Laporan Kasus Cedera Kepala

LAPORAN KASUS CEDERA KEPALA Dr.Jofizal Jannis Sp.S (K)

Dian Indrayani

IDENTITAS • • • • • • • • • • • •

Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Suku Agama Status perkawinan Pekerjaan No CM Ruangan Tanggal Pemeriksaan

: Ny. Rusmini : Perempuan : 57 tahun : Jl. Jeruk Wonoasih : Jawa : Islam : Menikah : Pensiunan Guru : 841472 : Bangsal marwah bawah : 6 November 2012

ANAMNESIS Anamnesis dilakukan dengan alloanamnesis Keluhan utama : Keluhan Utama : Nyeri Pinggang Riwayat Penyakit Sekarang • Pasien berusia 52 tahun (ibu Rusmini) datang ke polikilinik saraf RSIJ Cempaka Putih dengan keluhan utama nyeri pinggang (pantat) bagian kiri yang menjalar sampai dengan kaki kiri(sisi luar kaki kiri hingga ibu jari kaki) . Keluhan ini sudah dirasakan sejak kurang lebih 5 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul, dirasakan bertambah dalam posisi berdiri akan memulai berjalan, dirasakan berkurang pada saat pasien beristirahat berbaring. Nyeri juga dirasakan bertambah pada saat pasien batuk dan mengedan. terasa seperti ditusuk tusuk dan pegal pada bagian pinggang (pantat) serta kesemutan pada bagian tungkai dan kaki kiri.

• Kelemahan pada kedua tungkai tidak ada, Pasien sering mengangkat beban berat dari posisi bungkuk langsung ke posisi berdiri. Riwayat Jatuh dengan posisi terduduk tidak ada. Pasien tidak mengeluh demam , tidak pusing dan tidak mual. Riwayat Penyakit Dahulu • Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Hipertensi (+)

Riwayat penyakit keluarga • Di dalam keluarga tidak ada yang mengalami keluhan seperti ini. Ayah Hipertensi (+) Riwayat sosial, ekonomi dan pribadi • Pasien sebagai pensiunan Guru, dan sering mengangkat benda-benda berat dengan posisi dari membungkuk langsung berdiri

Status Generalis • • • • • • • • • • •

Tekanan darah Nadi Pernapasan Gizi Suhu Kepala Leher kelenjar tiroid Thorax Jantung Paru ronchi (-/-) Abdomen

: 170/90 mmHg : 80x/menit : 20 x/menit : Baik : 36,50C : Normocephali, a/i/c/d : -/-/-/: Tidak ada pembesaran KGB dan : Simetris : Suara S1S2 tunggal reguler : suara nafas regular, wheezing (-/-) : supel, nyeri tekan (-)

Next... • Status Generalis • • • • • • • •

Mata : konjungtiva anemis(-),sclera ikterik(-). Mulut : lembab, stomatitis (-) Leher : pembesaran KGB (-), JVP normal Thorax : bentuk dan pergerakan dada simetris Pulmo : vesikuler,wheezing -/-, rhonki -/Cor : BJ I, II murni reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen : datar, rata, BU (+) Normal Ekstremitas :edema (-), akral hangat, sianosis (-).

Status Neurologis (saraf cranial) Nervus

Pemeriksaan

Dextra

Sinistra

Normosmia

Normosmia

Emetrop

Emetrop

Baik

Baik

Reflek Cahaya

+

+

III (Occulomotor)

Ptosis

-

-

IV (trochlear)

Gerak bola mata

Baik

Baik

VI (abdusens)

Pupil

Isokor, ukuran 2mm

Isokor, ukuran 2mm

-

-

Kekuatan menggigit

Baik

Baik

Membuka rahang

Baik

Baik

-

-

Baik

Baik

I (olfaktorius)

Daya pembau

II (ophtalmikus)

Penglihatan

Lapang pandang

diplopia V (Trigeminal)

Chvostek sign Sensibilitas

VII (fascial)

VIII (akustikus)

M.frontalis

Baik

Baik

M. Orbikulari okuli

Baik

Baik

M. Buccinator

Baik

Baik

M. Orbikularis oris

Baik

Baik

M. Platisma

Baik

Baik

Tes Rinne

Tidak dinilai

Tidak dinilai

Tes Weber

Tidak dinilai

Tidak dinilai

Tes Schwabach

Tidak dinilai

Tidak dinilai

Nervus IX

Uvula

(Glossopharingeus), X

Daya kecap

+

(vagus)

Refleks muntah

+

Suara

+

Menggembungkan pipi

+

Refleks menelan

+

XI (aksesorius)

XII (hipoglossus)

Simetris

M.Sterno

Baik

Baik

kleidomastoideus

Baik

Baik

M.Trapezius

baik

baik

Atrofi lidah

-

-

Status Neurologis • Motorik 555

555

555

555

Refleks meninges Brudzinsky I

-

Brudzinsky II

-

Lasegue sign

-

• Sensorik

+ +

+ +

Keseimbangan dan koordinasi Romberg sign

Baik

Fukuda

Baik

Jari ke jari

Baik

Jari ke hidung

Baik

Next... • Reflek Fisiologi Refleks

Dextra

Sinistra

Triseps

+

+

Biseps

+

+

Patella

+

+

Achilles

+

+

Dextra

Sinistra

Babinski

-

-

Chaddock

-

-

Oppenheim

-

-

Gordon

-

-

Kaku kuduk

-

-

Kernig sign

-

-

fisiologis

Reflekspatologi patologis • Reflek

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan

Hasil

Nilai rujukan

Hemoglobin

11,3

11,7 – 15,5 g/dl

Hematokrit

34

33 – 45%

22.02 ↑

5,0 – 10,0 rb/ul

Trombosit

545

150 – 440 rb/ul

Eritrosit

6.11

3,80 – 5,20 jt/ul

154

< 200 g/dl

28

17-43 mg/dl

Hematologi

Leukosit

Glukosa Darah GDS Fungsi Ginjal Ureum

PEMERIKSAAN RADIOLOGIK • • • • • • • • • • • •

Tanggal : 03 Juli 2014 CT Scan Dengan Tanpa Kontras dengan ketebalan irisan 3 & 8 mm tanpa kontras sebagai berikut : Tampak lesi hiperdens di daerah frontotemporoparietal kanan dan temporoparietal kiri Ventrikel system terobliterasi.Tak tampak deviasi midline Sulci dan fissure cerebri edematous Tak tampak lesi hipo/hiperdens di batang otak dan cerebelum Orbita kanan dan kiri normal Sinus paranasal normal Fraktur tulang parietal kiri Kesan: Hematoma epidural temporoparietal kiri Hematoma suarachnoid daerah frontotemporoparietal kanan

PEMERIKSAAN RADIOLOGI • • • • • • • • • • • •

PEMERIKSAAN RADIOLOGIK Tanggal : 06 Juli 2014 Rontgen Thorax Posterior-Anterior Cor CTR 52%.Aorta kalsifikasi Sinus dan difragma normal Pulmo:hili normal.Corakan vaskular normal Tampak infiltrat di perihiler kanan Tampak fraktur coastae 3 kiri lateral Kesan: Cardiomegali ringan Supect pneumonia kanan.DD traumatic Fraktur costae 3 kiri lateral

RESUME • Subjektif: • Telah dilaporkan seorang pasien perempuan berusia 57 tahun dengan diagnosa klinik Ischialgia. Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesa yaitu adanya nyeri pinggang yang menjalar ke tungkai bawah kiri sejak 5 bulan yang lalu . Nyeri timbul seperti ditusuk-tusuk . Nyeri bertambah jika pasien bangkit dari duduk dan akan memulai berjalan. Timbul juga pada saat pasien batuk dan mengejan. Nyeri berkurang pada saat pasien tidur/istirahat .

• Objektif • Status generalis • Kesadaran • TD • Nadi • Pernapasan • Suhu

: Compos Mentis : 170/90 mmHg : 80x/menit : 20 x/menit : 36,50C

• • • •

Status neurologis Pupil : isokor, diameter 4mm Ekstremitas atas : Kekuatan motorik 5/5 Ektremitas bawah : Kekuatan motorik 5/4

• • • • •

VI. DIAGNOSIS Diagnosa klinik : Hipertensi, Nyeri Pinggang Bawah Diagnosa topik : Diskus Intervertebralis L5-S1 Diagnosa etiologik: Suspek Ischialgia Sinistra

• PEMERIKSAAN PENUNJANG • Foto Polos Vertebra Lumbosacral : Anteroposterior (AP), Lateral (LAT), Obliq dextra sinistra • Mielografi • CT Scan • MRI

• • • • • •

VII. PENATALAKSANAAN Medika mentosa NSAID : Meloxicam 1 x 7,5 mg Analgesik non opioid Analgesik opioid Antidepresan

• Non medika mentosa • Fisioterapi • Tirah baring

TINJAUAN PUSTAKA • Ischialgia merupakan nyeri menjalar sepanjang perjalanan n.ichiadicus L4-S2. Ischialgia yang terasa bertolak dari lokasi foramen infrapiriformis dan menjalar menurut perjalanan nervus ischiadicus cum nervus poroneus dan nervus tibialis harus di curigaisebagai manifestasiischiadicus primer atau entrapment neuritis dengan tempat jebakan di daerah sacroiliaka.

• Gejala yang sering ditimbulkan akibat Ischialgia adalah: • v Nyeri punggung bawah • v Nyeri daerah bokong

• v Rasa kaku/ terik pada punggung bawah • v Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum, yang di rasakan daerah bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan sampai kaki, tergantung bagian saraf mana yang terjepit. • v Rasa nyeri sering di timbulkan setelah melakukan aktifitas yang berlebihan, terutama banyak membungkukkan badan atau banyak berdiri dan berjalan. • v Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat.

• v Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan anggota badan bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan mengecilnya otot-otot tungkai bawah tersebut. • v Dapat timbul gejala kesemutan atau rasa baal. • v Pada kasus berat dapat timbul kelemahan otot dan hilangnya refleks tendon patella (KPR) dan Achilles (APR). • v Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi permanen.

• v Nyeri bertambah dengan batuk, bersin, mengangkat

PEMERIKSAAN • Untuk mengetahui seorang pasien mengalami ishialgia ato tidak biasanya ahli fisioterapi memberikan beberapa tes salah satunya terapis mengagkat kaki yang mengalami nyeri jika nyeri dirasakan bertambah hebat pada sudut 60 – 70 derajat orang tersebut dikatakjan positif ischialgia. Tes ini disebut Straight Leg Rising. Adapun pemeriksaan penunjang nya berupa Foto roentgen, lumbosakra,l Elektromielograf,i Myelografi CT scan, dan MRI

PENATALAKSANAAN • 1. Obat-obatan: analgetik, NSAID, muscle relaxan, dsb. 2. Program Rehabilitasi Medik. 3. Operasi: dilakukan pada kasus yang berat/ sangat mengganggu aktifitas dimana dengan obat-obatan dan program Rehabilitasi Medik tidak dapat membantu. Program Rehabilitasi Medik bagi penderita Ischialgia adalah: 1. Terapi Fisik: Diatermi, Elektroterapi, Traksi lumbal, Terapi manipulasi, Exercise, dsb. 2. Terapi Okupasi: Mengajarkan proper body mechanic, dsb. 3. Ortotik Prostetik: Pemberian korset lumbal, alat bantu jalan, dsb. 4. Advis:

• • • •

Hindari banyak membungkukkan badan. Hindari sering mengangkat barang-barang berat. Segera istirahat jika telah merasakan nyeri saat berdiri atau berjalan. Saat duduk lama diusahakan kaki disila bergantian kanan dan kiri atau menggunakan kursi kecil untuk menumpu kedua kaki. • Saat menyapu atau mengepel lantai pergunakan gagang sapu atau pel yang panjang, sehingga saat menyapu atau mengepel punggung tidak membungkuk. • Jika hendak mengambil barang dilantai, usahakan punggung tetap lurus, tapi tekuk kedua lutut untuk menggapai barang tersebut. • Lakukan Back Exercise secara rutin, untuk memperkuat otot-otot punggung sehingga mampu menyanggah tulang belakang secara baik dan maksimal.

• Operasi Disektomi: dilakukan pada kasus yang berat/ sangat mengganggu aktifitas dimana dengan obat-obatan dan program Rehabilitasi Medik tidak dapat membantu.

DAFTAR PUSTAKA • Trihono. 2005. Manajemen Puskesmas Berbasis Paradigma Sehat. Jakarta : CV. Sagung Seto • Wagiu, Samuel A.. 2005. Pendekatan Diagnostik Low Back Pain. Available at http://neurology.multiply.com/journal/item/24 • Tim Penyusun, 2010. Profil Kesehatan Puskesmas Kediri Tahun 2010. Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat • Anonim. 2007. Nyeri Pinggang. FK UNSRI • Ngoerah, I Gusti Nengah Gde. 1995. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Saraf. Surabaya : Airlangga University Press • WHO. 2003. The Burden of Muskuloskeletal Conditions At The Start of The New Millenium. Geneva : WHO Library Cataloguing-in-Publication Data • Kent & Keating. 2005. The Epidemiology of Low Back Pain •