Format Baru

RINGKASAN MASUK DAN KELUAR RSUD NGANJUK

Form/RM/IRNA/1

Nama Pasien

: Ny. M

Tanggal lahir

: 37 tahun

Pendidikan

:-

Pekerjaan

: petani

No.Dokumen Medik

0 7

5

2

8

Sex 1.Laki-laki 2.Perempuan

Agama : Islam

Alamat Lengkap : Kecubung, Pace

0

Peserta PHB No : Asuransi lain : Umum

Status Perkawinan: 1. Kawin 2. Belum kawin 3. Janda 4. Duda 5. Dibawah umur Nama penanggung jawab pembayaran : Ny. Supinah Nama/alamat keluarga terdekat : Kecubung , Pace Beg / Spes

N o

Tgl

R.Rawat

Kelas

R. ICU

I

Cara masuk dikirim oleh : 1. Dokter : 2. Puskesmas : 3. RS lain : 4. Instansi lain : 5. Kasus polisi : 6. Lain-lain : Tanggal Tanggal Bulan masuk 04 09

Tahun 2011

Jam : 09.45 WIB Tanggal Bulan 12 09

Tahun 2011

Tanggal keluar

04-09-2011

1 Jam : 13.20 WIB Diagnosa masuk : Decompensasi Cordis Diagnosa Utama : Decompensasi Cordis + Atrial Fibrilasi akhir komplikasi dan kode Penyebab luar cidera/ keracunan/ morfologi neoplasma : Nama operasi/ Gol. Operasi Jenis Tanggal No. kode tindakan anastesi Infeksi nosokomial : -

Penyebab infeksi : -

Imunisasi yang pernah didapat 1.BCG 2.DPT 3.POLIO 4.TFT 5.DT 6.Campak Imunisasi yang pernah diperolah selama dirawat : Keadaan keluar : 1. sembuh 2. membaik 3. belum sembuh 4.mati < 48 jam 5. mati > 48 jam Dokter yang merawat : Dr. Muhaimin

Pengobatan nuklir :

radioterapi

Transfusi darah :

-

/

kedokteran

cc

Cara keluar : 1. diijinkan pulang 2. pulang paksa 3. dirujuk ke 4. lari 5. pindah ke RS lain Tanda tangan : Form/RM/IRNA/2

0 7

0

5

2

8

LEMBAR PERNYATAAN SURAT PERNYATAAN UNTUK DIRAWAT Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: Ny. Supinah

Umur / Keterangan

: 34 tahun

Alamat

: Kecubung Pace

No. KTP / SIM / Tanda pengenal lain

:-

Hubungan keluarga dengan pasien

: saudara

Bahwa setelah mendapat penjelasan sepenuhnya tentang tujuan untuk dirawat dan peraturan di RSUD Nganjuk pasien bersedia mengikuti peraturan tersebut. Dengan ini menyatakan persetujuan perawatan terhadap pasien : Nama

: Ny. M

Umur / Keterangan

: 37 Tahun

Alamat

: Kecubung, Pace

No. KTP / SIM / Tanda pengenal lain

:-

No. KTP / ASKES / ASTEK

:-

Surat Jaminan

:-

Nomor

:-

Kelas perawatan

: ICU Kelas 1

Dengan biaya perawatan : Atas tanggungan saya / ASKES / ASTEK Penjamin lain

:Nganjuk, 04 September 2011

Petugas RSUD Nganjuk

Yang Memberi Pernyataan

Tanda Tangan & Nama Terang

Tanda Tangan & Nama Terang

RINGKASAN KELUAR ( RESUME )

RSUD NGANJUK

Form/RM/IRNA/5

NAMA : Ny. M

NOMOR RM : 070528

UMUR : 37 Tahun

RUANG KELAS : ICU / kelas 1

JENIS KELAMIN : Perempuan

TGL MASUK : 4 September 2011

SUKU BANGSA : Jawa

TGL KELUAR : 12 September

DIAGNOSA WAKTU DIRAWAT : Decompensasi Cordis DIAGNOSA AKHIR : Deompensasi cordis + Fibrilasi Atrium OPERASI : RINGKASAN RIWAYAT PENEMUAN PENTING : RIWAYAT : Px datang dengan keluhan sesak sudah 3 hari (+), dada panas (+), nyeri dada (+), ndredeg (+), pusing (-), mual (-) PEMERIKSAAN : GCS = 4 5 6

Kesadaran : CM

TD : 120 / Palpasi

GDA : 111 mg/dl

N : 150 x/mnt

RR : 44 x/mnt

K/L : an -/-, ict -/-, ed -/-, cy -/Tho : Rh

/

, Wh

/

Abd : flat (-), soft (-) , BU (+), met (-) HASIL LABORATORIUM RONTGEN DAN KONSULTAN YANG PENTING : Tgl 5 September 2011 PERKEMBANGAN SELAMA PERAWATAN DENGAN KOMPLIKASI (JIKA ADA ) KEADAAN PASIEN , KESIMPULAN & PENGOBATAN PADA SAAT KELUAR & PROGNOSA Membaik Letonal 1-0-0 Zypraz 0-1-0-1 NAMA & TANDA TANGAN DOKTER YANG MERAWAT Dr. Muhaimin

ANAMNESE

RSUD NGANJUK

Form/RM/IRNA/6

Nama : Ny. M

No.RM : 070528

Ruang : ICU

Umur : 37 Tahun

Jenis kelamin: Perempuan

Kelas : I

Riwayat Penyakit : Px datang dengan keluhan sesak sudah 3 hari (+), dada panas (+), nyeri dada (+), ndredeg (+), pusing (-), mual (-)

Pemeriksaan Fisik : KU : lemah kes : composmetis, 4 - 5 - 6 TD : 120 / Palpasi

GDA : 111 mg/dl

N : 150 x/mnt

RR : 44 x/mnt

K/L : an -/-, ict -/-, ed -/-, cy -/Tho : Rh

/ , Wh

/

cor : S1S2 single

Abd : flat (-), soft (-) , BU (+), met (-) Ext : akral dingin

Diagnosa : Decompensasi Cordis gr. IV Pengobatan : Adv. Dr. Muhaimin Masuk ICU, Lab lengkap

PERJALANAN PENYAKIT, PERINTAH DOKTER, & PENGOBATAN

RSUD NGANJUK

Form/RM/IRNA/7

Nama : Ny. M No.RM : 070528 Ruang : ICU Umur : 37 Thn Jenis kelamin : perempuan Kelas : I Tgl/jam Perjalanan penyakit Permintaan dokter & pengobatan / tindakan 4/ 9/ 2011

5/9/011

Decompensasi cordis + atrial fibrilasi Kes : Cm GCS = 4 5 6

S: nyeri perut (+) kanan atas sesak (+) BAK (+) seperti the Control rutin di RSUD Dr. SOETOMO ( MS berat, atrial fibrilasi moderate respon , DC FC III) Tx Dr. SOETOMO Furosemid ½ .0-0 Digoxin 1 x 1 Captoprile 6 x 6.5 Siprimole 50-0-0 Osfen 1 x 625 O: Ku : lemah TD : 80/ palp N : 140 x / mnt T : 37 0 C RR : 44 x / mnt K/L: an -/-, ict -/-, ed -/-, cy -/Tho : Rh / , Wh /

Tanda tangan dokter

- O2 2-4 lpm

- IVFD PZ 7 tpm Advis dr. Kys Sp.D Masuk ICU - Inj . Ceftriaxon 2 x 1 gr - Inj . Ciprofloxaxin 2 x 200 mg - Inj. Norages 3 x 1 amp - Inj. Farsix 2 x 1 amp - Pamol 3 x 1 - Inj. Ranitidine 3 x 1 amp - Dobutamin syringe 10 MAC - Zypraz 0-1-0-1 - Fargoxin 0,25 x1 - Inj . Ceftriaxon 2 x 1 gr - Inj . Ciprofloxaxin 2 x 200 mg - Inj. Farsix 2 x 1 amp - Pamol 3 x 1 - Inj. Ranitidine 3 x 1 amp - Dobutamin syringe 10 MAC - Zypraz 0-1-0-1 - Fargoxin 1 x 1 - Dobutamin syringe 10 MAC

dr. Muhaimin

dr. Muhaimin

cor : S1S2 single 6/9/2011

cor : S1S2 irregular S3 (+) murmur A : DC GR IV + ATRIAL FIBRILASI S: Aritmia BU kurang Nyeri dada kiri O: Ku : lemah TD : 90 / palpasi N : 132 x / mnt T : 36,7 0C A : DC + TRIAL FIBRILASI

- Dobutamin syringe 16 MAC - Inj. Farsix 2 x 1 amp

dr. Muhaimin

CATATAN PERAWAT / BIDAN RSUD NGANJUK

Form/RM/IRNA/10

Nama : Ny.M Umur : 37 tahun Tanggal 4/9/2011

5/9/2011 09.00

22.30

24.00

06/9/2011 09.00

No.RM : 070528 Jenis kelamin : perempuan Pengobatan & diet / catatan

Ruang : ICU Kelas : I Tanda tangan perawat / bidan Px baru dating IGD dengan ku : lemah, kes : CM, GCS =456 Sesak (+), SpO2 = 97 %, ndredeg (+), dada panas (+), TD = 80/ 60 mmHg, S : 37 0C u/ dr. Jaga : Tx PZ 7 tpm u/ dr. Kys : aminofusin hepar 7 tpm dobutamin syringe 10 MAC tx tetap

ku : lemah, kes : CM, GCS = 4 5 6 napas spontam, nasal canule 2 lpm, anemis (+) TD : 70/60 mmHg Tx : - PX 7 tpm - Dobutamin syringe 10 MAC - Ciprofloxaxin Fls - Ceftriaxon 1 gr masuk - Norages 1 amp - Ranitidine 1 amp - Farsix 1 amp Fargoxin 1 amp LAB lengkap, EKG Ku : lemah, kes : CM, GCS = 4 5 6 Napas spontan binasal canul O2 3 lpm TD : 100/51 mmHg RR : 20 x/mnt -

Inj. Lasik 1 amp

-

Zypras

-

Fargoxin

masuk

Ku : lemah , kes : CM, GCS = 4 5 6 , napas spontan binasal Ku : lemah, kes : CM. GCS = 4 5 6 TD : 104 / 61 mmHg, met (+), ma/mi (+)

Tx : 16.00

Lasik 1 amp Fargoxin Letonal masuk Zypraz Dobutamin syringe 16 MAC

Ku : lemah , Kes : CM, GCS = 4 5 6 Inf (+), TD : 104/69 mmHg Tx : - Digoxin tab masuk

HASIL PEMERIKSAAN HEMATOLOGI No. RM

: 070528

No. RM

: 070528

Nama

: Ny. M

dokter

: dr. Muhaimin

Umur

: 37 Tahun

Ruang

: ICU

Alamat

: Kecubung

Tanggal

: 5 September 2011

Parameter

Normal Range

WBC : 11,83 [10^3/μL]

[ L : 3,8 - 10,6 P : 3,6 - 11,0 ]

RBC : 3,67 [10^6/μL]

[ L : 4,4 - 5,9 P : 3,8 - 5,2 ]

HGB : 11,9 [g/dL]

[ L : 13,2- 17,3P : 11,7-15,5 ]

HCT : 43,3 [%]

[ L : 40 - 52

P : 35 - 47 ]

MCV : 100 [fL]

[ 80 - 100 ]

MCH : 27,8 [pg]

[ 26,0 - 34,0 ]

MCHC: 32,4 [g/dL]

[ 32,0 - 36,0 ]

PLT

: 171 [ 10^3/μL ]

150 - 350

RDW-SD

: 43,6[ fL ]

35,1 - 46,3

RDW-CV

: 12,9 [ % ]

11,6 - 14,4

PDW

: 11,4 fL ]

MPV

: 9,9 [ fL ]

P-LCR

: 23,1 [ % ]

PCT

: 0,18 [ % ]

WBC IP Message (S) LED : 5 mm/Jam

RBC IP Message (S) ( 5-20 )

PLT IP Message (S)

HASIL PEMERIKSAAN KIMIA DARAH No. RM

: 070528

No. RM

: 070528

Nama

: Ny. M

dokter

: dr. Muhaimin

Umur

: 37 Tahun

Ruang

: ICU

Alamat

: Kecubung

Tanggal

Parameter

: 5 September 2011

Normal Range

SGOT

20,2

[ µl ]

[ < = 31,0 ]

SGPT

10,8

[ µl ]

[ < = 34,0 ]

GDA

111

[ mg/dl ]

[ < = 140 ]

Uric Acid

3,4

[ mg/dl ]

[ 2,6 – 6,0 ]

Cholesterol

92

[ mg/dl ]

[ < = 200 ]

Albumin

3,44

[ g/dl ]

[ 1,50-5,20 ]

Natrium

134

[ meq/dl ]

[ 135 – 148 ]

Kalium

4,6

[ meq/dl ]

[ 3,5 – 5,3 ]

Chlorida

101

[ mg/dl ]

[ 98 – 107 ]

Pemeriksaan Laboratorium Urinalisa Ureum

52,2

[ mg/dl ]

[ 15 – 40 ]

Creatinin

0,85

[ mg/dl ]

[ 0,6 – 1,1 ]

HBSAg

(NEGATIF)

Anti HBSAg (POSITIF)

HASIL EKG No. RM

: 070528

No. RM

: 070528

Nama

: Ny. M

Dokter

: dr. Muhaimin

Umur

: 37 Tahun

Ruang

: ICU

Alamat

: Kecubung

Tanggal

: 5 September 2011

ANALISA KASUS

BERDASARKAN FORMAT Didalam RM 1 data cara masuk dikirim tidak diisi , seharusnya hal itu diisi agar mengetahui riwayat penyakit pasien sebelum dibawa ke IGD. Pada data pendidikan juga dikosongi, pada hal ini bisa membantu menentukan riwayat penyakit pasien selama masih sehat hingga sakit. Di dalam RM 2 pada data tanda pengenal itu dikosongi, hal itu seharusnya diisi untuk mengetahui identitas asli pasien dan keluarga sebagai penanggung jawab. Di dalam RM 7 SOAP dari dokter tidak ditulis tiap hari, sehingga perkembangan pasien tidak didukomentasikan secara runtut. Di dalam RM 10 SpO2 dalam catatan perawat tidak selalu ditulis, padahal SaO2 sebagai pemeriksaan gas darah yang digunakan untuk pegangan dalam penanganan pasien-pasien penyakit berat yang akut dan menahun. BERDASARKAN STATUS KESEHATAN PASIEN Pemeriksaan hematologi, kimia darah, urinalisa pasien hanya dilakukan sekali yaitu tanggal 5 September 2011, padahal pasien baru keluar dari RS tanggal 12 September 2011 seharusnya pemeriksaan-pemeriksaan itu dilakukan lebih dari itu, dan sebelum pasien pulang hasil Lab juga tidak ada. EKG hanya dilakukan sekali tanggal 5 September 2011, seharusnya EKG bisa dilakukan ulang sebelum pasien dinyatakan boleh pulang, apakah pasien benar-benar keadaannya membaik karena pasien mengalami gangguan pada jantung. Pada catatan perawat pasien mengalami batuk dan keluar dahak tetapi dalam terapi tidak diberikan terapi bronkodilator.