Kuesioner Hars

RINCIAN INFORMASI YANG DIBERIKAN SEBELUM MEMBERIKAN INFORM CONCENT Judul Penelitian: GAMBARAN TINGKAT KECEMASAN ANAK PRASEKOLAH YANG MENJALANI HOSPITALISASI DI RUANG ALAMANDA RSUD. DR. H. ABDUL MOELOEK PROVINSI LAMPUNG TAHUN 2016

1

Kegiatan yang akan dilakukan Menjelaskan Lembar observasi dan meminta responden untuk menjawab semua pertanyaan yang ada. Kegiatan dilakukan dalam satu tahap, sekali dalam pengambilan data saja.

2

Lama Kegiatan Lama kegiatan (pengisian Lembar observasi) berkisar antara 10-20 menit.

3

Bahaya Kegiatan Kegiatan tidak membahayakan responden, karena kegiatan berupa pengisian Lembar observasi yang dilakukan oleh responden

4

Penghentian Kegiatan Kegiatan akan dihentikan apabila responden meminta dan mengundurkan diri.

5

Kerahasian Data Data yang diperoleh akan dirahasiakan dan kerahasiaan ini akan dijamin selegal mungkin.

Kode :

LEMBAR PERSETUJUAN PENELITIAN

Saya telah diminta dan diberikan izin untuk melibatkan diri saya untuk berperan sebagai responden dalam penelitian yang berjudul: “GAMBARAN TINGKAT KECEMASAN

ANANK

PRASEKOLAH

YANG

MENJALANI

HOSPITALISASI DI RUANG ALAMANDA RSUD. Dr. H. ABDUL MOELOEK PROVINSI LAMPUNG TAHUN 2016”. Saya mengerti bahwa resiko yang akan terjadi sangat kecil dan saya juga mengerti bahwa penelitian ini tidak membahayakan fisik dan kesehatan saya, serta berguna untuk pengembangan kualitas pelayanan keperawatan. Apabila pertanyaanpertanyaan menimbulkan perasaan yang tidak nyaman atau berakibat negatif bagi diri saya, maka saya berhak untuk menghentikan atau mengundurkan diri penelitian ini tanpa ada sanksi. Saya mengerti bahwa catatan atau data mengenai penelitian ini akan dirahasiakan. Kerahasiaan ini dijamin secara legal. Semua berkas yang mencantumkan identitas subjek penelitian hanya dipergunakan untruk pengolahan data dan bila penelitian sudah selesai akan dimusnahkan. Tidak ada jawaban yang salah ataupun benar, jawaban saya berdasarkan dengan yang saya rasakan dan dialami saat ini. Demikian secara sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun, saya bersedia berperan serta dalam penelitian ini

Bandar Lampung, Februari 2016

Tanda tangan LEMBAR INSTRUMEN HARS

Nama Responden

:

Umur

:

Jenis Kelamin

: L/P

Pendidikan

:

Pekerjaan

:

tahun

Petunjuk Pengisian 1. Pengisian instrumen HARS dilakukan oleh peneliti 2. Pengisian instrumen HARS dengan memberikan tanda (√) pada kotak yang tersedia sesuai dengan kondisi sebenarnya Keterangan: TP

: Tidak Pernah

P

: Pernah

KD

: Kadang-kadang

S

: Sering

SS

: Sangat Sering

TP 0

No Pertanyaan CEMAS 1 Apakah adik merasa cemas? Apakah adik mendapatkan firasat buruk? Apakah

adik

takut

akan

pikiran sendiri? Apakah tersinggung? TEGANG

adik

mudah

P 1

KD 2

S 3

SS 4

Kode*

2

Apakah adik merasa tegang? Apakah adik merasa lesu? Apakah

adik

tidak

bisa

istirahat tenang? Apakah adik mudah terkejut? Apakah

adik

mudah

menangis? Apakah adik merasa gemetar? Apakah adik merasa gelisah? TAKUT 3

Apakah adik takut pada gelap? Apakah adik takut ditinggal sendiri? Apakah adik takut pada orang asing? Apakah

adik

takut

pada

binatang besar? Apakah adik

takut pada

keramaian lalu lintas?

Apakah

adik

takut

pada

kerumunan orang banyak? TIDUR 4

Apakah

adik

sukar

untuk

tidur? Apakah adik terbangun malam hari? Apakah

adik

tidur

tidak

nyenyak? Apakah adik bangun dengan lesu? Apakah adik bermimpi buruk? Apakah adik bermimpi yang menakutkan? CERDAS 5

Apakah

adik

susah

berkonsentrasi? Apakah daya ingat adik sering menurun?

Apakah daya ingat adik buruk? MURUNG 6

Apakah

bapak/ibu

merasa

adanya hilang minat? Apakah

bapak/ibu

merasa

sedih? Apakah bapak/ibu bangun dini hari? Apakah perasaan bapak/ibu sering berubah? OTOT 7

Apakah adik merasa sakit dan nyeri pada otot? Apakah adik merasa kaku pada otot? Apakah adik merasa kedutan pada otot? Apakah gigi adik gemerutuk?

Apakah

suara

adik

tidak

stabil ? SENSORIK 8

Apakah

telinga

adik

pengelihatan

adik

berdenging? Apakah kabur? Muka meras atau pucat? Apakah adik merasa lemas? Apakah perasaan adik terasa ditusuk-tusuk? JANTUNG 9

Apakah denyut jantung adik cepat? Apakah

jantung

adik

berdebar-debar? Apakah

denyut

mengeras?

nadi

adik

Apakah adik merasa lemas seperti mau pingsan? Apakah detak jantung adik berhenti sekejap? NAFAS 10

Apakah adik merasa sempit di dada? Apakah adik merasa tercekik? Apakah adik sering menarik nafas? Apakah adik merasa sesak ?

PENCERNAAN 11

Apakah adik sulit menelan? Apakah perut adik melilit Gangguan pencernaan? Apakah adik merasa nyeri sebelum dan sesudah makan?

Apakah

adik

memiliki

perasaan terbakar di perut? Apakah pertut terasa penuh atau kembung? Apakah adik mual? Apakah adik muntah? Apakah adik sukar BAB? Apakah adik kehilangan berat badan? Apakah BAB adik lembek? PERKEMIHAN 12

Apakah adik sering BAK? Apakah

adik

tidak

dapat

menahan BAK? AUTONOMI 13

Apakah mulut adik kering? Apakah muka adik merah?

Apakah

adik

mudah

berkeringat? Apakah kepala adik pusing? Apakah kepala adik terasa berat? Apakah kepala adik terasa sakit? Apakah

bulu-bulu

adik

berdiri? TINGKAH LAKU PADA SAAT WAWANCARA 14

Apakah adik gelisah? Apakah adik tidak tenang? Apakah adik gemetar? Apakah adik mengkerutkan kening? Apakah muka adik tegang? Apakah otot adik tegang?

Apakah nafas adik pendek dan cepat/ Apakah muka adik merah?

Catatan: * diisi oleh peneliti