Hepatitis Autoimun Belum Fix

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FKUP/RSHS BANDUNG Sari Pustaka Divisi : Alergi dan Imunologi Pembimbing : Prof. Dr. Budi Setiabudiawan, dr., Sp.A(K)., M.Kes Reni Ghrahani, dr., Sp.A(K), M.Kes Gartika Sapartini, dr., Sp.A, M.Kes Oleh : Ferry Ghifari Gandawidura Hari/tanggal : HEPATITIS AUTOIMUN Pendahuluan Hepatitis autoimun (Auto Immune Hepatitis = AIH) adalah salah satu bentuk penyakit hati autoimun, yang mana terjadi inflamasi yang berat pada hati, dengan etiologi yang belum diketahui, dan menyebabkan morbidi-tas dan mortalitas yang tinggi. Penyakit hati autoimun dapat ditandai secara histologis dengan gambaran infiltrasi sel mononuk-lear pada saluran portal, dan secara serologis dengan meningkatnya kadar transaminase dan imunoglobulin G (IgG), serta adanya autoantibodi terhadap antigen hati yang spesifik dan yang tidak spesifik. Kelainan ini menunjukkan respon dengan pengobatan imuno-supresif, yang harus segera diberikan setelah diagnosis ditegakkan. Ada dua jenis utama AIH-tipe 1 dan tipe 2, yang dibedakan dan ditentukan oleh keberadaan auto antibodi tersebut. Definisi Hepatitis autoimu (AIH) adalah penyebab penyakit hati pada stadium akhir pada anak-anak di mana hepatosit diserang oleh sistem kekebalan tubuh, menyebabkan peradangan. Teori saat ini tentang patogenesis AIH adalah interaksi kompleks imun , lingkungan, dan mutasi genetik dalam tubuh menyebabkan serangan kekebalan seluler pada hepatosit, menyebabkan progresif, inflamasi, nekrotikan, dan fibrotik. Waldenstrom pertama kali menggambarkan penyakit ini pada tahun 1950. Dia mengamati peningkatan serum Kadar IgG dan antinuklear positif Antibodi (ANA) pada kelompok perempuan remaja dengan kerusakan hepar yang sangat parah. Ada dua jenis AIH yaitu AIH tipe 1 (AIH-1) adalah sero-positif untuk ANA dan / atau antismooth antibodi otot (anti-SMA), dan pasien dengan AIH tipe 2 (AIH-2) adalah sero-positif untuk mikrosomal ginjal anti-hati tipe 1 antibodi (anti-LKM-1) dan / atau untuk antibodi sitosol tipe 1 anti-hati(anti-LC-1) .2,5 Epidemiologi Menurut WHO insiden hepatitis autoimun setiap tahunnya sekitar 2 dalam 100.000 orang dan

prevalensi 15 kasus per 100.000 orang di seluruh dunia. AIH termasuk penyakit yang jarang ditemukan. Di Amerika Serikat, frekuensi AIH diantara penderita dengan penyakit hati kronis berkisar 11-23 %. Di Eropa Barat prevalensinya diperkirakan 0,1-1,2 kasus per 100.00 individu, dengan insiden 0,69 kasus per 100.000 orang per tahun. Di Jepang prevalensinya 0,08-0,015 kasus per 100.000 orang. Di Brunei Darussalam prevalensinya lebih tinggi, yaitu 5,61 kasus per 100.000 orang. Perempuan lebih sering terkena daripada laki-laki (70-80% penderita adalah perempuan. Perbandingan antara perempuan dengan laki-laki di Iran adalah 2,1 : 1, sedangkan di Brunei Darussalam adalah 3,75 : 1. Terjadi pada dewasa dan anak anak dengan puncak insiden pada usia 10-20 tahun dan pada usia 45-70 tahun. Separuh dari individu yang terkena lebih muda dari usia 20 tahun dengan puncak insiden pada gadis yang belum menstruasi (premenstrual). AIH juga dilaporkan terjadi pada bayi. Penderita dengan AIH tipe 2 cenderung lebih muda dan 80% diantaranya adalah anak-anak. Insidensi dan prevalensi pada anak sekitar 0,4–3,0 per 100.000 anak, lebih sering terjadi pada anak perempuan.2,3,5 Pada AIH tipe 1 sebanyak 40% terdiagnosis sebelum usia 18 tahun dengan onset rata-rata pada usia 10 tahun dan 80% AIH tipe 2 terdiagnosis sebelum usia 18 tahun dengan onset rata-rata pada usia 5,6 tahun

Etiologi Etiologi penyakit diperkirakan menjadi multifaktor (yaitu, lingkungan, genetik, imunologis) . etilogi memicu timbulnya peradangan belum jelas , namun dapat diketahui ketidakseimbangan antara sel T CD4 dan CD8 autoreaktif, mengarah ke produksi autoantibodi. AIH pada anak-anak telah dikaitkan dengan penanda genetik, Gen yang diteliti adalah terkait dengan histokompatibilitas utama kompleks II dan secara khusus terkait dengan gen antigen leukosit manusia, yang yamg mengkode DRB1 yang terlibat dalam presentasi antigen peptida ke CD4 SelT. Berbagai DRB telah ditemukan terkait dengan kerentanan ke AIH (DRB1 * 1301, DRB1 * 0301, DRB1 * 1401, DRB1 * 0404, DRB1 * 0405, DRB1 * 0701, DRB1 * 0201) penanda ini, membuka kemungkinan baru untuk diagnosis, pemantauan penyakit, prognostik, dan terapi terkait gen dalam masa depan. virus hepatotropik dapat dianggap sebagai pencetus, antara lain : virus measles, hepatitis A, B, C, D, herpes simplek tipe 1 dan virus Epstein-Barr. Sekitar 15-20% kasus dihubungkan dengan infeksi hepatitis B. Pada anak yang terinfeksi hepatitis B pada tahun pertama kehidupan, lebih banyak yang berkembang menjadi kronis (lebih dari 90%), dibandingkan dengan anak yang lebih besar atau dewasa (hanya 5-10%). Pada infeksi hepatitis C akut, 50% akan berkembang menjadi hepatitis kronis. Obat-obatan yang dapat mence-tuskan terjadinya AIH

adalah Nitro-furantoin, Methylphenidate, Atomoxetine, Propylthiouracil, Risperidone, Rifampisine, Pyrazinamide, Beta Interferon, Doxycycline, Minocycline, Methyl- Dopa, Ranitidine, Oxyphenisatin, Diclofenac, Indomethacin, Statin, dan Ezetimibe. Imatinib yang merupakan immunomo-dulatory antineoplastic agent juga dilaporkan dapat menyebabkan AIH. Manifestasi klinis Sekitar 40% pasien AIH menunjukkan gejala yang sama dengan hepatitis virus akut, yaitu fatigue, kelelahan, mual, muntah, sakit kuning, urin gelap, tinja pucat, demam, dan gatal-gatal. 5,14 Oleh karena itu, gejala seperti ini dapat disalahartikan sebagai virus atau toksik hepatitis virus.AIH akut seharusnya dicurigai pada setiap anak yang didiagnosis hepatitis akut tanpa dapat diidentifikasi etiologinya dan / atau penyakitnya tidak bisa ditentukan setelah 4 hingga 6 minggu. Gejala ini lebih umum muncul pada AIH-2. 40% kasus anak lainnya muncul dengan onset bertahap, lebih halus dimana anak mununjukkan gejala kelelahan progresif, penyakit kuning, dan penurunan berat badan, semua terjadi berbulanbulan sebelum diagnosis dibuat. Anak-anak ini memiliki penyakit stadium lanjut seperti penyakit hati kronis, termasuk hepatosplenomegali,spider vena, sirkulasi kokateral, asites, dan / atau pendarahan gastrointestinal. Ada satu lagi bentuk gejala AIH, dan saat itulah ia didiagnosis dalam tahap "presimptomatik". Di sini, peningkatan kadar transaminase ditemukan pada evaluasi laboratorium rutin, tetapi pasien tidak menunjukkan gejala klinis penyakit tersebut. Penting untuk diingat bahwa AIH apapun tipenya secara alami akan berkembang menjadi sirosis bila tidak diobati, dan terkadang akan tetap berkembang walaupun dilakukan pengobatan. Singkatnya, AIH harus dicurigai dan dikeluarkan dari semua anak yang menunjukkan gejala klinis penyakit hati akut, berkepanjangan, atau berat.

Diagnosis AIH pada anak terjadi pada usia rata-rata 10 tahun untuk tipe 1 dan 7 tahun untuk tipe 2. Gejala klinis pada anak agak berbeda dibandingkan dewasa. Gejala yang paling sering timbul sama dengan hepatitis virus akut, antara lain ikterik, urine yang pekat, feses yang pucat, malaise, serta anorexia yang dikaitkan dengan mual/muntah dan nyeri perut. Hepatomegali, splenomegali, dan tanda-tanda gangguan fungsi hati sering terjadi, sirosis dan fibrosis berat sering ditemukan. Peningkatan aktivitas amino-transferase serum.

AIH tipe 1, yang juga sering terjadi orang dewasa, ditandai dengan kehadiran smooth muscle antibody (SMA) dan atau dengan antibodi antinuklear (ANA),AIH tipe 2, yang utamanya adalah anak-anak dapat ditemukan liver-kidneymicrosome type 1 (anti-LKM1) dan dengan adanya antiliver cytosol ype 1 (anti-LC1) . Hepatitis autoimun merespons memuaskan untuk pengobatan imunosupresif. Jika dibiarkan dan tidak diobati, biasanya berkembang dengan cepat menjadi sirosis dan gagal hati, sebagian besar pasien adalah anak perempuan (75%). AIH

tipe 1

menyumbang dua pertiga dari kasus dan ssering terjadi pada masa remaja sekitar pubertas, sedangkan AIH tipe 2 cenderung terjadi pada masa balita dan anak- anak . Diagnosis AIH secara klinis telah ditetapkan berdasarkan diskusi secara internasional dan dapat digambarkan pada tabel 1 dan 2 Tabel 1. Skoring sistem AIH Variabel Autoantibodi ANA atau SMA LKM SLA IgG atau fraksi globulin Histologi hati Tidak ada hepatitis virus lainnya

Cutoff

Nilai

1:40 ≥ 1:80 ≥ 1:40 Positif > ULN (>3.5 g/dL) ≥ 1.1 kali ULN (≥ 3.85 g/dL) Sesuai gambaran AIH* Tipikal AIH Ya

1 2 2 2 1 2 1 2 2

Keterangan: SLA : soluble liver antigen, ULN: upper limit of normal Possible : nilai total 8 Probable AIH : nilai total 6 Definite AIH

: ≥7

Pada keadaan akut, termasuk dalam keadaan fulminan, AIH dapat dikenal dan penting untuk didiagnosis secara cepat dan diberikan pengobatan secaratepat. Gambaran histologis AIH dapat berupa interface hepatitis dengan gambaran infiltrasi sel inflamasi mononuklear melalui saluran portal ke jaringan parenkim hati .

Gambar 1 Biopsi hati menunjukkan fibrosa perluasan saluran portal dengan infiltrat limfositik portal sedang kaya akan sel plasma (panah)

Prognosis Berdasarkan penelitian sebelumnya, 40% penderita AIH derajat berat yang tidak diobati akan meninggal dalam 6 bulan setelah diagnosis. Penyakit yang tidak diobati juga sering berkembang menjadi sirosispada 40% kasus yang bertahan hidup.Kebanyakan penderita yang diobati

memiliki prognosis yang baik. Penelitian menunjukkan bahwa penderita AIH, dengan atau tanpa sirosis menurut hasil biopsi, kebanyakanberespon terhadap pengobatan kortikosteroid. Angka harapan hidup 20 tahun bagi semua penderita yang diobati adalah >80%, dengan hasil yang sama pada variasi umur dan jenis kelamin yang sesuai dari daerah geografis yang sama. Respon terhadap pengobatan sangat baik pada anak yang mendapatkan kortikosteroid dan Azathioprine. Misalnya, marker biokimia akan normal hampir pada 90% anak setelah 6-9 bulan pengobatan.