Historia Clinica Psicologica Ocupacional

HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA OCUPACIONAL N° H C: ………………..

Fecha de evaluación:

Día

Mes

Año

I.- DATOS GENERALES:……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Apellidos y Nombres : _________________________________________________________________________ Edad : __________________________________________________________________________ Fecha de Nacimiento : __________________________________________________________________________ Lugar de Nacimiento: __________________________________________________________________________ Estado Civil : __________________________________________________________________________ Grado de Instrucción : __________________________________________________________________________ Lugar de Residencia : __________________________________________________________________________ Evaluación : Pre Ocupacional: Ocupacional: Post-Ocupacional: II.- MOTIVO DE EVALUACION:………………………………………………………………………………………………………………………………….. _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ III.- DATOS OCUPACIONALES:…………………………………………………………………………………………………………………………………… 3.1- EMPRESA ACTUAL (postula, trabaja o trabajó) Nombre de la Empresa : ______________________________________________________________________ Actividad de la Empresa : ______________________________________________________________________ Área de trabajo : ________________ Superficie ( ) Subsuelo ( )Tiempo Total Laborando: __________ Puesto: ______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Principales Riesgos: _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Medidas de Seguridad: _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ 3.2- ANTERIORES EMPRESAS: (experiencia laboral) FECHA

NOMBRE DE LA EMPRESA

ACT. DEL EMPRESA

PUESTO

TIEMPO SUP SUB

CAUSA DEL RETIRO

IV.- HISTORIA FAMILIAR:………………………………………………………………………………………………………………………………………….. _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________

V.- ACCIDENTES Y ENFERMEDADES: (durante el tiempo de trabajo)………………………………………………………………………… _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ VI.- HABITOS: (pasatiempos, consumo de tabaco, alcohol y/o drogas)…………………………………………………………………… _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ VII.- OTRAS OBSERVACIONES:………………………………………………………………………………………………………………………………….. _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ VIII. EXAMEN MENTAL:…………………………………………………………………………………………………………………………………………… 8.1. OBSERVACION DE CONDUCTAS: Ptje Nombre - Presentación: Adecuado ( ) Inadecuado ( ) Inventario Millon de Estilos de Personalidad - Postura : Erguida ( ) Encorvada ( ) MIPS Cuestionario de personalidad - Eysenck - Discurso : Ritmo: Lento ( ) Rápido ( ) Fluido ( ) Tono: Bajo ( ) Moderado ( ) Alto ( ) Escala de Motivaciones Psicosociales – MPS Articulación: con dificultad ( ) sin dificultad ( ) Luria – DNA Diagnostico neuropsicológico de - Orientación : Tiempo : Orientado ( ) Desorientado ( ) Adultos Espacio: Orientado ( ) Desorientado ( ) Escala de Apreciación del Estrés –EAE Persona: Orientado ( ) Desorientado ( ) Inventario de Burnout de Maslach 8.2. PROCESOS COGNITIVOS: Clima Laboral

• Lucido, atento: ______________________________________ Batería de Conductores • Pensamiento : ______________________________________ WAIS • Percepción : ______________________________________ • Memoria : Corto plazo __ Mediano plazo ___ Largo plazo ___ Test BENTON • Inteligencia : Muy Superior ( ) Superior ( ) Normal Brillante ( ) Test Bender Promedio ( ) N. Torpe ( ) Fronterizo ( ) RM Leve ( ) RM Moderado ( ) RM Severo ( ) RM Profundo ( ) Inventario de la ansiedad ZUNG • Apetito : ______________________________________ Inventario de la depresión ZUNG • Sueño : ______________________________________ • Personalidad : ______________________________________ Escala de Memoria de Wechsler • Afectividad : ______________________________________ • Conducta Sexual :______________________________________ XI. DIAGNOSTICO FINAL:………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Área Cognitiva: _______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Área Emocional: _______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Lic. ____________________

C.Ps.P: __________ GEMO-002/Guías de Evaluación Médico Ocupacional 11 Anexo 2: Informe Psicológico Ocupacional Nro. Inf: __________

N°HC: _____________

I.- DATOS GENERALES: Apellidos y Nombres: _____________________________________________________________ Edad: _______ Lugar de Nacimiento.: _____________________________ Fecha de Nacimiento Grado de Instrucción: ______ Lugar de Residencia: _____________________________________ Puesto de trabajo: ________________________________________________________________ Empresa donde labora: ____________________________________________________________ Fecha de evaluación: Día Mes Año Día Mes Año II.- MOTIVO DE EVALUACION: _____________________________________________________________________________________________ ______ _____________________________________________________________________________________________ ______ _____________________________________________________________________________________________ ______ _____________________________________________________________________________________________ ______ III.- OBSERVACIÓN DE CONDUCTAS: - Presentación : Adecuado ( ) Inadecuado ( ) - Postura : Erguida ( ) Encorvada ( ) - Discurso : Ritmo: Lento ( ) Rápido ( ) Fluido ( ) Tono: Bajo ( ) Moderado ( ) Alto ( ) Articulación: con dificultad ( ) sin dificultad ( ) - Orientación : Tiempo : Orientado ( ) Desorientado ( ) Espacio: Orientado ( ) Desorientado ( ) Persona: Orientado ( ) Desorientado ( ) IV.RESULTADOS DE EVALUACIÓN: • Nivel Intelectual : ________________________________________________________________ • Coordinación Visomotríz : ________________________________________________________________ • Nivel de Memoria : ______________________________________ __________________________ • Personalidad : ________________________________________________________________ •

Afectividad CONCLUSIONES:

: _________________________________________________________________ V.-

Área Cognitiva: ____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ ____ Área Emocional: ___________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ ____ VI.- RECOMENDACIONES: _____________________________________________________________________________________________ ______ _____________________________________________________________________________________________ ______ _____________________________________________________________________________________________ ______ ________________________ Lic. ____________________

C.Ps.P: __________

PSICÓLOGA / O