Laporan Bulanan Pelayanan Kefarmasian Di Puskesmas

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS Nama Puskesmas Kabupaten/Kota Provinsi Laporan Bulan/Tahun

:…. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Perawatan/Non Perawatan :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . /Tahun. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

No

Tanggal

(1)

(2)

TOTAL

Jenis Pelayanan Resep Rawat Jalan Rawat Inap (3) (4)

Konseling

Informasi Obat

(5)

(6)

n

Mengetahui, Kepala Puskesmas Purabaya

..........,............ ........ Yang Melaporkan, Pengelola Obat

................................ NIP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

............................... NIP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Catatan : Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) n

: diisi jumlah lembar resep yang diterima dari rawat jalan dalam satu hari : diisi jumlah lembar resep yang diterima dari rawat inap dalam satu hari : diisi jumlah pasien yang mendapatkan konseling obat serta didokumentasikan : diisi jumlah pasien yang mendapatkan konseling obat tentang penggunaan, cara penyimpanan, efek samping dll serta didokumentasikan : diisi jumlah total lembar resep yang diterima dari rawat jalan dan rawat inap dalam satu hari

Laporan ditujukan kepada ( fax/ email ): 1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ( sebagai tembusan ) Jawa Barat jl. Pasteur No.25 (Fax 022-4204488 / email ;farmasiklinik_jabar@yahoo. Com ) 3. Direktorat Bina Pelayanan Kefarmasian-Ditjen Bina Kefarmasian Dan Alkes (Fax 021-5203878/ email ; [email protected] )(sebagai tembusan)