Ficha Derivacion Opd Coyhaique 2017.docx

FICHA DE DERIVACION

IDENTIFICACION DE INSTITUCION QUE DERIVA INSTITUCION NOMBRE CARGO DIRECCION FECHA DERIVACION

TELEFONO

MAIL

DE

INDIVIDUALIZACIÓN DEL NIÑO/A O ADOLESCENTE Nombre RUT Domicilio Comuna Teléfono Curso Colegio

Sexo: Fecha Nacimiento Nacionalidad Etnia Necsd. Especial

M

F

IDENTIFICACION DEL ADULTO RESPONSABLE NOMBRE RUT

FECHA DE NACIMIENTO

PARENTESCO DIRECCION OCUPACION SE ENCUENTRA SI INFORMADO DE LA DERIVACION

TELEFONO

MAIL

NO

BREVE DESCRIPCION DE LA SITUACION

“Queremos apoyar a madres, padres y adult@s a cargo en la educación y crianza de sus hij@s ,niñ@s y Adolescentes, porque todo niño y adolescente tiene derecho a la vida, el desarrollo, la participación y la protección”. O.P.D Infancia – Coyhaique-Los Cipreses # 1485 Esq. Las Gaviotas – Fono: 2675168 [email protected]