Hernia Nukleus Pulposus (hnp)

Hernia Nukleus Pulposus (HNP)

DEFINISI Hernia Nukleus Pulposus (HNP) atau herniasi diskus intervertebralis, yang sering pula disebut sebagai Lumbar Disc Syndrome atau Lumbosacral Radiculopathies adalah penyebab tersering nyeri punggung bawah yang bersifat akut, kronik atau berulang. Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah suatu penyakit dimana bantalan lunak diantara ruas-ruas tulang belakang (softgel disc atau nukleus pulposus) mengalami tekanan di salah satu bagian posterior atau lateral sehingga nukleus pulposus pecah dan luruh sehingga terjadi penonjolan melalui anulus fibrosus ke dalam kanalis spinalis dan mengakibatkan penekanan radiks saraf (Leksana, 2013).

ETIOLOGI • Penyebab dari Hernia Nucleus Pulposus (HNP) biasanya dengan meningkatnya usia terjadi perubahan degeneratif yang mengakibatkan kurang lentur dan tipisnya nucleus pulposus. Annulus fibrosus mengalami perubahan karena digunakan terus menerus. Akibatnya, annulus fibrosus biasanya di daerah lumbal dapat menyembul atau pecah (Moore dan Agur, 2013) • Hernia nucleus pulposus (HNP) kebanyakan juga disebabkan oleh karena adanya suatu trauma derajat sedang yang berulang mengenai discus intervertebralis sehingga menimbulkan sobeknya annulus fibrosus.

PATOFISIOLOGI Pada tahap pertama sobeknya annulus fibrosus bersifat sirkum ferensial. Karena adanya gaya traumatic yang berulang, sobekan tersebut menjadi lebih besar dan timbul sobekan radial. Apabila hal ini telah terjadi, maka risiko HNP hanya menunggu waktu dan trauma berikutnya saja. Gaya presipitasi itu dapat diasumsikan sebagai gaya traumatik ketika hendak menegakkan badan waktu terpeleset, mengangkat benda berat dan sebagainya. Menjebolnya (herniasi) nucleus pulposus dapat mencapai ke korpus tulang belakang diatas atau di bawahnya. Bisa juga menjebol langsung ke kanalis vertebralis. Menjebolnya sebagian nucleus pulposus ke dalam korpus vertebra dapat dilihat pada foto rontgen polos dan dikenal sebagai nodus schmorl. Sobekan sirkum ferensial dan radial pada annulus fibrosus diskus intervertebralis berikut dengan terbentuknya nodus schmorl merupakan kelainan yang mendasari low back pain subkronis atau kronis yang kemudian disusul oleh nyeri sepanjang tungkai yang dikenal sebagai ischi algia atau siatika.

• Menjebolnya nucleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nucleus pulposus menekan radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis yang berada dalam lapisan dura. Hal itu terjadi jika penjebolan berada disisi lateral. Setelah terjadi HNP, sisa discus intervertebralis mengalami lisis, sehingga dua korpus vertebra bertumpang tindih tanpa ganjalan (Muttaqin, 2008).

TANDA DAN GEJALA • rasa nyeri di punggung bawah disertai otot-otot sekitar lesi dan nyeri tekan. • HNP sentral akan menimbulkan paraparesis flasid, parestesia dan retensi urine. • Sedangkan HNP lateral bermanifestasi pada rasa nyeri dan nyeri tekan yang terletak pada punggung bawah, di tengah-tengah area bokong dan betis, belakang tumit, dan telapak kaki. • Kekuatan ekstensi jari kelima kaki berkurang dan reflex Achiller negative. • Pada HNP lateral L5-S1 rasa nyeri dan nyeri tekan didapatkan di punggung bawah, bagian lateral bokong, tungkai bawah bagian lateral, dan di dorsum pedis. • Kelemahan m. gastrocnemius (plantar fleksi pergelangan kaki), m. ekstensor halusis longus (ekstensi ibu jari kaki). • Gangguan reflex Achilles, defisit sensorik pada malleolus lateralis dan bagian lateral pedis (Setyanegara dkk, 2014).

PEMERRIKSAAN PENUNJANG Diagnosis awal pada kasus HNP servikal adalah foto polos leher antero-posterior, lateral, dan odontoid view. Foto ini ditunjukkan untuk menilai integritas dan posisi vertebra, lebar celah intervertebra, foramen saraf, perubahan osteofitik, dan osifikasi ligamentum posterior. Pemeriksaan lain untuk HNP servikal adalah CT-Scan, Mielografi, dan MRI. CT-Scan efektif untuk mengevaluasi elemen tulang pada potongan melintang, disamping untuk menilai kompresi radiks atau medula spinalis. MRI adalah pemerriksaan yang terbaik pada kasus HNP servikal mengingat kemampuan pencitraannya yang tajam dan tidak ada efek radiasi. (Satyanegara, 2010)

KLASIFIKASI • HNP sentral akan menimbulkan paraparesis flasid, parestesia, dan retensi urine. • Sedangkan HNP lateral bermanifestasi pada rasa nyeri yang terletak pada punggung bawah, di tengah-tengah abtra bokong dan betis, belakang tumit, dan telapak kaki. Di tempat itu juga akan terasa nyeri tekan. Kekuatan ekstensi jari ke V kaki berkurang dan refleks archilles negatif. • Pada HNP lateral L 4-5 rasa nyeri tekan didapatkan di punggung bawah, bagian lateral bokong, tungkai bawah bagian lateral, dan di dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang dan refleks patela negatif. Sensibilitas pada dermatom yang sesuai dengan radiks yang terkena menurun. (Muttaqin, 2008)

PENATALAKSANAAN TERAPI KONSERVATIF • Tirah Baring Penderita harus tetap berbaring di tempat tidur selama beberapa hari dengan sikap yang baik adalah sikap dalam posisi setengah duduk, yaitu tungkai dalam sikap fleksi pada sendi panggul dan lutut tertentu. Tempat tidur tidak boleh memakai pegas sehingga tempat tidur harus dari papan yang lurus dan ditutup dengan lembar busa tipis. Tirah baring bermanfaat untuknyeri punggung bawah mekanik akut. • Fisioterapi Biasanya dalam bentuk diatermi (pemenasan dengan jangkauan permukaan yang lebih dalam) untuk relaksasi otot dan mengurangi lordosis.

• Medikamentosa – Simtomatik • Analgesik dan NSAID ( Non Steroid Anti Inflamation Drug) Obat ini diberikan dengan tujuan untuk mengurangi nyeri dan inflamasi sehingga mempercepat kesembuhan. • Obat pelemas otot (muscle relaxant) bermanfaat bila penyebab HNP adalah spasme otot. seringkali di kombinasi dengan NSAID. Sekitar 30% memberikan efek samping mengantuk • Opioid. Obat ini terbukti tidak lebih efektif daripada analgetik biasa yang jauh lebih aman. • Kortikosteroid oral Pemakaian kortikosteroid oral masih kontroversi. Dipakai pada kasus HNP yang berat dan mengurangi inflamasi jaringan. • Anelgetik ajuvan. Terutama dipakai pada HNP kronis karena ada anggapan mekanisme nyeri pada HNP sesuai dengan neuropatik. • Suntikan pada titik picu Cara pengobatan ini dengan memberikan suntikan campuran anastesi lokal dan kortikosteroid ke dalam jaringan lunak/otot pada titik picu disekitar tulang punggung. • Kortikosteroid (prednison, prednisolon) • Anti-inflamasi non-steroid (AINS) seperti piroksikan • Antidepresan trisiklik (amitriptilin) • Obat penenang minor (diazepam, klordiasepoksid) – Kausal ; kolagen

TERAPI OPERATIF • Distectomy: Pengambilan sebagian diskus intervertabralis. • Spinal fusion dan sacroiliac joint fusion: Penggunaan graft pada vertebra sehingga terbentuk koneksi yang rigid diantara vertebra sehingga terjadi stabilitas. • Foraminotomi: membuka ruang di dalam foramen untuk membuat ruang yang lebih besar untuk diskus yang membesar atau menonjol (herniasi) sehingga mengurangi kompresi dan meredakan nyeri. • Laminektomi atau hemi-leminektomi: eksisi semua atau sebagian lengkung posterior vertebra untuk meredakan nyeri. • Fusi padat, dengan atau tanpa leminektomi, yang membatasi mobilitas spinal. • Penggantian diskus total dengan alat prostetik, yang menyebabkan komplikasi terkait dengan alat tertentu (migrasi, alat polietilen yang ditanam terdorong keluarm device wear , degenerasi, dan osifikasi di sekitar alat, penyakit partikel). REHABILITASI Mengupayakan penderita segera bekerja seperti semula agar tidak menggantungkan diri pada orang lain dalam melakukan kegiatan sehari-hari (activity of daily living)

KOMPLIKASI • Disfungsi pengeluaran cairan dari kandung kemih, dimana penderita akan kesulitan mengeluarkan urine atau tinja, hingga kemandulan secara seksual. • Menurunnya kemampuan beraktivitas, dikarenakan kondisi ini dapat memperburuk gejala, seperti nyeri hebat, otot melemah, atau kaku. • Anestesi sadel, dimana penderita kehilangan kemampuan merasa atau sensasi di titik seperti paha bagian dalam, tungkai belakang, dan sekitar dubur. • Kelumpuhan pada ekstermitas bawah. • Cedera medulla spinalis. • Radiklitis (iritasi akar saraf). • Parestese. • Disfungsi seksual. • Hilangnya fungsi pengosongan VU dan sisa pencernaan

PENGKAJIAN • Anamnesa : – Identitas klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor register. – diagnosis medis – keluhan utama – riwayat penyakit saat ini – riwayat penyakit terdahulu – Riwayat Penyakit Keluarga – Pengkajian Psikososial-Spiritual.

•

Pemeriksaan Fisik – Keadaan umum Pada HNP keadaan umum biasanya tidak mengalami penurunan kesadaran. B1,B2,B3 – Pemeriksaan fungsi serebri : Status mental : observasi penampilan klien dan tingkah lakunya, nilai gaya bicara klien dan observasi ekspresi wajah dan aktivitas motorik. – Pemeriksaan saraf kranial : Saraf I s/d Saraf XII – Sistem motoric : Kaji kekuatan fleksi dan ekstensi, apakah ditemukan atropi otot pada maleolus atau kaput fibula dengan membandingkan kanan dan kiri , dan fakulasi (kontraksi involunter yang bersifat halus) pada otot-otot tertentu. – Pemeriksaan reflex • Refleks achilles pada HNP L4 − L5 negatif • Refleks lutut/patella pana HNP L4 − L5negatif – Sistem sensorik : Lakukan pemeriksaan rasa raba, rasa sakit, rasa suhu, rasa dalam, dan rasa getar (vibrasi) untuk menentukan dermatom yang terganggu, Palpasi dan perkusi harus dikerjakan dengan hati-hati , Palpasi dilakukan pada daerah yang ringan rasa nyerinya ke arah yang paling terasa nyeri.

DIAGNOSA KEPERAWATAN • Nyeri Akut b.d agen pencedera fisik • Hambatan Mobilitas Fisik b.d Gangguan neuromuskular, Nyeri • Resiko Kerusakan Integritas Kulit

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN DX 1 : Nyeri Akut b.d agen pencedera fisik • NOC : Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama …. Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: – – – –

Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal

• NIC : – Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi – Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan – Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin – Tingkatkan istirahat – Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur

DX 2 : Hambatan Mobilitas Fisik b.d Gangguan neuromuskular, Nyeri • NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil: – Klien meningkat dalam aktivitas fisik – Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas – Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah • NIC : – Imobilisasi atau topang bagian tubuh yang terganggu dengan tepat – Berikan tempat tidur yang tepat – Monitor kemampuan pasien saat terpasang penopang atau korset tulang belakang – Instruksikan pasien postur tubuh dan pergerakkan yang tepat saat melakukan aktuvitas-aktivitas

DX 3 : Resiko Kerusakan Integritas Kulit • NIC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. Gangguan integritas kulit tidak terjadi dengan kriteria hasil: – Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan – Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami – Sensasi dan warna kulit normal • NOC : Pressure Management – Hindari kerutan pada tempat tidur – Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap 2 jam sekali – Monitor kulit akan adanya kemerahan – Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat