exposto seriam decorrentes da falta que cada célula faz para organismo, posto que cada uma delas tem uma função específica. A queda nos leucócitos resultaria em maior susceptibilidade do indivíduo a infecções, uma vez que essas células são responsáveis pela defesa do corpo contra microorganismos. A baixa contagem de trombócitos (plaquetas) levaria à ocorrência de hemorragias, desde pequenas até profusas, em diferentes órgãos do corpo (pele, trato urinário, trato gastrintestinal). E por último, a redução da quantidade de eritrócitos (glóbulos vermelhos) circulantes, cuja função principal é o transporte do oxigênio para os tecidos, causaria anemia.

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Consideremos agora a exposição do trato gastrointestinal. Em doses suficientemente elevadas, ocorre a destruição das células basais da cavidade intestinal. A perda na produção celular nas criptas do intestino delgado causa um decréscimo das células que revestem as vilosidades, ficando estas desnudadas. A função da mucosa intestinal é favorecer a absorção dos alimentos digeridos no estômago e impedir a invasão na corrente sangüínea das bactérias presentes na flora intestinal. Conseqüentemente, a destruição dessa mucosa causaria diarréia, incapacidade na absorção de alimentos e invasão bacteriana, com risco de septicemia. Portanto, os sintomas gastrointestinais e sistêmicos apresentados pelo indivíduo irradiado seriam decorrentes da destruição maciça de células da mucosa intestinal pela radiação. Como vimos, o que a radiação faz é destruir ou danificar células. As doenças associadas à exposição do indivíduo à radiação ionizante são a expressão macroscópica dessa destruição ou dano. É a quantidade de células destruídas que determina a manifestação da doença, quanto maior esse número, mais comprometidas as funções e mais difícil a recuperação do organismo. O total de células danificadas ou mortas depende da extensão da área corporal irradiada será tanto maior quanto mais elevada for a dose recebida pelo indivíduo. Por isso, as exposições fora de controle, como ocorre em acidentes, sempre resultam em graves seqüelas ou na morte do indivíduo irradiado. 10.2 DOENÇAS AGUDAS DAS RADIAÇÕES IONIZANTES As exposições à intensidade elevada de radiação ionizante ocorridas em períodos relativamente curtos (minutos e horas), resultam em doses agudas elevadas e, portanto, causam a destruição ou dano a grande quantidade de células, e conseqüentemente o comprometimento das funções do órgão atingido. Desse modo, a tipo doença aguda que se manifestará seguindo a exposição à radiação depende da porção do corpo que foi irradiada. Quando apenas partes isoladas do corpo são irradiadas, um ou poucos órgãos são afetados e o efeito ocorre localmente. Entretanto, se uma grande extensão do corpo for irradiada vários órgãos seriam atingidos e se observaria um quadro de afecções no indivíduo, com o envolvimento de todo o organismo. 10.2.1 SÍNDROME AGUDA DAS RADIAÇÕES Quando a área de irradiação abrange o corpo inteiro ou a maior parte dele (particularmente tronco e cabeça), vários órgãos são atingidos, dando origem a um conjunto de sinais e sintomas associados a cada um dos sistemas envolvidos. Esse quadro de afecções é denominado Síndrome Aguda das Radiações. Para que essa síndrome se manifeste é necessário que a fonte de radiação esteja fora do corpo, a radiação emitida seja capaz de penetrar o corpo atingindo órgãos internos (raios X, raios gama e nêutrons), as doses recebidas pelo indivíduo sejam iguais ou superiores a 0,5 Gy e o período de exposição relativamente curto (de minutos a poucas horas). Em função da quantidade de dose recebida, com conseqüente comprometimento predominante de diferentes sistemas do corpo, a síndrome é subdividida em: • Síndrome hematopoiética ou da medula óssea (Sistema Hematopoiético): os sintomas e sinais são predominantemente resultantes da destruição das __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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células precursoras das células sanguíneas. Normalmente ocorre para doses de 0,5 a 10 Gy, embora possam ocorrer sintomas leves em doses tão baixas quanto 0,3 Gy. O óbito, quando ocorre, é geralmente conseqüência de infecções e hemorragias, decorrentes da destruição da medula óssea vermelha, a qual está presente em ossos chatos ou longos tais como fêmur, esterno e íleo; Síndrome gastrointestinal (Sistema Digestivo): os sintomas e sinais são predominantemente resultantes da destruição das células basais da mucosa intestinal. Normalmente ocorre para doses entre 10 e 15 Gy, embora os sintomas possam ser observados para doses da ordem de 6 Gy. A destruição da mucosa intestinal e da medula óssea vermelha causa infecção, desidratação e desequilíbrio do balanço eletrolítico; Síndrome neurovascular (Sistema Circulatório e Nervoso): os sintomas e sinais são predominantemente resultantes da destruição de células vasculares e do sistema nervoso central. Ocorre para doses superiores a 20 Gy. O óbito é decorrente do colapso do sistema circulatório e do aumento da pressão intracraniana, a qual é resultado do aumento da quantidade de fluídos causado por edema, vasculite e meningite.

A síndrome se apresenta em três estágios ou fases: prodromal, latente e doença manifesta. Para o diagnóstico da síndrome os resultados de exames clínicos e laboratoriais do indivíduo irradiado, devem seguir padrões de sintomas e sinais normalmente associados a exposições agudas. A fase prodromal pode ocorrer dentro algumas horas após a exposição, sendo caracterizada pela ocorrência de anorexia, náusea e vômitos. O intervalo de tempo necessário para que os sintomas iniciais se manifestem é dependente da dose recebida pelo individuo, sendo que para as doses letais esse período pode ser inferior a 1 hora. Na fase de latência, em geral caracterizada pela ausência de sintomas, estão ocorrendo as alterações orgânicas que levarão à manifestação da doença. A duração da fase de latência será tanto menor quanto maior for a dose. Para doses letais e superiores esse período de ausência de sintomas não chega a ser observado. A fase da doença manifesta corresponde à culminação das alterações que vinham se processando, desde a irradiação na pele, tecidos hematopoiéticos e no revestimento do intestino delgado. A rápida evolução do quadro clínico na fase da doença manifesta-se com piora do paciente e baixa resposta ao tratamento, é sugestivo de uma dose letal, com o óbito podendo ocorrer no intervalo de 48 horas. Na tabela 12.2. é apresentada a evolução da síndrome para doses moderada, semi-letal e letal. Pode-se notar que a medida que a dose aumenta os sintomas iniciais ocorrem mais precocemente, o período de latência torna-se menor e a curso na fase da doença manifesta evolui mais rápido para o óbito.

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Tabela 10.2. Sinais e sintomas da Síndrome Aguda das Radiações em função da dose e do tempo transcorrido após a exposição.

Tempo após Exposição Primeira Semana

Segunda Semana

Dose Moderada (1 a 3 Sv)

Dose Semi-Letal (4 Sv)

Náuseas e vômitos moderados ou ausentes

Náuseas e vômitos após 2 horas

Ausência de sintomas Ausência de sintomas

Terceira Semana Epilação Perda de apetite, indisposição Quarta Semana

Garganta dolorida Palidez, hemorragias e petéquias, diarréia (sintomas podem ser moderados. Recuperação provável)

Dose Letal (6 Sv) Náusea e vômitos dentro de 2 horas Diarréia, vômitos, inflamação da boca e garganta Febre Rápida perda de peso Morte (mortalidade provável 100%)

Epilação Perda de apetite Indisposição Febre e inflamação grave da boca e garganta Palidez, hemorragias e petéquias, diarréia Rápida perda de peso Morte (mortalidade provável 50%)

Analisando cada fase separadamente, observamos mais claramente o agravamento de sintomas e sinais à medida que a dose fica mais alta. Na tabela 10.3 referente à fase prodromal, os quatro sintomas apresentados agravam-se a cada aumento de dose. Outro aspecto destacado é que o número de indivíduos com os sintomas será maior quanto mais elevada for a dose que o grupo tenha recebido.

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Tabela 10.3. Sintomas da fase prodromal da Síndrome Aguda das Radiações em função da dose recebida pelo indivíduo.

Sintomas Vômito Início Incidência (%) Diarréia Início Incidência (%) Dor de Cabeça Início Incidência (%) Temperatura Início Incidência (%)

1–2

2,1 - 4

2h 10 - 50 ausente -

1 – 2h 70 - 90 Ausente -

Muito fraca normal -

Dose (Gy) 4,1 - 6

6,1 – 8

>8

>1h 100 moderada 3 – 8h 50

> 30min 100 intensa 1 – 3h 80

> 10min 100 intensa 1 – 2h 80 - 90

Fraca -

moderada 4 – 24h 50

forte 3 – 4h 80

forte 1 – 2h 80 - 90

Aumentada 1 – 3h 10 - 80

febre 1 – 2h 80 - 100

febre alta < 1h 100

febre alta < 1h 100

Fonte: Adaptado de IAEA, Safety Report Series 2 - Diagnosis and treatment of radiation injuries, 1998.

Alguns dos sinais e sintomas que podem ser observados durante o período de latência são mostrados na tabela 10.4. Pode-se notar nessa tabela que o gradiente da dose na duração do período tem seu progressivo encurtamento até sua total ausência. Em relação aos dois sintomas ilustrados, observa-se o seu agravamento e a precocidade em sua manifestação quando dose varia das faixas mais baixas para as mais altas. Também se pode verificar que o acompanhamento hematológico do paciente fornece informações importantes que permitem estimar a dose recebida. Quando a dose for superior a 8 Gy um dos resultados do hemograma será uma contagem de linfócitos extremamente baixa, praticamente igual a zero. Tabela 10.4. Sintomas e sinais da fase latente da Síndrome Aguda das Radiações em função da dose recebida pelo indivíduo.

1–2

2,1 - 4

Dose (Gy) 4,1 - 6

6,1 – 8

>8

Linfócitos (109 células/l)

0,8 – 1,5

0,5 - 08

0,3 – 0,5

0,1 – 0,3

0,0 – 0,05

Diarréia

ausente

Ausente

rara

Epilação Início Duração da Fase

ausente 21 – 35 dias

moderada 15 dias ou +

moderada 11 – 21dias

Ocorre entre 6ºe 9º dias completa < 11dias

Ocorre entre 4ºe 5º dias completa < 10 dias

18 – 28 dias

8 – 18 dias

7 dias ou -

ausente

Sinais e Sintomas

Fonte: Adaptado de IAEA, Safety Report Series 2 - Diagnosis and treatment of radiation injuries, 1998.

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Na tabela 10.5. são apresentadas algumas características da fase de doença manifesta. Uma característica importante é o intervalo de tempo transcorrido desde a exposição, que é necessário para o início dos sintomas associados à fase da doença manifesta. Percebe-se uma diminuição desse intervalo à medida que a dose aumenta, até um período muito curto como observado para as doses superiores a 8 Gy. Tabela 10.5. Características da fase de doença manifesta da Síndrome Aguda das Radiações em função da dose recebida pelo indivíduo.

1–2 Início dos Sintomas Linfócitos (109 células/l) Plaquetas (109 células/l)

> 30 dias

2,1 - 4 18 – 28 dias

Dose (Gy) 4,1 - 6

6,1 – 8

>8

8 – 18 dias

< 7 dias

< 3 dias

0,8 – 1,5

0,5 - 08

0,3 – 0,5

0,1 – 0,3

0,0 – 0,05

60 - 100

30 - 60

25 - 35

15 - 25

< 20

Manifestações Clínicas

Fadiga, fraqueza

Febre, infecções, hemorragia s, fraqueza epilação

Febre alta, infecções, hemorragia s, epilação

Letalidade (%)

0

0 - 50

20 - 70

Febre alta, diarréia, tontura e desorientaçã o, baixa pressão arterial 50 - 100

Febre alta, diarréia, perda da consciência 100

Fonte: Adaptado de IAEA, Safety Report Series 2 - Diagnosis and treatment of radiation injuries, 1998.

10.2.2 LESÃO LOCAL DA RADIAÇÃO A exposição da pele a radiações penetrantes (raios X, raios gama, nêutrons) ou a partículas beta, que resultam em uma dose aguda da ordem de 8 a 10 Gy, leva a manifestação de sinais e sintomas similares à queimadura térmica. Esse quadro de afecções cutâneas é denominado Lesão Local da Radiação ou Síndrome Cutânea das Radiações. Em geral a Síndrome Aguda das Radiações é acompanhada por danos cutâneos. Entretanto, quando a radiação penetrante é raio X de baixa energia apenas os efeitos cutâneos se manifestam no indivíduo exposto. Os sintomas e sinais clínicos estão associados ao tipo de célula ou estrutura cutânea que tenha sido destruída pela radiação. Desse modo, dependendo da quantidade de células basais da pele que tenha sido morta pode ser observada clinicamente a ocorrência de inflamação, eritema, descamação úmida ou seca e necrose. Quando os folículos pilosos são gravemente danificados o paciente apresenta a perda dos pelos do corpo (epilação) na área irradiada. A gravidade das lesões cutâneas depende da magnitude da dose, sendo que para as doses mais elevadas ocorre a destruição total das células basais levando à necrose cutânea local. Na tabela 10.6. pode-se observar variação da gravidade dessas lesões com o aumento da dose recebida, bem como o intervalo de tempo transcorrido desde a exposição para que se manifeste a lesão.

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Tabela 10.6. Sinais Clínicos de lesões cutâneas segundo a dose recebida durante a exposição ao raio gama ou raios X de alta energia

Dose (Gy)

Sinais

3 – 10 >3 8 – 12 15 – 20 15 - 25 > 20 > 25

Eritema Epilação Descamação seca Descamação úmida Formação de bolhas Ulceração Necrose

Período para Início (dias) 14 – 21 14 – 18 25 – 30 20 – 28 15 – 25 14 – 21 > 21

Fonte: Adaptado de IAEA, Safety Report Series 2 - Diagnosis and treatment of radiation injuries, 1998.

A exposição a partículas beta ou ao raio X de baixa energia pode resultar no aparecimento precoce dos efeitos cutâneos, porém geralmente nesses casos o prognóstico é melhor. Acidentes com técnicos de equipamentos analíticos de raios X, em que ocorre a interposição da mão ou dedos ao feixe primário, é uma das situações de exposição em que esse tipo de lesão localizada pode ser observado. Na tabela 10.7., onde são apresentados os dados referentes à exposição das mãos à radiação de baixa energia, notamos para as doses superiores a 80 Gy haverá uma evolução da lesão mais branda para a mais grave no período subseqüente à exposição. Tabela 10.7. Período para manifestação dos sinais clínicos de lesões cutâneas segundo a dose recebida durante a exposição da mão à radiação de baixa energia

Dose (Gy)

Eritema Primário

10 – 15 18 – 25 30 – 70 > 80

12 – 24 h 6 – 12 h 4–6h 1 – 2h

Período para Manifestação Eritema Formação Ulceração Secundário de Bolhas 12 – 20 d 6 – 14 d 3–7d 0–4d

8 – 15 d 5 – 10 d 3–5d

10 – 18 d 6–7d

Necrose

6 – 10 d

Fonte: Adaptado de IAEA, Safety Report Series 2 - Diagnosis and treatment of radiation injuries, 1998.

Em situações de exposição que resultem em dose muito elevada recebida localmente, faz-se a avaliação para verificar se a pele dessa área mantém sua capacidade regenerativa. Uma das formas de verificar a viabilidade da regeneração é por meio de termografia. Nesse tipo de exame analisa-se a distribuição da temperatura ao longo da lesão registrada em imagem, sendo que as áreas quentes (vermelhas) indicam a presença de tecido viável e as áreas frias (azuladas), a presença de tecido morto.

10.3 DOENÇAS CRÔNICAS DAS RADIAÇÕES IONIZANTES As doenças crônicas são resultado de um acúmulo de células danificadas em um órgão ou tecido. Essas doenças podem ser tanto um efeito determinístico, tal como a catarata, ou estocástico, como os diversos tipos de câncer.

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10.3.1 CATARATA O cristalino dos olhos é um meio transparente que focaliza a luz na retina. A ionização das moléculas nas células do cristalino resulta na formação de fibras anormais, as quais ao se degradarem produzem áreas opacas que impedem a luz de atingir a retina. O principal alvo do dano são as células proliferativas do epitélio anterior. A perda da transparência do cristalino pela radiação ionizante pertence ao grupo de patologias oculares denominado catarata complicata. Para que a opacificação ocorra são necessárias doses de 2 a 10 Gy para radiações com baixa transferência linear de energia (raios X, radiação gama, partículas beta) e de 1 a 5 Gy para radiações com alta transferência linear de energia (nêutrons, prótons). A catarata induzida pela radiação causa opacificação parcial, e os seus sintomas não são observados imediatamente após a exposição. O período requerido para a manifestação dos sintomas (período de latência) é dependente da dose recebida localmente, sendo que quanto maior a dose mais rapidamente a catarata se desenvolve. Ao contrário da catarata senil, o comprometimento total da visão em cataratas induzidas pela radiação é pouco freqüente. 10.3.2 CÂNCER Em geral o desenvolvimento do câncer envolve quatro fases evolutivas: iniciação, promoção, progressão e metástase. Na fase da iniciação ocorre a alteração em genes específicos do DNA celular, sendo que a célula competente para se reproduzir irá gerar clones apresentando a mesma mutação. As fases evolutivas subseqüentes tanto podem decorrer de novas mutações induzidas por agentes carcinógenos, entre eles a radiação ionizante, como de mudanças no micro-ambiente celular que darão vantagem proliferativa a células mutantes em relação à normais. Qualquer alteração causada pela radiação ionizante no DNA que não tenha sido perfeitamente reparada resultará em mutação. Uma única ionização pode ser suficiente produzir alteração em genes específicos do DNA. Portanto se assume que não existe limiar de dose para a indução do câncer, sendo qualquer dose efetiva para geração desse efeito. Após a iniciação pela radiação, a expansão clonal das células mutantes pode ocorrer lentamente, levando anos até que o câncer seja detectado. Esse período transcorrido entre a exposição inicial e o diagnóstico do tumor é denominado período de latência. O período médio de latência pode variar de 8 anos, para a leucemia, até mais de 20 anos, como é o caso de alguns tumores sólidos. Em alguns casos pode-se conhecer o período mínimo para desenvolvimento do tumor após a exposição. Para osteossarcoma induzido por Rádio-224 ou leucemia mielóide aguda, o período mínimo é em torno de 2 anos. Outros tipos de câncer induzidos pela radiação apresentam um período mínimo da ordem de 5 a 10 anos. Embora a radiação possa danificar qualquer órgão ou tecido e conseqüentemente induzir neoplasias, nem todos apresentam a mesma susceptibilidade. Os tipos de câncer mais freqüentemente associados à exposição às radiações ionizantes são: câncer de tiróide, osteossarcoma, leucemias, câncer de pulmão e tumores cutâneos.

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10.3.3 CÂNCER DE PULMÃO Estudos epidemiológicos com mineiros trabalhando em minas subterrâneas de área ricas em minério contendo Rádio, encontraram uma clara evidência da associação entre a exposição ocupacional ao Radônio-222 e o risco aumentado de desenvolvimento de câncer de pulmão. Estudo conduzido com trabalhadores russos da indústria de produção de plutônio encontrou uma associação entre a exposição à poeira e o risco elevado de desenvolvimento de câncer de pulmão. Nessa atividade muitos trabalhadores tiveram uma incorporação de plutônio da ordem de 3 kBq. 10.3.4 OSTEOSSARCOMA E CARCINOMA DOS SEIOS DA FACE A fabricação de tintas luminescentes foi um dos primeiros usos industriais do rádio. A luminescência era obtida pela mistura do rádio em pó com cristais de ZnS. A emissão da luz visível era resultado da desexcitação eletrônica dos cristais, os quais se encontravam em estado excitado pela absorção da energia da partícula alfa. No período da I Guerra Mundial, essa aplicação teve um grande impulso, e a população de trabalhadores engajados na fabricação de relógios e instrumentos analógicos era constituída em grande parte por mulheres. Com o objetivo de obter traços mais finos nos mostradores, as mulheres apontavam o pincel com os lábios, ingerindo pequenas quantidades de tinta marcada com rádio. Em alguns casos houve a contaminação interna com Rádio-226 e em outros casos diferentes misturas de Rádio-226 e Rádio-228. O rádio apresenta uma afinidade elevada com os ossos, e desse modo ao ser ingerido foi absorvido pelos ossos da cabeça, principalmente da mandíbula. Os osteossarcomas da mandíbula, diagnosticados nas operárias, foram induzidos pelas partículas alfa emitidas pelo Rádio-226 e Rádio-228. Entretanto os carcinomas dos seios da face parecem serem causados pelo acúmulo do gás Radônio-222 nos seios frontais. Esse radônio-222 foi produzido pelo decaimento do rádio-226 que se encontrava depositado no tecido ósseo próximo. 10.3.5 LEUCEMIA A exposição de corpo inteiro à radiação ionizante emitida por fonte externa (raios X, raios gama e nêutrons) tem sido associada ao aumento do risco de desenvolvimento de leucemia mielóide aguda, leucemia mielóide crônica e leucemia linfocítica aguda. As atividades ocupacionais em que se observou essa associação foram da indústria nuclear e radiologia. Entre os radiologistas norte-americanos, encontrou-se um aumento da taxa de leucemia para doses da ordem de 1 Gy por ano. Uma análise combinada de 96000 trabalhadores da indústria nuclear dos EUA, Canadá e Reino Unido um aumento de 2,2 no risco de leucemia por unidade de dose equivalente recebida (a cada 1 Sv).

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Capítulo 10. Doenças Ocupacionais de Radiações Ionizantes

10.4 TESTES 1. Como a radiação ionizante causa as doenças? a) Pela morte ou dano de células. b) Pelo dano permanente de células. c) Pela disfunção de órgãos ou tecidos. d) Pela remoção das células de órgãos ou tecidos. e) Pela substituição dos gens das células. Feedback: item 10.1. “A ionização direta de outras moléculas celulares, tais como proteínas, pode interferir na cadeia metabólica e...”. 2. O operador de uma refinaria encontrou uma fonte de gamagrafia e colocou-a no bolso da calça. Após 1 hora sentiu queimação na perna e suspeitando que o objeto no bolso estivesse associado a esse sintoma, descartou-o. Sabendo-se que na coxa a dose foi de 70 Gy e que na porção do tronco foi de 5 Gy. Quais tipos de doença podem ser esperados seguindo a exposição acidental? a) Pancitopenia, eritema e ulceração da pele. b) Na pele ocorrerá ulceração e terá síndrome hematopoiética. c) Necrose da pele e síndrome aguda das radiações. d) Leucemia e) Câncer de Pele. Feedback: item 10.2.1. “Quando a área de irradiação abrange o corpo inteiro ou a maior parte dele (particularmente tronco e cabeça), vários órgãos são atingidos...”. E item 12.2.2. “A gravidade das lesões cutâneas depende da magnitude da dose, sendo que para as doses mais elevadas...”. 3. Porque a irradiação com partículas alfa ou beta, mesmo com níveis elevados, não produzem a Síndrome Aguda das Radiações? a) Não possibilitam a irradiação do corpo todo. b) Não são radiações penetrantes. c) As partículas alfa e beta podem causar a síndrome aguda das radiações. d) As alternativas “b” e “c” estão corretas. e) As alternativas “a” e “d” estão corretas. Feedback: item 10.2.1. 4. O que ocorre no organismo ao ser exposto à radiação ionizante que poderá desenvolver câncer no indivíduo? a) Danos diretos e indiretos ao DNA levando a mutações em células somáticas. b) Alterações no metabolismo celular em decorrência da ionização do fluído intracelular. c) Danos diretos e indiretos ao DNA levando a mutações nas células germinativas. d) Somente danos indiretos ao DNA levando a mutações em células somáticas. e) Somente danos diretos ao DNA levando a mutações em células germinativas.

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Capítulo 10. Doenças Ocupacionais de Radiações Ionizantes

Feedback: item 10.3.2. “Qualquer alteração causada pela radiação ionizante no DNA que não tenha sido perfeitamente reparada resultará em mutação...”. 5. O H2O2 (peróxido de hidrogênio) formado em meio celular pode causar: a) Causar danos ao DNA. b) Difundir-se para pontos remotos do organismo. c) Danificar células ou moléculas que não tenham sido afetadas pela radiação. d) Esterilidade do individuo. e) As alternativas “a”, “b” e “c” estão corretas. Feedback: item 10.1. “O peróxido de hidrogênio formado em meio celular, por ser um poderoso oxidante pode causar danos ao DNA, e por ser relativamente estável pode difundir-se para pontos remotos, danificando células ou moléculas que não tenham sido diretamente danificadas pela radiação”.

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Capítulo 11. Doenças Causadas por Frio e Calor

CAPÍTULO 11. DOENÇAS CAUSADAS POR FRIO E CALOR

OBJETIVOS DO ESTUDO Possibilitar o reconhecimento das doenças causadas por frio e calor. Neste capítulo serão apresentadas as doenças associadas à exposição ocupacional ao frio e calor. Ao término deste capítulo você deverá estar apto a: •

Reconhecer as doenças causadas pela exposição ocupacional ao frio e calor.

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Capítulo 11. Doenças Causadas por Frio e Calor

11.1 INTRODUÇÃO A capacidade individual para realização de trabalho depende da capacidade das células musculares de transformar quimicamente a energia de ligação do alimento ingerido em energia mecânica para o trabalho muscular. O desempenho físico das tarefas sofre influência de condições relacionadas ao ambiente externo. Assim, ao ser submetido ao frio intenso o indivíduo pode reduzir seu desempenho em virtude do adormecimento das mãos ou queda da temperatura central do corpo. Em ambientes muito quentes a resistência é diminuída em função da necessidade de maior volume sangüíneo circulante reservado mais para dissipação do calor do que para o transporte de oxigênio. Essa redução é também influenciada pela desidratação decorrente da perda de fluídos corpóreos. 11.1.1 TEMPERATURA CORPORAL O ser humano é um exemplo de organismo homeotermo, isto é, organismo que mantém sua temperatura corporal constante. A vantagem dessa regulação é que a temperatura corporal fica sempre próxima do nível ótimo para as reações bioquímicas celulares e, dessa forma para o adequado funcionamento do organismo. A temperatura nos tecidos profundos do corpo (núcleo ou centro do corpo) permanece praticamente constante, com uma variação normal máxima de ±0,6°C. A temperatura corporal normal varia ligeiramente entre os indivíduos, e para um mesmo indivíduo em períodos diferentes do dia e sob circunstâncias fisiológicas diferentes. Quando medida pela via retal a temperatura corporal apresenta uma variação normal de 36,2°C a 37,8°C, sendo este valor 0,2°C a 0,5°C menor quando medida oralmente. Dentro do núcleo do corpo, alguns órgãos apresentam localmente a temperatura mais elevada, tais como o coração (38,5°C) e o fígado (36,2°C). Na pele, a temperatura é mais baixa que nos órgãos internos e tem um maior grau de variabilidade em função da área anatômica (a 10°C ambiente a temperatura nos pés é 17°C e na testa 28°C) e das condições ambientais (na faixa de 5°C a 40°C ambiente a temperatura da pele varia de 23°C a 37°C). A temperatura corporal média mantém-se constante na faixa de 37°C ± 0,6°C, sendo o valor mínimo registrado de manhã (em torno das 6h) e o máximo ao final da tarde (em torno das 18h). Aparentemente esta diferença entre os valores registrados pela manhã e à tarde é decorrente da atividade física e metabólica desenvolvida pelo indivíduo. A elevação da temperatura corporal pode ocorrer associada a realização de atividade física. Atividades físicas intensas podem levar ao aumento de 2°C a 3°C na temperatura corporal, registrando-se temporariamente valores entre 38,2°C e 40°C. 11.2 REGULAÇÃO FISIOLÓGICA DA TROCA DE CALOR (TERMO-REGULAÇÃO) Os mecanismos fisiológicos reguladores da temperatura corporal incluem processos do sistema nervoso autônomo e de natureza comportamental que alteram ou modificam a produção de calor ou perda de calor. Os principais fatores fisiológicos incluem: fluxo sangüíneo para a pele, vasodilatação ou vasoconstrição, sudorese e __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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Capítulo 11. Doenças Causadas por Frio e Calor

tremor. Esses fatores fisiológicos interagem para manter a faixa estreita de temperatura corpórea. 11.2.1 PRODUÇÃO DE CALOR CORPORAL (TERMOGÊNESE) A produção de calor corpóreo constitui um dos principais subprodutos do metabolismo. A termogênese é o fenômeno químico em que as transformações químicas do metabolismo corporal vão se expressar na produção de calor. O rendimento energético dos processos metabólicos é baixo, sendo que 80% da energia é liberada na forma de calor. Os principais fatores que determinam a intensidade da produção de calor são: • Intensidade basal do metabolismo de todas as células do corpo; • Intensidade do metabolismo em decorrência da atividade muscular; • Intensidade do metabolismo em decorrência do efeito dos hormônios (tiroxina, testosterona e hormônios do crescimento) sobre as células; • Intensidade do metabolismo em decorrência da concentração sangüínea de substâncias neurotransmissoras secretadas pelas fibras nervosas (epinefrina e norepinefrina); • Intensidade do metabolismo em decorrência da atividade química aumentada em associação à elevação da temperatura celular. A produção de calor no organismo em condição basal é da ordem de 5,855 kJ/min. Os órgãos que mais contribuem para a geração de calor são o coração (0,200 kJ/min/100g) e o rim (0,144 kJ/min/100g). Contudo ao considerar-se a massa total do órgão ou dos tecidos, observa-se que os maiores produtores de calor são vísceras abdominais (1819 kJ/min), cérebro (0,870 kJ/min), músculo (0,849 kJ/min), coração (0,581 kJ/min) e rim (0,418 kJ/min). Em condições de atividade muscular intensa a produção de calor pelos músculos é elevada podendo chegar a 17 kJ/min. Um tipo de atividade muscular muito efetiva como mecanismo termogênico é o calafrio, durante a qual toda a energia é transformada em calor (há a contração muscular sem a realização de trabalho). A ação dos hormônios produzidos pelo organismo sobre as células pode levar ao aumento da atividade celular e consequentemente à geração de calor. Desse modo, a maior disponibilidade de certos hormônios na corrente sangüínea leva a um aumento da termogênese. Dentre os hormônios produzidos pelo organismo os mais importantes na produção de calor são a tiroxina (secretado pela tireóide, em níveis máximos eleva o metabolismo em 50 a 100%), a testosterona (eleva o metabolismo em 10 a 15%) e o hormônio do crescimento (eleva o metabolismo em 15 a 20%). Outra fonte de geração de calor interno são os neurotransmissores secretados pelos feixes nervosos. O aumento da norepinefrina e da epinefrina circulantes no sangue pode produzir uma elevação imediata do metabolismo celular. Esse efeito é denominado termogênese química e resulta da capacidade destes neurotransmissores de desacoplar a fosforilação oxidativa, de modo que os alimentos em excesso são oxidados, com a conseqüente liberação de energia na forma de calor. Em seres humanos adultos o aumento de calor pela termogênese química fica em torno de 10 a 15%.

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Capítulo 11. Doenças Causadas por Frio e Calor

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11.2.2 PERDA DE CALOR CORPORAL (TERMÓLISE) Como o corpo está constantemente produzindo calor, o organismo deve ser capaz de dissipar esse calor para manter a temperatura corporal dentro da faixa da normalidade. Os mecanismos termodinâmicos de perda de calor do corpo para o ambiente são também denominados mecanismos termolíticos. Nas condições fisiológicas normais existe um equilíbrio entre termogênese e termólise, ou seja, a perda efetiva de calor para o meio ambiente é aproximadamente igual à produção metabólica de calor (se a termogênese é de 5,855 kJ/min, a termólise deve também ser de 5,855 kJ/min). Desse modo, ao se atingir o estado estacionário entre os dois mecanismos, a temperatura corporal pode manter-se constante dentro de uma faixa de normalidade. A troca de calor com o meio ambiente ocorre principalmente através da pele por meio de quatro mecanismos termodinâmicos básicos: radiação, condução, evaporação e convecção. Cada um desses mecanismos pode ser afetado pela combinação de respostas fisiológicas e comportamentais. 11.3 RADIAÇÃO Todas as superfícies com temperaturas acima do zero absoluto emitem energia na forma de radiação eletromagnética, com a intensidade da radiação sendo proporcional à quarta potência da temperatura da superfície. Na faixa de variação da temperatura corporal, a maior parte da radiação emitida situa-se na banda espectral do infravermelho (comprimentos de onda de 5 a 20 μm). Essa radiação é também conhecida como radiação térmica ou calor radiante. Os corpos físicos quando interagem termicamente emitirão radiação infravermelha quando houver um gradiente térmico entre eles. Portanto quando a temperatura ambiental for menor que a temperatura corporal produzir-se-á um gradiente térmico, havendo a emissão de radiação infravermelha pelo corpo, por meio da qual se perde calor. Entretanto, quando a temperatura dos objetos circundantes for superior à temperatura corporal, produzir-se-á o fenômeno inverso, isto é, o corpo absorverá a radiação infravermelha que causará a elevação da temperatura corporal. O total de calor trocado por radiação (JQrad), em kcal/h, entre a superfície cutânea e o ambiente é dado pela equação:

J Qrad = krad  (Ta4 − Ts4 )

(1)

A constante krad depende das características da superfície cutânea e das superfícies dos objetos, no meio ambiente, para os quais o calor é perdido e a partir dos quais é ganho. A temperatura das superfícies circundantes é representada por Ta e a da superfície cutânea por Ts. Para a faixa de variação da temperatura corporal, o total de calor trocado por radiação é dado pela equação:

J Qrad = 0,66  (Ta − Ts ) __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

(2)

Capítulo 11. Doenças Causadas por Frio e Calor

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A partir desta equação pode-se notar que a quantidade de radiação emitida pelo corpo depende da diferença de temperatura existente entre o corpo e o ambiente. A radiação (emissão de radiação infravermelha) é o principal mecanismo termolítico quando a temperatura do ar for igual ou menor que 30°C. Em ambientes térmicos a temperaturas moderadas, 60% da perda de calor corporal, para um indivíduo despido, será por radiação. 11.4 CONDUÇÃO A condução de calor processa-se pela transferência de energia cinética entre as moléculas existentes na superfície da pele e as moléculas adjacentes à pele (moléculas de ar ou moléculas de materiais em contato com a pele). Tanto o calor quanto a temperatura representam a energia cinética ou de movimento das moléculas. Desse modo, quando constatamos que um corpo está quente ou com temperatura elevada o que estamos observando é uma elevada velocidade média de vibração das moléculas que o constituem. No caso das moléculas de ar, a temperatura será a expressão da velocidade elevada de deslocamento das moléculas. A temperatura corporal cutânea expressa a velocidade de vibração das moléculas que constituem a pele, e quanto mais quente estiver a pele mais rapidamente estarão vibrando as suas moléculas. Se o ar circundante estiver a uma temperatura mais baixa que a pele, a energia cinética das moléculas cutâneas é transferida para as moléculas de ar adjacentes, aumentado sua velocidade de deslocamento. A intensidade de condução do calor, em quilocalorias por hora, entre a pele e as moléculas circundantes é proporcional à diferença de temperatura entre a pele e essas moléculas, segundo a equação:

J Qcond = kcond 

(Ta − Ts ) L

(3)

Onde: kcond é a condutividade térmica da camada de ar ou do material imediatamente adjacente à pele; L é a espessura dessa camada; Ta é a temperatura das superfícies circundantes; e Ts é a temperatura da superfície cutânea. A partir da equação pode-se notar que se a temperatura da pele for mais alta que a do material circundante o resultado será negativo, significando que o corpo irá perder de calor por condução. Por outro lado, se a temperatura cutânea for menor que a do material circundante o resultado será positivo, significando que o corpo irá ganhar calor por condução. Quando a temperatura das superfícies adjacentes à pele aproxima-se da temperatura cutânea, estabelece-se o equilíbrio térmico e não há mais troca de calor por condução. Por conseguinte, a condução de calor do corpo para o ar é limitada por este equilíbrio, a não ser que o ar aquecido seja removido das adjacências e que um ar novo, não aquecido, entre continuamente em contato com a pele.

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A equação também estabelece que a velocidade de perda, ou de ganho, é diretamente proporcional à diferença de temperatura e inversamente proporcional à espessura da camada de ar ou do material adjacente. Em ambientes térmicos a temperaturas moderadas 3% da perda de calor corporal, para um indivíduo despido, será pela condução do calor para objetos em contato direto com o corpo. 11.5 EVAPORAÇÃO A conversão de um líquido em vapor requer o fornecimento de energia, a qual é denominada calor latente de vaporização. Para a água líquida o calor latente é igual a 580 kcal/l, isto significa que cada litro de água vaporizada consome 580 kcal de energia. Desse modo, a quantidade de calor corporal perdido por evaporação (JQevap), em quilocalorias por hora (kcal/h), é diretamente proporcional à velocidade com que a água evapora da superfície cutânea e das passagens respiratórias (Jágua), em litros por hora, segundo a equação:

J Qevap = −580  J água

(4)

O corpo humano está constantemente perdendo água, e consequentemente calor por evaporação, mesmo quando a temperatura ambiente é baixa. Em condições sedentárias, mesmo quando não está havendo transpiração, perde-se diariamente cerca de 450 a 600 mililitros de água através da pele e da expiração de ar saturado com água. Isto resulta em uma perda contínua de calor corporal da ordem de 12 a 16 kcal/h (288 a 384 kcal/dia). Como a taxa metabólica de um indivíduo adulto, em condições basais, é da ordem de 1500 kcal/dia, isto significa que bastaria evaporar 2,6 litros de água depositada sobre a pele para dissipar todo o calor produzido durante o dia. Em ambientes quentes e durante a realização de atividades físicas a perda de água é drasticamente aumentada pela transpiração. Entretanto, para que isto resulte em perda de calor corporal é necessária a evaporação do suor. O suor que escorre sobre a pele não resulta em perda de calor. A cabeça e o tronco são responsáveis pela maioria da perda de calor evaporativa. A evaporação de líquidos em um determinado ambiente, depende da temperatura, velocidade e umidade relativa do ar (porcentagem de vapor d’água presente no ar). Quanto mais baixa for a umidade relativa do ar, maior será a taxa de evaporação do líquido. Portanto, a intensidade da perda de calor corporal por evaporação depende da umidade relativa do ar que se encontra adjacente à pele. Quando esse ar estiver saturado com água não haverá evaporação do suor e nenhum calor será perdido por esse mecanismo. Em razão disso, a perda de calor por evaporação é mais baixa em clima quente e úmido do que em clima quente e seco. Considerando o efeito da velocidade e umidade do ar, a quantidade total de calor perdido por evaporação da água na superfície cutânea é dada pela equação:

J Qevap = 14  va0,6 ( pa − ps )

(5)

Onde: __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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va é a velocidade do ar (em metros por segundo); pa é a pressão de vapor da água no ar (em mmHg); e ps é a pressão de vapor da água na superfície cutânea para temperatura ambiente de 35°C e é igual a 42 mmHg. A evaporação é o principal mecanismo termolítico quando a temperatura do ar for maior que 30°C. Em ambientes quentes, quando a temperatura do ar for maior do que a temperatura cutânea o único mecanismo pelo qual o calor corporal pode ser dissipado é a evaporação. Nessas condições, os outros dois mecanismos termodinâmicos ocorrem no sentido inverso, ou seja, o corpo ganha calor por radiação e condução. Por essa razão, em locais com temperaturas atmosféricas elevadas ou em ambientes de trabalho muito quentes, a evaporação é o principal mecanismo de resfriamento do corpo. Qualquer fator capaz de impedir a adequada evaporação do suor irá determinar elevação da temperatura corporal interna. Em ambientes térmicos a temperaturas moderadas 22% da perda de calor corporal, para um indivíduo despido, será evaporação do suor. 11.6 CONVECÇÃO A transferência do calor para as moléculas de ar faz com que a camada de ar adjacente à pele fique mais quente. Como o ar quente é mais leve do que o ar frio, isto leva a um deslocamento ascendente do ar quente, e descendente do ar frio. Este fluxo de ar produzido pela diferença de temperatura é denominado convecção. A troca de calor com o ambiente, tanto por condução quanto por evaporação, também depende do movimento da massa de ar adjacente à superfície cutânea. Quando a pele é circundada por ar estacionário, as moléculas de ar formam uma camada isolante de espessura considerável (L) ao redor do corpo, a qual atua como uma segunda pele e minimiza a troca de calor por condução. O ar, por ser um gás, apresenta uma baixa condutividade térmica, sendo por isso um isolante térmico relativamente eficiente. Em ambientes térmicos a temperaturas moderadas (inferiores a 30°C), 15% da perda de calor corporal, para um indivíduo despido, será pela condução para o ar e por convecção do fluxo de ar adjacente à superfície da pele. A mínima movimentação da massa de ar, como no caso de correntes de ar a baixa velocidade (brisa), reduz a espessura da camada. Essa redução na espessura da camada leva ao aumento da troca de calor por condução, como indicado na Equação 3. Se a massa de ar movimenta-se a uma velocidade maior, como quando o corpo fica exposto ao vento frio, a camada de ar adjacente é substituída por ar novo, com uma taxa de troca maior do que para o ar calmo, e ocorrerá a perda de calor por convecção. Entretanto, se a temperatura do ar novo for maior do que a da superfície cutânea, a troca de calor será em sentido inverso, e o corpo ganhará calor por convecção. A troca térmica por convecção (JQconv), em quilocalorias por hora, é dada pela equação:

J Qconv = 7  va0,6 (Ta − Ts )

(6)

Onde: va é a velocidade do ar (em metros por segundo); __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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Ta é a temperatura da camada de ar circundante; e Ts é a temperatura da superfície cutânea. A convecção também eleva a taxa de evaporação da água depositada sobre superfície cutânea. Quando a massa de ar no ambiente é estacionária, a camada de ar adjacente à pele fica quase saturada com vapor de água, resultando em redução da evaporação. Entretanto, se o ar novo trazido por convecção tiver menor conteúdo de vapor de água, a taxa evaporação é acelerada e ocorre maior perda de calor corporal. Por causa do efeito da convecção sobre a taxa de perda de calor corporal, tanto por condução quanto por evaporação, perde-se muito mais calor em dias frios e com vento do que quando o ar está calmo. Esse efeito é conhecido como resfriamento pelo vento. 11.7 CONDUÇÃO E CONVECÇÃO NA ÁGUA A água tem calor específico mais de mil vezes superior ao do ar seco. Por esta razão, cada unidade de volume de água adjacente à pele pode absorver quantidade muito maior de calor do que igual volume de ar seco. Além disso, a condutividade térmica da água é cerca de 25 vezes a condutividade térmica do ar seco. Quando o corpo está imerso em água o aquecimento da fina camada de água adjacente a pele não atua eficientemente como uma zona isolante, ao contrário do que ocorre com o ar. Desse modo, a taxa de perda de calor para água será muito maior do que a obtida para o ar. 11.8 ISOLAMENTO TÉRMICO E A TROCA DE CALOR A pele, os tecidos subcutâneos e a gordura subdérmica atuam em conjunto como isolantes térmicos do organismo. O isolante corpóreo mais importante é a gordura, pois sua condutividade térmica é mais baixa que de outros tecidos (conduz um terço do calor conduzido por outros tecidos). As propriedades isolantes dos tecidos corporais dependem principalmente da espessura da camada de gordura. Desse modo, quanto mais espessa for a camada de gordura, menor será a troca de calor entre o corpo e o ambiente. O isolamento térmico também pode ser obtido por meios não biológicos, como é feito por meio do uso vestimentas. A redução da troca calor do corpo para o ambiente depende do tipo de material com o qual é feita a roupa e da espessura do tecido. Não apenas a condutividade térmica do tecido determina as suas características isolantes, a maior capacidade de retenção de ar possibilita o aumento da camada estacionária de ar adjacente à superfície cutânea. A umidificação do tecido (a condutividade térmica da água é mais alta) e, dependendo da textura do tecido, a presença de vento reduz o isolamento térmico proporcionado pela roupa. A capacidade das roupas de reduzir a troca de calor por radiação é muito limitada. O calor corporal irradia-se da superfície cutânea para as roupas e delas para o ambiente. A perda de calor por radiação pode ser reduzida em configurações especiais de roupas confeccionadas para trabalhos a ambientes gelados. Nestas roupas a camada interna é tornada altamente refletiva pela aspersão de ouro no tecido.

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11.9 BALANÇO TÉRMICO ENTRE TERMOGÊNESE E TERMÓLISE A quantidade total de energia armazenada no corpo depende do quanto de calor sobra da conversão de energia em trabalho durante os processos, e da perda ou ganho de calor por meio dos mecanismos termolíticos (radiação, condução, evaporação, convecção). O balanço térmico é dado pela equação:

J QTotal = ( J Qprod − )  J Qrad  J Qcond  J Qconv − J Qevap

(7)

Onde: JQTotal é a taxa de armazenamento de calor no corpo (em kcal/h); JQprod é a taxa de produção de calor durante os processos metabólicos (em kcal/h);  é taxa de conversão de energia em trabalho (em kcal/h); JQrad é a taxa de ganho ou perda de calor por radiação (em kcal/h); JQcond é a taxa de ganho ou perda de calor por condução (em kcal/h); JQconv é a taxa de ganho ou perda de calor por convecção (em kcal/h); e JQevap é a taxa de perda de calor por evaporação (em kcal/h). A partir da equação de balanço térmico pode-se depreender que, para uma determinada temperatura ambiente, em iguais condições ambientais (umidade relativa do ar, velocidade do vento) e individuais (tipo de vestimenta) o que irá determinar a velocidade da troca de calor serão a temperatura superficial cutânea e a velocidade da perda de água pela produção de suor. Assim sendo, o corpo regula a perda ou ganho de calor com o ambiente controlando duas variáveis: o fluxo sangüíneo cutâneo, que determina a temperatura da pele, e a intensidade da sudorese, que determina a disponibilidade de água na superfície cutânea para evaporação. 11.10 O CENTRO TERMO-REGULADOR O corpo pode ser considerado como constituído por dois compartimentos térmicos: o núcleo homeotermo e a camada poicioloterma. O núcleo homeotermo corresponde às vísceras e órgão internos e é caracterizado pela constância dos valores de temperatura, com uma faixa estreita de variação. A camada poicioloterma é composta pela pele e tecidos subcutâneos. A temperatura nesta região apresenta ampla variação de valores, sendo esta variabilidade dependente do fluxo sangüíneo e da temperatura do ambiente. Estabelece-se a comunicação entre os dois compartimentos por meio da circulação do sangue, de modo que o calor é transportado de um compartimento para outro pelo sangue. A constância da temperatura no núcleo homeotermo é mantida pelo equilíbrio térmico entre termogênese e termólise. Esse equilíbrio termodinâmico, ou estado estacionário térmico, é sustentado por um sistema regulador do sistema nervoso, cujo centro regulador situa-se no hipotálamo. O hipotálamo anterior do cérebro, mais especificamente o núcleo pré-óptico, é responsável pela captação dos sinais e detecção do erro térmico, ou seja, a diferença de temperatura gerada entre as informações aferentes da temperatura externa e interna e a temperatura de referência (“set point”) do centro termo-regulador. Em condições normais, __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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a temperatura de referência ou “set point” é de 37°C. A temperatura de referência pode ser alterada por doenças febris ou por alguns medicamentos, tal como a aspirina. No hipotálamo anterior também existe, além do ponto fixo de temperatura, um ponto de mistura para onde convergem as informações da temperatura de referência e das temperaturas aferentes (interna e externa). 11.10.1 TERMO-RECEPTORES PERIFÉRICOS E CENTRAIS DO CORPO A detecção da temperatura corporal é feita por receptores térmicos localizados na pele, no núcleo pré-óptico do hipotálamo, nas vísceras abdominais, na medula espinhal e nas grandes veias (dentro e em torno) do tronco (tórax e abdome superior). Os termo-receptores cutâneos se diferenciam em dois tipos: os receptores de frio ou de Krause, e os receptores de calor ou de Ruffini. Os receptores de frio respondem a temperaturas inferiores a 170C, e à medida que a temperatura cutânea diminui, maior é a freqüência de descarga destes receptores. Quando a temperatura da superfície cutânea aumenta os receptores de calor aumentam a sua freqüência de descarga, sendo esta freqüência tão maior quanto mais elevada for a temperatura. Os termo-receptores centrais, situados no hipotálamo, detectam as variações da temperatura do sangue. Como o sangue circula no núcleo central homeotermo, essa temperatura exprime a temperatura existente no meio interno. Na pele e nos tecidos profundos, a quantidade de receptores de frio é maior do que a de receptores de calor, sendo que essa quantidade em muitas partes do corpo chega a ser 10 vezes superior. Aparentemente, a detecção da temperatura corporal, tanto pelos receptores periféricos e quanto pelos profundos, visa principalmente prevenir a ocorrência de baixas temperaturas corporais. 11.10.2 CONTROLE HIPOTALÂMICO DA TEMPERATURA CORPORAL Os sinais sensoriais térmicos oriundos dos termo-receptores perifériocos e centrais são comparados com a temperatura de referência (ponto fixo). Quando há uma diferença entre a temperatura de referência e a temperatura integrada das diferentes partes do corpo, estabelece-se uma indicação de erro no hipotálamo anterior. De acordo com o erro estabelecido, o hipotálamo posterior procede à correção desse erro, seja para diminuir o frio seja para diminuir o calor. No hipotálamo posterior existem quatro núcleos corretores da temperatura: núcleo simpático adrenérgico, núcleo simpático colinérgico, núcleo da termogênese por calafrios e núcleo da termogênese não-calafrios.

11.10.2.1 NÚCLEO SIMPÁTICO ADRENÉRGICO As terminações nervosas dos neurônios deste núcleo liberam, principalmente, noradrenalina que provoca a inervação da musculatura lisa vascular cutânea (pequenas artérias e capilares) e veias superficiais das extremidades do corpo, e a musculatura piloeretora da raiz dos pelos. Quando há o aumento do estímulo simpático sobre a inervação das pequenas artérias produz-se a vasoconstrição arteriolar cutânea, com isso o transporte vascular diminui e o fluxo de sangue para a pele fica reduzido. Com a redução do fluxo sangüíneo, __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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a pele torna-se pálida ou, quando a vasoconstrição for intensa, cianótica (maior concentração de oxigênio nos tecidos). Por outro lado, a redução do estímulo sobre a inervação das pequenas artérias produz a vasodilatação arteriolar, o que resulta em maior capacidade de transporte vascular e, consequentemente, no aumento do fluxo de sangue para a pele. Esse aumento do fluxo leva a uma elevação local da temperatura conferindo um aspecto avermelhado à pele. Nestas circunstâncias, como temperatura cutânea pode ser maior que a temperatura ambiente, estabelece-se um gradiente de temperatura favorecendo a termólise por radiação. O aumento do estímulo simpático sobre a inervação das veias periféricas produz a venoconstrição cutânea. Este fenômeno é importante no controle da termólise nas extremidades do corpo, principalmente as inferiores (membro inferior – coxa, perna e pé). Nos membros inferiores e superiores, a artéria irrigadora situa-se ao centro enquanto as veias estão em parte localizadas na pele e em parte próximas à artéria. Quando há a venoconstrição cutânea, o fluxo de retorno das extremidades se efetua pelas veias centrais, que se apresentam dilatadas, adjacentes à artéria. Nesta condição, as veias de retorno e a artéria ficam bem próximas possibilitando a troca térmica entre os fluxos sangüíneos arterial e venoso. Como o sangue arterial (oriundo do núcleo homeotermo) é mais quente que o venoso (oriundo das extremidades) há a transferência de calor do fluxo arterial para o venoso. Consequentemente, o fluxo sanguíneo que irriga as extremidades esfria-se, e o fluxo arterial que retorna ao núcleo do corpo aquece-se. Por este mecanismo o núcleo visceral conserva o calor e evita a sua dissipação nas extremidades; entretanto, a pele das extremidades fica fria por ser irrigada com sangue arterial frio. Por outro lado, a redução do estímulo sobre a inervação das veias produz a venodilatação cutânea. Quando há a venodilação cutânea, diminui o fluxo de retorno das extremidades pelas veias centrais, que então se apresentam contraídas. Nesta condição, as veias de retorno e a artéria ficam mais afastadas impossibilitando a transferência de calor entre o sangue arterial e venoso. Como não há dissipação do calor transportado pelo sangue arterial, as extremidades são irrigadas com sangue quente, aquecendo-se. A pele das extremidades (especialmente mãos e pés) se apresenta quente. Um mecanismo de correção da temperatura com menor importância, em relação à regulação térmica, para o ser humano é piloereção. O músculo piloeretor situa-se entre o bulbo piloso e a epiderme. Quando aumenta o estímulo simpático sobre a inervação deste músculo ele se contrai, puxando o bulbo piloso e a epiderme. Como resultado o pelo se levanta e a pele fica deformada. Em animais peludos, a ereção dos pelos leva ao confinamento do ar em câmaras isoladas entre si, reduzindo assim o efeito da convecção. 11.10.2.2 NÚCLEO SIMPÁTICO COLINÉRGICO As terminações nervosas dos neurônios deste núcleo liberam acetilcolina que provoca a inervação das glândulas sudoríparas. As glândulas sudoríparas situam-se abaixo da epiderme e estão irregularmente distribuídas por toda a extensão da pele, havendo áreas com alta densidade glandular (costas, testa, palma da mão, peito) e áreas com baixa densidade glandular (dorso das mãos, peito dos pés, orelhas). __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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A glândula sudorípara secreta um líquido, denominado secreção precursora, cuja composição assemelha-se à do plasma. Essa secreção é o suor, o qual contém, em maior concentração, eletrólitos (íons de sódio, cloro e potássio) e uréia. O volume de suor produzido depende do grau de estimulação das glândulas pelo núcleo simpático colinérgico. Quando o estímulo sobre a inervação das glândulas é leve, a passagem da secreção pelo ducto glandular é lenta e ocorre a reabsorção dos íons de cloro e de sódio. Essa reabsorção leva também à reabsorção da água, fazendo com que os demais constituintes do suor (uréia, ácido lático, íons de potássio). Por outro lado, o estímulo intenso das glândulas aumenta a produção de suor, fazendo com que a travessia pelo ducto seja mais rápida. Consequentemente, menos íons de sódio e de cloro serão reabsorvidos, e também menos água. Em indivíduos não aclimatados ao calor ocorre grande perda de cloreto de sódio no suor. Estima-se que em um indivíduo adulto existam ao redor de 25.000.000 glândulas sudoríparas. Nas condições ambientais de temperatura moderada e com baixa atividade física, somente uma quantidade reduzida dessas glândulas está funcionando, para manter a umidade da pele. Ao aumentar atividade física ou a temperatura ambiente, cresce o estímulo simpático sobre as glândulas fazendo com que mais glândulas passem a funcionar e com taxas de secreção de suor mais altas (a temperatura ambiental de 23°C são 2 esvaziamentos/min, a 38°C são 16 a 20 esvaziamentos/min). Indivíduos não aclimatados raramente produzem mais de 1 litro de suor por hora. Quando são expostos a ambiente quentes durante 1 a 6 semanas passam a transpirar mais profusamente, aumentando a produção máxima de suor para 2 a 3 litros por hora. Essa maior eficiência na produção de suor decorre de alterações celulares nas glândulas que faz com que aumentem sua capacidade de sudorese. Em associação ao aumento da sudorese, também há a redução da concentração de cloreto de sódio no suor, induzida pela maior secreção de aldosterona pelo córtex adrenal. A pessoa não-aclimatada perde 15 a 30 gramas de sal diariamente. Depois de 4 a 6 semanas de aclimatação a perda de sal fica em torno de 3 a 5 gramas por dia. 11.10.2.3 NÚCLEO DA TERMOGÊNESE POR CALAFRIOS Existe uma área localizada na porção dorsomedial do hipotálamo posterior denominada centro motor primário dos calafrios. Este núcleo controla a produção de calor pela atividade muscular esquelética. Em condições normais, essa área é inibida por sinais provenientes do centro térmico no hipotálamo anterior (pré-óptico). Quando a temperatura corporal cai abaixo do nível crítico, esse centro é ativado. Os sinais enviados deste centro produzem o aumento do tônus dos músculos esqueléticos em todo o corpo. Quando o tônus se eleva acima de determinado limiar, inicia-se uma série de contrações musculares involuntárias, conhecidas como calafrios ou tiritar. Essas concentrações são sincrônicas (simultaneamente se contraem os músculos agonistas e antagonistas), e por isso o músculo não realiza trabalho mecânico. Consequentemente toda a energia produzida pelos músculos nesta condição será liberada em forma de calor (100% da energia disponível dissipada como calor). Durante o calafrio máximo, a produção corporal de calor pode ser quatro a cinco vezes superior à normal. Além dos calafrios, o aumento do tônus muscular faz com que o indivíduo adote posturas corporais retraídas (encolhimento). __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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Na ausência de excitação do núcleo da termogênese por calafrios, o tônus muscular diminui e a musculatura torna-se flácida. Nesta condição, o indivíduo adota posturas corporais mais relaxadas, procurando sentar-se ou deitar-se. 11.10.2.4 NÚCLEO DA TERMOGÊNESE NÃO-CALAFRIOS Este núcleo corresponde às estruturas neurais ligadas ao hipotálamo anterior e aos mecanismos de termo-regulação que controlam a função endócrino-metabólica. Os estímulos produzidos nesse núcleo modificam a secreção de hormônios da tireóide, somatotrofina (hormônio de crescimento), insulina, glucagon e catecolaminas. Dentre os hormônios secretados os mais importantes na termo-regulação são os da tireóide. O resfriamento do hipotálamo anterior leva ao aumento da produção do hormônio de liberação da tireotropina, pelo hipotálamo. Na hipófise, esse hormônio estimula a secreção do hormônio tireo-estimulante (TSH), o qual estimula a tireóide a produzir mais tiroxina. Uma elevação na concentração de tiroxina leva ao aumento do metabolismo celular em todo o corpo. Para que esse nível de metabolismo celular seja alcançado são necessárias várias semanas de exposição ao frio. Após esse período, ocorre a hipertrofia da tireóide, que passa a produzir níveis de secreção de tiroxina mais elevados. Nos indivíduos constantemente expostos ao frio observa-se um aumento crônico na produção de tiroxina, acompanhado de um aumento do tamanho da tireóide. 11.10.2.5 SUDORESE E CALAFRIOS – ALTERAÇÃO DO PONTO DE AJUSTE O ponto crítico de ajuste da temperatura no hipotálamo, acima do qual começa a sudorese e abaixo do qual surgem os calafrios, é determinado pelo grau de atividade dos receptores térmicos na área pré-óptica do hipotálamo. Entretanto, sinais térmicos provenientes das áreas periféricas do corpo, particularmente da pele, também contribuem para a termo-regulação do corpo, alterando o ponto de ajuste do centro de controle hipotalâmico da temperatura. O ponto de ajuste diminui à medida que a temperatura da pele aumenta. O ponto de ajuste hipotalâmico para início da sudorese sofre uma variação de 0,70C em função da temperatura da pele, variando de 36,70C (temperatura cutânea superior a 330C) a 37,40C (temperatura cutânea de 290C). Essa alteração previne a perda excessiva de calor do corpo quando a temperatura cutânea está baixa, inibindo a sudorese. Igualmente o limiar do calafrio sofre variação (em torno de 0,60C) em função da temperatura da pele, variando de 36,50C (temperatura cutânea de 310C) a 37,10C (temperatura cutânea de 200C). Neste caso, com a diminuição da temperatura cutânea ocorre o estímulo nos centros hipotalâmicos até o limiar do calafrio, mesmo quando a temperatura hipotalâmica está dentro da faixa de normalidade. Este mecanismo previne a queda da temperatura corporal interna antecipando a produção de calor pelo calafrio. 11.11. ADAPTAÇÃO A TEMPERATURAS AMBIENTAIS BAIXAS E DOENÇAS DO FRIO Quando um indivíduo está exposto ao frio a temperatura cutânea é menor que a do ambiente, o que gera um gradiente térmico negativo e leva a perda de calor pela superfície corporal. A presença de correntes de ar acentua a termólise, pela perda __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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adicional de calor por condução-convecção. A perda de calor através da superfície cutânea determina o esfriamento da pele, que estimula os receptores de frio, ou de Krause. Este sinal térmico cutâneo é enviado para o hipotálamo anterior, e ao ser comparado com o valor de referência (370C) fornece uma indicação de erro (gradiente negativo). Por ser uma mistura dos fluxos que irrigam os órgãos internos e dos fluxos que irrigam a pele, o sangue que irriga o hipotálamo esfria-se e os receptores centrais enviam sinais térmicos indicando a temperatura mais baixa. Este novo gradiente negativo somase ao anterior gera respostas termo-reguladoras para este valor global. O gradiente negativo de temperatura estimula os núcleos simpático adrenérgico, da termogênese por calafrios e da termogênese não-calafrios. Este estímulo resulta em: • Contração das pequenas artérias cutâneas, o que leva à diminuição do fluxo sangüíneo cutâneo. Ao ocorrer o esfriamento da pele reduz-se o gradiente térmico com o ambiente, e diminui a perda de calor por radiação e condução; • Contração das veias cutâneas, reduzindo a circulação venosa superficial e aumentando a circulação venosa profunda. As veias ficam coladas à artéria, esfriando o sangue arterial que irriga as extremidades e aquecendo o sangue venoso que retorna ao núcleo homeotermo. As mãos, os pés e também o nariz ficam mais frios; • Contração do músculo piloeretor, que determina o levantamento dos pelos e deformação da pele; • Aumento do tônus muscular levando a adoção de postura corporal de encolhimento (flexão do tronco, cabeça e extremidades), resultando na diminuição de área superficial cutânea que emite radiação. Com o aumento progressivo do tônus muscular iniciam-se as contrações musculares de calafrio que produzem calor. Os calafrios, por serem contrações sincronizadas dos músculos agonistas e antagonistas, dificultam a realização de trabalho mecânico (movimento muscular ou manutenção da postura); • Aumento da termogênese química pela elevação da secreção de hormônios. O aumento das catecolaminas circulantes produz aumento concentração de glicose, exacerbando a sua utilização pelos tecidos. O aumento da concentração de tiroxina acelera o metabolismo celular em todo o corpo. O aumento da secreção de somatotrofina causa um aumento do consumo de ácidos graxo (gordura) pelos tecidos e uma elevação na secreção de insulina e glucagon. O núcleo simpático colinérgico sofre inibição quando o gradiente de temperatura é negativo. Como resultado, as glândulas sudoríparas não são estimuladas, diminuindo a secreção de suor. A pele apresenta-se seca, sem brilho e áspera. Os gradientes de temperatura estabelecidos no hipotálamo anterior, além de ativar núcleos termo-reguladores, atuam também sobre núcleos supra-ópticos e paraventricular, centro da fome e saciedade, e centro respiratório. A atuação sobre esses núcleos resulta em: • Inibição dos núcleos supra-ópticos e paraventricular causando a depressão da sensação de sede e a menor secreção do hormônio anti-diurético, A-VP __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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(arginina-vaso-pressina). Esses dois fenômenos determinam um balanço hídrico negativo, com redução do volume hídrico e da volemia (volume de sangue nos vasos); Depressão do centro ventro-medial da saciedade, liberando o centro ventrolateral da alimentação. Isto produz a sensação de fome e maior estímulo à ingestão de alimentar; Depressão do centro respiratório, produzindo a hipoventilação pulmonar.

11.11.1 HIPOTERMIA O corpo é mais apto a suportar a queda da temperatura central do a sua elevação, porque o metabolismo torna-se mais lento e o dano irreversível é menor. A queda da temperatura corporal abaixo de 33°C, resulta em confusão mental e apatia, e abaixo de 30°C a capacidade termo-reguladora do sistema nervoso central é perdida. Nesse estágio, os calafrios cessam e há perda da consciência, seguida de rigidez muscular e colapso. Se a temperatura corporal continuar a cair, ocorre fibrilação atrial e morte. A hipotermia é uma condição clínica caracterizada por temperaturas corporais inferiores a 35°C. Nos estágios iniciais da hipotermia, o indivíduo apresenta tremores e torna-se gradualmente desorientado, apático, alucinatório ou agressivo, excitado ou mesmo eufórico. À medida que a temperatura retal cai abaixo de 34°C, o indivíduo pode parecer distante ou pode estar inconsciente. Nesta condição, a respiração é superficial e o pulso fraco, e pode ocorrer arritmia cardíaca. Há perda dos reflexos e as pupilas apresentam-se dilatadas. Quando a temperatura cai abaixo de 30°C o indivíduo atinge o estágio paralítico, apresentando a pele fria, sem pulso, pupilas dilatadas, ausência de reflexos e de batimento cardíaco. Na tabela 11.1 é apresentada a progressão clínica da hipotermia. A ocorrência da hipotermia é mais comum em ambientes a temperaturas de ar seco inferiores 10°C. O aumento da umidade do ar ou a presença de vento pode elevar este limiar, com a queda acentuada da temperatura corporal acontecendo a temperaturas ambientais mais altas. A imersão em água fria, a temperaturas inferiores a 21 0C, também pode causar hipotermia. Esse limiar de temperatura mais elevado decorre da alta condutividade térmica apresentada pela água, na qual o calor é dissipado 25 vezes mais rápido do que no ar seco. Tabela 11.1. Sinais clínicos da hipotermia segundo temperatura central do corpo

Temperatura Central (°C) 37,6 35 - 32 32

30 28

Sinais Clínicos Temperatura oral “normal” Hipotermia leve. Mecanismos termo-reguladores operantes. Ataxia, tremor, apatia, dificuldade de concentração Consciência entorpecida, pressão sanguínea difícil de ser obtida, pupilas dilatada, mas ainda reagindo à luz, cessação dos tremores como mecanismo termogênico Perda progressiva da consciência, aumento da rigidez muscular, pressão arterial e pulso difícil de serem obtidos, decréscimo da taxa respiratória Hipotermia grave, fibrilação atrial e possível fibrilação ventricular com irritabilidade miocardial

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Cessam os movimentos voluntários, pupilas não reagem à luz, reflexos dos tendões ausentes Pode ocorrer voluntariamente a fibrilação ventricular Edema pulmonar Risco máximo de fibrilação ventricular Parada cardíaca

O tratamento para hipotermia envolve técnicas de reaquecimento categorizadas como: passivas, ativa externa e reaquecimento ativo central. O reaquecimento passivo é a produção de calor pelo próprio indivíduo sem uso de fontes externas de calor. O reaquecimento ativo externo envolve a aplicação direta ao corpo de calor oriundo de fonte externa e isto deve ser feito lentamente. Se o calor for aplicado rapidamente à pele, a vasodilatação cutânea resultante pode fazer com que grande volume de sangue esfriado chegue ao núcleo homeotermo, reduzindo ainda mais a temperatura central. Esse fluxo de sangue resfriado para o centro do corpo pode levar a arritmias cardíacas fatais. O reaquecimento ativo central envolve o aquecimento do ar ou oxigênio inalado, aquecimento de fluídos intravenosos, lavagem gástrica ou colônica aquecida e irrigação peritoneal ou pelural com fluidos quentes. 11.11.2 LESÃO NÃO-CONGELANTE – PÉ DE IMERSÃO OU PÉ DE TRINCHEIRA A exposição prolongada das extremidades inferiores em condições de umidade e frio acelera a perda de calor localmente. Qualquer condição que diminua a termogênese (privação de sono, desnutrição, imobilidade) ou que dificulte a irrigação das extremidades (tabagismo, aterosclerose periférica) pode levar a exacerbação dos danos teciduais. Essa lesão pode ocorrer quando o indivíduo está usando meias ou calçados úmidos ou permanece em pé e com baixa mobilidade total ou parcialmente imerso em água, como ocorre em áreas inundadas ou em ambientes aquáticos (lago, rio, mar). O pé de imersão é uma lesão não-congelante causada pelo frio, que acomete as extremidades inferiores quando são mantidas úmidas. As manifestações clínicas da lesão podem ser divididas em três estágios: • Estágio pré-hiperêmico ou isquêmico: tem a duração de 6 a 24 horas. Os pés se apresentam pálidos, frios e com parestesia. O hálux e o tornozelo estão adormecidos e há dificuldade para andar; • Estágio hiperêmico: tem a duração de até 2 meses. Os pés se apresentam hiperêmicos, quentes, doloridos e edematosos. O inchaço é agravado pelo calor e movimento. Há a formação de bolhas e ocorrência de hemorragias, em alguns casos com petéquias e equimoses. Pode ocorrer necrose, em geral superficial. Podem ocorrer complicações tais como linfagite, celulite e tromboflebite. Ao longo do período a dor e o adormecimento diminuem, sendo seguidos de atrofia muscular e osteoporose. Os casos leves e moderados apresentam recuperação, e o mais graves evoluem para o estágio seguinte; • Estágio pós-hiperêmico: pode ter a duração de vários anos. Fase vasospática crônica e tardia, caracterizada pelo aumento e exacerbação da

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sensibilidade ao frio. Os pés tornam-se permanentemente frios, doloridos ao serem aquecidos e com hiperhidrose e parestesia. O tratamento para pé de imersão envolve o aquecimento da área afetada, analgesia e prevenção de complicações, tais como infecção ou necrose. Geralmente o tratamento é normalmente conservativo, e inclui repouso, administração de analgésicos e antibióticos. 11.11.3 LESÃO DO FRIO – GELADURA (“FROSTBITE”) Durante a exposição prolongada ao frio as extremidades do corpo (mãos, pés, nariz, orelhas, face) são irrigadas por sangue arterial mais frio, a fim de preservar o núcleo homeotermo aquecido. Com as temperaturas mais baixas no tecido, os fluidos intra e extracelulares começam a congelar formando cristais de gelo. Essa condição clínica de congelamento dos tecidos e formação de cristais de gelo é denominada geladura ou “frostbite”. O dano produzido pela geladura advém de três processos distintos: cristalização do fluido intra e extracelular, desidratação intracelular e insuficiência arterial com espasmos intermitentes. A lesão inicial é medida pela formação de cristais de gelo no tecido extracelular. Esses cristais danificam a membrana celular, iniciando uma cascata de eventos que resulta na morte celular. À medida que o congelamento continua, um fluxo da água fluindo de dentro das células para os espaços extrecelulares leva à desidratação, aumento da osmolaridade e formação de cristais de gelo no espaço intracelular. À medida que os cristais se formam e expandem-se, a célula sofre dano mecânico irreversível. Outro mecanismo de dano é o ciclo de mudanças vasculares que alterna vasoconstrição e vasodilatação. Essa alternância inicia-se a temperaturas ambiente inferiores a 10°C e possibilita o aquecimento das extremidades, retardando a formação de cristais de gelo. Quando a temperatura decresce muito, o ciclo cessa e a vasoconstrição é prolongada. Esse mecanismo leva ao congelamento lento, o qual causa danos celulares mais profundos e extensos por causa do congelamento da água nos espaços intra e extracelular. Durante o congelamento lento, os cristais são formados nos tecidos, mas se os solutos não congelam a pressão osmótica do fluído extracelular aumenta levando à drenagem do fluido celular, com a formação de exudato. Como conseqüência, o dano celular causado nesse processo será amplificado pela concomitante vasoconstrição com aumento da pressão venosa, fluxo sangüíneo capilar reduzido, agregação de células sangüíneas, trombose de veias e artérias e necrose isquêmica. Quando o congelamento é rápido o aumento da formação de cristais de gelo intracelular ocorre superficialmente. A geladura ocorre a temperaturas ambientais abaixo do ponto de congelamento (2°C a -10°C). Algumas condições predisponentes são: doença vascular periférica, uso de roupas que dificultem a circulação do sangue, imobilidade, consumo de bebidas alcoólicas, tabagismo e idade avançada. Adicionalmente, fatores ambientais podem acentuar o grau de dano pela aceleração do resfriamento da pele. Alguns fatores

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importantes são: ventos fortes, umidade do ar alta, altitudes elevadas e contato com materiais condutivos (metal, água). As manifestações clínicas da geladura são agrupadas em quatro estágios: • Geladura de primeiro grau (fase de pré-congelamento): Esta fase inicia com a temperatura ambiente entre 10°C e 2,7°C, com a queda da temperatura da pele e o decréscimo do fluxo de sangue aquecido para as extremidades. Inicia-se o ciclo vasoconstrição-vasodilatação e como conseqüência, ocorre um decréscimo na sensibilidade cutânea, com leve edema secundário ao dano endotelial. A pele apresenta-se com placas brancas circundadas por um anel de hiperemia; • Geladura de segundo grau (fase congelamento-aquecimento): Esta fase ocorre a temperatura ambiente entre -6,1°C e -15°C, com a formação de cristais de gelo nos espaços intra e extracelulares. Há o aparecimento de bolhas claras com eritema circundante nas áreas afetadas; • Geladura de terceiro grau (fase de estase vascular): Durante esta fase, a formação de cristais de gelo continua e ocorre drenagem do fluido celular, vaso-espasmo e estase da coagulação. Surgem bolhas hemorrágicas seguidas de formação de escaras na pele; • Geladura de quarto grau (fase isquêmica): Durante esta fase ocorre isquemia, trombose, disfunção autonômica e desnaturação de proteínas do tecido. Na área afetada há a presença de necrose focal com perda de tecido, e pode ocorrer amputação espontânea. Durante o primeiro e o segundo estágio os danos são superficiais, envolvendo apenas a pele e o tecido subcutâneo. Nos estágios subseqüentes, o dano é mais profundo e envolve a pele, os tecidos subcutâneos, os músculos e os ossos. No atendimento de indivíduo apresentando geladura deve-se, inicialmente, remover as roupas úmidas e substituí-las por roupas secas. As áreas do corpo apresentando geladura devem ser protegidas de traumas mecânicos. O reaquecimento deve ser evitado, caso este regime não possa ser mantido prolongadamente. O tratamento médico da geladura é inicialmente conservativo e depende da extensão do dano e da profundidade de tecido viável. As medidas terapêuticas consistem primeiramente em eliminar a hipotermia e reaquecer as áreas afetadas. O reaquecimento da área afetada deve ser rápido e feito com água quente, com temperatura variando entre 400C e 420C, por 15 a 30 minutos ou até que o aquecimento do tecido esteja completo. Para que mais quantidade de tecido viável seja preservada, o reaquecimento deve ser com água quente circulante. O uso de outros métodos de aquecimento causa grande dano aos tecidos. O trauma mecânico (massageando ou esfregando com a mão) e reaquecimento a temperaturas mais elevadas e por períodos mais prolongados são prejudiciais para preservação de tecido viável. O reaquecimento parcial seguido de congelamento produz mais dano do que o congelamento prolongado sozinho. Após o aquecimento, as áreas afetadas do corpo devem ser mantidas elevadas. As bolhas hemorrágicas devem ser mantidas intactas e as claras, removidas cirurgicamente. Devem ser administrados analgésicos, para alívio da dor, e vacina antitetânica. __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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11.12 DOENÇAS DO CALOR Quando um indivíduo está exposto ao calor a temperatura cutânea é maior que a do ambiente, o que gera um gradiente térmico positivo. Em decorrência desta variação há redução da termólise por radiação, diminuindo a dissipação do calor na superfície cutânea. Como o calor não é dissipado a pele começa a esquentar, e a elevação da temperatura cutânea estimula os termo-receptores de calor (receptores de Ruffini). Este sinal térmico cutâneo é enviado para o hipotálamo anterior, e ao ser comparado com o valor de referência (37°C) fornece uma indicação de erro (gradiente positivo). Por ser uma mistura dos fluxos que irrigam os órgãos internos e dos fluxos que irrigam a pele o sangue que irriga o hipotálamo aquece-se e os receptores centrais enviam sinais térmicos indicando a temperatura mais elevada. Este novo gradiente positivo soma-se ao anterior, gerando respostas termo-reguladoras para este valor global. O gradiente positivo de temperatura estimula os núcleos simpático adrenérgico, simpático colinérgico, da termogênese por calafrios e da termogênese não-calafrios. Este estímulo resulta em: • Diminuição do tônus vascular na superfície cutânea (vasodilatação cutânea), o que leva ao aumento do fluxo sangüíneo cutâneo. Ao ocorrer o aquecimento da pele eleva-se o gradiente térmico com o ambiente, e aumenta a perda de calor por radiação e condução. • Dilatação das veias cutâneas (venodilatação cutânea), aumentando a circulação venosa superficial e diminuindo a circulação venosa profunda. As veias ficam afastadas da artéria, diminuindo a transferência de calor entre o sangue arterial que irriga as extremidades e o sangue venoso que retorna ao núcleo homeotermo. As mãos e os pés ficam mais quentes, contribuindo para a dissipação do calor. • Ausência do estímulo do músculo piloeretor, inibindo o arrepio. • Liberação de acetilcolina, o que estimula a glândula sudorípara a produzir maior volume de suor. Isto também leva ao aumento da quantidade de glândulas sudoríparas ativas e da taxa de esvaziamento do suor por elas produzido. • Inibição do núcleo da termogenese por calafrios, com redução da atividade muscular. O indivíduo tende a movimentar-se menos e seu rendimento muscular fica bastante diminuído. A redução do tônus muscular leva a adoção de postura corporal mais relaxada, resultando no aumento da área superficial cutânea que emite radiação. • Depressão dos mecanismos hormonais e metabólicos que exageram o metabolismo oxibiótico. Redução da termogênese química pela diminuição da secreção de hormônios, particularmente o tireoideano e o de crescimento. Os gradientes de temperatura estabelecidos no hipotálamo anterior, além de ativar núcleos termo-reguladores, atuam também sobre núcleos supra-ópticos e paraventricular, centro da fome e saciedade, e centro respiratório. A atuação sobre esses núcleos resulta em: __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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Estímulo dos núcleos supra-ópticos e paraventricular causando o aumento da sensação de sede e a maior secreção do hormônio anti-diurético, A-VP (arginina-vaso-pressina). Esse hormônio age sobre os rins e glândulas salivares. Sua atuação sobre as glândulas salivares leva a menor secreção salivar, com resultado a boca fica seca e exagera-se a sensação de sede. A ação renal desse hormônio leva a redução do volume urinário (oligúria) e aumento da osmolaridade da urina (urina concentrada). Esses dois fenômenos determinam um balanço hídrico positivo, com aumento do volume hídrico e da volemia (volume de sangue nos vasos). O aumento do volume de sangue circulante na pele contribui para acelerar a perda de calor corporal. Estímulo do centro ventro-medial da saciedade, inibindo o centro ventrolateral da alimentação. Isto produz a sensação de saciedade e diminui a procura de alimentos. A falta da ingestão de alimentos reduz a termogênese, contribuindo para diminuição da temperatura corporal. Excitação do centro respiratório produzindo a hiperventilação pulmonar. A hiperventilação aumenta a perda de calor por convecção, devido ao maior fluxo de ar determinado pela maior ventilação pulmonar.

As respostas fisiológicas (elevação da temperatura do núcleo homeotermo e aumento do batimento cardíaco e da sudorese) podem representar uma sobrecarga no sistema cardiovascular. Em condições de termogênese elevada e de baixa termólise, o sangue circulante atua como fluído refrigerante, transportando o calor do interior do corpo para a pele. Na pele, a dissipação do calor para o ambiente circundante é realizado por meio de condução, convecção, radiação e evaporação do suor. Para que isto ocorra é necessário um aumento da velocidade do sangue circulante, ou seja, a vazão cardíaca deve ser elevada. O aumento da velocidade é obtido por meio da elevação da taxa de batimento cardíaco. Portanto, a taxa de batimento cardíaco torna-se uma expressão da sobrecarga exercida no sistema cardiovascular quando o corpo se encontra exposto a temperaturas ambiente elevadas. A simples produção de suor não contribui para a perda de calor. É a evaporação do suor que produz o resfriamento da pele. Como suor é um líquido hipotônico (constituído de 99,5% de água e 0,41% de cloreto de sódio) a sudorese intensa pode resultar em uma elevada perda de água e sódio. A depleção de sais e água corpóreos pode ser ainda mais crítica em ambientes quentes e úmidos. Nestas condições, a taxa de evaporação do suor será reduzida em virtude do decréscimo na diferença entre a pressão parcial de vapor na pele e no ambiente. Isto pode levar a sudorese intensa onde o suor escorre na pele com uma perda insignificante de calor e uma redução adicional nos fluídos corpóreos. Um processo importante associado ao trabalho em ambientes quentes é a aclimatização, a qual envolve mudanças na sudorese e no fluxo sanguíneo para a pele. As glândulas sudoríparas tornam-se mais eficientes, perdendo menos sal por mililitro de perspiração. Também ocorre o aumento do volume plasmático, e a vasodilatação e a sudorese iniciam-se a temperaturas mais baixas. A aclimatização pode resultar em maior eficiência dos mecanismos termo-reguladores em um período de 7 a 10 dias.

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Capítulo 11. Doenças Causadas por Frio e Calor

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Nas tabelas 11.2. e 11.3. são apresentados sumários das doenças causadas pelo calor, relacionando as causas e cuidados iniciais requeridos. Tabela 11.2. Sumário das doenças causadas pelo calor

Hipertemia Causa

Regulação térmica

Síncope do Calor Hipóstase circulatória

Pele quente e vermelha, confusão, Desmaio quando Reconhecimento perda da ereta ou imóvel em consciência, ambiente quente convulsões Umidificação da pele, enrolando em Remover para local Cuidados Iniciais panos úmidos com mais frio, e manter insuflação de ar frio em repouso deitado e seco.

Exaustão do Calor Depleção de sais ou água Fadiga, náusea, dor de cabeça, pele viscosa ou úmida, palidez Remover para local mais frio, e manter em repouso deitado, administração oral de líquidos

Tabela 11.3. Sumário das doenças causadas pelo calor

Causa

Reconhecimento

Cuidados Iniciais

Cãibras do Calor Depleção de sais ou água

Brotoeja do Calor Erupção cutânea

Fadiga do Calor Desordem comportamental

Vesículas vermelhas Fadiga, náusea, dor nas áreas afetadas, de cabeça, pele sensação de viscosa ou úmida, agulhadas durante a palidez exposição ao calor Administração oral Aplicação de loções de líquidos com sal suaves Espasmo doloroso dos músculos usados durante o trabalho

11.12.1 INTERMAÇÃO OU INSOLAÇÃO OU HIPERTERMIA Em ambiente seco, um indivíduo normal pode suportar uma temperatura de até 65,5°C por várias horas. Como nessas circunstâncias a perda de calor depende da evaporação do suor, o aumento da umidade do ar compromete a dissipação do calor. Quando a perda de calor por evaporação não consegue igualar a produção corporal de calor mais o influxo de calor por condução e radiação, a temperatura no núcleo homeotermo sobe. Ao atingir valores entre 40°C e 41,5°C, o centro de integração da temperatura deixa de funcionar e instala-se um estado de pirexia induzida pelo calor (intermação). A intermação é a tríade: hiperpirexia (temperatura central elevada), disfunção do sistema nervoso central e anidrose (ausência de suor), que pode levar a danos irreversíveis. Esta condição é uma emergência médica que, se não prontamente tratada, apresenta uma taxa de mortalidade de 80%. Os órgãos mais danificados são os rins e o fígado, e a recuperação do paciente depende da extensão e abrangência dos danos. Na intermação a temperatura retal pode ser igual ou superior a 41°C, a pele apresenta-se quente e seca, e ocorrem taquicardia, hipotensão, acidose metabólica, coagulação intravascular disseminada e falha renal. As manifestações neurológicas incluem: síncope, agitação, alucinação, delírio ou coma. __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

Capítulo 11. Doenças Causadas por Frio e Calor

Os achados de exames físicos incluem ataxia, reflexos plantares anormais e paralisia parcial do corpo. As pupilas podem apresentar-se contraídas. Podem ocorrer danos a múltiplos órgãos, edema cerebral, hipotensão e choque. Quando a perda de suor excede a 5 litros/dia desenvolve-se a hiponatremia (baixas taxas de sódio no sangue). Pode também ser observada a ocorrência de concentrações mais baixas de cálcio, potássio (perda na perspiração), magnésio e fosfato. Freqüentemente os indivíduos com hipertermia apresentam sintomas de náuseas e vômitos, os quais contribuem para a desidratação. O tratamento dos casos de intermação é voltado primariamente para a redução da temperatura corporal. Entretanto, existe certa controvérsia quanto ao método mais adequado. A redução da temperatura do núcleo homeotermo por a submersão em água gelada ou envolvendo o paciente com gelo, provavelmente representam um dos conceitos mais errôneos para o resfriamento corporal que é o rápido resfriamento superfície externa do corpo. Ambos os métodos induzem a vasoconstrição cutânea, diminuindo o fluxo sangüíneo na superfície da pele e comprometendo a dissipação do calor. Como a perda de calor por evaporação é o mecanismo mais eficiente para dissipação de calor, a umidificação da pele e subseqüente insuflação de ar frio pode ser o método mais adequado neste tratamento. A pele poder se umidecida por aspersão de água ou por panos úmidos enrolados no corpo. Os indivíduos com maior risco sofrerem hipertermia durante o trabalho em ambientes quentes são os obesos e os mais velhos. A probabilidade de desenvolver intermação é aumentada pelo uso de certos medicamentos que inibem a transpiração ou a vasodilatação, incluindo a atropina, escopolamina, fenotiazidas, inibidores da monoamina oxidase e glutetimida. 11.12.2 EXAUSTÃO DO CALOR A exaustão do calor desenvolve-se à medida que ocorre a perda de água e/ou eletrólitos durante a exposição ao calor. Aparentemente, é o resultado da depleção das reservas corpóreas na tentativa de manter a temperatura normal. Os sintomas de exaustão incluem: pele úmida, dor de cabeça, fraqueza, vertigem e desmaio. Freqüentemente ocorrem queixas de fadiga, mal-estar, náusea, vômitos e dores musculares. Os exames clínicos podem revelar taquicardia e hipotensão. Os indivíduos podem apresentar temperatura retal elevada ou normal. Em geral, a exaustão do calor pode ser clinicamente classificada em: • Exaustão do calor por depleção de sal: é associada com baixas concentrações de sódio e cloro, e requer de 3 a 5 dias para desenvolver-se. Os sintomas mais importantes são cãibras musculares, náusea e vômito; • Exaustão do calor por depleção de água: é acompanhada por sede, náusea, fraqueza muscular e aumento da concentração de potássio e sódio séricos devido à perda relativa de água; • Exaustão do calor clássica: é resultado da sobrecarga cardiovascular para manutenção da temperatura normal. Os sintomas incluem dor de cabeça, vertigem, fadiga, irritabilidade, náusea, vômitos, cãibras musculares, ereção dos pelos, calafrios e sensação de calor no torso superior e cabeça. Ocorre

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com freqüência taquicardia, hiperventilação, hipotensão de síncope, temperatura retal na faixa de 39 a 40°C e sudorese intensa. A exaustão do calor é mais provável ocorrer durante a fase pré-aclimatação e em indivíduos com algum tipo de insuficiência circulatória. O tratamento é voltado para o restabelecimento da função circulatória normal. O controle é feito pela cessação da atividade física e reposição de sais e água, quando necessário. 11.12.3 SÍNCOPE DO CALOR (DESMAIO) Nos indivíduos com deficiência de fluídos corporais a exposição ao calor pode causar a drenagem de todo suprimento de sangue para os vasos sanguíneos cutâneos em uma tentativa de dissipação do calor interno. Como resultado ocorre um suprimento inadequado de sangue para o cérebro, levando ao desmaio. Portanto, a síncope do calor é a combinação da depleção do volume intravascular, vasodilatação periférica e decréscimo do tônus vasomotor, que leva ao desmaio. 11.12.4 CÃIBRAS DO CALOR As cãibras do calor são caracterizadas por espasmos dolorosos em um ou mais músculos esqueletais, que ocorrem seguindo atividade muscular intensa em ambientes quente, com elevada produção de suor. O espasmo muscular ocorre normalmente nos músculos que estão em uso durante a atividade. Os grupos de músculos mais afetados são das extremidades inferiores (perna e coxa) e dos ombros. Durante a atividade muscular intensa, as alterações no balanço eletrolítico e no equilíbrio ácido-base no tecido muscular e a redução do volume plasmático levam ao desenvolvimento de cãibras. Estas cãibras originam-se no comprometimento da microcirculação nos músculos afetados. Esses sintomas resultam da deficiência eletrolítica celular. A baixa concentração de sódio ou de outros eletrólitos pode ser resultado de uma deficiência absoluta ou de uma deficiência relativa criada pela reposição de líquidos com solução hipotônica. Os sintomas aliviam com a reposição adequada de líquidos e com a cessação da atividade muscular, o tratamento mais indicado é o repouso. 11.12.5 BROTOEJA DO CALOR A brotoeja do calor (miliária) é uma doença inflamatória e aguda da pele. Ocorre particularmente em dias mais quentes e úmidos subseqüentemente a sudorese intensa e prolongada. Esta condição pode levar à obstrução dos dutos das glândulas sudoríparas por células queratinizadas. Conseqüentemente, o suor acumulado é forçado através das paredes do duto para os tecidos circunvizinho, produzindo irritação que leva a uma reação inflamatória. Como resultado observa-se a formação de brotoejas prurídicas e eritematosas. O tratamento é sintomático e preventivo. Entretanto, o método mais efetivo é o controle ambiental e adoção de boas práticas de higiene pessoal (uso de roupas limpas). __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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11.13 TESTES 1. Os mecanismos termo-reguladores são: a) Condução, convecção, radiação e evaporação. b) Fluxo sanguíneo para a pele, vasodilatação ou vasoconstrição, sudorese e tremor. c) Evaporação do suor e o aumento ou diminuição do fluxo sanguíneo para a pele. d) Termogênese e termólise. e) Sudorese, insolação e exaustão. Feedback: item 11.2. 2. Quando a temperatura central é de 300C o indivíduo apresenta os seguintes sintomas: a) Pele fria, ausência de pulso, pupilas dilatadas, ausência de reflexos e de batimento cardíaco. b) Pele fria, pupila contraída, taquicardia e hipotensão. c) Consciência entorpecida, pressão sanguínea difícil de ser obtida, pupilas dilatadas. d) Perda de consciência, desmaio e convulsão. e) Hipertensão, sangramento e insolação. Feedback: Tabela 11.1. Quando a temperatura cai abaixo de 30°C, o indivíduo atinge o estágio paralítico, apresentando a pele fria, sem pulso, pupilas dilatadas, ausência de reflexos e de batimento cardíaco. 3. A baixa concentração de sais em decorrência da sudorese intensa, pode resultar em: a) Brotoeja do calor e exaustão do calor. b) Insolação e brotoeja do calor. c) Exaustão do calor e cãibras do calor. d) Síncope e cãibras do calor. e) Alergias e ressecamento da pele. Feedback: Tabelas 11.2 e 11.3.

4. Assinale a alternativa que melhor define a hipertermia ou insolação: a) Insolação é a tríade de hiperpirexia (temperatura central elevada), disfunção do sistema nervoso central e anidrose (ausência de suor). b) Insolação é resultado da falha dos mecanismos termo-reguladores para manutenção da temperatura normal no núcleo do corpo. c) Insolação é quando a temperatura do núcleo do corpo eleva-se descontroladamente. d) Insolação é quando ocorre queda da temperatura corporal e o metabolismo torna-se mais lento. __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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e) Insolação é o resultado da queda de sais no corpo em decorrência da sudorose intensa. Feedback: item 11.12.1. “A intermação é a tríade hiperpirexia (temperatura central elevada), disfunção do sistema nervoso central e anidrose (ausência de suor), que pode levar a danos irreversíveis”. 5. Em relação à exaustão do calor pode-se afirmar: a) Desenvolve-se à medida que ocorre a perda de água e/ou eletrólitos durante a exposição ao calor. b) Os sintomas de exaustão incluem pele úmida, dor de cabeça, fraqueza, vertigem e desmaio. c) Pode ser classificada em: clássica, por depleação de água e por depleação de sais. d) As alternativas “a” e “b” estão corretas. e) Todas as anteriores estão corretas. Feedback: item 11.12.2.

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Capítulo 12. O Ruído e seus Efeitos à Saúde

CAPÍTULO 12. O RUÍDO E SEUS EFEITOS À SAÚDE

OBJETIVOS DO ESTUDO Oferecer a profissionais que atuam no campo da Segurança do Trabalho suporte teórico para integrar conhecimento sobre anatomia e fisiopatologia, técnicas e instrumentos para avaliação e compreensão da perda auditiva por exposição a ruídos intensos (níveis elevados de pressão sonora) e gerenciamento de medidas de promoção à saúde auditiva. Ao término deste capítulo você deverá estar apto a: •

Compreender a análise do ruído existente nos locais de trabalho como fator de risco à saúde dos trabalhadores.

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Capítulo 12. O Ruído e seus Efeitos à Saúde

12.1 INTRODUÇÃO A audição é de grande importância no desenvolvimento do comportamento cognitivo, emocional e social dos indivíduos, facilitando, juntamente com a visão, o conhecimento de coisas à distância, aumentando enormemente as possibilidades de percepção. A audição é o único sentido que não se pode deter, ouvimos sempre, mesmo quando dormimos. A exposição a ruídos elevados pode causar danos irreversíveis a audição, e em nosso dia a dia estamos expostos, freqüentemente, a níveis elevados de ruído e situações de risco à saúde auditiva. “A poluição sonora é a mais difundida forma de poluição no mundo moderno” (SANTOS, 1990). O ruído é o fator de risco mais freqüente, universalmente distribuído e identificado como um risco ocupacional, é um dos principais agentes causadores de perda auditiva (COSTA, 1997). Quando o ruído é intenso e a exposição a ele é continuada, em média 85 dB (A) por 8 horas/dia, ocorrem alterações estruturais na orelha interna, que determinam a ocorrência da PERDA AUDITIVA INDUZIDA POR RUÍDO (PAIR). Essa lesão auditiva é extremamente comum em diversos ramos de atividade nos quais a exposição a ruído é intensa e continuada, como por exemplo, em metalúrgicas, têxteis, gráficas, entre outros. As perdas auditivas figuram entre as mais freqüentes doenças relacionadas ao trabalho. São provocadas principalmente por exposição a ruído, agentes químicos, radiações ionizantes e acidentes com traumatismo craniano. Nos ambientes de trabalho dificilmente encontraremos locais desprovidos deste risco. No entanto, a PAIR não deve ser considerada exclusivamente como perda auditiva de origem ocupacional, porque se sabe que qualquer atividade com exposição a ruído excessivo pode causar lesão coclear, incluindo as de lazer. A Organização Internacional do Trabalho estima que existam aproximadamente 140.000.000 de pessoas em todo mundo expostas a níveis perigosos de ruído no ambiente ocupacional causando sérias conseqüências à saúde. A Occupational Safety and Health Administration (OSHA) e a American Academy of Otolaryngology-Head and Surgery Foundation Inc. (AAO-HNS) referem que 30 milhões de trabalhadores americanos têm exposição ocupacional a ruído intenso. Segundo a Noise Pollution Health Effects Reduction (NOPHER) 10 milhões de pessoas estão expostas a níveis de ruído ambiental que podem prejudicar a audição. No Brasil não há estimativa do número de pessoas expostas a ruído excessivo nos ambientes de trabalho. Estas provavelmente são estimativas conservadoras. Outros agentes no ambiente de trabalho, além do ruído, representam um risco à audição. Produtos químicos como solventes, metais e asfixiantes agem de forma sinérgica potencializando os efeitos da exposição ao ruído. E uma grande variabilidade de susceptibilidade individual também determina o desenvolvimento e intensidade da perda (MORATA, 2001). Os efeitos do ruído sobre as pessoas, no entanto, não se limitam aos efeitos auditivos como a perda auditiva, zumbido, recrutamento, alterações da discriminação da fala e otalgia. Queixas extra auditivas como estresse, insônia, irritabilidade, __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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Capítulo 12. O Ruído e seus Efeitos à Saúde

comprometimento do rendimento no trabalho por diminuição da capacidade de concentração mental e interferência na comunicação oral, são freqüentemente observadas ou relatadas. Todos estes efeitos estão inseridos nos conceitos de disability (incapacidade) e handicap (desvantagem). A Organização Mundial de Saúde (World Health Organization - WHO) define “disability” como: problema auditivo vivenciado e referido pelo indivíduo, e uma das dificuldades auditivas experenciadas pelo ouvinte como resultado de uma perda, depende não somente da natureza e magnitude da perda, mas também de fatores tais como estico de vida, situação empregatícia e social. Indivíduos com a mesma perda auditiva podem ter comportamento diferente de acordo com suas necessidades sociais e de emprego. Já o “handicap” é definido como: desvantagem resultante de uma perda ou incapacidade que impede ou limita o desempenho de um papel que é normal para o indivíduo. Na perspectiva audiológica o “handicap” representa os problemas não auditivos que advém dessa perda. As situações de “disability” e “handicap” não implicam necessariamente em incapacidade laborativa. Estima-se que mais da metade dos trabalhadores da indústria cumpre sua jornada em ambientes com a presença do ruído e dos outros agentes. Não se dispõe de informações precisas na literatura acerca do número de trabalhadores acometidos do problema. 12.2 AUDIOLOGIA No século XIX surgiu uma nova especialidade, a Otorrinolaringologia, que tinha como finalidade estudar três órgãos intimamente ligados. Com os avanços da ciência cada um deles foi estudado de forma mais particular e intensa. Criou-se o ramo da Otologia que passou a ser a ciência para o estudo do ouvido. No entanto, as intensas investigações e inúmeros estudos na área tornaram esta definição restrita para sua atuação. A Otologia passou a ser a parte da medicina que estuda o ouvido e a audição e todos os problemas que dos mesmos se originam. O desenvolvimento tecnológico permitiu que a surdez, antigamente considerada intratável, começasse a interessar pesquisadores possibilitando sua avaliação de forma mais precisa através da Audiologia e da Audiometria. A Audiologia é parte da Otologia que passa a se encarregar do estudo da audição, tanto no ouvido normal como no deficiente, tendo como base a psicoacústica e com o auxílio da audiometria que estuda particularmente a medida da audição. A Otologia e a Otorrinolaringologia tornaram-se disciplinas sofisticadas e altamente especializadas. A Otologia e a Audiologia são profissões recentes assumindo importância cada vez maior para a Otorrinolaringologia. A Audiometria está ligada à Audiologia, a qual depende da Otologia que muitas vezes se relacionam com outras áreas da medicina – foniatria, pediatria, geriatria, psiquiatria, genética - e de outras ciências – eletroacústica. O audiômetro surgiu a pouco mais de 60 anos; Bekesy descreve a audiometria automática em 1947; o American Natinal Standart Ionstitute (ANSI) adotou as especificações para ps audiômetros em 1969; a audiometria de tronco cerebral surge na década de 70 e as emissões otoacústicas na década de 90.

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12.3 SOM A audição é essencialmente a percepção do som pelo ouvido humano. A Acústica é um ramo da física que pode ser definida como a ciência que estuda a produção, transmissão e detecção do som. Podemos estudar o som pelo aspecto da acústica física – vibrações e ondas mecânicas – e pela acústica psicoacústica – detecção e percepção do som. Ao vibrar um corpo, produz-se um deslocamento que se transmite às moléculas de ar que estão em contato com ele; esta perturbação se propaga às moléculas próximas e assim se vai estendendo até que diminua a força dependendo da intensidade da fonte sonora. Este movimento que se expande em uma direção se chama onda sonora. 12.3.1 DEFINIÇÃO O som é uma forma de energia que se propaga sob a forma de onda e pode ser percebido por um sistema receptor específico de muitos seres vivos – o sistema auditivo. O som é caracterizado por flutuações de pressão em meio compressível que causará a sensação de percepção auditiva quando a amplitude destas flutuações e a freqüência com que elas se repetem estiverem dentro de determinados valores perceptíveis ao ouvido humano, em média na faixa de 20 a 20.000Hz.

Figura 12.1. Ilustração Gráfica das curvas de sensação de percepção do som e do mínimo campo audível para tons puros (Norma ISSO 226:1987)

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Capítulo 12. O Ruído e seus Efeitos à Saúde

Figura 12.2. Ilustração gráfica da zona dos limiares de audibilidade

Apesar de serem utilizados indistintamente, som e ruído não são sinônimos. Define-se como ruído, o som constituído por grande número de vibrações acústicas com relações de amplitude e fase distribuídas ao acaso, destituídos de caráter musical, estrondo, barulho, estrépito, fragor, sons desagradáveis, indesejáveis (GERGES, 1993). O ruído é o fator de risco mais freqüente, universalmente distribuído e identificado como um risco ocupacional e um dos principais agentes causador de perda auditiva. (COSTA, 1997). 12.3.2 CARACTERÍSTICAS FÍSICAS 12.3.2.1 DIMENSÕES DA ONDA SONORA Podemos dimensionar fisicamente, a onda sonora pela: INTENSIDADE: que é a quantidade de energia vibratória que se propaga nas áreas próximas a partir da fonte emissora. Pode ser expressa em termos de energia (Watt/m2) ou em termos de pressão (N/m2 ou Pascal). Para medida de pressão sonora se utiliza uma escala relativa, adotando o decibel (dB) como unidade de relação logarítmica. A relação é conhecida como Nível de Pressão Sonora (NPS) e é expressa:

NPS = 10  log P 2 12.3.2.2 O DECIBEL O Decibel é um logaritmo, uma razão, e, portanto, é uma medida relativa. O zero dB não significa ausência de som. Não é linear, ou seja, o aumento de 1 para 3 dB é diferente do aumento de 5 para 7 dB. __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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Pode ser expresso com diferentes níveis de referência: • IL - Intensity Level (Nível de Intensidade); • SPL - Sound Pressure Level (Nível de Pressão Sonora); • HL - Hearing Level (Nível de Audição); • SL - Sensation Level (Nível de Sensação); • Leq - (Nível Equivalente). ✓ Nível de Intensidade - IL Sua referência é a intensidade, sendo medida em W/m2. ✓ Nível de Pressão Sonora - SPL Sua referência é a pressão sonora, sendo medida em d/cm2, microbars ou microPascal. É a mais utilizada na Acústica. ✓ Nível de Audição - HL Sua referência é o nível de audição. O zero dB HL de cada freqüência é a intensidade do som necessária para que um ouvido normal perceba o som. Ou seja, para cada freqüência é necessária uma intensidade diferente. Esta intensidade não é linear, sendo necessário um dB SPL maior para as freqüências mais baixas. Esta é a medida utilizada nos audiômetros. ✓ Nível de Sensação - SL Sua referência é estritamente individual. ✓ Leq (Nível Equivalente) Sua referência é a relação com o tempo de exposição. 12.3.2.3 FREQUÊNCIA Freqüência que é representada pelo número de vibrações completas em um segundo. Sua unidade de medida é expressa em Hertz (Hz), em homenagem ao físico alemão Heinrich Hertz. 12.3.2.4 COMPLEXIDADE O som pode ser puro ou complexo. Considera-se som puro aquele que tem uma única freqüência. Este ocorre muito raramente na natureza. O som complexo possui mais do que uma frequência. 12.3.3 QUALIDADES DA ONDA SONORA Podemos atribuir às dimensões da onda sonora qualidade de: • ALTURA: relacionada à freqüência, que pode ser expressa em uma escala que varia de grave a aguda. O som será grave, quanto mais baixa for a freqüência. O som será agudo, quanto mais alta for a freqüência; __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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INTENSIDADE: relacionada à amplitude da onda sonora. É equivalente à pressão e à energia transportada pelo movimento vibratório. Esta sensação de potência acústica é classificada dentro de uma escala que varia de fraco a forte; TIMBRE: esta é uma qualidade da fonte sonora e não do som. Esta qualidade nos permite identificar diferentes fontes a partir de um som de mesma freqüência.

12.3.4 PERDA AUDITIVA Qualquer distúrbio no processo de audição normal, seja qual for a causa, tipo ou intensidade, constitui uma deficiência auditiva. Para se compreender melhor o processo da deficiência auditiva decorrente dos efeitos nocivos da exposição a ruídos elevados, daremos a seguir alguns conceitos de anatomia e fisiologia da audição. 12.4 ANATOMIA DA ORELHA 12.4.1 ORELHA EXTERNA A orelha externa é constituída pelo pavilhão auricular e pelo conduto auditivo externo (CAE), tendo como limite a face externa da membrana timpânica. O pavilhão auricular está situado entre duas linhas horizontais, uma que passa pelas sobrancelhas e outra pela base do nariz. O terço anterior do pavilhão está fixo em torno do orifício do conduto auditivo externo, enquanto os dois terços posteriores estão livres e formam com a face lateral da cabeça um ângulo céfalo-auricular de 20 a 30°, que pode se abrir até 90°. O pavilhão apresenta uma face medial (ou posterior) convexa e outra lateral (ou anterior) côncava. A face lateral apresenta saliências e depressões que lhe conferem aspecto característico. Na porção média do pavilhão observa-se uma escavação profunda, a concha que se continua com o CAE. Em torno da concha encontram-se quatro saliências: a hélix, a anti-hélix, o trago e o anti-trago. Inferiormente observa-se uma saliência destituída de cartilagem que corresponde ao lóbulo da orelha. Embriologicamente, o pavilhão deriva de 6 tubérculos ectodérmicos que surgem na 6a semana de vida intra-uterina, sobre os 2 primeiros arcos branquiais. Os tubérculos sobre o 1° arco branquial participam na formação do tragus, enquanto o resto da aurícula é formada pelos tubérculos do 2° arco. Como a fusão dos tubérculos é complexa, as anormalidades de desenvolvimento do pavilhão são freqüentes. O pavilhão auricular é constituído de: • Cartilagem auricular apresenta uma estrutura elástica e continua para baixo e para frente para formar o esqueleto cartilaginoso da porção mais externa do CAE; • Ligamentos e músculos do pavilhão são classicamente divididos em intrínsecos e extrínsecos e não serão aqui abordados; • Pele da orelha contém: pêlos pouco numerosos (exceto na região do trago e anti-trago), glândulas sebáceas e sudoríparas. Na face medial do pavilhão, o tecido celular subcutâneo é frouxo (com presença de algum tecido adiposo) __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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sendo a pele móvel sobre a cartilagem, e de descolamento fácil. Na face lateral, o Tecido celular subcutâneo (TCSC) é praticamente inexistente e a pele adere-se fortemente ao pericôndrio, exceto sobre o trago e a parte anterior da raiz da hélix. Desse modo, seu descolamento é difícil nesta face. O CAE tem de 22 a 27 mm de comprimento na sua parede póstero superior e cerca de 31 mm na ântero-inferior, devido à inclinação da membrana timpânica. Apresenta um diâmetro vertical de 8 a 10 mm e um diâmetro ântero-posterior de 7 a 9 mm na entrada e de 4 a 5 mm na parte óssea. O CAE apresenta um istmo (ou estreitamento), na região de união do terço médio com o terço interno, sendo este estreitamento mais às custas da parede anterior. O conduto é constituído por um canal fibrocartilaginoso em sua porção externa e por um canal ósseo interno, que mede de 14 a 16 mm de comprimento. Duas formações ósseas entram em sua constituição: o osso timpanal e o escamoso. As paredes anterior e inferior são constituídas quase que praticamente pelo osso timpânico. A parede posterior é tímpano-escamosa e a superior é inteiramente escamosa. O revestimento cutâneo do conduto é contínuo com o do pavilhão, sendo o mesmo resistente e denso no orifício externo, afinando progressivamente na profundidade, até tornar-se uma simples camada epidérmica na membrana timpânica. A pele do conduto também apresenta pêlos, glândulas sebáceas e sudoríparas (aqui chamadas ceruminosas), sobretudo na porção externa ou fibrocartilaginosa. A irrigação do pavilhão auricular o do CAE é feita basicamente por ramos da artéria temporal superficial e da auricular posterior (ramos da carótida externa). Sua porção fibrocartilaginosa, recebe vascularização da área timpânica (ramo da maxilar interna) que irriga o conduto ósseo. A inervação sensitiva da orelha externa é bastante rica e complexa, havendo discordância entre diversos livros texto. 12.4.2 ORELHA MÉDIA Constitui-se da cavidade timpânica e da parte óssea da tuba auditiva. A cavidade timpânica corresponde ao espaço compreendido entre a membrana timpânica e o labirinto ósseo. Mede em seu diâmetro ântero-posterior cerca de 15 mm e no diâmetro transverso, de 2 a 6 mm. Divide-se em 3 andares: o mesotímpano (ou átrio) que corresponde à parte tensa da membrana timpânica; o hipotímpano (abaixo do sulco timpânico) e o recesso epitimpânico (ou ático) logo acima do processo lateral do martelo. A cavidade timpânica tem como limites: • Teto ("tegmen timpani"): delgada lâmina óssea que separa a caixa timpânica da fossa média. Há canalículos vasculares no tegmen que podem atuar como via de infecções, levando a meningites e abscessos de lobo temporal; • Assoalho: lâmina óssea que separa a caixa do bulbo da jugular interna. Se o bulbo é pequeno, o assoalho pode ser espesso (8-10 mm) e conter células hipotimpânicas; • Posterior: tem formato triangular, sendo mais estreito inferiormente onde há células aéreas, e mais amplo superiormente, onde se encontra o "aditus ad antrum" que faz a comunicação com o antro mastoídeo. Abaixo do aditus __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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encontramos a eminência piramidal e o músculo/tendão do estapédio. Lateralmente à eminência piramidal encontra-se a saída do n. corda do tímpano na caixa e entre estas duas estruturas está o recesso do n. facial (ou seio posterior). Cranialmente a este recesso encontramos a fossa incudis (da bigorna), onde se adere o ligamento posterior deste ossículo; Anterior: parede do canal carotídeo que se localiza imediatamente abaixo do osteo timpânico da tuba; Medial: promontório, que corresponde à espira basal da cóclea; janelas oval e redonda; canal de Falópio. Há duas cristas ósseas partindo da parte posterior do promontório: o ponticulus, superiormente e o subiculum, inferiormente. Estas cristas dividem a parede medial em 3 compartimentos: o nicho (ou fossa) da janela redonda (ou coclear), o nicho da janela oval (ou vestibular) e o seio timpânico. Lateral: membrana timpânica / anulus / sulco timpânico ósseo e parede lateral do recesso epitimpânico (ou "muro da lojeta"), que abriga a cabeça do martelo além do corpo e processo curto da bigorna.

A irrigação da cavidade timpânica tem participação da carótida externa e interna. A inervação sensitiva da caixa é dada pelo nervo timpânico (Jacobson), ramo do IX e que supre a mucosa do ouvido médio, da mastóide e da tuba. Por ser pertinente neste momento aprofundaremos o estudo de 2 "estruturas" situadas no ouvido médio: membrana timpânica e cadeia ossicular. ✓ Membrana Timpânica: A membrana timpânica tem forma elíptica medindo 8 x 10 x 0,1 mm e dispõe-se em inclinação de 40 graus com a parede inferior do CAE. Tanto a parte flácida como a tensa apresenta 3 camadas: a lateral, contínua com a pele do conduto, a medial, contínua com a mucosa da caixa e uma lâmina própria, entre estas duas. ✓ Ossículos: Os ossículos são: • Martelo (mede 7,6-9,1mm): encontra-se inserido na camada intermediária da membrana timpânica e divide-se anatomicamente em cabeça, colo e cabo (ou manúbrio); • Bigorna: tem um corpo que se articula com o martelo, um ramo curto (5mm) que ocupa a fossa incudis e é suspenso pelo ligamento posterior da bigorna e um ramo longo (7mm) que articula com a cabeça do estribo; • Estribo: anatomicamente divide-se em: cabeça, colo (onde se insere o tendão do m. estapédio, inervado por um ramo do VII), crura anterior e posterior e platina. 12.4.3 ORELHA INTERNA Também chamada de labirinto, é dividida em anterior (correspondendo à cóclea) e posterior (abrangendo os canais semicirculares e o vestíbulo). Constitui-se de um labirinto membranoso preenchido por endolinfa e que contém células sensoriais, vasos e __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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um labirinto ósseo, separado do anterior por perilinfa e servindo de arcabouço para o mesmo. A cóclea está localizada entre o CAI e o canal carotídeo. Seu eixo aponta lateral e superiormente de modo que sua base olha para o CAI e sua cúpula é dirigida ao ouvido médio na região do músculo tensor do tímpano. Ela se relaciona anteriormente com o canal carotídeo, posteriormente com o canal do nervo facial, inferiormente com a veia jugular e as células hipotimpânicas, superiormente com o músculo tensor do tímpano, lateralmente com o ouvido médio e medialmente com o CAI.

Figura 12.3. Anatomia Orelha (F. Netter-imagem internet)

A cóclea óssea é constituída por 3 partes ligadas entre si: a columela, o canal espiral e a lâmina espiral. A columela é a parte central em forma de cone em cujo redor está o canal espiral. Este descreve 2 1/2 a 2 3/4 de volta sobre a columela, perfazendo em média 34 mm. A lâmina espiral acompanha a canal espiral aderindo em sua face interna, apresentando uma borda livre onde se situa o ducto coclear. A parte membranosa da cóclea divide diversos compartimentos no seu interior, onde estão situadas diversas estruturas responsáveis pela transformação de energia mecânica em estímulos elétricos. O ducto coclear tem morfologia triangular e situando-se na borda livre da lâmina espiral divide o canal espiral em 3 compartimentos: a escala vestibular (anteriormente), a escala timpânica (posteriormente) e a escala média, entre ambas. As escalas timpânica e vestibular contém perilinfa (ionicamente similar ao fluido cerebroespinhal, rico em sódio), enquanto a escala média contém endolinfa (similar ionicamente ao fluido intracelular, rico em potássio). As escalas timpânicas e vestibular se unem no ápice da cóclea na região denominada helicotrema.

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Figura 12.4. Anatomia Orelha Interna (imagem internet)

Quadro 12.1. O ducto coclear contém em suas paredes: Parede lateral: • Ligamento lateral (ou espiral) constituído de tecido conectivo e inserido na parede óssea serve de inserção à membrana de Reissner e membrana basilar; • Proeminência do ligamento espiral; • Estria vascular; composta de células epiteliais e rica rede capilar sendo responsável pela geração do potencial elétrico do ducto coclear e da natureza iônica da endolinfa. Parede vestibular: • Membrana de Reissner: é composta por uma camada de células epiteliais (na face voltada para a escala média) e uma camada de células conectivas (na face voltada para a escala vestibular). Estas camadas previnem a mistura da endo com a perilinfa, que é tóxica para o órgão de Corti. Parede timpânica: • Membrana basilar: é basicamente fibrosa, tendo papel importante na condução da onda sonora. Torna-se mais larga e sua elasticidade diminui em

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direção ao ápice da cóclea, característica importante no estudo da fisiologia da audição.

O órgão de Corti está situado na superfície da membrana basilar embebida na endolinfa da escala média. É composto por células sensoriais e de suporte, recobertas por uma membrana gelatinosa (membrana tectória). As células sensoriais são divididas em células ciliadas internas e externas, sendo assim chamadas por apresentarem estereocílios (na verdade, microvilos). As células ciliadas externas são cilíndricas e estão dispostas em 3 a 5 fileiras ao longo da membrana basilar, em número que varia de 10.000 a 14.000 células. Em sua porção apical são recobertas por cutícula por onde saem dezenas de estereocílios. Estes são agrupados em 3 fileiras em forma de V ou W, com ângulo aberto olhando para o modíolo. Os cílios mais externos são mais longos e estão implantados na membrana tectória. Caracteristicamente, abaixo da membrana plasmática na parede lateral da célula existe um sistema de cisternas laminadas, formado por vários planos de membranas. As células ciliadas internas alinham-se em uma única fileira de células, localizadas no lado modiolar do órgão de Corti, perfazendo um número de 3.400 células aproximadamente. Também são recobertas por fina e rígida cutícula por onde saem vários estereocílios, agrupados em 3 a 4 fileiras paralelas. Ainda aqui, os cílios mais externos são os mais longos. Contudo, não apresentam, como as células ciliadas externas, um rico sistema de cisternas laminadas. As células ciliadas são sustentadas pelas células dos pilares do túnel de Corti (células ciliadas internas) e pelas células de Deiters (células ciliadas externas) A irrigação do ouvido interno se dá pela artéria labiríntica. A cóclea é inervada por 3 tipos de fibras nervosas: autonômicas, eferentes e aferentes. As fibras autonômicas não atuam sobre o órgão de Corti. Contudo, parecem estar associadas com vasos e nervos do modíolo e lâmina espiral. As fibras eferentes são encontradas terminando diretamente na base das células ciliadas externas e nas fibras aferentes das células ciliadas internas. A inervação aferente das células ciliadas do órgão de Corti é feita pelo VIII par. Cada célula ciliada interna é inervada por 20 neurônios tipo I, enquanto cada célula tipo II inerva cerca de 10 células ciliadas externas. Como podemos notar, as células ciliadas externas (3/4 das células sensoriais) são inervadas por somente 5 % das fibras do nervo coclear, o que nos permite concluir que as células ciliadas internas transmitem informações com muito mais precisão espacial e temporal. Do gânglio espiral de Corti partem fibras do nervo auditivo (ou coclear) que no tronco cerebral fazem sinapse com neurônios de segunda ordem nos núcleos cocleares dorsal e ventral. A partir desse ponto a maioria das fibras cruza para o lado oposto através do corpo trapezóide para alcançar o complexo olivar superior (COS) contralateral. Algumas fibras atingem o COS ipsilateral. Através do leminisco lateral, as fibras de ambos os lados ganham o colículo inferior, que recebe a maioria, senão todas as fibras ascendentes dos centros auditivos baixos. A partir daí as fibras partem para o corpo __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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geniculado medial no tálamo e através das radiações auditivas (tálamo-corticais) atingem o córtex auditivo, localizado no lobo temporal. Como pudemos notar, os impulsos de um ouvido são transmitidos através das vias auditivas de ambos os lados, com discreta preponderância na via contra-lateral. O córtex cerebral responsável pela audição possui duas áreas distintas: o córtex auditivo primário e o córtex secundário (ou de associação auditiva), que é excitado por impulsos do córtex primário e por projeções de áreas associativas talâmicas adjacentes ao corpo geniculado medial. Lesões que afetam as áreas auditivas associativas, mas que preservam o córtex auditivo primário não diminuem a capacidade da pessoa em ouvir ou diferenciar tons sonoros e interpretar padrões simples de som. Contudo, o indivíduo torna-se incapaz de interpretar o significado do som ouvido. A função auditiva requer mecanismos neurofisiológicos tais como a atenção, habituação, condicionamento e memorização. A integração auditiva pode ser esquematizada em 3 estados: • Identificação, correspondendo ao reconhecimento das características acústicas do estímulo sonoro (ruídos puros); • Identificação de elementos sonoros mais complexos, necessitando de condicionamento prévio e memorização (ruídos e fonemas); • Compreensão de um conjunto de elementos sonoros simbólicos e que possuem um valor informativo (vocábulos e linguagem). 12.5 FISIOLOGIA DA AUDIÇÃO O som pode chegar ao ouvido interno, onde ocorre a transdução deste, através de duas maneiras: pelo conduto auditivo externo e médio (condução aérea) ou pela vibração do crânio (condução óssea). Apesar da vibração do crânio ser utilizada para o diagnóstico clínico usual, ela tem pouca importância fisiológica, não sendo abordada neste texto. 12.5.1 ORELHA EXTERNA A orleha externa desempenha um papel passivo no processo da audição. O pavilhão auricular e a cabeça, que possuem propriedades acústicas próprias, podem afetar a propagação do som no espaço e consequentemente afetar o sinal acústico, que chega ao conduto auditivo, agindo como atenuador ou amplificador de sons de determinada freqüência (efeito sombra e efeito ilusório). Cada uma das partes do ouvido possui uma ressonância, que permite um ganho na intensidade do som proveniente do meio externo. A concha tem uma ressonância de 5 KHz, enquanto que o restante da orelha irregular produz ressonâncias e antiressonâncias. A propriedade de ressonância permite que os sons externos com freqüência entre 2 e 5 KHz tenham um ganho de 10 a 15 dB. Este aumento permite a detecção e reconhecimento de sons de pequena energia e de alta freqüência como os fricativos (ss e sch).

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12.5.2 ORELHA MÉDIA É um sistema com mecanismo passivo que possui massa, os ossículos, e elemento complacente, cavidade preenchida de ar, ambos com propriedades ressonantes. A ressonância natural da orelha média é de 500 a 3000 Hz. Responde às várias frequências, fazendo com que mais da metade da energia que penetra pelo ouvido médio seja transmitida à cóclea de forma linear. A principal função do ouvido médio é melhorar a transmissão sonora para o ouvido interno pois reduz a reflexão da onda sonora que ocorre quando esta incide do ar sobre uma superfície fluída. Ou seja, pode-se considerá-lo um transformador de impedância (resistência), pois há uma tentativa de diminuir a alta impedância do fluído coclear em valor semelhante a do ar. Quanto maior a impedância, maior pressão será necessária para fazer as partículas vibrarem. Isto é possível graças à três mecanismos distintos e que resultam num ganho de 25 a 30dB. • A área vibrátil efetiva da membrana timpânica é 17 a 20 vezes maior que a área da platina do estribo, havendo um aumento efetivo da energia transmitida; • O processo longo da bigorna é mais curto que o manúbrio do martelo na proporção de 1:1,3, havendo um efeito de alavanca; • Certas áreas da membrana timpânica vibram com maior amplitude (efeito de membrana curva). Os ossículos, fazendo a transmissão do som diretamente à janela oval, protege a janela redonda do som, que chegam a ela mais fraco, débil. Se isto ocorresse, o som chegaria ao mesmo tempo às duas janelas com a mesma magnitude e na mesma fase sonora, pois a distância entre elas é muito pequena, e isto não promoveriam a movimentação dos fluídos do ouvido interno como veremos a seguir. A membrana timpânica protege o ouvido médio de corpos estranhos do conduto auditivo externo e a manutenção de um colchão de ar no ouvido médio previne a entrada de corpos estranhos da nasofaringe através da tuba de Eustáquio. Os músculos tensores do tímpano e do estapédio tem como função promover a rigidez da cadeia ossicular, promover a irrigação sangüínea, diminuir os sons fisiológicos próprios, audíveis durante a vocalização e a mastigação e melhorar a razão entre ruído de fundo de baixa freqüência e de alta intensidade com os sons fricativos. Uma importante função do músculo do estapédio é a sua contração na forma de um reflexo consensual bilateral com aumento da rigidez dos ossículos e da membrana timpânica em resposta aos sons maiores que 80 dB SPL mono ou biaural, atenuando-se sons menores que 2 KHz. Existe uma latência do reflexo de 10 a 150 mseg, dependendo da intensidade do estímulo, fazendo com que a cóclea fique desprotegida por períodos curtos. A impedância da cadeia ossicular também vai variar, sendo inversamente proporcional à freqüência do som. Não se sabe se estes músculos afetam na audição ropriamente dita. 12.5.3 ORELHA INTERNA Os sons se propagam do estribo para a escala vestibular até o helicotrema e depois até a escala timpânica onde finaliza na janela redonda. Há movimentação dos líquidos perilinfáticos graças a existência da janela redonda, que permite uma compensação do __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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líquido comprimido pelo movimento em pistão do estribo sobre a janela oval. Segundo Miniti e colaboradores o movimento do estribo é do tipo rotativo para dentro e para fora da janela oval. O processo de transdução, com a transformação da energia mecânica em elétrica, começa com o deslocamento da membrana basilar em resposta ao processo mecânico (BÉKÉSY). O pico ou amplitude máxima de deslocamento da membrana basilar varia em função da freqüência do estímulo, sendo que a base responde à freqüências maiores (10 KHz) e no ápice à freqüências menores (125 Hz). A membrana basilar é mais rígida na base que no ápice e por causa disto a onda viajante progride da base para o ápice. Ela vai crescendo de amplitude e provoca vibração da membrana basilar até atingir um máximo, que constitui o envelope. Daí por diante a amplitude cai rapidamente a zero e há uma alteração na fase da vibração. Neste ponto há a estimulação das células ciliadas para esta determinada freqüência. Os sons de freqüência muito baixa (abaixo de 100 Hz) provocam mobilização de toda a membrana basilar, da base ao ápice até o local onde novamente a amplitude cai a zero e muda de fase. Este mecanismo não só permite a cóclea ter a habilidade de ter freqüências seletivas caracterizando-o como um órgão sensível, como também permite detectar sons bem tênues, apagados. A vibração da membrana basilar e a porção do ducto coclear levam a uma força resultante com direção perpendicular ao eixo dos estereocílios. A deformação mecânica dos estereocílios abre e fecha os canais iônicos não específicos, levando a entrada de potássio nas células sensoriais. O potencial endococlear de repouso é de +80 mV que vai diminuindo da base para o ápice. Este é produzido pela estria vascular bem vascularizada da parede da cóclea com suas bombas de sódio e potássio ATPase. O potencial de repouso das células ciliadas internas é de -45 mV e o das células ciliadas externas é de -70 mV. Com a entrada de potássio inicia-se e a cascata envolvendo íons de cálcio e transmissores químicos que ativam fibras aferentes por neurotransmissores específicos na sinapse não conhecidos até o momento. Mais recentemente alguns autores defenderam a teoria do mecanismo da cóclea ativa através do sistema de células ciliadas externas e internas. As células ciliadas externas não teriam a capacidade de atuar como receptor da mensagem sonora. Apresenta dois tipos de contração: rápida e lenta. Nas contrações rápidas liberariam uma energia mecânica, que seria transmitida para a cadeia ossicular e membrana timpânica, caracterizando as otoemissões acústicas, com função de amplificação sonora, capaz de acurada seletividade frequencial. As contrações lentas seriam do tipo muscular (actina e miosina) controlando as rápidas. As células ciliadas externas tornam a cóclea um verdadeiro amplificador mecânico com amplificação de até 50 dB da intensidade do estímulo, provocando um aumento na amplitude da vibração da membrana basilar, permitindo um aumento da estimulação das células ciliadas internas cujos estereocílios encontram-se em contato com a membrana tectorial. As contrações lentas das células ciliadas externas modulam a s contrações rápidas com implicações audiológicas importantes: capacidade de o indivíduo detectar um sinal no ruído, proteção cintra a superestimulação acústica, focalização da atenção para fenômeno acústico; regulação da amplificação ciclear, funcionando como amortecedor

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durante a amplificação para melhor captação do estímulo sonoro pelas células ciliadas internas. 12.5.4 AUDIOMETRIA TONAL A audiometria tonal limiar é a pesquisa dos limiares mínimos de audição por via aérea, por meio de fones, e por via óssea, por intermédio de vibradores. ✓

Símbolos: Ouvido direito: curva aérea: 0 curva óssea: < Ouvido esquerdo:

curva aérea: X curva óssea: >

O valor "0 dB" (zero audiométrico) representa a média dos limiares tonais para cada freqüência registrados em indivíduos jovens e sem patologias de ouvido. Sendo assim, deve-se considerar como limiar audiométrico normal as intensidades de -10 dB a +25 dB.

Figuras 12.5. e 12.6. Limiar Audiométrico

12.5.4.1 CLASSIFICAÇÃO DAS PERDAS AUDITIVAS ✓ Segundo o tipo (interpretação do audiograma) • Disacusia condutiva: neste tipo de perda é possível observar a curva óssea normal e a curva aérea rebaixada, o que determina o aparecimento do chamado gap aéreo-ósseo. Estão relacionadas com esse tipo de curva, as patologias de ouvido externo e ouvido médio: presença de secreção ou erúmen em CAE, perfuração de membrana timpânica, otosclerose, timpanoesclerose, disjunção da cadeia ossicular, colesteatoma e disfunção tubárea; • Disacusia neurosensorial: neste tipo de perda, a curva óssea está rebaixada e é coincidente com a curva aérea. Traduz patologias de ouvido interno ou retrolabirínticas: neurinoma do acústico, outros tumores do ângulo ponto-cerebelar, colesteatoma com acometimento de labirinto, Doença de Menière, entre outras; __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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Capítulo 12. O Ruído e seus Efeitos à Saúde

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Disacusia mista: neste tipo de perda podemos observar rebaixamento dos limiares tonais ósseos e gap aéreo-ósseo, o que permite inferir que a porção condutiva do ouvido (ouvido externo e/ou ouvido médio) juntamente ao labirinto e/ou nervo coclear estejam envolvidos na patologia. São exemplos: colesteatoma acometendo ouvido médio e ouvido interno; otosclerose com acometimento de cadeia ossicular e cóclea. ✓ Segundo a etiologia – etiologia e tempo • Disacusia Neurosensorial Congênita • Etiologias genéticas • Etiologias não genéticas • Disacusia Neurosensorial tardia (adquirida) • Etiologias genéticas • Etiologias não genéticas ✓ Segundo o grau • Leve • Moderada • Severa • Profunda Tabela 12.1. Classificação segundo Davis & Silvermann (1970) N

Exame audiométrico com padrões Normais

0 a 25 dB

L

Exame audiométrico com alteração Leve

30 a 40 dB

M

Exame audiométrico com alteração Moderada

45 a 70 dB

S

Exame audiométrico com alteração Severa

75 a 90 dB

P

Exame audiométrico com alteração Profunda

> de 90 dB

✓ Segundo o lado acometido • Unilateral • Bilateral 12.6 PERDA AUDITIVA INDUZIDA POR RUÍDO (PAIR) Dentro de um intervalo de 0 a 90 dB os sons são tolerados, acima de aproximadamente 90dB são desconfortáveis e lesivos, e acima de 130 dB se tornam dolorosos e potencialmente destrutivos (ALBERTI, 1994). ✓ Diagnóstico Os efeitos do ruído na audição podem ser divididos em três categorias: Trauma acústico, Mudança Temporária do Limiar e Mudança Permanente do Limiar ou Perda Auditiva Induzida por Ruído (PAIR) (KATZ, 1999). O Trauma Acústico é uma perda de audição súbita após exposição à um ruído de forte intensidade. Caracteriza-se por uma perda permanente, uni ou bilateral com queda em forma de “V” nas freqüências entre 3000Hz e 6000 Hz (MERLUZZI, 1981). __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

Capítulo 12. O Ruído e seus Efeitos à Saúde

A Mudança Temporária de Limiar ou TTS (Temporary Threshold Shift), é uma alteração dos limiares auditivos que pode ser recuperada após cessada a exposição ao ruído (KATZ,1999). A Mudança Permanente de Limiar ou PTS (Permanent Threshold Shift) ou Perda Auditiva Induzida por Ruído (PAIR), é uma alteração dos limiares auditivos em caráter definitivo. A PAIR é uma deficiência auditiva, decorrente de alteração patológica do funcionamento da cóclea, causada por exposição a som ou ruído de elevados níveis de pressão sonora. 12.6.1 PAIR OCUPACIONAL Entende-se por PAIR relacionada ao trabalho como a diminuição gradual da acuidade auditiva, decorrente da exposição continuada a níveis elevados de pressão sonora (>85 dB (A)/8h/dia) no ambiente de trabalho diferenciando-se assim do Trauma Acústico. Caracteriza-se por: • Ser sempre neurosensorial; • Ser irreversível, equivalente nas duas orelhas; • Raramente provocar perdas profundas (> 90 dB), pois geralmente não ultrapassa os 40 dB (NA) nas freqüências baixas e 75 dB (NA) nas altas freqüências; • Iniciar-se, primeira e predominantemente nas altas freqüências de 3000 a 6000 Hz com predomínio em 4000 Hz, progredindo lentamente às freqüências de 8000, 2000, 1000, 500, e 250 Hz; • Tratando-se de uma lesão coclear, o portador pode apresentar intolerância a sons intensos, zumbidos, além de ter comprometida a inteligibilidade da fala, em prejuízo do processo de comunicação; • Não haver progressão uma vez cessada a exposição ao ruído; • A instalação da PAIR deve-se, principalmente, aos seguintes fatores: características físicas do ruído (tipo, espectro e nível de pressão sonora), tempo de exposição e susceptibilidade individual; • Não tornar a orelha mais sensível a futuras exposições a ruídos intensos. À medida que os limiares auditivos aumentarem, a progressão torna-se mais lenta; • Geralmente atinge o seu nível máximo para as freqüências de 3000, 4000 e 6000 Hz nos primeiros 10 a 15 anos de exposição sob condições estáveis de ruído. 12.6.2 PROGRAMA DE CONSERVAÇÃO AUDITIVA (PROGRAMA DE PROMOÇÃO À SAÚDE AUDITIVA) O Programa de Conservação Auditiva (PCA) é um conjunto de medidas coordenadas que têm por objetivo impedir que determinadas condições de trabalho levem a danos da orelha interna (cocleopatia e labirintopatia) com perdas auditivas.

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Capítulo 12. O Ruído e seus Efeitos à Saúde

O PCA tem como objetivo: preservar a saúde auditiva de todos os funcionários; diminuir o percentual de incidência e agravamento da perda auditiva; minimizar os efeitos do ruído nos indivíduos já afetados, assim como diminuir os handicaps. A equipe responsável pelo Programa deverá constituir-se por profissionais de atuação multidisciplinar (área da saúde, assistencial, segurança do trabalho e setor administrativo) para uma melhor eficácia das ações e resultados. As diretrizes do PCA devem envolver: Atividades de Monitoração Ambiental • Avaliação ambiental de ruído; • Avaliação da exposição ao ruído; • Exames audiométricos. Atividades de Controle • Controle ambiental de ruído; • Redução da exposição ao ruído; • Proteção individual. Atividades Educativa • Orientação; • Informação; • Fiscalização. Atividades Administrativas • Normas e procedimentos; • Proporcionar implantação do PCA. Avaliação • Níveis ambientais de ruído; • Dose de exposição ao ruído; • Limiares auditivos; • Avaliação do PCA.

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Capítulo 12. O Ruído e seus Efeitos à Saúde

12.7 TESTES 1. Para avaliar a exposição do trabalhador ao ruído, realizaremos medições através de: a) Dosímetro colocado ao nível da zona auditiva do trabalhador. b) Dosímetro colocado próximo a fonte sonora. c) Decibelímetro colocado próximo a fonte sonora. d) Decibelímetro colocado próximo ao trabalhador. e) As alternativas “a” e “c” estão corretas. Feedback: item 12.6.2. O parâmetro medido devido à exposição ocupacional é a dose. Na medição, utiliza-se o dosímetro, colocando o microfone próximo a zona auditiva do trabalhador. 2. Para a prevenção da audição dos trabalhadores podemos utilizar as seguintes medidas com exceção de: a) Esclarecer aos trabalhadores os mecanismos de instalação e agravamento das Perdas Auditivas Induzidas por Ruído. b) Orientar os trabalhadores a importância do uso do EPI. c) Trocar o trabalhador de função quando este tiver o diagnóstico de PAIR. d) Fazer avaliações audiométricas periodicamente em trabalhadores expostos a ruído intenso. e) Fiscalizar os trabalhadores durante as atividades realizadas. Feedback: item 12.6.2. Se for diagnosticado PAIR, não adianta mudar o trabalhador de função. Para a prevenção devem ser adotadas as outras medidas, que evitam o surgimento de PAIR. 3. Em relação à PAIR assinale a alternativa correta: a) Inicialmente ocorre a perda auditiva para os sons de baixa frequência. b) É sempre neurosensorial. c) É uma patologia ocupacional reversível e quase sempre unilateral. d) Quando diagnosticada, o médico deverá emitir a CAT e estabelecer incapacidade para o trabalho. e) Sempre é reverssível. Feedback: item 12.6.1. 4. Quanto ao PCA assinale a alternativa correta. a) Consiste basicamente na realização de audiometrias anuais dos trabalhadores expostos a ruído elevado. b) É um programa de promoção à saúde auditiva, caráter multidisciplinar, com o objetivo de prevenir a perda da capacidade auditiva de uma população exposta a níveis de pressão sonora elevados. c) O Serviço de Engenharia e Segurança do Trabalho é responsável por monitorar, controlar e avaliar as condições auditivas dos funcionários.

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Capítulo 12. O Ruído e seus Efeitos à Saúde

d) Ao médico do trabalho de uma empresa atribui-se a responsabilidade de realizar a dosimetria dos trabalhadores expostos a ruído acima de 85 dB (A). e) Tem como objetivo aumentar os handicaps. Feedback: item 12.6.2. 5. Os médicos do trabalho de uma empresa devem avaliar, em conjunto com o setor de Engenharia e Segurança do trabalho, os riscos ocupacionais, acidentes, doenças profissionais e do trabalho a que os trabalhadores poderiam ser acometidos. Considere as seguintes informações preliminares. I - O ruído de um dos setores apresenta níveis entre 88 dB(A) e 92 dB(A). II - “Alguns empregados deste setor não estão utilizando os protetores auriculares porque dificultam a comunicação entre eles”. Assinale a resposta correta relativa às duas questões apresentadas: a) O uso de EPI é obrigatório durante toda a jornada porque faz parte do PCA da Empresa, portanto deve ser utilizado. b) Os níveis de pressão sonora da área estão abaixo dos limites de tolerância, portanto, não implica na obrigatoriedade do uso de EPI. c) Os trabalhadores da área foram conscientizados, portanto a utilização ou não, depende somente da responsabilidade de cada um deles. d) Os empregados da área que apresentam audiometrias normais estão autorizados a não utilizarem EPI. e) As alternativas “a” e “c” estão corretas. Feedback: Os níveis de ruído estão acima de 85dBA e, portanto, o uso de protetor auricular é obrigatório.

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Capítulo 13. Lesões por Esforços Repetitivos (LER) e Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT)

CAPÍTULO 13. LESÕES POR ESFORÇOS REPETITIVOS (LER) E DISTÚRBIOS OSTEOMUSCULARES RELACIONADOS AO TRABALHO (DORT)

OBJETIVOS DO ESTUDO Compreender o que são distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho e a prevenção destas patologias. Ao término deste capítulo você deverá estar apto a: •

• • •

Saber diferenciar as denominações das lesões por esforços repetitivos (LER) e dos distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORT), compreendendo os contextos sociais de reconhecimento destes distúrbios; Reconhecer os fatores do trabalho associados ao aparecimento dos distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho; Definir a sistemática de diagnóstico dos DORT; Estabelecer medidas de prevenção destes distúrbios.

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Capítulo 13. Lesões por Esforços Repetitivos (LER) e Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT)

13.1 EVOLUÇÃO HISTÓRICA DOS CONCEITOS Em todo o mundo os Distúrbios Osteomusculares Relacionadas com o Trabalho, conhecidos no Brasil principalmente como Lesões por Esforços Repetitivos, vêm crescendo nas últimas décadas. Apesar da reconhecida sub-notificação das doenças do trabalho, os DORT/LER tem seu crescimento anual nas estatísticas oficiais e dos serviços de saúde dos trabalhadores a partir de 1987, representando atualmente a doença do trabalho mais registrada junto à Previdência Social, acometendo trabalhadores do setor industrial e de serviços. Em termos de saúde ocupacional, os DORT/LER trouxeram vários desafios, pois na prática o seu reconhecimento representa a incorporação de uma concepção da doença do trabalho como multifatorial e não apenas monocausal como nas relações de agentes específicos e o quadro clínico é uma síndrome nem sempre específica do trabalho. A percepção desta complexidade é importante para entender as discussões ocorridas nos países. O que está claro na designação DORT é a relação com o trabalho sendo fundamental compreender esta associação com sua visão não apenas de condições ambientais, mas do posto, organização e fatores psicossociais do trabalho. A Instrução Normativa n° 98 de 05/12/2003, do Instituto Nacional do Seguro Social conceitua os Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho “como uma síndrome relacionada ao trabalho, caracterizada pela ocorrência de vários sintomas concomitantes ou não, tais como: dor, parestesia, sensação de peso, fadiga, de aparecimento insidioso, geralmente nos membros superiores, mas podendo acometer membros inferiores. Entidades neuro-ortopédicas definidas como tenossinovites, sinovites, compressões de nervos periféricos, síndromes miofaciais, podem ser identificadas ou não”. As regiões cervical e lombar e os membros superiores são os locais mais frequentemente comprometidos, mas estes distúrbios podem ocorrer em qualquer parte do sistema osteomuscular. A revisão da literatura mostra que a primeira descrição dos efeitos do constante uso da mão pelos escribas e notários foi feito por Ramazzini, em 1700, como uma "lassidão de todo o braço e finalmente uma completa paralisia do braço direito". Ramazzini também relacionou as repercussões do trabalho sobre a coluna lombar caracterizando “certos movimentos violentos e irregulares e as posturas não naturais do corpo geram prejuízo às estruturas internas”, descrevendo a sobrecarga causada pelo constante movimento do torno pelos oleiros, a lombalgia dos que trabalhavam sentados e as hérnias entre carregadores e transportadores de cargas pesadas. A inflação da bainha tendínea decorrente de movimentos repetitivos foi denominada tenossinovite traumática por Velpeau em 1818 (HUNTER,1978), sendo descrita em carpinteiros, embaladores de fumo e de chá, e agricultores. Em 1891, Fritz De Quervain descreveu uma doença como entorse das lavadeiras, ao detectar lesão dos tendões adutor longo e extensor curto do polegar em mulheres que lavavam roupas. Esta enfermidade é descrita hoje como Doença de De Quervain. A partir da década de 1960, o que vem acontecendo é a observação de outros quadros clínicos relacionados às atividades repetitivas. Este tipo de constatação vem se dando com a transformação do processo produtivo, que implantou a organização científica do trabalho e posteriormente a automação dos processos de produção. Os resultados destas modificações foram a diminuição das tarefas de grande esforço físico e __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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enclausuramento de uma série de agentes químicos, mas um aumento do ritmo de trabalho, com imposição do ritmo da máquina sobre o homem. A Organização Científica do Trabalho (OCT) introduzida por Taylor, baseia-se na articulação dos princípios de controle e disciplina do conhecimento operário com análise de tempos e movimentos, na seleção e treinamento para busca de habilidades pessoais específicas para a tarefa a ser executada e na introdução de órgãos de planejamento que viabilizem a separação entre concepção e execução do trabalho. A introdução deste tipo de organização da produção, colocou os trabalhadores em postos fixos, executando uma série de movimentos sem avaliação das repercussões sobre as estruturas osteomusculares. Além disso, a introdução das novas tecnologias na segunda metade deste século, gerou modificações dos equipamentos e das técnicas organizacionais. As inovações nos equipamentos estão associadas a difusão da base técnica da microeletrônica em substituição a eletromecânica, com a utilização de “robôs”, máquinas ferramentas de controle numérico e computadores. Entre as técnicas organizacionais do trabalho, foi implantado o “just in time” correspondendo a ajustes das submontagens de intermediários à demanda do produto final que vem da solicitação do cliente, com o objetivo de redução dos estoques. Na automação ocorre a intensificação do processo do trabalho, na medida em que um trabalhador pode operar várias máquinas simultaneamente. Todas estas mudanças geraram repercussões sobre o aparelho osteomuscular e suscitaram a criação de denominações diferentes para estes efeitos, de acordo com o tipo de quadro clínico e contexto histórico e político das “epidemias”. No Japão, em 1974, foi criado um comitê organizado pela “Japan Association of Industrial Health” que estabeleceu o nome de "Occupational Cervicobrachial Disorder" (OCD), para as patologias resultantes de movimentos repetitivos do membro superior. Esta doença foi relacionada com a fadiga muscular crônica dos ombros, pescoço, região dorsal e com a fadiga mental (MAEDA, 1977). Nos Estados Unidos, o “National Institute for Occupational Safety and Health” (NIOSH) resolveu esclarecer os fatores relacionados com o trabalho que levam às doenças das extremidades dos membros superiores. As patologias foram designadas como "Cumulative Trauma Disorders" (FINE et al, 1986). Na Austrália, após o uso da denominação de “Occupational Overuse Injuries”, optou-se pelo termo “Repetitive Strain Injuries” (RSI), que começou a ser usado na década de 1970. Browne et al (1984) define como "doenças músculo-tendinosas do membro superior, ombro e pescoço, causadas pela sobrecarga de um grupo muscular particular devido ao uso repetitivo ou pela manutenção de posturas contraídas, que resultaram em dor, fadiga e declínio no desempenho profissional". No reconhecimento dos DORT pelo Ministério da Previdência Social, no Brasil destacam-se diferentes orientações: a Portaria n° 4.062 de 06/08/87; a Norma Técnica para avaliação da incapacidade da LER de 1993; a OS 606 de 20/08/1998 e a Instrução Normativa n° 98 de 5/12/2003. A primeira denominação adotada foi tenossinovite ocupacional pela Portaria de 1987. A Norma de 1993 apresentou avanços em relação à Portaria n° 4.062 de 1987, pois definiu a patologia como Lesões por Esforços Repetitivos: “afecções que podem acometer tendões, sinóvias, músculos, nervos, fáscias, ligamentos, isolada ou associadamente, com ou sem degeneração dos tecidos, atingindo principalmente, porém __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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não somente, os membros superiores, região escapular e pescoço, de origem ocupacional, decorrente, de forma combinada ou não de: uso repetido dos grupos musculares e uso forçado de grupos musculares e manutenção de postura inadequada”. O nome Lesões por Esforços Repetitivos mostrou-se inadequado, pois o termo lesão apontava para um dano bioquímico, celular ou tecidual que em grande parte dos casos não podia ser demonstrado. Em relação à causa da doença, os esforços repetitivos não constituam o único fator associado à doença, podendo existir distúrbios associados à sobrecarga muscular estática. A Previdência Social adotou o termo Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT) em 1998. A denominação DORT é baseada no termo em inglês WorkRelated Musculoskeletal Disorders, que tem sido encontrado, mais recentemente, na literatura internacional (HAGBERG et al, 1994). É importante destacar que ao incorporar este termo reconhecesse a lombalgia como doença do trabalho. O Ministério da Previdência Social através do Decreto 3.048/99 apresentou a lista das doenças relacionadas ao trabalho incluindo doenças do sistema osteomuscular, do tecido conjuntivo e do sistema nervoso. O Ministério da Saúde do Brasil através da Portaria MS 1.339/99 elaborou um Manual sobre estas patologias utilizando a Classificação Internacional de Doenças – 10ª revisão (CID-10). Em 05/12/2003 o Instituto Nacional de Seguro Social aprovou a Instrução Normativa n° 98 sobre as Lesões por Esforços Repetitivos (LER) ou Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT) definindo as patologias e a norma técnica de avaliação da incapacidade laborativa. 13.1.1 A LER/DORT E AS SITUAÇÕES DE TRABALHO No Brasil, o Ministério da Previdência Social entre os 200 códigos da CID-10 com maior incidência no ano de 2001 mostrou que os LER/DORT representaram 33,8% dos casos de doenças do trabalho registrados, sendo os diagnósticos mais comuns as sinovites e tenossinovites não especificadas. A divisão destes diagnósticos em relação aos ramos de atividade econômica mostrou a presença de casos para bancos, serviços de comunicação (telefonia, correios e imprensa), comércio (supermercados), serviços de saúde, processamento de dados, serviços de utilidade pública (água e energia); indústria automobilística, metalúrgicas, de componentes eletrônicos, alimentação e processamento de carnes, farmacêutica e outras. Estes resultados coincidem com a literatura internacional que mostra casos de LER/DORT para datilógrafos, pianistas, digitadores, operadores de terminal de vídeo, operadores de linha de montagem, embaladores, costureiros, caixas de supermercado, trabalhadores da construção civil, operadores de granjas e indústrias de peixes, profissionais de saúde (dentistas, fisioterapeutas), entre outras. A Instrução Normativa do INSS de 2003 associa o crescimento dos casos de DORT no Brasil, às mudanças do trabalho, caracterizando que ocorre o estabelecimento de metas e produtividade, considerando apenas as necessidades das empresas, particularmente a qualidade dos produtos e serviços e competitividade de mercado, sem levar em conta os trabalhadores e seus limites físicos e psicossociais. Há uma exigência de adequação dos trabalhadores às características organizacionais das empresas, com intensificação do trabalho e padronização dos procedimentos, impossibilitando qualquer __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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manifestação de criatividade e flexibilidade, execução de movimentos repetitivos, ausência e impossibilidade de pausas espontâneas, necessidade de permanência em determinadas posições por tempo prolongado, exigência de informações específicas, atenção para não errar e submissão a monitoramento de cada etapa dos procedimentos, além de mobiliário, equipamentos e instrumentos que não propiciam conforto. O desenvolvimento dos DORT/LER é multicausal, sendo importante analisar os fatores de risco envolvidos diretamente ou indiretamente. A expressão "fator de risco" designa, de maneira geral, os fatores do trabalho com uma relação com a patologia. Os fatores foram estabelecidos na maior parte dos casos, através de observações empíricas e depois confirmados com estudos epidemiológicos. Na prática, há a interação dos fatores nos locais de trabalho (KUORINKA e FORCIER, 1995). Na caracterização da exposição aos fatores de risco, quatro elementos de informação são importantes: • O local anatômico exposto ao fator de risco; • Intensidade do fator de risco; • Organização temporal da atividade (por exemplo: a duração do ciclo de trabalho, a repartição das pausas ou a estrutura de horários); • O tempo de exposição aos fatores de risco. Didaticamente, os fatores de risco ocupacionais associados ao aparecimento de DORT podem estar relacionados ao ambiente físico, equipamento e mobiliário do posto de trabalho (fatores biomecânicos), à forma de organização do trabalho (fatores organizacionais) e ao ambiente psíquico, social e de relações no trabalho (fatores psicossociais) (FERREIRA JÚNIOR, 1997). Na prática, há a interação dos fatores nos locais de trabalho. 13.1.2 FATORES BIOMECÂNICOS: POSTO E AMBIENTE DE TRABALHO Em relação aos fatores biomecânicos devem ser analisadas as sobrecargas muscular estática e dinâmica. A sobrecarga muscular estática corresponde ao esforço muscular excessivo provocado por contrações isométricas mantidas por tempo prolongado, de um modo geral, associada à postura adotada quando se afasta da posição de neutralidade funcional ou anatômica do segmento corporal. As posturas de trabalho podem acarretar posições biomecanicamente inadequadas para os trabalhadores, decorrentes, por exemplo, da impossibilidade de ajustes do mobiliário e equipamento às características antropométricas de cada um, levando em conta as zonas de alcance visual e dos membros. É importante ressaltar que a referência a “posturas biomecanicamente inadequadas” se reporta a cada indivíduo, em particular. Ela não implica na existência de uma única postura adequada, mas na possibilidade de várias, onde seja considerado, além da biomecânica do aparelho locomotor, o conceito de conforto individual. Isto pode ser ilustrado pelas críticas, existentes hoje na literatura, à tão difundida postura sentada “correta” (ângulos retos entre coxas e pernas, tronco e coxas, braços e antebraços), que acarreta uma pressão acentuada ao nível da coluna lombar e pode se associar a dores nesta região.

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O frio pelo aumento da atividade muscular para produção de calor (tremor) ou pela vasoconstrição, visando à conservação do mesmo, pode agravar sobrecargas decorrentes do trabalho. A iluminação deficiente, mal distribuída ou geradora de pontos de reflexo e ofuscamento, pode gerar posturas de trabalho viciosas que de algum modo levam à sobrecarga de certos grupos musculares localizados. Traumas consecutivos provocados pelo movimento vibratório de certas ferramentas estão classicamente associados a lesões osteomusculares, vasculares e encarceramentos nervosos, como a Síndrome do Túnel do Carpo (STC). A pressão mecânica localizada decorrente do contato físico de cantos retos (vivos) ou pontiagudos de um objeto ou ferramenta pode acarretar lesões diretas de tecidos moles do corpo. Em relação à sobrecarga muscular dinâmica devem ser analisados os tipos, amplitude, intensidade e frequência dos movimentos executados. Em geral ela associase à força e repetitividade dos movimentos. Na identificação dos fatores que influenciam a carga múscular dinâmica deve-se verificar: a duração da carga, o tipo de preensão, a postura do segmento corporal envolvido e o método de trabalho, bem como o tipo, intensidade e frequência dos movimentos executados (KUORINKA e FOURCIER, 1995). Couto (1994) define os termos alta repetitividade e atividade manual com emprego de força: • Alta repetitividade corresponde a atividades que são cumpridas, no máximo, em 30 segundos (ciclo de trabalho igual ou menor a 30 segundos), ou quando a realização da atividade requer a repetição de padrões de movimentos similares por mais de 50% do tempo do ciclo de trabalho; • Atividade manual é aquela em que um objeto com mais de 4,5 kg é manuseado ocasionalmente (menos de 1/3 do período de trabalho) por uma única mão, em tarefas de levantar, carregar, empurrar ou puxar. Caso o esforço seja frequente, isto é, ocorra em mais de 1/3 do ciclo de trabalho, 2,7 kg ou mais já exigem emprego de muita força. Em relação aos aspectos biomecânicos, as lombalgias estão forte e consistentemente associadas com levantamento de cargas pesadas, flexão e rotação repetidas do tronco e vibrações de corpo inteiro. Evidência mais moderada de associação de risco foi identificada com trabalho físico pesado. Os maiores riscos para lesão em coluna lombar ocorrem quando o peso é erguido de baixas alturas, quando à distância da carga do corpo (momento) é grande e quando a rotação do tronco é combinada com a flexão (MARRAS, 2000). Distúrbios em pescoço têm sido relatados como o problema osteomuscular mais frequente entre trabalhadores de escritório, tanto pelo uso prolongado de telefone, como pelo uso de computadores ou máquinas de escrever e calcular. O uso do mouse, mais do que o uso do teclado, tem sido responsabilizado pelo aumento da atividade muscular no pescoço, provavelmente pela maior demanda visual durante o seu uso (LAURSEN et al, 2002). 13.2 FATORES DA ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO Em relação à organização do trabalho devem ser avaliados aspectos da duração da jornada de trabalho, ao número de horas extras, ao ritmo acelerado, às metas ambiciosas __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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com limitação do tempo por operação, ao volume, invariabilidade e monotonia das tarefas, e à ausência ou insuficiência de pausas para recuperação, antiguidade da exposição, a repartição entre período de exposição e de não exposição a risco, a inserção de micropausas ou de intervalos para repouso, o número de horas extras, os prazos e metas quantitativas previstas, a divisão e gerenciamento do tempo de trabalho, o volume de trabalho e a diversidade de tarefas. Quadro 13.1. A estrutura organizacional interage com os fatores biomecânicos quando determina o número de movimentos e posturas e a duração de cada ciclo de trabalho, e os intervalos para repouso e recuperação dos tecidos com consequente prevenção ou alívio da fadiga.

A invariabilidade da tarefa implica na monotonia fisiológica e/ou psicológica que associada às exigências cognitivas podem causar um aumento de tensão muscular ou uma reação mais generalizada de estresse (ROCHA e FERREIRA, 2000). O conteúdo do trabalho pode ser, por si só, um determinante de posturas fixas de trabalho ao determinar alta concentração no trabalho, grande volume de informações, uso constante da memória (por exemplo na atividade dos operadores de telemarketing) (GLINA e ROCHA, 2003). Em relação à organização do trabalho, sempre deve ser observada a presença de pausa no trabalho. Kopardekar & Mital (1994) analisando o efeito de diferentes configurações de pausas na fadiga e no desempenho dos operadores de ajuda à lista telefônica recomendaram a adoção de pausas de 10 minutos após 60 minutos trabalhados. Essa recomendação é consistente com os achados de Ferreira et al. (1997) que verificaram que pausas de 10 minutos após 50 minutos de trabalho diminuíam o número de casos de DORT. 13.3 FATORES PSICOSSOCIAIS DO TRABALHO A estruturação do trabalho pode ter impactos diferentes em indivíduos expostos a situações laborais semelhantes, sendo a explicação para este fato associada aos fatores psicossociais do trabalho. Os fatores psicossociais do trabalho são definidos como as percepções subjetivas que o trabalhador tem dos fatores da organização do trabalho. Como exemplo de fatores psicossociais podemos citar: considerações individuais relativas à carreira, à carga do trabalho e ao ritmo do trabalho, assim como o ambiente social e de relações inter-pessoais do trabalho (KUORINKA e FOURCIER, 1995). A percepção, em nível psíquico, que o indivíduo tem das exigências do trabalho é o resultado das características físicas da carga, da personalidade do mesmo, das experiências anteriores e da situação social do trabalho. Se a percepção for negativa, __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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podem-se observar reações geradoras de problemas físicos, como a tensão muscular ou uma produção elevada de catecolaminas e hidrocortisona. A ligação entre os fatores psicossociais e as LER/DORT é o estresse. Entende-se por estresse um conjunto de alterações psico-neuro-endócrinas desencadeadas no organismo em decorrência de estímulos de natureza física, cognitiva ou psicoafetiva que, uma vez bem assimilado pelo indivíduo, pode resultar numa reação de defesa saudável. Entretanto, no caso de desequilíbrio entre o estímulo e a resposta, ou entre o ambiente e o indivíduo (ROCHA, 1996), a reação de estresse pode trazer consequências negativas. Os efeitos podem ser tão mais nocivos quanto menor for a capacidade do indivíduo em lidar com os agentes estressores, adaptar-se a eles e desenvolver mecanismos internos de defesa. Do ponto de vista de relações interpessoais, a pressão exercida pelo grupo, as situações de interação social negativa e a relação com clientes descontentes são geradores potenciais de estresse, via estímulos de natureza emocional ou psicoafetiva. Nessa linha, o relacionamento com o supervisor, que pressiona a produção de forma agressiva, não oferece suporte aos funcionários e vigia de perto o desempenho destes, contribui como causa para o estresse e distúrbios osteomusculares (SMITH et al, 1992). A combinação entre altas demandas e baixo controle sobre o trabalho configura uma situação de estresse que pode aumentar o risco de distúrbios osteomusculares segundo Theorell (1996). 13.4 A INTEGRAÇÃO ENTRE OS FATORES DE RISCO Os mecanismos de lesão nos DORT correspondem a um acúmulo de influências que ultrapassam a capacidade de adaptação dos tecidos do sistema osteomuscular, mesmo que a função esteja parcialmente mantida. Depreende-se, portanto, que a persistência dos fatores de risco ocupacionais ao longo do tempo, as características peculiares a cada indivíduo e a adoção de medidas corretivas ou preventivas determinarão as condições sob as quais as lesões aparecerão ou não (Rocha & Ferreira, 2000). Os fatores de natureza individual na predisposição, agravamento ou desencadeamento de DORT/LER incluiriam desde fatores biológicos (por exemplo sexo, raça, peso, altura), hábitos diários ligados ao trabalho, presença de antecedentes mórbidos (por exemplo doenças musculares distróficas, patologias do tecido conectivo, sequelas de acidentes ou saúde deteriorada), hábitos não ligados ao trabalho (por exemplo atividades domésticas, recreativas ou esportivas), distúrbios emocionais e comportamentais, patológicos ou decorrentes da vida de relações extra-profissionais (BONGERS et al, 1993). Punnett & Bergqvist (1999) analisando os achados de maior risco de DORT para mulheres que trabalham com computadores, concluem que o gênero é uma construção social e que se confunde pela presença no trabalho de mulheres em postos de trabalho com maior imobilidade, maiores exigências de repetitividade, maior monotonia no trabalho e menor controle nas decisões do trabalho. Os fatores de risco psicossociais têm maior associação estatística com os distúrbios osteomusculares de membros superiores quando os fatores de risco físicos do

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trabalho são elevados do que quando estes são baixos, o que demonstra uma interação potencializadora entre eles (DEVEREUX et al, 2002). Os DORT tem sido associada a contrações repetitivas de determinados grupos musculares, uso de força muscular excessiva, à adoção de posturas rígidas prolongadas ou biomecanicamente inadequadas ao indivíduo e à compressão mecânica de tecidos. A presença de pelo menos uma das condições acima seria necessária para a manifestação da doença (COUTO, 1994). O estresse tem sido encontrado, sistematicamente, na maioria das atividades profissionais em que os DORT vêm se manifestando, e, por este motivo, tem sido considerado um dos componentes importantes na etiopatogenia das alterações osteomusculares. 13.5 O DIAGNÓSTICO DAS DORT/LER O diagnóstico dos DORT/LER é essencialmente clínico-ocupacional, isto é, baseado na anamnese ocupacional e clínica, no exame físico detalhado, e na análise das situações de trabalho, correlacionando-se os sintomas e sinais apresentados aos dados ergonômicos e epidemiológicos ocupacionais. A anamnese ocupacional representa a coleta de informações sobre o posto de trabalho (mobiliário e equipamentos), condições ambientais, e a organização do trabalho. É fundamental a observação da atividade do trabalhador, principalmente quando o médico do trabalho for o médico da empresa ou coordenador do Programa de Controle de Médico de Saúde Ocupacional (PCMSO). Na análise da situação do trabalho deve-se verificar a presença dos fatores de risco descritos anteriormente. O principal sintoma dos DORT/LER é a dor. Segundo o Comitê de Taxonomia da Associação Internacional para o Estudo da Dor, dor é definida como uma experiência sensorial e emocional desagradável que é associada ou descrita em termos de lesões teciduais (YENG et al,1998). A interpretação da sensação dolorosa envolve não apenas os aspectos físico-químicos da nocicepção, mas também os componentes socioculturais dos indivíduos e as particularidades do ambiente em que o fenômeno nociceptivo é experimentado. A dor é, em geral, insidiosa, e inicia após períodos de sobrecarga de trabalho. Sua localização varia de acordo com a região comprometida. A duração da dor é menor no início, surgindo ao fim do expediente e aliviando com o repouso noturno; com o passar do tempo, torna-se mais duradoura e contínua, nos casos graves. É importante destacar, que a dor crônica tem função biológica diferente da dor aguda e gera incapacidade para as atividades profissionais, sociais e familiares. As atividades da vida diária, o lazer, o sono e o apetite são significativamente comprometidos em decorrência da dor, das anormalidades psicoafetivas, das manipulações e das iatrogenias induzidas durante os procedimentos terapêuticos. A ansiedade, a depressão e a hipocondríase instalam-se e se acentuam. A incerteza quanto ao futuro, o medo da incapacidade, a mutilação, a perda da dignidade e piora da situação socio-econômica são causas e fatores de agravamento do quadro clínico. A dor persistente, a incapacidade física, a desesperança, a preocupação com a incurabilidade da doença, a desfiguração, a perda da importância no ambiente social, profissional e familiar, as perdas econômicas, o desespero e a sensação de abandono são fatores que contribuem para a ocorrência da depressão. __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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A necessidade da atuação das equipes multiprofissionais visando ao diagnóstico precoce da condição álgica, a reformulação das condições laborativas (não apenas quanto aos aspectos biomecânicos, mas, também, organizacionais e psicossociais) é fundamental para evitar a progressão da sintomatologia e profilaxia da síndrome de dor crônica (Sato et al.,1993). Os DORT/LER têm sido considerados uma síndrome de apresentação heterogênea. Eles podem se manifestar através de quadros clínicos objetivos, onde o diagnóstico preciso é possível, ou como sinais e sintomas que se associam de forma pouco característica em determinadas regiões do corpo, de tal modo que não permitem um diagnóstico específico. É importante enfatizar a frequente associação de lesões de diversos tecidos, explicada pela estrutura anatômica e funcional dos membros superiores. A relação de Doenças descritas pelo Ministério da Previdência Social (Decreto n° 3048/99) e Ministério da Saúde (Portaria nº 1.339/99), com o caráter exemplificativo inclui doenças do sistema osteomuscular, do tecido conjuntivo e do sistema nervoso relacionadas ao trabalho. ✓ Doenças do Sistema Nervoso • Síndrome do Desfiladeiro Torácico – G 54.0 – compressão do feixe neurovascular na sua passagem pela região cervical; • Síndrome do Túnel do Carpo – G 56.0 – compressão do nervo mediano no canal do carpo; • Síndrome do Pronador Redondo – G 56.1 – compressão do nervo mediano em sua passagem pelo terço proximal do antebraço entre a cabeça umeral e a cabeça ulnar do músculo pronador redondo; • Síndrome do Canal de Guyon – G 56.2- compressão do nervo ulnar no punho no Canal de Guyon; • Síndrome do Túnel Cubital – G 56.2 – compressão do nervo ulnar no túnel cubital; • Compressão do Nervo Suprascapular – G 56.8. ✓ Doenças do Sistema Osteomuscular • Síndrome Cervicobraquial – M 53.1 – que é uma raquialgia da região cervicobraquial; • Cervicalgia – M 54.2 – dor da musculatura da região posterior do pescoço e a região escapular; • Ciática – M 54.3 – irradiação da dor, sem dor na região lombar; • Lombociatalgia – M 54.4 – dor na região lombar com irradiação para um ou ambos os membros inferiores; • Lombalgia (Dor Lombar Baixa) – M 54.5 – dor na região lombar sem irradiação; • Dedo em Gatilho – M 65.3 – tenossinovite dos tendões flexores profundos dos dedos e flexor do polegar; • Doença de De Quervain – M 65.4 – tenossinovite dos tendões abdutor longo e extensor curto do polegar. Tenossinovite do Extensor Radial do Carpo, ou dos Extensores dos Dedos, ou do Flexor radial do carpo, ou Sinovite e Tenossinovite não especificadas – M 65.9; __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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•

Bursite – é a inflamação das bolsas sinoviais que se localizam entre os tendões ou entre estes e proeminências ósseas com a finalidade de protegê-los e reduzir o atrito entre eles. Apresentam diversas localizações: Bursite da Mão – M 70.1; Bursite do Olécrano – M 70. 2; Outras Bursites do Cotovelo – M 70.3; Bursites do Joelho – M 70.5; Bursite do Ombro – M 75.5.

✓ Outros Transtornos dos Tecidos Moles Relacionados com o Uso, Uso Excessivo e a Pressão – M 70.8: sinovites e cistos sinoviais: • Fibromatose da Fáscia Palmar (Doença de Dupuytren) – M 72.0; • Capsulite Adesiva do Ombro (Periartrite do Ombro) – M 75.0; • Síndrome do Manguito Rotador (Síndrome do Supra-Espinhal) – M 75.1; • Síndrome de Colisão do Ombro (Síndrome do Impacto) – M 75.4; • Tendinite Bicipital – M 75.2; • Tendinite Calcificante do Ombro – M 75.3; • Epicondilite Medial – M 77.0 / Epicondilite Lateral – M 77.1; • Mialgia – M 79.1 – vários músculos da região escapular e dos membros superiores podem apresentar dor em decorrência dos esforços do trabalho, principalmente pela sobrecarga funcional estática. 13.6 A PREVENÇÃO DAS DORT/LER Um programa de prevenção dos DORT/LER inicia-se pela identificação dos fatores de riscos presentes na situação de trabalho. A Norma Regulamentadora 17 do Ministério do Trabalho estabelece que compete ao empregador realizar a análise ergonômica do trabalho para avaliar a adaptação das condições de trabalho às características psicofisiológicas do trabalhador (NR 17, item 17.1.2 Portaria n° 3751 de 23/11/1990). A Ergonomia propõe a realização da análise ergonômica do trabalho com base na avaliação da atividade real do trabalhador (comparada às atividades prescritas pela empresa) envolvendo a observação sistemática do trabalho, o estudo do comportamento e a análise do discurso dos trabalhadores, assim como medições do ambiente e do posto de trabalho (GUERIN et al, 1991). As medidas de controle a serem adotadas envolvem: o dimensionamento adequado do posto de trabalho, os equipamentos e ferramentas, as condições ambientais e a organização do trabalho, e os fatores psicossociais. No dimensionamento do posto de trabalho deve-se avaliar as exigências a que está submetido o trabalhador (visuais, articulares, circulatórias, antropométricas, etc) e as exigências que estão relacionadas com a tarefa, ao material e à organização da empresa. Por exemplo, deve-se adequar o mobiliário e os equipamentos de modo a reduzir a intensidade dos esforços aplicados e corrigir posturas desfavoráveis. Segundo Barreira (1994): “Das condições ambientais, sabe-se que o conforto térmico, visual e acústico favorece a adoção de gestos de ação, observação e comunicação garantindo o cumprimento da atividade com menor desgaste físico e mental, e maior eficiência e segurança para os trabalhadores”. O conforto térmico (que envolve temperatura, umidade relativa e velocidade do ar) e a iluminação são os itens ambientais que apresentam maior interface com os DORT/LER, merecendo, portanto, atenção prioritária. Como agente mecânico, ressalta-se a necessidade de intervir sobre __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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os equipamentos e dispositivos geradores de vibrações em regiões localizadas do sistema osteomuscular. Quanto à organização do trabalho deve-se permitir que o trabalhador possa agir individual e coletivamente sobre o conteúdo do trabalho, a divisão das tarefas, a divisão dos homens e as relações que mantêm entre si. A divisão das tarefas vai do conteúdo das tarefas, ao modo operatório e o que é prescrito pelo organizador do trabalho. Com base nos dados da literatura científica, de todas as medidas propostas para a prevenção de DORT/LER a que acumula maior quantidade de evidência epidemiológica que assegura a sua efetividade é a introdução de pausas ao longo da jornada de trabalho. Vários estudos (MARTINS et al, 1995; FERREIRA JÚNIOR et al, 1997) têm demonstrado o impacto real das mesmas na redução da incidência de casos novos de DORT/LER, e a razão mais provável aventada é a interrupção dos mecanismos fisiopatológicos gerados pela isquemia, anaerobiose e liberação de mediadores neurohormonais de dor, através do relaxamento e reoxigenação periódica dos tecidos sobrecarregados. O desequilíbrio entre os fatores de risco ocupacionais (biomecânicos, organizacionais e psicossociais) parece ser mais importante no desencadeamento dos DORT do que, por exemplo, a inadequação isolada de um deles. Exemplificando: inadequações ergonômicas do posto de trabalho podem ser contrabalançadas por uma organização de trabalho mais participativa, ou, pelo outro lado, a supressão, pura e simples, de horas extras pode ter o efeito inverso do desejado, pelo impacto psicossocial negativo que pode acarretar. Momentos de crise, erros operacionais, mudanças organizacionais bruscas, ou situações agudas de conflito, capazes de quebrar o equilíbrio até então reinante, são preditivos de um crescimento de queixas osteomusculares. Infelizmente, não existem programas de prevenção padronizados, isto é, que possam ser aplicados de forma universal a todas as situações de trabalho, indiferentemente. Tampouco existem dispositivos, como luvas ou cintos abdominais, com valor cientificamente reconhecido na prevenção de distúrbios osteomusculares. O resultado do programa de prevenção depende da participação e compromisso dos diferentes profissionais da empresa: trabalhadores, supervisores, cipeiros, técnicos do Serviço de Segurança e Medicina do Trabalho, gerentes e diretores. A Norma Regulamentadora 17, no seu item 17.6.3., estabelece que nas atividades que exijam sobrecarga muscular estática ou dinâmica do pescoço, ombros, dorso e membros superiores e inferiores, e a partir da análise ergonômica do trabalho, deve ser observado o seguinte: • Todo e qualquer sistema de avaliação de desempenho para efeito de remuneração e vantagens de qualquer espécie deve levar em consideração as repercussões sobre a saúde dos trabalhadores; • Devem ser incluídas pausas para descanso. • A NR – 17, no seu item 17.6.4., estabelece que nas atividades de processamento eletrônico de dados deve-se: Não quantificação do número de toques para efeito de remuneração e vantagens de qualquer espécie; Limite de 8.000 toques reais por hora trabalhada; Pausas de 10 minutos a cada 50 trabalhados, Retorno progressivo após afastamento do trabalho. __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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13.7 TESTES 1. Neste século, as lesões por esforços repetitivos compareceram entre as publicações científicas de diferentes países com denominações e definições distintas. Estas denominações têm em comum a percepção de uma patologia que: I - Reúne quadros clínicos que acometem diferentes partes dos membros superiores II - Tem seu aparecimento associado apenas aos movimentos repetitivos; III - Tem seu aparecimento associado a movimentos repetitivos, mas também à sobrecarga muscular estática; IV - É uma doença incurável; V - Está presente em diferentes ocupações. a) Todas as afirmações estão corretas. b) Está incorreta somente a afirmação III. c) Estão corretas as afirmações I, III e V. d) Estão corretas as afirmações I, II e IV. e) Está incorreta somente a afirmação II. Feedback: item 13.1. 2. A Norma Regulamentadora 17 Ergonomia (item 17.1) “visa estabelecer parâmetros que permitam a adaptação das condições de trabalho às características psicofisiológicas dos trabalhadores, de modo a proporcionar um máximo de conforto, segurança e desempenho eficiente”: I - A análise ergonômica do trabalho deve ser realizada em situações de trabalho que estejam colocando algum tipo de problema para os trabalhadores, seja de saúde ou de insatisfação; II - A análise ergonômica do trabalho deve ser realizada em todos os setores da empresa; III - A ergonomia tem como objeto específico de estudo a atividade real dos trabalhadores; IV - Existem várias técnicas em Ergonomia para se estudar a atividade dos trabalhadores, o que há em comum, entre todas elas, é a necessidade de observar o trabalho realizado, não é necessário completar as informações recolhidas com o que os trabalhadores têm a dizer sobre o seu trabalho. V - A análise ergonômica do trabalho (NR 17.1.2) deve abordar, no mínimo, aspectos relacionados ao levantamento, transporte e descarga de materiais, ao mobiliário, aos equipamentos e às condições ambientais do posto de trabalho e à própria organização do trabalho. Assinale as alternativas corretas: a) I, III, IV e V. b) I, III e V. c) II, III, IV e V. d) II, III, e V. e) I, II e V. __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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Feedback: item 13.6. 3. Nas atividades de processamento eletrônico de dados, deve-se segundo o item 17.6.4 da Norma Regulamentadora 17: I - O empregador não deve promover qualquer sistema de avaliação dos trabalhadores envolvidos nas atividades de digitação, baseado no número individual de toques sobre o teclado, inclusive o automatizado, para efeito de remuneração e vantagens de qualquer espécie; II - O número máximo de toques reais exigidos pelo empregador não deve ser superior a 8.000 por hora trabalhada; III - O tempo efetivo de trabalho de entrada de dados não deve exceder o limite máximo de 4 horas, sendo que no período de tempo restante da jornada, o trabalhador poderá exercer outras atividades, desde que não exijam movimentos repetitivos nem esforço visual; IV - Nas atividades de entrada de dados deve haver, no mínimo, uma pausa de 10 minutos para cada 50 minutos trabalhados, não deduzidos da jornada normal de trabalho; V - Quando do retorno ao trabalho, após qualquer tipo de afastamento igual ou superior a 15 dias, a exigência de produção deverá ser ampliada progressivamente. Assinale as alternativas corretas: a) Todas as afirmações estão corretas. b) I, III, IV. c) II, III, IV e V. d) I, II, IV e V. e) Apenas I e II. Feedback: item 13.6. 4. Em relação às Lesões por Esforços Repetitivos e Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho. Assinale falso (F) ou verdadeiro (V) e marque a alternativa correspondente: I - Corresponde a uma doença do trabalho de causa multifatorial; II - Pode acometer diferentes estruturas dos membros superiores; III - Fatores psicossociais do trabalho associados a esta doença do trabalho referem-se a interações entre a situação do trabalho e a capacidade/necessidade dos trabalhadores; IV - Não tem evolução crônica. a) V, V, V, V. b) V, V, V, F. c) F, F, F, V. d) F, V, F, F. e) V, F, V, F. Feedback: item 13.1.

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5. Em relação ao diagnóstico das LER/DORT observa-se: a) É necessário a realização de ultrasonografia da região do punho para avaliar os casos de tendinite. b) É frequente a alteração da eletroneuromiografia. c) O diagnóstico é baseado na história ocupacional e no exame clínico dos pacientes. d) É fundamental a realização de exame radiológico para o estabelecimento do diagnóstico. e) N.d.a.

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Capítulo 14. Saúde dos Trabalhadores no Meio Rural

CAPÍTULO 14. SAÚDE DOS TRABALHADORES DO MEIO RURAL

OBJETIVOS DO ESTUDO Oferecer, a profissionais que atuam no campo da Segurança do Trabalho, suporte teórico para: integrar conhecimento e propiciar a compreensão dos efeitos à saúde por exposição individual e coletiva a fatores de risco de natureza química presentes nas atividades rurais. Ao término deste capítulo você deverá estar apto a: • •

Avaliar o impacto das substâncias químicas presentes no ambiente rural sobre a saúde dos trabalhadores; Desenvolver medidas preventivas, individuais e coletivas para o controle dos riscos.

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Capítulo 14. Saúde dos Trabalhadores no Meio Rural

14.1 INTRODUÇÃO Durante a Conferência Internacional do Trabalho em Genebra – 2001, na convenção 184 de Segurança e Saúde na Agricultura, foi definido que o termo “agricultura” compreende atividades agrícolas e florestais conduzidas em explorações agrícolas, incluindo produção vegetal, atividades florestais, pecuária e criação de insetos, processamento primário de produtos agrícolas e animais pelo empreendedor ou em seu nome, assim como utilização e manutenção da maquinaria, de equipamentos, aparelhos, instrumentos e instalações agrícolas, inclusive todo processamento, armazenamento, operação ou transporte realizados no empreendimento agrícola, diretamente relacionados com a produção agrícola. O trabalhador rural está exposto a toda gama de agentes com risco à saúde e a segurança durante todo o processo de trabalho no setor agrícola. O impacto do uso de agrotóxicos sobre a saúde humana é um problema que tem merecido atenção da comunidade científica em todo o mundo, sobretudo nos países em desenvolvimento. Podemos, facilmente, identificar riscos de diferente natureza • Física – exposição a calor, radiação solar, vibrações e ruído; • Química – exposição e manuseio com produtos químicos e substâncias altamente tóxicas; • Biológica – manuseio e atividades com animais, exposição a animais peçonhentos, doenças infecciosas; • Organizacionais – processo e organização do trabalho; • Fatores biomecânicos – posturas, esforço físico, • Riscos de acidentes – atividades envolvendo o manuseio com ferramentas, máquinas e implementos agrícolas. Trataremos a seguir da exposição ocupacional e ambiental a substâncias denominadas de agrotóxicos ou defensores agrícolas ou pesticidas ou fitosanitários. Quadro 14.1. Agrotóxicos ou Praguicidas ou Pesticidas ou Defensivos Agrícolas são substâncias químicas ou mistura de substâncias utilizadas para prevenir, combater ou controlar uma praga.

Qualquer população de organismos que cause danos econômicos, lesões ou destruição, ou seja, vetor de doenças para as plantas, os animais e o homem, é definida como praga. Inclui-se nas pragas: insetos, carrapatos, aracnídeos, roedores, fungos, bactérias, ervas daninhas, os agentes desfolhantes, os dessecantes e as substâncias reguladoras do crescimento vegetal.

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14.2 HISTÓRICO • • • • • •

Uso do enxofre como acaricida e fungicida no ano 1000 a.C.; Arsênio branco: usado na Idade Média; Sulfato de cobre e nicotina são usados como pesticidas desde o século XVIII; Zeidler em 1874 sintetiza o DDT (Dicloro Difenil Tricloroetano); Muller em 1939 descobre suas propriedades inseticidas; Faraday em 1825 sintetiza o BHC (Hexaclorociclo-hexano – HCH ou BHC), sendo que suas propriedades inseticidas são descobertas entre 1933 e 1942 por pesquisadores americanos, franceses e ingleses.

Em 1942 Scharader sintetiza o primeiro organofosforado denominado Shradan para fins de gás de guerra e após a guerra inicia-se seu uso como agrotóxico – OMPA 14.3 PANORAMA NACIONAL Sua intensa utilização é marcante a partir dos anos 60 com os programas nacionais de desenvolvimento, por ocasião da ditadura militar, com o interesse de modernizar e expandir a atividade agrícola através da implantação de fábricas para produção nacional de agrotóxicos para dar impulso a monoculturas agrícolas, como por exemplo o próálcool em 1975 e a introdução do Plano Nacional dos Defensivos Agrícolas. Depois, com a instalação da ditadura, essa burguesia procurou obter vantagens do governo. Crédito rural, sob todas as formas e, em geral, a juros negativos, cresceu muito. Criaram-se incentivos e favores fiscais e creditícios, para iniciar ou expandir empreendimentos agrícolas, pecuários, extrativismo agroindustrial. Acelerou-se o desenvolvimento do capitalismo no campo (IANNI, 1986 apud SOBREIRA, 2003). O Brasil é um país com temperatura elevada e umidade importante - clima favorável ao desenvolvimento de pragas agrícolas. Fundamentalmente, as principais causas para o grande número de intoxicações agudas ou crônicas e acidentes decorrentes do manuseio com estas substâncias é a falta de informação e o despreparo de quem as usa, assim como a falta de fiscalização e orientação por parte das autoridades sanitárias. Alves Filho (2002), dedicando-se ao estudo da aplicabilidade do receituário agronômico, instrumento tornado obrigatório para compra de agrotóxicos a partir da instituição da Lei dos Agrotóxicos (7.802/89), aponta para a sua ineficácia como mecanismo de redução do uso não prescrito: pública e ambientais requeridos e o tipo de pesquisa a ser desenvolvida pelo corpo de pesquisadores (Sobreira e Adiddi, 2003). O Brasil utilizou na safra 1970/71 cerca de 27 mil toneladas de agrotóxicos e já na safra de 1980 passa a usar cerca de 81 mil toneladas, colocando o país entre os grandes consumidores de agrotóxico no mundo, e representa hoje um mercado de 2,3 bilhões de dólares em uso de agrotóxicos. As regiões de maior consumo de agrotóxicos são Sudeste, Sul e Centro-Oeste, sendo o Estado de São Paulo um dos grandes consumidores com cerca de 36% de inseticida e 59% de fungicidas comercializados no país. Em 2002 o consumo de

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agrotóxicos na região Sudeste agrotóxico/trabalhador/ano.

do

Brasil

279

foi

em

torno

de

12

kg

de

Tabela 14.1. Consumo de defensivos agrícolas no Brasil em 1984 (toneladas) por região

Região Norte Nordeste Sudeste Centro Oeste M. Grosso do Sul São Paulo Paraná S. C. e RG do Sul Total Brasil

Insenticidas 310 5.294 7.192 3.060 2.556 21.439 6.232 8.847 59.415

Fungicidas 57 1.306 1.577 271 379 13.723 4.259 1.613 23.185

Herbicidas 234 2.723 2.404 2.670 2.833 9.255 10.256 11.902 42.556

Total 601 9.323 11.173 3.736 5.768 44.387 25.541 22.362 125.156

% 0,48 7,52 9,0 3,0 5,0 36,0 21,0 18,0 100,0

FONTE: ANDEF, 1984.

Todos os agrotóxicos são tóxicos e podem produzir intoxicações agudas e também doenças crônicas. Contaminam o ar, solo, as águas superficiais e subterrâneas. Vários deles se acumulam na cadeia biológica, chegando até o homem. Além de atuarem sobre as pragas, podem causar lesões e danos às plantações próximas, abelhas, peixes, aves, animais domésticos e silvestres e também ao homem. Em 2000 a FAO (Food and Agriculture Organization USA) declarou que o Mercado agrotóxicos no mundo alcançou a casa dos US$32 bilhões. Sendo utilizado essencialmente na agricultura e saúde pública, principalmente pelos países em desenvolvimento. Segundo a OIT (Organização Internacional do Trabalho), em 2008, estimou que 3,4 bilhões da população mundial estavam na produção agrícola e muitos em condições ambientais inadequadas. Em 2010 a Fundacentro (BA) relata que no Brasil, o setor rural corresponde a 26% da População Economicamente Ativa (PEA-101 milhões em 2009), sendo 75% produtores, 12% empregados temporários, 9% empregados permanentes e 4% em outras condições. Da população de trabalhadores rurais, 77% exerce suas atividades em Agricultura Familiar na produção de alimentos, responsável por 60% da produção agrícola nacional. A diversidade de fatores de risco e processos de trabalho aos quais estão submetidos os trabalhadores no meio rural veem despertando a atenção dos profissionais de saúde devido aos múltiplos agravos à saúde desta população. 14.4 CLASSIFICAÇÃO 14.4.1 QUANTO À FINALIDADE Os agrotóxicos são classificados quanto à finalidade em: • Inseticidas - ação de combates a insetos, larvas e formigas; • Acaricidas - carrapaticidas; __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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• • • • • •

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Fungicidas - ação de combate a fungos; Herbicidas - ação de combate a ervas daninhas e matos; Nematicidas - ação de combate a nematóides; Mosluquicidas - ação de combate a moluscos, basicamente contra o caramujo da esquistossomose; Raticidas - ação de combate a ratos; Fumigantes - ação de combate a insetos, bactérias e roedores.

14.4.2 QUANTO À ORIGEM 14.4.2.1 INORGÂNICOS Os pesticidas inorgânicos foram muito utilizados no passado, porém, atualmente não representam mais do que 10% do total de pesticidas em uso. São eles produtos à base de arsênico e flúor e os compostos minerais que agem por contato matando a praga por asfixia (visto que os insetos respiram através da "pele"). 14.4.2.2 ORGÂNICOS Os pesticidas orgânicos compreendem os de origem vegetal e os organo-sintéticos. Os primeiros, muito utilizados por algumas correntes da Agroecologia são de baixa toxicidade e de curta permanência no ambiente (como o piretro contido no crisântemo e a rotenona extraída do timbó). Já os organo-sintéticos, além de persistirem muitos anos nos ecossistemas, contaminando-os, também trazem uma série de problemas de saúde para os seres humanos, o que torna seu uso proibido pelas correntes agroecológicas Existem cerca de 15.000 formulações, para 400 agrotóxicos diferentes sendo que cerca de 8.000 formulações se encontram licenciadas no País. O termo AGROTÓXICO foi consolidado pela Lei 7.820 de 11/7/1989 - anteriormente se utilizava termos como pesticidas. Uma grande parte dos produtos usados na agricultura e em saúde pública pertence à classe dos inseticidas. Segundo o Sindicato Nacional da Indústria de Produtos para Defesa Agrícola (SINGAG) em relação aos defensivos agrícolas em linha de comercialização por ingredientes ativos em 2002 havia: Tabela 14.2. Tabela de Ingredientes Ativos Composição

Herbicidas Fungicidas Inseticidas Acaricidas Outros Total

Porcentagem

81 72 79 16 30 278

29% 26% 28% 6% 11% 100%

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14.5 CLASSIFICAÇÃO TOXICOLÓGICA Tabela 14.3. Classificação Toxicológica

Extremamente Tóxicos

DL50 (mg/kg) 5

Altamente Tóxicos

5 - 50

Medianamente Tóxicos

50 - 500

Pouco Tóxicos Muito Pouco Tóxicos

500 - 5000 5000

Classes

Dose Capaz de Matar uma Pessoa Adulta 1 pitada algumas gotas Algumas gotas -1 colher de chá 1 colher de chá -2 colheres de sopa 1 colher de sopa-1 copo 1 copo - litro

14.5.1 TOXICIDADES • • • • •

Classe 1 A: Extremamente tóxico. Algumas gotas podem matar uma pessoa. DL50 oral (mg/Kg) < 5. Classe 1 B: Altamente tóxico. Algumas gotas a uma colher de chá podem matar uma pessoa. DL50 oral (mg/Kg) 5 – 50. Classe 2: Regularmente tóxico. Uma colher de chá a duas colheres de sopa pode matar. DL50 oral (mg/Kg) 50-500. Classe 3: Pouco tóxico. Há necessidade de duas colheres de sopa a dois copos para serem letais a uma pessoa. DL50 oral (mg/Kg) 500-5000. Classe 4: Muito pouco tóxicos. Há necessidade de dois copos a um litro para serem letais. DL50 oral (mg/Kg) > 5000.

A classe toxicológica das substâncias químicas também deve ser observada conforme normalização vigente. Ela vem em forma de faixas coloridas na embalagem e é sempre bom advertir que, mesmo sendo um pouco tóxico, ela continua sendo uma substância venenosa de qualquer maneira. Veja o quadro abaixo da classe toxicológica das substâncias químicas. Tabela 14.4. Classe Toxicológica das substâncias químicas

Classe Tóxicológica Extremamente Tóxico Altamente Tóxico Toxidade Média Pouco Tóxico

Cor da Faixa Vermelha Amarela Azul Verde

O Governo alterou pelo menos cinco vezes a classificação toxicológica dos agrotóxicos desde 78, as mudanças constantes minaram a credibilidade sobre os registros de agrotóxicos e confundiram os agricultores. O Grupo Interdisciplinar de Saúde e Agricultura do Rio Grande do Sul calculam entre 70% e 80% os agrotóxicos registrados no País que passaram das faixas vermelhas e amarelas (altamente tóxicos) para as azuis e verde.

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14.5.2 SITUAÇÃO MUNDIAL A Organização Mundial da Saúde estima que para a utilização atual de 2 milhões de toneladas de agrotóxico por ano, o que corresponde à cerca de 500 mg/pessoa/ano ocorram anualmente cerca de 3.000.000 de intoxicações agudas, com 20.000 mortes. Destas, 70% acontecem em países do Terceiro Mundo. Nos Estados Unidos a United States Government Administration Department avaliou que em 1979 pelo menos 25% dos agrotóxicos exportados eram produtos banidos, extremamente restritos ou que nunca foram registrados nos EUA. Por outro lado, a U. S. Regulatory Agency em 1978 avaliou que cerca de 10% dos alimentos importados pelos EUA eram oficialmente taxados como contaminados. 14.5.3 SITUAÇÃO NO BRASIL A estimativa é de 300.000 intoxicações ao ano no Brasil representando 10 % dos 3 milhões de casos estimados no mundo. O dado é calculado com base nas 600 notificações por agrotóxicos notificadas em 93, último ano em que o Ministério da Saúde fez um levantamento do problema. No Sistema de Vigilância de Populações de 1996 expostas a agrotóxicos apurou-se a incidência de 7,2 casos por 100.000 habitantes. O número representa o dobro dos 3,95 casos por 100.000 habitantes de 1993. O Brasil é o terceiro maior consumidor mundial, perdendo apenas para os EUA e Japão. Os Serviços de Informações Tóxicos-Farmacológicos ligados ao Ministério da Saúde em 1985 registraram 3.700 casos informados por intoxicações por pesticidas agrícolas, domésticos e raticidas. Estes Centros de Informações fornecem informações toxicológicas e atendimento ambulatorial ou internação. A estimativa da Organização Mundial da Saúde é que para cada caso notificado cerca de 50 passariam despercebidos, sendo assim teríamos 185.000 intoxicações agudas ocorrendo anualmente. Os casos não notificados podem ser sub-registrados por: a) diagnosticados e não informados, b) casos de diagnóstico errôneo, c) o paciente apresenta sintomas, mas não busca atenção médica; d) afetados, mas assintomáticos. 14.6 EXPOSIÇÃO AOS AGROTÓXICOS 14.6.1 PROFISSIONAIS 14.6.1.1 TRABALHADORES NAS INDÚSTRIAS FORMULADORAS - SÍNTESE Trabalhadores da linha de produção, manutenção, limpeza, lavanderia e técnicos de aplicação em testes de campo têm maior risco de intoxicações crônicas com possibilidade de aparecimento de danos como distúrbios visuais e auditivos, paralisias e alterações da medula óssea. 14.6.1.2 TRABALHADORES DE TRANSPORTE E COMÉRCIO Trabalhadores correm riscos de intoxicação na comercialização de agrotóxicos e estocagem inadequada.

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14.6.1.3 TRABALHADORES DE FIRMAS DESINSETIZADORAS Firmas dedetizadoras são conhecidas pelo uso abusivo de DDT, utilizado por décadas no combate a insetos e atualmente proibido para venda comercial apenas em campanhas de saúde pública. Hoje utilizam organofosforados. A exposição ocorre na aplicação pelos próprios moradores sem qualquer técnica de orientação. 14.6.1.4 TRABALHADORES DE SAÚDE PÚBLICA Os trabalhadores de Saúde Pública se expõem a agrotóxicos quando do combate a vetores (insetos) da malária, doença de Chagas, leishmaniose, febre amarela e dengue. 14.6.1.5 TRABALHADORES NA AGRICULTURA É muito freqüente que trabalhadores rurais apresentem algum tipo de intoxicação. Por exemplo, na região de Campinas, um em cada dez trabalhadores rurais apresenta algum tipo de intoxicação anualmente (contando inclusive as lesões de pele, dermatites com estes produtos). 14.6.1.6 POPULAÇÃO EM GERAL Existem acidentes que culminam na intoxicação da população em geral. Dentre as diferentes fontes, pode-se citar exemplos: • Caso no Ceará com farinha de trigo misturada com organofosforado no transporte de caminhão, que intoxicou mais de 400 pessoas por ingestão de pão, sem mortes; • Resíduos nos alimentos: observa-se a presença de organoclorados e chumbo em vários produtos. O conceito de Dose Diária Aceitável indica o maior nível possível de ser ingerido todos os dias, praticamente durante toda a vida sem acarretar quaisquer efeitos toxicológicos, ao nível dos conhecimentos toxicológicos atuais. 14.7 INSETICIDAS Existem quatro tipos de inseticidas: organofosforados, carbamatos, organoclorados e piretróides. 14.7.1 ORGANOFOSFORADOS E CARBAMATADOS Os inseticidas e acaricidas organofosforados e carbamatos são absorvidos pela pele, por ingestão ou por inalação. A pele representa uma via importante de absorção para aplicadores e trabalhadores que atuam nas plantações. Após a aplicação na pulverização também pode ocorrer a aspiração pelo aplicador ou pelo trabalhador no local (deve ser sempre observada a direção dos ventos). Os inseticidas são degradados de maneira rápida na água através de hidrólise, não se acumulando no solo. __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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A ação destes inseticidas se dá pela inibição de enzimas colinesterases, principalmente as acetilcolinesterases. Estas enzimas agem fazendo a degradação do mediador químico, acetilcolina nas sinapses nervosas na placa neuromuscular de vários órgãos. Assim, logo que ocorre a passagem do estímulo nervoso em uma sinapse, por exemplo, há a ação da enzima rompendo a acetilcolina em acetato + colina. Esta colina retorna para a produção de mais uma acetilcolina e o acetato é eliminado pela urina. Na presença do inseticida ocorre uma ligação entre a enzima e o agrotóxico, impedindo que haja a degradação do mediador químico, ocorrendo então uma passagem direta dos estímulos nervosos sem interrupção, com aparecimento de uma Síndrome Parassimpaticomimética, muscarínica ou colinérgica. Com a atuação sobre as placas neuromusculares há a síndrome nicotínica e sobre o sistema nervoso central a síndrome neurológica. O quadro clínico inclui: • Síndrome colinérgica: sudorese, sialorréia, miose, hipersecreção brônquica, colapso respiratório, tosse, vômitos, cólicas e diarréia; • Síndrome nicotínica: fasciculações musculares, hipertensão arterial transitória; • Síndrome neurológica: confusão mental, ataxia, convulsões, depressão dos centros cárdiorespiratórios, coma e morte. Para avaliação de campo, a Organização Mundial da Saúde recomenda o uso do Comparador Colorimétrico de Lovibond, que indica: 75 – 100%

Valores normais

50 – 75%

Provável exposição

25 – 50%

Exposição grave

0 – 25%

Exposição muito grave

O abaixamento do teor de colinesterase dos glóbulos vermelhos pode permanecer por 90 dias após o último contato com os fosforados orgânicos. As mesmas manifestações clínicas da intoxicação por organofosforados ocorrem por carbamatos, porém quadro clínico de menor duração, raramente ultrapassando 3 dias. Embora de curta duração as intoxicações podem ser tão graves quanto aquelas dos organofosforados. Segundo a Norma Regulamentadora 7: • Acetil-colinesterase eritrocitária • Valor de referência: atividade pré-ocupacional; • IBMP - 30 % de depressão da atividade inicial; • Colinesterase Plasmática • Valor de referência: determinar atividade pré-ocupacional; • IBMP - 50% de depressão da atividade inicial; • Colinesterase Eritrocitária e Plasmática (sangue total); • Valor de referência: determinar a atividade pré-ocupacional; • IBMP-25% de depressão da atividade inicial. __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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Para o tratamento de intoxicações por inseticidas fosforados orgânicos usa-se sulfato de atropina, como sintomático, e os derivados de oximas como o Contrathion como antídoto químico, pois libera a ligação da colinesterase com os fosforados orgânicos. Uma importante diferença entre os inseticidas fosforados orgânicos e os carbamatos é que os últimos são inibidores reversíveis da colinesterase, ou seja, a ligação entre o agrotóxico e a enzima é fraca, portanto é contra-indicado o uso do Contrathion. 14.7.2 ORGANOCLORADOS Os organoclorados são compostos de carbono com cadeias alicíclicas e alguns com anel aromático, contendo cloro. Quase todos estão banidos em vários países, inclusive no Brasil, restando alguns, porém de uso bem restrito. Essa restrição no uso se deve a sua grande persistência no meio, sua capacidade de entrar na cadeia alimentar, sua ação como indutor enzimático e, principalmente, por ter ação carcinogênica. 14.7.2.1 HEXACLOROCICLOEXANO (HCH) O nome técnico é HCH, antes BHC. Já o nome comercial é Nedax. Além de ser utilizado em inseticidas ocorre também em sabões e loções escabicidas. Como inseticida é apresentado em formulações comerciais como: concentrado emulsionável, pó seco ou grânulos, com diversos nomes de registro: aficide, agrocide, agronexit, ameisenmittel, aparasin, aplidal, arbitex, BBX, bexol, celanex, chloran, exagama, forlin, gamacid, gamaphex, magalin, gamahexa, gexane, hexaton, lendine, lentox, lindgam, lindagranox, lindatox, ldosep, lintox, novigam, omnitox, silvanol, viton. Comparado com o DDT o HCH possui baixa persistência no ambiente. •

DDT, ALDRIN, MIREX, LINDANE, HEPTACLORO A maioria dos organoclorados está proibida no país, sendo só permitido seu uso para combate a formigas (aderem) e em Campanhas de Saúde Pública (BHC, DDT). Esta proibição está relacionada com a persistência dos inseticidas organoclorados no ambiente e com sua capacidade de se acumular nos organismos vivos, inclusive no homem e seu efeito cancerígeno em animais de laboratório. O DDT pode estar no solo por até 30 anos com uma média de 10 anos. Os inseticidas organoclorados são absorvidos pela pele, ingestão e inalação. A metabolização no fígado produz compostos que podem permanecer em tecidos gordurosos durante muitos anos, ocorrendo sistematicamente mobilização destes depósitos para o sangue circulante. A dosagem sanguínea dos clorados permite estabelecer a quantidade aproximada de depósitos nas gorduras. Os inseticidas orgânicos produzem hepatomas em roedores. São produtos que agem diretamente nos órgãos, principalmente no Sistema Nervoso Central produzindo contrações musculares, tremores, coma e convulsões. As convulsões dependem do tipo de intoxicação, são severas a ponto de determinar morte do paciente. Ocorrem também parestesias (língua, lábio, face, mãos) e ataxias. Nos casos crônicos ocorrem lesões hepáticas e renais. __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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Identificado os organoclorados no sangue, mas a presença de acordo com os níveis é que determinam o diagnóstico. 14.7.2.2 FUNGICIDAS •

ETILENO-BIS-DITIOCARBAMATOS: MANEB, ZINEB, DITHANE. Muito utilizados nas culturas de tomate, morango, figo e flores entre outras, têm dois problemas sérios. Primeiramente, alguns deles, que possuem manganês (metal pesado) na sua composição (Maneb, Dithane), podem determinar Parkinsonismo pela ação do manganês no Sistema Nervoso Central. O segundo problema refere-se à presença de uma impureza chamada etilenoetiluréia (ETU) nas formulações destes produtos. Isto ocorre tanto na produção fabril do agrotóxico, como no preparo do mesmo para aplicação no campo. Esta substância é considerada cancerígena por induzir adenocarcinoma de tireóide em animas de experimento laboratorial submetidos à exposição a esta substância. •

MERCURIAIS Estes produtos proibidos há alguns anos no Brasil foram amplamente utilizados sendo os metil-mercúrio responsáveis por lesões cerebrais irreversíveis no homem, assim como os metoxi-etil-mercúrios e os fenil-mercúrios são responsáveis por lesões renais graves. •

CAPTAN: ORTOCIDE E MERPAN Este produto é considerado muito pouco tóxico, sendo utilizado para tratamento de sementes antes do plantio. Pode determinar intoxicação aguda grave nos animais com carência proteíca. É teratogênico promovendo má-formação fetal em animais de laboratório. •

CAPTAFOL: DIFOLATAN Era considerado muito pouco tóxico sendo muito usado. Estudos experimentais em rato mostraram que em doses muito baixas era oncogênico, causando hemagiendoteliomas do miocárdio, assim como câncer de intestino, o que determinou a suspensão do uso do produto a nível mundial. •

HEXACLOROBENZENO: HCB Usado para tratamento de sementes em décadas passadas. É um produto persistente e poluente, e pode parecer como impureza técnica de outro fungicida, o Pentacloronitrobenzeno (PCNB), ainda utilizado no país. Pode produzir lesões de pele tipo acne, chamada cloroacne pode ser desencadeada por substâncias com cloro na composição. Além desta, pode determinar a porfiria cutânea tardia. • TRIFENIL ESTÂNICO: DUTEE, BRESTAN. Em provas experimentais reduzem os anticorpos circulantes em várias espécies de animais.

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14.7.2.3 HERBICIDAS •

PARAQUAT: GRAMOXONE É utilizado em diferentes cultivos para combater erva daninha absorção por ingestão, pele irritada ou lesionada e inalação. Seus efeitos são lesões de mucosas, lesões hepáticas e renais e principalmente, fibrose pulmonar irreversível, determinando morte em redor de duas semanas por insuficiência respiratória. Não há tratamento médico para a fibrose pulmonar. O produto não tem cheiro e tem cor de coca-cola tendo provocado morte em crianças da zona rural. •

PENTACLOROFENOL: CLOROFEN, DOWCIDE-g Usado como herbicida, mas agora como conservante de madeira e cupinicida. É bem absorvido por pele, ingestão e inalação. Determina hipertermia grave por ação do produto a nível celular estimulando o metabolismo e consequentemente produzindo energia e aumentando a temperatura corporal, podendo esta chegar a níveis incompatíveis com a vida. Possui na sua formulação impurezas técnicas chamadas dioxinas, principalmente a hexaclorodibenzodioxina (HCDD) que é uma substância extremamente tóxica, cancerígena e fetotóxica que pode determinar efeitos a médio e longo prazo em pessoas que se expõem a pequenas doses do produto diariamente como trabalhadores de madeireiras. Este produto também determina o aparecimento de cloroacne. •

DINITROFENÓIS: DINOSEB, DNOC São produtos com ação praticamente semelhante ao pentaclorofenol descrito anteriormente. Um dado importante é a observação de coloração amarelada da pele de pessoas que se expõem a estes produtos. •

DERIVADOS DO ÁCIDO FENOXIACÉTICO 2,4-d=2, 4,diclorodfenoxiacético: produto amplamente utilizado no País principalmente em pastagens e cana-de-açúcar para combate de ervas de folhas largas. É bem absorvido pela pele, ingestão e inalação, podendo produzir neurite periférica e diabetes transitória no período de exposição. 2,4,5,T= 2,4,5, Tricloro fenoxiacético: produto de uso semelhante ao anterior apresenta como, impureza técnica, outro tipo de dioxina, a tetraclorodibenzodioxina, produzindo cloroacne, abortamentos, teratogênese e carcinogênese. A mistura 2,4 D com 2,4,5,T (tordon) é o componente principal do agente laranja herbicida muito utilizado pelo EUA na Guerra do Vietnã como desfolhante sendo observado câncer como linfoma, além de má formação nos filhos de veteranos de guerra. •

MERFOS: FOLEX= DEF Produto utilizado como desfolhante em lavouras de algodão em período de précolheita. Bem absorvido por pele, ingestão e inalação, pode produzir paralisia por ação neurotóxica retardada tanto no homem como em aves em provas experimentais.

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14.7.2.4 RATICIDAS Os produtos são à base de substâncias anticoagulantes, os dicumarínicos que são bem absorvidos principalmente por ingestão e podem determinar hemorragias de vários graus dependendo da quantidade do produto absorvido. Raticida à base de arsênico, substância bastante tóxica, proibida comercialmente no país há mais de uma década que determina alguns casos de suicídio por ingestão do produto. 14.7.3 PERITRÓIDES As piretrinas são inseticidas naturais extraídos de flores do gênero chrysanthemun. Os naturais são instáveis a exposição à luz e não possuíam efeito residual e, portanto, sem utilidade prática como praguicida. Indústria desenvolveu a piretrina sintética, estável a exposição à luz e com uso como praguicida. São substâncias com potencial alergizante, expostos podendo desenvolver quadros de asma e bronquite – principalmente em crianças. São os inseticidas domésticos mais usados. Suas vias de absorção podem ser: oral, respiratória e dérmica. O mecanismo de ação sob o corpo é a excitação intensa do S.N.C. Altas doses acarretam em hipersensibilidade aos estímulos excitatórios em nervos periféricos. Ainda são sintomas que podem ocorres: - Tremores, hipersensibilidade, hiperexcitabilidade, câimbras musculares e convulsões; - Salivação excessiva, lacrimejamento, hipersecreção nasal, hipersensibilidade, distúrbios sensoriais cutâneos (formigamento, entorpecimento e sensação de queimação), irritação cutânea (eritema papular), cefaléia intensa, perda do apetite, fadiga, tonturas, perda da consciência, câimbras musculares e convulsões. •

DECIS, AMBUSH, K-OTHRINE, PROTECTOR, SBP, FUMINSET São pouco tóxicos do ponto de vista agudo, são, entretanto, irritantes para os olhos e mucosas e principalmente hipersensibilizantes, causando tanto alergia de pele como asma brônquica. Seu uso abusivo no ambiente doméstico vem determinando um incremento nos casos de alergia tanto de crianças como de adultos. Em doses muito altas podem determinar neuropatia por agir na bainha de mielina desorganizando-a, além de promover ruptura de axônios. 14.8 EXPOSIÇÃO MÚLTIPLA O trabalhador rural brasileiro dificilmente se expõe a um único tipo de agrotóxico. Frequentemente se expõe a múltiplos produtos e de maneira crônica, apresentando episódios agudos por alguns deles de maneira sistemática. 2,4-D=2,4, Diclorodfenoxiacético: p Produto amplamente utilizado no país principalmente em pastagens e cana –de – açúcar para combate de ervas de folhas largas. Absorvido pela pele, ingestão e inalação. __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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Ação :Neurite periférica e Diabetes transitória 2,4,5,T=2,4,5,tricloro Fenoxiacético: Uso semelhante ao anterior. Apresenta como impureza técnica dioxina: produzindo cloroacne, abortamentos,teratogênese e Carcinogênese. Merfos:Folex=DEF Utilizado como Desfolhante em Lavouras de algodão em período de pré-colheita Absorção por pele, ingestão e inalação. Ação neurotóxica retardada tanto no homem como em aves em provas experimentais. 14.9 EFEITOS TÓXICOS PROVOCADOS PELOS PRAGUICIDAS UTILIZADOS NA ÁREA DA SAÚDE ORGANOCLORADOS: Apresentam, dentre outros, efeito cancerígeno, mutagênico e neurotóxico. Nos casos agudos, atuam no sistema nervoso central (SNC), impedindo a transmissão nervosa normal, resultando em alterações do comportamento, do equilíbrio, da atividade da musculatura involuntária, distúrbios sensoriais e depressão dos centros vitais, particularmente da respiração (afetam o equilíbrio sódio/potássio). Tem ação estimulante sobre as enzimas metabolizantes de drogas. Ao penetrarem no organismo, têm efeito cumulativo e concentram-se nos tecidos adiposos, especialmente no abdômen, cérebro e fígado. A eliminação se faz pela urina, cabendo destacar também a eliminação pelo leite materno. ORGANOFOSFORADOS: Ao penetrarem no organismo, os organofosforados não são acumulados nos tecidos, sendo facilmente degradados e excretados pela urina. No entanto, a toxicidade aguda é importante para os mamíferos. Todos os organofosforados agem como inibidores da enzima colinesterase, impedindo a atuação desta sobre a acetilcolina, provocando sérias conseqüências nos organismos animais. Os efeitos tóxicos dos organofosforados são devido ao grande acúmulo da acetilcolina nas terminações nervosas. A acetilcolina é um importante transmissor de impulsos nervosos, ou neurotransmissor. Em condições normais, o organismo a destrói, pela ação da colinesterase, quase instantaneamente à medida que ela vai sendo liberada, dando origem à colina e ácido acéticos. Uma vez em excesso, é intensamente prejudicial, já que o funcionamento de glândulas, músculos e do sistema nervoso (inclusive o cérebro) é alterado. CARBAMATOS: A principal forma de intoxicação de pessoas que tem contato excessivo com este praguicida é pela inibição da enzima colinesterase, de modo muito parecido com os praguicidas organofosforados. Este processo, no entanto, tem a diferença de não ser estável, ser geralmente reversível e muito mais rápido que no caso dos organofosforados. Trabalhos experimentais mostraram que os carbamatos apresentam a dose eficaz mediana, ou dose que produz sinais clínicos em 50% dos animais de experiência, bem __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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mais afastada da dose letal 50% (DL 50) do que os organofosforados. Com isso, embora as intoxicações possam ser igualmente graves, quando surgem os primeiros sintomas de intoxicação, a dose absorvida está bastante longe da dose letal, o que torna os carbamatos menos perigosos. A recuperação começa em pouco tempo já que estes são rapidamente metabolizados pelos organismos humanos e eliminados pela urina, não se acumulando no organismo. Os praguicidas carbamatos possuem, além da inibição reversível da acetilcolinesterase, outros efeitos bioquímicos e farmacológicos, incluindo um decréscimo de atividade metabólica do fígado, alterações dos níveis de serotonina no sangue e um decréscimo da atividade da glândula tireóide. PIRETRÓIDES: Os piretróides sintéticos atuam no sistema nervoso central e periférico, interagindo com os canais de sódio, tanto nos mamíferos quanto nos insetos. Em doses muito altas, despolarizam completamente a membrana da célula nervosa e bloqueiam a excitabilidade, podendo produzir danos permanentes ou durante um longo tempo nos nervos periféricos. Nas provas de laboratório, verifica-se que os piretróides sintéticos são bastante tóxicos para peixes e artrópodes aquáticos, assim como para as abelhas, porém na prática os efeitos adversos são pequenos. Para pássaros, a toxicidade destes praguicidas é baixa. Os piretróides sintéticos são geralmente metabolizados no organismo dos mamíferos e excretados, não se acumulando nos tecidos. 14.10 PREVENÇÃO Garcia (2001), comenta que concentrar a responsabilidade da prevenção das conseqüências do uso de agrotóxicos no usário é um enfoque simplista de reduzir a complexa questão que envolve a utilização dos agrotóxicos e suas conseqüências danosas à saúde e ao meio ambiente. A prevenção dos danos à saúde pelos agrotóxicos vai além de um simples problema de educação do usuário. E, para um enfoque amplo da prevenção, as medidas individuais deverão estar inseridas nas medidas coletivas e associadas às políticas legais e econômicas para condições necessárias à viabilização do controle dos riscos. 14.10.1 MEDIDAS INDIVIDUAIS DE CONTROLE • •

Utilização de EPIs; Práticas de Trabalho.

14.10.2 MEDIDAS COLETIVAS • • •

Medidas de Engenharia; Sistemas de aplicação de agrotóxicos; Processos de produção.

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14.10.3 CONTROLE LEGAL E ECONÔMICO • • •

•

Retrição; Regulamentação; Política agrícola; Redução do uso.

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14.11 TESTES 1. Os inseticidas organoclorados: a) São absorvidos apenas pela inalação. b) A dosagem sangüínea dos clorados permite estabelecer a quantidade aproximada de depósito nas gorduras. c) O quadro clínico é basicamente respiratório. d) Não são cancerígenos. e) Tem cor de Coca-Cola. Feedback: item 14.7.2.1. 2. Os inseticidas que foram proibidos no Brasil devido à persistência no ambiente e acúmulo nos organismos vivos foram: a) Os inseticidas carbamatos. b) Os inseticidas organofosforados. c) Os inseticidas organoclorados. d) Os inseticidas piretróides. e) Organofosforados e carbamatados. Feedback: item 14.7.2.1. 3. Na intoxicação por organofosforado há um aumento de: a) Ácido delta aminolevulínico. b) Ácido organofosfórico. c) Acetilcolina. d) Ácido mandélico. e) Incidência de câncer. Feedback: item 14.7.1. 4. As substâncias químicas utilizadas para combater, prevenir ou controlar uma praga são definidas como agrotóxicos ou defensivos agrícolas. Segundo a normalização vigente, sua toxicidade vem apresentada em embalagens em forma de faixas coloridas. De acordo com esta afirmação, assinale a correspondência correta: 1 - faixa vermelha a - substância altamente tóxica 2 - faixa amarela b - substância pouco tóxica 3 - faixa azul c - substância extremamente 4 - faixa verde d - substância mediamente tóxica a) 1a; 2b; 3c; 4d. b) 1b; 2c; 3a; 4d. c) 1d; 2b; 3a; 4c. d) 1c; 2a; 3d; 4b. e) N.d.a. Feedback: Tabela 14.4.

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Capítulo 14. Saúde dos Trabalhadores no Meio Rural

5. Assinale falso (F) ou verdadeiro (V) e marque a alternativa correspondente: I - A CAT deverá ser emitida, somente, nas intoxicações agudas por agrotóxicos e acidentes com animais peçonhentos. II - Os problemas com intoxicação por agrotóxicos, acidentes, e agravos a saúde entre a população do setor rural estão diretamente ligados a fiscalização insuficiente, despreparo dos trabalhadores no manuseio de substâncias tóxicas, falta de informação sobre os agentes/riscos aos quais estão expostos e medidas de prevenção i. III - As medidas preventivas aos agravos à saúde por agrotóxicos são fundamentalmente baseadas no uso de EPI e manuseio correto das substâncias. IV - No estabelecimento de nexo de causalidade com os transtornos saúde do trabalhador rural, o médico deve considerar a história clínica e ocupacional; estudo do posto e organização do trabalho e os depoimentos e experiência dos trabalhadores. a) V,V,F,V. b) V,F,V,V. c) F,V,F,V. d) V,V,V,V. e) F,V,V,F.

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Capítulo 15. Estresse

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CAPÍTULO 15. ESTRESSE

OBJETIVOS DO ESTUDO Compreender o que é estresse e suas relações com as situações de trabalho. Ao término deste capítulo você deverá estar apto a: • • • •

Diferenciar os conceitos de estresse de diversos autores; Reconhecer os fatores de estresse presentes nas situações de trabalho; Reconhecer os sintomas das reações de estresse; Estabelecer medidas de prevenção ao estresse no trabalho.

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Capítulo 15. Estresse

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15.1 CONCEITO DE ESTRESSE O conceito de estresse tem sido usado com diferentes conotações. A introdução do termo ocorreu em 1936 através de Selye (1956), que caracterizou a natureza do estresse como uma "Síndrome de Adaptação Geral", constituída de três fases: Quadro 15.1. 1) Reação de alarme; 2) Fase de adaptação; 3) Fase de exaustão. Nesta formulação encontra-se implícita a inespecificidade das demandas ambientais e a importância da intensidade e duração da pressão como relacionadas com a resposta do organismo.

Para Selye (1956), a palavra estresse designava todos os efeitos não-específicos de fatores que podem agir sobre o corpo. Estes agentes são chamados estressores, dada sua capacidade de produzir estresse. O mesmo autor aponta para a dificuldade de se definir o estresse, adotando no final: “o estresse é o estado manifestado por uma síndrome específica que consiste de todas as mudanças induzidas de maneira nãoespecífica num sistema biológico”. As teorias do estresse desenvolveram-se a partir de reações agudas em situações de ameaça à sobrevivência biológica. As pesquisas de Selye baseavam-se em animais. Com a Segunda Guerra Mundial iniciam-se experiências sobre o estresse humano. A partir de 1960 os estudos começam a abordar os “mecanismos de luta” utilizados pelos indivíduos em “situações incontroláveis” derivadas de "catástrofes" da vida (separação de casais, morte de familiares, perda de emprego, etc.). Cassel (1974) comenta as diferentes conotações atribuídas à palavra ‘estresse’, reconhece a importância do conceito para a compreensão dos nexos entre fatores sociais e doenças, mas critica a visão unidimensional dos processos psicossociais. Propõe então que tais processos sejam analisados em sua dimensão bidimensional - uma categoria estressora e outra protetora ou benéfica. Assim surge a noção dos “apoios sociais” como fatores psicossociais que protegem os indivíduos em situações estressoras. Em relação às pesquisas sobre estresse, destacam-se duas equipes escandinavas coordenadas por Marianne Frankenhaeuser e Lennart Levi que, com seus estudos, analisam o processo neuroendocrinológico e as repercussões sobre a saúde em associação com o trabalho (“work-stress”). Os estudos enfatizam o papel dos fatores psicossociais e das emoções nos centros nervosos. A seguir, relata-se o processo neuroendocrinológico do estresse conforme Frankenhaeuser (1989) e Vasconcelos (1992). O estímulo do ambiente é recebido pelo cérebro via os sentidos. As demandas cerebrais são processadas no córtex cerebral, e a reação é determinada pelo eixo hipotálamo, hipófise e glândulas supra-renais. Os __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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estímulos são recebidos pelo tálamo, o qual, através de neurônios monoaminérgicos e de neurotransmissores (como noradrenalina, dopamina e serotonina), envia as informações recebidas aos núcleos hipotalâmicos. O hipotálamo regula importantes funções como temperatura do corpo, balanço hídrico e alimentação. No hipotálamo são sintetizados hormônios responsáveis pela ativação e inibição de outros hormônios. O hipotálamo libera o CRF (“corticotropic-releasing factor”) que, por via sanguínea, é enviado ao lóbulo anterior da hipófise. O CRF é o hormônio que regula a liberação, pela glândula pituitária, do hormônio ACTH (“adrenocorticotropic hormon”), que estimula a produção de mineralocorticóides e glicocorticóides pelo córtex da suprarenal. Os mineralocorticóides são sintetizados na zona glomerulosa do córtex da glândula. Exemplo de mineralocorticóide é a aldosterona, que altera o metabolismo dos órgãos com inibição da função digestiva, renal e sexual e aumento da função cardíaca. Os hormônios glicocorticóides, produzidos na zona fasciculada do córtex da supra-renal, têm a função de mobilizar as energias de que o organismo dispõe. Dentre os glicocorticóides, destacam-se a cortisona e o cortisol (ou hidrocortisona). O cortisol é distribuído para os tecidos do corpo via sangue, e afeta o metabolismo dos carboidratos, lipídeos e proteínas em todos os tecidos do corpo, elevando a concentração de glicose. Os glicocorticóides intensificam a urgência urinária, reforçam o poder de contratilidade do miocárdio, promovem a vasoconstrição e aumentam a formação de ansiotensinógenos. No estômago, aumentam a produção de suco gástrico. No cérebro, quando em alta concentração, os glicocorticóides podem causar distúrbios cognitivos e emocionais. No sangue, ocorre um aumento acentuado da produção de plaquetas e alteração do estado imunológico do organismo. A ativação do lóbulo posterior da hipófise resulta na liberação de ADH (“anti-diuretic hormon”), responsável pelo aumento da permeabilidade da membrana celular renal e da oxitocina, que provoca contração da musculatura uterina. A partir do hipotálamo, também é ativado o sistema nervoso simpático, que estimula a medula da suprarenal. O sistema nervoso simpático é ativado nos momentos de perigo e prepara o corpo para a luta ou fuga. A medula supra-renal transforma os estímulos do sistema nervoso simpático, produzindo adrenalina e noradrenalina, transportadas via sangue para diferentes partes do organismo. A noradrenalina é também emitida nas terminações do nervo simpático. A adrenalina é responsável pelo maior suprimento de sangue para o coração, músculos e cérebro, inibindo o suprimento sanguíneo para outros órgãos, como o aparelho digestivo. A adrenalina também dilata as coronárias, elevando a frequência cardíaca. A noradrenalina provoca vasoconstrição, aumentando a pressão arterial. Analisando-se as atitudes neuroendocrinológicas do organismo, observa-se que elas foram desenvolvidas para reações de “luta” com uma resposta física. Nesse sentido, Frankenhaeuser (1989) afirma: “Nosso corpo está melhor acomodado para a idade da pedra que para a moderna sociedade, onde as demandas são mais psicológicas que físicas e a reação de estresse algumas vezes é mais prejudicial que boa”. Esta visão neuroendocrinológica do estresse foi complementada pela teoria cognitiva de Lazarus e Folkman (1984). Estes autores, analisando as diferentes respostas dos indivíduos a uma mesma situação estressante, enfatizam as funções cognitivas e afetivas do indivíduo na percepção e interpretação da situação, afirmando

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que cada tipo de reação emocional depende de um processo particular de avaliação cognitiva. Lazarus e Folkman (1984) definem o estresse psicológico como uma relação particular entre a pessoa e o ambiente, que é avaliada pela pessoa como sobrecarregando ou excedendo seus recursos e ameaçando o seu bem-estar. O que causa estresse psicológico em diferentes pessoas é enfocado através do exame de dois processos críticos que mediam a relação entre pessoa e ambiente: avaliação cognitiva (appraisal) e coping. Deve-se considerar, portanto, que os eventos em si não são estressantes. É a forma como interpretamos e reagimos a eles que os torna estressantes. Nem sempre o que é estressor para uma pessoa o será para outra, isto porque somos diferentes em função de nossa história de vida e personalidade e tendemos a interpretar os eventos do cotidiano de forma diferente. Ou seja, o indivíduo não é um ser que responde passivamente a estressores, mas alguém que ativamente interage com eles. Assim, frente a um estressor potencial nos perguntamos: De que forma isto afeta meu bemestar? A nossa resposta podendo ser: a) isto pode me causar benefício; b) isto é neutro; ou c) isto pode me causar problemas (mal, perda, ameaça ou desafio). A segunda pergunta é: posso enfrentar esse problema? Se a resposta for positiva colocamos em prática uma ou várias entre centenas de estratégias (coping) para enfrentar o problema. Caso contrário, nossas opções diminuem bastante e podem ser totalmente ineficazes para lidar com o estressor. Além disso, nossas avaliações cognitivas e formas de enfrentamento vão se modificando face a novas informações, novos fatos. Lazarus e Folkman (1984) definem coping como esforços comportamentais e cognitivos em constante mutação que visam o gerenciamento das exigências internas e/ou externas específicas, as quais são avaliadas como taxando ou excedendo os recursos da pessoa. Essa definição, segundo os autores, é orientada para processos e não para traços e limita o coping a condições de stress psicológico, excluindo os comportamentos automatizados. O processo de coping, nesta perspectiva, é continuamente mediado pelas reavaliações cognitivas. A forma de coping adotada por uma pessoa é determinada, em parte, por seus recursos, que incluem saúde e energia; crenças existenciais; compromissos; habilidades de solução de problemas; habilidades sociais, que incluem comunicação e formas de comportamento socialmente apropriadas e efetivas; apoio social e recursos materiais. No tocante ao apoio social, segundo Lazarus e Folkman (1984) o ambiente social é uma fonte importante de sofrimento mental. Os fatores críticos no favorecimento do sofrimento são: • O conflito que pode ocorrer quando cumprir uma demanda viola um valor fortemente enraizado ou, quando para satisfazer as exigências de um papel, o que é requerido para o desempenho de outro papel é prejudicado; • A ambiguidade, quando não fica claro o que é esperado e a pessoa não pode planejar efetivamente ou comportar-se de forma direta; • A sobrecarga.

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Mas o ambiente social também fornece recursos vitais de que o indivíduo deve valer-se para sobreviver e florescer. Existem pelo menos dois modos muito diferentes pelos quais o apoio social poderia ser relevante para a adaptação: a) É usualmente assumido que estar inserido em uma rede social é essencial para as pessoas sentirem-se bem a respeito de si mesmas e com suas vidas; b) O apoio age como um impeditivo (buffer) imediato ao sofrimento mental e suas consequências somáticas destrutivas. Pode ajudar a prevenir o sofrimento mental fazendo com que experiências danosas ou ameaçadoras pareçam menos consequências ou fornecendo recursos valiosos para o coping quando o sofrimento ocorre.

Quadro 15.2. O conceito de estresse comumente adotado nos serviços de segurança do trabalho é o proposto por Kalimo (1980), que o define “como uma relação de desequilíbrio entre o ambiente e o indivíduo”, entendendo-se, entretanto, que o cérebro necessita de determinado nível de estímulo do ambiente para trabalhar bem. A esse respeito, convém mencionar as expressões utilizadas por Frankenhaeuser (1989): •

“Happy stress” designam situações em que os estímulos do ambiente estão em equilíbrio com as capacidades pessoais de atravessar situações difíceis sem efeitos prejudiciais à saúde; • “Distress” é utilizada para designar o estresse negativo, que aparece quando não se tem escolha e deve-se aceitar uma grave situação. Nas situações de “distress”, a adrenalina e o cortisol aumentam; quando a tensão positiva predomina (“happy stress”) o nível de adrenalina sobe, mas o cortisol mantém-se baixo. Nesse sentido, o estresse não é, necessariamente, um fenômeno prejudicial à saúde. 15.2 FATORES DE ESTRESSE NO TRABALHO A partir do conceito de estresse acima descrito, percebe-se que não apenas o ambiente de trabalho pode constituir um estressor, mas também a situação familiar, as condições de vida e o ambiente social, na qualidade de determinantes da relação homem/ambiente. O que se quer destacar é que o conhecimento e a prevenção dos fatores de estresse no trabalho irão refletir-se no conjunto, da mesma forma que os problemas extra-profissionais poderão agravar as reações de estresse. O conceito de estresse no trabalho da Organização Mundial de Saúde corresponde a presença de respostas físicas e emocionais prejudiciais que ocorrem quando as

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exigências do trabalho não estão em equilíbrio com as capacidades, recursos ou necessidades do trabalhador (BAKER e KARASEK, 2000). No que diz respeito à relação estresse/trabalho, dois conceitos têm sido utilizados com frequência: ‘controle sobre o trabalho’ e ‘trabalho alienado’. Frese (1987) considera que há controle sobre o trabalho “quando uma pessoa exerce efetivamente o controle, quando exerce influência sobre as próprias ações e sobre as condições de desempenho de seus atos”. Por ocasião de estudo com trabalhadores que detinham controle sobre as novas tecnologias implantadas em seu trabalho, estes referiram mudanças positivas nas funções psicológicas, demonstrando satisfação no trabalho, diminuição da ansiedade e maior apreciação em relação ao trabalho. Além de reduzir sintomas, o controle sobre o processo de trabalho revelou um melhor desempenho por parte dos trabalhadores. Os fatores relacionados ao ambiente do trabalho incluem: níveis intensos de ruído, iluminação inadequada, temperaturas extremas (calor ou frio), vibração. Como fatores relacionados à organização do trabalho, apontam-se: conteúdo da tarefa, horário de trabalho (hora-extra; trabalho em turnos ou trabalho noturno); sobrecarga ou subcarga de trabalho (física ou mental); participação e envolvimento no trabalho; relações interpessoais no trabalho; ritmo de trabalho e pressão do tempo; impossibilidade de ascensão funcional. Em relação à construção de modelos que possibilitem compreender os fatores psicossociais existentes no ambiente de trabalho, constatou-se que Frankenhaeuser e Gardell (1976) associavam os fatores de estresse no trabalho à presença de sobrecarga/subcarga quantitativa e qualitativa. A carga quantitativa representa o volume de trabalho mental exigido dentro de determinada unidade de tempo, enquanto que a carga qualitativa compreende a complexidade do trabalho e a possibilidade de aplicação, pelo trabalhador, de suas capacidades e experiências. Frankenhaeuser e Gardell (1976) destacam, ainda, o aumento da importância dos fatores de estresse no trabalho que acompanha o incremento da produtividade, principalmente em indústrias manufatureiras, onde a pressão por produção inclui o aumento do ritmo de trabalho, a falta de controle sobre o processo de trabalho e a diminuição da interação social. Este tipo de trabalho foi caracterizado como de sobrecarga quantitativa e subcarga qualitativa. Karasek e Theorell (1990) propõem um modelo para a compreensão dos fatores de estresse do trabalho de pequena carga, mas presentes todos os dias por longos períodos. Estes autores partem do princípio de que a relação causa-efeito do estresse se dá através de um sistema complexo, que envolve a interação de múltiplos sistemas. O estresse representaria um desequilíbrio do sistema como um todo, em particular do sistema de controle, que inclui um nível biológico, um nível psicoendócrino e também um nível da função cognitiva e interpessoal. Por esta razão, o modelo proposto pelos autores envolve uma abordagem tridimensional, contemplando os seguintes aspectos: "exigência/controle" (demand/control); "tensão/aprendizagem" (strain/learning) e suporte social. Este modelo baseia-se no fato de que exigências excessivas por parte do ambiente ou restrições à resposta do indivíduo podem conduzir a distúrbios do sistema interno de controle, que organiza as respostas ao ambiente. A situação saudável de trabalho seria a

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que permitisse o desenvolvimento do indivíduo, alternando exigências e períodos de repouso, numa interação dinâmica homem e ambiente. Por outro lado, as características de personalidade mediariam os fatores de estresse do ambiente e os sintomas. Por exemplo, tarefas que envolvem alto grau de tensão se encaradas como desafio ou oportunidade de aprendizagem, tendem a não ser percebidas como estressantes. Finalmente, o suporte social, envolvendo a sociabilidade dentro do local de trabalho e também as ações da família e dos grupos extra-trabalho, atuaria como um fator protetor. O modelo de análise dos fatores de estresse no trabalho de Cooper e Davidson (1988) envolve a esfera do trabalho, a esfera doméstica, a esfera social e a esfera individual, uma vez que a inter-relação dessas esferas pode levar às reações do estresse. Os autores destacam ainda a necessidade de investigar os fatores de estresse no trabalho a partir de uma perspectiva multidisciplinar, examinando-se problemas psicológicos, sociológicos, culturais e fisiológicos. No modelo proposto por Cooper e Davidson (1988), abordam-se: • Na esfera social e cultural: aspectos da posição social, migração, vida urbana ou rural, contatos e atividades sociais e lazer; • Na esfera doméstica, observam-se a dinâmica familiar, as relações conjugais, o apoio do cônjuge ou de amigos, relações com os filhos, preocupações financeiras. Na esfera individual situam-se características genéticas, antecedentes, idade, educação, religião, personalidade, acontecimentos significativos. • Na esfera do trabalho são examinados cinco principais fatores de estresse: fatores inerentes ao posto de trabalho (características do mobiliário, satisfação no trabalho, equipamentos, trabalho em turnos, trabalho excessivo ou insuficiente, perigo físico e auto-estima relacionada com o trabalho); função desempenhada na organização (ambiguidade e conflito das funções; responsabilidade em relação a outras pessoas, delimitações institucionais); desenvolvimento na carreira profissional (possibilidade de ascensão e de desemprego, futuro profissional, satisfação quanto ao salário); relações pessoais no trabalho (colegas, supervisores, subordinados); e estrutura e atmosfera institucional (política interna, participação nas decisões, rigidez das políticas do departamento, restrições ao comportamento). Ao analisar os estudos epidemiológicos sobre estresse e trabalho, Kalimo (1986) afirma que o processo de seleção dos indicadores deve incluir indicadores objetivos e subjetivos, justificando que “os indicadores subjetivos de condições de trabalho e saúde são indispensáveis para identificar problemas relevantes e podem ajudar a decidir qual ação deve ser tomada envolvendo a participação dos trabalhadores”. O autor acrescenta que os indicadores objetivos de fatores psicossociais do trabalho podem ser coletados através de análise ergonômica do trabalho e monitoramento das tarefas e organização do trabalho. Nesse sentido, o Institute of Occupational Health de Helsinki desenvolveu um roteiro de observação para determinação dos indicadores objetivos dos fatores de estresse no trabalho (Elo, 1986):

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15.2.1 FATORES DE ESTRESSE PSÍQUICO NO TRABALHO (Institute of Occupational Health-Helsinki-Finland) • Responsabilidade pela segurança (risco de acidentes); • Responsabilidade por outras pessoas; • Responsabilidade por valores materiais (equipamento ou matéria-prima); • Trabalhos Solitários: isolamento; • Contatos com pessoas com problemas e que necessitam de apoio; • Repetitividade (ciclos de trabalho menor que dois minutos); • Ritmo “Forçado” (imposto por máquina ou organização do trabalho); • Limitações Estruturais: tarefas “extremamente” definidas; • Demandas de atenção combinando com baixo nível de estímulo; • Demandas de Discriminação Precisa (por exemplo, visão); • “Pressa” (várias máquinas, alta velocidade do trabalho, pressão do tempo); • Demandas por Decisões Complexas; • Outros Fatores: substâncias químicas, trabalho noturno, relações humanas; • Mudanças no Processo de Trabalho. 15.2.2 REAÇÕES AO ESTRESSE NO TRABALHO Levi (1988) destaca que “a relação causal entre a exposição a fatores de estresse no trabalho e a morbidade psicossomática e psiquiátrica compõe-se de muitos elementos complexos, relacionados entre si de forma não-linear e condicionados por múltiplas influências, que atuam no trabalho e fora dele, com frequência por um período prolongado”. No modelo proposto por Levi (1988), os estímulos psicossociais atuam sobre o homem enquanto portador de um programa psicobiológico individual (sua propensão a reagir segundo certos padrões, condicionada por fatores genéticos e experiências prévias). As reações ocorreriam pelo desajuste entre as oportunidades e exigências inerentes ao meio, e as necessidades, capacidades e expectativas individuais. Ainda segundo o mesmo autor, as reações individuais envolvem diversos mecanismos patogênicos (que podem ser cognitivos, afetivos, de conduta ou fisiológicos) e que, em certas condições de intensidade, frequência ou duração, podem provocar a aparição de precursores de enfermidades. São exemplos de mecanismos cognitivos: a diminuição de concentração e criatividade; de mecanismos afetivos: a ansiedade ou angústia, a depressão, a alienação, a fadiga mental, a apatia e a hipocondria; de mecanismos de conduta: o consumo excessivo de álcool, fumo ou outras drogas; de mecanismos fisiológicos: as reações neuro-endócrinas e do sistema imunitário. ”Os precursores de enfermidades são disfunções de sistemas mentais ou físicos que ainda não são causa de enfermidade, mas que, se persistirem, o serão”. A série de fatos descrita acima pode modificar-se pela ação de variáveis interatuantes (fatores intrínsecos ou extrínsecos, sociais, mentais ou físicos), que modificam a ação dos fatores causais na fase do mecanismo, ou precursor ou doença. Um exemplo de variável intrínseca é a capacidade de fazer frente ao estresse e um exemplo de variável extrínseca é o apoio social. O processo descrito não é linear ou

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multifatorial. Constitui-se em um sistema não-linear cibernético, com retroalimentação contínua. Neste modelo, Levi ressalta (1988) que “a saúde e o bem-estar dependem, em grande medida, das características do ambiente sócio-econômico e cultural em que se desenvolve o processo, incluindo as influências do meio, urbanas ou rurais, do clima, das condições geográficas, da tecnologia utilizada, dos papéis masculino e feminino nas relações do trabalho e fora dele e da idade de início da vida profissional”. Baseado em sua análise dos estudos realizados com animais, Levi (1988) afirma que a estimulação psicossocial aguda pode provocar a morte de um animal, quando não se permite que ele escape das ameaças do agressor. A morte ocorre por insuficiência cardíaca ou renal aguda. A estimulação crônica também pode ser causa de morte, por aterosclerose dos grandes vasos, do coração ou de outros órgãos. Quanto à natureza da relação causal entre estresse e repercussões sobre a saúde, também existem diferentes abordagens: • Levi (1988) acredita que muitas causas produzem um único efeito; • Cassel (1974), por outro lado, caracteriza os processos psicossociais como processos que aumentam a suscetibilidade a doenças de uma maneira geral, contribuindo para todas as doenças. Quadro 15.3. Sinais e Sintomas do Estresse •

Sentimentos: ansiedade (geral até ataques de pânico), medo, preocupação, irritabilidade, instabilidade, depressão;

•

Pensamentos:

baixa

auto-estima,

inabilidade

para

concentrar-se,

preocupações com o futuro, eventuais falhas ou tarefas a realizar, esquecimento; •

Comportamentos: gaguejar e outras dificuldades de discurso, chorar sem razão aparente, agir impulsivamente, sobressaltar-se, rir nervosamente, ranger os dentes, aumentar o fumo e o consumo de drogas em geral, perder o apetite ou comer demais, não conseguir relaxar;

•

Fisiológicos: transpiração, aumento dos batimentos cardíacos, tremor, tiques nervosos, secura da boca e garganta, cansaço fácil, urinar frequentemente, insônia,

diarréia,

indigestão,

vômitos,

cefaléias,

tensão

pré-menstrual,

cervicalgia ou lombalgia, dificuldades para respirar, tonturas, perda de interesse pelo sexo, maior susceptibilidade a doenças.

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Dentre as doenças denominadas psicossomáticas, as que têm sido mais estudadas são as doenças cardiovasculares. Karasek e Theorell (1990), por exemplo, concluem que os fatores psicossociais do trabalho desempenham três papéis no desencadeamento das doenças do coração: em primeiro lugar, podem contribuir para o surgimento de vários processos fisiológicos que determinam hipertensão arterial e aterosclerose; em segundo lugar, os fatores psicossociais podem estar envolvidos agudamente no desencadeamento de doença coronariana (infarto do miocárdio, angina); em terceiro lugar, podem agravar os efeitos de outros fatores de risco: níveis elevados de sódio na dieta podem ser agravados, por exemplo, pela produção de cortisol provocada pelo estresse, o que induz à retenção do sal e eleva a pressão sanguínea. Com base em revisão bibliográfica sobre respostas psicológicas e de conduta ao estresse no trabalho, Kalimo e Mejman (1988) destacam que em geral os indivíduos podem afrontar períodos de estresse de caráter transitório no trabalho, seja modificando a situação ou controlando sua própria reação. Nesse sentido, apontam os autores para o fato de que a flexibilidade para adotar a estratégia apropriada, favorável à saúde, constitui um dos principais recursos dos seres humanos. Acrescentam ainda que, quando os fatores de estresse psicossocial presentes no trabalho persistem por muito tempo, podem aparecer as reações adversas, constituindo indicadores precoces as emoções negativas, irritação, preocupação, tensão e depressão, que podem ser acompanhadas por transtornos cognitivos que se refletem numa diminuição do rendimento. Posteriormente, podem aparecer afecções psicossomáticas, sensações gerais de insatisfação frente à vida, fadiga, alteração do nível de auto-estima, alterações do hábito alimentar (em especial, a excessiva ingestão de alimentos durante o período de estresse intenso). Kalimo e Mejman (1988) descrevem também a síndrome de esgotamento ou “burn out”. Esta síndrome tem sido diagnosticada em indivíduos cujas profissões implicam alto grau de contato com pessoas, sendo definida como “uma resposta ao estresse emocional crônico, com três componentes: a) esgotamento emocional e físico ou um dos dois; b) queda da produtividade; c) notável despersonalização”. Ainda se considerando as reações ao estresse, observa-se que a avaliação do estresse no trabalho tem sido feita, em diferentes estudos, através da análise da excreção urinária de catecolaminas, que é influenciada pela postura do trabalhador, pelo meio ambiente, pelo conteúdo e pela organização do trabalho, e pela atividade física. O tempo de retorno aos níveis basais também é avaliado após o período de trabalho, como um indicador da ativação frequente e prolongada da medula suprarenal, medidor do estresse durante o trabalho. Além disso, a discussão acerca das secreções hormonais remete sempre aos ritmos biológicos: para os animais é importante o sincronizador luz (claro/escuro), enquanto que, para o homem, um sincronizador potente é o ambiente social (DALEVA,1988). 15.3 PREVENÇÃO DO ESTRESSE Em um Programa de Prevenção ao Estresse é importante que se reconheçam os sintomas e quais as reações mais comuns que se apresenta diante de estressores. Além disso, é importante reconhecer as fontes atuais de estresse nas situações de trabalho e na vida pessoal. __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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15.3.1 AÇÕES RELACIONADAS COM O INDIVÍDUO Segundo Lazarus e Folkman (1984) o coping serve a duas funções básicas: • Gerenciar ou alterar o problema - coping enfocado no problema; • Regular a resposta emocional ao problema - coping enfocado na emoção. O coping enfocado no problema manifesta-se por estratégias similares às utilizadas na solução de problemas. Os esforços são frequentemente dirigidos à definição do problema, gerando soluções alternativas, pesando as alternativas em termos de seus custos e benefícios, escolhendo entre elas e agindo de acordo. O coping enfocado no problema envolve tanto estratégias dirigidas ao ambiente, tais como: alterar pressões ambientais, barreiras, recursos e procedimentos, quanto estratégias dirigidas para dentro, a mudanças cognitivas ou motivacionais, tais como: mudar o nível de aspiração, reduzir o envolvimento do ego, encontrar canais alternativos para gratificação, desenvolver novos padrões de comportamento ou aprender novas habilidades e procedimentos. Para reduzir o stress no trabalho pode-se: tentar ter controle sobre os estressores, mudar atitudes e crenças sobre o estressor e si mesmo, mudar as respostas aos estressores e usar os recursos disponíveis (GLINA e ROCHA, 2000). Tentar ter controle sobre os estressores pode envolver: mudança de cargo, empresa ou setor, ou da situação de trabalho; planejamento da vida e do trabalho; estabelecimento de prioridades; simplificação da vida e do trabalho; relativização da importância do trabalho na vida, autoestima e autoconfiança. A mudança de atitudes e crenças sobre o estressor e si mesmo implica em: evitar crenças construtoras de stress, tais como, ter que ser perfeito sempre, ter que possuir controle sobre tudo, o tempo todo, desejo de agradar a todos todo o tempo, não achar que é suficientemente competente; ter expectativas legítimas, realísticas e executáveis do que pode fazer, em que ritmo e por quanto tempo; ser adaptável e flexível; olhar para o longo prazo; aceitar os próprios limites; enfocar o lado positivo das coisas; evitar competição desnecessária; respeitar os seus sentimentos. Já o uso dos recursos disponíveis diz respeito à conversa com amigos ou pessoas de confiança sobre os próprios problemas/ preocupações; busca de apoio social; busca de ajuda de profissionais (médico, psicólogo, etc); busca de informações. Mudar as respostas aos estressores envolve: melhorar a comunicação; ser afirmativo; aprender a expressar sentimentos; divertir-se, rir, ter hobbies; mimar-se, gostar de si; exercícios físicos; dieta; não fumar; aprender a relaxar e meditar. 15.3.2 AÇÕES NAS SITUAÇÕES DE TRABALHO Crescente ênfase tem sido dada, nos estudos sobre o estresse, à necessidade da adoção de medidas preventivas coletivas para a redução dos fatores de stress presentes nos locais de trabalho. Nesse sentido, a publicação “Preventing Stress at Work”, da Organização Internacional do Trabalho (ILO, 1992), inclui a análise de dezenove programas de prevenção implantados em diferentes países e enfocando diferentes ocupações, além de uma revisão bibliográfica sobre o tema. Em relação a isto, Levi (1988) destaca que as atividades de prevenção do stress devem basear-se: a) em um conceito amplo de ser humano e seu ambiente, isto é, numa

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abordagem equitativa e integral dos aspectos físico, mental, social e econômico; b) em um critério ecológico, ou seja, na consideração da complexa dinâmica representada pelas ações recíprocas entre o indivíduo e o ambiente; c) em um critério cibernético, isto é, na vigilância e avaliação contínuas e em bases interdisciplinares dos efeitos das modificações do ambiente sobre o trabalhador; d) em um critério democrático ou participativo, isto é, que permita ao trabalhador a máxima influência possível sobre sua própria situação. No âmbito das empresas, os programas de prevenção do estresse atendem a interesses comuns e têm-se desenvolvido com base no diálogo com os representantes dos trabalhadores. Segundo Martino (1992) os programas destinados a eliminar ou reduzir o estresse devem concentrar-se na melhoria da organização do trabalho, podendo incluir melhorias do planejamento e conteúdo do trabalho, estabelecimento de metas de produção realistas, melhor organização do tempo de trabalho e melhor interface entre trabalhadores e máquinas ou novas tecnologias. Levi (1988) descreve dezesseis características psicossociais principais de uma situação de trabalho que devem ser levadas em consideração em um programa de higiene e ambiente de trabalho, de forma a complementar as características físicas presentes na maioria dos textos de ergonomia. Aquelas características são: 1) Interesse: grau em que participam os conhecimentos e as capacidades do trabalhador; 2) Significação: a importância e o significado da tarefa para o trabalhador; 3) Responsabilidade: a importância dada pelo trabalhador à obtenção de bons resultados; 4) Variedade e destreza: a quantidade e variedade de tarefas presentes no trabalho; 5) Identidade da Tarefa: o posto do trabalhador em relação ao contexto global do produto ou do serviço; 6) Informação sobre os resultados da tarefa: o conhecimento a que tem acesso o trabalhador; 7) Influência sobre o trabalho: a influência do trabalhador sobre decisões que afetam seu trabalho; 8) Autonomia: a liberdade do trabalhador de dizer o que e como fará para executar o trabalho; 9) Controle do Ritmo: o controle do trabalhador sobre o ritmo em que trabalha; 10) Conflito de Funções: exigências incompatíveis com a execução do trabalho; 11) Clareza de Funções: o conhecimento, por parte do trabalhador, sobre o que se espera dele; 12) Incertezas sobre a tarefa: necessidade de frequentes tomadas de decisão; 13) Interdependência das tarefas: o limite até onde o trabalho requer coordenação com outros trabalhadores; 14) Sobrecarga de funções: exigências quanto à execução do trabalho e limites de tempo; 15) Suficiência de recursos: a disponibilidade de ferramentas, materiais e informações;

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16) Suficiência da capacidade: exigências do posto de trabalho em relação à capacidade e à formação do trabalhador. Frankenhaeuser e Gardell (1976) definem como necessidades humanas fundamentais a serem atendidas no trabalho: a necessidade de exercer controle sobre o trabalho, a necessidade humana de interação pessoal e a necessidade de perceber suas atividades dentro de todo o processo de produção. Seligmann-Silava (1994) destaca, além destas, a necessidade de perceber o reconhecimento social pelo trabalho desenvolvido, e outras necessidades ligadas ao contexto sócio-econômico e cultural. Outro aspecto relacionado à prevenção do stress reside na identificação de fatores "protetores", isto é, de processos psicossociais que exercem um papel de “amortecedor”, para os indivíduos, das consequências psicológicas e/ou fisiológicas da exposição a situações estressoras. Dada sua importância em termos de prevenção, este aspecto demanda estudos mais aprofundados.

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15.4 TESTES 1. Segundo o Modelo de Estresse, Avaliação e Coping, de Richard Lazarus e Susan Folkman, o estresse resulta de “uma relação particular entre a pessoa e o ambiente que é avaliada pela pessoa como onerando ou excedendo seus recursos e colocando em risco o seu bem-estar” (LAZARUS & FOLKMAN, 1984). O modelo prevê que, diante das mesmas exigências impostas pelo ambiente, certas pessoas desenvolverão estresse e outras não. De acordo com esse modelo, a) Para detectar a presença de estresse no ambiente de trabalho é preciso iniciar a investigação pelo estilo de vida dos trabalhadores; b) O principal elemento a ser investigado em uma situação de estresse no trabalho são as características do trabalho; c) Os dois elementos-chave a serem investigados em relação a um(a) trabalhador(a) com sintomas de estresse são: a avaliação cognitiva e o estilo de coping, ou seja, como ele ou ela percebe os estímulos do ambiente e as estratégias de enfrentamento que utiliza para lidar com os estressores; d) Os principais elementos a serem investigados em uma situação de estresse no trabalho são as características de personalidade e o grau de vulnerabilidade do trabalhador envolvido; e) N.d.a. Feedback: item 15.1. 2. "Vem um carro, eu soldo; vem um carro, eu soldo; vem um carro, eu soldo. Cento e uma vezes por hora. Na pintura, a variedade é bem grande... Você fecha a mangueira de cor, deixa escoar a cor velha, esguicha; fecha, escoa, esguicha, pensa; fecha, escoa, esguicha, boceja; fecha, escoa, esguicha, coça o nariz... A diferença é que agora eles acabaram com o tempo de coçar o nariz...' " (Levenstein C, Wooding J, Rosemberg B. Occupational Health: A Social Perspective. In: Levy, BS, Wegman, DH (eds.) Occupational health: recognizing and preventing workrelated disease and injury. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000; p. 33). Em relação a esse depoimento de um operário de linha de montagem automotiva, qual das alternativas abaixo parece descrever de forma mais completa os fatores psicossociais percebidos pelo trabalhador? a) O trabalho de soldagem é um tanto monótono, mas o de pintura envolve grande variedade de tarefas. b) Há uma monotonia muito maior no trabalho de soldagem, quando comparada com a que ocorre no trabalho de pintura. c) Há monotonia nos dois trabalhos citados e um ritmo que escapa ao controle dos trabalhadores, porque é imposto pela máquina. d) Há monotonia nos dois tipos de trabalho e o ritmo, imposto pela máquina, foi intensificado nos últimos tempos. e) Há nos dois trabalhos uma interação dinâmica e estimulante do indivíduo com o ambiente e chances de novas aprendizagens.

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Feedback: item 15.1. 3. Assinale (V) para verdadeiro e (F) para falso. Em relação ao conceito de Estresse: I - Selye define: “O estresse é o estado manifestado por uma síndrome específica que consiste de todas as mudanças induzidas de maneira não-específica num sistema biológico”. II - Cassel é um importante autor por mostrar as diferentes conotações atribuídas a palavra estresse, propondo uma visão bidimensional dos processos biopsicossociais. III - Frankenhaeuser mostrou que as atitudes neuroendocrinológicas do organismo foram desenvolvidas para enfrentar o estresse psicológico IV - Lazarus e Folkman estudaram o estresse psicológico a) V,V,V,V. b) V,V,F,V. c) F,F,F,V. d) F,V,F,F. e) F,F,F,F. Feedback: item 15.1. 4. São comportamentos associados ao aumento da capacidade de gerenciar situações estressantes: I - Adotar mudanças quanto às crenças sobre o estressor ou si mesmo. II - Conversar com amigos ou pessoas de confiança sobre os problemas. III - Pensar constantemente na situação. a) Apenas III está correta. b) I e II estão incorretas. c) I e II estão corretas. d) I, II e III estão incorretas. e) I, II e III estão corretas. Feedback: item 15.3.1.

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Capítulo 16. Doenças Pulmonares Ocupacionais

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CAPÍTULO 16. DOENÇAS PULMONARES OCUPACIONAIS

OBJETIVOS DO ESTUDO Nesta aula você ficará sabendo que os agentes químicos encontrados nos ambientes de trabalho podem provocar, desde uma simples deposição no sistema respiratório até reações mais graves como o aparecimento de câncer. Que além de certas doenças pulmonares muito conhecidas, como a silicose, é muito elevada a incidência da asma ocupacional devida à sensibilização dos expostos a certos agentes. Ao término deste capítulo você deverá estar sabendo que: • •

• •

a ação dos agentes químicos, principalmente particulados, vão desde a cavidade nasal até a região alveolar; apesar da ação dos mecanismos de defesa que o corpo humano dispõe podem ocorrer doenças do sistema respiratório, que levam a óbito em poucos anos de trabalho ou que obrigam ao trabalhador mudar de atividade; a detecção das doenças ocupacionais exige profissional especializado na análise dos sintomas e na leitura do raios-X dos pulmões; o aparecimento dos sintomas clínicos ou queixas médicas indicam que os procedimentos operacionais, as medidas de proteção coletiva ou uso de equipamentos de proteção respiratória não vai bem.

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16.1 INTRODUÇÃO Pneumoconioses (do grego, conion = poeira) são pneumopatias relacionadas etiológicamente à inalação de poeiras em ambientes de trabalho. para que ocorra pneumoconiose é necessário que o material particulado seja inalado e atinja as vias respiratórias inferiores, em quantidade capaz de superar os mecanismos de depuração: o transporte mucociliar, transporte linfático (conhecidos como clearence) e a fagocitose pelos macrófagos alveolares. Para ter eficácia em atingir as vias respiratórias inferiores as partículas devem ter a mediana do diâmetro aerodinâmico inferior a 10μm, pois acima deste tamanho são retidas nas vias aéreas superiores. a fração respirável (<5 m) tem maior chance de se depositar no trato respiratório baixo (bronquíolos terminais e respiratórios e os alvéolos), e dar início ao processo inflamatório que, se perpetuado pela inalação crônica e/ou em quantidade que supera as defesas, pode levar à instalação das alterações pulmonares. as pneumoconioses podem, didaticamente, ser divididas em fibrogênicas e não fibrogênicas de acordo com o potencial da poeira em produzir fibrose reacional. As pneumoconioses não fibrogênica, caracterizam-se, do ponto de vista histopatológico, por lesão de tipo macular com deposição intersticial peribronquiolar de partículas, fagocitadas ou não, com nenhum ou discreto grau de desarranjo estrutural, além de leve infiltrado inflamatório ao redor, com ausência ou discreta proliferação fibroblástica e de fibrose. o padrão de alteração radiológica é bastante semelhante a silicose, com opacidades micronodulares ou reticulonodulares difusas. a radiopacidade se deve à presença do metal/mineral depositado no interstício. As pneumoconiosesfibrogênicas como o termo diz são as reações pulmonares à inalação de material particulado que leva à fibrose intersticial do parênquima pulmonar. as partículas inaladas (p.ex., sílica ou asbesto) em contato com a água e no interior dos macrófagos alveolares, após terem sido fagocitadas, induzem a formação de espécies reativas de oxigênio (ero) e de nitrogênio (ern) que estimulam (através da ativação de fatores de transcrição nuclear) a produção de citocinas pelos macrófagos, responsáveis por atrair para a região alveolar células inflamatórias (linfócitos, mastócitos, neutrófilos), que por sua vez liberam mais citocinas e ero e ern. este processo acaba por induzir uma alveolite com lesão de pneumócitos tipo i, proliferação de pneumócitos tipo ii e de fibroblastos, passagem de partículas para o interstício e estímulo à proliferação intersticial de fibroblastos dando início a fibrogênese.

16.2 DIAGNÓSTICO De maneira geral, o diagnóstico das pneumoconioses é feito através da história (ocupacional e clínica) associada a exames de imagem. Raramente é necessário um exame invasivo.

16.2.1 HISTÓRIA OCUPACIONAL A história ocupacional é de fundamental importância para o levantamento de hipóteses diagnósticas, exploração clínica e estabelecimento do nexo causal. Entende-se

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por nexo causal a relação de causa e efeito. Ela é o detalhamento das atividades profissionais do paciente, produtos presentes na sua função e também no ambiente que o cerca, processo produtivo, ritmo de trabalho, carga horária, riscos percebidos, periodicidade de manuseio de substâncias suspeitas.

16.2.2 MÉTODOS DE IMAGEM 16.2.2.1 RADIOGRAFIA DE TÓRAX A periodicidade das radiografias, assim como para as provas funcionais respiratórias são ditadas pela legislação trabalhista, através da Consolidação das Leis Trabalhistas (CLT) pela Norma Regulamentadora nº 7 (NR-7), que aborda o Programa de Controle Médico em Saúde Ocupacional (PCMSO), no seu Quadro II. Ela estabelece que para todos trabalhadores expostos a aerodispersóides seja fibrogênico ou não fibrogênico a radiografia de tórax deve ser realizada no exame admissional e no demissional. Como controle periódico ela determina que para exposições a aerodispersóidesfibrogênicos a radiografia deve ser anual e para os não fibrogenicos deverá ser a cada 2 anos para exposições superiores a 15 anos e a cada 3 anos para exposições menores que 15 anos. É necessário que o profissional que interpreta os exames, tenha um treinamento específico e adequado para fazê-lo, uma vez que um diagnóstico de doença pulmonar ocupacional vem acompanhado de procedimentos e consequências legais que afetam a vida do portador. O método de referência para a análise de radiografias convencionais de tórax é a Classificação Radiológica da OIT, cuja última versão é a de 2000. Ela permite que as radiografias sejam interpretadas e codificadas de uma forma padronizada, através da utilização de radiografias-padrão comparativas e folhas de registro apropriadas. As alterações radiológicas são sumarizadas com informações sobre a identificação do paciente e da radiografia, qualidade da chapa, alterações de parênquima pulmonar, alterações de pleura e símbolos, que denotam alterações associadas ou não às pneumoconioses. O diagnóstico de um caso de pneumoconiose e/ou doença pleural pelo asbesto pressupõe, portanto, a integração da história ocupacional, tempo de exposição e latência compatíveis e a leitura radiológica conforme os critérios da Classificação Internacional de Radiografias de Pneumoconiose/2000 da OIT. A interpretação da radiografia de tórax deverá ser feita por um profissional médico previamente submetido a uma capacitação/treinamento. Para confirmação da alteração radiológica compatível, será indispensável que, além do treinamento, o leitor tenha a sua disposição o jogo das radiografias padrão da OIT, a fim de poder fazer as leituras radiológicas comparativas e classificar as radiografias conforme os critérios estabelecidos.

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16.2.2.2 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ALTA RESOLUÇÃO (TCAR) DE TÓRAX Atualmente, a tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) tem sido utilizada com maior constância na investigação de casos suspeitos, embora custo das TCARs ainda é proibitivo para a sua indicação como exame de controle médico periódico. A TCAR é superior à radiologia convencional na detecção de lesões pleuro-pulmonares causadas pela exposição ao asbesto, porém, até o momento, nas pneumoconioses que cursam com opacidades nodulares, como a silicose, por exemplo, ainda não há evidências consistentes na literatura, suficientes para se considerar como método de escolha no diagnóstico de fases iniciais da doença.

16.2.3 PROVA DE FUNÇÃO RESPIRATÓRIA As provas de função pulmonar são indispensáveis na investigação das doenças ocupacionais respiratórias que afetam vias aéreas, assim como no estabelecimento de incapacidade em pacientes com pneumoconiose. Assim como a radiografia de tórax ela se encontra no Quadro II da NR-7. Em contraste com a Asma Ocupacional, as provas funcionais não têm aplicação no diagnóstico das pneumoconioses. Algumas situações exigem uma maior sofisticação da exploração da função pulmonar, principalmente a avaliação da disfunção e incapacidade respiratória para fins de compensação previdenciária e reparações cíveis. O estudo da difusão de monóxido de carbono (CO) e a avaliação da capacidade de exercício destacam-se pela sua capacidade de melhor avaliar as queixas de dispnéia, nem sempre expressas por alterações espirométricas. A espirometria é a forma de avaliação funcional mais corriqueira. É um exame rápido, de fácil execução e baixo custo. No âmbito ocupacional as principais indicações são: 1. Avaliação de trabalhadores sintomáticos respiratórios; 2. Avaliação de disfunção e de incapacidade respiratória; 3. Seguimento longitudinal de trabalhadores expostos a riscos respiratórios.

16.2.4 BIÓPSIA PULMONAR Ocasionalmente, exauridos os métodos diagnósticos não invasivos, a biópsia pulmonar poderá ser indicada. Deve ser realizada em serviço capacitado e interpretada por patologista com conhecimento específico. A biópsia pulmonar está indicada nas seguintes situações: • Alteração radiológica compatível com exposição, mas: - com história ocupacional incaracterística ou ausente; - com história de exposição a poeiras ou outros agentes desconhecidos; - tempo de exposição insuficiente para causar as alterações observadas; - aspecto radiológico discordante do tipo de exposição referida. Em casos de disputas judiciais, após discordância entre, pelo menos, dois leitores devidamente capacitados para interpretação radiológica da Classificação Internacional de Radiografias de Pneumoconioses da OIT. Nestes casos recomenda-se a realização de __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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TCAR, também interpretada por profissional experiente no método, antes da definição da biópsia pulmonar. 16.3. TIPOS DE PNEUMOCONIOSES 16.3.1. PNEUMOCONIOSES NÃO FIBROGÊNICAS É a doença pulmonar causada pela exposição a poeiras com baixo potencial fibrogênico, também conhecida como pneumoconiose por poeira inerte. São exemplos a siderose, baritose, estanose, pneumoconiose por carvão vegetal, rocha fosfática. Caracteriza-se pelo acúmulo de macrófagos alveolares carregados de particulados, organizados em máculas, associadas a fibras de reticulina e pouca fibras colágenase expressa por pequenas opacidades nodulares, associadas ou não a reticulares, difusas e bilaterais. Normalmente ocorrem após exposições ocupacionais de longa duração. Os sintomas respiratórios costumam ser escassos, sendo que a dispnéia aos esforços é o principal deles. Geralmente o diagnóstico é incidental ou por um achado de exame periódico. As ocupações de risco são a de soldadores de arco elétrico, trabalhadores expostos a carvão vegetal (produção, armazenamento e uso industrial), trabalhadores de rocha fosfática, mineração e ensacamento de bário e estanho.

16.3.2 PNEUMOCONIOSES FIBROGÊNICAS 16.3.2.1 SILICOSE A silicose é um tipo de pneumoconiose conhecida desde a antigüidade, causada pela inalação de poeiras contendo sílica livre cristalina. É uma doença de origem tipicamente ocupacional, embora existam relatos de alterações radiológicas sugestivas de silicose em habitantes de comunidades de regiões desérticas. A silicose representa um sério problema de saúde pública uma vez que, apesar de ser potencialmente evitável, apresenta altos índices de incidência e prevalência, especialmente nos países menos desenvolvidos. É irreversível e não passível de tratamento No Brasil, a silicose é a pneumoconiose de maior prevalência. O número estimado de trabalhadores potencialmente expostos a poeiras contendo sílica no Brasil é superior a 6 milhões, sendo cerca de 4 milhões na construção civil, 500.000 em mineração e garimpo e acima de 2 milhões em indústrias de transformação de minerais, metalurgia, indústria química, de borracha, cerâmicas e vidros. Em 1978, estimou-se entre 25 e 30 mil o número de portadores de Silicose no Brasil, através de inquérito em hospitais de tisiologia na região Sudeste. A maior parte dos casos diagnosticados de silicose no Brasil é proveniente da mineração subterrânea de ouro (MG e BA). Dados nacionais sugerem ser Minas Gerais o Estado com maior número de casos se silicose, com um registro documentado pelo MS de 7416 casos, a maior parte proveniente de mineração de ouro da região de Nova Lima e Raposos.

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Outras casuísticas importantes foram investigadas na indústria cerâmica. Alguns estudos descritivos transversais publicados até o momento dão percentuais de ocorrência de silicose que variam de 3,5% no ramo de pedreiras (exploração de granito e fabricação de pedra britada) a 23,6% no setor de indústria naval (operações de jateamento com areia). A relação das atividades de risco é vasta: - indústria extrativa mineral: mineração subterrânea e de superfície; - beneficiamento de minerais: corte de pedras; britagem; moagem; lapidação; - indústria de transformação: cerâmicas; fundições que utilizam areia no processo; vidro; - abrasivos; marmorarias; corte e polimento de granito; cosméticos; - atividades mistas: protéticos; cavadores de poços; artistas plásticos; jateadores de areia. Como a silicose é em geral uma doença de desenvolvimento lento e pode progredir independentemente do término da exposição, boa parte dos casos só serão diagnosticados anos após o trabalhador estar afastado da exposição. Existem 3 formas de apresentação. 16.3.2.1.1 FORMAS DE SILICOSE 16.3.2.1.1.1 SILICOSE CRÔNICA Pneumoconiose causada pela inalação de sílica livre cristalina que se manifesta após longo período de exposição, habitualmente superior a 10 anos, caracterizada por fibrose progressiva do parênquima pulmonar. Caracteriza-se por uma reação colágena focal organizada em nódulos de deposição concêntrica de fibras colágenas associadas à presença de corpos birrefringentes à luz polarizada. Não costuma causar sintomas nas fases iniciais, e até mesmo moderadas. A dispnéia aos esforços é o principal sintoma e o exame físico, na maioria das vezes, não mostra alterações significativas no aparelho respiratório. Expressa-seradiológicamente através de opacidades micronodulares que se iniciam nas zonas superiores. As ocupações de risco são aquelas descritas acima. 16.3.2.1.1.2 SILICOSE ACELERADA OU SUB-AGUDA Forma de silicose que decorre da exposição ocupacional à poeiras respiráveis com elevada concentração de sílica cristalina, manifestando-se entre 5 e 10 anos do início da exposição. Caracteriza-se por apresentar nódulos silicóticos e, freqüentemente, áreas com lesões focais de silicose aguda. Sintomas respiratórios presentes, particularmente a dispnéia aos esforços e tosse. As alterações radiológicas são de progressão rápida e associa-se a um risco aumentado de co-morbidades, notadamente a tuberculose e doenças auto-imunes. Como principais ocupações de risco para este tipo de silicose temos: cavadores de poços; cortadores de pedras e todas outras ocupações de risco para exposição à sílica em que possa haver uma intensa exposição.

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16.3.2.1.1.3 SILICOSE AGUDA Forma de silicose que ocorre devido à exposição a grandes quantidades de poeiras de sílica recém fraturadas, caracterizada por doença pulmonar difusa, de rápida instalação, com sintomas respiratórios e constitucionais presentes, caracterizada anatomopatológicamente por uma deposição de material proteináceointralveolar, sem fibrose intersticial. É uma forma rara da doença, ocorrendo em situações de exposições maciças à sílica livre, por períodos que variam de poucas semanas até quatro ou cinco anos, evoluindo rapidamente para o êxito letal (geralmente em até 1 ano do diagnóstico). As principais ocupações de risco para este tipo de silicose são as operações de jateamento com areia e moagem de pedra. 16.3.2.1.2 COMPLICAÇÕES DA SILICOSE A silicose predispõe o organismo a uma série de co-morbidades, pulmonares e extra-pulmonares, como a tuberculose, o enfisema, a limitação crônica ao fluxo aéreo, as doenças auto-imunes e o câncer. A associação com a tuberculose é a mais comum delas, sendo considerada uma temida complicação, uma vez que normalmente implica em rápida progressão da fibrose pulmonar. A causa da maior suscetibilidade à tuberculose em pacientes expostos à sílica não é conhecida e, provavelmente, está relacionada à toxicidade macrofágica, além da alteração de drenagem linfática pulmonar. Mesmo nos expostos não silicóticos há uma incidência de tuberculose aproximadamente três vezes maior em relação à população geral. Há um risco relativo crescente de se adquirir tuberculose em relação à quantidade acumulada de sílica inalada, mesmo em expostos não silicóticos. Dados que levam à suspeição de silicotuberculose são uma rápida progressão de lesões, formação de cavitações, conglomerados e grandes opacidades, além dos sintomas constitucionais como astenia, emagrecimento e febrícula persistente. Doenças do colágeno, como a Esclerose Sistêmica Progressiva, a Artrite Reumatóide, e o Lupus Eritematoso Sistêmico têm sido relacionadas à Silicose. Em 1996 a IARC (InternationalAgency for ResearchonCancer), classificou a sílica como grupo I, ou seja, substância descrita como carcinogênica para humanos.

16.3.2.2 DOENÇAS RELACIONADAS AO ASBESTO O termo asbesto vem da palavra grega “asbesta”, que significa indestrutível, inextinguível, incombustível. Esse mineral também é conhecido comercialmente como amianto, designação proveniente do latim “amianthus” e que significa não-contaminado, incorruptível. Numerosos minerais possuem características asbestiformes, mas só 6 tipos de fibras de asbesto são de uso industrial. Essas podem se apresentar, de acordo com suas características mineralógicas, em 2 grandes grupos: o dos anfibólios e os da serpentina. Os anfibólios são fibras retas e compostas por fibrilas dispostas longitudinalmente. O grupo dos anfibólios compreende: a amosita (amianto marrom), crocidolita (amianto azul), antofilita, actinolita e tremolita, entre outros. O grupo das serpentinas é representado pela crisotila (amianto branco) e representa 90% da produção mundial atual.

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O asbesto apresenta uma ampla variedade de propriedades que permitem que ele seja usado em diversos processos industriais, como, por exemplo: uma alta resistência à tração mecânica; incombustibilidade e grande resistência a altas temperaturas; baixa condutibilidade elétrica; alta resistência a substâncias químicas agressivas; capacidade de filtrar microrganismos; durabilidade e capacidade de resistir ao desgaste e abrasão. As ocupações de risco incluem: trabalhadores em mineração e transformação de asbesto (fabricação de produtos de cimento-amianto, materiais de fricção, tecidos incombustíveis com amianto, juntas e gaxetas, papéis e papelões especiais) e consumo de produtos contendo asbesto. O controle médico dos trabalhadores expostos ao asbesto se dá pelo que é descrito na Norma Regulamentadora n° 7 (NR-7 - Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional – PCMSO), que trata dos exames médicos admissionais, periódicos e demissionais. Caberá ainda ao empregador, após término do contrato de trabalho, manter, sem custos para o trabalhador, o controle médico dos trabalhadores expostos por mais 30 anos, devendo ser realizados a cada 3 anos para trabalhadores expostos de 0 a 12 anos, a cada 2 anos para os expostos de 12 a 20 anos e anualmente para os com mais de 20 anos de exposição. Por ser considerada uma substância reconhecidamente cancerígena, uma diretiva da Comunidade Econômica Européia proibiu o emprego dessa substância em todos os países a ela pertencente, a partir de 2005. As principais doenças relacionadas são a asbestose, as doenças pleurais não malignas e as neoplasias pulmonares e mesotelioma maligno de pleura.

16.3.2.2.1 ASBESTOSE Pneumoconioseconseqüente à exposição inalatória à poeiras contendo fibras de asbesto. Caracteriza-se pela fibrose intersticial difusa, associada à presença de 2 ou mais corpos de asbesto. Dispneia aos esforços e tosse seca que pode evoluir para dispnéia ao repouso, hipoxemia e cor pulmonale. As alterações radiológicas caracterizam-se pela presença de opacidades irregulares predominando nos campos inferiores, e, com freqüência, placas pleurais associadas. As ocupações de risco são a de trabalhadores em mineração e transformação de asbesto (fabricação de produtos de cimento-amianto, materiais de fricção, tecidos incombustíveis com amianto, juntas e gaxetas, papéis e papelões especiais) e consumo de produtos contendo asbesto. 16.3.2.2.2 DOENÇA PLEURAL PELO ASBESTO Os espessamentos pleurais circunscritos ou placas pleurais são áreas focais de fibrose irregularpraticamente desprovidas de vasos e células, assim como de sinais de reação inflamatória, que surgem primariamente na pleura parietal, sendo mais freqüentemente visualizadas nas regiões postero-laterais da parede torácica e também nas regiões diafragmatica e mediastinal. É a doença mais freqüente decorrente da inalação da fibra de asbesto. O espessamento pleural difuso é uma doença que acomete a pleura visceral, não apresenta um formato específico, varia na largura entre 1 mm e 1 cm ou mais, é geralmente bilateral e com freqüência se associa a estrias fibróticas que adentram ao parênquima. É menos específico da exposição ao asbesto e pode aparecer como seqüela de uma reação inflamatória causada por outras doenças. O

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espessamento pleural pode se estender a áreas dos septos interlobares e interlobulares, geralmente conseqüente a derrame pleural, provocando uma torção de área do parênquima pulmonar, que fica enrolado e atelectasiado, dando origem a uma imagem arredondada, denominada de atelectasia redonda. O derrame pleural pelo asbesto pode ocorrer a qualquer tempo da exposição e apresenta características de exsudato. Freqüentemente é hemorrágico, com presença de leucócitos, células mesoteliais e eosinófilos. Geralmente é assintomático, mas pode cursar com dor pleurítica e febre. Pode durar vários meses, ser uni ou bilateral e recorrer. Asplacas pleurais isoladas, notadamente as placas diafragmáticas são altamente sugestivas de exposição ao asbesto. As placas de parede apresentam como principais diagnósticos diferenciais a gordura sub-pleural, as sombras musculares e fraturas de costela. O espessamento pleural difuso pode ter outras causas, tais como: seqüela de tuberculose pleural, cirurgia, trauma torácico ou reação a drogas. No diagnóstico diferencial do derrame pleural é importante lembrar a tuberculose pleural e derrames neoplásicos.

16.3.2.2.3 CÂNCER DE PULMÃO O risco de câncer de pulmão depende de uma série de fatores como, por exemplo, da dose, do tipo de fibra, do tipo de trabalho e exposição, da história de tabagismo e da presença de fibrose pulmonar. É comum o câncer de pulmão em pacientes expostos ao asbesto tendo como causa de morte nesse grupo o carcinoma broncogênico. Existe um período de latência, normalmente mais de 30 anos, para o desenvolvimento da doença. Não há características clínicas, radiológicas ou patológicas que possam distinguir um câncer de pulmão causado pelo fumo ou por outro carcinogênico potencial, ou mesmo sem história de exposição, do causado pela exposição ao asbesto. Existe um sinergismo entre o hábito de fumar e a exposição ao asbesto. Segundo Selikoff, se o risco de câncer de pulmão em não-expostos e não-fumantes for 1, o risco relativo para trabalhadores expostos ao asbesto seria aproximadamente 5. Para fumantes sem exposição ao asbesto seria 10, e para fumantes com exposição ao asbesto seria de 53. 16.3.2.2.4 MESOTELIOMA MALIGNO DE PLEURA Estudos epidemiológicos sugerem que 75% a 80% dos casos de mesotelioma maligno de pleura estão associados à exposição ao asbesto. Cerca de 80% dos casos ocorrem em trabalhadores expostos ao asbesto no ambiente de trabalho e o restante em membros de sua família ou pessoas que moram próximo à mineração ou a fábricas que utilizam o asbesto. Não existe uma maior prevalência de mesotelioma maligno entre fumantes. Embora exista uma significativa relação dose-dependência para este tumor com exposição ao asbesto, muitos casos foram documentados com baixos níveis de exposição e por baixos períodos de tempo ocorridos muitos anos atrás. Com um período de latência de 30 a 40 anos, em média, números significativos de mesotelioma podem ser esperados nos próximos anos, em virtude da relativa freqüência a altas exposições nas décadas de 50 e 60.

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A tomografia computadorizada pode ser útil na identificação do tumor e auxiliar na avaliação da extensão do mesmo. O tipo de asbesto mais comumente implicado é a crocidolita, seguido da amosita, crisotila e antofilita. O tumor tende a ser invasivo localmente, mas raramente se metastatiza a locais distantes; pouco responde a medidas terapêuticas como radioterapia ou quimioterapia e o seu prognóstico é extremamente ruim. Outros estudos de coortes de trabalhadores expostos ao asbesto sugerem haver um aumento, nesses grupos, do risco de cânceres gastrintestinais, laríngeos, dos ovários e dos rins. 16.3.2.3 PNEUMOCONIOSE DOS TRABALHADORES DE CARVÃO Pneumoconiose causada pela inalação de poeiras de carvão mineral, seu acúmulo nos pulmões e reação tecidual. Caracteriza-se por formação de máculas pigmentadas peribronquiolares e perivasculares com depósitos de reticulina, as vezes associada à reação colágena focal organizada sob a forma de nódulos estrelados, associada à presença de corpos birrefringentes à luz polarizada. Na mineração de carvão no Brasil, restrita à região Sul, existem mais de 2.000 casos de PTC diagnosticados. A prevalência pontual de PTC em mineiros ativos na década de 80 era de 5,6% e a probabilidade de ocorrência foi estimada em 20% após 15 anos de trabalho subterrâneo. É uma atividade que apresenta números flutuantes, na dependência da política energética, demanda e preço do carvão mineral. Não costuma causar sintomas nas fases iniciais e intermediárias da doença. Ocasionalmente, os trabalhadores acometidos desenvolvem Fibrose Maciça Progressiva. As ocupações de risco são as de mineiros de frente de lavra, detonadores, transporte e armazenamento de carvão mineral em locais confinados. Pode ocorrer de mineiros de carvão desenvolverem silicose, em funções como de furador de frente e furador de teto, devido à exposição a poeiras com alto conteúdo de sílica cristalina.

16.3.2.4 PNEUMOCONIOSE POR POEIRA MISTA Pneumoconiose causada pela exposição a poeiras minerais com baixo conteúdo de sílica cristalina, como ocorre na exposição a poeiras de mica, caulim, sericita, mármore, em processos com uso de abrasivos em fundições e em alguns processos da indústria cerâmica. Caracteriza-se por reação colágena focal organizada em nódulos estrelados e fibrose intersticial difusa associadas à presença de corpos birrefringentes à luz polarizada. Normalmente ocorrem após exposições ocupacionais de longa duração. São ocupações de risco o de trabalhadores em mineração e transformação de silicatos, como mineração, moagem e utilização de mica, caulim, sericita, feldspato, ceramistas, rebarbadores.

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Capítulo 16. Doenças Pulmonares Ocupacionais

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16.3.2.5 PNEUMOCONIOSE POR ABRASIVOS Define-se como a pneumoconiose causada pela exposição inalatória a poeiras de abrasivos: alumina ou corindo (Al2O3) e o carbeto de silício ou carborundum (SiC). Apresenta características similares às da pneumoconiose por poeira mista. São ocupações de risco os trabalhadores na produção de abrasivos, em operações de acabamento em fundições, metalúrgicas em geral, afiação de ferramentas e moagem de sucatas de rebolos.

16.3.2.6 PNEUMOCONIOSE POR METAIS DUROS Pneumoconiose causada pela exposição a poeiras metálicas provenientes de ligas compostas por tungstênio e outros metais duros como titânio, tântalo, nióbio, vanádio, associados ao cobalto na propriedade de ligante. Caracteriza-se por uma pneumonia intersticial descamativa com células gigantes. Cursa com sintomas de fadiga, dispnéia precoce, tosse seca, dor, constrição torácica e outros sintomas constitucionais. Com a progressão da doença podem aparecer febre e perda de peso. Em geral, os sintomas surgem após um período de “sensibilização” variável de meses a anos. Deve ser considerado como método diagnóstico além da tomografia computadorizada de alta resolução, o lavado broncoalveolar para pesquisa de celularidade diferencial. São ocupações de risco o de trabalhadores na produção de ferramentas e peças de metais duros, em afiação de ferramentas feitas de ligas de Widia e outras, rebolos especiais e próteses dentárias. 16.3.2.7 PNEUMOPATIA PELO BERÍLIO Doença pulmonar causada pela inalação de fumos, sais ou poeiras de berílio. Caracteriza-se por se manifestar de duas formas: quadro de irritação aguda da árvore traqueobrônquica, podendo levar à pneumonite química, com conseqüente hipóxia e fibrose secundária e, quadro crônico caracterizado por acometimento granulomatoso pulmonar e sistêmico, secundário a exposições crônicas a doses baixas, chamada de Doença Pulmonar pelo Berílio ou DPB. O tempo de latência é, em média, de 10 a 15 anos, podendo ocorrer vários anos após o cessar da exposição. A DPB está associada aalveolite caracterizada por acúmulo de linfócitos e macrófagos dentro de alvéolos e intersticio adjacente, com formação de granulomas não caseosos, sarcóide símile, sugerindo mecanismo etiopatogênico imunológico envolvendo reação por hipersensibilidade do tipo tardio. Os principais sintomas são a dor torácica, tosse, fadiga, perda de peso e artralgias, podendo cursar com adenopatias, lesões de pele, hepatoesplenomegalia e baqueteamentodigital. São ocupações de risco os trabalhadores em indústria aeroespacial, indústria de energia nuclear, fabricação e uso de rebolos especiais e ligas especiais em próteses dentárias.

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Capítulo 16. Doenças Ocupacionais Pulmonares

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16.6 TESTES 1. Uma pessoa que se encontra com silicose pode vir a falecer, primeiramente, na maioria dos casos: a) Por falta de ar. b) Por parada respiratória. c) Por câncer no pulmão. d) Por problemas no coração. e) Todas as anteriores estão corretas. Feedback: item 16.4. 2. As doenças ocupacionais pulmonares ocorrem: a) Nas vias aéreas. b) Na pleura. c) Na região alveolar. d) No nariz. e) “a”, “b” e “c” estão corretas. Feedback: item 16.1. 3. As doenças pulmonares devidas aos particulados incluem: a) A pneumoconiose. b) A bronquite. c) A asma. d) O câncer. e) Todas as anteriores. Feedback: item 16.2. 4. A presença de fibrose provocada por aerossóis não fibrogênicos é conseqüência de: a) Quantidade de partículas depositadas. b) Exposições em locais confinados com alta concentração. c) Reação orgânica individual excessiva. d) Deposição de tecido conectivo entre os alvéolos e capilares. e) Alternativas “a”, “b” e “c” estão corretas. Feedback: item 16.3.1. 5. “Asbesto: incombustível, incorruptível, designação comercial de várias fibras minerais (silicatos hidratados de magnésio, ferro, cálcio ou sódio) ”. Esta afirmação é: a) Verdadeira. b) Falsa. Feedback: item 16.4.1.

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Capítulo 17. Primeiros Socorros

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CAPÍTULO 17. PRIMEIROS SOCORROS

OBJETIVOS DO ESTUDO Fundamental reconhecer que a adoção de medidas de prevenção de acidentes e doenças. É importante identificar as situações que envolvam risco de vida relacionando os princípios básicos do primeiro atendimento a vítimas de acidentes. Ao término deste capítulo você deverá estar apto a: • Reconhecer que a adoção de medidas de prevenção de acidentes e doenças é fundamental. • Relacionar os princípios básicos do primeiro atendimento a vítimas de acidentes. • Identificar as situações que envolvam risco de vida. • Descrever os principais procedimentos adotados no atendimento à vítima em parada cardiorespiratória. • Realizar a imobilização de um segmento com suspeita de fratura, entorse ou luxação. • Citar os principais cuidados no atendimento a vítimas com hemorragias.

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Capítulo 17. Primeiros Socorros

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17.1 A PREVENÇÃO DE ACIDENTES Os acidentes ocupam posição de destaque entre as diversas causas geradoras de situações que colocam a vida em risco. Considerando-se que cerca de 90% dos acidentes são evitáveis, discutir sua prevenção torna-se fundamental uma vez que o ideal é não ter que atuar como socorrista, mas sim que não ocorra qualquer tipo de acidente ou transtorno. Dessa forma, torna-se importante pensar e agir de modo a evitar condições que possam trazer tais transtornos. Observa-se que, de modo geral, indivíduos saudáveis fisica, mental e socialmente apresentam menores chances de adoecerem ou se envolverem em acidentes. A adoção de hábitos de vida saudáveis, viver e trabalhar em condições ambientais favoráveis exemplificadas por ausência de poluição e infra-estrutura adequada, além de acesso a assistência à saúde constituem, entre outros fatores, determinantes para a saúde das pessoas. Dessa forma, no dia a dia, algumas providências e condutas podem e devem ser tomadas em casa, no trabalho, nos percursos e viagens, para a prevenção de acidentes e doenças. 17.2 ASPECTOS GERAIS DA PRESTAÇÃO DE PRIMEIROS SOCORROS Em situações de urgência/emergência, a vida e a morte estão muito próximas, muitas vezes separadas por um curto intervalo de tempo, condição esta que permite enfatizar a importância do primeiro atendimento à vítima. Na maioria das vezes, observase que são pessoas leigas que presenciam o evento ou chegam primeiro ao local, iniciando o atendimento e, para tal é importante estar preparado. Denominam-se como Primeiros Socorros os cuidados prestados a uma vítima de mal súbito ou acidente até que, caso necessário, ajuda especializada chegue ao local ou esteja disponível. Têm como principais objetivos: • • • •

Preservar a vida; Evitar mais danos à vítima, ao socorrista e aos transeuntes e curiosos; Reduzir a ansiedade e o estresse originado pela situação; Propiciar conforto à vítima.

Várias condições que envolvem risco de morte podem se manifestar por inconsciência, dificuldade respiratória, sangramento e desorientação. Pessoas aglomeradas, gritos, desordem, fumaça e carros acidentados também podem ser sinais de situações que venham a exigir atuação de emergência. A prestação dos primeiros socorros deve sre rápida e sequenciada, sempre se levando em consideração os 9 mandamentos do socorrista (quadro 19.1).

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Capítulo 17. Primeiros Socorros

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Quadro 17.1. 9 MANDAMENTOS DO SOCORRISTA

1. Mantenha a calma.

2. Tenha em mente a seguinte ordem de segurança quando estiver prestando

socorro:

Primeiro eu (o socorrista);

Depois minha equipe (incluindo os transeuntes);

Depois a vítima.

Isto parece ser contraditório à primeira vista, mas tem o intuito básico de não

gerar novas vítimas.

3. Ao prestar socorro, é fundamental ligar de imediato para o atendimento pré-

hospitalar ao chegar ao local do acidente.

4. Sempre verifique se há riscos no local, para você e sua equipe, antes de

agir.

5. Mantenha sempre o bom senso.

6. Mantenha o espírito de liderança, pedindo ajuda e afastando os curiosos.

7. Distribua tarefas, assim os transeuntes que poderiam atrapalhar lhe

ajudarão e se sentirão mais úteis.

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Capítulo 17. Primeiros Socorros

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8. Evite manobras intempestivas, realizadas de forma imprudente ou com

pressa, o que inclui a movimentação da vítima, exceto se o local da ocorrência for

de risco muito grande como, por exemplo, possibilidade de explosão ou

desabamento.

9. Em caso de múltiplas vítimas, dê preferência àquelas que correm maior

risco de vida como, por exemplo, vítimas em parada cardiorespiratória ou que

estejam sangrando muito.

17.2.1 AVALIAÇÃO INICIAL DA VÍTIMA O socorrista sempre deve iniciar o atendimento posicionando-se próximo à cabeça da vítima procurando acalmá-la, mesmo quando inconsciente, dizendo que está preparado para lidar com a situação e as medidas necessárias estão sendo tomadas. Na sequência deve verificar se a vítima é capaz de dar uma resposta fazendo inicialmente uma pergunta (Você está bem?), seguida de um comando (Abra os olhos!) e de um estímulo (leve pressão sobre os ombros da vítima repetindo o comando, caso não obtenha resposta).

Figura 17.1. Avaliação do estado de consciência da vítima

Se não forem obtidas respostas às perguntas, comandos e estímulos deve ser iniciada a avaliação da vitima utilizando-se o processo de avaliação primária ou ABC. Esse método prioriza a abordagem das vias aéreas (A) que se estiverem comprometidas

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Capítulo 17. Primeiros Socorros

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afetam, imediatamente, outras funções vitais: a respiração (B) e a circulação (C), evitando que o socorrista tenha sua atenção desviada para as alterações mais evidentes porem menos prementes tais como ferimentos e fraturas. A avaliação de deficiências neurológicas (D) deverá ser realizada ao final da avaliação primária (ABC). (A) - Abertura das vias aéreas A análise das vias aéreas deve ser realizada com proteção da coluna cervical sempre que houver suspeita de trauma. Verifica-se se as vias aéreas estão obstruídas. Deve-se abrir a boca da vítima e procurar por sangue, próteses ou dentes fora do lugar, secreções ou alimentos. A base da língua de uma pessoa inconsciente deitada de costas também pode causar obstrução devido ao seu relaxamento. Uma vítima que está verbalizando está com as vias aéreas abertas. Para que as vias aéreas sejam mantidas abertas podem ser aplicadas três manobras: hiperextensão do pescoço (figura 19.2), elevação do queixo (figura 19.3) e elevação do ângulo da mandíbula (figura 19.4).

Figura 17.2. Hiperextensão do pescoço

Figura 17.3. Elevação do queixo

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Capítulo 17. Primeiros Socorros

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Figura 17.4. Elevação do ângulo da mandibula

Embora a hiperextensão do pescoço seja a técnica mais efetiva, não deve ser aplicada quando se tratar de caso suspeito ou confirmado de trauma da coluna cervical. Nesse caso, a técnica de elevação do queixo tem se mostrado como a melhor opção. (B) – Respiração ou breathing Para verificar se a pessoa está respirando pode–se colocar a orelha próxima à boca da vítima procurando ver se o seu tórax está se expandindo. Ouvir a respiração da vítima e sentir o ar saindo pela boca ou nariz são outras formas de verificação (figura 19.5).

Figura 17.5. Avaliação da respiração

Caso as vias aéreas estejam desobstruídas e a pessoa não respire, iniciar a respiração boca a boca realizando dois movimentos. (C) – Circulação Verifica-se a presença de pulso. Para tal utilizam-se os dedos indicador e médio. O dedo polegar não deve ser usado, pois pode confundir o socorrista que poderá sentir o seu próprio pulso. Inicialmente palpa-se a proeminência laríngea ou pomo de Adão, deslizando-se os dedos lateralmente procurando por cerca de 10 segundos o pulso carotídeo (figura 19.6). Dá-se preferência a esta localização porque algumas vezes embora não se perceba pulsação em outros pulsos periféricos como o radial (no punho), o coração está batendo o que pode dificultar o diagnóstico.

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Figura 17.6. Palpação dos pulsos carotídea (A) e radial (B).

Caso não se verifique a presença de pulso as manobras de reanimação devem ser iniciadas. Nessa condição, deve-se procurar, imediatamente, por sangramentos externos e caso presente alguma hemorragia importante deve ser tratada, uma vez que esta se constitui em uma das principais causas de parada cardíaca em situações de trauma. (D) – Incapacidade ou disability Estando o acidentado estável sob o ponto de vista hemodinâmico (respiração e batimentos cardíacos presentes sem presença de hemorragias importantes), esta etapa é a mais importante para a equipe hospitalar. É realizada uma breve avaliação neurológica da vítima onde se leva em consideração sua atividade motora (movimentação), capacidade de abrir os olhos e de falar. (E) – Exposição (exame físico geral) Nesta etapa é realizado um breve exame físico da vítima com o objetivo de se verificar a presença de outras lesões, sangramentos menores, fraturas e contusões (figuras 19.7 a 19.13). Para tal suas roupas são retiradas mantendo a vítima protegida contra a hipotermia (queda da temperatura corporal).

Figura 17.7. Palpação da cabeça __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

Capítulo 17. Primeiros Socorros

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Figura 17.8. Palpação da face

Figura 17.9. Palpação das clavículas

Figura 17.10. Palpação do tórax

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Capítulo 17. Primeiros Socorros

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Figura 17.11. Palpação do abdome

Figura 17.12. Palpação da bacia

Figura 17.13. Palpação dos membros inferiores

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Capítulo 17. Primeiros Socorros

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17.3 VIAS AÉREAS – OSTRUÇÃO DE VIAS RESPIRATÓRIAS EM VÍTIMAS NÃO TRAUMATIZADAS Conceito: Entende-se por obstrução das vias aéreas toda situação que impeça total ou parcialmente o transito do ar ambiente até os pulmões. Pode ser causada por corpos estranhos como próteses, dentes ou pedaços de alimentos, entre outros. Diagnóstico: dificuldade em respirar (figura 17.14), ausência de movimentos respiratórios.

Figura 17.14. Dificuldade de respirar

Conduta: 1. Estimular a pessoa engasgada a tossir enquanto conseguir. 2. Caso a vítima não seja mais capaz de tossir, aplicar a manobra de Heimlich. Para tal o socorrista deve se posicionar atrás da vítima e colocar uma das mãos fechada com o polegar voltado para cima e envolvida pela outra, entre o umbigo e o apêndice xifóide, executando movimentos vigorosos até a expulsão do corpo estranho (figura 17.15).

Figura 17.15. Manobra de Heimlich

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Capítulo 17. Primeiros Socorros

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Caso não se obtenha sucesso, a vítima poderá tornar-se inconsciente devido à falta de oxigênio (hipóxia). Nessa situação: 3. Deite a vítima em superfície plana e rígida. 4. Vasculhe a cavidade oral em busca do objeto e retire-o se possível. 5. Se não obtiver êxito, faça duas respirações artificiais. Se forem bem-sucedidas, cheque o pulso e providencie a remoção da vítima para o hospital, mantendo as ventilações, para atendimento médico apropriado. 6. Se não conseguir a expansão torácica com as ventilações, inicie as manobras de reanimação cardiopulmonar, imediatamente. 17.3.1 MANOBRAS DE DESOBSTRUÇÃO PARA CRIANÇAS As causas mais frequentes compreendem a aspiração de leite regurgitado, pequenos objetos, alimentos tais como balas e chicletes, entre outros. Crianças menores de um ano não devem ser submetidas às manobras descritas anteriormente. 1. Aplicar uma combinação de palmadas nas costas, com a face da criança voltada para baixo e cinco compressões torácicas, com a face da criança voltada para cima, sempre a apoiando no seu antebraço (figura 17.16). 2. Mantenha a vítima com a cabeça mais baixa do que o tronco.

Figura 17.16. Desobstrução de vias aéreas na criança

17.4 PARADA CARDIORESPIRATÓRIA CARDIOPULMONAR (RCP)

–

MANOBRAS

DE

REANIMAÇÃO

17.4.1 PARADA RESPIRATÓRIA Conceito: consiste na parada dos movimentos respiratórios. O coração pode continuar bombeando o sangue durante vários minutos e a circulação continua o transporte do oxigênio dos pulmões até os tecidos. Se ocorrer precocemente a intervenção é possível reverter o quadro e evitar a parada cardíaca. Caso contrário, após alguns minutos o coração para e o quadro se agrava. Entre as principais causas da parada respiratória podem ser citadas a obstrução das vias aéreas por corpo estranho, estados de inconsciência (obstrução por queda da língua na faringe posterior), afogamento, inalação de fumaça, overdose de drogas e trauma.

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Capítulo 17. Primeiros Socorros

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Diagnóstico: ausência de movimentos respiratórios. Conduta: 1. Posicionar a vítima sobre superfície dura. 2. Assegurar a permeabilidade das vias respiratórias (aplicar o apresentado nos itens 17.2.1 e 17.3). 3. Iniciar a ventilação artificial. 17.4.1.1 VENTILAÇÃO BOCA A BOCA 1. Mantenha a abertura das vias aéreas. 2. Com os dedos polegar e indicador de uma das mãos pinçar o nariz da vítima. 3. Inspirar profundamente e colocar os lábios sobre os lábios da vítima, vedando-a completamente. 4. Soprar lentamente, injetando ar nas vias aéreas da vítima observando se ocorre a movimentação do tórax que o sinal de que a manobra está sendo eficiente. 5. Inspirar novamente, afastando seu rosto da face da vítima. 6. Reiniciar o processo. As insuflações devem ser mantidas num ritmo de 10 a 12 ventilações por minuto em adultos e de cerca de 20 ventilações por minuto em crianças.

Figura 17.17. Respiração boca a boca

17.4.1.2 VENTILAÇÃO BOCA A BOCA EM CRIANÇAS MENORES DE UM ANO 1. Mantenha a abertura das vias aéreas. 2. Inspirar profundamente e colocar os lábios sobre os lábios e o nariz da vítima, vedando-os completamente. 3. Soprar lentamente, injetando ar nas vias aéreas da vítima suficiente para observar a expansão do tórax. 4. Iniciar com duas insuflações com intervalo aproximado de um segundo e meio entre elas.

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Capítulo 17. Primeiros Socorros

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Figura 17.18. Ventilação boca a boca/nariz em crianças menores de um ano

17.4.2 PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA Conceito: consiste na parada dos batimentos cardíacos e dos movimentos respiratórios. A parada cardíaca possui várias causas, dentre as mais comuns podem ser citadas o infarto, o choque elétrico e a overdose de drogas. Diagnóstico: ausência de ou debilidade de pulsação (batimentos cardíacos), dilatação das pupilas (midríase), ausência de movimentos respiratórios. Conduta: acionar/solicitar o acionamento imediato dos serviços médicos de emergência e iniciar os procedimentos de reanimação cardiopulmonar. As novas diretrizes da American Heart Association – AHA 2015 recomendam que se deve iniciar as compressões torácicas antes de aplicar as manobras de ventilação (C-A-B ao invés de AB-C). A vítima deve ser posicionada sobre superfície dura. Verificar a presença de pulso. Se confirmada a sua ausência iniciar a compressão torácica externa (massagem cardíaca). 17.4.2.1 COMPRESSÃO TORÁCICA EXTERNA OU MASSAGEM CARDÍACA Consiste na aplicação de uma pressão sobre o tórax da vítima contra uma superfície rígida e resistente, o que provocará uma compressão do coração entre o esterno e a coluna dorsal, e um aumento da pressão intratorácica, provocando o esvaziamento ativo e enchimento passivo das cavidades do coração, fazendo o sangue circular por todo o organismo. A compressão torácica externa ou massagem cardíaca deve ser sempre associada á ventilação artificial. Procedimentos (figura 17.19): 1. Posicionar-se perpendicularmente ao corpo da vítima que deverá estar sobre superfície rígida. 2. Localizar o apêndice xifóide, na sua junção com o esterno. O ponto de compressão está localizado dois dedos acima desse ponto. 3. Utilizar a base de uma das mãos (região hipotenar) para realizar a compressão. A outra mão sobrepõe-se à primeira para dar mais força ao movimento. 4. Mantendo os braços esticados, comprimir o tórax da vítima, pelo menos 5 cm e no máximo 6 cm. 5. Aliviar a pressão sobre o tórax da vítima sem mudar a posição das mãos.

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Capítulo 17. Primeiros Socorros

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6. Comprimir novamente. A velocidade de compressão deve ser de 100 a 120 compressões por minuto. 7. A cada 30 compressões faça duas ventilações, independentemente do número de socorristas. 8. Cheque a presença de pulso e movimentos respiratórios a cada 5 ciclos de 30 x 2 (2 minutos) 9. Continue com estas manobras até a vítima se recuperar ou até a chegada e preparação de um desfibrilador externo automático (DEA) para uso ou ser substituído por equipe especializada.

Figura 17.19. Procedimentos da Massagem Cardíaca

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Capítulo 17. Primeiros Socorros

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Se a vítima for uma criança: 1. Se menor de um ano, massagear o tórax usando dois dedos posicionados logo abaixo de uma linha imaginária formada pelos mamilos (figura 17.20). A profundidade das compressões deve ser de pelo menos 1/3 do diâmetro anteroposterior do tórax, ou seja, cerca de 4 cm. A frequência das compressões deve ser de 100 a 120 compressões por minuto. 2. Para crianças de 1 ano de idade até a puberdade, utilizar duas mãos ou apenas uma das mãos para crianças muito pequenas. A profundidade das compressões deve ser de pelo menos 1/3 do diâmetro anteroposterior do tórax, ou seja, cerca de 5 cm. A frequência das compressões deve ser de 100 a 120 compressões por minuto. 3. Fazer duas ventilações a cada 30 compressões torácicas, se o cuidado estiver sendo prestado por apenas um socorrista. Em caso de dois ou mais socorristas, a relação compressão/ventilação deve ser de 15:2.

Figura 17.20. Compressão torácica na criança menor de um ano

Quando as manobras de reanimação cardiopulmonar (RCP) são realizadas inadequadamente, com movimentos bruscos, posicionamento incorreto das mãos e do tronco do socorrista, a ventilação e a circulação podem ser ineficazes além de aumentar o risco de complicações tais como fraturas de costela, lesões pulmonares, lacerações do fígado com hemorragia, entre outras. No entanto, mesmo frente às complicações potenciais a RCP deve ser mantida uma vez que a morte pode ser a outra alternativa. É rara a transmissão de doenças através da realização do RCP. As mais preocupantes são a AIDS e a Hepatite B, ainda assim, comprovou-se que a quantidade de vírus contida na saliva não é suficiente para transmissão dessas doenças. Deve-se atentar para o fato de que em acidentes é muito frequente haver exposição de sangue, podendo ocorrer a transmissão de moléstias. Nesta situação recomenda-se o uso de dispositivo protetor como a máscara de bolso. Para que confira proteção efetiva, esse tipo de máscara deve ser feita com material transparente, ter um bom encaixe e ser equipada com um válvula unidirecional (anti refluxo). 17.5 TRAUMAS DE OSSOS E ARTICULAÇÕES: FRATURAS, LUXAÇÕES E ENTORSES Os ossos são estruturas rígidas de sustentação que quando unidas em sua posição apropriada formam o esqueleto. São em número de 206 e tem como principais funções a proteção de órgãos nobres e a delimitação da forma das pessoas.

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Capítulo 17. Primeiros Socorros

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Agressões que atinjam nosso corpo, muito comumente provocam consequências nos próprios ossos ou em seus pontos de contato: as articulações. 17.5.1 FRATURAS Conceito: é uma rachadura ou quebra de um osso que ocorre em consequência de um trauma direto ou indireto. Denomina-se como fratura exposta aquela em que o osso quebrado está em contato com o meio ambiente. Na fratura fechada, tal exposição não acontece (figura 19.21).

Figura 17.21. Fratura fechada (A). Fratura exposta (B)

Diagnóstico: dor na região afetada que aumenta com as movimentações, incapacidade de movimentar a estrutura, deformidade e/ou inchaço no local comprometido. Conduta: 1. Localizar a porção lesada. 2. Retirar do membro afetado acessórios tais como: anéis, pulseiras, relógio, etc. 3. Se a fratura for exposta, proteger a ferida com gaze ou tecido limpo. 4. Imobilizar o segmento afetado, pois a mobilidade dos fragmentos ósseos, além de dolorosa, pode aumentar a lesão com rompimento de vasos, nervos e até mesmo da pele, transformando uma fratura fechada em exposta. Sempre devem ser imobilizadas uma articulação acima e uma abaixo do local afetado para que o procedimento seja eficaz. 5. Para fazer a imobilização do local, diversos materiais podem ser utilizados. Os mais adequados são as talas infláveis, as talas maleáveis, o colete de imobilização dorsal e o colar cervical (figura 17.22). Na falta destes a imobilização pode ser improvisada com madeira, papelão, roupas, cintos, galhos, cipós, entre outros (figura 17.23). A imobilização deve ser feita na posição mais natural e confortável possível. Jamais se deve forçar a movimentação ou tentar colocar o osso no lugar. 6. Avaliar sempre a perfusão (irrigação sanguínea) das extremidades palpando pulsos e pressionando a unha da vítima, que inicialmente ficará branca, voltando à coloração rósea quando a pressão cessar. 7. Elevar o membro afetado, se possível, para diminuir o inchaço. 8. Providenciar a remoção segura da vítima.

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Capítulo 17. Primeiros Socorros

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Figura 17.22. Talas infláveis e maleáveis

Figura 17.23. Exemplos de imobilização provisória

17.5.2 LUXAÇÕES E ENTORSES Toda vez que o local da pancada for uma articulação, como o joelho, cotovelo ou o tornozelo, pode ocorrer uma entorse ou uma luxação no local, que são tratados da mesma forma que a fratura. Conceito: Nas articulações observa-se a existência de superfícies ósseas em contato que são recobertas por uma cartilagem articular e mantidas por uma cápsula __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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articular reforçada por ligamentos. A luxação ocorre quando as superfícies ósseas de uma articulação perdem o contato. O estiramento ou mesmo o rompimento dos ligamentos caracterizam uma entorse. Conduta: 1. Aplicação de compressas de gelo, por 30 minutos, na articulação afetada. 2. Imobilização da estrutura que deve permanecer em repouso. 3. Elevar o membro afetado, se possível, para diminuir o inchaço. 4. Providenciar a remoção segura da vítima.

17.6 HEMORRAGIA Conceito: a hemorragia é a perda de sangue, para o meio externo ou interno, por ruptura ou laceração de vasos sanguíneos. Do ponto de vista anatômico, a hemorragia pode ser classificada em arterial, venosa e capilar. • A hemorragia arterial é ocasionada pelo rompimento de uma artéria. Apresenta-se em jatos e com sangue de cor vermelho vivo, podendo conter bolhas, o que indica que esse sangue é rico em oxigênio. • A hemorragia venosa é ocasionada pelo rompimento de uma veia, apresenta-se em filete e com a presença de sangue vermelho escuro. • A hemorragia capilar é a hemorragia causada pelo rompimento de capilares sanguíneos, o exemplo mais comum desse tipo de hemorragia é a escoriação. As hemorragias também podem ser classificadas do ponto de vista clínico em: • Hemorragia externa: caracteriza-se pelo extravasamento de sangue para fora do corpo. • Hemorragias internas: são mais difíceis de serem diagnosticadas pelo socorrista, porque se apresentam de forma mais subjetiva, não exteriorizando o sangue. São ocasionadas por rupturas internas de órgãos, decorrentes de traumas. São comuns em acidentes automobilísticos e em acidentes de quedas de grandes alturas. A hemostasia pode ser definida como o conjunto ou qualquer manobra que vise conter a hemorragia. A hemostasia temporária é a hemostasia para conter a hemorragia no nível de primeiros socorros. Dentre essas técnicas para conter a hemorragia, podemos citar: • Compressão Direta: também conhecida como tamponamento. Funciona fazendo-se pressão direta (em cima do ferimento), utilizando-se uma gaze ou tecido limpo. É importante não se retirar a gaze, mesmo que essa fique encharcada de sangue, para permitir a cicatrização desse ferimento. • Compressão Indireta: para ser realizada depende da identificação correta do tipo de hemorragia (se a hemorragia é arterial, venosa ou capilar). Consiste em comprimir o vaso num local acima do ferimento a fim de impedir uma maior perda de sangue. É mais difícil de ser aplicada porque o socorrista

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precisa identificar o tipo de vaso lesado e, do ponto de vista anatômico, o tipo de hemorragia. • Torniquete: seu uso só é justificado em última instância, em casos de amputação traumática e esmagamento de membros. Deve ser realizada com muita cautela e atenção. Para fazer um torniquete: 1. Coloque uma tira de pano limpo ligeiramente acima do ferimento, enrolando-a firmemente duas vezes. Amarre-a com um nó simples. 2. Em seguida, amarre um bastão (caneta, graveto) sobre o nó do tecido de tal forma que esta sirva como uma válvula para aliviar ou diminuir a pressão. Torça o bastão até estancar o sangramento. Firme o bastão com as pontas livres da tira de tecido (figura 17.24). 3. Marque em um local visível o horário em que foi aplicado o torniquete. 4. Procure socorro médico imediato. 5. Desaperte-o gradualmente a cada 10 ou 15 minutos, para manter a circulação do membro afetado.

Figura 17.24. Torniquete

Diagnóstico: pulso fraco, a vítima queixa-se de sede, apresenta suor pegajoso e frio, lábios, dedos e pele cianóticos (cor azulada), torpor e obinubilação (confusão mental). Verifica-se ainda a ocorrência de queda da pressão arterial. Pode ocorrer a perda da consciência. Conduta: 1. Deitar a vítima. 2. Colocar sua cabeça mais baixa que o corpo. 3. Elevar os membros inferiores (figura 17.25). 4. Folgar as roupas. 5. Não fornecer líquidos. 6. Caso a hemorragia ocorra num membro como braço ou perna, deve-se procurar fazer a elevação do mesmo.

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Figura 17.25. Elevação dos membros inferiores para facilitar o retorno venoso

Em caso de hemorragia externa, tentar conter o sangramento aplicando-se compressão (figura 17.26). Caso não seja eficiente, aplicar, cuidadosamente, o torniquete.

Figura 17.26. Compressão para conter o sangramento

17.6.1 SANGRAMENTO NASAL OU EPISTAXE Conduta: 1. Incline a cabeça da pessoa para frente, sentada, evitando que o sangue vá para a garganta e seja engolido, provocando náuseas. 2. Comprima a narina que sangra e aplique compressas frias no local (figura 17.27). 3. Depois de alguns minutos, afrouxe a pressão vagarosamente orientando a vítima para não assuar o nariz. 4. Se a hemorragia persistir, volte a comprimir a narina e procure socorro médico.

Figura 17.27. Compressão da narina

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17.7 TESTES Assinale (V) Verdadeiro e (F) falso: 1. ( ) Ao se realizar a massagem cardíaca em um adulto com parada cardiorrespiratória, a frequência das compressões torácicas deve ser de 100 a 120 compressões por minuto. 2. ( ) Para tentar conter a hemorragia proveniente de um ferimento podem ser utilizadas várias técnicas. A primeira opção deve ser a compressão direta do ferimento, utilizando-se uma gaze ou pano limpo. 3. ( ) Quando uma pessoa apresenta sangramento nasal, o socorrista deve, entre outras ações, comprimir a narina que sangra e aplicar compressas frias no loca. 4. ( ) Frente a uma vítima de queda na rua, ao constatar deformidade em antebraço, caracterizando uma fratura, o socorrista deve tentar recolocar o osso no lugar antes de proceder à imobilização do membro afetado. 5. ( ) Ao realizar a massagem cardíaca em criança menos de um ano, a profundidade das compressões deve ser de pelo menos 1/3 do diâmetro anteroposterior do tórax, ou seja, cerca de 4 cm. 6. ( ) Ao prestar assistência a uma ou múltiplas vítimas, o socorrista, a deve ter em mente a seguinte ordem de segurança: primeiro a vítima, em seguida os transeuntes e demais membros da equipe de primeiros socorros e por fim o próprio socorrista.

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Capítulo 18. Primeiros Socorros Parte 2

CAPÍTULO 18. PRIMEIROS SOCORROS - PARTE 2

OBJETIVOS DO ESTUDO Primeiros socorros a uma pessoa com desmaio e principais cuidados no atendimento de vítimas com ferimentos. Ao término deste capítulo você deverá estar apto a: • Relacionar os primeiros socorros a uma vítima de queimaduras. • Descrever os principais procedimentos adotados no atendimento à vítima em convulsão. • Citar os principais cuidados no atendimento de vítimas com ferimentos. • Prestar os primeiros socorros a uma pessoa com desmaio.

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Capítulo 18. Primeiros Socorros Parte 2

18.1 FERIMENTOS Conceito: qualquer lesão ou perturbação em qualquer tecido decorrente de um trauma caracteriza um ferimento. A pele é o tecido mais exposto a sofrer ferimentos do que os demais porque recobre toda a superfície externa do organismo. A perda de sua integridade constitui em séria ameaça devido ao risco de sangramento, infecção e trauma secundário. Os ferimentos podem ser provocados por diferentes tipos de instrumentos e materiais tais como facas, armas de fogo, agulhas, estiletes, cacos de vidro, arames, pregos, pedaços de metais, etc. O atendimento imediato e eficiente às vítimas de ferimento tem como objetivo prevenir lesões adicionais e a contaminação, além de controlar sangramentos e aliviar a dor. No atendimento pré-hospitalar deve-se evitar perder tempo em cuidados excessivos com os ferimentos que não sangram ativamente e não atingem planos profundos. Estes cuidados podem retardar o transporte até o hospital, o que pode agravar o estado da vítima, que apresenta lesões internas associadas. Conduta: 1. Avalie o ferimento, informando-se sobre sua natureza, força do agente causador, de como ocorreu a lesão e do tempo transcorrido. 2. Em ferimentos com hemorragias preste o atendimento conforme o apresentado no item 19.6 - Hemorragias. 3. Inspecione a área lesada cuidadosamente. Pode haver a presença de corpo estranho e lesões associadas. Para tal o ferimento deve ser exposto e, muitas vezes, torna-se necessário rasgar a roupa da vítima, evitando-se movimentá-la desnecessariamente. 4. Limpe delicadamente a superfície do ferimento para remoção de corpos estranhos livres e detritos, de preferência utilizando gaze estéril e instilação de soro fisiológico. 5. Proteja a lesão e prepare a vítima para remoção. 18.1.1 FERIMENTO EM QUE EXISTE UM OBJETO ENCRAVADO (EMPALADO) 1. Não retire objetos encravados, (madeira, ferro, arame, vidros, galho, etc). A retirada pode provocar lesões nos órgãos e graves hemorragias, pois libera o ponto de pressão que está fazendo. 2. Proteja a área com pano limpo, sem retirar o objeto, fixando-o para evitar sua movimentação durante o transporte. 3. Fique ao lado da vítima e conforte-a. 4. Aguarde a chegada do socorro ou prepare-a para remoção. 18.1.2 FERIMENTO EM QUE OCORRE EXPOSIÇÃO DE VÍSCERAS 1. Não recoloque as vísceras para dentro da cavidade abdominal. 2. Coloque em cima do ferimento um pano limpo e umedecido com soro fisiológico 0,9% ou água limpa, para evitar a ressecação. __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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Capítulo 18. Primeiros Socorros Parte 2

3. Não ofereça nada para a vítima beber. 4. Aguarde a chegada do socorro ou prepare-a para remoção. 18.2 QUEIMADURAS As queimaduras podem ser causadas por agentes físicos (calor, frio, radiações), químicos (ácidos, álcalis) ou eletricidade, entre outros fatores. As queimaduras são avaliadas de acordo com a sua profundidade e superfície corporal comprometida. 18.2.1 CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO QUANTO À PROFUNDIDADE 1º grau – se restringem à epiderme, que é a camada méis externa da pele. A área afetada apresenta vermelhidão e dor. A lesão é superficial como no caso das queimaduras solares. 2º grau – acometem a epiderme e a derme. A derme é uma camada de tecido conjuntivo situada abaixo da epiderme. Nela se encontram vasos sanguíneos, terminações nervosas e glândulas. O local da lesão apresenta maior vermelhidão e dor intensa. Observa-se a formação de bolhas no local, inchaço, manchas e saída de um líquido claro. 3º grau – acomete toda extensão da pele (epiderme, derme e subcutâneo). Ocorre a destruição total da pele e, em alguns casos tecidos mais profundos (músculos, ossos e tendões). A área afetada apresenta-se enegrecida ou esbranquiçada. Nesse tipo de queimadura a vítima não refere dor, pois a lesão foi suficientemente profunda para destruir as terminações nervosas. Assim mesmo o acidentado pode referir muita dor uma vez que ao redor da lesão comumente se encontram queimaduras de segundo e primeiro graus.

Figura 18.1. Anatomia da pele

18.2.2 CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO QUANTO À EXTENSÃO A extensão das áreas de queimadura de 2º e 3º graus é que determinam a gravidade do caso. A Regra dos 9 facilita a determinação da área queimada. Para cada

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Capítulo 18. Primeiros Socorros Parte 2

segmento do corpo é atribuído o valor nove ou múltiplo de nove (figura 20.2). Considerase grande queimado qualquer indivíduo com mais de 20% de sua superfície corporal queimada. Queimaduras de 2º e 3º graus em face, pescoço, articulações, mãos, pés e áreas genitais são sempre graves.

Figura 18.2. Regra dos nove

18.2.3 CONDUTA 1. Estar atento para não se tornar outra vítima, principalmente quando se tratar de choque elétrico, explosões e exposição a produtos químicos. 2. Afastar a fonte da lesão, extinguindo chamas – deite imediatamente e role a vítima em chamas no chão ou envolva o seu corpo com um cobertor a partir do pescoço, em direção aos pés, desligando a chave geral. 3. Remover a vítima para local seguro, bem ventilado e longe das situações de risco. 4. Evitar o aumento da lesão: resfriar o local com água à temperatura ambiente, por pelo menos 10 minutos. O uso de água gelada ou gelo está contraindicado. ATENÇÃO: - Caso se trate de queimadura produzida por soda cáustica na forma sólida, limpar previamente. O contato do agente com a água produz uma reação exotérmica que aumentará a gravidade da lesão. - Observar o aspecto geral da face do paciente: cílios, sobrancelhas, pêlos do nariz. Na presença de chamuscamento dos pelos, pode ter ocorrido a queimadura das vias aéreas superiores, com consequente comprometimento da respiração. 5. Desobstruir vias aéreas. 6. Realizar a avaliação inicial da vítima (ABCD). Iniciar RCP se necessário. 7. Remover jóias, relógios, e outros objetos circulares ou que retenham calor. 8. Não remover roupas ou objetos que estejam grudados à vítima. 9. Cobrir o ferimento com tecido limpo, de preferencia estéril, e umedecido. 10. Aguarde a chegada do socorro ou prepare-a para remoção. __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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Capítulo 18. Primeiros Socorros Parte 2

O que não fazer: • Nunca fure bolhas. • Nunca coloque pomadas, pasta de dente, cremes ou qualquer outro produto sobre a área afetada. O alívio será transitório e a avaliação médica ficará dificultada. 18.3 PERDA DA CONSCIÊNCIA (VERTIGENS, DESMAIOS) E CONVULSÃO A perda de consciência pode ser provocada por desmaio, afogamento, asfixia por estrangulamento, envenenamento por medicamentos sedativos ou por produtos químicos, aspiração de gases venenosos e vapores químicos e por choques elétricos. Conceito: Desmaio é a perda repentina da consciência, em consequência de várias situações, inclusive de origem nervosa. Diagnóstico: Suor intenso e frio, náuseas, vômitos, escurecimento da vista, palidez intensa, mãos e pés frios e amolecimento das pernas. Conduta: 1. Afrouxe toda a roupa da vítima, cintos e colarinhos e retire os sapatos. 2. Deite a pessoa de barriga para cima, com a cabeça baixa, sem travesseiro e eleve suas pernas, em lugar ventilado. 3. Mantenha a vítima em repouso por alguns minutos, evitando movimentos rápidos para levantar, pois o episódio poderá se repetir. 18.3.1 CONVULSÃO Conceito: é uma contratura involuntária da musculatura, provocando movimentos desordenados e, em geral, acompanhada de perda de consciência. 18.3.1.1 CONVULSÕES EM ADULTOS OU CRIANÇAS SEM FEBRE 1. Desapertar toda a roupa da vítima. 2. Afastar objetos que possam produzir ferimentos tais como mesas, cadeiras, etc. 3. Retirar óculos e próteses. 4. Segurar ou apoiar sua cabeça cuidando para que não sofra nenhum traumatismo pois dentro de alguns minutos, tudo cessará. 5. Deixe-a se debater. Não a segure forte. 6. Procure socorro médico. 18.3.1.2 CONVULSÕES EM CRIANÇAS COM FEBRE 1. Retirar as roupas da criança e mergulhando-a em água tépida. Na impossibilidade do banho inicie compressas frias. 2. Manter a vítima dentro da água até que a temperatura baixe, ficando próxima do normal, molhando também a cabeça. 3. Envolva-a em uma toalha e procure socorro médico.

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Capítulo 18. Primeiros Socorros Parte 2

18.4 TESTES Assinale (V) Verdadeiro e (F) falso: 1. ( ) A queimadura de 2º grau se caracteriza pela presença de bolhas no local da lesão. 2. ( ) Frente a uma vítima em crise convulsiva, os cuidados de emergência compreendem, entre outros itens, segurar seus braços e pernas evitando que a pessoa se debata. 3. ( ) Em caso de queimadura com soda cáustica na forma sólida, está contra indicado o enxague imediato com água em temperatura ambiente. 4. ( ) Todo objeto encravado em ferimento deve ser retirado antes do transporte da vítima para atendimento hospitalar. 5. ( ) Os cuidados de primeiros socorros para uma pessoa que apresenta desmaio devem compreender, entre outras ações, deitar a vítima e afrouxar suas roupas.

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Anexo I

GLOSSÁRIO DE TERMOS USADOS EM HIGIENE E TOXICOLOGIA OCUPACIONAL Ação tóxica é a ação da substância ou de seu metabólito em um sitio de ação que origina um efeito nocivo ao organismo. Amostragem procedimento estatístico que define o número de amostras representativas da exposição ocupacional a serem coletadas para efeito de uma avaliação. Asbestose é uma pneumoconiose, doença pulmonar ocupacional provocada pelo asbesto (amianto). Avaliação da exposição ocupacional é a medida da concentração ou da intensidade de um dado agente que representa a exposição do trabalhador, seguida de comparação com um padrão adequado, geralmente o Limite de Exposição Ocupacional. Biotransformação é uma ação do organismo sobre a substância alterando sua estrutura química. (hidrólise, oxidação etc.), geralmente originando uma substância mais solúvel em água e capaz de ser eliminada pela urina. Carcinógeno o mesmo que carcinogênico, ou substância cancerígena. Coleta de amostras é o procedimento efetivo de coletar amostras. Concentração efetiva é a concentração mínima da substância existente no sítio de ação e que é capaz de produzir um efeito. Controle médico e vigilância da saúde é o acompanhamento pela medicina do trabalho do estado de saúde e de sinais e sintomas precoces e característicos de uma exposição, mas ainda em uma fase pré-clínica, ou seja, antes do aparecimento de uma doença ocupacional. Cronotoxicologia é o estudo dos efeitos tóxicos relacionados com o ciclo circadiano, ou seja, uma substância quando absorvida em diferentes horas do dia pode originar efeitos de diferentes intensidades. Daí a importância do estudo do trabalho em turnos. Diâmetro aerodinâmico ou equivalente é o diâmetro de uma partícula esférica de densidade unitária que possui a mesma velocidade de sedimentação da partícula em questão. Enzimas. Também conhecidas por catalisadores biológicos, são substâncias que dentro organismo participam de reações entre outras substâncias ou as favorecem, sem perderem sua forma ou função. Exemplo: A enzima álcool-dehidrase é responsável pela reação de oxidação do etanol para ácido acético, sem esta enzima tal reação não acontece. Estratégia de amostragem é o conjunto de procedimentos incluindo número de amostras, períodos, dias, horários, equipamentos etc., visando a estimativa mais precisa possível da exposição ocupacional. Fagocitose é a atividade dos macrófagos de englobar e destruir bactérias, vírus e partículas invasoras. Fumos metálicos são partículas sólidas em dispersão na atmosfera e originadas do vapor de metais fundidos e oxidados com o oxigênio da atmosfera. Gases são substâncias que nas condições usuais de temperatura e pressão estão no estado gasoso. 25°C e 760 mmHg Genotóxicos são substâncias capazes de produzir alguma ação tóxica sobre os genes que são segmentos da molécula de DNA e contém o código responsável por __________________________________________________________________________________ eST– 501 - O Ambiente e as Doenças do Trabalho / PECE, 1o ciclo de 2020.

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Anexo I

diversas características e funções do organismo humano e sus transmissão hereditária. Indicadores Biológicos de Exposição – IBE são as substâncias que podem ser estudadas (analisadas) para efeito de monitorização biológica, por exemplo: chumbo no sangue para possível exposição a chumbo e ácidos metil hipúricos na urina, para uma possível exposição a xilenos. Macrófagos são células sanguíneas da série brancas e grandes, daí o nome “macro” e são responsáveis pela “limpeza” dentro do organismo humano, englobando e destruindo bactérias, vírus e partículas invasoras. Molécula é a menor parte da substância química que conserva suas propriedades. A composição da molécula por elementos químicos (ou átomos) e seu arranjo espacial define as propriedades da substância química, tanto físico-químicas como toxicológicas. Monitorização ambiental é a avaliação da exposição ocupacional, através da medida da concentração, ou intensidade de um dado agente no local de trabalho, que representa a exposição ocupacional e realizada de forma sistemática e repetitiva, visando a introdução ou modificação de medidas de controle sempre que necessário. Monitorização biológica é a avaliação da exposição ocupacional a uma substância química, através da medida da concentração desta substância ou seus metabólitos em um fluído biológico ou ar expirado do trabalhador exposto, realizada de forma sistemática e repetitiva, visando a introdução ou modificação de medidas de controle sempre que necessário. Nanopartículas, ou nanomateriais, são objetos com 100 nm (nanômetros) ou menores medidos em uma ou mais dimensão. Substâncias na forma de nanopartículas podem apresentas diferentes propriedades toxicológicas que em outra forma. Neblinas são partículas líquidas em suspensão na atmosfera, pode ser originada na condensação de vapores ou da dispersão mecânica de líquidos (névoas ou spray) Ototoxicante é uma substância que pode causar perda auditiva quando absorvida isoladamente ou em exposição simultânea a ruído em níveis abaixo de 85 dBA. Particulado inalável (ou total, ou poeira total) é todo material existente em suspensão no ar e com possibilidade de ser inalado, ou seja, penetrar nas vias aéreas do trabalhador. Não se refere a todo o material particulado existente no ar, apenas as partículas com DA inferior a cerca 100 µm que são as que oferecem probabilidade significativa de penetração, probabilidade esta que aumenta com a diminuição do DA. Desta forma, não se consideram adequadas as denominações particulado total ou poeira total. Particulado de penetração torácica, como o nome já indica, é a fração do particulado inalável composta por partículas com DA inferior a cerca de 25 µm, que são inaladas, mas não ficam retidas nas vias aéreas superiores (nariz e garganta) e possuem probabilidade significativa de atingem a traqueia e brônquios, que estão localizados no tórax, daí a sua denominação. Particulado respirável, é a fração do particulado inalável composta por partículas com DA inferior a cerca 10 µm que são inaladas, mas não ficam retidas nas vias aéreas superiores (nariz e garganta) e nem na traqueia e brônquios, possuindo probabilidade significativa de atingirem as vias aéreas profundas que são os alvéolos pulmonares, onde se realiza a troca gasosa (CO2 x O2).

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Anexo I

Poeiras são partículas sólidas em suspensão na atmosfera, originadas na desintegração de sólidos. Produtos químicos são as matérias primas, produtos intermediários ou finais de natureza química, podem ser compostos por uma única substância quimicamente definida, como por exemplo, acetona ou tolueno, ou serem compostos por uma mistura de diversas substâncias como, por exemplo, solvente de tintas ou desengraxante alcalino. Risco (ou Periculosidade) é a capacidade ou probabilidade de uma substância atingir uma concentração efetiva no local de ação dentro do organismo. Pode ser também considerada como a probabilidade de se manifestar o perigo de uma substância, ou ainda a probabilidade de uma substância química se tornar veneno. O risco pode ser controlado. Saturnismo é a doença ocupacional provocada pelo chumbo inorgânico Silicose é uma pneumoconiose, doença ocupacional pulmonar provocada pela sílica cristilina – quartzo. Sensibilizantes são substâncias que tem a capacidade de ativar o sistema imunológico do organismo humano provocando reações alérgicas na pele e mucosas ou no trato respiratório. Sítio de ação é o local onde a substância efetua a ação tóxica, geralmente a nível celular e dentro da célula, numa organela e, dentro desta, sobre uma molécula de enzima por exemplo. Substância carcinogênica (ou cancerígena) é a substância que possui a capacidade de produzir, ou participar de alguma forma na produção, de um tumor ou câncer. Substância mutagênica é a que possui a capacidade de produzir uma mutação (mudança, alteração na estrutura) nos genes de uma célula e, não certamente, mas eventualmente, pode originar um tumor ou má formação. Substância teratogênica é a que possui a capacidade de provocar má formação de um embrião ou feto. (teratos = monstro) Substâncias químicas podem também ser consideradas como agentes químicos, agentes tóxicos. Toxicidade de uma substância química é a sua capacidade de produzir um efeito nocivo ao organismo, quando por este absorvida e presente no sitio de ação. Toxicocinética é a parte da Toxicologia que estuda o movimento do agente tóxico, ou seja, a penetração no organismo, sua distribuição pelos diferentes fluídos e órgãos, sua biotransformação e eliminação. Toxicodinâmica é a parte da toxicologia que estuda a ação dos agentes químicos sobre o organismo, ou seja, os efeitos deletérios. Vapores é o estado gasoso de substâncias que nas condições usuais de temperatura e pressão estão no estado liquido. 25°C e 760 mmHg Veneno ou agente tóxico é toda substância que penetra no organismo e por ele absorvida provoca um efeito nocivo, desde um ligeiro distúrbio até a morte. Xenobiótico é uma substância química estranha e presente do organismo (xenos = estranho, biótico = relativo à vida). Zona respiratória de um trabalhador é a região hemisférica à sua frente, com centro no nariz e com um raio de cerca de 20 centímetros.

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Bibliografia

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