Kuesioner Hars

Hamilton Rating Scale for Anxiety (HRS-A)

Berilah tanda √ di kolom sesuai dengan yang anda rasakan saat ini: No 1

2

3

4

5

6

Gejala Kecemasan Perasaan cemas Cemas Firasat buruk Takut akan pikiran sendiri Mudah tersinggung Ketegangan Merasa tegang Lesu Tidak bisa istirahat tenang Mudah terkejut Mudah menangis Gemetar Gelisah Ketakutan Pada gelap Pada orang asing Ditinggal sendiri Pada binatang besar Pada keramaian Pada kerumunan orang banyak Gangguan tidur Sukar masuk tidur Terbangun malam hari Tidur tidak nyenyak Bangun dengan lesu Banyak mimpi Mimpi buruk Mimpi menakutkan Gangguan kecerdasan Sulit konsentrasi Daya ingat menurun Daya ingat buruk Perasaan depresi Hilangnya minat Berkurang kesenangan pada hobi Sedih Bangun dini hari Perasaan berubah sepanjang hari

Pilihan Ya Tidak

Skor

7

8

9

10

11

12

Gejala somatik :otot Sakit/nyeri di otot-otot Kaku Kedutan otot Gigi gemeletuk Suara tidak stabil Gejala somatik: sensorik Telinga berdenging Penglihatan kabur Muka merah atau pucat Merasa lemas Perasaan ditusuk-tusuk Gajala kardiovaskuler Takikardia Berdebar-debar Denyut nadi mengeras Rasa lesu seperti mau pingsan Detak jantung menghilang sekejap Gejala respiratori (pernapasan) Rasa tertekan atau sempit di dada Rasa tercekik Sering menarik nafas Nafas pendek/sesak Gejala gastrointestinal Sulit menelan Perut melilit Gangguan pencernaan Nyeri sebelum dan sesudah makan Perasaan terbakar di perut Rasa penuh dan kembung Mual Muntah BAB lembek Sukar BAB Kehilangan berat badan Gejala urogenital/ perkemihan Sulit buang air kecil Tidak dapat menahan air seni Tidak datang bulan Darah haid berlebihan Darah haid amat sedikit Masa haid berkepanjangan Masa haid amat pendek Haid beberapa kali dalam sebulan

13

14

Menjadi dingin Ejakulasi dini Ereksi melemah Ereksi menghilang Gejala autonom Mulut kering Muka merah Mudah berkeringat kepla pusing Kepala terasa berat Kepala terasa sakit Bulu kuduk berdiri Tingkah laku (sikap) pada wawancara Gelisah Tidak tenang Jari gemetar Kerut kening Otot tegang Nafas pendek dan cepat Muka merah

Keterangan: A. Penilaian 0 : Tidak ada gejala sama sekali 1 : Ringan (satu gejala dari pilihan yang ada) 2 : Sedang (separuh dari gejala yang ada ) 3 : Berat (lebih dari separuh gejala yang ada) 4 : Sangat berat (semua dari gejala yang ada) B. Penilaian derajat kesemasan 0-5 : tidak ada kecemasan 6-14 : kecemasan ringan 28.36: kecemasan sedang 28-36 : kecemasan berat > 37 : kecemasan berat sekali